CAP TULO 52

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Nuseas y vmitos
Concepto
Nusea: sensacin subjetiva de necesidad de vomi-
tar.
Arcada: movimientos respiratorios espasmdicos y
abortivos con la glotis cerrada junto con contracciones
de la pared abdominal.
Vmito: el contenido gstrico es llevado de forma
forzada hacia y fuera de la boca por contraccin sos-
tenida forzada de los msculos abdominales y dia-
fragma.
Fisiopatologa (figura 1)
La coordinacin del vmito radica en el tronco
enceflico y es llevada a cabo por respuestas neuro-
musculares del tubo digestivo, faringe y pared toraco-
abdominal. Como las nuseas requieren la percepcin
consciente, probablemente esta sensacin sea
mediada por la corteza cerebral. Cuando se inducen
las nuseas, los estudios electroencefalogrficos
muestran activacin de las regiones corticales tempo-
rofrontales (1).
Los neurotransmisores mediadores de la induccin
del vmito son selectivos de los lugares anatmicos.
Los trastornos labernticos estimulan los receptores
colinrgicos muscarnicos M1 y los receptores hista-
minrgicos H1, mientras que los estmulos aferentes
vagales gastroduodenales activan a los receptores
5-HT3 de la serotonina. El rea postrema est rica-
mente inervada por fibras que actan sobre diferentes
subtipos de receptores que comprenden los 5-HT3,
M1, H1 y D2 de la dopamina (1, 2).
Causas
Las nuseas y los vmitos se deben a trastornos
que ocurren dentro y fuera del tubo digestivo, as
como a frmacos y toxinas circulantes (2).
NUSEAS, VMITOS
Y DIARREA
Teresa Pareja Sierra
M. Paz Jimnez Jimnez
Raquel Chaves Lpez
Figura 1. Mecanismos de produccin del vmito
Estmulo psicolgico Crtex cerebral
Estmulo posicional Ncleo vestibular
Medicamentos.
Carcinomatosis.
Uremia.
Cetosis
Quimiorreceptores.
Trigger zone
(suelo del 4. ventrculo,
rea postrema)
Irritacin gstrica.
Distensin gstrica.
rganos efectores.
Hepatitis
rganos abdominales
rganos efectores
Centro del vmito
(formacin reticular vestibular)
Causas intraperitoneales
Trastornos obstructivos: obstruccin pilrica, obs-
truccin de intestino delgado, obstruccin de colon,
sndrome de arteria mesentrica superior (tras prdida
de peso o reposo en cama prolongado por compre-
sin de dicha arteria sobre duodeno).
Infecciones entricas: virales o bacterianas.
Enfermedades inflamatorias: colecistitis, pancreati-
tis, apendicitis, hepatitis.
Trastornos de la funcin motora: gastroparesia,
pseudoobstruccin intestinal, dispepsia funcional,
reflujo gastroesofgico.
Clico biliar.
Ulcus pptico.
Causas extraperitoneales
Enfermedad cardiopulmonar: insuficiencia cardiaca,
infarto agudo de miocardio.
Enfermedades del laberinto: cinetosis, laberintitis,
tumor maligno.
Trastornos intracerebrales: tumores malignos,
hemorragia, abscesos, hidrocefalia, meningitis.
Patologa renal: clico renal, pielonefritis, glomerulo-
nefritis.
Trastornos psquitricos: depresin, vmitos psic-
genos.
Vmitos postoperatorios.
Medicamentos/trastornos metablicos
Frmacos: antineoplsicos, antibiticos, antiarrtmi-
cos, digoxina, hipoglucemiantes orales, opiceos.
Trastornos endocrino-metablicos: uremia, cetoaci-
dosis, trastorno de tiroides y paratiroides, insuficiencia
suprarrenal.
Toxinas: insuficiencia heptica, liberacin de toxinas
endgenas; intoxicacin etlica.
Evaluacin del paciente
Historia clnica
Es precisa una anamnesis detallada de las carac-
tersticas del vmito para la orientacin hacia un
diagnstico correcto (3). Se debe interrogar sobre:
Duracin de los sntomas:
Aguda (horas/das): intoxicaciones, frmacos, trau-
matismo craneal, dolor visceral.
Crnica (semanas/meses): patologa digestiva, pro-
ceso intracraneal, alteracin endocrino-metablica,
causa psicgena...
Relacin con la ingesta:
Previos a ella: gastrectoma, uremia, alcoholismo,
aumento de presin intracraneal...
Postprandiales: en la primera valorar causa psic-
gena, ocasionalmente lcera pptica. Ms de una
hora despus de la ingesta: obstruccin tracto de sali-
da gstrico, trastorno de la motilidad, gastroparesia,
etc. Cuando el vmito sucede ms de 12 horas des-
pus de la ingesta, valorar obstruccin o atona de la
salida gstrica, tumores normalmente descarta el ori-
gen psicgeno.
