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41.5- 6786 9 678:

08/02/2013
ur MarLln
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Ll cncer de pulmn supone una de las causas ms frecuenLes en el mundo de morLalldad.
ara el 01234567189, se emplean mulLlples pruebas, desde la radlografla slmple de Lrax, pasando
por 1C, flbrobroncoscopla, puncln LransLorclca, medlasLlnoscopla, enLre oLras. 1ecnlcas de
reclenLe aparlcln como L1, Lamblen se lncluyen en el arsenal dlagnsLlco y de segulmlenLo.
ara el :672012;:, valoramos la exLensln medlanLe la Lomografla compuLerlzada, aunque
numerosos auLores han demosLrado que Llenen un valor llmlLado y una dlscordancla con la
esLadlflcacln qulrurglca. Ln esLe punLo, el L1 Llende a cobrar una gran lmporLancla.
Ln el <=94567189 del carclnoma de pulmn, lnfluyen mulLlples facLores, slendo uno de ellos el
esLudlo de exLensln segun el slsLema 1nM, esLadlos ms avanzados presenLan una peor
supervlvencla.
una correcLa esLadlflcacln radlolglca se correlaclonar de forma adecuada con la Sv. or esLa
razn, es fundamenLal consegulr deLecLar los casos de cncer de pulmn en fases muy precoces.
Se posLula la reallzacln de programas de deLeccln precoz del cncer de pulmn sln que aun
exlsLan daLos concluyenLes en esLe aspecLo (programa de deLeccln precoz no es lo mlsmo que
programas de prevencln precoz).
1amblen lnfluye en el pronsLlco el Llpo hlsLolglco.
La forma de presenLacln ms frecuenLe del cncer de pulmn en nuesLro mblLo es la de masa
pulmonar unlca con o sln ensanchamlenLo de masas medlasLlnlcas.
**ndulo pulmonar: <3 cm, masa pulmonar: > 3cm
Ll Llpo hlsLolglco de mayor frecuenLe en nuesLro medlo es el carclnoma epldermolde, seguldo del
adenocarclnoma.

! CA de PULMN:
! ue celulas no pequenas de cncer de pulmn (nSCLC)
! Cncer de pulmn mlcroclLlco (SCLC)
! OTRAS NEOPLASIAS PRIMITIVAS:
! Adenomas bronqulales (carclnolde, adenolde qulLlco, mucoepldermolde)
! Lumores mesenqulmales (hamarLoma, llpoma, blasLoma...)
! 1umores hemaLgenos (hemangloperlclLoma)
! 1umores de orlgen nervloso (Schwanoma, neurllemoma)
! LINFOMAS
! METSTASIS

-# .&$(/(012
Causas modlflcables:
! PblLo Labqulco
! uerlvados de la lndusLrla (amlanLo, As,Sl, 8e,le, elemenLos radloacLlvos)
! ConLamlnacln amblenLal

lacLores nC modlflcables:
! ClcaLrlces y bullas preexlsLenLes
! lacLores geneLlcos y de hlsLocompaLlbllldad
! Lnfermos lnmunodeprlmldos

3# +/1%$+2 +2 4*/5,%
Causada por el Lumor: Los, hemopLlsls, lnfecclones de repeLlcln
or la lnfllLracln loco-reglonal (pleura, columna, pared Lorclca): dolor, dlspnea, ronquera, Sd
vCS (slempre que veamos esLe Sd en personas mayores, sospechar de Lumor), parllsls frenlca
MeLsLasls: en los mlcroclLlcos muchas veces las meLsLasls son el prlmer slnLoma (cerebro,
hlgado, suprarrenales, seas)
Secrecln endocrlna

6# +7/*/28 %( 4.9*.:28 ). +;%+.' ). 4*/5,%
Carclnoma de celulas escamosas o epldermoldes: Ms frecuenLe en hombres. Se locallzan en la
luz bronqulal, en la Lercera parLe de los casos como ndulos perlferlcos
Ll adenocarclnoma (no fumadores/mu[eres): se asocla a clcaLrlces y enfermedades prevlas. Masa
perlferlca con conexln pleural. Suele afecLar al LSu.
Carclnoma bronquloloalveolar (me[or respuesLa al LLo): ndulo/condensacln con broncograma o
ndulos mulLlples
Ca lndlferenclado de celulas grandes: leslones volumlnosas con meLsLasls de forma precoz y
frecuenLe cavlLacln.

<# +;%+.' ). 4*/5,% 5$+'(+1&$+(
SCLC represenLa alrededor del 20 de Lodos los cnceres de pulmn. Ll Labaqulsmo es casl
slempre su causa. 1lenen su orlgen en la mucosa bronqulal. 1lenen un creclmlenLo muy rpldo con
produccln de meLsLasls exLensas de forma Lemprana. Con mayor frecuencla que oLros Lumores
provoca obsLruccln de la vCS.

=# +2 >'(%9*$(2/?.(/2'.8@ es una varledad poco frecuenLe de adenocarclnoma de pulmn
con caracLerlsLlcas pecullares:
- Mayor frecuencla de presenLacln enLre mu[eres y enLre no fumadores.
- varledad en su forma de presenLacln radlolglca.
- lorma locallzada:
ndulo (Lamano lnferlor a 3cm)
Masa
rea focal de condens (aspecLo slmllar al de la neumonla)

! lorma dlfusa (ndulos o condensaclones mulLlples)

=#"A+>2 BCD ED FGDEDHIJ KLML HNOCPL L MJEJ FCPMLHJG ELPQIJGQJ
Ls el paLrn de presenLacln ms frecuenLe (60). 8adlolglcamenLe el C8A aparece como un
ndulo pulmonar sollLarlo o una masa frecuenLemenLe subpleural, no slendo poslble dlsLlngulrlo
del AuC. Suele presenLar un creclmlenLo lenLo en las radlograflas serladas. Ln la 1C puede aparece
como un ndulo perlferlco, como un rea focal de vldrlo deslusLrado (zonas de aLenuacln) o zona
de condensacln. Ls lmporLanLe desLacar que la forma nodular del C8A puede ser un falso
negaLlvo en el esLudlo con L1 por lo que cuando se sospecha un C8A los resulLados del L1 deben
lnLerpreLarse en comblnacln con los del 1C.

=#-A +>2 BCD ED FGDEDHIJ KLML KLHELPQOJKQNH ODP DEFJKQL JRGDL
Ls el 2 paLrn de presenLacln en frecuencla (30). Se produce como consecuencla del
creclmlenLo del Lumor en las paredes alveolares comblnado con la secrecln de muclna. LsLa
exceslva produccln de muclna puede provocar una expansln del lbulo o un abombamlenLo de
las clsuras lnLerlobares. Ln las reas de condensacln ocaslonalmenLe se pueden enconLrar
cavlLaclones.
Ll slgno del anglograma conslsLe en la vlsuallzacln de la vasculaLura pulmonar normal, realzada
con conLrasLe, en el lnLerlor de una consolldacln pulmonar de ba[a aLenuacln. Ln el C8A se
produce una gran canLldad de muclna en el espaclo alveolar que conLrlbuye a la ba[a densldad de
la consolldacln. lnlclalmenLe se descrlbl como especlflco del C8A pero posLerlormenLe se
comprob que se puede presenLar en oLras paLologlas (neumonlLls obsLrucLlvas, edema pulmonar,
llnfoma pulmonar...)
La 1C puede ser uLll para dlferenclar las neumonlas de los C8A que se presenLan como
condensacln del espaclo aereo. Aunque la mayorla de los hallazgos son slmllares, los slgnos que
favorecen el dlagnsLlco de C8A lncluyen la presencla de un bronqulo alreado en el lnLerlor de la
condensacln que aparece esLrechado y esLlrado, mlenLras que en los procesos lnflamaLorlos el
bronqulo presenLa un callbre normal o esL dllaLado (slgno del bronqulo ablerLo). CLro hallazgo a
favor del C8A es el abombamlenLo de las clsuras lnLerlobares. AnLe un adulLo lnmunocompeLenLe
con un cuadro de condensacln neumnlca perlferlca que no se resuelve, sl se apreclan en la 1C
ndulos asoclados en el mlsmo lbulo o en oLras reas del pulmn, se debe sospechar de C8A.

=#3A +>2 BCD ED FGDEDHIJ OD SLGMJ OQSCEJ TMUPIQFPDE HNOCPLE L KLHODHEJKQLHDEV
Ls la forma de presenLacln menos frecuenLe. Se manlflesLa como mulLlples ndulos bllaLerales
blen deflnldos (de forma slmllar a las meLsLasls pulmonares) o mal deflnldos. Ln la 1C de alLa
resolucln de las manlfesLaclones son varladas, lncluyendo ndulos blen o pobremenLe deflnldos,
ndulos cenLrolobullllares, mulLlples reas de aLenuacln en vldrlo deslusLrado o de consolldacln,
dlsLrlbucln perlferlca y broncograma aereo.

lM!: Aunque no es especlflca, la comblnacln en la 1C de alLa resolucln de condensaclones y
ndulos y la coexlsLencla de ndulos cenLrolobullllares y reas perlferlcas de vldrlo deslusLrado
son sugesLlvas de C8A dlfuso en paclenLes lnmunocompeLenLes.

W# ?2/('2+$,% )./ %,)*/( 4*/5(%2' 8(/$&2'$( T%48V
! < 3cm no asoclada a aLelecLasla / adenopaLla
! Morfologla lrregular o lobulada
! 8orde mal deflnldo o esplculado
! CavlLacln de pared gruesa
! Calclflcaclones excenLrlcas o punLeadas
! resencla de ndulos saLellLes
! velocldad de creclmlenLo (esLabllldad 2 a = 8)
! 8ealce con el conLrasLe lv
* Sl el ndulo Lumoral capLa el conLrasLe en fase arLerlal, es slgno de mallgnldad.

>' *$!/)(", ?"(-@(),A
! ulfuso
! CenLral
! Lamlnado
! Ln palomlLas de malz

B' ,-,!"#$ -(!"/($C-)($+ D" ",!$D-E-C$C-F( !(#G",!$D-), HIIB

**CCMLL1A8 CCn MCCuLL 1nM!
TEMA 2. TUBERCULOSIS PULMONAR
FORMAS DE PRESENTACIN

El curso de la enfermedad depende de la interaccin husped-microorganismo.

A) 95% de huespedes inmunidad celular adecuada:
Prevalece la inmunidad, lo que lleva a la cicatrizacin de las lesiones, por depsito
de colgeno en el material caseoso, y el husped queda asintomtico; en el se
descubre la infeccin por medio de pruebas cutneas (Mantoux, es una
intradermoreaccin) y de lesiones granulomatosas en las pruebas de imagen.
Algunos bacilos pueden permanecer viables (TBC latente) y en un 5% se
reactivaran aos despus de la infeccin (forma post-primaria).

B) 5% huspedes con inmunidad no adecuada:
Prevalece la virulencia y se desarrolla la enfermedad activa en el primer ao tras
infeccin !TBC primaria. Hay una serie de factores que favorecen el desarrollo de
la infeccin activa: VIH, malnutricin, alcohlismo, insuficiencia renal crnica,
diabetes, tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores! A mayor grado de
inmunocompromiso del paciente, mayor es el grado de agresividad de la
enfermedad (tendencia a ser fulminante, diseminada e incluso extrapulmonar),

Por tanto hay dos formas principales de manifestacin de la enfermedad: primaria y
post-primara o de reactivacin. Existe un solapamiento considerable en las
manifestaciones radiolgicas de estas dos entidades. Una tercera forma, muy poco
frecuente, es la TBC primaria progresiva: progresin local de la enfermedad
parenquimatosa con desarrollo de cavitacin; radiolgicamente muy similar a la
post-primaria.

Los resultados positivos en las pruebas cutneas (Mantoux +) indican que ha habido
una infeccin por bacteria micobacteria tuberculosa.

Puede haber :
Infeccin sin enfermedad
Enfermedad activa
Enfermedad inactiva

La actividad solamente la podemos afirmar cuando tenemos un esputo con cultivo
positivo. Radiolgicamente hay algunos signos que pueden suponer actividad (como
la cavitacin). La distincin entre actividad e inactividad solo puede hacerse en
funcin de la evolucin temporal

As, la falta de cambios en un perodo de 4-6 meses indica inactividad. Sin embargo,
ocasionalmente esta estabilidad temporal se asocia a cultivos positivos, por lo que
en el informe es preferible hacer referencia a lea estabilidad de las lesiones, y no al
grado de actividad supuesta.

En la enfermedad activa, la ausencia de respuesta en los hallazgos RX sugiere
resistencia de los microorganismos o un proceso superpuesto.

La resolucin requiere de unos 6 meses a 2 aos en la radiografa y de unos 15
meses en el TC.

Pueden persistir adenopatas y derrame pleural.


