MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO SOLICITUD 7 5 3 4 Fecha: 2 0 1 4 - 0 2 - 2 8 Hora: 0 9 : 2 9
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre FABILU LTDA - CLINICA COLOMBIA ES NIT X 9 0 0 2 4 2 7 4 2 1
CC Nmero DV
Cdigo 7 6 0 0 1 0 8 0 7 7 0 1 Direccin prestador: Cra 46 #9C-85
Telfono: 4 8 5 0 2 8 5
indicativo nmero Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: CALI 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR): EMSSANAR E.S.S. CODIGO: E S S 1 1 8
DATOS DEL PACIENTE
DELGADO GONZALEZ ESTHER no tiene
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacin
Registro Civil Pasaporte 3 1 2 3 4 6 7 1
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Numero documento de identificacin
X Cdula de ciudadana Menor sin identificacon
Cdula de extranjera Fecha de Nacimiento 1 9 5 1 - 1 1 - 2 9
Direccin de Residencia Habitual: CARRERA 26K1#118-66 Telefono: 4 2 2 2 4 4 5
Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: CALI 0 0 1
Telfono celular Correo electrnico
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacion pobre no Asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Poblacion pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atencin Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atencion
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrfico X Posterior a la atencion de urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de Trnsito Servicios electivos No prioritaria
Ubicacin del Paciente al momento de la solicitud de autorizacin:
Consulta Externa Hospitalizacin Servicio URGENCIAS Cama
X Urgencias
Manejo integral segn Guia de:
Cdigo CUPS Cantidad Descripcin
1 S 1 1 3 0 2 1 5 INTERNACION GENERAL EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA. HABITACION BIPERSONAL
Justificacin Clinica:
PACIENTE QUIEN REFEIRE CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 6 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR EN TORAX EL CUAL LA PACIENTE NO
DEFINE BIEN LAS CARACTERISTICAS IRRADIADO A MSI POR LO CUAL CONSULTO A PRIMER NIVEL DONDE TOMAN ECG QUE MUESTRA RITMO SINUSAL CON
UNA FC DE 60 LPM Y CON ONDAS T INVERTIDAS EN V1 A V6 SIN ALTERACIONES EN EL ST. SE COMENTA PACIENTE CON MEDICINA INTERNA QUIEN
CONSIDERA PACIENTE CON ANGINA DE RIESGO INTERMEDIO POR LO CUAL ORDENA HOSPITALIZAR PARA CONTINUAR CON MANEJO MEDICO
Impresion diagnostica Codigo CIE10 descripcion
Diagnostico principal R 0 7 1 DOLOR EN EL PECHO AL RESPIRAR
Diagnostico relacionado 1 I 1 0 X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Diagnostico relacionado 2 E 0 3 9 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien reporta DIANA CATALINA MENDIETA Telfono
indicativo nmero extensin
Cargo o actividad: MEDICO GENERAL Telfono celular: