DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM
IDENTIFICANDO E ATUANDO NOS CHAMADOS E RESPOSTAS DO RECM- NASCIDO DE ALTO RISCO, EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, BASEADAS NO REFERENCIAL HUMANSTICO DE PATERSON E ZDERAD
ALINE PIACESKI ARCENO EMANUELLA SORATTO DA SILVA
Florianpolis, Fevereiro de 2007.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM
IDENTIFICANDO E ATUANDO NOS CHAMADOS E RESPOSTAS DO RECM- NASCIDO DE ALTO RISCO, EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, BASEADAS NO REFERENCIAL HUMANSTICO DE PATERSON E ZDERAD
Relatrio de Prtica Assistencial apresentado disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada do Curso de Graduao em Enfermagem
ORIENTADORAS: Enf Msc. Maria Emilia de Oliveira
SUPERVISORA: Enf Joseila Cristina Franzon
TERCEIRO MEMBRO: Enf Msc. Ana Maria Farias da Silva Enf Vitria Regina Petters Gregrio
Florianpolis, Fevereiro de 2007.
Agradecimentos De Aline Agradecimentos De Aline Agradecimentos De Aline Agradecimentos De Aline
Agradeo...
Agradeo primeiramente a Deus, por ter me dado a chance de ser aquilo que escolhi, por ter confiado a mim o dom de cuidar e por todas as coisas maravilhas que tm feito em minha vida.
Aos meus pais, Luiz e Nilsa, por terem acreditado em mim, por terem me apoiado e por muitas vezes terem se sacrificado para me dar tudo o que precisei.
Ao Rui, meu noivo, que com sua presena amorosa, tem compartilhado bons e maus momentos ao meu lado, fazendo meu dia a dia ser diferente e melhor. Que me ajudou a acreditar que eu era capaz e acima de tudo, me ensinou a amar e ser amada. Por todos os conselhos, todo carinho, cumplicidade e compreenso, especialmente nos momentos em que estive ausente.
Aos pais e recm-nascidos, heris de batalhas pessoais, que partilharam suas vivncias, choraram e riram conosco, pela confiana depositada e toda cumplicidade, mostrando-nos a riqueza e a beleza da relao humana.
Professora Maria Emlia, exemplo de profissional, por toda dedicao, carinho e confiana; por mesmo estando longe, fazer-se presente a cada momento que precisvamos.
Professora Ana Maria Farias, por todas as dicas, conselhos e carinho dispensado a ns. Obrigada pela amizade e confiana.
Professora Vitria, por aceitar fazer parte desta caminhada, trazendo contribuies para o enriquecimento deste estudo.
Enfermeira Joseila, pela disponibilidade, todos os conselhos e dicas. Por nos acolher e ter aceitado enfrentar este desafio.
Equipe de Enfermagem da UTI Neonatal do HIJG, por ter nos recebido to bem; nos tratado com tanto amor e respeito. Obrigada pela confiana, pelas risadas e por todos os preciosos ensinamentos. Agradeo, sinceramente, pela contribuio de cada um de vocs nesse trabalho e em minha vida. Sentirei saudades!
equipe da UTI Neonatal do Hospital Universitrio, por todo carinho, pela confiana e todas as dicas ao qual sempre serei grata.
A todos aqueles que contriburam direta ou indiretamente para que este trabalho fosse concludo com sucesso. Muito obrigada, de corao!
Agradecimentos De Emanuella Agradecimentos De Emanuella Agradecimentos De Emanuella Agradecimentos De Emanuella
Agradeo...
Aos meus pais, Salvador e Ftima, agradeo por me terem dado o dom da vida, por toda fora, confiana e dedicao dispensada nesses quatro anos de graduao e por terem ajudado-me a construir-me e construir.
minha irm Kamila, pelo entusiasmo, gestos de carinho e por ter sido muito mais que uma irm e uma afilhada, mas uma grande amiga.
Ao Achilles, obrigada por todo apoio, pelo companheirismo e presena amorosa, pela compreenso e pacincia em meus momentos de ausncia e por ter compartilhado bons e maus momentos ao meu lado.
minha amiga Raquel, que compartilhando expectativas, alegrias e ansiedades, soube cultivar uma amizade que com o tempo amadureceu. Agradeo pelas palavras de apoio, incentivo e pelo seu carinho.
Professora Maria Emlia, nossa orientadora, pela sabedoria, competncia, apoio e pela efetiva e afetiva orientao.
Professora Ana Maria Farias, pela disponibilidade, pelo interesse, pelas contribuies e pelo seu carinho.
Professora Vitria, por nos ter acolhido no final dessa caminhada.
Enfermeira Joseila, pela colaborao, dedicao e disponibilidade para construo deste trabalho.
Equipe de Enfermagem da UTI Neonatal: Alex, Alexandra, Alexsandra, Ana Paula, Cleunice, Cleuza, Dorival, Giovanes, Ktia, Keila, Kelly, Lcia, Mabel, Maria Bernadete, Maria Elisabete, Maria de Ftima, Maria de Souza, Milena, Solange, Teresinha, Vera. Agradeo pela colaborao, pelos
momentos de descontrao, companhia e pela confiana que foram preciosos para o nosso aprendizado e crescimento.
Aos pais e recm-nascidos, que compartilharam conosco suas experincias mostrando-nos a riqueza dessa presena e relao genuna.
Aos professores e funcionrios do Departamento de Enfermagem, pelas contribuies para a aquisio da experincia, pelo despertar para o aprender, por nos ter apontado novos horizontes e perspectivas e por repartir conosco os seus conhecimentos, transformando nossos ideais em realizao.
UTI e equipe da Radiologia do Hospital Universitrio um agradecimento especial: a todas amigas e amigos, que direta ou indiretamente, contriburam para a minha construo e o meu crescimento.
Muitos acrescentaram, contriburam e continuam acrescentando e contribuindo para o meu crescimento profissional e individual. Nessa caminhada, muitos so lembrados, alguns so esquecidos. Aos que foram esquecidos, o meu eterno agradecimento.
Fonte: http://www.annegeddes.com
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RESUMO
O trabalho relata a vivncia da prtica assistencial da 8 Unidade Curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), desenvolvida na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Joana de Gusmo, em Florianpolis, de outubro a dezembro de 2006. Teve como objetivo principal cuidar dos recm-nascidos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva, baseadas no referencial humanstico de Paterson e Zderad, identificando e minimizando as manifestaes de dor experienciadas nos vrios momentos do cuidado; e como objetivos especficos: conhecer a dinmica do servio e estrutura da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe multidisciplinar; aprimorar conhecimentos terico-prticos sobre o cuidado com o recm nascido de alto risco, internado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; cuidar dos recm-nascidos de alto risco internados, utilizando a metodologia humanstica de Paterson e Zderad; observar nos vrios momentos do cuidado, chamados e respostas de manifestaes de dor no recm-nascido de alto risco; avaliar o conhecimento da equipe de Enfermagem sobre os mtodos de avaliao e tratamento da dor no recm-nascido de alto risco; compreender, atravs do dilogo, as percepes dos familiares quanto dor experienciada pelos recm- nascidos de alto risco e atuar, juntamente com a equipe interdisciplinar, na avaliao e tratamento da dor experenciada pelos recm-nascidos de alto risco nos vrios momentos do cuidado. A metodologia utilizada foi a teoria humanstica de Josephine Paterson e Loretta T. Zderad, que envolveu o encontro, o dilogo, a presena genuna, o relacionamento e a compreenso dos chamados e respostas, compreendendo trs fases: o dilogo intuitivo, o dilogo cientfico e a fuso intuitivo-cientfica. Esta prtica favoreceu uma melhor compreenso do ser humano que cuida e do que cuidado, desenvolvendo habilidades para ouvir o que geralmente no verbalizado, enxergar o no visvel, e perceber os chamados e respostas dos seres envolvidos. O encontro, baseado numa relao dialgica que envolveu presena genuna e relacionamento contnuo mostrou-se como alicerce na construo do cuidado, levando a um cuidado de Enfermagem mais individualizado e humanizado. Buscou-se ampliar a viso da equipe de enfermagem sobre o cuidado com a dor do recm- nascido internado que passa por procedimentos dolorosos constantemente, bem como, sobre a importncia da interao recm-nascido e famlia. Este novo olhar, com certeza, trouxe contribuies importantes para a enfermagem, para a famlia e especialmente para o recm-nascido, que foi atendido em suas necessidades bio-psico-sociais.
SUMRIO
INTRODUO 11 OBJETIVOS 13 Objetivo Geral 13 Objetivos Especficos 13 MARCO DE REFERNCIA CONCEITUAL 14 As Tericas 14 A Teoria 15 Pressupostos das Tericas 16 Pressupostos das Autoras 17 Os Principais Conceitos 17 REVISO DE LITERATURA 23 A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal 23 Classificao do Recm-nascido 29 A Dor e a Linguagem No-Verbal 36 Humanizao do Cuidado 51 METODOLOGIA 57 Descrio do Local da Prtica Assistencial 57 Populao Alvo 59 Processo de Enfermagem 59 Plano de Ao 63 Aspectos ticos 66 DESENVOLVIMENTO E AVALIAO DA PRTICA ASSISTENCIAL 68 CONSIDERAES FINAIS 110 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 114 PARECER FINAL DO ORIENTADOR 120 APNDICES 121 ANEXOS 158
INTRODUO
Os recm-nascidos so seres individuais, com comportamentos e habilidades especficas para a sua fase de desenvolvimento. Suas capacidades sensoriais viso, tato, audio, paladar e olfato encontram-se presentes ao nascimento, e atravs delas que o neonato percebe, interage, modifica e aprende a partir do ambiente e das pessoas que lhe prestam o cuidado (KENNER, 2001). Cuidar reconhecendo e interpretando capacidades e necessidades do neonato indispensvel quando se fala em humanizao. Por muitos anos, acreditou-se que o neonato, devido imaturidade de seus sistemas corporais, no era capaz de sentir ou reagir aos estmulos dolorosos, com a mesma intensidade que os adultos. Atualmente, os pesquisadores da rea neonatal vm demonstrando que as vias de dor e os centros corticais e subcorticais, responsveis pela percepo de dor, encontram-se bem desenvolvidos e que os sistemas neuroqumicos associados transmisso de dor esto intactos e funcionais quando o nascimento se aproxima do termo (KENNER, 2001). O recm-nascido, independente de sua idade ao nascimento, capaz de expressar suas emoes (prazer, dor), buscar contato e dele fugir, quando no pode mais suportar a estimulao negativa e o estresse por ela provocado (ROLIM e CARDOSO, 2006, p.86). Muitas vezes os recm-nascidos apresentam sinais de estresse que provavelmente esto relacionados m adaptao ao ambiente da UTIN e as hiperestimulaes sensoriais as quais o beb submetido, bem como, todas as intervenes consideradas necessrias para a manuteno da vida e restabelecimento de sua sade. Este relatrio de Prtica Assistencial teve como propsito desenvolver uma prtica humanizada, cuidando do neonato de alto risco internado em UTI, percebendo, sentindo, reconhecendo, definindo, prevenindo e atuando nos elementos que interferem no bem estar e/ou estar melhor deste recm-nascido de alto risco, entre eles a dor. Foi desenvolvido no perodo de 06 de Outubro a 08 de Dezembro de 2006, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG).
A teoria utilizada foi a teoria humanstica de Josephine Paterson e Loretta T. Zderad que envolve o encontro, o dilogo, a presena genuna, o relacionamento e a compreenso dos chamados e respostas do ser cuidado e do ser que cuida. Cremos que norteadas pela Teoria Humanstica de Paterson & Zderad, pudemos vivenciar uma Prtica Assistencial humanizada, possibilitando-nos vir a ser mais enquanto seres humanos, sempre buscando o estar melhor, tanto a nvel profissional quanto pessoal. A opo em trabalhar com recm-nascidos de alto risco, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal deu-se primeiramente por uma forte identificao das autoras com a rea, bem como, pelo interesse em entrar em contato com novos conhecimentos e novas metodologias quando se deseja prestar um cuidado de Enfermagem humanizado. Nossa Prtica Assistencial foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), por este ser um hospital-escola, onde a equipe interdisciplinar mostra-se disponvel em receber acadmicas do Curso de Graduao em Enfermagem para a realizao de um Projeto Assistencial, e que possui demanda compatvel ao nosso pblico alvo o recm-nascido de alto risco. Tnhamos como meta ampliar a viso da equipe de enfermagem no cuidado com a dor do recm-nascido internado que passa por procedimentos dolorosos constantemente, e que muitas vezes pode ser minimizada com um simples ato de oferecer uma ou duas gotinhas de glicose 25%, um dedo de luva, fazer conteno, oferecer a chupeta, quando prescrito, ou conversar carinhosamente com ele. Todas estas medidas so, comprovadamente, eficazes. Buscamos tambm, ampliar a viso dos profissionais sobre o cuidado humanizado, no s ao recm-nascido, mas tambm famlia. Este novo olhar, com certeza, trouxe contribuies importantes para a enfermagem, para a famlia e especialmente para o recm- nascido, que foi atendido em suas necessidades bio-psico-sociais. Para subsidiar a atuao na prtica e reforar os conhecimentos terico-prticos, realizamos um estgio no-obrigatrio na UTIN do Hospital Universitrio (HU/UFSC). Este possibilitou-nos conhecer a realidade de uma UTIN, entrando em contato com as rotinas e equipamentos e principalmente, desenvolver a observao, buscando compreender os chamados e respostas do neonato, da famlia e da equipe de Enfermagem.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Cuidar dos recm-nascidos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva, baseadas no referencial humanstico de Paterson e Zderad, identificando e minimizando as manifestaes de dor experienciadas nos vrios momentos do cuidado.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Conhecer a dinmica do servio e estrutura da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe multidisciplinar. 2. Aprimorar conhecimentos terico-prticos sobre o cuidado com o recm nascido de alto risco, internado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. 3. Cuidar dos recm-nascidos de alto risco internados, utilizando a metodologia humanstica de Paterson e Zderad. 4. Observar nos vrios momentos do cuidado, chamados e respostas de manifestaes de dor no recm-nascido de alto risco. 5. Avaliar o conhecimento da equipe de Enfermagem sobre os mtodos de avaliao e tratamento da dor no recm-nascido de alto risco. 6. Compreender, atravs do dilogo, as percepes dos familiares quanto dor experienciada pelos recm-nascidos de alto risco. 7. Atuar, juntamente com a equipe interdisciplinar, na avaliao e tratamento da dor experenciada pelos recm-nascidos de alto risco nos vrios momentos do cuidado.
MARCO DE REFERENCIA CONCEITUAL
O referencial terico caracterizado como um conjunto de conceitos definidos e inter-relacionados, que sustentam e estruturam uma prtica assistencial a ser desenvolvida, tornando-a coerente em sua totalidade (BARDT, DAVILA e ZELLNER, 2004, p.68). As teorias so proposies elaboradas para avaliar a assistncia de Enfermagem, possibilitando s enfermeiras consider-las e incorpor-las na prtica ao auxiliar e explicar suas abordagens. Teorias, em geral, so construdas a partir de conceitos, definies, modelos, proposies e baseiam-se em suposies profissionais (ROLIM, PAGLIUCA e CARDOSO, 2005). A teoria contribui para formar uma base devidamente fundamentada sobre a prtica, (ROLIM, PAGLIUCA e CARDOSO, 2005). Em nossa prtica assistencial optamos por utilizar a Teoria Humanstica de Enfermagem de Paterson e Zderad, pois acreditamos ser de responsabilidade dos profissionais de sade a prtica de um cuidado humanizado, considerando o recm-nascido de alto risco como um ser que precisa ser cuidado na sua totalidade, identificando e atuando nas manifestaes de dor experienciadas nos vrios momentos do cuidado.
AS TERICAS
Josephine G. Paterson e Loretta T. Zderad so enfermeiras americanas que preocupadas com a interao enfermeiro e clientes e com o desenvolvimento da base de conhecimento para a ao de Enfermagem, desenvolveram a teoria da prtica de Enfermagem Humanstica. Seu trabalho foi fortemente influenciado pela fenomenologia, existencialismo, e pela psicologia humanista, sendo que esta influncia percebida na nfase que do ao significado da vida, natureza do dilogo e importncia do corpo perceptivo (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003, p.12) Segundo Leopardi (1999, p.131)
Josephine G. Paterson graduou-se no Hospital Lenox Hill, da Universidade St. Johns, especializou-se em Enfermagem Clnica, em New
York, e recebeu diploma de mestre na Johns Hopkings School of Higyene and Public Health, em Baltimore, Maryland. Seu doutorado em Enfermagem foi obtido na universidade de Boston, onde se inclinou para estudos em Sade Mental, trabalhando com o conceito de empatia em sua tese.
Loretta T. Zderad graduou-se em St. Bernards Hospital School of Nursing e em Loyola University. Obteve o grau de mestre na Catholic University, em Washington, D.C., e o seu Doutorado em Filosofia na Georgetown University, em Washington, D.C. (PRAEGER e HOGARTH, 1993). Em 1976, Josephine Paterson e Loretta Zderad lanaram seu livro Humanistic Nursing, utilizando como base a fenomenologia e o existencialismo, tentando enfatizar a forma e o contedo da existncia humana.
A TEORIA
A teoria humanstica proposta por Josephine Paterson e Loretta Zderad descrita pelas autoras como uma teoria que se desenvolve a partir de experincias vividas pelo profissional enfermeiro e pelos pacientes na prtica da Enfermagem, tornando-se uma resposta experincia fenomenolgica (PRAEGER e HOGARTH, 1993). Paula et al. (2004, p.428), referem que o ser que cuida e o ser que cuidado so componentes significativos no processo de cuidar, uma vez que suas experincias e vivncias influenciam o encontro. Como citam Praeger e Hogarth (1993, p.242), a teoria torna-se a perspectiva filosfica que se deriva do encontro existencial da enfermeira no mundo do atendimento sade. Oliveira, Brggemann e Fenilli (2003, p.11) reforam que "as questes centrais so como as enfermeiras e pacientes interagem, e como podem as enfermeiras desenvolver a base do conhecimento para a ao de Enfermagem. Citam ainda que a teoria humanista tem uma abordagem fenomenolgica que utiliza o mtodo descritivo, e que no to simples, j que a enfermeira deve estar familiarizada com a filosofia existencial e com a fenomenologia. A teoria focaliza o dilogo entre enfermeira e paciente como um encontro nico entre duas pessoas (OLIVEIRA, BRUGGEMANN E FENILLI, 2003, p. 28).
Mencionam, Paterson e Zderad (1988), que os elementos do cuidado so o ser humano, enfermeira e cliente, reunidos numa transao intersubjetiva, com um fim determinado, que se d no tempo e no espao, num universo de homens e coisas. A transao intersubjetiva ocorre a partir do relacionamento entre dois seres humanos onde cada um originador de atos e respostas humanas. Segundo Rolim e Cardoso (2006), a Teoria Humanstica de Paterson e Zderad afirma que o ato de cuidar incrementa a humanidade na situao em que as pessoas se encontram, onde enfermeiros e pacientes coexistem, sendo, ao mesmo tempo, dependentes e interdependentes. A Teoria Humanstica de Enfermagem prope ser a Enfermagem desenvolvida como uma experincia existencial. Aps vivenci-la, a enfermeira reflete sobre ela e descreve, fenomenologicamente, os chamados e respostas ocorrentes na relao, e tambm o conhecimento adquirido por meio da experincia, reconhecendo, assim, o outro em sua singularidade, como algum que luta para sobreviver, vir-a-ser, confirmar sua existncia e entend-la (ROLIM, PAGLIUCA E CARDOSO, 2005).
OS PRESSUPOSTOS DAS TERICAS
Meleis (apud OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003, p.15), cita como pressupostos das tericas: Enfermagem envolve dois seres humanos que esto dispostos a entrar num relacionamento existencial um com o outro. Enfermeiros e pacientes como seres humanos so nicos e totais, seres bio-psico-sociais, com potencial para vir a ser mais atravs da escolha e inter subjetividade. As experincias presentes so mais do que a soma total do passado, presente e o futuro, sendo influenciadas por cada um deles. Na sua totalidade elas so menos do que o futuro. Todo encontro com outro ser humano aberto e profundo, com grande grau de intimidade que profundamente e humanisticamente influenciam os membros envolvidos no encontro. Os seres humanos so livres e esto esperando para serem envolvidos no seu prprio cuidado e nas decises que os envolvem. Enfermeiros e pacientes coexistem, sendo ao mesmo tempo dependentes e interdependentes. Todos os atos da Enfermagem influenciam na qualidade de vida das pessoas e morte.
Os seres humanos tm uma fora inata que os move para conhecer o seu ponto de vista angular e outros pontos de vista angulares do mundo. A Enfermagem existencial o envolvimento no cuidado com o paciente manifestado na presena ativa do enfermeiro como um todo no tempo e no espao. A meta da Enfermagem o maior bem estar acrescido para ambos, enfermeiro e paciente, entretanto eles experenciam o processo de fazer uma escolha responsvel. A Enfermagem envolvida com seres humanos, seu fenmeno uma pessoa precisando de ajuda e uma pessoa ajudando na sua prpria situao. Intimidade e neutralidade nos relacionamentos aumentam o bem estar.
OS PRESSUPOSTOS DAS AUTORAS
O RN de alto risco um ser nico que necessita de cuidado individualizado e diferenciado. A relao dialgica entre o RN de alto risco, famlia e enfermeira fundamental para a busca do estar melhor, vivenciando sade. O cuidado humanizado necessrio ao assistir o RN de alto risco, sendo que enfermeira / RN de alto risco / famlia mostram-se presentes e disponveis para o encontro e compreenso dos chamados e respostas. O encontro entre a enfermeira e o RN de alto risco deve ser recproco, propiciando o dilogo vivo, envolvendo humanisticamente os sujeitos desta relao. Estar aberto e receptivo permite perceber os chamados e respostas do RN de alto risco e chamar e responder a ele de forma sensibilizada, conscientizada e humanizada. Atravs da experincia existencial, percepes e vivncias adquiridas em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a enfermeira aprimora a habilidade de perceber, sentir, reconhecer, definir, prevenir e atuar na dor do neonato internado.
OS PRINCIPAIS CONCEITOS
Paterson e Zderad descrevem os conceitos de ser humano, enfermagem, sade e ambiente em sua teoria. Neste trabalho utilizamos, baseadas nos conceitos de Paterson e
Zderad, nos nossos pressupostos e outros autores humanistas, os conceitos de ser humano, que inclui o recm-nascido de alto risco, a enfermeira e a famlia; alm dos conceitos de sade, dor, cuidado humanizado e ambiente.
SER HUMANO
Na teoria humanista da Enfermagem, define-se o homem como um ser individual, necessariamente relacionado com outros homens, no tempo e no espao (PRAEGER e HOGARTH, 1993). Conforme Paterson e Zderad (apud OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003, p.16), o ser humano
... caracteriza-se como capaz, aberto a opes e autopercepo como valor e como manifestao nica de seu passado, presente e futuro. atravs da relao com os outros que o ser humano vem a ser; isto em contrapartida, permite que a individualidade nica de cada ser se realize.
Devido capacidade humana de relacionar-se de vrias formas, desde materialista ao espiritual, o homem vem a ser mais. Podemos classificar essa relao nas seguintes formas: EU-TU, EU-ISSO e EU-NS. Quando analisamos a relao EU-TU, cada ser reconhecido singularmente, cada um vai em direo ao outro, oferecendo sua presena autntica e indo ao encontro da presena autntica de seu prprio EU, na qual cada um dos participantes vem a ser mais. J na relao EU-ISSO, ocorre a reflexo sobre as relaes EU-TU prvias. Essa relao EU- ISSO ir permitir a interpretao, categorizao e acrscimo do conhecimento cientfico. O EU-NS consiste no relacionamento com os outros, possibilitando fenmenos relacionados a comunidade e a singularidade do ser humano (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003). Neste trabalho, o ser humano caracteriza-se pelo recm-nascido de alto risco, a famlia e a enfermeira. O recm-nascido de alto risco um ser frgil, singular, influenciado pela sua histria intra-uterina e pelo contexto scio-econmico, cultural e espiritual ao qual est inserido. Independente de sua idade ao nascimento capaz de expressar suas emoes
como o prazer, a dor, buscar contato e dele fugir. Necessitar de cuidados especiais e individualizados, em sua singularidade para vir a ser mais a partir de sua relao com o outro (enfermeiro/famlia). A famlia uma unidade que se auto-estima positivamente, onde os membros convivem e se percebem mutuamente como famlia. Tem uma estrutura e organizao flexvel para definir objetivos e prover os meios para o desenvolvimento contnuo do seu processo de viver e de seus membros. A famlia se une por laos de afetividade exteriorizados por amor e carinho. Tem liberdade de expor sentimentos e dvidas, compartilha crenas, valores e conhecimentos, aceita a individualidade de seus membros. Possui capacidade de conhecer e usufruir seus direitos e de assumir suas responsabilidades; enfrenta crises, conflitos e contradies, pedindo e dando apoio a seus membros e s pessoas significativas. A famlia atua conscientemente no ambiente em que vive, interagindo dinamicamente com outras pessoas e famlias em diversos nveis de aproximao, transformando e sendo transformada, desenvolvendo-se com a experincia e construindo sua histria de vida (BUB e orgs, 1994). A enfermeira um elemento importante na relao EU-TU, EU-ISSO, EU-NS, a qual constri suas atitudes baseada em experincias e reflexes pessoais, profissionais e na relao com o outro. um ser sensvel, e faz uso de sua habilidade intuitiva, sinttica e cientfica, principalmente atravs da observao. Auxilia o RN a tornar-se mais em uma situao particular de sua vida, ou seja, a vir-a-ser. Concordamos com Rolim e Cardoso (2006) quando mencionam que a enfermeira pode fazer mais, ampliando as aes de humanizao do cuidado, naquilo que abstrato, mas sensvel: o toque, o ato de ouvir.
SADE
Leopardi (1999, p.133) comenta que, para Paterson e Zderad, a sade
... valorizada como necessria a sobrevivncia, mas h situaes em que no pode ser considerada um objetivo alcanvel, como em casos de experincias terminais ou crnicas. Mesmo assim, a Enfermagem prov cuidados, de modo que o propsito da Enfermagem no meramente o bem-estar da pessoa, mas o seu estar-melhor, ajudando-a a tornar-se o melhor possvel em sua situao particular.
Ao analisar sade, Paterson e Zderad mencionam que independente do estado fsico, social, espiritual, cognitivo e emocional, a pessoa deve estar aberta s experincias da vida, tornando-se mais (estar melhor), atravs do relacionamento verdadeiro com o outro, vivenciando sade (PRAEGER e HOGARTH, 1993). No nosso entendimento, o RN experincia sade, ou seja, o bem estar ou o estar melhor, quando experimenta a relao com o outro, tendo seus chamados e respostas compreendidos e atendidos.
DOR
Utilizamos tambm o conceito de dor, e esta, considerada uma experincia sensorial e emocional desagradvel e complexa, associada a uma leso tecidual potencial ou real, presente no RN. O recm-nascido a experimenta de forma mais intensa, principalmente quando submetido a procedimentos dolorosos repetidamente, sendo manifestada atravs de respostas fisiolgicas (aumento da freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial sistlica e presso intracraniana, queda da saturao de oxignio e alteraes hormonais) e comportamentais (expresso facial, movimentao corporal, choro, alteraes do sono, irritabilidade, letargia e alteraes na relao me/filho), podendo ser minimizada atravs de tratamento farmacolgico e/ou no- farmacolgico. A enfermeira atua, principalmente, no tratamento no farmacolgico, sendo que entre eles podemos citar: o toque, fala suave, conteno em um ninho improvisado, suco no-nutritiva com uso de leite materno, glicose ou sacarose, reduo da luminosidade e rudos e organizao do manuseio ao RN em bloco. (MIURA, PROCIANOY e COLS, 1997; ROCHA e CRUZ, 2004; GUINSBURG, 2000a).
CUIDADO HUMANIZADO
A Enfermagem uma resposta de cuidado de uma pessoa para com outra, num perodo de necessidade que visa ao desenvolvimento do bem-estar e do estar-melhor, onde a enfermeira mostra-se preocupada com o estar delicado do indivduo e com sua luta na busca do vir-a-ser (PRAEGER e HOGARTH, 1993).
Praeger e Hogarth (1993) ainda citam que a Enfermagem no envolve um mero encontro fortuito, mas um encontro em que existem um chamado e uma resposta intencionais, onde a Enfermagem humanstica pode, ento, ser considerada um tipo especial de dilogo vivido. A Enfermagem, para Leopardi (1999), um dilogo vivido, em que enfermeira e outra pessoa relacionam-se de forma criativa, atravs do encontrar-se, relacionar-se e o estar presente. O cuidado humanizado a essncia da Enfermagem. Ele prev o encontro entre a enfermeira e o RN em que a condio essencial a vontade de encontrar e de ser encontrado. Como o prprio termo revela, o cuidado se dar atravs da relao com o outro ser humano, baseados no respeito das prprias individualidades. Para que o cuidado prestado seja humanizado, a equipe precisa estar sensibilizada para tal, incluindo o respeito, a confiana, o afeto, a observao e o ouvir com amor aos chamados e as respostas (OLIVEIRA, 1998). Concordamos com Rolim e Cardoso (2006) quando comentam que humanizar preciso, visto que a valorizao indiscriminada dos aspectos tecnolgicos, no levando em considerao a subjetividade, a solidariedade, o toque e a interao humana, pode resultar numa assistncia centrada nas mquinas, na doena e no no ser humano.
AMBIENTE INTERNO E EXTERNO
O ser humano vive em dois mundos diferentes, o mundo interior e o exterior ao recm-nascido/famlia/equipe e estes, segundo Oliveira (1998), fornecem os elementos para que os mesmos venham a ser mais. O espao ou ambiente interno do ser humano compreende os conflitos e crises vivenciados pela enfermeira/famlia/recm-nascido, assim como as crenas e valores dos pais e enfermeira. Estes elementos uma vez reconhecidos e utilizados devidamente, iro tambm contribuir para o estabelecimento da relao dialgica conduzindo enfermeira/famlia/recm-nascido a ser mais (OLIVEIRA, 1998). Definimos o ambiente externo - a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) - como um ambiente desconhecido e estressante para a famlia e o RN no qual
constantemente submetido a procedimentos invasivos e desagradveis. Por ser um local que utiliza recursos materiais e tecnolgicos em grande quantidade, contribui para comportamentos automatizados, sendo que o cuidado humanizado fica relegado a um segundo plano. Ao interligar e compreender a importncia do ambiente interno com o externo, no cuidado ao RN de alto risco, pode-se prestar um cuidado humanizado.
REVISO DE LITERATURA
Para fundamentar e justificar a Prtica Assistencial desenvolvida julgamos importante a reviso bibliogrfica de alguns temas como: UTI Neonatal, aprofundando aspectos de sua estrutura, organizao e atuao da enfermagem; Classificao do recm-nascido, o recm- nascido de alto risco e o processo de adaptao neonatal; e a Dor, abordando a linguagem no-verbal, a dor no recm-nascido, sua fisiologia e avaliao, defesa do neonato dor e ao estresse prolongado e o seu manejo efetivo destacando as intervenes no-farmacolgicas e farmacolgicas. Alm destes temas, sentimos a necessidade de ler e escrever sobre Humanizao do Cuidado e o Grupo de Trabalho de Humanizao do Hospital Infantil Joana de Gusmo, onde foi realizada a Prtica Assistencial.
A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
De acordo com Almeida (2006) uma das caractersticas do perodo neonatal so as altas taxas de morbimortalidade devido a grande fragilidade do ser humano nesta fase e a alta propenso a ocorrncia de seqelas que podem ser, muitas vezes, incapacitantes e de longa durao. Para que estas taxas diminuam e a recuperao seja da melhor forma possvel, indicado o encaminhamento para a Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN). A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal , para o recm-nascido, o lugar de conservao, recuperao de seu bem estar e garantia de sobrevida. Este proporciona um espao aos neonatos bem diferente do mundo intrauterino, o qual era ideal durante seu crescimento e desenvolvimento fetal e permitia ao feto repouso e sono profundo. No entanto, em contrapartida, o ambiente da UTI Neonatal bem distinto, gerador de dor e desconforto, desgaste fsico e emocional intensos, com iluminao contnua, muito barulho e interrupo freqente dos perodos de sono e repouso, prejudicando o desenvolvimento neuromotor destes recm-nascidos. RNs extremamente debilitados e prematuros esto submetidos preservao da qualidade de vida e s determinaes da equipe de sade e equipamentos de suporte, nem sempre coerentes com o que chamamos de bem estar (MIURA, PROCIANOY e COLS, 1997; TAMEZ e SILVA, 2002).
