Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-243-09 Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural 2
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Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.
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Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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CIE-10: J90, J91 Derrame Pleural GPC: Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
Coordinador: Dr. Carlos Martnez Murillo Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de UMAE. Divisin de Excelencia clnica. Autores : Dr. Jos Morales Gmez Mdico Cirujano de Torx Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HG CMN La Raza
Dr. Octavio Narvaez Porras Mdico Neumlogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HC CMN, Siglo XXI
Dr. Miguel ngel Salazar Lezama Mdico Neumlogo Instituto Mexicano del Seguro Social INER Validacin Interna: Dr. Rodrguez Parga Mdico Neumlogo Instituto Mexicano del Seguro Social HE CMN La Raza
Validacin Externa: Francisco P. Navarro Reynoso Neumologa y Ciruga de Trax Academia Mexicana de Ciruga Jos Morales Gmez Neumologa y Ciruga de Trax Jaime Villalba Caloca Neumologa y Ciruga de Trax
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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ndice:
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7 3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 7 3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9 4.1 Qu es el Derrame Pleural? ........................................................................................................... 10 4.2 Cules son las Causas de Derrame Pleural? ................................................................................. 11 4.3. Cual es la Epidemiologa del Derrame Pleural? ........................................................................... 12 4.4. Diagnostico Clnico ........................................................................................................................ 13 4.4.1 Como se hace el Diagnstico Clnico en el derrame pleural? .............................................. 13 4.4.2. Cules son las Pruebas Diagnsticas para el Derrame Pleural? ......................................... 14 4.5. Procedimientos para Diagnstico ................................................................................................. 16 4.5.1 Cuales son los Procedimientos para el Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural?16 4.5.2 Cual es el Tratamiento del Paciente con Derrame Pleural? ............................................... 20 4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia .............................................................................. 20 4.6.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin .................................................................... 20 4.6.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin ......................................................................... 20 4.6.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia .................................................................. 21 4.6.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin ......................................................... 21 4.6.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin ............................................................ 21 4.7 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 21 4.8 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda ............................ 21 Algoritmos ................................................................................................................................................... 22 5 . Glosario de Terminos y Abreviaturas. ................................................................................................. 25 6. Anexos .................................................................................................................................................... 26 6.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................... 26 6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ............................... 27 6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 28 7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 33 8. Agradecimientos. ................................................................................................................................... 34 9. Comit acadmico. ................................................................................................................................ 35 10. Directorios. ........................................................................................................................................... 36
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-243-09 PROFESIONALES DE LA SALUD Medico Internista, Mdico Neumlogo, Cirujano de Torx, Mdico Cardilogo CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD J90, J91 Derrame Pleural
CATEGORA DE GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin Diagnstico Tratamiento USUARIOS POTENCIALES Medico Internista, Mdico Neumlogo, Cirujano de Torx, Mdico Cardilogo TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza, Distrito Federal, UMAE Hospital de Cardiologa del CMN, Siglo XXI.
POBLACIN BLANCO
Hombres y Mujeres con Derrame Pleural de ms de 16 aos. FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza, Distrito Federal, UMAE Hospital de Cardiologa del CMN, Siglo XXI.
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS Procedimientos de diagnstico (Tele de Torx, Ultrasonido de Torx, TAC). Actividades teraputicas (toracocntesis, pleurotoma) IMPACTO ESPERADO EN SALUD Identificacin oportunda del derrame pleural. Impedir su progresin. Evitar complicaciones. METODOLOGA
Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 102 Guas seleccionadas: 3 del perodo 2003-2009 Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 3 Estudios de Caso 12 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones MTODO DE VALIDACIN Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin Externa : Academia Mexicana de Ciruga CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO: IMSS-243-09 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/. Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Que es el derrame pleural?
2. Cual es la epidemiologa del derrame pleural?
3. Cual es la etiologa ms frecuente del derrame pleural?
4. Cules son las pruebas diagnsticas para el derrame pleural?
5. Cual es el Tratamiento del paciente con derrame pleural?
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin
El derrame pleural es el resultado de una serie de enfermedades noslogicas que incluyen desde enfermedades sistmicas inmunolgicas, cardiovasculares, neoplsicas, infecciosas y reactivas a procesos inflamatorios intraabdominales.
Por otra parte, los pacientes con derrame pleural requieren de la valoracin de un mdico especialista con experiencia para establecer el diagnstico y evitar complicaciones.
El tratamiento de estos pacientes requieren de vigilancia hospitalaria por parte del equipo mdico para establecer criterios de hospitalizacin e incluso hasta de pleurotoma.
