Hiperplasia Endometrial

Es un trastorno ntimamente relacionado con la hemorragia benigna anormal. La

sintomatologa es por el sangrado. Se debe a que, bueno primeramente toda mujer
en su ciclo menstrual tiene hiperplasia y por ende va haber una estimulacin
estrognica sin la modicacin de la progesterona (es el freno) por lo que el ciclo se
ve afectado en la mujer. En la mujer sobre todo anovulatoria suelen ser pre/post-
menopasica.
El sangrado se ve ms en la post-menopausia. Se divide en simple y adenomatosa.
a. Simple: crece el estroma pero va simtrico. Es decir la relacin glndula estroma
se mantiene normal, no se relaciona con el adenocarcinoma. Se le quita a la
paciente al administrarle progesterona.
a. La relacin glndula estroma es normal
b. Adenomatosa: tiene atipia gladular con aumento de la relacin glndula/
estroma. Se relaciona con adenocarcinoma. Puede ser de 2 tipos:
a. Difusa
b. Focal
Es grande el potencial maligno de estos cuadros estructurales y citologa atpica.
Existe hiperplasia atpica que muchos autores creen que es borderline con un CA in
situ del endometrio. Por lo tanto, es muy difcil su clasicacin a ver si es in situ o
hiperplasia adenomatosa.
Las caractersticas de la adenomatosa
1. Relacin marcada con el adenocarcinoma endometrial.
2. Aumento de la relacin glndula estroma
3. Se clasica en leve, moderada y severa
4. Hiperplasia adenomatosa atpica
La etiologa para la atpica ocurre en pre y post menopasicas. Se debe de un
estimulo continuo y constante del efecto estrognico, y en ausencia de efecto
progestacional.
En Post menopausicas
a. La exposicin a un tratamiento (tx) con HST (hormonoterapia de sustitucin
contina) puede inducir la paciente a una hiperplasia endometrial por tanto a un
CA endometrial sino se usa concomotante un Tx progestacional
b. La exposicin persistente de estrgenos sin oposicin de la progesterona causa la
hiperplasia
Segundo Parcial. Ginecologa.
Melissa Kii
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c. Pero parte de los estrgenos es la conversin de la androstenediona ....
Pre-menopasicas
a. La hiperplasia de debe a la anovulacin. La principal causa de sangrado anormal en
la mujer es la anovulacin.
b. Disminucin de progesterona por la no formacin del cuerpo lteo.
c. Si continua el estimulo estrognico sin freno por parte de la progesterona, se
produce la hiperplasia.
d. La paciente joven tiene hiperplasia como resultado de un tx hormonal exgeno,
sobre todo cuando se administra estrgeno a mujeres en insuciencia o ausencia
ovrica premenstrual.
El diagnstico conrmatorio lo da la biopsia despus de un legrado. Para
realizarlo existen varias tcnicas:
a. Consultorio: se hace absorcin del tejido endometrial a travs del crvix, el tejido
obtenido se coloca en un frasco de formol.
b. Sala quirrgica: el mtodo ms frecuente es el raspado en forma de la manecillas
del reloj con una cureta especial de toda la cavidad endometrial.
Otro medio diagnstico se puede usar es la histeroscopa, pero requiere
entrenamiento, es cara y no tiene mucha disponibilidad.
Toda mujer mayor de 35 aos que tenga un sangrado uterino
anormla se le debe practicar legrado biopsia uterino. Ya que debemos
estar ante la presencia de carcinoma de endometrio hasta que se demuestre lo
contrario. Hay que tener presente al realizar legrado biopsia la medida de la cavidad
endometrial con histerectoma.
En pacientes jvenes menor de 35 aos se les da un tratamiento a base de
anticonceptivos orales cclicos utilizando un comprimido cada 8 horas por 3 das
luego 1 diario (progesterona + etinilestradiol). No aplica a las pacientes nias con
sangrado uterino anormal, ya que si damos tx a base de estrgenos podemos frenar
el crecimiento, porque los estrgenos cierran las epsis de los (H).
Plipos endometriales
Constituidos por tejido endometrial, se reere a tallo y pedculo. Puede ser:
a. Tumor polipoide
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b. Mioma
c. Carcoma o carcinoma
d. Pueden ser mltiples, pequeos o grandes.
El pedculo puede ser lo sucientemente grande y sobrepasar el oricio cervical.
Paciente usualmente llega a consulta y dice: despus de tener relaciones sexuales sangra
(pensar en lesin cervical o plipo).
A menos que crezcan lo suciente como para tapar el crvix, y produzcan cuadros
de supuracin o degeneracin son asintomticos.
Sintomatologa
a. Hemorragia
b. Metrorragia
En la base del un plipo puede desarrollarse un CA. Tienen poco o ningn potencial
maligno.
El tratamiento es la extirpacin del mismo con pinza de corazn haciendo rotacin
sobre su propio eje.
Cncer de Endometrio
Ms frecuente en pases desarrollados. Entre los 60 aos su edad de presentacin.
75% se presenta durante el perodo post-menopasico. El 25% premenopusicas. 5%
menor de 40 aos menstruante.
Factores de riesgo
a. Obesidad: aumento de la produccin de estrgenos, porque el tejido graso se
convierte en androstenediona que luego pasa a estrona en este tejido.
b. TRH estrognica exclusiva: riesgo persiste, al menos, por 5 aos luego de
suspensin tratamiento
c. Diabetes Mellitus
d. Nuliparidad: mayormente en monjas.
e. Menarquia precoz por debajo de 12 aos.
f. Menopausia tardia mayor de 52 aos.
g. Sx ovario poliqustico
h. Otros: tamoxifeno (tx para CA de mama), HTA, factores dietticos, tumores
ovricos funcionantes.
