Anatoma:

Fisiologa:
La bilis es una secrecin exocrina compuesta fundamentalmente por agua, cidos biliares, colesterol,
fosfolpidos, pigmentos biliares, protenas y electrolitos que se mantienen en solucin.

Litiasis vesicular: presencia de clculos en la vescula como consecuencia de alteraciones de las
propiedades fsicas de la bilis.

Epidemiologa:
En Amrica 10%.
En frica 3%.
La frecuencia de la litiasis vesicular se duplica despus de los 60 aos.
Prevalencia:
Edad Mujeres Varones
10-39 5% 1,5%
40-49 12% 4,4%
60-69 25,4% 9,9%

Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis

Factores modificables

Factores difcilmente

Factores

modificables no modificables
Dieta:
Alta ingesta calrica
Escaso consumo de fibra
Escasa ingesta de vitamina C
Obesidad
Sndrome metablico Escasa
actividad fsica
Enfermedades crnicas:
Cirrosis heptica
Enfermedades hemolticas
Reseccin intestinal amplia
Enfermedad de Crohn
Tratamientos:
Nutricin parenteral prolongada
Anlogos de la somatostatina
Hormonas sexuales femeninas
Rpida prdida temporal (ciruga
baritrica)
Edad
Sexo femenino Origen
tnico Factores genticos

