WGO Practice Guidelines: Disfagia

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Disfagia

Verso Final: Janeiro de 2004
Time de Reviso
J .R. Malagelada (Chair)
F. Bazzoli
Elewaut
M. Fried
J .H. Krabshuis
G. Lindberg
P. Malfertheiner
P. Sharma
N. Vakil
Traduo
S.G. J orge
Contedo:
1. Definio
2. Introduo e Pontos Chave
3. Fardo da Doena e Epidemiologia
4. Causas de Disfagia
5. Diagnstico Clnico
6. Opes de Tratamento
7. Referncias de Literatura
8. Websites teis
9. Questes e Sugestes

1. Definio
O termo disfagia pode se referir tanto dificuldade de iniciar a deglutio (geralmente
denominada disfagia orofarngea) quanto sensao de que alimentos slidos e/ou lquidos
esto retidos de algum modo na sua passagem da boca para o estmago (geralmente
denominada disfagia esofgica).
Disfagia, portanto, a percepo de que h um impedimento passagem do material
deglutido.
2. Introduo e Pontos Chave
WGO Practice Guidelines: Disfagia

A deglutio um processo controlado pelo centro de deglutio na medula e pelo esfago
mdio e distal por um reflexo peristltico predominantemente autnomo e coordenado pelo
sistema nervoso entrico incrustado na parede esofgica. A figura abaixo ilustra os
mecanismos fisiolgicos envolvidos nas fases da deglutio.


Uma deciso deve ser feita em relao localizao da disfagia de acordo com a descrio
do paciente; a leso estar ao nvel ou abaixo da localizao percebida pelo paciente.
importante questionar se a disfagia ocorre com slidos, lquidos ou ambos e se
permanente ou intermitente. Tambm importante estabelecer a durao dos sintomas.
Apesar da freqente ocorrncia simultnea, importante excluir a odinofagia (deglutio
dolorosa). Finalmente, o diagnstico diferencial baseado em sintomas deve excluir o globus
farngeo (sensao de "bola na garganta"), presso torcica, dispnia e fagofobia (medo de
deglutir).
Pontos chave a considerar na histria mdica:
Localizao
Tipos de alimentos e/ou lquidos
Permanente ou intermitente
Durao dos sintomas
Deciso chave: a disfagia orofarngea ou esofgica? Essa deciso deve ser feita com
segurana e baseada em anamnese cuidadosa, que permite a classificao adequada do
tipo de disfagia (orofarngea vs. esofgica em cerca de 80 a 85% dos casos).
2.1. Disfagia orofarngea - manifestaes principais
A disfagia orofarngea tambm pode ser denominada disfagia "alta" pela sua localizao.
WGO Practice Guidelines: Disfagia