Tronchin e Toma (2001) referem ser finalidades da unidade neonatal: Propiciar melhores condies de adaptao do RN vida extrauterina; Prestar assistncia de Enfermagem integral ao RN e sua famlia; Propiciar ambiente e condies favorveis para o desenvolvimento de um relacionamento harmonioso entre os pais e seu filho; Reduzir o ndice de morbimortalidade neonatal; Promover e incentivar o aleitamento materno; Estimular e auxiliar a participao da me nos cuidados ao RN; Estimular e promover atividades de ensino e pesquisa na rea de Enfermagem neonatal;
Viegas e Moraes (apud BARDT, DAVILA e ZELLNER, 2004) reforam que a assistncia neonatal vai alm de um planejamento isolado de sade, ela deve ter tambm um enfoque perinatal adaptando-se s necessidades do local e da poca da comunidade. Citam ainda que os seguintes aspectos devem ser levados em conta na organizao de uma Unidade Neonatal: O tipo de hospital, se geral ou maternidade; Os objetivos a serem atingidos; Os recursos disponveis ou alcanveis; As necessidades locais referentes principalmente ao tipo de populao a ser atendida, percentagem de recm-nascidos de risco, assim como prematuros; O sentido de humanizao e flexibilidade indispensveis em qualquer outro empreendimento.
Os critrios para admisso do neonato na UTIN em geral, segundo Tamez e Silva (2002) correspondem a: Recm-nascido com menos de 34 semanas de gestao; Recm-nascido com peso menor que 1800g; Sangramento materno no terceiro trimestre de gravidez; Anomalias congnitas que necessitem correo cirrgica e observao; Infeces;
Incompatibilidade Rh; Retardo no crescimento intrauterino; Convulses; Hipoglicemia; Uso materno de drogas, como cocana e herona; Problemas respiratrios que requeiram oxigenoterapia e/ou ventilao artificial; Apgar menor que 5 no 5 minuto; Arritmias cardacas.
A localizao ideal de uma UTIN deve ser dentro de uma estrutura hospitalar que disponha de recursos diagnsticos e teraputicos para qualquer tipo de patologia neonatal, incluindo procedimentos mais especializados, como assistncia ventilatria, exosanguineotransfuso, cateterismo umbilical e cardaco e cirurgia neonatal. A unidade deve estar situada em local separado e independente de outros servios, sobretudo dos setores de doenas transmissveis (BARDT, D AVILA e ZELLNER, 2004).
ESTRUTURA DA UNIDADE NEONATAL
Com o objetivo de manter o ambiente da UTIN livre de fontes de infeco e de estressores, tornando-o o mais confortvel e humanamente possvel para o neonato que permanecer seus primeiros dias de vida, s vezes at meses, mencionamos algumas medidas relacionadas estrutura do ambiente de terapia intensiva neonatal sugeridas por alguns autores. Conforme Tronchin e Toma (2001) e Tamez e Silva (2002), para a iluminao adequada do ambiente neonatal, as lmpadas do tipo fluorescentes de 40 a 60W/m 2 so recomendadas, pois permitem uma detalhada avaliao da cor da pele do RN e melhor visibilidade nos procedimentos minuciosos. So recomendados ainda interruptores silenciosos para distribuir a iluminao de acordo com as necessidades do ambiente. Para o acabamento de pisos, paredes e tetos, o material utilizado dever ser resistente, de fcil limpeza e no conter salincias que possam acumular partculas de sujeira. As paredes devero ser constitudas de material impermevel, lavvel, de cor clara
e fosca. O teto dever possuir, preferencialmente, os cantos arredondados e superfcie lisa. As janelas devero possuir vidros tipo no estilhavel e teladas quando no houver ar condicionado (TRONCHIN e TOMA, 2001). A unidade neonatal deve possuir sistema de ar condicionado e permitir a circulao de ar com freqncia. O sistema de ar, de forma a reduzir a corrente vinda dos corredores, deve ter uma leve presso negativa. Este tambm deve possuir filtros controlados periodicamente. A temperatura do ar deve permanecer em torno de 24 a 26C, com a umidade relativa em torno de 40 a 60%. Essas condies previnem a perda excessiva ou o aumento de calor do neonato, assegurando seu conforto. Os projetos e construes das unidades devem incluir materiais e equipamentos com capacidade de absoro acstica, evitando exceder 75dB intensidade dos rudos (TRONCHIN e TOMA, 2001).
ORGANIZAO DA UNIDADE NEONATAL
A organizao das unidades pode ser dividida em reas de cuidados mnimos, intermedirios e mximos, no sentido de atendimento das necessidades do neonato, conforme o maior ou menor grau de assistncia requerido. Viegas e Moraes (apud BARDT, DAVILA e ZELLNER, 2004) subdividem a unidade neonatal em: Cuidados Mnimos: destina-se aos neonatos de baixo risco, aparentemente normais, necessitando apenas de cuidados gerais. Dentre eles podemos citar os recm-nascidos com peso acima de 2500g, apgar maior ou igual a 7 no 5 minuto, com ictercia no ultrapassando a zona trs, ou em observao de patologias no graves. Cuidados Intermedirios: destina-se a atender os recm-nascidos de mdio risco, com melhores condies de sobrevivncia, porm necessitando de cuidados e observaes constantes, como prematuros, com idade gestacional de 32 semanas, peso igual ou superior a 1500g, apgar entre 4 e 6 no 5 minuto, malformados, ou que estejam em observao, em tratamento de doenas convalescentes ou de gravidade moderada, assim como recm-nascidos em fototerapia. Cuidados Mximos ou Intensivos: destina-se a atender os neonatos de alto risco, com perigo de vida e necessitando de cuidados altamente especializados, como
crianas com idade gestacional abaixo de 32 semanas e peso menor que 1500g, apgar menor que 3 no 5 minuto, dificuldade respiratria grave, cardiopatias congnitas, problemas neurolgicos, cirrgicos, entre outros.
A ENFERMAGEM NA UTIN
O trabalho da equipe de Enfermagem dentro de uma UTI Neonatal um desafio constante que requer vigilncia, habilidade, respeito, aprimoramento da sensibilidade, compreenso dos chamados e respostas e olhar intuitivo, pois o neonato um ser que no se expressa verbalmente, extremamente vulnervel e altamente dependente da equipe. Segundo Juchem (apud MINUZZI e DIAS, 2004) assistir ao neonato em uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal exige dos profissionais da sade, o estabelecimento de um plano de ao para que o resultado dos esforos seja sempre o mais satisfatrio possvel. A equipe de trabalho deve interagir de tal forma que cada elemento, nas suas atribuies, possa se sentir valorizado e participante tendo centralizados todos os esforos ao bem-estar do recm-nascido. Viegas e Fontes (apud ALMEIDA, 2006) citam que a enfermeira responsvel por promover a adaptao do recm-nascido ao meio externo (manuteno do equilbrio trmico adequado, quantidade de umidade, luz, som e estmulo cutneo), observar o quadro clnico (monitorizao de sinais vitais, emprego de procedimentos de assistncia especial), fornecer alimentao adequada para suprir as necessidades metablicas dos sistemas orgnicos em desenvolvimento (quando possvel aleitamento materno), realizar controle de infeco, estimular o neonato, orientar os pais, estimular visitas familiares, organizar, administrar e coordenar a assistncia de Enfermagem ao recm-nascido e sua famlia, desenvolver atividades multidisciplinares, orientar o ensino e supervisionar os cuidados de Enfermagem prestados, entre outras atividades. Juchem (apud MINUZZI e DIAS, 2004) diz que temos a responsabilidade de, frente s nossas limitaes, criarmos condies e nos empenharmos para que este ser to especial e frgil receba condies favorveis em relao qualidade de vida e tenha a oportunidade de se desenvolver harmoniosamente.
A enfermeira constitui fonte de apoio aos pais, conforme menciona Almeida (2006), e, como a ligao recm-nascido/famlia fica prejudicada devido internao do neonato logo aps o parto, a enfermeira deve ajudar os pais a comearem a estabelecer o vnculo com seu filho, facilitando o acesso dos pais s informaes e ao contato direto com ele. Principalmente estar disposta a ouvir, orientar, compreender e aceitar dificuldades que se apresentem. Um aspecto de grande relevncia para a assistncia de Enfermagem neonatal a criao de um ambiente adequado para o tratamento do recm-nascido, diminuindo ao mximo os estmulos nocivos que promovam o desenvolvimento positivo do RN e minimize os efeitos negativos da doena, da dor e da separao dos pais, conforme mencionaremos nos textos seguintes.
CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO
Segundo a Organizao Mundial da Sade, o ser humano considerado recm- nascido desde o nascimento at o vigsimo oitavo dia de vida. Ramos, Corradini e Vaz (2002), procurando uma conceituao prtica para o recm- nascido normal, definiu os seguintes parmetros: recm-nascido de termo (com 37 a 42 semanas de idade gestacional) com boa vitalidade (apgar de 7 ou mais no 1 e 5 minuto de vida), sem sinais de desvios do crescimento intra-uterino (com peso entre os percentis 10 e 90), que esteja apresentando ou tenha exibido sinais de boa adaptao vida extra-uterina e sem sinais de doena aguda ou crnica ou de malformaes. O nascimento de um recm-nascido geralmente cercado de otimismo por parte dos pais e dos profissionais envolvidos neste procedimento, devendo ser oferecidas a este as condies ideais para realizar satisfatoriamente a transio da vida fetal para a vida extra- uterina.
O recm-nascido um ser que possui surpreendentes capacidades sensoriais e de interao com o mundo que o cerca. Por outro lado, o longo perodo de adaptao ao ambiente extra-uterino que necessita confere-lhe fragilidade extrema frente a situaes que envolvam alterao de seus sistemas vitais ou o exponham a ambientes nocivos (MIURA, PROCIANOY e COLS, 1997, p.105).
Segundo Bardt, DAvila e Zellner (2004, p.26), a criana, antes mesmo de nascer, dotada de sentimentos, de lembranas e de conscincia. E, por ser assim, tudo que lhe acontece, nos nove meses de gestao, tem uma grande importncia na formao e na estrutura da personalidade. Para que se possa ter uma boa avaliao das condies de vitalidade de um recm- nascido, propiciando uma assistncia adequada e de qualidade, possibilitando a codificao e posterior avaliao quanto ao risco de mortalidade e morbidade, de grande importncia a classificao do neonato considerando duas variveis: peso ao nascimento e idade gestacional.
Em anos anteriores, a experincia clnica mostrava que o peso do nascimento era um ndice razoavelmente bom do risco a que um RN estava exposto, pois muitas crianas de baixo peso apresentavam evoluo
favorvel durante o perodo neonatal. No entanto, tambm era apresentado que algumas crianas, de maior tamanho, apresentavam problemas importantes de adaptao vida extra-uterina. Por isso, nos dias atuais, desaconselha-se uma classificao baseada unicamente no parmetro peso, uma vez que isto contribui para nivelar diferenas clnicas importantes entre crianas de tamanho (peso) semelhante, mas de idade gestacional diversa. Do mesmo modo, classificar os recm-nascidos utilizando-se somente o parmetro idade gestacional tambm no indicado, j que os tamanhos dos bebs podero variar de acordo com uma enormidade de contextos, ainda que possuam a mesma idade gestacional. Portanto, os dois parmetros so igualmente indispensveis para um melhor conhecimento das condies do RN (MONTICELLI e OLIVEIRA, 2002, p.71).
Segundo a idade gestacional, podemos classificar os recm-nascidos em Prematuro ou Pr-Termo (neonato nascido com menos de 37 semanas), a Termo (neonato nascido entre 37 a 42 semanas) e Ps-Termo (neonato nascido com mais de 42 semanas) (MIURA, PROCIANOY e COLS, 1997). Jnior e Miura (apud Monticelli e Oliveira, 2002) referem ser a avaliao somtica de Capurro o mtodo mais utilizado para a avaliao de idade gestacional do recm- nascido, o qual contempla variveis como: textura da pele, forma da orelha, glndula mamria, formao do mamilo e pregas plantares.
Avaliao Somtica da Idade Gestacional de Capurro Textura da Pele 0 Muito fina e gelatinosa 5 Fina e lisa 10 Algo mais grossa e discreta descamao superficial 15 Grossa, rugas superficiais e descamao nas mos e nos ps 20 Grossa e apergaminhada Forma da Orelha 0 Chata, disforme e pavilho no encurvado 8 Pavilho parcialmente encurvado na borda 16 Pavilho parcialmente encurvado em toda a parte superior 24 Pavilho totalmente encurvado Glndula Mamria 0 No palpvel 5 Palpvel e menos de 5mm
10 Entre 5 e 10mm 15 Maior que 10mm Pregas Plantares 0 Sem pregas 5 Marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta 10 Marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no tero anterior 15 Sulcos na metade anterior da planta 20 Sulcos em mais da metade anterior da planta Formao do Mamilo 0 Apenas visvel 5 Arola pigmentada e dimetro inferior a 7,5mm 10 Arola pigmentada, pontiaguda, dimetro inferior a 7,5mm e bordo no levantado 15 Bordo levantado e dimetro superior a 7,5mm Idade Gestacional = 204 (Constante K) + contagem de pontos /7
Existe ainda a classificao proposta por Battaglia e Lubchenco, a qual utilizando uma tabela especfica, interrelaciona as variveis peso e idade gestacional, permitindo assim uma classificao completa. Ela apontar o RN como sendo PIG (pequeno para a idade gestacional), AIG (adequado para a idade gestacional) ou GIG (grande para a idade gestacional) (MONTICELLI e OLIVEIRA, 2002).
Fonte: Centro Mdico da Universidade do Colorado mod. Battaglia e Lubchenco (apud MONTICELLI e OLIVEIRA, 2002, P.76).
A tabela permite compreender o crescimento intra-uterino em funo do peso e da idade gestacional. So trs as mais importantes categorias: PIG (pequeno para idade gestacional): abaixo do percentil 10. AIG (adequado para idade gestacional): entre o percentil 10 e 90. GIG (grande para idade gestacional): acima do percentil 90.
O RN DE ALTO RISCO
O termo recm-nascido de alto risco foi primeiramente utilizado na dcada de 1950, para o grupo de bebs, principalmente prematuros, com maior probabilidade de apresentar problemas neonatais imediatos e seqelas futuras (PORTO, 2001). Kenner (2001) define o recm-nascido de alto risco como sendo aquele que tem maior chance de morrer durante ou logo aps o parto ou que tem um problema congnito ou perinatal que necessita interveno imediata. medida que a medicina continua a desenvolver mais tratamentos para problemas perinatais, muitos recm-nascidos de alto- risco, que no passado teriam morrido algumas horas ou dias aps o nascimento, hoje sobrevivem; e muitos tm pouco ou nenhum efeito residual da crise que marcou as primeiras horas aps o nascimento. Com o nascimento, o neonato passa por uma complicada transio da vida intra- uterina para a extra-uterina. Embora a maioria dos neonatos passem por essa transio/adaptao sem dificuldade, para o RN de alto risco essas primeiras horas de vida podem representar um perodo precrio. O reconhecimento precoce dos fatores de alto risco na histria materna e dos sinais significativos no recm-nascido permite uma pronta e apropriada monitorizao e terapia, com o objetivo de antecipao da preveno ativa, evitando a instalao ou a progresso de doenas mais srias e minimizando a morbidez e a mortalidade no RN de alto risco (DHARLINGUE e DURAND, 1995).
Fatores que Colocam o Recm-Nascido na Condio de Alto Risco Condies Maternas I Caractersticas Individuais A Baixa Condio Scio-econmica B Grupos tnicos em Desvantagens C Situao Marital Irregular D Idade Materna Primigesta Idosa (35 anos de idade) Grvida com 16 anos ou menos Grvida com 40 anos ou mais E Peso Materno fora da Gravidez = 45kg ou maior que 90kg F Estatura Menor que 1,57m G Desnutrio Materna II Histria Gravdica Pregressa A Grande Multiparidade B Rotura Prematura de Membrana
C Parto Prematuro (inferior a 37 semanas) ou Ps-Termo (superior a 42 semanas) D Hemorragia Pr-parto, Placenta Prvia ou Abrupta
E Filho Anterior com Paralisia Cerebral, Retardo Mental, Trauma de Parto, Anomalia de SNC ou Anomalia Congnita F Infertilidade, Dois Abortamentos Repetidos, Perdas Fetais ou Morte Neonatal III Histria Mdica Passada ou Presente ou Obsttrica Adicional A Hipertenso ou Doena Renal, Toxemia ou as trs B Diabetes mellitus C Doena Cardiovascular (Reumtica, Congnita e Vascular Perifrica) D Doena Pulmonar produzindo Hipoxemia e Hipercapnia E Doena da Tireide e Paratireide ou Endocrinopatias F Bacteriria assintomtica G Baixo estriol urinrio H Prpura Trombocitopnica Idioptica I Doenas Neoplsicas J Colagenoses, Tuberculose K Doenas Genticas, Doenas Mentais L Epilepsia ou Doenas Neurolgicas M Anemia ou Hemoglobinopatia N Isoimunizao O Infeces Virais
P Doenas Maternas: Reserpina, Ltio, Magnsio, lcool Etlico, Drogas beta-adrenrgicas (para prevenir Parto Prematuro)
Q Uso de Narcticos, Barbitricos, Tranqilizantes Psicotrpicos ou Intoxicao Alcolica ou Drogas de Abuso R Psicoses Graves Condies de Trabalho de Parto e Parto A Cesrea ou Frceps Anterior B Trabalho de Parto Prolongado Anterior ou Atual C Apresentao de Ndegas ou Qualquer outra anormal D Prolapso de Cordo E Compresso do Cordo (circular, n) F Hipotenso Materna G Drogas Sedativas ou Analgsicas ministradas: EV dentro de uma hora do parto IM dentro de duas horas do parto H Grandes Fumantes I Anomalias Placentrias ou Hemorragias Uterinas Condies Fetais A Prematuridade B Nascimentos Mltiplos C Retardo de Crescimento Intra-uterino D Sofrimento Fetal Crnico e Agudo E Ritmo ou Freqncia Cardaca Anormal F Oligodramnios ou Polidramnios G Malformaes Congnitas
Fonte: Bloom RS, 1992 (apud BARROS e TASE, 2001).
O RN de alto risco possui instabilidade fisiolgica e/ou hemodinmica como conseqncia de distrbios congnitos, alteraes metablicas, prematuridade, asfixia perinatal, problemas durante a gravidez, necessitando de cuidados intensivos aps o nascimento (TAMEZ e SILVA, 2002).
ADAPTAO DO NEONATO
Conforme Kenner (2001) imediatamente aps o nascimento, o neonato precisa assumir as funes vitais realizadas pela placenta enquanto ainda estava intra-tero. O nascimento d incio ento a um perodo crtico, chamado de perodo de transio que dura 24 horas e que engloba a adaptao do neonato da vida intra-uterina para a vida extra- uterina. Para sobreviver fora do tero, o neonato precisa atravessar com sucesso este perodo. As estatsticas refletem a dificuldade dessa tarefa: a mortalidade maior durante esse perodo do que em qualquer outra poca; 67% de todas as mortes infantis acontecem durante o perodo neonatal, ou seja, nos primeiros 28 dias de vida. O perodo de transio impe alteraes em todos os sistemas corporais e expe o recm-nascido a uma ampla variedade de estmulos externos. Ramos, Corradini e Vaz (2002) citam que os estmulos sobre o feto iniciados durante o trabalho de parto e capazes de gerar uma resposta significante do Sistema Nervoso Simptico somam-se a outros estmulos recebidos ao nascimento: luz, resfriamento, estmulos sensoriais, entre outros. Ao se tornar familiarizada com os eventos de transio normais, a enfermeira pode reconhecer sinais de uma adaptao deficiente e intervir prontamente quando eles ocorrem. O atendimento ao recm-nascido de alto-risco deve ser de tal forma que suas funes vitais sejam preservadas. Especial ateno deve ser dispensada manuteno da temperatura corporal e manuteno das condies de ventilao logo que se iniciam os procedimentos de admisso. Sabe-se que o resfriamento e o superaquecimento (a instabilidade trmica) associados hipoventilao (como conseqncia desta) so efeitos agravantes e interferem na dinmica funcional do RN como um todo (MINUZZI e DIAS, 2004).
A DOR E A LINGUAGEM NO-VERBAL
A dor um sintoma prevalente de enfermidades e um dos principais problemas de sade que se tem valorizado nos ltimos anos. uma sensao subjetiva e complexa, evidenciada atravs de respostas fisiolgicas e comportamentais, ao qual so afetadas por fatores biolgicos, emocionais, intelectuais e culturais, podendo ocorrer como resultado de uma doena crnica, de transtornos fsicos e psicolgicos, ou ainda apresentar uma causa desconhecida. (SETZ et al, 2001) Segundo Procianoy (1994), a dor um sintoma que deve ser manifestado pelo paciente, e como o recm-nascido no expressa as suas sensaes de forma verbal, torna-se necessria habilidade especial para reconhecimento da linguagem no-verbal neonatal. A comunicao verbal exterioriza o ser social e a no-verbal o ser psicolgico, sendo uma principal funo a demonstrao de sentimentos. A comunicao um instrumento essencial na atuao da enfermeira, auxiliando a ampliar sua capacidade de perceber as mensagens implcitas ou explcitas, que permeiam a relao enfermeira- paciente e so fundamentais para a assistncia de Enfermagem (SILVA et al., 2000). A comunicao no-verbal envolve todas as manifestaes de comportamento no expressas por palavras, como os gestos, expresses faciais, orientaes do corpo, as posturas, a relao de distncia entre os indivduos e organizao dos objetos no espao (SILVA et al., 2000). Considerando que a capacidade de ouvir e compreender o outro inclui no apenas a fala, mas tambm as expresses e manifestaes corporais como elementos fundamentais no processo de comunicao, o estudo da linguagem corporal, assume um papel importante na decodificao das mensagens recebidas durante as interaes profissionais ou pessoais (SILVA et al., 2000, p.53).
A DOR NO RECM-NASCIDO
O recm-nascido na UTI Neonatal passa por diversos procedimentos e intervenes que causam dor.
Calcula-se que cada recm-nascido internado na UTI Neonatal receba cerca de 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos ao dia e que pacientes abaixo de 1000gramas sofram cerca de 500 ou mais intervenes dolorosas, ao longo de sua internao (GUINSBURG, 1999, p. 149).
O manejo da dor no recm-nascido um desafio e requer uma equipe bem treinada no conhecimento da fisiologia, do processo de avaliao e do manejo efetivo da dor. O conceito de dor no recm-nascido cercado por uma ampla variedade de mitos, que interferem diretamente na prtica clnica, visto que a dor nesta faixa etria subestimada por muitos profissionais. Conforme Guinsburg (1994), Guinsburg et al (1994) e Setz et al (2001), podemos citar alguns mitos: Imaturidade neurolgica do recm-nascido: devido a falta de mielinizao das vias transmissoras da dor, imaturidade do crtex cerebral e sua prpria falta de integrao com as vias transmissoras da dor. Falta de memria para um fenmeno doloroso anterior, o que significa ausncia de efeitos adversos a mdio e a longo prazos. Recm-nascidos apresentam facilmente adio e dependncia a analgsicos opiides. Toxicidade dos analgsicos e anestsicos no perodo neonatal. Administrao de analgsicos opiides causa facilmente depresso respiratria em crianas. Existe uma correta quantidade de dor para cada leso. Crianas no tm o mesmo tipo de dor severa ou crnica que os adultos. Os profissionais de sade no podem medir a dor nas crianas.
Deve-se levar em considerao, entretanto, que reaes fisiolgicas e psicolgicas desencadeadas pela dor levam o ser humano a proteger-se dos estmulos nocivos, evitando
a fonte destes estmulos, e tratando os danos causados por eles ao seu organismo, cujo sinal de alerta foi justamente a dor (GUINSBURG et al, 1994).
Nos ltimos anos, avanos importantes foram obtidos na compreenso do fenmeno doloroso. Apesar disso, a dor no tem merecido a ateno devida nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. As inmeras tecnologias de alta complexidade utilizadas nesses servios tm imprimido uma caracterstica mpar na assistncia aos bebs de risco, principalmente aos recm-nascidos prematuros, que so comumente expostos a mltiplos eventos estressantes ou dolorosos. Essa exposio resulta em desorganizao fisiolgica e comportamental (GAVA e DIAS, 2002, p. 235).
Apenas recentemente os efeitos iatrognicos resultantes dos cuidados intensivos vm sendo considerados. Muitas pesquisas sugerem que o recm-nascido, alm de experimentar a dor e o estresse, da mesma forma que crianas maiores e adultos, podem comprometer a sua condio clnica como resposta estimulao dolorosa. Os maiores temas explanados em vrios trabalhos referentes ao significado da dor no rpido desenvolvimento da criana apontam trs focos principais: a plasticidade do desenvolvimento do sistema nervoso, a marcante repercusso da experincia da dor na criana e a falta de habilidade da criana em compreender a dor como os adultos o fazem (MIURA e PROCIANOY e COLS, 1997). Aps vrios estudos, concluiu-se que a mielinizao no necessria para a funo do nervo e a conduo do impulso doloroso, j que a maior parte da sensao dolorosa se faz atravs de fibras amielnicas ou pouco mielinizadas. A conduo lenta no recm- nascido , realmente, devida falta de mielina, j que esta importante para a velocidade da transmisso da dor, porm as distncias a serem percorridas so infinitamente menores que no adulto, no podendo isto ser relevante. Alm disso, o processo de mielinizao j se inicia intra-tero, propiciando que o feto tenha habilidade de sentir dor (TAMEZ e SILVA, 2002). Os componentes neuroatmicos, fisiolgicos e neuroqumicos necessrios para a percepo da dor desenvolvem-se durante a gestao, mas no so totalmente organizados ao nascimento. Os primeiros nociceptores surgem ao redor da boca na 7 semana de idade gestacional e, em todo o corpo, na 20 semana (OKADA et al, 2001).
Para reconhecimento e compreenso do fenmeno doloroso observado que em torno da 30 semana fetal, j existem padres corticais dos potenciais somato-sensoriais do crtex visual e auditivo e j esto estabelecidos padres bem definidos de sono e viglia a partir da 28 semana. (DRUMMOND, 2000).
FISIOLOGIA DA DOR
O sistema nervoso composto de dois componentes funcionais: Sistema Nervoso Perifrico (SNP) e Sistema Nervoso Central (SNC). atravs do SNP que o estmulo da dor percebido e captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e rgos ao SNC, completando assim este sistema (TAMEZ e SILVA, 2002).
Os receptores da dor so encontrados ao longo dos tecidos do corpo e esto divididos em algumas categorias: (1) receptores mecnicos, que captam informaes tteis como presso, toque, vibrao; (2) receptores trmicos, que captam informaes trmicas; (3) receptores qumicos, que detectam as qumicas do organismo, como olfato, paladar e alteraes bioqumicas do sangue; (4) receptores eletromagnticos, que detectam informao transmitida pela luz e pelo som; e (5) receptores da dor ou terminaes nervosas livres, que detectam leses tanto fsicas como qumicas e nvel dos tecidos (TAMEZ e SILVA, 2002, p. 46).
O sinal da dor , ento, transmitido para o crebro, onde a percepo da dor ocorre. Uma vez que a sensao atinge o crebro, respostas emocionais podem aumentar ou diminuir a intensidade da dor percebida (TAMEZ e SILVA, 2002).
AVALIAO DA DOR NO RECM-NASCIDO
A avaliao da dor deve ser considerada o quinto sinal vital, dessa forma, recebendo a devida importncia, assim como os demais sinais vitais, onde o paciente ser avaliado com freqncia e receber intervenes apropriadas para o controle no somente dos outros sinais vitais, mas tambm para o controle da dor quando necessrio (TAMEZ e SILVA, 2002). Hoje se dispe de vrios indicadores fisiolgicos, que podem ser usados na avaliao, quantificao e qualificao do estmulo doloroso. Essas variveis incluem
freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial e intracraniana, saturao de oxignio, tenso transcutnea de oxignio e de dixido de carbono, rubor cutneo, palidez, sudorese, midrase e alteraes metablicas, com a liberao de hormnios do crescimento, corticosterides, aldosterona, glucagon, adrenalina, noradrenalina e diminuio da insulina. (GUINSBURG, 1999; ROCHA e CRUZ, 2004; ROSSATO, 2004). As reaes comportamentais do recm-nascido frente dor parecem promissoras para a avaliao da dor nessa faixa etria. Alguns estudos sugerem que estas so mais consistentes e especficas que as medidas fisiolgicas. As principais variveis comportamentais analisadas no contexto da dor so o choro, padro do sono e viglia, a atividade motora, a mmica facial de dor e a relao dade me-filho (GUINSBURG, 1999; GUINSBURG et al, 1997). O choro considerado como o mtodo primrio de comunicao nos neonatos. No entanto, um dos problemas que mais limita o seu uso o fato de que, na maioria dos estudos, cerca de 50% dos recm-nascidos no choram durante o procedimento doloroso. Alm disso, o choro pouco especfico, pois pode ser desencadeado por outros estmulos no dolorosos, como fome e desconforto (GUINSBURG, 1999). Para Guinsburg (apud GAVA e DIAS, 2002, p.237), o choro do beb
se caracteriza por uma fase expiratria, seguida por uma breve inspirao, um intervalo de descanso e retorna para a fase expiratria. Durante um estmulo doloroso h alteraes sutis nestes padres, e a fase expiratria se torna mais prolongada, a tonalidade fica mais aguda e a durao do choro aumenta. Essas alteraes indicam que existe um choro especfico de dor.
Ao analisarmos isoladamente a atividade motora, temos um mtodo sensvel de avaliao da dor, devido ao repertrio organizado de movimentos aps a estimulao sensorial demonstrado pelos neonatos. Os recm-nascidos podem apresentar rigidez de trax e movimentos de flexo e extenso das extremidades, o que pode caracterizar uma resposta motora dor. Quando a atividade motora analisada em conjunto com outras variveis fisiolgicas e comportamentais, a avaliao da dor torna-se mais segura e permite a discriminao entre a dor e outros estmulos no dolorosos (GUINSBURG, 1999). A observao da expresso facial um mtodo no invasivo de avaliao de dor, sensvel e til na clnica diria. Trata-se de um mtodo especfico para avaliao da dor em recm-nascidos prematuros e a termo. Fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco
naso-labial aprofundado, boca aberta e estirada (horizontal ou vertical), lngua tensa, protruso da lngua e tremor de queixo so movimentos faciais utilizados em uma das formas de avaliao da expresso facial do neonato: Sistema de Codificao da Atividade Facial Neonatal Neonatal Facial Coding System (NFCS) (GUINSBURG, 1999). A cada movimento facial acima citado presente no neonato atribui-se um ponto, considerando a presena de dor quando trs ou mais movimentos faciais aparecerem de maneira consistente, durante a avaliao da presena de dor. Segundo Grunau e Craig (1987), em resposta dor, 95 a 98% dos recm-nascidos a termo apresentam pelo menos as trs primeiras alteraes acima citadas. As mesmas caractersticas no so demonstradas quando se submete esses pacientes a um estimulo desagradvel, mas no doloroso. Ou seja, a mmica facial parece se constituir em uma forma de linguagem de dor mais facilmente entendida pelo adulto. Com o objetivo de avaliar a dor e conseguir obter o mximo de informaes a respeito das respostas individuais dor e suas interaes com o ambiente, foram desenvolvidos mtodos multidimensionais, ou seja, escalas para avaliao de dor. Dentre as vrias escalas de dor descritas, as mais estudadas so a Escala de Avaliao de Dor NIPS, o Perfil de Dor do Prematuro PIPP, e o Escore para avaliao da Dor Ps Operatria do Recm-Nascido CRIES. A NIPS, til para a avaliao de dor em neonatos a termo e prematuros, composta por cinco indicadores de dor comportamentais e um fisiolgico:
Escala de Dor para Recm-nascido Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) NIPS 0 pontos 1 ponto 2 pontos Expresso facial Relaxada Contrada - Choro Ausente Resmungos Vigoroso Respirao Relaxada Diferente da basal - Braos Relaxados Fletidos/Estendidos - Pernas Relaxadas Fletidas/Estendidas - Estado de Conscincia Dormindo/Calmo Desconfortvel - Nessa tabela, a pontuao varia de zero a sete, definindo-se dor para valores 4 pontos. (GUINSBURG, 1999).
