ASKEP HEMORAGIK POST PARTUM

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Perdarahan Post Partum (PPP) merupakan perdarahan yang masih berasal dari
tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan
merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik
dan abortus. Perdarahan post partum bila tidak mendapat penanganan yang semestinya
akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali.
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir.
Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab
menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya
bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan
tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas,
serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan
(Prawirohardjo, 2011).
Dari data WHO (World Health Organization) menunjukan bahwa 25% dari kematian
maternal disebabkan oleh perdarahan postpartum dan diperkirakan 100.000 kematian
maternal tiap tahunnya (Admin, 2009).
Angka Kematian Ibu di Indonesia menurut Survey Demografi dan Kesehatan
Indonesia (SDKI) tahun 2007 menunjukkan bahwa terdapat penurunan angka kematian ibu
(AKI) dari 307 menjadi 228 per 100.000 kelahiran hidup. Berdasarkan data dari Dinas
Kesehatan Provinsi NTB ditemukan angka kematian ibu sebesar 95 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2007, tahun 2008 menjadi 99 per 100.000 kelahiran hidup, tahun 2009
menjadi 130 per 100.000 kelahiran hidup dan tahun 2010 sebesar 114 per 100.000 kelahiran
hidup dan pada tahun 2011 mengalami peningkatan yaitu 129 per 100.000 kelahiran hidup,
dan target pencapaian millenium Development Goals (MDGS), yaitu AKI menjadi 102 per
100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015, perlu dilakukan upaya terobosan yang efektif dan
berkesinambungan (Anonim, 2010).
Penyebab langsung tingginya angka kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh
perdarahan 28%, Eklampsia24%, infeksi 20%, komplikasi Puerperium 8%, abortus 5%,
partus macet 5%, trauma obsetri 5 %, emboli 3% (WHO, 2010).
Perdarahan, khususnya perdarahan post-partum, terjadi secara mendadak dan lebih
berbahaya apabila terjadi pada wanita yang menderita anemia. Seorang ibu dengan
perdarahan dapat meninggal dalam waktu kurang dari satu jam (Kemenkes RI, 2008).
Kondisi kematian ibu secara keseluruhan diperberat oleh tiga terlambat yaitu terlambat
dalam pengambilan keputusan, terlambat mencapai tempat rujukan, terlambat dalam
mendapatkan pertolongan yang tepat di fasilitas kesehatan (Dinas Provinsi NTB, 2010).
Di tingkat provinsi upaya penurunan AKI dan AKB dilakukan melalui strategi
AKINO (angka kematian ibu menuju nol). Untuk mewujudkan strategi / program tersebut
pemerintah provinsi NTB melakukan beberapa upaya diantarnya peningkatan kualitas
tenaga kesehatan, peningkatan sarana dan prasaran, memberikan layanan yang bermutu
diantaranya pemeriksaan hamil minimal 4 kali, penanganan gizi ibu hamil, penanganan
penyakit menular dan tidak menular pada ibu hamil, persalinan nakes, pelayanan KB, dll
(Anonim, 2010).
Dalam rangka percepatan penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi,
pemerintah telah melaksanakan berbagai upaya dibidang kesehatan, diantaranya dengan
peningkatan mutu pelayanan dan pengelolaan manajemen program kesehatan ibu dan anak
(KIA). Namun ternyata masih perlu adanya peningkatan keterlibatan masyarakat dalam
perhatian dan pemeliharaan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Seperti kita ketahui bersama
bahwa ditingkat masyarakat masalah keterlambatan, utamanya keterlambatan mengenal
tanda bahaya dan mengambil keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan, terlambat
mendapatkan pertolongan di fasilitas kesehatan, serta masalah 4 terlalu yaitu terlalu muda
punya anak(<20 tahun), terlalu banyak melahirkan(>3 anak), terlalu rapat jarak kelahiran
(<2 tahun), terlalu tua (>35 tahun), masih dilatarbelakangi oleh rendahnya pengetahuan
(Kemenkes RI, 2009).
Untuk menanggulangi permasalahan tersebut, telah dilkukan upaya percepatan AKI.
Pada tahun 2000 Departemen kesehatan telah merancangkan Strategi Making Pregnancy
Safer (MPS) yang merupakan strategi terfokus dalam penyediaan dan pemantapan
pelayanan kesehatan, dengan 3 pesan kunci MPS, yaitu: (1) setiap persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan terlatih, (2) setiap konflikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan
yang adekuat, dan (3) setiap wanita usia subur mempunyai askes terhadap pencegahan
kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komflikasi keguguran. Upaya percepatan
penurunan AKI tersebut dilaksanakan melalui empat strategi, yaitu: (1) peningkatan kualitas
dan akses pelayanan kesehatan ibu dan bayi,(2) kerjasama lintas program,lintas sektor
terkait dan masyarakat termasuk swasta (3) pemberdayaan perempuan, keluarga dan
pemberdayaan masyarakat, dan (4) meningkatkan survailance, monitoring-evaluasi KIA dan
pembiayaan.

