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GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y Tratamiento del


DERRAME PLEURAL




Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-243-09
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
2










Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.

Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.



Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud,
2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html



Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



3





CIE-10: J90, J91 Derrame Pleural
GPC: Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Coordinador:
Dr. Carlos Martnez Murillo Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de UMAE. Divisin de
Excelencia clnica.
Autores :
Dr. Jos Morales Gmez Mdico Cirujano de Torx Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HG CMN La Raza

Dr. Octavio Narvaez Porras Mdico Neumlogo Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HC CMN, Siglo XXI

Dr. Miguel ngel Salazar Lezama
Mdico Neumlogo
Instituto Mexicano del Seguro Social INER
Validacin Interna:
Dr. Rodrguez Parga Mdico Neumlogo Instituto Mexicano del Seguro Social
HE CMN La Raza

Validacin Externa:
Francisco P. Navarro Reynoso Neumologa y Ciruga de Trax
Academia Mexicana de Ciruga
Jos Morales Gmez
Neumologa y Ciruga de Trax
Jaime Villalba Caloca
Neumologa y Ciruga de Trax



Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



4


ndice:



1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 7
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Qu es el Derrame Pleural? ........................................................................................................... 10
4.2 Cules son las Causas de Derrame Pleural? ................................................................................. 11
4.3. Cual es la Epidemiologa del Derrame Pleural? ........................................................................... 12
4.4. Diagnostico Clnico ........................................................................................................................ 13
4.4.1 Como se hace el Diagnstico Clnico en el derrame pleural? .............................................. 13
4.4.2. Cules son las Pruebas Diagnsticas para el Derrame Pleural? ......................................... 14
4.5. Procedimientos para Diagnstico ................................................................................................. 16
4.5.1 Cuales son los Procedimientos para el Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural?16
4.5.2 Cual es el Tratamiento del Paciente con Derrame Pleural? ............................................... 20
4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia .............................................................................. 20
4.6.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin .................................................................... 20
4.6.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin ......................................................................... 20
4.6.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia .................................................................. 21
4.6.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin ......................................................... 21
4.6.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin ............................................................ 21
4.7 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 21
4.8 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda ............................ 21
Algoritmos ................................................................................................................................................... 22
5 . Glosario de Terminos y Abreviaturas. ................................................................................................. 25
6. Anexos .................................................................................................................................................... 26
6.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................... 26
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ............................... 27
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 28
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 33
8. Agradecimientos. ................................................................................................................................... 34
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................ 35
10. Directorios. ........................................................................................................................................... 36


Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



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1. Clasificacin




Catlogo maestro: IMSS-243-09
PROFESIONALES DE
LA SALUD
Medico Internista, Mdico Neumlogo, Cirujano de Torx, Mdico Cardilogo
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
J90, J91 Derrame Pleural

CATEGORA DE GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
Medico Internista, Mdico Neumlogo, Cirujano de Torx, Mdico Cardilogo
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza, Distrito Federal, UMAE Hospital de
Cardiologa del CMN, Siglo XXI.

POBLACIN BLANCO

Hombres y Mujeres con Derrame Pleural de ms de 16 aos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza, Distrito Federal, UMAE Hospital de Cardiologa del CMN, Siglo XXI.

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Procedimientos de diagnstico (Tele de Torx, Ultrasonido de Torx, TAC).
Actividades teraputicas (toracocntesis, pleurotoma)
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
Identificacin oportunda del derrame pleural.
Impedir su progresin.
Evitar complicaciones.
METODOLOGA

Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 102
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2003-2009
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 3
Estudios de Caso 12
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin Externa : Academia Mexicana de Ciruga
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO: IMSS-243-09 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin


Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



6


2. Preguntas a responder por esta Gua



1. Que es el derrame pleural?

2. Cual es la epidemiologa del derrame pleural?

3. Cual es la etiologa ms frecuente del derrame pleural?

4. Cules son las pruebas diagnsticas para el derrame pleural?

5. Cual es el Tratamiento del paciente con derrame pleural?


Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



7


3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin


El derrame pleural es el resultado de una serie de enfermedades noslogicas que incluyen desde
enfermedades sistmicas inmunolgicas, cardiovasculares, neoplsicas, infecciosas y reactivas a
procesos inflamatorios intraabdominales.

Por otra parte, los pacientes con derrame pleural requieren de la valoracin de un mdico
especialista con experiencia para establecer el diagnstico y evitar complicaciones.

El tratamiento de estos pacientes requieren de vigilancia hospitalaria por parte del equipo mdico
para establecer criterios de hospitalizacin e incluso hasta de pleurotoma.