A PIPP foi desenvolvida especialmente para avaliar a dor aguda de recm-nascidos prematuros e a termo, diferenciando estmulos dolorosos e no dolorosos, e consta dos seguintes parmetros:
Perfil de Dor do Prematuro Premature Infant Pain Profile (PIPP) Indicadores 0 1 2 3 IG (sem.) 36 32 356/7 28 316/7 < 28 Observar RN por 15 seg. Anotar FC/ Sat O 2 basais Estado de alerta Ativo Acordado Olho aberto Movimentos faciais + Quieto Acordado Olho aberto Sem mmica facial Ativo Dormindo Olho fechado Movimentos faciais + Quieto Dormido Olho fechado Sem mmica facial FC Mxima 0 4 bpm 5 14 bpm 15 24 bpm 25 bpm Sat O 2 Mnima 0 2,4 % 2,5 4,9 % 5,0 7,4 % 7,5 % Testa Franzida Ausente Mnimo Moderado Mxima Olhos espremidos Ausente Mnimo Moderado Mxima Observar RN por 30 seg. Sulco naso-labial Ausente Mnimo Moderado Mxima Define-se como ausente 0 a 9% do tempo de observao com a alterao comportamental pesquisada, mnimo 10 a 39% do tempo, moderado 40 a 69% do tempo e mximo como mais de 70% do tempo de observao com a alterao facial em questo. Nessa tabela a pontuao varia de zero a 21. Escores menores ou iguais a 6 indicam ausncia de dor ou dor mnima, escores superiores a 12 indicam a presena de dor moderada a intensa (GUINSBURG, 1999).
Deve-se considerar ainda o emprego do Escore para Avaliao da Dor Ps- Operatria do Recm-Nascido CRIES.
Avaliao da Dor Ps-Operatria do Recm-Nascido Crying, Requires O 2 for saturation above 90%, Increased vital signs, Expression and Sleeplessness (CRIES) 0 1 2 Choro Ausente Alta tonalidade Inconsolvel FiO 2 para Sat O 2 > 95% 0,21 0,21 0,30 > 0,30 FC e/ou PA (comparar ao pr-operatrio) Sem FC e PA at 20% FC e PA mais de 20% FC e PA Expresso Facial Relaxada Careta espordica Contrada Sono Normal Intervalos curtos Ausente Aplicar a cada 2 horas, nas primeiras 24h aps procedimento doloroso e depois a cada 4h por pelo menos mais 48h. Quando a pontuao 5, sugere-se a administrao de medicaes para o alvio da dor (GUINSBURG, 1999).
DEFESA DO NEONATO DOR E AO ESTRESSE PROLONGADOS
Um adulto ou uma criana maior, com o objetivo de resguardar-se e proteger-se das estimulaes dolorosas, usa meios como gritar e recusar-se a submeter-se a procedimentos dolorosos. Porm o recm-nascido tem outros recursos de defesa que, quando usados excessivamente, podem prejudicar seu desenvolvimento psicoafetivo, que segundo Brasil (2006) podem ser: Fechamento sobre si mesmo ou hibernao mental: neste caso, o neonato pode no responder facilmente a estmulos agradveis como a voz de sua me, evitando abrir os olhos. O risco de retraimento excessivo devido ao sofrimento prolongado pode dificultar as interaes entre o beb e seus pais. Sono como uma recusa de contato: como profissionais da sade, importante observarmos e sabermos distinguir se o sono do beb em funo da fadiga ou uma forma de retraimento e de recusa de contato com seu meio aps um perodo prolongado de cuidados intensivos. Fixao adesiva do olhar: este se desenvolve em recm-nascidos que sofreram muito com tratamentos que necessitaram receber para sua sobrevivncia, podendo ser manifestado com o olhar de modo adesivo em um reflexo sobre a incubadora, sobre um cano inoxidvel ou sobre outro objeto.
Segundo Anand (2001), a exposio repetitiva dor neonatal pode gerar profundas alteraes que podero tornar-se permanentes devido ao desenvolvimento da plasticidade do crebro imaturo. Com isso o sistema de dor pode ser alterado, tendo seu limiar diminudo durante o desenvolvimento, o que pode aumentar a vulnerabilidade aos distrbios de estresse e ansiedade quando adultos. A dor repetitiva ocorre comumente em recm-nascidos, predispondo a uma cognio menor, alterada e a um dano neuronal, que pode levar a efeitos a longo prazo quanto ao desenvolvimento cognitivo e comportamental (ANAND, 2001).
MANEJO EFETIVO DA DOR
No processo do manejo efetivo da dor, deve-se incluir a preveno e a antecipao da dor, e no s o tratamento da mesma. Considerar sempre intervenes farmacolgicas nos procedimentos dolorosos, como: colocao de cateter venoso central percutneo, cateterismo de vasos umbilicais, disseco de veia, colocao de dreno de trax, sondagem gstrica, ps-operatrio, pacientes em ventilao mecnica, aspirao traqueal, punes arteriais, venosas e capilares, transfuses, punes lombares e suprapbicas, alm disso, colocao e retirada de coletores de urina, de eletrodos e fitas adesivas, limpeza de pele sensvel, aferio de sinais vitais e fisioterapia respiratria (TAMEZ e SILVA, 2002; MIURA e PROCIANOY e COLS, 1997). O objetivo principal no manejo da dor no paciente neonatal a utilizao de intervenes que venham minimizar a intensidade e a durao da dor, ajudando o paciente a recuperar-se prontamente dessa experincia estressante. Podem ser utilizadas intervenes no-farmacolgicas ou farmacolgicas de acordo com a circunstncia (TAMEZ e SILVA, 2002).
INTERVENES NO-FARMACOLGICAS
As intervenes no-farmacolgicas tm como finalidade prevenir ou reduzir a intensidade de um processo doloroso leve, nos casos de dor moderada a severa, bem como, nos procedimentos dolorosos j citados devero ser adicionadas s intervenes farmacolgicas (TAMEZ e SILVA, 2002). Deve-se diminuir a estimulao ambiental, como iluminao, nveis de barulho, e usar mnimo toque, reduzindo o manuseio do recm- nascido. Quando tolerado, pode-se fazer mudana de decbito, enrolando o neonato em cobertas, mantendo as extremidades flexionadas. Pode-se tambm utilizar a suco no- nutritiva, oferecendo ao RN para sugar o dedo mnimo envolto por uma luva de procedimento, durante e aps procedimentos dolorosos, o que acaba minimizando a intensidade e a durao da dor. Os efeitos de luzes contnuas sobre o neonato tm preocupado muitos pesquisadores, pois podem causar efeitos fisiolgicos e bioqumicos, alm de interferir no
desenvolvimento do ritmo do padro dia e noite, muito importante no desenvolvimento futuro do paciente. Teme-se ainda que o padro de iluminao fluorescente possa afetar o desenvolvimento normal da retina nos prematuros, aumentando os riscos de retinopatia da prematuridade, podendo levar at cegueira (TAMEZ e SILVA, 2002). Nos recm-nascidos, os receptores sensoriais so extremamente sensveis ao ambiente, sendo que a poluio sonora intensa encontrada constantemente na UTIN acaba sendo um problema bastante relevante. O rudo gerado pela circulao de pessoas na unidade, pelos equipamentos de suporte vida, como respiradores mecnicos, beros aquecidos, aparelhos de fototerapia, bombas de infuso, monitores cardiorespiratrios e de temperatura cutnea, incubadoras, pelas vozes, alarmes, rdios, predispe o neonato aos danos auditivos e s alteraes fisiolgicas e comportamentais (RODARTE et al, 2005). Segundo Rodarte et al (2005, p.80), existem algumas respostas fisiolgicas e comportamentais do RN especficas ao rudo, como
hipxia; aumento da presso intracraniana e da presso sangnea; apnia; bradicardia; apagamento comportamental ou isolamento da interao social; alterao do estado de sono e repouso, levando fadiga, agitao, irritabilidade e choro; aumento do consumo de oxignio e da freqncia cardaca, resultando no aumento do consumo calrico e conseqentemente, ganho de peso lento. Alm disso, os nveis de rudo podem induzir a uma reduo global na resposta auditiva e no desenvolvimento.
Dentro da incubadora, o neonato busca sempre um limite, na tentativa de maximizar o contato com superfcies firmes, assim como dentro do tero materno. Isso ir implicar em gasto de energia desnecessria, alm da desorganizao corporal gerada.
Devemos fornecer conteno adequada para o corpo todo: cabea, tronco, quadril e membros inferiores; superfcie de contato ventral (trax e abdome). Igualmente, permitir explorao manual da face e da boca, da mo com a mo e com o corpo (BRASIL, 2006, p.120).
Como preconiza Brasil (2006), no intuito de facilitar o ambiente ttil, podemos utilizar rolinhos de tecido apropriados formando um ninho, o qual fornecer limites e suporte para o corpo do neonato. Roupinhas e at enrolamento do beb mantendo as mos prximas face e os membros em flexo tambm podem ser usadas.
O uso de carcias suaves anteriores ao estmulo doloroso intensificam a resposta dolorosa e aumentam o nvel de inquietude do beb. O toque muito leve deve ser evitado, pois este muitas vezes pode provocar uma estimulao negativa ao recm-nascido. Por isso, a conteno manual que devemos utilizar deve consistir na colocao das mos paradas, sem presso excessiva e de forma elstica, cedendo aos movimentos e retornando, com o objetivo de conter a cabea, as ndegas e/ou os membros (BRASIL, 2006). A suco no nutritiva em neonatos parece ser de grande utilidade na organizao neurolgica e emocional deste aps o estmulo agressor, embora se constitua apenas em uma medida coadjuvante para o tratamento da dor, no tendo propriedades analgsicas intrnsecas (GUINSBURG, 1999). Alm do uso do dedo de luva na suco no nutritiva, em algumas situaes especiais a chupeta pode ser prescrita pelo mdico, enfermeira, fisioterapeuta ou fonoaudilogo, conforme Brasil (2006), como por exemplo: Patologias ou situaes que impeam o RN de sugar ao seio (respirador, baixo peso, enterocolite necrozante e extrema prematuridade). Procedimentos invasivos e dolorosos. Ausncia materna por perodo prolongado ou abandono.
No entanto, ressaltamos que no h necessidade da chupeta em todas as situaes para estimular a suco. O uso da chupeta nessas citaes acima mencionadas deve ser visto como uma exceo de uso temporrio, o qual ir exigir acompanhamento de um profissional habilitado na preveno de disfunes motoras-orais decorrentes de seu uso indiscriminado (BRASIL, 2006). O uso de substncias adocicadas para o manejo de procedimentos dolorosos, especialmente a glicose e/ou sacarose, tem sido muito recomendado e estudado. Durante a coleta de sangue, a soluo glicosada, utilizada de forma analgsica, diminui o tempo de choro e atenua a mmica facial de dor, comparada gua destilada e prpria suco no nutritiva. A sacarose, inclusive, associada suco no-nutritiva apresenta um maior efeito analgsico em comparao ao uso de gua estril e gua estril associada suco no nutritiva. Outras intervenes no-farmacolgicas, como leite materno via sonda nasogstrica, suco no-nutritiva e colo, apresentam efeito sinrgico aos efeitos
analgsicos da soluo de sacarose quando administrados de maneira combinada (GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ, 2005, p.441). A soluo de sacarose deve ser administrada ao lado, no canto da boca do neonato, evitando uma possvel aspirao, sendo que recomendado administrar na parte anterior da lngua, onde se concentram as papilas gustativas responsveis pela identificao do gosto doce (GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ, 2005). Alm destas, existem outras medidas que tambm podem ser adotadas. As coletas de sangue podem ser agrupadas, a fim de se evitar mltiplas punes arteriais, venosas e capilares. O uso de cateteres deve ser estimulado, de maneira a facilitar a coleta indolor de amostras de sangue. importante tambm minimizar a quantidade de esparadrapo e outras fitas adesivas, colocada no neonato para fixao dos acessos venosos, arteriais, da cnula traqueal e de drenos torcicos, entre outros (GUINSBURG, 1999).
INTERVENES FARMACOLGICAS
O uso de analgsicos deve ser considerado em todos aqueles recm-nascidos portadores de doenas potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirrgicos ou no (GUINSBURG, 1999, p.152). Os agentes farmacolgicos analgsicos devem ser administrados mesmo antes de se apresentarem sinais de alteraes fisiolgicas e de comportamento associados com o processo da dor, como nos casos de procedimentos dolorosos e no perodo ps-operatrio imediato (TAMEZ e SILVA, 2002). O analgsico no-opiide mais utilizado o Paracetamol, pois este o nico medicamento desse grupo seguro para o uso neonatal. O incio da ao analgsica lento, durante cerca de uma hora, o que o faz ser pouco efetivo em processos dolorosos intensos. Possui como vantagens: pouca hepatotoxicidade nessa faixa etria, no interfere na agregao plaquetria e nem induz gastrite. A Dipirona no deve ser utilizada no perodo neonatal devido a inexistncia de estudos farmacolgicos e clnicos a respeito desse medicamento em crianas com idade inferior a seis anos (GUINSBURG, 1999; GUINSBURG, 2000b).
Os analgsicos opiides tm ao em receptores no SNC, medula e receptores perifricos. Os mais utilizados nesse tipo de interveno so a Morfina e o Fentanil. A Morfina constitui-se um potente analgsico e um bom sedativo. Possui meia-vida de trs a quatro horas e efeitos colaterais como depresso respiratria (que pode ser revertida com Naloxone), hipotenso (por liberao de histamina vasodilatao), broncoespasmo (principalmente em RN com displasia broncopulmonar), espasmo do esfncter de Oddi. O Fentanil um opiide cem vezes mais potente que a Morfina, usado com freqncia em anestesia do RN. Possui meia-vida de 30-45 minutos e efeitos colaterais como rigidez torcica e de glote, depresso respiratria grave, especialmente se administrado rapidamente (pode ser administrado Naloxone para reverso); pode ocorrer broncoespasmo, hipotenso, bradicardia e assistolia por efeito vagotrpico, que pode ser revertido com atropina. A Meperidina no se constitui num opiide de escolha no perodo neonatal, devido aos vrios efeitos cardiovasculares que provoca (TAMEZ e SILVA, 2002; GUINSBURG, 2000b). Os sedativos so agentes farmacolgicos
que diminuem a atividade, ansiedade e agitao do paciente, podendo levar amnsia de eventos dolorosos ou no dolorosos, mas no reduzem a dor. Tais medicamentos so indicados quando houver necessidade de acalmar o paciente, diminuir sua movimentao espontnea e induzir o sono (GUINSBURG, 1999, p.156).
Constituem-se elementos desse grupo os Barbitricos, o Hidrato de Cloral e os Benzodiazepnicos (Diazepam, Midazolam e Lorazepam). Os Barbitricos so comumente utilizados como anticonvulsivantes nos neonatos, mas tambm produzem ao sedativa de curta durao. Seus efeitos colaterais como sedativo ainda so pouco conhecidos. So subdivididos em Barbitricos de ao curta (Tiopental) usados principalmente para anestesia geral, de ao intermediria (Pentobarbital) para produzir imobilidade e de ao prolongada (Fenobarbital) como anticonvulsivante que apresenta um leve efeito sedativo (TAMEZ e SILVA, 2002; GUINSBURG, 2000b). O Hidrato de Cloral um sedativo-hipntico recomendado quando existe necessidade de sedao por um curto perodo. No possui ao analgsica, podendo haver,
em caso de dor, um aumento da agitao e hiperexcitabilidade quando administrado. Seus metablitos acumulados em recm-nascidos podem desencadear acidose metablica e hiperbilirrubinemia direta e indireta, alm do Hidrato de Cloral causar irritao gstrica e depresso residual do sistema nervoso, levando a sonolncia prolongada, depresso respiratria, depresso miocrdica, arritmia cardaca, e potencial carcinognico com uso prolongado (TAMEZ e SILVA, 2002; GUINSBURG, 2000b). Os Benzodiazepnicos, muito utilizados em UTI Neonatal como sedativos, atuam como ansiolticos, hipnticos, relaxantes musculares e indutores de amnsia, no possuindo atividade analgsica. O Diazepam um potente sedativo e ansioltico, com ao anticonvulsivante, com meia-vida de 18 horas. Leva rapidamente a tolerncia do seu efeito sedativo, e aps doses repetidas, deprime o sistema cardiovascular e respiratrio, alm de interferir na ligao bilirrubina-albumina livre circulante, sendo utilizado, dessa forma, raramente na UTIN. O Midazolam um sedativo hipntico potente, por ser altamente solvel em lipdios, entrando no crebro rapidamente, resultando em ao imediata. Possui meia-vida de 2 horas. Os cuidados durante sua administrao incluem o aparecimento de depresso respiratria e hipotenso, diminuio do fluxo cerebral, convulses durante infuses rpidas de doses muito elevadas e dependncia fsica aps 48 horas de uso. O Lorazepam um anticonvulsivante, que possui um bom efeito sedativo e hipntico. Seus efeitos farmacolgicos duram em geral de trs a quatro horas, podendo se prolongar at 24 horas. Pode acarretar em depresso respiratria, obstruo das vias areas e hipotenso. O Flumazenil um antagonista puro dos benzodiazepnicos, sendo administrado em casos de depresso respiratria, hipotenso e at o coma, mas seu uso pode desencadear convulses em neonatos que recebem diazepnicos para o controle de convulses (TAMEZ e SILVA, 2002; GUINSBURG, 2000b). A falta de conhecimento a respeito das indicaes para uso de analgsicos e de seus efeitos colaterais na faixa etria neonatal contribui para a dificuldade de um tratamento adequado para a dor na UTIN (PRESTES et al, 2005). Entretanto, no existem indicaes absolutas para o uso de analgesia para o perodo neonatal. A deciso referente ao alvio da dor deve ser individualizada, porm no esquecida. Um outro recurso que pode ser utilizado tambm para a minimizao da dor durante o procedimento doloroso ou de estresse a anestesia tpica. Dentre os anestsicos locais
existentes, a mistura euttica de Prilocana e Lidocana pode produzir anestesia em pele intacta, porm deve-se esperar 60 a 90 minutos aps a sua aplicao e possui como desvantagens a vasoconstrio e o risco para meta-hemoglobinemia. A Lidocana em infiltrao local pode ser utilizada em neonatos submetidos a puno liqurica, insero de cateteres e drenagem torcica. Possui incio de ao quase que imediato, e durao entre 30 e 60 minutos. Pode ser utilizada por via endotraqueal para diminuir o reflexo da tosse, resposta vagal e broncoespamo durante procedimentos. Quando administrada EV inadvertidamente ou em altas doses pode ocasionar depresso miocrdica, arritmias cardacas, letargia e convulses (GUINSBURG, 1999; STAPE, LAURENTI e PRESTES, 2005).
HUMANIZAO DO CUIDADO
A humanizao um processo amplo, demorado e complexo, ao qual se oferecem resistncias, pois envolve mudanas de comportamento, que sempre despertam insegurana. Para a implementao do cuidado com aes humanizadoras preciso valorizar a dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fomentar a construo da autonomia e protagonismo dos sujeitos, fortalecer o trabalho em equipe multiprofissional, fortalecer o controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS, valorizar os profissionais de sade e democratizar as relaes de trabalho (OLIVEIRA, COLET e VIERA, 2006). Rolim e Cardoso (2006) comentam que humanizar adotar uma prtica em que ambos, profissional e paciente, so considerados em seus aspectos fsicos, sociais e subjetivos. A humanizao ir prever um encontro entre a pessoa doente e a equipe de enfermagem em que a condio essencial a vontade de encontrar e de ser encontrado. O encontro pressupe olhar, escuta, contato claro, aberto e amoroso. J Collet e Rozendo, 2003 (apud OLIVEIRA, COLET e VIERA, 2006), comentam que humanizar garantir palavra e sua dignidade tica. Sendo assim, o sofrimento humano, as percepes de dor ou de prazer no corpo para serem humanizadas precisam tanto que as palavras com que o sujeito as expressa sejam reconhecidas pelo outro, quanto esse sujeito precisa ouvir do outro, palavras de seu reconhecimento. No dia a dia de uma UTI muitas vezes difcil garantir a humanizao do atendimento ao paciente e a seus familiares, comentam Lamy, Gomes e Carvalho (1997 p. 293). A pesada rotina de trabalho, a desgastante funo de lidar com pacientes graves pode fazer com que os profissionais que atuam nesse espao, consciente ou no, banalizem a dor ou se mostrem indiferentes a ela. E, muitas vezes, estas so as formas encontradas para lidar com esta situao estressante. Lamego, Deslandes e Moreira (2005, p. 670) citam que a humanizao do cuidado neonatal
preconiza vrias aes propostas pelo Ministrio da Sade, baseando-se nas adaptaes brasileiras ao Mtodo Canguru para recm-nascidos de baixo peso. Estas so voltadas para o respeito s individualidades,
garantia de tecnologia que permita a segurana do recm-nato e o acolhimento ao beb e sua famlia, com nfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vnculo me-beb durante a sua permanncia no hospital e aps a alta.
O cuidado humanizado a essncia da Enfermagem. Ele prev o encontro entre o profissional e o RN em que a condio essencial a vontade de encontrar e de ser encontrado. Como o prprio termo revela, o cuidado se dar atravs da relao com o outro ser humano, baseados no respeito das prprias individualidades. Humanizar preciso, visto que a valorizao indiscriminada dos aspectos tecnolgicos, no levando em considerao a subjetividade, a solidariedade, o toque e a interao humana, pode resultar numa assistncia centrada nas mquinas, na doena e no no ser humano.
GRUPO DE TRABALHO DE HUMANIZAO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO
O Sistema nico de Sade (SUS), no ano de 2004, criou a Cartilha da Poltica Nacional de Humanizao (HumanizaSUS). Esta tinha como idia promover melhorias na Rede Pblica de Sade, atravs da avaliao e posteriores mudanas nas instituies que necessitassem. Esta cartilha classifica as instituies em dois parmetros, denominados nveis (A e B), para que seja feita a adeso Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Segundo informaes colhidas no site do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) (http://www.saude.sc.gov.br/hijg/GTH/Principal.htm. Acessado em 25/09/2006) aps algumas aes, o HIJG est apto a atuar no nvel A, que o mais elevado. Atravs do Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH), sob a coordenao da Enf Clarice Raquel Sielski e da coordenadora do Servio de Ateno Hospitalar Humanizada, Dr Leonice Teresinha Tobias, servios do nvel A (do HumanizaSUS) como Ouvidoria e Visita Aberta j esto em pleno funcionamento. O Hospital Infantil como integrante da Poltica Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, criou o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) do HIJG. E este grupo, conforme o site formado por profissionais de diversas reas que se renem uma vez por semana, procurando empreender uma poltica
institucional de resgate da humanizao na assistncia sade, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade. Tambm realizam reunies temticas e administrativas mensalmente. Cita o site do hospital (HIJG) que
A humanizao hospitalar no HIJG existe desde 1975, porm, somente foi institudo como servio, em organograma, em fevereiro de 2003. Este servio constitudo de uma coordenao e eixos de apoio ao funcionrio, aos acompanhantes, pesquisa, docncia, comunitrio e grupo de humanizao hospitalar, conforme o Regimento Interno
O Grupo de Trabalho de Humanizao constitudo por: um mdico, uma enfermeira, uma assistente social, uma psicloga, um escriturrio, quatro bolsistas, equipe interdisciplinar de assistncia e Associao dos Voluntrios da Sade. O grupo conta ainda com uma sala ampla, com conforto trmico, telefone, computador com acesso Internet, impressora, scanner e moblia de escritrio. O principal objetivo do GTH, conforme o site favorecer o acolhimento do usurio hospitalizado, bem como desenvolver programas de educao permanente para os funcionrios. O site ainda traz algumas das atividades desenvolvidas pelo Grupo de Trabalho de Humanizao do HIJG. Sensibilizao da nova Direo; Diagnstico Situacional; Diagnstico Situacional dos Funcionrios; Diagnstico Situacional dos Clientes e Acompanhantes; Reformulao do Estatuto Social e da Portaria de Homologao do GTH com a criao e eleio de cargos de Coordenao e Conselho Fiscal; Criao do Servio de Humanizao diretamente ligado Direo do HIJG, composto pelo Ncleo de Apoio ao Funcionrio e Ncleo de Apoio Famlia; Sensibilizao das Chefias de todo o Hospital atravs de Oficinas de Trabalho, devendo se estender para todos os funcionrios da entidade; Elaborao de um trem onde a locomotiva representa a Direo do Hospital Infantil e os vages os setores, firmando um compromisso de trabalho humanizado; Pgina da Humanizao do HIJG;
Reunies do Grupo: uma vez por semana, desde junho/2002; Avano: at o 4 passo (Elaborao e Implantao de Plano Operacional de Ao de Humanizao); Portaria de Homologao: implantao de Portaria homologando a existncia do Grupo, composto por 25 membros efetivos.
O grupo ainda conta com um Estatuto constitudo por oito captulos: Captulo I - Denominao, Foro e Durao; Captulo II - Do Quadro Social; Captulo III - do Grupo e sua Finalidade; Captulo IV - da Estrutura Administrativa do Grupo; Captulo V - do Conselho Fiscal; Captulo VI - da Coordenao Executiva; Captulo VII - da Coordenao Tcnica; Captulo VIII- das Disposies Gerais e Transitrias
O Captulo III, artigo 11, dispe sobre as finalidades do grupo, que so:
Possibilitar, difundir e consolidar a criao de uma cultura de humanizao democrtica, solidria e crtica no HIJG Melhorar a qualidade e eficcia da ateno dispensada aos usurios internos e externos do Hospital Estimular a capacitao continuada dos profissionais do Hospital para o novo conceito de ateno sade, que valoriza no s a integralidade dos processos como tambm as crenas e o estilo de vida do cliente e sua famlia, a subjetividade e a cidadania Estimular e propor a realizao de parcerias ticas e intercmbio de conhecimentos, experincias e pesquisas em humanizao j existentes Implantar e implementar novas iniciativas de humanizao que beneficiem os profissionais de sade, os clientes, seus familiares e a comunidade como um todo.
O Grupo de Trabalho de Humanizao do HIJG possui vrias aes e programas que esto sendo implantados, conforme o site do hospital: Poltica HumanizaSUS - As aes desta poltica vm sendo operacionalizadas no HIJG a partir de fevereiro de 2004.
Visita Aberta - um direito que todo paciente tem de receber visitas das pessoas de vnculo afetivo, durante qualquer perodo do dia. A Visita Aberta est sendo implantada das 9 s 21:30 horas. Escuta Hospitalar - realizada por uma equipe composta de mdico, psicloga, voluntria e estagiria de psicologia. O grupo ouve todos os setores do hospital mensalmente, visando a humanizao do sistema de gesto. Programa de Ouvidoria - responsvel por coletar opinies de pacientes, famlia e funcionrios, contribuindo para o melhoramento da humanizao do hospital. Funciona na sala do Servio de Humanizao, das 8 s 17 horas, e 24 horas nas portarias do hospital e urna. Programa de incluso social para crianas, adolescentes, familiares e equipe. Programa pais e acompanhantes o objetivo atender os direitos e deveres dos pais ou responsveis de crianas ou adolescentes hospitalizados. Programa de apoio ao funcionrio - desenvolve aes de educao permanente para funcionrios. Programa de pesquisa sobre humanizao hospitalar. Programa de humanizao com interao comunitria. Programa de humanizao na docncia - um programa de humanizao hospitalar desenvolvido com alunos da 2 a 5 fases do curso de medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. Programa Classe Hospitalar - o objetivo de oferecer atendimento educacional e propiciando a continuidade da escolaridade formal, enquanto a criana permanece internada. Programa de decorao sazonal interativa - um programa realizado pelos voluntrios da sade, adequando o ambiente hospitalar aos folguedos, festas e eventos populares. Programa de festas e recreao hospitalar. Programa casa de apoio - visa oferecer albergue para os familiares das crianas e adolescentes hospitalizados. Programa de apoio financeiro comunitrio. Programa de apoio espiritual.
Ao de sensibilizao para humanizao hospitalar. Ao artstica e esportiva - consiste na visita sistemtica de dolos para as crianas, adolescentes, familiares hospitalizados e equipe de sade. Ao espao cultural - uma ao realizada continuamente no hall do hospital, desenvolvendo as mais diversas expresses artsticas.
Os Programas acima citados diminuram e administraram a ocorrncia de conflitos entre famlias, clientes e equipe de sade, evitaram o absentesmo escolar, resgataram a cidadania de funcionrios e acompanhantes, diminuram a taxa de hospitalizao, atenderam necessidades especiais da clientela hospitalar e tempo de permanncia e geraram formas alternativas de custeio.
METODOLOGIA
DESCRIO DO LOCAL DA PRTICA ASSISTENCIAL
Para o desenvolvimento da prtica assistencial, optamos pela Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), localizado na rua Rui Barbosa, 152, bairro Agronmica, na cidade de Florianpolis, Santa Catarina. Segundo informaes colhidas no site do hospital (http://www.saude.sc.gov.br/hijg Acesso em 25/08/2006), entre 1939 e 1962 chegaram a Santa Catarina vrios pediatras com o objetivo de fundar e organizar a pediatria catarinense. Na evoluo, um grupo de pediatras fundou em Florianpolis, o Hospital Infantil Edith Gama Ramos, porm em 13 de maro de 1979, Ano Internacional da Criana, surge o Hospital Infantil Joana de Gusmo HIJG em substituio ao Hospital Edith Gama Ramos. O HIJG, cuja construo teve incio em abril de 1977, deve seu nome a uma homenagem Beata Joana de Gusmo que se dedicou construo de capelas e atendimentos a crianas. Esta nasceu no ano de 1688 em Santos, So Paulo, vivendo um perodo de sua vida em Santa Catarina, nas proximidades da Lagoa da Conceio. misso do HIJG, segundo o site do hospital, Prestar, de acordo com princpios ticos e humanizados, atendimento preventivo, curativo e social a crianas e adolescentes, bem como formar e capacitar recursos humanos e incentivar a pesquisa clnica. Tendo como viso Permanecer como centro de excelncia e de referncia para o Estado de Santa Catarina. Ainda conforme o site do hospital, o HIJG apresenta como filosofia de enfermagem
a busca da sabedoria que, segundo os antigos, era a capacidade de aplicar conhecimentos, coerente e oportunamente s situaes vivenciadas no dia- a-dia; o ser Criana como um ser humano em processo de formao biopsicossocial e espiritual, influenciado por fatores genticos, afetivos, psicolgicos, culturais e sociais de sua famlia e de onde vivem, que requer cuidados de enfermagem planejados de acordo com as suas necessidades; e o ser Enfermeiro como um ser humano, com habilidades, conhecimento e sentimentos, a quem lhe foi outorgado o direito de cuidar de gente. Em outras palavras, o ser enfermeiro gente que cuida de gente.
