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I N T R O D U C C I N

El tabaquismo es una enfermedad crnica de


carcter adictivo y comportamiento epidmico, que
se asocia a muerte prematura como consecuen-
cia de las numerosas enfermedades que ocasio-
na. El 70% de losfumadoresquieren dejar de serlo,
aunque slo el 10% de los que lo intentan lo con-
siguen cada ao, dependiendo de la intensidad de
la dependencia nicotnica. Para un fumador, el dejar
de fumar es la decisin de mayor trascendencia
para su salud, tanto a corto como a largo plazo por
los beneficios fsicos, psicolgicos y sociales que
le reporta. Los cigarrillos son responsables de apro-
ximadamente el 30% de las muertes por cncer,
del 20% de las producidas por enfermedades coro-
narias y enfermedades cardiovasculares, y del 80%
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, con
una prdida de vida en los fumadores fallecidos por
causa del tabaco estimada en torno a los 16 aos.
El 50% de las personas que fuman regularmente
morirn a causa del tabaco ( la mitad de ellos en la
edad adulta yla otra mitad en la vejez) . Actualmente,
el tabaquismo ocasiona siete veces ms muertes
que losaccidentesde trfico, setenta vecesmsque
el SIDA y 150 veces ms que las drogas ilegales. En
Espaa durante elperiodo 1978-1992, la tasa de
mortalidad global como consecuencia del tabaco
supuso el 14% , lo que represent ms de 600.000
defunciones
1
.
A pesar de que estos datos son conocidos
desde hace tiempo, la epidemia provocada por el
tabaco dista mucho de estar controlada, y su inci-
dencia continua aumentando entre los ms jve-
nes y, siguiendo el esquema que ya se ha produ-
cido en otros pases, especialmente entre las muje-
res
2
( Tabla I) .
Los recursos necesarios para conseguir la des-
habituacin del tabaquismo en cada sujeto depen-
dern de su grado de adiccin a la nicotina. En
los aos 50, los primeros tratamientos se basaron
en tcnicas aversivas como el fumar rpido, la
saciacin o incluso el electro-shock, procedimien-
tos de gran xito inmediato, pero con graves efec-
tos adversos y un alto ndice de recadas a corto
plazo. M s tarde, en los aos 70-80, se usaron
las terapias conductuales, con la ventaja de ser ino-
cuas para el paciente y aumentar el xito a largo
plazo. A mediados de los aos 80 aparece en el
mercado la terapia sustitutiva de nicotina ( TSN) ,
adquiriendo el carcter de frmacos de primera
lnea para el tratamiento de deshabituacin, y con
mejores resultados a medio y largo plazo. A princi-
pios de los aos 90 surge un nuevo frmaco de
carcter no nicotnico, el bupropin, que tambin
se demuestra ser eficaz en los tratamientos para
dejar de fumar.
Actualmente, la pauta con mayor ndice de xi-
tos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar es
Deshabituacin tabquica
P.J. Romero Palacios
305
27
la combinacin de tratamiento farmacolgico y tc-
nicas conductuales de apoyo psicolgico, adapta-
das a las caractersticas del fumador
3
.
Te ra p i a S u sti tu ti va co n N i co ti n a TS N )
Concepto de reemplazamiento nicotnico:
mecanismo de accin de la TSN
Indicaciones
Contraindicaciones
Sistemas de administracin de nicotina
Pautas de tratamiento
TSN en situaciones especiales
Efectos adversos del tratamiento con TSN
Dosis altas de nicotina
Mecanismo de accin de la TSN:
Concepto de reemplazamiento nicotnico
El reconocimiento de la nicotina como sustancia
con alto poder adictgeno llev a la adopcin de
la misma como parte del tratamiento para dejar de
fumar, hace ya ms de 20 aos. La capacidad de
una sustancia para generar dependencia proviene
en gran parte la rapidez y la intensidad de los efec-
tos que puede inducir a nivel central. La va inha-
lada permite que la nicotina alcance el SNC antes
que la va endovenosa. A travs de la va pulmonar
su absorcin es asimismo muy rpida. A pH nor-
mal, la nicotina cruza las membranas celulares y
alcanza el SNC, distribuyndose de forma inme-
diata por su alta liposolubilidad. Tras la primera cala-
da a un cigarrillo se consigue una estimulacin selec-
tiva de los receptores nicotnicos del sistema dopa-
minrgico mesolmbico en unos 7 a 10 segundos.
Se ha demostrado que los fumadores mantienen
unas concentraciones de nicotina plasmtica que
oscilan entre 10 ng/ mL y 40 ng/ mL, y que son
necesariosunosnivelesde entre 5 y15 ng/mL para
que el adicto no desarrolle el sndrome de absti-
nencia.
La TSN se define como la administracin de
nicotina por una va diferente a la del consumo
de un cigarrillo y en cantidad suficiente como para
di smi nui r los s ntomas del s ndrome de absti -
nencia, pero insuficiente como para crear depen-
dencia
4
.
La TSN cumple tres caractersticas:
- La administracin se realiza por una va dis-
tinta al consumo de cigarrillos. Las formas de
presentacin de la nicotina son: chicles, par-
chestransdrmicos, vaporizadoresnasales, inha-
ladores bucales, comprimidos para chupar y
tabletas sublinguales.
- La cantidad de nicotina que se administra debe
ser suficiente para evitar los sntomas del sn-
drome de abstinencia. Con cualquiera de las
formas de presentacin de TSN se pueden
obtener niveles de nicotina plasmtica supe-
riores a 5 ng/mL.
- La cantidad administrada tiene que ser lo sufi-
cientemente baja como para no crear depen-
dencia. Con las distintas formas de adminis-
tracin de TSN se obtienen niveles suficientes,
sin alcanzar los picos plasmticos que inducen
la adiccin.
