ManejoPaciente Enfermedades Sistemicas

P E P
BIBLIOTECA CENTRAL
TCStS
USOUN
ICAMEMTEENSALA
UNIVERSIDAD POPULAR
AUTONOMA DEL ESTADO DE
PUEBLA
MANEJO DEL PACIENTE
CON ENFERMEDADES
SISTEMICAS Y URGENCIAS
EN EL CONSULTORIO"
Tesis presentada a la Escuela de Odontologa
de la Universidad Popular Autnoma del
Estado de Puebla, como requisito parcial para
obtener el ttulo de:
CIRUJANO DENTISTA
ISAIÂRREDARAMOS
JOSE MANUEL GARCA-SALMONES ALONSO
Asesor Dr. Carlos A, Reynal Fuentes.
VERANO 1995
U P A E P
BlBLiOTBCA CENTRAL
TESE
USO UNICAMENTE ENSALA
Agradecemos al Dr. Carlos A. Reynal Fuentes,
Dr. Jos I. Gonzlez Quijano y al
Dr. Emilio Encinas Arroyo
por el apoyo brindado en la realizacin de esta tesis.
GRACIAS:
A Dios, por haberme dado a mis padres, estar siempre
a mi lado y brindarme vida y salud para alcanzar una de mis
tantas metas.
A t pap, por darme la oportunidad y el apoyo en
todos los momentos de mi carrera que hicieron posible que hoy
est escribiendo estas palabras.
A t mamina, po tu confianza, apoyo y amor
incondicional que me has dado en todo momento.
A t Aimee por tu amor, paciencia, desvelos, apoyo y
toda la dedicacin para realizar esta tesis.
A t Marcela, por tu amistad incondicional y el apoyo
que me diste para hacer esta tesis.
A Isaf, por todo lo que me has demostrado, eres el
mejor amigo y el mejor compaero de tesis.
A Tayde, por esa amistad tan especial que estar por
siempre,
A Tere, Adrix, Gaby, Lety, Isa, Jorge y Tayde por su
gran amistad y cario.
" Muestra bolita siempre ser la mejor".
A mis amigos, que tuvieron siempre muestras de
cario, palabras de aliento y por el apoyo que me brindaron.
A Roxi, por tu apoyo incondicional. 6 3 0 1 8
AI Dr. Pawng, Dr. Rosete,Paty Limn, Carla
Guerrero y a todos mis profesores por brindarme su apoyo, ya
que gracias a ellos llegu al lugar donde estoy.
JOSE MA NU EL.
GRA CIA S:
A Dios, por la realidad de este momento: El inicio de
mi realizacin profesional y por que a t te debo tocias las
oportunidades que se han presentado en mi vida.
A mis padres, Hctor y Ciernen, por su amor, apoyo,
paciencia y confianza que siempre me han demostrado, por
estar siempre unidos y por ser el punto de partida en todos mis
impulsos.
A mis hermanos, Hctor, Cario, Luis y Miguel por
apoyarme en todo momento.
A Chava Vzquez y Pablo Cordero por ser como son,
por estar conmigo en las buenas y en las malas y por
demostrarme siempre su amistad-
A mis amigos, Gladys, Asyi, Claudia, Karla, Salvador
Barragn, Fabiola, Rayo, Juan, Roco, David, Roberto y Tulio
por s sinceridad y por compartir siempre juntos los mejores
momentos.
A t, Jos Manuel, por ser excelente amigo y
compaero de tesis, hemos concluido esta gran aventura.
A Tere, Adrix, Tayde, Jos Manuel, Jorge y Gloria por
compartir siempre juntos tantos momentos inolvidables.
A los Doctores Rafael Colorado, Jorge Pawling, Paty
Limn y Carla Guerrero por sus consejos y contribuir en mi
formacin profesional.
A todos aquellos que me ayudaron en la realizacin de
esta tesis, MIL GRACIAS.
ISAL
NDICE
NDI CE
Introduccin i
CA PITU LO I: Importancia de la Valoracin de la Historia
Clnica para el Manejo del P aciente con E nfermedades
Sistmicas.
Evaluacin fsica 1
Cuestionario de historia clnica 2
Historia clnica para adultos de la Escuela de Odontologa de
la USC 4
Odontograma 6
Historia clnica para nios de la Escuela de Odontologa de la
USC 7
Odontograma 9
Revisin del cuestionario de historia clnica para adultos de la
Escuela de Odontologa de la USC 10
Examen fsico 29
SIGNOS VITALES 30
Presin arterial 31
Pauta para la evaluacin clnica 34
Frecuencia y ritmos cardiacos 35
Pauta de evaluacin clnica 35
Frecuencia respiratoria 37
Temperatura 38
Talla y peso 39
Inspeccin visual del paciente 40
Historia dialogada 41
Determinacin del riesgo mdico 42
SISTEMA ASA DE CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO 42
ASA i : 43
ASA II 43
ASA III 45
ASA IV 46
CAPITULO DOS: Clasificacin y Manejo de los P acientes en el
P re, Trans y P ost-Operatorio.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 48
Hipertensin i 48
Manifestaciones clnicas 49
Tratamiento 50
Consideraciones dentales 50
CARDIOPATIAS 52
A ngina de pecho 52
Sntomas 52
Prevencin 53
Considerciones sobre el tratamiento odontolgico 53
Duracin de la sesin 53
Control del dolor dental durante el tratamiento 54
Premedicacin 54
Nitroglicerina 55
Infarto al miocardio 55
Factores predisponentes 56
Manifestaciones orales 57
Signos y sntomas clnicos 57
Premedicacin 58
Consideraciones sobre el tratamiento odontolgico 58
Reduccin del estrs 58
Suplemento de oxgeno 58
Sedacin 59
Control del dolor 59
Duracin de la sesin 59
Seis meses post-infarto al miocardio 59
Interconsulta mdica 60
Tratamiento anticoagulante o antiplaquetario 60
Otras recomendaciones 60
Fiebre reumtica 61
Sntomas y signos 61
E ndocarditis infecciosa y endocarditis bacteriana subaguda ..62
Sntomas 62
Diagnstico 63
Prevencin 63
A rritmias cardiacas 65
Otras consideraciones 66
Insuficiencia cardiaca congestiva 66
Tratamiento 67
ENFERMEDADES SANGUNEAS 68
Hemofilia 68
Hemofilia A 68
Hemofilia 69
Tratamiento dental de pacientes con hemofilia 70
Endodoncia 70
Prostodoncia 70
Parodoncia 7\
Anestesia 71
Teraputica restauradora 71
Ciruga bucal 72
ENFERMEDADES METABOLICAS 72
Diabetes 72
Diabetes mellitus insulinodependiente o de tipo I 73
Diabetes mellitus no insulinodependiente o de tipo 73
Diabetes mellitus no insulinodependiente en no obesos 74
Diabetes mellitus no insulinodependiente en obesos 74
Hiperglucemia 76
Hipoglucemia 77
Hiperglucemia 78
Hipoglucemia 78
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) 80
E pilepsia 80
Gran mal 81
Pequeo mal 82
Psicomotoras 82
Jacksoniana 82
Tratamiento de los ataques 82
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE 84
Lupus ertematoso 84
Manifestaciones clnicas orales 86
Hepatitis 87
Hepatitis A 87
Hepatitis 87
Sntomas 88
Manifestaciones bucales 88
Tratamiento 88
El personal dental como fuente de infeccin para los pacientes
89
Medidas preventivas 89
Otras consideraciones 90
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 90
Clasificacin de la infeccin por VIH 92
Gr upol 92
Grupo II 92
Grupo III 92
Grupo IV 93
Manifestaciones orales de la infeccin por VIH 94
Infecciones micticas 94
Candidiasis pseudomembranosa 94
Candidiasis eritematosa 95
Queilitis angular por candida 95
Histopasmosis 95
Infecciones bacterianas 95
Enfermedad periodontal asociada a la infeccin por VIH 95
Gingivitis atpica 95
Periodontitis asociada al VIH 96
Gingivitis uiceronecrotzante aguda (GUNA) 97
Tratamiento de la enfermedad periodontal severa asociada a
la infeccin por VIH 97
Infecciones virales 97
Herpes simple 97
Tratamiento 98
Herpes zoster 99
Tratamiento 99
Leucoplasia pilosa 100
Caractersticas clnicas 100
Tratamiento 100
Sarcoma de Kaposi 101
Caractersticas clnicas 101
Tratamiento 102
U lcera aftosa recurrente 103
Tratamiento 103
Rashenl api el 104
Transmisin ocupacional del VIH 104
Conducta a seguir despus de un accidente durante la atencin
dental 104
Posibilidad de contagio de los pacientes en el consutorio dental
105
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 105
Asma 105
Factores predisponentes 106
Asma extrnseco 107
Asma intrnseco 107
Evolucin clnica habitual 109
Broncoespasmo 110
Prevencin 111
Consideraciones sobre el tratamiento odontolgico 111
CAPITULO TRES: U rgencias: Definiciones y Generalidades.
Paro cardiaco 114
Paro respiratorio 114
Shock 115
Tipos de shock 115
Shock anafilctico 115
Shock hemorrgico o hipovolmico 116
Shock neurgeno 116
Shock insulnico o hipoglucmico 116
Hemorragia 117
Convulsiones 118
CAPITULO CUATRO: A ctitud del Cirujano Dentista en caso de
U rgencia.
Soporte vital bsico 120
Evaluacin de la eficacia 124
Paciente inconsciente 125
Sncope o shock 127
Frmacos utilizados en el tratamiento 128
Hipotensin postural 128
Crisis asmtica aguda 130
Frmaco de eleccin 131
Crisis asmtica aguda grave 132
Diabetes 133
Hiperglucemia 133
Hipoglucemia 134
Paciente consciente y alerta 134
Paciente inconsciente 135
Crisis epilptica 136
Pequeo mal 136
Gran mal 137
A ngina de pecho 139
Infarto agudo al miocardio 140
Paro cardiaco y reanimacin cardiopulmonar 142
Localizacin del punto de presin 144
Posicin de las manoS 144
Aplicacin de presin 145
Velocidad de la compresin 145
Puetazo precordial 145
Traslado del paciente 146
Shock anafictico 147
Presencia de signos de alergia 148
CAPITULO CINCO: Medicamentos y E quipo de U rgencia para el
Consultorio Dental (Equipo rojo).
Administracin de frmacos inyectables ,. 150
Administracin intramuscular 151
Administracin intravenosa 151
Mdulo U no: Mediacamentos o Frmacos 152
Adrenalina 153
Antihistamnicos o antialrgicos 154
Anticonvulsiyantes 155
Analgsicos 157
Vasopresores 158
Antihipoglucemiantes 160
Corticoesteroides : 161
Antihiperterisivos 163
Vasodilatadores 164
Estimulantes respiratorios 165
Broncodilatadores 166
Oxgeno 167
Mdulo Dos: Materiales o E quipo necesario 168
Sistema de suministro de oxigeno 168
Equipos de succin o eyectores quirrgicos 170
Torniquetes v 171
Jeringas 171
Vas areas artificiales 171
Consideraciones Finales 172
Bibliografa 173
ANEXOS:
Anexo 1: Manual Prctico de Enfermedades Sistmicas.
Anexo 2; Gua Prctica para el Manejo de Urgencias en el
Consultorio Dental.
Anexo 3: Fotografas de Manifestaciones Orales.
Anexo 4: Fotografas de la Secuencia del Soporte Vital Bsico y
Reanimacin Cardiopulmona.
INTRODUCCIN
Introduccin:!
En la actualidad, el odontlogo debe tener amplios
conocimientos de las manifestaciones clnicas y urgencias que
pueda presentar un paciente con enfermedades sistmicas
dentro del consultorio dental.
En algunas ocasiones existe la probabilidad de que
pacientes con algn tipo de enfermedad generalizada se
convierta en un paciente de alto riesgo independientemente de
que se encuentre o no bajo supervisin mdica.
El propsito de esta tesis es ofrecer al odontlogo que
atiende a pacientes con enfermedades sistmicas, una fuente
prctica de informacin teraputica en cuanto a su manejo
dentro de la consulta, dado que en algunas ocasiones se pueden
presentar complicaciones durante su tratamiento, tambin se
ofrece una gua prctica para poder mantener al paciente bajo
control y poder resolver en forma efectiva las mismas.
Debido a la gran diversidad de padecimientos
generalizados, slo se abarcarn aquellos que son ms
comunes de encontrar en los pacientes que acuden a la consulta
de odontologa.
Introduccin: i
Se ha observado que el dentista recin egresado no
cuenta con los suficientes conocimientos para manejar a un
paciente con este tipo de padecimientos, por lo que no siempre
puede identificar manifestaciones orales y signos clnicos, as
como lo imposibilita a resolver urgencias que se presenten
dentro de la consulta.
La presente investigacin se desarrolla en cinco
captulos, los cuales son descritos a continuacin:
Captulo 1
En este captulo se presenta un anlisis detallado y
minucioso de una historia mdico-odontolgica completa, que
incluye: Evaluacin fsica, Examen fsico, Historia dialogada,
Signos vitales, Inspeccin visual del paciente y determinacin
del riesgo mdico ( Sistema ASA de Clasificacin del Estado
Fsico).
Captulo 2
En este captulo se explican algunas enfermedades
sistmicas, as como su etiologa, clasificacin, manifestaciones
generales y orales, consideraciones durante el tratamiento
odontolgico y tratamientos, las cuales se han dividido por
sistemas como: Enfermedades Cardiovasculares,
introduccin: iii
Enfermedades Metablicas, Enfermedades del Sistema
Inmune y Enfermedades del Sistema Nervioso Central.
Captulo 3
En este captulo se exponen las definiciones de
urgencias, para que el lector pueda conocer la etiologa de las
mismas.
Captulo 4
En este captulo se explica la actitud que debe tener
todo odontlogo en caso de urgencia dentro del consultorio
dental.
Captulo 5
En este captulo se da la conformacin de un completo
equipo rojo para poder librar una situacin de urgencia en
forma eficaz. Tambin se explican los frmacos de eleccin
para cada tipo de compliciones, as como sus dosis.
CA PITU LO
Historia Clnica: 1
IMPORTANCIA DE LA VALORACIN DE LA
HISTORIA CLNICA PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE CON ENFERMEDADES
SISTEMICA S
Mediante un completo sistema de evaluacin fsica
prospectiva de todos los pacientes, puede evitarse
aproximadamente el 90 % de las situaciones de urgencia vital.
1
El 10 % restante (las denominadas "muertes sbitas
inesperadas") se producen a pesar de los esfuerzos de
prevencin. "Cuando se est preparado para una urgencia,
sta deja de existir", es una frase que explica con claridad que
el grado de preparacin ante una urgencia disminuir el
peligro o la posibilidad y morbilidad. El conocimiento del
estado fsico previo del paciente permitir al odontlogo llevar
a cabo modificaciones en la planificacin del tratamiento
dental. El conocimiento previo es importante. "Estar prevenido
es estar armado de antemano".
EVALUACIN FSICA
La evaluacin fsica en odontologa consta de tres
pasos: 1) cuestionario de historia clnica, 2) examen fsico y 3)
historia dialogada.
Con la informacin recogida mediante estas tres
fuentes, el odontlogo se encontrar en las mejores
condiciones de: 1) determinar el estado fsico y psicolgico del
paciente (y por tanto establecer una clasificacin del factor de
riesgo para el paciente); 2) solicitar una interconsulta mdica, si
Me. Carlhy., E.M: Sudden, unexpecte deaih in the dental office, ADA, 197J.
Historia Clnica: 2
huera necesario, y 3) instaurar las adecuadas modificaciones en
el tratamiento dental, si estuviera indicado.
Cuestionario de historia clnica
La real i zaci n por part e del paci ent e de un
cuestionario de historia clnica es una obligacin tica y legal
par a la prct i ca mdi ca y odont ol gi ca. Adems, el
cuestionario proporciona al mdico y odontlogo una valiosa
informacin prospect i va sobre el est ado fsico y a veces
psquico del paciente.
Existen diversos tipos de cuestionarios no obstante, la
mayora son simples modificaciones de dos tipos bsicos: El
formulario abreviado de la American Dental Association (ADA)
y el formul ari o compl et o de la ADA. Sea cual sea el
cuestionario utilizado para la historia clnica, hay que conocer
el estado fsico del paciente.
El val or final del cuestionario depender de la
capaci dad del mdi co u odont l ogo para i nt erpret ar su
significado, solicitando la informacin adicional mediante la
exploracin fsica y la historia dialogada. Los cuestionarios de
historia clnica para pediatra y adultos que se utilizan en la
Escuela de Odont ol og a de la Uni versi t y of Sout her n
California (USC), combinan lo mejor de los cuestionarios
abreviados y completos.
A pesar de que tanto el formulario abreviado como el
completo son tiles para det emi nar el riesgo del paciente
durante el tratamiento, la crtica que se hace a casi todos los
cuestionarios de historia de salud es que carecen de preguntas
Historia Clnica: 3
sobre la act i t ud del paci ent e hacia el odont l ogo. Se
recomienda, por tanto, aadir una o ms preguntas sobre este
importante tema. En el cuestionario para adultos de la Escuela
de Odont ol og a de la USC se han incluido las siguientes
preguntas:
1.- Se siente nervioso ante el tratamiento con el
odontlogo?
2.- Ha tenido alguna mala experiencia previa en la
consulta del odontlogo?
Estas pregunt as son importantes, ya que, muchos
adul t os son reacios a expresar verbal ment e su mi edo al
t rat ami ent o que les va a realizar el odont l ogo. Esto es
especialmente cierto en adultos jvenes. En vez de admitir sus
miedos, estas personas intentan "comportarse como hombres o
apret ar los di ent es y aguant ar ". Desgr aci adament e, el
desenlace final de esta conducta de "macho" es una crisis
nerviosa. Mientras que prct i cament e nunca manifiestan
abiertamente sus miedos antes del episodio, la experiencia ha
d e mo s t r a d o que es t os mi s mos pa c i e nt e s da r n
voluntariamente esta informacin si se les pide por escrito.
E lementos de una historia clnica completa
1.- Ficha de identificacin.
2.- Malestar principal.
3.- Antecedentes de la enfermedad actual.
4.- Antecedentes odontolgicos.
5.- Antecedentes mdicos personales.
6,- Antecedentes familiares.
A continuacin se presentan las historias clnicas para
adultos y nios.
Historia CIinica: 4
HISTORIA CLNICA
Fecha:
Sexo:
No mb r e :
Edad:
Oc upa c i n:
Di r ecci n: '.
Telfono:
Nombr e del mdi co gener al :
Tel f ono:
Est ado ci vi l :
Marque con una "X"
1.- Tiene actualmente dolor o molestias?
2.- Est usted nervioso por tener que visitar al odontlogo?
3.- Ha tenido alguna mala experiencia previa en la consulta del
odontlogo?
4.- Ha estado usted hospitalizado en los ltimos dos aos?
5.-1 Le ha tratado algn mdico general estos dos ltimos aos?
6,- Ha tomado medicamentos en los ltimos dos aos?
7.- Es usted alrgico ( es decir, tiene comezn, prurito, le salen manchas,
se le hinchan las manos, los pies o los ojos) o se encuentra mal cuando
toma penicilina, aspirina, codena u otros medicamentos?
8.- Ha experimentado alguna vez una hemorragia excesiva que haya
requerido un tratamiento especial?
9.- Marque con una "X" cualquiera de las enfermedades que tenga o haya padecido:
SI
SI
SI
SI
S
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI NO
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad o paro cardiaco
Angina de pecho
Hipertensin
Soplos cardiacos
Fiebre reumtica
Girdiopates congenitas
Escarlatina
Vlvulas cardiacas artificiales
Marcapasos
Oruga cardiaca
Prtesis articulares
Anemia
rVobfemas renales
Ulceras
Gbucoma
Enfisema
Tos
Tuberculosis
Asma
Rebredelheno
Itocesossinusales
Alergias
Diabetes
Enfermedades tiroideas
Radioterapia
Quimioterapia
Cancer, Leucemia
Artritis
Reumatismo
Medicacin con cortisona
Dolor en las articulaciones
mandibulares
SIDA
Hepatitis A
Hepatitis
Hepatopahas
Ictericia
Trerrefusicnessangufheas
Drogadicdn
Hemofilia.
Enfermedades venreas
Herpes labial
Herpes genital
Epilepsia o convulsiones
Desvanedmientos
Nerviosmo
Tratamiento psiquitrico
Facilidad para desarrollar
hematomas
Historia Clnica: 5
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
10.- Cuando sube escaleras o da un paseo, Ha tenido que detenerse SI NO
por sentir un dolor en el pecho, porque le falta aire o porque est muy
cansado?
11.- Se le hinchan los tobillos durante el da?
12.- Utiliza ms de dos almohadas para dormir?
13,- Ha ganado o perdido ms de cinco kgs en el ltimo ao?
14.- Se ha despertado alguna vez porque le falta aire?
15.- Sigue usted alguna dieta especial?
16.- Le ha dicho algn mdico que tiene cncer o un tumor?
17.- Tiene alguna enfermedad, proceso o problema no relacionado
anteriormente?
MUJERES:
18,- Esta usted embarazada? SI NO
Utiliza alguna tcnica para el control de la natalidad? SI NO
En lo que a m respecta, todas las respuestas son ciertas y
correctas. S alguna vez mi salud experimenta algn cambio, informar
al odontlogo sin falta en mi prxima visita.
Fecha
Firma del odontlogo Firma del paciente, padre o tutor
HISTORIA MEDICA/EVALUACIN FISICA;ACTUAU2ACION
Fecha Adicin Firmadel odontlogo Hrma de) paciente
(*)2
Cuestionario de historia clnica para adultos de la Escuela de Odontologa de la USC.
Historia Clnica: 6
ODONTOGRAMA
t f l 17 16 15 14 13 12 11
1
0 [ni 0 05] fn] fg] 0 )
46 I / 4f i 4
1
! < 4P 41
21 22 23 24 25 26 27 2fl
0000000E
00000000
31 3? 33 34 31 36 17 38
Examen parodontal Tejidos bucales Examen extraoral
Placa bacteriana
Sarro supragingival
Sarro infragingiyal
Gingivitis
Movilidad
Absceso parodontal
i
Piso de boca
Labios
Carrillos
. Paladar duro
Cabeza
Cuello
Articulacin
Nodulos linfticos
Paladar blando
Lengua
Bolsas parodontales
Examen radiogrfico
1. Caries
Interproximal
Recurrente:
Com. camerales:
Rostaur. defectuosas:
2. Dientes
Malposicin:
Inclusiones:
Raices residuales
Resorcin radicular:
Ausentes:
3. Hueso y ligamentos
Prdida horizontal
Prdida vertical
Alteraciones ligamento.
Lesiones periapicales:
Radiolucdez
Radiopacidad:
Historia Clnica: 7
HISTORIA CLNICA PARA NIOS
Fecha:
Nombre del n i o:
Fecha de nacimiento: Edad:
Direccin: Telfono
Nombre del mdico (de su pediatra o mdico general):
Telfono , _
Marque con una "X"
1.-Ha tenido alguna mala experiencia....SI NO 10.-Suele estar sediento?. SI NO
previa en la consulta del odontlogo? 11.-Ha presentado hemorragias anormales?, SI NO
2-Ha tenido su hijo algn problema. SI NO 12- Se producen hematomas con facilidad? NO
de salud? l .-Ha necesitado alguna transfusin de sang e?_SI NO
3.- Le han hospitalizado alguna vez?SI. NO 14- Tiene anemia? SI NO
4.- Fecha del ltimo examen mdico 15.-Selehaorjeradooadmmistradoradioo.....SI NO
5.-Esttsiendotratadoactualmente? NO quimioteraparxr un tumor otrosprocesos?
6.-Ha tenido alguna enfermedad grave........SI^ NO 16.-TienealgmaiiKapaddadqueimpidasu SI NO
ha sido operado? tratamientoen la consulta dental?
7.- Si es as( explqueto 17-Esta tomando alguno de tos siguientes medicamentos?
&- Tiene o ha tenido alguna vez alguna de las a) Antibiticos SI NO
agiiientesenfermedades? b)Anbcoagulantes. NO
a)Rebre reumtica. NO c) Medicacin para la hipertensin arterial. SI NO
b) Cardiopaba congenita. SI NO d)Cortsona... _ . NO
c) Enfermedadescardiovasculares SI NO e)Tranquilizantes. S NO
(problemas cardiacos, paradas cardiacas, insufiden- f) Aspirina. _ _. NO
iarorarahipen^rein) gJDHarrinucHiosantioDmailsionantes. NO
d) (Alergias) comidas, medicinas,otias....S[ NO h) Insulina NO
e) Asma NO i) Algn otro. SI NO
0 Urticaria enirxiones cutneas. _._SI NO l&-foalTgOTohatenHoaIgmvi reaccin adversa a
g)Desvanecimiento convulsiones. SI NO algunodelcssiguentes?
h) Hepatitis o hepatopats. ... NO a) Anestsicos locales. NO
i) Diabetes. SI NO b) Penicilina otros antibiticos. SI NO
j) Dolor or inflamacin articular.... NO c)BarbihJrioc^sedardesopash1lasrOTadormir.^ NO
k) Ulcera gstrica SI NO d)Aspirina SI NO
1) Problemas renales. SI NO e) Algn otro
m)Tuberculosis NO 19.- Ha presentado algn problema serio- NO
n)Tc6persistenteosanguinolenta _5I NO asodadoaotrotratomientodertalprevio?
o) Enfermedades venreas. NO Encasoafinnatrwêxpffquelo
p)Epilepsia . NO 20.- Fecha del ltimo examen dental
q) Enfermedades tiroideas- NO 21 .-Ha estado en tratamiento ortodntico?.- NO
Historia Clnica: 8
r) Sida SI NO 22-Ha sido tratado alguna vez por alguna SI NO
s) Tratamiento psiquitrico SI NO enfermedad de lasendas?
tJI^Holeporino/paladarhendido.. NO 23.-LesangranlasencfeisaIoepiIlar!osdientes?...SI NO
u) Parlisis cerebral -SI NO 24.-Tiene frecuentes dolores de dientes? SI NO
v) Retraso mental SI NO 25.-Ha tenido alguna lesin en la boca o SI NO
w) Sordera. SI NO maxilares? Encasoafininatvo,expKquelo
x) Alteraciones del desarrolla
r
-..SI NO 26.-Ha tenido alguna Daga o inflamacin en la.~SI NO
En caso afirmativo,. expHquetas boca?
y) Fue prematuro. SI NO 27.-Fûddeacuerdoconelcuidadodental SI NO
Encaso afirmativo, de cuntas semanas? previo?
9.-Orina ms de seis veces al da?.- SI NO
En lo que a m respecta, todas las respuestas son ciertas y
correctas. Si alguna vez mi salud experimenta algn cambio, informar
al odontlogo sin falta en mi prxima visita.
Fecha
Firma del odontlogo Firma del padre o tutor
HISTORIA MEDICA/EVALUACIN FISICArACTUALIZACION
Fecha Adicin Rrmadelodontlogp Firma del padreotutor
< * P
J
Cuestionario de historia clnica para pediatra de la Escuela de Odontologa de la
USC.
Historia Clnica: 9
ODONTOGRAMA
55 54 53 52 51
85 84 83 82 81
61 62 63 64 65
@@@@
71 72 73 7 75
Examen parodontal
-
_. ._
1
PJaca bacteriana
S a rro^su prag i ng i va 1
Sarro infragingiva
, Gingivitis
Movilidad
Absceso parodontal
Bolsas parodontales
Tejidos bucales
Piso de boca
Labios
Carrillos
paladar duro
.Paladar blando
Lengua
Examen extraoral
Cabeza
Cuello
Articulacin
Nodulos linfticos
Examen radiogrfico
1. Caries
Interproximal:
Recurrente:
Com. camerales:
Restaur. defectuosas
1
:
2. Dientes
Malposicin:
Inclusiones:
Raices residuales
Resorcin radicular:
Ausentes:
3. Hueso y ligamentos
Prdida horizontal
Prdida vertical:
Alteraciones ligamento:
Lesiones pehapicales:
Radiolucidez
Radiopacidad:
Historia Clnica: 10
A continuacin se revisar el cuestionario de historia
clnica para adultos de la Escuela de Odontologa de la USC,
analizando la importancia bsica de cada una de las preguntas.
PREGUNTA 1.- Tiene actualmente dolor o molestias?
COMENTARIO: El objetivo primordial de esta pregunta
est dest i nado a la odontologa. Se hace la pregunt a para
tratar de determinar cul es la verdadera causa que hace que el
paciente solicite asistencia en ese momento. Si hay dolor o
molestias, puede que el odont l ogo deba establecer un
tratamiento en la primera visita, mientras que en una situacin
ms normal, el tratamiento no comenzar hasta la siguiente
visita.
PREGUNTA 2.- Se siente nervioso ante el tratamiento
con el odontlogo?
PREGUNTA 3,- Ha tenido alguna mala experiencia
previa en la consulta del odontlogo?
COMENTARIO: La inclusin de pregunt as sobre la
actitud del paciente hacia el odontlogo son un importante
adicin al cuestionario de historia clnica. Por desgracia, la
mayora de los formularios ignoran estas preguntas.
PREGUNTA 4.- Ha estado usted hospitalizado en los
ltimos dos aos?
COMENTARIO: El conocimiento del mot i vo de la
hospitalizacin permitir al odontlogo valorar de forma ms
adecuada la capacidad del paciente para tolerar el estrs que
indica el tratamiento dental previsto.
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PREGUNTA 5.- Le ha tratado algn mdico general
estos ltimos dos aos?
COMENTARIO: Como en la pregunta cuatro, el hecho
de conocer los problemas que requirieron asistencia mdica,
puede contribuir a la capacidad del odontlogo para evaluar
completamente al paciente antes de iniciar el tratamiento.
PREGUNTA 6.- Ha tomado medicinas en l os dos
ltimos aos?
COMENTARIO: El hecho de conocer los medicamentos
que toma el paciente para controlar o tratar sus procesos
mdicos tiene una importancia vital. Es frecuente que los
pacientes tomen medicinas, pero no conozcan el proceso por el
que las est t omando. Adems, muchos pacientes ignoran
incluso el nombre del medicamento que estn tomando.De ah
la necesidad de que el odontlogo disponga de uno o varios
mt odos para identificar estos frmacos (que los pacientes
pueden llevar consigo) y determinar sus indicaciones, efectos
secundarios y posibles interacciones. Uno de estos mtodos
puede ser el Diccionario de Especialidades Farmacuticas
(PLM).
El conocimiento de los medicamentos que toma el
paciente es esencial porque: 1) permite identificar el proceso
que se est tratando;2) existen posibles efectos secundarios en
la mayora de los frmacos, algunos de ellos importantes en la
odontologa (como la hipotensin postural), y 3) pueden existir
interacciones entre los frmacos que toma el paciente y los que
se les van a administrar durante el tratamiento dental.
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PREGUNTA 7.- Es usted alrgico (es decir, tiene
comezn, prurito, le salen manchas, se le hinchan las manos,
los pies o los ojos) o se encuentra mal cuando toma penicilina,
aspirina, codena u otros medicamentos?
COMENTARIO: La pregunta siete intenta determinar si
el paciente ha experimentado alguna reaccin farmacolgica
adversa (RFA). Las reacciones farmacolgicas adversas suelen
catalogarse como "alrgicas"; sin embargo, y a pesar de la
gran frecuencia con la que se comunican, las verdaderas
reacciones alrgicas a los frmacos son relativamente raras. El
mdico debe evaluar cuidadosamente todas las RFA, sobre todo
las ntimamente relacionadas con los medicamentos que se
administren o prescriban para ios tratamientos dentales.
PREGUNTA 8,- A lguna vez ha experimentado alguna
hemorragia excesiva que haya requerido un tratamiento
especial?
COMENTARIO: Los procesos hemorrgicos, como la
hemofilia, pueden obligar a modificar determinadas formas de
tratamiento dental, por lo que deben ser reconocidos por el
odontlogo antes de iniciarlo.
PREGUNTA 9.- Marque con una "X" sobre cualquiera
de las siguientes enfermedades que tenga o que haya tenido.
Insuficiencia cardiaca.
COMENTARIO: El grado de insuficiencia cardiaca debe
valorarse medi ant e la historia dialogada. Si existe
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), con disnea de reposo, el
paciente requerir una estricta modificacin del tratamiento,
con posibilidad de administrar oxgeno suplementario durante
el mismo.
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E nfermedad o paro cardiaco.
COMENTARTO: El paro cardiaco predispone al infarto
de miocardio (IM). Es fundamental conocer su gravedad, las
lesiones residuales y el tiempo transcurrido desde que ocurri,
ya que estos pacientes requieren obligatoriamente cambios
teraputico. El tratamiento debe posponerse hasta seis meses
despus del (IM).
A ngina de pecho.
COMENTARIO: Una historia de angina (definida como
un dolor torcico que aparece con el ejercicio y se alivia con el
reposo) suele indicar la presencia de arteroesclerosis coronaria
de grado significativo.
Hipertensin.
COMENTARIO: En las consultas de odontologa no son
raras las cifras de tensin arterial, debido sobre todo al estrs
adicional asoci ado (en la ment e de muchos paci ent es
odontolgicos) con el tratamiento dental. Siempre que el
paciente refiere una historia de hipertensin, el odontlogo
debe conocer los nombres de los medicamentos que toma para
tratar su problema, sus efectos secundarios y las interacciones
medicamentosas.
Soplos cardiacos.
COMENTARIO: Los soplos cardiacos no son raros; sin
embargo, no todos tienen significacin clnica. El mdico debe
determinar si un soplo es funcional (no patolgico), si existen
signos y sntomas de estenosis o insuficiencia valvular o si se
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requiere profilaxis antibitica. Un sntoma principal de soplo
significativo es la fatiga excesiva.
Fiebre reumtica.
COMENTARIO: Una historia de fiebre reumtica
obligar al odontlogo a realizar una profunda historia
dialogada para averiguar la presencia de cardiopata
reumtica (CR). Si sta existe, est indicada la profilaxis
antibitica para reducir al mnimo el riesgo de que aparezca
una endocarditis bacteriana subaguda (EBS). Puede ser
deseable realizar una modificacin teraputica adicional para
disminuir ms an el riesgo del paciente, dependiendo del
grado de afeccin cardiaca.
Cardiopatas congnitas.
COMENTARIO: Se necesitar una cuidadosa historia
dialogada para determinar la naturaleza de la lesin y, muy
importante, el grado de incapacidad que produce.
Puede ser necesaria la interconsulta para ayudar a
determinar la gravedad, sobre todo en el paciente peditrico.
Casi todos ios tratamientos dentales requieren profilaxis
antibiticas.
E scarlatina.
COMENTARIO: Producida por un estreptococo beta
hemoltico A, la escarlatina rara vez provoca secuencias
cardiovasculares, por ejemplo, valvulopatas. Sin embargo,
cuando existen lesiones valvulares es necesario realizar
profilaxis antibitica.
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Vlvulas cardiacas artificiales.
COMENTARIO: Los pacientes con prtesis valvulares
cardiacas no son frecuentes. La principal preocupacin del
odontlogo ser determinar que rgimen antibitico es el
adecuado durante el tratamiento dental. En la mayora de los
casos est recomendado consultar con el mdico del paciente
antes de iniciar el tratamiento.
Marcapasos.