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Diabtica + HTA + gorda tiene un cncer endometrial hasta que se demuestre lo
contrario.
Px gorda + 40 aos + dolor en hipocondrio derecho tiene una colecistitis hasta que
se demuestre lo contrario.
Factores protectores
a. Tabaco mecanismo parece relacionado con metabolismo de esteroides sexuales
b. AntiConceptivosOrales: combinados disminucin de riesgo aprox 50%. efecto
dura 20 o ms aos post supensin uso.
Diagnstico
a. Biopsia endometrial en consulta
b. Sino se puede dilatacin y legrado bajo anestesia
c. DIlatacin y legrado indicado en
a. Persistencia de sntomas, con biopsia endometrial normal.
b. Hiperplasia compleja con atipias.
Estadicacin de acuerdo a FIGO
a. Etapa I cuerpo uterino
b. Etapa II ivasin vesical
c. EtapaIII invasi local y perlviana
d. Etapa IV compromiso local y vesical.
Lo mejor es Tx quirrgico con radiacin (pre o post operatorio).
Aobrevida de 5 aos
a. Etapa I: 80%
b. Etapa II 60-70%
c. Etapa III 30-40%
d. Etapa IV 0-5%
Lo mejor es que el CA de endometrio informa la situacin, a diferencia del CA de
mama.
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Infertilidad y Esterilidad
Dr. Gustavo Gonell
25 Febrero
Esterilidad es la incapacidad de una pareja para lograr una concepcin despues de un
ao de relaciones sexuales sin proteccin anticonceptiva, y con el objetivo de
procrear.
La esterilidad se clasica en 2:
a. Primaria: nunca se ha embarazado
b. Secundaria: se ha embarazado, pero tenido abortos, y luego de ese embarazo no
ha logrado embarazarse.
Hay que diferenciar esterilidad con infertilidad. Esterilidad es la incapacidad de
lograr un embarazo, e infertilidad que es cuando la paciente lograr embarazarse
pero no viables (prdidas gestacionales recurrentes) sobre todo cuando hay ms de
3 prdidas de la concepcin. Infertilidad es incapacidad de lograr hijos vivos despus
de haberse embarazarse.
Los americanos le llaman infertilidad a la esterilidad.
Prevalencia de la esterilidad de la poblacin general, para determinarla hay que ver
primero las tasas de fecundidad mensual.
a. Mensual es de 20%. Signicando que 100 parejas tienen relaciones el mes
completo, 20 parejas tendrn 20 embarazos.
b. 6 meses: 60%
c. 9 meses: 75%
d. 1 ao: 80% la prevalencia de esterilidad o tasa de fecundidad en la poblacin
general es de 20%.
Factores causales de esterilidad:
a. Masculino : 25-30% (siendo causa nica) o hasta 50%.
b. Endocrino ovrico: 20-30%, hiperandrogenismo (sndrome de ovario poliqustico).
c. Tuboperitonel: 15-20%
d. Cervical: 5-10%
e. Desconocido: 5-10%
f. Causas mltiples: 30%
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g. Endometriosis: tejido endometrial fuera de la cavidad endometrial, participa sola
como causante de esterilidad en un 15%, y acompaando a un factor en un 30%.
Es la principal causa de dismenorrea secundaria.

Estudio de la pareja con Esterilidad
1. Historia clnica
2. Perl hormonal
3. Espermatobioscopa directa: di smi nuci n de l a movi l i dad o
atenozoospermia es la ms frecuente.
4. Histerosalpingograa: se hace 2-3 das despus de la menstruacin.
5. Laparoscopa e histeroscopa
Nota: los que estn en negrita son las bsicas.
Abordaje px. relacionado al ciclo menstrual:
1. Grupo 1 se debe de hacer las pruebas de FSH (2-12mU/ml), LH (2-12 mU/ml) y
Estradiol (25 Pg/ml) en el da 3-5 del ciclo. Normalmente para el sndrome de
ovario poliqustico los valores de LH esta por encima (2 o 3 veces mayor) que los
valores de la FSH.
2. Grupo 2 se debe de hacer las pruebas de Progesterona (mayor 6ng/ml) y
prolactina (menor 25 ng/ml) que se hace entre los das 21-23 del ciclo
Factor endocrino ovrico
Es la causa ms frecuente segn el factor femenino, en un 20-30%. Las caractersticas
clnicas que me hacen pensar en este factor son:
1. Alteracin en el tiempo del ciclo menstrual, tanto en la llegada como en la
duracin. Puede haber opsomenorrea (dura ms de 35 das en llegar, y menos de
3 meses) o amenorrea (ms de 3 meses en ausencia de menstruacin). Menos de
21 das en llegar promenorrea.
2. Sobrepeso u obesidad: hay un estimulo estrognico persistente por la produccin
en las clulas grasas.
3. Hirsurtismo: las mujeres con mayor cantidad de vellos en reas masculinas.
Aumento de los andrgenos. Probablemente de origen ovrico o suprarenal. Una
de las caractersticas es la distribucin del vello en el pubis en forma romboidea,
senos, barba, pastillas faciales, y pecho. El factor liberador de prolactina e sla
misma hormonas que estimula la produccin de la glandula tiroidea, elevando la
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TRH y estimulando la TSH y a la vez estimulando la prolactina. Toda paciente con
prolactina elevada hay que hacerle la funcin tiroidea; se utiliza medicamentos
dopaminrgicos que inhiben la liberacin de prolactina. Toda pax prolactina
encima de 20 hay que hacerle el perl tiroideo.
4. Anovulacin
5. El prototipo de manifestacin de alteracin mestrual me va a indicar donde esta
el problema.
Sndrome de Ovario Poliqustico
Dr. Gustavo Gonell.
