Formacio n me dica continuada

Uso de los antimicrobianos en la poblacio n pedia trica

Carlos Rodrigo
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universidad Autonoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espana
I N F O R M A C I O

N D E L A R T I

C U L O
Historia del art culo:
Recibido el 15 de marzo de 2010
Aceptado el 15 de marzo de 2010
On-line el 22 de abril de 2010
Palabras clave:
Antibio ticos
Pediatra
Infecciones bacterianas
R E S U M E N
En este artculo se ponen de relieve una serie de conceptos generales sobre las peculiaridades y
caractersticas diferenciales del uso de antibio ticos en los ninos, y se revisan de manera pormenorizada los
antibio ticos de los grupos betalacta micos, macro lidos, aza lidos, lincosaminas y keto lidos, aminogluco sidos,
quinolonas, tetraciclinas, sulfamidas, glicope ptidos, estreptogramnas y otros con un u nico representante
disponibles en la actualidad, y se dan una serie de recomendaciones sobre su empleo en pediatra. A partir
del conocimiento de los agentes causales de las principales infecciones que afectan a los ninos, se presenta
una propuesta de recomendacio n de antibioterapia emprica inicial para tratar las principales
enfermedades infecciosas pedia tricas, de acuerdo con las premisas y los contenidos expuestos en el trabajo.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
Use of antibiotics in the paediatric population
Keywords:
Antibiotics
Paediatrics
Bacterial infections
A B S T R A C T
This paper highlights a number of general concepts on the peculiarities and distinguishing characteristics
of antibiotic use in children, and the following currently available antibiotic groups are reviewed in detail:
beta-lactams, macrolides, azalides, lincosamides and ketolides, aminoglycosides, quinolones, tetracyclines,
sulfonamides, glycopeptides, streptogramins and others with a single representative, giving a series of
recommendations on their use in paediatrics. From the knowledge of the causative agents of major
infections in children, a recommendation is proposed for initial empirical antibiotic therapy to treat major
paediatric infectious diseases, according to the premises and contents expressed in this paper.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
El amplio arsenal terape utico destinado al tratamiento de las
enfermedades infecciosas disponible en la actualidad hace
imprescindible la realizacio n de una seleccio n rigurosa del agente
antimicrobiano que se va a utilizar segu n una serie de criterios
que permitan un uso adecuado de e stos
1
. En primer lugar, habra
que valorar la necesidad de instaurar un tratamiento antibio tico
de acuerdo con los hallazgos clnicos del paciente. Una vez
considerada esta necesidad, los criterios de seleccio n del anti-
microbiano ma s adecuado se deben hacer en funcio n de los
siguientes criterios: gravedad y estado general de base del
paciente, consideracio n de los microorganismos ma s probables
segu n el foco de la infeccio n, el conocimiento del estado actual de
resistencias de los posibles microorganismos implicados, la
farmacocine tica y la farmacodina mica de los antibio ticos, los
efectos secundarios y el coste de los antimicrobianos, la va de
administracio n y la duracio n del tratamiento.
El uso de antimicrobianos en pediatra conlleva una serie de
problemas singulares, propios de las circunstancias que concurren
en los ninos
2
.
As, un nu mero elevado de pacientes a quienes se prescribe un
fa rmaco apropiado para su enfermedad no se benecia de e ste
debido a un cumplimiento inadecuado. Uno de los problemas ma s
importantes con que se enfrenta un me dico en su pra ctica diaria
es obtener una adecuada cooperacio n del enfermo o, en el caso de
los ninos, de las personas que lo cuidan. El control de la
terape utica a escala ambulatoria es bastante escaso pues, al no
estar el nino bajo la supervisio n directa del facultativo, e ste debe
conar en que sus cuidadores sigan las instrucciones indicadas.
La deciente educacio n sanitaria de la poblacio n y la
insuciente informacio n que a menudo reciben los familiares
inuyen en que se siga mal el tratamiento, se olviden dosis, se
modiquen los horarios de toma o se interrumpa antes de tiempo
la medicacio n. La mayora de los padres compran el medicamento
prescrito, pero en muchas ocasiones sus hijos no reciben el
re gimen terape utico completo. Una gran parte de lo que se
cataloga como incumplimiento del tratamiento hay que atribuirlo
a una mala comunicacio n entre el me dico y el paciente o sus
familiares. E

stos han dejado de ser un receptor pasivo, obediente e

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0213-005X/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
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Correo electronico: crodrigo.germanstrias@gencat.at
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incapaz de cuestionar las instrucciones del facultativo, y tienen
sus propias ideas y actitudes sobre el uso de fa rmacos. Cada vez
hay ma s conciencia de que los me dicos pueden equivocarse y
que, en determinadas situaciones, es preferible ignorar sus
recomendaciones. Se ha demostrado que el cumplimiento por
parte de las madres de un tratamiento prescrito a sus hijos es
mejor cuando se hallan satisfechas con la visita realizada por el
pediatra, perciben una adecuada asistencia y aprecian que sus
preocupaciones son entendidas. La observancia de las instruccio-
nes me dicas disminuye en tanto que las expectativas de las
madres no se cubran, haya una falta de entendimiento en la
relacio n con el me dico o no se den explicaciones sobre la causa de
la enfermedad.
Asegurar, dentro de lo posible, un adecuado cumplimiento de
la antibioterapia es de capital importancia y forma parte
inexcusable del acto me dico. Es necesario proporcionar informa-
cio n clara acerca de la afeccio n del nino y de lo importante que
resulta cumplir la pauta jada, as como ofrecer normas verbales y
escritas que les permita llevar a cabo el tratamiento de manera
segura y efectiva.
Factores que hay que considerar antes de iniciar un tratamiento
antimicrobiano
El producto antimicrobiano de eleccio n para el tratamiento de
una infeccio n debe resultar del buen conocimiento de los
antibio ticos disponibles y de la ponderada consideracio n del
enfermo y de su proceso patolo gico concreto. Antes de escoger
un antibio tico, el me dico tiene que efectuar un diagno stico
de sospecha e identicar, al menos de forma presuntiva, el
microorganismo causante de la infeccio n. Esto se hara en funcio n
del cuadro clnico y mediante estudios microbiolo gicos cuando
sea pertinente. Adema s, se deben atender otros aspectos, como
estado clnico y las peculiaridades del paciente, el lugar de la
infeccio n, las caractersticas farmacolo gicas del medicamento
y el coste.
Diagno stico de presuncio n
Las infecciones pedia tricas generalmente son agudas y auto-
limitadas, se acompanan de ebre y predomina la etiologa viral.
El me dico debe orientarse acerca del diagno stico basa ndose en
una anamnesis cuidadosa y un examen fsico completo. En
general suele haber signos o sntomas de localizacio n que facilitan
el diagno stico y orientan el posible agente causal.
Estudios microbiolo gicos
Antes de comenzar un tratamiento antibio tico, el pediatra se
debe preguntar si se han obtenido las muestras apropiadas para
cultivo o investigaciones microbiolo gicas de otra ndole, cuando
este n indicados, con objeto de poder establecer el diagno stico
microbiolo gico especco. En ciertas infecciones es sencillo y
resulta ineludible la pra ctica de tales exa menes (infeccio n
urinaria, meningitis, sepsis, riesgo o sospecha de bacteriemia,
etc.) y en otras ocasiones es recomendable (faringoamigdalitis,
neumona, tos ferina, etc.)
3
. Si los indicios de infeccio n bacteriana
son fuertes y el nino tiene una enfermedad moderada o grave, no
hay que esperar el resultado de los ana lisis de laboratorio sino que
se instaurara un tratamiento emprico inmediatamente despue s
de haber recogido las muestras, variando o suspendiendo
posteriormente la antibioticoterapia de acuerdo con el informe
microbiolo gico y la evolucio n clnica.
