REGISTROS DE EVALUACION

ANAMNESIS
A. DATOS DE FILIACIN:

1. NOMBRE Y APELLIDOS
Zila Elizabeth Pulache Vargas.

2. EDAD
17 aos.

3. SEXO
Femenino.

4. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
Trujillo . 16-09-1994

5. PROCEDENCIA
Trujillo

6. DIRECCION
Mochica pasaje Santa Rosa 103 mz. L

7. OCUPACIN
Estudiante.

8. IDIOMA
Espaol, ingles, francs.

9. RELIGIN
Catlica

10. GRADO DE INSTRUCCIN
Secundaria completa

11. ESTADO CIVIL
Soltera

12. DOMINANCIA MANUAL
Diestra


13. NOMBRE Y CONFIABILIDAD DEL INFORMANTE
Evaluado ( confiable)

14. NOMBRE DEL EXAMINADOR
Rossandrea Vargas Bazn

15. FECHA DE LA EVALUACIN
19 04 2012

B. ENFERMEDAD ACTUAL
Insomnio
Tiempo de enfermedad: 4 meses
Forma de inicio: leve
Curso de la enfermedad: progresiva
La evaluada relato que HASTA hace 4 meses ATRS iba durmiendo con
normalidad, sin interrupciones. Pero que de pronto una noche no pudo
dormir, por dos horas, apenas se predispona a tomar sueo, pens que esa
falta de sueo sera por alguna preocupacin, enojo o estrs que pudo
tener. Y as pasaron los das y se dio cuenta que su insomnio fue
aumentando, ya no poda dormir dos horas si no que las horas de no poder
dormir se fueron aumentando a medida que fueron pasando los das. Por
otro lado en la medida que se aumentaba las horas de insomnio tambin
sus preocupaciones, temores empezaron a volverse notorios. EL SINTOMA SE
FUE ACENTUANDO PROGRESIVAMENTE hasta el punto de solo dormir una
hora o una hora y media por da. Ha probado de todo tratamiento para
poder dormir, pero ha sido imposible.
C. ANTECEDENTES


I. HISTORIA PERSONAL
La evaluada coment que su nacimiento fue planificado, naci en el
hospital a los 9 meses 16 das por parto EUTOCICO. En su desarrollo
psicomotor sostuvo la cabeza a los 3 meses de edad, gateo a los 7
meses y al ao y 9 das empez a caminar. Presentando de manera
adecuada y correcta todos sus reflejos. Con respecto al desarrollo de
habilidades verbales, su primera palabra fue a los 9 meses diciendo la
palabra ale ale. Relata que no le gustaba jugar con muecas, ms
bien jugaba con revistar, peridicos viejos rompindolos y ponindolos
en una bolsa. A la edad de 2 aos ingresa al jardn, donde se mostraba
como una nia seria, llorona, aplicada hasta el punto de levantar a su
mam a la 1 am para hacer sus tareas, adems era buena con sus
amigos del jardn. A la edad de 5 aos ingresa al nivel primario, durante
este periodo segua siendo aplicada, competa, obtena buenas
calificaciones y si tena amigos, era muy social. A la edad de 11 aos
termina la primaria y empieza el nivel secundario, en donde se
desempeo como una adolescente responsable, sociable, y empez el
inters por el sexo opuesto, empez a desarrollarse corporalmente y su
circulo de amigos empez a agrandarse, terminando la secundad a la
edad de 16 aos con notas promedio aprobatorias.
Finalmente decidi seguir sus estudios universitarios, actualmente se
encuentra estudiando en el III ciclo de Psicologia en la Universidad
Privada Antenor Orrego.


II. HISTORIA PSICOSOCIAL
La familia de Zila est conformada por 3 personas, es una familia
disfuncional. Sus padres estn separados, ella vive con su mam, la
pareja de su mam, y su hermano. En donde su mam y su pap
mantienen su hogar.

III. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Presenta una enfermedad hereditaria: Senos fibroqusticos

IV. ESTADO SOCIOECONOMICO
La familia de Zila pertenece a un estado socio econmico medio, su
casa cuenta con todos los servicio bsicos, agua, luz, desage. El lugar
cuenta con sala, comedor, cocina, 7 habitaciones, lavandera y 4
baos.

V. REVISIN POR SISTEMAS
Vida sexual :

Su menarqua lo tuvo a los 11 aos de edad.
La evaluada empez a recibir informacin sexual desde el
colegio, por parte de sus amigos, su mam.
Sueo:
La evaluada PRESENTA ALTERACIN EN LAS HORAS DE SUEO

Actitudes para con la familia:
Tiene buena relacin con su hermano menor.
Mantiene una buena relacin con la pareja de su mam.
Respeta y se lleva bien con sus padres.

EXAMEN DE FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
A. APRECIACION GENERAL
El nivel de actividad motriz es continuo, sus movimientos son coordinados,
la capacidad perceptiva esta bien desarrolladas. Zila viste de acuerdo a la
estacin, su limpieza es notable. La evaluada muestra ser amable, se
encontr atenta a la hora de toda la evaluacin, sus expresiones fciles
son despejadas y los gestos tienen sentido con las palabras o respuestas
que emite.

Sobre los niveles de atencin podemos encontrar los siguientes errores:
Se le pidi que contara descendientemente de 7 en 7, y luego de 3 en 3


B. MINI EXAMEN COGNOSCITIVO
ORIENTACIN
Dganme el da: 19. Fecha: 12. Mes: 04. Estacin: Otoo. Ao: 2012.
Dgame donde est: En el hospital. Cuidad: Trujillo. Provincia: Trujillo.
Nacin: Per.

FIJACIN
Se le pidi a la evaluada que repita las palabras: Pesos- Caballo-
Manzanas
La evaluada repiti correctamente 3 veces las palabras: Pesos-
Caballo-Manzanas . Nmero de intentos 1

CONCENTRACIN Y CALCULO
Se le hace la siguiente pregunta a la evaluada: Si tiene 30 soles y
me va dando de 3 en 3 Cuntos le van quedando?
A lo cual la evaluada respondi correctamente : 27, 24, 21, 18 0

Se le pide de nuevo a la evaluada que repita 592 (hasta que lo
aprenda y se anotar los intentos) . La evaluada lo aprendi y repiti
en el primer intento.
Luego se le pidi que lo diga en forma inversa, de atrs para
adelante. Se demor unos segundos pero lo pudo repetir al primer
intento y sin equivocaciones.

MEMORIA
Se le pregunta a la evaluada si recuerda las palabras antes
mencionadas que se le pidi memorice.
La evaluada solo record las palabras: Peso y Caballo




LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
Se le muestra a la evaluada un lpiz y se le pregunta Qu es? A lo
cual responde: Un lpiz ; lo mismo se le evalu con un reloj a lo
cual contesto: Un reloj.

Se le pide a la evaluada que repita la frase: En un trigal haban
cinco perros. A lo cual ella responde: En un trigal haban cinco
perros.
Se me menciona lo siguiente: Una manzana y una pera son frutas,
Verdad?. Qu son el rojo, el verde? A lo cual responde son
colores. Y luego se le pregunta Qu son un perro y un gato? A lo
cual la entrevistada respondi: Son animales.

Tome este papel con la mano derecha y dblalo por la mitad y
pngalo en el suelo

C. EXAMEN DE HABILIDADES COGNITIVA BATERIA DE LURIA
EVALUACION DE LOS ANALIZADORES
PERCEPCION VISUAL
PERCEPCION AUDITIVA
PERCEPCION TACTIL
MEMORIA Y CALCULO
PENSAMIENTO CONCRETO
ESQUEMA CORPORAL

EXAMEN DE HABILIDADES LINGUISTICAS
PERCEPCION VERBAL
MEMORIZACION VERBAL
USO DE LAS REGLAS GRAMATICALES
USO DE LAS REGLAS SEMANTICAS