Anatomía - Patológica - Stevens PDF

Texto y Atlas de
ANATOMA
PATOLGICA
Alan Stevens MBBS FRCPath

Senior Lecturer in Histopathology of University of Nottingham Medical School
Honorary Consultant Histopathologist to Queen's Medical Centre University Hospital
NHS Trust, Nottingham, RU

James Lowe BMedSci BMBS DM MRCPath

Reader in Pathology, University of Nottingham Medical School Honorary
Consultant Neuropathologist to Queen's Medical Centre University Hospital
NHS Trust, Nottingham, RU

HARCOURT
~BRACE

Madrid - Barcelona - Boston - Buenos Aires - Caracas - Filadelfia - Londres
Mxico DF - Orlando Santaf de Bogot - Sidney - Tokio - Toronto
CREDO

Cuando nos dispusimos a escribir Texto
y atlas de Anatoma Patolgica, lo hicimos con
una serie de firmes convicciones basadas en
nuestra experiencia conjunta de treinta aos de
enseanza de la patologa a estudiantes de
medicina y posgraduados:

El cuerpo de conocimientos exigidos en los
cursos de medicina clnica ha alcanzado
magnitudes casi inalcanzables para los
estudiantes y aumenta ao tras ao; es hora
de volver a definir un plan de estudios
bsico.

Aunque es importante conocer los
mecanismos de los procesos patolgicos
para comprender las enfermedades, no es
necesario exponer a los estudiantes de
medicina la patologa de forma tan detallada
al comenzar sus estudios. Para la mayora de
los estudiantes lo ms importante ser
conocer qu enfermedades existen, cmo
surgen, cules son sus efectos y cul su
evolucin habitual (y, a veces, excepcional).
Por tanto, los conocimientos de patologa
molecular, aunque son importantes y de
mucha actualidad, no deben ensearse en
detrimento de la patologa clnicamente
relevante; lo mismo ocurre con la
histopatolgica microscpica.

Es obligacin del profesor/autor facilitar el
aprendizaje del estudian-te, y destacar las
diferencias entre lo real y lo especulativo, lo
importan-te y lo trivial, lo central y lo
perifrico.

La presentacin compartimentalizada por
sistemas est obsoleta y guarda poca
relacin con la prctica clnica que
experimentarn los estudiantes en el hospital
y en la atencin primaria. La organizacin
clnica de la patologa hace hincapi en los
estrechos lazos entre la patologa y la
prctica clnica.
Hay demasiados libros de texto que estn
orientados a la prctica hospitalaria, sin
prestar atencin suficiente al hecho de que la
mayora de los estudiantes se dedicar a la
atencin primaria. En consecuencia, se pone
escaso hincapi en los trastornos frecuentes
en la prctica del mdico de atencin
primaria, rara vez encontrados en los
hospitales.

A menudo las enfermedades peditricas
difieren mucho de las observadas
habitualmente en los adultos, hecho que rara
vez se destaca en textos no especializados
para estudiantes de medicina.

El principal objetivo de los estudiantes de
medicina es superar con facilidad sus
exmenes, a travs de la enseaza personal y
de textos claros, concisos, fciles de usar y
no sobrecargados de detalles innecesarios e
irrelevantes para su fase de formacin.

Una imagen vale ms que mil palabras. Las
fotografas y los grficos en color son
fundamentales para aclarar los conceptos
ms difciles y para potenciar el aprendizaje.

Con estos aspectos como referencia,
hemos elaborado un libro pensado para cubrir las
necesidades de profesores y alumnos. Texto y
atlas de Anatoma Patolgica no pretende ser una
obra de referencia para todas las disciplinas; su
objetivo es presentar la patologa importante en
la clnica de forma global y fcil de asimilar,
mediante la utilizacin de abundante material
grfico para facilitar la comprensin.

AS, JSL, Nottingham, 1994

GUA DE UTILIZACIN

Este libro se ha sido elaborado con cuatro objetivos
principales:

Presentar a los estudiantes, al comienzo de sus
estudios, los procesos patolgicos bsicos
subyacentes en todas las enfermedades.
Relacionar los procesos patolgicos con los
sntomas y signos clnicos que se manifiestan en
los pacientes y son observados e interpretados por
el clnico.
Proporcionar suficientes detalles sobre
enfermedades frecuentes e importantes, para que
los estudiantes conozcan los factores
predisponentes, los efectos locales y distantes, y
la evolucin final en cada caso.
Indicar las principales tcnicas de investigacin
de laboratorio para establecer la verdadera
naturaleza de una enfermedad y vigilar su pro-
gresin y respuesta al tratamiento.

Tras una breve introduccin al lugar de la
patologa en la medicina moderna, el libro se divide en
dos partes: Patologa bsica (captulos 2-7) y Patologa
por sistemas (captulos 8-23).

Los captulos 2-7 estn diseados
principalmente para el estudiante que todava no ha
comenzado sus estudios clnicos, pero tambin con-
tienen material til para el ms avanzado, que desee
revisar cualquier aspecto de los procesos patolgicos
bsicos. Cubren los principios fundamentales de estos
procesos, incluidos los mecanismos y, cuando se
conocen, los factores causales y predisponentes. En la
mayora de las facultades de medicina modernas los
estudiantes aprenden inmunologa, microbiologa,
hematologa y qumica clnica en cursos especiales.
Por tanto, ya no es adecuado que un texto de anatoma
patolgica intente cubrir exhaustivamente estas reas.
Este es el motivo por el que hemos presentado los
aspectos ms genricos de estas reas importantes en
histopatologa, teniendo presente que los estudiantes
deben poseer textos especializados en dichas materias.

Los captulos 8-23 abarcan la patologa de
los sistemas, y estn dirigidos principalmente al
estudiante que comienza estudios clnicos, as como al
de posgrado que est especializndose, por ejemplo,
en obstetricia y ginecologa, neurologa, etc. Las
enfermedades que afectan a cada sistema se presentan
a veces de forma que se relacionen con las
circunstancias clnicas con las que se va a encontrar el
estudiante, ms que con los sistemas tradicionales.
Por ejemplo, las enfermedades de los odos (sistema
sensorial), nariz (aparato respiratorio y sistema sen-
sorial) y garganta (aparatos respiratorio y digestivo)
son tratadas normalmente por el especialista en
otorrinolaringologa, y lo ms sensato es ocuparse de
la patologa de ese rea bajo este epgrafe, en vez de
fragmentar su contenido en los distintos sistemas.

Los estudiantes necesitan libros dc texto
fciles de leer y que contengan suficientes detalles
para cubrir las exigencias de los exmenes; la
informacin debe presentarse de forma que sea fcil de
asimilar y recordar. Por este motivo hemos organizado
el contenido de modo que su presentacin sea prctica
y visualmente atractiva, empleando las mejores
tcnicas del diseo actual.

La concrecin en los ttulos ayuda al
estudiante a captar los datos

Hemos empleado ttulos de estilo telegrfico en
muchas secciones para que los conceptos bsicos de la
patologa sean de rpida y fcil asimilacin.

Recuadros de color azul

La informacin en estos recuadros incluye los aspectos
ms clnicos de la enfermedad, especialmente de la
investigacin de laboratorio (y de otros tipos) de los
procesos patolgicos.

Algunos de estos recuadros de color azul se
emplean para presentar detalles de medicina de
laboratorio, como son las diversas tcnicas empleadas
en las biopsias, y la forma en la que el laboratorio
contribuye al tratamiento de los pacientes. En los
primeros captulos, los recuadros de color azul
proporcionan ejemplos clnicos que ilustran los
conceptos cientficos bsicos en patologa.

Recuadros en color rosa

El material de estos recuadros detalla mecanismos e
informacin actualizada sobre la biologa molecular o
la base gentica de algunas enfermedades.

En muchos lugares se emplea como medio
de ilustrar cmo la biologa celular y la gentica
molecular estn revolucionando nuestros
conocimientos sobre la enfermedad.

PUNTOS CLAVE:
Recuadros de puntos clave

Estn diseados para resumir el material
expuesto en varias secciones.
Se emplean pata presentar un breve resumen de.
un tema.
Pueden ayudar a la revisin.

En todas las secciones de la obra la
informacin bsica aparece sobre fondo blanco, con
algunos apartados de Puntos clave, que resumen los
aspectos principales y pueden utilizarse como
recordatorios y con fines de revisin.

Los autores agradecemos los comentarios de
profesores y estudiantes que empleen este libro en sus
cursos y estudio personal, y especialmente aquellos
que se refieren a si el contenido satisface sus
necesidades y si existen omisiones significativas que
deberan ser corregidas en otras ediciones.
ndice de Captulos

ndice Alfabtico
ndice de Captulos

1. La anatoma patolgica en el centro de la
medicina: 1-8

La anatoma patolgica es el estudio de las
formas de presentacin, causas,
mecanismos y efectos de las enfermedades
La anatoma patolgica es la base de la
medicina de laboratorio clnico

2. Adaptacin celular a la enfermedad : 9-22
Las clulas son unidades adaptables
La respuesta de estrs celular a la lesin
Respuestas de adaptacin a la enfermedad

3. Lesin y muerte celular: 23-33
Mecanismos moleculares de la muerte
celular
Biologa celular del envejecimiento

4. Neoplasia: 34-56
Introduccin
Caractersticas y terminologa de las
enfermedades neoplsicas
Nomenclatura y clasificacin de los
tumores
Biologa de la neoplasia
Epidemiologa de las enfermedades
neoplsicas
Diagnstico de las neoplasias

5. Respuestas tisulares a la lesin: 57-81
Revisin de las respuestas tisulares a la
lesin
Evolucin de la reaccin inflamatoria
aguda
Inflamacin crnica
Otras causas de inflamacin granulomatosa

6. Factores genticos y del desarrollo en la
enfermedad: 82-99
Trastornos del desarrollo
Factores genticos de la enfermedad
Anomalas citogenticas y enfermedad
Defectos genticos y enfermedad
Gentica molecular y enfermedad
Tcnicas de investigacin en gentica
molecular

7. Factores inmunolgicos, infecciosos, 100-121
ambientales y nutricionales de la enfermeda
Factores inmunolgicos de la enfermedad
Respuestas inmunolgicas insuficientes
Respuestas inmunolgicas excesivas
Respuestas inmunolgicas inadecuadas
Infeccin y enfermedad
Infecciones bacterianas
Infecciones fngicas
Infecciones vricas
Parsitos: protozoos y helmintos
Factores ambientales de la enfermedad

8. Enfermedades del sistema circulatorio: 122-158
Patologa general del sistema circulatorio
Embolismo
Infarto
Shock
Enfermedades arteriales
Aneurismas
Hipertensin
Vasculitis
Anomalas estructurales de las venas
Tumores y anomalas de los vasos
Enfermedades del corazn
Miocardiopata y miocarditis
Tumores cardacos
Enfermedades del pericardio
Enfermedades del endocardio y de las
vlvulas
Cardiopatas en la infancia

9. Aparato respiratorio:159-192
El aparato respiratorio comprende las vas
respiratorias superiores e inferiores y los
pulmones
La insuficiencia respiratoria se define por la
presencia de un nivel bajo de oxgeno en
sangre
El colapso pulmonar se denomina
atelectasia
Enfermedades vasculares y hemodinmicas
de los pulmones
Enfermedades infecciosas del aparato
respiratorio
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedades pulmonares restrictivas
Enfermedades pulmonares granulomatosas
Patologa neoplsica del pulmn
Patologa de la pleura
Enfermedad pulmonar en la infancia

10. Patologa oral y ORL: 193-217
Boca y orofaringe
Trastornos frecuentes de dientes y
estructuras relacionadas con ellos
Nariz y nasofaringe
Patologa del odo
Enfermedades del odo en nios
Laringe y estructuras relacionadas con ella

11. Tubo digestivo: 218-241
Enfermedades del esfago y de la unin
gastroesofgica
Enfermedades del estmago

Enfermedades del intestino delgado y
grueso
Sndromes de malabsorcin
Enfermedad inflamatoria crnica del
intestino
Tumores del intestino delgado y grueso
Enfermedades vasculares del intestino
Enfermedades por movilidad intestinal
anormal
Patologa del apndice
Enfermedades del conducto anal
Patologa del peritoneo
Enfermedades gastrointestinales en la
infancia

12. Hgado, vas biliares y pncreas: 242-271
Enfermedades del hgado
Ictericia
Enfermedades vasculares del hgado
Hepatitis
Infecciones no virales
Hepatopatas inflamatorias crnicas
Hepatopatas metablicas
Cirrosis heptica
Tumores hepticos
Enfermedades multisistmicas y trasplantes
Hepatopatas infantiles
Enfermedades de la vescula biliar y de los
conductos biliares extrahepticos
Enfermedades del pncreas exocrino

13. Tejidos linfoide y hemopoytico: 272-297
Enfermedades de los ganglios linfticos
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no hodgkinianos
Enfermedades del timo
Enfermedades del bazo
Enfermedades de la sangre

14. Sistema endocrino: 298-316
Hipfisis
Glndula tiroides
Paratiroides
Glndulas suprarrenales
Tejido pancretico endocrino
Ovario y testculo
Enfermedades endocrinas de la infancia

15. Aparato urinario: 317-349
Rin
Enfermedades del tracto urinario inferior
Enfermedades congnitas del rin y del
tracto urinario inferior

16. Aparato genital masculino: 350-360
Testculo, epiddimo y tejidos
paratesticulares
Prstata
Pene y escroto

17. Patologa obsttrica y ginecolgica: 361-386
Patologa ginecolgica
Patologa obsttrica

18. Mama: 387-397
Enfermedades inflamatorias de la mama
Enfermedades proliferativas benignas de la
mama
Enfermedades neoplsicas de la mama
Tumores malignos de mama

19. Sistemas nervioso y muscular: 398-437
Introduccin
Respuestas del sistema nervioso a la lesin
Enfermedades cerebrovasculares
Traumatismos del sistema nervioso central
Hidrocefalia
Siringomielia
Infeccin del sistema nervioso central
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades neurodegenerativas
Enfermedades txicas y metablicas
Anomalas del desarrollo
Errores congnitos del metabolismo
Facomatosis
Tumores del sistema nervioso
Enfermedades de los nervios perifricos
Enfermedades musculares
Biopsia muscular
Enfermedades musculares neurognicas
Trastornos funcionales musculares

20. Patologa ocular: 438-448
Enfermedades de prpados, conjuntiva y
crnea
Enfermedades de la vea
Anomalas del cristalino
Enfermedades de la retina y el vtreo
Glaucoma
Traumatismos oculares
Enfermedades de la rbita

21. Dermatopatologa: 449-475
Dermatitis
Infecciones cutneas
Enfermedades cutneas ampollosas
Tumores cutneos
Tumores de los anejos cutneos
Tumores y proliferaciones seudotumorales
de la dermis
Otras enfermedades importantes de la piel

22. Patologa ortopdica y reumatolgica: 476-495
Hueso
Osteopatas metablicas
Fracturas seas
Infecciones seas
Tumores seos
Osteopatas en la infancia

Enfermedades de articulaciones, tendones y
tejidos blandos
Enfermedades de tejidos blandos

23. Enfermedades multisistmicas importantes: 496-512
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica progresiva
Enfermedad reumatoide
Sarcoidosis
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Metabolopatas hereditarias

Glosario: 513-518
INDICE
Abetalipoproteinemia 43 1
Aborto espontneo 382
Absceso
agudo 63
cerebral 409-4 1 O
crnico 63
crptico 229
de lapulpa 200
del psoas 493
epidural 409
heptico 253
mamario 387
periamigdalino 203
periapical 200-20 1
perinfrico 337
periodontal 20 1, 202
renal cortical 337
retrofarngeo 203
subfrnico 238
tuberculoso (tuberculoma) 4 1 O, 4 1 3
Acalasia219
Acantolisis 457-458
Acantoma de clulas claras 469
Acantosis 449
Accidentes de trfico 113, 405-407
Accidentes de vehculos de motor 113, 405-407
cido 5-hidroxiindolactico (5-HIIA) 235
cido araquidnico
cido gstrico
cido homovanlico (AHV) 3 11, 3 16
cido vanilmandlico (AVM) 3 11
Acidosis
liberacin por fosfolipasa A, 65
vas metablicas 66
esofagitis de reflujo 2 18
neumonitis qumica 165
neuroblastoma 3 16
sistmica 129
tubular renal 340
Acnvulgar
Acondroplasia 93, 487
Acrilamida 430
ACTH ver hormona adrenocorticotropa
Actinorn yces
amigdalitis 203
dispositivos intrauterinos anticonceptivos
369
glndula lagrimal 447
neumonitis alrgica extrnseca 177
salpingitis 376
Activador tisular del plasmingeno 146
Adenocarcinoma 45
ampolla de Vater 230
apndice 238
cervical 368-369
colon 232-233
endometrioide 372-373, 379
enfermedad celiaca 227
esfago 2 1 8-2 1 9, 220
estmago 223-224
intestino delgado 230
pncreas 270-27 1
prosttico 358, 359-360
pulmonar 181, 182
renal 341-342
vagina 364
vejiga347
Adenofibroma ovrico 378
Adenohipfisis 298
Adenohipofisitis autoinmune 300
Adenoides 203
Adenolinfoma de Warthin 198
Adenoma 45
colon 23 1-232
conductos biliares 263
cortical suprarrenal 3 1 O
heptico 263
mama 391
monomorfo 198
paratiroides 307-308
pezn 391
productor de ACTH 299
productor de hormona del crecimiento 299
productor de prolactina 299
renal 341
salivar pleomorfo 198
sebceo 204
tiroideo solitario 305
tubular 23 1
velloso 231
Adenoma tubulovelloso 23 1
Adenomas hipofisarios 299-300
enanismo hipofisario 3 15
Adenomiosis 370
Adenosarcoma del estroma endometrial 374
Adenosindifosfato (ADP) 124
Adenosintrifosfato (ATP) 23-24
Adenosis
mama 389
vagina1 364
bronquiolitis obliterante 162
conjuntivitis 439
pleuresa 189 ,
endometriosis 37 1
peritoneales 238
Adiccin a disolventes 118
ADN
anlisis de enlace 99
anlisis de restriccin 98
envejecimiento y defectos de lareparacin
lesin subletal 32
lesiones por radiaciones ionizantes 1 15
mitocondrial 97
Adenovirus
Adherencias
33
Adrenalina 309
Adrenalina (epinefrina) 309
Adrenalitis autoinmune 3 1 1
Adrenoleucodistrofia 4 14, 42 1
Aflatoxinas 1 19
Aftas bucales 109, 193
Agammaglobulinemia de Bruton 96
Agammaglobulinemia (de Bruton) ligada
a X 96
Agenesia 19, 82
anorrectal 239
renal 83, 347-348
Agentes alquilantes 47
Agentes qumicos
anomalas cromosmicas 87
carcingenos 47
txicos 117-120
Agiria 420
Agonistas beta, adrenrgicos 168
Agotamiento por calor 1 14
Albinismo 95
Albmina 245
hipoalbuminemia 3 19
Icais fuertes I 19
Alcaloides de la vinca 430
Alcaloides txicos 249
Alcohol etlico ver Alcohol
Alcohol metlico 119
Alcoholismo
anemia sideroblstica 288
aterosclerosis 13 1
cirrosis 257
crnico 1 17- 11 8
gastritis 221
hepatopata 256-25 7
hipertensin portal 249
intoxicacin aguda 1 17
neuropatas perifricas 1 18, 4 184 19, 430
pancreatitis 270
sndrome de alcoholismo fetal 118, 419
sistema nervioso central 4 1 84 19
corteza suprarrenal 309
sndrome de Conn 3 1 O
Aldosterona
Alergia ver Reacciones de hipersensibilidad:
Alfa,-antitripsina, dficit
enfisema 170, 172
hepatopata crnica 258-259
Alfa-fetoprotena
anlisis tumoral 56
carcinoma hepatocelular 53, 263
defectos del tubo neural 420
marcador tumoral 55
tumores del saco vitelino 356
tumores testiculares 357
Alfalipoproteinemia familiar 5 1 2
Alopecia 474
Alopurinol
tipo 1
liquen plano folicular 452
lupus eritematoso sistmico 497
hepatotoxicidad 257
necrosis por reperfusin 25
hemodilisis 480
toxicidad 118
Alveolitis fibrosante
criptogentica 177
enfermedad reumatoide 502
Ameloblastoma 202-203
Amianto 48, 179, 189
Amgdala lingual 203
Amgdalas palatinas 203
Amigdalitis 203
Amilina (IAPP) 3 12, 505
Amiloide srico 508
Amiloidognesis 508
Amiloidosis 508-5 1 O
Aluminio
angiopata 400, 41 7
arteria cerebral 404
bronquiectasias 167
cardaca 510
clasificacin 5 1 O
diabetes mellitus 509
diagnstico 5 1 O
enfermedad de Alzheimer 416, 417
familiar 431, 509
hgado 264, 5 1 O
localizada 509
mieloma mltiple 295
neuropata perifrica 43 1
reactiva 509
riones 336, 510
secundaria 509
seudoobstruccin intestinal 236
sistmica 509
sistmica derivada 167
vasos sanguneos cerebrales 400
Aminas aromticas 47
Aminoaciduria, sndromes 340
Aminoglucsidos 2 1 1
Amniocentesis 90
Ampolla de Vater 230
Ampollas 456, 457
intraepidrmicas 45 745 8
subepidrmicas 45846 1
Anlisis de enlace 99
Anlisis de restriccin 98
Anlisis del cariotipo 86, 90
Androblastomas 3 14, 357, 380
Andrgenos 3 14
Anemia 286-29 1
aplsica 287
Clasificacin 286
dficit de cido flico 121, 287
dficit de hierro 286
dficit de vitamina B, 121
embarazo 382
hematologa 5
hemoltica 288-289
hemoltica autoimune 290, 498
hipocrmica 287
insuficienciarenal crnica2 1
leucoeritroblstica 288, 484
megaloblstica 12 1, 286-287
normocrmica 287
patologa qumica 5
perniciosa 286-1 87
refractaria 287-288
sideroblstica 288
121, 287
autoanticuerpos 104
gastritis crnica autoinmune 221-222
Anemia por dficit de cido flico
Anemia por dficit de hierro 286
Anencefalia 4 19
Aneurisma 13 3- 1 34
artico disecante 133-1 34
aterosclertico 132, 133, 401
Charcot-Bouchard 404
de laaorta torcica 107, 108
infeccioso (mictico) 133, 401
sacular 1 33, 400-40 1
enfermedad poliqusticadel adulto 349
hemorragia subaracnoidea 404
ictus 401
sifiltico 133
vasos sanguneos cerebrales 400-401
ventricular 149
Angetis ver Vasculitis
Angina 1, 2
de Ludwig 203
estable 144
inestable (in crescendo) 145
Angiodisplasia 236
Angio fibroma
esclerosis tuberosa 422
juvenil nasal 206
Angiognesis 72
Angiolipoma 495
Angioma 141
Angioma cavernoso 14 1
Angiomiolipoma
Angiopata amiloidea 400, 417
Angiosarcoma 14 1
cutneo, 470
heptico 264
Angiotensina 16 1
Anilinas 347
Anillo de Waldeyer 193, 203
Anillos de Kayser-Fleischer 258
Anin superxido 25
Aniridia 343
Ano imperforado 239
Anosmia 205
Anquilosis fibrosa 483
Antibioterapia 226
renal 341
Anticipacin
Anticonceptivos orales
distrofiamiotnica 434
enfermedad de Huntington 4 16
adenomas hepticos 263
cambios endometriales 369
formacin detrombos 124
hepatotoxicidad 257
hiperplasiaendocervical microglandular 365
infarto cerebral 402
Anticuerpos
anlisis tumoral 56
ver tambin Inmunoglobulinas
Anticuerpos anticardiolipina 1 52
Anticuerpos antifosfolpidos
aborto espontneo 382
formacin detrombos 124
Anticuerpos antinucleares 499
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina 437
Anticuerpos monoclonales 106
Antgeno carcinoembrionario
Antgeno especfico prosttico 56
Antgeno leucocitario comn 56
Antgenos
cnceres del tracto gastrointestinal 53
marcador tumoral 55
asociados a tumores 53
atrapados 325
carcinoembrionario 5 3, 5 5
especficos detumores 53
oncofetal 53
Antgenos asociados a leucocitos humanos
Antgenos HLA
ver Antgenos HLA
antgeno HLA-B8 227
artritis reactiva 493
artropata psorisica 493
espondilitis anquilopoytica 493
enfermedad de Graves 303
HLA-B27
HLA-DR2 414
HLA-DR3
HLA-DR4 505
HLA-DR5 304
rechazo deriones trasplantados 340-34 1
rechazo detrasplantes 105
Antgenos oncofetales 53
Antgenos tumorales especficos 53
Antiinflamatorios no esteroideos
gastritis aguda 221
gastritis crnica 222
nefropatapor analgsicos 339
Antioxidantes 24-25
Antitrombinas 124
Anuria3 19
Aorta
aneurismadisecante 133-1 34
aneurismatorcico 107, 108
coartacin 137, 157
hipertensin 136
Aortitis 108
Apndice238
Apendicitis 237-238
Aplasiadelaserieroja 287
Aplasiaeritrocitaria 287
ApolipoprotenaApoE4 4 1 7
Apoptosis (muerte celular programada) 15, 17,
Arbovirus 411
Arco senil 440
AreadeLittle205
Arsnico
23
clulas tumorales 39
angiosarcomaheptico 264
neuropatas perifricas 430
toxicidad 11 8
cerebral 401, 404
coronaria 2, 144
displasiafibromuscular 32 1
enfermedades 1 29- 1 3 3
necrosis fibrinoide 30-31
oclusin 127
renal 136, 321
Arteria
Arteriamenngeamedia 406
Arteriamesentrica 235
Arteriolosclerosis
diabetes 507
infartos lacunares 402
vasos retinianos 443
Arteriosclerosis 129-1 33
diabetes mellitus 3 3 5
hipertensin benigna 135
elastina 81
de clulas gigantes (temporal) ver Arteritis
de Kawasaki 138
inflamacin orbitaria 446
Arteritis de clulas gigantes 140
Arteri tis
de clulas gigantes
Arteritis temporal ver Arteritis de clulas
Articulaciones
gigantes
cristales de urato 492
enfermedades 488495
luxacin 493494
Articulaciones sinoviales 488
Artritis
autoinmune 49 1
gotosa 492
infecciosa (sptica) 493
lupus eritematoso sistmico 49 1, 498
oxalatos 491
reactiva 493
tuberculosa 493
Artritis reumatoide 490491, 500-502
afeccin renal 334
tendencia familiar 97
Artropatas
por cristales 49 1
psorisica 493
Asas de Henle 317
Ascaridiasis 253
Ascitis 239
cirrosis 260
Asma 168-170
Aspergillus niger 208
Aspergilosis (infeccin por Aspergillus)
abscesos cerebrales 4 1 O
alrgica, eosinofilia pulmonar 1 80
carcinoma hepatocelular 263
oportunista 166
otitis externa 208
pulmones 165
reacciones tisulares 109
sistema nervioso central 4 1 24 1 3
eosinofilia pulmonar 180
gastritis 22 1
hemlisis 289
inhibicin de la vade laciclooxigenasa
ototoxicidad 2 1 1
sndrome de Reye265
gliosis 72, 398, 404
reparacin cerebral 72
de Friedreich 41 8
alcoholismo 149
cncer del pulmn 184
paraneoplsica 42
Ataxia espinocerebelosa 192
Atelectasia 160
Ateroma 1, 2, 129-133
arterias coronarias 2, 144
consecuencias clinicopatolgicas 1 32
factores de riesgo 131
hiptesis de respuesta a una lesin 132
patogenia 132
sifiltico 108
aneurisma artico disecante 134
aneurismas 132, 133, 401
diabetes mellitus 335, 507
estenosis de laarteria renal 321
Aspirina
66
Astrocitomas 424
Astrocitos 398
Ataques isqumicos transitorios 40 1
Ataxia
Ataxiacerebelosa
Aterosclerosis 129-1 33
Atopia ver Reacciones de hipersensibilidad:
Atresia
tipo 1
biliar 264
bronquial 189
embrionaria 82
esofgica 84, 239
intestinal 239
Atrofia 12, 15-19
corteza cerebelosa 4 1 8
corteza cerebral 4 1 8
del msculo esqueltico ver Msculo
denervacin 19
endometrial 369
esplnica 284
fibras musculares 432
fisiolgica 18
glndula suprarrenal 19
isqumica 19, 128
muscular progresiva 4 15
nervio ptico 442
olivopontocerebelosa 4 1 8
pancretica 270
paratiroidea 18
por falta de uso 19, 478, 495
sistema neuronal 4 18
esqueltico: atrofia
Atrofia de las vellosidades intestinales 12 1
Atrofia de los msculos espinales 436
Atrofia difusa 19, 478, 495
Atrofia olivopontocerebelosa 41 8
Autoanticuerpos 103-1 04
Autoesplenectoma 284
Autoesplenectoma en laenfermedad de clulas
falciformes 284
Autofagia (autodigestin) 15-16, 23
Autolisis 29, 33
Bacteriemia 105
Bacteroides
pielonefritis 337
neumona por aspiracin 165
pleuresa 189
Bagazosis 177
Balanitis 360
Balanitis xerosa obliterante 360
Bandas neurpilas 4 17
Barotrauma 1 13
sordera 21 1
Bazo 284
amiloidosis 5 1 O
hipoesplenismo 284-285
Beriberi 121
Berilio 81
Beriliosis crnica 180
Bilirrubina
clculos pigmentosos 266
metabolismo 243-244
ver tambin Hiperbilirrubinemia
infartos 261
sntesis heptica 242
aspiracin con aguja fina 55
bronquial (broncoscpica) 1 87
cncer de lamama 396
cutnea 475
derrame pleural 188
endometrial 3 74
endomiocrdica 149
endoscpica 55
hepatopata 245
linfoma 283
manejo de las muestras 56
prstata 359
pulmonar 187
tcnicas 55
transbronquial 187
Bilis
Biopsia8
Biopsiade vellosidades corinicas 90
Biopsiaexcisin 55
Biopsiaincisin 55
Biopsiapor puncin 55
renal 7, 325
Blastomicosis 493
Bleomicina 179
Boca 192-199
Bocio 30 1-302
Bolsade Rathke 428
Bordetella pertussis 162
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
artritis 493
encefalitis 4 1 O
gingivitis ulcerosa necrotizante aguda 194
meningitis 409
mielitis 410
Botn de Oriente 457
Bradiarritmias 148
Bradicinesia 4 1 5, 4 1 8
Bradicinina 66
Bronconeumona 162, 2 13
tuberculosa 78
Broncoscopia 187
Bronquiectasias 167
sndrome de Kartagener 19 1
Bronquiolitis 162
Bronquios
atresia 189
biopsia 187
tumores 310
Bronquitis
aguda 162
crnica 172-173
Busulfn 179
Cabeza de medusa 248
Calambres por calor 114
Calbindina 24
Calcinosis cutnea 500
Calcio
citoslico libre y muerte celular 24
equilibrio 300, 306-307
granulomas tuberculosos cicatriciales 78, 80
ver tambin Hipercalcemia; Hipocalcemia
carcinoma medular 305
homeostasis del calcio 300
supresin de osteoclastos 476
en conductos salivales 199
urinarios 345, 492
Calcitonina
Clculos
Clculos biliares 265-268
Clculos biliares pigmentarios 266
Clculos de cido rico 345
ver tambin Hiperuricemia
Clculos de los conductos salivales 199
Clculos en asta de ciervo 345
Clculos renales de amonio 345
Clculos renales de cistina 345
Calculos renales de fosfato clcico 345
Clculos renales de magnesio 345
Clculos renales de oxalato clcico 345
Calicrena 66
Callo 72
Calpain 24
Calvicie474
Calymmatobacterium granulomatis 360, 362
Canal de Schlemm443444
Cncer ver Carcinoma
Cncer gstrico ver Estmago: cncer
Cancrumoris 194
Candidiasis (Candida albicans)
diabetes ver Diabetes: candidiasis
endocervicitis crnica 365
esofagitis 2 19
infeccin por VIH 101
neumona 165, 166
oral (muguet) 193, 196
quemaduras 114
sistema nervioso central 4 12
vaginitis 362, 363
vulva 362
formacin de medialunas epiteliales 324,
Cpsula de Bowman 317
Captopril
Capuchn de lacuna 451
Caquexia 42
Carcinognesis 34, 46-53
327, 334-335
exantema eritematoso 462
nefropata membranosa 328
carcingenos qumicos 47
experimental 46
mecanismos genticos 49-50
Carcinoma adenoescamoso endometrial 373
Carcinoma adenoide qustico 199
Carcinoma basocelular
morfeiforme 463
nasal 204
nodular 463
odo medio 212
pabelln auricular 207
prpados 440, 448
radiaciones ultravioleta 115
superficial 463-464
Carcinoma broncoalveolar 182-1 83
Carcinoma colorrectal ver Colon: cncer
Carcinoma de clulas achicas 199
Carcinoma de clulas claras
ovarios 379
renal 342
uterino 373
vagina 364
Carcinoma de clulas de avena 181, 183, 185
Carcinoma de clulas de transicin 45, 346-347
nasal 206
4
Carcinoma epidermoide 4, 45
amgdala 203
boca 197
esfago 220
in situ (intraepidrmico) 464
nariz 206
odo medio 212
pabelln auricular 207
prpado 440
pene 360
pezn 397
piel 464
pulmn 181, 182
vagina 364
vejiga 347
vulva362
Cnix 368-369
Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma;
hepatoma) 45, 264
alfa-fetoprotena 53, 263
cirrosis heptica 48
hepatitis B 251, 255
hepatitis C 252, 255
Carcinoma medular 305
Carcinoma mucoepidermoide 199
Carcinoma renal cromfobo 342
Carcinoma verrucoso 2 15, 464
vulvar 3 62
Carcinomas 45
adenoide qustico 199
bronquialveolar 1 82-1 83
clulas acinares 199
de clulas de avena 181, 183, 185
de lacorteza suprarrenal 3 10
de lavesculabiliar 266, 267
de las vas biliares 268
endometrial 372-373
epidemiologa 5 3-54
estadiaje TNM 43
in situ 4344
epitelio transicional 346
intraductal 44
intralobulillar 44
larngeo 215
laringe2 14-215
mucoepidermoide 199
pancreas 270, 271
renal 341-342
verrucoso 2 15, 464
vulvar 362
ver tambin Adenocarcinomas; Tumores
mlleriano mixto maligno) 374, 379
isqumica
144-149
ateroma 129-1 33
diabetes 507
Caries dental 199-20 1
Cariolisis 29
Cariorrexis 29
Catabolismo proteico 33
Catalasa 24-25
Cataratas 44 1442
Cebado 17
Ceguera 442
diabetes 442, 507
Ceguera nocturna 121
Clulas
acumulacin de triglicridos 28
adaptabilidad 9
adaptaciones fisiolgicas 9
alteraciones morfolgicas 9, 11
apoptosis (muerte celular programada) ver
aumento de laactividad celular 9, 11
aumento del ndice ncleo-citoplasma 35
citologaver Citologa
deIto 247
degeneracin hidrpica 27
diferenciacin 35
disminucin de laactividad celular 9, 11
displsicaver Displasia
envejecimiento programado 33
epiteliode 75, 77
hiperplsicas ver Hiperplasia
histiocticagigante multinuclear 75
inflamatorias crnicas 74
insuficienciacardaca 160
lesin subletal 26-28
Carcinosarcoma endometrial (tumor
Cardiopata coronaria ver Cardiopata
Cardiopata isqumica (cardiopata coronaria)
Apop tosis
mecanismos homeostticos 9
membranas
lesin primaria 24
peroxidacin lipdica 25
mesangiales 323-324
muerte, mecanismos moleculares 23-24
muerte celular patolgica 23
necrosis ver Necrosis
neoplsica 34-35
autoanticuerpos 42
factores de motilidad autocrina 41
ndice mittico 42
(ver tambin Tumores)
pleomorfismo 3 5
protenas de estrs 10
regeneracin 68
respuesta a cambios ambientales 2 1
respuestas adaptativas a la enfermedad 11-21
sensibilidad a lahipoxia 32
sensibilidad a las radiaciones 115
transformacin neoplsica 34
tumefaccin turbia 27
linfomas ver Linfomas de clulas B
maduracin normal 277
Clulas B
Clulas blsticas 292
Clulas de insuficiencia cardaca 160
Clulas de Langhans 77
Clulas de Leydig 3 14
tumores 314, 357
Clulas de Purkinje 401
Clulas de Reed-Sternberg 274-276
Clulas diana 285
Clulas en anillo de sello
colon 233
estmago 224
Clulas epiteliales
glomerulares (podocitos) 323-324
infeccin por virus latentes 109
Clulas espumosas 129, 130
Clulas foliculares del tiroides 300
Clulas pancreticas endocrinas 3 12
Clulas paracrinas 298, 315
Clulas parafoliculares (C) 300
Clulas plasmticas
inflamacin crnica 74
neoplasias ver Tumores de clulas
plasmticas
Clulas T
asma 170
hiperplasia paracortical 272
linfoma ver Linfoma de clulas T
rechazo del trasplante renal 340-341
SIDA 100-102
Celulitis 456
Cerebritis 4094 1 O
Cerebro
absceso 4094 1 O
contusiones 405
diabetes 507
edema 398, 405
efectos de lairradiacin 117
enfermedad de clulas falciformes 290
hematomas 403, 404, 406
herniacin 398-399
heterotopias 447
hipertensin 136, 404
infarto 40 1403
isquemia 401
lupus eritematoso 498
malformaciones vasculares 14 1
metstasis 40
necrosis licuativa 30-3 1
reparacin de lesiones 72
sfilis 108
sndrome cerebral 1 16
tuberculosis 4 1 3
Ceruloplasmina 245, 258
Cervicitis crnica 365
Crvix 364-369
adenocarcinoma 368-369
carcinoma escamoso 368-369
dilatacin y legrado 374
erosin (ectropion) 364, 365
frotis citolgico 367
infeccin por virus del papiloma 109
metaplasia escamosa 20
plipos 365
unin cilindroescamosa 364-365
Cestodos (platelmintos) 1 1 O
Cetoacidosis 505
Chalazion (quiste de Meibomio)
439, 448
Chancro 107
oral 194
Chancroide 360, 362
Chlamydia pneumoniae 164
Chlamydia psitacci 166
Chlam ydia trachoma tis
linfogranuloma venreo 360, 362
queratitis 440
uretritis 360
Chlonorchis sinensis 253
Cianosis
bronquitis crnica 172
central 159
malformaciones cardacas congnitas 1 55
tetraloga de Fallot 156
Cianuro 24
Cicatriz colgena 68, 69-72
Cicatrizacin de heridas quirrgicas 7 1
Ciclitis 440
Ciclo menstmal 369
Ciclofosfamida 47
Ciclosporina 155
Cifosis 477
Cigarrillos ver Tabaco
Cilindroma 469
Circulacin colateral 128
Cirrosis 242, 259-262
alcohlica 257
ascitis 260
carcinoma hepatocelular 48
causas 260
clasificacin 260
estigmas clnicos 26 1
fibrosis qustica 265
hepatitis crnica 254-256
insuficienciaheptica aguda 260
Cirrosis biliar 26 1-262
autoanticuerpos 104
Cisticercosis 4 1 3
Cistinuria 340
Cistitis 343
Cistoadenocarcinomas
tuberculosa 3 3 8
mucinoso 379
seroso 378
Cistoadenofibroma ovrico 378
Cistoadenomas
pancretico 270
seroso (ovrico) 378
Cistosarcomas 39 1
Citocromooxidasa 24
Citogentica 84
anomalas 85-9 1
Citologa
atpica 35
grado tumoral 42
obtencin de clulas 55
Citomegalovirus
coroiditis 44 1
cuerpos de inclusin 110
esofagitis 2 19
hepatitis 253
infeccin del sistema nervioso central 4 11,
412
infeccin oportunista 167
neumonitis intersticial 165
retinopata 442
sordera 211
Citopatas mitocondriales 97
Citoqueratina 56
Citoquinas
control del crecimiento tumoral 48
inflamacin aguda 66
sndrome de dificultad respiratoria aguda
173
Citosol 24
Claudicacin intermitente 134
Clorambucil 179
Cloroquina 430
Clorpromazina
ginecomastia 397
hepatotoxicidad 257
Clostridium di fJi ce 226
Coagulacin
cascada
inflamacin aguda 66
inhibicin 123
trastornos 296-297
dficit de vitamina K 121
hepatitis aguda 250
hepatopata 245
Coagulacin intravascular diseminada
Coagulacin-Sistema 291, 297 fibrinoltico 1 06
Coartacin artica 137, 157
Coartacin preductal infantil 157
Cobalamina ver VitaminaB, ,
Cobre, depsito ver Enfermedad deWilson
Cocana 11 8
Coccidiomicosis
linfadenopata 274
pulmonar 165
Coiloniquia 286
Colgeno
cicatrizacin de las heridas 72
formacin de ateroma 130
granulomas tuberculosos cicatriciales
material extrao endgeno 8 1
osteognesis imperfecta 487
osteoide 476
sndrome de Alport 348
sndrome de Goodpasture 325
Colangiocarcinoma 264
Colangitis
ascendente 268
primaria esclerosante262
Colecistitis 266-267
Colecistopata obstructiva 266, 267
Coledocolitiasis 266
Colelitiasis (clculos biliares) 265-268
Colestasis 242, 244, 246
Colesteatoma 209
Colesterol
II
78 80
aterosclerosis 131
clculos biliares 265-266
embolismo 127
granulomas 209
ver tambin Hipercolesterolemia
Clico ureteral 345
Colitis
amebiana 226
cncer del colon 48
hemorrgica 225
isqumica236
seudomembranosa 226
adenocarcinoma 2 3 2-2 3 3
cncer 23 1-235
Colon ulcerosa228, 229-230
caractersticas histolgicas 36
colitis crnica 48
colitis ulcerosa 230
estadiaje (Dukes) 233-234
fibra diettica 48
grasas dietticas 48
invasin local 39
estenosis 236
isquemia235-236
Complejo CD 11-CD 186 1
Complejo demencia SIDA 412
Complejo relacionado con el SIDA 101
Condilomas acuminados 454
crvix 365
pene-perin238, 360
vulva 326
Condilomas planos 107
cervicales 365-366
vulvares 362
Condrocalcinosis 492
Condrodermatitis nodular del hlix 207
Condromas 45, 486
Condrosarcoma 45 484, 485
Conducto arterioso persistente 155
Conectivopatas 104
sndrome de dificultad respiratoria del recin
enfermedades glomerulares 333-334
vasculitis 138
vasculitis linfoctica 140
Congelacin 114
Congestin capilar pulmonar 160
Conizacin 399
Conjuntiva 439
Conjuntivitis 439
Consejo gentico 84, 94
Contractura de Dupuytren 471
Contusiones 113
cerebral 405
mdulaespina1 406
ocular 446
Cor pulmonale 143, 160
congestin venosaheptica 248
nacido 190
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
neumopata intersticial 176
amiloide510
cardiopata coronaria 144-149
enfermedades 142-1 58
hipertensin 136
insuficiencia142-1 44
malformaciones Congnitas 97, 155-1 57
poliarteritis nodosa 139
trasplante 155
tumores 150
vlvulas
172-173
Corazn
endocarditis infecciosa 154-155
estenosis 15 1
formacin de trombos 152
insuficiencia 15 1
vegetaciones 152
valvulopatas 1 5 1-15 5
Cordoma 484
Corioamnionitis 382
Coriocarcinoma 385
ovrico 381
sistemanervioso central 428
Coriorretinitis 44 1
Coriorretinitis por Toxocara canis 44 1
Coristomas 46
Crnea
enfermedad 440
erosin 440
perforacin 446
Coroiditis 440, 441
Corteza suprarrenal 309-3 1 1
carcinoma 3 1 O
enfermedad hipertensiva 137
insuficienciaaguda 3 1 1
nios 3 1 5-316
Corticoterapia
asma 168
cicatrizacin anormal de fracturas 483
crisis suprarrenal 3 1 1
miopata endocrina 435
osteoporosis 478
ver tambin Esteroides
Corynebacterium diphtheriae 203
Craneofaringiomas 428
Creatinocinasa 432
Cretinismo 303, 315
Crioglobulinemia 1 37
Criptococosis
neumona 165
sistemanervioso central 4 1 3
Criptorquidia 350
Crisis suprarrenal 3 1 1
Cristales de urato
enanismo hipofisario 3 15
gota 75-76, 8 1, 49 1492
material extrao endgeno 75-76, 8 1
nefropata 339
Cristalinas 44 1
Cristalino 44 1442
Cromatolisis
central 429
neurona1 398
Cromoblastomicosis 109
Cromosoma Philadelphia 86, 295
Cromosomas
anlisis cariotpico 86
anomalas 84, 86, 91
duplicacin 8 7
en anillo 86-87
faltade disyuncin 88-90
gameto haploide normal 85
inversin 86-87
lugar heterocrmico 87
prdida 86-87
punto frgil 87
translocacin 86-87
translocacin robertsoniana 86
Crup 213
Cryptococcus neoformans
meningitis crnica-granulomatosa 409
Cuadrados de Punnett 92, 95, 96
Cuerdas vocales 214
Cuernos cutneos 473
Cuerpo lteo
persistencia 369
quistes 377
Cuerpo vtreo 442
Cuerpos amilceos 359
Cuerpos asteroides 8 1
Cuerpos de Civatte 195
Cuerpos de Councilman 247, 252
Cuerpos de Howell-Jolly 285
Cuerpos de inclusin 10
encefalitis 4 1 O
infeccin viral 110
miositis 435
Cuerpos de Lewy 1 O, 41 5
Cuerpos de Michaelis-Gutmann 358
Cuerpos de Negri 41 O
Cuerpos de psammoma 424
Cuerpos de Schaumann (cuerpos asteroides)
81
Cuerpos extraos
endgenos 75-76, 81
exgenos 75, 81
otitis externa 212
respuesta inflamatoria granulomatosa 75-76,
81
Cuerpos tubulovesiculares 1 6
Curacin de heridas 71-72
quemaduras 1 14
Dantroleno 256
Dapsona 430
Defecto del ostiumsecundum155
Defectos del tabique auricular 83, 155
Defectos del tabique interventricular 83, 155
Defectos del tubo neural 4 19420
Defectos genticos 9 1-97
carcinognesis 49-50
Dficit de 2 1-hidroxilasa3 15
Dficit de aril sulfatasa A 414, 421
Dficit de disacaridasa 227
Dficit de esfingomielinasa 42 1
Dficit de galactocerebrsido Egalactosidasa
Dficit de glucosa-Gfosfato deshidrogenasa 96
Dficit de giucuronil transferasa 244
Dficit de hormona del crecimiento 315
Dficit de maltasa cida 435
Dficit de miofosforilasa 435
Dficit de niacina 121
Dficit de piridoxina (vitamina B6) 121
Dficit de piruvatocinasa 289
Dficit de riboflavina (vitamina B2) 121
Dficit de vitamina B, (tiamina) 121
encefalopata de Wernicke 4 18, 4 19
Dficit de vitamina B, (riboflavina) 121
Dficit de vitamina B, (piridoxina) 121
Dficit de vitamina C 121
Dficit neurolgico isqumico reversible40 1
Degeneracin axonal 429
Degeneracin hidrpica 27
Degeneracin macular senil 442
Degeneracin mucoide medial 133
Degeneracin reticular 458
Degeneracin walleriana 429
Degeneraciones espinocerebelosas 4 1 8
dficit de vitamina E 121
Demencia
complejo demencia-SIDA 4 12
cuerpos de Lewy 418
enfermedad de Alzheimer 4 1 6-41 7
frontal 418
hidrocefalia 408
42 1
anemia hemoltica 288, 289
Demencia de cuerpos de Lewy 41 8
Demielinizacin
inmunitaria aguda 430
segmentaria 429
Demodex folliculorum 474
Denervacin
atrofia 19
vejiga407
Derivaciones
hidrocefalia 408
malformaciones cardacas congnitas 1 55
Dermatitis 449453
aguda de contacto 361
alrgica de contacto 451
atpica 207, 451
crnica 449
dficit de vitamina B,, 121
eccema varicoso 451
gravitacional 45 1
herpeti forme
enfermedad celiaca 227
neutrfilos 460
inespecfica 44945 1
irritativa de contacto 451
liquenoide 452
psoriasiforme 453
seborreica 45 1
subaguda 451
vulvar 361
Dermatofibroma protuberante 47 1
Dermatofibromas 47047 1
Dermatomiositis
afeccin orgnica 104
autoinmunidad 104
cncer del pulmn 184
polimiositis 435
tumores malignos 463
Desgarro de Mallory-Weiss 219
Desmina 56
Desnutricin 120
Desnutricin caloricoproteica 120
Destruccin del ligamento periodontal 202
Diabetes inspida 300
nefrognica 340
Diabetes mellitus 504507
amiloide insular 509
ateroma 131
aterosclerosis 335, 507
candidiasis 507
oral 193
vaginal 363
cicatrizacin de heridas 72
complicaciones 506
diagnstico 505
gangrena 134, 507
hgado 264
infeccin 335, 506-507
morbilidad-mortalidad 506
necrobiosis lipodica 8 1, 462
nefropata 335-336, 507
neuropata 430
pncreas endocrino 3 13
retinopatia 442, 507
secundaria 505
nacido 189
tipo 1 313, 504-505
tipo 11313, 504-505
autoanticuerpos 104
prenatal 84-85, 90
proceso diagnstico 2
Dilisis peritoneal ambulatoria 238
Ditesis hemorrgica 296
Dientes 199-202
Dieta ver Nutricin
Dietilestilbestrol 48, 364
Difteria 213
faringoamigdalitis 203
miocarditis 150
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
Diagnstico
Digital 397
Dihidroxivitamina-l,25 D 307
Dilatacin y legrado (D y C) 374
Dioxina 119
Disbetalipoproteinemia familiar 5 12
Discariosis 367
Discopata intervertebral 494-495
Disentera 225
Diseritropoyesis 244
Disfagia 219
Disgerminomas 38 1, 428
Dislaceraciones 1 13
Disnea
cncer del pulmn 183
neumopata restrictiva 173
broncopulmonar 190
del desarrollo 82
del epitelio larngeo 2 15
fibromuscular arteria1 32 1
fibrosa sea 447
preneoplsica 48
progresin a neoplasia 44
renal 83, 347-348
endometritis 369, 370
salpingitis 376
Displasia
Dispositivos anticonceptivos intrauterinos
Disrafismo del desarrollo 82
Distrofia miotnica 92, 93, 434
Distrofia muscular de Becker 96, 434
Distrofia muscular de Duchenne 96, 433434
Distrofia muscular fascioescapulohumeral 43 5
Distrofias
corneal 440
miotnica 92, 93, 434
muscular ver Distrofias musculares
Distrofias musculares 432, 433435
de Becker 96, 434
de Duchenne 96, 433434
Distrofina 433434
Divertculos
de Meckel 239
vesicales 344
Dolor torcico
cncer del pulmn 183
ver tambin Angina I
Dopamina 4 15
Drogadiccin 1 18
artritis sptica 493
endocarditis 154
herona ver Herona
Clonorchis sinensis 253
Duelas 110
E. coli (Escherichia coli)
enterohemorrgica 225
entero-invasiva 225
entropatgena 225
infeccin del tracto urinario inferior 343
meningitis purulenta aguda 408
neumona nosocomial 164
orquiepididimitis 350
osteomielitis 483
pielonefritis 337
prostatitis 358
Eccema ver Dermatitis
Eccema varicoso 451
Echinococcus granulosus ver H idat idosis
Eclampsia 382
Ecografia transvaginal 374
Ecovirus
meningitis linfoctica 409
pleuresa 189
Ectasia de los conductos mamarios 388
Ectasia mamaria ductal 388
Ectopia
del desarrollo 82
vesical 349
Ectropion 364, 365
Edema 122
angioneurtico 2 13
cerebral 398, 405
corneal 440
de Reinke 214
drmico 461
faringolarngeo alrgico 2 1 3
inflamatorio difuso 2 14
sndrome nefrtico 3 19
Edema pulmonar 2, 122, 160
insuficienciacardaca izquierda 143
Edema subcutneo 122
insuficienciacardaca derecha 143
Ejercicio
hipertrofia del msculo esqueltico 13
y cardiopata isqumica 13 1
Elastina 81
Embarazo 38 1-386
anemia 382
ectpico 383-384
endometritis 370
pulis 196
hipertensin 382
hiperplasia del tiroides 13
hiperplasia endocervical microglandular 365
hiperplasia-hipertrofia del miometrio 13
Embolia area 127
Embolismo de clulas tumorales 127
Embolismo de lquido amnitico 127
Embolismo graso 127
Embolismo teraputico 127
mbolo de nitrgeno 127
mbolos 126- 127
infarto intestinal 235
pulmonares 126, 161
spticos, absceso cerebral 4 1 O
Empiema 187, 189
subdural409
Enalapril 462
Enanismo 487
Encefalitis 4 1O
hemorragias petequiales del cerebro 405
hipofisario 3 15
herpes simple 110, 410
infeccin por VIH 102, 412
nodular microglial 4 12
Encefalocele420
Encefalopatas
de Wernicke 121, 418, 419
espongiforme 4 12
espongiforme bovina 1 1 O, 4 12
heptica 4 18
hipertensiva aguda 405
isqumicahipxica 42 1
Encondroma 484,
solitario 486
Encondromatosis 486
Endocardio engrosado 15 1
Endocarditis
adiccin a drogas intravenosas 154
deLiebman-Sacks 152
infecciosa 154-1 55
aneurismas micticos 40 1
glomerulonefritis segmentaria y focal 332
reumtica 158
Endome t rio 3 69-3 74
cncer 4748
hiperplasia 13, 15, 48, 372
Endometriosis 37 1
Endometritis 370
Endomiocardio
biopsia 149
fibrosis 151
Endotelina 6 1
Endotelio
disfuncin 123
glomrulo 323
neutrfilos 60-61
prevencin de trombosis 123
Endotoxinas 106
174
Enfermedad antimembrana basa1glomerular
(anti-MBG) 325
Enfermedad aticoantral 209
Enfermedad celiaca 227
atrofia esplnica 284
linfoma de clulas B 227
linfoma de clulas T 283
linfoma del tubo digestivo 48
Enfermedad cerebrovascular 400405
Enfermedad de Addison 3 11
autoinmunidad 103
pigmentacin oral 196
Enfermedad de Alzheimer 4 1 6-41 7
Enfermedad de Batten 421
Enfermedad de Becker (miotona generalizada
Enfermedad de Berger 33 1-332
autosmica recesiva) 437
insuficiencia renal terminal 335
Enfermedad de Binswanger 4 14
Enfermedad de Buerger 138, 140
Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis
Enfermedad de clulas falciformes 95, 290
lipoide) 332
diagnstico prenatal 85
frecuencia gnica 94
mutacin del gen de la pglobulina 98
Enfermedad de Chagas ver infeccin por
Enfermedad de Creutzfeldt-J akob 1 1 O, 4 12
Enfermedad de Crohn (iletis regional) 228-229
Enfermedad de depsito lisosmico 5 1 1
Enfermedad de depsitos densos (GNMP
tipo 11) 329
Enfermedad de Fabry 431
Enfermedad de Gaucher 247, 421, 511
Enfermedad de Graves 302, 303
Trypanosoma cruzi
linfadenopata 273
malabsorcin 227
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
proptosis 446
468
Hashimoto) 302, 304
Enfermedad de Hand-Schller-Christian 296,
Enfermedad de Hashimoto (tiroiditis de
aumento del tamao del tiroides 301
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
Enfermedad de Hirschsprung 24 1
Enfermedad de Hodgkin 46, 274-277
Enfermedad de Huntington 92, 93, 415416
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de
Enfermedad de lahemoglobina H 289
Enfermedad de lamano, el pie y laboca 193
Enfermedad de laneurona motora (esclerosis
lateral amiotrfica) 4 15
clulas globoides) 42 1
Enfermedad de las membranas hialinas
(sndrome de dificultad respiratoria del
recin nacido) 1 89-1 9 1
Enfermedad de Letterer-Siwe 296, 468
Enfermedad de Lyme ver Borrelia burgdorferi
Enfermedad de McArdle (dficit de
Enfermedad de Meniere 210
Enfermedad de Minimata 118
Enfermedad de Niemann-Pick 247, 42 1, 5 1 1
Enfermedad de Osgood-Schlatter 487488
Enfermedad de Paget
sea477, 479480
fracturas patolgicas 483
osteosarcoma 485
pezn 394
varones 397
vulva363
miofosforilasa) 43 5
Enfermedad de Parkinson 4 1 5
Enfermedad de Perthes 488
Enfermedad de Pott 493
Enfermedad de Roger 155
Enfermedad de Takayasu 138
Enfermedad de Tay-Sachs 421, 51 1
Enfermedad de Thomsen (miotona Congnita
autosmica dominante) 437
Enfermedad de Von Recklinghausen sea
(ostetis fibrosa qustica) 480
Enfermedad de Weil 253
Enfermedad de Werdnig-Hoffman 436
Enfermedad de Whipple 225
Enfermedad de Wilson 95, 119, 247, 258
Enfermedad del suero 137
Enfermedad diverticular 236
Enfermedad fibroqustica de lamama 388-389
Enfermedad IgA mesangial ver Enfermedad de
Enfermedad inflamatoria plvica
Enfermedad intestinal inflamatoria crnica
Enfermedad mixta del tejido conectivo 497
Enfermedad multifactorial 97
Enfermedad neurodegenerativa 4 144 1 8
Enfermedad neurognica 432, 433
Enfermedad periqdontal 201-202
Enfermedad polignica 97
Enfermedad poliqustica infantil 349
Enfermedad por araazo de gato
linfadenopata 273
respuesta granulomatosa 107
Enfermedad pulmonar destructiva crnica
ver tambin Asma; Bronquitis crnica;
Enfermedad qustica medular 349
Enfermedad reumatoide 490-49 1, 500-502
malabsorcin 227
neurolgica 422
Berger
endometritis 370
228-230
172-1 73
168-173
Enfisema
afeccin de rganos 104
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 104
diagnstico de laboratorio 502
sndrome de Caplan 178
vasculitis 137, 334, 502
Enfermedades autoinmunes 103-105
especfica de rgano 103-1 04
gastritis crnica 22 1-222
linfoma 48
no especfica de rgano 104
afeccin pulmonar 180
Enfermedades congnitas 82-99
defectos enzimticos 302
hiperplasia suprarrenal 3 15
malformaciones cardacas 97, 155-1 57
renales 347-349
sfilis 108
tracto urinario inferior 349
ver tambin Nios: trastornos del desarrollo
Enfermedades de depsito 5 1 1
glucgeno ver Enfermedades de depsito de
glucgeno
hgado 247
lipidosis 95, 247, 511
neurometablicas 42 1
Enfermedades de depsito de lpidos (l i pi ws)
95, 247, 51 1 4
Enfermedades de las partes blandas 495
Enfermedades de transmisin sexual
pene-escroto 360
prostatitis 358
salpingitis 376
vulva362
Enfermedades demielinizantes 4 1 34 14
Enfermedades genticas 84-99
Enfermedades metablicas
hereditarias 5 10-512
seas477480
sistema nervioso central 4 1 84 19
Enfermedades mieloproliferativas 295
Enfermedades multisistmicas 496-5 12
Enfermedades por almacenamiento de
glucgeno (glucogenosis) 247, 5 11
efectos musculares 435
herencia 95
miocardiopata 1 5 7
Enfermedades por priones (enfermedades por
Enfermedades trofoblsticas 3 84
Enfisema 170-1 72
virus lentos) 1 1 O, 412
centroacinar (centrolobulilar) 172
panacinar 172, 258
190, 240
Entamoeba histolytica 226
Enterocolitis necrotizante neonatal
Enteropata por ghten ver Enfermedad celiaca
Enterotoxinas intestinales 225, 226
Envejecimiento 32-33
Enzimas hidrolticas 75
Eosinofilia 291
pulmonar 180
sndromes de hipereosinofilia 225
asma 170
herpes gestacional 460
infecciones parasitarias 11 1
penfigoide 457
plipos nasales 205
sarna 457
Eosinfilos
Ependimoblastomas cerebrales 427
Ependimomas 426
Epidermlisis bullosa 458460
esofagitis 2 19
Epidermophyton 45 5
Epididimitis 350
Epiddimo
infecciones 350
tumor adenomatoide 35 1
Epiglotitis aguda 63, 213
Epilepsia
Epispadias 360
Epistaxis 205
pulis 196
pulis de clulas gigantes 196
Erisipela 456
Eritema 455
multiforme
linfocitos 460
oral 195
reaccin farmacolgica 462
sarcoidosis 504
vasculitis 138
necroltico migratorio 3 14
nudoso
txico 462
Eritema necroltico migratorio 3 14
Eritocitosis ver Policitemia
Eritrocitos ver Glbulos rojos
Eritrodermia 472
Eritroplasia de Queyrat 360
Eritropoyetina 3 17
tratamiento en lasupresin de lamdula
sea 21
Erosiones 1 13
Erosiones gstricas 22 1
Escherichia coli ver E. coli
Escleritis 502
Esclerodermia sistmica (esclerosis sistmica
progresiva) 500
autoanticuerpos 104
glomerulopata 334
Escleromalacia perforante 502
Esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de
la neuromotora) 41 5
Esclerosis lateral primaria 4 1 5
Esclerosis mltiple 4 1 34 14
Esclerosis nodular 275
Esclerosis sistmica 499-500
artritis 491
autoinmunidad 104
Esclerosis sistmica progresiva 104
Esclerosis tuberosa 422423
Esclerotenonitis 446
Escorbuto 121
Escrfula 2 16
Escroto 360
Esferocitosis hereditaria 93
anemia hemoltica 288
Esfingolpicos 5 1 1
Esofagitis 2 19
reflujo 218, 500
Esfago
acalasia 219
adenocarcinoma 2 18-219, 220
atresia 84, 239
Candida albicans 2 19
de Barret 218-219
enfermedades 2 1 8-221
esclerosis sistmica 500
estenosis esofgica inferior 2 18
membranas 286
perforacin 2 19
revestimiento de epitelio cilndrico 2 18
tumores 220
ulceracin 218, 223
Espacio de Disse247
Espermatocele 351
Espermatognesis 3 14
Espermatozoides 358
Espesor de Breslow 468
Espina bifida 83
Espina bfida oculta 420
Espironolactona 397
Esplenomegalia 284
n
esferocitosis hereditaria 288
hemlisis 29 1
sarcoidosis 503
Espondilitis anquilopoytica 493
Espondiloartritis seronegativas 493
Espondilosis 490
Espongiosis 449, 457
Espongiosis medular 349
Esporotricosis 165
Esquistocitos 285
Esquistosomiasis 11 1
cncer de lavejiga347
hepatopata 253
Esquizoencefalia 420
Esquizofrenia 97
Estadiaje TNM 43
Estado asmtico 168
Estado hipermetablico en quemaduras
Estafilomas 444
Esteatorrea 244
Estenosis artica 153-154, 157
Estenosis de laarteria renal 136, 321
Estenosis pilrica congnita 240
Estenosis pulmonar 156-157
Estenosis subvalvular 157
Estenosis supravalvular 157
Esteroides
113
anablicos ver Esteroides anabolizantes
enfermedad de cambios mnimos 332
hepatotoxicidad 257
y cicatrizacin deheridas 72
ver tambin Corticosteroides
Esteroides anabolizantes
angiosarcoma heptico 264
hepatotoxicidad 257
Estimulador del tiroides de largaduracin
Estmulos patolgicos 9
Estmago 221-225
adenocarcinoma 223-224
cncer 223-225
epidemiologa 53
gastritis crnica 48
nitratos-nitritos 47, 48
nitrosaminas 47
(LATS) 303
erosiones 221
plipos 223
tumores 223-225
lceracrnica 73-74
lcerapptica 222-223
Estomatitis 193-194
Estornudo 183
Estrangulacin intestinal 235
Estreptoquinasa,
infarto de miocardio 146
trombosis 125
Estrs 131
Estras grasas 130, 13 1
Estrgenos 3 14
cncer de lamama 47-48
cncer del endometrio 4748
crecimiento tumoral 47-48
endometriosis 371
exposicin intrauterina 360
hiperplasiaendometrial 13, 15, 372
tumores declulas de Leydig 357
tumores ovricos 380
Estrumaovrico 381
Etanol ver Alcohol
Etilenglicol 1 19
Etiologa3
Etretinato 256
Eventracin 239
Exantemaen alas de mariposa 497
Excitotoxicidad 40 1
Exoftalmos 303
Exstosis 486
Exotoxinas 106
diftrica203
Exploracin fsica 1
Exudado inflamatorio agudo 58-59, 63
fibrinoso 63
macrfagos 63
neumonalobular 68-69
organizacin 7 1
purulento 63
resolucin 68-69
seroso 63
Exudados algodonosos 442, 443
Facomatosis 422423
Factor activador de las plaquetas
asma 170
inflamacin aguda 6 1, 66
Factor C3 nefrtico 330
Factor decrecimiento de transformacin 72
Factor decrecimiento fibroblstico bsico 72
Factor decrecimiento neuoronotrpico ciliar
Factor de Hageman (factor XII) 66, 106
Factor denecrosis tumoral
21
adherencia de neutrfilos 6 1
anticuerpos neutralizantes 62
curacin de las heridas 72
efectos sistmicos 42
inflamacin aguda 66
secrecin por los macrfagos 75
sndromedel shock endotxico 106
Factor devon Willebrand 123, 124
Factor intrnseco 287
Factor plaquetario 3, 124
Factor reumatoide 490, 502
Factor XII 66, 106
Factores ambientales de laenfermedad
Factores de crecimiento fibroblstico fijadores
Factores decrecimiento plaquetarios
112-121
deheparina 38
ateroma 132
secrecin por el endotelio 61
adaptacin celular 20-2 1
receptores 49
secrecin por macrfagos 75
teraputicos 2 1
transformacin neoplsica 49-50
clulas microgliales 398
neutrfilos 62
Factores decrecimiento
Fagocitosis
Faltadepenetrancia 93
Faringitis bacteriana 203
Faringoamigdalitis diftrica 203
Frmacos
erupciones liquenoides 462
fibrinolticos 146
hepatotxicos 257
reacciones adversas 120
vasculitis 137, 462
Frmacos cito txicos
hepatotoxicidad 257
Frmacos ototxicos 211
Faselutenica369
Fatigabilidad 437
Feminizacin 3 14
Fenacetina
hemlisis 289
nefropata por analgsicos 3 39
Fenilcetonuria
herencia 95
Fenitona 272
Fenmeno de Raynaud 500
Feocromocitomas 3 1 1-312
hipertensin 136-1 37, 3 12
Feto
hipoxia 382
sndrome de alcoholismo fetal 1 18, 4 19
teratgenos 82
Fibra diettica 48
Fibrilacin ventricular 148
Fibrina
exudado inflamatorio agudo 58, 63
formacin a partir del fibringeno 66
productos de degradacin 66
exudado inflamatorio agudo 58
formacin del trombo 123-1 24
Fibringeno
Fibrinlisis 123
Fibrinopptidos 66
Fibroadenoma juvenil 390
Fibroadenosis de lamama 388, 389-390
Fibroblastos
cicatriz colgena 69-7 1
sensibilidad a cambios ambientales 11
Fibrocitos 7 1
Fibroelastosis endocrdica 15 1
Fibrognesis 72
Fibroides 374-375
Fibrolipomas 495
Fibroma 45
condromixoide 484
no osificante 484
ovrico 380
renal 341
Fibromatosis 47 1
orbitaria 447
palmar (contractura de Dupuytren) 47 1
metstasis tumorales 40-4 1
Fibronectina
Fibrosarcoma 45
Fibrosis
endomiocrdica 1s1
hepatopatas 247
mamaria 389
menngea 409
muscular 43 3
Fibrosis intersticial
enfermedades autoinmunes no
organoespecficas 180
inducida por frmacos 179
radiacin 179
Fibrosis masiva progresiva 178
Fibrosis qustica 95, 19 1-192
atrofia pancretica 270
cirrosis 265
frecuencia del gen 94
leo meconial 240
malabsorcin 227
prolapso rectal 240
tratamiento gentico 192
Fibrosis qustica mucosa 19 1
Fibrotecomas 380
Ficomicosis 4 1 3
Fiebre glandular ver Mononucleosis infecciosa
Fiebre reumtica 49 1
aguda 158
diagnstico 158
endocarditis 158
fibrosis de vlvulas cardacas 152
miocarditis 150, 158
pancarditis 158
Fimosis 360
Fstula
anal 238
enfermedad de Crohn 229
traqueoesofgica 239
vesicoumbilical 349
Fstula traqueoesofgica 239
Fstula vesicoumbilical 349
Fstulas
Fisuras anales 238
Foco de Assman 80
Foco de Ghon 77-78
Focomelia 83
Foliculitis
destructiva 455
profunda 473
superficial 456, 473
Folculos pilosos 473474
Formaldehdo (formol) 33
Fornculo del conducto auditivo 208
Fornculos 456, 473
diabetes 506-507
Fosfatasa cida 55
Fosfatasa alcalina 245
placentaria 354
Fosfatasa alcalina placentaria 354
Fosfolipasa A,
inhibicin por esteroides 66
liberacin de cido araquidnico 65
Fosfolipasas 24-25
Fosfolpidos 25
Fotodermatitis 1 15
Fractura 113, 481483
cicatrizacin 48 1
falta de consolidacin 482483
femoral 477
nasal 204
patolgica 483
enfermedad de Paget 480
mieloma mltiple 295
osteogenesis imperfecta 487
osteoporosis 477, 483
tumores metastsicos seos484
por compresin 477
Fractura del cuello del fmur 477
Fracturas vertebrales por compresin 477
Fragmentos de espinas 81
Friccin 151
Fusobacterium
gingivitis ulcerosa necrotizante aguda 194
Gammapata monoclonal benigna 296
Gangliocitomas 427
Gangliogliomas 427
Ganglioneuroblastomas 3 16
Ganglios linfticos 272-284
cervicales 2 16-2 17
del crvix 81, 215
paraarticos 39
peribronquiales 77-78
sarcoidosis 503
supraclaviculares 2 1 7, 224
tumores 274284
tumores metastsicos 2 17, 274
yugulares 217
Ganglios linfaticos cervicales 8 1, 2 1 5
Gangliosidosis 42 1
Gangrena
de Fournier 360
diabetes 134, 507
vasculopata perifrica aterosclertica 1 34
Gardnerella vaginalis
vaginitis 363
Garganta irritada 203
Gargolismo 42 1, 5 1 1
Gastrina 314
Gastritis 22 1-222
autoinmune (tipo A) 103
crnica y cncer del estmago 48
Gastritis por Helicobacter pylori 22 1, 222
Gastritis por reflujo 222
Gastrosquisis 239
Gen de la glutatin S transferasa M1
Gen de la poliposis adenomatosa del colon
(GSTM1) 347
(PAC) 232, 233
del colon
ver tambien Poliposis adenomatosa familiar
Gen supresor tumoral APC 50
Gen supresor tumoral p53 50
cncer del pulmn 184
cncer gstrico 275
cncer vesical 347
virus del papiloma humano 109
Gen supresor tumoral Rb 50, 184
Genes de mantenimiento 10
Genes supresores tumorales (antioncogenes)
&se:zia 50
cncer del colon 233
cncer del pulmn 184
p53 ver gen supresor tumoral p53
Rb 50, 184
y virus del papiloma 47
Gentica 84-85
ver tambin Citogentica
Gentica molecular 85, 98-99
Giardia lamblia 225, 226
Ginecomastia 397
tumores de clulas de Leydig 357
Gingivitis 20 1-202
ulcerosa necrotizante aguda 194
Glndula pineal 3 14
tumores de clulas germinaks 428
Glndulas de Bartholino, quistes 362
Glndulas de Meibomio 439
Glndulas lagrimales 447448
Glndulas paratiroides 306-309
adenomas 307-308
atrofia 18
hiperplasia 13, 308
Glndulas salivales 197-1 99
tumoraciones cervicales 2 1 5
Glndulas sebceas
adenoma 204
carcinomas 440
Glndulas sudorparas ecrinas 469
Glndulas suprarrenales 309-3 12
atrofia 19
hiperplasia suprarrenal congnita
315
metstasis 40
Glaucoma 443445
diabetes 507
Gliadina 227
Glioblastomas 425
Gliomas 45, 424427
anaplsicos 424
del nervio ptico 422, 447
astroctica 72, 398, 404
retiniana 442
Globo farngeo 219
Glbulos blancos (leucocitos)
Gliosis 398
29 1-295
enfermedades neoplsicas 292-296
leucocitosis 29 1
anemia 286-29 1
microcticos hipocromos 286
policitemia ver Policitemia
Glomangiomas 14 1, 470
Glomerulonefritis 3 19, 323-335
cambios mnimos 332
con medias lunas 324, 327, 334335
crnica 335
hipertensin 136
manifestaciones clnicas 325-326
membranoproliferativa (mesangiocapilar,
proliferativa difusa aguda 326-327
proliferativa focal y segmentaria ver
Enfermedad de Berger
rpidamente progresiva 327
Glomerulonefritis con medias lunas 324, 327,
Glomerulopatas 3 18, 323-335
Glbulos rojos
GNMP) 329-331, 333
334335
lupus eritematoso sistmico 333, 498
mecanismos inmunitarios 325
nomenclatura 324
ver tambin Glomerulonefritis;
Glomerulosclerosis
Glomrulos 3 17
componentes 323
enfermedades 323-335
hialinizacin 326, 507
respuesta a lalesin 323-324
Glomerulosclerosis
diabtica 335, 507
focal 3 3 2-33 3
atrfica 286
dficit de vitamina B, 121
Glucagn 312
Glucagonomas 3 14
Glucoproteinosis 5 1 1
Glutatin peroxidasa 2425
Golpe decalor 114
Gomas 108
Gonadotropina corinica humana
anlisis tumoral 56
coriocarcinoma ovrico 3 8 1
marcador tumoral 55
seminomas 3 54
Glositis
Gonadotropina corinica humana (cont.)
tumores de clulas germinales trofoblsticas
tumores testiculares 357
artritis infecciosa493
conjuntivitis 439
endometritis 370
infeccin vaginal 363
prostatitis 358
uretritis 360
Gonorrea 238
Gota 491492
356357
Gonococos
cristales de urato 75-76, 81, 491492
Gota por cristales de pirofosfato clcico
Granuloma 75-81
(seudogota) 49 1, 492
de colesterol 209
eosinfilo 296, 468
espermtico 3 5 1
Mycobacterium marinum (piscifactoria;
piscinas) 81
periapical 20 1
pigeno 470
pulmonar 180
purulento 109
reumatoide intrapulmonar 502
sarcoideo ver Sarcoidosis
tuberculoso (tubrculos) 76-77
Granuloma de lapiscifactoria 81
Granuloma de las piscinas 81
Granuloma inguinal 360, 362
Granulomas de polvos de talco 81
Granulomatosis de Wegener 138
oral (pulis del embarazo) 196
afeccin renal 334
lesiones nasales 205
vasculitis pulmonar 16 1
Grnulos de azufre 376
Grasas dietticas
absorcin alterada 227
carcinognesis 48
metabolismo 242
Grays (Gy) 115
Gubernaculum350
C-ANCA 139
Haemophilus ducreyi 360, 362
Halotano
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 257
Hamartoma 46
bronquial 186
del iris 422
drmico 470
mamario 390
pulmonar 186
retiniano 422
Helmintos 1 10-1 12
hepatopata 253
intestinales 225
pulmonares 1 12
Hemangioblastoma familiar del sistema
nervioso central 342, 423
Hemangioendotelioma 14 1
Hemangioma 14 1
capilar 446, 470
cavernoso 446, 470
cerebral 400
esclerosante 47 1
heptico 263
nasal 206
orbitario 446
Hemangiopericitoma 14 1
orbitario 446
Hemartrosis 122
Hematemesis 22 1
Hematocele de latnica vaginal 352
Hematologa 4, 5
Hematomas 122
cerebrales 403, 404, 406
subdurales 406
traumatismo del parto 421
Hematuria 3 19
enfermedad mesangial IgA (de Berger) 331
lesin glomerular 325
Hemianopsia bitemporal 299
Hemocromatosis 119, 247, 257-258
Hemodilisis 480
HemofiliaA 96
Hemofilia B 96
Hemlisis 288-29 1
esplnica 29 1
microangioptica 29 1, 297
Hemopericardio 1 22, 148
Hemoperitoneo 122
Hemopoyesis extramedular 288
Hemoptisis
Hemorragia 122
heptica 264
bronquiectasias 167
cncer del pulmn 183
antes del parto 385
cerebral petequial 405
en llama 443
extradural 406
Pnt race re b ral
cogulo 443
hipertensin 136
malformaciones vasculares 14 1
sndrome de dificultad respiratoria
neonatal 190
intracraneal 400, 403404
subaracnoidea 40 1, 404-405
hidrocefalia 404, 405, 407
traumtica 406
subdural 406
Hemorragia intermens trua1 3 65
Hemorragias nasales (epstaxis) 205
Hemorroides 140, 238, 248
Hemosiderina 258
endometriosis 37 1
macrfagos alveolares 160
Hemosiderosis (hemocromatosis secundaria)
119, 247, 258
Hemotrax 122, 187
Mepar lobatum253
Hepatitis 249-253
activa crnica 104, 254-255
aguda 242
alcohlica aguda 257
crnica 242, 254-256
crnica asociada a frmacos 256
crnica autoinmune (lupoide) 256
crnica lobulillar 255
crnica persistente 255
de clulas gigantes 264
fiebre amarilla 253
neonatal 259, 264-265
por citomegalovirus 253
por virus de Epstein-Barr 253
TORCH 265
Hepatitis A 250
Hepatitis B 250-251
antigenemia 139
antgeno circulante atrapado 325
hepatocitos en vidrio esmerilado 255
infeccin persistente 109
neoplasia 46, 47
Hepatitis C 251-252
Hepatitis D 251
Hepatitis de clulas gigantes 264
Hepatitis E 252
Hepatoblastoma 265
Hepatocitos 242
en vidrio esmerilado 255
necrosis 247
regeneracin 247
transformacin en clulas gigantes 264
transformacin grasa 28
Hepatoesplenomegalia
leucemia mieloidecrnica 294
mielofibrosis 295
Herbicidas 1 19
Herencia autosmica dominante 9 1, 92-93
Herencia autosmica recesiva9 1, 93-95
Herencia mitocondrial 97
Herencia recesivaligadaa X 91, 95-97
Herencia recesivaligada al sexo
Heridas de lacabeza 405-407
Heridas incisas 113
Heridas punzantes 1 13
Hernia de hiato 220
Herniacin
cerebral 398-399
disco intervertebral 495
91, 95-97
sordera 21 1
hernia de hiato 220
necrosis de lapared intestinal 235
Herniacin de la amgdala cerebelosa 398-399
Herniacin de lacircunvolucin del cngulo
Hemiacin dienceflica 399
Hemiacin transtentorial 398
Herona
399
adiccin 118
ver tambin Drogadiccin
Herpes genital 360
latente 109
Herpes gestacional 382
eosinfilos 460
Herpes labial 109, 193
Herpes zoster 109, 430
del trigmino 193
ver tambin Infeccin por Herpes zoster
Heterocigotos 9 1
He teroplasmia 9 7
Heterotopa 420
cerebral 447
Hialina 17
Wialinade Mallory 10
Hibridacin in situ 110
Hidtides de Morgagni 351
H idatidosis (Echinococcus granulosus)
hepatopata 253
Hidroacantoma simple469
Hidroadenoma
de clulas claras 469
papilar 363
Hidroanencefalia 42 1
Hidrocarburos policclicos 47
Hidrocefalia 407408
hemorragia subaracnoidea 404, 405, 407
quistes coloides 428
Hidrocele de latnica vaginal 351-352
Hidrocortisona 309
Hidronefrosis 344
hiperplasia prosttica benigna 358
vlvulas uretrales posteriores 349
Hdrops fetal 289
Midroslpinx 376
Hidroxiapatita 49 1
5-Hidroxitriptamina (5-HT)
sndrome carcinoide 154
tumores neuroendocrinos 233-235
Hierro
depsito (hemocromatosis) 1 19, 247,
generacin de radicales libres 25
toxicidad 119
ver tambin Hemosiderina
absceso 253
adenoma 263
amiloidosis 264, 5 1 O
angiosarcoma 264
biopsia 245
cncer ver Carcinoma hepatocelular
clulas ver Hepatocitos
cirrosis ver Cirrosis
colestasis 246
desintoxicacin 242
duelas (Clonorchis sinensis) 25 3
destructiva crnica 254
encefalopata 4 18
infantiles 264-265
metablica 25 7-259
txica256-257
25 7-25 8
Hgado
enfermedades de depsito 247
funcin de almacenamiento 247
funciones 242
glucogenosis 247
hemangioma 263
hepatitis ver Hepatitis
infarto 248
infeccin bacteriana 253
infeccin por protozoos 11 1
infestacin helmntica 112
insuficiencia
aguda 243
crnica 260
encefalopata 4 18
intoxicacin por paracetamol 29, 32, 242,
intoxicacin por paraquat 28, 119
257
investigacin 245
metstasis 39, 263
necrosis 247
necrosis gomosa 30-3 1
nuez moscada (congestin venosapasiva
crnica) 143, 248
paludismo 25 3
patologa multisistmica264
sfilis 108
sntesis de labilis 242
transformacin grasa 28, 242, 257
trasplante 264
tumores 263-264
vasculopatas 248-265
Hgado de nuez moscada 143, 248
Hgado graso 28, 245, 257
Higroma qustico 14 1
Hiperbilirrubinemia
cirrosis biliar primaria 26 1
conjugada 244
no conjugada 244
ver tambin Bilirrubina
Hipercalcemia 307-308
clculos renales 345
cncer del pulmn 42, 184
hiperparatiroidismo primario 480
mielomamltiple295
nefrocalcinosis 339
tumores seos metastsicos 484
Hipercalciuria 345
Hipercapnia 160
Hipercolesterolemia
diabetes mellitus 13 1
familiar 93, 512
Hipercromatismo nuclear 35
Hiperemesis del embarazo 38 1
Hiperesplenismo ver Esplenomegalia
Hiperglucemia 505
Hiperlipidemias 5 11-512
aterosclerosis 13 1
familiar combinada 5 12
sndrome nefrtico 3 19
Hiperoxaluria 345, 49 1
H iperparat iroidismo
destruccin sea477, 480
osteodistrofia renal 480
primario 307
secundario 308
Hiperplasia 12- 15
insuficienciarenal crnica 3 19
cltoris 315
de clulas estimulantes del tiroides 302
de lacorteza suprarrenal 309
endocervical microglandular 365
endometrial 13, 15, 48, 372
enfermedad reumatoide folicular 502
ganglios linfaticos 272
linfoidereactiva 2 16
amigdalitis 203
mama 389
nodular 15
nodular sebcea204
paratiroidea 13, 308
preneoplsica 48
prosttica benigna 358-359
regresin 15
sebcea 469
seudocarcinomatosa 457
suprarrenal congnita 3 15
tmica284
tiroidea 301
Hiperpotasemia 3 19
Hiperqueratosis 449
Hipertensin 134-137
acelerada 135, 136
ateroma 131
benigna 135
isquemia retiniana 442
nefrosclerosis 32 1
cerebral 136, 404
encefalopata 405
feocromocitoma 136-137, 3 12
gestacional 382
lesin vascular 404
maligna 136
efectos renales 321
microinfartos renales 322
necrosis fibrinoide 321
nefropata 136, 320, 321
portal 248-249
primaria (esencial) 135
pulmonar ver Hipertensin pulmonar
secundaria135, 136-137
tendenciafamiliar 97
Hipertensin arterial pulmonar 137
Hipertensin capilar pulmonar 137
Hipertensin intracraneal 398-399
hematomasubdural 406
Hipertensin pulmonar 160
insuficienciarespiratoria 1 59
Hipertermia 114
Hipertiroidismo 301, 302-303
transitorio 3 15
Hipertrigliceridemiafamiliar 5 12
Hipertrofia12-1 5
fibras musculares 432
msculo cardaco 13
pared intestinal 13
regresin 15
ventricular izquierda 13, 136
Hipertrofiaventricular derecha 1 59
Hiperuricemia49 1492
clculos renales 345
nefropatapor uratos 339
Hiperviscosidad
mielomamltiple295
sndrome281, 296
Hipoacusiaver Sordera
Hipoalbuminemia3 19
Hipocalcemia307-309
Hipoclorhidria222
Hipoesplenismo 284-285
Hipfisis 298-300
ablacin quirrgica 19
Hipoglucemia
alteracin de laproduccin de energa
lesin cerebral 401
hiperparatiroidismo secundario 480
mitocondrial 24
Hipoparatiroidismo 308-309
Hipoplasia 19
del desarrollo 19, 82
mdulasea291
pulmonar 189
Hipoproteinemia 122
Hipospadias 360
Hipo tlamo
hormonas 298-299
panhipopi tui tarismo 3 O0
Hipotensin
necrosis tubular aguda 320
ortostticaidioptica (sndrome de
Shy-Drager) 4 1 8
~ lesin por calor 114
Hipotermia 115
maligna437
Hiptesis delaproliferacin clonal 132
Hiptesis trombognica 132
Hipotiroidismo (mixedema) 303-304
hipotermia 1 15
infantil 315
Hipoxemia 159
sndromededificultad respiratoria aguda
173
Hipoxia 159
alteracin delaproduccin de energa
enfisema 170
fetal 382
lesin cerebral 401, 405
lesin cerebral perinatal 420
policitemia291
sensibilidad celular 32
mitocondrial 24
Hirsutismo 3 14
Histamina65
Histiocitoma
fibroso 447
fibroso maligno 471, 495
Histiocitomacutneo 47047 1
Histiocitosis 296
histiocitosis X ver Histiocitosis de clulas de
Langerhans
(histiocitosis X) 296, 468
Histocitosis de clulas de Langerhans
orbitaria447
Histopatologa4,6,7
Histoplasmosis
linfadenopata274
pulmonar 165, 166
Historiaclnica 1
Holoprosencefalia420
Homocigotos 9 1
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
adenohipfisis 298
adenomas productores de ACTH 299
clulas de los islotes 3 14
hiperplasia corticosuprarrenal 309
secrecin ectpica 1 84, 3 1 O
sndrome de Cushing 3 1 O
defecto de produccin 300
neurohipfisis 298
secrecin inadecuada 184, 300
shock 129
Hormona estimulante del tiroides 300
Hormona folculo-estimulante3 14
Hormona liberadora de gonadotropina 3 14
Hormona liberadora de hormona luteinizante
Hormona luteinizante 3 14
sndrome del ovario poliqustico 377
Hormona tiroidea (HT)
adenohipfisis 298
dficit ver Hipotiroidismo
exceso ver Hipertiroidismo
crecimiento tumoral 4748
marcadores tumorales 55
secrecin 298
secrecin ectpica 42
Hormona antidiurtica (ADH; vasopresina)
infertilidad 3 58
endometriosis 37 1
leiomiomas uterinos 375
360
Hormonas
Hormonas glucocorticoides 309
Hormonas mineralocorticoides 309
Hueso 476
cicatrizacin 72
displasia fibrosa 447
dolor
carcinoma metastsico 484
enfermedad de Osgood-Schlatter 487488
mieloma485
enfermedad
infantiles 487488
enfermedad metablica 477480
fracturas ver Fracturas
infeccin ver Osteomielitis
metstasis 40, 483, 484
necrosis ver Necrosis avascular sea
quistes 487
remodelacin 476
traumatismos 1 13
tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)
484, 487
tumores 48348 7
cncer de laprstata 360
metales radiactivos 47
orbitarios 447
Ictericia 243-244
mdica 246
neonatal 264-265
obstructiva (colesttica) 244, 246, 268
quirrgica 246
Ictiosis ligadaa X 96
Ictus 401
Iletis regional ver Enfermedad de Crohn
leo 238
leo rneconial 240
Imptigo 456
ndice de Reid 172
ndice mittico 42
ndice nc1eo:citoplasmaaumentado 35
Indometacina
pacientes jvenes 402
gastritis aguda 221
inhibicin de lava de laciclooxigenasa66
Industria del caucho 46, 47
cncer de lavejiga347
Infarto 127-1 28
cerebral 40 1403
hemorrgico (venoso) 128
heptico 248
infartos biliares 26 1
lacunar 40 1
nefropata 128, 320, 322
pulmonar 16 1
rojo (de Zahn) 248
tronco del encfalo 401
Infarto de miocardio 1, 2, 144149
alopurinol25
Infarto venoso 128
torsin testicular 35 1
Infartos del tronco del encfalo 401
Infeccin
aparato respiratorio 1 6 1- 167
bacteriana ver Infecciones bacterianas
diseminacin 105
mecanismos de defensa 105
oportunistas 166-1 67, 4 1 24 1 3
por hongos ver Micosis
quemaduras 114
sistema nervioso central 4084 1 3
transplacentaria 3 8 2
vira1 ver Infecciones virales
y curacin de las heridas 71-72
y enfermedad 105
artritis 493
boca 194
bronquios-bronquiolos 1 62
cutnea 456
diabetes mellitus 335, 506-507
encefalitis 4 1 O
glndulas lagrimales 447
heptica 253
hipoesplenismo 284-285
inflamacin granulomatosa 107
intestinal 225-226
linfadenitis aguda 272-273
mastitis 387
meningitis 408409
mielitis 410
osteomielitis 483
pericarditis 15 1
pielonefritis aguda 337
pigena 107
testicular 350
tracto urinario inferior 343
Infeccin bacteriana 106-1 08
Infeccin de las vas respiratorias altas 212-213
Infeccin del tracto urinario
ascendente 337
embarazo 382
Infeccin estreptoccica
amigdalitis 203
artritis infecciosa493
cutnea 456
faringitis 203
fiebre reumtica 158
glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
mastitis 387
meningitis aguda purulenta 408
paquimeningitis 409
quemaduras 1 14
Infeccin nosocomial ver Infeccin yatrgena
Infeccin por Brucella
linfadenopata 274
Infeccin por Campylobacter jejuni
intestinal 225
Infeccin por Cryptosporidium parvum 225,
226
Infeccin por Haemophilus
artritis infecciosa 493
conjuntivitis 439
epiglotitis aguda 63
pleuresa 189
Infeccin por Haemophilus influenzae
epiglotitis aguda 2 13
neumona adquirida en lacomunidad 164
Infeccin por Leishmania 457
visceral 253
Infeccin por Leptospira (enfermedad de Weil)
Infeccin por Naegleria 4 1 3
Infeccin por Pseudomonas aeruginosa
326
253
fibrosis qustica 19 1
neumona adquirida en el hospital 164
pleuresa 189
quemaduras 1 14
osteomielitis 483
VIH 101
Infeccin por Salmonella 225, 226
Infeccin por Salmonella typhi 225
Infeccin por Toxoplasma
coroiditis 44 1
enfermedades de laretina 442
linfadenitis 2 16
linfadenopata 273
SIDA 111, 412
sistema nervioso central 412, 4 13
sordera 21 1
Infeccin por Trypanosoma cruzi (enfermedad
de Chagas)
acalasia 219
miocarditis 150 8
sistema nervioso central 413
Infeccin por Yersinia enterocolitica
intestinal 225
linfadenopata 274
Infeccin por chlamydias
endometritis 370
prostatitis 358
salpingitis 376
Infeccin por dermatofitos
cutnea 455
Infeccin vulvar 362 por papovavirus
cuerpos de inclusin 1 10
leucoencefalopata multifocal progresiva4 12,
414
encefalitis 41 2
infeccin del sistema nervioso central 411
latente 109, 410
oral 193
varicela-zoster ver Varicela
cncer del crvix 365-366, 368
condiloma acuminado 238, 360
genes de supresin tumoral 47
hibridacin in situ 110
infeccin por VIH 101, 102
lesiones vulvares 362
neoplasia 47
papilomas larngeos 2 14
proliferacin celular 109
vaginitis 363
verrugas virales ver Verrugas virales
Infeccin vaginal por mycoplasma363
Infecciones amebianas
colitis 226
conducto anal 238
hepatopata 253
diabetes 506
piel 456
vaginal 363
cutneas 457
oportunistas 167
respuesta inflamatoria granulomatosa 75,
Infeccin por virus del herpes zoster
Infeccin por virus del papiloma humano
Infecciones estafiloccicas
Infecciones micobacterianas
107
Infecciones por Shigella 225
Infecciones por hongos 109
candidiasis ver Candidiasis
cutneas 455
esofgicas 2 19
inflamacin orbitaria 446
orales 193
otitis externa 208
pulmones 165
reacciones granulomatosas macrofgicas 76
subcutneas 456
vulvares 361-362
Infecciones por parsitos 1 10-1 12
malabsorcin 227
Infecciones por protozoos 1 10-1 11
hepatopata 253
intestinales 225
sistema nervioso central 11 1, 413
Infecciones torcicas recurrentes 19 1
Infecciones virales 109-1 1 O
bronquios-bronquiolos 1 62
cutneas 453455
diabetes mellitus 505, 506-507
diagnstico histolgico 11 O
encefalitis-mielitis 4 1 O
Infecciones virales (cont.)
hepatitis 250-253
intestinales 225
latentes 109
meningitis linfocticas 409
necrosis celular 109
orales 193
orquitis 350
pericarditis 15 1
persistentes 109-1 1 O
tiroiditis 302
vulvares 361-362
lesiones cutneas 462
neumona 1 64- 1 65
neumotrax 188
Infertilidad
femenina
Infecciones yatrognicas (nosocomiales)
salpingitis 376
sndrome del ovario poliqustico 377
masculina 358
malabsorcin 227
aguda (reaccin inflamatoria aguda) ver
crnica 57, 72-81
granulomatosa 75-81
Inflamacin aguda 57-72
activacin endotelial 60-6 1
cambios vasculares 58
efectos clnicos 58
macrfagos 63
mediadores 58, 59
mediadores qumicos 65-66
neutrfilos 59-62
permeabilidad vascular 67
reacciones celulares 59
reparacin fibrosa (cicatriz colgena) 68,
resolucin 68-69
tratamiento farmacolgico 66
Infestacin por gusanos 110
Inflamacin
Inflamacin aguda
69-72
Inflamacin-absceso periapical 200-20 1
Inhalacin de humos 11 3
Inhibidores de laproteasa 170
Inmunocomplejos
endocarditis 155
glomerulonefritis membranoproliferativa
glomerulopatas 325
nefropata membranosa 327-329
ver tambin Hipersensibilidad: tipo 111
Inmunodeficiencia 100-1 02
Inmunoglubilinas
exudado inflamatorio agudo 58, 59
mieloma485
neoplasias de clulas plasmticas 295
diagnstico tumoral 56
infecciones virales 1 1 O
linfoma 283
Inmunopatologa 4, 7
Inmunosupresin
candidiasis oral 193
estomatitis herptica 193
infecciones virales 1 1 O
micosis del sistema nervioso central 4 12-4 1 3
neumonas oportunistas 166
tuberculosis 77
Insecticidas 1 19
Insuficienciacardaca 142-1 44
Insuficienciacardaca congestiva 143-1 44
Insuficiencia cardaca derecha ver Cor
Insuficiencia corticosuprarrenal 3 1 1
Insuficienciarenal ver Insuficiencia renal
aguda; Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia renal 322-323
Insuficienciarenal aguda 3 19
Insuficiencia renal crnica
329, 330
326
Inmunohistoqumica
pulmonale
uratos 492
amiloidosis 336
anemia 21
diabetes 507
eritropoyetina recombinante 2 1
hiperplasia de laglndula paratiroides 308
hipertensin 136
hipocalcemia 309
osteomalacia 479
Insuficiencia renal terminal 320, 326, 335
Insuficiencia respiratoria 159-1 60
tipo 1 ver Hipoxia
tipo 11ver Hipercapnia
Insuficiencia ventricular izquierda 142-1 43
clulas de insuficiencia cardaca 160
crnica resistente al tratamiento 149
estenosis-insuficienciamitral 152-1 53
hipertensin 136
tras infarto de miocardio 148
Insulina 312
Insulinomas 3 1 3-314
Interfern 48
Interleuquina- 1
bloqueo de receptores 62
gota 492
inflamacin aguda 66
secrecin por macrfagos 75
Interleuquina-5 170
Interleuquina-8 66
Intestino ver Colon
Intestino
duplicaciones 239
enfermedad vascular 23 5-236
invaginacin 240
metaplasia 222
seudoobstruccin 236
tumores 230-235
Intoxicacin acuosa 300
Intoxicacin por metales 118
Intoxicacin por monxido de carbono 119,
Intoxicacin por plomo 11 8
Intususcepcin 235, 240
Involucin 12, 15
embrionaria fallida82
fisiolgica18
Iridociclitis 440
Iritis 440, 441
Irradiacin corporal total 116
Islotes de Langerhans 3 12
Isoniazida
hepatotoxicidad 257
atrofia 19, 128
cerebral, diabetes 507
colon 235-236
lesin cerebral 401
miocrdica 144
oclusin vascular lenta 128
pared intestinal 235-236
renal 321
respuesta vascular 23-24
retiniana 442
y reparacin celular 7 1
418
Isquemia
Kernicterus 265
Klebsiella
neumona lobar 163
pleuresa 189
Kuru 110
Kwashiorkor 120
Labio leporino 97, 193
Lactancia 387
Lactobacillus acidophilus 363
Lagunas hipertensivas 136
Laminina 40
Laringe 2 12-2 1 7
Laringitis 2 13
Lavado broncoalveolar 187
Leiomioma 45
cervical 365
cutneo 472
del intestino delgado 230
del miometrio 374-375
esofgico 220
estmago 223
carcinoma 2 14-215
Leiomiosarcoma 45
del estmago 225
del intestino delgado 230
paratesticular 35 1
uterino 375
Leishmaniasis visceral 253
Lentigo maligno 466
Lepra 81, 457
Leptomeningitis 408409
Lesin alveolar difusa 173, 174
Lesin axonal 405
Lesin celular subletal 26-28
Lesin elctrica 1 17
Lesin por sobrecarga 113, 488, 494
Lesiones a saltos 228
Lesiones de los nervios craneales 504
Lesiones debidas a ladeceleracin 405
Lesiones deportivas 11 3, 494, 495
Lesiones expansivas 504
Lesiones fibroseas orbitarias 447
Lesiones numulares 186
Lesiones por contragolpe 405
Lesiones por deceleracin 1 13, 405
Lesiones por explosin 11 3
Lesiones por jet 151
Lesiones premalignas 48
Lesiones tendinosas 1 13, 494
Leucemia 45, 292-295
afeccin heptica 263
aguda linfoblstica 292-293
aguda no linfoblstica 293-294
crnica linfoctica 294
crnica mieloide(granuloctica) 52, 294-295
de clulas peludas 48, 294
sordera 21 1
Leucemia-linfomade clulas T del adulto
Leucocitosis 29 1
Leucodistrofia 42 1
282-28 3
clulas globoides 42 1
desmielinizacin 4 14
metacrmica 42 1
Leucoencefalitis hemorrgica aguda 405
Leucoencefalopata multifocal progresiva 4 1 2,
Leucoma 440
Leucomalacia periventricular 42 1
Leucotrienos
asma 170
inflamacin aguda 65, 66
Ligamentos, rotura 494
Linfadenitis
aguda 272-273
sfilis 107
Linfadenopata
angioinmunobls t ica2 8 2
dermatoptica 272
generalizada persistente 1 O 1, 274
hiliar bilateral 503
leucemialinfoctica crnica 294
reactiva 272
Linfangiomas orbitarios 446
Linfangitis carcinomatosa 186
Linfticos
414
diseminacin de lainfeccin 105
infeccin por protozoos 11 1
infestacin helmntica 1 12
invasin tumoral 39
melanoma maligno 468
pulmonares 186
Linfocitosis 29 1
Linfocitos
citotxicos 53
diferenciacin 278
eritema multiforme 460
inflamacin crnica 74
liquen plano 460
ver tambin clulas B; clulas T
Linfogranuloma venreo 360, 362
linfadenopata 274
Linfoma 45, 274-284
afeccin heptica 263
amgdalas 203
biopsia 283
clasificacin 278
clasificacin de Kiel 278
enfermedad autoinmune crnica 48
enfermedad de Hodgkin 46, 274-277
etiologa 284
extraganglionar (MALT) 283
gstrico 225
graduacin 278
investigacin 283
maligno 2 17
mama 397
nasofaringe 206
no hodgkiniano 274-284
orbitario 446447
supervivencia-pronstioo 283
testculos 357
timo 284
tiroides 48
zona T 282
orbitario 446
centroblstico 28 1
difuso 279-280, 281
enfermedad celiaca227
folicular 52, 279, 281
inmunoblstico 28 1
linfoblstico 282
linfoctico de clulas pequeas 28 1
linfoplasmacitoide 281
anaplsico de clulas grandes 283
cere bri forme 2 8 2
cutneo 472
de alto grado 282-283
de bajo grado 282
inmunoblstico 283
linfobls tic0 2 8 3
linfoctico 282
pleomrfico (leucemia-linfomadeclulas
del adulto) 282-283
Linfomas no hodgkinianos 274-284
amgdalas 203
Linfopenia 29 1
Lpidos
hiptesis de lainsudacin 132
peroxidacin de las membranas celulares
placas 1 29- 1 30
Linfoma de Burkitt 46, 282
Linfoma de clulas B 279-282
Linfoma de clulas T 282-283
Lipfagos 387
Lipofuchinosis ceroide 42 1
Lipofuscina (pigmento de desgaste) 16, 1 7
Lipofuscinosis ceroide 42 1
Lipomas 45
cordn espermtico 3 5 1
intramuscular 495
subcutneo 495
106
melanosis coli 237
Lipopolisacrido delapared celular bacteria
Lipoprotenas de alta densidad 131
Lipoprotenas de bajadensidad 130, 131
Liposarcomas 45, 495
Liquen escleroso
pene 360
vulva 361
Liquen plano 452
linfocitos 460
oral 195, 196
vulva36 1
Liquen simplecrnico 361
Lquido cefalorraqudeo (LCR)
esclerosis mltiple4 14
hidrocefalia 407408
meningitis crnica-granulomatosa1
meningitis linfoctica409
Listeria monocytogenes
D
l
meningitis purulenta aguda 408, 409
Litio 304
LSD 118
Lunares ver Nevos melanocticos
Lupus eritematoso ver Lupus eritematoso
Lupus eritematoso sistmico 496-499
sistmico
afeccin orgnica 104
anomalas hematolgicas 498
antgenos circulantes atrapados 325
artritis 491, 498
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 104
criterios diagnsticos 496
discoide 195, 497
enfermedad glomerular 3 3 3, 498
epilepsia498
erupciones cutneas 497
estudio inmunolgico 499
inmunopatologa 7
lesiones orales 195, 498
nefropata 333, 498
sntomas musculosquelticos 498
trastornos neurolgicos 498
vasculitis 137, 497
vasculitis linfoctica 140
vegetaciones de las vlvulas cardacas
(endocarditis de Liebman-Sacks) 152
Lupus pernio 504
Lupus vulgar 45 7
Macrfagos
clulas de insuficiencia cardaca 160
formacin de ateroma (clulas espumosas)
formacin de granulomas 75
formacin de tubrculos 76-77
inflamacin aguda 63
inflamacin crnica 74-75
papel secretor 75
policariones 77
129, 130
Macroglobulinemia de Waldenstrom28 1, 296
Maculopatadiabtica 507
Madurella 456
Malabsorcin
osteomalacia 479
postinfecciosa 228
sndromes 226-228
Malacoplaquia 3 5 8
Malaria ver Paludismo
Malformacin de Arnold-Chiari de tipo 11 420
Malformaciones arteriovenosas 14 1
hemorragia intracraneal 400
ictus 401
Malformaciones vasculares 14 1 - 1 42
Malrotacin intestinal 239
Mama
absceso 387
cncer 391-397
diagnstico 396
diseminacin 395
estadiaje43, 395
estrgenos 4748
factores de riesgo 395-396
familiar 396
grasas dietticas 48
intraductal 39 1-392
invasivo 3 7, 3 9 3-394
lobulillar 392
masculino 397
medular 394
mucoide(coloide) 394
pronstico 395
tubular 394
hiperplasia epitelial preneoplsica 48
quistes 388-389
transformacin fibroqustica 388-389
tumores 390-397
Manchas color vino de Oporto 470
Manchas ((cafcon leche)) 422
Mandbula2 15
Marasmo 120
Marcadores tumorales 55
Masaapendicular 238
Masadiverticular 236
Masatuboovrica 376
Masculinizacin 3 14
Mastitis 387
Mastocitoma solitario 46 1
Mastocitos
periductal (ectasia ductal) 388
asma 170
urticaria 461
Mastoiditis aguda 209
Mediastinitis 2 19
Mediastino
lesiones 187
tumores 284
Medicinade laboratorio 4-8
anlisis del cariotipo 90
autoanticuerpos diagnsticos 104
cirrosis biliar primaria 262
enfermedades pulmonares 187
hepatopatas 245
inflamacin aguda 67
neuroblastoma 3 16
pancreatitis 269
vasculitis por hipersensibilidad 139
Mdula de bamb 493
Mdula espinal
atrofia del msculo esqueltico 19
dficit de vitamina B,, 287, 418
degeneracin sea combinada subaguda 12 1
traumatismos 406407
tumores metastsicos 423
clulas madre, clonas anormales 287-288
efectos de la irradiacin 117
embolismo 127
hipoplasia 29 1
infiltracin 288, 292
leucemia aguda 293
leucemia linfoctica crnica 294
leucemia mieloide crnica 294
mieloma mltiple 295, 296
supresin 21
trasplante 297
tratamiento con eritropoyetina recombinante
21
tumores 47
Mdula suprarrenal 309
neuroblastoma 3 16
tumores 3 1 1-312
Meduloblastoma 427
Megacolon txico agudo 230
Megaesfago 2 19
Megaurter 344
Melanoma lentigo maligno 467
Melanoma maligno 45, 466468
Mdula sea
hiperplasia prosttica benigna 358
epidemiologa 5 3
nasal 206
ocular 44 1
palpebral 440
radiacin ultravioleta 1 15, 466-467
vulvar 3 63
Melanoma maligno de extensin superficial
Melanoma maligno lentiginoso acral
Melanosis coli 237
Melfaln 179
Membrana basa1 glomerular 3 17, 323-324
cambios estructurales 325
enfermedad anti-MBG 325
Membrana hialina 173, 174
Meninges, fibrosis 409
Meningioma 423424
orbitario 447
Meningitis 408409
absceso cerebral 4 1 O
criptoccica 4 12
crnica 409, 504
granulomatosa 409
hidrocefalia 407
linfoctica 409
SIDA 412
purulenta 63
purulenta aguda 408409
sordera 21 1
tuberculosa 409, 4 13
Meningocele 420
Meningomielocele 420
Menisco, desgarros 494
Menstruacin retrgrada 37 1
Mercurio
467468
467468
intoxicacin 1 18
Merln 422
Mesangio 323-324
Mesotelioma maligno
peritoneal 239
pleural 179, 189
Metabolismo hidrocarbonado 242
Metabolismo lipdico 242
Metabolismo proteico 242
Metabolitos reactivos de oxgeno 24-25
Metaloproteinasas 4 1, 72
Metaplasia 12, 19-20
apocrina 388
endometrial 369
epitelio peritoneal 37 1
intestinal 222
Metaplasia escamosa 20
clculos renales 345
epitelio corneal 440
nasofaringe 206
Metaplasia sea 20
Metstasis 37
cerebrales 40
fenmenos celulares 404 1
hematgenas 39
hepticas 39, 263
melanoma maligno 468
orbitarias 441, 447
patrones (huellas especficas) 4 1
pulmonares 40
suprarrenales 40
vas 39-41
hepatotoxicidad 257
fibrosis intersticial 179
hepatotoxicidad 257
autoinmunidad 103
Metildopa
Meto trexato
Mialgia 432
Miastenia grave 437
Micosis fungoide 282, 472
Microabscesos de Monro 453
Microadenomas 300
Microaneurismas retinianos 442
Microatelectasia 160
Microbiologa 4
Microcefalia 420
Microfilariasis 180
Microgla 398
Microscopa electrnica 56
Microsporum 45 5
intestinal 225
Mielitis 410
Mielocele420
Mielofibrosis 295
Mieloma 485
afeccin tubular renal 339
mltiple 295, 485
Mielomatosis mltiple 485
Mielomeningocele 83
Mielopata vacuolar 4 1 2
Miocardiopatas 149-1 50
dilatada (congestiva) 150
distrofia muscblar de Duchenne 434
hipertrfica 150
infantiles 157
restrictiva 15 1
atrofia parda 17
isquemia 144
Miocarditis 150, 158
Miocarditis de clulas gigantes 150
Miocarditis tifoidea 150
Mioglobina 56
Miometrio 374-375
Miocardio
hiperplasia-hipertrofia, embarazo 13
involucin post partum 18
atrofia de fibras de tipo 2 435
carcinomatosa 435
congnita 433
endocrina 435
inflamatoria 43 5
mitocondrial 435
proximal, cncer del pulmn 184
relacionada con tumores 42
secundaria 435
Miositis, cuerpos de inclusin 435
Miotona 437
Mitognesis 72
Mixedema ver Hipotiroidismo
Mixoma auricular 150
Mola hidatiforme 384-385
Molcula de adherencia celular vascular 1
Molcula de adherencia intercelular 1
Molcula de adherencia leucocitaria endotelial 1
Molculas de adherencia celular
y metstasis 4041
cuerpos de inclusin 1 10
Miopata 432
(VCAM-1) 61
(ICAM-1) 61
(ELAM-1; Selectina E) 61
Molusco contagioso 454
Monocitosis 29 1
Monmeros de cloruro de vinilo 264
Mononeuritis mltiple 504
Mononeuropata 428
Mononucleosis infecciosa (fiebre glandular)
Morfea 500
Mosaicismo 88
Mucina epitelial polimorfa 56
Mucoceles (quistes de retencin mucosa)
193, 216
197-198
apndice 238
Mucolipidosis 5 1 1
Mucopolisacaridosis 95, 42 1, 5 1 1
Mucormicosis 4 1 3
Muerte cardaca sbita 148
valvulopata artica 153-1 54
Muerte somtica 33
Msculo esqueltico 432433
atrofia 432
denervacin 19
desuso 19, 478, 495
envejecimiento 18
vescula biliar 267 iI
heridas 495
hipertrofia 13
infestaciones helmnticas 1 12
biopsia 432
enfermedades 432437
enzimas 432
trastornos funcionales 437
trastornos neurognicos 436
ver tambin Msculo esqueltico
espontnea 93
radiacin corporal total 116
Msculo
Mutacin
Mycobacterium avium-intracellulare 1
Mycobacterium balnei 457
Mycobacterium bovis 8 1
Mycobacterium leprae 8 1, 45 7
sistema nervioso perifrico 430
107
Mycobacterium marinum 8 1
Mycobacterium scrofulaceum 8 1
Mycobacterium tuberculosis
infeccin cerebral 4 1 3
necrosis caseosa 30-3 1
neumona 164
osteomielitis 483
tuberculosis pulmonar 76-80
107
Mycoplasma pneumoniae 164
Nariz 204-206
sfilis 108
Nariz en sillade montar
sfilis 108
traumatismo 204
Nasofaringe 206
Necrobiosis lipoidea 8 1, 462
Necrlisis epidrmica txica 462
Necrosis 23, 26, 29-31
apndice (apendicitis gangrenosa) 238
caseosa 30-3 1, 77
celular 109
clulas hepticas 247
coagulativa 30-3 1, 127
congelacin 114
enzimas sanguneas 32
glioblastomas 425
gomosa 30-31, 108
hemorrgica 30-3 1, 128
hepatocitos 247
laminar cortical 402
muscular 43 3
seaavascular 108, 482
por licuefaccin 30-3 1
reperfusin 25
segmentaria 32 1
sfilis terciaria (gomas) 30-3 1, 108
glomerulonefritis segmentaria y foca1
hipertensin maligna 32 1
radiaciones 116
Necrosis cortical renal 322
Necrosis del ovillo glomerular 322
332
Necrosis fibrinoide 30-3 1
Necrosis gomosa 30-3 1
Necrosis grasa 30-31
mama 387
pancreatitis 268
Necrosis papilar 343
diabetes mellitus 335-336, 507
Necrosis por licuefaccin (colicuativa) 30-31
Necrosis por reperfusin 25
Necrosis segmentaria del ovillo glomerular 32 1
Necrosis tubular
aguda 320, 338-339
uratos 492
intersticial 339, 492
lupus 498
prpura de Henoch-Schonlein 332
radiacin 339
Nefroblastoma (tumor de Wilms) 342-343
Nefrocalcinosis 339
Nefroesclerosis hipertensiva benigna 136, 32 1
Nefronas 317
Nefronoptisis 349
Nefronoptisis juvenil familiar 349
Nefropata
Nefritis
diabtica 335-336, 507
membranosa 327-329, 333
por analgsicos 339
uratos 339
Nefropata intersticial 336-339
Nefropata poliqustica del adulto 93, 348-349
Nefrosclerosis hipertensiva benigna 136, 32 1
Nefrosis lipoide (enfermedad de cambios
Neisseria gonorrhoeae 360
Neisseria meningitidis 409
Nematodos 110
Neoplasia intraepitelial cervical 366-367
infeccin por VIH 1 01, 102
Neoplasia intraepitelial cervical glandular 367
Neoplasia intraepitelial del pene 360
Neoplasia intraepitelial vulvar 362
Neoplasias ver Tumores
Neovascularizacin 442
Nervio ptico
atrofia 442
gliomas 422, 447
Nervios
atrapamiento 430
compresin 430
diseminacin de infecciones 105
mnimos) 332
enfermedad de Paget del crneo 480
tumores seosmetastsicos 484
Neumoconiosis 177-178
Neumoconiosis de los mineros del carbn
Neumona 162-1 65
177-178
adquirida en el hospital (nasocomial)
adquirida en la comunidad 164
aspiracin 165
atpica 164, 165
Candida 165, 166
clasificacin 162
criptoccica 165
intersticial linfoctica 102
lobular 68-69, 163
oportunista 166-167
vira1164
adquirida en el hospital 165
nios con SIDA 102
oportunista 167
SIDA 111
alrgica extrnseca (hipersensibilidad) 1 7 7
intersticial
164165
Neumona por Legionella 164, 166
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumonitis
aguda 165
crnica idioptica (alveolitis fibrosante
descamativa 177
linfoctica 167
usual 177
criptogentica) 177
Neumopata intersticial 175-179
Neumotrax 187, 188
Neuralgia del trigmino 193
Neurilemonas ver Schwannomas
Neuroblastomas
anomalas citogenticas 52
cerebral 427
mdula suprarrenal 3 16
Neurocitomas centrales 427
Neurofibroma 47 1
esofgico 220
nervios perifricos 43 1
nodular 43 1
orbitario 447
partes blandas 495
plexiforme 431
Neurofibromatosis 1 (sndrome de Von
Recklinghausen) 54, 93, 422, 471
Neurofibromatosis 2 (neurofibromatosis
bilateral del acstico) 93, 422
Neurofibromina 422
Neurohipfisis 298
enfermedades 300
Neuroma
acstico 2 1 1, 422
amputacin 43 1
postraumtico 43 1
Neuronas, cromatlisis 398
Neuronopata bulboespinal ligada a X 92
Neuropata 428-43 1
desmielinizacin inmunitaria aguda 430
diabtica ver Diabetes mellitus: neuropata
foca1perifrica 428
hipertrfica 430
perifrica ver Neuropata perifrica
relacionada con tumores 42
txica 430
Neuropata perifrica 43 1
alcoholismo 118, 41 8-419, 430
cncer del pulmn 184
diabetes 507
Neutrfilos 60
colitis ulcerosa 229
dermatitis herpetiforme 460
disminucin (neutropenia) 29 1
emigracin 58, 60, 62
endotelio 60-6 1
enzimas lisosmicas 62
factores quimiotcticos 60-6 1
fagocitosis 62
327
inflamacin aguda 59-62
marginacin 58, 60
necrosis tisular local 107
pielonefritis 337.
psoriasis 453
sndrome del shock endotxico 106
vasculitis por hipersensibilidad 138, 139
Neutropenia 29 1
Nevo de Spitz (juvenil) 465
Nevo en fresa 470
Nevo melanoctico (lunar) 465-466
azul 465
compuesto 465
conjuntival 440
de Spitz 465
de unin 465
displsico 466
en fresa 470
intradrmico 465
uveal 441
vulvar 3 63
Nevos azules 465
Nios
corteza suprarrenal 3 1 5-316
enfermedades del odo 2 12
enfermedades endocrinas 3 15-3 16
enfermedades seas487488
enfermedades pulmonares 1 89- 192
hepatopata 264-265
miocardiopatas 1 5 7
SIDA 102
sndrome nefrtico 336
Nitratos-nitritos 47, 48
Nitrofurantona
adenocarcinoma gstrico 223
Nitrosaminas 47
Ndulo de Troisier 2 1 7
Ndulos de Aschoff 158
Ndulos de Kimmelstiel-Wilson 335
Ndulos de Picker 451
Ndulos de Virchow 224
Ndulos del cantante 214
Ndulos reumatoides 8 1, 49 1, 50 1-502
Noradrenalina 309
Nutricin
carcinognesis 48
curacin de heridas 71
fibra diettica 48
grasa ver Grasas dietticas
tuberculosis 77
y enfermedad 120-121
Obesidad 120
Obstruccin de launin pelvicoureteral 344
Oclusin de arterias cerebrales 401, 404
Oftalmitis simptica 446
lbulo accesorio 212
seromucotmpano 209, 2 1 O, 2 12
tumores 212
anatoma 438
efectos de laradiacin 117
sarcoidosis 504
sndrome de Alport 348
traumatismos 446
Oligoastrocitoma 426
Oligodendrocito 398
Oligodendroglioma 426
Oligohidramnios 189
Oliguria 3 19
Oncocitoma 341
Oncocitomas renales 341
Oncogenes 34, 49-50
Onfalocele 239
rbita 446448
Oreja en coliflor 207
Orejas de murcilago 212
rgano de Zuckerkandl 312
Organofosfatos 1 19
Orofaringe 203
Orquidectoma 360
Orquidopexia 350
Orquiepididimitis 3 50
tuberculosa 338
Orquitis 350
Ostetis fibrosa qustica 480
Osteoartritis 488-490
Osteoartropata hipertrfica pulmonar 1 84
Osteoblastoma benigno (osteoma osteoide
Osteoblastos 476
reparacin sea72
Osteoclastoma (tumor seo de clulas gigantes)
484, 487
Osteoclastos 476
Osteocondritis 108
Osteocondroma benigno (exstosis recubierta
Osteodistrofia renal 477, 480
Osteognesis imperfecta 93, 483, 487
Osteoide 72
Osteoma osteoide 484, 486
gigante (osteoblastoma benigno) 486
Osteomalacia 477, 478-479
dficit de vitamina D 121, 476
hemodilisis 480
hipofosfatmica (raquitismo resistente a la
vitamina D) 96, 340
insuficiencia renal crnica 479
Osteomas 45
marfil 486
osteoide ver Osteoma osteoide
Osteomielitis 483
tuberculosa 493
Osteoporosis 477-478
fracturas patolgicas 477, 483
Osteosarcoma 45, 484, 485
Otitis externa 207, 208
cuerpo extrao 212
sordera 211
absceso cerebral 4 1 O
con derrame (serotmpano) 209, 2 1 O, 2 12
crnica supurativa 209
infantil 212
sordera 211
cardiopata isqumica 13 1
Odos 207-2 12
Ojos 438-448
cncer de la mama 395
cncer del pulmn 184
congelada 447
uso articular repetitivo 494
gigante) 486
de cartlago) 486
Otitis media 208-209
Otosclerosis 2 1 O
Ovarios 3 14, 376-38 1
efectos de las radiaciones 117
mucinosos 379
poliqusticos 377
tumores endometrioides 379
tumores epiteliales 378
tumores serosos 378
Oviiios neurofibrilares
distrofia miotnica 434
enfermedad de Alzheimera4 1 6
xido ntrico
inflamacin aguda 66
sndrome del shock endotxico 106
Oxifenisatina 256
Oxitocina 298
P-selectina6 1
Pabelln auricular
enfermedades adquiridas 207
malformaciones congnitas 207, 2 12
hepatopata 253
Paladar hendido 97, 193
Paludismo 110
Pancarditis reumtica 158
Pancitopenia
anemia aplsica 287
esplenomegalia 284
adenocarcinoma 270-27 1
atrofia 270
diabetes mellitus de tipo 1 505
enfermedades 268-27 1
malabsorcin 226, 227
tejido endocrino 3 12-314
tumores 270-27 1
Pancreatitis 227, 268-270
Panencefalitis esclerosante subaguda 4 1 O
Panhipopituitarismo 300
Pannus 491
Papiledema 399, 443
Papiloma 45
Pncreas
hipertensin intracraneal 399
amigdalino 203
conjuntiva1 440
de clulas de transicin 206
invertido 206
larngeo 214
mamario ductal 390
nasal 206
plexo coroideo 426
Papilomatosis larngea juvenil 2 14
Paquigiria 420
Paquimeningitis 409
Parace tamo1 (ace tamenofn)
hepatotoxicidad 29, 32, 242, 257
necrosis centrolobulillar 247
Parafimosis 360
Paraganglioma 2 12
Parlisis bulbar progresiva 4 15
Parlisis peridica 437
Parlisis peridica hiperpotasmica 437
Paramiotona congnita 437
Paraplejia 407
Paraquat 28, 119
Paraqueratosis 452
Parathormona (hormona paratiroidea, PTH)
306, 309
Paresia inmunitaria 295
Prpados 439440
Parvalbmina 24
Patogenia de laenfermedad 1, 3
Patologa diagnstica ver Medicinade
Patologa especial 4
Patologa molecular 4
Patologa qumica 4, 5 , 6
Patologa tubotimpnica 209
Pelagra 121
Pelvis renal
347
formacin de hueso 476
carcinoma basocelular 440, 448
laboratorio
carcinoma de clulas transicionales
obstruccin 344
Pene 360
Pnfigo vulgar
acantolisis 457-458
esofagitis 2 19
oral 195
Penfigoide
eosinfilos 460
oral 195
Penicilamina
lesin tubular renal 334
nefropatamembranosa 328
Penicilina 180
Pptido intestinal vasoactivo (VIP) 3 14
Perforacin timpnica 208-209
Pericardio
derrameseroso 65, 158
exudado fibrinoso 64
rocepericrdico 64
aguda 151
bacteriana 151
cncer del pulmn 184
icmunitaria 151
maligna 151
posquinrgica 15 1
reumtica158
urmica 151
Pericondritis 1 O8
Periodontitis crnica 202
Peritoneo 238-239
tumores 239
Peritonitis 105, 238
Perxido dehidrgeno 25
Personalidad 13 1
Petequias 122, 461
Pezn
accesorio (politelia) 397
adenoma391
carcinomaescamoso 397
enfermedad de Paget 394, 397
Pericarditis
Picnosis 29
Piedeatleta 455
PiedeMadura 456
Piel
angiosarcomas 470
biopsia475
denaranja 395
dermatitis ver Dermatitis
efectos delaradiacin 117
enfermedades ampollosas 457463
exantemas 382
infecciones 453457
luz ultravioleta47
quistes 469
sarcoidosis 504
sfilis 107
traumatismos 113
tuberculosis 457
tumores 463469
Pielitis 343
Pielonefritis
aguda337
crnica337-338
hipertensin 136
tuberculosa338
vlvulas uretrales posteriores 349
Piemiaportal 253
Pigmentacin, labios-mucosaoral 196
Pigmento por desgaste (lipofuscina) 16, 17
Pilomatrixoma469
Pingucula439440
Piodermagangrenoso 138
Piometrio 370
Pionefrosis 343
Piosalpinx 376
Pirosis 218
Pitiriasis roscea 453
Pitiriasis versicolor 455
Pityrosporum 45 1
Placabacteriana (dientes) 199-200, 202
Placas ateromatosas 144-145
Placas seniles 4 16
Placenta
abruptio 385
anomalas 383
infeccin transplacentaria 382
previa386
inflamacin aguda 66
inhibicin de lacascada de lacoagulacin
Plaquetas 296-297
Plasmina
123
Plasmocitoma 296
cerebral 427
solitario 485
Plasmodium esp. 111
Plasmodium falciparum 4 1 3
Platelmintos 1 1 O
Pleomorfismo 3 5
Pleomorfismo nuclear 35
Pleura 1 8 7- 1 89
carcinoma metastsico 189
derrame 187, 188
infecciones 105
investigacin 188
placas 189
tumores 48
Pleuresa 163, 189
Pneumococcus esp.
Podocitos 323-324
Poliarteritis nodosa 138, 139
enfermedad glomerular 3 34
lesiones vasculticas 46 1
microscpica 322, 334
P-anca 139
enfermedad de von Hippel-Lindau 423
neumona lobar 163
Policitemia (eritrocitosis) 160, 29 1
Policitemia rubra vera 291, 295
Polidipsia 300
Polimastia 397
Polimiositis 435
afeccin orgnica 104
autoinmunidad 104
restriccin 99
Polimorfismos de longitud de fragmentos de
Polineuropata 428
Poliodistrofia difusa 4 1 2
Polipptido pancretico 3 12
Poliposis adenomatosa familiar del colon 54,
232
gen supresor tumoral APC 50
herencia 93
cervicales 365
del colon 231
Plipos
ver tambin Poliposis adenomatosa
endometriales 371 .
granulacin inflamatoria crnica 209
gstricos 223
nasales 204-250
orales 196
Poliquistosis renal
del adulto 93, 348-349
infantil 349
Polirradiculoneuropata
desmielinizante crnica 430
postinfecciosa aguda (sndrome de
familiar del colon
Guillain-Barr) 430
Politelia 397
Poliuria
diabetes inspida 300
insuficiencia renal crnica 3 19
nefrocalcinosis 339
familiar del colon
PoZyposis coli ver Poliposis adenomatosa
Porencefalia 420, 42 1
Porfiria 431
Poroma ecrino 469
Portadores de enfermedades genticas
Poxvirus 454
Prealbmina 43 1
Preeclampsia 13 7
Prematuridad 189-1 90
Presbiacusia 2 11
Presin venosa yugular elevada 143
Proctitis 229
Produccin alterada de energa mitocondrial
Productos qumicos agrcolas 1 19
Proges tgenos 3 6 5
Progesterona 3 14
Prolapso de lamucosa del esfnter anal
236
Prolapso rectal 240
Proptosis 446
Prostaciclina (PGI,)
91, 94
23-24
inflamacin aguda 66
Prostaglandinas
asma 170
inflamacin aguda 65, 66
Prstata 358-360
cncer
adenocarcinoma 358, 359-360
metstatis osteoesclerticas 484
testosterona 48
hiperplasia nodular 15
tuberculosa 338, 358
Prostatitis 358
Proteasas 75
Protena cida fibrilar glial 56
Protena C
anticoagulacin 123
ausencia congnita 124
Protena C reactiva 67
Protena de Bence-J ones 295, 296
mieloma 339
Protena precursora del Alzheimer (PPA) 4 17,
509
Protena S
anticoagulacin 123
ausencia congnita 124
Protenas ras 184
Protenas de fase aguda 67
Protenas del golpe de calor 10
Protencinasas 24
Proteinuria 3 19
amiloidosis 336
diabetes 507
enfermedad mesangial IgA (de Berger) 331
glomerulosclerosis focal 332
patologa qumica 6
preeclampsia 382
Proteoiisis i o
Proteus esp.
prostatitis 358
Protooncogenes 2 1, 50
Protrombina 123-124
Prueba de aglutinacin con ltex 502
Prueba de exhalacin de urea 222
Prueba de Rose-Waaler 502
Prrigo nodular 451
Prurito
cirrosis biliar primaria 26 1
ictericia 244
vulvar 36 1
Psicosis de Korsakoff 419
Psicosis maniaco-depresiva 97
Psittacosis 166
Psoriasis 452-453
artropata 493
Pterigion 440
Pulmn
absceso 65
causas 167
complicaciones 167
Staph. aureus 164
adenocarcinoma 18 1, 182
biopsia 187
cncer 18 1-1 86
adenocarcinoma 18 1, 182
amianto 48
anaplsico de clulas grandes 1 8 1, 1 83
anaplsico de clulas pequeas (clulas de
avena) 181, 183, 185
bronquoalveolar 182-183
clulas escamosas 181, 182
de clulas no pequeas 181, 185
diagnstico 184
diseminacin 182
epidemiologa 53
estadiaje TNM 1841 85
hipercalcemia 42
metastsico 40
patologa molecular 184
sndromes extrapulmonares no
sntomas 183
sobre cicatriz 182
sustancias radiactivas 47
tabaco 46, 47, 181
tasas de supervivencia 185
tumores centrales (hiliares) 18 1
tumores neuroendocrinos 186
tumores perifricos 18 1
metastsicos 184
colapso (atelectasia) 160
mbolos 126, 161
enfermedad granulomatosa 1 80
enfermedad intersticial 175-179
enfermedad restrictiva 173-180
enfermedades relacionadas con el amianto
fibrosis intersticial v. Fibrosis intersticial
fibrosis masivaprogresiva 178
hamartomas 186 8
infeccin por protozoos 111
infestacin helmntica 1 12
neumopata obstructiva 168-173
nios 189-192
panal ver Pulmn en panal
patologia vascular-hemodinmica 160-16 1
sarcoidosis 504
sepsis 410
tcnicas diagnsticas 187
tumores metastsicos 184, 186
48, 179, 189
Pulmn del aficionado a los pjaros 177
Pulmn del granjero 177
Pulmn en panal 176
Pulpitis 200-20 1
Prpura 122, 461
trombtica trombocitopnica 297
vasculitis de hipersensibilidad 138, 139
Prpura de Henoch-Schonlein
microinfartos renales 322
nefritis 332
vasculitis por hipersensibilidad 137, 138
empiema (espacio pleural) 187, 189
Pus 62, 107
Pstulas psorisicas 453
Putrefaccin 33
Queili t is angular 2 8 6
Queloides 207, 471
Quemadura solar 1 15
Quemaduras 1 1 3-114
Quemodectoma 2 1 5
Queratina
colesteatoma 209
material extrao endgeno 76, 81
Queratinocitos
curacin de quemaduras 114
degeneracin reticular 458
Queratitis 440
dficit de vitamina B,, 121
Queratoacantoma 473
Queratoconjuntivitis seca 502
Queratocono 440
Queratomalacia 12 1
Queratoquistes odontognicos 202
Queratosis
lesiones elctricas 1 17
actnica (solar) 207, 464
del fumador 214, 215
friccional 196
seborreica (verruga seborreica) 473
Quilomicronemia familiar 5 12
Quilotrax 187
Quimiotaxis
cicatrizacin de las heridas 72
neutrfilos 60-6 1
Quimioterapia 179
Quinina 289
Quiste
aracnoideo 428
broncognicos 189
branquial 217
chocolate 3 7 1
cutneo 469
cuerpo lteo 377
de inclusin con revestimiento mesotelial
de laglndula de Meibomio 439, 448
del conducto tirogloso 217
dental 202
dentgeno 202
dermoide orbitario 447
epidermoide 76, 81, 469
epididimario (espermatocele) 351
glndula lagrimai 448
glndulas de Bartholino 362
larngeo 2 14
mamarios 388-389
seo aneurismtico 487
376
Quiste (cont.)
ovrico 376-377
prpados 440
periodontal 202
pilar 469
renal 348-349
retencin mucosa ver Mucoceles
teca-lutenico 377
trompa de Falopio 376
vulvar 3 62
Quiste de Meibomio 439, 448
Quiste de retencin mucosa ver Mucocele
Quiste del conducto tirogloso 2 17
Quistes branquiales 2 17
Quistes broncognicos 189
Quistes de chocolate 371
Quistes dentgeros 202
Quistes epidermoides 76, 81, 469
Quistes tecalutenicos 377
Rabdomiomas 45, 150, 423
Rabdomiosarcomas 45
del msculo esqueltico 495
del odo 212
orbitarios 447
paratesticulares 35 1
vaginales 364
Radiacin ver Radiacin ultravioleta
Radiacin ultravioleta
lesin cutnea 115
melanoma maligno 1 15, 466-467
neoplasia 1 15
sntesis de vitamina D 478
tumores cutneos 47
corporal total 116
exposicin 1 15-1 16
fibrosis intersticial 179
lesin vascular 1 16
lesiones por 1 15-117
nefritis por radiaciones 339
sndrome por radiacin 11 6
y cicatrizacin de heridas 72
ver tambin Radiacin ultravioleta
Radiaciones ionizantes ver Radiaciones
Radicales hidroxlicos 25
Radicales libres
Radiaciones
eliminacin 24-25
envejecimiento 33
generacin 25
Radiculopata 428
Radn 116
cncer del pulmn 181
Rnula 198
Raquitismo 478
dficit de vitamina D 131
resistente a vitamina D (osteomalacia
hipofosfatmica) 96, 340
Raquitismo resistente a vitamina D 96, 340
Reaccin de injerto frente a husped 297
Reaccin en cadena de lapolimerasa 98
infeccin vira1 110
Reaccin inflamatoria granulomatosa
bacterias 107
ganglios linfaticos 272, 273-274
micosis 109
Reacciones de fotosensibilidad 497
Reacciones de hipersensibilidad 102-1 03
neumonitis (neumonitis alrgica extrnseca)
tipo 1 102
177
asma 170
conjuntivitis 439
dermatitis atpica 207, 45 1
rinitis alrgica 204
tipo 11102
tipo 111102
antgenos bacterianos 106
neumonitis alrgica extrnseca 177
ver tambin Inmunocomplejos
tipo IV (de tipo inmunitario) 102
antgneos bacterianos 106, 107
neumonitis alrgica extrnseca 1 77
sfilis 107, 108
tuberculosis pulmonar 76
vasculitis 137, 138-1 39
Receptor de factor de crecimiento epidrmico
Receptores de glutamato 40 1
Recesin gingival 202
Red trabecular 443-444
Reflujo vesicoureteral
pielonefritis 337
urteres bfidos 349
Regin gltica 2 12-2 1 3
tumores 2 14-21 5
Regin supragltica 2 12-2 13
tumores 2 14-21 5
Regulador de conductancia transmembrana de
la fibrosis qustica 192
Regurgitacin artica 153-1 54
Renina 317
Reparacin fibrosa 57
Resistencia a la insulina 505
Respuesta tisular ante lalesin 57-81
Retculo endoplsmico 27
Retina 442-443
desprendimiento 443
diabetes 507
Retinitis pigmentosa 442
Retinoblastoma 54, 93, 443
Retinoblastoma familiar ver Retinoblastoma
Retinopata
Rianodina 437
Rickettsia, encefalitis-mielitis 41 O
Rifampicina 244
Rinitis 204-205
Rinitis alrgica 204
Rinofima 204, 474
Rin 3 17-343
184
genes supresores tumorales 50
diabtica 442, 507
pigmentaria 442
absceso perinfrico 3 3 7
adenocarcinoma 34 1-342
adenomas 341
agenesia 83, 347-348
amiloidosis 336, 5 1 O
angiomiolipoma 34 1
apolillado 322
biopsia por puncin 7, 325
clculos 345
carcinoma de clulas claras 342
de la esclerodermia aguda 500
displasia 83, 347-348
efectos de la radiacin 117
en esponja medular 349
en herradura 348
enfermedad qustica 348-349
enfermedades congnitas 347-349
estado terminal 320, 326, 335
fibroma 341
funciones 3 17
hiperplasia vicariante 15
hipertensin 136, 320, 321
infarto 128, 320, 322
insuficiencia ver Insuficiencia renal aguda,
Insuficiencia renal crnica
isquemia 321
microinfartos 322
necrosis caseosa 30-3 1
necrosis coagulativa 30-3 1
nefronas 317
oncocitoma 34 1
poliqustico ver Poliquistosis renal
trasplante 340-34 1
tumores 34 1-343
vasculopatas 3 20-3 2 3
ver tambin Glomerulopata; Nefritis;
Nefropata
Roscea 204, 474
Rotavirus 225
Rubola
cataratas Congnitas 442
infeccin del sistema nervioso central 41 1
malformaciones cardacas congnitas 155
sordera 21 1
Rubeosis iridis 507
Salpingitis 376
Sangre
endometritis 370
gases 1 59
infecciones por protozoos 11 1
presin
disminuida ver Hipotensin
elevada ver Hipertensin
regulacin 1 3 5
Sarcoidosis 180, 502-504
diabetes inspida 300
efectos musculares 435
glndulas lagrimales 448
granulomas 81, 462
hgado 264
linfadenopata 273
nasal 205
panhipopitui tarismo 3 O0
de Ewing ver Sarcoma de Ewing
de Kaposi 46, 102, 142, 470
estmago 225
estromal endometrial 374
mama 397
paratesticular 35 1
Sarcoma de Ewing 46, 484
Sarcoptes scabiei 457
Sarna 457
Schwannoma benigno (neurilemoma)
Sarcoma
antiguo 472
cutneo 472
de nervios perifricos 431
de partes blandas 495
del octavo par craneal (neuroma del
esofgico 220
orbitario 447
212, 422
acstico) 21 1, 212, 422
Schwannoma del nervio vestibulococlear 2 1 1,
Schwannomina (merlina) 422
Secuelas 3
Secuencias inestables de repeticin de
trinucle tidos 92
Secuestro broncopulmonar 1 89
Seminomas 284, 352, 354
diseminacin 357
Seno preauricular 2 1 2
Senos de Aschoff-Rokitansky 267
Senos frontales ausentes 19 1
Septicemia 105
insuficiencia corticosuprarrenal 3 1 1
miocarditis 150
pielonefritis 337
174
Seromucotmpano 209, 2 1 O, 2 12
Serratia esp. 164
Seudogota 491, 492
Seudomixoma peritoneal 239
Seudoparkinsonismo vascular 402
Seudoquiste pancretico 269
Seudotumores orbitarios 446
Shock 128-1 29
cardiognico 128, 142
Shock anafilctico 128
Shock hipovolmico 128
quemaduras 1 13
Shock neurognico 128
Shock obstructivo 128
Shock septicmico 128
Sialadenitis crnica 199
Sialolito 198
SIDA 100-102
esofagitis 2 19
infecciones gastrointestinales 225
infeccin por Cryptosporidium parvum 226
infecciones protozoarias 11 1
linfadenopata, 274
neumonitis intersticial linfoctica 167
sarcoma de Kaposi 46, 102, 142, 470
Sideroblastos en anillo 288
Siderosis bulbar 446
Sieverts (Sv) 11 5
Sfilis
aneurismas 133
ateroma 108
chancro 107
congnita 108
hgado 253
infeccin del canal anal 238
lesiones vulvares 362
necrosis granulomatosa 30-3 1
pene 360
ulceracin oral 194
Signo de Courvoisier 271
Signo de Nikolsky 458
Signo de Troisier 224
Silicosis 178
Sindactilia 84
Sndrome adrenogenital 3 16
Sndrome carcinoide 154, 3 15
Sndrome cerebral 1 16
Sndrome de Alport 348
Sndrome de Alport ligadb a X 348
Sndrome de Behcet
esofagitis 2 19
lceras orales 195
Sndrome de Brown-Squard 407
Sndrome de Budd-Chiari 249
Sndrome de Caplan 178, 502
Sndrome de Charcot-Marie-Tooth 43 1
Sndrome de Churg-Strauss 138
vasculitis pulmonar 16 1
Sndrome de Conn 3 1O
hipertensin 137
Sndrome de Crigler-Najjar 244
Sndrome de Cushing 3 1O
Sndrome de dificultad respiratoria aguda
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Sndrome de dificultad respiratoria del recin
Sndrome de Down 88-89
Sndrome de Dressler 149
Sndrome de Edwards 89
Sndrome de Fanconi 340
Sndrome de Felty 502
Sndrome de Gardner 232
Sndrome de Gerstmann-Straussler 4 12
Sndrome de Gilbert 244
Sndrome de Goodpasture 180, 325
glomerulonefritis proliferativa primaria 332
Sndrome de Guillain-Barr
(polirradiculoneuropata postinfecciosa
aguda) 430
Sndrome de Horner 184
Sndrome de Hunter 421, 511
Sndrome de Hurler (gargolismo) 421, 511
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida ver
Sndrome de Kartagener 19 1
Sndrome de Klinefelter 89, 91
Sndrome de Kugelberg-Welander 436
Sndrome de la mejillaabofeteada 455
Sndrome de la lcerasolitaria 236
Sndrome de la vlvula mitral blanda (prolapso
de lavlvula mitral) 153
Sndrome de las cinturas 435
SndrUmede Li-Fraumeni 54
Sndrome de los cilios inmviles 191
Sndrome de Marfan 93
luxacin del cristalino 441
hipertensin 13 7
173-1 75
106
nacido (enfermedad de la membrana
hialina) 1 89- 19 1
SIDA
infertilidad 358
Sndrome de Meigs 380
Sndrome de neoplasia endocrina mltiple
tumores de clulas insulares 313, 315
carcinoma medular del tiroides 305, 315
(NEM) 54, 315
sndrome de NEM 1 315
sndrome de NEM 11315
sndrome de NEM 111315
Sndrome de Patau 89
Sndrome de Peutz-J eghers 196, 232
Sndrome de Plummer-Vinson 220
Sndrome de Potter 348
Sndrome de Reiter 360, 493
lesiones cutneas 453
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
plipos gstricos hamartomatosos 223
62, 106
riones 322
SDRA 174
Sndrome de Reye 265
Sndrome de Szary 282, 472
Sndrome de Sheehan 300
Sndrome de Shy-Drager 4 18
Sndrome de Sjogren
Sndrome de Stein-Leventhal 314, 377
autoanticuerpos 104
ojos secos 448
Sndromede Stevens-J onhson 195
Sndromede Sturge-Weber 470
Sndromedetoxemia preeclmptica 382
SndromedeTrousseau 271
Sndromede Turner 89-90
SndromedeVon Hippel-Lindau
(hemangioblastoma familiar del SNC)
342, 423
471
Sndromede Von Recklinghausen 54, 93, 422,
Sndromede Waterhouse-Friderichsen 3 11
SndromedeZollinger-Ellison 3 14
Sndromedel cromosoma X frgil 92
Sndromedel maullido de gato 86
Sndromedel nevo displsico 466
Sndromedel nio flccido 433
Sndromedel ojo seco (queratoconjuntivitis
seca) 502
Sndromedel ovario poliqustico (sndrome de
Stein-Leventhal) 377
Sndromedel prolapso mucoso 236
Sndromedel shock endotxico 106, 128
Sndromedel shock txico 105, 363
Sndromeestafiloccico de lapiel escaldada
Sndromegastrointestinal 1 16
Sndromehemoltico urmico 297, 323
Sndromehemopoytico 116
Sndromemiastenico de Lambert-Eaton 437
cncer del pulmn 184
Sndromenefrtico 3 19
agudo 136
326-327
lesin glomerular 325
Sndromenefrtico 3 19
amiloidosis 336
causas 336
ennios 336
enfermedad decambios mnimos 332
glomerulosclerosis focal 332
histopatologa7
Sndromes deamiloidosis familiar 43 1, 509
Sndromes deEhlers-Danlos 93
aneurismaartico disecante 133
Sndromes dehipereosinofilia 225
Sndromes mielodisplsicos 288
anemiarefractaria 287-288
clasificacin 288
leucemia287-288
456
Sndromes NEM ver Sndromes de Neoplasia
Sndromes neoplsicos hereditarios 54
Sndromes paraneoplsicos 42
Sndromes por avitaminosis 12 1
Sndromes por trisoma 86, 88-89
Sntomas 1
Sntomas clnicos 1
Sinusitis
Endocrina Mltiple
absceso cerebral 4 1O
maxilar 205
Siringoma469
Siringomielia408
Sistemacardiovascular
sfilis 108
inflamacin aguda 66
Sistemadel complemento
activacin 25
fragmento C5a
Sistemade las cininas
inflamacin aguda 66
GNMP tipo 11329, 330
inflamacin aguda 66
Sistemaendocrino 298
Sistemanervioso central
alcoholismo 4 1 8-419
alteraciones del desarrollo embriolgico
enfermedades metablicas 4 18-419
hemangioblastomafamiliar 342
infeccin 4084 1 3
infeccin parasitaria 4 13
infecciones oportunistas 4 124 13
infecciones por hongos 4 12-413
infecciones protozoarias 1 11, 4 13
infecciones virales 4 10-412
419-421
intoxicaciones 4 1 8-419
linfomas 427
metstasis 423
respuesta a lalesin 398-399
sarcoidosis 504
SIDA 412
sfilis 108
traumatismos 405-407
tumores 423-428
tumores embrionarios 427, 428
enfermedades ver Neuropatas
regeneracin 429
sarcoidosis 504
traumatismos 430
tumores 431
hipertensin secundaria 135
Sistema nervioso perifrico
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Situs inversus 191
Somatostatina 3 12
Sordera
shock 128-1 29
de conduccin 211
enfermedad de Meniere 210
infantil 212
neurosensorial 2 1 1
seromucotmpano 209, 2 1 O, 2 12
Southern blot 98
Staphylococcus aureus
artritis infecciosa 493
fibrosis qustica 19 1
foliculitis 456
foliculitis superficial 473
endocarditis infecciosa aguda 154
mastitis 387
neumona 164
osteomielitis 483
paquimeningitis 409
quemaduras 1 14
Streptococcus pneumoniae
pleuresa 189
Streptococcus viridans 1 54
Sulfonamidas
hepatotoxicidad 257
prdida 160
Sustancia P 170
Suturas (como cuerpos extraos) 81
Superxido dismutasa 24-25
Sur fac tan te
nacido 189, 190
Tabaco
ateroma 131
cncer de lavejiga 347
cncer del pulmn 46, 47, 181
cncer larngeo 2 1 4
carcinoma del crvix 368
enfermedad de Buerger 140
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
enfisema 172
laringitis crnica 2 13
placas blanquecinas orales 196
queratosis 214, 215
sinusitis maxilar crnica 205
172-1 73
Tabes dorsal 108
Tabique nasal desviado 204
Taenia solium 4 13
Talasemias 95, 289
Tapn de cera 208
Tapn plaquetario 124
Taponamiento cardaco 148
Tatuaje de amalgama 196
Tecoma 380
Tejido cicatricial 57
quemaduras 1 14
valvulopatas 152
Tejido de granulacin 69
Tejido de granulacin vascular 69
Tejido linfoide asociado a las mucosas
(MALT)
enfermedad no hodgkiniana 277
linfoma gstrico 225
linfomas extraganglionares 28 3
nasofaringe 206
Tejidos paratesticulares 350
Tendencia familiar 97
Tenosinovitis estenosante 494
Tensin intraocular 443
Teratgenos 82
Teratoma 45, 284
ovrico 38 1
testicular 352
Terminologa 3
Testculos 3 14, 350-358
atrofia 18
falta de descenso 350, 354
infecciones (orquitis) 350
necrosis hemorrgica 30-31
sfilis 108
torsin 35 1
tumores ver Tumores testiculares
Testosterona 3 14
cncer de la prstata 48, 360
hiperplasia adrenal congnita 3 15
tumores de clulas de Leydig 357
Tetraciclinas 257
Tetracloruro de carbono 119
Tetraloga de Fallot 83, 156-157
Tetrapleja 407
Thorotrast 264
Tiamina ver Vitamina B,
Tibia en sable 108
Timo 284
involucin 18
miastenia grave 437
secrecin hormonal 3 14
Timomas 284
Timpanoesclerosis 2 1 O
Tincin de Papanicolaou 367
Tinnitus 210
Tia 435, 455
Tiroglobulina (coloide tiroideo) 300
Tiroides 300-305
cncer 305
efectos de laradiacin 11 7
enfermedad, proptosis 446
engrosamiento (bocio) 301-302
hiperplasia gestacional 13
linfoma 48
neoplasias benignas 37
ndulos 304-305
proptosis 446
tumor 301, 305
tumoraciones cervicales 2 15
atrfica primaria 304
autoinmune 302
linfoma tiroideo 48
de De Quervain 302
de Hashimoto ver Enfermedad de
Hashimoto
linfoctica focal 302
vira1302
neurofibromatosis 422
yodo radiactivo 47
Tiroiditis
Tiroiditis de clulas gigantes 302
Tiroiditis de De Quervain (de clulas gigantes;
Tirotoxicosis 302
Tiroxina (T4) 300
Tofos 492
Tolerancia a laglucosa alterada 505
Tos 183
Tracto gastrointestinal
granulomatosa) 302
cncer
an tgeno carcinoembrionario 5 3
nitrosaminas 47
infestaciones helmnticas 112
Tracto urinario inferior 3 17
clculos 345
enfermedades congnitas 349
tumores 346-347
Tracto urinario superior 3 17
Transaminasas
hepatitis aguda 250
hepatopatas 245
Transferrina 245
Translocaciones robertsonianas 86
Transtiretina 5 1 O
Traqueobronquitis 162
Trasplante
antgenos HLA 105
corazn 155
crnea 440
hgado 264
medula sea297
rechazo 105, 297
rin 340-341
Trasplante de rganos ver Trasplante
Trasposicin de los grandes vasds 157
Trastornos del desarrollo 82-83
agenesia ver Agenesia del desarrollo
hipoplasia 19, 82
rbita 447
sistema nervioso central 4 19-421
ver tambin Nios: Enfermedades congnitas
lesin tubular renal 334
toxicidad 11 8
Tratamiento con oro
Tratamiento tromboltico 146
Tratamientos genticos 192
Traumatismo
hueso-tendn 113
lesiones de piel-partes blandas 1 13
mecnico 1 12-11 3
neumotrax 188
ocular 446
sistema nervioso central 405-407
Traumatismo musculoesqueltico 1 13
Trematodos ver Duelas
Treponema pallidum 107
encefalitis-mielitis 4 1O
sfilis 362
Trichomonas vaginalis 363
Trichophyton 455
Tricoepitelioma 464, 469
nasal 204
Tricotilomana 474
Trigliceridos
acumulacin en clulas 28
aterosclerosis 13 1
hipertrigliceridemia familiar 5 12
Triyodotironina (T3) 300
Trombina 124
Trombocitemia
esencial 297
primaria 295
Trombocitopenia
autoinmune 104
idioptica 296297
infartos renales 322
Trombocitosis reactiva 297
Tromboembolismo 125, 126-127
Tromboembolismo pulmonar 126
Tromboflebitis 271
Trombolisis 66
Trombomodulina 123
Trombosis 1, 122-1 25
ateroma 132
cardiopata isqumica 145
senos venosos 402
vlvulas cardacas 152
vena porta 248
venas profundas 126-127
agregacin plaquetaria 124
inflamacin aguda 66
secrecin endotelial 161
Trompa de Eustaquio 204
Trompas de Falopio 375-376
embarazo ectpico 383-384
Tropheryma whippelii 225
Tubrculo de Darwin 212
Tuberculoma 4 1O, 4 13
Tubrculos 76-77
de Darwin 212
Tuberculosis
abierta 80
absceso (tuberculoma) 4 1O, 4 13
artritis 493
bovina 81
bronconeumona 78
cerebral 4 13
cistitis 338
Tromboxano A,
Tuberculosis (cont.)
complejo primario 77-78
cutnea 457
del crvix 216
del tubo digestivo 225
endometritis 370
epididimitis 350
fibrocaseosa reactiva 80
granulomas (tubrculos) 76-77
intestinal 225
larngea 2 13
latente 78
linfadenopata 273
mastitis 387
meningitis 409, 413
metastsica (rgano aislado) 80
miliar 78, 338
necrosis caseosa 30-31
ndulo de Assmann 80
ndulo de Ghon 77-78
osteomielitis 483
peritonitis 238
pielonefritis 338
primaria 77-78
prostatitis 338, 358
pulmonar 76-80
pulmonar reactiva 80
respuesta inmunitaria del husped 77
salpingitis 376
secundaria 77, 80
silicotuberculosis 1 78
Tuberina 423
Tubulopatas renales 3 18, 336-340
Tbulos renales 317
Tumefaccin mitocondrial 27
Tumefaccin turbia 27
Tumor de clulas granulares 196
Tumor de Warthin 198
Tumor de Wilms 342-343
Tumor en turbante 469
Tumor seo de clulas gigantes (osteoclastoma)
484, 487
Tumoraciones cervicales 2 1 5-2 1 7
Tumores 34-56
anomalas congnitas 49-50
apndice 238
APUD 46, 313
benignos 35
biologa (carcinognesis) 46-53
bronquiales 3 1 O
canal anal 238
carcingenos qumicos 47
carcinoides ver Tumores neuroendocrinos
cardacos 150
causas virales 47
clulas ver Clulas: neoplsicas
clasificacin 4546
crecimiento
caractersticas histolgicas 35
reseccin quirrgica 42
control por citoquinas 48
hormonas 4748
tasa 38-39
cutneos 463469
de Brenner 378, 380
de clulas de lagranulosa 380
de clulas de Leydig 3 14, 357
de clulas de Merkel 468469
de clulas germinales ver Tumores de clulas
de clulas granulares 196
de clulas insulares 3 1 3-314
de clulas plasmticas 295-296
de Krukenberg 224, 381
de la dermis 469472
de laglndula partida 198
de latrompa de Falopio 376
de las amigdalas 203
de las glndulas salivales 197-199
de las glndulas sudorparas ecrinas 469
de los nervios perifricos 431
de los senos 206
de tejidos mesenquimales 45
de Warthin 198
del cuerpo carotdeo 215
del epitelio odontognico 202-203
del estmago 223-225
del odo 212
del pabelln auricular 207
del timo 284
del tracto urinario inferior 346, 347
germinales
desmoplsicos 3 8
diagnstico 54-56
embrionarios 45, 316, 427, 428
epidemiologa 46, 53-54
epiteliales 45, 448
esofgicos 220
estadiaje 4243
estromales 38, 230, 231
estudios citogenticos 5 1
factores angiognicos 38
fibrohistiocitarios 470-47 1
ganglios linfaticos 274-284
glmicos 141, 470
graduacin 42
hepticos 263, 264
heterogeneidad gentica 5 1
hidrocefalia 407
hueso ver Hueso: tumores
intestinales 230-235
larngeos 2 14-21 5
letales 42
malignos
anaplsicos 3 5
bien diferenciado 35
caquexia 42
diseminacin ver Metstasis
diseminacin linftica 39
diseminacin transcelmica 39
diseminacin vascular 39
estadiaje 4243
falta de diferenciacin 35
infecciones secundarias 42
invasin local 37, 39
letales 42
metstasis ver Metstasis
poco diferenciados 35
rasgos histolgicos 3 5
secundarios (metstasis) 37
mama 390-397
mediastnicos 284
mdula sea 47
mdula suprarrenal 3 1 1-312
mllerianos mixtos 374, 379
mutaciones genticas adquiridas 5 1
nasales 206
nasofaringe 206
neoplasia in situ 4344
neuroectodrmicos primitivos 3 16, 427
nomenclatura 4546
obstructivos 42
orbitarios 446-447
ovricos 378-38 1
palpebrales 440
pardos 480
peritoneales 239
ph ylloides 3 9 1
pleurales 48
plexo coroideo 426
progresin 5 1
pulmonares 18 1-1 86
radiacin ultravioleta 1 15
renales 341-343
respuestas inmunitarias 52-53
secrecin excesivade hormonas 42
tasas de supervivencia 56
terminologa 34
testiculares ver Tumores testiculares
tiroides 301, 305
uterinos 372-374
vaginales 364
valoracin histolgica 42
vasculares 14 1 - 1 42
ver tambin Carcinoma
Tumores APUD (apudomas) 46, 3 13
Tumores carcinoides ver Tumores
neuroendocrinos
Tumores de amgdalas 203
Tumores de Brenner 378, 380
Tumores de clulas de la granulosa 380
Tumores de clulas de Merkel 468469
Tumores de clulas de Sertoli-Leydig
(androblastomas) 3 14, 357, 380
Tumores de clulas germinales 45, 284
glndula pineal 428
ovricos 38 1
testiculares 352-358
Tumores de clulas insulares 3 1 3-314
Tumores de clulas plasmticas 295-296
Tumores de Krukenberg 224, 381
hueso 485
Tumores de laglndula partida 198
Tumores de laregin subgltica 214-215
Tumores de las vainas nerviosas ver
Neurofibromas; Schwannomas
Tumores de tejidos mesenquimales 45
Tumores del canal anal 238
Tumores del cuerpo carotdeo 21 5
Tumores del plexo coroideo 426
Tumores del saco vitelino
alfa-fetoprotena 356
del sistema nervioso central 428
ovricos 381
testiculares 356
Tumores drmicos 469472
Tumores embrionarios 45, 3 16
sistema nervioso central 427, 428
Tumores endometrioides 372-373, 379
Tumores epiteliales
nomenclatura 45
Tumores estromales 38, 230, 231
Tumores glmicos (glomangiomas) 14 1, 470
Tumores malignos ver Carcinoma; Tumores
Tumores mllerianos mixtos 374, 379
Tumores neuroectodrmicos primitivos
Tumores neuroendocrinos (carcinoides) 46,
(TNEP) 316, 427
315
apndice 238
colon 231, 233-235
esfago 233
estmago 225
intestino 233-235
pulmn 186
timo 284
Tumores pardos 480
Tumores testiculares 352-358
de clulas de Leydig (clulas intersticiales)
de clulas de Sertoli (androblastoma) 3 14,
de clulas germinales 352-358
de los cordones sexuales 357
del saco vitelino (tumor del seno
endodrmico) 356
estromales 357
falta de descenso testicular 350, 354
marcadores de clulas tumorales 3 57
metstasis 357
neoplasia de clulas germinales in situ 354
seminoma ver Seminoma
trofoblsticos 3 56-3 5 7
Tnica vagina1 351, 352
314, 357
357, 380
Ubicuitina 1 O
lcera duodenal 223
lceras
crnica 73-74
aftosas 194-195
cecales 6
de las piernas 461, 474
duodenales 73-74, 223
en huellade caracol 107
esofgicas 218, 223
orales 193-1 95
ppticas 72-74, 222-223
sndrome de la lcera solitaria 236
vasculticas en piernas 46 1
Ulegiria 420, 421
Uas frgiles 286
Uraco persistente 349
Uremia 319
Urteres
bfidos 349
obstruccin 344
Ureteritis 343
tuberculosa 3 3 8
Ureterocele 349
Uretra 360
obstruccin 344
vlvulas posteriores 349
Uretritis por Ureaplasma urealyticum 360
Uretritis
bacteriana aguda 343
gonoccica 360
no gonoccica 358, 360
Urografa 339
Urolitiasis 345
Uropata obstructiva crnica 358
Urotelio 343
Urticaria 46 1
Urticaria pigmentosa 46 1
tero
adenomiosis 370
carcinoma seroso papilar 373
fibroma 374-375
leiomiosarcomas 375
malformaciones congnitas 382
tumores 372-374
vea440-441
Uvetis 440-44 1
sarcoidosis 504
vulabfida 193 1
Vagina 363-364
Vaginitis 363
Valproato sdico 257
Vlvulamitral
estenosis 152-1 53
insuficiencia 148, 153
prolapso (sndrome de lavlvulamitral
blanda) 153
regurgitacin 153
Valvulitis infecciosa 15 1
Valvulopata artica 153-1 54
Valvulopata pulmonar 1 54
Valvulopata tricspide 154
Varicela453
candidisica 362, 363
necrosis celular epitelial 109
pulmonar 165
Varices esofgicas 140, 221, 248
Varicocele 140, 351
Variz de lasafena 140
Vasculatura posglomerular 3 1 7
Vasculitis 137-1 40
cerebral 412
enfermedad reumatoide 137, 334, 502
hipersensibilidad (leucocitoclstica) 137,
lesiones cutneas 46 1
linfoctica 140, 461, 502
medicina de laboratorio 139
pulmonar 16 1
sndromes 138
heptica 248-265
intestinal 235-236
renal 320-323
retina 442
138-139, 461
Vasculopata
Vasopresina ver Hormona antidiurtica
Vasos preglomerulares 3 17
enfermedades 320
Vegetaciones 125, 152
Vegetaciones marasmticas 152
Vejiga
adenocarcinoma 347
carcingenos 46, 47
carcinoma de clulas de transicin 346-347
carcinoma escamoso 347
denervacin 407
divertculos 344
extrofia (ectopia vesical) 347, 349
obstruccin 344
Vejigaurinaria ver Vejiga
Venas, anomalas estructurales 140
Venas varicosas 140
Verruga
piantar 454
seborreica 473
ver tambin Infeccin por virus del papiloma
del crvix 109
nasales 206
humano; Papilomas
Verrugas virales 109, 454
Vrtigo paroxstico 2 1O
Vesculabiliar 266-267
Vesculabiliar en porcelana 267
Vesculas 449, 457
Va delaciclooxigenasa66
Vade lalipooxigenasa66
Vas biliares
adenomas 263
carcinoma 268
Vibrio cholerae 226
VIH (virus de lainmunodeficienciahumana)
100-102
carcinoma cervical 368
encefalitis 102, 4 12
giomerulosclerosis focal 332
infeccin del sistema nervioso central 4 11,412
infeccin persistente 109
linfadenopata 274
miocarditis 150
sarcoma de Kaposi 46, 102, 142, 470
seroconversin 1 O 1
ver tambin SIDA
Viremia 105
Virilizacin 377
Virus
infecciones ver Infecciones virales
enfermedad mano-pie-boca 193
miocarditis 150
pleuresa 189
hepatitis 253
linfomade Burkitt 282
miocarditis 150
mononucleosis infecciosa 193
neoplasia 46, 47
hepatitis 253
necrosis de hepatocitos 109
Virus de lagripe
miocarditis 150
Virus Coxsackie
Virus de Epstein-Barr
Virus de lacoriomeningitis linfoctica 409
Virus de lafiebre amarilla
necrosis de clulas epiteliales 109
traqueobronquitis 162
tipo 1 (HTLV-1)
Virus de la inmunodeficiencia humana ver VIH
Virus de laleucemia humana de clulas T
linfomas de clulas T 282-283
neoplasia 47
Virus de lapoliomielitis
muerte neuronal 109
diseminacin neurolgica 105
muerte neuronal 109
Virus de lavaricela zoster ver Herpes zoster
Virus de las paperas
Virus de Norwalk 225
Virus del herpes simple
Virus de la rabia
orquitis 350
cervicitis 365
encefalitis 110, 410
enfermedad retiniana 442
esofagitis 2 1 9
estomatitis 193
infeccin latente 109
infeccin oportunista
mielitis 410
necrosis de clulas epiteliales 109
piel 453
queratitis 440
vaginitis 363
vulvi tis 3 6 1 -3 62
Virus del sarampin
bronquiolitis obliterante 162
panencefalitis esclerosante subaguda 4 1 O
Virus J C 41 1
Virus sincitial respiratorio 162
Vitamina A
dficit 121
malabsorcin 227
metaplasia escamosa corneal 440
Vitamina B12 (cobalamina)
dficit 121
anemia perniciosa ver Anemia: perniciosa
degeneracin combinada subaguda de la
gastritis crnica autoinmune 222
mdula espina 287, 418
malabsorcin 227
dficit 121
Vitamina D
osteomalacia 476, 478
formacin de hueso 476
malabsorcin 227
metabolismo 478, 479
sntesis 478
dficit 121
malabsorcin 227
dficit 121
malabsorcin 227
Vitamina E
Vitamina K
ictericia obstructiva 244
I Vitligo 103
Vlvulo 235, 239
Vlvulo sigmoide 235
Vulva 36 1-363
carcinoma verrucoso 464
Xantelasma 440
Xantina oxidasa 25
Xeroderma pigmentoso 54
Xeroftalmia 121
radiacin ultravioleta 1 15
Yodo diettico 302
Zigomicosis
Zonas de Looser 478
Zoster ver Herpes zoster
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA

1

LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA
MEDICINA

LA ANATOMA PATOLGICA ES EL
ESTUDIO DE LAS FORMAS DE
PRESENTACIN, CAUSAS, MECANISMOS Y
EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES

Es fundamental que mdicos y cirujanos comprendan en
profundidad los procesos patolgicos si quieren detectar,
diagnosticar y tratar todas las enfermedades de un modo
competente y riguroso. La anatoma patolgica es, por tanto, un
componente bsico de la educacin mdica para todos los
mdicos, enfermeros y dems profesionales sanitarios, y sirve
para aumentar grandemente la destreza y la eficiencia de todos
ellos.

Para que un mdico pueda interpretar las molestias
que aquejan a un paciente (los sntomas de la enfermedad) y
entender las anomalas observadas en la exploracin (los signos
de la enfermedad), es importante
que est familiarizado con todo el abanico de alteraciones
posibles en cada rgano o tejido.

Si a ese conocimiento se aade el de las posibles
causas de la alteracin, podr disponer anlisis y pruebas y, en
ltimo extremo, tratar la enfermedad.

La anatoma patolgica es la piedra angular de la
medicina clnica y su estudio debe ir unido a la prctica clnica.

El conocimiento de las formas de presentacin de las
enfermedades constituye el cimiento de la capacidad del mdico
para establecer el diagnstico.

Esta capacidad se basa en escuchar de boca del
paciente el relato de las caractersticas de la enfermedad (la
historia clnica), as como en la simple exploracin fsica.

Sntomas clnicos

Un hombre se queja ante su mdico de la aparicin brusca de un dolor continuo, opresivo e intenso en el centro del pecho, que irradia
hacia el lado izquierdo del cuello y baja por el brazo izquierdo. El paciente menciona tambin que ha experimentado previamente y de
forma transitoria un dolor similar, aunque menos intenso, en el pecho al realizar ejercicio fsico, pero que desapareca con el reposo. El
ltimo episodio se asocia con ahogo intenso y gran malestar general. El paciente tiene la piel sudorosa y fra, y su presin arterial es
baja.

Incluso sin la exploracin fsica, el mdico puede hacerse una idea de los procesos patolgicos ms probables y sabr qu
mecanismos estn actuando y cules son los factores causales y los efectos ms habituales. De este modo puede instaurar un tratamiento
inmediato, que puede salvar la vida del paciente. Gracias a su conocimiento de las diversas enfermedades que pueden afectar al corazn
y de sus causas, el mdico deduce que el paciente sufre probablemente una enfermedad grave de las arterias coronarias, que se han
obstruido parcialmente por un proceso patolgico llamado ateroma (vase cap. 8) y que esta obstruccin parcial ha privado en
ocasiones al msculo cardaco de suficiente sangre arterial oxigenada en momentos de actividad fsica intensa, con aparicin de un dolor
cardaco (angina).

La conclusin es que el episodio ms reciente puede haberse debido a la obstruccin completa de la arteria por la formacin de
un cogulo sanguneo (trombo). Esto ha interrumpido completamente el aporte de sangre arterial a una parte de la pared muscular del
corazn y, como consecuencia, han muerto las clulas del miocardio por falta de oxigeno. El mdico establecer el diagnstico
provisional de infarto de miocardio. El conocimiento de la etiologa ms probable de una enfermedad permite planificar racionalmente
las investigaciones para confirmar el diagnstico clnico. En este caso el electrocardiograma (ECG) mostrar cambios diagnsticos y los
niveles sanguneos de las enzimas liberadas por el msculo cardiaco muerto estarn elevados.

El conocimiento de los mecanismos implicados (patogenia) permite tambin llevar a cabo el tratamiento; en este caso la
administracin de una sustancia que favorezca la lisis del trombo permite la reperfusin del msculo cardiaco y puede limitar la
amplitud de la lesin.

El proceso mental del mdico ser el ilustrado en la figura 1.1.

1

Presentacin

Los antecedentes de dolor torcico que
mejora con el reposo significa que las
arterias coronarias estn muy estrechas por
un ateroma que obstruye parcialmente su
luz.

El dolor torcico constante significa que el
paciente sufre ahora un verdadero infarto de
miocardio, y que la arteria coronaria esta
completamente obstruida, quizs por un
trombo.

Las complicaciones inmediatas que puede
presentar este paciente son insuficiencia
ventricular izquierda, con disminucin del
gasto cardiaco (responsable de la piel
sudorosa y fra y de la presin arterial baja).
Adems, el ventrculo izquierdo lesionado
es incapaz de vaciarse completamente
durante la sstole, por lo que aumentar la
presin en la aurcula izquierda y en las
venas y capilares pulmonares. Esto har
que pase agua de la sangre capilar
pulmonar a los alvolos y provoque disea
(edema pulmonar).

Alteraciones
Patolgicas
Relevantes

Diagnstico

La reduccin del aporte al msculo
cardiaco debe haber producido los sntomas
de dolor torcico slo con el ejercicio,
cuando el corazn trabaja duro y necesita
mucha sangre y oxgeno. Es tpico que este
tipo de dolor (angina de esfuerzo)
desaparezca con el reposo.

Ahora debe haber una zona de msculo
cardiaco muerto en la pared del ventrculo
izquierdo y la vida del paciente est en
peligro. Debo vigilar la aparicin de
sntomas y signos de las complicaciones
inmediatas del infarto al miocardio. El
msculo cardiaco infartado tardar unas 8
semanas en reparar mediante cicatrizacin,
hasta entonces existe peligro.

La disea y el shock deben significar que el
paciente presenta insuficiencia ventricular
izquierda Es mejor que comience el
tratamiento inmediatamente para mejorar el
gasto y fortalecer el msculo ventricular
izquierdo lesionado.

Fig. 1.1 El proceso diagnstico requiere el conocimiento de la anatoma patolgica.
2

Castellano

Lenguaje
tcnico
Explicacin

Tipo de
enfermedad

Historia natural

La historia natural de una
enfermedad abarca muchos
aspectos, como sus causas,
efectos iniciales, evolucin,
efectos tardos y resultado
final (pronstico). Muchas
enfermedades pueden
diagnosticarse en una fase
precoz si et mdico es
consciente de sus causas y
efectos iniciales.

Factor o
factores
causales

Etiologa o
factores
etiolgico

Algunas enfermedades tienen
una causa nica y bien
definida, p. ej., una infeccin.
En otras actan muchos
factores etiolgicos y no
existe una causa nica.

Mecanismos
de
enfermedad

Patogenia

Mecanismos por los cuales el
proceso patolgico inicial
produce alteraciones
estructurales y funcionales y
por tanto, sntomas y signos.

Efectos de
la
enfermedad

Secuelas

Las secuelas (o
complicaciones) de una
enfermedad son los efectos
secundarios.

Fig. 1.2 Trminos empleados habitualmente en patologa.

La anatoma patolgica abarca todos los aspectos
de la enfermedad

Para referirse a las formas, causas, mecanismos y efectos de las
enfermedades se emplean trminos especiales, que se recogen y
explican la figura 1.2. Una enfermedad puede ser el resultado de
alteraciones primarias a tres niveles.

Funcin gentica.
Funcin fisiolgica/bioqumica.
Disposicin estructural de clulas, tejidos y rganos.

Muchas enfermedades reflejan alteraciones en los tres
niveles, dado que una anomala gentica induce una anomala
bioqumica y sta, a su vez, se manifiesta en una anomala
estructural. La comprensin correcta de la anatoma patolgica
exige, por tanto, unos slidos conocimientos de biologa celular,
estructura (histologa y anatoma) y fisiologa. Puesto que la
mayor parte de esta informacin puede encontrarse en textos
especializados referidos a otros aspectos de la biologa humana,
hemos evitado en esta obra presentaciones profusas de material
normal.

Todas las enfermedades se fundamentan en un
nmero limitado de respuestas tisulares

Frente a los distintos procesos patolgicos, las clulas y los
tejidos no tienen ms que un nmero limitado de respuestas, que
pueden considerarse como respuestas patolgicas bsicas. La
primera parte de este libro est dedicada a los principios que
rigen esas respuestas, que son los siguientes:

Adaptacin celular a los cambios de su entorno (captulo
2).
Lo que sucede cuando las clulas no pueden adaptarse y las
formas que tienen de morir (captulo 3).
Trastornos por crecimiento celular anormal, por ejemplo,
el cncer (captulo 4).
Respuestas tisulares a las lesiones y forma de curarse los
tejidos (captulo 5).
Factores genticos e inmunolgicos de la enfermedad
(captulo 6).
Factores ambientales adversos que causan enfermedades
(capitulo 7). Estos procesos patolgicos bsicos se ilustran
con ejemplos de la prctica mdica.
3

Un mismo proceso patolgico produce efectos
distintos

Adems de conocer los tipos bsicos de procesos patolgicos en
si mismos, es necesario saber cmo afectan a diferentes rganos
y tejidos. Por ejemplo, aunque el captulo 4 se ocupa de la
patologa bsica de los tumores benignos y el cncer, tambin
hay que saber qu tumores se dan en cada tejido y rgano, y su
historia natural, sobre todo en lo que se refiere a su progresin y
pronstico. Por ejemplo, un tipo frecuente de cncer llamado
carcinoma epidermoide puede aparecer en muchos rganos y
tejidos, como piel, boca, esfago, ano, cuello del tero y rbol
bronquial. Aunque el tumor conserva el mismo nombre en todos
los sitios, se comporta de forma muy diferente en cada uno de
ellos. Por ejemplo, un carcinoma epidermoide de la piel
progresa lentamente, cura con facilidad y tiene buen pronstico,
por lo que no suele amenazar la vida del paciente. Por cl
contrario, un carcinoma epidermoide del esfago o el rbol
bronquial progresa ms rpidamente, es difcil de curar y tiene
mal pronstico, poniendo en peligro la vida del paciente.

No existe ningn atajo para adquirir estos
conocimientos, por lo que es necesario familiarizarse con las
caractersticas de las enfermedades comunes a diversos sistemas
orgnicos. Este mtodo se denomina anata ma patolgica
especial y se presenta en los captulos 8 al 23. En ellos se ofrece
una amplia explicacin de la anatoma patolgica de cada sis-
tema orgnico, centrndonos en las enfermedades ms
frecuentes e importantes que, segn nuestra experiencia, es
imprescindible conocer con cierto detalle. Sobre enfermedades
menos frecuentes o importantes slo presentamos los datos ms
significativos, generalmente de forma fcilmente asimilable,
mediante una lista o tabla.

La anatoma patolgica cubre cinco disciplinas
principales

Tradicionalmente, la patologa se subdivida en cinco
disciplinas principales, que reflejan la manera en que se practica
la medicina clnica en los centros hospitalarios.

Histopatologa: estudio de las enfermedades desde la
perspectiva de las alteraciones estructurales, especialmente las
histolgicas, de clulas y tejidos. Este libro, en su mayor parte,
se encuentra dedicado a la histopatologa.
Hematologa: estudio de las enfermedades primarias de la
sangre, as como de los efectos de otras enfermedades sobre
aqulla.
Patologa bioqumica: estudio de las enfermedades desde la
perspectiva de sus alteraciones bioqumicas, tanto como
enfermedades primarias como por los efectos de otras
enfermedades sobre los parmetros bioqumicos en sangre,
orina y otros tejidos.
Microbiologa: estudio de las enfermedades desde la
perspectiva del aislamiento, identificacin y tratamiento de las
infecciones por bacterias, hongos, virus y parsitos. La
microbiologa suele dividirse en virologa y bacteriologa.
Inmunopatologa: estudio de las enfermedades a travs del
anlisis de la funcin inmunitaria, especialmente mediante la
identificacin de las enfermedades primarias del sistema
inmunitario, as como de los efectos de otras enfermedades
sobre el mismo.

Como consecuencia de los recientes avances en
biologa molecular est emergiendo como nueva disciplina la
patologa molecular. Muchas enfermedades pueden definirse
actualmente mediante la deteccin de alteraciones moleculares,
en vez de estructurales.

Dado que existen libros especializados en
hematologa, patologa bioqumica, microbiologa e
inmunopatologa, que se ocupan de ellas con detalle, este texto
presenta slo los aspectos ms relevantes de esas materias,
integrados en los diferentes captulos.

LA ANATOMA PATOLGICA ES LA BASE
DE LA MEDICINA DE LABORATORIO
CLNICO

Los procesos patolgicos pueden producir muchos efectos,
algunos de los cuales se manifiestan por alteraciones de la
composicin celular y bioqumica de la sangre. Con frecuencia,
la primera manifestacin de un proceso patolgico no ocurre en
su localizacin primaria, sino que aparece en forma de efectos
secundarios. Por ejemplo, en la diabetes mellitus, aunque la
alteracin primaria se sita en el pncreas, el diagnstico puede
realizarse analizando los niveles de glucosa en sangre y orina.
La deteccin y el anlisis de este tipo de efectos secundarios son
de enorme valor para deducir la naturaleza y localizacin de los
procesos patolgicos subyacentes y contribuyen decisivamente
al cuidado del paciente. En ello se basa la patologa diagnstica,
que cada vez se conoce ms como medicina de laboratorio.

Para confirmar o detectar enfermedades, el mdico o
el cirujano enva muestras del paciente al laboratorio y solicita
los anlisis oportunos. Los resultados, junto con otras
investigaciones como exploraciones radiolgicas, pueden
sealar la localizacin y la naturaleza ms probable del proceso
patolgico. Si es necesario puede obtenerse una muestra tisular
de un rgano enfermo con el fin de establecer un diagnstico
preciso mediante examen histolgico. En las figuras 1.3 y 1.4 se
muestran dos ejemplos ilustrativos de esto.
4

Fig. 1.3(a) Un varn de 63 aos
se queja de debilidad y
somnolencia crecientes En la
exploracin est muy plido, lo
que sugiere que sufre anemia El
mdico toma una muestra de
sangre para anlisis
hematolgico y los hallazgos de
laboratorio indican una ingesta
insuficiente de hierro o una
prdida excesiva de sangre.

Fig. 1.3(b) En un nuevo
interrogatorio, el paciente
refiere que en ocasiones sus
heces son muy oscuras. Se enva
una muestra fecal al laboratorio
de bioqumica para su anlisis.

5

Fig. 1.3(c y d) El paciente sangra por el
intestino, pero a qu nivel? La exploracin
radiolgica con un enema de bario sugiere una
alteracin en el ciego. Con la ayuda de un
colonoscopio, el cirujano explora toda la
longitud del colon y encuentra una lcera de
bordes elevados en la zona de la alteracin
radiolgica del ciego. Toma algunas muestras de
tejido de los bordes y el lecho de la lcera, y las
enva al laboratorio de histopatologa para su
estudio.