3. Aspectos Generales 3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Derrame Pleural forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento del Derrame Pleural de cualquier etiologa. Los objetivos de la presente gua son:
En segundo y tercer nivel de atencin:
Diagnstico etiolgico oportuno
Tratamiento y control de las complicaciones
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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3. Aspectos Generales 3.3 Definicin
El derrame pleural (DP) es la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural que constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares. Los criterios mas aceptados para su identificacin son: presencia de liquido de mas de 50 mililitros, borramiento de los senos costodiafragmtico y cardiofrnico de 1 cm en la radiografa posteroanterior de trax.
La prevalencia se estima de 400 por 100,000.00 habitantes, la causa mas frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras etiologas predominantes son la neumona, la tuberculosis pleural, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. El DP se ha clasificado bsicamente en trasudados y exudados.
En condiciones normales el volumen del lquido pleural es de 5 a 15 ml. Su entrada y salida del espacio pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su produccin pero no en cantidades elevadas.
Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan como membranas semipermeables, de tal forma que la concentracin de pequeas molculas, como la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma, mientras que la concentracin de macromolculas, como la albmina, es considerablemente menor que en el plasma. El volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada contnua de lquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas
El DP produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva, disminucin de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede producirse tambin hipoxemia, aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno, desequilibrios de las relaciones ventilacin/perfusin y empeoramiento de la funcin de los msculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden afectar la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardaco.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
4. Evidencias y recomendaciones 4.1 Qu es el Derrame Pleural?
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El DP es la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural y constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares.
IV Shekelle Wong CL, 2009 Maskell NA, 2003
El DP se ha clasificado bsicamente en Trasudados y Exudados.
IV Shekelle Maskell NA, 2003 Porcel JM, 2002 Los trasudados son ultrafiltrados del plasma en la pleura que se forman porque se alteraran las presiones hidrostticas u oncticas sistmicas influyendo sobre la formacin o absorcin del lquido pleural.
IV Shekelle Porcel JM, 2002 Los exudados se desarrollan cuando se afectan las superficies pleurales o se incrementa la permeabilidad local capilar por inflamacin pleural o pulmonar, o bien se reduce el drenaje linftico del espacio pleural.
IV Shekelle Porcel JM, 2006 Los exudados y trasudados se diferencan por los criterios de Light, (Tabla 1) segn los cuales un exudado se define por la prescencia de algunas de las siguientes caractersticas:
III Shekelle
Light RW, 2003. Porcel JM, 2006 Evidencia Recomendacin Punto de buena prctica
/R R E E E E E E Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
11 a) Cociente de proteinas entre L.P. y suero superior a 0.5. b) Cociente de DHL entre LP y suero superior a 0.6 c) DHL del LP mayor a los dos tercios del lmite superior de la DHL srica. Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son: d) Colesterol > 43 mg/dl. e) Gradiente srico pleural de albmina < 1.2 g/dl.
Los criterios de Light tienen una sensibilidad de 95 al 100% y una especificidad del 75 al 80% para identificar los exudados.
III Shekelle Light RW, 2003. Porcel JM, 2006
Ante la presencia de un derrame pleural se recomienda emplear los criterios de Light para diferenciar entre exudado y trasudado. C Shekelle Light RW, 2003. Porcel JM, 2006
4. Evidencias y recomendaciones 4.2 Cules son las Causas de Derrame Pleural?
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La presencia de DP indica una gran diversidad de enfermedades pulmonares, pleurales o extrapulmonares, por lo que su investigacin y diferenciacion es necesaria (Tabla 2). Particularmente tiene importancia el diagnstico diferencial por el incremento actual de enfermedades malignas.
III Shekelle Porcel JN, 2006. Light RW, 2003. Las causas de DP son mltiples por tal motivo deben ser clasificadas de acuerdo a las caractersticas del LP de acuerdo a los criterios de Light en causas de trasudados o exudados.
III Shekelle Porcel JN, 2006. El DP debe ser clasificado en trasudados y exudados como diferentes autores lo han confirmado (Tabla 3).
-Causas mas frecuentes de trasudados: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICCV), cirrosis heptica, hipoalbuminemia, dilisis peritoneal.
III Shekelle Porcel JN, 2006. Light RW, 2003. -Causas raras de trasudados: Pericarditis constrictiva, Urinotrax, sndrome de vena cava superior, hiperestimulacin ovrica y sndrome de Meigs
III Shequelle Porcel JN, 2006. E R E E E E Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
12 -Causas poco comunes de trasudados: hipotiroidismo, sndrome nefroticos, estenosis mitral y embolismo pulmonar
III Shekelle
Porcel JN, 2006.
Si el lquido obtenido del DP es un trasudado se recomienda pensar en las causas ms comnes, tal como: ICCV, cirrosis heptica, hipoalbuminemia, etc.
C Shekelle
Porcel JN, 2006.