306
P.J. Romero Palacios
Especficas Generales
Chicles de nicotina Inflamacin orofarngea Infarto agudo miocardio
Patologa articulacin temporo-mandibular reciente ( < 4 semanas)
Problemas dentarios Arritmias cardiacas severas
Parches de nicotina Enfermedades dermatolgicas generalizadas Angor inestable
Spray nasal de nicotina Plipos nasales Embarazo lactancia
Rinitis Ulcus gastroduodenal activo
Enfermedades crnicas de las fosas nasales
Sinusitis
Tabla I. Contraindicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina,
Indicaciones de la Terapia Sustitutiva con
Nicotina
Existen evidencias de que se puede recomen-
dar la utilizacin de TSN en fumadores que estn
dispuestos a realizar un intento serio de dejar de
fumar y que consuman 10 o ms cigarrillos diarios
y en los que no est contraindicada ( Evidencia A)
5
.
La TSN debe adaptarse individualmente a cada
paciente. El sndrome de abstinencia es la causa
ms frecuente de recada, y la peor soportada por
el paciente, y la TSN ha demostrado ser eficaz para
disminuir los sntomas de dicho sndrome, inde-
pendientemente de la ayuda suplementaria sumi-
nistrada. Proporcionar niveles superiores de apoyo,
aunque es beneficioso para aumentar la probabili-
dad de abandono, no es esencial para el xito de
la TSN ( Evidencia A)
5
( Tabla II) .
Sistemas de administracin de nicotina
1. Chicles de nicotina
Contenido en nicotina: presentaciones de 2 y
4 mg, unidos a una resina de intercambio inico,
que permite una liberacin lenta de la nicotina. Con-
tienen un tampn que permite mantener el pH en
torno a 8,5, lo cual facilita la absorcin en la muco-
sa oral. Tras su administracin tarda de 2 a 3 minu-
tosen alcanzar losreceptoresdopaminrgicosmeso-
lmbicos.
Puede usarse para combatir las ganas de fumar
en situaciones concretas, como terapia de rescate.
Uso correcto del chicle de nicotina:
- Comenzar a masticar lentamente.
- Dejar de masticar al aparecer el sabor a nico-
tina
- Colocar el chicle entre la mejilla y las encas
hasta que desaparezca el sabor a nicotina, y
una vez que desaparezca volver a masticar de
nuevo.
Con el uso de los chicles se obtienen a los 15-
30 minutos unos niveles de nicotina en plasma
que oscilan entre 5 y 10 ng/ mL, segn se usen
chicles de 2 o 4 mg. Las tasas de xito obtenidas
al ao con este tipo de tratamiento doblan las obte-
nidas con placebo o con terapia psicolgica ( Evi-
dencia A)
5
.
2. Parches transdrmicos de nicotina
Estn constituidos por tres capas diferenciadas:
- Una capa externa protectora, dura.
- Una capa intermedia que acta como reser-
vorio de nicotina.
- Una capa inferior o interna, que se adhiere a
la piel.
Mediante la TSN con parches, al cabo de varios
das se consiguen niveles estables de nicotina en
plasma de 10 a 23 ng/mL. Existen dos tipos de par-
ches de nicotina, que liberan el contenido en 16 o
24 horas, consiguiendo en ambos casos niveles
mximos en sangre a las 5-10 horas. No existe nin-
gn estudio que demuestre mayor eficacia de un
tipo de parche sobre otro.
Uso correcto del parche de nicotina:
Debe colocarse sobre una zona de piel limpia,
seca, sin vello, cambiando a diario la zona de apli-
cacin.
Se usan en fumadores con leve-moderada
dependencia, y asociados a otras presentaciones
en fumadores con dependencia alta. Los perio-
dos de tratamiento son de al menos 6-8 semanas,
y no ms de 12 semanas. Con menos de seis
semanas de tratamiento se facilita la recada, y ms
de 8 semanas no incrementa sensiblemente las
posibilidades de xito ( Evidencia A) . La reduccin
de la dosispuede realizarse de forma brusca o esca-
lonada, pues no se ha demostrado que una tenga
ventajas sobre la otra.
3. Spray nasal de nicotina
Es un sistema de instilacin de gotas que libe-
ra la nicotina en forma de suspensin para instila-
cin nasal. Contiene nicotina disuelta en solucin
salina isotnica a pH neutro y a concentracin de
10 ng/ mL. A travs de la mucosa nasal la absor-
cin es muy rpida, obtenindose un pico de nico-
tina precoz, similar al que se obtiene con la cala-
da a un cigarrillo. Se administra mediante una ins-
tilacin de 0,5 mg en cada fosa nasal, con lo que
cada dosis supone 1 mg.
Forma de administracin: Se recomienda no
sobrepasar los 5 mg a la hora ( 10 instilaciones) o
los 40 mg al da ( 80 instilaciones) .
Est indicado en fumadores con alta depen-
307
Deshabituacin tabquica
dencia de la nicotina, siendo su principal ventaja la
rapidez con la que se absorbe la nicotina, que imita
en cierta forma el comportamiento del cigarrillo, lo
que constituye siendo tambin ste tambin su
principal inconveniente, pues es la forma de pre-
sentacin de TSN que potencialmente puede indu-
cir mayor dependencia.
4. Inhalador Bucal de nicotina
Se compone de dos piezas: una boquilla y
un depsito que contiene 10 mg de nicotina y 1
mg de mentol. Al aspirar a travs de la boquilla
el aire queda saturado de nicotina, consiguin-
dose rpidamente niveles de nicotina en plasma.
Con inspiraciones profundas la nicotina se absor-
be en la va area central y grandes bronquios,
mientras que con inhalaciones menos profundas
la absorcin tiene lugar en oro faringe, va diges-
tiva y mucosa bucal. La principal ventaja del inha-
lador bucal es que ali vi a la dependenci a con-
ductual.