Se ha descubierto enfermedad y el tratamiento
puede iniciarse inmediatamente. En el momento
de la consulta el paciente no tena ninguna
molestia intestinal y el diagnstico se estableci
gracias a la investigacin de un efecto
secundario.

Fig. 1.4(a) Una mujer de 47 aos es ingresada
por debilidad, somnolencia e hinchazn de los
dedos de las manos y los pies. La paciente
menciona que la orina se ha vuelto
especialmente densa y muy espumosa. El
mdico enva muestras de orina y sangre al
laboratorio de bioqumica para su anlisis.

6

Fig. 1.4(b) Con estos datos de prdida
intensa de protenas en orina y nivel
bajo de albmina srica, unidos a los
datos clnicos, el mdico sabe que la
paciente sufre un sndrome nefrtico
(vase la pg. 319). La lesin primaria
estar en el rin y su naturaleza
requiere otros anlisis. Se realiza una
biopsia por puncin del rin y se
envan las pequeas muestras renales
obtenidas al laboratorio de
histopatologa para su estudio con
microscopio ptico y electrnico.

Fig. 1.4(c) El informe sugiere que la
enfermedad renal es secundaria a una
enfermedad inmunolgica
diseminada, el lupus eritematoso
sistmico (vase cap. 23). El mdico
enva entonces otra muestra de sangre
al laboratorio de inmunopatologa
para confirmar el diagnstico.

Y por fin! El diagnstico queda
establecido y puede comenzarse el
tratamiento de esta enfermedad
potencialmente mortal.

7

La medicina de laboratorio es decisiva en la
prctica mdica y quirrgica

Una de las primeras responsabilidades de su aprendizaje mdico
y quirrgico consiste en solicitar estudios de laboratorio
importantes para descifrar la naturaleza de la enfermedad que
padecen los pacientes bajo su custodia. Estos anlisis de
laboratorio cubren todo el espectro de disciplinas de la medicina
de laboratorio, y la muestra ms habitual es la sangre.

El desarrollo de tcnicas para obtener pequeas
muestras tisulares (biopsias) de modo fcil e indoloro a partir de
casi todas las zonas del organismo ha tenido un gran impacto
sobre la medicina clnica. Cada vez se confa ms en el examen
histolgico directo de clulas, tejidos y rganos anormales a la
hora de establecer un diagnstico. Ante muchas enfermedades,
la prctica mdica actual consiste en la localizacin exacta de
una alteracin, mediante modernas tcnicas de imagen
(tomografa computadorizada, imagen por resonancia magntica
y ecografa), seguida del estudio directo del tejido anormal
mediante un mtodo de biopsia dirigida; la muestra tisular
puede examinarse con tcnicas microbiolgicas, histolgicas,
inmunolgicas o bioqumicas.

Una buena prctica clnica exige:

Conocer las enfermedades ms frecuentes de cada rgano,
para tener en cuenta los procesos patolgicos ms
probables que puedan causar una alteracin.
Conocer la patologa bsica subyacente a cada proceso
patolgico, para poder tomar las muestras apropiadas y
solicitar las pruebas ms importantes.
Comprender las tcnicas de investigacin para poder
interpretar los resultados de la medicina de laboratorio y
establecer el diagnstico.

La anatoma patolgica y la medicina de laboratorio
sostienen en gran medida la prctica mdica. Este texto es una
introduccin a la anatoma patolgica y a la medicina de
laboratorio desde un punto de vista histopatolgico. Ofrece una
visin de la patologa bsica que est detrs de los principales
procesos morbosos y, mediante la exposicin de las
enfermedades ms frecuentes de cada rgano, proporciona una
base slida para la prctica clnica.
8
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

2

ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

LAS CLULAS SON UNIDADES
ADAPTABLES

Las clulas estn constantemente expuestas a
cambios de su entorno

Las condiciones a las que se ven expuestas las clulas
estn sujetas a cambios constantes corno resultado de los
procesos fisiolgicos normales y de los cambios
ambientales externos, incluidos los efectos del tratamiento
mdico. Por ejemplo, el patrn dc ingesta alimenticia de
un individuo puede modificarse o los niveles de hormonas
circulantes pueden aumentar o disminuir. Por otra parte, el
individuo puede verse sometido a un tratamiento
farmacolgico o a temperaturas extremas.

Si las clulas fueran sistemas estticos y rgidos,
los cambios de su entorno afectaran profundamente a las
funciones tisulares, pero existen mecanismos
homeostticos que permiten a clulas y tejidos afrontar
con xito esos problemas. Es importante saber que estos
mecanismos no entran en juego slo en situaciones
fisiolgicas, sino tambin para limitar el dao sufrido
como respuesta a procesos patolgicos.

Las clulas se adaptan a cambios tolerables
de su entorno modificando su metabolismo o
su patrn de crecimiento

Para mantener su funcionamiento normal, las clulas
poseen la capacidad fisiolgica de adaptarse a cambios
ambientales tolerables. Muchas de estas modificaciones
son adaptaciones metablicas fisiolgicas y representan
una regulacin fina de la funcin metablica a nivel
bioqumico que no se refleja en cambios estructurales
fcilmente detectables. Por ejemplo:

Durante periodos de ayuno se movilizan cidos
grasos del tejido adiposo para obtener energa.
Durante perodos de falta relativa de calcio se
moviliza calcio de la matriz sea mediante la
actividad de los osteoclastos bajo a influencia de la
parathormona.
Tras la administracin de ciertos frmacos (p. ej.,
rifampicina, que es un preparado antimicrobiano) se
induce la formacin de enzimas microsomales en las
clulas hepticas que facilitan el metabolismo del
frmaco.

Otras adaptaciones a cambios ambientales son
las adaptaciones estructurales fisiolgicas debidas a un
cambio del patrn normal de crecimiento y que van
acompaadas de cambios estructurales fcilmente detecta-
bles. Estos cambios estructurales adaptativos normales
pueden dividirse en tres amplios grupos:

Aumento de la actividad celular (aumento del
tamao o nmero de clulas), generalmente por
aumento de las demandas funcionales sobre un tejido
o por aumento del estmulo hormonal.
Disminucin de la actividad celular (reduccin del
tamao o nmero de clulas), generalmente por
reduccin del estimulo hormonal de un tejido o por
disminucin de las demandas funcionales.
Alteracin de la morfologa celular (cambio de
diferenciacin celular), que se produce cuando los
cambios del ambiente que rodea la clula provocan
una alteracin de la estructura de sta.

Los cambios intensos del ambiente que
rodea la clula se denominan estmulos
patolgicos

Algunos cambios ambientales quedan fuera del mbito
tolerable de la normalidad. A menudo son debidos a una
enfermedad y entonces se denominan estmulos
patolgicos. Hay que subrayar que el limite entre cambios
patolgicos y fisiolgicos del ambiente celular no es
rgido, como tampoco lo es la definicin de lesin celular
o tisular significativa. Por ejemplo, la exposicin a
radiaciones UV al tomar el sol produce respuestas de la
piel que varan desde la induccin de la produccin de
melanina (fisiolgica) hasta la de graves ampollas y el
desprendimiento de la epidermis (patolgica).

Las principales causas de enfermedad que
pueden modificar el entorno celular se recogen en la
figura 2.1.
9

Tipo

Ejemplos

Gentica

Defectos genticos, defectos
cromosmicos

Nutricionales

Deficiencia o exceso de sustancias
dietticas, p ej., hierro, vitaminas

Inmunitarias

Lesiones producidas por el sistema
inmunitario p. ej., autoinmunidad

Endocrinas

Defecto o exceso de actividad hormonal

Agentes
fsicos

Traumatismos mecnicos, lesiones
trmicas, irradiacin

Agentes
qumicos

Intoxicacin por muchos agentes, p, ej.,
metates pesados, disolventes, frmacos

Infecciosas

Infeccin por virus, bacterias, parsitos,
hongos y otros organismos

Anoxia

Habitualmente secundaria a alteraciones
respiratorias o de la circulacin
Fig. 2.1 causas de estmulos patolgicos.

LA RESPUESTA DE ESTRS CELULAR
A LA LESIN

Las clulas lesionadas producen protenas
que las protegen del dao recibido

En respuesta a algunos estmulos patolgicos, las clulas
presentan una serie de cambios metablicos conocidos
como respuesta de estrs celular, que es un mecanismo
celular bsico importante que permite a las clulas
sobrevivir a las agresiones ambientales, Las clulas
agredidas desactivan los genes que codifican protenas
estructurales (genes de mantenimiento) y expresan en
gran cantidad aquellos que codifican una serie de
protenas con funciones de organizacin y proteccin
celular (genes de estrs celular). Muchas de las protenas
de estrs celular fueron descritas inicialmente al estudiar
la respuesta al shock trmico experimental, y por ello uno
de los grupos principales es el de las protenas del shock
trmico (PST). Los trminos generales de protena del
shock trmico y de protena de estrs celular son
sinnimos.

Las protenas de estrs celular son
imprescindibles para la viabilidad celular

Las protenas de estrs se expresan a niveles bajos en las
clulas normales, donde realizan funciones importantes,
pero sus niveles aumentan tras la exposicin a estmulos
lesivos, Experimentalmente se puede inducir una
respuesta de estrs celular como respuesta a estmulos tan
distintos como calor, hipoxia, metales pesados,
radiaciones e infeccin vrica. Una prueba de la
importancia biolgica fundamental de esta res puesta
celular es que las protenas de estrs muestran un grado
altsimo de preservacin entre especies, situndose
muchas de ellas entre los productos gnicos ms
preservados a lo largo de la evolucin. Esta preservacin
evolutiva sugiere que las protenas de estrs celular son
indispensables para la supervivencia celular y el aumento
de su produccin en la respuesta de estrs celular
proporciona el suplemento necesario de protenas de
estrs en condiciones patolgicas.

Las protenas de estrs celular son
citoprotectoras

Los miembros del grupo PST de protenas de estrs
celular se clasifican segn su tamao.

Las protenas de shock trmico pequeas actan como
carabinas moleculares, asocindose transitoriamente a
protenas normales o lesionadas para protegerlas de la
agresin.

La ubicuitina es una protena abundante en las
clulas normales y ayuda a eliminar protenas viejas o
daadas actuando como cofactor de la proteolisis. Una vez
marcadas por la ubicuitina, las protenas daadas son
reconocidas y degradadas por proteasas especficas (fig.
2.2).

En algunas clulas sometidas a estrs crnico,
grupos permanentes de elementos celulares anormales y
ubicuitina forman masas visibles conocidas como cuerpos
de inclusin dentro del citoplasma. Un ejemplo de este
fenmeno se presenta cuando las clulas hepticas se ven
expuestas crnicamente al alcohol y forman masas de un
filamento intermedio, citoqueratina, ubicuitina, visibles en
forma de cuerpos de inclusin que se tien de color rosa y
reciben el nombre de sustancia hialina de Mallory. Otro
ejemplo son los cuerpos de Lewy de las clulas nerviosas
(vase pg. 415).

La produccin de protenas de estrs celular tras
la exposicin a un estmulo lesivo es una respuesta rpida
que reduce la lesin de la clula y asegura su viabilidad.
Las protenas de estrs celular slo pueden proteger hasta
un cierto lmite; estmulos ms graves conducen a la dege-
neracin o la muerte de la clula (vase cap. 3).

10

RESPUESTAS DE ADAPTACIN A
LA ENFERMEDAD

Las clulas responden a los estmulos lesivos
ampliando sus procesos adaptativos

Adems de producir una respuesta de estrs celular
inmediata, las clulas pueden adaptarse a los estmulos
lesivos modificndose para alcanzar un nuevo estado
constante de metabolismo y estructura que las haga ms
aptas para sobrevivir en un entorno anormal. Las clulas
pueden adaptarse a un estmulo patolgico (enfermedad)
ampliando las tres res puestas adaptativas fisiolgicas:

Aumento de la actividad celular.
Disminucin de la actividad celular,
Alteracin de la morfologa celular.

La incapacidad para adaptarse con xito a un
cambio ambiental hace fracasar la funcin celular y puede
provocar una lesin subletal o la muerte celular, como se
expone en el captulo 3. Esto puede deberse a que la
clula lesionada sea especialmente susceptible a ese
estmulo patolgico o a que el estmulo sea tan intenso
que supere a la respuesta de estrs celular y a otras
reacciones adaptativas.

Los diferentes tipos celulares muestran
diferentes grados de susceptibilidad a los cambios
ambientales. Algunas clulas, como las neuronas
cerebrales, son muy sensibles a los cambios de su entorno
y mueren rpidamente en situaciones distintas a la
fisiolgica. Otras clulas, como los fibroblastos, son
extremadamente resistentes a las lesiones y peden
sobrevivir a cambios metablicos intensos, por ejemplo, a
una privacin completa de oxigeno, durante perodos de
tiempo relativamente prolongados sin sufrir dao
aparente.

11

El cambio del patrn de crecimiento celular
es una respuesta adaptativa ante la
enfermedad

Las clulas pueden adaptarse a ciertos estmulos
patolgicos alterando su patrn de crecimiento. Esto
puede reflejarse en cambios del tamao, nmero o
diferenciacin de las clulas en el tejido afecto. Los
trminos empleados para describir estos cambios se
recogen en la figura 2.3.

Cambio del tamao de las clulas

Atrofia

Reduccin del tamao de las clulas

Hipertrofia

Aumento del tamao de las clulas

Cambio del nmero de clulas

Involucin

Disminucin del nmero de clulas

Hiperplasia

Aumento del nmero de clulas

Cambio de la diferenciacin celular

Metaplasia

Cambio estable a otro tipo celular
Fig. 2.3 cambios del patrn de crecimiento celular.

El aumento de demanda funcional sobre un
tejido puede compensarse mediante el
aumento del nmero de clulas (hiperplasia)
o del tamao celular (hipertrofia)

Ciertos rganos o tejidos pueden adaptarse a un proceso
patolgico aumentando la masa de clulas funcionales.
Este aumento puede lograrse por dos mecanismos (fig.
2.4).

La hiperplasia es un aumento del nmero de
clulas de un tejido a travs del incremento de la divisin
celular. Dado que este tipo de cambio slo puede
producirse en tejidos con capacidad de divisin celular, la
hiperplasia es una respuesta adaptativa que no se da en
msculo esqueltico, msculo cardaco o clulas
nerviosas, que son poblaciones celulares que no se
dividen. Las influencias hormonales son importantes en
este tipo de respuesta.

La hipertrofia es un aumento del tamao de las
clulas existentes acompaado del aumento de su
capacidad funcional. El crecimiento celular se logra
mediante una mayor sntesis de componentes estructura-
les, asociado a una actividad acelerada del metabolismo
celular y a la elevacin de los niveles de ARN y de los
orgnulos necesarios para la sntesis proteica. La
hipertrofia como respuesta a una mayor demanda se
observa especialmente en tejidos formados por clulas
incapaces de dividirse (msculo cardaco y esqueltico).

12

La hipertrofia y la hiperplasia pueden ocurrir de
forma independiente o simultnea para compensar una
mayor demanda y habitualmente se asocian a aumento del
tamao y del peso del rgano o tejido implicado.

Los estmulos fisiolgicos pueden causar el
aumento de la masa celular de un tejido

El aumento de la masa de clulas funcionales mediante
hipertrofia o hiperplasia puede ser fisiolgico.

La glndula tiroides aumenta de tamao durante el
embarazo, debido al estmulo de los elevados niveles
de TSH asociados al embarazo sobre las clulas
epiteliales tiroideas (hiperplasia).
En los atletas, las fibras musculares esquelticas
aumentan de tamao (hipertrofia) en respuesta al
ejercicio y al incremento de las demandas
metablicas (fig. 2.5).
Bajo la influencia de la estimulacin endocrina del
embarazo, las clulas del epitelio mamario y las
clulas musculares lisas del miometrio aumentan en
nmero y tamao (hipertrofia e hiperplasia) (fig. 2.6).
Bajo la influencia del estmulo endocrino ovrico del
ciclo menstrual, las glndulas endometriales
aumentan de tamao a consecuencia de la
proliferacin celular (hiperplasia) (fig. 2.7).

El aumento de la masa celular de un tejido
puede deberse a estmulos patolgicos. Tambin se
produce un aumento de la masa celular funcional como
respuesta a algunas enfermedades.

Si el calcio srico est anormalmente bajo, las
glndulas paratiroides aumentan el nmero de clulas
secretoras de paratohormona (hiperplasia).
Si el flujo a travs de la vlvula artica est muy
reducido (vase pg. 153), la musculatura del
ventrculo izquierdo responde con un aumento del
tamao de las clulas del miocardio (hipertrofia) para
vencer la resistencia al flujo y asegurar una presin
arterial adecuada (fig 2.8). Esto tambin ocurre en el
msculo cardaco cuando la hipertensin sistmica
hace que aumente la demanda funcional del corazn
(vase pg. 136).
La obstruccin del colon por un tumor provoca un
aumento de tamao (hipertrofia) de las clulas
musculares lisas de la pared intestinal por encima de
la obstruccin.

13

14

Los estrgenos producidos por ciertos tumores
ovricos provocan una proliferacin anormal del
endometrio (hiperplasia), que aumenta de tamao, y
originan un patrn anormal de hemorragia menstrual.
Si un rin es extirpado o deja de funcionar, aumenta
el tamao y el peso del rin sano para compensar la
prdida. El proceso hiperplsico origina un
crecimiento de estructuras como los glomrulos, y a
menudo recibe el nombre de hiperplasia
compensadora.

La hiperplasia puede no ser uniforme y a
veces se presenta en forma de ndulos

La hiperplasia puede no ser uniforme en todo el tejido; en
tal caso aparecen ndulos de crecimiento celular excesivo
(ndulos hiperplsicos) entre reas de tejido normal, lo
que se denomina hiperplasia nodular. La mayora de los
ejemplos de hiperplasia nodular se dan en tejidos en los
que las clulas responden a una hormona trfica. Es
probable que la hiperplasia observada en estos sea el
resultado de un trastorno de la capacidad del tejido en
cuestin para responder a la hormona. La hiperplasia
nodular es frecuente sobre todo en las glndulas prosttica
(flg. 2.9), tiroides y suprarrenal, y en la mama.

Al cesar el estmulo causante de la
hiperplasia o la hipertrofia, el tejido vuelve a
la normalidad

Un rasgo tpico de la hiperplasia es que el patrn de
crecimiento alterado termina cuando cesa el estimulo
ambiental causante y el tejido regresa a su estado normal.
Por ejemplo, en casos de hiperplasia endometrial, la
eliminacin de la causa de los niveles anormales de
estrgenos hace que el endometrio se normalice. Esta
caracterstica distingue a la hiperplasia de la neoplasia
(formacin de tumores como el cncer, que se estudia en
el cap. 4), en la cual existe un crecimiento celular
excesivo que no regresa al eliminar el estmulo ambiental
causal.

La disminucin de la demanda funcional
provoca una reduccin del nmero o del
tamao celular

Cuando la masa de clulas funcionales de un tejido
disminuye, se dice que el tejido ha sufrido una atrofia.
Existen dos mecanismos de reduccin tisular (fig. 2.10).

La disminucin del tamao y el volumen de clulas
individuales, asociada a la reduccin del metabolismo y a
una menor sntesis de pro tenas estructurales. La
reduccin fsica del tamao de ciertas clulas se logra
mediante un aumento del catabolismo de las protenas
estructurales por autofagia, con el traslado de los
elementos estructurales sobrantes al sistema lisosmico
(fig. 2.11).
La muerte de clulas propias de un rgano o tejido, con
reduccin del nmero de clulas funcionantes. En este
caso se activan genes especficos que desencadenan la
disolucin celular. Una de las manifestaciones
morfolgicas de este tipo de muerte celular se denomina
apoptosis (fig. 2.12). La involucin es una forma de
atrofia fisiolgica de los rganos que implica apoptosis
celular.

15

16

En muchos tejidos que han sufrido atrofia
celular se acumula un pigmento pardo llamado lipofuscina
dentro de las clulas encogidas. El pigmento, compuesto
por material lipdico degenerado en lisosomas
secundarios, se produce por la destruccin de membranas
y orgnulos celulares mediante autofagia (fig. 2.13). La
lipofuscina se acumula especialmente en las fibras
miocrdicas atrficas de los ancianos, lo que da lugar a
una coloracin parduzca macroscpicamente evidente del
miocardio (atrofia parda).
La atrofia suele asociara a una reduccin del
tamao y el peso de un rgano o tejido. En algunos casos
la masa celular perdida por la atrofia o la involucin
celular es reemplazada por tejido adiposo o fibroso, con lo
cual se mantiene el tamao del rgano. Este tejido
sustitutivo con frecuencia aparece en forma de un material
muy eosinfilo llamado sustancia hialina.
17

La disminucin de la masa celular puede ser
fisiolgica

Muchos procesos fisiolgicos requieren que se desactive
la respuesta tisular como parte de una reduccin de la
demanda funcional. Esto se observa especialmente cuando
disminuye el estmulo endocrino que mantiene la masa de
un tejido diana, por ejemplo cuando la glndula tiroides
vuelve a su tamao normal tras la hiperplasia fisiolgica
inducida por la pubertad o el embarazo. En los ancianos
una combinacin de factores, como la menor actividad
fsica y el cambio de ritmo de las secreciones endocrinas,
conduce a una disminucin de tamao (atrofia) de muchos
rganos y tejidos. Ejemplos de atrofia o involucin
fisiolgica:

El timo involuciona durante la adolescencia (fig.
2.14).
El miometrio involuciona post partum,
Al disminuir la actividad fsica con la edad, las fibras
del msculo esqueltico disminuyen de tamao
(atrofia del envejecimiento).
En la glndula paratiroides del anciano disminuye el
nmero de clulas secretoras de hormona, que son
sustituidas por adipocitos.
El testculo se atrofia con la edad por disminucin
del estimulo gonadotrfico.

18

La masa celular disminuye en algunos
estados patolgicos

Muchos procesos patolgicos provocan una reduccin de
la demanda funcional, la estimulacin hormonal o
nerviosa o la nutricin de los tejidos; como respuesta
adaptativa se produce una atrofia o involucin.

Las fibras musculares esquelticas de la pierna sufren
atrofia celular si se inmoviliza aqulla, por ejemplo
cuando se coloca un yeso para el tratamiento de una
fractura (atrofia por desuso).
La disminucin gradual del riego sanguneo de un
tejido provoca una prdida de clulas funcionales por
involucin, as como por atrofia celular (atrofia
isqumica).

Una lesin de los axones que inervan un msculo
produce atrofia de las fibras musculares incriminadas
(atrofia por denervacin) (fig. 2.15).
Tras la ablacin quirrgica de la hipfisis, disminuye
el numero y tamao de las clulas de la corteza
suprarrenal por falta de estimulo por la ACTH (fig.
2.16).
Tras un traumatismo de la mdula espinal, se atrofian
las fibras musculares inervadas por las races
nerviosas afectadas.

La disminucin de la masa celular por
trastornos del desarrollo se denomina
hipoplasia y agenesia

Ciertos trastornos del desarrollo ocasionan la formacin
de rganos anormalmente pequeos o la falta completa de
desarrollo de algunos rganos o tejidos. Estos casos deben
distinguirse de la atrofia y la involucin, en las que el
tejido o el rgano en cuestin se ha desarrollado
previamente de forma normal. El crecimiento incompleto
o parcial de un rgano, con disminucin de su tamao, se
denomina hipoplasia. La falta total de crecimiento de un
rgano durante el desarrollo se denomina agenesia.

Los tejidos pueden adaptarse a estmulos
ambientales mediante un cambio de la
diferenciacin celular que se conoce como
metaplasia

Ciertos estmulos ambientales de larga duracin hacen el
ambiente inadecuado para algunos tipos celulares
especializados y, como respuesta adaptativa, las clulas
que proliferan modifican su patrn de crecimiento y
diferenciacin. Esta clulas pueden adaptarse a un cambio
de su entorno diferencindose hacia un nuevo tipo de
clula, madura y estable, que est mejor adaptada para
resistir el estrs ambiental. Este proceso se denomina
metaplasia y ejemplos de ella pueden verse resumidos en
la figura 2.17.
19

En los bronquios, bajo la influencia de la irritacin
crnica por el humo del tabaco, el epitelio
respiratorio normal cilndrico, ciliado y secretor de
moco es sustituido por un epitelio escamoso
(metaplasia escamosa).
En el cuello uterino, el epitelio cilndrico normal de
la porcin inferior del endocrvix se transforma en
epitelio escamoso como respuesta a su exposicin al
ambiente vaginal cido (metaplasia escamosa).
En la vejiga urinaria, el epitelio transicional normal
puede transformarse en epitelio escamoso como
respuesta a una irritacin crnica por clculos o
infecciones vesicales (metaplasia escamosa) (fig.
2.18).
El epitelio escamoso esofgico se transforma en
epitelio cilndrico como respuesta a su exposicin al
cido clorhdrico en casos de reflujo gstrico (vase
pg. 218).

La metaplasia es ms frecuente en los tejidos
epiteliales, pero tambin puede darse en otros. Por
ejemplo, las zonas de tejido fibroso expuesta a
traumatismos crnicos puede formar hueso (metaplasia
sea). En muchos casos, la metaplasia en respuesta a los
clculos vesicales tambin ser hiperplsico.

Tejido original

Estmulo

Tejido
metaplsico

Epitelio cilndrico
ciliado del rbol
bronquial

Humo del tabaco

Epitelio
escamoso

Epitelio transicional
de la vejiga

Traumatismo por
clculos vesicales

Epitelio
escamoso

Epitelio cilndrico
de los conductos
glandulares

Traumatismo por
clculos

Epitelio
escamoso

Tejido
fibrocolgeno

Traumatismos
crnicos

Tejido seo

Epitelio escamoso
esofgico

cido gstrico

Epitelio
cilndrico

Epitelio cilndrico
glandular

Insuficiencia de
vitamina A

Epitelio
escamoso
Fig. 2.17 Ejemplos de metaplasia.
La adaptacin celular es influida por
factores de crecimiento que se acompaan
de una expresin gnica alterada

La seal molecular que desencadena las respuestas
adaptativas de hiperplasia, hipertrofia y metaplasia es, en
general, desconocida. Sin embargo, cada vez es mas
evidente que el crecimiento celular est bajo el control de
varios factores de crecimiento peptdicos, que actan
sobre receptores especficos en la superficie celular (fig.
2.19). La alteracin de las concentraciones relativas de los
factores de crecimiento o de la expresin de sus receptores
provocar una alteracin del crecimiento celular. Por
ejemplo, la hiperplasia puede deberse a un aumento local
de la concentracin de un factor de crecimiento o al
aumento de la expresin de receptores de factores de
crecimiento en las clulas.

20

Muchos de estos factores poseen acciones
sinrgicas de induccin o regulacin del crecimiento. En
modelos animales se han descubierto tambin factores que
inhiben el crecimiento celular, pero stos estn peor
caracterizados en los seres humanos. Los factores de
crecimiento actan sobre receptores celulares, muchos de
los cuales activan sistemas de mensajeros secundarios a
travs de su actividad de tirosina quinasa, que activa as
los sistemas de mensajeros secundarios intracelulares.

Cada vez es mayor el nmero de estos factores
que se sintetizan mediante tcnicas de recombinacin
gentica, y se estudia la posibilidad de administrarlos con
fines teraputicos. El hallazgo de que un factor de
crecimiento ciliar neuronotrpico puede prevenir la
muerte de las clulas nerviosas en modelos animales de
enfermedades neurodegenerativas ofrece la interesante
posibilidad de prevenir ciertas enfermedades neu-
rodegenerativas en el hombre. En situaciones en las que la
mdula sea ha sido anulada o privada de los niveles
normales de factor de crecimiento, el empleo de
eritropoyetina recombinante para inducir la hiperplasia del
compartimento eritrocitario de la mdula sea tambin ha
logrado resultados esperanzadores; por ejemplo, en la
prevencin de la anemia en la insuficiencia renal crnica.

Lamentablemente, entre los principales efectos
secundarios de la administracin sistmica de algunos
factores de crecimiento estn la fiebre, la prdida de peso
y el apetito y la hipotensin, lo que refleja que estos
factores ejercen diversos efectos y no se limitan a la
regulacin del crecimiento. Es probable que los efectos
secundarios sistmicos limiten muchas de las aplicaciones
teraputicas esperadas para estos factores. En la figura
2.19 se enumeran los factores ms frecuentes.

Factores de crecimiento

Familia de factores de crecimiento epidrmico
Factores estimulantes de colonias
Familia de interfern
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
Factores de crecimiento de tipo insulnico
Factores de crecimiento fibroblstico
Familia TGFB
Familia de la interleucina
Eritropoyetina
Factor de crecimiento neural
Factor de crecimiento neuronotrpico ciliar
Fig. 2.19 Factores de crecimiento.

El resultado de la activacin celular por factores
de crecimiento es la alteracin de la expresin gnica en
las clulas. Muchos de los genes que participan en el
control del crecimiento celular y se activan con los cam-
bios celulares adaptativos son tambin protooncogenes,
implicados en la desorganizacin del crecimiento celular
que es la caracterstica de la neoplasia (desarrollo del
cncer), que se estudia en el captulo 4.

Las respuestas adaptativas ante la
enfermedad se dan slo con cambios
ambientales tolerables

Las respuestas adaptativas de hiperplasia, hipertrofia,
atrofia, involucin y metaplasia slo se dan si el estmulo
lesivo es tolerable para las clulas afectas. El fracaso de la
adaptacin conduce a la lesin celular y, si el estmulo es
intenso o prolongado, puede llevar a la muerte celular,
como puede verse en resumen en la figura 2.20.

PUNTOS CLAVE:
Adaptacin celular

Las clulas son adaptables dentro de lmites
fisiolgicos.
Las clulas pueden responder a la lesin
produciendo protenas de estrs celular, que las
protegen y favorecen su recuperacin.
El aumento de las demandas se cubre mediante
hipertrofia e hiperplasia.
La disminucin de la demanda provoca atrofia.
Los tejidos pueden perder clulas a travs de la
muerte celular pro gramada (apoptosis).
Los tejidos pueden adaptarse a las demandas con un
cambio de diferenciacin conocido como metaplasia.

21

22
3. LESIN Y MUERTE CELULAR

3

LESIN Y MUERTE CELULAR

La muerte celular patolgica se debe a una
lesin celular irreversible

La exposicin de las clulas a estmulos lesivos determina
su muerte patolgica. Esto puede producirse a travs de
dos procesos diferentes:

Ciertos estmulos lesivos, especialmente los
mediados por el sistema inmunitario y las citoquinas,
provocan la muerte celular activando la apoptosis
(fig. 2.12), una forma de muerte celular
programada. No nos ocuparemos aqu con detalle
de este tipo de respuesta, aunque es de gran
importancia en la enfermedad. Se conocen otros tipos
de muerte celular programada adems de la
apoptosis; stos provocan la disolucin celular
activando la autofagia (autodigestin).
Otros tipos de estmulos lesivos afectan a sistemas
celulares bsicos, provocando disfunciones que
superan el umbral de adaptacin, tras lo cual se
produce la muerte celular mediante un proceso
denominado necrosis.

La lesin celular intensa daa funciones
celulares bsicas

Varios componentes celulares interdependientes son los
objetivos primarios de los estmulos lesivos:

Membranas celulares.
Mitocondrias.
Citoesqueleto.
ADN celular.

Debido a su interdependencia, la lesin de un
sistema provoca lesiones secundarias en otros y, por
ltimo, se produce la muerte celular cuando se sobrepasa
cierto umbral de lesiones acumuladas. Un ejemplo que
ilustra el concepto de cascada de lesiones acumuladas se
ve en las clulas que sufren falta de oxgeno y nutrientes
debido a una insuficiencia del riego sanguneo (isquemia)
(fig. 3.1).

La alteracin primaria de la produccin
mitocondrial de energa se debe principalmente a falta de
oxgeno (hipoxia) y glucosa (hipoglucemia), pero tambin
puede ser producida por toxinas, por ejemplo el cianuro,
que inhibe directamente la citocromooxidasa.

La lesin primaria de la membrana celular se
debe principalmente a lesiones mediadas por radicales
libres y lesiones inmunitarias (sobre todo a travs del
sistema del complemento), y a la accin directa de toxinas
bacterianas.

De los mecanismos moleculares que son
considerados importantes en la muerte celular nos
ocupamos con mayor detalle en el siguiente recuadro rosa.

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PUNTOS CLAVE:
Isquemia

La generacin de ATP se ve comprometida poco
despus de la prdida del riego sanguneo.
Las bombas de membrana fallan y producen una
hinchazn de los orgnulos.
Entra calcio litre en las clulas y, produce lesiones.
La sntesis de protenas se detiene.
La ruptura de los lisosomas provoca la disolucin
celular.

MECANISMOS MOLECULARES DE
LA MUERTE CELULAR

La prdida de ATP produce un fallo de la
biosntesis y de las bombas inicas

Si las clulas sufren hipoxia o las mitocondrias son
daadas directamente, no pueden producir una cantidad
suficiente de ATP. La capacidad celular de produccin
anaerbica de ATP es limitada, debido a la acumulacin
de lactato, y generalmente se agota pronto. La falta de
ATP produce un fallo de las bombas de membrana, lo que
probablemente contribuye a que los sistemas de
membrana internos se hinchen en las clulas, lo que les
confiere un aspecto nebuloso. Tambin fallan muchos
procesos biosintticos, la mayora de los cuales requieren
ATP.

El calcio libre citoslico es un potente agente
destructivo

La concentracin normal de calcio en el citosol es muy
baja y existen sistemas reguladores muy finos para
asegurar que no se modifique. Los sistemas de segundos
mensajeros utilizan el calcio libre para activar diversas
enzimas citoslicas:

Proteinoquinasas que fosforilan otras protenas.
Fosfolipasas que pueden atacar a los lpidos de
membrana.
Calpana, una proteasa que puede estructurar las
protenas citoesquelticas de las clulas.

Por lo general el calcio es rpidamente
eliminado del citosol por las bombas de calcio
dependientes de ATP. En las clulas normales, el calcio
esta unido a protenas tampn, como la calbindina o la
parvalbmina, y confinado en el retculo endoplsmico
(RE), as como en las mitocondrias. Si se produce una
permeabilidad anormal de los canales de calcio en el
citosol. Si no se logra tamponarlo o bombearlo fuera de la
clula se producir una activacin enzimtica
descontrolada, con consecuencias nocivas. Se ha
comprobado que la entrada incontrolada de calcio al
citosol (fig. 3.2) es una importante va final comn a
mltiples causas de muerte celular.

Fig. 3.2 El calcio libre citoslico es un poderoso agente
destructivo

Los metabolitos reactivos de oxgeno
lesionan a las clulas

En todas las clulas se estn generando constantemente
metabolitos de oxgeno altamente reactivos. Dado su
potencial nocivo para las clulas, son constantemente
eliminados por sistemas protectores, cuya integridad, a su
vez, depende de un aporte adecuado de nutrientes (fig.
3.3). Los principales sistemas de limpieza son:

Antioxidantes como la vitamina E.
Glutationperoxidasa.
Superoxidodismutasa.
Catalasa.

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Fig. 3.3 Los metabolitos reactivos de oxgeno lesionan
las clulas

Los productos reactivos del oxgeno ms importantes se
originan cuando ste es reducido para formar agua, y la
mayora son creados por sistemas implicados en el
transporte de electrones y oxgeno:

Anin superxido (O
2
)
Radical hidroxilo (OH).
Perxido de hidrgeno (H
2
O
2
)

Ciertas reacciones negativas son catalizadas por
la presencia de hierro libre en las clulas, que por tanto, es
potencialmente lesivo.

Otra fuente importante de productos reactivos
de oxgeno es la xantina, que se acumula en los tejidos
hipxicos como metabolito del ATP. En condiciones de
hipoxia, la xantina acumulada puede ser oxigenada por la
enzima xantinaoxidasa y generar productos reactivos de
oxgeno.

Tambin puede producirse radicales libres
reactivos como intermediarios en el metabolismo de
ciertas toxinas (p. ej., tetracloruro de carbono) y frmacos
(p. ej., paracetamol), con las radiaciones y por los
leucocitos neutrfilos como parte del mecanismo de
destruccin bacteriana.

Estos productos reactivos poseen varios efectos
lesivos:

Peroxidacin de lpidos en las membranas celulares,
con aumento de la permeabilidad celular.
Ataque de los grupos tiol de las protenas. As se
lesionan algunas protenas fundamentales, por
ejemplo, las bombas de membrana ATPasa Na/K.
Fragmentacin de las cadenas de ADN.
Agotamiento del NADPH de las mitocondrias y
liberacin de calcio libre al citosol.

Tras la isquemia, las clulas quedan exhaustas
de energa, pero no se forman productos reactivos de
oxgeno por no haber oxgeno en los tejidos. Si, al
restablecerse el riego sanguneo, los tejidos son
prefundidos de nuevo, se genera enormes cantidades de
productos reactivos de oxgeno, tanto por las mitocondrias
como por la xantinaoxidasa. Los mecanismos de
depuracin dependientes de energa son superados por la
falta de sta, con lesin y muerte celular.

Este es el fundamento de la necrosis por
neoperfusin: la necrosis celular no se produce al cesar el
riego sanguneo, sino al restablecerse. Por ello, se ha
empleado clnicamente el alopurinol, un frmaco
inhibidos de la xantinaoxidasa en un intento de limitar la
extensin de la necrosis cardiaca tras un infarto de
miocardio, necrosis que se supone mediada por productos
reactivos de oxgeno durante la neoperfusin.

Lesin de la membrana y del citoesqueleto

La integridad de la membrana celular es fundamental para
la supervivencia celular tras la lesin. La lesin directa de
las membranas celulares es el hecho inicial en lesiones
inmunitarias, por ejemplo cuando la activacin del
complemento hace que C9 forme poros que atraviesan la
membrana y permiten la entrada de calcio en las clulas
diana. En clulas exhaustas de energa no es posible la
biosntesis de nuevos fosfolpidos de membrana; la falta
de fosfolpidos tambin se produce al ser activadas las
fosfolipasas por calcio libre, y la lesin de la membrana es
inevitable. Adems, las proteasas activadas por el calcio
desmontan el armazn citoesqueltico de las membranas
celulares al destruir protenas citoesquelticas de unin, lo
que convierte a las clulas en anormalmente frgiles ante
un estrs contrctil u osmtico.

25

PUNTOS CLAVE:
Lesin celular

Los objetivos principales de la lesin celular son las
membranas, las mitocondrias, el citoesqueleto y el
ADN celular.
Debido a su interdependencia, la lesin de un
sistema celular provoca lesiones secundarias en los
otros.
Los metabolitos reactivas de oxgeno son
extremadamente nocivos para las clulas y se
producen durante la neoperfusin tras una isquemia.
La prdida de A TP produce un fallo de la biosntesis
y de las bombas de membrana.
El calcio libre citoslico activa enzimas
intracelulares y provoca la muerte celular
La respuesta celular oscila entre una lesin
recuperable y la muerte instantnea

Si la lesin de una clula es mnima, sta puede
recuperarse tras la desaparicin del estmulo lesivo. Las
protenas y los orgnulos daados son eliminados por una
respuesta de estrs celular y por autofagia (fig. 2.11), y se
sintetizan nuevos componentes estructurales. A esto se
denomina lesin celular subletal y se asocia a cambios
estructurales reconocibles.

En otros casos un estmulo lesivo puede
producir en primer lugar una lesin subletal que, despus,
debido a que la clula no logra recuperarse, progresa a
muerte celular. Tras la muerte celular tienen lugar una se
re de cambios estructurales denominada necrosis. Si el
estmulo lesivo es arrollador la clula muere
inmediatamente sin pasar las fases de la necrosis. Esto es
lo ms habitual ante agentes fsicos abrumadores como
calor intenso o cidos potentes, estmulos ambos que
coagulan las protenas celulares. Estas relaciones se
resumen en las figuras 3.4 y 3.5.

26

La lesin subletal se asocia a alteraciones
estructurales reversibles

La lesin subletal puede identificarse por los cambios
microscpicos de las clulas afectas. El primer signo de
esta lesin se observa ultraestructuralmente en forma de
tumefaccin de los orgnulos unidos a membranas,
especialmente el RE y las mitocondrias.

La tumefaccin mitocondrial es un hecho precoz tras
la lesin celular. Al principio aparecen espacios o
vacuolas dentro de la mitocondria que distorsionan y
separan las pilas de crestas, normalmente regulares.
Este cambio, denominado tumefaccin de baja
amplitud, es potencialmente reversible si el estimulo
nocivo es insuficiente para producir la muerte
celular. Si persiste el dao, las crestas se destruyen,
aparecen agregados electrodensos en el estroma
celular y aumenta la tumefaccin. En esta fase,
denominada tumefaccin de alta amplitud, los
cambios son irreversibles y la mitocondria sufre una
lesin de carcter permanente. Cuando existen gran
nmero de mitocondrias que son lesionadas
permanentemente se produce una prdida de ATP ce-
lular.
Al comienzo de la lesin celular se observa tambin
una tumefaccin del RE, asociada a prdida de los
ribosomas unidos al retculo endoplmico rugoso
(RER).

Al microscopio ptico, estos cambios
reversibles producidos por la tumefaccin de los
orgnulos se refleja en una tumefaccin celular, palidez
del citoplasma y pequeas vacuolas intracelulares, lo que
da lugar al trmino descriptivo ampliamente utilizado de
tumefaccin turbia o generacin hidrpica (fig. 3.6).

Otra manifestacin de lesin celular subletal es
la alteracin del metabolismo de los cidos grasos. En las
clulas afectas se acumulan lpidos dentro de vacuolas
citoplsmicas, lo que da lugar a la llamada
transformacin grasa. Esto se observa sobre todo en
clulas con funciones importantes en el metabolismo de
los cidos grasos, especialmente los hepatocitos (fig. 3.6).
Los mecanismos implicados en la transformacin grasa se
presentan en la figura 3.7.

27

28

PUNTOS CLAVE:
Lesin subletal

La lesin subletal es recuperable; la necrosis, no.
El primer signo visible de lesin subletal son los
daos ultraestructurales en las mitocondrias.
Ms tarde la lesin subletal se manifiesta por la
tumefaccin de los orgnulos celulares
(degeneracin hidrpica).
La transformacin grasa es una manifestacin de
una alteracin subletal del metabolismo y es
frecuente en el hgado.
Las clulas muertas sufren una serie de
cambios estructurales denominada necrosis

La lesin letal va seguida de cambios estructurales
definidos en las clulas, que reflejan la desintegracin de
la estructura celular debida a la activacin de enzimas
lisosmicas intracelulares. La disolucin celular mediante
la actividad de enzimas hidrolticas intrnsecas se
denomina autlisis. La autlisis provoca cambios tanto en
el citoplasma como en el ncleo durante la evolucin de
una clula necrtica, segn se muestra en la figura 3.8.

29

PUNTOS CLAVE:
Necrosis

La intensa eosinofilia de la clula muerta se debe a
la prdida del ARN y a la coagulacin de las
protenas.
Los ncleos pasan por las fases de picnosis,
cariorrexis y carilisis, y dejan una clula arrugada
y sin ncleo.
Las clulas muertas pueden liberar protenas cuya
deteccin en la sangre tiene valor diagnstico.

Se han descrito varios patrones de necrosis

Tradicionalmente, se han descrito varios patrones de
necrosis tisular, que reflejan los diversos aspectos
macroscpicos del tejido necrtico.

La necrosis coagulativa describe el tejido muerto de
aspecto firme y plido, corno si estuviera cocido. En
zonas de necrosis coagulativa, gran parte de las
siluetas celulares y la arquitectura tisular pueden
reconocerse histolgicamente, aunque las clulas
estn muertas. Es probable que este tipo de respuesta
se produzca cuando las clulas afectadas poseen
relativamente pocos lisosomas para poder destruir
totalmente las protenas celulares. La causa ms
frecuente de este tipo de necrosis es la oclusin del
riego arterial de un tejido (fig. 3.9a). Protenas
liberadas de las clulas muertas pueden pasar a la
sangre (fig. 3.10).
La necrosis por licuefaccin o colicuativa describe
el tejido muerto que parece semilquido a
consecuencia de su disolucin por la accin de
enzimas hidrolticas. Los tipos ms frecuentes de
lesin con patrn de licuefaccin son el de la
necrosis cerebral por oclusin arterial (infarto
cerebral, fig. 3.9b) y el de la necrosis producida por
infecciones bacterianas. En el cerebro, la gran
cantidad de lisosomas contenidos en las neuronas,
junto con la relativa escasez de protenas estructura-
les extracelulares (reticulina y colgeno), conducen a
una rpida prdida de la arquitectura tisular y a la
licuefaccin cuando se liberan las enzimas
lisosmicas. En la infeccin bacteriana, los
microorganismos atraen neutrfilos a la zona, que
liberan hidrolasas neutroflicas y provocan la
licuefaccin.
La necrosis caseosa describe el tejido muerto blando
y blanco que recuerda al queso fresco. En este tipo de
necrosis las clulas muertas forman una masa
proteincea amorfa, pero, a diferencia de la necrosis
coagulativa, no se puede apreciar la arquitectura
original. Este patrn se asocia invariablemente a la
tuberculosis (vase fig. 3.9c).
La necrosis gomosa describe el tejido muerto firme
y gomoso. Como en la necrosis caseosa, las clulas
muertas forman una masa proteincea amorfa en la
que no se puede reconocer histolgicamente la ar-
quitectura original. Sin embargo, el patrn gomoso
que se utiliza para describir la necrosis en la
infeccin por la espiroqueta de la sfilis (fig. 3.9d).
La necrosis hemorrgica describe los tejidos
muertos llenos de eritrocitos extravasados. Este
patrn se observa sobre todo cuando la muerte
celular se debe a la obstruccin del drenaje venoso de
un tejido, con congestin sangunea masiva y la
consiguiente falta de perfusin arterial (fig. 3.9e).
La necrosis grasa describe los focos de material
amarillento y duro que se observan en el tejido
adiposo muerto. Esta reaccin puede producirse tras
la liberacin de enzimas pancreticas en la cavidad
peritoneal, como consecuencia de una inflamacin
del pncreas (vase fig. 12.38). Tambin puede
observarse tras traumatismos del tejido adiposo, por
ejemplo, en la mama (vase fig. 18.1).
La necrosis fibrinoide es un trmino empleado para
describir el aspecto histolgico de las arterias en
casos de vasculitis (inflamacin primaria de los
vasos) e hipertensin, al depositarse fibrina en la
pared del vaso necrtico (vase fig. 3.9f).

PUNTOS CLAVE:
Patrones de necrosis

Se pueden identificar varios patrones de necrosis:
El patrn ms frecuente es la necrosis coagulativa,
producida por la oclusin del aporte vascular.
La necrosis por licuefaccin se observa en el cerebro
y en infecciones.
La necrosis caseosa se observa en la tuberculosis.
La necrosis gomosa se observa en la sfilis.
La necrosis fibrinoide se observa en las paredes
vasculares en la hipertensin y las vasculitis.

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31

MEDICINA DE LABORATORIO

Las protenas liberadas a la sangre tras la
necrosis se emplean con fines diagnsticos

Cuando las clulas mueren, algunas de sus protenas y
enzimas son liberadas y pueden detectarse en la sangre.
Por tanto, su presencia puede emplearse en la prctica
clnica para establecer si un tejido o tipo celular ha sido
lesionado por la enfermedad. Para que tenga utilidad
diagnstica, la protena debe hallarse relativamente
restringida a un solo tipo celular y estar presente
normalmente en la sangre en concentraciones
relativamente bajas, para que se pueda detectar su
elevacin tras la lesin celular. Varias determinaciones
bioqumicas se basan en este principio general.

Clula lesionada

Enzima elevada en sangre

Msculo cardiaco

Creatinoquinasa (isoforma MB)
Aspartatotransaminasa (AST)
Lactatodeshidrogenasa (LDH-I)

Hepatocito

Alaninotransaminasa (ALT)

Msculo estriado

Creatinoquinasa (isoforma MM)

Pncreas exocrino

Amilasa
Fig. 3.10 Enzimas empleadas para el diagnstico de
lesiones tisulares mediante anlisis de sangre.

La lesin del ADN causa lesiones subletales
mucho despus de producirse

Ciertos agentes nocivos, principalmente las radiaciones,
lesionan el aparato gentico de las clulas, lo que provoca
una alteracin de la funcin gentica. Esto puede no
manifestarse inmediatamente en forma de disfuncin
celular, pero si predisponer a las clulas afectadas a sufrir
alteraciones posteriores.

La divisin celular para reparar la lesin puede ser
ineficaz, con mala recuperacin de los tejidos
lesionados (vase cap. 5).
Las mutaciones del ADN pueden predisponer a la
aparicin de tumores como el cncer (vase cap. 4).
Algunas clulas son sensibles a la lesin;
otras son resistentes

No todas las clulas son igualmente susceptibles a los
agentes lesivos. Esto se demuestra observando la diferente
sensibilidad exhibida por las clulas tras el cese de la
oxigenacin (hipoxia) en todo el organismo, como ocurre
tras una parada cardiaca.

Las clulas ms sensibles son las neuronas grandes
del hipocampo y el cerebelo, que mueren tras slo 2-
5 minutos sin oxigeno. Una hipoxia ms prolongada
lesiona la mayora de las clulas piramidales de la
corteza cerebral.
Las clulas ms resistentes son los fibroblastos. Estos
se mantienen en las zonas de lesin tisular incluso
tras la destruccin de todas las clulas
parenquimatosas especializadas.

La razn por la cual unas clulas son ms
sensibles a la hipoxia que otras es la diferente capacidad
metablica de cada tipo celular para sobrevivir a la
prdida de ATP y a la entrada de calcio, y para amortiguar
los daos inducidos por radicales libres.

A veces, clulas aparentemente similares
presentan una capacidad metablica muy diferente. Por
ejemplo, los hepatocitos de la regin periportal del hgado
poseen niveles bajos de enzimas que generan metabolitos
txicos del paracetamol, mientras que los hepatocitos
centrolobulillares poseen niveles altos. Esto explica por
qu la necrosis heptica por intoxicacin por paracetamol
se limita a los hepatocitos centrolobulillares.

El envejecimiento es una forma de
degeneracin celular an mal entendida

El envejecimiento se asocia a la degeneracin y prdida
de funcin de muchos sistemas celulares. Con la edad
aumenta la incidencia de muchas enfermedades
importantes, algunas probablemente debidas a la ex-
posicin ambiental continuada a un agente causal. Sin
embargo, otras se deben al proceso de envejecimiento
biolgico mismo. Varias teoras tratan de explicar el
envejecimiento a nivel molecular pero ninguna, por si
sola, explica el envejecimiento a partir de un fenmeno
biolgico nico.

32

BIOLOGA CELULAR DEL
ENVEJECIMIENTO

Envejecimiento programado. Se ha propuesto que
las clulas estn programadas para un nmero
limitado de divisiones celulares tras las cuales ya no
pueden dividirse, con la consiguiente atrofia y
prdida funcional. Otras teoras sugieren que algunos
estmulos neuroendocrinos fundamentales del
cerebro y las glndulas endocrinas estn
programados para detenerse a cierta edad biolgica,
lo que provoca una falta de factores trficos
imprescindibles para mantener el crecimiento celular.
Defectos en la reparacin del ADN. Se ha sugerido
que el envejecimiento es el resultado de los
conocidos defectos en la reparacin del ADN
producidos en pequea cantidad en las personas
normales. Con el tiempo, la proporcin de clulas
portadoras de ADN anormal aumenta, lo que afecta
la funcin tisular. Ocurre no solo con el ADN
nuclear, sino adems con el ADN mitocondrial, que
posee sistemas menos eficaces para reparar los
daos.
La degeneracin de los materiales de la matriz
extracelular por puentes proteicos cruzados y
modificaciones como glucosilacin y oxidacin, ha
sido propuesta como mecanismo que altera la
funcin de las clulas parenquimatosas
especializadas, produciendo una disfuncin celular
con la edad.
Lesin por radicales libres. Una menos
disponibilidad de los sistemas de depuracin de
radicales libres ha sido propuesta como mecanismo
mediante el cual las lesiones mediadas por radicales
libres se hacen ms significativas con la edad y
comienzan a causar disfuncin y muerte celular. Este
mecanismo daara al ADN adems de las protenas.
Catabolismo proteico ineficaz. Todas las clulas
dependen para su supervivencia de sistemas eficaces
para eliminar componentes celulares lesionados o
exhaustos. Se ha sugerido que una de las principales
causas del envejecimiento es la ineficacia de estos
sistemas, lo que provoca disfuncin y muerte celular.
Las teoras de la acumulacin de lesiones proponen
que el envejecimiento es el resultado de todos los
daos celulares sufridos a lo largo de la vida:
lesiones del ADN, alteraciones proteicas, lesiones
por radicales libres o enfermedades.

PUNTOS CLAVE:
Envejecimiento

Existen varias teoras sobre el envejecimiento:
El envejecimiento programado propone que las
clulas no pueden dividirse ms que un numero
limitado de veces.
Otras propuestas sugieren que la causa ltima del
envejecimiento es la reparacin defectuosa del ADN,
las lesiones por radicales libres o el fracaso del
catabolismo proteico.
Las teoras de la acumulacin de lesiones proponen
que las lesiones de todos los sistemas a lo largo de la
vida se suman y se manifiestan como envejecimiento.

La muerte somtica va seguida de autlisis y
putrefaccin

La muerte de clulas y tejidos no conlleva inevitablemente
la del individuo. No obstante, si las funciones fisiolgicas
se ven afectadas crticamente por el dao tisular, por
ejemplo, por una respiracin o un volumen cardiaco
inadecuados, se produce la muerte del individuo (conocida
como muerte somtica). Tras la muerte somtica se
produce la de todas las clulas del organismo, y la
liberacin de enzimas lisosomales produce una
descomposicin tisular mediante autlisis, similar a los
fenmenos que acompaan a la necrosis. El organismo es
invadido por microorganismos, por ejemplo, a partir del
intestino, con lo que aumenta la putrefaccin.

Los procesos de autlisis y descomposicin
bacteriana pueden frenar-se mediante refrigeracin o
soluciones conservantes. Esta es la principal razn por la
que se fijan los rganos y tejidos resecados
quirrgicamente en conservantes como la solucin del
formaldehdo (formalina); de este modo se preserva la
morfologa y se previene la autlisis.

33
4. NEOPLASIA

4

NEOPLASIA

INTRODUCCIN

Una caracterstica fundamental de las respuestas
adaptativas de las clulas, como vimos en el captulo 2,
es que, si se elimina el estmulo, toda alteracin del
crecimiento celular vuelve a la normalidad. A
diferencia de estas respuestas adaptativas reversibles,
ciertos estmulos producen cambios en el material
gentico que originan una alteracin permanente del
patrn de crecimiento celular normal. Las clulas as
alteradas, que se denominan neoplsicas, no responden
normalmente a las seales que controlan el crecimiento
celular y proliferan excesivamente de un modo
irregulado hasta formar un bulto o masa tisular
denominado neoplasia (literalmente, crecimiento
nuevo).

En este captulo nos ocuparemos de la
naturaleza de la neoplasia, cuyo estudio clnico se
denomina oncologa, y la clasificacin y el diagnstico
de los tumores. Tambin se estudian las causas de
neoplasia y se revisan las bases cientficas relativas a
las propiedades de las clulas neoplsicas.

CARACTERSTICAS Y
TERMINOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES NEOPLSICAS

Trminos empleados en la descripcin de
las enfermedades neoplsicas

Convencionalmente, una masa de clulas neoplsicas
se denomina tumor; el trmino latino se utilizaba en un
principio para referirse a cualquier tumefaccin tisular,
aunque este empleo literal ha quedado anticuado. El
trmino de cncer es frecuente en el lenguaje comn y
equivale a neoplasia maligna. Procede de la palabra
latina que significa cangrejo, ya que pareca que esos
tumores invadan los tejidos adyacentes mediante
prolongaciones semejantes a pinzas. El estudio de los
diferentes tumores revela que los cnceres originados
en diferentes tejidos muestran distintos grados de
agresividad: algunos son de crecimiento lento e
indolente, y otros se extienden rpidamente a muchas
partes del organismo y causan la muerte en poco
tiempo. Por tanto, el trmino genrico de cncer no
siempre es adecuado para su uso profesional, puesto
que no proporciona ninguna informacin sobre el
probable comportamiento biolgico de un tumor
determinado.

Una neoplasia est formada por clulas
que crecen de un modo irregular

En los estados neoplsicos, la proliferacin y el
crecimiento celular se producen en ausencia de
cualquier estmulo externo continuo. El trmino de
neoplasia describe, por tanto, un estado de falta de
regulacin del crecimiento celular, en el que se dice
que las clulas neoplsicas estn transformadas. En las
clulas y tejidos neoplsicos se produce un fracaso de
los mecanismos que controlan normalmente la
proliferacin y maduracin celulares. La naturaleza
molecular de estos hechos es parte del estudio de la
carcinognesis, de la que nos ocuparemos al final de
este captulo.

Toda clula neoplsica presenta una
alteracin de su genoma responsable del
crecimiento anormal

El estado neoplsico surge por cambios en el material
gentico que se transmiten a las nuevas generaciones
de clulas de la neoplasia. El crecimiento neoplsico se
diferencia de la hiperplasia (estudiada en el captulo 3),
en la que hay tambin proliferacin celular, porque en
ella la proliferacin cesa cuando se suprime el estmulo
causal. Estudios recientes de gentica molecular han
demostrado que en la mayora de los tumores subyace
una alteracin de genes clave para el control del
crecimiento celular (fig. 4.1). Estos genes se
denominan oncogenes, y estudiaremos algunos
ejemplos de ellos en la prxima seccin sobre carci-
nognesis (vase pg. 49).

34
4. NEOPLASIA

Existen dos tipos principales de neoplasia:
benigna y maligna

Cuando se comenzaron a estudiar los tumores, la
observacin clnica identific dos patrones principales
de crecimiento neoplsico:

Si los bordes del tumor estaban bien definidos y el
tumor creca slo localmente, la neoplasia se
denominaba benigna.
Si los bordes del tumor estaban mal definidos y
las clulas neoplsicas invadan y destruan los
tejidos circundantes, la neoplasia se denominaba
maligna.

Los tumores benignos generalmente tienen
un pronstico muy bueno y raramente provocan la
muerte. Por el contrario, los tumores malignos son una
de las principales causas de mortalidad.

La incapacidad de lograr la diferenciacin
celular es una caracterstica especfica de
las neoplasias malignas

Tras la divisin celular a partir de un precursor o clula
madre, las clulas normales asumen una funcin
especifica que implica el desarrollo de estructuras
especializadas como vacuolas mucinosas,
microvellosidades o cilios, lo que se conoce como
diferenciacin. Mientras que se puede decir que las
clulas madre son relativamente indiferenciadas, la c-
lula completamente madura de cualquier lnea celular
est altamente diferenciada. Junto con la prdida de
regulacin del crecimiento celular, las clulas
neoplsicas no suelen alcanzar una diferenciacin muy
alta. Las caractersticas histolgicas asociadas a ello se
muestran en la figura 4.2.

En general, las clulas de las neoplasias
benignas estn diferenciadas hasta un punto que se
corresponde estrechamente con el de las clulas de las
que derivan (fig. 4.2b). Esta diferenciacin llega a
menudo al punto de retener los atributos funcionales
del tejido originario; por ejemplo, los tumores benignos
de tejidos endocrinos con frecuencia secretan
hormonas y pueden tener efectos endocrinolgicos.

En el caso de las neoplasias malignas, se
observan grados variables de diferenciacin.

Cuando las clulas que la forman se parecen
mucho al tejido originario el tumor se denomina
neoplasia maligna bien diferenciada (fig. 4.2c).
Cuando las clulas tumorales muestran slo cierto
parecido con el tejido de origen, la neoplasia se
denomina neoplasia maligna poco diferenciada
(fig. 4.2d).
Cuando, debido a la falta de diferenciacin, no es
posible identificar la clula originaria mediante la
observacin morfolgica, el tumor se denomina
neoplasia maligna anaplsica (fig. 4.2e).

El grado de diferenciacin de una neoplasia
suele relacionarse con su comportamiento. Una
neoplasia poco diferenciada tiende a ser ms agresiva
que otra bien diferenciada.

Junto con la falta de diferenciacin de la
neoplasia, las clulas suelen mostrar una citologa
atpica. Sus caractersticas son:

Aumento de la variedad de forma y tamao de las
clulas (pleomorfismo celular).
Aumento de la variedad de forma y tamao de los
ncleos (pleomorfismo nuclear).
Aumento de la densidad de tincin de los ncleos
(hipercromatismo nuclear).
Aumento desproporcionado del tamao de los
ncleos en relacin con el tamao del citoplasma
celular (aumento del ndice ncleo:citoplasma).

La figura 4.2e muestra cmo los signos
citolgicos de neoplasia se hacen ms evidentes cuanto
menor es la diferenciacin.
35
4. NEOPLASIA

36
4. NEOPLASIA

Los tumores benignos crecen localmente,
son por lo general de crecimiento lento y
comprimen los tejidos adyacentes

Los tumores benignos, cuyas clulas se asemejan
mucho a las del tejido de origen, no suelen presentar
habitualmente una alteracin de la regulacin del
crecimiento muy anormal. Estos tumores crecen
localmente y por lo general a un ritmo muy lento. Los
efectos de estos tumores dependen fundamentalmente
de dos factores:

Al crecer, el tumor benigno comprime los tejidos
adyacentes, lo que puede producir efectos
adversos s la masa resultante obstruye una luz,
por ejemplo, del intestino o de las vas areas.
Si un tumor benigno posee una funcin endocrina,
puede producir una enfermedad por secrecin
incontrolada de hormona.

La figura 4.3 muestra un ejemplo de tumor
benigno de la glndula tiroides.

Los tumores malignos invaden los tejidos
adyacentes y pueden extenderse a otras
partes del organismo

La propiedad ms importante de las neoplasias
malignas es que su crecimiento no se limita al lugar de
origen del tumor, es decir, al tumor primario. El
control del crecimiento celular es tan anormal que las
clulas pueden crecer hacia los tejidos locales
adyacentes en un proceso llamado de invasin (fig.
4.4). Las clulas neoplsicas, al invadir otros tejidos, lo
suelen hacer a expensas de stos produciendo daos y
destruccin local.

La propiedad ms siniestra de las neoplasias
malignas es que las clulas del tumor primario pueden
desprenderse, desplazarse hacia otra parte del
organismo y crecer en forma de masa tumoral
separada. Este proceso se conoce como
metastatizacin y las masas aisladas resultantes se
denominan metstasis o tumores secundarios. Al
igual que los tumores malignos primarios, las
metstasis crecen a expensas de los tejidos locales y
generalmente producen destruccin tisular.

La figura 4.5 recoge las diferencias entre
tumores benignos y malignos.

Benigna

Maligna

Comportamiento

Solo crecimiento
expansivo;
crecimiento local

Crecimiento
expansivo e
invasivo; puede
metastatizar

Se asemeja a la
clula original
(bien
diferenciada)

Muestra falta de
diferenciacin
celular

Pocas mitosis

Muchas mitosis,
algunas con
figuras anormales

ndice
ncleo:citoplasma
normal o
ligeramente
aumentado

ndice
ncleo:citoplasma
alto

Histologa

Las clulas son
uniformes en todo
el tumor

Clulas de forma
y tamao
variables
(pleomorfismo
celular) ncleos
de forma y
tamao variable
(pleomorfismo
nuclear) o ambas
cosas

Fig. 4.5 Caractersticas histolgicas de las
neoplasias.

37
4. NEOPLASIA

Para poder crecer una neoplasia debe
desarrollar estructuras estromales de
apoyo

Las clulas neoplsicas necesitan para su crecimiento
nutrientes adecua dos, por ello, desarrollan una serie de
tejidos de sostn, especialmente un aporte vascular
adecuado. Las clulas neoplsicas, al igual que las
normales, interaccionan con los tejidos de sostn e
inducen la formacin de estroma. Los tumores
desarrollan un estroma vascular mediante la secrecin
de factores de angiognesis; de ellos, los ms
caractersticos son los factores de crecimiento
fibroblstico fijadores de heparina. Una masa tumoral,
por tanto, contiene las clulas neoplsicas gentica-
mente anormales y un componente de tejidos de sostn
normales.

En tumores bien diferenciados, el estroma
inducido est bien desarrollado y las clulas
neoplsicas crecen sin problemas. En neoplasias menos
diferenciadas, la induccin de estroma puede ser
insuficiente y superada por la proliferacin de clulas
neoplsicas. Esto puede limitar la velocidad de
crecimiento del tumor y con frecuencia provoca la
muerte de las clulas que estn en el centro de la masa
tumoral. Ciertos tumores inducen una respuesta
estromal desproporcionada para el nmero de clulas
tumorales presentes. Estos tumores suelen denominarse
desmoplsicos.

La velocidad de crecimiento de una
neoplasia viene determinada por varios
factores

Los distintos tipos de tumores crecen a distinta
velocidad. En general, los tumores benignos y los
malignos bien diferenciados crecen ms lentamente
que las neoplasias poco diferenciadas, aunque hay
muchas excepciones:

38
4. NEOPLASIA

La velocidad de crecimiento de un tumor
depende de muchos factores:

La proporcin de clulas que se hallan en el cielo
celular frente a las que se han diferenciado y han
entrado en la fase G0 (no proliferativa) del cielo
celular.
La tasa de mortalidad de las clulas tumorales.
Las clulas tumorales son especialmente
susceptibles a la muerte celular programada me-
diante el proceso de apoptosis (vase fig. 2.12).
La disponibilidad de nutrientes suficientes para el
tumor, que depende de la induccin de estroma
por las clulas neoplsicas.

Si la proliferacin celular supera con mucho
el ndice de muerte celular en el tumor, ste crecer
rpidamente.

Las neoplasias malignas se extienden a
otros lugares a travs de cuatro vas
principales

La extensin de un tumor maligno a partir de su
localizacin inicial (metstasis) se produce por cuatro
vas principales (fig. 4.6.):

Invasin local. El patrn ms habitual de
extensin de los tumores malignos es por
crecimiento directo haca los tejidos adyacentes
(fig. 4.7). Los tumores tambin pueden extenderse
a lo largo de planos tisulares naturales, por
ejemplo, a lo largo de nervios.
Diseminacin linftica. Las clulas tumorales
con frecuencia diseminan a travs de los vasos
linfticos de drenaje y llegan a los ganglios
linfticos locales, donde crecen formando tumores
secundarios (fig. 4.8).
Diseminacin vascular. Las clulas tumorales
pueden diseminar a travs de las venas que drenan
la lesin primaria. Los tumores gastrointestinales
suelen extenderse con frecuencia a travs de la
vena porta, produciendo metstasis en el hgado.
Las clulas tumorales que pasan a venas
sistmicas forman metstasis principalmente en
pulmn, mdula sea, cerebro y glndulas
suprarrenales (fig. 4.9).
Diseminacin transcelmica. Los tumores
primarios de la cavidad abdominal o del trax
pueden diseminar directamente a travs de los
espacios celmicos, por ejemplo, las cavidades
peritoneal o pleural, sembrando clulas que
emigran hacia la superficie de otros rganos.

39
4. NEOPLASIA

Para que se produzca la invasin y la
metastatizacin, las clulas neoplsicas
deben adquirir cualidades especiales

Las clulas neoplsicas deben desarrollar varias
cualidades para poder metastatizar, como se resume en
la figura 4.10, Dentro de cualquier tumor primario es
probable que slo una proporcin de las clulas
adquiera esas cualidades al desarrollar mutaciones
genticas adicionales como parte de las anomalas del
crecimiento celular.

Para atravesar la membrana basal hacia la
matriz extracelular y luego penetrar en un vaso, las
clulas neoplsicas deben expresar molculas
superficiales de adhesin (especialmente integrinas
especficas que se unen a la laminina y la fibronectina).
Para crecer hacia los tejidos o vasos adyacentes, las
clulas tambin deben ser mviles capaces de emigrar.

40
4. NEOPLASIA

La produccin de enzimas que degradan la
matriz extracelular parece ser un factor importante de
la metastatizacin; uno de los ms estudiados es la
metaloproteinasa, que degrada el colgeno de tipo IV
de las membranas basales.

Una vez puesta en circulacin la clula, la
formacin de una metstasis en un rgano concreto
viene determinada probablemente por muchos factores.
Es probable que tanto la clula tumoral como los
tejidos del rgano receptor deban expresar molculas
de adhesin celular complementarias. Por otra parte, el
rgano receptor tambin debe ofrecer un entorno
adecuado, incluida la ausencia de inhibidores de
proteasas y la presencia de factores de crecimiento
adecuados.

Las necesidades concretas de cada tumor y
rgano receptor son todava mal conocidas. No
obstante, siguen representando un importante campo de
investigacin, ya que si se entendiera por qu
metastatizan los tumores se abrira un camino hacia
una intervencin teraputica directa.

A pesar de las incertidumbres que rodean el
potencial metastsico de los tumores, existen patrones
reconocibles, o huellas dactilares de metstasis, en
relacin con la localizacin y el tipo histolgico de los
tumores. Por ejemplo, ciertos tumores diseminan con
frecuencia al hueso (rin, pulmn, tiroides, prstata,
mama), mientras que otros, como el melanoma, tiene
una mayor libertad y pueden invadir y crecer en una
gran cantidad de tejidos diferentes.

41
4. NEOPLASIA

Las neoplasias tienen con frecuencia
efectos generales

Los pacientes que padecen una neoplasia presentan con
frecuencia sntomas generales; los ms frecuentes son:

Prdida de peso.
Prdida del apetito.
Fiebre.
Malestar general.
Anemia.

En muchos casos, la causa de estos sntomas
constitucionales es desconocida, pero probablemente se
deben a los efectos de citoquinas segregadas, como el
factor de la necrosis tumoral y la IL-l. Estas sustancias
son liberadas por clulas inflamatorias presentes en
algunas zonas del tumor.

Algunos tumores, benignos o malignos,
retienen la funcin del rgano originario; sise trata de
una funcin endocrina, el tumor puede provocar
efectos perjudiciales al segregar un exceso de hormona.

Con frecuencia se reconocen sndromes
paraneoplsicos asociados a tumores. Se trata de
sndromes que no se deben a efectos directos del tumor
o de sus metstasis. Por ejemplo, ciertos tumores
derivados de clulas no endocrinas pueden segregar
hormonas (secrecin hormonal ectpica); los tumores
pulmonares derivados del epitelio escamoso pueden
segregar un producto relacionado con la
paratohormona, y provocar hipercalcemia. Otros
tumores se asocian a debilidad muscular (miopatia),
disfuncin de nervios perifricos (neuropata) o ataxia
cerebelosa.

Cada vez parece ms evidente que estos
sndromes se deben a autoanticuerpos generados contra
las clulas tumorales, que reaccionan de forma cruzada
con tejidos normales y provocan lesiones mediadas por
el sistema inmunitario.

Tanto las neoplasias benignas como las
malignas pueden provocar la muerte

Los tumores malignos, una vez diseminados, provocan
con frecuencia la muerte del paciente. Las causas
principales son las siguientes:

Caquexia y desnutricin como efectos de las
metstasis tumorales diseminadas. El resultado es
una debilidad progresiva y la muerte, a menudo
por tina infeccin secundaria, como una
neumona.
Obliteracin de un rgano o un sistema vital por
un tumor primario o metastsico.

La mayora de los tumores benignos se
comportan de un modo relativamente inocuo y, en
general, no comprometen la vida. Sin embargo, aunque
los principales problemas causados por la presencia de
una masa se solucionan con su reseccin quirrgica, la
localizacin de un tumor benigno puede influir mucho
en el resultado; por ejemplo, un tumor benigno del
tronco del encfalo puede provocar rpidamente la
muerte debido a su delicada localizacin.

El estudio histolgico de las neoplasias
permite predecir el comportamiento ms
probable del tumor

El examen de las caractersticas patolgicas de una
neoplasia ayuda a pronosticar su comportamiento. Se
realizan dos estudios principales: anlisis del grado de
diferenciacin y patrn de crecimiento del tumor, y
evaluacin de la diseminacin tumoral. Adems,
pueden emplearse tcnicas especiales para obtener ms
informacin pronstica. stas se enumeran al final del
captulo, al tratar del diagnstico de las neoplasias.

La graduacin de los tumores se establece
por la estructura de sus clulas

Para otorgar un grado determinado a un tumor se
valoran las siguientes caractersticas celulares:

Grado de diferenciacin de las clulas tumorales
respecto al tejido de origen.
Variacin de forma y tamao de las clulas que
forman el tumor. El grado de variacin
(pleomorfismo) aumenta con la menor diferencia-
cin, y un alto grado de variabilidad es tpico de
los tumores malignos (fig. 4.2d).
El nmero de clulas con figuras mitticas.
Conocido como ndice mittico, indica
aproximadamente la tasa de proliferacin celular.
El ndice suele ser alto en los tumores ms
malignos y bajo en los benignos.

El estadiaje de un tumor indica un grado
de diseminacin

El tamao del tumor primario, el grado de invasin
local y la medida en que ha diseminado, son los que
determinan en ltimo trmino las posibilidades de
supervivencia una vez diagnosticada una neoplasia. La
valoracin de estos factores se denomina estadiaje
tumoral.

42
4. NEOPLASIA

Existen varios sistemas para determinar de
forma estndar el estadio de un tumor en particular.
Uno de los ms empleados es el de Dukes para las
neoplasias del recto (pg. 234). El sistema TNM se
basa en el grado de diseminacin tumoral local (T),
afectacin de ganglios linfticos regionales (N) y
presencia de metstasis a distancia (M) (fig. 4.11). Se
puede aplicar a muchos tipos de tumor, aunque los
criterios difieren segn la localizacin.

El estadio de un tumor es generalmente el
indicador ms importante del pronstico ms probable
y del tratamiento adecuado; los tumores en estadios
avanzados (diseminacin amplia) pueden requerir un
tratamiento agresivo, mientras que los tumores en
estadios precoces (localizados) pueden ser tratados con
medidas relativamente conservadoras.

La neoplasia in situ est en un estadio
anterior al de comienzo de la invasin

Algunas neoplasias epiteliales muestran signos
citolgicos de malignidad, como pleomorfismo celular
y aumento de la actividad mittica, sin ser invasivas en
el examen histolgico. Este fenmeno, denominado
carcinoma in situ, representa un estadio muy precoz
de neoplasia. En trminos moleculares es probable que
las alteraciones genticas que permiten la
metastatizacin (fig. 4.10) an no se hayan
desarrollado.

Este tipo de neoplasia es ms frecuente en
tejidos epiteliales, por ejemplo, en el epitelio escamoso
del cuello uterino (vase fig. 17.7), piel y mama, donde
las clulas citolgicamente malignas pueden estar
confinadas al interior de conductos (carcinoma
intraductal) o lobulillos (carcinoma intralobulillar,
vase pg. 392).

El diagnstico de tumores en el estadio de
neoplasia in situ es muy importante, ya que estas
lesiones llegarn a hacerse invasivas, mientras que su
deteccin y tratamiento precoces en este estadio
preinvasivo son a menudo totalmente curativos.

43
4. NEOPLASIA

Displasia es un trmino histolgico que se
aplica a clulas con algunos signos
citolgicos de neoplasia

El trmino de displasia se emplea para describir el
aspecto histolgico de clulas que muestran un ndice
aumentado de divisin celular, junto con una
maduracin incompleta. Al igual que las clulas
neoplsicas, las displsicas tienden a exhibir un ndice
ncleo-citoplasma elevado y un mayor nmero de
mitosis. Los tejidos displsicos pueden mostrar
tambin prdida de las relaciones espaciales normales
entre las clulas.

La displasia es especialmente frecuente en
tejidos epiteliales que han sufrido una irritacin
crnica. En estos casos suele haber signos de respuesta
inflamatoria asociada. No obstante, la displasia puede
producirse en ausencia de lesin o reparacin tisular
evidentes, y en tales casos los signos citolgicos de
displasia celular pueden solaparse con los descritos en
la neoplasia inicial. Es importante identificar la
displasia ya que, en algunos casos, tras un perodo de
tiempo, a veces de muchos aos, aparecen verdaderos
cambios neoplsicos. Actualmente se reconoce
perfectamente la secuencia displasia, neoplasia in situ y
neoplasia invasiva en varios tejidos (fig. 4.12).

La displasia no es, por s misma, un estado
neoplsico, ya que la eliminacin del estmulo
ambiental adverso responsable suele permitir la
reinstauracin del patrn normal de crecimiento
celular.

A menudo suelen tratarse las situaciones
displsicas mediante extirpacin quirrgica del tejido
afecto, para reducir el riesgo de una malignizacin
posterior.

44
4. NEOPLASIA

NOMENELATURA Y
CLASIFICACIN DE LOS
TUMORES

El nombre asignado a un tumor debera informar sobre
su origen celular y su probable comportamiento
(benigno o maligno). Desgraciadamente, como en
muchas otras reas de la medicina, la clasificacin y
nomenclatura de los tumores ha sido establecida a lo
largo de muchos aos y est llena de incongruencias.
Muchos tumores reciben su nombre de una
caracterstica macroscpica, una observacin
histolgica o su comportamiento. Otros se denominan
con epnimos o con nombres semidescriptivos que se
acuaron cuando apenas se conoca su histognesis,
pero que se han mantenido por haber sido utilizados
desde hace mucho tiempo. No es raro que un tumor
tenga mltiples sinnimos.

Nomenclatura de los tumores de origen
epitelial

Algunas neoplasias benignas de los epitelios
superficiales, por ejemplo, la piel, se conocen como
papilomas, por crecer en forma de vegetaciones. A ese
nombre se le aade el de su clula originaria (p ej.,
papiloma de clulas escamosas de la piel).

Las neoplasias benignas, tanto de epitelios
slidos como superficiales, se denominan adenomas,
nombre que tambin se aade al del tejido original (p.
ej., adenoma tiroideo, adenoma renal, adenoma
suprarrenal, adenoma colnico).

Los tumores malignos de origen epitelial se
denominan carcinomas. Los formados por un epitelio
glandular (incluido el que reviste el intestino) se
denominan adenocarcinomas. Los tumores de otros
epitelios son designados segn el tipo celular original
(p ej., carcinoma de clalas escamosas, carcinoma de
clulas transicionales, carcinoma hepatocelular).
Para clasificar mejor un carcinoma se le aade el
nombre del tejido del que procede (p. ej.,
adenocarcinoma prosttico, adenocarcinoma de la
mama, carcinoma epidermoide de la laringe).

Nomenclatura de los tumores de tejidos
mesenquimales

Para los tumores originados en tejidos mesenquimales
(clulas de sostn o msculo) la nomenclatura es ms
congruente que para los de tipo epitelial. El tejido
originario toma el sufijo -oma s el tumor es benigno, o
-sarcoma si es maligno. Por ejemplo, el tumor benigno
del cartlago se denomina condroma, y el maligno,
condrosarcoma. En la figura 4.13 se resume la
nomenclatura de otros tumores de las clulas de sostn.

Tejido de sostn

Benignos

Malignos

Fibroso
Hueso
Cartlago
Adiposo
Msculo liso
Msculo
esqueltico

Fibroma
Osteoma
Condroma
Lipoma
Leiomioma
Rabdomioma

Fibrosarcoma
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Fig. 4.13 Nomenclatura de los tumores de clulas de
sostn y de msculo.

Nomenclatura de otros tumores

Las neoplasias que no pertenecen a los grupos epitelial
o de sostn se denominan segn el tejido de origen
(nomenclatura histogentica). Las principales clases
son:

Linfomas. Estos tumores del sistema
linftico estn formados por linfocitos neoplsicos y,
segn su grado de malignidad, varan desde los de
crecimiento lento hasta los extremadamente agresivos
(vase cap. 13).
Melanona maligno. Tumores muy malignos
derivados de los melanocitos y generalmente
identificables por su contenido en melanina.
Leucemias. Tumores malignos derivados de
elementos hemopoyticos de la mdula sea que
circulan por la sangre (vase cap. 13).
Tumores embrionarios. Es un grupo de
tumores malignos que aparecen sobre todo en la
infancia y derivan del tejido blstico embrionario
primitivo; los tipos ms frecuentes son el
nefroblastoma renal (fig. 15.23) y el neuroblastoma de
la mdula suprarrenal (fig. 14.24).
Gliomas. Tumores no neurales derivados de
los tejidos de sostn del encfalo. Pueden ser benignos
o malignos y se denominan segn sus clulas de origen
(p. ej., astrocitoma, oligodendroglioma; vase cap. 19).
Tumores de clulas germinales. Tumores
derivados de las clulas germinales de las gnadas,
pero que en algunas ocasiones aparecen en localizacin
extragonadal (vanse caps. 16 y 17).
Teratomas. Es un tipo de tumores de clulas
germinales que se diferencia segn los elementos de las
tres capas germinales embriolgicas: ectodermo,
endodermo y mesodermo. Los teratomas pueden ser
benignos o malignos y, adems de aparecer en las
gnadas, pueden hacerlo en localizaciones no
gonadales en personas jvenes, sobre todo en el sacro y
el mediastino.
45
4. NEOPLASIA

Tumores neuroendocrinos. Tumores de
clulas neuroendocrinas que segregan hormonas
polipeptdicas o aminas activas. Como ejemplo de ello
tenemos el feocromocitoma de la mdula suprarrenal
(vase pg. 3.12), el tumor carcinoide del apndice
(pg. 233) y el carcinoma medular del tiroides (pg.
305). Algunos de estos tumores se agrupan bajo el
trmino de tumores APUD, en reconocimiento de su
funcin de captacin y descarboxilacin de precursores
de aminas (amine precursor uptake and
decarboxylation). Otros tumores reciben tambin
nombres funcionales (p. ej.. insulinoma, prolactinoma).
Hamartomas. Proliferacin no neoplsica de
tejidos que existen normalmente en su lugar de
presentacin. Aunque son alteraciones del desarrollo
ms que verdaderas neoplasias, a menudo se agrupan
con las neoplasias porque aparecen corno masas
tisulares localizadas. Ejemplos frecuentes de ellos son
los hemangiomas (vase pg. 141) y los nevus
melanocticos (lunares).
Coristomas. Proliferacin no neoplsica de
tejidos que no existen normalmente en el lugar donde
aparece. Aunque son alteraciones del desarrollo, como
los hamartomas, suelen estudiarse tambin junto con
los tumores porque se presentan como masas tisulares.

Tumores con epnimos

Muchos tumores siguen denominndose segn la
persona que los descubri o populariz. Los ejemplos
ms comunes son:

Sarcoma de Ewing. Tumor seo maligno
que aparece en personas jvenes, probablemente
derivado de clulas neuroendocrinas primitivas.
Enfermedad de Hodgkin. Proliferacin
maligna de tejidos linfoides, clasificada como un
subgrupo de linfomas.
Sarcoma de Kaposi. Tumor maligno que se
consideraba derivado del endotelio, y que actualmente
se observa habitualmente asociado al SIDA.
Linfoma de Burkitt. Tipo de linfoma
derivado de clulas B en el que juega un papel causal el
virus de Epstein-Barr.

BIOLOGA DE LA NEOPLASIA

La carcinognesis es la serie de acontecimientos
biolgicos que subyace al desarrollo de una neoplasia.
A nivel celular, las neoplasias son causadas, en ltimo
trmino, por mutaciones genticas que provocan un
control anormal del crecimiento. Actualmente todo
sugiere que esta lesin gentica ocurre en varias fases y
requiere la interaccin de varios procesos, a menudo a
lo largo de muchos aos.

Los estudios epidemiolgicos han
identificado varios agentes asociados con
la aparicin de neoplasias en el hombre

La incidencia de tumores vara entre varones y
mujeres, adultos y nios, y poblaciones de diferentes
partes del mundo. Estas diferencias ayudan a conocer
las causas de la neoplasia. Los estudios
epidemiolgicos han identificado relaciones entre:

Carcinoma del pulmn y tabaco.
Carcinoma del crvix y nmero de compaeros
sexuales.
Carcinoma de la vejiga y trabajo en la industria
del caucho.
Carcinoma del hgado y prevalencia de toxinas de
Aspergillius flavus (micotoxinas).
Carcinoma heptico y prevalencia de infeccin
por el virus de la hepatitis B.
Carcinoma del tiroides y exposicin previa a
radiaciones ionizantes.

La identificacin de estos factores de riesgo
ha permitido llevar a cabo experimentos sobre la
transformacin neoplsica (vase Puntos clave).

PUNTOS CLAVE:
Carcinognesis experimental

Los modelos animales de carcinognesis y
sistemas de cultivo tisular han aportado mucha
informacin sobre la naturaleza molecular de la
neoplasia, que puede aplicarse indirectamente a
la patologa humana.
Tras la exposicin a un agente carcinognico hay
un perodo de latencia antes de que aparezca una
neoplasia. Se cree que las clulas alteradas
quedan predeterminadas pero requieren una
segunda oportunidad para que los cambios
genticos moleculares se expresen en forma de
neoplasia.
Segn indicios proporcionados por los modelos
animales, la carcinognesis es un proceso que se
desarrolla en varias fases:
Iniciacin: suceso que altera el genoma.
Promocin: suceso que causa proliferacin de la
clula transformada y da lugar a la neoplasia.
Progresin: nuevas mutaciones genticas, con
aparicin de subclones de clulas neoplsicas.

46
4. NEOPLASIA

Hay carcingenos qumicos implicados en
varios tumores humanos

Se han identificado muchos carcingenos qumicos y
sus efectos han sido estudiados en experimentos en los
cuales animales expuestos a ellos desarrollaban
neoplasias. Los grupos ms importantes en la patologa
humana son:

Los hidrocarburos policclicos. presentes en los
alquitranes, se encuentran entre los potentes
agentes del humo del tabaco que causan el cncer
del pulmn.
Las aminas aromticas se encuentran sobre todo
en la industria (p. ej., del caucho o de colorantes)
y se convierten en agentes activos en el hgado. Se
concentran al ser excretados por la orina, y por
ello su principal efecto es sobre el urotelio, donde
provocan el desarrollo del cncer.
Las nitrosaminas han mostrado ser carcingenos
poderosos en animales. En el ser humano existe
una va para la conversin de los nitritos y nitratos
de la dieta en nitrosaminas por bacterias
intestinales. Se cree que estos agentes producen
cncer del estmago y del tracto gastrointestinal.
Los agentes alquilantes se unen directamente al
ADN y son mutgenos directos. Se hallan en el
entorno, pero algunos se usan en la quimioterapia
del cncer (p, ej., ciclofosfamida). lo que crea la
posibilidad de que el uso de estos agentes para
tratar un tumor pueda predisponer al paciente a
desarrollar otro.

Slo unos pocos virus estn implicados en
neoplasias humanas

Basndonos en el hecho de que algunos virus son
directamente responsables de algunas neoplasias en
animales, no es arriesgado suponer que virus similares
pueden causar ciertas neoplasias humanas:. sin
embargo, son relativamente pocos los virus que han
sido implicados hasta ahora, segn se resume en la
figura 4.14.

La determinacin de los mecanismos
moleculares precisos por los cuales los virus producen
la transformacin neoplsica est slo en sus
comienzos; por ejemplo, los papilomavirus producen
protenas que inactivan ciertos productos de los genes
supresores de tumores (vase pg. 50), lo que permite a
las clulas escapar de la regulacin normal del
crecimiento.

La irradiacin es una potente causa de
transformacin neoplsica

Desde hace tiempo se sabe que hay una elevada
incidencia de neoplasias tras la exposicin a
radiaciones ionizantes, debido al aumento directo de
las lesiones del ADN, con aparicin de mutaciones. La
exposicin directa a radiaciones ionizantes. por
ejemplo, la exposicin repetida a rayos X, aumenta el
riesgo de tumores en la mdula sea y en la piel de las
zonas expuestas. La exposicin al material radiactivo
del medio ambiente es un tema ms complejo, ya que
el tipo de tumor se relaciona con el de exposicin y de
la posible incorporacin de material radiactivo en los
tejidos corporales. Por ejemplo:

Virus

Neoplasia

Virus de
Epstein-Barr

Linfoma de Burkitt
Carcinoma nasofarngeo
Otros linfomas de clulas B y
algunos casos de enfermedad de
Hodgkin

Virus de la
hepatitis B

Carcinoma hepatocelular

Papilomavirus
humano

Carcinoma del Cerviz
Algunos tipos de carcinoma cutneo

HTLV-l

Leucemia/linfoma de clulas T
Fin. 4.14 Virus implicados en neoplasias humanas.

La inhalacin de polvo o gas radiactivo (p.ej.,
radn) aumenta el riesgo de carcinoma del
pulmn.
La ingestin de yodo radiactivo aumenta el riesgo
de carcinoma del tiroides.
La incorporacin de metales radiactivos en el
hueso aumenta el riesgo de tumores de la mdula
sea y el hueso.

Una fuente de radiacin que suele pasar
inadvertida y es causa importante de neoplasias, son los
rayos UV de la luz solar (vase cap. 7), de los que
sabemos que aumentan el riesgo de desarrollar muchos
tipos de tumores cutneos malignos (vase pg. 115)

Agentes biolgicos como las hormonas
juegan un papel en el crecimiento tumoral

Se cree que en algunas circunstancias las hormonas
contribuyen a la etiologa o al crecimiento de una
neoplasia.

Pueden ser necesarias algunas hormonas para
favorecer el crecimiento de los tumores. Los
estrgenos estimulan la proliferacin del tejido
mamario y endometrial, y pueden predisponer al
desarrollo de carcinomas de la mama y el
endometrio en los modelos animales. Ciertos
tumores dependen de estas hormonas para su
crecimiento continuado.
47
4. NEOPLASIA

Los carcinomas de la mama que expresan
receptores estrognicos pueden tratarse con
frmacos antiestrognicos, que a menudo
ocasionan una regresin del tumor.
El carcinoma de la prstata puede tratarse
eliminando la estimulacin por la testosterona
mediante una orquidectoma o la administracin
de frmacos estrognicos.
En una situacin muy concreta, las hijas de
madres tratadas durante el embarazo con un
estrgeno sinttico, el dietilestilbestrol,
desarrollan un carcinoma de la vagina. Este es un
ejemplo de cmo un agente que acta in utero
provoca neoplasias en la vida extrauterina.

Las citoquinas tambin pueden estar
implicadas en el control del crecimiento de las clulas
neoplsicas. Por ejemplo, un tipo de tumor
leucocitario, la denominada leucemia de clulas
peludas, puede tratarse con interfern.

El amianto es un ejemplo de agente fsico
que causa neoplasia

Las fibras de amianto (vase pg. 179) inhaladas son
una potente causa de neoplasias del pulmn y la pleura.
Esto suele ocurrir tras un largo periodo de latencia
despus de la exposicin. Su asociacin con tumores
malignos primarios de la pleura es especialmente
ntima ya que, en ausencia de exposicin previa al
amianto, son tumores extremadamente raros (vase
pg. 189). El mecanismo exacto por el cual las fibras
de amianto provocan la neoplasia no ha sido an
descubierto.

Muchos factores dietticos aparecen
implicados en las neoplasias; pero su papel
es incierto

Diversas sustancias dietticas han sido implicadas
como causantes de neoplasias, sobre todo intestinales:

La dieta rica en grasa se asocia aun mayor
riesgo de carcinoma de la mama y el colon, en
comparacin con la poblacin que consume menos
grasa.

La dieta con escasa fibra se asocia a una
mayor incidencia de carcinoma del colon, en
comparacin con poblaciones cuya dieta es rica en
fibra.

Los niveles elevados de nitratos o nitritos en
la dieta se asocian a un mayor riesgo de carcinoma del
estmago.

Situaciones preneoplsicas y
enfermedades asociadas a un mayor riesgo
de aparicin de tumores

Ciertas enfermedades no neoplsicas suponen un alto
riesgo de desarrollo posterior de neoplasias y se
denominan enfermedades preneoplsicas.

La hiperplasia es una de esas alteraciones; la
hiperplasia endometrial y la del epitelio de los
lobulillos y los conductos mamarios predisponen al
desarrollo de un carcinoma.

En algunos casos, la proliferacin crnica de
las clulas produce una displasia, que luego progresa a
carcinoma. Por ejemplo:

La gastritis crnica predispone al desarrollo de
carcinoma del estmago.
La colitis crnica predispone al desarrollo de
carcinoma del colon.
La cirrosis heptica predispone al desarrollo de
carcinoma hepatocelular.

Las enfermedades autoinmunes crnicas se
asocian al desarrollo de una transformacin neoplsica
localizada de las clulas linfoides, con aparicin de un
linfoma. Por ejemplo:

La enfermedad celiaca predispone al desarrollo
posterior de linfoma intestinal.
La tiroiditis autoinmune predispone al desarrollo
de linfoma tiroideo.

Las lesiones premalgnas pueden tratarse
para prevenir el desarrollo posterior
de una neoplasia invasiva

Se sabe que ciertas lesiones, incluidas algunas
neoplasias benignas, progresan con el tiempo a
neoplasia invasiva. Ya hemos mencionado el
descubrimiento de la progresin de displasia a
neoplasia invasiva, pasando por carcinoma in situ.
Algunas alteraciones importantes que pueden tratarse
en su fase premaligna son:

Plipos adenomatosos del colon (vase pg. 232).
Neoplasia epitelial in situ del cuello uterino (vase
pg. 366).
Displasia del colon en la colitis ulcerosa de larga
evolucin.
Displasia del epitelio gstrico.

48
4. NEOPLASIA

Las anomalas de los genes que regulan la
proliferacin celular intervienen en la
transformacin neoplsica

Se cree que son tres los mecanismos genticos
principales implicados en el desarrollo de la mayora
de las neoplasias humanas:

Expresin de genes que producen una actividad
excesiva de los productos que estimulan el
crecimiento en circunstancias normales. Estos
genes se denominan oncogenes y actan de modo
dominante. (El fenotipo se ve afectado aunque
slo est presente un alelo que estimule
anormalmente el crecimiento.)
Prdida de actividad de productos genticos que,
en circunstancias normales, inhibiran el
crecimiento. Estos genes se denominan genes
supresores tumorales o anticoagulantes. Pueden
actuar de forma dominante originando tumores
benignos (heterocigotos con un gen anormal), o de
forma recesiva, produciendo tumores malignos.
(El fenotipo maligno slo se desarrolla si ninguno
de los dos alelos suprime el crecimiento.
Expresin de genes que producen una
sobreexpresin de productos que impiden la
muerte celular normal, lo que permite el
crecimiento continuado de los tumores.

La razn gentica para la activacin de los
oncogenes es variable.

Mutaciones puntuales del oncogn que hacen que
se genere un producto con funcionamiento
anormal.
Amplificacin de genes que provocan una
produccin excesiva de la protena oncognica.
Recombinaciones cromosmicas por las cuales un
oncogn es activado inadecuadamente por otra
regin promotora.

Se ha descubierto que los tumores con
frecuencia presentan varios oncogenes aberrantes, cuya
suma produce la transformacin neoplsica de las
clulas. Un tumor puede desarrollar alteraciones
oncognicas con el tiempo y adquirir as un patrn de
crecimiento ms agresivo.

Los mecanismos de accin de los oncogenes
han sido resumidos en la figura 4.15.

49
4. NEOPLASIA

Los oncogenes son trascendentales para el
desarrollo

Los oncogenes fueron aislados inicialmente en
retrovirus ARN formadores de tumores (v-onc).
Secuencias idnticas de genes descubiertas en clulas
normales fueron denominadas protooncogenes.

Los productos de los oncogenes,
identificados como molculas clave para la
transduccin y el control del crecimiento celular
normal, se denominan con el nombre abreviado del
virus tumoral o sistema en el que se descubrieron. Por
ejemplo, ras, hallado en el virus del sarcoma de la rata,
es una protena que acta a nivel del sistema de
segundo mensajero intracelular GTP.

En tumores humanos se han hallado
oncogenes anormales y se cree que se trata de sucesos
primarios en la transformacin maligna. Generalmente
se encuentran varias anomalas de oncogenes en un
mismo tumor.

En la figura 4.16 se resumen los cuatro
grupos principales de oncoprotenas, con ejemplos de
tumores asociados y las razones respectivas para la
sobreexpresin de la oncoproteina.

La ausencia de genes supresores tumorales
favorece el desarrollo de neoplasias

El primer gen supresor se descubri en un tumor
maligno de la retina infantil, conocido como
retinoblastoma. El gen se localiza en el cromosoma 13
y se le denomina Rb. Las formas familiares de esta
enfermedad se heredan como rasgo autosmico
dominante y los nios afectos poseen un gen mutante
(inactivo) y un gen normal (activo). Para que se
desarrolle un retinoblastoma, el segundo gen debe
sufrir una mutacin somtica en el nio. En el
retinoblastoma espordico ambos genes deben sufrir
una. mutacin, por lo que los tumores espordicos son
raros. Desde que se descubri la falta del gen Rb en el
retinoblastoma, su ausencia ha sido reconocida en
muchos otros tumores.

La falta de otro gen supresor localizado en el
cromosoma 17, el p53, se ha hallado en tantos tipos de
tumores que este hecho ha sido pro puesto como la
anomala gentica ms frecuente en las neoplasias.

La ausencia de APC, otro gen supresor
tumoral, es la responsable del desarrollo de la poliposis
adenomatosa familiar del colon. Los individuos que
heredan una nica copia inactiva del gen desarrollan
mltiples adenomas benignos del intestino grueso
(vase pg. 232). S las clulas desarrollan una segunda
mutacin del gen normal heredado en el otro alelo,
aparece un carcinoma del colon.

50
4. NEOPLASIA

Protooncogen

Funcin

Tipo de oncogen

Motivo de su activacin

ras

Transporte de GTP

Transduccin de seal

Mutacin puntual

myc

Activador de la transcripcin

Regulador nuclear

Translocacin

n-myc

Activador de la transcripcin

Regulador nuclear

Translocacin

erb-Bl

Receptor de EGF

Receptor de factor de crecimiento

Amplificacin

erb-B2 (neu)

Receptor EGF-like

Receptor de factor de crecimiento

Amplificacin

bcl-2

Protena mitocondrial

Inhibidor de la apoptosis

Translocacin

abl

Tirosinacinasa

Transduccin de seal

Translocacin

sis

Cadena PGDF

Factor de crecimiento

Sobreexpresin

hst-1

FGF

Factor de crecimiento Linterna folicular

Sobreexpresin

EGF: actor de crecimiento epidrmico FGF: factor de crecimiento de fibroblastos
PGDF: factor de crecimiento derivado de plaquetas GTP: trifostato de guanosina
Fig. 4.16 Principales productos oncognicos y mecanismos de regulacin anormal.

Los tumores estn formados por varios
clones genticos formados por mutaciones
adquiridas

Es bien conocido que los tumores se hacen menos
diferenciados y ms agresivos con el tiempo. Esta
propiedad, denominada progresin, se debe al
surgimiento de subpoblaciones celulares con nuevas
anomalas genticas que hacen el control del
crecimiento ms anormal y facilitan la metastatizacin.
Cualquier tumor grande est formado, por tanto, por
clulas ligeramente diferentes (heterogenicidad
tumoral) a consecuencia de nuevas mutaciones
somticas adquiridas (fig. 4.17). Cualquier mutacin
que favorezca la supervivencia o la diseminacin
tumoral ser conservada por una especie de seleccin
natural.

ste es un concepto importante, ya que
explica por qu un tumor primario pueda responder al
tratamiento y no lo hagan sin embargo sus metstasis,
al estar formadas por clulas con una capacidad
especial de invasin, motilidad y crecimiento en otra
localizacin. Tambin explica por qu, despus de una
aparente respuesta clnica, un tumor puede reaparecer
en forma de lesiones resistentes a los frmacos
quimioterpicos: las clulas resistentes son
seleccionadas y terminan por dominar el tumor.
Los estudios citogenticos han reconocido
una combinacin de caractersticas genticas y
citogenticas que coinciden con los signos histolgicos
de progresin tumoral. Se espera que estas
investigaciones identifiquen las anomalas genticas
concretas que subyacen a las anomalas citogenticas,
lo que podr permitir efectuar una valoracin
molecular del ms que probable comportamiento
biolgico de una neoplasia determinada.
51
4. NEOPLASIA

En un pequeo nmero de tumores se
observan anomalas citogenticas
recidivantes

El estudio citogentico de la dotacin cromosmica de
las clulas ha permitido identificar varas anomalas
cromosmicas recidivantes en tumores especficos. Las
ltimas investigaciones de biologa molecular han
mostrado algunos de los efectos genticos de estas
anomalas estructurales. En la mayora de los casos
adquieren la forma de expresin de un oncogn o la
prdida de un gen supresor. Las anomalas ms
importantes han sido enumeradas en la figura 4.18.

La deteccin de estas anomalas citogenticas
en muestras tumorales no slo es til para determinar el
diagnstico o el pronstico, sino que es tambin
importante, porque estn relacionadas, en ltimo
trmino, con una expresin gentica anormal.

Tumor

Anomala
citogentica

Efectos

Leucemia
mieloide
crnica

Translocacin
entre
cromosomas
9 y 22
(cromosoma
Philadelphia)

Forma una protena
con actividad
tirosinacinasa(protena
bcr-abl)

Linfoma
folicular

Translocacin
entre
cromosomas
13 y 18

Produccin de
protena que impide la
muerte celular
(producto bcl-2)

Neuroblastoma

Regiones
homogneas
y
cromosomas
dobles

Amplificacin de n-
myc en el tipo con mal
pronstico

Tumor de
Ewing

Translocacin
entre
cromosomas
11 y 22

Desconocidos
Fig. 4.18 Anomalas citogenticas en neoplasias
humanas.

Las respuestas inmunitarias
probablemente no son significativas en la
lucha contra los tumores humanos ya
establecidos

La transformacin neoplsica produce un fenotipo
celular anormal y puede asociarse al desarrollo de
antgenos anormales. Aunque las respuestas
inmunitarias frente a tumores son evidentes, parecen
dbiles y, en patologa humana, no contribuyen
significativamente a la respuesta frente a un tumor ya
establecido.

52
4. NEOPLASIA

Existen dos clases principales de antgenos
relacionados con tumores:

Antgenos tumorales especficos, presentes slo
en clulas tumorales. Estn bien reconocidos en
modelos animales, pero su papel en los tumores
humanos es, actualmente, incierto. La presencia
de un infiltrado linfoide significativo, con
linfocitos citotxicos en algunos tumores, sugiere
que puede estar producindose una respuesta
inmunitaria frente a antgenos tumorales
especficos. Las observaciones clnicas han
indicado que los pacientes con tumores que
poseen un infiltrado linfoide tienen mejor
pronstico que aquellos sin infiltrado. Esto ha
estimulado la creacin de protocolos teraputicos
en los que se recogen linfocitos de tumores
extirpados quirrgicamente, se clonan en cultivo
para producir clulas asesinas y se vuelven a
transfundir al paciente en un intento por favorecer
una respuesta inmunitaria antitumoral.
Antgenos asociados a tumores, presentes tanto
en clulas tumorales como en algunas clulas
normales. En este grupo se incluyen los antgenos
oncofetales, que normalmente se expresan durante
el desarrollo, pero que vuelven a hacerlo en
clulas neoplsicas. Por ejemplo, la alfa-
fetoprotena (AFP) es expresada por el cncer
hepatocelular y el antgeno carcinoembrionario
(CEA) es expresado por los cnceres del tracto
gastrointestinal.

EPIDEMIOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES NEOPLSICAS

En los seres humanos se aprecia una asociacin entre la
incidencia y los tipos de cncer por un lado y la edad,
por otro, como se muestra en la figura 4.19.

Existe un pequeo nmero de tumores
infantiles, que se distinguen de los que aparecen en la
vida adulta por ser principalmente tumores de tejidos
embrionarios (blastomas) y leucemias.

Los tumores son raros en el adulto joven,
siendo los ms frecuentes los seos, los de clulas
germinales y los linfomas. Estas lesiones podran muy
bien ser precipitadas por una respuesta anormal al
crecimiento normal y a estmulos endocrinos.

En el adulto de edad avanzada se observa una
incidencia creciente de una amplia variedad de
neoplasias epiteliales. Ello se debe, probablemente, a la
necesaria acumulacin de sucesos para el desarrollo
multifsico de la neoplasia.

En la figura 4.20 se recoge la incidencia de
las neoplasias ms frecuentes.

PUNTOS CLAVE:
Epidemiologa del cncer

El cncer es la segunda causa ms frecuente de
muerte (tras la cardiopata isqumica) en la
mayora de los pases desarrollados, donde
representa un 23% de la mortalidad total.
La incidencia de los diversos tipos histolgicos de
cncer vara mucho en diferentes poblacin es,
hecho atribuible a factores ocupacionales,
sociales y geogrficos.
La incidencia del cncer del pulmn est
aumentando rpidamente en mujeres a
consecuencia del tabaquismo. Actualmente supera
al cncer de la mamo como principal causa de
muerte por cncer (al contrario de su incidencia).
La incidencia del melanoma cutneo maligno est
aumentando en las personas de raza blanca en
muchos pases. Ello se debe a la exposicin a las
radiaciones UV por la moda del bronceado.
La incidencia del cncer del estmago es ms
elevada en Japn que en otros pases, lo que se ha
atribuido a factores dietticos (especialmente al
consumo de pescado crudo ahumado).
La tasa de supervivencia de numerosos tumores
ha aumentado mucho en las ltimas dos dcadas
a consecuencia de los avances teraputicos y la
mayor disponibilidad de los tratamientos.
Las estrategias de prevencin del cncer se
basan, en su mayora, en la eliminacin de
factores causales, identificadas principalmente
por la epidemiologa.
Las estrategias de deteccin del cncer se basan
en la valoracin selectiva de poblaciones en
busca de formas precoces de neoplasia en
estadios iniciales de su desarrollo (p ej,
carcinoma del crvix y el de la mama).

53
4. NEOPLASIA

RU

EE.UU.*
Posicin

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pulmn
Piel
Colon/recto
Prstata
Tracto urinario
Estmago
Pncreas
Linfoma
Esfago
Leucemia

Mama
Colon/recto
Piel
Pulmn
Ovario
Estmago
Cerviz
tero
Pncreas
Linfoma

Prstata
Pulmn
Colon/recto
Tracto urinario
Leucemia y linfoma
Boca
Estmago
Pncreas
Melanoma
Laringe

Mama
Colon/recto
Pulmn
tero
Leucemia y linfoma
Tracto urinario
Ovario
Pncreas
Melanoma
Boca
Fig. 4.20 Localizaciones ms frecuentes de neoplasias malignas, segn la incidencia anual registrada.
* Se excluyen los tumores cutneos no melanociticos.
Estas cifras proceden de los registros citados de tumores diagnosticados (OPCS Cancer Statistics 1984, Cancer
Statistics 1991)

Las enfermedades neoplsicas hereditarias
han revelado alteraciones genticas
importantes en el cncer

Algunas enfermedades neoplsicas son hereditarias y
su anlisis gentico ha permitido identificar varias de
las alteraciones genticas moleculares del cncer
descritas previamente en este capitulo. La figura 4.21
recoge los sndromes neoplsicos hereditarios ms
importantes.

DIAGNSTICO DE LAS
NEOPLASIAS

El diagnstico de las neoplasias se basa en la
investigacin clnica, tcnicas de imagen y pruebas de
laboratorio que incluyen, en ltimo trmino, el estudio
histolgico del tejido sospechoso. Hoy da es frecuente
que los servicios oncolgicos trabajen en equipo y el
diagnstico anatomopatolgico se establece tras
consulta detallada de los datos clnicos y de imagen. La
precisin del diagnstico es cada vez ms importante,
debido a que los tratamientos quimioteraputicos son
actualmente muy especficos de cada tipo tumoral.

Existen varias tcnicas para obtener tejido de
una lesin que se considera probablemente neoplsica.

Sndrome

Tumor
causado

Defecto

Sndromes MEN

Tumores
mltiples en
rganos
endocrinos

Mutaciones de
los
cromosomas
10 y 11

Poliposis clica

Adenomas y
carcinomas del
colon

Ausencia de
gen supresor
tumoral

Li-Fraumeni

Cncer de la
mama y
sarcomas

Mutacin de
gen supresor
tumoral

Xeroderma
pigmentosa

Cncer de piel

Reparacin
anormal del
ADN

Retinoblastoma
familiar

Tumor maligno
de la retina

Ausencia de
gen supresor
tumoral

Neurofibromatosis
de tipo I

Tumores
benignos y
malignos de los
nervios
perifricos

Gen supresor
tumoral
anormal
Fig. 4.21 Sndromes neoplsicos hereditarios
caracterizados.

54
4. NEOPLASIA

Existen varias tcnicas de biopsia tisular (fig.
4.22) y de procesado del material para estudio
histolgico. Las muestras tambin pueden examinarse
con el microscopio electrnico.

Muchos tipos de muestra pueden estudiarse
citolgicamente para descartar la presencia de clulas
neoplsicas (fig. 4.23). Cada vez es ms habitual el
diagnstico de tumores slidos profundamente situados
mediante aspiracin de clulas con una aguja fina
introducida en el tumor bajo control radiolgico.

Biopsia por puncin

Se emplea una aguja para tomar la muestra tumoral
La muestra tisular tiene 1-2 mm de anchura y 2 cm de
longitud
Su pequeo tamao puede dificultar la interpretacin
histolgica
Puede aplicarse a cualquier lesin, incluidas las
cerebrales

Biopsia endoscpica

Se emplean pequeas pinzas para tomar muestras de
lesiones vistas por endoscopia
Las muestras son fragmentos de 2-3 mm
Su pequeo tamao puede dificultar la interpretacin
histolgica
Se aplica a lesiones de los tractos S, respiratorio y
urinario

Biopsia por incisin

Se emplea un bistur para tomar la muestra
La muestra es de tamao variable. segn la lesin
Se aplica slo a lesiones quirrgicamente accesibles
Biopsia-extirpacin

La lesin se extirpa quirrgicamente en su totalidad
La muestra es de tamao variable, segn la lesin
Se aplica slo a lesiones quirrgicamente accesibles
Fig. 4.22 Tcnicas para obtener muestras tisulares
mediante biopsia.

Clulas eliminadas normalmente a los lquidos
corporales

Esputo, orina, LCR, liquido de la cavidad pleural o
peritoneal

Clulas obtenidas por exfoliacin

Frotis de crvix por raspado
Citologa con cepillo de lesiones del tracto
gastrointestinal mediante endoscopia

Clulas aspiradas con aguja

Sangre y mdula sea
Puncin-aspiracin de tumores slidos (mame, tiroides,
pncreas)
Fig. 4.23 Mtodos para obtener clulas para estudio
citolgico.

Marcadores tumorales

Ciertos tumores liberan productos que pueden
detectarse en muestras de sangre, por lo que sirven de
marcadores tumorales. Estos marcadores son tiles
para el diagnstico, pero tambin pueden emplearse
para seguir el tratamiento en el caso de que sus niveles
sanguneos aumenten, por recidiva tumoral, lo que a
menudo sucede antes de que se detecte esta ltima por
tcnicas de imagen (fig. 4.24).

Marcador tumoral

Tumor

Alta-fetoproteina (AFP)

Carcinoma
hepatocelular
Tumores de clulas
germinales

Gonadotropina corinica
humana (HCG)

Tumores trofoblsticos

Fosfatasa cida

Carcinoma de prstata

Antgeno
carcinoembrionario (CEA)

Neoplasias del tracto
gastrointestinal
Fig. 4.24 Ejemplos de marcadores tumorales.

55
4. NEOPLASIA

Tcnicas especiales para el anlisis de
tumores

Cuando se toma una muestra tisular pueden emplearse
tcnicas histolgicas especiales como ayuda para
establecer el diagnstico. Para facilitar este
procedimiento, el mdico debe preservar la biopsia de
forma adecuada, y es habitual consultar al laboratorio
sobre la forma de hacerlo en casos difciles.

Solucin de formaldehido: histologa de rutina.
Solucin de glutaraldehdo: microscopia electrnica.
Congelacin en fresco: estudios de marcadores
tumorales o de gentica molecular.
Medios de cultivo celular: anlisis citogentico.
Microscopia electrnica: se emplea para buscar
signos ultraestructurales de diferenciacin celular
invisibles al microscopio ptico (p ej., uniones
epiteliales, grnulos neurosecretores).
Inmunohistoqumica: en la actualidad es aplicada con
mucha frecuencia a la hora de realizar un diagnstico
de tumores, pero principalmente cuando se remiten
para diagnosticar piezas tisulares pequeas.

Pueden emplearse antisueros frente a
protenas celulares especficas para teir las muestras,
lo que ayuda a identificar la clula de procedencia de
una lesin. Los anticuerpos ms tiles de uso
generalizado son:

Antgeno comn leucocitario y otros marcadores
linfoides, que detectan e informan del tipo de
tumores linfoides.
Citoqueratina y mucina epitelial polimorfa, en
tejidos epiteliales.
Desmina y mioglobina, en tumores musculares.
Antgeno especifico prosttico, en el carcinoma de
la prstata.
Alfa fetoproteina, en tumores de clulas
germinales.
GCR, en tumores trofoblsticos.
Protena cida fibrilar glial, en tumores
astrogliales.

Los marcadores tumorales y los estudios
citogenticos y de gentica molecular son cada vez ms
usados para el diagnstico y la evaluacin pronstica
de los tumores. En la seccin de patologa especial de
este libro se encontrarn ejemplos de tumores
especficos.

La tasa de supervivencia vara mucho
segn el tipo de tumor

El tiempo de supervivencia tras el diagnstico de una
neoplasia varia segn la naturaleza biolgica del tumor,
su grado de diseminacin y la existencia de un
tratamiento eficaz. Uno de los datos ms tiles es la
tasa de supervivencia media a los 5 aos para cada tipo
tumoral, puesto que permite ofrecer al paciente una
perspectiva de su enfermedad. La figura 4.25 muestra
la supervivencia media a los 5 aos para una serie de
tumores frecuentes.

56
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

5

RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

REVISIN DE LAS RESPUESTAS
TISULARES A LA LESIN

Cuando un tejido es lesionado y hay muerte celular es
posible ms de una respuesta, como se resume en la figura
5.1.

La zona lesionada puede ser sustituida por un
tejido organizado de estructura y funcin idnticas a las
originales. Este es el desenlace ideal y se denomina
restitucin, pero slo puede darse si desaparece el agente
lesivo, los detritus celulares se eliminan de la zona y las
clulas especializadas destruidas poseen capacidad para
volver a crecer o regenerarse.

Si las clulas lesionadas no pueden regenerarse o
la lesin local es tan intensa que ha destruido totalmente la
arquitectura tisular, la restitucin completa del tejido no
siempre ser posible. En tal caso, la respuesta tisular
consiste en reparar la zona lesionada sustituyndola por un
tejido de cicatrizacin no especializado, proceso
denominado reparacin fibrosa. Este es el final ms
frecuente de una lesin tisular importante.

Si el agente lesivo persiste (sobre todo sise trata
de una infeccin) y la destruccin tisular contina, los
intentos de reparacin fibrosa y las respuestas inmunitarias
se producen al mismo tiempo, proceso conocido como
inflamacin crnica.

Sea cual sea la evolucin final de la lesin
tisular, la respuesta inicial se denomina inflamacin
aguda o reaccin inflamatoria aguda. Esta respuesta es
relativamente inespecfica y sus funciones principales son
las de eliminar los tejidos muertos, proteger frente a la
infeccin local y facilitar el acceso del sistema inmunitario
a la zona afecta.

57

La inflamacin aguda es la respuesta tisular
precoz ms frecuente frente a la lesin y
destruccin tisular

La respuesta inflamatoria aguda posee tres funciones
principales:

1. La zona afecta es ocupada por un material transitorio
denominado exudado inflamatorio agudo. Este
exudado aporta protenas, lquido y clulas de los
vasos sanguneos a la zona lesionada para poner en
marcha las defensas locales.
2. Si existe un agente infeccioso (p. ej.. una bacteria) en
la zona lesionada, puede ser destruido y eliminado por
los componentes del exudado.
3. El tejido lesionado puede ser desintegrado y
parcialmente licuado, y los detritus eliminados de la
zona lesionada.

La respuesta inflamatoria aguda es controlada
por la produccin y difusin de mensajeros qumicos
derivados tanto de los tejidos lesionados como del exudado
inflamatorio agudo. De estos mediadores de la inflamacin
aguda nos ocuparemos en una seccin posterior (vase
pg. 65). tras haber presentado las caractersticas de la
inflamacin aguda.

Efectos clnicos de la inflamacin aguda

Los cuatro efectos cardinales de la inflamacin aguda
fueron descritos hace casi 2000 aos por Celso:

Rubor (enrojecimiento) Dolor
Calor Tumor (hinchazn)

El enrojecimiento y el calor de la inflamacin
aguda son consecuencia de la vasodilatacin y el aumento
del flujo sanguneo en la parte inflamada, y la hinchazn se
debe a la acumulacin de exudado, especialmente a un
componente lquido. El dolor se debe a vanos factores,
entre ellos la presin sobre las terminaciones nerviosas por
la hinchazn y al efecto directo de ciertos factores
qumicos liberados para mediar en la respuesta.

Cuando la hinchazn y el dolor son importantes,
se produce una impotencia funcional, parcial o completa,
de la estructura inflamada.

El exudado inflamatorio agudo procede de los
vasos locales

El exudado inflamatorio agudo est formado por:

Lquido con sales y una elevada concentracin de
protenas, incluidas inmunoglobulinas.
Fibrina, una protena filamentosa insoluble de alto
peso molecular.
Muchos neutrfilos polimorfonucleares derivados
de los leucocitos sanguneos.
Algunos macrfagos, clulas fagocitarias que derivan
de los monocitos sanguneos.
Algunos linfocitos.

Todos estos componentes salen de la sangre a
consecuencia de los cambios que se producen en los vasos
sanguneos de los tejidos supervivientes alrededor de la
zona lesionada. Estos cambios y las respuestas vascular v
celular de la inflamacin aguda se muestran
esquemticamente en la figura 5.2. En resumen, las fases
son:

1. Pequeos vasos sanguneos adyacentes a la zona de
tejido lesionada se dilatan inicialmente, con aumento
del flujo sanguneo, por lo que este se hace ms lento.
2. Las clulas endoteliales se hinchan y se retraen
parcialmente con lo que ya no forman un
revestimiento interno completamente intacto.
3. Los vasos pierden liquido, permitiendo la salida de
agua, sales y algunas protenas de pequeo tamao
del plasma a la zona lesionada (exudacin). Una de
las principales protenas que escapan es el
fibringeno, que es una pequea molcula soluble.
4. Los neutrfilos polimorfonucleares circulantes
inicialmente se adhieren a las clulas endoteliales
hinchadas (marginacin) y luego emigran activamente
a travs de la membrana basal vascular (emigracin),
pasando a la zona tisular lesionada.
5. Ms tarde, un pequeo nmero de monocitos
sanguneos (macrfagos) emigran de forma similar, al
igual que lo hacen algunos linfocitos.

El flujo y la permeabilidad vascular local se
modifican en la inflamacin aguda

Los principales cambios vasculares en la inflamacin
aguda son el retardo del flujo y la dilatacin de los vasos,
as como el aumento de la permeabilidad de sus paredes.
que permite la difusin de protenas grandes y lquido.

Los principales cambios estructurales de las
paredes vasculares y los factores que median en el
aumento de la permeabilidad se describen en la seccin
sobre mediadores qumicos de la inflamacin (vase pg.
65).

La fibrina del exudado inflamatorio agudo
puede facilitar el movimiento celular

La fibrina es la protena filamentosa larga e insoluble,
formada por la polimerizacin de numerosas molculas de
fibringeno, una protena plasmtica precursora, soluble y
de menor tamao. El fibringeno sale de los vasos junto
con el liquido y las sales, polimerizndose en filamentos
de fibrina insolubles una vez fuera de la luz vascular,
debido a la activacin de la cascada de la coagulacin.

Se piensa en general que la red de filamentos de
fibrina impedira la emigracin de microorganismos y
formara un armazn que puede ayudar a la emigracin de
neutrfilos y macrfagos por la zona lesionada, No
obstante, no existe ninguna prueba real de que esas sean
las funciones precisas de la red.
58

El liquido del exudado inflamatorio agudo
transporta nutrientes, mediadores e
inmunoglobulinas

Es lgico suponer que la presencia de lquidos y sales
puede diluir o tamponar cualquier toxina producida
localmente en una zona de lesin tisular, pero es poco ms
lo que sabemos sobre sus funciones precisas en la reaccin
inflamatoria aguda. La glucosa y el oxgeno pueden
difundir hacia la zona de inflamacin para mantener a los
macrfagos. El lquido tambin permite la difusin de
mediadores del proceso inflamatorio, sobre todo de los
precursores procedentes del plasma (vase pg. 66).

Si existe inmunidad frente a un organismo
invasor las inmunoglobulinas del exudado actan como
opsoninas para su fagocitosis por los neutrfilos (vase
ms adelante).

El lquido del exudado no permanece esttico,
sino que est constantemente circulando desde los vasos
locales, a travs del espacio extracelular del tejido
lesionado, para ser reabsorbido por los linfticos. Este
mayor flujo de linfa lleva antgenos a los ganglios locales
y facilita el desarrollo posterior de una respuesta
inmunitaria especfica.

En la inflamacin aguda son tambin
necesarias reacciones celulares

Los principales acontecimientos celulares de la
inflamacin aguda, todos ellos provocados por mediadores
qumicos, son los siguientes:

El endotelio normalmente inactivo tiene que ser
activado para posibilitar la adherencia de los
neutrfilos.
Los neutrfilos normalmente inactivos deben ser
activados a fin de que desarrollen su capacidad para
matar y fagocitar bacterias y para generar mediadores
inflamatorios.
Los neutrfilos tienen que desarrollar la capacidad de
moverse activamente de forma dirigida, desde los
vasos hasta la zona de lesin tisular.

Los neutrfilos son las principales clulas
efectoras en la inflamacin aguda

Los neutrfilos son las principales clulas mediadoras de
los efectos de la inflamacin aguda.. Si la lesin tisular es
leve. basta con los neutrfilos circulantes de la sangre. Si
la lesin tisular es extensa, se liberan neutrfilos, incluidas
algunas formas inmaduras, de la mdula sea para
aumentar el nmero total de neutrfilos sanguneos. Para
que se mantenga el aporte de neutrfilos, factores de
crecimiento producidos por el proceso inflamatorio
estimulan la divisin de precursores mieloides en la
mdula sea, aumentando as la produccin de esas
clulas.

59

PUNTOS CLAVE:
Neutrfilos

Producidos a partir de la maduracin de clulas
precursoras en la medula sea.
Son los leucocitos ms numerosos de la sangre, y su
nmero aumenta en la inflamacin aguda.
Corta vida media una vez activados en los tejidos.
Mviles (ameboides) y capaces de pasar de los vasos
a los tejidos.
Sus movimientos pueden ser dirigidos, atrados por
quimiotaxis (vase fig. 5.3).
Fagocitan deforma activa (vase fig. 5.5).
Contienen grnulos ricos en diversas proteasas.
Generan radicales libres para matar a las bacterias
fagocitadas.
Son una fuente de cido araquidnico para facilitar
la produccin de prostaglandinas.
La produccin de neutrfilos en la mdula sea es
estimulada por citoquinas generadas en la respuesta
inflamatoria.

Los neutrfilos se adhieren a las clulas
endoteliales antes de emigrar

La adhesin de los neutrfilos al endotelio los hace
agregarse a lo largo de las paredes vasculares en un
proceso denominado marginacin. Tras la marginacin, los
neutrfilos emigran a travs de las paredes vasculares
hacia los tejid
9
s circundantes en un proceso denominado
emigracin, como muestra la figura 5.3.

La activacin del endotelio es un proceso
bsico en la inflamacin aguda

El endotelio de los vasos locales es activado tanto por los
productos de la lesin tisular como por citoquinas. Esto
induce la expresin de molculas de adhesin celular de
superficie, que interaccionan con molculas
complementarias en la membrana celular de los
neutrfilos.

En el recuadro de la pgina siguiente se resumen
algunos de los factores implicados en la activacin de las
clulas endoteliales, junto con su papel en la marginacin
de neutrfilos. El endotelio se modifica de modo que sea
pegajoso para los neutrfilos, segregue factores media-
dores de vasodilatacin y estimule la adhesin y la
agregacin plaquetarias.

60

Los neutrfilos son atrados a la zona de
lesin tisular por mediadores qumicos

El movimiento de los neutrfilos desde la luz vascular
hasta la zona lesionada es mediado por sustancias
conocidas como factores quimiotcticas, que difunden a
partir de la zona de lesin tisular. Los principales factores
quimiotcticos para neutrfilos se recogen en los Puntos
clave sobre mediadores (vase pg. 67). Estos factores se
unen a receptores en la superficie de los neutrfilos y
activan sistemas de segundos mensajeros, estimulando un
aumento del calcio citoslico, con el consiguiente montaje
de las especializaciones citoesquelticas implicadas en la
motilidad.

Activacin endotelial en la inflamacin aguda

El endotelio juega un papel vital como barrera fsica frente
a la difusin del plasma fuera de los vasos, adems de ser
fuente de muchas molculas reguladoras, Debido a su
extensin y a la constante secrecin de sustancias
mensajeras, el endotelio ha sido denominado el mayor
rgano endocrino del cuerpo.

Los principales factores segregados por el
endotelio son:

xido ntrico y prostaglandinas, que inducen la
relajacin vascular e inhiben la agregacin
plaquetaria.
Endotelina, tromboxano A
2
y angiotensina II, que
producen constriccin vascular.
El factor de crecimiento PGDF estimula la formacin
de inhibidores, por ejemplo, sustancias similares a la
heparina.

En su estado normal, el endotelio proporciona
una superficie que impide la agregacin y la
desgranulacin plaquetaria. El equilibrio de factores
segregados es una de los principales determinantes del
control del flujo sanguneo regional. En la inflamacin
aguda este equilibrio se modifica y aumenta la sntesis de
una molcula derivada de lpidos y conocida como factor
de activacin plaquetaria (PAF), que aumenta la
permeabilidad vascular, as como la sntesis de xido
ntrico, que estimula la vasodilatacin de adherencia
celular, lo que permite la adherencia de los neutrfilos.

Adems de modular los factores segregados, las
propiedades de la superficie del endotelio se ven
modificadas en la inflamacin aguda (fig. 5.4).

IL-1 y TNF aumenta la expresin de molculas de
adherencia en el endotelio, especialmente de P-
selectina.
La molcula de adhesin endotelial leucocitaria 1
(ELAM-1 o E-selectina) estimula la adhesin de los
neutrfilos.
La molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM-1)
estimula la adhesin de los neutrfilos y las clulas
linfoides.
La molcula de adherencia celular vascular 1
(VCAM-1) estimula la adherencia de las clulas
linfoides y monocticas.

Al mismo tiempo, otros mediadores de la
inflamacin, especialmente el fragmento C5a del
complemento, inducen una mayor expresin de molcula
de adhesin celular complementarias en los neutrfilos
(complejo CD11/CD18)

Por tanto, en la inflamacin aguda el endotelio se
ve modificado metablicamente para producir factores
vasoactivos (sobre todo PAF y xido ntrico), as como
para hacerse pegajoso para los neutrfilos.

61

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es una
enfermedad aguda cuyas principales manifestaciones se
deben a la activacin sistmica del endotelio. Esto conduce
a vasodilatacin generalizada, agregacin plaquetaria y
disfuncin orgnica secundaria diseminada. especialmente
en riones, hgado, pulmones y corazn.

La principal situacin clnica en que se
manifiesta este sndrome es en la septicemia por bacterias
gramnegativas. Su patogenia se debe a una activacin
endotelial inadecuada mediada por citoquinas.

Mientras se realizan nuevos descubrimientos
sobre la patogenia de este sndrome; se ensayan
tratamientos como el bloqueo de los receptores de IL-l o la
administracin de anticuerpos neutralizantes del TNF.

Los neutrfilos matan microorganismos y
destruyen tejidos lesionados

El leucocito polimorfonuclear neutrfilo est dotado de un
gran numero de grnulos citoplasmticos lisosmicos ricos
en enzimas proteoliticas capaces de destruir clulas y
materiales de la matriz extracelular. Los neutrfilos poseen
tambin un gran potencial fagocitario y pueden ingerir
activamente grmenes patgenos, que despus sern
destruidos por las enzimas lisosmicas y por mecanismos
que generan radicales libres txicos. La figura 5.5 muestra
la fagocitosis por neutrfilos.

Los neutrfilos son clulas fagocitarias de
vida corta

La desventaja de los neutrfilos es que su vida es corta y
sobreviven slo unas pocas horas en los tejidos. Por tanto.
el aporte de neutrfilos a una zona lesionada debe ser
mantenido constantemente.

Cualquier zona de lesin tisular contiene gran
nmero de neutrfilos con actividad fagocitaria, mezclados
con restos de neutrfilos muertos. Los neutrfilos, al
morir. liberan algunas de sus enzimas lisosmicas en el
tejido circundante, y estas enzimas pueden continuar
actuando fuera de la clula. destruyendo protenas
estructurales y licuando parcialmente el tejido.

Los neutrfilos son estimulados para emigrar en
mayor nmero cuando la lesin tisular se debe a una
invasin bacteriana, ya que muchos productos bacterianos
son poderosas sustancias quimiotxicas. Esta emigracin a
gran escala es especialmente beneficiosa porque los
neutrfilos no slo destruyen el tejido lesionado, sino que
tambin fagocitan y matan las bacterias causales. Cuando
se produce una emigracin masiva asociada a destruccin
celular se forma una sustancia lquida densa denominada
pus, que contiene detritus celulares necrticos, neutrfilos
vivos y muertos y, a veces, microorganismos.

62

Los macrfagos intervienen modestamente
en la inflamacin aguda

Un componente menor del exudado inflamatorio agudo es
el formado por macrfagos derivados de los monocitos de
la sangre circulante, que emigran a la zona lesionada ms
tarde que los neutrfilos. Al principio de la inflamacin
aguda se hallan en pequeo nmero pero, con el tiempo,
ste aumenta para facilitar la eliminacin de material
muerto. Tienen actividad fagocitaria y poseen potentes
sistemas para matar bacterias. Debido a su capacidad de
metabolismo oxidativo, sobreviven mucho ms tiempo que
los neutrfilos.

Adems de su funcin fagocitaria, los
macrfagos poseen funciones secretoras, produciendo
factores de crecimiento y citoquinas que median en
algunos de los fenmenos de la respuesta inflamatoria.
Tambin favorecen la reparacin tisular. Los macrfagos
poseen funciones ms importantes en la inflamacin
crnica (vase pg. 72).

PUNTOS CLAVE:
Exudado inflamatorio agudo

Procede de los vasos sanguneos locales.
Contiene liquido y electrolitos.
Con tiene protenas, especialmente
fibringeno/fibrina e inmunoglobulinas.
Transporta mediadores qumicos de la inflamacin a
la zona lesionada.
Contiene neutrfilos, que son las principales clulas
implicadas en la inflamacin aguda.

La composicin del exudado inflamatorio
agudo es variable

La proporcin relativa de los componentes de la respuesta
inflamatoria aguda varia segn la localizacin y la causa
de la respuesta inflamatoria.

Cuando predominan los neutrfilos y el material se
licua formando pus, el exudado se denomina
purulento.
Si abunda la fibrina, como suele ocurrir en relacin
con superficies serosas (p. ej., superficie de
pericardio, pulmn o peritoneo), el exudado se
denomina fibrinoso.
Cuando el principal componente es liquido el
exudado se denomina seroso.

Las figuras 5.6, 5.7 y 5.8 muestran ejemplos de
exudados purulento, fibrinoso y seroso.

Los abscesos se forman por una destruccin
tisular local

Si una zona de necrosis tisular es extensa y su causa es una
bacteria formadora de pus (pigena), puede formarse un
absceso agudo. Un absceso es una masa de tejido
necrtico, con neutrfilos muertos y viables suspendidos
en el lquido producido por la destruccin del tejido por las
enzimas neutroflicas. En sus fases iniciales est rodeado
por una capa de exudado inflamatorio agudo y se
denomina absceso agudo (vase fig. 5.9); a partir de esta
fase puede seguir creciendo si las bacterias logran
sobrevivir, proliferar y causar necrosis.

Si el absceso agudo crece lentamente, o no crece,
el exudado inflamatorio agudo que forma la pared del
absceso es sustituido gradualmente por tejido cicatricial.
La zona central de tejido lesionado no es erradicada y los
detritus celulares todava contienen bacterias viables
proliferativas, que siguen siendo capaces de lesionar
tejidos'. nos hallamos ante un absceso crnico.

La inflamacin aguda puede ser perjudicial

Paradjicamente, el proceso inflamatorio agudo, que trata
de proteger y reparar, a menudo produce una enfermedad
grave e incluso la muerte. Como ejemplo, en los dos casos
frecuentes comentados a continuacin, los sntomas y
complicaciones de la enfermedad son consecuencia del
proceso inflamatorio agudo.

En la epiglotitis aguda, la infeccin de las vas
respiratorias superiores por la bacteria, Haemophilus
produce una inflamacin aguda. El intenso paso de
exudado hacia las partes blandas de la submucosa
larngea puede originar un estrechamiento de la va
area tan intenso que comprometa la respiracin. En
ltimo trmino, la respuesta inflamatoria aguda frente
a la infeccin puede causar la muerte por asfixia.
En la meningitis aguda (fig. 5.6), la infeccin de las
leptomeninges por bacterias induce una respuesta
inflamatoria aguda. Aunque las bacterias pueden ser
de baja patogenicidad y no producir apenas por si
mismas lesin tisular, la respuesta inflamatoria aguda
origina trombosis de los vasos sanguneos locales y
dificulta la perfusin de la corteza cerebral,
provocando graves daos cerebrales. De este modo, la
respuesta inflamatoria aguda frente a la infeccin
produce lesiones ms graves que el organismo
infeccioso al que trata de combatir.

Ms adelante veremos muchos otros ejemplos y
sus implicaciones clnicas.

63

64

La inflamacin aguda es dirigida por
mediadores qumicos

Se han reconocido muchos factores que median y dirigen
los fenmenos de la inflamacin aguda. Estos mediadores
qumicos de la inflamacin son importantes, ya que el
proceso puede modificarse con tratamiento farmacolgico
para reducir al mnimo sus efectos no deseados y
potencialmente perjudiciales. Los mediadores proceden de
clulas o del plasma (fig. 5.10). Los derivados del plasma
llegan a la zona lesionada con el exudado inflamatorio.
Son principalmente protenas precursoras que son
activadas por enzimas proteoliticas y que una vez
activadas suelen tener una vida media corta. En los tejidos
son rpidamente inactivadas por diversos sistemas
enzimticos o de limpieza.

La histamina es el principal mediador
preformado de la inflamacin. Liberada por mastocitos,
basfilos y plaquetas, provoca una dilatacin transitoria de
las arteriolas, aumenta la permeabilidad de las vnulas y es
la causa primera del aumento de la permeabilidad vascular
en la primera hora que sigue a la lesin.

Las prostaglandinas y los leucotrienos derivan
del cido araquidnico por sntesis local. Este cido graso
de cadena larga es liberado de las membranas celulares por
la activacin de la enzima fosfolipasa A
2
.

Mediadores celulares de la inflamacin aguda

Almacenados

Sntesis activa

Histamina

Prostaglandinas
Leucotrienos
Factor activador de las plaquetas
Citocinas
xido Ntrico

Mediadores de la inflamacin aguda derivados del
plasma

Sistema de la cinina
Va de la coagulacin
Sistema tromboltico
Va del complemento

Bradicinina
Factor de Hageman activado
Plasmima
C3a, C3b y C5a
Fig. 5.10 Principales grupos de mediadores implicados
en la inflamacin aguda.

65

El cido araquidnico se metaboliza siguiendo
dos vas principales

1. La va de la ciclooxigenasa produce: tromboxano A
2
(TXA
2
), que agrega las plaquetas y produce
vasoconstriccin; prostaciclina (PGI
2
), que inhibe la
agregacin plaquetaria y dilata los vasos, y
prostaglandinas estables (PGE
2
, PGF
, PGD
2
) que
producen vasodilatacin y aumentan la permeabilidad
vascular. La PGE
2
produce tambin dolor.
2. La va de la lipoxigenasa produce leucotrienos (LTC
4
,
LTD
4
, LTE
4
) que producen vasoconstriccin y
aumentan la permeabilidad de las vnulas. El
leucotrieno LTB
4
estimula la adhesin de los
leucocitos al endotelio.

El factor activador de las plaquetas (PAF) es
sintetizado por mastocitos/basfilos y su liberacin puede
ser estimulada por IgE. Tambin lo sintetizan plaquetas,
neutrfilos, monocitos y clulas endoteliales. Se trata de
un compuesto fosfolpido especializado que produce
vasoconstriccin, aumento de la permeabilidad vascular y
agregacin plaquetaria y es por lo menos mil veces ms
potente que la histamina. Tambin estimula la sntesis de
metabolitos del cido araquidnico.

Las citocinas son polipptidos producidos por
linfocitos y monocitos activados. Las principales citocinas
que participan en la inflamacin aguda son interleucina-l
(ILI). interleucina 8 (IL-8) y factor alfa de la necrosis
tumoral (TNF
). Son responsables de:

Induccin de molculas de adhesin celular en el
endotelio.
Induccin de sntesis de PGI
2
(prostaciclina).
Induccin de sntesis de PAF.
Fiebre, anorexia y estimulacin de la sntesis heptica
de protenas de fase aguda.
Estimulacin de la proliferacin y actividad secretora
de los fibroblastos.
Atraccin de neutrfilos a la zona lesionada (IL-8).

El xido ntrico es una pequea molcula
sintetizada localmente por el endotelio y los macrfagos a
travs de la actividad de una enzima, la sintetasa del xido
ntrico. Es un potente vasodilatador y aumenta la per-
meabilidad vascular. Como importante intermediario de
oxgeno reactivo, tambin puede mediar en la muerte de
clulas y bacterias.

El sistema del complemento agrupa a una serie
de protenas plasmticas con funciones importantes en la
inmunidad y la inflamacin. Existe una cascada de
activacin, producindose numerosos pptidos intermedios
activados. Los principales productos que participan en la
inflamacin aguda son:

C3a, que aumenta la permeabilidad vascular al liberar
histamina de mastocitos/plaquetas.
C5a, que aumenta la permeabilidad vascular al liberar
histamina de mastocitos/plaquetas, es quimiotctico
para los neutrfilos e induce molculas de adherencia
de las clulas endoteliales.
C345, que es quimiotctico para los neutrfilos.
C3b, que opsoniza bacterias y facilita su fagocitosis
por neutrfilos.

Las cininas son pequeos pptidos derivados de
precursores plasmticos mediante divisin proteolitica. El
sistema es activado por una de las protenas de la
coagulacin, el factor de Hageman (factor XII) activado;
ste divide el pptido precalicreina en calicreina. Esta
estimula la formacin, a partir de un ciningeno de alto
peso molecular, de bradicinina que, adems de ser un
potente mediador del aumento de la permeabilidad
vascular, produce dolor y activa el sistema del
complemento.

La va de la coagulacin es la responsable de la
coagulacin sangunea a travs de la formacin de fibrina a
partir del fibringeno. El factor XII (factor de Hageman)
es activado en el exudado inflamatorio cuando entra en
contacto con el colgeno fuera de los vasos. Entonces
estimula el deposito de fibrina, activa el sistema de las
cininas y estimula tambin el sistema tromboltico. Cuando
el fibringeno se convierte en fibrina, se forman
fibrinopptidos; stos aumentan la permeabilidad
vascular, adems de ser quimiotcticos para los
neutrfilos.

La va tromboltica. La plasmina (enzima
generada por el activador del plasmingeno derivado del
endotelio por accin de la bradicinina) es una enzima
proteoltica con varias funciones en la inflamacin:

Activa el sistema del complemento.
Activa el factor de Hageman.
Lisa la fibrina para formar productos de
degradacin de la fibrina, que aumentan la
permeabilidad vascular.

En la inflamacin aguda estos factores actan de
forma concertada para producir los cambios estructurales y
funcionales de la misma.

Tratamiento farmacolgico de la inflamacin
aguda

La respuesta inflamatoria aguda puede tratarse con
frmacos antiinflamatorios, que impiden la produccin de
los mediadores fundamentales de la inflamacin.

Los esteroides inhiben la actividad de la fosfolipasa
A
2
, limitando la produccin de cido araquidnico y,
por tanto, la formacin de sus metalbolitos.
Aspirina e indometacina inhiben la va de la
ciclooxigenasa e impiden la produccin de
prostaglandinas y tromboxano A
2
.

66

PUNTOS CLAVE:
Mediadores de la inflamacin aguda

Vasodilatacin Histamina, prostaglandinas, xido
ntrico
Aumento de la Histamina, C3a, C5a, bradicinina,
permeabilidad leucotrienos, PAF xido ntrico
Adhesin de los IL-1, TNFa, PAF LTB
4
, C5a
neutrofilos
Quimiotaxia de los C5a, LTB
4
, componentes bacterianos
neutrfilos
Fiebre IL-1, TNF, prostaglandinas
Dolor Prostaglandinas, bradicinina
Necrosis tisular Contenido de los grnulos lisosmicos
de los neutrfilos
Radicales libres generados por
neutrfilos

Medicina de laboratorio

Los principales datos clnicos del proceso inflamatorio
agudo son:

Malestar general.
Fiebre.
Dolor, generalmente localizado en la zona inflamada,
por ejemplo, la fosa iliaca derecha en la apendicitis
aguda.
Pulso rpido.

Los anlisis de laboratorio suelen mostrar:

Aumento del recuento de neutrfilos en sangre
perifrica.
Aumento de la velocidad de sedimentacin
eritrocitaria (VSE).
Aumento de la concentracin de protenas de fase
aguda en sangre. Normalmente existen en pequea
concentracin, pero sta aumenta enormemente en
respuesta a una inflamacin aguda. Son producidas
por el hgado e inducidas por IL-1 circulante. Algunas
de ellas, principalmente la protena C reactiva,
pueden ser medidas en sangre para el seguimiento del
proceso inflamatorio.

Factores implicados en la permeabilidad
vascular en la inflamacin aguda

Existen dos mecanismos para el aumento de la
permeabilidad de los pequeos vasos tras una lesin tisular
(fig. 5.11).

Toxinas y agentes fsicos pueden producir necrosis
del endotelio vascular, provocando escapes anormales
(escape vascular no mediado).
Mediadores qumicos de la inflamacin aguda pueden
producir retraccin de lasa clulas endoteliales, con
aparicin de huecos intercelulares (escape vascular
mediado).

Los trabajos experimentales han reconocido tres
patrones de salida del lquido intravascular, que se
producen en diferentes momentos tras la lesin.

Una respuesta inmediata que es transitoria, dura 30-60
minutos y es mediada por la accin de la histamina sobre
el endotelio.
Una respuesta tarda que comienza a las 2-3 horas de la
lesin y dura hasta 8 horas. Es mediada por factores
sintetizados por clulas locales, por ejemplo, bradicinina,
factores derivados del complemento y factores liberados de
neutrfilos muertos.
Una respuesta inmediata que se prolonga durante ms de
24 horas y que se observa si ha existido necrosis directa
del endotelio, por ejemplo, por una quemadura o una
toxina qumica.

En la enfermedad es probable que se activen las
tres respuestas, con una respuesta inmediata prolongada en
el centro de la lesin y respuestas mediadas en la zona
situada entre los tejidos lesionados y los sanos.
67

EVOLUCIN DE LA REACCIN
INFLAMATORIA AGUDA

En circunstancias favorables, la reaccin inflamatoria
aguda puede combatir una lesin y preparar el terreno para
la cicatrizacin. La evolucin de la reaccin depende de la
eliminacin del exudado inflamatorio y de su sustitucin
por clulas regeneradas del tipo original (restitucin) o
por tejido cicatricial (reparacin fibrosa). Los posibles
resultados finales se resumen en la figura 5.12.

Se produce una resolucin cuando la
alteracin de la arquitectura tisular ha sido
mnima y las clulas pueden regenerarse

En algunos casos, aunque tenga lugar una amplia
destruccin celular, la lesin de los tejidos de sostn es
mnima, Se forma un exudado inflamatorio agudo que, al
resolverse, deja el estroma de sostn intacto, aunque faltan
las clulas epiteliales. El exudado puede eliminarse de la
zona inflamada mediante una combinacin de licuefaccin
por enzimas procedentes de los neutrfilos (con
reabsorcin del lquido hacia los linfticos) y fagocitosis
de los restos slidos por macrfagos.

Las clulas lesionadas se regeneran, rehaciendo
virtualmente la estructura original, con lo que puede
recuperarse la funcin normal. Este proceso, denominado
resolucin, es obviamente el mejor resultado posible pero,
desgraciadamente, no es frecuente. En la mayora de los
casos el estroma de sostn se lesiona y cura formando una
cicatriz.

La regeneracin celular se limita a ciertos tipos.
Las clulas nerviosas y las del msculo cardaco no pueden
dividirse, por lo que cualquier prdida es permanente. Las
clulas del hgado y el rin normalmente no se dividen,
pero tras una lesin si pueden hacerlo para reemplazar a
las clulas perdidas. Otras clulas, como los epitelios de
superficie, se dividen constantemente y poseen una gran
capacidad regenerativa en caso de lesin.

La neumona lobular como ejemplo de
resolucin de un exudado

La neumona lobular es un tipo de inflamacin aguda del
pulmn. Se debe a la lesin producida por la existencia de
ciertos tipos de bacterias patgenas en los alvolos. La
presencia de bacterias y de toxinas excretadas por ellas
produce la muerte de las clulas epiteliales (neumocitos de
tipos 1 y 2), los cuales revisten los espacios alveolares.

La respuesta del organismo consiste en producir
un exudado inflamatorio agudo. Los componentes de este
exudado inflamatorio agudo (lquido, sales,
fibringeno/fibrina, otras protenas, neutrfilos y
macrfagos) salen de la red capilar que rodea a los sacos
alveolares y pasan a la luz alveolar.

Al desarrollarse la infeccin, el aire es sustituido
por exudado en muchos alvolos (vase fig 5.7b). Este
cambio tiende a extenderse rpidamente a todos los sacos
areos de un lbulo concreto del pulmn (por eso se llama
neumona lobular), con prdida del intercambio gaseoso
del paciente en una proporcin considerable. Es importante
que, aunque mueren las clulas que revisten los alvolos,
las estructuras de sostn y vasculares del pulmn
permanecen intactas. En condiciones favorables,
especialmente si el paciente es tratado con antibiticos, los
neutrfilos del exudado fagocitan y destruyen todas las
bacterias causales, momento en el que puede comenzar el
proceso de resolucin.

Las enzimas liberadas por los neutrfilos
destruyen protenas estructurales (p. ej., fibrina) y restos de
clulas muertas, haciendo el exudado muy fluido. Parte de
ste es expulsado con el esputo al toser, pero puede ser
reabsorbido en su mayora hacia la red capilar alveolar o
hacia el sistema linftico pulmonar. Los macrfagos
fagocitan los residuos no digeridos, pasan al sistema
linftico y llegan a los ganglios linfticos regionales.

68

Al mismo tiempo, las clulas madre epiteliales
supervivientes se dividen para volver a revestir los
espacios areos alveolares, diferencindose en nuevas
clulas alveolares de tipo 1 y 2. La resolucin slo puede
tener lugar si las clulas daadas pueden dividirse y volver
a poblar la zona lesionada.

Una vez eliminado el exudado de los espacios
areos alveolares y regeneradas las clulas epiteliales,
puede comenzar de nuevo el intercambio gaseoso. Si este
proceso de resolucin de un exudado inflamatorio
(vase fig. 5.13) no se produce, generalmente por tratarse
de una lesin estructural ms grave del tejido de sostn,
finalmente se formar una zona de tejido cicatricial en el
pulmn.

PUNTOS CLAVE:
Resolucin

El resultado final es el restablecimiento de una
estructura y funcin normales sin cicatriz.
El exudado inflamatorio agudo es eliminado por
licuefaccin y fagocitosis.
El tejido de sostn debe estar intacto.
Las clulas lesionadas deben ser capaces de
regenerar.

La organizacin y reparacin de la
inflamacin aguda curan mediante
cicatrizacin de tejido colgeno

Cuando se ha producido una lesin estructural
considerable del tejido de sostn, la reconstruccin no se
consigue mediante resolucin del exudado, sino a travs de
un proceso conocido como organizacin y reparacin,
que concluye con la formacin de una cicatriz. La
secuencia de los cambios producidos se muestra en forma
de esquemas e imgenes histolgicas en la figura 5.14, de
este modo:

Capilares preexistentes del tejido no lesionado forman
nuevos capilares en forma de brotes hacia la zona
lesionada, que tambin es infiltrada por macrfagos,
fibroblastos y miofibroblastos. Los macrfagos
fagocitan el exudado inflamatorio y el tejido muerto,
Los tejidos lesionados son sustituidos por un tejido
de granulacin vascular, formado por una frgil red
de capilares, macrfagos y clulas de sostn
interconectados (figs 5.14b y c).
Se produce un crecimiento progresivo de fibroblastos
y miofibroblastos, y el defecto tisular es rellenado por
la red capilar, fibroblastos proliferativos y algunos
macrfagos residuales (tejido de granulacin
fibrovascular) (figs. 5.14d y c) Al continuar
proliferando los fibroblastos y activarse la sntesis de
colgeno, muchos de los capilares neo formados
desaparecen, mantenindose un nmero menor de
canales vasculares que conectan la zona lesionada con
la zona normal que la rodea y proporcionan nutrientes
para los fibroblastos. Algunos de los vasos
persistentes adquieren msculo liso en sus paredes y
se convierten en vnulas y arteriolas funcionales.
Los espacios entre vasos se llenan progresivamente de
fibroblastos que sintetizan colgeno (tejido de
granulacin fibroso). Los fibroblastos se ordenan de
forma que depositan colgeno segn un patrn
uniforme, en una direccin que proporciona la
mxima. resistencia frente a las tensiones fsicas que
debe soportar. Es frecuente la contraccin de la zona
de tejido de granulacin, lo que se debe en parte a las
propiedades contrctiles de los miofibroblastos. As
disminuye el tamao de la zona lesionada.
La produccin de colgeno denso por los fibroblastos
forma una cicatriz de colgeno.

69

70

Cuando los fibroblastos ya han sintetizado suficiente
colgino para rellenar el defecto, quedan en estado de
reposo, en el que muestran un citoplasma escaso y un
ncleo alargado en forma de huso (figs. 5.14f y g).
Estos fibroblastos inactivos se conocen como
fibrocitos.
El proceso por el cual el exudado inflamatorio es
sustituido por tejido de granulacin se denomina
organizacin del exudado; aquel por el cual el tejido de
granulacin es, a su vez, sustituido por una cicatriz fibrosa
se denomina reparacin fibrosa.

Las heridas tambin curan mediante
organizacin, reparacin y formacin de
cicatriz

La curacin de las heridas, incluidas las quirrgicas,
tambin se produce mediante organizacin y formacin de
tejidos de granulacin y cicatricial.

La situacin ideal para la cicatrizacin es la de
una herida quirrgica con las superficies adyacentes
estrechamente unidas con material de sutura. La figura
5.15 muestra un ejemplo clsico de herida suturada. La
caracterstica principal de este tipo de curacin es la
existencia de un espacio muy estrecho entre los tejidos
adyacentes, con una cantidad mnima de tejido muerto,
limitado a los mismos bordes de la herida.

Cuando hay una extensa prdida de clulas se
produce un gran defecto tisular, que debe rellenarse con
tejido de granulacin. Dado que la lesin es grande, la
respuesta inflamatoria en los bordes de la herida suele ser
intensa y, al ser necesaria una gran cantidad de tejido de
granulacin, la cicatrizacin tarda mucho tiempo. No
obstante, el tamao final de la cicatriz de colgeno
disminuye por contraccin de la herida al curar Los
miofibroblastos se contraen en la fase de formacin del
tejido de granulacin, y este proceso, denominado con-
traccin de la herida puede disminuir la superficie de una
herida abierta hasta un 10% de su tamao original.

La curacin de superficies muy aproximadas
entre s se ha denominado cicatrizacin por primera
intencin; la de heridas abiertas se denomina a veces
cicatrizacin por segunda intencin. La diferencia entre
ambas se debe a la cantidad de relleno necesario para
reparar el defecto tisular, mis que a caractersticas
mecnicas especiales.

Da 1 Aparecer neutrfilos en los bordes de la incisin
y se produce una respuesta inflamatoria aguda a
cada lado del estrecho espacio formado por la
incisin, con tumefaccin, enrojecimiento y
dolor en la zona de la herida. Las clulas
epiteliales del borde de la herida sufren mitosis y
comienzan a emigrar a travs de aquella.
Da 2 Los macrfagos comienzan a infiltrar el espacio
de la incisin ya destruir la fibrina. La
continuidad de la superficie epitelial se restablece
en forma de una fina capa superficial.
Da 3 El tejido de granulacin comienza a invadir el
espacio de la incisin. La continuidad de la
superficie epitelial es reforzada por el
engrosamiento de la capa epitelial.
Da 5 El espacio de la incisin se rellena de tejido de
granulacin vascular, con depsito progresivo de
colgeno. El epitelio superficial adquiere su
grosor normal. La respuesta inflamatoria aguda
de los bordes de la herida comienza a atenuarse y
disminuyen la tumefaccin y el enrojecimiento
de los tejidos circundantes.
Da 7 Suelen retirarse las suturas de la herida cutnea.
La herida posee aproximadamente un 10% de la
resistencia de la piel normal a la tensin.
Da 10 Aumenta la proliferacin de fibroblastos y la
deposicin de colgeno en el tejido de
granulacin del espacio de la incisin, lo que
fortalece la herida.
Da 15 La deposicin de colgeno sigue las lneas de
tensin tisular, El tejido de granulacin pierde
parte de su vascularizacin, pero sigue siendo
ms rosado que los tejidos adyacentes.
Da 30 La herida posee un 50% de la resistencia de la
piel normal a la tensin.
3
meses
La herida adquiere un marino del 80% de la
resistencia de la piel normal a la tensin. Su
aspecto es slo un poco ms vascular que la piel
adyacente. El aclaramiento completo de la
cicatriz dura varios meses ms.
Fig. 5.15 Fases de la cicatrizacin de una herida
cutnea suturada.

En la curacin influyen factores locales y
sistmicos

Muchos factores que pueden encontrarse tanto en el
transcurso de la inflamacin como durante la curacin de
la herida, dificultan los procesos de organizacin y
reparacin.

Una nutricin inadecuada dificulta la reparacin. Para
la sntesis de colgeno son necesarias protenas,
adems de vitamina C y cinc.
La isquemia tisular dificulta mucho la reparacin.
La infeccin de los tejidos produce una lesin tisular
continua, con la consiguiente respuesta inflamatoria
aguda continua.

71

Los cuerpos extraos (incluidas grandes zonas de
tejido muerto) retenidos en la zona de lesin tisular
actan como caldo de cultivo para la infeccin,
favoreciendo la inflamacin. Esto justifica el
desbridamiento quirrgico del material necrtico en
heridas grandes.
Los esteroides entorpecen la formacin de tejido de
granulacin y sus efectos inmunosupresores pueden
predisponer a la infeccin local. La exposicin a
radiaciones reduce la capacidad de reparacin local,
por ejemplo, una herida en una zona de radioterapia
previa cicatrizar mal.
La diabetes se asocia a una mala curaci6n de las
heridas por varias razones, entre ellas la sensibilidad a
enfermedades vasculares e isquemia y el aumento de
la sensibilidad a las infecciones.
La denervacin de una zona dificulta su curacin.

Favorecen la curacin:

Eliminacin de tejidos muertos para facilitar la
aposicin de tejidos sanos.
Administracin de los antibiticos adecuados en caso
de infeccin.

Fenmenos celulares en la cicatrizacin de
heridas

Hay cinco fenmenos en la curacin por organizacin y
reparacin.

Vasos locales:
1. Son estimulados para formar prolongaciones
(angiognesis)

Clulas de sostn locales:
2. Se dividen para formar fibroblastos y miofibroblastos
(mitognesis)
3. Emigran hacia la zona de lesin tisular (quimiotaxis
y motilidad).
4. Segregan colgeno (fibrognesis).
5. Produce enzimas que degradan el colgeno
(remodelacin).

Los factores de crecimiento peptdicos estimulan
la angiognesis, promueven la divisin y emigracin
celular y estimulan la sntesis de colgeno. Son ejemplos
los factores de crecimiento: derivado de plaquetas
(mitognesis y quimiotaxis); fibroblstico bsico
(angiognesis, mitognesis, quimiotaxis); de
transformacin (fibrognesis), IL-1, y el factor de necrosis
tumoral (fibrognesis).

Las molculas de la matriz extracelular facilitan
la adherencia celular y actan como seales, influyendo
sobre la diferenciacin y el crecimiento, por ejemplo, la
fibronectina aumenta en los tejidos durante la cicatrizacin
e interviene en la adherencia de capilares proliferativos y
fibroblastos, adems de aumentar su respuesta al factor de
crecimiento fibroblstico bsico.

Como parte del proceso de fortalecimiento de
una herida, el colgeno segregado madura. La base
molecular de esta maduracin son la degradacin y el
aumento de enlaces cruzados. La degradacin implica la
secrecin de metaloproteinasas por las clulas de sostn
que degradan el colgeno. El tipo molecular de colgeno
segregado al formarse el tejido de granulacin es el tipo
III, que ms adelante es sustituido mediante su
degradacin y secrecin de colgeno de tipo I.

Las lesiones cerebrales curan mediante
proliferacin de astrocitos y no por formacin
de cicatrices colgenas

Las lesiones cerebrales no suelen repararse mediante
proliferacin de fibroblastos, sino por proliferacin de las
clulas de sostn del cerebro, es decir, de los astrocitos. El
tejido necrtico es eliminado y sustituido por lquido, con
formacin de una lesin qustica que est rodeada de fibras
gliales compactas producidas por los astrocitos y se
denomina cicatriz glial o gliosis astroctica. Los cambios
producidos tras una lesin del tejido cerebral se describen
ms detalladamente en el captulo 19.

Una cicatriz fibrosa seria una solucin
inadecuada en las lesiones seas

Cuando un hueso se lesiona, generalmente con fractura, la
cicatrizacin colgena por si sola no es bastante fuerte para
reparar el hueso. Aunque la fractura sea sufre los mismos
procesos de organizacin, formacin de tejido de
granulacin y proliferacin fibroblstica, una
proliferacin osteoblstica adicional produce una matriz
extracelular colgena altamente especializada conocida
como osteoide, que se mineraliza a continuacin para
formar hueso. La mezcla de tejido de granulacin fibroso y
hueso en desarrollo, que recibe el nombre de callo, une los
extremos del hueso roto. En fases posteriores, el callo es
remodelado para recuperar la estructura normal del hueso
previa a la fractura. Los detalles de la reparacin de
fracturas se exponen en el captulo 22.

INFLAMACIN CRNICA

Cuando un estimulo nocivo persiste, no es
posible la reparacin completa y se produce
una inflamacin crnica

La secuencia de lesin tisular inflamacin aguda
exudado organizacin del exudado tejido de
granulacin cicatriz fibrosa slo se produce cuando el
estmulo nocivo es de corta duracin y no persiste. En tal
caso, los cambios que conducen a la formacin de la
cicatriz son consecutivos.
72

Si el estmulo nocivo persiste, los procesos de
necrosis tisular, organizacin y reparacin se producen de
forma simultnea. Adems de la inflamacin aguda, se
activan defensas especficas del sistema inmunitario
alrededor de la zona lesionada y los tejidos son infiltrados
por clulas linfoides activadas. El examen histolgico de
una zona afecta mostrar restos celulares necrticos,
exudado inflamatorio agudo, tejido de granulacin
vascular y fibrosis, clulas linfoides, macrfagos y cicatriz
colgena. Esta fase, denominada inflamacin crnica,
persistir hasta que el estmulo lesivo se elimine o
neutralice.

La inflamacin crnica es un equilibrio entre
reparacin y lesin tisular continua

La inflamacin crnica es el resultado de un equilibrio
entre destruccin tisular progresiva por una parte y, por
otra, erradicacin del estimulo lesivo, seguida de
reparacin y formacin de cicatriz (fig 5.16).

Si el estmulo nocivo es neutralizado o erradicado, no
se produce ms necrosis tisular y la respuesta
reparadora contina hasta la cicatrizacin completa.
Si el estmulo nocivo no puede ser erradicado ni
neutralizado, el equilibrio entre lesin y reparacin
tisular se mantiene en una situacin de estancamiento
y persistir la inflamacin crnica, a menudo durante
muchos aos. Durante este tiempo el equilibrio puede
alterarse, generalmente por cambios de factores
locales o sistmicos en el paciente.

En la figura 5.17 se presentan algunos de los
resultados finales posibles en relacin con un ejemplo de
ulceracin crnica, inducida por el cido gstrico, en
estmago y duodeno (lcera pptica crnica).

La lcera peptdica crnica ejemplifica los
principios bsicos de tu Inflamacin crnica

El revestimiento del tracto alimentario superior est
normalmente protegido de loa efectos adversos del cido
clorhdrico diluido y de las enzimas proteolticas
producidas por la mucosa gstrica para digerir los
alimentos. Si los mecanismos protectores fallan, el cido y
las enzimas destruyen el epitelio y el estroma de sostn
(causan una lcera) en la pared del tracto alimentario,
generalmente el estmago o duodeno. Este estimulo lesivo
es persistente, ya que el estomago produce continuamente
cido y enzimas. La lesin tisular desencadena una
reaccin inflamatoria, con formacin de exudado junto al
cido nocivo en la luz gstrica. En las profundidades de la
lcera, ms all de la zona de cido, se producen intentos
para organizar el exudado y se forma un tejido de
granulacin, que ms tarde progresa a cicatriz colgena.

En una lcera establecida todos estos procesos
ocurren al mismo tiempo, La lcera pptica crnica es, por
tanto, un ejemplo le inflamacin crnica producida por la
persistencia del estimulo lesivo.

La figura 5.16 muestra esquemticamente los
factores que intervienen en una lcera pptica. La
figura.5.17 muestra las posibles evoluciones de dicha
lcera, que dependen de si la respuesta reparadora es
vigorosa o las respuestas destructivas causan daos pro-
gresivos. El objetivo; del tratamiento de la lcera pptica
es facilitar la reparacin; esto se lleva a cabo eliminando o
reduciendo en gran medida el estmulo lesivo, es decir,
reduciendo el cido y las enzimas segregadas.

73

Los mecanismos inmunolgicos dominan las
respuestas celulares en la inflamacin
crnica

Aunque los neutrfilos son las clulas efectoras principales
en la inflamacin aguda, en la crnica lo son las clulas
linfoides y los macrfagos, lo que refleja una respuesta
inmunolgica tisular frente al agente lesivo.

En la inflamacin crnica los macrfagos no
slo actan como clulas fagocitarias (eliminando y
destruyendo restos celulares), sino que se activan para
realizar otras funciones inmunolgicas y secretoras.

Dado que linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos estn invariablemente presentes en las
reacciones inflamatorias crnicas, a veces se les conoce
como clulas inflamatorias crnicas (fig. 5.18).

74

El macrfago es una clula efectora clave en
la inflamacin crnica

Los macrfagos son una de las clulas efectoras
principales de la inflamacin crnica y poseen varias
funciones. Los monocitos inactivos son convertidos en
macrfagos funcionales por seales trficas, de las cuales
la mejor caracterizada es el interfern .

La morfologa de los macrfagos activados se
modifica. especialmente al desarrollarse el aparato
subcelular de sntesis proteica. Estas clulas desarrollan un
citoplasma voluminoso, fase en la que se conocen como
clulas epitelioides. Adems, es frecuente la fusin de
macrfagos activados. formndose clulas gigantes
histiocticas multinucleadas.

Tras su activacin, los macrfagos poseen
funciones fagocticas y secretoras en la defensa frente a
agentes nocivos y son importantes en la inmunidad
mediada por clulas, por ejemplo, en la presentacin de an-
tgenos. Segregan:

Mediadores de la inflamacin aguda, sobre todo
factor activador de plaquetas y metabolitos del cido
araquidnico.
Metabolitos de oxigeno altamente reactivos, que
participan en la destruccin de bacterias y clulas.
Proteasas y enzimas hidrolticas, que disuelven el
material extracelular. Esto es especialmente
importante para la funcin macrofgica que consiste
en eliminar material daado de las zonas lesionadas.
Citocinas, IL-l y TNF
. Estas sustancias estimulan la

proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno,
importantes en cualquier respuesta reparadora.
Factores de crecimiento (PGDF, EGF, FGF). Estas
sustancias estimulan el crecimiento de vasos
sanguneos y la divisin y emigracin de los
fibroblastos.

PUNTOS CLAVE:
Inflamacin crnica

Predisposicin por factores que impiden la
eliminacin de un estimulo lesivo.
La lesin tisular, la inflamacin aguda. el tejido de
granulacin, la reparacin y la respuesta
inmunolgica se producen a la vez.
Se asocia a una respuesta inmunolgica tisular,
reconocible por el infiltrado linfocitario.
La inflamacin crnico se resuelve finalmente por
cicatrizacin.
Puede desarrollarse tras uno inflamacin aguda o ser
la respuesta primaria frente o ciertos estmulos, por
ejemplo, frente o a la tuberculosis.
Los factores predisponentes son: estmulo lesivo
persistente (p. ej cido gstrico en la ulcero pptica),
respuesta inadecuada del husped frente a la
infeccin y enfermedad autoinmune persistente (p. ej,
enfermedades reumticas, colitis ulcerosa crnica).

Las reacciones inflamatorias granulomatosas
se producen cuando la fagocitosis por
neutrfilos es inadecuada para neutralizar el
agente causal

En ciertas enfermedades la respuesta inflamatoria aguda,
dominada por neutrfilos. es transitoria y rpidamente
sustituida por una reaccin celular de base inmunitaria, que
se caracteriza por cmulos de macrfagos y linfocitos, Los
macrfagos suelen formar grupos denominados
granulomas. Por eso, a este patrn se le denomina, con
frecuencia inflamacin granulomatosa. Es un ejemplo de
respuesta inflamatoria crnica, en la cual la persistencia
del agente lesivo hace que se produzca lesin tisular,
inflamacin y reparacin al mismo tiempo.

Algunos estmulos lesivos que provocan
respuestas inflamatorias granulomatosas son:

Microorganismos de baja patogenicidad intrnseca
pero que estimulan una respuesta inmunolgica. El
grupo ms importante son las micobacterias, que son
grmenes patgenos intracelulares con un revesti-
miento resistente de lipoproteina por fuera de la
membrana celular. Las micobacterias ms
importantes en patologa humana son el
Mycobacterium tuberculosis (responsable de la
tuberculosis) y el M. leprae (responsable de la lepra).
Material extrao inerte depositado en los tejidos.
Como el material no es viable, las enzimas
neutroflicas son incapaces de destruirlo y permanece
en los tejidos produciendo irritacin. Pueden ser
materiales exgenos que se introducen en los tejidos
(p. ej., polvo inorgnico inhalado por los pulmones) y
materiales endgenos fuera de lugar o depositados en
grandes cantidades (p. ej., cristales de urato
precipitado en la gota (vase pg. 491) y queratina
que ha escapado de quistes epidermoides
traumatizados).
75

Ciertos hongos no pueden ser eliminados
adecuadamente por los neutrfilos y estimulan
reacciones granulomatosas.
Factores desconocidos, por ejemplo, en la
sarcoidosis (vase pg. 502).

La tuberculosis es un ejemplo de inflamacin
granulomatosa

El patrn ms frecuente de tuberculosis humana (TB) es el
pulmonar. El microorgamsmo M. tuberculosis llega por
inhalacin a los espacios alveolares del pulmn, pero
tambin afecta a otros tejidos, como veremos en los
captulos de patologa especial de este libro.

Una vez en el pulmn, las micobacterias
estimulan una respuesta inmunolgica transitoria pero
intensa, que se manifiesta por la sensibilizacin de las
clulas T para producir citoquinas. Los neutrfilos son ina-
decuados para luchar contra estos microorganismos, ya
que sus paredes celulares son resistentes a la destruccin y,
al cabo de unas tres semanas, una vez presentadas las
bacterias al sistema inmunitario, la respuesta inflamatoria
aguda inicial es sustituida por un patrn de inflamacin
crnica, dominada por cmulos de macrfagos, reclutados
por las citoquinas. El tipo de respuesta inmunitaria
desencadenado por la TB se denomina hipersensibilidad
de tipo IV.

Los granulomas de la TB se denominan
tubrculos

En el contexto de la TB, los agrupamientos de macrfagos,
o granulo mas, se suelen denominar tubrculos.

Cada tubrculo posee una zona de necrosis
tisular caseosa en su centro. Esta se caracteriza por su
homogeneidad y por no mostrar ni sombra de la estructura
tisular original. Entre los restos necrticos existen
micobacterias viables. Macroscpicamente este tejido
necrtico se parece al queso fresco, de ah su nombre
descriptivo de necrosis caseosa. No se conoce la causa de
la necrosis central de los tubrculos, ya que no se observa
en el centro de los granulomas producidos por otros
grmenes.

75

Un tubrculo est formado por macrfagos
activados rodeados por clulas linfoides y
fibroblastos

La figura 5.19 muestra la estructura de un granuloma
tuberculoso tpico. Alrededor de la zona central de necrosis
caseosa se observa un cmulo de grandes macrfagos
activados, Histolgicamente, esta activacin funcional se
manifiesta por la presencia de un citoplasma granular
abundante y plido, rico en retculo endoplsmico y con un
aparato de Golgi prominente. Debido a una ligera similitud
con algunas clulas epiteliales, se acu el trmino de
clulas eptelioides para estos macrfagos.

Algunos de los macrfagos activados se fusionan
para formar grandes clulas multinucleadas (policariones
macrofgicos) con muchos ncleos ordenados en la
periferia y una gran masa citoplasmtica central. En la TB
estos macrfagos gigantes se denominan clulas de
Langhans.

Alrededor de la zona de macrfagos que rodea la
necrosis caseosa central se encuentra una corona de
linfocitos, que refleja la respuesta inmunolgica ante la
presencia de micobacterias.

Al persistir el tubrculo, aparecen algunos
fibroblastos en la corona de linfocitos y por fuera de ella,
atrados por las citoquinas segregadas por los macrfagos
activados.

La evolucin del tubrculo depende de la
respuesta inmunolgica del husped

Debido a que M. tuberculosis es resistente a la destruccin,
las infecciones tienden a ser crnicas y persistentes, siendo
difciles de erradicar por los mecanismos naturales de
defensa. La evolucin de los tubrculos depende del
equilibrio entre dos grupos de factores contrarios: los que
predisponen a la extensin de la infeccin y los que
predisponen a su contencin, o a la curacin y erradicacin
de la infeccin.

Los factores que predisponen a la extensin de la
infeccin son:

Ingestin de un gran nmero de organismos muy
virulentos.
Mala respuesta inmunolgica, por ejemplo, debido a
malnutricin, juventud extrema, edad avanzada,
enfermedades intercurrentes o tratamiento
inmunosupresor.

Los factores que predisponen a la contencin o
erradicacin son:

Ingestin de un pequeo nmero de organismos poco
virulentos.
Buena respuesta inmunolgica, por ejemplo, buena
salud, inmunidad estimulada por inmunizacin.
Administracin de los antibiticos indicados.
La TB es ms grave en pacientes con mala
inmunidad natural, como desnutridos, indigentes y, cada
vez ms, marginados de los pases occidentales. Los
inmunosuprimidos por el SIDA o por el tratamiento de
trasplantes de rganos tambin corren un alto riesgo. Es
preocupante la aparicin de nuevas cepas de M.
tuberculosis resistentes a tratamientos antituberculosos
previamente eficaces, por lo que la enfermedad est
cobrando importancia de nuevo.

La tuberculosis pulmonar muestra patrones
tisulares distintos segn el nivel de inmunidad del husped.

Si no ha habido exposicin previa al organismo, la
enfermedad sigue un patrn denominado tuberculosis
primaria.
Si el paciente ha estado previamente expuesto y est
sensibilizado al organismo, sigue un patrn
denominado tuberculosis secundaria.
Si ha habido exposicin, pero la respuesta inmunitaria
es anormal (p. ej., por inmunosupresin), se desarrolla
el patrn de la TB primaria.

En la TB primaria la lesin pulmonar inicial
permanece pequea, pero la infeccin se
disemina a los ganglios linfticos
peribronquiales

Cuando se produce por vez primera una infeccin TB (p.
ej., en la infancia), los organismos son inhalados y
proliferan en los alvolos de la periferia del pulmn,
generalmente justo por debajo de la pleura (Foco de Ghon,
fig. 5.20). Aunque los grmenes son de baja patogenicidad
intrnseca, ocasionan muerte celular en el tejido pulmonar
adyacente. Se produce una respuesta inflamatoria aguda
ineficaz. que no logra destruir las bacterias. Entonces stas

77

son transportadas basta los ganglios locales del bujo
pulmonar, donde tambin proliferan. Tras unas 3 semanas
se desarrolla una respuesta inmunitaria y las clulas T
activadas reclutan macrfagos en pulmn y ganglios con la
consiguiente aparicin de inflamacin granulomatosa y
caseificacin. Estos cambios iniciales pueden no originar
sntomas significativos, y el resultado final de la infeccin
depender del equilibrio entre la respuesta del husped
frente a la enfermedad y la virulencia y el nmero de
grmenes.

El complejo primario se cura en la mayora
de los casos, con desarrollo de inmunidad
frente a la TB

En la gran mayora de los casos el foco de Ghon y los
granulomas caseificantes de los ganglios linfticos
cicatrizan por depsito de colgeno alrededor de los
tubrculos. La lesin cicatricial comprende una zona de
cseum central rodeado por una pared de colgeno denso
(vase fig. 5.21). Con frecuencia se depositan sales de
calcio en el colgeno, como tambin lo hacen a veces en el
material caseoso.

Una vez expuesto el sistema inmunolgico a M.
tuberculosis el paciente queda sensibilizado frente al
microorganismo. La enfermedad no progresa, porque los
grmenes estn confinados a la cscara de colgeno. Hay
que destacar que pueden permanecer bacterias viables
emparedadas dentro del complejo primario cicatrizado
(tuberculosis latente).

Excepcionalmente, el complejo primario
progresar en pacientes con mala inmunidad
natural

En pacientes incapaces de desarrollar una respuesta
inmunitaria y reparadora vigorosa, las micobacterias
siguen diseminndose, con crecimiento continuo de los
granulomas caseosos en los ganglios linfticos (fig. 5.22).
Conocida corno tuberculosis primaria progresiva, su
diseminacin se produce al erosionar los ganglios en su
crecimiento la pared de un bronquio o un vaso sanguneo
de pared fina.

El foco de Ghon suele permanecer pequeo
aunque, excepcionalmente, puede romperse a travs de la
pleura visceral, vertiendo organismos a la cavidad pleural,
donde producen una pleuresa tuberculosa.

La diseminacin bronquial de los
microorganismos produce una
bronconeumona tuberculosa

Si un ganglio linftico infectado erosiona un bronquio, el
material caseoso tuberculoso que contiene bacilos vivos
pasa a bronquios y bronquiolos por gravedad, diseminando
la infeccin a los campos pulmonares ms alejados (vase
fig. 5.23), donde se desarrollan lesiones granulomatosas
caseosas confluentes. Este tipo de evolucin se conoce
como consuncin galopante y suele ser rpidamente
letal.

La diseminacin de microorganismos por la
sangre produce una TB miliar

Si el ganglio linftico caseificante al crecer erosiona la
pared de un vaso, los bacilos del tubrculo son
transportados por el torrente sanguneo a muchas partes del
cuerpo, incluido el resto del pulmn, produciendo una
tuberculosis miliar (fig. 5.24).

78

En la TB secundaria la infeccin tuberculosa
inicial se localiza en el vrtice de un lbulo
pulmonar superior, con escasa afectacin
ganglionar

En la TB secundaria, los grmenes pueden adquirirse
exgenamente o a partir de complejos primarios
cicatrizados.

Una lesin apical (a menudo llamada foco de
Assmann) comienza como un pequeo granuloma
tuberculoso caseificante. Es histolgicamente similar al
foco de Ghon, con una zona central de necrosis caseosa
rodeada por una respuesta inflamatoria granulomatosa. En
la mayora de los casos la destruccin pulmonar produce
cavitacin. Los ganglios linfticos apenas se ven afectados,
ya que la diseminacin de grmenes a los ganglios
linfticos es impedida por una respuesta de
hipersensibilidad tisular intensa. La evolucin de la
infeccin depende totalmente de lo que ocurra con el foco
de Assmann.
79

En los adultos, la TB secundaria cura por
fibrosis alrededor de la masa granulomatosa
caseificante

En los adultos con una respuesta inmunolgica enrgica, la
curacin de la lesin apical sigue exactamente el mismo
proceso que en el foco de Ghon (fig. 5.25). Por tanto, la
lesin contiene una zona central de material necrtico
caseoso, rodeada por un tabique colgeno grueso y denso
en el que suelen depositarse sales de calcio. As se logra
contener la infeccin y la diseminacin de los grmenes.
No obstante, si la pared fibrosa se rompe, esta tuberculosis
latente puede producir una infeccin diseminada mucho
ms tarde (tuberculosis fibrocaseosa reactivada).

En los adultos con una mala respuesta
inmunolgica, la TB secundaria progresa
localmente, con riesgo de diseminacin a
otros lugares

En los adultos con una mala respuesta inmunolgica, la
lesin apical aumenta progresivamente y la necrosis
caseosa destruye ms tejido. Como resultado se forma una
gran masa caseosa, que es rodeada por una delgada
reaccin celular que induce escaso colgeno para tabicar la
lesin (tuberculosis pulmonar progresiva). Al crecer la
lesin, tambin lo hace el riesgo de erosin de vasos
sanguneos o vas areas.

La liberacin de bacilos del tubrculo a un
bronquio principal hace posible su eliminacin al exterior
con las gotitas de la tos, al contagiarse la infeccin a otras
personas (la denominada tuberculosis abierta) y la
produccin de bronconeumona TB al pasar los bacilos a
lbulos inferiores.

