LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO VESICULAR CANINO: RELATO DE CASO E
REVISO BIBLIOGRFICA
CURITIBA 2009 LUIZ ANDR SORBELLO
RELATRIO DE ESTGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO: LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO VESICULAR CANINO RELATO DE CASO E REVISO BIBLIOGRFICA
CURITIBA 2009 Trabalho apresentado para concluso do curso de Medicina Veterinria da Universidade Federal do Paran Supervisor: Prof. Dr. Fabiano Montiani Ferreira Orientadores: Profa. Dra. Michiko Sakate Prof. MSc. Marconi R. de Farias ii
SUMRIO
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. iv LISTA DE GRFICOS ................................................................................................ v LISTA DE TABELAS ................................................................................................. vi LISTA DE QUADROS .............................................................................................. viii 1 INTRODUO ......................................................................................................... 1 2 DESCRIO DO LOCAL DE ESTGIO ................................................................. 2 2.1 UNESP BOTUCATU .......................................................................................... 2 2.2 PUC PARAN .................................................................................................... 3 3 DESCRIO DAS ATIVIDADES ............................................................................. 6 3.1 UNESP BOTUCATU .......................................................................................... 6 3.2 PUC PARAN .................................................................................................... 7 4 CASUSTICA ACOMPANHADA .............................................................................. 8 4.1 UNESP BOTUCATU .......................................................................................... 8 4.1.1 APARELHO DIGESTRIO ........................................................................ 10 4.1.2 APARELHO URINRIO ............................................................................. 11 4.1.3 APARELHO TEGUMENTAR ..................................................................... 11 4.1.4 APARELHO CARDIORRESPIRATRIO ................................................... 12 4.1.5 SISTEMA ENDCRINO ............................................................................ 12 4.1.6 SISTEMA NERVOSO ................................................................................ 13 4.1.7 SISTEMA HEMATOPOITICO .................................................................. 13 4.2 PUC PARAN .................................................................................................. 14 4.2.1 APARELHO TEGUMENTAR ..................................................................... 16 4.2.2 NEOPLASIAS ............................................................................................ 16 4.2.3 APARELHO GENITURINRIO .................................................................. 17 iii
Figura 1 Recepo do Hospital Veterinrio UNESP/Botucatu ................................. 2 Figura 2 Sala de atendimento UNESP/Botucatu ..................................................... 3 Figura 3 Sala de emergncias UNESP/Botucatu .................................................... 3 Figura 4 Fachada da UHAC PUC/PR ...................................................................... 4 Figura 5 Recepo da UHAC PUC/PR .................................................................... 5 Figura 6 Ambulatrio de atendimento da UHAC PUC/PR ....................................... 5 Figura 7 A paciente Preta ...................................................................................... 22 Figura 8 Leses ulceradas serpiginosas na virilha da paciente ............................. 23 Figura 9 Viso aproximada de leses vesicobolhosas e ulceradas em virilha ...... 23 Figura 10 Leses ulceradas crostosas em axila .................................................... 24 Figura 11 Leve ulcerao em mucosa labial ......................................................... 24
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LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Distribuio do percentual de casos clnicos acompanhados na rea de clnica mdica de acordo com a espcie animal ......................................................... 8 Grfico 2 Distribuio dos animais de acordo com o sexo ...................................... 9 Grfico 3 Casustica dos atendimentos acompanhados, de acordo com a distribuio dos casos por sistemas ou aparelhos .................................................... 10 Grfico 4 Distribuio percentual dos casos clnicos acompanhados na rea de clnica mdica, de acordo com a espcie animal ...................................................... 14 Grfico 5 Distribuio dos animais de acordo com o sexo .................................... 14 Grfico 6 Casustica dos atendimentos acompanhados de acordo com a distribuio dos casos por sistemas ou aparelhos .................................................... 15
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Casustica acompanhada, separada por sistemas ou aparelhos, de acordo com a distribuio dos casos ........................................................................ 10 Tabela 2 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao aparelho disgestrio ................................................... 11 Tabela 3 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao aparelho urinrio ........................................................ 11 Tabela 4 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao aparelho tegumentar .................................................. 12 Tabela 5 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao Aparelho cardiorrespiratrio ....................................... 12 Tabela 6 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao sistema endcrino ...................................................... 13 Tabela 7 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao sistema nervoso ......................................................... 13 Tabela 8 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao sistema hematopoitico ............................................. 13 Tabela 9 Casustica acompanhada, separada por sistemas ou aparelhos ............ 15 Tabela 10 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao sistema tegumentar ................................................................................................... 16 Tabela 11 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes s neoplasias ................................................................................................................. 17 Tabela 12 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao aparelho genitourinrio .............................................................................................. 17 Tabela 13 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes s doenas infecto-contagiosas ..................................................................................... 18 Tabela 14 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao aparelho digestrio .................................................................................................... 18 Tabela 15 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao aparelho musculoesqueltico .................................................................................... 19 vii
Tabela 16 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes s afeces oculares ..................................................................................................... 19 Tabela 17 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao sistema ...................................................................................................................... 20 Tabela 18 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao sistema cardiorrespiratrio ........................................................................................ 20 Tabela 19 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao sistema endcrino ..................................................................................................... 21
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Hemograma da paciente Preta .............................................................. 25 Quadro 2 Bioqumica Srica da paciente .............................................................. 26 1
1 INTRODUO
O presente relatrio refere-se ao Estgio Curricular Supervisionado de concluso de curso de graduao em Medicina Veterinria do acadmico Luiz Andr Sorbello, realizado no perodo de 06 a 31 de julho de 2009, junto ao Hospital Veterinrio da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - Campus Botucatu-SP (UNESP-Botucatu), e ao estgio realizado na Unidade Hospitalar de Animais de Companhia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran Campus So Jos dos Pinhais (PUC-PR), no perodo de 17 de agosto a 18 de setembro de 2009, sob superviso do Professor Dr. Fabiano Montiani Ferreira. O estgio desenvolvido na rea de Clnica Mdica de Pequenos Animais no Hospital Veterinrio da UNESP foi orientado pela Professora Dra. Michiko Sakate e co-orientado pela Mdica Veterinria residente Josyanne Oshika, totalizando 160 horas. As atividades desenvolvidas na Clnica Mdica de Pequenos Animais da Unidade Hospitalar de Animais de Companhia da PUC-PR foram orientadas pelo Professor Dr. Marconi Rodrigues de Farias, totalizando 220 horas de estgio. Os principais objetivos do estgio curricular supervisionado foram a consolidao do aprendizado terico e prtico obtidos durante a graduao e o aprimoramento dos conhecimentos referentes rea de Clnica Mdica de Pequenos Animais. Neste relatrio constam a descrio dos locais de estgio, as principais atividades desenvolvidas pelo estagirio, a casustica clnica acompanhada, um relato de caso de lupus eritematoso vesicular e uma monografia intitulada Lupus Eritematoso Vesicular Canino reviso bibliogrfica.
