Captulo 3 Shock

Dr. Roberto Manuel Jabornisky

Mdico Pediatra. Profesor Adjunto de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. Ex Director Nacional del Curso de Atencin Inicial del Trauma Peditrico de la Asociacin Prevencin del Trauma Peditrico. Ex Director PALS itinerante. Programa ERA-PALS. Sociedad Argentina de Pediatra-American Heart Association.

Colaborador: Dr. Alejandro Omar Mansur

Mdico Pediatra. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Hospital Orlando Allasia, Santa Fe. Instructor Curso de Atencin Inicial del Trauma Peditrico de la Asociacin Prevencin del Trauma Peditrico. Instructor PALS. Programa ERA-PALS. Sociedad Argentina de PediatraAmerican Heart Association.

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 OBJETIVOS
Definir el shock como el fallo energtico agudo debido a la insuficiente generacin de material energtico para sostener la actividad celular. Enumerar las posibles causas que pueden conducir al shock. Reconocer que la respuesta al shock es similar a la respuesta al estrs pero mucho ms pronunciada. Establecer la diferencia entres volumen circulante efectivo y volumen corporal total. Establecer la diferencia entre hipovolemia relativa e hipovolemia absoluta. Diferenciar entre shock caliente y shock fro. Explicar la relacin entre volumen sanguneo, fuerza de contraccin y volumen de eyeccin. Diferenciar entre shock compensado y shock descompensado. Enumerar los signos clnicos que deben ser identificados para el diagnstico y el tratamiento oportunos. Mencionar las metas clnicas a lograr en el tratamiento del shock. Administrar oxgeno, fluidos y drogas segn tipo de shock.

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 ESQUEMA DE CONTENIDOS

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 INTRODUCCIN
El Informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre la Salud Infantil, publicado en setiembre del 2012, seala que dos tercios de las casi 7 millones de defunciones en nios menores de 5 aos en el mundo en 2011, se debieron a siete causas principales: la neumona grave, el nacimiento pretrmino, la diarrea grave, la asfixia perinatal, la malaria grave, el sarampin grave y las lesiones por traumatismo. Cinco de estos asesinos de nios, como los cataloga la OMS, (neumona, diarrea, malaria, sarampin y traumatismos) tienen un destino final comn, el shock. El shock es la entidad fisiopatolgica que ms frecuentemente provoca la muerte en nios y es producido por muchas causas. En los EE.UU., Carcillo y col.1 observaron que el mismo estaba presente en el 40% de los nios trasladados a Centros Terciarios Peditricos. Hoy se observan dficits en la asistencia de nios con shock. Tal vez se deba a que muchos profesionales de la salud lo consideran una entidad patrimonio de especialistas como los emergentlogos o los terapistas intensivos. Sin embargo la OMS seala que la mitad de las defunciones del grupo arriba mencionado, se podran haber evitado con medidas sencillas, de bajo costo y alcanzables para la gran mayora del personal que atendi a los nios. La Meta 4 de los Objetivos del Milenio (ODM) propone para el ao 2015 el descenso de dos tercios de las 12 millones de defunciones en menores de 5 aos ocurridas en el ao 1990; considerando que la principal causa de defuncin es el shock, la capacitacin del recurso humano en este tema resulta una tarea esencial. En la Argentina, de acuerdo al Informe de Salud Materno Infanto Juvenil de SAP - Unicef del ao 2012, varias de las 10 principales causas de defuncin en nios y adolescentes estn asociadas al shock. La entidad que lo provoca cambia segn el rango etario, siendo las infecciones respiratorias y las enfermedades cardiovasculares las principales antes del ao de vida y las lesiones externas desde el ao de vida en adelante. En el ao 2007, Unicef y el Ministerio de Salud de la Nacin publicaron el Estudio sobre la Mortalidad en Menores de 5 aos en la Argentina (EMMA) que evalu 1.441 Informes Estadsticos de Defuncin de todo el pas ocurridas en 2004. El mismo seala que el 82% de las defunciones en este grupo ocurren en Unidades de Terapia Intensiva, y que dos tercios de las mismas (68% de las defunciones posnatales y 66% de las defunciones de 1 a 4 aos) fueron atendidos previamente a la hospitalizacin. El anlisis seala que el 37% de las derivaciones a Centros de Mayor Complejidad fueron incorrectas. En el ao 2008 el Comit de Terapia Intensiva y Emergencias de la SAP llev adelante el Estudio sobre Sepsis Severa Peditrica que involucr a 61 Unidades de Terapia Intensiva Peditrica de todo el pas. Entre los hallazgos encontrados estn una mortalidad elevada (33%), bajas cantidades de fluidos administrados en la primera hora (media de 35 ml/ kg), cerca de la mitad de los pacientes recibieron antibiticos luego de la primera hora de diagnstico y que la presencia de shock y la procedencia del mbito rural se asociaban a un peor pronstico.

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1. Carcillo J, y cols. Mortality and Functional Morbidity After Use of PALS/APLS by Community Physicians. Pediatrics 2009;124;500-508.

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Estudios realizados en EE.UU. sealan que la demora en la identificacin y rpido tratamiento de esta entidad aumenta la probabilidad de defuncin del paciente. Es ms, el inicio del tratamiento antes del ingreso al hospital siguiendo guas simples redujo 4 veces la mortalidad en los grupos estudiados. En uno de estos trabajos los autores sealan el estudio sugiere que se necesitan esfuerzos para una educacin continua que mejore el reconocimiento del shock porque en general los pediatras saben reconocer mejor la dificultad respiratoria que identificar el compromiso circulatorio. La Argentina an est lejos de alcanzar la Meta 4 de los Objetivos Del Milenio, ya que desde 1990 hasta el 2011 se lleg a un 50% de reduccin de la Tasa de Mortalidad en Menores de 5 aos: 24/1000 en 1990 y 14/1000 en 2011). Pero an ms, el ritmo de descenso anual de la misma ha estado por debajo de otros pases de la regin (Brasil 6,3; Paraguay 4,1; Bolivia 4,1; Uruguay 3,8; Chile 3,6; Argentina 3,2). Para lograr un plan de mejora ms efectivo deben establecerse objetivos en los distintos lugares del pas cuyas metas puedan ser cumplidas. As, en lugares de escasos recursos donde la diarrea o el dengue son predominantes se deben hacer esfuerzos para que el equipo de salud sea competente en la colocacin de accesos venosos e intraseos y se familiarice con las expansiones con fluidos. En cambio, difcilmente se encuentren cuadros de dengue en el sur del pas, pero s es mucho ms frecuente que se presenten infecciones respiratorias con alteracin cardiovascular y en este caso lo que debe mejorarse es la identificacin temprana del cuadro, la oxigenacin, el aporte agresivo de lquidos y la derivacin oportuna y de calidad, para lo que se necesita una optimizacin de la red de transporte sanitario. En regiones con ms recursos debern establecerse algoritmos y guas que sean conocidos por todo el equipo desde el ingreso del nio a la institucin, con metas precisas y dilogo constante entre los miembros del equipo, para el acceso adecuado y oportuno a ventilacin mecnica y/o utilizacin de drogas vasoactivas u otras terapias de alta complejidad. En todos los casos se debe realizar una supervisin continua de los signos clnicos del nio enfermo por parte de miembros del equipo de salud y no slo por aparatos de monitoreo. A pesar de que en la ltima dcada ha habido en el pas un gran desarrollo de subespecialidades peditricas como la Emergentologa, la Terapia Intensiva y la Neonatologa, es necesario que todos los pediatras estn capacitados en el diagnstico precoz y el tratamiento inicial del shock para que sea posible modificar las cifras de mortalidad. Es por todo ello que desde hace unos aos los distintos grupos y sociedades cientficas han redoblado sus esfuerzos para la difusin del tema a todos los miembros del equipo de salud que estn en contacto con nios. Para ello se debe desmitificar y descomplejizar algunos conceptos, camino que intentar seguir este escrito. En el captulo se har mencin de nuevos hallazgos en el estudio del shock pero sobre todo se resaltar la importancia de reforzar las competencias bsicas para el abordaje del mismo.
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Glosario:
ATP: adenosin trifosfato acetil CoA: acetil coenzima VFD: volumen fin de distole VFS: volumen fin de sstole GC: gasto cardaco RVS: resistencia vascular sistmica PA/TA: presin arterial/ tensin arterial PAS/TAS: presin arterial sistlica/tensin arterial sistlica FC: frecuencia cardaca FR: frecuencia respiratoria IS: ndice de shock