COMENTARIO: Los marcapasos se implantan debajo
de la piel del trax superior o abdomen, con sus conductores
extendindose hasta el miocardio. La indicacin ms frecuente
para la implantacin del marcapasos es la existencia de
arritmia con repercusin clnica. Los marcapasos de frecuencia
fija, dan al corazn una frecuencia regular y continua de
disparo, independientemente del ritmo inherente cardiaco,
mientras que los de demanda, los ms empleados, estn
inactivos mientras que el ritmo cardiaco es normal, y slo
asumen el mando sobre el corazn cuando el ritmo inherente se
hace anormal. Aunque existen escasas indicaciones para
administrar antibiticos a estos pacientes, se sugiere la
interconsulta mdica antes de iniciar el tratamiento para
recabar las recomendaciones del mdico del paciente.
Ci ruga cardiaca
COMENTARIO: Es un trmino muy genrico que puede
englobar cualquier tcnica, desde la implantacin de un
marcapasos, la sustitucin valvular o la derivacin arterial
coronaria, hasta el transplante cardiaco. Una respuesta
afirmativa debe llevar al odontlogo a realizar una profunda
historia dialogada al respecto para determinar con mayor
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exactitud la naturaleza de la ciruga y sus complicaciones
odontolgicas.
P rtesis articulares.
COMENTARIO: La sustitucin de las articulaciones de
la cadera, rodilla y codo con dispositivos protsicos cada vez es
ms frecuente. Sin embargo, hasta el momento se desconoce si
la bacteremia que se produce en muchas tcnicas odontolgicas
aumenta significativamente el riesgo de infeccin articular. Por
este motivo, se recomienda consultar con el cirujano del
paciente antes de iniciar cualquier tratamiento dental, por si se
requiere profilaxis antibitica.
A nemia
COMENTARIO: La anemia es relativamente frecuente
en la poblacin adulta, sobre todo en las mujeres jvenes
(anemia ferropnica). Es importante determinar el tipo de
anemia. Una preocupacin importante en los pacientes
anmicos es la escasa capacidad de su sangre para transportar
oxgeno o llevar las molculas de oxgeno hasta las clulas que
las necesitan. Esto puede tener una gran trascendencia en las
tcnicas en las que es ms probable que se desarrolle hipoxia.
Aunque la hipoxia no debera ocurrir nunca durante un
tratamiento dental, el empleo de los niveles ms avanzados de
sedacin IM (intramuscular) o IV (intravenosa) sin un
suplemento de oxgeno es muy probable que la produzca,
debiendo ser considerada como un problema muy importante.
P roblemas renales.
COMENTARIO: Hay que evaluar la naturaleza del
problema renal. En algunas formas de nefropatas crnicas se
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deben considerar modificaciones del tratamiento, incluyendo la
profilaxis antibitica.
Ulceras.
COMENTARIO: La existencia de lceras gstricas o
intestinales puede indicar ansiedad aguda o crnica as como el
posible uso de medicamentos tales como, tranquilizantes o
anticidos. Es i mport ant e conocer los frmacos que est
tomando el paciente antes de administrar otros. Por s sola, la
presencia de lceras no represent a un riesgo i mport ant e
durante el tratamiento.
Enfisema.
COMENTARIO: El enfi sema es una forma de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). El paciente
con enfisema tiene una reserva respiratoria reducida, que
puede manifestarse cuando sus clulas requieren un aporte
adicional de oxgeno, como sucede durant e el estrs. Se
recomienda encarecidamente el aporte de un suplemento de
oxgeno durante el tratamiento dental de los casos ms graves
de enfisema; sin embargo, a los enfisematosos ms graves no
se les debe administrar oxgeno a ms de 3 lts por min.
4
Esto
hace que el paciente no pierda el estmulo hipxico, que es lo
que estimula la respiracin de estos pacientes.
Tos.
COMENTARIO: La existencia de tos crnica puede
indicar una tuberculosis activa u otros procesos respiratorios
crnicos, por ejemplo, bronquitis crnica. La relacin riesgo-
beneficio de la administracin de depresores del sistema
4
Me Carthy, FM: Essentials o Safe Treatment for Ihe Medical I y Compromised Patient,
Philadelphia, 1989.
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nervioso central (SNC), especialmente los que tienen unas
mayor es pr opi edades depr esor as, como narct i cos y
barbitricos, debe valorarse con cui dado en pacientes con
signos de disminucin de la reserva respiratoria.
Tuberculosis.
COMENTARIO: Antes de iniciar el tratamiento dental
hay que establecer el est ado de la enfermedad (activa,
inactiva). Se recomienda la interconsulta mdica en caso de
dudas y considerar un posible cambio en el tratamiento dental.
No se recomienda la sedacin por inhalacin de xido nitroso
ms oxgeno en pacientes con tuberculosis activa, debido a la
contaminacin de los elementos de goma (reservnos de goma
y tubos de conduccin) y a la dificultad para esterilizarlos. Si el
odontlogo trata muchos pacientes tuberculosos o con otras
enfermedades infecciosas, pueden utilizarse uni dades de
dispositivos de goma desechabl es para la sedacin por
inhalacin.
Asma.
COMENTARIO: El asma (broncoespasmo) representa
la obstruccin de las vas areas inferiores. El mdico debe
determinar la naturaleza del asma (intrnseca o extrnseca), la
frecuencia de los episodios, los factores causantes y el mtodo
con el que el paciente trata el episodio agudo, as como los
frmacos que toma regularmente para reducir el riesgo de que
se presenten episodios agudos. El estrs es una causa frecuente
de episodios asmticos agudos.
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Fiebre del Heno.
COMENTARIO: La fiebre del heno indica la existencia
de alergia a una protefna extraa (por ejemplo, polen, araazo
de gato, polvo, suciedad). Debe evitarse en lo posible llevar a
cabo el tratamiento dental durante los perodos en los que los
episodios de alergia sean ms frecuentes.
P rocesos sinusales.
COMENTARIO: Los procesos sinusales pueden indicar
la presencia de alergia, que debe establecerse en la historia
dialogada, o una infeccin respiratoria alta, por ejemplo, un
resfri ado. El paci ent e puede exper i ment ar un ci ert o
sufrimiento respiratorio al adoptar la posicin supina. Deben
realizarse las modificaciones teraputicas necesarias, como
posponer el tratamiento hasta que el paciente pueda respirar
con ms comodidad, reclinando menos el silln dental.
A lergias o urticaria.
COMENTARIO: Cual qui er t i po de al ergi a debe
eval uarse antes de iniciar el t rat ami ent o o admi ni st rar
frmacos. Hay que insistir en la importancia de esta pregunta y
en su completa evaluacin. Se debe completar la historia
dialogada antes de iniciar cualquier tratamiento dental, en
especial cuando se sospeche o se tenga la certeza de una
alergia farmacolgica. En el contexto de las situaciones de
urgencia, no existe nada tan inquietante para los profesionales
sanitarios como la reaccin alrgica sistmica: la anafilaxia. La
profilaxis de esta situacin amenazante para la vida es mucho
ms gratificante que el tratamiento una vez que se instaura.
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Diabetes.
COMENTARIO: Una r espuest a "s" r equi er e un
i nt errogat ori o ms profundo par a det er mi nar el tipo,
gravedad y grado de control del proceso diabtico. El paciente
con una di a be t e s me l l i t us de t i po I ( di abet es
insulinodependiente o DMID) o tipo II (diabetes no insulino
dependi ent e o DMNID) no suele tener un excesivo riesgo
durant e el tratamiento dental o durante la administracin de
frmacos para tratar el dolor o la ansiedad. Los mayores
probl emas dur ant e el tratamiento dental de este tipo de
pacientes estarn en el posible efecto del tratamiento dental
sobre la alimentacin y en el desarrollo de hipoglucemia
(escasez de azcar en sangre). Los pacientes que abandonan la
consulta del odontlogo con residuos de anestesia local en los
tejidos blandos, sobre todo en la mandbula, no deben tomar
alimentos hasta haber recuperado la sensibilidad periodo que
puede durar horas. Puede ser necesario modificar la dosis de
insulina en situaciones en las que el paciente no mantenga una
ingesta normal de alimentos.
E nfermedades tiroideas.
COMENTARIO: La existencia de disfuncin tiroidea, ya
sea hipo o hipertiroidismo, obliga al odontlogo a ser cauto en
cuanto a administrar ciertos frmacos (adrenalina a pacientes
hipertiroideos o depresores del SNC a pacientes hipotiroideos).
Sin embargo, cuando el paciente acuda al odontlogo suele
haber acudido ya a su mdico y se le ha tratado su hipo o
hipertiroidismo. El paciente puede encontrarse en un estado
euritoideo (niveles normales de hormona tiroidea), ya sea por
i nt er venci n qui r r gi ca, y r adi aci n o t r at ami ent o
farmacolgico.
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Radioterapia, cobaltoterapia, quimioterapia (cncer,
leucemia)
COMENTARIO: La existencia previa de un cncer de
cabeza o cuello pueden implicar la modificacin especfica del
tratamiento dental. Los tejidos irradiados suelen ser menos
resistentes a la infeccin, con vascularizacin disminuida y una
menor capacidad de cicatrizacin. No existe contraindicacin
especfica para administrar algn frmaco para controlar el
dolor o ansi edad en estos paci ent es. Muchos pacientes
cancerosos pueden estar recibiendo tambin tratamientos
prol ongados con depresores del sistema nervioso central
(SNC), tales como ansiolticos, hipnticos o narcticos. Antes de
comenzar el t rat ami ent o dental hay que consultar con el
mdico del paciente.
A rtritis, reumatismo, medicacin con cortisona
COMENTARIO:
Una historia de artritis puede asociarse con el empleo
cr ni co de s al i ci l at os ( as pi r i nas ) u ot r os AINE
(antiinflamatorios no esteroideos), al gunos de los cuales
pueden afectar la coagulacin sangunea. Los pacientes con
art ri t i s pueden est ar reci bi endo adems t r at ami ent os
prolongados con corticoides, que posiblemente incrementen el
riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda, sobre todo cuando el
paciente ha tomado recientemente esteroides. Estos pacientes
pueden requeri r la rei nst auraci n del t r at ami ent o con
corticoides o la modificacin ( aument o de la dosis de
p O fl Q
corticoides durant e el tratamiento dental para que puedan
responder mejor a cualquier estrs asociado al mismo.) Una
preocupacin adicional en el paciente artrtico es la posible
dificultad que puede ent raar, colocar cmodament e al
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paciente durante el tratamiento. Puede ser necesario modificar
la posicin del paciente y adaptarla a la incapacidad fsica.
Glaucoma
COMENTARIO: En los pacientes con glaucoma, la
administracin de agentes que disminuyen la secrecin de las
gl ndul as salivales debe ser cui dadosa. El empl eo de
ant i col i nr gi cos , at r opi na, y gl uc opi r r ol a t o, est a
contraindicado en estos casos, ya que aument a la presin
infraocular.
Dolor en las articulaciones mandibulares
COMENTARIO: Cada vez es ms frecuente observar
dolor crnico en la articulacin t emporomandi bul ar (ATM).
Deben detectarse la o las causas que lo producen. En s mismo,
el dolor en la mandbula no implica un mayor riesgo para el
paciente. El bruxismo puede indicar un estrs no habitual, que
puede tratarse con ansiolticos orales u otros psicotropos. El
mdi co deber det ermi nar los nombres de los frmacos
empl eados, sus posibles efectos colaterales y cual qui er
interaccin medicamentosa.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
COMENTARIO: La presencia de anticuerpos positivos
anti-VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) en los
pacientes odontolgicos es cada vez ms frecuente en os
Estados Unidos y otros pases, industrializados o no. El empleo
de tcnicas de proteccin o barrera minimiza el riesgo de
infeccin cruzada, tanto para el paciente como el personal de la
consulta.
Historia Clnica: 23
Hepatitis A (infecciosa). Hepatitis (srica),
Hepat opat as, Ictericia, Transf usi ones s angu neas ,
Drogadiccin.
COMENTARIO: Las enfermedades o trastornos citados
pueden ser transmisibles o presentarse un cierto grado de
disfuncin heptica. Una historia de transfusin sangunea o
de drogadiccin (actual o previa) debe alertar al odontlogo
sobre un posible alto riesgo de disfuncin heptica y / o sida
(esto es especialmente i mport ant e en los adictos a drogas
parenterales). Cuando se detecta cualquiera de los procesos
citados, el odontlogo deber determinar el estado actual del
proceso morboso y de las condiciones del paciente mediante
interconsulta con el mdico del mismo.
Casi t odos los frmacos que se ut i l i zan en
odontologa se metabolizan en el hgado. La existencia de
disfuncin heptica importante implicar una menor tasa de
inactivacin del frmaco (aumento de subida media) y un
aumento de riesgo de sobredosis y / o prolongacin de su accin.
Adems, los adictos a drogas parenterales tambin presentan
un riesgo significativamente mayor de la lesin vascular
cardiaca, que puede requerir profilaxis antibitica.
Hemofilia
COMENTARIO: La hemofilia y otras alteraciones de la
coagulacin deben ser compl et ament e eval uadas antes de
iniciar cual qui er t rat ami ent o dent al , sobre todo en los
pacientes que desarrol l an hemorragi as. Siempre que sea
posible es prudent e evitar la administracin de bloqueantes
nerviosos regionales, con los que el riesgo de aspiracin de
sangre es grande. Entre los bloqueos a evitar se incluyen el
Historia Clnica: 24
grande. Entre los bloqueos a evitar se incluyen el bloqueo del
nervi o alveolar inferior y del nervi o alveolar post eri or
superi or. Casi si empre existen tcnicas alternativas para
controlar el dolor.
E nfermedades venreas (Sfilis, gonorrea)
Herpes labial, herpes genital
COMENTARIO: La posi bi l i dad de infeccin del
odontlogo o de otros miembros del equipo odontolgico
aument an cuando tratan a este tipo de pacientes. Cuando
existen lesiones orales, el tratamiento dental se postergar
siempre que sea posible. Las tcnicas de barrera habituales,
como guantes y gafas protectoras o mascarillas, protegen al
operador, pero no del todo.
E pilepsia o convulsiones.
COMENTARIO: Es frecuente observar convulsiones en
la consulta de odont ol og a. Incluso los epilpticos bien
controlados pueden present ar convulsiones en un ent orno
estresante, como la consulta del odontlogo. Antes de iniciar el
t r at ami ent o odont ol gi co se det er mi nar n el t i po de
convulsiones, su frecuencia e incidencia, as como los frmacos
utilizados para controlarlos.
Desvanecimiento.
COMENTARIO: Esta pr egunt a puede det ect ar la
existencia de hipotensin postural (ortosttica) crnica o de
hipotensin o anemia sintomticas. Los pacientes con ciertos
tipos de convulsiones, como el "desvanecimiento", debern
marcar una "X" en esta pregunta.
Historia Clnica: 25
Nerviosismo/Tratamiento psiquitrico
COMENTARIO: La existencia de un nervi osi smo
desmesurado (general o especficamente relacionado con el
odontlogo) y una historia de asistencia psiquitrica deben
poner en guar di a al odont l ogo antes de comenzar el
tratamiento dental. Estos pacientes pueden estar tomando un
det ermi nado nmero de frmacos para tratar sus procesos,
frmacos que pueden a veces interaccionar con los utilizados
en la clnica odontolgica para controlar el dolor y la ansiedad.
En muchos casos se debe considerar la interconsulta mdica.
Facilidad para desarrollar hematomas
COMENTARIO: Una r espuest a afirmativa a esta
pr egunt a puede i ndi car la exi st enci a de un proceso
hemorrgico, que deber ser eval uado antes de iniciar el
tratamiento odontolgico.
PREGUNTA 10 .- Cuando usted sube escaleras o da un
paseo, ha tenido que detenerse a causa de dolor en el pecho,
porque le falta el aire o por que se siente muy cansado?
COMENTARIO: A pesar de que el paci ent e haya
sealado la pregunta 9 que no presenta angina, insuficiencia
cardiaca o enfisema pul monar, puede present ar signos y
sntomas de enfermedad cardiaca o pulmonar. Se sugiere una
posterior evaluacin del paciente para determinar su estado de
una forma ms exacta antes de iniciar su tratamiento.
PREGUNTA 11.- Se le hinchan los tobillos durante el
da?
COMENTARIO: Cuando exista tumefaccin de los
tobillos hay que pensar en una insuficiencia cardiaca
Historia Clnica: 26
congestiva; sin embargo, existen otros trastornos que pueden
produci r edema de tobillos, por ejemplo venas varicosas,
embarazo o disfuncin renal. Adems las personas sanas que
pasan mucho t i empo de pie pueden present ar tobillos
edematosos.
PREGUNTA 12.- U tiliza ms de dos almohadas para
dormir?
COMENTARIO: Las personas con ICC grave presentan
ortopnea, es decir, incapacidad para respirar cmodamente
cuando estn acostados. Estos pacientes suelen necesitar
al mohadas adicionales debajo de su espal da para quedar
i ncorporados en la cama y poder respi rar con mayor
comodidad mientras duermen. El empleo de aspiradores de
goma puede estar contraindicado en presencia de dificultades
respiratorias en reposo.
PREGUNTA 13.- Ha ganado o perdido ms de 5 Kg en
el ltimo ao?
COMENTARIO: Estos cambios de peso i nesperados
pueden encontrarse en pacientes con insuficiencia cardiaca,
hi pot i r oi di s mo ( aument o de peso) o di s emi naci n
car ci nomat osa, hi per t i r oi di s mo o di abet es mel l i t us
incontrolada (prdida de peso).
PREGUNTA 14.- Se ha despertado alguna vez porque
le falta el aire?
COMENTARIO: La sbita falta de aire dur ant e el
sueo, suele ser una manifestacin clnica de insuficiencia
ventricular izquierda o de enfermedad pulmonar grave.
Historia Clnica: 27
PREGUNTA 15.- Sigue usted una dieta especial?
COMENTARIO: Una dieta severa puede implicar un
cambio en el organismo del paciente, con lo que existe el riesgo
de que se desarrollen problemas mdicos.
PREGUNTA 16.- Le ha dicho algn mdico que tiene
cncer o algn tumor?
COMENTARIO: Esta pregunta hace referencia a la
radio o cobaltoterapia, as como a la quimioterapia.
PREGUNTA 17.- Tiene alguna enfermedad, proceso o
problema que no se haya relacionado anteriormente?
COMENTARIO: Permite al paciente comentar aspectos
especficos que no han sido mencionados.
PREGUNTA 18.- Est usted embarazada en la
actualidad?, U tiliza tcnicas para el control de la natalidad?
COMENTARIO: El embarazo es una contraindicacin
relativa para un tratamiento dental extenso, sobre todo
durante el primer trimestre. Se suele recomendar la
intercosulta con el mdico de la paciente. Aunque el empleo de
anestsicos locales no est contraindicado durante el
embarazo, deben aplicarse tcnicas de sedacin, cuyas ventajas
inconvenientes deben ser valoradas cuidadosamente.
"En lo que a m respecta, todas las respuestas son
ciertas y correctas. Si alguna vez mi salud experimentara
algn cambio, informar al odontlogo en mi prxima visita".
Esto es importante desde el punto de vista mdico
legal. Debe ir acompaado de la fecha y firma del paciente (o
de sus padres o tutores) y del odontlogo que revisa la historia.
Historia Clnica: 28
De hecho, se trata de un compromiso que obliga al paciente
(padre/ tutor) a comunicar cualquier cambio en la salud del
mismo o en su tratamiento farmacolgico.
Se necesita actualizar regul arment e el formulario
aproximadamente cada seis meses o despus de un largo lapso
de tiempo sin tratamiento. En la mayora de los casos, no ser
necesario volver a rellenar todo el cuestionario, sino contestar
a las siguientes preguntas:
1.- Se ha producido algn cambio en su estado de
salud desde su ltima visita?
2.- Est actualmente en tratamiento mdico?, si es
as, De qu proceso se est tratando?
3.- Est tomando actualmente algn medicamento?
Si alguna de estas pregunt as tiene una respuesta
afi rmat i va, se debe real i zar una compl et a hi st ori a
dialogada. En el caso de que se produzca algn cambio
significativo en el estado de salud del paciente desde que se
complet la historia clnica, se recomienda rehacer sta por
completo. En realidad, la mayora de los pacientes no sufren
importantes cambios en su salud de forma habitual. Por tanto,
lo normal es que un formulario sirva para varios aos.
Cualquier correccin o borrado posterior que realice
el odontlogo debe hacerlo en una lnea sobre la respuesta
original, sin taparla. Es entonces cuando se aade el cambio,
inicializndolo y fechndolo.
Historia Clnica: 29
Examen fsico
El cuestionario de historia clnica, a pesar de ser un
importantsimo componente de la valoracin global del estado
fsico y fisiolgico del paciente, tiene algunas limitaciones. Para
que una historia de salud sea una parte valiosa para la
evaluacin, el paciente debe: 1) Conocer su estado de salud y la
existencia de cualquier proceso mdico y 2) Querer compartir
esa informacin con el odontlogo.
No es frecuente que los pacientes oculten de forma
voluntaria informacin en el cuestionario de historia clnica,
aunque a veces intenten falsear algunos datos. Por ejemplo, un
paciente que demanda asistencia por una infeccin dental
aguda, decide ocultar al odontlogo que ha padecido un infarto
de miocardio dos meses y medio antes, porque sabe que si lo
dice es probable que no reciba el tratamiento que desea. Aunque
raros, se han producido algunos ejemplos de este tipo.
El otro factor, el desconocimiento del paciente de su
estado fsico, es mucho ms habitual que la informacin
voluntariamente falseada. La mayora de las personas sanas
no acuden de forma habitual a su mdico para someterse a
chequeos.
Teniendo en cuenta estos problemas, el odontlogo
debe buscar otras fuentes de informacin prospectiva sobre el
estado fsico del mismo. La exploracin fsica proporcionar
gran parte de esa informacin. La exploracin fsica en la
clnica odontolgica presenta los siguientes pasos:
Historia Clnica: 30
1) Chequeo de los signos vitales
2) Inspeccin visual del paciente
3) Pruebas funcionales
4) Auscultacin cardiaca y pulmonar, monitorizacin
(electrocardiograma) y pruebas de laboratorio.
Nota: Estos dos ltimos puntos se aplicarn en caso
de sospecha.
La principal utilidad de la exploracin fsica es la de
proporcionar al odontlogo una importante informacin sobre
el estado fsico del paciente inmediatamente antes de comenzar
el tratamiento, en contraste con la del cuestionario, que
proporciona una informacin histrica. La exploracin fsica
debe real i zarse en la pr i mer a visita, ant es de iniciar
tratamiento alguno. Los signos vitales obtenidos en esta cita
inicial (denomi nados signos vitales de base) cumplen dos
funciones. La primera como mtodo de valoracin selectiva, ya
que los signos vitales ayudan a determinar la capacidad del
paciente para tolerar el estrs que implica el tratamiento
planeado. En la segunda, los signos vitales de base pueden
utilizarse como un estndar de referencia ante situaciones de
urgencia, a comparar con las mediciones realizadas durant e
los incidentes.
Signos vitales
Existen seis signos vitales.
1.- Presin arterial
2.- Frecuencia (pulso) y ritmo cardiaco
3.- Frecuencia respiratoria
4.- Temperatura
Historia Clnica: 31
5.- Talla
6.- Peso
La presin arterial y la frecuencia y el ritmo cardiaco
deben registrarse siempre, a menos que exista una
imposibilidad fsica para hacerlo. La frecuencia respiratoria
tambin debe medirse siempre que sea posible. El registro de la
temperatura puede formar parte de la informacin rutinaria,
aunque lo ms frecuente es que se registre en situaciones en las
que se considere necesario, por ejemplo, cuando existe una
infeccin o el paciente parece febril. La medida de la talla y el
peso casi siempre se le preguntan al paciente, aunque debern
medirse si los datos proporcionados son inconsistentes con el
aspecto visual. Pesar al paciente tiene una gran importancia
siempre que se vaya a realizar una sedacin parenteral ya que
el peso influye en la administracin de medicamentos.
Presin arterial
Tcnica. Para deteminar la presin arterial se
recomienda la siguiente tcnica ( de la American Heart
Association). El equipo necesario consiste en un estetoscopio y
un esfignomanmetro o baumanmetro. De estos dispositivos,
el ms confiable es el baumanmetro. El manmetro aneroide,
probablemente el ms utilizado, est calibrado para poderlo
leer en milmetros de mercurio (mm Hg), y si se mantiene bien,
tambin es bastante exacto.
Para el registro rutinario preoperatorio de la presin
arterial, e! paciente debe estar sentado y erguido. El brazo del
paciente (de preferencia el izquierdo) debe encontrarse a la
altura del corazn (relajado, ligeramente flexionado y
Historia Clnica: 32
apoyado sobre una superficie firme). Hay que permitir al
paciente que est sentado al menos durante cinco minutos
antes de realizar la medicin de la presin arterial. Ello
permitir que el paciente se relaje de forma que la presin
tomada se aproxime a la basal. Durante este tiempo se pueden
llevar a cabo otras tcnicas "no estresantes", por ejemplo,
revisar la historia clnica. El baumanmetro debe desinflarse
antes de colocarlo sobre el vaso. El baumanmetro se debe
enrollar de forma uniforme y firme sobre el vaso, con la parte
central de la parte hinchable sobre la arteria braquial y la
conexin de goma sobre la cara medial del brazo. El borde
inferior del baumanmetro debe estar 2-3 cms. por encima de
la fosa antecubital. El baumanmetro estar demasiado
apretado s no caben dos dedos por debajo de su borde inferior.
Un baumanmetro excesivamente apretado disminuye el
retorno venoso del brazo, produciendo mediciones errneas.
Un baumanmetro est poco apretado (un problema bastante
frecuente) cuando se puede sacar del brazo con una ligera
traccin. Cuando el baumanmetro est correctamente
apretado debe existir una ligera resistencia.
Se palpar entonces el pulso radial, aumentando
despus la presin en el baumanmetro, aproximadamente
hasta treinta mm. Hg. por encima del punto en el que se
desaparece el pulso radial. El baumanmetro se desinfla a
continuacin lentamente a un ritmo de 2-3 mm. Hg. hasta que
reaparece el pulso radial. Es la denominada presin sistlica
por palpacin, en cuyo momento se suelta la presin del
baumanmetro.
La determinacin de la presin sangunea mediante el
Historia Clnica: 33
mtodo auscultatorio, ms aproximado, requiere la palpacin
de la arteria braquial, que se localiza en la cara medial de la
fosa antecubital. Los auriculares del estetoscopio se colocan
mirando hacia delante en los odos del registrador.
El diafragma del estetoscopio se aplica firmemente
sobre la cara medial de la fosa antecubital, sobre la arteria
braquial. Para disminuir ruidos extraos, el estetoscopio no
debe tocar el baumanmetro de tensin ni los tubos de goma. El
baumanmet ro se infla con rapidez hasta 30 mm. Hg. por
encima de la presin sistlica por palpacin, previ ament e
determinada. La presin se suelta gradualmente (2-3 mm. Hg.)
hasta oir a travs del estetoscopio el primer rui do. Es la
denominada tensin sistlica.
Al desinflar ms el baumanmetro, los ruidos cambian
en calidad e intensidad. Cuando el baumanmetro alcanza la
presi n diastlica, los r ui dos se hacen ms sordos y
amortiguados, hasta desaparecer. El mejor punt o para indicar
la tensin diastlica es aquel en el que cesan por completo los
ruidos. En algunas ocasiones, sin embargo, estos no cesan por
completo. En estos casos, el punt o en el que los ruidos se
amortiguan indica la presin diastlica. El baumanmet ro se
desinfla lentamente, hasta 10 mm. Hg. ms all del punto en
el que desaparecen los ruidos y despus se desinfla por
completo.
Si son necesarias mediciones repetidas, antes de
volver a inflar el baumanmetro se esperar al menos de 30-60
seg. Esto permite que la sangre atrapada salga del brazo, lo
que proporciona una lectura ms exacta.
Historia Clnica: 34
P auta para la evaluacin clnica.
El sistema de evaluacin fsica de la Universidad de
Sout hern California (USC) se basa en el si st ema de
Clasificacin por est ados de la ASA (American Society of
Anesthesiologists). Proporciona cinco categoras de riesgo,
basadas en la historia mdica del paciente y en la evaluacin
fsica. Para el paciente adulto con una tensin arterial en el
rango ASA I (>140/<90 mm Hg), se sugiere controlar la tensin
cada 6 meses, a menos que una determinada tcnica dental
requiera un control ms frecuente. La administracin de
anestesia local y el empleo de la vas parenteral o inhalatoria
para la administracin de los frmacos requiere un registro de
los signos vitales ms frecuente. La presin de los pacientes con
hipertensin conocida debe ser medi da en cada visita para
det ermi nar si estn adecuadament e controlados. El control
rutinario de la presin arterial de todos los pacientes, segn la
paut a de t r at ami ent o r ecomendada, di s mi nui r la
presentacin de complicaciones futuras relacionadas con la
hipertensin (por ejemplo, accidentes cerebrovascular o infarto
de miocardio).
Ot r a r azn ms par a hacer hi ncapi en la
monitorizacin rutinaria de la presin sangunea se refiere al
tratamiento de las urgencias. Despus de haber completado los
pasos bsi cos par a val orar y t rat ar cada urgenci a, el
t r at ami ent o defi ni t i vo r equi er e det er mi nados pasos
especficos. El primero de todos es checar los signos vitales, en
especial la presin arterial. La presin arterial registrada en
una situacin de urgencia es un i mport ant e indicador del
est ado del sistema cardiovascular. Sin embargo, si no se
dispone de una previa determinacin basal o tomada en una
Historia Clnica: 3R
situacin de no urgencia, el valor que se obtiene en la urgencia
tendr una utilidad menor.
A continuacin se presenta la clasificacin ASA en la
presin arterial:
>140y90ASAI.
140-159y/o 90-94 ASA II.
160-169 y/ o 95-114 ASA III.
<200y/o<115ASA IV.
Frecuencia y ritmo cardiacos.
Tcnicas de medicin. La frecuencia cardiaca(se palpa
directo en el corazn), y pulso, puede medirse sobre cualquier
arteria de fcil acceso. Las ms utilizadas para la medicin
rutinaria (no de urgencia) son la arteria braquial y la arteria
radial. En situaciones de urgencia se recomienda palpar la
arteria cartida, ya que el objetivo del tratamiento de las
situaciones de urgencia vital es mantener la vida, y es la arteria
cartida la que lleva la sangre oxigenada al cerebro.
Cuando se palpa un pulso, debe utilizarse el pulpejo
del dedo ndice y medio y apoyndose en el pulgar del lado
opuesto presionando ligeramente para notar la pulsacin,
pero no tanto como para ocluir la arteria y no notarla. El pulso
normal es de 70-80 pulsaciones por minuto, al aument o de
stas se denomina taquisfignia y a la disminucin de stas, se
denomina bradisfignia.
P auta de evaluacin clnica.
Para controlar el pulso hay que evaluar lo siguiente:
1.- Calidad del pulso:
Historia Clnica: 36
-Filiforme
- Saltn
- Dbil
La frecuencia cardiaca debe evaluarse durante al
menos 30 seg. e idealmente durante 1 min. La frecuencia
normal en reposo para un adulto es de 60-110 latidos por
minuto; suele ser inferior en un atleta bien entrenado y
superior en el sujeto aprensivo. Sin embargo, existen
patologas clnicamente significativas que tambin pueden
producir frecuencias cardiacas bajas (bradicardia) o altas
(taquicardia). Se recomienda evaluar a cualquier adulto con
frecuencias cardiacas inferiores a 60 o superiores a 110 latidos
por minuto. Cuando no se determine una causa evidente,
habr que considerar la interconsulta mdica.
El pulso normal mantiene un ritmo relativamente
regular. Las extrasstoles ventriculares (ESV) son tan
frecuentes que no deben considerarse como necesariamente
anormales. Estas contracciones pueden producirse al fumar,
con la fatiga, el estrs o por diversas medicaciones (como la
adrenalina) o el alcohol. Si se producen 5 o ms ESV por minuto
en un paciente con otros factores de riesgo de enfermedad
arterial coronaria, se deber considerar la interconsulta
mdica. Clnicamente, las ESV se detectan como interrupciones
de una frecuencia cardiaca generalmente regular, en las que se
nota una pausa ms larga de lo normal (latido de escape), y
despus un restablecimiento del ritmo normal.
Es bastante difcil, por no decir imposible,
diagnosticar con exactitud una arritmia cardiaca slo
Historia Clnica: 37
mediante la palpacin de una arteria. Sin embargo, la consulta
con un especialista para realizar pruebas, por ejemplo, un
electrocardiograma y tambin con la auscultacin ayudar a
determinar la naturaleza de la arritmia y su importancia, si es
que la tiene, sobre el tratamiento planeado.
La calidad del pulso suele describirse en trminos de
saltn, filiforme o dbil. Estos adjetivos se refieren a la
sensacin del pulso y se utilizan para describir situaciones
como el pulso totalmente saltn (como en la hipertensin
grave) o un pulso dbil y filiforme, que se aprecia en los
pacientes hipotensos o en shock.
Frecuencia respiratoria.
Tcni ca. La det er mi naci n de la frecuencia
respiratoria debe realizarse con disimulo. Los pacientes que
estn pendientes de su respiracin, normalmente no respiran
de forma normal . Por t ant o, se recomi enda checar la
respiracin inmediatamente despus de obtener la frecuencia
cardiaca. Los dedos del observador se dejan sobre el pulso
radial o braquial despus de haber determinado el pulso; pero,
en vez de eso, lo que hace el odontlogo es contar el nmero de
respiraciones(observando la subida y bajada del trax) durante
al menos 30 seg. e idealmente durante 1 min.
La frecuencia respiratoria normal para un adulto es
de 16-18 por min. La bradi pnea (frecuencia respiratoria
anor mal ment e l ent a) puede est ar mot i vada por la
admi ni st raci n de opi ceos y la t aqui pnea (frecuencia
respiratoria anormalmente rpida) puede deberse a la fiebre o
Historia Clnica: 38
a la alcalosis. La alteracin de la respiracin ms frecuente en
la prctica odontolgica es la hiperventilacin, un aumento
anormal de la frecuencia y profundidad de las respiraciones,
que suel en ser una manifestacin de la ansi edad. La
hiperventilacin tambin se observa en pacientes con acidosis
diabtica. La causa ms frecuente de hiperventilacin en el
mbito odontolgico es el estrs psicolgico extremo.
La presin arterial, la frecuencia y ritmo cardiaco, as
como la frecuencia respiratoria, son los signos vitales que
mayor informacin proporcionan sobre el funcionamiento del
si st ema car di opul monar del paci ent e. Se r ecomi enda
registrarlos como parte de la evaluacin fsica de rutina. El
registro de los restantes signos vitales (temperatura, talla y
peso), puede considerarse optativo. Sin embargo, en los casos
en que se vayan a administrar medicaciones parenterales,
sobre todo en los pacientes ms jvenes y de poco peso, el
registro del mismo adquiere mayor importancia.
Temperatura.
l'cnica. Si es posible, la toma de temperatura se har
en la boca. El termmetro, esterilizado y bajado previamente
se coloca debajo de la lengua del paciente. Se deja en la boca
cerrada durante 2 min. Cada vez es mayor la aceptacin actual
de los termmetros desechables, digitales y de frente.
La temperatura oral normal de 37 grados centgrados
es slo una media. El verdadero rango de la normalidad se
encuent ra ent re 36.1 y 37.5 gr ados cent gr ados. Las
temperaturas varan entre un cuarto de grado y un grado en el
Historia Clnica: 39
trascurso del da, si endo inferiores al comenzar el da y
superiores al final de la tarde. Tambin la t emperat ura se
puede tomar en las axilas y en el recto, recomendndose la oral
por su facilidad y prctica.
La fiebre es el aumento de la temperatura por encima
de 37.5 grados centgrados. Temperaturas superiores a 38.3
grados centgrados suelen indicar la existencia de un proceso
morboso activo. Antes de iniciar cualquier tratamiento, es
necesaria su evaluacin para intentar determinar su causa.
