carcter adictivo y comportamiento epidmico, que se asocia a muerte prematura como consecuen- cia de las numerosas enfermedades que ocasio- na. El 70% de losfumadoresquieren dejar de serlo, aunque slo el 10% de los que lo intentan lo con- siguen cada ao, dependiendo de la intensidad de la dependencia nicotnica. Para un fumador, el dejar de fumar es la decisin de mayor trascendencia para su salud, tanto a corto como a largo plazo por los beneficios fsicos, psicolgicos y sociales que le reporta. Los cigarrillos son responsables de apro- ximadamente el 30% de las muertes por cncer, del 20% de las producidas por enfermedades coro- narias y enfermedades cardiovasculares, y del 80% de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, con una prdida de vida en los fumadores fallecidos por causa del tabaco estimada en torno a los 16 aos. El 50% de las personas que fuman regularmente morirn a causa del tabaco ( la mitad de ellos en la edad adulta yla otra mitad en la vejez) . Actualmente, el tabaquismo ocasiona siete veces ms muertes que losaccidentesde trfico, setenta vecesmsque el SIDA y 150 veces ms que las drogas ilegales. En Espaa durante elperiodo 1978-1992, la tasa de mortalidad global como consecuencia del tabaco supuso el 14% , lo que represent ms de 600.000 defunciones 1 . A pesar de que estos datos son conocidos desde hace tiempo, la epidemia provocada por el tabaco dista mucho de estar controlada, y su inci- dencia continua aumentando entre los ms jve- nes y, siguiendo el esquema que ya se ha produ- cido en otros pases, especialmente entre las muje- res 2 ( Tabla I) . Los recursos necesarios para conseguir la des- habituacin del tabaquismo en cada sujeto depen- dern de su grado de adiccin a la nicotina. En los aos 50, los primeros tratamientos se basaron en tcnicas aversivas como el fumar rpido, la saciacin o incluso el electro-shock, procedimien- tos de gran xito inmediato, pero con graves efec- tos adversos y un alto ndice de recadas a corto plazo. M s tarde, en los aos 70-80, se usaron las terapias conductuales, con la ventaja de ser ino- cuas para el paciente y aumentar el xito a largo plazo. A mediados de los aos 80 aparece en el mercado la terapia sustitutiva de nicotina ( TSN) , adquiriendo el carcter de frmacos de primera lnea para el tratamiento de deshabituacin, y con mejores resultados a medio y largo plazo. A princi- pios de los aos 90 surge un nuevo frmaco de carcter no nicotnico, el bupropin, que tambin se demuestra ser eficaz en los tratamientos para dejar de fumar. Actualmente, la pauta con mayor ndice de xi- tos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar es Deshabituacin tabquica P.J. Romero Palacios 305 27 la combinacin de tratamiento farmacolgico y tc- nicas conductuales de apoyo psicolgico, adapta- das a las caractersticas del fumador 3 . Te ra p i a S u sti tu ti va co n N i co ti n a TS N ) Concepto de reemplazamiento nicotnico: mecanismo de accin de la TSN Indicaciones Contraindicaciones Sistemas de administracin de nicotina Pautas de tratamiento TSN en situaciones especiales Efectos adversos del tratamiento con TSN Dosis altas de nicotina Mecanismo de accin de la TSN: Concepto de reemplazamiento nicotnico El reconocimiento de la nicotina como sustancia con alto poder adictgeno llev a la adopcin de la misma como parte del tratamiento para dejar de fumar, hace ya ms de 20 aos. La capacidad de una sustancia para generar dependencia proviene en gran parte la rapidez y la intensidad de los efec- tos que puede inducir a nivel central. La va inha- lada permite que la nicotina alcance el SNC antes que la va endovenosa. A travs de la va pulmonar su absorcin es asimismo muy rpida. A pH nor- mal, la nicotina cruza las membranas celulares y alcanza el SNC, distribuyndose de forma inme- diata por su alta liposolubilidad. Tras la primera cala- da a un cigarrillo se consigue una estimulacin selec- tiva de los receptores nicotnicos del sistema dopa- minrgico mesolmbico en unos 7 a 10 segundos. Se ha demostrado que los fumadores mantienen unas concentraciones de nicotina plasmtica que oscilan entre 10 ng/ mL y 40 ng/ mL, y que son necesariosunosnivelesde entre 5 y15 ng/mL para que el adicto no desarrolle el sndrome de absti- nencia. La TSN se define como la administracin de nicotina por una va diferente a la del consumo de un cigarrillo y en cantidad suficiente como para di smi nui r los s ntomas del s ndrome de absti - nencia, pero insuficiente como para crear depen- dencia 4 . La TSN cumple tres caractersticas: - La administracin se realiza por una va dis- tinta al consumo de cigarrillos. Las formas de presentacin de la nicotina son: chicles, par- chestransdrmicos, vaporizadoresnasales, inha- ladores bucales, comprimidos para chupar y tabletas sublinguales. - La cantidad de nicotina que se administra debe ser suficiente para evitar los sntomas del sn- drome de abstinencia. Con cualquiera de las formas de presentacin de TSN se pueden obtener niveles de nicotina plasmtica supe- riores a 5 ng/mL. - La cantidad administrada tiene que ser lo sufi- cientemente baja como para no crear depen- dencia. Con las distintas formas de adminis- tracin de TSN se obtienen niveles suficientes, sin alcanzar los picos plasmticos que inducen la adiccin. 