FISIOPATOLOGA
La definicin clsica de la entidad dice que el shock es la imposibilidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metablicas celulares.

El shock es el fallo energtico agudo por una insuficiente generacin del material energtico que sostiene la actividad celular, el Adenosin Trifosfato (ATP). La fuente o usina generadora de ATP ms importante del ser humano se encuentra en las mitocondrias. Una clula para funcionar necesita de la produccin de ATP, la cual a la vez necesita del suministro de oxgeno y glucosa para la produccin de acetil coenzima A (acetil CoA). Esta ltima ingresa al Ciclo de Krebs dentro de la mitocondria para la produccin de 32 molculas de ATP. Si este sistema no funciona se producen slo dos molculas de ATP y el sistema entra en dficit. El estudio de lo que le ocurre a la mitocondria durante el shock ha tomado mucha importancia en los ltimos aos. Cuando la mitocondria se ve sometida a una injuria o ante la falta de nutrientes entra en un periodo de menor actividad, apagn o estado de hibernacin, con disminucin de la produccin de energa. Si esto se prolonga en el tiempo lleva a graves daos de la mitocondria y a su destruccin. Pero si el estado es revertido rpidamente la misma entra en un estado de recuperacin y reconstruccin biolgica (biognesis) (Figuras 1 y 2).

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Figura 1. Estado de hibernacin o fase de apagn

Progresin de la produccin de energa biolgica y del metabolismo durante el shock y en la etapa de recuperacin. ON: xido ntrico. ONOO: perxinitrilo. ATP: Adenosin Tri Fosfato. DMO: Disfuncin mltiple de ganos.

Fuente: Singer M. Critic Care Med 2007;35[Suppl]:S441-S448.

Figura 2. Fase de recuperacin

Fuente: Singer M. Critic Care Med 2007;35[Suppl]:S441-S448. 87

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El transporte de glucosa y oxgeno lo realiza la sangre que circula a travs de los vasos sanguneos. Este transporte es impulsado por un msculo muy potente, el corazn, que bombea la sangre por el sistema vascular. Cuando la sangre ingresa a los vasos ejerce una presin sobre sus paredes y los distiende. De acuerdo al vaso y a su mayor o menor distensibilidad, el mismo vuelve a su estado original y comprime el fluido impulsndolo hacia adelante. Las arterias son vasos con baja distensibilidad y capacidad, a diferencia de las venas que es donde se encuentra el 70% del volumen sanguneo.

La llegada de los nutrientes a la clula depende de un equilibrio entre la funcin de quien la impulsa (corazn), del fluido transportador (sangre o volemia) y de las vas por donde transita (vasos sanguneos). La alteracin de uno de ellos puede ser compensada por los otros en un primer momento manteniendo la presin arterial, lo que se define como shock compensado. Si los mecanismos compensadores no alcanzan, todos los componentes se ven alterados y se establece un shock descompensado, paso previo al paro cardiorrespiratorio. El shock o fallo energtico puede deberse a diversas causas:

la llegada de poco oxgeno (shock anmico, shock hipxico) la llegada de poca glucosa (shock glicopnico) la disminucin del transportador (shock hemorrgico, shock hipovolmico) una falla en el impulso del transporte (shock cardiognico) un disbalance entre la multiplicidad de vas de circulacin produciendo que llegue poco adonde ms se necesita (shock distributivo) una alteracin de la compresin y relajacin de los vasos dificultando la transmisin adecuada del impulso (si la falla del tono se debe a una alteracin neurolgica es un shock neurognico, si es producido por sustancias vasodilatadoras es un shock anafilctico) la obstruccin del ingreso o la salida de sangre del corazn (shock obstructivo, por ejemplo neumotrax o taponamiento cardiaco).
En ocasiones tanto el oxgeno, como la glucosa, el transporte y el impulso son suficientes pero es la mitocondria la que anda mal. Este shock por disoxia celular ocurre en la intoxicacin por cianuro pero tambin se observa en el shock sptico. Esta forma de ver el shock es lgica pero no es operativa, ya que no se puede hacer la medicin del ATP al lado del enfermo. Por lo tanto, la punta del ovillo que hace suponer que algo est pasando est determinada por los signos clnicos. Antes de avanzar con el anlisis de los mismos es pertinente referirnos a algunos puntos de la fisiopatologa que permitirn entender el tratamiento del shock. El cuerpo humano est compuesto en gran parte por agua, la cual est ubicada en los compartimentos intra y extra vascular e intracelular. El agua intravascular, forma parte de
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la sangre que transita por el cuerpo. Es lo que se llama volemia o volumen sanguneo, parte de la misma llega a los tejidos y se la denomina volumen circulante efectivo. Existen distintas entidades que hacen que ese volumen circulante efectivo disminuya, y a eso se lo llama hipovolemia. La disminucin de ese volumen puede acompaarse de una cada real del agua corporal total o no. As, el paciente con sndrome nefrtico o aquel con dengue grave puede tener un volumen circulante efectivo bajo pero tener un volumen corporal total aumentado. Aquellas entidades que tienen un volumen circulante efectivo disminuido pero volumen corporal total normal o aumentado tienen una hipovolemia relativa (shock sptico, shock anafilctico, shock neurognico). Por otro lado, aquellas entidades en donde el volumen circulante efectivo y el total estn disminuidos presentan una hipovolemia absoluta (shock hemorrgico, shock hipovolmico).

El volumen sanguneo o volemia cuando llega al corazn distiende las miofibrillas hasta un determinado punto. Dicha distensin o estiramiento produce hacia el final del proceso una tensin o presin, que es lo que se denomina precarga. Si bien la precarga en general se relaciona con el volumen que hay en la cavidad cardiaca al final del llenado diastlico, la presin y el volumen no siempre se correlacionan en forma directa. En algunas patologas, como por ejemplo la Tetraloga de Fallot, el msculo es ms duro y se relaja menos, lo que provoca que el volumen ptimo de sangre al estirarlo genere ms presin. Por esta causa la presin puede ser normal con un volumen intracavitario menor. En otras entidades la presin es trasmitida desde afuera de la cavidad (neumotrax, pericarditis) provocando que la presin intracardiaca se eleve pero que el volumen intracardiaco se encuentra bajo. El volumen que distendi esa cavidad coloca a las miofibrillas en un estado de tensin que luego de la activacin del sistema actina-miosina hace volver a las paredes de la cavidad a su estado original. Este principio bsico de la fisiologa cardiaca fue primeramente descripto por Otto Frank y luego de algunos aos fue representada en un grfico por Ernest Starling. La Ley de Frank-Starling establece que las fibras cardacas se contraen ms vigorosamente cuando ms tensionadas estn.