Causas frecuentes de exudados: tuberculosis, cncer, DP paraneumnico. III Shekelle
Porcel JN, 2006. Causas poco frecuentes de exudados: Infarto pulmonar, artritis reumatoide, enfermedades autoinmunes, asbestosis, pancreatitis, sndrome de infarto posmiocrdico
III Shekelle
Porcel JN, 2006.
Causas raras de exudados: Medicamentos (amidarona, nitrofurantoina, fenitoina y metrotexate), infecciones micticas, sndrome de uas amarillas
III Shekelle
Light RW, 2001. Light RW, 2002. Light RW, 2003 Se ha estimado que la sensibilidad de los criterios de Light para diferenciar un exudado es por arriba del 90% y la especificidad vara de acuerdo al criterio considerado y puede fluctuar desde el 44% hasta el 83%. (Tabla 4). III Shekelle
Porcel JN, 2006
4. Evidencias y recomendaciones 4.3. Cual es la Epidemiologa del Derrame Pleural?
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La incidencia de DP se estima en EUA en 1 milln de casos por ao. III Shekelle Light RW, 2008.
En una serie de casos de pacientes en unidad de terapia intensiva la incidencia fue de 8.4 por ao.
III Shekelle Fartoukh M, 2002.
E R E E E E E E Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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La incidencia de derrames paraneumnicos en individuos con neumona fue del 20% al 57%. III Shekelle Bartlett JG, 1974. Fine NL 1970. Light RW,1980. Taryle DA, 1978.
En la insuficiencia cardaca congestiva se presenta hasta en aproximadamente 87%.
III Shekelle Kataoka H, 2000.
En Mxico no se conoce la incidencia precisa del derrame pleural, sin embargo, puede ser tan frecuente como lo informado en otros pases. Por ello es recomendable sospechar su presencia en pacientes con etiologa asociada. C Shekelle
Light RW, 2008.
4. Evidencias y recomendaciones 4.4. Diagnostico Clnico 4.4.1 Como se hace el Diagnstico Clnico en el derrame pleural?
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los signos y sntomas del DP dependen de la enfermedad subyacente, y de la cantidad de lquido contenido en el espacio pleural.
I Shekelle Wong CL, 2009.
Los datos clnicos ms comnes son: dolor pleurtico, tos seca y disnea. I Shekelle
Wong CL, 2009.
Sospechar de DP en pacientes que presenten tos, disnea y dolor pleural. A Shekelle
Wong CL, 2009.
Al examen clnico los pacientes presentan datos sugestivos del derrame como: disminucin de los movimientos respiratorios, disminucin o ausencia de vibraciones vocales y matidez a la percusin.
I Shekelle
Wong CL, 2009.
Debe sospecharse el DP en pacientes con datos clnicos sugestivos y que en la exploracin del torax se documente disminucion de los movimientos respiratorios, matidez y ausencia de vibraciones vocales.
A Shekelle
Wong CL, 2009.
A E E R E E E R R Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
14 La Percusin, palpacin y auscultacin del trax debe realizarse en los pacientes con sospecha de derrame pleural. An presentes los sntomas ms comunes de derrame pleural pueden ser inespecficos
Shekelle
Wong CL, 2009.
De acuerdo a la causa del derrame pleural se pueden asociar otros datos clnicos como fiebre, prdida de peso, hemoptisis, etc que pueden orientar a un diagnstico especfico. I Shekelle
Wong CL, 2009.
Algunos pacientes pueden presentar otros datos clnicos que orientan a una causa especfica, por lo que se recomienda realizar historia clnica completa en la que se interroguen enfermedades sistmicas. (Tabla 5) A Shekelle
Wong CL, 2009.
4. Evidencias y recomendaciones 4.4.2. Cules son las Pruebas Diagnsticas para el Derrame Pleural?
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las pruebas diagnsticas en los pacientes con DP fundamentalmente consisten en estudios de gabinete como; radiografa de torax (PA, laterales), tomografa de torax y en algunos casos ultrasonido torcico. (Figura 1).
IV Shekelle
Severini J, 2007.
Las pruebas de laboratorio van desde el aspecto del LP, estudio citolgico y bioqumico hasta cultivos y determinacin de pruebas especficas como adenosin desaminasa, PCR, etc.
IV Shekelle
Severini J, 2007. La imgen de la radiografa de torax en el DP es usualmente caracterstica. 200 mls de LP producen borramiento de los ngulos costofrnico y costodiafragmtico, sin embargo, 50 a 75 mls de LP puede producir tambin borramiento del ngulo costofrnico posterior en la radiografa lateral, provocando el denominado sgno del menisco.
III Shekelle
Severini J, 2007. Maskell NA, 2003.