Tipos de clculos:
Hay tres tipos de clculos cuya frecuencia es 10% en los de colesterol, 15% en los pigmentados y
75% en los mixtos.
Fisiopatologa:
Clculos de colesterol: la produccin de una bilis saturada en colesterol, induce alteraciones en la
vescula que promueven la nucleacin y el crecimiento del clculo.
Nucleacin: consiste en la agregacin de molculas de colesterol hasta que se forma una
acumulacin de material slido de tamao crtico.
El moco aumenta su secrecin en el proceso de la nucleacin y favorece a la aparicin litiasis
vesicular, debido a que el moco forma una especie de matriz a lo largo de la pared vesicular donde
la bilis queda atrapada.
Otro factor importante son las situaciones clnicas que disminuyen la secrecin de cidos biliares
estas son: estasis vesicular, la vagotoma troncular, la alimentacin parenteral total y el embarazo.
El calcio es de extrema importancia en los clculos pigmentarios, debido a que promueve la fusin
de vesculas y acelera el crecimiento de los cristales de colesterol.
Clculos pigmentarios: son el resultado de la precipitacin y aglomeracin de bilirrubina no
conjugada que excede el 2% en la composicin de la bilis vesicular.
Factores predisponentes de clculos pigmentarios:
1. hemolisis-cirrosis o nutricin parenteral total.
2. Infeccin de la va biliar.
3. Estasis biliar.
Barro biliar: es la resultante de cristales de bilirrubinato clcico y puede ser consecuencia de
estasis biliar, como se observa en el ayuno prolongado o en pacientes con nutricin parenteral
total, y es reversible con la sedimentacin, pero hasta el 25% de estos pacientes puede desarrollar
clculos biliares.
Anatoma patolgica:
Engrosamiento hasta la calcificacin difusa (vescula en porcelana).
Colecistitis crnica litisica: inflamacin de la mucosa que puede ser atrfica o hipertrfica.
Complicaciones de la litiasis vesicular:
Colecistitis aguda, colangitis aguda, pancreatitis aguda, fistulas biliobilares o biliodigestivas, leo
biliar, litiasis coledociana, cncer de vescula, perforacin de la vescula, peritonitis biliar, absceso
pericolecstico.
Diagnstico:
Clnica: dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio, tipo clico, que se irradia a regin lumbar
derecha o en la zona interescapular, concomitantemente nuseas o vmitos, tras la ingesta de
comidas de alto contenido graso.
Dispepsia biliar: sntomas no especficos que pueden acompaar a la litiasis vesicular,
caracterizada por intolerancia a los alimentos colecistoquinticos, distensin posprandial, cefalea
y flatulencia.
Examen fsico: hipersensibilidad en el hipocondrio derecho con dolor a la palpacin profunda en la
regin subcostal.
Diagnstico diferencial:
Colecistitis aguda: dolor tipo clico, acompaada de fiebre y leucocitosis.
Pancreatitis aguda biliar: dolor tipo clico, acompaado de elevacin de las amilasas.
Litiasis coledociana: dolor tipo clico, con elevacin de la bilirrubina, y dilatacin de la va biliar
principal (en estudio ecogrfico).
Paraclnicos:
Radiografa simple:
Clculos radiopacos en 20% de los casos.
Neumocolecisto.
Colecistitis enfisematosa.
Aerobilia.
Vescula en porcelana.
Colecistografa oral: se indica como estudio previo a la disolucin mdica de los clculos, para
demostrar la presencia de calcio en la composicin de estos y la permeabilidad del cstico.
Ecografa: es el primer estudio que se realiza en sospecha de litiasis vesicular. Informa sobre la
presencia de clculos, el tamao y la forma de la vescula, espesor de la pared, presencia de
colecciones paravesiculares y patologa heptica o de la va biliar principal.
Las dificultades para la visualizacin ecogrfica son el meteorismo intestinal y la falta de ayuno.
Sondeo duodenal y estimulacin vesicular con CCK:
La estimulacin mediante la infusin intravenosa de CCK y la evaluacin ecogrfica o radiolgica
de la contraccin vesicular, as como el estudio de la bilis recogida mediante sondeo duodenal
(hasta la segunda porcin del duodeno), pueden poner de manifiesto la presencia de esos cristales
o alteraciones de la contractilidad de la vescula (adenomiomatosis).
Tratamiento de la litiasis vesicular:
La exploracin de la va biliar se realiza mediante una colangiografa operatoria transcstica con
control radioscpico, tratando de identificar una litiasis coledociana insospechada y
documentando la indemnidad del rbol biliar en los casos de colecistectomas difciles.
La litiasis vesicular asintomtica, salvo excepciones no debe ser tratada.
Indicaciones de tratamiento quirrgico:
Indicaciones propuestas de colecistectoma profilctica en pacientes con colelitiasis
asintomtica
Situaciones con aumento del riesgo de cncer de vescula
Plipo vesicular mayor de 1 cm asociado a colelitiasis
Vescula en porcelana
Clculos mayores de 3 cm
Individuos de origen amerindio
Presencia de coledocolitiasis
Trasplante cardaco
Enfermedades hemolticas crnicas
Ciruga abdominal sin utilizacin de material protsico en individuos de bajo o moderado riesgo
anestsico-quirrgico
Pacientes sintomticos: cirrticos con hipertensin portal, en embarazos despus del segundo
trimestre.
La colecistectoma se realiza con anestesia general, y la tcnica consiste en una incisin subcostal y
reseccin de la vescula con identificacin de los elementos del pedculo biliar.
Colecistectoma laparoscpica: consiste en resecar la vescula abordndola a travs de incisiones
mnimas que permiten la introduccin de un instrumental especializado previa insuflacin del
abdomen con CO2.
Complicaciones de la colecistectoma: lesin biliar.
Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica: lesin por trocares. Perforaciones
intestinales, de vejiga, aorta, cava, ilacas y vena porta.
Manejo en el posoperatorio inmediato de enfermos pulmonares crnicos: movilizacin precoz,
sedacin del dolor y kinesioterapia.
Colecistitis aguda

Es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se manifiesta por
dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.

Etiologa:
Su causa ms frecuente es la litiasis vesicular, que est presente en el 90-95% de los casos. En un
5-10% se produce por otras causas: estas colecistitis alitisicas pueden estar asociadas a un mal
vaciamiento de la vescula biliar (inanicin, nutricin parenteral, ciruga mayor, traumatismos), a
ciertas vasculitis sistmicas (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico) o a ciertas
infecciones virales, parasitarias o bacterianas.

Colangitis aguda:
Sndrome caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica con origen en el rbol
biliar. Se produce por la presencia de bacterias en la bilis junto a un aumento de la presin
intrabiliar por una obstruccin, siendo la coledocolitiasis la causa ms frecuente. Los
grmenes causales ms habituales son E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En
colangitis postoperatorias o tras manipulaciones instrumentales, son frecuentes las
Pseudomonas, los anaerobios y los grmenes multirresistentes.