Contenido:
Alimentos digeridos tiempo antes: causa obstructi-
va.
Alimentos no digeridos: alteracin esofgica o farn-
gea (Zenker), causa psicgena.
Sangre o posos de caf: hemorragia diges tiva.
Bilis: obstruccin duodenal o yeyunal alta. Descarta
obstruccin gstrica.
Heces: obstruccin intestinal, leo...
Olor:
Fecaloideo: obstruccin intestinal.
Ptrido: gastroparesia y retencin. Tumor gstrico.
Agrio: ulcus gastroduodenal.
Alivio del dolor tras el vmito: enfermedad ulcerosa
pptica. En casos de pancreatitis o enfermedad biliar
o cede el olor abdominal.
Vmito en escopetazo: no precedido de nu seas ni
vmitos, tpico de hipertensin intracraneal.
Exploracin fsica
Valorar el estado general y repercusin hemodin-
mica del cuadro, ya que las nuseas y vmitos pue-
den ser una manifestacin de urgencias mdicas
vitales.
General: prioritario valorar el nivel de conciencia. Si
el paciente est estable, evaluacin de parmetros
antropomtricos, grado de hidratacin, coloracin y
constantes.
Aparatos: exploracin sistemtica por aparatos,
destacando en abdomen la presencia de ruidos hidro-
areos, masas, dolor, hernias, ciruga, etc. Es impres-
cindible realizar un tacto rectal.
Pruebas complementarias
Analtica: hemograma, bioqumica con cloro, amilasa,
coagulacin y gasometra venosa. Valorar CPK y tropo-
nina en funcin de otros sntomas. En vmitos de larga
evolucin descartar alcalosis metablica hipopotasmi-
ca hipoclormica.
Radiografa de trax y abdomen.
ECG.
Pruebas dirigidas segn sospecha: endoscopia,
enema de bario, ecografa, TAC o RMN, estudios de
motilidad.
Complicaciones
Alteraciones metablicas: alcalosis metablica
hipopotasmica e hipoclormica. Hiponatremia.
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TRATADO
deGERIATRA para residentes
Nutricionales: desnutricin, deshidratacin y esta-
dos carenciales.
Lesiones esofgicas: sndrome de Mallory-Weiss,
sndrome de Boerhaave.
Neumona aspirativa: broncoaspiracin.
Enfermedad dental: erosiones y caries dental en
vmitos crnicos.
Prpura: cara y parte superior del cuello en relacin
con el aumento de la presin intratorcica.
Tratamiento
El tratamiento eficaz depende, en la mayora de los
casos, de la correccin de la causa subyacente. En
primer lugar se debe restablecer el equilibrio hidroe-
lectroltico (4).
Farmacoterapia antiemtica
Su empleo vara dependiendo de la causa de los
sntomas, de la respuesta del paciente y de los efec-
tos secundarios:
Anticolinrgicos: escopolamina. Se emplea en
casos de cinetosis y trastornos del odo medio.
Antihistamnicos: dimenhidrinato, prometazina,
meclizina. Indicado para cinetosis, trastornos del odo
medio, uremia, inducidos por toxinas.
Fenotiacinas: procloperacina, clorpromacina, halo-
peridol. Se usa para vmitos por frmacos, radiacin,
gastroenteritis, etc. Efectos secundarios: sedacin,
hipotensin, extrapiramidalismo.
Antidopaminrgicos:
Metoclopramida. Empleada en casos de hiperemesis
por quimioterapia, gastroparesia, pseudoobstruccin
intestinal. Efectos secundarios: insomnio, ansiedad,
nerviosismo, discinesia, distona tarda, hiperprolactine-
mia.
Domperidona. Indicada en quimioterapia, gastro-
paresia, pseudoobstruccin. Tiene menos efectos
secundarios extrapiramidales, ya que no atraviesa la
barrera hematoenceflica (BHE).
Cisaprida: no pasa la BHE. Se usa para gastropa-
resia, reflujo gastroesofgico, dispepsia no ulcerosa,
pseudoobstruccin, constipacin. Efectos secunda-
rios: dolor clico abdominal, diarrea.
Antagonistas selectivos de los receptores de la
serotonina (5-HT3): empleada para vmitos inducidos
por quimioterapia y radioterapia, tambin en vmitos
postoperatorios. Efectos secundarios: cefalea, consti-
pacin, diarrea, elevacin de las enzimas hepticas:
Ondansetrn.
Granisetrn.
Macrlidos: eritromicina. Aumenta el vaciamiento
gstrico. Se emplean en casos de gastroparesia. Efec-
tos secundarios: dolor tipo clico, flatulencia.