La diseminacin hematgena de los grmenes
puede producir infecciones de rganos
aislados

A veces slo un pequeo nmero de bacilos escapa del
tubrculo al torrente sanguneo y, si las defensas del
husped son eficaces, la mayora de ellos mueren. Sin
embargo, por razones an mal conocidas, algunos bacilos
se establecen en rganos especficos, donde permanecen
latentes pero proliferando durante muchos aos, para
causar una enfermedad franca ms adelante, a menudo
despus de que se han curado las lesiones pulmonares y
ganglionares iniciales. Esto se conoce como tuberculosis
metasttica o tuberculosis aislada y afecta
principalmente a los siguientes rganos: glndulas
suprarrenales, rin (vase pg. 338), trompas de Falopio
(vase pg. 376), epiddimo (vase pg. 350), cerebro y
meninges (vase pg. 413), y huesos y articulaciones.

Las lesiones tuberculosas pueden reactivarse
mucho tiempo despus de su aparente
curacin

En algunos pacientes, tras el tabicamiento colgeno de un
foco primario o secundario, las defensas inmunitarias se
desvanecen (generalmente debido a inmunosupresin o
malnutricin) y las micobacterias escapan hacia el pulmn
circundante. Ah pueden proliferar con rapidez, produ-
ciendo necrosis tisular, con nueva caseificacin y reaccin
inflamatoria granulomatosa. En pacientes debilitados, la
infeccin puede progresar rpidamente y por lo general es
letal. Se denomina TB pulmonar reactivada y puede,
como otros tipos, progresar a TB miliar o a bronconeu-
mona tuberculosa.

Esto pone de manifiesto la necesidad de
mantener los procesos inmunitarios y reparadores
adecuados para suprimir un estmulo lesivo persistente, en
este caso una infeccin latente por micobacterias.

Otros tipos de micobacterias causan
diferentes patrones de infeccin

Como la TB pulmonar, otras enfermedades
micobacterianas se caracterizan por una respuesta
granulomatosa inflamatoria crnica, con escasa induccin
de respuesta inflamatoria aguda. Entre ellas estn:

80

La lepra (M. leprae) es una lesin crnica indolente,
principalmente de la piel. Si la inmunidad es buena,
puede producir una reaccin similar a la
granulomatosa de la TB. Si la inmunidad es
deficiente, se produce una proliferacin intracelular
generalizada de grmenes en las clulas fagocitarias.
La TB bovina (M. bovis) se manifiesta como una
infeccin tuberculosa de los ganglios linfticos
cervicales, y es debida a la ingestin de leche de
vacas infectadas.
M. marinum produce lesiones cutneas crnicas,
generalmente en las manos (granuloma de la
piscifactora o granuloma de la piscina).
M. scrofulaceurn produce tumefaccin de los
ganglios linfticos del cuello, de forma similar a la
TB bovina, especialmente en nios.
M. avium-intracellulare es cada vez ms frecuente en
pacientes con SIDA, en los que se caracteriza no tanto
por una reaccin granulomatosa (ya que el sistema
inmunitario est inactivado), como por la gran
cantidad de grmenes que proliferan en los
macrfagos en muchos rganos, de forma similar a la
lepra lepromatosa. Este organismo puede producir
tambin una enfermedad granulomatosa caseificante
clsica en el pulmn, similar a la TE pulmonar por M.
tuberculosis.

OTRAS CAUSAS DE INFLAMACIN
GRANULOMATOSA

La inflamacin granulomatosa puede ser una
respuesta tisular frente a algunos materiales
extraos

Los materiales extraos (inorgnicos u orgnicos)
introducidos en los tejidos suelen desencadenar una
reaccin predominantemente macrofgica, ya que los
neutrfilos no pueden fagocitarlos y destruirlos. A veces se
forman alrededor del material agregados granulomatosos
claramente definidos, con clulas gigantes, pero
habitualmente el cmulo de macrfagos es irregular y mal
definido.

El material extrao puede ser endgeno o
exgeno. Los materiales endgenos ms frecuentes son:

Queratina, procedente de quistes epidrmicos
traumatizados.
Cristales de urato, en pacientes gotosos con depsitos
de urato en partes blandas.
Colgeno alterado y degenerado, en la necrobiosis
lipoidea cutnea y en los ndulos reumatoides.
Elastina alterada y degenerada, en las paredes de
arterias afectadas por arteritis de clulas gigantes.

Los materiales exgenos suelen llegar a los
tejidos como consecuencia de traumatismos, aunque
algunas partculas pueden ser inhaladas, con produccin de
una reaccin granulomatosa en los pulmones (p. ej.,
berilio). Los materiales que se observan con ms
frecuencia en la clnica son:

Material de sutura no reabsorbible empleado en
ciruga.
Los polvos de talco (usados en los guantes del
cirujano durante las operaciones quirrgicas) inducen
a veces granulomas de talco, con una partcula de
talco silceo en el centro de cada uno.
Fragmentos de material vegetal, por ejemplo,
fragmentos de espinas.

PUNTOS CLAVE:
Tuberculosis

Producida por M. tuberculosis.
El germen induce una respuesta de hipersensibilidad
de tipo IV.
Su marcador histolgico es la inflamacin
granulomatosa caseificante.
El principal lugar de infeccin son los pulmones.
La infeccin pulmonar en la infancia comprende el
foco de Ghon y la afeccin ganglionar (complejo
primario).
La infeccin en la vida adulta produce un foco de
Assmann.
La diseminacin hematgena produce tuberculosis
miliar.
La diseminacin bronquial produce bronconeumona
tuberculosa.
La enfermedad puede reactivarse posteriormente si la
respuesta del husped se debilita, por ejemplo, por
inmunosupresin.

La sarcoidosis es una enfermedad
granulomatosa de etiologa desconocida

En la sarcoidosis se forman granulomas aislados con
clulas gigantes histiocitarias, principalmente en ganglios
linfticos, pulmones, hgado, bazo y piel, aunque tambin
afecta en ocasiones a otros rganos (p. ej., cerebro y
hueso). Histolgicamente, los granulomas recuerdan a los
de la TB, aunque nunca existe verdadera caseificacin. Los
granulomas son mltiples y aumentan lentamente de
tamao, hacindose a menudo confluentes. La causa de la
enfermedad es desconocida.

Los pacientes suelen tener sntomas clnicos
relacionados con la afeccin pulmonar, o una tumefaccin
evidente de ganglios linfticos. Las clulas gigantes
multinucleadas de la sarcoidosis contienen a veces con-
creciones esfricas calcificadas y laminadas (cuerpos de
Schaumann o cuerpos asteroides).

La enfermedad es lentamente progresiva, pero
con frecuencia cura por s misma y los granulomas,
previamente celulares, se hacen cada vez ms pequeos y
colgenos. Cuando ha habido una afeccin pulmonar
importante, esta fase de cicatrizacin puede producir
fibrosis pulmonar generalizada. Todo esto se expondr en
el capitulo 23.
81
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD

6

FACTORES GENETICOS Y DEL DESARROLLO EN LA
ENFERMEDAD

En este captulo se presenta un breve esbozo de las
anomalas del desarrollo y los factores genticos que
influyen en la enfermedad.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Los factores que inducen un desarrollo
embriolgico anormal se conocen como
teratgenos

La mayora de los factores teratgenos inducen un
desarrollo anormal slo si la madre y el embrin son
expuestos a ellos en una fase concreta del perodo
embriolgico, generalmente durante los primeros 3 meses
(primer trimestre) del desarrollo fetal, que es el perodo de
transformacin embriolgica ms activa. La probabilidad
de anomalas depende de:
Dosis y duracin de la exposicin.
Tiempo de exposicin.
Susceptibilidad individual.

Muchos factores han mostrado ser teratgenos
en animales de experimentacin, pero, en general, inocuos
en los seres humanos. Sin embargo, dado que con algunos
factores ocurre lo contrario, la especificidad de especie
hace que las pruebas de teratogenicidad de frmacos en
los animales de laboratorio sea una especie de lotera.

Los factores teratgenos ms importantes
reconocidos en el ser humano son:
Frmacos y productos qumicos; por ejemplo,
talidomida, alcohol.
Radiaciones ionizantes; por ejemplo, rayos X.
Infecciones maternas; por ejemplo, toxoplasmosis,
rubola, herpes simple, sfilis.
Anomalas genticas/cromosmicas; por ejemplo,
sndrome de Down, sndrome de Turner.

El fallo del desarrollo embriolgico normal
suele ser evidente al nacer

En muchos casos, el error embriolgico es tan grande que
el embrin no puede sobrevivir y muere poco despus de
la fertilizacin.

Las anomalas menos graves permiten el
desarrollo del embrin hasta fases posteriores, pero el feto
muere al final del embarazo o poco despus de nacer; un
ejemplo de ello isla displasia renal bilateral (vase cap.
15).

Tipo

Mecanismo
Ejemplos
frecuentes

Falta total de
desarrollo del
rgano
(agenesia)

Fallo precoz del
desarrollo de la
totalidad o una
parte de un
primordium
orgnico

Agenesia renal
(vase fig. 6.2)

Desarrollo
incompleto del
rgano
(hipoplasia)

Probablemente se
debe a la
influencia de un
teratgeno
externo durante
la fase de
crecimiento del
rgano

Microcefalia (p. ej.,
teratogenicidad por
el alcohol)
Focomelia (p. ej.,
teratogenicidad por
talidomida, v. fig.
6.3)

Organizacin
tisular anormal
(displasia)

Fallo de la
diferenciacin y
maduracin
tisular
organizadas

Displasia renal
(vase fig. 6.4)

Falta de fusin
embriolgica
(disrafia)

Los defectos
aparecen por
falta de fusin
completa de
primordia
embriolgica

Mielomeningocele
Ectopia vesical
(vase fig. 6.5)

Falta de
involucin

Estructuras
embrionarias
transitorias que
normalmente
involucionan no
lo hacen

Uraco persistente
Conducto tirogloso
persistente
Sindactilia (vase
fig. 6.6)

Falta de
formacin de
luces (atresia)

Cilindros
celulares slidos
no sufren la
muerte celular
programada en el
centro para crear
una luz.

Atresia esofgica
Atresia biliar
(vase fig. 6.7)

Desplazamiento
de rganos o
tejidos(ectopia)

Fallo de la
migracin
normal de las
clulas durante el
desarrollo
embrionario

Falta de descenso
testicular
Fig. 6.1 Tipos de malformacin embriolgica.
82

Algunas anomalas embriolgicas no son
inmediatamente letales pero producen enfermedades
durante la vida. Por ejemplo, existen muchos trastornos
embriolgicos que afectan al desarrollo adecuado del
corazn; en algunos, la anomala no es inmediatamente
fatal pero causa una enfermedad grave (p. ej., tetraloga de
Fallot), mientras que otras son tan leves que resultan
compatibles con una existencia normal (p. ej., un pequeo
defecto septal auricular o ventricular). Algunas de las
enfermedades congnitas ms frecuentes e importantes del
corazn sern estudiadas en el captulo 8.

En captulos posteriores de este libro se vern
ejemplos de desarrollo embriolgico anormal en los
diversos sistemas del organismo. En la figura 6.1 se
detallan los patrones ms importantes de malformacin
embriolgica.

83

FACTORES GENTICOS DE LA
ENFERMEDAD

El empleo de nuevas tcnicas de gentica molecular ha
revolucionado toda la prctica mdica. Actualmente se
reconocen tres niveles de desarrollo de la gentica
humana; gentica clsica, citogentica y gentica
molecular.

Una descripcin completa de la gentica bsica,
junto con los mecanismos detallados de los trastornos
genticos y cromosmicos, queda fuera de los objetivos
de este libro, por lo que remitimos a los lectores a alguno
de los excelentes libros de texto publicados sobre gentica
clnica.

La gentica clnica se basa en el anlisis de
rboles genealgicos y patrones de herencia

El anlisis clnico de las enfermedades de presentacin
familiar ha permitido delimitar diferentes patrones de
herencia. Aunque muchas enfermedades siguen los
principios mendelianos de patrn dominante, recesivo y
ligado al sexo, otras revelan un tipo de herencia sugestivo
de patrn polignico o multifactorial. Cada vez se
conocen ms formas de herencia materna, explicables por
herencia a travs del ADN mitocondrial, en vez del
nuclear.

La importancia de la gentica clsica estriba en
que permite aconsejar a las familias, basndose en la
probabilidad estadstica de heredar una enfermedad
determinada: El reciente desarrollo de tcnicas de gentica
molecular puede a menudo reforzar este anlisis al
permitir el diagnstico preciso de la enfermedad, mediante
la identificacin de genes anormales. Actualmente son
posibles el diagnstico prenatal y la prediccin fiable
respecto a la herencia fetal de genes anormales de sus
padres.

Hasta que se identifiquen todos los genes
relacionados con enfermedades, la gentica clsica y el
consejo basado en el riesgo estadstico seguirn siendo
parte importante de la prctica clnica.

La citogentica se basa en el anlisis de
anomalas cromosmicas

La produccin de extensiones cromosmicas y la tincin
de los cromosomas para poder observar sus bandas han
permitido la observacin directa de anomalas en los
cromosomas (fig. 6.8). Los dos tipos principales de
anomalas observables con estas tcnicas son:

Anomalas del nmero de cromosomas individuales.
Anomalas estructurales de cromosomas
individuales.

Estos anlisis citogenticos son un aspecto
importante de la investigacin mdica (vase pg. 90), y
la identificacin de portadores permite dar consejo
gentico a las familias con riesgo. Ms an, la
identificacin de formas especficas de anomalas
cromosmicas ayuda a establecer el pronstico de ciertos
tumores, especialmente de las leucemias.

Nuestro conocimiento sobre cmo las
alteraciones del material gentico producen fenotipos
anormales aumenta gracias a las tcnicas de gentica
molecular. Hasta que se defina la naturaleza molecular de
todos estos trastornos, los mtodos citogenticos seguirn
siendo importantes en la clnica y en la investigacin.

84

Ciertos trastornos genticos pueden
identificarse detectando productos gnicos
anormales

Durante muchos aos, diversas anomalas genticas han
sido diagnosticadas certeramente mediante la
identificacin de productos gnicos anormales. Algunas
de estas enfermedades han sido diagnosticadas in utero
mediante pruebas prenatales basadas en la identificacin
del producto anormal o en la falta de una actividad
enzimtica especfica. Ejemplos de ello son la
identificacin de hemoglobinas anormales en las
hemoglobinopatas (p. ej., enfermedad de clulas
falciformes), la identificacin de nios con fenilcetonuria
(FCU) y la demostracin de la prdida de actividades
enzimticas especficas en muchas de las enfermedades
metablicas con acumulacin de metabolitos anormales
(p. ej., las glucogenosis).

Hay que destacar que las tcnicas de gentica
molecular han demostrado que una misma situacin
aparentemente bien definida puede esconder anomalas
genticas de distintos tipos (heterogenicidad gentica
molecular), lo que explica en parte la variabilidad
observada en la expresin clnica de las enfermedades.

Actualmente podemos identificar trastornos
genticos mediante tcnicas de gentica
molecular

La tecnologa del ADN recombinante ha revolucionado el
diagnstico y la investigacin de las enfermedades
genticas. Las principales tcnicas permiten identificar y
secuenciar genes individuales, as como crear sondas para
usarlas en el diagnstico gentico molecular de
enfermedades. El empleo de enzimas de restriccin
especficas, junto con la tcnica de manchado de Southern
(Southern blotting) para separar fragmentos de ADN,
permiten identificar la correspondencia entre reas cro-
mosmicas especficas y enfermedades, con lo que pueden
estudiarse esas regiones para localizar determinados
genes. La tcnica de amplificacin del ADN mediante la
reaccin en cadena de la polimerasa ha logrado que las
pruebas diagnsticas puedan realizarse con rapidez y con
cantidades muy pequeas de material.

ANOMALAS CITOGENTICAS Y
ENFERMEDAD

Un gameto haploide normal posee 22 autosomas y 1
cromosoma sexual

La dotacin cromosmica normal (diploide) de la clula
somtica humana consta de 46 cromosomas emparejados,
con 44 autosomas y 2 cromosomas sexuales (XX en
mujeres y XY en varones); la mitad procede del vulo
materno haploide y la otra mitad del espermatozoide
paterno haploide. As, tras la meiosis, el vulo materno
haploide contiene 22 autosomas y un cromosoma X. Del
mismo modo, el espermatozoide paterno fertilizante
contendr 22 autosomas y un cromosoma X, o bien 22
autosomas y un cromosoma Y, y el sexo del embrin
depender de qu tipo de espermatozoide fertilice el
vulo. Para que la combinacin de los cromosomas salga
bien es fundamental que la divisin meitica de los vulos
y de los espermatozoides sea impecable. Sin embargo, la
separacin anormal de los cromosomas durante la meiosis
puede producir delecin, no disyuncin o translocacin de
material cromosmico en los autosomas o en los
cromosomas sexuales.

La forma convencional empleada para describir
la dotacin cromosmica de una clula al analizar su
cariotipo se muestra en la figura 6.9.

85

Las anomalas cromosmicas son causa
frecuente de anomalas congnitas

Las alteraciones del nmero de cromosomas suelen
deberse a no disyuncin (es decir, falta de separacin
adecuada de los cromosomas emparejados durante la
divisin celular) en las divisiones meiticas o mitticas.

Los gametos con un solo par de autosomas
(monosoma) no suelen sobrevivir y la mayora de los
trastornos con alteracin del nmero de autosomas se
deben a material cromosmico extra, especialmente
trisomas (3 copias).

Las roturas y reuniones producen anomalas
estructurales cromosmicas

Si se produce una rotura en el material cromosmico, ste
puede recuperarse. Si se separa un fragmento, el material
puede desaparecer (delecin), trasponerse a otro
cromosoma (translocacin) o insertarse anormalmente
(inversin), como se muestra esquemticamente en la
figura 6.10.

Los smbolos empleados para describir las
principales anomalas estructurales de los cromosomas
aparecen en la lista de la figura 6.11.

La translocacin de parte de un cromosoma a
otro se produce en la reconstruccin tras rotura (fig.
6.10a). La translocacin de material cromosmico es con
frecuencia recproca, por lo que no hay ganancia ni
prdida neta de material gentico en el portador, que es
fenotpicamente normal. El problema en este tipo de
anomala es que cuando tiene lugar la segregacin, dos
juegos de material procedente de un cromosoma pueden
terminar en el mismo gameto. Por ejemplo, la madre
puede presentar una translocacin del cromosoma 21 al
cromosoma 14. En tal caso, puede producirse un vulo
con el cromosoma 21 normal, junto con el cromosoma 14
anormal que lleva material adicional del cromo soma 21.
Si el gameto es fertilizado por un espermatozoide haploide
normal, el gameto contendr tres ejemplares con material
del cromosoma 21.

La translocacin robertsoniana es una
situacin especial en la cual la rotura de los cromosomas
se produce cerca del centrmero de dos cromosomas,
producindose un cromosoma muy grande y otro muy
pequeo, que con frecuencia se pierde (fig. 6.10b). Los
individuos afectados parecen poseer 45 cromosomas en su
cariotipo. Como en otros tipos de translocacin, los
problemas surgen en la gametognesis, con la formacin
de gametos desequilibrados que contienen dos ejemplares
del material cromosmico.

Los cromosomas en anillo se asocian a prdida
de material gentico. Constituyen una forma especial de
prdida en la que un cromosoma, tras perder material de
ambos extremos, se reconstruye formando un crculo (fig.
6.10c).

Las inversiones se producen cuando un
cromosoma se rompe por dos sitios. El fragmento
resultante gira 180 y vuelve a integrarse en el mismo
cromosoma.

El sndrome de delecin ms frecuente es el del
cri du chat (maullido de gato), provocado por la prdida
de parte del cromosoma 5 (fig. 6.10d). Se acompaa de
microcefalia, hipotona muscular y retraso mental, y el
lactante afectado emite un lloro caracterstico (de ah el
nombre de cri du chat), debido a una alteracin de la parte
posterior de las cuerdas vocales verdaderas.

Los cromosomas anormales surgidos gracias a
los diversos tipos de translocacin son raros. Producen
sndromes de trisomia funcional, y los ms frecuentes
de ellos provocan los sntomas de los sndromes de Down,
Edwards y Patau.

Las translocaciones pueden asociarse a
expresin gnica anormal, con formacin de tumores
(vase cap. 4).

86

La mayora de las nuevas anomalas
genticas y cromosmicas no tienen una
causa identificable

Dado que no conocemos las razones de la aparicin de la
mayora de las aberraciones genticas nuevas, nos
referimos a ellas como espontneas.

A partir de observaciones realizadas tras las
explosiones nucleares en Hiroshima y Nagasaki, sabemos
que la exposicin a radiaciones ionizantes es un factor
causante de mutaciones espontneas. Agentes qumicos y
algunos virus inducen anomalas genticas en clulas en
cultivos tisulares, pero no existen datos irrefutables de que
posean este efecto en los seres humanos in vivo, aunque
pueden inducir malformaciones congnitas al interferir en
el desarrollo embriolgico.

Tipo

Smbolo

Naturaleza

Translocacin

t

Dos cromosomas se rompen y
se reparan intercambiando
segmentos

Delecin

del

Prdida de un segmento de un
cromosoma

Inversin

inv

Se producen dos roturas, el
segmento central rota y se
vuelve a unir

Sitio frgil

fra

Porcin cromosmica con
tendencia a romperse

Sitio
Heterocrmico

h

Regin cromosmica que se
tie de forma diferente al
resto, generalmente de
tamao variable en la
poblacin normal

Duplicacin

dup

Duplicacin de un segmento
de un cromosoma

Anillo

r

Se produce por roture en los
dos brazos, con prdida de
ambos extremos y formacin
de un anillo
Fig. 6.11 Principales alteraciones estructurales de los
cromosomas.

Sabemos que algunas anomalas cromosmicas,
especialmente las numricas, son ms frecuentes cuanto
mayor es la edad de la madre.

Una anomala en un gameto haploide se
transmite a todas las clulas hijas

Una anomala de la segregacin cromosmica durante la
meiosis da lugar a gametos haploides con una dotacin
cromosmica anormal. Si el gameto llega a formar una
clula por fertilizacin, todas las clulas hijas se vern
afectas.

87

Afortunadamente. muchos de esos gametos
anormales son probablemente incapaces de participar en
la fertilizacin y, si sta se produce, el feto suele morir in
utero. (Una proporcin elevada de los fetos abortados
espontneamente al comienzo del embarazo presentan
anomalas cromosmicas.)

Sin embargo, unos pocos fetos con dotacin
cromosmica anormal sobreviven in utero, y crecen hasta
llegar a su madurez reproductora. Como todas sus clulas
presentan la anomala cromosmica, los gametos sern
anormales y el trastorno cromosmico ser transmitido a
la siguiente generacin. Ms adelante se expondrn los
diversos patrones hereditarios.

El MOSAICISMO es producido por una
anomala cromosmica que surge durante la
divisin mittica TRAS la fertilizacin

Un problema de la separacin cromosmica originado en
el embrin tras la fertilizacin se transmite tan slo a las
clulas hijas formadas tras producirse el defecto. La no
disyuncin es la anomala cromosmica ms importante y
la causa de los sndromes de mosaico ms frecuentes. El
embrin resultante contiene, por tanto, al menos dos lneas
celulares, y se conoce como mosaico.

El mosaicismo puede implicar anomalas en los
autosomas, por ejemplo, sndrome de Down (vase a
continuacin) o en los cromosomas sexuales, por ejemplo,
sndrome de Turner (vase pg. 90).

Las anomalas ms importantes del nmero
de autosomas son las TRISOMAS

Una trisoma es aquella situacin en la que existen tres
cromosomas d un mismo tipo, en vez del par normal. El
ejemplo ms frecuente es la trisoma 21, que produce el
sndrome de Down (fig. 6.12).

En el sndrome de Down, el cromosoma 21
adicional suele ser el resultado de una no disyuncin (falta
de separacin durante la meiosis) del cromosoma 21 al
formarse el vulo materno haploide. La incidencia de este
trastorno aumenta con la edad materna (1 de cada 3000
cuando la edad de la madre est por debajo de 30, 1 de
cada 300 en mujeres de 35 a 40 aos y alrededor de 1 de
cada 30 en mujeres mayores de 45). En un pequeo
porcentaje de los casos el sndrome de Down se debe a
translocacin o mosaicismo. La probabilidad de aparicin
del sndrome de Down en los embarazos siguientes
depende de si la anomala se ha producido por no
disyuncin meitica (relativamente baja), por
translocacin materna (alta) o por mosaicismo mittico
(relativamente baja); esto es importante para el consejo
gentico.

88

La no disyuncin es la responsable del 95% de
los casos, con un riesgo de recurrencia de alrededor del
1%.

Cerca del 4% de los casos se deben a
translocaciones:

Translocacin robertsoniana 14;21. Recurrencia del
15% si la madre es la portadora y del 1% si el
portador es el padre.
Translocacin 21;22. Recurrencia del 15% si la
madre es la portadora y del 5% si el portador es el
padre.

Otras trisomas autosmicas son mucho ms
raras (fig. 6.13) y representan el 1% de los casos.

Los trastornos del nmero de cromosomas
sexuales se deben a no disyuncin

Las anomalas ms importantes del nmero de
cromosomas sexuales se deben a no disyuncin de stos
durante la divisin meitica de los gametos masculinos y
femeninos.

La divisin meitica en la gametognesis femenina
debe producir dos clulas (vulos), ambas con un
nico cromosoma X. La no disyuncin puede
producir una clula con dos cromosomas X (XX) y
uno sin ningn cromosoma sexual (-).
La divisin meitica en la gametognesis masculina
debe producir dos clulas (espermatozoides), uno con
un cromosoma X nico y otro con un cromosoma Y
nico. La no disyuncin puede producir uno con
cromosomas X e Y y otro sin cromosomas sexuales
(-).

Los sndromes ms importantes producidos por
la no disyuncin de los cromosomas sexuales son:

Sndrome de Turner (generalmente X-) (fig. 6.14),
Sndrome de Klinefelter (generalmente XXY) (fig.
6.15).

Nombre

Anomala cromosmica

Sntomas

Sndrome de Patau

Trisomia 13

Retraso mental
Microcefalia y microftalmos
Labio leporino y paladar hendido
Anomalas cardacas, por ejemplo, comunicacin nterventricular (CIV)
Pies anormales (planta en mecedora)
Polidactilia

Sndrome de Edwards

Trisoma 18

Retraso mental
Hipotona/hipertona
Deformidades de los dedos en flexin
Anomalas cardiacas (p. ej., DTV)
Pies anormales (planta en mecedora)
Morfologa ceflica anormal (occipucio prominente)
Pabellones auriculares de implantacin baja
Fig. 6.13 Trisomas autosmicas menos frecuentes.

89


El anlisis del cariotipo de los cromosomas suele
realizarse en el diagnstico prenatal y en la investigacin
de enfermedades durante la vida posnatal.

En el diagnstico posnatal se consiguen clulas
de los linfocitos sanguneos o mediante biopsia cutnea
para obtener fibroblastos. En el diagnstico prenatal las
clulas se obtienen por amniocentesis o biopsia de una
vellosidad corinica.

Las clulas se cultivan y se realiza una
preparacin de los cromosomas. stos pueden teirse
segn varios mtodos que producen un patrn de bandas,
siendo el ms frecuente de ellos la tincin de Giemsa
(bandas G). Cada vez se utilizan ms sondas de ADN para
analizar la presencia de cromosomas o regiones
cromosmicas especficas.
Las principales situaciones clnicas en las que es
til comprobar si hay anomalas cromosmicas son:

Prctica peditrica
Anomalas congnitas o estados dismrficos.
Retraso mental o dificultades de aprendizaje.
Retraso del crecimiento.
Falta de desarrollo sexual en la pubertad.

Prctica obsttrica
Infertilidad.
Abonos espontneos recidivantes.
Embarazos en mujeres mayores.

Oncologa
Neoplasias malignas, especialmente leucemias.

90

DEFECTOS GENTICOS Y
ENFERMEDAD

Muchas enfermedades importantes se deben a anomalas
de un nico gen o de pequeos grupos de genes, siendo
normal el nmero de cromosomas. Tales defectos pueden
expresarse como trastornos dominantes o recesivos segn
un patrn hereditario mendeliano o requerir la
coexistencia de factores ambientales para producir
alteraciones patolgicas (herencia polignica o
multifactorial, vase pg. 97).

Los defectos monognicos siguen diversos
patrones mendelianos

Las enfermedades por defecto monognico pueden
clasificarse segn dos criterios:

Segn que el gen anormal se localice en uno de los
22 pares de autosomas (autosmica) o en los
cromosomas sexuales (ligada al sexo).
Segn que la enfermedad se produzca slo cuando el
gen anormal est presente en los dos miembros del
par de cromosomas (homocigtica) o pueda aparecer
cuando se halla slo en uno de los miembros del par
(heterocigtica).

Son posibles los siguientes patrones de herencia
mendeliana de defectos de un nico gen:

Herencia autosmica dominante (se expresa en
heterocigotos).
Herencia autosmica recesiva (SC expresa en
homocigotos).
Herencia recesiva ligada al sexo. Prcticamente
todas las anomalas ligadas al sexo se asocian a genes
del cromosoma X y, por tanto, se expresan
principalmente en varones que slo poseen un
ejemplar y no pueden compensarlo con un
cromosoma X normal como las mujeres.
Generalmente no se expresan en mujeres
heterocigotas, que poseen un cromosoma X normal
y otro anormal, aunque en algunos trastornos ligados
a X puede haber portadoras sintomticas, por
ejemplo, en la distrofia muscular de Duchenne (vase
pg. 433).

La herencia dominante ligada al sexo es muy
rara.

91

PUNTOS CLAVE:
Herencia autosmica dominante

Tanto los homocigotos como los heterocigotos
manifiestan la enfermedad pero la gran mayora son
heterocigotos (como todos los individuos afectos de
la fig. 6.16).
Afecta por igual a varones y mujeres, por ejemplo.,
III, 4 y 5.
Slo los individuos afectados pueden transmitir la
enfermedad a sus hijos; los individuos sin sntomas
clnicos no pueden transmitir la enfermedad (p. ej.,
II, 1).
La enfermedad se transmite (como media) slo a la
mitad de los hijos.
La enfermedad aparece en todas las generaciones.

En la herencia autosmica dominante el gen anormal
causa la enfermedad en heterocigotos, en los que hay
tambin un alelo normal

Tericamente, en la herencia autosmica dominante el gen
puede producir la enfermedad tanto en los homocigotos,
donde el gen anormal est presente en los dos miembros
de un par de cromosomas, como en los heterocigotos,
donde slo un miembro del par de cromosomas posee el
gen anormal. Dado que son muy raros los individuos
homocigotos, el cruce habitual es entre un individuo
homocigoto normal y un individuo heterocigoto afectado.

Todos los individuos afectados son
heterocigotos para la enfermedad y poseen un genotipo
Aa para el gen implicado (A es el gen anormal, a su alelo
normal), los individuos sanos presentarn un genotipo aa.
Los gametos producidos por el varn afectado en la
primera generacin (I) sern A y a y la mujer no afectada
producir gametos a y a. As las posibles combinaciones
tras la fertilizacin son las que muestra la figura 6.17.

Varias enfermedades importantes se deben a
repeticiones consecutivas inestables de
trinucletidos.

El anlisis gentico molecular de varios trastornos
hereditarios ha revelado un factor comn en la anomala
gentica subyacente.

En la distrofia miotnica, la enfermedad de
Huntington, la neuropata bulboespinal ligada a X, el
sndrome del X frgil y la ataxia espinocerebelosa de tipo
I se ha demostrado la presencia de repeticiones
consecutivas de tres nucletidos, en el gen de la
enfermedad de Huntington, situado en el cromosoma 4,
existen hasta 100 trinucletidos, mientras que en sujetos
normales la longitud de esta zona es de 9-34 nucletidos.
En la enfermedad de Huntington y en la distrofia
miotnica existe una correlacin inversa entre la longitud
de la secuencia repetida y la edad de inicio de la
enfermedad.

Este hallazgo explica el fenmeno clnico de la
anticipacin, por el cual una enfermedad de herencia
dominante se hace ms grave en cada generacin. Al
aumentar la repeticin, la enfermedad empeora
clnicamente y comienza antes. Descubrimientos recientes
han sugerido tambin que los padres aparentemente no
afectados podran poseer repeticiones en el lmite superior
de la normalidad, lo que sugiere que la mutacin consiste
en una amplificacin del gen.

El sndrome del cromosoma X frgil, la causa
ms frecuente de retraso mental (1 de cada 2000
nacimientos), tambin se debe a un mayor nmero de
repeticiones de trinucletidos en la zona frgil del
cromosoma X. Esta anomala puede observarse en el
cariotipo en forma de una discontinuidad de tincin en el
centro del brazo largo del cromosoma X.

92

La progenie afectada (aproximadamente, el
50%) es heterocigota (Aa) corno el progenitor afectado.
Los homocigotos afectados (en este caso, AA) son raros,
ya que slo pueden surgir del cruc entre dos heteroci-
gotos afectados. Esto es improbable si la anomala es rara,
pero las probabilidades aumentan silos padres son
parientes. La figura 6.19 recoge los trastornos
autosmicos dominantes ms frecuentes.

Como resultado de una nueva mutacin o de
una falta de penetrancia, una enfermedad
autosmica dominante puede afectar a la
descendencia de padres clnicamente sanos

La mutacin espontnea es frecuente en ciertas
enfermedades que, a partir de entonces, se heredan de
forma autosmica dominante, aunque la proporcin varia
mucho de una enfermedad a otra. Se cree que las nuevas
mutaciones son responsables de aproximadamente el 50%
de los casos de neurofibromatosis y del 80% de los casos
de acondroplasia.

La falta de penetrancia se da cuando el
genotipo anormal no se manifiesta en forma de
enfermedad. El fenotipo es normal y la enfermedad no se
manifiesta clnicamente (fig. 6 l8b).

La identificacin de anomalas genticas
especficas en varias enfermedades permite actualmente el
diagnstico molecular mediante sondas gnicas
especificas.

Los trastornos autosmicos recesivos
producen enfermedad clnica en
homocigotos

En la herencia autosmica recesiva, la enfermedad se
manifiesta slo en homocigotos que han recibido un gen
anormal de cada padre sano, siendo ambos padres
heterocigotos para el gen anormal. La figura 6.20 muestra
un rbol genealgico tpico.

La incidencia de la enfermedad autosmica
recesiva depender del nmero de heterocigotos en la
poblacin general, es decir, de la frecuencia del gen.

Acondroplasia Enanismo por
acortamiento de los
huesos de las
extremidades

Enfermedad
poliqustica del adulto
Quistes progresivos que
sustituyen al rin
vase
pg.
348
Neurofibromatosis 1
Neurofibromafosis 2
Mltiples tumores de
vainas nerv.
Neuromas del acstico
vase
pg.
422
Poliposis colnica
familiar
Mltiples adenomas y
carcinomas del colon
vase
pg.
232
Esferocitosis
hereditaria
Eritrocitos esfricos de
vida corta
vase
pg.
288
Enfermedad de
Huntington
Degeneracin neuronal
progresiva
vase
pg.
416
Distrofia miotnica** Debilidad y atrofia
muscular
vase
pg.
434
Hipercolesterolemia
familiar
Aumento de los niveles
de colesterol

Osteognesis
imperfecta
Huesos frgiles que se
fracturan con
traumatismos mnimos
vase
pg.
487
Sndrome de Marfan Tejidos elsticos
anormales; alteraciones
esquelticas,
cardiovasculares y
oculares

Algunos sndromes de
Ehler-Danlos*
Colgeno anormal con
efectos cutneos,
articulares y vasculares

Retinoblastoma Tumor ocular maligno vase
pg.
443
* Otros sndromes de Ehlers-Danlos muestran herencia
autosmica o recesiva ligadas al sexo.
** Estos trastornos neurolgicos son el resultado de la
insercin de mltiples tripletes repetidos.
Fig. 6.19 Enfermedades autosmicas dominantes
frecuentes e importantes.
93

Si el gen anormal es raro, las posibilidades deque se
crucen dos heterocigotos sanos son escasas. Si el gen es
frecuente, las probabilidades son proporcionalmente
mayores y la incidencia de la enfermedad ser elevada.
Por tanto, los cruces entre parientes cercanos aumentaran
la incidencia de la enfermedad. Algunos genes
autosmicos recesivos son muy frecuentes en algunas
razas, por ejemplo, el gen de la fibrosis qustica es muy
frecuente en la raza blanca (aproximadamente 1 de cada
25 personas es heterocigoto) y el gen de la enfermedad de
clulas falciformes (fig. 6.22) es frecuente en los
afrocaribeos (aproximadamente 1 de cada 12).

Obsrvese que, con la reduccin del tamao
familiar medio en los pases occidentales, la incidencia de
la mayora de las enfermedades autosmicas recesivas es
baja; as, es tentador considerar cada nuevo caso como
mutacin espontnea, ya que los portadores heterocigotos
suelen permanecer asintomticos (vase fig. 6.21). Sin
embargo, con fines de consejo gentico, es fundamental
intentar identificar todos los familiares heterocigotos
sanos. Afortunadamente, en muchas de las enfermedades
es posible identificar a los heterocigotos. Por ejemplo,
cuando el estado de homocigoto se asocia a ausencia
completa de una enzima determinada, los heterocigotos
poseen niveles disminuidos de esta enzima, a medio
camino entre los normales y la ausencia total. Del mismo
modo, los heterocigotos para hemoglobinopatas presentan
una mezcla de hemoglobina normal y anormal.

La identificacin de anomalas genticas
especficas para varias de estas enfermedades permite el
diagnstico molecular mediante sondas genticas
especificas. Esto ha abierto la va para la deteccin de los
portadores heterocigotos en la poblacin y para poder dar
un consejo gentico fiable en casos de diagnstico
prenatal.

PUNTOS CLAVE:
Herencia autosmica recesiva

En el rbol genealgico tpico de la figura 6.20
puede observarse que las enfermedades autosmicas
recesivas poseen las siguientes caractersticas:
Los individuos afectados son homocigotos (vase III,
5).
La enfermedad clnica se hereda de dos progenitores
heterocigotos sanos (vase II, 4 y 5).
Afectan a varones y mujeres.
Existe una probabilidad del 25% de que dos
heterocigotos (portadores) sanos tengan un hijo
homocigoto enfermo (vase
III, 5).
Existe una probabilidad del 50% de que dos
heterocigotos sanos tengan un hijo heterocigoto sano
(portador) (vase III, 6 y 8).
Existe una probabilidad del 25% de que dar
heterocigotos sanos (portadores) tengan un hijo no
portador sano con genes normales (vase III, 7).
Toda la descendencia de un homocigoto enfermo y
un individuo homocigoto sano sern heterocigotos
sanar (portadores) (vase IV, 1 y 2).
La enfermedad no se manifiesta en todas las
generaciones. En el rbol de la figura, la enfermedad
se manifiesta slo en la generacin III, aunque hay
heterocigotos sanos (portadores) en las generaciones
I, II, III, y IV.

94

Los trastornos ligados al sexo se debe casi
siempre a anomalas del cromosoma X

La mayora de las enfermedades asociadas a genes
anormales de los cromosomas sexuales se deben a genes
mutantes en el cromosoma X y se heredan de forma
recesiva (recesiva ligada a X o al sexo, fig. 6.25).

Fibrosis qustica Protena transportadora
de iones anormal
vase
pg. 192
Anemia cl.
falciformes
Hemoglobina anormal vase
pg. 290
Talasemias Hemoglobina anormal vase
pg. 289
Glucogenosis Deficiencia enzimtica
Mucopolisacaridosis Deficiencia enzimtica
Lipidosis Deficiencia enzimtica
vase
cap. 23
Fenilcetonuria Deficiencia enzimtica
Albinismo Deficiencia enzimtica
Enfermedad de
Wilson
Depsitos de cobre vase
pg. 422
Fig. 6.22 Enfermedades autosmicas recesivas
frecuentes e importantes

PUNTOS CLAVE:
Herencia recesiva ligada a X

En el rbol genealgico de la figura 6.23 puede
observarse que los trastornos recesivos ligados a X
poseen las siguientes caractersticas:
El gen anormal se halla en el cromosoma X (X).
La enfermedad afecta a varones (II, 6 y III, 3).
La enfermedad es transmitida por mujeres
heterocigotas sanas (I, 1 y II, 2).
Los varones sanos no portan ni transmiten el gen (p
ej, II, 3).
La descendencia masculina de una mujer
heterocigota portadora tiene un 50% de
probabilidades de sufrir la enfermedad
(p.ej, II, 3 y II, 6; III, 2 y III, 3).
Tanto los varones afectadas como las mujeres
heterocigotas sanas pueden tener hijas portadoras
heterocigotas sanas (p ej, III, 1, III, 7 y III, 8).

En la mujer, el gen anormal de un cromosoma X
es contrarrestado por la posesin de un alelo normal en el
otro cromosoma X, por lo que no se manifiesta el gen
anormal. La mujer no presenta ningn rasgo de
enfermedad, pero es portadora. En el varn, el gen
anormal del nico cromosoma X no es contrarrestado, ya
que no existe alelo normal en el cromosoma Y; por tanto,
se expresa el gen anormal y los varones que poseen el gen
anormal desarrollarn la enfermedad.

La figura 6.23 muestra un rbol genealgico
tpico de un trastorno recesivo ligado a X. La combinacin
de cruces del tercer ejemplo en la figura 6.24 es
extremadamente improbable en la mayora de los trastor-
nos recesivos ligados a X, pero puede producirse si la
frecuencia del gen anormal ligado a X es elevada.

95

Hemofilia A Ditesis hemorrgica por
deficiencia del factor VIII de la
coagulacin

Hemofilia B Ditesis hemorrgica por
deficiencia del factor X de la
coagulacin

Deficiencia de
G-6-PD
Ataques de anemia hemoltica
con ciertos frmacos

Distrofia
muscular de
Duchenne
Debilidad muscular progresiva
por deficiencia de distrofina
vase
pg.
434
Distrofia
muscular de
Becker
Deficiencia relativa de
distrofina
vase
pg.
434
Agammaglobuli
nemia ligada a
X (de Bruton)
Disminucin de
gammaglobulinas por falta de
maduracin de cl. B
vase
pg.
100
Ictiosis ligada a
X
Piel permanentemente gruesa y
escamosa debido a deficiencia
de sulfatasa de esteroides

Fig. 6.25 Enfermedades recesivas ligadas a X
frecuentes e importantes.

Por ejemplo, en algunas comunidades afrocaribeas el gen
ligado a X que produce un tipo de deficiencia de la
glucosa-6-fosfatasa es bastante frecuente (alrededor de 1
por cada lo varones) y existe un porcentaje relativamente
elevado de mujeres heterocigotas. En estas circunstancias,
no es raro encontrar mujeres homocigotas (XX) con
manifestaciones clnicas del defecto enzimtico (vase el
tercer patrn de Punnett en la figura 6.24 (*)),

Las enfermedades de herencia dominante
ligada a X son muy raras

Un ejemplo de enfermedad de herencia dominante ligada
a X es la osteomalacia hipofosfatmica (raquitismo
resistente a la vitamina D), en el cual la falta de
mineralizacin adecuada del hueso se debe a una prdida
excesiva de fosfato por la orina y a niveles bajos de
fosfato en sangre. El gen dominante anormal se halla en el
cromosoma X y se expresa tanto en varones (X Y) como
en mujeres (X X) que hayan recibido un cromosoma X
anormal de una madre heterocigota afectada (X X). Los
padres afectados (X Y) transmiten el gen slo a sus hijas.

96

Varias protenas mitocondriales son
codificadas por el ADN mitocondrial y no
por los genes del ncleo

Aunque la mayor parte del material gentico se localiza en
el ncleo celular, tambin existe ADN en las
mitocondrias. Este tipo de ADN se transmite a la
descendencia, tanto masculina como femenina, a partir de
la madre, por lo que sus defectos pueden pasar a toda la
descendencia (herencia mitocondrial). La figura 6.26
muestra un rbol genealgico tpico.

Aunque tanto hombres como mujeres presentan
la alteracin, slo las mujeres afectadas pueden
transmitirla. El grupo ms importante de enfermedades
heredadas de este modo son las citopatas mitocondriales,
que con frecuencia se manifiestan como una enfermedad
progresiva que afecta al msculo esqueltico y cardiaco y
al cerebro en la vida adulta. Se asocian con deficiencias de
varias enzimas respiratorias mitocondriales y se
caracterizan por la presencia de mitocondrias grandes
anormales, a menudo con inclusiones de gran tamao bajo
el sarcolema.

PUNTOS CLAVE:
Herencia mitocondrial

La herencia sigue la lnea materna, ya que las
mitotondrias del embrin derivan del vulo.
Todos los hijos de una madre afectada reciben una
dosis de mitocondrias anormales con el vulo (p. ej,
II, 1,3 y 5; III,1-5, 8; IV, 1-4).
Si un varn afectado tiene hijos, su descendencia no
se ve afectada (p. ej., II, 5, III, 8).
La gravedad de la enfermedad puede variar ya que
la dosis de mitocondrias anormales puede no ser la
misma en diferentes tejidos. Una mezcla de
mitocondrias genticamente normales y anormales
en los tejidos se denomina heteroplasmia.

Existen muchos trastornos en los cuales los
factores genticos juegan slo un papel
parcial

Los trminos polignico y multifactorial suelen
emplearse como sinnimos para referirse a un tipo de
herencia. Sin embargo:

Las enfermedades polignicas se deben a la
interaccin de varios genes distintos, cada uno con su
ligero efecto sobre el fenotipo. El cuadro clnico final
es la suma de los efectos de todos los genes.
Las enfermedades multifactoriales se deben a una
combinacin de factores genticos (a menudo
polignicos) y ambientales. Se cree que la dotacin
gentica produce la predisposicin a una enfermedad
y los factores ambientales actan como
desencadenantes.
Muchas enfermedades que presentan una
elevada incidencia en ciertas familias, pero en las que no
puede reconocerse ningn patrn hereditario (tendencia
familiar) son enfermedades con herencia polignica o
multifactorial. Este tipo de enfermedades es frecuente,
entre ellas se encuentran malformaciones congnitas
presentes al nacer (p. ej., labio leporino, paladar hendido,
fig. 6.27), algunas malformaciones cardiacas congnitas y
enfermedades que se manifiestan en la infancia, la
adolescencia y la vida adulta (p. ej., psoriasis, vase pg.
134), diabetes mellitus (vase pg. 504), hipertensin
(vase pg. 134), enfermedades atpicas, esquizofrenia,
psicosis maniacodepresiva, artritis reumatoide (vase pg.
490) o gota (vase pg. 491). En la mayor parte de los
casos no se conoce la naturaleza y localizacin de los
genes anormales.

97

GENTICA MOLECULAR Y
ENFERMEDAD

Las tcnicas de biologa molecular han hecho
posible la investigacin gentica

La gentica molecular moderna, con el aislamiento de
ADN, la fragmentacin con enzimas de restriccin y las
sondas de genes especficos, tiene numerosas aplicaciones
en la medicina clnica. Si se conoce el gen responsable de
una enfermedad, pueden detectarse anomalas de su
estructura en los individuos y establecerse la presencia de
una mutacin. En casos de enfermedades familiares en las
que no se conoce la anomala gentica, es posible analizar
la relacin de la enfermedad con regiones cromosmicas
especficas, y aislar finalmente el gen responsable.

El objetivo ltimo del estudio de la gentica
molecular de las enfermedades es el de desarrollar
tcnicas de teraputica gentica para reparar o
complementar el gen defectuoso y prevenir as la
enfermedad.

TCNICAS DE INVESTIGACIN EN
GENTICA MOLECULAR

Anlisis de restriccin y manchado de
Southern

El ADN, generalmente obtenido de leucocitos sanguneos,
es digerido con una endonucleasa de restriccin. Los
fragmentos resultantes se separan mediante electroforesis
en un gel de agarosa, en el que los fragmentos ms
pequeos migran ms lejos. Estos fragmentos son
transferidos a una membrana de nylon tras su
desnaturalizacin en lcali mediante absorcin capilar
(manchado de Southern o Southern blotting). A
continuacin se aplica una sonda gentica para una
secuencia gentica conocida sobre la membrana de nylon
y se compara el patrn de hibridacin resultante con los
normales.

Para analizar el ADN en busca de un gel
anormal se emplean dos mtodos principales:

1. Un cambio en un gen puede introducir o eliminar un
lugar de restriccin, modificando el tamao de los
fragmentos de ADN que se hibridan con una sonda
especfica.

Este anlisis slo puede aplicarse en anomalas
genticas en las cuales se conoce el cambio de base
causante de una mutacin que modifica el lugar de
restriccin para una enzima de restriccin determinada.
Esta tcnica se usa para buscar la mutacin en el gen de la
-globina causante de la enfermedad de clulas
falciformes. Esta mutacin nace desaparecer un lugar para
la enzima de restriccin MstII, por lo que, en vez de cortar
el gen de la -globina en tres pequeos fragmentos, como
sucede con el gen normal, lo hace en slo dos piezas. Al
sondar el ADN digerido resultante con una sonda de
ADNc para el gen de la -globina se observa que, en
contra de lo habitual, la prdida del lugar de corte produce
un gran fragmento anormal de ADN que se hbrida con la
sonda.

2. Puede crearse una sonda de ADN sinttica,
tpicamente de 15-20 pares de bases
(oligonucletidos), complementaria del gen normal,
y una segunda sonda complementaria del gen con la
mutacin puntual.

Bajo condiciones estrictas, la mutacin puntual
es suficiente para impedir la hibridacin con la sonda
normal, lo que permite la hibridacin con la sonda del gen
mutante. Por desgracia, estos procesos son tcnicamente
difciles y debe conocerse la mutacin exacta. En la
prctica, es frecuente que una anomala gentica sea
heterognea en trminos de mutaciones, lo que limita
drsticamente la utilidad de esta tcnica.

La reaccin en cadena de la polimerasa

La reaccin en cadena de la polimerasa (fig. 6.28), que se
emplea para amplificar la secuencia gnica en la que se
est buscando una mutacin, es una tcnica ms rpida
que el Southern blotting).

Debe conocerse la secuencia del gen normal,
para que puedan crearse cebadores que se unan al gen en
uno de sus extremos. La ADN polimerasa se emplea para
prolongar el cebador a lo largo del molde de ADN normal.
A diferencia del anlisis con una sonda especfica
oligonucleotdica, en el que debe conocerse la mutacin

98
99

concreta que se busca, en la tcnica de RCP la secuencia
gentica entre los cebadores se amplificar sea cual sea la
mutacin. Ciclos repetidos de amplificacin producen
millones de copias de la regin gentica entre los
cebadores.

Si una mutacin afecta a un lugar de restriccin,
los productos de la RCP pueden ser digeridos y sondados
del mismo modo que se hace con todo el ADN celular.
Otra alternativa es la de secuenciar y comparar los
fragmentos de RCP, que representan un enorme nmero
de copias del gen celular original, con la secuencia gnica
normal. En comparacin con los problemas tcnicos que
se plantean para secuenciar el ADN nativo, lo que hay que
vencer para secuenciar los productos de la RCP no son tan
arduos.

Anlisis de ligamento

Cuando se sabe que una enfermedad es familiar pero se
desconocen los productos gnicos y su patogenia, puede
emplearse e anlisis de ligamento para encontrar la parte
de un cromosoma determinado asociada a la enfermedad.
Una vez identificada, la regin cromosmica de inters
puede ser clonada a partir de individuos afectados y
secuenciada para encontrar el gen especfico responsable.

Este procedimiento ha logrado un xito
espectacular en la bsqueda de los genes de enfermedades
como la fibrosis qustica, la poliquistosis renal del adulto,
la distrofia muscular de Duchenne, la neurofibromatosis,
la enfermedad de Alzheimer familiar, la enfermedad de
Huntington, la distrofia miotnica y la enfermedad de la
neurona motora familiar. Una vez identificado el gen se
puede predecir e identificar su producto proteico. Esta
tctica de ir de la enfermedad al cromosoma, al gen y a la
protena se ha denominado gentica inversa ya que,
anteriormente, lo habitual era buscar los genes despus de
conocer y caracterizar su producto proteico.

El anlisis de ligamiento exige conocer qu
cromosomas se ha heredado en los individuos afectados y
no afectados de una familia. Un punto de partida
fundamental en este estudio es la identificacin de rboles
genticos amplios mediante la gentica clsica.

Entre 1 de cada 250 y 1 de cada 500 bases del
genoma humano es polimrfica, es decir, que en la
poblacin normal existen versiones alternativas. Estas
variaciones se dan principalmente en las regiones no
codificadoras, pero sirven para crear o eliminar lugares de
restriccin de una de las muchas enzimas de restriccin
especficas que cortan el ADN en fragmentos segn las
bases presentes a cada lado del corte. Los fragmentos de
ADN generados a partir de diferentes individuos por una
enzima de restriccin son, por tanto, de diferentes
longitud, y esto constituye la base de la deteccin de
polimorfismos de la longitud de fragmentos de restriccin
(PLFR).

A partir de biblioteca de secuencias de ADN
estudiadas mediante Southern blotting se han obtenido
sondas que detectan PLFR distribuidos por todos los
cromosomas. Estas sondas se aplican a los fragmentos de
restriccin del ADN de la familia investigada y se
comprueba la segregacin de la enfermedad, junto con la
segregacin de un PLFR. Una vez encontrado un
ligamiento con una sonda concreta, el estudio genealgico
indica hasta que punto la sonda esta ligada a la
enfermedad. Una vez localizada una zona de un
cromosoma otros marcadores ms cercanos al gen pueden
ser aislados y utilizados, hasta que sea factible clonar la
regin cromosmica implicada y secuenciar
laboriosamente la regin hasta encontrar el gen. Estos
estudios no son fciles. Incluso marcadores fuertemente
ligados se localizan con frecuencia a ms de un milln de
bases de distancia del gen buscado.
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

7

FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES
Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

FACTORES INMUNOLGICOS DE
LA ENFERMEDAD

Diseada para combatir los efectos de la invasin por
factores ambientales adversos, como microorganismos
y agentes qumicos txicos, la respuesta inmunitaria es
un mecanismo de defensa normal. Por lo general es
eficaz, pero pueden producirse enfermedades por:

Una respuesta inmunitaria insuficiente.
Una respuesta inmunitaria excesiva.
Una respuesta inmunitaria no deseada o
inadecuada.

No es nuestra intencin presentar los
diversos componentes y mecanismos de las respuestas
inmunitarias en la enfermedad, ya que son materia de
los textos de inmunologa.

RESPUESTAS INMUNOLGICAS
INSUFICIENTES

Los estados de inmunodeficiencia pueden producir
respuestas inmunitarias insuficientes. Existen dos tipos
de sndromes de inmunodeficiencia:

Inmunodeficiencia primaria, presente al nacer y
generalmente debida a un trastorno gentico (fig. 7.1).
Inmunodeficiencia secundaria, adquirida como
consecuencia de un tratamiento farmacolgico o un
proceso patolgico (fig. 7.2).

El SIDA llegar a ser la causa ms
frecuente de inmunodeficiencia

El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida)
produce una grave alteracin del sistema inmunitario
mediado por clulas. En sntesis, la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1)
destruye los linfocitos CD4 y disminuye el cociente de
clulas T colaboradoras/supresoras en la sangre. El
virus entra en las clulas T, se une a las molculas
CD4 de superficie y se hace cargo del metabolismo
celular para sintetizar nuevos virus. stos se
componen de varias protenas principales, que pueden
emplearse para el diagnstico.

Frente a las clulas infectadas por el virus se
produce una respuesta inmunolgica, con
componentes tanto humoral como celular. Esta res
puesta inicialmente contiene la infeccin pero no la
elimina. Tras varios aos, la respuesta inmunitaria deja
de controlar la infeccin debido a una variacin

Componente
anormal del
sistema
inmunitario
Ejemplo
Anticuerpos
Hipogammaglobulinemia ligada
a X (enfermedad de Bruton:
recesiva ligada a X)
Deficiencia aislada de IgA
Clulas T
Aplasia tmica (sndrome de
DiGeorge)
Clulas B y T
Varias inmunodeficiencias
combinadas graves
Tipo suizo (autosmica
recesiva)
Deficiencia de
adenosinadeaminasa
(autosmica recesiva)
Recesiva ligada a X
Fagocitos
Enfermedades granulomatosas
crnicas
Complemento Deficiencia de C2, C4
7.1 Estados de inmunodeficiencia primaria.

Principales causas de inmunodeficiencia
secundaria
Edad avanzada
Malnutricin crnica
Neoplasias diseminadas
Enfermedades metablicas (diabetes insuficiencia
heptica crnica, insuficiencia renal crnica)
Quimioterapia: terapia citotxica terapia esteroidea
Esplenectomia (septicemia neumoccica)
SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida)
Fig. 7.2 Principales causas de inmunodeficiencia
secundaria.

100

antignica de las protenas vricas. (El tiempo medio
desde la infeccin por el VIH hasta el desarrollo del
SIDA clnico en los casos debidos a transfusin es de
4,5 aos. En los otros grupos es desconocido.) Al
proliferar el virus se produce una gran disminucin de
clulas CD4, lo que provoca una intensa
inmunosupresin.

La mayor parte de los casos son producidos
por el retrovirus de ARN VIH-1, pero el VIH-2,
identificado inicialmente en Senegal, tambin produce
SIDA y es ms frecuente en frica occidental. Se
transmite por contacto sexual, transfusin de sangre,
consumo de drogas intravenosas y verticalmente de la
madre al hijo. Son grupos de alto riesgo los ho-
mosexuales y bisexuales masculinos, adictos a drogas
por va i.v., centroafricanos y sus parejas sexuales, as
como los hemoflicos transfundidos con material
infectado.

La infeccin por VIH tiene cuatro fases

Tras la infeccin por VIH, se observan cambios en el
nmero de linfocitos T circulantes y en la presencia de
antgeno y anticuerpo VIH (fig. 7.3) segn las cuatro
fases de infeccin.

1. Infeccin primada (seroconversin). Tras la
infeccin, transcurre un periodo medio de 2
meses antes de que se detecten anticuerpos contra
el VIH en la sangre. Se produce una replicacin
vrica rpida en todos los rganos (el antgeno
p24 del virus es detectable en sangre) y se
desarrolla una respuesta inmunitaria, con gran
nmero de clulas CD8 en la sangre dirigidas
contra el antgeno vrico. Alrededor del 50% de
los pacientes desarrollan un sndrome gripal,
exantemas o linfadenopatas en este momento,
asociado a una disminucin transitoria de
linfocitos CD4. Las pruebas de anticuerpos frente
al VIII se hacen positivas hacia las 6 semanas de
infeccin.

2. Fase asintomtica (periodo de incubacin). Las
personas afectadas presentan anticuerpos frente al
VIH en la sangre pero, por lo dems, permanecen
asintomticas. Son infecciosas y pueden
transmitir la enfermedad. La duracin de esta fase
es incierta. Existe hipergammaglobulinemia
policlonal y gran nmero de clulas CD8 frente a
los antgenos vricos en sangre; el nmero de
clulas CD4 permanece dentro del rango normal.
Puede haber sntomas relacionados con la falta de
regulacin inmunitaria como empeoramiento de
una psoriasis preexistente, foliculitis o eccema, o
desarrollo de una trombocitopenia
autoinmunitaria.

3. Complejo relacionado con el SIDA. En esta
fase de la infeccin por VIH, al aumentar la
proporcin de clulas CD4 infectadas, la funcin
de las clulas T se deteriora y su nmero en
sangre disminuye a unas 400 clulas/litro. Se
asocia a malestar general inespecfico, fiebre
prolongada durante ms de 3 meses, sudoracin
nocturna, prdida de peso y diarrea. Son
frecuentes las linfadenopatas generalizadas
(linfadenopata generalizada persistente), con
signos hematolgicos y serolgicos de alteracin
de la inmunidad celular, y disminucin del
nmero de clulas T.

Son frecuentes las infecciones por hongos
superficiales, y las causadas por grmenes patgenos
como Salmonella y Haemophilus son graves.
Igualmente, aumenta el riesgo de infecciones
ginecolgicas como candidiasis y enfermedad
inflamatoria plvica. La incidencia de neoplasia del
crvix intraepitelial (vase pg. 366) aumenta por una
mayor susceptibilidad para la infeccin por el virus del
papiloma humano.

101

SIDA. En la ltima fase de la infeccin por VIH se
desarrolla una inmunodeficiencia completa, con
complicaciones como infecciones oportunistas,
infeccin por VIH del sistema nervioso central y
desarrollo de neoplasias. Adems son ms frecuentes y
clnicamente ms graves las infecciones por
organismos no oportunistas. Las clulas CD8 positivas
frente al VIH se hacen indetectables en sangre. El tipo
de infecciones oportunistas puede relacionarse con el
grado de prdida de clulas CD4, como muestra la
figura 7.4.

La infeccin del sistema nervioso central por
el VIH produce una encefalitis que origina un
sndrome con lentitud motora, prdida cognitiva y
medulopata en las ltimas fases de la infeccin por
VIH (vase pg. 412).

La aparicin de neoplasias es frecuente en la
infeccin por VIH avanzada.

El sarcoma de Kaposi produce tumores
amoratados en cualquier rgano, pero sobre todo
en la piel. Se cree que deriva de una clula
endotelioide (vase pg. 142).
Son frecuentes los linfomas de alto grado de
clulas u; incluidos los linfomas primarios del
sistema nervioso (vase pg. 279).
Pueden surgir carcinomas invasivos del crvix a
causa de la infeccin por el virus del papiloma
humano (vase pg. 368).

Clulas CD4 en
sangre (limite
inferior normal 450-
500 clulas/litro)
Aumento del riesgo de
infeccin oportunista
Menos de 300
clulas/litro
Posible reactivacin de
tuberculosis y sfilis
Menos de 200
clulas/litro
Neumona por Pneumocystis
carinii
Toxoplasmosis cerebral
Infecciones fngicas
sistmicas, incluidas la
meningitis criptoccica y la
histoplasmosis
Leucoencefalopata
multifocal progresiva por
infeccin del SNC por
papovavirus
Menos de 150
clulas/litro
Infecciones por
Mycobacterium avium
Menos de 50
clulas/litro
Infeccin por
citomegalovirus
Infestaciones parasitarias
intestinales
Fig. 7.4 Infecciones oportunistas en el SIDA.

Los nios con SIDA muestran diferencias
clnicas respecto a los adultos

Los nios con VIH por transmisin vertical muestran
ciertas diferencias clnicas respecto a los adultos.
Alrededor del 25% de los nios afectados mueren
durante su primer ao de vida, con rpido desarrollo
de inmunodepresin, generalmente por una neumona
por Pneumocystis carinii. El 75%, con una
enfermedad ms prolongada, desarrollan infecciones
bacterianas graves, tanto por grmenes patgenos
habituales como por infecciones oportunistas similares
a las que se dan en el adulto. El 50% de los nios
afectados sufren neumona intersticial linfoctica,
aunque es rara en el adulto. La infeccin del SNC se
manifiesta por retraso del desarrollo y anomalas
motoras progresivas.

EXCESIVAS

Las respuestas inmunitarias excesivas
pueden producir reacciones de
hipersensibilidad

Aunque los mecanismos inmunitarios ejercen un papel
protector al eliminar los agentes lesivos, pueden
amplificarse anormalmente de modo que la respuesta
sea daina en vez de beneficiosa. Estas respuestas in-
munes excesivas pueden producir una reaccin grave y
perjudicial en personas expuestas a un antgeno
habitual, y se denominan reacciones de
hipersensibilidad.

PUNTOS CLAVE:
Reacciones de hipersensibilidad

Tipo I: liberacin de histamina mediada por
IgE/clula plasmtica. Anafilaxia local y
sistmica.
Tipo II: los anticuerpos se unen a la superficie
celular. Daos por activacin del complemento o
citotoxicidad celular, o por
estimulacin/bloqueo de un receptor.
Tipo III: complejos antgeno-anticuerpo, de tipo
local o circulante. Producen daos por
activacin del complemento en los tejidos en
lugares donde quedan atrapados los complejos.
Tipo IV: mediado por clulas T: las clulas CD4
reclutan macrfagos; las clulas CD8 producen
citotoxicidad.
102

La reaccin de hipersensiblidad han sido
divididas en cuatro tipos, conocidos como respuestas
de tipo 1, II, III y IV. Es importante saber que en una
enfermedad puede estar implicado ms de un
mecanismo inmunolgico. Aunque es posible
identificar una respuesta de hipersensibilidad
predominante en las enfermedades inmunitarias, casi
siempre participan tambin otros aspectos de la red de
respuestas inmunitarias. En los captulos de la segunda
parte de este libro dedicados a la patologa especial
veremos algunos ejemplos de enfermedades de
hipersensibilidad.

INADECUADAS

Las respuestas inmunitarias inadecuadas
ms importantes producen enfermedades
autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes son el resultado de la
produccin por el organismo de una respuesta
inmunitaria frente a sus propios tejidos o componentes
tisulares. A veces la respuesta inmunitaria se realiza
con anticuerpos (autoanticuerpos) y en otros casos es
mediada por clulas. En muchos casos la lesin celular
es una respuesta citotxica mediada por clulas, con
formacin de anticuerpos anormales frente a
constituyentes internos de la clula. Estos anticuerpos
no son, por si mismos, destructivos para las clulas, y
resultan tiles para el diagnstico y la clasificacin de
algunas enfermedades inmunitarias.

Se ha observado que en las enfermedades
autoinmunes se han anulado los mecanismos normales
que aseguran la tolerancia de los antgenos propios.
Sabemos que algunas enfermedades autoinmunes
poseen un componente gentico, por ejemplo, ciertas
enfermedades se asocian a determinados tipos de HLA
(vase pg. 105). En otros casos, una enfermedad
autoinmune puede ser desencadenada por una
infeccin microbiana, aunque no se conoce bien el
mecanismo subyacente.

Las enfermedades autoinmunes pueden ser
especficas de un rgano en particular o
afectar a muchos tejidos

En algunos casos las respuestas autoinmunes estn
dirigidas contra un solo componente de un solo tejido
(enfermedad autoinmune especfica de rgano)
pero, con mayor frecuencia, lo estn contra un
componente tisular presente en muchos rganos y
tejidos en todo el organismo (enfermedad
autoinmune no especfica de rgano).

rgano Enfermedad Autoanticuerpo asociado Comentarios
Piel Vitiligo Hipopigmentacin
Tiroides Enfermedad de
Graves
Anticuerpos estimul. del
tiroides
Anticuerpos estimul. del
crecim. tiroideo
Hipertiroidismo producido por una
respuesta de hipersensibilidad
estimulante de tipo III
Tiroides Enfermedad de
Hashimoto
Anticuerpos especficos
antitiroideos
Hipotiroidismo
Corteza suprarrenal Enfermedad de
Addison
Anticuerpos antiadrenales Hipoadrenocorticismo
Estmago Gastritis
autoinmune (tipo
A)
Anticuerpos frente al factor
intrnseco y anticuerpos
antiparietales
Anemia perniciosa
Clulas de los islotes
pancreticos
(productoras de insulina)
Diabetes mellitus
de tipo I
Anticuerpo frente a las
clulas (insulina)
Diabetes mellitus por citotoxicidad
celular frente a clulas a pancreticas
Msculo esqueltico Miastenia grave Anticuerpo frente a los
receptores de acetilcolina
Fatiga muscular debido a respuesta de
hipersensibilidad inhibidora de tipo III
Fig. 7.5 Enfermedades autoinmunes especficas de rgano.

103

Las enfermedades autoinmunes especficas
de rgano pueden verse en la figura 7.5, aunque cada
una de ellas se discutir con mayor detalle en los
captulos correspondientes.

Existe una tendencia a que sean varios los
rganos implicados en cada caso, lo que sugiere una
predisposicin general para este grupo de
enfermedades.

A menudo se encuentran en la sangre
autoanticuerpos dirigidos frente a tejidos. enfermos.
En muchos casos no est claro si estos anticuerpos son
patgenos. Sabemos que los individuos sanos
producen pequeas cantidades de anticuerpos contra
ciertos componentes tisulares, pero no causan ningn
dao. Por ejemplo, muchas personas poseen ttulos
bajos de anticuerpos contra el ADN nuclear, sin que se
produzca lesin tisular alguna. Los ttulos elevados de
autoanticuerpos se acompaan casi siempre de un
estado patolgico.

Las enfermedades autoinmunes no
especficas de rgano ms importantes se resumen en
la figura 7.6 y todas ellas sern estudiadas con mayor
detalle en otros captulos. La afeccin multiorgnica es
provocada a menudo por una lesin secundaria debida
a los inmunes complejos circulantes. Por ejemplo, en
el lupus eritematoso sistmico (LES), existen
autoanticuerpos frente a componentes de los ncleos
celulares, sobre todo ADN de doble cadena, que no
son, por si mismos, lesivos para las clulas; pero al
formarse complejos inmunes y depositarse en vasos
sanguneos, capilares glomerulares, piel,
articulaciones, msculo esqueltico y cerebro, se
produce una lesin tisular. Este grupo de
enfermedades suele denominarse en conjunto
conectivopatias, pues se manifiestan principalmente
en los vasos sanguneos y tejidos de sostn del
organismo.

Enfermedad Principales rganos
afectados
Pgina
Lupus eritematoso
sistmico
Piel, rin,
articulaciones,
corazn, pulmn
vase
pg.
496
Esclerosis sistmica
progresiva y sus
variantes
Piel, intestino,
pulmn
vase
pg.
499
Polimiositis y
dermatomiositis
Msculo esqueltico
Piel
vase
pg.
435
Enfermedad
reumatoide
Articulaciones,
pulmones. vasos de
la circulacin mayor
vase
pg.
500
Fig. 7.6 Enfermedades autoinmunes no especficas
de rgano.

Enfermedad Autoanticuerpo relacionado
con el diagnstico de la
enfermedad
Enfermedad de
Hashimoto
Antimicrosmico,
antitiroglobulina
Enfermedad de
Graves
Frente al receptor de TSH
Diabetes mellitus
de tipo I
Frente a las clulas de los islotes
Anemia perniciosa Frente a las clulas apritales,
frente al factor intrnseco
Hepatitis crnica
activa
Frente al msculo liso
Cirrosis biliar
primaria
Antimitocondrial
Trombocitopenia
autoinmune
Antiplaquetario
LES Frente al ADN da doble cadena
Sndrome de
Sjgren
Antirribonucleoprotenico
Eselerodermia Anticentromrico
Enfermedad
reumatoide
Factor reumatoide (frente a IgG)
Fig. 7.7 Autoanticuerpos en el diagnstico de
enfermedades

En muchas enfermedades pueden detectarse
autoanticuerpos en sangre (fig. 7.7). Aunque no
siempre est claro si son los responsables de iniciar la
lesin tisular, su deteccin en ttulos elevados apoya el
diagnstico de algunas de estas enfermedades (fig.
7.8). Los siguientes se correlacionan estrechamente
con las enfermedades indicadas. Sin embargo, no es
rara la presencia de varios autoanticuerpos positivos y,
en algunas enfermedades, hay solapamiento clnico y
patolgico.

104

Las respuestas inmunitarias impiden el
trasplante de rganos de un individuo a
otro

El trasplante de rganos es cada vez ms usado para
tratar enfermedades irreversibles de rin, hgado,
corazn, pulmn y mdula sea. Por desgracia, la
accin del sistema inmunitario puede destruir el tejido
trasplantado, proceso denominado rechazo del
trasplante. Para aumentar sus posibilidades de
supervivencia, los antgenos del injerto y del receptor
deben ser similares.

Tras los grupos sanguneos, el tipo ms
importante de antgenos en la inmunologa de
trasplantes son los antgenos de histocompatibilidad,
antgenos asociados a leucocitos humanos (antgenos
HLA). Las clulas endoteliales que recubren los vasos
sanguneos del injerto son especialmente ricas tanto en
antgenos IILA como de grupo sanguneo, por lo que
los vasos son una diana importante pasa la respuesta
inmunitaria del receptor frente a un aloinjerto
trasplantado. Los efectos del rechazo se estudiarn en
relacin con los trasplantes de rin (vase pg. 340),
corazn (vase pg. 155) y mdula sea (vase pg.
297).

INFECCION Y ENFERMEDAD

En esta seccin presentamos una sinopsis de la
respuesta del organismo frente a la infeccin. Queda
fuera de los objetivos de este libro la descripcin
pormenorizada de los muchos tipos de
microorganismos y parsitos que pueden originar
enfermedades en el hombre. Remitimos al lector a los
textos de microbiologa y parasitologa para ms
detalles sobre taxonoma y caractersticas en cultivo.
En los captulos de patologa especial de este libro se
presentan ejemplos de enfermedades infecciosas
especficas importantes.

Para prevenir las infecciones hay
mecanismos de defensa especficos e
inespecficos

El organismo posee mecanismos de defensa
inespecficos y especficos que previenen la entrada de
grmenes a los tejidos y la produccin de infecciones.

Los mecanismos de defensa inespecficos
juegan un papel importante en la prevencin de las
infecciones, la figura 7.9 resume las principales
formas de ruptura de esas barreras.

La respuesta inflamatoria aguda (vase cap.
5) es capaz de inmovilizar y destruir muchos tipos de
organismos infecciosos de forma inespecfica.

El sistema inmunitario es capaz de organizar
una respuesta frente a infecciones por mecanismos
humoral y celular, ya que grmenes diferentes son
neutralizados por diferentes mecanismos.

Barreras frente a la
invasin
Predisposicin a la
infeccin
Queratina cutnea Heridas, picaduras de
insecto
Secreciones glandulares
a IgA, por ejemplo. en
intestino y pulmones
Disminuye en la
deficiencia aislada de IgA
(fig. 7.1)
Flujos de secreciones,
por ejemplo, en las vas
respiratorias
Disminuye con el
tabaquismo
Disminuye en la fibrosis
qustica (vase pg. 191).
Disminuye en los
sndromes de cilios
inmviles (vase pg.
191).
Bacterias comensales,
por ejemplo, en vagina e
intestino
Cambian con la
antibioterapia
Fig. 7.9 Barreras frente a la invasin bacteriana.

La diseminacin de la infeccin puede
producirse por varias vas

Cuando un agente infeccioso penetra en el organismo,
no suele permanecer en el lugar de entrada, sino que se
extiende a otros tejidos a travs de varias vas posibles.

Diseminacin local. Esta va es facilitada por la
destruccin de los tejidos locales, especialmente
si el germen produce exotoxinas.
Diseminacin linftica. Los grmenes pueden
ser llevados por macrfagos a los ganglios
linfticos o entrar en la corriente linftica. La tu-
mefaccin de los ganglios linfticos puede
deberse a la generacin de una respuesta
inmunitaria, pero tambin a la propia infeccin
por el germen.
Diseminacin hematgena. Los grmenes
pueden viajar libremente por el plasma (p. ej.,
muchas bacterias y el virus de la hepatitis B), o
dentro de clulas como los monocitos (herpes,
citomegalovirus, VIH, micobacterias). Se
emplean varios trminos para describir la disemi-
nacin hemtica de un agente infeccioso. Viremia
y bacteriemia describen, respectivamente, el
transporte pasivo de virus y bacterias, sin
multiplicacin en el torrente sanguneo. El
trmino septicemia se emplea cuando existen
manifestaciones sistmicas intensas de bacte-
riemia, con multiplicacin de los grmenes en el
torrente sanguneo. Esto generalmente provoca un
sndrome de shock txico.
Diseminacin por fluidos corporales. Se
produce en las cavidades pleural y abdominal y es
un signo importante de peritonitis e infecciones
pleurales.
105

Diseminacin neural. El virus de la rabia y el de
la varicela zster producen infeccin viajando a
lo largo de los nervios.

INFECCIONES BACTERIANAS

La patogenicidad bacteriana depende tanto
de factores del germen como de la respuesta
del husped

Por patogenicidad se entiende la capacidad de un
organismo para producir enfermedad. Las bacterias
patgenas pueden producir daos de varias maneras:

Las bacterias pueden producir exotoxinas que
lesionan directamente clulas y tejidos.
Las bacterias pueden liberar endotoxinas que
causan enfermedades sistmicas.
Las bacterias pueden producir toxinas que afectan
funcionalmente a las clulas sin provocar su
muerte.
Los productos bacterianos pueden estimular
directamente una reaccin inflamatoria aguda.
Los antgenos bacterianos estimulan una reaccin
de hipersensibilidad de tipo III por parte del
husped.
Los antgenos bacterianos desencadenan una
respuesta inflamatoria crnica cuando estimulan
una reaccin de hipersensibilldad de tipo IV.

Con frecuencia coinciden varios de estos
factores y un mismo germen produce lesiones a travs
de diversos mecanismos.

Sndrome del shock endotxico

Las endotoxinas bacterianas derivan del componente
lipopolisacrido (LPS) de la pared externa de la clula
bacteriana. Las endotoxinas ms importantes son las
producidas por organismos gramnegativos como
Escherichia coli, Proteus y Pseudomonas aeruginosa.
Producen efectos locales, pero los trastornos ms
importantes son los asociados a una septicemia
gramnegativa, en la cual la liberacin de gran cantidad
de endotoxina en el torrente sanguneo provoca el
sndrome de shock endotxico. Sus consecuencias se
resumen en la fig. 7.10.

Se estimula la produccin de TNF- por los
macrfagos.
Los neutrfilos. se activan y adhieren al
endotelio.
El endotelio se activa y libera xido ntrico, lo
que produce vasodilatacin.
El LPS activa el factor XII, que a su vez activa de
forma secundaria el sistema de
coagulacin/fibrinolisis, el de las cininas y el del
complemento.

Los principales sntomas clnicos son
hipotensin profunda dificultad respiratoria, hipoxia
tisular y acidosis sistmica. El sndrome puede
producir la muerte en unas horas y se complica con
alteraciones pulmonares secundarias, que forman el
llamado sndrome de dificultad respiratoria del
adulto (SDRA) (vase pg. 174). Si el paciente
sobrevive, suele desarrollar con frecuencia
insuficiencia renal y heptica. La activacin
generalizada de mediadores de la inflamacin por todo
el sistema circulatorio ha hecho que se acue el
trmino de sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS).

Recientemente se han empleado
teraputicamente anticuerpos dirigidos frente al LPS,
con el fin de bloquear sus efectos en los estados
septicmicos. Tambin se han usado anticuerpos
monoclonales para neutralizar IL-1 y TNF circulantes,
evitando as sus efectos nocivos.

106

Algunas bacterias tienen tendencia a
formar pus y se denominan pigenas

Algunas bacterias producen una reaccin inflamatoria
aguda especialmente intensa que provoca necrosis
tisular. Esto se debe a la presencia de factores
qumicos en la pared bacteriana que son
quimiotcticos para los neutrfilos. La zona necrtica
infectada es licuada por accin de las enzimas
liberadas al morir esos neutrfilos y se convierten en
una masa semilquida homognea formada por tejido
muerto, neutrfilos vivos y muertos y bacterias vivas y
muertas, todo ello flotando en el componente lquido
del exudado. La combinacin de tejido necrtico,
exudado inflamatorio agudo y bacterias forma un
material semilquido conocido como pus. Por ello, a
los grmenes causales se les denomina bacterias
pigenas.
Algunas bacterias producen una respuesta
inflamatoria granulomatosa crnica

Algunos grmenes no estimulan una respuesta
inflamatoria aguda. En su lugar, se produce una
reaccin de hipersensiblidad de tipo IV y la respuesta
tisular resultante es una inflamacin granulomatosa
(vase pg. 75), como en el ejemplo de la TB
pulmonar (vase pg. 76).

Los principales microorganismos cuya
infeccin provoca una respuesta granulomatosa son:

TB, causada por Mycobacterium tuberculosis.
Lepra, causada por Mycobacterium leprae.
Otras infecciones micobacterianas.
Sfilis (fig. 7.11) y otras infecciones por
espiroquetas.
Infeccin por Yersinia enterocolitica.
El germen de la enfermedad por araazo de gato
(vase pg. 273).

La sfilis provoca una inflamacin crnica
con hipersensibilidad de tipo IV

La sfilis es causada por una espiroqueta, el
Treponema pallidum, que se transmite principalmente
por contacto sexual. El organismo llega al punto de
inocularse, habitualmente los genitales, y produce la
lesin primaria, conocida como chancro. Luego se
disemina por muchos rganos a partir del lugar de
inoculacin. Se genera una respuesta inmune y la
infeccin primaria se cura pero, a partir de entonces, la
enfermedad se convierte en un estado inflamatorio
crnico que afecta a muchos rganos. Puede realizarse
pruebas serolgicas para detectar la infeccin.

La enfermedad suele dividirse en las cuatro
fases que se exponen a continuacin:

1. Sfilis primaria. Se forma un ndulo (chancro)
inflamatorio crnico en la piel o mucosa del lugar
de entrada del germen (habitualmente pene, vulva
o cerviz). Una o dos semanas despus del
contacto se produce un infiltrado abundante con
clulas inflamatorias crnicas, especialmente
linfocitos y clulas plasmticas. El chancro se
ulcera y puede producirse una tumefaccin
indolora de los ganglios linfticos locales. El
chancro contiene muchas espiroquetas y es muy
contagioso. Mucho antes de desarrollarse la
lesin primaria los grmenes han emigrado a los
ganglios linfticos regionales y a todo el
organismo a travs de la sangre. Con frecuencia
la lesin primaria pasa inadvertida para el
paciente.

2. Sfilis secundaria. Esta fase se produce
tpicamente de 1 a 3 meses despus del inicio de
la infeccin y se debe a la diseminacin del
microorganismo a muchas partes del cuerpo. Los
sntomas ms evidentes son: uno de los diversos
exantemas cutneos (generalmente un exantema
macular difuso marrn cobrizo)=, afeccin de
mucosas, con formacin de lceras en la mucosa
bucal (lceras en rastro de caracol), lceras
superficiales en la mucosa genital y, con
frecuencia, formacin de verrucosidades
alrededor de los genitales (condillos planos).
Esta segunda fase no slo es ms infecciosa, con
gran cantidad de grmenes en las lesiones
ulceradas y verrucosas, sino que en ella el
microorganismo es ms fcilmente transmisible.
Puede producirse una tumefaccin generalizada
de ganglios linfticos, con numerosos
microorganismos en su interior. Esta fase dura
normalmente de 4 a 12 semanas.

3. Sfilis latente. En esta fase el paciente permanece
asintomtico pero sigue albergando la infeccin.
Durante este perodo puede reproducirse una
sfilis secundaria.

4. Sfilis terciaria. Se produce tras un perodo de
latencia, habitualmente despus de 3 a 30 aos.
Afecta a cerca de un tercio de los pacientes no
tratados. Hay dos patrones histolgicos
principales:

En los vasos pequeos prolifera la capa ntima,
con infiltracin de clulas plasmticas a su
alrededor (endarteritis obliterante). Esto produce
lesin tisular por falta de riego sanguneo. Su
principal consecuencia es el desarrollo de un
aneurisma de la aorta torcica (fig, 7.11).

107

Una respuesta inmune celular de tipo IV provoca
la aparicin de zonas de necrosis en diversos
tejidos. Estas zonas de necrosis, conocidas como
gomas, estn rodeadas de macrfagos
activados, fibroblastos y clulas linfoides, entre
ellas, clulas plasmticas.

En la figura 7.12 se resumen los efectos
principales de la sfilis terciaria.

La sfilis congnita se debe a la transmisin
del microorganismo de una madre embarazada
enferma al feto, lo que es causa de que muchos fetos
nazcan muertos.

La multiplicacin activa de los grmenes en
el feto produce un cuadro caracterstico de hepatitis
sifiltica, neumona sifiltica y descamacin cutnea,
que causa una muerte prematura.

La osteocondritis y la pericondritis producen
deformidades seas, por ejemplo, deformacin de las
tibias (tibias en sable) y alteraciones del desarrollo de
los huesos de la nariz, con presentacin de un puente
nasal aplastado (nariz en silla de montar). Puede haber
tambin malformaciones dentarias.

108

INFECCIONES FNGICAS

Los hongos son ubicuos en el medio ambiente.
Muchos viven sin causar daos en la superficie
cutnea y otros son comensales en las superficies
mucosas (p ej., boca y vagina), pero muy pocos son
patgenos. Las infecciones por hongos patgenos
pueden clasificarse segn el tipo de afeccin:
Infecciones fngicas superficiales y profundas de
la piel (vanse pgs. 455 y 456).
Infecciones de las superficies mucosas.
Infecciones pulmonares por hongos inhalados
(vase pg. 165).
Infecciones sistmicas por va hemtica.

La inmunosupresin es un factor
predisponente importante para las infecciones por
hongos.

Las principales infecciones fngicas de
importancia clnica son las debidas a: hongos
dermatofiticos (piel), Candida albicans o Muguer
(mucosas y sistmica), Aspergillus spp. (pulmonar y
sistmica), zigomicosis (senos nasales), Cryptococcus
(pulmonar y cerebral) e Histoplasma (pulmonar)

La reaccin tisular frente a los hongos
depende de la infeccin y la localizacin

Las posibles reacciones frente a una infeccin por
hongos son:

Mnima reaccin tisular. Es un tipo especial de
infeccin cutnea superficial por hongos
dermatofticos. Histolgicamente la respuesta
tisular es muy ligera, con dilatacin de los vasos
drmicos y mnima acumulacin de neutrfilos en
la epidermis. Criptococcus neoformans suele
producir mnima reaccin tisular en pulmn y
meninges, pero ello puede deberse al estado de
inmunosupresin del paciente.
Reaccin inflamatoria aguda. Se observa
principalmente en infecciones fngicas primarias
de mucosas, como las infecciones oral, esofgica
y vaginal por Candida. Se produce dilatacin
vascular y un denso infiltrado de neutrfilos en el
epitelio, a menudo con ulceracin. En las
primeras fases de la infeccin hematgena tiene
lugar una reaccin inflamatoria aguda, seguida
generalmente de formacin de microabscesos.
Reaccin inflamatoria granulomatosa. Una de
las respuestas tisulares caractersticas frente a los
hongos, que se observa especialmente en
infecciones subcutneas y algunas sistmicas, es
el denominado granuloma supurativo En l hay
una reaccin neutrfila purulenta central, rodeada
por una reaccin granulomatosa histioctica y de
clulas gigantes. Los hongos suelen hallarse
dentro del material neutrfilo purulento. Algunos
hongos, especialmente las levaduras (p. ej.,
cromoblastomicosis), estimulan una reaccin
granulomatosa puramente histioctica y de clulas
gigantes, sin supuracin.
INFECCIONES VRICAS

Los tres resultados principales de la
infeccin vrica son muerte celular,
proliferacin celular e infeccin latente

Las enfermedades vricas ms frecuentes se
manifiestan produciendo muerte celular o estimulando
la proliferacin celular.

La necrosis tisular es la manifestacin ms habitual
de las infecciones vricas. Puede deberse al efecto
citoptico directo del virus o al resultado del
reconocimiento, por las defensas inmunitarias del
husped, de protenas vricas en contacto con
antgenos de clase I expresados. Por ejemplo, el herpes
y la varicela producen ampollas cutneas y lesiones
mucosas debido a la muerte de clulas epiteliales, y la
gripe produce necrosis de las clulas epiteliales de la
mucosa respiratoria. La proliferacin de los virus de la
polio y la rabia mata neuronas, y los hepatocitos
mueren al ser infectados por el virus de la fiebre
amarilla.
La proliferacin celular es estimulada por
infecciones provocadas por capas de virus del
papiloma humano (VPH), responsable de la
proliferacin de clulas epidrmicas en las verrugas
vricas y de la proliferacin del epitelio cervical al ser
infectado por el virus del papiloma. Este grupo es
importante porque se ha encontrado la relacin entre
infeccin por VPH y el desarrollo posterior de tumores
epiteliales malignos. VPH inactiva el producto del gen
p53, que normalmente impide la divisin celular.
La infeccin latente se observa en varias
enfermedades en las que el virus se integra en el
genoma del husped. Ms tarde puede producirse una
reactivacin de aqul y la provocacin de episodios de
necrosis celular. Por ejemplo, el virus del herpes zster
puede permanecer latente en los ganglios de las races
dorsales y reactivarse provocando una lesin
herptica. El virus desciende por los axones hasta la
piel, donde la infeccin produce muerte celular y un
doloroso exantema ampolloso. Del mismo modo, el
herpes simple puede permanecer latente en clulas
epiteliales y reactivarse produciendo lesiones activas
en labios y genitales.

La replicacin lenta del virus dentro de las
clulas del husped puede producir una
infeccin persistente

En algunas situaciones el virus puede continuar
replicndose en las clulas del husped, donde evita
las respuestas inmunitarias y puede causar, por tanto,
infecciones persistentes. Tales infecciones pueden ser
clnicamente asintomticas y, dado que el individuo es
contagioso, constituyen reservorios importantes para la
propagacin de la enfermedad. Por ejemplo, el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) est presente a
niveles bajos como infeccin persistente en los
individuos asintomticos, y el virus de la hepatitis B
puede permanecer en algunos casos como infeccin
activa persistente.
109

Diagnstico histolgico de la infeccin vrica

Adems de las tcnicas microbiolgicas, tambin es
posible diagnosticar una infeccin vrica mediante el
examen histolgico de tejidos biopsiados. Esto es cada
vez ms importante porque infecciones vricas intensas
pueden hacerse sintomticas al producirse estados de
inmunosupresin.

En muchas infecciones se producen cuerpos
de inclusin intracelulares, por ejemplo,
citomegalovirus (fig. 7.13), que pueden reconocerse
con el microscopio ptico. Las principales inclusiones
con utilidad diagnstica se recogen en la figura 7.14.

La inmunohistoquimica para detectar
protenas vricas especficas se ha convertido en una
gran ayuda para el diagnstico, por ejemplo, la
deteccin del herpes simple en biopsias de tejido
necrtico cerebral puede confirmar un. diagnstico de
encefalitis herptica (vase pg. 411).

La hibridacin in situ para detectar genoma
vrico es cada vez mas usada como ayuda para el
diagnstico. En algunos casos pueden detectarse
diferentes subtipos de VPH en piel y lesiones de
crvix.

Las tcnicas de reaccin en cadena de la
polimerasa (RCP), como en otros muchos campos de
la patologa, tambin pueden usarse para detectar un
pequeo nmero de virus en una muestra de biopsia.

Virus Cuerpo de inclusin
Citomegalovirus Inclusin intranuclear rodeada por
un halo
Rabia Inclusiones citoplsmicas
eosinfilas redondeadas (cuerpos
de Negril)
Hepatitis B Citoplasma en vidrio esmerilado
en los hepatocitos
Molusco
contagioso
Inclusiones citoplasmticas
eosinfilas
Herpes simple Inclusiones intranucleares
eosinfilas
Papovavirus Inclusiones intranucleares
basfilas
Fig. 7.14 Cuerpos de inclusin con utilidad
diagnstica en la infeccin vrica.

Las enfermedades por priones se deben a
una protena infecciosa

En una situacin biolgica excepcional, ciertas
enfermedades del hombre y los animales parecen
deberse a un agente infeccioso constituido por una sola
protena. Entre ellas: enfermedades del sistema
nervioso, Creutzfeldt-Jakob y kuru en el hombre
(vase pg. 412), scrapie en las ovejas y encefalopata
espongiforme bovina en el ganado vacuno. Se de-
nominaban anteriormente enfermedades por virus
lentos.

El agente infeccioso es una protena normal
del husped, denominada protena prin. Se halla en
muchos tejidos y es una protena asociada a la
membrana de funcin desconocida. El cambio
estructural que la convierte en infecciosa no se conoce.
Se cree que sufre un cambio formal y, una vez
inoculada en un husped sano, puede catalizar una
reaccin que modifica la conformacin de las
protenas del husped.

PARSITOS: PROTOZOOS Y
HELMINTOS

Los protozoos son organismos eucariotas unicelulares.
Los helmintos son gusanos multicelulares, y se
dividen en gusanos redondos (nematodos), tenias
(cestodos) y duelas (trematodos). No intentaremos
entrar en detalles sobre los parsitos protozoarios y
metazoarios, con su cielos vitales respectivos, ya que
pueden consultarse mejor en los textos de mi-
crobiologa. Se presentarn algunos ejemplos
relevantes en los captulos de patologa especial.

Las enfermedades asociadas a parsitos
protozoarios y helmnticos son frecuentes en pases
tropicales y en zonas subdesarrolladas donde las
condiciones higinicas pblicas son deficientes. No
obstante, dada la mayor frecuencia y rapidez de los
viajes internacionales, muchas enfermedades que
apenas se observaban en Gran Bretaa, Europa y los
EE.UU., se estn haciendo ms habituales.

110

Enfermedades producidas por protozoos que
eran antes clnicamente leves y transitorias estn
cobrando importancia, al afectar con mayor frecuencia
y gravedad a la poblacin inmunosuprimida, por
ejemplo, receptores de trasplantes, pacientes con
tratamiento inmunosupresor y pacientes con SIDA.

Las principales enfermedades protozoarias y
helmnticas de importancia clnica se muestran en
relacin con su afeccin orgnica en las figuras 7.15 y
7.16. Las infecciones protozoarias potencialmente
letales ms importantes en todo el mundo son:

El paludismo, producido por varios tipos de
Plasmodium. Los parsitos causan hemlisis asociada
a esplenomegalia.
La esquistosomiasis es producida por varios tipos de
gusanos. Las principales alteraciones se deben a
reacciones inflamatorias y fibrticas frente a los
huevos depositados en los tejidos, especialmente en
vejiga, intestino e hgado.

Las infecciones protozoarias potencialmente
letales ms importantes en los pases desarrollados son
las causadas por Pneumocystis y Toxoplasme en
pacientes con SIDA.

PUNTOS CLAVE:
Reaccin tisular frente a infecciones protozoarias y
helmnticas

Las respuestas tisulares frente a infecciones
protozoarias y metazoarias varan mucho segn el
microorganismo causal. Pero es evidente que existen
algunos factores comunes:
La respuesta inmunitaria acta en la mayora de
los infecciones con respuestas de
hipersensibilidad de tipo I y IV. La
inmunosupresin es una causa importante de
infecciones parasitarias letales.
Las eosinfilos juegan un papel importante en la
defensa frente a la infestacin por parsitos. Con
frecuencia se observa eosinofilia tisular y
sangunea en estas infecciones.
Ciertos microorganismos inducen necrosis
tisular e inflamacin aguda, por ejemplo,
amebas.
Ciertos microorganismos inducen respuestas de
hipersensibilidad y la lesin tisular se debe a la
respuesta inmunitaria del husped, por ejemplo,
la fibrosis causada por Schistosoma.

111

FACTORES AMBIENTALES DE LA
ENFERMEDAD

Aunque la interaccin entre factores genticos y
ambientales suele modificar la respuesta del husped,
muchas enfermedades se deben predominantemente a
factores ambientales adversos, de los cuales los ms
importantes son traumatismos mecnicos,
temperaturas extremas, exposicin a radiaciones,
electricidad y productos qumicos, polucin ambiental
y factores nutricionales.
TRAUMATISMOS MECNICOS

Los traumatismos mecnicos son los responsables de
una proporcin considerable de ingresos hospitalarios
urgentes. Los efectos del traumatismo dependern de:

La naturaleza del traumatismo.
La fuerza del impacto.
La. zona o zonas traumatizadas.

112

Un tipo especial de lesin mecnica se
produce cuando hay cambios bruscos de presin, por
ejemplo, en las lesiones sufridas por proximidad a una
explosin. En tales casos, las ondas de presin pueden
entrar en el organismo a travs de vas areas, y causar
rotura traumtica de pulmones e intestinos.

Accidentes con vehculos de motor

Los traumatismos por accidentes con vehculos de
motor son de gran importancia clnica y social. Las
lesiones dependen de varios factores, de los que el ms
importante es la velocidad de desplazamiento, la
sujecin y la proteccin del impacto. Existen tres tipos
principales de lesin:

1. Lesiones por desaceleracin brusca. Cuando un
cuerpo es acelerado y frenado bruscamente, las
tensiones internas resultantes pueden provocar
lesiones graves.
La aorta puede desgarrarse y provocar una
hemorragia interna grave.
El cerebro puede sufrir rotura interna de los haces
de sustancia blanca.

2. Lesiones producidas por traumatismo directo.
Se producen cuan-do el cuerpo choca con alguna
parte del vehculo o con la superficie de la
carretera. Pueden producirse:
Cortes en cara y manos por el cristal del
parabrisas.
Fracturas de esternn y costillas por impacto con
la columna de direccin.
Fracturas en las piernas por hundimiento del
armazn del coche o por impacto del coche sobre
un peatn.
Contusiones y desgarros en hgado, bazo y
pulmones.
Contusiones cerebrales y fracturas cervicales por
golpes en la cabeza.

3. Lesin secundara a alteracin de la funcin
cardiorrespiratoria. Hemorragias, inconsciencia
e interrupcin de las vas areas son frecuentes en
victimas de traumatismos y provocan lesiones
secundarias.
El cerebro es extremadamente vulnerable ante la
hipoxia, con muerte neuronal (vase pg. 405).
Los riones pueden desarrollar necrosis tubular
(vase pg. 338).

Las lesiones de piel y partes blandas son
frecuentes en los traumatismos

Los tipos ms frecuentes de traumatismo mecnico
son lesiones de piel y partes blandas. Pueden dividirse
en:
Abrasin. Separacin de capas superficiales por
friccin.
Contusin. Rotura de pequeos vasos
sanguneos, con extravasacin de sangre hacia los
tejidos (hematomas).
Laceracin. Desgarros tisulares.
Heridas incisas y puntiformes. Producidas por
objetos puntiagudos penetrantes, por ejemplo, un
cuchillo, astillas de madera o cristales rotos.

Las lesiones seas y tendinosas pueden ser
agudas o crnicas

Algunos tipos de traumatismo provocan lesiones
agudas. El tipo ms frecuente de lesin sea aguda tras
un traumatismo es la fractura sea parcial o completa.
Las fracturas se asocian a dolor centrado en la zona de
la lesin, y con frecuencia a hemorragia considerable
en los msculos y dems tejidos que rodean el hueso.
Las fracturas seas se estudian en el captulo 22.

Lesiones musculotendinosas agudas, como
rotura de fibras musculares, rotura parcial o completa
de tendones y luxaciones articulares (sobre todo, de
dedos y hombro) son frecuentes en la prctica
deportiva.

Ms insidiosos son los traumatismos
crnicos causantes de lesiones musculoesquelticas
crnicas, sobre todo artrosis de las articulaciones
(vase pg. 489). Las vainas tendinosas pueden
engrosar en caso de pequeos traumatismos repetidos
durante largo tiempo. Esto es especialmente frecuente
en algunos trabajos, por ejemplo, mecanografa, y
contribuye mucho a la llamada lesin por sobrecarga
repetida.

Las lesiones musculotendinosas y articulares
se estudian en el capitulo 22.

LESIONES POR TEMPERATURAS
EXTREMAS

Las quemaduras son lesiones causadas por
calor local

La exposicin directa de la piel a un calor intenso
produce quemaduras, cuya gravedad depende de la
temperatura y la duracin del contacto.

Los dos factores que influyen sobre el
pronstico de las quemaduras son su profundidad (fig.
7.17) y la superficie afectada.

Las quemaduras pueden clasificarse en
intensas o leves. segn su extensin y profundidad.
Las quemaduras de primer grado, aunque dolo rosas,
se clasifican como leves y apenas tienen repercusin
sistmica. La consecuencia sistmica inmediata de una
quemadura de segundo grado d ms del 20% de la
superficie corporal es la extravasacin de lquido,
incluido un exudado rico en protenas, en la zona
quemada. Esta prdida produce shock hipovolmico,
que se manifiesta por hipotensin y mala perfusin
tisular. Aparece un estado hipermetablico. que a me-
nudo requiere apoyo nutricional especial.

113

Las victimas del fuego suelen presentar otras
lesiones que influyen sobre las consecuencias, por
ejemplo, lesin trmica de las vas areas, inhalacin
de monxido de carbono e inflamacin qumica
pulmonar por la inhalacin de humos txicos.

En el perodo inmediato tras una quemadura
grave, pueden producirse vanas complicaciones, como
una infeccin secundaria de la que madura,
generalmente por Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, estreptococos y Candida, o
una lesin pulmonar secundaria al shock (SDRA,
vase pg. 174).

Las quemaduras de primer grado curan
rpidamente sin dejar cicatriz. A partir de anejos
cutneos como los folculos pilosos y glndulas
ecrinas, emigran queratinocitos que forman una nueva
capa sobre la dermis y la membrana basal
dermoepidrmica intactas.

Las quemaduras de todo el espesor de la
epidermis curan sin dejar cicatriz drmica, La nica
forma natural de reepitelizacin es mediante la
emigracin de queratinocitos desde los bordes de la
herida. Esto puede favorecerse con injertos cutneos
obtenidos de una zona de piel sana. A pesar de los
injertos, una complicacin frecuente es la cicatrizacin
excesiva con contracturas.

La lesin trmica generalizada puede
provocar la muerte si no se trata

La lesin trmica generalizada (hipertermia) es
frecuente y se da en personas expuestas a un entorno
caliente durante un tiempo prolongado.

Los calambres por calor se deben a
alteraciones de los electrlitos, que se pierden con el
sudor. El tratamiento es la reposicin salina.

El agotamiento por calor (insolacin)
ocurre al producirse hemoconcentracin por prdida
de liquido. Aparece hipotensin y el paciente siente
debilidad y nuseas. El tratamiento consiste en
rehidratacin oral y traslado a un entorno fresco.

El golpe de calor es una situacin de
compromiso vital que se asocia a delirio y prdida de
la consciencia. Aparece hipotensin y la temperatura
corporal sube hasta 41-44 C. El tratamiento consiste
en reposicin de lquidos y descenso rpido de la
temperatura corporal.

La lesin por fro localizada produce
congelacin

El principal sndrome causado por una lesin
localizada debida al fro es la congelacin, que ocurre
al exponer una parte del cuerpo a temperaturas
inferiores al punto de congelacin. Se produce
vasoconstriccin y trombosis arterial, lo que provoca
necrosis tisular en pocas horas (fig. 7.18).

114

La hipotermia puede producir la muerte
por fallo del metabolismo celular

La hipotermia es el descenso generalizado de la
temperatura corporal, generalmente por exposicin
prolongada a temperaturas bajas. Es ms frecuente en
ancianos, cuyos mecanismos termorreguladores
pueden ser ineficaces, sobre todo si la persona
permanece inmvil. No es raro que la hipotermia
complique la evolucin de otras enfermedades. Por
ejemplo, es frecuente encontrar ancianos inconscientes
o semicomatosos en casas mal calentadas durante el
invierno. Aparte de la causa que haya iniciado el
sncope, como un ictus, tambin puede observarse que
presentan una baja temperatura corporal. Los pacientes
con hipotiroidismo (mixedema) son especialmente
propensos a la hipotermia.

Si el paciente es recalentado puede
recuperarse. En casos graves, el paciente muere de
insuficiencia cardiaca o bronconeumona secundaria.
Otra complicacin es la pancreatitis aguda.

LESIONES POR IRRADIACIN

La radiacin ultravioleta produce lesiones
cutneas agudas y crnicas

El pigmento de melanina de las capas de
queratinocitos de la piel posee una funcin protectora
frente a los efectos de la radiacin ultravioleta (UV).
En consecuencia, los blancos son especialmente
vulnerables a lesiones cutneas.

La lesin ms frecuente es la quemadura
solar, en la cual se dilatan los capilares drmicos y la
epidermis se necrosa, con formacin de ampollas y
posterior descamacion. La reparacin tiene lugar
mediante renovacin de la epidermis por
queratinocitos que emigran a partir de las clulas
basales no daadas.

Varios exantemas cutneos afectan
principalmente a zonas expuestas a la luz y se cree que
la radiacin UV es uno de los factores implicados en la
lesin (fotodermatitis). Sin embargo, tambin
contribuyen otros factores, por ejemplo, la exposicin
a alergenos vegetales o enfermedades intrnsecas
subyacentes como el lupus eritematoso sistmico, Las
pruebas pueden demostrar la sensibilidad cutnea ante
radiaciones UV de longitud de onda especialmente
corta, y la aplicacin de una crema pica que bloquee
los rayos UV cura el exantema.

La radiacin UV es un factor predisponente
para el desarrollo de neoplasias cutneas

Sabemos que la radiacin UV lesiona el ADN de las
clulas epidrmicas y se cree que diversos tumores
cutneos malignos en personas de raza blanca se deben
a la exposicin a este tipo de radiaciones, sobre todo el
melanoma maligno y el carcinoma basocelular
(vase cap. 21).

En una rara enfermedad autosmica
recesiva, el xeroderma pigmentoso, existe una
deficiencia heredada de endonucleasa, la enzima
parcialmente responsable de la reparacin del ADN
daado. Los nios con este trastorno desarrollan
graves alteraciones epidrmicas y posteriormente
carcinomas epidermoides mltiples. La proteccin de
la luz solar previene o retrasa mucho la aparicin de
tumores cutneos malignos en estos pacientes.

Las radiaciones ionizantes lesionan el ADN

En trminos de lesin tisular, el principal impacto de
la radiacin ionizante afecta al ADN celular. En
nuestro entorno existen normalmente radiaciones
ionizantes y tambin podemos ser expuestos a fuentes
artificiales de las mismas, por ejemplo las radiaciones
empleadas en las tcnicas de diagnstico por imagen.

Las radiaciones ionizantes de importancia
mdica son:
Rayos X y rayos gamma.
Partculas alfa, partculas beta y neutrones.

Para que pueda causar lesiones, la radiacin
ionizante debe ser absorbida por los tejidos. Elimina
iones de los tejidos que atraviesa y genera radicales
libres. stos interaccionan con el ADN y producen
roturas en su cadena, alteraciones de bases y
entrecruzamientos anormales, La lesin del ADN
puede llegar a producir la muerte celular de forma
inmediata o durante la siguiente divisin, o incluso
alterar el genoma, haciendo que la clula sea
susceptible de transformacin neoplsica (vase pg.
34).

La amplitud y gravedad de la lesin por
radiacin dependen de la dosis, duracin de la
exposicin y sensibilidad de cada tipo celular ante la
radiacin.

La dosis de radiacin absorbida se expresa
en grays (Gy) (1 Gy equivale a 100 rads en la unidad
que se utilizaba antes). Dado que los diversos tipos de
radiacin ionizante penetran en los tejidos en grado
variable, y que los diferentes tejidos presentan
diferente sensibilidad ante la radiacin, las dosis se
corrigen matemticamente en dosis equivalentes
expresadas en sieverts (Sv) (1 Sv equivale a 100 rems
en la unidad que se utilizaba antes).

En general, los tipos celulares con vida
media corta (mitosis frecuentes) son los ms sensibles,
y los de vida media larga los menos sensibles. Esta
diferente sensibilidad de las clulas con un ndice
rpido de mitosis y replicacin es la base del
tratamiento de tumores malignos (formados por
clulas de replicacin rpida) con radiaciones
ionizantes (radioterapia).

115

Existen tres tipos principales de exposicin
a radiaciones ionizantes

El organismo se ve expuesto a cantidades nocivas de
radiacin ionizante por tres mecanismos principales:

1. Exposicin lenta, acumulativa y corporal total.
Suele deberse a fuentes naturales o industriales de
baja potencia, o a fuentes mdicas. Una fuente
importante de radiacin natural es el radn, un
gas radiactivo que difunde naturalmente a partir
de rocas duras como el granito y puede alcanzar
concentraciones elevadas en algunos edificios.
2. Exposicin brusca corporal total. Suele deberse
a fuentes industriales o militares.
3. Exposicin localizada a altas dosis. Suele
deberse a radiacin ionizante teraputica
empleada para tratar tumores.

En el Reino Unido la exposicin media
anual a radiaciones es de 2,5 Sv. Algo ms del 10% es
debido al uso mdico de radiaciones. La respuesta
clnica ante la irradiacin corporal total varia desde
nula hasta la muerte rpida, segn la dosis (fig. 7.19).
Los efectos a largo plazo de la Irradiacin
producen lesiones vasculares crnicas

Adems de los efectos agudos de la irradiacin, los
tejidos suelen mostrar efectos a largo plazo o
retardados. Un factor habitual de los efectos retardados
es la lesin de vasos sanguneos, que muestran
proliferacin de la intima, hialinizacin y en ocasiones
necrosis fibrinoide, mucho tiempo despus de la
exposicin (fig. 7.20). Estos cambios producen al-
teraciones isqumicas secundarias en el tejido, con
proliferacin de fibroblastos y cicatrizacin. La figura
7.21 resume los efectos agudos y retardados de la
exposicin a las radiaciones.

116

Tejido Efecto agudo Efecto crnico
Piel Descamacin y
edema
Pigmentacin y
adelgazamiento
Carcinoma
Hueso Necrosis sea
Cierre prematuro
de las epfisis en
los nios
Mdula sea Hipoplasia
medular
Riesgo de
leucemia
Ovario/testiculo Destruccin de
clulas
germinales
Atrofia y fibrosis
Pulmones Neumonitis por
radiacin aguda
Fibrosis de la
pared alveolar
Intestino Necrosis de la
mucosa
Fibrosis
submucosa y
estenosis
Rin Nefritis por
irradiacin
aguda con
insuficiencia
renal aguda
Prdida progresiva
de parnquima
renal con
insuficiencia renal
crnica
Cerebro Somnolencia
transitoria
Retraso del
desarrollo en
nios pequeos
Ojo Cataratas
Odo Sordera
Tiroides Hipotiroidismo
Fig. 7.21 Efectos de las radiaciones sobre diversos
tejidos.

LESIONES ELCTRICAS

La energa elctrica provoca una lesin tisular
proporcional a la cantidad de corriente. Los factores
que favorecen el paso de sta, por ejemplo, alto voltaje
y baja resistencia de contacto, como se dan en la piel
hmeda, predisponen a lesiones ms graves. Los
principales efectos de las lesiones elctricas son dos:
Interferencia con la actividad elctrica
corporal normal. El paso de corriente. por el
cerebro provoca una paralizacin de los centros
cardiorrespiratorios. El paso de la corriente a
travs del corazn provoca arritmias,
especialmente fibrilacin ventricular. Los
espasmos de los msculos esquelticos pueden
producir fracturas seas.
Generacin de calor, con produccin de
quemaduras. Si el contacto con la fuente
elctrica es prolongado, la generacin local de
calor producir quemaduras. La exposicin
prolongada es frecuente con la corriente alterna,
ya que sta provoca un espasmo tetnico de los
msculos que impide soltar el cable. Se producen
quemaduras en los puntos de entrada y salida de
la corriente elctrica, y son tiles en la prctica
forense porque ayudan a reconstruir la escena de
una muerte por electrocucin.

LESIONES QUMICAS

Las sustancias qumicas txicas pueden penetrar en el
organismo por muchas vas, como contacto cutneo,
inhalacin, ingestin e inyeccin.

La exposicin puede ser accidental (por
causa ambiental o industrial) o deliberada (resultado
de una autoadministracin teraputica, adictiva o
suicida). Algunos productos poseen efecto txico
directo sobre las clulas, mientras que otros producen
daos indirectamente, al actuar como antgenos e
iniciar as una respuesta inmunitaria perjudicial.

El alcohol etlico es una toxina potente que
afecta a muchos rganos importantes

El consumo de alcohol etlico en forma de bebidas
alcohlicas es frecuente en casi todas las culturas. La
patofarmacologa del etanol y sus efectos psicolgicos
son aspectos importantes de la medicina social. En
trminos de patologa estructural, el etanol posee
varios efectos principales.

Intoxicacin aguda. El etanol es depresor,
produciendo disminucin de la consciencia y, en
ltimo extremo, tomado a dosis elevadas, depresin
respiratoria. Una complicacin frecuente de un
consumo excesivo es el coma, durante el cual la
aspiracin de sustancias vomitadas hasta los pulmones
puede provocar la muerte. Otros efectos agudos a
concentraciones muy altas son gastritis aguda (vase
pg. 221) y hepatitis alcohlica aguda (vanse pgs.
245 y 254).

Alcoholismo crnico. Forma parte con
frecuencia de la dependencia fsica y psicolgica del
alcohol. Los principales efectos patolgicos son:

117

Hepatopata crnica, que conduce a la
insuficiencia heptica.
Miocardiopata, que conduce a la insuficiencia
cardiaca (vase pg. 149).
Pancreatitis, que provoca dolor abdominal
intenso y resistente al tratamiento (vase pg.
269).
Neuropata perifrica, a menudo causada por
deficiencias concomitantes de vitaminas.
Lesin cerebral, que conduce a deterioro
cognitivo y ataxia por muerte neuronal.
Sndrome del alcoholismo fetal, en hijos de
madres con dependencia del alcohol.

Las sustancias que causan adiccin pueden
producir alteraciones patolgicas por
mecanismos directos e indirectos

Las sustancias ingeridas con fines recreativos
constituyen un gran problema social. Las drogas
consumidas suelen ser estimulantes, depresoras o
alucingenas. Se toman a travs de la piel en inyeccin
intravenosa, o se fuman, inhalan o ingieren. Los
disolventes (pegamento) y el gas butano se inhalan,
Las alteraciones patolgicas asociadas pueden atri-
buirse a efectos directos o indirectos (fig. 7.22).

Efectos directos
A largo plazo, muchas sustancias producen
alteraciones de tas funciones mentales
La cocana puede producir arritmias letales, infarto y
hemorragia cerebral, y necrosis muscular
LSD: muere accidental y suicidio
La herona puede producir muere brusca por depresin
respiratoria o desencadenar un SDRA (vase pg.
174).
Efectos indirectos
Reacciones de cuerpo extrao en pulmn, hgado y
dermis, debido a la inyeccin de material extrao (p.
ej., talco o fibra de algodn) usado para adulterar
(cortar) tas drogas
Infeccin por uso compartido de tas agujas (hepatitis B
y C, VIH)
Infeccin por agujas no estriles, con endocarditis
infecciosa (vase pg. 154)
Neuropatas: glomerulonefritis y amiloidosis por
reacciones inmunitarias al material extrao
Fig. 7.22 Efectos directos e indirectos de la
drogadiccin.

Los metales producen enfermedades por
exposicin ambiental, ocupacional y
teraputica

Muchos metales poseen efectos adversos a altas dosis.
En la mayora de los casos pueden distinguirse efectos
txicos agudos (generalmente resultado de la
administracin suicida u homicida) y crnicos
(general-mente por exposicin ambiental u
ocupacional). En libros especializados pueden
encontrarse listas completas de metales y su toxicidad.
Algunos de los agentes ms frecuentes se recogen en
el siguiente recuadro azul.

Metales y toxicidad

Intoxicacin por plomo
Exposicin: gasolina, tierra, pinturas, agua,
combustin de bateras de automvil, fundiciones.
Poblacin de riesgo: obreros industriales, nios de
baje nivel socioeconmico.
Efectos: anemia con punteado basfilo de los glbulos
rojos (el plomo interfiere con la formacin normal del
heme), neuropata motora, contracciones del msculo
liso del intestino delgado y grueso, depsito en las
lneas de crecimiento seo (visible en las epfisis con
rayos X), encefalopata en nios.

Intoxicacin por mercurio
Exposicin: productos de desecho industrial habitual.
Intoxicacin aguda: ingestin suicida, lcera
gastrointestinal y necrosis tubular aguda.
Intoxicacin crnica: atrofia cerebral y cerebelosa
con prdida neuronal, demencia y ataxia; sndrome
nefrtico.

Intoxicacin por aluminio
Exposicin: ubicuo en el medio ambiente, pero se
absorbe difcilmente.
Poblacin de riesgo: pacientes tratados con dilisis
renal y algunos con nutricin parenteral total (NPT).
Efectos: sndrome osteomalaciforme, demencia con
atrofa cerebral.

Intoxicacin por arsnico
Exposicin: productos qumicos agrcolas,
especialmente pesticidas. Intoxicacin aguda: la
ingestin por razones suicidas u homicidas produce
dolor abdominal y sincope.
Intoxicacin crnica: queratosis arsenical, cncer
cutneo, neuropata perifrica con desmielinizacin,
angiosarcoma heptico.

Intoxicacin por oro
Exposicin: administracin teraputica en artritis.
Efectos: glomerulonefritis, exantema cutneo.

118

El hierro y el cobre se acumulan en los
tejidos a consecuencia de errores congnitos
del metabolismo

El hierro puede acumularse en los tejidos a
consecuencia de un error congnito del metabolismo
que produce la enfermedad denominada
hemocromatosis, en la cual las clulas contienen una
excesiva cantidad de hierro, en forma de ferritina. El
defecto provoca una absorcin excesiva de hierro en el
intestino, que se manifiesta en forma de muerte celular
y disfuncin de varios tejidos. Puede provocar:

Miocardiopatia, que conduce a insuficiencia
cardiaca (vase pg. 149).
Diabetes por depsito de hierro en las clulas de
los islotes pancreticos (vase pg. 505).
Hepatopatia crnica secundaria a cirrosis (vase
pg. 257).
Infertilidad femenina por afectacin hipofisaria.

El exceso de hierro puede acumularse
tambin en los tejidos en las enfermedades asociadas a
destruccin masiva de eritrocitos que precisan
repetidas transfusiones de sangre. Se denomina
hemocromatosis secundaria y afecta principalmente
al hgado (vase pg. 258).

La intoxicacin por cobre se da en un error
congnito del metabolismo denominado enfermedad
de Wilson. El cobre se absorbe en exceso y se
acumula en hgado y cerebro debido a una mutacin
de un gen que nodifica una protena transportadora del
cobre. Si no se trata, causa la muerte de neuronas y
hepatocitos, provocando. lesiones permanentes. Sus
principales efectos son movimientos anormales,
trastornos psquicos y hepatopata crnica.

Los insecticidas y los herbicidas son causa
frecuente de alteraciones patolgicas

La concienciacin medioambiental ha hecho que se
vigilen ms los riesgos de los productos agroqumicos
para la salud. Se ha demostrado que vanos compuestos
se acumulan en la cadena alimentaria pero, hasta
ahora, su importancia como causa de enfermedad no
est clara. Por ejemplo, los hidrocarburos dorados
(DDT, dieldrina) son insecticidas cuya exposicin
crnica se acompaa. de depsitos en el hgado.
Aunque se ha demostrado su toxicidad para ciertas
aves y su carcinogenicidad en ratas, apenas hay datos
de toxicidad en el hombre, a pesar de numerosos
estudios epidemiolgicos y casos de exposicin
masiva. Sin embargo, recientemente se ha alertado
sobre los efectos estrognicos de algunos compuestos
que se acumulan en el medio ambiente.

Es importante valorar la presencia de
productos agroqumicos junto con la de agentes
naturales muy txicos formados en las plantas a con-
secuencia de la infeccin de stas por insectos y
hongos. Muchas de las toxinas producidas por la
naturaleza son carcingenos comprobados, por
ejemplo, las aflatoxinas son sustancias altamente
carcinognicas producidas por hongos en productos
almacenados, como algunos frutos secos.

Productos agroqumicos y enfermedad

Los organofosforados son pesticidas que actan
como inhibidores de la acetilcolinesterasa. La
exposicin crnica produce parlisis muscular,
disfuncin del sistema nervioso autonmico y dolor
abdominal.

Paraquat es un herbicida que provoca
generacin masiva de radicales libres. Su
ingestin accidental o con fines suicidas provoca
lesin alveolar diseminada, necrosis renal y
necrosis heptica.
Dioxina es causa de cloracne en el hombre y se
ha demostrado que es embriotxica en animales.
Es un contaminante de varios procesos de
produccin de otros herbicidas.

Las toxinas domsticas son empleadas con
frecuencia con fines suicidas

En el mbito domstico, el acceso a algunos productos
qumicos es fcil. La intoxicacin suele estar en
relacin con su ingestin accidental o con fines
suicidas. Las sustancias utilizadas con mayor
frecuencia se enumeran en la figura 7.23.

Sustancia Efectos
Alcohol
metlico
Acidosis metablica, lesin
neurolgica
Etilenglicol Acidosis metablica, depsito de
oxalato en riones, necrosis tubular
aguda
Tetracloruro de
carbono
Necrosis centrolobulillar heptica;
necrosis tubular en los riones
Monxido de
carbono
Hipoxia tisular por formacin de
carboxihemoglobina.
Cefaleas, mareos y confusin
(sntomas precoces)
Lesin retardada de los ganglios
basales y la sustancia blanca.
Coma y muerte si el ndice de
saturacin es alto
lcalis potente lceras en orofaringe y esfago.
Fig. 7.23 Toxinas qumicas presentes habitualmente
en el mbito domstico.

119

Establezca una anamnesis farmacolgica:
los productos teraputicos son una causa
frecuente d enfermedad

Los productos teraputicos son una causa frecuente de
enfermedad y las reacciones farmacolgicas adversas
son responsables de muchos episodios que requieren
asistencia mdica, sobre todo exantemas cutneos
(vase pg. 462). Algunas reacciones dependen de la
dosis y pueden atribuirse a variaciones
farmacocinticas interindividuales. Otras son
idiosincrsicas, y estn generalmente relacionadas con
respuestas alrgicas y de hipersensibilidad. Hay que
tener en cuenta que algunas reacciones adversas son
tardas, por ejemplo, frmacos carcinognicos, que
afectan a la fertilidad o inducen malformaciones
congnitas.

Adems de los efectos adversos de los
frmacos prescritos y tomados a la dosis correcta, los
medicamentos se emplean con frecuencia en intentos
de suicidio.

FACTORES NUTRICIONALES EN LA
ENFERMEDAD

En todo el mundo, los factores nutricionales son una
causa muy importante de morbididad y mortalidad. En
el tercer mundo el principal problema es la
desnutricin: en el primero la sobrealimentacin es el
mayor problema, en forma. de obesidad. Una dieta
normal debe proporcionar energa, protenas, cidos
grasos, vitaminas y minerales.

La subnutricin puede deberse a muchos
factores, con una gran variabilidad
geogrfica

Las causas de desnutricin (hambre) en los pases del
tercer mundo suelen ser:

Insuficiente cantidad de alimento.
Infecciones graves, sobre todo gastroenteritis.

En los dems pases, las principales causas
son:

Malabsorcin, secundaria a enfermedades
intestinales.
Anorexia nerviosa y trastornos psicolgicos que
afectan a la nutricin.

En la desnutricin se produce una ingesta
insuficiente de protenas y carbohidratos. Los
depsitos hepticos de glucgeno se agotan con ra-
pidez y el hgado consume aminocidos y cidos
grasos para convertirlos en glucosa. Los aminocidos
proceden de la degradacin de protena muscular y los
cidos grasos de los depsitos grasos, lo que provoca
prdida de masa muscular y de grasa subcutnea. Por
ltimo, las pro tenas sricas se catabolizan para
generar energa, lo que hace descender los niveles de
albmina. Estos trastornos metablicos son reversibles
si se reanuda una ingesta alimentaria normal.

Desnutricin proteicocalrica

La desnutricin proteicocalrica (DPC) es frecuente
sobre todo en nios del tercer mundo durante perodos
de hambruna. Cuando el peso corporal disminuye
hasta el 60% del normal, se considera que el nio sufre
marasmo. Los cambios metablicos de la desnutricin
provocan prdida de tejido adiposo subcutneo y de
masa muscular. Adems se pierde el cabello, la piel se
hace fina y atrfica, y existe predisposicin a
desarrollar infecciones bacterianas y vricas graves,
especialmente TB y gastroenteritis, debido al efecto de
la desnutricin sobre el sistema inmunitario. Tambin
hay avitaminosis.

Si la privacin proteica es mayor que la
energtica (por disponerse todava de carbohidratos en
la dieta), se desarrolla el kwashiorkor, en el que los
nios afectados tienen un 60-80% del peso normal. Sin
embargo, la acusada falta de protenas produce una in-
tensa hipoalbuminemia con edemas generalizados.
Aparece un exantema cutneo escamoso y el hgado
aumenta de tamao y sufre una degeneracin grasa, al
no poder sintetizar protenas transportado ras de
lpidos Como en el marasmo, hay deficiencia
inmunitaria y vitamnica.

La obesidad puede desenmascarar una
predisposicin especial a ciertas
enfermedades

La obesidad se debe a una ingesta persistente de
comida en exceso, por encima de las necesidades
nutricionales del individuo (siendo las necesidades
nutricionales la suma de las necesidades basales para
la existencia esttica y las relacionadas con el nivel de
actividad fsica del individuo). La obesidad se ha
puesto en relacin con muchas enfermedades
frecuentes en el primer mundo.

Hipertensin
Diabetes mellitus de tipo 2.
Hiperlipemia.
Aumento de intensidad de la aterosclerosis.
Mayor predisposicin a cardiopatas.
Artrosis.
Clculos biliares y obstruccin biliar.
Mayor predisposicin a trombosis venosas en las
piernas y a embolia pulmonar.

En la mayora de los casos es probable que
la obesidad desenmascare la predisposicin a alguna
enfermedad en particular, sin que sea directamente
responsable de ella.

120

Las deficiencias vitamnicas producen
sndromes clnicos diferenciados

En personas con dieta bien equilibrada la deficiencia
de vitaminas es extremadamente rara. Casi siempre,
los sntomas de deficiencia vitamnica se asocian a
algunos datos de desnutricin proteicocalrica, cuando
la causa es el hambre. Sin embargo, pueden
presentarse sndromes de deficiencia vitamnica
aislados por diversos factores, como alteraciones de la
absorcin por enfermedades intestinales, alteracin de
la sntesis y ausencia especfica en la dieta.

Las caractersticas ms importantes de las
diferentes avitaminosis se recogen en la figura 7.24.

Vitamina Funcin Consecuencias de la deficiencia
A Funcin retiniana, control del
crecimiento epitelial
Ceguera nocturna, queratomalacia,
xeroftalmia
B
1
(tiamina) Coenzima Beri-beri, encefalopata de Wernicke
B
2
(riboflavina) Coenzima Dermatitis, glositis, queratitis,
neuropata, confusin
B
6
, (piridoxina) Coenzima Anemia megaloblstica
B
12
(cobalamina) Sntesis de cidos nucleicos Degeneracin combinada subaguda
de la mdula espinal
Niacina Coenzima NAD, NADP Pelagra (diarrea, dermatitis y
demencia)
Folato Coenzima de la sntesis de cidos
nucleicos
Anemia megaloblstica atrofia de
vellosidades intestinales
Vitamina C Cofactor de la hidroxilacin Escorbuto
Vitamina D Absorcin de calcio y fosfato Raquitismo (infancia)
Osteomalacia (adultos)
Vitamina E Antioxidante Degeneracin espinocerebelosa
Vitamina K Cofactor de la sntesis de factores de
la coagulacin
Hemorragia por defectos de la
coagulacin
Fig. 7.24 Sndromes de deficiencia vitamnica.
121
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
122

8

ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO

PATOLOGA GENERAL DEL
SISTEMA CIRCULATORIO

La acumulacin excesiva de lquido en los
tejidos se denomina edema

Una de las consecuencias importantes de las
enfermedades del sistema circulatorio es el depsito de
un exceso de lquido en los tejidos, denominado
edema. En circunstancias normales slo sale una
pequea cantidad de lquido de los vasos, el llamado
lquido intersticial, que es drenado a su vez por los
vasos linfticos, El paso de una cantidad excesiva de
liquido de los capilares a los tejidos se produce sobre
todo en tres circunstancias:

1. Cuando la presin hidrosttica en los vasos est
aumentada (interferencia con el drenaje venoso,
insuficiencia cardiaca).
2. Cuando disminuye la presin onctica del plasma
(hipoproteinemia).
3. En caso de alteracin de la permeabilidad
vascular (respuestas alrgicas con liberacin de
histamina, inflamacin aguda).

Los dos tipos ms importantes edema son
consecuencia de la insuficiencia cardiaca.

El edema pulmonar es la acumulacin de
liquido en los alvolos pulmonares. Se debe al
aumento de la presin hidrosttica en el lecho vascular
pulmonar, por insuficiencia del lado: izquierdo del
corazn (vase pg. 142).

El edema subcutneo es la acumulacin de
lquido en los tejidos subcutneos. Se debe al aumento
de la presin: hidrosttica en el sistema venoso
sistmico, por insuficiencia del lado derecho del
corazn (vase pg. 143).

La hemorragia se debe a la rotura de vasos
sanguneos

La hemorragia se debe a la rotura de vasos sanguneos.
La prdida masiva de sangre suele deberse a
traumatismos de una arteria o vena principal, pero esta
prdida masiva tambin puede estar causada por esta-
llido de un vaso debilitado por alguna enfermedad. La
extravasacin sangunea en tejidos o cavidades
corporales da lugar a varios tipos de hemorragia (fig.
8.1).

Tipos de
hemorragias
Descripcin Causas
principales
Hematoma Acumulacin de
sangre en los
tejidos
Traumatismos o
enferm
vasculares
Hemopericardio Acumulacin de
sangre en el
pericardio
Rotura artica
Rotura cardiaca
Hemotrax Acumulacin de
sangre en la
cavidad pleural
Traumatismos
Rotura artica
Hemoperitoneo Acumulacin de
sangre en la
cavidad
peritoneal
Rotura artica
Rotura de bazo
o hgado
Hemartros Acumulacin de
sangre dentro del
espacio articular
Trastornos
hemorrg.
Traumatismos
Prpura (210
mm)
Hemorragias
tisulares de
alrededor de 1
cm de dimetro
Fragilidad
vascular
anormal
Petequias (12
mm)
Hemorragias
tisulares de
alrededor de 1
mm de dimetro
Aumento
brusco de la
presin
Enfermedades
de los pequeos
vasos
Alteraciones de
la coagulacin
Fig. 8.1 Trminos descriptivos de algunas
hemorragias.

La formacin de una masa de sangre
coagulada en la circulacin se denomina
trombo

Un trombo es una masa slida estructurada y
compuesta por los elementos de la sangre, que se
forma en el aparato cardiovascular. Se distingue del
cogulo en que este ultimo no est estructurado y se
forma por coagulacin de la sangre fuera del aparato
circulatorio.

123

El proceso de formacin de un trombo,
denominado trombosis, se debe a la activacin del
sistema de la coagulacin normal. La agregacin de
plaquetas, unidas entre si por una malla de fibrina, es
un mecanismo hemosttico normal, que se produce
constantemente para reparar pequeos defectos de las
paredes vasculares. Una vez bien taponado el defecto
y reparada la pared vascular, el pequeo trombo de
plaquetas y fibrina suele ser eliminado por
fibrinlisis, un proceso multienzimtico que
desintegra la malla de filamentos de fibrina, lo que
permite la disolucin del trombo.

En los vasos normales existen varios
mecanismos fisiolgicos que impiden una trombosis
excesiva (vase el cuadro rosa a pie de pgina). En la
trombosis patolgica el proceso de formacin del
trombo supera la capacidad de la fibrinlisis endgena
para eliminar el trombo. El trombo sigue creciendo al
depositarse nuevas capas de plaquetas y fibrina hasta
que adquiere un tamao considerable, que puede
obstruir la luz dcl vaso. En la figura 8.2 se muestra la
morfologa de los trombos.
Tres factores principales predisponen a la
formacin de un trombo

Entre los principales factores que predisponen a la
formacin de trombos se encuentra la disfuncin
endotelial. La lesin directa del endotelio, como
ocurre en traumatismos e inflamaciones, puede
producir trombosis. Las lesiones endoteliales suelen
asociarse a ateroma (vase pg. 130).

Los cambios del patrn de flujo sanguneo
son un factor importante en la formacin del trombo.
La estasis permite que las plaquetas entren en contacto
con el endotelio y el flujo lento impide que la sangre
diluya los componentes activados de la coagulacin.
Las turbulencias del flujo sanguneo pueden producir
traumatismos fsicos de las clulas endoteliales y, por
prdida de flujo laminar, provocar el contacto de las
plaquetas con el endotelio.

El endotelio evita normalmente la trombosis
intravascular

Las clulas endoteliales normales previenen la
activacin de a cascada de la coagulacin mediante la
generacin de factores que lisan los trombos.

El endotelio intacto evita que las plaquetas entren
en contacto con el colgeno y el factor de von
Willebrand (que produce agregacin plaquetaria
y degranulacin plaquetaria).
La prostaciclina (PGI2) y el xido ntrico
previenen la adherencia al endotelio y la
agregacin de las plaquetas.
La trombomodulina, en la superficie endotelial,
se une a trombina generada localmente por la
cascada de la coagulacin. El complejo
trombomodulina/trombina activa entonces los
efectos anticoagulantes de las protenas C y S.
El endotelio produce molculas heparinoides que
inhiben elementos de la cascada de la
coagulacin.
El endotelio sintetiza activadores del
plasmingeno, que producen plasmina, una
enzima proteoltica que lisa la fibrina e inactiva
algunos pasos de la cascada de la coagulacin.

124

Los cambios de la coagulabilidad
sangunea predisponen a la formacin del trombo.
sta puede deberse a un aumento en la concentracin
de fibringeno durante las respuestas de fase aguda. El
aumento de concentracin de protrombina y
fibringeno tambin puede deberse a un tratamiento
anticonceptivo oral con estrgenos. La ausencia
congnita de los anticoagulantes naturales, protena C,
protena S o antitrombina III, son raros, pero
constituyen factores importantes predisponentes a la
trombosis. Los autoanticuerpos anormales frente a
fosfolipidos plaquetarios (anticuerpos antifosfolpidos)
son una causa cada vez ms frecuentemente
reconocida de trombosis arterial y venosa.

Los sucesos implicados en la formacin del
trombo se resumen en el recuadro rosa de esta pgina.

La trombosis puede producirse en cualquier
parte del sistema circulatorio

Los trombos que se forman en las diferentes partes del
aparato circulatorio tienen diferentes factores causales
y diferente aspecto macroscpico.

Los formados en arterias y cavidades
cardiacas con sangre en movimiento rpido son
especialmente ricos en plaquetas/fibrina, su aspecto es
muy duro y plido y su laminacin est bien marcada.

125

Los trombos que se forman en sangre de
flujo lento, corno ocurre en las venas, tienen una
elevada proporcin de eritrocitos atrapados en
comparacin con fibrina/plaquetas y son tpicamente
rojos, blandos y de textura gelatinosa, con escasa
laminacin.

Dado que la mayor parte de los trombos
formados en vasos de medio o pequeo calibre
obstruyen la luz e impiden el flujo sanguneo, se los
denomina trombos oclusivos. Sin embargo, los
trombos que se forman en la aorta no suelen producir
obstruccin completa y aparecen en forma de placas
sobreelevadas en la pared (trombos murales). Los
trombos que se forman sobre las vlvulas cardiacas
aparecen como masas polipoides y se denominan
vegetaciones. La figura 8.4 muestra los principales
factores que predisponen a la trombosis en diversas
localizaciones.

Localizacin Predisposicin a la trombosis
Arteria Ateroma
Aneurismas
Vlvula cardiaca Inflamacin secundaria a
infeccin
Ventrculo Inflamacin secundaria a infarto
Aneurisma ventricular
Aurcula Fibrilacin auricular ( estasis)
Estenosis mitral
Vena Flujo lento
Alteraciones de la
coagulabilidad sangunea
Seno venoso del
cerebro
Inflamacin secundaria a
infeccin
Alteraciones de la
coagulabilidad sangunea
Fig. 8.4 Factores que predisponen a la trombosis en
diversas localizaciones.

Tras la obstruccin vascular por un trombo,
ste puede evolucionar de cuatro formas

Tras la formacin de un trombo en un vaso, hay varias
formas posibles de evolucin del mismo. El trombo
puede crecer a lo largo del vaso (proceso denominado
propagacin) o sufrir una lisis por el sistema
fibrinoltico. Este ltimo proceso puede, en algunos
casos, favorecerse mediante la administracin
teraputica de un agente fibrinoltico como la
estreptoquinasa.

Puede producirse la organizacin del
trombo, tras su invasin por tejido de granulacin
procedente de la pared vascular. Poco a poco el
trombo es sustituido por dicho tejido de granulacin, y
se forman nuevos canales vasculares que sortean la
oclusin y restablecen el flujo. Esto se denomina
recanalizacin.

Otras veces, pueden desprenderse
fragmentos del trombo, que son transportados por la
circulacin hasta taponar otros vasos ms estrechos,
proceso que se conoce como tromboembolismo.

126

EMBOLISMO

La oclusin de un vaso por material
arrastrado por la circulacin se denomina
embolismo

El embolismo puede definirse como la oclusin de un
vaso por una masa transportada por el torrente
sanguneo. Estas masas se denominan mbolos y las
ms frecuentes son fragmentos circulantes de trombos,
denominados trombombolos.

El tromboembolismo se produce cuando una
parte de un trombo se desprende del lugar donde se ha
formado y pasa a la circulacin sangunea, donde es
transportada hasta llegar a un vaso cuya luz es dema-
siado pequea para permitir su paso. En ese punto
queda impactada, generalmente obstruyendo la luz
vascular.

Los trombombolos formados en venas
sistmicas atraviesan el corazn e impacta en el
sistema arterial pulmonar, produciendo un
tromboembolismo pulmonar.
Los trombombolos formados en el corazn
(trombos murales o vegetaciones) van por la aorta
a la circulacin arterial sistmica. All suelen
impactar en las arterias que irrigan cerebro,
riones, bazo, intestino y miembros inferiores.
Los trombombolos formados a partir de trombos
murales de las arterias cartidas comunes
impactan en el sistema arterial cerebral.
Los trombombolos formados a partir de trombos
murales de la aorta abdominal suelen impactar en
arterias renales y de los miembros inferiores.

El tromboembolismo pulmonar es una
enfermedad prevenible extremadamente
frecuente

La causa prevenible de muerte ms frecuente en
pacientes hospitalizados es el tromboembolismo
pulmonar (fig. 8.6). En la inmensa mayora de los
casos se deben a mbolos formados a partir de
trombosis de las venas profundas de las piernas (venas
de la pantorrilla, poplteas, femorales e iliacas). El
diagnstico es notoriamente difcil, ya que sus
sntomas y signos son inespecficos; la mayor parte de
los casos son silentes y se resuelven sin ser detectados.

Las dos principales consecuencias de la
embolizacin en el rbol arterial pulmonar son un
aumento de la presin arterial pulmonar (que
sobrecarga el lado derecho del corazn) y la isquemia
pulmonar, con zonas ventiladas pero no perfundidas
por sangre.

Las consecuencias clnicas del embolismo
pulmonar dependen de la extensin de la obstruccin
en la vasculatura pulmonar y del tiempo transcurrido.

Si se obstruye bruscamente la vasculatura
pulmonar, el corazn no puede bombear sangre a
travs de los pulmones, por lo que se produce un
colapso cardiovascular, con disociacin
electromecnica del corazn, que contina latiendo
pero no expulsa sangre alguna. Este patrn de
obstruccin se conoce como embolismo pulmonar
masivo. Produce la muerte con rapidez y representa
alrededor del 5% de los casos de tromboembolismo
pulmonar.

El embolismo pulmonar grave representa
un 10% de los casos de tromboembolismo pulmonar y
se produce cuando se obstruyen arterias pulmonares de
medio calibre. Los pacientes suelen presentar disnea.
Slo en un 10% de estos casos se desarrolla un infarto
pulmonar. Puede producir hemoptisis y, si es
adyacente a la pleura, dolor pleurtico. No es raro que
los pacientes no tratados desarrollen posteriormente un
tromboembolismo masivo.

En alrededor del 85% de los casos de
tromboembolismo pulmonar se obstruyen vasos
perifricos pequeos (embolismo pulmonar leve).
Los pacientes pueden permanecer asintomticos o
desarrollar dolor pleurtico a consecuencia de
pequeos infartos. Como en el embolismo pulmonar
grave, no es raro que los pacientes no tratados
desarrollen posteriormente un tromboembolismo
masivo.

Un pequeo nmero de pacientes desarrollan
embolismo pulmonar leve recurrente. Se producen
obstrucciones de muchas pequeas arterias perifricas
a lo largo de muchos meses por pequeos mbolos
recurrentes. Esto provoca una reduccin del lecho
vascular con sobrecarga del corazn derecho e
hipertensin pulmonar (vase pg. 137).

127

Circunstancias clnicas que predisponen a la
trombosis venosa en las piernas

Las trombosis de las venas profundas de las piernas
pueden ser totalmente asintomticas o producir dolor
leve e hipersensibilidad ante la palpacin de los
msculos, a veces con aparicin de edema maleolar.

Las circunstancias clnicas que predisponen
a la formacin de trombosis venosas profundas en las
piernas son:

Inmovilidad y reposar en cama.
Perodos postoperatorios.
Embarazo y periodo posparto.
Tratamiento anticonceptivo oral con preparados
de altas dosis de estrgenos.
Sndrome nefrtico (vase pg. 319),
Quemaduras intensas.
Traumatismos.
Insuficiencia cardiaca.
Neoplasias diseminadas.

En muchos de estos casos es prctica clnica
habitual un tratamiento profilctico con heparina para
prevenir la trombosis, junto con fisioterapia de las
piernas.

PUNTOS CLAVE:
Trombosis

El aumento de la coagulabilidad sangunea, la
lesin del endotelio y el flujo lento predisponen a
la trombosis.
Los trombos estn formados por plaquetas,
fibrina y eritrocitos atrapados.
Los trombos se pueden organizar, usar propagar
o embolizar.
La obstruccin vascular (arterias) y la
embolizacin son las complicaciones ms
importantes.

El embolismo de otros materiales distintos a
trombos es menos frecuente

Aunque el tromboembolismo es frecuente, en
circunstancias poco comunes pueden presentarse
mbolos de otros materiales. Por ejemplo, el
embolismo de colesterol se debe a fragmentos de grasa
procedente de un ateroma (vase pg. 130) de las
arterias principales, y el embolismo de grasa y mdula
sea suele deberse a traumatismos seos importantes,
con entrada de grasa y mdula sea de la cavidad
medular en el sistema venoso. El embolismo de
clulas tumorales es un mecanismo importante de
diseminacin de los tumores malignos.

El embolismo gaseoso suele deberse al
bombeo accidental de aire hacia el sistema venoso
durante inyecciones intravenosas o transfusiones, y
tambin pueden formarse burbujas gaseosas
(embolismo de nitrgeno) en la circulacin sangunea
en buzos que sufren el sndrome de descompresin.

El embolismo de liquido amnitico se
produce en aproximadamente 1:70.000 partos; el
liquido amnitico entra en las venas durante el parto,
provocando una coagulacin intravascular diseminada.

La embolizacin teraputica es cada vez
ms usada en radiologa intervencionista para tratar
malformaciones vasculares congnitas inoperables
(sobre todo cerebrales). Se emplean alambres,
espumas de gel, pegamentos y globos para obstruir
deliberadamente vasos sanguneos.

INFARTO

La falta de riego sanguneo en un tejido
produce un infarto

La falta de aporte sanguneo adecuado a un tejido
produce lesin celular por isquemia. La necrosis
tisular debida a interferencia con el flujo sanguneo
local se denomina infarto. La inmensa mayora de los
infartos se deben a la obstruccin del riego arterial de
un tejido, y una minora a interferencias con el drenaje
venoso. La lesin isqumica produce necrosis
coagulativa en los tejidos.

Los infartos son una causa importante de
morbididad y mortalidad; ejemplos importantes de ello
son el infarto de miocardio (vase pg. 145), el infarto
cerebral (ictus, vase pg. 401), el pulmonar, la
gangrena del miembro inferior y el infarto intestinal
(vase pg. 235).

La obstruccin de una arteria suele producir
necrosis coagulativa en el rgano irrigado por
ella

Los infartos producidos por la obstruccin de una
arteria tienen la forma del territorio irrigado por el
vaso obstruido. La oclusin de arterias pequeas en
rganos como rin o pulmn suele producir infartos
en forma de cua, con el vaso obstruido en el vrtice
(fig. 8.7).

Inmediatamente despus de la obstruccin
arterial, la zona lesionada suele estar mal delimitada,
plida e hinchada. Unas 48 horas despus el tejido
muerto se delimita mejor y se ve plido y amarillento.
Al desarrollarse una respuesta inflamatoria aguda en el
tejido viable adyacente, se observa un borde
hipermico que separa el tejido normal de la zona in-
fartada. Unos 10 das despus la invasin por tejido de
granulacin y la organizacin estn ya avanzadas. La
zona infartada es reemplazada finalmente por una
cicatriz colgena.

128

La obstruccin de las venas produce necrosis
hemorrgica (infarto venoso)

Los infartos por obstruccin del drenaje venoso se
producen por el derrame masivo de sangre en el tejido
afectado. La sangre no puede ser drenada por las
venas, pero las arterias siguen aportndola, lo que
produce congestin y un rpido aumento de la presin
en los pequeos vasos, con rotura de la pared vascular.
Al final, cuando la presin es tan elevada que no
puede llegar ms sangre arterial, el tejido se ve privado
de sangre oxigenada y sufre una necrosis anxica.

Las zonas afectas estn enormemente
congestionadas de sangre desoxigenada y su aspecto
es negruzco (infarto hemorrgico). La causa ms
habitual de infartos hemorrgicos es la torsin del
pedculo vascular de un rgano. Los principales
ejemplos son la torsin testicular, el vlvulo intestinal
y la bernia estrangulada. Tambin se observan infartos
venosos en el cerebro por obstruccin de los senos
venosos por trombosis.

La obstruccin lenta de un vaso puede
producir isquemia y no infarto

Suele producirse un infarto cuando la oclusin
vascular es brusca; si el flujo sanguneo disminuye a lo
largo del tiempo existen dos posibilidades. Una de
ellas es la apertura de conductos vasculares
alternativos para compensar la obstruccin en el vaso
enfermo (circulacin colateral). El desarrollo de vasos
colaterales es posible en muchos tejidos, pero no en
zonas irrigadas por una sola arteria (arterias
terminales).

La otra posibilidad es que el tejido sufra una
atrofia isqumica. Las clulas especializadas se
atrofian y finalmente mueren tras un perodo de
tiempo, y el tejido se convierte en tejido conectivo
amorfo hialino, que se tie de rosa. Clulas conectivas
resistentes, como los fibroblastos, pueden sobrevivir a
la isquemia.

SHOCK

El shock es una entidad clnica asociada a la
prdida generalizada de perfusin tisular

En contraste con la falta de flujo vascular local, la
disminucin sistmica del flujo sanguneo, reflejada
por hipotensin profunda, se denomina clnicamente
shock.

Entre las principales causas de shock estn
la insuficiencia grave del mecanismo de bomba del
corazn (shock cardiognico), la obstruccin de
arterias principales (shock obstructivo) y la falta de
sangre para bombear (shock hipovolmico) secundaria
a intensa hemorragia o prdida de liquido. Tambin
puede deberse a una dilatacin anormal de los vasos
perifricos, que provoca una falta de retorno venoso de
sangre y que se da en casos de shock septicmico
endotxico, anafilctico y neurognico.

Los frmacos de las fases precoz y tarda del
shock se resumen en la figura 8.8. Durante el
desarrollo del shock se ponen en marcha mecanismos
protectores para mantener la perfusin de los rganos
vitales, El sistema renina-angiotensina-aldosterona
retiene sodio y lquido, y aumenta as el volumen
sanguneo. Se incrementa la produccin de
catecolaminas las suprarrenales y tambin la actividad
simptica, que producen taquicardia y
vasoconstriccin en algunos lechos vasculares (la piel
est fra y plida). Tambin aumenta la secrecin de
ADH, que produce retencin de agua y sodio.

Tejido Shock inicial Shock tardo
Piel Plida y fra Ciantica
Riones Diuresis escasa Necrosis del epitelio
tubular
Intestino leo intestinal Necrosis del
revestimiento
epitelial
Pulmn Taquipnea Necrosis del epitelio
alveolar
Hgado Transformacin
grasa
Necrosis de les
clulas
centrolobulillares
Cerebro Disminucin del
nivel de consciencia
Necrosis neuronal,
coma
Corazn Taquicardia Necrosis miocrdica
Fig. 6.8 Manifestaciones iniciales y tardas del
shock.

129

Si persiste el shock, se produce una acidosis
sistmica. Esto provoca la dilatacin de vasos
previamente contrados, con lo que disminuye la
presin arterial. La sangre se desva desde el intestino
y los riones para mantener la perfusin de corazn y
cerebro. Disminuye la diuresis y se lesionan las clulas
epiteliales renales. Tambin se desarrolla un leo in-
testinal
9
con necrosis del revestimiento epitelial.

En las fases tardas e irreversibles del shock
se produce una necrosis celular en hgado, corazn y
cerebro. La muerte se debe a fallo multiorgnico.

ENFERMEDADES ARTERIALES

Las enfermedades arteriales y sus complicaciones son
causas importantes de morbididad y mortalidad en la
mayora de los pases occidentales. En estos pases la
principal enfermedad en el momento actual es la
aterosclerosis.

El engrosamiento y endurecimiento de las
paredes arteriales se denomina
arterioesclerosis

El trmino de arterioesclerosis se refiere al
engrosamiento y la ineslasticidad de las paredes
arteriales. Existen dos patrones principales, de los
cuales el de aterosclerosis es el ms frecuente. Se
define como engrosamiento y endurecimiento de las
paredes arteriales a consecuencia de un proceso
patolgico denominado ateroma.

La arteriolosclerosis es el engrosamiento y
endurecimiento de las paredes de pequeas arterias y
arteriolas, generalmente debido a la presencia de
hipertensin o diabetes. Este patrn de lesin vascular
afecta sobre todo a riones y cerebro. La consecuencia
del estrechamiento de los vasos es una mala perfusin
tisular. La consecuencia de la inelasticidad de los
vasos es una predisposicin a roturas vasculares y
hemorragias. Las alteraciones del endotelio vascular
tambin favorecen la trombosis secundaria.

La aterosclerosis origina la mitad de las
muertes que se producen en el mundo
occidental

El ateroma y sus consecuencias constituyen la causa
ms frecuente e importante de muerte en el mundo
occidental. El ateroma afecta a arterias de medio y
grueso calibre, y rara vez se observa en arterias de
menos de 2 mm de dimetro. Slo aparece en arterias
expuestas a las presiones elevadas de la circulacin
sistmica. Las arterias pulmonares, que estn
habituadas a las presiones bajas de la circulacin
pulmonar, no muestran normalmente signos de
ateroma, excepto cuando una enfermedad cardaca o
pulmonar produce hipertensin pulmonar. Del mismo
modo, el ateroma no afecta a las venas, aunque pueden
verse lesiones similares en venas expuestas a presiones
arteriales sistmicas, por ejemplo, cuando se emplean
trozos de vena en derivaciones coronarias.

Las arterias afectadas ms gravemente por el
ateroma son aorta, coronarias, cartidas, mesentricas,
iliacas y femorales, as como las arterias cerebrales
que nacen de las arterias vertebrobasilar y cartida
interna.

El ateroma es una enfermedad de la ntima
arterial

El ateroma consiste en una acumulacin de material
rico en lpidos en la ntima de las arterias, que provoca
reacciones celulares. Las lesiones reciben el nombre
de placas. Aunque el ateroma es fundamentalmente
una enfermedad de la intima, afecta a la estructura y
funcin de la media.

El aspecto macroscpico del ateroma varia
con el estadio evolutivo de la placa (fig. 8.9). La figura
8.10 muestra los cambios sucesivos que tienen lugar
durante el desarrollo de una lesin ateromatosa de gran
intensidad.

Histolgicamente, las placas muestran una
cantidad variable dc lpidos libres, colgeno y
macrfagos que contienen lpidos (clulas espumosas)
(fig. 8.11).

130

131

Nuestros conocimientos sobre los factores de
riesgo para el ateroma se basan en estudios
epidemiolgicos

El ateroma aparece en todo el mundo occidental y casi
todos los adultos padecen esta enfermedad en alguna
medida. Se observan estras de grasas en la infancia,
pequeas placas ateromatosas fibrolipdicas en
adolescentes y jvenes, y lesiones ateromatosas
complicadas al comienzo de la vida adulta; el nmero
de lesiones ateromatosas aumenta con la edad.

Factores constitucionales de riesgo de ateroma

EDAD. El nmero y la intensidad de las lesiones
ateromatosas aumenta con la edad.
SEXO. El ateroma clnicamente significativo es
considerablemente ms frecuente en hombres que
en mujeres hasta la edad de 55 aos; a partir de
entonces su incidencia e intensidad aumenta
rpidamente en las mujeres, aunque los hombres
siguen siendo relativamente los ms afectados. Se
ha sugerido que las mujeres estn protegidas por
los estrgenos antes de la menopausia.
La PREDISPOSICIN FAMILIAR es
importante en el ateroma en un pequeo nmero
de casos en los que, independientemente de la
predisposicin a la hiperlipidemia, se observa una
asociacin familiar.

Factores de gran riesgo de ateroma

HIPERLIPIDEMIA. La intensidad de la
aterosclerosis se correlaciona directamente con
los niveles sricos de colesterol o LDL. El riesgo
aumenta de forma lineal para niveles de
colesterol srico superiores a 3,9 mmol/l (150
mg/dl). La correlacin es menos significativa con
respecto a los niveles elevados de triglicridos y
lipoprotenas de muy baja densidad. Existe un
riesgo disminuido de aterosclerosis con niveles
elevados de lipoprotenas de alta densidad, lo que
se ve favorecido por el consumo moderado de
etanol (menos de 30 mg/da).

La aterosclerosis es mucho ms frecuente en
paciente con algunas formas de hiperlipidemias
familiar (tipo II y III).

HIPERTENSIN. Existe una relacin entre la
hipertensin persistente y la intensidad del
ateroma, ms evidente en la hipertensin
diastlica.
La DIABETES MELLITUS es uno de los
factores ms importantes del desarrollo
ateromatoso, lo que se ha achacado a la
hipercolesterolemia inducida por esta
enfermedad.
TABAQUISMO. Existe una relacin entre el
consumo de tabaco y la muerte por arteriopatia
coronaria, que es la consecuencia clnica ms
grave del ateroma de gran intensidad. El
mecanismo de esa asociacin es desconocido.

Factores de pequeo riesgo de ateroma

El EJERCICIO disminuye la incidencia de
muerte sbita por cardiopata isqumica, que es
uno de los principales efectos de la aterosclerosis,
pero no est claro si influye o no sobre la
aparicin del ateroma.
Los individuos con SOBREPESO presentan un
mayor riesgo de muerte por cardiopata
isqumica, pero esta puede ser un reflejo de la
dieta y la hiperlipidemia resultante.
El ESTRS y el tipo de PERSONALIDAD se
han asociado a la muerte por cardiopata
isqumica en algunos estudios.

132

La patogenia del ateroma es todava incierta

Se han lanzado muchas hiptesis sobre la patogenia
del ateroma, con las que se pretende explicar el origen
de los lpidos observados en las placas, la razn del
desarrollo de los elementos celulares de stas y la
relacin con los factores de riesgo conocidos para la
formacin de ateromas.

La hiptesis trombognica propone que el
trombo es incorporado a la ntima de los vasos, los
lpidos proceden de las membranas plaquetarias y las
clulas proliferan al ser estimuladas por factores de
crecimiento derivados de plaquetas (FCDP).

La hiptesis de la proliferacin clonal se
basa en la observacin de que las clulas musculares
lisas de las placas proceden de una sola clona celular,
con lo cual el ateroma seria una alteracin primaria del
crecimiento celular.

La hiptesis le la insudacin lipdica
propone que las LDL son captadas por la intima,
donde se oxidan qumicamente y se convierten en
factores txicos, proinflamatorios y quimiotcticos.
Apoya esta teora el hecho de que frmacos
antioxidantes logran inhibir la aterognesis en
animales.

La hiptesis de la respuesta a la lesin
(fig. 8.12) propone que la placa ateromatosa es una
respuesta a una lesin crnica leve del endotelio, La
alteracin metablica de las clulas endoteliales
(producida por el estrs hemodinmico y los efectos
txicos de las LDL) permite la adherencia plaquetaria,
la difusin de protenas plasmticas y la emigracin de
monocitos a la ntima arterial. La plaquetas liberan
FCDP y ste estimula la proliferacin de clulas
musculares lisas (clulas miointimas); stas, a su vez,
sintetizan colgeno y elastina en exceso en la ntima.
La oxidacin de los LDL facilita su captacin por los
monocitos sin intervencin de receptores.

Consecuencias clinicopatolgicas del ateroma

El ateroma produce alteraciones patolgicas de varios
modos:

Reduccin del flujo sanguneo arterial. Cuando
el ateroma afecta a arterias pequeas, el
crecimiento de una placa ateromatosa intima
puede reducir severamente el dimetro de la luz
(fig. 8.13a). Los principales sntomas clnicos son
cardiopata isqumica (pg. 134), enfermedad
vascular perifrica (pg. 134) y enfermedad
cerebrovascular (pg. 144).
Predisposicin a la trombosis. Si el
recubrimiento fibroso de una placa ateromatosa
se rompe, las fibras colgenas de la ntima
anormal quedan expuestas a la sangre circulante,
lo que inicia la formacin de un trombo (fig
8.13b). En vasos de pequeo calibre, como las
arte ras coronarias o cerebrales, este trombo
puede obstruir bruscamente una arteria
previamente estenosada. En vasos grandes, como
la aorta, se forma una placa de trombo mural, que
puede embolizar hacia vasos distales.
Hemorragia en una placa. Si se rompe el
recubrimiento fibroso de una placa, la sangre
penetra en su interior y la empuja hacia la luz
vascular, con reduccin consecutiva del flujo
sanguneo (fig. 8.13c). Esto se observa
ocasionalmente en las arterias coronarias, lo que
provoca un infarto de miocardio.
Debilitamiento de la pared vascular y
formacin de un aneurisma. La ateromatosis
grave de la ntima provoca con el tiempo un
adelgazamiento de la media, con prdida de
clulas musculares lisas y fibras elsticas, y su
sustitucin progresiva por colgeno inelstico no
contrctil. La media pierde su capacidad
funcional, y esto produce al cabo de aos una
dilatacin generalizada de la arteria, con
formacin de un aneurisma (fig. 8.13d). La aorta
abdominal es la localizacin mas frecuente de los
aneurismas secundarios a aterosclerosis.

133

PUNTOS CLAVE:
Ateroma

Enfermedad de la ntima de arterias sistmicas,
NO de las venas.
Placas formadas por macrfagos, clulas
musculares, lpidos (ricos en colesterol) y
colgeno.
Los principales factores de riesgo son
hipertensin, tabaquismo, hipercolesterolemia y
diabetes.
Sus complicaciones son reduccin del flujo,
iniciacin de trombosis y formacin de
aneurismas.

ANEURISMAS

Las enfermedades que lesionan la media
arterial predisponen a la formacin de
aneurismas

Un aneurisma es una dilatacin focal anormal de una
arteria. Sus principales complicaciones son la rotura y
la predisposicin a la trombosis. Aun siendo la causa
ms frecuente, la aterosclerosis no es la nica en-
fermedad que produce aneurismas; cualquier
alteracin que debilite la media puede hacerlo, aunque
la hipertensin permanente o transitoria tambin es un
factor importante de ensanchamiento y rotura. La
figura 8.14 recoge otros tipos y causas de aneurismas.

Tipo Localizacin Causa Incidencia
Aterosclertico Aorta
abdominal
Adelgazamiento
y
transformacin
fibrosa de la
media
Frecuente
Sifiltico Aorta
ascendente y
cayado
Destruccin
inflamatoria y
transformacin
fibrosa de la
media
Actualmente
raro
Cerebral
saculado
Arterias
cerebrales
Defectos
congnitos en
lmina
elstica/media
Frecuente
Infeccioso
(mictico)
Cualquiera Destruccin
parietal por
bacterias en
trombos
infectados
Raro
Fig. 8.14 Tipos de aneurisma.

El aneurisma disecante no es un verdadero
aneurisma

En el aneurisma disecante, un desgarro de la intima
permite el paso de sangre a la media arterial, que se
divide. La localizacin ms frecuente es la aorta,
donde la divisin forma un falso conductor,
generalmente entre los dos tercios internos y el tercio
externo del espesor de la media. Los tipos de
evolucin posible se muestran en la figura 8.15.

Entre los factores predisponentes estn la
hipertensin, presente en el 70% de los casos, y las
alteraciones degenerativas de la media artica
(degeneracin mucoide dc la media), que a veces
forma parte de uno de lo. trastorno, hereditarios
conocidos de los tejidos conectivo,

por ejemplo,
sndrome de Marfan debido a alteracin de la fibrilina,
y sndrome de Ehlers-Danlos.

134

La aterosclerosis es otro factor
predisponente y el desgarro de la ntima se produce en
ocasiones en el borde de una placa ateromatosa. Este
patrn es especialmente importante en la aorta distal.

La dileccin producida por la intervencin
en una pared arterial es una complicacin rara de las
punciones y canulaciones arteriales. Generalmente
cura espontneamente sin romperse, ya que la capa
media de la pared suele estar sana y limita la entrada
de sangre.

La vasculopata perifrica aterosclertica
produce gangrena

La aterosclerosis de las arterias que irrigan los
miembros inferiores es especialmente frecuente en
diabticos, colectivo al que afecta ms que a cualquier
otro grupo de riesgo. Las arterias ms frecuentemente
implicadas son la iliofemoral y la popltea. La
disminucin del flujo origina hipoxia de los msculos
de la pantorrilla cuando sus demandas de oxigeno son
elevadas, por ejemplo, al caminar de prisa o al correr.
Los pacientes se quejan de calambres musculares en
las pantorrillas con el esfuerzo, que desaparecen con el
reposo (claudicacin intermitente). Una disminucin
mayor del flujo puede producir sntomas similares en
reposo y alteraciones cutneas; hay prdida de vello y
la piel es lisa y brillante, y cicatriza lentamente tras un
traumatismo.

La obstruccin completa, generalmente por
formacin de un trombo sobre el ateroma, produce
gangrena (necrosis isqumica de todos los tejidos), que
se manifiesta por una descoloracin amoratada y
dolorosa de la piel, seguida de ennegrecimiento
progresivo de los tejidos. En primer lugar se afectan
los dedos de los pies, pero las alteraciones progresan
proximalmente hasta una lnea que seala el lugar
donde la oxigenacin es an escasa, pero suficiente.

HIPERTENSIN

La hipertensin puede clasificarse como
primaria o como secundaria a una causa
conocida

El aumento de la presin arterial (hipertensin) es una
causa importante, pero susceptible de trato mayor, de
enfermedad, y se divide en primaria y secundaria. En
la poblacin en general, la presin arterial es una
variable continua y su aumento se asocia a un mayor
riesgo de enfermedad. La hipertensin puede definirse
arbitrariamente como una presin diastlica mantenida
superior a 90 mmHg. Sin embargo, no existe un
umbral por debajo del cual una persona no corra
ningn riesgo de desarrollar enfermedades en las que
la presin arterial sea un factor patognico.

135

La hipertensin primaria (esencial) es la
elevacin de la presin arterial con la edad, pero sin
causa aparente. Representa ms del 90% de los casos y
suele aparecer a partir de los 40 aos El fenotipo de
presin arterial elevada en la hipertensin arterial se
debe a una interaccin entre predisposicin gentica,
obesidad, consumo de alcohol, actividad fsica y otros
factores an no identificados.

La hipertensin secundaria, que representa
alrededor del 10% de los casos, se debe a una causa
identificable, siendo la ms frecuente la enfermedad
renovascular, que eleva la presin arterial al activar el
sistema de renina-angiotensina-aldosterona.

Dependiendo de su evolucin clnica, tanto
la hipertensin primaria como la secundaria pueden
clasificarse en dos tipos. En la hipertensin benigna
existe una elevacin estable de la presin arterial
durante muchos aos, mientras que en la hipertensin
acelerada la elevacin de la presin arterial es intensa
y empeora en un corto lapso de tiempo.

Factores que regulan la presin arterial

La presin arterial puede elevarse por aumento del
volumen cardiaco o de la resistencia vascular
perifrica. El primero se eleva al aumentar el volumen
sanguneo o la contractilidad y la frecuencia cardacas;
la segunda puede aumentar mediante factores
humorales, neurales y autorreguladores.

Estos procesos reguladores se resumen en la
figura 8.16.

El engrosamiento de la pared arterial y la
arteriolosclerosis son signos de hipertensin
benigna

En la hipertensin benigna se producen gradualmente
alteraciones vasculares en respuesta a la hipertensin
estable y mantenida. Las alteraciones de las pequeas
arterias se muestran en la figura 8.17 y las de
arteriolas en la fig. 8.18.

Estas alteraciones degenerativas de las
paredes de vasos pequeos como las arteriolas
disminuyen la luz efectiva, con la. consiguiente isque-
mia tisular, y aumentan la fragilidad vascular en el
cerebro, con riesgo de hemorragia.

136

En la hipertensin maligna se produce una
destruccin de las paredes de pequeos vasos

Cuando la presin arterial se eleva mucho de forma
brusca, se producen alteraciones destructivas agudas
en las paredes de los pequeos vasos sanguneos, junto
con respuestas reparadoras proliferativas en las
paredes de pequeas arterias (figs. 8.19 y 8.20).

Estas alteraciones producen falta de flujo
sanguneo por los vasos pequeos, con formacin de
mltiples focos de necrosis tisular, por ejemplo, en los
glomrulos renales.

La hipertensin afecta principalmente a
corazn, cerebro, riones y aorta

Las consecuencias patolgicas de la hipertensin se
observan sobre todo en cuatro tejidos:

Corazn. Al aumentar la presin, el miocardio
del ventrculo izquierdo se hipertrofia. Dado que
la hipertensin suele asociarse a una mayor
intensidad de la aterosclerosis, el flu1o coronario
puede ser insuficiente, y producirse una
cardiopata isqumica. La insuficiencia
ventricular izquierda es una consecuencia
habitual de la cardiopata hipertensiva.
Cerebro. Los pacientes hipertensos son
especialmente propensos a sufrir hemorragia
intracerebral por rotura de vasos sanguneos intra-
cerebrales (vase pg. 404). La lesin de
pequeos vasos de los hemisferios cerebrales
produce microinfartos en forma de pequeas
zonas de destruccin cerebral rellenas de lquido
(lagunas hipertensivas).
Rin. La arteriolosclerosis produce isquemia
progresiva de la nefrona, que termina por destruir
los glomrulos, y atrofia del sistema tubular. Esta
enfermedad progresa lentamente, ya que las
nefronas se lesionan de una en una. Cuando el
nmero de nefronas no funcionales por isquemia
es suficientemente alto, el paciente desarrolla una
insuficiencia renal crnica lentamente
progresiva. Si la hipertensin ha producido
isquemia significativa de las nefronas, se dice que
el rin ha sufrido una nefrosclerosis
hipertensiva benigna. Se trata de una causa
frecuente e importante de insuficiencia renal
crnica en edades medias y avanzadas.
Aorta. La hipertensin predispone al desarrollo
de grandes aneurismas articos abdominales y
disecciones de la media (pgs. 132134).

La hipertensin secundaria representa menos
del 10% de los casos

En una minora de los casos se considera que hay
alguna alteracin estructural responsable del desarrollo
de la hipertensin sistmica. Por ejemplo, la estenosis
de la arteria renal (generalmente, en su raz) por
aterosclerosis puede producir hipertensin, con posible
tratamiento quirrgico. La hipertensin se asocia a una
elevacin de los niveles de renina y angiotensina II en
la circulacin, procedentes del rin isqumico, y
puede curarse en fases precoces mediante la
extirpacin del rin afecto.

La hipertensin es tambin un sntoma de
nefropatias difusas como la glomerulonefritis y la
pielonefritis. La hipertensin es transitoria en la fase
aguda inicial de las enfermedades glomerulares (p, ej.,
sndrome nefrtico agudo), pero permanente en
nefropatas crnicas difusas.

El feocromocitoma, un tumor secretor de
adrenalina-noradrenalina que surge habitualmente en
la mdula suprarrenal, produce una hipertensin que
inicialmente es paroxstica (vase pg. 311).

137

La coartacin artica es una malformacin
congnita que aumenta la resistencia perifrica debido
a una estenosis estructural de la aorta. En estos casos
la hipertensin no es realmente sistmica, ya que
afecta slo al sistema arterial por delante de la
coartacin, habitualmente a brazos, cabeza y cuello
(vase pg. 157).

La hipertensin es un sntoma de las
enfermedades de la corteza suprarrenal que se
asocian con produccin excesiva de glucocorticoides y
mineralocorticoides (sndrome de Cushing y sndrome
de Conn, vase pg. 310).

Tambin es un sntoma de la preeclampsia
(vase pg. 383), y puede asociarse a endocrinopatas
como tirotoxicosis, acromegalia y, en ocasiones,
hipotiroidismo, o deberse a una causa neurognica
como la hipertensin intracraneal.

La hipertensin arterial pulmonar suele
deberse a enfermedades pulmonares o del
corazn izquierdo

La hipertensin pulmonar generalmente es
secundaria, ya que aparece como consecuencia de
uno de los dos tipos de aumento de presin en la
aurcula y el ventrculo izquierdos. Esta presin
retrgrada se debe a un vaciamiento incompleto de las
cavidades cardiacas izquierdas (insuficiencia cardiaca
izquierda), reflejndose el aumento de presin de estas
cavidades a lo largo de las venas pulmonares y en el
lecho capilar pulmonar (congestin pulmonar). Las
causas mas importantes son la insuficiencia ventricular
izquierda por cardiopata hipertensiva o isqumica, la
estenosis artica y la estenosis mitral (que producen
fallo de la aurcula izquierda).

Otra posibilidad es que el aumento de la
presin capilar pulmonar se deba a la destruccin del
lecho capilar pulmonar por una enfermedad pulmonar
primaria.

En la figura 8.21 se recogen la clasificacin
y las causas de hipertensin pulmonar.

VASCULITIS

Los sndromes vasculiticos son un grupo
mixto de enfermedades que afectan a los vasos
sanguneos

Se denomina vasculitis a la inflamacin y la alteracin
de la pared vascular. Puede afectar a capilares,
vnulas, arteriolas, arterias y, en ocasiones, grandes
venas. En los casos ms graves provoca la destruccin
irreversible de la pared vascular. En casos leves la
lesin es transitoria y slo se manifiesta por infiltrado
celular y lesin vascular con extravasacin de clulas
hemticas.

Aumento del flujo sanguneo pulmonar
Cortcocircuitos cardacos (CIA, CIV) (vase pg. 156)
Congestin venosa pulmonar
Valvulopata mitral, especialmente estenosis (vase
pg. 152)
Insuficiencia ventricular izquierda crnica (vase pg.
142)
Obstruccin arterial mecnica
Tromboembolia pulmonar mltiple (vase pg. 126)
Embolia por cuerpos extraos (toxicmanos)
Hipoxia alveolar causante de vasoconstriccin
pulmonar
Grandes altitudes
Obesidad
Destruccin del lecho capilar pulmonar
Enfisema
Fibrosis intersticial pulmonar
Idioptica
Hipertensin pulmonar primaria: enfermedad rara de
mujeres jvenes secundaria a aumento del tono de los
vasos pulmonares con alteraciones vasculares
progresivas y seguidas de muerte.
Enfermedad venoclusiva pulmonar: enfermedad rara
que produce obliteracin fibrosa de los vasos
pulmonares. Algunos casos se creen secundarios a
trombosis vascular.
Fig. 8.21 Causas de hipertensin pulmonar

Existen tres grupos principales dc vasculitis:

1. La vasculitis por hipersensibilidad es la ms
frecuente. Afecta a capilares y vnulas, y suele
manifestarse en forma de exantema cutneo. A
menudo es una manifestacin de alergia
farmacolgica (vasculitis inducida por
frmacos) y a veces aparece como exantema
alrgico en viremias o bacteriemias. Tambin se
produce en la prpura de Henloch-Schnlein, en
la enfermedad del suero y en la crioglobulinemia.
2. La vasculitis puede ser un elemento destacado en
enfermedades autoinmunes multiorgnicas como
el lupus eritematoso sistmico (LES) y la
enfermedad reumatoide.
3. Las vasculitis sistmicas son un grupo importante
de enfermedades caracterizadas por distintos
patrones de destruccin parietal vascular, de
causa desconocida, por ejemplo, poliarteritis.

En muchas enfermedades la vasculitis es un
sntoma destacado y posiblemente etiolgico. La
figura 8.22 recoge enfermedades en las que existe
vasculitis, Varias de ellas se estudian en otros
captulos, segn los principales rganos afectados.
138

Enfermedad Vasculitis Sntomas clnicos
Angitis por hipersensibilidad Neutrfilos, necrosis fibrinoide Piel, rin
Poliarteritis nodosa Neutrfilos, necrosis fibrinoide Multiorgnica
Granulomatosis de Wegener Neutrfilos y clulas gigantes Afectacin nasal, pulmonar y renal
Sndrome de Churg-Strauss Histiocitos y eosinfilos Pulmn, rin, corazn, piel
Arteritis de Kawasaki Necrosis linfoctica endotelial Piel, corazn, boca, ojos
Enfermedad de Takayasu Clulas gigantes histiocitarias Aorta y troncos articos
Enfermedad de Buerger Granulomatosa con neutrfilos Arterias y venas de las piernas,
gangrena
Conectivopatas, por ejemplo, LES Linfocitos, a veces neutrfilos Piel, msculo, cerebro
Eritema nudoso Venulitis y paniculitis Ndulos dolorosos profundos en las
piernas
Hypoderma gangrenoso Vasculitis y lcera cutneas lceras necrotizantes en piel y tejido
subcutneo
Fig. 8.22 Sndrome vasculticos

La vasculitis por hipersensibilidad suele
aparecer en forma de lesiones hemorrgicas
petequiales en la piel

La vasculitis por hipersensibilidad afecta sobre todo
a las vnulas poscapilares, con afectacin capilar
parcial (fig. 8.23). Su patogenia se debe a complejos
inmunes entre un antgeno y un anticuerpo que quedan
atrapados en las paredes de las vnulas. Estos
complejos activan el complemento y desencadenan
una respuesta inflamatoria aguda local, con
quimiotaxis para neutrfilos. La destruccin de la
pared vascular es mediada por la liberacin de enzimas
neutrofilicas.

En muchos casos este patrn de vasculitis se
asocia a tratamientos farmacolgicos o infecciones. La
extravasacin de eritrocitos en la dermis se manifiesta
en forma de exantema cutneo purprico palpable (fig.
8.24) que desaparece al dejar el frmaco o superar la
infeccin.

139


En casos de vasculitis neutroflica es posible detectar
autoanticuerpos que reaccionan frente a neutrfilos;
uno de los tipos reacciona con el citoplasma de los
neutrfilos en inmunofluorescencia (c-ANCA) y va
dirigido contra la proteinaza-3; el otro muestra un
patrn de tincin perinuclear (p-ANCA) y va dirigido
contra la mieloperoxidasa.

c-ANCA, en ausencia de p-ANCA, se
detecta en el suero del 90% de los pacientes con
granulomatosis de Wegener y, raramente, en otros
tipos de vasculitis. p-ANCA est presente en la
poliarteritis nodosa y en otros tipos de vasculitis
necrotizante.

La identificacin de estos anticuerpos en el
suero se emplea en el estudio diagnstico de pacientes
con posible vasculitis.

La poliarteritis nudosa (PAN) es una
enfermedad sistmica que afecta a arterias de
pequeo y mediano calibre

La poliarteritis nudosa es una enfermedad sistmica
caracterizada por necrosis inflamatoria de las paredes
de arterias de pequeo y mediano tamao (fig 8.2).
Aunque la enfermedad es sistmica, se manifiesta dc
forma focal y segmentaria, afectando slo a algunas
reas de algunas arterias. Los efectos clnicos de la
enfermedad se deben a oclusin vascular, con
formacin de pequeos infartos, y los tejidos ms
gravemente afectados son riones, corazn, tubo
digestivo, hgado, sistema nervioso central, nervios
perifricos, msculo esqueltico y piel (fig. 8.26).

La causa de la enfermedad es desconocida,
pero probablemente est mediada por
inmunocomplejos. Se asocia a antigenemia crnica por
virus de la hepatitis B.

rgano Efectos Manifestaciones
clnicas
Rin Microinfartos Insuficiencia renal
aguda
Tubo digestivo Microinfartos Ulceracin de
mucosas
Sistema
nervioso
central
Infarto Focalidad
neurolgica
Nervios Necrosis Mononeuritis
mltiple
Msculo
esqueltico
Necrosis de
fibras
Mialgias y
debilidad
Corazn Infarto Insuficiencia
cardiaca
Fig. 8.26 Efectos patolgicos de la poliarteritis
nudosa

140

La vasculitis linfoctica es una manifestacin
importante de las conectivopatas,
especialmente del LES

La mayora de las vasculitis graves se caracterizan por
la presencia de neutrfilos en la pared vascular
(vasculitis neutroflica). Sin embargo, en algunas las
paredes estn invadidas por una infiltracin linfocitaria
(vasculitis linfoctica). Esto se observa sobre todo en
el LES y en la enfermedad mixta del tejido conectivo,
y se ve con frecuencia en el estudio histolgico de
biopsias cutneas y musculares. En el LES pueden
verse lesiones similares en el cerebro. Aunque la
vasculitis linfocitica aparece en la mayora de las
conectivopatias, puede haber en ellas tambin una
vasculitis neutrofilica aguda similar a la descrita en la
pgina 138 (vasculitis por hipersensibilidad).

La vasculitis linfocitica puede observarse
tambin en algunas reacciones farmacolgicas, sobre
todo en la piel.

La arteritis de clulas gigantes es frecuente en
ancianos

La arteritis de clulas gigantes es una enfermedad
sistmica que se presenta principalmente en las
arterias de cabeza y cuello. Afecta sobre todo a las
arterias temporales, de ah su otro nombre de arteritis
temporal. Su incidencia aumenta con la edad, siendo
rara por debajo de los 50 aos. Es ms frecuente en
mujeres.

Los pacientes presentan sntomas mal
definidos, como malestar y cansancio, con cefaleas. En
muchos casos existe una enfermedad muscular
asociada, la polimialgia reumtica. Los anlisis suelen
descubrir una VSG muy elevada. El diagnstico se
hace mediante biopsia de la arteria temporal; los
hallazgos histolgicos pueden verse en la figura 8.27.

Una complicacin frecuente es la ceguera
brusca por afectacin de la arteria oftlmica, en cuyo
caso es urgente el tratamiento con estereoides.
La enfermedad de Buerger es una enfermedad
inflamatoria de los vasos que se relaciona con
el tabaquismo

La enfermedad de Buerger produce una oclusin
inflamatoria de las arterias perifricas de los miembros
superiores e inferiores. Se relaciona con el tabaquismo
y afecta principalmente al sexo masculino. Histolgi-
camente se observa un infiltrado inflamatorio crnico
segmentario de las paredes de arterias y venas, con
trombosis secundaria. Tambin pueden verse pequeos
focos de neutrfilos.