3. Aspectos Generales
3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Derrame Pleural forma parte de las Guas
que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el tratamiento del Derrame Pleural de cualquier etiologa. Los objetivos de
la presente gua son:

En segundo y tercer nivel de atencin:

Diagnstico etiolgico oportuno

Tratamiento y control de las complicaciones

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



8

3. Aspectos Generales
3.3 Definicin


El derrame pleural (DP) es la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural que constituye
un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares. Los criterios
mas aceptados para su identificacin son: presencia de liquido de mas de 50 mililitros, borramiento
de los senos costodiafragmtico y cardiofrnico de 1 cm en la radiografa posteroanterior de trax.

La prevalencia se estima de 400 por 100,000.00 habitantes, la causa mas frecuente es la
insuficiencia cardiaca congestiva. Otras etiologas predominantes son la neumona, la tuberculosis
pleural, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. El DP se ha clasificado bsicamente en
trasudados y exudados.

En condiciones normales el volumen del lquido pleural es de 5 a 15 ml. Su entrada y salida del
espacio pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su produccin pero no en cantidades elevadas.

Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado
del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan como membranas semipermeables,
de tal forma que la concentracin de pequeas molculas, como la glucosa, es similar en el lquido
pleural y plasma, mientras que la concentracin de macromolculas, como la albmina, es
considerablemente menor que en el plasma. El volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de
5-15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada contnua de lquido a la cavidad pleural
que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas

El DP produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa respiratoria: alteracin
ventilatoria restrictiva, disminucin de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital
forzada. Puede producirse tambin hipoxemia, aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno,
desequilibrios de las relaciones ventilacin/perfusin y empeoramiento de la funcin de los
msculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden afectar la funcin
cardiaca al disminuir el gasto cardaco.


Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



9


4. Evidencias y Recomendaciones


La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.





Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
















4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Qu es el Derrame Pleural?


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El DP es la acumulacin anormal de lquido en el
espacio pleural y constituye un problema frecuente
entre diversas enfermedades pulmonares y
extrapulmonares.

IV
Shekelle
Wong CL, 2009
Maskell NA, 2003

El DP se ha clasificado bsicamente en Trasudados y
Exudados.

IV
Shekelle
Maskell NA, 2003
Porcel JM, 2002
Los trasudados son ultrafiltrados del plasma en la
pleura que se forman porque se alteraran las
presiones hidrostticas u oncticas sistmicas
influyendo sobre la formacin o absorcin del lquido
pleural.

IV
Shekelle
Porcel JM, 2002
Los exudados se desarrollan cuando se afectan las
superficies pleurales o se incrementa la permeabilidad
local capilar por inflamacin pleural o pulmonar, o
bien se reduce el drenaje linftico del espacio pleural.

IV
Shekelle
Porcel JM, 2006
Los exudados y trasudados se diferencan por los
criterios de Light, (Tabla 1) segn los cuales un
exudado se define por la prescencia de algunas de las
siguientes caractersticas:

III
Shekelle

Light RW, 2003.
Porcel JM, 2006
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
E
E
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



11
a) Cociente de proteinas entre L.P. y suero superior a
0.5.
b) Cociente de DHL entre LP y suero superior a 0.6
c) DHL del LP mayor a los dos tercios del lmite
superior de la DHL srica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de
tipo exudado son:
d) Colesterol > 43 mg/dl.
e) Gradiente srico pleural de albmina < 1.2 g/dl.


Los criterios de Light tienen una sensibilidad de 95 al
100% y una especificidad del 75 al 80% para
identificar los exudados.

III
Shekelle
Light RW, 2003.
Porcel JM, 2006

Ante la presencia de un derrame pleural se
recomienda emplear los criterios de Light para
diferenciar entre exudado y trasudado.
C
Shekelle
Light RW, 2003.
Porcel JM, 2006


4. Evidencias y recomendaciones
4.2 Cules son las Causas de Derrame Pleural?


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La presencia de DP indica una gran diversidad de
enfermedades pulmonares, pleurales o
extrapulmonares, por lo que su investigacin y
diferenciacion es necesaria (Tabla 2).
Particularmente tiene importancia el diagnstico
diferencial por el incremento actual de enfermedades
malignas.

III
Shekelle
Porcel JN, 2006.
Light RW, 2003.
Las causas de DP son mltiples por tal motivo deben
ser clasificadas de acuerdo a las caractersticas del LP
de acuerdo a los criterios de Light en causas de
trasudados o exudados.

III
Shekelle
Porcel JN, 2006.
El DP debe ser clasificado en trasudados y exudados
como diferentes autores lo han confirmado (Tabla
3).