1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah Karakteristik ibu dan Penyebab terjadinya Perdarahan Post Partum
Di Puskesmas Tanjung Karang Kota Mataram NTB Tahun 2012?.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui landasan teori serta konsep asuhan keperawatan dari perdarahan post
partum.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Agar mahasiswa mampu mengetahui tentang definisi dari perdarahan post
partum.
2. Agar mahasiswa mampu mengetahui etiologi dari perdarahan post partum.
3. Agar mahasiswa mampu memahami serta mampu menguraikan patofiologi dari
perdarahan post partum.
4. Agar mahasiswa mampu memahami tentang factor predisposisi dari perdarahan post
partum.
5. Agar mahasiswa mampu memahami manifestasi klinis dari perdarahan post partum.
6. Agar mahasiswa mampu mengetahui serta memahami penatalaksanaan dari perdarahan
post partum.
7. Agar mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan paerdarahan post
partum.
8. Agar mahasiswa mampu merumuskan diagnose serta membuat rencana tindakan
keperawatan pada pasien dengan peradarahan post partum.
9. Agar mahasiswa mampu mengevaluasi pada pasien dengan perdarahan post partum.

1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Institusi Pendidikan
Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat khususnya dalam
memperbanyak referensi tentang penyebab perdarahan post partum sebagai acuan bagi
peneliti selanjutnya.

1.4.2 Bagi Masyarakat
Memberikan pengetahuan atau gambaran pada masyarakat khususnya tentang
perdarahan post partum terutama faktor penyebab terjadinya perdarahan post partum
dalam 24 jam pertama setelah melahirkan.
1.4.3 Bagi Penulis
Penelitian ini sangat berguna untuk menambah pengalaman dan wawasan dalam
penelitian serta sebagai bahan untuk menerapkan ilmu yang telah didapatkan selama kuliah.





PERDARAHAN POST PARTUM

1.Pengertian Perdarahan Post Partum
Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah
bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu
sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada
umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan
perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin,
sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera
dilakukan (Prawirohardjo, 2011).
Perdarahan postpartum sering didefenisikan secara berturut-turut sebagai
kehilangan darah berlebihan dari traktus genetalia dalam 24 jam setelah persalinan,
sebanyak 500 ml atau lebih, atau sebanyak apapun yang mengganggu kesejahtraan ibu
(Widiarti, 2007).
Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah
perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan
yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien
mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik
<90 mmHg, denyut nadi> 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.
Hemoragia postpartum (perdarahan postpartum) adalah hilangnya darah lebih dari
500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (William, 1981). Namun, menurut
Doengoes (2001), perdarahan postpartum adalah kehilangan darah lebih 500 ml selama atau
setelah melahirkan

2. Jenis-Jenis Perdarahan Postpartum
Menurut pendapat (Varney, 2008).
Perdarahan post partum dibagi menjadi 2:
1. Perdarahan Post Partum Dini/Perdarahan Post Partum Primer (Early Postpartum
Hemorrhage)
Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
setelah kala III. Penyebab utama perdarahan post partum primer adalah atonia uteri,
retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan pada Masa Nifas I Perdarahan Post Partum Sekunder (Late Postpartum
Hemorrhage)
Perdarahan post partum sekunder ialah perdarahan yang terjadi setelah anak lahir
biasanya hari ke 5-15 post partum. Penyebab utamanya robekan jalan lahir dan sisa plasenta.




. 3. Klasifikasi perdarahan post partum
1. Perdarahan paska persalinan dini/ early HPP/ primary HPP adalah perdarahan
berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12 - 24 jam
pertama setelah melahirkan.
2. Perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan
yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan.

4. Penyebab Perdarahan Post Partum
1. Atonia Uteri
a. Definisi
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya otnuys/kontraksi rahim yang menyebabkan
uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah
bayi dan plasenta lahir (Prawirohardjo, 2011).

