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Rev Cubana Med Milit 2005;34(1)

H Formato PDF
Hospital Militar Central "Dr. Carlos J . Finlay"
Vagotoma altamente selectiva en la lcera duodenal
complicada
HTte. Cor. Ibrahm Rodrguez Rodrguez
1

RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo-retrospectivo de los pacientes operados de lcera
duodenal complicada por la tcnica de vagotoma altamente selectiva, en el Hospital
Militar Central "Dr. Carlos J . Finlay", en el perodo comprendido entre 1984-2001. El
objetivo principal fue presentar los resultados obtenidos en 2 variantes de esta tcnica.
Se operaron un total de 211 pacientes, de los cuales pudieron ser evaluados 192. El 31,2
% (60 pacientes) tenan estenosis que necesitaron de un proceder de drenaje
(duodenoplastia o piloroplastia). Se realiz la tcnica de Hill-Barker en 116 pacientes y
la de J ohnston-Wilkinson en 76 pacientes. El tiempo quirrgico promedio por operacin
fue de 134,5 min. Se presentaron complicaciones posoperatorias tempranas en el 36,7 %
de los pacientes a predominio de las diarreas. La mayora de estas complicaciones
cesaron en los 3 primeros meses del posoperatorio. Hubo recidivas en el 6,8 % de los
casos. Los resultados segn evaluacin clnica de Visick fueron satisfactorios en el 90,6
% de los pacientes.
Palabras clave: Vagotoma altamente selectiva/mtodos, lcera duodenal/ciruga, lcera
duodenal/complicaciones, proceder de drenaje/ciruga.

A pesar de los cambios registrados en la historia natural de la enfermedad ulcero-
pptica y de los avances obtenidos en su tratamiento mdico (erradicacin del
Helicobacter pylori con el uso de bloqueadores H
2
, inhibidores de la bomba de protones
y antibiticos), algunos pacientes desarrollan complicaciones que requieren una
intervencin quirrgica.
1-3

A partir de la dcada de los 90, la mayora de los cirujanos estn de acuerdo en que la
vagoctoma altamente selectiva (VAS), es el procedimiento de eleccin para tratar la
lcera duodenal que no responde al tratamiento mdico o presenta complicaciones. Sin
embargo, muchos de los pacientes que requieren tratamiento quirrgico, tienen estenosis
que necesitan una operacin de drenaje, lo que es considerado como un proceder que
anula la ventaja de la VAS. Actualmente est demostrado que este punto de vista,
aunque es un razonamiento lgico, es incorrecto. La preservacin de la innervacin
antral permite que ocurra un efectivo vaciamiento gstrico y no permite la entrada en el
estmago de la mezcla de cidos biliares; adems, el sndrome de vaciamiento rpido
precoz es ligero y con frecuencia transitorio. Por tanto, las ventajas de la VAS son
mantenidas, aun cuando esta tcnica quirrgica se realice en conjunto con la
duodenoplastia o la piloroplastia.
3, 4

El propsito de este trabajo consiste en evaluar los resultados de la VAS en la lcera
duodenal, en pacientes sin estenosis y sin drenaje, y con estenosis que requieran un
proceder de drenaje.
MTODOS
En un perodo comprendido entre mayo de 1984 hasta mayo de 2001, se operaron en el
Hospital Militar Central "Dr. Carlos J . Finlay" 211 pacientes con diagnstico de lcera
duodenal por la tcnica de VAS y se evaluaron 192 pacientes que constituyeron la
muestra de este estudio. El criterio de inclusin para la ciruga electiva se estableci
para aquellos pacientes mayores de 15 aos de edad de uno y otro sexos, con ms de un
ao de evolucin y sin mejora clnica y/o endoscpica a pesar del tratamiento mdico,
y aquellos pacientes con estenosis cicatrizal compensada que expresaron el deseo de ser
operados. Fueron excluidos del estudio los pacientes con lcera gstrica (Tipo I, II y III
de J ohnson), los que presentaban estenosis piloroduodenal descompensada, los
pacientes con enfermedades crnicas descompensadas y 19 pacientes en los cuales no
fue posible su seguimiento.
En relacin con los procederes quirrgicos empleados, a 116 pacientes se les realiz la
tcnica de Hill y Barker (VASA +VTP) y a los otros 76 la tcnica deJohnson-
Wilkinson (VASA y P).
El seguimiento posoperatorio se program al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y
anualmente. Se evaluaron clnicamente segn la clasificacin de Visik modificada por
Goligher. Los datos se procesaron en Microsoft Excel. Se presentan los resultados en
tablas y porcentajes.
RESULTADOS
Los pacientes tuvieron un tiempo de seguimiento promedio de 8,4 aos con una
fluctuacin de 1 a 18 aos. Las caractersticas generales de los pacientes estudiados
(tabla 1) fueron: una edad promedio de 42,6 aos con una fluctuacin de 19 a 72 aos;
predomin el sexo masculino (80,7 % hombres y 19,3 % mujeres) para una relacin de
4,2:1; una historia previa de lcera de 10,7 aos como promedio, con una fluctuacin de
1 a 47 aos; 71 pacientes (37 %) haban sangrado, 21 (11 %) se haban perforado y 60
(31,2 %) tenan estenosis.
TABLA 1. Distribucin de los pacientes segn caractersticas generales
Edad
promedio
Aos
(Rango)
Sexo
Historia
previa
lcera
Promedio
Aos
(Rango)
Complicaciones
Proceder
No. de
pacientes