Cuando se sospeche que la causa probable de la elevada
temperatura sea una infeccin de origen dental, est indicado
el tratamiento inmediato con antibiticos y antipirticos. Si la
temperatura del paciente es igual o superior a los 40 grados
centgrados, se recomienda la interconsulta mdica. Con
t emperat uras el evadas est contraindicado el tratamiento
dental electivo y se limitar a la administracin de frmacos
(antibiticos y antipirticos), ya que el paciente estar en
condiciones inferiores a lo normal para soportar el estrs.
Talla y peso.
Tcnica. Se debe preguntar a los pacientes su talla y
peso. Los rangos de talla y peso normal es son bast ant e
variables. Lo ideal es pesarlo y medirlo en la consulta sin ropa y
sin calzado.
Una extrema obesidad o un peso demasi ado bajo
pueden indicar un proceso morboso activo. La obesidad est
presente en distintos procesos endocrinolgicos, como el
sndrome de Cushing, mientras que un peso muy escaso puede
Historia Clnica: 40
det onar tuberculosis pul monar, t umor maligno, diabetes,
estadios finales del sida o hipertiroidismo. En todos los casos
una importante desviacin del peso, por encima o por debajo,
har recomendable realizar una interconsulta mdica antes de
iniciar cualquier tratamiento.
Inspeccin visual del paciente.
La obs er vaci n vi sual del paci ent e pue de
proporcionar al odont l ogo informacin valiosa sobre su
est ado de sal ud y su aprehensi n hacia el mi smo. La
observaci n de la post ur a del paci ent e, movi mi ent os
corporales, el habla o la piel pueden ayudar a diagnosticar
posibles procesos significativos, que previ ament e podr an
haber pasado por alto.
Los pacientes con ICC y otros procesos pulmonares
crnicos pueden necesitar sent arse en una posicin ms
incorporada en el silln dental debido a la existencia de una
ortopnea grave, el paciente artrtico, puede necesitar girar el
tronco para orientarse hacia el odontlogo o para ver un
objeto l at eral . Tomando est o en cuent a se har n las
modificaciones necesarias al tratamiento. Los movimientos
corporales involuntarios como el temblor puede dar lugar a
al t eraci ones como fatiga, hi per t i r oi di smo o, de gr an
importancia, la histeria y la tensin nerviosa. La cualidad del
habla del paci ent e puede ser significativa. El paci ent e
epilptico con tratamiento prolongado de barbitricos y otros
anticonvulsivantes se escucha mucho ms lento. La deteccin
de olores en el aliento del paciente, sin que su origen sea dental,
permite descubrir otros posibles procesos. El olor dulzn,
arrutado, de la acetona se aprecia en pacientes con acidosis y
Historia Clnica: 41
arrutado, de la acetona se aprecia en pacientes con acidosis y
cetosis diabtica. En los pacientes urmicos, el olor es a
amonaco. Probablemente, el olor que ms se detecte en el
aliento del paciente sea el olor a alcohol, que obliga al mdico a
considerar la posibilidad de una gran ansiedad aumentada. La
piel es una importante fuente de informacin. El odontlogo
debe recibir siempre a sus pacientes estrechndoles la mano,
dado que, la piel de un paciente muy aprensivo est fra y
hmeda, mientras que la de un paciente hipertiroideo estar
caliente y hmeda, y la del diabtico, caliente pero seca. Cabe
mencionar que estas caractersticas en la piel no son exclusiva
de estos padecimientos. El color de la piel del paciente es
significativo. La palidez puede indicar anemia o gran ansiedad.
La cianosis puede indicar la existencia de insuficiencia
cardiaca, o enfermedad pul monar crnica, que ser ms
notable en las membranas mucosas. La piel enrojecida puede
sugerir aprensin, hipertiroidismo o fiebre, mientras que la
ictericia puede indicar hepatopatas. Tambin es importante
observar las facies del paciente, lo cual nos puede indicar la
presencia de algn proceso patolgico.
Otras tcnicas complementarias de evaluacin.
Historia dialogada.
Despus de realizar la historia clnica, comprobar los
signos vitales y realizar el examen del paciente, el odontlogo
deber determinar la importancia, si es que la tiene, del o de los
procesos que haya descubierto, as como su riesgo potencial de
cara al tratamiento dental planeado. El proceso de anlisis con
el paciente se denomina historia dialogada y forma parte del
proceso de evaluacin. En la historia dialogada, el odontlogo
debe utilizar todos sus conocimientos sobre la enfermedad para
Historia Clnica: 42
DETERMINACION DEL RIESGO MEDICO
La Escuela de Odontologa de la USC ha desarrollado
un sistema de evaluacin fsica que intenta ayudar al
odontlogo en la clasificacin de los factores de riesgo. La
funcin de ste sistema de valoracin es situar a cada paciente
en la categora de riesgo que le corresponda, de forma que se
pueda pr oceder al t r at ami ent o dent al con una mayor
comodidad y seguridad. Este sistema se basa en la clasificacin
del estado fsico de la ASA, que se describe a continuacin.
SISTEMA ASA DE CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO
La American Society of Anesthesiologists adopt en
1962 lo que actualmente se suele conocer como Sistema ASA de
clasificacin del estado fsico.
5
Se trata de un mtodo para
estimar el riesgo que presenta un paciente al que se pretende
administrar anestesia para una tcnica quirrgica. El sistema
estaba diseado en principio para pacientes a los que se les iba
a administrar anestesia general, pero desde que se inici este
sistema de clasificacin se ha admi ni st r ado a todos los
pacientes, i ndependi ent ement e de la tcnica anestsica. El
sistema se ha venido utilizando continuamente desde 1962 y
casi sin cambios, y ha demost rado ser un mtodo til para
determinar el riesgo anestsico antes de realizar la tcnica. E
sistema de clasificacin es el siguiente:
ASA I: Paciente sin enfermedad sistmica; paciente
sano normal.
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve.
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave que
limita su actividad, pero no es incapacitante .
5American Society of Anesthesiofogists: New Classification of physical status 1963.
Historia Clnica: 43
ASA IV: Paci ent e con enf er medad sistmica
incapacitante que afecta constantemente a su vida normal.
ASA V: Paciente moribundo, que no se espera que
sobreviva 24 horas, con o sin intervencin.
Cuando se adopt este sistema para su utilizacin en
pacientes odontolgicos tpicos, se elimin la clasificacin ASA
V. Se realiz un esfuerzo para correlacionar los otros cuatro
grupos con las posibles modificaciones a efectuar en el
ASA!
Los pacientes ASA I se consideran sanos y normales .
La revisin de sus historias clnicas , evaluaciones fsicas y
cual esqui era ot r os par met r os no i ndi can anomal as.
Aparent ement e, el corazn, los pul mones, el h gado, los
r i ones y el SNC de est os paci ent es est n sanos.
Psicolgicamente estos pacientes deben ser capaces de tolerar
el estrs que implica el tratamiento dental propuest o sin
riesgos aadi dos de complicaciones graves. No suele ser
necesario establecer modificaciones en el tratamiento de los
pacientes con este grupo . Una clasificacin ASA I constituye
una luz verde al tratamiento.
ASA II
Los pacientes ASA II tienen una leve enfermedad
sistmica o son pacientes sanos (ASA i) con ansiedad extrema o
miedo al odontlogo. Estos pacientes suelen tolerar menos el
estrs que los pacientes ASA I , aunque siguen presentando un
riesgo m ni mo dur ant e el t rat ami ent o odont ol gi co. El
t r at ami ent o de r ut i na ir enf ocado a las posi bl es
Historia Clnica: 44
modificaciones teraputicas o consideraciones especiales
exigidas por el proceso. Ejemplos de estas modificaciones son
el empleo de antibiticos profilcticos o de tcnicas de
sedacin, una menor duracin del tratamiento o la posibilidad
de interconsulta mdica. La categora ASA II constituye una luz
mbar. Se puede proceder a tratamientos dentales electivos sin
que ello suponga un mayor riesgo para el paciente. Hay que
considerar ciertas modificaciones posibles.
Ejemplos de pacientes ASA II son los que presentan:
1. Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNIO)
bien controtada.
2. Epilepsia bien controlada.
3. Asma bien controlado.
4. Procesos hiper o hipotiroideos bien controlados, en
tratamiento y actualmente con una funcin tiroidea normal.
5. Pacientes ASA I con infeccin de las vas
respiratorias altas (IRA).
6. Mujeres sanas embarazadas (respetando el primer
trimestre).
7. Pacientes, por lo dems sanos, con alergias (en
especial a frmacos).
8. Pacientes, por lo dems sanos, con miedo extremo a
los odontlogos.
9. Pacientes sanos mayores de 60 aos.
10. Adultos con presin arterial de 140-159 y/ o 90-94
mm Hg.
Por lo general, un paciente ASA es capaz de realizar
actividades normales sin experimentar sufrimiento, como
fatiga indebida, disnea o dolor precordial.
Historia Clnica: 45
ASA III
Los pacientes ASA III present an una enfermedad
sistmica grave que limita su actividad, pero que no les
incapacita. En reposo, los pacientes ASA III no muestran signos
ni sntomas de sufrimiento respiratorio, pero lo harn si se les
somete a estrs fisiolgico o psicolgico. Un ejemplo de ello
podra ser el paciente anginoso, que en la sala de espera est
normal, pero que al sentarse en el silln dental desarrolla dolor
torcico.
Como sucede en la categora ASA II, la categora ASA
III es una luz mbar. No est contraindicado el tratamiento
dental electivo, ya que el paciente no tiene un riesgo
consi der abl ement e mayor dur ant e el mi smo. Deben
considerarse seriamente las modificaciones teraputicas.
Ejemplos de pacientes ASA III son los que presentan:
1. Angina de pecho estable.
2. Estado postinfarto > 6 meses, sin signos ni sntomas
residuales.
3. Estado postaccidente cerebro vascular > 6 meses,
sin signos ni sntomas residuales.
4. Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) bien
controlada.
5. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) con ortopnea
y edema de tobillos .
6. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
enfisema o bronquitis crnica.
7. Asma inducido por ejercicio.
8. Epilepsia no totalmente controlada.
Historia Clnica: 46
9. Procesos hiper o hipotiroideos sintomticos.
10. Adulto con presin arterial de 160-199 y/ o 95-114
mm Hg.
Los pacientes ASA III suel en poder realizar las
act i vi dades nor mal es si n exper i ment ar suf r i mi ent o
respiratorio, como fatiga indebida, disnea o dolor precordial;
sin embargo, necesitan det enerse y descansar durant e la
actividad si comienzan a presentar los sntomas.
ASA IV
Los pacientes ASA IV present an una enfermedad
incapacitante que interfiere constantemente en sus vidas. Los
pacientes de esta categora presentan un problema mdico de
mayor importancia que el mismo tratamiento dental. Siempre
que sea posible, el tratamiento dental electivo se debe posponer
hasta que haya mejorado la situacin mdica del paciente, al
menos hasta un grado ASA III.
Estos pacientes presentan sufrimiento respiratorio,
incluso en reposo. Acuden a la consulta odontolgica
presentando signos y sntomas de la enfermedad.
Una enfermedad ASA IV es una luz roja, una bandera
de aviso que indica que el riesgo de tratar a stos pacientes es
demasiado alto para permitir un tratamiento electivo.
El t rat ami ent o de las urgenci as dent al es, como
infeccin o dolor, debe hacerse de la forma ms conservadora
posible, hasta que el estado del paciente mejore. En situaciones
que requieran una inmediata intervencin, se recomienda que
Historia Clnica: 47
el paciente reciba cuidados en un hospital. Aunque el paciente
hospitalizado sigue pudiendo tener riesgos, sus posibilidades
de supervivencia si se produce una situacin de urgencia
mdica aguda probablemente sean mayores.
Ejemplos de pacientes ASA IV son los que presentan:
1. Angina de pecho inestable (angina preinfarto).
2. Infarto de miocardio en los ltimos 6 meses.
3. Accidente cerebrovascular (ACV) en los ltimos 6
meses.
4. Adulto con presin arterial superior a 200 y/ o 115
mm. Hg.
5. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) graves (que
requieran suplemento de oxgeno).
6. Epilepsia incontrolada (con historia de
hospitalizacin) .
7. Diabetes insulinodependiente controlada (con
historia de hospitalizacin).
CA PITU LO
Clasificacin y Manejo do los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Opcratorio: 48
CLASIFICACIN Y MANEJO DE LOS
PACIENTES EN EL PRE, TRANS Y POST-
OPERATORIO
E NFE RME DA DE S CA RDIOVA SCU LA RE S
HIPERTENSIN
A travs de los aos ha habido muchas opiniones de
mdicos y cientficos acerca de la hipertensin. Generalmente
estn de acuerdo en que un paciente se le considera hipertenso
si la presin sangunea sistlica es mayor de 150 o la diastlica
es mayor de 90 ( segn la OMS ). Muchos pacientes no se dan
cuenta de que tienen hipertensin, por lo que se ha llamado
muerte silenciosa y el dentista puede desempear un papel al
detectarla midiendo la presin de todos sus pacientes. No hay
duda de que el tratamiento de la hipertensin disminuye el
promedio de muertes y complicaciones por esta enfermedad;
todos los pacientes que se encuentren hipertensos debern ser
remi t i dos al mdi co para una eval uaci n adicional y
tratamiento previo al dental. Un aspecto importante es obtener
una lista completa de todos los medicamentos del paciente y la
posibilidad de interacciones de cualquiera de los frmacos que
el dentista pueda usar o prescribir as como de los diversos
medicamentos antihipertensivos que el paciente pueda estar
tomando.
Los pacientes con hi pert ensi n bien controlada
pueden ser tratados en el consultorio dental. Es conveniente
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre,Transy Post-Operatorio: 49
evitar que estos pacientes desarrollen estrs, por lo tanto es
til que las visitas dentales sean de corta duracin y utilizar
sedacin leve. El control del dolor con anestsicos locales
tambin ayuda a evitar situaciones demasiados estresantes. A
los pacientes con hipertensin mal controlada solamente se les
debe efectuar procedimientos de urgencia en las instalaciones
de un hospital debido al aumento de riesgo de hemorragias,
accidentes cerebrovasculares e infarto del miocardio. Los
anestsicos generales y locales en cualquier paciente hipertenso
requiere consulta con el mdico y se debern aplicar en las
instalaciones hospitalarias debido al riesgo de un episodio de
hipotensin severa por la posible interaccin del anestsico
general con los diversos medicamentos antihipertensivos que
un paciente puede estar tomando.
La hipertensin esencial suele observarse en personas
cuya ocupacin supone tensin nerviosa y preocupaciones
considerables. Tambi n parece existir una predisposicin
familiar. No se conoce bien el mecani smo exacto. La
mortalidad en obesos es ms alta que en pacientes de peso bajo
o medio. La hipertensin puede durar meses o aos antes de
que se manifiesten o identifiquen los sntomas que da lugar.
Muchas veces el cardilogo reporta sntomas de insuficiencia
cardiaca congestiva secundarios a la hipertensin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas ms comunes son cefaleas occipitales
frecuentes y persistentes, trastornos respiratorios, malestar
general, hemorragias nasales (epistaxis), hemorragias de la
conjuntiva, zumbi dos de o dos (acusfenos), l i pot i mi a
(desmayo), vrtigo, fosfenos (manchas que se ven pasar) y en
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Ope rato rio: 50
algunos casos hay neurosis. En hipertensos se ha sealado a
veces odontalgias sin causa explicable. La hiperemia de la
pulpa dental, resultado de la presin elevada, podra explicar
este signo. En pacientes que se les ha administrado diurticos y
antihipertensivos se ha encontrado xerostoma, estomatitis
ulcerosa. Se ha encontrado reacciones iquenoides en pacientes
que han tomado labetalo y propanol.
TRATAMIENTO
Se dirige a disminuir la presin arterial al grado que
resulten mnimos los sntomas y muy raras las complicaciones.
Como consideraciones generales, se advierte a los pacientes
que eviten alimentos salados y no aadan sal a la comida, ni al
cocinarla ni en la mesa, que eviten el tabaco, el alcohol, as
como situaciones estresantes y que tengan un control peridico
con su cardilogo.
CONSIDERACIONES DENTALES
El dentista ha de disponer de lo necesario en el
consultorio, para medir la presin arterial. Muchos pacientes
visitan a un dentista con mucha mayor frecuencia que a un
mdico, y se prestar un magnfico servicio si descubre la
hipertensin en etapa temprana. Ha de tomarse la presin
arterial a todos los adultos, en su primera visita al dentista. A
los pacientes con hipertensin conocida hay que tomarles a
presin en cada visita, para tener la seguridad de no poner en
riesgo su salud en la atencin odontolgica.
Todos los pacientes que toman medicacin
antihipertensiva deben interrogarse para saber si no la han
interrumpido.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Operatorio: 51
Una presin arterial alta en un enfermo obliga a tener
mucho cuidado en la eleccin del tratamiento dental, la
premedicacin, la anestesia, la duracin y el alcance de las
intervenciones. Una premedicacin adecuada pude desterrar la
nerviosidad. Podrn emplarse anestsicos locales que
contengan una mnima concentracin de vasopresor
(epinefrina al 1:100,000) y no ms de tres cartuchos; deber
hacerse succin y se inyectar lentamente. Con las
precauciones adecuadas, la extraccin de dientes en
hipertensos bien controlados, los riesgos suelen ser mnimos.
Basndose en la experiencia y observacin, muchos clnicos
opinaron, que la extraccin dental de urgencia en un
hipertenso no controlado muchas veces se acompaa de
hemorragia post-operatoria intensa. Aunque esto no se ha
comprobado se considera que tal hemorragia excesiva se
produce, cuando las extracciones son necesarias en forma
urgente, por tal motivo, el paciente con hipertensin mal
controlada debe atenderse en un hospital y ha de someterse a
las medidas hemostticas adecuadas para evitar una
hemorragia indebida.
Tambin se recomienda no usar vasopresores tpicos
para controlar la hemorragia (en caso de que sta ocurra), as
como el uso del hilo retractor que contenga epinefrina, evitar
el uso de anestesia general y reducir la ansiedad en este tipo de
pacientes.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-O pera torio: 52
CARDIOPATIAS
-ANGINA DE PECHO
Se debe sospechar de angina en cualquier paciente que
experimenta malestar en el pecho. Clsicamente la angina se
caracteriza por un dolor retroesternal, a lo que el paciente
seala con la mano, que se puede irradiar a los brazos,
mandbula, hombros y espalda. Tpicamente se siente como la
presin o sensacin de un gran peso aplicado sobre el trax. El
dolor de angina normalmente es de corta duracin, dura slo
unos minutos y es desencadenado por algn esfuerzo. La
angina es un importante signo para el odontlogo, ya que suele
indicar un grado importante de enfermedad arterial coronaria.
El paciente con historia de angina tiene un alto riesgo en la
consulta odontolgica. Cualquier factor capaz de producir un
mayor requerimiento de oxgeno por parte del miocardio
puede precipitar un episodio agudo de dolor torcico, que
aunque suele ser fcilmente tratable con un vasodilatador
coronario, puede dar lugar a infarto de miocardio, arritmia o
paro cardiaco.
SNTOMAS
El ataque anginoso tpico suele seguir al agotamiento
fsico o la tensin emocional. El paciente sufre un dolor
opresivo y abrumador en la regin retroesternal. Se ha
observado dolor en maxilares en ausencia de dolor precordial.
El dentista debe recordar este hecho frente a un paciente sin
lesiones bucales ni dentales, pero con dolor de maxilar que
aparece durante el ejercicio y desaparece con el reposo. Este
dolor opresivo dura algunos segundos o minutos, rara vez
ms. Produce una sensacin de angustia y muerte inminente.
Clasi fcacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-O pera torio: 53
En general el dolor desaparece casi de inmediato al
cesar el ejercicio. Por esta razn, y en vista de la intensidad del
dolor, el sujeto suele conservar una posicin fija durant e un
ataque.
Si el dolor anginoso persiste por ms de media hora,
hay que pensar en infarto de miocardio o en algn proceso
abdominal agudo.
PREVENCIN
La prevencin de las situaciones de urgencia es vital y
es preferible a su tratamiento una vez ocurrido. En ningn
proceso esto es ms cierto que en dolor torcico, ya que su
desenlace suele ser el fallecimiento del paciente. Dada la gran
cant i dad de factores que generan estrs en el paciente
odont ol gi co, es probabl e que casi t odas las personas
experimenten una sobrecarga en el trabajo cardiaco durante el
tratamiento odontolgico. La identificacin del paciente con un
alto riesgo permite identificar el tratamiento odontolgico
previsto que, en la mayora de los casos, evitar el desarrollo
del dolor torcico. Dado que el estrs emocional y el fsico son
los elementos principales conocidos como desencadenantes del
dol or torcico, la medi da principal preventiva debe ser
eliminar el estrs.
CONSIDE RA CIONE S SOBRE EL TRA TA MIE NTO
ODONTOLGICO
Duracin de la Sesin
No es posible establecer un lmite de tiempo para la
sesin, ya que la tolerancia al estrs es considerablemente
variable de un paciente a otro; sin embargo, el tratamiento
debe interrumpirse cuando el paciente anginoso demuestre
sntomas de fatiga, sudoracin, movimientos nerviosos o
ansiedad excesiva. Hay que hacer que el paciente repose antes
de darle de alta y administrarle una perla sublingual.
Control del dolor dental durante el tratamiento
El dolor produce bastante estrs, por lo que su control
tiene una enorme importancia en el paciente anginoso. La
mejor forma de prevenir el dolor durante el tratamiento
odontolgico es la utilizacin de anestesia loca!. Existen
muchas evidencias clnicas que apoyan la opinin de que, en la
mayora de los pacientes cardipatas, est indicado emplear
anestsicos locales asociados a vasosconstrictores durante el
1
Se recomiendan anestsicos locales
en concentraciones de 1:100,000 de epinefrina, con previa
succin e inyectndose lentamente y no ms de tres cartuchos.
Consideraciones dentales
Evitar el uso de vasopresores para el control de las
hemorragias (en caso de que stas ocurran) y no usar hilo
retractor que contenga un vasopresor.
Premedicacin
Se puede administrar Diazepam (Valium) de 5 10
mg aproximadamente cuarenta y cinco minutos antes de la
consulta.
* La American Dental Association, junto con la American Heart Association publicaron
los hallazgos de un Comit que investig esle problema.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Pos t-Ope rato rio: 55
Sedacin
Para pacientes anginosos que requieran de ciruga
bucal , es r ecomendabl e el uso de anest esi a general ,
remitindose a su cardilogo y anestesista para su total control
y valoracin.
Nitroglicerina
Algunos expertos han sugerido utilizar nitroglicerina
por ser un vasodilatador coronario, rutinariamente de forma
profilctica a los pacientes anginosos cinco minutos antes de
comenzar el tratamiento odontolgico. La nitroglicerina ejerce
su accin clnica entre tres y cuatro minutos, lo que se prolonga
aproximadamente a treinta minutos. Desde un punt o de vista
conservador se sugiere reservar la premedicacin profilctica
con nitroglicerina para los pacientes anginosos que presenten
una crisis o ms a la semana o que tengan un eminente miedo
al odontlogo. Sin embargo, antes de comenzar el tratamiento
anginoso del paciente de alto riesgo, el mdico debe pedirle su
aerosol o las tabletas y perlas sublinguales de nitroglicerina y
colocarlo en algn lugar accesible para poderlo utilizar en caso
necesario. Aunque en el maletn de urgencia de la consulta haya
nitroglicerina, es preferible utilizar la del paciente ya que ste
conoce perfectamente su dosis.
- INFARTO DE MIOCARDIO
La patogenia y la etiologa del infarto de miocardio
son las mismas que las consideradas a propsito de angina de
pecho. Sin embargo, puede haber adems otros sntomas, que
indicarn que el paciente sufre un infarto en vez de una crisis
anginosa. Como ya se indic, una crisis anginosa que dura ms
de treinta minutos debe considerarse, por definicin, infarto de
miocardio. Y un ataque de dolor torcico o de tipo anginoso,
acompaado por cualquiera de los sntomas que se sealan a
continuacin, debe considerarse infarto de miocardio mientras
no se demuestre lo contrario: de comienzo repentino durante el
reposo o mi ent ras el paciente duerme, nuseas, vmitos,
taquicardia y pulso muy irregular, sntomas de choque con
palidez y sudoracin, y edema pulmonar, con dificultad para
respirar.
Para que la vctima de un infarto de miocardio tenga
una mayor probabilidad de sobrevivir, el odontlogo debe
saber cmo evitarlo, cmo reconocer sus signos y sntomas as
cmo tratarlo con efectividad.
En el infarto de miocardio, una parte del mismo
muere. Dependi endo de la extensin de la lesin y de la
exi st enci a o no de compl i caci ones, como ar r i t mi as,
insuficiencia cardiaca y paro cardiaco, la vctima sucumbe o no
a la fase aguda de la enfermedad. Tras el infarto de miocardio,
es frecuente una insuficiencia cardiaca de grado diverso. El
conoci mi ent o de que existe una zona de mi ocar di o
compr omet i da, per mi t i r al odont l ogo modi fi car el
tratamiento previsto con el fin de disminuir el riesgo que corre
el paciente.
FACTORES PREDISPONENTES
La principal causa de infarto agudo de miocardio es la
enfermedad arterial coronaria. Otros factores de riesgo son:
obesidad, sexo masculino (sobretodo durant e las dcadas
quinta a sptima de la vida), estrs no habitual (lo cual puede
Clasificacin y Manejo dlos P acientes en el P re,Transy P ost-Operatorio: 57
ser provocado por la visita al odontlogo), tabaquismo,
alcoholismo, sedentarismo e hipertensin.
MANIFESTACIONES ORALES
Por el tipo de medicamentos (procainamida) puede
existir una ulceracin oral lo que indica agranulocitosis.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS
Suele aparecer sudor fro y el paciente se siente
bastante dbil. Est aprensivo y expresa su miedo a una muerte
inminente. Pueden oprimirse el trax con su puo, en el
denominado signo de Levine.
2
Suele existir disnea y el paciente
se queja de que la presin aplastante sobre el trax le impide
respirar con normalidad. Los movimientos respiratorios no
aumentan la sensacin dolorosa. El dolor suele irradiarse
hacia el hombro, regin subescapular y brazo del mismo lado.
Suelen producirse nuseas y vmitos sobretodo si el dolor es
grave.
Otros signos y sntomas asociados son la sensacin de
que "se va la cabeza" o desmayo, tos, sibilancias y distensin
abdominal. Este ltimo sntoma puede hacer pensar a las
vctimas que estn sufriendo una molestia gstrica o una
indigestin, lo que retrasa el inicio del tratamiento correcto y
aumenta las posibilidades de muerte.
El paciente se muestra inquieto, aprensivo ( puede
presentar un dolor intenso). Puede faltarle el color, con la cara
de color gris sucio y los lechos ungueales y las mucosas
cianticas. La frecuencia cardiaca puede ser dbil, filiforme y
Signo de dolor isqumico popularizado por el Dr. Samuel . ! evine
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pe, Trans y Post-Operatorio: 58
rpida, aunque a veces existe bradicardia. Suelen presentarse
arritmias importantes.
PREMEDICACION
Es importante recurrir, en el paciente con angina de
pecho, enfermedad coronaria o enfermedad cardiaca e
hipertensiva, como p remedicacin, a un barbitrico de accin
corta antes de la anestesia local o de la realizacin de
maniobras quirrgicas dentales. Esta premedicacin debe
administrarse en la sala de espera, cuarenta y cinco minutos
antes de empezar las maniobras odontolgicas (Diazepam de
5-10 mg), para reducir al mnimo las reacciones de estrs que
tienen lugar en la propia sala de espera, adems de en el silln
del dentista. Los pacientes que reciben barbitricos deben ser
acompaados al consultorio por un familiar, y no deben
conducir automvil inmediatamente despus de la cita.
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
ODONTOLGICO
I. Reduccin del estrs
El paciente post-infartado es relativamente
intolerante al estrs; por lo tanto, la implementacin de los
pasos adecuados del protocolo de reduccin del estrs se deben
considerar seriamente. Especial importancia para estos
pacientes tiene la reduccin intraoperatoria del estrs y el
adecuado control del dolor.
. Suplemento de Oxgeno
La administracin de oxgeno suplementario al
paciente en estado de post-infarto reducir el riesgo de que
Clasificacin y Manejo dlos Pacientes en el Pe, Transy Post-Opera to rio: 54
aparezca hipoxia e isquemia miocrdica. Se recomienda un
flujo de oxigeno 3-5 t s. / mi nut o por cnula nasal o de 5-7
Its./minuto por narinas.
III. Sedacin
Se puede suministrar oxgeno con xido nitroso. La
sedacin por inhalacin con xido nitroso-oxgeno es la tcnica
de sedacin ms recomendable en tratamientos quirrgicos
para controlar el tiempo de anestesia adecuado para los
pacientes con riesgo cardiaco.
IV. Control del dolor
Un adecuado control del dolor durante el tratamiento
odontolgico es un factor bsico para incrementar la seguridad
del tratamiento en el paciente con riesgo cardiaco. Se pueden
utilizar anestsicos locales con concentraciones de 1:100,000 de
epinefrina , se debe administrar lentamente con previa succin
y no utilizar ms de tres cartuchos.
V. Duracin de la sesin
La duracin de la sesin para los pacientes post-
infartados es variable, pero nunca deber sobrepasar el nivel
de tolerancia del paciente. Los signos de molestias, como
disnea, sudoracin o ansiedad creciente, deben hacer pensar en
la posibilidad de interrumpir el tratamiento inmediatamente.
VI. Seis meses post-infarto al Miocardio
Se recomienda encarecidamente no realizar cuidados
odontolgicos electivos, incluidas las tcnicas aparentemente
inocuas, como la profilaxis, a los pacientes post-infartados, al
menos dur ant e los seis meses siguientes al infarto. Los
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Operalorio: 60
menos durante los seis meses siguientes al infarto. Los
tratamientos de urgencia, como los motivados por la infeccin
o el dolor, no deben realizarse en la consulta de odontologa
durante ese perodo de seis meses. El problema clnico agudo
puede tratarse inicialmente con frmacos, administrados
nicamente por va oral como antibiticos y/ o analgsicos.
Cualquier tratamiento invasivo necesario, como la extraccin
o extirpacin de la pulpa, deber llevarse a cabo en un entorno
ms controlado, por ejemplo, en un servicio odontolgico
hospitalario.
VIL Interconsulta mdica
Si el odontlogo tiene alguna duda despus de una
cuidadosa evaluacin odontolgica, mdica y psicolgica del
paciente, debe considerar la interconsulta antes de proceder al
tratamiento odontolgico del paciente post-infartado.
VOL Tratamiento anticoagulante o antiplaquetario
Tambin est indicada la interconsulta mdica antes
de iniciar un tratamiento que suponga cualquier riesgo de
hemorragia como ciruga oral y parodontal, si el paciente est
siendo tratado en ese momento con anticoagulantes. Aunque
su empleo post-infarto al miocardio es en la actualidad menos
frecuente que hace pocos aos.
IX. Otras recomendaciones
No usar hilo retractor que contenga epinefrina, no
usar epinefrina para el control del sangrado, evitar el uso del
cavitrn y electrocauterio en pacientes con marcapasos.
- FIEBRE REUMTICA
La fiebre reumtica se at ri buye a una reaccin
i nmuni t ari a al t erada a una infeccin por est rept ococos
hemoiticos beta del grupo A, generalmente se presenta en
forma de faringitis. Esta hipersensibilidad provoca lesiones en
si st ema ner vi oso, tejido subcut neo, art i cul aci ones y
sobretodo, en el corazn. Las nicas lesiones capaces de
provocar secuelas clnicas permanentes en un paciente son las
del corazn. La fiebre reumtica es enfermedad principalmente
de la infancia. El clima fro y hmedo, los cambios rpidos de
temperatura, y las crisis de amigdalitis predi sponen a esta
enfermedad. Parece existir t ambi n una predi sposi ci n
familiar.
SNTOMAS Y SIGNOS
La corea (movimientos involuntarios), los sntomas de
carditis aguda, la artritis reumtica, o los nodulos subcutneos
tpicos, pueden ser los sntomas iniciales de fiebre reumtica.
En ocasiones, se produce un erupcin cutnea eritematosa. La
artritis reumtica se caracteriza por afectar articulaciones que
estn rojas, hipersensibles y dolorosas. Muecas, tobillos,
codos y rodillas son los ms frecuentemente afectados. Incluso
el peso de las ropas de cama provoca dolor intenso. Los
nodulos reumticos, pequeas masas subcutneas fibrosas de
forma oval, son frecuentes en las superficies de extensin de
las muecas y en los tobillos donde general ment e son
indoloros.
El tratamiento dental del paciente con cardiopata
reumtica es el mismo que el utilizado en el paciente dental
para evitar la endocarditis. Por lo cual se recomienda una
profilaxis antibitica, en pacientes no alrgicos a la penicilina
se recomienda 3gr. de amoxicilina por lo menos una hora antes
del tratamiento y despus cada 6 horas 1.5 gr. por va oral. En
paci ent es al rgi cos a la peni ci l i na se r ecomi enda la
clindamicina 300mg. una hora antes del tratamiento despus
150mg por va oral 6 horas despus del tratamiento inicial, o
eritromicina l gr. dos horas antes del tratamiento, despus la
mitad de la dosis a las seis horas de la dosis inicial por va oral.
Estos frmacos se administran durant e 2 o 3 das, aunque
puede extenderse hasta 5 o 7 das.
- ENDOCARDITIS INFECCIOSA Y ENDOCARDITIS
BACTERIANA SUBAGUDA
La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave,
por lo general de origen bacteriano, y en ocasiones de causa
mictica. A veces es aguda, especi al ment e cuando los
microorganismos son muy virulentos. Los casos de origen
dental casi siempre dependen de microorganismos de poca
virulencia que atacan lentamente (en forma subaguda) un
endocardio ya lesionado, originando la endocarditis bacteriana
subaguda.
Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad
y es particularmente frecuente a mitad de la vida. Tienen gran
predi sposi ci n los pacientes con defectos reumt i cos o
congnitos del corazn.
SNTOMAS
La enfermedad es tan progresiva que a veces pasan
varios meses sin que se manifiesten los sntomas. El paciente
sufre debilidad progresiva, prdida de peso, disnea, anorexia y
dolores articulares y musculares. Por lo general, hay febrcula.
DIAGNOSTICO
Con frecuencia, el diagnstico clnico de endocarditis
bact eri ana subaguda se logra por eliminacin de otros
trastornos susceptibles de ocasionar febrcula, debilidad y
prdi da de peso. Debe sospecharse esta enfermedad en
cualquier paciente con lesin de vlvulas cardiacas que sufra
fiebre de origen desconocido durant e una semana o ms y
muestre una anemia no explicada. El diagnstico definitivo se
basa en los signos fsicos, en un hemocultivo positivo y en un
electrocardiograma.
PREVENCIN
Las siguientes sugerencias sobre tcnicas profilcticas
est n encami nadas a di smi nui r las bact eremi as en los
tratamientos dentales, y el posible desarrollo de endocarditis
bacteriana subaguda, son fciles de seguir; si llegara a ocurrir
dicha endocarditis, al menos cabr la satisfaccin de haber
tomado todas las precauciones:
1. Pr egunt ar al paci ent e ant ecedent es de fiebre
reumtica o de enfermedad del corazn.
2. Si se sabe de la existencia de una cardiopata que
pr edi spone a la endocar di t i s, admi ni st r ar t eraput i ca
antibitica profilctica antes del tratamiento dental.