-Causas mas frecuentes de trasudados: Insuficiencia
cardiaca congestiva (ICCV), cirrosis heptica,
hipoalbuminemia, dilisis peritoneal.

III
Shekelle
Porcel JN, 2006.
Light RW, 2003.
-Causas raras de trasudados: Pericarditis constrictiva,
Urinotrax, sndrome de vena cava superior,
hiperestimulacin ovrica y sndrome de Meigs



III
Shequelle
Porcel JN, 2006.
E
R
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



12
-Causas poco comunes de trasudados: hipotiroidismo,
sndrome nefroticos, estenosis mitral y embolismo
pulmonar


III
Shekelle

Porcel JN, 2006.

Si el lquido obtenido del DP es un trasudado se
recomienda pensar en las causas ms comnes, tal
como: ICCV, cirrosis heptica, hipoalbuminemia, etc.

C
Shekelle

Porcel JN, 2006.

Causas frecuentes de exudados:
tuberculosis, cncer, DP paraneumnico.
III
Shekelle

Porcel JN, 2006.
Causas poco frecuentes de exudados:
Infarto pulmonar, artritis reumatoide, enfermedades
autoinmunes, asbestosis, pancreatitis, sndrome de
infarto posmiocrdico

III
Shekelle

Porcel JN, 2006.

Causas raras de exudados:
Medicamentos (amidarona, nitrofurantoina, fenitoina
y metrotexate), infecciones micticas, sndrome de
uas amarillas

III
Shekelle

Light RW, 2001.
Light RW, 2002.
Light RW, 2003
Se ha estimado que la sensibilidad de los criterios de
Light para diferenciar un exudado es por arriba del
90% y la especificidad vara de acuerdo al criterio
considerado y puede fluctuar desde el 44% hasta el
83%. (Tabla 4).
III
Shekelle

Porcel JN, 2006


4. Evidencias y recomendaciones
4.3. Cual es la Epidemiologa del Derrame Pleural?


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La incidencia de DP se estima en EUA en 1 milln de casos
por ao.
III
Shekelle
Light RW, 2008.


En una serie de casos de pacientes en unidad de terapia
intensiva la incidencia fue de 8.4 por ao.

III
Shekelle
Fartoukh M, 2002.


E
R
E
E
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



13

La incidencia de derrames paraneumnicos en individuos
con neumona fue del 20% al 57%.
III
Shekelle
Bartlett JG, 1974.
Fine NL 1970.
Light RW,1980.
Taryle DA, 1978.

En la insuficiencia cardaca congestiva se presenta hasta
en aproximadamente 87%.

III
Shekelle
Kataoka H, 2000.


En Mxico no se conoce la incidencia precisa del derrame
pleural, sin embargo, puede ser tan frecuente como lo
informado en otros pases. Por ello es recomendable
sospechar su presencia en pacientes con etiologa
asociada.
C
Shekelle

Light RW, 2008.



4. Evidencias y recomendaciones
4.4. Diagnostico Clnico
4.4.1 Como se hace el Diagnstico Clnico en el derrame
pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los signos y sntomas del DP dependen de la
enfermedad subyacente, y de la cantidad de lquido
contenido en el espacio pleural.

I
Shekelle
Wong CL, 2009.


Los datos clnicos ms comnes son: dolor pleurtico,
tos seca y disnea.
I
Shekelle

Wong CL, 2009.


Sospechar de DP en pacientes que presenten tos,
disnea y dolor pleural.
A
Shekelle

Wong CL, 2009.


Al examen clnico los pacientes presentan datos
sugestivos del derrame como: disminucin de los
movimientos respiratorios, disminucin o ausencia de
vibraciones vocales y matidez a la percusin.

I
Shekelle

Wong CL, 2009.



Debe sospecharse el DP en pacientes con datos
clnicos sugestivos y que en la exploracin del torax
se documente disminucion de los movimientos
respiratorios, matidez y ausencia de vibraciones
vocales.

A
Shekelle

Wong CL, 2009.



A
E
E
R
E
E
E
R
R
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



14
La Percusin, palpacin y auscultacin
del trax debe realizarse en los pacientes con
sospecha de derrame pleural. An presentes los
sntomas ms comunes de derrame pleural pueden ser
inespecficos

Shekelle

Wong CL, 2009.


De acuerdo a la causa del derrame pleural se pueden
asociar otros datos clnicos como fiebre, prdida de
peso, hemoptisis, etc que pueden orientar a un
diagnstico especfico.
I
Shekelle

Wong CL, 2009.

Algunos pacientes pueden presentar otros datos
clnicos que orientan a una causa especfica, por lo
que se recomienda realizar historia clnica completa
en la que se interroguen enfermedades sistmicas.
(Tabla 5)
A
Shekelle

Wong CL, 2009.