O HIJG possui uma rea de 22.000 m e dividido em unidades de internao como: A (Adolescente e Apartamento), B, C, D, E, HDC, Berrio, Emergncia Interna e Externa, Centro Cirrgico, Ambulatrio, Isolamento, Oncologia, Queimados, UTI Geral e UTI Neonatal. As unidades so especializadas em: Cardiologia, Cirurgia (Peditrica Geral, Plstica, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Urologia, Vascular, Bucomaxilofacial), Desnutrio, Gastroenterologia, Nefrologia, Neurocirurgia, Neurologia, Oncologia, Queimadura, Pneumologia e Terapia Intensiva. Conforme informao encontrada no site do hospital, o HIJG atua como plo de referncia Estadual para as patologias de baixa, mdia e alta complexidade, sendo: 68,83% pacientes oriundos de Florianpolis e da Grande Florianpolis (So Jos, Palhoa, Biguau, Santo Amaro da Imperatriz) e 31,17% de outros municpios do Estado de Santa Catarina. At junho de 2005, teve 4.066 internaes, 32.762 consultas ambulatoriais e 48.874 atendimentos emergenciais. Atualmente conta com 138 leitos ativos e 856 funcionrios, sendo que fazem parte da gerncia de enfermagem 34 enfermeiros, 65 tcnicos de enfermagem, 189 auxiliares de enfermagem e 35 auxiliares de servios hospitalares assistenciais. Segundo o site do hospital Unidade de Terapia Intensiva Neonatal compete: Prestar assistncia ao paciente de alto risco em todas as especialidades mdicas, na faixa etria de 0 a 28 dias; Servir de campo para ensino e pesquisa. No que diz respeito a UTIN, ela dividida em 7 ambientes: a recepo, a unidade propriamente dia com quatro leitos, o isolamento com mais um leito, o expurgo, o estar mdico, o estar da Enfermagem e a copa (Apndice I). De acordo com a enfermeira da unidade, a equipe de enfermagem composta por duas enfermeiras em turno de 6 horas dirias (no perodo noturno a enfermeira responsvel pela UTI geral encarrega-se tambm em supervisionar a UTI Neonatal); 18 tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem, realizando trs plantes de 12/48h. Alm destes, a equipe conta ainda com um escriturrio e um auxiliar de limpeza. Participam da equipe interdisciplinar dez plantonistas, onde a cada turno de 4h dirias esto presentes dois plantonistas, sendo que no perodo noturno e finais de semana o turno das 20 s 8h com apenas um
plantonista. Alm destes, a equipe tambm conta com um assistente social, um fisioterapeuta e uma fonoaudiloga quando necessrio. Para as mes est disponvel um albergue prximo ao Hospital Nereu Ramos, sendo que os pais tambm podem ficar alojados neste albergue. Cabe lembrar que o acesso dos pais a UTIN est liberado nas 24h do dia, porm devido ao fechamento do Albergue s 22 horas os pais acabam no tendo este direito correspondido. As demais visitas so permitidas no horrio das 15:30 s 17 horas. Normalmente as mes no participam dos cuidados ao seu beb.
POPULAO ALVO
Nesta prtica assistencial tivemos como populao alvo os recm-nascidos de alto risco internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), bem como suas famlias e a equipe de Enfermagem. Para a seleo, estabelecemos como critrios: o recm-nascido de alto risco internado em UTIN, no HIJG, e que a famlia aceitasse participar do estudo, bem como os membros da equipe de Enfermagem que aceitassem participar do estudo. A estimativa numrica de participao foi de no mnimo quatro recm-nascidos e seus familiares para aplicao do processo de Enfermagem.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Para desenvolver um cuidado humanizado colocando em prtica a sensibilidade e os conhecimentos acerca do recm-nascido de alto risco, necessitamos de uma sistematizao da assistncia, que se deu atravs do uso de uma metodologia especfica. Segundo Praeger e Hogarth (1993, p.246), a Enfermagem, sua prtica e teoria, no seria completa sem uma metodologia. Essa metodologia apresentada como enfermagem fenomenolgica. No processo de Enfermagem existir um problema de Enfermagem onde ambos, enfermeira e paciente resolvero juntos. Sua avaliao ir incluir a coleta de dados subjetivos e objetivos sobre o indivduo, que sero obtidos atravs de observao, interao e outras fontes. J na Enfermagem fenomenolgica, ir requerer a percepo da necessidade
de sade por qualquer pessoa envolvida na interao com o profissional de sade. Sua coleta de dados subjetivos e objetivos ser mais ampla em seu alcance do que tradicionalmente (OLIVEIRA, 2003).
A Enfermagem fenomenolgica uma metodologia subjetiva-objetiva e analtica-intuitiva, pois o conhecimento subjetivo ou a experincia pessoal do fenmeno requer uma anlise rigorosa... da qual emana a descrio do fenmeno. Especificando mais, o mtodo acarreta uma compreenso intuitiva, um exame analtico, uma sntese e uma descrio, mas essas etapas no ocorrem como se fossem passos distintos... algumas parecem ocorrer de forma simultnea ou em oscilao (OLIVEIRA, 2003, p. 25).
H cinco etapas metodolgicas do processo de Enfermagem nessa abordagem fenomenolgica, descritas por Paterson e Zderad, segundo Praeger e Hogarth (1993):
Preparao da capacidade de conhecer da enfermeira para o vir a conhecer. A enfermeira deve estar sempre aberta e interessada, nisto inclui aprender a correr riscos, estar aberta a experincias, viso que outras pessoas tm do mundo e percepo do outro. Estudos das humanidades, onde vises diferentes da natureza do ser so expressas ajudaro a capacitar as enfermeiras para tal. Experincias individuais, seja como pessoa ou como enfermeira, devem ser levadas em conta por serem vlidas e importantes. O desenvolvimento da autopercepo torna-se importante para que a Enfermeira possa encontrar os outros no dilogo.
A enfermeira conhece o outro de modo intuitivo. Essa fase requer entrar no ritmo da experincia do outro, resultando num conhecimento especial do outro. O conhecimento intuitivo supe a relao Eu-Tu. sugerido por Paterson e Zderad que se v situao de Enfermagem sem qualquer preconceito, evitando expectativas, rtulos e julgamentos. Nesse intuito, importante conhecermos os preconceitos prprios conscientizando-nos das nossas tendncias filosficas e tericas. Para que isso ocorra, necessrio um esforo consciente por parte da autopercepo da enfermeira. Deste modo, as enfermeiras sero mais capazes de captar, de modo intuitivo, os pequenos detalhes envolvidos na relao humana.
A enfermeira conhece cientificamente o outro. Essa fase tem o objetivo de utilizar os fenmenos reconhecidos intuitivamente e encar-los, meditar sobre eles, analis-los, compar-los, interpret-los, dar um nome a eles e caracteriz-los.
A enfermeira, de modo complementar, sintetiza os outros que conhece. No intuito de ampliar a compreenso da Enfermagem, essa fase envolver relacionar, comparar e contrastar aquilo que ocorre nas situaes de Enfermagem. Neste momento, a enfermeira usa, alm da experincia profissional, os ricos fundamentos tericos de educao e de prtica para dar perspectiva situao clnica.
A seqncia, no ntimo da enfermeira, dos vrios ao nico paradoxal. Nesse momento ocorre a viso articulada da experincia passando a ser expressa num todo coerente, isto , o processo de refinamento do que foi anteriormente captado, formando assim uma nova hiptese. A enfermeira comea por uma noo geral, que foi intuitivamente captada, depois ela a estuda, compara, contrasta e sintetiza chegando a uma verdade que, embora tenha um significado geral, singularmente pessoal.
Neste trabalho, utilizamos o processo de Enfermagem segundo o modelo adaptado por Oliveira (2003), que estabelece trs fases:
Primeira fase: O dilogo intuitivo. Neste momento d-se enfoque a linguagem dos sentidos como ver, ouvir e sentir o outro, estabelecendo uma interao EU-TU emptica, buscando cuidar e ser cuidado com amor. Exige sensibilidade, concentrao e reciprocidade, onde a enfermeira deve manter-se aberta s experincias do outro. O encontro no pode ser conduzido ou forado, ele deve ocorrer naturalmente, e ambos, EU e TU precisam mostrar-se disponveis. Nessa primeira fase nosso cuidado esteve centrado na observao intuitiva dos chamados e respostas do neonato internado, sua famlia e equipe interdisciplinar. Fizemos uso de um dirio de campo, em que registramos todas as nossas observaes, sentimentos, inquietaes e percepes que surgiram na relao dialgica. Na busca
do auto conhecimento, tendo em vista que para vivenciar o intuitivo, faz-se necessrio concentrao, sensibilidade e reciprocidade, indo alm de procedimentos rotineiros, procuramos fazer leituras de livros e assistir filmes que nos despertassem para tal. Lemos os livros: Quem Mexeu no Meu Queijo?, do autor Spencer Jonhson; O Amor o Caminho, da autora Maria Julia Paes da Silva; Amando uns aos Outros - O Desafio das Relaes Humanas, do autor Leo Buscaglia; Ame- se e Cure sua Vida: e Exerccios de Auto-ajuda para sua Mudana Interior, da autora Louise L. Hay. E assistimos aos filmes: Patch Adams - O Amor Contagioso e Corrente do bem. Consideramos ser muito importante estar desprovidas de preconceitos, evitando expectativas, julgamentos ou rtulos.
Segunda fase: O dilogo cientfico. Conhecimento cientfico constitudo por uma srie de experincias, informaes e conhecimentos que ao serem aliados ao conhecimento intuitivo, ampliam e influenciam o saber na prtica de enfermagem, dando base para o questionamento profissional e pessoal. Para Paterson e Zderad (apud OLIVEIRA, 2003), ele vivenciado na relao EU-ISSO onde o conhecimento do sujeito pode ser obtido atravs da coleta de dados em pronturios ou informantes. caracterizado como um momento de reflexo, anlise, comparao, interpretao e categorizao. Na segunda fase, atravs de forma narrativa, os registros foram feitos no dirio de campo, tendo o exame fsico (Apndice II), dados da histria clnica e de Enfermagem, assim como exames laboratoriais como auxlio neste dilogo cientfico. Foram pr-elaborados roteiros de entrevista semi-estruturada (Apndice III e IV) que foram posteriormente aplicados aos familiares do RN e equipe de Enfermagem, atravs de gravaes e posterior transcrio, autorizadas pela assinatura dos termos de consentimento livre e esclarecido (Apndices V, VI e VII).
Terceira fase: Fuso intuitivo-cientfica. Este momento caracteriza-se pela reflexo e compreenso de quando ocorre a fuso entre o dilogo intuitivo e o dilogo cientfico. O conhecimento intuitivo deve ser refletido, pensado, discutido, e se possvel, incorporado na vida para se ter elementos de reflexo ou de sabedoria,
aliando-se ao conhecimento cientfico. A enfermeira chega concluso de forma mais ampla que as classificaes tradicionais (aps a sntese de idias, dados e experincias), refletindo dessa forma a experincia do cliente, bem como a compreenso da situao. A ltima fase constituiu-se na unio das duas fases anteriores, o encontro entre o intuitivo e o cientifico, tambm registrando no dirio de campo, buscando sempre uma relao dialgica com um cuidado mais humanizado. Refletimos sobre ambas as fases, compreendemos o processo vivenciado pelo recm-nascido de alto risco, sua famlia e a equipe, e a partir dessa anlise, estabelecemos metas para reestruturarmos o cuidado prestado.
PLANO DE AO
OBJETIVO ESTRATGIA AVALIAO Conhecer a dinmica do servio e estrutura da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe interdisciplinar. Fazer visita prvia Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) Conhecer as normas e rotinas da Unidade Apresentao das acadmicas e dos objetivos do trabalho equipe interdisciplinar, atravs da exposio e fixao de um pster na unidade e dilogo com a mesma. Observar a prestao de cuidados pela equipe interdisciplinar, interagindo sempre que possvel. Identificar os impressos utilizados para registro dos profissionais que atuam na Unidade. O objetivo ser alcanado se as acadmicas: Conhecerem o trabalho desenvolvido na unidade e desenvolverem sua prtica segundo as rotinas do local. A proposta da prtica assistencial estiver clara na concepo da equipe interdisciplinar.
Aprimorar conhecimentos terico-prticos sobre o cuidado com o recm Realizar pesquisa bibliogrfica e leituras sobre: recm-nascido (RN), recm-nascido de alto risco, unidade O objetivo ser alcanado quando as acadmicas:
nascido de alto risco, internado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. recm-nascido de alto risco, unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), a famlia do RN internado em uma UTIN, humanizao, Teoria Humansica de Paterson e Zderad, a dor vivenciada pelo RN, assim como outros temas que sentirmos necessidade de aprofundamento no desenvolvimento da prtica assistencial. Participar de palestras, cursos e congressos relacionados ao tema. Realizar Estgio No-obrigatrio em uma UTIN, previamente prtica assistencial. (Anexo 1) Iniciarem a pesquisa bibliogrfica, procedendo a leitura e reflexo da temtica e realizarem discusses com a orientadora e supervisora, ampliando assim seus conhecimentos. Participarem de cursos, palestras e/ou congressos relacionados temtica. Realizarem o Estgio No- obrigatrio em uma UTIN, aprimorando os conhecimentos terico-prticos. Cuidar dos recm-nascidos de alto risco internados, utilizando a metodologia humanstica de Paterson e Zderad. Acompanhar a prestao de cuidados pela equipe visando adquirir segurana e auxiliar nos procedimentos, sempre que possvel. Prestar cuidados ao RN na UTIN, aplicando o processo de Enfermagem a no mnimo trs recm-nascidos. Observar o RN de alto risco, nos sensibilizando quanto importncia do cuidado humanizado frente aos procedimentos geradores da dor.
O objetivo ser alcanado se as acadmicas: Compreenderem a Teoria Humanstica de Paterson e Zderad, e conseguirem adaptar o processo de Enfermagem com o marco conceitual, elaborando e aplicando um roteiro adequado para avaliao neonatal. Conseguirem prestar um cuidado humanizado aos recm-nascidos, ou seja, estabelecer um dilogo vivo, compreendendo os chamados e respostas, visando a valorizao do ser humano. Observar nos vrios momentos do cuidado, chamados e respostas de manifestaes de dor no recm-nascido de alto risco. Estabelecer o dilogo intuitivo com o RN, a partir da observao de seus comportamentos e atitudes. Aplicar um roteiro previamente elaborado, com base na teoria humanstica, para avaliao neonatal. O objetivo ser alcanado quando as acadmicas aplicarem as escalas e saberem reconhecer a linguagem da dor no RN internado na UTIN.
Aplicar uma escala de avaliao da dor com os neonatos. Analisar e refletir sobre os padres encontrados na escala visando implementao de prticas de alvio da dor. Avaliar o conhecimento da equipe de Enfermagem sobre os mtodos de avaliao e tratamento da dor no recm-nascido de alto risco. Observar as atitudes da equipe de Enfermagem perante a dor do RN. Aplicar um roteiro de entrevista semi-estruturada relacionado temtica a no mnimo dez membros da equipe de Enfermagem. O objetivo ser alcanado quando as acadmicas, atravs da observao e entrevista, obtiverem respostas satisfatrias, referente viso dos trabalhadores de Enfermagem. Compreender, atravs do dilogo, as percepes dos familiares quanto dor experienciada pelos recm- nascidos de alto risco. Observar as atitudes dos familiares perante a dor do RN internado em uma UTIN. Estabelecer uma relao humanstica com os familiares do RN de alto risco, buscando compreender suas preocupaes, crenas e percepes referentes dor do neonato. Aplicar um roteiro de entrevista semi-estruturada relacionado temtica a no mnimo cinco familiares. O objetivo ser alcanado quando as acadmicas, atravs da observao, entrevista e relao estabelecida obtiverem uma resposta satisfatria referente a viso dos familiares acerca da dor. Atuar, juntamente com a equipe interdisciplinar, na avaliao e tratamento da dor experienciada pelos recm-nascidos de alto risco nos vrios momentos do cuidado. Compartilhar conhecimento e negociar perspectivas assistenciais para alvio da dor, visando um cuidado mais humanizado. Propor estratgias que auxiliem no alvio da dor, como por exemplo: proporcionar organizao do RN no leito, com utilizao de ninhos e coeiros; uso de suco no-nutritiva com leite materno ou glicose 25%, estimular desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) atravs do O objetivo ser alcanado quando estratgias para o alvio da dor forem propostas e quando for estabelecida uma relao de troca de conhecimentos e saberes terico- prticos entre a equipe interdisciplinar e as acadmicas durante o desenvolvimento do trabalho. Produzirem o material informativo que auxilie na prtica assistencial e que possa ser utilizado por outros
toque, carinho, conversa e chamar pelo nome. Produzir material informativo abordando os principais aspectos relacionados dor vivenciada pelo recm-nascido de alto risco. profissionais que prestam a assistncia na UTIN.
ASPECTOS TICOS
O respeito aos princpios ticos, bem como anlise e avaliao dos problemas que pudessem surgir no decorrer da prtica assistencial, foram de extrema importncia. Prestar um cuidado humanizado e tico aos recm-nascidos de alto risco e seus familiares perpassa pelo respeito aos seres humanos, s suas crenas e seus valores, pois como bem definiu Santos (apud BARDT, DAVILA e ZELLNER, 2004, p.39), a tica um componente fundamental para que se alcance a humanizao, devendo estar voltada para a valorizao do ser humano e para a conquista de seus direitos, no contexto da comunidade". A importncia dos aspectos ticos tem como objetivos principais assegurar a qualidade, o compromisso, o anonimato e o respeito a todos envolvidos, levando em considerao que a tica permeia a responsabilidade tanto do profissional como do cliente que compartilham direitos e deveres (MINUZZI e DIAS, 2004). Abaixo especificaremos alguns dos aspectos ticos que julgamos importantes e que foram respeitados para a realizao deste trabalho: Apresentao equipe interdisciplinar, expondo os objetivos propostos no trabalho; Apresentao s famlias participantes do estudo, esclarecendo sempre que possvel as dvidas; Coleta dos dados referentes ao trabalho somente aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelas famlias dos recm-nascidos e pela equipe
de enfermagem, sem que se utilizasse qualquer tipo de influncia ou coero (Apndices V, VI e VII); Garantia ao respeito e ao direito de participar ou no do trabalho, assim como de desistncia em qualquer etapa do processo; Garantia da confidencialidade das informaes fornecidas pelos participantes durante o desenvolvimento da Prtica Assistencial, preservando sempre os valores ticos e morais; Utilizao de nomes fictcios na identificao dos participantes, preservando desta forma, o respeito ao anonimato; Fotografar os participantes (recm-nascidos, famlia e equipe de sade) somente mediante autorizao prvia por escrito (Apndice VII); Disponibilizar o trabalho para as famlias participantes do estudo e para a equipe de sade, sempre que solicitado, sendo que as autoras se responsabilizaram pelo esclarecimento das eventuais dvidas. Alm destes pontos que foram levantados, lembramos que as informaes, anlise e sugestes contidas no trabalho tm objetivo meramente profissional, baseado no compromisso de responsabilidade, honestidade, respeito e dignidade. Assim como mencionam Bardt, DAvila e Zellner (2004), durante todo o desenvolvimento do trabalho nos comprometemos, reconhecendo nossas limitaes, aceitando crticas, sugestes e buscando o aprimoramento cientfico e cognitivo em benefcio da equipe de sade e do crescimento profissional, visando o cuidado humanizado. As questes ticas que surgiram ao longo do trabalho foram expostas e discutidas com a orientadora e supervisora, respeitando os direitos de todos os envolvidos.
DESENVOLVIMENTO E AVALIAO DA PRTICA ASSISTENCIAL
Neste captulo relataremos o desfecho do Projeto Assistencial, relatando como se deu o alcance dos objetivos, a partir das estratgias propostas.
Conhecer a dinmica do servio e estrutura da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe interdisciplinar.
Nosso primeiro contato com a UTI Neonatal do HIJG deu-se cerca de dois meses antes de iniciarmos nosso estgio na unidade quando fomos conversar com a enfermeira Joseila Cristina Franzon e convid-la para ser nossa supervisora durante a prtica assistencial. Neste primeiro contato percebemos o interesse e disponibilidade da enfermeira Joseila em encarar este desafio conosco, aceitando prontamente nos supervisionar. No havamos ainda estabelecido contato com os outros membros da equipe de sade. Dedicamos nossa primeira semana de prtica para conhecer a equipe de sade e para nos fazermos conhecer. Confeccionamos um pster contendo um resumo e os dados principais relacionados a este e o deixamos fixado na unidade. Desde o incio todos foram muito atenciosos conosco, nos convidavam para tomar caf, nos inseriam no assunto que conversavam, faziam brincadeiras conosco, perguntavam sobre nosso trabalho, contavam sobre si e partilhavam suas experincias. Sentamos que comevamos a estabelecer uma relao dialgica com a equipe. O encontro se estabelecia medida que todos nos tratavam com ateno e carinho. Uns eram mais tmidos, outros mais desinibidos; uns mais brincalhes, outros mais compenetrados; porm todos foram sempre atenciosos e nos ajudaram muito para o alcance dos objetivos com xito.
Pster fixado na Unidade.
Alm da elaborao e fixao do pster na unidade de internao, fizemos um levantamento de todos os e-mails dos profissionais de sade, e enviamos o Projeto de Prtica Assistencial via e-mail para toda a equipe. Procuramos ter sempre disponvel uma cpia do Projeto, buscando desta forma, socializar as informaes com a equipe sempre que se fazia necessrio. Para que pudssemos acompanhar o trabalho da equipe, principalmente da enfermagem, julgamos necessrio ter conhecimento de todas as normas e rotinas da unidade, bem como identificar os impressos utilizados para registro dos profissionais que atuavam na mesma. Identificamos, disponibilizado na unidade, um manual elaborado pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar no ano de 2001, que contm todas as normas de servio. Est em sua terceira edio, e foi elaborado por Llia Mesquita Santana, Rosana Beatriz Reis Gandin e comisso. Este contm 47 temas principais, como: puno e infuso venosa, recomendaes gerais dos curativos, limpeza hospitalar, normas de isolamento, lavagem bsica das mos, padronizao do uso de germicidas; puno supra pbica, exosangneo transfuso, puno lombar, cateterismo vesical, entre outros.
Dentre os projetos desenvolvidos na unidade, segundo informaes fornecidas pela enfermeira da unidade, h dois deles, alm do desenvolvido por ns. Estes esto sendo desenvolvidos pela prpria enfermeira com o objetivo de implementar um protocolo de Ps-Operatrio cardaco e outro relacionado ao PICC (Cateter Central de Insero Perifrica). Cada profissional da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal exerce a funo pr- determinada, havendo sempre ou na maioria das vezes, interao entre a equipe para obter o melhor para o cliente. Nenhum dos profissionais interfere nas atribuies exercidas pelos outros. Todos so bastante unidos, aceitam opinio e trabalham realmente em equipe. H alguns procedimentos na unidade que so realizados exclusivamente pela enfermeira, como: insero de PICC (cateter central de insero perifrica), sondagens nasojejunal e vesical, retirada de drenos e elaborao de escalas. Tcnicos e auxiliares de enfermagem exercem a mesma funo, no havendo distino de procedimentos entre ambos (conforme mencionado pela enfermeira da unidade). Em relao aos impressos utilizados pela equipe de enfermagem, existe uma ficha de Controle Intensivo Neonatal onde so anotados todos os sinais vitais e outros parmetros fisiolgicos e comportamentais; tudo o que administrado e tudo o que eliminado; possui tambm uma parte para preenchimento de todos os equipamentos de suporte que esto sendo utilizados pelo RN e h ainda um espao, dividido entre os turnos diurno e noturno, reservado para as anotaes de enfermagem. No h especificidade do que preenchido pela enfermeira ou tcnicos, ambos utilizam o mesmo impresso identificando-se pela assinatura.
Interao com a equipe da UTI Neonatal do HIJG.
Acadmicas com parte da equipe na unidade esquerda, e, direita, Juntamente com a orientadora Maria Emlia e a supervisora Joseila.
Acreditamos que o objetivo foi alcanado com xito, pois conseguimos conhecer o trabalho desenvolvido pela equipe, bem como deixar clara a nossa proposta para toda a equipe de sade.
Aprimorar conhecimentos terico-prticos sobre o cuidado com o recm nascido de alto risco, internado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Para o alcance deste objetivo inicialmente realizamos uma reviso bibliogrfica de assuntos como: Teoria Humanstica de Paterson e Zderad; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), abordando questes referentes sua organizao e estrutura e o papel da enfermagem; o recm-nascido (RN) normal, sua classificao, o recm-nascido de alto risco e o processo de adaptao neonatal; a dor, descrevendo sobre a linguagem no-verbal, a dor no neonato, a fisiologia da dor, avaliao da dor no neonato com a aplicao de escalas, defesa deste dor e ao estresse prolongado e intervenes farmacolgicas e no- farmacolgicas. Ao longo da prtica assistencial sentimos tambm a necessidade de aprofundarmos ainda os temas: assistncia humanizada ao Recm-nascido internado em uma UTIN e a poltica de humanizao adotada pelo prprio Hospital Infantil Joana de Gusmo. A partir da leitura e reflexo sobre estes assuntos, elaboramos os temas Humanizao do Cuidado e Grupo de Trabalho de Humanizao Hospital Infantil Joana de Gusmo que fazem parte do captulo Reviso de Literatura deste relatrio. Montamos uma pasta contendo todo o material pesquisado: textos, artigos, resumos de teses, dissertaes e xrox de livros sobre UTIN, recm-nascido e sua famlia, equipe de UTIN,
ateno humanizada ao neonato, dor, Hospital Infantil Joana de Gusmo, totalizando mais de 110 bibliografias; alm dos livros e manuais. Participamos do Curso de Capacitao em Ateno Humanizada ao Recm-nascido de Baixo Peso (Anexo I), que aconteceu nos dias 28, 29 e 30 de agosto de 2006, com durao de 20 horas, realizado no Auditrio do Centro de Cincias da Sade, pela Maternidade do Hospital Universitrio Hospital Amigo da Criana. O cronograma abrangia os seguintes temas: norma de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso Mtodo me-canguru; o casal grvido; nascimento pr-termo e a formao dos laos afetivos; a famlia na unidade neonatal: do acolhimento alta; nutrio do RN prematuro; aleitamento materno; o cuidador e o ambiente da unidade neonatal; consideraes sobre o desenvolvimento afetivo do beb; desenvolvimento comportamental do beb; intervenes no meio ambiente; cuidados e manuseios individualizados; 3 etapa do mtodo me- canguru: abordagem clnica e desenvolvimento; visita a UTI e CI/ Alojamento conjunto/ Centro obsttrico; alm de vrias dinmicas de grupo, vivncias, oficinas, discusso e vdeo. A participao neste curso nos trouxe um novo olhar para questes como humanizao do cuidado e a ateno integral ao recm-nascido e sua famlia. Ampliou nossos conceitos e nos sensibilizou ainda mais quanto percepo dos chamados e respostas tanto do ser que cuida quanto do ser que cuidado. Realizamos tambm um estgio no-obrigatrio na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitrio (Anexo II), no perodo de 25 de agosto a 29 de setembro de 2006, totalizando 72 horas de estgio, supervisionadas pelas enfermeiras mestras Melissa Honrio e Roberta Costa. Neste estgio tivemos a oportunidade de realizar as seguintes atividades: observao do cuidado prestado ao recm-nascido e famlia, buscando identificar os estressores que possam levar a alteraes comportamentais e fisiolgicas; prestao de cuidados ao recm-nascido na Unidade de Cuidados Intermedirios e Intensivos; conhecer as rotinas de cuidado e a metodologia utilizada no cuidado ao recm-nascido; identificar e reconhecer os indicadores de dor no recm-nascido pr-termo na Unidade de cuidados Intensivos; atuar nas respostas de dor utilizando medidas preventivas. A realizao deste estgio nos deixou mais confiantes para iniciarmos a Prtica Assistencial programada para o desenvolvimento do presente trabalho. O que antes era
visto com medo e apreenso, ampliou nossos conceitos e nos deixou mais seguras em nossa atuao na assistncia direta a estes pacientes to frgeis e ao mesmo tempo que necessitam de tantos procedimentos invasivos e que podem provocar alto nvel de estresse e dor.
Estgio No-Obrigatrio na UTI Neonatal do Hospital Universitrio.
Acadmicas na UTI Neonatal do HU, junto equipe da unidade.
Com intuito de aprimorar ainda mais nossos conhecimentos tericos, convidadas pela nossa orientadora, comeamos a freqentar e fazer parte como membros do Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Sade da Mulher e do Recm-nascido/GRUPESMUR, a partir do encontro realizado no dia 26 de outubro de 2006. Este grupo de pesquisa liderado pela Prof. Dra. Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos e Prof. Dra. Marisa Monticelli, e tem como objetivo principal criar um espao para a produo e divulgao de conhecimento na rea da enfermagem em sade da mulher e recm-nascido, levando em conta a
multidimensionalidade do processo de viver humano desta populao especfica, sob o olhar filosfico, biolgico, epidemiolgico, antropolgico e sociolgico, os modos histricos de conceber e atuar frente ao ser e viver, do nascimento morte, bem como as prticas de cuidado direcionadas esta populao especfica. A participao neste grupo de pesquisa e em suas reunies contribuiu para conhecermos outros profissionais tambm atuantes nesta rea e proporcionou a troca de experincias atravs das apresentaes dos trabalhos desenvolvidos por estas, bem como as orientaes fornecidas pelas professoras e outros membros do grupo. Consideramos nosso segundo objetivo cumprido com sucesso, pois todos as atividades propostas foram cumpridas com xito.
Cuidar dos recm-nascidos de alto risco internados, utilizando a metodologia humanstica de Paterson e Zderad. Observar nos vrios momentos do cuidado, chamados e respostas de manifestaes de dor no recm-nascido de alto risco.
Para relatarmos como se deu o desenvolvimento desta etapa da Prtica Assistencial iremos unir estes dois objetivos, pois julgamos que ser de melhor entendimento devido a complementaridade existente entre ambos. Tnhamos em mente desde o incio de nossa Prtica que precisvamos estar atentas aos chamados e respostas fornecidos pelos neonatos que iramos assistir no intuito de identificar as mensagens que estes estariam a nos fornecer e desta forma atuar respondendo aos seus chamados e estabelecendo a relao dialgica, ou seja, o encontro enfermeira/cliente. Precisvamos associar a sensibilidade e a intuio para que este ocorresse de forma plena. Com isso reservamos o incio de nossa Prtica para apenas observar o cuidado prestado pela equipe de enfermagem ao recm-nascido e sua famlia. Passamos a examinar todo o envolvimento e interao que se estabelecia entre o cuidador e o ser que era cuidado em todos os procedimentos, sendo estes dolorosos ou no. Cada cuidador tinha suas particularidades ao prestar o cuidado, porm o carinho e a ateno dispensada ao beb ficaram fortemente evidenciados.