b. Tanda dan Gejala
1) Perdarahan pervaginam
2) Konsistensi lunak
3) Fundus uteri tinggi
Terdapat tanda-tanda syok
c. Etiologi
1) Umur terlalu muda 25 tahun atau tim 35 tahun
2) Paritas
3) Partus lama yang menyebabkan inersia uteri karena kelelahan pada otot-otot uterus
4) Uterus terlalu regang dan besar, pada kondisi ini miometrium teregang dengan hebat
sehingga kontraksi setelah kelahiran bayi tidak menjadi efisien.
5) Kandung kemih yang penuh menghalangi kontraksi uterus.
6) Solusio placenta, bila terjadi solusio maka darah di dalam rongga uterus dapat meresap
diantara serat-serat otot uterus dan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi tidak
efektif.
7) Penatalaksanaan yang salah pada kala tiga
8) Placenta yang baru lepas sebagian, maka akan terjadi robekan pada sinus-sinus
maternalis dan plasenta yang masih melekat menghambat kontraksi dan relaksasi dan
otot-otot uterus.
9) Persalinan yang terlalu cepat, bila uterus sudah berkontraksi terlalu kuat dan terus
menerus maka uterus akan kekurangan kemampuannya untuk berkontraksi (Saifudin,
2005).
d. Penatalaksanaanya
1) Pencegahan:
a) Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin
karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia
uteri
b) Pemberian misoprostol peroral 2 3 tablet (800 1.000 g) segera setelah bayi lahir
(Prawirohardjo, 2011).
2) Penanganan:
a) Rangsangan taktil (pemijatan). Fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta
(maksimal 15 menit).
Pantau apakah uterus berkontraksi?
Jika Ya evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung,
periksa apakah perineum, vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.
Jika tidak lanjutkan langkah berikutnya.
b) Bersihkanlah bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks.
c) Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong.
Jika penuh atau dapat dipalpasi, kateterisasi kandung kemih menggunakan
teknik aseptik. Lakukan kompresi bimanual internal (KB1) selama 5 menit dengan
cara:
(1) Cuci tangan dengan sabun dan air bersih, lalu keringkan dengan handuk bersih.
(2) Gunakan sarung tangan yang steril DTT.
(3) Letakkan tangan kiri seperti di atas (menekan fundus uteri dan luar)
(4) Masukkan tangan kanan dengan hati-hati ke dalam vagina dan buat kepalan tinju.
(5) Kedua tangan didekatkan dan secara bersama-sama menekan uterus.
(6) Lakukan tindakan ini sampai diperoleh pertolongan lebih lanjut, bila diperlukan.
Prinsipnya adalah menekan uterus dengan cara manual agar terjadi hemostasis.
Pantau kembali apakah uterus herkoitr
JikaYa
a) Teruskan KB 1 selama 2 menit
b) Keluarkan tangan perlahan - lahan.
c) Pantau kala empat dengan ketat.
Jika Tidak lanjutkan langkah berikutnya
1) Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal dengan cara:
a) Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas symphisis pubis.
b) Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan
memegang bagian belakang uterus seluas mungkin).
c) Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi
pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan
tersebut. Ini akan membantu uterus berkontraksi dan menekan pembuluh darah.
2) Keluarkan tangan perlahan - lahan.
3) Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi).
4) Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ini Ringer Laktat
+20 unit oksitosin. Habiskan 500 ini pertama secepat mungkin.
5) Ulangi KB 1.
Pantau kembali apakah uterus berkontraksi?
Jika Ya pantau ibu dengan seksama selama kala empat persalinan.
Jika Tidak lanjutkan langkah berikutnya
a) Rujuk segera
b) Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ini larutan dengan
laju 500 mI/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 1 infus.
Kemudian berikan 125 mI/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 ini
kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi (Prawirohardjo, 2007).

2. Robekan Jalan Lahir
a. Definisi
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma.
Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan
robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan
serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan
perineum, truama forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi (Prawirohardio,
2011).
b. Tanda/Gejala
Gejala yang selalu ada yaitu perdarahan segera, darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, keadaan plasenta baik (Wiknjosatro, 2006)
c. Etiologi
1) Episiotomi yang terlalu lebar
2) Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen
bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah
lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik. perlu dipikirkan perlukaan
jalan lahir, khususnya robekan servik uteri.
3) Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai.
Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat
ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat
pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
4) Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga
pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan
bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil
daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih
besar daripada sirkum ferensia suboksipitobregmatika Laserasi pada traktus genitalia
sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai
kontraksi uterus yang kuat (Prawirohardjo, 2007).
d. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
a) Lakukan episotomi
b) Pemijitan perineum (perineum masage)
c) Posisi meneran yang benar.
2) Penanganan
a) Periksalah dengan seksama keadaan jalan lahir, dan periksa robekan pada serviks,
vagina dan perineum.
b) Tentukan tingkatan robekan jalan lahir yaitu:
(1) Robekan tingkat 1 yang mengenai mukosa vagina dan jaringan ikat, robekan ini dapat
sembuh sendiri tidak perlu di jahit.
(2) Robekan tingkat II yang mengenai mukosa vagina dan kulit perineum, lakukan heating
dengan jahitan pada mukos vagina secara jelujur menggunakan catgut chromic 2-0
selanjutnya dilakukan jahitan otot perineum dan jahitan kulit.
(3) Robekan tingkat III dan IV yang mengenai rectum dan spingter ani, dilakukan jabitan
pada spingter ani mengunakan catgut chromic 3-0 atau 4-0 secara interuptus dengan 0,5
cm antara jahitan (Prawirohardjo, 2007)

3. Retensio Placenta
a. Definisi
Retensio placenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 30 menit
setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2007).
b. Tanda/Gejala
1) Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera,
kontraksi uterus baik.
2) Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat kontraksi berlebihan, inversi
uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan (Salemba, 2010).
c. Etiologi
1) Plasenta belum terlepas dan dinding rahim karena melekat dan tumbuh dalam. Menurut
tingkat perlekatannya:
2) Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
3) Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus
desidua endometrium sampai kemiometrium.
4) Plasenta akreta : vili khorialais tumbuh menembusmiometrium sampai ke serosa.
5) Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembusserosa atau peritoneum dinding
rahim.
6) Plasenta sudah terlepas dan dinding rahim namun belum keluar karena atonia uteri
atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim yang akan menghalangi
plasenta keluar (plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila
sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi
untuk segera mengeluarkannya (WHO, 2003).