Forma de administracin: Puede usarse solo
o combinado con el parche de nicotina. Cada inha-
lador es vlido para unas 400 chupadas, y pueden
usarse entre 4 y 20 depsitos al da.
A temperaturas inferiores a 10 C pierde bio-
disponibilidad.
5. Comprimidos de nicotina para chupar
Son pastillas que al ser chupadas liberan nico-
tina progresivamente. Cada comprimido contiene
1 mg de nicotina, que es bioequivalente a los 2 mg
del chicle. En cuanto a modo de utilizacin e indi-
caciones, es similar a la de los chicles de nicotina,
siendo su uso ms sencillo.
Forma de administracin: Se recomienda admi-
nistrar un comprimido cada 1,5 a 2 horas. Est indi-
cado en fumadores con dependencia leve a mode-
rada, y en fumadores con mayor grado de depen-
dencia asociado a otras formas de terapia.
TS N e n si tu a ci o n e s e sp e ci a le s
1. Pacientes embarazadas
La TSN es segura durante el embarazo tanto
para el feto como para la madre, y es siempre pre-
ferible a que la mujer embarazada contine fuman-
do. Los estudios realizados hasta la fecha en este
sentido han sido escasos y con poco nmero de
pacientes, por lo que el nivel de evidencia para el
308
P.J. Romero Palacios
Presentaciones Locales Sistmicos
Chicles de nicotina lceras linguales Ardor epigstrico
lceras en mucosa oral Nuseas
Dolor mandibular M eteorismo
Dolor de garganta Vmitos
M olestias dentales
M al sabor de boca
Parches de nicotina Prurito local Cefalea
Eritema M ialgias
Exantema M areos
Dispepsia
Spray nasal de nicotina Irritacin mucosa
Estornudos
O bstruccin nasal
Prurito nasal
Lagrimeo
Tabla II. Efectos adversos de la Terapia Sustitutiva con Nicotina.
empleo de TSN durante el embarazo es del tipo C
5
.
Se han utilizado tanto parches como chicles de
nicotina, y siempre teniendo en cuenta algunas
recomendaciones:
- Las dosis administradas han de ser iguales o
menores que las que habitualmente inhala la
embarazada.
- Se desconoce el tiempo ptimo de uso de la
TSN y, en general, se prefiere el uso de chicles
para evitar el efecto continuo de la nicotina
sobre el feto.
- Es preferible iniciar el tratamiento antes de la
6-8 semana, ya que despus aparecen los
receptores nicotnicos en el cerebro fetal y la
TSN esto podra afectar su desarrollo.
2. TSN en pacientes con enfermedad
cardiovascular
La nicotina, como sustancia que estimula el sis-
tema simptico y la liberacin de catecolaminas
podra agravar o propiciar enfermedades cardio-
vasculares. No obstante, en estudios realizados en
sujetos sanos no se ha encontrado un aumento de
enfermedades cardiovasculares asociadas al uso
de preparados de nicotina. Tampoco existen indi-
cios de alteraciones en el ECG, arritmias, angina o
muerte sbita en pacientes con enfermedades car-
diovascularesque han usado TSN como medio para
conseguir la deshabituacin del tabaquismo. Se
admite que la TSN tiene menor riesgo de inducir
infarto de miocardio que el cigarrillo, dado que
los efectos de estimulacin simptica dependen de
la dosis y de la velocidad de aparicin del pico de
nicotina en plasma, y ste siempre es menor con
la TSN que con el cigarrillo. El nivel de evidencia en
este tipo de pacientes para el uso de la TSN es con-
siderado como evidencia B
5
.
3. Terapia Sustitutiva con Dosis Altas de
Nicotina
Hasta el momento, con las dosis y pautas reco-
mendadas para la TSN se alcanzan en plasma nive-
les de nicotina que representan entre el 35 y el
65% de los que habitualmente tienen los fuma-
dores, lo que, segn algunos autores, podra expli-
car el alto ndice de recadas durante las primeras
semanas del tratamiento. Siguiendo esta lnea de
pensamiento, durante los ltimos aos se han rea-
lizado ensayos en los que se ha valorado la efica-
cia de pautasde reemplazamiento de TSN que con-
siguen suplementar entre el 90 y el 100% de los
niveles de nicotina que el fumador habitualmente
tiene en plasma. En estudiosrealizadosa largo plazo
se ha demostrado que esta terapia es ms eficaz
que la TSN con las dosis habituales
6
.
En cualquier caso, este tipo de terapia puede
quedar reservada para fumadores con alta depen-
dencia, que hayan fracasado en intentos previos, y
que vayan a ser controlados en una Unidad Espe-
cializada de Tratamiento del Tabaquismo.
Para poder efectuar un control correcto de este
tipo de tratamiento es necesario proceder a la deter-
minacin de niveles de cotinina en plasma. Se con-
sideran subsidiarios de este tipo de intervencin los
pacientes con niveles de cotinina en plasma supe-
riores a 250 ng/mL. A los 4-6 das de iniciar la tera-
pia se vuelven a determinar los niveles de cotinina,
debiendo encontrarse entre el 90-100% de losnive-
les determinados antes del inicio del tratamiento.
Pautas de dosificacin de la TSN ( Tabla III) .
T R ATA M I E N TO M D I C O D E L
TA B AQ U I S M O : B U P R O P I N .
R I M O N A B A N T
Tra ta m i e n to co n B u p ro p i n
M ecanismo de accin
Indicaciones
Contraindicaciones
Pautas de tratamiento
Efectos adversos del tratamiento con Bupro-
pin
Situaciones especiales: personas mayores; Insu-
ficiencia renal y heptica
El primer frmaco no nicotnico con eficacia
demostrada en el tratamiento de deshabituacin
del tabaquismo ha sido el Bupropin. El uso de este
frmaco ha mejorado los ndices de xito a medio
y largo plazo en pacientes que tratan de dejar de
fumar
8
. M s recientemente, se estn publicando
datos relativos al desarrollo de una nueva sustan-
cia, que podran incorporarse en breve al arsenal
309
Deshabituacin tabquica
teraputico para el tratamiento mdico del taba-
quismo. Una de estas sustancias es el Rimonabant,
( Accomplia) , compuesto no nicotnico con accio-
nes a nivel central y perifrico, que tambin inter-
viene en la regulacin del sobrepeso corporal.