4. Evidencias y recomendaciones
4.4.2. Cules son las Pruebas Diagnsticas para el Derrame
Pleural?


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las pruebas diagnsticas en los pacientes con DP
fundamentalmente consisten en estudios de gabinete
como; radiografa de torax (PA, laterales), tomografa de
torax y en algunos casos ultrasonido torcico. (Figura 1).


IV
Shekelle

Severini J, 2007.

Las pruebas de laboratorio van desde el aspecto del LP,
estudio citolgico y bioqumico hasta cultivos y
determinacin de pruebas especficas como adenosin
desaminasa, PCR, etc.

IV
Shekelle

Severini J, 2007.
La imgen de la radiografa de torax en el DP es
usualmente caracterstica. 200 mls de LP producen
borramiento de los ngulos costofrnico y
costodiafragmtico, sin embargo, 50 a 75 mls de LP puede
producir tambin borramiento del ngulo costofrnico
posterior en la radiografa lateral, provocando el
denominado sgno del menisco.

III
Shekelle

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.

Algunos derrames pleurales pueden presentar una
localizacin subpulmonar simulando elevacin de
diafragma o bien puede ubicarse entre la cisura o a nivel
mediastinal.
IV
Shekelle

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.


R
R
E
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



15
Los DP loculados ocurren ms comnmente en asociacin
con condiciones que causan inflamacin pleural intensa
como son; empiema, tuberculosis o hemotrax.
Los derrames loculados ocurren ms comnmente en
asociacin con condiciones que causan intensa
inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la
tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de lquido
dentro de la cisura puede simular un pseudotumor,
situacin observada en pacientes con ICC.
IV
Shekelle

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.
Los derrames loculados ocurren ms comnmente en
asociacin con condiciones que causan intensa
inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la
tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de lquido
dentro de la cisura puede simular un pseudotumor,
situacin observada en pacientes con ICC.
IV
Shekelle

Severini J, 2007
Maskell NA, 2003

En pacientes con sospecha clnica de derrame pleural se
recomienda realizar en primer lugar radiografa de torax
(PA y Lateral)
C
Shekelle

Severini J, 2007.
Maskell NA, 2003.
Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un
hemitrax por completo que provoca desplazamiento del
mediastino haca el lado opuesto y la mayora de estos son
neoplsicos.

IV
Shekelle

Severini J, 2007.

Los DP pequeos pueden detectarse radiogrficamente en
decubito lateral sobre el lado afectado.
IV
Shekelle

Severini J, 2007.

El ultrasonido es un mtodo til en el estudio de la
patologa pleural. Sus indicaciones son:
1. Identificacin de la localizacin apropiada para
efectuar toracocentesis, biopsia pleural o
colocacin de sonda.
2. Identificacin de loculaciones pleurales.
3. Diferenciacin entre derrame y engrosamiento
pleural.
IV
Shekelle

Salazar Lezama MA, 2006.
El empleo de la tomografa axial computarizada (TAC)
es til en casos de dficil diagnstico, donde no se pueden
establecer condiciones mdicas de malignidad o para
determinar el tamao, y localizacin de los derrames
loculados.

IV
Shekelle

Maskell NA, 2003.

La TAC tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad
del 51% para establecer la etiologa maligna de un DP.


IV
Shekelle
Maskell NA, 2003.
Se recomienda la TAC, cuando las radiografas de torax no
pueden distinguir entrea causa benigna o malgina o
cuando existe duda diagnstica.

D
Shekelle
Maskell NA, 2003
E
E
E
E
E
E
E
R
R
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



16


Se recomienda en los pacientes con DP solicitar estudios
de laboratorio como; biometra hemtica, qumica
sangunea, pruebas de funcionamiento heptico y pruebas
de coagulacin.
Punto de buena prctica

4. Evidencias y recomendaciones
4.5. Procedimientos para Diagnstico
4.5.1 Cuales son los Procedimientos para el Diagnstico y
Tratamiento del Derrame Pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La Toracocentesis es el procedimiento diagnstico de
mayor relevancia para el estudio del DP y en algunos casos
necesario para el tratamiento.
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

Mediante esta sencilla tcnica que consiste en la
puncin torcica es posible obtener la cantidad de
lquido necesario para los estudios de investigacin
mencionados.
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

La tcnica consiste en: realizar aseo de la regin
elegida previamente mediante imgenes y la
percusin del trax (si liquido pleural es abundante,
la linea axilar anterior, en el quinto espacio intercostal
es el sitio mas recomendable).
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

Es recomendable realizar la toracocentesis
administrando previamente anestsico local y utilizar
una aguja 16 o 18, con una jeringa de 50 mls. Si el
procedimiento tiene fines diagnsticos no es
necesario evacuar completamente el lquido.

