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SOCIEDADE BRASILEIRA DE SONO

SOCIEDADE BRASILEIRA DE RINOLOGIA


SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

São Paulo - 2000


I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

COORDENAÇÃO Sergio Tufik ( )


Perboyre Lacerda Sampaio ( )
Luc Louis Maurice Weckx ( )

PARTICIPANTES Critérios Polissonográficos Luciano Ribeiro Pinto


Carlos Viegas
Denis Martinez
Francisco Hora
José Santiago Barreto
Lia Rita Bittencourt
Lucas Neves de Andrade Lemes
Stella Tavares

Tratamento Clínico Maurício Bagnato


Cibele Dal Fabbro
Braz Nicodemo Neto
Eliazor Caixeta
Fernanda Almeida
Luiz Eduardo Nery
Raimundo Nonato
Ronaldo Fonseca
Sônia Togeiro

Tratamento Cirúrgico Paulo Pontes


Adriane Iurck Zonato
Denílson Fomin
Geraldo Druck Sant Anna
José Antonio Pinto
José E. L. Dolci
Henrique Olival Costa
Luiz Carlos Gregório
Luiz Ibirajara Sennes
Reginaldo R. Fujita
Sebastião Diógenes
Sérgio Barros Vieira

RELATORES Adriane Iurck Zonato


Paulo Pontes

APOIO: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia


Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

CRITÉRIOS
POLISSONOGRÁFICOS

ABORATÓRIO DE ONO

1.1. Estrutura física de um laboratório de sono

O local onde funciona um laboratório de sono deve, a princípio, estar de


acordo com as normas de segurança (construção, parte elétrica, hidráulica,
proteção contra incêndio) e ser o mais equipado possível, com material que
proporcione boa qualidade do registro de polissonografia (como isolamento de
interferências externas). A unidade deve ser de fácil acesso para qualquer tipo de
paciente,, com sinalização bem definida, para que este não tenha dificuldade, e
não perca tempo para alcançar o local. Caso o laboratório não esteja inserido em
um complexo hospitalar, deve ter acesso fácil e rápido a um hospital conveniado.
A relação com o hospital deve ser bem definida através de um contrato, no qual o
paciente do laboratório possa ser levado à unidade de emergência sempre que
necessário, com possibilidade de ambulância, se preciso. No laboratório, deve
estar visivelmente exposto o número da unidade de emergência, pois o acesso
deve ser feito através de uma linha telefônica direta. Durante o agendamento do
exame, o paciente deve receber as informações necessárias, o que deve ocorrer
antes do dia do exame. Estas informações poderão ser dadas pela secretária ou
por uma gravação; é sempre útil que haja uma pessoa à disposição para
esclarecimentos.

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Caso o laboratório já seja credenciado por um órgão responsável (no Brasil


ainda não dispomos disto), o certificado deve ficar exposto.

1.1.1. Quartos de dormir


É necessário um quarto por paciente. Sugestão de dimensões: 3m x 4m. O
centro deve dispor de quartos confortáveis e dignos, para que o paciente se sinta
à vontade e o mais próximo possível de seu aposento. Deve ter razoável
isolamento de sons externos, com controle de temperatura (ar condicionado frio e
quente) e luz (timer) disponíveis. A cama deve ser ampla. A comunicação entre o
paciente e o técnico deve ser feita de maneira clara e rápida, como, por exemplo,
através do uso de interfone.
A imagem e o som provenientes dos pacientes devem ser monitorados e
gravados, se necessário. Câmera com sensor infra-vemelho permite boa
visualização no escuro. A imagem deve estar disponível ao técnico, em um
monitor, na central de registro. Um sistema de gravador de vídeo acoplado ao
monitor permitirá gravar a imagem e o som de forma sincronizada.
É desejável que o quarto tenha local para guardar as roupas e uma poltrona
confortável, onde o paciente possa acomodar-se antes do exame. Não é
recomendado aparelho de televisão no quarto, pois contraria os princípios da
higiene do sono. O banheiro, sempre que possível, deve ser individualizado
(quarto tipo suíte); se utilizado por mais de um quarto, deve ter fácil acesso.

1.1.2. Sala da central de registro


Deverá ser um local amplo e confortável, separado do quarto de dormir, que
permita ao técnico acompanhar o exame adequadamente. Os equipamentos
devem estar dispostos de maneira a serem utilizados com facilidade, incluindo,
entre eles, monitor de imagem e som. A distância da sala para o quarto não deve
ser grande, para que o técnico chegue até o paciente o mais rápido possível.
Aconselha-se a proporção máxima de dois registros por tela de computador.

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1.1.3. Sala de espera


Recomenda-se uma ante-sala, para que o paciente aguarde, até que o
técnico o atenda e encaminhe para o quarto. Esta sala pode ser usada para
atividades recreativas, como ler, ver TV, ouvir som, ou mesmo conversar com
outros pacientes e familiares. Durante o dia, poderá ser utilizada por pacientes
que aguardam intervalos de registro (como, por exemplo, para o teste das
múltiplas latências do sono).

1.1.4. Copa
Uma sala com mesa para refeições e lanches permite maior conforto ao
paciente. As refeições também podem ser oferecidas nos quartos de dormir.

1.2. Equipamentos

1.2.1. Polissonígrafo
O polígrafo deve ter, no mínimo, 10 canais por leito, sendo necessário um
com disponibilidade de mais canais (32 canais) para monitorização de EEG
contínuo, nos casos com suspeita de epilepsia. Deve haver, de reserva, em
média, um jogo extra de periféricos por leito (eletrodos, sensor de fluxo aéreo,
cintas, sensor de oxímetro, microfone, sensor de posição corpórea). Recomenda-
se que o laboratório possua, além do polígrafo, os seguintes equipamentos:
- 01 sistema de polissonografia portátil (completo ou só respiratório)
- 01 aparelho de oxímetro
- 01 aparelho de EEG
- 01 aparelho de ECG (ou de holter de FC)
- 01 esfigomomanômetro (ou Mapa de PA)
- 01 estetoscópio
- 01 lanterna

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- espátulas (para visualizar orofaringe)

1.2.2. Equipamentos para monitorização


Vídeo-câmera infra-vermelha, com respectivo monitor para cada leito.
Sistema de gravação áudio e vídeo para cada leito.
Sistema de comunicação bidirecional (quarto de dormir e central).

1.2.3. Equipamento de tratamento


Pelo menos uma unidade de CPAP, de pressão positiva em dois níveis
(BIPAP ou VPAP), se possível com respectivo controle remoto, com cabo longo
(para que o ajuste seja feito a distância, fora do quarto, pelo técnico).
Ultimamente, tem sido divulgado o uso de CPAP auto-ajustável nos laboratórios
de sono, no intuito de minimizar o trabalho do técnico, já que alguns estudos
sugeriram que ele oferece maior precisão de ajuste pressórico.

1.2.4. Equipamento de ressuscitação cardiopulmonar


Cada centro deve ter um carro de emergência, equipado com:
- tábua de madeira para apoio do paciente;
- ambu (adulto e pediátrico);
- máscaras oronasais (adulto e pediátricas);
- cânulas orotraqueais (adulto e pediátricas);
- laringoscópio (adulto e pediátrico);
- aspirador;
- desfibrilador;
- seringas, agulhas, jelcos e escalpes em números diversos;
- sondas nasogástricas e uretrais;
- cateteres de aspiração;
- equipos e frascos de soro;
- medicação essencial para ressuscitação cardiorrespiratória.

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Aconselha-se ainda, caso não se tenha em rede, pelo menos um torpedo


de oxigênio, e um de ar comprimido com fluxômetros, como também máscaras e
medidores para inalação.

1.2.5. Equipamento de detecção de incêndio


Deve haver no local um extintor de incêndio.

1.3. Estrutura pessoal de um centro de sono

O grupo dos profissionais envolvidos em um laboratório de sono


(administrador, médicos, técnicos, recepcionistas, secretárias e serventes) deve
estar motivado para um bom atendimento, e ciente dos objetivos do centro, da
ética e do respeito para com os pacientes. Devem ser cumpridos o treinamento
pré-admissional e de reciclagem.

1.3.1. Relacionamento do centro com outros serviços.


Instituições e departamentos: os centros de sono podem ou não fazer
parte de uma instituição (hospital, centro médico, universidade e/ou entidade
governamental). Caso esta relação exista, deve ser bem clara e documentada.
Consultores: o centro deve poder propiciar ao paciente um arsenal
diagnóstico e terapêutico, sendo importante ter ligações com as especialidades
consideradas consultoras: pneumologia, neurologia, otorrinolaringologia,
psiquiatria, pediatria, cardiologia, endocrinologia, odontologia etc.
Unidade satélite: para ser considerada unidade satélite ao centro, deve ter
a mesma equipe profissional (administrador, técnico, médicos, consultores). A
estrutura física e o nome deve ser o mesmo.

1.3.2. Equipe profissional


Administrador: médico ou não, responsável pela administração financeira.

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Diretor médico: cada centro deve ter um médico designado como diretor
médico; este deverá garantir e documentar que cada paciente tenha um
diagnóstico apropriado, discutir esse diagnóstico e as opções terapêuticas
e propiciar um acompanhamento do paciente. O médico deverá ser
membro da Sociedade Brasileira de Sono.
Equipe médica: deve estar substancialmente envolvida com as atividades
do centro, avaliando os pacientes enviados (diferente dos consultores, pois
estes enviam pacientes ao centro ou fazem avaliações específicas de suas
especialidades). O médico da equipe deve obter todos os dados do
paciente, referentes à anamnese e ao exame físico, além dos dados
direcionados da história e exame de distúrbios do sono.
Técnicos: um dos técnicos, pelo menos, deverá ser membro da Sociedade
Brasileira de Sono. A proporção técnico/paciente deverá ser de ½, em
todas situações. Todo técnico em polissonografia deverá ter treinamento
em ressuscitação cardiopulmonar .
Recepcionista: sugere-se que cada centro tenha uma pessoa (poderá ser
um técnico da equipe) para receber, informar e encaminhar os pacientes
para o exame.
Secretária: cada centro deverá ter, durante o dia, uma secretária com
acesso por linha telefônica, a fim de que faça o agendamento dos
pacientes nos respectivos leitos e forneça as informações prévias.

1.4. Prontuário do paciente

Deverá conter o máximo de informações possíveis. Os dados devem incluir


identificação, história clínica, exame físico, exames laboratoriais complementares,
testes diagnósticos e terapêuticos feitos no centro.

1.5. A gravação da polissonografia

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Deverá ser feita seguindo o horário do início do sono habitual do paciente,


bem como sua duração. Cada registro deverá ser bem calibrado, identificado e
livre de artefatos, para que a acurácia do teste não seja comprometida. Cada
registro deve conter: EEG, EOG e EMG submentoniana, e ser complementado por
registro de variáveis respiratórias, ECG e EMG tibial. Deverá ser anotada e/ou
registrada a atividade do paciente, posição corpórea e eventos respiratórios.
Sistemas digitalizados, quando usados, deverão ter alta resolução (igual ao
registro do papel) e capacidade para estagiamento de épocas de 30 segundos. Se
tais sistemas são usados, é necessário que o médico apresente habilidade para
estagiar e manusear os dados no computador, e que utilize um método de
qualidade de segurança, monitorização de oximetria e ECG. A polissonografia
inteira deve ser registrada e gravada, permitindo revisão. A calibração pré e pós-
exame deve ser gravada, e o armazenamento deve ser feito em disco óptico ou
fita magnética, de acordo com as normas da instituição quanto a arquivo médico.

1.6. Estagiamento

Deverá ser feito de acordo com o manual: A Manual of Standardized


Terminology , techniques and Scoring System for the Sleep Stages of Human
Subjects by Rechtschaffen and A Kales (1998), época por época, por uma pessoa
bem treinada (poderá ser um técnico), quer o registro seja em papel ou
computadorizado, com posterior revisão do médico responsável.

1.7. Interpretação

A acurácia e interpretação da polissonografia é de responsabilidade única


do médico. Este deverá rever os exames feitos no centro, e não apenas as
conclusões obtidas pelo técnico ou pelo computador .

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EFINIÇÃO DO
ADRÃO ÍNIMO

O polissonograma (PSG), ferramenta essencial para avaliação e


diagnóstico em Medicina do Sono, cujo aparelho pode ser analógico ou digital,
pode ser realizado através de diferentes abordagens:
1. PSG assistida: padrão-ouro;
2. PSG assistida: avaliação cardiorrespiratória;
3. PSG não-assistida: aparelhos portáteis com registro de múltiplas
variáveis;
4. PSG não-assistida: aparelhos portáteis, estudo cardiorrespiratório, com
número variável de parâmetros.
Os tipos de estudo podem ser:
1. PSG de noite inteira;
2. Regulação de pressão de CPAP (pressão aérea positiva contínua);
3. Split-night : alguns laboratórios combinam a avaliação diagnóstica e
regulação de pressão de CPAP em uma mesma noite. Este tipo de investigação
deve ser reservado para casos bem selecionados (por ex., pacientes com quadro
clínico grave e muito sugestivo de distúrbio respiratório sono-dependente) para se
evitar retestagem;
4. Estudos diurnos: têm sido pouco utilizados pelos laboratórios de sono,
pois se mostraram pouco eficazes. Além do risco de não se obter o registro de
sono REM (um período de grande importância na avaliação de distúrbio
respiratório durante o sono), o estudo pode não ser diagnóstico, necessitando
uma avaliação noturna.