Mecanismo de Accin del Bupropin
El Bupropin pertenece al grupo de los anti-
depresivos de segunda generacin. Tanto el Bupro-
pin como su metabolito activo, el hidroxibupro-
pin, inhiben de forma selectiva la recaptacin neu-
ronal de Dopamina ( DA) y, en menor proporcin,
de serotonina. Como resultado de esta accin, se
incrementan los niveles de estas sustancias en las
sinapsis neuronales del ncleo accumbensy locus
ceruleus. Los mecanismos de adiccin a diversas
drogas de abuso se relacionan con la activacin de
la va mesolmbica, y ms concretamente con un
incremento en la secrecin de Dopamina ( DA)
en el ncleo accumbens. Este aumento produce
efectos placenteros, que constribtuyen a activar el
denominado sistema de recompensa. Concre-
tamente, la nicotina se une a receptores nicotni-
cos del rea tegmental ventral. Estas neuronas libe-
ran DA en las proximidades del ncleo accumbens,
y provocan efectos placenteros que refuerzan la
repeticin de la conducta. Como en todas las dro-
gas, la exposicin prolongada a la nicotina provoca
taquifilaxia, siendo necesarias dosis cada vez mayo-
res de una determinada sustancia para conseguir
los mismos efectos.
Tras dejar de fumar disminuye la DA en las
sinapsis de los ncleos mesolmbicos, activndose
al mismo tiempo las neuronas noradrenricas del
locus ceruleus. La activacin de este centro ner-
vioso es la responsable del desencadenamiento de
los sntomas relacionados con el sndrome de abs-
tinencia, que comienza a las pocas horas y se mani-
fiestan totalmente entre las 24 y 48 horas. En la
mayora de los casos los sntomas del sndrome de
abstinencia duran de tres a cuatro semanas, aun-
que el deseo incontrolado de fumar puede persis-
tir durante muchos meses. ( Fig. 1) .
El mecanismo de accin exacto mediante el
cual el Bupropin interviene atenuando la necesi-
dad de fumar y disminuyendo los sntomas del sn-
drome de abstinencia es desconocido. Se cree que
acta inhibiendo de forma selectiva la recaptacin
neuronal de dopamina y noradrenalina y, en menor
proporcin, de serotonina, aumentando las con-
310
P.J. Romero Palacios
N de 1er cig, CO Formas de presentacin de la Terapia Sustitutiva con Nicotina
paq/ antes 30 (ppm) Chicle Parches de 24 h Parches de 16 h
ao min.
< 5 No < 15 2 mg/90-120 minutos 21 mg ( 6 semanas) 15 mg ( 6 semanas)
6-8 semanas 14 mg ( 2 semanas) 10 mg ( 2 semanas)
Reducir a partir de la 6 7 mg ( 1 semana) 5 mg ( 1 semana)
semana
> 5 S > 15 4 mg/60-90 minutos 21 mg ( 6-8 semanas) 25 mg ( 6 semanas)
12 semanas 14 mg ( 2 semanas) 15 mg ( 2 semanas)
Reducir a partir de la 10 7 mg ( 1 semana) 10 mg ( 2 semanas)
semana
Terapia Combinada
( Parches como tratamiento de base + Chicles a demanda)
( Parches como tratamiento de base + Spray a demanda)
Tabla III. Pautas de tratamiento con Terapia Sustitutiva con Nicotina segn las caractersticas del fumador
( tomado de las Recomendaciones SEPAR) .
centraciones de estas sustancias en las sinapsis
neuronales de los ncleos accumbens ( va de la
recompensa) y ceruleus ( sndrome de abstinen-
cia) . El aumento de dopamina en el ncleo accum-
bens produce un efecto similar al de la nicotina,
reduciendo la necesidad del fumador de adminis-
trrsela, mientras que, por otra parte, al inhibir la
activacin de las neuronas noradrenrgicas en el
locus ceruleus disminuira la intensidad de los sn-
tomas del sndrome de abstinencia ( Fig. 1) .
Indicaciones. Forma de uso
El Bupropin est autorizado en Espaa para
la deshabituacin tabquica desde el ao 2000, y
desde esta fecha es uno de los pilares en los que
se sustenta el tratamiento de deshabituacin del
tabaquismo, con buenos resultados en general.
Se usa en fumadores con alta motivacin para
dejar de fumar que no tengan contraindicaciones
para su uso.
Las dosis con las que se consiguen mayores
tasas de abstinencia es la 300 mgrs diarios, divi-
didos en dos tomas de 150 mgrs, si bien el trata-
miento se debe iniciar con una dosis diaria de 150
mgrs durante los ocho primeros das. Cuando se
alcanza la dosis de 300 mgrs, el segundo compri-
mido debe administrarse a las 8 horas del prime-
ro y procurar que esta toma sea antes de las 5 de
la tarde, a fin de minimizar la posibilidad de que
induzca la aparicin de insomnio.
El tratamiento con Bupropin se inicia unos
diez dasantesde la fecha fijada para dejar de fumar,
para conseguir niveles plasmticos estables del fr-
maco y que ste sea plenamente eficaz. El trata-
miento completo se mantiene habitualmente entre
7 a 9 semanas aunque en algunos casos se puede
prolongar durante meses, e incluso en ocasiones
se ha llegado al ao.
Son numerosos los trabajos que demuestran
la eficacia del tratamiento con Bupropin
9
, habin-
dose conseguido tasas de abstinencia en torno al
25% , y por encima del 30% al combinar TSN y
Bupropin
10
.