M
%
F
%

Sang
%
Perf.
%
Est.
%
VASA+VPT 116
40,3
(20-66)
90
(77,6)
26
(22,4)
8,9
(1-47)
40
(34,5)
14
(12,1)
47
(40,5)
VAS A y P 76
44,0
(19-72)
65
(85,5)
11
(14,5)
11,4
(1-40)
31
(40,8)
7
(9,2)
13
(17,1)
Total 192
42,6
(19-72)
155
(80,7)
37
(19,3)
10,7
(1-47)
71
(37,0)
21
(11,0)
60
(31,2)
Fuente: Cuestionario.
El tiempo quirrgico promedio para cada operacin en esta serie (tabla 2) fue de 134,5
min. En 132 pacientes (68,7 %) no fue necesario realizar proceder de drenaje, en tanto
que en 60 (31,3 %) con estenosis piloroduodenal les fue realizada una duodenoplastia o
una piloroplastia. No se presentaron complicaciones transoperatorias.
TABLA 2. Distribucin de los pacientes operados segn procederes quirrgicos
empleados
Tcnicas No. Tiempo quirrgico promedio (min) %
Proceder sin drenaje
VASA y P 63 148,8 32,8
VASA +VTP 69 104,3 35,9
Subtotal 132 126,5 68,7
Proceder con drenaje
VASA y P +D 13 157,0 6,8
VASA +VTP +D 47 126,6 24,5
Subtotal 60 141,8 31,3
Total 192 134,5 100,0
Se mostraron complicaciones posoperatorias tempranas (tabla 3) en 59 pacientes (30,7
%). Las ms frecuentes fueron las diarreas en 40 pacientes (20,8 %), seguidas de las
disfagias (11,4 %), el retardo en la evacuacin gstrica (8,8 %) y el sndrome de
dumping (2,1 %). Ms del 90 % de estas desaparecieron en los 3 primeros meses del
posoperatorio.
TABLA 3. Complicaciones posoperatorias tempranas
Disfagia Diarreas Retardo en evacuacin Dumping
Proceder No.
No. % No. % No. % No. %
VASA y P 63 7 11,1 4 6,3 4 6,3 - -
VASA +VTP 69 11 15,9 17 24,6 6 8,7 1 1,4
Subtotal 132 18 13,6 21 15,9 10 7,6 1 0,7
VASA y P +D 13 1 7,7 3 23,1 - - 1 7,7
VASA +VTP +D 47 3 6,4 16 34,0 7 14,9 2 4,2
Subtotal 60 4 6,7 19 31,7 7 11,7 3 5,0
Total 192 22 11,4 40 20,8 17 8,8 4 2,1
En el posoperatorio tardo se presentaron 13 recidivas ulcerosas para el 6,8 % y 3
estenosis para el 1,6 % (tabla 4). Los procederes con drenaje tuvieron una recidiva para
1,7 % y ninguna estenosis, y los procederes sin drenaje tuvieron 12 recidivas para el 9,1
% y 3 estenosis para el 2,3 %.
TABLA 4. Distribucin de los pacientes operados segn recidivas y estenosis
posoperatorias
Proceder Recidiva ulcerosa Estenosis posopertorias