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Existem discrepâncias sobre as metodologias adequadas e há


necessidade de padronização de critérios mínimos para uma investigação
adequada. É importante mencionar que o PSG é necessário na maior parte dos
casos em que se suspeita de distúrbio respiratório durante o sono, sendo mais
indicado o estudo de noite inteira, preferentemente em laboratório do sono.

2.1. Padrão Mínimo

O padrão mínimo de PSG consiste no registro assistido, de noite inteira,


com a avaliação de múltiplos parâmetros fisiológicos, com aparelho analógico ou
digital. A maior parte dos investigadores recomenda o registro de variáveis
neurofisiológicas (eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma
submentoniano e eletromiograma músculo tibial anterior) e de variáveis
cardiorrespiratórias (fluxo aéreo, esforço respiratório, eletrocardiograma,
oximetria). Atualmente, faz-se necessária à utilização de transdutores de pressão
nasal; no entanto, a grande maioria dos laboratórios trabalha ainda com uso de
termistor. Também pode ser feito o registro de ronco e da posição corporal. Os
filtros de baixa e de alta freqüência, constante de tempo e sensibilidade
comumente utilizados, estão esquematizados na tabela 1.

Tabela 1: * pode ser aumentada ou diminuída, se houver necessidade


# estes valores devem ser adequados aos sensores utilizados

Variável Filtro de baixa Filtro de alta Constante de Sensibilidade


freqüência HZ) freqüência (HZ) tempo (segundos) (µV/mm)
EEG 0,3 35-70 0,3 7*

EOG 0,3 35-70 0,3 7

EMG queixo 5-10 >70 0.03 2


EMG tibial 5-10 >70 0,03 10
Respiração 0,1 15 1 #
ECG 1 35 0,1 75
SaO2 DC

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2.1.1. Estagiamento do sono


Para o estagiamento do sono é imprescindível o registro de
eletroencefalograma, eletrooculograma e eletromiograma da região
submentoniana.
Eletroencefalograma (EEG): o manual padrão (Rechtschaffen & Kales,
1968) recomenda a utilização dos eletrodos C3 e C4, referenciados com a orelha
ou mastóide contralateral (A1, A2). Como o estagiamento de sono não envolve
medidas de atividade eletroencefalográfica focal ou comparações regionais,
pode-se utilizar somente C3/A2 ou C4-A1, embora os dois eletrodos centrais
devam sempre ser colocados no paciente; um fica como reserva para quando
houver qualquer problema com o que está sendo registrado. A colocação de
eletrodos occipitais (O1 e O2) é opcional e, por facilitar a visualização de
atividade alfa, pode auxiliar na detecção do início do sono e de despertares.
Estes eletrodos também podem estar referenciados com a orelha ou mastóide
contralateral. Alguns laboratórios utilizam eletrodos frontais (F3 e F4); é
importante salientar que, pela predominância de ondas lentas do sono delta em
regiões anteriores, pode haver uma tendência em se estagiar uma quantidade
maior de estágios 3 e 4, sendo que os parâmetros de normalidade são obtidos
com a análise de C3-A2 e/ou C4-A1. Quando o estudo envolve a identificação de
comportamentos anormais durante o sono e/ou de atividades
eletroncefalográficas anormais, é preciso colocar eletrodos adicionais, conforme
a necessidade de cada caso. Os eletrodos, colocados conforme o Sistema
Internacional 10-20 de Colocação de Eletrodos , devem ser afixados
preferencialmente com colódio e a impedância deve estar abaixo de 5 K . O
registro é obtido em amplificador diferencial AC.
Eletrooculograma (EOG): existem duas razões primárias para se
registrarem os movimentos oculares durante o PSG: a presença dos movimentos
oculares rápidos essenciais para os critérios de estagiamento de sono REM e os
movimentos oculares rotatórios lentos que podem estar presentes na transição

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vigília-sono. Embora estes últimos não façam parte dos critérios de definição de
estágio 1 NREM, eles podem auxiliar na detecção deste estágio. O manual
recomenda que sejam utilizados dois eletrodos de superfície. Um eletrodo é
colocado 1 cm lateral e 1 cm acima de um canto externo, e o outro é fixado 1cm
lateral e 1 cm abaixo do outro canto externo. O eletrodo esquerdo pode ser
referenciado com A2 e o direito com A1, sendo que no manual-padrão os dois
eletrodos apresentam uma referência comum (utiliza-se a orelha ou mastóide
contralateral ao eletrodo colocado no canto externo inferior). Não é recomendada
a colocação destes eletrodos com colódio, pelo risco de irritação dos olhos.
Preferencialmente, devem-se utilizar fitas adesivas tipo micropore , que
permitem boa fixação durante toda a noite.
Eletromiograma submentoniano (EMG): este parâmetro é utilizado
como critério para estagiamento de sono REM. Dois ou três eletrodos de
superfície são colocados na região submentoniana (ou mentoniana), e podem
ser fixados com fitas adesivas ou com colódio. O registro é bipolar e qualquer
combinação dos três eletrodos pode ser feita, e o par selecionado deve
proporcionar um registro de boa qualidade. A principal razão para que sejam
colocados três eletrodos é a possibilidade de ter um de reserva, caso ocorra
qualquer interferência com um dos que estão sendo registrados.

2.1.2. Eletromiograma (músculo tibial-anterior e outros músculos)


O EMG pode ser obtido em vários outros grupos musculares e o PSG
padrão registra a atividade do músculo tibial anterior como rotina para o
diagnóstico de movimentos periódicos durante o sono. Podem-se utilizar um ou
dois canais. Quando se registra somente um canal, deve-se colocar um eletrodo
em cada perna. O registro é bipolar e os eletrodos podem ser fixados com fitas
adesivas ou com colódio. Embora não seja rotina, qualquer outro músculo pode
ser avaliado, conforme a necessidade de caso. Um exemplo é o registro da
atividade do masseter para a investigação de bruxismo.

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

2.1.3. Respiração
A monitorização respiratória durante o sono, para a investigação de
distúrbios respiratórios, exige o registro do fluxo de ar e do esforço respiratório.
Existem vários sensores e monitores disponíveis, e a maior parte faz uma
avaliação qualitativa dos eventos.

Fluxo de ar: pode ser avaliado diretamente (por exemplo,


pneumotacógrafo) ou pela detecção de diferenças químicas ou físicas entre o ar
expirado e o ar ambiente (por exemplo, termistor).
1. Termistor e termocouple : dispositivos mais utilizados em estudos
clínicos, são sensíveis às alterações de temperatura que ocorrem com a
respiração. Fornecem uma avaliação qualitativa que não apresenta
correlação com a amplitude da respiração, impedindo uma investigação
mais precisa de hipopnéias. Os sensores devem ser colocados de modo
que detectem a passagem de ar do nariz e da boca. O ar expirado aquece
o sensor e aumenta a sua resistência, enquanto o ar inspirado esfria o
sensor para a temperatura ambiente. É importante que o termistor esteja
operando abaixo da temperatura do paciente, e que não encoste na pele.
2. Transdutor de pressão nasal: este dispositivo tem sido muito
utilizado em conjunto com o termistor, pois parece ser mais sensível para
a detecção de hipopnéias e de limitação de fluxo observada em aumento
de resistência de vias aéreas superiores. O melhor sinal é obtido com
amplificador DC, mas se um amplificador AC é usado, deve-se colocar
uma constante de tempo de longa duração

Esforço respiratório: é mandatório que se monitorize o esforço do tórax


e do abdômen; existem diversos sensores disponíveis no mercado, que atuam
por diferentes mecanismos. Propomos a utilização de Strain Gauges, que podem

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

fazer avaliações qualitativas e medidas quantitativas das alterações de volume,


quando corretamente calibrados. São muito utilizados nos laboratórios de sono.

2.1.4. Eletrocardiograma (ECG)


O ECG é monitorizado durante o sono, para detectar e caracterizar
alterações de ritmo e freqüência cardíaca. É um parâmetro essencial para a
investigação de distúrbios respiratórios, sendo geralmente registrado através de
um par de eletrodos colocado no tórax.

2.1.5 Oximetria de pulso


É o método mais utilizado nos laboratórios de sono. Permite avaliação
contínua não invasiva da saturação de oxigênio do sangue arterial por
transmissão de luz. Os sensores são colocados preferencialmente em um dedo
da mão ou na orelha, e o sinal é registrado com amplificador DC.

2.1.6. Ronco
Sugere-se monitorização do ronco através do uso de microfone.
2.1.7. Posição corporal
Existem, atualmente, dispositivos que monitoram com boa precisão a
posição do paciente na cama (decúbito dorsal, ventral, lateral direito e lateral
esquerdo), sendo geralmente colocados no tórax.

2.1.8. Monitoramento com câmara de vídeo


Utilizada para registro de comportamentos anormais durante o sono.

2.1.9. Montagens
Protocolo necessário para PSG de rotina:
1: EEG C3/A2 ou C4/A1
2: EOG esquerdo

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

3: EOG direito
4: EMG submentoniano
5: EMG músculo tibial anterior esquerdo-direito
6: Fluxo aéreo nasal e oral
7: Esforço respiratório torácico
8: Esforço respiratório abdominal
9: ECG
10: Saturação arterial de oxigênio
11: Ronco
12: Posição corporal
13: Transdutor de pressão nasal
14. Câmara de vídeo

2.2. Parâmetros Adicionais Facultativos

2.2.1. Pneumotacógrafo
Usado para avaliação quantitativa, desde que seja adequadamente
calibrado. Existem vários tipos, baseados em diferentes princípios físicos; o mais
comumente utilizado é o transdutor de fluxo de pressão diferencial (diferencial
pressure flow transducer). Geralmente está conectado a uma máscara facial e,
embora seja o método mais acurado para avaliar o volume do fluxo de ar, é
desconfortável e pouco adequado para o uso de rotina.

2.2.2. Oxigênio transcutâneo


Esta técnica é mais utilizada em neonatos; por diversas dificuldades
técnicas, seu uso rotineiro é pouco recomendado.

2.2.3. Dióxido de carbono

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Medidas por métodos de avaliação transcutânea ou por análise com


dispositivos infra-vermelhos encontram dificuldades consideráveis para a
utilização rotineira. A avaliação de PCO2 transcutânea é altamente recomendada
para a avaliação de neonatos.

2.2.4. pH esofágico
Este parâmetro não é realizado rotineiramente; pode ser indicado em
pacientes com história de refluxo gastroesofágico ou com despertares
inexplicados durante a noite. É um método invasivo, avaliado com cateter
intraesofágico, geralmente causando fragmentação do sono.

2.2.5. Balão esofágico


Avalia alterações de pressão pleural. Podem ser muito incômodos,
embora os novos modelos de cateter sejam mais toleráveis. Em pacientes
registrados com termistor, e que apresentam somente apnéias do tipo central,
pode ser necessário documentar a ausência de esforço respiratório através de
balão esofágico.

2.2.6. Pletismografia por indutância


Permite a detecção de variações do volume tidal, oferecendo uma
abordagem semi-quantitativa. Os transdutores são colocados ao redor da caixa
torácica e do abdômen. Uma limitação de seu uso é a possibilidade de mudança
de posição e deformidade do sensor durante movimentos corporais que vão
afetar a sensibilidade do método.

2.2.7. Pneumografia por impedância


Um par de eletrodos é colocado no local de maior expansão do tórax; não
é utilizada rotineiramente.

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

2.2.8. Registro de EMG intercostal e diafragmático


É um método adicional para mensurar o esforço respiratório, mas não
deve ser utilizado isoladamente, pois não existem estudos sistematizados deste
tipo de avaliação. Pares de eletrodos de superfície são colocados em um espaço
intercostal na parede anterior direita do tórax.

2.3 Monitorização de Variáveis Ventilatórias

O registro somente de variáveis ventilatórias como fluxo aéreo nasal e


bucal, movimentos respiratórios, oximetria e pulso pode ser utilizado como
alternativa diagnóstica, porém não substitui o polissonograma. Tem indicação
restrita no seguimento de pacientes já submetidos a PSG como auxílio no
tratamento da apnéia do sono. Como método diagnóstico, não existem ainda
evidências científicas que suportem seu uso no diagnóstico de distúrbios
respiratórios do sono. Os serviços que utilizam este procedimentos deverão
validar seus aparelhos com a PSG convencional.

2.4. Bibliografia

American Academy of Sleep Medicine. Sleep related breathing disorders in adults:


recommendations for syndrome definition and measurements techniques in clinical research.
Sleep 1999; 22:667-689.
American Sleep Disorders Association Standards of practice Committee. Practice parameters for
the indications for polysomnography and related procedures: na American Sleep Disorders
Association Report. Sleep 1997; 20:406-422.
Carskadon MA, Rechtschaffen A. Monitoring and Staging Human sleep. In Principles and practice
of sleep medicine. Kryger MH, Roth T & Dement WC eds. W.B. Saunders Company Philadelphia.
2000: 1197-1216.
Jasper HH (Committee Chairman). The ten twenty electrode system of the International
Federation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1958; 10:371-375.
Keenan S. Polysomnography: Technical Aspects in Adolescents and Adults. J Clin Neurophysiol
1992; 9:21-31.

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Kryger MH. Monitoring Respiratory and cardiac function. In Principles and practice of sleep
medicine. Kryger MH, Roth T & Dement WC eds. W.B. Saunders Company Philadelphia. 2000:
1217-1230.
Rechtschaffen A, Kales A, eds. A Manual of Standardized Terminology System for Sleep Stages
of Human Subjects. Los Angeles, Calif: UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute;
1968.