La recogida y el procesamiento de muestras para cultivo son a
veces incorrectos. En la situacio n pra ctica ma s comu n en
pediatra, que es la infeccio n urinaria, las contaminaciones son
frecuentes debido a una te cnica de obtencio n de la orina
deciente o a una conservacio n inadecuada.
Hay una serie de exa menes complementarios que tambie n son
u tiles para efectuar el diagno stico etiolo gico y que deben
considerarse en cada caso concreto. Algunos ejemplos son:
pruebas serolo gicas (para pato genos respiratorios, brucelosis,
etc.), investigacio n de antgenos microbianos en exudados o
uidos corporales (para estreptococo del grupo A en faringe,
agentes causantes de meningitis, etc.), prueba de la tuberculina o
tincio n de Gram.
Sospecha etiolo gica
Una vez establecido el diagno stico sindro mico (clnico) de un
proceso infeccioso, se ha de considerar cua l es el agente o los
agentes ma s probables causantes de la infeccio n. Para ello
tenemos que basarnos en el conocimiento de los microorganismos
implicados con mayor frecuencia en tal proceso, as como en la
edad del nino, antecedentes y e poca estacional.
En la tabla 1 se indican los agentes etiolo gicos de las
principales infecciones pedia tricas, clasicadas segu n la
localizacio n anato mica. En la confeccio n de esta lista se ha
atendido en especial a aquellas que tienen o pueden tener una
causa bacteriana y que, por tanto, son susceptibles de tratamiento
antibio tico. No se especican las denominaciones de los diversos
virus potencialmente implicados en las infecciones, excepto en
casos seleccionados por su especial signicacio n. El objetivo de
esta tabla es senalar la probabilidad de una enfermedad bacteriana
y guiar la eleccio n de un antibio tico en el tratamiento emprico. La
incidencia de los diversos pato genos responsables de infecciones
depende de numerosos factores, tales como la edad del nino, la
estacio n climatolo gica, la localizacio n geogra ca, el nivel
socioecono mico, las circunstancias del hue sped y el estado
inmunitario. En consecuencia, las frecuencias indicadas en la
tabla 2 deben considerarse so lo como una aproximacio n. En la
tabla 2, bajo el epgrafe de )Agentes frecuentes* se incluyen los
microorganismos causantes de la mayora de las infecciones en ese
lugar concreto, y se catalogan como )agentes ocasionales* los que
causan la infeccio n con poca frecuencia o en situaciones especiales;
la lista no pretende ser exhaustiva.
Necesidad de antibioticoterapia
En funcio n de los anteriores apartados, el me dico se habra
hecho una idea conveniente de si es preciso o no administrar
un antibio tico para el presumible proceso infeccioso que padece
el nino
1
.
La mayor parte de las infecciones de las vas respiratorias
superiores, que constituyen la principal patologa infecciosa de la
infancia, son de origen vrico y no necesitan antibio ticos
2
. Incluso
cuando aparece un exudado nasal mucopurulento tras el perodo
catarral, si es de breve duracio n y el estado del nino es bueno, no
suele deberse a sobreinfeccio n bacteriana.
Respecto a las diarreas de origen bacteriano, su tendencia
habitual es la curacio n esponta nea, por lo que en general no se
necesitan antimicrobianos. De hecho, e stos incluso pueden ser
contraproducentes, como sucede en algunos casos de infecciones
por Salmonella, en los que el uso de antibio ticos enlentece la
curacio n y prolonga el tiempo de excrecio n de microorganismos
debido a la eliminacio n de la ora endo gena con efecto inhibidor
frente a los enteropato genos.
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Tabla 1
Agentes etiolo gicos de las principales infecciones pedia tricas
Infeccio n Agentes frecuentes Agentes ocasionales
V as respiratorias altas
Rinofaringitis Virus Neumococo, estreptococo A
Faringitris y amigdalitis Virus, estreptococo A Estreptococos C y G
Absceso/celulitis periamigdalar Estreptococo A+anaerobios
Absceso retro/laterofarngeo Estreptococos+anaerobios S. aureus
Uvulitis Virus, estreptococo A
Laringotraqueitis Virus M. pneumoniae
O do y senos paranasales
Otitis media aguda Neumococo, H. inuenzae Estreptococo A, M. catarrhalis
Otitis externa difusa P. aeruginosa Proteus sp.
Sinusitis aguda Neumococo, H. inuenzae Estreptococo A
Mastoiditis aguda Neumococo, estreptococo A S. aureus
V as respiratorias bajas
Traqueobronquitis Virus M. pneumoniae, neumococo
Bronquiolitis Virus
Tos ferina Bordetella pertussis B. parapertussis
Neumona eno4 anos Virus, neumococo, M. pneumoniae
Neumonia en 44 anos M. pneumoniae, neumococo Virus, Chlamydia pneumoniae,
Pleuroneumona/empiema Neumococo estreptococo A, S. aureus
Piel y tejidos blandos
Impe tigo, absceso S. aureus, estreptococo A
Foliculitis, foru nculo S. aureus
Herida infectada Estreptococo A, S. aureus Clostridium spp.
Erisipela Estreptococo A
Dermatitis perianal Estreptococo A
Celulitis con o sin linfangitis S. aureus, estreptococo A
Celulitis crepitante (con gas) Clostridium spp. Otros anaerobios, E. coli
Celulitis plantar pospuncio n P. aeruginosa
Mordedura de gato o perro P. multocida, S. aureus Estreptococos, anaerobios
Mordedura humana Estreptococos+anaerobios +estalococos, corinebacterias, etc.
Flemo n dentario Anaerobios, estreptococos Estalococos
Adenitis cervical aguda Estreptococo A, S. aureus Virus, anaerobios
Adenitis no cervical S. aureus, estreptococo A
Enfermedad por aranazo gato Bartonella henselae
Fascitis necrosante Estreptococo A Aerobios+anaerobios
Ojos
Conjuntivitis aguda Virus, Haemophilus sp. S. aureus, neumococo
Blefaritis, horzuelo S. aureus
Celulitis periorbitaria
Con sinusitis Neumococo, H. inuenzae
Idiopa tica Neumococo
Con lesio n cuta nea S. aureus, estreptococo A
Celulitis orbitaria S. aureus, neumococo H. inuenzae, estreptococo A
Aparato digestivo
Gastroenteritis aguda Virus, Salmonella spp., Shigella spp., Aeromonas sp.