A medida que el volumen en la cavidad aumenta, aumenta la presin y aumenta el volumen eyectado por el ventrculo. Esto se produce hasta un punto, donde si hay ms volumen dentro del ventrculo el mismo se sobredistiende y el volumen eyectado disminuye. Se considera una precarga inadecuadamente baja (hipovolemia) cuando el volumen que hay en el ventrculo al terminar la distole no alcanza para estirar las miofibrillas y producir la eyeccin del mximo volumen capaz de ser impulsado por el corazn. Cuando por el contrario, este volumen sobrepasa el rango ptimo y el ventrculo no puede eyectar todo el volumen que tiene se produce un fallo cardiaco congestivo. Es decir, si hay poca distensin de la cavidad, la relacin entre la actina y la miosina es menor y la fuerza de contraccin disminuye; a medida que el volumen aumenta esta relacin mejora y aumenta la fuerza de la contraccin y el volumen de eyeccin, hasta cierto lmite. Si se supera este lmite y se aumenta ms el volumen la relacin entre la actina y la miosina se deteriora y eso hace que la contraccin sea menor.
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Cuando el miocardio se empieza a contraer se produce una tensin en sus paredes. Dicha tensin generada al principio de la sstole, antes de que se abran las vlvulas sigmoideas, se llama poscarga.

Casi siempre se asocia la poscarga al aumento de la Resistencia Vascular, pero no siempre es as. Cuando hay una obstruccin del tracto de salida ventricular la poscarga est aumentada, como ocurre en algunas cardiopatas congnitas como la estenosis artica. Tambin pueden observarse obstrucciones dinmicas como en la cardiomiopata hipertrfica, en la cual cuando el corazn se contrae las porciones cercanas al tracto de salida ventricular, que estn muy hipertrofiadas, se aproximan y hacen que se produzca una obstruccin a la salida de sangre del ventrculo.

El corazn en cada latido enva sangre a la aorta, esto se llama volumen de eyeccin. El volumen de eyeccin es igual a la diferencia entre el volumen que estaba en el ventrculo al final de la distole (antes de comenzar la eyeccin o volumen de fin de distole o VFD) y lo que queda en el ventrculo cuando termina la sstole o eyeccin (volumen de fin de sstole o VFS), que generalmente es nfimo. En algunas entidades no se eyecta todo lo que est al final de la distole, lo que provoca un aumento del volumen intraventricular al fin de la sstole produciendo la llamada falla cardiaca sistlica (por ejemplo en la miocardiopata dilatada). Por otro lado, el volumen que llena el ventrculo en la distole proviene de las aurculas. Si parte de dicho volumen auricular no llega al ventrculo, el problema es diastlico y se llama falla cardiaca diastlica (por ejemplo la taquicardia supraventricular). En el caso del shock sptico la liberacin de citoquinas produce primariamente lesiones importantes en la pared de los capilares y, adems, diferentes alteraciones en la hemodinamia.

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Figura 3. Microsocopa electrnica de un capilar sano y uno luego de producida una inflamacin

Fuente: Tomado de Gosling P. Emerg Med J. 2003; 20:306-315.

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Desde hace bastante tiempo se conoce que el shock sptico tiene dos fases, la caliente y la fra, denominadas as por la temperatura de la piel en ambas formas de presentacin. Como durante mucho tiempo se asoci lo que pasaba en el shock sptico del nio con lo que ocurra en el adulto, se asuma que al igual que en el adulto, el shock caliente preceda al fro, siendo el ltimo ms grave que el primero. En la dcada del noventa Joseph Carcillo y Gary Genevive analizaron el perfil hemodinmico de nios con shock sptico. Para ello les colocaron un catter de Swanz Ganz luego de haberlos tratado con, por lo menos, 60 ml/kg de solucin fisiolgica. Lo que encontraron sent las bases del tratamiento actual de la entidad. Ambos autores observaron que eran tres las formas de presentacin. Un grupo, al que llamaron: Grupo I tena un Gasto Cardiaco (GC= frecuencia cardiaca x Volumen sistlico) bajo. Lo que predominaba era una baja contractilidad y una resistencia vascular sistmica (RVS) elevada. Este grupo de pacientes coincida con extremidades fras, relleno capilar lento o sea, el perfil clnico del shock fro. El Grupo II tena un GC alto, con la contractilidad normal y una RVS baja, parecido al perfil del shock del adulto. Este grupo de pacientes coincida con extremidades calientes y relleno capilar tipo flash, muy rpido, o sea, el perfil clnico del shock caliente. El Grupo III es una combinacin de ambos y se presenta con un GC bajo y RVS baja. Llamativamente observaron que el Grupo I representaba el 58% de los casos, el II, parecido a los adultos, el 20% y el combinado el 22%.

En el nio, la definicin de shock fro y shock caliente seala una forma de presentacin clnica con un correlato hemodinmico ms que una prosecucin de estados fisiopatolgicos

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EJeRcIcIO De INTeGRAcIN Y cIeRRe N 1

Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. El estudio realizado por el Comit de Terapia Intensiva y Emergencias de la SAP encontr, en 61 UTI de todo
el pas, una alta mortalidad y baja cantidad de fluidos administrados en la primera hora de atencin.

2. El shock es la entidad fisiopatolgica que ms frecuentemente provoca la muerte en nios.

de las subespecialidades peditricas como Emergencias y Terapia Intensiva.

VF

VF

3. Un plan para mejorar el diagnstico y tratamiento del shock en nuestro pas slo es posible con el desarrollo
VF

4. El volumen sanguneo total es el que llega a los tejidos y se denomina volumen circulante efectivo.
total. VF

5. La disminucin del volumen circulante efectivo siempre se acompaa de una disminucin del agua corporal
aumentado. VF

6. La hipovolemia relativa se caracteriza por volumen circulante disminuido con volumen total normal o
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VF