Anlogo de somatostatina: octeotrida. Se indica en
casos de pseudoobstruccin intestinal.
Sndrome diarreico
La diarrea es un problema de salud a menudo
referido por el paciente anciano. Se define como
incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las
heces, en comparacin con el hbito usual del suje-
to, en general, ms de tres movimientos intestinales
al da o un volumen fecal que supera los 300 g dia-
rios. Se denomina diarrea aguda cuando dura menos
de dos semanas y crnica cuando persiste entre tres
y seis semanas.
En el anciano, el sndrome diarreico es una enfer-
medad comn y de etiologa diferente. Las conse-
cuencias que producen la deshidratacin y prdida de
electrolitos pueden ser graves, as como su repercu-
sin en el estado nutricional del paciente.
El envejecimiento es causa de deterioro en la res-
puesta del sistema inmune humoral y celular, lo que
contribuye a un incremento de las infecciones entri-
cas, especialmente a las de origen nosocomial. La
hipoclorhidria gstrica asociada a la edad y favorecida
por tratamientos anticidos incrementa la colonizacin
bacteriana del tracto digestivo. El estreimiento perti-
naz o cualquier causa de enlentecimiento de la motili-
dad intestinal como diabetes, isquemia intestinal o tra-
tamientos farmacolgicos favorecen tambin el
sobrecrecimiento bacteriano y el desarrollo de diarrea
infecciosa. Los tratamientos antimicrobianos lesivos
para la flora intestinal son causa muy importante de
sndrome diarreico en el paciente mayor. Adems, con
la edad se producen alteraciones en los mecanismos
de absorcin y secrecin intestinal, dando lugar a una
menor capacidad de reabsorcin de fluidos. Mltiples
frmacos incrementan la secrecin de agua y electro-
litos en el intestino delgado. La prdida de volumen
circulante tiene consecuencias ms severas, produ-
cindose mayor hipoperfusin de rganos vitales y ori-
ginando gran deterioro de la funcin renal y cardiaca,
as como del estado mental (5).
La diarrea puede ser clasificada en varios grupos en
funcin de su mecanismo fisiopatolgico.
Diarrea osmtica
Debida a la ingestin de componentes osmti -
camente activos de dieta o frmacos poco absorbi-
bles. La diarrea que ocurre despus de procedimien-
tos quirrgicos, como vagotoma o gastrectoma, en
los casos de sndrome de intestino corto o en la isque-
mia crnica intestinal tambin se produce diarrea por
este tipo de mecanismo.
Diarrea infecciosa
Hay dos tipos:
Diarreas toxignicas: causadas por bacterias secre-
toras de toxinas lesivas de la mucosa colnica, como
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Situaciones clnicas ms relevantes. Nuseas, vmitos y diarrea
Stafilococo aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfin-
gens o Echerichia coli.
Diarrea invasiva: debida a microorganismos que infil-
tran directamente la mucosa colnica, lesionndola,
como Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia.
Diarrea por maldigestin
Se observa en casos de insuficiencia pancretica
exocrina, deficiencia de cidos biliares o sobrecreci-
miento bacteriano a nivel de intestino delgado.
Diarrea por malabsorcin
Es la causa en casos de enfermedad celiaca, sprue
tropical, enfermedad de Whipple.
Diarrea de causa hormonal
Numerosos procesos neoplsicos se acompaan
de sndrome diarreico, como el tumor carcinoide,
tumor de pncreas, vipoma, sndrome de Zollinger
Eddison (gastrinoma), tumor pulmonar de clulas
pequeas, etc.
Diarrea de causa colnica
Debida a enfermedad propia del colon, como colitis
ulcerosa, enfermedad de Chron, carcinoma de colon,
colitis por radiacin, etc.
Causas
Para la valoracin etiolgica del sndrome diarreico
es muy importante la cronologa y las manifestaciones
clnicas acompaantes (5, 6).
Causas no infecciosas:
Enfermedad gastrointestinal:
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Ateroesclerosis mesentrica y colitis isqumica.
Malabsorcin: por lesin difusa de la mucosa intes-
tinal (linfoma, enfermedad de Whipple, amiloidosis,
gastroenteritis eosinoflica) o maldigestin por insufi-
ciencia pancretica exocrina, linfangiectasia intestinal
o sobrecrecimiento bacteriano.
Dficit de lactasa.
Trastornos de la motilidad e impactacin fecal, que
producen pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento.
Hipertensin portal.
Lesiones obstructivas.
Divertculos.
Sndrome de intestino irritable.
Iatrogenia:
Suplementos nutricionales o alimentacin por
sonda nasogstrica de alta osmolaridad.
Anticidos.
Exceso de laxantes.
Antibiticos.
Mltiples frmacos, como digoxina, furosemida,
hidralacina, propanolol, IECAS, colestiramina, miso-
prostol, cisapride, colchicina, indometacina, naproxe-
no, anticolinrgicos, levodopa, alprazolam, litio, fluoxe-
tina, donezepilo, hipoglucemiantes orales, 5-fluoracilo,
metrotrexate, suplementos de potasio, edulcorantes,
alcohol, etc.
Neoplasias:
Lesiones obstructivas.
Tumores productores de hormonas.
Adenomas secretores.
Enfermedad sistmica:
Diabetes.
Tirotoxicosis.
Uremia.
Enfermedad de Addison.
Feocromocitoma.
Intervenciones quirrgicas.
Gastrectoma, vagotona.
Colecistectoma.
Reseccin intestinal.
Colitis infecciosa
Bacteriana: Salmonella, Shigella, Campilobacter,
Escherichia coli.
La diarrea producida por Clostridium difficile se aso-
cia a tratamientos prolongados con antimicrobianos, y
su transmisin es principalmente nosocomial.
Virus: adenovirus, astrovirus, virus Norwalk, rotavi-
rus, etc.
Parsitos: Gyardia, Cryptosoridium, Entamoeba
hystolitica, etc.
Diagnstico
Historia clnica
Forma de presentacin y curso de la diarrea. Deter-
minar su carcter agudo o crnico.
Caractersticas de las heces. Presencia de sangre,
moco, grasa o material purulento.
Relacin con alimentos o con frmacos.
Sntomas acompaantes: dolor abdominal, disten-
sin, flatulencia, fiebre, prdida de peso, aftas buca-
les, alteraciones articulares, etc.
Enfermedades asociadas.
Exploracin
Valoracin del estado de hidratacin. La identifica-
cin del volumen de lquido perdido debe regirse por
parmetros diferentes a los jvenes, siendo menos
tiles signos como el pliegue o la lengua seca en este
grupo de edad. En ancianos es muy determinante de
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TRATADO
deGERIATRA para residentes
deshidratacin la presencia de hipotensin ortostti-
ca. La medida de los electrolitos en sangre tampoco
es de gran valor, ya que no presentan una relacin fia-
ble con el volumen de fluido intra o extravascular,
siendo ms predictivo el nivel de protenas plasmti-
cas (7).
Tacto rectal. Es imprescindible para valoracin de
posible impactacin fecal y evaluar las caractersticas
de las heces.
Pruebas diagnsticas
Examen directo para deteccin de polimorfonucle-
ares, hemates o parsitos en heces y realizacin de
coprocultivo.
Anlisis de sangre con hemograma completo, bio-
qumica con perfil heptico y protenas, vitamina B12,
cido flico, hormonas tiroideas, perfil frrico y coagu-
lacin.
Deteccin en heces de grasas o hidratos de carbo-
no. Medicin de pH fecal.
Radiografa de abdomen.
Colonoscopia.
Rectosigmoidoscopia.
Tratamiento
Reposicin de lquidos y electrolitos. El principal
cambio reciente en el manejo del sndrome diarreico es
la recomendacin de reintroducir precozmente la ali-
mentacin oral, incluso durante la enfermedad aguda,
ya que parece asociarse a menor gravedad, menor
prdida ponderal y recuperacin ms precoz, evitando
la malnutricin inicial y sus amplias consecuencias en
este grupo de poblacin, como lceras por presin,
prdida de masa muscular, anorexia, etc. (7).
Tratamiento especfico de la causa responsable. En
caso de diarrea de causa bacteriana, el tratamiento
con antibitico puede estar indicado en algunos
pacientes. Los casos de deficiencia pancretica exo-
crina precisan preparados enzimticos sustitutivos.
Tratamiento sintomtico destinado a incrementar la
consistencia de las heces o reducir el nmero de
deposiciones con sustancias absorbentes, como sal-
vado de trigo, metilcelulosa o plantago. Los derivados
opiceos, la codena y el difenoxilato producen retraso
del trnsito intestinal. La loperamida es el frmaco
ms eficaz para reducir la diarrea, pero no se usar en
caso de fiebre, afectacin del estado general o datos
de toxicidad sistmica. En general se contraindica en
las diarreas de origen infeccioso (7, 8).
Las principales indicaciones de ingreso hospitalario
son el deterioro del estado general, la intolerancia oral,
alteraciones analticas, como insuficiencia renal, ane-
mia o leucocitosis intensa, el antecedente de consu-
mo de antibiticos, la dificultad para tratamiento domi-
ciliario, etc.
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Situaciones clnicas ms relevantes. Nuseas, vmitos y diarrea