C. jejuni, E. coli spp. Yersinia enterocolitica
Gastroenteritis subaguda G. lamblia, Cryptosporidium Salmonella spp., C. jejuni
Absceso perirrectal S. aureus Enterobacterias, anaerobios
Peritonitis primaria Neumococo, Estreptococo A
enterobacterias (ascitis)
Peritonitis apendicular Enterobacterias+anaerobios Enterococo, P. aeruginosa
Aparato genitourinario
Infeccio n urinaria E. coli Otras enterobacterias, enterococo
Epididimitis (prepuberal) E. coli, S. aureus H. inuenzae
Esqueleto
Artritis purulenta S. aureus, estreptococo A Neumococo, estreptococo B (o3 meses)
Osteomielitis/artritis S. aureus, estreptococo A Estreptococo B (o3 meses)
postpuncio n P. aeruginosa (plantar),
S. aureus (rotuliana)
Espondilitis, discitis S. aureus Enterobacterias
Sistema nervioso central
Meningitis Virus, meningococo, Neumococo, M. tuberculosis
estreptococo B (o3 meses) E. coli (o3 meses)
Infeccio n derivacio n LCR S. epidermidis S. aureus, enterobacterias
Absceso cerebral Estreptococos anaerobios y aerobios, Bacteroides sp. Enterobacterias, S. aureus
Encefalitis aguda Virus M. pneumoniae
Generalizadas
Sepsis Meningococo, neumococo Virus
Recien nacido
Onfalitis S. aureus, estreptococo A Enterobacterias, estreptococo B
Mastitis, absceso mamario S. aureus Estreptococo B, enterobacterias
Sepsis, neumona, meningitis Estreptococo B, virus E. coli, K. pneumoniae, otros estreptococos, S. aureus
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Caractersticas del paciente y de su proceso infeccioso
Para que sea ecaz y adecuada, la antibioterapia ha conside-
rarse de forma individual en cada paciente. Antes de prescribir un
fa rmaco, el me dico tiene que plantearse una serie de preguntas
acerca de escaso concreto: a) ha recibido el nino previamente el
medicamento?, tolero bien el preparado?, se detectaron signos
de toxicidad o alergia?; b) presenta el nino una afeccio n que
aconseje la exclusio n de ciertos fa rmacos, como por ejemplo,
antibio ticos potencialmente nefroto xicos o con bajo ndice
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Tabla 2
Antibioticoterapia emprica segu n el sndrome clnico
Diagno stico clnico Antibio tico Duracio n (das)
V as respiratorias altas
Faringitris y amigdalitis estreptoco cica Penicilina V o amoxicilina 10
Celulitis o absceso periamigdalar
a
Amoxicilina-a cido cavula nico 10
Absceso retro/laterofarngeo
a
Amoxicilina-a cido clavula nico 10
Laringotraqueitis micopla smica Azitromicina 3
Eritromicina 10
O do y senos paranasales
Otitis media aguda Amoxicilina
b
7a cido clavula nico 57
Otitis externa difusa
c
Gotas o ticas de a cido ace tico al 2% o de polimixina B e hidrocortisona
Sinusitis aguda Amoxicilina
b
7a cido clavula nico 714
V as respiratorias bajas
Traqueobronquitis micopla smica Azitromicina 3
Eritromicina 10
Tos ferina Eritromicina o 14
Azitromicina 5
Neumona eno4 anos
d
Amoxicilina o Penicilina iv 10
Neumona en 44 anos
d,e
Azitromicina o 3
Amoxicilina
b
710
Ojos
Conjuntivitis aguda Gotas o pomada ofta lmicas con antibio tico
Blefaritis aguda, horzuelo Pomada ofta lmica de eritromicina
Celulitis periorbitaria
d
Con sinusitis Amoxicilina
b
7a cido clavula nico 14
Con lesio n cuta nea Cefadroxilo 710
Piel y tejidos blandos
Impe tigo, foliculitis Mupirocina o a cido fusdico to picos, 57
o cefadroxilo (si diseminado)
Herida infectada, foru nculo, absceso
f
Cefadroxilo 57
Dermatitis perianal estreptoco cica Penicilina V (7mupirocina to pica) 1014
Celulitis con o sin linfangitis
d
Cefadroxilo 510
Mordedura de animal o humana Amoxicilina-a cido clavula nico 57
Adenitis aguda
f
Cefadroxilo 510
Flemo n dentario Amoxicilina-a cido clavula nico 710
Aparato digestivo
Gastroenteritis aguda Ninguno
Gastroenteritis persistente o en paciete de riesgo y etiologa conocida
Salmonella sp. Segu n sensibilidad 57
Campylobacter jejuni Eritromicina 5
Shigella sp. Cotrimoxazol 5
Giardia lamblia Metronidazol 5
)Diarrea del viajero* Cotrimoxazol 35
Absceso perirrectal
f
Amoxicilina-clavula nico 57
Aparato genitourinario
Cistitis Amoxicilina-clavula nico
g
57
o cexima 3
o fosfomicina-trometamol (46 anos) 1 dosis
Pielonefritis Cexima
g
1014
Miscelanea
Fiebre botonosa Doxiciclina
h
1
Fiebre tifoidea Amoxicilina
i
o cotrimoxazol 14
o azitromicina 57
o cefotaxima o ceftriaxona 710
a
Valorar necesidad de desbridamiento quiru rgico.
b
Es preferible utilizar dosis altas de amoxicilina (80mg/kg/d). Si se emplea la asociacio n amoxicilina-a cido clavula nico, se dara en proporcio n 78:1 para evitar efectos
adversos debidos a dosis excesivas de a cido clavula nico.
c
Es esencial una correcta limpieza del conducto auditivo externo.
d
Considerar la conveniencia de ingreso hospitalario y tratamiento parenteral.
e
Hay que intentar distinguir entre )probablemente micopla smica* (eritromicina) y )posiblemente neumoco cica* (amoxicilina a dosis altas).
f
Incisio n y drenaje si procede; el desbridamiento y el tratamiento to pico pueden ser sucientes.
g
Cuando se disponga del resultado del urocultivo usar preferiblemente cotrimoxazol en caso de enterobacterias susceptibles y amoxicilina si se aisla enterococo.
h
Se puede utilizar incluso en menores de 8 anos: 4mg/kg, en dosis u nica o repartida cada 12h.
i
La amoxicilina se debe administrar a dosis de 100mg/kg/da y cada 6h.
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terape utico en ninos con insuciencia renal o productos con mala
tolerancia digestiva en pacientes con problemas gastrointestina-
les, entre otros?; c) es apropiado el medicamento para la edad
del nino? (algunos antibio ticos esta n contraindicados o no han
obtenido la aprobacio n para ser utilizados en ninos de ciertas
edades: quinolonas por debajo de los 18 anos, tetraciclinas en
menores de 8 anos, diversas cefalosporinas y macro lidos de
reciente comercializacio n en lactantes pequenos, cotrimoxazol en
las primeras 68 semanas de vida); d) difundira el antibio tico de
forma adecuada al sitio de la infeccio n? (las penicilinas son
inecaces para erradicar el meningococo y H. inuenzae de la
nasofaringe en portadores; las concentraciones alcanzadas por
algunos antimicrobianos en ciertos lugares, como por ejemplo, el
odo medio, los senos paranasales, el pulmo n, el pare nquima
renal, el tejido esquele tico o las meninges, no son sucientes para
resolver la infeccio n); e) hay que efectuar drenaje o desbrida-
miento quiru rgico en caso de abscesos u otras supuraciones?, y f)
presenta el paciente alguna alteracio n de la funcio n hepa tica o
renal que requiera modicacio n de las dosis?, toma alguna
medicacio n de otro tipo (p. ej., anticomiciales, antirretrovirales)
que pueda ocasionar interferencias metabo licas o mayor riesgo de
efectos indeseables?
Caractersticas del antibio tico
Para la correcta eleccio n y uso de un antibio tico es indispensa-
ble conocer sus propiedades farmacolo gicas
4
y tener en cuenta
una serie de aspectos que permitan establecer un tratamiento lo
ma s soportable, fa cil de efectuar y con mayores posibilidades de
llevarse a cabo satisfactoriamente.
En el pasado, el abordaje terape utico antiinfecciosos se basaba
en dos variables: antibio tico y microorganismo. Se supona que si
un fa rmaco demostraba ecacia in vitro contra la bacteria, su
administracio n deba ocasionar la curacio n de la enfermedad.
Ahora sabemos que esto no es tan simple y que hay otros
elementos que tienen una gran inuencia en la ecacia clnica de
los antibio ticos. En la pra ctica clnica los interrogantes terape u-
ticos ba sicos son: que medicamento, que dosis y durante cua nto
tiempo se debe administrar.