7. La hipovolemia absoluta se caracteriza por volumen circulante efectivo y total disminuidos.

VF

8. Cuando hay poca distensin de la cavidad, la fuerza de contraccin y el volumen de eyeccin disminuyen.
VF

x Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave de Respuestas N 1

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 CLNICA
La respuesta del cuerpo al estrs, tambin conocida como respuesta defensiva ante una amenaza, es una situacin muy conocida y comn en los nios; est dominada por la activacin del Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Nervioso Simptico (SNS). Se liberan importantes cantidades de cortisol y catecolaminas que provocan el aumento de la frecuencia cardiaca (FC), del gasto cardaco (GC), de la presin arterial (PA) y de la produccin de glucosa mediante glocogenlisis y gluconeognesis. En el shock la respuesta se produce ante la disminucin aguda de entrega de oxgeno y la baja produccin de ATP. Cada uno de los elementos que ms arriba se sealaron como causantes de una baja produccin de ATP, estimula al cerebro para desarrollar acciones tendientes a recuperar la produccin del mismo. Es una respuesta parecida a la producida por el estrs pero mucho ms pronunciada; se liberan grandes cantidades de catecolaminas y de hormonas como el cortisol, la antidiurtica y el glucagn, cuyos efectos a veces se desbordan y provocan complicaciones. As, por ejemplo, para aumentar la cantidad de oxgeno a entregar aumentan la frecuencia cardaca (FC) y la frecuencia respiratoria (FR). El glucagn provoca hiperglucemia no slo por gluconeognesis y glucogenolisis sino tambin por aumento de la resistencia a la insulina. La hormona antidiurtica acta para recuperar ms agua para conservar el volumen circulante efectivo. La medicin del ATP es imposible al lado del paciente, la medicin de hormonas u otras sustancias tambin es impracticable. Por lo tanto siguen siendo los signos clnicos los principales elementos que deben ser identificados para el diagnstico oportuno y correcto, que gue un rpido y adecuado tratamiento. La publicacin de definiciones propuestas en reuniones de consenso referidas al diagnstico de los estados de shock muchas veces ha confundido y retrasado el tratamiento de los pacientes. Es pertinente mencionar que estas definiciones estn destinadas a homogenizar el ingreso de pacientes a protocolos de estudio y muchas de las mismas son opiniones de expertos que no han tenido el acompaamiento de un estudio relevante. Por lo tanto no deberan usarse para establecer un diagnstico en el quehacer diario. Simplificar el entendimiento de los signos clnicos y su jerarquizacin es fundamental a la hora de mejorar el diagnstico del shock.

Edad 0-7 das 8 das-1 mes 1 mes-1 ao 2-5 aos 6-12 aos 13-18 aos

FC, latidos/minuto Taquicardia >180 >180 >180 >140 >130 >110 Bradicardia <100 <100 <90 Sin dato Sin dato Sin dato

FR por minuto >50 >40 >34 >22 >18 >14

Leucocitos x 103/mm3 >34 >19,5 o <5 >17,5 o <5 >15,5 o <6 >13,5 o <4,5 >11 o <4,5

PAS, mmHg <65 <75 <100 <94 <105 <117

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Tabla 1. Signos vitales y variables de laboratorio segn edad

Los valores ms bajos de frecuencia cardaca, leucocitos, y presin arterial sistlica representan el 5to percentilo y los valores ms altos de FC, frecuencia respiratoria y leucocitos representan el 95to percentilo. - El aumento de la FC o taquicardia es uno de los primeros signos en manifestarse en un cuadro de shock. A pesar de que el aumento de la FC es muy frecuente en los nios como respuesta al estrs, su presencia en un nio enfermo es un signo de alarma. Si el paciente tiene diarrea, ha sufrido un traumatismo o tiene fiebre, debe ser examinado exhaustivamente en el momento y durante un tiempo prudencial para descartar el comienzo de un shock. Una taquicardia no explicada, an en ausencia de otros signos, puede ser el primer indicio de shock hipovolmico. La presencia de taquicardia no indica necesariamente que deba comenzarse el tratamiento, sin embargo, seala que algo est pasando. En una investigacin, se revisaron las historias clnicas de 82 neonatos (de una poblacin de 4.350) a los que se les haban realizado estudios por probable cuadro de sepsis. De los 13 pacientes que tuvieron sepsis 12 tenan taquicardia (92%), mientras que en los 69 restantes que no tuvieron sepsis slo 6 tenan taquicardia (8,5%). - La taquipnea tambin es un signo que debe ser buscado. Generalmente es una taquipnea sin esfuerzo respiratorio. Sin embargo en pacientes con infecciones pulmonares que luego progresan al shock sptico la dificultad respiratoria puede ser importante. Entre los aos 1995 y 2003 en la regin de Gadchiroli, India, se llev a cabo un programa de reduccin de la mortalidad infantil. En dicha zona de muy escasos recursos y muy difcil acceso a los centros de salud, se entren a agentes sanitarios a reconocer los primeros signos de sepsis en neonatos, entre los que se encontraban taquicardia, taquipnea, rechazo alimentario, hipo o hipertermia. Dichos trabajadores controlaban a todos los nios nacidos en un rea que abarcaba 39 villas y si encontraban dos o ms de los signos sealados deban comenzar con Gentamicina intramuscular y cotrimoxazol va oral por 7 das. Se realizaban controles diarios y si el nio no mejoraba era derivado al hospital ms cercano. Con estas simples medidas se redujo la cifra de mortalidad a una cifra 10 veces menor que la inicial.

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La presencia de fiebre o sospecha de cuadro infeccioso, ms taquicardia o taquipnea debe hacer sospechar una sepsis hasta que se demuestre lo contrario. Cabe aclarar que la sepsis, o respuesta a la agresin de un germen, muchas veces en el primer momento no se acompaa de compromiso hemodinmico. Debido a lo difcil de diferenciar en la prctica el punto divisorio entre sepsis y shock, se debe estar muy atento a la presencia de los signos sealados ya que pueden sealar el comienzo de un cuadro que lleve al shock sptico. - Otro signo muy importante es el relleno capilar, un relleno capilar menor de 2 segundos se correlaciona con un gasto cardaco normal; por el contrario, un relleno capilar lento se correlaciona con un gasto cardaco disminuido. Una forma prctica de saber si los dos segundos han trascurrido es vocalizar la frase relleno capilar mientras se realiza la maniobra, debiendo retornar el relleno al estado inicial antes de finalizar la frase. Uno de los problemas de la prctica diaria es la inadecuada forma de constatar el relleno capilar. El mismo debe ser hecho con un simple toque de la piel en las extremidades,
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con el miembro por encima de la altura del corazn. Si se aprieta la piel en demasa lo que se observa es el llenado venoso y no el capilar. Hay que tener en consideracin que factores ambientales, como el fro, alteran este parmetro. En los ltimos aos surgi una discusin en mbitos acadmicos internacionales sobre cual debiera ser el tiempo para considerarse relleno capilar prolongado: en el ao 2005 la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Peditrica defini como criterio de shock un relleno capilar mayor de 5 segundos pero en 2007 el Colegio Americano de Medicina Crtica de los EE.UU. (ACCM) defini como criterio de shock un relleno capilar mayor de 2 segundos. Esta definicin sugerida por el ACCM debe ser usada para iniciar la teraputica debido a que reconoce el shock en estadios ms tempranos y se pueden alcanzar mejores resultados, ya que se asocia a una mortalidad del 5%. Distintos estudios sealan que si se utiliza el punto de corte de la definicin de la Conferencia Internacional, el tratamiento se inicia en un estadio ms avanzado y se asocia a una mortalidad del 18%. Existe un grupo de pacientes donde el relleno capilar se recupera muy rpidamente, es el llamado relleno capilar flash o muy rpido, que caracteriza al shock sptico caliente. - La temperatura de las extremidades tambin da informacin muy til acerca del tono vascular sistmico y es importante dependiendo del contexto donde se evale. En el shock sptico dar una idea de la forma de presentacin, ya sea shock fro (vasoconstriccin o RVS elevada) o shock caliente (vasodilatacin o RVS baja). En el caso de un paciente traumatizado con shock y extremidades calientes orientar a la presencia de shock neurognico (vasodilatacin o RVS baja). En un cuadro de diarrea con taquicardia y extremidades fras (vasoconstriccin o RVS alta) ser un elemento ms para sealar que el paciente est en shock. - La calidad de los pulsos (radiales, tibiales posteriores, pedios, femorales y axilares) orienta hacia el estado hemodinmico del paciente. La disminucin de los mismos habla de un menor gasto cardaco, indica que uno de los componentes de la entrega de nutrientes al sistema est alterado. Si los pulsos comprometidos son los perifricos (radial, pedio, tibial posterior) pero los centrales (axilar, femoral) estn conservados, se est en presencia de un shock compensado, es decir que todava los mecanismos compensadores mantienen la presin arterial dentro de un rango de normalidad.
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Cuando los pulsos distales y los centrales estn disminuidos se est en presencia de un shock descompensado, es decir que los mecanismos compensadores fueron sobrepasados y se est a un paso del paro cardiorrespiratorio. - La medicin de la presin arterial es importante, pero no es el nico ni el principal signo a ser buscado, como se pensaba antes, ya que puede existir un estado de shock con presin arterial normal (shock compensado). La hipotensin es un dato de certeza en el diagnstico de shock, pero siempre es tarda y habla de la claudicacin de todos los elementos de compensacin.