Os pacientes tem dificuldade de iniciar a deglutio e geralmente identificam a rea cervical
como a com problemas.
Sintomas freqentemente associados:
Dificuldade em iniciar a deglutio
Regurgitao nasal
Tosse
Fala anasalada
Reduo no reflexo de tosse
Engasgamento (note que a aspirao e penetrao larngeas podem ocorrer sem
tosse ou tosse).
Disartria e diplopia (podem acompanhar condies neurolgicas que causam
disfagia orofarngea).
A halitose pode estar presente em pacientes com divertculo de Zenker volumoso,
com resduos alimentares e tambm na acalsia severa e obstruo crnica (e
mega-esfago chagsico em reas endmicas - N. do T.) com acmulo de
resduos alimentares em decomposio na luz esofgica.
Um diagnstico preciso pode ser obtido quando h uma condio neurolgica definida
acompanhando a disfagia orofarngea, como:
Hemiparesia aps acidente vascular cerebral
Ptose palpebral
Sinais de miastenia grave (fraqueza vespertina)
Doena de Parkinson
Outras doenas neurolgicas, incluindo distonia e hiperosteose cervicais e
malformaes de Arnold-Chiari (herniao de estruturas da base cerebral
posterior)
Dficits especficos de nervos cranianos envolvidos na deglutio tambm podem
apontar a origem dos sintomas e estabelecer o diagnstico.
2.2. Disfagia esofgica - manifestaes principais
A disfagia esofgica tambm pode ser denominada disfagia "baixa", referindo-se a uma
provvel localizao no esfago distal, mas deve-se observar que alguns pacientes com
disfagia esofgica, como a acalsia, podem descrever disfagia na regio cervical,
mimetizando a disfagia orofarngea.
Disfagia que ocorre igualmente para slidos e lquidos geralmente est relacionada
a dismotilidade esofgica. Esta suspeita reforada quando uma disfagia
intermitente para slidos e lquidos estiver associada a dor torcica.
Disfagia que ocorre apenas para slidos, mas nunca para lquidos, sugere a
possibilidade de obstruo mecnica com estenose da luz esofgica para um
dimetro inferior a 15 mm. Se progressiva, deve-se considerar particularmente as
hipteses de estenose pptica ou carcinoma. Mas vale notar que pacientes com
estenose esofgica pptica geralmente apresentam um longo histrico de pirose e
regurgitao, mas sem perda de peso. J os pacientes com cncer esofgico
tendem a ser homens mais velhos com perda acentuada de peso.
O exame fsico de pacientes com disfagia esofgica geralmente de valor limitado, mas a
presena de linfadenopatia cervical e/ou supraclavicular pode ser palpvel em pacientes
com cncer esofgico. Alguns pacientes com esclerodermia e estenose pptica secundria
podem se apresentar com sndrome CREST (calcinose digital, doena de Raynaud,
dismotilidade esofgica, esclerodactilia e telangiectasia).
WGO Practice Guidelines: Disfagia

A halitose pode sugerir acalsia avanada ou obstruo a longo prazo com lento acmulo
de resduos alimentares em decomposio no esfago.
3. Fardo da Doena e Epidemiologia
A disfagia um problema comum. Por exemplo, sua incidncia pode chegar a 33% nos
atendimentos de urgncia, e estudos em asilos de idosos tem mostrado que de 30 a 40%
dos pacientes tem distrbios de deglutio, resultando em alta incidncia de complicaes
por aspirao.
Por outro lado, os dados epidemiolgicos no podem ser aplicados em escala global, pois a
prevalncia da maior parte das doenas que levam a disfagia tende a diferir na Europa
Ocidental, Amricas do Sul e do Norte, sul da sia, Oriente Mdio e frica. Tambm varia
dependendo da idade do paciente e deve ser lembrado que o espectro de doenas que leva
a disfagia na infncia diferente do de idosos. Portanto, em escala global s podem ser
feitas aproximaes. A disfagia ocorre em todas as faixas etrias, mas sua prevalncia
aumenta com a idade.
Em pacientes mais jovens, a disfagia geralmente est relacionada a acidentes envolvendo
cabea e pescoo ou a tumores da boca e garganta. A prevalncia de tumores difere entre
vrios pases. Por exemplo, enquanto nos EUA o adenocarcinoma o cncer esofgico
mais freqente, na China e na ndia o carcinoma de clulas escamosas. De modo
semelhante, estenoses custicas do esfago (especialmente pela ingesto de custicos
com inteno suicida) e tuberculose tambm podem ser importantes em reas de maior
prevalncia dessas condies.
4. Causas de Disfagia
No estabelecimento do diagnstico etiolgico da disfagia, til seguir a mesma classificao
adotada para a avaliao dos sintomas, ou seja, distinguir entre as causas que afetam
principalmente a faringe e o esfago proximal (disfagia orofarngea ou "alta") e as que
afetam o corpo esofgico e a juno esofagogstrica (disfagia esofgica ou "baixa"). No
entanto, muitas desordens se sobrepem e podem produzir disfagia tanto orofarngea
quanto esofgica. Uma anamnese detalhada, incluindo as medicaes em uso, que podem
estar envolvidas na patognese da disfagia.
4.1. Disfagia Orofarngea
Em pacientes jovens, a disfagia orofarngea causada mais freqentemente por doenas
musculares inflamatrias, teias e anis. Em pacientes mais velhos, geralmente causada
por doenas do sistema nervoso central, incluindo acidentes vasculares, doena de
Parkinson e demncia. Geralmente til fazer uma distino entre distrbios mecnicos e
de motilidade neuromuscular, como mostrada abaixo:
4.1.1. Causas mecnicas e obstrutivas
Infeces (por exemplo, abscesso retroperitoneal);
Tireomegalia;
Linfadenopatia;
Divertculo de Zencker (com divertculo pequeno, a causa pode ser disfuno do
esfncter superior do esfago);
Reduo na complacncia muscular (mitose, fibrose);
Malignidades de cabea e pescoo;
WGO Practice Guidelines: Disfagia

