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FICHA CTEDRA: HISTORIA CLNICA y SEMIOLOGA CLNICA EN PSICOANLISIS

AUTOR: LIC. CAROLINA ALCUAZ

Temario:
Primera ca!e:
"# Hi!$oria c%&ica:
A. Pathobiografa e historia de la clnica
B. Aspectos semiolgicos, legales y ticos de la H. C.
C. Uso clnico, administratio y!o mdico"legal#, de la H.C.
$. %odelos de HC.
&. $iferencias entre H.C. y caso clnico .
'# Semioo(%a C%&ica:
A. '(ncin de la semiologa clnica en la psicopatologa psicoanaltica.
B. )igno, sntoma y sndrome.
C. &stado ps*(ico act(al.
Se()&*a ca!e
+# Dia(&,!$ico:
A. &l diagnstico en psicoan+lisis, de lo (niersal de la estr(ct(ra clnica al detalle sing(lar
del caso.
B. $iagnstico sindrmico y (so de los man(ales clasificatorios.
-# Co&.ecci,& *e )&a HC :
A partir de (na i-eta clnica los al(mnos confeccionar+n la HC del paciente.
&sta ficha de c+tedra intenta facilitar el entendimiento de los trminos de la semiologa
psi*(i+trica, ofreciendo a los al(mnos (n modelo posible de historia clnica. Por otro lado en la
introd(ccin se plantear+n alg(nas de las c(estiones *(e el tema p(ede s(scitar.
I&$ro*)cci,&:
/0)1 )!o 2acemo! *e a !emioo(%a 3!i4)i5$rica e& 3!icoa&5i!i!6:
.a semiologa psi*(i+trica es el con/(nto del conocimiento descriptio de las alteraciones
psicopatolgicas obserables. &sta semiologa es de s(mo inters para el psicoan+lisis, la
psi*(iatra y la psicologa clnica. )( conocimiento es indispensable para el tema *(e nos
conoca. 0. %. Alare1
2
, psicoanalista e historiador en psi*(iatra, sit3a cmo para el
psicoan+lisis la semiologa psi*(i+trica ha tenido (n alor orientatio, y no absol(to, como
en cambio lo ha tenido para la psi*(iatra. &l alor absol(to en materia de diagnstico,
pronstico y tratamiento, se (ele orientatio al considerar el diagnstico en trminos
estr(ct(rales. )in embargo, en materia de psicosis, el alor, *(e este baga/e concept(al
ad*(iere para el psicoan+lisis, se (ele necesario. &l priilegio por 4la envoltura formal
del sntoma5 y el reconocimiento de 6.6. de Cl7ramba(lt como 3nico maestro en
psi*(iatra, imp(lsan en 0. .acan (na consideracin especial por la semiologa. )in
embargo el plano del fenmeno no de/ar+ de artic(larse estrechamente a la estr(ct(ra,
diferencia *(e lo ale/a de la concepcin psi*(i+trica. .a teora de la al(cinacin post(lada
en s( escrito De una cuestin preliminar todo tratamiento posible de la psicosis, da c(enta
de ello.
)abemos *(e act(almente la semiologa presente en los $)%, le/os de priilegiar la
dimensin sing(lar del sntoma, se limita a destr(ir las clasificaciones cl+sicas de la
psi*(iatra, y el tesoro heredado de signos y sntomas, red(ciendo a estos 3ltimos a (na
serie de tems *(e r+pidamente arriban a (na categora diagnstica. .a diferencia entre
signo y sntoma *(eda perdida, incl(so la palabra trouble significa tanto lo (no como lo
otro. )( acepcin de trastorno res(lta indefinida, general, e*(iparable a sndrome o

Psicoanalista"$ocente de la 'ac(ltad de Psicologa "UBA y 'ac(ltad de %edicina "UBA .


1
8lare1, 0. %. 4'(ndamentos de psicopatologa psicoanaltica5 &d. )9:;&)9), %adrid, <==>.
enfermedad. :o es esta la psicopatologa de los cl+sicos, a*(ella *(e contaba con (n
esf(er1o nosolgico, nosogr+fico , semiolgico, y etiolgico. $e ah la importancia de (n
retorno a la clnica, a s(s detalles, a s( fine1a, tal como era captada por los cl+sicos. Un
retorno a (na clnica pre"farmacolgica.
.a historia de la psi*(iatra cl+sica es la pa(latina constr(ccin de (na semiologa, la
formali1acin de la e?periencia de esc(cha y obseracin de pacientes. &ste pasa/e de la
e?periencia s(b/etia del s(frimiento, del pathos de cada paciente, a lo (niersal del
concepto, no es sin (na prdida, seg3n 0. %. 8lare1
<
. &l psicoan+lisis, retoma este resto,
esta prdida, y la coloca en primer plano, al hacer del sntoma, como dimensin s(b/etia
del s(frimiento, s( centro de inters, m+s all+ de lo (niersal del concepto. $e ah la
importancia del te?to del paciente, del relato de s( s(frimiento, relato *(e siempre se
escapa ha de/arse aprehender por el concepto. &l sntoma, en s(s dos caras, de sentido y
de satisfaccin, remite a la historia sing(lar de (n paciente.
.a constr(ccin de (na psicopatologa psicoanaltica por parte de 're(d, a(n*(e
apoy+ndose en las categoras cl+sicas @es*(i1ofrenia, perersin, paranoia, etc.A propone
(na e?plicacin y (n tratamiento de los sntomas ina(g(rando as s( teora y delimitando
el campo de la pr+ctica psicoanaltica.
Si(&o! y !%&$oma!,
Una diferencia importante a se-alar, llamaremos signo, con ). Peirce, a lo *(e representa
algo para alg(ien. )er+ el clnico *(ien capta, en s( paciente, los signos *(e remiten a lo
mental patolgico. &stos signos obserables, por el clnico, se diferencian del sntoma. Ba
*(e lo *(e define al sntoma como patolgico, es el propio /(icio del s(/eto, y no del
clnico. C(in en(ncia otorgando en ese acto, el alor de lo patolgico, permite sit(ar esta
diferencia principal. &l psicoan+lisis parte del sntoma, de la enfermedad en sentido
pr+ctico, como deca 're(d, desc(briendo en ese padecimiento la parado/a de (na
satisfaccin en /(ego. &sta secreta armona, este silencioso arreglo, ser+ p(esto en forma
en la e?periencia analtica. $e 4la enolt(ra formal5 a 4la p(esta en forma del sntoma5,
marca esa original interencin *(e tiene 're(d, y *(e lo ale/a de la consideracin del
sntoma como signo semiolgico. &l sntoma en psicoan+lisis es (n res(ltado, s(pone la
actiidad del s(/eto. &s (n compromiso entre defensa y p(lsin. )er+, entonces, 're(d,
*(ien ina(g(re (na n(ea psicopatologa, a partir de s( teora del sntoma y de a*(ello
*(e lo ca(sa.
&l concepto de sndrome en psi*(iatra hace referencia al con/(nto de signos y sntomas
*(e aparecen /(ntos y dan c(enta de (n trastorno reconocible. .os sndromes p(eden
formar parte de arias enfermedades. Act(almente el saber psi*(i+trico sobre los
trastornos mentales est+ m+s cercano al concepto de sndrome *(e al concepto de
entidad nosolgica @en el sentido anatomoclnico y fisiopatolgico en medicinaA
D
.
Hi!$oria c%&ica: C%&ica e 2i!$oria
.a historia clnica re3ne dos significantes, clnica e historia. ;oda historia clnica, se sit3a
en coordenadas histrico"sociales"polticas de la disciplina psi*(i+trica. &n ella se refle/an
las categoras, los sntomas, *(e f(eron constr(idos en el debate entre &sc(elas, cada
trmino en (na historia clnica se sostiene en la historia de la clnica *(e lo recorta y lo
define. $e ah la importancia de est(diar la semiologa.
Pero la dimensin histrica, es tambin, la dimensin s(b/etia, la historia del
padecimiento sing(lar de alg(ien. &sta historia, *(eda escrita, de (na determinada
2
Ep.Cit.
3
Ep.Cit.
manera, en (n doc(mento, *(e s(scitar+ la lect(ra de a*(ellos comprometidos en el
tratamiento.
Podemos sit(ar dos e/es en la historia clnica, (no sincrnico y otro diacrnico. .a
sincrona, da c(enta del momento de detencin de esa diacrona ital, siendo s( p(nto de
discontin(idad, de r(pt(ra. Por e/emplo, el desencadenamiento de los sntomas en la
psicosis, la eclosin del sntoma ne(rtico, *(e se sit3an en determinadas coordenadas
*(e se formali1ar+n como motios de cons(lta. ;ambin la demanda y el sntoma, ser+n
(bicados en esa categora, y nos permitir+n entender c(+l f(e el momento de
discontin(idad en la ida de alg(ien, el antes y el desp(s, *(e determina rec(rrir o ser
lleado a Etro @hospital, psicoanalista, psi*(iatra, etc.A.
