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ARTRITIS SEPTICA

Una articulacin sinovial puede inflamarse por


diferentes causas: infecciosas, inmunolgicas,
traumticas o por cristales, entre otras, configurand o
el cuadro clnico de una artritis aguda, lo que se
expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de
precoz aparicin y rpida evolucin.
Dentro del grupo de las infecciones articulares
tenemos las artritis spticas o pigenas, que
definiremos como un proceso inflamatorio agudo
articular producido por invasin y multiplicacin de
microorganismos pigenos.
ETIOLOGIA
El germen causal ms frecuente es el estfilococo,
70% a 80% de los casos en Chile; en segunda
frecuencia est el streptococo y gonococo.
Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes
(Escherichia Coli, pseudomona, Proteus,
Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor
incidencia de infecciones articulares por ellos, en los
recin nacidos y lactantes, especialmente cuando
cursan co n sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre
en pacientes de edad avanzada, donde
encontramos la mayor parte de las infecciones
urinarias y sistmicas.
PATOGENIA
Los grmenes llegan a la articulacin por una de las
siguientes vas:
Va hematgena, que es la ms frecuente.
Va directa, a travs de una herida penetrante a
la articulacin, por una inyeccin articular infectada
o infeccin quirrgica.
Por contigidad, debido a la extensin de un
foco osteomieltico, hacia la cavidad articular.
Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio,
donde el foco osteomieltico del cuello femoral, que
es intracapsular, puede invadir rpidamente la
articulacin. En el resto de las
articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la
infeccin debe atravesar la barrera determinada
por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un
camino periarticular
(linftico).
Adems, deben ser considerados como factores
predisponentes las infecciones en general, diabetes,
estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos
como los corticoides, deficiencias nutricionales,
desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros.
EDAD
Los nios y adolescentes son los ms afectados por
artritis pigenas, siendo mucho menos frecuente en
el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un
pe queo aumento debido a la disminucin de las
defensas orgnicas y al aumento de las infecciones
en general.
En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor
incidencia de artritis por gonococo; en pases como
Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las
producidas por estafilococo.
UBICACION
Cualquier articulacin puede ser comprometida,
pero las que con mayor frecuencia se afectan son la
rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la
cadera (especialmente en lactantes y nios
menores) y hombro. En los pacientes de edad
avanzada se encuentran infecciones de columna
(espondilitis) pero en general son poco frecuentes.
ANATOMIA PATOLOGICA
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se
puede reconocer varias etapas desde el punto de
vista anatomopatolgico. En una primera etapa el
cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis,
con hiperemia, tumefaccin e infiltracin
leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular
seroso,
seropurulento y que, posteriormente, se har
francamente purul ento. Este estado inicial
evoluciona rpidamente a un flegmn capsular en
que todo el conjunto de tejidos articulares est
infiltrado por el exudado seropurulento. En esta
etapa ya hay compromiso del cartlago articular,
cuyo dao es irreparable.
Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y
osteolisis que determinarn un dao definitivo de la
articulacin. La desaparicin del cartlago articular
pondr en contacto los dos extremos seos que se
fusionarn, constituyndose posteriormente una
anquilosi s sea. Si se interpone tejido fibroso
reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como
secuela definitiva.
CLINICA
Generalmente se trata de un nio o adolescente. El
cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o
pocos das, con sndrome febril: temperatura alta,
calofros, postracin e inapetencia. Se acompaa
de compromiso articular con dolor espontneo,
especialmente intenso al movilizar la articulacin,
aumento de volumen, enrojecimiento cutneo,
aumento de calor local, impotencia funcional y
posicin antilgica. Puede haber una clara puerta
de entrada, como una infeccin cutnea
(fornculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o
evolucionar en el curso de una enfermedad
infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u
otra, amigdalitis aguda, etc.).
Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de
entrada evidente; ello no modifica en nada la
sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos
orienta sobre el origen de la infeccin y la probable
etiologa.
Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente,
puede presentar variaciones. As, en los lactantes, las
manifestaciones generales pueden preceder al
cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un
cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre
otras causas, en una artritis sptica y habr que
buscar la articulacin comprometida. Por otra parte,
en los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms
atenuado y no es raro que estos pacientes consulten
algunos das despus de iniciados los primeros
sntomas.