1. Que antibio tico? Se han de elegir medicamentos familiares
para el me dico y bien experimentados. Es preferible evitar el
uso de nuevos antibio ticos similares a los conocidos, de los que
no se dispone de extensa informacio n y sin claras ventajas de
eciencia o coste.
2. Que va y que formulacio n? El principal objetivo de cualquier
enfoque terape utico es conseguir la concentracio n ecaz de
fa rmaco en su lugar de accio n, y tan ra pida y adecuadamente
como sea posible. En general, esto se logra usando la va oral,
que es la ma s siolo gica, co moda, sencilla y segura. La va
intramuscular no tiene apenas indicaciones en pediatra
ambulatoria, ya que casi siempre hay una alternativa oral
apropiada y preferible.
Normalmente, en los ninos pequenos son de eleccio n los
preparados orales en jarabe. Ha de recordarse a los familiares
del nino la forma de preparar y conservar el antibio tico que se
prescribe: necesidad de agitar con vigor antes de cada toma,
los presentados en forma de suspensio n, si se requiere guardar
en nevera (p. ej., las formulaciones lquidas de amoxicilina-
a cido clavula nico), y cua l es su perodo de caducidad una vez
abierto. Asimismo, debe considerarse y especicarse si los
alimentos u otros fa rmacos intereren con la absorcio n.
3. Que cantidad? La dosis se calcula segu n el peso o la supercie
corporal. El ca lculo basado en la edad es demasiado inexacto.
Las dosis relativas de acuerdo con el peso varan en los
diferentes grupos de edad. As, en relacio n con el adulto, la
dosis relativa para un recie n nacido sera menor, para un nino
pequeno mucho mayor (aproximadamente el doble) y para un
adolescente igual. Este hecho depende de las diferencias en los
volu menes de distribucio n y las tasas de depuracio n.
4. Cada cua nto tiempo? El intervalo entre administraciones
depende de la vida media biolo gica del fa rmaco, y en el caso de
los antibio ticos ha de respetarse de forma escrupulosa. Desde
los u ltimos meses del primer ano de vida y durante toda la
primera infancia la semivida de la mayora de medicamentos
es ma s corta que en edades posteriores, debido a una
metabolizacio n especialmente activa. Con objeto de facilitar
el cumplimiento de la prescripcio n, debe intentarse siempre
que la pauta de dosicacio n resulte simple y satisfactoria para
las circunstancias familiares (horario escolar del nino, horario
laboral de los padres, etc.).
5. Durante cua nto tiempo? Para decidir la duracio n del
tratamiento se han de establecer los objetivos que se desean
conseguir. Segu n el tipo de infeccio n, el n sera la erradicacio n
del microorganismo o la eliminacio n de los signos y sntomas.
La experiencia clnica ha permitido precisar la duracio n media
habitual del tratamiento de la mayora de las infecciones; en
general, se prolongara durante un mnimo de 35 das tras la
remisio n de la sintomatologa.
6. Sera bien aceptado? El concepto de )aceptacio n* describe la
disposicio n de las personas a tomar los medicamentos, a la
dosis indicada, en el momento apropiado y durante el tiempo
previsto. De ella se deriva, en gran medida, el cumplimiento. La
aceptacio n en los ninos reeja, en buena parte, las actitudes de
los padres, pues siguen su comportamiento y ejemplo y
dependen de ellos para tomar la medicacio n. Factores como
el sabor, el olor, el color, la consistencia, el tamano de la
pastilla, la tolerancia digestiva, la facilidad de administracio n y
el precio inuyen en la aceptacio n y el cumplimiento del
re gimen terape utico. Lograr una estricta observancia de la
prescripcio n es de particular importancia en antibioterapia.
Causas de fracaso del tratamiento antibio tico
Cuando un enfermo no responde a un antibio tico aparente-
mente adecuado se tiene que reconsiderar el caso e intensicar los
esfuerzos diagno sticos. Los motivos ma s frecuentes de fallo del
tratamiento son la infeccio n viral considerada erro neamente
como bacteriana y, en segundo lugar, el incumplimiento terape u-
tico. Por otro lado, la persistencia inusual de una infeccio n
urinaria o respiratoria ha de conducir a la bu squeda de
alteraciones anato micas o cuerpos extranos.
Antibioterapia segu n el diagno stico clnico
El tratamiento antimicrobiano )o ptimo* para un nino afecto de
un proceso infeccioso depende de mu ltiples factores, entre los que
destacan una adecuada identicacio n del agente causal y la
determinacio n de su susceptibilidad in vitro a los antibio ticos. Sin
embargo, en la pra ctica es a menudo imposible disponer de estos
datos en el momento de visitar al paciente. Por ello, basados en
nuestros conocimientos sobre los agentes habitualmente causan-
tes de las principales infecciones y las caractersticas de los
diversos antibio ticos disponibles para su empleo en la infancia
5,6
,
se puede establecer una gua para el tratamiento antibio tico
emprico de las infecciones ma s comunes en pediatra
(tablas 2 y 3). Estas tablas deben considerarse so lo como una
orientacio n y esta n dirigidas al paciente esta ndar. Por tanto, habra
que hacer las modicaciones pertinentes en funcio n de las
peculiaridades siolo gicas y patolo gicas de cada enfermo
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concreto. La duracio n del tratamiento indicada expresa un
mnimo o un tiempo aproximado y ha de individualizarse en
cada caso. En la tabla 4 se indica la dosicacio n de los
antimicrobianos ma s utilizados en pediatra.
Penicilinas
7,8
Penicilina G
La penicilina G presenta una buena actividad frente a la
mayora de los microorganismos grampositivos aerobios y
anaerobios. Es ecaz en infecciones producidas por Streptococcus
pneumoniae (actualmente menos del 10% son resistentes),
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae y microorganis-
mos anaero bios como Clostridium spp., Actinomyces spp., etc.,
exceptuando a Bacteroides spp. productor de b-lactamasa cromo-
so mica. La penicilina G es activa frente a Neisseria meningitidis; sin
embargo, en infecciones graves y en aquellas situaciones en las
que se sospeche la existencia de resistencia parcial a la penicilina
es preferible la utilizacio n de cefalosporinas de tercera genera-
cio n. Asimismo, la penicilina G no erradica el estado de portador
de meningococo, y para esta indicacio n se utiliza la rifampicina.
No es activa frente a microorganismos productores de b-
lactamasa: S. aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus inuenzae,
Neisseria gonorrhoeae y Campylobacter jejuni, as como frente a la
mayora de las enterobacterias. Al igual que el resto de anti-
bio ticos b-lacta micos no presenta efectos secundarios relevantes.
La pauta de dosicacio n y la va administracio n endovenosa de
este antibio tico limita su utilizacio n al tratamiento de infecciones
en el a mbito hospitalario. La penicilina benzatina (de accio n
prolongada) aunque permite la administracio n de una u nica dosis
por va intramuscular, no logra alcanzar valores adecuados en
sangre, por lo que su uso se reduce casi exclusivamente al
tratamiento de la slis y a la prevencio n de la ebre reuma tica.
Penicilina V
El espectro de actividad de la penicilina V es superponible al de
la penicilina G, aunque no es ecaz frente a Neisseria meningitidis.
Posee una relativamente buena biodisponibilidad por va oral
(60%). La utilidad de la penicilina oral se reduce al tratamiento de
infecciones leves (faringitis, otitis media, etc.) ocasionadas por
microorganismos habitualmente sensibles como Streptococcus
pyogenes. La penicilina continu a siendo el fa rmaco de eleccio n
en el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoco cica y la
escarlatina, ya que el 100% de S. pyogenes son susceptibles.