C
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

Si la toracocentesis tiene fines teraputicos, es
recomendable realizarlo colocando una llave de tres vias,
lo que evitar la contaminacin y entrada de aire a la
cavidad pleural y mantendr el control de la evacuacin.

C
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

/R
E
E
E
R
R
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



17

Al trmino del procedimiento es recomendable
realizar radiografa de trax y confirmar que no se
produjo neumotrax.
C
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

La indicacin de la toracocentesis diagnstica es en
DP clnicamente significativos con > 10 mm de
engrosamiento por radiografa de trax o por
ecocardiografa.
III
Shekelle
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.

Ante la sospecha de hemotrax o empiema realizar
toracocntesis de urgencia.
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

El anlisis del LP obtenido por toracocntesis permite
identificar si se trata de un exudado o un trasudado
de acuerdo a los criterios de Light (Tabla 3).
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.

Se recomienda realizar estudio bioqumico, citolgico
y bacteriolgico del LP.
C
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.
Los niveles de DHL en el LP son tiles para
diferenciar entre exudado y trasudado. Valores
mayores de 1000 indicaran la necesidad de colocar
una sonda de drenaje pleural si adems existe un pH
cido (<7.2).
IV
Shekelle
Salazar Lezama MA, 2006.
La determinacin de glucosa en el LP es de gran
utilidad para diferenciar los exudados de los
trasudados. Niveles bajos de glucosa menores de
60mg-dl indican el diagnstico diferencial entre
tuberculosis, pleuritis reumatoidea o por lpus.

IV
Shekelle
Salazar Lezama MA, 2006.

Una determinacin de glucosa en LP menor de 40
mg-dl es indicativo de instalacin de sonda
endopleural por la alta probabilidad de empiema.
IV
Shekelle
Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

R
R
E
E
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



18

La medicin del pH en el LP es muy util en el derrame
pleural paraneumnico, ya que una acidosis pleural
significativa (pH< de 7) obliga a instalar tubos de
toracostoma.
IV
Shekelle

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La determinacin de leucocitos en el LP mediante la
citologa, proporciona informacin til para la
identificacin etiolgica infecciosa del DP.

IV
Shekelle

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La presencia de linfocitosis en el LP puede sugerir
tuberculosis, neoplasias, linfomas, sarcoidosis y
enfermedades inmunolgicas.
IV
Shekelle

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007

La presencia de neutrfilos en el LP puede sugerir
derrame paraneumnico, absceso subfrnico,
pancreatitis y tromboembolia pulmonar.

IV
Shekelle

Villena Garrido V, 2006.
Severini J, 2007
La citologa es positiva en aproximadamente el 60%
de los derrames malignos. Algunos reportes informan
que cantidades de 10 ml son suficientes para su
estudio, sin embargo est descripto en otros que un
nuevo envo de material para estudio aumenta el
rendimiento en un 30%.
II
Shekelle
Ferrer J, 2005.
Toaff JS, 2005.
Light RW.

De un estudio realizado sobre un total de 147
pacientes con derrame pleural neoplsico, las
neoplasias ms frecuentes fueron el cncer de pulmn
32.6%, mama 11.5%, linfoma 10.8% y ovario 7.5%.
II
Shekelle
Ferrer J, 2005.
Toaff JS, 2005.
Light RW.
La sensibilidad de la citologa para diferentes tumores
es la siguiente:
Adenocarcinoma >70%, Mesotelioma 10%,
Carcinoma escamoso 20%, Linfoma 25-50%,
Sarcoma 25%.

II
Shekelle
Ferrer J, 2005.
Toaff JS, 2005.
Light RW.

En los derrames hemorrgicos el recuento de
eritrocitos excede los 100, 000 l.

IV
Shekelle

Severini J, 2007.
Villena GV, 2006.
La adenosin desaminasa (ADA) es una enzima
producida por los linfocitos. Un valor >40 U/L es
sugestivo de pleuresa tuberculosa.
Esta prueba tiene una sensibilidad del 90 al 100% y
especificidad entre el 85% y 95%.

IV
Shekelle
Severini J, 2007
Villena GV, 2006.
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



19

Es recomendable realizar la prueba de ADA con el
objetivo de determinar si el DP es por tuberculosis.
D
Shekelle
Severini J, 2007
Villena GV, 2006.

Una segunda toracocentesis es necesaria cuando la
toracosentesis previa ha sido negativa a la
informacin requerida. En derrames paraneumnicos
cuyos resultados bioqumicos son limtrofes y no es
concluyente la indicacin de toracostoma. En
sospecha de pleuresia tuberculosa con niveles de ADA
no concluyentes.
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena GV, 2006.

