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UNIP - UNIVERSIDADE PAULISTA PROFESSORA KARIN MARIA LUDWIG

EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES (EPF)

OBJETIVO Diagnosticar os parasitos intestinais do homem, através da pesquisa das diferentes formas parasitárias que são eliminadas nas fezes.

FINALIDADES DO EXAME DE FEZES:

1. Protoparasitológico

Essa modalidade de exame visa a pesquisa de ovos, larvas, cistos e trofozoítos de parasitos.

Pesquisa de parasitos de interesse na AIDS Com o surgimento da AIDS, alguns parasitos que não tinham tanta importância passaram a ter conotação, como o Cryptosporidium parvum, o Isospora belli e o Ciclospora cayetanensis, microsporídeos que são diagnosticados por método específico. Obs. Importante uma solicitação adequada e da necessidade de informações clínicas.

Pesquisa de sangue oculto Tem grande utilidade na triagem da neoplasia maligna do intestino grosso.

Pesquisa de leucócitos e hemácias Pesquisa de leucócitos tem a finalidade de determinar a etiologia de um quadro diarréico. A presença de leucócitos nas fezes indica invasão bacteriana e também a presença de alguns parasitos que agridem o trato digestivo e resultam em fezes disentéricas. A presença de hemácias denota processo hemorrágico.

A presença de hemácias denota processo hemorrágico. Dosagem de gordura ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Tem utilidade

Dosagem de gordura Tem utilidade no diagnóstico e no acompanhamento da síndrome de má absorção, sendo que, quando se tem a síndrome tem-se um aumento do teor de gordura fecal.

COLETA DAS FEZES:

A coleta, armazenamento e conservação das fezes são de fundamental importância na qualidade do

exame.

FEZES FORMADAS OU PASTOSAS:

1. A evacuação deve ser feita em recipiente seco e limpo. Dê preferência ao penico, mas na falta, pode ser

usado um pedaço de papel (jornal) colocado no chão;

2. Coletar o material correspondente à parte intermediária da evacuação.

3. Transferir parte das fezes (5 a 10g) para um frasco próprio, de boca larga, bem fechado e identificado.

Melhor utilizar o coletor universal (frasco coletor, com espátula descartável). Observação: o frasco deve ser identificado (nome do paciente, idade e data da coleta) e é interessante que seja colocado dentro de um saco plástico para melhor acondicionar as fezes.

FEZES LÍQUIDAS:

1. A fezes líquidas devem ser colhidas em recipientes limpos e secos.

2. Transferir para um frasco próprio, de boca larga, bem fechado e identificado. Melhor utilizar o coletor

universal. 3. As fezes líquidas são emitidas normalmente por pacientes com diarréia, na fase aguda de certas

parasitoses.

OBSERVAÇÕES:

1. No caso de fezes frescas (sem conservador) a remessa para o laboratório deve ser imediata.

2. As fezes poderão ser mantidas em geladeira, caso o paciente tenha evacuado em um período que não seja

possível fazer a entrega.

3. Para alguns parasitos, que são eliminados intermitentemente, são necessários vários exames (geralmente

três), colhidos em intervalos de 2 a 3 dias.

4. As amostras de fezes não podem estar contaminadas com água, urina ou com terra, pois tais elementos

causam a degeneração de alguns parasitos ou introduzem organismos de vida livre, que podem confundir o diagnóstico.

As instruções sobre como coletar as fezes devem ser claras e passadas ao paciente por escrito. É importante verificar se o paciente as entendeu, pois é na coleta adequada que se inicia a qualidade do exame parasitológico.

ESTRUTURAS ENCONTRADAS EM EXAMES DE FEZES:

1. Nas fezes formadas e pastosas encontramos facilmente cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos.

2. As fezes líquidas são melhores para pesquisa de trofozoítos de protozoários.

melhores para pesquisa de trofozoítos de protozoários. Fig. 1. Distribuição de cistos e trofozoitos em relação

Fig. 1. Distribuição de cistos e trofozoitos em relação à consistência do material fecal.