Los pacientes desarrollan insuficiencia
vascular perifrica, que conduce con el tiempo a la
gangrena.

ANOMALAS ESTRUCTURALES DE
LAS VENAS

En muchas partes del cuerpo es frecuente la
dilatacin y congestin de las venas

La alteracin ms frecuente de las venas es la
dilatacin con congestin sangunea. Estas venas
anormales reciben diversos nombres, segn el lugar
implicado.

Las venas varicosas son venas superficiales
distendidas permanentemente en miembros inferiores
(venas safenas larga y corta). Se producen por
incompetencia de las vlvulas, lo que permite la
ingurgitacin de las venas con sangre por la fuerza de
la gravedad. La variz de la safena consiste en una
distensin localizada de las venas safenas superficiales
en la ingle, con formacin dc una masa redondeada
lisa.

Las hemorroides (o almorranas) son venas
muy distendidas del plexo hemorroidal interno de las
venas submucosas del canal anal y la unin anorrectal.
Aparecen como masas prolapsadas cubiertas de
mucosa y que sobresalen a travs del orificio anal.
Pueden sangrar tras traumatismos y producir dolor por
protrusin marcada y espasmo del esfnter anal.

El varicocele es una distensin permanente
de las venas del plexo pamphiforme del cordn
espermtico dentro del escroto.

Todas estas alteraciones de la pelvis y los
miembros inferiores pueden agravarse ante cualquier
hecho que aumente la presin en las venas, al impedir
el retorno venoso adecuado. Por ejemplo, el embarazo
es un factor precipitante importante y frecuente en el
desarrollo de venas varicosas y hemorroides.

Las varices esofgicas y las venas
umbilicales prominentes son conductos venosos
distendidos que se desarrollan en la hipertensin portal
secundaria a la cirrosis heptica (vase pg. 259).
141

TUMORES Y ANOMALAS DE LOS
VASOS

Los angiomas son malformaciones del
desarrollo de los vasos sanguneos

Las malformaciones del desarrollo de los vasos
sanguneos son muy frecuentes y se denominan
angiomas o hemangiomas.

Los hemangiomas estn formados por espacios
vasculares dilatados.
Los angiomas capilares estn formados por
pequeos vasos similares a capilares.
Los angiomas cavernosos estn formados por
vasos anchos, similares a venas (fig 8.28).
Son frecuentes los angiomas de patrn mixto.

El tejido vascular (generalmente anormal) es
un componente importante, y a menudo predominante,
de las malformaciones hamartomatosas mixtas del
tejido conectivo que suelen aparecer en el tejido
subcutneo del cuello y la parte superior del tronco en
jvenes. En algunos casos predominan los vasos
linfticos y en nios estas malformaciones puede
consistir casi totalmente en vasos linfticos
enormemente dilatados (higroma qustico) Otros
tejidos conectivos presentes son tejido adiposo,
nervios anormales y algo de msculo liso.

Las malformaciones vasculares grandes son
una causa importante de hemorragia
intracerebral

El cerebro es una localizacin importante de
malformaciones vasculares. Generalmente son grandes
y estn formadas por vasos de tipo arterial y venoso,
que a menudo comunican entre si y se denominan
malformaciones arteriovenosas (MAV). Pueden
producir sntomas por compresin cerebral local,
provocando signos neurolgicos focales. La
complicacin ms seria es la hemorragia espontnea,
que produce una hemorragia intracraneal.

Los tumores vasculares verdaderos son raros

Los tumores de vasos sanguneos son raros, aunque
incluyen al sarcoma de Kaposi, que se est
convirtiendo en un tumor cada vez mas importante y
frecuente.

Numricamente el tumor ms habitual es el
denominado tumor glmico (glomangioma), que
aparece en forma de ndulo doloroso en un dedo,
generalmente cerca de la ua. El tumor contiene
conductos vasculares rodeados por clulas glmicas.
El angiosarcoma (fig. 8.29), tumor maligno
del endotelio vascular, aparece generalmente en forma
de sobreelevacin roja azulada en el rostro o cuero
cabelludo de los ancianos. Crece progresivamente,
ulcerndose con frecuencia, y posteriormente
metastatiza en los ganglios linfticos regionales. Este
tumor puede aparecer tambin en miembros que han
sufrido linfedema crnico durante mucho tiempo,
aunque actualmente esto es raro y era ms habitual en
los brazos de mujeres sometidas a limpieza axilar total
como parte de la ciruga radical dcl cncer de la
mama. Los angiosarcomas hepticos se han asociado a
la exposicin industrial a cloruro de vinilo, que se
emplea en diversas industrias qumicas (sobre todo en
la fabricacin de plsticos).

Los hemangioendoteliomas se comportan
como tumores malignos de bajo grado y proceden de
las clulas endoteliales. Los hemangiopericitomas,
tambin con potencial maligno de bajo grado,
proceden de los pericitos que rodean los vasos
sanguneos. Aparecen fundamentalmente en el tejido
subcutneo de los miembros, aunque tambin se
forman en otras localizaciones.

142

En el SIDA se produce un tipo de sarcoma de
Kaposi

Se cree que el sarcoma de Kaposi procede de las
clulas endoteliales. Sin embargo, los datos que
apoyan esto son controvertidos y se ha propuesto
tambin un origen a partir de clulas mesenquimales
multipotenciales. Hay cuatro patrones clnicos de esta
enfermedad, cuya historia natural parece relacionarse
con la situacin clnica en la que surge el tumor. Slo
una de estas formas se observa en el SIDA.

El sarcoma de Kaposi endmico aparece
en frica. En nios es una entidad muy maligna que
afecta a los ganglios linfticos, pero en adultos sigue
una evolucin ms indolente, con diseminacin
hematgena.

El sarcoma de Kaposi clsico es un tumor
raro que aparece en miembros inferiores de varones
ancianos. Se comporta como una neoplasia cutnea de
bajo grado de malignidad, con metstasis hematgenas
y en ganglios linfticos.

El sarcoma de Kaposi de la
inmunosupresin teraputica se asemeja al sarcoma
de Kaposi clsico y se comporta como una neoplasia
maligna cutnea de bajo grado.

El sarcoma de Kaposi epidmico se
observa en pacientes con SIDA, sobre todo en varones
homosexuales. Se trata de un tumor cutneo muy
maligno con diseminacin a ganglios linfticos y
rganos viscerales.

El sarcoma de Kaposi progresa en tres fases,
que se resumen en la figura 8.30. La figura 8.31
muestra la fase nodular.

Fase Aspecto macroscpico (piel y mucosa
oral)
Fase
macular
Lesiones planas amoratadas, similares a
equimosis
Fase de
placa
Lesiones amoratadas ligeramente
sobreelevadas y firmes
Fase
nodular
Lesiones amoratadas en forma de cputa,
firmes
Fig. 8.30 Fases del sarcoma de Kaposi.

ENFERMEDADES DEL CORAZN

INSUFICIENCIA CARDACA

La insuficiencia cardiaca se produce cuando el
corazn no puede mantener la circulacin

Cuando la fuerza de bombeo del corazn no logra
mantener una circulacin suficiente para las demandas
metablicas, se dice que existe insuficiencia cardiaca.
Esta definicin excluye situaciones en tas cuales la
circulacin falla por falta de volumen sanguneo, por
ejemplo, hemorragias o prdida de lquidos. Los
principales grupos de alteraciones que producen
insuficiencia cardiaca son los que exigen un mayor
trabajo del corazn (p ej., hipertensin, valvulopatias)
y los que lesionan el msculo cardiaco (p. ej.,
isquemia).

La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o
crnica

Cuando la enfermedad comienza de forma brusca,
tiene lugar una insuficiencia cardiaca aguda. Se
produce un fallo brusco del vaciado de las cavidades,
stas se dilatan y los mecanismos compensadores no
pueden ponerse en marcha. El colapso circulatorio con
hipotensin arterial se denomina shock cardiognico
(vase pg. 28).

La insuficiencia cardiaca crnica se
presenta cuando se produce un aumento gradual de la
intensidad de una enfermedad. Afecta en gran medida
a sistemas orgnicos distintos al corazn y se
manifiesta por fatiga, disnea y edemas. Ante una
circulacin inadecuada se ponen en marcha varias
respuestas compensadoras:

Los ventrculos cardiacos aumentan de tamao y
se contraen con mayor eficacia.
La constriccin de las arteriolas redistribuye el
flujo sanguneo.
La activacin de los sistemas simptico y de
renina-angiotensina re tiene sal y agua, y
modifica el tono vascular.
Se produce una desensibilizacin del msculo
cardiaco ante la estimulacin simptica.

La insuficiencia crnica agudizada aparece
cuando fallan los mecanismos compensadores.

El fallo del lado izquierdo del corazn
produce una mala perfusin arterial sistmica
y un aumento de presin en el sistema venoso
y capilar pulmonar

Cuando el corazn izquierdo no bombea lo suficiente,
sus cavidades no se vacan completamente en la sstole
y se dilatan. Una cavidad dilatada es una cavidad
insuficiente. El vaciamiento incompleto provoca un

143

aumento progresivo de la presin en esa cavidad, que
se transmite de forma retrgrada a la cavidad o los
vasos que la preceden en la circulacin. En el corazn
izquierdo esto provoca dilatacin de la aurcula
izquierda, dilatacin y aumento de presin en las
venas pulmonares y, finalmente aumento de presin en
lo capilares pulmonares. La presin excesiva en el
sistema capilar pulmonar favorece el paso del
componente lquido de la sangre a los sacos areos
alveolares, que se llenan dc un liquido pobre en
protenas. Esto se manifiesta clnicamente como un
edema pulmonar y produce disnea aguda por
presencia de liquido en los sacos areos (fig. 8.32).

Otra consecuencia de la insuficiencia
cardiaca izquierda es la falta de bombeo sanguneo
suficiente hacia la aorta y el sistema arterial, lo que
provoca hipotensin, mala perfusin tisular y mala
oxigenacin tisular.

El fallo del lado derecho del corazn provoca
mala perfusin pulmonar y aumento de
presin en el sistema venoso sistmico

Al fallar ollado derecho del corazn, sus cavidades se
dilatan y aumenta la presin intracavitaria, lo que
dificulta el vaciamiento adecuado de la sangre venosa
sistmica de las venas cavas superior e inferior en la
aurcula derecha. Este aumento de la presin venosa
sistmica produce mltiples manifestaciones clnicas:

El aumento de presin en la vena cava superior
puede observarse en el cuello en forma de
ingurgitacin de la vena. yugular (aumento de la
presin venosa yugular).
El aumento de presin en le vena cava inferior se
transmite al sistema venoso del hgado y de otros
rganos y puede manifestarse por un hgado
congestionado, aumentado de tamao y
doloroso (fig 8.33), que se palpa por debajo del
reborde costal derecho.
El aumento de presin en las pequeas vnulas y
capilares de los miembros inferiores, junto con el
efecto de la gravedad, aumenta la presin en la
luz de estos pequeos vasos, con trasudacin de
lquido hacia los tejidos intersticiales y aparicin
de un edema subcutneo, especialmente alrededor
de los tobillos.

La insuficiencia cardiaca congestiva es un
fallo de ambos lados del corazn

El fallo de los dos lados del corazn se denomina
insuficiencia cardiaca congestiva. El fallo
biventricular suele deberse a insuficiencia cardiaca
derecha secundaria a la congestin capilar pulmonar
producida por una insuficiencia cardiaca izquierda
primaria.

Cuando la insuficiencia cardiaca izquierda
es intensa y de larga evo lucin, la presin retrgrada
produce una congestin e hipertensin permanente en
el sistema capilar pulmonar. Esto causa hipertensin
retrgrada en el sistema arterial pulmonar, que a su
vez provoca insuficiencia cardiaca derecha, puesto que
el corazn derecho tiene que bombear contra una
mayor resistencia.

La insuficiencia cardiaca congestiva tambin
puede deberse a enfermedades infrecuentes que
afectan simultneamente al msculo de ambos
ventrculos.

144

PUNTOS CLAVE:
Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia izquierda produce edema
pulmonar.
Las principales causas de insuficiencia izquierda
son infarto de miocardio, hipertensin y
valvulopatas.
La insuficiencia derecha produce con gestin
venosa y edemas perifricas.
Las principales causas de insuficiencia derecha
son enfermedades pulmonares crnicas e
insuficiencia izquierda crnica.
La insuficiencia cardiaca congestiva es el fallo
de ambos ladas del corazn.

CARDIOPATA ISQUMICA

La enfermedad ms frecuente del corazn es
la producida por la isquemia miocrdica

La cardiopata isqumica es el tipo ms frecuente de
cardiopata y la principal causa de muerte en los pases
occidentales, donde representa alrededor dcl 30% de
las muertes en hombres y el 23%, en mujeres.

La principal causa de cardiopata isqumica,
tambin denominada cardiopata coronaria, es el
ateroma de las arterias coronarias. Los factores de
riesgo que predisponen al desarrollo de una
cardiopata isqumica son similares a los que
predisponen a la formacin de un ateroma (vase pg.
131).

Por su mayor masa y requerimiento
funcional, el miocardio del ventrculo izquierdo tiene
una mayor demanda dc oxigeno y sufre ms la
isquemia.

La enfermedad de las arterias coronarias
produce cuatro sndromes principales

La aterosclerosis coronaria provoca:

Manifestacin crnica Manifestaciones agudas
Angina de pecho estable Angina de pecho
inestable
Infarto de miocardio
(letal
y no letal)
Muerte sbita cardiaca

La angina de pecho estable se debe a un
escaso flujo sanguneo en las arterias
coronarias aterosclerticas

La angina de pecho es un dolor torcico episdico que
se produce cuando es necesario un mayor trabajo
miocrdico, generalmente por el ejercicio, en
presencia de una alteracin de la perfusin sangunea.
Los estudios anatomopatolgicos de pacientes con
angina de pecho muestran una estenosis de al menos el
50%, de la luz en una arteria coronaria principal
(estenosis de alto grado). La estenosis de alto grado
limita el flujo, aunque es posible mejorarlo con
frmacos, segn la naturaleza de la placa. Las placas
ateromatosas de las arterias coronarias pueden ser de
dos tipos (fig. 8.34).

A lo largo de un periodo prolongado,
episodios repetidos de alteracin del flujo pueden
provocar la formacin de una fina fibrosis miocrdica,
tras la muerte de fibras musculares cardacas aisladas.
Con frecuencia se desarrollan vasos anastomticos
para compensar las zonas de estenosis vascular.

145

La cardiopata isqumica aguda se debe
principalmente a complicaciones de las placas
ateromatosas

La formacin de un trombo, estimulada por la
presencia de una placa ateromatosa, es la principal
causa de episodios de cardiopata isqumica aguda. La
trombosis en esa localizacin se debe
fundamentalmente a dos procesos:

El 25% de los casos se deben a una ulceracin
superficial del endotelio que recubre una placa.
El 75%, de los casos se deben a
resquebrajamiento de una placa, que produce una
hendidura profunda en una placa rica en lpidos,
lo que puede precipitar la formacin de un
trombo en la luz o producir una hemorragia en el
interior de la placa, con la consiguiente protrusin
de sta hacia la luz.

Hay que destacar que estas complicaciones
pueden darse en estenosis de bajo grado, zonas que no
han producido previamente angina de esfuerzo. La
primera manifestacin de la aterosclerosis coronaria
puede ser, por tanto, la muerte sbita cardiaca, sin
historia previa de dolor torcico con el ejercicio.

La angina de pecho inestable se debe al
resquebrajamiento de placas aterosclerticas

El resquebrajamiento de placas puede producir un
sndrome de angina de pecho de instauracin brusca
que aumenta de frecuencia e intensidad, denominado
angina creciente o angina inestable.

Dado que hay una grieta en una placa y ha
comenzado la trombosis, existe riesgo de oclusin
trombtica total del vaso. Parte de los pacientes con
angina de pecho inestable pueden progresar a infarto
de miocardio o morir por la aparicin secundaria de
una arritmia ventricular.

El infarto agudo de miocardio puede ser
regional o subendocrdico

Existen dos patrones principales de infarto de
miocardio, cuya patogenia es algo diferente (fig. 8.35).

El infarto de miocardio regional (90% de
los casos) afecta a un segmento de la pared ventricular.
La causa de este patrn de infarto es casi siempre la
formacin de un trombo sobre una placa ateromatosa
complicada. Si se produce una oclusin permanente y
completa de la rama arterial que irriga esa zona, el
infarto es transmural (fig 8.36). Si se produce la lisis
del trombo o una irrigacin colateral del miocardio, el
infarto se limitar a la zona subendocrdica (infarto
regional subendocrdico).

El infarto subendocrdico circunferencial
(10% de los casos) afecta a la zona subendocrdica del
ventrculo y se debe a una hipoperfusin generalizada
de las arterias coronarias principales. sta suele
deberse a un episodio de hipotensin leve que reduce a
un nivel mnimo el flujo en arterias con estenosis
aterosclerticas dc alto grado. La regin ms alejada
de la perfusin arterial, la zona subendocrdica, se
queda sin perfusin y sufre necrosis (fig. 8.37).

146

Tratamiento tromboltico e infarto

La principal causa de infarto regional es el desarrollo
de un trombo como complicacin de una placa
ateromatosa en una arteria coronaria. En casos de
agrietamiento de la placa, el trombo formado en la
zona de fisura es rico en plaquetas, mientras que el
trombo de la luz vascular, que generalmente es el
principal elemento obstructivo, suele ser rico en
fibrina.

La administracin de frmacos fibrinolticos
como estreptoquinasa o activador de plasmingeno
tisular (ATP) pueden conseguir la lisis del cogulo y el
restablecimiento del flujo en vasos previamente
obstruidos. La lisis suele limitarse al trombo luminal
rico en fibrina pero, en ocasiones, el medicamento
logra lisar tambin el trombo de la grieta de la placa.

Si se logra lisar el cogulo poco despus de
instaurarse la oclusin, es posible limitar la extensin
de la lesin isqumica de la zona subendocrdica.

La localizacin del infarto de miocardio
regional depende del vaso implicado

La extensin y distribucin de la zona de infarto de
miocardio depende de la rama arterial coronaria que
resulte obstruida (fig. 8.38). La inmensa mayora de
los infartos afectan al ventrculo izquierdo y a la
regin septal. Pueden producirse infartos del
ventrculo derecho, pero son comparativamente raros.

El infarto de miocardio induce una
inflamacin aguda, seguida de organizacin y
cicatrizacin

El resultado final de un infarto de miocardio es la
sustitucin de la zona necrtica por una cicatriz
colgena. Todo el proceso, desde la necrosis de las
fibras hasta la formacin de la cicatriz, dura entre 6 y 8
semanas, modificndose el aspecto histolgico del
infarto con el tiempo (fig. 8.39).

147

148

La muerte sbita cardiaca se debe a infarto o
arritmias

La mayora de las muertes por cardiopata isqumica
no se producen en el hospital. Los pacientes no
presentan sntomas de alarma o mueren poco despus
de iniciarse stos. La muerte suele deberse a
fibrilacin ventricular.

Los pacientes con sntomas previos de
cardiopata isqumica, por ejemplo, angina de pecho o
infarto previo, tienden a desarrollar arritmias cardacas
que nacen en el msculo adyacente a la zona de
cicatriz antigua y no son causadas por un nuevo
episodio trombtico.

Los pacientes sin historia cardiaca previa
suelen presentar un nuevo episodio trombtico en una
placa ateromatosa complicada. Esto es lo que produce
la isquemia miocrdica que precipita la arritmia.

La muerte sbita cardiaca es la consecuencia
inmediata ms importante de la isquemia miocrdica.

Muchas complicaciones del infarto de
miocardio se producen en las dos primeras
semanas

Si el paciente sobrevive al impacto del infarto agudo
de miocardio o es reanimado con xito de una parada
cardiaca o un edema agudo de pulmn, el siguiente
peligro son las complicaciones a corto plazo. Entre
ellas:

Nuevos episodios de disritmia cardiaca,
especialmente fibrilacin ventricular. Las
bradiarritmias son frecuentes sobre todo en los
infartos posteriores (inferiores), por afectacin
del nodo AV.
El desarrollo de insuficiencia cardiaca
izquierda es ms frecuente si la zona infartada es
grande, lo que origina dilatacin cardiaca por re-
blandecimiento de la pared necrtica durante su
organizacin.
Rotura de la pared ventricular en cualquier
momento, generalmente 2-10 das despus del
infarto, especialmente al principio de la
organizacin y el reblandecimiento (fig. 8.40). La
sangre se derrama a travs de la pared, rellenando
instantneamente la cavidad pericrdica
(hemopericardio). El brusco aumento de la
presin intrapericrdica impide el llenado
cardiaco (taponamiento cardaco), y causa
rpidamente la muerte. En algunos casos poco
frecuentes la rotura cardiaca se produce en el
tabique, con aparicin de un cortocircuito de
izquierda a derecha que, si es grande, ocasiona
una grave insuficiencia ventricular izquierda.
La disfuncin o el infarto de un msculo
papilar provoca insuficiencia valvular mitral, ya
que una de las valvas deja de cerrarse durante la
sstole.
Formacin de un trombo mural sobre el
endocardio inflamado de la zona infartada (fig
8.41). Pueden desprenderse fragmentos y
embolizar en diversos rganos (especialmente en
cerebro, bazo, rin, intestino y miembros
inferiores), produciendo infartos.
Pericarditis aguda que puede producirse por
inflamacin sobre la superficie del infarto.

Dado que el flujo sanguneo es ms lento y
el paciente suele estar encamado, se produce una fase
de hipercoagulabilidad sangunea, que aumenta el
riesgo de trombosis de las venas de las piernas.

149

Complicaciones a largo plazo del infarto de
miocardio

Si el paciente sobrevive a los efectos inmediatos y a
corto plazo del infarto de miocardio, pueden surgir
complicaciones a largo plazo, entre ellas insuficiencia
cardiaca izquierda crnica resistente al
tratamiento, por bombeo ventricular inadecuado. Es
frecuente, sobre todo si el infarto ha sido extenso y
transmural.

Puede formarse un aneurisma ventricular
secundario a la distensin progresiva de la parte de la
pared ventricular cuyo msculo ha sido sustituido por
una cicatriz fibrosa resistente, pero inelstica. Los
aneurismas ventriculares suelen rellenarse con un
trombo laminado, pero no suelen provocar
complicaciones emblicas (fig. 8.42). Aparecen en un
10% de los supervivientes a largo plazo.

El riesgo de un infarto de miocardio
recurrente se debe a la insuficiencia arterial coronaria
subyacente; todo paciente que ha sufrido un infarto de
miocardio tiene tendencia a desarrollar un nuevo
episodio.

El sndrome de Dressler es una forma de
pericarditis por mecanismo inmunolgico asociada a
una VSG elevada. Aparece en un nmero muy
pequeo de los infartos (2-10 meses despus del
episodio agudo).

MIOCARDIOPATA Y MIOCARDITIS

Las miocardiopatas son enfermedades
primarias del msculo cardaco

Excluidas la cardiopata isqumica, la valvular y la
hipertensiva, nos encontramos con un grupo de
pacientes con funcin cardiaca alterada por afeccin
primaria del miocardio.

Estos trastornos, denominados
miocardiopatias, pueden agruparse, ya que su
impacto principal recae sobre la funcin muscular
cardiaca. Muchas tienen una causa definida y se
clasifican como miocardiopatas secundarias (fig.
8.43).

La causa de otras enfermedades nos es an
desconocida, por lo que se clasifican como
miocardiopatias primarias idiopticas.

Las miocardiopatias suelen originar
insuficiencia cardiaca progresiva. El tiempo de
evolucin varia segn la causa de la enfermedad, y
pueden desarrollarse a lo largo de semanas o aos. En
algunos casos la primera manifestacin es la muerte
sbita cardiaca.

El diagnstico se basa en datos clnicos
complementados con tcnicas de imagen (radiologa y
ecocardiografa) y en estudios de cateterismo cardaco.
Estas pruebas permiten agrupar las miocardiopatas en
anomalas funcionales del miocardio y alteraciones
estructurales cardiacas. Para obtener un diagnstico
histolgico de la enfermedad puede realizarse una
biopsia cardiaca durante el cateterismo cardiaco.

Las enfermedades que infiltran el miocardio
y producen una rigidez anormal se denominan
miocardiopatas restrictivas, por ejemplo,
amiloidosis.

Enfermedades multisistmicas
Diabetes
Amiloidosis
Tiroidopatias
Hemocromatosis
Enfermedades inflamatorias e infecciosas
Miocarditis
Enfermedad de Chagas
Trastomos txicos y metablicos
Alcohol
Frmacos (p. ej., daunorrubicina)
Trastornos musculares primarios
Distrofia muscular
Citopatia mitocondrial
Fig. 8.43 Causas de miocardiopatas secundarias

150

Las miocardiopatas primarias se clasifican
segn la disfuncin miocrdica presente

Las miocardiopatias primarias siguen dos patrones
principales, segn el tipo de disfuncin miocrdica que
provocan.

En la miocardiopatia hipertrfica las
paredes cardiacas (especialmente las del ventrculo
izquierdo) estn enormemente engrosadas e hipertro-
fiadas, a menudo de forma asimtrica, y sobre todo el
tabique interventricular (fig. 8.44). Los estudios de
cateterismo muestran un gradiente de presin anormal
a lo largo de la cavidad ventricular izquierda.. His-
tolgicamente existen ramificaciones desorganizadas
de fibras musculares hipertrofiadas, con prdida de la
orientacin paralela normal. En alrededor del 50% de
los casos, la miocardiopatia hipertrfica se hereda de
forma autosmica dominante; es ms frecuente en
adultos jvenes y puede presentarse en forma de
muerte brusca e inexplicada durante el ejercicio. Otras
presentaciones menos bruscas son angina de pecho y
disnea de esfuerzo en una persona joven, o
desvanecimientos de repeticin. En algunas familias se
debe a una mutacin puntual del gen que codifica la
miosina pesada.

En la miocardiopatia dilatada (congestiva)
los ventrculos estn dilatados, las cavidades cardiacas
aparecen distendidas y adelgazadas y el msculo es
hipocontrctil (fig. 8.45). Es tpico el aumento de la
presin telediastlica ventricular. Su causa es
desconocida, aunque algunos casos aparecen tras una
miocarditis vrica.

La miocarditis es una enfermedad infrecuente
en la que se produce una inflamacin difusa
del miocardio

La inflamacin del miocardio, denominada
miocarditis, es generalmente infrecuente. Aunque
muchos la incluyen dentro de las miocardiopatas,
otros la clasifican por separado. El miocardio muestra
edema intersticial e infiltrado de linfocitos y
macrfagos.

La enfermedad puede deberse a una
infeccin directa, por ejemplo, Trypanosoma cruzi
(enfermedad de Chagas), virus Coxsackie A y B, VIH,
gripe, virus de Epstein-Barr y hongos; a una lesin
mediada por toxinas, por ejemplo, difteria, tifus y
septicemias, o a una hipersensibilidad inmunitaria,
por ejemplo, fiebre reumtica aguda (vase pg. 158).
Existen tambin causas idiopticas, como la
miocarditis de clulas gigantes.
TUMORES CARDACOS

Las neoplasias cardacas son raras

El pericardio y el corazn pueden ser afectados por
metstasis, especialmente por la extensin local de un
carcinoma del pulmn.

El mixoma auricular es un tumor formado
por clulas estrelladas en una matriz mixoide, que
surge en el revestimiento interno de la aurcula y
puede dar sntomas similares a los de la endocarditis
aguda.

Los rabdomiomas cardiacos son tumores del
msculo que se asocian a la esclerosis tuberosa.

151

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

La principal enfermedad del pericardio es la
pericarditis

La principal enfermedad del pericardio, la pericarditis,
suele complicarse con la aparicin de un derrame.

En la pericarditis aguda se produce una
inflamacin aguda del pericardio, con recubrimiento
de las dos superficies pericrdicas por un exudado
inflamatorio agudo rico en fibrina. La rugosidad
resultante es la causa del signo clnico del roce
pericrdico.

La causa ms frecuente de pericarditis aguda
es el infarto de miocardio (vase pg. 148). La
segunda causa ms frecuente en la medicina primaria
es la pericarditis transitoria que puede aparecer en
algunas enfermedades vricas; probablemente
muchas son subclnicas y la mayora son clnicamente
leves, las atiende el mdico general y no suelen reque-
rir tratamiento hospitalario. Otras causas de
pericarditis clnicamente significativa son:

Posquirrgica, tras ciruga a corazn abierto. La
pericarditis es difusa, afecta a toda la superficie
pericrdica y cicatriza por fibrosis, obliterando
casi toda la cavidad pericrdica.
Pericarditis bacteriana, asociada generalmente
a infeccin pulmonar bacteriana grave. En el
pasado una causa frecuente era la TB pulmonar,
que originaba una pericarditis tuberculosa. La
fibrosis cicatricial se calcificaba intensamente
hacindose rgida, y reduca a menudo la
capacidad de llenado cardaco (pericarditis
constrictiva).
Pericarditis maligna, generalmente secundaria a
infiltracin del pericardio por la diseminacin
local de un tumor bronquial primario. Con menor
frecuencia se debe a metstasis hematgenas de
un tumor distante, por ejemplo, de un melanoma
maligno.
Pericarditis urmica, actualmente infrecuente, al
tratarse la insuficiencia renal mediante dilisis y
trasplante.
Pericarditis inmunitaria. Era una manifestacin
importante de la pericarditis asociada a la fiebre
reumtica, pero actualmente es rara. En
ocasiones, pacientes con enfermedades
autoinmunes sistmicas, como LES y enfermedad
reumatoide, pueden desarrollar pericarditis.

ENFERMEDADES DEL ENDOCARDIO
Y DE LAS VLVULAS

Son raras las enfermedades primarias del
endocardio no valvular

Una secuela permanente del infarto de miocardio es la
lesin y el engrosamiento del endocardio en esa zona,
donde puede existir una predisposicin a la trombosis
mural, aunque esta complicacin es ms frecuente en
el postinfarto inmediato.

Pueden observarse zonas dispersas de
engrosamiento endocrdico (sobre todo en aurcula
izquierda) cuando el flujo a travs de la vlvula mitral
es modificado por una valvulopata. El chorro de
sangre lanzado a travs de la vlvula mitral
incompetente durante la sstole puede producir una
zona de engrosamiento endocrdico en cl lugar donde
el chorro incide sobre la pared auricular.

El engrosamiento endocrdico es raro en el
lado derecho del corazn, pero puede producirse en el
sndrome carcinoide o en algunas cardiopatas
congnitas con cortocircuito de izquierda a derecha.

Se observa un engrosamiento difuso del
corazn izquierdo en dos enfermedades, ambas
infrecuentes en el Reino Unido, Europa y EE.UU. En
la fibroelastosis endocrdica, el endocardio se hace
muy grueso y es sustituido por tejido fibroelstico,
sobre todo en el corazn izquierdo, afectando a
menudo tambin a los msculos papilares. Esta
enfermedad se produce en lactantes y nios pequeos,
en forma de insuficiencia cardiaca inexplicada. Su
causa es desconocida.

En la fibrosis endomiocrdica se produce
un engrosamiento fibroso del endocardio y del
miocardio interno, que limita la contraccin cardiaca.
Se da sobre todo en Africa Central y suele asociarse a
eosinofilia en sangre perifrica; su causa es
desconocida.

Las dos enfermedades anteriores provocan
insuficiencia cardiaca al restringir la contraccin de las
cavidades cardiacas durante la sstole; algunos clnicos
las clasifican como un tipo dc miocardiopata
(miocardiopata restrictiva), a pesar de que la
alteracin estructural primaria es endocrdica.

Las alteraciones mecnicas de las vlvulas
cardacas producen cardiopatas

Las alteraciones mecnicas de las vlvulas cardacas
son una causa importante de cardiopata. Los dos tipos
principales de defecto mecnico son el estrechamiento
o la rigidez anormal, que provocan estenosis, y la
incapacidad de la vlvula para cerrarse
completamente, que provoca insuficiencia. Las
principales causas de valvulopatias son anomalas con-
gnitas, cicatrices postinflamatorias, degeneracin por
envejecimiento, dilatacin del anillo valvular,
degeneracin del tejido conectivo colgeno de la
vlvula y destruccin aguda por inflamacin
necrotizante.

Cualquier vlvula estructuralmente anormal
es ms susceptible de ser colonizada por
microorganismos (valvulitis infecciosa).
152

Los trastornos inflamatorios de las vlvulas
cardacas producen vegetaciones y
cicatrizacin tarda

La inflamacin del endocardio de las vlvulas
cardacas (valvulitis) es una causa importante de
valvulopatas, que se deben a una lesin inmunitaria
que inicia la inflamacin en las vlvulas (como ocurre
en la fiebre reumtica aguda, vase pg. 158) o a una
lesin infecciosa, por ejemplo, en la endocarditis
bacteriana o mictica.

La lesin inflamatoria de las vlvulas
cardacas acarreados consecuencias importantes:

1. La exposicin del colgeno valvular estimula la
formacin de un trombo. Los trombos forman
unos ndulos exofiticos o abultamientos
verrucosos irregulares en las valvas, denominados
vegetaciones (fig. 8.46).
2. La inflamacin y formacin de trombos sobre la
vlvula provoca una organizacin con
cicatrizacin colgena. Esto origina una
distorsin fsica de las valvas y las hace mecnica
y funcionalmente anormales.

Las vlvulas del lado izquierdo del corazn
(mitral y artica) sufren con mucha mayor frecuencia
endocarditis y formacin de vegetaciones trombticas
que las del lado derecho (tricspide y pulmonar); por
tanto, el material emblico procedente de las
trombosis valvulares pasa a la circulacin sistmica y
produce infartos en distintos rganos.

Algunas vegetaciones se forman sobre las
vlvulas a causa de la hipercoagulabilidad
sangunea

En los pacientes muy debilitados, como por ejemplo
los que presentan un carcinoma metastsico
diseminado o los que sufren infecciones crnicas
graves, pueden formarse pequeas vegetaciones no
infecciosas, duras y ricas en plaquetas (vegetaciones
marnticas) en las vlvulas del lado izquierdo del
corazn. La razn de esto es el estado de
hipercoagulabilidad producida por la respuesta de fase
aguda, como pone de manifiesto una VSG muy
elevada.

En el LES pueden formarse vegetaciones en
las vlvulas cardiacas (endocarditis de Libman-Sacks).
Ello se debe a la presencia de ttulos altos de
anticuerpos anticardiolipina. Estos ttulos provocan
agregacin plaquetaria.

La fiebre reumtica es una causa importante
de fibrosis crnica de las vlvulas cardacas

La principal causa de fibrosis crnica de las vlvulas
es la fiebre reumtica, cuya incidencia ha disminuido
en los ltimos aos en muchos pases. La fiebre
reumtica aguda es una enfermedad infantil y la
estudiamos en la pgina 158.

La pericarditis y la miocarditis reumticas
que se producen durante la fase aguda suelen
resolverse sin efectos negativos a largo plazo. Sin
embargo, la lesin valvular cura mediante fibrosis
progresiva, con engrosamiento fibroso de las valvas y
de las cuerdas tendinosas correspondientes. Las valvas
se vuelven gruesas, fibrticas y retradas, se fusionan a
veces unas con otras y reciben con frecuencia
depsitos secundarios de calcio.

Muchos pacientes con fibrosis crnica de las
vlvulas no recuerdan haber sufrido una fiebre
reumtica; en tales casos se emplea el trmino evasivo
de fibrosis postinflamatoria.

La estenosis mitral provoca insuficiencia
cardiaca izquierda y predispone a la
trombosis auricular

La estenosis mitral se produce por fibrosis
postinflamatoria de las valvas. Slo en la mitad de los
casos existen antecedentes de fiebre reumtica y no
puede suponerse una etiologa reumtica crnica en
todos los casos.

153

Las valvas estn engrosadas y con las
comisuras fusionadas. Las cuerdas tendinosas estn
tambin engrosadas y fusionadas, y el resultado es un
orificio valvular estrecho alargado con un embudo y
de luz en forma de hendidura (fig 8.47).

La incapacidad de vaciamiento de la aurcula
izquierda a travs de la vlvula estenosada produce
hipertrofia y dilatacin auricular izquierda. La presin
retrgrada provoca hipertensin pulmonar y
congestin vascular pulmonar, que suele ser causa de
hemoptisis. Se produce una insuficiencia cardiaca
izquierda. Una complicacin frecuente es la fibrilacin
auricular, con la consiguiente aparicin de trombosis
auricular izquierda.

La insuficiencia mitral produce insuficiencia
cardiaca izquierda y sus causas son mltiples

La insuficiencia mitral produce regurgitacin del
ventrculo izquierdo a la aurcula. Sus causas
principales son fibrosis postinflamatoria (generalmente
reumtica), disfuncin de msculo papilar tras un
infarto, dilatacin ventricular izquierda, destruccin de
valvas por infeccin (endocarditis infecciosa) y
sndrome de la vlvula mitral blanda.

Si la vlvula se hace bruscamente
incompetente (rotura de msculo papilar o perforacin
infecciosa), se desarrolla un intenso edema agudo del
pulmn.

En la mayora de los casos la regurgitacin
comienza lentamente y produce ensanchamiento del
ventrculo izquierdo y una aurcula izquierda gigante
(al llenarse de sangre durante la sstole). Con el tiempo
aparece una insuficiencia cardiaca izquierda
progresiva.

El prolapso de la vlvula mitral (sndrome
de la vlvula blanda) es ahora mucho ms frecuente
que la cardiopata mitral reumtica. La valva sufre una
degeneracin mixoide de la zona fibrosa central, se
reblandece y se abomba hacia la aurcula durante la
sstole (fig. 8.48). La valva mitral posterior es la
afectada con mayor frecuencia y la hipermovilidad de
la valva produce una insuficiencia valvular leve. Sin
embargo, existe el riesgo de que se rompa una de las
cuerdas, provocando una gran insuficiencia. Es ms
frecuente en mujeres y suele aparecer en adultos
jvenes, En algunos casos existe historia familiar.

La valvulopata artica es causa de muerte
sbita cardiaca

La vlvula artica sufre con frecuencia enfermedades
que producen estenosis o insuficiencia.

La estenosis artica suele deberse a
calcificacin de una vlvula artica bicspide
congnita (fig. 8.49), fibrosis postinflamatoria tras una
fiebre reumtica o degeneracin calcificante senil. La
fibrosis y calcificacin aisladas de la vlvula artica,
sin datos de afectacin mitral ni de fiebre reumtica
previa es la valvulopatia ms frecuente, aunque su
causa es desconocida. Esta enfermedad suele afectar a
vlvulas articas bicspides, una malformacin
congnita frecuente, pero tambin se da en vlvulas
normales con tres valvas.

La insuficiencia artica tiene cuatro causas
principales:

Retraccin de las valvas por fibrosis
postinflamatoria.
Erosin de las valvas por inflamacin en la
endocarditis infecciosa.
Retraccin de las valvas por calcificacin senil.
Dilatacin de la pared artica y del anillo valvular
secundaria a enfermedades inflamatorias (p. ej.,
sfilis, espondilitis anquilopoytica). Es frecuente
la lesin mixta, con estenosis e insuficiencia.

154

La obstruccin progresiva al flujo de salida
del ventrculo izquierdo produce hipertrofia
ventricular izquierda. Cuando la estenosis es intensa,
los pacientes pueden presentar angina por flujo lento
en las arterias coronarlas. Tambin pueden sufrir
episodios de sncope y tienen un alto riesgo de muerte
sbita por arritmia cardiaca.

Los pacientes con insuficiencia artica
suelen permanecer asintomticos hasta que el
ventrculo izquierdo, tras hipertrofiarse, falla de forma
aguda. Dada la gravedad de la valvulopata artica
suele recomendarse la ciruga precoz.

Las enfermedades de las vlvulas pulmonar y
tricspide son infrecuentes

Las vlvulas del lado derecho del corazn no suelen
sufrir enfermedades, pero pueden presentar fibrosis
postinflamatoria en la cardiopata reumtica. La
endocarditis del lado derecho del corazn suele
observarse en adictos a drogas por va intravenosa.

Por razones todava no aclaradas, el
sndrome carcinoide, debido a la secrecin excesiva de
5-hidroxitriptamina por un tumor, puede producir
fibrosis endocrdica del corazn derecho y estenosis
pulmonar.

La endocarditis infecciosa se debe a la
infeccin de las vlvulas cardacas o de otras
zonas del endocardio

La infeccin del endocardio, en las vlvulas o en otras
zonas, se denomina endocarditis infecciosa. Se
clasifican en dos grupos.

En uno de ellos, los pacientes presentan
predisposicin a la infeccin por una anomala
estructural de las vlvulas cardacas o por defectos
cardiacos congnitos. La incidencia de este tipo ha
aumentado en los pases occidentales en los ltimos
aos, gracias a la supervivencia de pacientes con
corazones y vlvulas cardacas estructuralmente
anmalos. Los organismos infecciosos responsables
son de escasa patogenicidad y proceden de los
organismos comensales de piel, boca, vas urinarias e
intestino. Grmenes que pasan a la sangre durante
episodios triviales de bacteriemia se instalan,
enredados en una malla de plaquetas, en la superficie
del endocardio anormal, proliferan y originan una
infeccin persistente. En este grupo las principales
anomalas subyacentes son vlvulas articas
bicspides, fibrosis postinflamatoria, sndrome de
prolapso mitral y prtesis valvulares.

La infeccin de vlvulas normales
representa el resto de los casos de endocarditis
infecciosa. A diferencia del primer grupo, se trata de
una infeccin por grmenes patgenos que invaden
directamente la vlvula y la destruyen con rapidez.
Predisponen a esta forma de la enfermedad las
situaciones que favorecen la entrada de organismos
patgenos en la sangre. Se da en adictos a drogas por
va intravenosa, tras ciruga a corazn abierto y en las
septicemias debidas a otras causas.

Diagnstico de endocarditis infecciosa

El diagnstico de endocarditis infecciosa se basa en la
sospecha clnica, conociendo los factores de riesgo
para la aparicin de la enfermedad. Tambin debe
considerarse en pacientes con fiebre inexplicada,
septicemia, insuficiencia cardiaca o infartos
emblicos.

Los estudios suelen mostrar una VSG
elevada, leucocitosis y anemia normoctica y
normocrmica.

El procedimiento diagnstico ms
importante es el hemocultivo para aislar el germen.
Los hemocultivos negativos pueden deberse a
administracin previa de un antibitico (que no ha
curado la infeccin) o a organismos especiales como
hongos, Coxiella o Chlamydia.

Los ecocardiogramas son tiles si las
vegetaciones valvulares son grandes.

La endocarditis infecciosa se manifiesta en
forma de dos sndromes clnicos principales

Segn los dos grupos principales de endocarditis
infecciosa descritos previamente, se observaron dos
cuadros clnicos principales.

La endocarditis infecciosa aguda suele
deberse a un germen virulento, por ejemplo,
Staphilococcus aureus, y puede afectar a una vlvula
previamente normal. Las bacterias proliferan en la
vlvula y causan necrosis, con desarrollo de
vegetaciones trombticas. Las bacterias patgenas
destruyen las valvas, con perforacin y alteracin
aguda de la funcin valvular, lo que provoca una
insuficiencia cardiaca aguda. La enfermedad es
rpidamente progresiva y a menudo letal.

La endocarditis bacteriana subaguda
suele darse sobre vlvulas estructuralmente anormales.
Los grmenes causales son habitualmente poco
virulentos (p. ej., Streptococcus viridans) y proliferan
lentamente en las vegetaciones trombticas de la
superficie valvular patolgica. En la mayora de los
casos producen una destruccin valvular muy lenta,
estimulando la formacin de un trombo con gran
potencial de embolizacin diseminada. Muchos de los
efectos de esta forma de infeccin se deben a
fenmenos inmunolgicos y a la generacin de
citoquinas por la inflamacin de bajo grado
persistente.

Los principales efectos clnicos de la
endocarditis infecciosa subaguda son:
155

Pequeos mbolos de material trombtico
infectado pasan a la circulacin sistmica,
produciendo infartos en muchos rganos,
especialmente cerebro, bazo y riones. Estas
zonas necrticas pueden, a su vez, infectarse por
grmenes presentes en el trombo que las ha
provocado.
La destruccin progresiva de las valvas origina
signos de insuficiencia valvular seguida de
insuficiencia cardiaca (vase pg. 153).
Inmunocomplejos frente a antgenos de los
grmenes infecciosos son atrapados en pequeos
vasos, y causan petequias cutneas y micro
hemorragias visibles en retina y piel, sobre todo
alrededor de las unas. Tambin producen un tipo
de glomerulonefritis (vase pg. 332).
La generacin de citoquinas por la infeccin de
bajo grado produce manifestaciones sistmicas
como fiebre, prdida de peso y malestar general.
Puede haber anemia y esplenomegalia.

El trasplante cardaco se realiza cada vez con
mayor frecuencia en enfermedades graves

El trasplante cardaco es actualmente una intervencin
quirrgica tcnicamente sencilla y muchos de los
problemas de rechazo se han solucionado; la
inmunosupresin con ciclosporina ha mejorado mucho
el tratamiento de los casi inevitables episodios de
rechazo.

El trasplante cardaco se lleva a cabo
principalmente en enfermedades avanzadas e
irreversibles del miocardio, sobre todo miocardiopatas
y cardiopatas isqumicas graves, especialmente en
pacientes jvenes. Si la cardiopata grave se asocia a
una mala funcin pulmonar, pueden realizarse
trasplantes combinados de corazn y pulmn. Dado
que es difcil obtener corazones donados, la falta de
compatibilidad HLA no suele contraindicar el
trasplante, aunque una mala compatibilidad suele ir
seguida de reacciones de rechazo ms intensas.

Existen dos tipos de rechazo:

Rechazo celular agudo, con necrosis de fibras
miocrdicas, edema intersticial con infiltrado
linfoctico e inflamacin del recubrimiento
endocrdico.
Rechazo crnico, que produce lesin isqumica del
miocardio, con fibrosis intersticial, asociada a
engrosamiento de la ntima de las arterias coronarias.

CARDIOPATAS EN LA INFANCIA

Las cardiopatas infantiles ms importantes
son las malformaciones cardacas congnitas

La mayora de las malformaciones cardacas se
manifiestan al nacer o poco despus, generalmente por
algn signo de insuficiencia cardiaca como cianosis,
disnea, rechazo dcl alimento y falta de desarrollo. Se
conocen algunos factores maternos que aumentan la
incidencia de malformaciones cardacas congnitas,
sobre todo la infeccin materna por rubola y al
alcoholismo crnico, pero en la mayora de los casos
no se han logrado identificar los factores teratgenos.

Los defectos cardiacos congnitos pueden
dividirse en dos grupos principales: lesiones que
producen obstruccin del flujo sanguneo y otras que
producen cortocircuitos anormales entre los dos
lados del corazn.

En este ltimo grupo suelen producirse
cortocircuitos de izquierda a derecha, debido a la
mayor presin en el lado izquierdo del corazn. En
estos casos no existe cianosis clnica.

Si aumenta la resistencia a la salida de la
sangre del lado derecho del corazn (por obstruccin
del flujo de salida ventricular o por hipertensin
pulmonar), se produce un cortocircuito de derecha a
izquierda; al pasar a la circulacin sistmica sangre
que no ha pasado por los pulmones, aparece cianosis.

Los defectos cardacos congnitos ms
frecuentes producen cortocircuitos de
izquierda a derecha

Las malformaciones ms frecuentes producen paso de
sangre del lado izquierdo del corazn al derecho.

Las comunicaciones interauriculares
(CIA) se deben a un defecto del tabique interauricular.
La lesin suele localizarse a nivel de la fosa oval, que
se cierra de forma incompleta (ostium secundum) (fig.
8.50).

Las comunicaciones interventriculares
(CIV) se deben a un defecto del tabique
interventricular. Los ms grandes afectan a la pared
muscular del tabique, pero los pequeos suelen
limitarse a la pequea zona membranosa del mismo
(enfermedad de Roger) (fig. 8.51).

El conducto arterioso persistente se debe
al mantenimiento de la permeabilidad del conducto
arterioso, una conexin embriolgica entre la aorta y
el tronco pulmonar o la arteria pulmonar principal
izquierda. En la vida intrauterina este conducto es una
va muy importante, que permite que la sangre
oxigenada de la placenta no pase por los pulmones,
pero se cierra al nacer o poco despus, al ventilarse y
expandirse los pulmones. La persistencia del conducto
es ms frecuente en nias y se ha observado su
asociacin con la rubola materna (fig. 8.52).

La gravedad de los sntomas depende de la
magnitud del cortocircuito entre los dos lados del
corazn o los vasos principales. En CIA o CIV
pequeas, el flujo puede ser escaso y casi
asintomtico, manifestndose a veces en la vida adulta
en forma de insuficiencia cardiaca derecha inex-
plicada. El conducto arterioso persistente suele
requerir tratamiento en la infancia.
156

Los defectos que producen un cortocircuito
permanente de derecha a izquierda son menos
frecuentes

La anomala congnita cardiaca ms importante, y
causa frecuente de cortocircuito de derecha a
izquierda, es la tetraloga de Fallot (fig. 8.53), que
consiste en:

CIV.
Cabalgamiento artico sobre la CIV, de modo
que la aorta recibe sangre de ambos ventrculos.
Estenosis pulmonar, generalmente secundaria a
engrosamiento del msculo subvalvular en el
infundbulo pulmonar, pero a veces asociada a
estenosis por fusin de las valvas.
Hipertrofia ventricular derecha.

Dado que la aorta anormal recibe sangre
tanto del ventrculo derecho como del izquierdo, la
circulacin sistmica contiene sangre no oxigenada y
el paciente presenta cianosis clnica. La estenosis
pulmonar origina una perfusin inadecuada de los
pulmones. Los individuos afectos desarrollan un
cortocircuito de derecha a izquierda y presentan
cianosis. Con el crecimiento, la estenosis pulmonar se
mantiene fija y acaba produciendo una importante
obstruccin del vaciamiento ventricular derecho. La
mayora de los casos se corrigen quirrgicamente.

Con la correccin quirrgica de este
complejo trastorno se pretende cerrar el CIV,
recanalizar el flujo hacia la aorta slo a partir del ven-
trculo izquierdo y aliviar la estenosis pulmonar. Esta
tcnica ha aumentado mucho la supervivencia. Sus
complicaciones son la endocarditis bacteriana (vase
pg. 154) y los consiguientes infartos o abscesos cere-
brales secundarios.

157

Algunas malformaciones congnitas no se
asocian a un cortocircuito significativo

De las malformaciones congnitas no asociadas a un
cortocircuito significativo de sangre, las ms
frecuentes son estenosis artica, coartacin artica y
transposicin de los grandes vasos.

En la estenosis artica existe un
estrechamiento de la vlvula, que es generalmente
bicspide. Los sntomas tienden a aparecer a edades
avanzadas, cuando la fibrosis y la calcificacin de la
vlvula anormal producen estenosis e insuficiencia
funcional (fig. 8.54). Con menor frecuencia, la
estenosis se produce en el tejido muscular por debajo
de la vlvula artica (estenosis subvalvular) o en la
pared artica por encima de la vlvula (estenosis
supravalvular). Ambas variantes pueden asociarse
con coartacin artica.

En los casos de coartacin artica existe un
estrechamiento de esta arteria, localizado
habitualmente en la zona del conducto arterioso, que
est cerrado. Esto produce hipertensin proximal a la
estenosis (vase pg. 137) e hipotensin distal. La
hipertensin proximal puede provocar sntomas como
cefalea y mareos, mientras que la hipotensin distal
produce debilidad generalizada y mala perfusin
perifrica. Otros sntomas pueden deberse a la
estenosis valvular artica presente en la mitad de los
casos. Una variante ms rara es la llamada coartacin
preductal infantil, en la que hay una estenosis de un
largo segmento artico entre el origen de la arteria
subclavia izquierda y el conducto arterioso, que se
mantiene permeable.

La transposicin de los grandes vasos es
una malformacin compleja en la cual las conexiones
entre los ventrculos derecho e izquierdo y las arterias
aorta y pulmonar estn al revs, naciendo la aorta del
ventrculo derecho y la arteria pulmonar del izquierdo.
La supervivencia slo es posible si existen otros
cortocircuitos a nivel auricular (a), ventricular (b) o
del conducto de Botal (c) (fig 8.55).
Las cardiopatas son raras en nios, a
excepcin de las malformaciones congnitas y
la cardiopata reumtica

Pueden aparecer miocardiopatias en nios pequeos,
pero son ms frecuentes en adolescentes. Algunas
miocardiopatias en nios pequeos se asocian a
algunos de los trastornos autosmicos recesivos con
depsitos anormales de sustancias, por ejemplo, las
glucogenopatias.

El miocardio puede verse afectado en
algunas distrofias musculares, pero es infrecuente su
presentacin en nios.

158

La fiebre reumtica aguda sigue siendo una
enfermedad infantil importante en algunos
pases en vas de desarrollo

La fiebre reumtica es una enfermedad autoinmune
que se produce tras una infeccin infantil,
generalmente una amigdalitis o una faringitis
estreptoccica. Algunas cepas de estreptococos,
especialmente los -hemolticos del grupo A,
producen antgenos especiales frente a los cuales al-
gunos individuos susceptibles producen anticuerpos;
estos anticuerpos pueden tener reaccin cruzada con
antgenos cardiacos del husped.

La enfermedad afecta principalmente a nios
de 5 a 15 aos y fue comn en otro tiempo en el Reino
Unido, Europa y EE.UU. Actualmente es rara fuera de
ciertos pases en desarrollo con malas condiciones
socioeconmicas. La enfermedad es un trastorno
sistmico que, en la fase aguda, produce fiebre,
malestar y, a veces, sinovitis y poliserositis. Sin
embargo, el rgano diana ms importante es el
corazn Los pacientes desarrollan lesiones
caractersticas (ndulos de Aschoff) en distintas
partes del corazn (fig. 8.56). Se han establecido unos
criterios diagnsticos (fig. 8.57).

La fiebre reumtica produce una pancarditis
durante la fase aguda

Los componentes de la pancarditis son:

Pericarditis reumtica. Se forman ndulos de
Aschoff en el pericardio, asociados a pericarditis
aguda. El exudado inflamatorio agudo suele ser
predominantemente de tipo seroso
(principalmente liquido con relativamente poca
fibrina y escasos neutrfilo. El exudado seroso
puede producir un derrame pericrdico, que
puede distender la cavidad pericrdica.
Miocarditis reumtica. El desarrollo de ndulos
de Aschoff en el miocardio se asocia a edema
intersticial e inflamacin leve, a veces con
necrosis de fibras musculares. La miocarditis
suele ser clnicamente leve, pero puede producir
insuficiencia ventricular izquierda.
Endocarditis reumtica. Los ndulos de
Aschoff pueden formarse en cualquier parte del
endocardio, produciendo pequeas irregularida-
des de la superficie endocrdica. Sin embargo, los
ndulos de Aschoff de las vlvulas producen una
mayor irregularidad y pueden erosionar el
endocardio que las recubre, especialmente en los
puntos donde contactan entre si las vlvulas en la
lnea de cierre. En esa zona se acumulan
pequeos agregados de fibrina y plaquetas,
formando pequeas vegetaciones. Las vlvulas
artica y mitral tienen mayor tendencia a
desarrollar lesiones ms intensas, probablemente
por las presiones ms elevadas a las que estn
sometidas y al cierre ms violento y traumtico
de la vlvula.

En la fase aguda de la fiebre reumtica los
mayores peligros para el paciente son la pericarditis y
la miocarditis; sin embargo, la mayor morbididad de la
fiebre reumtica son los efectos tardos de la lesin
inmunolgica al producir fibrosis crnica de las
vlvulas (pg. 152).

Diagnstico clnico y de laboratorio de la
fiebre reumtica aguda y estudio de la
endocarditis reumtica crnica

Criterios mayores
Carditis
Poliartritis
Exantemas cutneos eritema marginado y ndulos
subcutneos)
Sntomas neurolgicos (corea de Sydenham)
Fiebre
Criterios menores
Polisinovitis (artropata migratoria)
Artralgias
Aumento de VSG o aumento de protena C reactiva
Intervalo PR prolongado en el ECG
Fig. 8.57 criterios de Jones para el diagnstico de la
fiebre reumtica.
El diagnstico requiere dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores, ms aumento de niveles de
anticuerpos antiestreptoccicos (ttulo de
antiestreptolisina O) o cultivo farngeo positivo para
estreptococo -hemoltico del grupo.
9. APARATO RESPIRATORIO
159

9

APARATO RESPIRATORIO

EL APARATO RESPIRATORIO
COMPRENDE LAS VAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES E
INFERIORES Y LOS PULMONES

El aparato respiratorio est formado por las vas
respiratorias superiores e inferiores y los pulmones. Las
enfermedades de la nariz y la laringe se describen junto
con las del odo en el capitulo 10, ya que estn
clnicamente relacionadas entre si.

Las principales enfermedades de las vas
respiratorias y del pulmn son de tipo infeccioso e
inflamatorio. La exposicin a agentes ambientales juega
un papel importante en su etiologa, especialmente el
tabaco y la exposicin profesional a algunos polvos. El
carcinoma del pulmn es especialmente temido a causa de
su agresividad natural.

Una consecuencia de las enfermedades graves
del aparato respiratorio es la alteracin de la oxigenacin
sangunea, que da lugar a insuficiencia respiratoria.

LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE
DEFINE POR LA PRESENCIA DE UN
NIVEL BAJO DE OXGENO EN SANGRE

La funcin respiratoria normal mantiene los gases
sanguneos dentro de lmites fisiolgicos. La PaO
2
normal
oscila entre 10,7 kPa y 13,3 kPa (80-100 mmHg) y la
PaCO
2
normal oscila entre 4,7 kPa y 6,0 kPa (35-45
mmHg). Se habla de insuficiencia respiratoria cuando la
PaO
2
desciende por debajo de los 8 kPa (60 mmHg).

Existen dos tipos de insuficiencia respiratoria,
segn que el dixido de carbono en sangre sea tambin
anormal o no. En el tipo I, la PaO
2
est baja, pero la
PaCO
2
est dentro de la normalidad. En el tipo II la PaO
2
est baja, pero la PaCO
2
est elevada (por encima de 6,7
kPa/ 50 mmHg).

Hay varias causas generales de insuficiencia
respiratoria; insuficiencia ventilatoria, por ejemplo,
depresin del centro respiratorio; obstruccin de las vas
areas superiores; enfermedades pulmonares que impiden
el intercambio gaseoso, y alteracin mecnica de la
ventilacin, por ejemplo, fracturas costales masivas y
enfermedades musculares.

Anlisis de los gases sanguneos

El anlisis de los gases de la sangre arterial es
fundamental para distinguir la gravedad y los tipos de
insuficiencia respiratoria. El nico signo clnico directo de
insuficiencia respiratoria es la cianosis central, presente
con seguridad si la PaO
2
es inferior a 6,7 kPa (50 mmHg)
en una persona con una cifra normal de hemoglobina.
Cuando la PaO
2
es inferior a 4,0 kPa (30 mmHg) se pierde
la consciencia.

Los trastornos de la conduccin area y de la
ventilacin provocan hipoxia y retencin de CO
2
.

Una PaO
2
baja aislada (respirando aire normal)
suele indicar que hay un desequilibrio entre ventilacin y
perfusin pulmonar, pero que la ventilacin alveolar es
normal.

La hipoxia secundaria a un aumento de la
proporcin de sangre que atraviesa el pulmn sin
oxigenarse (aumento de la fraccin de cortocircuito) se
produce en la atelectasia pulmonar y en situaciones de
hepatizacin pulmonar.

La alteracin de la difusin gaseosa por
engrosamiento anormal de los tabiques alveolares produce
hipoxemia, pero no hipercapnia.

La insuficiencia respiratoria crnica produce
efectos importantes sobre el aparato
cardiovascular

La hipoxemia crnica tiene dos consecuencias principales:

Hipertensin pulmonar. Secundaria a la
vasoconstriccin pulmonar con aumento de la
presin en la arteria pulmonar y del trabajo del
ventrculo derecho, se produce cuando la PaO
2
arterial desciende por debajo de los 8 kPa (60
mmHg). Con la cronicidad, las arterias pulmonares
desarrollan proliferacin de la ntima y obstruccin
luminal. La sobrecarga permanente del ventrculo
derecho produce hipertrofia ventricular derecha.

160

La policitemia se debe al estmulo de la liberacin
de eritropoyetina por l rin, lo que puede aumentar
la viscosidad sangunea y predispone a un mayor
riesgo de trombosis.

La hipercapnia, si es intensa, produce temblor
de las manos extendidas, pulso saltn, vasodilatacin,
aumento del volumen cardaco y confusin mental que
progresa basta el coma.

EL COLAPSO PULMONAR SE
DENOMINA ATELECTASIA

Varias enfermedades provocan atelectasia, la cual tiene
consecuencias clnicas importantes de disfuncin
respiratoria.

La obstruccin de una va area hace que se
reabsorba el aire del pulmn distal a la obstruccin.
La compresin pulmonar es ms frecuente cuando se
acumula lquido o aire en la cavidad pleural (vase
pg. 188).
Las cicatrices pulmonares pueden producir
contraccin y colapso del parnquima.
La prdida del surfactante normal (congnita o
adquirida) en los espacios areos terminales provoca
una alteracin generalizada de la expansin
pulmonar, denominada microatelectasia.

ENFERMEDADES VASCULARES Y
HEMODINMICAS DE LOS PULMONES

La principal causa del edema pulmonar es la
congestin capilar pulmonar por insuficiencia
ventricular izquierda

El edema pulmonar se debe al aumento de lquido en los
tabiques alveolares (intersticio pulmonar) que, si es
importante, afecta tambin a los espacios alveolares. La
principal causa de edema pulmonar es el fallo del
ventrculo izquierdo, con aumento de la presin en los
capilares alveolares.

El lquido escapa de los capilares al intersticio
pulmonar y aumenta el flujo de lquido hacia los linfticos
pulmonares. Esto aumenta la rigidez de los pulmones,
originando una sensacin subjetiva de disnea. Esta
situacin puede mantenerse estable durante largo tiempo.

En la insuficiencia ventricular izquierda de gran
intensidad tambin pasa liquido a los espacios alveolares,
con intensa alteracin aguda de la funcin respiratoria.
La rotura capilar permite el escape de eritrocitos
al intersticio, as como a los alvolos. La hemoglobina es
fagocitada por macrfagos, que acumulan pigmento
frrico y permanecen en los alvolos y el intersticio. A
menudo se les denomina clulas de la insuficiencia
cardiaca (fig. 9.1).

La hipertensin pulmonar produce una lesin
estructural de los vasos pulmonares

El aumento de la presin arterial pulmonar constituye la
hipertensin pulmonar, como se seal en el capitulo 8.
sta produce cambios estructurales irreversibles en las
arterias pulmonares y exige un mayor esfuerzo por parte
del lado derecho del corazn, hasta producir insuficiencia
cardiaca de ese lado (cor pulmonale). Las principales
causas de hipertensin pulmonar aparecen en la lista de la
figura 8.21 de ellas, las ms importantes son:

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Fibrosis pulmonar.
Congestin venosa pulmonar crnica.

La hipertensin pulmonar de larga duracin
produce cambios estructurales en el pulmn, como
hipertrofia de la media de las arterias musculares (con
aumento de la cantidad de msculo liso) y de las venas
pulmonares (arterializacin). Hay oclusin de la luz de las
arterias pulmonares por proliferacin de la intima y
presencia de numerosos macrfagos alveolares con
hemosiderina (fig. 9.1). En casos evolucionados se
produce fibrosis del intersticio pulmonar.

Los efectos clnicos dc la hipertensin pulmonar
son disnea y aparicin de insuficiencia cardiaca derecha.

161

Las embolias pulmonares no producen infarto
pulmonar ms que en una minora de los casos

La oclusin de las arterias pulmonares por trombombolos
ha sido ya mencionada en la pgina 126. La mayor parte
de los mbolos se forman en las venas profundas de las
piernas y pasan a la circulacin venosa, atraviesan el
corazn derecho y quedan atrapados en las arterias
pulmonares. Slo un 10% de los mbolos producen un
infarto pulmonar (fig. 9.2), debido a que la circulacin
doble normal protege frente a la necrosis isqumica.
Tromboembolismos recidivantes pueden lesionar la
vasculatura pulmonar y producir hipertensin pulmonar.

El impacto de mbolos pulmonares masivos en
una arteria pulmonar principal provoca insuficiencia
cardiaca derecha aguda y muerte (vase pg. 126).

La vasculitis (angitis) pulmonar es causada por
varios procesos patolgicos

Varias enfermedades poco comunes se caracterizan por
infiltracin celular de los vasos sanguneos pulmonares
(angitis), y causa necrosis del parnquima pulmonar.

Las principales formas de este proceso se deben
a la destruccin inflamatoria de los vasos como parte de
una vasculitis necrotizante (vase pg. 137).

En la granulomatosis de Wegener se afectan
primordialmente nariz, pulmn y riones; el sndrome de
Churg-Strauss se debe a una infiltracin eosinoflica del
pulmn.

El diagnstico se basa en los datos clnicos,
junto con la biopsia pulmonar.

PUNTOS CLAVE:
Patologa vascular y hemodinmica de los pulmones

La causa ms frecuente de edema pulmonar es la
insuficiencia ventricular izquierda.
La hipertensin pulmonar produce insuficiencia
cardiaca derecha.
El tromboembolismo pulmonar se debe generalmente
a trombosis venosa profunda de la pierna.
Los mbolos pulmonares grandes provocan
insuficiencia cardiaca derecha aguda y muerte.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL
APRATO RESPIRATORIO

Las enfermedades infecciosas de las vas respiratorias
superiores (nariz, faringe, laringe, trquea y bronquios)
son frecuentes en los pases occidentales, pero
generalmente son leves y pasajeras. Las infecciones de las
vas respiratorias inferiores (bronquios a alvolos) son una
causa importante de morbididad y mortalidad.

162

Las infecciones de bronquios y bronquiolos
suelen ser causada por virus

La inflamacin de bronquios y bronquiolos es
extremadamente frecuente (fig. 9.3). La mayor parte de
los casos se deben a enfermedades vricas autolimitadas.
Por ejemplo, la gripe produce traqueobronquitis con
necrosis del revestimiento epitelial, y el virus sincitial
respiratorio causa epidemias de bronquiolitis en nios
muy pequeos. En casos raros puede producirse
destruccin y cicatrizacin de las vas areas.

Los adenovirus y el virus del sarampin pueden
producir inflamacin grave de los bronquiolos, que cura
con fibrosis y causa una lesin pulmonar permanente
(bronquiolitis obliterante).

La infeccin bacteriana de las vas areas es
frecuente y precede al desarrollo de una bronconeumona.
Bordetella pertussis provoca la tos ferina y, en los casos
fatales, se asocia a inflamacin bronquial y bronquiolar.

La inflamacin infecciosa con hepatizacin del
pulmn se denomina neumona

La neumona es una de las infecciones ms comunes y es
la quinta causa ms frecuente de muerte en los EE.UU.
Existen tres tipos de clasificacin de las neumonas, segn
se muestra en la figura 9.4.

La clasificacin clnica de la neumona es la
ms adecuada para planificar las pruebas y anlisis
oportunos e iniciar el tratamiento. Esto se debe a que la
informacin sobre las circunstancias en las que una per-
sona ha desarrollado una neumona son buenos indicios
del germen que ha producido probablemente la infeccin.
El conocimiento del patrn patolgico, que sea una
bronconeumona o una neumona lobular, no ayuda a
reconocer el probable agente causal.

Clasificacin anatomopatolgica:
Segn el tipo de diseminacin en el pulmn
Bronconeumona
Neumona lobular
Clasificacin microbiolgica:
Segn el germen causal detectado por mtodos
microbiolgicos
Clasificacin clnica:
Segn tas circunstancias que rodean el desarrollo de la
enfermedad
Enfermedad adquirida en la comunidad
Enfermedad adquirida en el hospital (nosocomial)
Enfermedad adquirida en ambientes especiales
Enfermedad en pacientes inmunosuprimidos
Neumona por aspiracin
Fig. 9.4 Clasificacin de la neumona.

Se produce una bronconeumona cuando los
grmenes colonizan los bronquios y de ah pasan
a los alvolos

En la bronconeumona, una infeccin primaria centrada en
los bronquios se extiende a los alvolos adyacentes, que se
llenan de exudado inflamatorio agudo, con hepatizacin
de las zonas afectas del pulmn. Al comienzo la
consolidacin es dispersa (afecta a lobulillos), pero si no
se trata se hace confluente (afecta a lbulos).

Este patrn patolgico, ms frecuente en nios y
ancianos, es favorecido por la presencia de debilidad e
inmovilidad. Los pacientes inmviles retienen
secreciones; stas caen por la fuerza de la gravedad a las
zonas declive de los pulmones y se infectan; por este
motivo la bronconeumona suele afectar a los lbulos
inferiores.

Macroscpicamente, las zonas pulmonares
afectadas son firmes, carecen de aire y tienen un aspecto
rojo oscuro o grisceo (fig. 9.5). Puede haber pus en los
bronquios perifricos. Histolgicamente, se observa una
inflamacin aguda de los bronquios y un exudado
inflamatorio agudo en los alvolos (fig. 9.6). Es frecuente
la afectacin pleural, que provoca pleuresa.

Si se trata, la curacin suele implicar una
organizacin focal del pulmn por fibrosis. Las
complicaciones ms frecuentes son abscesos pulmonares,
infeccin pleural (pleuresa, vase pg. 164) y septicemia.
Los grmenes etiolgicos de este tipo de neumona
dependen de las circunstancias predisponentes en cada
caso (vase pg. 165).

163

Se produce una neumona lobular cuando los
grmenes colonizan ampliamente los espacios
alveolares

En la neumona lobular, los microorganismos llegan a los
espacios areos sin colonizar antes que a los bronquios
(fig. 9.7). Su rpida diseminacin por espacios alveolares
y bronquiolos produce un exudado inflamatorio agudo
hacia los espacios areos. Macroscpicamente, todo un
lbulo aparece consolidado y sin aire (fig. 9.8).

Este patrn patolgico se observa en adultos.
Los vagabundos y alcohlicos con malas condiciones
sociales y sanitarias son especialmente propensos a este
tipo de neumona, que a menudo se debe a Pneumococcus
o Klebsiella.

Los pacientes con neumona lobular suelen estar
gravemente enfermos y con frecuencia existe bacteriemia
asociada. Si el tratamiento es precoz, muchos pacientes se
curan, y los pulmones recuperan su estructura y funcin
normales mediante resolucin de las lesiones. En otros
casos, el exudado alveolar se organiza, y da lugar a la
formacin de cicatrices pulmonares y a una disfuncin
pulmonar permanente. Las complicaciones ms frecuentes
son pleuresa (fig.9.9), absceso pulmonar y septicemia.

164

La neumona adquirida en la comunidad suele
estar causada por bacterias grampositivas

En alrededor del 30% de los casos de neumona adquirida
en la comunidad no se identifica la causa microbiolgica,
debido habitualmente a la administracin de antibiticos.
El agente causal ms frecuente de neumona adquirida en
la comunidad es Streptococcus pneumoniae, que es el
responsable de un tercio de los casos. Si se asocia una
bacteriemia la tasa de mortalidad es de un 25%. En nios,
pacientes mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica es frecuente la infeccin por
Haemophilus influenzae. Legionella causa la enfermedad
sobre todo en la edad adulta y representa menos del 5% de
los casos (con una tasa de mortalidad del 10%).

La neumona atpica producida por Mycoplasma
pneumoniae representa un 10% de los casos de infeccin
adquirida en la comunidad entre los 20 y los 60 aos.
Cada vez con mayor frecuencia la infeccin por
Chlamydia pneumoniae es la responsable de muchos
casos de neumona en neonatos y adultos en edad laboral.

La neumona por Mycobacteriurn tuberculosis
se da sobre todo en pacientes de bajo nivel social y con
mala asistencia sanitaria. Es frecuente en pases del tercer
mundo y de nuevo est aumentando en los pases
desarrollados.

Las neumonas vricas representan
probablemente un l0-20% de los casos, y se complican a
menudo con una infeccin bacteriana sobreaadida.
Staphylococcus aureus puede producir una neumona muy
grave tras infecciones vricas (sobre todo gripe) y tiene
tendencia a desarrollar abscesos pulmonares.

En tremendo contraste con las neumonas de
origen hospitalario, las bacterias gramnegativas
representan menos del 1% de las adquiridas en la
comunidad. La ms frecuente es Klebsiella pneumoniae,
que produce una neumona de patrn lobular en pacientes
debilitados y desnutridos como los alcohlicos.

Las neumonas adquiridas en el hospital suelen
deberse a bacterias gramnegativas

Se define como infeccin hospitalaria (nosocomial) la
que se produce dos o ms das despus del ingreso en el
hospital. Afecta hasta al 5% de los pacientes ingresados
y son factores predisponentes la edad avanzada,
enfermedades graves, tabaquismo, disminucin de
defensas pulmonares (anestsicos, disminucin de la
consciencia) y ventilacin mecnica en unidades de
cuidados intensivos.

Las bacterias gramnegativas (p. ej., Klebsiella,
E. coli, Pseudomonas, Proteus, Serratia) causan el 60%
de los casos. Los organismos responsables de la neumona
adquirida en la comunidad tambin producen infeccin
nosocomial, pero con mucha menor frecuencia. Por
ejemplo, Pneumococcus causa infeccin en un 5%
aproximadamente de los casos nosocomiales. Hay que
tener en cuenta que algunas instituciones albergan
Legionella (vase el cuadro rosa de pg. 166), que puede
ser causa de neumona nosocomial.

165

El diagnstico microbiolgico de la infeccin
nosocomial puede ser difcil, dado que los grmenes
gramnegativos colonizan con frecuencia la orofaringe tras
el ingreso hospitalario y contamina el esputo expectorado.
Las muestras obtenidas mediante lavado bronquial suelen
ser ms tiles para establecer la causa de la infeccin y la
sensibilidad antimicrobiana.

La neumona por aspiracin se debe a lesin
qumica e infecciosa de los pulmones

La aspiracin a las vas respiratorias suele producirse a
causa de una regurgitacin durante episodios de
inconsciencia, pero tambin se da en pacientes con
alteraciones de la deglucin por enfermedad neuromuscu-
lar, por ejemplo, tras un ictus o en una enfermedad de la
neurona motora.

El cido gstrico produce neumonitis qumica,
que puede originar un sndrome de dificultad respiratoria
del adulto (vase pg. 175). Los pacientes presentan
disfuncin respiratoria creciente y la radiografa de trax
muestra opacificacin de ambos pulmones. Los restos
alimenticios estimulan una respuesta histiocitaria de
cuerpo extrao en el pulmn y los grmenes de la
orofaringe producen infeccin.

Los microorganismos que producen la infeccin
suelen ser mixtos, e incluyen anaerobios, por ejemplo,
Fusobacterium y Bacteroides. En casos de neumona por
aspiracin en pacientes hospitalizados son frecuentes
Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas
orofaringeas.

El desarrollo de abscesos pulmonares es una
complicacin frecuente de la neumona por aspiracin.

La neumona atpica se caracteriza por
inflamacin de los septos alveolares

A diferencia de la neumona lobular y la bronconeumona,
en las que hay exudado inflamatorio en los espacios
areos, ciertos tipos de infeccin pulmonar se caracterizan
por inflamacin de los septos alveolares por clulas
inflamatorias crnicas. Este patrn inflamatorio
(neumonitis intersticial aguda) puede deberse a diversos
factores, entre ellos la infeccin por algunos virus,
clamidias y rickettsias.

Los pacientes con este tipo de infeccin
desarrollan fiebre, tos seca y disnea, con pocos hallazgos
en la exploracin clnica torcica, por ejemplo, ausencia
de hepatizacin. Por este motivo, a este tipo de infeccin
se le denomina neumona atpica.

Las infecciones vricas del pulmn producen
inflamacin del intersticio pulmonar

La mayora de las infecciones vricas del pulmn
producen una respuesta inflamatoria intersticial de clulas
linfoides (neumonitis intersticial), que en la mayor parte
de los casos es autolimitada. En casos graves, la lesin del
revestimiento alveolar produce exudacin alveolar de
fibrina similar al del sndrome de insuficiencia respiratoria
del adulto (vase pg. 174).

El virus de la gripe produce rinitis, faringitis,
traqueobronquitis y neumonitis intersticial. En raras
ocasiones, la infeccin pulmonar puede producir una
neumonitis grave, con necrosis de las clulas alveolares y,
finalmente, la muerte. Esto es ms frecuente si existe
sobreinfeccin bacteriana, generalmente por
Staphylococcus aureus.

El citomegalovirus produce una neumonitis
intersticial autolimitada frecuente en nios pequeos. En
adultos inmunocomprometidos puede provocar graves
infecciones.

El virus del sarampin puede producir una
neumonitis intersticial caracterizada por la formacin de
clulas gigantes multinucleares. Como complicacin
puede ser causa de inflamacin bronquiolar con formacin
de cicatrices. En individuos mal nutridos o
inmunocomprometidos, la infeccin por el virus del
sarampin puede ser letal.

La infeccin por el virus de la varicela puede
producir una neumonitis intersticial (pulmn de varicela)
y provocar pequeas cicatrices miliares en el parnquima
pulmonar, visibles en la radiografa de trax. Esto puede
ser causa de muerte en individuos inmunocomprometidos.

Las infecciones micticas pulmonares producen
una inflamacin destructiva

Las infecciones micticas pulmonares se presentan en dos
grupos de poblacin: la mayora se dan en pacientes
inmunosuprimidos, pero tambin hay casos aislados en
pacientes sanos expuestos a un agente especfico
endmico en una zona geogrfica determinada.

La infeccin pulmonar por Aspergillus produce
varios patrones patolgicos, entre ellos una neumona que
produce necrosis e infarto extenso del pulmn afecto por
invasin mictica de la pared vascular (fig. 9.10).

Histoplasmosis, coccidiomicosis y
esporotricosis producen todas ellas inflamacin crnica
granulomatosa del pulmn con fibrosis, similar a la TB
(vase pg. 80).

La neumona criptoccica aparece sobre todo en
pacientes inmunocomprometidos. Produce inflamacin
granulomatosa y consolidacin y cavitacin del pulmn.

La neumona por Candida aparece en pacientes
muy debilitados y produce una intensa inflamacin aguda
de tipo bronconeumnico.
166

La neumona adquirida en ambientes especiales
se asocia a grmenes poco comunes

Algunas infecciones pulmonares se asocian a exposicin
ambiental poco frecuente a un germen determinado.

La neumona por Legionella se adquiere en edificios
con los sistemas de aire acondicionado o agua
corriente que est contaminados.
La psitacosis es producida por Chlamydia psittaci, y
se adquiere habitualmente a partir de excrementos de
aves. Por tanto, aparece tras la exposicin a pjaros
domsticos sobre todo, loros.
La histoplasmosis es una enfermedad que se da en las
regiones del medio oeste y el sudeste de los EE.UU.
Se adquiere al inhalar esporas del hongo con el
polvo. La enfermedad es similar a la TB, con
inflamacin granulomatosa y fibrosis (vase pg. 80).

Los pacientes inmunosuprimidos desarrollan
neumonas por grmenes oportunistas

El diagnstico y tratamiento de la neumona en pacientes
inmunosuprimidos es cada vez ms importante, sobre todo
por la creciente incidencia del SIDA (vase pg. 102). La
infeccin puede deberse a diversos tipos de organismos,
muchos de los oportunistas:

Las bacterias patgenas responsables de las
neumonas de la comunidad son ms agresivas en los
pacientes inmunosuprimidos

PUNTOS CLAVE:
Neumona

La neumona lobular se extiende por los alveolar y
afecta a lbulos completos.
La bronconeumona se desarrolla a partir de una
infeccin traqueobronquial
La neumona atpica produce predominantemente
inflamacin intersticial del pulmn (virus clamidias y
rickettsias).
Las neumonas adquiridas en la comunidad y en el
hospital se deben a distintos tipos de organismos.
Las infecciones ms frecuentes adquiridas en la
comunidad son las producidas por Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae.
La mayora de los casos adquiridos en el hospital se
deben a grmenes gramnegativos.
La exposicin a ambientes inhabituales es un factor
importante para e/ desarrollo de psitacosis,
enfermedad del legionario y neumonas micticas.
La neumona por aspiracin produce lesiones
qumicas e infecciosas mixtas en los pulmones.
Las infecciones oportunistas afectan a pacientes con
inmunosupresin. Los principales grupos son
micobacterias, virus, hongos y protozoos.

167

La infeccin micobacteriana puede ser causada por
micobacterias atpicas.
Virus, por ejemplo, CMV y herpes simple.
Hongos, por ejemplo, Candida, Aspergillus.
Protozoos, por ejemplo, Pneumocystis carinii (fig.
9.11)

En algunos casos el diagnstico puede basarse
en tcnicas invasivas como broncoscopia y anlisis del
lavado o aspiracin/biopsia percutnea.

Una neumonitis intersticial linfoctica de causa
desconocida puede afectar a nios con SIDA, pero es rara
en adultos.

Las bronquiectasias son dilataciones anormales
del rbol bronquial y predisponen a la infeccin

La dilatacin anormal de un bronquio principal se
denomina bronquiectasia (fig. 9.12). Los pacientes
presentan tos y hemoptisis recurrentes, y expectoran
abundante esputo infectado. Son frecuentes episodios reci-
divantes de infeccin torcica, con una flora de
microorganismos mixta que incluye anaerobios.

Aunque puede afectar a cualquier bronquio, la
localizacin ms frecuente son las bases pulmonares. Las
vas areas estn tpicamente dilatadas a 5-6 veces su
dimetro normal y pueden contener secreciones
purulentas. El examen histolgico muestra inflamacin
crnica de la pared de los bronquios anormales, con
sustitucin del epitelio por un tejido de granulacin
inflamatorio; es ste el que sangra, produciendo el
frecuente signo clnico de la hemoptisis recurrente. En las
zonas menos inflamadas existe generalmente metaplasia
escamosa de la mucosa bronquial. Tras episodios
repetidos de infeccin que se extienden al parnquima
pulmonar adyacente, puede producirse cicatrizacin
fibrosa y obliteracin pulmonar, lo que provoca
insuficiencia respiratoria.

La patogenia de esta entidad se muestra en cl
cuadro rosa adyacente. Las complicaciones de las
bronquiectasias son supuracin crnica, formacin de
abscesos pulmonares, diseminacin hematgena de la
infeccin (que predispone especialmente al absceso
cerebral) y formacin de amiloidosis por amiloide A
srico (vase pg. 505).

Patogenia de las bronquiectasias

La bronquiectasia presenta dos factores predisponentes
principales:

Interferencia con el drenaje de secreciones bronquiales
Obstruccin vas areas proximales (p. ej., tumor,
cuerpo extrao).
Anomalas de la viscosidad del moco bronquial, por
ejemplo, fibrosis qustica.
Sndrome de los cilios inmviles con cilios
anormales, que produce acumulacin de secreciones.

Infeccin recurrente y persistente, con debilitamiento
de las paredes bronquiales
Es favorecida por a retencin de secreciones (como
ms arriba).
Inmunodeficiencia, especialmente la
Hipogammaglobulinemia.

En los adultos muchas veces no se encuentra
ninguna causa (bronquiectasia idioptica).

Varias enfermedades favorecen el desarrollo de
abscesos pulmonares bacterianos

Un absceso pulmonar bacteriano es una cavidad de 1 a 3
cm de dimetro, por lo general, que contiene pus y est
rodeada por fibrosis y tejido pulmonar en vas de
organizacin (fig 9.13). Hay muchas enfermedades que
pueden causar un absceso pulmonar, o predisponer a su
aparicin, como infeccin de un infarto pulmonar,
neumona aguda no resuelta (especialmente la secundaria
a estafilococos), aspiracin de contenido gstrico (vase
pg. 165) y bronquiectasias.

Las principales complicaciones del absceso son
la rotura en la pleura, que produce empiema y
neumotrax; hemorragia por erosin de un vaso pulmonar,
y bacteriemia con formacin de abscesos cerebrales.

168

ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA

El trmino enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se emplea para describir estados patolgicos con
limitacin crnica del flujo areo en los pulmones. El
flujo est reducido por una de estas dos razones; aumento
de resistencia de las vas areas (normalmente por
estenosis de las mismas) o disminucin de la presin del
flujo espiratorio (prdida de elasticidad pulmonar). Las
principales enfermedades de este grupo son: bronquitis
crnica y asma (estenosis de las vas areas) y enfisema
(prdida de elasticidad).

El asma se caracteriza por obstruccin reversible
de las vas respiratorias de pequeo calibre

El asma es la causa ms frecuente de disnea, tos y
sibilancias recurrentes. Se caracteriza por una obstruccin
de las pequeas vas areas debida a una combinacin de
broncoespasmo y taponamiento mucoso, que flucta con
el tiempo y generalmente es parcialmente reversible con
frmacos broncodilatadores. Es una enfermedad frecuente,
que afecta a alrededor del 10% de los nios y a un 5% de
los adultos. Recientemente se ha sugerido que hay un
aumento de la incidencia de asma y se ha especulado que
podra estar en relacin con la contaminacin atmosfrica.

Existen varias causas conocidas de asma:

Alergia, por ejemplo, a los caros del polvo
domstico.
Infeccin. Las infecciones vricas desencadenan
broncoconstriccin, sobre todo en nios.
Exposicin laboral. Algunos agentes actan como
alergenos, otros por irritacin directa de las vas
areas.
Induccin por frmacos, por ejemplo, antagonistas
y aspirina.
Gases irritantes, por ejemplo, dixido de azufre,
xido ntrico, ozono.
Estrs psicolgico.
Ejercicio.
Aire fro.

La idea de que existen dos tipos de asma,
extrnseco (secundario a alergia.) e intrnseco (debido a
factores constitucionales), no ha sido confirmada por la
investigacin; existe un gran solapamiento de formas de
asma con diferentes desencadenantes.

El asma se debe a una respuesta inflamatoria
crnica compleja de la mucosa bronquial

Los principales cambios que se producen en el asma se
muestran en la figura 9.4.

Este patrn de respuestas se observa en el asma
de larga evolucin, sea cual sea su causa, y ha sido difcil
separar los mecanismos del asma desencadenado por
distintas causas. Segn la opinin ms generalizada, el
asma es un tipo de inflamacin crnica de bajo grado de
las vas areas, sobre la cual diversos estmulos producen
exacerbaciones agudas. Algunos de los mediadores y
mecanismos propuestos en la patogenia del asma se
describen en el cuadro rosa de la pgina 170.

La mayora de los asmticos sufren una
enfermedad leve, con episodios agudos de broncoespasmo
desencadenados por causas bien conocidas. La
enfermedad puede controlarse mediante tratamiento con
agonistas de los adrenorreceptores
2
y corticoides.

En casos graves (asma crnica), la obstruccin
de las vas areas persiste a pesar del tratamiento
farmacolgico; la hipoventilacin alveolar puede producir
vasoconstriccin e hipertensin pulmonar. Se denomina
estado asmtico a la enfermedad aguda y grave que no
responde a los frmacos y que puede producir la muerte
por insuficiencia respiratoria aguda.

169

170

Nota sobre los mecanismos celulares del asma

En muchos casos de asma, aunque no en todos,
predominan mecanismos inmunolgicos (respuesta de
hipersensibilidad de tipo I); el 80% de los asmticos
muestran tendencia atpica.

Aunque se cree que los mastocitos son
importantes en el asma y liberan histamina, los
antihistamnicos no son clnicamente tiles. Esto sugiere
que no existe un paralelismo estrecho con otras respuestas
de hipersensibilidad de tipo I, en las que si son eficaces
los antihistamnicos.

En el infiltrado celular de la mucosa
predominan las clulas T, que pueden liberar IL-5 para
reclutar eosinfilos.

Se cree que los eosinfilos son importantes en la
patogenia del asma. Emigran hacia la mucosa en respuesta
a factores quimiotcticos, y liberan muchos mediadores
inflamatorios.

Los leucotrienos LTC
4
y LTC
2
estrechan las vas
areas.
Las prostaglandinas PGD
2
y PGF
2
y el tromboxano
puede contraer el msculo liso bronquial, pero
probablemente no sean importantes: el tratamiento
con aspirina no beneficia a los pacientes y puede
empeorar o precipitar el asma en algunas personas.
El PAF es probablemente un mediador importante,
ya que aumenta la respuesta del msculo liso
bronquial a largo plazo.

La estimulacin de los nervios aferentes por
mediadores inflamatorios pueden liberar pptidos locales,
como sustancia P, y producir edema e hipersecrecin de
moco. Se cree que estos mecanismos neurales juegan un
papel importante en la patogenia y contra ellos se dirigen
los nuevos tratamientos.

La inflamacin de las paredes bronquiales puede
provocar restriccin del flujo areo al producir prdida de
surfactante en las pequeas vas areas, lo que dificulta su
apertura. En casos de larga evolucin se deposita colgeno
bajo el epitelio bronquial, lo que puede favorecer la
sensibilidad a la necrosis del epitelio.

El enfisema generalizado se caracteriza por
dilatacin de los espacios areos y destruccin de
las clulas alveolares sin cicatrizacin

El enfisema puede definirse como una dilatacin
permanente de cualquier parte del acino respiratorio
(espacio areo distal al bronquiolo terminal), con
destruccin tisular y ausencia de cicatrizacin.

En la prctica, se trata de una prdida de
elasticidad pulmonar por destruccin de tejido respiratorio
y disminuye el rea disponible para el intercambio
gaseoso. Los individuos con enfisema intenso presentan
una captacin de oxgeno disminuida, a pesar del aumento
de la ventilacin. Aunque logran mantener la oxigenacin
sangunea gracias a una mayor frecuencia respiratoria,
sienten ahogo y sufren hipoxia (insuficiencia respiratoria
de tipo I) al ms mnimo ejercicio. En el enfisema puro
slo aparecen cianosis, hipercapnia y cor pulmonale en la
fase final de la enfermedad, tras un deterioro progresivo
de la funcin respiratoria.

Se cree que la patogenia del enfisema es una
destruccin del parnquima por proteasas extracelulares
segregadas, en ausencia o inactivacin de los inhibidores
de proteasas defensivos normales (fig. 9.15).

Hay dos formas principales de enfisema
generalizado, definidas por la localizacin de la lesin en
el acino respiratorio (fig. 9.16). Macroscpicamente los
pulmones son voluminosos y al cortarlos se observan
grandes espacios areos dilatados. Puede haber mas de un
patrn en el mismo pulmn.

171

172

El enfisema centroacinar (enfisema
centrolobulillar) es el ms frecuente y se asocia al
consumo de tabaco, bronquitis crnica e inflamacin de
las vas areas distales (fig. 9 16b y c). Es probable que la
bronquiolitis crnica observada en fumadores recientes
progrese hacia este tipo de enfisema. Es ms frecuente en
los lbulos superiores.

Es probable que la patogenia de este tipo de
enfisema se relacione con la secrecin de proteasas
extracelulares por clulas inflamatorias locales. El tabaco
puede inhibir tambin el efecto del inhibidor de proteasas
-l-antitripsina, y potenciar de esta forma la destruccin
tisular.

El enfisema panacinar afecta a todo el acino
respiratorio y suele aso ciarse al hbito del tabaco (fig.
9.16 d y e). Como en el caso del enfisema centroacinar, su
patogenia se relaciona con una actividad excesiva de
proteasas extracelulares segregadas por clulas
inflamatorias. Los individuos con deficiencia congnita de
-1-antitripsina tambin desarrollan precozmente este tipo
de enfisema.

El trmino de enfisema se emplea tambin para
describir otros tipos de dilataciones del espacio

Hay varias entidades que reciben tradicionalmente el
nombre de enfisema, pero no se ajustan a la definicin de
los dos tipos de enfisema generalizado debido, sobre todo,
a que estn en relacin con focos de cicatrizacin.

El enfisema localizado (enfisema paraseptal) es
probablemente secundario a infeccin y se acompaa de
fenmenos inflamatorios y fibrosis. Las lesiones estn
localizadas y con frecuencia tienen escasa entidad clnica.
Aparecen en las zonas subpleurales de los lbulos
superiores, junto a los tabiques lobulillares, alrededor de
vasos sanguneos y bronquios. Los subpleurales pueden
romperse y ser causa dc neumotrax (vase pg. 188).

El enfisema cicatricial consiste en espacios
areos dilatados formados alrededor de cicatrices
pulmonares, sea cual sea su origen.

El enfisema focal por polvo consiste en una
dilatacin de los espacios areos centrolobulillares
alrededor de agregados de macrfagos que contienen
polvo de carbn, y no produce ningn deterioro funcional.

El enfisema compensador es la dilatacin de
los espacios areos alrededor de zonas colapsadas o tras
reseccin quirrgica pulmonar.

La bronquitis crnica produce una mayor
resistencia al flujo areo en las grandes vas
areas

La bronquitis crnica es un trastorno funcional, definido
clnicamente corno tos productiva con expectoracin la
mayor parte de los das durante 3 meses del ao al menos
en 2 aos sucesivos. La figura 9.17 muestra las
alteraciones estructurales.

La obstruccin de las vas areas en la
bronquitis crnica se debe a estrechamiento luminal y
tapones de moco. Esto produce hipoventilacin alveolar,
hipoxemia e hipercapnia (insuficiencia respiratoria de tipo
II). Los individuos con bronquitis crnica e insuficiencia
respiratoria de tipo II presentan habitualmente cianosis,
pero no suelen sufrir disnea importante. La
vasoconstriccin pulmonar hipxica puede producir
hipertensin pulmonar secundaria y, con el tiempo, una
insuficiencia cardaca derecha (cor pulmonale).

Bronquitis crnica, enfisema y asma suelen
considerarse frecuentemente como una
enfermedad mixta

El trmino de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) se emplea para describir a fumadores
importantes con tos persistente, expectoracin, disnea de
esfuerzo y obstruccin de las vas areas. Estos pacientes
presentan una mezcla de la bronquitis crnica y el
enfisema antes descritos. La situacin se complica porque
es frecuente que presenten el componente reversible de
obstruccin de las vas areas tpico del asma.

173

Los principales factores de riesgo para este tipo
de enfermedad son la exposicin inveterada al tabaco y el
asma en la infancia. Episodios infecciosos agudos
sobreaadidos a la EPOC producen un deterioro agudo de
la funcin pulmonar y pueden precipitar una agudizacin
del cor pulmonale crnico. Por ello es aconsejable la
profilaxis con vacunas frente a neumococos y gripe en
este grupo de pacientes. Aunque se ha sugerido con
frecuencia, no hay datos epidemiolgicos significativos
para afirmar que las infecciones de repeticin estn en
relacin con la progresin a largo plazo de la obstruccin
de vas areas.

PUNTOS CLAVE:
Patologa pulmonar obstructiva

La bronquitis crnica y el asma producen
estrechamiento de las vas areas; el enfisema
produce prdida de elasticidad pulmonar. El asma se
caracteriza por una respuesta inflamatoria crnica
de las vas areas, que acaba produciendo una
obstruccin reversible de las mismas. El espasmo
muscular, los tapones dc moco y el edema de la
mucosa obstruyen las vas areas.
El enfisema generalizado es una dilatacin
permanente de cualquier parte del acino
respiratorio, con destruccin tisular y ausencia de
cicatrizacin.
El enfisema se debe a la actividad no regulada de
proteasas extracelulares segregadas por clulas
inflamatorias.
Hay dos tipos de enfisema generalizado;
centrolobulillar y panacinar.
En la bronquitis crnica, las vas areas muestran
hipersecrecin de moco con hiperplasia de las
glndulas mucosas.
Muchos pacientes con bronquitis crnica presentan
un componente obstructivo asmtico, adems de
enfisema.
La hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardiaca
derecha son frecuentes en la enfermedad pulmonar
obstructiva de larga evolucin.

ENFERMEDADES PULMONARES
RESTRICTIVAS

Las enfermedades pulmonares restrictivas pueden reducir
la compliancia de los pulmones, es decir, hacen que sea
difcil expandirlos al respirar. La principal razn de esta
disfuncin respiratoria es una anomala de los tabiques
alveolares que aumenta su rigidez, generalmente por
edema o fibrosis. Los afectados se quejan de dificultad
para respirar (disnea), ya que notan que tienen que hacer
un mayor esfuerzo para hinchar los pulmones. La fibrosis
y el edema de los septos alveolares provocan una
alteracin de la difusin, por lo que aparece hipoxia.
La lesin difusa de la pared alveolar es el rasgo
principal de las enfermedades pulmonares
restrictivas

Las enfermedades pulmonares. restrictivas se caracterizan
por lesin de los septos alveolares, lo que provoca tres
fases principales de reaccin pulmonar:

Hemorragia y exudado rico en protenas hacia los
alvolos (forma las llamadas membranas hialinas).
Edema e inflamacin del intersticio.
Fibrosis del intersticio.

Se reconocen dos patrones clnicos principales,
segn cul sea la fase de lesin alveolar difusa ms
evidente: enfermedad pulmonar restrictiva aguda, en la
que predominan la exudacin y el edema, y enfermedad
pulmonar restrictiva crnica, en la que predominan la
inflamacin y la fibrosis.

El sndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA) es una enfermedad pulmonar restrictiva
aguda producida por una lesin alveolar difusa

El sndrome de dificultad respiratoria del adulto es una
manifestacin de lesin alveolar difusa que produce
alteraciones metablicas sistmicas diseminadas. Muchas
circunstancias predisponen a esta grave reaccin
pulmonar, sobre todo sepsis sistmicas y traumatismos de
gran intensidad.

La liberacin sistmica de mediadores qumicos
de la inflamacin, especialmente citoquinas, es importante
en la progresin de la enfermedad. La fisiopatologa de
este sndrome se expone en el cuadro rosa de la pgina
174 (fig. 9.18).

El diagnstico clnico del SDRA se basa en:

Presencia de una enfermedad que pueda precipitar un
SDRA (fig. 9.19).
Hipoxemia refractaria (PaO
2
< 8,0 kPa respirando
>40% de O
2
.
Signos radiolgicos de veladura pulmonar difusa.
Signos clnicos de rigidez pulmonar anormal con
disminucin de la compliancia total.

El SDRA se trata con ventilacin a presin
positiva continua en las vas areas y apoyo intensivo de
las funciones cardiaca, circulatoria y renal. Los pacientes
con SDRA suelen morir por un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (vase pg. 62) con fallo
multiorgnico; el ndice de mortalidad es del 70%. De los
que sobreviven al SDRA, un 20% presentan cierta
disfuncin pulmonar permanente, secundaria a la orga-
nizacin del exudado y a la persistencia del defecto
restrictivo.

La figura 9.20 resume las caractersticas
principales y las formas de evolucin del SDRA.

174

175

Traumatismos de gran intensidad, sobre todo los
asociados a hipertensin intracraneal
Septicemia
Aspiracin pulmonar de contenido gstrico
Inhalacin de humos txicos
Quemaduras intensas
Ahogo incompleto
Neumona de diversas causas que precise ventilacin
Coagulacin intravascular diseminada
Transfusin sangunea masiva
Embolismo de lquido amnitico
Pancreatitis aguda
Ciruga cardiaca con derivacin
Lesiones por radiacin
Ciertos tipos de quimioterapia antitumoral
Intoxicacin por paraquat
Fig. 9.19 Enfermedades que causan SDRA.
El SDRA puede aparecer tras una amplia variedad de
agresiones directas o indirectas al endotelio vascular o al
epitelio alveolar.

Las enfermedades pulmonares intersticiales
crnicas se caracterizan por inflamacin y
fibrosis de los septos alveolares

Hay varas enfermedades que pueden agruparse por
presentar todas ellas inflamacin de los septos alveolares
(neumonitis intersticial crnica), con fibrosis difusa
progresiva del intersticio pulmonar.

Se las denomina enfermedades pulmonares
intersticiales, ya que la patologa primaria afecta a los
septos y no a los espacios areos. A pesar de esta
clasificacin sobre la base de una respuesta pulmonar
comn frente a la lesin, sus causas pueden ser muy
distintas, ya que el proceso patolgico puede ser iniciado
por mltiples factores extrnsecos, tanto inhalados (p. ej.,
polvo industrial) como no inhalados (frmacos, ra-
diaciones), as como por enfermedades intrnsecas como
esclerodermia y enfermedad reumatoide (fig. 9.21).

Hay que tener en cuenta que, adems de
producir un sndrome de fibrosis crnica, muchas de estas
enfermedades tambin pueden provocar una fase
exudativa aguda o una lesin alveolar difusa, y que
pueden presentarse en forma de SDRA.

176

Neumonitis intersticial idioptica (tambin denominada
neumona intersticial usual) (vase pg. 177)
Conectivopatias (enfermedad reumatoide y esclerodermia
vase cap. 23)
Lesin por frmacos (sobre todo por sustancias
quimioterpicas antitumorales)
Neumonas atpicas (Chlamydia, Mycoplasma, algunos
virus)
Neumoconiosis (enfermedades por inhalacin de polvos
minerales)
Alveolitis alrgica extrnseca (enfermedad producida por
reacciones inmunitarias frente a polvos orgnicos
inhalados)
Sarcoidosis (vase cap. 23)
Lesin por radiacin (vase pg. 179)
Fig. 9.21 causas de la enfermedad pulmonar
intersticial crnica.
La fase final de la fibrosis intersticial crnica se
denomina pulmn en panal

El resultado final de una fibrosis intersticial de larga
evolucin, cualquiera que sea su causa, es la conversin
del pulmn en una masa de espacios areos qusticos
separados por zonas de cicatrizacin colgena densa. Esto
se denomina pulmn en panal, puesto que al cortarlo su
superficie recuerda la de un panal de abejas (fig. 9.22).

Se trata de un proceso terminal secundario a
cualquiera de las causas de enfermedad pulmonar
intersticial crnica recogidas en la figura 9.21, y es el
resultado de una secuencia de estmulos lesivos y cambios
reparadores que se resumen en la figura 9.20. El pulmn
en panal produce insuficiencia respiratoria crnica al
disminuir la capacidad y el volumen residual del pulmn,
y disminuye la compliancia, con reduccin de la
capacidad de difusin.

La fibrosis de los septos alveolares disminuye
mucho la red capilar pulmonar, lo que origina hipertrofia
ventricular derecha y aparicin de hipertensin pulmonar,
que puede terminar en insuficiencia cardiaca derecha (cor
pulmonale). La muerte se debe a una combinacin de in-
suficiencia respiratoria y cardiaca.

177

La neumonitis intersticial crnica idioptica
produce fibrosis pulmonar

La neumonitis intersticial sin causa aparente tras su
estudio clnico se denomina idioptica. Esta
enfermedad produce fibrosis crnica del intersticio
pulmonar, y tambin recibe el nombre de alveolitis
fibrosante criptogentica. Comienza con disnea de
instauracin lenta y taquicardia, generalmente en la sexta
dcada de la vida.

Se produce una alteracin respiratoria de patrn
restrictivo, con alteracin de la difusin gaseosa a travs
de los septos alveolares. Estos hallazgos patolgicos
tambin se denominan neumonitis intersticial usual
(NlU). En los pacientes en los que progresa la enfermedad
se forma un pulmn en panal.

La neumonitis intersticial descamativa (NID) es
una fase de la NIU caracterizada por la presencia de
numerosos macrfagos en los alvolos. Algunos autores la
distinguen como entidad aparte, ya que puede responder al
tratamiento esteroideo.

La patogenia de la NIU es mal conocida, aunque
el hallazgo de autoanticuerpos inespecficos en el suero
apunta a algn tipo de patologa autoinmune. Existen
similitudes llamativas entre la patologa del NIU y la de la
enfermedad pulmonar asociada a enfermedad reumatoide
y esclerodermia (vase cap. 23), lo que sugiere alguna
relacin con las conectivopatas.

La neumonitis alrgica extrnseca se debe a una
reaccin inmunitaria frente a alergenos
inhalados

La neumonitis alrgica extrnseca, tambin llamada
neumonitis de hipersensibilidad, se debe a una reaccin
inmunitaria pulmonar frente a antgenos inhalados. Hay
dos grupos principales de alergenos: protenas animales,
por ejemplo, protenas de heces de aves, y agentes
microbianos se contaminan los alimentos vegetales. Estos
ltimos son actinomicetos y hongos termoflicos que
colonizan vegetales en descomposicin (p. ej., heno,
compost, caa de azcar, corteza de arce).

Muchos sndromes clnicos se deben a este
proceso y sus nombres reflejan las circunstancias de la
exposicin. al alergeno, por ejemplo, pulmn del granjero
(Actinomyces del heno mohoso), pulmn del aficionado a
los pjaros (heces de periquito y de paloma), bagazosis
(Actinomyces de la caa de azcar mohosa, llamada
bagazo).

Dos son los tipos de problemas clnicos
causados por la inhalacin de alergenos:

Sntomas por exposicin aguda al antgeno. Tras la
inhalacin, tiene lugar una respuesta de
hipersensibilidad dc tipo III. Los inmunocomplejos
generados en la zona de entrada del alergeno en el
pulmn activan el complemento y se produce una
inflamacin. Los afectados presentan disnea, fiebre y
tos 48 horas tras la exposicin al antgeno, sntomas
que se resuelven en 12-24 horas.
Sntomas por fibrosis pulmonar crnica. La
exposicin repetida al antgeno provoca una reaccin
de hipersensibilidad mediada por clulas de tipo IV,
con pequeos granulomas visibles histolgicamente.
Esto provoca una fibrosis intersticial y comienzo
insidioso de tos y disnea, y conduce a un pulmn en
panal en un 5% de los casos.

La neumoconiosis es la enfermedad respiratoria
producida por la inhalacin de polvo

La patologa pulmonar por inhalacin de polvo se
denomina neumoconiosis. La mayora de los casos se
deben a polvos minerales no fibrosos. La lesin pulmonar
se produce al interseccionar el polvo con los mecanismos
de defensa del pulmn. El destino normal del polvo inha-
lado es el de ser expulsado con la tos o ingerido por
macrfagos. Si un polvo es txico para los macrfagos, se
produce inflamacin local, secrecin de citoquinas y
estimulacin de la fibrosis. La fibrosis pulmonar produce
una disfuncin respiratoria de patrn restrictivo. Los
principales polvos causantes de fibrosis pulmonar son
diversos tipos de silicatos, generalmente mezclados con
otros materiales como xido de hierro o carbn.

Hay dos tipos de neumoconiosis del trabajador
del carbn: uno leve y otro grave

El riesgo de desarrollar neumoconiosis del trabajador del
carbn depende del grado de exposicin al polvo. Hay dos
tipos de lesiones.

Neumoconiosis simple del trabajador del
carbn (fig. 9.23), diagnosticada por la presencia de
pequeos ndulos, de 2 a 5 mm de dimetro, en los
campos pulmonares en la radiografa de trax. Este patrn
no se asocia a ninguna alteracin significativa de la
funcin respiratoria.

178

La fibrosis masiva progresiva (FMP) se
caracteriza por grandes ndulos pulmonares, con ms de
10 mm de dimetro. La enfermedad progresa sin parar y
puede presentarse mucho despus de la exposicin activa
al polvo de carbn. Los pacientes sufren insuficiencia
respiratoria grave, de patrn mixto, restrictivo y
obstructivo.

La silicosis es causada por inhalacin de polvo
que contiene cuarzo

La silicosis se debe a la inhalacin de dixido de silicio
(cuarzo). La principal exposicin ocupacional se da en
minas de pizarra, fundiciones, mampostera de piedra,
realizacin de tneles, canteras de granito y minera de
carbn a travs de rocas granticas. En la radiografa de
trax se observan pequeos ndulos de 3-5 mmdc
dimetro. Puede haber tambin calcificacin de la
periferia de los ganglios linfticos biliares. La enfermedad
puede seguir su evolucin tras el cese de la exposicin al
polvo.

La exposicin masiva y corta produce silicosis
aguda, con edema pulmonar y exudacin alveolar.

En la exposicin prolongada se forman
mltiples ndulos fibrosos de colgeno en los pulmones
(fig 9.25). Estos ndulos crecen y destruyen el tejido
pulmonar. Puede desarrollarse una FMP.
Histolgicamente pueden verse partculas de cuarzo en los
ndulos si se emplea luz polarizada.

La tuberculosis es una complicacin frecuente
de la silicosis (silicotuberculosis). Se supone que la causa
es una alteracin de las defensas locales por la
acumulacin de silicio en los macrfagos.

Se cree que la patogenia de la silicosis consiste
en un efecto txico sobre los macrfagos, lo que estimula
la generacin de citoquinas y precipita la fibrognesis.

179

El amianto produce varias enfermedades
importantes del pulmn y la pleura

Ahora que se conocen sus efectos dainos, la exposicin
al amianto ha disminuido rpidamente en la mayor parte
del mundo. Los pacientes que presentan enfermedades
relacionadas con el amianto suelen ser mayores de 40
aos y su exposicin a esa sustancia se produjo antes de
que la legislacin se hiciera efectiva a finales de los aos
60. Una caracterstica tpica de la enfermedad provocada
por el amianto es el periodo de latencia, de hasta 50 aos,
entre la exposicin y el inicio clnico de la enfermedad.

Las enfermedades producidas por el amianto
son:
Placas pleurales. Placas benignas de fibrosis
colgena en las superficies pleurales.
Derrames pleurales y engrosamiento pleural.
Derrames espontneos en ausencia de otra causa
evidente y engrosamiento pleural denso, que puede
comprimir los pulmones.
Asbestosis. Fibrosis pulmonar progresiva crnica.
Mesotelioma maligno. Tumor muy maligno del
mesotelio (vase pg. 189).
Carcinoma del pulmn (vase pg. 181).

La exposicin ocupacional al amianto ha sido
muy amplia

El amianto es un silicato fibroso mineral que se emple
ampliamente entre 1890 y 1970 como material de
construccin y aislamiento resistente al fuego. Adems de
los mineros y los que trabajan n el refinamiento del
amianto, muchas otras personas han sufrido la exposicin
en la industria de la construccin y en las que emplean el
amianto por sus pro piedades aislantes, por ejemplo,
trabajadores de puertos y obreros de recubrimientos por
pulverizacin.

Existen dos tipos principales:
Amianto serpentina (incluye el amianto blanco). Es
el tipo ms comn y sus fibras permanecen durante
un tiempo limitado.
Amianto anfibol (incluye el amianto azul y el
marrn). Sus fibras se mantienen en el pulmn
durante muchos aos. Es la principal causa de
mesotelioma maligno.

El riesgo de enfermedad depende de la duracin
de la exposicin (a mayor duracin, mayor riesgo),
intensidad de la misma (la exposicin intensa a fibras que
flotan en el aire aumenta el riesgo) y tipo de amianto (las
fibras cortas no son muy patgenas; las fibras de ms de 8
m de longitud son las ms dainas).

La asbestosis produce fibrosis pulmonar y
pueden verse fibras de amianto en el pulmn

La asbestosis se debe a una exposicin intensa al amianto,
generalmente con un periodo de latencia de 25 aos antes
de que se manifiesten los signos clnicos.

El diagnstico se basa en la exposicin
ocupacional, alteraciones en la radiografa de trax
(sombras lineales en las bases pulmonares) y patrn
restrictivo en las pruebas funcionales pulmonares.

El hallazgo patolgico consiste en fibrosis
intersticial pulmonar que, en las fases iniciales, es mxima
en las bases pulmonares. Histolgicamente pueden
observarse cuerpos de amianto (fig. 9.26).

La enfermedad progresa con restriccin
progresiva, que se asocia a fibrosis pulmonar. En las fases
avanzadas aparece hipertensin pulmonar y cor
pulmonale.

El tratamiento del cncer puede producir fibrosis
intersticial y disfuncin pulmonar restrictiva

La radioterapia y algunos tipos de quimioterapia
empleados en el tratamiento de tumores pueden lesionar el
pulmn. La lesin por frmacos o radiaciones es de tipo
alveolar difuso, y puede progresar a fibrosis intersticial.

Los frmacos implicados en esta lesin son
bleomicina, busulfn, clorambucil, melfaln y
metotrexato. En algunos casos la lesin aparece muchos
aos despus del tratamiento.

La lesin pulmonar por radiaciones puede ser
aguda, causando disnea y tos con fiebre en hasta un 10%
de los pacientes en los 6 meses siguientes al tratamiento
de enfermedades torcicas. Si se ha irradiado un gran
volumen pulmonar, puede aparecer una fibrosis pulmonar
tarda significativa.

180

La afectacin pulmonar es frecuente en
enfermedades autoinmunes no especficas de
rgano

Varias de las enfermedades autoinmunes no especficas de
rgano, como enfermedad reumatoide, esclerodermia y
lupus sistmico eritematoso (vase cap. 23), producen
fibrosis intersticial en los pulmones; se desarrolla una
enfermedad restrictiva, asociada a grandes trastornos de la
difusin a consecuencia de la fibrosis de los septos
alveolares.

Los signos histolgicos son muy similares a los
descritos-en la NIU. En casos graves la fibrosis intersticial
termina produciendo un pulmn en panal.

El sndrome de Goodpasture es causado por
autoanticuerpos frente a la membrana basal
alveolar

En el sndrome de Goodpasture existe una lesin difusa
del intersticio pulmonar secundaria a autoanticuerpos que
reaccionan con la membrana basal del pulmn y los
glomrulos renales. La patologa renal de este sndrome se
estudia en la pgina 325.

Los pacientes desarrollan hemorragias
intrapulmonares y hemoptisis.

ENFERMEDADES PULMONARES
GRANULOMATOSAS

Algunas enfermedades pulmonares progresivas se
caracterizan por la presencia de respuestas inflamatorias
granulomatosas histiocticas y de clulas gigantes. Las
ms importantes son TB (producida por M. tuberculosis),
sarcoidosis, vasculitis granulomatosa e infecciones
micticas, por ejemplo, histoplasmosis.

Tambin se forman granulomas como respuesta
a cuerpos extraos pulmonares, por ejemplo, en algunas
neumoconiosis como la beriliosis crnica, y como
respuesta a algunos alergenos inhalados.

La TB se estudia en el capitulo 5.

La sarcoidosis produce inflamacin
granulomatosa del pulmn con fibrosis
intersticial

La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica de causa
desconocida, caracterizada por la presencia de granulomas
no caseificantes en los tejidos. A partir de la histologa es
evidente que tiene lugar una respuesta inmune de tipo IV,
aunque no se ha logrado demostrar de forma concluyente
el alergeno u organismo infeccioso responsable. En el
90% de los casos los principales tejidos afectados son el
pulmn y los ganglios linfticos hiliares. La sarcoidosis
tambin se estudia en el capitulo 23.

Los pacientes con afeccin pulmonar presentan
disnea y tos lentamente progresivas, con opacificacin
pulmonar con agrandamiento de los ganglios linfticos
hiliares en la radiografa de trax. La histologa muestra
granulomas histiocticos no caseificantes en el intersticio
pulmonar. Alrededor del 70% de los pacientes se
recuperan con tratamiento esteroideo; el 250% de ellos
muestran progresin a fibrosis intersticial y pulmn en
panal.

La eosinofilia pulmonar es causada por varias
enfermedades

La infiltracin del intersticio pulmonar por eosinfilos es
un signo de varias enfermedades y a menudo se observa
eosinofilia sangunea y elevacin de la IgE srica. A veces
hay signos clnicos de asma con obstruccin reversible de
las vas areas.

Sus principales causas son:
Aspergilosis alrgica.
Reacciones farmacolgicas (penicilina,
nitrofurantoina, aspirina).
Infecciones helmnticas (microfilariasis,
esquistosomiasis).
Idiopticas (sndrome de Churg-Strauss).

PUNTOS CLAVE:
Enfermedad pulmonar restrictiva

Producida por enfermedades que afectan al
intersticio pulmonar, provocando fibrosis.
La lesin alveolar difusa es el prototipo de la
respuesta inicial en el pulmn.
El SDRA es una forma aguda de lesin alveolar
difusa, producido sobre todo por sepsis intensa y
shock.
La fibrosis intersticial progresiva termina
produciendo un pulmn en panal.
La alveolitis fibrosante alrgica es un tipo de
neumonitis intersticial que produce fibrosis
progresiva del intersticio pulmonar.
La alveolitis alrgica extrnseco es secundaria a
hipersensibilidad frente a alergenos inhalados, por
ejemplo, pulmn del granjero
Las neumoconiosis son ejemplos de fibrosis
intersticial provocada por reacciones ante la
inhalacin de polvos minerales.
La neumoconiosis de los trabajadores del carbn es
de dos tipos: simple y fibrosis masiva progresiva.
El amianto predispone a fibrosis intersticial, cncer
del pulmn y mesotelioma pleural.
La sarcoidosis y las conectivopatas producen
fibrosis intersticial del pulmn.

181

PATOLOGA NEOPLASICA DEL
PULMN

El carcinoma del pulmn es la causa ms frecuente de
muerte por neoplasia en las naciones industrializadas. Tras
haber sido una enfermedad masculina, cada vez es ms
frecuente en mujeres. La incidencia mxima est entre los
40 y los 70 aos,. lo que refleja la exposicin acumulativa
a varios carcingenos potenciales.

La incidencia del cncer del pulmn se
relaciona principalmente con dos factores causales: hbito
de fumar y carcingenos industriales.

El hbito de fumar aumenta el riesgo de
desarrollo de un cncer del pulmn. Las lesiones
precursoras son la metaplasia y la displasia producidas en
las vas respiratorias tras la exposicin al humo del tabaco.
El riesgo de cncer aumenta con el nmero de cigarrillos y
con la edad de comienzo del hbito.

Se conocen factores ocupacionales y
ambientales que predisponen al cncer del pulmn,
especialmente la exposicin a material radiactivo,
amianto, nquel, cromo, xidos de hierro y plantas de gas
de carbn Se cree que el radn,. un gas radiactivo,
contribuye significativamente a la exposicin respiratoria
a radiaciones en ciertas zonas geogrficas.

Tabaco y cncer del pulmn

La creciente incidencia del cncer del pulmn en
mujeres refleja cambios en los hbitos relativos al
tabaco.
El aumento del tabaquismo en los pases
subdesarrollados est aumentando la incidencia del
cncer del pulmn.
Si las personas que fuman menos de 20 cigarrillos al
da abandonan el hbito el riesgo aumentado de
cncer del pulmn disminuye, igualndose al de un
no fumador a los 13 aos.
Si las personas que fuman ms de 20 cigarrillos al da
abandonan el hbito, corren durante toda su vida un
riesgo algo mayor que los no fumadores.
Para los fumadores pasivos el riesgo de cncer del
pulmn es dos veces superior al de las personas no
expuestas al tabaco.

Existen cuatro tipos histolgicos principales de
cncer del pulmn

Los cuatro tipos histolgicos principales de carcinoma del
pulmn son el carcinoma epidermoide (50%), el
carcinoma anaplsico de clulas pequeas (carcinoma de
clulas de avena) (20%), el adenocarcinoma (incluido el
carcinoma bronquioloalveolar) (20%) y el carcinoma
anaplsico de clulas grandes (10%).

Dadas las diferencias de su historia natural y de
respuesta al tratamiento, muchos clnicos agrupan los
tumores en carcinomas de clulas pequeas (CCP) y de
clulas no pequeas (CCNP). Una pequea proporcin de
los tumores puede mostrar un patrn de diferenciacin
mixto, sobre todo en el carcinoma mixto
adenoepidermoide.

El 70% de los tumores nacen en relacin con los
bronquios principales (tumores centrales o biliares,
fig. 9.27).
El 30% de los cnceres del pulmn nacen en las vas
areas perifricas o en los alvolos (tumores
perifricos, fig. 9.28).

182

Los cnceres del pulmn se diseminan a travs de
cuatro vas principales

Todos los tipos de carcinoma pulmonar diseminan por las
vas habituales de metastatizacin.

Extensin local: un carcinoma surgido en un
bronquio invade localmente la pared del mismo y el tejido
pulmonar circundante. Es frecuente la diseminacin
peribronquial, a lo largo de los bronquios hasta zonas
distantes del pulmn. La extensin directa a pleura y
estructuras mediastnicas adyacentes es tpica de los casos
avanzados.

Diseminacin linftica: los carcinomas
diseminan a los ganglios linfticos hiliares y
peribronquiales ipsilaterales y contralaterales. En tal caso,
la compresin de los tejidos adyacentes por los ganglios
linfticos infiltrados puede producir sntomas.

Diseminacin transcelmica: clulas
tumorales pueden extenderse a la cavidad pleural, donde
producen un derrame pleural maligno.

Diseminacin hematgena: los principales
lugares de diseminacin hematgena son cerebro, hueso,
hgado y glndulas suprarrenales. Las metstasis seas son
ms frecuentes en costillas, vrtebras, hmero y fmur, y
se manifiestan por dolor o fracturas patolgicas.

El carcinoma epidermoide es el tipo de cncer
ms frecuente de los bronquios

Se cree que los carcinomas epidermoides aparecen en el
epitelio escamoso metaplsico que se forma en los
bronquios principales a consecuencia de la exposicin a
agentes como el humo del tabaco (fig. 9.29).

Los tumores, que son ms frecuentes en
varones, suelen ser centrales y cercanos a la carina; sus
sntomas estn con frecuencia relacionados con
obstruccin bronquial. Comparados con otros tipos, su
crecimiento es relativamente lento y pueden ser resecados.

El adenocarcinoma del pulmn suele ser un
tumor perifrico

Los adenocarcinomas afectan por igual a ambos sexos y
no se relacionan tan estrechamente con el tabaco como los
otros tipos. Son tpicamente perifricos, aunque pueden
aparecer como lesin central que surge de un bronquio
principal. Se cree que parte de los adenocarcinomas se
originan en zonas de cicatrizacin pulmonar preexistente
(cnceres cicatriciales).

Existen cuatro patrones histolgicos principales:
acinar (espacios de aspecto glandular, fig. 9.30), papilar
(arborescencias tumorales sobre finos septos conjuntivos),
carcinoma slido con produccin de moco (lesiones
poco diferenciadas) y carcinoma bronquioloalveolar.

La mayora de estos tumores no producen
signos de obstruccin de las vas areas, debido a su
localizacin perifrica. No es raro que una metastatizacin
sistmica extremadamente extensa proceda de un ade-
nocarcinoma perifrico de muy pequeo tamao.

El carcinoma bronquioloalveolar es un tipo
especial de adenocarcinoma

El carcinoma bronquioloalveolar del pulmn es un tipo
especial de adenocarcinoma que representa un 5% de los
casos y procede de clulas epiteliales alveolares o
bronquiales (clulas de Clara y neumocitos de tipo II). Un
aspecto histolgico tpico de estos tumores es su extensin
a lo largo de los septos alveolares.

La mitad de los casos son tumores infiltrantes
difusos y multifocales, que sustituyen reas pulmonares de
forma que recuerda una hepatizacin neumnica. Las
clulas son altas, cilndricas y relativamente uniformes,
presentan pocas mitosis y segregan mucina.
183

La otra mitad corresponde a masas tumorales
aisladas de color grisceo y hasta 10cm de dimetro. Las
clulas son cbicas, con ncleos hipercromticos y
mitosis, y forman estructuras papilares. A menudo no hay
secrecin de mucina. En ausencia de metstasis, este
subtipo tiene mejor pronstico que otros cnceres del
pulmn.

El carcinoma anaplsico de clulas pequeas es el
ms maligno de los cnceres del pulmn

El cncer anaplsico de clulas pequeas del pulmn
(tambin llamado carcinoma de clulas de avena porque
los ncleos celulares recuerdan a granos de avena) es muy
maligno. Los tumores nacen en el epitelio bronquial, pero
muestran diferenciacin a clulas neuroendocrinas con
grnulos neurosecretores (fig. 9.31).

Los tumores suelen ser centrales y se asocian a
una rpida tasa de crecimiento, en comparacin con otros
tipos de cncer del pulmn. Es habitual la existencia de
metstasis en el momento del diagnstico. Debido a su
carcter neuroendocrino, este tipo de cncer suele
asociarse a produccin hormonal ectpica.

El carcinoma anaplsico de clulas grandes
carece de signos de diferenciacin con el
microscopio ptico

Los carcinomas anaplsicos de clulas grandes no estn
suficientemente diferenciados para poder subclasificarlos
con el microscopio ptico (fig. 9.32). No obstante, si se
emplea un microscopio electrnico, a menudo se
encuentran rasgos que apoyan su origen escamoso o
adenocarcinomatoso. Se traa, por tanto, de un grupo
diagnstico de conveniencia, puesto que la subdivisin
histogentica no es de importancia clnica ni biolgica.
Las lesiones pueden ser centrales o perifricas y estn for-
madas por clulas grandes con pleomorfismo nuclear y
frecuentes clulas gigantes. Tienen mal pronstico y con
frecuencia estn muy diseminados en el momento del
diagnstico.

La historia natural del cncer del pulmn no
permite realizar su deteccin precoz

No existen sntomas precoces de cncer del pulmn y
habitualmente las lesiones llevan muchos aos creciendo
antes de manifestarse clnicamente. Los carcinomas
anaplsicos de clulas pequeas y de clulas grandes
presentan la mayor velocidad de crecimiento, mientras
que los adenocarcinomas son los ms lentos. Los sntomas
iniciales suelen presentarse cuando la enfermedad ya est
localmente avanzada.

Tos (80% de los casos): infeccin distal a la va area
bloqueada por el tumor.
Hemoptisis (70% de los casos): ulceracin del tumor
en un bronquio.
Disnea (60% de los casos): extensin local del tumor.
Dolor torcico (40% de los casos): afectacin de
pleura y pared torcica.
Sibilancias (15% de los casos): estrechamiento de las
vas areas.

Las manifestaciones sistmicas de la neoplasia,
como prdida de peso, anorexia y malestar general, son
tambin frecuentes.

Varias iniciativas para detectar el cncer del
pulmn mediante deteccin selectiva masiva con
radiografa de trax demostr que ms de la mitad de los
tumores asintomticos detectados eran inoperables y que
no mejoraba la supervivencia global.

184

A menudo, la primera manifestacin del cncer
del pulmn es la presencia de metstasis
diseminadas

En el 70% de los pacientes ya hay metstasis diseminadas
cuando acuden al mdico y un 30% de ellos presentan
sntomas causados por dichas metstasis.

La diseminacin hematgena puede
manifestarse por fracturas patolgicas (metstasis seas),
por anemia leucoeritroblstica (sustitucin masiva de la
mdula sea), por sntomas del sistema nervioso central
(metstasis cerebrales) o por hepatomegalia e ictericia
(metstasis hepticas).

La diseminacin local y a los ganglios
intratorcicos produce varios sndromes clnicos
importantes. Por ejemplo, el sndrome de Horner (ptosis,
enoftalmos, miosis, falta de sudoracin en el lado
ipsilateral de la cara) por invasin de la cadena simptica
cervical, y la obstruccin de la vena cava superior por
engrosamiento de los ganglios paratraqueales, que
comprimen las venas.

La parlisis del nervio recurrente larngeo se
debe a diseminacin por la regin hiliar izquierda y la
neuritis braquial se debe a invasin directa del plexo por
tumores apicales, con dolor en el dermatoma T1 y atrofia
de los msculos intrnsecos de la mano. La pericarditis se
debe a invasin tumoral directa.

El cncer del pulmn produce con frecuencia
sndromes extrapulmonares no metastticos

El cncer del pulmn provoca a menudo sndromes
sistmicos no asociados a metstasis y que pueden ser la
primera manifestacin de la enfermedad.

Los trastornos endocrinos observados en el
12%, de los pacientes con cncer del pulmn se asocian
en su mayora a tumores de clulas pequeas, que
presentan un fenotipo neuroendocrino con grnulos
neurosecretores. Los sndromes ms frecuentes son la
secrecin inadecuada de AIDH (disminucin de sodio y
osmolalidad plasmtica con aumento de la osmolalidad
urinaria) y secrecin ectpica de ACTH asociada a un
sndrome de Cushing (vase pg. 310). La hipercalcemia,
a diferencia de otras endocrinopatas, es ms frecuente en
los carcinomas epidermoides, y se debe a la secrecin de
un pptido relacionado con la paratohormona.

El cncer del pulmn puede producir varios
sndromes neurolgicos, como neuropata perifrica
sensomotora, degeneracin cerebelosa con ataxia,
miopatia proximal, dermatomiositis y sndrome
miastnico de Lambert-Eaton, que se asocia a tumores de
clulas pequeas y puede preceder a la deteccin clnica
del tumor.

Se observa osteoartropata pulmonar
hipertrfica (dedos en palillos de tambor, hinchazn de
muecas y tobillos con neoformacin sea periostal) en un
2-3% de los carcinomas epidermoides y los adenocar-
cinomas.

Diagnstico tisular del cncer del pulmn

El diagnstico se basa en datos clnicos y de imagen y en
la confirmacin histolgica de la naturaleza de la
enfermedad:

Citologa del esputo: examen de las expectoraciones
mediante citologa.
Citologa del derrame pleural: examen del lquido
pleural mediante citologa.
Aspiracin percutnea con aguja bajo direccin
radiolgica: se obtienen preparaciones citolgicas.
Broncoscopia y biopsia: se obtienen pequeas
biopsias de tumores tambin pequeos.

Patologa molecular del cncer del pulmn

El cncer del pulmn se caracteriza por mltiples
alteraciones genticas.

Se produce inactivacin de los genes supresores
de neoplasias (p. ej.: supresor del RB en el brazo corto del
cromosoma 3, y el p53).

Se activan especialmente oncogenes
dominantes; las protenas ras estn mutadas en un 20% de
los CPCNP, pero no en los CPCP y parecen asociarse a un
peor pronstico.

Es frecuente la hiperexpresin de receptor del
factor de crecimiento epidrmico.

Actualmente, esta informacin molecular se
emplea con fines experimentales, pues se tiene la
esperanza de descubrir una secuencia temporal de
mutaciones que ayuden a conocer el comportamiento de
estos tumores.

El estadio y el tipo histolgico determinan el
pronstico del cncer del pulmn

Los factores que determinan el pronstico del cncer del
pulmn y su probable respuesta al tratamiento son el tipo
histolgico y el estadio. Por ejemplo, los carcinomas
epidermoides crecen lentamente y su pronstico es bueno
si se detectan en estadios precoces y son operables; al-
gunas formas de carcinoma de clulas broncoalveolares
tienen mejor pronstico que otros tipos de cncer del
pulmn (vase pg. 183); los tumores de clulas pequeas
metastatizan abundantemente y tienen el peor pronstico
de todos.

La supervivencia es mejor en estadios precoces,
excepto para el carcinoma de clulas pequeas. La figura
9.33 muestra el sistema TNM y la clasificacin por
estadios empleada en el carcinoma del pulmn.
185

Clasificacin TNM del carcinoma de pulmn

La clasificacin del cncer del pulmn por estadios es
importante para el pronstico. Cuando los tumores
sobrepasan cierto estadio se consideran inoperables. En
este cncer es imprescindible una clasificacin meticulosa
antes de decidir la intervencin quirrgica. Los tems
clave que ofrecen buenas perspectivas de xito quirrgico
son:

El tumor debe estar situado en un bronquio lobular o
al menos a ms de 2 cm por debajo de la carina.
Ausencia de extensin a pared torcica, diafragma,
pericardio.
Ausencia de afectacin cardiaca, de los grandes
vasos, la trquea, el esfago o las vrtebras.
Ausencia de derrame pleural maligno.
Ausencia de afectacin ganglionar contralateral.
Ausencia de metstasis a distancia.

La figura 9.33 muestra los principales estadios
del cncer del pulmn.

Estadio Grupo
TNM
Clnica
Estadio
I
TI NO
MO
TI Nl
MO
Tumor menor de 3 cm, ms all del
origen del bronquio lobular (TI) con
(NI) o sin (NO) diseminacin a los
ganglios biliares ipsolaterales.
Ausencia de metstasis (MO).
T2 NO
MO
Tumor mayor de 3cm, a 2cm de la
carina, que invade la pleura visceral
(T2) pero sin diseminacin
ganglionar (NO) ni metstasis (MO).
Estadio
II

T2 Nl
MO
Tumor mayor de 3cm, a 2cm de la
carina, que invade la pleura visceral
(T2) y se extiende slo a los ganglios
de la regin biliar ipsolateral (Nl).
Estadio
III
Todos
los
T3/T4
Todos
los MI
Todos
los NS
Tumor que afecta a la carina, a
estructuras mediastnicas (T3/T4),
con diseminacin a los ganglios
contralalerales (N3) o metstasis
(MI).
Fig. 9.33 Clasificacin por estadios del carcinoma del
pulmn.

La mayora de los cnceres del pulmn tienen
una supervivencia muy escasa a los cinco aos
con tratamiento

CPCNP: El 75% de los casos son inoperables por la edad,
mala funcin pulmonar o estadio avanzado, tras una
valoracin meticulosa (TC e IRM o mediastinoscopia). Si
se tienen en cuenta slo los carcinomas epidermoides,
alrededor de un 60% son resecables al comienzo. En
alrededor de un quinto de los pacientes sometidos a
toracotomia se hallar que la enfermedad es inoperable.
En conjunto, en este grupo, slo en el 20% de los casos se
logra resecar adecuadamente el tumor. El seguimiento
posterior revela que los carcinomas de clulas
bronquioloalveolares tienen mejor pronstico que otros
tipos, con una tasa de supervivencia a los 5 aos del 5-
30%. Los casos inoperables pueden tratarse con
radioterapia, segn las circunstancias clnicas. El papel de
la quimioterapia es limitado.

CPCP: Casos con enfermedad limitada, en el
que el tumor est restringido a un lado del trax, slo se
dan en un 30% de los enfermos; el resto presenta
enfermedad diseminada. El CPCP es muy sensible a ra-
dioterapia y quimioterapia, pero la extensin de la
enfermedad significa que la supervivencia sigue siendo
mala a pesar del control local del tumor. El tratamiento
ofrece una buena paliacin de dolor, tos y disnea. La
radioterapia y la quimioterapia combinada producen una
respuesta local completa en el 30% de los casos, con una
supervivencia media de 11 meses y supervivencia a 1 ao
del 45%.

PUNTOS CLAVE:
Cncer del pulmn

Causado por agentes ambientales inhalados,
especialmente tabaco y radn.
Incidencia mxima 40-70 aos, tipo ms frecuente de
clulas.
Cuatro tipos principales: epidermoide. anaplsico le
clulas pequeas, adenocarcinoma y anaplsico de
clulas grandes.
Los tumores pueden ser centrales (todos los tipos) o
perifricos (sobre todo, adenocarcinomas).
El carcinoma bronquioloalveolar es un tipo especial
adenocarcinoma.
Los tumores anaplsicos de clulas pequeas son
neuroendocrinos y muy malignos; con frecuencia
producen sndromes endocrinos ectpicos.
La supervivencia global es del 5-30% a los cinco
aos, dependiendo mucho del tipo y estadio tumoral.

186

Los tumores carcinoides del pulmn tienen un
potencial maligno muy variable

Los tumores carcinoides del pulmn son neoplasias
neuroendocrinas que representan alrededor del 5% de las
neoplasias pulmonares. Crecen como lesiones bronquiales
que protruyen en la luz, con obstruccin precoz de las vas
areas, o como lesiones localmente infiltrantes que se ex-
tienden desde el bronquio al tejido pulmonar adyacente.

En el estudio histolgico algunos casos no
presentan caractersticas citolgicas atpicas, y se
comportan de forma benigna; otros, especialmente los
infiltrantes, presentan mitosis y atiplas nucleares. En este
grupo una pequea proporcin de casos posee capacidad
de recidiva local o de metstasis y se denominan tumores
neuroendocrinos pulmonares atpicos. El trmino
carcinoide pulmonar es quizs inadecuado para estas
lesiones, ya que el sndrome carcinoide clnico es raro en
la mayor parte de los casos y la mayora de los tumores no
segregan 5-hidroxitriptamina.

La supervivencia a los lo anos es de un 80% tras
la reseccin en tumores sin signos atpicos
9
mientras que
las formas atpicas presentan una supervivencia del 50% a
los 5 aos.

La invasin tumoral de los linfticos pulmonares
produce disnea intensa

Los tumores metastticos, de origen pulmonar o
extrapulmonar, pueden infiltrar difusamente los vasos
linfticos pulmonares, produciendo el sndrome de
linfangitis carcinomatosa (fig. 9.34).

Esto produce disnea intensa, ya que el bloqueo
de los linfticos impide eliminar el lquido intersticial, que
se acumula en el parnquima pulmonar de forma similar
al edema pulmonar cardiognico. La radiografa de trax
muestra opacificacin difusa y pueden verse los vasos
linfticos intrapulmonares en forma de trazos lineales.

sta es una enfermedad muy grave, que causa
rpidamente la muerte.
Metstasis y hamartomas son masas pulmonares
frecuentes

Tras los cnceres primarios, las dos masas pulmonares
ms frecuentes son metstasis y hamartomas.

Los tumores metastsicos son frecuentes por
diseminacin hematgena, especialmente a partir de rin,
mama, testculo y tracto gastrointestinal.

Los hamartomas bronquiales son lesiones
benignas frecuentes formadas por tejido pulmonar normal.
La mayora son de 1-3 cm de dimetro y constan
fundamentalmente de cartlago. Son firmes y de color
blanco brillante. Otros elementos son epitelio bronquial,
grasa y msculo. Son asintomticos y suelen descubrirse
en el examen post mortem.

Lesiones numulares en la radiografa de trax

El descubrimiento de una lesin solitaria redondeada en
una radiografa de trax se denomina lesin numular.
Puede tener varias causas.

Si se toman en consideracin todas las edades,
un tercio de los casos corresponden a carcinomas del
pulmn, proporcin que alcanza a la mitad de los casos en
pacientes mayores de 50 aos.

Las lesiones ms frecuentes son:

Carcinoma primario bronquial o pulmonar.
Tumor metastsico (especialmente de origen renal).
Hamartoma bronquial.
Tumor carcinoide.
Inflamacin granulomatosa (p. ej., TB).
Absceso pulmonar.

En casos ms raros pueden corresponder a
quistes pulmonares, angitis pulmonar, micetoma mictico
y malformaciones vasculares.

187

Medicina de laboratorio: tcnicas diagnsticas en
patologa pulmonar

Lavado broncoalveolar (se inyecta suero salino en un
segmento pulmonar a travs de un broncoscopio, y luego
se aspira el suero y se buscan clulas y microorganismos).
Infecciones atpicas, por ejemplo, pneumocystis.
Enfermedades intersticiales del pulmn.
Biopsia bronquial (biopsia a travs del broncoscopio).
Neoplasias.
Sarcoidosis.
Aspergilosis alrgica.
Biopsia transbronquial (se introduce una pinza hasta la
periferia pulmonar a travs de un broncoscopio y se toma
una muestra de parnquima).
Enfermedad pulmonar difusa.
Supervisin de trasplantes.
Diagnstico de infecciones.
Biopsia pulmonar percutnea con aguja:
Masas localizadas.
Infecciones atpicas.
Biopsia a pulmn abierto:
Opacificacin pulmonar difusa crnica de causa
desconocida.
PATOLOGA DE LA PLEURA

La pleura est recubierta por una fina capa de clulas
mesoteliales. Continuamente se genera liquido en la
pleura parietal y se reabsorbe en la superficie de la pleura
visceral. La formacin del lquido depende de gradientes
hidrostticos y osmticos, as como de cambios de
permeabilidad de los vasos locales.

En el espacio pleural pueden acumularse varias
clases de liquido. Si el depsito es abundante, puede
comprimir el pulmn.

Pus: empiema secundario a infeccin.
Sangre: hemotrax secundario a traumatismo o
ciruga.
Quilo: quilotrax secundario a escape del conducto
torcico.
Lquido claro (trasudado o exudado) puede deberse
a muchas enfermedades (fig. 9.36).
Trasudado: lquido con pocas protenas, secundario
al paso excesivo de lquido a travs de paredes
vasculares normales. Suele deberse a aumento de la
presin hidrosttica por insuficiencia cardiaca.
Exudado: lquido rico en protenas (con
fibringeno/fibrina), secundario al paso excesivo de
lquido a travs de paredes vasculares lesionadas.
Suele deberse a infeccin, infarto o tumor (vase fig.
9.36).
Aire: neumotrax.

188

Tipo de
derrame
Patogenia Causas
Aumento de la
presin
hidrosttica
Insuficiencia
cardiaca
Trasudado
Menos de 30
mg de
protena/litro Disminucin de
la presin
onctica
Obstruccin de la
vena cava
Hipoalbuminemia
Infecciones Bacterianas,
incluida TB
Otros
microorganismos
Neoplasias Carcinoma
metastsico
Carcinoma
pulmonar primario
Mesotelioma
pleural
Infarto pulmonar Enfermedad
tromboemblica
Enfermedades
autoinmunes
Enfermedad
reumatoide
Lupus eritematoso
sistmico
Exudado
Ms de 30 g de
protena/litro
Enfermedades
abdominales
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Sndrome de Meigs
Fig. 9.36 Derrame pleural

Anlisis del derrame pleural

El anlisis de un derrame pleural exige la aspiracin de
una muestra del mismo para su estudio en el laboratorio.
Tambin es frecuente tomar una biopsia pleural con una
aguja especial.

Citologa: detecta clulas neoplsicas y distingue
enfermedades inflamatorias agudas y crnicas segn
las clulas inflamatorias presentes.
Bioqumica: el anlisis de la concentracin de
protenas ayuda a decidir si un derrame es un
trasudado o un exudado.
Microbiologa: si el aspirado es turbio, es importante
buscar causas infecciosas. La TB se cultiva mejor a
partir de una biopsia pleural que del liquido.
Histologa: la biopsia pleural ayudar a identificar
histolgicamente neoplasias y TB.
El neumotrax puede ser espontneo, traumtico
o iatrognico

La presencia de aire en el espacio pleural se denomina
neumotrax. Los neumotrax espontneos pueden
dividirse en secundarios a enfermedad pulmonar y
surgidos en individuos sanos. El neumotrax traumtico
puede deberse a lesin torcica o ser iatrognico. Sus
causas se resumen en la figura 9.37.

Neumotrax espontneo
Primario
Hombres jvenes delgados
Roturo de bulla subpleural apical congnita
Secundario
Rotura de hulla enfisematosa
Asmticos
Rotura de quiste congnito
Neoplasia pleural
Fibrosis qustica
Neumona
Sarcoidosis
Tos ferina
Neumotrax traumtico
Heridas torcicas penetrantes
Fracturas costales
Rotura esofgica
Neumotrax iatrognico
Canulacin de subclavia
Ventilacin artificial con presin positiva
Aspiracin pleural
Perforacin esofgica durante endoscopia
Biopsia pulmonar
Fig. 9.37 Neumotrax.

189

La infeccin pleural es la causa ms frecuente de
pleuresa

La inflamacin aguda de la pleura se denomina pleuresa
y su causa ms frecuente es la infeccin.
Macroscpicamente se observa un exudado fibrinoso
sobre las superficies pleurales (vase fig. 9.9), con
exudacin variable de liquido. Ciertas infecciones hacen
que se acumule pus en la cavidad pleural (empiema). El
aspirado de derrame pleural infectado revelar un exudado
rico en protenas. En las infecciones agudas predominan
los neutrfilos, y en la TIR, las clulas linfoides. Son
muchos los posibles grmenes causales, generalmente a
partir de una infeccin pulmonar inicial: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus, Klebsiella, Pseudomonas y
Bacteroides.

Las infecciones vricas de la pleura suelen
deberse a virus Coxsackie, echovirus y adenovirus.

El exudado fibrinoide de la pleuresa aguda
puede organizarse y formar adherencias pleurales fibrosas
o provocar un engrosamiento pleural fibroso. Tambin
pueden verse calcificaciones pleurales a consecuencia de
una antigua pleuresa tuberculosa.

El tumor ms frecuente de la pleura es el
carcinoma metastsico

Los tumores metastsicos son la neoplasia ms frecuente
de la pleura. Las localizaciones primarias ms frecuentes
son el pulmn y la mama, y originan un derrame pleural.

Las metstasis pleurales suelen asociarse a un
exudado rico en pro tenas. El diagnstico puede
establecerse mediante citologa del lquido aspirado o
biopsia pleural con aguja.

El mesotelioma maligno es causado por la
exposici6n al amianto

Son raras las neoplasias primarias de la pleura, salvo tras
una exposicin al amianto, que provoca la aparicin de
unos tumores llamados mesoteliomas malignos. Tras la
exposicin al amianto en ocasiones puede existir un
perodo de latencia de hasta 50 aos antes de desarrollarse
el tumor.

Los pacientes presentan dolor torcico y disnea,
y con frecuencia existe derrame pleural. El diagnstico se
realiza mediante biopsia pleural. Histolgicamente los
mesoteliomas tienen clulas fusiformes y patrones
glandulares.

Son tumores altamente malignos que se
extienden por la cavidad pleural y el pericardio, y rodean
el pulmn y las estructuras mediastnicas (fig. 9.38). La
muerte se produce habitualmente en los diez meses si-
guientes al diagnstico. Las metstasis son infrecuentes.

La exposicin al amianto tambin hace que se
desarrollen engrosamientos colgenos benignos de la
pleura. Estos engrosamientos reciben el nombre de placas
pleurales.

ENFERMEDAD PULMONAR EN LA
INFANCIA

Alteraciones frecuentes del desarrollo pulmonar

La atresia bronquial produce un estrechamiento interior
del bronquio correspondiente a una zona pulmonar. El
segmento afectado puede hiperexpandirse con aire
atrapado.

La hipoplasia pulmonar refleja un desarrollo incompleto
del pulmn, que es ms pequeo de lo normal. Suele
acompaarse de otras anomalas congnitas y se asocia a
compresin pulmonar por otras masas anormales y a
oligohidramnios.

Los quistes broncognicos suelen estar adheridos a la
trquea y representan brotes bronquiales accesorios que
quedan desconectados del resto de las vas areas
principales. Estn revestidos de epitelio respiratorio y
contienen un lquido mucinoso.

El secuestro pulmonar se debe al desarrollo de una
porcin de pulmn que no se comunica con el rbol
bronquial normal. Los pacientes desarrollan una masa
pulmonar anormal en la que hay vas areas dilatadas. Se
producen infecciones recurrentes y a menudo se
desarrollan abscesos.

Sndrome de dificultad respiratoria del recin
nacido (enfermedad de la membrana hialina)

El sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido
(SDRRN) es secundario a una deficiencia de surfactante
en los pulmones. Es una enfermedad que afecta anillos
prematuros, pero tambin a los hijos de madres diabticas,
ya que la produccin excesiva de insulina por el feto
suprime la produccin de surfactante.
190

Es muy frecuente y su incidencia aumenta con
la prematuridad (20% de incidencia con 32-36 semanas de
gestacin; 60% de incidencia con <28 semanas de
gestacin).

La patogenia de la enfermedad puede verse en la
figura 9.39. Al desarrollarse la enfermedad, la radiografa
de trax muestra una opacidad en vidrio esmerilado de
los campos pulmonares. La mortalidad del SDRRN es del
50% en nios de menos de 1000 g de peso. Los pulmones
de los nios que mueren por esta enfermedad son densos,
de color rojo oscuro y sin aire. Segn la fase de la
enfermedad pueden observarse atelectasias, necrosis
epitelial, membranas hialinas y organizacin.

Existen cuatro complicaciones extrapulmonares
principales del SDRRN: hemorragia intracerebral
relacionada con la hipoxia, falta de cierre del conducto
arterioso (su cierre normal es estimulado por la oxi-
genacin), enterocolitis necrotizante por lesin
hipxica/isqumica del intestino y displasia
broncopulmonar, producida por la ventilacin a presin
elevada y por la toxicidad del oxgeno para las clulas
alveolares. El pulmn presenta obliteracin fibrosa de
bronquiolos, fibrosis peri-bronquial y alvolos
hiperdistendidos.

La administracin de surfactante sinttico y la
respiracin asistida permiten la recuperacin en la
mayora de los casos. Puede prevenirse administrando
corticoides a las madres que van a dar a luz
prematuramente, ya que esto estimula la produccin de
surfactante en el feto.

191

PUNTOS CLAVE:
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Se debe a una deficiencia de surfactante.
Factores de riesgo: prematuridad, madre diabtica,
aspiracin neonatal, embarazos mltiples.
El colapso pulmonar produce hipoxia, lesin de las
clulas de revestimiento endotelial y alveolar, y
exudacin de fibrina.
Mortalidad del 50% si el peso es <1000 g.
Complicaciones: hemorragia intracerebral conducto
arterioso persistente, enterocolitis necrotizante,
displasia broncopulmonar.

El sndrome de los cilios inmviles provoca
infecciones torcicas recurrentes

Las infecciones torcicas recurrentes en la infancia
pueden deberse a un defecto de la funcin cilial, el
sndrome de los cilios inmviles. Los estudios de imagen
muestran un menor aclaramiento de sustancias trazado ras
inhaladas y las fotografas seriadas de biopsias de mucosa
nasal ciliada muestra barridos descoordinados. En algunos
individuos se ven cilios anormales, con ausencia de
componentes estructurales como los brazos de dinena
(fig. 9.40).

Un sndrome con ausencia de los senos
frontales, bronquiectasias y situs inversus (rganos en el
lado contrario), denominado sndrome de Kartagener, es
debido a la falta de movilidad de los cilios.

La fibrosis qustica se caracteriza por un moco
anormalmente denso

La fibrosis qustica es el trastorno autosmico recesivo
ms frecuente entre la poblacin blanca, con una
incidencia de 1:2500 recin nacidos. Uno de cada 25
adultos son portadores heterocigotos del gen de la FQ. Se
trata de una enfermedad multisistmica que provoca sobre
todo infecciones torcicas recurrentes en la infancia,
asociadas a disfuncin pancretica exocrina. La
enfermedad se debe a la produccin de un moco
anormalmente viscoso que no puede ser expulsado por los
pulmones y bloquea los conductos pancreticos
principales.

El 40% de los casos comienza con sntomas
respiratorios.
El 30% comienza con falta de desarrollo y
malabsorcin.
El 20% comienza al nacer con leo meconial
(secundario a moco intestinal anormalmente
viscoso).
El 10%, comienza con hepatopata, plipos nasales
recurrentes o sinusitis.

Los trastornos de otros rganos se exponen en
los captulos pertinentes. La patogenia molecular del
trastorno es un defecto del funcionamiento de un canal
transmembranoso de cloro de las clulas epiteliales, que
disminuye la liberacin de sodio y agua para licuar el
moco. Esto puede verse en el cuadro rosa adyacente (fig.
9.41).

En las vas respiratorias los bronquios y
bronquiolos se obstruyen por un moco anormalmente
denso, que origina cuatro problemas principales.

La obstruccin y el estancamiento de las secreciones
provoca episodios repetidos de infeccin, sobre todo
por Staphylococcus aureus y la forma mucoide de
Pseudomonas.
Las bronquiectasias son una complicacin frecuente,
y causan hemoptisis (vase pg. 167).
La hiperinsuflacin pulmonar por atrapamiento areo
por los tapones de mucina aumenta el riesgo de
neumotrax.
La hipoxia, cicatrizacin y destruccin del
lecho vascular pulmonar producen hipertensin
pulmonar y cor pulmonale (vase pg. 137). El
tiempo medio de supervivencia supera apenas
los 30 aos.
192

10. PATOLOGA ORAL Y ORL

10

PATOLOGA ORAL Y ORL

BOCA Y OROFARINGE

La boca est revestida principalmente por epitelio
escamoso no queratinizante, pero posee abundante
tejido salival diseminado por la submucosa, con
conductos que se abren en la superficie. La boca
comprende los labios, la cavidad bucal, el paladar, la
lengua, las apfisis alveolares de los maxilares
superior e inferior (donde estn imbricados los dien-
tes), los dientes y el anillo de Waldeyer, formado por
el tejido linfoide de la base de la lengua, las amgdalas
palatinas y la orofaringe.

El paladar hendido y el labio leporino son las
malformaciones congnitas de importancia
ms frecuentes en la boca

El paladar hendido y el labio leporino se asocian con
frecuencia, dado que se deben al mismo proceso, a una
falta de fusin de las estructuras embriolgicas de la
lnea media (vase pg. 82) alrededor de la octava
semana de gestacin. Unos pocos casos se asocian a
una anomala cromosmica (p. ej., trisomas 13 y 18),
pero generalmente no pueden identificarse los factores
teratognicos en cada caso. En los casos leves de
paladar hendido slo est afectado el paladar blando y
el signo ms evidente que aparece en la exploracin es
una vula bfida. Los grados intensos afectan tambin
al hueso del paladar duro y la hendidura puede
alcanzar a la apfisis alveolar, en cuyo caso existe un
labio leporino concomitante.

Una anomala congnita leve muy frecuente
es el paladar arqueado y elevado. Suele ser
asintomtico, aunque puede predisponer a infecciones
del odo medio y la sinusitis.

La mayora de las infecciones de los labios y la
cavidad bucal (estomatitis infecciosa) se deben
a virus u hongos

Las infecciones vricas de labios y boca suelen
manifestarse en forma de grandes ampollas o grupos
de pequeas vesculas dolorosas, que finalmente
terminan erosionndose y formando lceras
superficiales y dolorosas.

El virus del herpes de tipo 1 produce la
estomatitis herptica. Al principio se forman ampollas
en encas y paladar, que, tras romperse, forman lceras
superficiales. La estomatitis herptica intensa es
importante en pacientes inmunosuprimidos,
especialmente en aquellos con SIDA. El herpes labial
se debe a virus latentes, con reactivacin de una infec-
cin vrica previa y formacin de vesculas en los
bordes mucocutneos de los labios superior e inferior.

El herpes zster puede implicar a la boca si
la enfermedad afecta al nervio trigmino (herpes
trigmino), produciendo grupos de vesculas en la
boca, siempre unilaterales.

En la mononucleosis infecciosa (fiebre
glandular) el virus de Epstein-Barr suele producir
sntomas en la parte posterior de la boca, sobre todo en
amgdalas y faringe. Sin embargo, la parte anterior de
la cavidad oral puede presentar pequeas hemorragias
petequiales, generalmente en la mucosa palatina.

El virus Coxsackie A produce pequeas
vesculas en la boca, en la piel de las manos y, en
ocasiones, en los pies enfermedad de la mano, el pie
y la boca. Esta infeccin, leve y transitoria, suele
aparecer en nios, y a menudo provoca epidemias
escolares.

La micosis de la boca por Candida albicans es
frecuente

La infeccin oral por Candida albicans es frecuente,
sobre todo en nios en forma de muguet. Se
manifiesta por placas blanquecinas en las superficies
palatina (fig. 10.1a), oral y lingual. Las placas blancas
estn formadas por hifas del hongo enmaraadas (fig.
10.1b) y mezcladas con clulas inflamatorias agudas y
epitelio descamado. El epitelio subyacente est
inflamado y enrojecido, como se muestra al rascar la
placa blanquecina.

En adultos, la infeccin candidisica aguda
de la boca es menos frecuente, a menos que existan
factores predisponentes como diabetes mellitus,
tratamientos inmunosupresores o estados de
inmunosupresin natural, por ejemplo, en neoplasias
avanzadas o infeccin por VIH. No obstante, la
estomatitis de las prtesis dentales secundaria a
Candida acantonada bajo la prtesis, no es rara en
adultos sin otros factores predisponentes.

193

Actualmente, la estomatitis infecciosa
secundaria a bacterias es rara

Las infecciones bacterianas son frecuentes e
importantes en la parte posterior de la boca y la
orofaringe. Sin embargo, aunque la caries dental y la
enfermedad periodontal son consecuencia de bacterias
presentes sobre los dientes y alrededor de ellos, las
infecciones bacterianas de la parte anterior de la boca
son actualmente raras.

La gingivitis ulcerosa necrotizante aguda
se produce sobre todo en varones jvenes con mala
higiene dental (fig. 10.2). Se forma una ulceracin por
desprendimiento de las papilas interdentales, que
progresa rpidamente a lo largo de los bordes
gingivales, produciendo una zona cada vez mayor de
despegamiento, rodeada por una zona estrecha de
mucosa hipermica, que con frecuencia sangra
copiosamente. Las encas son muy dolorosas y el
aliento huele mal. La extensin de la necrosis y la
inflamacin destruye los tejidos periodontales. Las
zonas necrticas estn densamente pobladas por una
mezcla de microorganismos fusiformes y espiroquetas
(Fusobacterium y Borrelia), que son probablemente
los grmenes causales.

La sfilis secundaria, que produce lceras
en huella de caracol tpicas en la mucosa bucal, fue
una causa importante de lceras mucosas, al igual que
la sfilis terciaria, en la que se ulcera el paladar a partir
de un goma destructivo del hueso palatino. Estos
sntomas de sfilis oral son actualmente raros, pero la
lesin sifiltica primaria, el chancro, todava se ve en
ocasiones, generalmente en la punta de la lengua.

En el tercer mundo se presenta
ocasionalmente una celulitis bacteriana masiva de la
boca y la gingivitis bacteriana destructiva conocida
como cancrum oris.

No todos los tipos de estomatitis son
infecciosos

El tipo ms frecuente de inflamacin de labios, lengua
y mucosa oral es el asociado a ulceraciones aftosas,
pequeas lceras superficiales y dolorosas sobre un
fondo de mucosa enrojecida (fig. 10.3). El crter de la
lcera est cubierto por un exudado cremoso formado
por fibrina y clulas inflamatorias, especialmente
neutrfilos. Las lceras son recidivas, pero de corta
duracin. A veces se forman lceras grandes (de hasta
3 cm), que pueden persistir durante varias semanas
antes de curar mediante fibrosis. No obstante sta es
una variante mucho menos frecuente.
194

lceras orales clnica e histolgicamente
idnticas a las lceras aftosas son uno de los sntomas
del sndrome de Behcet Se asocian a ulceracin de
mucosa genital, que suele ser extensa y dolorosa. En
este sndrome, las lceras no desaparecen rpidamente
sin tratamiento y a menudo son refractarias a los
tratamientos que normalmente mejoran las lceras
aftosas ordinarias. No se conoce la causa de las lceras
aftosas.

Muchas enfermedades cutneas frecuentes
pueden afectar a la mucosa oral

Las enfermedades cutneas que con mayor frecuencia
afectan a la mucosa oral son liquen plano, eritema
multiforme, lupus eritematoso discoide (LED), lupus
eritematoso sistmico (LES), pnfigo vulgar y
penfigoide.

De ellos, el liquen plano oral es el ms
frecuente y se manifiesta por lneas blanquecinas sobre
un fondo de mucosa oral enrojecida (fig. 10.4). Esta
enfermedad puede afectar tambin a lengua y encas.
A diferencia del liquen plano cutneo, en la boca es
frecuente que se erosione (debido a la separacin de la
epidermis). Puede ser una enfermedad especialmente
crnica, en la que las lesiones ms antiguas producen
zonas dispersas de engrosamiento blanquecino. El
aspecto histolgico es similar al cutneo (vase pg.
452). Existe un infiltrado inflamatorio liquenoide
denso asociado a degeneracin de la capa basal del
epitelio y presencia de cuerpos de Civatte ocasionales,
que representan queratinocitos basales muertos. En las
lesiones gingivales y orales la epidermis suele ser muy
fina.

El eritema multiforme oral aparece sobre
todo como reaccin farmacolgica adversa. No
obstante, se producen episodios espontneos sin
historia farmacolgica, sobre todo en nios y jvenes
en los que no logra identificarse ningn factor
etiolgico, aunque algunos han sufrido previamente
una infeccin vrica. Las lesiones varan desde zonas
de mucosa enrojecida con ampollas centrales hasta
lesiones ampollosas erosivas muy extensas (fig. 10.5).
A este ltimo patrn se le suele denominar sndrome
de Stevens-Johnson. A diferencia de las lesiones
cutneas, el eritema multiforme oral casi siempre
presenta ampollas.

La afectacin oral del LES y el LED
produce lesiones ulcerosas y erosivas clnica e
histolgicamente difciles de distinguir de las del
liquen plano.

El aspecto histolgico del pnfigo vulgar y
el penfigoide es tpico: ambos producen ampollas y
erosiones mucosas.

195

Las pigmentaciones de labios y mucosa oral
no suelen ser neoplsicas

La mayora de las manchas pigmentadas de la mucosa
oral se deben a un aumento de la produccin de
melanina en razas de piel oscura. Las neoplasias
melanocticas, como el nevus y el melanoma maligno,
son raras en la boca.

El tatuaje por amalgama es un tipo de
pigmentacin que se observa slo en la boca. Se debe
al depsito de xidos metlicos en la mucosa oral a
consecuencia de la entrada de amalgama en la
submucosa durante intervenciones odontolgicas. Su
histologa es caracterstica, con depsitos de material
negro en fibras de colgeno, en membranas basales
alrededor de vasos y nervios, y en el perimisio de
cualquier msculo esqueltico.

Las manchas pigmentadas que aparecen
alrededor de los labios son tpicas del sndrome de
Peutz-Jegbers (vase pg. 232) y la
hiperpigmentacin de la boca es un sntoma
actualmente raro de la enfermedad de Addison.

Son frecuentes los ndulos polipoides de boca
y encas

El tipo ms frecuente de ndulo polipoide es el
denominado plipo fibroso o fibroepitelial, que
puede formarse en cualquier parte de la mejilla y la
lengua. Los que aparecen en el reborde gingival suelen
denominarse pulis fibroso. Su etiologa es
desconocida, pero algunos pueden relacionarse con
traumatismos crnicos por dientes o prtesis dentarias.
Macroscpicamente suelen ser de color rosa plido y
superficie lisa. Cada ndulo est formado por un
ncleo fibrocolgeno muy compacto cubierto por
epitelio escamoso ligeramente engrosado. Aunque
clnicamente similar al pulis fibroso, el pulis de
clulas gigantes suele ser de color ms rojizo y
aparece en las encas, adherido al ligamento
periodontal. Est formado por clulas gigantes
multinucleadas en un estroma fibroso y cubierto de
epitelio escamoso.

Los granulomas pigenos, que son
histolgica y macroscpicamente similares a los de la
piel, son ndulos que aparecen a veces en la boca,
sobre todo durante el embarazo (tambin se les
denomina pulis del embarazo) (fig. 10.6).

El tumor de clulas granulares (antes
llamado mioblastoma de clulas granulares, pero
actualmente considerado como procedente de las
vainas neurales) es un tumor raro que aparece
ocasionalmente en la lengua. Suele presentarse como
un ndulo abombado o como un plipo. Aunque es
totalmente benigno, vuelve a crecer si se le extirpa de
forma incompleta.

Las placas orales blanquecinas son un signo
fsico importante

Muchas enfermedades producen un engrosamiento
blanquecino de la mucosa oral, entre ellas liquen
plano, infeccin por Candida y roce crnico por
dientes o prtesis dentarias (queratosis por roce) (fig.
10.7). En la mayora de los casos la causa no es
evidente, pero se da sobre todo en fumadores,
especialmente de pipa. Es importante como signo
fsico, ya que se trata de una de las formas de
presentacin de la displasia epitelial premaligna.

196

Los tumores ms frecuentes de la boca son los
carcinomas epidermoides derivados del
revestimiento epitelial

Son muy raros los tumores escamosos benignos
verdaderos; la mayora de las lesiones con aspecto de
papiloma escamoso son verrugas vricas o zonas
localizadas de epitelio escamoso hiperqueratsico y
engrosado, secundarias a traumatismos crnicos. La
lesin ms importante y frecuente es el carcinoma
epidermoide invasivo.

Los carcinomas epidermoides invasivos
completamente formados aparecen como lesiones
nodulares sobreelevadas que desarrollan una lcera
central de bordes duros y elevados. Los del labio (fig.
10.8) y la lengua suelen descubrirse en fases iniciales
y son fciles de extirpar. Los carcinomas epidermoides
del suelo de la boca (fig. 10.9) pueden ser
asintomticos hasta que la invasin es extensa y su
extirpacin quirrgica difcil. Las lesiones de la
mejilla tambin pueden manifestarse tardamente,
sobre todo porque los pacientes no les dan
importancia, atribuyendo su formacin al roce de la
prtesis dental.

Puede aparecer carcinomas epidermoides de
la boca en zonas de displasia epitelial

La aparicin de un carcinoma epidermoide invasivo
puede ir precedida de una displasia epitelial no
invasiva. Clnicamente, estas zonas pueden aparecer
como placas gruesas blanquecinas sobreelevadas de la
mucosa circundante. Deben biopsiarse para establecer
la presencia de atipias epiteliales y para descartar un
tumor invasivo precoz. Las caractersticas del epitelio
displsico y del carcinoma in situ se exponen e ilustran
en las pginas 43 y 44, captulo 4.

PUNTOS CLAVE:
Carcinoma de clulas escamosas de la boca

Predominio masculino.
Afecta a ancianos (65+).
La localizacin ms frecuente son los labios
(sobre todo, el inferior). Las lesiones actnicas
son un posible factor etiolgico. La lengua es la
segunda localizacin ms frecuente,
generalmente en los dos tercios anteriores, sobre
el borde lateral. Puede aparecer en forma de
placa gruesa blanquecina que termina
ulcerndose.
El suelo de boca y mejilla son ubicaciones ms
raras en el Reino Unido y en EE.UU, pero
frecuentes en el subcontinente indio.
El paladar es la localizacin ms rara.
La mayora son bien diferenciados y
queratinizantes.
Pueden aparecer sobre displasias preexistentes.
Infiltran localmente y metastatizan en los
ganglios linfticos regionales del cuello.

Las enfermedades propias de las glndulas
salivales, incluidos los tumores, pueden
manifestarse tambin en la boca

La boca est recubierta por epitelio escamoso
estratificado, con tejido glandular salival en la
submucosa, por lo que tambin pueden manifestarse
en la boca las enfermedades propias de las glndulas
salivales. La alteracin ms frecuente es el mucocele
(o quiste de retencin mucosa). Se trata de pequeos
ndulos qusticos del labio inferior (superficie
mucosa) debidos a la obstruccin de los pequeos
conductos salivales labiales, con dilatacin qustica y
retencin de secreciones. Con frecuencia se
traumatizan, y dejan escapar la secrecin mucosa a los
tejidos circundantes.
197

Una variante del mucocele salival se
produce bajo la lengua, asociada a los conductos de las
glndulas salivales sublingual y submandibular, y
forma un gran quiste azulado de paredes finas,
denominado habitualmente rnula.

La formacin de clculos salivales en las
glndulas submandibular o partida puede producir
una tumefaccin en la zona de desembocadura de sus
respectivos conductos en la boca, es decir, en las
regiones sublingual y bucal. La tumefaccin puede
deberse a secreciones retenidas o al propio clculo
(sialolito).

Tumores de las glndulas salivales pueden
aparecer en cualquier parte de la boca, pero
son menos frecuentes que los de las glndulas
salivales principales

Aunque los tumores de glndulas salivales de la boca
son menos frecuentes que en las propias glndulas
salivales principales, es ms probable que sean
malignos.

Todos los tumores de las glndulas salivales
principales, como partidas o submandibulares (vase
ms adelante), pueden afectar tambin al tejido
glandular salival secundario de la boca. Al igual que
en las glndulas principales, el tumor ms frecuente es
el adenoma pleomorfo. La localizacin intraoral ms
frecuente es el paladar. El nico tumor salival que casi
nunca afecta a la boca es el adenolinfoma parotdeo.
En el tejido salival intraoral secundario tambin
pueden surgir tumores salivales malignos.

Los tumores de glndulas salivales suelen ser
benignos y afectan con mayor frecuencia a la
glndula partida

La glndula partida es la localizacin ms frecuente
de tumores de glndulas salivales; menos del 25% se
producen en las otras dos grandes glndulas salivales
(submandibular y sublingual) y en las glndulas
salivales menores de la boca. El tumor ms frecuente
es el adenoma pleomorfo (antes llamado tumor
mixto de la glndula salival), cuyas caractersticas
histolgicas se muestran en la figura 10.10b. La
incidencia mxima se da en la edad adulta avanzada y
el tumor se manifiesta por un abultamiento indoloro,
liso y de crecimiento lento. A pesar de su aparente
encapsulacin, puede haber pequeos ndulos
adheridos al tumor principal que pueden pasar
inadvertidos si se reseca el tumor sin una zona
circundante de tejido salival normal. Esto puede
producir una aparente recurrencia del tumor benigno.

En la partida la extirpacin es difcil,
debido a que hay que respetar el nervio facial, que
pasa entre las porciones superficial y profunda de la
glndula.

El segundo tumor ms frecuente es el
adenoma monomorfo. Se comporta igual que el
pleomorfo, pero presenta ciertas diferencias
histolgicas.

El tumor de Warthin (adenolinfoma)
aparece casi slo en la glndula partida, generalmente
en su borde inferior, cerca del ngulo de la mandbula.
Es ms frecuente en varones de edad media y aparece
en forma de un tumor de superficie lisa, esfrico e
indoloro, cuyo tamao vara al presionarlo. Los
tumores ms grandes pueden fluctuar por necrosis
central o por la presencia de mucina. Histolgicamente
el tumor es muy particular, con un componente
epitelial de clulas cilndricas eosinoflicas altas que
forman hendiduras y espacios qusticos dentro de un
tejido linfoide con centros germinales (fig. 10.11).
198

PUNTOS CLAVE:
Tumores de glndulas salivales

Ms frecuentes en las glndulas salivales
principales: partida > submandibular>
sublingual.
Generalmente benignos. adenoma salival >
tumor de Warthin.
Los adenomas salivales pueden localizarse en
cualquier glndula; el tumor de Warthin afecta
casi siempre a la partida.

En las glndulas salivales son raros los
tumores malignos, que afectan sobre todo al
tejido salival secundario intraoral

El tumor salival maligno ms frecuente es el
carcinoma qustico adenoide (fig. 10.12). Puede
surgir en las glndulas salivales principales, como
partida y submandibular, pero es relativamente ms
frecuente en el tejido salival intraoral, por ejemplo, en
el paladar. Es un tumor localmente invasivo y de
crecimiento lento, que con frecuencia se lcera en su
localizacin intraoral. Aunque metastatiza
tardamente, su pronstico es malo por su tendencia a
la invasin local muy extensa, y a crecer por los
espacios perineurales. El tumor suele ser
considerablemente mayor de lo que parece a simple
vista y la extirpacin quirrgica primaria no logra
habitualmente erradicarlo por completo, por lo que las
recidivas son muy frecuentes. Esto, junto a su escasa
radiosensibilidad, hacen que el tratamiento sea difcil.
La segunda operacin tras una recidiva suele requerir
ciruga orofacial radical con desfiguracin.

Dos tumores malignos menos frecuentes del
tejido salival son:

Carcinoma mucoepidermoide, que aparece
sobre todo en la partida en ancianos, aunque
tambin aparece ocasionalmente en el paladar.
Estas lesiones son de malignidad variable:
algunas se comportan como el adenoma
pleomorfo y otras son ms agresivas desde el
principio.
Carcinoma de clulas acinosas, que aparece
sobre todo en la partida en adultos y ancianos y
es ms frecuente en mujeres que en hombres. A
veces se denomina tumor de clulas acinosas
porque la mayora de ellas se comportan de forma
benigna, como el adenoma pleomorfo, y slo en
ocasiones presentan infiltracin local extensa o
metstasis en ganglios linfticos.

La formacin de clculos en los conductos de
las glndulas salivales principales produce
sialadenitis crnica

La formacin de clculos o secreciones solidificadas
en los conductos salivales principales obstruye el flujo
de la secrecin salival. La presin retrgrada dilata los
conductos y produce atrofia de los acinos salivales,
asociada a aumento de la fibrosis intersticial e
infiltrado linfocitario. Esta lesin se denomina
sialadenitis crnica.

TRASTORNOS FRECUENTES DE
DIENTES Y ESTRUCTURAS
RELACIONADAS CON ELLOS

El trastorno ms frecuente de los dientes es la
caries dental

La caries dental se debe a una lesin del esmalte y la
dentina por el cido que se forma dentro de la placa
bacteriana (fig. 10.13). El cido generado por bacterias
en la boca suele ser neutralizado por las secreciones
alcalinas del tejido salival. Sin embargo, cuando el
cido es producido por las bacterias de la placa, la
densidad fsica de sta impide que la saliva llegue a la
superficie del esmalte dental. El cido disuelve la
hidroxiapatita clcica del esmalte y penetra
progresivamente en ste, descalcificndolo. Esto
produce una cavidad visible en el diente. Al formarse
la cavidad, las bacterias pueden penetrar en el diente
hasta la dentina y penetrar en los profundos tbulos
dentinales (fig. 10.14), que se llenan de bacterias y
restos tisulares.
199

Esto, junto con el efecto desmineralizante continuo del
cido, provoca la licuefaccin de la dentina. Con el
tiempo se perfora toda la capa de dentina y tanto las
bacterias como el cido llegan a la pulpa central
blanda del diente.

A lo largo de la lnea de ataque, el esmalte y
la dentina son destruidos y los odontoblastos mueren.
Aunque la capacidad de reaccin tisular es limitada
por la baja celularidad de los tejidos, en lesiones
crnicas los odontoblastos pueden producir dentina
secundaria en un intento de reparacin y restitucin.
Las consecuencias del ataque de la caries
son un pozo o crter en el esmalte, una destruccin
penetrante en la dentina y, si atraviesa sta, una
pulpitis aguda por lesin bacteriana y cida de los
tejidos blandos de la pulpa.

Las complicaciones ms importantes de la
caries dental son pulpitis e inflamacin o
absceso periapical

La diseminacin de bacterias y cido por la pulpa
blanda a travs de la caries produce necrosis de
algunos de los tejidos de la pulpa, con reaccin
inflamatoria aguda asociada (sobre todo dilatacin
vascular, edema e infiltrado neutrfilo). Si la necrosis
tisular es extensa puede formarse un absceso pulpar
(fig. 10.15). La combinacin de necrosis bacteriana y
cida con aumento de la presin intrapulpar debida al
edema inflamatorio producen una necrosis extensa de
todos los tejidos pulpa-res. La estimulacin
inflamatoria de las terminaciones nerviosas de la pulpa
provoca dolor intenso, localizado o difuso, que
constituye el sntoma principal de la pulpitis aguda.

Si la penetracin del esmalte y la dentina ha
sido a travs de un conducto cariado estrecho, la
cavidad pulpar permanece prcticamente aislada de la
cavidad oral (pulpitis cerrada). Sin embargo, si se ha
producido una destruccin extensa del esmalte y la
dentina, la cavidad pulpar puede entrar en
comunicacin con la cavidad oral (pulpitis abierta). En
tales casos, la cavidad pulpar suele ser sustituida
completamente por un tejido de granulacin
inflamatoria, que va pasando por las fases de tejido de
granulacin vascular, tejido de granulacin fibroso y
cicatriz fibrosa. La pulpa cicatricial forma una
protrusin polipoide hacia la cavidad oral, que puede
epitelizarse de nuevo.
200

La inflamacin y muerte de la pulpa suelen
ir seguidas de una infeccin periodontal apical,
limitada inicialmente al pequeo espacio bajo el
vrtice, entre el vrtice del diente y el hueso
circundante. Al principio, la infeccin es aguda, con
una reaccin inflamatoria predominantemente aguda
rica en neutrfilos, y con frecuencia se forman
abscesos (absceso periapical). Con el tiempo, la
inflamacin se cronifica, con un infiltrado denso de
linfocitos y clulas plasmticas y formacin de tejido
de granulacin (periodontitis periapical crnica). La
masa inflamatoria al crecer suele erosionar el hueso
alrededor del vrtice del diente, produciendo una
lesin osteoltica redondeada formada por tejido de
granulacin inflamatorio crnico, que puede contener
pequeos agregados de neutrfilos. A esto se
denomina a veces granuloma periapical y es la
causa ms frecuente de lesiones qusticas relacionadas
con los dientes en la boca.

La expansin de lesiones inflamatorias
agudas o crnicas en el vrtice de dientes anormales
puede producir inflamacin de los tejidos circundantes
con, por ejemplo, formacin de abscesos mandibulares
que afectan a la piel del cuello o producen celulitis
sublingual. Lesiones similares del maxilar superior
pueden abrirse al suelo del seno maxilar y producir
una inflamacin crnica de ste.

La enfermedad periodontal, no asociada a
anomalas apicales, suele ser secundaria a
gingivitis

Algn tipo de gingivitis (inflamacin de las encas)
est presente prcticamente en todas las bocas y
generalmente se debe a una mala higiene oral y dental.
La gingivitis aguda afecta sobre todo a varones
jvenes y se manifiesta por hinchazn e irritacin de
encas, a menudo con hemorragias y ulceracin. En las
zonas ulceradas hay gran cantidad de bacterias, que
son probablemente las causantes (vase pg. 194).

201

La gingivitis crnica (fig. 10. 16a) es
consecuencia de la acumulacin de placa bacteriana.
Suele comenzar en la infancia, durante la cual es
asintomtica. El cepillado regular de los dientes desde
la infancia, reduce al mnimo el depsito de placa
bacteriana y reduce el riesgo de una gingivitis
importante an ms tarde. La placa bacteriana se
calcifica en los adultos, separando la enca del diente.
Se produce una inflamacin crnica del epitelio
gingival y de la submucosa, con gran nmero de lin-
focitos y clulas plasmticas.

La periodontitis crnica se debe a las
consecuencias de la inflamacin gingival crnica
relacionada con la presencia de placa calculosa entre
enca y diente. Estas son:
Destruccin del ligamento periodontal, con
aflojamiento del diente en su alvolo (fig.10.16b).
Profundizacin progresiva de la bolsa entre
diente y enca, que contiene una cantidad
siempre creciente de placa subgingival (fig. 10.
16b).
Destruccin inflamatoria progresiva del hueso
alveolar, que provoca recesin gingival intensa
(fig. 10.17).
Formacin de absceso periodontal (fig. 10.16c)
si al proceso inflamatorio crnico se aade una
infeccin bacteriana aguda. Esto acelera la
destruccin del hueso alveolar y puede salir pus a
la cavidad alveolar o a lo largo del diente en la
bolsa subgingival.

Los quistes relacionados con los dientes
pueden producir lesiones osteolticas en los
huesos de la mandbula

Los quistes dentarios pueden clasificarse
simplemente en secundarios a anomalas del
desarrollo y secundarios a enfermedades
inflamatorias de los dientes.