Ostefitos cervicais (raro);
Neoplasias e malignidades orofarngeas (raro).
4.1.2. Distrbios neuromusculares
Doenas do sistema nervoso central como acidentes vasculares, doena de
Parkinson, paralisia de nervo craniano ou bulbar (por exemplo, esclerose mltipla
e doena do neurnio motor) e esclerose lateral amiotrfica.
Distrbios contrteis como o espasmo cricofarngeo (disfuno do esfncter
esofgico superior) ou miastenia grave, distrofia muscular oculofarngea e outras.
A disfagia ps acidente vascular (AVC) tem sido identificada em cerca de 50% dos casos. A
intensidade da disfagia tende a estar diretamente relacionada do AVC. At 50% dos
pacientes com Parkinson manifestam alguns sintomas consistentes com disfagia
orofarngea e at 95% apresentam video-esofagografia anormal. Pode ocorrer disfagia
clinicamente significativa precocemente na doena de Parkinson, mas mais comum em
estgios avanados.
4.1.3. Outras
Dentio em m condio
lceras orais
Xerostomia
Uso crnico de penicilamina
4.2. Disfagia Esofgica
Os trs tipos de causas mais comuns de disfagia so:
Doenas da mucosa (intrnsecas), com estreitamento da luz do esfago por
inflamao, fibrose ou neoplasia
Doenas mediastinais (extrnsecas), com obstruo do esfago por invaso direta
ou por linfonodomegalia
Doenas neuromusculares que afetam a musculatura lisa esofgica e sua
inervao, interrompendo a peristalse ou o relaxamento do esfncter esofgico, ou
ambos
Tabela I. Causas mais comuns de disfagia esofgica
Corpos estranhos intraluminais (geralmente causam disfagia aguda)
Doenas da mucosa
DRGE (estenose pptica)
Anis e teias esofgicas (disfagia sideropnica ou sndrome de Plummer-Vinson)
Tumores esofgicos
Leso custica (por exemplo, ingesto de desinfetante, esofagite medicamentosa, escleroterapia de varizes)
Leso por radiao
Esofagite infecciosa
Doenas mediastinais
Tumores (por exemplo, cncer pulmonar e linfoma)
Infeces (por exemplo, tuberculose e histoplasmose)
WGO Practice Guidelines: Disfagia

Cardiovasculares (dilatao atrial, compresso vascular)
Doenas que afetam a musculatura lisa e sua inervao
Acalasia
Esclerodermia
Outros distrbios de motilidade
Ps-cirrgicas (por exemplo, aps fundoplicatura)