La indicacin de biopsia pleural se da en aquellos
pacientes con exudados de etiologa desconocida,
pero con alta probabilidad de maignidad o
tuberculosis.
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena GV, 2006.

La biopsia pleural puede ser cerrada (percutnea) o
por medio de Toracoscopa, y en casos extremos
cuando estos no dan resultados estar indicada la
biopsia pleural abierta por toracotoma.
III
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena GV, 2006.
La biopsia tiene mayor sensibilidad diagnstica para
la pleuresa tuberculosa (51%) que en casos de
neoplasias (44%), siendo dentro de este ltimo
grupo mayor en los casos de adenocarcinomas que en
aqullos de otra estirpe.

III
Shekelle

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Cuando se combinan los resultados bacteriolgicos e
histolgicos, la pleuresa tuberculosa se diagnostica
en el 61% de los casos; mientras que la adicin de la
citologa a la biopsia pleural aumenta la sensibilidad
para la deteccin de neoplasias al 74%.

III
Shekelle

Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
El procedimiento diagnstico dual (toracocentesis
ms biopsia pleural con aguja de Cope) tiene una
sensibilidad del 86% para el diagnstico de TBC y
79% para el diagnstico de malignidad, con una
especificidad del 100% y valor predictivo negativo
del 56%.
II
Shekelle
Berger HW, 1973.

Segn Maskell y col. La biopsia guiada por TAC,
presenta una sensibilidad del 87% y especificidad del
100% para la deteccin de neoplasias.

II
Shekelle
Maskell NA, 2003.
E
E
E
R
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



20

La biopsia pleural tiene gran importancia en el
diagnstico de derrames pleurales malignos y en la
pleuritis tuberculosa, pus en este timo caso el
tejido permite la siembra del bacilo.
C
Shekelle
Cohen M, 2001.
Jimnez D, 2002.
Loddenkemper R, 1998.
Chakrabarti B, 2006.
Villena Garrido V, 2006.
La Broncoscopa tiene utilidad en el DP si existen
infiltrados pulmonares en la radiografa o la TAC, si el
paciente tiene hemoptisis, o el DP es masivo pero no
desplaza el mediastino, en cuyo caso sugiere que
existe obstruccin bronquial que produce atelectasia
adems del DP
IV
Shekelle
Maskell NA, 2003
Severini J, 2007

4. Evidencias y recomendaciones
4.5.2 Cual es el Tratamiento del Paciente con Derrame
Pleural?

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El manejo temprano con antibiticos disminuye la
probabilidad de desarrollar derrame paraneumnico y
la progresin de un empiema.

IV
Shekelle
Brance ML, 2008.


La sonda endopleural es la opcin estndar cuando se
decide drenar el espacio pleural en DP masivos,
empiemas, quilotrax, derrame pleural recidivantes.
IV
Shekelle
Brance ML, 2008.

La sonda endopleural debe permanecer en el paciente
hasta que:
-Volmen <100 mls/24 hrs.
-LP cetrino.
-Ausencia de sntomas infecciosos y/o respiratorios.
D
Shekelle
Brance ML, 2008.
El uso de agentes fibrinolticos se ha empleado en DP
multiloculados a efecto de lisar las paredes y
comunicar los loculos para facilitar el drenaje.
Existen pocos estudios sobre estos agentes y la
mayora son series de casos o estudios comparativos
no concluyentes.
IV
Shekelle
Brance ML, 2008.

4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.6.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin
4.6.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El paciente con signos y sntomas sugestivos de DP
debe ser referido al hospital de referencia de la unidad
de primer nivel a efecto de efectuar protocolo de
estudio.
Punto de buena prctica.
E
R
E
E
E
R
/R
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



21

El paciente debe ser referido al mdico neumlogo y
en el caso que no exista en el hospital de segundo
nivel debe ser referido con el mdico internista.
Punto de buena prctica.

En el enfermo con dudas en el diagnstico y que
requiera de protocolo de estudio para identificar la
causa o tratamiento especfico, debe ser enviado al
tercer nivel.
Punto de buena prctica.

4. Evidencias y recomendaciones
4.6.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia
4.6.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin
4.6.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Cuando haya resolucin del DP y se haya identificado
la causa, el paciente puede ser referido al segundo o
primer nivel para su seguimiento.
Punto de buena prctica.

4. Evidencias y recomendaciones
4.7 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El paciente con DP complicado por loculacin o
multiloculacin por persistencia de la infeccin,
paquipleuritis, tuberculosis o cncer, debe
mantenerse en vigilancia por el mdico neumlogo
hasta la resolucin de la enfermedad.