Entre los ms importantes quistes del
desarrollo estn los queratoquistes odontognicos,
que suelen aparecer en varones jvenes en la regin
molar del maxilar inferior. Pueden ser asintomticos o
manifestarse por una tumefaccin intraoral. Estn
revestidos por epitelio escamoso estratificado, con una
capa de queratina variable que es a veces
paraqueratsica, y pueden ser multiloculares y en
ocasiones mltiples. Su tratamiento resulta difcil y
tienden a recidivar tras una extirpacin incompleta.

Los quistes dentgeros afectan sobre todo a
los terceros molares o a los caninos. El quiste tpico
envuelve la corona de un diente no erupcionado o
desplazado y se adhiere a su cuello. El quiste est
recubierto de epitelio escamoso estratificado,
generalmente con pocas capas de grosor, sostenido por
un tabique fibroso fuerte. En su unin con el cuello del
diente, el epitelio del quiste se contina con los
escasos restos del epitelio del esmalte. Contiene un
lquido amarillento, generalmente transparente. No
obstante, la metaplasia del epitelio escamoso que
reviste el quiste puede hacer que se produzcan
queratina y mucina, lo que proporciona al contenido
del quiste un carcter mucoso o pastoso. Estos quistes
derivan del folculo dental del diente no erupcionado y
son uniloculares.

Como su nombre indica, los quistes
periodontales laterales se sitan a un lado del diente.
Generalmente son asintomticos y se detectan en
radiografas dentales casuales en forma de lesin
osteoltica redondeada separada y por fuera de la raz
de un canino o un premolar. El quiste est revestido
por un epitelio escamoso no queratinizado, rodeado
por un tabique fibroso.

El quiste inflamatorio ms importante es el
quiste radicular. Es mucho ms frecuente que los
quistes del desarrollo y generalmente se producen en
adultos asociado a caries dental de la dentadura
permanente. Generalmente afecta a los incisivos
laterales superiores, tras la formacin de un granuloma
periapical a consecuencia de la caries. En la masa
inflamatoria crnica crecen cordones de epitelio
escamoso y la disolucin central de las masas
epiteliales provoca la formacin del quiste. El tabique
est normalmente inflamado y son frecuentes las
hendiduras de colesterol, a menudo asociadas a clulas
gigantes de cuerpo extrao. El diente afectado muere y
el quiste puede persistir tras la extraccin de la pieza.
Al crecer el quiste inflamatorio crnico, puede
erosionar el hueso circundante y producir una zona
bien delimitada de radiotransparencia.

Los tumores derivados de tejidos dentarios
precursores son raros

El tumor ms frecuente derivado del epitelio
odontognico es el ameloblastoma. Es benigno y no
metastatiza. Estos tumores suelen aparecer sobre todo
en la mandbula en adultos de edad media, la inmensa
mayora en el ngulo de la mandbula. Son lesiones de
crecimiento lento, que invaden localmente el hueso.
La expansin tumoral suele separar los dientes y a
veces los afloja. Estn formados por islas de epitelio
odontognico, a menudo con un estroma fibroso
mixto. El epitelio odontognico forma islotes con
clulas epiteliales ameloblsticas perifricas altas
202

que rodean un epitelio poco denso y que recuerda al
retculo estrellado del diente en formacin. Puede
haber metaplasia escamosa, que es una fuente
potencial de confusin con el carcinoma epidermoide
invasivo. El tumor puede recordar radiolgicamente a
un quiste unilocular o multilocular.

La orofaringe es una localizacin frecuente de
infecciones vricas y bacterianas (faringitis)

En la atencin primaria es muy frecuente encontrar
una orofaringe inflamada, irritada y enrojecida,
generalmente a consecuencia de una infeccin vrica
que tambin afecta a nasofaringe y laringe. Es un
componente habitual del resfriado comn, la gripe y
otras infecciones vricas de las vas respiratorias altas,
y suele ser intenso en la fiebre glandular
(mononucleosis infecciosa).

La faringitis bacteriana es mucho ms rara
y suele ser secundaria a infeccin por estreptococos -
hemolticos; es una precursora importante de la
glomerulonefritis postestreptoccica aguda y de la
fiebre reumtica aguda.

Es frecuente la hinchazn de las amgdalas
palatinas por inflamacin

El tejido linfoide asociado a la mucosa alrededor de la
faringe (anillo de Waldeyer) consta de amgdalas
palatinas, amgdala farngea (adenoides) y tejido
linfoide de la regin submucosa del tercio posterior de
la lengua (amgdala lingual). Como parte del sistema
inmunitario, el tejido linfoide de estas zonas reacciona
frente a una inflamacin o infeccin regional en forma
de hiperplasia linfoide. Los cambios son ms fciles
de ver en las amgdalas palatinas; la hiperplasia
linfoide reactiva es la causa ms frecuente de
tumefaccin amgdala, especialmente en los nios y en
los jvenes, generalmente como respuesta a una
faringitis vrica o bacteriana.

La amigdalitis aguda suele ser parte de una
faringitis bacteriana aguda diseminada, generalmente
secundaria a estreptococos -hemolticos. Las
amgdalas estn hinchadas (fig. 10.18), enrojecidas por
hiperemia de la mucosa y parcialmente cubiertas por
un exudado inflamatorio agudo cremoso (amigdalitis
parenquimatosa aguda). A veces hay puntos cremosos
amarillentos diseminados por la superficie (amigdalitis
folicular aguda), formados por gotas de pus que salen
de las criptas revestidas de epitelio infectadas. La
faringitis y la amigdalitis estreptoccicas agudas
pueden complicarse con la formacin de un absceso
periamigdalino o, rara vez, con una celulitis
diseminada del cuello (angina de Ludwig) o la
formacin de un absceso retrofarngeo. La amigdalitis
aguda puede tambin formar parte de una faringitis
vrica intensa, por ejemplo, en la fiebre glandular y en
algunas infecciones por adenovirus.

En los adultos, las amgdalas suelen
disminuir progresivamente de tamao y el componente
linfoide se atrofia. Sin embargo, en algunos casos el
elemento linfoide sigue siendo llamativo, asociado a
criptas grandes llenas de queratina en las que existen
numerosas colonias bacterianas (sobre todo de la
especie Actinomyces). A esto se denomina a veces
amigdalitis aguda, aunque generalmente se considera
que los grmenes son comensales.

La faringoamigdalitis diftrica (infeccin
por Corynebacterium diphteriae) es actualmente muy
rara debido a la vacunacin. Se caracteriza por la
presencia de un llamativo exudado inflamatorio agudo
fibrinoso sobre las estructuras inflamadas (membrana
diftrica). Con frecuencia produce asfixia obstructiva
en nios y es responsable de la produccin de una
exotoxina bacteriana que afecta al corazn y al sistema
nervioso.

Los tumores ms frecuentes de las amgdalas
son el carcinoma epidermoide escamoso y el
linfoma maligno

En las amgdalas son muy raros los tumores benignos,
siendo la may<> ra malignos. Los papilomas
escamosos de la regin amigdalar suelen ser
protuberancias vricas benignas y aparecen en los
pilares de las fauces ms que en las amgdalas.

El carcinoma epidermoide aparece en
forma de una masa o lcera de bordes sobreelevados,
generalmente en ancianos. El tumor invade lengua y
fauces, y se disemina a los ganglios linfticos
cervicales precozmente. A menudo, una presentacin
tarda significa que la diseminacin local y linftica
est muy avanzada, y es imposible la extirpacin
quirrgica completa.

Los linfomas de las amgdalas son casi
siempre no hodgkinianos. La mayora son lesiones de
alto grado, que pueden aparecer en nios y adultos
jvenes; un menor nmero son lesiones de bajo grado,
que tienden a afectar a pacientes ancianos. A veces
existe linfoma asociado en el resto del anillo de
Waldeyer o en el tracto gastrointestinal (linfoma del
tejido linfoide asociado a las mucosa; captulo 11). El
linfoma amigdalar tiene mejor pronstico que el
carcinoma epidermoide debido a su buena respuesta a
la quimioterapia.
203

NARIZ Y NASOFARINGE

La nariz est recubierta por un epitelio cilndrico
ciliado de tipo respiratorio, baado en el moco
producido por numerosas glndulas secretoras de
moco. Su superficie aumenta mucho gracias a la
existencia de proyecciones seas (cornetes) y a la
presencia de senos comunicantes (maxilar, etmoidal,
etc.) que se encuentran recubiertos por un epitelio
idntico.

En el techo de la cavidad nasal existe una
zona de epitelio olfatorio especializado, responsable
del sentido del olfato. La nasofaringe se comunica con
el odo medio a travs de la trompa de Eustaquio.

La piel de la nariz puede sufrir gran nmero
de trastornos dermatolgicos

La nariz puede sufrir muchos trastornos cutneos
relacionados con la exposicin a la luz solar; y as, son
frecuentes el carcinoma basocelular y la queratosis
solar (vanse pgs. 463 y 464).

Entre las enfermedades inflamatorias
frecuentes estn la roscea y el lupus eritematoso
discoide (vase pg. 497). La roscea de la nariz puede
provocar una desfiguracin bulbosa denominada
rinofima, sobre todo en varones ancianos.

Un sntoma frecuente es la aparicin de
ndulos duros y plidos en la piel de la nariz. Las
causas ms frecuentes son:
Hiperplasia nodular sebcea o adenoma sebceo;
la nariz es muy rica en glndulas sebceas.
Carcinoma basocelular; crece y con el tiempo se
ulcera en el centro (fig. 10.19).
Tricoepitelioma; tumor benigno de los folculos
pilosos.

El nico modo de distinguir un carcinoma
basocelular de las dems lesiones, menos agresivas, es
mediante la biopsia con escisin.
Una deformidad estructural adquirida de la
nariz es casi siempre consecuencia de un
traumatismo

La mayora de las fracturas nasales curan sin
tratamiento alguno, pero ciertas complicaciones
requieren tratamiento quirrgico. Las complicaciones
de la fractura nasal son:
Formacin de hematoma, con obstruccin nasal,
riesgo de infeccin y posible hundimiento de la
pirmide nasal cartilaginosa (nariz en silla de
montar).
Desviacin del tabique por luxacin del cartlago
septal. Esto puede producir una obstruccin nasal
importante.
Desviacin de la nariz, que es estticamente
desagradable.

El sntoma nasal ms frecuente en la atencin
primaria es la rinitis

La rinitis (nariz obstruida, con secrecin excesiva e
irritada) suele deberse a infeccin o alergia.

La rinitis infecciosa suele ser de origen
vrico, por ejemplo, resfriado comn, gripe. Tras la
necrosis vrica de las clulas del epitelio superficial se
produce una exudacin de lquido y moco a partir de la
superficie lesionada. A continuacin, el edema
submucoso produce tumefaccin, que puede obstruir
parcialmente las estrechas vas areas.
En la rinitis alrgica, una reaccin de hipersensibilidad
de tipo 1 frente a materiales inhalados como plenes
de flores y gramneas, produce un exudado mixto
seromucoso y un edema submucoso que ocasiona obs-
truccin nasal. En la rinitis alrgica, si el estimulo
antignico se mantiene durante muchas semanas, el
edema submucoso puede persistir y agravarse. Puede
desarrollarse una mucosa polipoide, tumefacta e
irregular en la que se forman uno o ms plipos
nasales (fig. 10.20), generalmente bilaterales.

204

Los plipos nasales tpicos son masas
ovoides semitranslcidas, de aspecto cremoso y
superficie lisa. Histolgicamente se caracterizan por
un gran edema y un infiltrado disperso de clulas
inflamatorias crnicas (incluyendo clulas
plasmticas); en los plipos alrgicos suelen ser muy
numerosos los eosinfilos.

En la rinitis aguda suele haber inflamacin
asociada del revestimiento de los senos

La sinusitis maxilar aguda es el tipo ms importante
de inflamacin sinusal, mucho ms que las sinusitis
etmoidal y frontal. La inflamacin de la mucosa
alrededor del orificio de drenaje del seno maxilar
puede impedir el paso de las secreciones del seno
maxilar a la cavidad nasal, con estasis. La estasis de
las secreciones maxilares predispone a la infeccin
bacteriana secundaria, convirtindose el lquido
maxilar retenido, que es normalmente seromucoso, en
francamente purulento. En casos graves la infeccin
puede extenderse hacia los senos etmoidales y
frontales, con el riesgo de que la infeccin llegue a las
meninges.

La sinusitis maxilar crnica puede aparecer
tras una sinusitis aguda, una lesin crnica
por inhalacin o una obstruccin nasal

La imposibilidad de drenar el seno inflamado, incluso
tras la resolucin de la rinitis aguda que inici la
inflamacin aguda, produce sinusitis maxilar crnica,
con engrosamiento e inflamacin crnicos de la muco-
sa y acumulacin persistente de lquido (fig. 10.21).

La inhalacin crnica de material irritante
puede deberse a exposiciones industriales, pero
generalmente tiene que ver con el tabaco. La rinitis
crnica y la sinusitis maxilar comienzan como una
reaccin txica alrgica, pero tienen tendencia a la
infeccin bacteriana secundaria o a la exacerbacin
durante una infeccin vrica.

La obstruccin del drenaje del seno maxilar
puede deberse a una desviacin del tabique nasal o a la
presencia de plipos nasales.

Las hemorragias nasales (epistaxis) y la
prdida del olfato (anosmia) son sntomas
frecuentes

La submucosa nasal es muy vascular y las hemorragias
nasales (epistaxis) son muy frecuentes. En la mayora
de los casos la causa es evidente, por ejemplo,
traumatismos, sobre todo golpes en la nariz y vigo-
rosos rascados con la ua y rinitis aguda (fig. 10.22).
La localizacin ms frecuente de las hemorragias es
una pequea zona del tabique anterior. Esta rea es
especialmente sensible por contener numerosas anas-
tomosis submucosas (rea de Little). No obstante, la
repeticin de hemorragias nasales puede indicar la
existencia de alguna enfermedad importante
subyacente.

La inflamacin granulomatosa de la nariz es
un trastorno importante en todo el mundo; la mayora
de los casos se deben a lepra, TB o infecciones
micticas, y se circunscriben prcticamente al tercer
mundo. Sin embargo, la sarcoidosis puede afectar a la
nariz (vase pg. 503), y una forma especial de
vasculitis granulomatosa, la granulomatosis de
Wegener, con frecuencia presenta lesiones nasales; la
granulomatosis de Wegener se trata en detalle en el
captulo 8.

Enfermedad local rea de Little (especialmente en
la rinitis aguda)
Traumatismos
Neoplasias malignas nasales
Enfermedad
sistmica
Telangiectasia hereditaria
Hipertensin
Ditesis hemorrgica, sobre todo,
trombopenia
Fig. 10.22 Causas de epistaxis.

Obstructivas Rinitis aguda y crnica (alrgica e
infecciosa)
Sinusitis aguda y crnica
Plipos nasales
Tumores intranasales, benignos y
malignos
Neurosensoriales Traumatismos de la lmina
cribiforme
Traumatismos del lbulo frontal
Tumores del lbulo frontal
Tumores hipofisarios
Fig. 10.23 Causas de anosmia (prdida del sentido
del olfato).

205

Son raros los tumores benignos verdaderos de
nariz y senos paranasales

La lesin que con mayor frecuencia se confunde
clnicamente con un tumor maligno aparece en el
vestbulo nasal, justo por dentro del orificio nasal, a
partir del epitelio escamoso del vestbulo. Aunque se
etiqueta clnicamente de papiloma escamoso, su
estudio histolgico muestra que la inmensa mayora de
estas lesiones son verrugas vricas idnticas a las
cutneas.

Entre los tumores benignos ms frecuentes
estn los hemangiomas (llamados plipos
sangrantes). Suelen localizarse en el tabique y causan
epistaxis de repeticin. Algunas son lesiones
vasculares inflamatorias crnicas que recuerdan a los
granulomas pigenos de la piel.

El angiofibroma juvenil es un tumor raro
que se da en nios y jvenes varones. Suele localizarse
en la nasofaringe y no en la nariz. Durante la pubertad
estas lesiones pueden crecer con rapidez, simulando un
tumor maligno por su rpido crecimiento y tendencia a
erosionar el hueso. A menudo se ulceran y se
manifiestan por hemorragias.

El carcinoma de clulas transicionales y el
papiloma invertido se dan en adultos. Aunque son
benignos, tienden a recidivar y son difciles de
erradicar. Pueden malignizarse, aunque esto es raro.

Los tumores malignos ms frecuentes de la
nariz y los senos son los carcinomas
epidermoides y de clulas transicionales

La localizacin ms frecuente de tumores malignos en
la cavidad nasal es la regin anterior, cerca de los
orificios nasales; generalmente son carcinomas
epidermoides. Ms hacia atrs aumenta la proporcin
de carcinomas de clulas transicionales (fig. 10.24).
Los tumores malignos de los senos son ms frecuentes
en el seno maxilar, aunque algunos aparecen en el
etmoidal.

Los principales efectos de los tumores de
nariz y senos nasales se deben a invasin local, a
menudo con destruccin de los pmulos, el paladar y,
con mayor peligro, la rbita.

Tambin puede darse el melanoma maligno,
sobre todo en adultos y ancianos; en la nariz suelen ser
muy pigmentados.

La nasofaringe es una localizacin importante
de tumores malignos

La nasofaringe es la parte de la faringe situada
inmediatamente por detrs de las fosas nasales. Est
recubierta por epitelio cilndrico de tipo respiratorio y
existe una cantidad considerable de tejido linfoide en
la submucosa, que forma parte del tejido linfoide
asociado a las mucosas (TLAM). En los adultos es
frecuente la metaplasia escamosa, por lo que gran
parte del epitelio se convierte en escamoso. El
carcinoma de la nasofaringe es especialmente
frecuente en China, donde suele corresponder a un
carcinoma epidermoide o indiferenciado. Dado que la
nasofaringe es un lugar inaccesible, estos tumores
pueden permanecer pequeos y desapercibidos hasta
que se extienden a los ganglios linfticos cervicales
(fig. 10.25). La inmensa mayora de los pacientes con
carcinoma nasofarngeo presentan metstasis
ganglionares al descubrirse la enfermedad. Una de las
caractersticas histolgicas de los carcinomas
epidermoides y anaplsicos es la presencia de
abundante tejido linfoide en el estroma.

En la nasofaringe aparecen tambin linfomas
malignos, presumiblemente a partir del tejido linfoide
submucoso que forma parte del anillo de Waldeyer.

206

PATOLOGA DEL ODO

Las malformaciones congnitas del pabelln
auricular son muy frecuentes

Las malformaciones congnitas del pabelln auricular
que resultan ms frecuentes se tratan en la seccin de
patologa auricular infantil (vase pg. 212).

Las enfermedades adquiridas del pabelln
auricular son frecuentes en atencin primaria

Una de las lesiones ms frecuentes del pabelln
auricular es el queloide, un ndulo duro que se forma
en la dermis, por lo general tras un traumatismo. La
localizacin ms habitual es el lbulo de la oreja, tras
una perforacin para ponerse pendientes, sobre todo en
muchachas de origen afrocaribeo. Los intentos de
extirpacin quirrgica de estos feos ndulos suelen ir
seguidos de otros an mayores.

Los traumatismos del pabelln auricular
suelen deberse a golpes vio lentos recibidos en caso de
agresin corporal o de su equivalente social-mente
aceptable, el boxeo. La lesin ms frecuente es un
hematoma tenso y doloroso a la palpacin, cuya
resolucin incompleta produce una distorsin fsica
del pabelln auricular (oreja en coliflor).

Las enfermedades inflamatorias de la piel
afectan sobre todo al dorso y al surco posterior del
pabelln. La ms frecuente es el eccema atpico, sobre
todo en nios con predisposicin atpica. La
inflamacin cutnea alrededor del orificio auricular
suele ser un sntoma de una otitis que afecta a todo el
conducto externo.

La condrodermatitis nodalar del hlix
aparece en forma de una lcera resistente al
tratamiento y a menudo dolorosa a la palpacin,
generalmente en el hlix (fig. 10.26). Es ms frecuente
en ancianos y puede presentarse una degeneracin del
cartlago del pabelln bajo la zona ulcerada. Su causa
es desconocida, pero podra ser isqumica.

Los tumores y lesiones pretumorales se
dan sobre todo en ancianos. Suelen ser carcinomas
epidermoides (fig. 10.27) o epiteliomas basocelulares
(ambos con tendencia a constituir lesiones nicas) o
queratosis solares o actnicas (que pueden ser
mltiples). Estas lesiones se estudian en el capitulo 21.

207

Las alteraciones ms frecuentes del conducto
auditivo externo son la retencin de cera y la
inflamacin

La retencin de cera con hipoacusia de conduccin
(vase pg. 211) es una molestia que se consulta con
frecuencia al mdico de cabecera. La situacin suele
empeorar por los intentos ineficaces de eliminar la
cera empleando cuerpos extraos como bastoncillos de
algodn.

Hay dos tipos de inflamacin del conducto
auditivo externo (otitis externa). La inflamacin
puede ser localizada, debida a un fornculo en el
conducto, o difusa, generalmente secundaria a
infeccin bacteriana o mictica (fig. 10.28). Un hongo
frecuente es el Aspergillus Nger, cuyos filamentos
negros pueden identificarse en el exudado inflamatorio
e incluso pueden verse en el conducto auditivo. La
otitis externa alrgica suele deberse al empleo de
gotas ticas.

En el conducto auditivo externo pueden
aparecer verrugas vricas, epiteliomas basocelulares y
carcinomas epidermoides, todos ellos muy
infrecuentes.

La perforacin de la membrana timpnica
suele deberse a infecciones del odo medio,
aunque a veces es producida por un
traumatismo

La membrana timpnica (o tmpano) es una estructura
con tres capas: la central, formada por tejido conectivo
fibrocolgeno con numerosas fibras elsticas, est
recubierta por su cara externa por un epitelio escamoso
estratificado que se contina con el del conducto
auditivo externo, y por su cara interna por un epitelio
cbico bajo que se contina con el que reviste el odo
medio.

La infeccin (generalmente una otitis media
aguda) es la causa ms importante de perforacin,
especialmente en nios. Con menor frecuencia sta
puede deberse a traumatismos, por ejemplo, los
producidos al intentar extraer cuerpos extraos. La
mayora de las perforaciones centrales del tmpano
(fig. 10.29) curan espontneamente.

Las complicaciones ms importantes de una
perforacin central son: predisposicin a infecciones
recidivantes del odo medio (otitis media), con
disminucin de la audicin, y falta de cicatrizacin.

Tras la perforacin la mayora de los
tmpanos se curan mediante fibrosis

Aunque las perforaciones centrales pequeas
cicatrizan espontneamente mediante fibrosis en pocos
das, las de mayor tamao a veces no se curan y puede
ser necesario el cierre quirrgico con un injerto de
fascia. Las perforaciones cicatrizadas suelen verse
como zonas blanquecinas o adelgazadas en el tmpano.

208

La otitis media aguda es una causa
importante de otalgia e hipoacusia transitoria
en nios

En los nios, las infecciones de las vas respiratorias
altas se acompaan con frecuencia de inflamacin
aguda del revestimiento del odo medio y del
revestimiento interno de la membrana timpnica.
Puede producirse una infeccin bacteriana secundaria,
con lo que aumenta el riesgo de perforacin central de
la membrana timpnica. Los nios son especialmente
sensibles, probablemente porque la estrecha trompa de
Eustaquio puede ser obstruida en su extremo inferior
por el tejido linfoide submucoso hiperplsico
(adenoides).

Las principales complicaciones de la otitis
media aguda son: perforacin persistente del tmpano,
otitis media supurativa crnica tubotimpnica, otitis
meda con derrame (OMD u odo de pegamento) y
mastoiditis aguda.

Actualmente la mastoiditis aguda es rara

En la era preantibitica era frecuente la infeccin
bacteriana secundaria a una otitis media vrica, que
produca otitis media supurativa aguda con riesgo de
diseminacin de la infeccin bacteriana a las celdas
areas mastoideas; desde esas celdas, la supuracin
poda extenderse al cerebro y causar meningitis y
abscesos cerebrales. Actualmente esto es muy
infrecuente.

La perforacin permanente del tmpano suele
producir una otitis media supurativa crnica

La inflamacin crnica recurrente del odo medio es
una causa importante de otalgias crnicas, sordera y
supuracin persistente por el conducto auditivo
externo. Suele afectar a personas con una perforacin
timpnica persistente.

La otitis meda supurativa crnica (OMSC)
suele subdividirse en dos amplios grupos:

Enfermedad tubotimpnica, con perforacin de
la parte tensa del tmpano y supuracin
habitualmente copiosa y mucopurulenta. El reves-
timiento mucoso del odo medio est
crnicamente inflamado con un denso infiltrado
de linfocitos y clulas plasmticas, lo que
provoca engrosamiento y formacin de tejido de
granulacin inflamatorio, a menudo en forma de
plipos de granulacin inflamatorios cnicos.
Estas masas inflamatorias protruyen a travs de la
perforacin timpnica y pueden formar grandes
plipos en el conducto auditivo externo. Algunos
plipos inflamatorios crnicos contienen gran
nmero de cristales de steres de colesterol, a
menudo rodeados por una reaccin de clulas
gigantes de cuerpo extrao; a esto se denomina
granuloma de colesterol. El origen del colesterol
es desconocido, pero podra proceder de los
eritrocitos, ya que los granulomas de colesterol
son ms llamativos en las otitis medias en las que
ha habido hemorragia.
Enfermedad aticoantral, donde la perforacin
se localiza en la regin del tico timpnico y
suele asociarse normalmente a la formacin de un
colesteatoma. La enfermedad aticoantral tambin
se asocia a un mayor riesgo de complicaciones
importantes, por ejemplo, absceso cerebral y otras
infecciones intracraneales.

El colesteatoma es una enfermedad
importante del odo medio

El colesteatoma es un tipo de quiste epidermoide.
Suele localizarse en el receso epitimpnico (tico) y en
el antro mastoideo, extendindose con frecuencia
haca la apfisis mastoides. Su patogenia exacta es
controvertida, pero suele asociarse a una perforacin
aticoantral del tmpano. Se trata de una estructura
qustica recubierta de epitelio escamoso (fig. 10.30)
que produce constantemente queratina. Esto provoca
una expansin de la lesin, con la consiguiente lesin
de las pequeas estructuras de la cavidad.

La zona puede ser colonizada por bacterias
saprofitas gramnegativas, que probablemente
estimulan an ms la formacin de queratina. La masa
queratinosa en crecimiento, que se encuentra rodeada
de epitelio escamoso estratificado, puede erosionar el
hueso y destruir laberinto, celdas areas mastoideas y
nervio facial. Incluso puede erosionar la base de la
fosa craneal media. Aunque no son neoplsicos, los
colesteato mas tienen los mismos efectos que un tumor
benigno de crecimiento lento.

209

La OMD (odo de pegamento) infantil suele
asociarse a infecciones de las vas
respiratorias

En la otitis meda con derrame (OMD), se acumula un
lquido mucoide en la cavidad del odo medio por no
poder drenar a travs de la estrecha trompa de
Eustaquio del nio. Esto se asocia posiblemente a una
obstruccin de la trompa inferior por hiperplasia
reactiva del tejido linfoide adenoideo.

El liquido es estril y a menudo denso y
viscoso, por lo que recuerda a un pegamento liquido
pardogrisceo, de donde procede su denominacin
habitual de odo de pegamento. Se asocia a
hipoacusia de conduccin con otalgia intermitente.
Debido a la estasis del liquido dentro del odo medio,
existe una predisposicin a la otitis meda supurativa
aguda por infeccin bacteriana secundaria.

La timpanoesclerosis es una degeneracin
hialina de la submucosa timpnica. Se manifiesta por
una zona blanquecina en media luna o por manchas
con aspecto de tiza, y puede afectar a la membrana
timpnica en asociacin con la OMD. Es ms
frecuente tras la insercin de un drenaje en dibolo.

PUNTOS CLAVE:
Causas de hemorragia en el odo

Traumatismo del odo por un cuerpo extrao y
por los intentos realizados para extraerlo.
Rotura de un fornculo.
Plipo inflamatorio crnico.
Perforacin traumtica del tmpano.
Fractura del crneo del suelo de la fosa craneal
media.
La enfermedad primaria ms importante de
los huesecillos del odo medio es la otosclerosis

En la otosclerosis el hueso normal de los huesecillos
auditivos es sustituido y engrosado por depsito de
nuevo hueso esponjoso (vase pg. 476). La
enfermedad, generalmente bilateral y que puede
acabar en sordera, puede ser hereditaria. Afecta sobre
todo a mujeres adultas. Suele comenzar en la cpsula
tica entre la cclea y el vestbulo y puede extenderse
a la lmina y los brazos del estribo. Es la afeccin del
estribo y la cclea la que provoca la sordera.

Las dos enfermedades ms importantes del
odo interno son la enfermedad de Menire y
la hipoacusia neurosensorial

La enfermedad de Menire posee tres componentes:

Tinnitus (zumbido).
Vrtigo paroxstico.
Hipoacusia unilateral.

Aunque inicialmente suele ser unilateral,
hasta un 50% de los pacientes acaba desarrollando la
enfermedad en el otro odo, a veces aos ms tarde. Su
causa es desconocida, pero la alteracin ms
importante es una distensin marcada del conducto
coclear por exceso de lquido, por lo que la membrana
de Reissner, que separa dos lquidos de composicin
diferente, se abomba haca la rampa vestibular (fig.
10.31). Esta membrana puede romperse, lo que
permite que se mezclen ambos lquidos. El estudio
histolgico de la enfermedad es difcil por las
dificultades para obtener cclea no traumatizada en el
examen post mortem.

210

Muchas enfermedades del odo se asocian a
hipoacusia transitoria o permanente

La hipoacusia puede clasificarse en conductiva
(generalmente secundara a alguna alteracin de los
odos externo o medio), neurosensorial (generalmente
secundara a alguna anomala de odo interno, nervio
auditivo o cerebro) o mixta (es decir, con rasgos tanto
de hipoacusia conductiva como neurosensorial).

La hipoacusia conductiva se produce cuando
las ondas sonoras no pueden transmitirse al
odo interno

La hipoacusia conductiva es el tipo ms frecuente de
hipoacusia transitoria observado en atencin primaria.
En la mayora de los casos se debe a la oclusin del
conducto auditivo externo por cera y la audicin me-
jora si se elimina aqulla con cuidado. Otras causas
frecuentes de hipoacusia conductiva son:

Otitis aguda externa, sobre todo si se acompaa
de tumefaccin y exudados importantes en
orificio y conducto auditivo externo.
Otitis media aguda y crnica y sus
complicaciones. La acumulacin de liquido en el
odo medio en infecciones agudas y la
inflamacin crnica y formacin de tejido de
granulacin en la otitis media crnica son causas
importantes de hipoacusia conductiva. Tambin
son responsables de hipoacusia parcial la erosin
por colesteatoma como complicacin de una otitis
media y la acumulacin de material mucoide en
la otitis media con derrame.
Barotrauma, por ejemplo, tras lesiones por
explosiones, puede producir hipoacusia
transitoria. Esta hipoacusia puede ser permanente
si resultan daados los huesecillos del odo. La
perforacin de la membrana timpnica en las
lesiones por explosin es potencialmente
recuperable.
Perforacin de la membrana timpnica
causada por traumatismo o infeccin.
Otosclerosis.

Causas menos frecuentes de hipoacusia
conductiva son malformaciones congnitas graves del
pabelln auricular y del conducto auditivo externo, por
ejemplo, la anotia.

La sordera neurosensorial se debe a lesiones
del odo interno o de las vas nerviosas que
transmiten los mensajes al cerebro

El tipo ms frecuente de prdida permanente del odo
es la presbiacusia, un tipo de hipoacusia
neurosensorial en ancianos. Se produce una
disminucin del nmero de clulas ciliadas (asociada a
atrofia del tejido epitelial de la espira basal de la
cclea), atrofia de la estra vascular y prdida de
neuronas en los ganglios espirales, todo lo cual
conduce a una hipoacusia neurosensorial progresiva.
Este tipo de hipoacusia se caracteriza por prdida y
distorsin de los tonos agudos.

Las otras causas importantes de hipoacusia
neurosensorial adquirida son:

Exceso de ruido. Antes esto se deba a
exposicin industrial. Sin embargo, actualmente
es cada vez ms frecuente en jvenes debido al
uso de aparatos personales de estreo a gran
volumen.
Frmacos ototxicos, sobre todo aspirina y
aminoglucsidos.
Postinfecciosa, por ejemplo, hipoacusia
congnita no hereditaria tras rubola (actualmente
rara), citomegalovitus y toxoplasmosis maternas.
Tras una meningitis puede haber hipoacusia
postinfecciosa no congnita, que es la causa ms
frecuente en nios.
El neurinoma acstico y los traumatismos
craneoenceflicos son causas importantes de
hipoacusia neurosensorial en adultos.

Existen muchas causas de hipoacusia
neurosensorial, de las que algunas corresponden a
sndromes congnitos que quedan fuera de los
objetivos de este libro.

211

Los tumores del odo son raros y afectan
principalmente al odo externo

Ya nos hemos ocupado de los tumores del pabelln
auricular (vase pg. 207). Tanto el epitelio
basocelular como el carcinoma epidermoide pueden
surgir en el epitelio del conducto auditivo externo y
extenderse al odo medio.

El tumor primario ms importante del odo
medio es un paraganglioma. Se trata de un tumor
neuroendocrino derivado del glomus yugular.
Predomina en mujeres, sobre todo entre los 40 y 60
aos. Son tumores de crecimiento lento que se
manifiestan tardamente con destruccin de los
huesecillos y perforacin del tmpano.

En nios, el rabdomiosarcoma es un tumor
importante del odo (vase la seccin siguiente).

El schwannoma del nervio
vestibulococlear es una causa importante de
hipoacusia unilateral. Al igual que el paraganglioma,
es ms frecuente en mujeres que en varones y suele
aparecer entre los 30 y los 50 aos.

ENFERMEDADES DEL ODO EN
NIOS

Hay muchas malformaciones congnitas del
odo

Hay muchas variaciones leves de la estructura del
pabelln auricular, como la presencia de un pequeo
abultamiento (tubrculo de Darwin) en el hlix, u
odos prominentes orientados hacia delante debido a
malformacin del antihlix (orejas de murcilago);
estos casos requieren tratamiento quirrgico por
razones estticas, pero no se asocian a morbididad
significativa.

En la piel inmediatamente anterior al odo
puede aparecer un pequeo ndulo o plipo
sobreelevado, situado delante del trago. Esta frecuente
malformacin, que se denomina lbulo accesorio,
contiene generalmente un pequeo islote de cartlago.

El seno preauricular es un hoyuelo
persistente y minsculo situado en la piel
inmediatamente por delante del extremo del hlix. A
veces contiene un pequeo tapn de queratina, que
produce sntomas sobre todo si se infecta, con
tumefaccin y dolor, a menudo asociado a supuracin
acuosa o teida de sangre. El hoyuelo puede ser la
nica manifestacin en la superficie de un sistema
ramificado bastante extenso, lo que dificulta la
extirpacin quirrgica.
Las malformaciones graves del pabelln
auricular (p. ej., ausencia congnita o presencia
nicamente de estructuras rudimentarias) suelen aso
ciarse a alteraciones del conducto auditivo externo y
de estructuras del odo medio, y son consecuencia de
un desarrollo alterado de los arcos branquiales primero
y segundo. El odo interno suele ser normal.

Las enfermedades del odo medio son
frecuentes en nios

La otitis meda aguda y la otitis media con derrame
(odo de pegamento) son especialmente frecuentes en
nios, en parte a consecuencia de la estrechez de la
trompa de Eustaquio y del abundante tejido linfoide
adenoide en su extremo inferior.

Las infecciones del odo externo en nios
suelen deberse a la presencia de cuerpos extraos.

Sordera infantil

La prdida transitoria del odo suele deberse a una
otitis media aguda.

La prdida permanente del odo, que suele
ser de tipo neurosensorial, puede ser congnita, debido
a infeccin materna o a algn trastorno congnito poco
frecuente (vase ms arriba). La sordera infantil
permanente adquirida es una complicacin importante
de la meningitis bacteriana aguda.

El rabdomiosarcoma es el tumor maligno del
odo ms importante en nios

El rabdomiosarcoma es un tumor pleomorfo muy
maligno formado por rabdomioblastos estriados.
Puede aparecer en forma de una masa en el odo, pero
con frecuencia hay antecedentes de sntomas que han
sido interpretados incorrectamente como otitis meda.
El tumor crece con rapidez y puede infiltrar los tejidos
parafarngeos y las celdas areas mastoideas,
extendindose a veces haca arriba hasta invadir
crneo y cerebro.

LARINGE Y ESTRUCTURAS
RELACIONADAS CON ELLA

La laringe y las estructuras relacionadas con ella se
muestran en las figuras 10.32 y 10.33.

212

Las regiones supragltica y gltica suelen
inflamarse con frecuencia en la faringitis
aguda

Las infecciones vricas y bacterianas de la faringe
afectan con frecuencia a las regiones supragltica y
gltica, produciendo ronquera y prdida de voz
transitoria. La infeccin suele extenderse a las
regiones subgltica y traqueal, y quizs hasta los
bronquios, produciendo Los e irritacin traqueal. Este
complejo sintomtico, que se conoce como infeccin
de vas respiratorias superiores (IVRs) es muy
frecuente, aunque generalmente pasajero y trivial.
Puede tener consecuencias importantes en nios
pequeos y en ancianos o personas debilitadas.

En nios pequeos las vas areas pueden
ser obstruidas por la inflamacin de mucosa y
submucosa (croup). La epiglotitis aguda, generalmente
secundaria a infeccin por Haemophilus influenzae,
puede producir una obstruccin fatal.

En ancianos y personas debilitadas el reflejo
de la tos es poco potente y el material infectado no se
expulsa del rbol traqueobronquial, por lo que puede
pasar a pequeos bronquios y bronquolos perifricos
por influencia de la gravedad y producir
bronconeumona (vase pg. 162, cap. 9).

Actualmente son raras otras causas
infecciosas de laringitis

La difteria es actualmente una causa rara de laringitis.
Antes esta enfermedad era con frecuencia letal, debido
a la formacin de una gruesa membrana fibrinosa a lo
largo de las vas areas, que provocaba asfixia.

La tuberculosis larngea sola deberse a la
expulsin de esputos contaminados a partir de un
absceso apical cavitado en adultos con TB pulmonar
abierta.

Las alteraciones inflamatorias de la laringe
tambin pueden deberse a lesiones alrgicas y
txicas

El edema faringolarngeo alrgico puede presentarse
en forma de reaccin de hipersensibilidad de tipo 1
con compromiso vital, generalmente asociada a
hinchazn del rostro (edema angioneurtico).
Tambin puede producirse broncoespasmo como parte
de la misma reaccin, lo que aumenta la intensidad de
la asfixia.

La laringitis txica aguda es rara, pero se
produce en ocasiones tras la inhalacin de humos
txicos (sobre todo de humos procedentes de ma-
teriales con poliestireno) aunque tambin puede
deberse al efecto fsico directo del calor. La
exposicin a humos txicos industriales es otra causa
importante.

La laringitis crnica es frecuente sobre todo
en grandes fumadores. En la laringe se presentan
infiltrados inflamatorios crnicas, y puede producirse
un adelgazamiento o un engrosamiento queratsico de
la epidermis. Se considera factor predisponente para la
aparicin de un carcinoma epidermoide.

213

Los engrosamientos, ndulos y plipos
benignos de la laringe son una causa frecuente
de ronquera

La laringitis crnica puede producir un engrosamiento
permanente de la mucosa y submucosa larngeas,
sobre todo si existe una produccin excesiva de
queratina (queratosis del fumador).

Los llamados ndulos del cantante son
pequeos ndulos lisos y redondeados situados en el
punto nodal, en la unin entre el tercio anterior y los
dos tercios posteriores de las cuerdas vocales (fig.
10.34). Aparece sobre todo en cantantes y
profesionales que usan la voz, y estn recubiertos por
epitelio liso, con fibrosis en la submucosa.

El edema inflamatorio difuso (a veces
polipoide) se debe a un patrn inhabitual de edema
(edema de Reinke) con hialinizacin y hemorragias
estromales ocasionales (fig. 10.35). Histolgicamente
se ve una llamativa degeneracin fibrinoide del
estroma. Las hemorragias pueden provocar la
formacin de hematomas, sobre todo tras una
actividad vocal intensa.

Los quistes larngeos son ms frecuentes en
los pliegues ariepiglticos que en las cuerdas vocales
verdaderas. Estas estructuras translcidas, llenas de
moco denso, son quistes de retencin producidos por
la obstruccin de los conductos de las glndulas
mucosas.

Los papilomas verrucosos de la laringe suelen
deberse a infeccin por el papilomavirus
humano (PVH 11 y 16)

En adultos el papiloma verrucoso suele ser solitario y
limitado a las cuerdas vocales; su naturaleza vrica es
menos evidente que en los nios. Clnicamente puede
ser difcil de distinguir de un carcinoma verrucoso
inicial (vase pg. 215) con el que presenta adems
similitudes histolgicas.

Como su nombre sugiere, la papilomatosis
laringea juvenil afecta casi exclusivamente a nios.
Consiste en mltiples papilomas blandos y rosados en
la cuerda vocal, que se extienden a otras partes de la
laringe, a veces incluso a la trquea. Estas lesiones
tienen rasgos histolgicos de verruga vrica (fig.
10.36). Son difciles de erradicar y suelen requerir
escisiones repetidas, ya que son habitualmente
persistentes y recidivantes.

El carcinoma de la laringe es una neoplasia
maligna importante en fumadores

El carcinoma de la laringe es ms frecuente en
hombres fumadores de cigarrillos y mayores de 40
aos, pero est aumentando rpidamente entre las
mujeres que fuman. Es un carcinoma epidermoide y
puede aparecer en la regin subgltica, por ejemplo,
en los pliegues ariepiglticos, las cuerdas falsas y los
ventrculos, en la regin gltica, en las cuerdas
vocales verdaderas y en las comisuras anterior y
posterior, o en la regin subgltica, por debajo de las
cuerdas vocales verdaderas y por encima del primer
anillo traqueal.

Los ms frecuentes son los tumores de las
cuerdas vocales verdaderas (glticos). Su pronstico
es mejor si se detectan pronto (un sntoma precoz es la
ronquera, ya que las cuerdas vocales verdaderas
poseen un drenaje linftico escaso, excepto en las
comisuras). El tumor permanece localizado en la
laringe durante largo tiempo y, excepto en tumores
descuidados que han invadido ampliamente los tejidos
locales, las metstasis en ganglios linfticos son raras.

214

Los tumores supraglticos pueden
extirparse sin tocar las cuerdas vocales. Sin embargo,
como estas zonas son ms ricas en linfticos, las me-
tstasis ganglionares son ms frecuentes que en los
tumores glticos y pueden ser el sntoma inicial.

Los tumores subglticos son los ms raros
y tienen mal pronstico debido a su tarda
presentacin; slo suelen dar sntomas cuando el creci-
miento extenso y la diseminacin local provocan
estridor y afona por afectacin de las cuerdas vocales.

Algunos carcinomas epidermoides invasivos
de la laringe aparecen en zonas de displasia
intensa y carcinoma in situ

La displasia leve del epitelio larngeo es un sntoma
frecuente de la queratosis del fumador, o
engrosamiento larngeo hiperqueratsico crnico que
aparece en los grandes fumadores. Las displasias ms
amplias e intensas se convierten en carcinoma in situ
(fig. 10.37), con posibles pequeos focos sugestivos de
microinvasin. Se discute sobre la proporcin de
carcinomas epidermoides invasivos que surgen en
zonas preexistentes de carcinoma in situ, pero el
sentido comn parece sugerir que, al igual que en el
colon y en otros lugares, existe en la laringe una
secuencia de displasia leve, desplaca moderada,
displasia intensa y carcinoma in situ que culmina en el
carcinoma invasivo (fig. 10.38).

La mayora de los carcinomas epidermoides
invasivos son de tipo queratinizante bien diferenciado,
pero pueden verse formas poco diferenciadas, a veces
con clulas fusiformes. Una variante importante es el
carcinoma verrucoso que suele afectar a una o ambas
cuerdas vocales verdaderas. Clnicamente se
manifiesta como un gran tumor papilar verrucoso, con
todos los signos clnicos de malignidad. Sin embargo,
histolgicamente es muy anodino, y est formado por
epitelio escamoso de aspecto benigno con
hiperqueratosis. A pesar de esta inocente histologa,
estos tumores son localmente destructivos y requieren
extirpacin quirrgica para prevenir una obstruccin
mortal o destruccin larngea. La metastatizacin es
prcticamente desconocida, pero a veces se da tras
intentos de tratamiento radiolgico

Es importante que los estudiantes conozcan el
diagnstico diferencial de las tumoraciones
cervicales

Un abordaje sencillo para el diagnstico diferencial es
el basado en la localizacin precisa de la tumoracin
en el cuello (fig. 10.39), junto con su textura (slida o
qustica).

Por localizacin, las tumoraciones slidas
pueden dividirse en:

Relacionadas con la glndula tiroides, por
ejemplo, bocio multinodular, ndulo tiroideo
solitario, carcinoma del tiroides, etc.
Relacionadas con la glndula salival
submandibular, por ejemplo, adenoma salival
pleomorfo, sialadenitis crnica.
Relacionadas con los grupos de ganglios
linfticos cervicales. Se presentan sobre todo en
la cadena yugular y la regin supraclavicular.
Relacionadas con la mandbula, por ejemplo,
quistes mandibulares, abscesos y tumores de
origen dental y seo.
Relacionadas con la bifurcacin carotdea. Se
trata casi siempre de un tumor neuroendocrino
derivado del cuerpo carotdeo, el quemodectoma.

Los tumores o bultos relacionados con la
glndula tiroides se estudian en el capitulo 14, los
relacionados con la mandbula en la pgina 202 y los
relacionados con las glndulas salivales ya han sido
estudiados en este capitulo.

215

Los ganglios linfticos cervicales con
frecuencia sufren una hiperplasia benigna
como respuesta a infeccin e inflamacin

Los ganglios linfticos cervicales, especialmente los
de la regin yugular, responden a inflamaciones e
infecciones locales con una hiperplasia reactiva, de
patrn folicular o parafolcular (vase pg. 272, cap.
13). Las localizaciones ms frecuentes de infeccin
primara son amgdalas, dientes, faringe, senos y, a
veces, el odo. Tambin puede producirse una
tumefaccin reactiva de los ganglios linfticos ante
una inflamacin cutnea localizada, por ejemplo, en
cuero cabelludo o detrs del odo. Tres importantes
enfermedades pueden comenzar con tumefaccin de
los ganglios linfticos cervicales.

La mononucleosis infecciosa (fiebre
glandular) suele asociarse a inflamacin intensa de
las amgdalas. El diagnstico de esta afeccin puede
confirmarse buscando en sangre perifrica clulas
mononucleares atpicas y mediante la prueba de Paul-
Bunnel, aunque tambin puede diagnosticarse
histolgicamente si se extirpa innecesaria y tontamente
un ganglio.

En casos de tuberculosis cervical los
ganglios linfticos suelen estar inflamados y haber
perdido el brillo. Pueden ser ligeramente fluctuantes y
en casos descuidados incluso se abren y supuran hacia
la superficie (escrfula). Su aspecto histolgico es
caracterstico, con necrosis caseificante extensa.
Siempre es aconsejable enviar parte de un ganglio tu-
berculoso extirpado para su cultivo, por si el germen
causal fuera una micobacteria atpica o resistente al
tratamiento.

La toxoplasmosis suele afectar a adultos
jvenes. La linfadenitis toxoplsica se estudia y
expone en el capitulo 13 (vase pg. 273). Los
pacientes con toxoplasmosis pueden presentar
linfocitos atpicos circulantes, al igual que sucede con
la mononucleosis infecciosa. En casos totalmente
desarrollados la histologa de los ganglios linfticos es
muy caracterstica.

216

Los ganglios linfticos cervicales son una
localizacin frecuente de metstasis tumorales

Los ganglios yugulares son el punto de drenaje final
de muchas de las estructuras mucosas de cabeza y
cuello, as como de la piel de la cabeza y el cuero
cabelludo. En consecuencia, son una localizacin
frecuente de metstasis de carcinomas de labio,
lengua, boca, nasofaringe, orofaringe, laringe,
glndulas salivales y tiroides. Las maniobras de
extirpacin quirrgica completa de tumores en estos
lugares suelen incluir una diseccin en bloque de los
ganglios linfticos cervicales del lado afecto; pero si el
tumor primario ha cruzado la lnea meda, tambin se
resecan los ganglios del otro lado.

Los ganglios linfticos supraclaviculares son
una localizacin importante de metstasis de tumores
primarios de bronquios, mama y (en el lado izquierdo)
estmago (ganglio de Troisier).

La tumefaccin de uno o ms ganglios
linfticos en el cuello puede ser la primera
manifestacin de algunos tipos de linfoma
maligno

El linfoma maligno, un tumor maligno primitivo de las
clulas del sistema linfoide, se expone en el captulo
13, por lo que no ser considerado en detalle aqu. Un
tipo de enfermedad de Hodgkin suele comenzar con
linfadenopata cervical.

Las tumoraciones qusticas o fluctuantes del
cuello suelen presentarse en la lnea media o a
los lados

La lesin qustica ms frecuente e importante de la
lnea media es el quiste del conducto tirogloso (fig.
10.40). Se trata de un resto de la emigracin del
tiroides desde la parte posterior de la lengua hacia el
cuello durante el desarrollo embriolgico. Aparece en
nios pequeos, a veces en forma de quiste, o bien
como una fstula persistente; puede aparecer en
adultos jvenes, pudiendo entonces ser lesiones
bastante grandes.

En ocasiones, un ndulo tiroideo es
fluctuante y se diagnostica como quiste tiroideo.
Estos quistes son casi siempre adenomas benignos
que muestran cambios degenerativos centrales.

La lesin qustica lateral ms frecuente e
importante es el quiste branquial (fig. 10.41).
Derivado de restos qusticos de los arcos branquiales,
produce un abultamiento fluctuante difuso en la cara
lateral del cuello, generalmente por debajo del ngulo
de la mandbula.

217
11. TUBOS DIGESTIVO

11

TUBO DIGESTIVO

En este capitulo se presenta la anatoma patolgica de
esfago, estmago e intestinos delgado y grueso. La
anatoma patolgica de boca y orofaringe se estudia en
el capitulo 10.

ENFERMEDADES DEL ESFAGO Y
DE LA UNIN GASTRO ESOFGICA

Desde su origen en el cartlago cricoides hasta su
terminacin en la unin esofagogstrica, el esfago
est normalmente revestido por un epitelio escamoso
estratificado no queratinizante.

La pared esofgica contiene msculo estriado
(en la parte superior) y liso (en la inferior). Es
fundamental que el esfnter esofgico inferior sea
competente para prevenir el reflujo de contenido
gstrico al esfago.

La esofagitis por reflujo es la alteracin ms
frecuente del esfago en la atencin primaria

El reflujo de cido gstrico hacia la porcin inferior del
esfago produce un dolor urente en el centro del trax
inferior o en el hipocondrio, conocido como pirosis.

Los factores predisponentes al reflujo cido
son aquellos que aumentan la presin intraabdominal,
por ejemplo, exceso de comida, embarazo y malas
posturas; y los que provocan laxitud o incompetencia
del esfnter esofgico inferior, como, hernia de hiato
(vase pg. 220), tabaco y consumo de alcohol.

El epitelio escamoso normal de la porcin
inferior del esfago es sensible a los efectos del cido
y, en consecuencia, resulta lesionado con cierta
frecuencia. Pueden aparecer varias complicaciones,
tales como las siguientes:

Esofagitis por reflujo. La mucosa esofgica se
inflama de forma aguda.
Ulceracin pptica del esfago inferior. Suelen
aparecer pequeas lceras, que se hacen crnicas
y se fibrosan.
Estenosis esofgica inferior. La ulceracin
pptica crnica produce un engrosamiento fibroso
progresivo de la pared del esfago inferior. La
estenosis resultante dificulta la deglucin.
Esfago de Barret. El reflujo esofgico
persistente produce metaplasia de la mucosa
esofgica inferior, con sustitucin del epitelio
escamoso por un epitelio glandular formado por
clulas cilndricas altas (fig. 11.1). Tambin recibe
el nombre de esfago recubierto de epitelio
cilndrico (EREC).

El esfago de Barret predispone al desarrollo
de un adenocarcinoma

El esfago de Barret puede progresar de epitelio
glandular metaplsico a displasia epitelial (con
pleomorfismo e hipercromasia nuclear) y
posteriormente a adenocarcinoma franco. El epitelio
cilndrico puede presentar rasgos de metaplasia
intestinal, con un epitelio similar al del intestino
delgado, o parecerse al de la regin cardial del
estmago proximal.

218
11. TUBOS DIGESTIVO

Los pacientes con esfago de Barret se
mantienen bajo vigilancia mediante endoscopias y
biopsias repetidas para detectar cambios neoplsicos
precoces. Entonces es posible el tratamiento mediante
ciruga esofgica antes de que haya invasin.

Es rara la esofagitis por causas distintas al
reflujo

La esofagitis aguda puede deberse a agentes
infecciosos o fsicos. La infeccin bacteriana es muy
rara, pero la infeccin mictica (principalmente por
Candida albicans) es una causa importante de
esofagitis erosiva grave, sobre todo en pacientes
inmunosuprimidos.

Las infecciones vricas del esfago
(especialmente por Herpes simplex y citomegalovirus)
son cada vez ms frecuentes en pacientes con SIDA o
con un tratamiento inmunosupresor.

La esofagitis aguda tambin puede deberse a
irradiacin y a la ingestin de agentes custicos.
Ciertas enfermedades cutneas, como pnfigo,
epidermolisis bullosa y sndrome de Behcet, pueden
provocar ulceracin esofgica, con extensa separacin
ampollosa del epitelio y la submucosa, que luego se
erosiona.

Toda obstruccin esofgica produce dificultad
para deglutir, la llamada disfagia

Hay cuatro tipos principales de lesiones que producen
obstruccin:
Lesiones de la luz. Cuerpos extraos tragados,
especialmente en nios.
Lesiones de la pared. Neoplasias o carcinomas
esofgicos, fibrosis por inflamacin crnica.
Lesiones externas a la pared. Divertculos
esofgicos, tumores mediastnicos (p,. ej.,
invasin por un carcinoma del pulmn).
Lesiones funcionales. Acalasia (vase ms
adelante), enfermedad de Chagas, enfermedad de
la neurona motora (vase pg. 415).

La obstruccin esofgica puede complicarse
con reflujo del alimento hacia las vas areas, que
produce neumona por aspiracin (vase pg. 165) y
por malnutricin secundaria a la incapacidad de
mantener una ingesta adecuada.

La acalasia esofgica se debe a una inervacin
anormal

En la acalasia, la falta de contraccin muscular
coordinada y la relajacin del extremo inferior del
esfago provocan una retencin del bolo alimenticio,
debido a los espasmos peristlticos y a la perezosa
relajacin del esfnter gastroesofgico. Esta
enfermedad suele aparecer en la edad adulta. Con el
tiempo el esfago se dilata enormemente
(megaesfago). Su causa es desconocida, aunque se ha
observado una reduccin del nmero de clulas
ganglionares del plexo muscular en casos de larga
evolucin. Esta enfermedad predispone a desarrollar
carcinoma del esfago.

La disfagia es frecuente en medicina primaria

Aunque las causas ms importantes de disfagia son
estenosis esofgica, acalasia y tumores malignos, no
son, sin embargo, las ms frecuentes.

En la medicina primaria, las quejas de
dificultad para deglutir y de sensacin de nudo en la
garganta son frecuentes en mujeres jvenes y de
mediana edad. La paciente describe una aparente
obstruccin en la regin cricoidea del esfago superior
y el problema de deglucin no se relaciona
directamente con la ingesta alimenticia, sino que se
experimenta sobre todo al tragar saliva y bebidas. Se
denomina globo farngeo y se asocia a espasmo del
msculo cricofaringeo, identificable en el estudio con
bario. Aunque probablemente es psicosomtico en
muchos casos, puede ser una manifestacin de hernia
de hiato, esofagitis por reflujo o ulceracin pptica.

En Sudamrica, la infeccin por
Trypanosoma cruzi provoca una enfermedad muy
similar, con destruccin del plexo mientrico,
denominada enfermedad de Chagas.

La perforacin esofgica suele deberse a
intervenciones mdicas

La perforacin de la pared esofgica es
extremadamente grave ya que libera secreciones
(incluidos jugos gstricos) al mediastino, produciendo
una mediastinitis. Los pacientes presentan dolor
torcico y desarrollan shock clnico. La radiografa de
trax puede mostrar aire en el mediastino.

La perforacin suele producirse tras una
instrumentacin del esfago, por ejemplo, dilatacin de
una estenosis o endoscopia. El esfago inferior puede
desgarrarse en el caso de vmitos de gran intensidad
con el estmago lleno, con perforacin y hemorragia de
los vasos locales (desgarro de Mallory-Weiss).

219
11. TUBOS DIGESTIVO

Los tumores malignos ms frecuentes del
esfago son el carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma

Hay una gran variabilidad geogrfica en la incidencia
del carcinoma esofgico, siendo especialmente
frecuente en el Extremo Oriente, sobre todo en China y
Japn. Estos tumores son ms frecuentes en varones a
partir de la quinta dcada, y pueden dividirse en dos
tipos histolgicos principales:

Los carcinomas epidermoides son ms
frecuentes en el esfago medio e inferior. Aparecen
sobre todo en varones que han consumido mucho
alcohol o que han fumado mucho, y puede ir precedido
de un cambio displsico del epitelio. La enfermedad
suele manifestarse tarde, cuando el tumor ya es lo
bastante grande para comprometer la luz esofgica y
producir disfagia. La diseminacin a los ganglios
linfticos regionales es temprana y frecuente.

Los adenocarcinomas afectan sobre todo al
esfago inferior, y surgen sobre zonas de metaplasia
epitelial (esfago de Barret). Algunos adenocarcinomas
pueden representar un carcinoma primario del
estmago que ha infiltrado el esfago inferior. Estos
tumores tienden a metastatizar a travs de los linfticos
en fases ms precoces que los carcinomas
epidermoides.

El pronstico de ambos tipos de carcinoma es
malo, aunque algo mejor para el carcinoma
epidermoide que para el adenocarcinoma, por res-
ponder mejor a la radioterapia. Menos del 10% de los
pacientes sobreviven a los 5 aos.

Los carcinomas epidermoides del esfago
superior, localizados en la regin poscricoidea, son
muy raros y generalmente van unidos al sndrome de
Plumnier-Vinson, ms frecuente en mujeres de
mediana edad y en ancianas.

Otros tumores primarios malignos raros del
esfago son los melanomas malignos, los carcinomas
neuroendocrinos de clulas pequeas y los sarcomas.

Los tumores benignos del esfago son
infrecuentes

La mayora de los tumores esofgicos benignos, que
son infrecuentes, son leiomiomas derivados del
msculo liso de la muscular propia. Menos frecuentes
son los tumores derivados de nervios, como
schwannomas y neurofibromas. Producen ndulos
esfricos lisos que se proyectan hacia la luz y suelen
estar cubiertos por mucosa intacta a no ser que se
hagan muy grandes, en cuyo caso puede producirse una
ulceracin de la mucosa distendida.

En la hernia de hiato el estmago se desplaza
al trax

La hernia de hiato, en la cual la parte superior del
estmago se desplaza a travs del hiato esofgico del
diafragma hacia la cavidad torcica, es una entidad
frecuente e importante.

Los pacientes suelen presentar sntomas de
esofagitis de reflujo y puede haber una ulceracin
pptica en la parte intratorcica del estmago o en el
esfago inferior. En la hernia de hiato deslizante, el
estmago se hernia a travs del hiato diafragmtico por
donde pasa normalmente el esfago inferior. En la
hernia de hiato paraesofgica, el estmago protruye a
travs de un defecto separado y paralelo al esfago (fig.
11.2).

220
11. TUBOS DIGESTIVO

Las varices esofgicas son una causa
importante de vmitos hemticos

En el extremo inferior del esfago el plexo venoso
submucoso drena tanto hacia el sistema venoso
sistmico como hacia el portal. Cuando la presin del
sistema venoso portal es elevada, por ejemplo, a
consecuencia de una hepatopatia difusa intensa de larga
evolucin, los conductos venosos submucosos del
esfago se dilatan enormemente formando varices
esofgicas, que pueden protruir ligeramente en la luz.
La rotura de las varices o la ulceracin de la mucosa
que las cubre puede producir una hemorragia copiosa
en esfago y estmago, que a menudo provoca vmitos
hemticos (hematemesis).

La causa ms frecuente de varices esofgicas
es la hipertensin portal asociada a la cirrosis heptica
(vase cap. 12).

ENFERMEDADES DEL ESTMAGO

La mucosa gstrica tiene tres zonas: el cardias, que se
halla junto a la unin esofagogstrica; el cuerpo
(fundus), que contiene glndulas tubulares largas que
segregan cido y factor intrnseco, y el ploro (antro),
que contiene la mayora de las clulas secretoras de
gastrina. Cada zona sufre distintos tipos de
enfermedad.

La gastritis se caracteriza por una inflamacin
de la mucosa gstrica

Los cambios inflamatorios de la mucosa y la
submucosa del estmago se conocen como gastritis,
que puede ser aguda o crnica. Puede evaluarse
mediante estudio endoscpico de la mucosa y
confirmarse por biopsia.

La gastritis aguda se caracteriza por una
inflamacin aguda superficial de la mucosa gstrica.
Suele deberse a la ingestin de productos qumicos,
siendo los ms frecuentes alcohol, aspirina y frmacos
antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina.

La gastritis erosiva aguda se caracteriza por
prdida focal del epitelio gstrico superficial (fig.
11.3). Los pacientes presentan dispepsia con vmitos y,
en ocasiones, si las erosiones son numerosas, puede
haber hematemesis. Este patrn de gastritis aguda es
producido por el shock, el estrs asociado a intensas
quemaduras o la hipertensin intracraneal, frmacos
antiinflamatorios no esteroideos e ingestin aguda de
gran cantidad de alcohol.

La gastritis ulcerosa necrotizante intensa se
produce tras ingestin suicida de lcalis o cidos
fuertes.

La endoscopia ha demostrado que la gastritis
crnica es ms frecuente de lo que se crea y conlleva
un riesgo reconocido de desarrollo de una neoplasia
(vase pg. 223).

Hay tres patrones principales de gastritis
crnica

1. La gastritis asociada a Helicobacter es la forma
ms frecuente a cualquier edad. Se asocia a la
presencia de colonias bacterianas de Helicobacter
pylori. Estos microorganismos colonizan la
superficie del epitelio bajo la fina capa de moco.
Su presencia se asocia a lesin epitelial y una
reaccin celular inflamatoria mixta aguda y
crnica de la lmina propia y el epitelio
superficial. El antro pilrico es la zona ms
afectada, pero tambin se observa en el fundus.
Con frecuencia hay metaplasia intestinal, en la
cual el epitelio gstrico normal es reemplazado
por otro similar al del intestino delgado.

Helicobacter es tambin muy importante en la
aparicin de inflamacin y ulceracin duodenal.

2. La gastritis crnica autoinmune se asocia a una
enfermedad autoinmune (anemia perniciosa) y
suele afectar a ancianos, en los que se produce una
atrofia intensa de la mucosa. Los afectados
presentan anticuerpos frente a clulas parietales
gstricas (90%) y frente al factor intrnseco
(60%). La lesin autoinmune de las clulas
gstricas se asocia a disminucin de la produccin
gstrica de cido hidroclorhdrico (hipoclorhidria)
y falta de absorcin de la vitamina B
12
de la dieta.
La deficiencia de vitamina B
12
interfiere con la
eritropoyesis normal en la mdula sea y el
paciente desarrolla una anemia macroctica
megaloblstica (anemia perniciosa) (vase cap.
13). Este patrn de gastritis suele afectar sobre
todo al cuerpo gstrico.
221
11. TUBOS DIGESTIVO

3. La gastritis reactiva, tambin conocida como
gastritis por reflujo, se produce cuando el lquido
duodenal alcalino (que contiene bilis) refluye
hacia la parte inferior del estmago. Es frecuente
en personas con ciruga gstrica previa de la zona
pilrica, que presumiblemente causa
incompetencia del esfnter pilrico. Sin embargo,
en la mayora de los casos no existen antecedentes
quirrgicos y no se conoce la causa de la
incompetencia. Este patrn de gastritis tambin se
da tras la administracin prolongada de frmacos
antiinflamatorios no esteroideos, siendo el factor
comn, probablemente, una lesin txica directa
de la capa mucosa.

Diagnstico de infeccin por Helicobacter

El diagnstico de la infeccin por Helicobacter se
establece mediante cuatro mtodos principales:

1. Prueba de urea en el aire espirado.
Helicobacter produce la enzima ureasa. Si se
administra urea radiomarcada y existe ureasa de
Helicobacter, puede detectarse CO
2
radiactivo en
el aire espirado.
2. Serologa. Pueden detectarse anticuerpos sricos
frente a H. pylori.
3. Histologa. Pueden observarse los
microorganismos en el material de biopsia, sobre
todo tras tinciones especiales.
4. Cultivo. H. pylori, que es un germen
microaeroflico, puede cultivarse a partir de
material de biopsia.

La ulceracin pptica y la metaplasia intestinal
son complicaciones de la gastritis crnica

En la gastritis crnica se desarrolla con frecuencia una
metaplasia intestinal (especialmente en la forma
autoinmune). El epitelio gstrico normal es sustituido
por dos tipos de epitelio metaplsico; un patrn con
clulas caliciformes, similar al del intestino delgado, y
otro de clulas mucosas, similar al del antro pilrico.

La importancia de la metaplasia de intestino
delgado reside en su predisposicin a la transformacin
displsica, con posible transformacin en carcinoma.
Una parte importante de la asistencia mdica de la
gastritis crnica consiste en la biopsia endoscpica
repetida para detectar cambios displsicos antes de que
se desarrolle una neoplasia maligna.

La gastritis crnica tambin puede asociarse
al desarrollo de una lcera pptica.

Las lceras ppticas pueden ser agudas o
crnicas

La lceras ppticas se deben a una lesin del
revestimiento gstrico por las secreciones gstricas,
sobre todo por el cido.

Las lceras ppticas agudas suelen
producirse sobre zonas de gastritis erosiva y son
favorecidas por las mismas circunstancias que la
gastritis erosiva. Pueden originar hemorragias intensas,
curar sin cicatrizacin o progresar hasta formar una
lcera pptica crnica. Son causa importante de lceras
ppticas agudas el estrs o shock intenso (p. ej. tras
traumatismos o quemaduras importantes) con
hipotensin la hipoxia aguda del epitelio superficial
puede ser un mecanismo patognico importante.

La histologa y algunas de las
complicaciones de las lceras ppticas crnicas han
sido expuestas en el captulo 5.

Las principales localizaciones de la lcera
pptica crnica son el esfago inferior (secundaria a
reflujo gstrico), el estmago (fig. 11.4), el duodeno y
las bocas anastomticas en la gastroenterostoma.

222
11. TUBOS DIGESTIVO

Las complicaciones ms importantes de la
lcera pptica crnica son:

Hemorragia.
Penetracin. La lcera atraviesa todo el espesor
de la pared gstrica o esofgica y penetra en
tejidos subyacentes adheridos, sobre todo
pncreas o hgado. La penetracin del pncreas
suele manifestarse clnicamente por dolor de
espalda intenso.
Perforacin. Produce peritonitis.
Estenosis fibrosa. Se presenta en la lcera pptica
del esfago; el engrosamiento fibroso producido
al cicatrizar la lesin provoca obstruccin de la
luz esofgica. En el estmago las lceras pueden
producir estenosis pilrica.
Transformacin maligna. Es extremadamente
rara.

La ulceracin pptica se debe al fracaso de los
mecanismos protectores normales de la
mucosa

La mucosa gstrica est normalmente protegida por
una barrera mucosa que contiene glucoprotenas
neutras resistentes al cido e iones de bicarbonato
neutralizantes. La ulceracin pptica se produce
cuando los mecanismos protectores son deficientes, y
persiste a causa del cido gstrico.

En el esfago la causa ms importante de
ulceracin es el reflujo de las secreciones gstricas
cidas hacia la mucosa esofgica desprotegida,
mientras que en la ulceracin del duodeno el factor
ms importante es la hipersecrecin de cido gstrico.
En el estmago los factores predisponentes a las
lceras ppticas son la regurgitacin de la bilis por
insuficiencia pilrica, la lesin epitelial superficial por
infeccin por H. pylori y la lesin epitelial superficial
por agentes antiinflamatorios no esteroideos.

Se cree que otros factores, como gastritis
crnica, tabaquismo y predisposicin gentica,
participan en la patogenia, aunque los mecanismos son
desconocidos.

El tumor ms importante del estmago es el
adenocarcinoma

El adenocarcinoma gstrico es ms frecuente en
hombres que en mujeres y aparece a partir de los 30
aos, aunque su incidencia aumenta grandemente a
partir de los 50.

Existe una gran variabilidad geogrfica en la
incidencia del cncer gstrico; en comparacin con
Europa occidental y Norteamrica, parece ms
frecuente en el Lejano Oriente y en ciertas partes de
Sudamrica y Escandinavia. Dadas las grandes
variaciones en su distribucin geogrfica se han
buscado factores etiolgicos dietticos, pero ninguno
ha podido ser demostrado de forma fehaciente. Se ha
achacado a la ingestin frecuente de alimentos
ahumados y en salazn, sobre todo a la generacin de
nitrosaminas. Existe asociacin con el grupo sanguneo
A.

Los plipos gstricos deben ser biopsiados

Existen varios tipos de plipos benignos en el
estmago, todos ellos raros en comparacin con la
incidencia de carcinomas en esta regin.

Los plipos de la mucosa gstrica deben ser
siempre estudiados mediante biopsia para descartar la
presencia de un carcinoma. Los principales tipos son:

Plipos hiperplsicos, formados por la
regeneracin de la mucosa, generalmente en el
borde de una lcera.
Plipos adenomatosos, que son verdaderos
tumores benignos del epitelio, de hasta 5 cm de
tamao. Presentan un riesgo del 25 al 70% de
transformacin maligna, pero son muy raros.
Plipos fndicos, que son lesiones glandulares
qusticas que aparecen sobre todo en mujeres.
Plipos hamartomatosos, que se dan en el
sndrome de Peutz-Jeghers.

Otros tumores benignos del estmago
derivan de tejidos mesenquimales. El ms frecuente de
ellos es el leiomioma, que aparece en forma de ndulos
mucosos o intramurales y es habitualmente asin-
tomtico.

Las enfermedades que predisponen al
desarrollo de carcinoma gstrico son gastritis atrfica
crnica y los plipos adenomatosos gstricos (vase
ms arriba). Entre los grupos de riesgo estn los
pacientes con gastritis crnica y metaplasia intestinal,
los gastrectomizados con inflamacin gstrica
persistente y los pertenecientes a familias con tenden-
cia a padecer cncer gstrico (infrecuente).

La patogenia del carcinoma gstrico en
fundus y antro se cree que sigue la secuencia de
mucosa normal, gastritis crnica, metaplasia intestinal,
displasia, carcinoma intramucoso y, finalmente,
carcinoma invasivo.

Los carcinomas del cardias se asocian rara
vez a gastritis crnica y pueden tener otra patogenia.

El adenocarcinoma gstrico posee tres
patrones principales de crecimiento

El adenocarcinoma gstrico puede crecer de forma
polipoide, ulcerativa o infiltrante difusa (fig. 11.5).

223
11. TUBOS DIGESTIVO

El tipo polipoide tiende a manifestarse
precozmente ya que, adems de producir molestias
gstricas, al hacer protrusin se traumatiza y sangra.
De los tres tipos, es el que mejor responde a la
extirpacin quirrgica y tiene mejor pronstico.

El tipo ms frecuente es el carcinoma
ulcerativo. Tpicamente la lcera posee un borde
sobreelevado y un fondo necrtico rugoso, y carece de
los pliegues radiales que se ven en las lceras benignas.

El patrn infiltrante difuso tiende a
manifestarse muy tarde. El principal sntoma es una
prdida de apetito inespecfica, que puede deberse a la
pequea capacidad del estmago y a su imposibilidad
de distenderse para llenarse de alimento. Dado que la
ulceracin superficial no es un rasgo llamativo, la
hematemesis no es frecuente hasta los estadios finales.
En el momento de presentacin clnica generalmente
existe ya diseminacin metasttica a ganglios linfticos
e hgado. De los tres tipos, este patrn de crecimiento
es el de peor pronstico.

Se ha empleado el trmino de cncer
gstrico precoz para describir tumores limitados a
mucosa y submucosa. Dado que estas lesiones pueden
tener metstasis, el trmino precoz puede ser
engaoso. Estos tumores suelen ser de tipo polipoide y
tienen mejor pronstico que las otras formas.

Histolgicamente, el adenocarcinoma del
estmago se divide en dos tipos principales. El tumor
de patrn intestinal est formado por un tejido
adenoide y el carcinoma infiltrante difuso del estmago
est formado por capas de clulas anaplsicas, muchas
de ellas con una vacuola de mucina que desplaza el
ncleo a un lado (clulas en anillo de sello).

El carcinoma gstrico se disemina a travs de
cuatro vas principales

El adenocarcinoma gstrico se disemina por va local,
linftica, hematgena y transcelmica.

La invasin directa a travs de la pared del estmago
produce extensin a las vsceras adyacentes.
La diseminacin linftica (principal va) es hacia los
ganglios de las curvaturas gstricas mayor y menor, y
despus a otros grupos ganglionares. Es muy conocida
la afeccin del grupo supraclavicular izquierdo
(ganglio de Virchow, signo de Troisier).
La diseminacin hematgena es frecuente a hgado,
pulmn y cerebro. La diseminacin a ovarios produce
los tumores de Krukenberg (vase pg. 381).
La diseminacin transcelmica a travs del peritoneo
provoca ascitis maligna.

El pronstico del adenocarcinoma gstrico es
malo en la mayora de los casos. La tasa de
supervivencia a los 5 aos es baja y depende del
estadio del tumor. Muchos de ellos estn localmente
avanzados en el momento del diagnstico y presentan
diseminacin a ganglios o metstasis. El pronstico
tras la operacin quirrgica es de una supervivencia a
los 10 aos del 20% para el cncer gstrico avanzado,
pero del 90% para lesiones limitadas a mucosa y
submucosa, como ocurre con los tumores polipoides
pequeos.

Linfomas, tumores neuroendocrinos y
sarcomas son tumores malignos raros del
estmago

El linfoma gstrico representa alrededor del 3% de los
tumores gstricos. Es un ejemplo de tumor del tejido
linfoide asociado a las mucosas (MALT), que ser
estudiado con otros en el captulo 13.

Los sarcomas gstricos, que son
principalmente leiomiosarcomas, representan menos
del 2% de las neoplasias malignas gstricas. Los
leiomiomas benignos, tumores ms frecuentes, derivan
del msculo liso de la pared del estmago y forman
masas esfricas lisas recubiertas por mucosa
distendida, pero intacta.

224
11. TUBOS DIGESTIVO

Patologa molecular del cncer gstrico

El cncer gstrico se asocia a diversas anomalas
genticas moleculares relacionadas con oncogenes. Se
ha propuesto que la acumulacin de anomalas
moleculares influye en la evolucin del adenocar-
cinoma del estmago.

En carcinomas gstricos bien diferenciados
suelen reconocerse varas anomalas:
Inactivacin del gen supresor tumoral p53.
Activacin de c-met un receptor del factor de
crecimiento hepatocitario.

En carcinomas mal diferenciados existe:
Amplificacin de Cerb-b2 una tirosincinasa de
tipo receptor.
Amplificacin de K-sam, una tirosincinasa de tipo
receptor.

El significado de estos hechos en relacin
con el pronstico o tratamiento est an en vas de
investigacin.

Los tumores neuroendocrinos (tumores
carcinoides) del estmago son similares a los del
intestino delgado (vase pg. 234).

ENFERMEDADES DEL INTESTINO
DELGADO Y GRUESO

En el intestino son frecuentes los trastornos
infecciosos

Los trastornos infecciosos intestinales son frecuentes y
pueden ser causados por muchas clases de
microorganismos.

Virus: los rotavirus provocan el 50% de las
diarreas infantiles y algunos casos en adultos. Los
virus Norwalk representan el 30% de las gas-
troenteritis en adultos.
Bacterias: algunas bacterias lesionan
directamente el intestino (p. ej., Salmonella typhi
y Campylobacter jejuni), mientras que otras
producen enterotoxinas (p. ej., salmonelosis y E.
coli enteropatgeno). La tuberculosis puede
afectar al intestino, especialmente al leon termi-
nal. La infeccin por Yersinia puede provocar
ulceracin e iletis. La infeccin por
Campylobacter es la causa ms frecuente de
diarrea bacteriana y afecta sobre todo al colon.
Protozoos: Giardia infecta al intestino delgado y
provoca un sndrome de malabsorcin.
Criptosporidium y microsporidium pueden ser
patgenos, sobre todo en pacientes
inmunosuprimidos.
Hongos: infeccin limitada prcticamente a
pacientes inmunosuprimidos.
Helmintos: la parasitacin del intestino por
helmintos est muy extendida, sobre todo en los
trpicos. Muchos de los sntomas clnicos se
deben a hipersensibilidad inmunolgica que
provoca sndromes de hipereosinofilia.

Las infecciones gastrointestinales son
frecuentes en pacientes inmunosuprimidos,
especialmente en el SIDA. La mayora de los enfermos
de SIDA presentan diarrea crnica que puede deberse a
una gran variedad de grmenes patgenos.

Algunas infecciones bacterianas producen
lesiones por invasin

Varias infecciones bacterianas del intestino invaden la
mucosa. Muchas producen diarrea con sangre y pus en
las heces, lo que se denomina disentera bacteriana.
Los principales grmenes causantes de este tipo de
infeccin son:

Campylobacter que invade la mucosa de yeyuno,
leon y colon y produce ulceracin e inflamacin
aguda.
Salmonella typhi, S. paratyphi A, B y C, que se
transmiten por alimentos y aguas contaminadas
por las heces o la orina de un portador. En la
infeccin por S. typhi los grmenes proliferan
inicialmente en el sistema reticuloendotelial. Se
produce una bacteriemia secundara y se ulceran
la placas de Peyer. Los pacientes desarrollan
fiebre, diarrea, esplenomegalia (75%) y un
exantema cutneo formado por manchas rosadas
(50%).
Las infecciones por Shigella afectan sobre todo a
nios pequeos. El germen invade la mucosa del
colon y del leon distal y provocan ulceracin
mucosa, ms evidente en colon sigmoide y recto.
E. coli enteroinvasivo y enterohemorrgico, que
producen una colitis hemorrgica similar a la de
Shigella.

La mayora de los casos de tuberculosis
intestinal se deben a la ingestin de bacterias con los
alimentos (habitualmente leche de vacas infectadas) o a
la deglucin de esputos infectados. La enfermedad
afecta especialmente a leon terminal y ciego, y
provoca ulceracin de la mucosa intestinal,
engrosamiento fibroso de la pared y tumefaccin de los
ganglios linfticos regionales, que desarrollan una
inflamacin granulomatosa caseosa.

La enfermedad de Whipple es una
infeccin rara producida por un actinomiceto llamado
Tropheryma whippelii, por una va desconocida. Es una
enfermedad multisistmica que afecta a hombres de
raza blanca en la tercera y cuarta dcadas de la vida,
con malabsorcin secundaria a afeccin del intestino
delgado, linfadenopatia, artritis y sntomas del SNC.

225
11. TUBOS DIGESTIVO

Algunas bacterias producen enterotoxinas y
causan enfermedad sin invasin

Las enterotoxinas bacterianas son causa de enfermedad
en dos circunstancias. En la primera, la toxina se forma
en los alimentos antes de ser consumidos y provoca
vmitos y diarrea unas 12 horas despus de su
ingestin (p. ej., intoxicacin alimentaria
estafiloccica). En la segunda, las bacterias proliferan
en el intestino tras su ingestin y producen toxinas que
provocan trastornos intestinales; esta fase adicional de
crecimiento hace que la enfermedad tarde unas 24
horas en manifestarse tras el consumo del alimento
contaminado.

Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. hadar, S.
virchow producen trastornos hidroelectrolticos
inducidos por enterotoxinas. La incubacin dura 24-48
horas y originan una enterocolitis con diarrea y
vmitos profusos que dura unas 48 horas.

Vibrio cholerae se adquiere a travs de aguas
contaminadas con heces. Los grmenes proliferan en el
intestino delgado y segregan una toxina que provoca
una secrecin descontrolada de liquido en el intestino,
estimulada por AMPc, lo que ocasiona una diarrea
acuosa de gran intensidad.

La enterocolitis pseudomembranosa es
producida por una toxina de Clostridium que
provoca necrosis mucosa

En la colitis pseudomembranosa, el sobrecrecimiento
de Clostridium difficile produce una enterotoxina que
necrosa la mucosa colnica. Esta enfermedad se asocia
casi invariablemente a un tratamiento antibitico,
aunque otras enfermedades del colon que favorecen el
sobrecrecimiento de clostridios tambin predisponen a
su aparicin (ciruga gastrointestinal, isquemia, shock,
quemaduras). Los pacientes presentan fiebre, dolor
abdominal y diarrea.

Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba son
los protozoos que causan infeccin intestinal
con mayor frecuencia

Los protozoos ms importantes capaces de producir
infeccin intestinal son:

Giardia lamblia, que es un protozoo flagelado
adquirido a partir de aguas contaminadas. Infecta
duodeno y yeyuno proximal y puede producir
diarrea, dolor abdominal, prdida de peso o
malabsorcin.
Cryptosporidiam parvum, que se adquiere a partir
de aguas contaminadas, causa una enfermedad
diarreica autolimitada que puede ser grave en
pacientes con SIDA.
Entamoeba histolytica, que se adquiere a travs
de agua o alimentos contaminados por sus quistes,
produce colitis amebiana.

SNDROMES DE MALABSORCION

El intestino delgado proporciona un medio adecuado
para la absorcin de los nutrientes alimentarios. En la
absorcin participan cuatro elementos principales:

El pncreas segrega a la luz intestinal enzimas
digestivas que son necesarias para la degradacin
de macromolculas.
El hgado segrega cidos biliares necesarios para
la solubilizacin y absorcin de las grasas.
La mucosa est especializada en la absorcin: los
pliegues transversales de la mucosa y las
vellosidades digitiformes proporcionan una gran
superficie.
En la mucosa existen enzimas, localizadas en el
borde en cepillo, que hidrolizan molculas
grandes, especialmente azcares complejos (p. ej.,
sacarasa y lactasa) para su absorcin.

La ausencia de alguno de estos elementos
altera la digestin de los alimentos y causa
malabsorcin. Esto se manifiesta por prdida de peso,
distensin abdominal y heces sueltas y voluminosas. Si
no se absorbe la grasa, las heces son plidas y
malolientes, y normalmente flotan en el agua. La
anemia es frecuente. Las principales causas de
malabsorcin se recogen en la figura 11.6.

Causas habituales
Insuficiencia pancretica (p. ej., pancreatitis crnica)
Enfermedad celiaca
Reseccin ileal
Infestacin parasitaria intestinal
Causas frecuentes
Reseccin gstrica
Enfermedad de Crohn
Hepatopata con taita de secrecin de bilis haca el
intestino
Causas infrecuentes
Sobrecrecimiento bacteriano en asas ciegas o
divertculos
Malabsorcin postinfecciosa (espre tropical)
Enfermedad de las cadenas A
Giardasis
Deficiencia de disacaridasas (p. ej., lactasa)
Abetalipoproteinemia
Linfangiectasia intestinal
Enfermedad de Whipple
Fig. 11.6 Causas de malabsorcin.

226
11. TUBOS DIGESTIVO

Si el pncreas no produce o no segrega las
enzimas hidrolticas responsables de la degradacin de
los alimentos, los nutrientes no se absorben. Las causas
ms frecuentes son fibrosis qustica, pancreatitis
crnica, carcinoma del pncreas y ciruga pancretica.
La causa ms importante de malabsorcin dependiente
del intestino delgado en los pases occidentales es la
enfermedad celiaca; en el tercer mundo la causa ms
importante probablemente sea la infestacin masiva
por helmintos y otros parsitos.

La prdida de superficie absortiva intestinal
es frecuente y puede ser debida a numerosas
enfermedades. La reseccin extensa de intestino del-
gado (p. ej., por infarto o enfermedad de Crohn) reduce
mucho la superficie absortiva. La enfermedad de
Crohn, en casos muy intensos, produce edema
submucoso extenso y aplanamiento de la mucosa, lo
que disminuye la superficie de absorcin. Las
enfermedades del leon terminal impiden la absorcin
de vitamina B
12
.

Sise altera la secrecin de bilis, no pueden
solubilizarse las grasas en el intestino, y se produce una
malabsorcin grasa, as como de las vitaminas
liposolubles, A, D, E y K.

La lesin de los enterocitos intestinales hace
que sean sustituidos por clulas indiferenciadas que no
expresan las enzimas del borde en cepillo, como lactasa
o sacarasa (deficiencia de disacaridasas). Por ese mo-
tivo, los disacridos de la dieta no pueden degradarse y
su presencia en el intestino provoca diarrea y
sobrecrecimiento bacteriano. Esto puede ocurrir tras un
episodio de diarrea infecciosa.

La ausencia congnita de disacaridasas
tambin se da en lactantes, en ausencia de lesin
mucosa, y es una causa de falta de crecimiento y
desarrollo.

La enfermedad de Whipple es una causa rara
pero importante de malabsorcin, en la cual la mucosa
est infiltrada por macrfagos repletos de organismos
actinomicetales infecciosos.

La enfermedad celiaca se debe a
hipersensibilidad frente a un componente del
gluten

La enfermedad celiaca provoca atrofia de las
microvellosidades intestinales a causa de una
sensibilidad anormal al gluten, una protena de la
harina de trigo (enteropata por gluten). La
enfermedad puede presentarse a cualquier edad, y en
lactantes y nios es una causa importante de falta de
crecimiento y desarrollo.

La enfermedad celiaca se debe a una
respuesta inmunitaria frente a una protena, la gliadina,
que es uno de los componentes del gluten. Se presenta
con mayor frecuencia en familiares de primer grado de
los enfermos y se ha demostrado su asociacin con la
presencia de ciertos grupos HLA. Por ejemplo, existe
una fuerte asociacin con la presencia del antgeno
HLA-B8, factor ligado tambin a una enfermedad
cutnea ampollosa y pruriginosa, la dermatitis
herpetiforme (vase pg. 460), que puede aparecer de
forma concomitante con la enfermedad celiaca. En la
mayora de los casos se detecta la presencia de
anticuerpos sricos antigliadina.

El diagnstico se establece mediante biopsia
de la mucosa del intestino delgado. Histolgicamente,
la lesin inmunolgica produce un denso infiltrado
linfocitario en la lmina propia y un aumento de los
linfocitos intraepiteliales. Existe tambin una prdida
de la arquitectura vellositaria, que varia desde
acortamiento (atrofia vellosa parcial) hasta
aplanamiento completo (atrofia vellosa total) (fig. 11.7)
y un aumento de la profundidad de las criptas, que
producen ms clulas epiteliales para compensar las
prdidas.

La eliminacin total de gliadina de la dieta
(dieta sin gluten) permite una recuperacin progresiva
de la estructura vellosa, que puede ser parcial o
completa.

Las complicaciones a largo plazo de la
enfermedad celiaca son el desarrollo de un linfoma
primario de clulas T del intestino delgado y, rara vez,
de un adenocarcinoma.

227
11. TUBOS DIGESTIVO

La malabsorcin postinfecciosa se parece
histolgicamente a la enfermedad celiaca

Puede aparecer malabsorcin durante al menos 2 meses
en viajeros que regresan de zonas tropicales y que
hayan sufrido un episodio de diarrea infecciosa. Se
produce deficiencia de folato y vitamina B
12
, adems
de prdida de peso. La investigacin muestra atrofia
vellosa con criptas hiperplsicas, similar a la observada
en la enfermedad celiaca.

La microbiologa muestra colonizacin de la
luz intestinal por enterobacterias. Deben descartarse
otras causas tropicales de malabsorcin, por ejemplo,
parsitos intestinales, enteropata por VIH y
tuberculosis.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA
CRNICA DEL INTESTINO

Las enfermedades intestinales inflamatorias
crnicas idiopticas muestran una inflamacin
primaria de la pared intestinal

Las enfermedades intestinales inflamatorias
idiopticas, de las que dos son importantes, no tienen
causa conocida. En la enfermedad de Crohn existe
una inflamacin granulomatosa que afecta a todo el
espesor de la pared intestinal. Es ms frecuente en el
leon terminal, pero puede afectar a cualquier parte del
tracto gastrointestinal de forma discontinua. En la
colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria crnica de la
mucosa rectal, la inflamacin puede extenderse a todo
el colon por continuidad. Ambos tipos de enfermedad
intestinal inflamatoria se asocian con sntomas
generales importantes fuera del intestino.

Para diagnosticar una enfermedad intestinal
inflamatoria idioptica, deben descartarse antes otras
causas infecciosas. El estudio se realiza mediante
tcnicas de imagen y biopsia.

La enfermedad de Crohn bien establecida
presenta una mucosa en empedrado

La enfermedad de Crohn es ms frecuente en mujeres
que en hombres y aparece generalmente entre los 20 y
los 60 aos. Afecta sobre todo al leon terminal
(sinnimo: ileitis regional), pero puede aparecer en
cualquier parte del tubo digestivo, especialmente boca,
colon y ano.

El aspecto macroscpico del intestino en la
enfermedad de Crohn vara segn el estadio de la
enfermedad.

En los estadios precoces el intestino afecto
muestra una gran tumefaccin de mucosa y submucosa,
debida principalmente a edema submucoso intenso, con
prdida del patrn normal de pliegues transversales.
Tambin aparecen pequeas zonas superficiales de
ulceracin hemorrgica que, con el tiempo, se
convierten en fisuras.

En la enfermedad crnica establecida, la
mucosa intestinal presenta un patrn en empedrado
debido a una combinacin de edema submucoso y
lceras fisuradas profundas interconectadas (fig. 11.8).
La pared intestinal est engrosada por edema y fibrosis
y, con frecuencia, se forman estenosis. Los ganglios
linfticos regionales suelen estar aumentados de
tamao. La enfermedad no es continua, con posibles
reas de intestino normal entre los segmentos afectos
(lesiones a saltos). El intestino normal proximal a un
segmento de enfermedad de Crohn suele dilatarse a
causa de la obstruccin parcial.

En la enfermedad de Crohn hay inflamacin
transmural con lceras fisuradas profundas

La enfermedad de Crohn se caracteriza
histolgicamente por inflamacin de todas las capas,
edema submucoso, lceras que profundizan en la pared
intestinal y forman fisuras y cicatrizacin fibrosa.
Puede haber granulomas no caseificantes (fig. 11.9).
228
11. TUBOS DIGESTIVO

La inflamacin de la enfermedad de Crohn es
transmural y la afectacin de la serosa provoca
adherencia inflamatoria a otras asas intestinales, el
peritoneo parietal de la pared abdominal anterior o la
vejiga. La penetracin profunda de las lceras
fisuradas, que puede afectar a todo el espesor de la
pared intestinal y a las vsceras adheridas a ella, origina
fstulas internas (comunicacin entre dos cavidades) y
externas (comunicacin entre una vscera y la
superficie exterior). Esto ocurre sobre todo en la regin
perianal.

Las complicaciones directas de la
enfermedad de Crohn son:

Formacin de estenosis que provocan obstruccin
intestinal.
Adherencias fibrosas que provocan obstruccin
intestinal.
Perforacin intestinal por las lceras fisuradas
profundas, con formacin de abscesos
intraabdominales.
Fstulas, fisuras y abscesos perianales.
Aumento de la incidencia de carcinoma intestinal
al cabo de muchos anos.
Rara vez pueden producirse hemorragias
importantes a partir de zonas ulceradas.

La historia natural de la enfermedad de
Crohn consiste en una serie de remisiones y recidivas
inflamatorias, salpicadas por complicaciones
secundarias a la enfermedad intestinal. A menudo es
necesaria la intervencin quirrgica para solucionar
obstrucciones intestinales y cerrar fstulas. La
enfermedad de Crohn se caracteriza tambin por
complicaciones sistmicas similares a las de la colitis
ulcerosa (vase pg. 229).

La colitis ulcerosa afecta al recto y a porciones
variables del colon

La colitis ulcerosa comienza en el recto (proctitis) y
puede extenderse ms o menos ampliamente a lo largo
del colon. En los casos ms extensos toda la mucosa
colnica est alterada. Los pacientes presentan tpi-
camente diarrea, con heces mezcladas con sangre,
moco y pus.

Hay tres patrones clnicos de la enfermedad:

1. En la enfermedad aguda activa, la mucosa del
recto y del colon afectado presenta zonas
confluyentes de ulceracin superficial (fig. 11.10).
A diferencia de la enfermedad de Crohn, la
ulceracin no atraviesa la capa muscular de la
mucosa y la inflamacin se limita a mucosa y
lmina propia.
2. En la enfermedad tratada o latente crnica, la
ulceracin no es llamativa y la mucosa est
enrojecida, granulienta y adelgazada. La biopsia
muestra una inflamacin crnica.
229
11. TUBOS DIGESTIVO

3. En la enfermedad activa fulminante, el colon
muestra extensas ulceraciones confluentes de la
mucosa. El edema y la inflamacin se extienden a
la capa muscular del colon, que se dilata
progresivamente (dilatacin txica, megacolon
txico agudo).

La colitis ulcerosa se complica con
hemorragias y riesgo de desarrollo de una
enfermedad fulminante

La colitis ulcerosa produce efectos locales y
sistmicos. Las complicaciones locales directas son
prdida de sangre y de lquidos, que pueden ser graves,
por la extensa ulceracin. La enfermedad aguda puede
progresar rpidamente a dilatacin txica y perforacin
y, en casos de larga evolucin, puede aparecer displasia
y transformacin neoplsica.

Las complicaciones sistmicas de la colitis
ulcerosa se recogen en el cuadro azul.

La historia natural de la colitis ulcerosa
puede dividirse en tres grupos principales:

El 10% de los pacientes desarrolla una
enfermedad grave que requiere ciruga precoz.
El 10% de los pacientes presenta una enfermedad
activa persistente a pesar del tratamiento.
El 80% de los pacientes presenta colitis latente
crnica con episodios infrecuentes de recidiva.

Al establecer el diagnstico, hay que
distinguir la colitis ulcerosa de las colitis infecciosas, la
enfermedad de Crohn, la colitis isqumica y la proctitis
por enfermedades de transmisin sexual.

Complicaciones sistmicas de la colitis
ulcerosa

Eritema nudoso.
Pioderma gangrenoso.
Iritis.
Artropata de grandes articulaciones.
Sacroiletis.
Espondilitis anquilopoytica.
Hepatopatia crnica (4%).

La colitis ulcerosa de larga evolucin
predispone al cncer del colon

En la colitis ulcerosa, las transformaciones
regenerativas de la mucosa rectal provocan la aparicin
de displasia (vase pg. 44) y un mayor riesgo de
carcinoma del colon (vase pg. 232), en relacin con
la extensin de la enfermedad (alto riesgo en la colitis
total) y la duracin de la enfermedad (alto riesgo a
partir de los diez aos de enfermedad). Los pacientes
con enfermedad limitada al lado izquierdo del colon
corren un riesgo pequeo de cncer.

Se ha recomendado que todos los pacientes
mayores de 50 aos con colitis total sean sometidos a
una colonoscopia regular cada 2 aos y a una biopsia
rectal cada 6 meses, con el fin de detectar cambios
displsicos.

Etiologa de la colitis ulcerosa

La etiologa de la colitis ulcerosa es en la actualidad
desconocida aunque se han lanzado varias hiptesis,
ninguna de ellas totalmente comprobada.
Causa psicomtica. Se cree que el estrs
exacerba la enfermedad de algunos individuos.
Causa infecciosa. Algunos datos sugieren que
formas adherentes de E. Coli enteropatgeno
pueden desencadenar episodios inflamatorios.
Causa inmunolgica. En la inflamacin
participan clulas linfoides.

En algunos casos se han hallado
autoanticuerpos e inmunocomplejos, pero su
participacin en la enfermedad es incierta. Los
esteroides son eficaces en su tratamiento, lo que
sugiere que es importante la activacin inmunolgica.

Una explicacin unificadora es que algn
tipo de infeccin desencadena una respuesta
autoinmune inadecuada, que destruye la mucosa
colnica.

TUMORES DEL INTESTINO
DELGADO Y GRUESO

Son raros los tumores primarios del intestino
delgado

El intestino delgado no suele desarrollar tumores
primarios, pero entre ellos se encuentran tumores
estromales, en particular leiomiomas o lipomas.
Tambin pueden presentarse tumores malignos del
msculo liso (leiomiosarcomas). Una complicacin
importante de los tumores lipomatosos o del msculo
liso de la pared del intestino delgado es la intu-
suscepcin (vase pg. 240).

Los tumores carcinoides
(neuroendocrinos), derivados de clulas neu-
roendocrinas de las criptas del intestino delgado, son
ms frecuentes en yeyuno e leon (vase pg. 234).

Los linfomas malignos, derivados del tejido
linfoide asociado a la mucosa del intestino delgado,
suelen ser linfomas de clulas B. La enfermedad
celiaca es un factor predisponente importante. Los
tumores pueden ser multifocales y diseminarse a los
ganglios linfticos.

230
11. TUBOS DIGESTIVO

El adenocarcinoma primario del intestino
delgado es muy raro. Suele presentarse en forma de
lesin estenosante ulcerada, que provoca una
obstruccin de la luz intestinal. Una localizacin
frecuente de adenocarcinomas del intestino delgado es
la ampolla de Vater, lugar donde las vas de drenaje
biliar y pancretico entran en el duodeno.

Los tumores del intestino grueso son
extremadamente frecuentes

El colon y el recto son frecuentemente afectados por
tumores benignos y malignos.

Los tumores ms importantes y frecuentes son los
derivados del epitelio intestinal, que originan
adenomas y carcinomas del colon.
Los plipos hiperplsicos son pequeas lesiones
planas y plidas, normalmente de 5 mm de
dimetro, que aparecen generalmente en recto y
colon sigmoide. Se consideran un fenmeno
regenerativo y no son neoplsicos.
Los plipos hamartomatosos aparecen en nios
y adolescentes.
Los tumores neuroendocrinos (tumores
carcinoides) del intestino grueso son similares a
los del intestino delgado (vase pg. 234).
En el intestino grueso pueden aparecer linfomas,
sobre todo en la regin ileocecal, pero son raros.
Pueden aparecer tumores estromales derivados
de msculo liso, tejido adiposo o clulas de
Schwann, pero son raros.

Los adenomas del intestino grueso aparecen en
forma de plipos

Los adenomas derivados del epitelio glandular del
intestino grueso se manifiestan en forma de tres tipos
de plipo (fig. 11.11), clasificados como tubular,
velloso y tubulovelloso. Estos plipos son importantes
porque con frecuencia degeneran en carcinoma. Hay
muchos datos que sugieren que la mayora de los
carcinomas del colon se forman sobre adenomas
previos y que la progresin de adenoma a carcinoma es
la base de la secuencia plipo-cncer para el desarrollo
del carcinoma del colon. El riesgo de transformacin
maligna es mayor silos plipos son de gran tamao.

231
11. TUBOS DIGESTIVO

Hay adenomas colnicos espordicos y
hereditarios

La incidencia de adenomas espordicos aumenta con la
edad, hecho que se supone relacionado con agentes
ambientales consumidos con la dieta. Pueden
manifestarse por cualquiera de 105 tipos de adenoma
descritos (fig. 11.11).

Los adenomas familiares aparecen en la
poliposis adenomatosa familiar (PAF), una entidad
autosmica dominante secundaria a la mutacin de un
gen supresor tumoral denominado gen APC (siglas
de adenomatous polyposis coli o poliposis
adenomatosa del colon). Los pacientes desarrollan
innumerables adenomas en el intestino grueso a partir
de los 25 aos, con un riesgo del 100% de desarrollar
carcinoma del colon antes de los 45 aos (fig. 11.12).
Otros sndromes de poliposis hereditaria se recogen en
la figura 11.13.

El adenocarcinoma del colon es frecuente

El carcinoma del colon es la segunda causa ms
frecuente de muerte por neoplasia. Estos tumores son
adenocarcinomas derivados del epitelio glandular de la
mucosa del intestino grueso.

La epidemiologa del carcinoma del colon
muestra una gran variabilidad geogrfica, que se ha
relacionado ms con factores ambientales que
genticos de las poblaciones locales. Aunque se ha
estudiado con gran inters el papel de grasas, fibras,
azcares refinados y cidos biliares, no se ha logrado
demostrar de forma concluyente que alguno de ellos
tenga importancia en la patogenia del tumor.

Los principales factores de riesgo para el
desarrollo de un carcinoma son la presencia de plipos
adenomatosos espordicos mltiples, colitis ulcerosa y
poliposis adenomatosa familiar. El hecho de que los
plipos adenomatosos sean una lesin precursora del
carcinoma ha hecho que se organicen programas de
deteccin en heces de sangre oculta procedente de la
ulceracin de los adenomas.

La incidencia de carcinoma del colon es
mxima entre los 60 y los 70 aos, y mnima en
menores de 40 aos. Cuando la enfermedad aparece en
individuos jvenes debe sospecharse la existencia de
causas predisponentes, como una enfermedad intestinal
inflamatoria o un sndrome de poliposis hereditaria.

El carcinoma colorrectal presenta varios
patrones morfolgicos

Hay varios tipos morfolgicos de carcinoma del colon
y el recto bien reconocidos, y que se asocian a
diferentes tipos de presentacin clnica. Los principales
sntomas iniciales pueden atribuirse a obstruccin
(dolor abdominal clico y distensin con vmitos) o a
prdida de sangre (hemorragia aguda o crnica
causantes de anemia).
El 50% de los tumores se producen en recto y
sigma.
El 30% de los tumores se producen en ciego y
colon derecho.
El 20% de los tumores se producen en colon
transverso y descendente.

Nombre Sntomas
clnicos
Riesgo de
carcinoma
Poliposis
adenomatosa
familiar
Adenomas en
colon y recto
Alto riesgo de
carcinoma
Sndrome de
Gardner
Adenomas en
colon, recto e
intestino delgado
Osteomas seos
Tumores de
partes blandas
Alto riesgo de
carcinoma
Sndrome de
Peutz~Jeghers
Hamartomas en
intestino
delgado, colon y
estmago
Lesiones
pigmentadas
alrededor de la
boca
Bajo riesgo de
carcinoma
Fig. 11.13 Sndromes de poliposis hereditaria.

Dado que las heces son lquidas en el lado
derecho del colon, un tumor puede crecer en l hasta
adquirir gran tamao antes de producir obstruccin.
Los carcinomas del lado derecho suelen ser grandes
lesiones exofiticas polipoides que crecen hacia la luz
intestinal. Los carcinomas del lado izquierdo
producen obstruccin precozmente porque las heces
son ms slidas. Los tumores del lado izquierdo son de
dos tipos principales: carcinomas anulares, pequeos
pero que causan estenosis; y tumores ulcerados, que se
manifiestan principalmente por hemorragia.

232
11. TUBOS DIGESTIVO

La figura 11.14 muestra el aspecto
macroscpico e histolgico del carcinoma colorrectal.
Segn sus caractersticas citolgicas y arquitectnicas,
estas lesiones pueden clasificarse en bien diferenciadas
o poco diferenciadas. Las lesiones poco diferenciadas,
al manifestarse en estadios avanzados, se asocian a un
peor pronstico. Las lesiones que estimulan una
respuesta inflamatoria linfocitaria intensa en el borde
invasivo del tumor parecen tener mejor pronstico que
las lesiones sin ninguna respuesta.

La diseminacin del carcinoma del colon
sigue tres vas principales: diseminacin local, a lo
largo de la pared intestinal, donde puede invadir la
serosa de otras asas intestinales o de la vejiga;
diseminacin linftica a los ganglios de drenaje, y
diseminacin hematgena a hgado y otros lugares,
como pulmn.

El carcinoma infiltrante del colon es un tipo
infrecuente, compuesto por clulas en anillo de sello, y
es prcticamente idntico al que aparece en el
estmago. A menudo se encuentra este tipo de
carcinomas en los tumores relacionados con la
enfermedad intestinal inflamatoria.

El pronstico del carcinoma del colon depende
del estadio

El pronstico del carcinoma del colon depende del
estadio de la enfermedad, que se establece segn una
modificacin del sistema de clasificacin propuesto
inicialmente para el carcinoma del recto por Dukes (fig.
11.15). Tras la extirpacin quirrgica es especialmente
importante determinar silos bordes de reseccin estn
libres de tumor, y especialmente si hay extensin
lateral del carcinoma a la pared de la pelvis o a
estructuras adyacentes, y que va unida a un peor
pronstico.

Patologa molecular de las neoplasias
epiteliales del colon

Como en muchos tumores, se ha identificado una
secuencia de fenmenos moleculares en oncogenes que
parecen tener relacin con la progresin de las lesiones
de adenomas a carcinomas invasivos. Los adenomas
muestran pocas alteraciones moleculares, mientras que
los carcinomas avanzados presentan muchas
alteraciones oncognicas:

Activacin de K-ras en el cromosoma 12.
Prdida del gen APC en el cromosoma 5.
Prdida de p53 en el cromosoma 17.
Prdida del gen DCC (deleted in colon cancer o
ausente en el cncer de colon), un gen supresor
tumoral, en el cromosoma 18.

El gen APC se pierde en muchos carcinomas
espordicos, aunque es el defecto primario en los casos
asociados con adenomatosis familiar del colon (pg.
231).

Tumores neuroendocrinos pueden aparecer en
todo el tubo digestivo

Los tumores derivados de las clulas neuroendocrinas
del tubo digestivo (tumores carcinoides) son ms
frecuentes en apndice e intestino delgado, pero
tambin se dan en estmago, colon, recto y esfago. El
comportamiento biolgico de cada tumor parece ser
diferente segn su localizacin.

Las lesiones de intestino delgado, colon y
estmago son de crecimiento lento y su malignidad es
de bajo grado {fig. 11.16). Algunas son multicntricas.
Estos tumores forman masas parietales o intramucosas
amarillentas y las metstasis suelen producirse por va
portal en el hgado.

Las lesiones de recto y apndice no
metastatizan casi nunca, y estn formadas por ndulos
tumorales de tejido firme amarillento.

Una pequea proporcin de las lesiones
esofgicas aparecen en forma de carcinomas
anaplsicos de clulas pequeas, histolgicamente
idnticos al carcinoma de clulas de avena del pulmn.

233
11. TUBOS DIGESTIVO

234
11. TUBOS DIGESTIVO

Dependiendo de la naturaleza de las clulas
neuroendocrinas del tumor, los pacientes pueden
desarrollar un sndrome producido por secrecin
hormonal. Algunos de estos tumores segregan 5-
hidroxitriptamina (5-HT), y su producto de
degradacin, el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIIA),
puede detectarse en la orina en cantidades excesivas.
Las metstasis hepticas pueden producir un sndrome
carcinoide, con sntomas secundarios a la secrecin
excesiva de 5-HT (sobre todo, enrojecimiento facial,
broncoespasmo y diarrea). Los tumores secretores de
gastrina pueden estimular una secrecin excesiva de
cido gstrico y provocar una lcera pptica (sndrome
de Zollinger-Ellison).

ENFERMEDADES VASCULARES DEL
INTESTINO

Las enfermedades vasculares del intestino
puede afectar al delgado y al grueso

La interrupcin del riego sanguneo del intestino
delgado es frecuente, sobre todo en ancianos con
aterosclerosis intensa. La oclusin arterial puede
deberse a:

Embolismo a partir de trombosis
intracardiacas. Trombos murales tras infarto de
miocardio, vegetaciones trombticas en las
vlvulas mitral o artica, o trombosis auricular
izquierda. Los mbolos se detienen en la arteria
mesentrica superior, que riega todo el intestino
delgado, excepto la primera parte del duodeno. La
extensin del infarto intestinal depende de si la
oclusin afecta a una rama proximal o distal (fig.
11.17).
Trombosis de una arteria mesentrica con
aterosclerosis intensa. Es menos frecuente que la
oclusin emblica pero, cuando se produce, suele
localizarse en la parte proximal de la arteria
mesentrica superior, poco despus de su origen
en la aorta; en este caso, el infarto del intestino
delgado es extenso y habitualmente letal.
Infarto venoso secundario a estrangulamiento.
El infarto venoso se debe a la oclusin de las
venas de pared fina que drenan la sangre del
intestino delgado y suele deberse a presin
extrnseca. El intestino se llena de sangre venosa
que no puede drenarse; esto, a su vez, impide la
entrada de sangre arterial oxigenada, por lo que se
produce una necrosis isqumica de la pared
intestinal. En el intestino delgado este tipo de
infarto venoso se debe al estrangulamiento de un
asa intestinal en un saco herniario estrecho (fig.
11.18), a intususcepcin o, en ocasiones, a un
vlvulo. En el vlvulo, un asa intestinal gira sobre
s misma, generalmente en relacin con
adherencias peritoneales fibrosas que, a su vez,
son consecuencia de ciruga abdominal previa.

La enterocolitis neonatal necrotizante se estudia
en la pgina 240.

En el colon, la isquemia aguda suele deberse
a un vlvulo, sobre todo en el sigma, donde hay una
gran asa sigmoide que gira sobre si misma y produce
torsin del mesenterio; el vlvulo del ciego suele ser
secundario a hipermovilidad de este segmento
intestinal (fig. 11.19).

235
11. TUBOS DIGESTIVO

La isquemia crnica del intestino grueso es
ms frecuente en ancianos, pero afecta en ocasiones a
jvenes. La prdida de la mucosa por isquemia produce
ulceracin en la fase aguda y la cicatrizacin provoca
fibrosis submucosa y rotura de las fibras de la capa
muscular de la mucosa. Generalmente existe un
infiltrado inflamatorio crnico en la submucosa, en el
que son frecuentes los macrfagos cargados con
hemosiderina. Estos rasgos forman la entidad conocida
como colitis isqumica. La fibrosis en la zona
isqumica puede producir estenosis. La localizacin
ms frecuente es alrededor del ngulo esplnico, donde
se superponen varios territorios vasculares.

En el sndrome del prolapso mucoso o
sndrome de la ulcera solitaria puede producirse una
isquemia localizada de la mucosa rectal. El prolapso de
la mucosa a travs del esfnter anal es el que provoca la
lesin squmica de la mucosa.

La angiodisplasia es una causa de gran
hemorragia intestinal

La angiodisplasia es una enfermedad en la que
aparecen conductos vasculares anormales en la
submucosa del intestino grueso. Se observa en
ancianos y es una causa de hemorragia intestinal oculta
o masiva.

El diagnstico clnico se basa en la sospecha
y se confirma mediante la angiografa. Para su curacin
es necesario resecar quirrgicamente el segmento
intestinal afecto y para el diagnstico
anatomopatolgico sirve de ayuda el estudio
radiolgico de las muestras tras perfusin de los vasos
con un contraste.

ENFERMEDADES POR MOVILIDAD
INTESTINAL ANORMAL

En la enfermedad diverticular se producen
divertculos de la mucosa en el colon distal

La enfermedad diverticular provoca herniacin de la
mucosa del colon a travs de la muscular propia,
produciendo divertculos de la luz intestinal. La
muscular propia est engrosada (fig. 11.20).

Las complicaciones se producen al estancarse
el contenido de los divertculos, con inflamacin
secundaria. Pueden producirse hemorragias o romperse
el divertculo y provocar una peritonitis o un absceso
paraclico.

Puede producirse una inflamacin crnica,
con tabicamiento de una zona de inflamacin por tejido
fibroso. La cicatriz resultante y los cambios
inflamatorios forman una masa diverticular que puede
obstruir el intestino grueso y simular el aspecto de un
carcinoma del colon en las pruebas de imagen.

La patogenia de la enfermedad diverticular se
ha relacionado con una presin intraluminal
anormalmente elevada en el colon, secundaria a
contractilidad anormal de la muscular propia. La
contractilidad anormal es la responsable de la
hipertrofia muscular. La mucosa se hernia en las zonas
por donde los vasos sanguneos que irrigan el colon
atraviesan la muscular propia, a lo largo de las lneas
que hay entre las tenias del colon (capas musculares
longitudinales).

La pseudoobstruccin intestinal se debe a una
movilidad intestinal defectuosa

La pseudoobstruccin intestinal se manifiesta por dolor
y distensin abdominal, y se debe a una movilidad
anormal del intestino ms que a una lesin obstructiva
orgnica.

Las causas primarias, que son raras, se deben a
anomalas del msculo liso o de los plexos
nerviosos del intestino.
Las causas secundarias son frecuentes:
conectivopatas, especialmente la esclerodermia,
neuropata diabtica y amiloidosis intestinal.

236
11. TUBOS DIGESTIVO

La melanosis coli se asocia al uso crnico de
laxantes

Los pacientes que toman laxantes contra el
estreimiento desarrollan a veces una coloracin
negruzca de la mucosa del intestino grueso,
denominada melanosis coli. Histolgicamente
consiste en una acumulacin de macrfagos cargados
de pigmento en la lmina propia del colon (fig. 11.21).

PUNTOS CLAVE:
Estenosis del colon

Las principales causas de estenosis del colon son:
Carcinoma de colon.
Enfermedad diverticular.
Fibrosis isqumica secundaria a colitis
isqumica.

PATOLOGA DEL APNDICE

La apendicitis aguda produce una inflamacin
aguda grave del apndice

La apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor
abdominal. Un factor predisponente es la obstruccin
de la luz del rgano, a veces por un fecalito, pero dicha
obstruccin no se encuentra en todos los casos. En la
figura 11.22 se muestran las fases de la apendicitis
aguda.

237
11. TUBOS DIGESTIVO

Las complicaciones de la apendicitis aguda
son:
Necrosis de la pared del apndice (apendicitis
gangrenosa), que provoca una perforacin, con la
consiguiente peritonitis generalizada.
Afectacin de las asas intestinales adyacentes, que
provoca perforacin del intestino delgado.
El epipln puede adherirse, restringiendo la
peritonitis a la fosa iliaca derecha. La fibrosis y la
inflamacin persistente producen una masa en
fosa iliaca derecha (masa apendicial). Esto puede
resolverse mediante cicatrizacin, por formacin
de un absceso que drene hacia la superficie o por
perforacin con generalizacin de la peritonitis.
La diseminacin de la infeccin por las ramas de
la vena porta puede propagarla al hgado; antes,
sta era una causa importante de abscesos
pimicos portales en el hgado.

Una masa apendicular puede ser causada por
diversos procesos patolgicos

Una masa en la regin de la fosa ilaca derecha que
afecte a leon, ciego y apndice puede ser causada por
diversos procesos pato lgicos.

Masa inflamatoria
Apendicitis aguda.
Infeccin por Yersinia.
Infeccin ileocecal por Actinomyces.
Tuberculosis ileocecal.

Masa tumoral
Carcinoma del ciego.
Linfoma.
Tumor carcinoide.

El mucocele del apndice se debe a la
obstruccin de su luz

Un mucocele del apndice es una dilatacin qustica de
la luz del rgano, que contiene moco claro. Se produce
una fibrosis de la pared y su revestimiento es sustituido
por una capa de clulas caliciformes secreto ras de
mucina. Esto se debe al bloqueo del extremo proximal
del apndice, generalmente a causa de un episodio
previo de apendicitis aguda.

Los tumores del apndice son infrecuentes

El adenocarcinoma del apndice es raro. Sin embargo,
no es infrecuente que un adenocarcinoma del ciego se
extienda haca la porcin proximal del apndice, lo que
puede causar apendicitis aguda en ancianos.

Los tumores carcinoides pueden aparecer en
el vrtice del apndice y tienen un pronstico
excelente, sin dar metstasis casi nunca, sobre todo
gracias a su deteccin precoz.

ENFERMEDADES DEL CONDUCTO
ANAL

El conducto anal, revestido por mucosa epidermoide,
suele estar implicado en varios tipos de enfermedad, en
muchos casos por extensin desde el recto.

Las fisuras anales (roturas de la mucosa con
inflamacin crnica) y las fstulas (perforaciones que
se extienden desde el ano o el recto) suelen asociarse a
enfermedad de Crohn, pero tambin pueden aparecer
de forma espontnea.

Las infecciones del conducto anal pueden ser
resultado de enfermedades de transmisin sexual, sobre
todo chancros sifilticos, gonorrea e infecciones
amebianas en homosexuales. La infeccin por el
papilomavirus humano puede producir condilomas en
la piel perianal.

Los tumores del conducto anal son
generalmente carcinomas epidermoides. Con menor
frecuencia aparecen adenocarcinomas y carcinomas de
clulas pequeas, que se parecen a los carcinomas de
clulas de avena.

Las hemorroides, que consisten en
dilataciones varicosas de las venas rectales, son muy
frecuentes.

PATOLOGA DEL PERITONEO

La peritonitis puede ser aguda o crnica

La inflamacin de la cavidad peritoneal (peritonitis)
puede ser aguda o crnica. La peritonitis aguda suele
deberse a la extensin de procesos inflamatorios a la
cavidad abdominal, sobre todo tras perforacin del
tubo digestivo. Con menor frecuencia, la peritonitis
puede ser una infeccin primaria, sobre todo en
pacientes con sndrome nefrtico o cirrosis.

Histolgicamente se observa una inflamacin
aguda del peritoneo, con exudacin fibrinosa y
purulenta. La inflamacin de la serosa del intestino
delgado paraliza el tubo digestivo y provoca su
dilatacin, lo que se denomina leo. La peritonitis
puede quedar localizada por adherencias de asas
intestinales entre si y el epipln. La organizacin de la
adherencia fibrinosa por el tejido de granulacin
provoca adherencias de tejido fibroso. La localizacin
de la infeccin en la cavidad peritoneal puede formar
abscesos locales, especialmente en los surcos
paraclicos y bajo el diafragma (absceso subfrnico).

La peritonitis crnica puede deberse a una
infeccin tuberculosa. La inflamacin granulomatosa
provoca organizacin y fibrosis, con adherencias entre
asas intestinales (peritonitis plstica). En pacientes
tratados con dilisis peritoneal ambulatoria, puede
producirse una peritonitis crnica de bajo grado
causada por una flora mixta de grmenes.
238
11. TUBOS DIGESTIVO

Los tumores peritoneales suelen ser el
resultado de una diseminacin metasttica

La cavidad peritoneal suele afectarse por tumores
metastsicos diseminados a partir de alguno de los
rganos abdominales, sobre todo estmago, ovario,
tero y colon. Las metstasis se manifiestan como
pequeos ndulos diseminados por el peritoneo, que a
menudo provocan engrosamiento del epipln. En casos
de carcinoma diseminado secretor de mucina, la
cavidad peritoneal puede llenarse de un material
mucinoso (pseudomixoma peritoneal). El tumor puede
crecer hasta formar ndulos de mayor tamao y
producir adherencias entre las asas intestinales, lo que
provoca una obstruccin intestinal. La infiltracin del
tumor en el peritoneo puede producir tambin
acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal en
forma de ascitis.

Los mesoteliomas malignos pueden
desarrollarse como tumores malignos primarios del
peritoneo. Al igual que en los tumores pleurales (vase
pg. 189), un factor predisponente es la exposicin al
amianto. El tumor causa un engrosamiento masivo del
peritoneo, lo que lleva a obstruccin intestinal y ascitis.

La acumulacin de lquido en la cavidad
peritoneal se denomina ascitis

Las principales causas de ascitis son inflamaciones que
provocan peritonitis, neoplasias de la cavidad
peritoneal y aumento de trasudacin de lquido a partir
de los vasos secundario a hiperten5in del sistema ve-
noso portal. Las principales causas de esta hipertensin
son la cirrosis heptica (vase pg. 260), la trombosis
venosa portal y la trombosis de la vena heptica
(sndrome de Budd-Chiar).

ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES EN LA
INFANCIA

Anomalas del desarrollo intestinal

Las malformaciones congnitas ms frecuentes del
tracto alimentario son:

Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica.
El tipo ms frecuente es aquel en el que el
extremo superior del esfago est intacto pero
termina en un fondo de saco (vase fig. 6.7).
Existe una zona central de atresia completa y el
esfago distal es normal en la unin
gastroesofgica, pero se estrecha haca arriba y se
comunica con la trquea.
Onfalocele. Es el resultado de la falta de retorno
del intestino a la cavidad abdominal durante la
rotacin normal del intestino medio. El desarrollo
completo de todo el intestino fuera de la cavidad
abdominal se denomina eventracin.
Gastrosquisis. Secundaria a un defecto de la
pared abdominal anterior que causa protrusin de
las vsceras en la cavidad amnitica.
La falta de rotacin del intestino tras volver al
abdomen, provoca varios tipos de malformacin.
En ausencia de rotacin, el intestino delgado se
sita a la derecha del abdomen y el colon a la
izquierda. Otras alteraciones de la rotacin
provocan obstruccin intestinal por retorcimiento
del intestino sobre si mismo (vlvulo).
Atresia intestinal. Es ms frecuente en el leon,
pero tambin se produce en zonas ms proximales
como el duodeno. Provoca obstruccin intestinal.
Divertculo de Meckel. Se debe a una anomala
del saco vitelino (fig. 11.23). Otras alteraciones
son la fijacin del leon al ombligo por una banda
fibrosa, la formacin de un quiste en esa banda
fibrosa o bien la persistencia de una comunicacin
entre el leon y el ombligo.
Duplicaciones intestinales. Se deben a
alteraciones de la tunelizacin del intestino.
Existen dos tipos de duplicacin intestinal:
duplicaciones quisticas cerradas (ms frecuente) y
duplicaciones tubulares comunicantes (muy
infrecuente).
Ano imperforado. Es ms frecuente en nios que
en nias y suele asociarse a otras anomalas. El
conducto anal puede terminar en un fondo de saco
o, ms a menudo, abrirse a la uretra o a la vagina.
Una forma ms frecuente es la agenesia
anorrectal, en la cual el recto termina en un fondo
de saco por encima del conducto anal, comunicn-
dose a travs de una fstula con la vagina o la
uretra. Estos defectos se deben a una separacin
defectuosa de la cloaca por el tabique urorrectal.

239
11. TUBOS DIGESTIVO

En nios la estenosis pilrica congnita es un
trastorno importante y frecuente del estmago

En la estenosis pilrica, nios recin nacidos,
generalmente varones, comienzan con vmitos en
escopetazo, a consecuencia de un estrechamiento del
ploro secundario a hipertrofia de su esfnter muscular.
Afecta a 1 de cada 300 nacidos vivos y se soluciona
con la transeccin quirrgica de parte del esfnter
pilrico hipertrofiado.

La enterocolitis necrotizante neonatal es un
tipo importante de enfermedad intestinal
isqumica

La enterocolitis necrotizante afecta a neonatos y es
rpidamente letal si no se trata. Los nios afectados
presentan diarrea sanguinolenta y distensin
abdominal, a menudo con vmitos. La pared intestinal
est engrosada por una congestin intensa y existe
ulceracin mucosa superficial extensa. Su patogenia se
cree relacionada con una mala perfusin de la mucosa
intestinal, seguida de infeccin.

Los factores predisponentes son
prematuridad, SDRA (vase pg. 174), enfermedad de
Hirschsprung (vase pg. 241) y fibrosis qustica con
leo meconial.

La intususcepcin se produce al invaginarse
un segmento intestinal dentro de otro

La intususcepcin se produce cuando una porcin del
intestino se invagina dentro del segmento siguiente. La
localizacin ms frecuente es la vlvula ileocecal, con
invaginacin del leon dentro del ciego. Este tipo es
ms frecuente en nios. En los raros casos en adultos
casi invariablemente existe una anomala estructural de
la pared del intestino delgado que precipita la
invaginacin. Son factores predisponentes importantes
tumores benignos como leiomioma o lipoma.

La zona con lesin estructural es empujada
por el peristaltismo hacia el intestino adyacente y se
produce su invaginacin. Esto provoca una congestin
venosa de la porcin invaginada, con hemorragia
mucosa, adems de obstruccin intestinal. Si el
intestino permanece invaginado acaba por formarse un
infarto de la zona (fig. 11.24).

leo meconial y prolapso rectal son
manifestaciones de fibrosis qustica

Una de las manifestaciones ms frecuentes de la
fibrosis qustica (vase pg. 191) es el leo meconial,
que se da en el 10-20% de los casos. Se debe a que el
moco anormalmente viscoso forma una masa en la luz
intestinal imposible de expulsar (fig. 11.25).

La obstruccin intestinal tambin puede
producirse despus del periodo neonatal,
principalmente debido a obstruccin por moco denso
de la vlvula ileocecal.

Otra manifestacin habitual de la fibrosis
qustica es el prolapso rectal, que se considera
consecuencia de las heces voluminosas producidas por
la malabsorcin. Otras manifestaciones
gastrointestinales de la fibrosis qustica se deben a la
alteracin pancretica, que impide la produccin de
enzimas digestivas, y dan lugar a malabsorcin.

240
11. TUBOS DIGESTIVO

La enfermedad de Hirschsprung se debe a la
ausencia del plexo mientrico normal en la
pared intestinal

En la enfermedad de Hirschsprung la movilidad
intestinal est alterada debido a la ausencia del plexo
mientrico normal.

El defecto afecta siempre al recto y puede
extenderse a lo largo de un trecho variable del
intestino. Algunos casos afectan slo a un pequeo
segmento del recto, otros al segmento rectosigmoide y,
en casos raros, puede haber una aganglionosis
intestinal colnica o total. Macroscpicamente el
segmento intestinal con inervacin anormal est
estrechado, mientras que el intestino proximal est
dilatado y muestra hipertrofia de las capas musculares.

Esta enfermedad suele manifestarse en la
primera infancia en forma de falta de expulsin de
meconio o, ms adelante, de estreimiento persistente.
El diagnstico se realiza mediante biopsia de la mucosa
rectal (fig. 11.26).

Una forma de la enfermedad es causada por
mutaciones en el oncogn RET del cromosoma 10.
Otra est ligada a mutaciones en el gen de la
endotelina-receptor B del cromosoma 13.

Los raros casos de movilidad intestinal
anormal en la infancia se deben a anomalas primarias
del msculo liso visceral (miopatas viscerales) o de los
axones viscerales (neuropatas viscerales).

241
12. HGADO, VAS BILIARES Y PNCREAS

12

HGADO, VAS BILIARES Y PNCREAS

ENFERMEDADES DEL HGADO

Entre los distintos hepatocitos del lobulillo
heptico hay diferencias funcionales

No todos los hepatocitos son iguales. Segn la parte
del lobulillo heptico en que se encuentran poseen
diferentes propiedades metablicas, y son vulnerables
a diferentes procesos patolgicos.

PUNTOS CLAVE:
Principales funciones del hgado

Metabolismo de los carbohidratos. El hgado es
un lugar de almacenamiento de glucgeno y una
fuente importante de glucosa plasmtica.
Metabolismo graso. El hgado es fundamental
para la conversin de las grasas dietticas en
lipoprotenas, que pasan a la sangre y se
metabolizan en la periferia.
Metabolismo proteico. El hgado es un lugar
importante de sntesis proteica, especialmente de
protenas plasmticas. Las ms importantes son
albmina, factores de la coagulacin, protenas
transportadoras de hierro y cobre, y ciertas
protenas de fase aguda. El hgado es un lugar
importante de catabolismo proteico con
generacin de urea. Varios de los signos y
sntomas de la hepatopata crnica reflejan una
sin tesis insuficiente de estas protenas sricas
vitales.
Sntesis de bilis. El hgado segrega bilis, que
contiene bilirrubina, colesterol, electrlitos y
sales biliares. En diversas enfermedades, el
metabolismo anormal de la bilis produce
ictericia. Depsito. En el hgado se almacena
glucgeno, hierro, cobre y vitaminas
liposolubles, formando depsitos que pueden ser
excesivos en algunas enfermedades.
Destoxificacin. El hgado destoxifica muchos
metabolitos, especialmente compuestos
nitrogenados, hormonas y frmacos.

Los hepatocitos del centro del lobulillo
(zona 3 del acino) son irrigados por sangre
relativamente pobre en oxgeno y son ms vulnerables
a lesiones por hipoxia o hipoperfusin. Los
hepatocitos de esta zona central tambin presentan
niveles bajos de enzimas oxidativas, pero niveles altos
de esterasas que generan sustancias intermediarias del
metabolismo. Estas son vulnerables a ciertas toxinas,
como, por ejemplo, el paracetamol.

Por el contrario, los hepatocitos de la
periferia del lobulillo (zona 1 del acino) estn bien
irrigados y resisten la lesin producida por
hipoperfusin. Adems, estos hepatocitos no son
daados por ciertos agentes, ya que carecen de las
enzimas que convierten a aquellos en intermediarios
txicos.

Las hepatopatas se presentan segn cuatro
entidades clnicas principales

Las principales causas de hepatopata son toxinas
(alcohol y frmacos), infecciones (virus, bacterias,
parsitos), trastornos vasculares y de la excrecin
biliar, y tumores (primarios o metastsicos).

La enfermedad resultante se manifiesta en
forma de cuatro entidades clnicas principales.

La hepatitis aguda se produce en procesos
que causan necrosis de los hepatocitos, con
inflamacin asociada, y la hepatitis crnica se produce
cuando la inflamacin de los hepatocitos es continua,
lo que puede deberse a muchas causas y a menudo
provoca fibrosis.

La lesin de los conductos biliares
intrahepticos o extrahepticos produce colestasis.

Un resultado final comn de la destruccin
hepatocitaria prolongada por cualquier causa es la
aparicin de una cirrosis, en la cual el hgado
desarrolla fibrosis extensa asociada a ndulos de
hepatocitos regenerados. El desarrollo de esta
respuesta distorsiona la arquitectura heptica y
aumenta la presin retrgrada en los vasos portales
(hipertensin portal) (vase pg. 248).

Las enfermedades del hgado suelen alterar
sus principales funciones, con ictericia y prdida de su
funcin de sntesis y de destoxificacin.

242

La insuficiencia heptica aguda produce
ictericia, coma y ditesis hemorrgica

La insuficiencia heptica aguda, que se produce
cuando se han lesionado la mayora de los hepatocitos
de modo que la funcin heptica est gravemente
afectada, aparece en tres situaciones clnicas
principales (fig. 12.1):

Tras lesin hepatocitaria grave, por ejemplo, a
consecuencia de necrosis extensa o lesin
metablica de los hepatocitos.
Tras un shock sistmico intenso como parte de un
fallo multiorgnico, junto con SDRA e
insuficiencia renal aguda.
Como agudizacin de una hepatopata crnica,
generalmente por hepatitis crnica (vase pg.
254) o cirrosis (vase pg. 259).

La insuficiencia heptica aguda es una
enfermedad potencialmente le-tal, de la que mueren un
80% de los pacientes. Las caractersticas de la
insuficiencia heptica aguda se muestran en la figura
12.2.

ICTERICIA

La ictericia se debe a anomalas del
metabolismo y la excrecin de la bilirrubina

El metabolismo normal de la bilirrubina se expone en
el cuadro de Puntos clave de la derecha. Las anomalas
del metabolismo o excrecin de la bilis dan lugar a
ictericia. La ictericia bioqumica puede definirse como
un aumento del nivel plasmtico de bilirrubina por
encima de las cifras normales de 10-24 mol/l (1,2
mg/dl). La ictericia clnica es evidente cuando los
niveles son superiores a 50 mol/l (2,5 mg/dl) y se
manifiesta por una coloracin amarillenta de piel y
escleras. Diferentes laboratorios pueden tener
diferentes sistemas de referencia.

PUNTOS CLAVE:
Metabolismo de la bilirrubina

La bilirrubina se forma a partir de la
degradacin de la hemoglobina, tras pasar
sangre del bazo al hgado directamente a travs
de la vena esplnica y la vena porta.
La bilirrubina no conjugada est unida a la
albmina (no puede ser excretada por la orina) y
circula hasta el hgado, donde normalmente es
incorporada y conjugada con cido glucurnico.
La bilirrubina conjugada (hidrosoluble) es
excretada con la bilis al intestino. En el intestino
distal hay bacterias que rompen los conjugados y
producen urobilingeno, del cual la mayora se
elimina con las heces. No obstante, un 20% se
reabsorbe a la sangre y el hgado vuelve a
excretarlo (recirculacin enteroheptica).
Una cantidad muy pequea del urobilingeno
reabsorbido es excretada con la orina.
La bilirrubina no conjugada es liposoluble. Por
tanto es peligrosa si sus niveles san guineos son
elevados, ya que puede entrar en el cerebro de
los lactantes y daarlo (kernicterus).

243

La ictericia se divide bioqumicamente en
conjugada y no conjugada

La ictericia puede deberse a una alteracin del
metabolismo de la bilirrubina a distintos niveles.
Puede dividirse en dos tipos bioqumicos principales.

En la hiperbilirrubinemia no conjugada
existe un exceso de bilirrubina no conjugada en la
sangre. Los trastornos que producen este tipo de en-
fermedad son principalmente la generacin excesiva
de bilirrubina o un metabolismo hepatocitario
anormal. En ella, los niveles sanguneos raramente
superan los 100 mol/l.

Muchos trastornos originan el tipo de
ictericia conocido como hiperbilirrubinemia
conjugada, en el que existe un exceso de bilirrubina
conjugada en la sangre. La causa ms frecuente es la
obstruccin de la secrecin biliar. Las enfermedades
que causan una lesin generalizada de los hepatocitos
producen una hiperbilirrubinemia predominantemente
conjugada, ya que el principal paso restrictivo del
metabolismo de la bilirrubina es la excrecin por los
canalculos ms que la conjugacin. Los niveles suelen
superar los 100 mol/l.

La generacin excesiva de bilirrubina es la
causa ms importante de hiperbilirrubinemia
no conjugada

El aumento de la generacin de bilirrubina se debe a
una destruccin excesiva de eritrocitos, cuyas causas
principales son: anemias hemolticas (vase pg. 288);
reabsorcin de hematomas grandes, y formacin
anormal de eritrocitos (diseritropoyesis), que se
produce en las anemias megaloblsticas y
sideroblsticas (vase pg. 288).

La cantidad de bilirrubina generada supera a
la capacidad del hgado para conjugara y excretara.
La bilirrubina circulante en la sangre es no conjugada,
va unida a la albmina y no aparece en la orina. La
cantidad de bilirrubina conjugada excretada al
intestino aumenta por un incremento de la carga; una
parte se reabsorbe en forma de urobilingeno y ste se
excreta en gran cantidad con la orina.

La disminucin de la captacin de
bilirrubina por los hepatocitos tambin puede producir
hiperbilirrubinemia no conjugada. Esto ocurre en
lesiones hepatocitarias generalizadas, pero contribuye
menos a la ictericia que la falta de excrecin de
bilirrubina conjugada. Frmacos como la rifampicina
interfieren con la captacin de bilirrubina.

Muchas personas presentan alteraciones de la
conjugacin de la bilirrubina

Entre el 5 y el 10% de la poblacin presenta una
hiperbilirrubinemia no conjugada leve hereditaria
producida por un defecto de la conjugacin heptica
de la bilirrubina. A una de sus formas, que es
autosmica dominante, se la denomina sndrome de
Gilbert. Probablemente se trata de una entidad
heterognea y no se ha identificado el defecto
metablico concreto. Los niveles de bilirrubina pueden
aumentar en presencia de enfermedades intercurrentes,
pero el hgado es estructuralmente normal.

Las alteraciones de la conjugacin de la
bilirrubina son tambin frecuentes en neonatos, ya que
la actividad de la enzima glucuroniltransferasa es baja
en las dos primeras semanas de la vida (ictericia
neonatal) (vase pg. 265). Una ausencia hereditaria
de actividad de la glucuroniltransferasa existe en el
sndrome de Crigler-Najjar.

La disminucin del transporte de bilirrubina
conjugada produce hiperbilirrubinemia
conjugada y se debe principalmente a
obstruccin biliar

La secrecin o excrecin anormal de bilirrubina
conjugada provoca una acumulacin de bilirrubina
conjugada en la sangre. Los principales sntomas
clnicos, cuya combinacin se conoce tambin como
ictericia colesttica u obstructiva, son:

Ictericia.
Ausencia de bilis en las heces, que son por tanto
claras.
Alteracin de la absorcin de las grasas (con
aparicin de esteatorrea) y, como consecuencia,
alteracin de la absorcin de vitamina K.
Prurito por depsito de sales biliares.
La orina contiene bilirrubina (orina oscura), ya
que la bilirrubina conjugada es soluble en agua y
puede excretarse.

Existen dos tipos principales de causas de
hiperbilirrubinemia conjugada, como se indica en la
figura 12.3.

Causes intrahepticas
Defectos enzimticos hereditarios (sndromes de
Dubin-Johnson y de Rotor)
Frmacos que provocan colostasis intraheptica
Colestasis asociada al embarazo
Lesin hepatocelular
Obstruccin extraheptica de las vas bitares
Clculos biliares (vase pg. 265)
Estenosis secundarias a inflamacin o fibrosis
Carcinoma del pncreas (vase pg. 270)
Compresin de las vas biliares por masas extrnsecas,
como ganglios linfticos engrosados
Fig. 12.3 causas de hiperbilirrubinemia conjugada.

244

EL HGADO ENFERMO

El hgado tiene un nmero limitado de
respuestas en caso de lesin

Tras una lesin heptica pueden identificarse varios
tipos de alteraciones histolgicas, que son el resultado
de un nmero limitado de respuestas patolgicas ante
dicha lesin. Puede haber transformacin grasa,
colestasis, necrosis hepatocitaria, fibrosis o depsitos
de materiales anormales.

El diagnstico histolgico de las
hepatopatas exige valorar estas alteraciones y
correlacionaras con los datos clnicos y las pruebas
bioqumicas (fig. 12.4).

La transformacin grasa suele deberse a
sobrecargas metablicas y al alcohol

La transformacin grasa es una respuesta habitual del
hgado frente a diversos estmulos lesivos (fig. 12.5).
(Los trastornos metablicos ya han sido estudiados,
vase pg. 28.) Las principales causas son:

Estrs metablico, por ejemplo, hipoxia,
kwashiorkor (vase pg. 120) y diabetes mellitus
(vase pg. 504).
Toxinas (la ms frecuente es el alcohol, vase
pg. 256) y reacciones farmacolgicas
infrecuentes.
Sndrome de Reye (vase pg. 265), que produce
transformacin grasa microvesicular extensa.
Hgado graso del embarazo.

245

La colestasis puede ser de origen
intraheptico o extraheptico

Muchas de las enfermedades que originan
hiperbirrubinemia conjugada provocan tambin
colestasis. Clnicamente sta se caracteriza por hi-
perbilirrubinemia conjugada y un gran aumento de los
niveles sricos de fosfatasa alcalina, una enzima
localizada normalmente en las membranas celulares de
los canalculos biliares. Se han observado dos grupos.

La colestasis intraheptica se debe a
enfermedades que afectan a la secrecin de bilis por el
hgado, debido a anomalas de los hepatocitos o de los
canalculos biliares, o a una enfermedad de las vas
biliares intrahepticas (fig. 12.6). Dado que suelen ser
tratadas por internistas, estas enfermedades suelen
agruparse como ictericia mdica. En este tipo se
reconocen alteraciones en la biopsia heptica (fig.
12.7).

La colestasis extraheptica se debe a la
obstruccin de las vas biliares extrahepticas, por lo
que la estudiaremos junto con las enfermedades de las
vas biliares. Dado que muchas de las enfermedades
responsables son subsidiarias de tratamiento
quirrgico, este tipo de problemas suelen considerarse
como ictericia quirrgica. La obstruccin extrahep-
tica produce alteraciones evidentes en el hgado (fig.
12.8).

246

La necrosis de los hepatocitos puede adoptar
varios patrones

Hay seis patrones principales de necrosis
hepatocitaria, que pueden ser relacionados con la
causa de la lesin heptica.

1. En varias enfermedades mueren hepatocitos
aislados por un proceso de apoptosis. Los
hepatocitos muertos forman estructuras retradas
muy eosinfilas conocidas como cuerpos de
Councilman (vase fig. 12.16).
2. La muerte de hepatocitos dispersos en todo el
lobulillo, tanto aisladamente como en pequeos
grupos (necrosis punteada) de unas 25 clulas se
observa en lesiones txicas e infecciones virales.
3. La muerte de hepatocitos slo en algunas zonas
(necrosis zonal) es tpica de algunas
enfermedades. Por ejemplo, la intoxicacin por
paracetamol afecta a la zona cetrolobulillar (zona
3) (fig. 12.9) y la intoxicacin por fsforo a la
zona periportal (zona 1).
4. La necrosis progresiva se refiere a la muerte de
hepatocitos dispersos adyacentes al tejido
conectivo del tracto portal. Este patrn es carac-
terstico de la hepatitis crnica activa.
5. Los patrones de necrosis extensa que forman
puentes entre las venas centrales o entre los
espacios porta y las venas centrales se denomina
necrosis en puente.
6. La necrosis masiva describe una necrosis de la
mayora de los hepatocitos. Se produce en
lesiones hepticas fulminantes y en algunos casos
de lesin viral o txica.

Tras la necrosis hepatocitaria se produce una
regeneracin de clulas hepticas

Normalmente, el ndice de proliferacin celular en el
hgado es muy bajo. Tras una lesin heptica, incluida
la hepatectoma parcial, se produce una regeneracin
de hepatocitos de modo ordenado para restaurar la
funcin heptica. En casos de lesin crnica repetida,
la regeneracin puede distorsionarse con fibrosis,
provocando una cirrosis (vase pg. 259). En otros
casos puede aparecer una hiperplasia nodular.

Las clulas de Ito son las precursoras de las
clulas secretoras de colgeno en la fibrosis
heptica

El desarrollo de fibrosis es una complicacin
importante de varias hepatopatas y uno de los rasgos
caractersticos de la cirrosis. Se cree que factores de
crecimiento, producidos por respuestas inflamatorias,
estimulan la proliferacin de clulas mesenquimales
hepticas y su diferenciacin a fibroblastos secretores
de colgeno. Las clulas mesenquimales implicadas
son las normalmente poco llamativas clulas de Ito,
que acumulan grasa y estn localizadas en el espacio
de Disse.

El hgado puede estar implicado en varias
enfermedades de depsito

El hgado almacena varias sustancias que pueden
convertirse en patolgicas en algunas enfermedades.
En la hemocromatosis y la hemosiderosis existe un
depsito excesivo de hierro, y en la enfermedad de
Wilson, un exceso de cobre.

Se puede observar un almacenamiento
excesivo de productos metablicos en el hgado en
algunos de los errores congnitos del metabolismo. En
algunas de las enfermedades de depsito de glucgeno
se deposita glucgeno (fig. 12.10), y lpidos en
trastornos multisistmicos del metabolismo, por
ejemplo, la enfermedad de Gaucher y la enfermedad
de Niemann-Pick.

247

ENFERMEDADES VASCULARES DEL
HGADO

El hgado recibe sangre a travs de la circulacin
arterial (arteria heptica) y la circulacin venosa
portal. La sangre sale del hgado tras pasar por los
sinusoides a travs de las venas centrales y hepticas,
que drenan en la vena cava inferior. Como cualquier
componente vascular del hgado puede sufrir
enfermedades, pueden presentarse varios sndromes
clnicos y patolgicos distintos.

El infarto heptico verdadero es raro

El infarto heptico verdadero es raro debido a su doble
riego sanguneo y a las ricas anastomosis del flujo
sanguneo a travs de los sinusoides.

Pueden aparecer infartos verdaderos en
cuatro situaciones:

Traumatismo quirrgico o ligadura accidental de
la arteria heptica.
Embolizacin arterial teraputica del hgado o
ligadura teraputica de la arteria heptica
(realizadas como tratamiento de masas
neoplsicas aisladas).
Endocarditis bacteriana.
Eclampsia.
Poliarteritis nodosa.

Las zonas de infarto aparecen como reas de
bordes geogrficos de tejido necrtico amarillento.

La insuficiencia cardiaca derecha produce
congestin venosa pasiva del hgado

La insuficiencia cardiaca derecha aumenta la presin
retrgrada en el sistema venoso sistmico, que se
transmite por la vena heptica a las venas centrales y
produce un ligero aumento del tamao del hgado.
Esto ocurre sobre todo en la insuficiencia valvular
tricspide, en la que el hgado es pulstil. Su aspecto
macroscpico se describe como hgado de nuez
moscada (vase fig. 8.33) y se denomina congestin
venosa pasiva crnica. Los sinusoides
centrolobulillares se dilatan por la sangre y los
hepatocitos centrolobulillares se atrofian. Si la
insuficiencia cardiaca derecha se complica con
hipotensin arterial, puede producirse una necrosis de
los hepatocitos centrolobulillares, con elevacin de las
transaminasas sricas.

HIPERTENSIN PORTAL

La hipertensin portal se debe a obstruccin
del flujo sanguneo en el sistema portal

La hipertensin portal es una elevacin mantenida de
la presin venosa portal. Produce hipertensin
retrgrada en el lecho vascular portal, con
esplenomegalia y ascitis. Se abren nuevos canales
entre el sistema portal y el sistema venoso sistmico,
en forma de canales venosos varicosos. Las principales
localizaciones son el esfago distal, donde aparecen
varices esofgicas que pueden ser causa de
hemorragias (vase pg. 221); el ombligo, donde los
conductos forman una cabeza de medusa; y el ano,
donde se conocen como hemorroides.

La mejor forma de clasificar las causas de la
hipertensin portal es la anatmica, segn el punto de
obstruccin al flujo (fig. 12.11).

Presinusoidal: bloqueo de los vasos antes de los
sinusoides hepticos.
Sinusoidal: bloqueo en los sinusoides.
Postsinusoidal: bloqueo en las venas centrales,
hepticas o vena cava.

Las causas ms frecuentes de hipertensin
portal son las hepatopatas (sinusoidal)

La hepatopata es la causa ms frecuente de
hipertensin portal.

La cirrosis produce distorsin y destruccin de la
arquitectura vascular heptica.
La fibrosis de los espacios porta producida por la
esquistosomiasis es una causa importante en reas
endmicas.
Se habla de hipertensin portal idioptica cuando
no se logra encontrar una causa fsica de la
obstruccin.
Enfermedad poliqustica del hgado.

La hipertensin portal presinusoidal suele
deberse a trombosis de la vena porta

La oclusin del sistema venoso portal en cualquier
punto por delante de los espacios porta suele deberse a
trombosis de la vena porta. Los factores
predisponentes son sepsis local, policitemia (vase
pg. 291) e hipertensin portal sinusoidal preexistente
secundaria a cirrosis. La obstruccin de las ramas
intrahepticas produce zonas de infarto venoso, que se
observan como zonas congestionadas en forma de
cua. Dichas reas se denominan tambin infartos
rojos o infartos de Zahn.

En circunstancias especiales, el aumento del
flujo sanguneo por el sistema venoso portal sobrepasa
la capacidad del sistema sinusoidal heptico y produce
hipertensin portal. Esto ocurre en algunos casos de
esplenomegalia y en algunas malformaciones
arteriovenosas de bazo o intestino.

248

La hipertensin portal postsinusoidal se debe
a enfermedades de las venas hepticas y sus
ramas

La hipertensin portal postsinusoidal se debe a
enfermedades que obstruyen las venas centrales y las
ramas de las venas hepticas.

La obstruccin de las venas centrales del
hgado se da en varias enfermedades y provoca el
desarrollo gradual de hipertensin portal. Por ejemplo,
el abuso de alcohol puede provocar obstruccin
venosa central con fibrosis, y algunos frmacos
citotxicos pueden producir fibrosis centrolobulillar y
obstruccin de las venas centrales.

La enfermedad venooclusiva del hgado se
debe a la ingestin de plantas que contienen alcaloides
txicos. stos inicialmente producen fibrosis alrededor
de las venas centrales, seguida de obliteracin de esas
venas por la fibrosis. Este problema se da en Jamaica y
en ciertas zonas de frica, en personas que beben
ciertas infusiones de hierbas. La irradiacin heptica
tambin puede producir fibrosis de las venas centrales
y favorecer el desarrollo de hipertensin portal.

La oclusin de la vena heptica principal
produce el sndrome de Budd-Chiari. Predisponen a
la trombosis la compresin local de la vena heptica,
el carcinoma hepatocelular, la policitemia, el
embarazo y el tratamiento anticonceptivo oral con
estrgenos. En muchos casos no se halla ningn factor
predisponente. Los pacientes desarrollan una enfer-
medad aguda y grave, con congestin vascular masiva
del hgado que causa hipertensin portal aguda e
ictericia. Se produce una tumefaccin dolorosa del
hgado, con rpida formacin de ascitis. S no se
realiza quirrgicamente una anastomosis vascular
portosistmica, el paciente muere.

HEPATITIS

Las enfermedades inflamatorias del hgado se
denominan hepatitis

La hepatitis, que puede ser aguda o crnica, puede
deberse a varias causas, como infecciones virales,
trastornos autoinmunes, reacciones farmacolgicas y
alcohol.

Sea cual sea la causa que produce la
hepatitis aguda, las caractersticas clnicas y el aspecto
histolgico de la biopsia heptica son siempre
similares.

249

Caractersticas clnicas y bioqumicas de la
hepatitis aguda

Sntomas: nuseas, anorexia, pirexia leve y malestar
general.
Signos: puede palparse un hgado aumentado y
doloroso. Ictericia una semana despus del comienzo
de los sntomas, siendo mxima a los 10 das.
Los signos y sntomas suelen ceder en un
perodo de 3-8 semanas.
Pruebas bioqumicas: la bilirrubina, en su mayor
parte conjugada, est muy aumentada; los niveles de
alanina transaminasa (ALT) y aspartato transaminasa
(AST) estn muy elevados durante la enfermedad, lo
que refleja necrosis de clulas hepticas, pero
disminuyen con la recuperacin clnica; la albmina
srica suele permanecer normal.

La fosfatasa alcalina srica puede aumentar
ligeramente.
Pruebas de coagulacin: pueden alterarse; el tiempo
de protrombina en una fase es un indicador sensible de
la gravedad de la hepatopata.

La infeccin viral es una causa frecuente de
hepatitis

Los principales virus de la hepatitis son un grupo de
virus hepatotropos. Aunque todos producen hepatitis
primaria, no estn relacionados entre s y pertenecen a
diferentes clases. Los principales virus son los de las
hepatitis A y E (transmitidos por va fecal-oral) y los
de las hepatitis B, C y D (transmitidos por va
parenteral). Diversos virus no hepatotropos pueden
producir tambin hepatitis.

La infeccin por un virus de la hepatitis no
siempre provoca la enfermedad, aunque produce una
serie de sntomas clnicos. Tras la infeccin inicial los
pacientes pueden seguir una de las evoluciones
indicadas en la figura 12.12.

La hepatitis A se transmite por va fecal-oral y
no produce hepatopata crnica

El virus de la hepatitis A es un enterovirus de ARN del
grupo picronavirus. La enfermedad se transmite por
va fecal-oral y puede producir pequeas epidemias en
guarderas o instituciones. Tambin se puede contraer
durante actividades recreativas en aguas contaminadas
por aguas residuales o al comer moluscos
contaminados. Tras un perodo de incubacin de unas
4 semanas, aparece fiebre, malestar general y anorexia.
La ictericia aparece tpicamente una semana ms tarde
y dura unas 2 semanas. Los pacientes se recuperan
totalmente, con normalizacin de las pruebas de
funcin heptica alteradas. Pueden detectarse virus en
las heces. Esta enfermedad no produce nunca
hepatopata crnica y confiere inmunidad posterior.

Tipo clnico Virus
Asintomtico (frecuente en
la hepatitis A)
A, B, C, D y E
Hepatitis aguda sin ictericia
(hepatitis anictrica)
A, B, C, D y E
Hepatitis aguda con ictericia
(hepatitis ictrica)
A, B, C, D y E
Necrosis heptica masiva
con insuficiencia heptica
aguda (raro)
A, B, C, D y E
Una de las formas de la
hepatitis crnica (vase pg.
254)
B, C y D
Estado de portador crnico B, C y D
Fig. 12.12 Evolucin clnica de las hepatitis virales.

La histologa heptica muestra signos de
hepatitis aguda (vase fig. 12.16) aunque, dado que el
diagnstico es evidente a partir de los datos clnicos y
virolgicos, generalmente no suele realizarse biopsia
heptica.

La hepatitis B se transmite por va parenteral
y puede producir hepatopata crnica

El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus ADN del
grupo hepadna. Este virus es transmitido por sangre,
semen y saliva durante el contacto fsico intimo,
inoculndose a travs de defectos de la piel o de las
membranas mucosas. Por tanto, la hepatitis B puede
ser una enfermedad de transmisin sexual. El contagio
a travs de transfusiones de sangre es actualmente
raro, debido a la seleccin de las donaciones, pero la
diseminacin de la enfermedad entre adictos a drogas
i.v. al compartir agujas contaminadas es una forma
importante de transmisin. Tambin se observa
transmisin vertical de madre a hijo.

Existen cinco patrones clnicos de infeccin
(fig. 12.13).

1. Hepatitis aguda autolimitada. Es frecuente. Los
pacientes se recuperan tras sufrir ictericia,
malestar general y anorexia, y presentan in-
munidad de por vida.
2. Hepatitis aguda fulminante. Es muy rara y
produce necrosis masiva de los hepatocitos.
3. Hepatitis crnica. Ocurre en un 5-10% de los
casos. Puede progresar a cirrosis o curarse (vase
fig. 12.13).
4. Estado de portador asintomtico. (Puede
desarrollar ms adelante una hepatitis crnica.)
5. Infeccin asintomtica clnicamente
inadvertida. Es una forma subclnica de
infeccin, pero puede progresar a hepatitis
crnica o convertir al paciente en portador.
250

La importancia de los portadores crnicos es
que son pacientes con riesgo de desarrollar un
carcinoma hepatocelular. Los portadores de hepatitis B
muestran variaciones geogrficas (0,3% en Europa
occidental y EE.UU.; 20% en el sudeste asitico).
Menos del 10% de los pacientes adultos se convierten
en portadores crnicos, pero prcticamente todos los
recin nacidos infectados por VHB a partir de la
madre sern portadores crnicos, probablemente
debido a la inmadurez de la respuesta inmunitaria.

Muchas pruebas diagnsticas se basan en la
identificacin de subunidades virales (fig. 12.14).

El virus de la hepatitis D slo produce
infeccin en presencia de VHB

El virus de la hepatitis D (VHD) es un virus ARN
hepatotrfico. Es un virus defectivo, que requiere la
presencia de infeccin por VHB para su ensamblaje.
En consecuencia, slo puede producir enfermedad en
presencia de infeccin por hepatitis B. Su forma de
transmisin es igual que la de la hepatitis B y afecta
principalmente a drogadictos y pacientes en dilisis. El
VHD es importante porque aumenta la gravedad de la
hepatitis crnica y puede predisponer al desarrollo de
una hepatitis fulminante.

La infeccin puede adquirirse
simultneamente con la infeccin por VHB o
posteriormente como sobreinfeccin. Se detecta por la
presencia de anticuerpos frente a VHD en la sangre.

La hepatitis C es clnicamente similar a la
hepatitis B

El virus de la hepatitis C es un virus ARN parecido a
los flavivirus. Su forma de transmisin es la misma
que la de la hepatitis B y es una causa importante de
hepatitis postransfusonal. Aunque produce muchos
casos de hepatitis aguda espordica, con frecuencia no
se logra identificar el origen de la infeccin. El virus
de la hepatitis C es el responsable de la inmensa
mayora de las infecciones que se denominaban antes
hepatitis no A-no B.
251

El perodo de incubacin es de unos 2
meses, y va seguido de hepatitis aguda con fiebre,
malestar general, anorexia e ictericia. La mitad de los
casos se recuperan tras un perodo de unos 2 meses; en
la mitad restante persiste la alteracin de las pruebas
de funcin heptica durante ms de un ao, y se
desarrolla una hepatitis crnica con fases de remisin
y de rebrote. De estos ltimos casos, alrededor de la
mitad desarrollar hepatitis crnica activa y muchos
progresarn a cirrosis, con riesgo de carcinoma
hepatocelular. La figura 12.15 muestra esquemti-
camente el curso de la enfermedad.

La hepatitis E es clnicamente similar a la
hepatitis A

La hepatitis E es producida por un virus ARN similar
a los calicivirus. Es de transmisin fecal-oral y
contamina con frecuencia los abastecimientos de agua,
produciendo epidemias de hepatitis aguda autolimita-
da. Presenta un perodo de incubacin de alrededor de
1 mes y habitualmente provoca una infeccin leve con
ictericia. La infeccin en mujeres gestantes puede
causar hepatitis fulminante. No progresa a hepatitis
crnica.

La histologa de la hepatitis vrica aguda es
similar en todos los tipos

Sea cual sea el virus causante, los signos histolgicos
de hepatitis viral aguda son similares (fig. 12.16):

Los hepatocitos estn hinchados y pueden morir
por apoptosis, formando cuerpos de Councilman
eosinfilos.
Infiltrado focal del hgado por clulas linfoides,
asociado a la necrosis hepatocitaria.
Aumento del nmero de clulas linfoides en los
espacios porta.
La regeneracin hepatocelular produce
desestructuracin del lobulillo.
Puede verse colestasis leve.

En casos de hepatitis aguda de gran
intensidad aparecen puentes de necrosis entre las
venas centrales. La clnica suele ser de enfermedad
grave pero, si el paciente sobrevive, los hepatocitos se
regeneran. En la necrosis masiva fulminante la
mayora de las clulas hepticas se necrosan.

252

La hepatitis puede ser producida por otros
virus

Adems de los virus hepatotropos especficos, otros
virus tambin pueden causar hepatitis. Por ejemplo, la
fiebre amarilla es producida por un arbovirus del
grupo B, que es endmico en ciertas partes de frica y
Centroamrica, y se transmite por la picadura de un
mosquito. Su histologa es similar a la de la hepatitis
aguda. Tambin pueden producir hepatitis aguda el
virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus. El virus de
la rubola y el del herpes simple pueden causar
hepatitis grave en la infancia.

Virus ms exticos como Lassa, Ebola y
Marburg tambin son causa de hepatitis.

Protozoos
Amebiasis
Entamoeba
histolytica
Los abscesos amebianos contienen
material necrtico que recuerda a la
pasta de anchoas. Puede abrirse en el
abdomen o perforar el diafragma y
producir lesiones torcicas.
Paludismo Produce hepatomegalia. Las clulas
de Kupffer estn hiperplsicas y
contienen pigmento del paludismo.
Leishmaniasis
visceral
Hay hepatomegalia. Las clulas de
Kupffer contienen Leishmania, que
aparece en forma de cuerpos de
Donovan.
Helmintiasis
Ascaridiasis
Ascaris
lumbricoides
Los huevos de los gusanos producen
colangitis en las vas biliares.
Schistosoma Los huevos de los gusanos producen
fibrosis de las vas biliares.
Duela heptica
Clonorchis
sinensis
Las duelas colonizan el rbol biliar y
producen inflamacin crnica, as
como obstruccin biliar.
Predisponen a la aparicin de
carcinoma de vas biliares.
Hidatidosis
Echinococcus
granulosus
Se forman quistes hepticos que
contienen esclices de gusanos en
desarrollo.
Fig. 12.11 Enfermedades parasitarias que afectan
al hgado.

INFECCIONES NO VIRALES

En el hgado pueden asentar varias
enfermedades parasitarias

La infestacin parasitaria del hgado es un problema
importante a nivel mundial. Las principales
enfermedades se muestran en la figura 12.17.

La infeccin bacteriana del hgado se produce
por tres vas principales

La infeccin bacteriana del hgado puede producirse a
travs de tres vas principales:

Diseminacin ascendente a partir de una
colonizacin bacteriana de las vas biliares. Casi
siempre existe como predisponente una
obstruccin biliar.
Infeccin ascendente por las ramas de la vena
porta (piemia portal) a partir de un foco sptico
abdominal, por ejemplo, absceso por apendicitis
complicada (vase pg. 237).
Diseminacin sangunea sistmica durante una
septicemia. Puede producir insuficiencia heptica
aguda grave.

Una complicacin importante de la infeccin
bacteriana del hgado es el desarrollo de un absceso
heptico (fig. 12.18). Sin tratamiento constituye una
enfermedad muy grave, con elevada mortalidad.

La infeccin heptica por Leptospira
produce la enfermedad de Weil. Provoca fiebre,
exantema purprico e insuficiencia renal. El hgado
presenta necrosis focal de hepatocitos y colestasis.

La sfilis puede afectar al hgado en
infecciones congnitas, con formacin de una fibrosis
parenquimatosa difusa. En la sfilis terciara puede
presentarse una necrosis gomosa (vase pg. 31), que
deja cicatrices profundas (hepar lobatum).

La infeccin tuberculosa del hgado se
produce en casos de tuberculosis miliar (vase pg.
79).

253

HEPATOPATAS INFLAMATORIAS
CRNICAS

La hepatopata destructiva crnica puede ser
causada por muchos grmenes diferentes

Varias enfermedades hepticas que se caracterizan por
lesin heptica progresiva a lo largo de muchos meses
o aos han sido agrupadas como hepatopatas
destructivas crnicas. La consecuencia ms
importante a largo plazo de estas enfermedades es un
proceso que incluye prdida progresiva de hepatocitos,
fibrosis (que distorsiona la arquitectura lobullilar
normal) y regeneracin de hepatocitos.

Cuando este proceso es difuso y progresivo,
puede abocar a la cirrosis (vase pg. 259). Las
hepatopatas destructivas crnicas pueden dividirse en
tres grupos principales (fig. 12.19).

HEPATITIS CRNICAS

La hepatitis crnica se define como una
inflamacin del hgado que se prolonga
durante ms de 6 meses

La hepatitis crnica no es una nica enfermedad, sino
un sndrome con numerosas causas. Clnicamente se
define por la persistencia de pruebas de funcin
heptica anormales y tpicas de hepatitis durante 6 me-
ses. Suele diagnosticarse hepatitis crnica
principalmente en tres situaciones:

Entidades producidas por infeccin vinal
Hepatitis B o C crnica
Entidades asociadas a enfermedades autoinmunes
Hepatitis crnica autoinmune
Cirrosis biliar primaria vase pg. 261)
Entidades producidas por lesin txica/metablica
de los hepatocitos
Alcoholismo
Lesin hepatocitaria inducida por frmacos
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Deficiencia de 1/antitripsina
Fibrosis qustica
Glucogenosis de tipo IV
Fig. 12.19 Entidades asociadas a hepatopata
crnica.

Paciente bajo seguimiento mdico (sometido a
pruebas de funcin heptica y serologa repetidas)
tras un episodio de hepatitis aguda. En vez de
normalizarse, las pruebas de funcin heptica
muestran elevacin continua de los niveles de
transaminasas sricas durante ms de 6 meses.
Paciente que comienza con sntomas
inespecficos como anorexia, malestar general y
prdida de peso, y en el que se descubren
alteraciones en las pruebas de funcin heptica
sugestivas de hepatitis, con elevacin de las cifras
de transaminasas. Los estudios descubren una
causa de hepatopata (viral, autoinmune o
txica/metablica) y, cuando la enfermedad se
prolonga durante ms de 6 meses, se realiza una
biopsia heptica para establecer el tipo de
inflamacin crnica del hgado.
Muchos pacientes estn totalmente asintomticos
y reciben atencin mdica slo por habrseles
detectado VHB o VRC en estudios de rutina, por
ejemplo, al donar sangre. Es necesaria la biopsia
heptica para determinar el tipo de hepatitis
crnica que padecen.

Hay tres tipos histolgicos de hepatitis crnica

Hay tres tipos principales de hepatitis crnica, con
diferente riesgo de desarrollar cirrosis.

En la hepatitis crnica activa (HCA), que
tambin se conoce como hepatitis crnica agresiva,
las alteraciones inflamatorias se asocian a necrosis
continua de hepatocitos (fig. 12.20). La principal
complicacin de este tipo de hepatitis crnica es el
desarrollo de cirrosis. En algunos casos, la necrosis se
extiende entre espacios porta contiguos (necrosis en
puente) al comienzo de la enfermedad, lo que indica
alto riesgo de progresin rpida a cirrosis.

254

En la hepatitis crnica persistente (HCP),
la inflamacin se limita a los espacios porta y no se
observa necrosis de hepatocitos (fig. 12.21).
Generalmente, este tipo de hepatitis crnica no se
asocia al desarrollo de fibrosis progresiva o cirrosis.
No obstante, algunos pacientes que presentan este tipo
de inflamacin y son HBeAg positivos (lo que ndica
replicacin viral activa) progresan a hepatitis crnica
activa, con seroconversin a positividad de anti-
HBeAg y desarrollo de cirrosis. En los pacientes con
HCP secundaria a infeccin por VHC, la enfermedad
tambin puede ser progresiva y acabar en cirrosis.

En la hepatitis crnica lobulillar (HCL)
existe inflamacin de los espacios porta, con
inflamacin parenquimatosa en punteado, pero sin ne-
crosis en sacabocados. Este tipo de hepatitis crnica
suele asociarse a etiologa viral. Los casos debidos a
infeccin por hepatitis B y positivos para HBeAg
pueden desarrollar ms tarde hepatitis crnica activa.
Otros casos generalmente no progresan a cirrosis.

Hepatitis crnica - Medicina de laboratorio

Las pruebas de funcin heptica permanecen alteradas
en la hepatitis crnica, pero con diferencias
caractersticas segn el tipo. Para poder efectuar el
diagnstico de un nuevo caso hay que realizar pruebas
para enfermedad de Wilson, deficiencia de 1-
antitripsina, autoanticuerpos (HCA autoinmune y
cirrosis biliar primaria, vase pg. 261) y hepatitis
vrica.

(CPH) HCP (CLH) HCL (CAH) HCA
Fosfatasa alcalina Normal Normal o ligeram. Normal o ligeram.
AST y ALT 2-5 veces 520 veces 5-30 veces
Bilirrubina Normal Ligera o moderad. Ligera o moderad.
Albmina Normal Normal Normal o moderad.
Tiempo de protrombina Normal Puede estar liger. A menudo

La hepatitis crnica secundaria a infeccin
viral puede progresar a cirrosis

Tras una infeccin por los virus de la hepatitis B o C,
una parte de los pacientes desarrolla infeccin viral
persistente y hepatitis crnica. Esto ocurre en menos
del 10% de los pacientes con hepatitis B y en un 50%
de los que padecen hepatitis C. Las pruebas de funcin
heptica no se normalizan en un perodo de 6 meses y
la biopsia heptica muestra uno de los patrones de
hepatitis crnica.

En la infeccin por hepatitis B, los
hepatocitos presentan un aspecto tpico en vidrio
esmerilado (fig. 12.22). En estos casos puede
emplearse la valoracin de HBeAg y anti-HBeAg para
predecir el riesgo de cirrosis. Los pacientes HBeAg
positivos pueden sufrir conversin de hepatitis crnica
persistente o lobulillar a hepatitis crnica activa, y en
ellos est justificado un tratamiento antiviral con
interfern. Los pacientes con hepatitis crnica activa
presentan riesgo de cirrosis. Una complicacin
importante de la infeccin crnica por hepatitis B y C
es el desarrollo de carcinoma hepatocelular.
255

Algunos pacientes presentan hepatopata
crnica avanzada sin antecedentes de hepatitis aguda,
pero puede demostrarse la infeccin viral mediante
serologa y biopsia heptica. En estos casos se supone
que ha habido una infeccin aguda subclnica.

La hepatitis crnica autoinmune se asocia a
anticuerpos anti-Sm y antinucleares

La hepatitis crnica autoinmune, tambin llamada
hepatitis lpica, afecta tpicamente a mujeres de 20 a
40 aos. Se asocia a hipergammaglobulinemia,
autoanticuerpos sricos y otros trastornos autoinmunes
como tiroiditis, artritis y sndrome de Sjgren.

Su etiologa es desconocida y, a pesar de su
nombre, no se ha demostrado ningn mecanismo
autoinmune. Aunque se detectan anticuerpos
antimsculo liso (60% de los casos) y autoanticuerpos
antinucleares (40-60% de los casos) en el suero, se
cree que no son los responsables de la lesin heptica.
Podra jugar algn papel la citotoxicidad mediada por
clulas T dirigida frente a autoantgenos situados sobre
los hepatocitos.

Clnicamente aparece anorexia, malestar
general y fatiga de forma insidiosa, y los estudios
muestran aumento de bilirrubina, moderada elevacin
de las cifras de transaminasas y ligera elevacin de la
fosfatasa alcalina. La VSG est aumentada con
frecuencia y en algunos casos se observa anemia
normocrmica.

La enfermedad puede evolucionar con
remisiones y recurrencias o progresar inexorablemente
haca la cirrosis.

Para establecer el diagnstico de hepatitis
crnica autoinmune deben excluirse otras causas (p.
ej., infeccin viral, hepatopata alcohlica y cirrosis
biliar primaria).

La hepatitis crnica asociada a frmacos debe
descartarse a travs de la historia clnica

Ciertos frmacos pueden producir hepatitis crnica,
siendo los ms frecuentes metildopa, nitrofurantona y
oxifenisatina. Con menor frecuencia lo hacen
sulfonamidas, halotano, isoniazida, paracetamol,
dantroleno y etretinato. Se han implicado, aunque
raramente, muchos otros frmacos, por lo que es
importante considerar que cualquier medicamento
puede ser causa de una hepatitis crnica.

El mecanismo es desconocido, aunque se
han sugerido hepatotoxicidad directa y respuestas
autoinmunes inducidas.

La ingestin de frmacos tambin puede
causar otros tipos de hepatopata (vanse pg. 257 y
fig. 12.24), entre ellos la necrosis hepatocitaria aguda
(vase pg. 247).

HEPATOPATIAS TXICAS

El alcohol es la causa ms frecuente de
hepatopata crnica

El abuso del alcohol es la causa ms frecuente de
hepatopata en los pases occidentales y las mujeres
tienen mayor tendencia a padecerla que los hombres.

El alcohol es una hepatotoxina y el dao
heptico se relaciona con su consumo diario. No existe
un lmite inferior de seguridad para la ingesta etlica,
aunque se han definido cantidades mximas diarias
recomendadas, por debajo de las cuales el riesgo de
lesin heptica es reducido (50-60 g por da en
hombres; 3040 g por da en mujeres).

La toxicidad del etanol se debe
probablemente a la generacin de su producto de
degradacin metablica, el acetaldehdo.

256

El alcohol produce hgado graso, hepatitis
aguda y cirrosis

La agresin alcohlica del hgado puede provocar un
hgado graso, en el cual el depsito de grasa en los
hepatocitos es reversible con la abstinencia.

En la hepatitis alcohlica aguda, la ingestin
de gran cantidad de alcohol provoca una verdadera
hepatitis, con necrosis focal de hepatocitos. La
enfermedad recuerda a una hepatitis viral aguda y las
pruebas de funcin heptica muestran cifras elevadas
de transaminasas y de -glutamil transpeptidasa (fig.
12.23).

Si un paciente con hepatitis alcohlica deja
de beber, la inflamacin desaparece sin secuelas. Si
contina la ingesta de alcohol, aparece fibrosis
alrededor de las venas centrales en respuesta a la
necrosis hepatocitaria persistente. El resultado final es
una fibrosis heptica que puede progresar a cirrosis.

La cirrosis alcohlica afecta a menos del
10% de los alcohlicos crnicos. Aparece tras varios
episodios de hepatitis aguda alcohlica o de forma
insidiosa, manifestndose slo como una hepatopata
terminal (fig. 12.27).

Los frmacos son causa importante y
frecuente de hepatopata

Los frmacos son una causa muy frecuente de
hepatopata, por lo que una anamnesis farmacolgica
cuidadosa es parte fundamental de la valoracin de
todo paciente con funcin heptica alterada. Los
frmacos hepatotxicos pueden dividirse en dos
grupos principales: hepatotoxinas intrnsecas, que
dependen de la dosis y son predecibles y responsables
de una elevada incidencia de toxicidad heptica; y las
hepatotoxinas idiosincrticas, que producen
hepatopata en un pequeo porcentaje de los
individuos expuestos, por hipersensibilidad o por
metabolismo anormal del frmaco.

Todos los tipos de enfermedad heptica
pueden ser producidos por frmacos, especialmente las
formas recogidas en la figura 12.24. En vista de que
casi cualquier frmaco puede causar hepatopata, es
aconsejable consultar un texto especializado si se
relacionan los antecedentes farmacolgicos con el
dao heptico.

HEPATOPATAS METABLICAS

La hemocromatosis se debe a un depsito
excesivo de hierro en los tejidos

En la hemocromatosis los hepatocitos son daados por
una excesiva acumulacin de hierro. Se distinguen dos
tipos.

hepatopata Frmacos que producen et
dao
Transformacin grasa Metotrexato, tetraciclinas,
valproato sdico
Granulomas
hepticos
Sulfonamidas, alopurinol
Hepatitis aguda Isoniazida, halotano
Hepatitis crnica Isoniazida, metildopa
Colestasis Esteroides, clorpromazina
Oclusin de la vena
central
Frmacos citotxicos
Tumores Anticonceptivos orales
(adenomas)
Esteroides anabolizantes
(carcinomas)
Necrosis aguda Paracetamol
Fig. 12.24 Lesin heptica inducida por frmacos.
257

La hemocromatosis primaria se hereda de
forma autosmica dominante y provoca una absorcin
excesiva de hierro a partir del intestino. El gen se
localiza en el cromosoma 6, asociado al locus HLA. El
hierro se acumula en forma de hemosiderina en
muchos tejidos, entre ellos hgado (fig. 12.25),
pncreas, hipfisis, corazn y piel. El depsito hep-
tico de hierro produce la muerte de hepatocitos
(posiblemente a travs de la generacin de radicales
libres> y conduce a la cirrosis. Su depsito en los
islotes pancreticos provoca diabetes mellitus, y en el
msculo cardaco da lugar a una miocardiopatia con
insuficiencia cardiaca.

Macroscpicamente, el hgado y otros
tejidos afectados adquieren un tono parduzco debido a
la hemosiderina presente en las clulas (hepatocitos,
clulas de Kupffer y epitelio biliar en el caso del
hgado).

El diagnstico puede establecerse por la
saturacin extremadamente elevada de transferrina en
sangre y la presencia de elevados niveles sricos de
hierro y ferritina, y generalmente se confirma
mediante biopsia heptica.

La hemocromatosis secundaria (tambin
denominada hemosiderosis) es el resultado de una
acumulacin excesiva de hierro secundaria a otras
enfermedades primarias (p. ej., alcoholismo) y a
transfusiones de sangre repetidas por enfermedades
con alteracin de la formacin de los glbulos rojos,
especialmente talasemias (vase pg. 289).

La enfermedad de Wilson es una alteracin hereditaria
del metabolismo del cobre

La enfermedad de Wilson es una causa rara, pero
susceptible de tratamiento, de hepatopata crnica
destructiva. Se trata de una alteracin autosmica
recesiva del metabolismo del cobre que provoca un
depsito excesivo de cobre en hgado y cerebro. El
defecto consiste en una mutacin del gen de una
ATPasa transportadora del cobre.

El exceso de cobre en el hgado produce
inicialmente un cuadro clnico de hepatitis crnica,
con progresin anatomopatolgica a cirrosis. El
depsito de cobre en el cerebro produce trastornos
psiquitricos, movimientos oculares anormales y
trastornos cirrticos similares a los de la enfermedad
de Parkinson.

El diagnstico puede establecerse por el
hallazgo de un nivel bajo de ceruloplasmina, la
protena transportadora de cobre en el suero (ya que no
es liberada por el hgado). En la biopsia heptica
puede demostrarse el exceso de cobre heptico
mediante una tincin especial.

Acumulacin de cobre en la enfermedad de Wilson

En condiciones normales, el cobre de la dieta es
transportada al hgado, donde forma un complejo con
la ceruloplasmina y es segregado al plasma. La
ceruloplasmina circulante es reutilizada por el hgado
en el sistema de endosomas-lisosomas, con nueva
excresin de cobre libre a la bilis. En la enfermedad de
Wilson el hgado no puede segregar el complejo
cobre-ceruloplasmina al plasma, por lo que se acumula
en el citoplasma hepatocitario. El cobre libre rebosa a
la sangre y se deposita en el cerebro y la crnea
(anillos de Kayser-Fleischer).

La deficiencia de 1-antitripsina produce
hepatopata crnica y cirrosis

La deficiencia de 1-antitripsina (fig. 12.26) es una
causa hereditaria importante de hepatopata crnica, y
tambin provoca enfisema panacinar (vase pg. 170).
Los individuos afectos no pueden producir 1-
antitripsina, que es el inhibidor extracelular normal de
proteasas.

258

Se conocen muchos alelos de este gen
inhibidor de proteasas (Pi), y a cada uno de ellos se le
ha asignado una letra. El fenotipo normal se conoce
como PiMM. El alelo anormal ms importante se
denomina Z. Los heterozigotos (PiZM) presentan un
mayor riesgo de lesin pulmonar si fuman, con
formacin de enfisema. Los homozigotos (PiZZ)
desarrollan enfisema y hepatopata.

La enfermedad puede manifestarse en
neonatos en forma de hepatitis neonatal (vase pg.
264), aunque sta no es una consecuencia inevitable
del genotipo PiZZ. En los adultos, la enfermedad
puede descubrirse al investigar la causa de alteraciones
de las pruebas de funcin heptica. Esta investigacin
puede revelar una hepatitis crnica o una cirrosis (va-
se fig. 12.27).

CIRROSIS HEPTICA

En la cirrosis, el hgado es sustituido
difusamente por ndulos de hepatocitos
separados por fibrosis

En la cirrosis, la arquitectura heptica normal est
sustituida difusamente por ndulos de hepatocitos
regenerados, separados por bandas de fibrosis
colgena (fig. 12.27). La cirrosis es una forma
irreversible de hepatopata crnica, y constituye la fase
final de muchos procesos. Sus tres caractersticas
principales son: destruccin hepatocitaria de larga
evolucin, inflamacin crnica secundaria a aqulla,
que estimula la fibrosis, y regeneracin de hepatocitos
con formacin de ndulos.