&n la diacrona, en la historia de ese s(/eto podremos leer los antecedentes de s(
enfermedad, *(e nos orienten sobre los tratamientos anteriores y las resp(estas a estos.
&n cambio el e?amen ps*(ico act(al, es el corte sincrnico, *(e delimita bien c(+l es el
pathos en /(ego. &s en ese p(nto, *(e la descripcin semiolgica, permite formali1ar en
(n leng(a/e de lect(ra compartida, la e?periencia s(b/etia del s(frimiento.
/U!o c%&ico7 a*mi&i!$ra$i8o o e(a6
Podramos decir *(e los tres (sos son posibles. .a historia clnica permite a niel
administratio eal(ar, llear (n registro, de las prestaciones efect(adas.
A niel clnico, *(e es el aspecto *(e m+s nos interesa, permite obtener datos sobre el
paciente *(e amos a tratar, datos *(e l(ego ser+n ledos desde diferentes marcos
tericos. Adem+s, la historia clnica p(ede ser (n doc(mento *(e facilite la inestigacin
clnica, sobre distintas tem+ticas.
A niel legal es (n doc(mento *(e el /(e1 p(ede solicitar, en la etapa probatoria de (n
/(icio, al hospital. Constit(ye as, /(nto a otros, (n instr(mento con f(er1a probatoria. $e
ah la responsabilidad legal y tica de a*(ellos *(e escriben en la historia clnica.
Pensemos *(e no slo se describen sntomas sino *(e se e?plicita c(+l es la cond(cta
terap(tica a seg(ir con el paciente. &s as como el profesional p(ede ser llamado en el
+mbito legal a responder por s(s actos. )i bien sabemos *(e el terreno de la
responsabilidad s(b/etia no se define de la misma manera en la tica mdica, en la tica
psicoanaltica y en el disc(rso /(rdico.
DSM
&l momento act(al de la psi*(iatra s(pone la crisis paradigm+tica, tal como lo ha
post(lado .anteri".a(ra. &s decir no hay ac(erdo sobre en *( consiste la psi*(iatra. )in
embargo la prop(esta del $)% tiende a marcar (n r(mbo, disc(tido por m(chos y
aceptado por otros.
Por (n lado se tiende a (na clasificacin 4ob/etia5 y 4a"terica5 de los trastornos
mentales, por el otro, encontramos la tendencia a establecer (na relacin bi"(noca
entre cada trastorno y s( fisiopatologa cerebral. B por 3ltimo la s(gerencia de (n
tratamiento especfico, psicofarmacolgico @*(e ap(nte a la s(p(esta ca(sa cerebralA y
psicoterap(tico @de tipo cognitio comportamentalA
>
.
&sta prop(esta de red(ccionismo biomdico de/a de lado la dimensin s(b/etia del
padecimiento, imposible de no tener en c(enta a la hora de la pr+ctica clnica. )abemos
*(e la psi*(iatra nace con Pinel
F
retrasada con respecto a los aances de la medicina de
la poca. &n la historia de la psi*(iatra est(ieron las corrientes *(e sost(ieron el
4
&ntreista reali1ada a 0(an Carlos )tagnaro. C( es la psi*(iatra hoy. Gelatos de de la clnica :H< en
http,!!III.spdecaracas.com.e!doInload!cdtJKF.doc.
5
Ler 4Los paradigmas de la psiquiatra.5 P(nt(ali1aciones para (na historia de la loc(ra. 'icha c+tedra M
a(tor, Carolina Alc(a1
modelo biomdico y otras *(e se distanciaron m+s del mismo. )in embargo en los 3ltimos
D= a-os apro?imadamente, h(bo otro intento de oler a acercarse al modelo biomdico.
&sto f(e promoido por los cambios tecnolgicos y cientficos, tanto farmacolgicos, como
los est(dios por im+genes cerebrales, est(dios genticos etc. Por otro lado, cambios
e?ternos al desarrollo de la psi*(iatra @aance de la ind(stria farmac(tica, recortes en
pres(p(estos de sal(d estatales, a(mento de los sistemas de sal(d prepagos etcA
imp(lsaron a3n m+s el modelo biomdico.
Podramos decir *(e este modelo no alcan1a a la hora de dar c(enta de la clnica
N
. &l
enc(entro con los pacientes implica la dimensin de la palabra, la relacin transferencial,
es decir, a*(ellos fenmenos *(e (elen comple/o el aborda/e del s(frimiento mental. .a
red(ccin intentada a la fisiopatologa cerebral no da resp(estas a estas c(estiones.
Dia(&,!$ico
0(an Carlos )tagnaro en s( artc(lo Los nombres de la locura
O
sit3a como el pensamiento
moderno se dedic a pensar la clasificacin de las enfermedades. &timolgicamente
nosos significa enfermedad y graphein describir. .a nosografa es entonces la rama de la
medicina *(e se dedica a la clasificacin, a la definicin y al est(dio de los caracteres
distintios de las enfermedades.
&n la historia de la medicina , seg3n 0.C. )tagnaro,las enfermedades, se clasificaron
seg3n diersos criterios en, descriptivas- en s(s dos ariantes, clnicas@basadas en
sntomas y sndromesA y patocrnicas @basadas en la eol(cinA"Petiopatognicas
@basadas en ca(sas y mecanismosA o anatomopatolgicas @basadas en alteraciones
morfolgicasA. &n cambio en psi*(iatra la mayor parte de las clasificaciones
correspondieron al tipo descriptivo(inventarios de sntomas organizados en sndromes y/o
en la evolucin) debido a *(e se careca de (na ca(salidad fehaciente de las
enfermedades mentales llamadas f(ncionales, y tampoco poder definirse con absoluta
certeza los efectos de las alteraciones morfolgicas que las distinguan cuando !stos
pudieron ser dilucidados (lesiones cerebrales" degeneraciones seniles"
into#icaciones"etcA
K
5
&l a(tor plantea *(e c(al*(ier clasificacin de los fenmenos clnicos es inherentemente
arbitraria, y *(e no es necesariamente ni 3nica ni correcta, las categoras diagnsticas
son solamente constructor o modelos$% &stos modelos son 3tiles a la hora de reali1ar (n
diagnstico *(e oriente la terap(tica a seg(ir. ;odo diagnstico implica (na posicin
tica de a*(el *(e lo emite. C(ienes hemos traba/ado en el campo de las instit(ciones de
sal(d mental, sabemos cmo (n diagnstico p(ede generar distintos sentidos,
peyoratios, eti*(etadotes, pre/(iciosos, etc $e ah la importancia del (so *(e se hace del
diagnstico y del cmo se com(nica el mismo al paciente y a los familiares.
&l a(tor plantea *(e las nosografas contempor+neas en psi*(iatra (tili1an otros datos
*(e los *(e s(rgen de la clnica. Hay c(estiones polticas, c(lt(rales y econmicas *(e
infl(yen en esas nosografas. Un e/emplo es el $)%, s( ?ito responde a ser 3til a los
sistemas priados y estatales de gerenciamiento de sal(d, a la ind(stria farmac(tica, al
monopolio cognitio en el campo de lo mental, y a la psi*(iatra norteamericana de los QO=
y RK= *(e b(scaba credibilidad social.
)in embargo frente al a(ge del $)% y C9& hay otros instr(mentos de clasificacin , por
e/emplo la clasificacin francesa de los trastornos mentales del ni-o y el adolescenteP la
clasificacin china de las enfermedades mentales, etc.
6
&ntreista reali1ada a 0(an Carlos )tagnaro. Ep. Cit.
7
)tagnaro 0.C., .os nombres de la loc(ra. :osografas psi*(i+tricas contempor+neas. Lol SL99":H"NT"
)etiembre"Ect(bre <==N
8
Ep. Cit.
.a ideologa *(e sost(o la creacin del $)% 999 en 2TK=, p(nto de ira/e en el disc(rso
de la psi*(iatra, f(e crear (na leng(a com3n *(e permitiera obtener (na fidelidad
diagnstica entre los profesionales. )e priilegi el sntoma relacion+ndolo implcitamente
con (na disf(ncin corporal y se priilegi la clnica del medicamento, correspondiente a
los ideales cientficos de la poca. &l $)% 999 recha1 todo sistema e?plicatio de lo
mental patolgico, *(e poda distorsionar la pretendida fidelidad diagnstica. Etros
intereses e?ternos a la disciplina psi*(i+trica, el crecimiento de la ind(stria farmac(tica,
la necesidad de las compa-as de seg(ros de aseg(rar el la1o entre diagnstico y
tratamiento @recordemos la codificacin establecida en distintos man(ales mdico
forenses del grado de incapacidad fsica y ps*(ica seg3n tal o c(al diagnsticoA
promoieron la consolidacin del man(al.
