Conceituao

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial

caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se
frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo,
rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de
eventos cardiovasculares fatais e no fatais.

Hipertenso Arterial Sistmica e doenas Cardiovasculares no Brasil e no Mundo

A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle. A mortalidade por doena
cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75
mmHg de forma linear, contnua e independente. Em 2001, cerca de 7,6 milhes de mortes no
mundo foram atribudas elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico [AVE] e
47% por doena isqumica do corao), sendo a maioria em pases de baixo e mdio
desenvolvimento econmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69 anos. Em nosso
pas, as DCV tm sido a principal causa de morte. A deteco, o tratamento e o controle da
HAS so fundamentais para a reduo dos eventos cardiovasculares.

Prevalncia da Hipertenso Arterial Sistmica

Inquritos populacionais em cidades brasileiras nos ltimos 20 anos apontaram uma
prevalncia de HAS acima de 30%. Considerando-se valores de PA 140/90 mmHg, 22
estudos encontraram prevalncias entre 22,3% e 43,9%, com mais de 50% entre 60 e 69 anos
e 75% acima de 70 anos.Entre os gneros, a prevalncia foi de 35,8% nos homens e de 30%
em mulheres.

Fatores de risco

Idade - A prevalncia de HAS superior a 60% acima de 65 anos;
Gnero e Etnia - Entre homens e mulheres semelhante, embora seja mais elevada
nos homens at os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta dcada;
Excesso de peso - Maior prevalncia de HAS desde idades jovens;
Ingesto de sal - A populao brasileira apresenta um padro alimentar rico em sal,
acar e gorduras;
Ingesto de lcool - A ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode
aumentar a PA e a mortalidade cardiovascular e geral;
Sedentarismo - A atividade fsica reduz a incidncia de HAS, mesmo em indivduos
pr-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de DCV;
Fatores socioeconmicos - A HAS foi mais prevalente entre indivduos com menor
escolaridade;
Gentica - A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bem
estabelecida na populao;
Outros fatores de risco - A predisposio gentica e os fatores ambientais tendem a
contribuir para essa combinao em famlias com estilo de vida pouco saudvel.

Preveno primria

A preveno primria e a deteco precoce so as formas mais efetivas de evitar as
doenas e devem ser metas prioritrias dos profissionais de sade.
Hbitos saudveis de vida devem ser adotados desde a infncia e a adolescncia,
respeitando-se as caractersticas regionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos,
assim como a alimentao saudvel, o consumo controlado de sdio e de lcool, a ingesto de
potssio e o combate ao sedentarismo e ao tabagismo.

Diagnstico

A HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados e sustentados de PA pela
medida casual. A PA deve ser realizada em toda avaliao por mdicos de qualquer
especialidade e demais profissionais da sade.

Recomendaes para diagnstico

Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os braos e, em caso
de diferena, utilizar-se como referncia sempre o brao com o maior valor para as medidas
subsequentes. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar
diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as presses
sistlica/diastlica, respectivamente.
Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas; sugere-se com
intervalo de um minuto entre elas, embora esse aspecto seja controverso. A mdia das duas
ltimas deve ser considerada a PA real.
Hoje em dia novas orientaes consideram a utilizao da MAPA (Monitorizao
Ambulatorial de Presso Arterial) e da Monitorizao Residencial da Presso Arterial
(MRPA) como ferramentas importantes na investigao de pacientes com suspeita de
hipertenso.

Automedida da PA

Realizada por pacientes ou familiares, no profissionais de sade, fora do
consultrio, geralmente no domiclio, representando uma importante fonte de informao
adicional. A principal vantagem da AMPA a possibilidade de obter uma estimativa mais real
dessa varivel, tendo em vista que os valores so obtidos no ambiente onde os pacientes
passam a maior parte do dia.

Monitorizao Residencial da PA

Pode ser realizado obtendo-se trs medidas pela manh, antes do desjejum e da
tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas
em cada sesso, durante sete dias, realizadas pelo paciente ou por outra pessoa capacitada,
durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com equipamentos validados.

Monitorizao Ambulatorial da PA de 24 horas

A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24
horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os perodos de
viglia e de sono. Uma das suas caractersticas mais especficas a possibilidade de identificar
as alteraes do ciclo circadiano da PA, sobretudo as alteraes durante o sono, que tm
implicaes prognsticas considerveis.
So consideradas anormais as mdias de PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, viglia >
130 x 85 mmHg e sono> 110/70 mmHg.