306 P.J. Romero Palacios Especficas Generales Chicles de nicotina Inflamacin orofarngea Infarto agudo miocardio Patologa articulacin temporo-mandibular reciente ( < 4 semanas) Problemas dentarios Arritmias cardiacas severas Parches de nicotina Enfermedades dermatolgicas generalizadas Angor inestable Spray nasal de nicotina Plipos nasales Embarazo lactancia Rinitis Ulcus gastroduodenal activo Enfermedades crnicas de las fosas nasales Sinusitis Tabla I. Contraindicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina, Indicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina Existen evidencias de que se puede recomen- dar la utilizacin de TSN en fumadores que estn dispuestos a realizar un intento serio de dejar de fumar y que consuman 10 o ms cigarrillos diarios y en los que no est contraindicada ( Evidencia A) 5 . La TSN debe adaptarse individualmente a cada paciente. El sndrome de abstinencia es la causa ms frecuente de recada, y la peor soportada por el paciente, y la TSN ha demostrado ser eficaz para disminuir los sntomas de dicho sndrome, inde- pendientemente de la ayuda suplementaria sumi- nistrada. Proporcionar niveles superiores de apoyo, aunque es beneficioso para aumentar la probabili- dad de abandono, no es esencial para el xito de la TSN ( Evidencia A) 5 ( Tabla II) . Sistemas de administracin de nicotina 1. Chicles de nicotina Contenido en nicotina: presentaciones de 2 y 4 mg, unidos a una resina de intercambio inico, que permite una liberacin lenta de la nicotina. Con- tienen un tampn que permite mantener el pH en torno a 8,5, lo cual facilita la absorcin en la muco- sa oral. Tras su administracin tarda de 2 a 3 minu- tosen alcanzar losreceptoresdopaminrgicosmeso- lmbicos. Puede usarse para combatir las ganas de fumar en situaciones concretas, como terapia de rescate. Uso correcto del chicle de nicotina: - Comenzar a masticar lentamente. - Dejar de masticar al aparecer el sabor a nico- tina - Colocar el chicle entre la mejilla y las encas hasta que desaparezca el sabor a nicotina, y una vez que desaparezca volver a masticar de nuevo. Con el uso de los chicles se obtienen a los 15- 30 minutos unos niveles de nicotina en plasma que oscilan entre 5 y 10 ng/ mL, segn se usen chicles de 2 o 4 mg. Las tasas de xito obtenidas al ao con este tipo de tratamiento doblan las obte- nidas con placebo o con terapia psicolgica ( Evi- dencia A) 5 . 2. Parches transdrmicos de nicotina Estn constituidos por tres capas diferenciadas: - Una capa externa protectora, dura. - Una capa intermedia que acta como reser- vorio de nicotina. - Una capa inferior o interna, que se adhiere a la piel. Mediante la TSN con parches, al cabo de varios das se consiguen niveles estables de nicotina en plasma de 10 a 23 ng/mL. Existen dos tipos de par- ches de nicotina, que liberan el contenido en 16 o 24 horas, consiguiendo en ambos casos niveles mximos en sangre a las 5-10 horas. No existe nin- gn estudio que demuestre mayor eficacia de un tipo de parche sobre otro. Uso correcto del parche de nicotina: Debe colocarse sobre una zona de piel limpia, seca, sin vello, cambiando a diario la zona de apli- cacin. Se usan en fumadores con leve-moderada dependencia, y asociados a otras presentaciones en fumadores con dependencia alta. Los perio- dos de tratamiento son de al menos 6-8 semanas, y no ms de 12 semanas. Con menos de seis semanas de tratamiento se facilita la recada, y ms de 8 semanas no incrementa sensiblemente las posibilidades de xito ( Evidencia A) . La reduccin de la dosispuede realizarse de forma brusca o esca- lonada, pues no se ha demostrado que una tenga ventajas sobre la otra. 3. Spray nasal de nicotina Es un sistema de instilacin de gotas que libe- ra la nicotina en forma de suspensin para instila- cin nasal. Contiene nicotina disuelta en solucin salina isotnica a pH neutro y a concentracin de 10 ng/ mL. A travs de la mucosa nasal la absor- cin es muy rpida, obtenindose un pico de nico- tina precoz, similar al que se obtiene con la cala- da a un cigarrillo. Se administra mediante una ins- tilacin de 0,5 mg en cada fosa nasal, con lo que cada dosis supone 1 mg. Forma de administracin: Se recomienda no sobrepasar los 5 mg a la hora ( 10 instilaciones) o los 40 mg al da ( 80 instilaciones) . Est indicado en fumadores con alta depen- 307 Deshabituacin tabquica dencia de la nicotina, siendo su principal ventaja la rapidez con la que se absorbe la nicotina, que imita en cierta forma el comportamiento del cigarrillo, lo que constituye siendo tambin ste tambin su principal inconveniente, pues es la forma de pre- sentacin de TSN que potencialmente puede indu- cir mayor dependencia. 4. Inhalador Bucal de nicotina Se compone de dos piezas: una boquilla y un depsito que contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol. Al aspirar a travs de la boquilla el aire queda saturado de nicotina, consiguin- dose rpidamente niveles de nicotina en plasma. Con inspiraciones profundas la nicotina se absor- be en la va area central y grandes bronquios, mientras que con inhalaciones menos profundas la absorcin tiene lugar en oro faringe, va diges- tiva y mucosa bucal. La principal ventaja del inha- lador bucal es que ali vi a la dependenci a con- ductual. Forma de administracin: Puede usarse solo o combinado con el parche de nicotina. Cada inha- lador es vlido para unas 400 chupadas, y pueden usarse entre 4 y 20 depsitos al da. A temperaturas inferiores a 10 C pierde bio- disponibilidad. 