&l psicoan+lisis de 're(d partiendo de las categoras psi*(i+tricas de la poca opera (na
red(ccin nosogr+fica importante. )( nosografa delimita el campo propio de la pr+ctica
analtica. &l psicoan+lisis sostiene (na clnica diferencial de las estr(ct(ras, perersin,
ne(rosis y psicosis. Cada estr(ct(ra clnica tiene s( propio mecanismo ps*(ico
@desmentida, represin y forcl(sinA y (na determinada manera de retorno sintom+tico.
Adem+s la transferencia, el deseo y la demanda presentan partic(laridades en cada
estr(ct(ra. &l diagnstico estr(ct(ral
se opone al diagnstico comportamental, es decir, al con/(nto de signos obserables *(e
desembocan en tal o c(al trastorno. &sos signos el psicoan+lisis los lee en relacin a (na
estr(ct(ra. Ler+n en el transc(rso de las clases la especificidad de las nosografas en
psicoan+lisis.
Hi!$oria c%&ica y ca!o c%&ico:
.a historia clnica en s( confeccin se distancia de los relatos de casos en psicoan+lisis.
;anto s( leng(a/e como s(s fines al escribirla difieren del relato de (n caso. &l caso en
psicoan+lisis es el relato *(e hace (n analista, relato *(e lo incl(ye en s(s interenciones
y los efectos de las mismas. .os historiales fre(dianos como n(eas formas literarias
daban c(enta de (n estilo de escrit(ra *(e se corresponda con la especificidad de la
e?periencia analtica. Act(almente no encontramos historiales sino casos, cas(sticas,
ateneos, distintas maneras de dar c(enta de la clnica psicoanaltica. &stas maneras
e/emplifican o ponen en c(estin la teora . &l caso presenta (na tensin entre lo
(niersal @trminos tericosA y lo sing(lar de (n s(/eto en s( tratamiento.
.a decisin de escribir (n caso p(ede estar comandada por las preg(ntas, los impasses
en la c(ra, les interenciones del analista, entre otros. .a clnica dice .acan es lo *(e
permite interrogar al analista, instarlo a *(e de s(s ra1ones, la f(ncin de (n escrito es
(na de les as posibles.
.a lgica de (n caso ser+ en este sentido la lgica del deseo del analista, las marcas de
s( en(nciacin y de s( posicin en la c(ra.
Presentemos ahora (n modelo posible de historia clnica.
MODELO DE HISTORIA CLINICA
"# DATOS FILIATORIOS DEL PACIENTE
:ombre y apellido,
Historia clinica nU,
&dad,
$:9,
'echa de nacimiento,
$omicilio,
;el,
Ec(pacion,
Ebra social,
'# MOTI9O DE CONSULTA:
&l profesional escribe c(+les han sido los motios *(e llean a alg(ien a (na cons(lta.
&s decir, se relatan los padecimientos, las iencias de padecimientos, *(e imp(lsan al
paciente o a s( familia a dirigirse a (n profesional, a (na instit(cin, etc. &ncontramos
a*( o el padecimiento m(do del c(erpo, ang(stia en la ne(rosis, perple/idad en la
psicosis. E tambin la dimensin de la *(e/a, es decir ese padecimiento p(esto en
palabras. &s importante (tili1ar las palabras del paciente, cmo describe s( s(frimiento,
para rescatar lo sing(lar de s( e?periencia y no slo la formali1acin de la misma en
conceptos. )e debe consignar si el mismo conc(rre espont+neamente o coercitiamente M
oficio /(dicial o imperatio de familiares o allegados" como as tambin, si conc(rre solo o
acompa-ado con el nombre y apellido de *(ien lo hace. &sto nos dar+ indicio sobre *(in
demanda en es cons(lta y *( se demanda. )abemos *(e m(chas eces es la familia
*(ien manifiesta padecer del comportamiento e?tra-o y cambiante de (no de s(s
miembros, en tanto este miembro no registra como problem+tica s( cond(cta y entonces
la demanda hacia la accin profesional se presenta de entrada en la familia.
+# HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
.os antecedentes de la enfermedad act(al o pathobiografa consisten en el relato del
s(rgimiento sintom+tico desde s( ocasionamiento hasta el momento act(al de la cons(lta.
&s decir *(e ap(ntamos a b(scar el p(nto de discontin(idad *(e da l(gar al sntoma, la
escena *(e determina el eclosionamiento en la ne(rosis o el desencadenamiento
psictico. A3n si no podemos locali1ar con e?actit(d esas 4coy(nt(ras dram+ticas5 como
indic .acan, podemos interrogar desde c(+ndo comen1 el malestar, *( hiptesis tiene
el paciente de este p(nto. &s a eces la familia *(ien p(ede delimitar el desde c(+ndo y
no el paciente.
&s tambin a*( *(e podramos preg(ntar cmo s(rgieron esos sntomas,
progresiamente, r+pidamente o br(talmente. Cmo eol(cionaron esos sntomas, *(
actit(d tom el paciente frente a ellos y si recibi alg3n tratamiento o a(totratamiento @si
tom alg(na medicacin, si t(o (na cons(lta preia a la *(e tiene con nosotros etcA son
datos obserados tambin en este tem.
Por otro lado podemos sit(ar si el paciente present modificaciones o no a niel de s(
comportamiento y, si s( ida familiar y profesional se modificaron o no.
-# ESTUDIO DE LOS ANTECEDENTES: )on datos personales y familiares, preios al
momento del s(rgimiento de los sntomas *(e motian la cons(lta. :os indican la
sit(acin ital del paciente preia a la cons(lta act(al @ por e/emplo si poda traba/ar,
est(diar, relacionarse con otros etc. o alg(na patologa clnica o psi*(i+trica se lo
impedaA. .a lect(ra de estos antecedentes, tanto personales como familiares, nos
permitir+n leerlo en relacin con la enfermedad act(al. Por e/emplo en (na psicosis
desencadenada podemos b(scar las distintas maneras de estabili1acin anteriores al
problema act(al o entender las distintas coy(nt(ras en *(e se desestabili1 el paciente.
&stos datos orientan en la direccin del tratamiento a seg(ir. )e p(eden s(bdiidir en,

- A&$ece*e&$e! Famiiare!: Una manera de est(diarlos es la confeccin de (n
genograma. &l genograma es (na representacin gr+fica de por lo menos tres
generaciones familiares. :os brinda informacin de esa familia, de las relaciones
entre s(s miembros @*( tipo de nc(lo los (neA y en la historia psi*(i+trica nos
permite is(ali1ar las enfermedades mdicas o psi*(i+tricas *(e haya tenido esa
familiaA. .os datos obtenidos permitir+n form(lar hiptesis sobre la relacin entre el
padecimiento del paciente y s( conte?to social.
Hay (na determinada manera de escribir en el genograma, mediante smbolos por
e/emplo,

, arn , embara1o

, m(/er @ A , adopcin
Cada miembro es representado por (n crc(lo o (n c(adrado, si es m(/er o arn. B l(ego
las relaciones entre los miembros @relaciones biolgicas o legalesA se escriben de
determinada manera. Por e/emplo se (tili1a (na lnea de p(ntos si (na pare/a ien /(ntos
pero no est+n casados.
&ntonces se representa primero la estr(ct(ra familiar @los miembrosA, l(ego se registra
informacin sobre esos miembros@ si est+n ios o m(ertos y eso se escribe de
determinada manera, la edad, si padecieron enfermedades psi*(i+tricas y esto se
consigan aba/o del genograma o en ho/a aparte mediante (na llamada, etcA. Por 3ltimo se
establecen las relaciones entre los miembros @nc(los consang(neos, etc.A
: A&$ece*e&$e! 3er!o&ae!: &n este tem podemos indagar diferentes aspectos,
aA I&.a&cia @antecedentes prenatales, perinatales, parto, denticin, marcha,
loc(ela, enfermedades propias de la infancia, tra(matismos, con(lsiones,
acontecimientos tra(m+ticos, medio familiar, escolaridad, etc.A A*oe!ce&cia
@relacin con pares, rendimiento acadmico, (so de s(stancias, etcA A*)$e;
@ historia laboral, matrimonios, hi/os, etcA Hi!$oria !e<)a @ desarrollo se?(al,
problemas se?(ales, etcA
bA Per!o&ai*a* 3rem,r=i*a: completan a los precedentes e implican los datos
positios acerca del desarrollo de la personalidad del paciente, antes de los sntomas *(e
se ap(ntaron como motio de cons(lta, y se desarrollaron sec(encialmente en los
antecedentes de la enfermedad act(al. &s decir *(e a*( podemos indagar sobre el
f(ncionamiento del paciente antes de s( padecimiento act(al, caractersticas de s(
comportamiento, afectiidad, leng(a/e, la1os sociales, rasgos identificatorios, etc
cA A&$ece*e&$e! 3!i4)i5$rico!: &n este p(nto se indagan la e?istencia o no de
enfermedades psi*(i+tricas preias, si f(eron acompa-adas de internaciones ( otros
tratamientos @psicolgicos, psicofarmacolgicos, terapias gr(pales, etc.A y cmo respondi
el paciente a los mismos. )e registran a*( los diagnsticos asignados anteriormente, los
efectos de los tratamientos en el paciente, etc.
dA A&$ece*e&$e! c%&ico!: Consignamos a*( a*(ellos antecedentes clnicos
releantes.