26 Febrero.
La mayora de las px tendran hiperandrogenismo y anovulacin crnica, adems de
poder tener el Sx de ovario poliqustico (los ovario se visualizan con muchos
quistes).
Se necesita tener 2-9mm para decir que el ovario poliquistico.
La caracterstica clnica es
a. Acantosis nigrans: hiperpigmentacin de la piel en lugares de rose, asociado a la
resitencia perifrica a la insulina.
b. Obesidad
c. Hirsurtismo
d. Anovulacin
Ni la besidad ni la acantosis nigrans son parte fundamentales del diagnstico. Se dice
que el 10% de las mujeres pueden tener el Sx de ovario poliqustico, sin embargo
puede haber mujeres con ovario poliqustico sin alteraciones hormonales.
La primera reunin de expertos para tratar el tema del sndrome, Instituto Nacional
de Salud, en el 1999 pusieron todas las manifestaciones para caracterizar el
sndrome el cual son las siguientes
1. Hiperandrogenismo clnico o bioqumico
2. Hirsurtismo
3. Acne seborreico
4. Alopecia central
5. Oligoovulacin
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6. Descartar hiperandrogenismo por alteracin suprarenal o por hiperprolactinemia.
En el 2003 aparece los criterios de Rotterdam siendo los ms utilizados
actualmente, por lo que tener 2 de 3 es caracterstico del sndrome de ovario
poliqustico.
a. Hiperandrogenismo
b. Ovario poliqustico
a. Por lo menos 12 folculos entre 2-9mm.
b. Volumen del ovario mide ms de 10mm.
c. Oligoovulaciones
Indistintamente la manifestacin sea stil o profunda las paciente con
hiperandrogenismo tendrn mayor cantidad de manifestaciones. El sndrome como
tal, no es ms que una manifestacin de una diabetes tipo II atipicamente,
En el 2006 la Asociacin de exceso de andrgenos, busc y estudio, conrm las
caractersticas de Rotterdam especicando que las pacientes que tienen Anovulacin
crnicas e hiperandrogenismo tendrn mayor cantidad de repercusiones a la larga.
El Dx clnico Ovario Poliqustico:
a. Las oligoovulaciones: si la progesterona del 21-24 del ciclo esta por debajo de
6ng/ml signica que la paciente no ovula.
b. La relacin o la inversin de la FSH/LH: entre el da 3-5 del ciclo lo que favorece
es por la FSH. En el sndrome de ovario poliqustico la LH esta ms elevada
que la FSH. Lo normal es que entre el 3-5 da la FSH debe estar doblemente
elevada a comparacin de la LH. CUando la LH esta muy elevada no deja que el
foliculo se desarrolle. Desde que se empieza a perder la relacin en cuanto a sus
valores se debe de sospechar sobre el sndrome de ovario poliqustico.
c. Testosterona femenina libre: indice de andrgenos libre. En stos casos la
tetosterona esta elevada as como tambin puede estar elevada la
androstenediona.
d. Androstenediona de origen ovario elevada
e. Dehidroepiandrosterona: si esta elevada signica que el hiperandrogenismo es
renal.
f. Dehidroepiandrosterona sulfato: se produce en el ovario. Cuando hay
hiperandrogenismo, cuando sta se encuentra elevada, signica que el
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hiperandrogenismo es de origen ovrico es en la mayora de los casos esta
elevada en el sndrome de ovario poliqustico
g. 17Hidroxiprogesterona: esta elevada signica hiperplasia suprarenal congnita.
h. Hiperandrogenismo con androgenizacin es un tumor de origen tecal que
provoca una androgenizacin, probablemente se descarta un tumor suprarenal u
ovarico.
i. Sonografa de ovarios
Tratamiento bsico de sndrome ovario Poliqustico:
1. Prototipo de sangrado disfuncional, teniendo alteracin de la menstruacin.
2. Depende de lo que quiera la paciente si quiere regular la menstruacin o si quiere
salir embarazada.
a. Para regular: anticonceptivo con ciproterona (progestgeno con efecto
antiandrognico), con antiandrogno. El ms utilziado es DIANE-35. Mnimo
de 6 meses a 1 ao. Se le agrega un hipoglucemiante oral (metformina
500-1500mg/da) porque hay resistencia perifrica a la insulina. a
hiperinsulinemia provoca ms hiperandrogenismo porque a nivel ovarico hay
factores de crecimiento similar a la insulina, generando ms andrgenos.
b. Inductores de la ovulacin: citrato de clomifeno (50-250mg), del da 5-9 del
ciclo, que tiene efecto antiestrognicp y estimula la FSH, generando la
foliculognesis.
Factor Tubo-peritoneal
15-20% del factor para causa de esterilidad. Son causados por alteraciones de las
trompas que pueden ser de razn intrnsecas o extrnsecas.
Bsicamente pueden ser por 2 causas:
1. Intrnsecas es por infecciones
2. Extrnsecas producidas por proceso inamatorio plvico o ciruga que han
afectado las trompas o alterado la anatoma tubo-ovrica (apendicitis, ciruga
plvica).
Adems la cantidad de parejas sexuales afectan el proceso inamatorio. El nmero
infecciones vaginales a repeticin (clamidia, dicoplasma, digonococco, gonorrea) se
asocian a enfermedad plvica inamatoria.
Mtodos diagnsticos ms utilizados:
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1. Histerosalpingografa utilziando un medio de contraste hidrosoluble, que al
realizar la Rx de observa de color blanco. Puede generarse un destape (presin
por solucin) de las trompas que se encontraban obstrudas por cualquier otra
causa.
2. Laparoscopa: observacin por lentes intraperitoneal. Puede ser diagnstica y
tratamiento.
3. Histerosonografa que es con sonografa. Es menos dedigna para el diagnstico.
Semana que viene Factor masculino....