TRANSPORTE DAS AMOSTRAS Quando há possibilidade de remeter as fezes rapidamente ao laboratório ou então examina-las logo que cheguem, essas devem ser mantidas a baixas temperaturas (5° a 10°C), para evitar a putrefação, devendo ser examinadas no máximo dois a três dias após a emissão. As amostras de fezes formadas devem ser enviadas ao laboratório logo após a colheita, à temperatura ambiente ou sob refrigeração, preferencialmente antes de duas horas de colhidas; Para fezes pastosas e líquidas esse tempo é crítico, pois contendo provavelmente trofozoítos, estes vão se degenerar rapidamente. Se houver previsão de maior demora (distância do laboratório, demora imposta pela rotina diária do laboratório ou pela colheita feita em fins de semana, se a colheita é realizada em hospitais ou postos de coleta), as amostras de fezes devem ser preservadas em solução fixadora e conservadora.

devem ser preservadas em solução fixadora e conservadora. CONSERVAÇÃO DAS AMOSTRAS ▲ As fezes mantidas em

CONSERVAÇÃO DAS AMOSTRAS

As fezes mantidas em conservadores, permite que o exame seja realizado semanas após a coleta.

O ideal é que as fezes sejam colocadas no conservador logo após a evacuação. Para tanto, o paciente

deve receber, do laboratório, o frasco contendo o conservador.

Qualquer conservador deve ser usado na proporção de três partes desse para uma parte de fezes, sendo

estas bem homogeneizadas.

Os conservadores mais empregados são:

1. Formol a 10%

- conserva por mais de um mês os ovos e larvas de helmintos e os cistos de protozoários.

Formol comercial Solução salina a 0,85%

- 10 mL - 90 mL

2. MIF

- sigla de um conservador muito difundido, cujas iniciais significam mertiolato (ou mercurocromo), iodo e formol.

Água destilada Solução de mercurocromo a 1:500 Formol Glicerina

- 250 mL - 250 mL - 25 mL - 5 mL

TIPOS DE EXAMES Exame macroscópico: permite a verificação da consistência das fezes, do odor, da presença de elementos anormais (muco e sangue), e de vermes adultos ou partes deles. Exame microscópico: permite a visualização dos ovos e larvas de helmintos, cistos e trofozoítos de protozoários. Quantitativo: são aqueles nos quais se faz a contagem dos ovos nas fezes, permitindo avaliar a intensidade do parasitismo. Ex: Método de Kato-Katz. Qualitativo: são aqueles que demonstram as formas parasitárias, sem quantificá-las. Ex: Método de Hoffmann, Pons e Janer (Lutz).

PRINCIPAIS MÉTODOS DE EXAME DE FEZES:

Os métodos qualitativos são os mais utilizados, demonstrando a presença das formas parasitárias, sem quantificá-las. Com o número reduzido de formas parasitárias eliminadas com as fezes, é necessário recorrer a processos de enriquecimento para concentrá-las. Os principais processos de enriquecimento são:

1. Sedimentação espontânea: Método de Hoffmann, Pons e Janer (Lutz), que permite o encontro de ovos e

larvas de helmintos e cistos de protozoários.

2. Sedimentação por centrifugação: Método de Blagg (MIFC), Método de Richie, que permite o encontro de

ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários. 3. Flutuação espontânea: Método de Willis, que permite a pesquisa de ovos leves (principalmente ancilostomídeos).

4. Centrifugoflutuação: Método de Faust, usado para a pesquisa de cistos de protozoários e ovos leves.

5. Concentração de larvas de helmintos por migração ativa, devido ao hidrotropismo e termotropismo

positivo: Método de Baermann-Moraes e método de Rugai. Indicados para a pesquisa de larvas de

Strongyloides stercoralis.

para a pesquisa de larvas de Strongyloides stercoralis . ESCOLHA DO MÉTODO: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

ESCOLHA DO MÉTODO:

Não existe um método capaz de diagnosticar, ao mesmo tempo, todas as formas parasitárias. Algumas formas são mais gerais, permitindo o diagnóstico de vários parasitos intestinais, além de serem de fácil execução e pouco dispendioso, por isso muito usado na rotina. Neste caso os mais empregados são:

Método de Hoffmann, Pons e Janer (Lutz) e Método de Blagg (MIFC).

Quando não é especificada a suspeita clínica o exame é feito por um dos métodos citados. É recomendável a repetição do exame com outra amostra, no caso de resultado negativo. Quando é solicitada a pesquisa de um parasito em especial, devem ser executados, ao mesmo tempo, o método geral e o específico, pois outros parasitos não seriam diagnosticados se fosse executado apenas o método específico.