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- La pesquisa de signos clnicos que indiquen la perfusin de distintos rganos comprometidos tambin es muy importante. El 20% del flujo sanguneo total est destinado al cerebro y otro 20% va a los riones, por lo tanto el examen clnico de los mismos es muy til.

Las alteraciones de la conciencia nos sealan el compromiso de la perfusin cerebral, como la disminucin de la diuresis habla de compromiso renal. - Otros hallazgos importantes en el examen clnico son la presencia de rales pulmonares, hepatomegalia e ingurgitacin yugular que deben hacer pensar en un fallo cardiaco como causa del shock. La deteccin de soplos en los nios pequeos orienta a una cardiopata congnita. La inspeccin general tambin es muy importante, ya que la presencia de equimosis y petequias (shock sptico) o sangrado (shock hemorrgico) son auxiliares del diagnstico temprano. Carcillo2 estudi la asociacin de estos signos con la mortalidad en pacientes con shock. Si slo se presentaba taquicardia la mortalidad era de 3%, si se observaba hipotensin arterial la misma era del 4,4%, si el relleno capilar era mayor de 3 segundos se elevaba al 7,5% y si se sumaban relleno capilar prolongado ms hipotensin la mortalidad era del 27%. La contradiccin aparente sealada por el dato de que el grupo de pacientes ms graves, aquellos con hipotensin, tenga menor mortalidad que aquellos menos graves se explica por la menor jerarquizacin que se da al relleno capilar prolongado que a la hipotensin. En los primeros se retrasa el tratamiento mientras en los segundos se realiza un tratamiento agresivo. Los trabajos de adultos tambin observaron esto por lo que llaman al shock con presin arterial normal y relleno capilar prolongado shock crptico (oscuro, enigmtico). Un reciente estudio publicado en el ao 2011 sobre el tratamiento de nios con shock sptico en el Africa Subsahariana viene a reforzar los conceptos brindados ms arriba. Al igual que lo realizado en la regin de Gadchiroli, el estudio fue llevado a cabo en hospitales de muy escasos recursos de Uganda, Kenia y Tanzania. Se entren al equipo de salud (predominantemente enfermeras) en el manejo de los pacientes y en la adherencia al protocolo. Pero tal vez lo ms significativo, se los entren para reconocer los signos graves en forma simple y rpida y establecer prioridades de tratamiento. Los criterios enseados fueron: reconocer a nios con enfermedad febril severa complicada por alteracin de la conciencia, dificultad respiratoria y alteracin de la perfusin. La alteracin de la perfusin quedaba definida por uno o ms de los siguientes signos:

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relleno capilar de ms de 3 segundos extremidades fras pulsos perifricos dbiles taquicardia severa: ms de 180 latidos por minuto en menores de 12 meses; ms de 160 latidos por minuto en nios de 1 a 5 aos y ms de 140 latidos por minuto en nios mayores.
2. Carcillo J, y cols. Obra citada

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La mortalidad en los tres grupos en que se dividi el estudio fue entre el 7 y el 10%, muy por debajo del 33% observado en el estudio de sepsis severa en la Argentina. Resulta evidente que el entrenamiento del personal de salud con pautas claras, simples y la rpida implementacin del tratamiento impacta en la reduccin de la mortalidad en el shock.

Los pacientes con perfusin anormal (oliguria, alteracin del sensorio), relleno capilar alterado (ms de 2 segundos o flash) y/o hipotensin se deben asumir con el diagnstico de shock. Si esta presentacin clnica se da en el contexto de un paciente con sospecha de infeccin es un shock sptico, si se produce en el contexto de una gastroenteritis es un shock hipovolmico, en un paciente traumatizado es un shock hemorrgico o neurognico y as sucesivamente con los otros tipos de shock ya mencionados.

TRATAMIENTO
En los ltimos aos distintos grupos han desarrollado algoritmos a los efectos de simplificar y sistematizar una rpida y oportuna atencin del paciente en la emergencia. Se recomienda la lectura del captulo de Atencin Inicial del Trauma Peditrico en el Pronap 2011, los Consensos de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal de la SAP y/o el algoritmo del shock sptico siguiendo metas hemodinmicas. En este ltimo se puede observar una franja que va del gris claro al gris oscuro representando una continuidad en el proceso del tratamiento del shock sptico. (Ver Fig. 3 en pgina siguiente).

El tratamiento de la entidad depender del tipo de shock. Tomando en cuenta el concepto de que el shock es un gran apagn, el mdico tratante se debe asumir como el personal de la empresa de energa y pesquisar donde est ocurriendo el problema para resolverlo. Para esto puede auxiliarse con los conceptos de precarga, poscarga, contractilidad, hipovolemia relativa y absoluta, y de shock ya vistos. - Si el paciente presenta antecedentes de diarrea y vmitos lo que estar comprometido, por prdida de parte del lquido que acta como transporte, es la volemia en forma absoluta. De esta manera tendr una hipovolemia absoluta con disminucin de la precarga y por consiguiente menor distensin de las miofibrillas. Todo esto se convierte en un crculo vicioso que compromete an ms la entrega de oxgeno y nutrientes y por ende la produccin de ATP. La solucin, pensndolo de esta manera, es evidente y ser dar lquidos que recuperen la volemia. Algo parecido ocurre en el shock hemorrgico donde adems de la reposicin se deber evaluar la necesidad de una intervencin quirrgica para cohibir la hemorragia. Estos dos son ejemplos de hipovolemia absoluta, donde lo esencial es la reposicin de lquidos. En ellos la precarga est disminuida, la contractilidad est normal y lo nico que necesita es mejorar la volemia para normalizar la precarga (volumen de fin de distole) y optimizar el estiramiento de las fibrillas para favorecer el acoplamiento del sistema actina-miosina; la poscarga est aumentada como medida de compensacin para sostener a la presin arterial (recordar que Presin arterial=GC x RVS).