Aps os primeiros cuidados da manh, dentre eles, o banho e a administrao de medicaes, registrvamos em nosso dirio de campo o que nossa sensibilidade e intuio apontavam de relevante quanto aos cuidados que foram prestados e tambm quanto aos chamados e respostas evidenciados, tanto por parte dos recm-nascidos como da famlia e equipe. Registrvamos como os bebs reagiam a cada tipo de manuseio e como cada profissional respondia a eles, fosse conversando com o neonato, embalando, aninhando, proporcionado conforto, ou mesmo apenas se sensibilizando com as reaes, o que se mostrava perceptvel nos olhares ou nos gestos. medida que a interao com os profissionais da equipe de enfermagem se tornava mais slida, passamos, sempre que possvel, a atuar em conjunto. Como nosso objetivo inicial era reforar os vnculos com a equipe e conhecer um pouco sobre todos os recm- nascidos internados, optamos em desenvolver os cuidados de enfermagem em parceria. Por esta razo, no chegvamos a assumir todos os cuidados da manh de determinado neonato, mas auxilivamos nos cuidados prestados pela equipe. Auxiliamos em puno, sondagem, aspirao, verificao de sinais vitais, realizao de cuidados referentes higiene e conforto, coleta de material para exame, dentre outros. Selecionamos a escala NIPS (detalhada anteriormente em nossa reviso bibliogrfica), para avaliao da dor neonatal e a aplicamos durante os procedimentos potencialmente dolorosos a fim de avaliarmos o grau de estresse e dor do recm-nascido, para a partir disso empregarmos medidas no farmacolgicas que minimizassem ou apenas distrassem este ser to frgil e ao mesmo tempo to forte. O RN nos chamava com seus movimentos corporais e expresses faciais e ns a partir da utilizao da escala, buscvamos responder aos chamados do beb mostrando-nos presentes e favorecendo o relacionamento. A partir desta conduta ficou evidente a importncia do cuidado humanizado e voltado para o conforto, conteno e aconchego do recm-nascido, valorizando seus sentimentos. Pudemos perceber o valor da compreenso dos chamados e respostas para que a relao se estabelea de forma plena entre o ser que cuida e o ser que cuidado. No contato com os pais, inicialmente, ficvamos mais na observao da interao pais/recm-nascido e pais/equipe de enfermagem. Sempre que percebamos os chamados, no somente do neonato, mas tambm dos pais, nos envolvamos na relao, buscando
estabelecer o dilogo. Alguns demonstravam, por vezes, necessitar apenas da nossa presena na unidade e do silncio, para trabalharem seus sentimentos, dvidas e incertezas frente situao por eles vivenciada. Outros chamavam e demonstravam a necessidade de conversar com algum e expor suas preocupaes e anseios. A grande maioria dos pais, demonstrava compreender os chamados do filho, favorecendo o encontro e a presena genuna. Durante todo o perodo de Prtica Assistencial, assistimos 29 recm-nascidos e entre estes, escolhemos quatro para aplicao do processo de Enfermagem com base na Teoria Humanstica de Paterson e Zderad. Optamos por estes quatro neonatos por seu prognstico e pelo vnculo que acabamos estabelecendo com os mesmos e com suas famlias. Com o objetivo de garantirmos o anonimato dos pais e recm-nascidos, utilizamos nomes de personagens de histrias da Disney: Pinquio, Pocahontas, Nala e Pequena Sereia. Personagens fortes, com histrias incrveis, como as histrias destes pequenos seres. Os pais dos quatro bebs foram informados sobre os objetivos do trabalho, sendo que todos aceitaram participar e assinaram o termo de consentimento. Vivenciar o dilogo intuitivo com estes bebs mostrou-nos a riqueza da observao e permitiu, nos vrios momentos do cuidado, perceber as manifestaes de dor dos neonatos, fosse por meio de caretas, movimentos intempestivos, choro, desorganizao sobre o bero, mudanas bruscas de saturao, de freqncia cardaca, respiratria ou de temperatura. Este momento exigiu-nos sensibilidade, concentrao e reciprocidade aos chamados e respostas do neonato, sua famlia e toda a equipe para que a relao dialgica fosse estabelecida. Foi de extrema importncia confiarmos em nossos sentimentos, inquietaes, observaes e percepes. No dilogo cientfico, pudemos aps a observao cuidadosa dos chamados e respostas, realizar o exame fsico dos quatro recm-nascidos, colher dados do pronturio, atender as solicitaes dos bebs e seus familiares, prestando cuidados de enfermagem e orientando quando solicitadas ou apenas permanecendo juntas s famlias quando se mostrava necessrio. Fizeram parte neste momento o exerccio de anlise, comparao, interpretao e categorizao de todos os dados coletados, de forma narrativa, e estes foram feitos no dirio de campo. Visando ampliar o dilogo cientfico que se estabelecia,
realizamos uma entrevista semi-estruturada com os pais dos neonatos que haviam sido selecionados para a aplicao do processo de enfermagem e outra com os profissionais de enfermagem da unidade. A aplicao desta nos possibilitou conhecer melhor como se dava interao entre os pais, os profissionais de enfermagem e o recm-nascido de alto risco internado, alm disso, pudemos compreender a viso destes perante os momentos de dor experiencida pelo neonato. A fuso intuitivo-cientfica mostrou-se como um momento de indagaes, tomada de decises e compreenso da vivncia. Constituiu-se no momento de juno entre o intuitivo e o cientfico, buscando uma relao dialgica com um cuidado mais humanizado. Este momento caracterizou-se pela reflexo da experincia do outro e compreenso da situao aps a sntese de idias, dados e experincias. Pudemos vivenciar com a aplicao deste processo, quatro relaes dialgicas distintas: Pinquio e sua famlia enfrentavam uma situao delicada, porm mantinham-se fortes e resistentes a cada provao; Pequena Sereia e sua famlia experienciavam um momento onde a tranqilidade e a pacincia predominavam, a espera do tempo certo para alta; Pocahontas e sua famlia enfrentavam a angstia da espera por melhoras e era to grande a alegria demonstrada a cada sinal de melhora; e por fim, Nala e sua famlia, os quais enfrentavam o medo e a espera por boas notcias, embora estas fossem poucas e raras. Enfim, procuramos refletir sobre ambas as fases, compreendendo o processo vivenciado pelo neonato de alto risco, sua famlia e a equipe, e a partir dessa anlise, estabelecemos metas para reestruturarmos o cuidado prestado. Para exemplificar como se deu esta vivncia, segue abaixo, um dos processos na ntegra. Os demais se encontram no final deste trabalho (Apndice VIII).
PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADO A PINQUIO COM BASE NA TEORIA HUMANSTICA DE PATERSON E ZDERAD
DILOGO INTUITIVO DILOGO CIENTFICO FUSO INTUITIVO-CIENTFICO Conhecemos Pinquio em nosso primeiro dia de estgio na UTI Neonatal do Hospital Infantil Joana de Gusmo (06/10/2006). Ele era um beb Exame fsico e dados coletados do pronturio de Pinquio no dia 16/10
Identificao do RN
(06/10/2006). Ele era um beb que se encontrava deitado numa incubadora, no leito n 3. Estava com sonda orogtrica, cateter de O 2 tipo culos e PICC. Mantinha a boca na maior parte do tempo aberta, expresso facial de cansao e enrugamento da testa, demonstrando um certo desconforto e incomodo pelo cateter que estava em seu nariz. Por vrias vezes parecia levar um susto, porm sem motivo aparente. Comeamos ento a reparar a sua volta para tentar descobrir o que o fazia se comportar daquele jeito. Descobrimos que cada barulho por mais baixo que fosse, se brusco o incomodava e ele levava aqueles sustos. Estava posicionado em decbito lateral direito, mantendo os membros inferiores fletidos e as mos relaxadas em torno do corpo. Observamos e ajudamos em pequenas coisas durante a realizao dos cuidados com Pinquio e este se manteve a manh inteira quieto, descansando todo tempo; o deixamos enrolado num cueiro e o posicionamos em decbito ventral. O mesmo dormiu sossegado. Neste dia, nem sua me nem seu pai estiveram presentes durante o perodo em que estivemos por l. Chegamos na unidade para nosso segundo dia de estgio, 3 dias depois. Pinquio ainda estava com SOG, PICC e cateter de O 2 tipo culos, e parecia estar mais choroso ao manuseio. Mesmo dormindo, movimentava-se como se Nome: Pinquio Sexo: M Idade da me: 22 anos Idade do pai: 28 anos Estado civil dos pais: casados Escolaridade dos pais: 1 grau completo Data de Nascimento do RN: 23/09/2006 (23:50h) Idade Gestacional: 33 semanas Tipo de Parto: cesariana Apgar: 1 minuto: 8 5 minuto: 9 Peso ao nascer: 1355g Posio na famlia: 1 filho Raa: branca Procedncia: Hospital Nossa Senhora da Conceio de Tubaro Antecedentes obsttricos: me teve pr-eclmpsia durante o 7 ms de gestao Diagnstico Mdico: Cardiopatia congnita com insuficincia; atresia pulmonar, hipoplasia de ventrculo direito e ramos pulmonares. Data da internao: 24/09/2006 (18:00h)
Exame Fsico do RN Dados Antropomtricos PC: 31cm PT: 27,5cm Peso: 1945g Altura: 45cm Oxigenao FR: 58mpm Ritmo: regular Caractersticas da respirao: sem rudos ou retraes; eupneico Saturao de O 2 : 97% Gasometria: (02/10/06) PH:7,27; PCO 2 :30,1; HCO 3 :14,1 Colorao da pele: corado, aciantico. Oxigenoterapia (forma): cateter de O 2 tipo culos com bolhas Circulao FC: 158bpm PA: 65/31mmHg
O beb chamava procurando por conforto e demonstrando de forma no verbal que algo o incomodava. Respondia aos equipamentos de suporte com estresse e agonia.
Ser que a equipe compreendia os chamados do beb?
Neste momento inicivamos uma relao dialgica; respondemos aos seus chamados proporcionando-lhe conforto e este descansou tranqilamente. Percebe-se a importncia do cuidado sensvel e humanizado.
A equipe compreendia de maneira correta seus
movimentava-se como se estivesse sonhando e se assustando, ainda estava bastante sensvel ao barulho que era feito de maneira brusca. Observamos e auxiliamos os funcionrios a prestar os cuidados de higiene e conforto. Choramingou em alguns momentos, abrindo a boca e franzindo a testa, estendendo membros, mas depois o deixamos aninhado na incubadora, com membros superiores e inferiores fletidos, mantidos prximos ao corpo e este conseguiu sossegar e descansar, dormindo a manh inteira. Chegamos unidade no dia seguinte e a me de Pinquio l estava. Ela havia vindo para tirar leite para o RN. Estava bastante feliz, foi tirar seu leite no banco de leite e retornou em seguida. Esteve presente enquanto a tcnica realizava os cuidados e mencionou que seu maior medo seria ter que cuidar do umbigo de Pinquio. A todo instante conversava com seu beb e fazia-lhe carinho. Comentou ter adorado o corao que havamos feito e colado na incubadora com o nome de Pinquio. Aps os cuidados a plantonista veio conversar com a me do RN e esta se manteve bastante atenta a todas as explicaes. A plantonista falou que em breve Pinquio sairia da incubadora e precisaria muito dela, pois iria fazer a posio canguru. A me do beb, ficou extremamente excitada dizendo que j conhecia a posio e que se Ritmo: sinusal regular Ausculta Cardaca: presena de sopro mais audvel em foco tricspide e mitral Nutrio / Hidratao Tipo de Alimentao: leite materno Forma de ingesto: sonda orogtrica Pega da arola: ainda no fora oferecido o seio materno Poder de suco: bom Turgor da pele: hidratado Presena de edema: sim, no dorso dos ps + e panturilhas ++++ Fontanelas: bregmtica 2,5cm Glicemia capilar: 64 a 109mg/dl Regulao Trmica Tax: 36C T bero: desligado ( ) bero normal ( x ) bero aquecido ( ) incubadora Eliminaes Vesical: mico espontnea. Freqncia: 8 vezes em 24 horas Caractersticas: amarelo citrino em mdia quantidade Intestinal: Tipos de fezes: fezes de leite Freqncia: 6 vezes em 24 horas Caractersticas: de pastosas a semi-lquidas Integridade Cutneo-Mucosa Ictercia: no observado Coto Umbilical: em processo de mumificao Presena de: lanugem Presena de curativo em regio cervical esquerda onde est inserido a PICC. Caractersticas: com filme transparente, sem secreo, sem sinais flogsticos ou hiperemia Regulao neurolgica Nvel de conscincia: sonolento Sono e Viglia Estado 3 sonolento, plpebras chamados? Como poderia atuar de maneira eficaz? Seria a necessidade de interao com seus pais?
O RN teve seus chamados atendidos e respondeu acalmando-se e conseguindo relaxar e dormir durante todo o perodo. Evidencia-se aqui a importncia do cuidado humanizado e voltados para o conforto, contenso e aconchego do recm-nascido, valorizando seus sentimentos, chamados e respostas.
A me de Pinquio mostrava- se presente. Expunha suas preocupaes e anseios, e demonstrava compreender os chamados do filho.
A me de Pinquio mostrava- se atenta e interessada. Aqui se evidencia a importncia das respostas aos chamados dos pais, mesmo que estes no paream efetivamente necessitarem de ajuda.
conhecia a posio e que se quisessem ela j poderia comear a fazer. No dia seguinte Pinquio descansou grande parte do perodo, demonstrando em alguns momentos um certo desconforto respiratrio evidenciado atravs da abertura labial, agitao e diminuio da saturao de O 2 . Durante coleta de sangue para exame laboratorial chorou no incio, depois manteve apenas a expresso facial de dor evidenciada pela compresso dos olhos, enrugamento da testa, boca aberta e em alguns momentos balano da cabea de um lado para outro. Oferecemos glicose 25% e o dedo de luva para suco no-nutritiva. Foi notvel sua melhora aps isso, parou de chorar e diminuiu a agitao no mesmo momento. A me de Pinquio chegou quase onze horas da manh. Estava contente, parecia muito feliz. Conversou o tempo inteiro com seu filho, fez bastante carinho e o observou a todo instante, enquanto este dormia tranqilamente. Nosso quinto dia de estgio aconteceu na semana seguinte. Ao chegarmos na unidade reparamos que a incubadora de Pinquio no estava mais no mesmo lugar. Descobrimos que ele havia ido para o quarto do isolamento, pois l poderia ficar mais sossegado, j que no havia nenhum beb que precisasse de isolamento. Fomos ento at o quarto. A luz estava apagada e Pinquio dormia muito tranqilo e assim abertas ou fechadas, olhar sem fixar-se, atividade motora fraca, respirao regular.
NIPS Total Expresso Facial
0 Choro 0 Respirao 0 MMSS 0 MMII 0 Estado de Conscincia
0
Verificado aps higiene corporal e os primeiros cuidados da manh. Sua soma indica ausncia de dor ou qualquer desconforto.
Teraputica Acesso Venoso (tipo e regio): PICC em regio cervical esquerda Medicao EV: Dipirona 0,4ml ACM; Dopa 1,3ml+SG5% 4,7ml 12/12h; Prostin 2,6ml 40/40h; Aminofilina 0,8ml 8/8h.
Medicao VSOG: Paracetamol 2 gotas 6/6h; Protovit 12g 1vez ao dia; Sulfato ferroso 1gota 1 vez ao dia; Furosemida 0,1ml 12/12h.
Prescrio de enfermagem: Pesar diariamente. Verificar sinais vitais de 3/3hs. Dar banho no leito e realizar higiene oral. Fazer rodzio para o sensor do oxmetro 3/3hs. Ofertar dieta por SOG em bomba 3/3hs.
O beb chamava, procurando por estabilidade e descanso, e respondia aos manuseios com estresse, desconforto e dor.
Buscando favorecer o encontro respondemos, mostrando-nos presentes.
Ela compreendia os chamados de seu filho e os atendia de forma genuna.
Provavelmente o recm- nascido estava encaminhando se para o estar melhor.
dormia muito tranqilo e assim permaneceu durante todo o perodo. Apenas foi incomodado durante a troca de curativo, onde choramingou, franziu a testa e mexeu-se bastante, mostrando-se irritado com a interrupo de seu momento de descanso. Neste dia conversamos bastante com a me de Pinquio. A convidamos para participar de nosso trabalho, falamos sobre ele e lemos juntas o termo de consentimento livre e esclarecido; esta aceitou prontamente participar. Assinou o termo e respondeu a todas as perguntas bastante tranqila, mesmo com o uso do gravador. Falou muito mesmo, parecendo estar carente de conversa. Disse que seu esposo viria neste dia para ver o filho e que ele no estava muito bem. Ele no podia vir mais vezes, pois trabalhava no perodo noturno em Joinville; at conseguiria dispensa para vir, mas se viesse no receberia nada, e no teria como pagar o aluguel. Disse que gostaria de bater fotos de Pinquio e at pediu para seu esposo trazer a mquina, mas ele no queria que fizessem isso para no ter lembranas ruins. J havia se passado uma semana que a me de Pinquio estava longe de casa e seu esposo estava bastante triste em casa; ligava muitas vezes ao dia para ela, s vezes at chorando. Ela tinha medo que seu filho morresse, mas j pensava no que iria fazer tanto se ele vivesse quanto se ele morresse. J seu marido apenas pensava Registrar freqncia e caractersticas da diurese/ evacuaes/vmitos/regurgitao. Propiciar um ambiente calmo e tranqilo o quanto possvel. Lavar PICC com 0,5ml de gua destilada com seringa de 10 ou 20ml. Promover toque, fala e conforto adequados. Manter cuidados com SOG. Observar e registrar sinais de hipo/hipertermia. Favorecer o contato RN/me/ pai. Promover o DNPM (tocar, acariciar, conversar). Para realizao de procedimento doloroso, oferecer 2 gotas de glicose 25% associada a suco no-nutritiva.
Respondia aos cuidados necessrios com desconforto e certa irritao, porm relaxava ao ser deixado descansar.
O dilogo no se estabelece se cuidador e ser cuidado no estiverem abertos e disponveis.
Neste momento evidencia-se a importncia da relao dialgica entre a equipe e os pais do RN, bem como a compreenso de seus chamados e respostas.
Percebemos que para ser presena necessrio se fazer presente, compreendendo as dvidas, as angstias. Calando quando for preciso e interagindo nos momentos certos.
Negava o pai o que estava
que quando ele chegasse em casa seria recebido com cartazes e festa. Ela disse que j estava se preparando para caso acontecesse o pior, porm sabia que o problema seria com seu marido, pois ele no queria aceitar o fato de Pinquio ter que ser submetido cirurgia. Contou que h uma plantonista que sempre lhe d foras, dizendo que esta primeira cirurgia ser bem simples e que ir dar tudo certo. Referiu que seu leite no est sendo o suficiente e gostaria de tomar Plasil. Ontem teve dor de cabea e no quis tomar remdio por medo de acontecer algo para seu beb. Contou que durante a gestao teve pr- eclampsia e 6 dias depois de descobrir isso, nasceu Pinquio. Disse que j no tero ele no era normal, mas ningum quis contar para ela; porm ela sabia que era grave, mas ficou na angstia de no saber o que era. Mencionou que no pretendia ter outro filho, pois ficaria muito chocada caso Pinquio morresse, talvez apenas adotasse uma criana. Durante toda a nossa conversa Pinquio dormia tranqilo em seu colo, na posio canguru. Neste dia aplicamos o roteiro do exame fsico com ele e coletamos todas as informaes que precisvamos do pronturio. No dia seguinte conhecemos o pai de Pinquio. Ele havia chegado de viagem na noite do dia anterior e s nove horas da manh estava na porta pedindo para entrar. O horrio de visitas comeava a partir das 10:30hs,
Pinquio recebeu os cuidados de higiene. O pai esteve presente boa parte do tempo. Eupneico, corado, hidratado, presena de curativo em PICC em regio cervical direita, sem sinais acontecendo com seu filho? Tinha conscincia da gravidade do diagnstico de Pinquio? No seria preciso maiores esclarecimentos sobre a delicada situao de seu filho?
A causa de estar com pouco leite, ser devido a ansiedade? Ser que a equipe compreendia os chamados da me?
O que se passava em seus pensamentos quando no tinha ningum para conversar? Ser que no haveria necessidade de acompanhamento psicolgico?
Acreditamos que a entrevista possibilitou uma reflexo sobre os sentimentos experienciados. O contato pele a pele e o conforto do RN nos mostra a importncia do relacionamento intersubjetivo.
comeava a partir das 10:30hs, porm como ele iria embora dali a pouco, os funcionrios autorizaram sua entrada. Fomos at ele para tentarmos conversar, mas sentimos que neste momento sua maior vontade seria ficar apenas com o filho; ento apenas nos apresentamos e nos oferecemos para ajudar caso ele precisasse. Nos retiramos e momentos depois, quando voltamos para lhe comunicar que sua esposa havia ido ao lactrio, ele estava chorando. Ficou bastante sem jeito e ns apenas demos o recado e em seguida nos retiramos. No dia seguinte Pinquio dormiu grande parte do tempo, reclamando apenas quando manuseado, soltando alguns grunhidos e fazendo careta. Careta, esta, presente em todas as vezes que a luz era acesa. Continuava com PICC, SOG e cateter de O 2 tipo culos. Sua me veio visit-lo s 10:30hs e ficou quase duas horas na unidade; fez posio canguru e conversou muito com ele. Neste dia no pudemos dar muita ateno a ambos, pois a unidade estava bastante cheia e precisamos ajudar. No dia seguinte sim, pudemos conversar bastante com a me de Pinquio. Ela estava bastante ansiosa, pois tinha medo que seu filho fosse encaminhado para cirurgia com apenas 2.200g como j haviam lhe dito. Contou-me que a noite quando vai dormir, s chora e est tentando no ficar sozinha por isso. Seu marido est flogsticos ou infiltrao. Recebendo alimentao via SOG, em bomba de infuso. Com cateter de O 2 com bolhas.
Recebeu os cuidados de higiene. A me esteve presente e realizou a posio canguru durante 2 horas. Eupneico, corado, hidratado. Trocado pelcula de curativo em PICC em regio cervical direita, sem sinais flogsticos ou infiltrao. Recebendo alimentao via SOG, em bomba de infuso. Com cateter de O 2 com bolhas.
Prestados os cuidados de higiene. Realizado a posio canguru pela me por 2 horas no perodo. Eupneico, corado, hidratado. Presena de curativo em PICC em regio cervical direita, sem sinais flogsticos ou infiltrao. Recebendo alimentao via SOG, em bomba de infuso. Com cateter de O 2 com bolhas. Perdeu
O pai de Pinquio mostrava-se bastante fragilizado e infeliz pela situao do recm- nascido. O ambiente hospitalar mostrava-se como um empecilho para que o encontro com seu filho se efetivasse de forma completa? Como dar as respostas esperadas?
Pinquio mantinha-se estvel, tinha seus chamados e respostas respondidos plenamente. Apenas tinha este processo interrompido durante a realizao de procedimentos necessrios a sua sade.
A relao com sua me era de total cumplicidade. Esta se dedicava a ele durante toda a interao. Sentamos que para ele bastava apenas a presena de sua me e mais nada.
Seus chamados estavam sendo compreendidos por todos? Ela mostrava-se infeliz, porm no deixava isso transparecer na unidade, devido presena de seu filho, mas com quem ela poderia conversar seno ns, se nem mesmo seu marido
por isso. Seu marido est bastante abatido, ele no aceita, diz ela, esqueceu at a bicicleta de R$ 600,00 na rua durante a noite inteira. Disse-me que ficou bastante amiga da me de Pocahontas e esta no a deixa ficar sozinha, sempre a convida para fazer alguma coisa. Contou-me que s vezes tem vontade de sumir totalmente, largar tudo, marido, filho, famlia, tudo para espairecer, fugir da situao e, principalmente, da realidade. Havia conversado at com sua me e esta havia lhe acalmado, dando bastantes conselhos. Chegamos unidade na semana seguinte. Aproximava- se cada vez mais o dia da cirurgia de Pinquio. Durante o banho agitou-se um pouco, chorou e reclamou. Permaneceu de olhos bem abertos em alguns instantes, fazendo expresso facial de desconforto quando acendamos a luz. Encontrava- se posicionado em decbito lateral direito, membros flexionados, mantidos prximos ao corpo. No incio do planto estava um pouco taquipneico. Auscultamos o peito de Pinquio, sugerido pela plantonista, e pudemos distinguir claramente os sopros cardacos intensos. Questionamos referente a cirurgia de Pinquio e esta nos disse que provavelmente seria realizada dali a duas semanas mais ou menos, quando ele atingisse 2.550 a 3.000g. Durante coleta de sangue para exame Pinquio chorou bastante, agitou-se estendendo e 20g, estando agora com 2.130g.
Prestados os cuidados de higiene com auxlio de sua me. Realizado a posio canguru pela me por 2 horas e meia. Eupneico, corado, hidratado. Mantendo curativo em PICC em regio cervical direita, sem sinais flogsticos ou infiltrao. Recebendo alimentao via SOG, em bomba de infuso. Com cateter de O 2 com bolhas.
estava em bom estado para conversar e acalm-la? Neste momento podemos perceber o quanto pode ser importante a relao dialgica entre a equipe e os pais dos recm-nascidos internados, e dos pais com seus familiares.
O RN estabelecia a relao respondendo aos chamados de forma no verbal, continuava mostrando que algo o incomodava.
O beb respondia ao manuseio demonstrando desconforto e
bastante, agitou-se estendendo e flexionando membros, franzindo a testa, fechando os olhos e abrindo e fechando a boca. Chegamos enquanto os funcionrios estavam no meio do procedimento e como no havia tempo para pegarmos glicose 25%, oferecemos dedo de luva com gua destilada. Sua calma foi instantnea. Ficou sugando forte o dedo e no chorou mais. A me de Pinquio havia ido viajar para sua casa em Tubaro no final de semana e retornara pela manh desse dia. Estava bastante deprimida, enchia os olhos de lgrimas sempre que conversava conosco e at pediu para a enfermeira chamar a psicloga, pois precisava de ajuda. O pai estava mais na dele, conversava muito com a criana e beijava sua mo. A me de Pinquio contou como havia ficado sua casa; o marido havia comprado um guarda- roupa maior e um bero muito bonito; alm de um cachorro que estava fazendo companhia a ele. Seu esposo havia conseguido pegar a semana inteira de folga e ficaria ali com ela. Ambos trouxeram as roupas e utenslios de Pinquio, como haviam sido orientados pelos profissionais, para deix-lo como se estivesse em casa. No dia seguinte, a me e o pai de Pinquio vieram e deram o banho nele; discutiram bastante sobre qual roupa usariam, qual fralda, como colocariam, dentre outras coisas, mas se entenderam. Via- se o brilho nos olhos de ambos.
Cuidados de higiene em banheira realizados pela me e pelo pai. Eupneico, hidratado e corado. Recebendo leite por SOG em bomba. Curativo em PICC sem sinais de infiltrao ou infeco. dor. Seus chamados tentavam de forma dialgica avisar que queria aconchego e conforto, sem estmulos externos.
Buscamos responder aos chamados do beb da maneira mais rpida e possvel. Neste momento evidencia-se a importncia de um cuidado mais sensvel e humano para o conforto e bem estar do recm- nascido.
Ambos os pais pareciam estar totalmente abalados emocionalmente. No estaria no momento de encaminhar esta famlia para um acompanhamento mais especializado, como um psiclogo?
Tornar o ambiente o mais humano possvel seria a soluo para os problemas? Ser que seria o melhor para se fazer neste momento? Aproximar cada vez mais pais e filho, tratando como se este fosse normal, no os faria sofrer ainda mais quando se dessem conta da real situao? Os pais estavam buscando formas de adaptao situao vivenciada? Fugiam de
se o brilho nos olhos de ambos. O pai havia vindo preparado para ficar a semana inteira, porm como perderia dinheiro, resolveu que voltaria no dia seguinte para trabalhar. A partir deste dia, a me de Pinquio vinha para dar o seu banho dirio e colocar sua roupinha e isso continuou durante duas semana. At que chegou a hora to esperada, de realizar a cirurgia. Seus pais vieram visit-lo apenas uma semana depois da cirurgia. O pai mostrava-se mais presente que a me e quando questionamos com ele como estava sua esposa, este nos respondeu que ela havia desistido de tudo, no estava mais vindo visitar o filho para no v-lo naquele estado e no sofrer mais. Dez dias aps a cirurgia, Pinquio retornou ao uso de todos os medicamentos que j fazia anteriormente e isto aconteceu, conforme nos explicou a plantonista, pois a cirurgia no havia sido efetiva. Pinquio permaneceu na unidade por volta de quinze dias aps a cirurgia, porm precisou ser encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Geral, por no estar mais na faixa etria dos recm- nascidos, precisando ceder lugar para prximas internaes.
Todos estes dias a me executou os cuidados de higiene e conforto a Pinquio. Este no progredia no ganho de peso e fora decidido no mais esperar pela realizao da cirurgia, pois sua cardiopatia no o estava deixando ganhar mais quase nenhuma grama. A cirurgia de Pinquio foi realizada e este ainda no tinha completado 2.200g.
situaes explcitas? Como atuar? A presena genuna junto aos pais mostrava-se de extrema importncia neste momento.
A me procurava interagir de forma efetiva.
Estavam os pais preparados para este momento?
O ambiente hospitalar mostrava-se como um empecilho para o encontro com seu filho? Ou seria antecipao do sofrimento e morte? A equipe poderia utilizar elementos de aproximao pais/RN?
Acreditamos ter estabelecido o encontro, no entanto nos sentimos impotentes frente aos sentimentos experenciados pelos pais. Mostrar-se presente e manter um dilogo efetivo mostrou-se como a atitude correta a ser mantida com esta famlia.
Consideramos ter satisfatoriamente alcanado este objetivo, sendo que as estratgias propostas facilitaram o desenvolvimento da prtica.
Avaliar o conhecimento da equipe de Enfermagem sobre os mtodos de avaliao e tratamento da dor no recm-nascido de alto risco. Atuar, juntamente com a equipe interdisciplinar, na avaliao e tratamento da dor experienciada pelos recm-nascidos de alto risco nos vrios momentos do cuidado.
Para relatarmos como se deu o desenvolvimento destes objetivos durante a Prtica Assistencial iremos uni-los tambm, pois julgamos que ser de melhor entendimento devido complementaridade existente entre ambos. Acreditando ser o trabalho da equipe de Enfermagem dentro de uma UTI Neonatal um desafio constante que requer vigilncia, habilidade, respeito, aprimoramento da sensibilidade, compreenso dos chamados e respostas e olhar intuitivo, pois o neonato um ser que no se expressa verbalmente, extremamente vulnervel e altamente dependente da equipe, elaboramos para a realizao destes objetivos um roteiro de entrevista semi- estruturado que continha inicialmente alguns dados de identificao profissional e aps seguiam questionamentos relacionados interao RN/me/famlia, promoo desta interao, o significado da dor, seu reconhecimento e como fazer para minimiz-la e trat- la. Aps a anlise de todas as entrevistas aplicadas, percebemos a necessidade de uma capacitao, que foi desenvolvida dando-se nfase principalmente aos aspectos julgados de maior relevncia pela equipe. Todos os profissionais de Enfermagem, num total de vinte, foram convidados a participar da entrevista, sendo que destes, onze acabaram participando desta etapa. A aplicao da entrevista semi-estruturada aos membros da equipe de Enfermagem, com durao de mais ou menos 20 minutos, foi gravada, e posteriormente transcrita, com o consentimento do participante. Coletamos alguns dados iniciais de identificao, como idade, se possuam filhos, qual o cargo na instituio, se possuam outro emprego e qual o cargo exercido neste. A seguir, passaremos a discusso dos resultados encontrados:
Idade dos Profissionais 25 34 anos 45 % 35 44 anos 36 % 45 54 anos 19 %
Possuem filhos? Sim 64 % No 36 %
Dos profissionais entrevistados que mencionaram ter filhos, o nmero variou entre um e trs filhos.
Cargo na Instituio Auxiliar de Enfermagem 45 % Tcnico de Enfermagem 45 % Enfermeiro 10 %
Possuem outro emprego? No 73 % Sim 27 %
Dos entrevistados que responderam ter outro emprego, os cargos exercidos por eles nas outras instituies foram: auxiliar de enfermagem, tcnico de Enfermagem e Enfermeiro. Apenas um diferiu do exercido na instituio em que realizamos a entrevista, onde era tcnica de enfermagem e em outra instituio exercia o cargo de enfermeira. Em relao ao favorecimento da interao RN/me/famlia, os entrevistados foram unnimes no reconhecimento da importncia desta interao. Para melhor visualizao destas respostas, elaboramos dois grficos.
Conforme Brasil (2006) possui uma importncia vital a relao estvel e permanente entre os pais e seu beb durante os primeiros anos de vida, pois esta implicar e influenciar em todas as relaes sociais e futuras do beb. O RN de alto risco, logo ao nascer, devido as suas condies, necessitar ser separado de seus pais. Este tal qual um beb normal, precisa ter seu desenvolvimento afetivo preservado e, para que isso ocorra, necessitar da presena de seus pais.
O sistema ttil, no beb, o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e a amadurecer. Com apenas 20 semanas, o feto j possui sensibilidade em todo o seu corpo. O RN pode ser capaz de diferenciar o toque leve do profundo, apresenta reflexos cutneos mais pronunciados e capaz de algum grau de aprendizagem frente aos estmulos tteis, isso inclui a percepo e diferenciao do toque materno e paterno. O desenvolvimento do olfato j demonstrado desde a 29 a 32 semana em termos de respostas de suco ou acordar para odores agradveis e respostas de fuga para odores aversivos. O neonato a termo possui discriminao para o odor do leite materno e pode demonstrar aprendizado olfativo nas primeiras 48 horas de vida. J o sistema auditivo o quarto sistema a amadurecer. Desde a 25 semana de gestao, o feto capaz de respostas ativas aos sons. Dentro do tero encontrava-se relativamente protegido dos rudos externos, escutando predominantemente a voz materna (SILVA, 2005). Com a separao brusca de sua me, ele ser privado de todos os cuidados parentais. No lugar destes, necessitar de procedimentos invasivos, sentir o odor dos tecidos da incubadora, que no o mesmo do corpo de sua me; no sentir calor nesses tecidos; inalar tambm o cheiro forte das substncias usadas nos procedimentos, bem como o do sabo o qual lavamos nossas mos. O neonato levar mais tempo para sentir o cheiro de seus pais e escutar novamente a voz deles. Ficar tambm privado do contato pele a pele, de carinhos e afagos vindos de seus genitores (BRASIL, 2006). Para preservar a identidade dos profissionais de enfermagem utilizamos nomes de flores, pois acreditamos que cada um destes profissionais mostrou-se como uma bela flor que contribuiu para que pudssemos, no cuidado de enfermagem aos recm-nascidos de alto risco e suas famlias, cultivar um jardim no qual a sensibilidade, a competncia e a intuio se mostraram como essenciais e fizeram a diferena no cotidiano da prtica profissional de enfermagem. A importncia que a equipe de Enfermagem atribui continuidade do vnculo entre o recm-nascido e seus pais pode ser percebida em algumas das respostas dos profissionais:
(...) o RN reconhece a me j no tero, pela voz, ento a importncia de favorecer esse contato pra dar continuidade ao vnculo me/RN. E o prprio RN se sente mais seguro com a presena da me (Tulipa).