Alguns autores preconizam a execução de vários métodos com cada amostra (métodos geral, específico para larvas de helmintos e para cistos de protozoários). Mas na maioria das vezes, tal procedimento é inviável, seja por quantidade insuficiente de fezes, ou pelo elevado número de exames a serem realizados por dia. A maior interação entre o médico e o laboratório contribuiria para que o exame parasitológico fosse o mais exato possível. Recomendações gerais:

algumas espécies de parasitos só são evidenciadas por técnicas específicas;

um exame isolado, em que o resultado é negativo, não deve ser conclusivo;

a produção de cistos ou larvas não é uniforme ao longo do dia ou do ciclo do parasito;

o material deve ser examinado o mais rápido possível.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A ANÁLISE MICROSCÓPICA

1. Para análise microscópica é importante fazer uma leitura com a amostra natural e uma com coloração pelo

lugol. Isso deve ser feito para uma correta identificação dos cistos de protozoários e ovos e larvas de helmintos.

2. Deve-se, no mínimo, examinar duas lâminas de cada amostra.

3. Utilizar inicialmente as objetivas de menor aumento para observar toda a lâmina (objetiva 10x) e depois

objetivas de maior aumento (objetiva de 40x) para melhor identificar as formas parasitárias.

SITUAÇÕES EM QUE O MÉDICO SE VOLTA PARA AS PARASITOSES INTESTINAIS

■ Quando se obtém a positividade em um exame parasitológico;

Quando a presença de determinados sintomas ou de eosinofilia obriga a confirmação ou exclusão do diagnóstico;

■ Quando as crianças apresentam sintomas gastrintestinais cônicos;

Na presença de anemia ferropriva, especialmente em crianças;

Quando ocorre a eliminação espontânea de vermes;

Quando se acompanha um paciente imunodeprimido.

Obs. Eosinofilia- aumento anormal de eosinófilos no sangue, característico de alergias e infestações por parasitas

SEGURANÇA EM TRABALHOS COM FEZES

Riscos específicos: Ingestão de ovos ou cistos; penetração cutânea de larvas; presença de outros agentes;

Adotar regras de segurança universal e nível 2 de biosegurança:

- Luvas e jalecos;

- Câmaras de biosegurança;

- Abster-se de comer, beber, fumar, aplicar cosméticos, manipular lentes de contato e outros;

- Descontaminar a superfície de trabalho.

Obs: estas precauções devem ser mantidas mesmo em amostras em líquidos de preservação, como ´por exemplo: formol 10%.

ESTUDO COPROLÓGICO DAS FUNÇÕES DIGESTIVAS A coprologia funcional é um método que compreende as análises física, química, macroscópica e microscópica que estabelece uma análise funcional de todo o sistema digestório.

1. Exame físico:

a) Aspecto:

O aspecto das fezes varia segundo a sua consistência, forma e homogeneidade.

Normalmente as fezes são:

-

Em casos patológicos podem ser:

líquidas, em cíbalo ou coprólito (fragmento de matéria fecal endurecida e calcificada, com aspecto de pedra) ou heterogêneas.

-

e calcificada, com aspecto de pedra) ou heterogêneas. - cilíndricas, consistentes, finas, regulares e homogêneas

cilíndricas, consistentes, finas, regulares e homogêneas ou pastosas.

b) Cor

Normalmente a cor das fezes é castanho-parda, embora possam ocorrer alterações fisiológicas ou patológicas:

pardo-clara: relacionada à dispepsia fermentativa;

pardo-escura: relacionada à dispepsia putrefativa;

acinzentada: relacionada à insuficiência gástrica e pancreática;

branca (massa de vidraceiro): relacionada à insuficiência biliar;

preta (melena): relacionada à hemorragia digestiva alta;

avermelhada: relacionada a sangramento na parte baixa do intestino.

Obs: Dispepsia- sensação de desconforto digestivo, que ocorre após as refeições; Dificuldade de digerir.

c) Odor

Normalmente tem o odor sui generis ou fecal.

odor pútrido: relacionada à dispepsia putrefativa;

odor rançoso ou butírico: relacionado à fermentação com aumento de ácido butírico;

odor de água sanitária: relacionado à disenteria bacilar;

odor pútrido penetrante: relacionado a carcinoma de colo e reto.

d)

pH

O pH normal das fezes fica entre 6,5 e 7,5.

pH ácido: relacionado com dispepsia fermentativa e insuficiência biliar;

pH básico: relacionado com dispepsia putrefativa, colites intensas, insuficiência gástrica e pancreática.

2.

Dosagens e exames químicos:

Haverá um aumento de ácidos orgânicos em dispepsia fermentativa, síndrome fecal e trânsito acelerado; A diminuição ocorre em processos fermentativos, diarréias e com o aumento do teor de água.