En cualquier caso, el frmaco debe suspen-
derse si el paciente vuelve a fumar, aunque puede
reiniciarse si decide volver a intentarlo. No se han
descrito reacciones adversas por la retirada brus-
ca de esta medicacin, aunque tal vez sea acon-
sejable proceder a una retirada progresiva de la
misma, aspecto este que preocupa a la mayora de
los fumadores que han realizado el tratamiento.
Algunas situaciones clnicas pueden modificar
el abordaje teraputico del tabaquismo, y requieren
un esquema adecuado al perfil del paciente. Es por
ello que hay que tener en cuenta que existen pre-
cauciones a tener en cuenta a la hora de prescribir
Bupropin, as como algunas interacciones medi-
camentosas que conviene conocer ( Tabla IV) . Por
otra parte existen contraindicaciones formales para
su uso y, como en cualquier frmaco, es necesario
conocer sus efectos adversos ( Tabla V) .
En los pacientes con insuficiencia heptica la
vida media del hidroxibupropin, metabolito del
Bupropin, se prolonga hasta un 23% . Asimismo,
existe riesgo de acumulo de esta sustancia en
pacientes con insuficiencia renal, al ser su elimina-
cin esencialmente urinaria. Por este motivo, en
casos de insuficiencia renal o heptica leve o mode-
rada debe emplearse a dosis de 150 mg/d, estan-
do contraindicado su uso en los pacientes con cirro-
sis heptica o insuficiencia renal grave.
Puede usarse Bupropin en pacientes con tras-
tornos cardiovasculares estables, pues no se han
encontrado efectos adversos significativos en este
tipo de pacientes, en tratamientos de 7 a 9 sema-
nas con dosis de 300 mg/d.
Bupropin es un inhibidor de la isoenzima
CYP2D6, que interviene en el metabolismo de
numerosas sustancias, por lo que no puede admi-
nistrarse conjuntamente con antiarrtmicos del tipo
C1 ( Flecainida, Propafenona, Bloqueantes Beta-
adrenrgicos) .
Por otra parte, se recomienda administrar Bupro-
pin a mitad de dosis en personas mayores, dado
que es relativamente frecuente la disfuncin renal.
a. Precauciones a tener en cuenta en el
uso del Bupropin
1. Fundamentalmente estn relacionadas con
aquellas situaciones en las que existe un
aumento del riesgo de convulsiones, y son las
que se detallan a continuacin:
311
Deshabituacin tabquica
a. Adiccin a opiceos, cocana o estimulantes
b. Abuso de alcohol
c. Historia de traumatismo craneoenceflico
d. Consumo de anorexgenos icos
e. Diabetes en tratamiento
f. Frmacos. ( Tabla IV ver tabla de interac-
ciones)
2. Otras situaciones de riesgo para el empleo del
Bupropin:
a. Embarazo y lactancia ( no est indicado al
no disponerse de estudios y desconocer-
se sus posibles efectos) .
b. Adolescentes ( no est indicado en meno-
res de 18 aos ya que no se han evalua-
do seguridad y eficacia) .
c. Edad avanzada ( reducir dosis a la mitad) .
d. Insuficiencia renal ( reducir dosisa la mitad) .
e. Insuficiencia heptica ( reducir dosis a la
mitad) .
f. Insuficiencia cardaca ( es relativamente
seguro en pacientes con enfermedad car-
diovascular si bien los efectos no han sido
evaluados en pacientes con enfermedad
cardaca inestable o infarto de miocardio
reciente) .
b. Contraindicaciones para el uso del
Bupropin
Hipersensibilidad al Bupropin o a los exci-
pientes de la formulacin.
312
P.J. Romero Palacios
F i g u ra 1 . Esquema representativo del funcionamiento del Sistema M esolmbico y su relacin con la dependencia de la
nicotina.
Trastorno convulsivo actual o cualquier ante-
cedente de convulsiones.
Tumor del SNC.
Pacientes en proceso de deshabituacin alco-
hlica o de retirada de benzodiacepinas o fr-
macos anlogos.
Diagnstico actual o previo de bulimia o ano-
rexia nerviosa.
Historia de trastorno bipolar.
Cirrosis heptica grave.
Tratamiento concomitante con inhibidores de
la M AO .
313
Deshabituacin tabquica
Frmaco/ s Mecanismo de la interaccin Efecto previsible
Inductores de CYP2B6: M etabolismo del bupropin y posible Toxicidad del
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital acumulacin de hidroxibupropin hidroxibupropin?
Inhibidores de CYP2B6: M etabolismo del bupropin Toxicidad del bupropin
Cimetidina
Inhibidores de CYP2D6: M etabolismo del hidroxibupropin Toxicidad del
Ritonavir, cido valproico, fluoxetina hidroxibupropin
Sustratos de CYP2D6: M etabolismo de estos frmacos Toxicidad de estos
Antidepresivos tricclicos: frmacos
Imipramina, desipramina, nortriptilina.
Antidepresivos IRS:
Fluoxetina, paroxetina, venlafaxina
Betabloqueantes:
Carvedilol, timolol, metprolol
Antiarrtmicos:
Flecainida, mexiletina
Antipsicticos:
Risperidona, tioridazina, haloperidol,
trazodona
Frmacos que disminuyen el umbral Umbral convulsivo Riesgo de convulsionesl
convulsivo:
Antipsicticos, antidepresivos,
antimalricos, teofilina, tramadol,
quinolonas, corticoides sistmicos,
antihistamnicos con efecto sedante
Inhibidores de la M AO Desconocido Riesgo de convulsiones
Levodopa Potencia efectos dopaminrgicos Efectos txicos de
levodopa
Zolpidem Desconocido Riesgo de alucinaciones
por zolpidem
( *)
Modificado de: Otero MJ. Efectos adversos del tratamiento del tabaquismo. En Manual de Prevencin y Tratamiento del
Tabaquismo. Barrueco Ferrero M., Hernndez Mezquita M.A., Torrecilla Garca M., Eds. Editorial ERGON. 2003.