5. Diagnstico Clnico
5.1 Introduo
Uma anamnese precisa que cubra os elementos diagnsticos chave importante e
geralmente estabelece um diagnstico com segurana. importante definir cuidadosamente
a localizao da sensao de distrbio de deglutio (disfagia orofarngea versus
esofgica).
5.2 Diagnstico e Gerenciamento da Disfagia Orofarngea
O teste da deglutio cronometrada de gua um teste de rastreamento barato e
potencialmente til para complementar as evidncias obtidas pela anamnese e exame fsico.
O teste consiste na ingesto de 150 mL de gua pelo paciente o mais rpido possvel, com
o observador contando o tempo necessrio e o nmero de degluties. A partir destes
dados, podem ser calculados a velocidade e o volume mdio por deglutio. Este teste tem
sensibilidade descrita como superior a 95% na identificao da presena de disfagia. Pode
ser complementado por um "teste de comida", usando uma pequena quantidade de pudim
colocada no dorso da lngua (referncia 6).
Enquanto o teste de gua pode ser realizado para estabelecer o diagnstico de disfagia,
falha em identificar aspirao em 20 a 40% dos casos quando comparado video-
fluoroscopia devido ausncia de reflexo de tosse descrito acima.
Testes mais especficos e confiveis para a avaliao da disfagia devem ser considerados
dependendo das caractersticas do paciente e da importncia do problema. Sobre isso, vale
lembrar que o estudo video-fluoroscpico da deglutio (tambm conhecido como
"deglutograma de brio modificado") o padro ouro no diagnstico da disfagia orofarngea
e que a nasoendoscopia o padro ouro para avaliao das causas estruturais da disfagia
(referncias 7,8,9). Tcnicas video-fluoroscpicas tambm podem ser facilmente enviadas
pela internet para interpretao distncia em reas remotas (referncia 10). A avaliao
video-fluoroscpica tambm pode ajudar a predizer o risco de pneumonia aspirativa
(referncia 11).
O algoritmo fornecido abaixo indica testes e procedimentos mais sofisticados necessrios na
investigao diagnstica em busca de tratamentos especficos.

WGO Practice Guidelines: Disfagia


Algoritmo 1. Avaliao e gerenciamento da disfagia orofarngea.
* Alimentao por sonda enteral no quadro agudo; alimentao por sonda de gastro ou
enterostomia percutnea no quadro crnico.
5.3. Diagnstico e Gerenciamento da Disfagia Esofgica
5.3.1. A histria clinica deve ser considerada primeiro.
A principal preocupao na disfagia esofgica excluir a presena de cncer.
A histria clnica do paciente pode fornecer pistas - o cncer provvel se h:
Curta durao (inferior a 4 meses)
Progresso da doena
Disfagia mais para slidos do que para lquidos
Perda de peso
Acalasia mais provvel se:
Disfagia tanto para slidos quanto para lquidos
Problema existente h vrios anos
Ausncia de perda de peso
Em relao aos testes diagnsticos, h algum debate se a endoscopia ou o esofagograma
com brio deve ser empregado como teste inicial.
5.3.2. Esofagograma contrastado com brio
O esofagograma com brio - realizado com o paciente deitado e em p - demonstra
irregularidades na luz esofgica e identifica a maioria dos casos de obstruo, teias e anis.
O exame com brio da orofaringe e esfago durante a deglutio o teste inicial mais til;
tambm pode ser til na deteco da acalasia e do espasmo esofgico difuso, apesar
dessas condies serem diagnosticadas mais definitivamente pela manometria. Tambm
WGO Practice Guidelines: Disfagia

pode ser til incluir um tablete de brio para identificar estenoses sutis. O exame tambm
pode ajudar em pacientes disfgicos com endoscopia negativa se houver adio do tablete.
5.3.3. Endoscopia
A endoscopia usa um endoscpio de fibra tica introduzido atravs da boca at o interior do
estmago com visualizao detalhada do trato gastrintestinal superior. A introduo do
aparelho na cavidade gstrica importante para excluir pseudoacalasia por tumor da juno
esofagogstrica. Observe o algoritmo abaixo para gerenciamento de tomada de decises.


5.3.4. Outros testes diagnsticos
Manometria esofgica Este mtodo diagnstico geralmente est menos disponvel
que o exame contrastado com brio e a endoscopia, mas pode ser muito til em
casos selecionados. Baseia-se no registro da presso da luz esofgica usando
tcnicas slida ou de perfuso. A manometria est indicada quando se suspeita
de uma causa esofgica de disfagia aps exame contrastado e endoscpico
inconclusivos e tratamento adequado anti-refluxo (com cicatrizao de esofagite
se demonstrada endoscopicamente). As trs principais causas de disfagia que
podem ser diagnosticadas pela manometria esofgica so a acalasia, a
esclerodermia (peristalse esofgica ineficaz) e espasmo esofgico.
Cintilografia de trnsito esofgico com radionucldeos O paciente ingere um lquido
radiomarcado (por exemplo, gua misturada com colide de enxofre marcado
com tecncio-99m) e mede-se a radioatividade no interior do esfago. Pacientes
com distrbios da motilidade esofgica tipicamente tem depurao lentificada do
radiofrmaco do esfago. A tcnica usada primariamente para propsitos de
pesquisa, mas j est comeando a ser usada na prtica clnica por algumas
instituies.

