Método de Terapia

Mtodo Rood una Alternativa Teraputica
Manejo del Mtodo Margaret Rood con algunas modificaciones con las cuales se
han observado
mejoras rpidas y significativas en los pacientes con alteraciones del tono
muscular y
sensibilidad.
Introduccin
De los conceptos ms conocidos de Margaret Rood podemos distinguir que mediante un
manejo adecuado
de estmulos sensoriales conseguimos una mejor respuesta muscular debida a una
normalizacin del tono,
por medio de una evocacin controlada de respuestas motoras reflejas; estmulos
basados por el
desarrollo sensomotor y graduados para lograr una respuesta motriz refleja que nos lleve
a un nivel mayor
de control, guiado hacia la realizacin de actividades o propsitos significativos a la edad
tratando de crear
a nivel subcortical una respuesta patrn motor correcto; es importante en este punto
enfatizar el empleo
del mtodo de Rood cuando sea posible dado que un usuario afectado gravemente puede
no responder a
este mtodo pero en la mayora de los casos se obtienen respuestas satisfactorias en una
gran variedad
de patologas neurologas y traumatolgicas.
Esta tcnica enfocada se debe utilizar a segmentos que sean controlados
subcorticalmente en mayor o
menor medida como lo son el tronco, miembros superiores y miembros inferiores.
Debemos tener en cuenta que como se menciono anteriormente este Mtodo es muy
polifactico, debido a
que no solo la utilizaremos en alteraciones del tono muscular sino que tambin es una
excelente tcnica
que podemos manejar para ayudar a normalizar la sensibilidad en pacientes con
cicatrices las cuales
presentan patrones de dicha sensibilidad alterada.
Mtodos de facilitacin de Margaret Rood.
El mtodo de facilitacin mas conocido de esta tcnica es:
El cepilleo rpido
Golpeteo rpido
La Vibracin que se puede realizar con aparatos de vibracin propiamente dicho.
La estimulacin con fro.
Y por ltimo tambin podramos agregar el estiramiento muscular.
El cepillado rpido se comprende como el cepillar la piel o dermatomas
correspondientes a los msculos
en los cuales se desea sensibilizar el huso muscular, al ser un estimulo de umbral elevado
por lo cual
estimula las fibras C (descargando en las vas polisinptica implicadas en el
mantenimiento de la postura y
las actividades eferentes gama, "este cepillado puede aplicarse de 3 a 5 veces durante 30
segundos en un
rea como la mano" (Spincer 1987) para dar un efecto facilitador en la misma, la
respuesta a este
estimulo aun no se tiene muy clara en cuanto a tiempo de duracin y respuesta, por lo
cual se le da un
umbral de tiempo de hasta 45 minutos despus de su aplicacin para observarse una
respuesta; por lo
cual seria recomendable el uso de la tcnica de cepillado acompaada de una secuencia
de
posicionamiento facilitador en el desarrollo de una actividad motora, manteniendo siempre
en mente la
posibilidad de una respuesta bilateral ante el estimulo. Igualmente es importante
mencionar que el
cepillado deja de ser efectivo una vez que la persona ha logrado un control voluntario del
movimiento.
Golpeteo rpido: se comprende como la presin con toques moderadamente fuertes
dependiendo del
paciente sobre la superficie del msculo ya sea en su origen, insercin o vientre segn se
observe la
reaccin del rea que se desea estimular, muy parecido a la tcnica digital del Shiatsu, en
la cual se desea
sensibilizar el msculo dado que en reposo para dar origen a impulsos aferentes en forma
constante como
el huso muscular en reposo a pesar de ser gran parte de esta informacin no es
consiente; al establecerse
la actividad muscular ya sea en forma pasiva o activa las fibras intrafusales son estiradas
aumentando la
velocidad de los impulsos nerviosos a la medula espinal, gracias a esta secuencia
logramos mejorar las
actividades en el paciente, la accin reciproca de los msculos fsicos superficiales los
cuales en su
mayora se encargan del movimiento y tambin se puede utilizar este estimulo para los
msculos tnicos
como el caso de los paravertebrales en toda la columna vertebral para lograr en dicho
caso un mejor
control ceflico y seguidamente de tronco en pacientes con patologas como: P.C.I.,
Espina Bifida,
sndrome de Down, entre otras,
Vibracin: Otro de los estmulos utilizados se puede realizar con un rpido movimiento de
las manos del
fisioterapeuta pero mayormente se utilizan aparatos especiales con vibracin constante
como los
vibradores teraputicos, las repeticiones varan pero se recomienda seguir con las misma
cantidad
utilizada en el estimulo anterior (golpeteo rpido), una vez que se logro un fin beneficioso
en el paciente
pasaremos posteriormente a la siguiente etapa, la utilizacin de fro.
La estimulacin con fro: comprende como el uso de un agente fsico como lo es el hielo
para lograr el
mismo efecto del cepillado y el frote ligero, para producir respuestas tnicas y posturales;
por ser un
cambio de temperatura dramtico enfocado en una regin especifica del cuerpo, el cuerpo
lo reconoce
como un estimulo nocivo por lo cual el organismo reacciona en forma protectora, en el
momento de
observarse la respuesta en el lugar de aplicacin debe tratarse de oponer cierta
resistencia al movimiento
en el movimiento sin detenerlo, en la aplicacin del fro como medio teraputico
encontramos mencin de
dos tipos de hipotermia la "hipotermia A" la cual se obtiene mediante la aplicacin de
roces rpidos con el
agente fsico sobre el rea del grupo muscular que se desea estimular y la "hipotermia C"
la cual se
obtiene mediante la aplicacin sostenida del agente fsico sobre el rea del grupo
muscular que se desea
estimular por un periodo de 3 a 5 segundos; no se encuentra muy especificado en la
bibliografa cual de
ambos tipos de aplicacin de este agente fsico muestra un mayor efecto rebote de
relajacin o perdida de
fortaleza cerca de los 30 segundos posteriores a su aplicacin.
El estiramiento muscular: es mejor explicado por la accin de los husos
neurotendinosos (rganos
tendinosos de Golgi) que se hallan en ms cantidad las uniones de los msculos con el
tendn, estas son
activadas al ser apretadas por las fibras tendinosas vecinas dentro del huso al ejercerse
tensin en el
tendn (a diferencia de los husos neuromusculares los cuales son sensibles a los cambios
de longitud del
msculo); el aumento en la tensin aumenta el envi de mensajes a la medula mediante
las fibras
nerviosas aferentes, las cuales hacen sinapsis con grandes neuronas motoras alfa
localizadas en las astas
anteriores de la medula.Este proceso da como resultado una reaccin de inhibicin en la
contraccin
muscular, impidiendo el desarrollo de tensin excesiva en el msculo influyendo en la
actividad del
msculo voluntario.
Este mismo fenmeno lo podemos apreciar con el golpe al tendn y/o vientre muscular
conocido como
percusin; la cual al realizarse una presin en el tendn y/o vientre del msculo se
convoca la respuesta
de estiramiento por la tensin sobre los husos.
En la actividad teraputica es importante la combinacin del estiramiento ligero y rpido
con
posicionamientos de carga para lograr que los msculos estabilizadores proximales sean
estimulados y
facilitados por la cocontraccin que demanda el posicionamiento.
La utilizacin de la resistencia en la actividad teraputica es totalmente vlida, al
comprenderse que es un
tipo de estiramiento en el cual una gran cantidad de husos musculares son estimulados, al
resistirse una
contraccin fsica se prolonga la facilitacin que influye en el huso e impide la inhibicin
inmediata de los
msculos que se contraen por accin del rgano Tendinoso de Golgi.; por lo cual la
contraccin del
msculo de una forma resistida, sostenida y acortada influir en los husos al acortar su
longitud
hacindolos ms sensibles al estiramiento, es significativo la mencin en el tema de la
resistencia, que la
aplicacin de esta en un msculo fsico en una gama acortada activa los husos y puede
influir en los
husos de los msculos ms profundos y tnicos utilizados para la postura.
Notas importantes:
Se debe tener en cuenta que no necesariamente se obliga a seguir el patrn de este
mtodo como se
mencion anteriormente, todo depende de las necesidades del paciente. Lo que si es
importante es seguir
la direccin correcta para aplicar los estmulos.
Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que cada estimulo se debe aplicar de
prximal a distal en
el segmento corporal y de distal a prximal en las fibras musculares. Porque? segn
algunos autores con
los que estoy de acuerdo nuestro desarrollo motor se da cefalo-caudal pero la informacin
nerviosa
msculo-tendinosa (aferente y eferente) presenta en la mayora de los casos una
contraccin del msculo
de insercin a origen tambin conocido como cadena cintica abierta donde el
acortamiento de las fibras
musculares se da de la forma anteriormente mencionada (de distal a prximal).
Hay que tener en cuenta que en el caso de que nos encontremos un paciente con el tono
muscular
alterado (aumentado, disminuido o fluctuante) se debe usar esta tcnica. En el primer
caso si hay un tono
muscular aumentado en algunos msculos, la tcnica se debe aplicar en los antagonistas
que presentan
por el contrario un tono bajo y con esto buscar un balance muscular; en el segundo caso
cuando el tono
muscular esta disminuido mas bien se debe aplicar los estmulos en los msculos
agonistas y antagonistas
para buscar de nuevo un balance y en el ltimo caso se debe hacer una evaluacin previa
exhaustiva para
ver qu msculos estn dificultando el movimiento del paciente en un tiempo especfico y
de all aplicar en
estos el mtodo.
Se puede mencionar un ejemplo prctico adems de ser muy comn hoy en da
sobretodo en los adultos
contemporneos y tercera edad, solo con Rood y aplicaremos las reglas bsicas de
tratamiento.
Tenemos a un paciente cuyo diagnostico mdico es ACV, ECV, Ictus o como se quiera
decir, presenta una
hemiplejia derecha y en la evaluacin fisioteraputica nos damos cuenta que se encuentra
en la primera
etapa tambin conocida como flcida por supuesto hay muchos objetivos especficos que
cumplir pero
como estamos hablando de un mtodo en especial solo en este caso nos basaremos en
lo que podremos
lograr con Rood. Si hay disminucin del Tono muscular por ende el movimiento conciente
no se observa
fcilmente. Que se debe hacer? Debemos normalizar el tono muscular para empezar a
ver movimientos
en este caso aplicar el mtodo en los msculos comprometidos agonistas y antagonistas.
Ahora tenemos el mismo caso pero en la segunda etapa del ACV tambin conocida como
espstica, el tono
muscular de nuestro paciente se encuentra aumentado, presenta un patrn caracterstico
hemipljico.
Vamos a hablar solo de miembro superior en este caso para no extendernos y
correspondemos a buscar
un balance muscular, ejemplo si observamos un patrn flexor, aductor y rotador interno en
hombro
derecho, con floxo-pronacin de codo y antebrazo, flexor y con desviacin cubital de
mueca, por ultimo
flexor-adutor de los dedos e inclusin del pulgar, debemos saber que esos msculos son
por supuesto los
que presentan un tono muscular aumentado y por ende si nos regimos por las reglan
anteriores debemos
aplicar el mtodo Rood en los msculos antagonistas con el fin de aumentar el tono de
dichos msculos y
buscar un balance adecuado y como resultado a mediano plazo observar en nuestro
paciente un mejor
control motor voluntario par luego poder utilizar otras tcnicas como MEDEK, FNP, entre
otras.
En el caso que nos llegue a la consulta un caso peditrico podramos mencionar un
diagnostico como es la
PCI actualmente conocida como IMOC, es muy comn encontrar que adems de todas
las deficiencias
motoras y reflejos patolgicos, las reacciones de enderezamiento, equilibrio y defensa se
encuentran con
poco o sin desarrollo. Vamos a dar un ejemplo practico, en el caso que se quiera como
uno de los tantos
objetivos especficos mejorar en una PCI el control ceflico para luego ir con el de tronco,
el Mtodo Rood
nos puede ser muy til para estimular los paravertebrales cervicales y as con el tiempo
los de tronco, por
supuesto no debemos olvidar que tambin podemos utilizar esta tcnica sola o combinada
con Bobath,
Vojta y terapia de integracin sensorial para normalizar el tono muscular, reflejos
patolgicos, entre otras
alteraciones observadas por el fisioterapeutas en su evaluacin.
Ahora bien si tenemos un caso traumatolgico, tambin podemos utilizar este mtodo,
como por ejemplo
un post-operatorio para la reconstruccin del LCA. La cicatriz que queda en sta y en
cualquier otra
despus de algunos das es tejido nuevo y en la mayora de las ocasiones duele, arde,
pica; debido a que
la sensibilidad en esa zona se encuentra alterada y se necesita que el fisioterapeuta y
hasta el mismo
paciente colaboren en la aplicacin de estmulos como la vibracin, diferentes tipos de
texturas y
estiramientos para que la zona mejore dicha sensibilidad, en el caso de que se formen
adherencias en la
cicatriz se puede combinar Rood con tcnicas especificas como el Masaje Transverso
Profundo de Cyriax
que es excelente en estos casos.
Otro dato importante es que cada uno de los estmulos se puede aplicar por separado
ejemplo
dependiendo de la necesidad del paciente el Fisioterapeuta o Terapista Ocupacional (en
el caso de querer
estimular la motricidad fina) puede un da aplicar un estimulo aislado como solamente el
fro. si se
desea seguir con lo normal de la tcnica (todos los estmulos en seguidilla).
Por ltimo las repeticiones, duracin e intensidad de aplicacin de la tcnica depende del
estado del
paciente, pero por lo general las repeticiones se dan hasta que el tono muscular
aumentado o disminuido
se adapte o normalice un poco y permita el movimiento deseado.
Conclusiones
El Mtodo de Margaret Rood es utilizado en muchos pases como una muy buena
herramienta teraputica
debido a que se puede combinar con otras tcnicas y mtodos con el fin de obtener
mejores resultados en
el menor tiempo posible como por ejemplo se puede aplicar: Rood-FNP, Rood-Bobath,
Rood-Medek y en
fin con una gran variedad de otras tcnicas.
Tambin el manejo en el desarrollo de la actividad de los conceptos de Margaret Rood,
puede realizarse
conjuntamente con herramientas sensoriales como la vista, el escucha, el tacto, etc. que
permitan
aumentar el flujo de informacin al cerebro, entre estas herramientas podemos mencionar
la utilizacin de
msica para marcar el ritmo de la actividad ya sea relajante o estimulante, el manejo de
estmulos
sensoriales para el manejo del esquema corporal (tacto), el manejo de los sabores para la
motricidad oral
como por ejemplo la estimulacin de la salivacin (agrio), la relajacin de la musculatura
oral (dulce).

Cadenas musculares
INTRODUCCIN
Las cadenas musculares representan circuitos en continuidad de direccin y de planos a
travs de los
cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo.
Para la comprensin ntima del ser humano, es necesario tener en primer lugar una buena
comprensin de
la organizacin fisiolgica del cuerpo, para seguir mejor la instalacin inteligente de los
esquemas
adaptativos, de los esquemas de compensacin, de la patologa.
El cuerpo obedece a tres leyes:
Equilibrio
Economa
Confort (no dolor).
En el esquema fisiolgico, el equilibrio, con toda su dimensin parietal, visceral,
hemodinmica, hormonal,
neurolgica es prioritaria y las soluciones adoptadas son econmicas. Como el esquema
de funcionamiento
es fisiolgico, es naturalmente confortable.
En el esquema adaptativo (curvado), la organizacin del cuerpo tratara de conservar el
equilibrio, pero
concediendo prioridad al no dolor.
El hombre est dispuesto a todo para no sufrir. Har trampas, se curvar, disminuir su
movilidad en la
medida en que sus adaptaciones defensivas, menos econmicas, le harn recuperar el
confort
Nuestro confort y nuestro equilibrio se pagan con un gasto superior de energa, que se
traduce en un
estado de fatiga ms importante. Si el juego de compensacin muscular no es suficiente
para disimular, el
paciente no podr mantener su verticalidad e ingresar en la cama.
El hombre en bipedestacin tiene un compromiso entre la verticalidad y la necesidad de
ocultar sus
problemas de todo tipo.
La organizacin general del cuerpo responde a una necesidad de relacin en la vida.
El cuerpo est preparado para observar, percibir, reaccionar, dar.
El hombre en bidepestacin se tendr que adaptar a la gravedad, asegurar su equilibrio,
programar su
gesto, para tomar, para dar, para crear.
Las cadenas musculares asegurarn estas funciones.
La buena coordinacin de la organizacin general pasar por las fascias
De origen mesodrmico, todas las estructuras conjuntivas (aponeurosis, vainas, tendones,
ligamentos,
cpsulas, periostio, pleura, peritoneo...) forman parte, en el plano funcional, de una nica
fascia.
sta forma el envoltorio superficial del cuerpo y, por sus ramificaciones, penetra en la
profundidad de las
estructuras hasta el envoltorio de la clula.
Esta tela fascial fijada por el cuadro seo no aceptar que la tensen.
Toda demanda de longitud en un sentido necesitar un prstamo del conjunto de la tela
fascial. Es preciso
que la resultante de las tensiones que se aplica sobre ella est en una constante
fisiolgica. Si este crdito
de longitud no se puede conceder, se produce una tensin dolorosa, desencadenando por
vas reflejas
tensiones musculares (no dolor).
Las fascias ligan las vsceras al cuadro msculo-esqueltico. Se percibe la importancia de
la buena relacin
articular, de la buena esttica y de la buena movilidad de este cuadro.
Las funciones estn catalizadas por el movimiento de las estructuras perifricas. Si la
movilidad del cuadro
msculo-esqueltico se altera, tendremos una reduccin de la velocidad de una o varias
funciones viscerales.
En contrapartida, la disfuncin de un rgano, con fenmenos de congestin o esclerosis,
modificar, por su
pesadez o su retraccin, su sistema de suspensin fascial.
La vscera puede ser una de las causas de la desviacin de las estructuras con prdida
de movilidad.
Cuanto ms se avanza en la investigacin ms sorprende la importancia de las fascias.
El tratamiento por las cadenas musculares es en realidad un trabajo de las fascias.
Los msculos estn contenidos en vainas interdependientes. El reequilibrio y las
tensiones pasarn por el
tratamiento de estos envoltorios. El msculo no es ms que un "pen" al servicio de la
organizacin general,
es decir, al servicio de las fascias.
El tratamiento deber siempre buscar las causas a travs de la lgica, la comprensin y el
respeto de las
estructuras.
El cuerpo debe aceptar el tratamiento que le propongamos.
Por ejemplo, el tratamiento para las cadenas mio-fasciales deber tener en cuenta la
calidad de la trama
fascial. Para pedirle que vuelva a dar e i alargamiento, todava debe estar en disposicin
de hacerlo.
Cuando se conocen las relaciones estrechas de las fascias con la nutricin, el drenaje, li
defensa, nos
damos cuenta de que la recuperacin de su fisiologa mecnica slo ser posible si la
ayudamos en otras
funciones.
De ah la importancia del enfoque manual en el campo visceral y craneal.
La relacin "continente-contenido" est en la base de la comprensin y del tratamiento.
Como que se ha obtenido la remodelacin de las fascias por el tratamiento de las
cadenas, slo entonces
podremos rearmonizar de forma eficaz y duradera su movilidad.
DESARROLLO
El cuerpo humano durante la bipedestacin y la marcha ha de luchar contra la gravitacin
manteniendo el
equilibrio; que es dado por la accin de diversos msculos que ir desarrollando
detalladamente.
Cadena esttica posterior (CEP)
El hoz del cerebro
El lig. Cervical posterior
El equilibrio propio del cuerpo est basado en un desequilibrio basta sealar (anexo 1)
varios puntos
importantes tales como:
La lnea de gravedad cae delante de los maleolos
El peso de la cabeza esta colgando delante con relacin a esta lnea es decir quedan
2/3 por delante
de la lnea de gravedad y 1/3 por detrs de la misma
El resultado de ese desequilibrio anterior alto y bajo tensa las fascias posteriores
preferencialmente
(lig. Cervical posterior, aponeurosis dorsal y lumbar). Estos elementos conjuntivos forman
la cadena
esttica posterior.
La cadena esttica posterior tiene las cualidades de economa y sobre todo de
propioceptividad para
gestionar el reequilibrio por las informaciones que envia a los paravertebrales.
Ya que el hombre esta construido en un desequilibrio anterior, es normal que los
factores estticos
estn localizados preferencialmente hacia atrs para oponerse a ello.
Las fascias bajo diferentes formas, estn presentes en todo el cuerpo y lo
compartimentan. Tienen un
papel que ha sido poco puesto de manifiesto: es el de formar el envoltorio perifrico del
cuerpo.
Esta fascia perifrica se comportar como el envoltorio de un mueco hinchable.
Hinchado, por qu
Por la presin intra-torcica.
Por la presin intra-abdominal.
Por las presiones internas.
La esttica depende de cuatro factores (Anexo 2):
El esqueleto: cadena sea.
Las fascias: especialmente cadena facial posterior valorada por lo dicho anteriormente
sobre el
desequilibrio anterior.
La presin intra-torcica.
La presin intra-abdominal.
Estos dos ltimos dan una respuesta al desequilibrio anterior por un apoyo anterior
hidroneumtico
(estabilidad).
La relacin fascias- presiones internas es el principal factor de la esttica
Y los msculos?
Aunque la concepcin clsica les atribuye mucho valor en esta funcin esttica, slo
tienen un PAPEL
SECUNDARIO.
En efecto, no estn hechos para una accin constante, gastaran demasiada energa, se
contracturaran sin
respetar ni la ley de economa ni la ley de confort.
LA PRUEBA: retiremos al sujeto este apoyo confortable y econmico hacindolo
adelgazar rpidamente.
Se "deshincha" el continente, es decir, las fascias son ms grandes que el contenido, los
msculos tienen
entonces que asumir esta funcin esttica constante.
Resultado, en todas las personas que pierden peso con demasiada rapidez aparecen:
contracturas paravertebrales (se reclama demasiado al msculo),
tendinitis (la insercin se acopla mal con una tensin continua),
una gran fatiga (escapes de energa por la va muscular).
La aponeurosis dorsal
La aponeurosis del trapecio
La aponeurosis del cuadrado lumbar
La aponeurosis lumbar
En una segunda etapa, las fascias se retractan, se ajustan al contenido, el cuerpo
recupera sus apoyos a
nivel de su envoltorio perifrico, los msculos pueden relajar su esfuerzo y la
sintomatologa citada
anteriormente desaparece.
La gravitacin pone en valor la relacin fascias-presiones internas y potencia la reaccin
de las fuerzas
internas.
Y el equilibrio?
Los msculos espinales son correctores, guardianes del equilibrio, actuarn a
"bocanadas", o por
"rfagas", causando oscilaciones antero-pos-teriores (relacin con las cadenas rectas),
pero tambin
circulares (relacin con las cadenas cruzadas).
Al elegir esta posicin relativamente en desequilibrio hacia delante, el cuerpo mantiene las
cadenas
musculares posteriores en estado de vigilancia (seguridad). Las informaciones
propioceptivas participan en
la recarga del sistema reticular. Es importante sealar esta preocupacin de recuperacin
de energa en el
funcionamiento del cuerpo.
Adems, esta posicin reduce la inercia del cuerpo, que ser puesto en movimiento
rpidamente.
Actualmente, la tecnologa aeronutica trata de construir aviones Estables, por lo tanto...
manejables. Esta
evolucin se ha hecho posible por el progreso de los ordenadores que aportan las
correcciones y la
fiabilidad. Nos podemos maravillar con estos progresos... pero este acontecimiento me
recuerda la
reaccin de Monsieur Jourdain... ya que hace mucho tiempo que la fisiologa humana ha
adoptado y
probado la justeza de esta solucin: nuestro cuerpo es inestable (oscilaciones de la lnea
de acedad) y sus
ordenadores, cerebelo, odo interno, cerebro, no tienen equivalentes todava.
Sistema de autocrecimiento
El crecimiento va acompaado de un borramiento de las curvaturas cal. lumbar y de un
enderezamiento
de la columna dorsal.
Cuanto ms erguidos estamos, ms precario es el equilibrio.
Cuanto ms se adopta la posicin erguida, ms se reclama a las fascias en el sentido
vertical. Se registra
un acercamiento de la lnea anterior y de la lnea posterior del cuerpo hacia la lnea de
gravedad (que es la
resultante). Lo que se gana en acercamiento se recupera en un plano vertical.
Pero todo esto tambin va dirigido a una disminucin de la estabilidad, por lo tanto, de
una mayor
solicitacin de las fascias posteriores
A partir de esta tensin del ligamento cervical posterior, de la aponeurosis dorsal y de la
aponeurosis
lumbar, se organizar el sistema de auto-crecimiento (Anexo 3).
Como que se tensa el plano fascial posterior, puede convertirse en un tabique de fijacin
para los
msculos que se insertan en l.
El crneo, el trax y la pelvis se convierten en zonas de relativa fijacin.
A nivel lumbar
La aponeurosis lumbar solicitada en el sentido vertical provocar la supresin de la
lordosis lumbar por sus
relaciones con las apfisis espinosas. (Anexo 4).
Si se tiene que utilizar la musculatura para confirmar el auto-crecimiento, podr servirse
de la caja
torcica y de la pelvis como zona de fijacin.
El cuadrado lumbar
Presenta tres tipos de fibras (Anexo 5):
- fibras verticales que unen la ltima costilla (trax) con la cresta ilaca (pelvis),
- fibras oblicuas que unen la ltima costilla (trax) con las apfisis transversas de las cinco
vrtebras
lumbares,
- fibras oblicuas que unen la cresta ilaca (pelvis) con las cuatro primeras transversas
lumbares.
En el sistema de auto- crecimiento, las fibras verticales sufren una influencia excntrica
por el hecho de
una puesta en tensin de todo el plano posterior.
Las fibras oblicuas podrn actuar a partir de sus puntos fijos torcicos e ilaco. La
resultante de su accin
es el enderezamiento de la columna lumbar.
Esta accin es parecida a los resultantes de los isquiotibiales y de los gemelos, que tanto
pueden efectuar
la flexin de la rodilla, como la extensin. Su accin es inversa en funcin de sus puntos
fijos.
El plano ms posterior
L3 puede ser arrastrada hacia por las fascias lumbares del dorsal largo (procedente del
hueso ilaco y que
se inserta en las transversas de L3) (Anexo 6).
En el sistema de auto- crecimiento, el trax sirve de punto fijo a los msculos espinales.
Epiespinosos
Dorsal largo (porcin torcica)
Iliocostal
Estos msculos pueden influir desde el trax sobre el retroceso de L3, es decir, el pex de
la curvatura
lumbar.
La suma de estas dos influencias confirma la posibilidad de deslordosis lumbar.
El plano anterior
Participacin de la cadena de flexin CDF que colabora:
por su tono de base por medio del sistema antigravitacional,
por sus contracciones voluntarias por medio del sistema de auto-crecimiento.
Esta actuacin de la CDF tiene dos ventajas (Anexo 7):
favorecer una pelvis fija para la musculatura posterior,
aumentar la presin intra-abdominal. Pudiendo ayudar el contenido a modificar la pared
posterior
del continente.
En conclusin, a nivel lumbar, el sistema de crecimiento (deslordosis) es r ala columna.
En efecto, la presencia de la aorta en la cara anterior de los cuerpos es exige la
proteccin de las
estructuras seas y del lecho fibroso rilares del diafragma (paso a este nivel de la lnea de
gravedad).
Se comprende que a la altura de la columna lumbar no haya sistema anterior de
crecimiento, ya que no es
aconsejable la "cercana" aorta.
Se comprender que a nivel cervical, por razones idnticas, el sistema de autocrecimiento
estar detrs de
la columna y que los msculos presentes en la cara anterior, con su potencia "ridcula"
tengan otro papel.
La columna lumbar as enderezada sirve de punto fijo al msculo transverso del abdomen.
Durante el
crecimiento, el transverso se contrae, acercando la lnea anterior a la posterior y
facilitando dicha actitud.
Adems, el diafragma gana longitud en su dimensin antero-posterior y no va en contra
de este nuevo
posicionamiento que ocasionar la elevacin torcica.
A nivel dorsal
Se ha empezado a explicar la necesidad de una superficie lisa para el deslizamiento del
omoplato y para la
adaptacin a la gravedad. (Anexo 8)
La columna dorsal, por tanto, no puede estar equipada con voluminosos msculos en su
famosa zona
ingrata.
Quedan dos posibilidades para este sistema de crecimiento:
en primer lugar, colocar los msculos por encima y por debajo de esta zona ingrata,
segundo, reclutar lateralmente a nivel de las cadenas cruzadas que detallaremos ms
adelante.
En primer lugar:
por encima: se encuentra el serrato dorsal craneal,
por debajo: el serrato dorsal caudal.
Su accin conjugada a travs de la aponeurosis dorsal da una resultante de descifosis.
En segundo lugar:
Se reclamarn las cadenas cruzadas que salen de la lnea alba con los oblicuos mayores
+ serratos
mayores + romboides (Anexo 9).
Este cinturn, al contraerse, acerca las lneas anteriores y posteriores. Ello favorece el
sentido del
borramiento de la curvatura dorsal y del crecimiento.
La contraccin de esta cadena cruzada aplica los omplatos sobre la parrilla costal. Los
omplatos actan
como rtulas de extensin por la caja torcica.
Este sistema es especialmente activo para el crecimiento.
Es importante observar que este sistema de borramiento de las curvaturas (crecimiento)
slo puede
funcionar si las estructuras mio-fasciales conservan sus posibilidades de alargamiento, si
no es as, los
mismo msculos pueden provocar el efecto inverso, es decir, el aumento de las
curvaturas y el
hundimiento.
No se puede cerrar este captulo sin tratar del transverso espinoso, (en caracteres ms
anchos).
El transverso espinoso
Hemos considerado el sistema recto y el sistema de auto-crec-miento sin hablar del
transverso espinoso.
En efecto, no tiene el papel cuantitativo que se le ha querido dar.
Es, como todo msculo monoarticular, el guardin de la buena relacin de las superficies
articulares
posteriores. Demasiado cerca de la articulacin, no puede tener un papel de fuerza.
En la esttica, es el guardin del equilibrio, tendr una accin correctora a "bocanadas" o
a "rfagas"
sobre las superficies articulares. Actuar sobre la plataforma vertebral como los motores
de los pilares de
una plataforma de perforacin en el mar.
En la dinmica, el transverso espinoso controlar el deslizamiento armonioso de las
superficies articulares.
Deja actuar bajo su control. Su trabajo est regulado por las informaciones propioceptivas
de las
estructuras fibrosas, cpsulo-ligamentarias subyacentes es el ligamento activo. Frenar
todo movimiento
que perjudica al sistema ligamen-tario (no dolor).
Si este "guardin" est fatigado, o no acaba de estar "despierto", no controlar el
deslizamiento de
superficies articulares, permitiendo as la instalacin de un estiramiento del sistema
cpsulo-ligamentario
y, ms importante an, de un esguince vertebral, incluso sin esfuerzo.
Se comprende as que determinados pacientes puedan presentar una subluxacin
vertebral al inclinarse
para lavarse los dientes por la maana.
Como que el transverso espinoso no acaba de estar "despierto", reacciona con retraso y
con mayor
potencia que la agresin que han sufrido las estructuras ligamentarias. Puede que en esta
contraccin de
urgencia l mismo sea la causa de una desarmona articular.
Si el sistema cpsulo-ligamentario de las articulaciones posteriores "sufre", tendremos
una contraccin
profunda del transverso espinoso.
Mientras los sujetos permanecen en la cama, las superficies articulares ya no estn en
peligro, al no ser ya
til la nocin de vigilancia del transverso espinoso, la contractura defensiva ya no es
necesaria y puede
desaparecer. Las superficies articulares recuperan su libertad de deslizamiento.
Si el movimiento de lesin vertebral ha sido importante, no bastar el reposo, se tendr
que normalizar la
relacin de las superficies articulares a fin de hacer ceder la contractura profunda que se
ha hecho intil.
Una contractura muscular es siempre lgica, es un sistema de seguridad, es necesaria.
Slo se la puede
tratar hacindola intil, es decir, cualquier intervencin que provoque su relajacin
imperativa sin tener en
cuenta su utilidad slo puede hacer ms frgil el esquema de funcionamiento.
El transverso espinoso es claramente el "guardin" del juego de las articulaciones
vertebrales, el
"guardin" del equilibrio; su accin es intermitente, rtmica.