Cuando la articulacin comprometida es de la
extremidad superior, el nio deja de mover su brazo,
no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo,
llora por dolor. Cuando la articulacin
comprometida es de la extremidad inferior, tiene
una actitud similar si es lactante; si es nio may or
deja de caminar o lo hace con gran dificultad por
dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera
la comprometida, no se observa tumefaccin ya
que es una articulacin profunda, pero el dolor a la
movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un
movi miento de rotacin interna y externa o de
abduccin, el cual se encuentra limitado. Al clnico
debe llamarle la atencin un cuadro infeccioso con
posicin antilgica de la cadera que se encuentra
en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la
comprometida, los signos inflamatorios son evidentes
y el derrame articular se puede evidenciar por el
signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla
puede encontrarse en una posicin antilgica en
leve semiflexin.
EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL
El diagnstico se confirma con la puncin articular al
obtener lquido articular turbio o purulento.
Debe estudiarse sus caractersticas fsico -qumicas y
la presencia de grmenes mediante tincin directa
de Gram, cultivo y antibiograma.
El estudio del lquido sinovi al es, por lo tanto,
obligatorio y su obtencin, mediante una puncin
articular, habitualmente se encuentra facilitada por
el aumento en cantidad del mismo dentro de la
articulacin comprometida. La inflamacin produce
turbidez del lquido, debido al aumen to de clulas.
Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar
turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto
blanco-lechoso (artritis producida por cristales de
piro -fosfato de calcio), la artritis
reumatodea o la gota.
El lquido normal es incoloro. En la artrosis es
amarillento y, en una artritis sptica, es cremoso o
grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a
la presencia del hialuronato; si al colocar una gota
entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms
de uno a varios centmet ros y el lquido se mantiene
unido, la viscosidad est probablemente normal. El
lquido articular normal y de la artrosis, tiene una
viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de
artritis reumatodea, gotosa o sptica, est
disminuido. El cogulo de mucina que se forma al
agregar cido actico est dado por la cantidad
de protenas unidas a polisacridos contenidas en el
lquido sinovial. La formacin de este cogulo de
mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable
o pobre en artritis reumatodeas, gota y artritis
spticas.
El examen celular del lquido es de gran utilidad.
Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos
por milmetro cbico. Los tubos deben contener
anticoagulante (heparina o EDTA) para el estudio
celular. En los procesos no inflamatorios se
encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por
milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre
10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis
spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con
predominio polimorfonucleares. D e tal modo que el
recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy
buen ndice del tipo de lquido sinovial,
orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio,
inflamatorio o sptico.
La concentracin proteica del lquido sinovial normal
es aproximadam ente un 30% menor a la
concentracin proteica del suero.
Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos
inflamatorios est aumentada, tambin est el
contenido de protenas. La glucosa del lquido
sinovial en los procesos infecciosos est disminuida a
valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo
an ms baja en los procesos spticos.
El estudio bacteriolgico es indispensable y nos
confirmar la etiologa, individualizando el germen
causal. El estudio directo mediante una tincin de
Gram nos permitir individualizar rpidamente la
morfologa del germen sin esperar el cultivo y ser de
gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos
puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos
previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre,
pero para el estudio de neisseria, gonorrhea,
haemophilus (agar chocolate) u hongos
(medio de Sabouraud) o micobacterias, deben ser
usados medios de cultivos especficos.
TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR
Deben tomarse todas las medidas de asepsia
necesarias pa ra puncionar una articulacin:
preparacin de la piel, lavado con agua y jabn,
pincelacin con antisptico (por ejemplo: povidona
iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.),
aislamiento del campo con paos estriles, lavado
quirrgico de manos y uso de guantes estriles por
parte del mdico. El procedimiento consiste en
introducir una aguja de calibre adecuado en la
cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible
de lquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la
cavidad articular.
El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante
speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por
fuera o dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia
local se hace una ppula con dimecana al 1% o 2%
en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la
cpsula, ha sta caer dentro de la articulacin.
En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por
debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de
la arterial femoral que se identifica por palpacin de
su latido.
RADIOLOGIA
El estudio radiolgico como mtodo diag nstico
precoz en las artritis spticas es secundario, ya que
los signos radiolgicos de compromiso articular son
tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo,
apareciendo despus de los 10 a 15 das. La
radiografa nos permite conocer la condicin previ a
de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros
diagnsticos y valorar despus la evolucin de la
enfermedad.
Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente
orden:
Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares: en
la ca dera del lactante puede ser de gran valor
comparar con la cadera contralateral,
observndose el lmite de la cpsula ligeramente
abombado, lo que no se observa al lado sano.