XIMETRIA ÃO- NVASIVA

A medida da saturação da hemoglobina pelo O2 (SaO2) é uma importante


variável para monitoração da ventilação durante o sono. Atualmente, existe boa
tecnologia, que faz com que oxímetros de dedo e lóbulo de orelha sejam
amplamente utilizados, com excelentes resultados, uma vez que o gradiente de
tensão de O2 medido através da pele é de apenas 5%, e que esta tensão na
superfície é dependente basicamente do fluxo sangüíneo cutâneo e do
metabolismo locais. Sabe-se que, mesmo em pessoas sem distúrbios
respiratórios durante o sono, a SaO2 pode sofrer variações; sua monitoração é
menos subjetiva e tecnicamente mais bem padronizada, dentre todas as
demais variáveis utilizadas para avaliar a respiração durante o sono.
Pelo exposto, é que a oximetria de pulso tem sido proposta como arma
útil para diagnóstico e screening de distúrbios respiratórios durante o sono,
principalmente porque a falta de fluxo aéreo durante períodos apnéicos pode
levar a episódios recorrentes de hipoxemia, detectados pela oximetria.
Lembramos que a medida da quantidade de O2 a partir de cateter arterial
durante o sono é altamente invasiva e amostras arteriais intermitentes falham
em detectar a incidência e severidade da hipoxemia, sabidamente muito
variável durante o sono.

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I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Com o desenvolvimento tecnológico, pode-se monitorar a SaO2 de forma


não invasiva. Oxímetros de pulso usam princípios espectrofotoelétricos para
determinar a SaO2 a partir de um transmissor de luz de dois comprimentos de
onda e um receptor localizado em cada lado da rede vascular arterial pulsátil.
Locais como dedo, nariz e orelha são recomendados pelos fabricantes, para
colocação dos oxímetros. A amplitude da luz detectada pelo receptor é
dependente da magnitude da alteração no pulso arterial dos comprimentos de
onda transmitidos através da rede vascular arterial e da SaO2 da hemoglobina
arterial. Estes dispositivos são considerados sensíveis somente em tecidos
pulsáteis, de tal forma que sangue venoso, tecido conetivo, pigmentação da
pele e ossos, teoricamente, não interferem com a medida da SaO2. Por outro
lado, um pulso de mínima amplitude deve ser detectado pelos dispositivos,
prevenindo medidas errôneas. O correto alinhamento do transmissor com o
receptor de luz é crítico para o funcionamento adequado dos oxímetros de
pulso. No caso da utilização digital, o dedo deve ser imobilizado, lembrando que
uma contenção rígida pode restringir a habilidade dos aparelhos em detectar
fluxo pulsátil, cuja ausência pode impedir as determinações da SaO2.
Embora todos os oxímetros de pulso sejam baseados em tecnologia
semelhante, eles têm características de respostas muito diferentes, que
dependem de sua localização e do fabricante. Alguns oxímetros podem perder
completamente episódios de hipoxemia facilmente detectáveis por outros,
levando a diagnóstico e tratamento incorretos. Os oxímetros de dedo são mais
convenientes e confortáveis para o paciente. Entretanto, uma desvantagem de
utilizar o dedo é que, neste local, as alterações que ocorrem na SaO2 levam 12
ou mais segundos para serem detectadas, quando comparadas com o lóbulo
da orelha.
Por causa da subjetividade e da variabilidade das medidas de fluxos
aéreos e dos movimentos respiratórios durante o sono, a oximetria isolada tem
sido avaliada como possível ferramenta para screening de desordens

20
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

respiratórias do sono. Salientamos que ela é inadequada para detectar


distúrbios respiratórios sem dessaturação ou alterações não ventilatórias do
sono. Entretanto, o sreening pela oximetria não é efetivo do ponto de vista de
custos, pela pobre acurácia no diagnóstico de AOS. Chamamos a atenção para
o fato de que a literatura pertinente não é unânime quanto à utilização clínica
rotineira da oximetria de pulso isolada para screening de pacientes suspeitos de
SAHOS.

Conclusão

Como conclusão, sugerimos que a oximetria noturna, por apresentar


insuficiente sensibilidade ou especificidade, não deve ser utilizada clinicamente
como screening ou para diagnóstico de pacientes suspeitos de serem
portadores de SAOS.

Bibliografia

Kryger MH. Monitoring Respiratory and Cardiac Function. In: Principles and Practice of Sleep
Medicine. Third Edition , W.B. Saunders Company. Philadelphia, 2000;1225-1227.
Gries R, Brooks LJ. Normal oxyhemoglobin saturation. How low does it go? Chest
1996;110:1489-1492.
Phillips BA, Anstead MI, Gottlieb DJ. Monitoring Sleep and Breathing: Methodology. In: Clinics in
Chest Medicine. Strollo PJ and Sanders MH Eds. W.B. Saunders Company. Philadelphia,
1998;206-207.
Epstein LJ, Dorlac GR. Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of
screening for sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest 1998;113:97-103.
Clark JS, Votteri B, Ariagno RL et al. State of the Art: Noninvasive Assessment of Blood Gases.
Am Rev Respsir Dis 1992;145:221-224.
Kripke DF, Ancoli-Israel S, Kaluber MR et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages
40-64 years: a population-based survey. Sleep 1997;20:65-76.
Yamashiro Y, Kryger MH. Nocturnal oximetry: is it a screening tool for sleep disorders? Sleep
1995;18:167-171.

21
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Williams AJ, Yug G, Santiago S et al. Screening for sleep apnea using oximetry and a clincal
score. Chest 1991;100:631-635.
Series F, Marc I, Cormier Y et al. Utility of nocturnal home oximetry for case finding in patients
with suspected sleep apnea hypopnea syndrome. Ann Intern Med 1993;119:449-453.
Chiner E, Signes-Costa J, Arriero JM et al. Nocturnal oximetry for the diagnosis of the sleep
apnoea hypopnoea syndrome: a method to reduce the number of polysomnographies? Thorax
1999;54:968-971.
Golpe R, Jimenez A, Carpizo R, Cifrian JM. Utility of home oximetry as a screening test for
patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea. Sleep 1999;22:932-937.
Vázquez JC, Tsai WH, Flemons WW et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis
of obstructive sleep apnoea Thorax 2000;55:302-307.
Douglas NJ, Thomas S, Jan MA. Clinical value of polysomnography. Lancet 1992;339:347-350.
Cooper BG, Veale D, Griffiths CJ, Gibson GJ. Value of nocturnal oxygen saturation as a
screening test for sleep apnoea. Thorax 1991;46:585-588.

RITÉRIOS DE RAVIDADE

A gravidade da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono


depende de inúmeros fatores. A avaliação do paciente baseia-se apenas nas
queixas e nos dados da polissonografia; em geral, na contagem de eventos
respiratórios. Não existe sintoma, sinal ou marcador bioquímico que reflita
linearmente as conseqüências destes eventos, ou que permita avaliar a
repercussão sobre o organismo. Além deste fato, a dificuldade em se
estabelecerem critérios de gravidade depende dos seguintes fatores:

Técnicos
Diversidade de métodos de registro
Dificuldade de registro de hipopnéias
Dificuldade de registro de RERAs

22
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Humanos
Diversidade de pacientes
Diversidade de estilos de vida
Patológicos
Desconhecimento de um desfecho mensurável e inequívoco
Desconhecimento da importância da intensidade e número da dessaturação
Desconhecimento da importância do número de despertares
Definição vaga da síndrome das apnéias obstrutivas do sono
Variantes da síndrome das apnéias obstrutivas do sono

O consenso americano foi incapaz de avançar em diversos tópicos, como,


por exemplo, a definição da gravidade. Eles se basearam na sonolência e no IAH
para chegar a um consenso sem suporte de evidências. Os limites de IAH que os
participantes concordaram em aceitar foram: 1. Leve: de 5 a 15; 2. Moderada: de
16 a 30; 3. Grave: acima de 30. Um dos critérios usados para escolher esses
limites foi o maior risco de hipertensão arterial sistêmica observado pelo grupo de
Wisconsin, em 1994. Existem, porém, outros dados a considerar, como a
saturação de O2 e a mortalidade. No estudo de He et al. encontrou-se
mortalidade apenas entre os casos com IAH maior que 20.
Avaliando-se também a relação entre sonolência excessiva diurna e IAH,
que se deve discutir???. Os casos extremos são aqueles em que é mais fácil se
estabelecer à gravidade. Não se tem dúvida de que 60 apnéias e/ou hipopnéias
por hora com saturação mínima de 40% seja um caso grave, assim como não se
tem dúvida de que 6 apnéias e/ou hipopnéias por hora com saturação mínima de
90% sejam leves.

Conclusão

23
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Deve-se, portanto, aceitar os critérios baseados no índice de eventos


respiratórios, ou seja, leve, de 5 a 15/hora, moderada, de 16 a 30/hora e grave,
acima de 30/hora. Deve-se também levar em consideração a saturação da oxi-
hemoglobina e anormalidades cardíacas no critério de gravidade da Síndrome da
Apnéia e Hipopnéa Obstrutiva do Sono.

NÁLISE UTOMÁTICA

A interpretação tradicional do sono humano através das informações


geradas no paciente e captadas pelo polígrafo continua baseando-se no sistema
visual de épocas, divulgado no manual organizado em 1968 por A. Rechtschafen
e A. Kales. Esta análise pode ser realizada de modo automático, semi-
automático ou manual, com alguns sistemas oferecendo esta seleção de opções
ao usuário.
A análise computadorizada automática prévia à leitura do exame
polissonográfico pelo técnico habilitado pode ser de utilidade, pela maior
agilidade da interpretação, mas sua eficiência e confiabilidade variam para cada
equipamento. Os algoritmos de análise automática dos estágios de sono e dos
eventos respiratórios são usualmente desenvolvidos individualmente pelos
fabricantes em cada polissonógrafo sem uma padronização adequada. Portanto,
estas análises sempre devem ser revistas com suficiente detalhamento dos
dados brutos, antes da emissão do laudo final pelo médico especialista
responsável. Em alguns sistemas, a análise automática ou semi-automática dos
eventos respiratórios pode ser checada rapidamente com os dados brutos, para
se verificar sua precisão, devendo esta prática ser um ato rotineiro. Pelas
semelhanças de padrão eletroencefalográfico, o cálculo automático dos estágios

24
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

de sono demonstra erros significativos em discriminar entre a vigília, o estágio 1


do sono NREM e o sono REM, mesmo em indivíduos normais sem distúrbios de
sono.
É inaceitável a emissão de um laudo baseando-se no resumo automático
obtido pelo sistema, sem a revisão pelo método de estadiamento manual das
épocas, como originariamente proposto por Rechtschafen e Kales.

Conclusão

As regras de estadiamento foram desenvolvidas para interpretação visual,


sem uma especificidade usualmente requerida para o processamento
computadorizado; tal análise automática deve, portanto, ser encarada como um
valioso auxílio, que não substitui uma cuidadosa interpretação manual do exame
por um profissional experiente, habilitado na leitura de polissonografia. A leitura
manual permanece, a nosso ver, indispensável. A análise semi-automática
poderá ser útil em alguns aparelhos/softwares, não dispensando, contudo, a
análise visual (pelo médico) dos eventos relatados.

Bibliografia

Balkin TJ, O Donnell VM, Wesensten NJ, Belenky G. Comparison of results generated by visual
vs. Oxford SS90III (version 5.4) scoring of triazolan-induced recovery sleep. Sleep Res
1990;19:361
Höller L, Reimer H. Comparison of visual analysis and automatic sleep stage scoring (Oxford
Medilog 9000 System). Eur Neurol 1986;25 (Suppl 2):36-45

USTO ÍNIMO

25
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

A proposta de um custo mínimo para a polissonografia é necessária para


buscar o reconhecimento do seu real preço de venda junto aos compradores de
serviços. E, ainda, criar condições para discussões acerca de pacotes, juntamente
com a instituição hospitalar.
Após um levantamento minucioso do processo de atendimento do paciente
para a realização do exame polissonográfico, mapeamos as atividades relevantes
e os agentes envolvidos, conforme demonstrado a seguir: marcação do exame,
recepção do paciente, preparação do paciente, monitorização do exame,
preparação para alta, leitura do exame, análise e emissão do laudo, rotina
administrativa.

Pessoal envolvido num laboratório de sono: recepcionista e técnico em


polissonografia. Os custos com pessoal envolvem: salário base, encargos sociais
(aproximadamente 37% do salário base), gratificação anual (13o salário),
benefícios (vale-refeição, vale-transporte), hora-extra de trabalho.
Aquisição de bens, manutenção e depreciação deste material: computador,
impressora, polissonógrafo, oxímetro, eletrodos de superfície, termistor, sensor de
posição, microfone de superfície, faixa torácico-abdominal, cabo para oxímetro.
Outros materiais são utilizados na rotina do exame, como micropore, colódio,
pasta para ECG, gaze, acetona, álcool, cotonetes, papel para impressora, tinta
para impressora e pasta de papel para fechamento do exame.
Custos hospitalares rateados: é importante lembrar que o laboratório de sono
faz parte do Serviço de Diagnóstico, em uma Instituição Hospitalar ou não, porém
tem ocupação de um leito. Com relação aos custos referentes a esta estrutura,
estima-se o valor de R$ 21,90, que representam os custos hospitalares rateados
por leito.
Honorário médico: salário mensal, gratificação anual, anuidade do CRM etc.