En la estacin erguida mxima, se le recluta, sin embargo, para un trabajo constante a fin
de asegurar la
buena coaptacin de las superficies articulares cuando el equilibrio es precario.
Pero esta accin continua, constante, slo puede ser de corta duracin, de otra forma nos
encontraramos
en la lgica de la contractura, de los dolores musculares, tendinosos, seos.
A esto se aade un dficit de vascularizacin; al no relajarse la tensin muscular, se
desencadena una
atrofia por exceso de trabajo constante. Como todos los msculos mono articulares, el
transverso espinoso
debe jugar un papel propioceptivo, intermitente, rtmico...
No es un msculo de la esttica, es un msculo del reequilibrio.
CONCLUSIN
El sistema Anti-Gravitacional (SAG) est encargado de asumir la gravedad manteniendo
el cuerpo en
equilibrio. Este sistema est basado en la relacin: Gravedad - Presiones internas -
Fascias - Reaccin El
SAG comprende el esqueleto, las fascias (cpsula, ligamento, tendn, vaina, aponeurosis)
y los msculos
monoarticulares (para el equilibrio).
El SAG recupera la energa de la gravedad (ley de la economa) para aumentar su calidad
de resorte de las
estructuras. Se recarga directamente por la dinmica mental del sujeto.
El SAG se convierte en un sistema de auto-crecimiento cuando recluta msculos para
tender al
borramiento de las curvaturas.
TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA PARLISIS FACIAL

INTRODUCCIN
La parlisis facial se caracteriza por prdida o disminucin de la funcin motora y
sensorial del nervio. El
hecho concreto es la inflamacin del nervio, con el consiguiente edema y posterior
compresin, lo que
determinar una situacin de isquemia y desmielinizacin y, como consecuencia de esto
ltimo, una
disminucin o ausencia de la conduccin nerviosa, su parlisis.
La parlisis facial puede ser central o perifrica segn a qu nivel se produzca la lesin
del nervio y cual
haya sido el mecanismo causante.
Nos centraremos en el tratamiento de la parlisis facial perifrica que se caracteriza
porque se lesiona el
ncleo del nervio y afecta a toda la cara.
Clnicamente el paciente presenta una faces sin expresin en su lado afectado, los
pliegues naturales
desaparecen, el ngulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se
observa
exageradamente abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los
surcos naturales.
La parte afectada no se mueve durante la mmica voluntaria e involuntaria y al intentar
cerrar del ojo, ste
permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver
slo la esclertica
blanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell.
TRATAMIENTO FISIOTERPICO
Calor local: compresa hmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada, para
mejorar la
circulacin.
Electroterapia: aunque existe una controversia respecto al uso y efectividad, ya que se
estimula el
punto motor del msculo y no el nervio.
Reeducacin muscular frente a espejo: las principales acciones van encaminadas a
lograr el
correcto funcionamiento de la oclusin del ojo y de la boca. Debemos distinguir:
Etapa inicial
Se caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios. Ausencia de
sincinesias y dao
funcional severo. Se realizarn:
Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo ndice y medio colocados
sobre el
msculo a trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos
segundos en
hemicara afectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana
y en
forma aislada con el resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor
importancia a los
msculos orbicular de los prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse.
Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia
manual
camillas de
masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho ms. Vistanos en

disminuir progresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular.
Ejercicios activos: se retira la presin digital y se solicita trabajar en el siguiente orden:
frontal,
superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba,
triangular
de los labios, cutneo del cuello y por ltimo los cigomticos. Ejemplos de ejercicios:
Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios y compresor)
Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y ensear los dientes (Dilatador
de la
nariz, canino, elevador del labio superior).
Expulsar aire lentamente, como soplando por una caita (Buccinador, cigomtico
mayor,
cigomtico menor)
Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrs (Risorio)
Apretar los dientes lo ms fuerte posible (Cutneo del cuello, triangular de los labios)
Arrugar el mentn (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba)
Elevar las cejas (Occipitofrontal)
Juntar las cejas (Ciliar)
Cerrar los ojos (Orbicular de los prpados)
Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del paciente en un objeto fijo
a 30.5 cm abajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos.
Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el prpado inferior se eleve.
Etapa de facilitacin
Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se
realizarn:
Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar
movimientos
incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado
afectado,
ya que esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano.
Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos:
la
resistencia manual se aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con
movimientos
faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias.
Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que
favorezcan el
msculo orbicular de los labios.
3. Etapa de control
Se caracteriza por la aparicin de movimientos anormales y anrquicos, los msculos
responsables deben
colocarse inmediatamente en posicin de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los
msculos propensos a
sincinesias son los orbiculares.
Los ejercicios de estiramiento para lograr disociacin son:
Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del prpado derecho se observa que la
comisura
labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deber inhibir el
cigomtico
mayor.
Tcnica: el paciente colocar su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el
ndice y el
medio en el exterior, mantendr la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia
abajo y hacia
el lado sano sin tirar del prpado inferior derecho. Cerrar los ojos suavemente, luego con
fuerza,
manteniendo la mejilla estirada.
Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusin con los labios juntos
y
redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mnimamente, entonces
se le pedir
que enganche la mejilla derecha con el ndice sobre el surco nasogeniano. El paciente
deber estirar
la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en
un
espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios.
En cuanto el paciente perciba la contraccin sinrgica del orbicular del prpado, deber
detener el
movimiento. A continuacin, cuando obtenga un buen equilibrio entre los msculos
agonistas y
antagonistas, podr retirar progresivamente la presin digital y equilibrar los msculos del
lado sano.
Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales
consisten en
enfatizar solamente el movimiento del msculo a trabajar en lo posible sin provocar
movimientos
anormales. El rango del movimiento aumentar siempre y cuando se controle los
movimientos
anormales.
4. Fase de relajacin
Se realizarn palmo percusiones a hemicara afectada y ejercicios de relajacin
Jacobsens, que consisten
en una contraccin sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajacin completa
aplicada a
msculos faciales especficos.
AYUDAS TECNICAS
El personal de enfermera ser el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso
de parche ocular
y frula bucal y del prpado.
El parche ocular de uso nocturno est indicado en pacientes con incapacidad para ocluir
el ojo durante el
sueo, previene la lesin corneal, debe ser colocado previa asepsia de la regin y con el
ojo debidamente
cerrado.
La frula bucal est indicada cuando la asimetra facial es de tal magnitud que limita las
funciones de
alimentacin y comunicacin.
PARLISIS DE BELL
Es la forma ms frecuente de parlisis facial perifrica (PFP). Es una disfuncin del nervio
facial sin causa
detectable, aguda y unilateral.
La parlisis facial se caracteriza por prdida o disminucin de la funcin motora y
sensorial del nervio. El
hecho concreto es la inflamacin del nervio, con el consiguiente edema y posterior
compresin, lo que
determinar una situacin de isquemia y desmielinizacin y, como consecuencia de esto
ltimo, una
disminucin o ausencia de la conduccin nerviosa, su parlisis.
La parlisis facial puede ser central o perifrica segn a qu nivel se produzca la lesin
del nervio y cual haya
sido el mecanismo causante.
Nos centraremos en el tratamiento de la parlisis facial perifrica que se caracteriza
porque se lesiona el
ncleo del nervio y afecta a toda la cara.
Clnicamente el paciente presenta una faces sin expresin en su lado afectado, los
pliegues naturales
desaparecen, el ngulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se
observa exageradamente
abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales.
La parte afectada no se mueve durante la mmica voluntaria e involuntaria y al intentar
cerrar del ojo, ste
permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver
slo la esclertica
blanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell.
Su incidencia es de 14-25 casos por cada 100.000 personas en un ao o lo que es lo
mismo, una de cada 60-
70 personas en toda su vida. Se afectan en igual medida hombres que mujeres con un
pico de incidencia
entre los 10 y 40 aos.
En el embarazo el riesgo se triplica y las recurrencias afectan a un 8-10% de pacientes 2-
3
CULES SON LAS CAUSAS Y EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL?
Su fisiopatologa es desconocida aunque la hiptesis ms difundida es la inflamacin del
nervio que produce
compresin e isquemia dentro del canal facial.
Se han propuesto diferentes tipos de mecanismos etiopatognicos: gentico, vascular,
infeccioso, inmunitario
y vrico por herpes simple tipo I (VHS-1). Desde el aislamiento del genoma del VHS-1 en
el lquido endoneural
de personas con parlisis de Bell, la activacin de VHS-1 es ampliamente aceptada como
la causa de la
mayora de los casos de parlisis de Bell.
El diagnstico es fundamentalmente clnico y suele presentar las siguientes
caractersticas :
_ Parlisis facial difusa con o sin afectacin del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua y
de la secrecin
lagrimal y salivar.
_ Inicio agudo, en ocasiones precedido de otalgia, curso progresivo y mxima paresia en
las 3 primeras
semanas.
Ms de las dos terceras partes de las personas con parlisis de Bell, presentarn una
completa recuperacin
de forma espontnea.
El pronstico es mejor cuanto menor sea el grado de paresia. La mejora clnica se
consigue en el 85% de los
casos en las 3 primeras semanas. Del resto, algunos mejoran entre 3 y 6 meses ms
tarde.
En el estudio con mayor nmero de pacientes que no recibieron tratamiento alguno se
encontr que el 71%
presentan una recuperacin completa de la funcin motora de los msculos faciales, el
13% presentan
secuelas leves y el resto (16 %) sufren secuelas permanentes de moderadas a graves
con contracturas
musculares y discinesias. Estos resultados son similares a los encontrados en otras
series.
TABLA DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SNTOMAS
Los sntomas de este padecimiento aparecen repentinamente o se desarrollan en pocos
das. Sus sntomas
pueden ser:
_ Dolor debajo del odo que precede a la debilidad y parlisis
_ Zumbidos en los odos
_ Fiebre ligera
_ Alteracin auditiva ligera
Los sntomas de la parlisis de Bell por soplo son:
_ Debilidad o parlisis facial:
Generalmente en un lado
Frente suave
Incapacidad para sonrer
_ Entumecimiento justo antes de que la debilidad inicie
_ Cada de la esquina de la boca
_ Babear
_ Lagrimeo Imposibilidad para cerrar un ojo, lo cual pude provocar:
_ Que el ojo se deshidrate
_ Que se formen lceras en la crnea
_ Infeccin
_ Posible prdida del ojo
_ Ojo reseco
_ Sentido del gusto daado
_ Sensibilidad al sonido en un odo
_ Dolor de odo
_ Dificultad para hablar
CMO SE TRATA?
TRATAMIENTO FISIOTERPICO
_ 1. Calor local: compresa hmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada, para
mejorar la
circulacin.
_ 2. Electroterapia: aunque existe una controversia respecto al uso y efectividad, ya que
se estimula el
punto motor del msculo y no el nervio.
_ 3. Reeducacin muscular frente a espejo: las principales acciones van encaminadas a
lograr el correcto
funcionamiento de la oclusin del ojo y de la boca.
Debemos distinguir:
_ Etapa inicial
Se caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios. Ausencia de
sincinesias y dao
funcional severo.
Se realizarn:
_ Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo ndice y medio colocados
sobre el msculo
a trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos segundos en
hemicara
afectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana y en
forma aislada con
el resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor importancia a los msculos
orbicular de
los prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse.
Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia
manual disminuir
progresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular.
_ Ejercicios activos: se retira la presin digital y se solicita trabajar en el siguiente orden:
frontal,
superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba,
triangular de
los labios, cutneo del cuello y por ltimo los cigomticos.
_ Ejemplos de ejercicios:
Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios y compresor)
Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y ensear los dientes (Dilatador de
la nariz, canino,
elevador del labio superior).
Expulsar aire lentamente, como soplando por una caita (Buccinador, cigomtico mayor,
cigomtico menor)
Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrs (Risorio)
Apretar los dientes lo ms fuerte posible (Cutneo del cuello, triangular de los labios)
Arrugar el mentn (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba)
Elevar las cejas (Occipitofrontal)
Juntar las cejas (Ciliar)
Cerrar los ojos (Orbicular de los prpados)
_ Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del paciente en un objeto fijo a
30.5 cm abajo
al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia
abajo ayuda a
iniciar que el prpado inferior se eleve.
_ Etapa de facilitacin
Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se
realizarn:
_ Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar
movimientos
incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado
afectado, ya
que esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano.
Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la
resistencia manual
se aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales
aislados, sin causar
movimientos en masa o sincinesias.
_ Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que
favorezcan el msculo
orbicular de los labios.
AYUDAS TCNICAS
El personal de enfermera ser el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso
de parche ocular y
frula bucal y del prpado.
El parche ocular de uso nocturno est indicado en pacientes con incapacidad para ocluir
el ojo durante el
sueo, previene la lesin corneal , debe ser colocado previa asepsia de la regin y con el
ojo debidamente
cerrado.
La frula bucal est indicada cuando la asimetra facial es de tal magnitud que limita las
funciones de
alimentacin y comunicacin.
TRATAMIENTO MDICO
Aunque diversos estudios y metaanlisis demostraron que el tratamiento con corticoides
es beneficioso, esta
conclusin es discutible ya que algunos estudios tienen pocos pacientes y un metaanlisis
incluye estudios de
poca calidad 6-9. El meta anlisis ms importante no encuentra beneficioso el tratamiento
con esteroides por
lo que su uso contina siendo discutible. Un estudio encontr que en nios no es
beneficioso el tratamiento
con corticoides.
Un ensayo clnico encontr que Prednisona es mejor que Aciclovir en la recuperacin de
la funcin motora del
facial, otro encontr que prednisona ms aciclovir es superior a prednisona sola. Estos
resultados
contradictorios hacen que la recomendacin de aciclovir tambin sea controvertida.
A pesar de que no hay datosconcluyentes acerca del beneficio de estos tratamientos,
algunos comits de
expertos recomiendan el uso de corticoides y aciclovir.

CONCEPTO DE HEMIPLEJA
Etimolgicamente la palabra hemipleja significa mitad de parlisis, es decir, parlisis de
medio cuerpo.
Es consecuencia de una lesin que afecta a un hemisferio cerebral (lesin piramidal) y
que cursa con
parlisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio daado quedando en
ocasiones afectada la
mitad de la cara. Por regla general no se afectan los msculos del tronco y el diafragma
ya que estn
inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del
cerebro de tal
forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia.
ETIOLOGA DE LA HEMIPLEJIA
La hemipleja puede ser debida a las siguientes causas:
TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 2 of 41
http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009
-Hemorragia cerebral.- Aparece sbitamente con un gran sndrome apopltico; afecta por
lo general a
individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, ms veces a hombres
que a mujeres. En
ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un
miembro, prdidas de
memoria o prdidas bruscas de conciencia.
-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con ms frecuencia en
personas que ya
han superado los cincuenta aos y con sntomas previos arteriosclerticos, como
claudicacin intermitente
cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y ms reiterados.
La trombosis arterial tambin se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la
sifiltica; en las
tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en
alguna otra parte de
su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aqu las
hemiplejas
puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido sptico,
apareciendo de
la primera a la cuarta semana del puerperio.
-Embolismo arterial.- Esta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos
tipo endocarditis
o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es sbito.
-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemipleja tiene mejor
pronstico que
las anteriores y con frecuencia no es una hemipleja completa estando la parlisis
focalizada dependiendo
de la extensin del traumatismo.
En este apartado habra que incluir las hemiplejas postoperatorias.
-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambin muy
focalizada sobre todo
en los primeros estados.
-Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como
consecuencia de
arteritis o trombosis secundaria a la infeccin.
-Intoxicaciones.- La intoxicacin por xido de carbono puede producir hemipleja pero por
lo comn es
transitoria.
-Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja orgnica es evidente.
Hay hemiplejas catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe
tal trombosis
como entidad antomo-patolgica, sino que lo que se produce es una obliteracin de la
arteria que en
ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de
evolucin lenta; el caso
ms frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteracin en enfermos
sifilticos.
De todas las etiologas de la hemipleja, la que comporta mayor riesgo para el paciente en
los primeros
momentos del proceso. Por el contrario la etiologa de mejor pronstico es la traumtica
en la que no cabe
pensar en recadas.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
En la hemipleja hay tres fases que caracterizan su evolucin:
-Fase de ictus; tambin llamada como apopltico.
-Fase de estabilizacin durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus
presenta confusin
mental, desorientacin temporoespacial y en ocasiones algn tipo de afasia sobre todo si
la lesin se ha
producido en el lado izquierdo del encfalo (en las personas diestras).
Las dos fases anteriores duran entre siete y quince das por trmino general.
-Fase de recuperacin en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejora en
su proceso.
En ocasiones, cuando la instauracin del accidente cerebral no es brusca, se producen
ciertos signos
clnicos anteriores a la fase de ictus como son visin borrosa, disfasia, alteraciones de la
memoria,
cambios de la conducta habitual, vrtigos de origen central, cefalea generalmente
temporal y/o occipital,
parestesias transitorias pasando despus a la fase del coma apopltico que puede incluso
llegar a no
existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilizacin con los signos
anteriormente descritos.
Las fases de estabilizacin y recuperacin son similares aunque no totalmente
coincidentes con los
estados flcidos y espsticos de las hemiplejas. Desde un punto de vista prctico de
cara a la
recuperacin funcional de este tipo de enfermos los estados de una hemipleja son:
-Estado de ictus o coma
-Estado de hemipleja flcida
-Estado de hemipleja espstica.
TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS
Para que se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la
va piramidal en un
punto en que dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una
mitad del cuerpo
(trayecto enceflico de la va piramidal).
El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la
afectacin a niveles
bajos da lugar a hemiplejas incompletas. As mismo, la lesin, segn la altura a la que se
encuentre,
afectar a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los
pares craneanos o
los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas.
Las hemiplejas, topogrficamente se pueden clasificar como:
A/ Hemiplejas directas.- Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de
su decusacin y
segn el punto donde ser produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser:
-Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez
afecta a la
totalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola
arteria (arteria
silviana y cerebral anterior).
En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de
manifestaciones
corticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas.
-Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal
alcance la
cpsula interna.
En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las
manifestaciones corticales.
-Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de
hemipleja tpica.
Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en
sujetos diestros)
que merece un comentario aparte.
-Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad
existiendo variadas
manifestaciones de la sensibilidad.
-Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centros
extrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones
extrapiramidales como son:
rigidez, temblor, bradilalia, etc.
B/ Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la
cpsula interna, en
el tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado
opuesto al
hemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado.
Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por
contigidad.
Las hemiplejas alternas pueden ser:
-Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que
ocupa el pie del
pednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del
mismo lado de la
lesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto.
-Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en
su porcin
inferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose
tanto el facial
superior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del
facial; existe por
lo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a
la vecindad de
ambos pares craneales.
-Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz
piramidal en su
decusacin . La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin
acompandose de
parlisis del hipogloso (XII par).
C/ Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de
la mdula. Es un
cuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando
la cara.
Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contraccin rpida e involuntaria,
espasticidad, Babinski +) y
alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en
el lado de la
lesin.
RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA
Dentro de la fase de ictus o coma apoltico y durante las primeras horas se produce una
abolicin total de
la motilidad aunque la lesin sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a
aparecer ciertos
signos como son: Parlisis del buccinador que produce una asimetra de la cara, miosis
en el lado
paralizado, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin.
En el enfermo hemipljico, en este estado, si se levantan ambos brazos por encima de la
horizontal y se
dejan caer se observar que uno de ellos cae ms pesadamente siendo este el lado que
quedar
paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior.
A la compresin del nervio facial slo se contraer la hemicara sana (maniobra de Foix).
En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y
bilateral.
Los reflejos automticos medulares son positivos y exagerados.
Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilizacin y recuperacin la hemipleja
pasa por se
flcida en los primeros das y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemipleja
espstica en
mayor o menor grado.
HEMIPLEJA FLCIDA.- En este estado se observa una parlisis facial inferior; la
afectacin del facial
superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez
siempre lo hace
con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de
forma aislada
(signo de Rvilliod).
La parlisis lingual es muy discreta si es que existe.
Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el
enfermo avanza en
la flacidez.
Por lo dems los signos de la hemipleja flcida son bastante parecidos a la fase de ictus.
El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente.
Lentamente el enfermo progresa hacia el estado de hemipleja espstica.
HEMIPLEJA ESPSTICA.- Este estado se caracteriza por al aparicin de contracturas
en el lado
paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran
ayuda para la
bipedestacin y la marcha del individuo, aunque por otro lado tender a actitudes viciosas
de los
miembros que hay que evitar.
La espasticidad determina la actitud en flexin del miembro superior quedando el brazo en
flexin ligera y
aduccin, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronacin, los dedos de la mano
tienden a la flexin
y la mueca tambin tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente.
Normalmente los msculos ms afectados son aquellos que tienen unas funciones ms
diferenciadas.
En el miembro inferior las contracturas afectan a los msculos extensores y a los flexores
por lo cual el
miembro permanece ms o menos recto con cierto grado de aduccin lo cual podr
permitir la
bipedestacin y marcha.
La parlisis afecta casi siempre ms al miembro superior que al inferior.
Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento
de circunduccin
alrededor de la pierna sana.
Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las
sincinesias que
son movimientos involuntarios que acompaan a otros voluntariamente ejecutados.
A medida que va pasando el tiempo, el hemipljico presenta ciertos signos en el lado
paralizado como son:
Cambios en la coloracin de la piel y las uas, edemas, descenso de la tensin arterial en
el lado enfermo,
artropatas dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la
instauracin de
una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; as mismo, tambin la mueca puede ser
extremadamente
dolorosa tanto a la flexin como a la extensin.
SINCINESIAS.-
En los enfermos hemipljicos y debido a que la funcin inhibidora de la va piramidal
sobre los centros
motores subcorticales y medulares est anulada, se producen las sincinesias que se
definen como
movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos
voluntarios y que
acompaan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento
voluntario.
Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una
barrera clara que
diferencie los unos de los otros.
Las sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente
en el lado enfermo
constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo.
Las sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin.
En las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte
distal de la
extremidad, esto ocurre en miembros flcidos o particos.
En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de
los msculos del
lado hemipljico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincintico
de flexin en el
miembro superior y de extensin en el miembro inferior. La sincinesia global slo es
posible en
hemipljicos espsticos.
Las sincinesias de coordinacin consisten en que al efectuar una contraccin voluntaria
de ciertos grupos
musculares se efecta la contraccin sincintica de grupos musculares sinrgicos de los
anteriores. Estas
sincinesias de coordinacin son muy variadas. Ejemplos:
-Flexin coordinada de tronco y muslo: El hemipljico en decbito dorsal al intentar elevar
el tronco, eleva
tambin en extensin el miembro inferior paralizado.
-Fenmeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensin se le invita a que
la levante y se
hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial
anterior.
-Signo de Neri: Con el hemipljico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce
una flexin de
rodilla en el lado paralizado.
-Signo de Rainiste: Al oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se
observa que el
miembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso.
-Fenmeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior.
Existen muchas ms sincinesias de coordinacin aunque su aparicin depender de cada
caso.
Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros
momentos para la
recuperacin del hemipljico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber
ir eliminando
dichas sincinesias.
SINCINESIA DE IMITACIN
SINCINESIA GLOBAL
SINCINESIA DE COORDINACIN
AFASIAS EN EL HEMIPLJICO.-
Segn Djerine la afasia es una perturbacin del lenguaje, caracterizada por la prdida de
la memoria de
los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes.
Por tanto puede
decirse que el afsico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de
expresarse por
medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera
anteriormente
dificultad alguna para la expresin o comprensin.
Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicacin
cerebral de los
centros que tienen relacin con la palabra y la escritura; uno de los esquemas ms
utilizados para esta
comprensin es el llamado polgono de Grasset.
1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.
2.- Centro de la memoria de la palabra escrita.
3.- Centro motor de la palabra.
4.- Centro motor de la escritura.
5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).
Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es
diestra y en el
hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las
afasias casi
siempre se observan en los hemipljicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por
tanto tienen la
lesin en el hemisferio cerebral izquierdo.
Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teoras de
Pierre Marie y
Head por otro.
A la vista del polgono de Grasset es fcil comprender que las afasias pueden ser:
-Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar an teniendo su sistema fnico
intacto pero s
conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulacin de la palabra de origen
cerebral. El
enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz
de indicar el
nmero de slabas de una determinada palabra.
La lectura y la escritura no estn alteradas.
-Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresin; el enfermo no
entiende lo que se le
dice o se le escribe pero si es capaz de la articulacin de la palabra, aunque a menudo
haga parafrasia o
jergofasia.
Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la
programacin de un acto
motor). Es rara en la hemipleja.
-Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresin y de comprensin, es
decir, de las dos
afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar
y existe
alteracin para la comprensin verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla,
no comprende,
no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto.
Esta es la afasia ms frecuente en la hemipleja.
A la vista de lo anterior, es fcil comprender que la exploracin de toda afasia es
relativamente fcil
investigando sobre la comprensin y la articulacin propia de la palabra.
Se explorar la palabra espontnea, la palabra repetida, la comprensin de la palabra, la
lectura y la
escritura.
Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consider el lenguaje como un proceso
cortical integral y
por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras.
Head define la afasia como un defecto en la expresin y memoria de los smbolos y las
clasifica en:
-Afasia verbal: La pronunciacin est perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe
muy mal.
Correspondera a la afasia motriz clsica.
-Afasia nominal: Se olvida de la significacin de las palabras.
-Afasia sintctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.
-Afasia semntica: El enfermo no comprende las frases aunque s las palabras aisladas.
Tanto la afasia nominal como la sintctica y la semntica se podran clasificar dentro de la
afasia sensorial
de Wernicke clsica.
A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.-
ntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como
la incapacidad
para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan
trastornos de la
motilidad propiamente dicha o de la coordinacin.
Las apraxias pueden ser:
-Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita.
-Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo.
Hay una
intercepcin entre la praxis y el rea motora.
-Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.
Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipljico y en
bastantes ocasiones
tambin se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano.
La agrafia sera un trastorno aprxico de la mano de la escritura.
Los trastornos aprxicos en el hemipljico pueden afectar tambin a los msculos de la
cara existiendo
entonces amimia.
ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.-
Este tipo de alteraciones son muy variables de aparicin en el enfermo hemipljico hasta
el punto de que
en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.
Las ms importantes son:
-Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos.
La lesin se encuentra en las reas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociacin.
Las agnosias ms
frecuentes son:
*Agnosias visuales:
-De objetos.
-De smbolos.
*Agnosias auditivas:
-Ruidos en general.
-Smbolos-Palabras (afasia sensorial).
-Hemianopsia: Es la prdida de visin de una mitad del campo visual.
La hemianopsia que acompaa en ocasiones a la hemipleja es la homnima por lesin
que afecta al
trayecto intraceflico de las vas pticas.
(Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstculos que
caen dentro del
hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parlisis).
-Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado
paralizado y para la
percepcin del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperacin.
-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipljico olvida su mitad
del cuerpo
paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho.
-Dolor talmico: El Tlamo est situado en el mesencfalo y acta como centro de
recepcin y
comunicacin de los impulsos aferentes que le llegan por las vas sensitivas. Est muy
cerca del tercer
ventrculo del que forma su pared externa, y del ventrculo lateral del que es suelo, y en
vecindad ntima a
los ganglios basales y muy prximo a la cpsula interna.
Al tlamo pueden atribuirse la percepcin de sensaciones vagas tales como placer,
molestia o dolor. Del
tlamo tambin depende la seleccin de los estmulos sensitivos y el envo a su destino,
generalmente la
corteza cerebral.
En algunas ocasiones, el enfermo hemipljico, cursa con un cuadro de dolor talmico que
son dolores de
tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las
menores irritaciones
de la piel de ese lado. El dolor talmico es frecuente que vaya asociado a otras
alteraciones de la
sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronstico de un hemipljico con dolor
talmico es
bastante oscuro.
CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El trmino
hemipleja
congnita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida
intrauterina siendo muy
raro observar este ltimo caso; normalmente la hemipleja que se la califica de congnita
es aquella que
se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia
intracraneal siendo raros
los casos en los que la hemipleja es consecuencia de malformacin congnita cerebral o
accidente
intrauterino.
Por el contrario, la hemipleja infantil es aquella que se produce durante la vida
extrauterina en la etapa de
la infancia siendo su etiologa principalmente infecciosa o traumtica.
La hemipleja congnita se descubre precozmente podo despus del nacimiento al
observar que el R.N. no
mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se
encuentran rgidas.
La hemipleja infantil aparece de forma sbita no siendo raro que curse con convulsiones
y prdidas de
conciencia; las convulsiones predominarn en el lado que posteriormente se paralizar.
La epilepsia es una
secuela muy habitual en la hemipleja infantil.
Es raro que la hemipleja infantil comience de forma gradual siendo mucho ms comn su
forma
explosiva.
Tanto la congnita como la infantil pueden ir acompaadas de dficit mental.
Este tipo de hemiplejas no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del
proceso que es
donde el pronstico es ms incierto.
EVALUACIN DE LA HEMIPLEJA.-
Ante un enfermo hemipljico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado
hemipljico que
nos van a ir diciendo cual es la evolucin del paciente y sus posibilidades de
recuperacin.
Toda evaluacin en la hemipleja deber ser contnua puesto que se producirn cambios
casi a diario.
Una vez que se tiene prctica, la evaluacin de un hemipljico, no lleva mucho tiempo y
nos permite
hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.
No hay que olvidar hacer una pequea historia de su estado general aparente, as como
de los procesos
patolgicos anteriores.
La evaluacin debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuar hasta conseguir la
mxima
recuperacin funcional del paciente.
Los balances que se deben hacer son los siguientes:
Balance analtico:
-Balance ortopdico.- Se har un balance articular de todas las articulaciones afectadas
por la parlisis
buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares
o a retracciones
ligamentosas.
Es importante anotar la aparicin de dolor articular y a que grados y en qu arcos se
produce.
-Balance motor.- Se anotarn los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es
decir, se har
un balance muscular global por si existiese algn tipo de movimiento voluntario en el lado
afecto.
-Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos
musculares como
son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bceps, flexores de la
mano y dedos
y pronadores en el miembro superior.
Hay que tener en cuenta que la espasticidad vara con el tiempo, emociones, fatiga,
posicin del paciente,
etc. Por lo que se precisar cual ha sido la posicin de la exploracin.
Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento
pasivo; dicha
resistencia muscular vara segn los parmetros del estiramiento en fuerza, amplitud y
velocidad del
estmulo.
En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:
-Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contraccin.
-Grado 1.- Al estiramiento aparece contraccin slo visible o palpable.
-Grado 2.- Al estmulo de estiramiento se nota un pequeo resalte.
-Grado 3.- Se desencadena una contraccin clara o clonus que dura unos cuatro o cinco
segundos.
-Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.
En cuanto al parmetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la
espasticidad, hay que
decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es ms
importante.
En cuanto a la velocidad del estmulo, se emplean tres velocidades: pequea, mediana y
velocidad
elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del
estiramiento.
De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoracin de la espasticidad
depende en cierto
modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitir hacernos
una idea clara
de la afectacin espstica del paciente.
-Anotacin de las sincinesias.- Se anotar las sincinesias que aparecen as como su tipo.
-Anotacin de las alteraciones sensitivas.
-Anotacin de las alteraciones de las funciones superiores.
-Balance funcional: Se har siempre una evaluacin de las capacidades funcionales del
individuo de cara a
la realizacin de las actividades de la vida diaria.
Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:
a/ Extremidad inferior
No puede estar de pie.
Bipedestacin con las dos extremidades apoyadas.
Levantarse despus de sentado (con o sin apoyo de brazos).
Se desplaza aunque sea patolgicamente.
Marcha normal o casi normal.
b/Extremidad superior
Pone el brazo sobre una mesa (dejndolo caer).
Hace prensin leve (aguanta algo que se le pone en la mano).
Hace prensin activa pero grosera.
Hace prensin algo imperfecta.
Hace funciones finas de la mano (pinza).
Entre cada nmero de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de
estados, pero sirve
para hacerse idea de lo que se pretende.
Naturalmente, los balances funcionales del hemipljico pueden y deben ser mucho ms
complicados y
enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al
paciente.
El balance funcional es el ms importante de todos en el hemipljico, ya que ser en el
que ms
claramente se reflejar la evolucin de la recuperacin del paciente que es lo que a fin de
cuentas se
pretender. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los dems
balances, ya que si
estos son satisfactorios la evaluacin funcional deber serlo tambin y viceversa.
PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO
-Posturas y cambios posturales:
En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo tiende a adoptar una postura
con aduccin y
rotacin interna del hombro; el codo y la mueca tienden a la flexin; los dedos, as
mismo tienden a la
flexin quedando el pulgar aprisionado. En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la
rotacin
externa de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar y varo del pie. Para la posterior
recuperacin
funcional del paciente es de vital importancia los cuidados del hemipljico en la cama que
irn
encaminados a evitar rigideces articulares y retracciones musculares as como la
aparicin de lceras de
decbito.
Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta est en posicin horizontal
el mayor tiempo
posible, ya que si el enfermo descansara en una posicin no horizontal se podran
producir flexiones de
cadera nada recomendables; no obstante el paciente podr tener el tronco erecto
mientras participe en
alguna actividad (comer, aseo diario, etc.).
Cuando el paciente se encuentre en decbito dorsal, se emplear un cajn para apoyo de
los pies a fin de
impedir el pie equino por acortamiento del tendn de Aquiles, causado por contractura de
los gemelos o
para evitar la rigidez del tobillo por el pie pndulo; por esta misma razn se impedir que
las ropas de la
cama caigan directamente sobre el pie y lo dejen e flexin plantar para lo que se utilizar
un arco de
cama. En ocasiones puede ser conveniente la ferulizacin del miembro inferior por las
noches a fin de
mantener la posicin funcional ms adecuada. La rodilla se mantendr en extensin.
Para impedir la rotacin externa de la articulacin coxo-femoral se emplear un rollo
trocantreo que ir
desde la cresta ilaca hasta la mitad del muslo; as mismo se pueden emplear bolsas de
arena para
impedir dicha rotacin externa.
En cuanto al miembro superior, se colocar una almohada en la axila para alejar el brazo
del cuerpo y
eliminar as la aduccin del hombro. Se colocan dos almohadas que se cruzan siendo la
del lado afecto
superior a la otra, produciendo estas almohadas una inclinacin lateral de la cabeza hacia
el lado contrario
de la hemipleja, colocaremos, entonces la cabeza rotada hacia la lesin para conseguir
un estiramiento de
las fibras superiores del trapecio lesionado. En cuanto al miembro superior se colocar
sobre la almohada
intentando mantenerlo en protraccin, rotacin externa y abduccin de hombro, extensin
de codo y
mueca y dedos en posicin neutra
Es contraindicacin relativa poner al enfermo en decbito lateral sobre el lado hemipljico.
La posicin de decbito lateral se har preferentemente sobre el lado sano con una
almohada entre los
dos miembros inferiores manteniendo la cadera afectada en posicin neutra (sin flexin ni
extensin), la
rodilla se mantendr lo ms estirada posible.
Por lo que respecta al miembro superior en el decbito lateral, se mantendr sobre una
almohada con el
codo extendido y con la mueca y dedos en posicin funcional como en el decbito
dorsal.
La posicin de decbito ventral no est contraindicada en los hemipljicos; a pesar de que
es mal tolerada
debe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le colocar boca
abajo con una
almohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas debajo de los hombros o
al menos una
debajo del hombro afectado para facilitar el desplazamiento de la caja torcica; el hombro
afectado se
colocar en abduccin con ligera flexin (permitida por la almohada), el codo estar en
flexin de
aproximadamente 45 y en cuanto a la mueca y dedos se mantendrn en la posicin
funcional antes
descrita.
En la posicin de decbito ventral siempre se mantendrn los pies fuera del colchn a fin
de evitar la
flexin plantar del pie o la posible rotacin del miembro inferior.
Los cambios posturales deben ser hechos sin brusquedades.
Es importante en el enfermo hemipljico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en
la habitacin,
evitando ruidos y favoreciendo el sueo.
Tan importante como los cambios posturales, para la evitacin de escaras es conveniente
mantener al
enfermo limpio y seco; de aparecer enrojecimientos en la piel se dar masaje de
amasamiento con
frecuencia; no es conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usar algn
tipo de aceite (de
almendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual.
El uso de vibradores es discutible en cuanto su utilidad en estos casos.
Tanto las fricciones como los aparatos vibradores, con frecuencia, levantan la epidermis
de la zona
enrojecida con lo que no solo se previenen las escaras, sino que pueden ayudar a que
estas se produzcan.
No obstante, hay que comentar que el uso de vibradores es de utilidad como tratamiento
coadyuvante de
las tcnicas de facilitacin neuromuscular propiceptivas.
En caso de aparicin de edema en el miembro inferior paralizado se dar masaje
evacuatorio y posterior
vendaje elstico suave hasta la rodilla.
Todo tipo de masaje en el enfermo hemipljico debe ser ejecutado por personas
debidamente entrenadas
por el riesgo que siempre existe de daar la piel de la zona paralizada.
- Cinesiterapia en cama:
Desde el primer momento de la aparicin de la enfermedad se realizarn movilizaciones
pasivas de todas
las articulaciones afectadas y en todos los arcos articulares; es conveniente hacerlas dos
veces al da y sin
llegar a agotar al enfermo.
Antes y despus de cada sesin de cinesiterapia conviene anotar la frecuencia cardiaca y
la tensin arterial
puesto que variaciones amplias de dichos parmetros constituyen una contraindicacin
relativa de las
movilizaciones. La cinesiterapia pasiva se ejecutar en la mxima amplitud articular
permitida pero
siempre teniendo en cuenta que por causa de la flacidez de los primeros momentos las
articulaciones
pueden ser extremadamente laxas con el consiguiente riesgo de subluxaciones.
En las movilizaciones pasivas se tender a buscar siempre la colaboracin del paciente;
aunque solamente
pueda pensar el movimiento que estamos ejecutando ya ser una ayuda afectiva para
aumentar la
propioceptividad.
Es de suma importancia obtener la colaboracin total del paciente y estimular su voluntad
y confianza,
aniquiladas en ocasiones por el complejo de impotencia.
En el momento en que aparezca el ms mnimo signo de contraccin, se pondrn en
juego los mtodos de
estimulaciones propioceptivas que nos permitirn recuperar movimientos que si bien no
corresponden a
ninguna posibilidad motriz s podrn ser integrados en la motilidad voluntaria en un futuro.
Otra manera de conseguir movilidad es realizando movimientos con la parte no afecta: se
har resistencia
fuerte y sostenida al movimiento del lado sano para producir una sincinesia en el lado
afectado aunque
est flcido. En esta fase las sincinesias empleadas son las de imitacin. En las
extremidades superiores
las reacciones a la resistencia son del mismo tipo que los movimientos empleados para
producir
respuestas, es decir, la flexin tiende a producir flexin y la extensin del lado afectado y
la extensin,
flexin; esta regla se rompe con la aduccin-abduccin de cadera en que por el fenmeno
conocido de
Rainiste, se consigue el mismo movimiento contralateral.
El intento de contracciones isomtricas del cuadriceps no est contraindicado mientras el
enfermo se
encuentre en la fase flcida; se invitar al paciente a que intente contraer el msculo en
tanto eleva el
taln e intenta empujar el espacio poplteo contra el colchn; la contraccin, en caso de
producirse, se
conservar durante unos cinco segundos seguida de una relajacin de unos cinco
segundos y con varias
repeticiones alternando el cuadriceps afectado con el sano. Las contracciones musculares
en el lado sano
ayudan como ya es sabido a hacer el mismo tipo de contraccin en el lado afectado.
Desde el primer momento, es clsico en el tratamiento del hemipljico la ejecucin del
puente por parte
del enfermo: en posicin de decbito dorsal con las rodillas flexionadas, los pies apoyados
en el colchn y
cuidando de que la rodilla afectada no caiga, se elevan las caderas lo mximo posible,
con ello se consigue
una movilizacin activa global discreta de ambos miembros inferiores, contraccin de los
glteos,
contraccin ligera de los aductores de la pierna, estiramiento de las caderas, aumento de
la
propiceptividad y en definitiva constituye un ejercicio previo al equilibrio en sedestacin y
bipedestacin.
Es habitual, tambin, ensear al enfermo a hacer autopasivos con el miembro superior; se
le ensear a
entrecruzar los dedos de ambas manos y elevar el miembro superior afectado con ayuda
de la mano
sana por encima de su cabeza y procurando la extensin del codo afectado; este ejercicio
autopasivo ser
ejecutado varias veces al da y en todo el arco que el hombro permita.
-Sedestacin:
Tan pronto como sea posible, se colocar al enfermo en posicin sedente intentando
evitar as mayor
prdida del sentido del equilibrio. La sedestacin es importante por los estmulos
propioceptivos que
produce en el individuo de tal manera que se puede decir que cuanto antes se empiece a
trabajar con el
equilibrio (sedestacin y bipedestacin) menos durar el perodo de recuperacin
propiamente dicho,
consiguindose unos mejores resultados. La sedestacin se efectuar en un principio al
borde de la cama
apoyando los pies en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas
colocadas frente
y a cada lado del enfermo; la mano afecta se fijar al respaldo de la silla.
En muchas ocasiones el equilibrio en sedestacin est muy alterado de tal manera que el
enfermo cae
hacia el lado afectado y hacia atrs, por lo que deber de vigilarse la posicin por el
riesgo de cada.
En otras ocasiones, cuando el equilibrio en la posicin falla de manera estrepitosa, ser
conveniente
colocar al enfermo en posicin sedente con los brazos apoyados en la cama hacia atrs y
hacia los lados
vigilando el miembro superior paralizado a fin de evitar la flexin de codo que traera como
consecuencia
la cada del enfermo.
ESQUEMA DE SEDESTACIN VIGILADA
Es sumamente importante que no se produzca una disminucin o prdida del equilibrio
durante el
tratamiento, ya que esto puede afectar adversamente a la confianza del paciente en s
mismo, en su
fisioterapeuta.
Los signos que nos indicarn la necesidad de acostar de nuevo al enfermo son: cambios
de color (palidez),
falta de aire, aumento de la rapidez del pulso o diaforesis excesiva.
Una vez que se observa ganancia de equilibrio se puede pasar a sentar al paciente en
una silla con
respaldo y reposabrazos que tenga una altura aproximadamente igual a la tibia del
enfermo; es
importante que estas silla tenga reposabrazos ya que el enfermo tender an a perder el
equilibrio hacia
el lado afectado y de esta manera podremos dejar solo al enfermo en la posicin de
sedestacin que se ir
aumentando en tiempo segn lo permita el estado del paciente. Siempre hay que advertir
al enfermo de la
posibilidad de cada hacia delante si inclina el tronco en esa direccin. Por supuesto que
la sedestacin
dejando al individuo solo es posible siempre y cuando tenga sus funciones intelectuales
conservadas.
El paso de la posicin sedente en la cama a una silla puede ser efectuada por dos
personas o por una
solamente en cuyo caso se vigilar que quede bloqueada la rodilla hemipljica
(bloquendola con nuestra
propia rodilla) en el momento de la bipestacin ayudada en el paso a una silla; en todo
caso se solicitar
la mayor colaboracin por parte del enfermo.
Cuando sea ya posible conseguir una sedestacin sin apoyo de las manos, se darn
pequeos empujones
al enfermo para tratar de conseguir reacciones de equilibrio lateral. En la misma posicin
se coger bajo
los codos al paciente y se le ensearn inclinaciones hacia delante y hacia atrs; despus
adelantederecha
y adelante-izquierda as como rotaciones intentando mirar el paciente su hombro hacia
donde
gira; todo ello tiene por misin hacer trabajar los msculos de las caderas as como los
abdominales y
espinales en orden a un mejor equilibrio para la deambulacin.
BIPEDESTACIN.-
Al igual que la sedestacin, la bipedestacin se intentar los ms pronto posible pero
sobrepasa la
recuperacin funcional en la habitacin del paciente por lo que ser ejecutada en el
gimnasio con diversos
medios al alcance del fisioterapeuta e incluyendo y combinando la bipedestacin con
diversos ejercicios en
paralelas.
Tan pronto como el sujeto tenga un buen equilibrio en sedestacin, se pasar a ejecutar
la bipedestacin
siendo conveniente el uso de zapatos que ayuden a la estabilidad del tobillo. La
bipedestacin temprana
aparte de ser el primer paso hacia la marcha, tiene una enorme importancia por los
siguientes aspectos:
Conserva el tono muscular satisfactorio por accin refleja.
Da al paciente un dominio mejor del equilibrio.
Impide la prdida del sentido de la posicin.
Evita la posible osteoporosis del miembro inferior.
Se favorece la marcha aunque la pierna est flcida en decbito debido a los reflejos
automticos
estimuladas por la posicin del pie en el suelo.
Se reduce la tendencia a la espasticidad.
Cuando el fallo del cudriceps no permite estabilizar la rodilla es conveniente ferulizar el
miembro, aunque
esto es difcil que ocurra, pues tras algunos intentos de bipedestacin el enfermo suele
ser capaz de
estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos intentos de bipedestacin el
enfermo suele ser
capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos instantes por lo que
la ferulizacin
slo es aconsejable en enfermos flcidos y parlisis extremas y de pronstico poco
halageo; en estos
enfermos de gran flacidez ser necesario el uso de una plancha de inclinacin variable
para su puesta en
carga, hasta, al cabo de algunas sesiones, conseguir la verticalidad.
Lo habitual es que el enfermo llegue en silla de ruedas hasta las paralelas en cuyo caso
se situarn los
pies ligeramente hacia atrs, se avanzar el cuerpo adelantando el centro de gravedad y
apoyando la
mano sana en la paralela mientras sujetamos su miembro superior afectado, se solicitar
que extienda su
rodilla enderezando luego el cuerpo; para sentarse se emplea el mismo sistema pero al
revs.
En algunos casos puede ser til el uso del trole para el mantenimiento de la
bipedestacin y posterior
marcha, aunque hay que tener en cuenta que en el hemipljico el trole debe ser usado
slo al principio y
en casos raros (flacidez extrema) pasando a las paralelas normales a la mayor brevedad
posible.
Una vez conseguida la bipedestacin con apoyos en paralelas (sujetando la mano
enferma en su caso) se
esperar a que el enfermo se acostumbre a la nueva posicin pasando despus a la
ejecucin de
determinados ejercicios como son:
Mantener la posicin agarrado a las paralelas tras ligeros empujones en todas
direcciones.
Sentarse y levantarse sin soltar las manos de las paralelas y tomando conciencia de
que la rodilla
afecta no debe caer hacia fuera al estar sentado.
En posicin sedente se golpear el suelo con los pies alternativamente y/o se apretar
la planta de
los pies contra el suelo, tambin de forma alterna.
Tambin en posicin sedente se apretarn ambas rodillas una contra otra sin ladearlas
y cuidando
de que no caiga una hoja de papel puesta entre ellas.
En bipedestacin se irn suprimiendo progresivamente los apoyos de ambas manos en
las
paralelas.
Movimientos de pelvis en bipedestacin (juego con el centro de gravedad)
Estirar las piernas en su totalidad haciendo contracciones de ambos cudriceps bien de
forma
alterna o con los dos a la vez.
Movimientos de brazos conservando el equilibrio.
Posicin de pie, avanzar un pie y volver a la posicin con el mnimo apoyo posible en
paralelas,
despus se ejecutar el ejercicio con el otro miembro.
Posicin de pie, retrasar los pies alternativamente y volver a la posicin.
Ejecutar pasos laterales con ambas piernas volviendo a la posicin.
Con ayuda de un cajn se pueden hacer diversos ejercicios como son:
Elevar la pierna afectada y volver a la posicin cuidando de que no caiga la rodilla hacia
fuera al colocarla
en el cajn; elevar la pierna sana y volver a la posicin cuidando de que la pierna enferma
que recibe todo
el apoyo, no falle; subirse al cajn elevando primero la pierna afectada y estirando ambas
rodillas al llegar
arriba y posterior vuelta a la posicin bajando primero la pierna sana; paso a travs del
cajn con apoyo
de la pierna enferma en l y posterior paso hacia atrs a la posicin inicial, este ejercicio
es de extrema
dificultad por lo que el apoyo en paralelas ser firme y en ocasiones es necesario hacerlo
con ayuda.
- Ejecucin de cuclillas bien asido a las paralelas.
- Elevaciones sobre la punta de los pies (no se debe ejecutar si hay espasticidad de
gemelos).
- Elevaciones de la punta de los pies apoyando solamente los talones.
Existen, por supuesto, muchos otros ejercicios de bipedestacin, pero quizs sean estos
los ms usados y
en todo caso cada profesional los utilizar segn sus gustos personales y las necesidades
del momento.
Es muy importante el uso del espejo desde el primer momento para ayudar a que el
enfermo corrija vicios
y tome conciencia de la postura.
Tanto la bipedestacin como la marcha, aparte de constituir una fase de la recuperacin
funcional del
hemipljico de extrema importancia para su calidad de vida posterior, son las actividades
ms agradecidas
ya que se puede decir que es raro el caso del enfermo que no termina haciendo una
bipedestacin
aceptable; solamente aquellos enfermos extremadamente flcidos o con alteraciones
graves del equilibrio
de evolucin nula (afortunadamente pocos) son los que quedan condenados al decbito o
a la sedestacin,
pero, an as, se puede intentar el uso de ortesis (generalmente ortesis de extensin y
fijacin del
miembro inferior) que pueden ayudar al enfermo, teniendo en cuenta que la
independencia personal del
individuo afectado no ser, en todo caso, muy grande.
CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL CABESTRILLO.-
Cuando el enfermo comienza con la bipedestacin y la marcha surge la duda sobres si se
debe o no usar
un cabestrillo para la sujecin del miembro superior.
En todo miembro que se encuentre flcido hay siempre riesgo de que se produzca una
subluxacin de
hombro por lo que en principio parece apropiado el uso de la charpa. Por otra parte, y
debido a que el
enfermo, en ocasiones, tiene hemianopsia, el cabestrillo evita golpes y pequeas heridas
en el miembro
superior afectado. No obstante, lo anteriormente dicho, hay que reconocer que son pocos
los casos de
enfermos en los que con cierta prontitud no aparece la espasticidad en algunos grupos
musculares y cabe
pensar que el uso del cabestrillo vicia el miembro superior en una posicin que siempre
trataremos de
evitar que es la aduccin de hombro, flexin de codo, flexin de mueca y flexin de
dedos; y de
producirse la fijacin en esta posicin ser sumamente difcil cualquier funcin futura de
dicho miembro;
por tanto se puede decir que de cara a la funcionalidad del miembro el cabestrillo no es
til.
Hay que pensar que todo miembro superior espstico que se lleve libre permite que la
gravedad acte
facilitando la extensin del codo y producindose pequeos movimientos a la marcha que
resultan
beneficiosos al aumentar la propioceptividad y ayudar a que no se instaure un hombro
congelado.
Son muchos los partidarios del uso de la charpa pero tambin sus detractores. La
eleccin, de todas
maneras parece sencilla; se usar el cabestrillo en los casos en que exista riesgo de
subluxacin de
hombro pero en cuanto comiencen a aparecer espasticidades se dejar el miembro libre
al menos durante
gran parte del da. Es nuestro criterio personal y la evolucin del paciente lo que nos
decidir a su uso o su
rechazo.
(Mi experiencia personal me indica que me ha sido ms fcil la recuperacin de miembros
superiores libres
que aquellos otros sujetados con charpa).
RECUERDO DE LA MARCHA.-
La marcha es provocada por la proyeccin hacia delante del centro de gravedad del
cuerpo.
Clsicamente la marcha se divide en dos fases:
Fase de doble apoyo.
Fase de apoyo nico.
En la fase de doble apoyo los dos pies se encuentran tocando el suelo y en ambos el
movimiento se
desarrolla del taln hacia los dedos; en el pie posterior el apoyo es sobre el borde interno
y en el pie
anterior se realiza sobre el borde externo.
Existe un momento en el que los dos talones se encuentran apoyados en el suelo.
La pierna anterior se extiende.
La pierna posterior deja el suelo (despus del rodamiento sobre el borde interno del pie) y
se adelanta el
muslo.
En este momento comienza la fase de apoyo nico. El miembro posterior y el anterior se
aproximan a la
vertical.
El miembro anterior flexiona ligeramente la rodilla y el pie toma contacto mediante su
borde externo con
el suelo (con su borde externo).
El miembro posterior flexiona ligeramente la cadera y la rodilla.
Ambos miembros llegan a la verticalidad y a continuacin la pelvis se desplaza hacia
delante, el miembro
anterior pasa a ser posterior y el apoyo pasa progresivamente del taln a los dedos y del
borde externo
del pie al interno. El miembro posterior pasa a ser anterior extendindose la rodilla para
llegar al suelo en
extensin con contraccin activa del cuadriceps, por fin se apoya el taln y la secuencia
vuelve a
comenzar.
Al mismo tiempo que los miembros inferiores, en la marcha normal se producen
movimientos del tronco y
brazos.
Los movimientos del tronco son:
*Oscilacin vertical mxima cuando ambos miembros estn verticales y mnima en el
doble apoyo.
*Movimiento transversal del tronco hacia el lado del miembro inferior que tiene el apoyo
en ese momento;
mediante este movimiento del tronco se mantiene el centro de gravedad dentro del
polgono de
sustentacin.
*Oscilacin anteroposterior en la que el tronco se desplaza hacia delante o hacia atrs
segn que el
miembro que ms sustente se encuentre adelante o atrs.
*Movimiento de torsin en el que la pelvis sigue al miembro que va a hacer el apoyo y los
brazos y
hombros se desplazan en sentido inverso.
La pelvis, as mismo, se moviliza ejecutando una torsin del raquis y un movimiento
ondulante de la
cavidad cotiloidea cuya cima se encuentra cuando el miembro posterior pasa por la
verticalidad.
En la marcha sobre un plano ascendente el doble apoyo es mucho ms prolongado
trabajando los
extensores dorsales del pie (trceps, peroneo lateral largo) para empujar el cuerpo hacia
delante y arriba.
Al extenderse el miembro anterior, el trabajo ms importante lo ejecuta el cuadriceps y el
glteo mayor.
En la marcha descendente, el cuadriceps es el msculo encargado de poner freno a la
flexin de la rodilla.
En la ascensin de escaleras, de nuevo es el cuadriceps el encargado de extender la
rodilla y elevar el
cuerpo de un escaln a otro.
Teniendo una idea clara de al fisiologa de la marcha, ser fcil comprender que msculos
actan en cada
momento del paso.
LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.-
Una vez que los ejercicios de bipedestacin se ejecutan de forma aceptable se puede
comenzar con el
trabajo de marcha que primero se har entre las barras paralelas apoyando las manos y
con ayuda por
nuestra parte colocndonos del lado afectado; el enfermo tratar de igualar los pasos y
elevar la rodilla
afectada en cada paso, cuidando de su posterior bloqueo una vez que el pie toca el suelo.
Desde el primer momento se instar al paciente a que prescinda de su marcha de
segador y de posturas
viciadas para lo que usar el espejo.
El apoyo de las manos en las paralelas se ir disminuyendo progresivamente. Al mismo
tiempo que
trabajamos sobre la marcha no debemos olvidar la reeducacin propia del pie que ir
encaminada a
impedir la deformacin (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular. Principalmente, esta
reeducacin, se
har mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo activo y activo-ayudado, evitando
principalmente el
pie equino y el arrastre de la puntera del zapato en la marcha. Las movilizaciones pasivas
deben ser
completas permitindonos luchar contra retracciones y espasmos en los pies espsticos y
conservar la
integridad del juego articular en los pies flcidos; en estos el ritmo de movilizacin puede
ser rpido en
tanto que en los espsticos ser muy lento para evitar desencadenar la contraccin
muscular involuntaria.
En cuanto a las movilizaciones activas se buscar la postura ms adecuada para que no
se desencadenen
hipertonas.
El trabajo de apoyo y carga del pie se efectuar con ejercicios especficos siendo
necesario en ocasiones el
uso de plantillas y ortesis de pie sobre todo a fin de evitar la cada del antepi.
Los ejercicios de marcha especficos de pie ms usados son:
Marcha talonante.
Marcha sobre los bordes internos de los pies.
Marcha sobre una lnea.
Marcha sobre lneas paralelas.
Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una lnea.
Estos ejercicios se pueden ejecutar hacia delante y hacia atrs.
Existen tambin ejercicios generales de marcha como son:
Marcha empujando silla.
Marcha con el lado afectado junto a una pared (para evitar la marcha de segador).
Marcha evitando obstculos.
Marcha sobre un plano inclinado ascendiendo y descendiendo; en un principio se
avanzar el pie
enfermo para que el sano se ponga a su nivel pero despus se pasar a hacer marchar
normal
alternante.
Subida y bajada de escaleras: El proceso comenzar subiendo primero el pie enfermo
para despus
llevar el pie sano al mismo escaln y lo mismo para bajar, despus se subir y bajar
alternando los
apoyos de pies, uno en cada escaln. Hay enfermos que aceptan mejor que sea el pie
sano el que
comience el proceso de subida y bajada de escaleras.
El fin del trabajo de marcha es conseguir una autonoma de desplazamiento para el
enfermo, pero
en ocasiones el hemipljico queda dependiendo de un bastn para toda la vida; unas
veces la
dependencia es real y otras tan slo psicolgica (miedos cervales a caminar sin apoyo
auxiliar).
El bastn o cualquier otro tipo de ayuda a la marcha tiene su misin cuando al enfermo se
le saca por
primera vez de las paralelas, pero conforme progresa en su trabajo se ir prescindiendo
de l hasta
conseguir una marcha lo ms normal posible.
Los aparatos de ayuda a la marcha libre, fuera de las paralelas pueden ser:
Cuadro de marcha.- El paciente mantiene el equilibrio gracias al cuadro pero
Debe levantarlo para avanzar.
Esqus montados: Es un caballete con unos tacos de madera alargados que se
Apoyan en el suelo y proporcionan estabilidad anteroposterior pero no lateral. Se usan al
igual que el
cuadro de marcha, en contadas ocasiones, ya que al abandonar las paralelas, los
pacientes ya estn lo
suficientemente avanzados en su aprendizaje como para no necesitar de ellos.
Bastn auxiliar o muleta.- Es de poco uso en hemipljicos.
.Bastn ingls.- Tienen apoyo en antebrazo y mano. Algunos permiten soltarlos y
quedan sujetos
por una abrazadera basculante al antebrazo.
Trpodes.- Bastn ingls terminado en tres tacos inferiores que dan un mayor apoyo.
Bastn en T.- Es un bastn bajo, con apoyo de mano, poca estabilidad, y que slo se
usa cuando el
enfermo ya est muy avanzado en su trabajo de marcha.
La marcha con el bastn se har adelantndolo antes o al mismo tiempo que la pierna
afectada, ya que es
a ella a la que est ayudando en su funcin de tal manera que la secuencia de marcha
ser:
BASTN-MIEMBRO INFERIOR ENFERMO-MIEMBRO INFERIOR SANO
El apoyo de la mano en el bastn debe estar a la altura de los trocnteres del enfermo
para que la funcin
de ayuda sea la adecuada.
Lgicamente el hemipljico slo podr usar los bastones con seguridad en el lado sano.
El abuso de los bastones, cualquiera que sea su tipo, puede traer como consecuencia
alteraciones de la
columna que se manifestarn con dolor, en cuyo caso puede ser necesario hacer
tonificacin vertebral.
ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.-
-Galvanizacin: Las indicaciones teraputicas de la corriente galvnica o corriente
continua pueden
resumirse en:
. Las que tienen como base su accin hiperemiante y trfica.
. Las que se basan en su accin analgsica.
. Las que utilizan su accin antiespasmdica y tranquilizante.
La galvanizacin tiene su uso sobre todo en hemiplejas postraumticas o
postoperatorias; aplicndose
descendentemente al sistema nervioso central tiene una accin tranquilizante sobre el
tono muscular.
El nodo se coloca sobre la frente y el ctodo en la regin lumbar; la intensidad de
aplicacin ser entre 5
y 10 ,A- y la duracin de cada sesin ser aproximadamente de 30 minutos.
La superficie del nodo ser aproximadamente de 50 cm2 y la del ctodo del doble.
Es conveniente aplicar impulsoterapia despus de la galvanizacin, con los mismos
electrodos, con una
intensidad entre 15 y 20 mA. y durante aproximadamente 10 minutos.
Es posible combinar la galvanizacin con la hidroterapia mediante la baera galvnica; la
intensidad, en
este caso, variar conforme al tamao del electrodo. La galvanizacin en baera se
puede combinar con
baos de burbujas de oxgeno mediante esterilla. La temperatura del bao galvnico ser
entre 34 y 38
C, temperatura que permite una relajacin muscular y una disminucin de la sensibilidad
en baos de
larga duracin.
Para la aplicacin del bao galvnico, el enfermo debe tener un control total de sus
esfnteres.
ESQUEMA DE LA CORRIENTE GALVNICA
C.- Perodo de cierre del circuito.
E.- Perodo de estado que dura prcticamente tanto como el tiempo de aplicacin de la
corriente.
A.- Perodo de apertura del circuito.
Es necesario que el inicio de la galvanizacin sea lento ya que de lo contrario pueden
aparecer fenmenos
excitomotores en forma de sacudidas y contracturas musculares dolorosas. Lo mismo
puede suceder en el
momento del cese de la aplicacin si no se disminuye la intensidad lentamente.
El mayor peligro del galvanismo en el hemipljico es la posibilidad de quemaduras sobre
todo si existen
alteraciones de la sensibilidad asociadas.
- Faradizacin: Las corrientes fardicas son empleadas en el enfermo hemipljico como
faradizacin
intencionada con el propsito de reforzar los msculos distendidos debido al aumento de
tono de sus
antagonistas y que por regla general se trata de msculos denervados; tambin mediante
la faradizacin
se trabaja sobre la propioceptividad.
La faradizacin se emplea generalmente para estimular la flexin dorsal del pie y la
extensin de la
mueca.
.La faradizacin para flexin dorsal de pie: En este caso, el ctodo se coloca entre el
tendn del msculo
tibial anterior y el msculo peroneo lateral largo por delante del malolo externo. El nodo
se coloca
delante de la cabeza perineal cogiendo las inserciones proximales de ambos msculos.
La corriente ser
de impulsos y cuando se nota el estmulo el enfermo ayudar con un movimiento
intencionado
previamente enseado.
La intensidad es variable y ser aquella que consiga una ligera contraccin. La duracin
de cada sesin
ser de 15 minutos aproximadamente.
. Faradizacin para extensin de mueca: El ctodo se colocar en el epicndilo externo
del hmero y el
nodo a nivel dorsal de la mueca antes de que el tendn del extensor comn de los
dedos se ramifique.
La corriente ser de impulsos ayudando a la contraccin por parte del enfermo. La
intensidad, al igual que
para la flexin dorsal de pie, ser variable hasta notar cierta contraccin.
La duracin de cada sesin ser de 10 minutos.
. Electroterapia monoltica: En hemipljicos con grandes espasticidades se obtienen
buenos resultados
mediante la electroterapia monoltica que consiste en estimular la contraccin de un
determinado
msculo o grupo muscular y tras un intervalo de cien milisegundos se estimular la
contraccin de sus
antagonistas consiguindose relajaciones bastante duraderas.
. Tetanizacin: Se emplea para ello trenes ondulantes que consiguen contracciones de
largo tiempo con lo
que se intenta combatir generalmente la espasticidad de los flexores.
La tetanizacin es una tcnica coadyuvante de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva. Es preferible
siempre el uso del fro para relajar espasticidades, no obstante, en algunos enfermos en
los que no se
puede usar la crioterapia resulta indispensable el uso de la tetanizacin.
El electrodo inactivo se aplica a distancia del punto a estimular y el electrodo activo se
monta en el mango
aplicador aumentando progresivamente la intensidad hasta producir tetanizacin del
msculo antagonista
del espstico. Antes de retirar electrodo activo se disminuye la intensidad de la corriente.
Despus de conseguida la relajacin del msculo espstico como consecuencia de la
tetanizacin de su
antagonista, se procede a la movilizacin ejecutando el patrn correspondiente de la
F.N.P. que podr ser
mediante movilizacin pasiva o activa si el enfermo puede colaborar.
-Radarterapia: El empleo de las microondas en el enfermo hemipljico es de uso
preferente en las
periartritis escapulohumerales tan frecuentes en estos pacientes; por tanto, no constituye
un tratamiento
de la hemipleja en si, sino de sus complicaciones. En ocasiones se emplea la
radarterapia para rigideces y
dolores en mueca y tobillo.