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2 DESCRIO DO LOCAL DE ESTGIO
2.1 UNESP BOTUCATU
O primeiro estgio curricular supervisionado foi realizado no Hospital Veterinrio da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), campus de Botucatu, que se situa no Distrito Rubio Jnior s/n. O atendimento ao pblico realizado de segunda a sexta-feira, das 8:00 s 18:00 horas, seguindo ordem de chegada. Os animais cadastrados para consultas novas obrigatoriamente passam pelo servio de triagem e so encaminhados para os diversos setores do hospital de acordo com a queixa principal do proprietrio. Os setores dividem-se em: Clnica Mdica de Pequenos Animais, Clnica Cirrgica de Pequenos Animais, Reproduo Animal, Molstias Infecciosas e Oftalmologia. O quadro de funcionrios da Clnica Mdica composto mdicos veterinrios docentes, oito mdicos veterinrios residentes, estagirios, enfermeiros e funcionrios do setor administrativo. A estrutura fsica constituda por cinco ambulatrios de clnica geral, um ambulatrio de dermatologia, um ambulatrio de cardiologia, um ambulatrio de neurologia, uma sala de emergncia, uma sala de fluidoterapia, uma sala de triagem e uma farmcia. O hospital tambm possui uma sala destinada aos residentes e uma cozinha.
Figura 1 Recepo do Hospital Veterinrio UNESP/Botucatu Fonte: Stephenie Vexenat 3
Figura 2 Sala de atendimento UNESP/Botucatu Fonte: Stephanie Vexenat
Figura 3 Sala de emergncias UNESP/Botucatu
2.2 PUC PARAN
O estgio foi realizado na Unidade Hospitalar de Animais de Companhia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran (UHAC PUC-PR) situada Rodovia BR 376 (Curitiba Joinville), km 14, no municpio de So Jos dos Pinhais, estado do Paran. Na UHAC, o atendimento ao pblico realizado de segunda sexta-feira, das 8:00 s 18:00 horas, seguindo ordem de chegada. 4
Os servios prestados referem-se s reas de Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos Animais, tendo especialidades em Dermatologia, Cardiologia, Oftalmologia, Oncologia, Odontologia, Ortopedia, Diagnstico por Imagem, Patologia Clnica e Anestesiologia Veterinria. A equipe de funcionrios da instituio compreende mdicos veterinrios docentes, mdicos veterinrios residentes, estagirios, tcnicos em laboratrio e radiologia, enfermeiros e funcionrios do setor administrativo. A estrutura fsica da instituio constituda de quatro ambulatrios, sendo um de emergncia, uma sala de ultrassonografia, uma sala de raio-X, um laboratrio de anlises clnicas, um laboratrio de microbiologia, salas de pr e ps-operatrio, um centro cirrgico, uma sala de odontologia, uma sala de internamento e procedimentos hospitalares (fluidoterapia, medicaes e curativos). A UHAC tambm possui uma sala destinada aos residentes e uma sala de professores.
Figura 4 Fachada da UHAC PUC/PR
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Figura 5 Recepo da UHAC PUC/PR
Figura 6 Ambulatrio de atendimento da UHAC PUC/PR
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3 DESCRIO DAS ATIVIDADES
3.1 UNESP BOTUCATU
As atividades realizadas foram o acompanhamento das consultas e procedimentos clnicos. Os estagirios foram submetidos a um esquema de rodzio dividido em atendimento (realizao de consultas junto ao mdico veterinrio residente); dermatologia, emergncia e triagem. Nos ambulatrios, as atividades exercidas incluram a realizao de anamnese e exame fsico nos pacientes, acompanhamento do atendimento realizado pelos mdicos veterinrios residentes e colheita de materiais para exames laboratoriais. Na sala de fluidoterapia, os estagirios ficavam responsveis pela colocao de cateter intravenoso e observao dos pacientes durante o procedimento de fluidoterapia. O rodzio de emergncia consistia em acompanhar pacientes que chegavam ao hospital em estado grave como, por exemplo, em cetoacidose diabtica, uremia, atropelamentos e etc. O servio de triagem era realizado juntamente com um mdico veterinrio residente. Os animais eram triados rapidamente e encaminhados para os diversos setores (Clnica Mdica de Pequenos Animais, Clnica Cirrgica de Pequenos Animais, Reproduo Animal, Molstias Infecciosas e Oftalmologia) de acordo com a queixa principal relatada pelo proprietrio. Alm das atividades prticas realizadas na clnica mdica, foram acompanhadas discusses de casos clnicos, que eram realizadas duas vezes por semana antes do incio das atividades. Uma vez por semana era realizada apresentao de seminrios confeccionados pelos estagirios e tambm foram assistidas palestras realizadas por docentes convidados.
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3.2 PUC PARAN
Durante o perodo de estgio, as atividades realizadas pelo estagirio foram o acompanhamento das consultas e procedimentos clnicos, assistncia aos procedimentos ambulatoriais e prestao de servios de enfermagem aos animais internados na unidade hospitalar. As atividades no consultrio compreendiam a realizao de anamnese e exame fsico dos animais, acompanhamento do atendimento realizado pelos mdicos veterinrios residentes ou professores responsveis, colheita de materiais para exames, acompanhamento e encaminhamento dos pacientes aos servios de diagnstico por imagem, havendo participao direta em todo o processo de concluso de diagnsticos e escolha de tratamentos. Durante o estgio foram institudos dois rodzios entre os estagirios, um para acompanhar durante todo o dia os animais internados (realizao de medicaes, curativos, colocao de sondas, troca de fluidos e etc.) e outro no formato de plantes de uma hora no horrio de almoo tambm para a assistncia aos pacientes internados.
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4 CASUSTICA ACOMPANHADA
4.1 UNESP BOTUCATU
A Clnica Mdica de Pequenos animais atendeu ces e gatos, sendo os ces representantes da grande maioria dos animais atendidos (90,7%). Durante o perodo de estgio foram acompanhadas 43 consultas novas, no sendo includas nestes dados as reconsultas. A distribuio dos casos clnicos acompanhados no servio de Clnica Mdica, de acordo com a espcie animal, mostrada no Grfico 1. A distribuio dos casos de acordo com o sexo do animal representada pelo Grfico 2.
Grfico 1 Distribuio do percentual de casos clnicos acompanhados na rea de clnica mdica de acordo com a espcie animal 9
Grfico 2 Distribuio dos animais de acordo com o sexo
Conforme o diagnstico, os casos acompanhados foram separados de acordo com o sistema ou aparelho afetado (tegumentar, cardiorrespiratrio, endcrino, digestrio, urinrio, nervoso e hematopoitico). Os aparelhos reprodutor e musculoesqueltico, alm de afeces oculares, neoplasias e doenas infecto- contagiosas no constam nesta casustica devido ao formato de triagem do hospital, que encaminha pacientes com queixa nestes sistemas a outros setores que no o de clnica mdica de pequenos animais. A casustica conforme a distribuio dos casos est representada no Grfico 3 e Tabela 1. 10
18,18% 20,45% 18,18% 11,36% 9,09% 2,27% 20,45% Tegumetar Diges trio Cardiorres piratrio E ndcrino Nervos o Hematopoitico Urinrio
Grfico 3 Casustica dos atendimentos acompanhados, de acordo com a distribuio dos casos por sistemas ou aparelhos
Tabela 1 Casustica acompanhada, separada por sistemas ou aparelhos, de acordo com a distribuio dos casos Sistemas/Aparelhos Nmero de Casos Porcentagem Digestrio 9 20,45 Urinrio 9 20,45 Tegumentar 8 18,18 Cardiorrespiratrio 8 18,18 Endcrino 5 11,36 Nervoso 4 9,09 Hematopoitico 1 2,27 Total 44 100,00
4.1.1 APARELHO DIGESTRIO
As afeces do aparelho digestrio representaram 20,45% do total de consultas assistidas durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 2.