Ictericia obstructiva:
Coloracin amarillenta de piel y mucosas, debido al aumento de bilirrubina mayor de 2,5 mg/dl.
Bilirrubina: pigmento biliar que tiene su origen en el proceso normal de la degradacin de la
hemoglobina. Esta hemoglobina en el sistema reticuloendotelial es transformada escindindola en
sus principales componentes: el hem, el hierro y la globina.
El hem por accin de una enzima se transforma en biliverdina y ms tarde otra sustancia la
convierte en bilirrubina no conjugada. Esta es transportada unida una protena al hgado, donde es
captada por la clula heptica y en el interior de esta enzima llamada uridin difosfato glucoronil
transferasa (UDP-GT) que la transforma en bilirrubina conjugada en forma de dos compuestos, los
monodiglucurnidos de bilirrubina. Ya conjugada, por un proceso activo es vertida por el polo
biliar siguiendo entonces este camino hasta llegar al duodeno con los otros componentes de la
bilis.
Clasificacin de la bilirrubina: bilirrubina no conjugada (indirecta), bilirrubina conjugada (directa).
La bilirrubina no conjugada no es soluble en agua y da la reaccin de Van den Bergh de modo
indirecto, necesitndose la adicin de alcohol a esta. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y
da de modo directo la reaccin de Van den Bergh.
Etiologa de ictericia obstructiva:
Litos biliares, neoplasias, estenosis, compresiones, parsitos.
Diagnstico:
Clnica: antecedentes de trastornos digestivos con intolerancias alimenticias y crisis dolorosas
intensas intermitentes. La ictericia se instaura paulatinamente, se constata la acolia y la coluria. Al
examen fsico se palpa una tumoracin en hipocondrio derecho o dolor en esta regin.
Exmenes complementarios:
De laboratorio:
Bilirrubina en sangre: elevacin de la bilirrubina directa.
Elevacin moderada de TGO y TGP.
El tiempo de protrombina est alterado.
En el examen de orina: presencia de sales biliares y pigmentos conjugados.
En el examen de heces: estercobilina disminuida o ausente.
Imaginolgicos:
Ultrasonido: detecta si las vas biliares estn dilatadas.
Si las vas biliares estn se prcticara una colangiografa percutnea transheptica, o mejor una
colangiopancreatografa retrgrada. Si no hubiera permeabilidad se le hara una biopsia heptica.
Si se detecta unas vas biliares no dilatadas, se indica una colangiografa retrgrada endoscpica, si
son permeables los conductos se realizar una biopsia heptica.
La tomografa axial computarizada puede ser de gran utilidad.
Diagnstico diferencial:
ctero conjugado por disfuncin heptica: antecedentes de sintomatologa general: astenia,
anorexia, decaimiento y en ocasiones febrcula; que precede en 14 a 21 das a la aparicin de la
ictericia. Al examen fsico puede encontrarse hepatoesplenomegalia y dolor en hipocondrio
derecho. Puede aparecer acolia o hipoacolia y constatarse los antecedentes de la epidemia y
posibles transfusiones.
ctero por bilirrubina no conjugada, se pregunta por antecedentes de episodios anteriores, la
ictericia es menos intensa, nunca aparece la acolia, la orina se torna oscura. El prurito es muy raro,
la hepatoesplenomegalia se puede observar y coexisten la ictericia con la anemia.
Conducta a seguir:
Determinar la etiologa.
Si el paciente presenta ctero obstructivo litisico, se indica intervencin quirrgica, se har una
colecistectoma y coledocotoma, dejndole un tubo en T de Kehr como drenaje transitorio del
coldoco y das despus, previa una colangiografa posoperatoria, si todo est normal, se retira el
dren.
En pacientes de alto riesgo se hace una intervencin ms corta, a travs de un tubo T se pueden
usar sustancias disolventes de clculos de colesterol, como son el etil-butil ter y el mono-
octainato de sodio. Tambin puede extraerse los clculos a travs del trayecto del tubo en T con
pinzas especiales o con coledocoscopio. Por ltimo, mediante la endoscopia retrgrada se hace
una esfinterotoma y se eliminan los clculos.
Si el paciente presenta un tumor de pncreas o vas biliares, se le pasa una endoprotesis con una
endoscopia retrograda. Si estos pacientes pueden ser intervenidos: se le practicar intervenciones
que variaran desde las grandes resecciones como la pancreatoduodenectomas, completadas a
veces con esplenectomas y hepatectomas parciales hasta derivaciones biliodigestivas paliativas.
El tratamiento quirrgico puede completarse con radiaciones y citostticos.