5. Comprimidos de nicotina para chupar Son pastillas que al ser chupadas liberan nico- tina progresivamente. Cada comprimido contiene 1 mg de nicotina, que es bioequivalente a los 2 mg del chicle. En cuanto a modo de utilizacin e indi- caciones, es similar a la de los chicles de nicotina, siendo su uso ms sencillo. Forma de administracin: Se recomienda admi- nistrar un comprimido cada 1,5 a 2 horas. Est indi- cado en fumadores con dependencia leve a mode- rada, y en fumadores con mayor grado de depen- dencia asociado a otras formas de terapia. TS N e n si tu a ci o n e s e sp e ci a le s 1. Pacientes embarazadas La TSN es segura durante el embarazo tanto para el feto como para la madre, y es siempre pre- ferible a que la mujer embarazada contine fuman- do. Los estudios realizados hasta la fecha en este sentido han sido escasos y con poco nmero de pacientes, por lo que el nivel de evidencia para el 308 P.J. Romero Palacios Presentaciones Locales Sistmicos Chicles de nicotina lceras linguales Ardor epigstrico lceras en mucosa oral Nuseas Dolor mandibular M eteorismo Dolor de garganta Vmitos M olestias dentales M al sabor de boca Parches de nicotina Prurito local Cefalea Eritema M ialgias Exantema M areos Dispepsia Spray nasal de nicotina Irritacin mucosa Estornudos O bstruccin nasal Prurito nasal Lagrimeo Tabla II. Efectos adversos de la Terapia Sustitutiva con Nicotina. empleo de TSN durante el embarazo es del tipo C 5 . Se han utilizado tanto parches como chicles de nicotina, y siempre teniendo en cuenta algunas recomendaciones: - Las dosis administradas han de ser iguales o menores que las que habitualmente inhala la embarazada. - Se desconoce el tiempo ptimo de uso de la TSN y, en general, se prefiere el uso de chicles para evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto. - Es preferible iniciar el tratamiento antes de la 6-8 semana, ya que despus aparecen los receptores nicotnicos en el cerebro fetal y la TSN esto podra afectar su desarrollo. 2. TSN en pacientes con enfermedad cardiovascular La nicotina, como sustancia que estimula el sis- tema simptico y la liberacin de catecolaminas podra agravar o propiciar enfermedades cardio- vasculares. No obstante, en estudios realizados en sujetos sanos no se ha encontrado un aumento de enfermedades cardiovasculares asociadas al uso de preparados de nicotina. Tampoco existen indi- cios de alteraciones en el ECG, arritmias, angina o muerte sbita en pacientes con enfermedades car- diovascularesque han usado TSN como medio para conseguir la deshabituacin del tabaquismo. Se admite que la TSN tiene menor riesgo de inducir infarto de miocardio que el cigarrillo, dado que los efectos de estimulacin simptica dependen de la dosis y de la velocidad de aparicin del pico de nicotina en plasma, y ste siempre es menor con la TSN que con el cigarrillo. El nivel de evidencia en este tipo de pacientes para el uso de la TSN es con- siderado como evidencia B 5 . 3. Terapia Sustitutiva con Dosis Altas de Nicotina Hasta el momento, con las dosis y pautas reco- mendadas para la TSN se alcanzan en plasma nive- les de nicotina que representan entre el 35 y el 65% de los que habitualmente tienen los fuma- dores, lo que, segn algunos autores, podra expli- car el alto ndice de recadas durante las primeras semanas del tratamiento. Siguiendo esta lnea de pensamiento, durante los ltimos aos se han rea- lizado ensayos en los que se ha valorado la efica- cia de pautasde reemplazamiento de TSN que con- siguen suplementar entre el 90 y el 100% de los niveles de nicotina que el fumador habitualmente tiene en plasma. En estudiosrealizadosa largo plazo se ha demostrado que esta terapia es ms eficaz que la TSN con las dosis habituales 6 . En cualquier caso, este tipo de terapia puede quedar reservada para fumadores con alta depen- dencia, que hayan fracasado en intentos previos, y que vayan a ser controlados en una Unidad Espe- cializada de Tratamiento del Tabaquismo. Para poder efectuar un control correcto de este tipo de tratamiento es necesario proceder a la deter- minacin de niveles de cotinina en plasma. Se con- sideran subsidiarios de este tipo de intervencin los pacientes con niveles de cotinina en plasma supe- riores a 250 ng/mL. A los 4-6 das de iniciar la tera- pia se vuelven a determinar los niveles de cotinina, debiendo encontrarse entre el 90-100% de losnive- les determinados antes del inicio del tratamiento. Pautas de dosificacin de la TSN ( Tabla III) . T R ATA M I E N TO M D I C O D E L TA B AQ U I S M O : B U P R O P I N . R I M O N A B A N T Tra ta m i e n to co n B u p ro p i n M ecanismo de accin Indicaciones Contraindicaciones Pautas de tratamiento Efectos adversos del tratamiento con Bupro- pin Situaciones especiales: personas mayores; Insu- ficiencia renal y heptica El primer frmaco no nicotnico con eficacia demostrada en el tratamiento de deshabituacin del tabaquismo ha sido el Bupropin. El uso de este frmaco ha mejorado los ndices de xito a medio y largo plazo en pacientes que tratan de dejar de fumar 8 . M s recientemente, se estn publicando datos relativos al desarrollo de una nueva sustan- cia, que podran incorporarse en breve al arsenal 309 Deshabituacin tabquica teraputico para el tratamiento mdico del taba- quismo. Una de estas sustancias es el Rimonabant, ( Accomplia) , compuesto no nicotnico con accio- nes a nivel central y perifrico, que tambin inter- viene en la regulacin del sobrepeso