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Tabela 2 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao aparelho disgestrio Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Gastrenterite Hemorrgica Medicamentosa 3 33,33 Hepatopatia 2 22,22 Gastrenterite Alimentar 1 11,11 Enterite Hemorrgica a esclarecer 1 11,11 Giardase 1 11,11 Estomatite Linfoctica/Plasmoctica 1 11,11 Total 9 100,00
4.1.2 APARELHO URINRIO
As afeces do aparelho urinrio representaram 20,45% do total de atendimentos realizados. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto expressos na Tabela 3.
Tabela 3 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao aparelho urinrio Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Doena Renal Crnica 7 77,78 Doena do Trato Urinrio Inferior dos Felinos 1 11,11 Cistite Bacteriana 1 11,11 Total 9 100,00
4.1.3 APARELHO TEGUMENTAR
As dermatopatias somaram 18,18% do total dos atendimentos acompanhados durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 4.
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Tabela 4 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao aparelho tegumentar Dermatopatias Nmero de casos Porcentagem Demodiciose 2 25,00 Otite Fngica/Bacteriana 2 25,00 Dermatofitose 1 12,50 Dermatite Actnica 1 12,50 Dermatite Alrgica Saliva de Pulga 1 12,50 Escabiose 1 12,50 Total 8 100,00
4.1.4 APARELHO CARDIORRESPIRATRIO
As afeces do aparelho cardiorrespiratrio totalizaram 18,18% do nmero de atendimentos realizados na clnica mdica. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 5.
Tabela 5 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao Aparelho cardiorrespiratrio Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Broncopneumonia 4 50,00 Miocardiopatia Dilatada 2 25,00 Endocardiose de Mitral 2 25,00 Total 8 100,00
4.1.5 SISTEMA ENDCRINO
As endocrinopatias representaram 11,36% do total de consultas realizadas na clnica mdica durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 6.
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Tabela 6 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao sistema endcrino Endocrinopatia Nmero de Casos Porcentagem Diabetes Melito 5 100,00 Total 5 100,00
4.1.6 SISTEMA NERVOSO
As afeces envolvendo o sistema nervoso somaram 9,09% dos casos atendidos. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 7.
Tabela 7 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao sistema nervoso Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Sndrome Vestibular Perifrica 2 50,00 Leso Cerebelar a esclarecer 1 25,00 Intoxicao por Fluoracetato 1 25,00 Total 4 100,00
4.1.7 SISTEMA HEMATOPOITICO
As afeces do sistema hematopoitico representaram 2,57% do nmero de atendimentos realizados durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 8.
Tabela 8 Nmero e percentuais dos diagnsticos dos atendimentos acompanhados referentes ao sistema hematopoitico Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Policitemia Vera 1 100,00 Total 1 100,00
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4.2 PUC PARAN
A UHAC atendeu ces e gatos, sendo os ces representantes da maioria dos animais atendidos. De acordo com o sexo dos animais, observou-se maior prevalncia de fmeas nos atendimentos. Durante o perodo de estgio, foram acompanhadas 68 consultas novas, no sendo includas nessa casustica as reconsultas. As distribuies dos atendimentos clnicos de acordo com a espcie animal e sexo so mostradas nos Grficos 4 e 5, respectivamente.
Grfico 4 Distribuio percentual dos casos clnicos acompanhados na rea de clnica mdica, de acordo com a espcie animal
Grfico 5 Distribuio dos animais de acordo com o sexo 15
Conforme o diagnstico, os casos acompanhados foram distribudos de acordo com o sistema ou aparelho afetado (tegumentar, cardiorrespiratrio, endcrino, digestrio, genitourinrio e musculoesqueltico), alm de afeces oculares, neoplasias e doenas infecto-contagiosas. A casustica conforme a distribuio dos casos est representada no Grfico 6 e Tabela 9.
Grfico 6 Casustica dos atendimentos acompanhados de acordo com a distribuio dos casos por sistemas ou aparelhos
As dermatopatias representaram 26,58% do total de atendimentos realizados na clnica mdica durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 10.
Tabela 10 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao sistema tegumentar Dermatopatia Nmero de Casos Porcentagem Dermatite Atpica 6 28,57 Demodiciose 2 9,52 Dermatofitose 2 9,52 Seborria Primria do Dachshund 2 9,52 Sarna Notodrica 1 4,76 Dermatite Actnica 1 4,76 Foliculite Piotraumtica 1 4,76 Paniculite Nodular Estril 1 4,76 Lupus Eritematoso Vesicular 1 4,76 Celulite Juvenil 1 4,76 Dermatose Pustular Subcorneal 1 4,76 Foliculite Eosinoflica da Face Canina 1 4,76 Escabiose 1 4,76 Total 21 100,00
4.2.2 NEOPLASIAS
As neoplasias somaram 16,46% no total de atendimentos acompanhados durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 11.
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Tabela 11 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes s neoplasias Neoplasia Nmero de Casos Porcentagem Osteossarcoma 5 38,46 Carcinoma de Clulas Escamosas 1 7,69 Adenocarcinoma Mamrio 1 7,69 Queratoma Plantar 1 7,69 Linfoma 1 7,69 Neoplasia Mamria a esclarecer 1 7,69 Sertolioma 1 7,69 Sarcoma de Glndula Adanal 1 7,69 Histiocitoma 1 7,69 Total 13 100,00
4.2.3 APARELHO GENITURINRIO
As afeces do aparelho genitourinrio totalizaram 13,92% dos casos atendidos pela clnica mdica. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 12.
Tabela 12 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao aparelho genitourinrio Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Doena do Trato Urinrio Inferior dos Felinos 2 18,18 Urolitase 2 18,18 Piometra 2 18,18 Distocia 1 9,09 Parafimose 1 9,09 Abscesso Prosttico 1 9,09 Hiperplasia Prosttica Benigna 1 9,09 Doena Renal Crnica 1 9,09 Total 11 100,00
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4.2.4 DOENAS INFECTO-CONTAGIOSAS
As doenas infectocontagiosas representaram 13,92% do total de atendimentos acompanhados durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 13.
Tabela 13 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes s doenas infecto-contagiosas Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Cinomose 6 54,55 Erliquiose 2 18,18 Leptospirose 1 9,09 Parvovirose 1 9,09 Leucemia Viral Felina (FeLV) 1 9,09 Total 11 100,00
4.2.5 APARELHO DIGESTRIO
As afeces do sistema digestrio somaram 6,33% em relao ao total de consultas realizadas durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 14.
Tabela 14 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao aparelho digestrio Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Doena Periodontal 1 20,00 Lipidose Heptica 1 20,00 Intussuscepo 1 20,00 Gastroenterite Hemorrgica a esclarecer 1 20,00 Enterocolite Crnica 1 20,00 Total 5 100,00
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4.2.6 APARELHO MUSCULOESQUELTICO
As afeces do sistema msculo esqueltico representaram 6,33% dos casos acompanhados na clnica mdica de pequenos animais. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 15.