d. Penatalaksanaan
1) Pencegahan:
Upaya pencegahan retensio plasenta yaitu dengan cara mempercepat proses
separasi dan kelahiran plasenta dengan cara memberikan uterotonika segera setelah bayi
lahir dan melakukan peregangan tali pusat terkendali. Upaya ini juga disebut
penatalaksanaan aktif kala III.
2) Penanganan
a) Jika placenta terlihat didalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. jika anda dapat
merasakan placenta dalam vagina, keluarkan placenta tersebut.
b) Pastikan kandung kemih kosong bila diperlukan lakukan kateterisasi.
c) Jika placenta belum keluar. Berikan oksitosin 10 U LM, jika belum dilakukan pada
penanganan aktif kala tiga, jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan
kontraksi uterus yang tonik yang bisa memperlambat pengeluaran placenta.
d) Jika placenta belum lahir setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa
berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terkendali, hindari penarikan tali pusat dan
penekanan nindus yang yang terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversi uterus.
e) Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobaiah untuk melakukan pengeluaran
placenta secara manual dengan cara mengeluarkan plasenta secara manual yang
merupakan tindakan darurat untuk mengatasi perdarahan pasca persaiinan cian
mencegah kematian ibu. Waktu sangat menentukan, dan kebersihan mutlak perlu. Cuci
tangan sebelum memulai tindakan.

f) Peralatan yang diperlukan adalah:
(1) Alat dan bahan untuk pemberian cairan intravena
(2) Kateter
(3) Analgesia atau anastesia
(4) Kocher
(5) Sarung tangan steril
(6) Desinfektan
(7) Partus set
g) Prosedur yang diiakukan adaiah:
(1) Berikan analgesia secara intramuskuler (misalnya pethidin 25 mg) dan sedatif (misalnya
diazepam 10 mg i.m, fenobarbital 30 mg atau fnergan 50 mg melaiui karet infus) untuk
menenangkan ibu. Jika obat tersebut tidak tersedia, langsung lakukan pengeluaran
plasenta secara manual. Ibu mungkin tidak tenang dan tidak nyaman, tetapi tindakan ini
dilakukan untuk menyelamatkan nyawanya.
Catatan : ibu sudah datang dalam keadaan perdarahan dan janin telah lahir.
(2) Pasang infus 5% Dextrose dalam cairan NaC1 0,9 % atau cairan infus apapun yang
tersedia. Cairan infus kan menggantikan sebagian cairan yang hilang akibat perdarahan.
Hal ini dapat mencegah syok.
Catatan : ibu sudah datang dalam keadaan perdarahan dan janin telah lahir.
(3) Beritahu ibu tentang apa yang akan dilakukan. Baringkan ibu terlentang dengan kedua
lututnya ditekuk. Jika ia tidak dapat buang air kecil sendiri, pasang kateter dengan benar
dan kosongkan kandung kencingnya. Kandung kencing yang penuh dapat menahan
lahirnya plasenta. Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan. Jika plasenta
terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan sedikit. Jika plasenta belum keluar
dalam 15 menit, berikan oksitosin 10 unit I.M sekali lagi. Dan minta suami untuk
memilin-milin putting susu ibu dan meminta keluarga menyiapkan surat rujukan.
(4) Lakukan masase uterus agar berkontraksi. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian
tegangkan tali pusat sejajar lantai. Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit
cobalah untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual.
(5) Cuci tangan dengan 6 langkah. Kenakan sarung tangan steril, waktu sangat menentukan,
lanjutkan prosedur.
(6) Bersihkan vulva dan perineum dengan cairan antiseptic kemudian jari tangan kiri
membuka labia minora.
(7) Kemudian masukkan tangan dengan posisi obstetrik (ibu ditekuk ke dalam telapak
tangan dengan punggung tangan ke bawah) ke dalam vagina. Telusuri tali pusat bagian
bawah sampai ke plasenta. Jika tangan sudah, dimasukkan ke dalam uterus, jangan
mengeluarkannya sampai plasenta berhasil dilepaskan dan dikeluarkan. Tangan tidak
boleh keluar masuk dan uterus, karena hal ini dapat memperbesar resiko infeksi.
(8) Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher,
kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri. Hal ini akan mencegah uterus
bergerak dan membantu kontraksi uterus.
(9) Sambil menahan rundus uteri, masukkan tangan dalam ke kavum uteri sehingga
mencapai tempat implantasi plasenta.
Melepas Plasenta Dari Dinding Uterus
a) Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkai jari
telunjuk. Jaringan terasa seperti spons (bahan busa) yang terlepas ketika plasenta
terpisah dan uterus. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling
bawah.
b) Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila di bagian depan, pindahkan
tangan ke bagian depan tali pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas.
c) Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan
jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung
tangan menghadap ke dinding dalam uterus.
d) Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (punggung tangan pada dinding
kavurn uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan.
e) Kemudian gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke kranial sehingga
semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.
Catatan: Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan
penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit.
Mengeluarkan Plasenta
a) Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk
memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus.
b) Pindahkan tangan luar ke supra sinifisis untuk menahan uterus pada saat plasenta
dikeluarkan.
c) Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan
dalam menarik plasenta keluar (hindari percikan darah).
d) Keluarkan plasenta dengan hati-hati pada saat uterus berkontraksi. Jangan hanya
menarik sebagian plasenta karena plasenta dapat robek. Selaput ditarik keluar secara
perlahan dan hati-hati, dengan cara yang sama seperti mengeluarkan plasenta. Ingat,
selaput sekecil apapun yang tertinggal di dalam uterus dapat menyebabkan perdarahan
pasca persalinan dan/atau inteksi.
e) Letakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan.
f) Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah
plasenta lahir.
g) Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar tidak lebih dari 500 cc
h) Dekontaminasi pasca tindakan, cuci tangan pasca tindakan.
Perawatan Pascatindakan
a) Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih
diperlukan.
b) Catat kondisi pasiendan buat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia.
c) Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau.
d) Beritahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi pasien
masih memerlukan perawatan.
e) Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan
dan apa yang perlu dilaporkan (Anggraini, 2010).