26
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

7.1. Formação do preço de venda

ITENS DE CUSTOS FIXO/VARIÁVEL VALOR TEMPO


Pessoal Recepcionista Fixo 26,16 Exame/Dia
Pessoal Técnico Variável 48,21 Exame/Dia
Depreciação De Bens Fixo 21,38 Exame/Dia
Materiais Variável 27,53 Exame/Dia
Outros Custos Fixo 16,33 Exame/Dia
Rateio Hospitalar Variável 21,90 Exame/Dia
SUBTOTAL DOS CUSTOS 161,51 EXAME/DIA
Impostos Diretos (9,89% S/ 258,00)* Variável 25,52 Exame/Dia
Variável 47,50 Exame/Dia
TOTAL DOS CUSTOS 234,53 EXAME/DIA

7.2. Conclusão

Para que haja um equilíbrio operacional, é necessário que o valor mínimo


pago por exame, sem considerarmos a diária hospitalar, seja de 2000 CH (dois mil
CH) para o polissonograma completo, correspondendo a R$500,00 (quinhentos
reais) atuais.

7.3. Bibliografia

ASSEF, Roberto. Guia Prático de Formação de Preços: Aspectos Mercadológicos, Tributários e


Financeiros para pequenas e médias empresas. Rio de Janeiro: Campus, 1997.
BERTÓ, Dalvio J. , BEULKE, Rolando. Gestão de Custos e Resultado na Saúde. São Paulo:
Saraiva, 1997.
BRINSON, James A. . Contabilidade por Atividade, Uma Metodologia de Custeio Baseado em
Atividades. São Paulo: Atlas, 1996.
LEÃO, Nildo Silva. Custos e Orçamento na Prestação de Serviços. São Paulo: Nobel, 1999.

27
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

TRATAMENTO CLÍNICO

As diferentes modalidades de tratamento disponíveis para o ronco e


para a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) podem
ser explicadas pela enorme variabilidade de sinais e sintomas com os quais os
pacientes se apresentam. Há desde pacientes com ronco primário, que
procuram o tratamento apenas pelo ruído que interfere no sono do(a)
companheiro(a), até aqueles com apnéia grave e sintomas acentuados de
sonolência diurna, cansaço, fadiga e condições sistêmicas associadas. Além
disto, a SAHOS ainda não possui etiologia neuromuscular bem definida, como
tampouco tratamento ideal estabelecido. Ainda há muitos pontos a serem
esclarecidos, como, por exemplo: quando tratar o roncador, e o indivíduo com
Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior (SRVAS)?
Fatores a serem considerados na indicação do tratamento para
SAHOS:
1. Na análise da polissonografia basal é importante observar não só o
IAH (índice de apnéia e hipopnéia), mas também a dessaturação de
oxihemoglobina, a fragmentação do sono (microdespertares),
arritmias cardíacas, hipertensão arterial noturna e movimento
periódico de membros, entre outros. Segundo Rees et al (1995), a
ocorrência e o grau de interrupção do sono
(despertares/microdespertares) relacionados aos eventos
respiratórios são variáveis de paciente a paciente;
2. A presença de sinais e sintomas, tais como hipersonolência diurna,
hipertensão arterial sistêmica, arritmias, insuficiência cardíaca,

28
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

doença isquêmica coronária e cérebro-vascular, entre outras, é de


fundamental importância na indicação do tratamento;
3. Os resultados da polissonografia basal e com CPAP, seja no
laboratório ou em casa, são apenas parte do indicador para a
melhor escolha do tratamento para cada paciente.

NDICAÇÕES DO

1.1. Indicação formal

IAH > 30 com ou sem sintomas, devido a maior gravidade e ao risco


crescente de hipertensão arterial.
IAH entre 15 e 30 com sintomas de hipersonolência diurna, não
relacionada a outras causas, e/ou o mesmo quadro de SAHOS
associada a comorbidades (doenças cardiovasculares, hipertensão
arterial, doença isquêmica coronária, doença cérebro-vascular
isquêmica).
Dessaturação de HbO2 > 3% e < 90%.

1.2. Possível Indicação

1.2.1. IAH entre 15-30 assintomáticos (sem hipersonolência e comorbidades):


Discutir opções de tratamento com o paciente. A primeira escolha
pode não ser o CPAP, se esse paciente não apresentar hipersonolência
e comorbidades. Pode-se fazer teste terapêutico com CPAP por 30
dias.

29
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Esse grupo de pacientes eventualmente tem boa indicação de outras


modalidades de tratamento, como o comportamental (emagrecimento,
higiene do sono, entre outros), os aparelhos intrabucais e, em casos
bem definidos, as modalidades cirúrgicas.

1.2.2. IAH entre 5 e 15: nos casos sintomáticos (hipersonolência diurna) deve
ser testado uso terapêutico do CPAP por 15 a 30 dias, para avaliar se
ocorre melhora dos sintomas.

1.2.3. IAH < 5 com hipersonolência inexplicada por outras causas: deve-se
avaliar Síndrome de Resistência de Vias Aéreas Superiores e/ou fazer
teste com CPAP em casa, por tempo variável de 15 a 30 dias (após
PSG c/ Auto-CPAP), analisando-se modificações dos sintomas de
hipersonolência, entre outros.

Nos casos de ronco primário e SAHOS leve (IAH entre 5 e 15) sem
hipersonolência e comorbidades cardiovasculares, não existem evidências de
que o CPAP nasal tenha qualquer efeito, modificando a evolução ou
impedindo o aparecimento da SAHOS. Segundo este consenso, não há
indicação formal de CPAP neste grupo, pela baixa adesão ao tratamento.

1.3. Teste terapêutico com CPAP

Em casos de dúvida em associar os distúrbios relacionados aos


eventos respiratórios a hipersonolência, em pacientes com outras
comorbidades (asma, DPOC etc), pode ser testado CPAP nasal, a critério
clínico, atentando sempre para os efeitos colaterais e relação custo- benefício.

1.4. Contra-indicações relativas para CPAP

30
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1. Infecções sinusais agudas


2. Fístula Liquórica
3. Enfisema Bolhoso
4. Lesão de facial que impeça a aderência da máscara
5. Pacientes com ICC com baixo débito devem ser tratados com
cautela

1.5. Referências Bibliográficas

Rombaux, P.; Rodenstein, D.O. Should Primary Snoring be Treated? Sleep, 23 (suppl. 4),
S191-2, 2000.
Engleman, H.M. et al. Effect of CPAP therapy on daytime function in patients with mild sleep
apnoea/hipopnoea syndrome. Thorax 1997, 52:114-9.
Loube et al. Indications for Positive Airway Pressure treatment of adult Obstructive Sep Apnea
Patients. Chest 1999, 115:863-66
Rees e col. AJRCCM, 1995, 152:1016-21.
Stradling. Thorax, 52: 103-4, 1997
Young, T et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for
hypertension. Arch Intern Med 1997, 157:1746-52.

NDICAÇÕES DO
Na tentativa de obter melhor aderência ao CPAP nasal, Mark Sanders,
no início da década de 90, idealizou um sistema de dois níveis pressóricos
utilizado sob máscara nasal. A pressão inspiratória é ajustada
independentemente da expiratória; por isto, foi denominado Bi Level Positive
Airway Pressure (BIPAP).

31
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

2.1. Indicações
Intolerância ao CPAP decorrente de sua elevada pressão e/ou efeitos
adversos relevantes, como dor torácica, dispnéia ou desconforto ao
aparelho. A redução da pressão expiratória com conseqüente redução
do trabalho respiratório e dos efeitos colaterais concorreria para
aumentar a aderência ao tratamento. Entretanto, até o momento, dados
de literatura não confirmam tal hipótese. Apesar destes dados, na
prática, certos pacientes toleram o BIPAP, mas não o CPAP;
Quando é necessária a pressão muito alta de CPAP no ajuste
pressórico (>14 cm H2O: é aconselhável passar para o BIPAP, e
mandatário quando acima de 18 cm H2O);
Síndrome da Obesidade - Hipoventilação (Síndrome de Pickwicki).
Considerando que o BIPAP trata a hipoventilação, há melhora nas
trocas gasosas pulmonares, com conseqüente redução na PaCO2;
Outras causas de hipoventilação e SAHOS associada a outras
patologias, como DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica),
doenças da transição neurovertebral, doenças neuromusculares,
doenças da caixa torácica, Síndrome Mista (estudos recentes têm
mostrado o benefício do BIPAP na Síndrome Mista).

2.2. Contra-indicações
Apnéia Central de origem cardiogênica (esta seria uma indicação formal
de CPAP).

2.3 Referências
Krieger J, Kurtz D. Objective measurement of compliance with nasal CPAP treatment for
obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1988, 1. 436-438.

32
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Fletcher EC, Luckett RA. The effect of reinforcement on hourly compliance in nasal CPAP
users with obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1991. 143. 936-941.
Kribbs NB, Pack AI, Kline LR. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by
patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1993, 147.887-889.
Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory
positive airway pressure via nasal mask. Physiologic and clinical implications. Chest 1990,
98(2). 317-324.
Reeves- Hoche MK, Hudgel DW, Meck R, Witeman R, Ross A, Zwillich CW. Continuous
versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis
1995, 151 (2pt 1). 443-449.
Rabec C, Merati M, Bandouin N, Foucher P, Ulukavac T, Reybet-Degat O
Management of obesity and respiratory insufficiency . The value of dual level pressure
nasal ventilation. Revue des Maladies Respiratoires 1998, 15 (3) 269-278.

DESÃO AO
E

Neste caso, o termo adesão é a medida do tempo de uso de CPAP ou


BIPAP em pressão efetiva. Existem medidas objetivas de adesão, por meio da
cronometragem do tempo real de uso e da pressão efetiva na máscara, e
medidas subjetivas, principalmente por meio de questionários. As medidas
subjetivas não são de grande valia, já que 25% dos pacientes fazem uso deles
por tempo menor que quatro horas, e relatam uso por tempo maior. A redução
da sonolência diurna após CPAP é a resposta que mais se associa à adesão.
Muitos dos pacientes tomam contato com o aparelho de pressão positiva pela
primeira vez durante a polissonografia para o ajuste de pressão. Como a

33
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

primeira impressão do tratamento é muito importante, todo o cuidado com a


apresentação e uso do aparelho é fundamental para não prejudicar a adesão.
O desconforto associado ao uso da máscara é um dos fatores principais
de descontinuidade do uso do CPAP. Outro problema é a dificuldade do
paciente em respirar pela primeira vez com o aparelho. Muitos apresentam
falta de ar ou claustrofobia, desistindo ou criando uma imagem negativa do
CPAP. O médico deve apresentar o aparelho ao paciente alguns dias antes
do exame ou no mesmo dia, fornecendo-lhe orientações básicas (fechar a
boca, inspirar calmamente etc), e transmitindo-lhe confiança e tranqüilidade.

3.1. Indicadores de adesão

Não temos indicadores clínicos confiáveis de adesão. Dentre os


possivelmente aceitáveis, temos:
Indicadores positivos de adesão:
melhora na sonolência diurna;
satisfação do paciente;
normalização do IAH;
melhora na fragmentação do sono;
resposta adequada ao teste de manutenção da vigília.
Indicadores negativos, ou dificultadores de adesão:
cirurgia de palato (pode ocorrer vazamento de ar pela boca)
ausência de hipoxemia;
baixo nível de educação;
pressão de CPAP.

3.2. Critério Mínimo para adesão

34
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

mais de 4 horas de uso por noite, durante, pelo menos, 70% das
noites no período observado. Baseada em tais critérios, a adesão ao
uso de CPAP é bastante variada, com valores encontrados na literatura
entre quarenta e seis por cento (46%) e setenta e sete por cento (77%)
, no primeiro mês de uso.
3 meses de uso: a adesão é muito relacionada aos problemas na
adaptação, nos primeiros 3 meses de uso.

3.3. Principais causas de não-adesão

claustrofobia;
obstrução de vias aéreas superiores; irritação de vias aéreas
superiores; aumento de resistência de vias aéreas superiores;
associação com outras patologias do sono;
desconforto ou irritação facial pela máscara;
pressão do fluxo aéreo ou aerofagia.

3.4. Fatores para melhora de adesão

Há fatores que melhoram a adesão a qualquer procedimento, como a


simplicidade do regime, o suporte familiar, a percepção da doença, a
confiança na terapêutica, o detalhamento do plano terapêutico, a relação
médico-paciente e uma supervisão adequada. Dentre esses, podemos
ressaltar:

35
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

educação prévia: a explicação sobre a doença, o CPAP e seus


efeitos é um fator significante para incentivar a adesão. Quanto
maior o empenho em motivar e educar o paciente, maior a
probabilidade do uso de acordo com a prescrição, especialmente
nos casos em que tal intervenção se faz precocemente.
reavaliação médica/paramédica após início do uso do CPAP: por
telefone no 1o e 2o dia, e reavaliação em consulta 7 a 15 dias / 30
dias.
uso de máscara adequada: uma máscara bem ajustada elimina os
vazamentos e previne ferimentos na pele, o que deixa o exame
mais confortável e aumenta a adesão ao tratamento.
uso de umidificador aquecido: este parece ser fator importante de
adesão, principalmente em condições de baixa temperatura e
umidade relativa do ar. Não é indicado o uso de rotina na maior
parte das regiões do nosso país. Trabalho recente, comparando
umidificadores aquecidos, frios e máscaras faciais, indica que o
uso dos primeiros e das máscaras faciais é fator de melhor
tolerância do CPAP em pacientes em uso crônico dos mesmos e
com queixas de intolerância das vias aéreas. Esses resultados são
especialmente observados nas pessoas com hábitos de dormir com
a cavidade oral aberta, formando um fluxo uni-direcional.