No.
No. % No. %
VASAP 63 7 11,1 2 3,2
VASA +VTP 69 5 7,2 1 1,4
Subtotal 132 12 9,1 3 2,3
VASAP +D 13 - - - -
VASA +VPT +D 47 1 2,1 - -
Subtotal 60 1 1,7 - -
Total 192 13 6,8 3 1,6
La evaluacin clnica segn Visick (tabla 5), mostr resultados satisfactorios (gradacin
Visick I y II) en el 90,6 % de los pacientes. Adems de las recidivas, hubo resultados
insatisfactorios en 5 pacientes (2,6 %): 2 con estenosis, 2 con dumping y diarreas y 1
con retardo en la evacuacin gstrica con ms de 3 meses de evolucin.
TABLA 5. Evaluacin clnica segn Visick
Tipo de VAS Visick I Visick II Visick III Visick IV

No.
No. % No. % No. % No. %
VASAP 63 46 73,0 9 14,3 1 1,6 7 11,1
VASA +VTP 69 40 58,0 22 31,9 2 2,9 5 7,2
Subtotal 132 86 65,1 31 23,5 3 2,3 12 9,1
VASA +P +D 13 10 76,9 3 23,1 - - - -
VASA+VTP+D 47 31 66,0 13 27,7 2 4,2 1 2,1
Sub-total 60 41 68,3 16 26,7 2 3,3 1 1,7
Total 192 127 66,1 47 24,5 5 2,6 13 6,8
DISCUSIN
La VAS proporciona un acercamiento altamente fisiolgico para proteger las funciones
digestivas del estmago, mientras se cura la lcera y se mantiene una buena calidad de
vida posoperatoria.
5
Con esta tcnica pueden beneficiarse todos los pacientes
complicados que requieran de operacin, incluyendo aquellos con estenosis del canal
piloroduodenal, pues actualmente hay amplia evidencia clnica que demuestra que la
preservacin de la inervacin antral permite un efectivo vaciamiento gstrico y no la
mezcla de cidos biliares en el estmago. Por tanto, las ventajas de la VAS se
mantienen aun cuando se le asocien un proceder de drenaje.
3

Las caractersticas generales de los pacientes estudiados no vara mucho con lo
reportado por autores cubanos y extranjeros. En la literatura revisada
6-9
se reportan
edades entre 14 y 76 aos con predominio del sexo masculino en cifras que fluctan de
1,2:1 hasta 4,2:1; historia previa de lcera entre 2 y 40 aos y complicaciones previas de
sangramiento en el 45 %, de perforacin en el 5 % y de estenosis en el 10 %.
Los procederes utilizados fueron la tcnica de Johnston y Willkinson
10
en 76 pacientes y
la de Hill y Barker
11
en 116 pacientes. El 31,3 % tenan estenosis y se le realiz
proceder de drenaje. El tiempo quirrgico promedio para cada operacin fue de 134,5
min. Las operaciones con menor tiempo fueron la tcnica de Hill y Barker y cuando no
se asoci un proceder de drenaje. Se seala por Hooks
9
que cuando se adiciona un
proceder de drenaje se alarga el tiempo quirrgico en 30 min.
No hubo complicaciones transoperatorias en estos pacientes. Algunos autores
9,12