La radarterapia no constituye una terapia completa por si misma en este tipo de pacientes
y por lo general
ir seguida de la aplicacin de cinesiterapia.
(La longitud de onda de la microonda es de 12,25 cm. Que corresponde a una frecuencia
de 2450 MHz.).
Los efectos fisiolgicos de las microondas son:
. No atraviesan el organismo en su totalidad.
. Una vez absorbida, la microonda se transforma en calor.
. El efecto trmico es mayor en planos profundos y menor en la piel y tejido celular
subcutneo.
. En el sistema vascular se produce una fuerte vasodilatacin apareciendo una gran
hiperemia activa.
. Los valores sanguneos no se modifican.
. Tiene accin analgsica sobre el sistema nervioso.
. Accin anti-inflamatoria zonal.
El reflector a usar depende de la zona a tratar 8para la periartritis escapulohumeral se
suele usar el
reflector redondo) y la dosificacin ser de grado III o dosis media, es decir, que el calor
que se note sea
agradable.
La falta de sensibilidad, isquemia o edemas que a veces pueden existir en el hemipljico
son
contraindicaciones relativas.
- Onda corta: Es utilizada por su accin analgsica y por disminuir el tono muscular de los
msculos
estriados que atraviesa.
Se puede aplicar en campo condensador o en campo de induccin.
Al igual que la radarterapia, la onda corta se usa principalmente como tratamiento
coadyuvante de las
complicaciones articulares de la hemipleja. En algunos casos se ha empleado la onda
corta para luchar
contra la espasticidad por su accin relajante, pero su efecto no ha sido ptimo.
Las dosis a emplear sern de tipo medio (III) y la duracin de cada sesin ser de
aproximadamente 10
minutos.
Al igual que en la microonda, son contraindicaciones relativas para el uso de la onda
corta, el edema, la
isquemia y las alteraciones de la sensibilidad.
- Ultrasonido: Su empleo, en cuanto a hemiplejas se refiere, slo est indicado en el
tratamiento de las
posibles lceras por decbito que puedan aparecer en los primeros estados de la
enfermedad. El U.S. se
aplica en los bordes de la herida por medio de globo de agua, o mejor an, se puede
hacer un tratamiento
segmentario (al nivel radicular del dermatoma correspondiente) para producir
vasodilatacin regional.
TCNICA DE MIOFEEDBACK.-
Bsicamente se trata de informar al paciente de peculiaridades diversas al ejecutar un
movimiento con el
fin de que dicho movimiento sea lo ms funcional posible.
Es un hecho que cuando un individuo tiene informacin instantnea proporcionada por
aparatos
electrnicos en forma de seales acsticas o visuales de determinadas condiciones
fisiolgicas, puede
aprender a modificarlas y controlarlas mejor voluntariamente.
En la recuperacin del hemipljico se emplea el electromigrafo para hacer visibles o
audibles las
contracciones de determinados msculos y de esta forma aprender a ejecutar con
perfeccin esa
contraccin o aprender a relajar dichos msculos. Se trata, pues, de una propiocepcin
artificial que
permite al paciente ser consciente del trabajo muscular que se intenta que desarrolle.
Si se trata de msculos espsticos el paciente debe aprender a relajarlos de tal manera
que no aparezca la
seal.
Si se trata de msculos estirados el enfermo deber aprender a contraerlos de tal manera
que la seal
desaparezca.
Esta tcnica pretende, por tanto, que tome conciencia de donde est su problema y
voluntariamente
controlarlo.
La secuencia habitual de recuperacin por esta tcnica comienza enseando al enfermo a
relajar los
msculos espsticos de tal forma que no aparezca seal. Despus se procede al
estiramiento pasivo lento
de dicha musculatura espstica, as mismo, sin que se produzca seal, aprendiendo el
enfermo a controlar
su espasticidad en dicho estiramiento. Por fin el hemipljico debe aprender a contraer los
antagonistas de
los espsticos hasta que aparezca la seal y poco a poco ir potenciando esta musculatura
al tiempo que
relaja los antagonistas espsticos.
Esta tcnica no constituye una forma de trabajo final, es decir, que deber ser seguida de
cinesiterapia
cuando el control muscular sea bueno; comenzando con activos suaves de las funciones
aprendidas con el
electromigrafo.
Esta tcnica que se viene empleando desde 1976 en lo que a recuperacin de
hemipljicos se refiere;
parece que est dando buenos resultados. Por ltimo, para que la buena aplicacin de la
tcnica de
miofeedback, es necesario que el enfermo sea colaborador, se encuentre en buenas
condiciones
intelectuales, y que las explicaciones que reciba del mtodo sean amplias y fcilmente
comprensibles de
tal manera que entienda lo que se va a esperar que haga. Feedback ---- Ortesis sonora de
rodilla.
TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.-
Las formas de propagacin del calor de un cuerpo a otro pueden ocurrir de por tres
mecanismos:
. Conduccin.
. Conveccin.
. Radicacin.
Por conduccin, el calor se propaga por cesin de energa cintica de las molculas
calientes a las fras
adyacentes. El agente trmico debe estar en contacto con la piel.
La conveccin tiene importancia en el calentamiento por lquidos y gases.
La propagacin del calor por conduccin y conveccin son las formas de transmisin
trmica utilizadas en
termoterapia.
La radiacin, por el contrario, constituye la fototerapia que constituira una forma especial
de
termoterapia. Dentro de la forma de radiacin se incluyen I.R., U.V. (no calricos), M.O. y
O.C.
Tcnicas de aplicacin:
. Slidos-
. Hot-packs- Sacos con sustancias prefabricadas que conservan el calor.
. Arena-Sacos de arena que se calientan entre 40 y 50C.
. Envolturas secas- Sbanas, mantas debidamente calentadas.
. Mantas elctricas- De aplicacin cmoda y limpia.
. Termoforos- Son cuerpos slidos que se calientan y se usan en
aplicaciones locales.
. Semilquidos-
. Peloides- Fangos, limos, turbas, biogleas. Los peloides permiten
la aplicacin de calor a temperaturas mayores que con el agua pudiendo llegarse hasta
los 45C.
. Parafina- Se puede usar por inmersin local o pincelacin; su
temperatura de fusin es de 52 C.
. Parafangos- Mezclas de parafina y peloides (fangos).
. Gaseosos-
. Aire seco y vapor de agua- Ambos se pueden usar de forma
general o como termoterapia parcial. Con aire seco se puede
llegar hasta los 60C.
. Lquidos- Constituyen otro apartado que corresponde a la hidroterapia y comnmente su
aplicacin es
general en el enfermo hemipljico.
La aplicacin de calor en la hemipleja debe ser tenida en cuenta desde
dos aspectos:
Como ayuda al tratamiento del proceso hemipljico.
Como ayuda al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad usando la
termoterapia en aplicaciones locales y posterior uso de la cinesiterapia.
En cuanto al tratamiento propio de la hemipleja, se usa la termoterapia por favorecer la
relajacin
muscular. El calor hace disminuir la espasticidad pudiendo explicarse esta accin por dos
mecanismos
diferentes:
. La hiperemia local prolongada disminuye las contracturas.
. La accin refleja del calor acta sobre las terminaciones propioceptivas del msculo
disminuyendo la
actividad gamma encargada del mantenimiento del tono muscular disminuyendo as la
espasticidad.
Generalmente, en el paciente hemipljico, las aplicaciones termoterpicas son de carcter
local actuando
sobre los msculos flexores principalmente. El tiempo de tratamiento depender del
agente usado,
oscilando entre 10 y 30 minutos de aplicacin.
CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.-
La crioterapia es el conjunto de procedimientos basados en la accin del fro sobre el
organismo. Se
considera como fro aquellas aplicaciones teraputicas de temperatura menor que la del
cuerpo humano.
El estmulo del fro depender de los siguientes factores:
. De la diferencia trmica entre el agente y la piel.
. De la extensin de la superficie estimulada.
. La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general.
. La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al fro de
tal forma que
un mismo estmulo puede parecer caliente a unos y fro a otros.
Las tcnicas empleadas par la aplicacin del fro son: el hielo bien directamente mediante
masaje o hielo
picado sumergiendo la zona o bolsa de hielo; el col-packs que una vez enfriado se aplica
sobre la regin
a tratar amoldndose a ella y la aplicacin general que puede ser en baos de agua fra o
por inmersin en
hielo picado y agua; existen tambin cmaras de aire fro que se usan para aplicaciones
parciales. Lo ms
habitual sigue siendo la aplicacin de compresas fras sobre la zona a tratar.
La utilizacin del fro en los enfermos hemipljicos se hace como tcnica coadyuvante de
la cinesiterapia o
de las tcnicas de facilitacin por disminuir la contractura piramidal.
Para la relajacin directa de un grupo muscular espstico que limite el movimiento se
aplican toallas
empapadas en agua helada y despus exprimidas, sobre la piel que cubre esos grupos
musculares. Se
puede usar el mismo mtodo en articulaciones dolorosas. La toalla helada se usa durante
4 minutos
aproximadamente permitindonos ejecutar movilizaciones.
Si una determinada articulacin es dolorosa al movimiento, es de eleccin el masaje con
hielo
producindose una anestesia de la zona y rompiendo el crculo de movimiento-dolor-
limitacin,
amplindose la zona en la que el movimiento es indoloro.
Teniendo en cuenta que la aplicacin de fro durante breve tiempo es excitante, podemos
actuar sobre la
musculatura no espstica para posteriormente solicitar una contraccin activa de esos
msculos habiendo
relajado previamente la espasticidad de sus antagonistas.
Para relajar en bloque la musculatura distal de un miembro se puede usar la inmersin en
agua helada de
aproximadamente 10C y de 1 a 4 minutos de duracin, esto se emplea en enfermos con
grandes
espasticidades y afectacin generalizada y se puede combinar con aplicaciones de toallas
heladas en las
zonas proximales para la completa relajacin de la extremidad.
La contraindicacin ms importante del fro son los trastornos vasculares y en particular
los enfermos
arterticos.
No debe someterse a ningn paciente al efecto de la crioterapia sin antes haber explicado
el mtodo.
La aplicacin de fro, segn se ha visto, puede ser estimulante o relajante dependiendo
del tiempo de su
aplicacin y de la extensin de la zona tratada. Para estimular la aplicacin ser breve y
de poca
extensin. Para relajar ser necesaria la aplicacin duradera y abarcando cuanto menos
la zona o grupo
muscular que deseamos relajar.
La crioterapia, pues, es una tcnica muy valiosa en la recuperacin funcional del
hemipljico que, por
casas desconocidas, no es usada con la asiduidad con que se debiera.
HIDROTERAPIA.-
La utilizacin del agua como agente teraputico en el enfermo hemipljico ya ha sido
comentada al tratar
del galvanismo (baera galvnica) y la utilizacin de baos fros (crioterapia) bien locales
o totales.
En este apartado ser vista la utilizacin de la hidroterapia por su accin mecnica
(cinesiterapia
subacutica).
La aplicacin del calor mediante baos tiene como objetivo el relajar la musculatura del
hemipljico; esta
tcnica es muy poco empleada.
Como accin mecnica, la utilizacin del agua es mediante baos generales de
temperatura indiferente o
caliente y tiene por objeto:
. Favorecer los movimientos del paciente.
. Constituir una resistencia en movimientos rpidos.
En el agua, la disminucin del peso corporal hace que los movimientos musculares lentos
sean ms fciles
de realizar. Para hacer un determinado movimiento se ponen en marcha un nmero de
unidades motoras
determinado para vencer el peso o resistencia. El movimiento se puede expresar con la
relacin entre el
nmero de unidades motoras y la resistencia que debe vencer el paciente. Cuando el
nmero de unidades
motrices est disminuido (parlisis) las posibilidades de movimiento aumentan al disminuir
el peso o
resistencia mediante la inmersin en el agua. Se puede considerar que en el agua los
movimientos son
aproximadamente diez veces ms fciles de conseguir, es decir, que si fuera del agua se
necesita ejercer
una fuerza de 10 Kg. Para ejecutar un movimiento, dentro del agua slo se necesitara
ejercer una fuerza
de 1Kg. aproximadamente para hacer el mismo movimiento.
Es de destacar el beneficio psquico que experimenta el hemipljico cuando es capaz de
mover alguna
parte de su cuerpo por primera vez en el agua.
Las baeras de marcha ofrecen una mayor facilidad para la deambulacin en los primeros
momentos.
Los tanques de Hubbard son tiles por favorecer el movimiento sobre todo en lo que se
refiere a los
miembros inferiores pudiendo usarse para movilizaciones pasivas o activas.
En cuanto a la resistencia que ofrece el agua a los movimientos rpidos, se emplea esta
tcnica cuando el
hemipljico ya ejecuta movimientos activos con bastante perfeccin y sirve para aumentar
la fuerza
muscular sobre todo en los miembros inferiores. En ocasiones se emplea una plancha
ligera, que sujetada
generalmente al pie, aumenta la superficie de contacto con el agua y ante los
movimientos del miembro,
aumenta la resistencia acutica.
Como es lgico, para la utilizacin de la hidroterapia, es condicin indispensable que el
enfermo controle
sus esfnteres.
La hidroterapia es de poco uso en el hemipljico, siendo en ocasiones cuestin de modas
pasajeras, an
cuando sus beneficios podran ser utilizados por los enfermos ms afectados mediante la
utilizacin de la
gra para la hidroterapia general.
MASOTERAPIA.-
Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el organismo con
objeto de provocar
modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos.
Las maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en:
Frotaciones.
Fricciones.
Amasamientos.
Percusiones.
Vibraciones.
A cada una de estas maniobras corresponden en los tejidos determinados movimientos:
Las variaciones de cada una de las maniobras del masaje son muchas y, aunque ya
perfectamente
descritas, estas variaciones dependern de cada profesional pudiendo decirse que no hay
dos
fisioterapeutas que apliquen exactamente igual el mismo tipo de masaje.
Segn la intensidad y duracin del masaje, los efectos son distintos y desde este punto de
vista el masaje
puede ser: estimulante, tnico, calmante, eliminador y revulsivo.
En cuanto al enfermo hemipljico se refiere, la masoterapia puede ser usada para el
tratamiento de las
complicaciones de la enfermedad como puede ser eliminacin de edemas y prevencin
de escaras
principalmente.
En lo que a la enfermedad se refiere, el masaje se usa como estimulante de los msculos
paralizados
siendo las maniobras en este caso enrgicas y de corta duracin, observndose entonces
que el msculo
dbil es capaz de contraerse con ms fuerza de lo habitual.
La aplicacin ms comn de la masoterapia en el enfermo hemipljico lo constituyen las
vibraciones que
generalmente sern mecnicas y no manuales producindose una accin estimulante
sobre la actividad
muscular y una accin sedante sobre la excitabilidad nerviosa.
La vibracin mecnica constituye un mtodo coadyuvante de las tcnicas de F.N.P.
aplicando el vibrador
sobre el msculo en contraccin isomtrica, obtenindose una posterior contraccin
isotnica con
relajacin simultnea del principal antagonista de dicho msculo. En ocasiones no ser
posible aplicar el
vibrador con el msculo a estimular en contraccin isomtrica y en este caso se har la
vibracin con el
msculo intentando la contraccin isotnica.
Cuando la accin de un msculo est impedida por la espasticidad de su antagonista y no
se consigue la
relajacin de este con el vibrador, se puede emplear simultneamente dos vibradores,
uno de ellos
estimular al msculo para que ejecute la accin posteriormente a la vibracin mientras
que el otro
vibrador se usar para relajar el antagonista espstico mientras se intenta la contraccin
isotnica
concntrica del msculo estimulado.
CINESITERAPIA.-
Constituye la base del tratamiento fsico de la hemipleja. El agente utilizado es el
movimiento.
Las movilizaciones pueden ser pasivas o activas dividindose a su vez en otros tipos
secundarios; cuando
se utilizan aparatos para los movimientos bien pasivos o activos, la movilizacin recibe el
nombre de
mecanoterapia. Toda aplicacin kinesiterpica a un paciente hemipljico debe ser
individual y en ningn
caso se debe considerar un tratamiento igual para todos los hemipljicos; para ello se
realizar un examen
del enfermo exhaustivo y slo despus se investigarn las bases anatomofisiolgicas de
los movimientos
teraputicos que se instaurarn. El tratamiento kinesiterpico debe ser siempre dinmico
de tal manera
que se controlen los resultados y se introduzcan los cambios necesarios para conseguir el
mximo de
recuperacin funcional del enfermo. Las valoraciones articulares y musculares del
enfermo sern los
principales parmetros que nos orientarn sobre la marcha de la recuperacin funcional.
- Movilizacin pasiva- El movimiento es comunicado por una fuerza exterior no habiendo
actividad motora
voluntaria ni a favor ni en contra del movimiento. Este tipo de movilizacin puede ser:
. Pasiva propiamente dicha.
. Pasiva forzada.
La movilizacin pasiva propiamente dicha se practica cuando las articulaciones estn
libres y no existe
contractura ni dolor que se oponga al movimiento; este tipo de movilizacin tiene su
aplicacin en los
primeros momentos de la hemipleja flcida y despierta la propiocepcin y conciencia del
movimiento as
como el tono y elasticidad de diversos tejidos previniendo adherencias y retracciones;
este tipo de
movilizacin debe ser ejecutada en toda la amplitud articular.
La movilizacin pasiva forzada se aplica cuando las articulaciones no estn libres debido
a adherencias o
retracciones; puede ser inmediata o mantenida, en el primer caso se ejecuta la
movilizacin forzada
volviendo inmediatamente a una posicin no forzada; en el caso de la movilizacin
forzada mantenida se
ejecuta el movimiento sin volver a la posicin inicial durante un tiempo ms o menos
largo.
Dentro de las movilizaciones pasivas forzadas inmediatas se incluye el apartado de las
manipulaciones que
no tienen aplicacin hemipljico.
La movilizacin forzada inmediata o mantenida depender del estado de la articulacin y
de la resistencia
del enfermo a este tipo de movimientos.
Toda movilizacin forzada ser ejecutada en su amplitud mayor permitida por el enfermo
sin despertar
reflejos de defensa en el segmento movilizado. Cuando la movilizacin pasiva forzada
mantenida se usa
para producir estiramientos recibe el nombre de traccin (habitualmente se utiliza el
trmino estiramiento
y no traccin); el estiramiento constituye una tcnica muy eficaz en el tratamiento de la
hemipleja, ya
que un estiramiento forzado estimula la posterior contraccin del msculo estirado.
Generalmente, las movilizaciones pasivas de cualquiera de los tipos descritos son
ejecutadas por la mano
del fisioterapeuta siendo aqu de poca utilidad la mecanoterapia.
Es de extrema importancia la velocidad con que se ejecuta una movilizacin pasiva; los
husos
neuromusculares y los corpsculos de Golgi son sensibles a la tensin muscular y
mientras un
estiramiento brusco de un msculo conlleva por va refleja un aumento del tono muscular,
un estiramiento
progresivo no trae consigo esta respuesta. Del mismo modo se puede relajar un msculo
acortndolo
siempre que la velocidad del acortamiento pasivo sea lo suficientemente lenta como para
no despertar
ningn tipo de reflejo ni muscular ni doloroso.
La tcnica de toda movilizacin pasiva depender del fisioterapeuta que la ejecute, pero
siempre se debe
partir de una posicin correcta al mximo reposo para la zona a movilizar que
generalmente coincidir con
la posicin neutra articular. Se comenzar con los movimientos ms simples para
despus ejecutar
movimientos combinados.
Se interrumpir el tratamiento en caso de dolor fuerte y/o fatiga muscular as como
afectacin
periarticular grave.
- Movilizacin activa- Es la terapia por medio de movimientos en los que el paciente hace
un esfuerzo para
ejecutarlos; estos movimientos pueden ser:
. Activos asistidos.
. Activos libres.
. Activos resistidos.
Los movimientos activos asistidos se ejecutan cuando el hemipljico no puede vencer el
peso del miembro
ayudndole en el movimiento al tiempo que solicitamos de l las correspondientes
contracciones
musculares. Este tipo de movilizacin puede ser:
. Manual: Tiene la ventaja de que se puede graduar la asistencia al movimiento segn sea
necesario.
. Instrumental: Segn el instrumento d ayuda al movimiento puede ser:
. Suspensoterapia: Es la ms utilizada.
. Mecanoterapia: Que puede servir tanto para movilizaciones activas asistidas como
resistidas.
. Hidroterapia: Ya ha sido visto en el apartado correspondiente. Tambin la inmersin y
posterior
movilizacin puede ser asistida o resistida, hecho este que depender de la velocidad de
la movilizacin
dentro del agua.
La movilizacin activa libre es aquella que el enfermo la realiza sin ayuda ni resistencia
venciendo tan slo
el peso de la parte movilizada. Lgicamente, esta movilizacin podr ser local o general y
segn el tipo de
contraccin que el hemipljico ejecute ser isomtrica o isotnica.
En las contracciones isotnicas s existe movimiento articular y constituye el apartado
mayor de las
movilizaciones activas libres; su uso en la enfermedad hemipljica es para aumentar la
amplitud articular
y mejorar la coordinacin de movimientos.
La movilizacin activa resistida es aquella en la que a la ejecucin voluntaria de
movimientos se ejerce
una fuerza externa que ofrece resistencia al movimiento articular. Puede ser tambin
manual o
instrumental.
Los movimientos resistidos manuales pueden ser concntricos cuando la resistencia la
aplica el
fisioterapeuta y excntricos cuando a un determinado movimiento del miembro llevado por
la mano del
fisioterapeuta, el paciente hace resistencia.
La forma manual de movilizacin resistida es de eleccin en el enfermo hemipljico
porque en todo
momento nos estaos dando cuenta de la recuperacin de un determinado msculo o
grupo muscular.
Los movimientos resistidos instrumentales utilizan infinidad de artilugios como son: pesos,
poleas,
muelles, hidroterapia, etc.
En el hemipljico, la secuencia de tratamiento segn una evolucin normal sera:
M. Pasivos M. Activos asistidos M. Activos M. Resistidos.
El tipo de movilizacin a emplear en cada momento depender del balance muscular de la
zona, de las
amplitudes articulares y de las posibilidades de elaboracin cognoscitiva del movimiento.
FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.-
Las bases y tcnicas de F.N.P. son tratadas en otras documentaciones monogrficas lo
suficientemente
extensas. El propsito de este captulo es dar unas pequeas nociones del tema que
puedan marcar unas
pautas para el conocimiento posterior de estas tcnicas.
En toda tcnica de facilitacin se trata de establecer una demanda para obtener una
respuesta. Los
movimientos que se proponen son bsicos para la vida y estn orientados y coordinados
con un fin
determinado evitando movimientos superfluos.
Se trata pues, de que las partes ms fuertes ayuden a las ms dbiles y puede definirse
como el conjunto
de mtodos que tiene como fin promover o acelerar la respuesta del mecanismo
neuromuscular por medio
de la estimulacin de los propioceptores.
El mecanismo neuromuscular se adquiere e integra, y es eficaz, sin que se tenga
conciencia de la accin
muscular, actividad refleja u otras reacciones neurofisiolgicas.
La F.N.P. consista en un principio en aplicar una resistencia mxima a todo tipo de
movimiento empleando
combinaciones sencillas de movimientos, recordando los patrones primitivos de
movimiento y
aprovechando los reflejos posturales y de enderezamiento. Por ejemplo: se efectuaba la
contraccin de los
perineos en flexin plantar y eversin y no en eversin recta y se estimulaba el tibial
anterior en
combinacin con la flexin de cadera y rodilla con lo que se consegua una mayor
contraccin que en otra
postura. El movimiento se realizaba en la parte de la musculatura ms potente y despus
en msculos
sinrgicos para conseguir una mayor estimulacin de los propioceptores; se realizaron
contracciones
repetidas y se aadi la estimulacin de varios tipos de reflejos.
Posteriormente, se vio que haciendo contraccin del agonista isomtricamente y despus
del antagonista,
se obtena mucha mayor respuesta en el agonista.
Ms tarde se observ que aplicando el mismo mtodo de resistencia alterna, pero con
contracciones
isotnicas del agonista y del antagonista, tambin se obtena un efecto facilitador y se
denomin a esta
tcnica inversin lenta.
La idea bsica del mtodo es que en muchos estados patolgicos que cursan con
trastornos del tono
muscular, la motoneurona tiene un umbral de excitacin ms elevado y por tanto no
pueden ponerse en
marcha con los estmulos normales procedentes de centros superiores: Aprovechando
una serie de
mecanismos fisiolgicos de excitacin de los receptores propioceptivos musculares,
articulares, etc., se
consigue un aumento de los impulsos que llegan a la motoneurona y con ello hacerla
sensible a los
impulsos voluntarios del paciente. Por repeticiones se llega a una mejora de la funcin y
fuerza.
En la F.N.P. se usan movimientos globales llamados patrones en los cuales los
movimientos son de tipo
espiral y diagonal.
Un determinado grupo muscular sobre el que el paciente no tiene control voluntario puede
activarse si
forma parte de un patrn de movimientos; la contraccin de los msculos fuertes ayuda a
los dbiles del
patrn.
En la F.N.P. se emplea la mxima resistencia posible al movimiento siendo resistencia
manual y en todo el
arco de movimiento, de esta manera se pueden excitar todas las neuronas motoras y no
slo los del
umbral ms bajo como ocurrira si el movimiento fuera libre o ayudado; as mismo, la
contraccin a
mximo esfuerzo del paciente consigue adems una irradiacin de los sinergistas e
inhibicin de los
antagonistas.
Las tcnicas de F.N.P. se basan en los siguientes datos demostrados:
. Los msculos se contraen mejor si empiezan su contraccin en alargamiento.
. Un estmulo brusco de un msculo excita sus receptores (husos musculares) y facilita su
contraccin.
. La contraccin de un antagonista facilita la posterior e inmediata contraccin del
antagonista.
. La contraccin de un msculo contra mxima resistencia crea una irradiacin que se
propaga a los
sinergistas e incluso a la otra extremidad.
. La presin sobre la piel que cubre un msculo facilita su contraccin.
. La fatiga puede retrasarse con un cambio de actividad por ello en la F.N.P. se van
alternando los
patrones de movimiento.
. La compresin de las superficies articulares facilita la accin de los msculos posturales.
Los principios bsicos a tener en cuenta antes de realizar los patrones de movimiento
son:
-Contacto manual- Se estimulan as los exteroceptores. Las manos se apoyan sobre el
msculo que
interesa su contraccin y no ser presin dolorosa.
-Ordenes- Sern sencillas y fciles de entender con el tono adecuado a cada situacin.
-Reflejo de estiramiento- El miembro debe ser llevado al punto en que se note tensin en
todos los
componentes musculares del patrn que vamos a realizar.
Esta tcnica debe ser usada para iniciar los movimientos voluntarios y conseguir una
respuesta ms rpida
en los msculos dbiles. El reflejo de estiramiento no debe provocar dolor.
-Traccin y aproximacin- Aqu se estimular la propiocepcin en las estructuras
articulares. La traccin es
de uso en los patrones que van contra gravedad, y la aproximacin se emplear en
patrones que van a
favor de gravedad. Su realizacin puede ser mediante presiones cortas y rpidas o
prolongadas durante
todo el arco de movimiento.
-Resistencia mxima- En contracciones isotnicas se variar la resistencia segn el
momento del arco de
movimiento.
En contracciones isomtricas se mantendr la postura.
La resistencia mxima produce una irradiacin muy importante.
-Secuencia motriz normal- Dentro del patrn, los movimientos que realiza el paciente
deben llevar un
orden determinado. Esta secuencia normal de movimientos va de distal a proximal en el
adulto.
-Patrones- Constituyen la pieza bsica de la F.N.P. y son globales, espirales y diagonales.
Son diagonales en forma de X habiendo en cada diagonal dos patrones antagonistas.
Cada patrn consta de tres componentes:
1/ flexin extensin.
2/ abduccin aduccin.
3/ rotacin externa rotacin interna.
(En la extremidad superior la flexin va ligada frecuentemente a la rotacin externa siendo
variable la
abduccin; la extensin va unida a la rotacin interna siendo tambin variable el grado de
abduccin; a su
vez el codo, en cada uno de lo patrones puede permanecer estirado, flexionado o
extenderse.
En la extremidad inferior la abduccin va unida a la rotacin interna siendo variable la
flexin o extensin;
la abduccin va unida siempre a la rotacin externa; as mismo, la rodilla puede estar
recta, flexionarse o
extenderse).
La denominacin de cada patrn depende de los movimientos que se producen a nivel de
la articulacin
proximal.
En la F.N.P. existen una serie de tcnicas especiales no siempre utilizadas ni utilizables y
que son:
Contracciones repetidas- La excitacin repetida de una va del SNC facilita la
transmisin de
impulsos a travs de la misma (Rabat). Esta tcnica puede realizarse de dos maneras:
. Por repeticin del reflejo de estiramiento y el esfuerzo voluntario del paciente.
. Por contracciones alternas isomtricas-isotnicas: Se ordena una contraccin isotnica y
se sigue con ella
hasta el punto ms fuerte dentro del arco de movimiento ordenando entonces una
contraccin isomtrica
contra mxima resistencia siguiendo con contraccin isotnica. Es de difcil aprendizaje y
ejecucin por
parte del enfermo.
Bombeo- Se comienza con movimiento pasivo siguiendo un patrn hasta que
Aparece la relajacin, despus se aplica resistencia creciente a movimientos voluntarios
del mismo patrn
hasta llegar a la resistencia mxima permitida.
Es de uso cuando el enfermo no es capaz de iniciar el movimiento solicitado.
- Inversin lenta de los antagonistas- Se comienza por contraccin isotnica d antagonista
contra
resistencia mxima facilitndose as la contraccin
isotnica del agonista. El movimiento se har sin paradas para no disminuir
la tensin y a lo largo de todo el arco de movimiento aumentndose con ello
la coordinacin y la fuerza.
- Estabilizacin rtmica- Es similar a la inversin lenta de los antagonistas
pero ejecutado con contracciones isomtricas. Se comienza el patrn con
contraccin isotnica y cuando se llega al punto ms fuerte se detiene el
movimiento ordenado una contraccin isomtrica a mxima resistencia,
luego se ordena una contraccin isomtrica de los antagonistas alternando
varias veces las contracciones isomtricas para finalizar con la contraccin
isotnica teniendo en cuenta que la ltima contraccin isomtrica
ser paralizada por el grupo ms dbil.
La estabilizacin rtmica se puede usar para relajacin y para disminucin del dolor. Para
la relajacin se
coloca el miembro en el punto de resistencia o tope comenzando en ese nivel la
estabilizacin rtmica.
Cuando se usa para disminuir el dolor se estabiliza el miembro en diversos puntos del
arco ejecutando la
estabilizacin rtmica en cada punto.
Tcnicas de relajacin-
. Contraccin-relajacin: Se lleva el miembro, dentro del patrn, hasta la limitacin punto
en el que se
ordena contraer el grupo antagonista ofreciendo resistencia pero permitiendo cierto
movimiento, despus
dejamos que se relajen los antagonistas, y pedimos la contraccin del agonista en
direccin a la limitacin.
La maniobra se repite varias veces.
. Mantenimiento-relajacin: Es similar a la tcnica anterior pero realizando contraccin
isomtrica de los
antagonistas luego se ordena relajar y activa o pasivamente se lleva el miembro en
direccin a la
limitacin.
- Tcnica de aplicacin de hielo- Esta tcnica ha sido vista en un captulo
anterior.
(La aplicacin de la F.N.P. al enfermo hemipljico puede ejecutarse de muy
diversas maneras baste no obstante como ejemplo el siguiente programa
hecho por Miss Aase Riisberg:
Ejercicios respiratorios: Expansin del trax con espiraciones bruscas y repetidas.
Respiraciones profundas con el brazo afectado elevado.
- Si hay paresia facial, aplicar hielo y a continuacin estiramiento sobre todo
del bucinador.
Ejercicios de lateralizacin del cuello combinado con rotacin hacia ese lado.
En decbito supino se hacen patrones escapulares comenzando por el lado sano.
Ejercicios para el miembro superior sano:
. Flexin abduccin rotacin externa. Patrn opuesto.
. Flexin aduccin rotacin interna. Patrn opuesto.
Con ambos miembros superiores:
. Flexin-abduccin-rotacin externa con aproximacin articular.