Algunos derrames pleurales pueden presentar una localizacin subpulmonar simulando elevacin de diafragma o bien puede ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal. IV Shekelle
Severini J, 2007. Maskell NA, 2003.
R R E E E E E Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
15 Los DP loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan inflamacin pleural intensa como son; empiema, tuberculosis o hemotrax. Los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan intensa inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de lquido dentro de la cisura puede simular un pseudotumor, situacin observada en pacientes con ICC. IV Shekelle
Severini J, 2007. Maskell NA, 2003. Los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan intensa inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de lquido dentro de la cisura puede simular un pseudotumor, situacin observada en pacientes con ICC. IV Shekelle
Severini J, 2007 Maskell NA, 2003
En pacientes con sospecha clnica de derrame pleural se recomienda realizar en primer lugar radiografa de torax (PA y Lateral) C Shekelle
Severini J, 2007. Maskell NA, 2003. Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitrax por completo que provoca desplazamiento del mediastino haca el lado opuesto y la mayora de estos son neoplsicos.
IV Shekelle
Severini J, 2007.
Los DP pequeos pueden detectarse radiogrficamente en decubito lateral sobre el lado afectado. IV Shekelle
Severini J, 2007.
El ultrasonido es un mtodo til en el estudio de la patologa pleural. Sus indicaciones son: 1. Identificacin de la localizacin apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural o colocacin de sonda. 2. Identificacin de loculaciones pleurales. 3. Diferenciacin entre derrame y engrosamiento pleural. IV Shekelle
Salazar Lezama MA, 2006. El empleo de la tomografa axial computarizada (TAC) es til en casos de dficil diagnstico, donde no se pueden establecer condiciones mdicas de malignidad o para determinar el tamao, y localizacin de los derrames loculados.
IV Shekelle
Maskell NA, 2003.
La TAC tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 51% para establecer la etiologa maligna de un DP.
IV Shekelle Maskell NA, 2003. Se recomienda la TAC, cuando las radiografas de torax no pueden distinguir entrea causa benigna o malgina o cuando existe duda diagnstica.
D Shekelle Maskell NA, 2003 E E E E E E E R R Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Se recomienda en los pacientes con DP solicitar estudios de laboratorio como; biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico y pruebas de coagulacin. Punto de buena prctica
4. Evidencias y recomendaciones 4.5. Procedimientos para Diagnstico 4.5.1 Cuales son los Procedimientos para el Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural?
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La Toracocentesis es el procedimiento diagnstico de mayor relevancia para el estudio del DP y en algunos casos necesario para el tratamiento. III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
Mediante esta sencilla tcnica que consiste en la puncin torcica es posible obtener la cantidad de lquido necesario para los estudios de investigacin mencionados. III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
La tcnica consiste en: realizar aseo de la regin elegida previamente mediante imgenes y la percusin del trax (si liquido pleural es abundante, la linea axilar anterior, en el quinto espacio intercostal es el sitio mas recomendable). III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
Es recomendable realizar la toracocentesis administrando previamente anestsico local y utilizar una aguja 16 o 18, con una jeringa de 50 mls. Si el procedimiento tiene fines diagnsticos no es necesario evacuar completamente el lquido.
C Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
Si la toracocentesis tiene fines teraputicos, es recomendable realizarlo colocando una llave de tres vias, lo que evitar la contaminacin y entrada de aire a la cavidad pleural y mantendr el control de la evacuacin.
C Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
/R E E E R R Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Al trmino del procedimiento es recomendable realizar radiografa de trax y confirmar que no se produjo neumotrax. C Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
La indicacin de la toracocentesis diagnstica es en DP clnicamente significativos con > 10 mm de engrosamiento por radiografa de trax o por ecocardiografa. III Shekelle Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006.
Ante la sospecha de hemotrax o empiema realizar toracocntesis de urgencia. III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
El anlisis del LP obtenido por toracocntesis permite identificar si se trata de un exudado o un trasudado de acuerdo a los criterios de Light (Tabla 3). III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006.
Se recomienda realizar estudio bioqumico, citolgico y bacteriolgico del LP. C Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006. Los niveles de DHL en el LP son tiles para diferenciar entre exudado y trasudado. Valores mayores de 1000 indicaran la necesidad de colocar una sonda de drenaje pleural si adems existe un pH cido (<7.2). IV Shekelle Salazar Lezama MA, 2006. La determinacin de glucosa en el LP es de gran utilidad para diferenciar los exudados de los trasudados. Niveles bajos de glucosa menores de 60mg-dl indican el diagnstico diferencial entre tuberculosis, pleuritis reumatoidea o por lpus.
IV Shekelle Salazar Lezama MA, 2006.