3. Hacer que el paciente se lave la boca con un
col ut or i o ant ebact er i ano i nmedi at ament e ant es del
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pe, Trans y Post-Opera torio: 64
tratamiento dental, para ayudar a disminuir el nmero de
microorganismos en la boca.
4. Efectuar las intervenciones dentales en la forma
menos traumtica posible.
5. A todos los pacientes que estn en peligro de
desarrollar una endocarditis despus de un tratamiento dental
debe advertrseles que consulten al mdico si sufren una
enfermedad febril en los tres meses ulteriores al tratamiento.
An sin manipulacin dental directa puede producirse
una bacteremia secundaria proveniente de focos en la cavidad
bucal; se ha comprobado que esto ocurre por mascar chicle o
usar dispositivos de lavado utilizando agua a presin. Se han
sealado casos de endocarditis bacteriana en pacientes
desdentados en quienes se admiti que la puerta de entrada
estaba en lceras provocadas por una dentadura. Casi todos
los tipos de manipulacin dental se han relacionado con la
produccin de bacteremia, incluyendo llenado de canales
radiculares, preparacin de cavidades oclusales en dientes
estables, incluso restauraciones de amalgama en dientes
previamente preparados. Sin embargo, cualquier intervencin
dental que pueda producir hemorragia gingival por pequea
que sea, originar bacteremia, ya que se ha comprobado que el
surco gingival es un foco importante por donde las bacterias
pueden penetrar a la corriente sangunea. En esta enfermedad
se recomienda la misma profilaxis antibitica utilizada para la
fiebre reumtica.
- ARRITMIAS CARDIACAS
Las ar r i t mi as car di acas se mani f i est an por
frecuencias anormal es del pulso, del ritmo, o por ambos
trastornos, pueden variar en gravedad, desde innocuas hasta
poner la vida en peligro. Dada la diversidad de factores
causales, resulta esencial un diagnstico adecuado antes de
emprender un tratamiento definitivo, y el electrocardiograma
es absol ut ament e necesario para el diagnstico. Al gunas
arritmias no necesitan tratamiento, otras no requieren ms que
sedantes ligeros, otras obligan a utilizar drogas antiarrtmicas,
y en algunos casos es necesario implantar un marcapasos.
Al gunos medi cament os para el control de las
arritmias cardiacas pueden producir ulceraciones, xerostoma
y petequias.
El paciente que en el consultorio se comprueba que
tiene una frecuencia normal del pulso o del ritmo, debe
mandar se a su mdi co para di agnst i co y t rat ami ent o
adecuados. Como el diseo de los marcapasos est cambiando
const ant ement e, y hay un amplio espectro de materiales
capaces de pr oduci r radi aci n el ect romagnt i ca en el
consultorio dental, se sugiere que el dentista que tiene un
paciente con marcapasos consulte a su cardilogo para que le
gue en su tratamiento. Si el marcapasos accidentalmente se
inactiva hay que i nt errumpi r t odas las posibles fuentes
elctricas de interferencia e iniciar de inmediato las medidas de
reanimacin cardi opul monar si se requiere. La respiracin
artificial suele lograr que el corazn recobre su ritmo normal y
Clasihcacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Operatorio: 66
el marcapasos su funcin adecuada.
Se recomi enda el uso de anestsicos locales en
concentraciones de 1:100,000 (excepto para pacientes con
arritmias severas) de epinefrina, no usar ms de tres cartuchos,
hacer succin y anestesiar lentamente, evitar hilo retractor que
contenga epinefrina, no utilizar epinefrina para el control de
hemorragias (si estas ocurren) y evitar el uso de anestesia
general.
OTRAS RECOMENDACIONES
No utilizar cavitrn ni electrocauterio en pacientes
con marcapasos.
- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
La ICC es un sndrome, ms que una enfermedad.
Indica que la reserva cardiaca del sujeto se ha agotado y que
sobrevino una descompensacin.
La dificultad para respirar despus de ejercicio ligero
es uno de los primeros signos. Como signos de insuficiencia
cardiaca ms grave, cabe mencionar el edema de extremidades
inferiores, crecimiento del hgado (hepatomegalia), edema
generalizado y congestin de las grandes venas del cuello. En
los casos graves, el paciente sufre dificultades respiratorias en
posicin horizontal y debe sentarse (asma cardiaca); estos
pacientes necesitan dos, tres o ms al mohadas para poder
dormir (ortopnea). Otros sntomas suelen ser la anorexia, los
vmitos y trastornos funcionales del tubo digestivo.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre,Transy Post-Operatorio:67
Hay predisposicin a las infecciones orales, puede
existir sangrado espontneo, se observan petequias y
equimosis, adems de xerostoma y lesiones en mucosa de tipo
liquenoide debido a los medicamentos que se les administran.
El dentista debe buscar signos precoces de
insuficiencia cardiaca congestiva en sus pacientes. Es fcil
reconocer la cianosis de labios, lengua y mucosa bucal en los
estados de insuficiencia leve; tambin se puede reconocer el
edema de los tobillos cuando el paciente est sentado en el
silln.
Se recomienda el uso de vasoconstrictores en
concentraciones de 1:100,000 en anestsicos locales. Se
recomienda evitar la anestesia general.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva
incluye reposo, limitacin de la ingesta de sal y lquidos, y
administracin por el mdico de digitlicos y diurticos. Una
vez lograda la compensacin cardiaca, hay que intentar
modificar el rgimen de vida del paciente de manera que
reduzca el trabajo que exige al corazn quedando en los lmites
de sus posibilidades.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Pos t-O pe rato rio: 68
E NFE RME DA DE S SA NGU NE A S
HEMOFILIA
Hemofilia A
La mayor parte de pacientes conocidos con deficiencia
hereditaria de factores de coagulacin corresponden a la
hemofilia (deficiencia de factor VIII, globulina antihemoflica,
). La hemofilia es diez, veces ms comn que la deficiencia
de factor de coagulacin que le sigue en frecuencia, y que es la
hemofilia (deficiencia de factor IX, ETC, factor Christmas). La
hemofilia A, suele afectar al sexo masculino; se hereda como
rasgo recesivo ligado al sexo, o sea al cromosoma X. Suele
haber antecedentes familiares, aunque el 25 % de los casos
podran constituir mutaciones espontneas. La hemorragia
espont nea suel e pr es ent ar s e como hemar t r os i s en
articulaciones grandes (cadera, tobillo, rodilla). La hemorragia
bucal espontnea tiende ms a presentarse por primera vez en
la hemofilia leve. Un estudio de Sonis y Musselman de 132
pacientes con hemofilia comprob que el 13.6 % presentaron
inicialmente un episodio hemorrgico bucal, y la mayora
sufran hemofilia leve. La localizacin ms frecuente era el
frenillo del labio; el segundo lugar, mucho menos comn, fue la
lengua. El 9 % de episodios hemorrgicos espontneos que
requirieron transfusin se produjeron en la boca.
Si un paciente requiere de atencin odontolgica en
un nivel hospi t al ari o, los sust i t ut os de factor VIIT de
coagulacin se present an en: concentrados de factor VIH,
cr i opr eci pi t ado, pl asma fresco congel ado y complejo
concentrado de protrombina activa.
La hemofilia puede clasificarse en leve (menos de 4%
de ); moderada (1 a 3 % de ); moderada a grave (0 a 0.9
de ) y grave (0 ); los valores de 50 a 150% de hemoglobina
son normal es. Estos son si mpl es porcentajes; el valor
cuantitativo real de es menor de l mg/ di .
Antes de mencionar el tratamiento de los pacientes
con hemofilia A, conviene comentar la hemofilia pues en
muchos aspectos la atencin odontolgica es muy semejante en
ambas variedades.
Hemofilia
La hemofilia se debe a una deficiencia del factor IX
de coagulacin. Tambin se conoce como deficiencia de ETC
(componente de tromboplastina del plasma), o enfermedad de
Christmas, por el nombre de una de las primeras familias en
que se descubri la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas son idnticas a las de la
hemofilia A, al igual que el tipo de herencia ( caracterstica
recesiva ligada al sexo sobre el cromosoma X). Se han
publicado varios casos en mujeres. La proporcin de pacientes
con tendencias hemorrgicas graves es mucho mayor en la
deficiencia de factor VIII que en la de factor IX. Esto no significa
que la hemofilia U sea una enfermedad ms benigna, sino tan
slo que la proporcin de pacientes con falta prcticamente
completa del factor en cuestin es menor en el caso de la
hemofilia B. La frecuencia de la deficiencia de FTC es de 10 a 25
% de la correspondiente a la hemofilia A.
Una diferencia entre los factores IX y VIII es que el
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Posl-Opera torio: 70
factor VIII es menos estable durant e el almacenamiento en el
plasma, en tanto que el factor IX es relativamente estable; no
hay factor VIII en el suero, pero si IX, la deficiencia de vitamina
no modifica las cifras plasmticas del factor VIH, pero reduce
los niveles del IX; por tanto, la teraputica anticoagulante con
dicumarol disminuye los niveles del factor IX, respetando los
del VIII.
Sangrado espontneo, petequias, hematomas, existen
lesiones periapicales crnicas, gingivitis, Periodontitis apical
crnica y en algunos casos anodoncia parcial.
TRATAMIENTO DENTAL DE PACIENTES CON
HEMOFILIA AOB.
Endodoncia
Aunque en general las tcnicas quirrgicas no son
aconsejables en hemoflicos, las endodonci as usual es son
aceptables siempre que se tenga cuidado de no rebasar el pice
del diente. La hemorragia en el canal suele poderse dominar
con solucin acuosa de adrenalina al 1: 1000 empapada en una
punta de papel de endodoncia.
P rosto doncia
Los hemoflicos t ol eran bien las placas totales.
Tambin las parciales son bien toleradas, si empre que el
paciente conserve una higiene bucal meticulosa pues los
ganchos pueden facilitar la acumulacin de restos alimenticios,
causa de gingivitis, seguida de hemorragia.
P arodoncia
El tratamiento parodntico conservador suele ser
ms deseabl e que la ciruga gi ngi val y sea, por la
hospitalizacin y tratamiento intenso con factores sustitutivos,
necesario para operar.
En el paciente hemofilia), las citas deben ser de corta
duracin, ya que si el paciente est demasiado tiempo con la
boca abierta, la ATM puede desarrollar hemartrosis, aunque
esto es muy raro. Se debe evitar que el paciente tome aspirina o
compuestos que tengan cido acetil saliclico, ya que esto
retardara el tiempo de coagulacin. La profilaxis antibitica
para preveni r al guna infeccin post operat ori a debe ser
consi derada. Debe existir un excelente control de placa
bacteriana. Se recomienda la interconsulta con su hematlogo.
A nestesia
La anestesia local est contraindicada en el hemoflico
si antes no se le administra factor sustitutivo (factor VIII de
coagulacin). La anestesia local por bloqueo es particularmente
peligrosa, ya que puede causar hemorragia en planos tisulares,
formacin de hematoma y obstruccin de las vas areas. La
anestesia con xido nitroso y mscara es muy til en estos
i ndi vi duos. La anestesia general con entubacin no est
indicada, por el grave peligro de hemorragia larngea al
entubar.
Teraputica restauradora
Estas i nt ervenci ones pueden llevarse a cabo en
hemoflicos como en per sonas normal es, con la sola
modificacin del dique, para evitar traumatismo de encas y
otros tejidos blandos de la boca.
Ciruga bucal
El tratamiento quirrgico del paciente hemofilia) debe
representar una esfuerzo conjunto del dentista y el mdico (por
lo general un hematlogo), encargado de la atencin mdica de
la hemofilia del paciente, y debe llevarse a cabo en un hospital.
ENFERMEDA DES META BOLICA S
DIABETES
La diabetes mellitus es una de las enfermedades
metablicas ms frecuentes del hombre. Se calcula que est
diagnosticada en una gran parte de la poblacin. En
consecuencia, prcticamente todos los odontlogos tendrn
que tratar pacientes diabticos.
La diabetes mellitus constituye un sndrome de
alteracin del metabolismo de la glucosa, en el que se da una
hiperglucemia inadecuada, debido a una deficiencia en la
secrecin de insulina, a la reduccin de su actividad biolgica.
Acelerada enfermedad peri odont al , abscesos
parodontales, xerostoma, predisposicin a infecciones, lceras
en mucosa, candidiasis y mucomicosis.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Opera torio: 73
Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMID) o de
tipo I
Alrededor del 5 % de los diabticos desarrollar DMID.
Es la forma ms grave de diabetes que se caracteriza, si no se
trata, por la aparicin de cetoacidsis diabtica (CAD). Ms
frecuente en adolescente, la DMTD tambin puede desarrollarse
en adultos, por lo general no obesos, y en los ancianos que
desarrollan por pri mera vez hiperglucemia. En la DMID,
apenas existe insulina circulante (de ah el t rmi no de
insulinopenia), estn elevados los niveles plasmticos de
glucagn y las clulas beta del pncreas no responden a todos
los estmulos insulingenos. Es necesario recurrir a la insulina
exgena para revertir el estado catablico, evitar la CAD,
reducir la hiperglucemia, y reducir los elevados niveles de
glucosa en la sangre.
Diabetes Mellitus no insulinodependiente (DMNID) o
de tipo
La DMNID est formada por un grupo heterogneo,
compuesto por formas ms leves de diabetes que se producen
fundament al ment e en adul t os, aunque a veces tambin
aparecen en nios. Los niveles de insulina estn por debajo de
lo normal o son relativamente inadecuados para afrontar un
aumento de las necesidades, producido por la insensibilidad de
los tejidos. Las personas con diabetes tipo dos no dependen del
tratamiento con insulina exgena para mantenerse vivos, de
ah que su nombre diabetes mellitus no insulinodependiente sea
el apropiado.
Independientemente del peso corporal, los tejidos del
paciente DMIND demuestran un cierto grado de insensibilidad a
la insulina. Esto se pr oduce por la falta de recept ores
insulnicos en los tejidos perifricos o bien por la insensibilidad
de los receptores existentes.
En la di abet es mel l i t us de tipo dos existen dos
subgrupos, que se basan en que exista o no obesidad.
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPEND1ENTE EN
NO OBESOS
La persona no obesa con DMNID presenta una nula o
muy roma frase precoz de liberacin de insulina en respuesta a
la glucosa. Esta escasa liberacin de insulina se demuestra
tambin en respuesta a otros estmulos insulingenos.
La hiperglucemia que se observa en los pacientes
DMNID no obesos suele responder a agentes hipoglucemiantes
y, en ocasiones, basta con un tratamiento diettico. En raras
ocasiones es necesario recurrir a la insulina para controlar
adecuadamente los niveles de azcar en sangre, an cuando no
sea necesario para evitar la cetoacidsis.
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE EN
OBESOS
Se caracteriza por una diabetes leve no cetgena que
se produce fundamentalmente en adultos, pero que tambin se
observa en nios. Suele haber hiperplasia de las clulas beta
del pncr eas, y que pr obabl ement e sea la causa del
hi peri nsul i ni smo de ayuno y de la exagerada respuest a
insulnica a la glucosa y a otros estmulos que se observan en
las formas ms leves de este proceso.
En esta enfermedad, el paciente suele ser obeso
debido a la excesiva ingesta calrica, tal vez como
consecuencia del hambre que produce la leve hipoglucemia
post-pandrial que se produce tras la excesiva liberacin de
insulina. En esta forma de diabetes, la insensibilidad a la
insulina se corrige con la existencia de adipocitos distendidos.
El hgado y las clulas musculares tambin soportan el
almacenaje de depsitos adicionales de glucgeno y
triglicridos.
El pronstico de ambas formas de diabetes mellitus,
incluso con un escrupuloso control de los niveles de azcar,
sigue siendo incierto. La idea de que un estricto control de la
glucemia controlara o revertira las complicaciones diabticas
ha llevado a un tratamiento y chequeo de la diabetes ms
agresivos. Las recientes investigaciones sobre transplantes de
islotes pancreticos y los mejores sistemas de suministro de
insulina, como la bomba de insulina, han hecho posible
determinar si un adecuado control puede reducir la gravedad o
retrasar el inicio de complicaciones.
En una serie de 164 diabticos insulinodependientes de
comienzo juvenil (edad media de comienzo: 9 aos) se
recogieron datos durante veinticinco aos. De cada grupo de
cinco pacientes del grupo ms extenso que haba recibido un
tratamiento estndar diettico y de control de la insulina, uno
falleci y otro estaba incapacitado de forma importante, con
una grave retinopata diabtica e insuficiencia renal. Otros dos
desarrollaban una actividad social, a pesar de una retinopata
leve de base, leve nefropata, neuropata y cierto grado de
isquemia en los pies. El quinto diabtico no presentaba
complicacin alguna.
El perodo de 10-20 aos despus de comenzar la
diabetes parece ser crtico. Si el paciente no experimenta
complicaciones significativas durant e ese perodo, es muy
probable que su estado de salud siga siendo razonablemente
bueno.
Conocer el tipo de diabetes del paciente permitir al
odontlogo estimar el factor de riesgo en cada caso.
HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia, o elevacin de azcar en la sangre,
junto con sus secuelas, es una de las dos complicaciones clnicas
ms importantes con las que puede encontrarse el dentista que
t rat a a un paci ent e di abt i co. La ot ra compl i caci n,
normal ment e ms aguda y amenazant e para la vida del
paciente, es la hipoglucemia o disminucin del azcar en
sangre. La hi pogl ucemi a puede produci rse en pacientes
diabticos y en individuos no diabticos. Niveles de glucosa en
sangre inferiores a 50 mg/ 100 mi en el adulto suelen indicar
hipoglucemia, mientras que en el nio valores de glucosa en
sangre < 40 mg/ 100 mi indican hipoglucemia. Los signos y
sntomas de la hipoglucemia pueden hacerse evidentes en
mi nut os, lo que dar lugar a una rpi da prdi da de la
consciencia. La hiperglucemina tambin puede conducir en
ltimo trmino a la inconsciencia (coma diabtico), pero su
aparicin suele ser el final de un proceso mucho ms
prolongado (el tiempo que transcurre entre el comienzo de los
sntomas hasta la prdida del conocimiento suele ser hasta 48
horas). En una y otra situacin, el mdico deber ser capaz, de
reconocer el problema clnico y realizar los pasos necesarios
para tratarlo adecuadamente.
HIPOGLUCEMIA
A diferencia de la hiperglucemia, la hipoglucemia se
puede manifestar de forma rpida. Esto es especialmente
cierto en pacientes tratados con inyecciones de insulina en los
que se puede producir una prdida de conocimiento pocos
mi nut os despus de la admi ni st raci n. En los pacientes
tratados con antidiabticos orales, el comienzo de los sntomas
es ms lento, desarrollndose en varias horas.
Los factores que di smi nuyen las necesidades de
insulina del paciente son la prdi da de peso, ms ejercicio
fsico, el fin de la gestacin, el cese de los tratamientos
farmacolgicos (por ejemplo adrenalina, frmacos tiroideos, y
corticoides) y la recuperacin tras infeccin o fiebre. La
administracin de las dosis habituales de insulina en esas
situaciones se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia.
Las causas frecuentes de hipoglucemia son la ausencia o el
retraso de alguna comida, un exceso de ejercicio antes de las
comidas o una sobredosis de insulina.
El tratamiento odontolgico es un desafo para el
paciente diabtico y para quien tiene que controlar su grado de
enfermedad. En primer lugar, el estrs psquico o fisiolgico
aumenta los requerimientos de insulina en tejidos, de forma
que el paciente odontolgico y diabtico puede desarrollar
hiperglucemia. En segundo lugar, puede ser que el tratamiento
odontolgico implique ciertas modificaciones en los hbitos
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Posl-Operatorio: 78
dietticos del diabtico. Algunos pacientes evitarn comer
antes de su cita con el odontlogo para que sus dientes estn
limpios; otros pueden retrasar o incluso olvidar por completo
algunas de sus comidas. En tercer lugar, la ingestin de comida
puede ser alterada por la propia tcnica odontolgica. La
anestesia local prol ongada tras el tratamiento y las tcnicas
odontolgicas prolongadas (por ejemplo ciruga periodontal o
ciruga oral o endodoncia), en las que se utilizan frmacos
como la bupivacana o etidocana, pueden hacer que el paciente
no tenga deseos de comer, con lo que aumentar el riesgo de
hipoglucemia.
MA NIFESTA CIONES CLNICA S
Hiperglucemia
Los signos clnicos de la hiperglucemia son una
aspecto florido de la cara (color rojo brillante) asociado con
una piel caliente y seca, signos ambos de la deshidratacin. La
respiracin suele ser profunda y rpida (signos de respiracin
de kussmaul) y el olor dulzn arrut ado de acetona de la
cetoacidosis diabtica, se present a poliuria, polidipsia y
polifagia. La frecuencia cardiaca es rpida y la tensin arterial
es inferior a la normal. Esta combinacin de taquicardia e
hipotensin es otra indicacin ms de deshidratacin.
Hipoglucemia
La hipoglucemia, segunda de las complicaciones
agudas de la diabetes mellitus, puede evoluciortar rpidamente
a la prdida de conocimiento o presentarse de una forma ms
leve, con un cuadro clnico menos crtico. Los episodios de
hipoglucemia suelen desencadenarse cuando el paciente no
Clasi ftcacin y Manejo de los Pacientes en el Pe, Trans y Pos t-Opera torio: 79
come durante varias horas.
Inicialmente, la hipoglucemia suele evidenciarse como
una fase de disminucin de la funcin cerebral, por ejemplo,
incapacidad de realizar clculos sencillos, disminucin de la
espontaneidad de la conversacin o cambios en la conducta
(por ejemplo, letargo). Esto se cataloga como alteraciones de
la consciencia. Despus se producen signos y sntomas de
afectacin del sistema nervioso central, como hambre, nuseas
y aumento de la motilidad gstrica.
Sigue una fase de hiperactividad simptica, marcada
clnicamente por signos del aument o de la actividad de la
adrenal i na, con sudoraci n, t aqui cardi a, piloereccin y
aumento de la ansiedad. La piel est fra y hmeda al tacto
(muy distinta al tacto caliente y seco de la hiperglucemia). En
este moment o el paciente est consciente, aunque puede
mostrar patrones de conducta agresiva, que frecuentemente
inducen a sospechar intoxicacin por alcohol o drogas. Si se
deja evolucionar, el paciente hipoglucmico puede perder el
conocimiento, pudiendo presentar convulsiones.
Como la hipoglucemia es un problema mucho ms
agudo que la hiperglucemia, los pacientes debern tener
siempre a mano una fuente de carbohidratos, por ejemplo, un
caramelo. Por este motivo, los pacientes con DMID debern
llevar una pulsera de alerta mdica o una identificacin que
diga que no estn intoxicados, sino que son diabticos y que si
alguien los encuentra inconscientes debe avisar a un mdico.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Opertoi o: 80
OTRAS CONSIDERACIONES
Se recomienda la interconsulta con su mdico de
cabecera y en diabticos con enfermedad severa se evitar el
uso de anestesia general.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL ( SNC)
EPILEPSIA
La Organizacin Mundi al de la Salud define la
epilepsia como un proceso cerebral crnico de etiologa
diversa, caracterizado por convulsiones repetidas debidas a la
excesiva descarga de las neuronas cerebrales. Sutherland y
Eadie han act ual i zado esta definicin afi rmando que la
epilepsia debe ser considerada como un sntoma debido a una
excesiva descarga neuronal, produci da por causas intra o
extracranealcs, que se caracteriza por episodios discretos que
tienden a ser recurrentes, en los que se produce una alteracin
del movimiento sensorial, de la conducta, la percepcin y/ o la
consciencia.
La frecuencia de la epilepsia se calcula en 0.5 % de la
poblacin. La edad comienzo es mxima durante la infancia y
la pubertad. La epilepsia que se desarrolla en fase ms tarda
de la vida suele guardar relacin con enfermedad cerebral
orgnica conocida.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La epilepsia suele dividirse segn el tipo de ataque que
sufra el paciente. Hay cuatro tipos principales de crisis
convul si va: gran mal , pequeo mal, psi comot or as y
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Opciatorio: 81
jacksoniana. El 25 % de los epilpticos sufren crisis de ms de
un tipo determinado.
Gran mal
El tipo ms frecuente de crisis convulsiva es la de gran
mal; el 90 % de los epilpticos la experimentan sola o en
combinacin con algn otro tipo. La crisis del gran mal
empieza generalmente con una aura. Las caractersticas del
aura dependen de la porcin del cerebro que sea foco de la
descarga anormal. El aura puede experimentarse en forma de
molestia epigstrica, emocin, o una alucinacin auditiva,
visual u olfatoria. El aura va seguida al cabo de pocos
segundos o minutos de prdida del conocimiento y espasmos
muscul ares tnicos. Esta fase rgida dur a unos treinta
segundos, durant e los cuales el paciente no respira, porque
sufre espasmos de los msculos respiratorios, y se pone
ciantico. La fase tnica va segui da de una fase clnica,
compuest a de movi mi ent os espasmdi cos convul si vos,
incontinencia y mordedura de la lengua. El paciente puede
lesionarse gr avement e si est cerca de objetos dur os o
cortantes. Sigue a la crisis un estado caracterizado por cefalea,
confusin, letargo, en ocasiones dficit neurolgico temporal, y
sueo profundo.
El nmero, la intensidad y la duracin de las crisis de
gran mal, varan mucho segn los pacientes. Una forma grave
del estado epilptico se presenta cuando una serie de crisis se
suceden antes que el paciente pueda recuperar el conocimiento
entre ellas.
Clasi ficacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Operatorio: 82
P equeo mal
Es el segundo tipo, en orden de frecuencia de crisis
epilptica; ocurre sin aura y con poco o nada de movimientos
clnicos o tnicos. Se presenta casi exclusivamente en nios, y
a menudo desaparece durante la segunda dcada de la vida.
Cada at aque dura unos segundos. El paciente pi erde el
conocimiento y parece inmvil y esttico en el espacio. Sigue la
actividad normal inmediatamente despus de terminada la
crisis. Los ataques de pequeo mal pueden presentarse varias
veces al da. El paciente siente cuando se le va a presentar el
ataque.
P sicomo toras
Van precedidas de un aura muchas veces en forma de
al uci naci n. Dur ant e la crisis, el paci ent e mues t r a
movimientos incoordinados y conducta rara. Puede caminar
sin rumbo, desnudo, o presentar una conducta violenta.
Jacksoniana
Esta forma de epilepsia corresponde a enfermedades
orgnicas del cerebro. La crisis comienza con movimientos
clnicos de la parte distal de una extremidad o de la cara. Es
frecuente que los movimientos iniciales de la crisis afecten los
dedos de manos o pies. Los movimientos convulsivos luego se
difunden a lo largo de la extremidad afectada, se generalizan,
y causan prdida del conocimiento.
TRA TA MIENTO DE LOS ATAQUES
Todas las formas de epi l epsi a se t rat an con
teraputica medi cament osa anticonvulsiva. La droga de
eleccin para tratar el gran mal, la epilepsia psicomotora, o las
crisis jacksonianas, es la difenilhdantona (dilantin), en
combinacin con fenobarbital.
Los pacientes que toman anticonculsivos sufren
muchas veces hiperplasia gingival que suele presentarse sobre
todo con fenitona, pero se han sealado casos de cambios
gingivales en pacientes que tomaban mysoline. La etiologa de
la hiperplasia gingival se ha estudiado mucho, y se ha
relacionado con las concentraciones de droga en los tejidos
gingivales y el efecto de la misma sobre las clulas cebadas de
las encas. Hall observ aumento de estas clulas en pacientes
con hiperplasia gingival por dilantin.
Clnicamente, la hiperplasia de fenitona comienza en
las papilas interdentales y slo se presenta cuando hay dientes.
Las papilas aumentan de volumen en la superficie vestibular y
en la lingual. Las reas de hiperplasia son duras, de color
rosado y cubiertas de mucosa normal. La gravedad de la
hiperplasia vara. En algunos pacientes la enca aumentada de
volumen puede incluir slo una o dos papilas. En otros, las
coronas de los dientes estn completamente cubiertas de tejido
hiperplsico. El mejor tratamiento para la hiperplasia por
fenitona empieza con la prevencin. Es indudable que la
higiene bucal cuidadosa puede evitar o, cuando menos, reducir
el riesgo de hiperplasia de las encas. Hay que mandar a cada
paciente al dentista poco despus de iniciar el tratamiento
anticonvulsivo, para que le ensee la higiene bucal y proceda al
raspado gingival. Los pacientes que no se han tratado
debidamente, y que desarrollan gran hiperplasia de las encas,
necesitarn gingivectoma. El raspado y el cuidado de la
Clasi ficacin y Manejo de los Pacientes en el Prc, Trans y Post-Operatorio: 84
higiene bucal deben seguir a la ciruga, pues de lo contrario se
repetir el tejido hiperplsico. Hay que tener nfasis en la
higiene del paciente ya que con una excelente tcnica de
cepillado se puede llegar a evitar la hiperplasia gingival.
El tratamiento dental ordinario de epilpticos bien
controlados puede llevarse a cabo sin modificar. No hay
motivo para aumentar la dosis de teraputica anticonvulsiva
antes del tratamiento dental; tampoco est indicado el empleo
sistemtico de sedantes.
Si el paciente requiere del uso de prtesis dentales se
sugiere que stas sean fijas y no removibles, evitar la aspirina
y compuestos que contengan cido acetil saliclico.
E NFE RME DA DE S DE L SISTE MA INMU NE
LUPUS ERITEMATOSO
Es una enfermedad que puede presentar un amplio
espectro clnico, desde un leve compromiso cutneo hasta
gravsimas lesiones viscerales, con alteraciones serolgicas y
hematolgicas que suelen llevar a la muerte.
Se han publicado varias clasificaciones de l upus
eritematoso (l), pero la mayora distingue tres variedades :
Lupus erilematoso crnico (LF.C); lupus eritematoso sistmico
(LES) y lupus eritematoso subagudo, que es una forma inestable
de la enfermedad, la cual puede adopt ar diferentes cursos
evolutivos, o bien va a la curacin, o bien se transforma en
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-O pe rato rio: 85
crnico o en sistmico.
Es t u d i o s r e c i e n t e s d e a n t g e n o s de
histocompatibilidad han demostrado que el LKC y el 1 ,VS son dos
afecciones distintas, ya que nicamente aquellas personas que
tienen TTC estn propensas a que se transforme en TJS.
En general, .se dice que es de etiologa desconocida
aunque se acepta que tiene una connotacin gentica
predisponente (mutaciones somticas de clulas linfocitarias) y
factores desencadenant es (luz ultravioleta, t raumat i smos,
estrs fsico o psquico, o ambos, etc.).
El LF.C tiene una forma discoide crnica o fija con
manifestaciones clnicas en la cara, el pabelln auricular, la
zona ret roauri cul ar y el cuero cabel l udo, y otra forma
diseminada que se extiende al tronco y a las extremidades.
Puede cur sar con mani f est aci ones clnicas di ver sas,
involucrando la piel y mucosas as como las visceras, dando
signos y sntomas generales.
Las l e s i one s s on de f or ma de pl acas
eritematoescamosas fuertemente adheridas que evolucionan
hacia la atrofia. Cuando se localizan en la nariz y en las
mejillas adoptan una disposicin en alas de mariposa .
Algunos autores dicen que solamente en el 3% de los
pacientes con ]EC se observan lesiones mucosas. Otros, com)
Andreasen y Poulsen, sealan un 10 al 15% de lesiones orales en
la vari edad discoidea y un 35 al 50% cuando hay un
compromiso general de la enfermedad.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre,Transy Pos t-O pe rato rio: 86
Otra caracterstica del LEC es que las lesiones suelen
ser cambiantes de un da para otro, observndose un aumento
o disminucin del eritema o de la lesin blanca, que adopta en
consecuencia un aspecto liquenoide.
Entre los factores desencadenantes del LES hay que
tener en cuenta la exposicin exagerada al sol, los procesos
infecciosos, el st ress, la admi ni st r aci n de frmacos
(antibiticos, sulfas, anovulatorios, analgsicos, etc.), as como
tambin factores hereditarios.
Comienza con fiebre, decaimiento, prdida de peso y
las casi infaltables artralgias, pudi endo tener una evolucin
aguda o subaguda.
MANIFESTACIONES CLNICAS ORALES
Las lesiones mucosas se localizan, frecuentemente en
labios y fondo de saco y es ms rara la ubicacin en paladar
dur o o bl ando. Pri mero se instala un eritema con finas
telangiectasias que asientan sobre una superficie edematosa.
Despus aparecen pequeas reas queratsicas, en general
bordeando el eritema y finalmente toda la lesin se deprime y
se atrofia adopt ando una coloracin blanquecina, siempre
rodeada por finas telangiectasias.
En la mucosa oral se hayan lesiones edemat osas,
eritematosas y petequiales, otras veces se le agregan lesiones
erosivas herpetiformes rodeadas de un halo eritematoso.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Operalorio: 87
HEPATITIS
La hepatitis puede estar provocada por productos
qumicos como fsforo y drogas como el alcohol. Est asociada
con enfermedades de la colgena como lupus eritematoso, con
infecciones bacterianas como la sfilis o puede ser de origen
viral. Tiene mayor inters para el dentista la hepatitis viral
causada por los virus de hepatitis B. Las consideraciones
sobre hepatitis se limitarn a las hepatitis B, ya que son las
ms frecuentes.
Hepatitis A
La hepatitis en un tiempo se denomin hepatitis
infecciosa, pero ste es un nombre equvoco, ya que ambas
hepatitis, , son infecciosas. El periodo de incubacin vara
entre 15 y 50 das. Comienza bruscamente con fiebre alta.El
virus suele transmitirse mediante alimento contaminado, por
heces, o con agua cont ami nada, pero puede transmitirse
tambin por inyeccin de sangre o productos sanguneos. La
virulencia es mxi ma dur ant e la semana que precede al
comienzo de los signos clnicos. Cuando aparece la ictericia, las
heces contienen poco o nada de virus.
Hepatitis
La hepatitis por virus en un tiempo se denomin
hepatitis srica y se pensaba que slo poda transmitirse por
va parenteral. Hoy sabemos que la hepatitis est en sangre,
saliva y semen. Aunque la hepatitis en conjunto no parece ser
enfermedad contagiosa, el grado de virulencia en contactos
sexuales y, en menor grado, en contactos caseros, parece ser
elevado.
Aunque se ha demostrado la presencia de antgeno de
superficie de hepatitis en saliva, heces, semen, orina y otras
secreciones, la mayor parte de datos disponibles indican que la
virulencia por estas vas es relativamente baja. Fl portador
crnico puede desarrol l ar hepat i t i s crnica persi st ent e,
enfermedad beni gna que cura espont neament e, o bien
hepatitis activa crnica, susceptible de causar la muerte.
SNTOMAS
Los sntomas de la hepatitis son esencialmente
los mismos, de modo que por s solos no permiten distinguir
entre estas formas.
Son frecuentes los sntomas prodrmicos de malestar
general, artralgia, mialgia, e infeccin de vas respiratorias
altas; el paciente rechaza sus cigarrillos por mal sabor. En la
fase aguda el paciente suele presentar anorexia, nuseas y
fiebre elevada, con hipersensibilidad y aumento de volumen del
hgado. La orina es de color oscuro y las heces de color claro.
Se desarrolla ictericia en plazo de unos cinco das, despus de
los cuales cede la fiebre. Son frecuentes las linfadenopatas y la
esplenomegalia.
MANIFESTACIONES BUCALES
La nica manifestacin bucal de la hepatitis , es
la ictericia de la mucosa bucal, particularmente notable en el
paladar y el rea sublingual, as como hemorragias.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico. Se recomienda reposo
en cama durant e las primeras semanas de la enfermedad,
Clasificacion y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Operatorio: 89
volviendo a la actividad de manera gradual. Se recomienda
asimismo una dieta rica en protenas y carbohidratos. Adems
basndose en est udi os de l aborat ori o. La recuperaci n
completa es gradual, y requiere de 6 a 8 semanas.