Disminucin del espacio articular: este signo ya
revela un compromiso del cartla go articular que,
por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el
sello del compromiso articular provocado por el
proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el
aumento del lquido articular podr producir una
aumento del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es
bastante caracterstica, si se aprecia junto con los
signos radiolgicos anteriores en un proceso
inflamatorio articular
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del
contorno articular. Por ltimo, progresiva destruccin
de las superficies articulares. Todos estos signos
radiolgicos son propios de la artritis sptica y son
relevantes slo despus de algunas semanas de
evolucin del proceso infeccioso, y significan un
avanzado deterioro de la articulacin.
Cintigrafa esqueltica: adquiere valor
extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del
proceso infeccioso, en los cuales la radiografa
simple no logra todava detectar signos relevantes.
La concentracin anormal del radiofrmaco en la
articulacin sos pechosa, unido al cuadro clnico, se
constituye en un elemento diagnstico de
extraordinario valor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios
articulares agudos:
Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).
Artritis por cristales (gota o seudogota).
Artritis reumatodea mono-articular.
Artritis traumtica.
Procesos infecciosos periarticulares de partes
blandas.
Osteomielitis aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser
considerado como de urgencia. Incluye las
siguientes indicaciones:
Tratamiento antibitico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitacin.
El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al
germen caus al; el cuadro clnico y el estudio
bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos
ensearn el germen y el antibitico adecuado.
Recordemos que la gran mayora de las artritis
spticas son producidas por stafilococo dorado, por
lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y
tomadas las muestras bacteriolgicas se indicar un
tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de
150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada
6 horas en el adulto.
En caso de gonococo o streptococo el antibitico
de eleccin ser Penicilina G en dosis de 100 a
200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades
cada 6 horas E.V. en el adulto.
El drenaje del exudado puede ser realizado
mediante drenaje quirrgico con artrotoma, por
punciones articulares aspirativas repetidas o por
artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje
quirrgico, dejando un sistema de lavado articular
con suero fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das;
las punciones articulares pueden ser insuficientes y
no estn indicadas en infecciones por
estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis
spticas de cadera, donde la destruccin de la
articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y
necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la
artrotoma es obligatoria y urgente.
En el lactante, especialmente, pero tambin en el
adulto, la destruccin de la cabeza y cuello femoral
con distensin de la cpsula articular pueden
producir una luxacin de la cadera, de psimo
pronstico funcional.
Sinovitis transitoria de la cadera
En el nio existe este cuadro clnico caracterizado
por fiebre, dolor e impotencia funcional de la
articulacin. Probablemente es de etiologa viral y
evoluciona a la regresin espontnea dentro de
algunos das.
Plantea el diagnstico diferencial con una artritis
pigena. Frente a la duda es preferible realizar una
artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar
una artritis pigena con las consecuencias ya
relatadas.
En las artritis spticas no es necesario el uso de
antibticos dentro de la articulacin, ya que las
concentraciones alcanzadas en la sinovial,
administrados por va endovenosa, son ms que
suficientes.
Una vez drenada la articulacin debe ser
inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un
pelvipedio en caso de la rodilla o cadera
respectivamente.
El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y
deber iniciarse una rehabilitacin desde un
comienzo para lograr una articulacin anatmica y
funcionalmente normal.
El tratamiento de la artritis pigenas debe ser
urgente y precoz, ya que la secrecin purulenta
tiene una poderosa accin condroltica que
destruir la articulacin desde el punto de vista
funcional, sin considerar que adems se constituye
en un foco sptico con las consecuencias que de l
pueden derivar (sepsis).
Consideraciones sobre algunas artritis sp ticas:
Artritis gonoccica: es ms frecuente en adultos
jvenes y puede aparecer algunos das a pocas
semanas despus de una uretritis gonoccica
tratada en forma inadecuada. Puede haber
compromiso oligoarticular o monoarticular con las
caractersticas de una artritis pigena aguda. El
cultivo del gonococo es difcil, pero el Gram puede
mostrar el diplococo Gram negativo. El antibitico
de eleccin es la penicilina, que se trata en forma
conservadora, sin drenaje quirrgico. La
inmovilizacin en posicin fu ncional es imperiosa.
Artritis sifiltica: son excepcionales.
Ocasionalmente, la hemos visto en recin nacidos
de madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria
puede producir una artropata de Charcot en el
adulto.
Artritis brucelsica: es poco frecuente. El
segmento ms comprometido es la columna
(espondilitis brucelsica), por lo tanto se la debe
tener en cuenta en el diagnstico diferencial con
otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de
eleccin.
Artritis tfica: se presenta habitualmente en el
perodo de la convalecencia de una tifodea.
De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es
las ms frecuente (espondilitis tfica).

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