")istema nerioso @se deben tener en c(enta todos los
signos *(e presente en este sistema dada la co"presencia de los mismos en la patologa
psi*(i+tricaA.
"&ndcrino
"Cardioasc(lar
"$igestio
"Gespiratorio
")ang(neo
"Alergias
># E?AMEN PS0UICO ACTUAL @EPA#:
&n este tem se formali1ar+ con los trminos de la semiologa psi*(i+trica el
padecimiento act(al del paciente. 9mplica el nfasis de (na temporalidad sincrnica, (n
corte en el a*( y ahora *(e se complementar+ con la diacrona descripta cada e1 *(e
se entreiste al paciente.
.as dos modalidades temporales son sim(lt+neas, en el a*( y ahora se /(ega (na
diacrona anterior *(e lo e?plica y en la diacrona se incl(ye (n a*( y ahora *(e la
caracteri1a. &s decir *(e la historia clnica priilegiar+, a lo largo de s( confeccin, (na (
otra de las dos modalidades imposibles de separar.
&s importante decir *(e todos los tems del &PA deber+n leerse en con/(nto, es decir en
relacin. (nos con otros, para arribar a (na estr(ct(ra lgica del material clnico.
C( eal(amos en este apartado#,
:A!3ec$o e<$er&o: no es (na f(ncin ps*(ica en s mismo pero da c(enta de la
alteracin o el f(ncionamiento ps*(ico, lo refle/a m(chas eces.
Constit(ye el primer contacto con el paciente. .a marcha, s( fascie, la estimenta
@p(ede estar estido en forma e?traagante o bien discordanteA, s( higiene @m(chas
patologas se ponen de manifiesto con el desc(ido personal de los h+bitos higinicosA
p(eden constit(ir (na de las tantas formas en *(e se presenta el padecimiento.
"Ac$i$)*, nos brinda informacin sobre el la1o *(e establece con el entreistador.
&ste la1o podramos entenderlo con el concepto de transferencia.
Podemos registrar si el paciente posee (na actit(d colaboradora @ es decir *(e se
m(estra disp(esto al di+logo y a las preg(ntas del entreistadorA, reticente @en el caso de
*(e oc(lte actiamente informacin por e/emplo en los momentos de desconfian1a en la
paranoiaA, discordante @en el caso de la es*(i1ofrenia, por e/emplo, el paciente se niega
d(rante toda la entreista a internarse, c(ando se lo inita amablemente a pasar a la sala
de internacin se m(estra m(y conforme A, o negatiista @se opone con f(er1a contraria a
c(al*(ier interencin de (n agente e?ternoA.
&s importante mencionar *(e la perple/idad se obsera en la actit(d del paciente y
s( dific(ltad para com(nicar lo inefable de la e?periencia, lo *(e hace *(e el paciente
m(chas eces impresione desorientado por e/emplo (n paciente deca,4s dnde estoy,
pero tambin s *(e todo ha cambiado5. .a perple/idad se opone a la reticencia, ya *(e
en este caso el paciente no habla por*(e no p(ede dar c(enta simblicamente de la
e?periencia de s(frimiento. &s (n padecimiento m(do *(e no f(e simboli1ado.
Gecordemos lo *(e .acan deca en s( )eminario 999 .as psicosis, sobre la pre"psicosis,
como la sensacin *(e tiene el s(/eto de haber llegado al borde del ag(/ero. Ag(/ero *(e
m+s adelante concept(ali1ar+ como forcl(sin del :ombre del Padre. B relata (n e/emplo
de (n hombre *(e se meti tres meses en s( cama para (bicarse, dice .acan, a falta de
tener (na clae. &s decir *(e la perple/idad es la manifestacin clnica de esa falta de
clae, de sentido, frente a (na preg(nta *(e iene de all donde no hay significante.
CONCIENCIA
T

9
Ler 8lare1 0. %. y otros 4'(ndamentos de psicopatologa psicoanaltica5. &d. )9:;&)9), %adrid, <==>
&s f(ndamental en todo e?amen ps*(ico corroborar el grado de l(cide1 de la
conciencia. &s decir, *( estado de actiacin @aro(salA posee el paciente, ya *(e de lo
contrario p(ede *(edar inalidado el resto del e?amen semiolgico. &n s( sentido
psicolgico la conciencia es la fac(ltad de percatarse y reconocer algo, ya sea e?terior" (n
ob/eto" o interior Mla e?periencia del propio Bo". .a conciencia constit(ye as (n
conocimiento *(e acompa-a a n(estras impresiones y acciones, *(e ata-e tanto a m
mismo como al entorno. &s el conocimiento *(e tenemos de nosotros mismos y del
entorno. 9mplica (na sntesis de las actiidades perceptias, intelectias, afectias y
motoras. Por ende los desrdenes de la conciencia infl(iran en todas estas actiidades.
&n latn conscientia remite a consci(s *(e significa , ser conocedor, sabedor, etc. .a
definicin de la conciencia, as como de otros de los tems del estado ps*(ico act(al,
depender+ de la disciplina en c(estin. Gecordemos la importancia del trmino en la
fenomenologa /asperiana y en el rgano dinamismo de H. &y. $e ah tambin las
diferencias en distintos a(tores sobre el modo de armar y describir la semiologa.
)abemos cmo 're(d priilegi el inconsciente y no la conciencia. .a conciencia para
're(d no inscribe de manera d(radera la informacin recibida del m(ndo e?terior,
memoria y conciencia son incompatibles. )e opone as a los a(tores *(e enfati1aron la
conciencia como la f(ncin de conocimiento por e?celencia. .acan enfati1a esta idea
fre(diana, de la conciencia como desconocimiento. &nfati1ando m+s la relacin del s(/eto
a s( inconciente *(e a la conciencia.
Loliendo a la semiologa hay *(e entender *(e si (n paciente no posee la l(cide1
o la claridad necesaria de conciencia @por e/emplo, si est+ conf(soA no podemos pretender
eal(ar e?ha(stiamente otros elementos tales como contenido del pensamiento,
alteraciones sensoperceptias o el /(icio. .a l(cide1 y claridad de conciencia se refieren a
(na conciencia *(e f(ncionara adec(adamente, donde percibo de manera ntida el s
mismo y el entorno.
$e ac(erdo a (na gradacin c(antitatia , el niel de conciencia p(ede oscilar
desde, la igilia, conf(sin, somnolencia , el est(por y el coma. &sto significa *(e el
grado m+?imo de actiacin en c(anto al niel de atencin y concentracin es la igilia y
el estado de mayor compromiso del niel de conciencia es el coma @s(e-o prof(ndoA
pasando por las etapas intermedias descriptas.
Asimismo e?iste (na gradacin c(alitatia del niel de conciencia *(e implica (n
estado de ent(rbiamiento del campo de conciencia. )on alg(nos tipos de estados
conf(sionales @deliri(mA, las epilepsias parciales y otros estados @hipnosis, estados
seg(ndos, ampliacin de la conciencia, etc.A
De!,r*e&e! c)a&$i$a$i8o! *e a co&cie&cia:
Hiperigilancia, es la eleacin o e?altacin del niel de conciencia. 6eneralmente
se acompa-a de hiperactiidad motora y ps*(ica, (n a(mento en la captacin de
estm(los, ba/o niel de concentracin en tareas especficas, e?presiones emocionales
intensas, etc. )(ele ser indicadora de (na patologa org+nica, de into?icaciones con
cocana, anfetaminas, alcohol, .)$. ;ambin podemos relacionarla con alg(nos estados
manacos, con alg(nas formas iniciales de es*(i1ofrenia y con el a(ra epilptica.
.a hiperfrenia es el grado m+?imo de s( e?presin.