6. Opes de Tratamento
6.1. Disfagia Orofarngea
WGO Practice Guidelines: Disfagia

H poucas opes de tratamento para a disfagia orofarngea, pois os distrbios
neuromusculares e neurolgicos que a produzem dificilmente podem ser corrigidos por
tratamento clnico ou cirrgico. Excees notveis so os tratamentos medicamentosos para
a doena de Parkinson e a miastenia. O gerenciamento das complicaes de importncia
primordial. A esse respeito, identificar o risco de aspirao um ponto chave na
considerao das opes de tratamento.
Nutrio e Dieta
A mudana de dieta por alimentos mais macios e medidas posturais so teis. A
alimentao oral preferida sempre que possvel. A modificao da consistncia da dieta
para fluidos espessos e comidas macias pode fazer uma diferena significativa (referncia
12). Deve-se tomar cuidado na monitorizao das necessidades hdricas e nutricionais (risco
de desidratao). A complementao de cido ctrico ao alimento melhora o reflexo de
deglutio, possivelmente devido ao aumento da estimulao gustativa e do trigmio pelo
cido (referncia 13). O tratamento adjuvante com inibidor da enzima conversora de
angiotensina para facilitar o reflexo de tosse tambm pode ser til (referncia 14).
Se houver risco alto de aspirao ou se a ingesta oral for insuficiente para manter o bom
estado nutricional, ento deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional
alternativo. Uma sonda macia e bem tolervel pode ser alocada guiada radiologicamente. A
alimentao por gastrostomia aps acidente vascular cerebral reduz a mortalidade e
melhora o estado nutricional em comparao com a sonda nasogstrica. A gastrostomia
endoscpica percutnea realizada instalando-se um tubo da gastrostomia pelo estmago
por via abdominal percutnea guiada pelo endoscopista e, se disponvel, prefervel a
gastrostomia cirrgica. A probabilidade de perda por remoo do tubo de alimentao
mais baixa em pacientes idosos, que sofreram AVC bilateral ou cuja video-fluoroscopia
inicial mostrou aspirao (referncia 15).
Tratamentos cirrgicos com o objetivo de aliviar as causas espsticas de disfagia, como a
miotomia cricofarngea, tem sido bem sucedidos em at 60% dos casos, mas sua indicao
permanece controversa (referncia 16). Por outro lado, a remoo de obstrues
mecnicas, como divertculos de Zenker volumosos e compressivos, geralmente benfica.
Reeducao da deglutio
Vrias tcnicas teraputicas para ajudar na deglutio inadequada vm sendo
desenvolvidas, e incluem: exerccios de fortalecimento, biofeedback e estimulao trmica e
gustativa.
6.2. Disfagia Esofgica
A Tabela 2, abaixo, fornece uma lista de opes de condutas para a disfagia esofgica que
podem ser consideradas.
Tabela 2.
Condio Tratamento conservador Tratamento invasivo
Espasmos esofgicos difusos Nitrato, bloqueadores do canal de clcio Dilataes seriadas ou miotomia
longitudinal
Acalasia Alimentos macios, anticolinrgicos,
bloqueadores do canal de clcio
Dilatao, injees de toxina botulnica,
miotomia Heller
Esclerodermia Medidas anti-refluxo, tratamento clnico
sistmico da esclerodermia
Nenhum
WGO Practice Guidelines: Disfagia