CONSIDERA CIONES DENTALES
El personal dental como fuente de infeccin para los
pacientes.
Como la hepatitis se transmite por va bucal-fecal,
y no guarda relacin con un estado de portador crnico, la
transmisin por personal dental es rara; sin embargo los
dentistas port adores pueden transmitir la infeccin a sus
pacientes.
Infeccin del personal dental por pacientes
La hepatitis A, como no se acompaa del estado de
portador crnico, no es probable que se difunda a personal
dental desde un paciente infectado, excepto en el raro caso de
inoculacin inadvertida de sangre (por ejemplo el pinchazo de
un dedo) de un enfermo agudo o de un paciente que est al final
del perodo de incubacin. Se ha comprobado que tanto
cirujanos bucales como parodonci st as estaban en mayor
peligro de desarrollar hepatitis que los dentistas de prctica
general, por su mayor contacto y exposicin a la sangre.
Medidas preventivas
La proteccin para el dentista estriba en identificar a
las personas con mayores probabilidades de transmitir la
enfermedad. Incluye enfermos dent al es hospi t al i zados,
pacientes con inmunosupresin, receptores de transfusiones
repetidas, toxicmanos por va percutnea y homosexuales
masculinos.
Consi der ando el pequeo vol umen de sangr e
necesario para transmitir la hepatitis B, es necesario utilizar
guantes de ltex para que el dentista se proteja y proteja a sus
pacientes ya que algunas investigaciones demostraron que
pueden quedar pequeos residuos de sangre debajo de las
uas.3
OTRAS CONSIDERA CIONES
En caso de alguna intervencin quirrgica debe de
checarse el tiempo de coagulacin del paciente.
S NDROME DE INMU NODE FICIE NCIA A DQU I RI DA
(SIDA)
Esta enfermedad es causada por un retrovirus. El
prefijo retro significa hacia atrs y el virus tiene ese prefijo por
que lleva la clula invadida a convertir el ARN vrico en ADN, o
sea una reversin del mecanismo normal de la clula, que
consiste en convertir al ADN y ARN, accin dest i nada a
producir protenas o a reproducirse.
Pertenece al subgrupo de los lentivirus. Estos se
caracterizan por las siguientes particularidades:
1. Estn relacionados con una enfermedad con un
largo perodo de incubacin.
2. Complican al sistema hepatopoytico.
3. Afectan al SNC.
4. Hay infeccin latente en algunas clulas infectadas.
Al l en v Organ
El VIH puede encontrarse en muchos lquidos
corporales. Se dice que cerca del 30 % del plasma o suero de
individuos infectados presentan virus.
4
Otros lquidos corporales, como lgrimas, saliva y
secreciones del odo, contienen por lo menos de una dcima a
una centsima de la cantidad de virus que se encuentran en
sangre y plasma, por lo tanto no representan fuente del
contagio. Los fluidos vaginales y seminales varan su
concentracin, pero es menor que en la sangre. El lquido
cefalorraqudeo presenta altos valores, pero no es una fuente
natural de infeccin. En el tracto urogenital se acumula en
reservorios, como por ejemplo la vescula seminal, desde
donde se descarga en forma intermitente al lquido seminal.
Por esa razn, la infectividad del semen puede variar
y algunas parejas de pacientes con sida pueden permanecer no
infectadas, a pesar de contacto sexual sin proteccin.
El virus, como ya vimos, se encuentra en diferentes
exudados orgnicos, pero slo se puede diseminar entre las
personas a travs de fluidos fcilmente transmisibles.
Las cuatro formas conocidas hasta hoy son:
1. Por transmisin sexual.
2. Por la sangre: drogadictos endovenosos,
transfusiones, exposicin por puncin con instrumental
contaminado.
I.evine
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre,Transy Post-Operatorio:92
3. De la madre sero positiva al hijo: antes del parto,
durant e ste o despus que se produzca (sangre, tejido fetal,
lquido amnitico, leche materna).
4. La donacin de rganos y de esperma tambin han
sido citadas como fuentes de contagio.
CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH
Desde el comi enzo de las infecciones hasta la
aparicin del s ndrome, la enfermedad recorre diferentes
etapas.
Las manifestaciones de la infeccin por VIH se
clasifican en cuatro grupos:
Grupo uno
Incluye pacientes con signos y sntomas transitorios
que aparecen en el moment o o poco a poco despus de la
infeccin inicial con VIH. Se caract eri zan por fiebre,
poliadenopatas, mialgias, artralgias, diarrea, fatiga y rash
macular eritematoso en la piel.
Grupo dos
Incluye pacientes que no presentan signos o sntomas
clnicos de infeccin por VIH, hasta ser clasificados de acuerdo
a estudios de sangre e inmunolgicos de laboratorio.
Grupo tres
Incluye pacientes con linfadenopatas generalizadas
persistentes pero sin hallazgos que pudiesen llevar a una
clasificacin en el grupo cuatro. Estas adenopatas pueden ser
nicas o mltiples, en sitios extrainguinales, de hasta dos cms.
de dimetro y con tres meses de duracin.
Grupo cuatro
Incluye pacientes con signos y sntomas clnicos de
infeccin por VIH adems de linfadenopatas. Los pacientes en
este grupo son clasificados en uno o ms subgrupos segn los
hallazgos clnicos. Hay serologa positiva.
1. S nt omas gener al es (al menos 1): pr di da
inexplicada de peso superior al 10 %, fiebre durante ms de un
mes; diarreas de un mes de duracin.
2. S nt omas neurolgvcos*. demenci a, mielopata,
neur opat a per i f r i ca, escl er osi s ml t i pl e y ot r as
desmielinizantes.
3. Este subgrupo se divide en dos categoras:
a) I nf ecci ones opor t uni s t as : caus adas por
protozoarios, helmintos, hongos, bacterias y por virus.
b) Otras infecciones: leucoplasia oral vellosa, herpes
zoster, nocardiasis, tuberculosis, estomatitis por candida y
neumona intersticial linfoide crnica.
4. Enfermedades mal i gnas: sarcoma de kaposi,
linfoma del SNC, linfoma no hodgkin, enfermedad maligna
linforeticular.
5. Ot r as: Ot r os hal l azgos, t umor es, etc, que
aparentemente estn asociados al VIH pero no se encuentran
en los grupos antes mencionados.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pe, Trans y Pos t-O pera torio: 94
MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCIN POR
VIH
El conoci mi ent o por par t e del est udi ant e de
odontologa y del odontlogo en general, cualquiera que sea su
especialidad, de las lesiones relacionadas con la infeccin por
VIH es de suma importancia.
La cavidad bucal es un escenario por el que desfilan a
lo largo de la evolucin de la enfermedad, desde el comienzo
hasta la et apa final, una vari edad de lesiones. Estas, en
muchas ocasiones, pueden ser las primeras manifestaciones
clnicamente detectables que llevan al diagnstico. En otros
casos, la aparicin de alguna de ellas en las distintas etapas de
la enfermedad pueden marcar una tendencia respecto de la
progresin del sndrome.
Existen varios trabajos que informan que fue un
odontlogo quien realiz el primer diagnostico de a infeccin.
INFECCIONES MICOTICAS
Candidiasis pseudomembranosa
Se presenta clsicamente como semiadherida, blanco
amarillenta, blanda, cremosa, con aspecto de gotas y reas
pseudomembranosas que confluyen. Pueden ser removidas con
una gasa, dejando una superficie roja sangrante.
Puede involucrar cualquier rea de la mucosa bucal,
pero es ms frecuente en lengua, paladar duro y blando y
mucosa de carrillos.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Transy Post-Operatorio:9fi
Candidiasis eritematosa
Se llama eritematosa y no atrfica debido a que puede
verse como una lesin roja con epitelio atrfico o sin este. El
sitio afectado con ms frecuencia es paladar duro y dorso de la
lengua
r
acompaado de depapilacin.
Queilitis angular por candida
Clnicamente puede verse como una fisura con
ulceracin o sin ella acompaada de sntomas subjetivos de
leve sensibilidad, ardor o dolor o ambas cosas.
Histoplasmosis
Es otra de las micosis asociadas al sida provocado por
el histoplasma capsulatum. Es un hongo patgeno oportunista
que se presenta en el sida causando lesiones localizadas,
aunque es ms comn la forma generalizada. Cuando aparece
en la boca, afecta lengua, piso de la boca o paladar.
INFECCIONES BACTERIANAS
E nfermedad periodontal asociada a la infeccin por
VIH
Los paci ent es con i nmuno supr esi n como
consecuencia de la infeccin por VIH tienen posibilidades de
sufrir grandes lesiones parodontales. La llamada gingivitis
asociada al VIH, y la Periodontitis asociada al VIH, se ven
exclusivamente en pacientes afectados por el virus.
Gingivitis atpica
La gingivitis asociada al sida se presenta como una
lesin que afecta el margen gingival, la enca adherente y la
mucosa alveolar.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Opertoi o: %
Un intenso eritema puede observarse en la enca
marginal en un cuadrante o generalizada. Cerca del 15 % de la
gingivitis atpica presentan hemorragia gingival al sondaje y el
11 % sangran espontneamente. El dolor puede estar presente.
En gener al , no r e s ponde n al t r at ami ent o
convencional aunque pueden mejorar con el control de placa y
enjuagues de antispticos bucales.
Periodontitis asociada al VIH
Las Periodontitis asociadas al sida tienen todas las
caractersticas de la gingivitis atpica y manifestaciones
adicionales como intenso dolor, hemorragia gingival, necrosis
de los tejidos blandos y una rpida destruccin de los tejidos de
sostn.
El dolor es un sntoma importante en la semiologa de
estos pacientes. Por esta causa consultan con el odontlogo.
En la gingivitis ulceronecrotizante aguda (CUNA) el
dolor est referido en la enca, pero en la Periodontitis
asociada al VIH los pacientes se quejan de dolor en el hueso.
Suelen decir que "al masticar se clavan los dientes".
No es frecuente la hemorragia nocturno. No suele
haber formacin de bolsa porque la severa necrosis gingival
usualmente coincide con prdida sea alveolar.
No responden al tratamiento convencional y con
frecuencia est indicada la extraccin. Suele ser una lesin
localizada en un sector de la boca y usualmente afecta slo una
cara de la pieza dentaria.
Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA)
Las caractersticas clnicas son las clsicas de
ulceracin y necrosis, que comienza en la papila interproximal
con hemorragia, dolor y halitosis. Aunque estudios realizados
afirman que la GUNA es una enfermedad poco prevaleciente en
comparacin a la Periodontitis asociada al VIH.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
SEVERA ASOCIADA A LA INFECCIN POR VIH
En general, el tratamiento de estas lesiones parece
requerir cuatro componentes:
1. Raspado y curetaje.
2. Terapi a an ti mi cr obi ana local ( buches de
clorhexidina).
3. Control i nmedi at o (revisar al paciente al da
siguiente del raspado y curetaje).
4. Control a distancia ( dependi endo del est ado
inmunitario la consulta se efectuar cada tres meses).
INFECCIONES VIRALES ASOCIADAS AL VIH
Herpes simple
Es un virus ubicuo ( es decir, se encuentra en todas
par t es) y la infeccin es ms frecuent e en gr upos
socioeconmicos bajos.
En los paci ent es i nmuno supr i mi dos (VIH) la
localizacin oral, la vial y cutnea se ve en aproximadamente
en el 10 % de los casos.
Cuando afecta a la cavidad bucal, sobretodo en el
rea labial puede extenderse por la piel a otras zonas de la
cara. La Iocalizacin endobucal puede afectar el paladar duro y
blando, la mucosa labial y la del carrillo y hasta el dorso de la
lengua.
Es un grupo de pequeas vesculas que se convierten
en erupciones y costras. Las recurrencias se localizan por
ejemplo, en los labios, en los genitales, en los ojos y en la boca.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual para las lesiones del herpes
virus en inmunocomprometidos, se basa en la administracin
de un derivado nuclesico que interfiere con la sntesis del DNA
del virus.
El 9-(2-hi droxi et oxi met i l ) guani na o aciclovir
representa un avance mayor en el tratamiento antiherptico.
La forma de administracin vara de acuerdo con la gravedad
del cuadro. En pacientes con infecciones mucocutneas
primarias o recurrentes suele administrarse en forma oral 200
mgs. 5 veces por da (cada 4 horas). Omitiendo las dosis de la
noche.
Los epi sodi os de recurrenci a son frecuentes en
pacientes con VIH. Estos pueden aparecer al suspender la
terapia antiviral o durant e la terapia de mantenimiento. En
este ltimo caso se aumenta la dosis durante el brote (de 200 a
400 mgs. hasta 4 veces por da, mientras la tolere el paciente).
El aciclovir tiene escasa toxicidad.
Herpes zoster
La Varicela es la infeccin primaria del virus Varicela
zoster, mientras que cuando se reactiva lo hace en forma de
herpes zoster.
Una vez que sucedi el episodio de herpes zoster,
permanece latente en los ganglios de los nervios sensitivos. En
los huspedes inmunocompetentes deja inmunidad definitiva y
no es comn verlo en pacientes menores de 40 aos.
El curso clnico de la infeccin es ms severo y la
mortalidad est aument ada. La infeccin puede afectar al
trigmino en sus tres ramas, provocar retinitis y parlisis
facial.
El dolor, la aparicin de vesculas y luego costras y la
secuela de neuritis y pigmentaciones recuerdan a las formas
que afectan a los inmunocompetentes, pero en los VIH positivos
la expresin clnica es mucho ms severa.
Son usual ment e gr upos uni l at eral es (rarament e
bilaterales) mltiples de pequeas vesculas que siguen la
distribucin de un nervio. En unos cuantos das aparecen
nuevos grupos de vesculas. Se desarrollan pstulas, lceras y
costras; puede producir cicatrizaciones. El dolor post-herptico
es caracterstico.
TRATAMIENTO
En la forma general i zada, suel e admi ni st r ar se
aciclovir en forma intravenosa. En casos de resistencia puede
usarse el foscarnet.
Leucoplasia pilosa
En 1983 Lozada y colaboradores llamaron la atencin
acerca de una lesin que para ellos era una "hiperqueratosis
asintomtica inducida por candida, parecida a la leucoplasia".
Esta lesin asentaba en el borde de la lengua.
Pero fueron John y Devora Green Span, en 1984,
quienes realizaron un excelente estudio de lo que luego
llamaron leucoplasia pilosa.
La lesin fue observada por los autores citados en la
lengua de varones homosexuales. Pueden aparecer en otros
sitios de la boca y en todos los grupos de riesgo para sida.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Se la puede ver como un engrosamiento blanquecino
en los bordes de la lengua, a menudo bilateral, que no se
desprende por raspado. En el borde de la lengua se presentan
como pliegues verticales paralelos y ondulantes que parecen
llamas o bastones. Pueden avanzar sobre la cara dorsal y a
veces cubrirla totalmente. Se le ha visto tambin en carrillo y
hay reportes en otra zona de la mucosa bucal.
TRATAMIENTO
Al ser un virus de la familia de los herpes, se ha
utilizado el acielovir.Tambin se ha propuesto la aplicacin
local de vitamina A acida 0.1% dos veces por da.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pe, Trans y Post-Opertoi o: 101
Sarcoma de Kaposi
En 1872, Moritz Kaposi describi por primera vez, con
el nombre de "sarcoma cutneo idioptico mltiple
pigmentario" el sarcoma que hoy lleva su nombre.
En 1981, se describieron los primeros casos de SK en
jvenes homosexuales, inicindose as su definitiva relacin
con el sida.
5
Hoy pueden describirse cuatro tipos de SK:
-El SK clsico, descrito originalmente por Kaposi.
-El SK africano, endmico en ese continente en sus
formas cutnea y linfadenoptica.
-El SK asociado a transplante renal y otras
inmunosupresiones.
-El SK epidmico vinculado con la infeccin de la
inmunodeficiencia humana.
Los pacientes con sida presentan lesiones de SK en
mucosa oral y mucosa rectal, lo que aumentara la especulacin
sobre un agente sexualmente transmitido.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La enfermedad se presenta como una lesin
multicntrica. Puede con uno o varios elementos rosados,
rojos, violetas o pardos en piel o mucosas o en ambas. Pueden
ser planos o exofticos y duelen con cierta frecuencia. Las
lesiones en piel se ven en el tronco, los brazos, la cabeza y el
cuello, en contraste con la forma clsica que afecta
5 Dr. Priedman-Kin, Nueva York
principalmente los miembros inferiores.
En cavidad oral, se inicia habitualmente en un sector
lateral del paladar. Puede ser la primera y nica manifestacin
de la enfermedad; por lo tanto, a travs de ella el odontlogo
puede hacer el primer diagnstico de sida. La localizacin que
le sigue en frecuencia es la gingiva. Al comienzo las lesiones
son pl anas, rojas y pueden confundirse con angi omas,
hemat omas, etc. Luego evol uci onan formando lesiones
el evadas y nodul ares. Estas pueden t omar di mensi ones
considerables. Slo se ha visto afectada la lengua en cuadros
muy avanzados.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual del SK debe ser evaluado segn
cada individuo. El objetivo es paliar los sntomas y mejorar la
esttica, sta ltima es la principal preocupaci n de los
pacientes.
Puede ser local, con radi ot erapi a, sobret odo en
pacientes con pocos elementos y por razones estticas, y con
quimioterapia intralesional.
Tambin han sido utilizados los esclerosantes, la
crioterapia y el lser.
El tratamiento sistmico se aplica a pacientes con
enfermedad avanzada, di semi nada y dol orosa. El alfa
interferon es el agente con ms esperanzas del SK. Tiene
actividad antiproliferativa y aparentemente anti-VIH. Se usa
en altas dosis, pero sus efectos secundarios son hasta hoy
limitantes teraputicos.
Se estn est udi ando los resultados de la unin del
alfainterferon y el AZT en el tratamiento del SK.
U lcera aosa recurrente (UAR)
Llamadas tambin ulceraciones atpicas, ya que a
veces es muy difcil diferenciar alguna de estas lceras de otras,
las UAR se ven con frecuencia en pacientes con infeccin por
VIH.
Es muy importante su reconocimiento, su localizacin
y la respuesta al tratamiento ya que estos constituyen hasta
hoy, los nicos pilares en que se basa el diagnstico y la
teraputica. Clnicamente podemos diferenciarlas segn su
tamao, duracin y cantidad.
Se apr eci a una l cer a cubi er t a por una
pseudomembrana, rodeada de un halo eritematoso. Suelen ser
superficiales pero profundas, redondeadas o alargadas, nicas
o mltiples, pequeas o grandes y dolorosas.
TRATAMIENTO
La t eraput i ca consiste en la admi ni st raci n de
corticoides para suprimir la inmunidad celular, la inflamacin
y mitigar el dolor. Se usan corticoides tpicos y rara vez en
forma sistemtica, lo cual slo se indica si el tratamiento tpico
es negativo, o si el est ado general se deteriora por mala
alimentacin debido a la presencia de grandes lesiones orales y
esofgicas.
Tambin puede utilizarse xilocana en jalea para
mitigar el dolor, antibiticos disueltos en agua destilada para
aplicacin local, antiinflamatorios no esteroides y antibiticos
por va general.
Rash en la piel
Considerada como otras de las lesiones de etiologa
desconocida o iatrognica est descrita como un rash difuso
maculo papular, no prurtico en los pacientes con VIH. Puede
verse en el tronco, brazos y cara.
TRANSMISIN OCUPACIONALDELVIH
Los profesionales que estn en contacto con sangre u
otros lquidos corporales estn expuestos por infeccin al VIH.
Todos los estudios llevan a la conclusin de que el
riesgo es bajo pero no imposible. En general, las vas de
inoculacin son a travs de heridas o pinchazos en piel y
mucosas y contactos cutneomucosos con sangre o lquidos
contaminados. La sangre es el elemento fundamental en la
transmisin del VIH. La orina, las lgrimas y la saliva, por
poseer una concentracin muy inferior de virus comparada con
la sangre y el semen no son report ados como causantes de
contagio.
CONDUCTA A SEGUIR DESPUS DE UN ACCIDENTE
DURANTE LA ATENCIN DENTAL
Ante un pinchazo o herida cortante con material
supuestamente contaminado, se recomienda dejar sangrar por
un momento, y luego lavar con agua y jabn y aplicar alcohol u
otro lquido antisptico. Si la piel tom contacto con lquidos
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pe, Trans y Post-Ope torio: 105
contaminados, se debe secar sin frotar con algodn o gasa, y
lavar como en el caso anterior.
Se recomienda tambin que aquellos profesionales
que tuvieran un accidente de pinchazo o herida en piel o
mucosas no intactas, deben ser eval uados clnicamente y
serolgicamente.
POSIBILIDAD DE CONTAGIO DE LOS PACIENTES EN EL
CONSULTORIO DENTAL
Si bien, a partir de 1981 el mundo toma conocimiento
de la enfermedad, es muy posible que antes, o incluso despus,
hayan sido at endi dos por dent i st as muchos i ndi vi duos
portadores del virus, sin que ambos lo supieran.
No existe hasta hoy ni ngn caso r epor t ado de
contagio de sida a pacientes tratados en consultorios atendidos
por odontlogos VIH negativos o positivos. Lo anterior no
implica que se minimicen los riesgos y que no se preste la debida
atencin a las normas de bioseguridad.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASMA
El asma es una enfermedad caracterizada por el
aumento de la capacidad de respuesta de trquea y bronquios
ant e di st i nt os est mul os y que se manifiesta por un
br oncoespamo, cuya gr avedad var a, bien de forma
espontnea, o como resultado del tratamiento.
6
Definicin aclual de la American Thoracic Society.
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-Operatono: 106
El tpico paciente asmtico suele estar asintomtico
entre los episodios agudos, aunque durante la crisis muestra
distintos grados de dificultad respiratoria. Aunque el grado de
sufrimiento respiratorio (disnea) suele ser moderado, el asma
puede producir la muerte.
El asma es fundamentalmente una enfermedad de los
jvenes, con la mitad de los casos que aparecen antes de los 40
aos. Tambin es la enfermedad crnica ms frecuente en la
infancia. Los nios asmticos representan un nmero
significativo entre los que visitan los servicios de urgencia,
suponiendo el 8% de los ingresos de cualquier hospital infantil.
Las crisis asmticas suelen ser autolimitadas; sin embargo,
existe una entidad clnica denominada "status asmtico", que
se puede definir como una exacerbacin persistente del asma.
7
Es potencialmente amenazante para la vida, y no responde en
principio al tratamiento que suele ser curativo, como la
administracin de broncodilatadores adrenrgicos del tipo de
la adrenalina o teofilina.
FACTORES PREDISPONENTES
Segn los factores etiolgicos, el asma suele
clasificarse en dos tipos principales: extrnseco e intrnseco. En
el asma extrnseco existe una historia de alergia, mientras que
en el intrnseco no existe tal historia. Hay, no obstante, un
factor que caracteriza a todos los asmticos, la extremada
sensibilidad de las vas areas, que no slo consiste en una
respuesta contrctil del msculo liso de la va area, sino en la
produccin y aclaramiento anormal de las secreciones y en un
reflejo tusgeno anormalmente sensible.
Definicin dada por Bone RC, Burch SC: Management of status aslhmalinis en 1991.
A sma Extrnseco
El asma extrnseca, tambin denomi nado asma
alrgico, representa el 50 % de todos los asmticos y es ms
frecuente en los nios y en los adultos jvenes. En la mayora
de los pacientes con esta forma de asma se demuestra una
predisposicin alrgica heredi t ari a. Las crisis asmticas
agudas pueden desencadenarse en estos individuos por la
inhalacin de alrgenos especficos. Estos alrgenos pueden ser
t ransport ados por aire, como el polvo de la casa, pl umas,
rellenos de cojines, esporas de hongos y gran variedad de
plenes de plantas. Alimentos y frmacos tambin pueden
precipitar esta forma de ataques asmticos. Los alimentos ms
alergnicos son la leche de vaca, los huevos, el pescado, el
chocolate, los mariscos y los tomates, sto es debido a su alto
peso molecular. Los frmacos y agentes qumicos implicados
con ms frecuencia son la penicilina, las vacunas, la aspirina y
los sulfitos. El broncoespasmo suele desarrollarse pocos
minutos despus de la exposicin al alrgeno.
Los episodios agudos de asma extrnseco suelen
producirse con frecuencia y gravedad decreciente durant e la
mitad y el final de la adolescencia, pudi endo desaparecer por
completo en edades ms tardas. Aproximadamente el 50 % de
los nios asmticos se encuentran asintomticos antes de la
edad adulta.
A sma Intrnseco
El otro tipo de asma, que supone aproximadamente el
50 % de t odos los asmt i cos, es el i nt r nseco. Suele
desarrollarse en adultos mayores de 35 aos. Los episodios se
preci pi t an por factores no al rgi cos, como infeccin
respiratoria, ejercicio fsico, polucin ambiental y del aire. No
suelen existir antecedentes de alergia y los resultados de
pruebas alrgicas (por ejemplo pruebas cutneas) suelen ser
negativos. El factor causante ms frecuente es la infeccin viral
del tracto respiratorio. Se sabe que las infecciones virales
aumentan la reactividad de las vas areas, tanto en los
asmticos como en los no asmticos. En el asma inducida por el
ejercicio, los sntomas comienzan 6-10 minutos despus de
iniciarse el ejercicio, seguidos por una fase tarda ms grave de
broncoespasmo que se desarrolla al terminar la actividad
fsica. El tpico episodio suele durar 30-60 minutos (sin tratarse)
y aparece en todos los grupos de edad y en ambos sexos.
El estrs psicolgico y psquico no debe descartarse
como importante factor contribuyente en individuos
susceptibles. En los nios con asma son frecuentes las crisis
agudas tras alguna disputa con los padres. El entorno
odontolgico es otro lugar frecuente para las crisis asmticas.
El nio asmtico puede desarrollar un episodio agudo mientras
le acompaan a la sala de tratamiento. Al sacar al nio de la
zona de tratamiento, suele producirse una espectacular
resolucin de los sntomas y signos agudos. En los adultos
asmticos tambin pueden ser importantes los factores de
estrs. Las situaciones de estrs, por ejemplo, las sesiones con
el odontlogo, producen sntomas en muchos adultos
asmticos.
Los episodios agudos de asma intrnseco suelen ser
ms fulminantes y graves que los de asma alrgico (extrnseco).
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Post-O pera torio: 109
Se ha encontrado casos de candidiasis oral debido al
uso de los aerosoles, aunque esto es raro.
La gravedad de los signos y sntomas del ataque
asmtico vara segn los episodios, y que van desde falta de
aire, sibilancias y tos que remiten por completo, hasta un
estado ms crnico en el que los signos y sntomas clnicos se
presentan de forma casi continua, aunque con intensidad
variable. Una crisis asmtica puede ser una experiencia terrible
para el paciente. Existe un importante componente psicolgico
en la mayora de los episodios de asma, ya que el paciente tiene
miedo de su incapacidad para respirar con normalidad. Los
sntomas de asma agudo consisten clsicamente en la triada
tos, disnea y sibilancias.
E volucin clnica habitual
Los signos y sntomas del asma agudo pueden
desarrollarse de forma gradual o sbita. En el episodio tpico el
paciente nota una sensacin de opresin o congestin en el
pecho, producindose despus una crisis de tos, asociada o no
con produccin de esputo y sibilancias audibles durante la
inspiracin y la expiracin. Estos sntomas tienden a aumentar
de intensidad al continuar el proceso. El paciente experimenta
un grado variable de disnea, que se aprecia porque en la
mayora de los episodios el paciente se siente incorporado,
como si luchara por obtener el aire. Aunque la fase expiratoria
del ciclo respiratorio resulta subjetivamente ms difcil que la
inspiratoria para la mayora de los pacientes, muchos
asmticos sienten que la inspiracin es ms difcil y suelen
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre, Trans y Pos t- torio: 110
afirmar que no saben cuando va a venir la siguiente
inspiracin. Durante el episodio agudo se produce un
atrapamiento areo en los pulmones, con lo que los asmticos
se sientan y utilizan los msculos respiratorios accesorios de la
respiracin (es decir, msculos esternocleidomastoideos y
escalenos) para tirar de toda la caja torcica en direccin
ceflica y generar una elevada presin intrapleural negativa,
lo que incrementa el trabajo respiratorio.
El final del ataque suele anunciarse por un episodio de
intensa tos, con expectoracin de un tapn mucoso grueso y
tenaz. Inmediatamente despus aparece una sensacin de
alivio y aclaramiento d los conductos areos. El tratamiento
adecuado con un aerosol (Ventoln que contiene salbutamol),
suele cortar la crisis en unos segundos.
Broncoespasmo
Es un cierto estrechamiento (constriccin del msculo
liso bronquial) de las vas areas ante estmulos extraos. Sin
embargo, en el paciente asmtico existe una respuesta
exagerada (constriccin ms intensa), que produce los signos y
sntomas del sufrimiento respiratorio. Esto es ms importante
en los pequeos bronquios y bronquiolos; sin embargo, la
constriccin del msculo liso puede producirse all donde exista
msculo liso. Por consiguiente, el lugar de la reaccin asmtica
puede modificarse, dependiendo de la localizacin del msculo
liso bronquial estimulado.
La estimulacin de los receptores de irritacin por
partculas extraas (por ejemplo gases, plenes y mediadores
qumicos) inicia un reflejo vagal inmediato. El estmulo es
Clasificacin y Manejo de los Pacientes ene! Pre,Transy Post-Opera ton o: 111
transmitido al SNC por las fibras aferentes del nervio vago, y
despus, a travs de las fibras eferentes tambin del vago, de
nuevo a los pulmones, donde estas fibras eferentes terminan en
el msculo liso bronquial, produci endo la constriccin del
msculo.
PREVENCIN
El objetivo del mdico al realizar el tratamiento a
largo plazo del paciente asmtico es mant ener el est ado
pulmonar del mismo lo ms normal posible y durante el mayor
tiempo posible. Al contar con medicamentos mejores y de
accin ms prolongada, ste objetivo est cada vez ms cerca.
Un segundo factor que ha ayudado a alcanzar esta meta es
reconocer que el est ado pul monar de la mayora de los
pacientes asmticos en el per odo ent re la crisis est por
encima de lo normal.
El objetivo del t rat ami ent o odont ol gi co de los
pacientes con asma es evitar los episodios agudos de la
enfermedad. Esto se consigue mejor recogiendo informacin de
la historia mdica y de la historia dialogada entre mdico y
paciente.
Se recomienda evitar el estrs en el paciente ansioso.
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
ODONTOLGICO
Las modificaciones del t rat ami ent o odontolgico
dependen de la gravedad del asma. Los episodios agudos
precipitados por el estrs emocional de un paciente con mucho
Clasificacin y Manejo de los Pacientes on el Pre, Transy Post-Operatorio: 112
miedo al odontlogo requiere un tratamiento juicioso por parte
del mismo con el fin de evitarlos. El empleo de protocolo de
reduccin de estrs minimiza la probabilidad de episodios
agudos.
No existen contraindicaciones para utilizar cualquier
tcnica de sedacin en el paciente asmtico temeroso, excepto
algunos grupos de frmacos, como los barbitricos y los
narcticos, en especial la meperidina. Barbitricos y narcticos
pueden incrementar el riesgo de broncoespasmo en el paciente
susceptible. Por lo tanto, ambos grupos de frmacos estn
relativamente contraindicados en el asma. Tambin se debe
evitar la aspirina o compuestos que contengan cido acetil
saliclico. En el paci ent e asmt i co apr ensi vo no est n
contraindicadas la sedacin por inhalacin con xido nitroso y
oxgeno.
Si el paciente presenta asma extrnseco, debe tenerse
cuidado de eliminar de la consulta los alrgenos provocadores.
En estos pacientes se evitar el empl eo de frmacos que
puedan estar implicados en la precipitacin de los episodios
agudos. Aspirina, AINE (antiinflamatorio no esteroideos) y
penicilina son los frmacos que con ms frecuencia precipitan
crisis asmticas agudas. El broncoespasmo i nduci do por
sensibilidad a la aspirina se observa con mayor frecuencia en
los adultos, pero tambin se da en los nios. La prevalencia de
la sensibilidad a la aspirina en asmticos es del 3-19 %.
En la industria alimentaria, el dixido sulfrico y
ot ros agent es azufrados se utilizan para conservar los
alimentos. Se han comunicado numerosos casos de muerte y
Clasificacin y Manejo de los Pacientes en el Pre,Transy Post-Opera torio: 113
otras reacciones graves predomi nant ement e entre personas
asmticas o con sensibilidad a los sulfitos tras su ingesta. Entre
estas reacciones se han comunicado urticarias, alteraciones
gastrointestinales, broncoespasmo y shock anafilctico.
Los anestsicos locales que contienen vasopresores
(por ejemplo adrenal i na, levonordefrina) llevan aadi dos
bisulfitos para evitar la oxidacin de vasopresor. Aunque el
volumen de bisulfito que lleva el vial anestsico es mnimo, se
han comuni cado casos de at aque de asma agudo tras su
administracin a pacientes sensibles. El empleo de anestsicos
locales que cont i enen bisulfitos (por ejemplo frmacos
asociados con agent es vasopresores) est absol ut ament e
cont rai ndi cado en estos paci ent es, ut i l i zndose como
alternativa los anestsicos locales sin vasopresores (por
ejemplo adrenalina, mepivacana o prilocana simples).
CA PITU LO
Urgencias: Definiciones y Generalidades: 114
URGENCIAS: DEFINICIONES Y
GENERALIDADES
PARO CARDIACO
Se denomina paro cardiaco a la prdida inesperada y
sostenida de la consciencia con sbita interrupcin de la
funcin cardiorespiratoria. Hay prdida del pulso, de la
presin arterial y con coloracin ciantica de la cara. Lleva a la
muerte, si no hay una rpida y adecuada intervencin.
A pesar de que habitualmente es una complicacin de
un trastorno cardaco,pueden producirlo la hemorragia
masiva, la insuficiencia respiratoria y la intoxicacin. En
aproximadamente el 80% de los casos hay antecedentes de
enfermedad cardaca o hipertensin. En la gran mayora de los
casos el problema ocurre de manera instantnea o con una
sintomatologa previa de muy corta duracin. Los pacientes,
pueden estar con aparente tranquilidad, sentados en la silla
odontolgica, sin sntomas, o manifestar leve dolor torcico,
pr esent ar pal pi t aci ones y di snea como anunci o
inmediatamente anterior.
PARO RESPIRATORIO
El paro respiratorio implica el cese de movimientos
torcicos motivados por la entrada y salida del aire en los
pulmones. Este puede existir sin paro cardaco . Sin embargo,
si el paro respiratorio no se trata o se trata inadecuadamente,
se deteriorar la funcin cardaca, sobrevi ni endo el paro
cardaco en un corto plazo, que depender del grado de
privacin de oxgeno, del estado previo del miocardio y las
arterias coronarias del paciente. Se caracteriza por la cianosis
o por la coloracin azulada de la piel y mucosas por falta de
oxigenacin. Debe instituirse de i nmedi at o la respiracin
artificial.
SHOCK
El shock es una condicin circulatoria en la cual el
vol umen mi nut o card aco es demasi ado bajo para los
requerimientos de los tejidos, an se encuentre el individuo en
reposo, puede ocurrir despus de un traumatismo intenso o
bien, de una tensin emocional muy fuerte e i nesperada.