Tabela 15 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao aparelho musculoesqueltico Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Fratura de Fmur 1 20,00 Luxao de Patela 1 20,00 Claudicao a esclarecer 1 20,00 Fratura de Rdio e Ulna 1 20,00 Displasia Coxofemoral 1 20,00 Total 5 100,00
4.2.7 AFECES OCULARES
As afeces oculares totalizaram 6,33% dos atendimentos realizados. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na tabela 16.
Tabela 16 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes s afeces oculares Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Uvete 1 20,00 Glaucoma 1 20,00 Pannus 1 20,00 Ceratoconjuntivite Seca 1 20,00 Descemetocele 1 20,00 Total 5 100,00
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4.2.8 SISTEMA NERVOSO
As afeces do sistema nervoso representaram 3,80% dos atendimentos da clnica mdica de pequenos animais. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 17.
Tabela 17 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao sistema Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Convulso a esclarecer 1 33,33 Trauma Medular 1 33,33 Ataxia a esclarecer 1 33,33 Total 3 100,00
4.2.9 APARELHO CARDIORRESPIRATRIO
As afeces do aparelho cardiorrespiratrio representaram 3,80% dos atendimentos da clnica mdica de pequenos animais. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 18.
Tabela 18 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao aparelho cardiorrespiratrio Enfermidade Nmero de Casos Porcentagem Colapso de Traquia 1 33,33 Endocardiose de Tricspide 1 33,33 Broncopneumonia 1 33,33 Total 3 100,00
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4.2.10 SISTEMA ENDCRINO
As afeces do sistema endcrino somaram 2,53% em relao ao total de consultas realizadas durante o perodo de estgio. O nmero de casos e as porcentagens correspondentes esto demonstrados na Tabela 19.
Tabela 19 Nmero e percentuais dos diagnsticos acompanhados referentes ao sistema endcrino Endocrinopatia Nmero de Casos Porcentagem Hipotiroidismo 1 50,00 Hiperadrenocorticismo 1 50,00 Total 2 100,00
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5 RELATO DE CASO
O animal da espcie canina, Preta, mestio de Collie com seis anos de idade, foi apresentado Unidade Hospitalar de Animais de Companhia da PUC-PR, com o histrico de dermatopatia de evoluo crnica. Segundo o proprietrio, h cerca de dois anos, o animal apresentava leses cutneas no pruriginosas que surgiam principalmente nos meses de maior temperatura e mostravam remisso parcial com o uso de terapia imunossupressora com glicocorticides, ministrada sem orientao veterinria. Ao exame fsico observou-se leve apatia e presena de alopecia associada a ulceraes de aspecto geogrfico, margeadas por intenso eritema, distribudas topograficamente e de forma simtrica em axilas e virilhas bem como eritema, pontos de hiperpigmentao e leve ulcerao na regio mucocutnea labial. As regies axilar e abdominal ventral apresentavam focos de hiperpigmentao, crostas purulentas e sensibilidade ao toque. A paciente apresentou demais parmetros e funes fisiolgicas dentro da normalidade para a espcie.
Figura 7 A paciente Preta Fonte: Flvia Biondi 23
Figura 8 Leses ulceradas serpiginosas na virilha da paciente Fonte: Flvia Biondi
Figura 9 Viso aproximada de leses vesicobolhosas e ulceradas em virilha Fonte: Flvia Biondi
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Figura 10 Leses ulceradas crostosas em axila Fonte: Flvia Biondi
Figura 11 Leve ulcerao em mucosa labial Fonte: Flvia Biondi
Baseado nos sinais clnicos cutneos, na distribuio das leses, no histrico e na caracterstica racial do animal, foram propostos os possveis diagnsticos diferenciais: dermatomiosite familiar canina, penfigide bolhoso, pnfigo vulgar, lupus eritematoso vesicular canino, epidermlise bolhosa e eritema multiforme.
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Na ocasio, a paciente foi medicada com cloridrato de tramadol na dose de 2mg/Kg e o mesmo foi prescrito para administrao oral em casa, diariamente, at o retorno solicitado para a realizao de exames complementares. Na reavaliao, trs dias aps a consulta, o proprietrio relatou melhora do quadro de apatia aps o uso do analgsico. O animal foi submetido colheita de sangue para hemograma, bioqumica srica e pesquisa de clulas LE, colheita de urina para a realizao de urinlise, alm de exame ultrassonogrfico abdominal e bipsia cutnea para histopatologia. Os resultados dos exames so apresentados nos quadros 1 e 2.
Quadro 1 Hemograma da paciente Preta Eritrograma Resultado Valores de Referncia Eritrcitos (milhes/L) 6,4 5,5 a 8,5 Hematcrito (%) 44 37 a 55 Hemoglobina (g/dL) 14,6 12 a 18 Leucograma Resultado Valores de Referncia Leuccitos Totais (/L) 6400 6000 a 17000 Segmentados 4224 3000 a 11500 Bastonetes 128 0 a 300 Metamielcitos 0 0 Linfcitos 1024 1000 a 4800 Eosinfilos 960 100 a 1250 Moncitos 64 150 a 1350 Basfilos 0 Raros Protena Plasmtica Total (g/dL) 7,2 6,0 a 8,0 Plaquetas 206.000 200.000 a 400.000
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Quadro 2 Bioqumica Srica da paciente Parmetro Resultado Valores de Referncia Creatina quinase 118,00 0 a 125 Glicemia 65,00 65 a 118 Uria 25,61 21 a 60 Creatinina 1,11 0,5 a 1,5 Transaminase Pirvica 26,77 0 a 102 Gama Glutamil Transferase 4,10 0 a 10 Fosfatase Alcalina 37,00 0 a 156
Os resultados dos exames de urinlise e ultrassonografia no mostraram alteraes significativas, indicando normalidade. A pesquisa de clulas LE resultou negativa. O laudo do exame de histopatologia descrito a seguir: a epiderme possui degenerao hidrpica da camada basal, raros queratincitos necrticos e reas de intensa exocitose basal de linfcitos que oblitera a juno dermo-epidrmica. As alteraes observadas na epiderme avanam para a regio infundibular de alguns poucos folculos pilosos presentes nas amostras. No se evidenciam sinais de acantlise. Na derme superficial existe incontinncia pigmentar, edema e infiltrado inflamatrio misto em padro perivascular a difuso com plasmcitos, linfcitos, mastcitos, eosinfilos e neutrfilos. Em um dos fragmentos o colgeno da derme superficial aparece homogeneizado e plido. Na derme mdia, alm de edema, observa-se infiltrado inflamatrio rico em eosinfilos. Na derme profunda observam- se dois vasos sanguneos exibindo espessamento e irregularidade da parede com infiltrao de leuccitos (vasculite). Foi realizada colorao especial para fungos (PAS c/d) que resultou negativa. A concluso do laudo foi dermatite de interface com discretos sinais de vasculite, compatvel com a suspeita de lupus eritematoso cutneo vesicular canino. A partir dos resultados dos exames, dez dias aps a primeira consulta, foi proposta terapia imunossupressora com azatioprina 2mg/kg duas vezes ao dia, por trinta dias e, deflazacort 7,5mg uma vez ao dia durante 10 dias. Foi solicitado um novo retorno em trinta dias. 27
Na ltima visita, foi observada melhora no quadro dermatolgico, com reduo na quantidade e severidade das leses, restando pequenas leses secas na virilha esquerda e axilas. Recomendou-se manter terapia com azatioprina, na dose de 2mg/kg duas vezes ao dia at novas recomendaes e solicitou-se reavaliao em 60 dias.