Ento eu acho que importante a gente criar esse... ajudar n, porque o vnculo na verdade ele existe... ento eu acho que a gente tem que ajudar a aproximar (Jasmim).
A equipe de Enfermagem mostra-se disponvel para atuar na interao do neonato com seus pais, favorecendo a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos. Para a famlia, segundo Buarque et al (2006), o nascimento de um RN de risco proporciona estresse decorrente de vrios aspectos inter-relacionados: a aparncia fsica do recm-nascido, pois difere das suas expectativas, interferindo no desenvolvimento do apego e na interao pais/filho; a severidade da doena e o tratamento transformam-se em uma fonte primria de estresse. Interligadas a estas fontes de estresse, esto as preocupaes e incertezas sobre o bem estar e o resultado a longo prazo a cerca da sade do filho. O sentimento de inutilidade pode influenciar precoce e negativamente a interao pais/filho, representando o maior fator de estresse. Variveis relacionadas ao ambiente e equipe de profissionais influenciam tambm este contexto vivenciado pelos pais, que no apenas devem se adaptar a um ambiente hospitalar de alta tecnologia, mas tambm comear a experincia de se tornarem pais em um lugar coletivo e desconhecido. Alguns profissionais, durante a entrevista, mencionaram sobre o ambiente da UTI Neonatal como um ambiente estranho para a famlia:
(...) um momento em que a famlia e a me no esto preparadas para a internao no hospital do beb(Bromlia).
(...) tanto o RN quanto os pais esto num ambiente estranho e alm do mais os pais convivem com o medo da perda a todo instante (Rosa).
(...) principalmente em UTI, (...) eu acho que as mes tm problemas pra se aproximar do beb, a gente sente; tm medo do que elas vm, do que pode acontecer futuramente (Jasmim).
O desafio com que se defronta o profissional da UTIN no somente assegurar a sobrevivncia dos recm-nascidos, mas sustentar a progresso do desenvolvimento da criana (KAMADA e ROCHA, 2006). Com objetivo de manter e, principalmente, dar continuidade a este vnculo, alguns profissionais mencionaram:
Autorizar a permanncia da me e do pai o maior tempo possvel junto a criana, e tambm fazer as atividades; boto pra trocar fraldas, boto pra dar o leitinho e se quer dar
mamadeira... os cuidados que uma me toma com um filho em casa, eles podem fazer aqui numa boa, dar colinho, ficar do lado (Cravo).
(...) sempre procuro mandar a me e o pai tocar no beb, trocar a fraldinha, prestar os cuidados de higiene e conforto, quando possvel colocar no colo, brinco muito, gosto muito de brincar assim n, dizendo: Ah, tais com medo ? E sempre tem um bom resultado (Jasmim).
Eu procuro, na medida do possvel, favorecer o toque e a fala do pai e da me; se em condies oferecer para que a me pegue no colo, mas acredito que se estabelea o ponto mais alto do vnculo durante a amamentao (Tulipa).
Sabendo que um dos maiores benefcios da amamentao estabelecer e melhorar o vnculo RN/me, quando possvel, deve-se estimular e oportunizar para que esta seja uma prtica presente, assim como o colo propriamente dito e a posio canguru. Como refere Brasil (2006), a posio canguru traz vrios benefcios, dentre eles podemos citar: menor tempo de separao me/filho, evitando longos perodos sem estimulao sensorial; aumento do vnculo me/filho; estmulo ao aleitamento materno, favorecendo maior freqncia, precocidade e durao; maior competncia e confiana dos pais no manuseio de seu filho; melhor controle trmico; melhor relacionamento da famlia com a equipe; alm da diminuio da infeco hospitalar. A experincia emocional estressante dos pais pode resultar na diminuio da qualidade e fidelidade no entendimento dos cuidados dispensados criana e das orientaes. O apoio da equipe prev desde o esclarecimento dos cuidados at o conhecimento da dimenso scio-econmica e cultural da famlia no sentido de minimizar a situao de estresse, utilizando-se como via principal a comunicao verbal (LINHAREZ, 2006). Este mesmo autor defende o acesso livre aos pais diminuindo o momento solitrio vivenciado pelo RN e proporcionando a humanizao do cuidado. Em relao dor, foi questionado sobre o seu significado para a equipe. As respostas dos entrevistados podem ser visualizadas no grfico abaixo:
Ainda em relao dor, questionamos sobre os aspectos que a equipe observava para reconhecer as suas manifestaes, quando esta est sendo experienciada pelo recm- nascido.
Finalizando, procuramos saber como estes profissionais faziam para minimizar e tratar a dor do recm-nascido, dentre os tratamentos farmacolgicos e no-farmacolgicos, durante o cuidado.
A dor uma experincia que se caracteriza pela complexidade, subjetividade e multidimensionalidade, conforme mencionam Gava e Dias (2002, p.235). Estes mesmos autores ainda mencionam que apesar dos profissionais reconhecerem que o RN sente dor, eles tm dificuldade em defin-la e lidar com ela. Isto se evidencia em uma das respostas dadas por um dos funcionrios durante a entrevista:
Essa bem difcil. Eu acho que dor no RN toda a manifestao de desconforto que ele apresenta (Rosa).
A Associao Internacional para o estudo da dor a definiu como uma experincia subjetiva e desagradvel, associada a uma leso efetiva ou potencial dos tecidos ou descrita
em termos de tal leso (SETZ et al, 2001). Alguns dos entrevistados abordaram esta questo:
Algo necessrio para saber a localizao do problema, porm insuportvel quando esta no contida, sendo que a dor passa a ser o problema e no a soluo (Margarida).
A dor pra mim uma reao do organismo quando este est sendo invadido de alguma forma. uma coisa insustentvel, desagradvel (Girassol).
A dor ainda pode ser vista como uma experincia individual e subjetiva e, que no caso do RN no manifestada como no adulto, dificultando ainda mais sua avaliao. uma experincia complexa, j que envolve o organismo como um todo, no somente os componentes fisiolgicos, mas tambm os psicolgicos e sociais de vida do indivduo (GAVA e DIAS, 2002). Tamez e Silva (2002) comentam que a avaliao da dor deve ser considerada o quinto sinal vital, pois desta forma receberia sua devida importncia, assim como os demais sinais vitais. O paciente seria avaliado com freqncia e receberia intervenes apropriadas para o controle no somente dos outros sinais vitais, mas tambm para o controle da dor quando necessrio. H vrios indicadores fisiolgicos, que podem ser usados na avaliao, quantificao e qualificao do estmulo doloroso. Essas variveis incluem freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial e intracraniana, saturao de oxignio, tenso transcutnea de oxignio e de dixido de carbono, rubor cutneo, palidez, sudorese, midrase e alteraes metablicas, com a liberao de hormnios do crescimento, corticosterides, aldosterona, glucagon, adrenalina, noradrenalina e diminuio da insulina. (GUINSBURG, 1999; ROCHA e CRUZ, 2004; ROSSATO, 2004). As reaes comportamentais do recm-nascido frente dor parecem promissoras para a avaliao da dor nessa faixa etria. Alguns estudos sugerem que estas so mais consistentes e especficas que as medidas fisiolgicas. As principais variveis comportamentais analisadas no contexto da dor so o choro, padro do sono e viglia, a atividade motora, a mmica facial de dor e a relao dade me-filho (GUINSBURG, 1999; GUINSBURG et al, 1997).
Geralmente atravs da expresso facial, choro (nem sempre com lgrimas), agitao extrema; porque ele est se sentindo desconfortvel, alguma coisa que est incomodando ele (...) Aquela criana que no consegue dormir tambm, e passa a maior parte do tempo acordada (Girassol).
Olho a face da criana durante os procedimentos, suas reaes no corpo, se fica muito agitada, se torce e chora (Margarida).
Rosto, face, choro, irritabilidade, a cor (eles ficam vermelhos), sudorese... deixa eu ver... choro, agitao, temperatura, a temperatura sobe, a sudorese, a colorao da pele, eles ficam roxos de raiva, chora, chora, esperneia, bate muito com as pernas, braos, tudo (Cravo).
O choro considerado como o mtodo primrio de comunicao nos neonatos. No entanto, um dos problemas que mais limita o seu uso o fato de que, na maioria dos estudos, cerca de 50% dos recm-nascidos no choram durante o procedimento doloroso. Alm disso, o choro pouco especfico, pois pode ser desencadeado por outros estmulos no dolorosos, como fome e desconforto (GUINSBURG, 1999). A observao da expresso facial um mtodo no invasivo de avaliao de dor, sensvel e til na clnica diria. Fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta e estirada (horizontal ou vertical), lngua tensa, protruso da lngua e tremor de queixo so movimentos faciais utilizados para avaliao da expresso facial do neonato (GUINSBURG, 1999).
A expresso facial, que a gente costuma dizer que est com um rostinho de dor, d pra ver bem quando eles esto sentindo dor, mesmo que eles estejam imveis, pela face d pra ver, pela expresso d pra observar (Jasmim).
No processo do manejo efetivo da dor, deve-se incluir a preveno e a antecipao da mesma, e no s seu tratamento. O objetivo principal em seu manejo no paciente neonatal a utilizao de intervenes que venham minimizar a intensidade e a durao da dor, ajudando o paciente a recuperar-se prontamente dessa experincia estressante (TAMEZ e SILVA, 2002). O beb dentro do tero permanece em posio de flexo generalizada aconchegando-se na parede uterina. Estas posies de flexo somada a maturao neurolgica favorecem o desenvolvimento do tnus muscular. O posicionamento afeta parmetros fisiolgicos e comportamentais, visa manuteno do tnus muscular mais
adequado, facilita padres normais de movimento, diminui contraturas e deformidades, dando ao beb mais conforto, segurana e prevenindo o estresse (SOUZA, TRONCHIN e MELEIRO, 1998). Dentro da incubadora, o neonato busca sempre um limite, na tentativa de maximizar o contato com superfcies firmes, assim como dentro do tero materno. Isso ir implicar em gasto de energia desnecessria, alm da desorganizao corporal gerada. Devemos fornecer conteno adequada para o corpo todo: cabea, tronco, quadril e membros inferiores; superfcie de contato ventral (trax e abdome). Igualmente, permitir explorao manual da face e da boca, da mo com a mo e com o corpo (BRASIL, 2006, p.120). Como preconiza Brasil (2006), no intuito de facilitar o ambiente ttil, podemos utilizar rolinhos de tecido apropriados formando um ninho, o qual fornecer limites e suporte para o corpo do neonato. Roupinhas e at enrolamento do beb mantendo as mos prximas face e os membros em flexo tambm podem ser usadas. Alguns dos entrevistados mencionaram fazer uso desta tcnica:
Procuro envolver o RN em um coero... (Tulipa).
Tento deix-lo bem contido e quando vejo que no resolve, quando a me est prxima, coloco no colo da me, quando tem condies...(Orqudea)
A suco no nutritiva em neonatos parece ser de grande utilidade na organizao neurolgica e emocional deste aps o estmulo agressor, embora se constitua apenas em uma medida coadjuvante para o tratamento da dor, no tendo propriedades analgsicas intrnsecas (GUINSBURG, 1999). Quando associada a substncias adocicadas, especialmente a glicose e/ou sacarose, tem sido muito recomendado e estudado. Durante a realizao de procedimento doloroso, a soluo glicosada, utilizada de forma analgsica, diminui o tempo de choro e atenua a mmica facial de dor, comparada gua destilada e prpria suco no nutritiva. Outras intervenes no-farmacolgicas, como leite materno via sonda nasogstrica e colo, apresentam efeito sinrgico aos efeitos analgsicos da soluo de glicose quando administrados de maneira combinada (GASPARDO, LINHARES E MARTINEZ, 2005). Alm do uso do dedo de luva na suco no nutritiva, em algumas situaes especiais a chupeta pode ser prescrita pelo mdico, enfermeira, fisioterapeuta ou
fonoaudilogo, conforme Brasil (2006), como por exemplo: patologias ou situaes que impeam o RN de sugar ao seio (respirador, baixo peso, enterocolite necrozante e extrema prematuridade), procedimentos invasivos e dolorosos e ausncia materna por perodo prolongado ou abandono. A suco no nutritiva mencionada por alguns dos entrevistados, juntamente a outras estratgias:
Tento acalmar a criana dando dedo de luva pra suco, gotinhas de glicose durante procedimento (Girassol).
(...) oferecer um dedinho de luva, um aconchego(Tulipa).
Em algumas das entrevistas analisadas, percebe-se, nas respostas dos entrevistados, como forte a importncia atribuda ao uso de medicamentos prescritos:
A primeira coisa que eu vou na veinha, verificar a puno se no est infiltrando, se no est recebendo sorinho fora da veia, a l vou. Troco de lado, embrulho, troco fralda, vejo se tem xixi, se tem coco, e vou fazendo, vou virando, boto de bruos, no fica, boto de um lado, dou chupeta, fao o que der pra fazer, e se no der, eu aviso o mdico pra fazer alguma medicao pra dor (Cravo).
Num primeiro momento a gente acalma, com chupeta, depois a gente faz a maternagem que substituindo a me com colo e mesmo assim, se no adiantar a gente tenta medicar, conforme a prescrio (Rosa).
Ah, depende o caso, porque tem dores que a gente infelizmente no tem como evitar n, numa UTI (...) eu falo antes que a tia vai espetar, mas no vai doer muito mais que precisa e procuro falar com carinho; quando a criana est dormindo eu procuro acordar, porque eu acho muito cruel acordar com dor(Jasmim).
A partir da anlise das entrevistas, optamos por desenvolver, como atividade no planejada, uma capacitao aos trabalhadores da equipe de Enfermagem da unidade, intitulada Capacitao aos Trabalhadores de Enfermagem Referente Dor e Estressores em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Anexo III), realizada no turno de trabalho dos mesmos e planejada conforme a necessidade encontrada atravs da avaliao das entrevistas. A capacitao foi realizada de forma grupal, contendo de 2 a 4 pessoas por turno.
Os temas tratados durante a capacitao foram: dor e estresse neonatal, reconhecimento e tratamento no-farmacolgico de dor e suas repercusses a longo prazo. Para melhor visualizao e abordagem destes assuntos elaboramos um painel grande contendo todas as informaes necessrias e posteriormente o fixamos na unidade para que os profissionais da equipe de enfermagem pudessem rever os assuntos abordados ou tirar as dvidas, sempre que necessitassem.
Aps cada capacitao, aplicamos uma ficha de avaliao (Apndice IX), que contemplou questionamentos sobre o tema abordado e sua relao com a prtica, contribuies da capacitao para a prtica profissional e avaliao geral da capacitao. Em relao proposta e execuo da capacitao oferecida, os profissionais classificaram como timo 61% e boa 39%. Todos os profissionais que participaram da capacitao concordaram que o tema A dor e a atuao da equipe de enfermagem frente a dor do neonato de risco tinha relao com a sua prtica diria, j que a dor est presente no dia-a-dia da UTI Neonatal e no exerccio de sua profisso. Todos mencionaram que esta capacitao trouxe contribuies para a prtica diria, sendo que alguns citaram a importncia de procurar novos conhecimentos e que esta atividade serviu de conscientizao para policiar a mecanizao da assistncia.
De forma integral, a equipe considerou satisfatria e estimulante a maneira como foi abordada a capacitao, principalmente por valorizarmos os conhecimentos dos profissionais e por disponibilizarmos um painel na prpria unidade contendo todo o assunto abordado de maneira ilustrativa e atrativa. Dentre os comentrios mencionados, vrios profissionais destacaram a importncia da realizao de uma educao continuada na unidade, pois, assim como mencionam os participantes:
De vez em quando devemos fazer isso, para podermos fazer uma anlise auto- crtica em relao ao nosso trabalho no dia a dia.
O conhecimento dessa capacitao veio para voltarmos a enxergar a nossa prtica.
A educao continuada uma importante aliada e deve se preocupar, no apenas em preparar o profissional tornando-o seguro de seus procedimentos tcnicos, mas tambm estimular o auto-conhecimento e o uso da comunicao eficaz, valorizando o paciente como um todo. Ainda em parceria com a equipe, com o objetivo de melhorar a ateno dispensada ao neonato internado que passa constantemente por procedimentos dolorosos, re- estruturamos a Ficha de Controle Intensivo utilizada na Unidade adicionando a escala de dor NIPS (Apndice X), considerando a avaliao desta como um quinto sinal vital, ao qual j fazamos uso em nossa prtica diria, e deixamos como proposta para a UTIN. Durante todas as capacitaes aplicadas com os funcionrios explicamos como esta era usada e os apresentamos a ficha que havamos elaborado. Consideramos que este objetivo foi alcanado com xito.
Compreender, atravs do dilogo, as percepes dos familiares quanto dor experienciada pelos recm-nascidos de alto risco.
Para o alcance deste objetivo, selecionamos cinco familiares para entrevistarmos, sendo que trs deles eram mes e dois eram pais, e estes foram escolhidos por terem aceito participar do estudo e se mostrarem abertos e disponveis.
Pudemos observar que eles eram bastante atenciosos frente a tudo o que estava acontecendo com seu filho, muitos questionavam sobre todos os procedimentos que seriam realizados com ele e demonstravam compreender os chamados de seu beb, favorecendo o encontro e a presena genuna. Todas estas observaes forram confirmadas atravs da entrevista aplicada. De incio, coletamos alguns dados de identificao, como idade, posio na famlia frente ao neonato, nmero de filhos, profisso, escolaridade, diagnstico e tempo de internao do recm-nascido. A seguir, apresentamos os resultados encontrados:
Idade dos Pais 15 19 anos 40% 20 24 anos 40% 25 29 anos 20%
100% dos entrevistados mencionaram ser sua primeira experincia/vivncia como pais. As profisses dos pais entrevistados diferiram em: garonete, vendedor, torneiro mecnico, microempresrio, do lar.
ESCOLARIDADE DOS PAIS 1 grau completo 20% 2 grau completo 60% 3 grau incompleto 20%
Dos cinco pais entrevistados, trs eram mes e dois eram pais, sendo que 60% dos mesmos tinham 2 grau completo.
Tempo de Internao e Diagnstico do Recm-Nascido RN Diagnstico Tempo de Internao Pinquio Atresia pulmonar e Hipoplasia de Ventrculo Direito e Ramos Pulmonares 19 dias Pocahontas Hipertenso Pulmonar 9 dias Pequena Sereia Prematuridade 6 dias
Questionamos a todos os pais entrevistados sobre seus sentimentos em relao ao processo vivenciado de internao de seu filho recm-nascido, na UTI Neonatal, e como,
em sua opinio, estava sendo construda a relao entre a equipe de sade e o neonato. Os resultados encontram-se a seguir, ilustrados atravs dos grficos.
Posteriormente, focalizamos a dor em si, procurando entender qual a definio que os pais atribuam a ela. Ampliamos este tema, indagando a percepo que tinham sobre o reconhecimento da dor.
Com o intuito de entendermos o que para os pais seria um manejo efetivo da dor de seu filho, lanamos trs perguntas principais. Dentre estas, procuramos avaliar se
acreditavam que a equipe atuava de maneira eficaz no alvio da dor, o que ele percebia que oferecia resultados positivos quanto a este alvio e o que realmente estes faziam para minimizar e tratar a dor de seu beb, durante seu tempo de internao.
O ambiente da UTIN, freqentemente assusta os pais pelo fato de ser um local de acesso restrito, onde se realizam alguns procedimentos invasivos, ficando o neonato ligado a fios e aparelhos e rodeados por pessoas desconhecidas que dispensam alguns cuidados especficos que deveriam ser realizados pelos pais. Isso gera desconforto, ansiedade e insegurana (LIMA, ROCHA e LIMA, 2004). Muitas das vivncias dos pais so fortemente influenciadas por religio e crenas. Isso se evidencia em um dos comentrios dos pais:
Eu fico bastante deprimida, mas Deus j est cuidando dela (Me de Pocahontas).
Para a maioria das famlias, a religiosidade se configura de uma forma homognea e uma fonte de consolo (LAMY, GOMES e CARVALHO, 1997). O recm-nascido, muitas vezes, visto como algum saudvel, no sujeito a doenas. Este depoimento exemplifica bem esta situao:
Quando ela veio a ser internada a gente sentiu bastante, porque a gente no acreditava que isso acontecesse com bebs recm-nascidos, mas agora como a gente v a recuperao dela, a gente t mais contente (Me de Pocahontas).
Fantasias e medos em torno de problemas que podem vir a acontecer com o recm- nascido so freqentes durante a gravidez, mas muitas vezes sublimados, como na fala da me de Pocahontas. Talvez um dos motivos para que isso ocorra se deva ao fato de que poucos casais encontram espaos no pr-natal para discutir sobre dvidas que no estejam diretamente ligadas prtica e s recomendaes mdicas. Com o nascimento de um neonato que precisa de cuidados especiais, normalmente, os pais no tm tempo para ver, tocar e cuidar do beb, logo aps o nascimento. Conforme a internao vai se prolongando, se os pais no forem se adaptando a esta nova situao a fim de estabelecer a relao com seu filho, o estresse emocional s tende a aumentar e ser de extrema importncia o apoio de toda a equipe. Segundo Whaley e Wong (1999), o profissional capaz de influenciar e formatar ao ambiente dos neonatos, bem como veicular sua interao com pessoas julgadas importantes para o neonato, de forma positiva, com isso traando mtodos de ensinar aos pais como desenvolverem uma relao mais forte com o seu filho, especialmente reconhecendo os problemas que os afligem. Os pais atribuem significado forma como a Enfermagem os trata, muitas vezes, diminuindo sua ansiedade. Querem ser respeitados, e reconhecidos. A comunicao com a equipe fundamental. Quando questionados sobre sua percepo sobre a interao entre a equipe do setor e o recm-nascido internado, obtivemos alguns comentrios, como:
Eu achei bem competente, o pessoal calmo, mesmo comigo s vezes nervosa, eles me acalmam (Me de Pinquio).
(...) sensibilidade humana, eu vejo que elas tm, bastante (Me de Pocahontas).
Boa. Acho que todo mundo cuida dela como se fosse o pai dela ou a me dela. E d pra sentir que ela se sente bem com todos (Pai de Pequena Sereia).
Os pais reconhecem no trabalho da equipe de Enfermagem o cuidado que dedicam ao seu filho. Quando questionados sobre o significado que atribuam dor, diferentemente das respostas obtidas com esta mesma pergunta aplicada equipe de Enfermagem, obtivemos as seguintes respostas:
Dor eu acho que perder um filho... ter um filho e ele vim com alguma deficincia ou o mdico chegar pra ti e dizer: Oh, infelizmente no vai ter como salvar teu filho, acho que isso que dor (Pai de Pequena Sereia).
assim... estar ali e no poder fazer nada, isso a eu acho que a dor maior. Estar vendo a sua filha ali e no poder fazer nada pra ajudar ela (Me de Pequena Sereia).
Como podemos perceber, muitos dos pais mencionaram o que seria dor para eles em sua vivncia e no o momento vivido pelo neonato. Ficou evidente o sentimento de perda e culpa pela impotncia perante a situao experienciada, e o quanto isto dificultava o envolvimento e interao com seu filho. A dor para a criana e sua famlia, na maioria das vezes, significa vivenciar momentos de crise com os quais se deparam ao longo do ciclo da vida, principalmente quando este neonato precisa ser hospitalizado, enfrentando situaes estressantes, como procedimentos dolorosos. A famlia tem de conciliar seu sofrimento e o do recm-nascido (ROSSATO, 2004). Sobre os aspectos por eles mencionados para identificao da dor em seu beb, esto:
Quando ele ta choramingando muito (...) ele se mexe para um lado, se mexe para o outro, e mete a mo no rostinho, e mexe as mos e levanta, e no fica quieto (...) s vezes ele chora, eu j sei o chorinho que pra dor de barriga; ele faz uma careta muito feia e se vira, mexe a cabecinha pra l e pra c e os ps tambm (...) (Me de Pinquio).
Quando ela se mexe muito, quando ela est meio de mau jeito, parece que ela est sentindo alguma dor; quando ela faz uma carinha meio de querer chorar, acho que isso a (Me de Pequena Sereia).
Os aspectos mencionados por eles giram em torno de manifestaes comportamentais, o que justificado por no terem conhecimento cientfico sobre as manifestaes fisiolgicas que seu beb possa vir a ter, sendo que estas so observadas principalmente em monitores e aparelhos de suporte. O choro, a expresso facial e a agitao so os parmetros mais observados. Muitos comentam saber identificar a expresso facial e o choro que evidenciam dor. Conforme Tamez e Silva (2002), este chamado de perodo materno sensitivo, e inicia ainda na gravidez, porm aps o nascimento que comea a interao recproca.
Perguntamos a eles qual sua percepo sobre a forma em que a equipe atua no alvio da dor do neonato, segue abaixo algumas das respostas:
Sim, est sempre presente, sempre brincando com ela. Eu acho que ela at conhece j cada um que est a dentro, acho que sabe um por um quando brinca com ela. Acho que sabe um por um quando est minimizando a dor dela (Pai de Pequena Sereia).
Eu acho que eles to aprendendo tambm sobre o beb. Cada beb, a reao da dor diferente...(Me de Pinquio).
Toda a equipe de sade deve estar envolvida no controle da dor do beb, tendo familiaridade, no apenas com a avaliao da dor, mas tambm com os cuidados que podem ser utilizados de maneira no farmacolgica. Vale ressaltar que o enfermeiro um profissional capacitado para atender o neonato com dor e assistir sua famlia, treinado e tem competncia tcnico-cientfica para uma assistncia de qualidade, mas, sobretudo, capaz de perceber mudanas significativas atuando com intuio e sensibilidade (ROSSATO, 2004). Os familiares merecem especial ateno da equipe de sade no processo de hospitalizao do neonato. durante a internao que esclarecida a real situao de sade de seu beb, aprendem os cuidados que sero necessrios a este pequeno ser (dentro e/ou fora do ambiente hospitalar) e devem ser esclarecidos sobre toda a teraputica, equipamentos utilizados, procedimentos e exames realizados. Para que haja uma promoo genuna e duradoura dessa interao da famlia, importante conhecer os mecanismos envolvidos no estabelecimento do vnculo materno e apego dos pais ao filho, para que possamos proporcionar um ambiente dentro da UTI Neonatal que incentive e apie a integrao dos pais no cuidado e recuperao do seu filho (TAMEZ e SILVA, 2002). Sobre o que pode ser feito para minimizar e/ou tratar a dor do neonato, questionamos o que perceptivo pelos pais e o que eles realizam para que isso ocorra. Obtivemos as seguintes respostas:
Sei l, passando bastante carinho pra ela, bastante afeto, bastante amor. Eu acho que ela sente desde o princpio, at pela voz quando o pai est perto ou a me (Pai de Pequena Sereia).
Na dor eu acho que mais em relao ao remedinho, ou talvez estar fazendo uma massagenzinha, virando eles (...) ou mesmo um biquinho para distrair (Me de Pocahontas).
Bastante afeto, bastante carinho, a medicao certa, claro; sempre ficar atento e cuidados especiais que uma criana tem n; acho que toda criana precisa de cuidados especiais (Pai de Pequena Sereia).
Muitos possuem conhecimento dos manejos eficazes que so utilizados para a diminuio da dor neonatal, incluindo a massagem, mudana de decbito, oferta da chupeta para suco no nutritiva, a medicao e outros cuidados especiais que se deve ter com o recm-nascido perante esta situao to delicada vivenciada. No entanto, a partir das respostas obtidas, fica evidente a importncia que os pais do ao afeto e carinho, ou seja, a ateno emocional dedicada aos recm-nascidos. Em relao a isto, Oliveira (1998, p.120), cita que a presena do amor na tessitura do cuidado
pode favorecer a transformao, envolvendo uma mudana de valores e evoluo, preparando o mundo para um discurso e uma vivncia mais afetivas que racionais (...). O amor como elemento profissional deve ser visto como qualidade tica na expresso da enfermagem, construdo no processo de ensinar-aprender.
Acreditamos ter alcanado este objetivo, uma vez que a partir das estratgias propostas, pudemos compreender as percepes dos pais frente dor do recm-nascido, e atuarmos de forma efetiva junto aos mesmos, estabelecendo uma relao de confiana, respeito, amizade e solidariedade.
CONSIDERAES FINAIS
Fonte: http://www.annegeddes.com
Imagine Imagine Imagine Imagine- -- -se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. Voc est lutando para respirar e um gigante enfia um tubo em sua Voc est lutando para respirar e um gigante enfia um tubo em sua Voc est lutando para respirar e um gigante enfia um tubo em sua Voc est lutando para respirar e um gigante enfia um tubo em sua boca. boca. boca. boca. Voc fica nauseado e quer vomitar. Voc fica nauseado e quer vomitar. Voc fica nauseado e quer vomitar. Voc fica nauseado e quer vomitar. Voc tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, algum pensa que voc Voc tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, algum pensa que voc Voc tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, algum pensa que voc Voc tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, algum pensa que voc est em coma e te sacode, s para ver se voc acorda ou chora... est em coma e te sacode, s para ver se voc acorda ou chora... est em coma e te sacode, s para ver se voc acorda ou chora... est em coma e te sacode, s para ver se voc acorda ou chora... Se voc faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulso. Se voc faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulso. Se voc faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulso. Se voc faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulso. Fr Fr Fr Freqentemente vem algum e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. eqentemente vem algum e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. eqentemente vem algum e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. eqentemente vem algum e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Enormes mos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Enormes mos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Enormes mos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Aps alguns dias voc est to exausto que no consegue nem mais respirar.... Aps alguns dias voc est to exausto que no consegue nem mais respirar.... Aps alguns dias voc est to exausto que no consegue nem mais respirar.... Aps alguns dias voc est to exausto que no consegue nem mais respirar.... E voc s pensa em dormir... dormir.... do E voc s pensa em dormir... dormir.... do E voc s pensa em dormir... dormir.... do E voc s pensa em dormir... dormir.... dormir" rmir" rmir" rmir" (Autor Desconhecido). (Autor Desconhecido). (Autor Desconhecido). (Autor Desconhecido).