Hipoigilancia, &s contrario a lo anterior proocando (n ent(rbiamiento de la
claridad de conciencia. Podramos diferenciar distintos grados,
Conf(sin, el paciente p(ede responder a rdenes erbales simples
adec(adamente, pero presenta dific(ltad en la e/ec(cin de a*(ellas m+s comple/as. )e
desorienta en grado ariable en c(anto al tiempo, al espacio, a s( propia persona y a la
de los otros.
)omnolencia, el paciente responde f+cilmente a los estm(los erbales o dolorosos,
pero entra en somnolencia c(ando el estm(lo cesa.
&st(por, el paciente no responde a estm(los de intensidad moderada, en cambio
se despierta si estos son f(ertes o repetidos. .(ego de los mismos se (ele a dormir
prof(ndamente.
Coma, el paciente no se despierta por m+s intensos *(e sean los estm(los.
De&$ro *e o! $ra!$or&o! c)ai$a$i8o! $e&emo!:
S%&*rome! co&.)!io&ae!: presentan hipoigilancia, estrechameinto del campo de
la conciencia con frec(ente prod(ccin de fenemenos oniroides, deliroides, imaginatios,
y otros. .os acompa-an desrdenes del pensamiento y del leng(a/e, inhibicin o agitacin
psicomotri1. )on c(adros de inicio s3bito, de d(racin escasa y por lo general hay
restit(cin ntegra al estado anterior. &n ellos se obsera obn(bilacin, desorientacin
temporoespacial, incoherencia del pensamiento, alteraciones de la percepcin is(al e
ideas deliroides no sistemati1adas. Pasemos ahora a delimitar alg(nos de estos c(adros,
aA deliri(m, es (n trastorno de conciencia debido a into?icaciones o a
afectaciones cerebrales. )(s sntomas son la desorientacin temporo
espacial, amnesia, al(cinacin is(al de tipo onrico, generalmente
1oopsias, adem+s de confab(laciones e ideas deliroides en general
oc(pacionales. Un e/emplo es el deliri(m tremens alcohlico. &l grado de
igilia oscila entre la e?citacin y el coma.
bA Enirismo, es (n modo de actiidad a(tom+tica dominada por la presencia
de isiones y escenas animadas parecidas a las *(e ienciamos en los
s(e-os. Charles .as7g(e describi cmo los delirios alcohlicos son
s(e-os en el sentido de la realidad is(al iida. Predomina (na alteracin
d ela e?periencia perceptia y el estado de igilia se conierte, seg3n &.
Ggis, en (na prolongacin del s(e-o.
cA Conf(sin mental, se caracteri1a por la obn(bilacin de conciencia,
desorientacin espacio temporal y amnesia lac(nar posterior a la
conf(sin. )e atrib(ye generalmente a factores etiolgicos org+nicos,
into?icaciones medicamentosas, abstinecia de medicamentos y t?icos,
encefalopatas metablicas, enfermedades ne(rolgicas, etc.
dA &stados crep(sc(lares, o estrechamiento del campo de conciencia. )on
estados de conf(sin parcial, empie1an y terminan br(scamente. .a
actiidad de la conciencia se enfoca en (n solo ob/eto o gr(po de ob/etos,
o sobre (na idea. .o *(e no entra en este enfo*(e aparece desconectado,
el s(/eto parece act(ar como (n a(tmata. P(eden aparecer estos
estados en la epilepsia, en las into?icaciones por s(stancias, en
disociaciones histricas @estados seg(ndos, histerias crep(sc(laresA. &l
enfermo permanece con la mirada en el aco, contesta no
coherentemente, fi/e1a motora o deamb(la err+ticamente, tiene amnesia
casi total sobre lo reali1ado en s( deamb(lar.
eA Coma psicgeno, se presenta c(ando se descarta la lesin cerebral y las
ca(sas t?icas o metablicas del coma. P(ede presentarse en
catatnicos, en el est(por melanclico, en estrs tra(m+tico ag(do, en
histeria y en sim(ladores.
fA Geaccin e?gena, son resp(estas estereotipadas del encfalo ante
agresiones e?ternas m(y diersas. )e caracteri1an por la obn(bilacin
repentina, la desorientacin temporo espacial y la conf(sin de personas
conocidas tambin repentinas.Adem+s el leng(a/e p(ede ser incoherente,
acompa-arse de ang(stia o in*(iet(d motora. C(ando el enfermo se
rec(pera de s( reaccin no rec(erda todo lo acontecido salo
parcialmente.
ORIENTACIAN
.a orientacin est+ estrechamente ligada a la conciencia, por ende s(s trastornos
p(eden ser delimitados dentro de esta f(ncin. .a orientacin implica la capacidad de
precisar los datos sobre n(estra sit(acin en el entorno y sobre nosotros mismos.
)e refiere a si el paciente est+ orientado en relacin a s( c(erpo @orientacin
a(tops*(icaA o al entorno @alops*(icaA. &sta 3ltima se considera en c(anto a la
orientacin en tiempo @*( da es hoy#, es de da o de noche#A, en espacio @sabe *(
espacio es este, (na esc(ela o (n hospital#A y en l(gar @dnde *(eda este hospital, en
*( ci(dad, proincia, pas#A.
&n la es*(i1ofrenia podemos obserar cmo los fenmenos de fragmentacin
corporal daran c(enta de (na desorientacin a(tops*(ica, ya *(e se caracteri1an por la
iencia de a/enidad en relacin al c(erpo. .os delirios genealgicos, donde el psictico
tiene la certe1a de tener otro nombre y apellido de los *(e tiene, podramos considerarlos
desde esta misma desorientacin.
)er+ importante delimitar en este tem las ca(sas ps*(icas ( org+nicas de la
desorientacin. .a orientacin tmporo"espacial est+ alterada en estados conf(sionales y
en estados deficitarios como las demencias.
0.%.8lare1
2=
disting(e distintas formas de desorientacin tomando como
referencia al a(tor 0. A. Lalle/o":+gera ,
".Forma! 3a$o(1&ica!:
aAdesorientacin ap+tica, son pacientes desorientados pero con capacidad para
orientarse, no est+ pert(rbada la l(cide1 del sensorio, est+ relacionada con la falta de
inters. Por e/emplo, en s(/etos sin patologa psi*(i+trica en los c(ales hay desorientacin
temporal por falta de inters @acacionesA. )e p(ede dar en las formas a(tsticas de la
es*(i1ofrenia, donde el enfermo se s(merge en s( ida interior desinteres+ndose por el
entorno. ;ambin p(ede obserarse en la melancola.
bAdesorientacin amnsica, la prdida de memoria impide asociar percepciones y
rec(erdos, priando al enfermo de los p(ntos de referencia para orientarse. &/emplo
pacientes seniles.
cAdesorientacin lac(nar, el paciente se olida lo oc(rrido en (n determinado
perodo de tiempo, tiene (na lag(na amnsica. &l e/emplo tpico son los accidentados con
conmocin cerebral, los sndromes con obn(bilacin, los estados crep(sc(lares, alg(nas
formas de epilepsia y a eces en psicosis ag(das.
dAdesorientacin al(cinatoria, las al(cinaciones de los estados psicoorg+nicos
prod(cen desorientacin.
eAdesorientacin delirante, el enfermo percibe normalmente lo *(e lo rodea pero lo
interpreta delirantemente. Por e/emplo en el delirio el enfermo cree estar en (n pas
c(ando en realidad est+ en otro.
fAdesorientacin por obn(bilacin, en la obn(bilacin de la conciencia la percepcin
de s mismo y del m(ndo se torna borrosa, p(diendo desorientarse en tiempo y en l(gar.
gA desorientacin conf(sional, es la correlatia al sndrome conf(sional.
'.Tra!$or&o! *e a orie&$aci,& ao3!%4)ica:
$esorientacin temporal
$esorientacin espacial, de l(gar o del espacio, en la primera el paciente no sabe
dnde est+ @pas, barrio, edificio etc.A. &n la seg(nda el enfermo no sabe de las
proporciones y distrib(cin de los ob/etos, el enfermo percibe distorsionadamente el
espacio. Por e/emplo en la es*(i1ofrenia el enfermo identifica correctamente los ob/etos
pero cree *(e est+ en otro pas@desorientacin de l(garA. &n las into?icaciones por drogas
al(cingenas, el s(/eto sabe dnde est+ pero percibe desiadamente el espacio.
10
lvarez J. M. y otros Fundaentos de !s"#o!atolo$%a !s"#oanal%t"#a.& 'd. ()*+'()(, Madr"d, 2004
$esorientacin temporoespacial, en c(adros conf(sionales, en demencias seniles,
en sndrome de VorsaWoff, etc. ;ambin en psicosis y c(adros histricos de tipo
disociatio.