TIPOS DESHOCK
SHOCK ANAFILACTICO
Es una falla circulatoria que resulta de una reaccin
alrgica inmediata y suele desencadenarse de un minuto a una
hora despus de la exposicin a un antgeno. Estn afectados
los aparatos respiratorio, circulatorio, cutneo y digestivo. En
cada aparat o los signos clnicos pueden coincidir o ser
independientes. Pueden ocurrir en forma sbita sntomas de
bochorno generalizado acompaados de rubor y agitacin.
El edema larngeo puede produci r sensacin de
garganta cerrada con dificultad respiratoria superior; puede
producirse obstruccin completa de las vas respiratorias. En
casos graves se presentan convulsiones e incontinencia. La
muerte puede ocurrir en un trmino de minutos, casi siempre a
consecuencia de la obstruccin de las vas respiratorias.
Entre los factores capaces de desencadenar un shock
anafilctico se encuentran: medicamentos (analgsicos,
antibiticos y desinflamatorios), picaduras de insectos,
sustancias desensibilizadoras (extractos de polen), inducidos
por el ejercicio, entre otros.
SHOCK HEMORRAGICO O HIPOVOLEMICO
Tambin llamado shock secundario, es la disminucin
del volumen de sangre circulante como resultado de una
hemorragia intensa. Este tipo de shock es reversible, la terapia
consiste en restaurar rpidamente el volumen de sangre, de lo
contrario se pone en movimiento una reaccin en cadena de
alteraciones fisiolgicas, cardacas y vasculares.
SHOCK NEUROGENO
Llamado colapso o shock primario, se caracteriza por
vasodilatacin y descenso de la presin arterial por
disminucin del tono vascular. Puede deberse a traumatismos
que actan directamente sobre el sistema nervioso central o
indirectamente por influencia psicolgica, este tipo de
insuficiencia es la ms comn en la prctica odontolgica.
SHOCK INSULINICO O HIPOGLUCEMICO
Se debe tener en cuenta la gran cantidad de pacientes
diabticos, por lo tanto es importante tener conocimiento sobre
esto, estos pacientes no han comido lo suficiente para
responder a la insulina o bien por esfuerzo motivado porque ha
utilizado una gran cantidad de energa por lo que la glucosa
sangunea desciende a los lmites normales.
Este paciente se quejar habitualmente por nervios e
incapacidad de fijar l vista de los objetos que le rodean, puede
haber transpiracin fra, temblor, palidez y hasta prdida de
conocimiento.
El dentista debe estar alerta y consciente de los
primeros sntomas, pudendo dar al paciente un terrn de
azcar, caramelo, entre otros.
HEMORRAGIA
La hemorragia es sin duda uno de los grandes
problemas que debe afrontar el odontlogo y para el cual debe
estar convenientemente preparado. Como inciden un
sinnmero de factores que pueden producirla, es conveniente
tomarlos en consideracin cada vez que se deba manejar a un
paciente traumatizado o se deba realizar un procedimiento
quirrgico. El procedimiento operatorio se efectuar de
manera en que se disminuya la necesidad del sangrado
postoperatorio. Muchas veces la hemorragia ocurre, en tal
caso el odontlogo debe controlar las medidas adecuadas
locales para dominar todo tipo de hemorragia; en otras
circunstancias se tienen que ligar vasos arteriales, al tratar
lesiones telangiectsicas como angiomas, aneurismos o
tumoraciones y quistes hemorrgicos.
La hemorragia puede resultar por anormalidad de
uno o cualquiera de los factores de coagulacin de la sangre. Se
pone nfasis en la hemorragia por deficiencia de vitamina K, en
la hemofilia y en la trombocitopenia.
CONVU LSIONES
Es una alteracin paroxstica de la funcin cerebral,
caracterizada por ataques que implican cambios en el estado de
consciencia, actividad motora o fenmenos sensoriales; una
convulsin tiene un comienzo sbito y una duracin breve. La
crisis convulsiva dura aproximadamente entre 30 segundos y
un minuto, posteriormente el paciente queda en un estado de
letargo y desorientacin.
La crisis epilptica se caracteriza por convulsiones de
breve duraci n con alteracin de la consciencia, es una
descarga paroxstica anormal de neuronas cerebrales.
Las convulsiones se agrupan segn su presentacin
clnica, bases anatmicas y los cambios electroencefalogrficos
durant e y entre los ataques. Las convulsiones se clasifican
como generalizadas, i ncl uyendo gran mal , ausenci as o
pequeo mal, convulsiones parciales que incluyen los ataques
Jacksonianos y convulsiones parciales complejas, en las cuales
la alteracin de la consciencia se acompaa de actividad
motora coordinada a movimientos estereotipados repetitivos
que incluyen a la mandbula y los msculos faciales.
Los factores predisponentes que pueden desencadenar
una crisis convul si va son el alcohol, fiebre, ejercicio,
menst ruaci n y emociones. Adems se encuent ran otros
factores como traumatismos, tumores, infecciones del SNC,
como abscesos cerebrales y encefalitis. Anomalas metablicas
como hipoglucemia e hipocalcemia y frmacos como
antidepresivos.
Preocupa dentro del consultorio odontolgico la crisis
convulsiva que puede ser precipitada por el temor del paciente
al procedimiento al que se le va a someter o ante la vista del
instrumental que l asocia con situaciones dolorosas.
CA PITU LO
Actitud del cirujano dentista en caso de urgencia: 120
ACTITUD DEL CIRUJANO DENTISTA
EN CASO DE URGENCIA
El ejercicio de la profesin dentro del consultorio trae
para el profesional de la salud frecuentes circunstancias
i nesperadas, para las cuales debe estar conveni ent ement e
pr epar ado a fin de poder afrontarlas en la forma ms
adecuada posible. Especialmente en el caso de la odontologa,
los pr ocedi mi ent os ut i l i zados en el paci ent e, pueden
desencadenar reacciones sorprendent es que van desde el
estado de tensin emocional, explicable en la mayora de los
casos, hasta situaciones graves que pueden ponerlo en serios
aprietos. La previsin del profesional, pero sobre todo su
preparacin y habilidad, son condiciones que lo ayudan a
sortear con xito la mayora de las urgencias.
El profesional de hoy debe incorporar, dent ro del
marco de la tica la actitud cautelosa que rene todos los
aspectos del i nt errogat ori o, disposicin de el ement os y
medi cament os pero, sobre t odo, preparaci n para sortear
cualquier situacin inesperada.
SOPORTE VITAL BSICO
El soporte vital bsico consta de tres aspectos:
A. Va area.
B.Boca (ventilacin).
Circulacin.
A ctitud del cirujano dentista en caso de urgencia: 121
P aso 1: Valorar la apertura de la va area.
La primera maniobra a realizar despus de colocar al
paciente debe ser establecer una va area permeable. La
apertura de la va area y la recuperacin de la respiracin son
los pasos ms bsicos e importantes del soporte vital bsico.
Hay que retirar todo tipo de reposa cabezas, ya que esos
apoyos flexionan el cuello y dificultan el mantenimiento de la
va area.
1.1. Inclinacin de la cabeza: Colocar una mano sobre
la frente del paciente y aplicar una presin firme hacia atrs
con la palma de la mano para inclinar la cabeza hacia atrs.
1.2. Fijacin mandibular ( en caso necesario ) : Se
desplaza la mandbula hacia adelante, agarrando los ngulos
mandibulares con ambas manos y desplazando la mandbula
hacia adelante. Cuando existe una posible lesin en el cuello, la
fijacin mandibular es la tcnica de tratamiento de la va area
ms eficaz.
1.3. Inclinacin de la cabeza, elevacin mentn: El
reanimador coloca los dedos de una mano sobre la porcin
sea anterior de la mandbula del paciente; la otra mano se
coloca en la frente, rotando la cabeza hacia atrs.
1.4. Inclinacin de la cabeza, elevacin cuello: El
reanimador coloca una mano por debajo del cuello del
paciente, la otra mano en la frente y gira la cabeza hacia atrs.
P aso 2: Valorar la permeabilidad de la va area y la
ventilacin.
El paciente puede respirar de forma espontnea,
puede respirar inadecuadamente o no respirar en absoluto.
Para realizar este paso de una forma adecuada el reanimador
debe seguir los pasos, mirar, escuchar y notar. Manteniendo
inclinada la cabeza, el reanimador valora la permeabilidad de
la va area, colocando su oreja aproximadamente a 2.5 cm. de
la boca y la nariz del paciente, mientras mira su trax por si
existen movimientos respiratorios espontneos.
2.1. E xtraccin de cuerpos extraos de la va area:
Si tras comprobar la permeabilidad de la va area se aprecian
evidencias de que existen cuerpos extraos, el reanimador
proceder de inmediato a realizar los pasos de la extraccin de
material antes de intentar la ventilacin artificial (si fuera
necesario). As como tambin se extraern prtesis dentales.
Paso 3: Ventilacin artificial (si fuera necesario).
La ventilacin artificial se puede administrar de 3
formas: 1) ventilacin con aire exhalado, 2) ventilacin con aire
atmosfrico y 3) ventilacin con aire enriquecido con oxgeno
3.1. Ventilacin con aire exhalado: El aire exhalado
por el reanimador puede liberarse a los pulmones de la vctima
como fuente de oxgeno. Este se puede transformar en aire
inspirado con un 16-18% de oxgeno, bastante adecuado para
mantener a vida. Los dos tipos bsicos de ventilacin con aire
exhalado son la respiracin boca-boca y boca-nariz.
En la ventilacin boca-boca el reanimador, con la
A ctitud del cirujano dentista en caso de urgencia: 123
cabeza inclinada mantiene cerrados los orificios nasales del
paciente y sopla en su boca. La adecuacin de la ventilacin se
valora mirando si se eleva el trax con cada esfuerzo
ventilatorio. Se puede usar un pauelo o gasa para cubrir la
boca del reanimador, tambin existe la mascarilla de bolsillo,
este equipo se utiliza para evitar cualquier tipo de contagio.
La ventilacin artificial en el adulto debe realizarse
cada 5 segundos (12 veces por minuto) y durante el tiempo que
sea necesario. En el nio, la frecuencia respiratoria es de 1 cada
4 segundos (15 veces por minuto).
En la ventilacin boca-nariz manteniendo la cabeza
inclinada y el mentn elevado, el reanimador sella la boca del
paciente poniendo sus labios alrededor de la nariz de este
ltimo. La adecuacin de la tcnica se valora mirando si se
eleva el trax con cada esfuerzo ventilatorio. En esta tcnica se
emplean las mismas frecuencias que en la pasada.
3.2. Ventilacin con aire atmosfrico: Se mantiene la
inclinacin de la cabeza y se sujeta fijamente la mascarilla
facial en posicin con una mano. El trax de la vctima debe
elevarse con cada compresin del dispositivo autohinchable
bolsa-vlvula-mascarilla (AMBU).
3.3. Ventilacin con aire enriquecido con oxgeno:
Siempre que sea posible hay que utilizar un
suplemento de oxgeno para la ventilacin artificial. La
ventilacin con aire exhalado libera un 16-18% de oxgeno,
mientras que el aire atmosfrico aporta un 21%. Dado que el
objetivo del soporte vital bsico es proporcionar oxgeno al
cerebro, se debe considerar el empleo de un suplemento de
oxgeno (> 21% de oxgeno) tan pronto como est disponible.
Las fuentes de oxgeno en la consulta dental pueden ser: la
bomba de oxgeno tipo E con flujo de oxgeno ajustable (10-15 1
. por mi nut o ) y la mascarilla facial, con sto se logra
proporcionar al paciente oxgeno hasta del 100%.
P aso 4: Valorar la circulacin.
Una vez establecida una va area permeabl e, el
reanimador debe determinar si la circulacin del paciente es
adecuada. Esto incluir checar su frecuencia cardiaca, su
presin arterial y el pulso.
E valuacin de la eficacia.
Mi ent ras se realiza SVB es i mport ant e valorar el
estado del paciente. Esta valoracin determina la eficacia de
las mani obras que se estn real i zando y det ermi na si el
paciente vuelve a tener respiracin efectiva y funcin cardiaca.
Deben observarse cuatro i ndi cadores: 1) color de piel y
mucosas, 2) pulso carotdeo, 3) movimientos respiratorios y 4)
pupilas oculares. Si el SVB es eficaz, la piel y las mucosas
perdern su color ciantico o grisceo oscuro y volvern a su
color normal. Cuando slo se realiza SVB, se sugiere que el
reani mador se det enga despus del pri mer mi nut o para
comprobar el pulso carotdeo (un mximo de 5 seg.) y observar
si existen movimientos respiratorios espontneos; a partir de
ese momento comprobar estos indicadores cada 4 a 5 min.
Nunca debe detenerse ms de 5 seg. seguidos, ya que durante
esc tiempo el flujo de sangre desciende a 0. La respuesta
pupilar a la luz suele emplearse como indicador de la eficacia
del SVB. Las pupi l as responden nor mal ment e a la luz
contrayndose o estrechndose. Si las pupilas se contraen al
recibir la luz, es signo de que la oxigenacin de flujo cerebral
son adecuados. Las pupilas ampl i ament e dilatadas que no
reaccionan a la luz indican que se ha producido una lesin
grave o sta es inminente. Las pupilas dilatadas pero que
reaccionan a la luz constituyen un signo menos fatal
Existen muchos factores que pueden hacer variar la
respuesta pupilar normal, por lo que se recomienda emplear
otros factores ms fiables, como el color de la piel, los
movimientos respiratorios o la actividad cardaca.
PACIENTE INCONSCIENTE
Abarca los siguientes aspectos:
P aso 1: Valorar la inconsciencia.
Se determina si el paciente est o no consciente. Es
f undament al poder di st i ngui r la consci enci a de la
inconsciencia, ya que muchos de los pasos del soporte vital
bsico no deben aplicarse a la persona consciente. Existen tres
criterios que nos ayudan a reconocer la inconsciencia: 1) falta
de respuesta a los estmulos sensoriales (pupilares, dolorosos,
etc.), 2) disminucin de reflejos y 3) incapacidad para mantener
la va area permeable.
Entre los movimientos a realizar, hay que soltar las
prendas que puedan apretar, como corbatas o cuellos de
camisa y cinturones
P aso 2: Pedir ayuda.
Los nmeros de telfonos de urgencias deben estar
rpidamente accesibles y muy visibles en toda la consulta. Los
que hay que mant ener son los de los servicios mdicos de
urgencias, algn profesional y un entrenado en urgencias que
se encuentre cerca del consultorio, un servicio de ambulancias
cercano y un servicio de urgencias hospitalario cercano. Se
debe revisar si el paciente presenta identificaciones en las que
se manifiesten que presenta algn padecimiento o algn
nmero telefnico de su mdico.
P aso 3: Colocacin del paciente.
Tan pront o como se reconozca la inconsciencia, el
paciente debe ser colocado en posicin supina (horizontal), con
el cerebro a la misma altura que el corazn y los pies
ligeramente elevados (con un ngulo de 10 y 15 grados). Hay
que evitar la posicin con la cabeza abajo (de Trendelenburg),
ya que la gravedad empujar las visceras abdominales hacia
arriba, hacia el diafragma y reducir la efectividad de la
respiracin. El objetivo fundamental del tratamiento de la
inconsciencia es llevar sangre oxigenada al cerebro, y la
posicin supina es la que mejor permite que el corazn lo haga.
P aso 4: En ste momento se aplicar el soporte vital
bsico ya descrito anteriormente. (SOPORTE VITAL BSICO:
1.Valorar la aper t ur a de la va area. 2. Val orar la
permeabilidad de la va area y la ventilacin. 3.Ventilacin
artificial (si fuera necesario). 4.Valorar la circulacin. )
SINCOPEOSHOCK
El c ua dr o cl ni co pr es ent a las s i gui ent es
caractersticas:
- Diaforesis.
- Disminucin de la presin arterial.
- Disminucin de la frecuencia cardiaca.
- Elevacin del pulso.
El tratamiento adecuado del sncope seguir los pasos
habituales del de cualquier paciente inconsciente.
P aso 1: Valorar la consciencia.
P aso 3: Colocacin del paciente en posicin supina.
P aso 4: Valorar la apertura area.
ventilacin.
Tras finalizar los pasos del 1 al 6, los miembros del
consultorio podrn ayudar al odontlogo en distintas tcnicas
adicionales que pueden ser tiles para la recuperacin.
P aso 7: Administrar oxgeno.
P aso 8: Checar los signos vitales.
Los si gnos vitales, presi n art eri al , frecuencia
cardiaca y frecuencia respiratoria, debe evaluarse en relacin
con los valores basales del paciente, a efectos de determinar la
gravedad de la reaccin y el grado de recuperacin.
P aso 9: Realizar el tratamiento definitivo, si persiste
Actitud doi cirujano dentista en caso co urgencia: 128
la bradicardia se puede administrar un anticolinrgico del tipo
de la atropina, una ampolleta a dosis de 0.5 mg por va TM.
El soporte vital bsico debe aplicarse continuamente
mientras se espera la llegada del equipo de urgencia.
Tras recuperarse de un periodo de inconsciencia, el
paciente no debe ser sometido a ningn tratamiento dental en
lo que quede del da. La posibilidad de un segundo episodio de
sncope es mayor durante este periodo, y se ha demostrado que
el organismo requiere hasta 24 horas para recuperar el estado
anterior al sncope.
Se harn las gestiones necesarias para que el paciente
vaya acompaado hasta su casa. Esto es especi al ment e
importante cuando se produce una prdida del conocimiento ya
que puede volverse a repetir el episodio.
Frmacos utilizados en el tratamiento: Ox geno,
sales de amoniaco y atropina.
HIPOTENSON POSTURAL
El tratamiento de la hipotensin postural recuerda al
del sncope y los pasos a seguir son los siguientes:
P aso 1: Valorar la consciencia.
P aso 2: Pedir ayuda si es necesario.
P aso 3:CoIocacin del paciente en la posicin
adecuada.
P aso 4: Valorar la apertura area.
ventilacin.
Tras finalizar los pasos del 1 al 6, los miembros del
consultorio podrn ayudar al odontlogo en distintas tcnicas
adicionales que pueden ser tiles para la recuperacin.
P aso 7: Admi ni st rar oxgeno, directo con presin
positiva, con narinas y si es necesario el AMBU.
Los si gnos vitales, presi n art eri al , frecuencia
cardiaca y frecuencia respiratoria, debe evaluarse en relacin
con los valores basales del paciente, a efectos de determinar la
gravedad de la reaccin hipotensora.
P aso 9: Realizar el tratamiento definitivo. Despus
del episodio de hipotensin postural, el paciente, que se
encuentra ahora en posicin supina estar casi normal. El
paciente present ar ext enuaci n o mal est ar general . Es
importante realizar con lentitud los cambios desde la posicin
supina a la erecta. Checar otras posibles causas como por
ejemplo el ayuno, en donde al paciente se le administrar
cualquier tipo de carbohidrato oral (dulces, refrescos, et c. ) .
Frmacos utilizados en el tratamiento: Oxgeno,
Effortil (una ampolleta SC o IM lentamente), AS COR (20 gotas
sublinguales).
CRISIS ASMTICA AGUDA
caractersticas:
- Broncoespasmo.
- Trax hundido.
- Problemas expiratorios e inspiratorios.
El tratamiento del episodio asmtico agudo requiere
la i nmedi at a admi ni st raci n de frmacos, adems del
tratamiento sintomtico.
P aso 1: Interrumpir el tratamiento odontolgico.
P aso 2: Colocacin del paciente en la forma ms
adecuada o cmoda.
Una vez detectada la crisis asmtica, hay que colocar
al paciente en una posicin cmoda, normal ment e, esta
posicin ser la de sentado, con los brazos hacia adelante, esto
es para que tenga mayor capacidad respiratoria.
P aso 3: Retirar materiales dentales dentro de la boca
del paciente.
P aso 4: Calmar al paciente.
Muchos asmticos, sobret odo los que tiene una
historia de bronco espasmo fcilmente tratable, estarn
t ranqui l os dur ant e la crisis. Otros, en especial los que
present an crisis ms difciles de cortar, pueden most rar
distintos grados de aprensin.
P aso 5: Soporte vital bsico, si estuviera indicado.
Durante la crisis asmtica, el paciente est consciente,
Acritud del cirujano dentista en caso de urgencia: 131
respira a travs de una va area parcialmente obstruida y
tiene una presin arterial y frecuencia cardiaca elevadas.
P aso 6: Administrar broncodilatadores.
Antes de comenzar el tratamiento odontolgico de un
asmtico el odontlogo debe colocar a su alcance el aerosol
broncodi l at ador que lleve consigo el paciente. En caso
necesario, se utilizar la medicacin del paciente para tratar
las crisis agudas. Hay que recordar al paciente que lleve su
inhalador a todas las sesiones odontolgicas. El adecuado
empleo del inhalador de aerosol requiere una inhalacin muy
lenta, aproxi madament e una inhalacin de 1 a 2 segundos.
Despus se mant endr la respiracin con la capacidad total
pulmonar durante 10 segundos, a lo que seguir una expiracin
lenta a travs de los labios fruncidos. El comienzo de accin de
los broncodi l at adores nebul i zadores es bast ant e rpi do,
aprecindose mejoras en perodos de tan solo 3-5 segundos.
P aso 7: Tratamiento odontolgico posterior.
El t r at ami ent o odont ol gi co pl aneado puede
continuar en esa misma sesin si el odontlogo y el paciente lo
consideran oportuno.
P aso 8: Dar de alta al paciente de la consulta.
Frmaco de eleccin: Aerocrom (sal but amol y
cromoglicato de sodio), Ventoln (salbutamol). Si la crisis se
debe a una reaccin alrgica se administrar fosfato sdico de
dexametasona a dosis de 4 mg. IV o TM (Decadron).
CRISIS ASMTICA AGUDA GRAVE
El tratamiento de los ataques agudos asmticos ms
graves, recuerda al principio, al de los episodios ms leves.
P aso 2: Colocar al paciente en la posicin ms
cmoda.
P aso 3: Retirar materiales de la boca del paciente.
P aso 4: Calmar al paciente.
P aso 5: Soporte vital bsico si fuera necesario.
P aso 6: Administrar broncodilatadores por inhalacin.
En el caso de que varias dosis de broncodilatador por
inhalacin no corten el episodio agudo, hay que considerar
ciertos pasos adicionales en el tratamiento:
Dur ant e un epi sodi o agudo de asma se puede
considerar la administracin de oxgeno. Se administrar un
flujo de 5-7 Its. por minuto.
P aso 8: Solicitar ayuda mdica.
Si los broncodilatadores nebulizados no resuelven el
broncoespasmo, se deber solicitar ayuda mdica.
P aso 9: Admi ni st r ar broncodi l at adores por va
parenteral.
Para tratar los episodios de asma ms graves, est
indicado inyectar adrenalina. En el paciente adulto, la dosis
habitual de adrenalina SC, IM IV es de 0.2 a l ml.
P aso 10: Traslado del paciente.
Tras la resol uci n de un at aque agudo de
broncoespasmo que haya requeri do la administracin de
frmacos parenterales, lo normal es que el paciente necesite un
periodo de hospitalizacin, en el que se valore el tratamiento a
largo plazo. En otras situaciones el equipo mdico de urgencia
podr determinar si se requiere o no hospitalizacin. En estos
casos, la decisin de que el paciente abandone la consulta (slo
o acompaado), ser tomada antes de que se marche el equipo
mdico.
Frmacos utilizados en el tratamiento: Adrenalina
(0.2 a 1 ml. IM, IV o SC), Oxgeno, Salbutamol y Cromoglicato
de sodio (aerocrom), Salbutamol (ventoln), en las crisis graves
se admi ni st r ar n cort i coest eroi des, como por ejemplo
Decadron 4 mg. por va IV o IM, o Cel est one fosfato
(betametasona) una ampolleta precargada IM.
DIABETES
HIPERGLUCEMIA
Consta de los siguientes pasos:
adecuada o cmoda.
P aso 3: Soporte vital bsico, si fuera necesario.
Si el paciente diabtico pierde el conocimiento en el
consultorio dent al , el odont l ogo realizar los pasos de
soporte vital bsico. Estos pasos aseguran una oxigenacin y
un flujo sanguneo cerebral adecuados. La respiracin del
paciente suele ser espontnea (profunda y lenta o rpida), con
el olor dulzn y arrutado por la acetona .
P aso 5: Solucin intravenosa (si est disponible).
Si se dispone de ella, antes de la llegada del equipo
mdico de urgencia se iniciar una venoclisis de solucin
fisiolgica de NaCl no glucosada
P aso 7: Trasladar al paciente a un hospital para su
tratamiento definitivo.
Una vez que llegue el personal de urgencias mdicas y
se haya estabilizado al paciente, se le trasladar a un servicio
de urgencias hospitalario para su diagnstico y tratamiento
definitivos.
HIPOGLUCEMIA
P aciente consciente y alerta.
El c ua dr o cl ni co pr es ent a l as s i gui ent es
caractersticas:
- Sudoracin.
- Prdida continua de consciencia.
- Hipoacusia.
- Hipotermia.
- Disnea.
P aso 1: Reconocer la hipoglucemia.
Esta puede desarrollarse en pacientes diabticos y no
diabticos. Si lo son, hay que establecer cuanto tiempo ha
pasado desde la ltima comida o dosis de insulina.
P aso 3 : Colocacin del paciente.
Como en cualquier individuo consciente en situacin
de urgencia, su colocacin vendr det er mi nada por la
comodidad.
P aso 5: Administrar carbohidratos por va oral.
Si el paciente est consciente y coopera, pero sigue
most rando s nt omas de hipoglucemia, el t rat ami ent o de
eleccin son los carbohidratos orales.
P aso 6: Dejar que el paciente se recupere.
Se de be o b s e r v a r al pa c i e nt e d u r a n t e
aproxi madament e 1 hora antes de permitirle abandonar la
consulta odontolgica.
P aciente inconsciente
adecuada o cmoda.
P aso 5: Tratamiento definitivo.
Si empr e hay que s uponer que una per sona
inconsciente con ant ecedent es de di abet es mellitus est
hi pogl ucmi ca. El t r at ami ent o definitivo del di abt i co
inconsciente supone la administracin de carbohidratos por la
va ms eficaz disponible. En la mayora de los casos, sta ser
la inyeccin IV de una solucin dextrosa al 50%.
La administracin IV de 20-50 mi de dextrosa al 50%
en 2-3 min hace recuperar la consciencia. La utilidad de este
frmaco es tal que muchas veces se administra a personas
inconscientes por causas desconocidas.
P aso 6: Recuperacin y alta.
El hi pogl ucmi co i nconsci ent e r ecuper ar la
consciencia cuando se eleve la glucemia.
Al llegar la ayuda mdica solicitada, asegurar los
pasos del soporte vital bsico, canalizar una va intravenosa y
admi ni st rar oxgeno y los frmacos que se consideren
necesarios. Una vez estabilizado, el paciente ser trasladado a
un hospital para observacin y tratamiento definitivo.
Frmacos utilizados en el tratamiento.
P aciente consciente: Formas orales de azcar.
P aciente inconsciente: Dextrosa al 50 % (IV).
CRISISEPILEPTICAS.
P equeo mal.
caractersticas:
- Comienzo sbito de inmovilidad y mirada en blanco.
- Parpadeo lento.
- Escasa duracin (segundos a minutos)
- Rpida recuperacin.
P aso 1: Int errumpi r el t rat ami ent o odontolgico
P aso 2: Colocacin del paciente en la posicin
adecuada sin que se lastime.
P aso 3: Tranquilizar al paciente.
Despus de finalizar la crisis hay que hablar con el
paciente para det er mi nar su gr ado de alerta. Se deber
considerar la interconsulta con el mdico del paciente. Por lo
general, no es necesario buscar ayuda mdica externa, ni se
requiere la administracin de frmacos.
P aso 4: Dar de alta al paci ent e y realizar ms
adelante el tratamiento odontolgico.
Gran mal.
caractersticas:
-Existencia de un urea previ a a la prdi da de
conocimiento.
- Prdida de conocimiento.
- Contraccin muscular tonicoclnica.
- Dientes apretados, lengua mordida, trismus.
- incontinencia.
adecuada o cmoda tratando de que no se muerda la lengua ni
que sta se le vaya hacia atrs.
P aso 4: Proteger al paciente frente a las lesiones.
Paso 5: Soporte vital bsico si fuera necesario.
P aso 8: Venopuncin y administracin de frmacos
anticonvulsivantes.
El anticonvulsivante de eleccin en las urgencias para
t rat ar las convulsiones tonicoclnicas generalizadas es el
diazepam (Valium). Este frmaco es efectivo en ms del 90 %
de los casos. Se admi ni st ra una dosis de 10 mg. muy
lentamente por IV, repitindose en caso necesario cada 6 a 8
horas, r ecomendndose di l ui r la ampol l et a con agua
bidestada. Los efectos secundarios potencialmente graves del
diazepam estn relacionados con la inyeccin excesivamente
rpi da, e i ncl uyen hi pot ensi n t ransi t ori a, bradi cardi a,
depr esi n respi rat ori a y par o cardi aco. Estos efectos
secundarios rara vez se observan si la inyeccin es aplicada
lentamente. La dosis total no debe exceder de 1 mg .
Para t r at ar las convul s i ones t oni cocl ni cas
generalizadas agudas se han utilizado otras benzodiazepinas,
el lorazepam (Ativan, tabletas sublinguales 2 mg.) puede ser
igualmente efectivo, si bien su comienzo de accin es ms lento
y tiene una accin ms prolongada. El midazolam (Dormicum),
una benzodiazepina hidrosoluble, tambin ha demostrado ser
eficaz como anticonvulsivante tras su administracin por va
IMIV.
P aso 9: Tratamiento definitivo.
Todos los pacientes con crisis de gran mal requerirn
hospi t al i zaci n despus de la crisis para eval uaci n
neurolgica e iniciar el tratamiento protocolizado a efectos de
minimizar la posibilidad de futuros episodios.
Frmacos ut i l i zados en el t rat ami ent o: Oxgeno,
anticonvulsivantes: diazepam (Valium, con 10 mg. diluido en
agua por va IV), midazolam (Dormicum, de 1-2 mg. por va
IV), l orazepam (Ativan, una tableta de 2 mg. por va
sublingual).
ANGINA DE PECHO.
caractersticas:
- Comienzo con esfuerzo, ejercicio o estrs.
- Sntomas como presin, apretura o gran peso.
- Dolor retroesternal, epigstrico o mandibular.
- Molestias leves a moderadas.
Paso 1: Interrumpir el tratamiento odontolgico.
Paso 2 : Colocacin del paciente.
Como en cualquier individuo consciente en situacin
de urgencia, su colocacin vendr det er mi nada por la
comodidad.
Paso 3: Soporte vital bsico, si fuera necesario.
Paso 4: Administrar un vasodilatador.
El oxgeno se puede administrar al paciente anginoso
en cualquier moment o. Se debe admi ni st rar nitroglicerina
transmucosa (tabletas o perlas sublinguales), lo antes posible,
incluso antes de que se pueda disponer de oxgeno. Las perlas
se recomiendan una cada 5 min., sin pasar de tres en 15 min.
Tambin se dispone de nitroglicerina en parches transdrmicos
(Nitroderm). En el tratamiento de urgencia del infarto agudo
al miocardio y en la angina de pecho se podr administrar
nifedipina (Adalat, 10 mg. sublingual, ya sea la cpsula directa
en la boca, o picndola y drenndola directamente debajo de la
lengua).
Paso 5: Modificar el t rat ami ent o odont ol gi co
posterior.
Una vez t ermi nado el episodio anginoso hay que
det ermi nar los factores que lo han produci do. Habr que
consi derar la modificacin al t rat ami ent o odont ol gi co
post eri or para evitar la recidiva del dolor torcico. El
tratamiento odontolgico se puede continuar en cualquier
momento, una vez finalizado el dolor anginoso agudo. May
que dejar que el paciente repose hasta que se encuentre bien
antes de realizar el tratamiento. Deben checarse y registrarse
los signos vitales antes de darle de alta.
Frmacos utilizados en el tratamiento:
Oxgeno, Nitroglicerina (sublingual).
INFARTO AGUDO A L MIOCARDIO.
caractersticas:
- Sntomas de presin, tensin y peso grande en la
regin precordial.
- Dolor ret roest ernal o epi gst ri co que puede
irradiarse al hombro izquierdo o brazo izquierdo.
- Malestar moderado o grave.
- Duracin mayor (>30 min.) que la del dol or
anginoso.
- Nuseas y vmitos.
- Diaforesis.
- Disnea.
- Pulso irregular.
- Debilitamiento generalizado.
- Sensacin de muerte eminente.
Paso 1: Interrumpir el tratamiento odontolgico.
P aso 2: Diagnstico.
La sospecha del 1 se basar en el aspecto clnico del
paciente. Si la historia es compatible con el diagnstico de un
infarto agudo de miocardio, el paciente ser tratado en
consecuencia.
adecuada o cmoda.
P aso 4: Administrar nitroglicerina o nifedipina (en las
dosis mencionadas anteriormente).
Si el dolor contina o aumenta, a pesar de la
administracin de nitroglicerina y oxgeno, o si la
nitroglicerina alivia el dolor pero reaparece a los pocos
minutos, hay que considerar la posibilidad real de un infarto
agudo de miocardio.
P aso 6: Soporte vital bsico si fuera necesario.
P aso 9: Aliviar el dolor.
Analgsicos parenterales. Se recomienda la aplicacin
de analgsicos narcticos para aliviar el dolor del infarto del
miocardio. La administracin intravenosa de 2-5 mg. de
sulfato de morfina, repetida cada 4 a 6 horas por razn
necesaria, alivia el dolor y evita la aprensin. El sulfato de
morfina se puede administrar subcutneo a dosis de 5-15 mg.
No se debe admi ni st rar de nuevo morfina si la frecuencia
respiratoria es inferior a doce respiraciones por minuto. Se
puede administrar meperidina (50-100 mg. IM) en su lugar cada
3 o 4 horas. Como el sulfato de morfina es un analgsico
controlado por sanidad, se recomienda administrar Nubain (10
mg. / 70 kg. por va IV, IM o SC cada 3 a 6 horas), o Demerol (una
ampolleta de 2 ml. IM, IV o SC que contiene 100 mg. de
meperidina).
P aso 10: Tratar las complicaciones.
Las complicaciones de infarto agudo de miocardio
ms frecuentes hasta la llegada de la asistencia mdica de
urgencia son las arritmias cardiacas, la insuficiencia cardiaca
congestiva y el paro cardiaco.
P aso 11: Traslado del paciente al hospital.
PARO CARDI ACO Y REANI MACI N
CARDIOPULMONAR
P aso 1: Reconocer la inconsciencia.
adecuada o cmoda.
Se recomienda mover a la vctima del silln dental,
para que se pueda realizar el soporte vital bsico de una forma
ms eficaz. Recomendndose que sea en el suelo ya que con la
introduccin de sillones dentales diseados para obtener la
mxima comodidad resulta ms difcil realizar adecuadamente
la compresin torcica si el paciente est en el silln.
P aso 3: Valorar y mantener la va area.
Para obtener una va area permeable se ladear la
cabeza, elevando al mismo tiempo el mentn (paso explicado
en el soporte vital bsico).
P aso 4: Valorar la respiracin y ventilar, si es
necesario.
Mirar, escuchar y notar mi ent ras se mant i ene la
cabeza ladeada y el ment n elevado (paso explicado en el
soporte vital bsico).
P aso 5: Ventilacin artificial.
Si no existen movimientos respiratorios efectivos hay
que iniciar de inmediato la ventilacin artificial que comprende
la ventilacin boca-boca, boca- nariz y boca- mascarilla.(paso
explicado en el soporte vital bsico).
P aso 8: Compresin torcica externa.