259

La fibrosis se debe a factores de crecimiento
liberados por las clulas inflamatorias, las clulas de
Kupffer y los hepatocitos. Las clulas inflamatorias
pueden formar parte del proceso patolgico (p. ej., en
la hepatitis) o reclutarse en respuesta a la necrosis
hepatocitaria. Las clulas de tipo miofibroblstico
derivadas de las clulas de Ito, en las que normalmente
se almacena la grasa (vase pg. 247), son las
responsables de la sntesis de colgeno.

La cirrosis se clasifica mejor segn la causa de
la lesin heptica

La mejor forma de clasificar las cirrosis es por su
etiologa. Las principales causas de cirrosis (fig. 12.28)
son entidades conocidas por su capacidad para
producir necrosis hepatocitaria crnica, con fibrosis y
regeneracin. En las primeras clasificaciones se
describan dos tipos de cirrosis, segn el tamao de los
ndulos regenerativos; los ndulos de la cirrosis
micronodular son pequeos, de hasta 3 mm; los
ndulos de la cirrosis macronodular son mayores de
3 mm, y llegan hasta los 2 cm.

Esta clasificacin tiene poco significado
clnico, aunque existe cierta asociacin inconstante
con la etiologa.

Frecuentes
hepatopata alcohlica
Criptogentica (no se encuentra ninguna causa pese a
los anlisis realizados)
Hepatitis crnica por virus de las hepatitis B y C
Infrecuentes
Hepatitis crnica autoinmune y CBP
Obstruccin biliar primaria (cirrosis biliar)
Fibrosis qustica
Susceptibles de tratamiento aunque infrecuentes
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Infrecuentes
Deficiencia de 1-antitripsina
Galactosemia
Glucogenosis de tipo IV
Tirosinemia
Fig. 12.28 Causas de cirrosis.

La cirrosis produce insuficiencia heptica e
hipertensin portal

Las principales consecuencias de la cirrosis son:

Reduccin de la funcin hepatocitaria
(disminucin de la sntesis de protenas,
disminucin de la destoxificacin).
Alteracin del flujo sanguneo a travs del
hgado, lo que conduce a hipertensin portal con
todas sus complicaciones (vase pg. 248).
Disminucin de la competencia inmunolgica y
aumento de la susceptibilidad a la infeccin.
Aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma
hepatocelular.
Aumento del riesgo de desarrollo de trombosis de
la vena porta.

Estas consecuencias se manifiestan por una
serie de rasgos clnicos caractersticos en un paciente
cirrtico tpico fig. 12.29).

En la prctica clnica la cirrosis aparece de
dos formas. Puede desarrollarse en pacientes
sometidos a observacin mdica por una hepatopata
crnica conocida (p. ej., hepatitis crnica o hepatopata
alcohlica) o puede comenzar como enfermedad
terminal, tras evolucionar de forma totalmente
subclnica.

Patogenia de la ascitis en la trombosis

La ascitis es una acumulacin de lquido en la cavidad
peritoneal (vase pg. 239). La causa ms importante
de la ascitis asociada a hipertensin portal es la
cirrosis. En ella intervienen tres mecanismos:

1. Aumento de trasudacin de lquido por aumento
de la presin hidrosttica en las ramas de la vena
porta.
2. Aumento de trasudacin de lquido por
disminucin de la presin onctica del plasma
(asociada a hipoalbuminemia secundaria a
disminucin de la sntesis de albmina por los
hepatocitos daados).
3. Retencin de sodio y agua secundaria al estmulo
de una retencin renal anormal por mecanismos
desconocidos.

En la cirrosis se desarrolla con frecuencia una
insuficiencia heptica aguda

En la cirrosis se observan los signos de insuficiencia
heptica crnica (vase fig. 12.29), lo que constituye
un cuadro clnico bastante estable. Pero es importante
saber que los pacientes con insuficiencia heptica
crnica pueden sufrir un deterioro brusco de su estado
que origine una insuficiencia heptica aguda. Los
principales factores de esta evolucin son ingesta
alcohlica importante, infecciones intercurrentes,
hemorragia gastrointestinal (p. ej., por varices
esofgicas), trombosis venosa portal y desarrollo de un
carcinoma heptico (vase pg. 263).

260

La cirrosis puede ser consecuencia de una
obstruccin biliar

La cirrosis biliar es la consecuencia de una obstruccin
de larga duracin de las vas biliares, que provoca
ictericia obstructiva, necrosis hepatocitaria y fibrosis
con ndulos regenerativos.

Las principales causas son la cirrosis biliar
primaria, la obstruccin no resuelta de las principales
vas biliares extrahepticas, tambin denominada
cirrosis biliar secundaria, y la colangitis esclerosante
(vase pg. 262).

Al comenzar la obstruccin biliar se produce
edema y expansin de los espacios porta
intrahepticos, con fibrosis de stos. La bilis se
acumula en los canalculos biliares, que pueden
romperse y provocar la muerte de los hepatocitos
adyacentes (los denominados infartos biliares). Tras
un largo periodo de tiempo, la muerte celular, la
regeneracin y la fibrosis dan lugar a una cirrosis.

La cirrosis biliar primaria se asocia a
anticuerpos antimitocondriales

La cirrosis biliar primaria (CBP) se caracteriza por
destruccin crnica de las vas biliares intrahepticas.
Su incidencia es diez veces mayor en mujeres que en
hombres y es una causa importante de hepatopata cr-
nica y cirrosis en mujeres mayores de 50 aos.

Clnicamente, en las fases iniciales de la
enfermedad los pacientes presentan prurito e
hiperbilirrubinemia leve, secundaria a la destruccin
inflamatoria de las vas biliares intrahepticas (vase
el cuadro azul de la pgina 262). Los pacientes no
desarrollan cirrosis verdadera, con fibrosis y ndulos
regenerativos hepatocitarios, hasta muchos aos
despus. Durante la mayor parte de la enfermedad los
pacientes no presentan cambios histolgicos tpicos de
cirrosis.

Aunque estn implicados fenmenos
inmunolgicos, no se conoce la etiologa de la cirrosis
biliar primaria. Para evaluar el estadio de la
enfermedad se hace una biopsia heptica; en estadios
precoces hay obliteracin de los conductos biliares de
los espacios porta, asociada a pequeos granulomas.
Los espacios porta estn infiltrados por clulas lin-
foides, con destruccin de los hepatocitos adyacentes,
de forma similar a la de la necrosis en sacabocados. Al
progresar la enfermedad se produce fibrosis y
proliferacin de los pequeos conductos biliares en la
periferia de los espacios porta. En estadios avanzados
se desarrolla una cirrosis.

261

La enfermedad progresa a lo largo de unos
diez aos. El tratamiento farmacolgico es ineficaz y
suele ser necesario el trasplante heptico.

Cirrosis biliar primaria - Medicina de
laboratorio

Fosfatasa alcalina: niveles muy altos (que reflejan
alteracin de la va biliar).
Bilirrubina: niveles moderadamente elevados (a pesar
de los niveles altos de fosfatasa alcalina).
AST y ALT: moderadamente elevadas.
Albmina: normal.
Tiempo de protrombina: puede estar prolongado por
malabsorcin de vitamina K.
Inmunologa: autoanticuerpos antimitocondriales
(ttulo >1:40) en ms del 90% de los casos. Niveles
elevados de IgM srica.

La colangitis esclerosante primaria se debe a
la inflamacin y la fibrosis de los conductos
biliares, y da lugar al desarrollo de una
cirrosis

La colangitis esclerosante primaria (CEP) produce
ictericia obstructiva progresiva y se caracteriza por
inflamacin crnica y fibrosis de los conductos
biliares. Predomina en varones y su incidencia mxima
se da entre los 25 y los 40 aos. Se asocia a
enfermedad inflamatoria intestinal; un 60% de los
pacientes con CEP sufren colitis ulcerosa, y alrededor
del 5% de los pacientes con colitis ulcerosa desarrollan
CEP. No comparte las caractersticas inmunolgicas
de la CBP.

La CEP afecta a las vas biliares intra y
extrahepticas. Los conductos de gran tamao
desarrollan estenosis fibrosas con dilatacin seg-
mentara. El estudio radiolgico tras la inyeccin de
un contraste en el hgado a travs de las vas biliares
(colangiografia retrgrada endoscpica) muestra un
aspecto arrosariado de los conductos afectados (fig.
12.30a).

Los conductos de tamao medio y los de los
espacios porta presentan inflamacin y un patrn de
fibrosis concntrica a su alrededor (fig. 12.30b),
mientras que los conductos biliares pequeos de los
espacios porta son sustituidos por colgeno (conductos
biliares evanescentes).

Los pacientes desarrollan una ictericia
colosttica que progresa a cirrosis a lo largo de unos
10 aos. Existe un mayor riesgo de colangicarcinoma
(vase pg. 264).

262

TUMORES HEPTICOS

Los tumores hepticos benignos pueden
derivar de varios tipos de clulas

Los tumores benignos del hgado surgen a partir de
varios tipos celulares. Muchos deberan considerarse
hamartomas ms que neoplasias.

Los adenomas hepticos son neoplasias
verdaderas que aparecen en forma de ndulos
bien delimitados de hasta 20 cm de dimetro. Se
forman en mujeres en edad reproductora y son
favorecidos por los anticonceptivos orales
estrognicos. Su aspecto histolgico se parece
mucho al del hgado normal, salvo que no se
observan estructuras portales. Estas lesiones
originan problemas, al poder romperse y causar
una hemorragia intraabdominal.
Los adenomas de las vas biliares son muy
frecuentes y probablemente sean hamartomas.
Aparecen como pequeos ndulos blanquecinos,
generalmente por debajo de la cpsula heptica, y
estn formados por conductos biliares anormales
en un estroma colgeno. Pueden confundirse con
metstasis en la laparotoma.
Los hemangiomas hepticos son frecuentes.
Aparecen bajo la cpsula en forma de lesiones
oscuras, casi negras (tpicamente de 2 a 3 cm de
dimetro), formadas, histolgicamente, por vasos
anormales en un estroma colgeno.

El hgado puede ser afectado por tumores
secundarios

El tumor maligno heptico ms frecuente es el tumor
metastsico. La diseminacin al hgado se realiza a
travs de la sangre, de la vena porta en el caso de los
tumores de origen gastrointestinal, o a travs de la
circulacin sistmica para otros tumores (vase pg.
39). Clnicamente, el hgado est aumentado de
tamao y endurecido, con consistencia ptrea a la
palpacin.

Pulmn, mama, colon y estmago son las
localizaciones primarias ms frecuentes de las
metstasis hepticas. Muchos otros tumores tambin
metastatizan en el hgado, pero con menor frecuencia.
Es frecuente la afectacin por tumores del sistema
linforreticular, linfomas malignos (vase pg. 274) y
tumores malignos de la mdula sea, leucemias (vase
pg. 292).

Las masas tumorales hepticas pequeas
apenas producen manifestaciones clnicas, pero si son
extensas comprimen los conductos biliares
intrahepticos y provocan ictericia obstructiva (vase
pg. 244).

El carcinoma hepatocelular primario es
favorecido por la cirrosis, la hepatitis B y las
micotoxinas

Los carcinomas primarios de los hepatocitos se
denominan carcinomas hepatocelulares, aunque a
menudo se les llama hepatomas (fig. 12.31).

Los factores predisponentes para su
aparicin son cirrosis (sea cual sea su causa), hepatitis
B en estado de portador crnico y micotoxinas
contaminantes de los alimentos. Por ejemplo,
Aspergillus flavus produce una potente toxina que
causa fcilmente carcinoma hepatocelular y es un
contaminante frecuente de frutos secos y granos
almacenados, en pases tropicales.

La gran variabilidad geogrfica observada
en la incidencia de esta enfermedad (muy elevada en
frica y Extremo Oriente) se debe probablemente a
los niveles ambientales de micotoxinas y a la elevada
prevalencia en ellos de portadores de hepatitis B.

263

Los niveles sricos de -fetoprotena pueden
aumentar en casos de carcinoma hepatocelular y
pueden demostrarse mediante anlisis
inmunohistoqumico en las clulas tumorales.

El pronstico es muy malo, con una
supervivencia media de menos de 6 meses a partir del
diagnstico.

Las enfermedades inflamatorias crnicas de
las vas biliares predisponen al desarrollo de
un colangiocarcinoma

Los adenocarcinomas del epitelio de las vas biliares
intrahepticas se denominan colangiocarcinomas.
Hay predisposicin a padecerlo en caso de
enfermedades inflamatorias crnicas del rbol biliar
intraheptico, sobre todo la colangitis esclerosante
(vase pg. 262) y la duela de hgado (vase pg. 253).

Macroscpicamente, las lesiones pueden ser
aisladas o multifocales y tienen muy mal pronstico,
con muerte del paciente antes de los 6 meses a partir
del diagnstico.

Los angiosarcomas hepticos se deben a
exposicin a agentes ambientales

Derivados del endotelio vascular, los angiosarcomas
son tumores extremadamente malignos que aparecen
en forma de ndulos hemorrgicos multifocales en el
hgado. Hay que destacar que son raros, a menos que
haya existido exposicin a thorotrast (un agente de
contraste radiolgico empleado hasta los aos 50),
cloruro de vinilo monomrico (habitualmente
empleado en la industria del plstico para fabricar
CPV), arsnico (administrado antiguamente en ciertos
tnicos) o esteroides anabolizantes.

ENFERMEDADES
MULTISISTMICAS Y
TRASPLANTES

El hgado es afectado con frecuencia por
enfermedades multisistmicas

La afectacin heptica por enfermedades sistmicas
causa con bastante frecuencia hepatomegalia o
alteraciones de las pruebas de funcin heptica:

Amiloidosis: el hgado puede verse afectado por
depsitos de una protena anormal, el amiloide
(vase el cap. 23).
Sarcoidosis: el hgado es afectado a menudo por
la inflamacin granulomatosa en la sarcoidosis
sistmica (vase el cap. 23).
La hematopoyesis extramedular se produce en el
hgado cuando hay desplazamiento de la mdula
sea. Esto ocurre sobre todo en las enfermedades
mieloproliferativas (vase pg. 295).
Insuficiencia cardiaca (vase pg. 143).
Diabetes mellitus: hgado graso y depsitos de
glucgeno.

Los hgados trasplantados son propensos al
rechazo y a la recidiva de la enfermedad
original

El trasplante de hgado es cada vez ms usado para
tratar hepatopatas crnicas, especialmente las que han
progresado a cirrosis. Tambin se emplea para tratar
casos de insuficiencia heptica fulminante secundaria
a necrosis hepatocitaria extensa.

Las complicaciones patolgicas del
trasplante son: rechazo agudo, que afecta al 60% de
los pacientes en las primeras semanas (tratable con es-
teroides), y rechazo crnico, que afecta al 15% de los
pacientes durante el primer ao. La destruccin
inmunolgica de los conductos biliares intrahepticos
y la obliteracin de los vasos intrahepticos conducen
a una ictericia colostsica progresiva. Este rechazo no
responde a la inmunosupresin. La estenosis de las
vas biliares en los lugares de anastomosis tambin
pueden complicar el trasplante, y la recurrencia de la
enfermedad es frecuente en las hepatitis B y C, y en la
cirrosis biliar primaria.

HEPATOPATAS INFANTILES

La atresia biliar es una causa de ictericia
neonatal

En la atresia biliar se produce una destruccin de las
vas biliares que provoca una ictericia grave del recin
nacido. Existen dos tipos:

Atresia intraheptica, con ausencia de conductos
dentro del hgado.
Atresia extraheptica, en la cual los principales
conductos extrahepticos no son permeables.

Se cree que estos sndromes son secundarios
a enfermedades inflamatorias intrauterinas, que
tambin pueden producir hepatitis neonatal, de la que
nos ocupamos a continuacin.

La biopsia heptica muestra una llamativa
proliferacin de pequeos conductos biliares en los
bordes de los espacios porta. Los nios afectados
desarrollan una ictericia de gran intensidad. La atresia
extraheptica puede tratarse con tcnicas de gran
derivacin quirrgica. Los nios con enfermedad
grave desarrollan ictericia persistente y cirrosis biliar
secundaria.

264

La hepatitis neonatal es un sndrome con
mltiples causas

La hepatitis neonatal es una entidad clnica con
muchas causas y que se manifiesta por ictericia
neonatal.

Histolgicamente existe lesin hepatocitaria,
inflamacin parenquimatosa y, en muchos casos,
transformacin de los hepatocitos en clulas gigantes
(la llamada hepatitis de clulas gigantes). Sus
principales causas son: Idioptica (no se encuentra
ninguna causa), que representa el 50% de los casos.
Deficiencia de l-antitripsina, responsable de un
30% de los casos (vase pg. 259).
Hepatitis viral.
Hepatitis secundara a toxoplasma, rubola,
citomegalovirus o herpes simple (grupo
TORCH).
Causas metablicas (galactosemia, intolerancia
hereditaria a la fructosa).
Atresia biliar extraheptica.
Fibrosis heptica congnita.

A excepcin de los casos asociados a atresia
biliar primaria, que re-quieren una intervencin
quirrgica de derivacin biliar, los nios con hepatitis
neonatal suelen recuperarse por si solos.

La ictericia en neonatos puede producir una
lesin cerebral denominada kernicterus

En el recin nacido, la hiperbilirrubinemia no
conjugada puede producir kernicterus. La bilirrubina
no conjugada, que es liposoluble, pasa al cerebro y
daa las neuronas, sobre todo en los ganglios basales.
Los nios afectados desarrollan espasticidad,
coreoatetosis y retraso mental. Las causas ms
frecuentes son la hemlisis secundaria a incompatibili-
dad de Rh o la inmadurez funcional de los sistemas
enzimticos conjugadores hepticos.

La fibrosis qustica produce cirrosis en la vida
adulta en un 10% de los casos

En la fibrosis qustica (vase pg. 191) los neonatos
afectados pueden desarrollar ictericia obstructiva,
debido al bloqueo de las vas biliares por una bilis
anormalmente viscosa. De los que llegan a la edad
adulta, un 10-15% desarrollan hepatopata crnica. Es
un tipo de cirrosis biliar secundaria debida a
obstruccin crnica de los conductos biliares por bilis
viscosa.

El sndrome de Reye se asocia a
microvesiculas grasas en los hepatocitos

El sndrome de Reye produce insuficiencia heptica
aguda asociada a edema cerebral y encefalopata. Se
da en nios y puede ser desencadenado por una
infeccin viral precedente o por la administracin de
salicilato. Histolgicamente, el hgado presenta
degeneracin grasa mcrovesicular. Es letal en un 50%
de los casos.

El hepatoblastoma es un tumor maligno
infantil muy poco frecuente

Los hepatoblastomas son raros tumores malignos
infantiles que a menudo ocupan gran parte del hgado.
Estn formados por varios tipos celulares, entre ellos
clulas de tipo fetal y elementos mesenquimales. La -
fetoprotena srica est elevada.

ENFERMEDADES DE LA VESCULA
BILIAR Y DE LOS CONDUCTOS
BILIARES EXTRAHEPTICOS

Litiasis biliar

Los clculos de la vescula biliar y de las vas biliares
(colelitiasis) son la causa ms frecuente de
enfermedad del rbol biliar. Los clculos se forman a
partir de los componentes de la bilis, contienen
proporciones variables de colesterol, sales clcicas
(fosfatos, carbonatos) y bilirrubina (en forma de
bilirrubinato clcico).

Aunque se ha observado que la mayora de
los clculos poseen varios componentes, se han
definido dos tipos principales de clculo segn su
componente principal: clculos de colesterol (80% de
los casos) y clculos pigmentarios (20% de los casos).

Los clculos de colesterol son fomentados por
cambios de la solubilidad del colesterol en la
bilis

Aparecen clculos de colesterol (fig. 12.32) en el 20%
de las mujeres y el 8% de los hombres, generalmente
sin originar problema alguno. Se forman cuando la
bilis est sobresaturada de colesterol y las sales bilia-
res son insuficientes para mantenerlo disuelto. En la
mayora de los casos no son evidentes las razones de
estos cambios.

265

Los principales factores de riesgo para la
formacin de clculos de colesterol son:

La disminucin de cidos biliares en la bilis,
producida por estrgenos o por prdidas
intestinales excesivas debido a malabsorcin por
enfermedad de Crohn o fibrosis qustica.
El aumento del colesterol en la bilis, producido
por obesidad, sexo femenino y edad avanzada.

La colesterolosis de la vescula biliar se
produce cuando la submucosa de la vescula es
infiltrada focalmente por macrfagos cargados de
colesterol (fig. 12.33). Esto se acompaa a menudo de
formacin de clculos de colesterol, y se cree que es
favorecido por las mismas circunstancias que
disminuyen la solubilidad del colesterol en la bilis.

La comprensin de la patogenia de los
clculos de colesterol ha hecho posible un tratamiento
mdico con sales biliares por va oral para disolverlos.

El aumento de la secrecin heptica de
bilirrubina predispone a la formacin de
clculos pigmentarios

Varias situaciones clnicas se asocian al desarrollo de
clculos pigmentarios (fig. 12.34), que estn formados
principalmente por bilirrubinato clcico, con
cantidades menores de otras sales clcicas y
mucoproteinas. Es fcil comprender por qu
desarrollan clculos pigmentarios los pacientes con
destruccin excesiva de glbulos rojos, que generan
gran cantidad de bilirrubina conjugada, pero no se
conoce la causa de la asociacin entre clculos
pigmentarios y cirrosis, infecciones biliares crnicas y
reseccin ileal.

Los clculos biliares pueden obstruir la va
biliar y predisponer al desarrollo de
carcinomas de la vescula biliar

Ms del 70% de los clculos biliares permanecen
clnicamente silentes. Las principales complicaciones
clnicas de la colelitiasis se deben a la obstruccin del
conducto biliar comn por un clculo.

La presencia de clculos en los conductos
biliares provoca hipertrofia muscular y engrosamiento
de la pared de la vescula biliar (colecistopata
obstructiva). Los clculos impactados en el conducto
qustico favorecen la inflamacin de la vescula biliar
(colecistitis), que puede ser aguda o crnica (vase
ms adelante), y los que se forman en los conductos
biliares (coledocolitiasis) favorecen la ictericia
obstructiva, la colangitis y la pancreatitis aguda. Los
clculos de la vescula biliar predisponen al desarrollo
de un carcinoma de la vescula biliar (vase pg. 267).

Los clculos biliares pueden ser causa de
colecistitis aguda

La inflamacin aguda de la vescula biliar origina
dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
La vescula afectada est tumefacta, enrojecida y
edematosa e, histolgicamente, presenta inflamacin
aguda de la pared, con ulceracin epitelial focal.

La mayora de los casos se asocian a
clculos biliares y a menudo el conducto cstico est
obstruido por un clculo. La inflamacin es preci-
pitada por los efectos qumicos de la bilis concentrada
en la vescula biliar, pero puede producirse una
infeccin secundaria por microorganismos intestinales
como Escherichia coli. La infeccin bacteriana
primara de la vescula biliar, por ejemplo, por
Salmonella, es rara.

266

La colecistitis aguda puede presentarse en
pacientes gravemente enfermos en ausencia de
clculos biliares, en esos casos se piensa en una
diseminacin septicmica de la infeccin. Entre las
complicaciones de la colecistitis aguda estn la
perforacin intraabdominal (con aparicin de una
peritonitis biliar) y la infeccin secundaria que, en
casos graves, puede producir empiema en la vescula,
cuya luz se llena de pus.

La colecistitis crnica se asocia a clculos
biliares

La colecistitis crnica se debe al efecto crnico de los
clculos biliares. Se produce engrosamiento y fibrosis
de la pared, con un infiltrado infamatorio variable de
mucosa y submucosa (fig. 12.35).

La patogenia de la colecistitis crnica es
probablemente multifactorial. Dado que muchas
vesculas biliares extirpadas muestran engrosamiento
muscular y fibrosis sin alteraciones infamatorias, seria
ms apropiado considerar esos casos como
colecistopata obstructiva. Otros casos se acompaan
de infamacin crnica y pueden considerarse como
colecistitis crnicas verdaderas. La aparicin de la
enfermedad se ha relacionado con anomalas de la
contractilidad vesicular (estimulada en presencia de
clculos), con lesin qumica directa de la mucosa por
la bilis, y con los efectos de episodios repetidos de
colecistitis aguda.

Los cambios secundarios son una
calcificacin extensa de la pared de la vescula
(vescula biliar en porcelana) y el desarrollo de un
mucocele de la vescula biliar (fig. 12.36).

El carcinoma de vescula biliar se asocia con
clculos biliares

El carcinoma de la vescula biliar es el tumor ms
frecuente de la vescula y suele asociarse a la
presencia de clculos biliares y colecistitis crnica. La
mayora de los casos se dan en mujeres mayores de 70
aos.

La mayora de los tumores se localizan en la
zona fndica e, histolgicamente, son
adenocarcinomas moderadamente diferenciados (vase
fig. 12.37). Su pronstico es malo, con un ndice de
supervivencia a los cinco aos inferior al 5%. La
infiltracin de estructuras locales, principalmente el
hgado, dificulta la ciruga curativa.

267

La obstruccin de los conductos biliares
principales produce ictericia obstructiva

La obstruccin del coldoco suele deberse a un clculo
biliar. Otras causas son el carcinoma del pncreas
(vase pg. 270), el carcinoma de la ampolla de Vater
(vase pg. 230), estenosis fibrosas (a menudo post-
operatorias) y el carcinoma de las vas biliares (al que
predispone la infamacin crnica y la duela del
hgado).

Macroscpicamente, los conductos biliares
extra e intrahepticos aparecen dilatados, signo clnico
de gran importancia que puede detectarse mediante
ecografa. El hgado adquiere un color verdoso y
aumenta de tamao.

Dentro del hgado aparecen signos de
colestasis extraheptica (vase la pg. 246) y puede
desarrollarse una cirrosis biliar secundaria.

Una complicacin importante es la infeccin
secundaria, que produce una colangitis ascendente que
afecta a los conductos biliares intrahepticos.

ENFERMEDADES DEL PNCREAS
EXOCRINO

El pncreas exocrino normal ocupa ms del 80% de la
glndula. En l se secretan las enzimas digestivas, que
llegan al duodeno a travs de los conductos
pancreticos.

Los defectos del desarrollo del pncreas son
raros. Puede haber tejido pancretico heterotpico en
la pared de duodeno y estmago, y en el divertculo de
Meckel (vase pg. 239).

La pancreatitis aguda produce una necrosis
enzimtica de los tejidos

La pancreatitis aguda es una causa importante de dolor
abdominal intenso y forma parte del diagnstico
diferencial del abdomen agudo. La infamacin aguda
intensa y la necrosis del pncreas originan una
liberacin de potentes enzimas digestivas, que
producen una extensa necrosis tisular enzimtica en la
zona, especialmente necrosis grasa (fig. 12.38). Los
principales factores que predisponen la pancreatitis
han sido resumidos en la figura 12.39 y su patogenia
se muestra en la figura 12.40.

268

Una complicacin de la pancreatitis aguda es
la conversin del pncreas necrtico en un quiste lleno
de lquido serohemtico (seudoquiste pancretico).

La mayora de los pacientes con pancreatitis
aguda se recuperan clnicamente. En casos graves
puede producirse peritonitis qumica y shock, que
puede predisponer a un SDRA (vase pg. 173).

Pancreatitis aguda - Medicina de laboratorio

Hemograma completo: leucocitosis neutrfila.
Amilasa srica: muy elevada.
Albmina srica: disminuye en casos graves, debido
a prdidas con el exudado inflamatorio.
Calcio srico: disminuye en casos graves, debido a
depsito en la grasa necrtica y a las prdidas con el
exudado.
Glucosa en sangre: hiperglucemia en casos graves,
debido a prdida de clulas endocrinas.
Fosfatasa alcalina: ligera elevacin por edema y
obstruccin de la desembocadura del coldoco.
Bilirrubina: ligera elevacin secundaria a edema y
obstruccin de la desembocadura del coldoco.

Obstruccin mecnica de los conductos
pancreticos
Clculos biliares
Traumatismos
Posquirrgica
Causas metablicas/txicas
Alcohol
Frmacos (p. ej., diurticos tiazidicos, azatioprina)
Hipercalcemia
Hiperlipoproteinemia
Vasculares/hipopertusin
Aterosclerosis
Hipotermia
Infecciones
Paperas
Fig. 12.39 Factores que predisponen a la
pancreatitis aguda.

269

La principal causa de pancreatitis crnica es
el alcoholismo crnico

La pancreatitis crnica se debe a la inflamacin
crnica con fibrosis de la glndula (fig. 12.41). Las
cuatro caractersticas anatomopatolgicas de la
pancreatitis crnica son inflamacin crnica
persistente, cicatrizacin fibrosa, prdida de elementos
del parnquima pancretico y estenosis y ectasias de
los conductos, con formacin de clculos
intrapancreticos.

Frecuentes
Alcoholismo
crnico
Representa la mayora de los casos
Se forman tapones de protenas en
los conductos, que se convierten en
clculos. Los conductos se
obstruyen, se inflaman y se fibrosan
Pancreatitis
crnica
idioptica
Inicio a edades avanzadas. Se asocia
a menudo con vasculopata
perifrica. Patogenia desconocida
Infrecuentes
Fibrosis
qustica
Tapones de protenas en conductos
Pancreatitis
juvenil
idioptica
Etiologa desconocida
Pancreatitis
tropical
Elevada prevalencia en India y
frica
Causa desconocida
Fig. 12.42 Asociaciones principales de la
pancreatitis crnica.

Las principales enfermedades asociadas a la
pancreatitis se recogen en la figura 12.42. A pesar de
su importancia en la pancreatitis aguda, los clculos
biliares no parecen jugar un papel importante en la
pancreatitis crnica.

Los pacientes sufren ataques repetidos de
dolor abdominal y posteriormente desarrollan
malabsorcin (vase pg. 226) y diabetes mellitus, al
destruirse el parnquima pancretico. La pancreatitis
crnica puede complicarse con episodios de
pancreatitis aguda.

La fibrosis qustica produce atrofia
pancretica de gran intensidad

En la fibrosis qustica (vase pg. 191), un moco
denso obstruye los conductos pancreticos. La
obstruccin provoca dilatacin ductal y atrofia de los
acinos pancreticos. Con el tiempo se destruyen las
porciones exocrina y endocrina del pncreas. Los
pacientes desarrollan insuficiencia pancretica con
malabsorcin y diabetes mellitus.

TUMORES PANCRETICOS

Los tumores benignos del pncreas son raros

Los tumores benignos del pncreas son raros. Los ms
frecuentes son los cistoadenomas, que son masas bien
delimitadas y formadas por mltiples cavidades
qusticas revestidas de un epitelio seroso o mucinoso.

La incidencia del carcinoma del pncreas est
en aumento

El carcinoma del pncreas es una de las causas ms
frecuentes de muerte por cncer, con una incidencia
creciente en los pases occidentales. Aunque se da
sobre todo a partir de los 60 aos, se observan casos
aislados en pacientes ms jvenes.

El nico factor ambiental claramente
asociado con el carcinoma del pncreas es el tabaco.
Se ha especulado respecto a la participacin de
factores dietticos y carcingenos qumicos, pero no se
han determinado riesgos concretos. Las mujeres
diabticas presentan un mayor riesgo de carcinoma del
pncreas.

La mayora de los carcinomas del pncreas
son adenocarcinomas. Su frecuencia varia en las
diferentes partes del mundo (fig. 12.43).

Los carcinomas de la cabeza del pncreas
tienden a producir precozmente ictericia obstructiva;
por ello, estos tumores suelen ser ms pequeos en el
momento del diagnstico que los de otras
localizaciones (fig. 12.44).
270

Histolgicamente, la mayora de los tumores
son adenocarcinomas moderadamente diferenciados
con un estroma fibroso prominente. Se han descrito
algunas variedades histolgicas menos frecuentes.

Las principales vas de diseminacin son:

Local, que produce ictericia obstructiva o invade
el duodeno.
Linftica, a los ganglios linfticos adyacentes.
Hematgena, al hgado.

El carcinoma del pncreas se asocia a varios
sndromes clnicos:

Prdida de peso, anorexia y dolor crnico
persistente en epigastrio, irradiado a la espalda.
Ictericia obstructiva con dilatacin palpable
indolora de la vescula biliar (signo de
Courvoisier).
Tromboflebitis migratoria, que provoca mltiples
trombosis en las venas superficiales y profundas
de las piernas (signo de Trousseau).

El pronstico del carcinoma del pncreas es
extremadamente malo. El 90% de los pacientes
mueren antes de los 6 meses del diagnstico. A
menudo se realiza ciruga paliativa para evitar la
obstruccin de las vas biliares (lo que alivia la
ictericia) y del duodeno.

Los tumores de los islotes, neoplasias
derivadas de clulas neuroendocrinas pancreticas, se
expondrn junto con el resto de las enfermedades
endocrinas en el capitulo 14.
271
13. TEJIDO LINFOIDE Y HEMOPOYTICO
272

13

TEJIDOS LINFOIDE Y HEMOPOYETICO

En este captulo se estudian las enfermedades de
ganglios linfticos, bazo, timo y tejidos linfoides
asociados a mucosas, y se da un repaso a la
histopatologa de las enfermedades de la mdula sea.
No nos detendremos en la hematologa clnica, que
debe consultarse en un texto especializado.

ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS
LINFTICOS

CAMBIOS REACTIVOS

La linfadenopata reactiva es la principal
causa de inflamacin de los ganglios linfticos

La principal funcin de los ganglios linfticos es la de
permitir la interaccin entre antgenos, clulas
presentadoras de antgenos y clulas linfoides en la
generacin de una respuesta inmunolgica. Diferentes
estmulos generan diferentes patrones de respuesta en
los ganglios linfticos y su identificacin puede ayudar
a diagnosticar la causa. El motivo ms frecuente de
inflamacin de los ganglios linfticos es la reaccin
frente a estmulos antignicos (linfadenopata
reactiva).

Existen cinco tipos principales de respuesta
reactiva, pero en la mayora de las enfermedades se
observa un patrn mixto:

Hiperplasia folicular: aumento de centros
germinales de clulas B.
Hiperplasia paracortical: aumento de la regin
paracortical de clulas T.
Hiperplasia sinusal: aumento de clulas
histiocitarias en los senos medulares.
Inflamacin granulomatosa: formacin de
granulomas histiocitarios en los ganglios.
Linfadenitis aguda: inflamacin y supuracin
aguda de los ganglios linfticos.

En la hiperplasia folicular aumenta el nmero
y el tamao de los centros germinales

La hiperplasia folicular es una respuesta comn frente
a la mayora de los tipos de exposicin antignica (fig.
13.1). Este tipo de reaccin se observa en los ganglios
que drenan zonas de inflamacin crnica (vase pg.
74) y en los ganglios de las enfermedades reumticas
(vase pg. 502). Este tipo se observa tambin en las
fases iniciales de linfadenopata generalizada
persistente en la infeccin por VIH (vase pg. 101).
En la hiperplasia paracortical se observa un
aumento del tamao de las zonas de clulas T

La expansin de la zona paracortical de clulas T se
asocia a hiperplasia folicular, como parte de una
reaccin inflamatoria crnica (fig. 13.2). En las
reacciones de hipersensibilidad farmacolgica (p. ej.,
linfadenopata del tratamiento con fenitona) y en las
infecciones virales, especialmente la mononucleosis
infecciosa (producida por el virus de Epstein-Barr) se
observa una expansin relativamente pura de la zona
paracortical.

En los senos medulares se acumulan clulas
histiocitarias que pueden almacenar material
fagocitado

Hay varias enfermedades reactivas que se caracterizan
por aumento de la celularidad en los senos medulares
de los ganglios linfticos.

El aumento del nmero de clulas
histiocitarias en los senos medulares se observa en
muchas reacciones inespecficas en la inflamacin
crnica y en los ganglios que drenan tumores. Los
histiocitos de los senos pueden almacenar materiales
exgenos en los ganglios, por ejemplo, el carbn de
los ganglios peribronquiales e biliares que drenan los
pulmones.

Un tipo especial de engrosamiento de los
ganglios linfticos es el que se observa en los ganglios
que drenan la piel inflamada. En estos casos, la regin
medular se expande a expensas de clulas
histiocitarias que a menudo contienen melanina y
lpidos (linfadenopata dermatoptica).

En las infecciones bacterianas se produce una
linfadenitis aguda

La inflamacin aguda de los ganglios linfticos
(linfadenitis aguda) se produce casi exclusivamente en
infecciones bacterianas, y afecta a los ganglios que
drenan el foco infeccioso. Estos ganglios aumentan
rpidamente de tamao y son dolorosos a la palpacin.
Histolgicamente hay una hiperplasia reactiva de los
folculos y un infiltrado focal neutrfilo. Si los
grmenes son pigenos puede haber necrosis y
supuracin ganglionar, que puede convertirse en un
absceso.
273

Hay varias enfermedades que producen una
inflamacin granulomatosa de los ganglios

La inflamacin granulomatosa de los ganglios
linfticos puede aparecer en forma de linfadenopata
generalizada o localizada; para establecer su causa
debe realizarse una biopsia ganglionar. Las principales
causas son:

Tuberculosis. Los granulomas presentan
habitualmente una necrosis caseosa. La TB debe
descartarse mediante cultivo del material
biopsiado en todos los casos de linfadenopata de
causa desconocida.
La sarcoidosis puede afectar a una regin
ganglionar o formar parte de una linfadenopata
generalizada (vase el cap. 23).
La enfermedad por araazo de gato se debe a
una bacteria gramnegativa transmitida por
araazos de gato. Produce una enfermedad febril
autolimitada con linfadenopata localizada (fig.
13.3).
Enfermedad de Crohn. Es frecuente hallar
granulomas en los ganglios aumentados de
tamao que drenan el intestino.
Toxoplasmosis. En los ganglios linfticos
aumentados de tamao se observan numerosos
agregados de clulas histiocitarias que forman
minigranulomas (fig. 13.4).

Otras causas menos frecuentes son
infecciones por hongos (histoplasmosis,
coccidiomicosis), Chlamydia (linfogranuloma
venreo) y otras bacterias (infeccin por Yersinia,
infeccin por Brucella).

274

Los pacientes infectados por VIH pueden
desarrollar linfadenopata en diversas fases de
la enfermedad

En el momento de la seroconversin, muchos
pacientes infectados por VIH presentan una
linfadenopata transitoria. Al avanzar la enfermedad, la
linfadenopata es frecuente (linfadenopata
generalizada persistente), con datos hematolgicos y
serolgicos de alteracin de la inmunidad celular y
disminucin del nmero de clulas T. Al desarrollarse
el SIDA clnico, la hiperplasia folicular generalizada
cede el paso a la prdida de folculos y la despoblacin
de clulas linfoides en los ganglios.

Los pacientes con infeccin por VIH y con
SIDA corren un alto riesgo de desarrollar linfomas y
sarcoma de Kaposi, que pueden afectar a los ganglios
y producir linfadenopatas.

PATOLOGA NEOPLASICA DE LOS
GANGLIOS LINFTICOS

Las metstasis tumorales son una causa
frecuente de linfadenopata

Los ganglios linfticos son una localizacin
importante de las metstasis tumorales por va
linftica. Esto es ms frecuente en carcinomas y me-
lanomas, y menos en sarcomas. Clnicamente, la
aparicin de ganglios linfticos aumentados de tamao
puede ser la primera manifestacin del tumor, que no
se diagnostica hasta que se hace la biopsia de un
ganglio linftico y se estudia histolgicamente.

Las clulas tumorales se hallan al principio
en el seno subcapsular; posteriormente forman reas
slidas y destruyen la estructura ganglionar (vase
pg. 39). Con el tiempo, el tumor se extiende por fuera
de la cpsula ganglionar, y hace que los ganglios se
adhieran a las estructuras vecinas.

Normalmente, los ganglios con metstasis
son muy duros y, en casos avanzados, se encuentran
fijados a las estructuras adyacentes.

Los linfomas son neoplasias derivadas de
clulas linfoides

Los linfomas malignos son enfermedades neoplsicas
primarias de las clulas linfoides, y han sido divididos
en dos grupos principales, segn sus caractersticas
clnicas y anatomopatolgicas.

La enfermedad de Hodgkin se caracteriza
por la proliferacin neoplsica de una forma atpica de
clula linfoide denominada con el epnimo de clula
de Reed-Sternberg. Es el tipo ms frecuente de
linfoma.

Los linfomas no hodgkinianos se
caracterizan por una proliferacin neoplsica de
linfocitos B, linfocitos T o, raramente, clulas
histiocitarias. La enfermedad comienza habitualmente
en los ganglios linfticos y se extiende a bazo, hgado
y mdula sea. En casos avanzados suelen afectarse
tambin otros rganos.

ENFERMEDAD DE HODGKIN

La enfermedad de Hodgkin se debe a la
proliferacin de clulas de Reed-Sternberg

En la enfermedad de Hodgkin se produce una
proliferacin de una forma atpica de clula linfoide
que, hasta hace poco, era muy difcil de clasificar; por
ello se la denomin clula de Reed-Sternberg, con el
nombre de los dos investigadores que reconocieron su
importancia.

Clnicamente, la enfermedad comienza con
el aumento de tamao de un nico ganglio linftico o
de un grupo de ellos, aunque las adenopatas pueden
no descubrirse hasta que se explora al paciente, ya que
ste no se queja ms que de sntomas sistmicos
inespecficos, como prdida de peso, fiebre o prurito.

Macroscpicamente, los ganglios afectados
estn aumentados de tamao (generalmente hasta dos
centmetros de dimetro) y sustituidos por un tejido
blanco rosado, gomoso y firme (fig. 13.5). La historia
natural de la enfermedad no tratada lleva a la
diseminacin a grupos ganglionares vecinos, con
afectacin de bazo, hgado y mdula sea.

La enfermedad se diagnostica inicialmente
mediante biopsia ganglionar. A continuacin se valora
por estadios la extensin de la enfermedad. Se emplea
TC e IRM para detectar grupos ganglionares afectados
e infiltracin esplnica y heptica. La biopsia heptica
permite valorar la afectacin heptica, y la aspiracin
de mdula sea se emplea para determinar si existe
infiltracin medular.

275

La divisin en estadios clnicos se efecta
segn el sistema de Ann Arbor (fig. 13.6).

Fase Descripcin
I Enfermedad circunscrita a un grupo ganglionar
o afectacin de una sola localizacin
extraganglionar (I
E
)
II Enfermedad circunscrita a varios grupos
ganglionares del mismo lado del diafragma o
con afectacin parcial de una localizacin
extraganglionar adyacente (II
E
)
III Enfermedad presente en grupos ganglionares de
ambos lados del diafragma o con afectacin
parcial de una localizacin extraganglionar
adyacente (III
E
) o con afectacin esplnica
(III
S
)
IV Afectacin diseminada de uno o ms tejidos
extraganglionares, como hgado o mdula sea,
con o sin afectacin ganglionar.
Notas: La enfermedad se subclasifica segn la
presencia o ausencia de sntomas sistmicos (p. ej.,
fiebre, sudores noctumos, prdida de peso)
Ausencia de sntomas - A
Presencia de sntomas - B
Fig. 13.6 Estadios clnicos de la enfermedad de
Hodgkin, segn Ann Arbor.

Clasificacin de Rye de la enfermedad de Hodgkin
Predominio linfoctico (10% de los casos)
Celularidad mixta (20% de los casos)
Esclerosis nodular (60-70% de los casos)
Tipo I
Tipo II
Deplecin linfocitaria (<5% de los casos)
Fig. 13.7 Clasificacin de Rye de la enfermedad de
Hodgkin.

Se definen cuatro subtipos histolgicos de
enfermedad de Hodgkin, segn la amplitud de
la respuesta del husped a la enfermedad

Histolgicamente se han definido cuatro tipos
principales de enfermedad de Rodgkin (clasificacin
de Rye), cada uno con una historia natural y un
pronstico diferentes (fig. 13.7).

Comn a todos los tipos de enfermedad de
Rodgkin es la presencia de clulas de Reed-Sternberg,
cuya morfologa vara en los diversos subtipos de la
enfermedad (fig. 13.8a). Los tipos se diferencian por la
amplitud y la intensidad de la respuesta inmunitaria
del husped a la transformacin neoplsica. La
respuesta es intensa en los casos de predominio
linfoctico, moderada en los de celularidad mixta,
variable en la esclerosis nodular y prcticamente nula
en los casos de deplecin linfocitaria. El grado de
respuesta inmunitaria est en relacin con el
pronstico, que es mejor en los casos de predominio
linfoctico y peor en los de deplecin linfocitaria.

La enfermedad de predominio linfoctico
(fig. 13.8b) se da sobre todo en adultos jvenes del
sexo masculino. Histolgicamente, los ganglios estn
ocupados por clulas linfoides reactivas, entre las
cuales hay una pequea poblacin de clulas de Reed-
Sternberg de tipo linfoctico/histioctico. En el
momento de la consulta la mayora de los pacientes
estn en el estadios I o II.

El tipo de celularidad mixta (fig. 13. 8c)
afecta principalmente a adultos de edad ms avanzada,
pero puede aparecer a cualquier edad. Los ganglios
linfticos estn ocupados por un infiltrado de clulas
de Reed-Sternberg de tipo clsico y mononuclear, con
una respuesta celular formada por clulas linfoides,
eosinfilos, clulas plasmticas e histiocitos. Ms del
50% de estos pacientes se diagnostican en los estadios
III y IV.

La esclerosis nodular (fig. 13.8a) es el tipo
ms comn de enfermedad de Hodgkin. Afecta
principalmente a adultos jvenes. En la mayora de los
casos existe desde el inicio afectacin mediastnica. Su
principal caracterstica es que el infiltrado ganglionar
est dividido por anchas bandas de colgeno. En la
esclerosis nodular de tipo 1, el infiltrado es
citolgicamente el mismo que en los casos de
celularidad mixta. En la esclerosis nodular de tipo II,
el infiltrado contiene clulas de Reed-Sternberg
pleomorfas y presenta deplecin linfocitaria.

La enfermedad de deplecin linfocitaria
(fig. 13.8e) se observa sobre todo en adultos de mayor
edad. El infiltrado est formado por muchas clulas de
Reed-Sternberg pleomorfas y pocas clulas linfoides
reactivas. La mayora de los pacientes con este patrn
se diagnostican en los estadios III y IV. Es el tipo de
peor pronstico.

276
277

El pronstico de la enfermedad de Hodgkin
depende del estadio y el subtipo

El mejor pronstico se da en los casos de predominio
linfoctico y en la esclerosis nodular de tipo I, y el peor
en los de deplecin linfocitaria y esclerosis nodular de
tipo II. Los casos de celularidad mixta presentan un
pronstico variable, que depende sobre todo del
estadio en el momento del diagnstico.

En general, la tasa de supervivencia de los
pacientes con enfermedad de Rodgkin a los 10 aos es
de >80% para los casos de predominio linfocitario, el
75% en la esclerosis nodular de tipo I, el 60% en el
tipo de celularidad mixta, el 55% en la esclerosis
nodular del tipo II y el 5% en el tipo de deplecin
linfocitaria (un 40% sobrevive a los 5 aos).

Para cada subgrupo, los factores asociados a
una menor supervivencia y muerte prematura son:
estadio avanzado, edad avanzada del paciente y
presencia de sntomas sistmicos (enfermedad de tipo
B; vase fig. 13.6).

LINFOMAS NO HODGKINIANOS

Los linfomas no hodgkinianos pueden ser
agrupados por su lugar de origen

Los linfomas no hodgkinianos pueden clasificarse en
ganglionares (tumores originados en los ganglios
linfticos, que representan la mayora de los casos) y
extraganglionares (tumores originados en grupos
especializados de clulas linfoides). La mayora de los
linfomas extranodales surgen en clulas linfoides
asociadas a epitelios (tejido linfoide asociado a
mucosas, conocido como MALT, siglas de mucosa-
associated lymphoid tissue), en el tubo digestivo y el
pulmn. Otros aparecen en tejidos que han sufrido una
inflamacin lnfocitaria crnica en rganos que no
contienen normalmente una poblacin linfoide
destacada (p. ej., testculo y tiroides). Tambin pueden
aparecer linfomas en cerebro y piel como enfermedad
primaria.

Los linfomas no hodgkinianos se originan a
partir de linfocitos B o T

Los linfomas no hodgkinianos pueden derivar de
linfocitos T o B, y estn formados por un tipo celular
predominante, que se corresponde con uno de los
estadios de diferenciacin de las clulas T o B
normales (fig. 13.9).

En trminos muy generales, se puede
afirmar que el crecimiento de estos tumores depende
de la morfologa de las clulas malignas: las clulas
caracterizadas por tener ncleos pequeos presentan
un ndice bajo de proliferacin y se asocian a un
crecimiento lento; las clulas que tienen ncleos y
nuclolos grandes se asocian a proliferacin rpida y
comportamiento biolgico agresivo.

Dependiendo de su citologa, fenotipo y
comportamiento clnico, los linfomas no hodgkinianos
han sido divididos en cuatro grupos principales:

1. Linfomas de clulas B de bajo grado (50% de los
casos).
2. Linfomas de clulas B de alto grado (30% de los
casos).
3. Linfomas de clulas T de bajo grado (10% de los
casos).
4. Linfomas de clulas T de alto grado (10% de los
casos).

En las antiguas clasificaciones se incluan
tambin los linfomas histiocitarios. Sin embargo, las
tcnicas de anlisis modernas han demostrado que la
mayora de esos casos correspondan realmente a
linfomas de clulas T grandes. Los linfomas
histiocitarios verdaderos son extremadamente raros.

278

Diferenciacin linfocitaria y relacin con los
linfomas

En las clulas B y T se produce una secuencia de
cambios citolgicos al convertirse, a partir de
pequeos linfocitos maduros, en sus formas
diferenciadas, por ejemplo, inmunoblastos y clulas
plasmticas. A cada estadio identificado de las clulas
de los centros foliculares se le ha dado un nombre (fig.
13.9). En las neoplasias de clulas linfoides, las
clulas neoplsicas adquieren la forma de cualquier
fase del desarrollo de las clulas linfoides, y esto
guarda relacin con la historia natural de la
enfermedad. Los linfoma no hodgkinianos se
denominan de acuerdo con su semejanza histolgica
con formas de desarrollo normal

Clasificacin de los linfomas

Los estudiantes entusiastas se las tendrn que ver con
los numerosos nombres dados a los linfomas no
hodgkinianos, que proceden de los esquemas
empleados para describir la maduracin normal de las
clulas linfoides. La popularizacin de diferentes
esquemas por distintos grupos ha hecho que se
empleen trminos distintos en Europa y EE.UU. para
referirse a los mismos procesos patolgicos.

EE.UU. La clasificacin de Lukes y Collins divide los
linfomas segn la morfologa e inmunologa de las
clulas. Los tumores se dividieron en tipos B y T y se
pusieron en relacin con las fases de la maduracin
linfocitaria normal. Una desventaja de esta
clasificacin fue que, aunque cientficamente
irreprochable, muchos la consideraban difcil de
relacionar con la clnica.
EE.UU. La International Working Formulatian del
National Cancer Institute (EE.UU.) divide los
linfomas en tres grados segn su comportamiento
clnico. Los nombres proceden de la clasificacin de
Lukes y Collins. Este esquema divida los tumores en
tres grupos, segn sus caractersticas citolgicas:
Bajo grado.
Grado intermedio.
Alto grado.

Dada su importancia clnica, este esquema
ha sido adoptado ampliamente.

Europa. La clasificacin de Kiel divide los linfomas
en tipos B y T, con grupos de alto y bajo grado segn
su comportamiento clnico.

La figura 13.10 compara la Working
Formulation y la clasificacin de Kiel. Existen muchas
similitudes entre ambas clasificaciones, por ejemplo,
las clulas centrofoliculares pequeas y grandes de
EE.UU. corresponden a los centrocitos y centroblastos
del esquema europeo.

El grado de los linfomas permite predecir su
comportamiento clnico

Dado que los regmenes de quimioterapia son
diferentes para cada tipo de linfoma, es necesaria la
evaluacin anatomopatolgica del tipo tumoral para
decidir el tratamiento. La divisin de los linfomas
segn grupos de pronstico semejante con fines
clnicos (en vez de acadmicos o anatomopatolgicos)
ha conducido a diversas frmulas de trabajo
(working formulations). A partir de observaciones
clinocopatolgicas, se han dividido los linfomas en
tres grupos, segn su historia natural.

Los tumores de alto grado se caracterizan
por un ndice elevado de divisin celular y una
expansin rpida de la masa tumoral. Si no se tratan,
su pronstico es infausto y conducen con muchsima
rapidez a la muerte.

Los tumores de bajo grado presentan un
bajo ndice de proliferacin celular. Se comportan de
manera relativamente insidiosa y producen la muerte
slo despus de muchos aos.

Los tumores de grado intermedio se sitan
a medio camino entre los anteriores.

Estos tres tipos de la frmula de trabajo
contrastan con los dos grados de la clasificacin de
Kiel, que es empleada ampliamente en Europa.
Muchos onclogos clnicos estn a favor del sistema
de dos grados, para poder administrar un tratamiento
adecuado a los pacientes de grado intermedio.
279

LINFOMAS DE CLULAS B

Los linfomas de clulas B pueden crecer segn
un patrn folicular o difuso

Los linfomas no hodgkinianos derivados de clulas B
foliculares (que representan la mayora de los casos)
pueden presentar un patrn de crecimiento difuso o
folicular. Esto refleja la capacidad de algunas clulas
B para recuperar su funcin normal organizndose en
estructuras foliculares similares a los centros
germinales.

Los linfomas foliculares poseen estructuras
foliculares bien desarrolla-das, similares a centros
germinales (fig. 13.11). En los linfomas difusos, las
clulas se organizan en capas sin intentar formar
folculos (fig. 13.12).

Los linfomas de clulas T y los de clulas
linfocticas pequeas no forman folculos, ya que esto
no forma parte de su capacidad normal.

280

Los linfomas de clulas B varan desde
tumores de clulas pequeas hasta tipos
inmunoblsticos

Existe un espectro anatomopatolgico de linfomas de
clulas B, que vara desde los tumores formados por
linfocitos maduros pequeos hasta los formados por
grandes inmunoblastos. Este espectro citolgico se
muestra en la figura 13.13, en la que se puede
comparar la histologa de los diversos tipos de linfoma
de clulas B.

En general, los tumores compuestos de
clulas ms pequeas se comportan de forma menos
agresiva que los formados por clulas grandes.

281

El linfoma linfoctico (de clulas pequeas) de
clulas B se observa en los ancianos

Los linfomas linfocticos de clulas B son tumores de
bajo grado formados por clulas de citologa similar a
pequeos linfocitos; existe cierta superposicin con la
leucemia linfoctica crnica, que est formada por
clulas prcticamente idnticas (vase pg. 294).

Esta enfermedad afecta a ancianos y sigue
habitualmente un curso insidioso a lo largo de muchos
aos. Puede manifestarse por adenopatas o anemia
secundaria a infiltracin de la mdula sea (presente
en el 80% de los casos). Muchos pacientes presentan
inmunodeficiencia secundaria a
hipogammaglobulinemia, que con frecuencia les
conduce a la muerte al crear predisposicin a padecer
infecciones. La supervivencia a los 5 aos es mayor
del 60%.

Histolgicamente, los ganglios linfticos
estn ocupados por pequeas clulas linfoides con
escaso citoplasma (fig. 13.13a). Es frecuente el paso
de clulas al torrente sanguneo, lo que crea un estado
similar a la leucemia linfoctica crnica.

El linfoma linfoplasmacitoide es una forma
relacionada con el linfoma linfoctico de clulas B
que, como l, aparece sobre todo en ancianos. His-
tolgicamente se caracteriza por clulas con rasgos
plasmacticos, que a menudo segregan
inmunoglubulinas y producen una banda monoclonal
en la electroforesis srica. Si producen IgM, los
pacientes pueden desarrollar un sndrome de
hiperviscosidad con hipoperfusin de pequeos vasos
y ditesis hemorrgica. Este sndrome, denominado
macroglobulinemia de Waldenstrm, se incluye
tambin dentro de los trastornos de las clulas
plasmticas (vase pg. 295).

Los linfomas de clulas B derivados de clulas
centrofoliculares suelen presentar un patrn
folicular

Los linfomas formados a partir de clulas
centrofoliculares (centrocitos y centroblastos/clulas
centrofoliculares hendidas y no hendidas, figs. 13.13h
y c) son el tipo ms frecuente de linfoma no
hodgkiniano, y representan alrededor del 40% de todos
los casos. En la mayora de ellos las clulas se
organizan en folculos y producen un linfoma de pa-
trn folicular. Otras veces se observa un patrn mixto,
folicular y difuso. Los linfomas de clulas
centrofoliculares difusos son raros.

El linfoma folicular es ms frecuente a
partir de la sexta dcada de la vida. Suele estar
diseminado en el momento del diagnstico, con afec-
tacin de mdula sea e hgado. Aunque es una
enfermedad insidiosa, con progresin lenta a lo largo
de muchos aos, es difcil de curar, incluso con
quimioterapia agresiva. La supervivencia media es de
unos 10 aos. Como parte de su historia natural,
muchos casos se transforman en un linfoma difuso de
alto grado. Los linfomas foliculares suelen presentar
una translocacin cromosmica t(14;18) que activa el
oncogn bcl-2.

El linfoma difuso formado a partir de
pequeas clulas centrofoliculares es raro, pero puede
comportarse de modo agresivo. Este tipo de linfoma,
que representa un 6% de los casos, est formado por
capas monomorfas de pequeas clulas
centrofoliculares (clulas centrocticas/clulas
centrofoliculares hendidas pequeas), con algunas
clulas T y clulas dendrticas salteadas. La
clasificacin de Kiel lo considera enfermedad de bajo
grado, pero en la frmula de trabajo se le asigna el gra-
do intermedio. Un factor que ha hecho que se discuta
respecto a su clasificacin entre los de bajo grado es el
hecho de que siga a menudo una evolucin agresiva y
su supervivencia media sea de 3 aos.

El linfoma de clulas B formado por clulas
centrofoliculares grandes con patrn difuso
presenta un comportamiento agresivo

Los linfomas derivados de clulas centrofoliculares
grandes (clulas centroblsticas/clulas
centrofoliculares no hendidas grandes) son frecuentes
(fig. 13.13d). Se clasifican dentro del grado intermedio
en la frmula de trabajo, pero son tumores de alto
grado en la clasificacin de Kiel. Histolgicamente,
los ganglios estn ocupados por amplios campos de
clulas linfoides atpicas grandes. Dado que este tipo
de linfoma crece muy rpidamente, el aumento de
tamao de los ganglios es muy evidente y los
pacientes se dan pronto cuenta de ella. Por tanto, la
enfermedad suele estar localizada en el momento del
diagnstico. Es frecuente la presentacin con
enfermedad extranodal, por ejemplo con afectacin del
tubo digestivo.

Este tipo de linfoma aparece en todas las
edades, incluidos nios, pero es ms frecuente en
personas de cierta edad. Puede desarrollarse a partir de
la progresin de un linfoma folicular (linfoma
centroblstico secundario/de clulas grandes). Incluso
los casos avanzados son curables con quimioterapia
agresiva.

Los linfomas de clulas B inmunoblsticos son
tumores de clulas grandes muy agresivos

Los inmunoblastos son clulas grandes con nuclolos
centrales prominentes (fig. 13.13e). Los linfomas
inmunoblsticos de tipo B son ms frecuentes en
ancianos, aunque pueden aparecer a cualquier edad.
Representa una forma de linfoma de alto grado, que
comienza con rpido aumento del tamao ganglionar;
en consecuencia, los pacientes son diagnosticados
precozmente. Tambin se desarrollan a partir de la
transformacin de linfomas de clulas B de bajo
grado.
282

Los linfomas linfoblsticos de clulas B son
tumores de alto grado que aparecen sobre
todo en la infancia

Los linfomas linfoblsticos estn formados por clulas
que recuerdan a linfocitos transformados. Existe una
gran superposicin con la leucemia linfoblstica aguda
de clulas B. Se observa una extensa afectacin de
ganglios y otras localizaciones extraganglionares, por
lo que es necesario un tratamiento agresivo (que
incluye la radiacin del neuroeje).

El linfoma de Burkitt es un tipo de linfoma
linfoblstico endmico en frica, pero que aparece
espordicamente en otros lugares, y que afecta
especialmente a mandbula, ovarios y tubo digestivo
(fig. 13.14). En el linfoma de Burkitt endmico se
detecta el genoma del virus de Epstein-Barr en ms del
90% de los casos, lo que contrasta con menos del 20%
en los casos espordicos. En el 80% de los tumores
existe una translocacin del cromosoma 8 al
cromosoma 14, lo que provoca la activacin del
oncogn c-myc.

LINFOMAS DE CLULAS T

Los linfomas de clulas T de bajo grado suelen
afectar a la piel y se manifiestan por
exantemas

Los linfomas de clulas T de bajo grado, que se
dividen en cuatro tipos principales, representan menos
del 10% de los linfomas en los pases occidentales.

Los linfomas de clulas T cerebriformes
pequeas suelen afectar a la piel y a los ganglios
linfticos de drenaje. Se llaman cerebriformes por-
que la membrana nuclear es muy ondulada. Existen
dos sndromes clnicos principales. En la micosis
fungoide y el sndrome de Szary, las clulas T
neoplsicas emigran a la epidermis, donde producen
un exantema eritematoso (vase pg. 472). En el
sndrome de Szary estas clulas atpicas circulan
tambin en la sangre. Al progresar la enfermedad, la
piel desarrolla placas gruesas de linfoma y se produce
afectacin visceral.

La linfadenopata angioinmunoblstica
aparece en ancianos, con manifestaciones sistmicas,
como malestar general, fiebre y exantema cutneo.
Hay linfadenopatas generalizadas. Los estudios
muestran una hipergammaglobulinemia policlonal y
anemia hemoltica. Histolgicamente, los ganglios
presentan proliferacin de clulas T pequeas, que
atraen a una poblacin considerable de clulas
reactivas (clulas plasmticas, eosinfilos, histiocitos)
mediante la secrecin de linfoquinas. Esta enfermedad
puede transformarse en linfoma de clulas T de alto
grado.

Los linfomas de la zona T estn formados
por una proliferacin de clulas T neoplsicas que
conservan la funcin normal de las clulas T de formar
una zona expandida en la paracorteza, asociada a
clulas dendrticas y estimulo de la formacin de
vnulas de endotelio alto.

El linfoma linfoctico de clulas T suele ser
de clulas T-colaboradoras (CD4) y es ms agresivo
que la variedad de clulas B del linfoma linfoctico de
clulas pequeas. Citolgicamente, las clulas
presentan ncleos convolutos, rasgo frecuente en las
neoplasias de clulas T.

Los linfomas de clulas T de alto grado se
detectan cada vez ms mediante tcnicas
inmunocitoqumicas

En los pases occidentales, el linfoma de clulas T es
uno de los tipos menos frecuentes. En el Caribe y
Japn estos tumores son ms frecuentes, debido a su
etiologa por el virus de la leucemia de clulas T
humano de tipo 1 (HTLV-l). Su identificacin ha
mejorado mucho con la introduccin de marcadores
inmunoqumicos de clulas T. Los principales tipos
son:

283

Linfomas polimrficos de clulas T medias y
grandes (fig. 13.15). Formados por clulas T
CD4 positivas, estos tumores tambin se
denominan linfoma/leucemia de clulas T del
adulto. Es frecuente la enfermedad diseminada
con afectacin cutnea, hipercalcemia y leu-
cemia. El linfoma/leucemia de clulas T suele
asociarse a infeccin por HTLV-1. Este virus
tambin produce la paraparesia tropical espstica.
Los linfomas de clulas T inmunoblsticos son
histolgicamente similares a los tipos de clulas
B. Pueden evolucionar a partir de linfomas de
clulas T de bajo grado o aparecer en el contexto
de una inmunodeficiencia.
Los linfomas de clulas T linfoblsticos se dan
sobre todo en varones adolescentes y con
frecuencia afectan a timo y ganglios
mediastnicos. Se extienden rpidamente a
mdula sea, ganglios linfticos y localizaciones
extraganglionares, con aparicin de leucemia. La
amplia colonizacin de localizaciones
ganglionares y extraganglionares obliga a
emplear un tratamiento agresivo, con irradiacin
del neuroeje.
El linfoma anaplsico de clulas grandes est
formado por clulas grandes que guardan cierto
parecido con las clulas epiteliales. Expresan
CD30 (antes llamado Ki1) y antgeno de
membrana epitelial.

Los linfomas extraganglionares aparecen
sobre todo en el tejido linfoide asociado a
mucosas (MALT)

Los linfomas de amgdalas, tubo digestivo, bronquios,
glndulas salivales y tiroides son ejemplos de linfomas
de MALT superespecializado. Las clulas que se
convierten en neoplsicas conservan sus funciones
especializadas de localizacin y slo recirculan a su
lugar de origen y a los ganglios linfticos de drenaje.
No se diseminan, dado que sus clulas carecen de
marcadores que les permitan situarse en otros tejidos.

La mayora de los linfomas de MALT son
de tipo B. Citolgicamente varan desde el tipo de
clulas pequeas hasta el inmunoblstico de clulas
grandes.

Los pacientes con enfermedad celiaca
pueden desarrollar un linfoma de clulas T de alto
grado del intestino delgado como complicacin en
casos de larga evolucin.

SUPERVIVENCIA Y PRONSTICO EN EL
LINFOMA

La supervivencia de todos los tipos de linfoma
no hodgkiniano tratado es la misma a partir
de los diez aos, debido a que los casos de bajo
grado son difciles de curar

La supervivencia de los pacientes con linfoma no
hodgkiniano vara segn el grado de la enfermedad y
su extensin. Paradjicamente, los pacientes con
enfermedad de alto grado pueden curarse, mientras
que muchos pacientes con enfermedad de bajo grado
sufren recidivas tardas. Los pacientes con enfermedad
de alto grado suelen diagnosticarse en fases precoces y
curar mediante quimioterapia agresiva. Los pacientes
con enfermedad de bajo grado suelen presentar
diseminacin extensa en el momento del diagnstico
y, aunque la enfermedad puede ser controlada por el
tratamiento, rara vez se logra su curacin.

Aunque el ndice de supervivencia a los
cinco aos del linfoma no hodgkiniano de bajo grado
es del 70%, y del 40% para la enfermedad de alto
grado, a los diez aos la supervivencia es del 40% para
ambos tipos, puesto que siguen producindose
fallecimientos entre los pacientes con enfermedad de
bajo grado. Los pacientes que tienden a morir
precozmente por linfoma no hodgkiniano son los
ancianos, los que presentan diseminacin extensa con
alteraciones hematolgicas y aquellos con sntomas
generales o prdida de peso y fiebre.

284

Factores etiolgicos en los linfomas

Aunque se han implicado varios factores en el
desarrollo de los linfomas, por ejemplo, que pueden
ser producidos por los virus de Epstein-Barr o HTVL-
1, en la mayora de los casos la causa es desconocida.

Pueden aparecer linfomas en el seno de
enfermedades inmunitarias crnicas de larga
evolucin. Pueden ser enfermedades autoinmunes
(tiroiditis, vase pg. 304; enfermedad de Sjgren) o
una reaccin a antgenos exgenos (enfermedad
celiaca). Es posible que la activacin inmunitaria
continua favorezca la transformacin neoplsica.

La incidencia de linfomas aumenta en
pacientes con inmunodeficiencia, tanto congnita
como adquirida (vase pg. 100).

ENFERMEDADES DEL TIMO

El timo normal

El timo est formado por clulas linfoides y clulas
epiteliales especializadas. Es el rgano donde se
desarrollan y maduran los linfocitos T y donde se
produce la destruccin clonal de linfocitos T
autorreactivos. Normalmente, el timo involuciona a
partir de la pubertad. La falta de desarrollo del timo
produce insuficiencia de la inmunidad mediada por
clulas T (vase pg. 100).

En el timo se desarrollan diferentes tipos de
tumor

En el timo se producen diferentes tipos de tumor, que
suelen manifestarse como masas mediastnicas
anteriores. Pueden detectarse en la radiografa de trax
como hallazgo casual o producir sntomas por com-
presin de estructuras adyacentes. A veces se presta
atencin al timo debido a la presencia de
enfermedades autoinmunes como la miastenia grave
(vase el cap. 19). Los principales tumores del timo
son:

Linfomas, especialmente linfoma T linfoblstico,
enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular y
linfoma de clulas B esclerosante.
Tumores de clulas germinales (teratoma y
seminoma). Representan el 20% de los tumores
mediastnicos. Presentan un espectro histolgico
similar al observado en el testculo (vase pg.
352).
Los tumores neuroendocrinos estn formados
por clulas neuroendocrinas y son similares a los
de otras localizaciones. Clnicamente pueden
asociarse al sndrome de Cushing.
Los timomas derivan de clulas epiteliales
tmicas (de tipo fusiforme o redondeado) con un
infiltrado de clulas linfoides reactivas. Pueden
asociarse a miastenia grave, aplasia de glbulos
rojos y enfermedades autoinmunes sin
especificidad de rgano (vase pg. 104). Aunque
el 80% de los timomas son benignos, un 20% de
estas lesiones se comportan como tumores
malignos de bajo grado, infiltran estructuras lo-
cales y producen diseminacin metastsica en un
10% de los casos.

La hiperplasia tmica puede asociarse a
enfermedades autoinmunes

La hiperplasia tmica es rara. Histolgicamente se
desarrollan folculos linfoides formados por clulas B
en la mdula tmica y puede aumentar el tamao del
timo. Puede asociarse al desarrollo de una enfermedad
autoinmune, especialmente la miastenia grave (vase
pg. 437).

ENFERMEDADES DEL BAZO

El bazo normal pesa 100-200 g. Sus dos funciones
principales son las de atrapar y presentar antgenos
circulantes en la sangre, y la de retirar los glbulos
rojos deteriorados de la circulacin.

El hiperesplenismo se asocia a un aumento del
tamao del bazo

El aumento del tamao esplnico es un signo fsico
frecuente que puede deberse a muchas causas, las
principales de las cuales se recogen en la figura 13.17.
Sea cual sea la causa, el aumento del tamao del bazo
puede ser causa de hiperesplenismo. Este sndrome se
asocia a dos problemas principales: secuestro de
glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas, y
destruccin prematura de glbulos rojos.

Por tanto, el hiperesplenismo produce una
disminucin de las cifras de glbulos rojos, glbulos
blancos y plaquetas en sangre (pancitopenia) y, como
respuesta compensadora, hiperplasia de la mdula
sea. La esplenectoma logra una mejora clnica y
hematolgica.

Otra complicacin importante del aumento
del bazo es su mayor vulnerabilidad a la ruptura
traumtica, por ejemplo, en la mononucleosis
infecciosa o el paludismo.

285

El hipoesplenismo aumenta el riesgo de
infeccin bacteriana grave por organismos
capsulados

La falta de funcin esplnica se da clnicamente en
tres circunstancias principales: extirpacin quirrgica
(por enfermedad o traumatismo), enfermedad de
clulas falciformes (la oclusin microvascular produce
atrofia isqumica, conocida como
autoesplenectoma) y enfermedad celiaca (atrofia
esplnica).

A consecuencia de este hipoesplenismo, los
enfermos tienen una mayor predisposicin a padecer
infecciones bacterianas recurrentes, especialmente por
bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis,
Escherichia coli) y a desarrollar septicemia grave,
coagulacin intravascular y fallo multiorgnico.

Se producen tambin alteraciones de los
glbulos rojos, que desarrollan cuerpos de inclusin
(cuerpos de Howell-Jolly) y adquieren una forma
anormal (esquistocitos y dianocitos). Normalmente,
los glbulos rojos anormales son retirados por el bazo
cuando atraviesan los sinusoides esplnicos.

Causas infecciosas
Bacterias Por ejemplo, fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis, endocarditis infecciosa
Virus Mononucleosis infecciosa
Protozoos Paludismo, leishmaniasis, tripanosomiasis, toxoplasmosis
Causas vasculares
Hipertensin portal La principal causa es la cirrosis (vase pg. 259)
Causas neoplsicas
Linfomas Enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos
Leucemias Especialmente leucemias crnicas, menos frecuente en los tipos agudos
Hemopoyesis
extramedular
Se da en enfermedades mieloproliferativas y en las de ocupacin difusa de la mdula sea
por tumor
Metstasis Las metstasis esplnicas de tumores slidos son raras
Causas hematolgicas
Anemias hemolticas Esferocitosis hereditaria, -talasemia, hemlisis autoinmune
Trombocitopenia
autoinmune
La destruccin esplnica de plaquetas produce una acumulacin de histiocitos espumosos en
los senos
Causas inmunolgicas
Sndrome de Felty Hiperplasia folicular esplnica asociada a hiperesplenismo con enfermedad reumatoide
Sarcoidosis Bazo infiltrado por granulomas (vase cap. 23)
Amiloidosis Bazo infiltrado por amiloide (vase cap. 23)
Causas metablicas
Enfermedades de
depsito
Debidas a deficiencias enzimticas hereditarias, por ejemplo, enfermedad de Gaucher y de
Niemann-Pick, que producen depsitos de material en los macrfagos esplnicos
Fig. 13.17 Causas de esplenomegalia.

286

ENFERMEDADES DE LA SANGRE

ENFERMEDADES DE LOS GLBULOS
ROJOS

La disminucin de la masa de glbulos rojos
circulantes se denomina anemia

La anemia puede definirse como una disminucin de
la masa de glbulos rojos circulantes; se detecta
mediante anlisis de sangre perifrica (hemoglobina
baja, recuento de glbulos rojos bajo, hematocrito
bajo).

Para compensar la falta de capacidad de
transporte de oxigeno, en la anemia se producen varios
cambios, como transformaciones bioqumicas de los
glbulos rojos, que disminuyen la afinidad de la
hemoglobina por el oxigeno, y aumento del volumen
cardaco, junto con el intento de aumentar la
produccin de glbulos rojos.

Las causas de la anemia pueden clasificarse
segn su etiologa (fig. 13.18). En la prctica clnica la
causa ms frecuente es la deficiencia de hierro,
seguida por la anemia de las enfermedades crnicas y
la deficiencia de vitamina B
12
o de folato. El resto de
causas son mucho menos frecuentes.

Disminucin de la produccin de glbulos rojos
Deficiencia de sustancias hematnicas
Deficiencia de hierro
Deficiencia de B
12
y folato
Diseritropoyesis (produccin de clulas defectuosas)
Anemia de las enfermedades crnicas
Mielodisplasia
Anemia sideroblstica
Infiltracin de la mdula sea
Aplasia (insuficiencia de la produccin celular)
Anemia aplsica
Aplasia de glbulos rojos
Aumento de la destruccin o prdida de glbulos
rojos
Hemorragias
Anemia hemoltica
Alteraciones de los glbulos rojos (membrana,
enzimas, hemoglobinopatas)
Alteraciones externas a los glbulos rojos
(inmunolgicas. microangiopticas, parasitarias)
Hiperesplenismo
La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de
anemia
Fig. 13.18 Clasificacin patolgica de las anemias

ANEMIA SECUNDARIA A DEFICIENCIA
DE SUSTANCIAS HEMATNICAS

La deficiencia de hierro es la causa ms
frecuente de anemia

Las principales causas de anemia por deficiencia de
hierro son la ingesta insuficiente, la prdida excesiva
de sangre (causa ms frecuente en adultos) o el
aumento de la demanda (p. ej., embarazo y lactancia).

La sangre perifrica muestra un patrn
microctico hipocrmico (fig. 13.19). El hierro srico
total est disminuido y la capacidad total de fijacin de
hierro aumentada; los bajos niveles de ferritina srica
reflejan la disminucin de los depsitos corporales
totales.

Adems de los signos y sntomas de la
anemia, algunos pacientes con anemia por deficiencia
de hierro pueden desarrollar queilitis angular, glositis
atrfica, membranas esofgicas, coiloniquia y
fragilidad ungueal.

La prdida crnica se sangre es la causa ms
frecuente de anemia por deficiencia de hierro

Si la prdida se sangre ha sido lenta, la anemia puede
ser intensa. Las causas ms importantes son:
enfermedades del tracto gastrointestinal, es-
pecialmente lcera pptica, carcinoma gstrico y
carcinoma del colon (especialmente del ciego);
menorragias y prdidas de sangre por lesiones de vas
urinarias.

En todos los pacientes con anemia por
deficiencia de hierro inexplicada deben buscarse
causas ocultas de prdida de sangre.

La deficiencia de vitamina B
12
y de folato
produce anemia macroctica megaloblstica

La anemia megaloblstica se debe a una alteracin de
la sntesis del ADN en las clulas precursoras de la
mdula sea. Esto es secundario a la deficiencia de
vitamina B
12
y de cido flico.

287

La vitamina B
12
de la dieta se absorbe
normalmente unida al factor intrnseco (FI), una
glucoprotena segregada por las clulas parietales del
estmago. El complejo B
12
-FI se une a las clulas del
leon terminal, donde se absorbe la B
12
La causa ms
frecuente de deficiencia de B
12
es la falta de
produccin de FI, que produce una anemia perniciosa.
En el estmago, esto se asocia a gastritis atrfica
autoinmune o puede producirse tras una gastrectoma
quirrgica. Las enfermedades intestinales o la
extirpacin quirrgica de la zona absortiva del leon
terminal tambin pueden producir deficiencia de B
12
.

La deficiencia de cido flico suele deberse
habitualmente a una ingesta diettica insuficiente (el
cido flico est presente normalmente en vegetales,
carne y huevos). Su deficiencia suele encontrarse en
alcohlicos y en pacientes con malabsorcin.

En la mdula sea, la falta de B
12
o de folato
hace que se formen precursores eritrocitarios
anormalmente grandes (megaloblastos), que se
convierten en glbulos rojos tambin denominados
grandes (macrocitos). Dado que gran parte de la
eritropoyesis produce clulas defectuosas que son
destruidas prematuramente, el compartimento medular
se expande y la mdula de los huesos largos,
normalmente adiposa, se vuelva activa. Los pacientes
presentan anemia, neutropenia y trombocitopenia. En
la deficiencia de vitamina B
12
, aunque no en la de
folato, existen alteraciones neurolgicas, con
degeneracin subaguda combinada de la mdula
espinal. Los pacientes pueden desarrollar tambin
insuficiencia cardiaca.

ANEMIA SECUNDARIA A FALTA DE
PRODUCCIN

La anemia aplsica se debe a un fallo de las
clulas madre hemopoyticas

En la anemia aplsica existe un fallo de las clulas
madre de la mdula sea. Los pacientes desarrollan
una pancitopenia que puede ser letal. La mdula sea
se despuebla de clulas y es reemplazada por grasa.
Muchos casos son idiopticos, pero otros se deben a
una agresin conocida sobre la mdula sea (fig.
13.20).

La aplasia pura de glbulos rojos se debe a
una supresin especfica de la produccin de
glbulos rojos

A diferencia de la anemia aplsica, que afecta a todos
los elementos formes de la sangre, la aplasia pura de
glbulos rojos se caracteriza por una supresin de las
clulas progenitoras de los eritrocitos. Los pacientes
desarrollan anemia, pero el resto de los elementos
formes de la mdula sea no se ven afectados.

Hay tres grupos: aplasia de glbulos rojos
aguda autolimitada, que se produce tras una infeccin
por parvovirus o por exposicin a ciertas toxinas;
aplasia de glbulos rojos adquirida, que es autoinmune
y puede asociarse a timomas (vase pg. 284); y
aplasia de glbulos rojos constitucional crnica, por
defecto hereditario de las clulas progenitoras.

ANEMIA SECUNDARIA A
DISERITROPOYESIS

La anemia de las enfermedades crnicas es la
segunda causa ms frecuente de anemia

Los pacientes con trastornos patolgicos subyacentes,
como enfermedades autoinmunes sin especificidad de
rgano (p. ej., enfermedad reumatoide y LES),
enfermedades infecciosas crnicas (p. ej., tuberculosis,
paludismo, esquistosomiasis) o neoplasias (linfoma y
algunos carcinomas), pueden desarrollar una anemia
normocrmica o hipocrmica.

En estas anemias se producen tres
alteraciones principales: el hierro acumulado en los
macrfagos no se libera para su utilizacin en la m-
dula sea, los glbulos rojos circulantes presentan una
vida media corta y la mdula sea no responde a la
eritropoyetina.

El hierro y la capacidad total de fijacin de
hierro sricos estn disminuidos, pero el nivel de
ferritina srica es normal o est aumentado (comprese
con la anemia por deficiencia de hierro, vase pg.
286).

Los sndromes mielodisplsicos producen
anemia refractaria y favorecen la leucemia

Los sndromes mielodisplsicos son enfermedades de
personas de cierta edad en las que se producen donas
anormales de clulas madre medulares. Los productos
de las donas anormales son defectuosos y se destruyen
prematuramente; por tanto, segn la gravedad, puede
aparecer anemia y pancitopenia. La presencia en la
mdula sea de donas genticamente anormales
favorece el desarrollo de leucemias en el 40% de los
casos. El principal problema es una anemia insidiosa
que requiere tratamiento mediante transfusiones
durante varios aos, pero que no responde a la
administracin de sustancias hematnicas (anemia
refractaria).

Factores asociados al desarrollo de anemia aplsica
Radiaciones
Agentes quimioterpicos antineoplsicos
Frmacos: cloramfenicol, oro, AINE
Toxinas: benceno
Virus: papovavirus, VIH-I
Anemia de Fanconi: autosmica recesiva
Fig. 13.20 Factores asociados al desarrollo de
anemia aplsica.
288

Histolgicamente, la mdula sea muestra
celularidad normal o aumentada, con clulas
megaloblsticas. Pueden observarse precursores
eritrocitarios anormales (sideroblastos en anillo) y
mieloblastos anormales. Segn el nmero de
mieloblastos y de precursores eritrocitarios anormales,
se han definido cinco subtipos de mielodisplasia en
una clasificacin franco-americano-britnica (FAB)
(fig. 13.21).

Las anemias sideroblsticas se caracterizan
por alteracin de la sntesis del hem en clulas
precursoras de los eritrocitos

Las anemias sideroblsticas se caracterizan por clulas
progenitoras eritrocitarias anormales que acumulan un
exceso de hierro en su citoplasma, formando clulas
llamadas sideroblastos en anillo. Estas clulas pre-
sentan una alteracin de la sntesis del hem y provocan
anemia. Hay dos grupos principales:

Anemias sideroblsticas secundarias,
relacionadas con frmacos (isoniazida), txicos
(plomo, alcoholismo) o neoplasias (enfermedades
malignas hematolgicas).
Anemia sideroblstica primaria (sndrome
mielodisplsico).

La infiltracin de la mdula sea puede
producir anemia leucoeritroblstica

La infiltracin extensa de la mdula sea puede
desplazar los elementos hemopoyticos normales.
Habitualmente se desarrolla una hemopoyesis
extramedular. Los pacientes presentan una anemia
leucoeritroblstica, que se caracteriza por la
presencia de eritroblastos y glbulos blancos
primitivos en la circulacin.

Las principales entidades que producen
infiltracin medular extensa son carcinoma
diseminado, linfoma diseminado y mielofibrosis
(vase pg. 295). Tambin puede desarrollarse un
cuadro leucoeritroblstico tras hemorragias masivas,
hemlisis intensa e infecciones graves.

Clasificacin FAB de los sndromes
mielodisplsicos
Anemia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Anemia refractaria con exceso de blastos
Anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacin
Leucemia mielomonoctica crnica
Fig. 13.21 Clasificacin FAB de los sndromes
mielodisplsicos.

ANEMIA SECUNDARIA A DESTRUCCIN
DE GLBULOS ROJOS

La anemia hemoltica se caracteriza por
disminucin de la supervivencia de los
glbulos rojos en la sangre

En la anemia hemoltica, la mayor destruccin
eritrocitaria de tipo crnico provoca anemia, con
aumento de reticulocitos en sangre, esplenomegalia,
hiperplasia eritroide que produce expansin de la
mdula sea, e hiperbilirrubinemia no conjugada
(vase pg. 244).

Hay dos tipos principales de factores que
causan hemlisis. los defectos intrnsecos de los
glbulos rojos producen una fragilidad eritrocitaria
anormal.

Defectos de membrana, por ejemplo esferocitosis
hereditaria.
Defectos enzimticos, por ejemplo, glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
Defectos externos a los glbulos rojos que producen
su lisis por lesin autoinmune o mecnica.

Los glbulos rojos son destruidos por el
bazo y por las clulas reticuloendoteliales del hgado.

HEMLISIS SECUNDARIA A DEFECTOS
DE LOS GLBULOS ROJOS

El defecto ms frecuente de la membrana de
los glbulos rojos causante de hemlisis es la
esferocitosis hereditaria

La anemia hemoltica puede deberse a defectos de la
membrana de los glbulos rojos. La enfermedad ms
frecuente es la esferocitosis hereditaria. Los glbulos
rojos poseen un citosqueleto de membrana anormal,
debido a anomalas de las protenas estructurales de la
membrana, anquirina, espectrina o protena de la
banda 4.2. En algunos casos se ha demostrado la
existencia de un defecto en uno de los genes de la
espectrina.

Los pacientes con esta enfermedad presentan
ictericia, esplenomegalia y anemia hemoltica. Los
glbulos rojos son esfricos en el frotis sanguneo (fig.
13.22), y son anormalmente frgiles, por lo que son
usados en el bazo. Se produce una expansin de la
mdula hemopoytica y esplenomegalia. Se realiza
esplenectoma para prevenir la hemlisis.

289

Los defectos enzimticos de los glbulos rojos
pueden predisponer a la hemlisis

La anemia hemoltica puede ser producida tambin por
defectos enzimticos que hacen que los glbulos rojos
sean ms susceptibles de sufrir daos por estrs
oxidativo. La deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa es una enfermedad ligada a X, en la
que se producen crisis hemolticas precipitadas por
infecciones o por la administracin de ciertos
frmacos (quinina, fenacetna, aspirina). La
deficiencia de piruvatocinasa produce una anemia
hemoltica crnica.

La talasemia se debe a alteraciones
cuantitativas de la sntesis de las cadenas de
globina de la hemoglobina

Los sndromes talasmicos se deben a una sntesis
defectuosa de las cadenas de -globina y -globina de
la hemoglobina. Son hereditarios y frecuentes en el
Mediterrneo, prximo y lejano Oriente, y Sudeste
asitico, donde las tasas de portadores son del 10 al
15%.

Sus principales manifestaciones
anatomopatolgicas tienen como consecuencia el
aumento de las necesidades de eritrocitos (debido a su
destruccin):

El aumento de la hemopoyesis intramedular
provoca deformaciones seas (aumento de
tamao y abombamiento del crneo).
El aumento de la hemopoyesis extramedular
produce hepatosplenomegalia.
Consecuencias del depsito excesivo de hierro en
los tejidos, procedente de las transfusiones y la
hemlisis (afecta a corazn, hgado y pncreas).

En formas graves de la enfermedad se
produce una anemia microctica hipocroma asociada a
hemlisis de eritrocitos. La forma ms grave de la
enfermedad es la que resulta de las alteraciones de la
cadena de -globina.

La hemoglobina normal del adulto (Hba)
est formada por dos cadenas de -globina y otras dos
cadenas de -globina (
2
2
). En la talasemia, uno o
ms de los genes responsables de la sntesis de
cadenas de - o -globina es anormal. Segn cul sea
la cadena afectada se produce una talasemia o .

En la talasemia se han descrito ms de 90
mutaciones diferentes, que producen una sntesis
disminuida o nula de cadenas de -globina, de las que
hay una en cada copia del cromosoma 11. Los
heterocigotos desarrollan una enfermedad leve
denominada talasemia menor (rasgo talasmico),
mientras que los homocigotos desarrollan talasemia
mayor, que se asocia con anemia hemoltica intensa.
En algunos casos no se produce ninguna cadena de -
globina (
0
), mientras que en otros su produccin est
muy disminuida (
+
).

En la talasemia a la enfermedad se debe
principalmente a la prdida (ms que a la mutacin) de
algunas partes de los genes de globina. Cada individuo
posee cuatro genes de -globina (un par en cada
cromosoma 16); por tanto, existen cuatro posibles
grados de talasemia a, segn el nmero de genes
anormales. La hemlisis es menos intensa en la
talasemia a que en la .

Las manifestaciones de los sndromes
talasmicos se resumen en la figura 13.23.

Enfermedad
clnica
Cadenas de
globina
presente
Sntomas
-talasemia
Talasemia
mayor
Homocigoto
0
/
0
Homocigoto
+
/
+

Anemia microctica,
hipocroma, hemlisis
intensa,
hepatosplenomegalia,
hiperplasia de la
mdula sea que
produce deformidades
esquelticas. Las
transfusiones repetidas
provocan una
sobrecarga de hierro.
Talasemia
menor
Heterocigoto
0
/
Heterocigoto
+
/
Moderada disminucin,
aumento de HA2
(
2
2
). Anemia leve con
clulas hipocrmicas
-talasemia
Portador
silente
-/ Asintomtica, sin
alteraciones
estructurales de la
sangre
Rasgo -
talasmico
--/
-/-
Asintomtica, pero con
anemia hemoltica leve,
con algunas clulas
microcticas
Enfermedad
de la
hemoglobina
H
--/- Anemia hemoltica
moderada, con
hipocroma y
microcitosis, se forma
HbH a partir de
tetrmeros de cadenas
Letal
(hidropesa
fetal)
--/-- Letal in utero
Fig. 13.23 Resumen de las talasemias.

290

La enfermedad de clulas falciformes causa
un aumento de la destruccin de glbulos
rojos asociado a la presencia de una
hemoglobina anormal

En la enfermedad de clulas falciformes hay una
mutacin puntual del gen que codifica la cadena de -
globina, lo que produce una forma anormal de
hemoglobina denominada HbS (
2
S
2
). Este tipo de
hemoglobina se polimeriza cuando la saturacin de
oxigeno es baja, y causa una rigidez anormal y una
deformacin de los glbulos rojos, que adquieren
forma de hoz. Como consecuencia de ello, son
anormalmente frgiles (sufren hemlisis) y quedan
atrapados en vasos pequeos (lo que provoca
obstruccin vascular).

Los individuos con rasgo falciforme son
heterocigotos para la alteracin del gen de la -
globina; en ellos, un 30% de la hemoglobina es HbS y
no se observa ninguna anomala clnica relevante.

En pacientes con enfermedad de clulas
falciformes (homocigotos para el gen de la globina
anormal), ms del 80% de la hemoglobina es HbS, y el
resto, HbF y HbA
2
. Se observan tres tipos de
agudizacin de la enfermedad, denominados crisis
falciformes:

1. Crisis de secuestro. En los primeros aos, en los
enfermos de anemia de clulas falciformes se
puede producir una rpida acumulacin de
glbulos rojos en el bazo, con disminucin brusca
de la concentracin de hemoglobina, lo que puede
causar la muerte.

Pulmonares Infartos pulmonares, desarrollo de
sndrome torcico agudo
(caracterizado por disminucin de la
funcin pulmonar, que puede ser
fatal).
Cerebrales Infartos cerebrales.
Renales Necrosis papilar por oclusin
vascular de los vasos rectos.
seas Pequeos infartos seos por oclusin
vascular que favorecen la
osteomielitis por salmonella.
Inmunolgicas El hipoesplenismo aumenta la
susceptibilidad a infecciones
bacterianas.
Hepatobiliares Clculos biliares pigmentarios
secundarios a hemlisis.
Homocromatosis secundaria por
sobrecarga de hierro en pacientes
politransfundidos.
Oculares Ceguera por oclusin de pequeos
vasos y retinopata isqumica.
Fig. 13.24 Complicaciones sistmicas de la
enfermedad de clulas falciformes
2. Crisis de infarto. La obstruccin de pequeos
vasos sanguneos ocasiona infartos. Los tejidos
ms afectados son hueso (sobre todo, la cabeza
femoral), bazo (que puede sufrir atrofia) y piel
(donde se producen lceras maleolares).
3. Crisis aplsicas. La atrofia esplnica producida
por los infartos predispone a padecer infecciones
que originan una reduccin de la produccin de
glbulos rojos. Esto precipita una disminucin
brusca de la concentracin de hemoglobina en el
seno de una hemlisis persistente.

Adems de las crisis, se producen
alteraciones en muchos rganos (fig. 13.24). Otras
mutaciones del gen de la -globina producen
hemoglobinas C, D y E, que tambin son causa de
hemlisis.

HEMLISIS SECUNDARIA A DEFECTOS
EXTRAERITROCITARIOS

La hemlisis puede ser secundaria a
destruccin inmunolgica de los eritrocitos en
las anemias hemolticas autoinmunes

La fijacin de anticuerpos a antgenos situados sobre
los glbulos rojos puede producir una destruccin
prematura de stos. Las tres enfermedades principales
en las que ocurre este fenmeno son la anemia
hemoltica por anticuerpos calientes (80% de los
casos), la anemia hemoltica por anticuerpos fros
(20% de los casos) y la anemia hemoltica por
isoanticuerpos (infrecuente) (fig. 13.25).

Anticuerpos calientes:
Clase IgG, destruccin de eritrocitos en el bazo
Idiopticas (50%)
LLC
Linfoma linfoctico
LES
Infecciones virales
Hemlisis inducida por frmacos (-metildopa,
quinidina)
Anticuerpos fros:
Clase IgM, destruccin de eritrocitos por las
clulas de Kupffer del hgado
Idiopticas
Asociadas a linfoma
Neumona por Mycoplasma
Mononucleosis infecciosa
Isoinmunes
Enfermedad hemoltica del recin nacido
(incompatibilidad Rhesus)
Reacciones transfusionales
Fig. 13.25 Anemias hemolticas inmunolgicas.
291

La hemlisis puede deberse a destruccin
mecnica de glbulos rojos

La lesin mecnica de los glbulos rojos puede
ocasionar disminucin de su vida meda y hemlisis.
Se conocen tres tipos principales de hemlisis
mecnica:

Macroangioptica. Vlvulas cardacas
protsicas.
Microangioptica. Fragmentacin por bandas de
fibrina en pequeos vasos, como ocurre en la
coagulacin intravascular diseminada. En esta
enfermedad, el sistema de la coagulacin se
activa en los pequeos vasos y provoca la
formacin de microtrombos. Esto acarrea una
prdida de factores de la coagulacin y de
plaquetas (aumento del riesgo de hemorragia), y
una fragmentacin mecnica de los glbulos rojos
(hemlisis).
Esplnica. El hiperesplenismo producido por el
aumento de tamao del bazo se asocia a
hemlisis. Los glbulos rojos son secuestrados en
el bazo y destruidos prematuramente.

POLICITEMIA

El aumento de la masa de glbulos rojos se
denomina policitemia

La policitemia, tambin llamada eritrocitosis, se
caracteriza por un aumento absoluto de la masa de
glbulos rojos circulantes, detectable por la elevacin
del hematocrito.

La policitemia secundaria se da en
enfermedades que provocan hipoxia arterial; de ellas,
las dos ms importantes son la enfermedad pulmonar
obstructiva y las cardiopatas congnitas. En estos
casos, la hipoxia estimula una expansin de la masa de
glbulos rojos. Se observa un fenmeno similar en
personas que viven a gran altitud, como ocurre en los
Andes. Con mucha menor frecuencia la policitemia se
debe a una secrecin excesiva de eritropoyetina, por
ejemplo, en nefropatas y en el hemangioblastoma
cerebral.

La policitemia primaria se da en una
enfermedad denominada policitemia rubra vera, que
forma parte de los trastornos mieloproliferativos
(vase pg. 295).

Si el hematocrito es mayor del 50%, la
hiperviscosidad sangunea favorece la trombosis
vascular, por ejemplo, produciendo infartos cerebrales.

TRASTORNOS DE LOS GLBULOS
BLANCOS CIRCULANTES Y DE LA
MDULA SEA

Las dos principales razones para que aumente el
nmero de glbulos blancos (leucocitosis) son
cambios reactivos (asociados a varios tipos de
enfermedades, vase Puntos Clave) y enfermedades
neoplsicas de los leucocitos.

PUNTOS CLAVE:
Alteracin del nmero de leucocitos circulantes en
la sangre

La leucocitosis neutroflica se produce
generalmente como respuesta a infeccin
bacteriana o necrosis tisular (infarto).
La eosinofilia aparece en respuesta a infecciones
por parsitos, en la hipersensibilidad, asociada a
neoplasias (leucemia granuloctica crnica y
enfermedad de Hodgkin) y en sndromes de
hipereosinofilia, con vasculitis e infiltrados
pulmonares.
La linfocitosis se da en infecciones virales,
especialmente mononucleosis infecciosa (fiebre
glandular), y con menor frecuencia en
infecciones bacterianas, como fiebre tifoidea y
brucelosis.
La monocitosis es rara, pero puede darse en la
endocarditis infecciosa y en algunas infecciones
por protozoos (paludismo, tripanosomiasis).

La funcin leucocitaria puede alterarse por
disminucin del nmero de clulas o por
alteraciones funcionales

La funcin leucocitaria puede afectarse de forma
cualitativa o por disminucin del nmero de clulas
circulantes.

La disminucin de la funcin neutroflica
predispone a infecciones bacterianas, sobre todo las
que causan lceras en boca y orofaringe. Las
principales causas de disminucin del nmero de
neutrfilos (neutropenia) son:

Alteraciones generalizadas de la funcin medular
sea (asociadas a trastornos de glbulos rojos y
plaquetas).
Hipoplasia de la mdula sea, que suele ser
adquirida tras irradiacin teraputica o
quimioterapia, deficiencia de B
12
o folato y
algunas infecciones masivas. En la biopsia
medular se observa una disminucin de la
celularidad.
Destruccin anormal de neutrfilos (inducida por
frmacos, autoinmune, hiperesplenismo). Se
asocia a un aumento de precursores neutroflicos
en la biopsia de la mdula sea.

292

Entre las principales causas de alteracin de
la funcin neutroflica se encuentran trastornos
sistmicos, sobre todo diabetes mellitus, tratamiento
con corticoides, insuficiencia renal y alcoholismo.
Alteraciones congnitas raras pueden provocar
defectos de la fagocitosis y de la destruccin
bacteriana.

El nmero de clulas linfoides disminuye
con la edad (linfopenia), pero tambin se asocia al
LES (vase cap. 23), tratamiento esteroideo y estados
de inmunodeficiencia (vase cap. 7).

ENFERMEDADES NEOPLASICAS DE LOS
LEUCOCITOS

Las enfermedades neoplsicas de los leucocitos se
dividen en cuatro grupos principales:

Los linfomas malignos son enfermedades de los
linfocitos tisulares y ganglionares (vase pg.
274).
Las leucemias y los trastornos
mieloproliferativos son neoplasias malignas
derivadas de clulas de la mdula sea. Las
clulas neoplsicas pueden circular en la sangre y
colonizar otros tejidos de forma secundaria.
Los tumores de clulas plasmticas son
neoplasias derivadas de clulas B diferenciadas,
derivadas de la mdula sea.
Las histiocitosis son neoplasias derivadas de
clulas histiocticas, especialmente de clulas de
Langerhans.

Algunas de estas enfermedades se
superponen entre s, por ejemplo algunos linfomas
presentan adems un patrn leucmico.

LEUCEMIA

Las leucemias son la enfermedad neoplsica
ms frecuente de los leucocitos

La enfermedad neoplsica ms frecuente de los
leucocitos es la leucemia, con una incidencia de 9 por
100000. La enfermedad puede ser aguda o crnica.
Las caractersticas generales de las leucemias son:
proliferacin neoplsica de clulas de la mdula sea,
con formacin de una o ms lneas celulares;
circulacin de clulas neoplsicas en sangre perifrica
en la mayora de los casos, aunque no en todos, y
supresin de otros elementos medulares, con aparicin
de sntomas secundarios por falta de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas normales.

Las leucemias agudas se caracterizan por
proliferacin de clulas inmaduras, conocidas como
clulas blsticas. Tpicamente la enfermedad progresa
rpidamente y, sin tratamiento, es letal a corto plazo.

Las leucemias crnicas se caracterizan por
proliferacin de clulas ms maduras. Tpicamente la
profesin es lenta, aunque puede transformar-se en un
patrn ms agresivo.

Es comn a todas las leucemias la expansin
de la mdula sea y su infiltracin por leucocitos
neoplsicos (fig. 13.26).

Las leucemias agudas se dividen en
linfoblsticas y no linfoblsticas

Las leucemias agudas se dividen en derivadas de
clulas linfoides, leucemia linfoblstica aguda (LLA),
y derivadas de clulas mieloides, monocticas,
eritroides y megacariocticas, que se agrupan como
leucemias no linfoblsticas agudas (LNLA).

293

En la leucemia aguda, la ocupacin de
la mdula sea por blastos produce anemia por
falta de eritrocitos, con tendencia a las
infecciones por falta de leucocitos normales y a
las hemorragias por falta de plaquetas.

Los pacientes presentan fiebre, malestar
general, hemorragias (petequiales) y lceras orales
secundarias a infecciones. La sangre perifrica
muestra aumento del nmero de leucocitos (incluidos
blastos) en un 50% de los casos; hay que subrayar que
muchas veces el recuento leucocitario puede ser
normal o estar disminuido.

El diagnstico de leucemia aguda se basa en
el examen del aspirado de mdula sea (fig. 13.27).
Las leucemias agudas infiltran con frecuencia muchos
rganos, sobre todo cerebro y gnadas. La
esplenomegalia y la linfadenopata no suelen ser
llamativas, excepto en algunos casos de leucemia
linfoblstica aguda.

La leucemia linfoblstica aguda (LLA) suele
afectar a nios y es rara en adultos jvenes. Su
pronstico depende del tipo de leucemia segn la
clasificacin FAB (fig. 13.28).

La leucemia no linfoblstca aguda (LNLA)
es ms frecuente en adultos y abarca varios tipos de
enfermedad, definidos en la clasificacin FAB (fig.
13.29). M1-M3 son de tipo mieloblstico. Se
distinguen segn su grado de diferenciacin, que se
valora mediante la deteccin citoqumica de
marcadores mielocticos. M5 est formada por
monoblastos y M4 por clulas de tipo mieloblstico y
monoblstico. Aunque M6 se conoce tambin como
leucemia eritroblstica, en ella aparecen tanto
clulas mieloblsticas como eritroblsticas.

Tipo
FAB
Citologa Fenotipo Incidencia Pronstico
L1 Clulas linfoides pequeas LLA de clulas nulas (clulas B
precoces)
12 Intermedio
L2 Clulas linfoides grandes LLA habitual (clulas pre-B) 75 Bueno
LLA de clulas T 12 Intermedio L3 Clulas linfoides grandes con citoplasma
vacuolado LLA de clulas B maduras 1 Malo
Fig. 13.28 Clasificacin de la LLA.
La LLA se clasifica segn su morfologa en grupos L1-L3. Mediante inmunohistoqumica se puede definir mejor la
naturaleza de las clulas, que guarda relacin con el pronstico. El peor pronstico corresponde a los pacientes con
morfologa L3, recuento leucocitario elevado y clulas de tipo B maduras.

Tipo FAB Citologa Incidencia
M0 Miloblstica indiferenciada Infrecuente
M1 Leucemia mieloctica aguda(sin diferenciacin)
M2 Leucemia mieloctica aguda (con diferenciacin)
50% de los casos
M3 Leucemia promieloctica aguda Infrecuente
M4 Leucemia mielomonoctica aguda 30% de los casos
M5 Leucemia eritroblstica aguda Infrecuente
M6 Leucemia eritroblstica aguda Infrecuente
M7 Leucemia megacarioctica aguda Infrecuente
Fig. 13.29 Clasificacin de la LNLA.

294

Las leucemias crnicas se dividen en
linfocticas, mieloides y de clulas peludas

Las leucemias crnicas aparecen generalmente en
adultos mayores de 40 aos, pero pueden darse en la
infancia.

La leucemia linfoctica crnica (LLC)
representa un 30% de los casos y afecta generalmente
a pacientes mayores de 50 aos. Se caracteriza por
proliferacin neoplsica de pequeos linfocitos
maduros (fig. 13.30). La mayora de los casos de LLC
son de clulas B, con slo un 5% de casos de clulas
T. La mdula sea est infiltrada por agregados anor-
males de linfocitos, que al principio respetan los
elementos hemopoyticos, pero ms tarde los
desplazan. La sangre perifrica contiene gran nmero
de clulas linfoides anormales circulantes. Es
frecuente la linfadenopata, que representa a menudo
el sntoma inicial; los ganglios afectados presentan el
mismo aspecto histolgico que en el linfoma linfoc-
tico difuso de clulas pequeas (vase pg. 280).
Tambin es frecuente la esplenomegalia. Existe
anemia hemoltica autoinmune y trombocitopenia en
un 10% de los casos, y paraproteinemia en un 5%. El
pronstico de la leucemia linfoctica crnica depende
de su estadio clnico (fig. 13.31).

La leucemia de clulas peludas es un tipo
de leucemia de clulas B cuyas clulas poseen
numerosas proyecciones finas en su superficie. Es
tpica la afectacin medular sea difusa, y el bazo es
muy grande, con hiperesplenismo y pancitopenia,
aunque las linfadenopatas son raras. El aumento de
leucocitos circulantes no es muy llamativo. Dado que
algunos de los sntomas clnicos se deben al
hiperesplenismo, la esplenectoma puede aliviar
muchos de ellos. Muchos casos tambin responden a
tratamiento con interfern.

La leucemia mieloide (granuloctica)
crnica (LGC) se incluye tambin dentro de los
trastornos mieloproliferativos (vase pg. 295). Es ms
frecuente en adultos de 30 a 40 aos y representa un
20% de los casos de leucemia. Los pacientes afectados
desarrollan hepatoesplenomegalia, con gran aumento
del bazo debido a su infiltracin por clulas
leucmicas. En sangre perifrica se observa
leucocitosis con exceso de neutrfilos, mieloctos y
metamielocitos. Habitualmente existe anemia
moderada, pero la trombocitopenia no es llamativa.
Puede estar aumentado el nmero de basfilos. La
mdula sea presenta aumento de celularidad, y est
reemplazada por precursores neutroflicos (fig. 13.32).
La historia natural de la enfermedad es su
transformacin en leucemia aguda: el 75% de los
casos se transforman en una leucemia mieloblstica
aguda y el 25 % en una leucemia linfoblstica aguda.
El comienzo de la transformacin suele asociarse con
la aparicin de un nmero cada vez mayor de blastos
en la mdula sea, junto con anemia y tromboci-
topenia progresivas, aunque en algunos pacientes el
cambio es brusco. La mayora de los pacientes mueren
durante los 6 meses que siguen a la transformacin
blstica.

Estadio 0 Linfocitosis en sangre y mdula sea.
Estadio I Linfocitosis y adenopatas.
Estadio
II
Linfocitosis y hepatomegalia o
esplenomegalia.
Estadio
III
Hemoglobina <11 g/dl con caractersticas
de estadios 0, I o II.
Estadio
IV
Plaquetas <100 x 10
9
/l, con caractersticas
de estadios 0, I, II o III.
Fig. 13.31 Estadios clnicos de la LLC.
Una hemoglobina inicial de <11 g/dl o un recuente
plaquetario inicial <100x10
9
/l se asocian a un mal
pronstico, con una supervivencia de unos dos aos.

295

Cambios citogenticos en la leucemia mieloide
crnica

Los pacientes con leucemia mieloide crnica suelen
presentar un cromosoma anormal en las clulas
leucmicas, denominado cromosoma Philadelphia
(Ph
1
). Se trata de una translocacin entre los brazos
largos de los cromosomas 9 y 22 t(9;22) (q34;q11).
Esto ocasiona la formacin del gen de fusin bcr-abl,
que produce una protena con actividad tirosincinasa.
Alrededor del 90% de los casos de LGC se asocian a
Ph-positivo y su supervivencia media es de unos 4
aos. El 10% restante son Ph-negativos y su
experiencia media es de 1 ao.

TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS

Las enfermedades mieloproliferativas se
deben a una proliferacin anormal de clulas
madre medulares

Los trastornos mieloproliferativos se caracterizan por
una proliferacin de clulas madre de la mdula sea,
que se diferencian en clulas eritroides, granulocticas,
megacariocticas o fibroblsticas. Estas enfermedades
se superponen con frecuencia y pueden transformarse
una en otra y convertirse finalmente en una LNLA.

Se incluye en este grupo a los pacientes con
policitemia rubra vera, que aparece generalmente a
partir de los 40 aos y produce policitemia con todas
sus complicaciones (vase pg. 291), especialmente
trombosis vasculares. La mdula sea contiene un gran
nmero de precursores eritroides, as como cantidades
elevadas de megacariocitos y fibroblastos.

Es frecuente la esplenomegalia, un 15% de
los pacientes desarrollan mielofibrosis y un 10%
LNLA. Con tratamiento, el ndice total de supervi-
vencia es de unos diez aos.

En la trombocitopenia primaria hay
trombocitosis asociada a ditesis hemorrgica y
trombosis. Son frecuentes los infartos esplnicos y el
hipoesplenismo secundario.
La mielofibrosis se caracteriza por
proliferacin de fibroblastos en mdula sea, en
respuesta a factores de crecimiento segregados por
clulas mieloides que proliferan anormalmente. Al ser
ocupada la mdula por fibroblastos y colgeno, se
desarrolla una hemopoyesis extramedular en bazo e
hgado, lo que ocasiona una hepatoesplenomegalia.
Clnicamente los pacientes presentan anemia y signos
y sntomas de esplenomegalia masiva. La sangre
perifrica muestra anemia con eritrocitos de mor-
fologa anormal y un cuadro leucoeritroblstico. Los
pacientes suelen sobrevivir unos 3 aos, y de ellos
aproximadamente un 10% desarrolla una LNLA.

La leucemia granuloctica crnica es otra
enfermedad mieloproliferativa (vase pg. 294) con
esplenomegalia, anemia y neutrofilia.

NEOPLASIAS DE CLULAS
PLASMTICAS

Las neoplasias de clulas plasmticas
producen lesiones lticas en el hueso y
segregan inmunoglobulinas

Hay tres tumores que pueden considerarse neoplasias
de clulas plasmticas. Estos tumores conservan la
capacidad de secrecin de inmunoglobulinas de las
clulas plasmticas maduras.

El mieloma mltiple es ms frecuente a
partir de los 50 aos. Se debe a una proliferacin
neoplsica de una sola clona de clulas plasmticas
derivadas de la mdula sea. Sus principales efectos
son:

Proliferacin de clulas plasmticas dentro de la
mdula sea, con desplazamiento difuso dcl
tejido hemopoytco normal. Su expansin puede
producir lesiones lticas y dolor seo. La
destruccin sea puede provocar hipercalcemia y
fracturas patolgicas. Afecta sobre todo a
vrtebras, costillas, crneo y pelvis.
Las clulas sintetizan cadenas de
inmunoglobulinas monoclonales, que se
acumulan en la sangre y pueden detectarse
mediante electroforesis srica en forma de banda
monoclonal. En la mayora de los casos, la
inmunoglobulina monoclonal es IgG. Si es IgM,
el paciente puede desarrollar hiperviscosidad
sangunea.
Las cadenas ligeras libres de la inmunoglobulina
monoclonal en exceso pueden filtrarse en el
glomrulo y pasar a la orina, donde se detectan
como protena de Bence-Jones.
El aumento de la concentracin de protenas en la
sangre es el responsable del aumento de la VSG,
debido a la formacin de pilas de glbulos rojos.
Los pacientes desarrollan parlisis de la
inmunidad y tendencia a las infecciones.

296

En algunos casos, las cadenas ligeras forman
amiloide (vase cap. 23), que se deposita en los
tejidos, especialmente en los glomrulos renales y
el corazn.
Es frecuente la disfuncin renal por cilindros
proteicos de cadenas ligeras, con lesin
secundaria de los tbulos y depsitos de
amiloide.

El diagnstico se basa en el examen del
aspirado de mdula sea, que muestra un exceso de
clulas plasmticas (fig. 13.33). Lo apoya el hallazgo
de una banda de inmunoglobulina monoclonal en la
electroforesis srica y de protena de Bence-Jones en
la orina.

Los plasmocitomas tambin estn formados
por clulas plasmticas neoplsicas y pueden asociarse
a secrecin de inmunoglobulina monoclonal. A
diferencia del mieloma mltiple, son lesiones solitarias
y circunscritas. En el hueso pueden formar lesiones
osteolticas. Tambin pueden aparecer en partes
blandas. Muchos casos desarrollan mieloma mltiple
al cabo de unos aos.

La macroglobulinemia de Waldenstrm
afecta normalmente a personas mayores de 60 aos. Se
produce una proliferacin de clulas linfoides
plasmocitoides en mdula sea (sin lesiones lticas),
as como en ganglios linfticos y bazo. Estas clulas
segregan IgM (macroglobulina), que provoca un
sndrome de hiperviscosidad. Esta enfermedad puede
ser tambin considerada como un tipo de linfoma
linfoplasmocitario de bajo grado.

Se denomina gammapata monoclonal
benigna a aquellos casos en los que aparece una
banda de inmunoglobulina monoclonal en la elec-
troforesis srica, sin alteracin patolgica demostrable
de las clulas plasmticas. Muchos de estos pacientes
acaban desarrollando un mieloma al cabo de unos
aos.

HISTIOCITOSIS

Las histiocitosis de clulas de Langerhans son
proliferaciones de clulas histiocticas

Las histiocitosis de clulas de Langerhans son un
grupo de enfermedades caracterizadas por
proliferacin de clulas histiocticas con marcadores y
caractersticas estructurales tpicos de las clulas de
Langerhans. Estos trastornos se denominaban
anteriormente histiocitosis X. Las clulas de
Langerhans normales se hallan en piel y ganglios
linfticos, donde actan como clulas dendrticas
presentadoras de antgenos. Existen tres patrones
clnicos de gravedad variable (que, a veces, se
solapan).

El granuloma eosinfilo (histiocitosis de
Langerhans unifocal) es una acumulacin localizada
de clulas de Langerhans, asociado a la presencia de
muchos eosinfilos reactivos. Las lesiones pueden
aparecer en hueso (fracturas patolgicas, dolor seo,
hallazgos radiolgicos) o partes blandas
(tumefaccin). La extirpacin local de las lesiones es
curativa.

La enfermedad de Hans-Schler-
Christian (histiocitosis de Langerhans multifocal)
se caracteriza por mltiples depsitos de clulas de
Langerhans asociados a clulas reactivas
(principalmente eosinfilos) en hueso, pulmn, piel e
hipfisis. Los depsitos producen destruccin tisular
local y, en el pulmn, neumopata restrictiva.

La trada clnica clsica consiste en diabetes
inspida, exoftalmos y defectos seos en la radiografa
de crneo.

La enfermedad de Letterer-Siwe
(histiocitosis de clulas de Langerhans diseminada
aguda) afecta sobre todo a nios. Se manifiesta por
exantema cutneo, linfadenopatas y
hepatoesplenomegalia. La infiltracin de la mdula
sea produce trombocitopenia, anemia y
predisposicin a las infecciones. Es rpidamente letal
si no se trata.

ENFERMEDADES DE LA COAGULACIN
Y DE LAS PLAQUETAS

La disminucin de plaquetas en sangre
aumenta la tendencia a las hemorragias

La disminucin del nmero de plaquetas o sus
defectos funcionales provocan una ditesis
hemorrgica. Los pacientes presentan petequias y he-
matomas en la piel y hemorragias en las mucosas, y a
veces sangran de forma intensa tras sufrir un
traumatismo. Las principales causas son la produccin
anormal de plaquetas por enfermedad de la mdula
sea, o el aumento de destruccin plaquetaria.

297

Se produce un defecto de produccin en
anemias megaloblsticas, infiltracin de la mdula
sea y tras supresin medular por quimioterapia.

La trombocitopenia idioptica (TPI) se
debe a una destruccin autoinmune de las plaquetas,
que estn recubiertas por anticuerpos antiplaquetarios.
Puede ser aguda o crnica; la forma aguda se da sobre
todo en nios tras infecciones virales y generalmente
se recupera espontneamente. La forma crnica se da
sobre todo en mujeres adultas y se asocia a
enfermedades autoinmunes o frmacos. La destruccin
plaquetaria tiene lugar en el bazo, por lo que la
esplenectoma prolonga la supervivencia plaquetaria.

Un consumo de plaquetas y de factores de
la coagulacin se observa en la coagulacin
intravascular diseminada, en la prpura trombtica
trombocitopnica y en el sndrome hemoltico
urmico. El mecanismo habitual es la formacin de
trombos microvasculares que consumen plaquetas.

Se produce una disfuncin plaquetaria en
varias enfermedades sistmicas, por ejemplo, uremia,
hepatopata crnica, mieloma y tras la administracin
de frmacos antiplaquetarios. Son raros los trastornos
congnitos de la funcin plaquetaria.

El aumento del nmero de plaquetas puede
deberse a neoplasia (trombocitemia) o a un proceso
reactivo (trombocitosis). La trombocitemia esencial es
una de las enfermedades mieloproliferativas y los que
la padecen presentan tendencia trombtica adems de
hemorrgica. Se observa una trombocitosis reactiva
tras esplenectoma, asociada a neoplasias sistmicas, y
en respuestas inflamatorias sistmicas.

Los trastornos de la coagulacin aumentan el
riesgo de hemorragias graves

Las alteraciones de la coagulacin aumentan el riesgo
de hemorragias graves. Sus principales causas son la
administracin iatrognica de anticoagulantes,
defectos hereditarios de factores de la coagulacin (p.
ej., hemofilia, enfermedad de Von Wllebrand) y
hepatopatas con alteracin de la produccin de
factores de la coagulacin.

Las principales consecuencias patolgicas de
los trastornos de la coagulacin son hemorragias tras
intervenciones quirrgicas como biopsias, hemorragias
articulares tras traumatismos leves y hemorragia intra-
craneal; aumenta especialmente la predisposicin a
hemorragias subdurales.

La coagulacin intravascular diseminada
produce isquemia tisular, hemorragias y
hemlisis de glbulos rojos

La coagulacin intravascular diseminada se debe a una
activacin del sistema de la coagulacin en pequeos
vasos por todo el organismo. Esto provoca diversos
efectos:

Consumo de plaquetas, con disminucin del recuento
plaquetario.
Formacin de trombos de fibrina en pequeos vasos
de cerebro, rin, pulmones y otros rganos, que da
lugar a formacin de lesiones isqumicas.
Consumo de factores de la coagulacin y activacin
del sistema fibrinoltico; esto genera productos de
degradacin de la fibrina que actan como inhibidores
de la coagulacin.
Los glbulos rojos se fragmentan al atravesar los
vasos ocluidos por trombos y se destruyen (hemlisis
microangioptica).

Los pacientes desarrollan isquemia y
disfuncin de rganos vitales, hemorragias tisulares y
anemia hemoltica. Las principales causas precipi-
tantes de este sndrome son septicemia, shock
sistmico y trastornos obsttricos (toxemia, abruptio
placentae, embolia de lquido amnitico).

TRASPLANTE DE MDULA SEA

El principal problema del trasplante de
mdula sea es la reaccin de injerto contra
husped

En el trasplante de mdula sea, empleado con
frecuencia en el tratamiento de enfermedades
hematolgicas malignas, se desmonta el propio
sistema inmunolgico del paciente mediante
destruccin citotxica o radioterpica de las clulas de
la mdula sea. Al trasplantar clulas de mdula sea
sana al receptor existe un riesgo de enfermedad de in-
jerto contra husped (EICH), que puede ser aguda o
crnica.

En la EICH, las clulas medulares
inmunocompetentes (incluidos los linfocitos T)
pueden organizar una respuesta inmune frente a varios
componentes de los tejidos del receptor, cuyos
antgenos son considerados extraos por las clulas
inmunes trasplantadas.

La EICH aguda se produce en los 3 meses
que siguen al trasplante en un 70% de los receptores.
Produce diarrea, dermatitis, malabsorcin e ictericia.
Las clulas inmunocompetentes trasplantadas
proliferan y destruyen clulas epiteliales en tubo
digestivo, hgado y piel. Es una enfermedad
potencialmente letal, cuyo riesgo se reduce mediante
una cuidadosa seleccin del HLA. Aunque los
recientes intentos de eliminar las clulas T de la
mdula donante han disminuido el riesgo de EICH,
tambin han aumentado el riesgo de fallo del injerto.

La EICH crnica se produce 3-15
meses despus del trasplante en un 40% de los
receptores. Produce un sndrome similar a la
esclerosis sistmica progresiva (vase cap. 23).
14. SISTEMA ENDOCRINO

14

SISTEMA ENDOCRINO

El sistema endocrino produce hormonas que
actan como mensajeros qumicos en los
tejidos de destino (tejidos diana), a donde
llegan con el torrente sanguneo

El sistema endocrino puede dividirse en:

rganos endocrinos, que estn dedicados
completamente a la produccin de hormonas, por
ejemplo, hipfisis, suprarrenales, tiroides,
paratiroides.
Componentes endocrinos de rganos mixtos, que
son grupos de clulas endocrinas dentro de
rganos que poseen adems otra funcin, por
ejemplo, pncreas, ovario, testculo
Sistema endocrino difuso, que comprende clulas
diseminadas por otros rganos o tejidos, por
ejemplo, clulas endocrinas del tubo digestivo y
la mucosa bronquial. Puesto que las hormonas
producidas actan localmente sobre las clulas
vecinas, sin pasar normalmente a la circulacin
sistmica, estas clulas no son realmente
endocrinas y a veces se las denomina
paracrinas.

Las enfermedades ms importantes de las
glndulas endocrinas se asocian a hiper- o
hipoproduccin de hormonas

El control de la secrecin hormonal por los diferentes
componentes del sistema endocrino est por lo general
finamente ajustado por una combinacin de
mecanismos de retroalimentacin neurales y qumicos.
La prdida de este control, debido a enfermedades
primarias o secundarias de los rganos endocrinos,
produce alteraciones metablicas y estructurales.
Veremos muchos ejemplos de ello a lo largo de este
captulo. Los tumores de las glndulas endocrinas
pueden ser hormonalmente activos (funcionantes) o
inactivos (no funcionantes).

HIPFISIS

La hipfisis posee dos componentes,
adenohipfisis y neurohipfisis

La adenohipfisis sintetiza y segrega varias
hormonas, la mayora de las cuales actan sobre otras
glndulas endocrinas, por ejemplo, la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) estimula la produccin de
cortisona por la corteza suprarrenal, y la hormona
estimulante del tiroides (TSR) estimula la produccin
de tiroxina por el tiroides.

La neurohipfisis est en continuidad
directa con el hipotlamo y almacena y segrega la
hormona antidiurtica (ADH) y la oxitocina sinte-
tizadas en las neuronas del hipotlamo (fig. 14.1).

298

Muchas de las funciones de la hipfisis son
controladas por estmulos neurales y qumicos a partir
del hipotlamo, cuyas enfermedades causan
alteraciones secundarias de la funcin hipofisaria.

Las enfermedades ms frecuentes e
importantes de la hipfisis son los tumores de
la adenohipfisis (adenomas hipofisarios)

Los adenomas hipofisarios, aunque son benignos, ya
que no metastatizan, pueden poner en peligro la vida
del paciente debido a su localizacin y a su capacidad
para segregar hormonas en exceso.

Los adenomas no funcionantes crecen
progresivamente hasta desbordar de la silla turca haca
arriba, a menudo comprimiendo el quiasma ptico.
Esto produce un trastorno visual caracterstico
conocido como hemianopsia bitemporal (fig. 14.2).
El tumor puede destruir la adenohipfisis normal
funcionante, y ser causa de sntomas y signos de
hipopituitarismo (vase pg. 300).

Los adenomas funcionantes (fig. 14.3)
pueden, en teora, producir cualquiera de las hormonas
adenohipofisarias, pero la mayora segregan prolactina
u hormona del crecimiento (fig. 14.4); un pequeo
nmero de ellas produce ACTH.

Sntomas clnicos
Productores de
prolactina
Trastornos menstruales e
infertilidad en mujeres
Endocrinolgicamente
asintomtico en varones
Productores de
hormona del
crecimiento
Antes de la pubertad: gigantismo
Despus de la pubertad:
acromegalia
Productores de
ACTH
Hiperplasia de la corteza
suprarrenal (enfermedad de
Cushing) (vase pg. 309)
Fig. 14.3 Adenomas hipofisarios funcionantes.

En general, los tumores hipofisarios
funcionantes se diagnostican antes que los no
funcionantes y pueden ser muy pequeos
(microadenomas), aunque ocasionen alteraciones
metablicas importantes.

299

Estudio clnico ante una sospecha de adenoma
hipofisario

Anlisis hormonales (p. ej., GH, prolactina)
Pruebas funcionales del eje hipofisosuprarrenal
Tcnicas de imagen, generalmente IRM y TC.

Una secrecin reducida de todas las hormonas
de la hipfisis anterior se denomina
panhipopituitarismo

La produccin insuficiente de las hormonas de la
hipfisis anterior (panhipopituitarismo), que puede
deberse a enfermedad hipofisaria o hipotalmica, es
rara. Las causas hipofisarias ms importantes son:

Extirpacin quirrgica de un tumor hipofisario.
Ocupacin de la hipfisis normal por un tumor
hipofisario primario o metastsico, por ejemplo,
carcinoma metastsico de la mama.
Necrosis isqumica de la adenohipfisis,
secundaria a shock hipotensivo. Esto puede
ocurrir a consecuencia de una hemorragia
intraparto o posparto (sndrome de Sheehan).

Son causas muy raras la inflamacin
(adenohipofisitis autoinmune, sarcoidosis) y la rotura
traumtica tras una fractura de crneo.

Las causas hipotalmicas del
panhipopituitarismo son destruccin hipotalmica por
tumor cerebral primario, por ejemplo, glioma o
craneofaringioma, infarto e inflamacin, por ejemplo,
sarcoidosis (vase cap. 23).

Las enfermedades de la neurohipfisis son
muy infrecuentes

La mayora de los fallos de produccin de ADH y
oxitocina se deben a una lesin hipotalmica,
generalmente secundaria a invasin tumoral o infarto.

La falta de produccin de ADH produce
diabetes inspida, en la cual la falta de ADH impide
la reabsorcin de agua del filtrado glomerular en los
tubos colectores renales. Se excretan grandes
cantidades de orina muy diluida (poliuria) y el riesgo
de exicosis corporal debe ser contrarrestado con una
mayor ingesta de agua (polidipsia). Las principales
causas de diabetes inspida son la extirpacin
quirrgica de la hipfisis o de su tallo, generalmente
durante la extirpacin de un tumor, y las lesiones in-
flamatorias o neoplsicas del hipotlamo; la causa
inflamatoria ms frecuente es la sarcoidosis. En el
30% aproximadamente de los casos de diabetes
inspida no se encuentra ninguna causa estructural.

La secrecin inadecuada de ADH, sin
alteracin patolgica asociada del hipotlamo o la
hipfisis, puede verse en algunos tumores, especial-
mente el carcinoma pulmonar de clulas de avena y
algunos tumores neuroendocrinos. Es tambin un
fenmeno transitorio frecuente tras traumatismos
craneoenceflicos, neurociruga de tumores y algunas
enfermedades pulmonares, y produce disminucin del
sodio srico y alteraciones del equilibrio hdrico, con
riesgo de intoxicacin acuosa.

GLNDULA TIROIDES

La glndula tiroides segrega dos tipos
diferentes de hormona en dos tipos de clulas

La glndula tiroides es una glndula endocrina pura
formada por dos tipos celulares, que segregan dos
clases de hormona.

Las clulas foliculares tiroideas, que
forman la mayor parte de la glndula, estn dispuestas
segn un patrn folicular. Producen una hormona, la
tiroxina (T
4
) y su producto desyodado, an ms
potente, la triyodotironina (T
3
). La mayor parte de la
T
3
se produce por la eliminacin de un tomo de yodo
de la T
4
en los tejidos perifricos. Ambas hormonas
actan sobre muchos procesos metablicos, casi
siempre aumentando su actividad, y elevando as la
tasa metablica basal.

Las clulas C, o parafoliculares, son una
poblacin celular minoritaria, situada principalmente
en pequeos grupos en los intersticios situados entre
los folculos. Producen una hormona, la calcitonina,
que participa en la homeostasis del calcio, inhibiendo
posiblemente la reabsorcin sea osteoclstica
(comprese con la paratohormona, pg. 307).

Las clulas foliculares del tiroides sintetizan y
segregan T
4
y T
3
bajo el control de la hormona
estimulante del tiroides (TSH) hipofisaria

La T
4
se sintetiza en las clulas foliculares tiroideas,
que captan preferentemente el yodo y lo ligan a
tirosina. Las yodotirosinas formadas se almacenan en
los acinos foliculares ligadas a protenas y formando la
tiroglobulina (coloide tiroideo). sta es extrada del
depsito coloidal segn las necesidades mediante
pinocitosis por las propias clulas foliculares, que
luego eliminan la protena ligada mediante
degradacin lisosmica, y libera los componentes
hormonales activos T
3
y T
4
. Estos son despus
segregados a los capilares tiroideos adyacentes, desde
donde alcanzan la circulacin general.

300

El trmino bocio se emplea para describir
cualquier aumento de tamao de la glndula
tiroides

Tradicionalmente, la palabra bocio se ha empleado
para describir cualquier aumento de tamao del
tiroides. Este aumento puede deberse a muchas causas
y a veces se asocia a trastornos metablicos por
aumento o disminucin de la produccin de hormona
tiroidea. A veces se emplea el trmino de bocio
txico para referirse a bocios con aumento de
produccin de hormona tiroidea (tirotoxicosis), y el
trmino de bocio no txico se aplica a los que se
acompaan de niveles normales de hormona tiroidea.
Dado que ambos trminos son imprecisos y no se re-
fieren a una enfermedad concreta, deben evitarse.

El aumento de tamao del tiroides puede ser
difuso o nodular

El aumento de la glndula tiroides produce un
abultamiento palpable, y a menudo visible, en la cara
anterior del cuello. El aumento de tamao puede ser
difuso o modular, y los ndulos pueden afectar a toda
la glndula o a parte de ella. La distribucin y las
caractersticas del abultamiento a la palpacin suelen
dar valiosas pistas sobre el trastorno patolgico
subyacente:

El crecimiento multinodular irregular de todo
el tiroides es la causa ms frecuente de bocio y se
da sobre todo en ancianos. Tambin se denomina
bocio multinodular.
El crecimiento nodular focal dentro del
tiroides puede deberse a un tumor tiroideo. Este
tipo de bocio debe ser estudiado (generalmente
mediante extirpacin y examen histolgico), ya
que el tumor puede ser benigno o maligno.
El crecimiento simtrico firme y ligeramente
nodular (abollonado) de todo el tiroides es
caracterstico de la enfermedad de Hashimoto
(vase pg. 304).
El crecimiento simtrico difuso del tiroides
suele asociarse a sntomas de hipertiroidismo, por
ejemplo, en la enfermedad de Graves (vase ms
adelante) y a veces se denomina bocio
parenquimatoso. Este tipo de bocio tambin se
da como respuesta fisiolgica en mujeres durante
la pubertad y el embarazo.

A excepcin de los tumores y de la
enfermedad de Hashimoto, la mayora de las formas
de crecimiento del tiroides se deben a hiperplasia de
los folculos tiroideos y de sus clulas. El aumento del
nmero de stas puede ir acompaado de un aumento
de la funcin celular, con produccin y secrecin
excesiva de T
3
y T
4
, lo que provoca los sntomas clni-
cos del hipertiroidismo.

El bocio multinodular es la causa ms
frecuente de crecimiento del tiroides en los
ancianos

En estudios post mortem muchos ancianos presentan
distorsin modular de la arquitectura tiroidea. Sin
embargo, slo los pacientes con gran aumento de
tamao del tiroides solicitan tratamiento, generalmente
por razones estticas (el crecimiento del tiroides
produce un feo abultamiento en el cuello) o por
aparicin de sntomas compresivos a nivel de la
trquea. Estos sntomas son ms probables si el
crecimiento afecta al istmo tiroideo y un ndulo de
gran tamao se insina por detrs del manubrio (bocio
retroesternal).

El bocio multinodular produce un aumento
de tamao hiperplsico irregular del tiroides debido a
la aparicin de ndulos bien delimitados de tamao
variable. Puesto que muchos de los ndulos ms
grandes estn rellenos de coloide gelatinoso parduzco,
los bocios ms grandes suelen denominarse bocios
coloides multinodulares (fig. 14.5). Algunos ndulos
pueden mostrar signos de hemorragia y cicatrizacin
fibrosa. A veces los ndulos son pequeos, de color
cremoso, carnosos y con poco coloide, y estn
formados principalmente por clulas foliculares.

La mayora de los pacientes con bocio
multinodular presentan una funcin tiroidea normal
pero, en ocasiones, uno de los ndulos se hace
funcional y estructuralmente hiperplsico, y segrega
un exceso de T
3
y T
4
.

301

La causa del bocio coloide multinodular es
desconocida, pero puede deberse a una respuesta
irregular de diferentes partes del tiroides a ni-veles
fluctuantes de TSR a lo largo de muchos aos.

El aumento de tamao liso y difuso del
tiroides suele deberse a hiperplasia de clulas
foliculares

La hiperplasia estructural responsable del aumento de
tamao de todo el rgano en conjunto puede asociarse
a secrecin normal (eutiroidea), aumentada
(hipertiroidea) o disminuida (hipotiroidea) de
hormonas tiroideas, segn cul sea el estmulo que
produce la hiperplasia.

El patrn de aumento de tamao difuso
simtrico puede estar causado por deficiencia de yodo
en la dieta (bocio endmico), que se debe a la
presencia de niveles bajos de yodo en el agua y el
suelo del rea geogrfica en que se observa. La
deficiencia de yodo produce niveles bajos de T
3
y T
4
en sangre, que estimulan una mayor secrecin de TSR
por la hipfisis. Esto provoca una hiperplasia
compensadora de las clulas foliculares tiroideas en
todo el rgano, lo que condiciona ese caracterstico
patrn de crecimiento. Frecuente antes en pequeas
comunidades de ciertas zonas montaosas de Europa
(por lo que dio lugar a expresiones como cuello de
Derbyshire), actualmente es raro en el mundo
occidental. A pesar del intento de hiperplasia
compensadora, los pacientes son hipotiroideos.

Las deficiencias enzimticas congnitas
tambin pueden ser responsables del bocio
parenquimatoso. Esto ocurre en algunos trastornos
muy raros con falta de sntesis normal de T
3
y T
4
. Los
pacientes son hipotiroideos a pesar del intento de
hiperplasia compensadora.

La causa ms frecuente, sin embargo, es la
tiroiditis autoinmune. Hay dos tipos, de los que uno
(enfermedad de Graves) se asocia especialmente al
hipertiroidismo, mientras que el otro (enfermedad de
Hashimoto) va seguido finalmente de hiposecrecin
hormonal, generalmente despus de perodos
transitorios de hipertiroidismo y eutiroidismo. Estas
dos importantes enfermedades sern estudiadas con
mayor detalle ms adelante.

La tiroiditis suele deberse a inflamacin viral
o autoinmune

La inflamacin de la glndula tiroides, que se
denomina tiroiditis, puede ser viral o autoinmune.

La tiroiditis viral es rara y su patrn clnico
ms frecuente es el de la tiroiditis de De Quervain.
Afecta a las mujeres jvenes y de edad media en forma
de ligera tumefaccin difusa y dolorosa del tiroides, y
generalmente se asocia a un sndrome febril
transitorio, a menudo durante diversas epidemias
virales. Muchas de las pacientes son madres jvenes
cuyos hijos presentan al mismo tiempo, o acaban de
hacerlo, paperas, sarampin u otras enfermedades
virales. La destruccin inflamatoria de los folculos
suele asociarse a una reaccin granulomatosa de
clulas gigantes frente al coloide escapado de los
folculos, de donde vienen los sinnimos de tiroides
de clulas gigantes o tiroiditis granulomatosa.

La tiroiditis autoinmune incluye la
enfermedad de Graves y la enfermedad de Hashimoto,
de las que nos ocuparemos con mayor detalle ms
adelante. Con la edad se observa una infiltracin
linfoctica progresiva del tiroides, que puede ser un
rasgo normal del envejecimiento. No obstante, algunos
pacientes presentan una infiltracin linfoctica focal
mayor de lo esperable para su edad, situacin que a
veces se denomina tiroiditis linfoctica focal.

La secrecin excesiva de HT produce
hipertiroidismo

El hipertiroidismo se debe a una secrecin excesiva de
HT. La mayora de los sntomas clnicos (conocidos en
conjunto como tirotoxicosis) (fig. 14.6) son
manifestaciones del aumento persistente del
metabolismo basal y entre las alteraciones patolgicas
que se producen est la prdida de grasa subcutnea, la
disminucin de masa muscular esqueltica y, a veces,
una miocardiopata. Adems, puede haber un aumento
de tamao visible o palpable de la glndula tiroides
(bocio).

La tirotoxicosis puede ser producida por un
ndulo autnomo de tejido tiroideo hiperactivo que
escapa al control de la TSR. Este ndulo autnomo
caliente puede ser un adenoma tiroideo solitario o
formar parte de un bocio multinodular.

Otra posible causa es una hiperactividad
tiroidea difusa secundaria a secrecin del estimulador
tiroideo de larga duracin (LATS) en la tiroiditis
autoinmune (enfermedad de Graves), como veremos
ms adelante.

302

La enfermedad de Graves es la causa ms
importante de hipertiroidismo

La enfermedad de Graves es un tipo de tiroiditis
autoinmune que se manifiesta por sntomas de
hipertiroidismo (fig. 14.7), aumento de tamao difuso
de la glndula tiroides y exoftalmos (ojos saltones y
protuberantes debido a la expansin del tejido
retroorbitario, sobre todo del tejido adiposo) (fig.
14.8).

La enfermedad se debe a la presencia de un
anticuerpo IgG denominado LATS, que acta
directamente sobre las clulas foliculares tiroideas,
estimulando su divisin, con lo que aumenta el
nmero de clulas (hiperplasia), y la sntesis y
secrecin continua de HT, fuera del control de la TSH
hipofisaria. Por tanto, la HT es sintetizada y segregada
sin tener en cuenta las necesidades y eludiendo el
mecanismo normal de retroalimentacin. El tiroides
aumenta difusamente de tamao y los folculos estn
tapizados por clulas foliculares grandes y activas, con
una cantidad casi nula de coloide almacenado en su
luz (fig 14.8). Otra caracterstica histolgica de la
enfermedad es la presencia de gran nmero de
agregados linfoides, incluidos algunos folculos
linfoides. Existe una alta prevalencia del antgeno
HLA-DR3 en pacientes con enfermedad de Graves.

La disminucin de secrecin de hormona
tiroidea produce los sntomas y signos fsicos
del hipotiroidismo

En los lactantes, el hipotiroidismo produce el
sndrome clnico denominado cretinismo, con rostro
abotargado y lengua macroglsica (facies tosca),
abdomen protruyente y retraso del desarrollo fsico y
mental. Las principales causas de cretinismo son:

Hipotiroidismo materno no tratado.
Actualmente es raro, debido a una mejor
prevencin, deteccin y tratamiento del
hipotiroidismo materno. Sigue constituyendo un
problema en algunas partes del mundo donde
existe bocio endmico por carencia de yodo en la
dieta.

Sntomas clnicos del hipertiroidismo
Sensacin de calor
Aumento de la sudoracin
Prdida de peso, con debilidad muscular proximal
Frecuencia cardiaca rpida, palpitaciones
Fibrilacin auricular (en ocasiones)
Diarrea
Ansiedad e hiperactividad
Fig. 14.1 Sntomas clnicos del hipertiroidismo.
Defectos enzimticos congnitos. Producen
cretinismo espordico, debido a la falta de
sntesis normal de T
3
y T
4
.

En adultos, el hipotiroidismo se manifiesta
por el sndrome denominado mixedema, que est
causado por la disminucin del metabolismo basal. Se
produce una disminucin progresiva de todas las
actividades fsicas y mentales, asociada a aumento de
la somnolencia y la sensibilidad al fro, junto con
rostro abotargado, piel seca y rugosa, adelgazamiento
de los cabellos (y especialmente de las cejas), voz
ronca y profunda, y diversas alteraciones internas,
sobre todo insuficiencia cardiaca y propensin a la
hiperlipidemia y al coma hipotrmico. Las principales
causas de esta manifestacin del hipotiroidismo son
las que se enumeran seguidamente:

303

Ablacin quirrgica de la glndula tiroides,
generalmente a consecuencia de tiroidectoma
total por neoplasia maligna o de tiroidectoma
subtotal agresiva por enfermedad de Graves
hipertiroidea.
Enfermedad de Hashimoto (vase ms
adelante).
Algunos tratamientos farmacolgicos, por
ejemplo, litio.

Sin embargo, algunos pacientes desarrollan
mixedema por vez primera a una edad avanzada y slo
algunos de ellos poseen antecedentes de ciruga o
enfermedad tiroidea previa. En el estudio post mortem,
estos pacientes presentan una glndula uniformemente
fibrosada, con escaso tejido folicular residual y un
mnimo infiltrado linfoctico, que representa un
tiroides en estado terminal. No existen datos en los
antecedentes ni en la histologa sobre la etiologa de la
atrofia tiroidea, pero algunos pacientes poseen
anticuerpos antitiroideos demostrables. Estos casos se
denominan a veces tiroiditis atrfica primaria. Se
piensa que algunos pacientes con la llamada tiroiditis
linfoctica focal podran progresar a esta situacin, al
igual que aquellos con enfermedad de Hashimoto sub-
clnica o tiroiditis de De Quervain previa.

La enfermedad de Hashimoto es una tiroiditis
autoinmune destructiva que acaba
produciendo hipotiroidismo

La enfermedad de Hashimoto es ms frecuente en la
edad media y afecta ms a las mujeres que a los
hombres. Es un ejemplo de enfermedad autoinmune
con especificidad de rgano (vase pg. 103). Los
autoanticuerpos ms frecuentes son un anticuerpo
antimicrosomal y un anticuerpo frente a la
tiroglobulina. La enfermedad de Hashimoto es ms
frecuente en pacientes con el antgeno HLA-DR5.

Los sntomas clnicos consisten en un
aumento de tamao difuso del tiroides, a veces con
una fase previa de hipertiroidismo, pero, cuando
consultan, la mayora de los pacientes ya han pasado
las fases hipertiroidea y eutiroidea, y se estn
convirtiendo progresivamente en hipotiroideos.

En la exploracin clnica, el tiroides suele
estar simtricamente aumentado de tamao y su
consistencia es firme, con una superficie abollonada.
Debido a la desaparicin del coloide pardo (rico en
yodo) y a su sustitucin por linfocitos, la superficie de
corte (fig. 14.9) tiene color blanco en vez del pardo
normal.

Puede que algunos tiroides con enfermedad
de Hashimoto progresen a tiroiditis atrfica primaria.
La demostracin analtica de anticuerpos antitiroideos
establece el diagnstico de enfermedad de Hashimoto
haciendo innecesaria la biopsia.

Los pacientes con enfermedad de Hashimoto
(y enfermedad de Graves) sufren una incidencia
elevada de otras enfermedades autoinmunes (p. ej.,
vitligo, LES, etc.).

Los ndulos tiroideos solitarios generalmente
deben ser extirpados para comprobar su
naturaleza

Dado que la mayora de los tumores epiteliales
tiroideos se manifiestan inicialmente por un ndulo
tiroideo solitario, suele ser necesaria su extirpacin
quirrgica completa con un borde de seguridad de
tejido tiroideo normal. No obstante, debe tenerse en
cuenta el hecho de que a menudo puede realizarse un
diagnstico preoperatorio ajustado tras el examen
citolgico de clulas obtenidas mediante aspiracin
con aguja fina del ndulo.

Los ndulos tiroideos solitarios palpables
pueden corresponder a:

Un ndulo desproporcionadamente
prominente en el seno de un bocio multinodular.

304

Un adenoma tiroideo solitario (fig. 14.10), que
puede estar lleno de coloide o presentar un patrn
folicular rico en clulas. Estos ltimos tienen
aspecto carnoso al corte.
Un tumor tiroideo maligno (especialmente
carcinomas derivados del epitelio folicular). Slo
el examen histolgico puede distinguir entre estos
tumores y los adenomas tiroideos solitarios de
patrn folicular rico en clulas.

Hay tres tipos principales de tumores
malignos derivados de clulas foliculares
tiroideas

Los tres tipos principales de tumor maligno derivado
de clulas foliculares tiroideas (fig. 14.11) tienen
historias naturales, comportamiento y pronstico muy
distintos. El tipo ms frecuente es el carcinoma
papilar, un tumor bien diferenciado que aparece
generalmente en adultos jvenes. Con frecuencia es
multifocal dentro del tiroides y tiende a metastatizar a
travs de los linfticos a los ganglios cervicales. Es de
crecimiento lento y su pronstico es excelente; incluso
los tumores metastsicos crecen con lentitud y pueden
curarse mediante extirpacin quirrgica.

El carcinoma folicular afecta sobre todo a
personas de edad media. Metastatiza a travs del
torrente sanguneo y es uno de los tumores que
diseminan tpicamente al hueso. Los pacientes pueden
sufrir ocasionalmente una fractura espontnea
secundaria a una metstasis, antes de la deteccin del
tumor primario. Su pronstico es bueno.

Prcticamente limitado a ancianos, el
carcinoma anaplsico crece muy rpidamente, e
invade de forma extensa los tejidos vecinos del
tiroides, como trquea y partes blandas cervicales.
Puede manifestarse por una masa tiroidea rpidamente
progresiva que produce compresin traqueal o
invasin de las venas yugulares. Su pronstico es muy
malo. Las clulas del tumor, que suelen ser pequeas,
indiferenciadas y redondas, deben distinguirse
histolgicamente del linfoma maligno; este ltimo
puede afectar tambin al tiroides en ancianos, pero
responde mejor al tratamiento.
La nica alteracin importante de las clulas
C o parafoliculares del tiroides es el tumor
conocido como carcinoma medular

El carcinoma celular posee caractersticas de tumor
neuroendocrino y est formado por pequeas clulas
que contienen grnulos neuroendocrinos. Un rasgo
especial es la presencia ocasional de amiloide en el es-
troma conectivo. Aparecen en personas de edad media
y avanzada, y ocasionalmente en nios y adultos
jvenes, formando parte del sndrome de neoplasia
endocrina mltiple (NEM) de tipo II (vase ms
adelante).

Estos tumores son de crecimiento lento,
metastatizan en los ganglios linfticos locales (fig.
14.12) y son de buen pronstico. Los que surgen en el
seno de un sndrome NEM suelen ser ms agresivos y
su pronstico es peor. Sin embargo, esto se debe a los
efectos adversos de los dems tumores endocrinos ms
que al propio carcinoma medular. Este carcinoma
segrega calcitonina y su diagnstico es apoyado por el
hallazgo de niveles plasmticos elevados de
calcitonina. Este aumento de calcitonina no produce
manifestaciones sistmicas.

305

PARATIROIDES

Las glndulas paratiroides son pequeas
glndulas endocrinas cuya nica funcin es la
secrecin de parathormona

Habitualmente hay cuatro glndulas paratiroides,
aunque en ocasiones llegan a ocho, generalmente
localizadas cerca de la glndula tiroides. Dos de ellas
se sitan junto a los polos superiores de los lbulos
tiroideos derecho e izquierdo, y las otras se localizan
cerca de los polos inferiores, aunque su posicin es
variable; puede haber glndulas paratiroides dentro del
tejido tiroideo y en los restos de grasa tmica situados
por debajo del tiroides, as como en el mediastino.
Esta localizacin variable es clnicamente importante
porque las principales enfermedades paratiroideas se
tratan quirrgicamente y las glndulas pueden ser
difciles de encontrar, en gran medida debido a su
pequeo tamao (aproximadamente 5x3x2 mm).

La parathormona (PTH), u hormona de las
paratiroides, es importante en el metabolismo del
calcio, y acta en dos lugares:

La superficie sea, donde estimula la
reabsorcin del hueso mineralizado por los
osteoclastos, con liberacin de calcio al torrente
sangunea.
Los tbulos renales, donde estimula la
reabsorcin preferente de iones calcio a partir de
la orina y reduce la reabsorcin de in fosfato.
Tambin cataliza la produccin de 1,25
dihidroxivitamina D a partir de un precursor
menos activo (vase pg. 478).
306

En general, el aumento de secrecin de PTH
aumenta los niveles sricos de calcio y su disminucin
los reduce. Los niveles de calcio suelen mantenerse
dentro de su marco fisiolgico normal mediante
variaciones limitadas de la secrecin de PTH; un
aumento o disminucin inadecuados de la secrecin de
PTH producen un aumento (hipercalcemica) o dis-
minucin (hipocalcemia) patolgicos de los niveles
sricos de calcio. Las alteraciones seas producidas
por una actividad excesiva de PTH se estudian en el
capitulo 22.

El aumento de secrecin de PTH suele deberse
a un adenoma paratiroideo benigno

El adenoma paratiroideo es generalmente un tumor
solitario que afecta slo a una de las paratiroides,
mientras que las restantes a menudo se atrofian. Los
tumores suelen ser pequeos y rara vez pueden
palparse en el cuello. Los principales sntomas
iniciales se deben a la secrecin excesiva de hormona
paratiroidea (hiperparatiroidismo primario), que
produce sntomas y signos de hipercalcemia. La figura
14.13 muestra el aspecto histolgico de un adenoma
paratiroideo. Los tumores paratiroideos malignos, con
invasin y diseminacin metastsica, son muy raros,
aunque algunos adenomas paratiroideos pueden
mostrar un considerable pleomorfismo y atipias
citoplasmticas.

El adenoma paratiroideo primario es slo
una de las posibles causas de hipercalcemia (vase fig.
14.14).

En raras ocasiones, el hiperparatiroidismo
primario se debe a una hiperplasia difusa de las
paratiroides, en vez de a un tumor solitario.

307

La hiperplasia difusa de todas las glndulas
paratiroides suele ser una respuesta
compensadora ante niveles de calcio sricos
persistentemente bajos

La causa ms frecuente de hiperplasia paratiroidea
compensadora es la insuficiencia renal, en la cual la
excesiva prdida de calcio por la orina provoca una
hipocalcemia srica persistente (fig. 14.15). La
hiperplasia paratiroidea produce un aumento de
secrecin de PTH, que moviliza el calcio del hueso al
estimular la actividad osteoclstica. Sin embargo, el
calcio as liberado slo logra acercar los niveles
sricos de calcio a la normalidad, sin producir nunca
hipercalcemia. Este mecanismo compensador se
denomina hiperparatiroidismo secundario y se
asocia a niveles de calcio normales o bajos. Muy
raramente puede aparecer un adenoma paratiroideo
autnomo en una de las paratiroides hiperplsicas (hi-
perparatiroidismo terciario).

Hipercalcemia

Tumor metastsico
extenso en hueso
Liberacin de calcio por
destruccin de hueso esponjoso
por el tumor
Adenoma
paratiroideo
El aumento de secrecin de PTH
libera calcio del hueso mediante
reabsorcin osteoclstica
Mieloma mltiple Los tumores de clulas
plasmticas de la mdula sea
liberan calcio por erosin sea
Secrecin ectpica
de PTH
Algunos tumores, por ejemplo,
carcinoma bronquial de clulas
de avene, segregan PTH
Intoxicacin por
vitamina D
Sarcoidosis
Sndrome leche-
alcalinos
Infrecuentes
Fig. 14.14a Causas de hipercalcemia.

Efectos patolgicos de fa hipercalcemia
Depsitos de calcio en los tbulos renales
(nefrocalcinosis)
Clculos renales
Extensa calcificacin de los vasos sanguneos
Calcificacin corneal
Fig. 14.14b Efectos patolgicos de la hipercalcemia.

La causa ms frecuente de hipoparatiroidismo
es la extirpacin quirrgica de las glndulas
paratiroides

Las glndulas paratiroides pueden ser extirpadas
inadvertida o deliberadamente durante intervenciones
en la glndula tiroides. Aunque no se extirpen, pueden
resultar gravemente daadas por el traumatismo qui-
rrgico o por interferencias con su aporte vascular.

Con mucha menor frecuencia, las glndulas
paratiroides pueden ser daadas por un proceso
autoinmune (enfermedad paratiroidea autoinmune)
asociada a autoanticuerpos; esto ocurre generalmente
en pacientes con otras enfermedades endocrinas
autoinmunes, por ejemplo, enfermedad de Hashimoto
o enfermedad de Addison.

La disminucin de secrecin de PTH
provoca una reduccin del calcio srico, con un
aumento correspondiente de los niveles sricos de
fosfato. El hipoparatiroidismo es slo una de las
causas de hipocalcemia (vase fig. 14.16).

308

Hipocalcemia

Insuficiencia renal
crnica
Debido a las prdidas excesivas
de calcio y a la retencin de
fosfato en el rin enfermo.
Como compensacin se produce
un hipertiroidismo secundario y
una alteracin sea (vase pg.
480)
Hipoparatiroidismo Extirpacin quirrgica,
enfermedad autoinmune
Deficiencia de
vitamina D
Produce osteomalacia y
raquitismo(vase cap. 22)
Fig. 14.16 Causas de hipocalcemia.

GLNDULAS SUPRARRENALES

Las glndulas suprarrenales poseen dos
componentes endocrinos distintos: corteza y
mdula

La corteza suprarrenal (fig. 14.17) sintetiza, almacena
y segrega tres tipos principales de hormona, todas ellas
esteroideas, sintetizadas a partir del colesterol:

Hormonas glucocorticoides, por ejemplo,
hidrocortisona en las zonas fasciculada y reticular.
Hormonas mineralocorticoides (aldosterona), en la
zona glomerulosa.
Esteroides sexuales, en la zona reticular.

La mdula suprarrenal deriva
embriolgicamente de la cresta neural ectodrmica y
forma parte del sistema nervioso simptico. Sintetiza y
segrega dos aminas vasoactivas, la adrenalina y
noradrenalina (epinefrina y norepinefrina).

La produccin excesiva de hormonas
corticosuprarrenales suele deberse a
hiperplasia o tumor

La produccin de hidrocortisona y esteroides sexuales
por la corteza suprarrenal es controlada por la ACTH
producida por la hipfisis; la secrecin de aldosterona
es controlada por la renina producida por el aparato
yuxtaglomerular del rin.

La produccin excesiva de ACTH, por
ejemplo, por un adenoma hipofisario secretor de
ACTH, estimula un aumento del nmero, tamao y
actividad secretora de las clulas corticosuprarrenales,
y provoca una hiperplasia de la corteza suprarrenal
(fig. 14.18), que puede ser difusa o nodular.

La produccin excesiva y descontrolada de
hormonas de la corteza suprarrenal puede producir un
sndrome de Cushing (vase Puntos Clave).

El adenoma corticosuprarrenal es un
tumor amarillo, bien delimitado (fig. 14.19), de la
corteza suprarrenal, por lo general de 2 a 5 cm de di-
metro. El color del tumor, al igual que el de la corteza
suprarrenal en conjunto, se debe a los lpidos
almacenados (sobre todo, colesterol), a partir de los
cuales se sintetizan las hormonas corticales. Estos
tumores son hallazgos incidentales frecuentes en
exmenes post mortem, sin que parezcan haber
producido ningn trastorno metablico; slo un mni-
mo porcentaje de ellos producen un sndrome de
Cushing. De todos modos, estos adenomas
aparentemente no funcionantes son ms frecuentes
en personas ancianas obesas. Se discute la posibilidad
de que se trate realmente de ndulos de una
hiperplasia nodular difusa de la corteza.

Muy ocasionalmente, un adenoma cortical
suprarrenal verdadero se asocia a manifestaciones del
sndrome de Conn y puede demostrarse que segrega
mineralocorticoides.

309

El carcinoma corticosuprarrenal es raro y
prcticamente todos los casos se asocian con una
produccin excesiva de hormonas, generalmente
glucocorticoides y esteroides sexuales. En
consecuencia, los pacientes suelen presentar signos de
sndrome de Cushing, junto con efectos andrognicos,
que son especialmente visibles en mujeres. Los
tumores suelen ser grandes y blancoamarillentos, y es
frecuente la invasin local y la diseminacin
metastsica.

La secrecin ectpica de ACTH puede
asociarse a tumores no suprarrenales, especialmente el
carcinoma bronquial de clulas de avena y algunos
tumores carcinoides. En casos de tumores bronquiales
muy malignos, los sntomas son principalmente
metablicos, con hipopotasemia, alcalosis y
disminucin de la tolerancia a la glucosa. El paciente
no suele sobrevivir el tiempo suficiente para
desarrollar los signos fsicos del sndrome de Cushing,
aunque tanto stos como la hipertensin pueden
aparecer si la secrecin inadecuada se debe a un tumor
de progresin menos rpida.

PUNTOS CLAVE:
Sndrome de Cushing

Debido a exceso de glucocorticoides; la causa
ms frecuente es la administracin teraputica de
corticosteroides. Tambin puede deberse a un
adenoma hipofisario (productor de secrecin
excesiva de ACTH), un adenoma suprarrenal,
una secrecin ectpica de ACTH (p. ej, por un
carcinoma bronquial) o un carcinoma de la
corteza suprarrenal.
Afecta a la mayora de los sistemas, con sntomas
de facies tpica (cara de luna llena), con acn e
hirsutismo; intensa osteoporosis, con frecuentes
aplastamientos vertebrales; miopata (debilidad y
atrofia muscular); fragilidad cutnea y mala
curacin de las heridas, obesidad troncular con
formacin de estras; lcera pptica,
hipertensin y diabetes; hipopotasemia, y
trastornos psiquitricos.
El diagnstico se basa en los sntomas clnicos y
en la demostracin de niveles elevados de
cortisol plasmtico.
Para dilucidar su causa se realiza una prueba de
supresin con dexametasona, se practica IRM y
TC de hipfisis y glndulas suprarrenales, y se
valora el nivel san guineo de ACTH
(alto:adenoma hipofisario o fuente ectpica de
ACTH; bajo: tumor suprarrenal primario).

PUNTOS CLAVE:
Sndrome de Conn

Debido a secrecin excesiva de un
mineralocorticoide, la aldosterona, que es
autnoma (aldosteronismo primario). La
secrecin excesiva de aldosterona secundaria a
niveles altos de renina plasmtica
(aldosteronismo secundario) es ms frecuente,
por ejemplo, en la cirrosis heptica y el sndrome
nefrtico.
El aldosteronismo primario es producido casi
invariablemente por un adenoma de la corteza
suprarrenal.
Sus efectos son: retencin de sodio y agua (al
combinarse provocan hipertensin sistmica) y
prdida excesiva de potasio con la orina (riesgo
de arritmias cardacas).
El diagnstico se realiza demostrando la
presencia de hiperaldosteronismo mediante
anlisis de electrlitos sanguneos (Na
+
alto, K
+

bajo, alcalosis metablica) y se confirma por la
deteccin de niveles elevados de aldosterona en
plasma y visualizacin de un adenoma de la
corteza suprarrenal mediante TC o IRM. La
renina plasmtica est disminuida en el sndrome
de Conn y elevada en el aldosteronismo
secundario.

310

La insuficiencia crnica de la corteza
suprarrenal produce la enfermedad de
Addison

La enfermedad de Addison se debe a una falta de
glucocorticoides y mineralocorticoides secundaria a
insuficiencia crnica de la corteza suprarrenal. Los
principales signos y sntomas de la enfermedad son:
hiposodemia e hiperpotasemia, con deshidratacin
crnica; hipotensin, a menudo marcadamente
postural; somnolencia y debilidad; vmitos y prdida
del apetito, y pigmentacin parduzca de piel y mucosa
bucal.

La causa ms frecuente es la destruccin de
la corteza de ambas suprarrenales por una adrenalitis
autoinmune (fig. 14.20), a menudo aso ciada a
tiroidopata autoinmune (vanse pgs. 303 y 304),
gastritis autoinmune y otras enfermedades
autoinmunes de rganos endocrinos. Otras causas son
la tuberculosis suprarrenal bilateral, infecciones por
hongos y destruccin de las suprarrenales por un
tumor, pero todas ellas son infrecuentes.

La insuficiencia aguda de la corteza
suprarrenal suele deberse a un infarto
hemorrgico, pero puede ser iatrognica

La necrosis hemorrgica bilateral de las suprarrenales
suele asociarse a coagulacin intravascular
diseminada, que se produce en el seno de una
septicemia grave, especialmente de origen
meningoccico, en lo que se conoce como sndrome
de Waterhouse-Friederichsen (fig. 14.21). Se produce
un shock hipovolmico e hipotensivo, con
hipoglucemia y alto riesgo de muerte sbita.

La insuficiencia suprarrenal aguda
yatrognica puede presentarse al suspender
bruscamente un tratamiento prolongado con
corticosteroides teraputicos a altas dosis. El
tratamiento corticosteroide prolongado suprime la
produccin endgena normal de esteroides por la
corteza suprarrenal, que se atrofia marcadamente. La
suspensin del tratamiento esteroideo exgeno
produce una insuficiencia corticosuprarrenal aguda
(crisis suprarrenal), con shock hipovolmico e
hipotensivo, hipoglucemia y riesgo de muerte sbita.

Los tumores de la mdula suprarrenal pueden
producir un exceso de
adrenalina/noradrenalina o de sus productos
de degradacin

Los dos principales tipos de tumor de la mdula
suprarrenal son el feocromocitoma (que se da en
adultos) y el neuroblastoma (que se da en nios). Nos
ocuparemos de los neuroblastomas en una seccin
posterior, en la pgina 316.

El feocromocitoma es un tumor de las
clulas secretoras de adrenalina (y noradrenalina) de la
mdula suprarrenal. Produce gran cantidad de ambas
hormonas y de sus productos de degradacin, el cido
vanilmandlico (AVM) y el cido homovanlico
(AHV), ambos excretados por la orina, donde pueden
detectarse en pruebas diagnsticas.

El tumor suele ser esfrico (fig. 14.22) y de
menos de 5 cm de dimetro. Presenta una superficie de
corte plida y cremosa que se vuelve pardo oscuro casi
instantneamente al exponerla al aire, debido a la oxi-
dacin de los pigmentos tumorales. A pesar de que el
tumor suele ser pequeo y no origina metstasis, se
trata de una enfermedad peligrosa, con una elevada
mortalidad perioperatoria.

311

La produccin excesiva de aminas produce
hipertensin, que suele ser inicialmente paroxstica y
asociada a cefaleas intensas, pero con el tiempo la
hipertensin se hace constante. Puede existir
insuficiencia cardiaca que no responde al tratamiento
y, a menudo, sin causa conocida. El feocromocitoma
es una de las causas de hipertensin sistmica
susceptible de tratamiento quirrgico.

Los casos de tumor bilateral son ms
frecuentes en pacientes con el sndrome NEM (vase
pg. 315).

El feocromocitoma puede aparecer
ocasionalmente en tejidos simpticos
extrasuprarrenales, principalmente en la regin
retroperitoneal a lo largo de la aorta abdominal
(rgano de Zuckerkandl).

Diagnstico del feocromocitoma

Historia: cefaleas, insuficiencia cardiaca inexplicada.
Exploracin: hipertensin sistmica irregular.
Anlisis de laboratorio: aumento de AVM en orina
(recogida durante 24 horas).
Visualizacin: masa suprarrenal en IRM o TC.

TEJIDO PANCRETICO ENDOCRINO

La mayor parte del tejido pancretico
endocrino se localiza en islotes aislados

Los grupos de clulas endocrinas, o islotes de
Langerhans, se hallan diseminados por la cabeza, el
cuerpo y la cola del pncreas, englobados dentro del
componente exocrino secretor de enzimas. Los islotes
son nidos de clulas endocrinas de citoplasma granular
rosado que contienen grnulos neuroendocrinos; cada
nido posee una red capilar propia, donde se vierten las
secreciones. Existe un componente endocrino menor,
con clulas endocrinas dispersas por los conductos que
nacen en los acinos exocrinos, sobre todo en los
conductos de menor tamao.

Las clulas endocrinas segregan las
siguientes hormonas:

Insulina, que permite la entrada de glucosa en las
clulas y estimula la sntesis de glucgeno en el
hgado y el msculo esqueltico. La insulina
disminuye los niveles sanguneos de glucosa;
cuando falta, el nivel aumenta y las clulas
quedan exhaustas de glucosa.
Glucagn, que tiene acciones opuestas a las de la
insulina.
Somatostatina, que posee muchas funciones y se
encuentra en muchas partes del organismo. En el
pncreas inhibe la liberacin de insulina y
glucagn por los islotes; en otros rganos, por
ejemplo, estmago e hipotlamo, ejerce otras
funciones.
Polipptido pancretico, que es un producto
menor, de funcin desconocida.
Amilina (IAPP), de funcin desconocida.

Ms del 60% de las clulas de los islotes se
asocian a la produccin de insulina; alrededor del 20%
lo hacen a la de glucagn.

La nomenclatura de las clulas de los islotes
ha sido compleja. Sin embargo, dado que el empleo de
tcnicas inmunocitoqumicas permite identificar el
producto de cada clula, actualmente es mejor
clasificar los tipos celulares segn el producto
segregado, por ejemplo, clulas secretoras de
insulina.

312

La enfermedad ms frecuente e importante
relacionada con el pncreas endocrino es una
forma de diabetes mellitus

La diabetes mellitus debida a lesin de las clulas
secretoras de insulina de los islotes es la enfermedad
ms frecuente e importante del pncreas endocrino.

La diabetes mellitus es el sndrome clnico
que resulta del trastorno del metabolismo de
carbohidratos, lpidos y protenas, debido a la falta de
glucosa intracelular. Esta ausencia puede deberse a
deficiencia primaria importante de insulina en sangre,
con falta de transporte de glucosa al interior de las
clulas, o a la imposibilidad de que la glucosa entre en
las clulas por aumento de la resistencia de las
membranas celulares a responder a niveles de insulina
que pueden ser normales.

El primer tipo se denomina diabetes
mellitus de tipo I (insulinodependiente) (DMID), y
el segundo, diabetes mellitus de tipo II (no
insulinodependiente) (DMNID). La diabetes de tipo I
se asocia a lesin de las clulas secretoras de insulina
de los islotes de Langerhans, con el consiguiente
dficit de produccin de insulina y niveles elevados de
glucosa en sangre.

Aunque algunas de las manifestaciones de
ambos tipos de diabetes mellitus son el resultado de
los trastornos bioqumicos, muchos de los problemas
clnicos que producen gran morbilidad y mortalidad
son complicaciones estructurales que afectan a muchos
tejidos y rganos en todo el organismo. Por tanto, la
diabetes mellitus se expondr con detalle en el capitulo
sobre procesos patolgicos sistmicos (cap. 23).

La otra enfermedad importante debida a una
alteracin del componente endocrino del
pncreas es el tumor de clulas insulares

Los tumores de las clulas de los islotes pancreticos
son ejemplos de tumores neuroendocrinos
(apudomas). La mayora son benignos, y producen
sntomas por secrecin excesiva de alguna hormona,
habitualmente insulina. Los tumores suelen ser
solitarios, pero en los sndromes NEM generalmente
son mltiples (fig. 14.23a).

El insulinoma produce hipersecrecin de
insulina, que provoca ataques de hipoglucemia a veces
suficientemente intensos para producir coma; los
sntomas de precoma son confusin y trastornos de la
conducta (a veces, agresividad).

El glucagonoma es muy infrecuente. El
exceso de secrecin de glucagn suele ser
asintomtico, aunque los pacientes pueden estar
anmicos y desarrollar una diabetes secundaria
inexplicada. A veces aparece un exantema cutneo
tpico llamado eritema necroltico migratorio.

Muy raramente, los tumores de clulas
insulares pueden segregar hormonas raras, como
pptido intestinal vasoactivo (VIP) y gastrina (con
presentacin del sndrome de Zollinger-Ellison, en el
que se observan ulceras ppticas mltiples y
recidivantes en estmago e intestino delgado
proximal), e incluso puede producir ACTH.

313

OVARIO Y TESTCULO

El ovario es un rgano endocrino importante
que produce estrgenos y progestgenos

El ovario produce cclicamente estrgenos y
progesterona bajo la influencia de la produccin
cclica de hormona foliculoestimulante (FSH) y
luteinizante (LH) por la hipfisis que, a su vez, es
estimulada por las hormonas hipotalmicas liberadoras
de gonadotropinas.

Los estrgenos, producidos por el folculo
ovrico maduro, estimulan la proliferacin del
endometrio y son los responsables del desarrollo
y mantenimiento de los caracteres sexuales
secundarios, por ejemplo, en la mama (vase cap.
18). Los estrgenos se producen tambin en
pequea cantidad en otras partes del ovario, por
ejemplo, el estroma y las clulas hiliares.
Los progestgenos, producidos por el cuerpo
lteo, estimulan la transformacin secretora del
endometrio. La persistencia del cuerpo lteo tras
la concepcin hace que contine segregndose
progesterona, fundamental para el desarrollo de la
decidua y el mantenimiento del embarazo.
Tambin influye sobre la estructura y funcin de
la mama.

Los desequilibrios de estrgenos y
progestgenos pueden tener efectos patolgicos
importantes sobre tero y mamas, produciendo altera-
ciones menstruales, infertilidad, aborto espontneo,
tumefaccin mamaria irregular y abultamientos
mamarios. Estos desequilibrios han sido implicados en
el desarrollo del cncer de la mama y del endometrio.
Muchas de estas enfermedades sern estudiadas en los
captulos 17 y 18.

El ovario puede producir a veces cantidades
anormales de andrgenos y causar una
masculinizacin

Aunque los folculos maduros producen
principalmente estrgenos, tambin (al igual que las
clulas hiliares) pueden segregar andrgenos. Nor-
malmente, stos se producen en cantidad mnima y no
tienen un impacto clnico significativo, pero algunas
enfermedades poco frecuentes de los folculos o de las
clulas hiliares (sndrome de Stein-Leventhal y tu-
mores de las clulas de Sertoli-Leydig, vase cap. 17)
pueden asociarse a secrecin excesiva de andrgenos.
Esto produce masculinizacin, con cese de la
menstruacin, infertilidad, prdida de caracteres
sexuales secundarios y adquisicin de caractersticas
masculinas, como el hirsutismo. Tambin se segregan
estrgenos en exceso, pero son superados ge-
neralmente por los efectos de los andrgenos.

El componente endocrino del testculo segrega
testosterona

Las clulas intersticiales o de Leydig forman el
componente endocrino del testculo. Estas clulas
segregan testosterona, la hormona responsable del
comienzo de la espermatognesis en la infancia y de
su mantenimiento en la vida adulta. Tambin es la
responsable del mantenimiento de la estructura y
funcin de los conductos genitales masculinos (p. ej.,
el conducto deferente) y de glndulas secretoras
accesorias (p. ej., la prstata), y del desarrollo y
mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios.

La falta completa de testosterona es rara,
aunque la cantidad segregada disminuye en
edades avanzadas

El cese patolgico de la produccin de testosterona
produce prdida de los caracteres masculinos y
disminucin de la espermatognesis. Es rara como
enfermedad espontnea, pero se produce
inevitablemente tras la orquidectomia bilateral, que se
realiza en ocasiones en el tratamiento del cncer de la
prstata avanzado (vase cap. 16). El testculo no des-
cendido sigue produciendo testosterona, aunque sea
incapaz de espermatognesis (vase pg. 350). Las
clulas de Leydig tambin pueden segregar
estrgenos, pero normalmente lo hacen en cantidad tan
pequea que son superados por el efecto de la
testosterona. No obstante, algunos tumores raros de las
clulas de Leydig (tumor de clulas intersticiales,
vase pg. 357) segregan con frecuencia cantidades
anormales de estrgenos y pueden producir signos de
feminizacin, como prdida de la libido y del vello
corporal, y ginecomastia.

La glndula pineal y el timo segregan
hormonas

Aunque la glndula pineal y el timo segregan
hormonas, son muy infrecuentes las enfermedades de
estos rganos que producen sntomas. Del timo nos
ocupamos en el capitulo 13.
314

En los sndromes de neoplasia endocrina
mltiple (NEM), los pacientes desarrollan
tumores en varios rganos endocrinos

Las personas afectadas por los sndromes NEM suelen
tener antecedentes familiares claros de tumores
endocrinos mltiples, con herencia autosmica
dominante. Estos pacientes son ms jvenes que los
que desarrollan tumores espordicos aislados.

En el sndrome NEM I los pacientes suelen
presentar una combinacin de hiperplasia de las
paratiroides, tumores de los islotes pancreticos (a
menudo, mltiples) y adenomas hipofisarios. stas son
las manifestaciones ms frecuentes, pero tambin
puede haber adenomas paratiroideos, hiperplasia de las
clulas parafoliculares secretoras de calcitonina del
tiroides e hiperplasia de la corteza suprarrenal.

Los pacientes con sndrome NEM IIa
presentan una combinacin de feocromocitoma (a
veces, bilateral) y carcinoma medular de tiroides (que
puede ser multifocal). Ocasionalmente existe
paratiroidismo secundario a hiperplasia de las
paratiroides. Un pequeo subgrupo, el NEM IIb
(llamado a veces NEM III, tambin presenta gran
nmero de neuromas y ganglioneuromas en dermis y
en regiones submucosas de todo el organismo.

El carcinoma medular del tiroides de la
figura 14.12 y el tumor de clulas insulares de la
figura 14.23 proceden de pacientes con sndromes
NEM II y NEM I, respectivamente.

La enfermedad ms frecuente del sistema
neuroendocrino difuso es la formacin de
tumores

Gracias a los avances de los mtodos
inmunocitoqumicos se ha observado que muchas
clulas dispersas en las superficies epiteliales y en
rganos slidos son de naturaleza neuroendocrina.
Adems, se han identificado muchas de sus hormonas
peptdicas y protenicas. En condiciones normales,
estas clulas son paracrinas, es decir, producen
hormonas que actan localmente y no pasan a la
circulacin sangunea. No obstante, algunos tumores
envan cantidades excesivas de hormonas a la cir-
culacin y pueden producir efectos sistmicos, por
ejemplo el tumor carcinoide del intestino delgado y el
sndrome carcinoide (vase pg. 235, cap. 11).

ENFERMEDADES ENDOCRINAS DE
LA INFANCIA

ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS EN
NIOS

La deficiencia de hormona del crecimiento en
nios produce enanismo hipofisario

Los nios con enanismo hipofisario estn
perfectamente formados, pero son muy pequeos y no
crecen a la velocidad normal. La edad sea est
retrasada, la voz es aguda, y los genitales, pequeos
(esto es ms evidente en los varones). Los afectados
son propensos a padecer repetidas crisis de
hipoglucemia. La alteracin hipofisaria puede ser una
deficiencia familiar de hormona del crecimiento o
deberse a la sustitucin de la hipfisis por un tumor (p.
ej., un adenoma hipofisario grande o un cra-
neofaringioma); en el caso de los tumores hay tambin
deficiencia de otras hormonas de la hipfisis anterior.

TIROIDES

El hipotiroidismo infantil provoca cretinismo

Nos hemos referido ya al cretinismo en este captulo
(vase pg. 303). Puede ser endmico, debido a
hipotiroidismo materno por falta de yodo o a una
deficiencia enzimtica congnita.

Durante la pubertad es frecuente un
hipertiroidismo transitorio en las nias

El hipertiroidismo transitorio suele asociarse a un
ligero aumento de tamao difuso de la glndula
tiroides. Es tan frecuente que casi puede considerarse
una respuesta fisiolgica transitoria. Los sntomas de
hipertiroidismo son generalmente mnimos y
desaparecen poco tiempo despus, aunque en
ocasiones persiste el crecimiento tiroideo y el
hipertiroidismo puede convertirse en permanente.

GLANDULAS SUPRARRENALES

Las alteraciones de la corteza suprarrenal son
raras en la infancia

Los tumores de la corteza suprarrenal son muy raros
en nios. La mayora de los sndromes de Cushing
infantiles se deben a tumores hipofisarios o a
tratamiento esteroideo exgeno. Una alteracin rara,
aunque importante, que se da en nios es la
hiperplasia suprarrenal congnita, un trastorno
autosmico recesivo asociado a la falta de 21-
hidroxilasa en la corteza suprarrenal. La 21-
hidroxilasa participa en la produccin de aldosterona y

315

cortisona a partir de sus precursores; en su ausencia,
estos precursores se convierten en cambio en
testosterona. Los pacientes sufren, por tanto, una
deficiencia de cortisona y aldosterona, pero un exceso
de testosterona, que se manifiesta como desarrollo
sexual precoz en nios y como virilizacin en nias
(con masculinizacin de los genitales externos
femeninos, por ejemplo, hiperplasia del cltoris). Dado
que los niveles plasmticos de cortisona son bajos, el
mecanismo de retroalimentacin estimula la
produccin de un exceso de ACTH por la hipfisis,
que ocasiona una hiperplasia marcada de la corteza
suprarrenal. Este cuadro clnico se conoce con el
nombre de sndrome adrenogenital. Los pacientes
pueden presentar tambin alteraciones electrolticas,
como prdida excesiva de sal, debido a la deficiencia
de aldosterona.

El neuroblastoma de la mdula suprarrenal es
un tumor maligno importante en nios

El neuroblastoma suprarrenal es un ejemplo de
tumor embrionario y procede de los neuroblastos
primitivos. Los tumores aparecen en la mdula
suprarrenal y los ganglios simpticos del sistema
nervioso autnomo. Es uno de los tipos de tumor
neuroectodrmico primitivo (TNEP). La mayora de
los tumores se producen en nios menores de 3 aos y,
especialmente, en menores de un ao.

Macroscpicamente, los neuroblastomas
oscilan desde pequeos ndulos hasta enormes masas
(fig. 14.24a). Con frecuencia afectan a la mdula sea
y a menudo presentan metstasis seas en el momento
del diagnstico.

Histolgicamente, los tumores estn
formados por clulas neuroblsticas primitivas
pequeas, mitticamente activas, que muestran grados
variables de maduracin neuronal (fig. 14.24b).

Algunos tumores contienen zonas de clulas
ganglionares maduras, adems de las neuroblstcas,
en cuyo caso se los denomina
ganglioneuroblastomas.

El pronstico del neuroblastoma depende
mucho de la edad de presentacin de la enfermedad,
con el siguiente ndice de supervivencia a los dos
aos: neonatos (70%), casos desarrollados en menores
de un ao (30%), entre uno y dos aos (20%) y
mayores de dos aos (5%).