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6 DISCUSSO DO CASO CLNICO
Para o caso em questo, foram propostos os diagnsticos presuntivos de dermatomiosite familiar canina, penfigide bolhoso, pnfigo vulgar, lupus eritematoso vesicular canino (LECVC), epidermlise bolhosa e eritema multiforme, baseando-se na caracterstica e distribuio das leses cutneas, no histrico de resposta parcial terapia corticosteride imunossupressora a que a paciente fora submetida e predisposio racial. Segundo Olivry e Jackson (2001) e Gross (2005), tais dermatopatias apresentam similaridades de sinais clnicos e achados histopatolgicos e, juntamente com o lupus eritematoso sistmico canino devem ser considerados como diagnsticos diferenciais. Podell (2002) e Gross (2005) descrevem a dermatomiosite familiar canina como uma doena rara, comum aos ces Collies e Pastores de Shetland, que afeta a pele e a musculatura estriada de ces jovens, por volta dos seis meses de idade e tem suas leses cutneas localizadas principalmente na face, orelhas, cauda e proeminncias sseas, apresentadas sob a forma de vesculas, eritema, ulcerao, alopecia, crostas e distrbios de pigmentao. A idade e a distribuio das leses na paciente estudada no se enquadram no histrico da dermatomiosite familiar canina, apesar da predisposio racial e da caracterstica macroscpica das leses cutneas serem similares. O pnfigo vulgar uma doena cutnea vesicobolhosa, erosiva a ulcerativa que pode acometer as junes mucocutneas e a pele (Scott et al, 1996). As leses raramente so limitadas pele e, quando ocorrem, distribuem-se nas axilas e virilhas (Gross, 1992). Sem tratamento a doena evolui drasticamente, podendo levar morte (Scott et al, 1996). A evoluo de dois anos do quadro clnico apresentado pela cadela Preta, sem tratamento adequado, exclui a suspeita de pnfigo vulgar, apesar de haver similaridade nas caractersticas das leses cutneas. Alm disto, no exame histopatolgico no foram observados sinais de acantlise, achado caracterstico nas doenas do complexo pnfigo (Scott et al, 1996). O eritema multiforme um padro inflamatrio reacional da pele e membranas mucosas de etiologia multifatorial, que pode estar associado a infeces, frmacos, neoplasias, protenas da dieta ou doenas do tecido conjuntivo 29
(Scott et al, 1996; Scott, 2008). Baseando-se nas informaes obtidas do proprietrio acerca do histrico da paciente, no houve correlao entre o surgimento dos sinais clnicos e a presena de fatores desencadeantes de reao de hipersensibilidade. No eritema multiforme, as leses iniciais parecem urticariformes e, medida que se espalham e cronificam, h formao de crostas. Ocorrem em junes mucocutneas, mucosa oral, orelhas e na pele glabra das virilhas e axilas (Gross, 2005). Histologicamente, comum a presena de uma dermatite de interface, porm a caracterstica mais marcante do eritema multiforme a apoptose individual de queratincitos com satelitose linfoctica, o que no foi observado no exame da cadela Preta. A ausncia de sinais clnicos sistmicos, de alteraes hematolgicas, urinrias e bioqumicas, aliados ao resultado negativo da pesquisa de clulas LE descartou o diagnstico provvel de lupus eritematoso sistmico no caso clnico acompanhado. O diagnstico histopatolgico do penfigide bolhoso (PB) dificultado pela semelhana com outras dermatopatias causadoras de alteraes dermoepidermais, tais como o pnfigo vulgar e o LECVC. Acredita-se que muitos Collies relatados no passado como portadores desta enfermidade podem, na verdade, ter apresentado LECVC (Gross, 2005). Desta forma, para o diagnstico definitivo, no somente o padro histopatolgico deve ser avaliado, necessitando tambm de testes imunopatolgicos para deteco de autoanticorpos contra glicoprotenas transmembrana de queratincitos basais (Gross, 2005). Basicamente, o PB caracteriza-se histologicamente por vesiculao subepidermal rica em neutrfilos e eosinfilos e tem maior valor quando realizado de bolhas ou vesculas intactas (Olivry e Jackson, 2001). Em estudos recentes de casos comprovados de PB atravs de imunopatologia, as leses mais freqentes foram lceras, crostas, mculas e vesculas ou bolhas firmes, que ocorriam primeiramente na cabea, orelhas e tronco, sendo menos comuns nas axilas e no abdome (Gross, 2005). Olivry e Jackson (2001) relatam a ocorrncia das leses em reas cobertas por pelo. No caso estudado, de acordo com informaes do proprietrio, a paciente nunca apresentou leso em face, orelhas e tronco, e a ocorrncia das suas leses era restrita s reas de pele glabra como axilas, virilhas e abdome ventral, distribuio caracterstica do LECVC. 30
A epidermlise bolhosa uma doena de prognstico ruim que raramente responde terapia imunossupressora e citotxica (Olivry e Jackson, 2001), podendo ser descartada como diferencial neste caso, com base na resposta teraputica observada na paciente, aps o uso de glicocorticide (deflazacort) e azatioprina. A predisposio racial para Great Dane e a faixa etria mdia de um ano para a ocorrncia da epidermlise bolhosa (Olivry e Jackson, 2001), tambm diminuem a importncia desta doena como suspeita clnica no caso relatado. O LECVC acomete ces adultos das raas Collie e Pastor de Shetland e seus mestios (Jackson et al, 2004; Gross et al, 2005; Jackson, 2006; Mecklenburg et al, 2009), e sua ocorrncia mais comum em fmeas adultas, com mdia de idade de seis anos (Jackson, 2006). A paciente acompanhada neste estudo uma fmea mestia da raa Collie e tinha seis anos de idade, o que reforou a possibilidade diagnstica de LECVC. De acordo com Jackson (2006), o diagnstico do LECVC deve ser feito a partir dos sinais clnicos, da especificidade racial, dos achados histopatolgicos e tambm atravs de imunopatologia. No caso estudado, o diagnstico definitivo foi obtido por meio de anlise histopatolgica de fragmentos cutneos, onde se constatou a presena de dermatite de interface com discretos sinais de vasculite, que, aliado caracterstica racial da paciente e apresentao clnica da doena foi compatvel com a suspeita clnica de LECVC. O tratamento do LECVC baseado no emprego de frmacos imunossupressores e/ou imunomoduladores associados a antibiticos quando na presena de infeco bacteriana secundria (Olivry e Jackson, 2001; Jackson, 2004; Jackson, 2006). Na avaliao macroscpica das leses da paciente Preta, no foram observados sinais de infeco bacteriana secundria e o hemograma realizado tambm no apontou presena de processo inflamatrio infeccioso, por isso, no foi instituda terapia antibitica. A terapia proposta pelo mdico veterinrio responsvel, incluiu o glicocorticide sinttico deflazacort e o agente imunossupressor citotxico azatioprina. Jackson et al (2004), observaram que a melhor resposta teraputica para LECVC foi obtida com o emprego de corticosteride (prednisona ou prednisolona), oral em doses imunossupressivas, com ou sem associao com a azatioprina. O emprego do deflazacort no foi citado na literatura consultada, mas neste caso, 31
mostrou-se eficaz na remisso parcial dos sinais clnicos em conjunto com a azatioprina. Apesar do envolvimento da exposio luz solar com o aparecimento ou a recrudescncia das leses do LECVC ainda no ser comprovado, Jackson (2006), observou que a maioria dos casos tem seu incio no vero e recomenda evitar exposio aos raios ultravioletas e a utilizao tpica de protetores solares. O animal em questo, por viver solto em ambiente rural, est exposto diretamente luz solar e a utilizao de substncias bloqueadoras de raios ultravioleta deveria ser empregada, bem como a limitao da exposio ao sol. De acordo com o proprietrio, as leses da paciente surgiam e pioravam nos meses de maior temperatura, o que refora a possibilidade de envolvimento da luz solar na etiopatogenia desta doena.