DRGE Medicamentos anti-refluxo (bloqueadores H2,
inibidores da bomba de prtons)
Fundoplicatura
Esofagite infecciosa Antibiticos (nistatina, aciclovir) Nenhum
Divertculo faringoesofgico
(de Zenker)
Nenhum Correo endoscpica ou externa
associada miotomia cricofarngea
Anis de Schatzky Alimentos macios Dilatao
6.2.1. Estenoses esofgicas ppticas
Estenoses ppticas geralmente so o resultado de doena do refluxo gastroesofgico
(DRGE) - mas tambm podem ser causadas por medicaes.
No diagnstico diferencial deve-se excluir:
estenoses custicas aps ingesta de substncias corrosivas.
estenoses induzidas por drogas
estenoses ps-operatrias
estenoses fngicas
Aps confirmao endoscpica a dilatao, descrita abaixo, o tratamento de escolha.
Estenoses esofgicas devem ser dilatadas de modo progressivo com velas flexveis de
Savary ou bales. A escolha entre os tipos de dilatadores deveria ser baseada na
disponibilidade na instituio e experincia e segurana do operador com os mesmos, pois
as experincias publicadas em literatura no demonstraram uma superioridade convincente
de um tipo de dilatador sobre outro.
Se a dilatao for realizada com sondas, a primeira a ser introduzida deve ter calibre
aproximadamente semelhante estimada para a estenose. So ento introduzidas velas
com calibre progressivamente maior at que se observa resistncia e, a partir desta, sero
introduzidas no mximo mais duas velas em uma sesso. Se forem utilizados bales, a
dilatao inicial deve ser limitada a um dimetro no superior a 45F. A extenso da dilatao
inicial no parece influenciar a recorrncia da estenose ou a necessidade de dilataes
futuras, portanto no h evidncias que suportem o conceito de que estenoses devam ser
dilatadas agressivamente para prevenir sua recorrncia. A extenso da dilatao no
paciente individual deve ser baseada na resposta dos sintomas ao tratamento e na
dificuldade observada no procedimento A maioria dos pacientes descreve boa melhora da
disfagia com a dilatao para um dimetro entre 40F e 54F. Estenoses no devem ser
dilatadas para um dimetro superior a 60F.
O tratamento anti-refluxo agressivo com inibidores da bomba de prtons ou fundoplicatura
melhora a disfagia e reduz a necessidade de dilataes subseqentes em pacientes com
estenoses esofgicas ppticas. Em pacientes com persistncia ou recidiva da disfagia aps
o tratamento inicial com dilatao e tratamento anti-refluxo, a cicatrizao da esofagite de
refluxo deve ser confirmada antes de repetir a dilatao. Assim que a esofagite estiver
curada, a necessidade de dilataes subseqentes ser determinada empiricamente.
Pacientes que apresentam apenas alvio breve dos sintomas aps a dilatao podem ser
ensinados a fazer autodilatao com velas. Nas estenoses refratrias, pode ser realizada
tentativa de aplicao de esterides na estenose. Raramente, estenoses verdadeiramente
refratrias podem exigir a resseco e reconstruo esofgica. Excepcionalmente, podem
ser indicadas prteses endoluminais em estenoses benignas (referncia 17). O risco de
ruptura de cerca de 0,5%, sendo geralmente indicada cirurgia se houver perfurao
franca.
WGO Practice Guidelines: Disfagia