Tema: Factor masculino en esterilidad
Dr. Gustavo Gonell
El factor masculino participa en un 25-30%.
Las causas pueden ser
a. Infecciosas: mientras ms cantidad de parejas sexuales tiene el hombre, mayor
probabilidad ser de tener infecciones. Es la causa #1 por la cual se afecta el
factor masculino.
b. Varicocele: dilatacin de los plexos panpiniforme o plexos testiculares.
c. Hiperprolactinemia: afecta tanto a la esterilidad masculina como femenina.
Otras alteraciones y sndrome genticos que son menos raros:
a. Hipogonaidismo: ya sea por hipergonadotropina elevada; o por hipergonadisimo
hipergonadotropico.
La gran mayora de los problemas en el hombre estas dentro de las 3 causas
mencionadas arriba. Siempre hacer un espermatograma o espermatoscopa directa.
Las infecciones del SUG masculino son las ms frecuentes, y que generalmente son
por infecciones de transmisin sexual. A nivel testicular, prstata o epiddimo van
alterar la funcin espermtica especialmente la movilidad del mismo. Una testiculitis,
epididirmitis o prostatitis van a afectar la calidad espermtica como la movilidad del
espermatozoide.
La disminucin de la movilidad espermtica se llama astenozoospermia. La infeccin
tiende a producir disminucin de la movilidad de los espermatozoides,
manifestndose como astenozoospermia.
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Hay 2 teoras bsicas
1. La dilatacin de los vasos testiculares provocan aumento del calor local a nivel
testicular, y sto pudiera afectar la calidad espermtica. El varicocele provoca
mayor susceptibilidad a desarrollar infeccin, dicen otros. El varicocele no siempre
esta relacionado con alteracin de la funcin espermtica, por eso su
participacin en la esterilidad masculina es algunas veces es cuestionable.
2. La hiperprolactinemia: normal de 25-30ng/ml. Cuando esta elevada afecta la
calidad espermtica, ya que la prolactina bloquea el estimulo hormonal a nivel
testicular y eso afecta la produccin de los espermatozoides. Se necesita
prolactina para la funcin sexual normal, pero cuando se encuentra elevada me
afecta la calidad espermtica. En el hombre puede que disminuya la energa
sexual, manifestndose con cierto grado de impotencia. La prueba bsica
diagnstica es la espermatobioscopa directa. Cuando en el abordaje diagnstico
encontramos alteracin en el espermatograma, pus se hace perl hormonal y
sonografa testicular buscando varicocele, hiperprolactinemia o posible afeccin
hormonal.
Parmetros normales de la espermatobioscopa directa:
a. Alteracin de la concentracin: 1-4 cm de eyaculacin por 1 cantidad de 20-250
millones por ml. Un volumen entre 1-4ml, una concentracin espermtica por
encima de 20 millones por ml es normal. Una movilidad donde ms del 50% de los
espermatozoides deben moverse, clasicandse la movilidad en A, B, C y D;
siendo movimiento rpido (a), moderada (b), pobre (c), in situ (d). Dle 50% que se
mueve, donde el 50% de ste debe ser movilidad A y B. Cundo no cumple con el
criterio se llama astenozoospermia, para la alteracin de la movilidad
espermtica. Oligozoospermia poca cantidad de espermatozoide.
Azoospermia cuando no produce. Hipozoospermia cuando el volumen es
menos de 1ml.
b. La morfologa del espermatozoide: los normales deben ser por encima de un
30%. Cuando no es as se llama teratozoospermia.
El factor cervical 5-10% no es un factor nico de infertilidad, sino que siempre
acompaa a otro. Afortunadamente se tiene un abordaje directo del crvix,
podemos sospechar afeccin cervical cuando vemos inamacin, estenosis, proceso
inamatorio, alteraciones que se puedan desprender de la visin directa del crvix.
Por que le crvix es la principal barrera que deben pasar los espermatozoides para
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llegar al vulo. Si hay un plipo cervical puede obstruir el paso de los
espermatozoides a travs del canal cervical.
Los mtodos diagnsticos son:
1. Visin directa
2. Extropin cervical siendo la sustitucin del epitelio cervical del crvix por
epitelio cilindrico. Adems se puede presentar una cervicitis por inamacin
cervical. La secrecin del crvix tiene anticuerpos e inmunoglobulinas, que cuando
hay inamacin es mayor por lo que cuando hay inamacin se puede crear una
reaccin antgeno-anticuerpo y frenar y disminuir la capacidad de fecundacin del
espermatozoide, por lo que la prueba de espermatobioscopa indirecta o
prueba post-coital. En el tracto genital femenino se hace la capacitacin
espermtica, por lo que en el tracto urogenital debe prepararse para tener la
capacidad de fecundacin.
La prueba post-coital que se realiza a la hora o a las 2 horas. Se dice a la pareja que
tengan relaciones en la maana y despus vayan al consultorio, se toma una muestra
del semen del saco posterior y tambin una muestra del crvix. Se encuentra
espermatozoides en el saco posterior generalmente de buena movilidad, y en la
muestra de crvix se encuentran espermatozoides inmviles; por lo que indica que
esta ocurriendo un proceso de antgeno anticuerpo para disminuir la capacidad de
fecundacin. Hoy en da no se utiliza por que sus resultados no son reproducibles.
Una causa de esterilidad en un 15-30%, o endometriosis interna o presencia de
glndula o estroma endometrial fuera de la cavidad endometrial. Tiene una
prevalencia de 15% de esterilidad como factor nico, y hasta en un 30%
acompaando a otro fctor, sea que la endometrisosis es una enfermedad
relativamente frecuente.