La compresi n torcica ext erna consiste en la
aplicacin rtmica de presin sobre la mitad inferior del
esternn del adulto. El corazn se encuentra por debajo e
inmediatamente a la izquierda de la lnea media, bajo la mitad
inferior del esternn y sobre la columna vertebral. Cuando se
comprime el esternn, aumenta la presin intratorcica, y es a
mayor presin la que genera el gasto cardiaco, al comprimir los
vasos que se encuentran en la cavidad torcica y forzar a la
sangre a que vuelva y salga del corazn. Al retirar esta presin
la sangre perifrica vuelve al corazn y rellena sus cmaras.
Localizacin del punto de presin.
Para realizar una compresin torcica efectiva y
reducir el riesgo de lesionar otros rganos (pulmones, hgado,
corazn) el reani mador debe colocar sus manos
adecuadamente.
La zona de apoyo se puede localizar utilizando la
siguiente maniobra:
El reanimador, ubicado a la altura de los hombros del
paciente desliza su dedo medio hacia arriba, siguiendo el borde
inferior de la parrilla costal, hasta alcanzar la lnea media. El
dedo medio del reanimador debe estar situado en la hendidura,
con lo que el ndice se encontrar sobre el borde inferior del
esternn. El reanimador coloca entonces la palma de la mano
sobre la lnea media del esternn, inmediatamente prximo al
dedo ndice. Esta es la localizacin adecuada para la
compresin torcica externa en el adulto.
P osicin de las manos.
Una vez determinada la localizacin adecuada para
la compresin, el reanimador debe alinear correctamente sus
manos para conseguir la mxima efectividad. En el adulto, la
palma de la primera mano ya est en posicin sobre el centro
del esternn. Es fundamental que slo la palma de esta mano
est en contacto con la pared del trax. A continuacin, se
coloca la palma de la segunda mano directamente sobre la
primera, paralela o perpendicular a ella. Los dedos de ambas
manos se entrecruzan; los de la mano superior jalan hacia
arriba a los de la inferior. De esta forma, slo la palma de la
mano inferior queda en contacto con el trax del paciente.
A plicacin de presin.
Una vez determinada la localizacin de la compresin
torcica y colocadas adecuadamente las manos, el reanimador
inicia la compresin torcica. Los hombros del reanimador
deben estar directamente sobre el esternn del paciente y los
brazos deben quedar fijos y estirados, no dobl ados. Si el
paciente est tendido en el suelo, el reanimador se arrodillar
a su lado, lo suficientemente cerca del cuerpo como para que
sus hombros estn i nmedi at ament e sobre el esternn del
paciente. El reani mador ejerce presin directamente hacia
abajo, de forma que el esternn del paciente baje 3.8-5 cm. si los
hombros estn colocados correctamente, el reanimador deja
que su propio peso sea el que comprima el esternn del
paciente. Las compresiones deben ser regulares, suaves e
i ni nt errumpi das. La relajacin sigue i nmedi at ament e a la
compresin y es de la misma duracin. El taln de la mano del
reani mador no debe retirarse del todo, de forma que el
esternn vuelva a su posicin normal entre compresiones.
Velocidad de la compresin.
Cuando el soporte vital bsico lo lleva a cabo un
equipo de dos personas, una de ellas es la responsable de la va
area y de la ventilacin, mientras que la segunda realiza las
compresi ones torcicas. En este caso, las compresi ones
torcicas se realizan a una velocidad de 80-100 por min.,
intercalando una ventilacin cada quinta compresin, con una
pausa de 1 a 1.5 seg. para ventilar.
P uetazo precordial.
Cuando el paro cardaco se desarrolla en un paciente
y los reanimadores contactan con ste e inician las tcnicas del
SVB en los primeros 60 seg. siguientes al colapso, se supone que
el miocardio est bien oxi genado, dado el poco t i empo
transcurrido desde el episodio. Todo ello permite que un
pequeo est mul o elctrico aplicado al miocardio pueda
convert i r una t aqui cardi a vent ri cul ar o una fibrilacin
ventricular en una arritmia funcional. Este estmulo puede
hacerse mediante el puetazo precordial.
El puetazo precordial, aplicado sobre la parte media
del esternn inmediatamente despus del colapso, genera un
estmulo elctrico que puede ser eficaz para restablecer una
circulacin efectiva. Se emplea para aplicar un estmulo a un
corazn potencialmente reactivo. No sustituye a la compresin
torcica externa eficaz; adems, slo se debe aplicar uno.
Despus de aplicarlo, se comienza la secuencia de SVB
previamente descrita; si la ausencia de pulso prosigue tras el
puetazo precordial, se comienza de inmediato la compresin
torcica.
El puet azo precordi al se realiza de la forma
siguiente: el reanimador coloca su puo cerrado 20-30 cm. por
encima del punt o medi o del esternn del paciente, con la
porcin carnosa del puo dirigida hacia trax. Despus, aplica
un golpe (puetazo) seco y rpido sobre el esternn. Si no se
produce una respuesta inmediata (no se palpa pulso carotdeo),
se inician las compresiones torcicas.
Traslado del paciente.
El paciente del paro cardaco es finalmente evacuado
del consultorio dental al servicio de urgencias de un hospital
donde dispone de tcnicas de reanimacin avanzada
(electrocardiograma, desfibrilacin y frmacos). El dentista
acompaar al paciente en la ambulancia hasta el hospital,
proporcionando SVB en caso necesario o supervisando el que
administran otras personas, por ejemplo, paramdicos, hasta
que el paciente quede a cargo de un mdico. El uso de venoclisis
con soluciones salinas es totalmente recomendable.
Shock anafilctico.
Una urgencia de extrema gravedad, de fcil
ocurrencia en el consultorio odontolgico, es el shock
anafilctico, consistente en una reaccin de hipersensibilidad
con liberacin de histamina y otros mediadores qumicos.
Puede desencadenarse inmediatamente despus de la
aplicacin de lidocana (xilocana) en el consultorio, en
pacientes con hipersensibilidad a stos medicamentos y que no
han sido sometidos a estudio previo o a pruebas adecuadas de
sensibilidad. Por lo mismo que es un accidente sorpresivo, exige
la inmediata y eficaz accin del profesional y su equipo
auxiliar.
La anafilaxia se ha asociado con la administracin de
antgenos por cualquier va: subcutnea, percutnea,
intramuscular o intravenosa. Igualmente se ha observado por
exposicin oral, oftlmica, intranasal o tpica a determinados
antgenos; entre ellos se incluyen los antibiticos, extractos de
alrgenos, medios de contraste, muchos alimentos y, con
inusitada frecuencia, los analgsicos locales.
Presencia de signos de alergia.
Si aparecen signos clnicos del tipo de urticaria,
eritema, prurito, adormecimientos de la lengua y disminucin
de la presin arterial, el diagnstico del problema es evidente y
su tratamiento ser el correspondiente.
Paso 1: Colocacin del paciente.
P aso 2: Soporte vital bsico.
P aso 4: Administrar adrenalina.
El uso de adrenalina o corticoesteroides se
administrar lo antes posible.
P aso 7: Tratamiento farmacolgico adicional.
Una vez que se aprecia la mejora clnica, habr que
iniciar un tratamiento farmacolgico adicional. Se incluye en l
la administracin de algn antihistamnico y un corticoide
(ambos IM o IV). Su funcin es impedir la posible recidiva de los
sntomas y evitar la necesidad de una nueva administracin de
adrenalina. La recuperacin de la anafilaxia depende de la
rapidez con la que se lleve a cabo el tratamiento.
Frmacos utilizados durante el tratamiento:
Oxgeno, adrenalina (IV o IM 0.2 a 1 n.), antihistamnicos (IM,
Avapena 1 ampolleta de 2 mi. de solucin al 1 %),
corticoesteroides (IV o IM, Decadron 0.4 mg), o Celestone
fosfato (una ampolleta precargada IM).
CA PITU LO
Medicamentos y Equipo de Urgencia para el Consultorio Dental (Equipo Rojo): 149
MEDICAMENTOS Y EQUIPO DE
URGENCIA PARA EL CONSULTORIO
DENTAL (EQUIPO ROJO).
Todo consultorio de odontologa debe disponer de
frmacos y equipo de urgencia. Aunque la mayora de las
situaciones de urgencias no implica la administracin de
frmacos, su utilizacin puede a veces salvar una vida (por
ejemplo shock anafilctico) .
El equipo de urgencia de una consulta de odontologa
no debe ser complicado, ha de ser lo ms sencillo posible. La
frase de Pallasch, la complejidad en momentos de adversidad
conduce al caos, es totalmente cierto.
Hay que recordar que:
1. Los frmacos no son necesarios para el tratamiento
inmediato de la mayora de las urgencias.
2. El tratamiento primario de cualquier situacin de
urgencia es el soporte vital bsico.
3. Ante la duda, no administrar medicamentos.
Los frmacos y tiles que se describen en los siguientes
apartados se presentarn en dos niveles o mdulos.
-Mdulo U no: Medicamentos o Frmacos.
-Mdulo Dos: Materiales o equipo necesario.
A dministracin de frmacos inyectables.
Cmo y dnde se administran estos frmacos al
paciente?.
Para que un frmaco ejerza su accin teraputica se
debe alcanzar un nivel teraputico mnimo en sangre. En otras
palabras, debe llegar la suficiente cantidad de frmaco al
torrente circulatorio, y desde all ser transportada a la parte de
organismo donde sea necesaria. Teniendo esto en cuenta, la
tcnica ideal para la administracin de un frmaco de urgencia
es la tcnica intravenosa (IV). El comienzo de accin es
bastante rpido (aproximadamente 20 segundos) y el efecto del
frmaco es mas fiable utilizando esta va de administracin.
Por desgracia, a no ser que se haya establecido una va IV al
paciente antes de producirse la urgencia, muchas veces resulta
difcil, si no imposible, acceder a la va IV durante la misma.
Los frmacos de urgencia pueden administrarse por va
intramuscular (IM) en distintas zonas, por los general en la
regin mediodeltoidea del brazo y cuadrante superior y
externo de la regin gltea. Es de esperar que el comienzo de la
accin sea de aproximadamente 10 minutos. Entre estos dos
lugares tradicionales para la inyeccin IM, la regin
mediodeltoidea proporciona el mejor receptculo para la
mayora de los frmacos y es por tanto el lugar de eleccin. La
regin gltea, por su relativamente escasa vascularizacin y
sus consideraciones anatmicas no debe utilizarse para
administrar frmacos de urgencia.
Existe otro lugar que tiene una eficacia ligeramente
superior e incluso es ms rpidamente accesible que la regin
mediodeltoidea: la lengua. Las medicaciones de urgencia
pueden inyectarse en el cuerpo de la lengua o en el piso de boca.
El frmaco puede administrarse ya sea intra o
extraoralmente. El comienzo de la accin es aproximadamente
5-10 minutos.
Los pasos de soporte vital bsico, debern proseguir
siempre que sean necesarios, mientras el equipo de urgencia
espera el comienzo de la accin del frmaco. Hay que recordar
que, si no existe circulacin eficaz, los frmacos administrados
no sern suficientes. En este caso, los frmacos no deben ser lo
primero a considerar en el tratamiento, sino que es prioritario
realizar el soporte vital bsico.
A dministracin intramuscular.
1. Limpiar la zona en que se va a introducir la aguja.
2. Tomar el msculo y separarlo del hueso.
3. Manteniendo la jeringa como si fuera un dardo,
introducir rpidamente la jeringa en el msculo, a una
profundidad aproximada de 2.5 cm.
4. Aspirar, para asegurarse de que no ha penetrado
ningn vaso.
5. Administrar el frmaco.
6. Retirar la jeringa, colocar una gasa a presin sobre
el lugar de inyeccin durante al menos 1-2 minutos.
7. Fr ot ando la zona puede aument ar la
vascularizacin de la misma e incrementar en cierta forma la
velocidad de absorcin del frmaco.
A dministracin intravenosa.
1. Colocar un torniquete por encima de la fosa
antecubital.
2. Si es posible, hacer que el paciente abra y cierre el
puo para ayudar a que se distienda la vena.
. Cuando el paciente no puede abrir y cerrar su puo
(por ejemplo, enfermos inconscientes o que no cooperan), se
colocar el brazo por debajo del nivel del corazn para ayudar
a que la vena se distienda.
3. Limpiar y secar la zona donde se vaya a efectuar la
venopuncin.
4. Utilizar un endocatter, una aguja intravenosa o
una jeringa, con el bisel de la aguja mirando hacia arriba y
mantenindole en un ngulo de 30-45 grados con respecto a la
vena que se va a puncionar, cerciorndose que el medicamento
o solucin contenido en la jeringa no tenga burbujas.
5. Avanzar la aguja hacia el interior de la vena hasta
obtener sangre al aspirar
. Retirar el torniquete e iniciar perfusin intravenosa
o administrar el frmaco deseado lentamente.
7. Asegurar la aguja con una cinta para mantener la
va venosa.
MODULO U NO: Medicamentos o Frmacos.
1. Adrenalina.
2. Antihistamnicos o Antialrgicos.
3. Anticonvulsivantes
4. Analgsicos.
5. Vasopresores.
6. Antihipoglucmicos.
7. Corticoesteroides.
8. Antihipertensivos.
9. Vasodilatadores.
10. Estimulantes respiratorios.
11. Broncodilatadores.
12. Oxigeno.
1. A DRENA LINA
Frmaco de eleccin: Adrenalina.
Tipo de frmaco: Catecolamina natural.
Frmaco alternativo: No existe.
La adrenalina tiene una importancia crucial en el
t r at ami ent o de las mani f est aci ones r es pi r at or i as y
cardiovasculares que se producen en las reacciones alrgicas.
Los beneficios de este frmaco consisten en su rpido comienzo
de accin, con propiedades antihistamnicas, vasopresoras, as
como sus acciones en el corazn. Los efectos negativos son su
tendencia a predisponer a las arritmias cardacas y la duracin
de su accin relativamente corta.
Indicaciones teraputicas: Reacci ones al rgi cas
agudas, crisis asmticas agudas y paro cardaco.
E fectos secundari os, cont rai ndi caci ones y
precauciones: Pueden producirse taquiarritmias. Cuando se
utilice se deben vigilar los signos vitales. En la consulta
odont ol gi ca hay que consi derar la admi ni st raci n de
adrenalina en situaciones consideradas como amenazant es
para la vi da. No exi st en cont r ai ndi caci ones para la
administracin de adrenalina en estas situaciones.
Presentacin: Se presenta en caja con 3 ampolletas de
1 mi., en concentraciones de 1:1000.
Dosis: Aunque la ampolleta de adrenalina al 1:1000 se
considera la dosis t eraput i ca del adul t o, lo normal es
comenzar administrando .2 a 1 mi de solucin IM o subcutnea,
administrando despus las dosis adicionales necesarias.
Se sugiere para el equi po de urgencia: De una a dos
cajas de 3 ampol l et as de adr enal i na de 1 mi., en
concentraciones de 1:1000.
2. ANTIHISTAMNICOS O ANTI ALRGICOS.
Frmaco de eleccin: Cloropiramina (Avapena).
Tipo de frmaco: Antihistamnico.
Frmaco alternativo: Clorfenamina (Clorotrimeton).
Los ant i hi st am ni cos son tiles para tratar una
respuesta alrgica tarda. Loas antihistamnicos actan como
antagonistas competitivos de la histamina. La inclusin de un
antihistamnico en el equipo de urgencia se realiz despus de
considerar que la mayora de los pacientes en tratamiento
odontolgico son ambulatorios y que es probable que deseen
abandonar la consulta sin necesidad de compaa. Un posible
efecto secundario de casi todos los antihistamnicos es un cierto
grado de sedacin o somnolencia, que impide que el paciente
pueda abandonar la consulta sin compaa.
Indicaciones teraputicas: Al er gi a r e t a r da da ,
tratamiento definitivo de la alergia aguda, en anestesia local y
cuando exista una historia de alergia a los anestsicos locales.
E fectos s ecundari os , c ont r a i ndi c a c i one s y
precauciones: Los efectos secundarios de los antihistamnicos
consisten en depresin del SNC, disminucin de la presin
arterial y espesamiento de las secreciones bronquiales por la
accin secante del frmaco por lo que se contraindica en
episodios asmticos agudos.
P resentacin: Avapena, ampolletas .
Dosis: Avapena, una ampolleta por va IV
lentamente, Clorotrimeton, de una a dos ampolletas de 10 mg.
cada 12 horas por va IV o IM, y Clorotrimeton repetabs 8 mg.
cada 8 a 12 horas.
Se sugiere para el equipo de urgencia: De una a dos
cajas de Avapena y de Clorotrimeton la misma cantidad.
3, ANTCONVULSTVANTES
Frmaco de eleccin: Diazepam (Valium).
Tipo de frmaco: Benzodiazepina.
Frmaco alternativo: Midazolam (Dormicum).
En la consulta de odontologa pueden presentarse
crisis convulsivas en distintas circunstancias, como reacciones
por sobredosi s de anest si cos general es, convul si ones
epilpticas y convulsiones febriles. No es habitual la necesidad
de emplear un anticonvulsivante para cortar la actividad
convulsiva. Sin embargo, si empre se debe considerar la
inclusin de un anticonvulsivante en el equipo de urgencia para
que est rpi dament e disponible cuando sea necesario. La
eleccin de un anticonvulsivante ha resultado bastante ms
sencilla desde que las benzodiazepinas se emplean en la clnica.
El diazepam fue el anticonvulsivante de eleccin por
su capacidad para acabar con las convulsiones y no producir
una depresin profunda. Con la reciente introduccin de una
benzodiazepina hidrosoluble, el midazolam se dispone de un
agente anticonvulsivante eficaz, tanto administrado por va
intravenosa como intramuscular. El midazolam comienza su
actividad clnica a los 10-15 min de su administracin IM,
recomendndose en urgencia el diazepam por IV por su rpida
accin
Indicaciones teraputicas: Suprimir convulsiones
epilpticas prolongadas, convulsiones por anestsicos locales,
hiperventilacin y convulsiones febriles.
E fectos s ecundari os , cont rai ndi caci ones y
precauciones: El pr i nci pal efecto s ecundar i o de las
benzodiazepinas es la depresin o el paro respiratorio; sin
embar go, una adecuada admi ni st raci n har que esto
difcilmente se produzca.
P resentacin y Dosi s: Mi dazol am (Dormi cum),
ampolletas, a dosis de 1 a 2 mg. por va IV y Diazepam
(Valium), ampolletas, a dosis de 10 mg. cada 8 a 12 horas por
va o IV diluida en agua destilada, STAT.
cajas de ambos medicamentos.
4. ANALGSICOS.
Frmaco de eleccin: Sulfato de morfina.
Tipo de frmaco: Antagonista narctico.
Frmaco alternativo: Meperidina o Clorhidrato de
Nalbufina.
Los analgsicos son tiles en situaciones de urgencia
en las que existe dolor o ansiedad aguda. En la mayora de los
casos, la presencia de dolor o ansiedad producir un aumento
en el trabajo cardiaco, que puede ser nocivo para el bienestar
del paciente. Dos de estas circunstancias son el infarto de
mi ocardi o y la insuficiencia cardi aca congest i va. Los
analgsicos de eleccin son los antagonistas narcticos, sulfato
de morfina (est ri ct ament e cont rol ado por sani dad) y
meperidina (Demerol), as como el clorhidrato de nalbufina
(Nubain).
Indicaciones teraputicas: Dolores de cualquier tipo
(moderado a grave), ansiedad intensa prolongada, infarto
agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva.
precauciones: Los ant agoni st as narcticos son pot ent es
depresores del SNC y respiratorios. Es obligado un estrecho
Medicamentos y Equipo He Urgencia pata el Consultorio Dental (Equipo Rojo): 158
control de los signos vitales al utilizar estos agentes.
P resentacin y Dosis: Sulfato de morfina 8, 10 y 15
mg/ ml (en ampolletas de 2 mi y viales de 20 mi); Meperidina
ampolletas (Demerol de 1 a 2 mi. cada 3 o 4 horas) y
Clorhidrato de Nabulfina, ampolletas (Nubain 1 ampolleta IM,
IV o SC, STAT), por arriba de 70 kg., hasta dos ampolletas.
Se sugiere para el equipo de urgencia: Sulfato de
morfina 10 mg/ ml (2 ampolletas de 2 mi), Demerol y Nubain de
una a dos cajas.
Los antagonistas narcticos se consideran frmacos
de tipo II y como tales deben guardarse en lugar seguro dentro
de la consulta de odontologa. Ello impide su inclusin en el
equipo de urgencias, que debe estar rpidamente disponible en
todo momento.
5. VASOPRESORES.
Frmaco de eleccin: Epinefrina.
Tipo de frmaco: Vasopresor.
Frmaco alternativo: Norfenefrina.
Aunque un potente vasopresor, la adrenalina, ya ha
sido incluido en el equi po de urgencias, es i mport ant e
considerar la inclusin de un segundo frmaco con esta
actividad en la mayora de las situaciones de urgencia en las
que est indicado un vasopresor en la consulta de odontologa;
un frmaco como la adrenalina no es el frmaco de eleccin. La
adrenalina se emplear sobre todo para tratar las reacciones
alrgicas agudas y rara vez en casos de hipotensin leve a
moderada.
La norfenefrina es un vasopresor clnicamente til,
con accin sostenida y poco efecto sobre el miocardio o el SNC
Su accin vasopresora se asocia con un marcado aumento de la
resistencia perifrica, sin aumentar el gasto cardiaco.
Indicaciones teraputicas: Los vasopresores son tiles
en el tratamiento de la hipotensin, cuando no se conoce el
estado del corazn y se intenta elevar la tensin arterial sin
estimulacin cardiaca. Pueden utilizarse en: reacciones
si ncpal es, r eacci ones por sobr edosi s de frmacos,
insuficiencia suprarrenal aguda y alergia.
precauciones: La administracin parenteral de la mayora de
los vasopr esor es est cont rai ndi cada en paci ent es con
hipertensin o taquicardia ventricular, y estos frmacos deben
utilizarse con cui dado en pacientes con hi pot i roi di smo,
bradicardia y arteroesclerosis grave.
P resentacin y Dosis: Norfenefrina, gotas y grageas
a dosis de 30 gotas y 1 gragea cada 12 horas por va oral.
Epinefrina (adrenalina), ampolletas a dosis de 0.2 a 1 mi. por
va IM, IV o SC.
Se sugiere para equipo de urgencia: De una a dos
cajas de Epinefrina, de Norfenefrina un gotero y de una a dos
cajas de la misma.
6. A NTIHIPOGLU CEMIA NTES.
Frmaco de eleccin: Dextrosa 50% ( Dextrabbott).
Tipo de frmaco: Antihipoglucemiante.
Ante la disminucin del azcar en sangre, el tipo de
tratamiento depender sobre todo del nivel de consciencia del
paciente. El mtodo preferible es la administracin de
carbohidratos por va oral; sin embargo, si el paciente est
inconsciente, sta no se debe de emplear. En esta situacin se
administrarn 50 mi por IV de una solucin de dextrosa al 50%.
Indicaciones teraputicas: Hipoglucemia.
E fectos secundarios, contraindicaciones y
precauciones: La dextrosa al 50% que se debe administrar IV,
puede producir necrosis hstica si se produce extravasacin.
P resentacin: Dextrosa al 50% (viales de 50 mi,).
% Se sugiere para equipo de urgencia: Dextrosa al 50
(un vial de 50 mi) si se puede disponer de canalizacin IV.
Frmaco de eleccin: Azcar.
Tipo de frmaco: Antihipoglucemiante.
Frmaco alternativo: Ninguno.
Los agentes antihipoglucmicos son tiles para tratar
reacciones hipogiucmicas que desarrollen los pacientes con
di abet es mel l i t us o los paci ent es no di abt i cos con
hipoglucemia. En la consulta de odontologa se tiene que
contar con una fuente de carbohidratos como por ejemplo
caramelos o chocolates. Para tratar al paciente inconsciente
con una urgencia de hipoglucemia, se pueden utilizar frmulas
espesas de carbohidratos, si es que no se dispone de una
presentacin inyectable del agente.
Indicaciones teraputicas: Estados hipoglucmicos
secundarios a diabetes mellitus o hipoglucemia por ayuno en el
paciente consciente; Tratamiento de urgencia del paciente
inconsciente si no se dispone de medicacin parenteral.
precauciones: Los carbohidratos lquidos o viscosos no deben
administrarse a pacientes que no present en un reflejo de
deglucin activo o que sean incapaces de beber sin ayuda. En
estas situaciones se recomienda la administracin parenteral
de antihipoglucmicos. Si se administran adecuadamente los
carbohidratos orales, no presentan efectos secundarios.
P resentacin: Refrescos de cola, jugos de frutas,
azcar en granulos, tubos de azcar , caramelos y chocolates.
Se sugiere para el equipo de urgencia: Cualquiera de
las fuentes de carbohidratos anteriormente citados.
7. CORTICOESTEROIDES.
Frmaco de eleccin: Dexamet asona.
Medicamentos y Equipo de Urgencia para el Consultorio Dental (Equipo Rojo): 1<>2
Tipo de frmaco: Glucocorticoide.
Frmaco alternativo: Betametasona.
Los corticoesteroides deben administrarse para tratar
las reacciones alrgicas agudas, pero solo despus de que est
controlada la fase aguda medi ant e soporte vital bsico,
adrenalina y antihistamnicos. La principal utilidad de los
corticoides es evitar la recidiva de los episodios de anafilaxia.
Los corticoides tambin son importantes para el tratamiento de
la insuficiencia suprarrenal aguda.
Los corticoides tienen un comienzo de accin lenta,
incluso si se administran por IV. Dado que su mxima eficacia
no se alcanza hasta pasados 60 min, de su administracin TV.
Indicaciones teraputicas: Tratamiento definitivo de
la alergia aguda.
precauciones: Dado que se utiliza en el t rat ami ent o de
urgencias que amenazan la vida del paciente no existen
contraindicaciones para los corticoesteroides.
P resentacin y Dosis: Decadrn, frasco mpul a a
dosis de 1 a 2 mi. por va IM o IV, dependiendo la gravedad;
Diprospan, ampolletas de 1 mi. a dosis de 1 a 2 ml. IM;
Celestone fosfato, una ampolleta precargada IM.
cajas de estos medicamentos.
8. A NTIHPERTENSIVOS.
Frmaco de eleccin: Nifedipina.
Tipo de frmaco: Calcio antagonista.
Es ext r emadament e raro tener que admi ni st rar
frmacos para disminuir elevaciones excesivas de la presin
arterial. En primer lugar, porque las elevaciones agudas de
presin arterial son bastante raras y en segundo lugar porque
existen otros mtodos para reducir la presin arterial que no
son los antihipertensivos parenterales. Los frmacos orales,
como la nifedipina o la nitroglicerina, pueden administrarse en
la mayora de los casos, proporci onando una disminucin
menor de la presin arterial.
Indicaciones teraputicas: Crisis hipertensiva aguda.
E f ect os s ecundari os , cont rai ndi caci ones y
precauciones: Dado la probabilidad de que la administracin
de nifedipina a un paciente incorporado o semi incorporado
produzca hipotensin postural, se recomienda la posicin
supina mientras se administra el frmaco. La administracin
del nifedipina est contraindicada en pacientes asmticos, con
insuficiencia cardiaca, shock cardiognico y bradicardia grave.
P resentacin y Dosis: Nifedipina (Adalat), cpsulas de
10 mg. a dosis de una a dos cpsulas 3 veces al da, en
tratamiento de urgencias, la cpsula se pinchar y se drenar
directamente por debajo de la lengua.
cajas de cpsulas.
9. VA SODILA TA DORES.
Frmaco de eleccin: Nitroglicerina.
Tipo de frmaco: Vasodilatador.
Frmaco alternativo: Nifedipina.
Los vasodilatadores se utilizan para el tratamiento
inmediato del dolor torcico (como el de angina de pecho o el
del infarto de miocardio). Un paciente con historia de angina
de pecho suele llevar consigo nitroglicerina. La forma ms
popul ar de nitroglicerina sigue siendo la tableta, o perla
sublingual, asf como los parches de nitroglicerina.Durante el
tratamiento dental se debe tener rpi dament e al alcance la
nitroglicerina. Colocada debajo de la lengua, la nitroglicerina
acta de 1 a 2 min. Siempre que sea posible se utilizar el
frmaco que lleve el paciente, pero si no se dispone de l o es
ineficaz, en la presentacin de 0.4 mg debe formar parte del
equipo de urgencia.
Indicaciones teraputicas: El dolor torcico, como
ayuda en el diagnstico diferencial; en el tratamiento definitivo
de la angina de pecho; en el tratamiento precoz del infarto
agudo de miocardio, y en las crisis hipertensivas.
E rectos secundari os, cont rai ndi caci ones y
precauciones: Los efectos secundarios de la nitroglicerina son
similares a los de la nifedipina. Entre ellos estn la rubefaccin
facial, cefalea intensa, hipotensin, vrtigos y pesadez.
P resentacin y Dosis: Tabl et as o per l as de
nitroglicerina a dosis de una cada 5 min. sin pasar de 3 en 15
min. por va sublingual, y parches de nitroglicerina (Nitro-Dur)
que libera 5 mg. cada 24 horas.
Se sugiere para el equipo de urgencia: Una o dos cajas
de tabletas o perlas de nitroglicerina sublinguales.
10. ESTIMULANTES RESPIRATORIOS.
Frmaco de eleccin: Sales de amonaco.
Tipo de frmaco: Estimulante respiratorio.
La sal de amonaco es el agente de eleccin como
estimulante respiratorio para ser incluido en el equipo de
urgencias. La sal de amonaco tiene un olor nauseabundo y
acta irritando la membrana mucosa del tracto respiratorio
superior, estimulando as los centros respiratorio y vasomotor
del bulbo, lo que incrementa a su vez la respiracin y la presin
arterial.
Indicaciones teraputicas: Depresin respiratoria no
inducida por analgsicos narcticos y sncope.
precauciones: El amonaco debe utilizarse con precaucin en
personas con asma, ya que su efecto irritante sobre las
membranas mucosas del tracto respiratorio superior puede
Medicamentos y Equipo de Urgencia para el Consultorio Dental (FquipoRojo): 166
precipitar broncoespasmo.
P resentacin: Nebul i zadores (0.3 mi de sales de
amonaco ).
Se sugiere para el equipo de urgencia: De 1 a 2 cajas
de nebulizadores.
11. BRONCODILA TA DORES.
Frmaco de eleccin: Salbutamol.
Tipo de frmaco: Antagonista adrenrgico.
Frmaco alternativo: Cromoglicato de sodio.
Los paci ent es asmt i cos y los que pr esent an
reacciones alrgicas, que se manifiestan principalmente por su
dificultad respiratoria, requerirn el empl eo de frmacos
br oncodi l at ador es . Ant es de i ni ci ar el t r at ami ent o
odontolgico hay que pedirle al paciente asmtico con alto
r i esgo de br oncoes pas mo que t enga a ma no su
broncodiiatador. Los broncodilatadores deben administrarse
si gui endo est r i ct ament e las i nst r ucci ones. La dosi s
recomendada de salbutamol es de una a dos inhalaciones cada
4 a 6 horas. La adrenalina nebulizada debe administrarse en
una o dos nebulizaciones por hora. En el caso de que estos
agentes no puedan solucionar la crisis, es posible administrar
por va parenteral otros broncodilatadores como la adrenalina
y el isoproterenol.
Indicaciones teraputicas: Broncoespasmo: asma y
reacciones alrgicas con broncoespasmo.
precauciones: El salbutamol puede tener un erecto cardaco
clnicamente significativo, pero es ms difcil que esta
respuesta se produzca con el salbutamol que con otros
broncodilatadores, por lo cual se le ha incorporado al equipo de
urgencias. La adrenalina o el isoproterenol es ms probable
que produzca efectos secundarios cardiovasculares, como
taquicardia o arri t mi as, por lo cual estos ltimos estn
cont rai ndi cados en pacientes con t aqui arri t mi as previ as
producidas por administraciones anteriores de estos frmacos.
P resentacin y Dosi s: I nhal ador de sal but amol
(Ventoln), inhalador de cromoglicato de sodio con salbutamol
(Aerocrom), estos dos con dosis de una a dos inhalaciones.
Se sugiere para el equipo de urgencia: Un inhalador
de salbutamol o de cromoglicato de sodio con salbutamol.
12. OXIGENO.
Frmaco de eleccin: Oxgeno.
Tipo de frmaco: No aplicable.
No hay duda al guna de que el frmaco ms
importante de todo el equipo de urgencia es el oxgeno. Se
suministra en distintos tamaos de cilindros que son bastante
porttiles (Salvo), tambin se pueden encontrar las esferas de
oxgeno y estas son de muy fcil manejo.
Indicaciones teraputicas: La admi ni st raci n de
oxgeno est indicada en cualquier situacin de urgencia en la
que sea evidente algn sufrimiento respiratorio .
precauciones: No existe ninguna para el empleo del oxgeno en
urgenci as, aunque su empl eo no est i ndi cado en la
hiperventilacin.
P resentacin: Ci l i ndros de gas compr i mi do en
diversos tamaos. Es deseable que sean porttiles.
Se sugi ere para el equi po de urgencia: El
requerimiento mnimo para el equipo de urgencia es un cilindro
de oxgeno con todo su equipo (3.3/6.6 y 10 lts).
MODULODOS: Materiales o E quipo necesario.
1. Sistema de suministro de oxgeno.
2. Equipos de succin.
3. Torniquetes.
4. Jeringas.
5. Vas areas artificiales.
1. SISTEMA DE SUMINISTRO DE OXIGENO.
Oxgeno a presin positiva.
Un sistema de suministro de oxgeno adaptable a un
cilindro que permite suministrar al paciente oxgeno a presin
positiva. Ejemplos de este dispositivo son: la vlvula de
presin positiva y la bolsa con reservorio en muchas unidades
de sedacin por inhalacin. Estos dispositivos deben ajustarse
a una mascarilla facial transparente, que permita suministrar
eficazmente al paciente oxgeno al 100 %, al tiempo que
permi t e al r eani mador inspeccionar la boca y det ect ar
materiales extraos ( por ejemplo: vmitos, sangre, saliva,
agua).
Dispositivo bolsa- vlvula- mascarilla.
Este dispositivo es porttil y autoinflable, es una
unidad autocontenida que puede trasladarse con facilidad a
cualquier parte del consultorio. Con cualquier dispositivo, el
reanimador debe ser capaz de mantener un sellado areo y a la
vez una va area permeable con una sola mano, mientras que
la otra se usa para accionar el dispositivo y ventilar al
paciente. El dispositivo bolsa- vlvula- mascarilla suministra
oxgeno al 21 % o bien oxgeno enriquecido (>21%,<100%), si se
adapta a un tubo de suministro de oxgeno.
Mascarilla de bolsillo.
La mascar i l l a de bol si l l o es un di sposi t i vo
recientemente aadido al tratamiento de la va area y se ha
convertido rpi dament e en un componente integrante del
equipo de urgencia. La mascarilla de bolsillo, que es una
mascarilla facial transparente completa, es idntica en forma y
aplicacin a la de los dispositivos bolsa- vlvula- mascarilla de
presin positiva. Sin embargo, a diferencia de estos ltimos, el
reni mador sumi ni st ra una ventilacin con aire expi rado
(oxgeno al 16 %). Tambin existen las mascarillas de bolsillo
en donde se puede conectar a un tubo de oxgeno y realizar la
ventilacin con oxgeno enriquecido.