Tabla IV. Interacciones medicamentosas potenciales del Bupropin.
R I M O N A B A N T
Es un frmaco actualmente en desarrollo, en
Fase IV de estudio, con el que ya se estn efec-
tuando ensayos clnicos controlados en varios pa-
ses. Su mecanismo de accin se basa en el blo-
queo selectivo de los receptores CB1 de los endo-
cannabinoides. La activacin de dichos recepto-
res medi ante cannabinoides endgenos, tales
como la anadamida, aumentan el apeti to, por
lo que tambin puede tener un papel importan-
te en la regulacin del sobrepeso. Dado que el
sistema endocannabinoide est relacionado con
la dependenci a de la ni coti na, este nuevo fr-
maco tiene un uso potencial en la cesacin del
tabaquismo. Por otra parte, tiene accin no sola-
mente a ni vel central, si no que tambi n acta
sobre receptores individuales de las clulas gra-
sas. Existen datos que sugieren que los recepto-
res CB1 del sistema endocannabinoide se pue-
den estimular tambin mediante el uso de otro
tipo de drogas, como el alcohol y la cocana, aun-
que hasta el momento las investigaciones estn
centradas en el control del tabaquismo y del sobre-
peso.
En cuanto a la deshabituacin del tabaquismo,
el 36% de los pacientes tratados con 20 mg de
Rimonabant Accomplia durante 10 semanas pudie-
ron dejar de fumar, sin que ello supusiese una
ganancia de peso.
En otros estudios, el 68% de los pacientes
fumadores y obesos tratados con Rimonabant
Accomplia durante un ao dejaron de fumar, aso-
cindose una prdida ponderal del 5% del peso
corporal, sin cambios en la dieta ni incremento del
ejercicio fsico
11
.
A sp e cto s p si co l g i co s e n e l
tra ta m i e n to d e l ta b a q u i sm o
La adiccin al tabaco debe analizarse como un
proceso complejo, en el que intervienen mltiples
factores individuales, colectivos, sociales, farma-
colgicos y fisiolgicos. Todos ellos juegan un papel
importante, que hay que tener en cuenta a la hora
de plantear el tratamiento del tabaquismo, por lo
que su abordaje debe ser necesariamente com-
plejo
12
.
Inicio del consumo e instauracin de la
adiccin
La conducta de fumar se inicia y se mantiene
como resultado del aprendizaje a travs de la inter-
accin entre la persona y su entorno. Cada indivi-
duo tiene unas creencias, unos conocimientos y
unas expectativas sobre el tabaco, as como sobre
su utilidad ( por ejemplo: que sirve para reducir el
stress o ayuda en la relacin social) . Los aspectos
negativos se ven en muchos casos enmascarados
por la presin de las imgenes publicitarias de las
campaas de la Industria Tabaquera, que tienen un
indudable papel en el inicio y mantenimiento del
tabaquismo entre los jvenes. Si estas creencias y
actitudes son favorables al tabaco, se va generando
en la persona una predisposicin positiva, que puede
llevar a la intencin de adoptar dicha conducta, lo
que incrementa la posibilidad de experimentar con
el tabaco, y como consecuencia de ello, de mante-
nerlo, dado el alto poder adictivo de la nicotina
Abordaje del paciente fumador
Dejar de fumar no es una decisin puntual en
la vida del fumador, sino que para llegar a ella el indi-
viduo pasa por una serie de niveles que conforman
lo que se ha venido en denominar estadios de cam-
bio
13
( precontemplacin, contemplacin, prepara-
cin, accin, mantenimiento y finalizacin) , ( Tabla
VI) , de manera que desde que la persona decide
hacer el primer intento serio de dejar de fumar hasta
que lo consigue pueden pasar a veces varios aos.
La etapa de cambio en la que se encuentra
el sujeto fumador, es la base donde se fundamenta
el tipo de intervencin a realizar, como queda esque-
matizado en la tabla VII.
La determinacin de la etapa de cambio ( Tabla
VI) , debe ser realizada por un mdico o por un psi-
clogo, y aunque indudablemente la entrevista per-
sonal es la ms adecuada, existe la posibilidad de
realizarla a travs del telfono
5
.
Una vez determinada la etapa de cambio en la
que se encuentra el fumador, y si esta es la de pre-
paracin para la accin, se evala el grado de moti-
vacin a travs del test de Richmond ( Tabla VIII) , y
la dependencia nicotnica mediante el test de Fagers-
trm ( Tabla IX) .
314
P.J. Romero Palacios
315
Deshabituacin tabquica
En la evaluacin del fumador tambin debe
incluirse el grado de tabaquismo, como indicador
importante que va a determinar el tipo de apoyo e
intensidad del tratamiento que puede necesitar.
A este respecto la clasificacin de los fumado-
res en funcin de su grado de tabaquismo podra
hacerse como sigue ( Tabla VI) .
P R O G R A M AS D E D E S H A B I T U AC I N D E L
TA B AQ U I S M O : T E R A P I A E N G R U P O E
I N D I VI D U A L
La intervencin mnima, el consejo para dejar
de fumar que se realiza de forma seria, breve, clara,
sencilla y personalizada, debe realizarse siempre
que se tenga la oportunidad de tratar a un pacien-
te fumador por cualquier motivo. Este tipo de inter-
vencin, cuando es realizada por profesionales sani-
tarios, produce un incremento significativo en el
ndice de abstinencia, consiguiendo en trminos
absolutos que el 2,5% de los fumadores dejen de
serlo, lo que, siendo un porcentaje escaso, no deja
de tener gran importancia si tenemos en cuenta
que al menos aproximadamente el 60% de los
fumadores tienen al menos un contacto anual con
el sistema sanitario, por problemas relacionados
o no con el consumo de tabaco.