Classificao da PA

Efeito avental branco
O efeito do avental branco a diferena de presso obtida entre a medida registrada
no consultrio e fora dele, desde que essa diferena seja igual ou superior a 20 mmHg na
presso sistlica eou de 10 mmHg na presso diastlica.
Hipertenso
A linha demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica 140
mmHgeou de PA diastlica 90 mmHg em medidas de consultrio.
Normotenso verdadeira
Medidas de consultrio classificadas como normais, desde que atendidas todas as
condies determinadas nessas diretrizes. Adicionalmente, devem-se considerar mdias de
presso na AMPA ou MRPA ou, ainda, no perodo de viglia pela MAPA< 130 x 85 mmHg.
Hipertenso Sistlica Isolada
definida com comportamento anormal da PA sistlica com PA diastlica normal.
Hipertenso do avental branco
Quando o paciente apresenta medidas de PA persistentemente elevadas ( 140/90
mmHg) no consultrio e mdias de PA consideradas normais seja na residncia, pela AMPA
ou MRPA, ou pela MAPA.
Hipertenso mascarada
definida como a situao clnica caracterizada por valores normais de PA no
consultrio (< 140/90 mmHg), porm com PA elevada pela MAPA durante o perodo de
viglia ou na MRPA.

Hipertenso Arterial no Idoso

Alteraes prprias do envelhecimento determinam aspectos diferenciais na PA
dessa populao, como: maior frequncia de hiato auscultatrio, que consiste no
desaparecimento dos sons durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e
o incio da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a
sistlica ou falsamente altos para a diastlica. A grande variao da PA nos idosos, ao longo
das 24 horas, torna a MAPA til. A pseudo-hipertenso, que est associada ao processo
aterosclertico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, quando a artria radial
permanece ainda palpvel, aps a insuflao do manguito pelo menos 30 mmHg acima do
desaparecimento do pulso radial. A maior ocorrncia de efeito do avental branco, hipotenso
ortosttica e ps-prandial e, finalmente, a presena de arritmias como a fibrilao atrial podem
dificultar a medida da PA nesses indivduos.

Outras alteraes

Mecanismo cardiocirculatrio

1. Corao - As alteraes cardacas do envelhecimento tm sido observadas em
todas as suas estruturas. O pericrdio costuma apresentar espessamento irregular e depsitos
de gordura que no chegam a provocar prejuzo funcional.
Nas fibras miocrdicas, observam-se alteraes nucleares, mitocondriais e a presena
do pigmento lipofucnico no citoplasma. H diminuio nmero total de fibras miocrdicas e
as que persistem mostram-se s vezes atrofiadas ou hipertrofiadas. Observa-se fibrose
intersticial difusa sem correlao com obstruo coronria.
A partir dos 80 anos, freqente o depsito amiloide em rede, ao redor de grupos
de fibras miocrdicas. O endocrdio pode apresentar-se difusamente espessado custa do
colgeno, notando-se s vezes fragmentao das fibras elsticas, depsito de gordura e
trombose. O comprometimento valvar mais freqente e acentuado na mitral e na artica.
Pode haver espessamento, nodulaes colgenas, deposio lipdica, fissurao, calcificao,
alm da degenerao mixomatosa da mitral.
A esse comprometimento das vrias estruturas cardacas associa-se a aterosclerose
coronria, que constitui a principal e mais freqente causa de alterao cardaca no idoso.
s modificaes orgnicas, correspondem alteraes bioqumicas. H menor
quantidade de trifosfato de adenosina (ATP) disponvel e diminui a capacidade oxidativa nas
mitocndrias, o que determina menor produo de energia. H reduo da atividade da
trifosfatase de adenosina (ATPase) das miofibrilas, afetando a funo contrtil, diminuio do
teor de catecolaminas no miocrdio, menor sntese de noradrenalina nas terminaes nervosas
simpticas e queda quantitativa dos beta-receptores.
Essas modificaes observadas no idoso determinam reduo do volume sistlico e
do dbito cardaco; esse ltimo diminui de 30 a 40% entre os 25 e 65 anos de idade.

2. Vasos - Na parede da aorta e das grandes artrias observa-se fragmentao e
diminuio progressiva das fibras elsticas da tnica mdia. Por outro lado, aumenta a
quantidade de colgeno, formando uma rede que, com o envelhecimento, se torna mais densa,
dando maior rigidez aos tecidos. Com tais alteraes, a parede arterial torna-se menos
elstica, mais rgida e h tendncia ao aumento de calibre do vaso. A isso se associam as
alteraes da ntima onde ocorrem lipoidose difusa, proliferao de fibroblastos e finalmente
calcificao.
A perda de elasticidade da parede arterial o fator fundamental determinante da
elevao da presso arterial sistlica e da presso diferencial.
Nas arterolas, vasos de resistncia da circulao e principais responsveis pela
presso arterial diastlica,observa-se aumento da espessura da parede em relao luz
vascular, o que alm de aumentar a resistncia, acentua a sensibilidade e a resposta a agentes
vasoconstritores e vasodilatadores.