TBC PRIMARIA

Es la forma mas frecuente de la manifestacin en bebes y nios, aunque en los
ltimos aos ha aumentado entre adultos. Tpicamente se afectan las zonas mas
ventiladas (LM, LI i segmentos anteriores de los LS). Es mas frecuente en el pulmn
derecho

Enfermedad parenquimatosa
1. Normalmente se manifiesta como una macrconsoloidacion homognea aunque
tambin puede ser parcheada, lineal, nodular o en forma de pseudomasa,
generalmente lobar o a veces multifocal.

2. Atelectasia obstructiva o hiperinsuflacion por compresin por adenopatas. Mas
tpico en lado derecho, bronquio lobar o intermediario. Mas frecuente en nios. En
adultos tambin puede haber atelectasias secundarias a afectacin endobronquial.

Siempre que haya broncograma/alveolograma, pensaremos en lesin del espacio
alveolar.

Adenopatias
La prevalencia disminuye con la edad. Es mas frecuente en la edad peditrica
(hasta un 83-96% de los casos) pero tambin se da en mujeres pberes, adultos
jvenes, personas mayores e immunodeprimidios. Las zonas ms comunes:
paratraqueal derecha e hilios, aunque cualquier combinacin (incluyendo hiliares
bilaterales o mediastnicas aisladas) puede darse.
Imagen caracterstica: hipodensidad central (por necrosis) y realce perifrico (por
reaccin capsular y perinodal inflamatoria), con obliteracin de la grasa perinodal.
Con el tratamiento se hacen homogneos y finalmente desaparecen o resultan en
una masa residual de tejido fibrtico y calcificaciones. Puede haber extensin
extranodal a bronquios, pericardio, esfago y parnquima pulmonar


Derrame pleural
La prevalencia aumenta con la edad. Tpicamente es unilateral, ipsilateral a la
afectacin parenquimatosa. Puede ser el nico hallazgo en el 5% de los adultos. En
la placa de trax es un derrame indistinguible al del producido por cualquier otra
etiologa.

TBC POSTPRIMARIA

Reactivacin de una infeccin primaria latente. Casi exclusiva de la adolescencia y
edad adulta.

Enfermedad parenquimatosa
El hallazgo ms precoz son las consolidaciones segmentarias parcheadas mal
definidas. Predileccin por los segmentos apicales o posterior de los lbulos
superiores y apical de los lbulos inferiores (puede haber afectacin de otros
segmentos, pero de forma aislada solo en un 5%). Suelen afectarse dos o mas
segmentos. Puede ser bilateral.
(No hace falta saberse todas las localizaciones, solo que suele tener predileccin
por las zonas ms ventiladas).

La cavitacin suele indicar actividad, y dentro de las cavidades, los niveles indican
sobreinfeccin. Las cavidades suelen ser mltiples, de paredes variables (finas y
lisas o bien gruesas e irregulares)

Si no se trata, las lesiones coalescen y acaban ocasionando distorsin de
estructuras broncovasculares y mediastnicas, llegando incluso a la destruccin
lobar o de todo el pulmn.

El tratamiento adecuado conduce a la fibrosis de las lesiones, que se transforman
en opacidades nodulares y reticulares gruesas que acaban cicatrizando, dando
lugar a la ENFERMEDAD FIBROPROLIFERATIVA: se caracteriza por atelectasia
cicatrizal, distorsion arquitectural, bronquiectasias por traccin, engrosamiento
pleural y perdida de volumen de los lobulos superiores que produce ascenso de los
ilios.



1. Diseminacin endobronquial: complicacin ms frecuente de la cavitacin.
Representa una infeccin granulomatosa crnica en la que los microorganismos
activos se diseminan va area tras la necrosis caseosas de las paredes
bronquiales. Ndulos mltiples mal definidos de 5-10 mm asociados a opacidades
lineales ramificadas que dan la imagen tpica de rbol en brote. Tpicamente en
zonas dependientes del pulmn. Distribucin segmentaria o lobar.


2. Micetoma o aspergiloma. Hasta el 11% de las TBC crnicas. Colonizacin de
una cavidad o bronquiectasias por hongos, lo que da lugar a una masa mvil (se
mueve con los cambios de posicin) intracavitaria con el crescent sign (aire que
separa la bola fngica de las paredes cavitarias).

3. Tuberculoma: 3-6%. Tanto en las formas primaria como en la postprimaria. Es
un granuloma, con una zona central de necrosis caseosa una perifrica de reaccin
granulomatosa o capsula fibrosa. Masa de 0,5 4 cm, redonda u oval, normalmente
solitaria, aunque a veces multiple, mrgenes regulares o irregulares, puede tener
una calcificacin nodular y difusa hasta en el 80% de ndulos satlite.

4. Diseminacin miliar. Se produce por diseminacin hematgena. Innumerables
ndulos de hasta 4 mm bilaterales. Distribucin aleatoria, con predileccin por zonas
medias y bajas, a menudo asociados a engrosamiento septal inter e intralobular.
Con frecuencia es necesaria la BTB, ya que los cultivos de esputo suelen ser
negativos.

Afectacin de la va area
Puede producirse por tres mecanismos
Extensin directa desde adenopatas (si estn calcificadas pueden erosionar
la va y manifestarse como un broncolito).
Diseminacin endobronquial.
Diseminacin linftica a la va area.

Como resultado:

- Estenosis traqueobronquial: consecuencia ms frecuente; el bronquio principal
izquierdo es el ms frecuentemente afectado por la enfermedad fibrtica. Se
produce colapso persistente lobar o segmentario, hiperinsuflacin, neumonitis
obstructiva, impactos mucosos! en la TC vemos estrechamiento de la luz
bronquial, engrosamiento de paredes, obstruccin completa. Habr que establecer
el diagnstico diferencial con el carcinoma broncognico; en la afectacin por TBC,
los segmentos son ms largos, el estrechamiento luminal concntrico, y no hay
masa endoluminal.

A veces es preciso realizar broncoscopia. No es infrecuente que coexistan TBC y
cncer: la TBC puede favorecer el desarrollo de CBP por mecanismos locales (scar
carcinoma) o estar coincidentalmente asociados. Adems la presencia de un
cncer puede reactivar una TBC latente.



- Bronquiectasias por traccin. Otras veces son por estenosis central

- TBC larngea y traqueal

Afectacin pleural
Tpicamente unilateral. Suelen ser derrames pequeos lobulados y asociados a
enfermedades parenquimatosa (en el 50% hay cavitacin parenquimatosa
subpleural, aunque estos focos pueden no ser visibles en la RX). Pueden estar
estables durante aos. Puede desarrollarse engrosamiento pleural y calcificaciones;
la deteccin de lquido persistente en un fibrotorax calcificado puede indicar
actividad y empiema crnico.

La presencia de un nivel hidroaereo puede ser indicativo de fstula broncopleural.

Extensin a pared torcica
Puede ser secundaria a la afectacin pleural y empiema o a diseminacin
hematgena de la enfermedad. Encontramos destruccin sea y cartilaginosa, masa
de partes blandas y a veces calificacin o realce en anillo, con o sin enfermedad
pleural o parenquimatosa en la TC.

Empiema necesitatis; descarga espontanea a partir de la pleura parietal a la pared
torcica , formando un absceso subcutneo.


Complicaciones vasculares
1. Vasculitis i trombosis
2. Aneurismas de Rasmussen: adelgazamiento de la pared arterial a partir de una
cavidad. Desaparece con el tratamiento.
3. Hipertrofia de las paredes bronquiales. Muy importante mencionarlas para que el
broncoscopista no las biopsie.
4. TBC pericrdica


TEMA 3. ABDOMEN AGUDO

Abdomen agudo es un termino frecuentemente utilizado para describir el dolor
abdominal agudo en un subgrupo de pacientes que estn gravemente enfermos y
tienen sensibilidad abdominal y rigidez.

Para el tratamiento es importante un estudio diagnstico que permita al clnico
diferenciar entre las diversas causas de dolor abdominal agudo. La imagen juega un
papel destacado en este proceso.

La radiografa convencional, la ECO y la TC se utilizan con frecuencia en el estudio
diagnstico de los pacientes con dolor abdominal agudo.

RADIOGRAFA SIMPLE
La radiografa convencional es comnmente el examen de imagen inicial realizada
en el estudio diagnstico de los pacientes que se presentan con dolor abdominal en
urgencias:
! Se encuentra ampliamente disponible
! Se puede realizar fcilmente en pacientes ingresados
! Permite excluir enfermedades graves: obstruccin intestinal y vscera
perforada

La radiografa convencional incluye el abdomen en decbito supino y bipedestacin
y la radiografa de torax en posicion vertical.

Sndrome de Chilaiditi: interposicin del colon delante del diafragma. Falsa imagen
de neumoperitoneo.

ULTRASONIDOS
Los US son otra modalidad de imagen de uso comn en estudio diagnstico de los
pacientes con el dolor abdominal agudo. Los rganos abdominales y el tracto
digestivo pueden ser visualizados con facilidad.

Se trata de un examen dinmico en tiempo real que puede relevar la presencia o
ausencia de peristalsis y representar el flujo sanguneo.

Adems, es posible correlacionar los hallazgos de US con punto de mxima
sensibilidad a la exploracin.

Ventajas en comparacin con la TC:
! Amplia disponibilidad en el servicio de urgencias
! Costos mas bajos
! Ausencia de exposicin a la radiacin.
Tambin es til la compresin con el transductor: el dolor que generamos al realizar
esta maniobra puede correlacionarse con puntos de dolor clsicos (por ejemplo
McBurney, Murphy etc.).

TC
El uso del TC en la evaluacin de dolor abdominal agudo se ha incrementado en
gran medida.

Este aumento se ha relacionado con
! La alta precisin de la TC en el diagnstico de enfermedades especficas (por
ejemplo apendicitis y diverticulitis)
! La rapidez que se puede lograr con el uso de escneres de TC multidetector

La reconstruccin multiplanar es til, sobretodo en los casos de equvocos, y
aumenta el nivel de confianza del diagnstico.

CLASIFICACION DE ABDOMEN AGUDO

1. Tipo inflamatorio
Apendicitis: en las tcnicas de imagen podemos ver:
! Placa simple: nos puede ayudar a ver, en caso de que haya, los
apendicolitos.
! Ecografa: podemos observar grasa paraperiappendicular inflamada,
hipervascularidad en el Doppler y un dimetro transverso del apndice > 6
mm.
! TC: nos ser de gran ayuda cuando el apndice est en situacin retrocecal.

Abscesos: se tienen que sospechar cundo vemos aire en un espacio dnde no
debera haberlo (con el tiempo producen gas). Si ponemos contraste, se realzar la
cpsula.

Endometriosis: se define como la presencia de tejido endometrial fuera del tero
(pleura, cerebro, etc.).

Pancreatitis: aumento de tamao de la glndula pancretica, exudados; en casos
graves podemos ver zonas necrticas (no se realzarn cuando inyectemos
contraste). Es un cuadro grave, que puede causar la muerte al paciente.
Criterios diagnsticos de la pancreatitis (Baltazhar)
! Tipo A. Pncreas normal
! Tipo B. Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. Incluyendo
contornos irregulares, atenuacin heterognea del pncreas, dilatacin del
ducto pancretico, pequeas colecciones lquidas dentro del pncreas, sin
evidencia de enfermedad peripancretica.
! Tipo C. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con aumento de la
densidad peripancretica difusa o parcial, que representa cambios
inflamatorios en la grasa.
! Tipo D. Coleccin lquida nica mal definida.
! Tipo E. Dos o mltiples colecciones lquidas pobremente definida o presencia
de gas en o adyacente al pncreas.

Otras: peritonitis, abscesos, diverticulitis!

2. Obstructivo
Vlvulos: son tpicos los de ciego y el de sigma. El de ciego suele girar hacia la
izquierda, mientras que el sigma gira hacia la derecha. Imagen en grano de caf.

Invaginacin: siempre que veamos una en un adulto tenemos que sospechar que
puede haber un tumor. Imagen en escarapela.

Ilio biliar: obstruccin intestinal consecutiva al paso de una litiasis de gran tamao
de la vescula biliar al intestino. Observaremos una imagen clcica (normalmente en
el ilio distal) y aerobilia (aire en las vas biliares principales).

Otras: bridas, hernias, eventraciones, masas, intususcepcin o invaginacin

3. Perforaciones
Suele haber mucho ms aire cuando se perfora el intestino grueso que cuando lo
hace el delgado. Signos: visualizar el ligamento falciforme.
Colecistitis: pared engrosada, litiasis. La colecistitis enfisematosa en un subtipo de
colecistitis, y se caracteriza por la presencia de aire en las paredes de la vescula
biliar.
Nota de nglea: xdsxdsxdscdvf43gg cnc nggscdddfbj,mn IMPPPP****
Carcinomatosis peritoneales: implantes tumorales en el peritoneo. Los tumores que
ms las causan son los tumores de ovario.
Otras: lceras, neoplasias primarias, etc.

4. Pato vasculares
Isquemia intestinal: dilatacin de las asas, engrosamiento de la pared; aire en la
pared intestinal y aire en la porta es signo de muy mal pronstico (signo infausto).

Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto: cuando vemos la pared del vaso ms
densa es signo de rotura.