Al ser lo bastante pequeo como para caber en un
bolsillo, la disponibilidad de la mascarilla de bolsillo permite al
reani mador realizar la ventilacin boca-mascarilla a un
paciente que no respire, en vez de una ventilacin boca- boca,
en cualquier situacin de reanimacin. Dada la creciente
preocupacin de los odontlogos por la hepatitis y la infeccin
por VIH, por contacto fsico directo con los lquidos corporales,
la mascarilla de bolsillo proporciona una importante ayuda
psicolgica al posible reanimador.
Se sugiere para el equipo de urgencia: Un suministro
de oxgeno porttil , con mascarilla de presin positiva y/ o un
dispositivo bolsa- vlvula- mascarilla porttil y autoinflable, y
una mascarilla de bolsillo para cada miembro del personal;
deben existir adems distintos tamaos de mascarillas faciales
completas, tales como de nio y adulto.
2. EQUIPOSDESUCCIONOEYECTORESQUIRURGICOS.
Es fundamental en el equipo de urgencia un sistema
de succin. El eyector desecbable de saliva es completamente
inadecuado en situaciones en las que haya que aspirar objetos
no pequeos. Los eyectores deben ser de punta roma. Los
eyectores de plstico y los aspi radores ami gdal ares son
bastante apropiados a estos efectos.
Se sugiere para el equipo de urgencia: Cinco eyectores
(como mnimo) de plstico o de aspiracin amigdalar y el
eyector quirrgico.
3. TORNIQUETES.
Si se contempla la administracin de frmacos por va
i nt ravenosa, ser necesari o contar con t orni quet es. El
brazalete del esfi gnomanmet ro se puede empl ear como
torniquete, as como un simple trozo de tubo de ltex.
Se sugi ere para el equi po de urgencia: Tres
torniquetes y un esfignomanmetro.
4. JERINGAS.
Las jeringas de plstico desechables, con aguja de
calibre 18 o 21, son necesarias para administrar los frmacos
parent eral es. Aunque existen diferentes t amaos, son
adecuadas las de 2 mi.
5. VAS AEREAS ARTIFICALES.
Las vas areas oro o nasofarngeas de plstico o de
goma se utilizan para ayudar a mant ener la va area del
paciente inconsciente. Funcionan l evant ando la base de la
lengua y separndola de la pared posterior de la faringe. Su
empleo es recomendado slo en casos en los que los mtodos
manuales para mantener la va area hayan demostrado ser
ineficaces. La va area nasofarngea es mejor tolerada por los
pacientes que no estn profundamente inconscientes, ya que la
orofarngea, produce arcadas, regurgitacin o vmitos en
pacientes que no estn profundamente inconscientes. Por lo
tanto se prefiere la inclusin del dispositivo nasofarngeo.
Se sugiere para el equipo de urgencia: Una variedad
de vas areas de adulto y / o nio.
CONSIDE RA CIONE S
FINA LE S
Consideraciones Finales: 172
Con la realizacin de esta tesis se lleg a la conclusin
que con la lectura de este trabajo el estudiante de odontologa,
el recin egresado y el odontlogo, podrn tener una visin
ms amplia en el manejo del paciente con enfermedades
sitmicas, as como en las urgencias que se pudieran presentar
en el consultorio dental .
Se han anexado un manual acerca del manejo del
paciente con enfermedades sistmicas, una gua de urgencias
en el consultorio y algunas fotografas de manifestaciones
orales de las enfermedades que se exponen en este trabajo para
facilitar la consulta en caso de presentarse alguna duda en un
paciente que se encuentra bajo tratamiento en el consultorio
dental.
Finalmente, se cumpli con el objetivo principal de
este trabajo planteado al inicio del mismo, el cual fue brindar
una fuente prctica de informacin teraputica en cuanto al
manejo del paciente dentro de la consulta dental.
BIBLIOGRAFA
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A NE XOS
Manual Prctico de Enfermedades Sistmicas
MANUAL PRACTICO DE
ENFERMEDADES SISTEMICAS
E NFE RME DA DE S CA RDIA CA S
HIPERTENSIN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VISITA DENTAL
1,- El estrs y la ansiedad relacionados con la visita
dental puede causar un incremento en la presin arterial.
2. - Paci ent es que estn t rat ador con agentes
antihipertensivos pueden presentar nuseas, hipotensin y
desarrollar hipotensin postural.
3.- El excesivo uso de vasopresores puede elevar la
presin arterial.
4.- Si l presin es demasiado elevada, puede haber
sangrado excesivo en cualquier procedimiento dental.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
1.- Referir al paciente que tenga una elevada presin
arterial con su especialista para evaluacin y tratamiento.
2\- Pacientes que estn en tratamiento con agentes
antihipertensiyos:
a) Reducir el estrs y la ansiedad de la visita dental
con premedicacin, citas cortas, dejar al paciente que hable
sobre sus temores relacionados con la visita al odontlogo y
conservar una atmsfera de confianza entre dentista-paciente.
b) Si el paciente tiene demasiado estrs, hay que
"V
suspender el tratamiento dental. ,
c) Evitar la hipotensin del paciente levantndolo
lentamente del silln dental.
3. - Consideraciones acerca de anestesia y otros
agentes. ,
a) Se pueden utilizar anestsicos con concentraciones
m ni mas de vasopr esor (epi nefri na al 1:100,000), no
administrar ms de tres cartuchos, hacer previa succin e
inyectarlo lentamente.
b) No utilizar vasopresores tpicos para el control de
hemorragias.
c) No utilizar hilo retractor que contenga epinefrina:
d) Evitar el uso de anestesia general.
MODIFICACIONES AL PLAN DE TRATAMIENTO.
1.-' En paci ent es hi per t ensos no cont r ol ados,
atenderlos slo en caso de emergencia.
2.- En pacientes hipertensos controlados, no habr
modificaciones al tratamiento, siempre y cuando se tomen las
medidas preventivas antes mencionadas.
3. - En pacientes con complicaciones, habr que
referirlos al especialista.
MANIFESTACIONES ORALES.
1.- Odontalgias sin causa explicable.
2,- Xerostoma secundaria provocada por agentes
antihipertensivos.
3. - Los medicamentos pueden provocar estomatitis
con ulceraciones.
4.- Pueden existir reacciones de tipo liquenoide por
Manual Prctico de Enfermedades Si st mi cas
medicamentos.
5,- Durante cualquier maniobra en el tratamiento
puede existir sangrado excesivo.
ANGINA DE PECHO
1,- El estrs y la ansiedad pueden precipitar un ataque
de angina de pecho, e incluso un infarto al miocardio en el
consultorio dental.
i
1,- Referir al paciente con el especialista para su
tratamiento y evaluacin.
2,- Los pacientes bajo tratamiento mdico de angina
deben de reducir su estrs.
a) Hacer que el paciente libere todos sus temores
relacionados con la visita dental.
b) Se recomienda que las citas sean por la maana o a
temprana hora de la tarde.
c) Las citas deben de ser cortas.
d) Premedicacin.- Se puede administrar Diazepam
(Valium), de 5-10 mg., y nitroglicerina una tableta en forma
preoperatoria.
e) Se puede administrar epinefrina en concentraciones
de 1:100,000, con previa succin y administrarlo lentamente (no
utilizar epinefrina en caso de una arritmia severa).
, _: 3.- Suspender cualquier tratamiento en caso de que el
paciente presente fatiga p cualquier alteracin en su ritmo
cardiaco.
4.- Si l paciente con angina de pecho estable
desarrolla dolor en el pecho durante l tratamiento, ste se
suspender y se le administrar una tableta de nitroglicerina
por va sublingual.
a) Si el dolor se aliviarse dejar a opcin del paciente
si es que quiere continuar con la cita o dejarla para otra sesin.
y
;b) Si el dolor persiste a lo largo de los 2-3 minutos
prximos, se debern checar los signos vitales, se
administrarn 2 tabletas m de nitroglicerina, una en el
momento y la otra tableta de los 10 a 15 minutos, si el dolor
>
persiste, se llevar al paciente a los servicios de emergencia de
un hospital.
5.- Se pueden administrar anestsicos locales que
contengan epinefrina en concentraciones de 1:100,000, con
previa succin, inyectando lentamente y no ms de tres
cartuchos. ,
6.- No usar yasppresores tpicos para el control de
hemorragias.
. 7.- No utilizar hilo retractoj* que contengan
vasoprespres.
MODIFICACIONES AL PLAN DE TRATAMIENTO
1.- En pacientes Con unalforma estable de angina, se
seguirn los cuidados de rutina.
2.- En pacientes con una forma inestable de angina,
slo se aplicarn lo&cuidados necesarios para prevenir el dolor
y la infeccin.
i
1.- Un ligero dolor en la mandbula de origen cardiaco
(debido a un dolor retroesternal que se irradia al hombro,
brazo, espalda y mandbula).
INFARTO DEMIOCARDIO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VISITA DENTAL.
1,- En pacientes con predisposicin a infartos, stos
pueden provocarse por el estrs y la ansiedad.
> 2.- Interferencia elctrica en el marcapasos.
1.- No realizar ningn tratamiento dental hasta seis
meses despus de haber ocurrido un infarto, ya que se
incrementan los riesgos de un nuevo infarto.
2.- Interconsulta con el especialista.
3. - Ci t as en la maana, aunque hay al gunas
evidencias de que a temprana hora de la tarde son mejores.
4,- Citas cortas.
5.- Suspender el tratamiento si el paciente tiene
fajiga, disnea o desarrolla cambios en su ritmo y pulso. Si el
paciente desarrolla dolor torcico en el pecho, puede ser debido
a una angina de pecho (ver angina de pecho).
6,- Utilizar anest si cos locales que cont engan
epinefrina en concentraciones de 1:100,000, no ms de tres
cartuchos, hacer previa succin e inyectar lentamente.
7.- No utilizar yasopresores locales para controlar
hemorragias.
8,- No utilizar hilo retractor que contenga
vasopresores.
9.- Se recomienda una premedicacin con Diazepam
de 5-10 mg.
10.- Evitar el uso de instrumentos como el cavitrn y
electrocauterio en pacientes que tengan marcapasos.
11.- IntercOnsulta con el especialista para suspender
tratamiento antcoagulante en caso de requerirse cualquier
tipo de ciruga.
1,- El tratamiento podr efectuarse hasta ios seis
meses despus del infarto con los cuidados necesarios.
\ -
r

1.- Ulceraciones orales debido a los medicamentos que
el paciente est tomando.
2.- Puede llegar a existir cianosis en mucosas y lechos
ungueales.
FIEBRE REUMTICA
i
1,- El paciente es susceptible a una endocarditis
infecciosa y endocarditis bacteriana despus del tratamiento
dental.
1.- lnterconsulta con el especialista para una
exanimacin y evaluacin.
2.- Pacientes con fiebre reumtica requerirn
profilaxis antibitica:
a) En pacientes no alrgicos a la penicilina, se
administrar 3 gr. de amoxicilina por lo menos una hora antes
del tratamiento dental y despus 1.5 gr. cada seis hora por va
oral.
b) En pacientes alrgicos a la penicilina se
administrar 300 mg. de clindamicina una hora antes del
tratamiento, despus 150 mg. cada seis horas por va oral.
c) Tambin se puede administrar 1 gr. de eritromicina
dos horas antes del tratamiento, despus la mitad de la dosis
cada seis horas por va oral.
1,- En pacientes con fiebre reumtica asintomticos,
no se contraindica el tratamiento.
i
1.- Erupciones mucosas y cutneas.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA Y ENDOCARDITIS
BACTERIANA SUBAGUDA
1.- En pacientes que presentan fiebre reumtica estn
predispuestos a presentar endocarditis bacteriana despus del
tratamiento dental.
1.- Seguir la profilaxis antibitica para fiebre
reumtica (ver fiebre reumtica).
1.- No est contraindicado ningn procedimiento
dental, siempre y cuando se realice profilaxis antibitica, y as
evitar una bacteremia.
1.- No existen manifestaciones orales, es conveniente
mencionar que mediante las lceras provocadas por prtesis y
cualquier tipo de hemorragia que se produzca, causar una
bacteremia.
ARRITMIAS CARDIACAS
1.- El estrs asociado con el tratamiento dental puede
provocar arritmia.
2,- Pacientes con arritmias, aumentan el riesgo de
complicaciones.
2.- Reducir la ansiedad.
a) Premedicacin.
b) Establecer un clima de confianza dentista-paciente.
c) Citas en la maana o a tempranas horas de la
tarde.
Manual Prctico de Enfermedades Si stm i cas
d) Citas cortas.
3. - Se pueden utilizar anest si cos locales con
epinefrina en concentraciones de 1:100,000, no ms de tres
cartuchos, previa succin e inyectando lentamente/excepto en
pacientes que presentan arritmias severas.
4.- Evitar el uso de anestesia general.
5.- Evitar utilizar vasopresores para controlar las
hemorragias.
6, - No ut i l i zar hi l o r et r act or qie cont enga
vasopresor.
1.- Evitar el uso del cavitrn y electrocauterio en
pacientes con marcapasos. ,
Por ls medicamentos que est tomando el paciente
suele aparecer:
1.- Ulceras.
2.- Xerostoma.
3. -Pe tequias.
4.- Reacciones parecidas al lupus.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ViSITA DENTAL
1.- Puede desarrollarse infarto al miocardio.
2.- Puede desarrollarse accidente cerebro-vascular.
3.- Puede presentar arritmias.
c
'
Manual Prctico de Enfermedades Si st micas
4,- Puede presentar disnea.
5,- Puede presentar nuseas y vmitos.
2,- No realizar ningn tratamiento hasta que el
paciente est bien controlado.
3.- Evitar la anestesia general.
4.- Se pueden administrar anestsicos locales
epinefrina en concentraciones de 1:100,000.
1.- En pacientes bajo supervisin mdica y
controlados, se pude realizar el tratamiento dental con los
cuidados previos.
1.- Hemorragias.
2.- Petequias.
3.-Equimosis.
4.- Por los medicamentos que toma se presenta
xerostoma y lesiones liquenoide$ en mucosa.
5.- Predisposicin a infecciones.
6.- Cianosis de labios, lengua y mucosas.
ENFERMEDADES SANGUNEAS
HEMOFILIA
1,- Hemorragi as excesivas durant e el tratamiento
dental.
l. -Interconsulta con el especialista. .
2,- Evitar aspirina y compuestos que contengan cido
acetil saliclico.
3.
Profilaxis antibitica para prevenir infecciones en

el postoperatorio.
4,- Consi der ar sust i t ut os del factor VIII de
coagulacin (a nivel hospitalario).
a) Concentrados de factor VIII.
b) Crioprecipitado.
c) Plasma fresco congelado.
d) Concentrados de protrombina activa.
1.- No se realizar ningn procedimiento dental sin
antes consultar con su herriatlogo.
2,- Por lo general la consulta se realizar a nivel
hospitalario.
3, - En teraputica restauradora no diques ni
grapas dentales para no lastimar los tejidos.
1.- Sangrado espontneo.
2,- Hemorragias prolongadas despus de algn dao
a los tejidos y hueso. " ^
3.-Petequias.
4.- Hematomas.
5,-Suele presentarse anodoncia pardal .
6.- En muy raras ocasiones se presenta hemartrosis de
la ATM.
7.-Gingivitis. ,
8. Parodontitis.
9.- Lesiones periapicales.
E NFE RME DA DE S ME TA BOLICA S
DIABETES
1. - En paci ent es t rat ados con i nsul i na, puede
presentar reacciones insulfnicas.
2.- En pacientes diabticos no controlados pueden
presentar infecciones. -" -
3. - Los paci ent es di abt i cos pueden pr esent ar
complicaciones en: sistema cardiovascular, accidentes cerebro-
vascul ares, disfuncin renal , hi pert ensi n, insuficiencia
cardiaca congestiva, sistema nervioso y problemas oculares.
1.4 Int erconsul t a con el especialista, par a una
evaluacin completa de su estado gengral. -
Manual Prctico de Enfermedades SUtmicas
2.- Las consultas dentales debern ser por la maana.
3. - Estar alerta de los sntomas del paciente.
4,- Disponer de carbohidratos orales, para reacciones
de hipoglucemia.
5.- En caso de infecciones, consul t ar con su
especialista para el manejo de las mismas.
6.- En pacientes con di abet es severa, evitar la
anestesia general.
1.- En pacientes diabticos que ests bien controlados,
no es necesario ninguna modificacin al plan del tratamiento,
al menos que se pr esent e al guna complicacin como:
hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto al
miocardio, angina de pecho o transtornos renales.
1,- Acelerada enfermedad parodontal.
2.- Abscesos parodori tales.
3. - Xerostoma.
4,- Infecciones.
5.- Ulceras orales.
6,- Candidiasis.
7,- Mucomicosis.
8,- Dolor en tejidos orales. \
E NFE RME DA DE S DE L SISTE MA NE RVIOSO
CE NTRA L
EPILEPSIA
1.- Pue de n l l egar a ocur r i r convul s i ones
tonicoclnicas generalizadas (gran mal).
2.- Pueden llegar a ocurrir convulsiones con poco o
casi nada de movimientos tnicoclnicos (pequeo mal).
3. - Puede present ar crisis en las. que el paciente
muestra movimierttos incoordinados y conducta rara (crisis
psicomo toras).
2.- El dent i st a debe estar alerta para det ect ar
cualquier crisis convulsiva.
3:- Evitar la aspirina y compuestos que contengan
cido acetil saliclico.
44.- En pacientes bien controlados, se tendrn cuidados
normales en su tratamiento.
5.- En pacientes poco controlados, remitirlos al
especialista para una evaluacin completa de su est ado
general.
, - ^Mantener al paciente con excelente higiene oral
(tcnicas de cepillado, uso de enjuagues bucales, control de
placa, etc.).
2.- Si existe hiperplasia gingival, est indicada la
reduccin por mtodos quirrgicos (gingivectoma).
3.- Siempre que use prtesis dentales, stas debern
ser prtesis fijas y rio removibles.
4. - El t r at ami ent o dent al de epi l pt i cos bi en
controlados puede llevarse a cabo sin modificar.
1,- Hiperplasia gingival secundaria por dilantina.
E NFE RME DA DE S DE L SISTE MA INMU NE
J .
LUPUS ERITEMATOSO
. 1.- Evitar el estrs y 1a ansiedad.
1,-Evitar traumatismos.
2,- Evitar la luz ultravioleta.
3. - Controlar procesos infecciosos.
MODIFICACIONES AL PLAN DETR ATAMIENTO
1,- Se debern tiizar resinas autocurables ya que con
las resi nas fotopolirrteri/.ables se pueden desencadenar
reacciones, debido a la luz ultravioleta.
MANIFEST ACIONES ORALES ^
1,- Eritema con finas telangiectasifis.
2.- Areas edematosas.
3. - Areas qeratsicas.
Manual Prctico de Enfermedades Si st micas
4.- Lesiones eritematosas y petequiales.
5,- Lesiones erosivas herpetiformes.
HEPATITIS
PROBLEMAS RELACIONAPOS CON LA VISITA DENTAL
1,- La hepatitis puede ser contrada por el dentista a
travs de un paciente infectado.
2.- Con una hepatitis activa puede existir tendencia a
la hemorragia.
1,-Interconsulta con el especialista.
1.- No se requieren modificaciones.
1.- Pueden existir hemorragias.
2.- Ictericia de la mucosa bucal, principalmente en
paladar y en reas sublinguales.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
(SIDA)
1.- Transmisin de infecciones al dentista y personal
dent al
2,- Pacientes con enfermedad avanzada tienen una
significativa inmunosupresin y corren un riesgo mayor de
infecciones como resultado de un tratamiento dental.
3.-Pacientes con SIDA pueden presentar hemorragias
a causa de trombocitopenia.
PREVENCINDE COMPLICACIONES
1,- Se debe t ener un excelente control en los
tratamientos de todos los pacientes para evitar infecciones.
2.- El personal dental debe estar adiestrado para
protegerse de las infecciones.
1.- Pacientes con etapas avanzadas de la enfermedad,
se atendern slo en caso de emergencia.
2,- Tomar todas las medidas precautorias para evitar
infecciones.
1.- Sarcoma de kaposj.
2,- Candidiasis pseudomembranosa.
3. - Candidiasis eritematosa.
4.~ Queilitis angular por candida.
5.- Histoplasmosis.
6.- Gingivitis atpica.
7,- Gingivitis ulceronecrotizante aguda.
8.- Herpes simple.
9.- Herpes zoster.
10.- Leucoplasia pilosa.
11. - Ulcera aftosa recurrente.
12,- Xerostoma.
13.- Agrandamiento de glndulas salivales.
14,- Enfermedades venreas.
E NFE RME DA DE S RE SP IRA TORIA S
ASMA
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA CONSULTA
DENTAL
1.- Puede desencadenar un ataque de asma.
1.- lnterconsulta con el especialista.
2,- Evitar factores desencadenantes de las crisis.
3. - Evitar el estrs en pacientes ansiosos.
4,- Evitar la aspirina y cualquier otro compuesto que
contenga cido acetil saliclico.
5,- Evitar barbitricos y narcticos.
1,- No se requieren modificaciones.
1,- Se ha encont rado candidiasis por el uso de
aerosoles.
2
A NE XOS
Gua Prctica para el Manejo de Urgencias on el Consultorio Dental
GUIA PRACTICA PARA EL MANEJO DE
URGENCIAS EN EL CONSULTORIO
DENTAL
SOPORTE VITAL BSICO
Consta de tres aspectos:
a) Va area.
b)Boca.
c) Circulacin.
1.- Valorar la apertura de la va area:
- Inclinacin de la cabeza.
- Fijacin mandibular (en caso necesario).
- Inclinacin de la cabeza, elevacin mentn.
- Inclinacin de la cabeza, elevacin cuello.
2.- Valorar la permeabi l i dad de la va area y la
ventilacin:
- Extraccin de cuerpos extraos de la va area.
3. - Ventilacin artificial (si fuera necesario):
- Ventilacin con aire exhalado.
- Ventilacin con aire atmosfrico.
-Ventilacin con aire enriquecido con oxgeno.
Gua Prctica para el Manejo de Urgencias en el Consultorio Dental
4,-Valorar la circulacin.
PASOS A SEGUIR
1.- Valorar la inconsciencia.
2.-Pedir ayuda.
3, - Colocacin del paciente en posicin supina.
4,-Realizar soporte vital bsico.
SINCOPEOSHOCK
CUADROCUNICODELSHOCK
i. 1.- Diaforesis.
2,- Disminucin de la presin arterial.
3.- Disminucin de la frecuencia cardiaca.
4.- Aumento del pulso.
PASOSA SEGUIR
1.-Valorar la consciencia.
2. - Pedir ayuda.
3. - Colocacin del paciente en posicin supina.
4,- Valorar la apertura area.
5,- Valorar la permeabilidad de la va area y la
ventilacin.
6,-Valorar la circulacin;
7,-Administrar oxgeno.
8.- Checar signos vitales.
9.- Realizar t rat ami ent o definitivo: Si persiste la
bradicardia, administrar atropina IM, 0.5 mg.
Gua Prctica para el Manejo de Urgencias en el Consultorio Dental
El soporte vital bsico debe aplicarse continuamente
mientras llega el equipo de urgencia.
HIPOTENSIN POSTURAL
PASOS A SEGUIR
1.- Valorar la consciencia.
2,-Pedir ayuda si fuera necesario.
3. - Colocacin delpaciente en la posicin adecuada.
4,- Valorar la apertura area.
5.- Valorar la permeabilidad de la va area y la
ventilacin.
6.- Valorar la circulacin.
- 7,- Administrar oxgeno.
8.- Checar signos vitales.
9.- Realizar el t rat ami ent o definitivo: Checar las
posibles causas, si se debe al ayuno, se le admi ni st rarn
carbohidralos' oraies. Si se debe a otras causas, por ejemplo
baja de pr e s i na s e le admi ni st rar AS COR, 20 got as
sublinguales o EFFORTIL, una ampolleta IM o SC, lentamente.
CRISIS ASMTICA AGUDA
CUADRO CLNICO
1.- Broncoespasmo.
2.- Trax hundido,
r
.
3.- Problemas inspiratorios y expiratorios.
Gua Prctica para el Manejo de U rgencias en el Consultorio Dental
PASOS A SEGUIR ^
r
~ 1,- Interrumpir el Jratamiento odontolgico.
2,- Colocacin del paciente (ser sentado y con los
brazos hacia adelante).
3, - Retirar materiales dentales dentro de la boca del
paciente. - '
4,- Calmar al paciente.
5.- Soporte vital bsico si estuviera indicado.
. 6.- Admi ni s t r ar br oncodi l a ador es: AEROCROM
( Sal but amol con cr pmogl i cat o d Na ) / VENTOLN
(Salbutamol), en cas que se presente una crisis asmtica por
alergia, se administrar cortisona (DECADRON 4 mg. IM).
7.- Trat ami ent o odontolgico posterior: Se puede
continuar con el tratamiento en la misma sesin si el paciente y
el dentista lo consideran oportuno.
8,- Alta clel paciente en el consultorio.
CRISIS ASMTICA AGUDA GRAVE
PASOS A SEGUIR
1,- Interrumpir el tratamiento odontolgico
2,- Colocar al paciente en la posicin ms cmoda.
. 3> Retirar materiales de la boca del paciente.
4.- Calmar al paciente.
5,- Soporte vital bsico si fuera necesario.
,6.- Administrar broncodilatadores por inhalacin (y
mencionados anteriormente). En el caso de quedar as dosis de
broncodilatador por inhalacin no corten l episodio agudo,
hay que considerar:
7,- Administrar oxgeno. _
Gua Prctica para el Manejo de Urgencias en e^ Consultorio Dental
v
. 8,-Solicitar ayuda mdica.
9,- Administrar broncodilatadores por va parenteral:
Adrenalina a dosis de 0.2 a 1 mi. por va ( como
broncodilatador).
10.- Traslado del paciente: Si el paciente rio mejora,
trasladarlo a un hospital y establecer una venoclisis.
DIABETES
BIPFRGLUCEMIA
r
PASOS A SEGUIR
1,- interrumpir el tratamiento odontolgico.
2.-Golocacin del paciente en la posicin ms
cmoda.
3.- Soporte vital bsico si fuera necesario.
A.- Solicitar ayuda mdica.
5.- Aplicar venoclisis de . sqlucin fisiolgica no
gtcosada; ,
l
,-Administrar oxgeno.
7.- Trasladar al paciente a un hospital para su
tratamiento definitivo;
H1POGLUCEM1A
PACIENTE CONSCIENTE Y ALERTA
CUADRO CLNICO
1.- Cuadros disneicos.
2,- Diaforesis.
3.- Prdida continua de consciencia.
4,- Ilipoacusia.
Gua Prctica para el Manej'o de Urgencias en el Consultorio Dental
5. -Hipotermia.
PASOS A SEGUIR
1.- Reconocer la hipoglucemia.
2.- Interrumpir el tratamiento odontolgico.
3. - Colocacin del paciente en la forma ms Cmoda.
5.- Admi ni st rar carbohidratos por va oral si no
mejora se aplicarn soluciones glucosadas al 5 o 50 % por va
IV ( DEXTRABBOTT ):
6.- Dejar que el paciente se recupere.
PASOS A SEGUIR
2.- Colocacin del paciente en la posicin supina.
3. - Soporte vital bsico si fuera necesario.
4,- Solicitar ayuda mdica.
5,- Trat ami ent o definitivo: Admi ni st rar solucin
glucosada al 50% por va IV
>
6,-Recuperacin y dada de alta. -
r
CRISISEP1LEPT1CAS
PEQUEO MAL
- .
CUADRO CLNICO
1,- Comienzo sbito de inmovilidad y mirada en
blanco.
2.- Parpadeo lento.
3.- Escasa duracin (segundos a minutos ).
4.- Rpida recuperacin.
4-
PASOS A SEGUIR
2.- Colocacin del paciente en posicin adecuada sin
que se lastime.
x
3.-Tranquilizar al paciente.
4.- Dar de alta al paciente y realizar ms adelante el
GRAN MAL
CUADRO CLNICO
1.- Existencia de una aura previa a la prdida del
conocimiento.
2,-Prdida del conocimiento.
3.- Dientes apretados, lengua mordida, trismus.
4.-Incontinencia.
i,
PASOS A SEGUIR
2.- Colocacin del paciente en la posicin ms
cmoda.
" , 3.- Solicitar ayud mdica.
4.- Proteger al paciente frente a las lesiones (tratar de
evitar que se muerda la lengua).
6.-Administrar oxgeno. ;
7.- Checar los signos vitales.
8.- Venopncin y administracin de frmacos
anticonvulsivantes: Se aplicar dizepam una ampolleta de 2
mi diluida en 2 mi de agua por va IV y muy lentamente.
9,- Tratamiento definitivo: Estos pacientes requerirn
de hospitalizacin para su evaluacin neurolgica.
ANGINA DE PECHO
CUADRO CLNICO
1.- Comienzo con esfuerzo, ejercicio o estrs,
2,- Sntomas como presin, apretura o gran peso.
3. Dolor retroesternal, epigstrico o mandibular.
4.- Molestias leves a moderadas.
PASOS A SEGUIR
1,- Interrumpir el tratamiento odontolgico.
2,- Colocacin del paciente en la posicin ms
adecuada.
4.- Administrar un vasodilatador: Nitroglicerina en
tabletas o perlas administrar ua por va sublingual. Se podr
administrar tambin nifedipina (ADALAT), 10 mg sublingual.
5.- Modificar el tratamiento odontolgico posterior.
INFARTO AL MIOCARDIO
CUADROCLINICO
L- Sntomas de presin, tensin y peso grande en la
regin precordial.
2.--Dolor' retroesternal o epigstrico que puede
irradiarse al hombro izquierdo y brazo izquierdo.
3,- Malestar moderado o grave.
4,- Duracin mayor (>30 minutos) que la del dolor
anginoso.
5,- Nuseas y vmitos.
6.- Diaforesis.
7.- Disnea.
8.- Pulso irregular.
9,- Debilitamiento generalizado,
10.- Sensacin de muerte eminente.
i
PASOS A SEGUIR
1.- Interrumpir el tratamiento odontolgico,
2.- Diagnstico del IM.
. Colocacin del paciente en la posicin ms
cmoda.
4.- Administrar nitroglicerina o nifedipina en las dosis
anteriormente mencionadas en la angina de pecho.
5.- Administrar oxfgeno.
7*-Solicitar ayuda mdica.
8.- Checar los signos vitales.
9.- Aliviar el dolor por medio de analgsicos
parenterales: NUBAIN, 10 mg IV, IM o SC.
10.- Tratar las complicaciones: Arritmias cardiacas,
insuficiencia cardiaca congestiva y paro cardiaco.
11.- Traslado del paciente al hospital.
PARO CARDIACO Y REANIMACIN
CARDIOPULMONAR
PASOS A SEGUIR
1.- Reconocer la inconsciencia,
2,- Colocacin del paciente en posicin adecuada.
3.-Valorar y mantener la va area.
4,- Valorar la respiracin y ventilar si fuera necesario.
5.- Ventilacin artificial.
6.- Valorar la circulacin.
7.-Pedir ayuda.
8.- Compresin torcica externa: locaiizacin del
punto de presin, posicin de las manos, aplicacin de presin,
velocidad de la compresin, puetazo precordial (ver
explicacin en el capitulo 4).
9.- Traslado del paciente a un hospital, necesitndose
venpclisis.
r
r
.
SHOCK ANAFILACTICO
CUADRO CLNICO
1.- Urticaria.
2.* Eritema. ,
3.-Prurito.
4.- Adormecimiento de la lengua.
5*? Disminucin de laj>resin arterial.
PASOS A SEGUIR
1.- Colocacin del paciente en posicin cmoda.
2,-Soporte vital bsico,
Gua Prctica para l Manejo de Urgencias en el Consultorio Dental
3.-Pedir ayuda.
4.- Administrar adrenalina: por va IM o IV de 0.2 a 1
mi en adultos, tambin se podr emplear corticoesteoides
(DECADRON), 1 ampolleta de 0.4 mg por IM, antihistamfnicos
(AVAPENA), 1 ampolleta de 2 mi por IM y betametason
(CELESTONE FOSFATO), 1 jeringa precargada por va IM.
-
A NE XOS
Estomatitis en el paciente hipertenso.
-
Reacciones como Lupus en un paciente con
Hipertensin.
Paciente con Hipertensin que presenta
Xerostoma severa.
Reacciones Liquenoides en mucosa en un paciente
con hipertensin.
En ambas ilustraciones aparece Cianosis en
mucosas y lengua, caractersticas de la Insuficiencia
Cardiaca Congestiva (ICC) e Infarto al Miocardio
(IAM).
Paciente que presenta lceras en paladar por el
uso de prtesis y que constituye una puerta de
entrada a una Bacteremia en la Endocarditis.
Paciente con Arritmia Cardiaca que presenta
ulceracin en lengua.
*
Ambas ilustraciones presentan petequias en cavidad
oral en pacientes con Arritmia Cardiaca y Hemofilia
respectivamente.
Sangrado espontneo en el paciente hemoflico.
En ocasiones un paciente con Hemofilia puede
presentar Anodoncia Parcial.
^
Ib
\ ^
i i 1
| ^ 8
ti ^^L ^ ^ ^ ^ -
19
Ambas ilustraciones presentan en el paciente
diabtico, enfermedad parodontal y ulceraciones
en mucosa, respectivamente.
Enfermedad Parodontal severa en un paciente
diabtico.
Paciente diabtico que presenta Cndida Albicans
en el dorso de lengua.
Paciente Diabtico que presenta candidiasis oral.
Hiperpiasia Gingival por Dilantin en un paciente
con Epilepsia.
>
Paciente Epilptico que presenta Hiperplasia
Gingival por Dilantin.
Paciente que presenta palador Ictrico por Hepatitis.
Ictericia en mucosas en un paciente con Hepatitis.
Paciente que muestra Telangiectasias en lengua
por Lupus Eritematoso.
Telangiectasias orales en un paciente con Lupus
Eritematoso.
Zona Eritematosa en labio de un paciente con
Lupus.
Ambas figuras muestran Candidiasis
pseudomembranosa en un paciente VIH positivo.
Ambas figuras muestran Herpes en un paciente
VIH positivo.
Esta figura muestra Gingivitis Ulceronecrotizante
aguda (Guna) en un paciente con sida.
Esta figura muestra el sarkoma de Kaposi (sk)
avanzado en un paciente con sida.
Eritema multiforme en paciente con Lupus
Eritematoso.
Gingivitis que presenta un paciente Asmtico
(respirador bucal).
Ambas figuras muestran Candida en pacientes
Asmticos debido al uso de inhaladores.
4
A NE XOS
Soporte Vital Bsico (SVB)
Paso 1: Valorar la Apertura Area
rf * ^
" *
-
-
, * * * ' Vif'-- -rt J
Inclinacin de la Cabeza
I 2Fijacin Mandibular
3 Inclinacin Cabeza, elevacin Mentn
1.4 Inclinacin Cabeza, Hlevacin Cuello
Paso 2: Valoracin de la Permeabilidad
de la Va Area y la Ventilacin
2.1 Mirar, Rscuchar y Notar
2.2 extraccin de Cuerpos Rxtranos
de la Via Area
Paso .1: Ventilacin Arti fi ci al
3.1Ventilacin con Ai re Exhalado
4t
3.2Ventilacin con Ai re Atmosfrico
3.3Ventilacin con Aire lnriquecdo
con Oxigeno
l\iso 4 Valorar la Circulacin
Reanimacin Cardiopulmonar (RCP)
fk
1. Idealizacin del Punto de Presin
P A E P
BIPLOTt CACENTHAl
USB
ur . OUNi CAMENU f NSALA
iU
2. Posicin de las Manos
7-
IMl 1' 1' CENTIAI
TISIS
- ; 0 UNICAM ENI EN SALA
3, Aplicacin de Presin
4 Puelnzo Precordial

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