Para incluir a un paciente en un programa de
deshabituacin debe cumplir al menos unos requi-
sitos mnimos, como son: encontrarse en fase de
preparacin; tener capacidad para comprender y
seguir los procedimientos del programa y dar su
conformidad para participar en el mismo.
El apoyo individual
14
debera ser proporciona-
do en contactos cara a cara con el paciente de apro-
ximadamente 10 minutos de duracin, aunque la
forma y nmero de stos puede variar entre los
diferentes grupos. Es deseable que este tipo de
contactos vaya asociado a otros va telefnica, pues-
to que se ha demostrado que en la fase de aban-
dono estos contactos pueden aumentar la eficacia.
Por lo que se refiere al tratamiento grupal
15
, se
suelen utilizar de cuatro a ocho sesiones de 10 a
30 minutos de duracin cada una de ellas, repar-
tidas con periodicidad semanal.
P ro g ra m a s d e tra ta m i e n to
m u lti co m p o n e n te
La metodologa bsica de un programa multi-
componente es la terapia de grupo, basada en prin-
cipios cognitivo-conductuales, y que alcanza su
mayor eficacia cuando se asocia a tratamiento far-
macolgico, coordinado desde una Unidad Espe-
cializada en el Tratamiento del Tabaquismo.
El tratamiento en su conjunto se estructura en
tres fases: preparacin, abandono y mantenimien-
to. En cada una de ellas se utilizan las tcnicas con-
ductuales que han mostrado efectividad para dejar
de fumar: contrato, control de estmulos, entrena-
miento en tcnicas de autocontrol y tcnicas de
mantenimiento de la abstinencia.
Efecto adverso Frecuencia Consideraciones
Insomnio M uy frecuente ( 42% ) Es tambin un sntoma de abstinencia. Si es
muy grave, dar mitad de dosis o valorar aadir
medicacin ansioltica o hipntica
Sequedad de boca Frecuente ( 13% )
Convulsiones Escaso ( 0,1% ) Suspender el tratamiento
Hipertensin Poco frecuente ( 2% ) puede llegar A veces puede ser grave. Vigilar
al 6% si se asocia TSN sistemticamente cifras de TA
Reacciones de Poco frecuentes ( 1-3% ) En casos graves, retirada del frmaco y
hipersensibilidad tratamiento con esteroides
Tabla V. Efectos Adversos del Bupropin.
Fa se d e p re p a ra ci n
En esta fase es importante generar en el grupo
de tratamiento y en cada individuo la idea de que
es posible dejar de fumar, y de que entre todos
ser ms fcil conseguirlo. Para ello existen una
serie de estrategias que han demostrado ser efi-
caces.
- En primer lugar hay que ofrecer una informa-
cin veraz, alejada de tpicos y exageraciones,
sobre las consecuencias del tabaco para la
salud, incluyendo informacin socio-sanitaria
relevante. Se explica tambin informacin sobre
los principios bsicos de la adiccin fsica a la
nicotina y el componente comportamental del
tabaquismo, as como informacin relativa al
sndrome de abstinencia.
- Al mismo tiempo, se tratar de realizar una rees-
tructuracin cognitiva de los sujetos, prestan-
do especial atencin a las falsas creencias que
existen sobre el tabaco. En cada caso, es impor-
tante insistir en que dejar de fumar esuna meta
al alcance de los que se lo proponen de forma
seria, eliminando falsas expectativas sobre el
tratamiento y el programa en s.
- Es til proponer la realizacin individual de una
lista de motivos para dejar de fumar y que cada
uno de los fumadores cumplimente una hoja
de autorregistro sobre su propio consumo.
- Asimismo, es importante que cada individuo
haga una reflexi n sobre cuales son los
momentos en los que mayor posibilidad tiene
de fumar y establezca y exprese las estrate-
gias que puede utilizar para afrontarlos con
xito.
Fa se d e a b a n d o n o
Completada la fase de preparacin se pasa a
la fase de abandono, en la que se acuerda una
fecha para dejar de fumar ( da D) . En esta fase,
adems de prescribir el tratamiento farmacolgi-
co que se considere adecuado en cada caso, se
debe efectuar un entrenamiento en tcnicas de
autocontrol de ansiedad, insistiendo en la identifi-
cacin de los momentos en los que es ms fcil
fumar y las conductas alternativas que cada uno
puede adoptar ( entrenamiento en resolucin de
problemas) . Tambin resulta til ensear principios
316
P.J. Romero Palacios
Estadio Caractersticas
Precontemplacin No desea dejar de fumar
Contemplacin Se plantea dejarlo en los prximos 6 meses.
No ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo ao
Preparacin Se plantea dejarlo en los prximos 30 das.
Ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo ao
Accin Han iniciado el abandono. Se mantendr abstinente durante al menos 6 meses.
Mantenimiento Ha superado los 6 primeros meses de abstinencia
Finalizacin No existe problema
Tabla VI. Estadios de cambio.
Fase Acciones
Precontemplacion Intervencin mnima
Folleto informativo
Contemplacion Intervencin mnima
Folleto informativo
Gua para dejar de fumar
O frecer ayuda posterior
Preparacin Programa teraputico para
dejar de fumar
Tabla VII. Acciones en cada etapa de cambio.
bsicos de manejo de estrs, como control de la
respiracin y tcnicas de relajacin.
El tratamiento de la dependencia fsica y la tole-
rancia se puede realizar mediante la reduccin pro-
gresiva del consumo, seleccionando situaciones en
las que no se va a fumar, con dificultad progresiva,
que son la oportunidad para ir aplicando y afian-
zando las estrategias antes mencionadas. En esta
fase son tambin muy importantes los registros y
autorregistros.