corporal. Mecanismo de Accin del Bupropin El Bupropin pertenece al grupo de los anti- depresivos de segunda generacin. Tanto el Bupro- pin como su metabolito activo, el hidroxibupro- pin, inhiben de forma selectiva la recaptacin neu- ronal de Dopamina ( DA) y, en menor proporcin, de serotonina. Como resultado de esta accin, se incrementan los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales del ncleo accumbensy locus ceruleus. Los mecanismos de adiccin a diversas drogas de abuso se relacionan con la activacin de la va mesolmbica, y ms concretamente con un incremento en la secrecin de Dopamina ( DA) en el ncleo accumbens. Este aumento produce efectos placenteros, que constribtuyen a activar el denominado sistema de recompensa. Concre- tamente, la nicotina se une a receptores nicotni- cos del rea tegmental ventral. Estas neuronas libe- ran DA en las proximidades del ncleo accumbens, y provocan efectos placenteros que refuerzan la repeticin de la conducta. Como en todas las dro- gas, la exposicin prolongada a la nicotina provoca taquifilaxia, siendo necesarias dosis cada vez mayo- res de una determinada sustancia para conseguir los mismos efectos. Tras dejar de fumar disminuye la DA en las sinapsis de los ncleos mesolmbicos, activndose al mismo tiempo las neuronas noradrenricas del locus ceruleus. La activacin de este centro ner- vioso es la responsable del desencadenamiento de los sntomas relacionados con el sndrome de abs- tinencia, que comienza a las pocas horas y se mani- fiestan totalmente entre las 24 y 48 horas. En la mayora de los casos los sntomas del sndrome de abstinencia duran de tres a cuatro semanas, aun- que el deseo incontrolado de fumar puede persis- tir durante muchos meses. ( Fig. 1) . El mecanismo de accin exacto mediante el cual el Bupropin interviene atenuando la necesi- dad de fumar y disminuyendo los sntomas del sn- drome de abstinencia es desconocido. Se cree que acta inhibiendo de forma selectiva la recaptacin neuronal de dopamina y noradrenalina y, en menor proporcin, de serotonina, aumentando las con- 310 P.J. Romero Palacios N de 1er cig, CO Formas de presentacin de la Terapia Sustitutiva con Nicotina paq/ antes 30 (ppm) Chicle Parches de 24 h Parches de 16 h ao min. < 5 No < 15 2 mg/90-120 minutos 21 mg ( 6 semanas) 15 mg ( 6 semanas) 6-8 semanas 14 mg ( 2 semanas) 10 mg ( 2 semanas) Reducir a partir de la 6 7 mg ( 1 semana) 5 mg ( 1 semana) semana > 5 S > 15 4 mg/60-90 minutos 21 mg ( 6-8 semanas) 25 mg ( 6 semanas) 12 semanas 14 mg ( 2 semanas) 15 mg ( 2 semanas) Reducir a partir de la 10 7 mg ( 1 semana) 10 mg ( 2 semanas) semana Terapia Combinada ( Parches como tratamiento de base + Chicles a demanda) ( Parches como tratamiento de base + Spray a demanda) Tabla III. Pautas de tratamiento con Terapia Sustitutiva con Nicotina segn las caractersticas del fumador ( tomado de las Recomendaciones SEPAR) . centraciones de estas sustancias en las sinapsis neuronales de los ncleos accumbens ( va de la recompensa) y ceruleus ( sndrome de abstinen- cia) . El aumento de dopamina en el ncleo accum- bens produce un efecto similar al de la nicotina, reduciendo la necesidad del fumador de adminis- trrsela, mientras que, por otra parte, al inhibir la activacin de las neuronas noradrenrgicas en el locus ceruleus disminuira la intensidad de los sn- tomas del sndrome de abstinencia ( Fig. 1) . Indicaciones. Forma de uso El Bupropin est autorizado en Espaa para la deshabituacin tabquica desde el ao 2000, y desde esta fecha es uno de los pilares en los que se sustenta el tratamiento de deshabituacin del tabaquismo, con buenos resultados en general. Se usa en fumadores con alta motivacin para dejar de fumar que no tengan contraindicaciones para su uso. Las dosis con las que se consiguen mayores tasas de abstinencia es la 300 mgrs diarios, divi- didos en dos tomas de 150 mgrs, si bien el trata- miento se debe iniciar con una dosis diaria de 150 mgrs durante los ocho primeros das. Cuando se alcanza la dosis de 300 mgrs, el segundo compri- mido debe administrarse a las 8 horas del prime- ro y procurar que esta toma sea antes de las 5 de la tarde, a fin de minimizar la posibilidad de que induzca la aparicin de insomnio. El tratamiento con Bupropin se inicia unos diez dasantesde la fecha fijada para dejar de fumar, para conseguir niveles plasmticos estables del fr- maco y que ste sea plenamente eficaz. El trata- miento completo se mantiene habitualmente entre 7 a 9 semanas aunque en algunos casos se puede prolongar durante meses, e incluso en ocasiones se ha llegado al ao. Son numerosos los trabajos que demuestran la eficacia del tratamiento con Bupropin 9 , habin- dose conseguido tasas de abstinencia en torno al 25% , y por encima del 30% al combinar TSN y Bupropin 10 . En cualquier caso, el frmaco debe suspen- derse si el paciente vuelve a fumar, aunque puede reiniciarse si decide volver a intentarlo. No se han descrito reacciones adversas por la retirada brus- ca de esta medicacin, aunque tal vez sea acon- sejable proceder a una retirada progresiva de la misma, aspecto este que preocupa a la mayora de los fumadores que han realizado el tratamiento. Algunas situaciones clnicas pueden modificar el abordaje teraputico del tabaquismo, y requieren un esquema adecuado al perfil del paciente. Es por ello que hay que tener en cuenta que existen pre- cauciones a tener en cuenta a la