Quando iniciamos a elaborao do nosso Projeto de Prtica Assistencial trazamos conosco sentimentos contraditrios, ao mesmo tempo em que nos sentamos empolgadas por poder atuar em uma unidade de internao de bebs de alto risco, precisvamos lidar com nossos medos, angstias, receios e dvidas. Imaginvamos como seria atuar em um ambiente repleto de equipamentos, rico em tecnologia e assistir ao recm-nascido de alto risco. Seria um desafio assistir a este ser delicado, nico, dotado de sentimentos, capaz de expressar suas emoes e necessitando de cuidados individualizados e diferenciados. Sabamos que atuar prestando um cuidado humanizado aos neonatos e suas famlias, tendo como foco a dor por eles vivenciada, no seria uma tarefa fcil, pois a vivncia da dor aflige no somente quem a sente, mas tambm quem participa deste sofrimento. Alm disso, lembrar que o neonato no se expressa verbalmente, sendo necessrias habilidades especficas para o reconhecimento de sua linguagem no verbal, mostrava-se como mais um fator de receio e ao mesmo tempo um estmulo para seguir em frente. Motivadas por estes sentimentos, decidimos realizar um estgio no obrigatrio na Unidade de Internao Neonatal do Hospital Universitrio. Este foi primordial, pois contribuiu para que nos sentssemos mais seguras e ampliou o nosso olhar intuitivo, bem como, nossa sensibilidade, preparando-nos para a prestao de um cuidado humanizado. Alguns dias aps a realizao deste estgio iniciamos a prtica assistencial no Hospital Infantil Joana de Gusmo. A primeira semana foi dedicada para conhecer a unidade, a equipe de sade, a prtica de enfermagem ali realizada, apresentar os objetivos da prtica que pretendamos desenvolver, bem como, nos fazer conhecer. A receptividade por parte de todos os profissionais, tanto da equipe de enfermagem quanto da equipe mdica, foi excelente. Cada qual com seu jeito de ser, uns um pouco mais falantes, outros mais tmidos, mas todos, sem exceo, foram muito carinhosos e participativos, colaborando com a prtica desenvolvida e contribuindo para o alcance de nossos objetivos. A Teoria Humanstica de Paterson e Zderad como referencial para o desenvolvimento desta prtica mostrou-se conveniente e veio ao encontro dos nossos objetivos, crenas e valores. O uso de um referencial humanstico, quando se trata do cuidado aos recm-nascidos de risco e suas famlias, vivenciando a dor favorece uma
melhor compreenso do ser humano que cuida e do que cuidado, desenvolvendo habilidades para ouvir o que geralmente no verbalizado, enxergar o no visvel, e perceber os chamados e respostas dos seres envolvidos. O encontro, baseado numa relao dialgica que envolveu presena genuna e relacionamento contnuo mostrou-se como alicerce na construo do cuidado, levando a um cuidado de Enfermagem mais individualizado e humanizado. Atravs da aplicao do roteiro de entrevista semi-estruturada com a equipe e os familiares pudemos aprofundar conceitos que antes tnhamos adquirido apenas atravs da teoria. Com a confeco e aplicao deste na prtica percebemos que a equipe sabe reconhecer a dor neonatal e tambm tem conhecimento das tcnicas no farmacolgicas que podem e devem ser utilizadas nos momentos estressantes e potencialmente dolorosos para o beb, no entanto este conhecimento precisa ser estimulado e relembrado para que a mecanizao da assistncia no passe a fazer parte do cotidiano destes profissionais, conforme mencionado pelos prprios membros da equipe de enfermagem durante as capacitaes realizadas. Ao analisarmos as entrevistas aplicadas aos familiares pudemos perceber que ao questionarmos o que para eles seria dor, algumas das respostas diferiram bastante daquelas dadas pelos profissionais de enfermagem em semelhante pergunta, atribuindo a palavra dor, a sensao de perda de um filho e no a dor fsica propriamente dita. Por esta razo acreditamos que o cuidar implica em exercitar a sensibilidade e a troca, e constitui-se em um constante aprendizado humano. Quando, nesse processo, nos fazemos presena genuna e ficamos abertas ao encontro, podemos perceber que os neonatos e suas famlias, ao vivenciarem a dor, querem ateno e carinho, querem ser tratados como seres humanos inseridos numa famlia com histria e cultura prpria, com expectativas, medos e ansiedades. Alcanamos plenamente os objetivos, indo alm do proposto, e isto s foi possvel graas reviso bibliogrfica realizada, ao bom relacionamento com a equipe, supervisora e orientadora e principalmente a dedicao de cada um dos envolvidos no projeto. Como em toda caminhada, a estrada no foi apenas de flores, alguns espinhos as vezes incomodaram, mas estes foram nfimos em relao as rosas colhidas.
Enfim, aps toda essa vivncia que resultou em amplo crescimento pessoal e profissional, percebemos que a humanizao no resulta meramente pela aplicao de recursos materiais, mas, essencialmente da mudana de atitudes dos recursos humanos envolvidos no processo de cuidar. Da a importncia de que o cuidado seja ampliado, abrangendo o cliente, a famlia e principalmente a equipe de sade. Esperamos que o desenvolvimento desta nossa Prtica Assistencial tenha contribudo para o ser mais tanto de quem est cuidando quanto de quem est sendo cuidado, buscando a sensibilizao e humanizao deste cuidado, principalmente com o foco sobre a dor vivenciada pelo neonato e sua famlia, propiciando uma relao que resulte em seu bem estar ou estar melhor. Gostaramos de propor que outros colegas continuem desenvolvendo prticas assistenciais no Hospital Infantil Joana de Gusmo e principalmente na Unidade de Internao Neonatal. Finalizando gostaramos de deixar uma frase escrita por Zaconeta et al. (2006) e que achamos ser bastante condizente com tudo o que mencionamos:
At quando vamos desfazer com uma mo o que a outra mo constri? No contraditrio prescrever Dobutamina para diminuir a freqncia cardaca de um beb se ao mesmo tempo o barulho, a dor e a luz esto causando taquicardia? Faz sentido gastar em Vancomicina em um RN, se a pele machucada pelos esparadrapos est sendo a porta de entrada dos estafilococos? E se cuidssemos do ambiente e da pele do RN, ser que esse paciente precisaria mesmo de Dobutamina e Vancomicina? (...) Estamos persuadidos que no ser o xido ntrico nem a ventilao extracorprea que diminuiro radicalmente a mortalidade nas UTIs Neonatais e melhoraro a sobrevida, temos certeza que existe uma outra neonatologia possvel e de que sero os detalhes (ambiente, cuidado da pele, interao com os pai, estimulao), que faro com que nossos neonatos no apenas sobrevivam, mas tenham a oportunidade de se integrar e desfrutar da grande aventura do sculo XXI.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE CAMPUS UNIVERSITRIO - TRINDADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CEP.: 88040-970 - FLORIANPOLIS - SANTA CATARINA Tel. (048) 231.9480 - 231.9399 Fax (048) 231.9787 DISCIPLINA: INT 5134- ENFERMAGEM ASSISTENCIAL APLICADA
Parecer Final do Orientador sobre o Relatrio da Prtica Assistencial
O presente trabalho, redigido de forma clara, cientfica e com muita sensibilidade, direciona a viso dos profissionais da sade para a importncia do cuidado humanizado aos recm-nascidos de alto risco quando confrontados com a dor. A reviso de literatura, principalmente a relacionada ao tema dor riqussima e nos convida a observar, nos vrios momentos do cuidado, os chamados e respostas de manifestao de dor dos recm-nascidos de alto risco, bem como, nos mostra caminhos a serem percorridos no tratamento farmacolgico e no farmacolgico da dor. As autoras utilizaram a metodologia humanstica com muita propriedade, sendo que o encontro, o dilogo, a presena genuna, o relacionamento e a compreenso dos chamados e respostas tanto do recm-nascido, quanto dos familiares e dos profissionais de sade, estiveram presentes durante toda a prtica assistencial desenvolvida. Recomendo a leitura do relatrio por todos os cuidadores da sade, pois com certeza, o mesmo contribuir para um repensar da sua prtica e proporcionar a prestao de um cuidado mais humanizado. Parabenizo as autoras pelo excelente trabalho desenvolvido e tenho certeza que sua prtica profissional ser plena de xito, pois sem dvida, ser desenvolvida com muita responsabilidade, cientificidade, respeito, intuio, sensibilidade e muito amor. Com todo meu carinho,
Prof Maria Emilia de Oliveira (Orientadora)
Fonte: http://www.annegeddes.com
APNDICES
APNDICE I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PLANTA FSICA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL DO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO
APNDICE II
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
ROTEIRO HUMANIZADO DE AVALIAO DO RECM-NASCIDO DE ALTO RISCO
Identificao do RN Nome: _______________________________________ Observao Intuitiva Sexo: ( ) F ( ) M _________________________ Nome da Me: ________________________________________ _________________________ Idade: _______ _________________________ Nome do Pai: _________________________________________ _________________________ Idade: _______ _________________________ Estado civil dos pais: __________________________________ _________________________ Escolaridade dos pais: _________________________________ _________________________ Data de Nascimento do RN: ____________________________ _________________________ Idade Gestacional: ____________________________________ _________________________ Tipo de Parto: ________________________________________ _________________________ Apgar: 1 minuto ________ 5 minuto _________ Peso ao nascer: ____________________ Observao Cientfica Posio na famlia: ____________________________________ _________________________ Raa: ____________________________ _________________________ Procedncia: _________________________________________ _________________________ Antecedentes obsttricos: ______________________________ ____________________________________________________ _________________________ _________________________ Nmero de consultas pr-natais: ________________________ _________________________ _________________________ Diagnstico Mdico: __________________________________ ____________________________________________________ _________________________ _________________________ Data da internao: __________________________________ _________________________
Exame Fsico do RN Dados Antropomtricos Observao Intuitiva PC: __________________ PT: _____________________ _________________________ Peso: ________________ Altura: __________________ _________________________ Oxigenao _________________________ FR: _________________ Ritmo: __________________________ _________________________ Caractersticas da respirao: _____________________________ _________________________ Saturao de O 2 : _______________________________________ _________________________ Gasometria: __________________________________________ _________________________ Colorao da pele: _____________________________________ _________________________ Oxigenoterapia (forma): _________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _________________________ Circulao _________________________ FC: __________________ PA: __________________________ _________________________ Ritmo: _______________________________________________ Ausculta Cardaca: _____________________________________ Nutrio / Hidratao Observao Cientfica Tipo de Alimentao: ( ) leite materno _________________________ ( ) leite industrializado ( ) nutrio parenteral _________________________ Forma de ingesto: ( ) seio materno ( ) suco nutritiva _________________________ ( ) SNG / SNE ( ) via parenteral _________________________ Pega da arola: ________________________________________ _________________________ Poder de suco: _______________________________________ _________________________ Turgor da pele: ________________________________________ _________________________ Presena de edema: _____________________________________ _________________________ Fontanelas: ___________________________________________ _________________________ Glicemia capilar: ______________________________________ _________________________ Regulao Trmica _________________________ Tax: ___________________ T bero: ____________________ _________________________ ( ) bero normal ( ) bero aquecido ( ) incubadora Eliminaes Vesical: ( ) mico espontnea. Freqncia: _____________________ Caractersticas: _______________________________________
( ) cateter vesical. Volume: ____________________________ Caractersticas: _______________________________________ Observao Intuitiva ( ) coletor de urina. Volume: __________________________ _________________________ Caractersticas: _______________________________________ _________________________ Intestinal: _________________________ Tipos de fezes: ( ) mecnio _________________________ ( ) fezes de transio ( ) fezes de leite _________________________ Freqncia: __________________________________________ _________________________ Caractersticas: ( ) pastosas ( ) semi-lquidas _________________________ ( ) lquidas ( ) endurecidas _________________________ Drenagens: _________________________ ( ) resduo gstrico por sondagem _________________________ Volume: ____________ Caractersticas: ____________________ _________________________ ( ) vmito Caractersticas: ____________________ _________________________ ( ) regurgitao Caractersticas: ____________________ ( ) salivao excessiva Observao Cientfica Integridade Cutneo-Mucosa _________________________ Ictercia: ( ) At 24h de vida ( ) entre 24 e 48h _________________________ ( ) Aps 48h ( ) no observado _________________________ Grau de Ictercia: _________________________ ( ) 1 cabea e pescoo _________________________ ( ) 2 tronco at o umbigo _________________________ ( ) 3 abdome e coxa _________________________ ( ) 4 membros at punhos e tornozelos _________________________ ( ) 5 mos e ps, inclusive regies palmares e plantares _________________________ Coto Umbilical: _______________________________________ _________________________ Presena de: _________________________ ( ) vrnix caseoso ( ) bossa serossanguinolenta ( ) milluim sebceo ( ) lanugem ( ) mancha monglica ( ) angiomas teleangectsios ( ) cefalohematoma ( ) descamao fisiolgica ( ) outros: __________________________________________
( ) Presena de curativo Regio: ______________________________________________ Observao Intuitiva Caractersticas: ________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _________________________ Regulao neurolgica _________________________ Nvel de conscincia: _________________________ ( ) sonolento ( ) alerta ( ) torporoso ( ) comatoso _________________________ ( ) outros: _________________________________________ _________________________ Sono e Viglia _________________________ ( ) Estado 1 sono profundo, olhos fechados, respirao _________________________ regular, sem atividade motora, tnus muscular relaxado. _________________________ ( ) Estado 2 sono leve, olhos fechados, movimentos oculares _________________________ rpidos, respirao irregular, movimentao muscular, _________________________ expresses faciais, tnus muscular elevado. _________________________ ( ) Estado 3 sonolento, plpebras abertas ou fechadas, olhar sem fixar-se, atividade motora fraca, respirao regular. Observao Cientfica ( ) Estado 4 alerta, olhos bem aberto, atento estimulao _________________________ ambiental, pode fixar o olhar, sem atividade motora, respirao _________________________ regular. _________________________ ( ) Estado 5 alerta com atividade motora importante, vocaliza _________________________ rosto contrada ou no, olhos abertos, respirao regular. _________________________ ( ) Estado 6 chora vigorosamente, atividade motora intensa, _________________________ olhos fechados ou no, lgrimas. _________________________ NIPS 0 1 2 Total _________________________ Expresso Facial Relaxada Contrada - _________________________ Choro Ausente Resmungos Vigoroso _________________________ Respirao Relaxada Diferente da basal - MMSS Relaxados Fletidos Extendidos - MMII Relaxados Fletidos Extendidos - Estado de Conscincia Dormindo Calmo Desconfortvel -
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ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA APLICADO FAMLIA COM RN INTERNADO NA UTI NEONATAL DO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO (HIJG)
1. Nome (opcional): ............................................................................................................... 2. Idade: .................. Sexo: .......................... 3. Escolaridade: ............................................................ 4. Profisso: ................................................................. 5. Posio na famlia (referente ao recm-nascido): ..............................................................
6. Tempo de internao do RN na UTIN: ............................................. Diagnstico Mdico: .........................................................................................................
7. Se voc o pai ou a me, quantos filhos possui? ............................................................... Algum deles j necessitou de internao? ( ) Sim ( ) No Por que?............................................................................................................................... .............................................................................................................................................
8. Como voc se sente frente internao do beb? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
9. Como voc percebe a interao entre a equipe do setor e o recm-nascido internado? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
10. O que dor para voc? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
11. Como voc percebe a dor no recm-nascido? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
12.Voc considera que a equipe atua de forma eficiente no alvio da dor do recm-nascido? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
13. O que voc percebe que acalma e/ou tranqiliza o recm-nascido nos momentos de dor? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
14. O que voc acha que pode ser feito para minimizar e tratar a dor no recm-nascido? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
APNDICE IV
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA APLICADO EQUIPE DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO (HIJG)
1. Nome (opcional): ............................................................................................................... 2. Idade: ....................... 3. Possui filhos? ( ) Sim ( ) No Quantos? ................ 4. Cargo na Instituio: ( ) Enfermeira (o) ( ) Tcnico de enfermagem ( ) Auxiliar de enfermagem Outro: ............................................................. 5. Possui outro emprego? ( ) Sim ( ) No Onde (Instituio e unidade)? ............................................................................................ Cargo: ( ) Enfermeira (o) ( ) Tcnico de enfermagem ( ) Auxiliar de enfermagem Outro: ............................................................. 6. Voc acha importante promover a interao RN/me/famlia? Por que? ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
7. O que voc faz para promover essa interao entre RN/me/famlia? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
8. Como voc conceitua dor? ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
9. Quais aspectos voc observa para reconhecer a dor? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
10. O que voc faz para minimizar e tratar a dor no recm-nascido? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
APNDICE V
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convidamos o (a) Sr. (a). a participar do trabalho de concluso de curso de graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina Identificando e Atuando nos Chamados e Respostas do Recm-Nascido de Alto Risco, em uma Unidade de Terapia Intensiva, Baseadas no Referencial Humanstico de Paterson e Zderad que ser desenvolvido pelas acadmicas: Aline Piaceski Arceno e Emanuella Soratto da Silva, orientado pela Prof Msc. Maria Emlia de Oliveira e supervisionado pela enfermeira Joseila Cristina Franzon, a realizar-se na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG). Este trabalho tem como objetivo cuidar dos recm-nascidos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva, baseadas no referencial humanstico de Paterson e Zderad, identificando e minimizando as manifestaes de dor experienciadas nos vrios momentos do cuidado. Sua participao, de sua famlia, bem como a de seu recm-nascido nesse trabalho, ser com o fornecimento de dados, obtidos atravs de conversa com as acadmicas que sero gravadas e posteriormente transcritas, observao direta pelas mesmas e realizao de cuidados de Enfermagem com o beb. A participao nesta prtica no ir prejudicar, sob nenhum aspecto, os envolvidos neste trabalho. Ser garantido que seu nome ou qualquer outro dado que o (a) identifique sero mantidos em sigilo, e que o Sr. (a) ter liberdade para desistir a qualquer momento. Aps ler o presente termo e aceitar participar do trabalho, pedimos que assine as duas vias do termo de Consentimento, sendo que uma delas ficar em seu poder. Qualquer informao adicional ou esclarecimento a respeito do trabalho poder ser obtido com as acadmicas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Infantil Joana de Gusmo, ou pelos telefones 9134 3289/ 8404 0216. Os dados obtidos sero conservados pelas autoras em uma pasta especfica de posse nica das acadmicas.
Eu, ________________________________________________, abaixo assinado, declaro atravs deste documento, meu consentimento em participar como sujeito do presente trabalho. Declaro ainda, que estou ciente do objetivo e do mtodo, bem como dos meus direitos de desistir a qualquer momento e do anonimato. Assinatura: ____________________________________________. Florianpolis, ___ / ___ / ___.
APNDICE VI
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convidamos o (a) Sr. (a). a participar do trabalho de concluso de curso de graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina Identificando e Atuando nos Chamados e Respostas do Recm-Nascido de Alto Risco, em uma Unidade de Terapia Intensiva, Baseadas no Referencial Humanstico de Paterson e Zderad que ser desenvolvido pelas acadmicas: Aline Piaceski Arceno e Emanuella Soratto da Silva, orientado pela Prof Msc. Maria Emlia de Oliveira e supervisionado pela enfermeira Joseila Cristina Franzon, a realizar-se na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG). Este trabalho tem como objetivo cuidar dos recm-nascidos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva, baseadas no referencial humanstico de Paterson e Zderad, identificando e minimizando as manifestaes de dor experienciadas nos vrios momentos do cuidado. Sua participao ser com o fornecimento de dados, obtidos atravs da observao da prestao de cuidados e respostas a um roteiro de entrevista semi-estruturada, previamente elaborado pelas acadmicas, que ser gravado e posteriormente transcrito. A participao nesta prtica no ir prejudicar, sob nenhum aspecto, os envolvidos neste trabalho. Ser garantido que seu nome ou qualquer outro dado que o (a) identifique sero mantidos em sigilo, e que o Sr. (a) ter liberdade para desistir a qualquer momento. Aps ler o presente termo e aceitar participar do trabalho, pedimos que assine as duas vias do termo de Consentimento, sendo que uma delas ficar em seu poder. Qualquer informao adicional ou esclarecimento a respeito do trabalho poder ser obtido com as acadmicas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Infantil Joana de Gusmo, ou pelos telefones 9134-3289/ 8404-0216. Os dados obtidos sero conservados pelas autoras em uma pasta especfica de posse nica das acadmicas.
Eu, ________________________________________________, abaixo assinado, declaro atravs deste documento, meu consentimento em participar como sujeito do presente trabalho. Declaro ainda, que estou ciente do objetivo e do mtodo, bem como dos meus direitos de desistir a qualquer momento e do anonimato. Assinatura: ____________________________________________. Florianpolis, ___ / ___ / ___.
APNDICE VII
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AUTORIZAO PARA REALIZAO E USO DE REGISTROS FOTOGRFICOS DA PRTICA ASSISTENCIAL NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL DO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO
Autorizo as acadmicas Aline Piaceski Arceno e Emanuella Soratto da Silva, do ltimo perodo do Curso de Graduao em Enfermagem da UFSC, realizarem registros fotogrficos durante as atividades prticas na Unidade neonatal do HU. Estou consciente de que as fotos selecionadas sob minha autorizao sero utilizadas em trabalhos desenvolvidos pelas estudantes, que mantero os devidos cuidados de no identificao do recm-nascido internado na Unidade Neonatal. Dentre as fotos reveladas, permito a divulgao da(s) seguintes: Fotos n:__________________________________________.
( ) Familiar do recm-nascido. ( ) Membro da equipe de Enfermagem da Unidade Neonatal
APNDICE VIII
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PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADA A POCAHONTAS, COM BASE NA TEORIA HUMANSTICA DE PATERSON E ZDERAD
DILOGO INTUITIVO DILOGO CIENTFICO FUSO INTUITIVO-CIENTFICO Conhecemos Pocahontas no dia seguinte a sua chegada unidade. Ela era uma menininha bastante agitada, e recebemos o planto com a notcia de que j havia se extubado duas vezes durante a madrugada. Neste dia acompanhamos todos os cuidados prestados a ela, com objetivo de estabelecer uma relao dialgica. Durante o banho demonstrou sentir-se muito incomodada, comprimindo olhos, abrindo a boca e apertando os dedos das mos, principalmente na hora da retirada do micropore que fixava a venda ocular; em certos momentos parecia querer chorar, porm no a ouvamos, apenas percebamos atravs de sua expresso facial tensa e ruborizada. Aps o banho, quando a aconchegamos no ninho, oferecendo conforto, carinho e conversando com ela, passou a ficar calma e mais tranqila. Durante o restante da manh, manteve-se bastante atenta a tudo, observando muito o ambiente, porm no demonstrando qualquer Exame fsico e dados coletados do pronturio de Pocahontas no dia 18/10
Identificao do RN Nome: Pocahontas Sexo: F Idade da me: 21 anos Idade do pai: 20 anos Estado civil dos pais: casados Escolaridade dos pais: me 3 grau incompleto de comrcio exterior; pai 2 grau completo Data de Nascimento do RN: 07/10/2005 (14:25h) Idade Gestacional: 42 semanas Tipo de Parto: cesariana Apgar: 1 minuto: 9 5 minuto: 9 Peso ao nascer: 3550g Posio na famlia: 1 filha Raa: branca Procedncia: Cricima Antecedentes obsttricos: sem antecedentes Nmero de consultas pr-natais: 6 consultas Diagnstico Mdico: Hipertenso pulmonar (fechamento precoce do canal arterial) Data da internao: 10/10/2006
Exame Fsico do RN
O beb respondia ao manuseio demonstrando desconforto e dor. Seus chamados, tentavam de forma dialgica avisar que queria aconchego e conforto, sem estmulos externos.
Buscamos responder aos chamados do beb mostrando- nos presentes e favorecendo o relacionamento.
Evidencia-se aqui a importncia de um cuidado mais sensvel e humano para o conforto e desenvolvimento do recm-nascido.
desconforto ao ser manuseada. Por muitas vezes pudemos perceber que ela sugava a sonda orogstrica e o tubo orotraqueal. Durante a troca de curativo do PICC, continuou a observar o ambiente a sua volta, no demonstrando qualquer incmodo ou desconforto ao procedimento. Neste mesmo dia, conhecemos os pais de Pocahontas. Ambos estavam bastante aflitos, a me chorava bastante e o pai questionou muitas coisas durante conversa com a plantonista. Achamos que este no seria um bom dia para tentar estabelecer uma relao com eles, por isso deixamo-los sozinhos e a vontade para observar o ambiente e fazer companhia a seu beb. Permaneceram apenas por uns minutos e logo foram embora. Retornamos a Unidade cinco dias depois. Pocahontas havia se extubado uma vez durante a madrugada e pudemos perceber que sua inquietude ainda no havia diminudo. Durante o banho, continuou a agitar-se, fletindo e extendendo membros, hiperextendendo o corpo, contraindo a face, comprimindo fenda palpebral, abrindo a boca e enrugando a testa, respondendo aos nossos chamados com bastante desconforto. Aps realizao do mesmo, a aconchegamos em um ninho, a colocamos em decbito lateral esquerdo e a enrolamos deixando-a bem contida, repousando nossas mos sobre seu peito e sua cabea. Demorou apenas alguns Exame Fsico do RN Dados Antropomtricos PC: 34cm PT: 34cm Peso: 3280g Altura: 51,5cm Oxigenao FR: 68mpm Ritmo: irregular Caractersticas da respirao: ausncia de roncos ou sibilos Saturao de O 2 : 86% Gasometria: PH: 7,37; PCO 2 : 46,2; HCO 3 : 27,3 Colorao da pele: aciantica, corada, rosada Oxigenoterapia (forma): cateter nasal tipo culos (com bolhas) Circulao FC: 135bpm PA: 93/75mmHg Ritmo: sinusal, regular Ausculta Cardaca: 2T s/s, bulhas normofonticas Nutrio / Hidratao Tipo de Alimentao: leite materno 10ml Forma de ingesto: suco nutritiva Pega da arola: boa pega Poder de suco: forte, porm ainda descoordenado Turgor da pele: hidratada Fontanelas: bregmtica com 2cm e lambdide fechada Glicemia capilar: 128mg/dl Regulao Trmica Tax: 35,5C T bero: potncia 20% ( ) bero normal ( x ) bero aquecido ( ) incubadora Eliminaes Vesical: mico espontnea. Freqncia: 10 vezes em 24 horas Caractersticas: amarelo claro/ mdia quantidade Intestinal:
O beb chamava, procurando algo para sugar, e respondia ao tubo e a sonda, satisfazendo suas necessidades de suco.
Os pais de Pocahontas mostravam-se bastante fragilizados pela situao do recm-nascido. O ambiente hospitalar mostrava-se como um empecilho para que o encontro com seu filho se efetivasse de forma completa? Como dar as respostas esperadas?
Ser que a equipe compreendia os chamados do recm-nascido?
O beb chamava, procurando por estabilidade e descanso, e respondia aos manuseios com bastante estresse, desconforto e dor.
Evidencia-se aqui a importncia do cuidado humanizado e voltados para o conforto, contenso e aconchego do recm-nascido, valorizando seus sentimentos, chamados e respostas.
Demorou apenas alguns segundos para ela se acalmar e at pegar no sono. Seus pais chegaram um pouco depois deste procedimento e pareciam menos aflitos e mais familiarizados ao ambiente. A plantonista conversou com ambos a necessidade de manter Pocahontas entubada e recebendo xido ntrico. Os dois mantiveram-se atentos a explicao e fizeram muitas perguntas, principalmente referentes a alimentao do RN. Este seria um bom dia para iniciarmos nossa interao com os pais de Pocahontas, porm ambos permaneceram muito pouco tempo na unidade; esperaram apenas pela conversa com a plantonista e se retiraram em seguida. Mais tarde, durante a troca de curativo do PICC, Pocahontas voltou a agitar-se, fletindo e extendendo membros, mexendo a cabea de um lado para o outro, franzindo a testa, abrindo a boca e comprimindo fenda palpebral, respondendo desconfortavelmente ao manuseio. Oferecemos duas gotinhas de glicose 25%, a contemos melhor e passamos a conversar com ela. Comeou a sugar a sonda orogstrica e tubo orotraqueal e aos poucos foi se acalmando. Aps o procedimento, encontrava-se mais calma, porm bastante atenta a tudo, mantendo os olhos bem abertos a observar o ambiente. Nosso terceiro encontro, ocorreu no dia seguinte. Chegamos a unidade uns 20 Tipos de fezes: fezes de transio Freqncia: em 3 dias, 2 vezes em grande quantidade Caractersticas: pastosas Integridade Cutneo-Mucosa Ictercia: no observado Coto Umbilical: quase totalmente cicatrizada Presena de: millium sebceo e descamao fisiolgica Presena de curativo em membro superior direito (PICC) e membro inferior direito (acesso venoso perifrico) Caractersticas: sem sinais flogstico, soroma ou infiltrao Regulao neurolgica Nvel de conscincia: acordada, alerta aos chamados e manuseios Sono e Viglia Estado 5 alerta com atividade motora importante, vocaliza rosto contrada ou no, olhos abertos, respirao regular.
NIPS Total Expresso Facial
1 Choro 1 Respirao 1 MMSS 1 MMII 1 Estado de Conscincia
1
Verificado logo aps a passagem de planto no incio da manh, antes dos demais cuidados. Totaliza 6 pontos indicando presena de dor e desconforto.
Teraputica Acesso Venoso (tipo e regio): PICC em membro superior direito e acesso venoso perifrico em membro inferior direito
Neste momento evidencia-se a importncia da relao dialgica entre a equipe e os pais do RN, bem como a compreenso de seus chamados e respostas.
O RN chamava-nos com seus movimentos corporais e expresses faciais. Buscando favorecer o encontro respondemos, mostrando-nos presentes.
O dilogo se estabelecia e a relao EU-TU comeava a consolidar-se.
Chegamos a unidade uns 20 minutos antes da passagem de planto, Pocahontas estava sendo extubada. Nossa como ela sofreu! Aps extubao, foi colocado em CPAP e chorou durante muito tempo. Tinha expresso facial de dor com fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta e estirada na horizontal, lngua tensa e protrusa. Extendia e fletia membros, em certos momentos hiperextendia o corpo todo. Houve queda de saturao e aumento da freqncia cardaca. Permaneceu com esses sinais de dor e desconforto at retirarem o CPAP e colocarem apenas o cateter nasal tipo culos. Porm a agitao voltou durante a realizao do banho e troca do curativo do PICC. Neste dia foi bastante difcil consolar Pocahontas. Oferecemos dedo de luva com glicose 25%, chupeta, a deixamos bem contida no bero, colocamos em decbito lateral direito, depois em esquerdo, porm demorou bastante para ela acalmar-se. Precisou de sedativo extra para conseguir relaxar e descansar. Nosso planto foi realizado no perodo matutino e neste dia no vimos os pais de Pocahontas. No dia seguinte, em nosso planto, Pocahontas continuou a agitar-se e a nica forma de deix-la mais calma e relaxada era oferecendo o dedo de luva ou a chupeta. Medicao EV: Dobuta 1,8ml + SG 5% 10,2ml 12/12h Fentanil 4,6ml + SG 5% 7,4ml 30/30h Ampicilina 320mg 12/12h Gentamicina 12,8mg 24/24h Dexametasona 0,8mg 12/12h
Prescrio de enfermagem: Pesar diariamente. Verificar sinais vitais de 3/3hs. Dar banho no leito e realizar higiene oral. Fazer rodzio para o sensor do oxmetro 3/3hs. Ofertar dieta por SOG/gavagem 3/3hs. Registrar freqncia e caractersticas da diurese/ evacuaes/vmitos/regurgitao. Propiciar um ambiente calmo e tranqilo o quanto possvel. Lavar PICC com 0,5ml de gua destilada com seringa de 10 ou 20ml. Promover toque, fala e conforto adequados. Manter cuidados com SOG. Observar e registrar sinais de hipo/hipertermia. Favorecer contato RN/me/ pai. Promover o DNPM (tocar, acariciar, conversar). Para a realizao de procedimento doloroso, oferecer 2 gotas de glicose 25% associada a suco no-nutritiva.
Recebemos o planto com notcias de que Pocahontas havia necessitado de sedativo extra para acalmar-se e poder dormir durante a madrugada. Recebeu leite por via oral com seringa aceitando todos os 25ml no primeiro horrio da dieta. No
O recm-nascido chamava por descanso e alvio de sua dor. Respondia ao manuseio e procedimento com alto nvel de estresse e dor. Aqui se evidencia a importncia de compreender os limites da tcnica e a percepo dos chamados do RN.
perceptvel o grau de estresse vivenciado pelo RN. Compreendamos de maneira correta o seu chamado? Como poderamos atuar? Em certos momentos nos sentimos impotentes e mesmo mostrando-nos presentes e receptivos nem sempre conseguimos estabelecer um dilogo efetivo; preciso receptividade de ambas as partes, e como ser receptivo quando confrontado com o estresse?
Estava a equipe compreendendo os chamados de Pocahontas? O que a incomodava? Seria a necessidade de interao com seus pais?