Otros: accidentes vasculares mesentricos arteriales o venosos, embarazo ectpico
roto.

5. Traumtico
Hematoma de la pared abdominal
Todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumticas

6. No especifico
TEMA 4. SNDROMES MALABSORTIVOS

Causas: muchos sndromes. Sobretodo nos centraremos en celiaqua (esprue)

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

Una RX normal del intestino delgado no excluye el diagnstico.
! En decbito: distensin de las asas del intestino delgado.
! En bipedestacin: niveles hidroareos mostrando patrn de pseudoclusin de
intestino delgado.

Estudio baritado del intestino delgado
! Dilucin de la papilla debido al aumento de contenido lquido en el interior de
las asas intestinales.
! Imagen en nevada: fragmentacin fina de la columna de bario.
! Imagen de moulage, fragmentacin tosca de la columna de bario.
! Edema de los pliegues
! Dilatacin de asas

Radiologa esqueltica: osteomalacia y osteoporosis

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

La enfermedad de Whipple es una rara enfermedad sistmica que afecta sobretodo
al tracto gastrointestinal, sobretodo al intestino delgado proximal, causada por la
infeccin de una bacteria, la Tropheryma whippelii.

El estudio histolgico para el diagnostico de EW pone de manifiesto la presencia de
macrfagos con inclusiones intracelulares, PAS positivo, en la lamina propia del
intestino delgado.

Clnica
! Esteatorrea
! Prdida de peso
! Dolor abdominal
! Fiebre
! Artralgias
! Frecuente hiperpigmentacin cutnea
! Adenopatas



ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Enfermedades inflamatorias no especificas
! Enfermedad de Crohn
! Sndrome de Behet
! Ileitis terminal aguda
! Hiperplasia linfoide de leon terminal
! Yeyunoileitis granulomatosa crnica ulcerativa

Enfermedades infecciosas
! Ileitis por yersinia
! Enfermedades agudas infecciosas (Sighella, salmonella, CMV)
! TBC y tras infecciosas crnicas (histoplasmosis, Whipple!)

Otras: Isquemia segmentaria, enteritis rdica, gastroenteritis eosinoflica,
alteraciones a drogas, enteritis pseudomembranosa!

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad inflamatoria crnica de causa desconocida que puede afectar a
cualquier porcin del tubo digestivo, predominio ileon distal, seguida del colon.
Afecta sobretodo a adultos jvenes.
Macroscpicamente se evidencia edema, ulceracin y fibrosis.
Evoluciona a estenosis, fistulizacin y frecuentes recurrencias.

Clnica
! Diarrea
! Dolor abdominal
! Perdida de peso
! Fiebre

Hallazgos radiolgicos
! Engrosamiento de la pared intestinal con afectacin segmentaria.
! Presencia de ulceraciones aftoideas.
! Posteriormente grandes ulceraciones con convergencia de los pliegues.
! Ulceraciones lineales (longitudinales y transversales) que le dan un aspecto
empedrado.
! Pseudopolipos filiformes.
! Estrechamiento de la luz intestinal hasta llegas al signo de la cuerda.
! Presencia de fistulas en las fases avanzadas de la enfermedad.
! Engrosamiento del mesenterio con efectos de masa y rigideces.


Tecnicas tomogrficas (TC y RM)
! Engrosamiento segmentario de la pared intestinal (< 2 cm)
! Estenosis
! Dilataciones preestenticas
! Lesiones extraluminales
! Complicaciones: fstulas, abscesos, inflamacin de la grasa local.

Signo de la diana: refleja la hiperemia del intestino. Se visualiza una estratificacin
de la pared intestinal en 3 capas diferenciadas por su atenuacin:
! La zona interna, de alto valor de atenuacin, corresponde a la mucosa
hipermica.
! La zona perifrica, tambin de alto valor de atenuacin, a la muscular-serosa.
! Una zona intermedia entre ambas, de menor valor de atenuacin,
corresponde a la submucosa edematosa.

Signo del peine: prominencia, tortuosidad y dilatacin de los vasa recta que llegan al
asa afectada.

Subtipos
a. Subtipo fistulizante/perforante: aparece estriacin de la grasa mesentrica y
se detecta la progresin de las ulceraciones profundas, produciendo
trayectos sinusales, las denominadas ulceraciones en espina de rosal.
b. Subtipo fibroestenosante: zonas de estenosis segmentaria, generalmente no
muy largas, con dilatacin preestentica.
c. Subtipo regenerativo: la mucosa es atrfica pero presenta plipos
hipertrficos de aspecto regenerativo. Puede existir alguna discreta zona de
estenosis.

Ecografa
En la enfermedad inflamatoria desaparecen las caractersticas ecognicas de las
capas, por lo que no podremos distinguir las distintas capas contiguas en la
ecografa.

Parmetros ecogrficos a valorar en la imagen intestinal:
! Grosor de la pared: valores de < 3 mm son considerados normales para el
colon y el intestino delgado.
! Imagen de las diferentes capas (si el intestino es normal).
! Distensibiliidad/rigidez de la estructura.
! Presencia de haustras en el colon.
! Movilidad: frecuentes movimientos peristlticos.
! Vascularizacin: aumento de flujo con disminucin de las resistencias a nivel
de la arteria mesentrica superior.
La administracin de contraste permite evidenciar el incremento de
microvascularizacin en las asas afectadas de EII o en los tumores.

Las reas afectadas presentan engrosamiento, rigidez, y borramiento de la
contigidad de las capas.
Con Doppler podr demostrarse aumento de vascularizacin en la pared y en el
mesenterio, as como disminucin de las resistencias en art mesentrica superior.

SNDROME DE BEHET

Enfermedad sistmica, crnica, recurrente e idioptica que produce afectacin
mucocutnea, ocular, intestinal, articular, vascular, urolgica y neurolgica.
Los sntomas mayores son ulceras aftosas orales, erupciones cutneas, uvetis y
ulceraciones genitales.
La afectacin intestinal es menos frecuente, pero tambin puede ser causa de EII.

Hallazgos radiolgicos
! lceras ileales en forma de anillo.
! lceras aftoides colnicas con grandes ulceras aisladas.
! Inflamacin a menudo transmural (todas las capas del intestino).
! Imagen en huellas de dedo (zoom printing).





TEMA 5. NEOPLASIAS RENALES

Las lesiones renales suelen ser hallazgos incidentales (incidentalomas) en distintas tcnicas
de imagen.
El quiste simple es la lesin renal mas frecuente, pero el principal problema se plantea
cuando encontramos una lesin focal slida renal:
! Origen tumoral
! Inflamatorio
! Vascular
La caracterizacin de las mismas es importante de cara a su manejo, para elegir un
tratamiento agresivo, generalmente quirrgico, o una opcin ms conservadora.

QUISTES REANLES. CLASIFICACIN BOSNIAK

! Categora I: pared fina; no septos, calcificacin ni componentes solidos. No realce
con contraste.
! Categora II: finos septos, sin realce; calcificacin fina en pared o septos. No realce
con el contraste.
! Categora II F: mltiple septacin fina; no realce. Mnimo engrosamiento de los
septos. Lesiones totalmente intrarenales de alta atenuacin sin realce.
! Categora III: septos engrosados e irregulares o septos finos con realce mesurable
! Categora IV: adems presentan relace de los componentes de tejidos blancos,
independientemente de la pared o septos.

La categora I y II no requieren tratamiento quirrgico, mientras que la III y la IV son
indicativas de ciruga (estadsticamente es ms probable que haya tumoraciones en este
tipo de morfologa). En cuanto a la II F, requiere seguimiento.

TUMORES BENIGNOS

Las neoplasias renales benignas representan el 10% de todas las lesiones solidas renales.
! Oncocitomas (67%)
! Angiomiolipoma (AML), que puede asociarse a lesiones cutneas en la esclerosis
tuberosa.
! Lesiones de origen inflamatorio pueden ser agudas (nefritis focal) o crnicas
(pielonefritis xantogranulomatosas).
! Patologa vascular: Infarto focal, hemorragia intrarrenal, hemangioma
! Lesiones pesudotumorales que pueden simular lesiones renales y deben ser
consideradas en su diagnostico diferencial

La biopsia solo deber realizarse en casos seleccionados, no se hace por protocolo.

Ultrasonidos
La ecografa es muy til para una primera aproximacin en la caracterizacin de lesiones
renales, ya que permite diferenciar con alta fiabilidad las lesiones qusticas de las slidas.
La introduccin de los contrastes en esa modalidad est ampliando sus aplicaciones en la
caracterizacin de las lesiones slidas y en el control tras tratamiento como la
radiofrecuencia.

TAC
Se debe realizar siempre un estudio sin contraste para evaluar la densidad de la lesin
respecto al resto del parnquima renal sano, y para poder cuantificar el realce de la misma
tras la administracin de contraste intravenoso.

Dos fases en el estudio con contraste:
! Fase cortico medular (30-40 segundos): diferencia lesiones pseudotumorales.
! Fase nefrogrfica (80-100 segundos): aumenta la sensibilidad para el diagnostico de
tumores hipovasculares.
! Se puede aadir una ultima fase de eliminacin (3-5) con el fin de visualizar el
sistema excretor.

Para una correcta evaluacin de la densidad de las lesiones hay que medir esa densidad en
UH.

RM
Para la caracterizacin de las lesiones slidas renales mediante RM es imprescindible el
uso de secuencias de supresin de grasa, para valorar la composicin de las lesiones y
tcnicas de sustraccin para evaluar el realce de las lesiones.
Tambin son muy tiles las secuencias de fase-fase opuesta para determinar la presencia
de grasa microscpica en los AML

Puede realizarse MR-urografa para la valoracin del sistema excretor, habitualmente con
secuencias potenciadas en T1 y supresin grasa en cortes coronales oblicuos.


ANGIOMIOLIPOMA
Suele encontrarse como un hallazgo incidental, aunque en raras ocasiones se descubre
debido al sangrado tumoral.
El comportamiento en las diferentes tcnicas de imagen depende de la proporcin de su
composicin interna con tres lneas celulares bien descritas (musculo, vasos y grasa).

El tipo ms frecuente es el lipomatoso; presenta unas caractersticas tpicas que permiten
su diagnstico tanto mediante TC como por RM.
Los subtipos angiomatoso o miomatoso con mnimo contenido graso presentan un
comportamiento atpico que es difcil de diferenciar de otros tumores renales, especialmente
del carcinoma renal.

El conocimiento de las caractersticas basales del patrn de realce en la fase dinmica as
como de la seal en las diferentes secuencias de RM de los AML puede ayudas al
diagnstico diferencial.

Dada la gran expansin de las tcnicas de diagnstico por la imagen, esta lesin se ha
convertido en un frecuente incidentaloma. Slo en escasas ocasiones el diagnstico se
realiza debido a un sangrado tumoral sintomtico.

La correcta interpretacin radiolgica de este tumor es clave a la hora de no sobretratar
lesiones de histologa benigna.
El adecuado conocimiento de la totalidad de las tcnicas de diagnstico por la imagen tiles
en la caracterizacin de la variedades de AML renal es imprescindible para no caer en
errores a la hora de realizar el diagnstico diferencial con lesiones renales de naturaleza
maligna como el CCR.

El AML es el tumor beningno mesenquimal ms frecuente y es de predominio femenino 4:1.
Puede presentarse como una lesin aislada o en el contexto de esclerosis tuberosa, siendo
la multiplicidad caracterstica de esta enfermedad.
4-5% de los AML son de escaso contenido graso, por lo que sern ms complicados de
diagnosticar
La presencia de vascularizacin anmala en el AML puede predisponer al sangrado
espontneo, que en ocasiones puede ser considerable. Esta complicacin tiende a ocurrir
en AML mayores de 4 cm, y cuando ocurre el contenido hemtico puede ocultar el
componente adiposo intratumoral comportndose como lesiones slidas de alta densidad
en la TC con realce homogneo tras la administracin de contraste, hallazgos que se
solapan con los el CCR.

Ecografa AML
Ndulo cortical ecognico. Control ecogrfico estricto cada 6 meses en el caso de lesiones
< 1 cm, tamao que dificulta la valoracin mediante TC y RM.

En el estudio ecogrfico se asume que el AML no posee anillo hipoecoico perilesional ni
contenido qustico, propiedades que se le atribuyen al CCR.
En la ECO se visualiza una lesin renal hiperecognica con un componente qustico
adyacente.

TC AML
Acostumbra a comportarse como un ndulo cortical con contenido graso macroscpico en
su interior <20 a <120 UH. Por tanto un TC basal puede ser suficiente para realizar el
diagnstico.

RM AML
En los casos en que la TC no nos permita realizar un diagnstico certero, la resonancia
puede aportarnos informacin valiosa en el anlisis del AML renal. El hecho de contener
tejido adiposo maduro, le confiere al AML la propiedad de perder seal en la secuencia de
saturacin grasa (Fatsat).