Una determinacin de glucosa en LP menor de 40 mg-dl es indicativo de instalacin de sonda endopleural por la alta probabilidad de empiema. IV Shekelle Villena Garrido V, 2006. Severini J, 2007
R R E E E E E E Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
18
La medicin del pH en el LP es muy util en el derrame pleural paraneumnico, ya que una acidosis pleural significativa (pH< de 7) obliga a instalar tubos de toracostoma. IV Shekelle
Villena Garrido V, 2006. Severini J, 2007
La determinacin de leucocitos en el LP mediante la citologa, proporciona informacin til para la identificacin etiolgica infecciosa del DP.
IV Shekelle
Villena Garrido V, 2006. Severini J, 2007
La presencia de linfocitosis en el LP puede sugerir tuberculosis, neoplasias, linfomas, sarcoidosis y enfermedades inmunolgicas. IV Shekelle
Villena Garrido V, 2006. Severini J, 2007
La presencia de neutrfilos en el LP puede sugerir derrame paraneumnico, absceso subfrnico, pancreatitis y tromboembolia pulmonar.
IV Shekelle
Villena Garrido V, 2006. Severini J, 2007 La citologa es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos. Algunos reportes informan que cantidades de 10 ml son suficientes para su estudio, sin embargo est descripto en otros que un nuevo envo de material para estudio aumenta el rendimiento en un 30%. II Shekelle Ferrer J, 2005. Toaff JS, 2005. Light RW.
De un estudio realizado sobre un total de 147 pacientes con derrame pleural neoplsico, las neoplasias ms frecuentes fueron el cncer de pulmn 32.6%, mama 11.5%, linfoma 10.8% y ovario 7.5%. II Shekelle Ferrer J, 2005. Toaff JS, 2005. Light RW. La sensibilidad de la citologa para diferentes tumores es la siguiente: Adenocarcinoma >70%, Mesotelioma 10%, Carcinoma escamoso 20%, Linfoma 25-50%, Sarcoma 25%.
II Shekelle Ferrer J, 2005. Toaff JS, 2005. Light RW.
En los derrames hemorrgicos el recuento de eritrocitos excede los 100, 000 l.
IV Shekelle
Severini J, 2007. Villena GV, 2006. La adenosin desaminasa (ADA) es una enzima producida por los linfocitos. Un valor >40 U/L es sugestivo de pleuresa tuberculosa. Esta prueba tiene una sensibilidad del 90 al 100% y especificidad entre el 85% y 95%.
IV Shekelle Severini J, 2007 Villena GV, 2006. E E E E E E E E E Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
19
Es recomendable realizar la prueba de ADA con el objetivo de determinar si el DP es por tuberculosis. D Shekelle Severini J, 2007 Villena GV, 2006.
Una segunda toracocentesis es necesaria cuando la toracosentesis previa ha sido negativa a la informacin requerida. En derrames paraneumnicos cuyos resultados bioqumicos son limtrofes y no es concluyente la indicacin de toracostoma. En sospecha de pleuresia tuberculosa con niveles de ADA no concluyentes. III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena GV, 2006.
La indicacin de biopsia pleural se da en aquellos pacientes con exudados de etiologa desconocida, pero con alta probabilidad de maignidad o tuberculosis. III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena GV, 2006.
La biopsia pleural puede ser cerrada (percutnea) o por medio de Toracoscopa, y en casos extremos cuando estos no dan resultados estar indicada la biopsia pleural abierta por toracotoma. III Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena GV, 2006. La biopsia tiene mayor sensibilidad diagnstica para la pleuresa tuberculosa (51%) que en casos de neoplasias (44%), siendo dentro de este ltimo grupo mayor en los casos de adenocarcinomas que en aqullos de otra estirpe.
III Shekelle
Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Cuando se combinan los resultados bacteriolgicos e histolgicos, la pleuresa tuberculosa se diagnostica en el 61% de los casos; mientras que la adicin de la citologa a la biopsia pleural aumenta la sensibilidad para la deteccin de neoplasias al 74%.
III Shekelle
Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. El procedimiento diagnstico dual (toracocentesis ms biopsia pleural con aguja de Cope) tiene una sensibilidad del 86% para el diagnstico de TBC y 79% para el diagnstico de malignidad, con una especificidad del 100% y valor predictivo negativo del 56%. II Shekelle Berger HW, 1973.
Segn Maskell y col. La biopsia guiada por TAC, presenta una sensibilidad del 87% y especificidad del 100% para la deteccin de neoplasias.