Cloxacilina
Su empleo se reduce casi exclusivamente al tratamiento de las
infecciones producidas por S. aureus productor de b-lactamasa
(ma s del 90%). Es la u nica penicilina isoxazo lica resistente a
penicilasas comercializada en Espana; en otros pases se dispone
de meticilina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina o ucloxacilina. Se
permite su utilizacio n como formulacio n oral, aunque su corta
vida media obliga a administrarla con estrechos intervalos de
dosicacio n (cada 6h) y el sabor de la solucio n oral es muy
desagradable, lo que diculta mucho el cumplimiento del
tratamiento. No existen datos ables para su empleo en
infecciones neonatales.
Aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina)
Poseen un espectro de actividad similar al de la penicilina G, y
abarcan, adema s, las enterobacterias no productoras de
b-lactamasa. Presentan una mayor actividad que la penicilina
frente a Enterococcus spp. y Listeria monocytogenes. Para adminis-
tracio n oral la amoxicilina es la preferible debido a su excelente
absorcio n digestiva. En nuestro medio, la amoxicilina es el
antibio tico por va oral ma s activo frente al neumococo, incluidos
los moderadamente resistentes a la penicilina. Gracias a su perl
de biodisponibilidad y su tolerancia excelentes se pueden
administrar dosis diarias dobles a las consideradas hasta hace
poco como esta ndar (del orden de 7090mg/kg y da), lo que
permite alcanzar concentraciones se ricas y en el odo medio, los
senos paranasales y el pulmo n sucientes para tratar de forma
adecuada ma s del 90% de las infecciones neumoco cicas en estas
localizaciones.
Ureidopenicilinas (piperacilina)
Su u nica ventaja es que incrementa la actividad de los
anteriores frente a Pseudomonas spp. y algunos otros micro-
organismos aislados en infecciones hospitalarias.
Penicilinas asociadas a inhibidores de b-lactamasa (amoxicina-acido
clavulanico, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam)
Estas asociaciones recuperan la actividad de las aminopenici-
linas y ureidopenicilinas frente a la mayora de los micro-
organismos productores de b-lactamasa plasmdica:
enterobacterias aisladas en infecciones producidas en la comuni-
dad (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Salmonella spp., etc.),
S. aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus inuenzae y Campylo-
bacter jejuni. Amplan el espectro de actividad frente a
microorganismos anaerobios incluyendo a Bacteroides spp. No
mejoran la actividad de las aminopenicilinas y ureidopenicilinas
frente a microorganismos cuyo mecanismo de resistencia
ARTICLE IN PRESS
Tabla 3
Antibioticoterapia emprica inicial en sepsis y meningitis
a
Edad Tratamiento Alternativas
o1 semana
b
Ampicilina+gentamicina
c
Ampicilina+cefotaxima
c
1 semana a 3 meses Cefotaxima o ceftriaxona
d
+ampicilina o vancomicina
e
Si hay alta sospecha de S. aureus: cefazolina+gentamicina
3 meses Cefotaxima o ceftriaxona+vancomicina
e
Si hay alergia a betalacta micos: aztreonam+vancomicina
f
Si hay sospecha de infeccio n necrosante por Streptococcus
pyogenes: penicilina G+clindamicina
a
La dosis vara segu n la edad; en caso de meningitis se utilizan las dosis ma s elevadas dentro del rango terape utico.
b
En el perodo neonatal (o1 mes) las dosis de antibio ticos varan segu n el peso al nacimiento y la edad.
c
Si hay alta sospecha de bacilo gramnegativo potencialmente multirresistente: administrar de entrada ampicilina+gentamicina+cefotaxima.
d
No utilizar ceftriaxona eno1 mes.
e
So lo si existe riesgo de infeccio n por S. pneumoniae resistente a la penicilina y la cefotaxima o por S. aureus resistente a la meticilina.
f
La vancomicina se puede obviar si no hay sospecha ni riesgo de infeccio n por cocos grampositivos.
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Tabla 4
Dosicacio n de los antimicrobianos ma s utilizados en pediatra
Antimicrobiano Va Dosis (mg/kg/da) Intervalo (h)
Aminogluco sidos
Amikacina
a
i.v., i.m. 1522,5 24
Gentamicina
a
i.v., i.m. 47 24
Tobramicina
a
i.v., i.m. 47 24
Paromomicina v.o. 30 8
Betalacta micos
Carbapenem
Imipenem i.v., i.m. 4060 6
Meropenem i.v. 60120 8
Cefalosporinas
Cefaclor v.o. 40 8
Cefadroxilo v.o. 3050 12
Cefazolina
a
i.v., i.m. 50100 8
Cefepima
a
i.v., i.m. 100150 8
Cexima v.o. 8 1224
Cefotaxima i.v., i.m. 100300 68
Cefoxitina i.v., i.m. 80160 48
Cefpodoximo proxetil v.o. 10 12
Cefprozil v.o. 1530 12
Ceftacidima
a
i.v., i.m. 100150 8
Ceftibuteno v.o. 9 1224
Ceftriaxona i.v., i.m. 50100 1224
Cefuroxima i.v., i.m. 75150 68
Cefuroxima axetil v.o. 2030 12
Monobactams
Aztreonam i.v., i.m. 90120 68
Penicilinas
Amoxicilina v.o. 4090 8
Amoxicilina-a cido clavula nico i.v. o3 meses 100 amoxicilina 8
43 meses 100150 amoxicilina 6
v.o. 3080 amoxicilina
b
8
Ampicilina i.v., i.m. 100300 6
v.o. 50100 6
Ampicilina-sulbactam i.v. 100150 amplicilina 6
v.o. 3040 ampicilina 812
Cloxacilina
a
i.v. 100200 46
v.o. 50100 6
Penicilina G acuosa i.v. 250.000400.000 U 46
Penicilina V v.o. 3050 6812
Piperacilina i.v. 300400 6
Piperacilina-tazobactam i.v. o6 meses 150300 piperacilina 68
46 meses 300400 piperacilina 46
Fluorquinolonas
Ciprooxacino
a
v.o. 2030 12
i.v. 1015 12
Glucope ptidos
Teicoplanina i.v., i.m. 610
c
24
Vancomicina i.v. 4060 6
Macro lidos y lincosaminas
Azitromicina v.o. 1012 24
Claritromicina v.o. 15 12
Eritromicina v.o. 4050 68
i.v. 2050 6
Espiramicina v.o. 50100 812
Josamicina v.o. 50 812
Miocamicina v.o. 40 812
Clindamicina v.o. 2030 68
i.v. 2540 68
Nitroimidazoles
Metronidazol v.o. 1535 8
i.v. 30 68
Tinidazol v.o. 5060 Dosis u nica
Rifamicinas
Rifampicina v.o., i.v. 1020 1224
Sulfonamidas
Sulfadiazina v.o. 100150 46
Cotrimoxazol v.o. 812 cotrimoxazol
d
12
i.v. 1015 cotrimoxazol
d
12
Tetraciclinas
Doxiciclina v.o., i.v. 24 1224
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a los b-lacta micos no es mediada por la produccio n de b-
lactamasas (S. pneumoniae, enterococos).
Su amplio espectro de actividad antimicrobiana, unido a sus
relativamente escasos efectos indeseables (predominantemente
gastrointestinales), hace que estas combinaciones sean muy u tiles
en el tratamiento de las infecciones urinarias, la otitis media, las
infecciones de origen dentario y maxilofacial, la sinusitis y la
celulitis.