EL CCR puede contener restos grasos




PSEUDOTUMORES

Aproximadamente el 15% de las lesiones slidas renales no son en realidad crecimientos
tumorales. Estas pueden corresponder al propio rin o ser parte de otra estructura cercana
a l:

Renales: existe acumulo de tejido renal normal (sobretodo en el izquierdo) que puede
simular una masa. Los ms frecuentes son:
! Columnas de Bertin (el ms importante, ms frecuente).
! Ndulo subcapsular
! Pliegue o loop en hilio (contiene corteza y mdula)
! Hipertrofia focal compensatoria

Extrarrenal: las estructuras adyacentes al rin pueden simular masas renales por
localizacin anmala o volumen parcial. Estas estructuras son colon, pncreas, vescula,
suprarrenales o bazo. Este ltimo puede ser accesorio, por lo que tendr la misma
captacin que el bazo ortotpico. En caso de duda se pueden realizar tcnicas con
hemates marcados para su diagnstico.

Adems hay que considerar lesiones qusticas que pueden simular masas, como los quistes
complicados o los quistes hidatdicos.

NOTA: Los quistes hidatdicos en el pulmn no calcifican nunca. Su calcificacin en
cualquier otro rgano es signo de curacin.

TUMORES MALIGNOS

! Adenocarcinoma o carcinoma de clulas renales CCR
! Tumor de clulas transicionales o urotelioma
! Linfoma
! Sarcomas
! Tumor de Wilms (edad peditrica)

Clnica: hematuria, dolor y masa palpable ! trada clsica

Se asocian a varicocele izquierdo (siempre que aparezca un varicocele izquierdo, hay que
descartar que no haya un tumor renal, sobretodo en gente mayor).

CARACTERIZACIN DE LAS LESIONES

Composicin
Esta caracterstica debe ser analizada en el estudio sin contraste.

La existencia de grasa macroscpica en una lesin slida renal es casi diagnstica de AML.
En cambio, si la lesin adems de tejido graso contiene calcio, debemos pensar primero en
un carcinoma de clulas renales (CCR), ya que el AML rara vez calcifica. El tejido graso
tiene una atenuacin baja en TC, es hiperintenso en secuencias potenciadas en T1 y T2 y
pierde seal en las supresin de grasa. Para el estudio del AML con tejido graso
macroscpico debemos utilizar las secuencias de IRM fase-fase opuesta, en las que el
tejido graso cae de seal en las fase opuesta.

Adems es importante valorar la atenuacin de la lesin en relacin con el resto del
parnquima sano.

Realce
Toda lesin renal slida que apte contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que
se demuestre lo contrario.

ste realce se valora en la fase parenquimatosa. Se considera que una lesin realza tras la
administracin de contraste si su atenuacin aumenta > 20 UH. Si la atenuacin aumenta
entre 10-20 UH se considera indeterminado, por lo que deben ser evaluadas por otro
mtodo de imagen.

Un realce intenso es tpico del CCR tipo clulas claras y del oncotioma, siendo
indistinguibles entre s por tcnicas de imagen.

Si el realce es moderado puede tratarse de un AML o CCR cromfobo. El CCR papilar es
hipovascular, por lo que puede pasar inadvertido en la fase corticomedular, presentando un
realce escaso y homogneo.

Patrn de extensin
! Expansivo: las lesiones tienen un crecimiento radial que desplaza el parnquima
normal y adoptan formas esfricas o exofticas, con bordes bien definidos. Este
crecimiento es ms frecuente en oncocitoma, CCR, nefritis focal y metstasis.
! Infiltrativo: las lesiones crecen infiltrando y envolviendo el parnquima renal. Sus
contornos son mal definidos y alteran la arquitectura renal normal. Aparece
tpicamente en el carcinoma medular (tumor renal poco frecuente), aunque puede
aparecer tambin en otros tumores, como el linfoma o incluso el carcinoma de
clulas raras.

Lo ms importante es tener en cuenta el contexto clnico:
! Fiebre, leucocitosis ! sospechar proceso infeccioso
! Edad del paciente ! sospechar tumor de Wilms si paciente peditrico
! Enfermedades asociadas ! AML en esclerosis tuberosas, CCR en enfermedad de
von Hippel Lindau, metstasis en pacientes con neoplasia primaria.



TEMA 6. NEOPLASIAS DEL SNC

Preguntas que nos tenemos que hacer
! Edad del paciente
! Localizacin: Intra o extra axial, dnde se localiza, cruza la lnea media?
! Caractersticas en CT y TM: calcificaciones, grasa, componentes qusticos, realce
con el contraste!
! Efecto sobre estructuras adyacentes: edema, efecto masa
! Masa nica o mltiple
! Pseudotumor?: absceso, malformacin vascular!

Distribucin de los tipos de tumores es similar, una tercera parte de cada uno: gliomas,
metastsicos y tumores no derivados de la gla

Tipos
! Gliales: astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma, tumores de plexos coroideos
! No gliales: schwanoma, meningioma, tumor origen hipofisario, origen pineal,
linfomas
! Metstasis: pulmn, mama, melanoma, colon, renal

Clasificacin de la OMS
! Grado I: lesiones de bajo potencial proliferativo, frecuentemente bien definidos.
Posibilidad de curacin con extirpacin quirrgica.
! Grado II: lesiones infiltrantes de baja actividad mittica pero que recurren. Algunos
tienden a avanzar a grados ms altos de malignidad.
! Grado III: lesiones de malignidad histolgicas evidente en forma de alta actividad
mittica, capacidad de infiltracin y anaplasia. La mayora de pacientes reciben RT
y/o QT.
! Grado IV: neoplasias citolgicamente malignas, mitosis activa, tendencia a la
necrosis de rpida evolucin y pronstico infausto.

Factores pronsticos
! Relacionados con el tumor: histologa, factores moleculares, sntomas al
diagnstico, localizacin anatmica
! Relacionados con el paciente: edad, estado general
! Relacionados con el tratamiento: ciruga, RT, QT

Edad de distribucin (IMP!!)
! Atrocitoma: al largo de la vida del paciente
! Menangioma y metstasis: pacientes adultos
! 0 10 aos: papiloma plexos, teratoma, germinoma, craneofaringioma,
meduloblastoma, ependimoma
! 20 - 50 aos: hemangioblastoma, schwanoma, t hipfisis, quiste coloide,
ependimoma, oligodendroglioma.




















Diferencias entre tumores intraaxiales y extraaxiales

Intraaxiales Extraaxiales
Localizacion Central Periferia
Cambios seos Infrecuentes Frecuentes (esclerosis,
adelgazamiento, erosin y
lisis)
Zona de unin de la
sustancia gris/blanca
Desplaza perifricamente Desplaza centralmente
Crtex Frecuentemente expandido
o edematoso
Aplanado o respetado
Vasos piales y venas de
drenaje cortical
Desplazados
perifricamente
Desplazados centralmente
Espacio subaracnoideo Disminuido Aumentado
Hendidura de LCR entre la
lesin y el cerebro
Ausente Presente
ngulos con las meninges
adyacentes
Agudas Obtusos
Invasin de la dura
(transfixia)
Muy infrecuente Posible
Desplazamiento de la dura Perifrico Perifrico en lesiones
intradurales. Central en
lesiones extradurales (de la
calota)
Realce de las meninges
adyacentes (signo de la cola
dural)
Infrecuente Frecuente


Lesiones intra-extraaciales
! Lesiones extra-axiales: 80% schwanomas o meningiomas
! Lesiones intraaxiales en adultos: 75% metstasis o astrocitomas

Tumores intraaxiales

Peditricos
! Supratentoriales: astrocitoma, astrocitoma xantropleomorfico, meduloblastoma
(PNET), tumores embrionarios (DNET), ganglioglioma
! Infratentoriales: astrocitoma de tronco, ependimoma, meduloblastoma, astrocitoma
juvenil pilocitico

Adultos
! Supratentoriales: gliomas o metstasis
! Infratentoriales: metstasis, hemangioblastoma

Diseminacin local del tumor:
! Los astrocitomas diseminan por la sustancia blanca sin respetar los limites de los
lbulos
! Ependimomas del IV ventrculo hacia la cisterna magna y ngulo pontocerebeloso
! Oligodendrogliomas hacia la corteza
! Otros tumores provocan una siembra subaracnoidea (ependimoma, glioblastoma
multiforme, linfomas, etc.)

Cruce lnea media
! Glioblastoma multiforme (GBM)
! Meningioma
! Linfoma
! Quistes epidermoides

Enfermedad mltiple
! Metastasis tumores extracerebrales
! Linfoma
! GBM, gliomatosis cerebro
! Metstasis de tumores primitivos
! Tumores mltiples en facomatosis: neurofibromatosis I/II, esclerosis tuberosa, Von
Hippel Lindau
! Enfermedad no tumoral: enfermedades dismielinizantes, infecciones!

Caractersticas de imagen
! Grasa: lipomas, quistes dermoides, teratomas
! Alta densidad: linfoma, quiste colide, meduloblastoma
! Calcificaciones: oligodendroglioma, astrocitoma, ependimoma, craneofaringioma
! Con componente qustico: craneofaringioma, GBM
! Lesiones qusticas: dermoide, aracnoidea, neuroentrico
! Realce tumoral persistente: meningiomas, schwanomas, gliomas, linfomas,
metstasis, procesos no tumorales (infecciones/abscesos, enfermedad
dismielinizante). Las metstasis, los abscesos y el GBM captan en anillo, y el
pinealoma lo hace de forma homognea.
! Realce tumoral ausente: astrocitomas de bajo grado, lesiones qusticas no tumorales
(aracnoideos, dermoide, epidermoide)

Tumores intraventriculares
! Ependimoma
! Subependimoma
! Papiloma plexo coroideo
! Quiste coloideo
! Meningioma
! Astrocitoma de clulas gigantes

Lesiones pseudotumorales
! Absceso cerebeloso, captacin en anillo
! Esclerosis mltiple, foco nico
! Encefalitis herptica, tiene predileccin por el lbulo temporal ! sospechar cuando
veamos un proceso inflamatorio en este lbulo (anamnesis: herpes?)





!"#$ &' ()*+,( !,#,*-./)0,( !"#1-$+,( 2" )+/$-!, 0"-"3-$4

(56789 :; <= =>?;>5= @;>;A>=< B;:5= C5D;>:;79= (bluncu)
! Presenclu esontneu de muyor densldud en el truyecto de lu ACM en el 1AC slmle
(sln contruste)
! Lebe ser ms densu que otrus urterlus
! No corresonder u lu culclflcuclon nl u hemutocrlto elevudo
! Se correluclonu con lu ocluslon de lu ACM
! Posterlormente vu desuureclendo or recunullzuclon del vuso (, dlu)

! Porclon ufectudu:
! orclon roxlmul
! dlstul
! umbus orclones

! Se debe correluclonur cllnlcumente
! Prevulenclu del zc ul c
! Cortes flnos de u mm: orque du mejor deflnlclon
! lulsos osltlvos:
! Anguluclon vertlcul de lu urterlu
! Movlmlentos del uclente

$?;7E=@5F7 :;< 7G@<;8 <;7?5@E<=>
! Slgno muy sutll, uurece desde lu horu
! Llsmlnuclon de lu densldud (ms oscuro que el resto de urenqulmu) del reu
corresondlente ul nucleo lentlculur
! Perdldu de los contornos de este nucleo
! Aurece or uumento del contenldo de uguu lntrucelulur
! Lus urterlus lentlculoestrludu vusculurlzun estu reu
! Ls muy senslble yu que no tlene flujo coluterul
! Ll reu es ultumente metubollcu slendo muy senslble u lsquemlu




z

38>>=:8 :; <= >;65F7 579E<=>
! Perdldu de lu reclslon de lu lnterfuse entre sustunclu grls y bluncu que borru los
mrgenes de lu reglon lnsulur
! Ls unu reglon llmltrofe urterlul, or lo cuul es muy senslble u lsquemlu
! Lu lrrlgu lus urterlus cluustrules Mz de lu ACM
! Lu orclon Mz de lu ACM lrrlgu lu csulu extremu, el cluustro y lu csulu externu
! No reclbe clrculuclon coluterul de lu CA o CP

38>>=:8 :; 9E>@89 @8>?5@=<;9
! Lesuurlclon de los surcos de lu cortezu
! Ls un slgno ms turdlo (desues de 6 horus)
! Se roduce un efecto de musu comrlmlendo lu cortezu
! Ll reu del borrumlento se correluclonu con lu de lu lsquemlu

$?;7E=@5F7 :;< @87?>=9?; @8>?5@8HB;:E<=>
! Ln condlclones normules se suele dlstlngulr lu cortezu de lu sustunclu bluncu
! Solo en lsquemlus extensus
! Se borrun los llmltes cortlcomedulures or edemu
! Corresonde ul terrltorlo de lu ACM

I5D8:;795:=: :;< D=>J7KE5B=
! Ln cuulquler urte del urenqulmu or uumento de llquldo tlsulur y edemu
! Lstus hlodensldudes dellmltun temrunumente el tejldo que se volver necrotlco
! Elodensldud > del terrltorlo de lu ACM debe ser crlterlo de excluslon uru
trombollsur
! Ln RNM veremos un uumento de densldud, corresondlente u lu hlodensldud del
1C

,?>89 956789
! Comreslon del slstemu ventrlculur, usuulmente del cuero frontul
! Lesvluclon de lu llneu medlu, or efecto de musu de lu lsquemlu y el edemu
secundurlo





087@<E9587;9
Lstos slgnos son frecuentes lncluso en lus rlmerus horus de evoluclon
Aunque el dlugnostlco de estos slgnos tomogrflcos urece dlflcll yu que suelen ser muy
sutlles, su detecclon mejoru con el entrenumlento ul estur fumlllurlzudos con ellos, y deben
buscurse en todos los uclentes con sosechu de lnfurto cerebrul ugudo (lsquemlu).
Lstos slgnos se reluclonun con lu extenslon de lu lsquemlu y ueden redeclr el ronostlco
en uclentes con lsquemlu cerebrul en el terrltorlo de lu ACM.