4. Rest Placenta
a. Definisi
Adalah tertinggalnya sisa-sisa plasenta atau sebagian selaput mengandung
pembuluh darah (Prawirohardio, 2011).
b. Tanda dan gejala
1) Gejala yang selalu ada yaitu plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh
darah) tidak lengkap dan perdarahan segera
2) Gejala yang kadang-kadang timbul yaitu uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus
tidak berkurang (WHO, 2003).
c. Etiologi
1) Kesalahan penatalaksanaan kala tiga
2) Potongan-potongan placenta yang ketinggalan tanpa diketahui
3) Jaringan yang melekat dengan kuat
d. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan
pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ke tempat
bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah dan sub-involusi
uterus
2) Penanganan
a) Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang
dipilih adalah ampisilin dengan dosis awal 1 G intravena dilanjutkan dengan 3 x 1 G oral
dikombinasi dengan metronidazole 1 G supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral.
b) Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka)
dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh
instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau D&K.
c) Bila kadar Hb < 8 gr% berikan tranfusi darah. Bila kadar HB 8 gr %, berikan Sulfas
Ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

5. Robekan Servik
a. Konsep Dasar
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang
multipara berbeda dengan yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks
yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus.
Apabila terjadi rahan yang tidak berhenti walaupun plasenta sudah lahir lengkap dan
uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukan jalan lahir khususnya
robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum.
Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetrik yang sulit
(Sumarah, 2009).
Perdarahan pasca persalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus
memaksa kita untuk memeriks aserviks uteri dengan pemeriksaan spekulum sebagai
profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk
pemeriksaan spekulum (obstetric patologi Unpad, edisi 2, 2005).
b. Diagnosa
Jika perdarahan post partum pada uterus yang berkontraksi baik harus
idlakukan pemeriksaan serviks secara inspekulo. Sebagai profilaksis sebaiknya semua
pesalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan inspekulo.
c. Etiologi
Etiologi robekan serviks yaitu : partus presipitatus, trauma karena pemakaian
alat seperti cunam, vakum ekstraktor, melahirkan kepala janin dengan letak sungsang
secara paksa padahal pembukaan serviks uteri belum lengkap, partus lama dimana telah
terjadi serviks edem sehingga jaringan serviks sudha menjadi rapuh dan mudah robek.
d. Pencegahan
Tindakan : siapkan pasiend alam posisi lithotomic, bila penderita tidak dapat
berkemih, lakukan kateterisasi; cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan;
masukkan kateter di tempat yang tersedia (dekontaminasi); pasang bilah spekulum
bawah secara vertikal, kemudian putar gagang speculum ke bawah; pasang speculum
atas, atur sedemikian rupa sehingga dinding vagina dan porsio tampak dengan jelas.
e. Penanganan
1) Ambil kedua klem yang menandai tempat robekan
2) Perbaiki posisi klem kiri dan kanan (di antara tempat robekan) dengan memindahkan
masing-masing klem ke lateral kiri dan kanan (dengan jarak 2,5 cm dari tepi robekan
kiri dan kanan).
3) Upayakan agar cakupan jepitan klem dapat mencapai garis yang malaluyi titik paling
ujung dari robekan.
4) Bila pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri yang disebabkan oleh penjepitan atau
pasien tidak kooperatif (gelisah), instruksikan asisten untuk menyuntikkan sedatif dan
analgetika
5) Bila ujung robekan dapat dicapai, teruskan jarum dimulai dari 1 cm di atas luka, ikat
dengan jahitan angka delapan.
6) Operator sebagai patokan arah: mulai penjahitan dari bagian paling distal terhadap
operator, tusukkan jarum pada bagian luar karena porsio tembuskan ke dalam dan
silangkan ke dalam kiri, tembuskan ke kiri luar distal, menyeberangi garis robekan ke
luar kanan distal menembus dalam kanan distal, silangkah ke kiri dalam proksimal
kemudian menembus ke kiri luar proksimal, buat simpul kunci dan jepit sisa benar
sebagai panduan jahitan berikut : lanjutkan penjahitan dengan cara yang sama hingga ke
ujung luar robekan hingga seluruh robekan porsio terjahit dengan baik dan perdarahan
dapat diatasi.
f. Perawatan pasca tindakan
1) Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan buat instruksi, apabila
diperlukan
2) Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang
tersedia pada status penderita
3) Buat instruksi pengobatan lanjutan, pemantauankondisi pasien dan kondisi yang harus
segera dilaporkan.
6. Robekan Uteri (Ruptur Uteri)
a. Konsep Dasar
Faktor predisposisi yang menyebabkan ruptur uteri yaitu multiparitas hal ini
disebabkan karena dinding perut yang lembek dengan kedudukan uterus dalam posisi
antefleksi sehingga terjadi kelainan letak dan posisi janin, janin sering lebih besar,