II Shekelle Maskell NA, 2003. E E E R E E E E Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
20
La biopsia pleural tiene gran importancia en el diagnstico de derrames pleurales malignos y en la pleuritis tuberculosa, pus en este timo caso el tejido permite la siembra del bacilo. C Shekelle Cohen M, 2001. Jimnez D, 2002. Loddenkemper R, 1998. Chakrabarti B, 2006. Villena Garrido V, 2006. La Broncoscopa tiene utilidad en el DP si existen infiltrados pulmonares en la radiografa o la TAC, si el paciente tiene hemoptisis, o el DP es masivo pero no desplaza el mediastino, en cuyo caso sugiere que existe obstruccin bronquial que produce atelectasia adems del DP IV Shekelle Maskell NA, 2003 Severini J, 2007
4. Evidencias y recomendaciones 4.5.2 Cual es el Tratamiento del Paciente con Derrame Pleural?
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El manejo temprano con antibiticos disminuye la probabilidad de desarrollar derrame paraneumnico y la progresin de un empiema.
IV Shekelle Brance ML, 2008.
La sonda endopleural es la opcin estndar cuando se decide drenar el espacio pleural en DP masivos, empiemas, quilotrax, derrame pleural recidivantes. IV Shekelle Brance ML, 2008.
La sonda endopleural debe permanecer en el paciente hasta que: -Volmen <100 mls/24 hrs. -LP cetrino. -Ausencia de sntomas infecciosos y/o respiratorios. D Shekelle Brance ML, 2008. El uso de agentes fibrinolticos se ha empleado en DP multiloculados a efecto de lisar las paredes y comunicar los loculos para facilitar el drenaje. Existen pocos estudios sobre estos agentes y la mayora son series de casos o estudios comparativos no concluyentes. IV Shekelle Brance ML, 2008.
4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.6.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin 4.6.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El paciente con signos y sntomas sugestivos de DP debe ser referido al hospital de referencia de la unidad de primer nivel a efecto de efectuar protocolo de estudio. Punto de buena prctica. E R E E E R /R Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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El paciente debe ser referido al mdico neumlogo y en el caso que no exista en el hospital de segundo nivel debe ser referido con el mdico internista. Punto de buena prctica.
En el enfermo con dudas en el diagnstico y que requiera de protocolo de estudio para identificar la causa o tratamiento especfico, debe ser enviado al tercer nivel. Punto de buena prctica.
4. Evidencias y recomendaciones 4.6.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia 4.6.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin 4.6.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Cuando haya resolucin del DP y se haya identificado la causa, el paciente puede ser referido al segundo o primer nivel para su seguimiento. Punto de buena prctica.
4. Evidencias y recomendaciones 4.7 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El paciente con DP complicado por loculacin o multiloculacin por persistencia de la infeccin, paquipleuritis, tuberculosis o cncer, debe mantenerse en vigilancia por el mdico neumlogo hasta la resolucin de la enfermedad.
Punto de buena prctica.
4. Evidencias y recomendaciones 4.8 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El tiempo estimado en la recuperacin depende del diagnstico etiolgico del DP y de la respuesta al tratamiento especfico. Si el paciente se diagnstica una neoplasia o tuberculosis, el tiempo de recuperacin o incapacidad puede ser de varios meses.
Punto de buena prctica.
/R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Algoritmos Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural
Historia clnica y Radiografa de trax El cuadro clinico sugiere infeccin: por ejemplo fiebre, dolor pleural .Tratar la causa SI Toracocentesis NO Resolucin del problema Se obtiene Lquido purulento Instalar sonda de drenaje pleural y Antibiticos Investigar: Tuberculosis, Enfermedades malignas, derrame paraneumnico Diagnstico de certeza Perisistencia o aumento del derrame pleural Tratamiento especfico Repetir Puncin, biopsia pleural, sonda de drenaje pleural y evacuar LP Toracoscopa Exudado Trasudado Estudio de LP para citologa, proteinas, DHL, pH, Gram, cltivos y Adenosin- desaminasa Tratar la causa: insuficiencia cardiaca, cirrosis, embolismo pulmonar, etc.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Algoritmo 2. Tratamiento del Derrame Pleural
Tratamiento del derrame pleural. El tratamiento se enfoca a la causa que lo produce
El objetivo principal; es tratar la causa del derrame Toracocentesis, con drenaje total del derrame o repetidas en el caso de recidiva Insuficiencia cardiaca, Derrame pleural tuberculoso Sonda pleural, Antibiticos Antituberculosos. En el caso de infeccin agregada, instalar sonda pleural En derrames paraneumnicos, los no complicados se resuelven con tratamiento antibitico dirigido a la neumona Derrame pleural infectado (empiema) Derrame pleural maligno Busqueda del tumor primario, toracosentesis repetidas, pleurodesis qumica, fsica o quirrgica Ciruga. Toracotomia, toracoscopia, decorticacin Ciruga. toracotomia tratamiento quirgico del cncer toracico (mesotelioma) Tratamiento Mdico Curacin Quimioterapia, radioterapia Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Algoritmo 3. Paracentesis del Derrame Pleural.