6.2.2. Tratamento de anis de mucosa em esfago inferior (anis de Schatzki)
A terapia de dilatao envolve a passagem de uma nica vela de grande calibre ou balo
(45 a 60F) com o objetivo de romper (ao invs de apenas distender) os anis. Aps a
dilatao abrupta, qualquer esofagite de refluxo associada deve ser tratada agressivamente.
A necessidade de dilataes subseqentes determinada empiricamente. No entanto, a
recorrncia da disfagia provvel, portanto os pacientes devem ser orientados quanto
provvel necessidade de nova dilatao no futuro. A manometria esofgica recomendada
em pacientes com persistncia ou recidiva precoce da disfagia apesar da dilatao e terapia
anti-refluxo adequadas. Em pacientes com distrbio de motilidade tratvel, como a acalasia,
o tratamento direcionado dismotilidade. Se no for encontrado distrbio de motilidade
tratvel, realizada nova endoscopia para confirmar se houve cura da esofagite e
rompimento dos anis. Nos pacientes com anis persistentes, recomenda-se nova tentativa
de dilatao abrupta; naqueles com anis refratrios que no responderam dilatao
abrupta com velas e bales normais, podem ser tentados dilatao com bales pneumticos
maiores (aqueles utilizados para tratamento da acalasia), inciso eletrocirrgica
endoscpica e resseco cirrgica. Estes tratamentos devem ser necessrios apenas em
casos raros de pacientes com anis de Schatzki e apenas aps a excluso de outras causas
de disfagia.
6.2.3. Acalasia
O gerenciamento da acalasia depende principalmente do risco cirrgico. Um procedimento
endoscpico de baixo risco, como a injeo de toxina botulnica (geralmente eficaz, mas
com efeitos apenas temporrios - cerca de seis meses ou menos) reservado para
pacientes sem a possibilidade de tratamento cirrgico. Em pacientes nos quais h opo de
cirurgia, a maioria dos gastroenterologistas inicia com dilatao pneumtica endoscpica
(com risco de perfurao de cerca de 6%) e optam por miotomia laparoscpica Heller
naqueles pacientes que no responderam a duas dilataes. Alguns gastroenterologistas
preferem a indicao inicial da cirurgia.
Veja o algoritmo abaixo para opes de condutas.


O tratamento medicamentoso com nitratos ou bloqueadores do canal de clcio geralmente
ineficaz e pouco tolerado. A injeo endoscpica de toxina botulnica pode ser utilizada
como tratamento inicial para pacientes de alto risco cirrgico nos quais o mdico julgar que
a dilatao por velas e a medicao sero mal toleradas. A injeo de toxina botulnica
parece ser um procedimento seguro que induz remisso clnica por pelo menos seis meses
em cerca de dois teros dos pacientes com acalasia. No entanto, a maioria dos pacientes
WGO Practice Guidelines: Disfagia

necessitar de novas aplicaes para manter a remisso e apenas aproximadamente dois
teros dos pacientes em remisso a mantero em um ano, apesar de aplicaes repetidas.
Quando houver insucesso destes tratamentos, mdico e paciente devem decidir se os
benefcios potenciais da dilatao pneumtica ou da miotomia superam os riscos dos
mesmos para pacientes idosos ou enfermos. A alimentao por gastrostomia uma
alternativa mais segura que a dilatao pneumtica ou miotomia, mas muitos pacientes
neurologicamente sos consideram inaceitvel viver com uma gastrostomia.
7. Referncias de Literatura
1. Dysphagia - ABC of the upper gastrointestinal tract. William Owen BMJ
2001;323:850-853 Pubmed-Medline
2. A Technical Review on Treatment of Patients with Dysphagia caused by benign
disorders of the distal esophagus Gastroenterology. 1999 J ul; 117(1): 233-54.
Pubmed-Medline
3. Oesophageal motility disorders J oel E Richter The Lancet ; 8 september 2001;
358/9284;823-828. Pubmed-Medline
4. Current concepts expandable metal stents for the treatment of cancerous
obstruction of the gastrointestinal tract Baron Todd H New England J ournal of
Medicine; 2001 31 May; 344 (22);1681-1687 Pubmed-Medline
5. Plummer-Vinson syndrome Atmatzidis-K, Papaziogas-B, Pavlidis-T, Mirelis-Ch,
Papaziogas-T. Diseases of the Esophagus 2003, 16/2 (154-157) Pubmed-
Medline
6. Dysphagia in patients with nasopharyngeal cancer after radiation therapy: A
videofluoroscopic swallowing study. Chang-Y-C, Chen-S-Y, Lui-L-T, Wang-T-G,
Wang-T-C, Hsiao-T-Y, Li-Y-W, Lien-I-N. DYSPHAGIA, 2003, Vol/Iss/Pg. 18/2
(135-143). Pubmed-Medline
7. Morphological findings in dynamic swallowing studies of symptomatic patients.
Scharitzer-M, Pokieser-P, Schober-E, Schima-W, Eisenhuber-E, Stadler-A,
Memarsadeghi-M, Partik-B, Lechner-G, Ekberg-O. M. Scharitzer European
Radiology EUR-RADIOL, 01 MAY 2002, 12/5 1139-1144). Pubmed-Medline
8. Visualization of swallowing using real-time true FISP MR fluoroscopy. Barkhausen-
J , Goyen-M, von-Winterfeld-F, Lauenstein-T, Debatin-J -F European Radiology 01
J AN 2002, 12/1 (129-133). Pubmed-Medline
9. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients.
Ramsey-D-J -C, Smithard-D-G, Kalra-L. Stroke 01 MAY 2003, 34/5 (1252-1257).
Pubmed-Medline
10. Real-time remote telefluoroscopic assessment of patients with dysphagia.
Perlman-A-L, Witthawaskul-W. Dysphagia 2002, 17/2 (162-167). Pubmed-
Medline
11. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of
pneumonia. Pikus-L, Levine-M-S, Yang-Y-X, Rubesin-S-E, Katzka-D-A, Laufer-
I,Gefter-W American J ournal of Roentgenology 01 J UN 2003, 180/6 (1613-1616).
Pubmed-Medline
12. Tolerance of early diet textures as indicators of recovery from dysphagia after
stroke. Wilkinson-T-J , Thomas-K, MacGregor-S, Tillard-G, Wyles-C, Sainsbury-R.
Dysphagia , 2002, 17/3 (227-232). Pubmed-Medline
13. Effect of citric acid and citric acid-sucrose mixtures on swallowing in neurogenic
oropharyngeal dysphagia. Pelletier-C-A, Lawless-H-T. Dysphagia 2003, 18/4 (231-
241). Pubmed-Medline
14. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Marik-P-E, Kaplan-D. Chest
01 J UL 2003, 124/1 (328-336). Pubmed-Medline
15. Predictors of Feeding Gastrostomy Tube Removal in Stroke Patients With
Dysphagia. Ickenstein-G-W, Kelly-P-J , Furie-K-L, Ambrosi-D, Rallis-N, Goldstein-
WGO Practice Guidelines: Disfagia