. El mismo ejercicio cruzando ambos brazos.
Con el miembro superior afecto: Se realizan los mismos patrones que en el lado sano,
pero
pivotando los flexoextensores del codo y de la mueca.
Ejercicios para miembro inferior sano:
. Flexin aduccin rotacin interna con rodilla flexionada. Patrn opuesto.
. Flexin ablucin externa con rodilla flexionada. Patrn opuesto.
Ejercicios para ambos miembros inferiores: Deben ser asimtricos
. Miembro sano: Flexin abduccin rotacin interna.
. Miembro afecto: Flexin aduccin rotacin externa.
Ejercicios para el miembro inferior afectado: Similares a los del lado sano.
Ejercicios en sedestacin : Rotaciones y flexiones de tronco.
Ejercicios en colchoneta:
. Rodar utilizando los patrones de brazo y pierna ms adecuados
. Hacer puente (decbito supino).
. Cargar sobre los codos.
. Posicin de gateo:
. hacer presin hacia abajo sobre el hombro.
. ejercicios de equilibrio.
. intentar mantener la posicin apoyando un solo brazo.
. gatear contra resistencia hacia delante y hacia atrs.
Programa de ejercicios en paralelas:
. ejercicios de equilibrio en bipedestacin.
. proyeccin de la cadera hacia delante contra resistencia.
. caminar elevando las rodillas.
Deambulacin sin paralelas oponiendo resistencia a la marcha del paciente
TCNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJA.-
Toda tcnica de recuperacin funcional que se elija, se debe ensayar con el paciente y
poner a prueba su
todo dentro de la misma sesin teraputica; esto obliga, para obtener buenos resultados,
a variar el
tratamiento conforme a las respuestas del paciente.
Las tcnicas dependern de la etapa de recuperacin que pueden ser:
. Etapa de flacidez o inicial.
. Etapa de espasticidad.
. Etapa de recuperacin relativa.
La separacin entre las etapas establecidas no es clara.
Etapa de flacidez: Se ensear al paciente a darse la vuelta y apoyarse sobre el lado
sano en la
cama lo ms pronto posible.
Durante breves espacios de tiempo se puede hacer que el enfermo descanse sobre el
lado afectado con el
hombro inferior situado hacia delante y el codo extendido en supinacin, esta posicin
contribuye a evitar
que el codo entre en flexin espstica.
Cuando el enfermo est en decbito dorsal la cabeza debe hallarse en flexin lateral
hacia el lado sano.
En esta etapa se cuidar de luchar contra la aparicin de espasticidad que nos dar unas
modalidades
posturales que se deben evitar y que son: depresin de la cintura escapular, aduccin y
rotacin interna
del brazo, flexin de codo y dedos, flexin de mueca con pronacin y desviacin cubital;
en el miembro
inferior se evitar la inversin del pie, rotacin externa del muslo y extensin simultnea
de cadera, rodilla
y tobillo.
Se ensear al hemipljico el rodillo moviendo tronco, cabeza, cintura escapular y
caderas para volverse
sobre el lado sano.
Los movimientos a practicar sern elevacin del brazo en rotacin externa, movimientos
del brazo hacia
delante y arriba, extensin del brazo hacia atrs. Es importante cuidar de que no se
flexione el codo y la
mueca.
En cuanto al miembro inferior, las movilizaciones comprenden rotaciones de la pelvis,
extensin de las
rodillas manteniendo en flexin las caderas y extensin de las caderas manteniendo en
flexin las rodillas
con el pie dorsiflexin y eversin.
Despus se le ensear a rodar para pasar del decbito lateral al dorsal iniciando el
movimiento con el
tronco y siendo la cintura escapular la ltima en rodar hasta el decbito supino. Cuando el
paciente est
tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotacin
externa practicando la
pronacin y supinacin del antebrazo con el codo en extensin.
En decbito supino se llevarn ambas piernas flexionadas y juntas hacia los lados, se
flexionar la pierna
afectada hacia el abdomen.
La flexin del hombro se har con la rotacin externa del miembro superior manteniendo
la cintura
escapular hacia delante; despus se indicar al paciente que mantenga el miembro
superior en elevacin y
en posiciones intermedias.
Despus del decbito lateral y supino, se pasa a la posicin de sedestacin al borde de la
cama
apoyndose con el miembro superior sano. Se le solicitar que incline la cabeza hacia el
lado sano
mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo; luego se le ordenar que se apoye con
el miembro
superior afectado y extienda el codo de ese lado.
Posteriormente se harn inclinaciones de tronco hacia delante flexionando las caderas,
extendiendo el
cuello y apoyando sus manos con los codos extendidos en lo hombros del fisioterapeuta
que se colocar
delante del enfermo reduciendo as la tendencia a caerse.
Etapa de espasticidad: La mayora de los pacientes toman contacto con el tratamiento
en esta
etapa.
En decbito dorsal se elevar el brazo y se flexionar el codo tocando la cabeza con la
palma de la mano y
despus se extender el codo manteniendo el brazo en posicin elevada y en diversas
posiciones
intermedias.
En decbito lateral se ejecutar de forma activa la abduccin del brazo en rotacin
externa seguida de
flexin del codo hasta tocar la cara y vuelta a la posicin inicial.
Se harn flexiones y extensiones de rodilla con cadera extendida; es difcil obtener
dorsiflexin y
dorsiextensin del tobillo con independencia de la posicin de rodilla y cadera pero se
intentar.
Para trabajar el tobillo se har en decbito dorsal con la pierna en semiflexin y pie
apoyado; el enfermo
intentar el movimiento activo libre del tobillo el cual se puede estimular mediante masaje
de la superficie
externa del dorso del pie.
En decbito dorsal, es importante la ejecucin del puente y posteriormente desde esa
posicin, se
elevarn los pies alternativamente.
Se rotar desde el decbito dorsal hasta el lateral sobre el lado sano iniciando el
movimiento en la pelvis y
cadera y siguiendo con el tronco y el hombro. Desde el decbito lateral se pasar a
trabajar el rodillo
hasta el decbito ventral consiguiendo con ello una extensin de la columna que
normalmente se har
mantenido flexionada. En el decbito ventral se mantendrn los codos apoyados en la
mesa de trabajo
cuidando que el antebrazo enfermo est orientado al frente. En esta posicin se practicar
la flexin y
extensin de la rodilla de forma completa as como parando el movimiento en posiciones
intermedias.
Otro ejercicio del decbito ventral consiste en la traslacin alternante del peso que
soportan los miembros
superiores cambiando el peso de un brazo a otro. Es conveniente que durante todo
ejercicio en decbito
ventral el cuello permanezca en ligera extensin.
Desde la posicin en decbito ventral se pasa a la posicin de rodillas, primero se
extienden los codos y se
apoyan las manos en la mesa, en ocasiones ser necesario ayudar a la extensin del
codo afectado,
despus se flexiona la pierna enferma y se carga el peso en ella antes de flexionar la
pierna sana, en esta
posicin de cuadripedia se harn desplazamientos del peso sobre el lado enfermo y
balanceos hacia
delante y atrs; despus se levantan alternativamente los miembros sanos cargando todo
el peso sobre el
lado enfermo. Trasladando el peso hacia atrs, estirando la columna y colocando los
brazos a los costados
se consigue pasar de la posicin de cuadripedia a la de arrodillado; despus se
balancear el peso
lateralmente y se instar al enfermo a que extienda sus caderas.
En posicin de sedestacin se trabajar la dorsiflexin del pie manteniendo el taln en el
suelo. Se
corregir la abduccin de la pierna afectada.
Para estimular la flexin dorsal del pie se pueden hacer masajes suaves de la cara plantar
de los dedos. La
columna estar en extensin y las caderas bien flexionadas. El brazo y mano enfermos se
extienden y
apoyan en la mesa y se trasladar el tronco hacia delante y hacia atrs para ganar
equilibrio. As mismo,
se flexionar y extender la rodilla afectada intentando que el pie permanezca en una
posicin neutra de
flexoextensin. Tambin en posicin sedente se elevar el brazo afectado extendido y en
rotacin externa
volviendo despus a la posicin inicial.
Para levantarse desde la posicin de sentado es esencial que el enfermo aprenda a
apoyar todo su peso
sobre la pierna afecta flexionada mientras la va extendiendo gradualmente, por tanto, al
intentar ponerse
en pie cargar el peso todo lo posible en la pierna enferma, para ello el pie sano se
adelantar y el
principio se la ayudar en la accin colocndonos delante de l y tirando de sus brazos. El
acto de
levantarse se practicar al comienzo con taburetes elevados disminuyendo gradualmente
la altura.
Una vez conseguida la bipedestacin, se ejecutarn desplazamientos laterales del peso
del cuerpo
cuidando siempre de la extensin del miembro superior. As mismo se harn
desplazamientos hacia
delante y hacia atrs sobre el miembro inferior afectado desplazando la pierna sana.
Otro ejercicio consiste en la flexin de la rodilla con cadera extendida de forma ayudada
seguido por
mantenimiento de diversas posiciones intermedias.
Se ejecutarn pisotones hacia delante en bipedestacin as como marcha adelante y atrs
deprimiendo la
cadera afecta para conseguir una marcha lo ms fisiolgica posible.
Es necesario coordinar la marcha con los movimientos asociados de la cintura escapular,
para ello el
fisioterapeuta coger las manos del paciente colocndose delante de l y activando la
cintura escapular de
manera inversa a como el paciente active su cintura plvica.
- Etapa de recuperacin relativa: En esta etapa se deben trabajar los movimientos
aislados y finos, para
ello se inmovilizarn las articulaciones vecinas y slo se dejarn trabajar aquellos
movimientos que nos
interesen independizndolos del resto; estos movimientos finos se ejecutan en diversas
posiciones del
miembro.
En este apartado se trabajarn, sobre todo, los movimientos del pie y de la mano como
son: elevaciones
de punteras y de talones, flexin y extensin plantar de dedos, lateralizaciones de pie,
prehensin,
flexoextensin de dedos de la mano, lateralizacin de la mueca, oponencia del pulgar,
soltar objetos
asidos, etc.
A fin de cuentas, cada fisioterapeuta elaborar en cada una de las etapas su modo
particular de hacer
inhibiendo las reacciones anormales y facilitando las ms adecuadas par ampliar el
abanico de respuestas
motoras.
REEDUCACIN DE LA MANO HEMIPLJICA.-
En el enfermo hemipljico es la mano afectada la que generalmente ms problemas va a
dar de cara a una
recuperacin completa, esto es debido a que las funciones de la mano son muy variadas
y sus
movimientos de extremada finura.
Antes de comenzar cualquier reeducacin de la mano se proceder a un estudio de sus
funciones que
generalmente se habr hecho ya en la evaluacin general del enfermo.
Los movimientos que se explorarn y clasificados por articulaciones son:
. Articulacin radio cubital inferior- desplazamiento del radio alrededor del cbito.
. Articulacin de la mueca- flexin, extensin, abduccin y aduccin.
. Articulaciones metacarpofalngicas- flexin, extensin, abduccin y aduccin. Tambin
se explorar las
rotaciones pasivas que siempre sern discretas.
. Articulaciones interfalngicas- Se explorar la flexin, extensin, ligeras rotaciones
pasivas pero nunca se
forzarn las lateralizaciones.
Una vez hecho el balance articular y muscular se proceder a una exploracin de las
fundones de la mano
como son: Pinza ungueal, pinza bidigital, pinza digitotenar, giros de de mueca, apoyo
palmar, pulsacin
monodigital, extensin (abrir una tijera) y asimiento (agarrar objetos de diversa forma y
peso).
En la mano hemipljica nos podemos encontrar con flexin de mueca, desviacin cubital,
dedos en garra
e imposibilidad de hacer cualquier tipo de pinza por lo que lo ms importante en este tipo
de reeducacin
es prevenir toda rigidez y mantener las articulaciones libres en todos sus arcos de
movimiento, para ello
se usar la cinesiterapia pasiva desde el comienzo de la enfermedad y si es necesario se
ejecutarn
movimientos forzados con el nico lmite de dolor y la inflamacin.
En cuanto a las movilizaciones libres y con resistencia es aconsejable comenzar con
ejercicios de relajacin
tales como flexin forzada de mueca con el antebrazo apoyado y relajar, extensin
forzada de mueca en
la misma posicin y relajar, flexionar y extender los dedos con fuerza varias veces y
relajar, extensin
forzada de dedos con abduccin y relajar, etc.
Es importante que el hemipljico se de cuenta de cual es el movimiento que est
haciendo en cada
momento y debemos ensearle cuando estn bien hechos para que tenga una perfecta
percepcin de los
movimientos y pueda as integrarlos en sus esquemas de movimiento.
Entre los muchos ejercicios existentes, tenemos:
. Pronosupinacin con el antebrazo fijado.
. Flexoextensin de mueca con puo cerrado y abierto.
. Lateralizaciones de mueca.
. Flexoextensin de la articulacin metacarpofalngica independientemente con cada
dedo y todos a la
vez.
. Flexoextensin de I.F.P. e I.F.D. independientemente con cada dedo y todos en
conjunto.
. Abduccin y aduccin de los dedos de forma independiente y todos en conjunto.
. Con la palma hacia abajo y sobre la mesa, levantar cada dedo independientemente y
todos en conjunto.
. Hacer circunferencias con los dedos.
. Aproximar y separar el pulgar.
. Circunduccin del pulgar.
. Oponer el pulgar a la base del meique.
. Oposicin del pulgar a los dems dedos.
. Teclear con cada dedo independientemente sobre la mesa y despus sucesivamente
con todos.
. Trabajar la habilidad, por oponencia del pulgar, sujetar pelotas de diversos tamaos,
lentejas, etc.
. Hacer girar un bastoncillo entre los dedos sin el concurso del pulgar.
. Ejercicios variados de asimiento brusco.
. Amasamiento de pasta de modelar o pasta de manos.
. Manipulacin de objetos de diversa forma y peso; los pesos empleados irn desde pocos
gramos hasta
unos 3 Kg. En los ejercicios con pesos crecientes cuidaremos de que sea la mano
ejecutora y no haya
ayuda del antebrazo.
. Ejercicios con muelles para flexiones.
. Desplazamientos de objetos con la extensin de los dedos.
. Abrir una pinza de ropa por oponencia con todos y cada uno de los dedos.
. Coger unas cartas de juego y abrirlas y cerrarlas en abanico con los dedos.
El propio enfermo puede desde estados tempranos, ejecutar ejercicios con ayuda de la
mano sana como
son:
Entrelazando los dedos hacer flexoextensiones de ambas muecas.
Entrelazando los dedos con las palmas hacia adentro, volverlas hacia fuera estirando
los brazos con
lo que conseguiremos una extensin de mueca y dedos forzada.
Movilizaciones de los dedos en sentido longitudinal asiendo cada dedo independiente
con la mano
sana.
Rotaciones de los dedos con la mano sana.
A medida que vamos avanzando en la recuperacin de la mano hemipljica se puede
decir que las tcnicas
a usar se encuentran a caballo entre la cinesiterapia y la ergoterapia.
TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJA.-
El trmino de terapia ocupacional es el adoptado en los pases anglosajones mientras que
el trmino
ergoterapia fue adoptado por los pases latinos. El significado etimolgico de la palabra
ergoterapia es
tratamiento por el trabajo y se define como el conjunto de actividades o entretenimientos
aplicados con
objeto de ayudar a una recuperacin funcional determinada. Mediante la participacin
activa del enfermo
en diversas actividades se pretende que vuelva a la normalidad de la vida anterior al
accidente
hemipljico.
La ergoterapia se usa tambin en otros enfermos, ya fsicos, ya psquicos.
La terapia ocupacional perfecciona la ejecucin de movimientos, mejora el psiquismo, y
permite una
readaptacin profesional, si es posible, en el mismo puesto de trabajo anterior.
La ergoterapia nace en Francia en el siglo XVIII como consecuencia de las ocupaciones
en que eran
empleados los enfermos mentales recluidos en algunos manicomios; pero es la primera
guerra mundial la
que potencia esta forma de trabajo y ya se consolida durante la segunda guerra.
Antes del comienzo de la ergoterapia, se estudiarn los balances musculares y articulares
del paciente, la
edad, actividad profesional, otro tipo de actividades habituales del enfermo; as mismo, se
tendr en
cuenta el psiquismo propio de cada hemipljico, comportamientos y nivel cultural.
Posteriormente se har
un estudio de funciones que puede ejecutar as como el grado de independencia de que
es capaz en las
actividades habituales diarias como son vestirse, comer, escribir, etc.
Toda actividad elegida por el terapeuta ocupacional debe tener un objetivo a conseguir y
siempre debe
interesar al paciente.
Las principales actividades de la terapia ocupacional son:
Tejidos: Se usa para trabajar movimientos complejos de mueca, antebrazo y mano y
estimula la
coordinacin entre los dos miembros superiores.
Cestera: Recupera los movimientos finos de la mano.
Cermica: Coordina los movimientos entre miembros superiores e inferiores.
Marroquinera: Sus fines son similares a la cestera.
Mecnica: Estimula los movimientos de prehensin y en general la fuerza de la mano.
Es preferido
sobre todo por los hombres.
Carpintera: Tambin es de eleccin sobre todo por los hombres. Se usa para la
coordinacin de
miembros superiores y fortalecimiento.
Existen otras muchas actividades a elegir.
Es cometido del ergoterapeuta el entrenar al hemipljico para sus actividades diarias no
slo mediante
actividades variadas sino directamente ejecutando esas acciones que despus tendr que
usar en su
domicilio; entre estas actividades estn el ensearle a vestirse y desvestirse, ensearle a
comer, a
escribir, a cocinar y a solucionar sus problemas de higiene.
Incluso en tratamientos ideales se debera de adaptar el propio domicilio del hemipljico
para que se valga
por s mismo.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL HEMIPLJICO.-
En la hemipleja, por lo general, no hay afectacin grave de la funcin respiratoria, no
obstante, se debe
cuidar el aparato respiratorio del enfermo en orden a evitar complicaciones por xtasis
pulmonar, aparte
de cualquier afeccin aadida en casos determinados.
Hay que tener en cuenta que el enfermo hemipljico durante los primeros das de su
proceso permanecer
encamado y generalmente poco ventilado. Posteriormente cuando comience su
sedestacin y
bipedestacin tendr una tendencia a la inmovilizacin puramente mecnica del
hemotrax del lado afecto
aunque su musculatura respiratoria funcione perfectamente.
Por supuesto, que si el enfermo en los primeros estados de su enfermedad ha estado
intubado, la
fisioterapia respiratoria es indispensable.
En el paciente hemipljico, para mantener permeables las vas respiratorias se puede
utilizar:
. Tos asistida.
. Percusin.
. Aspiracin.
. Drenaje postural.
La tos asistida consiste en ordenar al enfermo que haga una inspiracin profunda por la
nariz seguido de
una compresin de pocos segundos y una expulsin del aire por la boca de forma brusca.
La posicin del
enfermo ser preferiblemente sentado y siempre una posicin cmoda. Al ejecutar la
expulsin del aire, el
fisioterapeuta comprimir con cierta brusquedad las bases pulmonares.
La percusin se emplea para desprender secreciones y movilizarlas a bronquios de mayor
luz y
posteriormente ser expectoradas o aspiradas. Se colocar al paciente en una posicin de
drenaje
adecuada y se comenzar la percusin que podr ser con los pulpejos de los dedos o con
toda la mano,
aconcavndola, y movindola mediante flexoextensiones de mueca. La percusin
pulmonar necesita de
entrenamiento y es una actividad cansada. Por trmino medio la percusin durar 5
minutos y no se har
sobre lesiones cutneas o fracturas costales.
La aspiracin slo es de uso en el hemipljico en los primeros estados de la enfermedad
cuando
permanece inconsciente y encamado, posteriormente no tiene aplicacin. Se observarn
tcnicas estriles
en el utillaje.
El drenaje postural es la tcnica pasiva de movilizar secreciones poniendo el bronquio en
posicin declive
para que las secreciones resbalen por accin de la gravedad. Esta tcnica se asocia muy
a menudo con la
percusin.
Los drenajes de los lbulos superiores se harn con el enfermo en posicin sentada, y los
de los inferiores
en posicin de Trendelenburg. Las posiciones de drenaje son variadas y exigen un
conocimiento anatmico
bastante exacto del aparato respiratorio.
Para localizar el segmento pulmonar a drenar es indispensable tener una experiencia
auscultatoria
anterior.
Cada sesin dura entre quince y treinta minutos.
Al finalizar cada sesin es conveniente hacer tos asistida.
En lo referente a la fisioterapia respiratoria preventiva es de especial inters la educacin
respiratoria del
enfermo. Al hemipljico se le ensear una seria de normas como son:
Inspirar por la nariz y expirar por la boca.
Respirar a ritmo cmodo no demasiado rpido.
Tomar conciencia de las respiraciones abdominal y torcica normales.
Existen ejercicios respiratorios que pueden ejecutar el propio enfermo como son:
Elevacin de brazos con inspiracin y vuelta a la posicin con espiracin.
En posicin sedente, elevacin y relajacin de hombros acompaando a la respiracin.
En bipedestacin o sedestacin elevacin de brazos hasta la horizontal con rotacin
externa de
brazos.
Extensin de cuello y vuelta a la posicin.
Existen muchos ms ejercicios respiratorios generales que siempre tendrn dos
movimientos, el primero
se acompaar de inspiracin y el segundo de espiracin.
Hay ejercicios respiratorios de especial importancia en la hemipleja por servir para la
respiracin
unilateral que nos permitir ejercitar el pulmn del lado afectado, algunos de estos
ejercicios son:
. Decbito lateral sobre el lado sano, con el brazo debajo del trax, hacer respiraciones
profundas
costales.
. Decbito lateral sobre el lado sano, miembro superior afectado por encima de la cabeza,
hacer
respiraciones profundas.
. Sedestacin, brazo afectado elevado en tensin y brazo sano con depresin escapular
forzada hacer
respiraciones profundas.
Siempre en los ejercicios respiratorios libres se debe tomar conciencia de lo que se hace
y para qu sirve.
CONCLUSIN.-
El presente trabajo es una investigacin recopilatoria de caractersticas de la hemipleja
como entidad
patolgica y de sus posibles tratamientos fisioterpicos para que el profesional elija en
cada momento la
forma de abordar esta enfermedad.
Conceptos de Terapia Manual Ortopdica
Concepto de OMT
Parte de la fisioterapia que se dedica a la evaluacin y al tratamiento de las alteraciones
articulares
y de tejidos blandos, teniendo como principal mtodo de actuacin a la movilizacin
articular.
Es una parte de la Fisioterapia constituida por el conjunto de mtodos y actos con la
finalidad teraputica
y/o preventiva que aplicamos manualmente sobre los tejidos musculares, seos,
conjuntivos y nerviosos,
obtiene de forma directa y/o refleja, reacciones fisiolgicas que equilibran y normalizan las
diversas
alteraciones musculares, osteoarticulares, orgnicas y funcionales, as como sus
manifestaciones
dolorosas.
Caractersticas del mtodo
El tratamiento translatorio respecto al plano de tratamiento de Kaltenborn permite una
movilizacin
articular suave y efectiva
Se evalan los movimientos del juego articular translatorio de traccin y deslizamiento
sintiendo la
cantidad de slack en el movimiento y la sensacin terminal
El posicionamiento tridimensional articular refina el movimiento
La regla cncavo - convexa permite la determinacin indirecta del sentido del
deslizamiento
Hay mltiples tcnicas de tratamiento que pueden ser ejecutadas en una sola sesin
El autotratamiento es una parte importante del mtodo
Se confirma el diagnostico inicial con un tratamiento de prueba de bajo riesgo siendo un
procedimiento adicional de evaluacin
Se da gran importancia a la correcta mecnica corporal del fisioterapeuta
Se trata de la utilizacin teraputica de las manos de forma rigurosa, metdica,
entrenada y
cientfica, a partir de la anamnesis minuciosa y detallada, del estudio, exploracin y
valoracin del
paciente, y a partir de pruebas complementarias; enmarcado todo ello en el conocimiento
profundo
de base fisioterpica de la anatoma, fisiologa y del proceso fisiopatolgico. el gesto y
acto manual
de objetivo teraputico pertenece as a la terminologa y nomenclatura fisioterpica,
siendo
exclusivamente un acto fisioterpico.
- La lesin o disfuncin mecnica objeto de estudio por la metodologa manual, es un
alteracin de la
funcin que puede afectar a cualquier elemento conjuntivo y que se caracteriza por una
restriccin de la
movilidad total o parcial de dicho tejido y cuya restriccin puede darse en uno o varios
parmetros de
movilidad.
Superficies articulares
Las superficies articulares tienen una cierta curvatura que no es constante y que
cambia de un
punto a otro. MacConaill las describe como OVOIDES o como SELLARES.
Las ovoides son cncavas o convexas en todas las direcciones y se asemejan a una
cscara de
huevo.
Ovoide inalterado: Esferoidea, tres ejes (Articulacin coxofemoral y glenohumeral).
Ovoide alterado: Elipsoidea, dos ejes (Metacarpofalngicas)
Las sellares o en silla de montar tienen curvaturas inversas con superficies cncavas y
convexas
situadas perpendicularmente entre s.
Sellar inalterado: En silla de montar, dos ejes, (primera articulacin carpo metacarpiana)
Sellar alterado: Articulacin en bisagra, un eje (Interfalngicas)
Plano de tratamiento de Kaltenborn
Se sita en la parte ms profunda de la carilla articular cncava
La lnea que lo une al eje de movimiento es perpendicular a l
Las tracciones y compresiones articulares se hacen en su perpendicular
Los deslizamientos articulares son paralelos a dicho plano
Cambia de posicin al mover la parte cncava de la articulacin
No cambia al mover la parte convexa
Rodadura
Conceptos de Terapia Manual Ortopdica Page 2 of 9
Deslizamiento
Movimiento de rodadura-deslizamiento (rodar-deslizar)
Regla cncava
Regla convexa
Posicionamiento tridimensional de una articulacin
Posicin cero
Posicin de reposo
Posicin de reposo actual
Posicin fuera de la posicin de reposo
Posicin de bloqueo
Posicin cero.- Es la posicin anatmica desde la que generalmente se miden los arcos
articulares
Posicin de reposo.- Es la posicin donde las estructuras periarticulares se encuentran
ms relajadas y por
tanto donde hay ms rango de juego articular. La posicin de reposo es til para:
-Evaluar el juego articular
-Tratar los sntomas con movilizacin-traccin grado I II dentro del slack
-Tratar la hipomovilidad con movilizacin relajacin grado II o movilizacin elongacin
grado III
-Minimizar el dao articular en periodos prolongados de inmovilizacin
Posicin de reposo actual.- Es la posicin donde el paciente refiere la menor molestia y se
usa en los tests
y tratamientos iniciales.
Posicin fuera de la posicin de reposo.- Son posiciones que sirven para testar o tratar
tejidos blandos
especficamente para un movimiento o estiramiento.
Posicin de bloqueo.-
-La cpsula articular o los ligamentos estn a mxima tensin
-Existe el mximo contacto entre las superficies articulares
-El deslizamiento de la superficie articular se reduce de forma mxima y solo es posible
una ligera
separacin mediante fuerzas de traccin.
Test de funcin-Secuencia de exploracin
Anamnesis y observacin general del paciente
Movimientos activos
Movimientos pasivos
Movimientos pasivos sobreaadidos
Juego articular:
- Traccin
- Compresin
- Deslizamiento articular
Movimientos resistidos
Movimientos pasivos de tejidos blandos
Juego muscular
Test adicionales
Movimientos pasivos de los tejidos blandos
Los tejidos blandos se valoran mediante movimientos pasivos valorando cantidad y
calidad de movimiento
y la aparicin de dolor. Se har mediante:
MOVIMIENTOS FISIOLGICOS que evalan la longitud muscular y sensacin terminal;
a veces son
necesarios los movimientos combinados
MOVIMIENTOS ACCESORIOS que valoran la movilidad elasticidad y textura
manipulando el tejido
blando en todos los sentidos. El juego muscular son los movimientos accesorios de los
tejidos
blandos.
Tests adicionales
Coordinacin
Velocidad
Resistencia
Evaluacin ergonmica
Exploracin sensitiva
Reflejos
Radiologa
Otras pruebas
Grados de movimiento en el juego articular
Valoracin de la cantidad de movimiento
0: Sin movilidad (anquilosis)
1: Movimiento considerablemente disminuido
2: Movimiento ligeramente disminuido
3: Normal
4: Movimiento ligeramente aumentado
5: Movimiento considerablemente aumentado
6: Inestabilidad completa
Una articulacin puede ser hipomvil en un sentido e hipermvil en el otro.
Valoracin de la calidad de movimiento
BLANDA: Aproximacin de tejidos blandos (flexin de rodilla) o estiramiento de tejidos
blandos
(flexin dorsal de tobillo)
FIRME: Caracterstica del estiramiento capsular o ligamentoso
DURA: Cuando el hueso o el cartlago contactan (extensin y flexin de codo)
LAS SENSACIONES TERMINALES NORMALES SON INDOLORAS
Movimientos rotatorios activos y pasivos
Movimientos activos: Indican localizacin tipo de disfuncin y severidad
Movimientos pasivos: Se siente la calidad del movimiento y la sensacin terminal. Los
movimientos
pasivos son generalmente de mayor amplitud que los movimientos activos
correspondientes. Es
posible diferenciar entre lesiones contrctiles y no contrctiles. Los movimientos pasivos
pueden
ser: movimientos estndar (anatmicos) y movimientos combinados (funcionales).
Arco doloroso: Es el arco donde ante movimientos activos o pasivos se produce dolor y
va precedido
y/o proseguido de arco con ausencia de dolor. Las desviaciones de la trayectoria normal
del
movimiento puede ser una defensa para evitar el dolor
Patrn capsular: Ocurre cuando toda la cpsula est acortada y hay por tanto unos
movimientos
tpicos de cada articulacin que estn disminuidos No necesariamente aparece el patrn
capsular
cuando est acortada solo parte de la cpsula.
Disfuncin no contrctil
Los movimientos activos y pasivos producen o aumentan los sntomas y estn limitados
en el
mismo sentido y en el mismo punto del rango.
Los movimientos pasivos del juego articular producen o aumentan los sntomas y estn
limitados.
Los movimientos resistidos son asintomticos
Disfuncin contrctil
Los movimientos activos producen o aumentan los sntomas y estn limitados en
sentidos
contrarios (Hay sntomas al contraer y al estirar el msculo afecto)
Los movimientos pasivos son normales y asintomticos
Los movimientos resistidos producen o aumentan los sntomas
Diferenciacin entre acortamiento y espasmo muscular
Acortamiento muscular:
- Sensacin terminal + firme y elstica
- No se relaja con maniobras de contraccin-relajacin
Espasmo muscular:
- Sensacin terminal + elstica y firme
- Ms movimiento con la misma maniobra
Traccin
Compresin
Deslizamiento
Determinacin del sentido de deslizamiento limitado
Test de deslizamiento (mtodo directo). Se hace el deslizamiento y se observa hacia
que direccin
est limitado
Regla cncavo-convexa de Kaltenborn (mtodo indirecto): Se determina que rotacin
sea est
limitada y si la superficie articular que se mueve es cncava o convexa y despus se
deduce el
sentido de la limitacin aplicando la regla cncavo-convexa.
Grados de movimiento translatorio
Grado I: Soltar Incremento casi inapreciable de separacin articular. Anula las fuerzas
compresivas normales que actan sobre la articulacin
Grado II: Tensar Elimina el slack en los tejidos periarticulares y despus viene la zona
de
transicin sintiendo ms resistencia al final del grado II en lo que se da en llamar primera
parada
Grado III: Estirar Viene despus de la zona de transicin tensando todos los tejidos.