El cuadro clnico tiene una trada frecuente
A. Dismenorrea
B. Esterilidad
C. Nivel socio-econmico medio a moderado
Teoras que explican la endometriosis:
1. Diseminacin retrgrada: la mesntruacin no sabe hacia afuera, sino que cae
dentro de la cavidad abdomino-plvica, habiendo restos celulares que vuelven a
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regenerarse y creando un endometrio ectpico. Siendo la mayora de las
presentaciones de endometriosis plvica, pero no explicara la causa de
endometriosis lejana.
2. Metaplasia celmica o cambio de un tejido por otro tejido. Es una explicacin de
la endometriosis a distancia. Es el endometrio y otros tejidos se originan del
tejido celmico, que es potencial y que origina diferentes tejidos. La paciente cada
que vez que tiene la menstruacin orina sangre, o llora sangre, o tose y sale
sangre con tejido endometrioso.
3. Diseminacin va linftica o vascular: que se implanta en tejidos lejos de la cavidad
plvica por medio de la va linftica o vascular.
El cuadro clnico de la endometriosis
a. Dismenorrea incapacitante
a. Primaria por aumento de la produccin de las prostaglandinas.
b. Secundaria es la endometriosis, siendo la ms frecuente.
b. Esterilidad: hay distintas teoras que la explcian
b. Alteracin de la anatoma de las trompas, por las adherencias externas
que afectan el factor tubarico. Disfuncin inmunolgica que es por el
aumento de cells inamatorias que afectan la permeabilidad tubrica
(alteracin de la movilidad y direccionalidad de los cilios).
c. Dolor plvico crnico: la paciente tiene mucho dolor en ms de la mitad del ciclo
menstrual y luego del ciclo. Su epidemiologa es ms frecuente en mujeres
profesionales y de estrato socio econmico moderado a alto, siendo una
enfermedad elitsta.
El diagnstico se basa en
1. Laparoscopa para ver directamente el tejido endometrial, y se toma una biopsia.
Luego se reporta la presencia de tejido endometrial.
Endometriosis interna dentro de la cavidad uterina se encuentra el tejido
endometrial , pero dentro del miometrio esta entidad conocida como adenomiosis.
Cuando se hace el diagnstico de endometriosis el tratamiento es
a. Fulgutacin de los implantes y luego tratamiento mdico.
a. Danazol 1 Tab va oral, tabletas de 200mg por 6 meses. Es un
antiandrgeno que bloquea el eje hipotlamo-hipsis-ovario quitando el
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estmulo hormonal al endometrio, por lo que stas cells fuera del
endometrio desaparecen. Tienen un factor adverso que es el efecto
andrognico generando la grotez de la voz.
b. Agonista de GnRH o acetato de leuprolide: hacen un efecto similar al
anterior, para estimular la hipsis. Cuando se le da un agonista de uso
continuo como ste que hace un efecto de reulacin a la baja, generando
una menopausia alterada y por ende una amenorrea a la paciente. Vienen
en ampollas de 3.75mg de eso mensual, o de 11.75 de uso trimestral.
Los distintos tratamientos que se pueden utilizar para la paciente que tiene
esterilidad.
a. Para la paciente con afeccin endocrino-ovrica el tratamiento es inducir la
ovulacin qumica, estimula la FSH, til en paciente de ovario poliqustico donde la
FSH generalmente esta disminuda. El ms utilizado es una induccin qumica, no
hormonal, para ovulacin con el citrato de clomifeno. Regularmente se
utiliza de 50-250mg al da, pero la dosis ptima es de 50-100mg que son
adimistrados en el 5 da ciclo al 9no da, o del tercero al sptimo. Puede usarse
solo o combinado con gonadotropina corinica humana.
b. Gonadotrpinas hiposiarias que son:
a. Menotropinas : son naturales y obtenidas de mujeres menopusicas con
alta concentracin de FSH y LH.
b. FSH puras: son obtenidas por mecanismo de DNA y manipulacin
gentica. Solamente tienen 75 unidades internacionales de FSH puras.
stas son hormonas que pueden ser combinadas con la primera. Cuando se usan
solas a partir del 3da del ciclo.
c. Agonista de GnRH: similar a lo que se usa en la endometriosis, en vez de darlo de
depsito como en la endometriosis se administra en inyecciones. Se utiliza en el
tratamiento de la inseminacin in vitro para la obtencin de los folculos.
El tratamiento del factor masculino regularmente va dirigido a la gran mayora de los
problemas, que son infecciosos, se dan antibiticos de alto espectro como la
levooxacina y ciprooxacina durante un largo perodo de tiempo. Si tiene
hiperprolactinemia se da antiprolactinemicos con un medicamentos llamado
parbodel, que es un dopaminrgico.
Reproduccin asistida, es de baja complejidad.
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Se divide en dos grupos:
1. Baja complejidad: todo lo que uno puede hacer para para favorecer la fertilidad
hasta incluir la reproduccin asistida.
a. Inseminacin intrauterina: se le practica a una paciente que se le ha dado
medicamentos para la ovulacin (citrato de clomifeno), y se le ha propuesto el
coito programado y an as no sale embarazada. La paciente debe tener por lo
menos una trompa permeable, se le pone una gonadotropina corionica
humana (GCH) 36 horas despus se cita la paciente, luego se toma una
muestra de semen del hombre y se colocan los espermatozoides para la
capacitacin espermtica. Luego la paciente se pone en posicin ginecolgica e
introduce un catter con el semen dentro para ser depositados en el fondo
intrauterino. Cada vez que se hace una inseminacin se tiene un porcentaje de
un 20-40%. La II es la graduacin de la baja complejidad.