.a corriente fenomenolgica en psi*(iatra ha disting(ido entre la iencia
cronolgica y la s(b/etia del tiempo. .os est(dios de %inWoIsWi en la melancola y en la
mana dan c(enta de la alteracin s(b/etia del tiempo. E el conocido sndrome de Cotard
donde la inmortalidad del s(/eto es (na negacin del tiempo.
+.Tra!$or&o! *e a orie&$aci,& a)$o3!%4)ica. &l a(tor disting(e entre la
alteracin de la conciencia de la propia identidad @Bo ps*(icoA y la sensacin
distorsionada de la propia fisonoma, de las partes corporales etc. @yo corporal o imagen
corporalA
$entro de la primera alteracin encontramos,
$espersonali1acin, es la iencia de irrealidad y e?tra-e1a de s mismo, del
c(erpo y del entorno. P(ede darse tanto en ne(rosis como en psicosis.
Personalidad m3ltiple, la identidad del s(/eto alterna con otras identidades. $entro
de estas obseraciones se incl(iran las personalidades como s.
-. Tra!$or&o *e a co&cie&cia *e yo cor3ora: Gecordemos las teori1aciones de
're(d y .acan sobre el yo corporal o el estadio del espe/o en el 3ltimo a(tor., para
delimitar el marco terico desde donde pensar estos trastornos. &n la psicosis el c(erpo y
s(s alteraciones se diferencian de los sntomas corporales en la ne(rosis. $entro de las
alteraciones del yo corporal tenemos,
"anosognosia, es el desconocimiento o la indiferencia hacia (na parte del c(erpo
*(e est+ da-ada, alterada o parali1ada. .a ca(sa son lesiones del hemisferio cerebral
i1*(ierdo, es*(i1ofrenia e histeria.
"miembro fantasma, es la sensacin y la percepcin de (n miembro amp(tado. &s
(n fenmeno de e?plicacin ne(rolgica.
"asomatognosia, es la e?periencia s(b/etia de desaparicin del propio c(erpo,
asociada a los delirios de negacin descriptos por 0(les Cotard.
"hea(toscopia o a(toscopia, es s(/eto se e as mismo como si de (n doble se
tratara. .as e?plicaciones tericas desarrolladas por lacan en s( seminario .a ang(stia
permiten entender estos fenmenos. ;ambin recordemos las concept(ali1aciones
fre(dianas sobre lo ominosos para entender estos trastornos.
"$e(teroscopia, es er f(era de m (na fig(ra m(y parecida a m, en la forma de
estir, en los gestos, en los rasgos, etc. Por e/emplo el sndrome de sosas, el paciente
dice *(e las personas *(e le eran familiares o pr?imas han sido s(stit(das por (n dobleP
o la il(sin de 'regoli en la c(al e?iste la certe1a de *(e el perseg(idor del delirio del
paciente, cambia repetidamente de rostro y aspecto.
"a(toagnosias, es la incapacidad para reconocer partes del c(erpo, dedos, boca y
mentn.
"prosopoagnosia, incapacidad de reconocer caras ya conocidas, tanto la propia
como la de otros.
"dismorfofobia, se refiere a (n aspecto corporal *(e es recha1ado por el paciente.
P(ede darse en ne(rosis o en psicosis. Hay (na dostorisn d ela imagen corporal, el
paciente cree *(e s( nari1 es enorme y fea por e/emplo
"cenestopata, es (n trastorno de la sensibilidad corporal, sensaciones e?tra-as,
penosas, impresin de la modificacin de la forma corporal, etc
ATENCIAN
&s (n elemento dentro del e?amen *(e se integra a lo antedicho y se contin3a con
la sensopercepcin y la memoria config(rando las llamadas 4f(nciones intelect(ales
b+sicas5
&n c(anto a s(s alteraciones c(antitatias @m+s o menos atencinA se se-ala la
hipoprose?ia como (n descenso del foco atencional por e/emplo en los estados de
conf(sin o t?icos @alcohol, drogasA, mientras *(e el estado hiperigilante con ascenso
atencional se consigna como hiperprose?ia Mlo c(al p(ede obedecer tambin a estados
t?icos o endgenos @cocana, estados paranoicos, etc.A. &n forma c(alitatia p(ede
diferenciarse en alteraciones de la atencin espont+nea @c(ando hay (n elemento e?terior
*(e s(strae el foco de atencin y lo (ele al s(/eto distraible, por e/emplo en los c(adros
manacosA y ol(ntaria @el foco de la atencin est+ olcado a las iencias internas, por
e/emplo en los estados depresiosA.
)e denomina aprose?ia a la prdida e?trema en la capacidad de atencin y la
imposibilidad de concentrarse.
SENSOPERCEPCIAN
""
)e (bican a*( los estados al(cinatorios @al(cinaciones psicosensoriales y
al(cinaciones ps*(icasA y las il(siones, y por otro lado tenemos las alteraciones
c(antitatias @ disestesia, hiperestesia e hipoestesiaA y c(alitatias @sinestesia,
alteraciones en la iencia del tiempo, escisiones perceptias, etc.A
$efiniremos a*(ellas alteraciones m+s desconocidas para el al(mno, ya *(e los
c(adros al(cinatorios han sido e?plicados en otras c(rsadas de la carrera.
A$eracio&e! c)a&$i$a$i8a!:
$isestesia, implica la alteracin propioceptia @a(tosensibilidad o percepcin del
c(erpoA. &s la interioridad del c(erpo, s(s rganos los *(e se en alterados en la
percepcin. Por e/emplo el paciente *(e dice *(e hay (n ardor en s( cora1n, *(e s(s
p(lmones arden.
Hiperestesia o percepcin acent(ada, &s (n a(mento e?agerado de la intensidad
de la sensacin ante (n estm(lo perceptio real, p(diendo llegar el paciente a s(perar el
(mbral doloroso.
Hipoestesia, lo op(esto a lo anterior. &/emplos analgesias de los es*(i1ofrnicos
ante lesiones corporales, analgesias histricas, etc.
A$eracio&e! c)ai$a$i8a!:
;raslaciones o distorsiones en las c(alidades de las sensaciones, cambios en el
color, brillo de los ob/etos, o cambios en las c(alidades de los sonidos. )e obseran en
las into?icaciones con .)$ o en estados disociatios histricos.
%etamorfopsias, son alteraciones en la forma o el tama-o @macropsias o
micropsiasAde lo percibido mediante la isin. P(eden referirse a ob/etos e?ternos o al
propio organismo. )e enc(entran en s(/etos sanos en el tiempo de transicin entre el
s(e-o"igilia, en psicosis t?icas, en la epilepsia temporal, etc.
&scisiones perceptias, &l ob/eto percibido se desintegra en distintos elementos
sensoriales *(e no logran (nidad. )e enc(entra en la es*(i1ofrenia y en alg(nas
into?icaciones.
)inestesia, consiste en (na asociacin anmala entre sensaciones. .a sensacin
percibida desencadena otra sensacin correspondiente a otro sentido. &/emplo percibo
colores y eso desencadena la percepcin de (na m3sica.
Alteraciones en la iencia del tiempo, es la iencia s(b/etia del tiempo, s(
aceleracin o enlentecimiento *(e difiere del tiempo cronolgico.

11
Ep. Cit.
MEMORIA
"'
.as alteraciones mnsicas p(eden ser m3ltiples y ariables. Cl+sicamente se
s(elen describir en tres rdenes, memoria (ltracorta @fi/ada a la atencin, por e/emplo
repetir las siete cifras esc(chadas hace seg(ndosAA, memoria reciente @se refiere a horas,
das. Por e/emplo, *( almor1 hoy#, a *( hora se leant#, *( actiidades reali1
en el da de ayer#A, memoria remota @meses, a-osP es la *(e se consera m+s en la
senect(d y responde a la ley de 0acWson *(e implica *(e lo 3ltimo *(e se pierde es lo
m+s tempranamente ad*(iridoA
Hay (na memoria episdica @referida a hechos y l(garesA y (na memoria sem+ntica
@*(e son las constelaciones sem+nticas *(e rodean a los hechosA. Por e/emplo no es lo
mismo preg(ntarle al paciente *( almor1 hoy @memoria episdicaA *(e interrogarlo
acerca de c(+les son los elementos *(e componen (n alm(er1o o (na comida @memoria
sem+nticaA
Alteraciones,
Amnesias, es la dific(ltad o la imposibilidad de ad*(irir, fi/ar y rec(perar rec(erdos.
&?isten diersos tipos,
Amnesia antergrada o de fi/acin, es la incapacidad de fi/ar n(eos rec(erdos. Por
e/emplo se obsera en la enfermedad de al1heimer, en el sndrome de VorsaWoff, etc.
Amnesia retrgrada o de eocacin, *(eda afectada la rememoracin de los
rec(erdos fi/ados. )e presentan en estados de conf(sin mental, en tra(matismos
craneales, en demencias, etc.