Punto de buena prctica.

4. Evidencias y recomendaciones
4.8 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad
Cuando Proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El tiempo estimado en la recuperacin depende del
diagnstico etiolgico del DP y de la respuesta al
tratamiento especfico.
Si el paciente se diagnstica una neoplasia o
tuberculosis, el tiempo de recuperacin o incapacidad
puede ser de varios meses.

Punto de buena prctica.

/R
/R
/R
/R
/R
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



22


Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural


Historia clnica y Radiografa de trax
El cuadro clinico sugiere
infeccin: por ejemplo fiebre,
dolor pleural
.Tratar la
causa
SI
Toracocentesis
NO
Resolucin del
problema
Se obtiene
Lquido
purulento
Instalar
sonda de
drenaje
pleural y
Antibiticos
Investigar:
Tuberculosis,
Enfermedades
malignas, derrame
paraneumnico
Diagnstico de
certeza
Perisistencia o
aumento del
derrame pleural
Tratamiento
especfico
Repetir Puncin,
biopsia pleural,
sonda de drenaje
pleural y evacuar
LP
Toracoscopa
Exudado Trasudado
Estudio de LP para citologa,
proteinas, DHL, pH, Gram,
cltivos y Adenosin-
desaminasa
Tratar la causa:
insuficiencia cardiaca,
cirrosis, embolismo
pulmonar, etc.

Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



23

Algoritmo 2. Tratamiento del Derrame Pleural

Tratamiento del derrame pleural.
El tratamiento se enfoca a la causa
que lo produce

El objetivo principal;
es tratar la causa
del derrame
Toracocentesis, con
drenaje total del
derrame o repetidas
en el caso de recidiva
Insuficiencia
cardiaca,
Derrame pleural
tuberculoso
Sonda pleural,
Antibiticos
Antituberculosos.
En el caso de
infeccin agregada,
instalar sonda
pleural
En derrames
paraneumnicos, los no
complicados se resuelven
con tratamiento antibitico
dirigido a la neumona
Derrame pleural
infectado
(empiema)
Derrame pleural
maligno
Busqueda del tumor
primario, toracosentesis
repetidas, pleurodesis
qumica, fsica o quirrgica
Ciruga. Toracotomia,
toracoscopia,
decorticacin
Ciruga. toracotomia
tratamiento quirgico del
cncer toracico
(mesotelioma)
Tratamiento
Mdico
Curacin
Quimioterapia,
radioterapia
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



24

Algoritmo 3. Paracentesis del Derrame Pleural.


Paciente con
Derrame Pleural
ICC
Hipoalbuminemia
cirrosis
Tuberculosis,
Neoplasias
Derrame Pleural
Paraneumnico
Solicitar
Marcadores
tumorales
Sospechar
Tromboembolia
pulmonar
NO
Paracentesis
Trasudado
Exudado
Tratamiento
especfico
Lquido con
predominio
linfoctico
Si
Tratamiento
especfico
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



25

5 . Glosario de Terminos y Abreviaturas.


Derrame Pleural Paraneumnico.
Se define como cualquier derrame pleural secundario a neumona bacteriana, absceso pulmonar o
bronquiectasias.

Empiema significa aparicin de pus macroscpico en la cavidad pleural.

Exudados y trasudados.
Los derrames por trasudados ocurren cuando se acumula lquido en el espacio pleural por un
disbalance entre la presin hidrosttica y la presin onctica, siendo las causas ms frecuentes la
Insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis y TEP; mientras que los exudados se producen cuando la
superficie pleural y/o la permeabilidad capilar estn alteradas, dentro de ellos la neumona, cncer y
TEP.

Quilotrax
Se denomina as a la presencia de LP de aspecto lechoso, completamente blanco en ocasiones y algo
coloreado (amarillento o rojizo) en otras. Presenta elevado contenido en linfa (quilomicrones), con
una concentracin de triglicridos superior a 100 mg/dl y colesterol inferior a 200 mg/dl.

Seudoquilotrax
Se desarrolla en derrames crnicos, especialmente en artritis reumatoide y empiema tuberculoso,
presentando un aspecto muy similar al quilotrax, pero con elevado contenido en colesterol (mayor
a 200 mg/dl) y relativamente bajo en triglicridos (inferior a 50 mg/dl). Hay cristales de colesterol
y ausencia de quilomicrones.