sehingga dapat menimbulkan CPD, pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan yang
tidak tepat, kelainan letak dan implantasi plasenta umpamnya pada plasenta akreta,
plasenta inkreta atau perkreta, kelainan bentuk uterus, hidramnion.
b. Jenis
Jenis ruptur uteri yaitu meliputi:
1) Ruptur uteri spontan ; terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu
persalinan yaitu pada kelainanletak dan persentasi janin, panggul sempit, kelainan
panggul, tumor jalan lahir.
2) Ruptur uteri traumatik; terjadi karena ada dorongan pada uterus misalnya fundus
akibat melahirkan anak pervaginam seperti ekstraksi, p enggunaan cunam, manual
plasenta.
3) Ruptur uteri jaringan parut; terjadi karena bekas operasi sebelumnya pada uterus
seperti bekas SC.
4) Pembagian jenis menurut anatomik: ruptur uteri komplit : dimana dinding uterus
robek, lapisan serosa (peritoneum) robek sehinga janind apat berada dalam rongga perut
dan ruptur uteri inkomplit: dinding uterus robek sedangkan lapisan serosa tetap utuh.
c. Gejala
His kuat dan terus-menerus, rasa nyeri perut yang hebat di perut bagian bawah,
nyeri waktu ditekan, gelisah atau ketakutan, nadi dan pernafasan cepat, cincin cvan
Bandl meninggi. Setelah terjadi ruptur uteri dijumpai gejala syok (akral dan ekstremitas
dingin, nadi melemah, kadang hilang kesadaran), perdarahan (bisa keluar dari vagina
atau dalam rongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernafasan cepat dan dangkal,
tekanan darah turun. Pada palpasi sering bagian bawah janin teraba langsung dibawah
dinding perut, ada nyeri tekan, dan dibagianbawah teraba uterus kira-kira sebesar
kepala bayi. Umumnya janin sudah meninggal.
d. Penanganan
Penanganan pad aruptur uteri yaitu :
1) Melakukan laparotomi. Sebelumnya penderita diberi transfuse darah sekurang-
kurangnya infus RL untuk mencegah syok hipovolemik.
2) Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada di dalam rognga perut
dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus,
dimana pinggir robekan masih segera dan rata serta tidak terlihat adanya tanda-tanda
infeksi dan tidak terdapat jaringan yang rapuh dan nekrosis.
7. Inversio Uteri
a. Definis
Suatu keadaan dimana fundus uteri mausk ke dalam kavum uteri, dapat secara
mendadak atau terjadi perlahan, selain dari pada itu pertolongan pesalinan yang makin
banyak dilakukan tenaga terlatih maka kejadian inversio uteripun makin berkurang.
b. Diagnosa untuk menentukan keadaan inversio uteri
Untuk menegakan diagnosa, maka periksa fundus dan hasilnya adalah fundus
uteri menghilang dari abdomen; pemeriksaan dalam; fundis uteri di dalam lingkungan/
ruangan rahim dapat dengan atau tanpa plasenta, disertai rahim.
c. Penanganan (dilakukan oleh dokter)
1) Jika ibu kesakitan, berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan lebih dari 100 mg) I.M.
atau I.V secara perlahan atau berikan Morfin 0.1 mg/kg Bb I.M.
2) Catatan jangan diberikan oksitosi sampai inversi telah direposisi
3) Jika perdarahan berlanjut, l akukan uji pembekuan darah dengan cara sederhana
4) Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal setelah mereposisi uterus misal : ampisilin
2g I.V ditambah metronidazol 500 mg I.V. atau sefazolin 1 gr I.V ditambah metronidazol
500 mg I.V.
5) Jika terdapat tanda-tanda infeksi berikan antibiotik untuk metritis
6) Jika dicurigai terjadi nekrosis, lakukan histerektomi vaginal. Hal ini mungkin
membutuhkan rujukan ke pusat pelayanan kesehatan primer.
7) Cara melakukan reposisi inversio uteri: pasang infus, masukkan tangan ke vagina,
fundus didorong ke atas berikan uterotonika, lakukan plasenta manual.
8. Pembekuan Darah
a. Definisi
Adalah kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan
lunak yang dapat pecah dengan mudah (Anggraini, 2010).
b. Tanda dan gejala
1) Perdarahan tidak berhenti setelah placenta lahir, dan perdarahar terjadi secara terus
menerus padahal tidak terdapat robekan jalan lahir dan tidak ada sisa placenta, serta
bekuan lunak darah cepat pecah dengan mudah.
2) Perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis sampai keadaan klinis yang
stabil dan hanya terdeteksi oleh tes laboratorium (Prawirohardjo, 2007).

c. Etiologi
Sering disebabkan oleh:
1) Solusio placenta
2) Kematian janin dalam uterus
3) Eklampsia
4) Emboli air ketuban
5) Penyakit darah
6) Kelainan pembekuan darah
7) Afibrinogenemia/hipofibrinogenemia (Prawirohardjo, 2007)
d. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
a) Perbaiki keadaan umum ibu jangan sampai anemia.
b) Pemberian vitamin K.
2) Penanganan
a) Bila dicurigai adanya koagulapati maka tangani kemungkinan penyebab kegagalan
pembekuan ini.
b) Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan:
(1) Berikan darah lengkap segar, jika tersedia untuk menggantikan faktor pembekuan dan
sel darah merah.
(2) Jika darah lengkap segar tidak tersedia, sediakan Plasma beku segar untuk
menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg BB) atau sel darah merah packed (yang
tersedimentasi) untuk penggantian sel darah merah. Kriopresipitat untuk menggantikan
fibrinogen dan konsentrasi trombosit (jika perdarahan berlanjut dan trombosit dibawah
20.000) (Prawirohardjo, 2007).