En la pra ctica, la asociacio n amoxicilina-a cido clavula nico se
ha convertido, merced a la existencia de preparados con distintas
proporciones de uno y otro componente (la cla sica 4:1 y las
modernas 7:1, 8:1 y 14:1), que permiten sacar el ma ximo partido
de sus ya de por s muy buenas condiciones farmacocine ticas y
farmacodina micas
9
, en el antibio tico oral de referencia en las
infecciones leves y moderadas de las vas respiratorias altas y
bajas en las que puedan estar implicados tanto neumococos como
bacterias productoras de betalactamasas (p. ej., H. inuenzae o
S. aureus). Las formulaciones orales y endovenosa son muy u tiles
en las infecciones de origen bucal, pulmonares o abdominales en
las que participa ora mixta aerobia y anaerobia.
Carbapenems
7,8
Imipenem y meropenem son los antibio ticos b-lacta micos con
mayor espectro de actividad, por lo que deberan utilizarse
exclusivamente en infecciones por microorganismos resistenten-
tes al resto de b-lacta micos, limita ndose su uso al a mbito
hospitalario. No deben utilizarse en infecciones producidas en la
comunidad, ya que son fa rmacos de administracio n parenteral y
su uso indiscriminado podra generar resistencias no deseadas en
este grupo de antibio ticos que representan, hoy por hoy, la
u nica alternativa terape utica a algunos microrganismos
multiresistentes.
El ertapenem tiene un espectro algo ma s reducido que los
otros 2, con escasa actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
y Acinetobacter spp. y es menos activo frente a las bacterias
grampositivas.
Monobactamicos
7,8
El espectro del antibio tico monobacta mico aztreonam se
reduce a microorganismos gramnegativos aero bios, de forma
similar a los aminogluco sidos. La administracio n parenteral a
intervalos frecuentes impide el empleo ambulatorio de este
antibio tico que no se ha estudiado demasiado en infecciones
pedia tricas y nunca ha tenido un sitio claro en la terape utica.
Cefalosporinas
7,8
Primera generacion
Las cefalosporinas de primera generacio n presentan una
actividad predominante frente a cocos grampositivos, incluyendo
S. aureus, S. pyogenes y S. agalactiae. Son poco ables en las
infecciones neumoco cicas, ya que no son activas frente a los
S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. No son
activas contra Enterococcus spp., y poseen una de bil actividad
frente a las enterobacterias. La cefazolina es el representante del
grupo para administracio n por va parenteral, y la cefalexina, la
cefradina y el cefradoxilo lo son para administracio n oral.
El cefadroxilo tiene unas caractersticas farmace uticas y
farmacolo gicas (buen sabor, excelente tolerancia, buena biodis-
ponibilidad, semivida relativamente larga, que permite la dosi-
cacio n cada 12h) que lo convierten en el antibio tico preferible
para tratar infecciones estaloco cicas (estaloco cicas o estrepto-
co cicas), por va oral, en sustitucio n de la inco moda cloxacilina.
Segunda generacion
Las cefalosporinas de segunda generacio n no presentan
ventajas con respecto a las de la primara en la actividad frente a
cocos grampositivos. Sin embargo, resultan ma s activas que e stas
contra microorganismos gramnegativos adquiridos en la
comunidad
1
. En general, mantienen una buena actividad frente
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Tabla 4 (continuacion )
Antimicrobiano Va Dosis (mg/kg/da) Intervalo (h)
Antituberculosos
Estreptomicina i.m. 2530 24
Etambutol v.o. 1525 24
Isoniazida v.o. 10 24
Piracinamida v.o. 2535 24
Rifampicina v.o. 1015 24
Cicloserina v.o. 1020 24
Etionamida v.o. 1520 812
Antifu ngicos
Anfotericina B desoxicolato i.v. 0,51 24
Anfo B liposomial o complemento lipdico i.v. 35
Voriconazol v.o. o40kg: 200 12
o40kg: 400 12
i.v. Primer da: 12 12
siguientes: 8 12
Caspofungina i.v. 50mg/m
2
24
Flucitosina v.o. 50150 6
Fluconazol v.o., i.v. 36 24
Griseofulvina v.o. 1015 12
Itraconazol v.o. 35 24
Ketoconazol v.o. 36 1224
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; v.o.: va oral
a
En pacientes con brosis qustica se utilizan dosis ma s altas.
b
Las dosis superiores a 40mg/kg/da de amoxicilina corresponden a preparados con relacio n de amoxicilina/a cido clavua nico de 7/18/1.
c
Las primeras 3 dosis son de 10mg/kg cada 12h.
d
En la neumona por Pneumocystis carinii se administra a dosis de 20mg/kg/da y repartido cada 6h.
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a Haemophilus inuenzae. Tampoco tienen buena ecacia
antineumoco cica algunas de las cefalosporinas orales de este
grupo (cefaclor y cefprozil). So lo la cefuroxima axetilo mantiene
una buena actividad frente a la mayora de los neumococos,
aunque no superior y probablemente inferior a la de la
amoxicilina y la amoxicilia-a cido clavula nico.
Tercera y cuarta generacion
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacio n incrementan
su espectro de actividad frente a bacilos gramnegativos. Las de
administracio n parenteral, en general, resultan ma s activas que
las cefalosporinas de primera y segunda generacio n frente a cocos
grampositivos, exceptuando S. aureus. De hecho, la cefotaxima y la
ceftriaxona son los betalacta micos ma s activos y ecaces frente a
S. pneumoniae, sea cual sea su grado de resistencia y su
localizacio n; so lo en el caso de las meningitis ocasionadas por
cepas resistentes a la penicilina y la cefalosporina se pueden
producir fracasos terape uticos y se precisa un tratamiento
combinado con vancomicina o rifampicina.
Una situacio n particular es la de la ceftacidima: por una parte,
es la u nica cefalosporina de tercera generacio n con una excelente
actividad contra P. aeruginosa, pero, por otra, es la menos activa
frente a S. aureus, neumococos con algu n grado de resistencia a
penicilina y estreptococos del grupo viridans.
La ceftriaxona por va intramuscular presenta una vida media
larga, lo que permite una co moda administracio n en una o 2 dosis
al da. Como todos los b-lacta micos, su ecacia guarda una
estrecha relacio n con la presencia de concentraciones inhibitorias
en el foco de infeccio n el ma ximo tiempo posible, por lo que
es preferible no espaciar en exceso las dosis, lo que junto con
un lmite de dosis de 100mg/kg y da (debido a su potencial
convulsivo geno) y una vida media de unas 4,5h en lactantes
y ninos de edad escolar (muy inferior a las cerca de 8h de
los adultos) hacen aconsejable la pauta de 2 veces al da en
infecciones graves.
La cefalosporina de cuarta generacio n disponible es la
cefepima, que combina la actividad de la cefotaxima y la
ceftacidima: muy activa frente a cocos grampositivos, incluidos
S. pneumoiae, (y tambie n S. aureus, aunque algo menos que las
cefalosporinas de 1.
a
y 2.
a
generacio n y que cefotaxima) y frente a
bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa.
Las primeras cefalosporinas orales encuadradas en este grupo,
cexima y ceftibuteno, no presentan actividad frente a S. aureus y
S. pneumoniae, con resistencia a penicilina, por lo que carecen de
utilidad en las infecciones respiratorias potencialmente causadas
por neumococos y en las que pueda estar implicado el estalo-
coco. Las ma s nuevas, cefdinir y cefpodoxima proxetilo, tienen
una actividad frente a esas bacterias grampositivas similar a la de
la cefuroxima.