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Roberto Jabornisky SHOCK

Figura 4. Recomendaciones de prctica clnica para el soporte hemodinmico del shock sptico peditrico.
EV/IO/IM: Endovenoso/intraseo/intramuscular. PVC: presin venosa central. ug/kg/min: microgramos/kilogramos/min. PPT: Presin de perfusin tisular. PAM: Presin arterial media. SvcO2: Saturacin venosa central de oxgeno. Hgb: Hemoglobina. IC: ndice cardaco. ECMO: Extracorporeal membrane oxigenation (Oxigenacin por membrana extracorprea). TRRC: terapia de reemplazo renal continuo. PiCCO: Pulse induced contour cardiac output (Gasto cardaco por anlisis del contorno del pulso).

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Fuente: American College of Critical Care Medicine 2007. 98

- Si el paciente se presenta con sospecha de un cuadro infeccioso tambin estar comprometida la volemia, pero esta vez por una inadecuada distribucin de la misma, es la llamada hipovolemia relativa. La solucin tambin estar en el aporte de lquidos, pero tal vez esto slo no alcance ya que en el shock sptico la precarga est comprometida, pero la contractilidad y la poscarga tambin pueden estar afectadas. - El hallazgo clnico de extremidades fras (shock sptico fro) hace pensar en una contractilidad disminuida, as como en una poscarga elevada. Por ello, primero se deber tratar al paciente con lquidos y luego, si esto no resulta, se deber evaluar la utilizacin de drogas inotrpicas (ver ms adelante). Sin embargo si el hallazgo son extremidades calientes la contractilidad va a estar conservada pero la poscarga est disminuida. Ante esto tal vez la sola administracin de lquidos no alcance y deba evaluarse la utilizacin de drogas que aumenten la RVS (ver ms adelante).

Si bien en la enorme mayora de los casos la necesidad de aporte de lquidos es evidente, existen algunas excepciones. - Ante un paciente politraumatizado con shock, extremidades calientes y eventual bradicardia se debe sospechar de un shock neurognico. La alteracin se encuentra en la regulacin de la poscarga, que est disminuida, pero la volemia se encuentra normal. Por lo tanto, el uso de expansiones no es necesario y s el uso de drogas que optimicen la RVS. - En pacientes con miocardiopata con falla cardiaca sistlica la precarga est aumentada y la contractilidad alterada. El uso de expansiones puede exacerbar la falla sistlica y debern usarse inotrpicos. Las arritmias cardiacas con taquicardia pueden llevar a la falla cardiaca diastlica al no permitir un adecuado llenado del ventrculo. El tratamiento en este caso consiste en el descenso de la frecuencia cardiaca por medio de maniobras de estimulacin vagal o drogas.

En algunas ocasiones se presenta ms de un tipo de shock en un paciente. - Un nio con miocardiopata, diarrea y vmitos, presentar elementos de shock cardiognico e hipovolmico. Por lo tanto el tratamiento inicial consistir en la administracin de lquidos pero de una manera ms cauta que cuando se presenta un shock hipovolmico puro. Otro ejemplo es la presencia de shock sptico en pacientes desnutridos o muy anmicos donde se debe valorar la administracin de transfusiones y un ritmo menor de administracin de lquidos.

El restablecimiento oportuno y rpido de los signos vitales alterados en el shock es el principal objetivo del tratamiento. El trabajo de Rivers y col. a comienzo de la dcada pasada, mostr el camino a seguir en cuanto a la atencin de pacientes con shock. Este autor propuso el establecimiento de
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Roberto Jabornisky SHOCK

metas clnicas a ser alcanzadas antes de pasar al siguiente paso del tratamiento. Dichas metas se transformaron en una especie de hoja de ruta cuyo horizonte principal fue el restablecimiento de los signos vitales alterados por el shock. Esta filosofa de atencin tendiente a mejorar la oxigenacin tisular se traduce en una mejor sobrevida de los pacientes con shock sptico.

Las metas clnicas prioritarias en el tratamiento del shock son: alcanzar el estado mental normal, normalizar los pulsos centrales y distales, igualar la temperatura central con la perifrica, obtener un relleno capilar menor de 2 segundos flujo urinario de ms de 1 mililitro/kg/hora. La normalizacin del relleno capilar y la frecuencia cardiaca como metas a alcanzar, fue determinada por autores como Han, Orr y Carcillo en nios atendidos en Salas de Emergencias. El revertir estos signos en la Sala de Emergencias redujo la mortalidad en un 50%. Cada hora que pasaba sin normalizarse la presin arterial o sin disminuir el tiempo del relleno a menos de dos segundos, la mortalidad por fallo mltiple de rganos se duplicaba. La demora en instituir un tratamiento adecuado se asemeja a la decisin de hacer algo con el sistema elctrico luego de que se quemaron todos los electrodomsticos a causa de la baja de la tensin de la red energtica.

Figura 5. Mortalidad acorde a si se revirtieron o no las alteraciones hemodinmicas

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Fuente: Carcillo J.A. y col. Pediatrics 2009; 124:500-508.

Otra ayuda clnica simple de obtener para saber si el tratamiento es adecuado es el ndice de Shock (IS) o sea la relacin entre la frecuencia cardiaca y la Presin Arterial Sistlica (FC/PAS).

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Si el tratamiento es exitoso, el ndice disminuye, porque la FC baja y la PAS aumenta. Si el ndice se incrementa es porque el gasto cardiaco no mejor, la FC se increment y la PAS disminuy o no aument. Por ejemplo, si la FC es de 180 por minuto y la PAS es de 60 mmHg el IS es de 3. Si luego del tratamiento la FC baja a 160 por minuto y la TAS sube a 80 mmHg el IS es de 2, es decir, la baja del IS es un signo de mejora.

Figura 6. Modificacin del ndice de shock (FC/TAS)

Modificaciones del ndice de Shock acorde a si los pacientres fueron tratados con un algoritmo especificado (PALS: Pediatric Advance Life Support / APLS: Advance Pediatric Life Support) o si no fueron tratados por un algoritmo especfico.

2,5

1.5

0,5
Antes Despus Antes Despus

PALS / APLS

NO PALS / APLS

Fuente: Carcillo J.A. y col. Pediatrics 2009; 124:500-508.

Como uno de los principales problemas que se producen en el shock es la disminucin de la llegada de oxgeno a los tejidos, la primera maniobra ser administrar oxgeno al paciente para aumentar el contenido del mismo en el volumen circulante efectivo hasta que se solucionen las otras alteraciones. El mantenimiento de una va area permeable tambin es esencial para una correcta oxigenacin. Si bien lo concerniente a la decisin de intubacin endotraqueal excede a los objetivos de este captulo se recomienda monitorear el aumento del trabajo respiratorio, la hipoventilacin, el estado mental alterado o la presencia de un fallo cardiopulmonar (bradicardia, hipotensin, bradipnea) los cuales indican la necesidad de intubacin. No deben esperarse resultados de laboratorio para decidir la misma. El shock en Pediatra es sobre todo hipovolmico, por lo tanto la indicacin de administrar fluidos es el sello principal del tratamiento del shock. En 1831 William OShaughnessy seal en el Lancet que la sangre de las victimas de clera haba perdido gran parte del agua y sugera que el tratamiento deba estar dirigido a restablecer la misma para retornar a su gravedad especfica natural. Pero no fue hasta 100 aos despus que se pudo disponer de esa terapia.
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El total de la volemia en un lactante es de alrededor de 85 ml/kg y en un nio de 70 ml/kg. Debido a la eficacia de los mecanismos compensadores, los signos de shock no aparecen hasta haberse perdido un 25% de la volemia, y la hipotensin hasta haberse perdido un 50%. El rpido aporte de lquidos restituye la circulacin y es por ello que deben ser administrados volmenes de 20 ml/kg de soluciones cristaloides o coloides. Los mismos se deben repetir si los signos no mejoran (ver metas ms arriba).