hora de prescribir Bupropin, as como algunas interacciones medi- camentosas que conviene conocer ( Tabla IV) . Por otra parte existen contraindicaciones formales para su uso y, como en cualquier frmaco, es necesario conocer sus efectos adversos ( Tabla V) . En los pacientes con insuficiencia heptica la vida media del hidroxibupropin, metabolito del Bupropin, se prolonga hasta un 23% . Asimismo, existe riesgo de acumulo de esta sustancia en pacientes con insuficiencia renal, al ser su elimina- cin esencialmente urinaria. Por este motivo, en casos de insuficiencia renal o heptica leve o mode- rada debe emplearse a dosis de 150 mg/d, estan- do contraindicado su uso en los pacientes con cirro- sis heptica o insuficiencia renal grave. Puede usarse Bupropin en pacientes con tras- tornos cardiovasculares estables, pues no se han encontrado efectos adversos significativos en este tipo de pacientes, en tratamientos de 7 a 9 sema- nas con dosis de 300 mg/d. Bupropin es un inhibidor de la isoenzima CYP2D6, que interviene en el metabolismo de numerosas sustancias, por lo que no puede admi- nistrarse conjuntamente con antiarrtmicos del tipo C1 ( Flecainida, Propafenona, Bloqueantes Beta- adrenrgicos) . Por otra parte, se recomienda administrar Bupro- pin a mitad de dosis en personas mayores, dado que es relativamente frecuente la disfuncin renal. a. Precauciones a tener en cuenta en el uso del Bupropin 1. Fundamentalmente estn relacionadas con aquellas situaciones en las que existe un aumento del riesgo de convulsiones, y son las que se detallan a continuacin: 311 Deshabituacin tabquica a. Adiccin a opiceos, cocana o estimulantes b. Abuso de alcohol c. Historia de traumatismo craneoenceflico d. Consumo de anorexgenos icos e. Diabetes en tratamiento f. Frmacos. ( Tabla IV ver tabla de interac- ciones) 2. Otras situaciones de riesgo para el empleo del Bupropin: a. Embarazo y lactancia ( no est indicado al no disponerse de estudios y desconocer- se sus posibles efectos) . b. Adolescentes ( no est indicado en meno- res de 18 aos ya que no se han evalua- do seguridad y eficacia) . c. Edad avanzada ( reducir dosis a la mitad) . d. Insuficiencia renal ( reducir dosisa la mitad) . e. Insuficiencia heptica ( reducir dosis a la mitad) . f. Insuficiencia cardaca ( es relativamente seguro en pacientes con enfermedad car- diovascular si bien los efectos no han sido evaluados en pacientes con enfermedad cardaca inestable o infarto de miocardio reciente) . b. Contraindicaciones para el uso del Bupropin Hipersensibilidad al Bupropin o a los exci- pientes de la formulacin. 312 P.J. Romero Palacios F i g u ra 1 . Esquema representativo del funcionamiento del Sistema M esolmbico y su relacin con la dependencia de la nicotina. Trastorno convulsivo actual o cualquier ante- cedente de convulsiones. Tumor del SNC. Pacientes en proceso de deshabituacin alco- hlica o de retirada de benzodiacepinas o fr- macos anlogos. Diagnstico actual o previo de bulimia o ano- rexia nerviosa. Historia de trastorno bipolar. Cirrosis heptica grave. Tratamiento concomitante con inhibidores de la M AO . 313 Deshabituacin tabquica Frmaco/ s Mecanismo de la interaccin Efecto previsible Inductores de CYP2B6: M etabolismo del bupropin y posible Toxicidad del Carbamazepina, fenitona, fenobarbital acumulacin de hidroxibupropin hidroxibupropin? Inhibidores de CYP2B6: M etabolismo del bupropin Toxicidad del bupropin Cimetidina Inhibidores de CYP2D6: M etabolismo del hidroxibupropin Toxicidad del Ritonavir, cido valproico, fluoxetina hidroxibupropin Sustratos de CYP2D6: M etabolismo de estos frmacos Toxicidad de estos Antidepresivos tricclicos: frmacos Imipramina, desipramina, nortriptilina. Antidepresivos IRS: Fluoxetina, paroxetina, venlafaxina Betabloqueantes: Carvedilol, timolol, metprolol Antiarrtmicos: Flecainida, mexiletina Antipsicticos: Risperidona, tioridazina, haloperidol, trazodona Frmacos que disminuyen el umbral Umbral convulsivo Riesgo de convulsionesl convulsivo: Antipsicticos, antidepresivos, antimalricos, teofilina, tramadol, quinolonas, corticoides sistmicos, antihistamnicos con efecto sedante Inhibidores de la M AO Desconocido Riesgo de convulsiones Levodopa Potencia efectos dopaminrgicos Efectos txicos de levodopa Zolpidem Desconocido Riesgo de alucinaciones por zolpidem ( *) Modificado de: Otero MJ. Efectos adversos del tratamiento del tabaquismo. En Manual de Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo. Barrueco Ferrero M., Hernndez Mezquita M.A., Torrecilla Garca M., Eds. Editorial ERGON. 2003. Tabla IV. Interacciones medicamentosas potenciales del Bupropin. R I M O N A B A N T Es un frmaco actualmente en desarrollo, en Fase IV de estudio, con el que ya se estn efec- tuando ensayos clnicos controlados en varios pa- ses. Su mecanismo de accin se basa en el blo- queo selectivo de los receptores CB1 de los endo- cannabinoides. La activacin de dichos recepto- res medi ante cannabinoides endgenos, tales como la anadamida, aumentan el apeti to, por lo que tambin puede tener un papel importan- te en la regulacin del sobrepeso. Dado que el sistema endocannabinoide est relacionado con la dependenci a de la ni coti na, este nuevo fr- maco tiene un uso potencial en la cesacin del tabaquismo. Por otra parte, tiene accin no sola- mente a ni vel central, si no que tambi n acta sobre receptores individuales de las clulas gra- sas. Existen