9. Manual Plasenta
a. Pengertian
Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya
pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan
melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang
dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit
dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dengan tekanan ringan pada fundus uteri
yang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas sehingga belum dapat
dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, pasenta
sebaiknya dikeluarkan dengan segera.
Manual plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan
retensio plasenta. Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus
diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa
penderita.
b. Etiologi
Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan
pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan
uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah
persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan
dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau
melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan
plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus.
Manual plasenta dilakukan karena indikasi retensio plasenta yang berkaitan
dengan :
1) Plasenta belum lepas dari dinding uterus dikarenakan:
a) Plasenta adhesive yaitu kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
b) Plasenta akreta yaitu implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian
lapisan miometrium
c) Plasenta inkreta, yaitu implantasi jonjot korion placenta hingga mencapai/memasuki
miometrium
d) Plasenta perkreta, yaitu implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot
hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
e) Plasenta inkarserata, yaitu tertahannya plasenta didalam kavum uteri yang disebabkan
oleh konstriksi ostium uteri.
2) Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang
merupakan indikasi untuk mengeluarkannya
3) Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
4) Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan
a) Darah penderita terlalu banyak hilang,
b) Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi,
c) Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
c. Patofisiologi
Manual plasenta dapat segera dilakukan apabila :
1) Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
2) Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc
3) Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
4) Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.
Manual plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400
cc dan teriadi retensio plasenta (setelah menunggu jam). Seandainya masih terdapat
kesempatan penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit
sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.
Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang
infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat
memberikan pertolongan darurat.
d. Tanda dan Gejala Manual Plasenta
1) Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai
episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan
polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara
spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
2) Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis
tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
3) Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.
4) Placenta tidak segera lahir > 30 menit.
5.Faktor Predisposisi

1) Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan
kematian maternal. Pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum
berkembang dengan sempurna, jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang
baik, rentan terjadi perdarahan. Pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita
mengalami penurunan kemungkinan komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan
lebih besar.
2) Perdarahan pascapersalinan dan gravid
Ibu-ibu dengan kehamilan multigravida mempunyai risiko > dibandingkan primigravida.
Pada Multigravida fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan
terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.
3) Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari perdarahan pascapersalinan yang
dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga)
mempunyai kejadian perdarahan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu)
ketidak siapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama adalah faktor penyebab
ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan,
persalinan dan nifas.
4) Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah
nilai normal. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml
atau lebih, jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat
mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
4.1.1. Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih
terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum
sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan
menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan
akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat
penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian
menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan
menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

4.1.2. Pathway
































Sumber : Asuhan Keperawatan Maternitas (Mitayani, 2011)
4.1.3. Manifestasi Klinis
(Mitayani, 2011)
4.1.3. Manifestasi Klinis
Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan
sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut :



Gejala dan tanda Penyulit
Diagnosa
penyebab
Uterus tidak berkontraksi dan
lembek
Perdarahan segera setelah
bayi lahir
Syok
Bekuan darah pada serviks
atau pada posisi terlentang
akan menghambat aliran
darah keluar
Atonia uteri
Darah segar mengalir segera
setelah anak lahir
Uterus berkontraksi dan keras
Plasenta lengkap
Pucat
Lemah
Mengigil
Robekan jalan
lahir
Plasenta belum lahir setelah
30 menit
Perdarahan segera, uterus
berkontraksi dan keras
Tali pusat putus
Inversio uteri
Perdarahan lanjutan
Retensio
plasenta
Plasenta atau sebagian
selaput tidak lengkap
Perdarahan segera
Uterus berkontraksi tetapi
tinggi fundus uteri tidak
berkurang
Tertinggalnya
sebagian plasenta
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Neurogenik syok, pucat
dan limbung
Inversio uteri

4. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
a. Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal
b. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman
c. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
d. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan
masalah dan komplikasi
e. Atasi syok jika terjadi syok
f. Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus,
beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40
tetes/menit ).
g. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir
h. Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
i. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk
j. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan
pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.
`



B.Konsep Asuhan Keperawatan HPP

1. Pengkajian
Identitas klien : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
keluhan utama yang sering didapatkan dari klien dengan perdarahan post partum
adalah perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan
nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
b. Riwayat kehamilan dan persalinan
Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli,
hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan
dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep,
chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.
c. Riwayat kesehatan :
Kelainan darah dan hipertensi
d. Pengkajian fisik :
a. Tanda vital :
Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
Suhu : Normal/ meningkat
Kesadaran : Normal / turun
b. Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi
c. Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang
d. Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea (jumlah dan jenis)
e. Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkuran.

3. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vaskular yang
berlebihan.
2) Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia.
3) Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
4) Gangguan pola napas yang berhubungan dengan intake O2 yang rendah.
5) Nyeri yang berhubungan dengan episiotomi dan laserasi.
6) Risiko tinggi terjadinya infeksi yang berhubungan dengan adanya trauma jalan lahir.
7) Gangguan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan pengeluaran renin.

4. Rencana tindakan keperawatan
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskular yang berlebihan
Goal : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan
Rencana tindakan :
a. Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan. Timbang dan hitung pembalut. Simpan
bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.
Rasional:
Perkirakan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu
membuat diagnosis banding serta menentukan kebutuhan penggantian (satu gram
peningkatan berat pembalut sama dengan kurang lebih 1 ml kehilangan darah).
b. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan masase, penonjolan uterus
dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua tepat di atas simfisis pubis.
Rasional:
Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosis banding. Peningkatan
kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan di
atas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.
c. Perhatikan hipotensi dan takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar
buku, serta membran mukosa dan bibir.
Rasional:
Tanda-tanda menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan tekanan darah
tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun
hingga 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dan hipoksia.
d. Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine.
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume
perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan keluaran 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir
dan hipoksia.
e. Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine.
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume
perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluran 3-50 mi/jam atau lebih besar.
f. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas, dan kebutuhan metabolic

2) Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia, ditandai dengan
pengisian kapilari lambat, pucat, kulit dingin atau lembap, penurunan produksi ASI
Tujuan: perfusi jaringan kembali normal.
Kriteria hasil:
TD, nadi darah arteri, Hb/Ht dalam batas normal; pengisian kapiler cepat;
fungsi hormonal normal menunjukican dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi dan
mengalami kembali menstruasi normal.

Intervensi
a. Perhatikan Hb atau Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi,
tinggi, dan berat badan.
Rasional:
Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status sebelumnya dan
kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera karena kekurangan O2.
b. Pantau tanda vital, catat derajat, dan durasi episode hipovolemik.
Rasional:
Luasnya keterlibatan hipofisi dapat dihubungkan dengan derajat dari durasi hipotensi.
Peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukkan upaya untuk mengatasi asidosis
metabolik.
c. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku
Rasional:
Perubahan sensonium adalah indikator diri hipoksia, sianosis tanda lanjut, mungkin tidak
tampak sampai kadar PO2 turun di bawah 50 mmHg.
d. Kaji warna dasar kuku mukosa mulut, gusi, dan lidah serta perhatikan suhu kulit.
Rasional:
Pada kompensasi vasokonstriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah
perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.
e. Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan ukuran
payudara.
Rasional:
Kerusakan hipofisis anterior menurunkan kadar prolaktin, mengakibatkan tidak adanya
produksi ASI, dan akhirnya menurunkan jaringan kelenjar payudara.

Kolaborasi
a. Pantau kadar pH
Rasional:
Membantu dalam mendiagnosis derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan
oleh terbentuknya asam laktat dan metabolisme anaerobik.
b. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional:
Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi ke jaringan.

3) Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
Goal : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan
cemas berkurang atau hilang.
Rencana tindakan :
a. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
R/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya

b. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis
c. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung
R/ Memberikan dukungan emosi
d. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui
e. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
R/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas
f. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.
1. Potensial infeksi sehubungan dengan perdarahan
Goal : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )
Rencana tindakan :
a. Catat perubahan tanda vital
R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi
b. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan
inyeri panggul
R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi
c. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan
d. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan
saluran kencing
R/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan

e. Tindakan kolaborasi
Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )
Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).
2. Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan.
Goal :
Rencana tindakan :
1.
R/

3.1.1. Evaluasi
Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil :
1. Tanda vital dalam batas normal :
a. Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg
b. Denyut nadi : 70-80 x/menit
c. Pernafasan : 20 24 x/menit
d. Suhu : 36 37 oc
2. Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl
3. Gas darah dalam batas normal
4. Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan
pengobatan yang dilakukan
5. Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan
psikologis dan emosinya
6. Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari
7. Klien tidak merasa nyeri
8. Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya
daftar Pustaka

Bobak, 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Brunner & Suddart,s (1996), Textbook of Medical Surgical Nursing 2, JB. Lippincot
Company, Pholadelpia.

Cunningham. Gary F. 2006. Obstetri Williams. Ed. Vol. 1. Jakarta : EGC
Klein. S (1997), A Book Midwives; The Hesperien Foundation, Berkeley, CA.

Lowdermilk. Perry. Bobak (1995), Maternity Nuring , Fifth Edition, Mosby Year Book,
Philadelpia.
Prawirohardjo, Sarwono, 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP

Prawirohardjo, Sarwono, 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP

Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan,Gramedia, Jakarta.
Rukiyah, Al Yeyeh, 2010. Asuhan Kebidanan IV (Patologi). Jakarta : Trans Info Media

Saifudin, AB. 2005. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawihardjo

RSUD Dr. Soetomo (2001), Perawatan Kegawat daruratan Pada Ibu Hamil,FK. UNAIR,
Surabaya
Varney, Helen. 2004. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : ECG

Varney, Helen, 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Edisi Kedelapan.