El estadio tumoral tambin influye mucho
en el pronstico. La clasificacin por estadios se basa
en s el tumor est restringido a la suprarrenal o cruza
la lnea media, si hay afectacin de ganglios linfticos
y si se ha producido diseminacin hematgena. Un
estadio importante del neuroblastoma es el definido
como estadio 4S, en el cual el tumor primario est
localizado, con metstasis en piel e hgado, y mnima
afectacin de la mdula sea; se presenta slo en nios
menores de 1 ao. Paradjicamente, el estadio 4S se
asocia a un pronstico muy bueno y a regresin
espontnea del tumor con tratamiento escaso o nulo.

La historia natural del neuroblastoma no
tratado es una diseminacin local y metastsica que
produce la muerte. Con tratamiento, muchos tumores
responden parcial o totalmente.

Neuroblastoma - Medicina de laboratorio

Los neuroblastomas segregan catecolaminas, por
lo que pueden encontrarse niveles elevados de
metabolitos en la orina. Los marcadores que se
miden son el cido vanilmandlico (AVM), el
cido homovanlico (AHV) y la dopamina.
El diagnstico del neuroblastoma debe basarse
siempre en el diagnstico histolgico: biopsia del
tumor primario o presencia de clulas tpicas en
un aspirado de mdula sea.
El anlisis gentico del neuroblastoma ha
mostrado la presencia frecuente de una ausencia
del brazo corto del cromosoma 1, una
amplificacin del oncogn N-myc, una prdida de
alelos del cromosoma 14 o una combinacin de
los anteriores. Los tumores con amplificacin de
N-myc tienen peor pronstico (10% de
supervivencia a los 3 aos) que aquellos con una
sola copia de este gen (50-90% de supervivencia
a los 3 aos).
316
15. APARATO URINARIO

15

APARATO URINARIO

El aparato urinario puede dividirse en tracto urinario
superior y tracto urinario inferior.

El tracto urinario superior est formado
por el rin, que es el responsable de la ultrafiltracin
de la sangre (para eliminar los productos de desecho
de los procesos metablicos del organismo en forma
de orina) y del mantenimiento de la homeostasis del
agua y los electrlitos. La alteracin de la funcin
renal se manifiesta por diversos trastornos metablicos
y, segn su gravedad, se denomina insuficiencia renal
parcial o insuficiencia renal total.

El tracto urinario inferior est formado por
los sistemas pielocaliciales, los urteres, la vejiga y la
uretra, que son los responsables de efectuar la
recogida, el transporte, el almacenamiento y la
excrecin de la orina.

El rin se forma a partir de una masa
mesodrmica, el blastoma metanfrico, en la parte alta
de la pared abdominal posterior, a ambos lados de la
lnea media. El sistema pielocalicial y los urteres se
forman a partir del brote ureteral, que es una
ramificacin del conducto mesonfrico primitivo. La
vejiga y la uretra se desarrollan a partir del seno
urogenital.

RIN

El rin realiza numerosas funciones
metablicas

El glomrulo es el responsable de la filtracin de la
orina, con retencin de protenas y otras molculas
grandes en la sangre. La selectividad de la filtracin se
debe a la estructura y a la carga inica de la membrana
basal glomerular (MBG). La neutralizacin de los
puntos aninicos de la membrana hace que se pierda
esta propiedad.

Los sistemas tubular y ductal poseen
varias funciones principales, que dependen del
funcionamiento celular normal de las clulas
epiteliales tubulares. Estos sistemas son los
responsables de la reabsorcin de glucosa y
aminocidos filtrados por el glomrulo, de la
reabsorcin selectiva de agua bajo el control de la
ADH y de la reabsorcin o secrecin selectiva de
sodio, potasio, calcio, fosfato e hidrogeniones.

La eritropoyetina es segregada por el rin
y resulta imprescindible para la produccin normal de
glbulos rojos por la mdula sea.

La renina, segregada por el aparato
yuxtaglomerular, es la responsable de la activacin de
la angiotensina, que estimula la secrecin de
aldosterona por la corteza suprarrenal. La aldosterona
acta sobre los tbulos, en los que estimula la
reabsorcin de iones de sodio y agua del filtrado
glomerular, lo que permite que se mantenga el
volumen plasmtico y la presin arterial.

La principal unidad funcional del rin es la
nefrona

La estructura de la nefrona se muestra en un esquema
simplificado en la figura 15.1. Sus componentes
principales son:

Los vasos sanguneos preglomerulares, que son
los responsables del aporte sanguneo al
glomrulo.
El glomrulo, que es un sistema capilar
altamente especializado. La membrana basal del
revestimiento endotelial est fusionada con la del
epitelio que rodea al capilar, creando una barrera
de filtracin muy selectiva. El ovillo capilar del
glomrulo est situado dentro de la cpsula de
Bowman, que recoge el ultrafiltrado y lo enva al
siguiente componente de la nefrona.
El sistema tubular, que est dividido en varias
partes; los tbulos proximales participan sobre
todo en la reabsorcin selectiva de diversos
componentes del filtrado glomerular, el asa de
Henle acta creando un gradiente de
concentracin inica en la mdula renal, y el
tbulo distal participa principalmente en el
equilibrio acidobsico y en la reabsorcin de
sodio y potasio.
Los tbulos y conductos colectores, que son los
responsables de la reabsorcin de agua de la orina
diluida bajo el control de la hormona antidiurtica
(ADH).
Los vasos posglomerulares realizan dos
funciones principales; proporcionan sangre
oxigenada al epitelio tubular y participan tambin
en la homeostasis; iones, agua y otras molculas
pequeas pasan de los tbulos y conductos de la
nefrona a los vasos posglomerulares. Los
capilares posglomerulares (peritubulares) se
hallan, por tanto, en estrecho contacto con el
sistema tubular y ductal.

317

Las enfermedades glomerulares se deben a
trastornos estructurales, mientras que las tubulares
son principalmente secundarias a trastornos
metablicos

Funcionalmente, la actividad del glomrulo viene
determinada principalmente por la integridad de su
estructura. Por el contrario, la actividad del tbulo
renal depende sobre todo de la actividad metablica de
sus clulas epiteliales de revestimiento.

La funcin glomerular tiende a alterarse por
enfermedades que destruyen la estructura glomerular
(afectando a membrana basal, endotelio, epitelio o
mesangio) y la funcin tubular tiende a alterarse por
trastornos metablicos de las clulas tubulares (p. ej.,
hipoxia o toxinas).

Dado que tanto la funcin glomerular como
la tubular dependen en gran parte de una perfusin
sangunea adecuada, si sta deja de serlo ambas
funciones se vern alteradas.

Una vez trastornada la funcin de una parte
de la nefrona suelen aparecer alteraciones secundarias
en otras partes, debido a las estrechas relaciones
estructurales y funcionales que existen dentro de la
nefrona.

Los riones poseen un grado considerable de
reserva funcional, pero cuando un proceso patolgico
daa un nmero suficiente de nefronas como para
superar la capacidad de compensacin de las restantes,
se produce una insuficiencia renal.

Los sndromes de insuficiencia renal parcial
afectan slo a algunas partes de la funcin
renal

Hay dos tipos principales de insuficiencia renal
parcial: el sndrome nefrtico y el sndrome nefrtico.

318

El sndrome nefrtico se debe a un trastorno
de la estructura glomerular con proliferacin celular
reactiva. Esto provoca disminucin del flujo sanguneo
folicular (lo que lleva a una disminucin de la
diuresis-oliguria), paso a la orina de glbulos rojos en
consiguiente de productos de desecho (uremia). El
bajo flujo renal activa el sistema reninaangiotensina,
con retencin de liquido e hipertensin leve. Tambin
los glomrulos lesionados (hematuria) y retencin se
pierde una pequea cantidad de protena con la orina,
pero habitualmente sin importancia. La hematuria no
es macroscpica y suele manifestarse por orina de
color marrn.

El sndrome nefrtico se debe a
alteraciones de la MBG o del mesangio, de modo que
el glomrulo pierde la capacidad de retencin selectiva
de las protenas en la sangre. Esto provoca la prdida
de gran cantidad de protenas, sobre todo albmina,
por la orina (proteinuria), con la consiguiente
disminucin de las protenas sanguneas
(hipoalbuminemia) y produccin de edemas. Se
observa propensin a las infecciones, al disminuir los
niveles de inmunoglobulinas y de complemento,
propensin a la trombosis, por aumento de los
niveles sanguneos de fibringeno, e hiperlipidemia,
secundaria a la disminucin de apolipoproteinas
sricas.

Otros signos de alteracin renal son la
hematuria intermitente y la proteinuria persistente,
que pueden indicar una insuficiencia renal parcial
precoz. La segunda puede preceder al desarrollo de un
sndrome nefrtico.

La insuficiencia renal aguda se caracteriza
por una detencin brusca del funcionamiento
de la mayora de las nefronas

La insuficiencia renal aguda es un tipo de insuficiencia
renal total en el cual la mayora de las nefronas dejan
de funcionar simultneamente y de forma brusca.
Clnicamente, esto provoca una enorme disminucin
de la produccin de orina (oliguria), que a menudo es
total (anuria). Con escasas posibilidades de
compensacin metablica, rpidamente aparecen
trastornos del equilibrio hidroelectroltico y
eliminacin insuficiente de agua e iones. Se produce
aumento del potasio srico y acidosis metablica, as
como retencin de nitrgeno y uremia.

Hay varias enfermedades que pueden
producir insuficiencia renal aguda, al originar todas
ellas una detencin generalizada y brusca de la
actividad de las nefronas. Entre las principales causas
estn las glomerulopatas; una causa frecuente de
enfermedades conocidas bajo el trmino comn de
glomerulonefritis es una lesin inmunolgica de los
glomrulos. Las enfermedades tubulares e
intersticiales secundarias a lesin hipxica, txica o
infecciosa de las clulas epiteliales tubulares tambin
pueden producir insuficiencia renal aguda, as como
problemas vasculares que originen una perfusin renal
insuficiente, por ejemplo, el shock hipovolmico.

La insuficiencia renal aguda suele ser
reversible s el estimulo lesivo cede y permite la
restauracin de la estructura renal normal mediante
regeneracin de los elementos daados, especialmente
de las clulas epiteliales tubulares. S se ha producido
una necrosis generalizada muy grave del rin, puede
que la recuperacin no sea ya posible.

La insuficiencia renal crnica se debe a una
destruccin lenta y progresiva de nefronas
individuales durante mucho tiempo

La insuficiencia renal crnica es un tipo de
insuficiencia renal producida por una destruccin
progresiva de nefronas individuales durante mucho
tiempo. Cuantas ms nefronas se destruyen, ms se
altera la funcin renal. Sin embargo, a diferencia de la
insuficiencia renal aguda, puede producirse una
compensacin metablica.

Algunas de las principales consecuencias de
la insuficiencia renal crnica son la retencin
progresiva de metabolitos del nitrgeno (uremia) y la
insuficiencia progresiva de la funcin tubular. Esta
ltima produce una incapacidad precoz para
concentrar la orina (poliuria) y alteraciones de la
homeostasis bioqumica (como retencin de sal y
agua, acidosis metablica compensada y otros
trastornos electrolticos, especialmente
hiperpotasemia). La retencin de sodio y agua puede
producir hipertensin.

La falta de activacin renal de la vitamina D
produce hiperparatiroidismo secundario y osteopata
(osteodistrofia renal, vase pg. 480), y la destruccin
del parnquima renal produce una disminucin de los
niveles de eritropoyetina que, junto con el efecto
supresor directo de la uremia sobre la mdula sea, da
lugar a anemia. La uremia tambin produce
alteraciones de la funcin plaquetaria y distesis
hemorrgica.

Diversas enfermedades pueden producir
insuficiencia renal crnica. Todas ellas causan una
destruccin generalizada, irreversible, lenta y
progresiva de nefronas (glomrulos y tbulos). Las
principales causas de insuficiencia renal crnica son
vasculopatas (hipertensin de larga evolucin),
glomerulopatas (glomerulonefritis y enfermedad
glomerular diabtica) y enfermedades de tbulos e
intersticio (lesin infecciosa, txica y obstructiva de
los tbulos y las papilas renales).

319

Patrn Total/parcial Mecanismo Consecuencias
Sndrome
nefrtico
Parcial Aumento de la permeabilidad
glomerular
Prdida proteica intensa en orina, con
hipoalbuminemia y edemas
Sndrome
nefrtico
Parcial Perfusin glomerular
insuficiente (generalmente
transitoria)
Aumento de la presin arterial y de la urea
plasmtica, hematuria, edemas poco intensos
Insuficiencia
renal aguda
Total Perfusin glomerular
insuficiente aguda e
insuficiencia del epitelio
tubular (a menudo reversible)
Oliguria/anuria, retencin nitrogenada (uremia),
acidosis, retencin de potasio
Insuficiencia
renal crnica
Total Fallo crnico e irreversible de
la nefrona, por insuficiencia
glomerular y tubular
Retencin nitrogenada (uremia), retencin de
hidrogeniones (acidosis), retencin de potasio,
disminucin de eritropoyetina, alteracin del
metabolismo de la vitamina D
Fig. 15.2 Sndromes de insuficiencia renal.

PUNTOS CLAVE:
Insuficiencia renal

Hay dos sndromes de insuficiencia renal total:
insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal
crnica.
Hay dos sndromes principales de insuficiencia
renal parcial sndrome nefrtico (oliguria,
hematuria y uremia) y sndrome nefrtico
(proteinuria, hipoproteinemia, edemas).
La insuficiencia renal crnica es irreversible,
puesto que se debe a una destruccin permanente
de la nefronas.
La insuficiencia renal aguda a veces se cura al
ceder el estmulo que la causa.

A diferencia de muchos casos de
insuficiencia renal aguda, la insuficiencia renal crnica
no es reversible, al haberse producido destruccin de
nefronas. Un rin en el que todas las nefronas estn
irreversiblemente daadas es macroscpicamente
pequeo y arrugado y se denomina rin terminal.

Las principales caractersticas clnicas y
bioqumicas de los cuatro principales sndromes de
alteracin renal aparecen resumidas en la figura 15.2.

VASCULOPATAS Y RIN

Como hemos subrayado, la funcin renal requiere un
aporte vascular normal. Por tanto, las vasculopatas
influyen mucho sobre la funcin renal. Los principales
problemas surgen ante cambios isqumicos inducidos
por la hipertensin y ante la oclusin de los vasos
renales por mbolos, con formacin de infartos.

Varias vasculopatas afectan en gran medida
a los capilares del ovillo glomerular, especialmente
vasculitis y enfermedades asociadas con trombosis
intravascular.

La reduccin del flujo sanguneo renal, por
ejemplo en caso de hipotensin prolongada, suele
producir necrosis del epitelio tubular renal, que se
denomina necrosis tubular aguda. Nos ocuparemos
de ella en una seccin posterior sobre enfermedades
tubulointersticiales (vase pg. 338).

Las enfermedades de los vasos
preglomerulares pueden producir
insuficiencia renal crnica o aguda

La funcin renal normal requiere un aporte sanguneo
adecuado, con flujo suficiente para mantener el
filtrado glomerular, adems de la oxigenacin de los
componentes tubular y ductal de la nefrona. Las enfer-
medades de los vasos preglomerulares o el fallo de la
bomba cardiaca afectan mucho a la funcin renal.

En general, las vasculopatas lentamente
progresivas provocan una destruccin muy lenta de
las nefronas, fallo isqumico de la filtracin
glomerular y atrofia tubular isqumica, con desarrollo
en ltima instancia de una insuficiencia renal crnica y
un rin terminal pequeo y retrado.

El efecto inicial de las vasculopatas
rpidamente progresivas o de la insuficiencia de la
bomba cardiaca es una disminucin brusca del filtrado
glomerular y el desarrollo de necrosis hipxica del
epitelio tubular. Esto produce insuficiencia renal
aguda con oliguria o anuria, y el rin afectado suele
estar hinchado.

320

La estenosis de la arteria renal produce
isquemia renal y puede inducir una
hipertensin secundaria

La aterosclerosis generalizada afecta especialmente a
la aorta y al origen de las arterias renales, pero en
casos intensos puede extenderse a las arterias renales y
sus ramas principales. En la mayora de los casos, la
oclusin aterosclertica de la arteria renal es ms
grave en su zona proximal, junto a la aorta; esta
estenosis de la arteria renal puede producir isquemia
crnica del rin afectado, con disminucin de la fun-
cin de todas las nefronas de ese lado, lo que da lugar
finalmente a un rin terminal atrfico. El rin no
afectado sufre una hipertrofia compensadora, por lo
que la funcin renal prcticamente no se altera en la
mayora de los casos (fig. 15.3). La estenosis de la
arteria renal tambin puede deberse a una displasia
fibromuscular arterial.

La estenosis de la arteria renal puede
producir una hipertensin renovascular, que se
supone consecuencia de una actividad anormal del
sistema reninaangiotensina en el rin con isquemia
crnica. Es importante, por ser una de las causas
reconocidas de hipertensin susceptibles de correccin
quirrgica.

La hipertensin benigna provoca un
engrosamiento de la pared de los vasos
renales, con disminucin permanente del flujo

En la hipertensin benigna de larga evolucin se
producen cambios en las arterias y arteriolas renales
que disminuyen el flujo sanguneo glomerular (fig.
15.4). Las ramas intrarrenales de la arteria renal
presentan un engrosamiento de su pared secundario a
la suma de proliferacin ntima fibroelstica,
reduplicacin de la lmina elstica e hipertrofia
muscular de la media (vase pg. 322). Las arteriolas
aferentes sufren una hialinizacin, que consiste en la
sustitucin de sus paredes musculares por un material
amorfo, rgido e inelstico (vase pg. 135).

La disminucin crnica y progresiva del
flujo sanguneo a la nefrona provoca isquemia crnica,
con conversin lenta de los glomrulos en una masa de
tejido hialino desprovista de luces capilares. Dado que
el riego sanguneo del tbulo procede del flujo
glomerular a travs de la arteriola eferente y los
capilares peritubulares, la isquemia del tbulo
asociado provoca su destruccin. Este proceso hace
que se pierdan nefronas a lo largo de muchos aos, al
principio sin que haya sntomas clnicos.
Bioqumicamente, se observa un aumento gradual de
las cifras de urea en sangre y una disminucin del
aclaramiento de creatinina.

Con el tiempo, la falta de funcionamiento de
un nmero suficiente de nefronas hace que el paciente
presente sntomas de insuficiencia renal crnica. Esta
secuencia de cambios, denominada nefroesclerosis
hipertensiva benigna, es una complicacin
importante de la hipertensin benigna de larga
evolucin, y la insuficiencia renal crnica es una de las
secuelas ms importantes de este tipo de hipertensin.

En la hipertensin acelerada maligna, las
paredes de los vasos renales sufren una lesin
aguda

En la hipertensin acelerada, el aumento de la presin
arterial es muy rpido y produce un tipo de lesin
renal diferente del que se da en la hipertensin
benigna. Los vasos musculares de mayor tamao
responden con una proliferacin fibroelstica de la
ntima, pero las arteriolas aferentes expuestas
bruscamente a presiones elevadas sufren con fre-
cuencia necrosis, generalmente con fibrina en las
paredes daadas (necrosis fibrinoide, vase pg. 30).
De modo similar, la red capilar glomerular puede
sufrir una necrosis glomerular segmentaria. Si el
nmero de nefronas con ovillos glomerulares y
arteriolas aferentes lesionados es suficiente, el
paciente desarrolla una insuficiencia renal aguda.

Las alteraciones renales de las
nefroesclerosis hipertensivas benigna y acelerada se
resumen en la figura 15.4.

321

Los infartos renales grandes suelen deberse a
trombombolos de la circulacin sistmica

La causa ms frecuente de infarto renal es la llegada
de mbolos a las ramas de la arteria renal. Los infartos
renales emblicos suelen ser zonas de necrosis
subcapsular en forma de cua, con la base ancha en la
superficie capsular. Los infartos son inicialmente rojos
y sobreelevados con respecto a la superficie capsular,
pero a los 4-5 das desarrollan un centro blanco
amarillento con un borde hipermico. Los infartos
antiguos aparecen como cicatrices hundidas, estrechas
y tienen forma de cuna.

Las causas ms frecuentes son mbolos a
partir de trombos murales formados sobre un infarto
de miocardio reciente, vegetaciones trombticas sobre
las vlvulas mitral y artica, trombos sobre prtesis
valvulares mitrales o articas, o trombos de la aurcula
izquierda en pacientes con fibrilacin auricular.

La oclusin total de una arteria renal por
trombosis produce infarto de todo el rin. No
obstante es muy rara, excepto cuando se genera como
complicacin de la intervencin quirrgica de la
artera durante un trasplante renal.

Enfermedades como la poliarteritis
microscpica, la hipertensin acelerada y la prpura de
Henoch-Schnlein (y otros trastornos con destruccin
de la pared de los pequeos vasos) producen
microinfartos, habitualmente mltiples (rin
apolillado). Si la enfermedad se limita a vasos muy
pequeos, la necrosis afecta slo a algunos segmentos
del ovillo capilar (necrosis glomerular).

La necrosis cortical renal es un tipo raro de
infarto renal asociado a situaciones clnicas de
hipotensin intensa. Las situaciones clnicas ms
frecuentes en las que esto ocurre son shock
hipovolmico, sepsis intensa y eclampsia del
embarazo (vase pg. 382). Macroscpicamente, la
necrosis se limita a la parte externa de la corteza renal
que, en la fase aguda, es plida y con hemorragias
focales. Esta enfermedad produce insuficiencia renal
aguda y, dado el tipo de lesin y su extensin, no es
posible la recuperacin funcional. El mecanismo de la
necrosis es desconocido, aunque se cree que juega un
papel importante el espasmo difuso de los vasos
sanguneos renales como precipitante de la lesin
isqumica.

La coagulacin intravascular puede precipitar
una insuficiencia renal

Al producirse una coagulacin intravascular
diseminada (vase pg. 297) se forman trombos de
fibrina y se produce una hemlisis intravascular de
glbulos rojos. Esto ocurre sobre todo en la
septicemia, pero tambin en el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (vase pg. 62). En el rin se
produce una oclusin de los capilares glomerulares
renales por trombos de fibrina/plaquetas. Ciertos
factores procedentes de las plaquetas degranuladas
estimulan la proliferacin del mesangio y puede
producirse una necrosis glomerular, que causa
insuficiencia renal aguda.

Si la insuficiencia renal aguda se asocia con
sntomas de coagulacin intravascular y hemlisis
microangioptica, el sndrome clnico resultante se
denomina sndrome hemoltico urmico.

322

ENFERMEDADES GLOMERULARES

El glomrulo es la diana de muchos procesos
patolgicos, en los que producen una
alteracin funcional transitoria o permanente

Como componente altamente especializado del
sistema circulatorio, responsable de la ultrafiltracin,
el glomrulo puede ser daado por: vasculopatas
generalizadas, sobre todo la hipertensin (vase pg.
322), vasculitis y diabetes mellitus (vase pg. 335);
trastornos inmunolgicos, especialmente aquellos en
los cuales se depositan complejos inmunes en las
paredes capilares glomerulares, y depsito de
materiales extraos, por ejemplo, amiloide (vase
cap. 23).

El trmino de glomerulonefritis se emplea
tradicionalmente para describir un grupo de
enfermedades en las cuales la lesin principal es algn
tipo de alteracin estructural del glomrulo. A pesar
del sufijo -itis, la mayor parte no se caracterizan por
cambios inflamatorios. La lesin glomerular puede ser
intensa y provocar una fibrosis permanente, en cuyo
caso el tbulo asociado se atrofia. Otras veces, algunas
enfermedades producen alteraciones transitorias y, tras
su resolucin, la nefrona vuelve a funcionar.

Las enfermedades glomerulares se clasifican
segn el patrn histolgico de la lesin observada en
la biopsia renal, por tanto, es necesario conocer este
aspecto de la histopatologa para comprender estas
enfermedades. Esta clasificacin se complementa con
otras de tipo etiolgico. En muchos casos no est clara
la causa de la glomerulopata, por lo que algunos tipos
se consideran idiopticos.

El glomrulo posee un nmero limitado de
respuestas histolgicas frente a la lesin

El glomrulo consta de cuatro componentes
principales (fig. 15.5):

Las clulas endoteliales, que revisten los
capilares.
La membrana basal glomerular (MBG).
El mesangio, que es el mesenterio que sostiene
a los capilares, formado por clulas mesangiales
(clulas conectivas fagocticas) y material
extracelular asociado (matriz mesangial).
Las clulas epiteliales o podocitos, que
forman el revestimiento externo de los capilares.
Estas clulas estn en contacto con la superficie
externa de la membrana basal a travs de una
serie de prolongaciones o pies.

En el hilio vascular del glomrulo las clulas
epiteliales se continan con las clulas epiteliales
aplanadas que revisten la cpsula de Bowman.

En el glomrulo se observan cinco patrones
principales de respuesta frente a la lesin.
Combinndolos pueden describirse todos los tipos de
glomerulopatas.

323

La proliferacin de las clulas endoteliales
produce oclusin de las luces capilares, a menudo con
presencia de neutrfilos. Esta proliferacin reduce el
flujo a travs del glomrulo, y se asocia a oliguria y
uremia.

La proliferacin de las clulas
mesangiales, que suele ir acompaada de un aumento
de la produccin de matriz, es tpica de muchas
glomerulopatas. En algunos casos, puede regresar una
vez resuelto el episodio agudo; en otros, la produccin
de un exceso de matriz mesangial durante aos acaba
produciendo una esclerosis (hialinizacin) de todo o
parte del ovillo glomerular, con prdida de luces
capilares.

El engrosamiento de la membrana basal
puede deberse a depsito de una sustancia anormal
(complejos inmunes o amiloide), sntesis de nuevo
material de la membrana basal, insinuacin del
citoplasma y la matriz mesangiales, o una
combinacin de estas causas.

La necrosis de la pared capilar,
generalmente del tipo de la necrosis fibrinoide (vase
pg. 30), se produce en enfermedades con lesin aguda
intensa de la pared capilar, por ejemplo, vasculitis
necrotizante e hipertensin acelerada (maligna).

La formacin de semilunas es una reaccin
importante frente a lesiones intensas de los capilares
glomerulares, estimulada por el escape de sangre y
fibrina al espacio urinario. Las semilunas se forman al
proliferar las clulas epiteliales que revisten la cpsula
de Bowman, comprimen el resto del glomrulo y
terminan destruyendo permanentemente toda la
nefrona (vase fig. 15.13). La presencia de semilunas
diseminadas es un signo de mal pronstico, que se
asocia a enfermedad grave y casi siempre rpidamente
progresiva.

Las glomerulopatas pueden no afectar a
todos los glomrulos de modo uniforme

La mayora de las glomerulopatas afectan a distintos
glomrulos en distinto grado; slo unas cuantas
enfermedades afectan a todos los glomrulos de forma
uniforme. Esto explica por qu algunas
glomerulopatas producen insuficiencia renal aguda
(las que afectan a todos los glomrulos de modo
uniforme), mientras que otras producen un sndrome
de insuficiencia renal parcial selectivo (enfermedades
que afectan a pequeas zonas en una pequea parte de
los glomrulos). Se ha establecido una nomenclatura
uniforme para los diversos tipos de lesin patolgica
(fig. 15.6).

Por tanto, una enfermedad glomerular puede
describirse como global difusa, segmentara
difusa, global focal o segmentaria focal. La
inmensa mayora son globales difusas o
segmentaras focales.

324

Mecanismos inmunolgicos de las
glomerulopatas

Muchas glomerulopatas se deben a lesin
inmunolgica, a travs de tres mecanismos
principales:

1. Complejos inmunes circulantes: Es el tipo ms
frecuente de enfermedad inmunolgica. Los
complejos inmunes que circulan en la sangre son
atrapados o se depositan en la membrana
glomerular, el mesangio, o ambos. El tipo de
glomerulopata depende de la naturaleza, cantidad
y distribucin de los complejos inmunes y el tipo
de reaccin frente a su presencia (proliferacin
celular, necrosis y engrosamiento de la
membrana). En algunos casos no se conoce la
causa de los complejos inmunes circulantes (p.
ej., respuesta frente a una infeccin reciente o un
tumor), y en otros se indetermina.

2. Atrapamiento de antgenos circulante. Se
supone que en algunas enfermedades un antgeno
circulatorio es atrapado en el glomrulo, donde
posteriormente se le unen anticuerpos circulantes.
Se cree que esto ocurre en algunos casos de una
enfermedad autoinmune, el lupus eritematoso
sistmico (LES) (vase pg. 496), en el cual ADN
libre en sangre queda atrapado en la MBG, donde
es atacado por anticuerpos anti-ADN. Tambin se
cree que ocurre en casos de hepatitis B viral, en
los que se deposita ADN viral en la membrana
basal glomerular, donde favorece la formacin de
complejos inmunes.

3. Anticuerpos anti-MBG: En casos raros de
lesin inmunolgica existen autoanticuerpos
dirigidos frente a un componente de la MBG
(enfermedad anti-MBG). Esto ocurre en el
sndrome de Goodpasture en el cual hay
anticuerpos que lesionan directamente la
membrana basal (vase pg. 332). La naturaleza
del antgeno implicado a podido se determinada.
El colgeno tipo IV, uno de los componentes
principales de la membrana basal, no esta
formado por una sola protena, sino por una
familias de cinco cadenas (denominadas 1- 5),
por lo menos, cada una con un dominio no
colgeno. El antgeno del sndrome de
Goodpasture es el dominio no colgeno de la
cadena de colgeno Tipo IV 3, que es la diana
de los anticuerpos anti-MBG en los pacientes con
sndrome de Goodpasture.

En algunas de estas glomerulopatas
inmunolgicas se produce una activacin secundaria
del complemento, que atrae neutrfilos y activa el
sistema de la coagulacin.

En otros tipos no se conoce cul es la causa
de la reaccin celular frente a los complejos inmunes.

Al estudiar las enfermedades renales es
importante identificar la localizacin, el tipo y el
patrn de complejos inmunes y complemento dentro
del glomrulo mediante inmunohistoqumica y estudio
con el microscopio electrnico. Los diferentes
patrones apuntan a diferentes diagnsticos, que
veremos al ocuparnos de los principales tipos de
glomerulonefritis.

La biopsia renal

El diagnstico y el tratamiento de las enfermedades
renales ha avanzado mucho con el empleo habitual de
la puncin-biopsia renal percutnea.

La puncin-biopsia se realiza con anestesia
local y control radiolgico. Se obtiene un cilindro de
tejido renal de 2 cm de longitud por 0,2 cm de
anchura.

Se realiza un examen histolgico de los
glomrulos y los tbulos para identificar alteraciones
estructurales y caracterizar los tipos de lesin
glomerular, tubular e intersticial.

Es necesario un examen
inmunohistoqumico para identificar
inmunoglobulinas y componentes del complemento en
las glomerulopatas inmunolgicas, y un examen con
el microscopio electrnico para observar los detalles
de la estructura glomerular, incluida la localizacin de
los complejos inmunes en el glomrulo.

Los sntomas clnicos de las glomerulonefritis
se relacionan ampliamente con los hallazgos
histolgicos

Aunque el aprendizaje de los diferentes patrones
clnicos relacionados con cada uno de los tipos de
glomerulonefritis parece desalentador a primera vista,
existen cuatro reglas mnemotcnicas que, aunque no
son absolutas, explican la gran mayora de los casos.

1. La alteracin estructural de la MBO
(generalmente asociada a engrosamiento) o el
depsito de material excesivo en la matriz
mesangial producen una prdida anormal de
protenas por la orina, o sndrome nefrtico.
2. Las lesiones glomerulares asociadas a
proliferacin de las clulas endoteliales o
mesangiales se acompaan de hematuria o
sndrome nefrtico.
3. Si existe tanto lesin de la membrana basal como
proliferacin celular, es probable que se presente
un sndrome mixto nefrtico/nefrtico.
4. Si la lesin glomerular es rpida, se producirn
sntomas de insuficiencia renal aguda.
325

Otro obstculo conceptual frecuente es el de
entender cmo alguien con un sndrome de
insuficiencia renal parcial, como un sndrome ne-
frtico, termina desarrollando una insuficiencia renal
crnica total. En la mayora de las glomerulopatas, la
lesin que produce el sndrome nefrtico o nefrtico
tambin produce destruccin glomerular (hialiniza-
cin), con prdida de nefronas a lo largo del tiempo.
Al destruirse cada vez ms nefronas, el sndrome de
insuficiencia renal parcial (nefrtico o nefrtico) se
convierte en el sndrome de insuficiencia renal total de
la insuficiencia renal crnica. Esto se asocia a
disminucin progresiva del tamao del rin, que se
convierte en un rgano pequeo y cicatricial,
denominado rin terminal.

TIPOS IMPORTANTES DE
GLOMERULONEFRITIS

La glomerulonefritis proliferativa difusa
aguda suele manifestarse en forma de
sndrome nefrtico

La glomerulonefritis proliferativa aguda es una
enfermedad global y difusa de los glomrulos. Se debe
al depsito de complejos inmunes en los glomrulos,
estimulado por una infeccin previa. Aunque la infec-
cin suele ser estreptoccica, diversas infecciones
bacterianas, virales y protozoarias tambin pueden
favorecer esta enfermedad.

Histolgicamente se observa un aumento de
celularidad en el glomrulo, con cuatro caractersticas
principales (fig. 15.7).

La proliferacin de clulas endoteliales produce
una oclusin de las luces capilares, con
disminucin de la filtracin glomerular, aumento
de la presin arterial y de los niveles sanguneos
de compuestos nitrogenados (urea y creatinina).
Presencia de complejos inmunes en forma de
gibas sobre la cara epitelial de la MBG.
Presencia de neutrfilos polimorfonucleares en
los capilares.
Proliferacin celular mesangial leve.

En nios, la enfermedad suele ser
clnicamente leve y transitoria. Al existir proliferacin
celular, los pacientes presentan sntomas de sndrome
nefrtico, con oliguria, hematuria, hipertensin y
edema periorbitario. Es necesario un tratamiento de
apoyo hasta que se resuelva el sndrome nefrtico,
generalmente en unas 36 semanas, al aclararse los
complejos inmunes de la MBG. Al resolverse la
enfermedad se desprenden las clulas endoteliales
proliferadas, se corrige el aumento de clulas
mesangiales y se abren de nuevo las luces capilares,
normalizndose la funcin renal.

326

En un pequeo porcentaje de casos la
enfermedad no se resuelve totalmente, sino que
persiste, con sntomas de progresin rpida hacia la
insuficiencia renal. Estos casos desarrollan semilunas
epiteliales, que comprimen los glomrulos, e
insuficiencia renal rpidamente progresiva
(glomerulonefritis rpidamente progresiva). Esto es
ms frecuente en adultos que en nios. Esta
enfermedad se estudia en la pgina 334.

En algunos casos, raros, se produce una
deterioro lento pero inexorable de la funcin renal
a lo largo de muchos aos. Aunque el paciente parece
recuperarse del sndrome nefrtico agudo, el anlisis de
orina revela proteinuria persistente. Esto se asocia con
aumento persistente del mesangio, que no se corrige al
hacerlo la proliferacin endotelial. Con los aos, las
clulas mesangiales producen un exceso de matriz, que
termina formando grandes masas hialinas que
comprimen los capilares glomerulares y con el tiempo
ocupan todo el ovillo vascular. Durante este tiempo, el
paciente permanece asintomtico, hasta que el
aumento de la proteinuria produce un sndrome
nefrtico. Cuando este proceso difuso y global ha
hialinizado todos los glomrulos, se desarrolla una in-
suficiencia renal.

Patogenia de la glomerulonefritis proliferativa
difusa aguda

La causa ms frecuente de la glomerulonefritis difusa
aguda es la infeccin farngea por Streptococcus -
hemolticos del grupo A de Lancefield. No todas las
cepas producen esta enfermedad, sino que existen las
llamadas cepas nefritognicas (tipos 12, 4, 1, 25 y
49 de Griffith). Afectan sobre todo a nios, 1-2
semanas despus de la infeccin primaria. Se forman
inmunocomplejos que circulan y son filtrados en el
glomrulo. La inmunofluorescencia muestra unos
depsitos granulares de IgG y C3 en la MBG y
tambin en el mesangio. Ultraestructuralmente, estos
depsitos son localizados bajo el epitelio.

La activacin del complemento atrae
neutrfilos al glomrulo. Estos se degranulan y
lesionan las clulas endoteliales, lo que estimula su
proliferacin. La proliferacin de las clulas
mesangiales es mediada por factores derivados del
complemento y las plaquetas, y se acompaan de
aumento de expresin de PDFG y protenas receptoras
de PDGF, en lo que constituye un mecanismo
autocrino de proliferacin celular.

Si la lesin de los capilares glomerulares es
intensa, se produce el paso de fibrina y sangre al
espacio de Bowman, donde estimulan la proliferacin
de las clulas epiteliales, formando una semiluna que
destruye permanentemente el glomrulo. Si el 80% de
los glomrulos presenta semilunas, la enfermedad
entonces se asocia a progresin rpida, a insuficiencia
renal y tiene un mal pronstico (vase pg. 334).

PUNTOS CLAVE:
Glomerulonefritis proliferativa difusa

Producida por inmunocomplejos en el glomrulo,
generalmente tras una infeccin estreptoccica.
Produce sndrome nefrtico, con proliferacin del
endotelio y del mesangio y reclutamiento de
neutrfilos.
La mayora de los casos se recuperan, pero una
pequea parte pueden progresar rpidamente a
insuficiencia renal o desarrollar lentamente una
insuficiencia renal crnica.

La nefropata membranosa se manifiesta por
proteinuria y sndrome nefrtico

La nefropata membranosa se caracteriza por la
presencia de depsitos de inmunocomplejos en la
membrana basal en todos los segmentos de todos los
glomrulos, por lo que es difusa y global. La etiologa
de los inmunocomplejos de la enfermedad
membranosa es desconocida (vase el cuadro rosa de
pg. 239). A diferencia de la glomerulonefritis
proliferativa difusa, no existe inflamacin ni
proliferacin endotelial o epitelial, aunque puede
aumentar el mesangio.
La enfermedad pasa por tres fases anatomopatolgicas
(fig. 15.8):

1. Depsito de inmunocomplejos en la cara epitelial
de la membrana basal.
2. Nueva membrana basal depositada alrededor de
los depsitos de inmunocomplejos.
3. Desaparicin de los depsitos de
inmunocomplejos, dejando una membrana basal
engrosada en telaraa.

La alteracin de la membrana basal la hace
anormalmente permeable; deja de retener las protenas
de forma selectiva, por lo que existe proteinuria
intensa y sndrome nefrtico. Con el tiempo, en los
glomrulos anormales aumenta la matriz mesangial
producida por las clulas mesangiales. Esto, junto con
el engrosamiento de la membrana provoca una
hialinizacin progresiva de los glomrulos y la muerte
de nefronas. Este proceso se da durante muchos aos
y, a partir de un sndrome nefrtico, el paciente puede
desarrollar una insuficiencia renal crnica con uremia.

La historia natural de la enfermedad es
variable. De forma aproximada hay remisin en un
25% de los pacientes, otro 25% se estabiliza con
proteinuria persistente, y el 50% restante desarrolla
insuficiencia renal crnica a lo largo de unos 10 aos.

La nefropata membranosa es una de las
causas ms importantes de sndrome nefrtico en
adultos. Los pacientes pueden dividirse en dos grupos:

327

En el 80-90% de los casos no hay razn aparente
para la formacin de inmunocomplejos y se
clasifican como nefropata membranosa primaria
o idioptica.
En el 10-20% de los casos existe alguna razn
para el desarrollo de inmunocomplejos, ya que
hay antgenos anormales en la circulacin.

Infecciosos: hepatitis B, paludismo, sfilis.
Farmacolgicos: tratamiento con oro, penicilamina,
captopril, herona.
Asociados a tumores: cncer de pulmn y linfoma.
LES: el 10% de las manifestaciones renales del lupus
son de patrn membranoso.

En algunos casos, si existe una causa
reconocible, el tratamiento eficaz de la causa (p. ej.,
retirada del frmaco o extirpacin completa de un
tumor pulmonar) va seguido de la remisin espontnea
de la nefropata membranosa.

328

Patogenia de la nefropata membranosa

En la nefropata membranosa se forman
inmunocomplejos subepiteliales de los glomrulos
(principalmente IgG, con una pequea cantidad de
complemento). En la mayora de los casos no se logran
demostrar inmunocomplejos circulantes en la sangre, y
la idea de que se trate de complejos circulantes
preformados que son filtrados por el glomrulo parece
dudosa en este tipo de enfermedad. Es ms probable
que los inmunocomplejos se formen in situ, al quedar
atrapado un antgeno circulante en el glomrulo, con
fijacin posterior del anticuerpo.

Esta formacin in situ explicara que, a
diferencia de la glomerulonefritis proliferativa difusa,
apenas participe el complemento y no haya respuesta
inflamatoria ni proliferativa. La razn precisa por la
cual la presencia de inmunocomplejos produce
engrosamiento de la membrana basal es, hasta ahora,
desconocida.

La membrana basal se hace anormalmente
permeable al modificarse su composicin. Disminuye
el nmero de regiones polianinicas, que normalmente
repelen a las protenas e impiden su filtracin hacia
la orina.

Cuando la causa es farmacolgica,
neoplsica p infecciosa, el tratamiento de la
enfermedad subyacente se encarga de eliminar la
fuente de antgeno circulante y puede lograr la
remisin de la nefropata.

PUNTOS CLAVE:
Nefropata membranosa

Se observa sobre todo en adultos y es causa
frecuente de sndrome nefrtico.
Se debe a la formacin de inmunocomplejos en el
glomrulo.
La membrana basal est engrosada y es
anormalmente permeable.
Produce insuficiencia renal crnica en el 50% de
los casos.
El 80-90% son idiopticas, y el 10-20% son
secundarias a antgenos anormales circulantes.

La glomerulonefritis membranoproliferativa
(mesangiocapilar) difusa suele manifestarse
como sndrome nefrtico o mixto,
nefrtico/nefrtico

La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP),
tambin llamada glomerulonefritis mesangiocapilar,
es un tipo de reaccin glomerular frente a alteraciones
del complemento. Algunas son secundarias a tras-
tornos sistmicos, como LES, endocarditis infecciosa,
paludismo y derivaciones LCR-ventriculares
infectadas, pero la mayora son idiopticas y divididas
por sus caractersticas clnicas y patolgicas en dos
tipos (tipo 1 y tipo II), cada uno con su propia
patogenia.

Como indica su nombre, los factores
habituales en este proceso son proliferacin
mesangial y engrosamiento de la membrana basal,
como principales alteraciones estructurales.

La alteracin de la membrana basal es la
responsable de la proteinuria o del sndrome
nefrtico completo.
Dado que existe proliferacin celular, los
pacientes tambin desarrollan hematuria o un
sndrome nefrtico.
En algunos casos se produce un sndrome mixto
nefrtico/nefrtico.

La GNMP de tipo I representa el 90% de
los casos y afecta sobre todo a adolescentes y adultos
jvenes. Existe una lobularidad acentuada de los
segmentos glomerulares (fig. 15.9a), debido a la
proliferacin de clulas mesangiales. Los capilares
estn muy engrosados a causa de los depsitos
subendoteliales de inmunocomplejos que contienen
IgG o IgN y C3. El engrosamiento se debe tambin al
crecimiento del citoplasma de las clulas mesangiales
entre el endotelio y la membrana basal, con formacin
de un doble contorno o membrana basal en va de
tren (fig. 15.9b).

Una variante muy rara de la GNMP de tipo I
(denominada a veces tipo III) presenta depsitos en
otras partes de la membrana basal.

Tpicamente se produce un deterioro
progresivo de la funcin renal a lo largo de unos 10
aos, que acaba en insuficiencia renal crnica.

La GNMP de tipo II representa el 10% de
los casos y tambin se da en nios y adultos jvenes.
Existe un engrosamiento marcado de la MBG, pero la
proliferacin mesangial no suele ser tan llamativa
como en el tipo I. La manifestacin ms caracterstica
son depsitos densos, continuos, en cinta, dentro de la
membrana basal, por lo que tambin se denomina
enfermedad de los depsitos densos (fig. 15.9c). La
inmunohistoqumica muestra que estos depsitos no
contienen inmunocomplejos, y que estn formados por
factor C3 del complemento. La patogenia de esta
enfermedad se ha relacionado con la activacin de la
va alternativa del complemento (vase cuadro rosa de
pg. 330). Algunos casos se asocian a lipodistrofia
parcial.

Este tipo tiene mal pronstico. Produce
insuficiencia renal crnica y recidiva con frecuencia
en los riones trasplantados.

329

Patogenia de GNP

La glomerulonefritis membranoproliferativa es
bsicamente el resultado de alteraciones del depsito y
la utilizacin del complemento en el glomrulo.

En la GNP de tipo I, el depsito de
complemento en la MBG es complementado por un
componente de inmunocomplejos, con presencia de
complejos circulantes en cerca del 50% de los casos.
El principal componente del complemento hallado en
los depsitos glomerulares es C3, y las
inmunoglobulina puede ser IgG, IgM y, en ocasiones,
IgA. La presencia de C1q y C4 en los depsitos apoya
la opinin de que la activacin de la va clsica del
complemento juega un papel en la patogenia. La
activacin del complemento hace que se consuma
complemento srico, y los niveles sricos de C3
disminuyen en el 60% de los casos.

En la GNP de tipo II no hay
inmunocomplejos y los depsitos dentro de C3 en la
membrana basal se deben a una activacin anormal del
sistema de complemento. Esta es mediada por un
autoanticuerpo frente a la C3 convertasa, que impide
su degradacin normal. Normalmente, la C3
convertasa activa el C3, pero su vida media es muy
corta. El autoanticuerpo, denominado factor C3
nefrtico, estabiliza la C3 convertasa, lo que facilita la
activacin continua de C3. La ausencia de C1q y C4,
componentes precoces de la va clsica, se explica por
la accin directa de la C3 convertasa. La activacin del
complemento puede producir consumo de
complemento srico y los niveles sricos de C3 estn
muy disminuidos en la mayora de los casos. Existe
predisposicin familiar al desarrollo de esta
enfermedad en algunos casos.

330

PUNTOS CLAVE:
Glomerulonefritis membranoproliferativa

Se da sobre todo en adolescentes y adultos
jvenes.
Puede producir hematuria, sndrome nefrtico o
sndrome mixto, nefrtico/nefrtico.
Proliferacin mesangial y engrosamiento de la
membrana basal. El complemento srico est
bajo.
Idioptica de tipo 1 (90% de los casos); depsito
de complemento, generalmente con depsito
aadido de inmunocomplejos.
Puede ser idioptica o secundaria a
enfermedades sistmicas, p. ej, LES.
Idioptica de tipo II (10% de los casos):
activacin primaria del complemento en los
glomrulos, sin inmunocomplejos. Tambin
conocida como enfermedad de los depsitos
densos. Progresa a insuficiencia renal a lo
largo de muchos aos y tiende a recidivar en los
riones trasplantados.

La glomerulonefritis segmentaria y focal
puede ser primaria o secundaria

En casi todos los casos, la glomerulonefritis focal es
tambin segmentara, afectando slo a algunos
lbulos del ovillo glomerular. En este tipo de reaccin,
la proliferacin celular afecta slo a un segmento del
ovillo glomerular y a una parte de los glomrulos. Al
haber proliferacin celular, los pacientes tienden a
presentar hematuria o sndrome nefrtico con
proteinuria. En algunos casos, la glomerulonefritis
focal puede ser un estimulo para la formacin de
semilunas (vase pg. 334).

Esta reaccin es producida por varias
enfermedades diferentes, que pueden dividirse en dos
grupos: tipos primarios (enfermedad mesangial IgA y
sndrome de Goodpasture), y tipos asociados a otras
enfermedades sistmicas y clasificados como
glomerulonefritis segmentara y focal secundaria.
Para la evaluacin de estos casos son imprescindibles
el microscopio electrnico y la inmunohistoqumica,
con el fin de confirmar la presencia de los depsitos de
inmunocomplejos caractersticos de cada tipo.

De los tipos primarios, la enfermedad
mesangial IgA (de Berger) es la causa ms frecuente
de glomerulonefritis en adultos. Generalmente se
manifiesta por hematuria recurrente o proteinuria
persistente. En una pequea parte de los casos se
produce un sndrome nefrtico.

Se produce una proliferacin segmentara y
focal del ovillo glomerular y el microscopio
electrnico muestra depsitos de IgA en el mesangio y
en la unin entre ste y la membrana basal
(paramesangiales). La proliferacin del ovillo
glomerular va seguida de un depsito de matriz
mesangial y, finalmente, de esclerosis del segmento
lesionado (fig 15.10). Alrededor del 25% de los
pacientes evolucionan a insuficiencia renal crnica a
lo largo de muchos aos, cuando el nmero de
segmentos glomerulares lesionados es suficiente para
producir esclerosis glomerular y muerte de las
nefronas.

La patogenia de la enfermedad es
desconocida. La IgA que se deposita en el mesangio
procede casi con toda seguridad de la mdula sea y
no de las mucosas. Por tanto, es poco probable que
sean las alergias mucosas crnicas los que
predispongan a esta enfermedad, como se afirmaba.

331

El sndrome de Goodpasture es una causa
muy rara de glomerulonefritis proliferativa primaria, y
se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos
frente al colgeno de tipo IV en la MBG (antiMBG,
vase pg. 325), visibles en forma de depsitos
lineales de IgG y C3 mediante inmunohistoqumica.
En casos avanzados, los glomrulos estn afectados
difusamente. Dado que el autoanticuerpo tambin
reacciona con la membrana basal de los alvolos, se
producen igualmente hemorragias pulmonares
intraalveolares.

La glomerulonefritis focal proliferativa
secundaria, a menudo con necrosis del ovillo
glomerular, puede darse en trastornos del tejido
conectivo como el LES, y se observa una
glomerulonefritis segmentara y focal con necrosis
frecuente de ovillos glomerulares en casos de
vasculitis con afectacin renal, por ejemplo,
poliarteritis microscpica y arteritis de Wegener. Otros
tipos secundarios se dan en la endocarditis infecciosa y
en la nefritis de Henoch-Schnlein.

La endocarditis infecciosa se asocia a
glomerulonefritis segmentara y focal en un 20% de
los casos. Existe proliferacin segmentara asociada
con depsitos de inmunocomplejos, y a menudo se
observa necrosis.

La nefritis de Henoch-Schnlein suele
aparecer en la infancia asociada a otros sntomas de la
enfermedad de Henoch-Schnlein, como prpura
cutnea, artralgias y dolor abdominal; la nefritis se
manifiesta en forma de hematuria. Se observa la
existencia de IgA en los glomrulos afectados.

PUNTOS CLAVE:
Glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal

Hay varias enfermedades diferentes que
producen el mismo patrn de respuesta, en el
cual algunos segmentos de muy pocos glomrulos
presentan proliferacin celular. Es necesario el
estudio con el microscopio electrnico y la
inmunohistoqumica para distinguirlas.
Produce hematuria o proteinuria persistente o
sndrome nefrtico.
La enfermedad mesangial IgA es el tipo primario
ms frecuente y produce insuficiencia renal
progresiva a lo largo de muchos aos.
Adems de los tipos primarios, hay tipos
secundarios a enfermedades sistmicas.
La enfermedad de Goodpasture es producida por
anticuerpos antiglomerulares.
Las causas secundarias son endocarditis
infecciosa, vasculitis y conectivopatas.

En algunos tipos de glomerulonefritis
proliferativa segmentara y focal, la necrosis del ovillo
estimula la formacin de semilunas, sobre todo en el
sndrome de Goodpasture y en los casos secundarios a
otras enfermedades.
La enfermedad de cambios mnimos es una
causa frecuente de sndrome nefrtico en la
infancia

La enfermedad de cambios mnimos afecta sobre todo
a nios menores de 6 aos, en los cuales origina
proteinuria y un sndrome nefrtico. En adultos es ms
rara, aunque representa un 1025% de los casos de
sndrome nefrtico.

Su caracterstica principal, y la que le da
nombre, es que con el microscopio fotnico no se
observa nada anormal en los glomrulos. Con el
microscopio electrnico se observa fusin de las
prolongaciones de los podocitos (fig. 15.11). No se
ven inmunocomplejos ni depsitos. Los tbulos
pueden presentar acumulacin de lpidos en las clulas
de revestimiento, lo que dio origen a la antigua
denominacin de nefrosis lipoidea, que an se utiliza
en ocasiones.

El tratamiento con esteroides suele lograr la
remisin de la enfermedad en 2 semanas, aunque con
frecuencia sta recidiva al suspender los esteroides.

La respuesta al tratamiento esteroideo
sugiere una patogenia inmunolgica, y se ha propuesto
que la enfermedad de cambios mnimos se debe a
anticuerpos no fijadores de complemento frente a
antgenos de las membranas celulares del epitelio
glomerular. El estudio detallado de la membrana basal
ha mostrado que sufre una prdida de cargas polia-
ninicas, lo que provoca incapacidad de retencin de
protenas. En el adulto, esta enfermedad se ha asociado
a tumores como linfomas y carcinomas de clulas
renales.

La glomeruloesclerosis focal es la causa de
muchos casos de sndrome nefrtico y su
pronstico es malo

La glomeruloesclerosis focal es una causa frecuente de
sndrome nefrtico o proteinuria persistente.
Numricamente representa un 10% de los casos de
sndrome nefrtico en la infancia y un 20% en la edad
adulta. Se produce una hialinizacin focal de los
glomrulos, debido al aumento de la matriz mesangial;
la inmunohistoqumica muestra IgM y C3 granulares.

En nios y adultos jvenes la
glomeruloesclerosis focal es una enfermedad
idioptica, a la que se debe la mayora de los casos de
sndrome nefrtico que no responden al tratamiento
esteroideo.

En edades ms avanzadas aparece como
trastorno secundario a otras enfermedades. Este patrn
de lesin glomerular se asocia cada vez ms a la
infeccin por VIH como parte de la nefropata por
VIH.
332

La glomeruloesclerosis focal tiene mal
pronstico. La enfermedad progresa durante aos, con
hialinizacin de los glomrulos y prdida de nefronas,
hasta que se produce una insuficiencia renal crnica.

Se observan lesiones inmunolgicas de los
glomrulos en las conectivopatas sistmicas,
de las cuales la ms importante es el LES

En varios trastornos del tejido conectivo se observan
glomerulopatas (vase cap. 23), pero sobre todo en el
LES.

El glomrulo puede sufrir varios tipos de
alteracin en el LES, remedando los diversos patrones
de glomerulonefritis primaria, como:

Nefropata membranosa difusa. Este patrn es
similar a la nefropata membranosa normal, pero
se caracteriza por la presencia de IgG, IgM, IgA,
C3 y Clq (es decir, que la casa est llena de
depsitos) (fig. 15.2). Adems, puede haber
depsitos de inmunocomplejos
intramembranosos, subendoteliales y mesangiales
menos llamativos. Este patrn se asocia a
sndrome nefrtico y progresin lenta a insu-
ficiencia renal crnica.
Glomerulonefritis mesangial difusa o
membranoproliferativa, generalmente con
grandes depsitos de inmunocomplejos
subendoteliales (sobre todo, C3 y algo de IgG).
Tambin puede haber depsitos
intramembranosos y mesangiales. Este patrn va
seguido de progresin rpida a insuficiencia
renal.
Glomerulonefritis proliferativa segmentaria
con proliferacin mesangial segmentara y a
menudo necrosis fibrinoide del ovillo glomerular;
este patrn se asocia a hematuria, proteinuria y
progresin lenta.
La esclerodermia sistmica (esclerosis
sistmica progresiva) puede asociarse a necrosis
fibrinoide de las arteriolas aferentes y de algunos
segmentos del ovillo glomerular. Las arterias
pequeas y las arteriolas grandes muestran un
tpico engrosamiento en capas de cebolla de
la ntima, similar al que se observa en la
hipertensin maligna o acelerada.

La poliarteritis nodosa, al afectar a grandes
arterias, produce mltiples infartos pequeos en el
rin: la poliarteritis nudosa microscpica afecta a
arteriolas y ovillos glomerulares, y produce infartos de
glomrulos enteros o segmentos, visibles en forma de
necrosis fibrinoide.

333

La granulomatoss de Wegener (vase pg.
138) afecta a los riones en el 90% de los casos, en los
que produce insuficiencia renal rpidamente
progresiva, con sndrome nefrtico.

La artritis reumatoide afecta al rin
especialmente cuando existe amiloidosis asociada
(vase pg. 508) y, a veces, en casos de lesin tubular
provocada por el tratamiento (p. ej., oro,
penicilamina). En ocasiones, los pacientes desarrollan
una vasculitis reumatoide, que puede dar lugar a
necrosis glomerular.

La formacin de semilunas epiteliales es una
reaccin ante alteraciones graves del ovillo
glomerular y se caracteriza por progresin
rpida

Una semiluna epitelial es una proliferacin de las
clulas epiteliales que revisten la cpsula de Bowman
(fig. 15.13a). Se cree que la proliferacin epitelial es
estimulada por la presencia de protenas sricas y fibri-
na en el espacio de Bowman. Al proliferar las clulas
epiteliales y aumentar el tamao de las semilunas,
stas comprimen el ovillo glomerular, que se encoge y
se vuelve afuncional (fig. 15.13b). En el estudio de la
glomerulonefritis proliferativa, la presencia de gran
nmero de glomrulos con semilunas indica mal
pronstico, generalmente con rpida progresin a
insuficiencia renal.

La formacin de una semiluna epitelial que
aumenta de tamao es una reaccin inespecfica frente
a lesiones graves del ovillo capilar glomerular,
caracterizadas por necrosis capilar y proliferacin de
clulas en el glomrulo. En la figura 15.14 se recogen
las principales enfermedades que provocan formacin
de semilunas. stas no forman, por tanto, parte de la
nefropatia membranosa, en la que no existen
reacciones celulares. Una vez establecida la formacin
de semilunas, slo puede determinarse el tipo de
alteracin glomerular subyacente en los glomrulos
donde todava no se ha formado ninguna.

Semilunas glomerulares

Glomerulonefritis difusas
Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
Glomerulonefritis mesangiocapilar difusa
Glomerulonefritis de patrn difuso del sndrome de
Goodpasture
Glomerulonefritis segmentarias focales
Nefritis de Henoch-Schnlein.
Poliarteritis nudosa y arteritis de Wegener
Esclerodermia renal aguda
Nefritis lpica segmentaria
Fig. 15.14 Causas de formacin de semilunas.

334

El rin terminal, que es pequeo y retrado,
puede ser causado por muchas enfermedades

Cuando se han perdido nefronas a causa de una
enfermedad glomerular o vascular, y se ha
desarrollado una insuficiencia renal crnica, el rin
se empequeece y contrae.

Macroscpicamente, los riones afectados
son pequeos y su superficie externa es granular,
como consecuencia de una cicatrizacin fina por
hialinizacin de las nefronas. El sistema pielocalicial
es normal, lo que sirve para diferenciarlo de los
riones terminales secundarios a pielonefritis crnica
(vase pg. 337). Histolgicamente se observa hia-
linizacin glomerular, atrofia tubular y fibrosis
intersticial.

El trmino de glomerulonefritis crnica se
aplica a pacientes con insuficiencia renal crnica
cuyos riones son pequeos y estn contrados, y en
los que todos los glomrulos estn hialinizados. Dado
que todos los glomrulos renales estn destruidos, no
es posible descubrir la causa.

Es probable que muchos pacientes que en el
momento del diagnstico presentan insuficiencia renal
terminal y hialinizacin de la mayora de los
glomrulos, padezcan una enfermedad mesangial IgA.

DIABETES Y AMILOIDOSIS

La diabetes mellitus afecta con frecuencia al
rin

Los pacientes con diabetes mellitus presentan
nefropatas con frecuencia, y la monitorizacin de la
funcin renal es importante en el seguimiento.

Actualmente, la diabetes es una de las causas
ms frecuentes de insuficiencia renal terminal. La
nefropata asociada a la diabetes puede dividirse en
tres tipos: complicaciones de la vasculopata diabtica,
glomerulopata diabtica y aumento de la progresin a
infecciones y a necrosis papilar.

La diabetes aumenta la gravedad de la
aterosclerosis en arterias grandes, pequeas e
intermedias, por lo que favorece a la isquemia renal.
Adems, la diabetes produce una arteriolosclerosis
hialina en las arteriolas aferentes, que provoca una
lesin glomerular isqumica.

La glomerulopata diabtica consiste en un
engrosamiento difuso de la membrana basal de los
capilares glomerulares (fig. 15.15a), que provoca una
aumento de la permeabilidad, proteinuria y, en
ocasiones, sndrome nefrtico. En la superficie
glomerular pueden verse lesiones exudativas
secundarias a la combinacin del aumento de
permeabilidad de la membrana basal engrosada y de
una alteracin del mesangio, en forma de masas de
fibrina rojiza coagulada (capuchones de fibrina) (fig.
15.15b). Los cambios mesangiales provocan una
formacin excesiva de matriz mesangial. Inicialmente,
esto se produce de manera uniforme en todo el
glomrulo (glomerulosclerosis difusa diabtica),
pero posteriormente lo hace en forma de esferas
laminadas, conocidas como ndulos de Kimmelstiel-
Wilson (glomerulosclerosis nodular diabtica) (fig.
15.15c).

La glomerulosclerosis diabtica produce
hialinizacin glomerular progresiva, con obliteracin
de las asas capilares y muerte de nefronas in-
dividuales. Con los aos se desarrolla una

Otra manifestacin renal de la diabetes es la
predisposicin a infecciones bacterianas. La
pielonefritis aguda es una complicacin importante y
frecuente de la diabetes mellitus, secundaria a la
inmunosupresin relativa observada en los diabticos,
junto con la disminucin de la funcin de los
neutrfilos.

Otra manifestacin es la necrosis papilar,
en la cual los vrtices de las papilas se necrosan y
pueden ser eliminados con la orina, lo que provoca una
insuficiencia renal aguda (fig. 15.16). Se asocia con
frecuencia a una pielonefritis aguda y se cree que es
secundaria a una trombosis inflamatoria de los vasos
rectos que irrigan las papilas renales.

335

PUNTOS CLAVE:
Nefropata diabtica

La isquemia producida por el ateroma afecta a
aorta y arterias renales.
La arteriolosclerosis hialina produce isquemia
glomerular.
La glomerulosclerosis diabtica (de tipos difuso y
nodular) produce proteinuria e hialinizacin
glomerular progresiva, que acaba en
Aumento del riesgo de pielonefritis.
Aumento del riesgo de necrosis papilar.

La enfermedad infiltrativa ms importante
del glomrulo es la amiloidosis

El rin es uno de los rganos diana de la amiloidosis,
entidad en la que se deposita una protena fibrilar
extracelular en diversos tejidos. Para ms detalles,
consltese el captulo 23. El amiloide se deposita en
forma de fibrillas en la MBG y el mesangio. Al
depositarse en la membrana basal, sta se engrosa y
aumenta su permeabilidad, por lo que su primer
sntoma es la proteinuria. Si se deposita mucho
amiloide, la prdida de protenas aumenta hasta que el
paciente desarrolla el cuadro clnico de un sndrome
nefrtico.

La amiloidosis es una causa importante de
sndrome nefrtico en el adulto. La deposicin intensa
de amiloide en el mesangio, junto con un aumento de
formacin de matriz mesangial, puede terminar
produciendo una expansin del mesangio que
comprima el sistema capilar glomerular y provoque
insuficiencia renal crnica. Tambin se deposita ami-
loide en las paredes de los vasos intrarrenales,
especialmente en las arteriolas aferentes.

PUNTOS CLAVE:
Sndrome nefrtico del adulto

Las principales causas de sndrome nefrtico del
adulto son:
Diabetes, LES, amiloidosis y otros trastornos
sistmicos (40%).
Glomerulonefritis membranosa (20%).
Todos los tipos de glomerulonefritis proliferativa
(15%).
Glomerulonefritis de cambios mnimos (10%).
Glomerulonefritis focal (10%).
Glomerulonefritis membranoproliferativa (5%).

Sndrome nefrtico de la infancia

Las principales causas de sndrome nefrtico en el
nio son:
Glomerulonefritis de cambios mnimos (60%).
Glomerulonefritis focal (10%).
Todos los tipos de glomerulonefritis proliferativa
(10%).
Glomerulonefritis membranoproliferativa (10%).
Glomerulonefritis membranosa (5%).
Secundario a trastornos sistmicos (5%).

PATOLOGA RENAL TUBULAR E
INTERSTICIAL

La patologa renal tubular e intersticial es la
responsable de gran parte de los casos de insuficiencia
renal. Las principales causas son infecciones, isquemia
y trastornos txicos y metablicos. Las principales
enfermedades son la pielonefritis (aguda y crnica), la
necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial
(aguda y crnica).
336

El tipo ms importante y frecuente de
inflamacin tubulointersticial es la
pielonefritis aguda secundaria a infeccin
bacteriana

La pielonefritis aguda se debe a la infeccin bacteriana
por microorganismos que llegan al rin a travs de
dos vas:

Infeccin ascendente a partir del tracto
urinario inferior (ms frecuente). Los factores
que predisponen a este tipo de infeccin son em-
barazo, diabetes mellitus, estasis urinario,
defectos estructurales del tracto urinario y reflujo
de orina de la vejiga a los urteres (reflujo
vesicoureteral).
Diseminacin hematgena en enfermedades
con bacteriemia o septicemia (inhabitual).
Aunque menos frecuente, esta causa parece ser la
ms probable en ancianos que desarrollan pirexia
de origen desconocido, a menudo con escalofros
e insuficiencia renal aguda.

Clnicamente, los pacientes presentan fiebre,
escalofros y dolor en la espalda, a menudo con signos
de infeccin del tracto urinario inferior. El diagnstico
se establece a travs del anlisis de orina,
especialmente mediante cultivo para demostrar el
germen responsable. La mayora de los casos de
infeccin son producidos por E. coli y, con menor
frecuencia, por otros grmenes intestinales.

Macroscpicamente, los riones presentan
un nmero variable de pequeos abscesos corticales
blancoamarillentos, generalmente esfricos y menores
de 2 mm de dimetro, rodeados a veces por una zona
de hiperenemia; los abscesos corticales suelen ser ms
llamativos en la superficie subescapular, una vez
retirada la cpsula (fig 15.17a). En la m4ula, los
abscesos tienden a formar lneas blancoamarillentas
convergentes hacia la papila. La mucosa pielocalicial
aparece hipermica o recubierta de un exudado
fibrinopurulento. Histolgicamente, el rin est local-
mente infiltrado por neutrfilos (fig. 15.17b).

Si no se trata, la infeccin puede extenderse
y producir septicemia por gramnegativos, con shock.
En infecciones de gran intensidad, especialmente en
diabticos, puede producirse necrosis papilar renal por
trombosis inflamatoria de los vasos rectos que irrigan
las papilas. Si la infeccin se extiende a la grasa
perirrenal, puede desarrollarse un absceso perirrenal.

La pielonefritis crnica se caracteriza por
inflamacin intersticial en relacin con
grandes cicatrices renales

La pielonefritis crnica es una causa frecuente de
insuficiencia renal crnica terminal, de la que es
responsable en un 15% de los casos. Se caracteriza por
inflamacin crnica intersticial y cicatrizacin, con
destruccin de nefronas. Las zonas cicatriciales
provocan una distorsin del sistema pielocalicial renal.
Puede desarrollarse una hipertensin de origen renal y
la lesin vascular resultante (pg. 322) puede agravar
la lesin renal.

Hay dos tipos de pielonefritis crnica: la
asociada a reflujo y la obstructiva. En la forma ms
frecuente, la pielonefritis crnica por reflujo, el
reflujo urinario de la vejiga a los urteres favorece
episodios repetidos de inflamacin, que provocan
cicatrizacin. Esto ocurre en la infancia y la
enfermedad se manifiesta en adultos jvenes, con
alteracin progresiva de la funcin renal.

337

En la pielonefritis crnica obstructiva se
producen episodios repetidos de infeccin en un rin
que padece obstruccin del drenaje pielocalicial. La
obstruccin, que puede producirse a cualquier nivel
del tracto urinario inferior, puede deberse a
alteraciones anatmicas o a un clculo en las vas
urinarias.

Los riones presentan zonas cicatriciales
irregulares, deprimidas, de 1-2 cm de tamao. Las
cicatrices se sitan sobre clices distorsionados en
forma de maza, y se asocian a cicatrizacin fibrosa de
la papila renal. Estas zonas son ms frecuentes en los
clices de los polos renales.

Histolgicamente, el rin presenta zonas
irregulares de fibrosis intersticial con un infiltrado
inflamatorio crnico. Los tbulos pueden estar
atrficos o dilatados, y contienen un material
proteinceo. Los glomrulos presentan fibrosis
periglomerular y pueden estar completamente
hialinizados.

La pielonefritis tuberculosa puede destruir
todo el rin

La pielonefritis tuberculosa se caracteriza por un
material caseoso blanquecino que ocupa el sistema
pielocalicial, con posible afectacin unilateral o
bilateral (fig. 15.18). La infeccin es inicialmente renal
pero, meses o aos despus, progresa, se abre al
sistema pielocacicial y libera bacilos tuberculosos en
el tracto urinario inferior. Esto puede ocasionar
ureteritis, cistitis y, en el varn, prostatitis y
epididimoorquitis tuberculosas.

Con el tiempo, la extensin de la
inflamacin granulomatosa destruye corteza y mdula,
por lo que en los estadios finales de la enfermedad los
riones estn reducidos a masas qusticas de material
caseoso parcialmente calcificado; si la afectacin es
bilateral, se produce una insuficiencia renal crnica.

Este patrn de afectacin renal por la TB
difiere de la que se observa en la TB miliar
rpidamente progresiva, en la que el rin es slo uno
de los muchos rganos que reciben gran nmero de
bacilos tuberculosos, diseminados a partir de una
infeccin pulmonar fulminante. En la TB miliar hay
un gran nmero de pequeos granulomas tuberculosos
diseminados por ambos riones. El paciente suele
morir antes de que los granulomas se desarrollen y
contengan una gran cantidad de casena.

La necrosis tubular aguda es una causa
importante y frecuente de insuficiencia renal
aguda reversible

En la necrosis tubular aguda (NTA) se trata de un
trastorno metablico o txico que produce necrosis de
las clulas epiteliales de los tbulos renales. Aunque
las clulas tubulares mueren y se desprenden, su
regeneracin es posible si se corrige el estimulo lesivo,
ya que pueden proliferar clulas epiteliales tubulares
viables que repueblan los tbulos. Esta capacidad
regenerativa de las clulas tubulares permite una
funcin tubular adecuada tras el trasplante renal, pese
a que se produce una hipoxia prolongada del injerto.

Hay dos grupos principales de factores
etiolgicos: isqumicos y txicos. La necrosis tubular
isqumica se debe a falta de perfusin renal. sta
suele ser secundaria a hipotensin e hipovolemia
durante el shock, o a una hemorragia aguda intensa.
Situaciones clnicas con alto riesgo de NTA son la
ciruga mayor, intensas quemaduras, hemorragias y
todas las causas de hipotensin intensa y shock.

Las causas txicas de la NTA son raras y se

Productos
endgenos
Hemoglobinuria y mioglobinuria
Metales pesados Plomo, mercurio
Disolventes
orgnicos
Cloroformo, tetracloruro de
carbono
Frmacos Antibiticos, AINE, ciclosporina
Otras toxinas Paraquat, fenol, etilenglicol,
hongos venenosos
Fig. 15.19 Causas txicas de necrosis tubular
aguda.

338

La NTA presenta tres fases.

1. Fase oligrica. Un estimulo lasivo produce
necrosis del epitelio tubular renal. Los tbulos
renales son obstruidos por clulas necrticas y la
reduccin secundaria del flujo sanguneo
glomerular (debido a constriccin arteriolar)
disminuye el filtrado glomerular. Macroscpi-
camente, los riones se encuentran difusamente
hinchados y edematosos (fig. 15.20). El paciente
desarrolla insuficiencia renal aguda y oliguria.
Son necesarias medidas de sostn para prevenir la
hiperpotasemia y la sobrecarga de lquidos.
2. Fase polirica. A lo largo de 13 semanas se
produce una regeneracin del epitelio tubular
renal, con eliminacin del material muerto por
clulas fagocticas y con la orina, en forma de
cilindros. Al abrirse los tbulos y aumentar el
flujo sanguneo glomerular, el paciente desarrolla
poliuria. Esto se debe a que las clulas tubulares
son indiferenciadas y no han desarrollado las
especializaciones necesarias para reabsorber
electrlitos y agua. Es necesaria la reposicin de
liquido y electrlitos para compensar las prdidas
urinarias excesivas.
3. Fase de recuperacin. Las clulas tubulares se
diferencian y se restaura la funcin renal.

La nefritis intersticial es una enfermedad
inflamatoria del intersticio y de los tbulos
renales

La nefritis intersticial se caracteriza por inflamacin
del intersticio, junto con atrofia o lesin tubular. Hay
muchas causas, pero la principal de ellas es la
exposicin a frmacos, especialmente ciertos
analgsicos y antibiticos. Con menor frecuencia,
agentes fsicos, como las radiaciones, producen un
patrn similar de lesin tubulointersticial.

La nefritis intersticial aguda inducida por
frmacos aparece 23 semanas tras la exposicin a un
agente causal, con fiebre, hematuria, proteinuria y
aumento de la urea en sangre. En algunos casos se
desarrolla una insuficiencia renal aguda. Existe edema
intersticial, con infiltrado inflamatorio linfoctico y
eosinfilo. Los tbulos pueden mostrar degeneracin o
necrosis epitelial. Se cree que el mecanismo
subyacente es una reaccin inmunolgica frente a los
frmacos. Al retirar el agente causal suele producirse
una recuperacin.

La nefritis intersticial crnica inducida
por frmacos se caracteriza por insuficiencia renal
crnica tras la exposicin a un agente causal. Hay fi-
brosis intersticial, inflamacin crnica y atrofia de los
tbulos. En muchos casos de nefritis intersticial
crnica no se halla la causa, por lo que se consideran
idiopticos.

La nefropata por analgsicos es un tipo de
enfermedad tubulointersticial secundaria a la
administracin de analgsicos, especialmente fena-
cetina y AINE. Tambin se asocia a necrosis papilar
renal. Tras una exposicin prolongada al agente
causal, los pacientes desarrollan insuficiencia tubular
renal con poliuria, acidosis metablica y, finalmente,
insuficiencia renal crnica. La nefropata por
analgsicos se asocia a un mayor riesgo de carcinoma
urotelial (vase pg. 346).

La nefritis por radiaciones aparece cuando
se incluyen riones en campos de irradiacin para el
tratamiento de neoplasias malignas. Se produce una
hialinizacin de glomrulos y pequeos vasos, con
posterior atrofia tubular isqumica y fibrosis
intersticial.

Las alteraciones metablicas pueden producir
lesiones tubulares secundarias

La nefropata por uratos afecta a una pequea parte
de los pacientes hiperuricmicos. Se produce una
precipitacin de cristales de urato en los tbulos
colectores renales, donde causan lesin tubular,
inflamacin y, posteriormente, cicatrizacin.

La nefrocalcinosis es secundaria a una
hipercalcemia persistente. Se producen calcificaciones
en el parnquima renal, sobre todo en la membrana
basal tubular, con lesin tubular y, posteriormente,
fibrosis. Durante el desarrollo de esta enfermedad hay
insuficiencia tubular, con aparicin de poliuria.

En el mieloma (vase pg. 295) se producen
cilindros de protena de Bence-Jones segregada y
precipitada en los tbulos renales, con obstruccin
fsica de stos. En los glomrulos puede depositarse
amiloide (vase cap. 23) y, si el mieloma se asocia a
hipercalcemia y destruccin sea, puede haber
nefrocalcinosis superpuesta. La urografa con ciertas
sustancias de contrastes puede provocar obstruccin
tubular aguda e insuficiencia renal.
339

Trastornos funcionales poco frecuentes de los
tbulos

Se han descrito varios trastornos funcionales graves
del transporte tubular renal que ocasionan alteraciones
metablicas. Algunos de ellos son adquiridos y
secundarios a lesiones tubulares, mientras que otros
son trastornos metablicos hereditarios.

Se observa incapacidad para la reabsorcin
del agua en la insuficiencia renal crnica, la
nefrocalcinosis y la hipopotasemia. Tambin se da en
la diabetes inspida nefrognica (una enfermedad poco
frecuente).

El sndrome de Fanconi es un trastorno
generalizado del transporte tubular renal, con
glucosuria, aminoaciduria y acidosis tubular renal.
Aunque puede ser primario, generalmente es
secundario a enfermedades tubulointersticiales, como
la lesin tubular txica.

Los sndromes de aminoaciduria provocan
la excrecin de cantidades anormales de aminocidos
con la orina. Esto puede deberse a aumento de sus
niveles sanguneos o a defectos primarios del
transporte tubular, como sucede, por ejemplo, en la
cistinuria.

La acidosis tubular renal de tipo I se debe
a una alteracin funcional de los tbulos distales, con
incapacidad para acidificar la orina. Puede ser
adquirida, y se observa en algunas enfermedades
tubulointersticiales, o (raramente) hereditaria, por
trastorno metablico.

La acidosis tubular renal de tipo II
produce una alteracin funcional del tbulo proximal,
secundaria a un defecto de la reabsorcin de
bicarbonato. Suele formar parte del sndrome de
Fanconi.

El raquitismo resistente a la vitamina D es
una enfermedad dominante ligada a X y causada por
un defecto de la reabsorcin tubular del fosfato.

TRASPLANTE RENAL

El trasplante renal se utiliza cada vez ms como
tratamiento de la insuficiencia renal terminal. Tras el
trasplante pueden producirse varias complicaciones,
como trombosis de la anastomosis vascular quirrgica,
que provoca isquemia del injerto; rechazo del
trasplante, o recidiva de la nefropata en el rin
trasplantado, por ejemplo, glomerulonefritis
membranoproliferativa.

Hay cuatro tipos de rechazo en el trasplante
renal

Los cuatro tipos de rechazo observados en el trasplante
renal son: hiperagudo, agudo, acelerado y crnico.

El rechazo hiperagudo se produce poco
tiempo despus de que el rgano empiece a ser
perfundido por la sangre del paciente. Toma la forma
de una trombosis intravascular diseminada en los
pequeos vasos, con necrosis focal e infiltrado
neutrfilo. Se debe a anticuerpos preformados del
husped que reaccionan instantneamente con
antgenos del injerto, y antes se deba casi
exclusivamente a anticuerpos del receptor frente a
sustancias del grupo sanguneo del donante; por tanto,
se deba casi siempre a incompatibilidad de grupo
sanguneo. Ms recientemente se debe a la presencia
de anticuerpos anti-HLA preformados en la sangre del
receptor, formados por exposicin previa a
transfusiones de sangre o a trasplantes anteriores.
Aunque constituy un problema en los primeros
trasplantes renales, ha desaparecido prcticamente
desde que se comprueba rutinariamente la posible
presencia en el receptor de anticuerpos frente a
linfocitos del donante.

El rechazo agudo se produce
aproximadamente una semana despus del trasplante,
aunque tambin puede darse tras la suspensin del
tratamiento inmunosupresor. Se denomina agudo
porque progresa rpidamente. Es mediado por
mecanismos humorales y celulares.

El componente celular del rechazo agudo es
mediado por clulas T que reaccionan frente a
antgenos HLA del donante, especialmente de
clase II. El injerto es infiltrado por linfocitos, la
mayora de ellos T, que destruyen diversos
componentes del injerto, incluidos los tbulos.
El componente humoral del rechazo agudo se
caracteriza por vasculitis con necrosis endotelial,
infiltracin neutrfila de las paredes vasculares y
lesin de ntima y lmina elstica de las grandes
arterias del injerto.

La lesin parenquimatosa producida por el
rechazo celular agudo suele responder rpidamente al
tratamiento inmunosupresor, mientras que la
producida por alteracin vascular asociada al
componente humoral puede ser permanente. El caso
tpico de rechazo agudo presenta una mezcla de ambos
componentes.

El rechazo agudo acelerado puede darse en
pacientes que han sido trasplantados anteriormente sin
xito y que, por tanto, estn sensibilizados frente a
antgenos de donante.

340

El rechazo crnico es lento y progresivo, y
se produce a lo largo de varios meses. Se debe a una
lenta alteracin de la tolerancia del husped, que
puede ser causada por una inmunosupresin
inadecuada. Histolgicamente se observa fibrosis de la
ntima en arterias del injerto, con lesiones isqumicas
secundarias en el parnquima. El intersticio est
infiltrado por clulas plasmticas y eosinfilos.

PUNTOS CLAVE:
Complicaciones del trasplante renal

Trombosis del injerto vascular.
Recidiva de la enfermedad.
El rechazo hiperagudo (actualmente, infrecuente)
se produce inmediatamente despus del
trasplante. Se debe a incompatibilidad de grupo
sanguneo o a anticuerpos anti-HLA
preformados.
El rechazo agudo se produce 23 semanas despus
del trasplante o tras suspender la
inmunosupresin. Se debe a mecanismos
humorales y celulares.
El rechazo crnico se produce a lo largo de
meses, con prdida permanente de nefronas.

TUMORES RENALES

Los tumores benignos renales son generalmente
hallazgos casuales de escasa importancia clnica. Los
principales tumores renales en adultos son los
adenocarcinomas; puede haber tumores metastsicos,
pero son raros. Los carcinomas de clulas
transicionales de la pelvis renal se incluyen en la
seccin de enfermedades del tracto urinario inferior. El
otro tumor renal frecuente es el nefroblastoma (tumor
de Wilms), que aparece casi exclusivamente en nios
pequeos.

Los tumores renales benignos son hallazgos
casuales frecuentes

Los tumores renales benignos son hallazgos casuales
frecuentes en estudios post mortem en un 20% de los
pacientes, y tambin pueden aparecer como hallazgo
casual en estudios con tcnicas de imagen.

Los adenomas renales son tumores
epiteliales benignos derivados del epitelio tubular
renal. Su aspecto histolgico se superpone con el de
los carcinomas de clulas renales, por lo que es muy
difcil distinguirlos. Para separar los adenomas de los
carcinomas se ha adoptado el limite arbitrario de 3 cm
de dimetro. Algunas lesiones pequeas sospechosas
de ser adenomas pueden ser carcinomas y metastatizar.

Los oncocitomas renales son tumores
epiteliales benignos formados por clulas grandes con
un citoplasma eosinfilo repleto de mitocondrias. Es
mejor considerarlos como un tipo de adenoma.

Los angiomiolipomas son tumores
formados por msculo liso, grasa y anchos vasos
sanguneos. Se asocian a la esclerosis tuberosa (vase
pg. 422).

Los fibromas renales son tumores benignos
muy raros, formados por clulas fusiformes.
Normalmente, su tamao es de 3-10 mm, no poseen
ninguna importancia clnica y suelen localizarse en la
mdula.

El adenocarcinoma renal es el tumor maligno
ms frecuente del rin

El adenocarcinoma renal, derivado del epitelio tubular
renal, representa un 90% de los tumores renales
malignos en el adulto. Generalmente aparece a partir
de los 50 aos, y se manifiesta por hematuria y dolor
en fosa renal, aunque en ocasiones el primer sntoma
es una masa lumbar o una fractura patolgica
secundaria a una metstasis sea. Los carcinomas
renales se asocian con frecuencia a sndromes
paraneoplsicos como hipercalcemia, hipertensin,
policitemia o sndrome de Cushing por secrecin
hormonal ectpica o inadecuada. Los
adenocarcinomas renales representan un 3% de todos
los carcinomas en el adulto.

341

Macroscpicamente, estos tumores suelen
ser masas redondeadas, con una superficie de corte
amarillenta y zonas de hemorragia y necrosis (fig.
15.21). Hay varios patrones histolgicos de
adenocarcinoma renal, de los que el ms frecuente es
el de clulas claras, cuyas clulas poseen un
citoplasma claro debido a su alto contenido en
glucgeno y lpidos (fig. 15.22). Los carcinomas
tubulares y papilares se caracterizan por la presencia
de clulas epiteliales con citoplasma granular.

El tumor se disemina mediante expansin
local (atravesando la cpsula renal hacia la grasa
perirrenal) y metstasis hematgenas (a pulmn,
hueso, cerebro y otros rganos, a consecuencia de la
invasin tumoral de la vena renal). Es tpico que los
tumores grandes crezcan como un ncleo slido a lo
largo de la vena renal, llegando incluso a la vena cava
inferior.

El pronstico depende del estadio en el
momento del diagnstico: si el tumor no ha
sobrepasado la cpsula renal, la supervivencia a los
diez aos es del 70%; sin embargo, el pronstico es
muy malo cuando hay metstasis.

Etiologa y patologa molecular del carcinoma
renal

La incidencia del carcinoma renal est aumentada en
el sndrome de Von Hippel-Lindau
(hemangioblastomas familiares del sistema nervioso
central, vase pg. 423), que se hereda a travs de un
gen del cromosma 3.

Existe un tipo familiar raro de carcinoma
renal, cuyo gen tambin se localiza en el cromosoma
3, aunque separado del que produce el sndrome de
Von Hippel-Lindau.

La mayora de los carcinomas renales son
espordicos. Investigaciones recientes han hallado
anomalas citogenticas frecuentes, relacionadas con
los diversos subtipos histolgicos.

Los carcinomas de clulas renales no papilares
ms frecuentes se caracterizan por la prdida de
secuencias del cromosoma 3p y prdida de
secuencias del cromosoma 14q.
Los tumores de clulas renales papilares pueden
dividirse en dos grupos: en los adenomas
papilares se observa una trisonoma adicionales,
por ejemplo, trisonoma 16, 20 o 12, son
carcinomas papilares.
Algunos tumores, conocidos como carcinomas
de clulas renales cromfobos, muestran una
prdida de varios alelos que no se observan en
otros tipos, junto con un reordenamiento del
ADN mitocondrial.
Aunque estos hallazgos citogenticos no
parecen tener relacin alguna con el estadio, grado o
comportamiento biolgico de los tumores, estn
abriendo el camino a una clasificacin molecular, en
vez de histolgica, de este tipo de carcinoma, para
tratar de comprender su histologa.

PUNTOS CLAVE:
Carcinoma renal

El cociente varn:mujer es aproximadamente 3.1.
La incidencia es superior en mayores de 50 aos
y aumenta con la edad.
Los primeros sntomas son generalmente
hematuria, dolor en fosa renal o masa lumbar.
En ocasiones, la primera manifestacin es una
metstasis sea cerebral, o policitemia.
Extensin local a la grasa perirrenal a travs de
la cpsula renal
Extensin linftica a ganglios paraarticos y a
otros.
Diseminacin hematgena a pulmones, hueso,
cerebro, hgado.
El pronstico depende del estadio en el momento
del diagnstico; p. ej, los tumores que no han
sobrepasado la cpsula renal tienen una
supervivencia del 70% a los diez aos, pero si
hay metstasis en el momento del diagnstico el
pronstico es muy malo.

El nefroblastoma es uno de los tumores
malignos ms frecuentes en la infancia

El nefroblastoma (tumor de Wilms) es un tumor
embrionario derivado del metanefros primitivo.
Aunque aparece ocasionalmente en adultos, afecta
predominantemente a nios pequeos, con una
incidencia mxima entre 1 y 4 aos.
342

La primera manifestacin del tumor es una
masa abdominal o, con menor frecuencia, hematuria.
Macroscpicamente, los tumores son masas
redondeadas que ocupan gran parte del rin,
blanquecinas, carnosas y slidas, con abundantes
zonas de necrosis (fig. 15.23). Histolgicamente
existen varias combinaciones de cuatro elementos que
son: un tejido blastomatoso de clulas pequeas
primitivas que recuerda al blastoma metanfrico
primitivo, estructuras glomerulares de aspecto in-
maduro, tbulos epiteliales y estroma formado por
clulas fusiformes y msculo estriado.

El pronstico depende de la extensin del
tumor en el momento del diagnstico. La presencia de
datos histolgicos de anaplasia indica mal pronstico.
Aunque estos tumores crecen con rapidez y con
frecuencia estn ya diseminados cuando se
diagnostican, el tratamiento con radio terapia y
quimioterapia intensivas logra una elevada tasa de
curaciones.

Patologa molecular del tumor de Wilms

El tumor de Wilms parece representar ms de una
entidad gentica. Existen al menos tres genes
diferentes que parecen importantes en su etiologa. El
mejor caracterizado de ellos es el WT1, un gen
supresor tumoral del cromosoma 11. las mutaciones de
este gen pueden asociarse a ausencia congnita del iris
(aniridia), y es probable que el desarrollo del tumor de
Wilms siga un modelo binario de genes supresores
tumorales (vase cap. 6), ya que hay casos en los que
ambas copias del gen son defectuosas o faltan.

ENFERMEDADES DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR

El tracto urinario inferior se extiende desde los clices
renales hasta el extremo distal de la uretra, y su
estructura est adaptada para llevar la orina desde el
rin al exterior, pasando por la vejiga, que sirve de
depsito. El tracto urinario inferior est revestido de
urotelio (epitelio de clulas transicionales), que es
capaz de resistir la sobrecarga osmtica del contacto
con la orina.

Hay cuatro tipos principales de
enfermedades que afectan al tracto urinario inferior:
infeccin, que suele ser secundaria a estasis urinaria,
tras obstruccin del flujo; obstruccin por oclusin
intrnseca o compresin extrnseca; formacin de
clculos, que suele ser secundaria a estasis urinaria e
infeccin; formacin de tumores, por ejemplo,
neoplasia del epitelio transicional, y alteraciones del
desarrollo.

INFECCIN

Las infecciones del tracto urinario inferior son
favorecidas por la obstruccin y la estasis

Las infecciones del tracto urinario inferior suelen
deberse a bacilos coliformes gramnegativos, por
ejemplo, E. coli y Proteus, que son normalmente
comensales del intestino grueso; Las mujeres, por
tener una uretra corta, son especialmente propensas a
sufrir infecciones ascendentes. En varones, la
infeccin del tracto urinario inferior suele asociarse a
alteraciones estructurales de ese tracto y estasis
obstructiva. La diabetes mellitus tambin predispone a
la infeccin.

En la mayora de los casos, la infeccin del
tracto urinario inferior permanece localizada en uretra
y vejiga, pero los grmenes pueden ascender por el
urter y entrar en el sistema pielocalicial,
especialmente si existe una lesin obstructiva. La
uretritis y la cistitis bacteriana aguda pueden
producir ureteritis y pielitis (inflamacin de los
clices y de la pelvis renal). De este modo, los
grmenes pueden llegar al parnquima renal y
producir una pielonefritis aguda con formacin de
abscesos en mdula y corteza renales (vase pg. 337).

Las principales complicaciones de la
infeccin del tracto urinario inferior son pielonefritis
aguda y crnica (vase pg. 337), pionefrosis
(distensin del sistema pielocalicial por pus,
generalmente por infeccin con obstruccin, a menudo
en la unin pelviureteral) y necrosis papilar en
infecciones graves, especialmente en diabticos. Las
principales causas de necrosis papilar se recogen en la
figura 15.24.

343

Obstruccin del tracto urinario inferior, sin infeccin
Infeccin del tracto urinario, con o sin obstruccin
Nefropata diabtica, con o sin infeccin
Abuso de analgsicos, generalmente asociado a la
fenacetina (causa rara desde que se descubri esta
patogenia)
Enfermedad de clulas falciformes
Fig. 15.24 Causas de necrosis papilar.

OBSTRUCCIN

La obstruccin del drenaje urinario del rin
produce hidronefrosis

La obstruccin, una de las consecuencias ms
importantes de las enfermedades del tracto urinario
inferior, puede producirse en cualquier lugar de ste:

Pelvis renal - clculos, tumores.
Unin pelviureteral - estenosis, clculos,
compresin extrnseca.
Urter - clculos, compresin extrnseca
(embarazo, tumor, fibrosis).
Vejiga - tumores, clculos.
Uretra - hiperplasia o carcinoma prosttico,
vlvulas uretrales, estenosis uretral.

Si la obstruccin se localiza en la uretra, la
vejiga se dilata y sufre una hipertrofia secundaria de su
pared muscular. Esto favorece la formacin de
divertculos de la mucosa vesical.

Si la obstruccin se sita en un urter, se
produce una dilatacin de ste (megaurter), con
dilatacin progresiva del sistema pielocalicial renal,
que se denomina hidronefrosis (fig. 15.25a). El
lquido que pasa a los conductos colectores no puede
vaciarse a la pelvis renal y se produce una reabsorcin
intrarrenal de lquido. En esta fase, si se alivia la
obstruccin, la funcin renal se normaliza. No
obstante, si la obstruccin persiste, se produce atrofia
de los tbulos renales, hialinizacin glomerular y
fibrosis. En fases terminales, el parnquima renal se
atrofia y la funcin renal se altera de modo
permanente (fig. 15.25b). Generalmente, la
hidronefrosis terminal slo se produce en casos de
obstruccin ureteral unilateral, ya que la funcin renal
se mantiene gracias al rin no obstruido. Si la
obstruccin es bilateral, como ocurre generalmente en
lesiones de la base vesical o de los tejidos
retroperitoneales, se desarrolla insuficiencia renal
antes de que se atrofien ambos riones. En la figura
15.26 se muestran las causas de hidronefrosis.

La obstruccin del tracto urinario tambin
predispone a la infeccin y la formacin de clculos.

Hidronefrosis

Obstruccin idioptica de la unin ureteroplvica
Compresin extrnseca del urter (tumor o fibrosis
retroperitoneal)
Tumor en pelvis renal o urter (carcinoma
transicional)
Clculos en el urter
Alteraciones ureterales congnitas (ureterocele)
Alteraciones patolgicas de la base vesical
(carcinoma)
Compresin de la uretra prosttica (hiperplasia o
carcinoma).
Obstruccin uretral (estenosis o vlvulas uretrales).
Fig. 15.26 Causas de hidronefrosis.
La hidronetrosis puede ser causada por obstruccin del
drenaje renal a muchos niveles.

344

CLCULOS URINARIOS

La mayora de los clculos renales estn
formados por oxalato y fosfato clcico

Los clculos urinarios pueden formarse en cualquier
parte del tracto urinario inferior (urolitiasis), pero son
ms frecuentes en el sistema pielocalicial y la vejiga.
Los dos principales factores que predisponen a la for-
macin de clculos son el aumento de concentracin
de solutos en la orina (diuresis escasa o aumento de
metabolitos) y la disminucin de la solubilidad del
soluto en la orina (debido a un pH urinario persisten-
temente anormal). Favorecen estos factores la baja
ingesta de lquidos, la estasis urinaria, la infeccin
persistente del tracto urinario y los trastornos
metablicos primarios.

Los clculos urinarios ms frecuentes, que
representan un 80% de los casos, estn formados por
oxalato o fosfato clcico. La mitad de los casos se
asocian a hipercalciuria idioptica y slo un 10% de
ellos se deben a hipercalcemia. Otros casos pueden
deberse a hiperoxaluria, que se asocia a varias
entidades, como enfermedad inflamatoria intestinal. El
segundo tipo ms frecuente de clculos, que representa
un 15% de los casos, son los formados por fosfato
magnsico, amnico y clcico (estruvita). Se asocian a
infeccin del tracto urinario inferior por grmenes
degradadores de la urea, que alcalinizan la orina.

Los clculos de cido rico representan un
5% de los casos y su formacin es ms probable en
enfermedades con hiperuricemia, por ejemplo, gota.
No obstante, el 50% de los pacientes con clculos de
cido rico no presentan hiperuricemia y se ha
sugerido, que el factor predisponente es la produccin
de una orina cida.

Los clculos de cistina son raros y
representan menos del 1% de los casos. Se forman en
caso de defectos hereditarios del transporte tubular que
cause cistinuria.

PUNTOS CLAVE:
Clculos urinarios

Secundarios a aumento de la concentracin de
solutos en la orina o a disminucin de
solubilidad de un producto en orina.
Las principales causas subyacentes son
infeccin, estasis y alteraciones metablicas.
Los ms frecuentes son los formados por oxalato
y fosfato clcico, un 10% de ellos debidos a
hipercalcemia o hiperoxaluria.
En segundo lugar, los ms frecuentes son los
clculos de fosfato triple, originados por
infecciones crnicas.
Los clculos de urato y cistina son infrecuentes.

Los clculos de diferentes partes del tracto
urinario tienen distinto aspecto

Los clculos formados en diferentes partes del tracto
urinario tienen diferente aspecto morfolgico. Por
ejemplo, los del sistema pielocalicial suelen ser
mltiples y pequeos, en forma de gravilla. Sin
embargo, ocasionalmente se forman clculos en asta
de ciervo, ramificados, por precipitacin constante de
sales de calcio y adaptacin a los contornos del
sistema pielocalicial (fig. 15.27).

La presencia de clculos en el sistema
pielocalicial favorece la infeccin persistente de ste,
as como pionefrosis y abscesos perirrenales, ms el
desarrollo de una metaplasia escamosa en el urotelio.
En ocasiones puede surgir un carcinoma epidermoide
en las zonas metaplsicas.

La mayora de los clculos ureterales se
forman en la pelvis renal y descienden
secundariamente por el tracto urinario. A menudo se
acompaa de dolor intenso en fosa renal, llamado
clico ureteral, que puede ir asociado a obstruccin
ureteral e hidronefrosis.

En la vejiga, los clculos son generalmente
esfricos y laminados, y pueden alcanzar gran tamao.
Los principales factores predisponentes para la
formacin de clculos vesicales son la estasis y la
infeccin crnica. La presencia de clculos vesicales
provoca metaplasia escamosa en la vejiga urinaria y
puede asociarse al desarrollo de un carcinoma
epidermoide.

345

TUMORES DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR

Los tumores del tracto urinario inferior
derivan de las clulas transicionales del
urotelio

La mayora de los tumores del tracto urinario inferior
se forman a partir del epitelio transicional y su causa
principal son agentes ambientales excretados a
concentraciones elevadas con la orina (vase el cuadro
rosa adyacente). Se produce un cambio general de
todo el urotelio, de forma que todas las zonas, desde la
pelvis renal hasta la uretra, corren riesgo de desarrollar
neoplasias. Por ello son frecuentes los tumores
mltiples. Los tumores transicionales son ms
frecuentes en varones, pero tambin son relativamente
habituales en mujeres.

La mayora de los tumores derivados del
epitelio transicional se localizan en la vejiga y tienen
un patrn de crecimiento papilar (carcinomas
transcionales papilares) (fig. 15.28). El epitelio que
recubre las papilas oscila entre histolgicamente
anodino (bajo grado) y citolgicamente anormal
(grado moderado). Todos los tumores transicionales se
consideran carcinomas, por muy anodino que aparezca
el epitelio en el examen histolgico. Los carcinomas
de clulas transicionales que presentan intensas
alteraciones citolgicas (alto grado) tienden a no tener
patrn papilar, sino que crecen como lesiones slidas y
ulcerativas. Est bien documentado que los pacientes
pueden comenzar con un tumor de bajo grado que, con
el tiempo, desarrolla atipias citolgicas progresivas y
se convierte en otro de alto grado.

Los carcinomas de clulas transicionales se
clasifican histolgicamente en grados I-IV, segn su
pleomorfismo celular y nuclear, y el nmero de
mitosis. El grado del tumor se relaciona con su
comportamiento biolgico.

Alrededor del 80% de los tumores son
carcinomas papilares de bajo grado no invasivos. Tras
su reseccin, alrededor del 70% de estas lesiones
recidivan localmente y, de ellos, un cuarto se
convertir en una lesin de mayor grado y un dcimo
se har invasivo.

Alrededor del 20% de los tumores son
lesiones invasivas de grado moderado o alto, con un
patrn de crecimiento mixto slido y papilar (invasivo
ya en el momento del diagnstico). Debe distinguirse
entre carcinomas transicionales papilares no invasivos
y la entidad denominada carcinoma in situ del
epitelio transicional. Macroscpicamente, esta ltima
lesin es plana y rojiza, a menudo con atipias
citolgicas llamativas, pero sin invasin (fig. 15.29).
Este tipo de lesin plana y no invasiva tiene una
reputacin siniestra de conversin en carcinoma
invasivo slido de alto grado.

Cuando son invasivos, los carcinomas
transicionales se diseminan por va local, vascular y
linftica. Por estudios, el carcinoma vesical se divide
en tumores in situ, papilares no invasivos,
superficialmente invasivos, invasivos en profundidad
y metastsicos.
346

Los carcinomas transicionales de pelvis
renal (fig. 15.30), urter y uretra son histolgicamente
de naturaleza similar a los de la vejiga. Teniendo en
cuenta el concepto de que se produce un cambio
general de todo el urotelio en las neoplasias
transicionales, el paciente que ha presentado un tumor
en un punto del urotelio puede desarrollar un segundo
tumor en otra zona del mismo.

Carcinogensis del carcinoma transicional

Los carcinomas transicionales del tracto urinario
inferior pueden desarrollarse tras la exposicin a
agentes ambientales excretados alta concentracin con
la orina. Esto ocurre a veces con carcingenos
ocupacionales, por lo que algunos casos de carcinoma
transicional se consideran enfermedades laborales y
pueden ser motivo de compensacin econmica. Los
principales carcingenos responsables se asocian a
tabaco, tintes de anilina e industria del caucho
(fbricas de neumticos).

En la herencia cromosmica de la mitad de
la poblacin estn ausentes dos genes de glutatin S
transferasa M1 (GSTM1), la enzima que detoxifica
normalmente muchos carcingenos. Diversos estudios
han demostrado que el genotipo 0/0 de GSTM1
aumenta el riesgo de desarrollar carcinomas
transicionales en aquellos pacientes que estn
expuestos a los efectos carcinognicos provocados por
el humo del tabaco; se ha calculado que esta frecuente
predisposicin gentica esta detrs de un 25% de los
casos de carcinoma transicional.

Estudios de gentica molecular han hallado
varias alteraciones en el carcinoma transicional. La
monosoma y la prdida del estado heterocigoto para
el cromosoma 9 sugiere que falta un gen supresor
tumoral determinado en una elevada proporcin de los
tumores y se est intentando caracterizarlo. En muchos
tumores puede observarse una mutacin del gen p53
que va asociada a progresin e invasin tumoral. Se ha
documentado la expresin anormal de varios
oncogenes ms, los cuales igualmente estn asociados
a progresin tumoral.

El carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma de la vejiga son lesiones
raras que tienen una etiologa especial

Los carcinomas de clalas no transicionales de la
vejiga, que representan un 15% de todos los tumores,
pueden dividirse en carcinomas epidermoides,
adenocarcinomas puros, tumores mixtos (de clulas
transicionales y adenocarcinomas), carcinomas
indiferenciados y carcinomas de clulas fusiformes.

Los carcinomas epidermoides del tracto
urinario inferior son ms frecuentes en vejiga y pelvis
renal. Derivan de un epitelio metaplsico, asociado
generalmente a irritacin crnica por un clculo. En
zonas endmicas, una causa importante de metaplasia
escamosa y carcinoma es la esquistosomiasis.

Los adenocarcinomas vesicales son raros,
pero aparecen sobre todo en la cpula, donde se cree
que derivan de tejido glandular persistente en restos
del uraco. En algunos casos, estos tumores se
diseminan a lo largo de un tracto residual hasta el
ombligo. La extrofia vesical, una anomala congnita
rara por falta de cierre de la vejiga, favorece el de-
sarrollo posterior de adenocarcinoma.

ENFERMEDADES CONGNITAS DEL
RIN Y DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR

ALTERACIONES DEL DESARROLLO
DEL TRACTO URINARIO

Las enfermedades congnitas de los riones
suelen asociarse a otras alteraciones del
desarrollo

Las nefropatas congnitas son un problema frecuente,
a menudo asociado a otras anomalas congnitas. Las
principales anomalas del desarrollo renal pueden
clasificarse en: agenesia, falta de diferenciacin
(displasia renal), desarrollo anatmico anormal,
alteraciones del transporte tubular y alteraciones del
desarrollo de elementos estructurales.

La agenesia renal bilateral forma parte del
sndrome de Potter. Los nios afectados presentan una
facies anormal y, con frecuencia. alteraciones de tracto
urinario inferior, pulmones y sistema nervioso. Es
tpico que, al no existir riones que contribuyan a
producir lquido amnitico, hay oligohidrammios
durante el embarazo.
347

Durante el desarrollo puede producirse una
falta de diferenciacin de los tejidos metanfricos, lo
que origina una displasia renal. Esto puede afectar a
todo el rin o slo a un segmento, y puede ser
unilateral o bilateral. Las zonas afectadas estn
ocupadas por algunas masas slidas y qusticas,
generalmente con abundante cartlago (vase fig. 6.4 y
pg. 83).

El desarrollo renal puede ser
anatmicamente anormal, produciendo se un rin en
herradura (fig. 15.31), con los dos riones fusionados
en la lnea media, o un rin plvico, con el rin
situado en la parte inferior de la pelvis.

El rin es afectado por varias alteraciones
metablicas congnitas. Estas alteraciones consisten
normalmente en defectos del transporte de
aminocidos a travs del epitelio tubular, por lo que se
excretan con la orina.

El sndrome de Alport produce insuficiencia
renal y es secundario a un defecto del
colgeno de tipo IV

La enfermedad de Alport, que es hereditaria, se
caracteriza por una nefritis progresiva que lleva a
insuficiencia renal en la segunda dcada de la vida. Se
asocia a hipoacusia neurosensorial y alteraciones
oculares (distrofias corneales y alteraciones del
cristalino). En la mayora de las familias se hereda por
transmisin dominante ligada a X. El principal defecto
se observa en la MBG, que aparece escindida.

Los datos actuales indican que el sndrome
de Alport ligado a X se debe a un defecto del colgeno
de tipo IV, con mutaciones de un gen de la cadena alfa
5 del colgeno de tipo IV en el cromosoma X
(COL4A5). Este tipo de colgeno de tipo IV es un
componente importante de la lmina basal de los
glomrulos, del cristalino y del rgano de Corti.

ENFERMEDAD QUISTICA DEL RIN

Varias enfermedades qusticas del rin
producen insuficiencia renal crnica

Se conocen varias enfermedades qusticas del rin,
algunas de las cuales producen insuficiencia renal al
causar alteraciones de la estructura renal. Algunas de
ellas son hereditarias.

La enfermedad poliqustica del adulto se
hereda como rasgo autosmico dominante y se
manifiesta clnicamente en la vida adulta. Cada vez
ms, la enfermedad se detecta ya en la infancia, en el
curso de estudios familiares y exploraciones
ecogrficas. Se desarrollan quistes que crecen
progresivamente con los aos, pero permanecen
asintomticos hasta que su nmero y tamao es tan
grande que el paciente nota unas masas abdominales
(fig. 15.32). Al mismo tiempo, la sustitucin y
compresin del parnquima renal funcionante por los
quistes produce una alteracin progresiva de la
funcin renal, y los pacientes desarrollan insuficiencia
renal crnica e hipertensin. Los pacientes con
enfermedad poliqustica del adulto pueden desarrollar
tambin quistes en hgado, pulmn y pncreas. Hay
asociacin con aneurismas arteriales cerebrales (vase
pg. 400) que, al desarrollarse una hipertensin,
pueden producir hemorragias intracraneales. Hay dos
genes asociados a esta entidad: el 90% de 105 casos, a
PKD1, que se localiza en el cromosoma 16, y el 5-
10%, a PKD2, que lo hace en el cromosoma 2. Hasta
ahora, las secuencias gnicas y sus funciones son
desconocidas.

348

El complejo de nefronoptisis incluye dos
enfermedades: la nefronoptisis juvenil familiar (NJF) y
la enfermedad qustica medular (EQM). Ambas son
causas hereditarias de quistes en la unin
corticomedular del rin y se asocian a fibrosis
intersticial, con insuficiencia renal crnica de inicio
precoz. Representan un 10-25% de los casos de
insuficiencia renal terminal en las tres primeras
dcadas. Aunque prcticamente idnticas clnica y
anatomopatolgicamente, la NJF aparece alrededor de
los 11 aos y la EQM alrededor de los 20, como rasgo
autosmico dominante.

El rin en esponja medular es una
entidad en la que se desarrollan quistes mltiples en
las papilas renales. La funcin renal no se ve alterada
y el principal problema clnico es la formacin de
clculos renales, que predisponen a padecer clicos
renales e infecciones.

La enfermedad poliqustica infantil es rara
y se manifiesta al nacer. Los nios desarrollan
insuficiencia renal intensa, con compresin pulmonar
por crecimiento masivo de los riones.

Los quistes renales simples son el tipo ms
frecuente de enfermedad qustica renal y deben
distinguirse de los tipos congnitos discutidos
anteriormente. Se consideran anomalas adquiridas,
cuya incidencia aumenta con la edad. Contienen un
lquido claro y acuoso y su revestimiento es liso. Los
quistes simples pueden ser nicos o mltiples, y su
tamao es variable, sin sobrepasar normalmente los 56
cm. No afectan a la funcin renal, pero a veces pueden
infectarse o presentar hemorragias.

La enfermedad qustica adquirida se
observa en riones dejados in situ en pacientes
tratados mediante dilisis o trasplante por insuficiencia
renal crnica.

Alteraciones del desarrollo del tracto urinario
inferior

Las alteraciones del desarrollo del tracto urinario
inferior suelen acompaar a sndromes malformativos
congnitos complejos. Tambin pueden aparecer
aisladas. Las ms frecuentes son:

Defectos ureterales con formacin de urteres
bificos o dobles. Pueden asociarse a reflujo
vesicoureteral y predisponen a infecciones
recurrentes.
El ureterocele es un quiste del urter inferior,
que se presenta en el segmento situado en la
pared vesical. El quiste protruye hacia la vejiga y
obstruye el urter, produciendo hidrourter e
hidronefrosis. La mayora de los casos (90%) son
unilaterales.
El uraco persistente da lugar a fstulas
vesicoumbilicales, quistes y fstulas uracales.
La extrofia vesical (ectopia vesical) es rara y se
debe a una falta de cierre de la vejiga, asociada a
defectos de la pelvis y de la pared abdominal. El
revestimiento vesical est expuesto al exterior y
los nios desarrollan infecciones repetidas, que
producen metaplasia del epitelio transicional a un
tipo glandular. Esta entidad predispone al de-
sarrollo de adenocarcinomas vesicales.
Las vlvulas uretrales posteriores son pliegues
de la mucosa que reviste la uretra y producen
obstruccin e hidronefrosis. Son ms frecuentes
en varones que en mujeres y predisponen a
pielonefritis ascendentes en los nios.
349
16. APARATO GENITAL MASCULINO

16

APARATO GENITAL MASCULINO

TESTCULO, EPIDDIMO Y TEJIDOS
PARATESTICULARES

El testculo produce los gametos masculinos, o
espermatozoides, pero tambin acta como rgano
endocrino productor de hormonas sexuales
masculinas. Durante el desarrollo del organismo, el
testculo puede no descender al escroto, lo que afecta a
su funcionamiento. El testculo puede sufrir trastornos
infecciosos e inflamatorios, que generalmente impli-
can tambin al epiddimo adyacente. Las
enfermedades que producen destruccin testicular
pueden causar infertilidad, trastornos endocrinos o
ambas cosas. La enfermedad ms importante del
testculo son los tumores, que aparecen en las primeras
cuatro dcadas de la vida.

La falta de descenso testicular produce
criptorquidia y aumenta el riesgo de
desarrollo de tumores testiculares

En el embrin, los testculos se desarrollan en la parte
alta de la pared abdominal posterior, a partir de las
crestas genitales, adonde emigran las clulas
germinales desde el endodermo del saco vitelino.
Alrededor del sptimo mes de gestacin, los testculos
descienden por la pared abdominal posterior y pasan a
travs del anillo inguinal hasta el escroto, guiados por
un cordn (el gubernaculum). En ocasiones no se
completa esta emigracin y el testculo queda detenido
en algn punto de su trayecto normal, generalmente en
el anillo inguinal, en las cercanas de ste o en el canal
inguinal.

La temperatura en esos lugares es lo
suficientemente elevada para impedir la evolucin
normal de las clulas germinales, de forma que los
testculos se mantienen pequeos, y conservan los
tbulos seminferos revestidos slo por clulas de
Sertoli; a este testculo se le denomina criptorqudico.
En testculos no descendidos las clulas germinales no
llegan a desarrollarse nunca adecuadamente, lo que
hace imposible la produccin de espermatozoides
maduros. Se puede lograr cierto funcionamiento del
testculo si se le hace descender quirrgicamente y en
una fase precoz hasta la bolsa escrotal, mediante una
operacin denominada orquidopexia. La
criptorquidia es unilateral en el 75% de los casos
(bilateral en el 25%). Es importante detectar y corregir
los testculos no descendidos, ya que el riesgo de
desarrollar tumores malignos es muy elevado en ellos
(vase pg. 354).

Las infecciones del testculo suelen afectar
tambin al epiddimo

Las infecciones del testculo (orquitis) suelen
producirse a partir de una infeccin del epiddimo
(epididimitis), por lo que constituyen una
epididimoorquitis. Las infecciones de mayor
importancia del testculo y el epiddimo son la
epididimoorquitis bacteriana aguda, la orquitis viral y
la epididimoorquitis tuberculosa.

La infeccin aguda suele ser causada por
gonococos y Chlamydia (por transmisin sexual) o
Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos. La
infeccin se adquiere a travs de la uretra y el tracto
urinario inferior. Clnicamente, el testculo y el
epiddimo estn tumefactos y son muy sensibles.
Histolgicamente hay una infiltracin extensa de los
tbulos seminferos y del intersticio por neutrfilos, y
ms tarde por linfocitos y clulas plasmticas; el
edema intersticial es considerable y a menudo hay
hemorragias parcheadas con un tratamiento antibitico
eficaz las lesiones se curan y cicatrizan, pero pueden
quedar lesiones permanentes en los tbulos
seminferos y el epiddimo, con la consiguiente
prdida de fertilidad.

La orquitis viral suele deberse a una
infeccin por el virus de la parotiditis despus de la
pubertad. La enfermedad suele ser unilateral y se
asocia a tumefaccin y dolorimiento del testculo. El
infiltrado inflamatorio est formado principalmente
por linfocitos y clulas plasmticas. En una pequea
parte de los casos, la afectacin bilateral tras la puber-
tad puede reducir la fertilidad.

La epididimitis tuberculosa puede deberse
a diseminacin hematgena de micobacterias al
testculo durante una fase de TB pulmonar activa.
Tambin puede deberse a diseminacin de la infeccin
a partir del rin y el tracto urinario inferior. Las
bacterias son secuestradas en el epiddimo, donde
producen una destruccin caseosa lentamente progre-
siva a lo largo de muchos aos; a menudo la
enfermedad persiste mucho tiempo despus de la
resolucin de la lesin tuberculosa primaria inicial
(fig. 16.1).

La sfilis terciaria puede afectar en ocasiones
al testculo, formando gomas. La orquitis
granulomatosa, enfermedad de etiologa desconocida,
es una enfermedad inflamatoria en la que se produce
una reaccin inflamatoria con histiocitos y clulas
gigantes asociada a la destruccin de tbulos
seminferos.
350

La torsin testicular produce infarto venoso

La torsin testicular, frecuente sobre todo en nios y
adolescentes, se produce al girar el testculo sobre su
pedculo, y obstruir el retorno venoso. La sangre sigue
entrando al testculo pero, al estar obstruido me-
cnicamente el retorno venoso, se produce un infarto
venoso (vase pg. 30). El testculo torsionado est
tumefacto y doloroso y, clnicamente, puede simular
una orquitis en fase inicial. Si persiste la torsin, el
testculo se inflama y toma una coloracin casi negra,
debido a la congestin vascular. Estos casos avanzados
no son viables y para tratarlos es necesaria la
extirpacin quirrgica. Por ello, es fundamental la
deteccin y el tratamiento quirrgico precoz, con el fin
de mantener la viabilidad del testculo. La torsin de
las hidtides de Morgagni puede producir un cuadro
clnico similar.

En el sistema ductal del testculo aparecen
sobre todo quistes, trastornos inflamatorios y,
raramente, tumores

Hay pocos trastornos importantes que afecten al
sistema tubular entre el epiddimo y la uretra
prosttica. Los ms frecuentes son los quistes
epididimarios (espermatoceles), que son dilataciones
qusticas de la cabeza del epiddimo (fig. 16.2). El
quiste suele ser de paredes finas y translcidas, y
contiene un liquido ligeramente lechoso, en el que
pueden observarse espermatozoides. Los varicoceles
son estructuras que estn formadas por un plexo
venoso pampiniforme dilatado, que se expande por la
bolsa escrotal.

Pueden aparecer tumores benignos de los
tejidos conectivos (p. ej., lipoma, fibroma),
especialmente en los tejidos del cordn
espermtico. Los ms frecuentes son lipomas,
seguidos de fibromas.

El granuloma espermtico es un ndulo
indurado y doloroso, localizado habitualmente junto al
conducto deferente. Histolgicamente consiste en una
reaccin inflamatoria crnica frente a espermatozoides
escapados del sistema ductal. Tambin pueden
localizarse en la zona de la cabeza del epiddimo,
aunque son ms frecuentes junto al conducto
deferente. Con frecuencia aparecen ndulos de este
tipo en zonas donde se ha realizado una vasectoma
quirrgica.

El tumor adenomatoide es una neoplasia
benigna que se forma en el epiddimo o en sus
cercanas. Se trata de un pequeo ndulo blanquecino,
firme y bien delimitado que aparece sobre todo en
varones de mediana edad. Se cree que son de origen
mesotelial.

Los sarcomas paratesticulares son tumores
raros que se forman a partir de los tejidos de sostn del
epiddimo, especialmente en nios. Los ms frecuentes
son el rabdomiosarcoma y el leiomiosarcoma.

La inflamacin del sistema ductular puede
ser secundaria a una infeccin del tracto urinario o
especfica en relacin con gonorrea.

La enfermedad ms frecuente de la tnica
vaginal es el hidrocele

La tnica vaginal y la tnica albugnea poseen clulas
mesoteliales y pueden dar lugar a acumulacin de
liquido, inflamacin o, rara vez, formacin de
tumores.

El hidrocele, que es la causa ms frecuente
de hinchazn escrotal, se debe a una acumulacin de
liquido en la cavidad limitada por la tnica vaginal. En
la infancia, una de sus causas es la permeabilidad
congnita del proceso vaginal. Otras causas son
trastornos inflamatorios y neoplsicos del testculo o el
epiddimo (fig. 16.3). La acumulacin de sangre en la
tnica se denomina hematocele.
351

Pueden producirse proliferaciones benignas
de las clulas mesoteliales que revisten la tnica, ya
sea de tipo reactivo o con formaciones de tumores
adenomatoides. Rara vez puede aparecer un
mesotelioma maligno (vase pg. 189) en la bolsa de
la tnica.

Los tumores testiculares son frecuentes en
adultos jvenes

Los tumores testiculares son importantes, ya que
constituyen una pro porcin elevada de los tumores
que se presentan en adultos jvenes; son
especialmente frecuentes entres los 20 y los 45 aos.
Los dos grupos principales de tumores testiculares
son: tumores de clulas germinales (97% de los casos),
que derivan de las clulas germinales multipotentes
del testculo y dan origen a teratomas y seminomas, y
los tumores del estroma gonadal (3% de los casos),
que derivan de las clulas de sostn especializadas y
no especializadas del testculo.

Clasificacin y nomenclatura de los tumores
de clulas germinales

Los tumores ms importantes del testculo son los
derivados de las clulas germinales que revisten los
tbulos seminferos; representan un 90-95% de las
neoplasias testiculares malignas.

Las clulas germinales dan lugar a cuatro
tipos principales de tejido neoplsico:

1. Clulas germinales totipotentes que se
diferencian a tejido espermatoctico y forman
tumores llamados seminomas
2. Clulas germinales totipotentes primitivas
indiferenciadas.
3. Clulas germinales totipotentes primitivas que se
diferencian a tejidos embrionarios como epitelio,
cartlago y msculo liso.
4. Clulas germinales totipotentes primitivas que se
diferencian a tejidos extraembrionarios como
trofoblasto y saco vitelino.

Segn el tipo de diferenciacin histolgica
de los tumores germinales, se les da nombres
diferentes. Desgraciadamente existen varias cla-
sificaciones ligeramente distintas de estos tumores (p..
ej., los sistemas Britnico y de la OMS), cuyas
diferencias principales estriban en el concepto de qu
es un teratoma.

En la clasificacin de la OMS (fig. 16.4) se
adopta una definicin rigurosa de teratoma, que se
considera formado por elementos somticos
diferenciados (endodermo, mesodermo, ectodermo).
Los tumo res formados por clulas indiferenciadas se
denominan carcinomas embrionarios y se consideran
ms primitivos que los teratomas. Los tumores con
diferenciacin de tejidos extraembrionarios
(trofoblasto y saco vitelino) no se consideran
conceptualmente como teratomas.

En la clasificacin britnica (fig. 16.5) todo
tumor de clulas germinal puro que no sea seminoma
se clasifica entre los teratomas. Los tumores formados
por clulas indiferenciadas totipotentes se consideran
poco diferenciados y se denominan teratomas
malignos no diferenciados (TMND).

En ambos sistemas existe el concepto de
tumor de clulas germinales mixto con diversos
patrones de diferenciacin. En la clasificacin
britnica la combinacin de teratoma indiferenciado y
diferenciado se denomina teratoma maligno
intermedio (TMI); en el sistema OMS se considerara
como tumor mixto (carcinoma embrionario ms tera-
toma). Por ello, si se aplica el sistema OMS en vez del
britnico, la incidencia de los llamados tumores
germinales mixtos es mayor.

352

353

Los testculos no descendidos tienen
predisposicin a desarrollar tumores de
clulas germinales

En aos recientes, la incidencia de tumores de clulas
germinales testiculares ha aumentado en los pases
occidentales. Aunque su tasa es de 2 por 100000
habitantes, el aumento de incidencia ha hecho pensar
que poda haber algn factor ambiental responsable.

El nico factor predisponente conocido es la
falta de descenso testicular o criptorquidia. Se ha
pensado recientemente que la exposicin a agentes
estrognicos ambientales intra utero podra dificultar
el descenso y la maduracin testicular, y predisponer
as al desarrollo posterior de neoplasias.

En algunos pacientes hay neoplasias de
clulas germinales in situ precursoras de neoplasias
invasivas. Se detectan en la biopsia, al observarse la
presencia de tbulos seminferos llenos de clulas
germinales atpicas, sin signos de rotura de la
membrana basal.

Los seminomas testiculares estn formados
por clulas que se asemejan al tejido
espermatognico

El seminoma es el tumor testicular ms frecuente y
constituye un 50% de todos los tumores germinales
malignos. Es ms frecuente entre los 40 y los 50 aos,
y normalmente se presenta en forma de aumento de
tamao progresivo e indoloro de un testculo; la
afectacin bilateral es rara.

Macroscpicamente, el tejido testicular
normal, pardo claro, es sustituido por una masa
tumoral homognea blanca cremosa (fig 16.6a). A
diferencia de otros tumores germinales, no hay signos
de formacin de quistes o hemorragia; slo se produce
necrosis en tumores muy grandes no tratados.

El tipo histolgico ms frecuente de
seminoma se denomina seminoma clsico.
Histolgicamente, estos tumores estn formados por
capas de clulas regulares, densamente agrupadas, con
un pequeo ncleo central oscuro y un citoplasma
claro. Un signo caracterstico es la presencia de
tabiques fibrosos con numerosos linfocitos (fig.
16.6b). El seminoma presenta inmunorreactividad para
la fosfatasa alcalina placentaria (FAP).

Otras variantes histolgicas del seminoma
son el seminoma anaplsico, cuyas clulas presentan
un gran pleomorfismo y abundante actividad mittica,
y el seminoma espermatoctico, que est formado por
clulas tumorales mayores de lo normal, de ncleo
central, redondeado y oscuro, y citoplasma abundante
y eosinfilo; tambin hay algunas clulas pequeas,
que recuerdan a espermatocitos. Esta variante tiende a
aparecer en pacientes mayores de 50 aos y tiene
mejor pronstico que el seminoma clsico y el
seminoma anaplsico.

En el 10% de los casos se hallan seminomas
con clulas gigantes trofoblsticas (que condenen
gonadotropina corinica humana), pero la im-
portancia biolgica del tejido trofoblstico es
desconocida. Estos tumores pueden asociarse a niveles
sanguneos elevados de gonadotropina corinica
humana (HCG) segregada por el trofoblasto.

Los seminomas pueden aparecer junto con
otros elementos germinales, formando tumores de
clulas germinales mixtos.
354

Britnica OMS
Teratoma
diferenciado (TD)
Teratoma maduro
Teratoma maligno
intermedio (TMI)
Teratoma inmaduro o
teratoma y carcinoma
embrionario mixto
Teratoma maligno no
diferenciado (TMND)
Carcinoma embrionario
Teratoma maligno
trotoblstico (TMT)
Coriocarcinoma
Tumor del saco
vitelino
Tumor del saco vitelino
Tumor germinal
mixto
Tumor germinal mixto
Fig. 16.7 Comparacin entre las clasificaciones
britnica y de la OMS de los tumores de clulas
germinales no seminomatosos.

Los tumores de clulas germinales no
seminomatosos se clasifican segn su patrn
histolgico

Existen varios tipos principales de tumores de clulas
germinales no seminomatosos, cuyas clasificaciones
britnica y de la OMS se comparan en la figura 16.7.

En la clasificacin de la OMS se emplea el
trmino de carcinoma embrionario para describir
tumores formados por clulas germinales indi-
ferenciadas, mientras que el sistema britnico los
clasifica como TMND. Como hemos visto artes, no
existe un paralelismo exacto, ya que las definiciones
del trmino teratoma varan, lo que afecta sobre
todo a la equivalencia del trmino tumor mixto.

Los tumores testiculares formados totalmente
por elementos somticos maduros se
comportan de forma benigna

Los tumores testiculares de clulas germinales
formados por tejidos somticos totalmente
diferenciados son la variante ms infrecuente de te-
ratoma. Aparecen sobre todo en nios pequeos y son
teratomas verdaderos (teratoma diferenciado, teratoma
maduro), con representacin de las tres capas
embrionarias; todos los tejidos estn bien diferencia-
dos y maduros, por lo que pueden identificarse
elementos variados (p. ej., piel, pelo, cartlago y
hueso) (fig. 16.8). Estos teratomas maduros tienen casi
siempre un comportamiento muy benigno, aunque
debe realizarse un estudio histolgico concienzudo de
cada tumor en particular para descartar la presencia de
tejidos indiferenciados.

Los tumores testiculares con elementos
indiferenciados son frecuentes en forma de
tumores puros o mixtos junto con otros
elementos

Algunos tumores testiculares de clulas germinales
contienen capas de clulas inmaduras con patrn
slido, tubular o papilar. Si son puros, estos tumores
se denominan MTND (clasificacin britnica) o
carcinoma embrionario (OMS). Estos tumores
tienden a aparecer en varones de 20 a 30 aos.

Macroscpicamente, suelen presentar un
aspecto abigarrado, con zonas carnosas y otras
necrticas (fig. 16.9a). Histolgicamente, sus clulas
son pleomorfas y por lo general presentan muchas
mitosis (fig. 16.9b).

En otros tumores de clulas germinales se
observan elementos indiferenciados junto con algunos
elementos con diferenciacin somtica. La
clasificacin de la OMS los considera tumores de
clulas germinales mixtos, pero para el sistema
britnico son TMI. Macroscpicamente, estas lesiones
tienen zonas slidas y qusticas, adems de zonas de
necrosis centradas en los elementos indiferenciados.
Los tumores de clulas germinales formados
predominantemente por clulas indiferenciadas tam-
bin contienen tumor del saco vitelino o tejido
trofoblstico.

355

El tumor del saco vitelino es un tipo de tumor
de clulas germinales muy maligno y segrega
alfafetoproteina

Uno de los elementos extraembrionarios que pueden
aparecer en un tumor de clulas germinales es una
diferenciacin similar a la del saco vitelino
embrionario (tambin llamado tumor del seno
endodrmico). Puede aparecer en forma pura, sobre
todo en los primeros 3 aos de la vida, pero es ms
frecuente como componente de tumores de clulas
germinales mixtos, generalmente junto con clulas
indiferenciadas.

Los elementos del saco vitelino poseen un
aspecto histolgico caracterstico, y forman imgenes
slidas, papilares y microqusticas. Este tipo de tumor
germinal tambin puede identificarse mediante
deteccin inmunohistoqumica de alfafetoproteina
(AFP) (fig. 16.10), que tambin es segregada a la
sangre e incluso puede detectarse como marcador
tumoral.

Estos tumores son muy malignos y se
diseminan con rapidez. Cuando aparecen elementos
trofoblsticos o del saco vitelino asociados a otros
elementos, empeoran el pronstico.

Los tumores de clulas germinales
trofoblsticos son muy malignos y segregan
GCH

Los tumores testiculares de clulas germinales
formados por trofoblasto (coriocarcinoma en la
clasificacin de la OMS, teratoma trofoblstico
maligno en el sistema britnico) contienen
sincitiotrofoblasto y ctotrofoblasto reconocibles,
como se observaran en un tejido placentario. Estos
tumores pueden estar formados totalmente por tejido
trofoblstico, o no ser ste ms que parte de un tumor
de clulas germinales mixto.

Este elemento puede identificarse mediante
deteccin inmunohistoqumica de GCH, que tambin
puede detectarse en sangre como marcador tumoral.

Aunque los seminomas pueden contener
clulas trofoblsticas gigantes, esto no 105 convierte
en tumores mixtos, y no se conoce el significado
biolgico de su presencia.

Los seminomas tienden a diseminarse por los
ganglios linfticos, mientras que los tumores
de clulas germinales no seminomatosos
tienden a diseminarse por el torrente
sanguneo

Los tumores seminomatosos tienden a diseminarse por
los ganglios linfticos de los grupos ilacos y
paraarticos, y slo tardamente lo hacen por va
hematgena. Por el contrario, los tumores de clulas
germinales no seminomatosos tienden a diseminarse
por va hematgena precoz-mente y, en algunos tipos
(especialmente los trofoblsticos) puede haber
metstasis mltiples antes de que el paciente note la
masa testicular. Las metstasis pueden estar
diseminadas, pero el pulmn es el rgano de destino
ms frecuente. Tambin se extienden a los ganglios
linfticos.
356

El pronstico de los tumores de clulas
germinales depende de su tipo histolgico, as como
de su estadio evolutivo. El pronstico del teratoma
testicular ha mejorado mucho desde que se emplea la
quimioterapia citotxica. En general, los tumores de
clulas germinales que contienen elementos
trofoblsticos, del saco vitelino o indiferenciados son
los de peor pronstico.

Empleo de marcadores tumorales en los
tumores testiculares

Los niveles sricos de AFP y de la unidad de la
GCH deben determinarse antes y despus de extirpar
cualquier tumor testicular sospechoso, ya que son
protenas producidas por muchos tumores testiculares
de clulas germinales.

Los tumores de clulas germinales trofoblsticos
presentan cifras elevadas de GCH.
Los tumores del saco vitelino presentan cifras
altas de AFP.
El 90% de los pacientes con TMND/carcinoma
embrionario presentan aumento de AFP/GCH o
ambos.
El 50% de los pacientes con teratoma
(inmaduro/TMI) presentan aumento de
AFP/GCH o ambos.
El 10% de los pacientes con seminoma presentan
elevacin de GCH.

S el tumor est limitado al testculo (estadio
1), los niveles del marcador descendern tras la
orquidectoma. Silos niveles no descienden, indican
enfermedad metastsica. En el seguimiento tras el
tratamiento, un aumento del nivel de una protena
marcadora indica recidiva tumoral, a menudo antes de
que se pueda detectar el tumor con tcnicas de imagen.

Los tumores del estroma y los cordones
sexuales testiculares son menos frecuentes que
los de clulas germinales

Pueden producirse tumores derivados de componentes
no germinales del testculo (clulas de Leydig
intersticiales y clulas de Sertoli), pero son mucho
menos frecuentes que los de clulas germinales, y
representan slo un 5% de todos los casos. En el
testculo tambin pueden aparecer linfomas primarios.

Los tumores de clulas de Leydig (tambin
llamados tumores de clulas intersticiales) pueden
aparecer a cualquier edad, desde la infancia hasta el
final de la vida adulta. En la infancia pueden provocar
desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios;
en el adulto provocan a menudo prdida de libido y
ginecomastia, como reflejo de la secrecin de
testosterona, estrgeno o ambas sustancias (fig. 16.11).
Estn formados por clulas similares a las clulas de
Leydig normales. Aunque la mayora de los tumores
son benignos, los mayores de 5 cm de dimetro y los
que presentan mitosis tambin pueden comportarse
como tumores malignos.

Los tumores de clulas de Sertoli (tambin
llamados androblastomas) pueden aparecer a
cualquier edad, incluida la infancia, pero su incidencia
mxima est en la cuarta dcada. Tpicamente son
tumores bien circunscritos y estn formados por
clulas similares a las clulas de Sertoli normales de
los tbulos. La mayora de las lesiones son benignas,
pero los tumores con muchas mitosis pueden
comportarse como tumores malignos.

El linfoma primario del testculo se da
sobre todo a partir de los 50 aos. Se trata
habitualmente de linfomas no hodgkinianos de alto
grado.Puede producirse diseminacin de otros tumores.

Las enfermedades testiculares pueden
producir infertilidad masculina

La infertilidad masculina se debe a la falta de
produccin de espermatozoides maduros mviles. Las
primeras pruebas son el anlisis de una muestra de
semen con el fin de proceder a comprobar la presencia
de espermatozoides.

En algunos casos no existen
espermatozoides en el eyaculado. Las enfermedades
ms frecuentes que pueden ser responsables de esto
son: destruccin de tejido testicular o cicatrices en los
conductos a consecuencia de enfermedades
inflamatorias, por ejemplo, tras infecciones; ausencia
congnita del conducto deferente o las vesculas
seminales, o presencia de testculos criptorqudicos. El
sndrome de Klinefelter es un trastorno cromosmico
(XXY) que se asocia a atrofia intensa de los t-bulos
testiculares, con ausencia de clulas germinales. Los
niveles sricos de FSH estn elevados en casos de
insuficiencia testicular, sin que pueda esperarse
funcionamiento alguno.
357

Otros trastornos se asocian a un nmero
anormalmente bajo de espermatozoides. Deben
sospecharse causas endocrinas, especialmente
enfermedades del eje hipotlamo/hipofisario y exceso
de estrgenos (endgenos o exgenos). Las clulas
germinales son muy sensibles a factores ambientales y
se lesionan con facilidad; son especialmente sensibles
a los efectos de la quimioterapia y la irradiacin
sistmicas. Para que las clulas germinales se
desarrollen y maduren con normalidad, la temperatura
testicular debe ser menor que la central. La exposicin
a temperaturas elevadas, por falta de descenso o por
factores ambientales, puede producir infertilidad.

En algunos casos, la causa de la menor
produccin de espermatozoides no se halla tras
realizar distintos anlisis y debe realizarse una biopsia
testicular para su diagnstico. A veces, los tbulos
seminferos muestran una ausencia total de clulas
germinales y contienen slo clulas de Sertoli.

En otros casos, las fases iniciales de la
espermatognesis pueden ser normales, pero las
ltimas fases de formacin de espermatozoides ma-
duros estn alteradas (maduracin detenida).

PRSTATA

Las principales enfermedades de la prstata
son trastornos inflamatorios, hiperplasia y
carcinoma

La prstata presenta tres afectaciones importantes:
prostatitis (que puede ser aguda o crnica),
hiperplasia prosttica benigna y adenocarcinoma
de la prstata. En varones jvenes, las enfermedades
de la prstata son principalmente infecciosas, a veces
por transmisin sexual. En varones mayores, el
aumento de tamao de la prstata es un fenmeno casi
universal y provoca una obstruccin del flujo urinario
a nivel de la parte prosttica de la uretra. En ocasiones,
una obstruccin clnicamente aparente de la uretra
prosttica puede deberse al desarrollo de un
carcinoma.

La prostatitis se debe principalmente al paso
de infecciones desde la uretra

La inflamacin aguda de la prstata suele producirse
tras una infeccin aguda de la vejiga o la uretra, y es
especialmente frecuente tras instrumentaciones
quirrgicas de esta ltima. Los grmenes causales
habituales en varones mayores son los que infectan
vejiga y uretra, especialmente E. coli y Proteus. Las
enfermedades de transmisin sexual tambin pueden
producir prostatitis, sobre todo gonococo y Chlamydia
(una causa de uretritis no gonoccica). Las infecciones
agudas se caracterizan por la presencia de un infiltrado
neutroflico denso, a menudo con formacin de
abscesos.

La prostatitis crnica infecciosa verdadera
tambin se asocia a infeccin del tracto urinario
inferior y es secundaria a una prostatitis aguda
inadecuadamente tratada. Otra causa de prostatitis
crnica es la TB, generalmente asociada a TB renal o
del epiddimo. La prostatitis crnica suele presentar
una mezcla de neutrfilos con linfocitos y clulas plas-
mticas; en los casos de tuberculosis hay una reaccin
histioctica de clulas gigantes, con caseificacin
focal.

Un tipo infrecuente de inflamacin crnica
de la prstata es la denominada malacoplaquia. Es
secundaria a una infeccin por bacterias
gramnegativas, con produccin de una respuesta
inflamatoria abundante dominada por numerosos
macrfagos y clulas plasmticas. Los grmenes son
fagocitados por histiocitos y dan lugar a cuerpos
residuales intracelulares que se calcifican (cuerpos de
Michaelis-Gutmann). La intensa respuesta
inflamatoria puede simular clnicamente un tumor.

La hiperplasia prosttica benigna afecta a la
mayora de los varones por encima de los 70
aos

La hiperplasia prosttica benigna es el trastorno ms
frecuente de la prstata. Afecta a casi todos los
varones por encima de los 70 aos, pero se halla con
frecuencia y gravedad crecientes a partir de los 45.
Clnicamente se manifiesta inicialmente por
dificultades miccionales, debido a la compresin de la
uretra prosttica por la prstata aumentada de tamao.
En la mayora de los casos los dos lbulos laterales
estn muy aumentados. Sin embargo, a veces es el
lbulo posterior el que ms crece, pudiendo obstruir el
flujo urinario en el meato interno del cuello de la
vejiga. La obstruccin prosttica prolongada es la
causa ms frecuente de uropata obstructiva crnica, y
puede provocar una hipertrofia intensa de la pared
vesical, con trabeculacin del msculo vesical y re-
tencin urinaria aguda o crnica en la vejiga. En tales
casos, las dificultades para vaciar la vejiga pueden
hacer que refluya orina hacia el sistema pielocalicial,
con produccin de megaurter e hidronefrosis y
predisposicin a la infeccin.

La patogenia de la hiperplasia prosttica
benigna es desconocida, pero se cree que es secundaria
a alteraciones del equilibrio entre andrgenos y
estrgenos. La zona hormonosensible, que es la que
sufre este tipo de hiperplasia, es el conjunto de
glndulas prostticas periuretrales, no las glndulas
prostticas verdaderas de la periferia. El crecimiento
de las glndulas periuretrales comprime las glndulas
prostticas verdaderas y provoca su colapso,
mantenindose slo su estroma fibroso conectivo.

358

Macroscpicamente, el componente
hiperplsico de la prstata muestra un patrn nodular
de acinos glandulares hiperplsicos separados por un
estroma fibroso (fig. 16.12). Algunos ndulos estn
dilatados y forman quistes de contenido lquido
lechoso. Otros contienen numerosas concreciones
calcificadas (cuerpos amilceos). Histolgicamente,
los acinos son hiperplsicos y estn densamente
agrupados y revestidos por clulas epiteliales
cilndricas con pequeos ncleos basales; el epitelio
forma de vez en cuando pliegues papilares irregulares.
Otro componente del crecimiento prosttico es la
hipertrofia muscular, especialmente en la regin del
cuello vesical.

El carcinoma de la prstata es el segundo tipo
de cncer ms frecuente en el hombre

El carcinoma de la prstata es una causa importante y
frecuente de cncer en el hombre y su frecuencia
aumenta progresivamente a partir de los 55 aos.

El carcinoma de la prstata es un
adenocarcinoma de diferenciacin variable, que
aparece en las glndulas prostticas verdaderas de la
periferia del rgano. Por tanto, su diseminacin local
es ms probable a travs de la cpsula prosttica, antes
que la infiltracin central hacia la uretra. Por ello, los
intentos de obtener biopsias de prstata con el fin de
diagnosticar el cncer por va transuretral pueden dar
falsos negativos; la puncin-biopsia de la prstata
externa por va transrectal es ms eficaz.

La etiologa de este tipo de neoplasia es
desconocida y, aunque los tumores suelen estar bajo el
control endocrino de la testosterona, no hay datos de
que el desequilibrio hormonal sea un factor etiolgico
primario. En ausencia de factores etiolgicos seguros
no es posible una estrategia preventiva primaria para el
carcinoma de la prstata; el esfuerzo debe dirigirse,
por tanto, a desarrollar estrategias para detectar la
enfermedad en fases precoces.

Debido a su origen perifrico, el cncer de la
prstata suele estar bien establecido antes de que el
paciente presente sntomas de dificultad miccional por
obstruccin uretral, y algunos tumores pueden
permanecer silentes, incluso con metstasis
diseminadas. Los cnceres de la prstata pueden
dividirse en tres grupos, segn su comportamiento:

1. Carcinomas prostticos invasivos. Clnicamente
importantes porque invaden localmente y
metastatizan.
2. Carcinoma prosttico latente. Pequeos focos de
carcinoma bien diferenciado, hallados con
frecuencia de forma casual en prstatas de
ancianos. Parecen permanecer confinados en la
prstata durante largo tiempo.
3. Carcinomas ocultos clnicamente inaparentes en
su localizacin primaria, pero con metstasis.

Macroscpicamente, los carcinomas de la
prstata aparecen como zonas difusas de tejido
blanquecino firme, fusionado con el tejido
fibromuscular del estroma. Es frecuente la distorsin y
la extensin extra prosttica, con formacin de una
masa firme y granujienta que puede palparse mediante
el tacto rectal. Histolgicamente, la mayora de las
lesiones presentan un patrn glandular diferenciado
(buen pronstico), aunque en una proporcin menor
estn formados por capas de clulas poco
diferenciadas sin patrn acinar (mal pronstico) (fig.
16.13).

El carcinoma de la prstata metastatiza en
hueso y ganglios linfticos e invade la base de
la vejiga

Los carcinomas prostticos se diseminan por tres vas
principales:

Diseminacin directa a la base de la vejiga y los
tejidos adyacentes. Esto produce obstruccin de
la uretra (dificultad miccional) y puede obstruir
los urteres y provocar una hidronefrosis (vase
pg. 344).
Diseminacin linftica a ganglios plvicos y
paraarticos.

359

Diseminacin vascular a hueso. Las metstasis
seas del carcinoma prosttico pueden ser
esclerticas, con produccin de hueso (densas en
la radiografa), ms bien que lticas, con
destruccin sea.

En ocasiones, los primeros sntomas de la
enfermedad se deben a la diseminacin metastsica,
por ejemplo, compresin medular por una metstasis
vertebral. El diagnstico anatomopatolgico del
carcinoma de la prstata metastsico se completa con
la deteccin inmunohistoqumica de antgeno
prosttico especifico y de fosfatasa cida prosttica en
el material de biopsia. Ambos pueden utilizarse
tambin como marcadores sricos de la enfermedad,
ya que sus cifras estn muy aumentadas en presencia
de metstasis.

Dado que muchos carcinomas prostticos
dependen de la testosterona para su crecimiento, la
orquidectoma o el tratamiento con frmacos
estrognicos o con hormona liberadora de hormona
luteinizante pueden inducir regresin tumoral.

PENE Y ESCROTO

El pene y el escroto son rganos en los que
surgen enfermedades congnitas, infecciosas,
dermatolgicas y neoplsicas

Pueden producirse malformaciones del pene y la uretra
peneana, habitualmente asociadas a falta de descenso
testicular. Su etiologa es desconocida, aunque se ha
sugerido la exposicin a estrgenos en el tero como
posible causa. Por ejemplo, en el hipospadias existe
una apertura anormal de la uretra en la superficie
ventral del pene, y en el epispadias, en la dorsal.

La uretra peneana, que est recubierta por
epitelio transicional, forma parte del tracto urinario
inferior, adems de ser el sistema de conduccin del
eyaculado procedente del aparato genital. Las
principales alteraciones de la uretra son infecciones,
que causan uretritis.

La uretritis gonoccica es producida por
Neisseria gonorrhoeae, y se adquiere como
enfermedad de transmisin sexual. Produce una
supuracin uretral. Si no se trata, la cicatrizacin
puede producir estenosis uretrales.

La uretritis no gonoccica es producida
principalmente por Chlamydia trachomatis y
Ureaplasma urealyticum. Este tipo de uretritis produce
una secrecin uretral purulenta y, en casos raros,
puede provocar la aparicin de un sndrome de Reiter
(artritis, uretritis y conjuntivitis).

La fimosis es una situacin en la cual el
prepucio es anormalmente estrecho y no se retrae
fcilmente sobre el glande del pene. Una de sus
complicaciones es la imposibilidad de extender el
prepucio despus de haberlo retrado, lo que da lugar a
una tumefaccin dolorosa del glande (parafimosis).
La inflamacin del glande, que se denomina balanitis,
puede deberse a diversas bacterias, y es favorecida por
la falta de higiene y la fimosis.

El pene puede desarrollar diversas
dermopatas, por ejemplo, liquen plano, psoriasis,
verrugas virales y molusco contagioso. Algunas de
estas enfermedades se estudian en el captulo 21.

En la balanitis xertica obliterante (BXO)
el prepucio est anormalmente engrosado y es
fibrtico, lo que es causa de fimosis. Se trata de una
enfermedad inflamatoria primaria de la piel, cuya
anatoma patolgica es idntica a la de una
enfermedad vulvar y cutnea llamada liquen escleroso
(vase pg. 361).

La mucosa del pene es la zona de infeccin
inicial en enfermedades de transmisin sexual como
la sfilis (el chancro, vase pg. 107) y el herpes
genital. En este ltimo se forman tpicas ampollas
herpticas en el glande. Un tipo especial de infeccin
viral que afecta al pene y a la zona perineal es el
condiloma acuminado, producido por uno de los
papilomavirus humanos, con verrugas que presentan
un aspecto de coliflor. Aunque son infrecuentes en los
pases occidentales, pueden verse lesiones ulceradas
del pene debidas a Haemophilus ducreyi (chancroide),
Calymmatobacterium granulomatis (granuloma
inguinal) y Chlamydia trachomatis (linfogranuloma
venreo).

La lesin neoplsica ms importante del
pene es el carcinoma epidermoide. ste se desarrolla
de forma invasiva queratinizante bien diferenciada,
frecuente en ancianos, o como un carcinoma no
invasivo in situ (eritroplasia de Queirat), que aparece
en forma de mancha rojiza o placa indurada, similar al
carcinoma intraepidrmico cutneo. Existe un espectro
de alteraciones que van desde displasia a carcinoma in
situ, y que se agrupan bajo el nombre de neoplasia
peneana intraepitelial (NPI); muchos casos se asocian
a infeccin por papilomavirus humano. El carcinoma
epidermoide invasivo es ms frecuente en varones no
circuncidados y aparece en forma de masa verrucosa
en coliflor que sangra con facilidad. Tiende a crecer
lentamente, pero a menudo se descuida su tratamiento
porque el paciente se siente avergonzado; la
localizacin ms frecuente de sus metstasis son los
ganglios linfticos a travs de los vasos linfticos.

La piel del escroto es una localizacin
frecuente de muchos trastornos cutneos, como quistes
epidrmicos, calcinosis nodular del cutis y de algunas
enfermedades inflamatorias cutneas, como la
psoriasis. Tambin puede sufrir un tipo infrecuente de
infarto venoso superficial conocido como gangrena
de Fournier.
El tumor ms importante del escroto es el
carcinoma epidermoide invasivo. Actualmente es
infrecuente, pero tuvo importancia histrica al
descubrirse su asociacin con el oficio de
deshollinador.
360
17. PATOLOGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

17

PATOLOGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

PATOLOGA GINECOLGICA

La vulva, al estar parcialmente formada por piel con
pelo, puede sufrir cualquiera de las enfermedades
inflamatorias y neoplsicas de la piel que aparecen en
otras localizaciones (vase cap. 21).

ENFERMEDADES DE LA VULVA

La vulva se ve afectada por muchas
enfermedades inflamatorias no infecciosas de
la piel que originan prurito

La piel de la vulva padece con frecuencia
enfermedades inflamatorias de la piel que cursan con
prurito. Las dermopatas inflamatorias no infecciosas
ms importantes que afectan a la vulva son la
dermatitis aguda de contacto (dermatitis alrgica), la
dermatitis crnica por irritacin y rascado, el liquen
plano y el liquen escleroso.

La dermatitis aguda de contacto puede
deberse a aplicaciones tpicas, por ejemplo,
desodorantes o pomadas empleadas para tratar otras
enfermedades vulvares. A veces, una dermatitis
alrgica puede ser causada por detergentes usados para
lavar la ropa interior.

El liquen plano es una enfermedad
inflamatoria de la piel que puede afectar a la vulva,
donde produce lesiones amoratadas sobreelevadas si-
milares a las que se observan en otras zonas de la piel
(vase pg. 452). Sin embargo, en la vulva el liquen
plano suele ser erosivo, con zonas de ulceracin
superficial.

El liquen escleroso produce atrofia
epidrmica y fibrosis colgena densa de la dermis
superficial. Esta enfermedad muestra preferencia por
la piel de la regin genital, y se observa con frecuencia
en la vulva y, menos a menudo, en el pene (balanitis
xertica obliterante, vase pg. 360). Aparece en
forma de ppulas blanquecinas o confluyentes,
cubiertas por una epidermis atrfica, en la que se
observan vasos telangiectsicos prominentes (fig.
17.1). Su histologa es la misma que en otras zonas de
la piel, con hialinizacin compacta de la dermis
superior e infiltrado linfoctico. Un liquen escleroso de
larga evolucin puede producir estenosis del introito
vaginal.

El traumatismo repetido y constante por
rascado de la piel vulvar puede producir una dermatitis
crnica secundaria inespecfica llamada liquen simple
crnico. Es una causa frecuente de engrosamiento de
la piel vulvar.

La mayora de las infecciones de la vulva son
causadas por virus u hongos

La piel vulvar sufre con frecuencia infecciones,
generalmente secundarias a virus y hongos. Las
infecciones virales de la piel vulvar son producidas por
el virus del herpes o por el papilomavirus humano
(PVH). Las infecciones por hongos suelen ser
causadas por dermatofitos superficiales o Candida.

La vulvitis herptica produce inicialmente
ampollas indoloras que luego se rompen y forman una
erosin irritada y dolorosa. El virus del herpes se
adquiere mediante contacto sexual, por lo que se
observa principalmente en mujeres jvenes.

El PVH se transmite tambin por contacto
sexual y puede asociarse a engrosamiento de la piel
vulvar y de la mucosa de los labios menores
(condiloma plano), aunque puede producir tambin
verrugas protuberantes mltiples (condilomas
acuminados), ssiles o pedunculadas. Las cepas 6 y
11 de PVH son las responsables de la mayora de las
lesiones vulvares. Existe una estrecha asociacin entre
infecciones vulvares por PVH y cambios neoplsicos
intraepiteliales en la vulva (vase ms adelante) y el
cuello uterino (vase pg. 365).
361

Las infecciones micticas de la vulva suelen
ser producidas por Candida albicans. Habitualmente,
hay una vaginitis mictica asociada, que se manifiesta
por secrecin vaginal abundante y engrosamiento e
irritacin vulvar. La infeccin y sus sntomas suelen
ser intensos en diabticas. La infeccin de la piel
vulvar por hongos dermatofticos produce inflamacin
e irritacin superficiales similares.

Las enfermedades de transmisin sexual que
afectan a la vulva pueden ser causadas por
diferentes tipos de microorganismos

Adems del herpes virus y el PVR, tambin otros
microorganismos pueden producir lesiones vulvares
por infeccin de transmisin sexual, aunque muchos
de ellos slo se dan en pases tropicales. Entre los ms
importantes estn Calymmatobacterium granulomatis,
que causa el granuloma inguinal y produce ndulos
ulcerativos en la vulva, y Chlamydia trachomatis, que
produce el linfogranuloma venreo, con ppulas
vulvares ulcerativas y aumento de tamao de los
ganglios linfticos inguinales.

Haemophilus ducreyi origina el chancroide,
con mltiples ppulas dolorosas y ndulos ulcerados
en la vulva, acompaados de tumefaccin dolorosa de
los ganglios linfticos inguinales.

Treponema pallidum es el microorganismo
causante de la sfilis. Las lesiones son pequeas
ppulas vaginales o vulvares induradas (chancro) en la
primera fase (representan la puerta de entrada del
microorganismo), y mltiples lesiones perineales y
vulvovaginales, verrucosas y hmedas (condilomas
planos) en la segunda fase.

Los quistes benignos de la vulva son
frecuentes y pueden formarse a partir de la
piel o de las glndulas de Bartholino

El componente cutneo con pelo de la vulva puede ser
el lugar de formacin de quistes epidrmicos de
queratina similares a los de otras zonas cutneas. Las
glndulas de Bartholino son glndulas mucosas situa-
das en la parte posterior de los labios mayores. Vierten
su secrecin en el vestbulo a travs de unos conductos
cortos, revestidos normalmente por epitelio
transicional, aunque es frecuente la metaplasia
escamosa. La obstruccin de un conducto puede
producir su dilatacin y la de la glndula, con
formacin de un quiste revestido por epitelio cilndrico
secretor de moco, epitelio transicional o escamoso, o
una mezcla de ambos.

El tumor maligno ms importante de la vulva
es el carcinoma epidermoide

El carcinoma epidermoide de la vulva, que suele
aparecer en mujeres ancianas, puede producir invasin
local extensa y metstasis en ganglios linfticos
inguinales. En mujeres muy ancianas se observa el
carcinoma verrucoso, una variedad que produce una
gran protuberancia verrucosa, en forma de coliflor,
con invasin de los tejidos locales, pero que casi nunca
metastatiza (fig. 17.2). Los carcinomas epidermoides
bien diferenciados de la vulva tienen buen pronstico,
siempre que se limiten a ese rgano y a los ganglios
inguinales; el pronstico empeora si existe invasin
local de otros rganos plvicos (p. ej., vejiga, recto),
tumor metastsico en ganglios linfticos ilacos o
sntomas de metstasis hematgenas.

Aunque la mayora de los carcinomas
epidermoides de la vulva parecen surgir de novo,
algunos se forman en un epitelio con displasia intensa
que puede llegar a carcinoma in situ (fig. 17.3). Este
fenmeno, la neoplasia intraepitelial vulvar (NIV),
suele hallarse en pacientes ms jvenes que las que
sufren tumores invasivos y puede haber signos con-
comitantes de verrugas por PVH en el epitelio enfermo
y en el adyacente; incluso puede demostrarse PVR 16
en muchos casos de NIV. Aunque a veces coexisten
carcinoma invasivo y NIV en mujeres ancianas, se
cree que no es habitual la progresin de la NIV a
carcinoma invasivo.

362

Otras lesiones neoplsicas de la vulva son
principalmente lesiones melanocticas o
tumores de los anejos cutneos

Aparte de los carcinomas epidermoides, otros tumores
de la vulva se forman a partir de melanocitos y anejos
cutneos.

Los nevus intradrmicos y compuestos
benignos son frecuentes en la piel vulvar, y los labios
mayores son una localizacin importante de
melanomas malignos. Los sntomas de los nevus
benignos y del melanoma maligno son idnticos a los
que se observan en la piel (capitulo 21).

Aunque cualquiera de los tumores de los
anejos cutneos descritos en el captulo 21 pueden
aparecer en la piel vulvar, slo el hidroadenoma
papilar (derivado de los conductos ecrinos) es
frecuente.

Aunque rara, puede producirse una
enfermedad de Paget de la vulva, que representa una
diseminacin intraepidrmica de un carcinoma a partir
de un adenocarcinoma de los anejos cutneos. Su
histologa es similar a la que se observa en el pezn
afectado de esa enfermedad.

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

Las enfermedades ms importantes de la
vagina son infecciones (vaginitis)

La vagina puede infectarse por los mismos agentes que
producen vulvitis, por ejemplo, herpes simple, PVR,
Candida albicans, Gardnerella vaginalis. La vagina
posee una flora bacteriana natural abundante, cuyo
microorganismo principal es Lactobacillus
acidophilus. Este germen produce cido lctico al
degradar glucgeno del epitelio vaginal superficial,
creando as un ambiente cido en el cual la mayora de
los dems microorganismos no puede proliferar. No
obstante, esta barrera slo es eficaz frente a bacterias.
La vaginitis infecciosa suele ser de transmisin sexual
y se manifiesta por secrecin e irritacin vulvovaginal.

Trichomonas vaginalis es una causa
frecuente de vaginitis en mujeres jvenes y se
transmite por contacto sexual. La mucosa vaginal est
enrojecida e inflamada, con una secrecin blanquecina
espumosa en su superficie.

Gardnerella vaginalis es una causa muy
frecuente de vaginitis inespecfica, acompaada
generalmente de una secrecin vaginal lechosa.

Herpes simplex produce lesiones vaginales
erosivas y puede transmitirse al feto durante su paso
por el canal del parto. Generalmente hay lesiones
vulvares herpticas asociadas.

Candida albicans es un comensal normal de
la vagina, pero su proliferacin suele estar impedida
por la flora vaginal normal. Puede producirse una
infeccin clnica cuando se destruye la flora vaginal,
por ejemplo, por antibiticos. Se forman placas
blanquecinas de hifas micticas en la mucosa vaginal
inflamada y existe una irritacin vulvar intensa. La
infeccin puede ser intensa en pacientes con diabetes
mellitus.

Causas ms raras de infeccin vaginal son
gonococo (generalmente secundaria a cervicitis
gonoccica), Mycoplasma, y PVH (generalmente
asociado a condilomas perineales y vulvares
diseminados, que se extienden a la vagina en las fases
avanzadas), y algunos tipos de estafilococo. Los
estafilococos suelen ser introducidos en la vagina por
tampones y la proliferacin de bacterias en un tampn
abandonado o retenido puede producir exotoxinas
bacterianas, con aparicin de un sndrome de shock
txico.

363

Los tumores primarios de la vagina son muy
raros

Los tumores primarios de la vagina en mujeres adultas
son extremadamente raros, aunque en la vagina
orientan con frecuencia metstasis, especialmente de
tumores malignos de crvix, endometrio y ovario.
Toda hemorragia vaginal tras histerectoma por
neoplasias malignas uterinas y ovricas debe ser
analizada y biopsiada, dada la gran frecuencia de tu-
mores metastsicos en la bolsa vaginal residual.

Los principales tumores vaginales son los
carcinomas epidermoides y, con frecuencia an
menor, los adenocarcinomas. El carcinoma de clulas
claras de la vagina se da en mujeres con exposicin
intrauterina a un estrgeno sinttico, el
dietilestilbestrol, y va precedido por una sustitucin
del epitelio vaginal normal por epitelio glandular,
alteracin conocida como adenosis vaginal.

En la infancia puede aparecer un
rabdomiosarcoma en la vagina, que se manifiesta
macroscpicamente en forma de masas gelatinosas que
protruyen en la vagina.

ENFERMEDADES DEL CRVIX

El crvix es un rgano que padece enfermedades,
sobre todo en mujeres en edad reproductiva. El
ectocrvix est recubierto por epitelio escamoso y el
canal endocervical por epitelio cilndrico secretor de
moco, con invaginaciones glandulares. En diversas
fases de la vida frtil de la mujer, la unin entre el
epitelio cilndrico y el escamoso se desplaza primero
hacia la convexidad del ectocrvix y de nuevo hacia el
canal endocervical. En esta unin cilindroescamosa
es donde se presentan la mayora de las enfermedades
epiteliales del crvix.

La unin cilindroescamosa primitiva suele
localizarse en la regin del orificio externo, pero su
localizacin exacta al nacer depende de la exposicin
intrauterina a las hormonas maternas.

En la poca puberal, las influencias
hormonales hacen que el epitelio cilndrico se extienda
hacia el ectocrvix, lo que se conoce como ectropin
o erosin cervical (fig. 17.4). Este proceso aumenta
con el primer embarazo, sobre todo si se produce poco
despus de la menarquia.

Antes de la pubertad, el pH de la vagina y el
crvix es alcalino, pero posteriormente la degradacin
bacteriana del glucgeno del epitelio cervical y
vaginal lo acidifica, hasta alcanzar un pH aproximado
de 3.

La exposicin del sensible epitelio cilndrico
del ectropin al ambiente cido pospuberal de la
vagina induce metaplasia escamosa y la aparicin de
una zona de transformacin entre el epitelio cilndrico
endocervical y el epitelio escamoso ectocervical. Esta
zona est formada por epitelio escamoso de nueva
formacin en un rea ocupada previamente por
epitelio cilndrico.

Por tanto, la unin cilindroescamosa es de
tamao variable, pero siempre se sita cerca del
orificio externo. En las ancianas puede retraerse al
canal endocervical.

364

Las enfermedades ms importantes del
crvix se recogen en la figura 17.5.

La cervicitis crnica es producida por los
mismos microorganismos responsables de la
vaginitis infecciosa

El trmino de cervicitis crnica es empleado a veces
errneamente por los mdicos cuando la regin del
ectocrvix alrededor del orificio externo est
enrojecida y es irregular; en la mayora de los casos no
existe inflamacin, sino slo extensin del epitelio
cilndrico al orificio externo, lo que se denomina
ectropin o, de manera inexacta, erosin cervical.

Una cervicitis aguda con erosin puede
presentarse en la infeccin por herpes simple y
generalmente coexiste con afectacin herptica de
vulva y vagina. La endocervicitis crnica genuina, con
un denso infiltrado linfoctico y de clulas plasmticas,
puede asociarse a infecciones vaginales por
Trichomonas, Candida, Gardnerella y gonococos.

La hiperplasia endocervical microglandular
aparece sobre todo en el embarazo y en
mujeres que toman anticonceptivos orales con
componente progestgeno

La hiperplasia endocervical microglandular es una
alteracin cervical frecuente, inducida por cambios
hormonales. Es un tipo de proliferacin endocervical
en el que se multiplican las criptas cervicales y se de-
sorganiza su estructura, a veces con cambios
deciduales del estroma. Estos cambios se dan sobre
todo durante el embarazo y se deben a la estimulacin
del endocrvix por progestgenos; sin embargo, los
cambios persisten tras retirar el estmulo causal.
Tambin se produce en mujeres que toman
anticonceptivos orales con progestgenos.

La lesin puede ser asintomtica, pero con
frecuencia existe secrecin excesiva de moco vaginal
y en casos intensos el crvix parece como si
desarrollara numerosos plipos endocervicales de
pequeo tamao.

Los plipos cervicales son una causa frecuente
de hemorragia intermenstrual

Los plipos cervicales son alteraciones frecuentes que
pueden producir, al erosionarse y ulcerarse,
hemorragias intermenstruales. Se observan en un 5%
de las mujeres. Macroscpicamente son lisos,
redondeados o en forma de pera, y generalmente de 1-
2 cm de dimetro. Los plipos se forman a partir del
endocrvix y protruyen a travs del orificio externo.
Estn formados por estroma endocervical y glndulas,
generalmente llenas de moco. La superficie del plipo
puede estar ulcerada e inflamada y, en casos de larga
evolucin, puede haber metaplasia escamosa.

Cervicitis crnica
Plipo cervical
Hiperplasia endocervical microglandular
Leiomioma
Transformacin viral por PVH
Neoplasia intraepitelial
Carcinoma del crvix invasivo
Adenocarcinoma del endocrvix
Fig. 17.5 Enfermedades ms importantes del
crvix.

Los tumores benignos del crvix son raros y,
de ellos, los ms frecuentes son los leiomiomas

Las neoplasias benignas verdaderas del crvix son
raras; la mayora de los ndulos del crvix son plipos
endocervicales. Pueden aparecer leiomiomas, pero son
menos frecuentes que en el tero (vase pg. 375, fig.
17.17). Derivan del msculo liso de la pared cervical y
crecen asimtricamente, presentando distorsin y
comprensin del canal endocervical.

La infeccin del epitelio ectocervical por PVH
es frecuente y representa un factor etiolgico
importante del cncer cervical

La infeccin cervical por PVH se adquiere por va
sexual. Se han descrito ms de 70 subtipos de PVH y
se les ha asignado un nmero determinado a cada uno
de ellos.

A veces, la infeccin por PVH puede
producir lesiones papilares en el epitelio escamoso
cervical (condilomas acuminados), similares a los
vulvares (vase pg. 362). Suelen localizarse en el
epitelio escamoso ectocervical o en el epitelio
escamoso de la zona de transformacin, y pueden ser
mltiples.

Con mayor frecuencia, la infeccin por PVH
produce condilomas planos. Generalmente no se
pueden ver a simple vista, pero s mediante ex-
ploracin colposcpica tras tincin del crvix con
cido actico diluido, que hace que aparezcan de color
blanco. Histolgicamente, el epitelio de los
condilomas planos es anormal, con clulas binucleadas
(especialmente en las capas superficiales del epitelio)
y la denominada transformacin coiloctica de la
mayora de las clulas epiteliales (fig. 17.6). Estos
cambios virales pueden observarse mediante citologa
del frotis cervical.

Los dos tipos de afectacin por
papilomavirus del epitelio escamoso cervical son ms
frecuentes en la zona de transformacin del epitelio, y
pueden coexistir con signos de neoplasia intraepitelial.
365

Los distintos tipos de PVH tienen una
distinta relacin con el carcinoma de crvix invasivo.

PVH 16 y 18 se asocian con frecuencia.
PVH 6 y 11 se asocian algunas veces.
PVH 31, 33 y 35 se asocian raras veces.

A pesar de la frecuente asociacin entre los
PVH 16 y 18 y el desarrollo de un carcinoma, hay que
subrayar que de todas las mujeres que albergan estas
infecciones, slo una pequea minora desarrollan
carcinoma.

La neoplasia intraepitelial cervical es una
precursora importante de neoplasias invasivas

El epitelio metaplsico de la zona de transformacin
puede sufrir transformaciones durante la vida frtil.
Pueden hallarse grados leves de aumento del tamao
nuclear en respuesta a una inflamacin crnica, en el
epitelio reparativo y asociado a infeccin por PVH.
Sin embargo, atipias ms intensas se consideran
proliferaciones preneoplsicas y se denominan
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) (fig. 17.7).
Esta transformacin se produce en el epitelio
metaplsico de la zona de transformacin del crvix y
suele asociarse a infeccin por PVH.

366

Se han descrito tres grados de intensidad,
segn la proporcin del espesor del epitelio cervical
reemplazado por clulas atpicas.

NIC I corresponde a displasia leve. Las
clulas atpicas se limitan al tercio inferior del epitelio
y los dos tercios superiores presentan diferenciacin y
maduracin normal con aplanamiento de las clulas.

NIC II corresponde a displasia moderada.
Las clulas atpicas ocupan la mitad inferior del
epitelio, pero en la mitad superior se observan signos
de diferenciacin y maduracin con aplanamiento de
las clulas. Las alteraciones nucleares pueden
extenderse a todo el espesor del epitelio, pero son ms
llamativas en la mitad inferior, donde puede haber
aumento de mitosis, con algunas formas anormales.

NIC III corresponde a displasia intensa y
carcinoma in situ. Las clulas atpicas ocupan todo el
espesor del epitelio, con mnima diferenciacin y
maduracin en la capa superficial. Hay figuras
mitticas y mitosis anormales en todas las capas, la
transformacin puede extenderse a los cuellos de las
criptas endocervicales y puede haber focos de
microinvasin verdadera.

Las figuras 17.6b y c muestran el aspecto
histolgico tpico de distintos patrones de NIC.

Estas alteraciones epiteliales se producen en
la zona de transformacin, pero pueden extenderse a la
superficie ectocervical y ascender por el canal
endocervical. En un 10% de los casos se observa
tambin una atipia denominada neoplasia
intraepitelial glandular cervical (NIGC) en el
epitelio endocervical.

La presencia de clulas epiteliales anormales
puede detectarse mediante estudio citolgico de un
frotis de clulas epiteliales obtenidas mediante raspado
del crvix; en esto se basa la deteccin selectiva de la
enfermedad en pacientes asintomticas (vase el
cuadro azul).

NIC I se asocia a un pequeo riesgo de
progresin a carcinoma, y NIC II y NIC III a un riesgo
mayor de desarrollo de carcinoma. La historia natural
de la NIC es importante, puesto que determina con qu
frecuencia es necesario realizar pruebas para detectar
la progresin.

Un 50% de las pacientes con NIC presentan
regresin espontnea de la enfermedad.
Un 30% de las pacientes con NIC 1 presentan
atipia de bajo grado persistente.
Un 20% de las pacientes con NIC 1 progresan a
NIC II y NIC III a lo largo de unos 10 aos.
Un 20% de las pacientes con NIC III desarrollan
carcinoma invasivo de crvix en los 10 aos
siguientes.

Se ha sugerido que la repeticin de raspados
cada tres aos es suficiente para estudios de deteccin
selectiva en la poblacin. A pesar de esta frecuencia es
posible que algunas pacientes progresen de NIC I a
carcinoma invasivo en poco tiempo.

367

El carcinoma del crvix invasivo suele ser de
tipo epidermoide

El carcinoma invasivo del crvix puede presentarse en
cualquier momento de la vida frtil y en los aos
posmenopusicos, aunque la edad media de aparicin
es de alrededor de los 50 aos. Representa un 3-5% de
los carcinomas en mujeres.

Macroscpicamente, las lesiones iniciales
aparecen en forma de zonas de irregularidad granular
del epitelio cervical, y la invasin progresiva del
estroma produce una dureza anormal del crvix. Las
lesiones avanzadas tienen un aspecto fungoide y
ulcerado, y destruyen el crvix (fig. 17.9).

La mayora de los carcinomas del crvix son
carcinomas epidermoides que surgen en la zona de
transformacin o en el ectocrvix. Las lesiones pueden
presentar tres patrones histolgicos diferentes:
carcinoma epidermoide queratinizante, carcinoma
epidermoide de clulas grandes no queratinizante y
carcinoma epidermoide de clulas pequeas no
queratinizante.

Aunque hay varios factores que predisponen
al carcinoma epidermoide, el denominador comn es
la actividad sexual, lo que sugiere que lo ms
importante es la exposicin a agentes ambientales
(sobre todo, infecciones).

El adenocarcinoma del crvix es menos
frecuente que el carcinoma epidermoide, pero
puede que est aumentando su incidencia

El adenocarcinoma del crvix deriva casi siempre del
epitelio cilndrico secretor de moco que reviste el
canal endocervical, y puede ir precedido de un
adenocarcinoma in situ. Tanto el carcinoma invasivo
como in situ pueden detectarse mediante citologa del
frotis cervical. Los adenocarcinomas invasivos
representan un 5-10% de los tumores malignos
primarios del crvix; algunos datos indican un
aumento aparente de su incidencia, pero esto puede
explicarse en gran parte por la disminucin de la
incidencia de carcinomas epidermoides invasivos.

Factores de riesgo del carcinoma epidermoide
cervical

Relaciones sexuales: incidencia muy baja en vrgenes;
ms frecuente en mujeres casadas que en solteras.
Edad de la primera relacin sexual: incidencia
superior en mujeres cuya primera relacin sexual fue
antes de los 17 aos y en las que se casaron jvenes
(probablemente como reflejo de un inicio ms
temprano de las relaciones sexuales).
Enfermedades de transmisin sexual: mayor
incidencia en mujeres con antecedentes de enfermedad
de transmisin sexual, as como en prostitutas (vase
PVH, ms adelante).
Estado socioeconmico: mayor incidencia en niveles
sociales bajos, aunque esto puede deberse a hbitos de
vida y sexuales ms que a otros factores.
Tabaco: los estudios epidemiolgicos sugieren una
relacin entre tabaquismo intenso y carcinoma
cervical, especialmente NIC. Aunque es difcil
descartar otros factores, como diferencias de hbitos
sociales y sexuales entre mujeres fumadoras y no
fumadoras, se ha implicado tambin la depresin de la
vigilancia inmunitaria local por clulas de Langerhans.
Factores masculinos: para explicar la importancia de
las relaciones sexuales se han buscado agentes
carcingenos en el esmegma, los espermatozoides y
otros componentes del semen, pero no se han hallado
pruebas de ningn carcingeno qumico definido.
PVH: la coexistencia de PVH con NIC y carcinoma
invasivo, frecuente en muestras de biopsias por
conizacin y colposcopia, sugiere cierta relacin entre
ellos. Adems, la identificacin de ADN de los PVH
tipos 16, 18 y 33 en ms de 60% de los carcinomas
cervicales sugiere una estrecha relacin entre ellos y
una posible relacin etiolgica. Se est investigando
intensamente esta conexin. Las protenas producidas
por el PVH inactivan productos de genes supresores
tumorales, lo que facilita el desarrollo de tumores.
Infeccin por VIH: la inmunosupresin favorece el
carcinoma del crvix, por lo que su incidencia ha
aumentado como consecuencia del SIDA.
Otros genes infecciosos: los intentos de demostrar la
participacin de agentes como Chlamydia y Herpes
simples no han sido concluyentes, ya que su relacin
no es habitualmente mayor que la derivada de que
ambas enfermedades son debidas a las relaciones
sexuales.

368

En comparacin con el carcinoma
epidermoides invasivo, los adenocarcinomas tienden a
metastatizar en ganglios linfticos ms precozmente y
a ser menos radiosensibles; en general se consideran
de peor pronstico.

El pronstico del carcinoma epidermoide del
crvix depende de su estadio en el momento
del diagnstico

El sntoma inicial ms frecuente en estadios precoces
es la hemorragia vaginal, pero los tumores avanzados
y descuidados puede producir obstruccin urinaria por
afectacin de la vejiga.

El tipo histolgico del tumor es menos
importante para el pronstico que su estadio en el
momento del diagnstico. Los carcinomas
microinvasivos muestran diminutos focos de invasin
muy superficial, que slo se detectan
histolgicamente, y su pronstico es muy bueno tras la
re-seccin local. Los carcinomas invasivos se
clasifican segn el grado de invasin local, y la
supervivencia depende del estadio (fig. 17.10). La in-
vasin de los ganglios paracervicales e ilacos externos
es precoz.

Estado Supervivencia a
los 5 aos
Grado de invasin local
I 90% Limitado al crvix
II 75% Invasin de la porcin
superior de la vagina o
tejidos parametriales
adyacente
III 30% Diseminacin a pared
plvica vagina interior o
urteres
IV 10% Invasin de recto pared
vesical o pelvis externa
Fig. 17.10 Estadio y supervivencia a los 5 aos del
carcinoma del crvix.

ENFERMEDADES DEL ENDOMETRIO

El endometrio reviste el interior del tero y responde a
estmulos hormonales cclicos durante el ciclo
menstrual. La morfologa del endometrio constituye
un ndice fiable de la fase del ciclo menstrual. Las
principales alteraciones patolgicas endometriales son
cambios morfolgicos secundarios a efectos
endocrinos, enfermedades inflamatorias que producen
endometritis, plipos, hiperplasia (dividida en varios
tipos e importante porque predispone a las neoplasias),
tumores (tumores epiteliales, sobre todo carcinomas y
tumores menos frecuentes del estroma endometrial),
endometriosis (enfermedad en la que el endometrio
prolifera fuera del tero) y adenomiosis (enfermedad
ella que el endometrio prolifera hacia el msculo de la
pared uterina).

El endometrio presenta con frecuencia
cambios morfolgicos secundarios a
trastornos endocrinos

El examen histolgico del endometrio forma parte con
frecuencia del estudio de trastornos menstruales y de
infertilidad. El patrn histolgico del endometrio se
relaciona con la fecha del ltimo perodo menstrual
constatado por la paciente, as como con algunos
tratamientos farmacolgicos.

Una de las alteraciones ms frecuentes en
medicina general es la atrofia senil, que se presenta
tras la menopausia. Las glndulas son sencillas, estn
revestidas por clulas cbicas inactivas y pueden
formar grandes espacios qusticos. No hay signos de
actividad mittica, lo que refleja la falta de estimulo
estrognico.

Son frecuentes los ciclos anovulatorios al
principio y al final de la vida frtil. Pueden asociarse a
irregularidades menstruales. El exceso de estimulacin
estrognica se manifiesta en el endometrio por
proliferacin glandular.

Los trastornos de la fase ltea o
maduracin irregular se asocian a infertilidad. Esto
puede deberse a produccin insuficiente de
progesterona por el cuerpo lteo o a un defecto de los
receptores de progesterona del endometrio. El estudio
del endometrio en la segunda mitad del ciclo
menstrual muestra desarrollo inadecuado o ausencia de
cambios secretores en el endometrio.

La persistencia del cuerpo lteo al final del
ciclo menstrual normal impide el desprendimiento
normal del endometrio, con aparicin de hemorragia
uterina anormal. En estas circunstancias, el examen
del endometrio muestra un patrn mixto de fase
menstrual, secretora y proliferativa.

Los anticonceptivos orales producen
cambios de la estructura del endometrio, cuya masa
disminuye en gran medida. Las glndulas se hacen
pequeas e inactivas, con escaso desarrollo del
estroma. Los dispositivos intrauterinos (DIU) se
asocian a veces a endometritis crnica e infeccin por
Actinomyces.

La metaplasia del endometrio suele
producirse en mujeres posmenopusicas, y es ms
infrecuente en el endometrio cclico normal. Los
principales tipos son metaplasia escamosa y
metaplasia con patrones epiteliales de tipo tubrico o
de epitelio endocervical.

369

La endometritis aguda es una complicacin
frecuente del embarazo

La endometritis aguda se caracteriza por infiltracin
de las glndulas endometriales por neutrfilos.
Causada por infeccin bacteriana, suele ser una
complicacin de partos y abortos. Los grmenes
responsables suelen ser estreptococos, estafilococos y
clostridios, a menudo asociados a grmenes
anaerobios cuando existe tejido muerto retenido en la
cavidad uterina tras el parto.

En casos de inflamacin aguda intensa
puede desarrollarse un piometrio, es decir, que la
cavidad uterina se llena de pus. Esto es consecuencia
de la obstruccin del orificio cervical, complicada con
infeccin de la cavidad uterina. Las principales causas
de obstruccin del crvix son tumores y cicatrices de
intervenciones quirrgicas previas.