3. Volume sangneo- Com o envelhecimento, observa-se a diminuio da volemia.
No entanto, devido rigidez das paredes da aorta e das grandes artrias, h menor
distensibilidade do sistema e, em conseqncia, h menor volume do continente, fato que
permite a manuteno da presso arterial normal ou elevada. Esse sistema tem dificuldade em
adaptar-se s variaes do volume sangneo. Assim, pequenos aumentos de volume podem
acarretar grandes elevaes da presso arterial e pequenas diminuies de volume podem
determinar acentuada queda, principalmente da presso Sistlica.

Mecanismo nervoso

1. Central - Diversas estruturas do sistema nervoso central so responsveis pelo
controle da presso arterial, destacando-se entre elas o centro vasomotor localizado na regio
dorsal do bulbo. Estmulos em sua rea pressora aumentam e, em sua rea depressora,
diminuem o nmero de descargas nos neurnios pr-ganglionares simpticos.
O ncleo dorsal do vago, ou crdio-inibidor, controla o sistema vasodilatador
simptico. Outras regies provavelmente tambm tm importncia, como o hipotlamo, o
corpo trapezide e as pirmides na face ventral do bulbo. Com o envelhecimento, pode haver
modificaes dessas estruturas, pois se observa diminuio do nmero de neurnios e os que
permanecem exibem frequentemente alteraes nucleares e citoplasmticas. Esse fato pode
ainda ser agravado pela isquemia decorrente de processo de aterosclerose na circulao
cerebral.
Tambm na medula encontram-se centros vasomotores que podem determinar
vasoconstrio, quando estimulados por fenmenos isqumicos.

2. Sistema nervoso simptico e catecolaminas As respostas cardiovasculares
tenso mediadas pelo sistema nervoso simptico diminuem com o envelhecimento, apesar de
os hipertensos de modo geral serem mais sensveis s catecolaminas, seja por motivos
genticos, seja por alteraes estruturais das arterolas.
A taxa de noradrenalina plasmtica tende a aumentar nos idosos. Como diminui o
nmero de receptores beta adrenrgicos, pode-se admitir que o aumento de catecolaminas seja
compensatrio. Esse fato pode explicar a menor resposta teraputica aos beta-agonistas e
beta-antagonistas nos pacientes idosos.

3. Receptores vasculares - As mudanas do estado circulatrio so captadas por
barorreceptores e quimiorreceptores que informam o centro vasomotor no sistema nervoso
central.
Os barorreceptores so estruturas nervosas com mltiplas ramificaes localizadas na
parede do arco artico e das artrias cartidas internas. Nesses locais a parede arterial mais
fina, pelo fato de a musculatura lisa da mdia ser substituda quase que completamente por
fibras elsticas.
Os baro ou pressorreceptores produzem impulsos aferentes em conseqncia da
distenso da parede vascular provocada pela presso sangnea no seu interior.
Impedindo-se essa distenso atravs do envolvimento do vaso com gesso, verifica-se
que a elevao da presso intravascular no provoca descargas neuronais.
Com o envelhecimento, como diminui a elasticidade da aorta e das grandes artrias,
os barorreceptores tornam-se menos sensveis. Assim, o aumento brusco da presso arterial
no se acompanha de importante bradicardia e de vasodilatao perifrica, bem como a queda
da presso arterial determina menor taquicardia e vasoconstrio.
Os barorreceptores das arterolas glomerulares aferentes tambm se tornam menos
sensveis, de modo que frente hipotenso arterial, fracassa o mecanismo compensador de
secreo de renina.
Os quimiorreceptores encontram-se principalmente na cartida externa e no arco
artico, sendo sensveis quedada presso parcial de oxignio, ao aumento da presso parcial
de gs carbnico e diminuio do pH sangneos.
Essas alteraes geram estmulos simpticos que desencadeiam vasoconstrio e
elevao da presso sangnea.

Tratamento

Medicamentoso

O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade
e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a PA,
mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no fatais, e, se possvel, a taxa de
mortalidade.

Dentre os medicamentos esto os:
Diurticos;
Betabloqueadores;
Inibidores da enzima conversora da angiotensina;
Bloqueadores do receptor angiotensina I da angiotensina II;
Antagonistas dos canais de clcio.
No medicamentoso
Controle de peso;
Estilo alimentar;
Reduo do consumo de sal;
cidos graxos insaturados;
Fibras;
Protena de soja;
Atividade fsica;
Cessao ao tabagismo;
Controle do estresse.
Referncias

http://www.saude.al.gov.br/vidiretrizesbrasileirasdehipertenso-10-06-2010