Uma alternativa interessante para aumentar a adesão aos aparelhos de


pressão aérea positiva seria a inclusão na rotina de um laboratório de sono de
um teste prévio com o aparelho. Esse teste visa à familiarização do paciente
com a máquina e com as sensações nunca antes experimentadas. Para tanto,
sugere-se o uso do CPAP ou BIPAP por 2 horas durante o dia, previamente a
polissonografia

36
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

3.5. Adesão CPAP x BIPAP e CPAP x Auto-CPAP

Na literatura, parece que não existem dados concretos a respeito da


diferença da adesão entre CPAP e BIPAP. O mesmo é observado entre CPAP
e Auto-CPAP, embora dois estudos tenham demonstrado aumento no uso do
Auto-CPAP.

3.6. Referências Bibliográficas

Am Rev Respir Dis 1993; 147: 887- 895


Am J Resp Crit Care Med 1994; 149: 149- 154)
Tasker, Stradling, Thorax 1995, 50 (suppl 2) A:24
Am Rev 1991; 144: 1130- 1133
Chest 1990; 97: 33- 38
Lancet 1994; 345: 572- 575
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 778- 786
Am Rev Resp Dis 1993; 147: 887- 895
Am Rev Resp Dis 1992; 145: 841- 845
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1124- 1129
AJRCCM 1999, 1108-114
Chest 1995; 107: 62- 66
Sleep 1997; 20: 284- 289
Chest 1999; 116: 403- 8.
Chest 2000; 117: 142- 47.
Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 151: 443- 449
Thorax. 1998; 53: S 49- S 54
Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 794- 798
Chest 1998; 113: 714- 718.

37
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

RITÉRIOS PARA
JUSTE RESSÓRICO
DO
A indicação de ajuste pressórico do CPAP, na literatura, é matéria de
discussão, a respeito das indicações da polissonografia ambulatorial de noite
inteira, do Split Night (metade da noite como diagnóstico e metade com
CPAP), da polissonografia feita na casa do paciente, e também do teste
clínico.

4.1. Objetivos durante o ajuste pressórico do CPAP e BIPAP

1o - eliminar eventos respiratórios (apnéia e hipopnéia).


2o - eliminar a dessaturação da oxihemoglobina;
3o - eliminar a limitação do fluxo respiratório;
4o - eliminar os microdespertares (critério da ASDA);

4.2. Como atingir os objetivos nos controle manual

1. máscara nasal devidamente ajustada;


2. antes de iniciar o sono, explicar ao paciente o que é o tratamento e
como funciona (fazendo um teste prévio ao exame ou imediatamente
antes da instalação do mesmo), e deixar o paciente acostumar-se com
o CPAP;

38
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

3. iniciar pressão do CPAP com mínimo de 4cm (recomendação do


FDA);
4. aumentar a pressão do CPAP de 1 em 1 cm de H2O até a eliminação
dos eventos respiratórios, até o máximo de 18cm de H2O;
5. melhorar a saturação de O2, atingindo pressão > 90%. Caso
necessário, acrescentar O2 1-4/l por minuto ou mudar para Bipap;
6. eliminação dos microdespertares e eventuais movimentos corporais
associados com aumento de 1cm até o máximo de 4cm além do
necessário, para eliminar as apnéias e/ou hipopnéias, ou até o
aparecimento de apnéias centrais;
7. é desejável que, na interpretação do teste, não se considerem os
eventos respiratórios ocorridos antes do ajuste da pressão ideal, para
não causar a impressão de má adaptação ao CPAP (eventos ocorridos
no início do exame com pressão do CPAP abaixo da necessária).

4.3. Ajuste pressórico do BIPAP nasal

Sanders et al sugerem que a obstrução da via aérea se inicia no final


da expiração e que as forças que concorrem para o colapso diferem em
magnitude. Assim, os eventos obstrutivos poderiam ser eliminados a
pressões expiratórias mais baixas que as inspiratórias. Este algoritmo
ajusta as pressões inspiratórias e expiratórias independentemente. A
pressão inspiratória (PI) é iniciada com 5cmH2O e a pressão expiratória
(PE) com 2,5 cmH2O. Incrementos progressivos de 2,5 cmH2O serão
efetuados na PI, quando da presença de apnéias e na PE quando das
dessaturações e presença de fluxo (é provável que isto corresponda as
hipopnéias, considerando-se que o sinal de fluxo na presença de
aparelho de pressão positiva não é confiável). Observa-se que este

39
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

ajuste é empírico e leva a pouca diferença entre a PE do BIPAP e a


pressão do CPAP.
Outro protocolo adotado no ajuste pressórico deste aparelho baseia-se
em manter um diferencial pressórico de 4 a 6 cmH2O, com incrementos
de 1 a 2 cmH2O inicialmente na inspiração e depois na expiração, ao
mesmo tempo em que se monitorizam os eventos respiratórios. Os
níveis pressóricos para se iniciar a titulação não estão bem
estabelecidos. No entanto, considerando que alguns destes pacientes
já se submeteram à regulagem pressórica com o CPAP, pode-se
considerar este o valor máximo da pressão inspiratória, sendo o valor
da expiratória de 4 a 6 cmH2O mais baixo. Quando da não referência de
uso de CPAP, estes valores são empíricos, sugerindo-se que a
inspiratória esteja em torno de 8cmH2O e a expiratória em 4 cmH2O. É
desejável que tal monitorização se faça com o controle
polissonográfico, avaliando-se o fluxo respiratório e a saturação da oxi-
hemoglobina; em caso contrário, utiliza-se a oximetria de pulso.

4.4. Ajuste pressórico do CPAP com controle automático (Auto-


CPAP)

O controle automático da pressão durante a polissonografia vem sendo


usado freqüentemente em laboratórios de sono, e se mostrou um método
eficaz no controle dos eventos respiratórios. Quando o técnico pode acessar o
paciente, corrigindo problemas como o vazamento da máscara e a queda
acentuada da oxi-hemoglobina (podendo adicionar oxigênio, se necessário),
ou seja, realizando quaisquer modificações necessárias para um bom ajuste
da pressão, o Auto-CPAP não se torna necessário. O ajuste automático auxilia
o técnico, porém não o substitui.

40
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

4.5. Ajuste da pressão em relação à posição do corpo adotada


durante o exame

Alguns pacientes demonstram ter aumento do número de apnéia e/ou


hipopnéia durante a posição supina, como na apnéia posicional, cujo
tratamento às vezes se resume em adotar a posição lateral. Durante o ajuste
da pressão na polissonografia com Cpap ou Bipap, muitas vezes temos de
aumentar a pressão durante o exame, quando o paciente adquire tal posição.
Alguns laboratórios de sono não acoplam ao resultado a posição do corpo
adotada durante o exame, podendo subestimar a pressão ideal.

4.6. Split-night

Os custos dos exames e a falta de tempo dos pacientes, aliados à


sobrecarga de exames nos laboratórios de sono, muitas vezes tornam
dificultosa a realização de uma polissonografia basal de noite inteira, seguida
de nova polissonografia para o ajuste do Cpap nasal. Muitos colegas
passaram a solicitar o exame de polissonografia basal e com CPAP numa
mesma noite ou split-night . Esta modalidade de exame vem-se tornando
cada vez mais popular, com custo menor e economia de tempo, e apresenta
efetividade equivalente em alguns casos.
Pacientes, porém, com apnéia leve a moderada (IAH<30), em que o
controle de pressão é iniciado mais tardiamente para se obter o diagnóstico,
têm maiores chances de insucesso na adequação da pressão ideal de uso.
Isso se deve ao fato de muitos desses indivíduos apresentarem eventos
respiratórios principalmente no sono REM, que está mais concentrado na
segunda metade da noite. Assim, o split-night para esses pacientes não seria
o ideal, já que na primeira metade da noite haveria subestimação do número
de apnéias e hipopnéias.

41
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

O split-night pode ser considerado quando:


1. IAH > 40 (ASDA);
2. IAH entre 20-40 associado à acentuada dessaturação da HbO2 e
hipersonolência diurna;
3. tempo de PSG basal > 2h;
4. tempo de CPAP > 3h, se possível com análise de sono REM.

4.7. Uso de vasoconstritor

É válido o uso de vasoconstritor nasal durante o ajuste de pressão do


CPAP?
1. Este deve ser usado por indicação do clínico, nos casos de obstrução
nasal importante, que dificultaria o exame com CPAP;
2. Nos casos de usuário crônico, deve ser mantido para o exame;
3. Nos casos de titulação difícil, por causa da obstrução nasal.
(Obs: o técnico deve ser orientado a tomar nota sempre que usar por
indicação do médico responsável pelo Laboratório do Sono).

4.8. Bibliografia

Ballester E ;Badia J R; Hernandez C; Carrasco E; de Pablo J; Fornas C;Rodrigues-Roisin


R; Montserrt JM. Evidence of efffectivenes of continuouos positive airway pressure in the
treatment of sleep apnea/hypopnea syndome. AM J Respir Crit Care Med ; 159(2):595-
501,1999.
Jones DL; Braid JM; Wedizicha JÁ. Nasal mask for domiciliary positive pressure
ventilation: patientes usage and complications. Thorax;49(8):811-2;1994.
Rolfe I, Oslon LG, Saunders NA: long term acceptance of continuous positive airway
pressure in obstructive sleep apnea. Am Ver Resir Dis 144:1130-1133, 1991.
S. Sharma, S. Wali, Z.Pouliot, M. Peters, H. Neufeld, and M. Kryger. Treatment of
Obstrutive Sleep Apnea With a Self-Titrating Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
System. Sleep 19(6):497-501.

42
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Lloberes P ; Ballester E ; Montserrat JM ; Botifol E ; Ramirez A ;ReolidA ; Gistau C ;


Rodrigues-Roisin R. Comparison of manual and automatic CPAP titration in pacients with
sleep apnea/hypopnea sydrome. Hein H; Mullaver B; Magnussen H. Extent of Variations in
Minimal CPAP pressure requirements during a single night . Pneumologie ; 51 Supll 3:786-
8,1997.
Joric R; Klimaszewiski; Fitzpatrik MF. Positinal treatment vs continuous positive airway
pressure with positional obstructive sleep apnea syndrome. Chest; 115(3): 771-81, 1999.
Oksenberg A; Silvenberg DS; Arons E; Radwan H. The sleep supine position has a major
effect on optimal continuous positive airway pressure: relationship with rapid eye
movments and non-rapid eye movments sleep , body mass index , and age. Chest;
116(4):1000-6, 1999.
McArolc N ; Grove A ; Deveneux ; Mackay-Browl ; Mackay T ; Douglas N J. .Split-night
versus full-night studies for sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Yamashiro Y ; Kryger
MH.CPAP Titration for sleep apnea using a splith-night protocol. Chest; 107(1):62-6, 1995.
Yamashiro Y, Kryger MH: CPAP titration for sleep apnea using a split-night protocol. Chest
107: 62-66,1995.

SO ERAPÊUTICO
DO UTO
5.1 Objetivos do auto-CPAP

5.1.1. Melhorar a efetividade do tratamento a longo prazo


Este objetivo envolve a melhoria da eficácia e efetividade do tratamento
e a redução dos efeitos colaterais, aumentando, talvez, a adesão ao
tratamento pelo CPAP. Quanto a este objetivo, em teoria, o auto-CPAP
apresentaria vantagens sobre o CPAP, na medida em que as próprias
necessidades de pressão positiva não são uniformes e poderiam variar
durante a noite, em decorrência de numerosos fatores, como o uso de álcool,

43
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

drogas, estágio de sono, decúbito, permeabilidade nasal, peso corporal,


estado hormonal, privação de sono etc. Existem, no entanto, na literatura,
questionamentos a respeito da influência dos fatores descritos acima sobre o
ajuste pressórico automático. Por outro lado, a grande maioria dos autores
observou eficácia do auto-CPAP em oscilar a pressão aplicada à máscara, no
sentido de corrigir a curva de fluxo inspiratório em um ambiente de
laboratórios de sono.
Algumas publicações relatam aumento da adesão com o auto-CPAP.
Deve-se notar, todavia, que isto não parece estar relacionado nem à baixa da
pressão positiva, nem necessariamente à redução de efeitos colaterais. Vale
lembrar que o único estudo duplo-cego publicado não demonstrou aumento de
adesão e eficácia ao tratamento (exceto em casos selecionados, em que há
grande variabilidade das necessidades pressóricas) com o uso do auto-CPAP.