Amnesia anterorretrgrada, es la con/(ncin de las dos anteriores.
Amnesia lac(nar, afecta 3nicamente (n perodo temporal de la ida del paciente,
(n nombre, (n l(gar, etc 6eneralmente hay motios inconcientes de este olido.
Hipermnesia, es (na capacidad de eocacin del rec(erdo e?agerada, el rec(erdo
se (ele detallado y s( fl(/o incoercible. )e obsera en estados manacos con f(ga de
ideas, a(tistas, dbiles mentales, obsesios, etc.
&cmenesia o ecmnesia, es la eocacin m(y ida de (na sit(acin pasada
acompa-ada de los dichos y gestos correspondientes. )era como (na reiiscencia del
pasado.
Paramnesia, los rec(erdos se presentan distorsionados o falsificados. )e
transforman desde el presente hechos pasados. Por e/emplo el d/X ( , de/a pens, de/a
entend(, /amais (, /amais pens.
PENSAMIENTO:
Ges(miremos a*( alg(nas de las alteraciones del pensamiento descriptas en distintos
man(ales de psi*(iatra, ya *(e el campo es m+s asto.
A$eracio&e! .ormae! *e 3e&!amie&$o:
9"$el ritmo,
";a*(ipsi*(ia @aceleracinA
"Bradipsi*(ia @lentit(dA
"&(psi*(ia @ritmo normalA
99"$e s( contin(idad o s( c(rso,
"$isgregacin
"Pararresp(estas
12
-!. ."t.
"Blo*(eo
"9nhibicin
"Perseeracin
"9ncoherencia
I:A$eracio&e! *e ri$mo *e 3e&!amie&$o
2A ;a*(ipsi*(ia,
")e e?presa con (na imperiosa necesidad de e?presin
"Posee fl(ide1 del leng(a/e @logorreaA con falta de tropie1os
"Hay agilidad y iacidad de los rec(erdos y de las reacciones
espont+neas ante los estm(los
".as representaciones dirigidas por el encadenamiento general del
pensamiento no toman el primer l(gar sino las *(e se en faorecidas
por los h&bitos mentales
".os pensamientos se imponen, no hay (na idea sostenida ni
direccin persistente.
"&n la 'uga de ideas se imponen las asociaciones por, asonancia,
contigYidad, oposicin o contraste
&s (n fenmeno tpico del acceso manaco, a(n*(e tambin p(ede presentarse en
into?icaciones @cannabis, cafena, cocana, anfetaminasA y en epilpticos.
&?iste (n grado e?tremo de aceleracin del ritmo del pensamiento denominado mentismo
@el s(/eto est(poroso asiste ante el desfile incohercible y e?tremadamente r+pido de
representaciones tal como la precipitacin de (na pelc(la, *(e p(ede ser la pelc(la de
s( idaA.
<A Bradipsi*(ia,
&s (na lentit(d en los procesos ps*(icos propia de los sindromes
org+nicos cerebrales en s( con/(nto. Podemos encontrarlo en los
dementes, estados conf(sionales, personaliad epilptica y retrasos
mentales. &s frec(ente en la into?icacin por ben1odiacepinas.
II B A$eracio&e! e& a co&$i&)i*a* o c)r!o *e 3e&!amie&$o:
2A $isgregacin, el s(/eto no p(ede mantener (na idea directri1 o finalidad en s(
pensamiento. :o hay (na representacin meta *(e p(eda dar orden o cohesin a
las representaciones ni a las constelaciones afectias *(e son solidarias a ellas. &l
e/emplo tpico es el pensamiento es*(i1ofrnico.
<A Pararresp(estas, p(ede ser (n epifenmeno del modo de pensar es*(i1ofrnico.
&s el rasgo de irona *(e lo caracteri1a en (na resp(esta *(e tiene relacin con la
preg(nta y con (na posible resp(esta, pero esta no cond(ce a ning3n sentido
compartido. $e all *(e da la impresin de broma abs(rda o b(rla. Por e/emplo
e?presa (n paciente de Ble(ler,
/ )e siente bien (sted#
/ )
/ Algo pesa en s( alma#
/ ), el hierro es pesado.
<A Blo*(eo, interceptacin o barrage, el paciente interr(mpe el c(rso del pensamiento
br(scamente y contin3a con el mismo tema o con otro. Alg(nas eces c(ando se
les interroga refiere *(e les han robado el pensamiento.
DA 9nhibicin, es el estancamiento del c(rso del pensamiento el c(al est+ tirani1ado o
empobrecido de representaciones. Por lo general estas representaciones son
dolorosas o displacenteras @ c(adro depresioA. &l paciente se *(e/a de no poder
pensar o de pensar siempre las mismas cosas. ;odo el (nierso de
representaciones se enc(entra limitado y despo/ado de alor @4como en blanco y
negro5A
>A Perseeracin, es la imposibilidad de desprenderse de determinadas ideas, el
perseerante Mseg3n dice Pereyra en s( tratado de psi*(iatra" sera (n 4indigente
del pensamiento5. )e (ele (na y otra e1 hacia las mismas representaciones. &s
propio de la personalidad epilptica, a(n*(e a eces el pensamiento estereotipado
del es*(i1ofrnico p(ede presentar este fenmeno.
FA 9ncoherencia, es la fract(ra de todos los la1os asociatios, hay (na anar*(a del
pensamiento. &l mismo se p(ede manifestar como en (n s(e-o. &s el caso del
paciente conf(so.
III# A$eracio&e! *e co&$e&i*o *e 3e&!amie&$o:

9deas fi/as, son ideas sostenidas con firme1a pero no con certe1a inconmoible.
9deas sobrealoradas, son ideas c(yo origen posee (n tami1 afectio importante y son
generalmente inconmoibles. &s el origen de m(chas creencias religiosas.
9deas delirantes, son ideas *(e se imponen en el s(/eto y *(e poseen el car+cter de (na
coniccin in*(ebrantable lo *(e le da la certe1a s(b/etia. P(eden poseer diferentes
tem+ticas, mstico"religiosas, persec(torias, de grande1a, erticas, etc.
9deas obsesias, son ideas par+sitas y de car+cter repetitio *(e implican (na actit(d de
l(cha ang(stiosa y por lo general se apacig(an mediante el e/ercicio de rit(ales.
LENGUACE
"+
:
%(tismos
Alteraciones del paraleng(a/e @fl(/o, tono, timbre, entonacin, etcA,
.ogorrea,
Bradilalia,
;a*(ilalia.
Alteraciones de la com(nicacin erbal propiamente dicha,
"A(tomatismos, iteraciones, imp(lsiones erbales,
Lerbigeracin, ecolalia,psitacismo.glosomana o habla de la f(ga de ideas, asociaciones
sonoras, etc
"Alteraciones sint+cticas y gramaticales,
Agramatismo, parafasia, elipsis sint+ctica, etc
"Alteraciones sem+nticas,
9ncoherencia erbal, neologismos, glosolalia, laps(s, /ergafasia, es*(i1ofasia, etc.
Podramos decir *(e estas alteraciones del leng(a/e hablado tambin se encontraran en
el leng(a/e escrito. $e/amos de lado las concept(ali1aciones psicoanalticas lacanianas
sobre el leng(a/e y s(s trastornos en la psicosis y en la ne(rosis, ya *(e los al(mnos han
isto en otras materias estos desarrollos.
AFECTI9IDAD
.a definicin de afectiidad o afecto en psicopatologa est+ atraesada por diferentes
corrientes tericas, de ah la dific(ltad en dar (na 3nica definicin. .a palabra afecto
13
Ep. Cit.
remite a los erbos sentir y afectar, con s(s distintas connotaciones sem+nticas. $esde la
filosofa el est(dio del alma y del afecto dieron origen a distintas concept(ali1aciones. )i
bien no las mencionaremos, hacemos s al(sin a ellas para entender la comple/idad de la
definicin de afectiidad. &l est(diante de psicologa ha ledo en las materias filosficas
estas distintas definiciones. $esde la isin psicoanaltica 're(d separ la representacin
del afecto y le otorg (na importancia capital en el establecimiento de s( primer modelo
nosogr+fico. &l afecto en 're(d tiene (n sentido c(antitatio, est+ en relacin con las
cate?ias, con la energa p(lsional. .acan dedic (n seminario a la ang(stia, afecto *(e no
enga-a, y desarroll tambin en otros seminarios lo *(e denomin las tres pasiones,
amor, odio e ignorancia.