Paciente con Derrame Pleural ICC Hipoalbuminemia cirrosis Tuberculosis, Neoplasias Derrame Pleural Paraneumnico Solicitar Marcadores tumorales Sospechar Tromboembolia pulmonar NO Paracentesis Trasudado Exudado Tratamiento especfico Lquido con predominio linfoctico Si Tratamiento especfico Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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5 . Glosario de Terminos y Abreviaturas.
Derrame Pleural Paraneumnico. Se define como cualquier derrame pleural secundario a neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
Empiema significa aparicin de pus macroscpico en la cavidad pleural.
Exudados y trasudados. Los derrames por trasudados ocurren cuando se acumula lquido en el espacio pleural por un disbalance entre la presin hidrosttica y la presin onctica, siendo las causas ms frecuentes la Insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis y TEP; mientras que los exudados se producen cuando la superficie pleural y/o la permeabilidad capilar estn alteradas, dentro de ellos la neumona, cncer y TEP.
Quilotrax Se denomina as a la presencia de LP de aspecto lechoso, completamente blanco en ocasiones y algo coloreado (amarillento o rojizo) en otras. Presenta elevado contenido en linfa (quilomicrones), con una concentracin de triglicridos superior a 100 mg/dl y colesterol inferior a 200 mg/dl.
Seudoquilotrax Se desarrolla en derrames crnicos, especialmente en artritis reumatoide y empiema tuberculoso, presentando un aspecto muy similar al quilotrax, pero con elevado contenido en colesterol (mayor a 200 mg/dl) y relativamente bajo en triglicridos (inferior a 50 mg/dl). Hay cristales de colesterol y ausencia de quilomicrones.
Hemotrax Consiste en la acumulacin de sangre en la cavidad pleural con hematocrito mayor al 50% del plasmtico. La etiologa ms frecuente es la traumtica, pero tambin puede ser espontneo, secundario a la rotura de un aneurisma artico o a una lesin muy vascularizada en algunos casos de neumotrax espontneo (hemoneumotrax). En raras ocasiones se produce en el curso de la tromboembolia pulmonar, trastornos de la coagulacin o vasculitis.
Urinotrax Rara causa de derrame que se caracteriza por la presencia de orina en la cavidad pleural. Solo hay 58 casos reportados. Estos pueden producirse secundarios a uropata obstructiva o bien traumtica. El lquido pleural es un trasudado, con pH menor a 7.30 y una relacin creatinina pleural/srica mayor a 1.
Abreviaturas. ADA. Adenosin desaminasa. DP. Derrame pleural. DHL. Deshidrogenada lctica ICC. Insuficiencia cardaca congestiva. LP. Lquido pleural. PCR. Reaccin en cadena de la polimerasa. TAC. Tomografa axial computarizada. TEP. Tromboembolia pulmonar. Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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6. Anexos 6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin- comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural. en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 2 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Comit. Thorax 2003;58(Suppl II):ii8ii17
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: pleural effusion.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
27 6. Anexos 6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,
2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
28 6. Anexos 6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Tabla 1. Causas que pueden producir derrame pleural.
Los exudados cumplen, al menos, uno ( los trasudados ninguno) de los criterios siguientes:
1-Relacin de protenas entre el lquido pleural y srica >0.5.
2-Relacin de Deshidrogenada lctica (DHL) entre el lquido pleural y srica >0.6.
3- DHL en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para DHL plasmtica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
4- Colesterol >43 mg/dl. 5- Gradiente srico-pleural de albmina menor a 1.2 g/dl.
Tabla 2. Criterios de Light para clasificar los derrames pleurales entre trasudados y exudados.
Trasudado
Exudado Muy comn -Falla de ventrculo derecho. -Cirrosis heptica. -Hipoalbuminemia. -Dilisis Peritoneal
Menos comn -Hipotiroidismo -Sndrome Nefrtico -Estenosis Mitral. -Tromboembolia Pulmonar.
Causas Raras -Pericarditis constrictiva. -Obstruccin de vena cava superior. -Hiperestimulacin ovrica. -Sndrome de Meigs. Muy comn -Tuberculosis. -Malignidades. -Derrame Paraneumnico.
Menos comn -Infarto Pulmonar. -Artritis Reumatoide. -Enfermedades autoinmunes. -Pancreatitis. -Infecciones fngicas -Derrame benigno post asbesto.
Causas Raras -Drogas -Sndrome de uas amarillas.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Tabla 3. Clasificacin del derrame pleural en trasudados y exudados.
Tabla 4. Comparacin de las diferentes combinaciones de sensibilidad y especificidad para identificar exudados pleurales.