Para la administracin de fluidos es necesario y prioritario un acceso vascular inmediato, en lo posible antes de los 90 segundos. Si luego de dos intentos no se logra este objetivo, se debe valorar la colocacin de una va intrasea. La era moderna del tratamiento del shock en Pediatra comenz en los aos 60 y 70 cuando se cambi la terapia subcutnea de aporte de lquidos por la endovenosa. Las defunciones por diarrea en los EE.UU. descendieron de 67 nios /100.000 nios en 1960 a 23/100.000 con la aparicin y el uso masivo de los catteres intravenosos metlicos y a 2,6 /100.000 con los catteres de plstico. En los aos 80 se reinstal la tcnica de la va intrasea para las emergencias en Pediatra. El establecimiento de un acceso vascular se ha vuelto una competencia bsica para el equipo de salud. Mientras se realizan estos procedimientos, un integrante del equipo debe palpar el hgado, sealando su lmite inferior y auscultar el trax para detectar la aparicin de rales pulmonares, ritmo de galope, incremento del trabajo respiratorio o descenso del borde inferior del hgado, si los mismos no estaban al comienzo del tratamiento. La aparicin de estos signos seala que probablemente se ha alcanzado el lmite en la terapia con fluidos. En ausencia de estos signos se pueden alcanzar en situaciones como el shock sptico volmenes de 200 ml/kg en la primera hora, aunque generalmente son suficientes entre 40 a 60 ml/kg. Los estudios realizados a fines de la dcada del 80 pusieron sobre la mesa la importancia de la teraputica con fluidos, pero sobre todo desmitificaron los temores sobre complicaciones como el edema agudo de pulmn. Los lquidos deben administrarse en bolos o push, muchas veces directamente con una jeringa.

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La rpida y agresiva administracin de fluidos demostr mejor sobrevida en modelos animales y humanos debido a la supresin de la expresin de mediadores inflamatorios y de la coagulacin. En los pacientes con cardiopata o en los anmicos severos la administracin de fluidos debe ser hecha con precaucin, de acuerdo a lo sealado por la curva de Frank- Starling. A mediados de la dcada del 90 la Organizacin Mundial de la Salud comienza a recomendar las expansiones con fluidos en forma agresiva como tratamiento del shock en Pediatra. Hasta esa poca la mortalidad, sobre todo en el shock sptico, rondaba el 60%. A partir de all la mortalidad descendi hasta niveles por debajo del 10% y en algunos lugares, como en el sudeste asitico, en el shock por el dengue la sobrevida fue del 100%. Si bien algunos estudios sealan que probablemente las soluciones coloides sean ptimas para el shock sptico y los cristaloides lo sean para los pacientes politraumatiza102

dos con traumatismo de crneo, lo importante y que salva vidas es la administracin de fluidos. En el shock sptico, de no lograrse las metas clnicas luego de la administracin de 60 ml/kg se est frente a un shock refractario a fluidos y debe comenzarse con drogas inotrpicas. A diferencia de la creencia instalada, estudios de la dcada pasada sealan que la administracin de estas drogas puede ser hecha por va perifrica, ya que cuanto ms se demore en reparar la falla energtica peor ser el pronstico del paciente. Generalmente se comienza con dopamina como droga de primera eleccin a una dosis de 10 ug/kg/min. La dopamina debe ser utilizada en pacientes adecuadamente resucitados con fluidos. En pacientes hipotensos a veces es necesario comenzar la infusin antes de llegar a la restauracin completa de la precarga, es decir 60 ml/kg. El haber alcanzado los 60 ml/kg y comenzar con dopamina no descarta la posibilidad de continuar con el aporte de fluidos si se considera necesario.

Luego de cada nuevo escaln de tratamiento se deber observar si las metas establecidas fueron alcanzadas: controlar si se normalizaron la FC, el relleno capilar, los pulsos distales y perifricos, el estado mental y la diuresis. Algunos autores sealan la posibilidad de usar desde el comienzo, luego del tratamiento con fluidos, adrenalina o noradrenalina.

Adrenalina: para el shock fro a dosis de 0,05 ug/kg/min, aumentndola progresivamente hasta 0,3 ug/kg/min. Noradrenalina: para el shock caliente a dosis de 0,05 ug/kg/min, aumentndola hasta alcanzar las metas sealadas.
La adrenalina es una sustancia natural del organismo que en infusiones entre 0,05 y 0,3 ug/kg/ min tiene efectos inotrpicos puros estimulando los receptores adrenrgicos 1 y 2. Dosis mayores a 0,3 ug/kg/min pueden ser deletreas en pacientes con GC bajo y RVS alta. Si bien la administracin de adrenalina o noradrelanina debera comenzar en la sala de emergencias, son pocas las instituciones de salud en Argentina en donde puede implementarse. Lo ms comn es que para este punto el paciente haya ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Roberto Jabornisky SHOCK

Tal como ya se expres, el shock puede ser producido por la falta del sustrato energtico ms importante, la glucosa. La glucopenia puede darse tanto en el contexto de hipoglucemia como en estados de normo o hiperglucemia con resistencia a la insulina (sin insulina la glucosa no puede ingresar a las clulas). La rpida identificacin de este estado antes de que se produzca mayor dficit de la produccin de ATP es muy importante. La glucopenia puede presentarse como una brecha aninica > 16 mEq/L en presencia de hipoglucemia (falta de sustrato), hiperglucemia (resistencia a la insulina) o euglucemia (falta de sustrato y resistencia a la insulina). La brecha aninica en este caso es producto de la generacin de cidos orgnicos al utilizarse protenas y grasas para el abastecimiento de energa.

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En el caso del shock sptico distintos estudios sealan que la demora en la administracin de antibiticos se asocia a peor pronstico. Es habitual que se postergue esta teraputica hasta un segundo momento, luego de la estabilizacin hemodinmica, por considerarla una medida complementaria, lo que es un error.

La administracin de antibiticos en el caso del shock sptico es tan importante como la estabilizacin hemodinmica y no debe ser demorada. En el estudio ESSPED casi la mitad de los pacientes recibieron la primera dosis de antibitico luego de la primera hora. En pacientes con shock hemorrgico que no responden a las terapias instituidas es indispensable la bsqueda de lesiones tanto internas como externas y es indispensable la consulta con un cirujano. La existencia de un shock obstructivo por neumotrax exige descompresin urgente, competencia que deben tener todos aquellos que atienden nios con traumatismos.