0L2)*, )0!M(: oslbllldud de reullzur flbrlnollsls sobre el trombo uru reermeublllzur el
vuso ufecto.
Se hu umlludo lu ventunu terueutlcu que en un rlncllo eru de hustu ,h y uhoru en
determlnudos cusos se extlende u lus 8h.
Cuso uurte es el de los lctus del desertur o de tlemo de evoluclon no conocldu
lnstuuruclon de estudlos de dlfuslon uru oder reullzur flbrlnollsls ms ull de lus , horus
de evoluclon.

($+*-$2, 0"-"3-$4
! Eemorruglu urenqulmutosu
! Eemorruglu extruuxlul
! Eemutomu eldurul
! Eemutomu subdurul
! Eemorruglu suburucnoldeu

I"#,--$*)$ 1$-"+NM)#$!,($ O78 ?>=EBP?5@=Q
! E1A
! Roturu de uneurlsmus
! Mulformuclon vusculur
! Premuturldud
! lnfurto embollco con reerfuslon
! Angloutlu umllolde
! Couguloutlu y dlscruslus sungulneus
! Abuso de drogus
! 1umores (rlmurlos o metustslcos)




I;B=?8B= ;R?>==R5=<
I"#$!,#$ "1)2M-$4
! Cuusudo con frecuenclu en un 1CL con fructuru cruneul con duno de vusos
menlngeos.
! Ln fosu osterlor se suelen dunur los senos venosos de drenuje.
! Morfologlu blconvexu huclu el cerebro y llmltudos or lus suturus.
! Ln gente ms joven
! Muchus veces ucubu en clruglu
! Agudos: densos
! Cronlcos: hlodensos

I"#$!,#$ (M32M-$4
! Ll untecedente suele ser un 1CL
! Ln gente ms muyor
! Se debe u un desgurro de los vusos uente or movlmlentos rotuclonules del
cerebro
! No se encuentrun llmltudor or lus suturus lntrucruneules
! Segun su evoluclon en el tlemo:
! Agudos: < dlus
! Subugudos: dlus semunus
! Cronlcos: > semunus
! Son colecclones concuvus, hlerdensus en fuses ugudus

I"#,--$*)$ (M3$-$0+,)2"$
Lu hemorruglu suburucnoldeu esontneu (ESA) se deflne como lu sulldu de sungre ul
esuclo suburucnoldeo, sln reluclon con 1CL.
Lu cuusu ms frecuente es lu roturu de un uneurlsmu lntrucruneul.
Ll lmucto soclul y lus consecuenclus de lu ESA son muy ultus, se estlmu que el zc de los
uclentes fullece lnmedlutumente u lu roturu del uneurlsmu, otro c fullece durunte lu
rlmeru semunu, y un c udlclonul fullece entru lu segundu y lu cuurtu semunu.
Lu muyorlu de los uneurlsmus se dun en lu urte unterlor del ollgono de vlllls: cerebrul
unterlor y comunlcuntes.
*Lfecto en musu del uneurlsmu dentro del rolo hemutomu

TEMA 8. ESTUDIO POR IMAGEN DE LA MAMA


COMPONENTES DE LA MAMA
La mama se compone por dos tipos de tejido
! Parenquima: ductos y acinos
! Estroma: forma la estructura de la mama; son la grasa y el tejido conjuntivo (este es
perilobulillar e intralobulillar)

MAMOGRAFIA

! Utiliza radiaciones ionizantes
! nodos de molibdeno y rodio
! Rejillas antidifusoras y exposimetra aut
! Dispositivos de compresin (11-20kg)
! Pelcula especial; pantallas de refuerzo
! Digitalizacin indirecta (CR)
! Digitalizacin directa

Control de calidad
! Toda la mama incluida en la placa
! Pezn no superpuesto a la mama
! Correcta visualizacin del msculo pectoral
! Tcnica correcta (25-28 Kv/75-85 mAs)
! Dosis: 130 150 mRad
! Posibles artefactos

Artefactos
! De la pantalla de refuerzo
! Imgenes pseudonodulares: verrugas cutneas, neurofibromatosis, quistes sebcos,
hematomas!
! Pomadas y polvos de talco
! Del revelado

LESIONES NODULARES BENIGNAS

Pneumooncografa: inyectar aire; si queda delimitando la lesin, es benigno. Ya no se suele
hacer, porqu hoy en da si pinchamos aprovechamos para sacar muestra de clulas.

Pseudondulos

Lesiones lucentes (poca densidad)
! Quistes oleosos post-traumticos
! Lipomas
! Galactoceles

Lesiones mixtas
! Hamartoma: tumoracin compuesta por una mezcla de tejido blando y grasa
rodeado de una cpsula fibrosa. Morfologa de mama dentro de mama.

Ganglios linfticos intramamarios
! Se suelen situar en el cuadrante supero-externo de la mama
! Reniformes con una muesca o indentacin hiliar; de frente, zona central de grasa
! Si el ganglio es > 1 cm o pierde su radiolucencia, signo de sospecha

Ndulos slidos fibroadenomas
! Proliferacin de tejido conectivo del estroma con crecimiento variable de estructuras
epiteliales
! Mayor incidencia en mujeres adolescentes y en la 3 dcada de la vida.
! Sensibles a los efectos hormonales, involucionando despus de la menopausia
(pueden crecer en embarazo o THS)
! Lesin bien definida, claramente delimitada, tamao variable
! Con frecuencia lobulados
! Pueden aparecer en cualquier zona de la mama en la que exista tejido glandular
! Pueden calcificar de forma tpica
! Neumooncografa

" Tumor Fillodes
! Variante de fibroadenoma
! Tumor de origen fibroepitelial que se presenta como una masa de crecimiento rpido
! Localmente agresivos con tendencia a recurrir si la extirpacin no es completa;
puede malignizar
! Indistinguible de fibroadenoma

Lesiones qusticas
! Mayor incidencia entre 30 y 50 aos
! Representan una dilatacin de los acinos lobulares
! Su pared est formada por una sola capa de epitelio cuboideo
! nicos o mltiples
! El color del lquido contenido es muy variable
! Se ven como mltiples densidades redondeadas
! Pueden ser lobulados, contornos netos
! La fibrosis periqustica puede borrar sus mrgenes
! Ocasionalmente calcifica su pared
! Neumoquistografa

Distorsiones: zonas de la mama que pierden su arquitectura radial normal
! Scar radial
! Tumor desmoide extraabdominal
! Mioblastoma de clulas granulares
! Secuelas de ciruga

Calcificaciones
! Cutneas
! Adenosis
! Calcificaciones en microquistes
! Secretorias
! Arteriales
! Fibroadenoma
! Necrosis grasa
! Calcificaciones parietales qusticas (forma curva)
! Reaccin a cuerpo extrao
! Artefactos
TEMA 9. CNCER DE MAMA

Epidemiologa

! 1 causa de muerte en mujeres entre 40-55 aos
! 11% de las mujeres lo padecern a lo largo de su vida; la incidencia est
aumentando
! <1% de los cnceres de mama afectan al varn
! Una clula cancerosa de mama se duplica cada 100 - 300 das
! Para que alcance 1 cm han de pasar unos 7 aos, realizando el tumor unas 30
duplicaciones
! SPV media en Europa es del 93% a 1 ao y 73% a 5. An as, puede ser que
aparezcan metstasis despus de 5 aos.

Diagnstico

! Autoexploracin (10%); despus de la menstruacin o antes de la ovulacin
! Examen clnico: sensibilidad entre el 40 70%
! Mamografa: el 10% de los cnceres de mama no se vern
! Ultrasonidos en mujeres jvenes
! Resonancia magntica nuclear
! Biopsia:
o Citologa (S=80%), con PAAF
o BAG guiada con algn mtodo de imagen (ecografa o estereotaxia)
o Biopsia excisional: se hace de forma quirrgica

MAMOGRAFA

Caractersticas

! Es una imagen plana de la glndula mamaria obtenida con RX
! Baja energa de radiacin para aumentar el contraste (25 30 kV)
! Focos emisores de pequeo tamao para mejorar la resolucin. nodos de
molibdeno o rodio
! Dosis media de proyecci < 3 mGy (Trax 0,3 mGy)
! Evitar movimientos durante tiempo de exploracin
! Entre 10-15% de los cnceres no son detectados por este mtodo, sobretodo en
mujeres jvenes; por eso est contraindicada en menores de 35 aos

Tipos histolgicos

! De origen ductal
o Intraductal (in situ)
o Infiltrante
o Comedocarcinoma
o Inflamatorio
o Medular
o Mucinoso o coloide
o Papilar
o Tubular

! De origen lobular
o In situ
o Invasivo con in situ
o Invasivo

! Del pezn: Paget

Clasificacin BI-RADS

! BI-RADS 0: se necesitan prueba adicionales de imagen y/o las mamografas previas
para comparar. Las recomendaciones para completar el estudio pueden incluir
proyecciones adicionales, ecografas, etc. (no vemos nada malo, pero no podemos
asegurarlo)

! BI-RADS 1: negativa; no hay nada que resear

! BI-RADS 2: hallazgos benignos. Mamografa normal. Se describen hallazgos
beningnos en el informe mamogrfico

! BI-RADS 3: hallazgos probablemente benignos. Se sugiere efectuar un control
avanzado a corto plazo. Hallazgos con menos del 2% de riesgo de malignidad
(ndulos solidos circunscritos no calcificados, asimetras focales y
microcalcificaciones agrupadas redondeadas puntiformes). No se esperan cambios
al realizar el control avanzado. Se excluyen de esta categora las lesiones palpables.

! BI-RADS 4: anomala sospechosa. Debe considerarse realizar una biopsia.
Hallazgos que no tienen la clsica apariencia de malignidad pero con un amplio
rango de probabilidad de malignidad, mayor que en la categora 3.

! BI-RADS 5: altamente sugestivo de malignidad. Lesiones que con casi toda certeza
representan carcinoma; probabilidad de cncer superior al 95%. Engloba lesiones en
las que una intervencin quirrgica podra realizarse sin biopsia previa. No obstante
los tratamientos oncolgicos actuales pueden requerir biopsia percutnea previa a la
realizacin de un ganglio centinela o previa a quimioterapia neoadyuvante inicial.
Lesiones: ndulo denso y espiculado de contornos irregulares, agrupaciones de
microcalcificaciones segmentarias o lineales finas, ndulo irregular o espiculado
asociado a calcificaciones pleomrficas, etc.

! BI-RADS 6: malignidad confirmada



Alteraciones focales en la Mx

! Asimetra en la densidad
o Asimetra glandular benigna: arquitectura y patrn trabecular conservados
con presencia en su interior (3%)
o Densidad asimtrica focal: zona central densa que disminuye hacia la
periferia

! Distorsin en la arquitectura normal
o Reorientacin de estructuras hacia un punto excntrico al pezn
o Aumento sutil en la densidad o engrosamiento de las trabeculaciones en una
rea determinada.