Aplicado
durante un periodo suficiente de tiempo se estiran los tejidos periarticulares
Uso de los grados de movimiento translatorio
Grado I: (Disminuye el dolor)
. Alivia el dolor con movimientos vibratorios y oscilantes
Grado II: (Aumenta el movimiento)
. Explora los movimientos del juego articular de traccin y deslizamiento
. Alivia el dolor solo en la zona de slack y no de transicin
. Aumenta o mantiene un movimiento trabajando en la zona de transicin
Grado III: (Estiramiento)
. Explora la sensacin terminal del juego articular
. Aumenta la movilidad y el juego articular mediante el estiramiento de los tejidos
acortados
Movimientos resistidos
Doloroso y fuerte = Lesin pequea de un msculo o tendn
Doloroso y dbil = Lesin importante de un msculo o tendn
Indoloro y dbil = Lesin neurolgica o rotura completa
Indoloro y fuerte = Normal
Diagnostico diferencial del dolor en una sinergia muscular
Valoracin de una segunda funcin muscular en la misma articulacin
Valoracin de una segunda funcin en una articulacin adyacente
Valoracin con inhibicin reciproca (la contraccin de los msculos est acompaada
por la
inhibicin simultanea de sus antagonistas)
Movimientos pasivos de los tejidos blandos
Movimientos fisiolgicos -- Evalan longitud muscular
Movimientos accesorios -- Evalan movilidad, elasticidad y textura (juego muscular)
Test adicionales
Coordinacin
Velocidad
Resistencia
Capacidad de trabajo funcional
Evaluacin ergonmica
Manipulacin -- Thrust
Alta velocidad
Corta amplitud
Posicin de reposo actual
Restaura deslizamiento translatorio
PUEDE SER:
Lineal
Rotatoria
Manipulaciones
Manipulaciones directas e indirectas
Regla del no dolor y del movimiento contrario (thrust rotatorio vertebral)
Tiempos de una manipulacin
Puesta en posicin del paciente y del fisioterapeuta
Puesta en tensin
Impulsin manipulativa propiamente dicha
Acciones fisiolgicas de la manipulacin
1. Accin mecnica sobre el disco: Modificacin del lugar ocupado por la gelatina
nuclear en el interior
del disco
2. Accin mecnica sobre las articulaciones posteriores, liberando ciertos repliegues
de la cpsula
articular existentes en estos puntos.
3. Accin refleja sobre las reacciones musculares: se observa tras las manipulaciones
una importante
disminucin, incluso desaparicin de contracturas musculares paravertebrales locales
4. Accin refleja sobre el sistema nervioso autnomo: Se explican a travs de
sensaciones
posteriores a la manipulacin: Sensacin de calor local, sudor a nivel axilar, temblor de
manos, sensacin
de fatiga y agotamiento, alteracin de la tensin arterial, meteorismo intestinal,
modificaciones del ciclo
menstrual...
5. Accin sobre el dolor: Bloqueo del mecanismo de entrada.
6.Accin psicosomtica: Siempre presente por la existencia de un contacto manual con
personal
sanitario.
Etapas de la manipulacin
1. Posicin del paciente: Deber permitirle sentirse siempre cmodo, tanto tumbado
como
sentado o incluso de pie; hay que insistir en la importancia de los puntos de contacto
sobre los que
el fisioterapeuta se apoyar para manipular. La posicin ser adecuada al segmento
vertebral que
vayamos a tratar.
2. Posicin del fisioterapeuta: Es muy importante y le debe permitir trabajar con el
mnimo de
fatiga al tomar al paciente entre sus manos, con la finalidad de que se relaje y se sienta
seguro. Es
importante que el propio fisioterapeuta sea capaz de proteger su propia columna vertebral
al
realizar las manipulaciones. El trabajo de frente, con los dos miembros inferiores en
flexin, el
apoyo en el borde de la camilla, un taburete de altura variable /y a ser posible la camilla
tambin,
son varios de los aspectos que ayudan al fisioterapeuta.
3. Localizacin del nivel a tratar a travs del examen premanipulativo
4. Puesta en tensin articular: Ya seleccionado el nivel, procedemos a colocarlo en la
posicin de
tensin mxima, bloqueando los segmentos supra e infraadyacentes.
5. Impulsin manipulativa: Breve y rpida, brusca y moderada al mismo tiempo.
Indicacin de la manipulacin
Desarreglo articular mecnico
Hipomovilidades
Bloqueos articulares
Contraindicaciones de la manipulacin
Fragilidad sea
Tumor, infeccin o inflamacin
Alteracin congnita articular
Alteracin metablica
Alteracin esttica en articulaciones de carga
Etiologa neurolgica
Manipulador inexperto
Insuficiencia vertebrobasilar
Gran componente psquico
Indicaciones de la OMT
Indicaciones:
- Limitacin del juego articular (hipomovilidad)
- Sensacin terminal anormal
- Hipermovilidades
- Disfunciones musculares, tendinosas y ligamentosas
- Afectaciones nerviosas
Contraindicaciones de la OMT
- El grado I y II rara vez estn contraindicados
- El grado III tiene unas contraindicaciones generales como son: Neoplasia, inflamacin,
infeccin,
osteopenia, alteraciones vasculares, perdida de estabilidad esqueltica o ligamentosa
(roturas), ciertas
anomalas congnitas, problemas de coagulacin y lesiones cutneas abiertas; y unas
contraindicaciones
especificas como son: hipo movilidad con sensacin terminal dura en el sentido del
movimiento hipomvil
(probable Thrust), hipermovilidad con sensacin terminal muy blanda en el sentido del
movimiento
hipermvil, dolor y espasmo muscular de proteccin durante la movilizacin.
/
Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular
mediante un programa de ejercicios en pacientes con lesin de
LCA previos a SU INTERVENCIN QUIRRGICA sin generar
dolor (revisin de artculos publicados en 2000-2009).
ALVARADO Reynoso B. ;
BALDERAS Cazares E. R.;
CORTEZ Hernndez I. D.;
MORENO Pia . A.
*Titular de la materia de Kinesiologa.
Alumnos de la licenciatura de Fisioterapia.
Resumen: La lesin del ligamento cruzado anterior (LCA) representa el 50% de las
lesiones ligamentosas
de rodilla, el 75% de los casos se da en actividades deportivas. Es una de las lesiones de
mayor gravedad
del deportista y hasta el 46% de lesiones musculares en los 6 meses posteriores del inicio
de la actividad
deportiva. En la mayora de los casos es necesario tratamiento quirrgico, el xito de este
proceso
depende mayoritariamente en el manejo previo de rehabilitacin.
Igualmente en un porcentaje elevado de los pacientes de los estudios revisados se ha
observado
recurrentemente una hipotrofia muscular sostenida en el msculo cudriceps. El proceso
de rehabilitacin
debe comenzar inmediatamente a la produccin de la lesin. En la siguiente investigacin
se realiz una
revisin de artculos relevantes en los ltimos aos en relacin a la rehabilitacin del LCA
prequirrgica.
Se consideran el nmero de artculos y publicaciones referente al manejo teraputico en
individuos con
lesin de LCA previos a un tratamiento quirrgico (las referencias bibliogrficas se anexan
al final de esta
revisin)
Palabras clave: Programa de ejercicios, Lesin LCA, manejo de dolor.
Introduccin: El ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular, con
una disposicin
pstero-anterior. Se origina en el cndilo femoral externo y se inserta a nivel antero-
medial en la espina
inter-tibial medial. Su funcin principal es limitar la traslacin anterior de la tibia sobre el
fmur, pero
contribuye, adems, a la estabilizacin en varo o valgo excesivo y limita la hiperextensin
(OConnor et
al, 2004).
El LCA forma parte de los cuatro ligamentos ms importantes de la rodilla, siendo un
elemento importante
en el control pasivo de la articulacin, limitando el desplazamiento anterior de la tibia.
Pero adems de
esta caracterstica mecnica, se le considera un verdadero rgano propioceptivo ya que
forma un arco
reflejo directo con los msculos isquiotibiales (Tous-Fajardo et al, 2007).
Los elementos anatmicos que protegen al LCA son principalmente los msculos
isquiotibiales y muy
especialmente el bceps femoral que tiene un tiempo de latencia menor respecto a sus
homlogos ante el
reflejo de estiramiento del LCA (Tous-Fajardo et al, 2007).
Las formas de las superficies articulares femorotibial proporciona cierta estabilidad al
ligamento al igual
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que los ligamentos colaterales y la cpsula articular. Igualmente los meniscos y muy
especialmente el
cuerno posterior del menisco interno limitan el cajn anterior.
Este ligamento se lesiona cuando la tibia sufre una traslacin anterior excesiva respecto al
fmur (Boden
BP et al, 2000).
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es una lesin ligamentosa
frecuente,
especialmente en la prctica deportiva, siendo el mecanismo ms comn de lesin el
trauma indirecto,
donde habitualmente estn involucradas fuerzas de desaceleracin, hiperextensin y
rotacin (Rabat J et
al, 2008).
El mecanismo de lesin ms frecuente, en el LCA, es la rotacin del fmur sobre una tibia
fija (pie
apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado (pivote). Tambin es comn
la
hiperextensin de la rodilla, aislada o en combinacin con rotacin interna de la tibia.
ltimamente se han
observado lesiones del LCA durante una flexin forzada de rodilla, por lo que puede
considerarse un tercer
mecanismo lesional.
Durante el interrogatorio clnico, el 40% de los pacientes refieren haber sentido un
chasquido o pop en el
momento de la lesin, seguido de una sensacin de luxacin y, en la mayor parte de los
casos, con una
incapacidad para continuar la actividad deportiva (OConnor et al., 2004; Torry et al.,
2004).
La inestabilidad anterior de la rodilla es consecuencia de la rotura del LCA. Se diagnostica
mediante la
prueba de cajn anterior y la prueba de Lachman. El 50% de pacientes con lesin del LCA
presenta
desgarros del menisco, generalmente el externo en las lesiones agudas, pero en
desgarros crnicos es
ms frecuente el del menisco interno (Millares et al, 2006).
El signo del cajn anterior es la exploracin estndar para valorar la integridad del LCA.
Con la cadera a
45 de flexin y la rodilla entre 80 y 90 y el pie bloqueado por el explorador se sujeta la
meseta tibial con
ambas manos y se tracciona suavemente hacia adelante. Es positivo cuando la tibia se
desplaza. Tambin
se debe de realizar en rotacin interna y externa (Millares et al, 2006).
El presente trabajo tiene como objetivo realizar una resea de los artculos ms
relevantes publicados en
los ltimos aos acerca del mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular
mediante programa de
ejercicios en pacientes con lesin de LCA previos a una ciruga sin generar dolor.
Anatoma de la rodilla:
La rodilla, es una articulacin localizada en la punta del fmur unida con la parte superior
de la tibia. En
esta articulacin pasan 4 ligamentos que conectan estos dos huesos:
Nombre del ligamento Ubicacin Funcin
Ligamento colateral medial
(LCM).
A lo largo de la parte medial de la
rodilla.
Evita que sta se doble hacia
adentro.
Ligamento colateral lateral
(LCL).
A lo largo de la parte lateral de la
rodilla.
Evita que sta se doble hacia
afuera.
Ligamento cruzado anterior En la parte media de la rodilla. Impide que la tibia se deslice
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Anatoma del LCA:
El LCA cursa, desde su origen, por el cndilo femoral posterolateral y por el surco
intercondleo
oblicuamente a travs de la articulacin, hasta su insercin en la porcin anteromedial de
la tibia. Sus
fibras se originan en la superficie posteromedial del cndilo femoral lateral cerca de la
superficie articular;
el rea del origen se ha descrito como oval o elptica con un dimetro de 16 a 24 mm y
una localizacin
bien posterior en el surco intercondleo (Mrquez A. et al, 2008).
La insercin tibial no es en la espina anteromedial sino en una fosa anterior y lateral a la
espina medial;
esta insercin es amplia, con 11 mm de amplitud y 17 mm en direccin anteroposterior. La
insercin tibial
enva fibras anteriores que pasan debajo del ligamento meniscal transverso (Mrquez A.
et al, 2008).
Los conceptos anatmicos y biomecnicos importantes del LCA normal son:
Cada fibra tiene un punto nico de origen e insercin.
Las fibras no son paralelas y no tienen la misma longitud.
Las fibras no estn bajo la misma tensin en cualquier punto del movimiento.
Las dimensiones del ligamento oscilan entre 25 y 38 mm de longitud, entre 7 y 12 mm en
amplitud y
entre 4 y 7 mm en profundidad (2). El ligamento es ms angosto en su porcin ms
proximal cerca del
origen femoral y se desparrama cuando alcanza la insercin tibial (Mrquez A. et al,
2008).
Etiologa de la ruptura de LCA:
Las rupturas del LCA pueden deberse a lesiones por algn o ningn contacto. Un golpe
en un lado de la
rodilla, como puede ocurrir en una atajada en el ftbol, puede ocasionar una ruptura del
LCA.
Hacer una parada rpida, en combinacin con un cambio de direccin al estar corriendo,
girando,
aterrizando de un salto o extendiendo demasiado la articulacin de la rodilla (llamada
rodilla
hiperextendida) puede causar lesin al LCA.
La ruptura del LCA es una lesin devastadora que puede afectar significativamente el
nivel de actividad del
paciente y su calidad de vida. Las rupturas completas del LCA pueden inducir muchos
problemas crnicos
en la rodilla, incluyendo inestabilidad, lesiones meniscales y de la superficie cartilaginosa
y osteoartritis.
Dos tercios de los pacientes con ruptura completa del LCA tienen inestabilidad crnica de
la rodilla y dao
secundario de los meniscos y/o del cartlago articular (Yu B, 2002).
El xito del tratamiento quirrgico depender tambin de muchas variables, entre las que
destacamos, las
propiamente quirrgicas (tcnica quirrgica, tipo de injerto seleccionado, tensin o fijacin
aplicada al
injerto), y
las que se derivan del proceso de rehabilitacin (prequirrgica). Estas ltimas son de igual
o mayor
importancia que las primeras. (Menetrey, 2008).
(LCA). Se cruza dentro de la rodilla con
el LCP formando una X.
anteriormente (frente al
fmur).
Brinda estabilidad rotacional a
la rodilla.
Ligamento cruzado posterior
(LCP).
En la parte media de la rodilla.
Se cruza dentro de la rodilla con
el LCA formando una X.
Impide que la tibia se deslice
hacia atrs por debajo del
fmur.
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Diagnstico:
Es fundamentalmente clnico, con ayuda de la exploracin instrumental la cual no suele
ser despreciable,
Los estudios por resonancia son complementarios de gran ayuda para la confirmacin del
diagnstico
clnicos; la presencia de dolor o tumefaccin o ambas cosas debe alertar al mdico sobre
la posibilidad de
un desgarro meniscal o degeneracin del cartlago
Identificar las lesiones parciales del LCA slo se logra mediante una artroscopia; an as,
es difcil graduar
el porcentaje de ruptura del LCA.
Tratamiento:
El mtodo de tratamiento para las rupturas parciales del LCA depende del porcentaje de
compromiso del
ligamento y del grado de laxitud patolgica. Si una ruptura parcial parece comprometer
menos de la mitad
del LCA en el examen artroscpico y el test pivot-shift es negativo, se recomienda el
tratamiento
conservador mientras que si el pivot-shift es fuertemente positivo o si la ruptura
compromete ms del
50% del ligamento, se debe manejar como una ruptura completa (Mrquez A. et al, 2008).
Seleccin de un programa de tratamiento:
Los candidatos para el tratamiento quirrgico con reconstruccin del LCA son: los
pacientes que
experimentan inestabilidad en las actividades de vida diaria; los pacientes que desean
mantener su
participacin en actividades deportivas dependientes del LCA tales como ftbol,
baloncesto y voleibol; los
pacientes con lesiones meniscales reparables asociadas, an siendo menos activos (la
rata de curacin
meniscal es ms alta en rodillas a las que se hace simultneamente sutura meniscal con
reconstruccin
del LCA); y los pacientes con una ruptura ligamentosa asociada como la lesin de las
estructuras
posterolaterales. Finalmente, todo paciente elegido para una reconstruccin quirrgica del
LCA debe estar
de acuerdo y comprometido con el programa extenso de rehabilitacin para obtener un
resultado exitoso
(Mrquez A. et al, 2008).
Tratamiento quirrgico:
Se ha descrito una gran variedad de tcnicas quirrgicas para estabilizar la rodilla con
insuficiencia del
LCA. Se han usado procedimientos extraarticulares, intraarticulares y combinados. La
revisin de la
literatura publicada indica que los resultados son ms favorables, predecibles y
reproducibles con las
reconstrucciones intraarticulares; recientemente se ha demostrado que la aumentacin
extraarticular no
es necesaria para estabilizar la rodilla con lesin del LCA (Mrquez A. et al, 2008).
Seleccin de un programa de rehabilitacin:
Debe de basarse en los siguientes aspectos: tipo de tratamiento (conservador o
quirrgico), tcnica
quirrgica utilizada, objetivos despus del tratamiento y posibilidades o recursos de
rehabilitacin.
En cualquier caso las estrategias y el objetivo comn de la rehabilitacin pre y/o post
quirrgicas es
buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesin.
Ambos se
consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y
alcanzando e
incluso mejorando las capacidades fsicas previas a la lesin (Ramos . J et al, 2008).
Antiguamente los programas de rehabilitacin impedan el apoyo, limitaban la movilidad y
prescriban el
uso de muletas. Posteriormente, en 1990, Shelbourne y Niz realizaron un protocolo que
pretenda
incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8 semanas. Su programa se
caracteriza por la rpida
recuperacin del rango de movimiento articular (ROM) y el apoyo casi inmediato
(Shelbourne & Nitz,
1990).
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La rehabilitacin del LCA se divide en fases y cada fase se debe de tratar de manera
diferente Ramos ,
et al, 2008 propuso el siguiente tratamiento integral:
Fase Inmediata (Posterior a la lesin y prequirrgica):
Los objetivos de esta fase persiguen minimizar la inflamacin, evitar el dolor, conservar o
aumentar el
arco de movilidad, mantener la fuerza muscular e iniciar la relacin del paciente con el
equipo de
tratamiento y rehabilitacin (mdico, enfermero, fisioterapeuta).
Para controlar el dolor y la inflamacin se utilizan habitualmente medios fsicos
(crioterapia) y frecuentemente antinflamatorios no esteroides (AINES).Superada la
inflamacin y el dolor,
se inicia la movilizacin de la extremidad para disminuir o prevenir la prdida del arco de
movilidad.
Teniendo en cuenta que, a causa de la
Inflamacin y la inmovilizacin, el cuadriceps, puede perder hasta el 30% de su fuerza
muscular en los
primeros 7 das (De Andrade, Grant, & Dixon, 1965), es fundamental que en esta fase se
minimice la
prdida de fuerza y masa muscular.
Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores las condiciones fsicas y
funcionales a las
primeras fases del programa de rehabilitacin en el tratamiento no quirrgico/conservador
o a las fases de
TABLA 1: Programa propuesto de Rehabilitacin tras ciruga del LCA (Ramos . J et al,
2008).
FASE INMEDIATA
-Primera semana tras la ciruga
-Control del dolor y la inflamacin
-Ejercicios isomtricos
-Apoyo sin muletas hacia el 4 da
FASE POSTQUIRRGICA I
-2 a 4 semanas tras la ciruga
-Control del dolor y la inflamacin
-Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco
de movilidad
-Extensin completa y flexin a 90
-1 fase de recuperacin de la propiocepcin
FASE POSTQUIRRGICA II
-5 a 10 semanas tras la ciruga
-Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco
de movilidad
-Hiperextensin y flexin completa
-Potenciacin muscular
-Ejercicios concntricos y excntricos en CCC
-Ejercicios de marcha
FASE POSTQUIRRGICA III
2 a 3 meses tras la ciruga
-Potenciacin muscular
-Ejercicios concntricos y excntricos en CCC y
en CCA
-Ejercicios de carrera
-Recuperacin resistencia aerbica
-Natacin, bicicleta
FASE ENTRENAMIENTO FUNCIONAL
-4 meses tras la ciruga
-Aumento progresivo de la carrera en distancia e
intensidad
-Ejercicios pliomtricos
FASE RETORNO A LA ACTIVIDAD FSICA
-6 A 12 meses tras la ciruga
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consolidacin tras el tratamiento quirrgico.
Para conseguir este objetivo muscular, es importante conocer las alteraciones
biomecnicas producidas
por la lesin del LCA previamente a la aplicacin de las cargas
El paciente con lesin del LCA presenta diversas modificaciones biomecnicas (Torry et
al., 2004;
Williams, Barrance, Snyder-Mackler, & Buchanan, 2004):
a) Una alteracin de la marcha en semiflexin, que le exige una mayor funcionalidad de la
musculatura
isquiotibial (aumento de la fuerza y prolongacin de la accin muscular).
b) Alteracin del torque flexo-extensor en fase de apoyo.
c) Deterioro muscular del cudriceps que le obliga a una serie de estrategias musculares
dinmicas y
estticas para la estabilizacin de la articulacin.
d) Limitacin de la extensin y rotacin de su rodilla, con la sobrecarga y posiblemente
dao al cartlago y
meniscos articulares. Del mismo modo, la lesin del LCA determina modificaciones
nerviosas, como son la
disminucin de la propiocepcin y la kinestesia y la alteracin del reclutamiento muscular
(cuadriceps e
isquiotibiales).
Existen diferentes mtodos para el mantenimiento y la recuperacin del tono muscular:
El uso de los ejercicios isomtricos es de gran utilidad en esta primera etapa. Aunque su
utilizacin y
beneficio, no han sido suficientemente contrastados, existen algunos datos que le asignan
una aceptable
relacin beneficio/riesgo(L.C. Thomson, Handol, & Cunningham, 2005).
El riesgo de dao articular y meniscal es mnimo, especialmente si lo comparamos con los
ejercicios
dinmicos/isotnicos, mientras que los beneficios expresados con parmetros de fuerza e
hipertrofia
muscular son similares a los que aporta el trabajo dinmico/isotnico, hechos ya descritos
hace dcadas
por Zohn y Leach (Leach, 1964).
En esta primera fase de rehabilitacin inmediata, ya sea con pacientes quirrgicos o en
pacientes con
tratamiento conservador, es fundamental que el sujeto adopte unos estilos de vida en los
que disminuyan
o desaparezcan las actividades de alto impacto o que impliquen el mecanismo de pivote
(giros, cambios de
direccin, aceleracin, deceleracin.
CONCLUSIN: Los estudios revisados revelaron que al implementar un programa de
ejercicios antes de
la ciruga se observaba una rehabilitacin ms rpida y ms eficiente en cuanto al tiempo
y la fuerza para
que los pacientes lograran regresar a sus actividades diarias sin provocar lesiones futuras
o crnicas.
Nosotros proponemos ste programa de ejercicios que puede significar una opcin para el
tratamiento
preoperatorio en estos pacientes. Los resultados de nuestros ejercicios tendrn que ser
valorados en su
aplicacin ponindolo a consideracin de investigadores futuros.
Plan de rehabilitacin prequirrgica:
Debe planificarse de forma individualizada y personalizada siempre en funcin de los
siguientes factores:
_ Tipo de tratamiento (conservador o quirrgico).
_ Tcnica quirrgica utilizada.
_ Objetivos despus del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitacin.
Duracin: 15 das,
Objetivos:
1. Reducir dolor e inflamacin.
2. Recuperar arco de movimiento (flexin y extensin): debido a que no podemos
fortalecer si no tenemos
un arco de movimiento completo.
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3. Reeducacin de la marcha: acentuando los movimientos de flexin de rodilla y de
cadera
para fortalecer y evitar el retroceso mayor en la rehabilitacin despus de la ciruga.
4. Ejercicios isomtricos (levantamiento de pierna, apretar toalla).
Se pretende acelerar la recuperacin de 2 a 6 meses
Da 1
Objetivos: disminuir dolor e inflamacin.
_ Apoyo de la extremidad: con uso de muletas con utilizacin de frula, si se requiere y
esta se
retirar para hacer movilizaciones pasivas. o El paciente debe de moderar sus actividades
para
disminuir la inflamacin.
Actividades:
_ Reposo relativo.
_ Hielo.
_ Elevacin de la extremidad por arriba del nivel del corazn.
_ Ejercicios isomtricos de cudriceps y msculos de la corva.
Da 2 a 14
Objetivos: disminuir dolor e inflamacin, recuperar completamente la extensin, obtener
una flexin entre
90 y 100, mantener buen tono del cudriceps.
_ Apoyo de la extremidad.
Actividades:
_ Hielo.
_ Extensin pasiva de rodilla colocando al paciente en decbito prono con los tobillos
fuera de
la mesa y poniendo peso debajo del taln.
_ Estiramientos de gemelos con una toalla.
_ Isomtricos de cudriceps.
_ Electroestimulaciones con la rodilla completamente extendida.
_ Deslizamientos en la pared para incrementar la flexin, estos deben ser graduales.
_ Ejercicios de flexin pasiva en el borde de la mesa.
_ Movilizaciones de patela en todos los sentidos.
_ Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera a tolerancia.
_ Estiramiento y fortalecimiento de los msculos de la corva excepto en los casos
operados con
tcnica de Semitendinoso.
_ Estiramiento y fortalecimiento de gemelos.
Ejercicios propioceptivos: pararse en la extremidad operada
Perodo preparatorio general.
Comienzo de los trabajos de fuerza en la rehabilitacin del LCA. Comprende un solo
mesociclo de cuatro
microciclos, el cual tiene por objetivo alcanzar la adaptacin anatmica de las
articulaciones y msculos
para poder trabajar posteriormente con mayor intensidad.
Ejercicios:
_ Flexo-extensin de rodilla.
_ ABD-ADD de cadera.
_ Extensiones de tobillos.
_ Sentadilla a 1 pierna.
Programa avanzado de ejercicios.
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Rodilla doblada, parcial, una pierna, 10 veces. De pi apyese sobre el respaldo de una
silla, flexione la
pierna no operada y con la punta del dedo gordo apoyado en el piso para mantener el
equilibrio, si es que
fuere necesario, comience a descender el cuerpo lentamente manteniendo el otro pie
firme en el piso. No
exagere, vuela a incorporarse hasta llegar a la posicin inicial. Reljese y repita 10 veces.
Suba un escaln, hacia delante, 10 veces. Sbase a un banco de 6 pulgadas de altura,
comience con la
pierna operada, bjese y vuelva a la posicin inicial. A medida que recupere la fuerza,
aumente la altura
de la plataforma a la que se sube. Repita 10 veces.
http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-la-
rodilla.html
Suba un escaln, lateral, 10 veces. Sbase a un banco de 6 pulgadas de altura, comience
con la pierna
operada, bjese y vuelva a la posicin inicial, aumente la altura de la plataforma a medida
que recupere la
fuerza. Repita 10veces.
rodilla.html
Estiramiento del ligamento de la corva, posicin supina, 10 veces. Acustese de espaldas.
Flexione la
cadera y tmese el muslo justo por arriba de la rodilla. Estire lentamente la rodilla hasta
sentir que los
msculos posteriores de la rodilla se estiran. Mantenga esa posicin 5 segundos.
Reljese y repita 10
veces. Repita esta accin con la otra pierna. En caso de no sentir el estiramiento de los
msculos, flexione
la cadera un poco ms y repita. No haga accin de rebote! Para obtener el mximo
beneficio de este
ejercicio, el estiramiento debe ser constante y prolongado.
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rodilla.html
Posicin supina en la pared, estiramiento del ligamento de la corva, 10 veces. Acustese
al lado de una
puerta, con una pierna extendida. Coloque el taln contra la pared y con su rodilla doblada
mueva las
caderas hacia la pared. Ahora comience a estirar su rodilla. Cuando comience a sentir
que el msculo que
detrs de la rodilla est tensionado, mantenga en esa posicin 5 segundos. Reljese y
repita 10 veces.
Cuando ms cerca est de la pared, mayor ser la intensidad del estiramiento. Reptalo
con la otra pierna.
1. INTRODUCCIN. CONCEPTOS GENERALES
Friccin de Cyriax es una especfica forma de masaje del tejido conectivo aplicado sobre
estructuras
blandas preferentemente tendones. Fue desarrollada de forma emprica por Cyriax y su
uso esta bastante
extendido en fisioterapia.
Cambios asociados a patologa tendinosa en contexto Cyriax
- Incremento presencia de fibroblastos
- Hiperalgesia vascular
- Desorganizacin colageno
Forma de Aplicacin de la FPT
1. LOCALIZACIN CORRECTA
2. UNIDAD ENTRE DEDOS DEL FISIOTERAPEUTA Y PIEL DEL PACIENTE
DESPLAZANDOSE COMO UNA
UNIDAD
- Formacin de ampollas si no se conserva unidad piel-dedo.
- Piel suficientemente seca, usar alcohol antes para reducir grasa en la piel.
- Enrojecimiento pasajero.
- Personas obesas (Panculo adiposo amplio), posibilidad de hematoma subcutneo.
- Desplazar la piel a un lado y otro, para dejar cierto reposo mecnico a la piel, que evite
lesiones en esta.
3. ATRAVESAR FIBRAS QUE COMPONEN ESTRUCTURA AFECTADA
4. SUFICIENTE BARRIDO:
a. Presin no sustituye a la friccin.
b. Dolor no es garanta de eficacia.
c. Presin debe potenciar a la friccin.
5. FRICCIN DEBE ALCANZAR PROFUNDIDAD SUFICIENTE
a. Energa proporcional a la resistencia y a la distancia de la superficie del tejido afectado.
b. La escasa experiencia debe hacer que las aplicaciones sean ms cortas para asegurar
un estmulo
mecnico ptimo.
6. PACIENTE EN POSTURA ADECUADA
a. Es aquella que permita la tensin adecuada de los tejidos.
b. Seguir criterios anatmicos para exponer el tendn a la tcnica
7. MSCULOS RELAJADOS MIENTRAS SE APLICA LA FRICCIN
a. Evitar aplicar la tcnica bajo la reaccin de espasmo muscular.
b. Flacidez de la regin controlada por este msculo.
Tratamiento Cyriax Pgina 1 de 9
c. Despus del tratamiento para mantener la amplitud adicional generada por el masaje,
deber aprender
ejercicios que le permitan contraer al mximo dicho msculo. Articulacin se fija en
posicin de relajacin
del msculo y se piden contracciones mximas.
d. Se evitaran ejercicios contra resistencia hasta que se haya consolidado la cicatriz.
8. TENDONES CON VAINA DEBEN MANTENERSE TENSOS
a. Rugosidad se encuentra entre superficie exterior del tendn e interna de la vaina.
b. Friccin tiende a alisar las dos superficies.
c. Tendn se extiende para que quede inmvil y sea la vaina la que se deslice sobre el
tendn.
Posicin del fisioterapeuta
POSTURA: Incorporada con camilla baja y simetra postural para mantener brazos
extendidos y realizar
desplazamiento de nuestro peso corporal que refuerce efecto de la maniobra.
Excesiva extensin de mueca o flexin metacarpofalngica reduce fuerza de friccin y
provoca extensin
distal del dedo y torsin lesiva.
Alternar las manos si se realizan varios tratamientos al da.
Modos de colocacin de las manos para obtener mximo rendimiento:
1. Dedo ndice cruzado sobre dedo medio
2. Dedo medio cruzado sobre ndice
3. Yemas de los dedos
4. Dedo pulgar contra resto de dedos (Pellizcamiento).
Cronologa de las sesiones
- Tratamiento agudo: Varias veces al da. Cortas.
- Tratamiento crnico: Uno cada 48 horas.
Un incremento de la sensibilidad al terminar el masaje, nos indica que hay que mantener
el mismo
estmulo, pero espaciar las sesiones. Hay que esperar que desaparezca la sensibilidad
para realizar el
siguiente tratamiento. No importa cuanto tiempo tarde en producirse esto.
El nmero de sesiones no deber manifestarse al paciente, depende de la evolucin.
VITAL: Desarrollar la FTP en el sitio exacto de la lesin con la profundidad de friccin que
tolere el
paciente.
Solo se pueden esperar resultados positivos si el dedo que aplica la tcnica lo hace sobre
el sitio exacto de
dolor y se realiza en la direccin adecuada.
La FTP debe ser aplicada transversalmente al tejido especficamente envuelto en la
lesin.
La piel del paciente y el dedo del terapeuta deben moverse como una sola unidad, si se
realiza de otro
modo, la fascia subcutnea podra dar lugar a la formacin de ampollas o hematomas
subcutneos.
Como regla general la aplicacin de FTP se realiza durante unos 10 minutos, un sntoma
que puede
guiarnos es la aparicin de entumecimiento o insensibilizacin como indicador de limitante
del
tratamiento.
Hay que dejar al menos un periodo de 48 horas como mnimo debido al efecto traumtico
inducido
asociado a la hiperemia reactiva al traumatismo. El efecto real de la FTP es producir la
hiperemia que
luego va a llevar a la manipulacin del tejido.