2. Alta complejidad:
b. Fertilizacin in vitro y transferencia de embriones: 25-30% de xito.
c. Transferencia intratubrica de gameto (gamto intrafalopious transfusion) gift:
actualmente no se utiliza. Se ha el mismo procedimiento que el anterior, pero
en vez de implantarlos en la cavidad uterina se colocan en las trompas de
falopio.
d. Intracitoplasmtica esperma inyeccin (icsi): la fecundacin es realizada por
medio de una aguja en el vulo. La tasa de xito es de 40-60%.
Tema: DISMENORREA
Dr. Gustavo Gonell
Lunes 11 de marzo
Son menstruaciones dolorosas. Se ha clasicado en dos:
I. Primaria
Dolor menstrual sin trastorno plvico.
a. Bsicamente la siopatologa es generada por aumento de las prostaglandinas
endgenas de la paciente. Cuando el endometrio produce ms prostaglandinas de
lo normal, generando la contraccin del miometrio que ocasiona el dolor.
b. Sntomas fundamentales es el dolor antes de la menstruacin tipo clico, y que se
pueden verse acompaados de nuseas y vmitos. Su ciclicidad est relacionada
con los das previos a la menstruacin, y los primeros das de la misma.
Generalmente empieza con la menarquia.
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c. Signos: hipersensibilidad supra-pbica, y cuando movilizamos el tero hay
hipersensibilidad uterina. Sin dolor en los anexos, y si hay dolor es caracterstica
de un proceso inamatorio plvico.
d. Para hacer le diagnstico se deben descartar enfermedades plvicas subyacentes
por medio de sonografa, entre otros.
e. Tratamiento:
1. Inhibidores de la prostaglandinas: se da como porlctico antes de que empieze el
cuadro doloroso, especialmente 1-2 das antes de que empieze el cuadro
doloroso. Por lo que la paciente deber tomar la pastilla 2 o 3 das antes de que
llegue la menstruacin.
2. Anticonceptivos hormonales orales: que contegan estrgeno y progesterona que
inducirn a un adelgazamiento del endometrio.
3. Acupuntura: liberacin de endornas naturales en la paciente.
4. TEN: estimulacin elctrica percutnea o transcutnea.
II. Secundaria
Endometriosis es la causa ms frecuente de la dismenorrea secundaria. Es la forma
ms frecuente de dolor plvico crnico, el dolor se encuentra relacionado con la
menstruacin. Casi siempre hay una condicin en la pelvis que favorece que la
paciente presente dolor con la menstruacin.
La causa ms frecuente de dismenorrea secundaria.
a. Endometriosis externa
b. Endometriosis interna
c. Adenomiosis
Es una causa de endometriosis interna. Es la presencia de tejido endometrial que se
introduce al miometrio y produce un tero homogneamente grande, y que tiene
dolor con la menstruacin adems de provocar sangrado uterino anormal.
La sonografa te reporta un agrandamiento del tero, midiendo ms de 10-12cm
homogneo.
El diagnostico es conrmado clnicamente y por patologa, siendo el tratamiento
por histerectoma. Una entidad que se puede ver junto y frecuentemente, que es el
adenomioma.
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En la sonografa no reporta nada de mioma o pelotas, por lo que el seguro mdico al
no ser reportado mediante sonografa no quiere cubrir econmicamente, por lo que
la paciente tiende a quedarse con el dolor o pasa por desapercibido.
d. Dispositivo intrauterino (DIU): al ser algo extrao en el organismo el tero
produce liberacin de prostaglandinas y contraccin uterina continua.
e. Miomatosis uterina
a. Intramural
b. Sub-mucoso
c. Sub-seroso
d. De pequeos elementos
e. Grandes elementos
f. Dol or con l a menst ruaci n + sangrado ut eri no anormal
(hiperpolimenorrea, siendo la caracterstica clnica que indentica la
alteracin de sangrado uterino que provoca la miomatosis uterina) +
crecimiento uterino.
d. Quiste de ovario.
f. Tratamiento depende del diagnstico

Hacer una laparoscopa para hacer el diagnstico. Por eso toda paciente que no
sede con anticonceptivos y antiinamatorios debe hacerse una laparoscopa para
descartar endometriosis.

Se puede hacer una reseccin pre-sacra de la inervacin del tero. Se

queman por laparoscopa las bras nerviosas que inervan el tero.
Tema: Sangrado Uterino Anormal
Dr. Gustavo Gonell
Lunes 11 de marzo.
Se considera una menstruacin normal a aquella que dura de 21-35 das, sea 28
das ms o menos 7. Y un ujo que dura 2-7 das y en cantidad aproximada de
35mm.
Alteraciones menstruales:
a. Ciclica: cuando pierde la ciclicidad es la Metrorragia.
b. Duracin
c. Cantidad de sangrado
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El sangrado disfuncional es un sangrado donde no hay una alteracin anatmica,
generalmente producida por anovulacin. La causa ms frecuente de anovulacin, la
causa ms frecuente es el sndrome de ovario poliqustico.
Distintas patologas que provocan la alteracin de la ovulacin y cul es el patrn de
cada una de ellas.
a. Alteracin de la ciclicidad
1. Opsomenorrea: dura ms de 35 en llegar pero menos de 3 meses.
2. Amenorrea: dura ms de 3 meses sin ver la menstruacin.
3. Proiomenorrea: dura en llegar menos de 21 das.
b. Alteracin de los das
1. Polimenorrea: menstruacin que dura ms de 7 das.
2. Oligomenorrea: menstruacin que dura menos de 2 das.
c. Alteracin de la cantidad de sangrado
1. Hipermenorrea: mayor de 60 ml.
2. Hipomenorrea: menor de 30 ml.
Metrorragia es un sangrado si ciclicidad.