Macro lidos
7,10
Constituyen un grupo de antibio ticos muy u tiles en el
tratamiento de diversas infecciones extrahospitalarias, que
combinan un considerable margen de seguridad con una ecacia
clnica adecuada. Son agentes de eleccio n en el tratamiento de las
infecciones por Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Corynebacterium
haemolyticuym y Corynebacterium diphtheriae. Se utilizan como
alternativa a los antibio ticos b-lacta micos en pacientes con alergia
a la penicilina en casos de faringitis por S. pyogenes o infecciones
leves por S. pneumoniae.
Eritromicina
Es un agente activo frente a microorganismos grampositivos
(S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae y S. pneumoniae) y algunos
gramnegativos: Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae.
Presenta una escasa actividad frente a enterobacterias y Haemop-
hilus inuenzae (un 50% de cepas resistentes). En Espana, el
3040% de los neumococos son altamente resistentes a la
eritromicina y al resto de macro lidos (resistencia cruzada, por
mecanismo cromoso mico), y tambie n es muy elevada la resisten-
cia de S. pyogenes
11,12
.
Claritromicina
Se incluye, junto con la eritromicina, en el grupo de macro lidos
de 14 a tomos de carbono. Posee un espectro de actividad similar
al de la eritromicina, aunque presenta una mejor tolerancia
digestiva y una mayor vida media, lo que permite tratamientos
ecaces con pautas de administracio n ma s espaciadas (cada 12h).
El precio de estos antimicrobianos es muy superior al de la
eritromocina. So lo la claritromicina dispone de formulacio n en
solucio n oral apta para ninos pequenos.
Azitromicina
Es un macro lido de 15 a tomos de carbono (aza lido) que
presenta una ligera disminucio n de su actividad (comparada con
la eritromicina) frente a microorganismos grampositivos y un
incremento de actividad frente a gramnegativos, especialmente
frente a H. inuenzae y M. catarrhalis.
Sus caractersticas farmacocine ticas son excepcionales: alcan-
za altas concentraciones en tejidos y tiene una vida media tan
larga que permite espaciar su administracio n a una sola dosis
diaria y, adema s, un tratamiento de 3 das de duracio n resulta tan
ecaz como los convencionales de 7 a 10 das de duracio n. Posee
una tolerancia digestiva mejor que la eritromicina. Por todo ello,
paulatinamente va sustituyendo a la eritromicina como macro lido
de eleccio n.
En el tratamiento de la tos ferina, la dosis es superior a la
esta ndar: 12mg/kg/24h, durante 5 das.
Josamicina y miocamicina (diacetil-midecamicina)
Constituyen el grupo de macro lidos de 16 a tomos de carbono.
No presentan ventajas farmacocine ticas ni de actividad con
respecto a la eritromicina, aunque poseen mejor tolerancia
digestiva que e sta. Los microorganismos grampositivos con
resistencia inducible a la eritromicina por mecanismo de )bomba
de eujo* (S. pyogenes) permanecen sensibles a los macro lidos de
este grupo, de forma que so lo son resistentes el 28% de los
estreptococos del grupo A
11
, por lo que son la mejor alternativa
para tratar las infecciones causadas por esta bacteria en pacientes
con antecedentes de analaxia a la penicilina.
Lincosaminas
7,10
Son un grupo de antimicrobianos relacionados con los macro -
lidos en cuanto a su mecanismo de accio n y aparicio n de
resistencias cruzadas.
La clindamicina es activa frente a S. aureus y S. pyogenes, y una
de sus principales indicaciones actuales son precisamente las
infecciones necrosantes y toxige nicas producidas por estas
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bacterias. Debido a su mecanismo de accio n, inhibiendo la
actividad riboso mica, y sus efectos antitoxige nicos, resulta
especialmente u til, asociado a los b-lacta micos esta ndar, en
fascitis y miositis necrosantes estreptoco cicas y en neumonas
necrosantes estaloco cicas.
No es ecaz frente a Enterococcus spp. y microorganismos
gramnegativos aerobios. A diferencia de lo que sucede con las
cepas de Estados Unidos, en nuestro medio, la mayora de
neumococos resistentes a los macro lidos lo son tambie n a la
clindamicina (por un mecanismo de resistencia de tipo cromoso -
mico, en vez de por bomba de eujo). Tiene una buena actividad
anaerobicida.
Aminogluco sidos
13,14
Agrupa a un conjunto de antimicrobianos que tienen, con
algunas excepciones, un espectro de actividad, ecacia, toxicidad
y farmacocine tica similares. Son activos frente a bacilos gramne-
gativos y presentan una actividad escasa frente a cocos grampo-
sitivos excepto S. aureus.
La administracio n de aminogluco sidos en una dosis u nica
diaria permite una administracio n ma s co moda sin incrementar la
toxicidad y manteniendo su ecacia clnica.
Poseen una gran actividad bactericida y alcanzan muy elevadas
concentraciones en el pare nquima renal, y adema s alteran mucho
menos la ora intestinal que los antibio ticos betalacta micos (sus
principales competidores en pediatra), por lo que son muy u tiles
en el tratamiento de pielonefritis en lactantes y ninos con cuadros
que requieren la va parenteral.
Fluoroquinolonas
13,15,16
Constituyen un grupo de antimicrobianos con un amplio
espectro de accio n, gran actividad intrnseca y escasos efectos
adversos. Son activos frente a la mayora de los microorganismos
gramnegativos y grampositivos aero bios. Por lo general, los
anaerobios son resistentes a la accio n de este grupo de anti-
microbianos. El uso de estos antimicrobianos esta generalmente
contraindicado en ninos menores de 18 anos y mujeres embara-
zadas o en perodo de lactancia, por su potencial toxicidad en el
cartlago de crecimiento; no obstante, esta n autorizados en las
situaciones en que el benecio derivado de su empleo supere
ampliamente sus riesgos, como es el caso de las exacerbaciones
broncopulmonares ocasionadas por P. aeruginosa en pacientes con
brosis qustica en las que s se puede utilizar ciprooxacino oral
con el objeto de reducir los das de tratamiento parenteral y
hospitalizacio n a que obligan los dema s antibio ticos.
Tetraciclinas y glicilciclinas
13,17,18
Las indicaciones terape uticas de las tetraciclinas se reducen al
tratamiento de infecciones por rickettsias, uretritis no gonoco -
cicas, brucelosis y enfermedad de Lyme. En general, se preere el
uso de la doxiciclina por su mejor tolerancia y comodidad
posolo gica. Esta n contraindicadas en ninos menores de 8 anos y
mujeres embarazadas, por su acumulacio n en las zonas de
crecimiento del hueso y en dientes, produciendo una pigmen-
tacio n caracterstica.
La tigeciclina es el primer antibio tico disponible del grupo de
las glicilciclinas. Se trata de derivados de la tetraciclina modi-
cados qumicamente, de tal forma que son ecaces contra
microorganismos que se han hecho resistentes a las tetraciclinas.
Su espectro es muy amplio, y es activa frente a numerosos
grampositivos, gramnegativos y anaerobios. No esta aprobado su
uso en pediatra.
Sulfonamidas
13,17
Actualmente se suelen administrar en combinaciones sine rgi-
cas con trimetoprim. El cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxa-
zol) es el compuesto de este grupo ma s utilizado. Es un
antimicrobiano bactericida de amplio espectro de actividad; sin
embargo, en nuestro medio, el 50% de los neumococos, ma s del
30% de E. coli y H. inuenzae son resistentes a la accio n de este
antibio tico. Aunque es activo frente a S. aureus y muchas veces
frente a estalococos plasmocoagulasa negativos, no posee una
actividad signicativa frente a S. pyogenes y Enterococcus spp. Las
indicaciones actuales del cotrimoxazol son: infeccio n del tracto
urinario cuando la bacteria causal sea sensible a este antibio tico,
quimioprolaxis de infecciones urinarias y tratamiento de la
neumona por Pneumocystis.