datos que sugieren que los recepto- res CB1 del sistema endocannabinoide se pue- den estimular tambin mediante el uso de otro tipo de drogas, como el alcohol y la cocana, aun- que hasta el momento las investigaciones estn centradas en el control del tabaquismo y del sobre- peso. En cuanto a la deshabituacin del tabaquismo, el 36% de los pacientes tratados con 20 mg de Rimonabant Accomplia durante 10 semanas pudie- ron dejar de fumar, sin que ello supusiese una ganancia de peso. En otros estudios, el 68% de los pacientes fumadores y obesos tratados con Rimonabant Accomplia durante un ao dejaron de fumar, aso- cindose una prdida ponderal del 5% del peso corporal, sin cambios en la dieta ni incremento del ejercicio fsico 11 . A sp e cto s p si co l g i co s e n e l tra ta m i e n to d e l ta b a q u i sm o La adiccin al tabaco debe analizarse como un proceso complejo, en el que intervienen mltiples factores individuales, colectivos, sociales, farma- colgicos y fisiolgicos. Todos ellos juegan un papel importante, que hay que tener en cuenta a la hora de plantear el tratamiento del tabaquismo, por lo que su abordaje debe ser necesariamente com- plejo 12 . Inicio del consumo e instauracin de la adiccin La conducta de fumar se inicia y se mantiene como resultado del aprendizaje a travs de la inter- accin entre la persona y su entorno. Cada indivi- duo tiene unas creencias, unos conocimientos y unas expectativas sobre el tabaco, as como sobre su utilidad ( por ejemplo: que sirve para reducir el stress o ayuda en la relacin social) . Los aspectos negativos se ven en muchos casos enmascarados por la presin de las imgenes publicitarias de las campaas de la Industria Tabaquera, que tienen un indudable papel en el inicio y mantenimiento del tabaquismo entre los jvenes. Si estas creencias y actitudes son favorables al tabaco, se va generando en la persona una predisposicin positiva, que puede llevar a la intencin de adoptar dicha conducta, lo que incrementa la posibilidad de experimentar con el tabaco, y como consecuencia de ello, de mante- nerlo, dado el alto poder adictivo de la nicotina Abordaje del paciente fumador Dejar de fumar no es una decisin puntual en la vida del fumador, sino que para llegar a ella el indi- viduo pasa por una serie de niveles que conforman lo que se ha venido en denominar estadios de cam- bio 13 ( precontemplacin, contemplacin, prepara- cin, accin, mantenimiento y finalizacin) , ( Tabla VI) , de manera que desde que la persona decide hacer el primer intento serio de dejar de fumar hasta que lo consigue pueden pasar a veces varios aos. La etapa de cambio en la que se encuentra el sujeto fumador, es la base donde se fundamenta el tipo de intervencin a realizar, como queda esque- matizado en la tabla VII. La determinacin de la etapa de cambio ( Tabla VI) , debe ser realizada por un mdico o por un psi- clogo, y aunque indudablemente la entrevista per- sonal es la ms adecuada, existe la posibilidad de realizarla a travs del telfono 5 . Una vez determinada la etapa de cambio en la que se encuentra el fumador, y si esta es la de pre- paracin para la accin, se evala el grado de moti- vacin a travs del test de Richmond ( Tabla VIII) , y la dependencia nicotnica mediante el test de Fagers- trm ( Tabla IX) . 314 P.J. Romero Palacios 315 Deshabituacin tabquica En la evaluacin del fumador tambin debe incluirse el grado de tabaquismo, como indicador importante que va a determinar el tipo de apoyo e intensidad del tratamiento que puede necesitar. A este respecto la clasificacin de los fumado- res en funcin de su grado de tabaquismo podra hacerse como sigue ( Tabla VI) . P R O G R A M AS D E D E S H A B I T U AC I N D E L TA B AQ U I S M O : T E R A P I A E N G R U P O E I N D I VI D U A L La intervencin mnima, el consejo para dejar de fumar que se realiza de forma seria, breve, clara, sencilla y personalizada, debe realizarse siempre que se tenga la oportunidad de tratar a un pacien- te fumador por cualquier motivo. Este tipo de inter- vencin, cuando es realizada por profesionales sani- tarios, produce un incremento significativo en el ndice de abstinencia, consiguiendo en trminos absolutos que el 2,5% de los fumadores dejen de serlo, lo que, siendo un porcentaje escaso, no deja de tener gran importancia si tenemos en cuenta que al menos aproximadamente el 60% de los fumadores tienen al menos un contacto anual con el sistema sanitario, por problemas relacionados o no con el consumo de tabaco. Para incluir a un paciente en un programa de deshabituacin debe cumplir al menos unos requi- sitos mnimos, como son: encontrarse en fase de preparacin; tener capacidad para comprender y seguir los procedimientos del programa y dar su conformidad para participar en el mismo. El apoyo individual 14 debera ser proporciona- do en contactos cara a cara con el paciente de apro- ximadamente 10 minutos de duracin, aunque la forma y nmero de stos puede variar entre los diferentes grupos. Es deseable que este tipo de contactos vaya asociado a otros va telefnica, pues- to que se ha demostrado que en la fase de aban- dono estos contactos pueden aumentar la eficacia. Por lo que se refiere al tratamiento grupal 15 , se suelen utilizar de cuatro a ocho sesiones de 10 a 30 minutos de duracin cada una de ellas, repar- tidas con periodicidad semanal. P ro g ra m a s d e tra ta m i e n to m u lti co m p o n e