Foi oferecido o seio a Pocahontas pela primeira vez, neste dia. Sua me estava extremamente nervosa, pediu at para seu marido sair, pois tinha vergonha. Tremia bastante. Ainda desajeitada, disse que tinha medo de no saber amamentar. Conversamos bastante, ns e os pais de Pocahontas. A partir deste momento, a relao estava acontecendo. Ambos nos fizeram bastantes perguntas, expuseram seus medos e angustias e nos agradeceram bastante por estar dando ateno a eles e cuidando to bem de sua filha. Sentimos que chegara a hora de convid-los a participar de nosso trabalho. Os dois aceitaram prontamente colaborar. Lemos juntos os termos de compromisso e aps assinatura do mesmo, realizamos as entrevistas. Apenas o pai de Pocahontas demonstrou um pouco de timidez, mas a me conversou sobre o RN, expondo suas angstias e dificuldades. Nosso quinto e ltimo encontro foi no dia seguinte. Pocahontas estava mais tranqila, agitando-se poucas vezes, principalmente devido ao manuseio excessivo, porm demonstrando apenas irritao por ter sido incomodada no momento de descanso. Os pais de Pocahontas estavam mais presentes e participaram dos cuidados, trocando fraldas e a me auxiliou no banho de banheira. Pareciam no se conterem de tanta alegria. Conversaram bastante conosco no primeiro horrio da dieta. No segundo horrio Pocahontas foi colocada, pela primeira vez, ao seio. Conseguiu sugar bem, porm ainda demonstra descoordenao entre a respirao e a suco. Permaneceu ao seio apenas 5 minutos, aps permaneceu no colo da me e descansou confortavelmente.
Mamou ao seio durante 15 minutos, pega ainda descoordenada, porm com bom poder de suco. Recebeu os cuidados de higiene e conforto pela tcnica, com o auxlio dos pais.
A relao me/RN ainda estava fragilizada. A me expressava seus medos e fragilidades. Buscava respostas aos seus prprios anseios. Ser que no se sentia preparada para cuidar do RN? A equipe entendia seus chamados? O RN compreendia a sua inquietao? Percebemos que para ser presena necessrio se fazer presente, compreendendo as dvidas, as angstias. Calando quando for preciso e interagindo nos momentos certos. O dilogo no se estabelece se cuidador e ser cuidado no estiverem abertos e disponveis.
Acreditamos que a entrevista possibilitou-nos uma reflexo sobre os sentimentos experienciados.
Provavelmente o recm- nascido estava encaminhando se para o estar melhor. Seus chamados estavam sendo atendidos, e o encontro com a me e ns j era uma realidade.
O RN teve seus chamados atendidos pelos pais que j sentiam-se mais confiantes, relacionando-se e promovendo o encontro.
Ambos chamavam, querendo
Conversaram bastante conosco e nos confessaram estar com bastante medo de ir para o berrio, pois as tcnicas daquela unidade poderiam no dar tanta ateno para Pocahontas como ocorre na UTIN. Ns tentamos acalm-los e deix-los os mais confiantes possveis, dizendo que cada unidade diferente da outra e que nem por isso significa que l ser pior. Nos despedimos desejando muitas felicidades e bastante coisa boa pela frente. Ambos convidaram-nos para visit-los na unidade e disseram que sentiriam saudades. Foram encaminhados para o berrio felizes e contentes. Pocahontas seguiu no colo da me e o pai ia ao lado, com um brilho constante nos olhos. expor seus sentimentos. Mostrando-nos presentes propiciamos o chamado e respondemos orientando.
Aqui podemos perceber o valor da compreenso dos chamados de forma plena. Evidenciamos neste momento que a relao dialgica me/recm-nascido/pai e equipe de enfermagem tinha se estabelecido.
PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADA A NALA, COM BASE NA TEORIA HUMANSTICA DE PATERSON E ZDERAD
DILOGO INTUITIVO DILOGO CIENTFICO FUSO INTUITIVO-CIENTFICO Logo no primeiro dia de Prtica Assistencial, ao chegarmos unidade conhecemos Nala, que permanecia em bero, intubada, com marcapasso, cateter de dilise, dois drenos de trax, alm de estar recebendo vrios medicamentos. Ela nos chamou a ateno desde o primeiro momento, j que dos trs bebs internados na unidade, Nala era a nica em ps-operatrio cardaco e que se encontrava com o quadro mais grave. Nala, Exame fsico e dados coletados do pronturio de Nala no dia 10/10/2006
Identificao do RN Nome: Nala Sexo: F Estado civil dos pais: casados Data de Nascimento do RN: 05/09/2006 Idade Gestacional: 41 semanas e 1 dia Tipo de Parto: vaginal
O beb respondia ao manuseio demonstrando desconforto e
embora muito sedada, reagia sempre ao manuseio, fazendo fora para tossir, mantinha as mos fechadas e flexionava membros superiores e inferiores. Mantinha os olhos e ouvidos com tampo, para evitar estmulos externos, dificultando a avaliao de sua expresso facial durante os procedimentos. Apresentou episdios de hipertonia durante os cuidados de higiene e conforto, sem qualquer tipo de movimentao abdominal respiratria. Estava apresentando episdios de hipo e hiperglicemia, estando prescrito o teste de glicemia capilar de hora em hora. Os calcanhares de Nala estavam escuros, arroxeados, relacionados s vrias punes realizadas no local. Fomos nos informar no pronturio sobre o quadro de Nala, j que alm do ps-operatrio cardaco pela Coarctao de Aorta, Nala tambm apresentava atresia de coanas bilateral e fenda labial. Percebamos como os funcionrios a olhavam com pena ou mesmo nem olhavam, pela sua malformao facial. A me de Nala chegou unidade prximo das 11 horas e permaneceu o tempo inteiro ao lado de Nala, acalentando, fazendo carinho em sua cabea, e prestando ateno a todos os detalhes sua volta, aos monitores, movimentao dos funcionrios na unidade e aos procedimentos com os outros bebs. Mantinha os olhos sempre em Nala, segurando sua mo. Sorriu poucas vezes ao Tipo de Parto: vaginal Apgar: 1 minuto: 6 5 minuto: 8 Peso ao nascer: 3850g Posio na famlia: 1 filha Raa: branca Procedncia: Hospital Regional de So Jos Nmero de consultas pr-natais: 8 consultas Diagnstico Mdico: RN a termo, GIG, Atresia de coanas bilateral, fenda labial, Coarctao de aorta importante e duas comunicaes intra-ventriculares pequenas Data da internao: 25/09/2006
Exame Fsico do RN Dados Antropomtricos PC: 34cm PT: 35cm Peso: 4100g Altura: 49cm Oxigenao FR: 46mpm Ritmo: regular Caractersticas da respirao: movimento respiratrio presente, com sibilos Saturao de O 2 : 99% Gasometria: PH:7,33; PCO 2 : 49,6; HCO 3 : 26,7 Colorao da pele: hipocorada, hidratada, aciantica Oxigenoterapia (forma): ventilao mandatria controlada, demonstrando desconforto e dor. Seus chamados tentavam de forma dialgica avisar que queria aconchego e conforto, sem estmulos externos.
A equipe estava preparada para cuidar deste beb? Como apoiar os pais se a equipe deixa aproximao? Percebe-se como o dilogo e a interao entre a equipe e o beb estava prejudicada. Ser que a equipe compreendia seus chamados e respostas?
O ambiente hospitalar (intensivo e estranho) mostrava-se como um empecilho para que o encontro com seu filho se efetivasse de forma completa? A relao e o
lado de sua filha. Foi conversar com a plantonista sobre o quadro da filha e no um contato muito prximo com a equipe de enfermagem.
FIO 2 : 4%, T inspirao:,43 segundos, T expirao: ,87 segundos Circulao FC: 133bpm PA: 87/39mmHg PAE: 13cmH 2 O Ritmo: regular Ausculta Cardaca: bulhas normofonticas 2T s/s Nutrio / Hidratao Tipo de Alimentao: leite materno e nutrio parenteral Forma de ingesto: SOJ e via parenteral Pega da arola e suco: segundo avaliao da fonoaudiloga, em 16/09, apresentava melhora no poder de suco, porm tinha dificuldade respiratria referente condio clnica. Turgor da pele: Hidratada Fontanelas: bregmtica 2cm e lambdide fechada Glicemia capilar: 157mg/dl Regulao Trmica Tax: 36,5C T bero: desligado ( X ) bero normal ( ) bero aquecido ( ) incubadora Eliminaes Vesical: com sonda vesical de demora. Volume: 18ml/h Caractersticas: amarelo citrino Intestinal: Tipos de fezes: fezes de leite Freqncia: 1,5 vezes ao dia. dilogo da me de Nala com a equipe estaria prejudicado? Como poderamos responder aos seus chamados?
Caractersticas: pastosas Integridade Cutneo-Mucosa Ictercia: no observado. Coto Umbilical: cicatrizado Presena de curativo em lateral direita e esquerda do trax (drenos de trax); regio abdominal central (cateter de dilise); regio cervical direita (PICC em subclvia); regio ceflica (acesso venoso); membro superior esquerdo. Caractersticas: sem sinais flogsticos, soroma ou infiltrao em PICC, acesso venoso em regio ceflica e acesso venoso em membro superior esquerdo; drenando alta quantidade de secreo serosa em drenos de trax e cateter de dilise. Regulao neurolgica Nvel de conscincia: sonolenta, agitando-se ao manuseio; mesmo com sedativos e analgsicos, mantm-se responsiva. Sono e Viglia Estado 3 sonolento, plpebras abertas ou fechadas, olhar sem fixar-se, atividade motora fraca, respirao regular.
NIPS Total Expresso Facial 1 Choro 0 Respirao 1 MMSS 1 MMII 1 Estado de Conscincia 1
Verificado no momento da aspirao traqueal. Totaliza 5 pontos indicando presena de dor e desconforto.
Teraputica Acesso Venoso (tipo e regio): PICC em subclvia direita; acesso veno em regio ceflica e membro superior esquerdo. Medicao EV: Adrenalina Fentanil Ketamina Lasix Primacor Insulina
Prescrio de enfermagem: Pesar diariamente. Verificar sinais vitais de 1/1hs. Dar banho no leito e realizar higiene oral. Fazer rodzio para o sensor do oxmetro 3/3hs. Manter cuidados com SOJ. Registrar freqncia e caractersticas da diurese/ evacuaes/vmitos. Propiciar um ambiente calmo e tranqilo o quanto possvel. Promover toque, fala e conforto adequados. Observar e registrar sinais de hipo/hipertermia. Observar e registrar sinais de hipo/hiperglicemia. Favorecer o contato RN/me/ pai. Promover o DNPM (tocar, acariciar, conversar).
No outro dia, ao chegarmos na unidade, fomos olhar Nala. Estava mais acordada e reagente aos manuseios. Movimenta muito os membros, mas no faz qualquer tipo de movimento facial. Os olhos, entreabertos, no pareciam focar em qualquer ponto do seu campo visual. Ficamos sentadas prximas aos beros apenas observando os bebs. A respirao de Nala era perceptvel, ruidosa. Durante o teste de glicemia capilar ou mesmo a aspirao apresentou novamente episdios de hipertonia, onde conversvamos com Nala, tentando acalenta-la e acalma- la. Durante a troca de seus curativos tambm reagiu bastante, abrindo e fechando a boca vrias vezes., franziu a testa, apertou os olhos, escorrendo at uma lagrimados mesmos. No pudemos conforta-la com o uso de glicose 25% pelo seu quadro de glicemia instvel, mas oferecemos gotas de gua destilada em sua boca, que a acalmava por alguns poucos segundos. Recebeu dose extra de sedativo para retirarem o cateter de dilise. E durante toda a manh recebeu outras duas doses por se mostrar extremamente desconfortvel e irritada, at ao chegarmos prximas ao seu leito, sem mesmo toca-la. A me de Nala veio visit-la novamente no final da manh, ficando por menos de uma hora com a filha. Durante sua
Nesses momentos sua freqncia cardaca apresentava um leve aumento e sua saturao caa.
Seu cateter de dilise foi retirado.
O beb chamava, procurando por estabilidade e descanso, e respondia aos manuseios com bastante estresse, desconforto e dor.
O RN chamava com seus movimentos corporais e expresses faciais. Consideramos que o silncio mostrava-se necessrio em alguns momentos.
Estaramos estabelecendo uma relao dialgica com o beb, atendendo aos seus chamados e respostas?
Respondia ao manuseio e procedimento com estresse e dor. Aqui se evidencia a importncia de compreender os limites da tcnica e a percepo dos chamados do RN.
permanncia na unidade, acalentou bastante a filha, conversou com ela, e mantinha- se em constante observao. No terceiro dia, ao chegarmos na unidade, percebemos Nala aparentemente mais aliviada, mas ainda agitava-se aos manuseios, inclusive agora mexendo a cabea e abrindo/fechando os olhos. O pai de Nala veio unidade no final da manh, apresentando uma face mais sria, observando muito os monitores, bombas de infuso e todo o trabalho da equipe. A me de Nala chega certo tempo depois e fica conversando com o pai de Nala ao lado de seu leito, aparentemente esclarecendo suas dvidas quanto ao ambiente. A glicemia de Nala estabilizou um pouco e a plantonista mudou seu controle para a cada duas horas.
A relao entre os pais mostra- se estabelecida, sendo que a me procura estabelecer a interao pai/beb. Em nosso quarto dia de Prtica Assistencial, ao chegarmos unidade fomos ver Nala. Ela apresentava uma face desconfortvel, como se estivesse pedindo ar. Foi quando a plantonista resolveu novamente intub-la. Durante os cuidados de higiene e conforto, percebemos que Nala no acompanhava qualquer movimento com os olhos. Apresentou novamente episdio de hipertonia, desta vez ficando com a face muito avermelhada e salivando muito. O pai de Nala chegou s 11 horas, permanecendo ao seu lado, deixando sua mo sobre a cabea de Nala e segurando dela. Ficava observando muito o ambiente e as pessoas que por Nala estava extubada, permanecendo com mscara facial com boa saturao.
Nala apresentava anisocoria, estando com a pupila esquerda mais contrada que a direita.
O beb continuava chamando com sinais de desconforto. Seus chamados eram compreendidos pela equipe?
O pai demonstra estar envolvido no encontro, buscando o dilogo com sua filha.
ali circulavam. Deixou a unidade aproximadamente uma hora depois. Na semana seguinte, ao chegarmos minutos antes da passagem de planto, fomos olhar Nala, e percebemos que ela j estava sem os dois drenos torcicos. A plantonista nos contou que o ltimo ultrassom de crnio de Nala tinha feito apresentou como diagnstico atrofia cerebral. Essa notcia nos chocou muito e nos deixou muito tristes. Os pais foram unidade mais tarde e a plantonista foi conversar com eles sobre o exame. Os pais apresentaram-se muito resistentes notcia e exigiram que o exame fosse repetido.
Nos sentimos impotentes mesmo mostrando-nos presentes e receptivos, muitas vezes no conseguimos dar respostas.
Para se estabelecer um dilogo efetivo preciso receptividade de ambas as partes, e como ser receptivo quando confrontado com o estresse? A famlia precisa de um tempo para aceitar a situao.
No dia seguinte, Nala j estava sem o marcapasso, mas apresentava uma colorao extremamente amarelada na pele, alm de petquias por todo o corpo. A equipe de enfermagem nos comentou que os pais de Nala haviam comeado a formar uma barreira na relao deles com a filha, uma fase de negao. Estvamos muito interessadas em interagir com esta famlia, j que criamos um vnculo com Nala, mas a relao das acadmicas e at mesmo da equipe da unidade com os pais de Nala estava difcil.
Estava a equipe de enfermagem compreendendo os chamados de Nala e de seus pais? Cada famlia tem um tempo e este deve ser respeitado.
O dilogo no se estabelece se cuidador e ser cuidado no estiverem abertos e disponveis. Acreditamos que o encontro encontra-se dificultado, devido situao de estresse vivenciada. Este tempo importante para que os pais trabalhem seus
sentimentos, dvidas e incertezas. O silncio mostra- se primordial nesta situao. Nas prximas semanas as dosagens das medicaes de Nala foram sendo diminudas e ela foi extubada, permanecendo em cateter de oxignio. Aps alguns exames foi diagnosticado que seu fgado estava comprometido, explicando assim a colorao amarelada de sua pele. O pai de Nala, que mora em Mato Grosso voltou para casa, permanecendo com Nala apenas sua me. Aps ter sido extubada, comeando a estimular o contato mais prximo da me com sua filha, inclusive colocando Nala no colo de sua me algumas vezes. Foi quando a me de Nala comeou a demonstrar mais confiana na equipe de enfermagem, a conversar mais conosco e com a equipe. Pelo seu quadro de ps- operatrio cardaco j ter estabilizado, transferiram Nala para outra unidade. A me de Nala agradeceu e deu lembrancinhas a toda a equipe de enfermagem, dizendo que sentiria saudades da UTI Neonatal.
Visitamos Nala e sua me algumas vezes na outra unidade. A me estava um pouco sentida, com saudades do cuidado mais intensivo da UTIN. Foi quando soubemos que, no prximo final de semana, Nala veio a falecer.
O dilogo entre a me de Nala e a equipe comeava a estruturar-se.
PROCESSO DE ENFERMAGEM APLICADA A PEQUENA SEREIA, COM BASE NA TEORIA HUMANSTICA DE PATERSON E ZDERAD
DILOGO INTUITIVO DILOGO CIENTFICO FUSO INTUITIVO-CIENTFICO Na segunda-feira da sexta semana de prtica assistencial, ao chegarmos unidade conhecemos a Pequena Sereia, prematura, que se encontrava no leito 3, em uma incubadora, aninhada em um coeiro, com venda nos olhos, j que estava em fototerapia com Billispot. Mexia-se muito no leito, esticando os braos e as pernas freqentemente. Os pais chegaram pouco tempo depois, pediram licena para entrarem na unidade e ficarem prximos filha. Os olhos tanto do pai quanto da me brilhavam ao ver seu beb. Ficavam apontando para partes do corpo de Pequena Sereia, dizendo que a orelha e as mos pareciam com as da me. Nos aproximamos, nos apresentamos e perguntamos seus nomes. Eles nos contaram que eram de Cricima, e que estavam alojados numa casa prxima ao Hospital Infantil. Perguntaram, ansiosos, quando Pequena Sereia poderia comear a usar as roupinhas que os pais haviam comprado para ela, j que ela ficava na incubadora sobre o coeiro apenas com uma fralda aberta. Explicamos a importncia da fototerapia e em mant-la em um ambiente quentinho dentro da incubadora. Demonstraram-se um pouco Exame fsico e dados coletados do pronturio de Pequena Sereia no dia 06/11
Identificao do RN Nome: Pequena Sereia Sexo: F Idade da me: 19 anos Idade do pai: 26 anos Estado civil dos pais: casados Escolaridade dos pais: me 2 grau completo; pai 2 grau completo Data de Nascimento do RN: 02/11/2006 Idade Gestacional: 30 semanas Tipo de Parto: vaginal Apgar: 1 minuto: 9 5 minuto: 9 Peso ao nascer: 1610g Posio na famlia: 1 filha Raa: branca Procedncia: Cricima Antecedentes obsttricos: sem antecedentes Diagnstico Mdico: Prematuridade (RN PT AIG Baixo peso) Data da internao: 03/11/2006
Exame Fsico do RN Dados Antropomtricos PC: 28 cm PT: 26 cm Peso: 1360 g Altura: 42 cm Oxigenao FR: 57 mpm Ritmo: irregular
O beb demonstrava um certo desconforto, chamava, movimentando-se.
Os pais mostravam-se presentes, buscando de forma dialgica, compreender os chamados de sua filha mesmo sem saber que respostas seriam adequadas.
Aps orientados, os pais comearam a compreender melhor os chamados de sua filha, mostrado-se presentes e estabelecendo o relacionamento.
tristes, j que dependia da evoluo de sua filha para esta sair da incubadora e ir para um bero. Mas se mantiveram o tempo todo ao lado da incubadora, falando com Pequena Sereia, abriram a porta, tocaram na filha. Deixamos os dois sozinhos, nos aproximando sempre que solicitadas, como quando sua saturao comeou a cair, e os pais, atentos o tempo todo filha e ao monitor de freqncia cardaca e saturao, nos chamaram para averiguarmos o que estava acontecendo. Explicamos que o sensor de oximetria que ficava no p de Pequena Sereia captava sua FC e saturao de oxignio, e que quando ela movimentava muito as pernas e os ps, o sensor no captava a saturao corretamente. Explicamos os valores mnimos mais adequados que esperamos observar no monitor, e que este alarmaria a qualquer mudana desses. Eles se tranqilizaram e agradeceram muito a explicao. Foi quando, no meio do planto, Pequena Sereia teve um episdio de apnia, e necessitamos utilizar estmulo ttil e oxignio. A plantonista estava prxima, e explicou aos pais que em prematuros esses episdios so bem comuns, e que apenas com a estimulao, o beb melhora. Ficamos observando os pais de longe, e eles mudaram a fisionomia, aparentando estarem mais preocupados, o tempo todo olhando para o monitor, evitando at mesmo estar estimulando tanto Caractersticas da respirao: ausncia de roncos ou sibilos Apresentando eventualmente episdios de apnia, necessitando estimulao ttil e O 2
Saturao de O 2 : 100% Gasometria: PH: 7,39; PCO 2 : 24,6; HCO 3 : 15,0 Colorao da pele: aciantica levemente amarelada Oxigenoterapia (forma): espontnea (ar ambiente) Circulao FC: 151bpm Ritmo: regular Ausculta Cardaca: bulhas normofonticas 2T s/s Nutrio / Hidratao Tipo de Alimentao: leite materno e nutrio parenteral Forma de ingesto: SOG e via parenteral Turgor da pele: Hidratada, hipocorada Fontanelas: Bregmtica: 2 polpas digitais; Lambdide: 2 polpas digitais Glicemia capilar: 86 a 136mg/dl Regulao Trmica Tax: 36,8C T da incubadora: 30,7C ( ) bero normal ( ) bero aquecido ( X ) incubadora Eliminaes Vesical: mico espontnea. Freqncia: 7 vezes por dia Caractersticas: amarelo claro/ mdia quantidade Intestinal: Tipos de fezes: mecnio Freqncia: 7 vezesao dia Caractersticas: pastosas Integridade Cutneo-Mucosa Ictercia: Aps 48h Grau de Ictercia: 4 membros at punhos e tornozelos Coto Umbilical: Em processo de
O RN continua chamando, ser que no est adaptado ao ambiente? Suas condies fisiolgicas no esto estabilizadas? necessrio estar atento aos chamados para podermos dar as respostas adequadas.
Os pais de Pequena Sereia mostravam-se bastante fragilizados pela situao do recm-nascido e pelo seu prognstico. O quadro clnico
Pequena Sereia com o toque, para deix-la descansar.
mumificao Presena de: milluim sebceo, lanugem e acavalgamento sseo (crnio) Presena de curativo em MSE (acesso venoso perifrico) Caractersticas: sem sinais flogsticos, soroma ou infiltrao Regulao neurolgica Nvel de conscincia: sonolento Sono e Viglia Estado 3 sonolento, plpebras abertas ou fechadas, olhar sem fixar-se, atividade motora fraca, respirao regular.
NIPS Total Expresso Facial 1 Choro 0 Respirao 1 MMSS 0 MMII 0 Estado de Conscincia 0
Verificado no momento da puno venosa, com uso de glicose 25% VO. Totaliza 2 pontos indicando ausncia de dor ou desconforto.
Prescrio de enfermagem: Pesar diariamente. Verificar sinais vitais de 3/3hs. Dar banho no leito e realizar de Pequena Sereia neste dia mostrou-se como um fator determinante para que os pais mesmo presentes evitassem o encontro.
higiene oral. Aplicar lcool 70% no coto umbilical 3 vezes ao dia e registrar caractersticas. Fazer rodzio para o sensor do oxmetro 3/3hs. Ofertar dieta por SOG/gavagem 3/3hs. Manter cuidados com SOG. Registrar freqncia e caractersticas da diurese/ evacuaes/vmitos/regurgitao. Propiciar um ambiente calmo e tranqilo o quanto possvel. Promover toque, fala e conforto adequados. Observar e registrar sinais de hipo/hipertermia. Observar e registrar evoluo ictrica. Favorecer o contato RN/me/ pai. Promover o DNPM (tocar, acariciar, conversar). Para realizao de procedimento doloroso, oferecer 2 gotas de glicose 25% associada a suco no-nutritiva.
No outro dia, ao chegarmos na unidade, fomos olhar todos os bebs, inclusive Pequena Sereia. Ainda encontrava-se em fototerapia com Billispot e com a venda ocular. Aps o banho e depois de aninha-la bem com coeiros cor-de-rosa, colocamos um adesivo de Hello-Kitty na venda ocular, para esta no demonstrar tanto uma forma de esconder os olhos de Pequena Sereia aos pais. Fora prescrito alm da fototerapia com Billispot, uma fototerapia convencional Logo que os pais chegaram, fomos conversar com Hoje auxiliamos no banho de leito de Pequena Sereia, que ganhou 30g. Ainda encontra-se em incubadora, ativa, eupneica, corada, hidratada. Em fototerapia dupla (convencional e 1 Billispot). Recebendo nutrio parenteral e leite materno (que a me retira no banco de leite) via SOG.
eles, comentando que demos uma boa arrumada no visual de Pequena Sereia naquele dia. Eles adoraram os coeiros cor- de-rosa, em especial o adesivo na venda ocular da filha, que inclusive pediram para guardar de recordao, assim que ela deixasse de usa-la. Perguntaram se demoraria muito para Pequena Sereia sair na UTI Neonatal e ir para o berrio, assim como sair da fototerapia. Conversamos com os pais, orientando que dependeria da evoluo de Pequena Sereia, mas que logo que ela sasse da fototerapia e ganhasse peso, provavelmente iria para o berrio e, inclusive para o colo de seus pais. Os olhos deles marejaram e se encheram de alegria e expectativa. Sentaram ao lado da incubadora e comearam a conversar com sua filha durante um bom perodo da manh. Aps manter esse vnculo com os pais, sentimos que chegara a hora de convid-los a participar de nosso trabalho. Explicamos mais detalhadamente sobre nosso projeto e convidamo-los a participarem do nosso trabalho, respondendo entrevista semi- estruturada referente dor do recm-nascido. Eles concordaram em participar, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e, um de cada vez, foi sala de espera dos pais responder ao questionrio que fora gravado em fita cassete. O pai mostrou-se emocionado durante toda a entrevista, com
Aplicamos o roteiro de entrevista semi-estruturado com o pai e a me de Pequena Sereia. O pai foi o primeiro entrevistado, dizendo estar triste pela internao de Pequena Sereia, pois gostaria de estar em casa com ela e queria que ela estivesse com todos os familiares. Mas ao mesmo tempo estava contente, porque ela est com sade e est viva. Disse que dor perder um filho, ter um filho e ele nascer com alguma deficincia ou o mdico dizer que infelizmente no vai ter como salv-lo. A me acabou dando respostas mais curtas, mas coincidentes com a percepo do pai, como, por exemplo, quando comentou que para ela dor estar vendo a sua filha ali e no poder fazer nada
Evidencia-se a importncia da relao dialgica entre a equipe e os pais do RN, bem como a importncia do cuidado humanizado e voltado para o conforto, contenso e aconchego do recm-nascido, valorizando seus sentimentos, chamados e respostas.
O dilogo entre o recm- nascido e seus pais comea a consolidar-se.
Buscamos atravs do dilogo, compreender os chamados dos pais e dar-lhes respostas efetivas. O dilogo no se estabelece se cuidador e ser cuidado no estiverem abertos e disponveis.
os olhos marejados, ansioso pela melhora da filha. J a me de Pequena Sereia se mostrou nervosa, respondendo com frases curtas, sucintas. Parecia no querer falar muito sobre a internao de Pequena Sereia. pra ajudar ela, que isso o que mais di.
Acreditamos que a entrevista possibilitou-nos uma reflexo sobre os sentimentos experienciados. No terceiro dia, ao chegarmos na unidade, percebemos que Pequena Sereia no se encontrava mais em fototerapia, e assim, sem a venda ocular. J imaginvamos a felicidade dos pais ao poder ver todo o rostinho da filha, inclusive v-la abrir os olhos. Quando os pais chegaram unidade, e foram encontrar a filha no perceberam de incio a ausncia da fototerapia e da venda ocular, apenas quando realmente viram Pequena Sereia abrindo os olhos. Chegamos prximas a eles, que demonstravam estar muito animados com a notcia de que sua filha no precisaria mais de fototerapia. Conversavam com ela: Viu filha, agora no precisa mais daquela venda!; Olha aqui pra mame filha, olha! A me, momentos aps, nos chamou para comentar que Pequena Sereia havia feito xixi. Perguntamos se a me queria trocar sua fralda, e ela aparentou estar nervosa, insegura para mexer na filha. A estimulamos e fomos junto na sua primeira troca de fraldas. Ela sorria e falava com a filha dizendo ser desajeitada ainda para essas coisas. Aps a troca de fraldas, perguntamos se queriam dar um Auxiliamos nos cuidados de higiene e conforto de Pequena Sereia, que ainda encontra-se em incubadora. Foi pesada, ganhando mais 20g, totalizando 1410g.
A ictercia de Pequena Sereia regride e retirada da fototerapia.
A me foi orientada e estimulada a realizar os cuidados com o recm-nascido.
Provavelmente o recm- nascido estava encaminhando se para o estar melhor. Seus chamados estavam sendo atendidos.
A relao me/RN ainda estava fragilizada. A me expressava seus medos e fragilidades. Buscava respostas aos seus prprios anseios. Ser que no se sentia preparada para cuidar do RN? O RN compreendia a sua inquietao?
perguntamos se queriam dar um colinho para Pequena Sereia, e movimentando a cabea os pais responderam prontamente que sim. Colocamos duas cadeiras ao lado da incubadora e colocamos Pequena Sereia no colo primeiramente da me, enrolada em um cobertor. A me ficou um tempo com a filha no colo e logo passou para o colo do pai, que estava ansioso para peg-la no colo. Demonstraram satisfao e realizao ao contemplar sua filha em seus braos. Aps certo tempo, eles nos chamaram para colocar Pequena Sereia de volta na incubadora para irem almoar. Agradeceram pelo contato mais ntimo que estabeleceram com a filha naquele momento, por toda a orientao e ateno oferecida e se despediram. Voltamos na outra semana unidade, e Pequena Sereia ganhando peso suficiente, foi transferida para o berrio.
O RN teve seus chamados atendidos pelos pais que j sentiam-se mais confiantes, relacionando-se e promovendo o encontro.
Perceber o valor da compreenso dos chamados e respostas de forma plena mostra-se como um fator primordial para o estabelecimento de um cuidado humanizado. Evidenciamos neste momento que a relao dialgica do trinmio (me/recm- nascido/pai) e equipe de enfermagem tinha se estabelecido.
APNDICE IX
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
APNDICE X
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CAPACITAO AOS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM REFERENTE A DOR E ESTRESSORES EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
FICHA DE AVALIAO
1. O que voc achou da capacitao? ( ) Bom ( ) Ruim ( ) timo ( ) Regular
4. A maneira como foi abordado foi satisfatria / estimulante? ( ) Sim ( ) No
Por que? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Muito Obrigada!
Fonte: http://www.annegeddes.com
ANEXOS
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE CAMPUS UNIVERSITRIO - TRINDADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CEP.: 88040-970 - FLORIANPOLIS - SANTA CATARINA Tel. (048) 231.9480 - 231.9399 Fax (048) 231.9787 DISCIPLINA:INT 5134- ENFERMAGEM ASSISTENCIAL APLICADA
Parecer Final do Orientador sobre o Relatrio da Prtica Assistencial
O presente trabalho, redigido de forma clara, cientfica e com muita sensibilidade, direciona a viso dos profissionais da sade para a importncia do cuidado humanizado aos recm-nascidos de alto risco quando confrontados com a dor. A reviso de literatura, principalmente a relacionada ao tema dor riqussima e nos convida a observar, nos vrios momentos do cuidado, os chamados e respostas de manifestao de dor dos recm-nascidos de alto risco, bem como, nos mostra caminhos a serem percorridos no tratamento farmacolgico e no farmacolgico da dor. As autoras utilizaram a metodologia humanstica com muita propriedade, sendo que o encontro, o dilogo, a presena genuna, o relacionamento e a compreenso dos chamados e respostas tanto do recm-nascido, quanto dos familiares e dos profissionais de sade, estiveram presentes durante toda a prtica assistencial desenvolvida. Recomendo a leitura do relatrio por todos os cuidadores da sade, pois com certeza, o mesmo contribuir para um repensar da sua prtica e proporcionar a prestao de um cuidado mais humanizado. Parabenizo as autoras pelo excelente trabalho desenvolvido e tenho certeza que sua prtica profissional ser plena de xito, pois sem dvida, ser desenvolvida com muita responsabilidade, cientificidade, respeito, intuio, sensibilidade e muito amor. Com todo meu carinho,