5.1.2. Facilitar a titulação


Uma das aplicações do auto-CPAP é determinar, no laboratório de sono
ou em um estudo de sono domiciliar, o nível ótimo de pressão a ser regulado
em um CPAP convencional, utilizando-se ou não uma polissonografia
supervisionada concomitante e proporcionando economia de recursos
humanos e de custos. Primeiramente, é preciso mencionar que existem
pacientes que não são bons candidatos para a auto-titulação. Dentre esses,
estão os que padecem predominantemente de apnéias centrais, os com
insuficiência respiratória (que necessitam de associação a oxigenioterapia ou
ventilação assistida), obstrução nasal bilateral, ou ainda aqueles que poderão
necessitar de supervisão rigorosa, por apresentarem asma instável, angina,
epilepsia ou distúrbios psiquiátricos.
Existem diferenças significativas entre os diversos auto-CPAPs; os
sistemas mais precisos são auto-regulados por um algoritmo derivado de
curvas de fluxo inspiratório do paciente estudado. Ainda persiste a

44
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

necessidade de supervisão humana para a correção de eventuais vazamentos


em máscaras ou através da boca. Tais períodos de vazamentos são,
teoricamente, compensados de forma automática, por um aumento de
pressão, gerando, muitas vezes, desconforto ao paciente, e dificultando a
auto-titulação. A questão sobre a economia de recursos humanos e de custos
ainda é controversa. Uma grande vantagem dos auto-CPAPs é que as
pressões fornecidas ao paciente e os vazamentos são minuciosamente
registrados, com a possibilidade de serem desconsiderados durante a
interpretação do exame. Também a atuação do técnico em corrigir os
vazamentos pode ser avaliada por meio destes registros. Na titulação manual,
o técnico terá praticamente toda sua atenção voltada para a regulagem do
CPAP e para os outros parâmetros polissonográficos; dificilmente fará com
precisão a titulação de outro paciente concomitante, e é praticamente
impossível registrar e quantificar todos os vazamentos, como é feito no auto-
CPAP. A indicação do auto-CPAP domiciliar para a titulação pressórica sem a
supervisão técnica contínua pode ser indicada somente em condições onde o
médico já tenha feito avaliação do paciente e o técnico tenha testado
previamente o aparelho. Os melhores resultados são obtidos nos pacientes
com SASO que apresentem IAH>30 e sonolência de moderada a aumentada.
Pacientes com antecedentes de cirurgias de palato e/ou faringe ou com sinais
e sintomas de infecção naso-sinusal, não devem ser candidatos para o uso
domiciliar do auto-CPAP. Os aparelhos de auto-CPAP para o uso domiciliar
devem ter, no mínimo: oxímetro, sensores de fluxo aéreo e de vazamento e
registro pressórico contínuo.

5.2. Conclusões

45
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1. Alguns auto-CPAPs que funcionam a partir de análise de fluxo


inspiratório podem ser considerados sensíveis à grande maioria de situações
encontradas por um paciente em uma noite de sono.
2. Não melhoram a adesão ao tratamento domiciliar a médio prazo.
3. Não existem evidências de que o uso domiciliar a longo prazo do
auto-CPAP seja mais efetivo que o CPAP convencional, em termos de eficácia
sobre o índice apnéia+hipopnéia, ou em qualquer outro parâmetro de medida
de evolução, exceto em casos selecionados, onde há grande variabilidade das
necessidades pressóricas.
4. Nem todos os tipos de pacientes podem ser submetidos ao auto-
CPAP.
5. São acurados para a titulação pressórica, automática e assistida em
um laboratório de sono para a grande maioria dos pacientes.
6. Existem diferenças significativas entre os diversos auto-CPAPs.
7. É aconselhável que o exame seja supervisionado por um técnico.
8. Em algumas situações, a titulação pode ser feita a domicílio, sem a
presença de um técnico, durante todo o período do exame.

5.4. Bibliografia

Krieger, J - Review Article - Therapeutic use of Auto-CPAP .Sleep Medicine Rev 1999;
3:159-174
Teschler , H and Berthon-Jones, M - Intelligent CPAP systems: clinical experience. Thorax
1998; 53: S49-S54
Meurice, JC; Marc, I and Series, F - Efficacy of Auto-CPAP in the treatment of obstructive
sleep apnoea/hypopnoea syndrome Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 794-798.
Konermann, M; Sauner, BM; Vyleta, M et al- Use of conventional and self-adjusting nasal
continuous positive airway pressure for treatment of severe obstructive sleep apnea
syndrome- A comparative study - CHEST 1998; 113:714-718

46
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Teschler, H; Farhat, AA; Exner, V et al - AutoSet nasal CPAP titration: constancy of


pressure, compliance and effectiveness at 8 month follow-up. Eur Respir J 1997; 10: 2073-
2078.
Bagnato, MC; Moura, SMT; Tufik, S; Nery, LE. Coparison Between Manual and Automatic
CPAP Pressure Setting in Obstructive Sleep Apnea (OSA), Am J Respir Crit Care Med,
155 (4): suppl nº 1 A300, 1997.
Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM, et al Comparison of manual and automatic CPAP
titration in patients with sleep apnea/hypopnea syundrome. Am J Respir Crit Care Med,
154:1755-8, 1996.
Kryger,Roth, Dement. Principles and Practice of Sleep Medicine, Copyright 2000 by
Saunders Company. 905-912.

PARELHOS NTRABUCAIS

Os aparelhos intrabucais (AIB) são dispositivos inseridos na cavidade


bucal, usados durante o sono, com o objetivo de prevenir que a língua entre
em colapso com os tecidos moles da orofaringe. Estes exercem sua
efetividade através do aumento do espaço aéreo, levando a uma posição
mandibular estável e/ou ao avanço da língua, e possivelmente a mudança na
atividade muscular. A correta indicação e a instalação desses aparelhos
devem ser feitas por um profissional de Odontologia qualificado, com
conhecimentos em Medicina do Sono e em disfunção têmporo-mandibular,
oclusão e estruturas associadas.
Hoje existem basicamente dois grupos de aparelhos: os dispositivos de
retenção lingual e os avançadores mandibulares:
1. Retentores Linguais: possuem um compartimento que segura a língua
anteriormente por sucção. Embora a FDA tenha aprovado esse tipo de
aparelho apenas para ronco primário, ele também pode ser usado para apnéia

47
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

leve, com boa eficácia, principalmente quando associado à terapia


comportamental. Além disto, parece apresentar menor aceitação por parte dos
pacientes por dificuldade de adaptação, seja pelo aspecto estético ou por
náuseas.
2. Aparelhos Avançadores Mandibulares: são aparelhos que se adaptam
simultaneamente ao arco superior e inferior e posicionam a mandíbula
anteriormente, com o objetivo de aumentar o espaço entre a base da língua e
a parede posterior da orofaringe para desobstruir a passagem do ar. São
apresentados de várias formas, com denominações diferentes, mas
basicamente com a mesma função. Hoje existem mais de 50 tipos desses
aparelhos aprovados pelo FDA. Existem dois grupos principais: os aparelhos
rígidos (não-ajustáveis) e os ajustáveis. Os aparelhos ajustáveis permitem um
avanço mandibular progressivo e controlado através de dispositivos do tipo
parafusos ou expansores, o que aumenta, pelo avanço lento, o conforto do
paciente, minimizando danos à articulação têmporo-mandibular e musculatura
facial.

6.1. Objetivos do Tratamento

1. Ronco primário: redução do ronco a um nível subjetivamente


aceitável.
2. SAHSO: resolução dos sinais clínicos e sintomas e normalização do
índice de apnéia e hipopnéia (IAH) e da saturação de oxi-
hemoglobina.

6.2. Indicações

Ronco primário ou SAHOS leve: são possíveis indicações aos


pacientes que não respondem ou não são candidatos ao tratamento com

48
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

medidas comportamentais, como perda de peso ou alteração na posição


de dormir; ou ainda como tratamento coadjuvante durante a fase de
perda de peso ou adaptação à nova posição de dormir.
SAHOS moderada a severa: pacientes intolerantes ou que se
recusam ao tratamento com CPAP ou procedimentos cirúrgicos, quando
indicado.

6.2.1. Indicações Odontológicas


Retentores de Língua: para pacientes desdentados, usuários de
próteses totais ou removíveis, e para indivíduos com limitação no
movimento de protusão mandibular ou macroglossia.
Avançadores Mandibulares: para pacientes dentados, que possuem
pelo menos 10 dentes por arcada, em boas condições clínicas.

6.3. Contra-indicações

Doença periodontal: principalmente para o uso dos avançadores


mandibulares, embora a presença de doença periodontal moderada a
severa contra-indique também os retentores linguais.
Disfunção têmporo-mandibular: principalmente para os avançadores
mandibulares.
Tendência a náuseas e vômitos: principalmente para os retentores
linguais
Pacientes desmotivados
Obs: para o uso de TRDs em respiradores bucais é recomendável o
tratamento otorrinológico para a correção do problema, ou o uso de TRD
com tubos acessórios.

6.4. Acompanhamento

49
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Para assegurar o benefício terapêutico satisfatório, deve-se fazer o


acompanhamento clínico, por polissonografia ou outra medida respiratória
objetiva durante o sono, com o aparelho em posição. Esses pacientes devem
fazer controle periódico com o médico e o dentista, para avaliar a adesão ao
tratamento, os sinais e sintomas de apnéia, além de ajustes do aparelho,
integridade da oclusão e dos tecidos orais. A indicação de uma reavaliação
objetiva com polissonografia é necessária se os sintomas voltarem a ocorrer,
principalmente com ganho de peso. Nesses casos, o tratamento que está
sendo executado deve ser revisto e muitas vezes tem que ser substituído por
um tratamento mais efetivo. Essa reavaliação deve ser sempre conduzida
pelo médico responsável. O acompanhamento do dentista é necessário para
abordar o desenvolvimento de qualquer possível complicação específica
odontológica.

6.5. Efeitos Colaterais

Eventualmente, podem ocorrer efeitos colaterais com o uso desses


aparelhos. Esses vão depender fundamentalmente do tipo de aparelho, do
tempo de uso e das condições clínicas de cada indivíduo. É de extrema
importância frisar esse ponto, já que uma boa avaliação odontológica pode,
em alguns casos, prevenir alguns desses efeitos colaterais. Dentre os
descritos na literatura, temos:
salivação excessiva: comum no início do tratamento, tende a diminuir
com o uso;
pequeno desconforto muscular: ocorre principalmente pela manhã,
durante a fase de avanço mandibular, e também tende a ser reduzido
depois da fase de estabilização mandibular;

50
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

pressão sobre os dentes, gengiva ou língua: esse desconforto nos


dentes ou gengiva (com os aparelhos de avanço mandibular) ou na
língua (com os retentores linguais) pode ser facilmente corrigido por
ajuste e correções feitos pelo dentista;
pequenos desajustes oclusais ou sensação de não morder
corretamente, principalmente pela manhã, são comuns, não devendo
perdurar mais de 30 minutos após a remoção do aparelho;
dor muscular forte ou na ATM: partindo da afirmativa de que os AIB
estão contra-indicados em pacientes com disfunção têmporo-
mandibular, podemos acreditar que o avanço mandibular inicial tenha
sido excessivo ou rápido para o limiar adaptativo daquele paciente. A
conduta adotada nesses casos é suspender o uso por 1 a 2 semanas,
voltar a protrusão em aproximadamente 2 mm e recomeçar o uso,
indicando um avanço bastante mais lento ao prescrito a pacientes sem
dor. Caso essa conduta não dê bons resultados, o uso do AIB deve ser
descontinuado imediatamente, e o paciente deve ser reencaminhado ao
médico que indicou o caso para reavaliação.
Alterações oclusais maiores: não se sabe ainda quais os pacientes
que estariam mais propensos a esta complicação, mas se podem evitar
danos maiores, se forem feitas consultas para ajustes periódicos dos
aparelhos.

6.6. Papel do dentista

Deve apenas executar o tratamento indicado pelo médico, cabendo a


este a completa avaliação diagnóstica e a proposição do tratamento. No caso
dos AIBs, cabe ao dentista a indicação do tipo de aparelho disponível para
cada caso, a execução e acompanhamento relacionado a este.

51
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Sugere-se neste consenso a criação de um currículo mínimo em


Medicina do Sono para que os profissionais de Odontologia se habilitem a
exercer esses tipos de tratamento. Isso se torna necessário, por exigir desse
profissional conhecimentos que não são do domínio de sua formação.

6.8. Referências bibliográficas

American Sleep Disorders Association . Practice parameters for the treatment of snoring and
obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep, 18(6): 511-3, 1995.
Cartwright, R.D. Predicting Response to the Tongue Retaining Device for Sleep Apnea
Syndrome. Arch. Otolaryngol., 111: 385-8, 1985.
Ferguson, K.L. et al. A Randomized Crossover Study of an Oral Appliance vs Nasal-
Continuous Positive Airway Pressure in the Treatment of Mild-Moderate Obstructive Sleep
Apnea. Chest, 109 (5): 1269-75, 1996.
Lowe, A.A. et al. Dental Appliances for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea.
In: KRYGER, M.H.; ROTH, T.; DEMENT, W.C. Principles and practice of sleep medicine. 2.ed.
Pantin, C.C.; Hillman, D.R.; Tennant, M. Dental side effects of an oral device to treat snoring
and obstructive sleep apnea. Sleep, 22(2), 237-40, 1999.
Schmidt-Nowara, W.; et al. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep
apnea: a review. Sleep, 18(6): 501-10, 1995.