El tratamiento Cyriax ha desarrollado una importante reputacin al tratarse de una
maniobra sumamente
dolorosa. Sin embargo, el dolor durante la friccin es normalmente el resultado de:
- Mala indicacin.
- Mala tcnica.
- Cantidad de presin no habitual.
Si la forma de aplicacin de masaje es correcta, se deber desarrollar un rpido efecto
analgsico sobre el
rea tratada y no un elevado nivel de dolor sobre la zona.
A menudo, esta tcnica produce un importante nivel de tensin y dolor en las manos del
terapeuta.
Marco terico
Existe muy poca evidencia cientfica sobre el modo de accin y la efectividad del la FTP.
El marco terico
no comprobado habla de disminucin del dolor local y mejora del alineamiento de las
fibras conectivas. En
este sentido, el alivio del dolor puede deberse a modulacin de los impulsos nociceptivos
a nivel medular.
La proyeccin centrpeta dentro del cordn posterior medular desde los receptores es
inhibida por la
actividad concurrente de los mecano receptores localizados en el mismo tejido. Cyriax
tambin habla de la
teora de de la incorporacin de metabolitos como la sustancia de Lewis en el proceso de
alivio del dolor.
Este metabolito si est presente en alta concentracin, causa isquemia y dolor. Otros
autores hablan de
efectos anestsicos generados por la maniobra. Otro posible mecanismo puede ser
debido a un efecto
difuso nocivo inhibitorio, en la que se implican la liberacin de sustancias opioides.
Parece que lo que realmente produce el masaje a nivel mecnico, es una rotura de los
entrecruzamientos
producidos durante el proceso de cicatrizacin y reparacin de los tejidos lesionados. La
no eliminacin de
estos entrecruzamientos, dara lugar a un tejido de sustitucin que si bien ha conseguido
su integridad
fsica, no ha conseguido mantener su mxima capacidad funcional. Un tejido con falta de
movilidad a
causa de estos entrecruzamientos es un tejido que formar parte de una estructura no
capacitada para
soportar las altas demandas de la vida deportiva. Los fisioterapeutas clnicos hablan de
que el estmulo
transverso rtmico supone un estmulo para la orientacin de la fibra con una mejora de la
fuerza tensil.
As mismo, la friccin puede producir vasodilatacin e incremento del flujo vascular en el
rea. Esto puede
facilitar la eliminacin de irritantes qumicos e incrementar el transporte endgeno de
opides.
Indicaciones
- Lesiones musculares, tanto recientes como antiguas, pero con la condicion de que se
encuentren en
periodo de cicatrizacin.
- Lesiones tendinosas, tanto para tendones con vaina o sin vaina.
- Lesiones ligamentosas, tanto para esguinces como para entorsis reciente.
- Lesiones de las vainas fibrosas adheridas, lesiones capsulares, rigideces articulares,
retracciones y
procesos lgidos del raquis.
Contraindicaciones
- Infecciones activas.
- Bursitis.
- Alteraciones de nervios superficiales.
- Lesiones traumticas en fase aguda como fracturas, fisuras, luxaciones
- Osificacin y calcificacin de tejidos blandos.
- Artritis reumatoide activa
- Fragilidad cutnea.
- Zonas como axilas, ingles, hueco poplteo, por su componente vasculonervioso.
2. CONCEPTO DE DIAGNSTICO DE LESIONES DE PARTES BLANDAS SEGN
CYRIAX
Concepto de Fibrosis locomotriz: Estado degenerativo del componente conjuntivo del
aparato
locomotor generado por el sobreuso del aparato locomotor. Este concepto est en
relacin con el de
Factores de Perpetuacin y Puntos Gatillos que enunciaron Travell y Simons 30 aos ms
tarde.
Las lesiones de partes blandas tienen 2 caractersticas principales:
- Discrepancia entre el lugar del dolor y el lugar de la lesin.
- Escasez de signos fsicos evidenciables.
Ante este tipo de patologa Cyriax describe los fundamentos de un sistema de diagnstico
para abordar
estos problemas. Se deduce segn Cyriax que dado que el aparato locomotor se lesiona
por la generacin
de tensiones, el diagnstico depender de la aplicacin de dichas tensiones de forma
diferente en los
distintos tejidos, evaluando la reaccin del paciente a dicha tensin. Su abordaje es
puramente mecnico
por tanto.
1) Una de las reglas que utiliza es que los signos positivos deben ser siempre
contrastados con respecto a
los signos negativos correspondientes. Es decir, los signos aparecidos en un movimiento
simple deben
contrastarse con la ausencia de signos en otros movimientos simples relacionados
funcionalmente con la
lesin. Ej. Golpeo del baln con rosca (rotacin interna forzada del tobillo) asociado a
lesin peronea o
bceps femoral.
2) Percepcin del dolor correcto, con frecuencia pequeas molestias derivadas de la
exploracin, ms
frecuentes estas sobre todo en la regin de la espalda, son responsabilizadas de los
sntomas de los
pacientes y tratadas, sin ser el verdadero foco lesional. Ej. Molestias al flexionar la
columna, se manipula
la espalda pero el problema real est en la cadera.
3) El estado de una articulacin se debe testar a partir de su funcionamiento, la palpacin
se puede
realizar o no pero no debe guiar por completo el diagnstico
4) Evaluacin segmentaria no local. Ej. Dolor brazo, evaluacin cuello a dedos.
MOVIMIENTO ACTIVO DOLOROSO = CONTRCTIL / INERTE
CONTRCTIL: Contraccin frente a fuerte resistencia. Msculos-tendones-inserciones
seas.
INERTE: Capsula articular y ligamentos. Manifiestan patologa en relacin a estmulos de
estiramiento. A
menudo estos estmulos de estiramiento se deben a la accin de determinados msculos
que al contraerse
producen este estiramiento. Ej. Patologa degenerativa del hombro en abd activa de esta
articulacin.
Caractersticas del dolor
1) Dolor reflejado: Aumenta en extensin a medida que la lesin se va agravando y
disminuye cuando el
problema va remitiendo. Independiente de si hay movimiento o no.
2) Dolor desplazado: Este concepto hace referencia a la extensin del dolor en relacin a
cambios
mecnicos sobre la regin lesionada.
Exploracin del movimiento pasivo (C. Inerte)
- Relajacin muscular durante la exploracin para evitar el control consciente. - Ante duda,
impulso
importante en el movimiento pasivo para poner de manifiesto la sintomatologa.
- Anlisis de la sensacin final de movimiento.
- Comprobacin de todos los movimientos posibles.
Exploracin del movimiento frente resistencia (C. Activo)
- Punto medio de la amplitud articular pasiva, para evitar tensin componente pasivo.
- No permitir tensin a nivel articular.
- Alternancia de resistencia y contraresistencia ptima.
- Aislamiento muscular dentro de la prueba, evitar compensaciones.
- Toda la fuerza voluntaria posible debe realizarla el paciente.
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGN CYRIAX
1) Patrn capsular
Afectacin capsular articular con patrn doloroso caracterstico asociado a:
Sinovitis traumtica, hemarotrosis, artrosis y artritis del tipo reumatoide. El estiramiento de
la cpsula es
el origen del dolor. El patrn capsular no es aplicable a aquellas articulaciones cuya
estabilidad depende
exclusivamente de los ligamentos (Acromioclavicular y sacroiliaca). En estas
articulaciones no existe por
tanto ningn mecanismo de prevencin involuntaria del movimiento y el grado de artritis
se evala segn
el dolor.
La aparicin de este tipo de patrn doloroso contraindica la aplicacin de la FTP, ya que
no afecta a
estructuras que se beneficien de ella.
2) Patrn articular no capsular o parcial
Cuando la limitacin de movimiento no se ajusta al patrn capsular, se determina que el
problema no
afecta a toda la articulacin sino que el origen esta en:
- Adherencias ligamentosas:
Tras lesin ligamentaria. Fase crnica o subaguda.
Dolor local y puntual.
Slo ante movimientos que estiran la estructura adherida.
No presencia de patrn capsular
Limitacin en un solo movimiento.
- Lesiones Internas:
Desprendimiento intraarticular (Cartlago / Hueso)
Aparicin inmediata de sntomas
Bloqueo articular
Dolor localizado en una sola direccin.
Dolor en movimientos que se oponen al bloqueo.
No presencia de patrn capsular
- Limitacin extraarticular:
La limitacin depende de la posicin que adquiera articulacin vecina.
La limitacin es desproporcionada.
Movimiento pasivo causa dolor en una direccin y activa en direccin opuesta.
Movimiento contraresistencia muestra dolor y debilidad.
Existen dos tipos de lesiones que a menudo se diagnostican dentro de este grupo y que
sin embargo, a
veces se corresponden con lesiones donde el msculo-tendn tiene protagonismo, pero
que afectan a
otras estructuras. Los dos casos caractersticos son:
- Fractura sea por estrs / proximal a insercin de vientre muscular o tendn.
- Compresin de estructura sensible por vientre muscular. Ej. Regin gltea.
Dentro de las lesiones extraarticulares, la relacin entre el dolor y el desarrollo de la
fuerza muscular
tienen una importancia capital, ya que traducen el grado de afectacin de la estructura
contrctil frente al
estado patolgico. Cyriax diferencia los siguientes estadios:
SINTOMA INTERPRETACIN
Potencia normal con dolor Lesin menor
No atrofia acompaante
Defecto integridad complejo msculo-tendn
Potencia disminuida sin dolor Dolor constante
Cierto grado de atrofia
Rotura completa de la estructura
Alteracin sensibilidad nerviosa
Potencia disminuida con dolor Lesin grave
Rotura parcial del tendn
4. APLICACIONES PRCTICAS
MUSCULO INTERCOSTAL
A consecuencia de una lesin directa. Muchas veces secuela de fractura de una costilla
y a menudo sin
causa aparente.
Dolor muy bien localizado (Punta de dedo).
No dolor a la movilidad del segmento torcico o de omoplato-brazo.
TECNICA
Paciente acostado en posicin seminclinada.
Fisio en sedestacin contralateral a la lesin.
Aplicacin con dedo medio de la mano reforzado, entre 2 costillas
Movimiento hacia delante y atrs desde abajo
10-15 minutos
Normalmente se encuentran afectados 2 o 3 intercostales adyacentes. Cada punto al
menos 10 min.
2-3 sesiones
FIBRAS INFERIORES DEL TRAPECIO
- Asociado a deportes de levantamiento de peso o con movimientos de flexo-extensin y
rotacin brusca
de la columna: Golf o lanzamiento jabalina y disco.
- Dolor a veces localizado pero siempre asociado a movimiento de flexo-extensin y
rotacin del tronco.
TCNICA
- Paciente prono
- Fisio contralateral a lesin
- Realizar la maniobra con ndice y medio
- Movimiento adelante y atrs a travs de la flexin del codo del terapeuta.
- 10 minutos
- Das alternos
MIEMBRO INFERIOR
TENDINITIS ADDUCTORES
Asociado a la prctica del ftbol y a pubalgias
Tambin asociado a patinaje, balonmano, jockey, tenis y ballet.
Dolor en muslo irradiado a la ingle
Dolor insercion al ADD contraresistencia
TCNICA
Paciente semiacostado con pierna en ABD y RE y ligera flexin rodilla
ndice reforzado / Pulgar reforzado / Nudillos / Pellizcamiento (tendn)
20 min. / 2 veces semana
3-4 semanas
INSERCIN GLTEO MEDIO / TROCANTER MAYOR
Asociado a carrera campo a travs, saltos y ftbol
Dolor localizado parte superior del trocnter mayor
Aumenta abd contraresistencia
TCNICA
Paciente decbito contralateral estable
Fisio a la altura de la cadera detrs del paciente
Dedo ndice + medio / Nudillos
20 minutos
8-10 sesiones
ISQUIOTIBIALES / INSERCIN ISQUIATICA
Se asocia a atletas, bailarines y karatekas por gestos con flexin de cadera asociada a
extensin de
Dolor constante Indican hipersensibilidad
Trastorno emocional
Confunde tensin con dolor
rodilla mantenida.
Dolor a flx rodilla contraresitencia en prono
TCNICA
Paciente en supino con cadera flexionada para tensionar el tendn
Fisio frente al paciente con tobillo apoyado hombro o banqueta.
Pulgar / 3 dedos medios
2 semanas
LIGAMENTO LATERAL INTERNO RODILLA
Deportes del tipo del ftbol, esqu, balonmano, baloncesto y rugby por mecanismo
indirecto de valgo
forzado.
Suele localizarse la lesin a la altura de la interlinea articular adherido al menisco
interno.
TCNICA
A. EXTENSIN
Supino con rodilla extendida
ndice sobre el punto de lesin, pulgar contrapresin
Elevada sensibilidad dolorosa sobretodo lesiones agudas
1-2 min.
2 semanas
B. FLEXIN
Supino con rodilla completamente flexionada.
ndice sobre punto de lesin, pulgar contrapresin
10 minutos
TENDN ROTULIANO
Asociado a la prctica deportiva que incluyan multisaltos o contraccin sbita cuadriceps
(halterofilia,
voleibol, baloncesto)
Dolor en polo inferior de la rtula
Sensibilidad dolorosa a punta de dedo que aumenta con la flexin contrarresistencia de
la rodilla.
TCNICA
Paciente con rodilla extendida en d.supino
Fisio lateral, con mano distal estabiliza polo inferior de la rtula
2 dedo reforzado con 3.
Maniobra fatigante para fisio
4 semanas
TENDN DE AQUILES
Casi todas las especialidades deportivas donde se realizan saltos y carrera.
- Asociado a incrementos de carga de trabajo sin adaptacin previa
- Dolor al saltar o colocarse sobre punta de los pies
- Puede aparecer tumefaccin y crepitacin
- Realizar un diagnstico diferencial de la localizacin exacta de la lesin:
TCNICA
- Paciente en decbito prono con pie por fuera de la camilla
- Fisio homolateral a los pies del paciente
- 3sobre 2 y mano craneal fija por encima de maleolos.
Tambin se puede realizar en cara anterior del tendn, para provocarla lateralizamos el
tendn con el
pulgar y realizamos la friccin con 3 sobre 2
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO DE TOBILLO
- Es el ms implicado en las lesiones de tobillo
- Dolor a la movilidad del tobillo y puesta en tensin del ligamento
TCNICA
- Terapeuta por dentro del pie sujetando pie en ligera inversin y fx plantar
- Dedo ndice reforzado
- Se podr realizar en los tres fascculos del ligamento dependiendo de la zona lesionada
- Agudo: 3 min. / 2 veces da
- Crnico. 15 min. / Das alternos
MIEMBRO SUPERIOR
TENDN SUPRAESPINOSO (TROQUITER)
Paciente en sedestacin con brazo en extensin, adduccin y rotacin interna
Fisio homolateral y posterior
3 sobre 2 y con la otra mano fijamos en hombro homo o contralateral
Dolor a la flexin y a la abduccin contrarresistencia
Acciones relacionadas con levantamiento de peso
Poco frecuente asociado a un esfuerzo puntual
Se debe realizar sobre tendones no calcificados
15 min.
2 veces a semana
2-6 semanas, promedio de mejora al mes del tratamiento.
TENDN DELTOIDES
Su lesin se presenta en balonmano, voleibol, lucha y nadadores mariposa.
Dolor a la abd y flexin del brazo
Paciente en sedestacin con el brazo en ligera flexin y abd.
Fisio posterior fijando en el hombro homolateral o contralateral
ndice reforzado con el 3 sobre v deltoidea
VIENTRE MUSCULAR BICEPS BRAQUIAL
Nadadores de crowl, levantamiento de pesos
20 min. / Das alternos
2-3 semanas de tratamiento para notar mejoria
Ms frecuente en mitad inferior del vientre muscular
Dolor en la parte media del brazo a la flexin y supinacin antebrazo
TCNICA
Paciente apoya antebrazo en la camilla y codo flexionado a 90
Fisio enfrente toma en pellizcamiento, traccionando de la masa muscular y practicando
la friccin
ejerciendo un movimientote interno a externo
EPICONDILITIS (CODO DE TENISTA)
Dolor cara externa del codo que se extiende hasta la mueca
Flexin palmar y dorsal contrarresistencia dolorosas
Msculos radiales son los ms afectados frecuentemente
Presin por debajo del epicndilo / No presin en pice epicndilo
TECNICA
Brazo a 45 extensin total con paciente sedente y antebrazo pronacin
Fisio frente al paciente, fijando la mueca en pronacin y pulgar apoyado sobre el punto
doloroso del
msculo a tratar
Resto dedos lado contrario para contrapresin
3 semanas
EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA)
Microtraumatismos de repeticin + Frec. A partir 40-60 aos
Asociado a la prctica del tenis (golpeo con mucha pronacin), golf, bisbol y lanzadores
jabalina
Dolor cara interna del codo referido hasta antebrazo
Dolor a la flexin palmar contrarresistencia
TECNICA
Paciente sedente con brazo extendido en supinacin
Fisio sedente delante del paciente
Pulgar 2 cm por debajo de epitroclea sobre punto doloroso. Movimiento idntico al
anterior
15 min.
2-3 veces semana
6-12 sesiones
TENDN ABDUCTOR LARGO Y EXTENSORES DEL PULGAR
Se trata de una tenosinovitis, por tanto partimos del principio de colocar el tendn en
tensin para fijarlo
y friccionar as la vaina.
Deportes de precisin, ms asociado a actividad laboral no deportiva.
Bastante frecuente crepitacin.
Dolor a extensin y abd contraresistencia
TECNICA
Paciente sedestacin con antebrazo apoyado
Fisio sentado frente paciente,
Pulgar sobre epfisis distal del radio ejerce friccin
20 min.
3 a la semana
6 sesiones
MSCULOS INTEROSEOS
Traumatismo directo o secundario a fractura de metacarpo. Actividades deportivas con
uso mantenido
de la mano.
Dolor vivo a la palpacin entre metacarpianos
TECNICA
Dedo ndice reforzado por el medio sobre el dorso de la mano.
10 min. / Das alternos

. REHABILIATACION DE LA MOVILIDAD POR MEDIO DEL
EJERCICIO EN LESIONES MSCULO ESQUELTICAS DE HOMBRO
EN ADULTO
Licda. Abigail Ziga Alvarado
Fisioterapeuta, Costa Rica.
Resumen
Las lesiones a nivel de msculo esqueltico en el hombro tienen gran incidencia durante
todas las etapas
de vida en las personas. En el adulto mayor, la recuperacin de dichas lesiones se
prolonga por ms
tiempo debido a factores propios de la edad y produce dificultad en el movimiento, la cual
se acenta con
el pasar del tiempo.
A este respecto, la deteccin temprana es de suma importancia para establecer un
diagnstico oportuno,
relacionado directamente con el tipo y gravedad de la lesin. Con ello se pretende por lo
tanto, evitar las
complicaciones y poder ofrecer al adulto mayor un tratamiento pertinente que le permita
retomar sus
actividades cotidianas.
En el tratamiento fisioteraputico de las lesiones de hombro en el de adulto mayor, es
importante tomar
en cuenta que el alivio debe estar ligado con la rehabilitacin de movimientos, por cuanto
la limitacin de
la movilidad propicia la prdida de su independencia en actividades tan cotidianas como
baarse, vestirse,
peinarse, entre muchas otras.
En el siguiente artculo se desea recalcar la importancia que tiene incluir en el plan de
fisioterapia, algunas
de las tcnicas de ejercicios de hombro, con el fin de mejorar el desempeo funcional e
independencia de
la persona adulta mayor.
lesin no les permiten realizar actividades cotidianas a las que el adulto mayor estaba
acostumbrado.
Cabe aclarar que tampoco se trata de que la persona realice todas sus actividades
soportando el dolor,
pero por otro lado no es adecuado, a menos que sea por indicacin mdica, el que no se
realice ningn
tipo de movimiento con el brazo.
Para el alivio del dolor existen diferentes tcnicas mdicas, una gran cantidad de
frmacos, diversos
medios fisioteraputicos, entre otros, pero para lograr el objetivo de alcanzar la
independencia funcional
del paciente estas tcnicas siempre deben de ir ligadas a una indicacin adecuada de
ejercicios que tomen
en consideracin el tipo y gravedad de lesin. En algunas condiciones traumticas,
reumticas u
ortopdicas en un inicio el mdico por lo general indica reposo, pero en todas estas o al
menos en la
mayora, el reposo es por tiempo limitado y pasado dicho tiempo, el paciente deber
comenzar el proceso
de recuperacin, en donde iniciar de forma paulatina la realizacin de ejercicios con el fin
de mejorar la
fuerza y movilidad del hombro.
En Costa Rica, la fisioterapia es un campo de la salud que cada vez est siendo ms
explorado y tomado
en cuenta en la prevencin y recuperacin de las condiciones fsicas de salud en la
persona adulta mayor;
sin embargo, la problemtica para una intervencin oportuna por parte del profesional en
Fisioterapia
incide en la falta de personal en el sistema pblico para la gran cantidad de pacientes que
ameritan
intervencin teraputica. Por otro lado alto costo en la rehabilitacin a nivel privado ya que
para lograr
una recuperacin satisfactoria se requiere de la aplicacin de varias sesiones de terapia.
Aunque dicha
problemtica es sumamente evidente e influye enormemente para la evolucin sea
favorable, se tomar
como punto de partida la atencin oportuna, la cual sera la ideal.
A nivel fisioteraputico se pueden utilizar diferentes medios fsicos para el alivio del dolor
y regeneracin
de las estructuras afectadas los cuales se aplican dependiendo del tiempo de evolucin y
el tipo de lesin.
Dentro de estos se puede mencionar: la crioterapia, los contrastes fro-calor, termoterapia
superficial y
profunda, hidroterapia, ultrasonoterapia, corrientes de electroterapia, iontoforesis,
sonoforesis, entre
otras. Estos medios fsicos son solamente una parte de la terapia, por lo que aplicarlos
con una rutina
adecuada de ejercicios da mejor resultado, ya que con la fisioterapia se preparan las
estructuras que se
desea trabajar al mismo tiempo que se alivia el dolor para que pueda realizar las
actividades con mayor
disposicin.
La articulacin del hombro es la ms mvil del cuerpo humano por lo que las posibilidades
de ejercicios
son muy amplios, pero en el caso de la rehabilitacin del adulto mayor es recomendable
tomar en cuenta
otros factores que determinan el tipo de intensidad de ejercicios tales como: presencia de
osteoporosis,
pacientes hipertensos, diabticos, problemas cardiacos, artrosis severa, lesiones a nivel
cervical con
afeccin del plexo nervioso de miembro superior, factores psicolgicos y sociales del
paciente,
desacondicionamiento general, cirugas anteriores, presencia de osteosntesis o
remplazos articulares y
lesiones de larga data, estas ltimas son trascendentales al influir en la recuperacin de la
movilidad,
especialmente si las limitaciones tienen varios aos de evolucin.
Es importante rescatar el hecho de que la prctica de la fisioterapia y la rehabilitacin
debe ser aplicada
por un profesional en terapia fsica certificado y legalmente autorizado para su realizacin,
ya que existen
muchas personas sin conocimientos que atienden pacientes sin tomar en cuenta la
seriedad y la
responsabilidad que implica la atencin de la salud de las personas mayores
Dentro de las diversas tcnicas y posibilidades de ejercicio se desarrollan a continuacin
ocho de las
utilizadas en la rehabilitacin con el adulto mayor, entre las cuales, como anteriormente se
mencion, el
profesional podra elegir segn las caractersticas propias del paciente y la lesin y segn
la evolucin
podra cambiar a otra tcnica que le permita al paciente una recuperacin satisfactoria.
Ejercicios teraputicos iniciales
_ Ejercicios pendulares de codman: con esta tcnica se busca que la gravedad separe
la cabeza del hmero del acromion al realizar el movimiento activo, elongando el tejido
conectivo
rgido sin comprimir la cabeza del hmero contra el acromion. Se realiza inclinado el
tronco hacia
REHABILIATACION DE LA MOVILIDAD POR MEDIO DEL EJERCICIO EN ... Pgina 2
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delante, apoyado sobre una mesa, con el brazo afectado colgando libremente; desde esta
posicin
se realizan pequeos crculos concntricos cada vez ms amplios, en un sentido y otro.
Cuando se
realicen con facilidad, pueden hacerse con un pequeo peso.
_ Ejercicios de arrastre por la mesa: Se realizan sentado en una silla, apoyando el
antebrazo del lado
afectado sobre una mesa con la palma de la mano sobre una toalla; usando los dedos. Se
arrastra
la mano por la mesa llevando el hombro hacia delante; el hombro debe estar relajado para
permitir
el mayor grado de movimiento.
Ejercicios para mejorar el rango de movimiento articular
_ Ejercicios activo-asistido: se realizan con la asistencia del fisioterapeuta, inicialmente se
pueden
realizar movimientos articulares simples como elevar el brazo hacia el frente, llevarlo
hacia atrs y
elevarlo hacia los lados. Estos movimientos los debe de ejecutar el paciente y el
fisioterapeuta le
ayudar a llevar el movimiento un poco ms de lo que l por si solo es capaz.
Posteriormente,
cuando el paciente vaya progresando y los movimientos anteriores le sean menos difciles
de
realizar, se pueden incluir movimientos ms complejos tales como: tocar su nuca y luego
la parte
baja de la espalda en un solo movimiento, poner el brazo al lado del cuerpo y con un
movimiento
diagonal lo eleve, con el brazo estirado al frente lo lleve hacia fuera y adentro de su
cuerpo como si
estuviera limpiando una gran mesa, entre otros. Estos ejercicios se deben realizar hasta
que el
paciente logre hacer los movimientos con mayor amplitud articular, por lo que el terapeuta
cada vez
le asistir menos de forma que el paciente sea el que los ejecute por s solo.
_ Ejercicios con mecanoterapia: otro mtodo para mejorar la amplitud del movimiento
articular es la
realizacin de ejercicios auto-pasivos por medio de la mecanoterapia. En la rehabilitacin
del
hombro se pueden utilizar poleas de pared, escalera de dedos, rueda de hombro, pedal
para brazos,
entre otros.
_ Ejercicios para el hogar: adems de los anteriormente mencionados, el paciente debe
de
complementar la terapia con la realizacin de ejercicios en el hogar, los cuales se pueden
realizar
con una pica o un palo de madera. Inicialmente se realizan acostados boca arriba,
sujetando la pica
con ambas manos; se lleva la barra con los codos extendidos desde las piernas hasta por
encima de
la cabeza, tambin se pueden realizar movimientos hacia los lados y desde el pecho para
estirarlo
hacia el techo, en estos ejercicios el brazo afectado est relajado, mientras el sano gua el
movimiento hasta el lmite tolerado. Posteriormente estos mismos ejercicios los puede
realizar
sentado.
Ejercicios de resistencia progresiva
_ Ejercicios con mancuernas: Para este tipo de ejercicios es importante que el mdico de
el visto
bueno para el inicio del entrenamiento de fuerza. Se debe comenzar con pequeas
cargas de peso y
ejercicios simples, despus se puede ir agregando ejercicios ms complejos (como los
mencionados
en los activo-asistidos). Cuando el paciente sea capaz de realizar y tolerar la realizacin
completa
de toda la rutina de ejercicio se le puede incrementar el peso de la mancuerna.
_ Ejercicios con thera-bands: la rehabilitacin con esta tcnica permite una amplia gama
de
ejercicios, los cuales segn el color poseen diferentes resistencias para incrementar la
fuerza
muscular.
Ejercicios de propiocepcin
_ Ejercicios de propiocepcin: esta tcnica de ejercicio est encaminada a rehabilitar la
capacidad
natural que tiene el cuerpo de detectar el movimiento y la posicin de la articulacin. Su
importancia radica en lograr un mejor desempeo del movimiento. En la articulacin del
hombro se
puede trabajar la propiocepcin del adulto mayor utilizando una bola mediana, la cual
apoyar
contra la pared y con los ojos cerrados; en esta posicin el terapeuta realizar tcnicas de
estabilizacin y desestabilizacin y el paciente deber tratar de mantener la posicin.
Como parte de la rehabilitacin integral de la persona adulta mayor, antes de dar de alta,
se debe valorar
y considerar la posibilidad del paciente para retomar las actividades cotidianas que
realizaba antes de la
lesin, lo cual es uno nuestros principales objetivos, y verificar que el paciente pueda
realizarlas
observndolo preferiblemente en su hogar, dndole tanto al adulto mayor como a sus
familiares
recomendaciorecomendaciones sobre las actividades que el paciente puede realizar y de
las que necesita la colaboracin
de otra persona, adems de dar recomendaciones de posibles adaptaciones que se
pueden realizar en el
hogar con el fin prevenir futuras lesiones.

Programa de ejercicios para el manejo de pacientes amputados

trastabilles pre-protsicos y manejo de dolor fantasma
La fisioterapia reviste una importancia crucial en el tratamiento de los amputados de
extremidades inferior es en la etapa
protsica. Sin embargo, la experiencia de muestra que se ha descuidado o ni siquiera
est disponible en muchos centros
de rehabilitacin fsica que reciben asistencia del CICR y de otras organizaciones de
asistencia. La finalidad de este
articulo y plan de ejerciciod es afrontar el problema procurando ejemplos de ejercicios a
los fisioterapeutas, a los
asistentes en fisioterapia, a los ortoprotesistas y dems expertos que trabajan en el
entrenamiento para la marcha de
amputados de extremidades inferiores. Theo Verhoeff ejercicios para los amputados de
extremidades inferiores1990
OBJETIVO
Revisin de artculos sobre el manejo adecuado pre-protsico y discriminativo en pxs con
amputacin bilateral
transtibial por medio de un programa de ejercicios.
MARCO TEORICO
Definicin de Amputado.
Procedimiento quirrgico que consiste en la remocin, extirpacin o reseccin de parte o
la totalidad de una extremidad
a travs de una o ms estructuras seas, en forma perpendicular al eje longitudinal del
miembro. Cuando se efecta a
travs de una interlnea articular se denomina desarticulado.
AMPUTACION TRANSTIBIAL: ablacin de ambas tibias (infra-codillea)
QURURGICO: en operacin
COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIN
_ Degeneracin del mun.
_ Contracturas musculares.
_ Trastornos circulatorios.
_ Trastornos Drmicos.
_ Sndromes dolorosos: dolor del mun, dolor fantasma.
_ Dehiscencia o apertura de la herida quirrgica.
_ Infecciones.
_ Hemorragias.
_ lceras.
_ Hiperestesias del mun.
CARACTERSTICAS DEL MUON IDEAL
_ Forma cnica o semicnica.
_ Presentar un revestimiento cutneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada
ni demasiado laxa.
_ Las extremidades seas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o
tendinoso.
_ Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca.
_ Conservar los arcos articulares de la articulacin proximal.
_ Poseer suficiente irrigacin sangunea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema.
_ El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputacin para evitar
neuromas superficiales y
dolorosos.
_ Mun no doloroso.
_ Cicatriz correcta y en lugar adecuado.
Causas de Amputacin.
_ Enfermedades Vasculares Perifricas.
_ Traumatismos y sus Secuelas.
_ Infecciones.
_ Deformidades y Parlisis.
_ Malformaciones congnita
.Pdf
DEFINICION DE MIEMBRO FANTASMA
Es la percepcin de sensaciones de que un miembro amputado todava est conectado al
cuerpo y est funcionando con
el resto de ste; se sola creer que esto se deba a que el cerebro segua recibiendo
mensajes de los nervios que
originalmente llevaban los impulsos desde el miembro perdido.
Sin embargo, la explicacin ms plausible hoy en da consiste en que el cerebro sigue
teniendo un rea dedicada al
miembro amputado por lo que el paciente sigue sintindolo: ante la ausencia de estmulos
de entrada que corrijan el
estado del miembro, el rea genera por su cuenta las sensaciones que considera
coherentes. Esta rea sin funcin tras la
amputacin puede ser invadida por reas vecinas con lo que utiliza sensaciones de otras
partes del cuerpo para disparar
las sensaciones del miembro amputado.