CONCLUSIONES
El shock es una entidad muy frecuente en nios y la principal causa de mortalidad en edad peditrica en el mundo. Debe ser reconocido antes de que se produzca hipotensin y la teraputica, que debe ser agresiva, va dirigida a restaurar una adecuada perfusin de los tejidos lo ms rpido posible. Para la identificacin precoz y el tratamiento rpido, adecuado, y oportuno (an antes de la hospitalizacin) es fundamental la simplificacin de los conceptos. Para combatir uno de los mayores flagelos que amenazan la vida de los nios la gua debe ser la pesquisa de signos clnicos que orienten al diagnstico y la meta es el establecimiento de tratamientos simples y estandarizados. A modo de resumen vale la pena citar lo expresado por uno de los integrantes de los equipos de anlisis de la mortalidad en menores de 5 aos del estudio EMMA: No les parece que muchas cosas pasan por errores en el proceso de atencin? Cuando uno revisa las historias clnicas, desde el comienzo de la enfermedad, en la mayora de los casos encuentra que acciones simples, que no requieren estudios costosos ni alta complejidad ni un subespecialista, pueden prevenir un desenlace fatal. Un nio no tiene que llegar a la segunda consulta con una deshidratacin grave cuando fue atendido previamente por una gastroenteritis. La mejor estrategia sigue siendo la buena atencin primaria, una anamnesis cuidadosa, un buen examen clnico, la consideracin minuciosa de los factores de riesgo, la explicacin esmerada a los padres o cuidadores de los signos de alarma y las medidas de prevencin. Es muy importante la formacin de emergentlogos e intensivistas, pero la enfermedad de un chico empieza mucho antes de la terapia intensiva, mucho antes de la especializacin.

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EJeRcIcIO De INTeGRAcIN Y cIeRRe N 2

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas
1. Juan, de 5 meses de vida, fue alimentado con leche de vaca entera comienza con deposiciones amarillo
verdosas sin moco ni sangre. Luego de 24 hs se agregan vmitos, irritabilidad y picos febriles aislados. Ud., que se encuentra en un Centro de Atencin Primaria (CAPS) lo evala y observa: FC 180/min, FR 45/min sin dificultad respiratoria, pulsos radiales dbiles, extremidades fras, relleno capilar de 3 segundos.

a) Cul sera su diagnstico? Justifique ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. b) Qu conducta inicial tomara? ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. c) Cmo valora la respuesta al tratamiento instituido?
Ro ob ba ow rn sn kc ye SIH R be er rt t oMJ .a L r ie nOCK fecc ion es y L ac tanc ia M at erna

................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. d) Qu conducta tomara si no mejora? ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................

2. Graciela es una nia de 12 aos, de 50 kg, trada al Centro de Salud por haber sufrido una herida cortante

en mueca izquierda, que sangr profusamente. Presenta debilidad muscular (marcha tambaleante), y est obnubilada. La expansin torxica es normal, sin signos de esfuerzo respiratorio, FR 24 x min. Est plida, con extremidades fras, relleno capilar 4 seg, pulsos perifricos dbiles, FC 140 x min, TA 86/70, sangrado activo en mueca izquierda. El hospital ms cercano est a 45 minutos.

a) Por qu elementos hace diagnstico de shock? ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. b) En qu estado del shock est? Justifique ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
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EJeRcIcIO De INTeGRAcIN Y cIeRRe

c) Cules son las prioridades de tratamiento? ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 3. Joaqun tiene 4 aos, su madre consulta por fiebre y decaimiento. Pesa 18 kg, tiene 38C. Abre los ojos
durante el examen pero impresiona pasivo y tiende a dormirse. Presenta una expansin respiratoria mayor que la normal, sin signos de esfuerzo respiratorio, con una FR 36 por min. Las extremidades estn tibias, con un relleno capilar de 2 segundos y pulsos perifricos amplios; la FC es de 194 por min y la TA 80 / 40. Presenta petequias en miembros. Ud lo ve en su consultorio que se encuentra en una clnica con servicio de emergencias pero sin internacin peditrica.

a) Cul sera su diagnstico? Justifique ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. b) Qu conducta inicial tomara? ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................

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Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave de Respuestas N 2

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 BIBlIOgrAfA RECOMENDADA
Vassallo JC, Rufach D y cols. Manual de Emergencias y Cuidados Crticos en Pediatra. 1 Edicin. Buenos Aires: FUNDASAP, 2009. In A. y colaboradores. Manual del Curso AITP Atencin Inicial en Trauma Peditrico. 4ta. Ed. Buenos Aires: Argentina, Editorial Akadia, 2009. American Heart Association. Soporte vital avanzado peditrico. Libro para el estudiante. 2008. Mdulo Shock. Programa de Emergencias y Cuidados Crticos ECCri. Sociedad Argentina de Pediatra. Santos S; Cagnasia S. Atencin Inicial del Trauma Peditrico. PRONAP 2011. Sociedad Argentina de Pediatra. Schnitzler E. Shock. PRONAP 1997. Sociedad Argentina de Pediatra. Carcillo J, y cols. Mortality and Functional Morbidity After Use of PALS/APLS by Community Physicians. Pediatrics 2009; 124; 500-508.

BIBlIOgrAfA CONSUlTADA
Levels & Trends in Child Mortality. Report 2012. Estimates Developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. UNICEF. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/levels_trends_child_mortality_2012.pdf Child Health 2012. Global Health Observatory. OMS. http://www.who.int/gho/child_health/en/index.html Aportes para el anlisis y la reduccin de las muertes en menores de 5 aos en la Argentina. Resultados y Conclusiones del EMMA. Ministerio de Salud de la Nacin y UNICEF. 2009 http://www.sap2.org.ar/newsletter/enviados/EMMA.pdf

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EJeRCICIO De INTeGRACIN Y CIeRRe ClAVe De RespUesTAs N 1

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero. 2. Verdadero. 3. Falso: la mitad de las defunciones registradas podran haberse evitado con medidas sencillas, de bajo costo y
posibles de implementar por la gran mayora del personal de salud.

4. Verdadero. 5. Falso: puede acompaarse o no de una cada del agua corporal. As, el paciente con sndrome nefrtico o
con dengue grave puede tener un volumen circulante efectivo bajo pero tener un volumen corporal total aumentado. Las entidades que tienen un volumen circulante efectivo disminuido pero volumen corporal total normal o aumentado tienen una hipovolemia relativa (shock sptico, shock anafilctico, shock neurognico). Las entidades en las que el volumen circulante efectivo y el total estn disminuidos presentan una hipovolemia absoluta (shock hemorrgico, shock hipovolmico).

6. Verdadero. 7. Verdadero. 8. Verdadero.

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EJeRCICIO De INTeGRACIN Y CIeRRe ClAVe De RespUesTAs N 2

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas
x Juan a) Por los signos que presenta considerar la presencia de shock (taquicardia, taquipnea, pulsos dbiles, relleno
capilar prolongado, irritabilidad).

b) Oxgeno, va perifrica, expansin con solucin fisiolgica a 20 ml/kg, derivacin al hospital ms cercano. c) Mejora de FC, pulsos y relleno capilar. d) Contina con expansiones mientras es derivado al hospital.

x Graciela a) Relleno capilar ms de 2 segundos, taquicardia para edad, pulsos dbiles, alteracin del sensorio, hipotensin
para edad.

b) Shock descompensado. c) Control de hemorragia por compresin de herida y expansin con cristaloides.

x Joaqun a) Shock sptico caliente compensado por taquicardia para edad, pulsos dbiles, alteracin del sensorio, presin
arterial para edad mayor a percentilo 5.

b) Oxgeno, va perifrica, expansin con cristaloides a 20 ml/kg, antibiticos.

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Ro ob ba ow rn sn kc ye SIH R be er rt t oMJ .a L r ie nO fC eK cc ion es y L ac tanc ia M at erna