n te La metodologa bsica de un programa multi- componente es la terapia de grupo, basada en prin- cipios cognitivo-conductuales, y que alcanza su mayor eficacia cuando se asocia a tratamiento far- macolgico, coordinado desde una Unidad Espe- cializada en el Tratamiento del Tabaquismo. El tratamiento en su conjunto se estructura en tres fases: preparacin, abandono y mantenimien- to. En cada una de ellas se utilizan las tcnicas con- ductuales que han mostrado efectividad para dejar de fumar: contrato, control de estmulos, entrena- miento en tcnicas de autocontrol y tcnicas de mantenimiento de la abstinencia. Efecto adverso Frecuencia Consideraciones Insomnio M uy frecuente ( 42% ) Es tambin un sntoma de abstinencia. Si es muy grave, dar mitad de dosis o valorar aadir medicacin ansioltica o hipntica Sequedad de boca Frecuente ( 13% ) Convulsiones Escaso ( 0,1% ) Suspender el tratamiento Hipertensin Poco frecuente ( 2% ) puede llegar A veces puede ser grave. Vigilar al 6% si se asocia TSN sistemticamente cifras de TA Reacciones de Poco frecuentes ( 1-3% ) En casos graves, retirada del frmaco y hipersensibilidad tratamiento con esteroides Tabla V. Efectos Adversos del Bupropin. Fa se d e p re p a ra ci n En esta fase es importante generar en el grupo de tratamiento y en cada individuo la idea de que es posible dejar de fumar, y de que entre todos ser ms fcil conseguirlo. Para ello existen una serie de estrategias que han demostrado ser efi- caces. - En primer lugar hay que ofrecer una informa- cin veraz, alejada de tpicos y exageraciones, sobre las consecuencias del tabaco para la salud, incluyendo informacin socio-sanitaria relevante. Se explica tambin informacin sobre los principios bsicos de la adiccin fsica a la nicotina y el componente comportamental del tabaquismo, as como informacin relativa al sndrome de abstinencia. - Al mismo tiempo, se tratar de realizar una rees- tructuracin cognitiva de los sujetos, prestan- do especial atencin a las falsas creencias que existen sobre el tabaco. En cada caso, es impor- tante insistir en que dejar de fumar esuna meta al alcance de los que se lo proponen de forma seria, eliminando falsas expectativas sobre el tratamiento y el programa en s. - Es til proponer la realizacin individual de una lista de motivos para dejar de fumar y que cada uno de los fumadores cumplimente una hoja de autorregistro sobre su propio consumo. - Asimismo, es importante que cada individuo haga una reflexi n sobre cuales son los momentos en los que mayor posibilidad tiene de fumar y establezca y exprese las estrate- gias que puede utilizar para afrontarlos con xito. Fa se d e a b a n d o n o Completada la fase de preparacin se pasa a la fase de abandono, en la que se acuerda una fecha para dejar de fumar ( da D) . En esta fase, adems de prescribir el tratamiento farmacolgi- co que se considere adecuado en cada caso, se debe efectuar un entrenamiento en tcnicas de autocontrol de ansiedad, insistiendo en la identifi- cacin de los momentos en los que es ms fcil fumar y las conductas alternativas que cada uno puede adoptar ( entrenamiento en resolucin de problemas) . Tambin resulta til ensear principios 316 P.J. Romero Palacios Estadio Caractersticas Precontemplacin No desea dejar de fumar Contemplacin Se plantea dejarlo en los prximos 6 meses. No ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo ao Preparacin Se plantea dejarlo en los prximos 30 das. Ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo ao Accin Han iniciado el abandono. Se mantendr abstinente durante al menos 6 meses. Mantenimiento Ha superado los 6 primeros meses de abstinencia Finalizacin No existe problema Tabla VI. Estadios de cambio. Fase Acciones Precontemplacion Intervencin mnima Folleto informativo Contemplacion Intervencin mnima Folleto informativo Gua para dejar de fumar O frecer ayuda posterior Preparacin Programa teraputico para dejar de fumar Tabla VII. Acciones en cada etapa de cambio. bsicos de manejo de estrs, como control de la respiracin y tcnicas de relajacin. El tratamiento de la dependencia fsica y la tole- rancia se puede realizar mediante la reduccin pro- gresiva del consumo, seleccionando situaciones en las que no se va a fumar, con dificultad progresiva, que son la oportunidad para ir aplicando y afian- zando las estrategias antes mencionadas. En esta fase son tambin muy importantes los registros y autorregistros. Fa se d e m a n te n i m i e n to En esta fase se hace imprescindible insistir en la necesidad de reconocer los factores o momen- tos que pueden favorecer las recadas para poder enfrentarlos con xito. Para ello se deben identifi- car las situaciones de riesgo y planear las conduc- tas con las que se van a afrontar dichas situacio- nes. Por otra parte, tambin es til describir y cono- cer los sntomas tpicos del sndrome de abstinen- cia, para saber reconocerlos y enfrentarlos ade- cuadamente. Todo ello tratando de afianzar en cada momento las ideas positivas y la percepcin de que el deseo de fumar se puede controlar. En esta fase es asimismo importante transmi- tir la idea de que una recada es un accidente pre- visible, y que en modo alguno supone un fracaso completo, sino un hecho que se puede superar. Tra ta m i e n to e x clu si va m e n te p si co l g i co d e l ta b a q u i sm o Debe ser realizado por un psiclogo, y estara indicado en los siguientes casos: - Pacientescon