RATAMENTO
OMPORTAMENTAL

Os objetivos dos tratamentos comportamentais visam a corrigir fatores


predisponentes ou que piorem os distúrbios ventilatórios obstrutivos do dono.
Devem ser feitos esforços para diminuir a resistência da via aérea superior

52
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

(VAS), que acarretará numa pressão inspiratória negativa menor e, portanto,


num menor risco de colapso. Os objetivos são:

1. Identificar processos alérgicos ou infecciosos crônicos de vias aéreas


superiores;
2. Estimular a descontinuação do uso de tabaco, que desencadeia
edema e disfunção de VAS, aumentando sua resistência ao fluxo;
3. Estimular a descontinuação de drogas que alteram a função das VAS:
Álcool e barbitúricos: desencorajar o consumo à noite, pois pioram
ou precipitam distúrbios ventilatórios obstrutivos durante o sono;
Benzodiazepínicos: seu uso deve ser restrito a doenças que o
requeiram como medicação de primeira linha;
Pré-anestésicos: não devem ser usados em pacientes com
SAHOS, ou com suspeita clínica desta;
Narcóticos e anestésicos: quando seu uso for imprescindível, os
pacientes devem ter monitorização da saturação de O2; caso
ocorram apnéia ou hipopnéia, estas devem ser adequadamente
tratadas com CPAP;
4. Hipotiroidismo: seu tratamento com redução de peso e do mixedema
contribui para a restauração adequada das VAS;
5. Obesidade: esta reduz o tamanho, altera a geometria das VAS e
diminui a capacidade pulmonar. Esforços devem ser feitos para que o
paciente compreenda a necessidade de emagrecer. O tratamento deve
basear-se inicialmente em dietas balanceadas, mudanças no estilo de
vida e suporte psicológico, além do encaminhamento para um
endocrinologista, quando necessário;
6. Refluxo gastroesofágico: identificação e tratamento;
7. Modificações posturais: evitar a posição supina. Orientar o paciente a
costurar um bolso no pijama com zíper ou velcro e colocar uma bola de
isopor (ou similar) de 10 cm no interior do mesmo. Pode-se também

53
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

orientar o paciente a manter a cabeceira da cama com 30 a 60o de


inclinação
8. Boa higiene do sono: incluem-se neste item as condições do quarto;
9. Reconhecimento e intervenção precoce em condições que possam iniciar
ou piorar quadros de distúrbios ventilatórios obstrutivos do sono, como:
siringomielia, siringobulbia, malformações da transição crânio-vertebral,
neuropatias periféricas e miopatias tratáveis, doenças da transição
neuromuscular, etc.

54
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

ROTOCOLO LÍNICO

Protocolo de Diagnóstico e Intervenção Terapêutica de SAHOS

Consulta Médica
Avaliação Clínica + Questionários

Suspeita Clínica de SAHOS

Polissonografia

Diagnóstico Clínico e
Polissonográfico de SAHOS

CPAP / BIPAP Cirurgia AIB

Reavaliação Médica / Odontológica periódica

55
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

FICÁCIA DO RATAMENTO

Como medir a eficácia dos diversos tratamentos?

A eficácia é dada por vários fatores clínicos e laboratoriais já mencionados


anteriormente, sendo importante avaliar a efetividade do tratamento a longo prazo.
Sugerimos avaliar o paciente de acordo com os seguintes parâmetros:
1. Parâmetros laboratoriais:
Redução do IAH,
Redução dos microdespertares,
Melhora da dessaturação de oxi-hemoglobina,
Ausência de arritmia cardíaca,
2. Parâmetros clínicos:
Ausência de ronco ou redução significativa deste,
Melhora no grau de sonolência diurna excessiva
Satisfação do paciente

56
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

TRATAMENTO CIRÚRGICO
A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
resulta do estreitamento parcial ou colapso total, contínuo ou repetitivo, das
paredes da rino, oro e/ou hipofaringe durante o sono, associado com o ronco,
períodos de apnéia e fragmentação do sono. Por representar risco à saúde e
levar a sérias limitações sociais, têm sido diversas as tentativas de alívio
terapêutico para o problema. Ao lado das medidas conservadoras, como
diminuição do peso corporal, modificação da posição de dormir, alívio das
restrições respiratórias nasais por meio de medicamentos e restrições à
ingestão de álcool, muitas vezes são necessárias medidas mais contundentes
para a resolução dos sintomas.
Com a intenção de alcançar a maior abrangência possível no tocante
a possibilidades terapêuticas cirúrgicas, tanto em relação ao ronco primário
quanto a todos os tipos de distúrbios obstrutivos do sono, estabelecemos uma
divisão de nossos relatores nas tarefas a seguir: indicação e prognóstico
cirúrgico, cirurgia nasal, uvulopalatoplastia assistida por laser,
uvulopalatoplastia assistida por radiofreqüência, uvulopalatofaringoplastia,
cirurgias do esqueleto facial, complicações cirúrgicas, resgate terapêutico e
indicações da cirurgia da apnéia na infância.
A sistemática de atuação da força-tarefa relacionada para este
consenso baseou-se na revisão minuciosa da literatura nacional e
internacional. A lógica de busca ateve-se aos 5 últimos anos, com relatos de
técnicas que tivessem pelo menos 3 anos de uso, artigos com séries maiores
que 10 pacientes, e que contivessem avaliação pré e pós-operatória.

57
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1.1. Critérios para a Indicação da Cirurgia

Com a preocupação de estabelecer recomendações seguras quanto


aos critérios pré-operatórios de indicação e expectativa de resultados, foram
levantados cerca de 280 trabalhos, onde foram coletadas informações quanto
aos fatores preditivos, fatores avaliados no pré e pós-operatório e resultados
de longo prazo das cirurgias mais utilizadas.
Os fatores utilizados como parâmetros de indicação de cirurgia foram:
Impossibilidade ou não aderência ao uso de CPAP ou BiPAP;
Polissonografia com observação de índice de apnéia e
hipopnéia (IAH) maior que 5 por hora;
Polissonografia com observação de saturação mínima de
oxigênio menor de 90%;
Cefalometria com detecção de deformidade esquelética facial;
História compatível com ronco ou distúrbios do sono.
Foram considerados fatores preditivos:
IAH>38 mau prognóstico para a maioria das cirurgias;
IMC>28kg/m2 considerado mau prognóstico para
uvulopalatoplastia quando a indicação é ronco.

Quanto aos resultados alcançados pelas técnicas cirúrgicas


específicas, foi realizada metanálise de trabalhos na literatura, que continham
informações suficientes para avaliação dos resultados terapêuticos:
Uvulopalatoplastia para SAHOS leve alcançou sucesso em
cerca de 50% dos casos 644 cirurgias/384 sucessos4, 8, 9, 12, 13,
14, 17, 20, 23, 28,, 29, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 40, 41
;
Uvulopalatoplastia para ronco alcançou sucesso em cerca de
60% dos casos 316 cirurgias/197 sucessos4, 8, 9, 12, 13, 14, 17, 20,
23, 28,, 29, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 40, 4
;

58
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Uvulopalatofaringoplastia com ou sem avanço do genioglosso/


e ou glossectomia para SAHOS alcançou sucesso em cerca de
70% dos casos - 245 cirurgias/165 sucessos1, 2, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 15,
16, 22, 23, 25, 26, 31, 34,35
;
Avanço maxilo-mandibular para SAHOS moderada e grave
alcançou sucesso em cerca de 90% dos casos 51 cirurgias/42
7, 10, 12, 16, 19, 21, 25, 36, 39
sucessos .
O prognóstico a longo prazo foi considerado bom, havendo recidiva
leve após 6 meses, tanto para ronco primário como para SAHOS4, 6, 11, 13, 14, 15,
16, 17, 30, 40
.

1.2. Critérios e Técnicas para a Uvulopalatoplastia (UP2) 4, 29,41

Foi definido como uvulopalatoplastia todo o procedimento que tenha


como filosofia a ressecção parcial das partes moles do palato, sem que se
considere a remodelação do mesmo por sutura. Nestes procedimentos estão
incluídas quaisquer cirurgias com esta finalidade, não importando o
instrumento que vier a ser utilizado para a ressecção.
As indicações para a UP2 são o ronco primário (ou seja, aquele que
não apresenta IAH maior que 5 por hora) e a SAHOS leve, sendo assim
definida como aquela obstrução do sono que tenha IAH de 5 a 15 por hora.
São considerados instrumentos passíveis de uso no auxílio ao
procedimento cirúrgico o laser e os bisturis de alta e média freqüência.
São consideradas contra-indicações absolutas a existência de
amígdalas hipertróficas de grau II, III e IV; a presença de distúrbios
ortognáticos que impossibilitem a abertura adequada de boca; a
insuficiência ou incompetência velofaríngea; níveis de pressão arterial
que favoreçam o sangramento e o uso de anticoagulantes até as 48
horas anteriores à cirurgia. Como contra-indicações relativas,

59
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

encontramos o uso profissional da voz por parte do paciente e o fato de


que este seja falante de língua materna que requeira a articulação
posterior de maneira preponderante, como o alemão, o francês, o russo
e o hebraico.
Foi considerado como fator prognóstico importante para a indicação
da cirurgia o índice de massa corporal (IMC), uma vez que os trabalhos
preocupados com o assunto não observaram melhora significante do ronco
nos pacientes submetidos à UP2 que tivessem no pré-operatório IMC maior
que 28kg/m2.

1.3. Critérios e Técnicas para as Abordagens Nasais17, 37, 65

Considerado um dos locais com maior incidência de restrição


respiratória nos pacientes com ronco e apnéia, deve ser
cuidadosamente avaliado, sendo consensual a necessidade de que todo
paciente com ronco ou suspeita de SAHOS deve ter sua função e
anatomia nasais sistematicamente examinadas, o que inclui anamnese
completa, inspeção externa e interna, rinoscopia anterior, antes e após
vasoconstrição e nasofibroscopia de rotina. Nos casos em que esta
avaliação inicial não for conclusiva é recomendável à realização de
exame radiográfico adicional, com estudo tomográfico computadorizado
de fossas nasais e seios paranasais.
Uma vez estabelecida à restrição ao fluxo aéreo das vias respiratórias
nasais, a necessidade e indicação de cirurgia devem ser dirigidas pela
etiologia da obstrução, cabendo ao otorrinolaringologista decidir o
procedimento apropriado, que garanta a permeabilidade das cavidades
nasais.

60
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1.4. Critérios e Técnicas para a Redução Volumétrica dos Tecidos


com Bisturi de Baixa Freqüência (RVT)17, 24, 66

Considerada técnica em fase experimental, podendo ser utilizada para


redução do volume do palato e conchas nasais em casos de ronco
primário (IAH <5) e SAHOS leve (IAH 5-15), necessita, por vezes, de
múltiplas aplicações. Esta técnica para redução volumétrica da língua
está sob investigação.

1.5. Critérios e Técnicas para Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)41-44

É a técnica cirúrgica mais utilizada, com indicação condicionada à


impossibilidade ou desinteresse do paciente a respeito do uso das medidas de
manutenção da pressão positiva (CPAP e BiPAP). As indicações clínicas
recomendadas são o ronco primário (IAH<5), SAHOS leve (IAH 5-15) e
moderada (IAH 15-30); ou seja, seu uso é contra-indicado em obstruções com
índices elevados de apnéia e hipopnéia, e em casos onde as deformidades
esqueléticas sejam proeminentes. Deve-se considerar em sua indicação o uso
de técnicas múltiplas, como a avanço genioglosso, a glossectomia e
amigdalectomia, sempre que sugeridos pela avaliação pré-operatória.
É recomendável que a polissonografia pré-operatória seja repetida 6
meses após a cirurgia, para a avaliação do estado atual de potência das vias
respiratórias e possível resgate terapêutico, se houver necessidade.

1.6. Critérios e Técnicas na Abordagem do Esqueleto Facial 11, 41, 42

Na falha do CPAP e/ou BIPAP, as cirurgias de modificação do


esqueleto facial (mormente o avanço maxilo-mandibular) são a principal opção
terapêutica para as SAOS graves (IAH>30). Apesar de ter como indicação

61
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

principal os casos onde alterações do esqueleto facial estejam presentes e


sejam detectadas pelo exame clínico, nasofibroscópico e cefalométrico, o
AMM também pode ser utilizado como técnica cirúrgica de resgate para o
Avanço Genioglosso e para a Uvulopalatofaringoplastia nos casos de SAOS
leve e moderada.
Apesar de colocado com fator dificultador de obtenção de bons
resultados em geral, o IMC elevado (>38kg/m2) não é considerado critério de
exclusão para a indicação do AMM.

1.7. Condutas no Insucesso Cirúrgico41, 55

O resgate cirúrgico para as cirurgias de ronco e SAHOS deve ater-se


aos casos de ronco primário submetidos a UP2, onde a possibilidade de
reintervenção no palato por UP2 ou mesmo associação de técnicas
como glossectomia e avanço do genioglosso podem ser consideradas,
e nos casos de SAOS onde o paciente foi submetido a qualquer
procedimento sem sucesso, quando possa ser aventada a indicação de
avanço maxilo-mandibular. O resgate da UPFP com novos
procedimentos no palato não é recomendável.
Nos casos de SAOS graves, com alta incidência de comemorativos
clínicos que elevem o risco de vida do paciente, ou quando não houve sucesso
com outras cirurgias ou CPAP/BiPAP, está indicada a traqueostomia.

