I.DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

Folio _______________________________
Nombre: No. de afiliacin o expediente.
Sexo: F Fecha de nacimiento _______________________
____________________________ _______________________________ __________________________
Estado de nacimiento Jurisdiccion de nacimiento Municipio de nacimiento
CURP: ____________________ Edad: Aos Meses Dias
Lugar de residencia: Domicilio
Callle y Nm. Colonia o localidad Telfono (s)
Localidad Municipio Estado
Lugar laboral: Domicilio
Callle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
II. DATOS DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE: CLAVE DE LA UNIDAD:
LOCALIDAD: MUNICIPIO: JURISDICCIN :
ENTIDAD O DELEGACIN: INSTITUCIN:
FECHA DE SOLICITUD DE ____/____/____ FECHA DE : ____/____/____ INICIO DE ESTUDIO: ____/____/____
ATENCION NOTIFICACIN
TERMINACIN DE ESTUDIO: ____/____/____
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO____/____/____
DIA MES AO
DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL: _____________________
III. DATOS EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: Local Foraneo
HA VISITADO OTROS LUGARES EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: NO EN EL ULTIMO MES
LUGARES VISITADOS:
Pas
Localidad Municipio Estado
CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS:
ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES EQUINO AVE OTRO
IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Fiebre Fotofobia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello
Cefalea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor
Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin
Artralgias Conjuntivitis Inflamacin de prpado Temblor
Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones
Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular
Prurito Faringitis Ndulos Parlisis
Vmito Rinitis lceras Otitis
Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras
Escalofros Esplenomegalia Ictericia
ESCAPE DE LQUIDOS HEMORRAGIAS
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____ Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Petequias Gingival
Equimosis Epistaxis
Hematomas Hematemesis
Torniquete positivo Melena
Ascitis Otras
Derrame pleural
FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
MES AO DA MES AO
SI
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
SI
AO
M
DIA MES AO
DA AO
DA MES AO
NO
DA
MES
NO
DA MES AO
SI
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Telfono (s)
DIA MES AO DIA MES AO DIA MES
FOLIO
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL
ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN
En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*:
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo
VI. Estudio de laboratorio:
Dengue:
Otra ( )
Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado + - + - Serotipo Serotipo + -
1 2 3 4 1 2 3 4
Valor de D.O Titulacin
Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum
Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Titulacin:
Virus del O. Nilo
Fechas: 1a Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Fechas: 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____
Laboratorio donde se proces la muestra:
Diagnstico confirmado por laboratorio:
VII.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES
VIII. OBSERVACIONES
Nota: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao
Suero
SEXO
NOMBRE CASO
M F
DOMICILIO EDAD
ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR
Plasma o Suero
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