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7 CONCLUSO
O estgio curricular supervisionado, realizado no Hospital Veterinrio da UNESP/Botucatu e na Unidade Hospitalar de Animais de Companhia da PUC/PR, promoveu a consolidao dos conhecimentos obtidos durante a minha graduao. A realizao do estgio em duas instituies distintas foi importante para a obteno de experincias diferentes daquelas obtidas na UFPR e possibilitou o aprendizado de diferentes abordagens clnicas e condutas teraputicas. O contato e o convvio com professores e residentes das instituies facilitaram o esclarecimento de dvidas surgidas na prtica clnica, possibilitaram a aquisio de novos conhecimentos prticos e tericos e contriburam para o exerccio do trabalho em equipe. O acompanhamento do caso clnico relatado neste trabalho de concluso serviu como elo entre a teoria e a prtica, possibilitando a observao e o emprego dos conceitos tericos na prtica da clnica dermatolgica e a redao deste relatrio foi importante para o entendimento e a consolidao de conceitos tcnicos para o aprofundamento na dermatologia clnica veterinria.
RESUMO: O lupus eritematoso cutneo vesicular canino (LECVC) uma dermatopatia auto-imune rara, que acomete ces adultos das raas Collie e Pastor de Shetland e os mestios resultantes de seus cruzamentos. Os sinais clnicos do LECVC so predominantemente dermatolgicos e se caracterizam por leses eritematosas vesicobolhosas e/ou ulceradas distribudas em reas de rarefao pilosa como o abdome ventral, as axilas, as virilhas e a face interna da pina. O diagnstico feito a partir dos sinais clnicos, da especificidade racial, dos achados histopatolgicos e tambm atravs das tcnicas de imunopatologia. As alteraes histopatolgicas se caracterizam basicamente por uma dermatite de interface rica em linfcitos. Os diagnsticos diferenciais incluem a dermatomiosite familiar canina, o pnfigo vulgar, o eritema multiforme, o penfigide bolhoso, a epidermlise bolhosa e o lupus eritematoso sistmico. O tratamento baseado no emprego de frmacos imunossupressores e/ou imunomoduladores e o prognstico sempre reservado. Palavras-chave: autoimune, dermatite de interface, Collie, Pastor de Shetland
ABSTRACT: Canine Vesicular Cutaneous Lupus Erythematosus is a rare autoimmune skin disease tipically of Rough Collie, Shetland Sheepdog and their crosses. Clinical signs are mostly dermatologic and include vesicles and/or bullae, and ulcerations in sparsely haired areas such as ventral abdomen, axillae, groin and 34
concave aspect of the external ear. Diagnosis is based on breed specificity, history, clinical presentation, histopathologic and imunnopathologic findings. The histopathologic findings are characterized by a lymphocyte-rich interface dermatitis. Major diferencial diagnoses are familial canine dermatomyositis, pemphigus vulgaris, erythema multiforme, bullous pemphigoid, epidermolysis bullosa and systemic lupus erythematosus. Treatment is based on immunosuppressive and immunomodulatory therapy and prognosis is always reserved. Keywords: autoimmune, interface dermatitis, Collie, Shetland Sheepdog
INTRODUO
O lupus eritematoso cutneo vesicular canino (LECVC) uma dermatopatia auto- imune rara, que acomete ces adultos das raas Collie e Pastor de Shetland e os mestios resultantes de seus cruzamentos (Jackson et al, 2004; Gross et al, 2005; Jackson, 2006; Mecklenburg et al, 2009). At meados dos anos 1970, essa doena ulcerativa cutnea era relatada como hidradenite supurativa e mais tarde, nos anos 1980, os ces eram diagnosticados como portadores de penfigide bolhoso baseado nos achados histopatolgicos de separao dermoepidrmica (Jackson et al, 2004). Em 1995 foi descrita como uma doena ulcerativa idioptica dos Collies e Pastores de Shetland, que poderia ser uma variante da dermatomiosite familiar canina, de caracterstica comprovadamente hereditria nessas raas (Jackson et al, 2006). Em 2001, Jackson e Olivry, comparando histricos, sinais clnicos e achados histopatolgicos de estudos anteriores, encontraram muitas diferenas entre essas 35
duas doenas e propuseram que essa enfermidade seria uma variante vesicular de lupus eritematoso cutneo (LEC), semelhante ao lupus eritematoso cutneo subagudo humano.
HISTRICO E SINAIS CLNICOS
O LECVC uma doena auto-imune rara com especificidade racial para ces Collie e Pastor de Shetland e seus mestios, o que sugere a presena de envolvimento hereditrio em sua patognese (Mecklenburg et al, 2009). A maioria dos casos tem seu incio e recorrncias principalmente nos meses de vero, reforando desta forma, o envolvimento da exposio luz solar em sua evoluo (Jackson et al, 2006) e a semelhana com o lupus eritematoso subagudo humano (Jackson, 2004; Jackson et al, 2004). A ocorrncia do LECVC tpica de animais adultos (Jackson et al, 2004; Jackson, 2006). Em um estudo retrospectivo de 17 casos, com ces de faixa etria variando entre trs e onze anos, Jackson et al (2004), observaram uma mdia de idade de seis anos para o surgimento da doena e maior ocorrncia em cadelas, na proporo de 2,4 fmeas para cada macho. Os sinais clnicos do LECVC so predominantemente dermatolgicos, embora alguns casos de miosite concomitante tenham sido relatados (Gross et al, 2005). Inicialmente, observam-se leses eritematosas vesico-bolhosas que rompem com facilidade e tendem a coalescer formando ulceraes circulares e/ou serpiginosas distribudas em reas de rarefao pilosa como o abdome ventral, as axilas, as virilhas e a face interna da pina (Jackson et al, 2004; Jackson, 2006). Menos comumente, podem ocorrer nas junes mucocutneas dos olhos, boca, genitlia 36
externa e nus (Jackson et al, 2004; Gross et al, 2005; Mecklenburg et al, 2009). Em alguns casos, percebe-se simetria parcial bilateral na distribuio das leses (Gross et al, 2005). A pelagem densa dos ces acometidos pode mascarar ou retardar a percepo dos sinais dermatolgicos iniciais pelo proprietrio, motivo pelo qual, muitos ces so apresentados ao mdico veterinrio j com a doena em fase avanada (Jackson, 2006). As leses ulceradas podem ocasionar dor e so alvos de infeco bacteriana secundria que, dependendo da intensidade e severidade, podem levar a um quadro de bacteremia e septicemia (Olivry e Jackson, 2001; Gross, 2005; Jackson, 2006).