reportan lesiones esplnicas entre el 2,5 y el 5 %. Estas pueden evitarse si se practica
una adecuada exposicin del campo operatorio, una manipulacin delicada de las
vsceras y una diseccin cuidadosa. Se presentaron complicaciones posoperatorias en un
30,7 %. La ms frecuente fue la diarrea, con la tcnica de Hill y Barker y cuando se
asoci un proceder de drenaje. El 90 % de estas complicaciones desaparecieron en los 3
primeros meses. Estvez Trujillo
13
report el 27,08 % de los casos en pacientes que no
presentaban estenosis piloroduodenal.
Las complicaciones que se mantuvieron por ms de 3 meses fueron las diarreas en el 1,5
%, retardo en la evacuacin en el 0,5 % y dumping en el 1 %. Estos resultados son
comparables a los reportados por Jordan y Thornby
14
con la vagotoma gstrica
proximal con el 3 % de diarreas moderadas y el 1 % de dumping moderado.
Las recidivas ulcerosas se presentaron en 13 pacientes para el 6,8 % y las estenosis en 3
pacientes para el 1,6 %. Otras cifras reportadas
3
son muy variables del 1 al 30 %.
Estvez Trujillo report el 12,5 % y Rodrguez Rodrguez
15
en 38 pacientes con
estenosis a los que se le asoci un proceder de drenaje no tuvo recidivas ulcerosas ni
estenosis. Los resultados satisfactorios (gradacin Visick I y II) fueron del 90,6 %.
Gorey
8
informa el 94 % con la duodenoplastia. Otros autores
7-9, 12, 13
sealan resultados
del 80 al 100 %.
El estudio demostr que con la tcnica de Hill y Barker es menor el tiempo quirrgico y
aporta con mayor frecuencia las complicaciones posoperatorias tempranas como las
diarreas y el retardo en la evacuacin. El 70 % de las recidivas curaron con tratamiento
mdico y fueron menos frecuentes cuando se asoci un proceder de drenaje.
Con la VAS se obtienen buenos resultados cuando se utiliza un proceder de drenaje en
la lcera duodenal estenosante.
SUMMARY
A retrospective and descriptive study of the patients operated on of complicated
duodenal ulcer by Highly Selective Vagotomy (HSA) at "Dr. Carlos J . Finlay" Hospital
was condcuted from 1984 to 2002. The main purpose was to show the results obtained
in two variants of this technique. 211 patients were operated on and 192 of them were
evaluated. 31.2 % (60 patients) that had stenosis needed a drainage procedure
(duodenoplasty or pyloroplasty). Hill-Baker technique was applied to 116 patients,
whereas J ohnston-Wilkinson was used in 76. The average surgical time by operation
was 134.5 minutes. Early postoperative complications were observed in 36.7 % of the
patients with predominance of diarrheas. There were relapses in 6.8 % of the cases. The
results according to Visaick were satisfactory in 90.6 % of the patients.
Key words: Highly Selective Vagotomy/methods; duodenal ulcer/surgery; duodenal
ulcer/complications; drainage procedure/surgery.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Freston J W. Management of peptic ulcer: emerging issues. World J Surg 2000;
24:250-5.
2. J amieson GG. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease.
World J Surg 2000;24:256-8.
3. Donahue PH. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulcer surgery
in the modern era. World J Surg 2000;24:264-9.
4. Donahue PE, Griffish C, Richter HM. A 50 year Perspective upon selective
gastric vagotomy. Am J Surg 1996;172:9-12.
5. Aoki T. Current status of and problems in the treatment of gastric and duodenal
ulcer disease :Introduction. World J Surg 2000;24:249-50.
6. Mulholland MW, Debas HT. lcera duodenal y gstrica crnicas. En:
Enfermedades gastrointestinales no malignas. La Habana: Editorial Cientfico-
Tcnica; 1987. p.513-30. (Traducido de: Clin Quir Norteam).
7. Dittrich K, Blaunensteiiner W, Schrutkakolbl CH, Armsbruster C, Vavirck J .
Highly selective vagotomy plus J abulay: a possible alternative in patients with
bening stenosis secondary to duodenal ulceration. J Am Coll Surg
1995;180(6):654-8.
8. Gorey TF, Lennon F, Heffernan SJ . Highly selective vagotomy in duodenal
ulceration and its complications. A 12 year review. Ann Surg 1984;200(2):181-
4.
9. Hooks VH, Bouden TA, Sisley J F, Mausberger AR. Highly selective vagotomy
with dilation or duodenoplasty. A surgical alternative for the estenotic duodenal
ulcer. Ann Surg 1986;203(5):545-7.
10. J ohnston D, Wilkinson AR. Highly selective vagotomy without a drainage
procedure in the treatment of duodenal ulcer. Br J Surg 1970:57:289-90.
11. Hill GL, Barker HCJ . Anterior. Highly selective vagotomy with posterior truncal
vagotomy. A simple technique for denervating the parietal cell mass. Br J Surg
1978;65:702-5.
12. Ihaz M, Batorfi J , Balint A. Proximal selective vagotomy for the management of
the complication (bleeding, perforation stenosis) of duodenal ulcer. Acta Chir
Hung 1987;28(2):67-77.
13. Estvez Trujillo NM, Aguirre Fernndez R, Hernndez Almeida E, Cspedes
Gamboa L. Experiencia en 11 aos con el empleo de la vagotoma de clulas
parietales. Multimed 1998;3(1):1-7.
14. J onson AG. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future
management of peptic ulcer? World J Surg 2000;24:259-63.
15. Rodrguez Rodrguez I, Sols Chvez SL, Rodrguez Lpez-Callejas CA,
Martnez Portuondo AI. Vagotoma altamente selectiva en la lcera duodenal
estenosante. Rev Cubana Cir 2002;41(1):16-22.