Causas ms frecuentes de sangrado uterino disfuncional, o de
anovulacin:
a. Sx de ovario poliqustico, ms comn. Factor endocrino ovrico:
hiperandrogenismo, alteracin de la ovulacin y sx de ovario poliqustico en
sonografa.
b. Trastornos tiroideos: hipotiroidismo asociado con hiperprolactinemia, ms
frecuente. Probablemente la TSH elevada,
c. Anorexia nerviosa: pacientes obsesionadas con bajar de peso, por
anovulacin nerviosa la ciclicidad del gen RH se pierde.
d. Hiperplasia suprarenal congnita: la mdula tiene efecto de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina). La corteza por deciencia de algunas enzimas como la
21-hidroxilasa (causa principal en el 95%) producindose un dcit en la formacin
de cortisol, generando una acumulacin de la 17-hidroxiprogesterona iendose por
va alterna se va a androstenediona. Generando un aumento persistente e ACTH,
estimulando directamente la zona reticular aumentando la produccin de
andrgenos. Por la va clsica presenta pseudohermafroditismo, y/o generalmente
se maniesta como anovulacin.
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e. Ejercicio fsico excesivo: las mujeres nadadoras, las maratoneras y ginmastas.
stas pueden tener alteracin de la ciclicidad del gen RH.
Prueba de depribacin con progestgenos (5 das de progesterona va oral, 5mg 2 veces
al da), aquella paciente que no le llega la menstruacin. Luego del tratamiento si
llega la menstruacin signica que la paciente no esta ovulando. Rpidamente
podemos deducir 3 cosas:
a. Utero normal
b. Alteracin hormonal
c. Buen nivel estrognico. Probablemente es que haya un desbalance hormonal.
Si le doy progesterona, y la paciente no menstrua se pueden pensar en posibles
diagnsticos relacionados a:
a. Posible embarazo
b. Niveles bajos de estrgenos
c. Problema uterino
Cuando le llega la menstruacin le dura mucho tiempo y con mucho sangrado. El
patrn menstrual de la paciente con anovulacin es la opsomenorrea con la
polimenorrea., y ms dolor. Es le patrn que cuando la paciente lo tiene se piensa
que la paciente aparte de tener anovulacin tambin puede tener sndrome de
ovario poliqustico.
Causas anatmicas de sangrado uterino anormal:
1. Leiomioma uterino: causa ms frecuente de las anatmicas. Son operables, pero
no todos. Los submucosas son los que producen ms alteracin del sangrado
debido a qu edisminuyen el retorno venoso de la sangre del tero, son un
bloqueo al retorno venoso congestionando ms al endometrio y la paciente
sangra ms; adems alteran la morfologa y la histologa del endometrio.
Subseroso que generalmente no provocan alteracin del sangrado. El patrn de
un sangrado con miomatosis uterina, la paciente ve su menstruacin todos los
meses pero cuando llega la menstruacion es tipo de polimenorrea sin
opsomenorrea (no alteran la ciclicidad de la menstracin). Causa ms
frecuente de sangrado uterino anormal es la miomatosis uterina.
2. Plipos endometriales: pueden haber a nivel endometrial y cervical. Alteran la
funcin del endometrio, se visualizan en sonografa simple.
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3. Ectropin cervical: es el cambio o susticin del tejido de exocrvix (epitelio plano
estraticado) por tejido de endocrvix (cilindrico columnar). Se asocia ms a
sangrado post-coital, a la espectroscopa se ve el cuello enrojecido.
4. Plipo cervical
5. Causas hematolgicas: deciencia de factor de la coagulacin. Tpico en paciente
con menstruacin cclica pero con prolongacin de los tiempos de coagulacin.
6. Causas infecciosas: la enfermedad plvica inamatoria que causa endometritis
donde la funcin del endometrio se ve alterada, y puede haber alteracin de
mismo sangrado por dicha infeccin.
7. Hiperplasia de endometrio: paciente de ms de 40 aos de edad, gorda e
hipertensa con estimulo persistente estrognico ms endometrio grueso. La
paciente dura 6 meses a 1 ao sin ver la menstruacin.
8. Quiste de ovario: son ms frecuentes que los miomas, aunque no siempre
provocan alteracin en la menstruacin.
Diagnstico
a. Hx clnica y examen fsico
b. Hemograma completo
c. Prueba de embarazo
d. Perl hormonal especco
e. Sonografa plvica
f. Biopsia de endometrio
a. Legrado biopsia: cuando la paciente tiene mucho sangrado, o cuando
pienso que la paciente tiene una hiperplasia de endometrio. El legrado para
el sangrado y obtengo tejido para mandarlo a patologa.
g. Histeroscopa de consultorio
Tratamiento
No quirrgico
a. Hormonas orales: diane-35 (etinilestradiol + ciproterona) este anticonceptivo
regula el sangrado.
b. Progestgenos: Se le puede agregar los primeros 10 das medroxiprogesterona
(5mg por 10 das). Otra forma sera utilizndola 10 das al mes solamente, uso
progesterona la segunda mitad del ciclo, el da 14 uso otra vez. En las pacientes
que son anovulatorias hace que la menstruacin le llegue todos los meses.
Quirrgico
a. Legrado biopsia: en patologa hacen el diagnstico.
b. Histeroscopa quirrgica: extraccin de miomas subserosos.
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c. Ablacin endometrial: se coloca un instrumento que entra agua y saca agua en la
cavidad uterina que destruye la cavidad endometrial.
d. Laparoscopa quirrgica
e. Laparotoma
Tema: Sndrome Pre-menstrual
Dr. Gustavo Gonell
Martes 12 de marzo
Grupo se signos y sntomas asociados a la menstruacin qu einterviene con algunso
aspectos de la vida de la mujer, ya sea laboral o conductual.
La fase ltea de la enfermedad es lo que caracteriza esta enfermedad o
patognomnica. De modo que los signos y sntomas aparecen en la fase ltea, o fase
ovulatoria. Si aparecen estos signos y sntomas durante 5 das previos a la
menstruacin en los ltimos 3 ciclos se diagnstica la enfermedad.