DIAGNSTICO
O diagnstico feito a partir dos sinais clnicos, da especificidade racial, dos achados histopatolgicos e tambm atravs das tcnicas de imunopatologia (Olivry e Jackson, 2001; Jackson et al, 2004; Jackson, 2006). Para o diagnstico histopatlogico, mltiplos fragmentos devem ser coletados. Vesculas e bolhas so ideais, apesar de raramente presentes devido sua fragilidade (Jackson, 2006). Focos de eritema nas margens de leses crostosas ou ulceradas so preferidos para a caracterizao histopatolgica (Gross, 2005). As alteraes se caracterizam basicamente por uma dermatite de interface rica em linfcitos (Gross, 2005; Jackson, 2006). As dermatites de interface so caracterizadas por infiltrado mononuclear difuso na derme superficial, que comumente obliteram a juno dermo-epidermal, sendo que clulas da camada basal e do estrato espinhoso inferior sofrem degenerao hidrpica e apoptose. 37
Incontinncia pigmentar e espessamento da membrana basal representam outro fator importante das dermatites de interface (Gerhauser et al, 2006). Apoptose e vacuolizao afetam clulas externas dos folculos pilosos superficiais no nvel do istmo (Gross, 2005). Algumas reas focais de vesiculao na juno dermo- epidermal so observadas e resultam da coalescncia de queratincitos basais vacuolizados (Jackson et al, 2004; Jackson, 2006). As caractersticas histolgicas do lupus eritematoso cutneo subagudo humano incluem atrofia epidermal, apoptose de queratincitos e dermatite de interface linfoctica (David-Bajaar, 1997). Usando tcnicas de imunohistoqumica, Jackson et al (2004) demonstraram apoptose de queratincitos basais e infiltrao drmica de linfcitos T e clulas dendrticas apresentadoras de antgeno. Nesse mesmo estudo, usando o mtodo de imunofluorescncia indireta, foi observada deposio de imunoglobulina em todos os casos de LECVC analisados. As imunoglobulinas estavam presentes no citoplasma dos queratincitos basais e suprabasais (43%), no endotlio dos vasos sanguneos (93%) e na juno dermoepidermal (50%). Auto-anticorpos circulantes para antgenos nucleares solveis (ENAs) j foram detectados pelo mtodo ELISA em 82% dos animais testados. Destes, os auto- anticorpos para Ro/SSA e La/SSB foram os mais comumente encontrados (55% dos animais testados ou 75% dos animais anti-ENA positivos) (Jackson et al, 2004). Em seres humanos, quarenta a 70% dos pacientes com lupus eritematoso cutneo subagudo, possuem autoanticorpos contra Ro/SSA e La/SSB (Wenzel et al, 2001).
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DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Os diagnsticos diferenciais para o LECVC incluem a dermatomiosite familiar canina, o pnfigo vulgar, o eritema multiforme, o penfigide bolhoso, a epidermlise bolhosa e o lupus eritematoso sistmico (Olivry e Jackson, 2001; Gross, 2005). A dermatomiosite familiar canina uma doena inflamatria da pele e da musculatura estriada que acomete ces jovens (geralmente por volta dos seis meses de idade), das raas Collie e Pastor de Shetland e mais raramente seus mestios (Podell, 2002; Gross, 2005). Est includa no grupo das doenas caracterizadas como dermatopatias isqumicas e sua etiopatogenia ainda desconhecida, existindo suspeita de envolvimento autoimune em associao com predisposio hereditria (Gross, 2005). As leses cutneas se desenvolvem principalmente na face e orelhas, mas tambm podem ocorrer na extremidade da cauda e em reas de proeminncias sseas (Podell, 2002). As leses cutneas iniciais compreendem ppulas, pstulas e vesculas podendo evoluir para eroses e lceras crostosas com alopecia. Uma hiperpigmentao secundria inflamao crnica pode ser observada em raas predispostas e a despigmentao cutnea tambm pode ocorrer (Gross, 2005). A miosite, quando presente, ocorre predominantemente nos msculos mastigatrios (temporais e masseteres) causando atrofia, disfagia e dificuldade na apreenso dos alimentos, mas tambm pode ocorrer nos msculos apendiculares distais. Nos casos mais severos pode ocorrer megaesfago e polimiosite (Podell, 2002). O diagnstico baseado no histrico e sinais clnicos, com confirmao atravs de bipsias de pele e msculo. Os achados histopatolgicos da pele incluem inflamao perifolicular difusa e branda com padro misto (predominam linfcitos e histicitos), atrofia folicular e vesiculao 39
dermoepidermal (nos animais mais severamente afetados), o que pode provocar separao dermoepidermal como artefato (Podell, 2002; Gross, 2005). Na anlise histopatolgica dos msculos observa-se infiltrado inflamatrio perivascular de padro misto e multifocal, atrofia e necrose de miofibras com deposio de colgeno (Podell, 2002). O pnfigo vulgar uma doena autoimune rara reportada em ces e gatos (Gross, 1992). Trata-se de um distrbio vesicobolhoso, erosivo a ulcerativo que pode acometer a cavidade bucal, junes mucocutneas dos lbios, narinas, plpebras, prepcio, vulva e nus, alm da pele (Scott et al, 1996). Cerca de 90% dos animais apresentam leses orais na ocasio do diagnstico e o envolvimento dessa cavidade o sinal inicial em cerca de 50% dos casos (Scott et al, 1996). Halitose e sialorria so sinais adicionais (Gross, 1992). O leito ungueal pode estar envolvido, causando paronquia ulcerativa e onicomadese (Scott et al, 1996). As leses cutneas ocorrem mais comumente nas axilas e virilhas, porm o pnfigo vulgar raramente limitado pele (Gross, 1992). No foi observada predileo sexual, racial ou de idade nos animais acometidos. (Gross, 1992; Scott et al, 1996). O prognstico desta doena o pior dentre as doenas do complexo pnfigo, sendo que, sem tratamento, este distrbio pode ser fatal (Scott et al, 1996). O pnfigo vulgar caracteriza-se histologicamente por fenda suprabasilar devido acantlise, levando formao de vesculas (Gross, 1992; Scott et al, 1996). O eritema multiforme um padro inflamatrio reacional da pele e membranas mucosas de etiologia multifatorial (Scott, 2008). Comumente, considerado uma reao de hipersensibilidade, associado a infeces, frmacos, neoplasias, protenas da dieta ou doenas do tecido conjuntivo (Scott et al, 1996). As leses iniciais podem parecer urticariformes e, medida que se espalham perifericamente, 40