La sulfadiazina se emplea, asociada a pirimetamina, en el
tratamiento de la toxoplasmosis conge nita.
Glicope ptidos
13,19
La vancomicia y la teicoplanina son antimicrobianos glicopep-
tdicos de espectro limitado a microorganismos grampositivos
aerobios y anaerobios. Su forma de administracio n (exclusiva-
mente parenteral) y su reducido espectro de actividad hacen que
su utilizacio n sea u nicamente en el a mbito hospitalario. Su
principal indicacio n es el tratamiento de infecciones, habitual-
mente nosocomiales, ocasionadas por S. aureus resistentes a la
meticilina, o por estalococos plasmocoagulasa negativos. Se
recomienda utilizar vancomicina a dosis elevadas (60mg/kg/da,
repartido cada 6h), junto con cefotaxima o ceftriaxona, ya de
entrada en las meningits neumoco cicas (conrmadas o sospe-
chadas). Con la excepcio n de situaciones graves como la
meningitis o la sepsis en inmunodeprimidos, se recomienda
evitar al ma ximo el uso emprico indiscriminado de estos
antibio ticos para impedir el desarrollo de resistencias.
Metronidazol
13,17
Es un antimicrobiano bactericida con actividad exclusiva frente
a bacterias anaerobias (incluida Bacteroides spp.) y protozoos
agelados. Es muy u til en el tratamiento de infecciones en las que
se sospeche la presencia de microorganismos anaerobios, de la
vaginitis por Trichomonas vaginalis y de la enteritis por Giardia
lamblia. Se absorbe muy bien por va oral y penetra con facilidad
las barreras orga nicas, como la hematoencefa lica.
Nitrofurantona
13
Es activa frente a S. saprophyticus y Enterococcus spp., as como
a la mayora de enterobacterias causantes de infeccio n del tracto
urinario. Sus numerosos efectos secundarios limitan su uso a la
prolaxis de infecciones urinarias.
Fosfomicina
13
Antibio tico de amplio espectro y escasa toxicidad. Su absorcio n
oral es escasa, por lo que se administra a altas dosis, con
frecuencia mal toleradas. La mayora de E. coli aisladas en
infecciones urinarias son susceptibles, por lo que la fosfomicina
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C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310320 319
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trometamol, un derivado de accio n prolongada que se administra
en monodosis, es u til en el tratamiento de cistitis en mayores de
6 anos.
Rifampicina
13
Se absorbe bien por va oral y atraviesa con suma facilidad la
barrera hematoencefa lica. Su utilidad principal y ba sica radica en
el tratamiento de la tuberculosis y la brucelosis, por lo que en
otras enfermedades su empleo debe restringirse por la rapidez
con las que se instauran resistencias. Debido a su buena
eliminacio n rinofarngea y orofarngea, aun en ausencia de
inamacio n de las mucosas, es el fa rmaco de eleccio n en la
quimioprolaxis de infecciones meningoco cicas. Dada su exce-
lente actividad frente a estalococos y neumococos, en ocasiones
es u til para tratar asociada a otros antibio ticos infecciones
graves (meningitis), complejas (osteomielitis cro nicas) o difciles
(bacterias multirresistenes, barreras orga nicas) producidas por
estos microorgasnismos.
Estreptograminas
10,19
En Espana so lo esta comercializada la asociacio n de 2
estreptograminas, quinupristina y dalfopristina, que son activas
fundamentalmente frente a cocos grampositivos, incluidos los
resistentes a la penicilina, la meticilina y la vancomicina, aunque
la mayora de Enterococcus faecalis son resistentes, pero su uso en
pediatra no esta aprobado.
Oxazolidinonas
19,20
La u nica oxazolidinona disponible es el linezolid, activo frente
a cocos grampositivos, incluidas cepas resistentes a la penicilina,
la meticilina y la vancomicina, as como frente a bacilos
grampositivos y otros microorganismos. No esta aprobado su
uso pedia trico.
Daptomicina
21,22
Pe ptido cclico que actu a alterando el potencial de membrana
citopla smico, lo que da lugar a la formacio n de poros en la
membrana celular. Es activa frente a bacterias grampositivas
aerobias y anaerobias, incluidos neumococos resistentes a
penicilinas y cefalosporinas, S. aureus resistente a meticilina y
enterococos resistentes a vancomicina. Se inhibe por el surfac-
tante pulmonar, por lo que no debe utilizarse en neumonas. No
esta autorizado su uso en pediatra.
Bibliografa
1. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Schwartz B. Principles of
judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract
infections. Pediatrics. 1998;101:1635.
2. Rodrigo C. Uso de los antibio ticos en las infecciones respiratorias infantiles. An
Esp Pediatr. 2000;52(Supl 5):4238.
3. Matas L, Me ndez M, Rodrigo C, Ausina V. Diagno stico de las faringitis
estreptoco cicas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26 (Supl 13): 148.
4. Jacobs MR. Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and
pharmacodinamic parameters. Clin Microbiol Infect. 2001;7:58996.
5. Pong AL, Bradley JS. Guidelines for the selection of antibacterial therapy in
children. Pediatr Clin North Am. 2005;52:86994.
6. Chavez-Bueno S, Stull TL. Antibacterial agents in pediatrics. Infect Dis Clin
North Am. 2009;23:86580.
7. Rodrigo C. Antibio ticos I. An Pediatr Contin. 2005;3:19.
8. Marn M, Gudiol F. Antibio ticos betalacta micos. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2003;21:4255.
9. Rodrigo C. Cua l es la importancia de la erradicacio n bacteriana en el
tratamiento de la infeccio n respiratoria? An Pediatr (Barc). 2004;60:45967.
10. Mensa J, Garca-Va zquez E, Vila J. Macro lidos, ceto lidos y estreptograminas.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:2008.
11. Garca de Lomas J, Lo pez Cerezo L, Gimeno Cardona J. Sensibilidad de los
pato genos respiratorios en la comunidad de Espana: resultados del estudio
SAUCE. An Esp Pediatr. 2002;56(Suppl 1):919.
12. Gene A, Ardanuy C, Palacin E, Garca-Garca JJ. Aumento de la resistencia a
macro lidos mediada por metilasas en Streptococcus pyogenes en un hospital
pedia trico de Barcelona. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:268.
13. Rodrigo C. Antibio ticos II. An Pediatr Contin. 2005;3:107.
14. Palomino J, Pacho n J. Aminogluco sidos. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2003;21:10515.
15. Alo s JI. Quinolonas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:2618.
16. Schaad UB. Fluoroquinolone antibiotics in infants and children. Infect Dis Clin
North Am. 2005;19:61728.
17. Pe rez-Trallero E, Iglesias L. Tetraciclinas, sulfamidas y metronidazol. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2003;21:5209.
18. Pankey GA, Steele RW. Tigecycline: a single antibiotic for polymicrobial
infections. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:778.
19. Eliopoulos GM. Quinopristin-dalfopristin and linezolid: evidence and opinion.
Clin Infect Dis. 2003;36:47381.
20. Pigrau C. Oxazolidinonas y glucope ptidos. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2003;21:15765.
21. Oberholzer CM, Caserta MT. Antimicrobial update: daptomycin. Pediatr Infect
Dis J. 2005;24:91920.
22. Ardura MI, Mejas A, Katz KS, Revell P, McCracken Jr GH, Sa nchez PJ.
Daptomycin therapy for invasive Gram-positive bacterial infections in
children. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:112832.
ARTICLE IN PRESS
C. Rodrigo / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):310320 320
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