Hemotrax
Consiste en la acumulacin de sangre en la cavidad pleural con hematocrito mayor al 50% del
plasmtico. La etiologa ms frecuente es la traumtica, pero tambin puede ser espontneo,
secundario a la rotura de un aneurisma artico o a una lesin muy vascularizada en algunos casos de
neumotrax espontneo (hemoneumotrax). En raras ocasiones se produce en el curso de la
tromboembolia pulmonar, trastornos de la coagulacin o vasculitis.

Urinotrax
Rara causa de derrame que se caracteriza por la presencia de orina en la cavidad pleural. Solo hay 58
casos reportados. Estos pueden producirse secundarios a uropata obstructiva o bien traumtica. El
lquido pleural es un trasudado, con pH menor a 7.30 y una relacin creatinina pleural/srica mayor
a 1.

Abreviaturas.
ADA. Adenosin desaminasa.
DP. Derrame pleural.
DHL. Deshidrogenada lctica
ICC. Insuficiencia cardaca congestiva.
LP. Lquido pleural.
PCR. Reaccin en cadena de la polimerasa.
TAC. Tomografa axial computarizada.
TEP. Tromboembolia pulmonar.
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



26


6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural.
en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

Idioma ingls y espaol

Metodologa de medicina basada en la evidencia

Consistencia y claridad en las recomendaciones

Publicacin reciente

Libre acceso

Se encontraron 2 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. on behalf
of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society
Standards of Care Comit. Thorax 2003;58(Suppl II):ii8ii17

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: pleural effusion.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



27
6. Anexos
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la
Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



28
6. Anexos
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



29



Tabla 1. Causas que pueden producir derrame pleural.

Los exudados cumplen, al menos, uno ( los trasudados ninguno) de los criterios siguientes:

1-Relacin de protenas entre el lquido pleural y srica >0.5.

2-Relacin de Deshidrogenada lctica (DHL) entre el lquido pleural y srica >0.6.

3- DHL en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para DHL plasmtica.

Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:

4- Colesterol >43 mg/dl.
5- Gradiente srico-pleural de albmina menor a 1.2 g/dl.




Tabla 2. Criterios de Light para clasificar los derrames pleurales entre trasudados y exudados.

Trasudado

Exudado
Muy comn
-Falla de ventrculo derecho.
-Cirrosis heptica.
-Hipoalbuminemia.
-Dilisis Peritoneal

Menos comn
-Hipotiroidismo
-Sndrome Nefrtico
-Estenosis Mitral.
-Tromboembolia Pulmonar.

Causas Raras
-Pericarditis constrictiva.
-Obstruccin de vena cava superior.
-Hiperestimulacin ovrica.
-Sndrome de Meigs.
Muy comn
-Tuberculosis.
-Malignidades.
-Derrame Paraneumnico.

Menos comn
-Infarto Pulmonar.
-Artritis Reumatoide.
-Enfermedades autoinmunes.
-Pancreatitis.
-Infecciones fngicas
-Derrame benigno post asbesto.

Causas Raras
-Drogas
-Sndrome de uas amarillas.

Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



30



Tabla 3. Clasificacin del derrame pleural en trasudados y exudados.


















Tabla 4. Comparacin de las diferentes combinaciones de sensibilidad y especificidad para
identificar exudados pleurales.

Datos al examen fsico para Derrame Pleural
Inspeccin
Expansin torcica asimtrica

Palpacin
Disminucin del frmito tctil

Percusin convencional
Matidez a la percusin

Auscultacin y percusin
Disminucin de la resonancia (original);
cambio brusco de una percusin fuerte en el borde superior de
el derrame pleural (tcnica modificada)

Auscultacin
La reduccin o ausencia de la intensidad de la respiracin,
sonidos en el derrame pleural, disminucin de la resonancia vocal o de crepitantes, frote pleural
audibles

Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



31






Tabla 5. Datos clnicos sugestivos de derrame pleural.




















Tabla 6. Clasificacin de Light y su tratamiento correspondiente.


Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



32

Figura 1. Imagen donde se visualiza de forma esquemtica el derrame pleural.




Figura 2. Tele de trax de derrame pleural izquierdo.




Se visualiza opacidad del tercio inferior del hemitrax con sgno del menisco y ausencia de los senos
(costodiafragmtico y costofrnico).
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



33


7. Bibliografa


1. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis. 1974;110(1):56-77.

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Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



34





8. Agradecimientos.





El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Mara del Carmen Villalobos
Gonzlez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)


Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



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9. Comit acadmico.


Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



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10. Directorios.



Directorio sectorial.

Secretara de Salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.
Secretario de Salud.

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares.
Director General.

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.

Petrleos Mexicanos / PEMEX.
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.

Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.

Secretara de la Defensa Nacional.
General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.

Consejo de Salubridad General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas









Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural



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10. Directorios


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular; suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
Secretario Tcnico