Tratamiento del dolor fantasma
Existe evidencia para sugerir que estimular los nervios o regiones del cerebro
involucradas en el dolor puede ayudar a
algunos pacientes. Incluyen:
Estimulacin Nerviosa Elctrica Trans-cutnea (TENS): se enva una pequea corriente
elctrica a travs de la piel hacia
puntos en el camino nervioso
Estimulacin Magntica Trans-craneal: ste es un procedimiento experimental que
involucra un fuerte impulso magntico
a travs del cuero cabelludo hacia adentro del cerebro (proporciona slo alivio temporal)
Estimulacin de la Mdula sea: se inserta un electrodo y se aplica una pequea
corriente elctrica en la mdula espinal
para aliviar el dolor
TRATAMIENTO DE UN PACIENTE AMPUTADO
_ Reeducar al paciente en la marcha
_ Fortalecer al mun
_ Buena intervencin quirrgica
DESARROLLO
En general se maneja los trminos de amputacin con diferentes tablas sea el autor
Clasificacin anatmica de Oxford.,
topografa de la amputacin y la clasificacion topogrfica de SCHWARTZ.
CLASIFICACION ANATOMICA DE OXFORD
MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES
H : Segmento humeral
H1 : Tercio superior del
hmero
H2 : Tercio medio del humero
H3 : Tercio inferior del humero
R : Segmento radial
R1 : Tercio superior del radio
R2 : Tercio medio del radio
R3 : Tercio inferior del radio
F : Segmento femoral
F1 : Tercio superior del fmur
F2 : Tercio medio del fmur
F3 : Tercio inferior del fmur
T : Segmento tibial
T1 : Tercio superior de tibia
T2 : Tercio medio del tibia
T3 : Tercio inferior de tibia
PARAMETROS Categora I Categora II Categora III
Grupo etreo Paciente Joven Edad media Paciente senil
Etiologa Traumtica No traumtica No traumtica
TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA
_ Tratamiento postural (para evitar retracciones).
_ La longitud de la extremidad amputada disminuye y tambin lo hace el control de la
movilidad.
_ El dolor favorece las posturas antilgicas (en flexin generalmente).
El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que
tambin perder movilidad.
Las posturas nocivas par la retraccin y que por tanto evitaremos son:
Cadera: flexin y rotacin externa por el Psoas y abduccin por los abductores (no colocar
almohadas que eleven el
mun. Colocar una almohada en el trocnter para evitar la rotacin externa).
Rodilla: flexin por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior).
Hombro: aduccin por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD).
Codo: flexin por el bceps braquial (movilizacin temprana).

CONCLUSIONES
Nosotros consideramos que este programa de ejercicios para el manejo pre-protsico y
de miembro fantasma en pxs
amputados bilateralmente.
Los resultados de nuestro programa ejercicios tendrn que ser valorados en su aplicacin
ponindolo a su consideracin
de investigadores futuros.
Condiciones del muon Optimas Suceptibles de mejorar Inadecuadas
Riesgo cardiovascular I II
III-IV (NYHA) /Arteriopata IIIIV
Enfermedad
subyacente
Ausente Presente (compensada)
Descompensada o Terminal.
Compromiso neurosensorial
+++
Prescripcin Prtesis definitiva
Piln de entrenamiento
Prtesis definitiva
Andador / Silla de Ruedas
definitiva
Metas
Marcha funcional con
prtesis c/s elementos de
autosuficiencia (EAS)
Marcha funcional con piln o
prtesis y EAS
(intradomiciliario) o SR
(extradomiciliario)
Entrenamiento en el uso de SR
(Intra/extradomiciliaria)
Fuente: Dr. Carlos Arce Gonzlez - Comunicacin Personal (1990)
CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE SCHWARTZ
MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES
Interescapulotorxico
Desarticulacin de hombro
Amputacin por encima de codo (A.E.)
Desarticulacin de codo
Amputacin muy corta bajo codo (very short
B.E.)
Amputacin por debajo de codo (B.E.)
Desarticulacin de mueca
Amputaciones parciales de mano
Hemipelvectoma
Desarticulacin de cadera
Amputacin por encima de rodilla (A.K.)
Desarticulacin de rodilla
Amputacin corta bajo rodilla (short
B.K.)
Amputacin por debajo de rodilla (B.K.)
Amputacin de Syme
Amputaciones parciales del pie
Programa de ejercicios para el manejo de pacientes amputados trastabilles pre-
Nosotros proponemos este programa de ejercicios que puede significar una opcin en el
manejo del pre-protsico.
EJERCICIOS PARA UN AMPUTADO
TRANSFEMORAL, TRANSTIBIAL Y BILATERAL
Se debe quitar por completo lo que es el miembro fantasma y despus empezar con el
fortalecimiento del miembro
operado con ejercicios funcionales.
1.- Levantase de la silla
Ponga la pierna sana bajo la silla y flexione el tronco.
Levantarse
2.-Subir escaleras
Suba una escalera, empezando con la pierna sana.
Siga con la pierna que tiene la prtesis.
3.- bajar escaleras
Baje la escalera, empezando con la pierna que tiene la prtesis.
Siga con la pierna sana, y colquela junto a la pierna con la prtesis.
4,- sentarse en una silla (px con amputacin bilaterales)
Pngase de frente a la silla.
Coloque una mano en el asiento y la otra en el respaldo.
Gire el cuerpo y flexione las piernas.
Sintese y haga el proceso inverso para levantarse.
NOTA: Estas posiciones estn contra indicadas en pacientes amputados post-
quirrgicamente a debido a que se
modifican la forma del muon as como .la (terminacin)
La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever
Autor: Stefan Richelli
Fisioterapeuta y Ostepata
Propietario de la clnica Richelli osteopata y fisioterapia
Inventor del Richellis painreliever
ndice:
Portada
ndice
Introduccin
Funcionalidad
Problemas que soluciona el RPR
Descarga de las manos
Es una herramienta multifuncional
Es una herramienta multidireccional
Comparacin con otras herramientas
Caractersticas tcnicas y manejo elemental
Conclusin
Biografa
_ Introduccin
_ La mano es sin duda el mayor exponente de la terapia manual .Ella nos permite la aplicacin de las
tcnicas existentes.
_ Por muy perfecta y compleja que sea nuestra mano siempre habr un lmite donde nuestra mano
pierda eficacia. De hecho en la mayora de oficios el hombre se ayuda de herramientas para
mejorar el resultado de su trabajo. A nadie se le ocurre cavar con las manos o apretar un tornillo
sin una llave.
_ En la terapia manual nuestras manos se someten a un esfuerzo grande con ciertas tcnicas como
puntos gatillo o cyriax.Pero incluso tcnicas ms suaves como el amasamiento si se alarga mucho
en el tiempo y es muy repetitivo nos agota y puede con el tiempo producirnos lesiones.
_ Seria pues lgico que los que utilizamos nuestras manos para el tratamiento tuviramos una
herramienta que nos permita ser sensitivos a la vez que nos protege las articulaciones y nos
permita con un mnimo de esfuerzo realizar el mismo tratamiento.
_ La clave esta pues en no perder la sensibilidad que es lo que destaca la terapia manual de otras y al
mismo tiempo ser ms eficaces sin cansarnos. Si adems de poder aplicar cualquier tcnica de
terapia manual le aadimos a la herramienta la cualidad de poder realizar tcnicas que con nuestras
manos sera casi imposible estamos ante la nueva terapia manual
_ Funcionalidad
El RPR permite la aplicacin de todas las tcnicas de terapia manual, adems de permitir al usuario un
fcil agarre en un nmero infinito de posiciones .
Por su diseo nos permite mantener un contacto de nuestros dedos con el paciente a la par que utilizamos
el RPR por lo que no perdemos sensibilidad en el tratamiento
Cada centmetro del RPR est diseada para ser una superficie til al tiempo que permite mov en todas las
direcciones
Su gancho nos permite la separacin de planos musculares y fijarlos en esa posicin.
Problemas que soluciona el RPR
La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Pgina 1 de 14
Descarga las manos del terapeuta:
_ Con el gancho podemos enrollarlo alrededor de un msculo (como una llave stilson) separando
planos musculares y llegando a ejercer una fuerza mxima sin ningn esfuerzo
_ Efecto palanca del mango nos permite ejercer mayor fuerza
_ Varios puntos de apoyo, uno puede ser fijo (efecto comps)
_ Se puede utilizar dos manos en vez de una. Esto nos da mayor control y fuerza
Es una herramienta multifuncional
_ Por sus superficies perfectamente proporcionadas es muy agradable al tacto para el paciente (se
confunde con la mano)
_ Gracias a sus mltiples superficies se puede aplicar cualquier tcnica de terapia manual
_ El RPR es nico por su gancho que lo equipara a una llave stilson para la anatoma humana.
_ Pequeas variaciones en inclinacin varan a gusto las superficies de contacto y as su funcionalidad
Es una herramienta multidireccional
_ El gancho permite tratar superficies opuestas (cara anterior y posterior) sin modificar la posicin del
terapeuta o del paciente
_ Por sus cantos redondeados se puede combinar un mv. lineal con uno transversal o incluso circular
Gracias al gancho se puede trabajar de forma igualmente efectiva y sencilla traccionando o empujando la
herramienta
_ Tiene una superficie en uno de los extremos que crea junto a la mano una articulacin que permite
mov. en 360
_ Comparacin con otras herramientas
_ Ninguna herramienta tiene un gancho. Tampoco un extremo en forma de t, que permita crear una
articulacin con la mano del terapeuta ,con el fin de crear un guiado en todas las direcciones, solo
con modificar el mv. del otro extremo lo que evita cambiar de posicin para modificar el
tratamiento.
Caractersticas tcnicas y manejo elemental
_ A continuacin paso a describir las caractersticas tcnicas del RPR mostrando sus aplicaciones
prcticas como su manejo ms elemental. En mi web
http://www.richelliosteopatia.com/index_pain.htm encontrareis toda la informacin disponible como
videos, foro y cursos.
_ La superficie convexa en contacto con la mano cncava, forman una articulacin que estabiliza y
gua el RPR
_ Con el mango ahora se puede imprimir el mv. deseado. Si se realizan mv. de ascenso y descenso
sin modificar la mano de guiado se consigue en la superficie convexa que est en contacto con el
paciente un mv. de deslizamiento y empuje por el cambio de angulacin de la punta que le hace
ganar altura y se consigue una mayor presin gradual (avanza y rueda)
_ Si el mv. de ascenso y descenso se realiza por encima de la perpendicular de la sup. a tratar con
respecto al mango, se avanza y rueda hacia el terapeuta y por debajo de la perpendicular se rueda
y avanza desde el terapeuta .As pues solo con modificar la inclinacin del mango se puede trabajar
en uno u otro sentido sin tener que cambiar de posicin. Ni se empuja ni traiciona gracias a la
palanca haciendo el esfuerzo mnimo.
El gancho, en la siguiente imagen, se gasta como sustitucin del dedo. La mano distal hace siempre de
guiado pero adems puede ejercer tambin presin. Segn variamos la posicin del mango, bajando por
debajo de la horizontal de la supf a tratar, aumentamos la presin por el ngulo de incidencia y el mero
peso de la mano proximal que en este caso tracciona. En cualquier momento podemos detener el avance
para solo hacer mv. de friccin transversal ,presin fija o circumduccin segn movamos el mango desde
la parte distal o combinar estos mv. con el avance . Todo ello sin cambiar de posicin las manos ni el
terapeuta
Aqu el gancho permite acceder a sup. escondidas como a la cara anterior del tendn de alquiles. Esto lo
conseguimos por su forma especfica de gancho que en su cara ms prox al mango se vuelve ligeramente
sup. hacia la concavidad de este .permitiendo as contactar con la cara ant del tendn de aquiles. Segn
variamos la pos. del mango alejando el mango del tobillo (prxima imagen) conseguimos un estiramiento
transversal del tendn y una mayor superficie de contacto. En esta pos. podemos practicar mv. de
friccin moviendo el mango en rotaciones ligeras de derecha a izq. Si aproximamos el mango protegiendo
el malolo con dos dedos ,por efecto de palanca, conseguimos un mayor estiramiento transversal sin
ningn esfuerzo. Esta tcnica la podemos combinar con deslizamiento longitudinal del tendn. Si estamos
a los pies del paciente podemos tratar los dos lados del tendn solo con cambiar el RPR de lado.
Aqu la punta del gancho toma un mayor contacto con la cara anterior del tendn. En esta posicin y con
mv. ascendentes y descendentes ligeros conseguimos realizar un cyriax sin ningn esfuerzo.
El gancho acta como dedo realizando pasadas longitudinales sobre el msculo. La fuerza la da la mano
opuesta con su propio peso y por el efecto palanca del mango. La mano gua puede modificar la inclinacin
del RPR (flecha verde) as podemos cambiar entre una superficie de contacto ms plana de la punta del
gancho o utilizar la parte convexa del gancho en su parte exterior Segn avanzamos el extremo del
mango con respecto al gancho ,tanto en contacto plano o convexo ,disminuimos automticamente la
superficie de contacto pudiendo aumentar de forma conjunta o separada la presin y precisin .
En la prxima foto se ve claramente que a menor avance del mango hay una mayor superficie en punta de
gancho
Para invertir el sentido del deslizamiento no necesitamos cambiar de postura colocndonos en sentido
opuesto al mv. a realizar. Basta con modificar la posicin del mango que ahora queda posterior con
respecto al gancho. El esfuerzo siempre es mnimo por el efecto palanca. Por la forma especfica del
gancho y utilizando solo una mano , el RPR es la nica herramienta que transforma el mv. de traccin en
presin y deslizamiento. Permitiendo con la mano libre alinear o modificar a voluntad la posicin de la
extremidad a tratar
A parte de poder avanzar y retroceder con el RPR sin cambiarnos de postura, en caso de las
extremidades , tambin podemos tratar la cara opuesta del msculo que tenemos de frente sin tener que
darle la vuelta al paciente. Esto nos hace ganar tiempo y aumentar la comodidad del paciente sin perder
efectividad o fuerza.
Una cualidad nica del gancho es que se puede utilizar como pinza. Para ello se enrolla alrededor del
msculo lo que hace que su vientre se introduzca en el interior del gancho. Si esta presin no es suficiente
podemos introducir uno o varios dedos que adems nos permite masajear mucho mejor las fibras
fibrosadas o contracturadas. La presin final se puede modificar constantemente imprimiendo mv. con el
mango acercndonos al gancho o bien alejndonos. Esta tcnica tambin nos permite despegar
adherencias del msculo imprimiendo un fuerte estiramiento lateral del msculo a parte de despegarlo de
planos ms profundos
Ejemplo para msculos menos accesibles y pequeos
Para la compresin de puntos trigger en grandes msculos no hay una herramienta mejor por el efecto de
pinza que se logra con el gancho del RPR. Es igualmente eficaz para estiramientos y la combinacin de
presin y friccin
Toda superficie se aprovecha. El mango es una excelente herramienta cuando hay que tratar grandes
superficies en extremidades. En funcin de la presin de las manos y de su inclinacin podemos buscar
desde un drenaje a un amasamiento profundo. Los dos extremos del RPR nos brindan dos magnficas
superficies de contacto donde las manos se encuentran muy seguras y permiten un perfecto guiado sin
esfuerzo.
Utilizar el RPR como un comps, apoyando el extremos del gancho en la camilla , se descarga
enormemente las articulaciones del terapeuta .El simple peso apoyado en el RPR es suficiente para
conseguir una presin sobre el msculo a tratar .Con un suave mv. de vaivn podemos masajear
cualquier msculo. Aqu se demuestra una vez ms la importancia anatmica de su diseo.
Segn inclinemos el RPR conseguimos en la punta un mayor o un menor contacto pudiendo jugar con
distintos tipos de presin (por la superficie angulada de la punta) sin aumentar la fuerza que tengamos
que realizar.
La utilizacin del RPR como comps tambin nos permite ,que al realizar un mv. fijo no tengamos que
guiarlo ,cosa que es muy interesante cuando por efecto del msculo la superficie de contacto con el
msculo tiende a resbalar lateralmente al sentido de avance perdiendo el contacto deseado con la fibra
muscular.
En la zona lumbar permite un tratamiento del cuadrado lumbar y paravertebrales al mismo tiempo.
Paravetebral y cuadrado lumbar en su parte ms externa o cuadrado lumbar del lado opuesto y parte
interna cuadrado lumbar mismo lado terapeuta. Esta tcnica se puede aplicar prcticamente en cualquier
zona anatmica. Al haber varios puntos de apoyo el dolor no se percibe en un nico lugar siendo ms
soportable.
Normalmente con todas las dems herramientas hay que hacer una fuerza considerable en el punto de
apoyo para realizar un cyriax. Con el RPR no se ejerce una fuerza tangencial sino que siempre se usa la
palanca que es la que nos da la fuerza. Al realizar movimientos de vaivn del mango, la punta del gancho,
aparte de desplazarse y atrapar el tendn lo fricciona. Las manos tampoco resbalan sobre la herramienta
al hacer fuerza , especialmente cuando tenemos las manos con crema.
El RPR nos permite desplazar grandes planos para imprimir elasticidad en los tejidos,
Biografa
Guyton Arthur C. Tratado de fisiologa mdica.9 Edicin. Mc Graw Hill Interamericana.1997.
Schmidt R.F. Fisiologa 24 Ed. Madrid.Mc Graw Hill Interamericana.1993.
Cabaas,M .Compendio de cineantropometria (Blanco y negro)Sep 2009
Reith E. Texto bsico de anatoma y fisiologa. Mosby Dyma Libros.1982.
Kottke Lehmann. Medicina fsica y rehabilitacin. Cuarta edicin. Panamericana 1995.
Bellaterra. 1996. M. P. Cassar. Manual de masaje teraputico.Mc Graw-Hill-Interamericana de
Espaa,S.A.U. 2001.
M.Marinez Morillo, M. Pastor Vega, F.Portero. Manual de medicina fsica. Harcord Brove. 2004.
David G.Simons.Janet G.Travell. Lois S.Simons. Dolor y disfuncin miofascial.Ed.
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Hter-Becker ,HSchewe ,W.Heipertz.Terapia Fsica.Ed. Paidotribo.2005.
Rodrigo C. Mirolles .Biomecanica clnica del aparato locomotor.Masson
http://www.efisioterapia.net - portal de fisioterapia y rehabilitacion
masaje, mecanoterapia, ePLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO
ROTADOR
POSTQUIRURGICO
Luna Jordn Alejandra E. Lic. FT;
Mendoza Tapia Marbella E. Lic. FT.
Rodrguez Viesca Martha E. Lic. FT;
Urbina Arronte Luz Elena E. Lic. FT
Titular: Lic. FT. Edgar Herrera
ABSTRACT
Se realiza la siguiente revisin de 6 artculos publicados en un periodo de cinco aos (2005-2010) con
respecto al plan de tratamiento del manguito rotador posquirrgico, el cual es una de las lesiones msculo
esquelticas, ortopdicas por uso, ms frecuentes, dichos artculos se realizaron en diferentes instituciones
de investigacin y clnicas de tratamiento aportando resultados relacionados a la rehabilitacin fsica,
comprobando que con un plan de tratamiento adecuado de manguito rotador posquirrgico las personas
podrn regresar a sus actividades de la vida diaria.
We did an investigation of 6 articles that were publicated 5 year ago (2005 2010), showing a protocol of
treatment for rotator cuff following de injury, this is one of the most lesions of the muscle-esqueletic
system, this articles were done in different institutions and clinics treatments giving us results associated
with the physiotheraphy,
Introduccin
Osteologa del Hombro
La articulacin del hombro est formada por 5 articulaciones:
1 Glenohumeral 2 Supra humeral
3 Acromioclavicular 4 Escapulo torcica 5 Esternoclavicular.
PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR...
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La articulacin glenohumeral, permite una mayor movilidad, pero esto tambin es causa de inestabilidad
articular. La cpsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los
msculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle tambin estabilidad.
Manguito Rotador
El manguito rotador est formado por cuatro msculos escpulohumerales cortos que se insertan en las
tuberosidades del hmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan
conjuntamente en el troquter, mientras que el tendn subescapular lo hace en el troqun.
Supraespinoso
Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirmide triangular de base interna y vrtice externo. Este
msculo est inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raz C5. La
accin de este msculo es la abduccin de hombro.
Infraespinoso
El msculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la cresta que existe en su
borde externo. Se inserta por fuera, mediante un tendn, en la carilla media del troquter, entre el
supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Su inervacin tambin depende del nervio
supraescapular. Realiza funcin de rotacin externa de hombro.
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Redondo menor
Tiene su origen en la carilla sea superior cerca del borde axilar de la escpula.
Se inserta por fuera en la carilla ms inferior del troquter, por debajo del infraespinoso. Esta inervado por
el nervio circunflejo, rama posterior del plexo braquial procedente de la 5 raz cervical. Realiza rotacin
externa de hombro.
Subescapular
Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen. Este msculo est inervado por los nervios
subescapular superior, medio e inferior. Existe inervacin conjunta entre subescapular, redondo mayor y
dorsal ancho, procedente de las races cervicales 5, 6 y parcialmente de la 7. Su funcin es la de
rotacin interna del brazo.
Biomecnicamente, el hombro es la articulacin ms compleja del cuerpo. Tiene el ms amplio rango de
movimiento de todas las articulaciones, excediendo de un hemisferio, con complicados mecanismos que
proporcionan funcin y estabilidad. La funcin del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral
en la glenoides (sobre todo por parte del supraespinoso) y participar en la abduccin y movimientos de
rotacin externa.
Si la funcin del manguito rotador est alterada, aunque slo sea ligeramente, el centrado normal de la
cabeza humeral se perder, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este
cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, producindose dao sobre la bolsa sinovial y a las
fibras de colgeno de los tendones del manguito, y llevndolos a cambios inflamatorios con edema.
Arcos de movilidad articular
Flexin 0 180
Extensin 45 - 50
Abduccin 0 - 180
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Aduccin 0 - 30
Rotacin interna 85 - 90
Rotacin externa 90 - 95
Lesiones del manguito rotador
-Tendinitis/ bursitis
-Sndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I
-Inestabilidad de hombro.
-Patologas Traumticas articulacin Acromio-Clavicular.
-Sndrome de pinzamiento estadio
-Capsulitis adhesiva
-Tendinitis Calcificada.
-Sndrome de pinzamiento estadio
-Osteoartritis articulacin Acromio-Clavicular.
Sntomas de la lesin del manguito rotador:
_ La lesin del manguito rotador se manifiesta con dolor en la parte superior y externa del hombro. El
dolor puede irradiarse al resto del brazo. El dolor empeora al mover el brazo hacia atrs o al
aducirlo.
_ Debilidad del hombro.
_ Crujidos articulares al mover la articulacin.
_ Cuando hay lesin del manguito rotador el rango de movilidad limitado
_ Inflamacin.
Causas
_ Poca vascularizacin en el msculo supraespinoso.
_ Degeneracin tendino-muscular progresiva. (en muchas frecuentes a causa de la edad).
_ El impacto del manguito rotador en el arco coraco-acromial despus de los 90 grados de elevacin o
abduccin.
_ Micro traumas repetitivos son causa de lesin del manguito rotador.
_ Levantamiento de peso
_ Traumas directos graves (como en un accidente)
_ Artritis, que impide la movilidad correcta de la articulacin del hombro.
Pruebas para detectar patologa del manguito rotador:
NEER
El explorador se coloca por detrs del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escpula para
evitar su rotacin, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en anteversin y
aduccin con el objeto de reducir el espacio entre el troquter y el extremo anteroinferior del acromion y
provocar dolor.
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HAWKINS
El explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el brazo a 90 grados con el codo en 90
grados de flexin, tras lo cual realiza una rotacin interna de hombro descendiendo el antebrazo.
YOCUM
Se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el codo sin elevar
el hombro homolateral. Es positivo si hay dolor.
PATTE
El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexin y con anteversin de otros 90 grados,
mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotacin.
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GERBER
Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de
flexin; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga
dicha posicin. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la regin lumbar,
indicando una rotura del tendn subescapular.
Ciruga de manguito rotador
Uno de los principales objetivos del tratamiento quirrgico es la reparacin de las rupturas del manguito
rotador con el objetivo de establecer la continuidad entre msculo y hueso de modo que se pueda
recuperar la fuerza y la funcin.
El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes con enfermedad del manguito rotador que han tenido
un tratamiento conservador previo de ms de 12 meses, afectacin severa o una ruptura del manguito de
ms de 1 cm2 con sntomas tendinosos.
Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las tres
primeras semanas para evitar que se produzca retraccin, fibrosis y degeneracin de los bordes
tendinosos y se progrese a la atrofia muscular. En los desgarros crnicos, la ciruga est indicada para
aliviar el dolor, mejorar la funcin y prevenir mayores lesiones tendinosas en el futuro, pero hay que
insistir que sobre todo est indicada para aliviar el dolor No debe operarse un paciente que slo presente
una impotencia funcional.
En la mayor parte de los procedimientos de reparacin del manguito rotador el paso primordial es la
reparacin primaria del desgarro, la adecuada descompresin del espacio subacromial, incluidas la
bursectoma subacromial, la acromioplastia o la acromiectoma parcial, y la liberacin del ligamento
coracoacromial.3 La operacin consisti en un abordaje anterosuperior del hombro, con desinsercin
subperistica del deltoides anterior del acromion. Se retiraron los osteofitos encontrados en la superficie
de la articulacin acromioclavicular y se realiz la acromioplastia de Rockwood.
Codman, afirm que la lesin evoluciona de intracapsular a las capas ms superficiales hasta trasformarse
en una lesin completa. Es probable que en el momento en que se realiza la operacin se encuentre que
una lesin parcial se ha convertido en completa.
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Tratamiento:
_ Reposo relativo: Es decir, que no realice las actividades que provocan dolor.
_ Crioterapia con cold packs o chorros de agua fra por 10 o 15 minutos, en etapas agudas para
disminuir la inflamacin.
_ Compresas fras locales 10 minutos, tres veces al da.
_ Vendaje especial para desgarros
_ Calor local, luego de la etapa aguda, con compresas hmedas calientes.
_ Embrocaciones de parafina.
_ Ejercicios de fortalecimiento de rotadores externos de hombro. En etapas crnicas, para evitar
empeorar el desgarro o lesin.
_ Ejercicios de fortalecimiento de manguito rotador, con nfasis en supraespinoso.
_ Movilizaciones activas.
_ Electroterapia como ultrasonido, lser, interferenciales o Microcorrientes, son recomendadas.
Modelo
En lo artculos revisados se encontr que el dolor de hombro es un problema comn. Ocupa un tercer
lugar en la patologa musculoesqueltica asistida en la prctica clnica, suponiendo un 5% de las consultas
de medicina general por patologa msculo esqueltica.
Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas ms altas de la
cuarta a la sexta dcada de la vida.
Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al
hombro Supone un 4% aproximadamente de la patologa asistida en urgencias.
En la bibliografa internacional se menciona que las lesiones del manguito rotador son ms frecuentes en
hombres que en mujeres, y que la actividad fsica exhaustiva es un factor agravante,13 al igual que los
cambios degenerativos del envejecimiento,4 lo que tal vez explica que sea un padecimiento ms comn en
hombres.
Puede concluirse que el msculo ms daado fue el supraespinoso.
Las lesiones ms frecuentes segn la edad:
De 15 a 35 aos de edad:
-Tendinitis/ bursitis
-Sndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I
-Inestabilidad de hombro.
-Patologas Traumticas articulacin Acromio-Clavicular.
De 35 a 50 aos de edad:
-Tendinitis/ Bursitis
-Sndrome de pinzamiento estadio II
-Capsulitis adhesiva
-Tendinitis Calcificada.
Sobre los 50 aos de edad:
-Sndrome de pinzamiento estadio II y III
-Osteoartritis articulacin Acromio-Clavicular.
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-Capsulitis Adhesiva.
Tambin encontramos que aumento el arco de movimiento en los ejercicios que se realizaban en la
alberca mejoraron su arco de movimiento y lo aumentaron ms rpido que los que no hicieron ejercicios
en al alberca.
Conclusin
Plan de tratamiento que sugerimos para el manguito rotador es el siguiente:
Primera fase:
Metas:
_ Mantener la integridad de la reparacin
_ Incremento gradual del rango pasivo de movimiento
_ Disminucin del dolor y la inflamacin
_ Prevencin de la inhibicin muscular
Da 4-8
Ejercicios pendulares: flexin y circulares.
Ejercicios pasivos: flexin, abduccin, rotacin externa, rotacin interna de hombro, flexor de codo.
Crioterapia: hielo de 15 a 20 mins.
Da 7-10
Ejercicios pendulares continuar, estos tambin se pueden realizar en la alberca.
Progresin de arcos de movimiento pasivo segn la tolerancia del paciente, tambin realizarlos en la
alberca.
Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre) tambin realizarlos en la alberca
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (con una barra).
Continuar con ejercicios isomtricos submximos
Flexin de hombro con el codo en flexin Extensin de hombro con el codo en flexin Abduccin con el
codo en flexin Rotacin interna y externa en el plano de la escpula
Flexin de codo
Continuar con el uso de hielo para el control del dolor
Usar hielo al menos 6 7 veces en el da.
Fase 2 (da 11 semana 6).
Metas:
No acuticos Acuticos
Edad 41 67 aos 26 69 aos
Genero 67% hombres /33% mujeres 50% hombres/ 50 %mujeres
Resultados despus de los
ejercicios
1163 1003
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_ Permitir curacin del tejido blando
_ No someter a exceso de tensin al tejido reparado
_ Restaurar gradualmente la movilidad pasiva completa (semana 4 - 5)
_ Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
_ Disminucin del dolor y la inflamacin
Movilidad pasiva en alberca.
Movilidad activa asistida segn tolerancia
Continuar con contracciones isomtricas
Continuar con el uso de crioterapia si es necesario.
Semana 3 4
Continuar todos los ejercicios anteriores, en alberca si se puede.
Iniciar fortalecimiento de rotadores internos y externos.
Iniciar resistencia manual de rotacin externa en decbito supino en el
plano de la escpula
Inicio ejercicio de remo en prono hasta hombro en posicin neutra
Iniciar ejercicios isotnicos de codo
Continuar con el uso de hielo si es necesario
Puede usarse calor antes de los ejercicios de movilidad.
Fase 3 (semana 7 14)
Metas
_ Movilidad activa completa (semana 8-10)
_ Mantener la movilidad completa pasiva
_ Estabilidad dinmica de hombro
_ Restauracin gradual de la fuerza y potencia de hombro
_ Restauracin gradual de las actividades funcionales
Semana 7
Continuar elongaciones y la movilidad (necesario mantener arco de movimiento completo)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresin del programa de fortalecimiento
Tirar polea hacia la rotacin interna y externa
Rotacin externa en decbito lateral
Levantamientos laterales (solo movilidad activa)
Movilidad completa en el plano de la escpula
Ejercicio de remo en prono
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Abduccin horizontal en prono
Semana 14
Continuar con todos los ejercicios anteriores
Progresin hacia el programa de ejercicios de independientes en el hogar (Ejercicios fundamentales de
hombro).
Fase 4
Metas:
_ Mantener movilidad completa indolora
_ Mejorar el uso funcional de la extremidad superior
_ Mejorar la fuerza y la potencia muscular
_ Retorno gradual a las actividades funcionales
Continuar con los ejercicios fundamentales de hombro (al menos 4 veces a la semana)
Continuar con las elongaciones, si el movimiento es limitado
Continuar la progresin hacia participacin deportiva.
Conclusin.
Como ya vimos la lesin de manguito rotador es muy comn, como ya se mencion empeora con el
tiempo ya que los pacientes no siguen un buen plan de tratamiento hasta que llegan a la ciruga, por lo
que nosotros proponemos un plan de ejercicios para el tratamiento de manguito rotador posquirrgico..
Primero movimientos en pndulo en piscina y fuera de sta
Flexin pasiva de hombro en piscina y fuera sta
Extensin pasiva de hombro en piscina y fuera de sta.
Abduccin pasiva de hombro en piscina y fuera de sta
Aduccin pasiva de hombro en piscina y fuera de sta.
Rotacin interna y externa de hombro pasiva en piscina y fuera de sta.
Conforme veamos el avance del paciente ya dejar que el paciente realice estos movimientos pero activos.
Estiramientos.
Ejercicios para fortalecer, con poleas hacer rotacin interna y externa de hombro.
Realizar diagonales
Ejercicios recargndose sobre la pelota y mover sta.
Ejercicios pendulares
Ejercicios pendulares con resistencia.
Ejercicios de rotacin interna externa con resistencia
Ejercicios con resistencia
Realizar diagonales
Ejercicios recargndose sobre la pelota moviendo sta
Estos ejercicios se realizan ya cuando se tiene un fortalecimiento.

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