! Ndulos o masas: rea de mayor densidad con margen que la separa del tejido
circundante. Valoraremos:
o Densidad: los cnceres suelen ser densos, excepto el mucinoso (siempre
hay que pinchar un ndulo de nueva aparicin en una mujer post-
menopusica, por la densidad no podremos confirmarlo)
o Tamao
o Forma
o Mrgenes: difuminado, lobulado, borroso, espiculado! sugiere malignidad
o Localizacin: en qu cuadrante est, y si es multifocal (afectan distintos
cuadrantes) o multicntrico (afectan el mismo cuadrante)
o Calcificaciones asociadas

! Calcificaciones: la mayora de ellas son benignas.
Origen y localizacin: pueden tener muchos: inflamacin, traumatismo,
envejecimiento, etc.). Su localizacin tambin puede ser variada.
Morfologa: punteadas, lineales, ramificadas, esfricas, con centro radiolucente,
dentadas, finas, groseras, regulares, heterogneas, aisladas, agrupadas, dispersas,
etc.
Tamao
o En mamografa pueden verse calcificaciones de hasta 0,2 0, 3mm
o 2mm es la frontera entre maligno y benigno
o Generalmente las microcalcificaciones malignas son menores de ese
tamao, especialmente < 0,5 mm. De hecho, el patlogo ve muchas ms que
las que se ven radiogrficamente
o Las calcificaciones > 2 mm suelen ser benignas

! Alteraciones de la piel o pezn
! Anomalas de ganglios axilares

NOTA - Tumor Filodes: crecimiento rpido, puede ser benigno o maligno; requiere
extirpacin.
TEMA 10. RADIOLOGA CONVENCIONAL EN PEDIATRA

TRAX

Lectura sistemtica
1. Caractersticas tcnicas
! Centraje: clavculas a igual distancia de espinosas
! Grado de inspiracin: 6 arcos costales anteriores.
a) Trax en espiracin: disminuye el contraste alveolo-intersticio. Aumenta el
tamao del timo. Simula cardiomegalia o patologa pulmonar. Trquea
desplazada hacia delante y a la derecha
! Grado de penetracin: vemos columna vertebral a travs de la silueta
cardaca

2. Placa lateral: la radiolucidez va aumentando a medida que bajamos (densidad
disminuyendo). Cualquier aumento de densidad que veamos en la vertebras ms
bajas nos tiene que hacer sospechar patologa.

3. Timo normal: mximo tamao a los 3-5 aos (es visible hasta los 5 aos), sospechar
patologa si no tiene forma triangular. Est localizado en el mediastino
anterosuperior:
! AP: se proyecta a ambos lados de la lnea media hasta 4 cartlago costal
aproximadamente.
! Lat: ocupa espacio retroesernal (especio retroesternal radioopaco).
Se visualizan vasos y bronquios a su travs. Se amolda al mediastino: nunca
comprime la trquea y est improntado por las costillas (signo de la ola). El lmite
inferior: lnea ondulada o recta (signo de la vela). Si es prominente, puede simular
neumona en LSD.

4. Silueta cardiomediastnica/hilios pulmonares
! Hay una cierta cardiomegalia normal en el nio, por lo que el ndice
cardiotorcico ser mayor.
! El cono de la pulmonar tambin puede ser grande, es normal en personas
jvenes (pseudoestenosis de la pulmonar/hipertrofia benigna de la pulmonar;
es benigno).
! La aorta puede estar desplazada a la derecha.

Recordar: borde derecho por AD y borde izquierdo por VI.

5. Pared torcica:
! Pectus excavatum: desplazamiento del corazn a la izquierda, con
borramiento de la silueta cardaca derecha y aumento de la densidad basal
derecha.
! Mamas incipientes


6. Variantes anatmicas: lbulo de la cigos accesorio, lbulo extra dentro del LSD
(neocisura, slo 3% poblacin)

7. Artefactos: cabello (colas, trenzas)

Infeccin vas respiratorias inferiores
Pueden ser vricas (bronquitis, bronquilitis y neumonas) o bacterianas (neumona
parenquimatosa).
Esquema

1. Bronquitis/neumona vrica
! Edema inflamatorio de la va area + produccin de moco
! Inflamacin paredes bronquiales +/- linfadenopatas
! RX: infiltrado peribronquial parahiliar
! Caracterstica comn: atrapamiento areo
! Atelectasia segmentaria: discrepancia clnico-RX
! Afectacin parenquimatosa: patrn intersticial ! corazn velloso; patrn
alveolar ! ms raro.

2. Bronquiolitis
! Desde los 6 meses hasta los 2 aos
! Causa ms frecuente: VRS
! Infiltrados peribronquiales-atelectasias
! RX: atrapamiento areo (lo ms caracterstico): depresin y aplanamiento de
los diafragmas, esternn curvado hacia arriba y hacia fuera, ms de 6 arcos
costales anteriores.
! Diagnstico diferencial: asma, lesiones obstructivas centrales, deshidratacin
o sobreexposicin de la placa.

3. Neumona bacteriana
! RX: consolidacin lobar o segmentaria con broncograma y lmite cisural neto
(signo de la silueta para localizar la lesin ! dos estructuras que estn en
contacto y en el mismo plano borran sus contornos).
! Inicio (primeras 12h): la RX puede ser normal !!
! Fase consolidativa inicial: neumona redonda (nios < 8 aos)
! Radiolucencia central: se puede deber a cavitacin, neumatocele o pulmn
normal que est rodeado de consolidaciones
! Resolucin de la imagen: 2 4 semanas; por eso no hace falta hacer control
antes de las 2 3 semanas tras la resolucin clnica


Derrame pleural
RX frontal en bipedestacin
! Signo inicial: se oblitera el seno costofrenico posterior
! Angulo costrofrenico lateral (en forma de menisco)
! Masivo (DD atelectasia): desplazamiento mediastnico contralateral, aumento
espacios intercostales y inversin del diafragma.
! Demuestra bien el derrame si es significativo
Puede no ver el derrame si no significativo ! miramos la proyeccin lateral, el seno
costofrenico posterior
! Lquido subpulmonar: elevacin/aplanamiento del diafragma y aumento de la
distancia entre la cmara gstrica y el diafragma

RX en decbito
! Aumento homogneo de la densidad
! Borramiento del contorno diafragmtico
! Lnea pleural lateral
! Casquete apical
! Acentuacin de la cisura menor

Sospecha de empiema: disposicin atpica (compartmentado) y forma lenticular de bordes
ntidos.
Derrame cisural: tumor fantasma; se asocia a IC, desaparece con diurticos.

Neumotrax
! Lnea de la pleura visceral con ausencia de trama vascular
! Aire en los vrtices

RX en decbito
! Asimetra de transparencia del hemitorax
! Seno costofrenico ms profundo
! Mejor delimitacin del hemidiafragma
! Desplazamiento mediastnico

Cuerpos extraos
! Lo podemos ver de forma directa si es opaco
! Alteraciones secundarias a la ventilacin pulmonar ! pueden producir enfisema
obstructivo (si no lo vemos bien, hacemos placas en inspiracin y en espiracin) o
atelectasias si la obstruccin es ms grande.
! Complicaciones tardas por la persistencia intrabronquial del cuerpo extrao
! Complicaciones yatrgenas al intentar extraer el cuerpo extrao.

VA AREA SUPERIOR

Las radiografas se suelen hacer con la boca abierta y en inspiracin.
! Orofaringe: hipertrofia adenoidea; puede aumentar de tamao en nios; si es muy
severo puede que requiera extirpacin
! Laringofaringe
! Espacio retrofarngeo: tiene que ser pequeo, no ms de la mitad de un cuerpo
vertebral; puede aumentar de tamao cuando el nio llora.

TEMA 11. ENFERMEDADES REUMATOLGICAS

1. ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR (EDA)

Terminologa
! Artritis degenerativa
! Artrosis degenerativa
! Osteoartritis
! Osteoartrosis

Es una enfermedad progresiva no inflamatoria caracterizada por cambios patolgicos en el
cartlago articular y de forma secundaria sobre el hueso adyacente.
Pequeas articulaciones de manos (rizartrosis) y grandes articulaciones que soportan
fuertes presiones.

Clasificacin
! Primaria: idioptica
! Secundaria: factores conocidos que causan la degeneracin articular (por ejemplo
por poliomielitis, de andar mal)
! Osteoartritis erosiva: sobretodo mujeres, articulaciones interfalngicas distales de
las manos. Deformidad en alas de gaviota

En general, la EDA es ms comn en varones de hasta 45 aos, invirtindose la proporcin
en las ltimas dcadas.

Articulaciones afectas
! Columna
! Caderas
! Rodillas
! Acromioclavicular
! 1 metatarsofalangica
! Trapezometacarpiana (rizartrosis)
! Interfalngicas distales

Hallazgos clnicos
! Primaria: quinta y sexta dcadas de la vida; mujeres 10:1; articulaciones con carga
de presin
! Secundaria: segunda a sexta dcada de la vidad; igualdad de sexo; cualquier
articulacin
! Erosiva: cuarta y quinta dcada de la vida; mujeres 3:1; articulaciones
interfalngicas.

Hallazgos radiolgicos
! Distribucin asimtrica: diagnstico diferencial con artritis reumatoide (suele ser
simtrica); sobretodo cadera.
! Prdida no uniforme de espacio articular
! Formacin de osteofitos: el signo ms fcil de reconocer, en zona de insercin de
cpsula.
! Esclerosis sea subcondral: en zonas donde hay mayor prdida de cartlago.
! Quistes subcondrales por erosin del cartlago y paso de fluido sinovial o secundario
a fracturas trabeculares.
! Cuerpos libres: cartlago y/o trozos de hueso subcondral; rodilla
! Sublucxacin: disminucin del espacio + laxitud ligamentos + deformidad =
articulacin inestable o dolorosa.

Areas de afectacin
! Columna
Cervical (C5-C6): articulaciones apofisarias, uncovertebral y
discointervertebral
Torcica (C6-T12): articulaciones costovertebrales y disco intervertebral
Lumbar (L4-L%) articulaciones interapofisarioas y disco intervertebral

! Cadera
Pinzamiento de la articulacin no uniforme
Formacin de osteofitos
Quistes subcondrales
Refuerzo cortical y esclerosis
Deformidad articular

! Rodilla (fmoro tibial)
Compartimiento medial
Perdida espacio articular
Osteofitos
Pequeos quistes seos
Esclerosis (mayor en la tibia)
Genu varo

! Rodilla (fmoro - patelar)
Prdida de espacio faceta lateral
Pequeos osteofitos patelares
Esclerosis
Erosin femoral anterior
Irregularidad de la superficie patelar anterior

! Pie: primera MTF. Hallux valgus (juanete)
! Hombro: mayor afectacin de la articulacin acromioclavicular; si hay una rotura del
manguito, se produce una elevacin del hombro y calcificacin de la insercin del
supraespinoso.
! Mano: articulacin trapeciometacarpiana del primer dedo (rizartrosis) y
interfalngicas; ndulos de Heberden (distal) y Bouchard (proximal).


Osteoartritis erosiva
! Mujeres de mediana edad
! Afectacin simtrica
! Articulaciones interfalangicas
! Pruebas de laboratorio normales
! Dolor, edema, enrojecimiento
! Deformidades residuales
! Anquilosis
! Erosiones
! Prdida no uniforme del espacio articular
! Osteofitos
! Periostitis
! Esclerosis


2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Afectacin inflamatoria crnica del esqueleto axial. Ms frecuente en varones jvenes 10:1.
Cursa con dolor en la parte baja de la espalda con rigidez.
HLA B27 positivo en un alto porcentaje de casos. En cambio el factor reumatoideo es
negativo.

Cambios radiolgicos
! Osteoporosis, erosiones, esclerosis reactiva y anquilosis sea
! Articulaciones afectas: sobretodo sacroilacas, columna y articulaciones perifricas

2.1. SACROILEITIS
! Pseudoensanchamiento del espacio articular
! Cambios erosivos esclerticos
! Anquilosis

En un principio
! Erosiones articulaes
! Disminucin del espacio articular
! Prdida definicin del crtex
! Esclerosis reactiva parcheada
! Osteoporosis subcondral

Tardo
! Anquilosis sea
! Osteoporosis generalizada

En la columna veremos sindesmofitos en vez osteofitos.



2.2. COLUMNA
! Formacin de sindesmofitos marginales con inicio en la regin toraco lumbar.
Columna en caa de bamb; disminucin de la movilidad vertebral.
! Erosiones marginales y esclerosis reactiva
! Vrtebra cuadrada.

2.3. OTRAS ARTICULACIONES

Cadera, hombros y talones pueden afectarse de forma bilateral y simtrica
Entesopata: afectacin inflamatorio de las uniones oseo - ligamentosas (crestas ilacas,
tuberosidades isquiticas, trocnteres femorales, superficie plantar calcneo).


3. ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad crnica e incapacitante que afecta tanto a grande como a pequeas
articulaciones. Puede iniciarse de forma aguda, ocurriendo en pocos das, o de forma
insidiosa, dnde el compromiso se presenta lentamente en el curso de semanas o meses,
siendo esta ltima la forma de presentacin ms frecuente.

Las articulaciones que ms se afectan en las fases iniciales de la enfermedad son las MCF,
las IFP y las muecas.

El curso de la enfermedad es variable, presentndose unas veces con perodos largos de
remisin, otras en forma intermitente, y la mayora con un curso progresivo e invalidante.

Hallazgos radiolgicos
! Osteoporosis yuxtaarticular
! Subluxaciones y pinzamiento
! Disminucin del espacio articular cuando hay compromiso del cartlago hialino o
fibrocartlago
! Erosiones de diferentes tipos
! Puede verse edema de partes blanda
! Alteraciones de la densidad mineral sea
! Mal alineamiento articular
! En casos severos, destruccin completa de la articulacin

RESUMEN AR
Radiografa simple: primer escalon diagnstico y a veces nico: manos
Ecografa: til en pequeas articulaciones
RMN: ve muy bien el edema seo; poco disponble y ms costosa
TC: alteraciones seas en caso de duda
SEMINARIO 1. CONTRASTE ECOGRFICO

Consiste en administrar materiales que incrementan la seal ecogrfica.