Signos afectivos: depresin, ansiedad, enojo, confusin, irritabilidad, deterioro social.
Signos fsicos o somticos: sensibilidad mamaria, cefalea, distensin abdominal, edema
de extremidades.
Siendo la sensibilidad mamaria de los signos fsicos ms caractersticos.
Irritabilidad es una caracterstica que abarca la agresibidad, malos gestos, malas
contestaciones, hipersensibilidad, enfado, furia, molestia.
Entre un 50-80% de todas las mujeres en algn momento de su vida tienen un
sntoma premenstrual, y que no quiere decir que tienen la enfermedad. Entre un
22-26% estn las que s tienen la enfermedad.
Trastorno disfrico premestrual: cuando los sntomas que se repiten en la fase ltea
de cada ciclo son afectivos y predominantemente depresivos son los que abarcan
este sndrome. Tiene ms tendencia a tener comportamiento irracional. Cuando hay
tendencia depresiva y angustia, es el trastorno disfrico premenstrual. La afeccin de
la vida cotidiana de la mujer tiende hacer ms maniesta.
Los sntomas aparecen 4 das antes de la menstruacin y duran entre 2.6 das
durante el sangrado.
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Suicidio y para-menstruacin la paciente es ms inestable. Un 45% de los intentos de
suicidios preceda a la menstruacin.
El 67% de las borracheras alcohlicas en las mujeres ocurrieron durante la
paramenstruacin.
Cada mes las mujeres ven afectada su calidad de vida por causa del SPM.
a. 6-7 das por ciclo
b. 2,800 das de su vida
c. 7-8 aos de su vida
El SPM no es algo normal en la vida de una mujer, aunque sean
frecuentes.
La mayora e las mujeres en edad reproductiva experimentan algunos sntomas
menstruales cclicos de diversa gravedad.
Si es espordico y aislado, no es SPM.
Tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida y la productividad.
Causa deterioro funcional
Aumento costos directos e indirectos en gastos mdicos.
Fisiopatologa de la enfermedad
Todo esta relacionado a la progesterona. Bloquear la ovulacin, estabilizar a la
paciente entonces la tendencia a la disminucin de los signos y sntomas es ms
evidente.
Tratamiento
1. Cambio en el estilo de vida.
a. Ejercicios
b. Modicaciones de la dieta: rica en bras.
2. Terapia cognitivo-conductual
Se aboca a modicar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al
paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos. Esta orientada
hacia el presente.
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3. Agentes farmacolgicos
a. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Se indican por 10
das la segunda mitad del ciclo, no dan manifestaciones como en otros
antidepresivos. Como: uoxetina o sertralina. Se usa en TDPM y SPM. La uoxetina
es un medicamento que se puede utilizar en las maanas porque en la noche le
quita el sueo.
b. Espironolactona: diurtico, para las pacientes que tienen edema, cogestin
mamaria.
c. Ansiolticos: diocan.
d. Agonistas dela hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Generalmente se
usa en pacientes que tienen endometriosis, porque bloquean el ciclo y son
reguladores.
e. ACOS: pastillas anticonceptivas orales. La base del tratamiento es ste. La
mayora de las pacientes mejoran con anticonceptivos, tanto las que tienen TDPM
y SPM. Se vienen usando desde el 1960, cuando se fabricaban con niveles altos de
estrgenos que generaban grandes problemas de trombosis. A travs de los aos
han variado hasta llegar hoy a la 4ta generacin, que poseen estrgeno y
progesterona. Casi en todos los anticonceptivos poseen el mismo estrgeno,
etinilestradiol, casi todos tienen menos de 35picogramos y en promedio la
mayora tienen entre 20-30 microgramos del mismo. Mientras mayor nivel de
estrgeno tenga mayor manifestacin gastrointestinal y mayor tiesgo
tromboemblico. La diferencia es el nivel de estrgeno, y el tipo de progestgeno
que tenga. Paciente que diga que se la pasa manchando, signica que se debe
aumentar la dosis de estrgeno.
Cuando se va a empezar el ACOs se comienza el primer da del ciclo. Se llaman
monofsico porque las 21 pastillas tiene la misma concentracin.
Los que se deben usar en el SPM. Son los ACOs de 24/4. En vez de la paciente tener
21 pastillas efectivas tienen 28 pastillas de hormonas efectivas, y 4 pastillas que
tienen vitaminas. El ms utilizado es el YAZ, misma combinacin de etiilestradiol y
tiene drosperinona como progestgeno.
Los medi cament os que t i enen dros per i nona que t i enen af ect o
antimineralocorticoide, bloqueando el efecto de retencin de sodio pus disminuyen
la retencin de lquido. Por lo que la paciente puede bajar de peso, bloquea el
sistema RAA. tienen efecto antiandrognico, disminuyendo el sebo en la produccin
de la glndula sebasea.
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El diane-35, excelente para las pacientes que tienen quiste de ovario.
Efectos tras el esquema 24/4

Menor actividad ovrica residual.

Menores uctuaciones del estradiol endgeno

Mayor cantidad de das con Drsp.

Ms das con efecto antimineralocorticoide (bloqueando la aldosterona, mayor

cantidad de sodio en la orina) y antiandrognica (bloquea la 5-alfareductasa,
haciendo efecto a nivel del folculo piloso).
La drosperidona (DRSP) es una progestina nica derivada de 17-alfaespirolactona.
Efecto diurtico, actividad antimineraloccorticoide, 3mg de DRSP son comparables
de 25mg de espironolactoma (dosis usada en edema de miembros inferiores). No
es un tratamiento para bajar de peso.
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