Fa se d e m a n te n i m i e n to
En esta fase se hace imprescindible insistir en
la necesidad de reconocer los factores o momen-
tos que pueden favorecer las recadas para poder
enfrentarlos con xito. Para ello se deben identifi-
car las situaciones de riesgo y planear las conduc-
tas con las que se van a afrontar dichas situacio-
nes. Por otra parte, tambin es til describir y cono-
cer los sntomas tpicos del sndrome de abstinen-
cia, para saber reconocerlos y enfrentarlos ade-
cuadamente. Todo ello tratando de afianzar en cada
momento las ideas positivas y la percepcin de que
el deseo de fumar se puede controlar.
En esta fase es asimismo importante transmi-
tir la idea de que una recada es un accidente pre-
visible, y que en modo alguno supone un fracaso
completo, sino un hecho que se puede superar.
Tra ta m i e n to e x clu si va m e n te
p si co l g i co d e l ta b a q u i sm o
Debe ser realizado por un psiclogo, y estara
indicado en los siguientes casos:
- Pacientescon alguna contraindicacin para la uti-
lizacin de tratamiento farmacolgico, indepen-
dientemente de su consumo ygrado de adiccin.
- Pacientes con bajo grado de adiccin con-
sumo diario reducido.
- Pacientes que no desean someterse a trata-
miento farmacolgico por cualquier motivo,
bien sea miedo a efectos adversos, dificulta-
des econmicas o cualquier otra consideracin.
El nmero de sesiones de terapias necesarias
que se plantean suele ser mayor que cuando se
utilizan sesiones asociadas a tratamiento farma-
colgico. En principio, la evaluacin inicial sera la
misma: Test de Richmond, Test de Fagesrtrm, deter-
minacin del grado de consumo, cooximetra.
Las tcnicas utilizadas son similares a las utili-
zadas en los programas multicomponentes.
M a te ri a le s y e stra te g i a s d e a p o yo
En cualquier programa de intervencin, ya sea
individual o en grupo, existen una serie de instru-
mentos que pueden resultar tiles para incremen-
tar la eficacia de las intervenciones. Entre estas ayu-
das se han descrito las siguientes:
317
Deshabituacin tabquica
Test de Richmond ( Test de motivacin)
1. Quiere dejar de fumar?
0 No 1 Si
2. Con que ganas quiere dejarlo?
0 Ninguna 1 Poca 2 Bastante 3 M ucha
3. Intentar dejarlo en las prximas dos semanas?
0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si
4. Cree que dentro de seis meses no fumar?
0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si
Puntuacin total
< = 6: Baja motivacin 7-9: M oderada motivacin 10: Alta motivacin
Tabla VIII. Test de Richmond. M otivacin para dejar de fumar.
- M ateriales escritos de autoayuda
- Utilizacin del cooxmetro.
- Bsqueda de apoyo social
- Prctica de ejercicio fsico
- Depsito monetario, etc.
El uso indiscriminado de material escrito de
autoayuda no ha demostrado ninguna eficacia ni
ningn tipo de incremento en la eficacia de estas
intervenciones. Su utilizacin debe ser restringida
al uso que de ellos hagan los profesionales sanita-
rios en el contexto de un programa de intervencin.
La utilizacin del cooxmetro como apoyo bio-
lgico al consejo de abandono o a la terapia indi-
vidual o grupal se ha mostrado eficaz slo en fuma-
dores con baja dependencia fsica
16
.
Por otro lado, se ha demostrado que las inter-
venciones diseadas para mejorar el apoyo social
de los fumadores que quieren dejar de serlo ( la
ayuda prestada por su pareja) no incrementa de
forma significativa el ndice de abstinencia
17
.
No se ha encontrado que la prctica de ejerci-
cio fsico durante un programa de abandono de con-
sumo de tabaco incremente la eficacia del mismo.
El deposito monetario es una tcnica terapu-
tica utilizada para modificar hbitos de comporta-
miento en el campo de las adicciones, ya que se
constituye en un incentivo para afianzar la decisin
del abandono del hbito as como un refuerzo exter-
no para finalizar el programa teraputico.
Se suele proponer un depsito monetario de
60 euros, cantidad que puede ser recuperada al
finalizar el tratamiento.
Todoslossujetosque decidan abandonar el pro-
ceso teraputico perdern la cantidad econmica
depositada. En los casos de ausencia a alguna de las
sesiones sin justificacin se descuenta 12 euros del
total del deposito, mientrasque con causa justificada
se descuenta nicamente 6 euros, entendiendo que
la falta a tres sesiones del programa con o sin justifi-
cacin anularn la cantidad total depositada.
B I B L I O G R A F A
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mosur. Neumosur 2004; 16,3: 215-228.
318
P.J. Romero Palacios
Test de Fagerstrm
1. Cunto tiempo pasa despus de despertarse
hasta que se fuma el primer cigarrillo del da?
En cinco minutos o menos 3
Entre seis y treinta minutos 2
Entre treintaiuno y sesenta minutos 1
Despus de sesenta minutos 0
2 Tiene dificultad para abstenerse de fumar en
lugares donde est prohibido?
Si 1
No 0
3. A qu cigarrillo le costara ms renunciar?
El primero de la maana 1
Todos los dems 0
4. Cuntos cigarrillos fuma al da?
Diez o menos 0
Entre once y veinte 1
Entre veintiuno y treinta 2
Treintaiuno o ms 3
5. Fuma con ms frecuencia durante las
primeras horas despus de despertarse que
durante el resto del da?
Si 1
No 0
6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga
que pasar la mayor parte del da en la cama?
Si 1
No 0
Puntuacin total
Grado de dependencia
1-3 puntos: Leve
4-6 puntos: M oderada
7 ms puntos: Alta
Tabla IX. Test de Fagerstrm: Grado de
dependencia de la nicotina.
319
Deshabituacin tabquica
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