Caractersticas
! Se elimina por va pulmonar, respiracin
! No es nefrotxico
! Probabilidad de reaccin anafilctica severa de 0,002%
! Existe la probabilidad terica de que la interaccin contraste-US pueda producir
efectos biolgicos (no se sabe!)

Seguridad
! Precaucin en tejidos donde el dao de la microvasculatura pueda ser perjudicial:
ojo, encfalo de neonato!
! Precaucin en enfermedad coronaria severa y hipertensin pulmonar severa
! No est probado en gestantes
! Debemos tener disponibles medios de resucitacin

Cmo hacer el estudio
! Modo B y Doppler
! Pantalla dual: modo B y modo contraste
! Bolus de contraste de 2,4 ml seguido de una pequea cantidad de suero fisiolgico
al 0,9%
! Catter mnimo de 20G para evitar la destruccin de burbujas
! Cronmetro y grabacin en video
! Fase arterial y portal sin interrupcin. Para la fase tarda, de forma intermitente (a
veces no, como en el estudio del HCC)
! Se puede repetir la inyeccin de contraste! (tras la desaparicin de las
microburbujas, unos 6-10 minutos).

Usos clnicos generales
! Ecocardiografa
! Microvascularizacin
! Macrovascularizacin: estudio de arterias grandes (estenosis de cartidas, etc.).

Nos centraremos en el uso para la MICROvascularizacin:

1. LESIONES HEPTICAS BENIGNAS

1.1. Hemangiomas
1. Realce perifrico nodular en fase arterial
2. Realce centrpeto hasta llenarse parcial o totalmente
3. Realce sostenido en fases tardas y post-vasculares
4. Hemangiomas de alto flujo / angiomas trombosados ! se comportan de forma
distinta

1.2. Hiperplasias nodulares focales (HNF)
1. Doppler til: patrn vascular radial
2. El contraste (CEUS) ms sensible sobretodo con tcnicas MIP
3. Realce homogneo en todas las fases con relleno desde el centro hacia fuera
4. En fase venosa puede permanecer hiperecoica (incluso isoecoica) con cicatriz
central hipoecoica en fase tarda

1.3. Adenomas
1. Realce arterial, normalmente de la periferia y muy rpido hasta el centro
2. Transicin de hiperecoico a isoecoico en la fase portal (antes que en la HNF)
! OJO: pueden confundirse con hepatocarcinomas y metstasis

1.4. Esteatosis focal: mismo patrn de realce que el parnquima adyacente. No es til
hacer estudios con contraste ecogrfico

2. LESIONES HEPTICAS MALIGNAS

2.1 Hepatocarcinoma
1. Hiper-realce arterial homogneo con patrn vascular catico
2. Lavado en fase portal con hipo-realce en fase tarda (OJO con los hepatocarcinomas
bien diferenciados)

2.2. Colangiocarcinoma
1. El patrn tpico se observa mejor con contraste que con otras tcnicas como
TC/RMN!
2. Hiper-realce perifrico de forma radiada en la fase arterial (Dd con hepatocarcinoma)
3. Hipo-realce en fase portal y fase tarda

2.3. Metstasis
1. Varios patrones de realce en fase arterial
2. Hipo-realce en fase portal

3. LESIONES FOCALES NO HEPTICAS

3.1. Pncreas
! No est indicado para la deteccin pero si para la caracterizacin
! Realce comienza inmediatamente despus del artico
! Evaluar las arterias y venas
! MIRAR EL HGADO
! Adenocarcinomas, tumores neuroendocrinos, productores de mucina,
pseudoquistes, cistadenoma seroso, seguimiento de lesiones!

3.2. Bazo
! Fase arterial: patrn cebra
! Homogeinizacin a los 60 segundos
! Realce tardo persistente hasta los 5 minutos
! Buscar lesiones focales
! Indicado en: infartos esplnicos, abscesos, lesiones malignas (linfomas, metstasis)
cuando otras tcnicas no estn indicadas o no sean concluyentes
3.3. Rin
! Alteraciones vasculares
! Pseudotumores
! Lesiones slidas VS qusticas
! Caracterizacin de quistes complejos
! Pielonefritis y abscesos
! Ablaciones tumorales

3.4. Escroto
! Infartos parenquimatosos vs tumores
! Torsin testiculares. Problemas con testculos pequeos
! Traumatismos. El Doppler y el modo B subestiman el dao de la lesin
! Orquiepididimitis. Abscesos
! Tumores pequeos y quistes complejos (menos de 1,5 cm)

4. OTROS USOS
! Monitorizacin del tratamiento oncolgico
! Relujo vesico-ureteral
! Enfermedades inflamatorias
! Ganglio centinela
! Ganglios linfticos








































































SEMINARIO 2. SENOS PARANASALES: RADIOLOGA
CONVENCIONAL Y TC

Proyecciones
! Waters: apoyando la nariz y el mentn
! Hirtz: de base de crneo
! Lateral
! Caldwell: fronto-naso


Senos frontales
Son los nicos que faltan en el momento del nacimiento. No comienzan a desarrollarse
hasta despus de los 2 aos de vida. Alcanzan su mximo tamao a los 18 aos. Situados
en el hueso frontal y separados por un tabique que no suele estar en la lnea media.

Drenan por un conducto fronto-nasal hacia el meato medio.

Senos maxilares
Los primeros que se forman, ya en el nacimiento existe un seno rudimentario. Su
crecimiento mximo cesa a los 15 aos.
Tienen forma piramidal y ocupan los huesos maxilares. Se extienden hacia los huesos
vecinos a travs de los recesos cigomtico, alveolar y la tuberosidad.

Drenan al meato medio.

Senos esfenoidales
Son dobles y ocupan el cuerpo del hueso esfenoidal, y tienen un pequeo septo que los
separa.
Emergen en el 4 mes de vida fetal y crecen hasta los 10-12 aos.

Drenan anteriormente en el meato superior de la cavidad nasal.

Celdas etmoidales
Pequeas cavidades areas situadas en las paredes laterales de la cavidad nasal,.
Se inicia su desarrollo a partir del 5 mes de vida fetal hasta el final de la pubertad. El
etmoides adulto tiene de 3 - 18 celdas: anteriores, medias y posteriores

Drenan individualmente dentro del meato nasal superior y medio.


1. PROCESOS INFLAMATORIOS

1.1. Sinusitis aguda
La enfermedad bacteriana se caracteriza en general por la afectacin asimtrica. Se
produce un engrosamiento edematoso de la mucosa con exudacin al interior de la cavidad.
Etreptococo, Haemophilus influenzae y estafilos son los ms frecuentes.

La demostracin de un nivel confirma la presencia de infeccin en el seno (DD con
hemosinus en traumticos).
Complicaciones son: empiema, osteomielitis, alteraciones orbitarias e intracraneales
(abscesos).
- Pansinusitis: cuando afecta a todos los senos de un lado.

1.2. Sinusitis crnica: paredes seas del seno estn engrosadas y esclerosadas

1.3. Sinusitis alrgica: de modo simtrico se afectan fosas nasales y senos paransales.
Con frecuencia hay plipos nasales mltiples. 10% de la poblacin; puede coexistir con la
bacteriana.
- Plipos:
Se asocian con frecuencia con alergia.
En la placa hay vago aumento de la densidad de tejidos blandos en la fosa nasal/senos. En
la TC presentan un coeficiente de atenuain similar al moco (10 18 UH). Dejados a su
evolucin pueden causar deformidad facial
Etiologa: alergia, rinitis vasomotora, rinosinusutis infecciosa, diabetes, fibrosis qustica,
intolerancia a AAS, exposicin al niquel.

Diferencias sinusitis alrgica/bacteriana

Alrgica Bacteriana
! Engrosamiento mucoso festoneado

! Niveles hidroareos raros
! Cornetes engrosados
! Plipos frecuentes
! Afectacin difusa

! Engrosamiento mucoso paralelo a
las paredes
! Niveles hidroeareos comunes
! Los cornetes pueden ser normales
! Plipos infrecuentes
! Afectacin infrecuente de ms de 1
seno



1.4. Enfermedades micticas
Con frecuencia se asocia afectacin de partes blandas. Rara ez los senos frontales estn
implicados. El hueso est engrosado y esclertico o erosionado y remodelado. No
responden al tratamiento ATB.

2. QUISTES DE SENOS PARANASALES
! De origen intrnseco:
o Sin destruccin sea: quiste mucoso y quiste seroso
o Con destruccin sea: mucocele y colesteatoma
! De origen extrnseco
o Dental: quiste dentgero y quiste radicular
o Neurognico



2.1. Quistes mucosos
Se produce por obstruccin de una glndula seromucinosa. Son ms frecuentes en el seno
maxilar; pequeas sombras redondeadas de borde ntido y recortado, en forma de esfera
incompleta, frecuentemente visibles en el suelo del antro maxilar.

2.2. Quistes serosos
El lquido se localiza por debajo de la mucosa del seno.

2.3. Mucocele:
Se desarrolla por obstruccin de un orificio sinusal, produciendo el lquido retenido presin
sobre las paredes de los senos con expansin de la misma. Con mayor frecuencia se
afectan los senos frontales. Suele afectarse las rbita de forma secundaria. Tambin hay
mucoceles postoperatorios.
Si estn infectados (mucopiocele) pueden realzarse con el contraste el borde de la lesin.

2.4. Colesteatoma
Tambin llamado epidemoide. Es una masa qustica con pared de epitelio escamoso
estratificado y cavidad central rellena de queratina.

2.5. Quiste dentgero
Se asocian a desarrollo anmalo de un diente. Suele incluir la corona del diente que no ha
erupcionado y producen expansin de las paredes antrales, causando a veces importante
opacidad del seno.

3. LESIONES TUMORALES BENIGNAS
! Origen extrnseco dental, neurognico, hipofisario, cordoma, orbitario
! Origen intrnseco: epitelial, mesenquimal (osteoma y angiofibromas), granuloma
reparativo

3.1. Osteoma
Suelen situarse en el seno frontal.


4. LESIONES TUMORALES MALIGNAS
! Carcinomas espinocelulares (ms frec)
! Carcinomas adenoides qusticos
! Linfomas y linfoepiteliomas
! Sarcomas
! Melanomas y plasmocitomas





SEMINARIO 3. INTERVENCIONISMO EN MAMA

! Colocacin de guas metlicas
! PAAF
! BAG: pistolas automticas y agujas de 14G
! Biopsia asistida por vaco (BAV)
! Biopsia excisional percutnea (BEP)
! Colocacin de clips marcadores
! Ganglio centinela
! Inyeccin de radiotrazadores (ROLL)
! Galactografa
! Intervencionismo mamario teraputico


Estereotaxia
Mtodo de localizacin de lesiones no palpables de mama que emplea mamgrafos
adaptados y asistencia por ordenador.
Se realiza una placa de localizacin; sobre este punto se practican 2 proyecciones oblicuas
a 15.
Se marca una lesin y se escoge un tipo de aguja.
El sistema se dirige al punto seleccionado y posiciona la punta de la aguja en el margen de
la lesin.
Con pistola automtica y agujas de 14G se obtienen un mnimo de 5 cilindros de tejido
mamario.

GANGLIO CENTINELA

Tcnicas de medicina nuclear en la mama
! ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization): localizacin radiodirigida de la
lesin oculta mediante macroag. Albmina srica humana Tc 99m
Ventajas del ROLL
o Permite el centrado de la lesin ! planificacin de la incisin
o Reduce la cantidad de tejido extirpado (la ciruga conservadora garantiza la
reseccin completa de la lesin)
o Hace la intervencin simple y rpida
o No es necesaria la colocacin de un arpn


! SNOLL (SN: sentinel node + ROLL): inyeccin del radiotrazador de la ROLL que
queda atrapado en la zona del tumor; inyeccin del radiotrazador que traza el
drenaje linftico en otra localizacin de la mama.





SEMINARIO 4. LA ELASTOGRAFA EN EL ESTUDIO DE LA
MAMA

A principios de los aos 90 se desarroll una tcnica que nos permite evaluar objetivamente
la relacin entre las diferentes estructuras y su elasticidad tisular: la elastografa.
Se han descrito mltiples aplicaciones en el estudio de los tejidos de la mama, prstata,
tiroudes y vasos sanguneos.

Se clasific la dureza elstica de los tejidos de mayor a menos
! CDI (carcinoma ductal infiltrante)
! CDIS (CD in situ)
! Tejido fibroso
! Tejido glandular normal
! Tejido adiposo


Un sistema de imagen (ECO o RM) adquiere los datos correspondientes a la anatoma
tisular predeformacin o compresin.
Se aplica una pequea presin, mediante un compresor externo (transductor ecogrfico) y
se adquiere otro mapa de la anatoma tisular (post-compresin o deformacin). El
desplazamiento del tejido deformado se calcula mediante la comparacin de estos dos
mapas anatmicos
Basta un pequeo movimiento repetitivo que produzca una ligera compresin sobre los
tejidos! [!]