alguna contraindicacin para la uti- lizacin de tratamiento farmacolgico, indepen- dientemente de su consumo ygrado de adiccin. - Pacientes con bajo grado de adiccin con- sumo diario reducido. - Pacientes que no desean someterse a trata- miento farmacolgico por cualquier motivo, bien sea miedo a efectos adversos, dificulta- des econmicas o cualquier otra consideracin. El nmero de sesiones de terapias necesarias que se plantean suele ser mayor que cuando se utilizan sesiones asociadas a tratamiento farma- colgico. En principio, la evaluacin inicial sera la misma: Test de Richmond, Test de Fagesrtrm, deter- minacin del grado de consumo, cooximetra. Las tcnicas utilizadas son similares a las utili- zadas en los programas multicomponentes. M a te ri a le s y e stra te g i a s d e a p o yo En cualquier programa de intervencin, ya sea individual o en grupo, existen una serie de instru- mentos que pueden resultar tiles para incremen- tar la eficacia de las intervenciones. Entre estas ayu- das se han descrito las siguientes: 317 Deshabituacin tabquica Test de Richmond ( Test de motivacin) 1. Quiere dejar de fumar? 0 No 1 Si 2. Con que ganas quiere dejarlo? 0 Ninguna 1 Poca 2 Bastante 3 M ucha 3. Intentar dejarlo en las prximas dos semanas? 0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si 4. Cree que dentro de seis meses no fumar? 0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si Puntuacin total < = 6: Baja motivacin 7-9: M oderada motivacin 10: Alta motivacin Tabla VIII. Test de Richmond. M otivacin para dejar de fumar. - M ateriales escritos de autoayuda - Utilizacin del cooxmetro. - Bsqueda de apoyo social - Prctica de ejercicio fsico - Depsito monetario, etc. El uso indiscriminado de material escrito de autoayuda no ha demostrado ninguna eficacia ni ningn tipo de incremento en la eficacia de estas intervenciones. Su utilizacin debe ser restringida al uso que de ellos hagan los profesionales sanita- rios en el contexto de un programa de intervencin. La utilizacin del cooxmetro como apoyo bio- lgico al consejo de abandono o a la terapia indi- vidual o grupal se ha mostrado eficaz slo en fuma- dores con baja dependencia fsica 16 . Por otro lado, se ha demostrado que las inter- venciones diseadas para mejorar el apoyo social de los fumadores que quieren dejar de serlo ( la ayuda prestada por su pareja) no incrementa de forma significativa el ndice de abstinencia 17 . No se ha encontrado que la prctica de ejerci- cio fsico durante un programa de abandono de con- sumo de tabaco incremente la eficacia del mismo. El deposito monetario es una tcnica terapu- tica utilizada para modificar hbitos de comporta- miento en el campo de las adicciones, ya que se constituye en un incentivo para afianzar la decisin del abandono del hbito as como un refuerzo exter- no para finalizar el programa teraputico. Se suele proponer un depsito monetario de 60 euros, cantidad que puede ser recuperada al finalizar el tratamiento. Todoslossujetosque decidan abandonar el pro- ceso teraputico perdern la cantidad econmica depositada. En los casos de ausencia a alguna de las sesiones sin justificacin se descuenta 12 euros del total del deposito, mientrasque con causa justificada se descuenta nicamente 6 euros, entendiendo que la falta a tres sesiones del programa con o sin justifi- cacin anularn la cantidad total depositada. B I B L I O G R A F A 1. Gonzlez Enrquez J. Tendencia de la mortalidad atribui- ble al tabaquismo en Espaa, 1978-1992: 600.000 muer- tes atribuibles en 15 aos. M ed Clin 1997; 109: 577- 582. 2. Encuesta Nacional de Salud de Espaa 2001. Sub. Gral. Epidemiologa Promocin y Educacin para la Salud. Direccin General de Salud Pblica. M inisterio de Sani- dad y Consumo. 2003, M adrid. 3. Propuesta para el Tratamiento del Tabaquismo en Anda- luca y Extremadura. Grupo de Tabaquismo de Neu- mosur. Neumosur 2004; 16,3: 215-228. 318 P.J. Romero Palacios Test de Fagerstrm 1. Cunto tiempo pasa despus de despertarse hasta que se fuma el primer cigarrillo del da? En cinco minutos o menos 3 Entre seis y treinta minutos 2 Entre treintaiuno y sesenta minutos 1 Despus de sesenta minutos 0 2 Tiene dificultad para abstenerse de fumar en lugares donde est prohibido? Si 1 No 0 3. A qu cigarrillo le costara ms renunciar? El primero de la maana 1 Todos los dems 0 4. Cuntos cigarrillos fuma al da? Diez o menos 0 Entre once y veinte 1 Entre veintiuno y treinta 2 Treintaiuno o ms 3 5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de despertarse que durante el resto del da? Si 1 No 0 6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte del da en la cama? Si 1 No 0 Puntuacin total Grado de dependencia 1-3 puntos: Leve 4-6 puntos: M oderada 7 ms puntos: Alta Tabla IX. Test de Fagerstrm: Grado de dependencia de la nicotina. 319 Deshabituacin tabquica 4. Guidance on the use of nicotine replacement therapy ( NRT) and Bupropion for smoking cessation. NICE Tech- nologyAppraisal Guidance -No. 39. March 2002. Review M arch 2005. 5. Silagy C, M ant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine repla- cement therapy for smoking cessation ( Cochrane Review) . En: The Cochrane Library, n 2, 2001. Oxford.: Update software. 6. Dale LC, Hurt RD. High dose nicotine patch therapy: per- centage of replacement and smoking cessation. JAM A 1995; 274( 17) : 1353-1358. 7. 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