Exemplo: o ácido acético positivo indica a presença de muco nas fezes, o que é normal até (++), estando bastante aumentado nas colites mucosas. A ausência de muco é indicativo de colite crônica.

3. Exame macroscópico:

Podem ser encontrados elementos não-digeridos, tanto de origem vegetal quanto animal.

a) Fragmentos de cenoura e batata:

Sua presença está relacionada à mastigação defeituosa, insuficiência gástrica, esvaziamento gástrico

rápido, trânsito intestinal acelerado.

b) Tecido conjuntivo animal:

Sua presença está relacionada à insuficiência gástrica, evidenciando secreção clorídrica insuficiente,

insuficiência pancreática.

c)

Fragmentos de carne:

Sua presença é rara, quando presente, está relacionada a insuficiência gástrica e pancreática.

d)

Muco

Sua presença está relacionada à colite membranosa e colo irritável.

e)

Sangue:

Sangue vivo em pequena quantidade, no começo ou no fim das evacuações, pode ser indicativo de

hemorróida;

Sangue vivo, em grande quantidade, pode estar relacionado com neoplasia do intestino, polipose ou colite

ulcerativa grave; Obs. Sangue vivo, na grande maioria das vezes, traduz acometimento de via baixa.

Nas disenterias, o sangue está misturado ao muco ou difundido na massa fecal.

Obs. Sangue digerido pode ser indicativo de hemorragia digestiva alta, neoplasia do estômago e do intestino

delgado e trombose mesentérica.

do estômago e do intestino delgado e trombose mesentérica. f) Pus: ▲ Sua presença é rara,

f) Pus:

Sua presença é rara, quando presente, está relacionado a colite ulcerativa grave e disenteria.

Exames microscópicos:

4.

A presença de celulose digerível indica trânsito intestinal acelerado desde o final do intestino delgado até o ceco. Pode ser devida a alteração da flora intestinal. Obs. A celulose não digerível não tem valor semiológico. (Semiologia: meio e modo de se examinar um doente, especialmente de se verificarem os sinais e sintomas; propedêutica, semiótica, sintomatologia)

A presença aumentada de fibras musculares mal digeridas indica insuficiência pancreática. Encontra-se pouco aumentada na insuficiência gástrica, no trânsito intestinal acelerado e nos distúrbios de absorção.

Os cristais de Echarcot-Leyden aparecem na presença de verminose, alergia digestiva, alteração da flora intestinal ou ulceração intestinal. As hemácias são encontradas em hemorragias digestivas baixas. Leucócitos íntegros indicam trânsito intestinal acelerado a partir da lesão ou da lesão terminal. Isso pode ser devido a neoplasia maligna, disenteria amebiana e bacilar e gonorréia. A presença de células indica descamação intestinal, neoplasia maligna, fragmentos de tecidos necrosados. A presença de muco sem células, bactérias, hemácias e leucócitos está relacionada a colite irritativa e colo irritável; A presença de muco está relacionada a processos intestinais agudos. Na disenteria amebiana há muco e sangue; na disenteria bacilar há muco com bactérias, leucócitos e células. O amido amorfo, incluso ou cru normalmente não é encontrado nas fezes. seu aparecimento em grande quantidade, sob a forma não-digerida, indica trânsito intestinal acelerado, excesso de ingestão de feculentos, fermentação intestinal e até insuficiência pancreática. A presença de ácidos graxos abundantes está relacionada à insuficiência biliar.

COPROCULTURA É um importante diagnóstico quando se tem a suspeita de um quadro diarréico por bactérias enteropatogênicas, como Escherichia coli,(enterotoxigênica, invasora), Shigella, Salmonella. Para a realização do exame deve-se coletar as fezes no início do processo diarréico.

O cultivo é realizado em meios de cultura próprios.

Caso haja crescimento de bactérias patogênicas, após sua identificação pode ser realizado um teste de

sensibilidade a antimicrobianos para adequada orientação terapêutica.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS Todos os parasitos encontrados no exame deverão ser relatados, sejam eles patogênicos ou não. Deverá ser citada a forma parasitária observada (ovo, larva, cisto, trofozoíto, verme adulto). Deverá ser colocado o nome científico do parasito, incluindo o gênero e a espécie. Deverá constar o(s) método(s) executados(s) e a consistência das fezes. Observações sobre o número de amostras colhidas poderão ser relatadas.

Exemplos:

Resultado negativo

Resultado positivo

Observações sobre o número de amostras colhidas poderão ser relatadas. Exemplos: Resultado negativo Resultado positivo