&n relacin a esta diersidad de aborda/es del tema, 0. %. 8lare1
2>
dir+ *(e en la
psicopatologa clnica la afectiidad es tratada como (na 4e?periencia interior5 (n poco
inefable, *(e el s(/eto com(nica. &l paciente da c(enta de los cambios en la iencia de
s( 4darse c(enta de s mismo5, es decir, com(nica sensaciones s(b/etias de placer"
displacer y, tales sensaciones se p(eden corresponder con cambios ob/etios,
obserables en el c(erpo, s(doracin, temblor, r(bor, etc.
%encionaremos alg(nos trminos y s(s definiciones,
&(timia, es (n estado de +nimo o h(mor normal. :i la ang(stia ni la e?altacin disfrica.
$istimia, &s la ariacin del estado de +nimo normal a lo largo de (na lnea *(e a desde
la triste1a, la inhibicin, el tedio y la ang(stia por (n lado y, en el otro e?tremo de la lnea
tendramos la alegra, la e?altacin, el ent(siasmo y el ?tasis.
&(foria, hipertimia, e?pansibidad, la e(foria significa sensacin de bienestar @en el sentido
de la ab(ndancia, del e?cesoA. .a hipertimia o distimia e?pansia constit(yen la e(foria
patolgica, el h(mor se (ele e?pansio @alegra e?cesia y desproporcionada, prof(nda
satisfaccin de s mismo, hiperactiidad motora y egetatiaA &s tpico en estados
manacos.
.(dismo, es el imp(lso incontenible a bromear inadec(adamente, el apciente parece
incapa1 de criticar o controlarlo. P(ede obserarse en estados manacos, en
into?icaciones ag(das, etc.
$isforia, )ignifica dolor e?cesio, insoportable. &s e*(ialente al h(mor displacentero. )e
obsera en estados depresios.
9rritabilidad, implica (na hipersensibilidad a estm(los e?teriores donde el paciente
iencia como hostiles dichos estm(los, respondiendo agresiamente. )e obseran en el
paciente estados de malh(mor, enfado, predisposicin a la agitacin psicomotri1. .o
podemos encontrar en la mana, en la paranoia, en las caracteropatas histricas, en
lesiones cerebrales, etc
Beatit(d, son sentimientos de alegra acompa-ados de inmoilidad motora y pensamiento
interior. )e p(eden obserar en estados de into?icacin , en estados manacos, etc. )(
grado e?tremo es el ?tasis.
;riste1a patolgica,h(mor depresio o deprimido, es la sensacin s(b/etia de aflicin ,
abatimiento, crisis de llanto, des+nimo, caractersticos del estado depresio.
$(elo, entrara ene este apartado. Gecomendamos leer el artc(lo fre(diano $(elo y
melancola, donde describe las caractersticas del d(elo.
%elancola, rescatamos la concept(ali1acin de la misma como psicosis en psicoan+lisis.
Apata, es (na prdida de las emociones, el paciente parece no interesarse por nada.
Anhedonia, prdida de la capacidad en e?perimentar placer.
%iedo, reaccin temerosa ante (n peligro concreto.
Ansiedad y ang(stia, la ansiedad se e?perimenta en la esfera ps*(ica y tiene poco
correlato ne(roegetatio. &s (na sensacin de inseg(ridad, de intran*(ilidad, a eces se
acompa-a de actiidad motora" agitacin" y sntomas fsicos como ta*(icardia,
s(doracin, etc.
14
Ep.Cit.
.a ang(stia, el componente som+tico de opresin, dolor precordial, sensacin de ahogo,
disnea, diarreas, s(dor fro, hipotensin arterial, etcZ la describen. &s (n estado afectio
*(e se destaca entre los otros. &s (n estado displacentero *(e posee (na locali1acin
corporal precisa, la cabe1a, el pecho, la laringe o el epigastrio. P(ede asociarse a (n
estado o crisis @la crisis de ang(stia y el llamado 4ata*(e de p+nico5A. :o mencionaremos
a*( la teora lacaniana de la ang(stia, ya e?plicada en otras materias.
9OLUNTAD: es la fac(ltad de reali1ar (na accin. Podemos destacar alg(nas diferencias
semiolgicas en este campo,
Ab(lia, es la conciencia de no poder desear act(ar, seg3n Gibot. &l paciente pierde s(
capacidad de iniciatia. &ncontramos esto en la melancola, la demencia, la oligofrenia,
etc.
:egatiismo o ol(ntad contraria, el paciente recha1a las demandas, com(nicaciones de
los otros.
Hiperb(lia o e?ceso de ol(ntad, es (n e?ceso de ol(ntad en estados delirantes o en las
obstinaciones manacas, por e/emplo, el acoso de los erotmanos a s( ob/eto amado, las
acciones para conseg(ir grandes proyectos, etc.
Ambialencia, imposibilidad de elegir entre acciones contrarias por la presencia
sim(lt+nea de deseos contrap(estos. Gecordemos cmo 're(d e?plica m(chas cond(ctas
obsesias desde la ambialencia afectia.
)(gestibilidad y obediencia a(tom+tica, el paciente es propenso a cambiar de opinin en
f(ncin de la infl(encia de otro. .a obediencia a(tom+tica es la reali1acin instant+nea de
c(al*(ier orden.
9mp(lsiones, trastornos del control de imp(lsos, imposibilidad de controlar la cond(cta
frente a (n determinado estm(lo e?terior o interior Por e/emplo, piromanas, compras
comp(lsias, cleptomana, adicciones, atracones con comida, etc. P(eden ser acciones
aisladas o repetitias en el paciente.
9nhibicin, imposibilidad f(ncional del yo.
CUICIO
&l trmino /(icio en psicopatologa tiene distintas definiciones *(e en general se refieren a
todo acto intelect(al, racional.
2F
$isting(iremos alg(nos trminos,
A(mentos o e?cesos de /(icio, el paciente p(ede sentir a(mentada s( capacidad de /(icio,
de ra1onamiento. )e obsera en estados t?icos con psicoestim(lantes, en la ta*(ipsi*(ia
manaca y en alg(nos interpretadores delirantes.
$ismin(cin, debilitamiento, &l /(icio *(eda dismin(ido @alg(nos dir+n s(spendidoA en
estados conf(sionales, debilitado en las demencias.
$esiado, estados psicticos.
CONCIENCIA DE SITUACIAN D ENFERMEDAD:
Un paciente posee conciencia de sit(acin c(ando reconoce el encadenamiento de los
hechos *(e lo llearon a tal instancia. Por e/emplo, alg(ien *(e registra *(e por (n
dist(rbio en la a p3blica f(e lleado a la polica.
.a conciencia de enfermedad es manifestada por (n paciente en el momento en el *(e
asiente *(e posee (n problema ps*(ico, mental, anmico o afectio.
SUEEO D APETITO
&s m(y importante ap(ntar todas las ariaciones del s(e-o y del apetito en el e?amen
ps*(ico o en la anamnesis reali1ada a los familiares o allegados al enfermo, ya *(e
m(chas eces estas alteraciones son las *(e m+s preco1mente se manifiestan en el
origen o desestabili1aciones de las enfermedades mentales.
15
Ep.Cit.
DIAGNASTICO PRESUNTI9O @DIAGNASTICO SINDRAMICO#
&l corolario a todo e?amen ps*(ico siempre es el diagnstico, el c(al orienta acerca de
las posibilidades de tratamiento, el modo de interenir con ese s(/eto y (na perspectia
del pronstico. &l diagnstico pres(ntio es de car+cter proisional y se sostiene d(rante
(n tiempo hasta *(e p(eda arribarse a otro m+s a/(stado o preciso. )e llama sindrmico
ya *(e engloba (n con/(nto de signos agr(pados con (na frec(encia mayor al a1ar.
Por e/emplo, 4)ndrome $epresio5
:Dia(&,!$ico co*i.ica*o @CIE "F o DSM#
.os man(ales de clasificacin internacional C9& 2= @man(al de la E%)A o el $)% 9L
@clasificacin de la American Psychiatric AsociationA tienen como ob/etio la
estandari1acin de los diagnstico a los fines de la inestigacin y el (so de las
estrategias psicofarmacolgicas.
Por e/emplo, 4;rastorno depresio mayor rec(rrente5 ' D<
RGGIMEN DE TRATAMIENTO:
)on a*(ellas pa(tas conenidas con el paciente y!o s( entorno. Por e/emplo, hospital de
da[psicof+rmacos[tratamiento psicoterap(tico indiid(al. E bien, control
psicofarmacolgico *(incenal[mane/o de las indicaciones por parte de (n hermano del
paciente[psicoterapia gr(pal, etc.
:Nece!i*a* *e i&$er&aci,& yHo mo$i8o! *e *eri8aci,&:
%(chas eces la graedad del c(adro clnico comporta (n grado de peligrosidad para s o
para terceros lo c(al hace *(e amerite s( (rgente internacin en (n centro especiali1ado
@instit(cin psi*(i+tricaA.
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