observa-se a formao de crostas. As leses no tronco so mais freqentes e envolvem principalmente a pele glabra das virilhas. Outros locais acometidos incluem junes mucocutneas, mucosa oral, orelhas e axilas (Gross, 2005). No foram observados predilees por sexo ou idade (Gross, 2005), no entanto, um estudo de Scott (1999) sugeriu maior risco para ces das raas Pastor Alemo e Pembroke Welsh Corgi. Histologicamente, a caracterstica mais marcante do eritema multiforme a apoptose individual de queratincitos com satelitose linfoctica. A dermatite de interface tambm um achado comum (Gross, 2005). O penfigide bolhoso uma doena autoimune vesicobolhosa subepidermal rara de pele e mucosas que acomete ces e gatos (Gross, 2005). Pode acometer a cavidade oral, junes mucocutneas e a pele, sendo as leses cutneas observadas mais comumente nas axilas e virilhas (Scott et al, 1996). A maioria dos casos grave e disseminada, e clinicamente indistinguvel do pnfigo vulgar (Scott et al, 1996). No entanto, pelo fato das leses serem subepidermais, vesculas intactas so mais comumente observadas quando comparado com outras dermatoses autoimunes bolhosas de origem intraepidrmica, como o pnfigo vulgar (Gross, 2005). As vesculas e bolhas so transitrias e frgeis, podendo ocorrer a formao de colaretes epidrmicos. Tanto o prurido como a dor so variveis e a piodermite secundria comum (Scott et al, 1996). No foram relatadas predilees por sexo e idade, apesar de que raas como Doberman Pinschers e Collies parecem possuir maior risco (Scott et al, 1996; Gross, 2005). No entanto, alguns ces relatados como portadores de penfigide bolhoso possam ter apresentado na verdade LECVC (Gross, 2005). O penfigide bolhoso caracteriza-se histologicamente por fendas subepidrmicas com formao de vesculas, no se observando sinais acantlise. (Scott et al, 1996). 41
A epidermlise bolhosa uma rara doena autoimune da pele de ces e do homem que geralmente se caracteriza por sinais clnicos graves e prognstico desfavorvel (Olivry e Jackson, 2001). A forma inflamatria generalizada desta doena mais comumente observada em ces da raa Great Dane, por volta de um ano de idade, sem reconhecida predileo sexual. Os animais afetados desenvolvem mltiplas vesculas e bolhas que podem ulcerar, localizadas principalmente na mucosa oral e, na pele em locais de frico como a axila e a virilha bem como nos coxins (Gross et al, 1992; Olivry e Jackson, 2001). O exame histopatolgico revela vesculas subepidermais sem sinais de inflamao ou com proeminente infiltrado neutroflico e microabcessos subepidermais (Olivry e Jackson, 2001). O lupus eritematoso sistmico (LES) um distrbio autoimune multissistmico raro em ces, com predileo racial para ces Collie, Pastor de Shetland e Pastor Alemo (Gross et al, 1992; Scott et al, 1996). As alteraes mais comuns em ces so poliartrite, febre, anemia, proteinria, doena cutnea e leses orais. As manifestaes cutneas do LES so variadas e incluem: distrbios de queratinizao, leses ulcerativas vesicobolhosas da pele ou de junes mucocutneas, ulceraes e hiperqueratose de coxins, lupus eritematoso discide, piodermites bacterianas secundrias. As leses cutneas ocorrem comumente na face, nas orelhas e na poro distal dos membros (Scott et al, 1996). As alteraes dermato-histopatolgicas so variveis e geralmente no diagnsticas, e podem incluir: dermatite de interface hidrpica e/ou liquenide, vesculas e bolhas subepidrmicas, espessamento focal da membrana basal e mucinose drmica (Gross et al, 1992; Scott et al, 1996).
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TRATAMENTO
Por ser uma doena rara, ainda existe dificuldade em se estabelecer uma padronizao nos protocolos teraputicos e h pouca informao a respeito de eficcia e resposta ao tratamento do lupus eritematoso vesicular canino (Jackson, 2006; Font et al, 2006). Como na maioria das dermatopatias autoimunes, o tratamento do LECVC baseado no emprego de frmacos imunossupressores e/ou imunomoduladores associados a antibiticos quando na presena de infeco bacteriana secundria e o prognstico sempre reservado (Olivry e Jackson, 2001; Jackson, 2004; Jackson, 2006). Observou-se que a administrao de prednisona na dose de 1 a 2mg/kg, duas vezes ao dia, nas fases agudas da doena, ou em associao com pentoxifilina na dosagem de 400mg/kg, diariamente, com ou sem suplementao de vitamina E, pode ser eficaz (Jackson, 2004; Jackson, 2006; Font et al, 2006). Jackson et al, em um estudo retrospectivo publicado em 2004, estudaram a evoluo clnica de 11 casos de LECVC e observaram que a melhor resposta teraputica foi obtida com o emprego de prednisona ou prednisolona oral em doses imunossupressivas, usadas isoladamente ou em associao com a azatioprina, entretanto, nenhum caso apresentou remisso completa. Neste mesmo estudo, um co que apresentava leses isoladas no abdome mostrou remisso completa dos sinais clnicos apenas com a utilizao tpica de fluocinolona (concentrao e freqncia no relatadas). Em contrapartida, ces tratados apenas com pentoxifilina, que receberam doses dirias variando de 9 a 30mg/kg, mostraram resposta insatisfatria frente a este protocolo (Jackson, 2004; Jackson, 2006). 43
Em 2006, foi relatada a remisso completa dos sinais clnicos de um co Collie portador de LECVC com o emprego de ciclosporina A (Font et al, 2006). O co deste estudo havia apresentado intolerncia terapia imunossupressiva com prednisona oral em associao com cefalexina, instituda anteriormente e no mostrou resultado satisfatrio com a associao de doxiciclina, ciprofloxacina, prednisona e azatioprina. A dose inicial de ciclosporina A administrada foi de 4mg/kg SID em combinao com cetoconazol 4mg/kg SID (que, comprovadamente potencializa a ao da ciclosporina) e prednisona 0,2mg/kg BID. Aps dois meses e meio de terapia houve grande melhora clnica, e a dose da ciclosporina A foi reduzida para 2mg/kg SID, suspendendo-se a administrao do cetoconazol. Tratamentos alternativos, baseados no emprego de agentes antimalricos como o sulfato de hidroxicloroquina, a quinacrina ou o fosfato de cloroquina, ainda necessitam de maiores estudos, mas possuem relevante importncia devido a seu efetivo poder teraputico nos casos de lupus eritematoso subagudo humano (Jackson, 2006). Agentes antimicrobianos sistmicos como a cefalexina, a amoxicilina potencializada, a oxacilina e a enrofloxacina so indicados quando as leses cutneas apresentam sinais de infeco bacteriana secundria, bem como as substncias antisspticas de uso tpico, empregadas na forma de cremes, pomadas e xampus, como o perxido de benzola, a clorexidina e a sulfadiazina de prata (Jackson, 2004). Dependendo da evoluo da doena, muitos ces necessitam da administrao intermitente de antibiticos ou da utilizao dos agentes tpicos (Jackson, 2004). Apesar do envolvimento da exposio luz solar com o aparecimento ou a recrudescncia das leses do LECVC ainda no estar bem elucidada e comprovada, 44
recomenda-se evitar tal exposio e ainda se faz necessria a utilizao tpica de protetores solares (Jackson, 2006).
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