Datos al examen fsico para Derrame Pleural Inspeccin Expansin torcica asimtrica
Palpacin Disminucin del frmito tctil
Percusin convencional Matidez a la percusin
Auscultacin y percusin Disminucin de la resonancia (original); cambio brusco de una percusin fuerte en el borde superior de el derrame pleural (tcnica modificada)
Auscultacin La reduccin o ausencia de la intensidad de la respiracin, sonidos en el derrame pleural, disminucin de la resonancia vocal o de crepitantes, frote pleural audibles
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Tabla 5. Datos clnicos sugestivos de derrame pleural.
Tabla 6. Clasificacin de Light y su tratamiento correspondiente.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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Figura 1. Imagen donde se visualiza de forma esquemtica el derrame pleural.
Figura 2. Tele de trax de derrame pleural izquierdo.
Se visualiza opacidad del tercio inferior del hemitrax con sgno del menisco y ausencia de los senos (costodiafragmtico y costofrnico). Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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7. Bibliografa
1. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis. 1974;110(1):56-77.
2. Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973;63:88-92.
3. Brance ML, Coloccini RA, Severino JM, Jacobo ML, Grossi GP, Miljevic JN. Diagnstico del derrame pleural en adultos. Rev. Med Rosario 2008;74: 122-134.
4. Cohen M, Shan S. Resolution of pleural effusions. Chest 2001;119:1547-62.
5. Chakrabarti B, Ryland I, Sheard J, y col. The role of Abrams percutaneous pleural biopsy in the investigation of exudative pleural effusions. Chest 2006;129: 1549-55.
6. Fartoukh M, Azoulay E, Galliot R, et al. Clinically documented pleural effusions in medical ICU patients: how useful is routine thoracentesis? Chest. 2002;121(1):178-184.
7. Ferrer J, Roldn J, Teixidor J, y col. Predictors of pleural malignancy in patients with pleural efusin undergoing thoracoscopy. Chest 127: 1017-22, 2005.
8. Fine NL, Smith LR, Sheedy PF. Frequency of pleural effusions in mycoplasma and viral pneumonias. N Engl J Med. 1970;283(15):790-793.
9. Jimnez D, Prez-Rodriguez E, Diaz G, y col. Determining the optimal number of specimens to obtain with needle biopsy of the pleura.Respir Med 2002;96: 14-7.
10. Kataoka H. Pericardial and pleural effusions in decompensated chronic heart failure. Am Heart J. 2000; 139(5):918-923.
11. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med. 1980;69 (4):507-512.
13. Light RW. Pleural Efusin. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
14. Light RW, Lee YCG, eds. Textbook of Pleural Diseases. 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press (Arnol Publication); 2003.
15. Light RW. The Undiagnosed Pleural Efusin. Clin Chest Med 2006;27:309-319.
16. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Am Thorac Soc 2006;3: 75-80.
17. Light RW. Physiology of pleural fluid production. General Thoracic Surgery. Thomas W Sields Ed. Lippincott Williams Wilkins 7, 2008:pp 763-769.
18. Loddenkemper R. Thoracoscopy - State of the art. Eur Respir J 1998;11: 213-21.
19. Maskell NA, Butland RJ. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural efusin in adults. Thorax 2003;58 (sup II):8- 17.
20. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361: 1326-30.
21. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.
22. Porcel JN, et al. Revaluacin del mtodo estndar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc) 2006;126(6):211-3.
23. Salazar Lezama MA, Nez Pres-Redondo, Cano Valle F. Patologa Pleural. En Enfermedades respiratorias. Ed. Elsevier, Mxico 2006:pp 315-328. 24. Taryle DA, Potts DE, Sahn SA. The incidence and clinical correlates of parapneumonic effusions in pneumococcal pneumonia. Chest. 1978;74(2):170-173.
25. Toaff JS, Metser U, Gottfried M, y col. Differentiation between malignant and benign pleural effusion in patients with extra- pleural primary malignancies: assessment with positron emission tomography-computed tomography. Invest Radiol 2005;40: 204-9.
26. Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72.
27. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does This Patient Have a Pleural Effusion?. JAMA. 2009;301(3):309-317 Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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8. Agradecimientos.
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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10. Directorios.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General.
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF.
Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General.
Secretara de Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina.
Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional.
Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.
Directorio institucional.
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas
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10. Directorios
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Presidenta Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Titular Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Titular Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Titular General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Titular Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Titular Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Titular Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Titular Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Titular Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Titular Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Titular Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Titular Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud Titular M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Titular; suplente del presidente del CNGPC Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Titular 2009-2010 Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Titular 2009-2010 Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Titular 2009-2010 Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Titular Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Titular Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Asesor Permanente Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Asesor Permanente Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Asesor Permanente Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Asesor Permanente Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Asesor Permanente Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Secretario Tcnico