Aspectos tcnicos
Habitualmente se evala la lesin en modo B y posteriormente se realiza el estudio
elastogrfico.
La presin que hay que ejercer sobre la mama es mnima con movimientos de unos 2 mm
en la direccin vertical
Es muy importante evitar los movimientos laterales o angulados.
Los colores oscilan entre el rojo (tejido blando, mximo grado de elasticidad) y el azul
(corresponde a un tejido duro, con poca elasticidad) siendo el color verde el indicador de
elasticidad media.

En la pantalla del ecgrafo se pueden ver las dos imgenes simultneamente (modo B y
elastografa) y los cambios en la elasticidad se evalan en tiempo real.
Se recomienda que la s lesiones a estudiar sean superficiales (situadas hasta 2.5 3.5- m
de la piel).

Imagen con los tres colores: indica una tensin o elasticidad homognea que se muestra
homognea de color verde. La imagen en tres capas est producida por artefactos de
reverberacin (quites).

+ maligno



- maligno
Fibroadenomas: lesin fundamentalmente elstica con algunas zonas de ausencia de
elasticidad (patrn en mosaico). Elasticidad en la periferia de la lesin y ausencia de
elasticidad! (en el centro?)

CDI: ausencia de elasticidad en toda la lesin (toda la lesin es de color azul). Ausencia de
elasticidad en toda la lesin y en el rea circundante (el rea de color azul es ms grande
que la propia lesin). Signo de malignidad: el azul es ms grande que la lesin.

! Puntuacin 1 - 3 benigna
! Puntuacin 4 - 5 maligna

Aplicacin clnica
! Score E1: desplazamiento o strain homogneo en toda la lesin variante 1
caracterstica de los quistes: no requiere biopsia
! Score E2 lesin casi en su totalidad elstica y ausencia de elasticidad en algunas
zonas: propio de lesiones benignas como los fibroadenomas o lesiones proliferativas
sin atipias. Ese importante, no obstante, correlacionar las imgenes de la
elastosonografia con las de la ecografa en modo B y si no hay concordancia,
realizar biopsia.
! Score E3: lesin elstica en la periferia y ausencia de la elasticidad en el centro; la
mayora de las lesionas son tambin benignas, aunque la recomendacin en este
grupo de lesiones es la biopsia.
! Score E4: ausencia de elasticidad en toda la lesin: se incluyen fundamentalmente
lesiones malignas circunscritas y homogneas (carcinoma mucinoso o tubular). La
recomendacin en todos los casos es la biopsia.
! Score E5: ausencia de elasticidad en una rea que incluye las lesin y el tejido
circundante. Es caracterstico de la lesiones infiltrativas sobre el tejido adyacente
(carcinoma escirro) o muestra componente intraductal extenso. Siempre biopsia.

Causas de errores diagnsticos
! Las lesiones con calcio pueden dar un score falso positivo de malignidad
! Los carcinomas con necrosis central, los de consistencia ms blanda o los tumores
filodes pueden mostrar reas elsticas y ser causa de falsos negativos
! La compresin inadecuada puede mostrar como elstica una lesin maligna.

Limitaciones de la tcnica
! Tamao de la lesin: menos exacta cuanto ms grande es la lesin
! Profundidad de la lesin: variedad de opiniones.
! Localizacin de la lesin: las lesiones retro-areolares o situadas en el surco infra-
mamario pueden ser difciles de valorar
! Densidad glandular las mamas fibrosas pueden dificultar la medida de la elasticidad.





SEMINARIO 7. ESTUDIO DEL MALTRATO INFANTIL

Generalidades
El maltrato infantil es un problema relativamente comn en nuestra sociedad.
Se estima que 5 15 nios de cada 1000 sufren maltratos, aunque slo se detectan un 10
20%, segn datos de diversas sociedades espaolas de pediatra.
La mayor parte de los menores se ven afectados por:
! Negligencia (80%)
! Maltrato emocional (42,5%)
! Maltrato fsico (30,1%)

Las cifras de nios maltratados es ligeramente superior a la de nias.

Maltrato y sistema sanitario
! La capacidad de identificar el maltrato infantil constituye una preocupacin
importante para las personas involucradas en la atencin mdica de los nios
! Dado que hasta el 65% de todos los casos de maltrato son inicialmente vistos en
urgencias, el primer paso en la correcta identificacin es la formacin de los
miembros del personal del hospital para reconocer las seales del maltrato
! Los estudios demuestran que al menos un 10% de los que se notifican como
accidentes son en realidad por maltrato

! La amplia variedad de resultados, que pueden imitar otros procesos, da lugar un
diagnstico de muchos casos de trauma
! El radilogo puede ser el primero en sugerir el diagnstico
! Existe un denominador comn en la forma de realizar los malos tratos a nios
pequeos, que da lugar a un patrn de lesiones ms frecuentemente asociadas (en
nios menores de 2 aos).

Papel del radilogo
Alerta ante
! Alto grado de sospecha (familias desestructuradas)
! Incapacidad para explicar el mecanismo
! Grado de lesin
! Mecanismo de lesin no coherente con los hallazgos fsicos

Tener presente un protocolo de actuacin para la realizacin de las pruebas, en funcin del
centro.

Radiografa de alta calidad
! AP y lateral de trax
! Crneo AP y lateral
! Extremidades completas
! Radiografas lateral columna toracolumbar
! (Posibilidad de repeticin)

Las fracturas costales en nios maltratados suelen afectar arcos posteriores.

Gammagrafa sea nuclear: uso restringido
! Hallazgos dudosos en Rx
! Alta sospecha clnica de lesin sea con RX normal

TC cerebral: se debe realizar en todas las vctimas sospechosas de maltrato de 1 ao o
menos y en todos los nios con sntomas neurolgicos

TC body / RM cerebral

TIPOS DE LESIN

1. Lesin esqueltica
! La ms frecuente tras la de partes blandas
! Alta sospecha de maltrato sobretodo en nios menores de 2 aos que no caminan
! La fuerza necesaria para romper un hueso en un bebe o un nio pequeo es
importante debido al gran porcentaje de agua que poseen y la laxitud de los tejidos
blandos
! Lesiones con una alta especificidad

! Las ms frecuentes son costales (arcos posteriores) y metafisarias
! Las fracturas en acromion, esternn y espinosas son tan raras en otras condiciones
que proporcionan alta especificidad en maltrato
! La impresin occipital y otras fracturas de crneo ocurren cuando una cabeza es
golpeado contundentemente

1.1. Fracturas costales
! Fracturas ms frecuentes, suelen ser mltiples y posteriores.
! El neumotrax es menos frecuente que en trauma accidental
! Estas fracturas generalmente no son evidentes en las radiografas en la fase aguda,
por el escaso desplazamiento.
! Se identifican en la fase de curacin como resultado de callo asociado (hipertrfico).
Especificidad si hay diferentes estados.

1.2. Fracturas metafisarias
! Fractura ms especfica que hay.
! Se producen cuando se avulsionan una pequea porcin de hueso debido a fuerza
de cizallamient en la frgil placa de crecimiento
! Estas fracturas son sutiles y la probabilidad de deteccin y requiere buena calidad
de los estudios radiolgicos

1.3. Fracturas en asa de cubo
! Las fracturas en asa de cubo son esencialmente las mismas que las de esquina.
! El fragmento seo avulsionado es ms grande y recuerda aun asa de cubo
! Estas fracturas de las esquinas y el cubo son ms en la tibia, el fmur distal y
hmero proximal
! Con frecuencia son bilaterales

1.4. Fracturas vertebrales
! La zona que ms se afecta es la unin dorso-lumbar
! En algunos casos en los que no se haya llegado a producir fractura, con el tiempo
puede visualizarse calcificacin del ligamento interespinoso avulsionado.

1.5. Fracturas crneo
Las fracturas de crneo son comunes en caso de maltrato infantil, pero tambin en trauma
accidental
Los patrones de fractura de crneo que sugieren maltrato son
! Mltiples fracturas en cscara de huevo
! Fracturas de impresin occipitales (golpeo contra objeto solido)
! Fracturas que cruzan suturas

1.6. Fracturas diafisarias
No son especificas ya que se producen tanto en accidentales como no accidentales
La ms frecuente es la fractura de fmur, por importante trauma directo
Las fracturas espirales son el resultado de fuerzas de torsin que son poco comunes en los
accidentes en los nios pequeos que aun no caminan, pero es ms comn en los adultos.

Consolidacin de fracturas
! El callo en fracturas diafisarias se empieza a formar a los 5 das de la fractura,
aunque puede tardar 14 das
! Fractura sin callo visible pueden haber ocurrido hasta 14 das antes, y las fracturas
que muestran un poco de callo tienen al menos 5 das e evolucin. Grandes
cantidades de callo indican al menos 2 semanas de evolucin
! Las fracturas metafisarias no se curan tpicamente con callo porque no hay
interrupcin peristica, de modo que datar estas fracturas es difcil

2. Lesin intracraneal
! Una de las principales causas de morbimortalidad
! Cuando un bebe es sacudido, el cuello se dirige hacia atrs y hacia delante (latigazo
cervical), causando que el cerebro golpee la parte posterior y anterior del crneo
! Los msculos del cuello de un beb son muy dbiles y su cabeza es grande y
pesada en proporcin al resto del cuerpo
! El cerebro infantil est rodeado por espacios subaracnoideos ms grandes y menos
mielinizado que el cerebro de un adulto.

2.1. Hematoma subdural
! Los hematomas subdurales se derivan de la interrupcin de las venas puente entre
la corteza y los senos durales
! LA tendencia es que la sangre se exienta en la cisura interhemisfrica posterior
! Son susceptibles a estudio mediante ecografa

2.2. Otras
! Hemorragia subaracnoidea
! Hematomas intraprarenquimatosas
! Lesin axonal difusa
! Edema cerebral

Reversal sign: perdida de diferenciacin cortico-subcortical y visualizacin de reas
hiperecognicas. En relacin a cambios tras insulto isqumico. Indica dao cerebral
irreversible. Lesin importante: traumtica, ahogo!

Hematomas subdurales en diferentes estadios de evolucin

3. Lesiones viscerales
! La tasa de mortalidad es del 50% debido a retraso diagnstico
! Lesiones abdominales ms comunes en nios maltratados: laceracin heptica,
perforacin visceral o hematoma (ms frecuente duodenal), laceracin pncreas y
hemorragia suprarrenal

3.1. Laceraciones hepticas y pancreticas
! Estas lesiones abdominales no son especficas
! En estos casos ha que buscar lesiones esquelticas especficas

3.2. Hematoma/perforacin duodenal
Las lesiones abdominales ms frecuente, que son laceracin o hematoma subcapsular del
bazo y el rin, son poco comunes en estos nios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Lesin accidental
! Los hematomas subdurales pueden presentarse en pacientes que han sufrido
cadas o accidentes de trfico. En estos casos, la historia es clara y consistente, los
sntomas del bebe reflejas las fuerzas descritas, y no se identifican lesiones
inexplicables
! Fracturas costales: trauma del nacimiento como resultado de alto peso al nacer y
parto traumtico. La RCP: fracturas anteriores sobretodo

2. Enfermedades congnitas. Metabolopatas
2.1. Osteogenesis imperfecta: poco comn, tejido conectivo que da lugar a fracturas
frecuentes. Otros hallazgos seos son la osteoporosis generalizada, huesos wormianos,
angulacin de las fracturas y escoliosis progresiva. Otras manifestaciones incluyen la
esclertica azul, hipoacusia, dentinognesis imperfecta, hematomas y baja estatura.
La hemorragia subdural es una complicacin poco frecuente, pero que tambin puede
presentarse.

2.2. Enfermedad de Menkes: error innato muy poco comn del metabolismo del cobre
Los sntomas incluyen RCIU, deterioro neurolgico, osteoporosis, alteraciones vasculares,
dando lugar a hemorragias subdurales, y pequeos ganchos metafisarios a nivel de los
huesos que pueden parecer fracturas de esquina.

2.3. Displasia metafisaria: metfisis irregular, semejante a una fractura de esquina antigua.

2.4. Enfermedad de Caffey: enfermedad rara de etiologa desconocida. Estos nios tienen
reacciones extremas del periostio. Afecta a las difisis, respeta metfisis y epfisis. Los
huesos ms afectados son la clavcula, el maxilar inferior y el cbito.

3. Coagulopatas
Se asocian con hemorragias inttaraneal en nios: hemofilia y hipoprotrombinemia

4. Escorbuto
Causado por dficit alimentario de vitamina C. Sangrados frecuentes de localizacin
subperistica.

5. Hidrocefalia externa benigna
! Cuadro clnico de etiologa incierta que afecta a lactantes con crecimiento rpido del
permetro craneano, aprecindose un espcacio subaracnoideo agrandado
ocasionalmente asociado a un ligero aumento del tamao ventricular.
! Autolimitado
! Edad dependiente
! Contexto de macrocefalia familiar benigna.