R, Horick-N, Stein-J . J ournal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2003, 12/4
(169-174).
16. Quality of life following surgical treatment of oculopharyngeal syndrome. Gervais-
M, Dorion-D. J ournal of Otolaryngology 2003, 32/1(1-5). Pubmed-Medline
17. Relapsing cardial stenosis after laparoscopic Nissen treated by esophageal
stenting. Pouderoux-P, Verdier-E, Courtial-P, Bapin-C, Deixonne-B, Balmes-J -L.
Dysphagia 2003, 18/3 (218-222) Pubmed-Medline

8. Websites teis
1. Medical Position Statement on the Management of Oropharyngeal Dysphagia ;
Gastroenterology 1999; 116; 452-478 Link
2. Diagnosis and Management of Achalasia. Practice Guideline. The American J ournal
of Gastroenterology; 1999; 94/12;3406-3412. Link
3. ACR Appropriateness Criteria for imaging recommendations for patients with
dysphagia - Radiology 2000 J une; 215 (suppl) 225-230. Link
4. Management of patients with stroke; III Identification and management of Dysphagia
; SIGN Guideline No 20 ; pilot edition november 1997; Link
5. Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia) in acute care stroke
patients. (ACHPR-99-E023. Rockville: AHCPR, 1999). Link
6. M. Louay Omran, Dysphagia. Link
7. Clinical Use of esophageal manometry; AGA Medical Position statement; reviewed
2001. Link
8. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to
reduce the risk of pulmonary aspiration. American Society of Anesthesiologists
Anesthesiology 1999 Mar;90(3):896-905. Link

9. Questes e Sugestes
Convite para Comentrios
O Comit de Diretrizes Prticas agradece quaisquer comentrios, dvidas e sugestes. Por
favor, no hesite em clicar no boto abaixo e compartilhar conosco suas opinies e
experincia com essa condio. J untos, podemos fazer melhor!
guidelines@worldgastroenterology.org