1.8. Cuidados no Pós-Operatório, Abordagens Múltiplas,


Abordagens Simples e Complicações41, 45-56

As complicações pós-operatórias podem ser respiratórias ou


cirúrgicas. As respiratórias incluem a depressão respiratória central e a
obstrução da via aérea. A primeira pode ocorrer pela redistribuição dos

62
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

anestésicos dissolvidos no tecido adiposo do paciente normalmente obeso, e


potencializada pela ação de drogas analgésicas derivadas de opiáceos,
relaxantes musculares e sedativos. A obstrução das vias aéreas pode ocorrer
em pacientes portadores de apnéia moderada e severa, que necessitam de
CPAP, e nos pacientes obesos. Essas condições são exacerbadas por edema
ou hematomas pós-operatórios, pela ruptura de suturas/fixações de
sustentação. Esses riscos devem ser especialmente considerados em
pacientes que apresentam apnéia grave com repercussões
cardiorrespiratórias, em condições clínicas prejudicadas (obesidade,
cardiopatia, pneumopatia, vasculopatia, embolias, diabetes, hipertensão
arterial, uso crônico de medicações etc).
As complicações cirúrgicas podem ser agudas ou crônicas. Dentre as
agudas, a mais freqüente é a hemorragia, mas podem ocorrer edema,
hematomas, infecção dos tecidos moles e/ou osso, necrose de tecidos pelo
calor, produzidos pelos instrumentos, paralisia de nervos e parestesia
transitória, insuficiência velofaríngea, deiscência de suturas, entre outras. As
complicações crônicas incluem paralisia de nervos e parestesia persistente,
insuficiência velofaríngea persistente e retração cicatricial e/ou estenose.
Podem ainda ocorrer lesão de raízes dentárias, má oclusão dentária, fratura de
mandíbula, extrusão de enxertos e parafusos, além da piora do quadro inicial.
Deve-se ainda lembrar que as ressecções amplas do palato e úvula na
uvulopalatofaringoplastia podem levar a um incômodo faríngeo persistente,
dificultar a adaptação do CPAP ou mesmo levar a disfagia persistente.
Deve-se sempre ponderar a respeito de intervenções cirúrgicas em
pacientes que não estejam em condições clínicas adequadas, dando
preferência, nesses casos, para o tratamento conservador com CPAP, ou
mesmo a indicação de traqueostomia.
É possível a associação de cirurgias, quando existir obstrução em
múltiplos níveis, e de acordo com a gravidade do quadro. As intervenções

63
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

múltiplas, no entanto, estão associadas a maiores complicações respiratórias e


cirúrgicas, devendo-se sempre considerar o uso de antibióticos e corticóides
sistêmicos no pós-operatório, embora sua efetividade seja controversa.
A maioria das complicações pós-operatórias ocorre na sala cirúrgica
ou na sala de recuperação. Pacientes com qualquer alteração clínica, ou
portadores de apnéia moderada ou grave deverão permanecer em observação
hospitalar no mínimo por 24 horas e, a critério médico, ficar com monitorização
e CPAP pós-operatório, de preferência com máscara facial.

1.9. SAHOS na Infância58- 63

Queixas como ronco e respiração oral são muito comuns na população


geral, apresentando uma incidência que varia de 3 a 26% no grupo infantil,
sendo que, destes, 1 a 3 % mostram quadros de apnéia do sono importante. A
apnéia é definida como uma suspensão na respiração; pode ser uma pausa na
inspiração ou na expiração. É encontrada, com freqüência, nos roncadores e
leva seus portadores a vários distúrbios, correlacionados com alterações de
comportamento, dificuldade de aprendizado, sonolência diurna e
agressividade. A SAHOS na infância tem como pontos relevantes:
1- A avaliação da criança com ronco e apnéia precisa ser
multidisciplinar.
2- Cabe ao otorrinolaringologista avaliar e cuidar da patência das
vias aéreas superiores, com cirurgias nasais e orofaríngeas, nos casos
indicados.
3- A adenoamigdalectomia é a melhor cirurgia no grupo infantil para
correção de distúrbios respiratórios e apnéicos, e deve ser realizada sempre
que indicada.
4- Recomenda-se a realização de polissonografia, principalmente
nos portadores de alterações congênitas e síndromes, e nas crianças com

64
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

história clínica importante de apnéia do sono, porém com amígdalas e


adenóide de tamanho normal.
5- Nos portadores de síndromes e malformações crânio-faciais
recomenda-se, como primeira cirurgia, a adenoamigdalectomia; nos casos
sem melhora, o uso de CPAP e/ou traqueostomia, enquanto estiver em
tratamento para correção das deformidades; tais condutas devem ser
realizadas em serviços multidisciplinares.

1.10. Referências Bibliográficas


1. Millman et al. Simple predictors of uvulopalatopharyngoplasty outcome in the treatment
of obstructive sleep apnea. Chest 2000 Oct; 118(4): 1025-30
2. Li et al. Maxillomandibular advancement for persistent obstructive sleep apnea after
phase I surgery in patients without maxillomandibular deficiency. Laryngoscope,
110:1684-8, 2000
3. Verse et al. Tonsillectomy as a treatment of obstructive sleep apnea in adults with
tonsillar hypertrophy. Laryngoscope, 110:1556-9, 2000
4. Lysdahl et al. Long-term survival after uvulopalatopharyngoplasty in nonobese heavy
snorers: a 5- to 9-year follow-up of 400 consecutive patients. Arch Otolaryngol,
126:1136-9, 2000
5. Senior et al. Efficacy of uvulopalatopharyngoplasty in unselected patients with mild
obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head and Neck Surg, 123:179-83, 2000
6. Shimada et al. Long-term result after UPPP for OSAS by evaluation of nocturnal
oxygenation. Nippon Rinsho 58:1681-4, 2000
7. Bettega et al. Obstructive sleep apnea syndrome. Fifty-one consecutive patients treated
by maxillofacial surgery. Am J Resp Critical Care Med, 162:641-9
8. Verse et al. Meta-analysis of laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty. What is clinically
relevant up to now. Laryngorhinootol, 79:273-9, 2000
9. Wasmutt et al. Cautery-assisted palatal stiffening operation for the treatment of
obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg, 123: 55-60, 2000
10. Wagner et al. Surgical treatment of severe sleep apnea syndrome by
maxillomandibular advancing or mental transposition. An Otolaryngol Chir
Cervicofacialle, 117:137-6, 2000
11. Li et al. Morbidly obese patients with severe obstructive sleep apnea: is airway
reconstructive surgery a viable treatment option? Laryngoscope, 110:982-7, 2000
12. Bridgmann et al. Surgery for obstructive sleep apnea. Cochrane Database System
RevueCD001004, 2000
13. Ryan et al. Unpredictable results of laser assisted uvulopalatoplasty in the treatment of
obstructive sleep apnea. Thorax, 55:399-404, 2000
14. Mair et al. Cautery-assisted palatal stiffening operation. Otolaryngol Head Neck Surg,
122:544-60, 2000
15. Boot et al. Long-term results of uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea
syndrome. Laryngoscope 110: 469-75, 2000
16. Riley et al. Surgery and obstructive sleep apnea: long-term clinical outcomes.
Otolaryngol Head Neck Surg, 122(3):415-21,2000.
17. Li et al. Radiofrequency volumetric reduction of the palate: An extended follow-up
study. Otolaryngol Head Neck Surg 122:410-4, 2000

65
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

18. Friedman et al. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea.
Otolaryngol Head Neck Surg, 122:71-4, 2000
19. Prinsell. Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach
for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest, 116:1519-29, 1999
20. Walker at al. Early polysomnographic findings and long-term subjective results in sleep
apnea patients treated with laser-assisted uvulopalatoplasty. Laryngoscope,
109(9):1438-41,1999.
21. Chabolle et al. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty: a treatment for severe
obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 109:1273-80, 1999
22. Isono et al. Efficacy of endoscopic static pressure/area assessment of the passive
pharynx in predicting uvulopalatopharyngoplasty outcomes. Laryngoscope, 109:769-
74, 1999.
23. Remacle et al. A new technique for laser-assisted uvulopalatoplasty: decision-tree
analysis and results. Laryngoscope, 109:763-8, 1999
24. Powell et al. Radiofrequency tongue base reduction in sleep-disordered breathing: A
pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg, 120:659-74, 1999
25. Catalfumo et al. The epiglottis and obstructive sleep apnea syndrome. J Laryngol Otol,
112:940-3, 1998
26. Lee et al. Staged surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome: a review of
35 patients. J Oral Maxillofacial Surg, 57:382-5, 1998
27. Krekmanov et al. Anterior-inferior mandibular osteotomy in treatment of obstructive
sleep apnea syndrome. Internat J Orthodontic, 13:289-98, 1998
28. Kamami. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO 2 laser, LAUP: laser-
assisted UPPP results on 46 patients. J Clin Laser Surg, 12:215-9, 1994
29. Rolheinm et al. Body mass index less than 28 kg/m2 is a predictor of subjective
improvement after laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring. Laryngoscope,
109:411-4, 1999
30. Mickelson et al. Short-term objective and long-term subjective results of laser-assisted
uvulopalatoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 109:362-7, 1999
31. Chabolle et al. Tongue base reduction with hyoid-epiglottoplasty. A surgical alternative
in severe sleep apnea syndromes. Ann Otolaryngol Chir Cervicofaciale, 115:322-31,
1998
32. Walker et al. Laser-assisted uvulopalatoplasty for the treatment of mild, moderate, and
severe obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 109(1):79-85,1999.
33. Carrera et al. Does the number of hypopneas influence therapy in patients with
obstructive sleep apnea? Resp Med, 92:1028-32, 1998
34. Chabolle et al. Long-term results of surgical pharyngectomy (uvulo-palato-
pharyngoplasty) versus office CO2 laser (L.A.U.P.) for the treatment of uncomplicated
snoring. Ann Otolaryngol Chir Cervicofaciale, 115:196-201, 1998
35. Baker et al. Surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. An evidence-
based agreement. Ugeskr Laeger, 160:6629-31
36. Hultcrantz et al. Many persons with snoring problems and apnea are untreated. A
review of therapeutic methods J Laryngol Otol, 113:542-7, 1999
37. Pinto, JA. Ronco e Sendrome da Apnéia do Sono Obstrutiva: atualização. Rev Bras
Otorrinolaringol, 62:463-7, 1996
38. Finkelstein et al. Uvulopalatopharyngoplasty vs laser-assisted uvulopalatoplasty.
Anatomical considerations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123:265-76, 1997
39. Coleman J. Laser assisted uvulopalatoplasty in: Fairbanks, D. Sonoring and
obstructive sleep apnea. Raven, 135-45, 1594.
40. Cheng et al. Otolaryngol Head Neck Surg, 118:487-9, 1998
41. Sher AE et al. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with
Obstructive Sleep Apnea Surgery. Sleep; 19:156-77, 1996.

66
I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

42. Riley et al. Obstructive sleep apnea and the hyvid: a resided procedure. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1994; 111: 717-21.
43. Janson C. et al. Long-Term follow-up of patients with obstructive sleep apnea treated
with uvulopalatopharyngoplasty . Arch Otolaryngol Head Neck Surg,123:257-62, 1997.
44. Lojander J. et al. Surgery and constructive management for treatment of obstructive
sleep apnea syndrome. A randomized study. Chest, 110:114-9, 1996.
45. Coleman & Rathfoot, Oropharyngela surgery in the management of upper airway
obstruction during sleep. Otolaryngol Clin North Am, 32:163-276,1999.
46. Isberg A et al. Persistent dysphagia after laser uvulopalatoplasty. A videoradiographic
study of pharyngeal function. Acta Otolaryngol (Stockh) 118:870-74, 1998.
47. Lee NR & Woodson T. Genioglossus muscle advancement via a trephine osteotomy
approach. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 11:50-54, 2000.
48. Lee WC et al. Complications of palatoplasty for snoring or sleep apnea. J Laryngol Otol
111:1151-54, 1997.
49. Mickelson & Hakim: Is postoperative intensive care monitoring necessary after
uvulopalatopharyngoplasty? Otolaryngol Head Neck Surg, 119:352-356,1998.
50. Mickelson AS. Perioperative monitoring in obstructive sleep apnea syndrome. Op Tech
Otolaryngol Head Neck Surg 11:55-58,2000.
51. Powell et al. A reversible uvulopalatal flap for snoring and sleep apnea syndrome.
Sleep 19:593-599, 1996.
52. Terris DJ. Multilevel pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea: Indications and
techniques. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 11:12-20, 2000.
53. Troell RJ et al. Hypopharyngeal airway surgery for obstructive sleep apnea syndrome.
Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 19:175-183, 1998.
54. Williams PM et al. impact of steroids on recovery after uvulopalatopharyngoplasty.
Laryngoscope 109:1941-46, 1999.
55. American society of Anesthesiologists Task Force: Practical Guidelines for
management of difficult airway. Anesthesiology 78:597-602, 1993.
56. Virtaniemi et al. Ketoprofen and Fentanyl for pain after uvulopalatopharyngoplasty and
tonsilectomy. Laryngoscope 109:1950-54, 1999
57. Powell et al: Obstructive sleep apnea, continous positive airway pressure and surgery.
Otol Head Neck Surg 99:362-9, 1988.
58. MARCUS et al. Natural history of primary snoring in children. Pediatric Pulmonol, 26: 6-
11,1998.
59. AGREN et al. Children with nocturnal upper airway obstruction: postoperative
orthodontic and respiratory improvement.- Acta Otolaryngol (Stockh), 118: 581-7, 1998.
60. COLEMAN et al. Disordered brething during sleep in newborns, infants , and children
Symptoms, Diagnosis and Treatment. Otolaryngol. Clin North Am, 32(2): 211-22,1999.
61. WARD et al. Obstructive sleep apnea in infants and young children. J Clin
Neurophysiol, 13 (3) : 198- 207, 1996.
62. GOZAL et al. Sleep-Disordered breathing and school performance in children.
Pediatrics, 102 (3): 616-20, 1998.
63. LAMM et al. Evaluation of home audiotapes as an abbreviated test for obstructive
sleep apnea Syndrome (OSAS) in children.. Pediatric Pulmonol, 27: 267-72, 1999.
64. MARCUS et al. Arousal and ventilatory responses during sleep in children with
obstructive sleep apnea. J. Appl Physio, 84(6):1926-36, 1998.
65. Series et al. Effects of surgical connection of nasal obstruction in treatment of
obstructive sleep apnea. Am Rec Resoir Dis, 146:1261-5, 1992.
66. WOODSON et al- A multi-institutional study of tongue somnoplast for OSA Otolaryngol
Head Neck Surg, 123: 53-4, 2000.

67
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