La endometritis crnica suele asociarse a
gestacin reciente, enfermedad inflamatoria
plvica o DIU

La endometritis crnica puede asociarse a
irregularidades menstruales, pero tambin se encuentra
en mujeres estudiadas por infertilidad. His-
tolgicamente, el endometrio presenta un infiltrado
linfoide, con formacin de clulas plasmticas. La
mayora de los casos se asocian a un factor de riesgo
clnico concreto para el desarrollo de la inflamacin.
Se produce tras embarazos, abortos o
instrumentaciones en el 50% de los casos, asociada a
enfermedad inflamatoria plvica (p. ej., salpingitis) en
el 25% de los casos y asociada al uso previo de DIU
en un 20% de los casos. En el 5% restante, sin un
factor de riesgo definido, la endometritis crnica
puede deberse a infeccin por gonococos o
chlamydias, o a TB.

En la endometritis tuberculosa, dado que
slo se forman granulomas en el endometrio secretor,
pueden no verse en las muestras tomadas al principio
del ciclo. Esta entidad suele formar parte de una
infeccin ms amplia que afecta a las trompas de
Falopio.

En la adenomiosis, el endometrio profundiza
en la pared uterina

La adenomiosis es una entidad en la cual el
endometrio crece por dentro del miometrio. Puede
producir aumento de tamao del tero y a veces se
acompaa de alteraciones menstruales y dismenorrea.

Macroscpicamente se observan varias
pequeas zonas irregulares y rosadas, algunas de ellas
con pequeos quistes, en el miometrio afectado (fig.
17.11a). Histolgicamente se aprecian islas
endometriales en la profundidad del msculo (fig
17.11b). Si se sigue su traza, se ve que estas islas se
continan con la superficie endometrial. Este proceso
puede afectar al miometrio de forma difusa o focal, en
este caso con ndulos aparentemente aislados de
msculo hipertrofiado y endometrio profundo
(adenomiosis nodular).

370

El crecimiento ectpico de endometrio fuera
del tero se denomina endometriosis

La endometriosis es una entidad en la que se desarrolla
endometrio ectpico fuera de la cavidad uterina.
Afecta a 1 de cada 15 mujeres (7%) en edad frtil, con
infertilidad asociada en un 30% de los casos. La pa-
togenia se expone en el cuadro rosa.

Las localizaciones ms frecuentes de
crecimiento endometrial son ovarios, trompas de
Falopio, ligamentos redondos y peritoneo plvico. Lu-
gares menos frecuentes son pared intestinal, vejiga,
ombligo y cicatrices de laparotoma. Rara vez se
observa afectacin de ganglios linfticos, pulmn y
pleura.

El endometrio ectpico sigue respondiendo a
la estimulacin hormonal cclica, con fases de
proliferacin y degradacin con hemorragia. La
hemorragia y la degradacin estimulan la formacin
de adherencias fibrosas y la acumulacin de un
pigmento, la hemosiderina.

Macroscpicamente, los focos de
endometriosis aparecen en forma de masas qusticas y
slidas, que tienen habitualmente color pardo oscuro
debido al pigmento acumulado por hemorragias
repetidas. Histolgicamente se observan glndulas y
estroma endometrial, junto con fibrosis y macrfagos
que contienen pigmento frrico.

El tejido endometrial, al crecer en
localizaciones anormales, estimula la fibrosis y puede
producir adherencias fibrosas entre rganos vecinos.
Cuando afectan al peritoneo, las adherencias pueden
causar obstruccin intestinal.

Los sntomas clnicos son dolor plvico
cclico, dismenorrea e infertilidad. Cuando afecta a
trompas de Falopio y ovarios, el conjunto de ovario y
trompa puede convertirse en una masa qustica que
contiene un material marrn semilquido (quistes de
chocolate).

El tratamiento endocrino para regular el
crecimiento endometrial suele ser eficaz.

Los plipos endometriales son protuberancias
localizadas de glndulas y estroma
endometrial

Los plipos endometriales son muy frecuentes,
especialmente en la perimenopausia.

Se cree que se deben a la hiperproliferacin
glandular en respuesta a estmulos estrognicos.

Macroscpicamente son de tamao variable,
generalmente de 1-3 cm de dimetro, y suelen
localizarse en el fondo uterino. Aparecen como
ndulos lisos firmes dentro de la cavidad endometrial
(fig. 17.12) que, a veces, protruyen a travs del orificio
cervical.

Histolgicamente estn formados por
glndulas endometriales dilatadas dentro de un
estroma vascular. Se asocian clnicamente a
alteraciones menstruales y dismenorrea, pero pueden
ulcerarse o sufrir torsiones.

Patogenia de la endometriosis

La razn del desarrollo de la endometriosis es
desconocida, pero existen tres teoras principales:

1. Menstruacin retrgada. Se ha demostrado con
seguridad que en mujeres normales fragmentos de
endometrio emigran a la cavidad peritoneal a
travs de las trompas de Falopio durante la
menstruacin. Se ha propuesto que este material
podra implantarse en algunos casos y producir
endometriosis, y que, aunque en mujeres
normales el sistema inmunolgico destruye el
endometrio implantado, en las que son
susceptibles a la endometriosis no existira esta
vigilancia inmunolgica.
2. Una metaplasia del epitelio peritoneal puede
hacer que se diferencie en endometrio. La
metaplasia puede hacer tambin que se desarrolle
un epitelio de tipo tubrico, con aparicin de una
enfermedad semejante, la endosalpingosis. El
estmulo para esa metaplasia es desconocido.
3. Diseminacin metastsica del endometrio. Esta
teora sugiere que el endometrio hallado en
ganglios, pleura, pulmn y ombligo ha llegado a
travs de los vasos linfticos o sanguneos.

Ninguna de esta hiptesis explica por s sola
todos los sntomas de la endometriosis y es probable
que los tres mecanismos acten en grados diferentes.

Se ha demostrado que la endometriosis
depende de los estrgenos para su crecimiento y
proliferacin, con inactivacin de la enfermedad tras
ooforectoma o al instaurarse la menopausia. Esto
justifica el tratamiento de induccin de un estado
hipoestrognico mediante la supresin del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario con sustancias anlogas
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

371

La hiperplasia endometrial es causada por
estmulos estrognicos y puede ser
preneoplsica

La hiperplasia endometrial es una respuesta a
estmulos estrognicos. Puede observarse una
respuesta endgena ante ciclos anovulatorios su-
cesivos o tumores secretores de estrgenos, y una
respuesta exgena ante frmacos con contenido
estrognico.

La importancia de la hiperplasia endometrial
es su asociacin con un mayor riesgo de
adenocarcinoma del endometrio. Existen varios tipos
histolgicos, de los cuales el ms frecuente es la
hiperplasia simple, que afecta difusamente a todo el
endometrio. Puede observarse proliferacin glandular,
con mitosis y estratificacin celular evidentes. Las
glndulas crecen segn un patrn tubular, pero a
menudo se dilatan (fig. 17.13a); no obstante, no se ven
atipias nucleares en la citologa. Este tipo se asocia a
un riesgo escasamente mayor de neoplasia maligna
tras un largo perodo de tiempo, habitualmente de ms
de 10 aos.

La hiperplasia compleja es casi siempre
focal dentro del endometrio. Se observa una
proliferacin del epitelio, que se reconoce por la
presencia de figuras mitticas, pero las glndulas
crecen de forma irregular, con ramificaciones
variables y escaso estroma intermedio. Las clulas que
forman las glndulas no muestran atipias en la
citologa. Este tipo de hiperplasia se asocia a un riesgo
ligeramente mayor de neoplasia maligna.

La hiperplasia atpica compleja suele
afectar al endometrio slo focal-mente. Al igual que la
hiperplasia compleja, existe proliferacin del epitelio,
reconocible por las figuras mitticas, y las glndulas
crecen de forma irregular, con ramificaciones
variables (fig. 17.13b). Sin embargo, las clulas que
forman las glndulas presentan atipias en la citologa,
con pleomorfismo e hipercromasia. Un 30% de los
casos con este tipo de hiperplasia acabaron por
desarrollar un carcinoma del endometrio, ge-
neralmente en los 5 aos siguientes al diagnstico.

El carcinoma del endometrio es el cncer ms
frecuente del tracto genital femenino

Los carcinomas del endometrio son casi todos
adenocarcinomas, con varios subtipos histolgicos.
Este tipo de carcinoma es la neoplasia invasiva ms
frecuente del tracto genital femenino, y representa un
7% de los tumores en la mujer.

El carcinoma endometrial puede dividirse en
los dos grupos que se exponen seguidamente:

Tumores que aparecen en la poca de la
menopausia, asociados a hiperplasia endometrial
y estimulacin estrognica anormal del
endometrio. Es el grupo ms numeroso y tiene
generalmente buen pronstico.
Tumores en mujeres mayores, posmenopusicas,
no asociados a estimulacin estrognica ni
hiperplasia endometrial. Los tumores de este
grupo suelen tener peor pronstico.

Macroscpicamente, aparecen pequeos
tumores en forma de zonas slidas difusas o lesiones
polipoideas en la cavidad endometrial, con tejido
blanquecino, blando y friable (fig. 17.14b). Es
frecuente que tenga lugar la necrosis tumoral, que con
frecuencia da lugar a metrorragias posmenopusicas.

La mayora de los tumores asociados a un
exceso estrognico son adenocarcinomas
endometrioides (60% de los casos). Pueden
clasificarse en grados (I-III) segn la proporcin de
patrn glandular y slido en el tumor (fig. 17.14b). Un
grado alto se asocia a un peor pronstico. En algunos
casos hay tambin zonas de metaplasia escamosa o de
carcinoma epidermoide verdadero (carcinoma
adenoescamoso).

372

Existen otros dos tipos importantes de
tumor, sobre todo en el grupo posmenopusico no
relacionado con los estrgenos. El carcinoma seroso
papilar uterino es un tumor muy agresivo. Incluso sin
invasin miometrial o vascular importante, puede
producir recidivas, metstasis diseminadas y muerte.
El carcinoma uterino de clulas claras tambin se
comporta de forma muy maligna.

En casos de invasin directa, un factor que
se relaciona estrechamente con el pronstico es la
invasin del miometrio. Los tumores con invasin
poco profunda tienen mejor pronstico que los que
presentan afectacin de casi todo el espesor del
miometrio. La invasin local progresiva produce
afectacin parametrial y extensin a vejiga y recto.

La extensin a lo largo de la luz de las
trompas de Falopio afecta con frecuencia a los
ovarios, y la invasin venosa y linftica puede afectar
a vagina y ganglios paraarticos. Es poco frecuente la
diseminacin hematgena de metstasis, excepto en
carcinomas serosos papilares y en los de clulas claras.

El pronstico del carcinoma uterino depende
de su estadio, como muestra la figura 17.15.

Estadio
Proporcin
de casos
Grado de
invasin
local
Supervivencia
a los 5 aos
I 80% Slo cuerpo
uterino
75%
II 5% Cuerpo y
crvix
52%
III 5% Invasin
limitada a la
pelvis
30%
IV 10% Invasin
fuera de la
pelvis o
afectacin
de vejiga o
mucosa
rectal
10%
Fig. 17.15 Estadio quirrgico del carcinoma
endometrial y evolucin tras tratamiento mediante
ciruga y radioterapia.

Patogenia del carcinoma de endometrio

En la poca perimenopusica, la mayora de los
adenocarcinomas endometriales se asocian a
hiperestrogenismo e hiperplasia endometrial. El
hiperestrogenismo puede ser de origen exgeno o
endgeno. Asociaciones clnicas con alto riesgo de
desarrollo de adenocarcinomas son obesidad (debido a
la produccin endgena de estrgenos en el tejido
adiposo), diabetes mellitus, nuliparidad e hipertensin.

Tambin se puede observar una alta
incidencia de carcinoma del endometrio en algunas
familias, en las que existe un mayor riesgo de cncer
de la mama. Parece que en este grupo pueden actuar
oncogenes dominantes. La mutacin del oncogn K-
ras es frecuente en el desarrollo de un 10% de todos
los cnceres endometriales espordicos. Tambin son
frecuentes las alteraciones de p53.

373

Los tumores del estroma endometrial pueden
ser puros o formar parte de tumores mixtos

Menos del 2% de los tumores uterinos se acompaan
de proliferacin neoplsica del elemento estromal del
endometrio. Se cree que estos tumores derivan de
clulas mllerianas primitivas que pueden diferen-
ciarse tanto en estroma endometrial como en epitelio o
tejidos conectivos. Los tumores aparecen como masas
expansivas dentro de la cavidad uterina, y producen
hemorragias posmenopusicas; en los tumores ms
malignos hay signos de diseminacin.

El sarcoma estromal endometrial est
formado por clulas fusiformes estromales malignas, y
puede ser de bajo o alto grado.

El adenosarcoma contiene estroma maligno
y un componente epitelial histolgicamente benigno.
Suele recidivar tras la histerectoma.

El carcinosarcoma (tumor mlleriano
mixto maligno) posee componentes estromal y
epitelial malignos. A menudo el componente estromal
contiene tejidos que no existen normalmente en el
tero, por ejemplo, cartlago, grasa y msculo
esqueltico. Esto ocurre sobre todo en mujeres
ancianas y su pronstico es extremadamente malo (fig.
17.16).

Diagnstico de las enfermedades
endometriales

El diagnstico de las enfermedades endometriales se
ve facilitado por diversas tcnicas de imagen e
histolgicas.

La ecografa transvaginal puede descubrir
lesiones intrauterinas y establecer el grosor del
endometrio.
La histeroscopia puede identificar plipos
endometriales o mismas submucosos.
La biopsia endometrial se realiza con frecuencia,
por ejemplo, para distinguir hemorragias
anovuladoras y ovuladoras y para descartar
hiperplasias o un carcinoma.

En la biopsia endometrial mediante
aspiracin con una pipeta se obtiene una pequea
muestra. Esta tcnica puede realizarse de forma
ambulatoria sin anestesia.

Mediante dilatacin cervical y legrado (D y
C) del endometrio puede obtenerse una gran muestra
de ste, pero requiere anestesia general. Puede
enviarse material para cultivo (con el fin de establecer
la causa de la endometritis) o histologa.

La IRM se emplea cada vez ms en el estudio y la
valoracin por estadios de los tumores, a fin de
establecer la amplitud de la diseminacin tumoral
antes de la intervencin quirrgica.

ENFERMEDADES DEL MIOMETRIO

El miometrio est formado por msculo liso. Aparte
de los cambios del embarazo, el miometrio se ve
afectado por adenomiosis (vase pg. 370) y por
tumores (leiomiomas o, rara vez, leiomiosarcomas y
tumores adenomatoides).

Los leiomiomas (fibroides) son los tumores
ms frecuentes del tero

Los leiomiomas, tambin denominados fibroides, son
los tumores benignos ms frecuentes del tracto genital
femenino. Afectan a ms de la mitad de las mujeres de
ms de 30 aos, y se vuelven sintomticos
generalmente en la dcada siguiente a la menopausia.

Macroscpicamente, los leiomiomas son
ndulos redondeados, gomosos y plidos, con aspecto
en espiral en la superficie de corte. Pueden aparecer en
varias localizaciones dentro del tero (p. ej.,
intramurales, submucosos, submucosos polipoides y
subserosos, y con frecuencia son mltiples) (fig.
17.17).

Los leiomiomas son de tamao variable,
desde 1 cm de dimetro hasta lesiones gigantes de 20-
30 cm. El dimetro tpico de las lesiones que producen
sntomas clnicos es de 2 a 4 cm.
374

Histolgicamente estn formados por clulas
musculares lisas y estroma colgeno. No hay atipias
celulares y se observan muy pocas mitosis. Se han
descrito algunas variantes histolgicas raras de
leiomioma, caracterizadas por patrones celulares o
estromales infrecuentes, por ejemplo, transformacin
mixoide.

Estos tumores pueden sufrir cambios
degenerativos y complicaciones. Por ejemplo, su
crecimiento puede sobrepasar al de su aporte vascular,
por lo que son ocupados por material hialino y sufren
calcificacin. En el embarazo, y con menor frecuencia
en otras pocas, pueden presentar degeneracin
isqumica, reblandecindose y adquiriendo un color
rojizo oscuro (la denominada degeneracin roja).
Los tumores pedunculados pueden sufrir torsin, con
formacin de un infarto venoso.

Clnicamente, estos tumores se asocian a
hemorragia menstrual anormal, dismenorrea o
infertilidad. En ocasiones pueden causar problemas,
debido a su volumen, en la cavidad abdominal, por
ejemplo, compresin vesical. Durante el embarazo los
leiomiomas pueden originar complicaciones como
aborto espontneo, parto prematuro y obstruccin del
parto.

Los leiomiomas uterinos dependen de la
accin trfica de los estrgenos para mantener su
tamao y suelen retraerse tras la menopausia. Se est
empleando el tratamiento con agonistas de GnRH, que
inducen hipoestrogenismo, para producir una
disminucin del tamao del tero y de los leiomiomas
que facilite su extirpacin quirrgica mediante
miomectomia. En la mayora de las mujeres que ya no
desean concebir, el tratamiento es la histerectoma.

El leiomiosarcoma uterino es un tumor de
mujeres posmenopusicas

En general, los leiomiosarcomas uterinos son poco
frecuentes, y no representa ms que un 2% de los
tumores del tracto genital femenino. Son ms
frecuentes en mujeres posmenopusicas.

Macroscpicamente suele tratarse de masas
grandes y carnosas dentro del miometrio, que pueden
estar necrosadas. Suelen tener 10-15 cm de dimetro.
Histolgicamente estn formados por clulas
musculares lisas pero, a diferencia de los tumores
benignos, la celularidad es mayor, y hay mitosis e
hipercromatismo nuclear. La valoracin ms til para
decidir si un tumor de msculo liso es benigno o
maligno es realizar un recuento de mitosis. Las
lesiones con recuento mittico elevado se consideran
biolgicamente malignas. Entre las lesiones con
recuentos muy altos y muy bajos hay otras intermedias
denominadas tumores de msculo liso de potencial
maligno indeterminado.

Como la mayora de sarcomas, los
leiomiosarcomas uterinos tienden a metastatizar
preferentemente por va hematgena, produciendo
sobre todo metstasis pulmonares.

ENFERMEDADES DE LAS TROMPAS DE
FALOPIO

Las trompas de Falopio salen de la cavidad
endometrial, se sitan a lo largo de la pared uterina y
poseen un extremo con fimbrias unido a los ovarios,
que es el responsable de guiar los vulos liberados al
interior del tero.

Las principales lesiones de las trompas de
Falopio son enfermedades inflamatorias (p. ej.,
salpingitis), tumores raros del epitelio y de la pared
muscular lisa, y embarazos ectpicos (vase pg. 383).

Las cicatrices postinflamatorias que
obstruyen la trompa de Falopio son una causa
importante y frecuente de infertilidad.
375

La salpingitis es una causa importante de
obstruccin tubrica e infertilidad

La salpingitis se debe casi siempre a una infeccin
ascendente a partir de la cavidad uterina. En la
mayora de los casos se produce una salpingitis aguda,
pero en otras hay una reaccin inflamatoria crnica.
La salpingitis se asocia sobre todo a periodo
posgestacional y endometritis, DIU, enfermedades de
transmisin sexual (Mycoplasma, Chlamydia y
gonococos), TB y Actinomyces.

En casos de salpingitis aguda, las trompas
estn macroscpicamente hinchadas y congestionadas,
con una superficie serosa enrojecida y granular, a
causa de la vasodilatacin. Histolgicamente, la luz
puede contener pus y el epitelio est infiltrado por
neutrfilos. Con la resolucin puede producirse una
inflamacin crnica, con distorsin de los pliegues
mucosos, fibrosis y oclusin de la luz tubrica. Se
produce un pioslpinx cuando la luz tubrica est
masivamente distendida por pus.

La colonizacin de la mucosa tubrica por
Chlamydia es una causa cada vez ms conocida de
alteracin funcional de las trompas en mujeres
infrtiles, generalmente en ausencia de sntomas y
signos laparoscpicos de infeccin activa. No se
conoce el aspecto histolgico de esta infeccin.

La salpingitis tuberculosa se adquiere a
partir de diseminacin hematgena desde una
localizacin exterior al tracto genital. Las trompas de-
sarrollan granulomas mltiples en la mucosa y la
pared, que producen adherencias con los tejidos
vecinos (especialmente, ovarios). En casos avanzados,
la trompa puede convertirse en una cavidad llena de
material caseoso necrtico.

A la infeccin por Actinomyces predispone
la colonizacin del tracto genital femenino en relacin
con el uso de DIU. El pus de la luz tubrica contiene
colonias de Actinomyces visibles macroscpicamente
en forma de grnulos de azufre.

En muchos casos de infeccin de la trompa
de Falopio se forman adherencias entre la trompa y el
ovario, y la infeccin afecta a trompa, ovario y tejidos
parametriales vecinos. Esta situacin da origen a una
maraa de tejidos y fibrosis, denominada masa tubo-
ovrica, en la que es difcil distinguir sus
componentes individuales.

El hidroslpinx es una dilatacin de la
trompa de Falopio, con aplanamiento de la mucosa y
distensin de la luz por un lquido claro y acuoso. Se
cree que es consecuencia de una lesin inflamatoria
previa de la trompa, y que se forma al curar aqulla
(fig. 17.18).

Los tumores de la trompa de Falopio son muy
poco frecuentes

Las lesiones neoplsicas de la trompa de Falopio son
muy poco frecuentes, pero cuando aparecen se trata de
tumores adenomatoides benignos, localizados en el
mesoslpinx, y adenocarcinomas primarios,
observados en mujeres posmenopusicas. Dado que
estos ltimos suelen descubrirse en estadios
avanzados, su pronstico es generalmente malo.
Adems, tumores endometriales pueden extenderse
por la luz tubrica, y las metstasis en el peritoneo
plvico pueden afectar a la serosa tubrica. Con
frecuencia se forman pequeos quistes en el extremo
de las fimbrias de la trompa de Falopio, generalmente
silentes.

ENFERMEDADES DE LOS OVARIOS

El ovario es un rgano par adherido a la cara posterior
del ligamento ancho. Los componentes principales del
ovario son el epitelio germinal superficial, el
estroma responsable de la produccin de muchas hor-
monas esteroideas y los folculos, que contienen las
clulas germinales.

Las principales enfermedades del ovario son
quistes no neoplsicos, hiperplasia estromal y tumores
(existe una amplia variedad de lesiones benignas y
malignas derivadas del epitelio, el estroma o las
clulas germinales).

Los quistes ovricos no neoplsicos son
frecuentes

En los ovarios surgen con extraordinaria frecuencia
lesiones qusticas no neoplsicas, la mayora de ellas a
partir de folculos de Graaf en desarrollo, y otros a
partir del epitelio superficial. Entre los ms frecuentes
estn los quistes de inclusin con revestimiento
mesotelial, que son pequeas lesiones que varan
desde un tamao microscpico hasta 34 cm de
dimetro. Estn revestidos por las mismas clulas que
forman el epitelio de la superficie ovrica y aparecen
llenos de un liquido claro.
376

Los quistes foliculares derivan de folculos
ovricos y estn recubiertos por clulas granulosas,
con una capa externa de clulas tecales (fig. 17.19).
Los quistes son, por definicin, mayores de 2 cm de
dimetro. En algunos, la cubierta tecal se luteiniza.
Aunque la mayora de los quistes son clnicamente
insignificantes, algunos pueden producir
hipoestrogenismo.

Los quistes del cuerpo lteo se deben a
falta de involucin del cuerpo lteo. Son tpicamente
de 2-3 cm de dimetro, con un revestimiento grueso y
amarillento de clulas granulosas luteinizadas.
Producen progesterona de forma continua, lo que
ocasiona irregularidades menstruales.

Los quistes teca-lutenicos suelen aparecer
en forma de quistes mltiples bilaterales, de hasta 1
cm de dimetro, llenos de liquido claro. Son
producidos por niveles altos de gonadotropinas, que
precipitan el desarrollo del folculo (p. ej., mola
hidatiforme y tratamientos farmacolgicos).

La endometriosis puede causar lesiones
ovricas qusticas llenas de un lquido marrn oscuro
rico en hierro (vase pg. 371).

La hiperplasia del estroma es una causa de
virilizacin en mujeres posmenopusicas

La hiperplasia del estroma ovrico asociada con a
luteinizacin es frecuente en los ovarios de mujeres
posmenopusicas. Los ovarios suelen ser grandes y de
textura firme, y estn ocupados por clulas estromales
proliferadas. Clnicamente, las mujeres afectadas por
este trastorno suelen presentar virilizacin, ya que las
clulas del estroma producen andrgenos. La
hiperplasia del estroma tambin se asocia a diversos
crecimientos neoplsicos y no neoplsicos del ovario,
y puede acompaarse de efectos endocrinos.

377

ENFERMEDADES NEOPLASICAS DE LOS
OVARIOS

Los tumores ovricos primarios pueden surgir a partir
de cualquiera de las clulas normales presentes en el
ovario. Se dividen en derivados del epitelio superficial
(70%), de los cordones sexuales y las clulas
estromales (10%), y de las clulas terminales (20%).

Adems de los tumores primarios, el ovario
es afectado con frecuencia por metstasis procedentes
de otras localizaciones. Los tumores malignos del
ovario se extienden localmente y sobre todo siembran
el peritoneo, en cuyo caso la ascitis es una
complicacin importante.

Los tumores ovricos epiteliales pueden
diferenciarse en varios tipos

Los tumores epiteliales del ovario derivan del epitelio
superficial, que, a su vez, lo hace del epitelio celmico
embrionario. Los tumores de este origen se diferencian
a una gran variedad de tejidos.

Diferenciacin endocervical: tumores ovricos
mucinosos.
Diferenciacin tubrica: tumores ovricos
serosos.
Diferenciacin endometrial: tumores ovricos
endometrioides y de clulas claras.
Diferenciacin transicional: tumores de Brenner.

Al valorar histolgicamente los tumores
ovricos epiteliales puede ser difcil decidir qu
lesiones son benignas y cules son malignas. Aparte
de los tumores que son claramente benignos o
malignos, estn algunos casos con signos histolgicos
de atipia celular y arquitectura tisular normal, pero sin
signos de invasin. Estas lesiones se denominan
tumores de potencial maligno limite (borderline).
La mayora de estos tumores se comportan de forma
benigna, y el resto lo hace como tumores malignos de
bajo grado.
Los tumores ovricos serosos contienen un
lquido acuoso y son a menudo bilaterales

Los tumores serosos benignos del ovario (70%) se
denominan cistoadenomas serosos (fig. 17.21a).
Estos quistes uniloculares y de pared fina contienen un
liquido acuoso y son bilaterales en un 10% de los
casos. Histolgicamente estn revestidos por un
epitelio cbico regular con pequeas proyecciones
papilares. Un tumor relacionado con ste, el llamado
adenofibroma, es un tumor benigno
(cistoadenofibroma), a veces slido y a veces qustico,
formado por epitelio seroso benigno y un estroma con
clulas fusiformes.

Los tumores serosos malignos del ovario se
denominan cistoadenocarcinomas serosos (figs.
17.21b y c). Es el tipo ms frecuente de carcinoma
ovrico y es bilateral en la mitad de los casos.
Macroscpicamente pueden ser qusticos, mixtos
slidos y qusticos, o principalmente slidos.
Histolgicamente estn formados por cavidades
qusticas revestidas por clulas cbicas y cilndricas,
con proliferaciones celulares papilares y reas slidas.
Las clulas son pleomorfas, y se observan mitosis.
Hay que subrayar que se produce invasin del estroma
ovrico, lo que confirma su carcter maligno. Estas
lesiones tienen una supervivencia global del 20% a los
cinco aos.

Los tumores serosos borderline del
ovario son bilaterales en un 30% de los casos.
Macroscpicamente pueden ser qusticos o mixtos
slidos y qusticos. Histolgicamente estn formados
por cavidades qusticas recubiertas por clulas cbicas
y cilndricas, con proliferaciones papilares y zonas
slidas. Las clulas son pleomorfas y se observan
mitosis. Con todo, no invaden el estroma ovrico, a
pesar de la presencia de atipias celulares. Estas
lesiones tienen una supervivencia global del 75% a los
diez aos.

378

Los tumores mucinosos del ovario suelen ser
multiloculares y contienen un material
gelatinoso

Los tumores mucinosos benignos del ovario son
lesiones qusticas multiloculares que contienen un
material mucoide viscoso y pegajoso (figs. 17.22 a y
b). Son bilaterales slo en un 5% de los casos.
Histolgicamente, los quistes estn recubiertos por una
capa nica de clulas cilndricas secretoras de mucina,
con ncleos regulares y sin signos atpicos ni mitosis.

Los tumores mucinosos malignos del
ovario, denominados cistoadenocarcinomas
mucinosos (figs. 17.22 c y d) son bilaterales en el
25% de los casos. Pueden aparecer en mujeres
jvenes, con una edad media en el momento del
diagnstico de 35 aos. Macroscpicamente son
lesiones qusticas multiloculares que contienen un
material mucoide viscoso o gelatinoso. Pueden crecer
hasta adquirir gran tamao. En las paredes de algunos
quistes pueden observarse reas slidas. Histolgica-
mente, los tumores estn formados por clulas
cilndricas, secretoras de mucina, que presentan
ncleos amontonados, reas slidas, pleomorfismo y
mitosis. Hay que destacar que invaden el estroma
ovrico, lo que confirma su naturaleza maligna. La
supervivencia global es del 34% a los diez aos.

Los tumores mucinosos borderline del
ovario son bilaterales en un 10% de los casos. Aparte
de la ausencia de signos de invasin del estroma
ovrico, recuerdan a cistoadenocarcinomas mucinosos
tanto macroscpica como histolgicamente. Su
supervivencia global es del 90% a los diez aos.

Los tumores endometrioides del ovario suelen
ser malignos y bilaterales

Los tumores endometrioides benignos y borderline
son poco frecuentes y, en la mayora de los casos,
malignos (carcinomas endometrioides). Representan
un 20% de los carcinomas ovricos y son bilaterales
en un 40% de los casos. Los carcinomas ovricos de
clulas claras son una variedad de carcinomas
endometrioides, caracterizada porque sus clulas
poseen un citoplasma claro y contienen abundante
glucgeno. En general, los carcinomas endometrioides
tienen una supervivencia del 40% a los cinco aos.

Los tumores mllerianos mixtos estn
formados por elementos epiteliales y estromales,
incluso cartlago y msculo esqueltico. Estas lesiones
se consideran tambin variantes del carcinoma
endometrioide y su pronstico es extremadamente
malo.

379

Patologa molecular del carcinoma ovrico

Como muchos otros carcinomas, los ovricos se
asocian a varias anomalas de oncogenes, ms
numerosas en los tumores de alto grado. Por ejemplo,
en los tumores epiteliales benignos no se observan
mutaciones de p53 y Ki-ras, pero s en los carcinomas
de alto grado. La hiperexpresin del oncogn c-erb-B2
se asocia a una mayor agresividad biolgica y a una
evolucin desfavorable de la enfermedad.

Algunos casos de carcinoma ovrico se
asocian a una predisposicin gentica dominante y
penetrante. La presencia de varios miembros afectados
en la familia, de pacientes con cncer ovrico y de la
mama y de familias con mltiples cnceres en
hombres y mujeres deben despertar sospechas.
Muchas familias con este patrn patolgico presentan
una alteracin en un gen denominado BRCA1 (en el
cromosoma 17), que es tambin una causa importante
de cncer e la mama familiar.

Los tumores de Brenner del ovario contienen
epitelio transicional y un estroma de clulas
fusiformes

Los tumores de Brenner estn formados por nidos de
epitelio que recuerdan el epitelio transicional del tracto
urinario, asociados a un estroma de clulas fusiformes.
Macroscpicamente, las lesiones son slidas y
presentan una superficie de corte firme y
blancoamarillenta.

Histolgicamente, los nidos de epitelio
transicional estn separados por un estroma de clulas
fusiformes. El componente epitelial puede variar desde
histolgicamente benigno hasta muy atpico, lo que
permite clasificar anatomopatolgicamente los
tumores de Brenner en benignos, borderline y
malignos.

Existen varios tipos de tumores estromales de
los cordones sexuales ovricos

Alrededor del 10% de los tumores ovricos derivan de
las clulas del estroma y de los cordones sexuales
ovricos. Dado que varios de ellos segregan
estrgenos, las pacientes pueden desarrollar
hiperplasia endometrial y predisposicin a neoplasias
endometriales.

Los fibromas son tumores benignos que
suelen aparecer en mujeres posmenopusicas. Son
lesiones blanquecinas, de estructura espiraloide y
consistencia firme, formadas por clulas fusiformes y
colgeno. Este tipo de tumor puede acompaarse de
ascitis y derrame pleural en menos del 1% de los casos
(sndrome de Meigs).

Los tecomas son tumores slidos formados
por clulas fusiformes del estroma ovrico. Estas
clulas estromales suelen ser funcionales y producir
estrgenos. Macroscpicamente son amarillos, debido
a su alto contenido en lpidos (fig. 17.23). La gran
mayora de las lesiones son benignas.

Algunos tumores presentan signos de
fibroma con caractersticas fecales de tecoma
(fibrotecoma). Esto refleja el origen comn del
fibroma y el tecoma a partir de las clulas fusiformes
del estroma ovrico.

Los tumores de la granulosa estn
formados por clulas granulosas derivadas de los
folculos. Alrededor del 75% segregan estrgenos y se
manifiestan por signos de hiperestrogenismo.
Macroscpicamente, estos tumores son blandos y
amarillos, y su tamao puede variar desde unos pocos
centrmeros a una gran masa. Si se limitan al ovario,
su pronstico es excelente. Si son grandes o se
extienden fuera del ovario, es probable que se
comporten de modo agresivo, con recurrencia local o
metstasis.

Los tumores de clulas de Sertoli-Leydig
(androblastomas) son muy raros y la mayora son
lesiones benignas limitadas al ovario. Pueden producir
efectos masculinizantes por su secrecin hormonal.

380

Los tumores de clulas germinales del ovario
pueden ser benignos o malignos, y su
histologa es similar a los testiculares

Los tumores de clulas germinales representan un 20%
de las neoplasias ovricas a partir de la infancia. La
clasificacin de estas lesiones es idntica a la de sus
homlogos del testculo (vase el esquema del recua-
dro de pg. 353).

Los teratomas qusticos benignos (quiste
dermoide del ovario) son los tumores de clulas
germinales ms frecuentes del ovario, y representan un
10% de las neoplasias ovricas. Macroscpicamente,
el ovario est sustituido por un quiste revestido por
piel con estructuras de anejos cutneos, especialmente
pelo (fig. 17.24). Otros elementos frecuentes son
dientes, hueso, tejido del tracto respiratorio, tejido
neural maduro y msculo liso. El tamao de las
lesiones oscila desde 2-3 cm hasta masas de l0-20 cm
de dimetro. Son lesiones benignas y bilaterales en un
10% de los casos.

Un pequeo nmero de los casos desarrolla
transformacin maligna secundaria en uno de los
elementos del teratoma, generalmente carcinoma
epidermoide en el componente epidrmico.

Los teratomas slidos son muy raros y
aparecen sobre todo en adolescentes. Son lesiones
grandes y slidas, formadas por diversos componentes
tisulares como epitelio escamoso, cartlago, msculo
liso, mucosa respiratoria y tejido neural. En la mayora
de los casos existen tambin pequeas zonas de tejido
embrionario primitivo, o se encuentran otros tipos de
tumor de clulas germinales (estas lesiones se
clasifican como teratoma inmaduro maligno o
tumor germinal mixto maligno con tendencia a
producir metstasis, respectivamente). En los casos
donde slo hay tejidos maduros el pronstico es bueno
tras la extirpacin.

El estroma ovrico est formado por tejido
tiroideo maduro. Considerado por muchos un teratoma
con una sola lnea de maduracin, puede producir
hipertiroidismo.

Los disgerminomas ovricos son similares
a los seminomas testiculares. Los ovarios afectados
estn aumentados de tamao y sustituidos por un
tumor blando y blanquecino con caractersticas
histolgicas similares a las de los seminomas.

El tumor del saco vitelino es un tipo
infrecuente pero muy maligno de tumor de clulas
germinales, y suele aparecer en mujeres menores de 30
aos. Habitualmente son grandes y necrticos, y
segregan fetoprotena detectable en sangre como
marcador tumoral.

El coricocarcinoma es un tipo raro de
tumor germinal formado por clulas trofoblsticas. Es
muy maligno y tiende a diseminarse por va
hematgena. Segrega HCG, que puede emplearse
como marcador tumoral.

Los tumores metastsicos del ovario suelen ser
de origen mamario y gastrointestinal

Muchos tumores metastatizan con frecuencia en el
ovario, sobre todo los de mama, estmago y colon.

El llamado tumor de Krukenberg es un
ovario engranado por una metstasis de un
adenocarcinoma de clulas en anillo de sello
(generalmente, de origen gstrico), que estimula una
hipertrofia estromal. Estos tumores suelen ser
bilaterales.

El linfoma de Burkitt y las leucemias agudas
afectan con frecuencia a los ovarios.

PATOLOGA OBSTTRICA

No entra dentro de nuestros objetivos proporcionar un
texto detallado sobre anatoma patolgica obsttrica,
sino ofrecer una visin general de las alteraciones ms
importantes y frecuentes que pueden encontrarse en la
consulta obsttrica primaria y de algunas de las
lesiones relacionadas con ciertas enfermedades que se
ven en la prctica obsttrica hospitalaria.

El embarazo se asocia a diversas
alteraciones importantes, entre ellas la hiperemesis
gravdica. Aunque son frecuentes las nuseas y los
vmitos al comienzo de la gestacin, la hiperemesis
gravdica verdadera, con vmitos persistentes e
incontrolables, que provocan hemoconcentracin y
alteraciones electrolticas, es poco frecuente. Su causa
es desconocida, pero parece influir el rpido aumento
de estrgenos y progesterona al comienzo del
embarazo.
381

Pueden producirse dos tipos de anemia, por
deficiencia de hierro y por deficiencia de folato. En
ambos casos, la causa ms frecuente es el aumento de
las necesidades debido a la carga adicional que supone
el feto en crecimiento, especialmente en embarazos
mltiples. En ocasiones puede contribuir a ello una
ingesta insuficiente. Esto se debe generalmente a dieta
inadecuada por pobreza o ingesta escasa, o ser conse-
cuencia de los vmitos repetidos asociados a la
hiperemesis.

Las mujeres gestantes tienden a sufrir
infeccin del tracto urinario, a causa de la estasis en
vejiga y tracto urinario, probablemente asociada a
dilatacin y acodamiento por relajacin del msculo
liso bajo la influencia del aumento de los niveles de
progesterona. Esto puede verse favorecido por un
elemento obstructivo secundario a la compresin de
vejiga y urteres por el tero en crecimiento al final
del embarazo. Un 2% de las mujeres desarrollan
infeccin aguda del tracto urinario con sntomas
clnicos y un 5% ms presenta una colonizacin
bacteriana asintomtica de la orina.

Los exantemas cutneos durante el
embarazo suelen deberse a frmacos tomados para
combatir la anemia o las infecciones urinarias. Exan-
temas cutneos especficos del embarazo son una
erupcin ampollosa de causa desconocida y el herpes
gestacional. Este ltimo se produce en el segundo y
tercer trimestre y provoca lesiones urticadas que
forman ampollas, generalmente en abdomen y tronco.

La hipertensin del embarazo suele
deberse a un sndrome preeclmptico leve. Sin
embargo, la gestacin puede desenmascarar una
tendencia latente a desarrollar hipertensin esencial
benigna. Causas ms raras son glomerulopata
subyacente y feocromocitoma previamente
asintomtico de la mdula suprarrenal. Los riesgos de
la hipertensin durante el embarazo son insuficiencia
cardiaca y predisposicin a una hemorragia cerebral.

El sndrome de toxemia preeclmptica
produce hipertensin arterial, proteinuria y
edemas perifricos

La toxemia preeclmptica es frecuente en el Reino
Unido, donde afecta a un 10% de las mujeres
gestantes. Aparece especialmente en embarazos
mltiples, primigrvidas y mujeres mayores de 35
aos, y se trata de un sndrome caracterizado por
hipertensin arterial, proteinuria y edemas perifricos.

La mayora de los casos son leves, con una
presin arterial diastlica menor de 100 mmHg y sin
proteinuria; en casos graves, la presin diastlica est
permanentemente por encima de los 100 mmHg y hay
proteinuria y edemas perifricos intensos.

El sndrome preeclmptico supone un riesgo
tanto para la madre como para el feto, aunque los
problemas maternos son raros, excepto en el caso de
preeclampsia intensa, que puede progresar a eclampsia
completa (vase ms adelante). Un sntoma de la
preeclampsia es la disminucin del flujo placentario;
esto puede producir hipoxia fetal al final del
embarazo, especialmente durante el parto, con un
mayor riesgo de mortalidad perinatal. El feto puede
sufrir tambin retraso del crecimiento intrauterino y
presentar bajo peso al nacer.

Los mecanismos que se consideran
implicados en la gnesis de hipertensin, proteinuria y
edemas en el sndrome preeclmptico han sido es-
quematizados en la figura 17.25.

La eclampsia es actualmente una
complicacin rara del embarazo

En contadas ocasiones, una pequea proporcin de las
pacientes con preeclampsia intensa desarrollan
eclampsia. Estas pacientes desarrollan graves
trastornos sistmicos, sufren cefaleas frontales, una
elevacin rpida y persistente de la presin arterial,
shock, anuria y convulsiones. Desarrollan coagulacin
intravascular diseminada, con obstruccin diseminada
de vasos sanguneos, necrosis fibrinoide de paredes
vasculares y, en casos letales, microinfartos
diseminados en cerebro, hgado, rin y otros rganos.

La eclampsia letal es actualmente rara,
debido al tratamiento del sndrome preeclmptico.

El aborto espontneo es muy frecuente y a
menudo se produce antes de que la mujer sea
consciente de estar embarazada

Muchos vulos fertilizados no logran implantarse con
xito. Se ha calculado que ms del 40% de las
concepciones no logran progresar a embarazos
reconocibles; de las que lo logran, un 15% terminan en
aborto espontneo clnicamente manifiesto.

Existen muchas causas de aborto espontneo
a lo largo de la gestacin y sus causas varan segn la
fase:

Causas durante el primer trimestre. La
mayora se asocian a fetos anormales,
generalmente con cariotipos cromosmicos
anormales, sobre todo X- (sndrome de Turner).
Tambin son importantes las alteraciones del
desarrollo estructural, como los defectos del tubo
neural. El lupus eritematoso sistmico (LES)
materno y la presencia de anticuerpos
antifosfolpidos circulantes son una causa
reconocida de aborto espontneo durante el
primer trimestre, aunque la enfermedad puede no
estar diagnosticada. Las infecciones
transplacentarias, por ejemplo, Brucella, Listeria,
rubola, Toxoplasma, citomegalovirus y herpes,
pueden provocar aborto espontneo al comienzo
del embarazo.
382

Causas durante el segundo trimestre. Son
corioamnionitis, rotura de membranas,
hemorragias placentarias y anomalas
estructurales del tero (por ejemplo,
malformaciones uterinas congnitas), grandes
leiomiomas submucosos e incompetencia
cervical. Pueden producirse abortos secundarios a
placentacin anormal, aunque stos son ms
frecuentes en el tercer trimestre.
Causas durante el tercer trimestre. Son sobre
todo alteraciones maternas, como hipertensin
descontrolada o eclampsia. Otras causas
importantes durante este trimestre son los
diversos tipos de alteraciones placentarias, por
ejemplo, hemorragias placentarias, abruptio e
infarto.

En el embarazo ectpico el vulo fertilizado se
implanta en una localizacin anormal

La gestacin ectpica se produce cuando un vulo
fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina. El
lugar ms frecuente de implantacin es la trompa de
Falopio. El embarazo ectpico tubrico es ms proba-
ble cuando existe alguna anomala estructural de la
trompa de Falopio, generalmente causada por
episodios previos de salpingitis, aunque un factor
predisponente cada vez ms frecuente es la ciruga
tubrica previa con fines anticonceptivos.

El embrin fertilizado se implanta en la
mucosa y submucosa tubricas, y la proliferacin del
trofoblasto erosiona los vasos sanguneos submucosos,
y provoca una hemorragia intensa en la luz tubrica
(fig. 17.26). Muchos embarazos ectpicos tubricos se
manifiestan por abdomen agudo, con intenso dolor
abdominal bajo, localizado generalmente en el lado del
embarazo ectpico; sin embargo, algunos de estos
embarazos se rompen y sangran en la cavidad
peritoneal, en cuyo caso el dolor es menos localizado.

383

La rotura suele producirse en fases precoces
del embarazo, sin que la paciente sea consciente de
estar encinta; en ocasiones, los embarazos ectpicos
no producen hemorragia precoz y pueden mantenerse
algunas semanas, durante las cuales el endometrio
desarrolla ciertos cambios deciduales.

Otras localizaciones de implantacin
anormal, como cavidad peritoneal, ovario y crvix, son
muy raras.

El desarrollo anormal del trofoblasto
gestacional puede producir una mola
hidatiforme

Se conocen varios trastornos del desarrollo del
trofoblasto, desde anomalas de la proliferacin hasta
tumores de alta malignidad. Todos ellos se agrupan
bajo el trmino de enfermedades trofoblsticas.

Muchas de las denominadas enfermedades
trofoblsticas aparecen tras una gestacin anormal
previa y se asocian a anomalas citogenticas.

La mola hidatiforme es una masa anormal
benigna de vesculas qusticas derivadas de las
vellosidades corinicas (fig. 17.27a y b). Las molas
hidatiformes pueden ser parciales o completas:

En la mola parcial, la degeneracin vesicular de
las vellosidades corinicas afecta slo a parte de
la placenta. Hay restos fetales y algunas
vellosidades placentarias normales, junto con el
tejido trofoblstico anormal. Este tipo de mola
presenta un bajo riesgo de malignizacin.
En la mola completa no se puede identificar
placenta normal, y la mola forma una gran masa
que puede ocupar toda la cavidad uterina. No
existen restos fetales ni vellosidades placentarias
normales. Presenta un bajo riesgo de
malignizacin.

En ambos casos, un rasgo tpico de la mola
es la hiperplasia atpica de sincitiotrofoblasto y
citotrofoblasto en la superficie de las vellosidades
distendidas.

La incidencia de ambos tipos de mola es de
una por cada dos mil gestaciones en el Reino Unido y
los EE.UU. Sin embargo, son mucho ms frecuentes
en algunas partes de Asia, Sudamrica y frica. La
incidencia en Taiwan, por ejemplo, es de uno por cada
cuatrocientos embarazos.

Una pequea parte (probablemente alrededor
del 10%) de las molas parciales y completas presentan
invasin del miometrio por el componente molar, pero
esta circunstancia no indica desarrollo de una
neoplasia maligna.

La evacuacin de molas completas y
parciales del tero puede ser incompleta; con
frecuencia queda algo de tejido trofoblstico residual,
especialmente cuando existe invasin profunda del
miometrio. Esto puede detectarse mediante ecografa o
por la persistencia de niveles elevados de HCG
segregada por el trofoblasto. Tales casos deben
considerarse como enfermedad trofoblstica
persistente y requieren tratamiento con quimioterapia
para erradicar el tejido trofoblstico residual.

En algunos casos de enfermedad
trofoblstica persistente existe riesgo de desarrollo de
un tumor maligno del trofoblasto, el coriocarcinoma.

384

Citogentica de la mola hidatiforme

En algunos casos es difcil asegurar la naturaleza de
las vellosidades hidrpicas en casos de proliferacin
trofoblstica anormal El anlisis citogentico del tejido
molar ha permitido conocer el posible origen de estas
enfermedades, y ofrece tambin un medio para
facilitar el diagnstico.

La mayora (80%) de las molas hidatiformes
completas son 46XX, con ambos cromosomas X
derivados de espermatozoides paternos. Esto implica
la penetracin de un nico espermatozoide haploide en
un vulo vaco (mola monosprmica u homocigota),
o de dos espermatozoides haploides, ambos con un
cromosoma X (mola disprmica o heterocigota). Se
supone que las molas disprmicas tienen una mayor
tendencia a producir enfermedad trofoblstica
persistente que las monoesprmicas.

Un pequeo porcentaje de las molas
completas poseen una dotacin cromosmica 46XY,
con cromosomas X e Y derivados ambos de
espermatozoides paternos, esto se debe probablemente
a la penetracin de dos espermatozoides haploides,
uno con un cromosoma X y otro con un cromosoma Y,
en un vulo vaco.

La mayora de las molas parciales poseen
una dotacin cromosmica 69XXY, es decir, son
triploides.

El coriocarcinoma es un tumor maligno del
tejido trofoblstico

Alrededor del 50% de los coriocarcinomas se
desarrollan a partir de una mola hidatidiforme, y slo
un 20% tras un embarazo normal. El intervalo entre el
embarazo y el desarrollo del coriocarcinoma es muy
variable; suele ser de pocos meses, pero a veces puede
durar varios aos. Es raro en el Reino Unido y los
EE.UU. (aproximadamente 1 por cada 50.000
embarazos), pero, al igual que la mola, es ms
frecuente en Asia, Sudamrica y frica.

El tumor forma masas hemorrgicas en la
cavidad endometrial, con un borde perifrico de tumor
viable alrededor de una gran zona de restos necrticos
y hemorrgicos. Histolgicamente {fig. 17.28) est
formado por masas de clulas citotrofoblsticas, a
menudo recubiertas por un borde de sincitiotrofoblasto
pleomorfo; no hay signos de formacin de
vellosidades estructuradas. El tejido trofoblstico
tiende a invadir las paredes vasculares y se producen
precozmente metstasis hematgenas en muchos
lugares, especialmente pulmn y cerebro. Aunque
antes era rpidamente mortal, este tumor responde a la
quimioterapia citotxica y el pronstico con un
tratamiento correcto es actualmente excelente (sobre
todo si se controlan posteriormente los niveles de
CHG).

La abruptio placentae se debe a una
separacin prematura de una placenta de
localizacin normal

El desprendimiento prematuro de la placenta se
denomina abruptio placentae y es una causa
importante de hemorragia antes del parto (vase ms
adelante), que puede producir la muerte del feto e
incluso de la madre. No se conocen los mecanismos de
desprendimiento prematuro, pero es especialmente
probable en mujeres con antecedentes de abruptio, mu-
chos embarazos previos, hipertensin o
polihidramnios, y rotura prematura de las membranas.

En la mayora de los casos, la separacin de
la placenta se manifiesta por dolor abdominal con
hemorragia vaginal. No obstante, la hemorragia puede
ser oculta, acumulndose en el lecho placentario. En
tal caso, la paciente desarrolla dolor abdominal bajo,
seguido rpidamente de hipotensin y sntomas
clnicos de shock.

Hay dos causas principales de hemorragia
antes del parto

La hemorragia antes del parto es una hemorragia del
tracto genital femenino despus de la semana
veintiocho del embarazo y antes del inicio del parto.
Las principales causas son abruptio placenta y
placenta previa.

Las causas anteriores representan dos tercios
de los casos y su incidencia es similar. En el tercio
restante, la causa no es evidente, aunque a veces la
responsable es alguna causa trivial del tracto genital
inferior, por ejemplo, un plipo cervical.

385

La placenta previa consiste en una
implantacin baja de la placenta en el tero,
con invasin del segmento inferior

El segmento inferior del tero no se contrae durante el
parto, sino que se distiende pasivamente al distenderse
el tero. En la placenta previa, la implantacin de la
placenta en el segmento inferior puede producir
hemorragia antes del parto u obstruccin del parto,
segn la localizacin exacta de la placenta. Hay cuatro
grados de placenta previa (fig. 17.29):

Grado I. El borde de la placenta invade el
segmento inferior, pero no llega al orificio
interno.
Grado II. La placenta ocupa el segmento inferior
y su borde llega al orificio interno, pero no lo
cubre.
Grado III/IV. La placenta se implanta en el
segmento inferior y cubre parcial (grado III) o
totalmente (grado IV) el orificio interno.

Todos los grados pueden manifestarse por
hemorragia antes del parto, ya que el segmento
inferior se distiende antes del parto. Los grados III y
IV tienden sobre todo a producir obstruccin del parto,
al impedir la placenta el paso de la presentacin fetal
por el orificio, lo que obliga a realizar una cesrea.

Adems de producir hemorragia antes
del parto, la placenta previa puede provocar
hemorragias posparto, debido a que el segmento
inferior distendido del tero se contrae menos
que el resto del tero tras el parto, lo que permite
el sangrado continuo del lecho placentario.

386
18. MAMA

18

MAMA

La estructura de la mama femenina vara en
las distintas etapas de la vida, debido a las
influencias hormonales

La actividad normal de la mama femenina depende de
una serie de hormonas, y su estructura y funcin varan
considerablemente a lo largo de la vida, especialmente
durante pubertad, embarazo, lactacin, ciclo menstrual
normal y menopausia. Esta regulacin hormonal
origina tambin la enfermedad ms frecuente de la
mama, secundaria a una proliferacin anormal, y
denominada transformacin fibroqustica.

La enfermedad ms importante de la mama
es el carcinoma y, dado que la mayora de las lesiones
mamarias producen abultamientos palpables, es muy
importante distinguir precozmente los casos de cncer
de la mama de otros muchos tipos de mastopata
benigna.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DE LA MAMA

La mastitis y los abscesos mamarios son
complicaciones de la lactancia

Las infecciones mamarias se asocian a la lactancia. Los
grmenes (generalmente Staphylococcus aureus y
Streptococcus) logran entrar a travs de grietas y
fisuras en pezn y areola. La infeccin inicial produce
una mastitis aguda, con tumefaccin dolorosa de la
mama, que generalmente cede tras tratamiento con
antibiticos adecuados.

Sin antibioterapia, la mastitis bacteriana
suele favorecer el desarrollo de un absceso mamario,
que puede requerir drenaje quirrgico.

La inflamacin crnica de la mama es rara,
pero puede aparecer tras la resolucin incompleta de
una mastitis aguda. Existen mastitis tuberculosas,
aunque son muy raras en los pases occidentales.

La necrosis grasa se debe a traumatismos y
puede simular clnicamente una enfermedad
neoplsica

Tras un traumatismo pueden aparecer reas localizadas
de inflamacin en la mama, a consecuencia de una
necrosis grasa. El traumatismo provoca la necrosis del
tejido adiposo, que desencadena una respuesta in-
flamatoria y reparadora de las clulas grasas muertas
(fig. 18.1). Se produce una organizacin con fibrosis
que origina un abultamiento duro e irregular en la
mama. La importancia clnica de esta entidad es que la
paciente puede olvidar el antecedente traumtico y que
las lesiones suelen simular clnicamente un carcinoma
de la mama, por ejemplo, por fijacin cutnea.

La ectasia ductal se debe a una destruccin
inflamatoria de los tejidos conectivos que
rodean los conductos

La ectasia ductal de la mama es una enfermedad de
patogenia desconocida. Se produce una dilatacin
progresiva de los conductos mamarios, donde se
acumulan secreciones retenidas y epitelio desprendido.
Esta enfermedad afecta sobre todo a mujeres
perimenopusicas que han dado a luz.

Aunque la causa exacta es desconocida, se
cree que una alteracin importante es la destruccin
inflamatoria de los tejidos conectivos normales con
elastina que rodean a los conductos, lo que permite su
dilatacin. El componente inflamatorio ha dado origen
al trmino alternativo de mastitis periductal para esta
enfermedad.

387
18. MAMA

Clnicamente, las pacientes presentan un
abultamiento en la mama, que puede simular un
carcinoma, o una secrecin por el pezn. Macros-
cpicamente, las reas afectadas de la mama muestran
conductos distendidos, de hasta 1 cm de dimetro,
llenos de material cremoso precipitado. La histologa
muestra conductos dilatad9s con un material
proteinceo y macrfagos fagocticos llenos de lpidos.
Existe fibrosis alrededor de los conductos, que est
asociada a inflamacin crnica inespecfica.

ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS
BENIGNAS DE LA MAMA

La transformacin fibroqustica es la
enfermedad ms frecuente de la mama
femenina

El trastorno ms frecuente de la mama femenina es la
transformacin fibroqustica. Produce sntomas clnicos
en un 10% de las mujeres y est presente de modo
asintomtico en un 40%. Es frecuente en la mama de
mujeres maduras, y su incidencia aumenta hasta la
menopausia, tras la cual se dan pocos casos. Esta
entidad ha recibido tambin otros nombres, como
fibroadenosis, displasia mamaria qustica,
hiperplasia qustica, mastopata qustica y
mastitis crnica, pero actualmente se han desechado.

La transformacin fibroqustica se
caracteriza por una hiperplasia de los componentes de
la unidad mamaria, es decir, lobulillos, conductos
lobulillares y estroma. Se produce una proliferacin
epitelial de lobulillos y conductos, denominada a
menudo adenosis o epiteliosis, y una proliferacin
fibrosa del estroma conectivo especializado y sensible
a las hormonas.

Se produce una proliferacin desigual de
elementos epiteliales y estromales, que da lugar a la
aparicin de ndulos slidos y qusticos dentro de la
mama. Esto se denomina hiperplasia
fibroadenomatoidea o fibroadenosis. Se manifiesta
por engrosamiento y nodularidad palpable del tejido
mamario, pero tambin puede provocar el desarrollo de
abultamientos mamarios aislados. Los aspectos clnicos
ms importantes de la enfermedad fibroqustica se
refieren al diagnstico diferencial con respecto a
tumores malignos y a que, en una pequea proporcin
de casos, aumenta el riesgo de desarrollar
posteriormente un carcinoma de la mama. Hay que
subrayar que, en la mayora de los casos, las pacientes
con enfermedad fibroqustica en ausencia de
hiperplasia epitelial no presentan un mayor riesgo de
carcinoma.
La causa de la enfermedad fibroqustica es
desconocida. La mayora de los autores creen que se
debe a trastornos de los niveles cclicos de estrgenos y
progesterona ovricos, junto con una alteracin de la
respuesta de los tejidos mamarios al acercarse la
menopausia.

La enfermedad fibroqustica presenta varios
patrones histolgicos

Macroscpicamente, las zonas de enfermedad
fibroqustica aparecen como una zona de tejido
mamario firme y elstico, en el que puede observarse la
presencia de quistes. La enfermedad fibroqustica
presenta muchas variantes histolgicas.

En muchos casos, el epitelio que reviste los
conductos hiperplsicos sufre metaplasia y adquiere
una morfologa similar a la de las glndulas apocrinas
normales (metaplasia apocrina) (fig. 18.2).

Los quistes son un componente destacado,
cuya incidencia aumenta al acercarse la menopausia.
Su tamao oscila desde los detectables slo
histolgicamente, hasta lesiones palpables de 1-2 cm
de dimetro. Los quistes estn revestidos por epitelio
plano derivado de la unidad lobulillo-conducto y estn
llenos de liquido acuoso. Dado que algunos carcinomas
de mama pueden estar asociados a quistes, no es seguro
suponer que una lesin es benigna porque contenga un
quiste lleno de lquido. El estudio citolgico del lquido
aspirado de los quistes puede ser til para el
diagnstico.

388
18. MAMA

En algunos casos hay una proliferacin
intensa de tejido estromal especializado sensible a
hormonas y de clulas mioepiteliales, que separa y
comprime las estructuras ductales en cordones
celulares estrechos. Esta transformacin, que es
conocida como adenosis esclerosante, puede resultar
muy difcil de distinguir, tanto radiolgica como
histolgicamente, de algunos tipos de carcinoma
invasivo (fig. 18.3). A pesar de las posibles
confusiones, este patrn no tiene relacin con el
desarrollo de un carcinoma.

En una minora de los casos de enfermedad
fibroqustica puede aparecer una hiperplasia epitelial
con proliferacin de conductos y lobulillos; esto es
importante, ya que estos cambios se asocian a un
mayor riesgo de carcinoma. En la mayora de los casos,
la citologa y la arquitectura del epitelio proliferado no
despiertan sospechas, y las lesiones se clasifican como
hiperplasia de tipo habitual. En otros casos, las
anomalas citolgicas y estructurales tienen algunos
rasgos, aunque no todos, de carcinoma in situ, en cuyo
caso se emplea el trmino hiperplasia atpica. En
pacientes con hiperplasia epitelial simple (alrededor del
25% de los casos de enfermedad fibroqustica), el
riesgo de desarrollo de carcinoma se duplica. En las
que presentan hiperplasia epitelial atpica (alrededor
del 5% de los casos), el riesgo de desarrollo de
carcinoma se quintuplica.

La enfermedad fibroqustica puede
manifestarse por una sustitucin del tejido mamario por
tejido fibroso denso, que denomina fibrosis mamaria,
especialmente en mujeres posmenopusicas.

PUNTOS CLAVE:
Enfermedad fibroqustica

Causada por una respuesta anormal de la mama
frente a hormonas ovricas.
Es un tipo de hiperplasia que afecta a elementos
epiteliales y estromales.
Sus rasgos principales son la proliferacin de
conductos y acinos, la fibrosis y los quistes.
El aumento de riesgo de desarrollar un carcinoma
depende de la presencia de hiperplasia epitelial,
especialmente de hiperplasia atpica.
La adenosis esclerosante puede confundirse
clnica y radiolgicamente con un carcinoma.

Los estudios de deteccin radiolgicos
identifican con frecuencia lesiones mamarias
esclerosantes

Diversas lesiones mamarias se caracterizan por un
componente fibroso predominante, que forma una zona
localizada de esclerosis colgena, irregular y estrellada,
en la que existen tambin elementos epiteliales. Estas
lesiones son importantes en la prctica clnica
moderna, al confundirse con carcinomas en la
mamografa. Los principales tipos son:

Adenosis esclerosante. Puede aparecer en forma
de lesin solitaria y palpable en mujeres jvenes,
adems de hallarse en zonas de transformacin
fibroqustica en mujeres mayores.
Cicatrices radiales y lesiones esclerosantes
complejas. Estn formadas por tejido colgeno y
elstico que rodea a conductillos distorsionados.
Es necesario un estudio histolgico cuidadoso de
estas lesiones, ya que algunos tipos de carcinoma
(carcinoma tubular) pueden adoptar este patrn de
crecimiento.

El fibroadenoma se presenta en forma de bulto
desplazable de la mama en mujeres jvenes

Una de las lesiones que con mayor frecuencia originan
un abultamiento de la mama es el fibroadenoma, una
proliferacin localizada y benigna de conductos y
estroma mamario. Es discutible si se trata de una
neoplasia verdadera o representa en realidad un tipo de
hiperplasia nodular. Los fibroadenomas son ms
frecuentes en mujeres de 25 a 35 aos en forma de
lesiones nicas, aunque reas histolgicamente
idnticas pueden formar parte de la enfermedad
fibroqustica.

Por ello, es mucho mejor considerar el
fibroadenoma como un tipo de hiperplasia nodular
homonodependiente, ms que como un tumor benigno
verdadero.
389
18. MAMA

Macroscpicamente, los fibroadenomas
tienen habitualmente de 1 a 4 cm de dimetro y
aparecen en forma de lesiones blanquecinas, firmes,
elsticas y bien delimitadas, que pueden ser
desplazadas en la exploracin. Su superficie de corte es
brillante, y su textura, rugosa.

Posee dos componentes histolgicos (fig.
18.4): el componente epitelial, que forma estructuras
seudoglandulares revestidas por epitelio de tipo ductal,
y el componente estromal, que es un tejido fibroso
celular y laxo que rodea las zonas epiteliales.

Un tipo especializado de fibroadenoma,
denominado fibroadenoma juvenil, se da en
adolescentes y forma masas enormes, con frecuencia
del mismo tamao o mayores que la mama original.
Histolgicamente son similares a fibroadenomas
normales.

ENFERMEDADES NEOPLSICAS DE
LA MAMA

TUMORES MAMARIOS BENIGNOS

Los tumores mamarios benignos son menos
frecuentes que los malignos

Hay varias clases de tumores benignos mamarios,
adems de las lesiones nodulares secundarias a lesin
proliferativa. Muchos autores siguen considerando el
fibroadenoma como un tumor benigno ms que como
un tipo de proliferacin nodular. En la mama pueden
desarrollarse tambin tumores benignos de los tejidos
conectivos, por ejemplo, lipomas y leiomiomas. Los
principales tumores benignos de la mama son hamar-
tomas, adenomas, papilomas intraductales y tumores
filoides.
Los hamartomas mamarios se detectan en la
mamografa

La mamografa est descubriendo actualmente un
nmero creciente de lesiones benignas mamarias, que
son biopsiadas o extirpadas y estudiadas por los
anatomopatlogos. Los hamartomas se parecen
macroscpicamente a los fibroadenomas. Estn
formados por una masa de estroma fibroso que rodea
estructuras lobulillares y ductales.

Los papilomas intraductales son una causa
frecuente de secrecin sanguinolenta por el
pezn

Los papilomas del epitelio de los conductos mamarios
pueden ser mltiples o solitarios. Los papilomas
solitarios suelen localizarse en los grandes conductos
galactforos cercanos al pezn. Son ms frecuentes en
mujeres de edad media y representan una causa
frecuente de secrecin sanguinolenta por el pezn (fig.
18.5). Las lesiones suelen tener 1-2 cm de dimetro y
estn formadas por estroma conectivo cubierto por una
doble capa de clulas epiteliales cbicas o cilndricas,
similar al revestimiento de los conductos; si la lesin es
grande, el conducto puede dilatarse. La transformacin
maligna es rara.

Los papilomas mltiples son mucho menos
frecuentes que las lesiones solitarias, se observan en
mujeres jvenes y suelen localizarse en conductos de
menor tamao en la periferia de la mama. Este tipo se
asocia con un mayor nesgo de carcinoma.

390
18. MAMA

Los adenomas verdaderos de la mama son
tumores primarios poco frecuentes

En comparacin con lesiones proliferativas nodulares
como fibroadenomas y lesiones esclerosantes, los
adenomas mamarios verdaderos son poco frecuentes.

Los adenomas tubulares aparecen en
mujeres jvenes y estn formados por glndulas
regulares de morfologa tubular y con escaso estro ma.
No existe riesgo de desarrollar carcinoma.

El adenoma del pezn suele aparecer con
ulceracin y enrojecimiento del pezn, y es
clnicamente fcil de confundir con la enfermedad de
Paget del pezn (vase pg. 394). Estas lesiones estn
formadas por estructuras seudotubulares asociadas a un
estroma colgeno.

Los tumores filoides estn formados por
elementos epiteliales y estromales

El tumor filoides est formado por espacios en forma
de hendidura, revestidos por epitelio y rodeados por un
estroma de clulas fusiformes (fig. 18.6). Antes, a estas
lesiones se las denominaba cistosarcoma filoides o
fibroadenoma gigante, nombres actualmente
desechados.

Clnicamente se manifiestan por un ndulo
mamario a cualquier edad a partir de la pubertad,
aunque la mayora aparecen despus de los 40 aos.
Macroscpicamente son lesiones blanquecinas y
elsticas con un patrn espiraloide de hendiduras y
reas slidas.

El aspecto histolgico de estas lesiones es
variable, y se pueden clasificar en benignos, de
potencial maligno borderline o claramente malignos.

En el 90% de los casos, los elementos
epiteliales y estromales son anoodinos y no suscitan
preocupacin. Sin embargo, en el 10% restante hay
signos atpicos en el elemento estromal, con
pleomorfismo y mitosis, por lo que se clasifican como
boderline o malignos.

Biolgicamente, la mayora de los tumores
filoides son benignos, aunque un 10% recidivan
localmente. Los tumores con rasgos histolgicos
atpicos presentan una tendencia especial a recidivar y
la pequea minora con signos histolgicos atpicos
claros (clasificados como malignos) pueden
diseminarse y dar lugar a metstasis.

TUMORES MALIGNOS DE MAMA

El carcinoma de la mama afecta a una de cada
diez mujeres

Los tumores malignos de la mama femenina son
extremadamente frecuentes, representando el 20% de
todos los tumores malignos en mujeres. En el Reino
Unido, una de cada doce mujeres desarrollarn un
carcinoma de la mama en algn momento de su vida
(una de cada diez mujeres en los EE.UU.). El cncer de
la mama puede aparecer a cualquier edad, excepto en la
infancia, pero su incidencia es baja en las tres primeras
dcadas, para aumentar rpidamente despus.

La mayora de los tumores son
adenocarcinomas invasivos, que surgen en los
conductos terminales y en las unidades lobulillares, y
forman carcinomas lobulillares invasivos o
carcinomas ductales invasivos. El carcinoma de la
mama tambin puede encontrarse en un estadio previo
a la invasin, en forma de carcinoma in situ de los
conductos o lobulillos mamarios (carcinoma
intraductal e intralobulillar), y constituye un factor
de riesgo para el desarrollo de un carcinoma invasivo.

Adems de los dos grupos principales,
carcinoma ductal y lobulillar, existen otros tipos menos
frecuentes de carcinoma de la mama, que a menudo se
asocian a un mejor pronstico, por ejemplo, carcinoma
tubular y carcinoma mucinoso.

El carcinoma de la mama se presenta de
cuatro formas distintas:

1. Un ndulo mamario palpable, que cada vez es
detectado con mayor frecuencia por la propia
paciente gracias a la educacin sanitaria.
2. Deteccin de una anomala mamogrfica en
programas de deteccin selectiva del cncer de la
mama.
3. Hallazgo histolgico casual en tejido mamario
extirpado por otro motivo.
4. Primera manifestacin como enfermedad
metastsica (vase pg. 395).

391
18. MAMA

El carcinoma intraductal de la mama es un
tipo de carcinoma in situ

El carcinoma intraductal no invasivo puede
aparecer como ndulo mamario o detectarse por
una alteracin mamogrfica. Representa un 5%
de los casos de ndulo mamario palpable y un
20% de los casos identificados radiolgicamente.
Es ms frecuente en mujeres de 40 a 60 aos.

Histolgicamente, las clulas tumorales
llenan y distienden los conductos de pequeo y
mediano tamao (fig. 18.7). Hay cuatro tipos
histolgicos principales: slido, en el cual los
conductos estn empaquetados y forman masas
celulares slidas; comedo, con necrosis de las clulas
del centro de los conductos; cribiforme, cuyas clulas
forman estructuras de tipo glandular dentro de los
conductos, y micropapilar, cuyas clulas forman
proyecciones papilares en la luz de los conductos.

Se ha calculado que, abandonados a su
suerte, un 30% de los casos progresara a carcinoma
invasivo. Si se trata mediante mastectoma, el
carcinoma intraductal tiene un pronstico excelente.

El carcinoma lobulillar in situ aumenta el
riesgo de cncer de la mama invasivo en
ambas mamas

El carcinoma lobulillar in situ representa un 6% de los
casos de cncer de la mama. No suele producir una
masa palpable, sino que generalmente se encuentra
como hallazgo histolgico en tejido mamario extirpado
por otra razn, por ejemplo, enfermedad fibroqustica.
Histolgicamente se observan lobulillos mamarios
ocupados por clulas anormales (fig. 18.8).

La importancia de esta enfermedad consiste
en que aumenta el riesgo de desarrollo de un carcinoma
invasivo. Se ha calculado que un 20% de las pacientes
con carcinoma lobulillar in situ desarrollarn
carcinoma invasivo en 20 aos. El riesgo de neoplasia
afecta a ambas mamas, no slo a la portadora de la
lesin in situ, y se puede desarrollar un carcinoma
invasivo tanto lobulillar como ductal.

392
18. MAMA

El carcinoma de la mama invasivo se divide en
seis tipos histolgicos principales, de los que
slo dos son frecuentes

Hay seis tipos de carcinoma de la mama invasivo,
denominados segn su patrn histolgico y cuya
frecuencia es variable (fig. 18.9). A diferencia de la
neoplasia in situ, existe invasin local, con posibilidad
de diseminacin metastsica.

El aspecto macroscpico del carcinoma
invasivo depende principalmente del
componente estromal no neoplsico

El tamao de un carcinoma de la mama invasivo puede
variar desde menos de 1 cm de dimetro hasta ocupar
la totalidad de la mama; sin embargo, la mayora de las
lesiones tienen 1-3 cm de dimetro en el momento del
diagnstico. Macroscpicamente, el aspecto del
carcinoma de la mama viene determinado por el tipo y
la cantidad del componente estromal inducido.

La mayora de los carcinomas de la mama
estimulan una reaccin estromal fibrosa (respuesta
desmoplsica) y forman reas irregulares de tejido
blanco amarillento, firme y granujiento, con la
consistencia de una manzana verde (fig. 18.10).

Los tumores con poca respuesta
desmoplsica estn formados por clulas neoplsicas
con escaso estroma fibroso, y son blandos y carnosos.

Algunos carcinomas segregan gran cantidad
de mucina al estroma y son blanquecinos y de
consistencia gelatinosa (carcinoma mucoide o coloide).

Los tipos ms frecuentes de carcinoma
invasivo de la mama son el ductal y el
lobulillar

El carcinoma ductal invasivo es el tipo ms frecuente
de cncer de la mama. Puede ser puro o mixto, junto
con otro patrn de carcinoma, generalmente el
lobulillar. Las clulas tumorales invaden los tejidos
mamarios y se produce una respuesta desmoplsica,
con formacin de un estroma fibroso denso (fig. 18.11).
Una pequea parte de los tumores son lesiones de bajo
grado, siendo la mayora de tipo intermedio o de alto
grado y pobremente diferenciadas. Si el carcinoma
ductal es mixto con tumores especializados de buen
pronstico (p. ej., carcinoma tubular o coloide), el
pronstico es ligeramente mejor que para el tumor duc-
tal puro.

El carcinoma lobulillar invasivo es el
segundo tipo ms frecuente de cncer de la mama. Hay
que subrayar que suele ser multifocal en la misma
mama y que se asocia a afectacin mamaria bilateral
con una frecuencia mayor que en otros subtipos. Las
clulas tumorales invaden tejido mamario, con
respuesta desmoplsica. Es caracterstica la compresin
de las clulas tumorales en cordones estrechos, que han
sido descritos como patrn invasivo en fila india (fig.
18.12).

393
18. MAMA

Aunque son poco frecuentes, algunos
carcinomas de la mama especializados se
asocian a un mejor pronstico

Aunque representan menos del 10% de los cnceres
invasivos de la mama, ciertos tipos histolgicos
especializados de carcinoma invasivo tienen mejor
pronstico que los de tipo ductal y lobulillar.

Los carcinomas tubulares estn formados
por clulas bien diferenciadas que forman estructuras
tubulares regulares, similares a pequeos conductos.
Aunque representan un 2% de los carcinomas
invasivos, constituyen un 20% de los casos detectados
mediante la mamografa. Generalmente existe una
respuesta desmoplsica, con un estroma fibroso que
sigue un patrn estrellado. Dado que sus clulas estn
muy diferenciadas, este tipo tiene una supervivencia
muy prolongada.

El carcinoma mucoide (tambin
denominado carcinoma coloide) es ms frecuente en
mujeres posmenopusicas. Las clulas de la lesin
segregan mucina al estroma, lo que da al tumor una
textura blanda y viscosa. Este patrn tumoral tienen
una supervivencia muy buena en comparacin con los
carcinomas ductales de tamao similar.

Los carcinomas medulares de la mama son
ms frecuentes en mujeres posmenopusicas. Forman
masas aparentemente bien delimitadas y, al carecer casi
de respuesta desmoplsica, son blandos y carnosos. Las
clulas neoplsicas son generalmente grandes y muy
pleomorfas, con numerosas mitosis. Un signo
caracterstico es un infiltrado denso de clulas linfoides
reactivas en la periferia tumoral, que representa la
respuesta del husped frente al tumor. Estas lesiones
tienen una supervivencia slo un poco mejor que los
carcinomas ductales de similar tamao.

La enfermedad de Paget del pezn es un tipo
de diseminacin del cncer de la mama a la
epidermis

La enfermedad de Paget del pezn es un tipo de
diseminacin del carcinoma ductal de la mama. Las
pacientes desarrollan enrojecimiento y engrosamiento
de la piel de pezn y areola, seguidas a veces por una
ulceracin de tipo eccematoso. Histolgicamente, la
epidermis del pezn y la areola est infiltrada por
clulas epiteliales neoplsicas, grandes, plidas y
pleomorfas, denominadas clulas de Paget (fig.
18.13). Toda inflamacin o eccematizacin del pezn
debe despertar sospechas, y siempre debe realizarse
una biopsia para descartar una enfermedad de Paget.

394
18. MAMA

El carcinoma de la mama se disemina de un
modo caracterstico

El carcinoma de la mama se disemina de un modo
caracterstico, que explica varios de los sntomas
clnicos habituales de la enfermedad. Las metstasis y
la recidiva tumoral pueden ser tardas, producindose
muchos aos despus del tratamiento local de la
enfermedad.

La extensin local afecta a la mama
adyacente, a la piel (fijacin cutnea) y a los msculos
pectorales (fijacin profunda del tumor).

La extensin linftica afecta a los ganglios
linfticos locales de la mama. Si se afecta tambin el
drenaje linftico de la piel, se observa un aspecto en
piel de naranja. La extensin a los ganglios linfticos
axilares y de la cadena mamaria interna se debe a la
embolizacin de clulas malignas en los ganglios.

La extensin vascular produce diseminacin
del tumor a lugares distantes. Las localizaciones ms
frecuentes de metstasis son hueso (fracturas
patolgicas, hipercalcemia, anemia leucoeritroblstica,
compresin de la mdula espinal), pulmn (disnea),
pleura (derrame y disnea) y ovario (tumor de
Krukenberg, vase pg. 381). Otras localizaciones son
algo menos frecuentes.

Pueden emplearse factores pronsticos para
predecir la supervivencia en el cncer de la
mama

El cncer de la mama no es una enfermedad nica y
existen grandes diferencias de supervivencia tras el
tratamiento. Los factores relacionados con el
pronstico son clnicamente importantes y permiten el
consentimiento informado de las pacientes.

El estadio tumoral es considerado el
principal factor pronstico. Se emplean diversos
sistemas de clasificacin por estadios, incluida la TNM
(vase pg. 43). Aunque los sistemas difieren en unos
criterios precisos, todos poseen rasgos comunes:

Los tumores primarios grandes (>2 cm) o fijados a
tejidos locales tienen peor pronstico.
La extensin ganglionar se asocia a una reduccin
significativa de la supervivencia a los 5 aos del
80% al 60%.
La extensin vascular se asocia a mal pronstico y
una supervivencia a los 5 aos del 10%.

La relacin entre los estadios precoces y un
buen pronstico es una de las principales razones para
establecer programas de deteccin selectiva de cncer
de la mama en la poblacin.

El grado tumoral, valorado segn el grado
de formacin de glndulas, pleomorfismo y nmero de
mitosis, proporciona datos pronsticos adicionales. Los
carcinomas pueden dividirse en tres grupos, segn su
supervivencia a los 10 aos:

Grado I (85%).
Grado II (60%).
Grado III (45%).

En algunas series recientes, el grado
tumoral (valorado con objetividad) parece
predecir la supervivencia con mayor exactitud
que el estadio.

El tipo histolgico del tumor es otro factor
pronstico. Algunos tipos de carcinoma de la mama
especializados (tubular, mucoide) se asocian a un
mejor pronstico que los de tipo ductal y lobulillar
habituales, ya que tienen escasa tendencia a
metastatizar.

El pronstico puede relacionarse tambin con
la presencia de receptores hormonales. Las pacientes
con tumores de la mama que expresan receptores para
estrgenos y progestgenos tienen una mayor supervi-
vencia libre de enfermedad que las que no los poseen.
Esto refleja una mayor diferenciacin tumoral y una
probable respuesta al tratamiento antihormonal.

Factores pronsticos biomoleculares en el
cncer de la mama

Adems de factores como estadio, grado, tipo
histolgico y presencia de receptores hormonales,
investigaciones recientes se han centrado en relacin
entre el pronstico y aspectos ms fundamentales de
los tumores:

Proliferacin celular. Es posible determinar el
ndice de proliferacin celular de los tumores. Los
tumores con un ndice elevado tienen peor
pronstico que los de ndice bajo. Esto es
importante, independientemente del grado tumoral
convencional, que se basa en las figuras mitticas.
Expresin de oncogenes. Dentro de cada grado y
estadio del cncer de la mama existen diferencias
d supervivencia. Se esta investigando la expresin
de oncogenes para ver si explica estas variaciones.
Igual que otros muchos tumores, el cncer de
mama se asocia a muchas anomalas oncognicas,
especialmente alteraciones de p53 (vase pg. 50).
No obstante, los estudios muestran que estos
factores no contribuyen a determinar la
supervivencia. En varios estudios se ha visto que
la expresin del oncogn neu (tambin llamado
HER-2 o c-erb-B2) contribuyen en una
pequea medida a la supervivencia.
395
18. MAMA

La causa del cncer de la mama es
desconocida, aunque hay varios factores de
riesgo reconocidos

Los estudios epidemiolgicos han demostrado que el
cncer de la mama se relaciona con varios factores de
riesgo, aunque la causa es desconocida.

Geogrficos. La incidencia de la enfermedad es
cinco veces mayor en los pases occidentales que
en zonas menos desarrolladas.
Cncer de mama familiar. En un 5% de los
casos existe un mayor riesgo gentico de cncer
de la mama (vase el cuadro rosa de pg. 396).
Mastopata proliferativa. La hiperplasia epitelial
se acompaa de un riesgo aproximadamente doble
de desarrollar un carcinoma. La hiperplasia atpica
se asocia a un riesgo cinco veces mayor en
mujeres sin antecedentes familiares de cncer de
la mama, pero once veces mayor en los que tienen
tales antecedentes.
La menarquia precoz (a los 10 aos, en vez
de a los 15) triplica el riesgo.
El nacimiento tardo del primer hijo (a los
35 aos, en vez de a los 20) triplica el riesgo.
La menopausia tarda (a los 55 aos, en vez
de a los 45) triplica el riesgo.
Nuliparidad. El cncer de la mama es ms
frecuente que en el caso de multiparidad.
Hormonas exgenas. Aumento marginal en
pacientes con tratamiento hormonal
sustitutorio tras la menopausia. No se ha
observado ninguna relacin concluyente con
el uso de anticonceptivos orales.
Factores dietticos. El aumento del riesgo de
cncer de la mama se ha relacionado con la
obesidad durante el perodo premenopusico
y tambin con una ingesta alcohlica
elevada.

Cncer de la mama familiar

Aproximadamente un 5% de los casos de carcinoma de
la mama se asocian a predisposicin gentica
dominante. La sospecha clnica surge ante la presencia
de viarios miembros afectados en una familia,
pacientes con enfermedad de inicio precoz, con cncer
bilateral o con cncer de mama y ovario, endometrio y
colon, o con sarcoma en ambos sexos.

Se ha logrado descubrir varias anomalas
genticas subyacentes en el cncer de la mama.

De las familias con una fuerte historia familiar de
cncer mamario, un 50% presenta una anomala del
gen BRCA1 en el cromosoma 17. Esta misma
alteracin se asocia con el desarrollo de carcinoma de
ovario y prstata.
Alrededor del 5% de las familias con cncer de la
mama presentan una mutacin del gen supresor
tumoral p53 en el cromosoma 17. Los miembros de
esta familia desarrollan una amplia variedad de otros
tumores, adems de cncer de la mama.
Otro sndrome canceroso mamario se asocia a un gen
del cromosoma 13 llamado BRCA2.

Mediante la deteccin de estos genes
anormales podemos actualmente emplear tcnicas de
gentica molecular para identificar mujeres con alto
riesgo de desarrollo cncer de la mama, aunque no
conocemos todava la mejor forma de tratar
clnicamente a estas pacientes.

396
18. MAMA

El carcinoma de la mama es raro en varones

El adenocarcinoma de la mama en varones representa
slo un 1% de los casos de cncer mamario. Las
lesiones pueden ser de los mismos tipos observados en
la mama femenina, a excepcin del carcinoma lobu-
lillar in situ (ya que la mama masculina no contiene
tejido lobulillar). La enfermedad de Paget (vase pg.
394) tambin aparece en varones, por lo que cualquier
lesin del pezn debe despertar las mismas sospechas
que en la mujer.

El pronstico del carcinoma mamario
masculino es similar al del femenino. La invasin de la
pared torcica es ms frecuente en varones, debido
probablemente al menor tamao de la mama y, por
ello, las lesiones suelen ser localmente ms avanzadas
en el momento del diagnstico.

En varones tambin puede verse el
carcinoma epidermoide del pezn, aunque es muy
infrecuente.

En la mama son infrecuentes otros tumores
malignos distintos de los carcinomas

Los tumores malignos, aparte de los carcinomas, son
raros en la mama. Ya hemos mencionado que los
tumores filoides pueden ser malignos (vase pg. 391)
y producir invasin local y metstasis.

Los sarcomas primarios de la mama son
raros y generalmente slo se reconocen en la biopsia
(practicada en la creencia de que se trata
probablemente de un carcinoma). Los principales tipos
son angiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno y
fibrosarcoma.

En la mama pueden aparecer linfomas como
enfermedad primaria o como parte de un linfoma
sistmico.

La ginecomastia de la mama masculina es
generalmente idioptica, aunque puede
deberse a trastornos endocrinos subyacentes

La mama masculina es normalmente rudimentaria e
inactiva, y est formada por tejido fibroadiposo que
contiene conductos mamarios atrficos. El aumento de
tamao de la mama en el varn, que se denomina
ginecomastia, puede ser unilateral (70% de los casos)
o bilateral. En la mayora de los casos es idioptica.
Otras causas son:

Sndrome de Klinefelter (vase pg. 93).
Exceso de estrgenos (cirrosis, pubertad, tumores
suprarrenales, estrgenos exgenos).
Exceso de gonadotropinas (tumor testicular).
Exceso de prolactina (enfermedades hipotalmicas
o hipofisarias).
Frmacos (espironolactona, clorpromazina,
digital).

La mama est engasada, y presenta una masa
firme, sobreelevada y elstica bajo el pezn (fig.
18.15).

Las anomalas congnitas ms frecuentes de la
mama son los pezones y el tejido mamario
accesorios

Tejido mamario accesorio (polimastia) puede aparecer
en cualquier punto a lo largo de la lnea mamaria
embriolgica. La localizacin ms frecuente es la axila.
Estas zonas estn formadas por tejido mamario espe-
cializado, que responde a las influencias trficas
normales y aumenta de tamao con el embarazo y la
lactacin.

Pueden aparecer pezones accesorios
(politelia) a lo largo de la lnea mamaria embrionaria.
Se sitan en pared torcica, pared abdominal, regin
inguinal o vulva.

397
19. SISTEMAS NERVIOSO Y MUSCULAR
398

19

SISTEMAS NERVIOSO Y MUSCULAR

INTRODUCCIN

El sistema nervioso puede verse afectado por procesos
patolgicos generales, como inflamacin e infarto,
pero tambin por enfermedades especficas de los
tejidos neurales especializados, como enfermedades
neurodegeneratvas y trastornos desmielinizantes.

Los principales tipos celulares del sistema
nervioso anatomopatolgicamente significativos son:
neuronas; astrocitos, que actan como clulas de
sostn especializadas; oligodendrocitos, que producen
mielina y microglia, que son clulas locales de tipo
monocitario/macrofgico.

La especial anatoma del sistema nervioso
hace que incluso lesiones muy pequeas puedan
producir graves trastornos funcionales. Adems, las
neuronas perdidas no pueden ser reemplazadas, ya que
carecen de capacidad para dividirse en clulas.

RESPUESTAS DEL SISTEMA
NERVIOSO A LA LESIN

El sistema nervioso presenta varias respuestas
anatomopatolgicas a las lesiones, que no se dan en
otros tejidos.

La cromatlisis neuronal es una respuesta
reparadora de las neuronas tras una lesin del axn. El
cuerpo celular neuronal se hincha debido a la
acumulacin de neurofilamentos y se produce una
emigracin perifrica de la sustancia de Nissl,
asociada a tumefaccin nuclear. La cromatlisis forma
parte de la respuesta mediante la cual las neuronas
pueden regenerar el axn seccionado (vase pg. 429).

Fagocitosis. Tras la muerte celular, los
tejidos daados son eliminados por las clulas
microglales locales, con la ayuda de monocitos
reclutados de la sangre. Estas clulas fagocticas se
llenan de vacuolas por acumulacin de lpidos
procedentes de las clulas muertas, y forman las
llamadas clulas espumosas.

Gliosis. Los astrocitos se activan y
proliferan con el fin de realizar funciones metablicas
para proteger a las neuronas. Tras la muerte celular y
su eliminacin por fagocitos, las zonas lesionadas son
ocupadas por una proliferacin de astrocitos, que
forman una cicatriz glial. S la lesin es de gran
tamao, la gliosis astrocitaria no logra rellenar
totalmente el defecto y la zona queda formada por una
parte qustica y otra glitica.

El edema cerebral es una acumulacin de
lquido tisular entre las clulas del sistema nervioso.
Se produce tras lesiones de causas muy diferentes,
debido a una alteracin de la barrera hematoenceflica
por isquemia, traumatismos, inflamacin y trastornos
metablicos. Esta alteracin se produce tambin
alrededor de tumores.

La tumefaccin cerebral intensa se asocia a
un aumento de la presin dentro del crneo
(hipertensin intracraneal).

Las lesiones intracraneales expansivas
producen hipertensin intracraneal

La cavidad craneal est divida en tres espacios por la
hoz y la tienda del cerebelo. S una lesin se expande
dentro de la sustancia enceflica, el espacio libre
intracraneal para acomodarla es muy limitado. Al
principio se produce una disminucin del tamao de
los ventrculos y del espacio subaracnoideo, pero una
vez ocupado este volumen, el aumento de tamao de la
lesin se traduce en un aumento de la presin
intracraneal.

Las tumoraciones dentro de la masa
enceflica son especialmente peligrosas cuando causan
la expansin rpida de una parte del encfalo y su
protrusin de un compartimento craneal a otro,
proceso denominado herniacin cerebral.

Hay cuatro tipos de herniacin cerebral (fig.
19.1):

La herniacin transtentorial se debe a
lesiones que expanden un hemisferio cerebral. Se
produce una herniacin de la porcin interna del
lbulo temporal hacia abajo, sobre la tienda del
cerebelo, comprimiendo el tronco del encfalo. El
tercer nervio craneal es distendido al principio y luego
comprimido en el lado de la lesin, lo que origina una
pupila fija y dilatada. La herniacin cerebral comprime
tambin ramas de la arteria cerebral posterior y da
lugar a infartos secundarios del lbulo occipital. La
distorsin del mesencfalo provoca roturas de
pequeos vasos y hemorragias secundaras en el
tronco enceflico que provocan la muerte.
399

La herniacin de la amgdala cerebral se
debe a lesiones expansivas en la fosa posterior. Se
produce una herniacin de la parte inferior del
cerebelo (amgdalas cerebelosas) hacia el agujero
occipital, con compresin del bulbo raqudeo; este
proceso se conoce tambin como cono de presin. Al
comprimir el bulbo raqudeo produce parada
respiratoria y muerte. Puede ser desencadenado por la
realizacin de una puncin lumbar en una persona con
una masa cerebral; la extraccin de LCR crea un
gradiente de presin y se produce una rpida
herniacin seguida de muerte. No debe llevarse a cabo
nunca la puncin lumbar sin descartar antes la
posibilidad de una lesin intracraneal expansiva.

La herniacin del cngulo (bajo la hoz del
cerebro) se debe a una lesin en uno de los
hemisferios cerebrales, que empuja a la circunvolucin
del cngulo por debajo de la hoz del cerebro. Produce a
menudo compresin de la arteria cerebral anterior, con
infarto cerebral secundario.

La herniacin dienceflica se debe a una
tumefaccin difusa en ambos hemisferios cerebrales.
Se produce una compresin de los ventrculos, con
descenso de tlamo y mesencfalo a travs del hiato
tentorial. Esto provoca rotura de vasos del
mesencfalo, con hemorragia secundara.

Manifestaciones clnicas de la hipertensin
intracraneal

Los pacientes con hipertensin intracraneal pueden
desarrollar sntomas y signos secundarios a una lesin
cerebral expansiva. En las lesiones lentamente
expansivas tiene lugar una compensacin y los signos
aparecen lentamente. En las lesiones rpidamente
expansivas pueden aparecer signos y sntomas en unos
minutos. Tambin puede haber vmitos, debido a que
el desplazamiento del bulbo raqudeo estimula los
centros del vmito; cefaleas, por estimulacin de
terminaciones nerviosas nociceptivas en los vasos
distendidos, y papiledema, por alteracin del flujo
citoplasmtico axonal en los nervios pticos, a causa
del aumento de presin del LCR en la vaina del nervio
ptico.

Si una lesin se expande con rapidez, existe
riesgo de herniacin cerebral. Es frecuente observar
estrechamente al paciente de manera regular para
detectar inmediatamente cualquier signo de lesin
cerebral expansiva. Esto suele realizarse tras
traumatismos con el fin de detectar la aparicin de una
alteracin patolgica cerebral.

Se vigilan las pupilas. La distensin del tercer nervio
craneal en la herniacin transtentorial precoz produce
una reaccin pupilar lenta frente a la luz. Una pupila
fija y dilatada indica compresin del nervio y se
observa en herniaciones ms avanzadas.
Se vigila el nivel de consciencia. La compresin del
tronco del encfalo provoca disminucin progresiva
del nivel de consciencia.

En fases avanzadas de hipertensin
intracraneal aparecen bradicardia, hipertensin y
edema de pulmn neurognico. Todo ello se ve slo
en pacientes a punto de morir a causa de una masa
cerebral.

400

ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES

Las enfermedades cerebrovasculares son la tercera
causa ms frecuente de muerte en los pases
occidentales. El sntoma ms frecuente es un episodio
repentino de dficit neurolgico denominado ictus y
producido en la mayora de los casos por una
hemorragia o un infarto cerebral.

Las malformaciones arteriovenosas
predisponen a sufrir hemorragias
intracraneales

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son
anomalas del desarrollo de los vasos sanguneos
(tanto arterias como venas) en las que se forman masas
enmaraadas de vasos anormalmente frgiles. Son ms
frecuentes en los hemisferios cerebrales, aunque
pueden aparecer en otros lugares (incluida la mdula
espinal). Macroscpicamente, las lesiones pueden
afectar a las meninges, profundizar en el cerebro o
presentar un patrn mixto. Su tamao es variable,
aunque generalmente son de 34 cm de dimetro. Las
lesiones estn irrigadas por varios vasos arteriales y
poseen varios vasos de drenaje, lo que dificulta su

Clnicamente, las MAV originan epilepsia y
otros signos neurolgicos focales. El principal
problema consiste en que los vasos frgiles pueden
sangrar, provocando una hemorragia intracraneal
potencialmente letal.

En el encfalo puede haber tambin
hemangiomas de tipo cavernoso o capilar.

Los vasos sanguneos cerebrales pueden
desarrollar ateroma, arteriolosclerosis y
depsitos de amiloide

Las arterias cerebrales tienden a presentar los mismos
procesos patolgicos generales que afectan a las
arterias sistmicas.

El ateroma afecta sobre todo a las arterias
cerebrales principales. Generalmente es ms intenso
en la arteria basilar que en los territorios vasculares
cerebrales anterior y medio. Las principales
complicaciones del ateroma son trombosis y
formacin de aneurismas. El ateroma es
especialmente importante en las arteras cerebrales
extracraneales, es decir, la parte de las arterias
cartidas y vertebrales situada en el cuello.
Actualmente se considera que gran parte de los
episodios isqumicos cerebrales se deben a
alteraciones de los vasos extracraneales.

La arteriolosclerosis afecta a los pequeos
vasos que penetran en el encfalo y se debe a
hipertensin o diabetes de larga evolucin. Los vasos
presentan sustitucin de la muscular media por un
material hialino, lo que debilita la pared y favorece las
hemorragias intracerebrales. La disminucin del
dimetro de la luz de los pequeos vasos tambin pre-
dispone a infartos cerebrales de tamao muy pequeo
(infartos lacunares).

El amiloide (vase cap. 23), derivado de la
protena (A4), se deposita con frecuencia en los vasos
cerebrales de los ancianos, donde produce la
angiopata amiloide. Esto favorece hemorragias
intracerebrales de distribucin perifrica en los
hemisferios cerebrales; es la causa de un 10% de las
hemorragias cerebrales en pacientes mayores de 70
aos.

Los aneurismas saculares son el tipo ms
frecuente de aneurisma en las arterias
cerebrales

Los aneurismas saculados son pequeos aneurismas
que aparecen en un 2% de la poblacin.
Macroscpicamente forman abultamientos redon-
deados en las arterias cerebrales (fig. 19.2). Aunque
pueden tener entre 0,2 y 3 cm de dimetro, la mayora
son menores de 1 cm. Se localizan con frecuencia en
las ramificaciones vasculares del polgono de Willis y
a menudo son mltiples.

Un 45% se forma en la regin de la arteria
comunicante anterior.
Un 30% se forma en la artera cerebral media al
dividirse en la profundidad de la cisura de Silvio.
Un 20% se forma en la regin de las arterias
cartidas internas, generalmente en el origen de la
arteria comunicante posterior.
Un 5% se forma en otras zonas de la circulacin
cerebral.

Los aneurismas tienden a romperse, lo que
ocasiona hemorragia subaracnoidea (vase pg. 404).

401

Los aneurismas saculados se deben a
defectos del desarrollo de la lmina elstica
interna del vaso. El estrs que suponen las ondas
sistlicas produce una herniacin de la ntima,
con formacin de un aneurisma. La hipertensin
agrava este proceso, por lo que los aneurismas se
asocian a coartacin artica y enfermedad renal
poliqustica del adulto.

Menos frecuentes son los aneurismas
aterosclerticos e infecciosos (micticos). Los
aneurismas aterosclerticos son ms frecuentes en la
artera basilar, donde tienden a ser fusiformes (fig.
19.3). Los aneurismas infecciosos (micticos) se
forman en casos de endocarditis infecciosa, al
inflamarse de forma aguda y dilatarse un pequeo
segmento de la pared arterial como consecuencia de
una infeccin bacteriana local a partir de un pequeo
mbolo sptico.

El ictus es frecuente en la poblacin general

El ictus afecta a un 2 por 1000 de la poblacin general.
Es un diagnstico clnico con varias causas
patolgicas y se da sobre todo en la poblacin anciana.

El diagnstico clnico de ictus se define
como instauracin brusca de un dficit neurolgico
focal no traumtico que produce la muerte o dura ms
de 24 horas.

Los trminos ictus leve y dficit
neurolgico isqumico reversible (DNIR) se
emplean cuando las manifestaciones clnicas
desaparecen despus de un periodo de tiempo,
establecido habitualmente en 7 das.

Los accidentes isqumicos transitorios
(AIT) se definen como episodios de dficit focal no
traumtico de funciones cerebrales o visuales de
menos de 24 horas de duracin.

Las causas del ictus pueden dividirse en dos
grupos principales: isqumicas (85%), secundarias a
infarto cerebral; y hemorrgicas (15%), secundarias a
hemorragia intracerebral y subaracnoidea.

Las hemorragias y lesiones isqumicas
secundarias a traumatismos sern estudiadas ms
adelante en este mismo captulo (vanse pgs. 405 y
406).

ISQUEMIA E INFARTO CEREBRAL

Hay cuatro tipos de ictus isqumico: de
grandes vasos, de pequeos vasos, venosos y
globales

Los cuatro tipos principales de ictus isqumico se
clasifican segn la patogenia de la disminucin del
flujo cerebral.

Las enfermedades de grandes vasos
producen infartos regionales. Los principales
mecanismos son embolismo y trombosis en arterias
cerebrales importantes, con nombre propio. Los
infartos corresponden a los territorios de esas arterias y
sus ramas principales.

Las enfermedades de pequeos vasos
producen microinfartos conocidos como infartos
lacunares. Se deben a arteriolosclerosis favorecida
por hipertensin y diabetes. Las principales
localizaciones de este tipo de infarto son la
protuberancia y la regin de los ganglios
basales/cpsula interna.

Los infartos venosos producen necrosis
hemorrgica. Son secundarios a trombosis de uno de
los senos venosos cerebrales principales y se asocian a
causas que predisponen a la trombosis, como
policitemia o deshidratacin.

La isquemia global produce necrosis
neuronal diseminada y puede originar necrosis cortical
laminar. Se observa cuando se produce una reduccin
del flujo sanguneo cerebral, por ejemplo, en caso de
parada cardiorrespiratoria. Si el flujo sanguneo
disminuye, pero no se paraliza (como en la
hipotensin intensa), se produce infarto de las zonas
fronterizas entre distintos campos de irrigacin
arterial, a veces denominado infarto de la zona
divisoria.

Los infartos cerebrales regionales se deben a
la oclusin de arterias cerebrales principales

Los infartos cerebrales regionales se deben a la
oclusin de las principales arterias que riegan el
encfalo. Las causas ms frecuentes tienen su origen
fuera de la cavidad craneal, por ejemplo, mbolos
procedentes de corazn, aorta o cartidas, y trombosis
de arterias cartidas o vertebrales, favorecida por el
ateroma. Los ictus en pacientes ms jvenes pueden
deberse a causas menos frecuentes (vase el cuadro
azul).
402

Los infartos cerebrales afectan al territorio
correspondiente de las arteras ocluidas. Es difcil
visualizar un infarto en las primeras 24 horas, ya que
los cambios se limitan a tumefaccin focal y limite
borroso entre sustancias gris y blanca, denominado
infarto plido o anmico. Si se produce la lisis del
trombo oclusivo, la zona infartada puede ser
reperfundida por sangre, con produccin de un infarto
hemorrgico (fig. 19.4). En una semana, la zona
infartada se reblandece macroscpicamente y es
infiltrada por macrfagos, que eliminan el tejido
muerto. La proliferacin de los astrocitos alrededor de
los bordes del infarto sustituye parcialmente al tejido
muerto y generalmente est ya bien establecida en
unas 2 semanas. Los infartos regionales de mayor
tamao dejan siempre espacios qusticos llenos de
lquido y rodeados por gliosis (fig. 19.5).

Aunque se han descrito numerosos
sndromes clnicos relacionados con la oclusin de
distintas arterias, la distincin ms importante desde el
punto de vista prctico est entre los que afectan al
territorio carotdeo (lbulos frontal, temporal y
parietal o ganglios basales/cpsula interna) y los que
afectan al territorio vertebrobasilar (lbulo occipital,
cerebelo o tronco del encfalo).

Los infartos cerebrales grandes pueden
producir la muerte por tumefaccin cerebral asociada,
que provoca herniacin y compresin del tronco del
encfalo. Los infartos en reas crticas, especialmente
los del tronco del encfalo, pueden interferir con
funciones vitales y provocar la muerte. La inmovilidad
y los trastornos de la deglucin favorecen el desarrollo
de neumona en muchos pacientes.

Mecanismo de lesin hipxica isqumica

La lesin hipxica e isqumica del encfalo provoca
un aporte energtico insuficiente. Las reservas
metablicas de las neuronas son pequeas, por lo que
son extremadamente sensibles a la privacin
energtica. Esta situacin se da en caso de: falta de
oxigenacin sangunea, que ocurre en insuficiencia
respiratoria grave, asfixia e intoxicacin por monxido
de carbono; falta de flujo sanguneo, que puede ser
focal (por oclusin de una arteria cerebral) o
generalizada (en la parada cardiaca); e hipoglucemia
intensa, que produce privacin energtica del
encfalo, a pesar de un aporte adecuado de sangre y
oxgeno.

La falta de sustratos energticos produce
muerte de neuronas, sin afectar a vasos ni clulas de
sostn, que son resistentes. Las neuronas ms
vulnerables son las clulas gigantes del hipocampo y
las de la corteza cerebelosa (clulas de Purkinje).

La paralizacin irreversible del flujo
sanguneo produce infarto cerebral en el territorio
irrigado por la arteria implicada. Esto afecta a todos
los tipos celulares, incluidas clulas gliares y vasos.

Un fenmeno importante en la lesin
isqumica es la activacin de receptores de
glutamato, que permite la entrada incontrolada de
calcio a las neuronas, lo que provoca la muerte celular.
Este concepto, denominado excitotoxicidad, parece
ser el denominador comn de muchos tipos de muerte
neuronal, incluida la que se produce en la epilepsia
grave. El uso de frmacos que bloquean ciertos tipos
de receptores de glutamato puede prevenir la muerte
celular tras isquemia.

403

Ictus en pacientes ms jvenes

Las causas de ictus en pacientes ms jvenes son
diferentes de las observadas en ancianos.

El 40% se deben a hemorragia intracerebral no
traumtica. Sus principales causas son
hipertensin, aneurismas saculares, MAV y
hemorragias tumorales. El abuso de cocana y
herona tambin favorecen la hemorragia.
El 20% de los casos presentan hemorragia
subaracnoidea, habitualmente secundaria a la
rotura de aneurismas saculares o malformaciones
vasculares.
El 40% de los casos presentan infarto cerebral.
En el 30% de ellos no se logra dilucidar la causa.
En el 70% restante se hallan causas diversas y a
veces raras, como oclusin vascular (mbolos
cardiognicos, aterosclerosis prematura,
vasculitis, diseccin arterial), espasmos
vasculares (asociados a migraa, drogas de
abuso), tendencia trombtica (anticonceptivos
orales y embarazo, alcohol y tabaco, anticuerpos
antifosfolpidos) y trastornos hereditarios
(ausencia congnita de inhibidores de la
coagulacin).

Los infartos lacunares se deben a
arteriolosclerosis de pequeos vasos

Los infartos lacunares son pequeas zonas de infarto, a
menudo en forma de hendidura, de menos de 1 cm de
dimetro mximo. Son un tipo importante de infarto
cerebral, especialmente en pacientes con hipertensin
y diabetes, y se deben a arteriolosclerosis hialina.

Macroscpicamente suelen ser mltiples y
aparecen en zonas irrigadas normalmente por ramas
perforantes finas, como ganglios basales, cpsula
interna, tlamo y protuberancia (fig. 19.6).

Clnicamente, los infartos lacunares pueden
ser asintomticos o provocar dficit neurolgicos muy
restringidos, como monoparesia. Los infartos
lacunares mltiples de los ganglios basales producen
un sndrome de rigidez y marcha anormal, que
recuerda superficialmente a la enfermedad de
Parkinson y se denomina seudoparkinsonismo
vascular. Los infartos lacunares se asocian tambin a
degeneracin isqumica de la sustancia blanca, que es
una causa importante de demencia.

Dado que hipertensin y diabetes son
factores de riesgo para cardiopata isqumica y
ateroma, los infartos lacunares suelen coexistir con in-
fartos regionales secundarios a enfermedad de los
grandes vasos.

La necrosis laminar cortical se produce a
causa de una falta de perfusin generalizada

El patrn de infarto observado tras una falta
generalizada de flujo sanguneo u oxigenacin, como
ocurre tras parada cardiaca, hipoglucemia intensa o
intoxicacin por monxido de carbono, es una necrosis
difusa de las neuronas de la corteza cerebral.

Los cambios se manifiestan 24 horas
despus de la recuperacin del episodio causal. Se
produce una lesin diseminada de la corteza cerebral,
con muerte de la mayora de las neuronas corticales.
Con el tiempo, las neuronas muertas son fagocitadas y
se produce una gliosis astroctica. Macroscpicamente,
la corteza cerebral est atrofiada y la gran prdida de
axones cerebrales hace que disminuya la sustancia
blanca (fig. 19.7).

Los pacientes que sobreviven a una necrosis
laminar global suelen presentar lesin cerebral grave y
permanecen en estado vegetativo, sin funciones
corticales superiores. Grados menores de hipoxia o
hipoperfusin cerebral provocan lesiones similares,
limitadas a zonas especialmente vulnerables del
hipocampo y de la corteza cerebelosa.

Los infartos venosos se deben a trombosis de
senos venosos

El infarto venoso es el tipo menos frecuente de infarto
cerebral. Se produce por la oclusin de los senos
venosos y de las venas corticales cerebrales por
trombosis local.

404

Los factores predisponentes son
deshidratacin (en nios), diseminacin de infecciones
a partir de focos contiguos en la cabeza (seno nasal y
odo medio) y trastornos que causan
hipercoagulabilidad de la sangre, especialmente
policitemia, anticonceptivos orales y embarazo.

Macroscpicamente, el cerebro afectado
presenta un infarto hemorrgico producido por
congestin vascular.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL
ESPONTNEA

La hemorragia intracraneal espontnea representa un
15% de los ictus y se debe a hematomas
intracerebrales y hemorragias subaracnoideas. Un
patrn menos frecuente es la hemorragia petequial.
Las hemorragias provocadas por traumatismos se
estudian en una seccin posterior (vase pg. 406).

Los hematomas cerebrales se deben
habitualmente a vasculopata hipertensiva

La causa ms frecuente de hemorragia cerebral es la
vasculopata hipertensiva. La hipertensin
prolongada produce arteriosclerosis y desarrollo de
pequeos microaneurismas (aneurismas de Charcot-
Bouchard), que predisponen a la rotura vascular con
aparicin de hematomas. Las localizaciones ms
frecuentes de hematomas intracerebrales hipertensivos
son las zonas irrigadas por los vasos perforantes finos
(ganglios basales, cpsula interna, tlamo, cerebelo y
protuberancia).

En pacientes mayores de 70 aos, el 10% de
las hemorragias cerebrales se deben a la presencia de
amiloide en las arterias cerebrales, formado por
protena (A4) (vase pg. 416). Esto provoca
hematomas en la periferia de los hemisferios
cerebrales (hemorragias lobulares). Este tipo se asocia
a un mejor pronstico clnico que las hemorragias
profundas secundarias a hipertensin.

Causas menos frecuentes de hematoma
cerebral son hemorragias tumorales, rotura de
malformaciones vasculares, vasculitis cerebral, he-
morragias asociadas a trastornos de la coagulacin y
hemorragias aso ciadas a leucemias.

Macroscpicamente, los hematomas
aparecen como un gran cogulo que comprime y
lesiona el cerebro adyacente (fig. 19.8). Los hemato-
mas grandes de ganglios basales o tlamo suelen
abrirse al sistema ventricular. S el paciente sobrevive
a la hemorragia, el hematoma es eliminado por clulas
fagocticas y se produce una gliosis astroctica, con
formacin de una cavidad teida de color pardo
amarillento por la hemosiderina.

Las hemorragias grandes que provocan
hipertensin intracraneal y las que se abren al sistema
ventricular suelen ser mortales.

Las hemorragias subaracnoideas suelen
deberse a la rotura de aneurismas saculares

Las hemorragias en el espacio subaracnoideo (entre
aracnoides y piamadre) se denominan hemorragias
subaracnoideas. Pueden causar ictus desde la
adolescencia hasta la vejez, y representan un 5% de
todos los casos. En la mayora de ellos, la causa de la
hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma
sacular; otras causas menos frecuentes son la rotura de
un hematoma intracerebral en el espacio
subaracnoideo o la rotura de una malformacin
vascular.

Macroscpicamente se observa una capa de
sangre sobre la superficie del espacio subaracnoideo
(fig. 19.9). Por tanto, hay sangre en el lquido
cefalorraqudeo (LCR), que puede detectarse mediante
puncin lumbar. La hemorragia subaracnoidea
provoca dos efectos.

1. La sangre perivascular produce espasmo vascular,
con isquemia cerebral diseminada y tumefaccin
cerebral.
2. Puede obstruir la reabsorcin de LCR y provocar
una hidrocefalia aguda.

405

Alrededor del 30% de los pacientes mueren
inmediatamente; otros, que presentan cefalea y signos
de irritacin menngea, pueden ser intervenidos
quirrgicamente para pinzar el aneurisma. En ausencia
de intervencin quirrgica, un 30% de los pacientes
sufren un nuevo sangrado durante el ao siguiente, la
mayora antes de un mes de la primera hemorragia.
Una complicacin a largo plazo es el desarrollo de hi-
drocefalia por obstruccin y fibrosis de las vas de
drenaje del LCR.

La hemorragia petequial difusa del cerebro se
debe a lesiones de pequeos vasos

La forma menos frecuente de hemorragia cerebral son
las hemorragias petequiales mltiples diseminadas por
todo el cerebro. Son de 1-2 mm de tamao y se
concentran en la sustancia blanca. Se deben a enferme-
dades que destruyen las paredes de los pequeos vasos
sanguneos cerebrales permiten la extravasacin de
glbulos rojos. Los pacientes con este patrn
anatomopatolgico tienden a presentar confusin y
disminucin del nivel de consciencia, ms que signos
neurolgicos focales. Las principales causas son
encefalopata hipertensiva, embolismo graso,
vasculitis de los pequeos vasos cerebrales (p. ej.,
poliarteritis), paludismo cerebral y leucoencefalitis
hemorrgica aguda (vasculitis alrgica de los vasos
cerebrales).

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

Los traumatismos craneoenceflicos son una de las
causas ms frecuentes de incapacidad y muerte en
varones jvenes, generalmente debidos a accidentes de
trfico y cadas. Las lesiones se dividen en dos tipos:

Los traumatismos romos (traumatismos
craneoenceflicos cerrados) se deben a fuerzas de
aceleracin/desaceleracin sobre la cabeza y a las
consiguientes fuerzas de rotacin y en cizalla
sobre el encfalo, que provocan el
desplazamiento de ste dentro del crneo. Esto
ocurre cuando la cabeza es impulsada
violentamente hacia adelante o cuando un
vehculo que circula a gran velocidad se detiene
bruscamente (cabeza del motociclista al contactar
con el asfalto). Es el tipo ms frecuente de
traumatismo craneoenceflico en la clnica.
Los traumatismos por proyectil (traumatismos
craneoenceflicos abiertos> se deben a la
penetracin en el crneo de un objeto externo, por
ejemplo, una bala.

Las lesiones traumticas del encfalo pueden
dividirse en dos grupos: primarias y
secundarias

Las lesiones traumticas del encfalo pueden ser
primarias (consecuencia inmediata del impacto) o
secundarias (ms tardas, a consecuencia de
tumefaccin cerebral, hemorragia e hipoxia).

Hay dos tipos principales de lesin
enceflica primaria en los traumatismos romos:
1. Las contusiones enceflicas se producen cuando
el encfalo se desplaza dentro de la cavidad
craneal, de modo que algunas zonas enceflicas
son aplastadas por el contacto violento con el
crneo o las membranas de la duramadre. En
general, esto ocurre en la zona del impacto
(golpe) y en la zona diagonalmente opuesta
(contragolpe). Las localizaciones ms frecuentes
de este tipo de lesiones son la cara inferior de los
lbulos frontales, los vrtices y caras inferiores de
los lbulos temporales, los polos occipitales y el
cerebelo. Las contusiones iniciales aparecen
como hemorragias petequiales en la sustancia gris
cortical y en la sustancia blanca. Tras unas horas,
las contusiones se vuelven hemorrgicas, con
tumefaccin cerebral intensa (fig. 19.10). Las
contusiones graves pueden asociarse a
hemorragia intracerebral, subaracnoidea y
subdural extensas. Las contusiones se reparan por
gliosis, que a menudo se asocia a depsitos
pardos de hemosiderina (procedente de la
hemorragia).
2. La lesin axonal difusa se debe a un efecto de
cizalla sobre los axones por fuerzas de
aceleracin/desaceleracin/torsin, que provoca
grandes daos en algunas reas de sustancia
blanca. Los pacientes que sobreviven a una lesin
de este tipo suelen sufrir grandes discapacidades.
La mayora de las alteraciones slo se observan
en el estudio histolgico, con rotura de axones
visible en forma de tumefaccin de los extremos
rotos de las fibras nerviosas (bolas de retraccin
axonal). Tambin pueden aparecer hemorragias
petequiales en el cuerpo calloso y el tronco del
encfalo, y su deteccin en esas zonas es til para
reconocer la presencia de esta grave lesin.

Las lesiones enceflicas secundarias se
producen despus del impacto. Los traumatismos
craneoenceflicos suelen asociarse a traumatismos
amplios, que dificultan el mantenimiento de la
oxigenacin sangunea y de la presin arterial. Por ello
suelen complicarse con una lesin cerebral hipxica
secundaria y edema cerebral.

406

La rotura de vasos sanguneos por el
traumatismo provoca cuatro tipos de hemorragia
cerebral; hematoma intracerebral, por rotura de vasos
dentro del parnquima cerebral; hemorragia
subaracnoidea, por rotura de vasos adyacentes al
espacio subaracnoideo; hemorragia subdural, por
rotura de venas (comentada ms adelante), y
hemorragia epidural, por rotura de vasos del crneo
(comentada ms adelante).

La hemorragia epidural se debe a la rotura de
vasos que discurren por fuera de la
duramadre

La hemorragia epidural produce un hematoma en el
espacio epidural virtual, entre crneo y duramadre (fig.
19.11) y es casi siempre consecuencia de una fractura
de crneo, que rompe una arteria o un seno venoso
situado por fuera de la duramadre. El vaso implicado
con mayor frecuencia es la arteria menngea media
(asociada a fracturas del hueso temporal).

El hematoma epidural aparece en forma de
cogulo sanguneo gelatinoso por fuera de la
duramadre. Esta acumulacin de sangre produce
compresin cerebral y herniacin transtentorial. En
muchos casos, la sangre arterial a gran presin se
acumula con rapidez, y provoca una disminucin
aguda del nivel de consciencia, con hipertensin
intracraneal. En otros casos, la sangre se acumula a lo
largo de unas horas y produce somnolencia progresiva
tras un traumatismo craneoenceflico, que progresa a
coma y muerte.

Algunos hematomas subdurales se deben a
traumatismos craneoenceflicos leves y
evolucionan de modo crnico

La hemorragia subdural produce un hematoma en el
espacio subdural situado entre duramadre y aracnoides
(fig. 19.12). Se debe a la rotura traumtica de vasos
venosos que atraviesan el espacio subdural. Hay dos
tipos.

Los hematomas subdurales agudos suelen
aparecer tras traumatismos craneoenceflicos de
carcter grave y se asocian a otros tipos de lesin
cerebral. Estos hematomas producen una rpida
acumulacin de sangre, que provoca un deterioro
neurolgico agudo debido a la hipertensin
intracraneal.

Los hematomas subdurales crnicos
suelen producirse tras traumatismos mnimos y se dan
sobre todo en pacientes muy jvenes (incluidas
lesiones infantiles no accidentales) y en ancianos. La
sangre se acumula lentamente a lo largo de das o
semanas y es encapsulada por una membrana de tejido
de granulacin fibrovascular. Adems de los efectos
osmticos del cogulo sanguneo degenerativo, que
absorbe LCR, el aumento de tamao del hematoma se
debe a nuevos sangrados. No produce sntomas y
signos clnicos evidentes hasta unas semanas despus
de un traumatismo aparentemente trivial, momento en
el que aparece hipertensin intracraneal.

Macroscpicamente se observa un
hematoma subdural en forma de cogulo gelatinoso
(tipo agudo) o una capa organizada de cogulo licuado
oscuro rodeado por membranas (tipo crnico), que
empuja y comprime el cerebro subyacente, y tie de
hemosiderina la cara externa de la aracnoides.

Los traumatismos de la mdula espinal son
una causa frecuente de invalidez en varones
jvenes

La mayor parte de las lesiones que se producen en la
mdula espinal se dan en varones jvenes como
consecuencia de accidentes de trfico, cadas y
deportes.

La lesin se debe generalmente a una
fractura y luxacin de la columna vertebral, que
comprime la mdula espinal al distorsionar el con-
ducto vertebral (fig. 19.13). Las contusiones medulares
leves producen alteraciones neurolgicas transitorias y
recuperables. Las contusiones intensas lesionan tractos
ascendentes y descendentes y producen necrosis
neuronal en los segmentos afectados.

407

Las consecuencias de la lesin medular
dependen del nivel de afectacin; las lesiones
cervicales ocasionan tetrapleja, mientras que las
lesiones torcicas inferiores originan parapleja. Los
msculos denervados se atrofian y provocan
contracturas secundarias y deformidades de los
miembros. La denervacin vesical produce problemas
miccionales, estasis urinaria e infecciones recurrentes.

Las lesiones penetrantes de la mdula
espinal son poco frecuentes, pero se producen en
apualamientos o disparos. Puede producirse una
seccin completa de la mdula o una hemiseccin, que
da lugar al sndrome de Brown-Squard.

Adems de traumatismos, la mdula espinal
y las races nerviosas pueden ser daadas por
compresin no traumtica, cuyas causas principales se

Prolapso del disco intervertebral
Osteofitos secundarios a espondilosis
Enfermedad sea (reumatismo o Paget)
Tumoracin o absceso extradural, o fibrosis menngea
Tumoracin intradural (schwannoma, malformacin
arteriovenosa, meningioma)
Fig. 19.14 Causas de compresin de la mdula
espinal.

HIDROCEFALIA

El exceso de LCR en la cavidad intracraneal
se denomina hidrocefalia y la mayora de los
casos se deben a obstruccin del flujo de LCR

El trmino de hidrocefalia se aplica a enfermedades
en las que existe un aumento del volumen de LCR,
con expansin de los ventrculos cerebrales. El tipo
ms frecuente, denominado hidrocefalia no
comunicante o hidrocefalia obstructiva, se debe a la
obstruccin del paso de LCR de los ventrculos al
espacio subaracnoideo. Un tipo menos frecuente es la
hidrocefalia comunicante, en la que est alterada la
reabsorcin de LCR en las vellosidades aracnoideas a
lo largo de los senos venosos durales, generalmente a
causa de una infeccin previa o una hemorragia en el
espacio subaracnoideo.

Entre las principales causas de hidrocefalia
obstructiva est la hidrocefalia congnita, que afecta
a 1:1000 nacimientos. Algunos casos presentan
estenosis del acueducto de Silvio, otros una
malformacin de Arnold-Chiari asociada (vase pg.
420) y otros se heredan en forma de rasgo asociado a
X.

El sistema ventricular puede ser obstruido
por tumores, sobre todo por los localizados en tronco
del encfalo, cerebelo o regin pineal, que obstruyen
el acueducto cerebral o el IV ventrculo.

La obstruccin cicatricial de los orificios de
salida del LCR en la base del cerebro es una
complicacin frecuente de meningitis y hemorragias
subaracnoideas.

Las hemorragias intracerebrales o
subaracnoideas pueden obstruir las vas de drenaje del
LCR.

Macroscpicamente se observa una
dilatacin de las cavidades ventriculares del cerebro
por delante del punto de obstruccin (fig. 19.15).

Los efectos de la hidrocefalia dependen
de la velocidad de instauracin de la enfermedad
y de la edad del paciente.

En la hidrocefalia aguda, el aumento de
tamao cerebral es rpido y puede producir la muerte a
causa de una herniacin cerebral.

408

En la hidrocefalia crnica, los signos y
sntomas aparecen lentamente y hay datos clnicos de
hipertensin intracraneal. Cuando la hidrocefalia
aparece en nios, antes de la fusin de los huesos
craneales, se produce un aumento progresivo de la
circunferencia ceflica. En adultos, en los que el
crneo est rgidamente fusionado, la hidrocefalia
prolongada produce adelgazamiento de la calota
craneal. En ausencia de tratamiento, los casos
prolongados provocan lesin axonal y gliosis de la
sustancia blanca. En nios, esto provoca retraso
mental, y en adultos puede hacer que se desarrolle una
demencia, con trastornos de la marcha e incontinencia
como sntomas ms destacados.

El tratamiento de la hidrocefalia implica la
colocacin de una derivacin permanente para drenar
el LCR a la cavidad peritoneal. Esto origina otras
complicaciones patolgicas, puesto que las
derivaciones pueden obstruirse peridicamente y
causar episodios agudos de hidrocefalia.

Las derivaciones tambin pueden infectarse
por microorganismos de escasa virulencia,
apareciendo signos y sntomas de infeccin, adems de
glomerulopatas inmunitarias.

SIRINGOMIELIA

Una siringa (syrinx = caa hueca) es una
cavidad llena de liquido en la mdula espinal o
el tronco del encfalo

Una siringa es una cavidad alargada y llena de lquido
que se forma en la mdula espinal (siringomielia) o en
el tronco del encfalo (siringobulbia) y comprime los
tractos de sustancia blanca, produciendo alteraciones
neurolgicas. La mayora de las cavidades
siringomilicas son secundarias a traumatismos o
isquemia, o se asocian a tumores de la mdula espinal.
Con menor frecuencia puede tratarse de un fenmeno
primario. Las cavidades siringomilicas son bastante
ms frecuentes en la mdula espinal cervical y pueden
extenderse a lo largo de muchos segmentos.

Las manifestaciones clnicas de la
siringomielia se deben a la compresin de tractos
medulares y consisten en atrofia de los msculos
intrnsecos de la mano, debilidad espstica de las
piernas y prdida de sensibilidad termoalgsica, con
preservacin de la tctil.

INFECCIN DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

La infeccin del sistema nervioso central (SNC) es un
problema clnico extremadamente frecuente, y puede
ser causado por la mayora de los agentes infecciosos.

Existen cuatro patrones inflamatorios, segn
la localizacin primaria del proceso infeccioso:
1. Meningitis (inflamacin de las meninges). Se
dividen en leptomeningitis (inflamacin centrada
en el espacio subaracnoideo) y paquimeningitis
(inflamacin centrada en la duramadre).
2. Cerebritis y absceso cerebral (inflamacin focal
del cerebro).
3. Encefalitis (inflamacin difusa del cerebro) o
mielitis (inflamacin difusa de la mdula
espinal).
4. Meningoencefalitis (combinacin de inflamacin
difusa del cerebro y de las leptomeninges).

LEPTOMENINGITIS

La leptomeningitis es una inflamacin centrada en el
espacio subaracnoideo. Los grmenes infecciosos
circulan y se propagan a travs del LCR.

La infeccin inicial se debe casi siempre a
invasin hematgena por los grmenes infecciosos,
aunque tambin puede producirse mediante
propagacin directa a partir de una infeccin de odo
medio, mastoides, senos nasales y senos venosos
durales.

Las heridas penetrantes, incluidas las
fracturas de crneo, tambin pueden predisponer a una
leptomeningitis.

Las leptomeningitis pueden dividirse en tres
grupos: meningitis purulenta aguda, que se debe
sobre todo a infeccin bacteriana; meningitis
linfoctica, producida principalmente por infeccin
viral, y meningitis crnica y granulomatosa,
producidas por TB y microorganismos poco frecuentes
(vase pg. 409).

La meningitis purulenta aguda se debe casi
siempre a una infeccin bacteriana

La meningitis purulenta aguda es una infeccin grave
producida casi siempre por infeccin bacteriana. Los
pacientes se encuentran muy enfermos y presentan
claros signos de infeccin, de rigidez cervical y de
fotofobia.

El anlisis del LCR muestra un lquido
turbio, con muchos neutrfilos polimorfonucleares y
disminucin de la glucosa; pueden verse bacterias con
tinciones especiales.

Macroscpicamente, el espacio
subaracnoideo contiene un exudado inflamatorio
agudo cremoso rico en neutrfilos (fig. 19.16). La
inflamacin grave produce trombosis secundaria de los
vasos superficiales y lesiones cerebrales isqumicas.

Si se trata pronto, la enfermedad puede
curarse. No obstante, las complicaciones producidas
por la organizacin del exudado inflamatorio pueden
obstruir el drenaje del LCR y acabar produciendo una
hidrocefalia.
409

Las principales causas de meningitis
purulenta aguda varan segn la edad. En el recin
nacido, los responsables son Escherichia coli,
estreptococos y Listeria monocytogenes, y en nios las
principales causas son Haemophilus influenzae y
Neisseria meningitidis. Neisseria meningitidis y
Streptococcus pneumoniae del tipo 3 se observan en el
adulto, y en el anciano los principales grmenes
causales son Streptococcus pneumoniae del tipo 3 y
Listeria monocytogenes.

La meningitis linfoctica suele estar causada
por virus y es una enfermedad benigna y
autolimitada

La meningitis linfoctica es una enfermedad
autolimitada producida por varias infecciones virales.
En la mayora de los casos, los pacientes sufren
malestar general y meningismo, y deben ser estudiados
para descartar la presencia de una meningitis
bacteriana. Tpicamente, el LCR es claro y posee un
nivel normal de glucosa, pero presenta un ligero
aumento de protenas y un nmero elevado de clulas
linfoides.

La causa de la infeccin se establece
mediante estudios virolgicos o serolgicos del LCR y
la sangre. Las causas ms frecuentes son la infeccin
por virus de la parotiditis, Coxsacke, ECHO, Epstein-
Barr, virus de la coriomeningitis linfoctica y virus de
la polio. En muchos casos no se detecta ningn
microorganismo.

Las meningitis crnicas y granulomatosas son
enfermedades inflamatorias graves que
provocan fibrosis menngea y lesiones de los
pares craneales

Las meningitis crnicas y granulomatosas producen
inflamacin crnica productiva intensa y fibrosis. El
LCR es tpicamente opalescente, con elevacin de
protenas, disminucin de glucosa y aumento de
linfocitos, con presencia de clulas plasmticas. Los
principales microorganismos causales son
Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum
(sfilis), Cryptococcus neoformans y Borrelia
burgdorferi (enfermedad de Lyme).

Macroscpicamente se observa un
engrosamiento y una opacificacin de las
leptomeninges, con engrosamiento y fibrosis marcados
en casos avanzados. Histolgicamente se observa un
infiltrado linfoctico y de clulas plasmticas en las
meninges, con fibrosis. La causa de la meningitis
crnica puede ser evidente al examinar la muestra. En
la meningitis tuberculosa se observan granulomas
caseosos y pueden visualizarse micobacterias con la
tincin de Ziehl-Neelsen (ZN). En las infecciones
criptoccicas suelen observarse claramente los hongos.

La fibrosis y la inflamacin menngea tienen
dos efectos principales, obstruyen el drenaje del LCR,
con aparicin de hidrocefalia (vase pg. 407), y
provocan infartos y parlisis de pares craneales y
nervios raqudeos por lesin vascular.

La paquimeningitis se produce habitualmente
por extensin directa a partir de un foco
craneal

La paquimeningitis es un tipo de inflamacin
secundaria a una inflamacin centrada en la
duramadre. En la mayora de los casos se debe a
extensin directa a partir de un foco infeccioso en el
crneo adyacente, por ejemplo, heridas penetrantes
con fractura craneal, osteomielitis vertebral o craneal,
o infecciones de odo medio, mastoides, senos nasales
y senos venosos durales.

Los principales grmenes causales son
estreptococos y Staphylococcus aureus, aunque
tambin pueden estar implicados grmenes
gramnegativos y anaerobios.

Una de las numerosas complicaciones de la
paquimeningitis son los abscesos epidurales, que
pueden producir septicemia, extenderse a
leptomeningitis o comprimir el tejido nervioso.

Otra complicacin es el empiema subdural
con extensin de la infeccin al espacio subdural, que
a menudo produce trombosis de los vasos venosos
cerebrales.

CEREBRITIS Y ABSCESO CEREBRAL

La cerebritis y el absceso cerebral son
ejemplos de infeccin focal grave del cerebro
por una gran variedad de microorganismos

La inflamacin focal del parnquima cerebral,
denominada cerebritis, ocasiona con frecuencia la
formacin de un absceso cerebral. Estas inflamaciones
surgen por cuatro mecanismos principales, que son los
siguientes:
410

1. Secundarias a meningitis y producidas por el
mismo tipo de microorganismos.
2. Por una extensin local de la sepsis del odo
medio o de los senos mastoideos.
3. Por va hematgena, especialmente asociada a
endocarditis bacteriana, cardiopatas congnitas
cianticas y bronquiectasias pulmonares.
4. Traumatismos con lesin abierta del SNC.

Las zonas del cerebro afectadas por la
cerebritis aparecen como zonas mal delimitadas de
tumefaccin, con congestin y aspecto blando al corte,
formadas por cerebro necrosado e infiltrado por
neutrfilos. Un absceso es una cavidad redondeada,
habitualmente de 1 a 2 cm de dimetro, llena de pus y
limitada por gliosis y fibroblastos derivados del tejido
adyacente a los vasos sanguneos (fig. 19.17). Algunas
zonas del cerebro tienen mayor tendencia a desarrollar
abscesos, segn su etiologa. Por ejemplo, las
infecciones del odo medio producen abscesos en el
lbulo temporal o el cerebelo, las infecciones de los
senos nasales lo hacen en los lbulos frontales, la
sepsis pulmonar crnica tiende a producir abscesos en
los lbulos frontales, y los mbolos spticos tienden a
hacerlo en los lbulos parietales.

El estudio microbiolgico de los abscesos
cerebrales descubre grmenes bacterianos mixtos, con
frecuente presencia de bacterias anaerobias. La TB
puede formar un absceso caseoso localizado
denominado tuberculoma.

Los abscesos cerebrales tambin pueden ser
producidos por infecciones micticas, por ejemplo,
Candida, Aspergillus y amebas, y algunos casos de
cerebritis y absceso se deben a Toxoplasma, sobre
todo en caso de inmunosupresin.

A excepcin de la meningitis viral, todos los
tipos de meningitis pueden desarrollar cerebritis o
absceso cerebral. Si no se extirpan o drenan
quirrgicamente, los abscesos pueden romperse y dar
lugar a meningitis o ventriculitis.

ENCEFALITIS Y MIELITIS

Encefalitis y mielitis son procesos
inflamatorios difusos agudos que producen
muerte neuronal y tumefaccin enceflica

La inflamacin difusa del encfalo (encefalitis) y la
mdula (mielitis) puede ser causada por virus,
rickettsias y ciertas bacterias (especialmente Listeria,
Treponema y Borrelia). Los principales virus
responsables de este tipo de infeccin son Herpes
simplex, polio y rabia. Clnicamente, la inflamacin
difusa produce alteraciones neurolgicas en forma de
mielopata (signos motores y sensitivos) o
encefalopata (confusin y disminucin de la
consciencia).

Macroscpicamente se observa hiperemia de
las meninges, hemorragias petequiales en el encfalo y
tumefaccin enceflica por edema. En algunos tipos,
por ejemplo, la encefalitis por Herpes simplex, se
produce una necrosis enceflica extensa. El resultado
de la encefalitis y la mielitis es la muerte neuronal,
con acumulacin perivascular de clulas linfoides y
gliosis astroctica.

Dependiendo de la causa, pueden observarse
cuerpos de inclusin virales en las clulas. Por
ejemplo, en la rabia aparecen cuerpos de Negr
citoplsmicos y en la encefalitis herptica se observan
cuerpos de inclusin nucleares.

ENFERMEDADES VIRALES DEL
SISTEMA NERVIOSO

Existen cuatro tipos de enfermedad viral del sistema
nervioso:
Meningitis viral, caracterizada por el desarrollo
de una meningitis linfoctica (vase pg. 409).
Citlisis, que produce destruccin celular con
encefalitis o mielitis. Es el tipo ms grave de
afectacin viral, generalmente por Herpes
simplex (fig. 19.18).
Latente. El virus se integra en las clulas del
husped, y puede reactivarse en forma de
infeccin citoltica. Esto es extremadamente fre-
cuente en el herpes zoster.
Persistente. Degeneracin lenta y destruccin de
tejidos neuronales secundaria a una infeccin
viral que no ha podido ser eliminada por la
respuesta inmunolgica, por ejemplo, infeccin
por el virus del sarampin causante de
panencefalitis esclerosante subaguda.

Las principales infecciones virales del SNC
se resumen en la figura 19.19.

Adems, las infecciones parenquimatosas
difusas producen cefaleas, somnolencia y, en casos
graves, coma. Aparte de la infeccin directa, la
infeccin viral sistmica puede favorecer la
desmielinizacin inmunolgica o la vasculitis del
sistema nervioso.
411

Virus Notas
Herpes zoster Causa zoster en dermatomas de nervios perifricos a partir de una infeccin latente de las
clulas ganglionares de las races dorsales. Produce vasculitis del SNC.
Herpes simple
(VHS)
El VHS-I produce encefalitis necrotizante de los lbulos temporales (fig. 19.18).
El VSH-II produce meningitis y encefalitis necrotizante neonatal.
VIH-1 El virus causante del SIDA produce encefalitis VIH y mielopata VIH de la mdula espinal
(vase pg. 412).
Poliovirus Es un picorna enterovirus. La mayora de las infecciones son subclnicas. Puede producir
meningitis linfoctica o poliomielitis paraltica con muerte de neuronas motoras.
Citomegalovirus Produce encefalitis en pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo, con SIDA. Tambin produce
infeccin congnita intrauterina del SNC, donde provoca microcefalia y calcificaciones
cerebrales.
Rubola Produce infeccin enceflica intrauterina y causa microcefalia.
HTLV-1 Produce paraparesia espstica tropical, un tipo de desmielinizacin de la mdula espinal.
Virus de la rabia Rabdovirus transmitido por mordeduras de animales, que emigra por los nervios perifricos
hasta el SNC, donde causa meningoencefalitis grave, con una elevada tase de fallecimientos. Se
observan cuerpos de inclusin de Negri en las clulas nerviosas.
Sarampin Produce panencefalitis esclerosante subaguda en la infancia, caracterizada por muerte neuronal
y gliosis.
Virus JC Es un papovavirus que produce leucoencefalopata multifocal progresiva (tocos mltiples de
desmielinizacin en pacientes inmunosuprimidos).
Infecciones por
arbovirus
Sus huspedes son vertebrados y sus vectores son mosquitos. Producen encefalitis epidmica
con elevada mortalidad (encefalitis equina occidental y oriental, encefalitis venezolana,
encefalitis japonesa B y encefalitis del valle de Murria).
Fig. 19.19 Principales infecciones virales del SNC.

El SIDA afecta con frecuencia al sistema
nervioso

Una de las causas ms frecuentes de infeccin viral del
sistema nervioso es el VIH. El VIH no slo afecta
directamente a encfalo y mdula espinal, sino que
tambin predispone a muchas complicaciones
causadas por la inmunosupresin.

El complejo de demencia y SIDA
(complejo cognitivo/motor del VIH) es un sndrome
clnico con elementos de afectacin intelectual y del
comportamiento, y alteraciones motoras. Se han
descrito diversos cuadros patolgicos que originan este
sndrome clnico.

Se observa una meningitis linfoctica en los
pacientes en el momento de la seroconversin, en
ausencia de grmenes patgenos oportunistas
demostrables.

La encefalitis por VIH es un proceso
multifocal caracterizado por focos inflamatorios con
clulas gigantes multinucleares, especialmente en la
sustancia blanca, ganglios basales y tronco del
encfalo.
412

La leucoencefalitis por VIH se caracteriza
por prdida de mielina, gliosis, macrfagos fagocticos
y clulas multinucleares diseminadas en la sustancia
blanca. El infiltrado inflamatorio es escaso o nulo.

Se denomina polidistrofia difusa a una
prdida neuronal, con activacin microglial y gliosis
de la sustancia gris del SNC.

Se denomina mielopata vascular a una
vacuolizacin de las vainas de mielina, con prdida de
mielina en la mdula espinal.

La vasculitis cerebral es ms acusada en la
afeccin enceflica por VIH en nios.

Clnicamente, los pacientes con casos leves
de alteracin cognitiva y retardo motor presentan
mielina plida y gliosis, correspondientes a una
leucoencefalopata por VTH, mientras que aquellos
con alteracin cognitiva y retardo motor intensos
tienden a presentar encefalitis por VIH. Los pacientes
con signos clnicos de afectacin de la mdula espinal
presentan mielopata vacuolar. La atrofia cerebral
observada a menudo con tcnicas de imagen se
relaciona con la prdida neuronal y la polidistrofia
difusa.

La inmunosupresin inducida por el SIDA
predispone a sufrir varias infecciones oportunistas del
SNC, sobre todo por micobacterias atpicas,
meningitis criptoccica, citomegalovirus (CMV)
(encefalitis nodular microglial es el patrn de
inflamacin cortical por CMV), encefalitis por herpes
zoster, toxoplasmosis, leucoencefalopata multifocal
progresiva por papovavirus e infecciones por Candida
y Aspergillus.

Los pacientes con SIDA corren el riesgo de
desarrollar linfomas cerebrales primarios (vase pg.
427).

Las encefalopatas espongiformes son
producidas por agentes monoproteicos no
convencionales y pueden ser genticas y
transmisibles

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un trastorno
raro del sistema nervioso. Se caracteriza por la
acumulacin de una protena normal de la membrana
celular modificada, denominada protena prion
(PrP). No se conoce el mecanismo de esta
modificacin.

La enfermedad se asocia con demencia
rpidamente progresiva en los seres humanos, con
vacuolizacin histolgica del cerebro, conocida como
encefalopata espongiforme (fig. 19.20). Es similar al
kuru humano, al scrapie de las ovejas y a la
encefalopata espongiforme bovina de las vacas, en las
que tambin se acumula PrP. Se crey que estas enfer-
medades se deban a un virus de incubacin
prolongada, por lo que se les llamaba infecciones por
virus lentos.

Aunque la mayora de los casos humanos
son espordicos, algunos se han producido tras
trasplantes de tejidos a partir de una persona afectada,
as como por administracin de hormona del
crecimiento procedente de cadveres. Una enfermedad
idntica y transmisible es producida por mutaciones
hereditarias del gen que codifica la protena prion en el
hombre (sndrome de Gerstmann-Straussler, que
produce casos familiares de ataxia y demencia).

INFECCIONES MICTICAS DEL SNC

Las micosis del sistema nervioso suelen
afectar a pacientes inmunosuprimidos

La infeccin del sistema nervioso por hongos es
frecuente en pacientes inmunosuprimidos
(habitualmente, tras trasplantes de rganos o quimio-
terapia antitumoral, o en infecciones por VIH y
SIDA).

La candidiasis produce pequeos abscesos
cerebrales mltiples en el SNC, generalmente
secundarios a septicemia originada en una infeccin
por Candida en otra localizacin. Aspergillus es otro
organismo que afecta al cerebro mediante
diseminacin hematgena, generalmente a partir de
focos primarios pulmonares, y forma abscesos
micticos.

Las ficomicosis (mucormicosis,
zygomicosis) infectan el cerebro por extensin local a
partir de una infeccin primaria de los senos
paranasales. Los hongos invaden habitualmente a lo
largo de los vasos y producen trombosis vasculares e
infartos cerebrales.

La criptococosis es causada por un tipo de
levadura que ocasiona generalmente una meningitis
mictica en pacientes inmunosuprimidos, aunque
tambin puede afectar a pacientes con sistema
inmunolgico normal.
413

ENFERMEDADES PARASITARIAS DEL
SISTEMA NERVIOSO

Las infecciones parasitarias del sistema
nervioso por protozoos y metazoos est
aumentando en los pases occidentales

La infeccin del sistema nervioso por protozoos era
poco frecuente en los pases occidentales, pero su
frecuencia est aumentando debido a los viajes
internacionales y al aumento de sensibilidad en
pacientes inmunosuprimidos.

Toxoplasma puede producir una infeccin
congnita que provoca hidrocefalia y calcificaciones
cerebrales. Ahora es, adems, una enfermedad
frecuente en pacientes con SIDA, en los que produce
cerebritis y abscesos cerebrales.

En todo el mundo, la enfermedad
protozoaria que con mayor frecuencia afecta al cerebro
es el paludismo (especialmente, la infeccin por
Plasmodium falciparum), que causa trombosis
vasculares con hemorragias petequiales (paludismo
cerebral). La tripanosomiasis puede producir
encefalomielitis en casos agudos.

Entamoeba histolytica puede producir
abscesos amebianos por diseminacin a partir del
intestino, mientras que la meningitis es causada por
amebas normalmente no parasitarias, como Naegleria,
adquiridas habitualmente al nadar en aguas
contaminadas en pases clidos.

Los dos principales parsitos metazoarios
que infectan el cerebro son Echinococcus granulosus
(productor de la hidatidosis) y la forma larvaria de la
tena del cerdo, Tenia solium (causante de la
cisticercosis).

TUBERCULOSIS CEREBRAL

La infeccin del sistema nervioso por la TB
puede producir meningitis o abscesos

La infeccin del SNC por Mycobacterium tuberculosis
se produce mediante diseminacin hematgena a partir
de una zona de infeccin primaria, generalmente
pulmonar. Hay dos tipos principales de infeccin.

La meningitis se caracteriza por numerosos
granulomas en las leptomeninges, con sntomas de
meningitis crnica (vase pg. 409). La infeccin es
ms intensa en la zona de la base del encfalo y, a
pesar del tratamiento, es frecuente la fibrosis
menngea, que provoca hidrocefalia.

Los abscesos tuberculosos (tuberculomas)
se forman al infectarse el parnquima cerebral. Los
tuberculomas son normalmente masas firmes y
lobuladas de inflamacin granulomatosa con necrosis
caseosa central, de hasta varios centmetros de
dimetro y encapsuladas por un tejido fibroso. Pueden
aparecer en los hemisferios cerebrales, aunque son
ms frecuentes en el cerebelo. El tratamiento con
antibiticos suele ser ineficaz, por lo que es necesario
extirparlos quirrgicamente.

ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES

Los trastornos desmielinizantes son un grupo de
enfermedades cuya principal manifestacin es una
lesin de la mielina del SNC. La mielina puede
desaparecer tambin en muchas enfermedades con
prdida axonal, pero este tipo de prdida secundara de
mielina no se considera que forme parte del grupo de
las enfermedades desmielinizantes. La enfermedad
ms importante causante de desmielinizacin es la
esclerosis mltiple.

La esclerosis mltiple es una enfermedad
inmunolgica de causa desconocida

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad con
episodios recurrentes de desmielinizacin por un
mecanismo inmunolgico en el SNC. La prdida de la
mielina altera la funcin axonal y produce disfuncin
neurolgica.

Las lesiones de la EM afectan a encfalo y
mdula espinal. Las zonas de desmielinizacin se
denominan placas y se visualizan mejor en los n-
gulos de los ventrculos laterales, en los pednculos
cerebrales y en el tronco del encfalo, aunque pueden
aparecer en cualquier lugar del SNC.

Las zonas de desmielinizacin reciente son
reas granulares reblandecidas, de color asalmonado,
en la sustancia blanca. Histolgicamente se observa
prdida de mielina acompaada de agregados
linfocitarios alrededor de los pequeos vasos. En la
lesin entran macrfagos que fagocitan la mielina
lesionada, acumulan lpidos y forman clulas
espumosas. Los astrocitos que rodean el borde de la
placa aumentan de tamao.

Las zonas antiguas de prdida de mielina
son de color rosa grisceo, gelatinosas y firmes (fig.
19.21). Estas placas inactivas, a veces llamadas
placas curadas, presentan prdida de mielina y muy
pocas clulas inflamatorias, y estn ocupadas por
astrocitos.

Aunque la mayora de los axones que cruzan
una placa estn bastante preservados, se observa
claramente que se pierde una pequea parte de los
mismos.

La mayora de los pacientes que desarrollan
EM tienen entre 20 y 40 aos. Los sntomas clnicos
iniciales ms frecuentes son debilidad de miembros,
visin borrosa, incoordinacin y sensibilidad anormal.

414

El pronstico es muy variable. Algunos pacientes
presentan una forma benigna de la enfermedad y
desarrollan menos incapacidades y pocos episodios de
desmielinizacin. Otros presentan episodios repetidos
y frecuentes de prdida de mielina y progresan de tal
modo que, en las fases avanzadas de la enfermedad,
sufren ceguera, parapleja e incontinencia, con
alteracin cognitiva por prdida de sustancia blanca
hemisfrica.

Etiologa y patogenia de la EM

La incidencia mxima de la EM se encuentra entre los
20 y los 40 aos, con un ligero predominio femenino.
Se han elaborado muchas teoras para explicar la
enfermedad, pero su etiologa sigue siendo
desconocido. Aunque se ha postulado una infeccin
viral, no se ha logrado detectar ni implicar en la
enfermedad a ningn virus. Los mecanismos
inmunolgicos son fundamentales en su patogenia; en
las reas de desmielinizacin existe una respuesta
inmunolgica activa, aunque de causa desconocida. Se
ha demostrado una asociacin con ciertos antgenos
del HLA (HLADR2). Es probable que la enfermedad
sea el resultado de una susceptibilidad gentica, que
favorece la elaboracin de una respuesta inmunolgica
inadecuada frente a infecciones virales.

En la zona con placas activas, las clulas
microgliales expresan ms de lo habitual antgenos
mayores de histocompatibilidad de Clase II, lo que
sugiere una activacin inmunolgica. Las lesiones
estn filtradas por clulas T, clulas B y macrfagos,
lo que tambin indica una activacin inmunolgica. Se
estn llevando a cabo ensayos teraputicos con
citoquinas que modulan este tipo de respuesta.

La prdida de mielina es secundaria a varias
enfermedades

La desmielinizacin es una manifestacin importante
de varas enfermedades.

Las leucodistrofias son errores congnitos
del metabolismo con formacin, o metabolismo
anormal, de la mielina; a veces se la denomina
desmielinizacin. Las principales son la leucodistrofia
metacromtica, secundaria a deficiencia de aril
sulfatasa A y la adrenoleucodistrofia producida por
defectos metablicos del metabolismo peroxisomal de
los cidos grasos dc cadenas largas.

La enfermedad de Binswanger se debe a
una lesin isqumica de la mielina a consecuencia de
una arteriolosclerosis cerebral diseminada. Se produce
una prdida de mielina hemisfrica, que origina un
deterioro cognitivo.

La leucoencefalopata multifocal
progresiva es causada por papovavirus en pacientes
inmunosuprimidos (vase pg. 411).

Diagnstico de la EM

El diagnstico de la EM se basa en la clnica y en la
exclusin de otras causas de lesin neurolgica focal.
Hay varas tcnicas diagnsticas especialmente tiles.

La electrofisiologa muestra prolongacin
del tiempo de conduccin en los tractos del SNC, y se
mide por el aumento del tiempo de latencia de las
respuestas evocadas visuales y auditivas.

La imagen de resonancia magntica puede
demostrar reas de desmielinizacin de pequeo
tamao en encfalo y mdula espinal, especialmente si
se usa contraste de gadolinio.

El estudio del LCR suele mostrar aumento
del nmero de linfocitos y un ligero aumento de las
protenas, con nivel de glucosa normal. Puede
reconocerse la activacin del sistema inmunolgico en
el LCR por la presencia de bandas oligoclonales de
inmunoglobulinas en la electroforesis del LCR.

ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS

Las enfermedades neurodegenerativas son trastornos
frecuentes, en los que se produce una degeneracin de
grupos especficos de neuronas o reas cerebrales, con
aparicin de sndromes clnicos caractersticos. La
incidencia de estas enfermedades aumenta con la edad,
especialmente a partir de los 65 aos, y cada vez son
ms las que se consideran familiares. Los principales
sndromes clnicos producidos por enfermedades
neurodegenerativas son demencias con deterioro
cognitivo, trastornos del movimiento (sobre todo
defectos de los sistemas cerebeloso y extra-piramidal),
debilidad motora e insuficiencia autonmica.
415

La enfermedad de la neurona motora
(esclerosis lateral amiotrfica) produce
parlisis, secundaria a la muerte de neuronas
motoras de corteza, tronco del encfalo y
mdula espinal.

La enfermedad de la neurona motora es un trastorno
neurodegenerativo progresivo. Afecta sobre todo a
pacientes de edad avanzada y a un pequeo nmero de
edad adulta media. Su inicio tpico es la aparicin de
paresia en un miembro, que posteriormente progresa a
parlisis intensa, acompaada de alteraciones de la
deglucin y la respiracin; la muerte acaece en 2-3
aos. Su causa es desconocida.

Los diversos subtipos dependen de la
afectacin de diferentes grupos de neuronas motoras:

El patrn ms frecuente es el de la esclerosis
lateral amiotrfica, con prdida de neuronas
motoras corticales y de la mdula espinal y el
tronco del encfalo.
Tambin es frecuente la parlisis bulbar
progresiva, con prdida de neuronas motoras del
tronco del encfalo.
La atrofia muscular progresiva es poco
frecuente y afecta slo a las neuronas motoras
inferiores.
La esclerosis lateral primaria es rara y muestra
prdida de neuronas slo en la corteza motora.

Se produce una prdida de neuronas motoras
en corteza, tronco del encfalo y mdula espinal, ms
gliosis, con degeneracin secundaria de los tractos
motores. En las neuronas supervivientes se hallan
cuerpos de inclusin que contienen la protena
ubicuitina.

La enfermedad de Parkinson se debe a una
prdida de neuronas en la sustancia negra

La enfermedad de Parkinson es un trastorno del
movimiento que afecta principalmente a personas
mayores de 45 aos. Se caracteriza clnicamente por
alteraciones del movimiento con rigidez, lentitud en
los movimientos voluntarios (bradicinesia) y temblor
de reposo. La gravedad de la enfermedad depende de
la prdida de las clulas nerviosas de la sustancia
negra mesenceflica que contienen neuromelanina;
estas clulas producen normalmente dopamina y su
prdida disminuye la cantidad de dopamina en los
ganglios basales.

Macroscpicamente se observa una
hipopigmentacin de la sustancia negra, debido a la
muerte de las clulas dopaminrgicas que contienen
melanina (fig. 19.22). Las clulas supervivientes de la
sustancia negra contienen inclusiones esfricas
denominadas cuerpos de Lewy (fig. 19.23).

La causa de la enfermedad de Parkinson es
desconocida. Puede tratarse sintomticamente
mediante la administracin de frmacos que corrigen
el desequilibrio de los neurotransmisores, por ejemplo,
1-dopa. La evolucin natural de la enfermedad hace
que el paciente desarrolle un fallo de la respuesta al
tratamiento, producindose la muerte por debilidad y
desnutricin.

La enfermedad de Huntington es una
enfermedad autosmica dominante que causa
corea y demencia

La enfermedad de Huntington es una enfermedad
neurodegenerativa que provoca movimientos
coreiformes y demencia, con inicio en la edad adulta
media. Es un trastorno autosmico dominante con una
prevalencia de aproximadamente 1 por 20000; el gen
se ha localizado en el brazo corte del cromosoma 4
(vase el cuadro rosa de la pgina siguiente).

Macroscpicamente se observa atrofia del
ncleo caudado y el putamen, secundara a prdida
celular y gliosis (fig. 19.24). Mediciones precisas han
demostrado una ligera prdida de neuronas en la
corteza cerebral.

416

La historia natural de esta enfermedad es un
deterioro cognitivo progresivo, con aumento en
intensidad del trastorno motor. Los pacientes mueren a
causa de su grave incapacidad mental y fsica.

Gentica molecular de la enfermedad de
Huntington

El gen de la enfermedad de Huntington se localiza en
el cromosoma 4. La causa de la enfermedad es un
trinucletico (CAG) anormalmente largo que se repite
en tndem. Los individuos normales poseen entre 9 y
34 repeticiones, mientras que los pacientes con
enfermedad de Huntington presentan unas 70
repeticiones. La protena producida por el gen, que se
ha denominado huntingtina, se expresa en muchos
tejidos, pero no presenta homologa con otras
protenas; su funcin es, hasta ahora, desconocida.

La edad de instauracin de la enfermedad
depende de la longitud de la secuencia de repeticin;
los pacientes con secuencias largas la desarrollan
antes. Con el paso del gen a travs de generaciones, la
longitud de la secuencia aumenta, por lo que la edad
de presentacin es cada vez menor, fenmeno
denominado anticipacin.

Actualmente, al haberse identificado el gen,
es posible realizar un consejo gentico preciso, con
todas sus implicaciones ticas y sociales.

La enfermedad de Alzheimer es la causa ms
frecuente de demencia

La enfermedad de Alzheimer es la ms frecuente de
las enfermedades neurodegenerativas y la primera
causa de demencia. Clnicamente, los pacientes
desarrollan falta de memoria progresiva, degeneracin
de la corteza de asociacin temporal y parietal
(causante de dispraxia y disfasia) y, con frecuencia,
trastornos afectivos. Al progresar la enfermedad con
los aos, los pacientes quedan inmovilizados y
caqucticos', y a menudo fallecen a consecuencia de
una neumona.

La causa de la enfermedad es desconocida,
aunque existen casos familiares bien definidos, que
estn ayudando mucho a localizar los defectos
genticos especficos que provocan la enfermedad
(vase el cuadro rosa de pg. 417).

En la enfermedad de Alzheimer, el cerebro
es ms pequeo de lo normal y su peso es menor, con
atrofia de las circunvoluciones y agrandamiento de los
surcos en los hemisferios cerebrales (fig. 19.25). La
atrofia es ms evidente en el lbulo temporal,
especialmente en la circunvolucin parahipocampal,
pero tambin en las regiones frontal y parietal. El
lbulo occipital y la corteza motora no suelen estar tan
afectados.

Histolgicamente se observan varias
alteraciones en la enfermedad de Alzheimer. Se
deposita amiloide, formado por protena (A), en la
corteza cerebral en forma de depsitos esfricos
denominados placas seniles (fig. 19.26b). En las
neuronas corticales se forman inclusiones
intraneuronales compuestas por haces de filamentos
anormales denominadas ovillos neurofibrilares (fig.
19.26b). Los ovillos, que suelen tener forma de llama
y ocupan gran parte del citoplasma neuronal, estn
formados por una protena formadora de microtbulos
llamada protena Tau. Las prolongaciones dc las
neuronas corticales estn retorcidas y dilatadas (hilos
de neurpilo) debido a la acumulacin de los mismos
filamentos que forman los ovillos. En la corteza se
observa prdida neuronal (50%), especialmente en
pacientes de edad inferior a 80 aos. El amiloide se
deposita a menudo en las arterias cerebrales y produce
una angipata amiloide.

417

Todos estos cambios pueden hallarse en
menor cantidad o con distribucin ms limitada en los
cerebros de ancianos normales. El diagnstico de
enfermedad de Alzheimer se basa en la presencia de
lesiones ms densas en un paciente con demencia
clnica.

El anlisis neuroqumico de cerebros de
pacientes con enfermedad de Alzheimer ha mostrado
alteraciones generalizadas de los neurotransmisores,
especialmente disminucin de acetilcolina cerebral. Se
estn ensayando protocolos teraputicos que favorecen
la transmisin colinrgica para comprobar si mejoran
la enfermedad.

Patogenia molecular de la enfermedad de
Alzheimer

Es posible dividir los casos de Alzheimer en cuatro
grupos clnicos, que estn comenzando a asociarse a
anomalas genticas moleculares ligadas a genes en los
cromosomas 21, 19 y 14.

Inicio tardo espordico (el ms frecuente)
Inicio tardo familiar (poco frecuente)
Inicio precoz familiar (raro)
Asociado al sndrome de Down

El anlisis molecular del amiloide de la
enfermedad de Alzheimer indica que procede de una
protena normal de la membrana celular de funcin
desconocida, conocida en el cromosoma 21 y
denominada protena precursora de Alzheimer o
APP. Alteraciones de esta protena explican algunos
casos de enfermedad familiar de inicio precoz, as
como de asociacin de enfermedad de Alzheimer con
sndrome de Down (trisonoma 21). La protena
hallada en el amiloide es un fragmento de la APP,
denominada protena o protena A. La mutacin del
gen APP explica menos de 5% de los raros casos de
inicio precoz de la enfermedad de Alzheimer familiar
y, por tanto, de slo una minscula parte del total de
casos de enfermedad de Alzheimer.

La presencia de apolipoprotenas apoE4, un
tipo de apolipoprotena normal, parece explicar la
relacin de la enfermedad de Alzheimer con el
cromosoma 19. ApoE4 predispone al desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer familiar de inicio tardo. Se
cree que en el 3% de la poblacin que es homocigota
para esta apolipoprotena, el riesgo de desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer es del 90%, mientras que en
la poblacin heterocigota el 25% presenta alto riesgo.
Es probable que esto explique la tendencia a
desarrollar la enfermedad en la mayora de los casos
aunque no se conoce todava por qu mecanismo.

Se esta buscando insistentemente el gen
responsable de la relacin con el cromosoma 14. Los
estudios moleculares detallados sobre el metabolismo
de las protenas de los ovillos, principalmente la
protena Tau formadora de microtbulos, no han
permitido hasta ahora conocer la causa de su
formacin.

La demencia puede asociarse a parkinsonismo
o degeneracin del lbulo frontal

La demencia de cuerpos de Lewy es la segunda
causa ms frecuente de demencia y presenta rasgos
clnicos que se solapan con los de la enfermedad de
Alzheimer y de Parkinson. Los pacientes sufren una
demencia cortical similar a la de la enfermedad de
Alzheimer, pero presentan tambin signos leves de
rigidez y bradicinesia (movimientos lentos). Los
cuerpos de Lewy son las inclusiones neuronales tpicas
de la enfermedad de Parkinson y aparecen en sustancia
negra y corteza cerebral.
418

Las demencias frontales representan un
10% de los casos de demencia y se caracterizan por el
desarrollo de alteraciones funcionales del lbulo
frontal, con dficit de memoria combinado con un
sndrome de desinhibicin y mutismo.
Macroscpicamente se observa atrofia de los lbulos
frontal y temporal, y el estudio histolgico muestra
prdida neuronal y, en algunos subtipos, inclusiones
neuronales. La importancia de las demencias frontales
es que muchos casos son autosmicos dominantes de
inicio tardo, provocados por genes hasta ahora
desconocidos.

Las atrofias de sistemas neuronales son
enfermedades neurodegenerativas que afectan
a varios grupos neuronales

Varias enfermedades neurodegenerativas poco
frecuentes presentan prdida de neuronas en varios
ncleos de cerebro, tronco del encfalo, cerebelo y
mdula espinal. Sus nombres hacen referencia al tipo
de afectacin presente. Hay un gran nmero de estos
sndromes, cada uno con causa gentica y
anatomopatolgica diferente. Clnicamente, los
pacientes presentan sntomas y signos relacionados
con los grupos de neuronas afectados, como rigidez,
corea, deterioro cognitivo y paresia.

Entre los principales tipos de atrofia
multisistmica estn las degeneraciones
espinocerebelosas, un grupo de enfermedades
familiares con varios patrones de herencia, que se
caracterizan por prdida de neuronas corticales
cerebelosas y degeneracin de tractos de la mdula
espinal. La ms conocida es la ataxia de Friedreich,
una ataxia cerebelosa espstica con degeneracin de
los cordones posteriores y de los tractos
corticoespinales y espinocerebelosos.

Las atrofias corticales cerebelosas son
enfermedades familiares en las cuales la principal
alteracin es una prdida de clulas de Purkinje de la
corteza cerebelosa, con menor afectacin de otros
grupos neuronales. Los pacientes presentan ataxia
cerebelosa, generalmente en la tercera dcada de la
vida.

Las atrofias olivopontocerebelosas son
enfermedades familiares, muchas de ellas autosmicas
dominantes. Los pacientes presentan una marcada
ataxia cerebelosa, rigidez extrapiramidal y paresia
bulbar, producidas por la prdida de neuronas de
corteza cerebelosa, sustancia negra y protuberancia,
respectivamente. En muchos casos se observan inclu-
siones en las clulas gliales.

La hipotensin ortosttica idioptica
(sndrome de Shy-Drager) es un trastorno dominado
por la presencia de hipotensin ostosttica. Puede
aparecer aislado o, con mayor frecuencia, formando
parte de una atrofia multisistmica de sustancia negra,
neuronas motoras y cerebelo. La causa de la
hipotensin es la prdida de neuronas del cordn
intermediolateral de la mdula espinal torcica.

ENFERMEDADES TXICAS Y
METABLICAS

Los trastornos metablicos y txicos del
sistema nervioso son causa frecuente de
enfermedad neurolgica

Varias enfermedades importantes del SNC son de
etiologa metablica o txica, lo que refleja la
vulnerabilidad del sistema nervioso. Las principales
causas son avitaminosis, insuficiencia heptica,
intoxicacin por monxido de carbono y alcoholismo.

Varias avitaminosis se asocian a lesiones
del sistema nervioso. La deficiencia de vitamina B1
(tiamina) produce encefalopata de Wernicke. La de
vitamina B
12
suele asociarse a anemia perniciosa
(vase pg. 287). En el sistema nervioso produce una
degeneracin de los cordones laterales y posteriores de
la mdula espinal, que se denomina degeneracin
combinada subaguda de la mdula espinal, y produce
parestesias, ataxia y alteraciones sensitivas.

La encefalopata heptica es un sndrome
clnico que se da en pacientes con insuficiencia
heptica intensa. Los pacientes presentan disminucin
de la consciencia, que puede progresar a coma. La
enfermedad se cree debida a la presencia de sustancias
neurotransmisoras excitadoras en la sangre, no
destoxificadas por el hgado.

La intoxicacin por monxido de carbono
suele ser accidental (generalmente por instalaciones de
calefaccin estropeadas) o por intentos de suicidio. En
pacientes que sobreviven a la intoxicacin aguda y son
reanimados puede producirse una lesin cerebral
tarda, cuyos signos aparecen 24-36 horas despus de
la exposicin al monxido de carbono. Se produce
necrosis del globo plido, desmielinizacin de la
sustancia blanca hemisfrica y, con frecuencia,
necrosis laminar cortical difusa (vase pg. 403).

El cerebro y los nervios perifricos son
lesionados con frecuencia en el alcoholismo
crnico

La intoxicacin etlica aguda produce depresin
neuronal y puede provocar la muerte por cese de la
respiracin.

El alcoholismo crnico se asocia a varias
enfermedades del sistema nervioso central y
perifrico. Ha sido difcil determinar s ello se debe a
toxicidad directa o es secundario a las deficiencias
nutricionales y vitamnicas que presentan con
frecuencia los pacientes con dependencia alcohlica.

419

Los cerebros de pacientes alcohlicos
muestran una atrofia cortical cerebral generalizada,
que a veces condiciona un deterioro cognitivo. La
ataxia cerebelosa de los alcohlicos suele deberse a
una degeneracin cerebelosa asociada con atrofia
intensa de la corteza cerebelosa.

La encefalopata de Wernicke se debe al
dficit de tiamina, frecuente en pacientes con
dependencia alcohlica. Se manifiesta clnicamente
por la triada de confusin, ataxia y movimientos
oculares anormales con oftalmopleja.
Anatomopatolgicamente hay hemorragias petequiales
de vasos pequeos en los cuerpos mamilares,
asociadas a necrosis y prdida de neuronas, que con el
tiempo producen atrofia y gliosis. La encefalopata de
Wernicke aguda puede ser letal si no se administran
vitaminas del complejo B (incluida tiamina). La lesin
del sistema lmbico por episodios repetidos de
encefalopata de Wernicke produce una alteracin
permanente de la memoria reciente, denominada
psicosis de Korsakoff.

La exposicin del feto al alcohol, cuando la
madre es dependiente, provoca retraso del crecimiento
y malformaciones cerebrales (sndrome del
alcoholismo fetal).

ANOMALAS DEL DESARROLLO

Las alteraciones del desarrollo del SNC son
frecuentes, ya que afectan al 1% de los recin nacidos.
Pueden dividirse en dos grandes grupos: alteraciones
primarias, que son resultado directo de una anomala
gentica, y alteraciones secundarias, debidas a una
perturbacin de desarrollo por enfermedades
intrauterinas como infeccin o isquemia, o por factores
txicos.

La mayora de las malformaciones del sistema
nervioso no tienen una causa discernible

Desde el punto de vista del consejo reproductivo a los
padres, es importante establecer la causa de una
anomala del desarrollo del sistema nervioso.
Desgraciadamente, en el 60% de los casos no se
encuentra un factor causal identificable. Del resto, un
20% son mixtas, ambientales y genticas, un 5% se
deben a defectos de genes aislados, un 5% a anomalas
cromosmicas, y un 10% son secundarias a factores
exgenos como infeccin, toxinas o desnutricin. En
la figura 19.27 se recogen los principales factores
causales y las malformaciones producidas por ellos.
Los defectos del tubo neural son el tipo ms
frecuente de alteracin del desarrollo del SNC

Los defectos del cierre del tubo neural son la causa
ms frecuente de malformacin congnita del sistema
nervioso.

Estos defectos pueden afectar al cierre
craneal o medular del tubo neural, y pueden consistir
en un defecto abierto o cerrado por meninges y piel.

El tipo ms grave y frecuente de defecto del
tubo neural es la anencefalia. Generalmente no se
suele formar la calota craneal, aunque la facies y los
ojos suelen estar bien desarrollados. El encfalo est
sustituido por un disco de tejido nervioso desarrollado
de modo anormal. Un defecto de carcter menos
intenso del tubo neural craneal es la formacin de un
encefalocele, que asocia un defecto de la bveda
craneal con una protrusin qustica de la meninges,
que puede contener tejido cerebral.

Anomalas cromosmicas
Sndrome de Down
(trisoma 21)
Formacin anormal de las
circunvoluciones y arborizacin
deficiente de las prolongaciones
neuronales
Trisoma 13-15
(sndrome de Patau)
Alteraciones del encfalo
anterior, con defectos faciales
de la lnea media
Trisoma 17-18
(sndrome de
Edwards)
Alteraciones de las
circunvoluciones
Anomalas genticas aisladas
Sndrome de Meckel
(encefalocele)
Gen autosmico
recesivo
Sndrome de Robert
(encefalocele)
Multifactorial
Gentica y
ambiental
Anencefalia, meningocele,
encefalocele
Infecciones
Rubola Microcefalia, necrosis focal de
reas cerebrales
Citomegalovirus Necrosis y alteraciones del
desarrollo
Toxoplasmosis Necrosis y alteraciones del
desarrollo
Teratgenos
Talidomida Anencefalia y
meningomielocele
Aminopterina Anencefalia y encefalocele
Fig. 19.27 Causas de alteracin del desarrollo del
encfalo.
420

Los defectos del tubo neural de la mdula
espinal son ms frecuentes en la regin lumbar. La
gravedad de los defectos de esta estructura es variable
(fig. 19.28).

Los principales defectos son:

Espina bfida oculta. Desarrollo anormal de los
arcos seos vertebrales. En este trastorno, las
meninges y la mdula son normales. Pueden
existir comunicaciones con la superficie cutnea
o lipomas subcutneos.
Meningocele. Desarrollo anormal de los arcos
seos vertebrales, con protrusin qustica de las
meninges cubierta por piel. En este tipo de
afeccin, el desarrollo de la mdula espinal puede
ser normal o anormal.
Meningomielocele. Desarrollo anormal de los
arcos seos vertebrales, con protrusin qustica
de las meninges, que incluye races nerviosas y
mdula espinal anormalmente desarrollada.
Mielocele. Desarrollo anormal de los arcos seos
vertebrales, con exposicin de una mdula
espinal anormalmente desarrollada.

El dficit neurolgico asociado a los
defectos del tubo neural espinal depende de la
gravedad de la alteracin de mdula espinal y races
nerviosas. Puede haber otras alteraciones del
desarrollo, sobre todo hidrocefalia producida por una
malformacin de Arnold-Chiari (vase pag. 407).

Los pacientes con defectos del tubo neural
espinal suelen presentar parapleja con incontinencia
urinaria y fecal. Si no se corrigen quirrgicamente,
desarrollan deformidades de la columna vertebral y los
miembros. Una complicacin importante de este
trastorno son las infecciones urinarias recurrentes, que
producen pielonefritis crnica e insuficiencia renal.

Puede realizarse el diagnstico intrauterino
mediante ecografa o por deteccin de niveles
elevados de -fetoprotena (AFP) en suero o liquido
amnitico.

La malformacin de Arnold-Chian de tipo II
es la segunda alteracin ms frecuente del
desarrollo del SNC

En la malformacin de Arnold-Chiari de tipo II se
produce una herniacin del tronco del encfalo y de la
porcin inferior del cerebelo a travs del agujero
occipital, que obstruye el drenaje del LCR y provoca
hidrocefalia.

Esta anomala se asocia casi siempre a un
meningomielocele lumbar. En la figura 19.29 aparecen
resumidas otras anomalas menos frecuentes del SNC.

Agiria y paquigiria Cerebro liso o con escasas
circunvoluciones, debido a taita
de emigracin de los
neuroblastos durante el
desarrollo cerebral.
Heterotopia Focos ectpicos de sustancia
gris secundarios a la detencin
prematura de la emigracin de
los neuroblastos durante el
desarrollo cerebral.
Holoprosencefalia Ventrculo nico grande, con
ausencia de divisin del
prosencfalo.
Porencefalia y
esquizencefalia
Cavidades qusticas
intracerebrales con gliosis tras
infartos por oclusin vascular
intrauterina.
Ulegiria Circunvoluciones gliticas y
atrofiadas por necrosis
hipxica.
Microcefalia Encfalo pequeo con muchos
factores etiolgicos.
Fig. 19.29 Anomalas del desarrollo del SNC.

La hipoxia es una causa importante de lesin
cerebral perinatal

El cerebro neonatal es vulnerable a una ampla
variedad de agentes lesivos, de los que el ms
importante es la hipoxia asociada al traumatismo del
parto. Las dos principales anomalas son la hemorragia
y la necrosis.

La hipoxia perinatal es una causa importante
de lesin neurolgica en el recin nacido, con una
incidencia de un 3 por 1000 nacidos vivos a trmino.
Aunque muchos mueren, un tercio desarrollan
parlisis cerebral, epilepsia o retraso mental.

421

Se aplica el trmino de encefalopata
hipxico-isqumica a la lesin cerebral producida por
la asfixia neonatal. Las principales lesiones observadas
son: hemorragias intracerebrales y ventriculares a
partir de la matriz germinal adyacente a los ventrculos
laterales, necrosis cerebral con formacin de gliosis
qustica (ulegiria, porencefalia, hidranencefalia) y
necrosis de la sustancia blanca de los hemisferios
cerebrales (leucomalacia periventricular).

El traumatismo del parto puede producir
desgarros de las venas durales y ser causa de
hematomas subdurales.

ERRORES CONGNITOS DEL
METABOLISMO

El sistema nervioso es afectado por varios errores
congnitos del metabolismo, bien de forma primaria o
a consecuencia de una enfermedad sistmica. Los
principales trastornos de este grupo son los de la
formacin de la mielina, denominados
leucodistrofias, y las enfermedades de depsito
(vase cap. 23) secundarias a una falta de actividad
enzimtica normal, que condiciona la acumulacin de
un producto metablico en las clulas nerviosas.

Las leucodistrofias son defectos genticamente
determinados del metabolismo de la mielina

Las leucodistrofias suelen manifestarse en la infancia
por un deterioro cognitivo o motor, auque tambin
pueden darse, con menor frecuencia, en la edad adulta.
Se deben a alteraciones metablicas, determinadas ge-
nticamente, de la sntesis o del metabolismo de la
mielina. Macroscpicamente, los cerebros son
pequeos y presentan prdida de mielina con gliosis
(fig. 19.30). Los principales tipos de leucodistrofia
son:

Adrenoleucodistrofia. Enfermedad recesiva
ligada a X producida por dficit de enzimas
peroxisomales implicadas en la oxidacin de los
cidos grasos de cadena larga.
Leucodistrofia metacromtica. Enfermedad
autosmica recesiva producida por falta de
actividad de la aril sulfatasa A.
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de
clulas balonizadas). Enfermedad autosmica
recesiva secundaria a una deficiencia de galacto
cerebrsido -galactosidasa.

El diagnstico de estos defectos metablicos
de la formacin de mielina se realiza mediante ensayos
analticos para enzimas detectables en leucocitos
sanguneos o cultivos de fibroblastos.

Las enfermedades de depsito
neurometablico son enfermedades genticas
que provocan una acumulacin de sustancias
anormales en el cerebro

Varios de los errores congnitos del metabolismo
(vase cap. 23) se caracterizan por el almacenamiento
de un material anormal en el sistema nervioso. Este
tipo de enfermedades suelen aparecer en la infancia y
se manifiestan por deterioro cognitivo o motor. Los
principales tipos son:

Gangliosidosis, trastornos autosmicos recesivos
que producen acumulacin neuronal de
ganglisidos (p. ej., enfermedad de Tay-Sachs).
Las mucopolisacaridosis causan una
acumulacin anormal de muco polisacridos en
cerebro y otros tejidos. Las principales son el
sndrome de Hurler (gargolismo) y el sndrome
de Hunter.
La enfermedad de Gaucher se debe a una
deficiencia de -glucocerebrosidasa, que produce
una acumulacin de glucocerebrsido en cerebro
y en macrfagos en otros rganos.
Las lipofuscinosis ceroides son trastornos por
almacenamiento neuronal de lpidos similares a la
lipofuscina, debido a defectos enzimticos
desconocidos. La principal es la enfermedad de
Batten.
La enfermedad de Niemann-Pick se debe a un
defecto de la actividad de la esfingomielinasa, y
slo algunas de sus variantes producen afectacin
neurolgica.

El diagnstico de las enfermedades de
depsito neurometablico se realiza mostrando la
presencia de actividad enzimtica anormal en lin-
focitos o fibroblastos cultivados. Dado que no se ha
caracterizado su defecto enzimtico, la enfermedad de
Batten se diagnostica mediante la demostracin de
material lipdico anormal en clulas ganglionares rec-
tales mediante biopsia rectal.

422

La enfermedad de Wilson es un trastorno
autosmico recesivo del metabolismo del
cobre que produce trastornos
neuropsiquitricos o alteraciones del
movimiento

La enfermedad de Wlson es un trastorno autosmico
recesivo en el que se produce una acumulacin
excesiva de cobre en cerebro, hgado y riones. Los
sntomas neurolgicos suelen aparecer en la
adolescencia con alteraciones psiquitricas (inicio de
psicosis), trastornos del movimiento (espasticidad,
rigidez, disartria, espasmos musculares dolorosos) o
movimientos oculares extravagantes.

Los casos de afectacin neurolgica
avanzada son actualmente raros debido a la eficacia
del tratamiento. En casos graves se produce una atrofia
de los ganglios basales, con prdida de clulas
nerviosas y gliosis. El gen, que se localiza en el
cromosoma 13, codifica una ATPasa transportadora de
cobre.

FACOMATOSIS

Las facomatosis son enfermedades familiares que
producen anomalas del desarrollo y tumoraciones
hamartomatosas o neoplsicas. Los principales tipos
son: neurofibromatosis 1 (NF1), neurofibromatosis 2
(NF2), esclerosis tuberosa y sndrome de Von Hippel-
Lindau.

La NFI es una enfermedad autosmica
dominante que produce tumores benignos
mltiples en nervios perifricos

La NFI, antes llamada sndrome de Von
Recklinghausen, es un trastorno autosmico
dominante que afecta a 1 de cada 4000 individuos. Sus
principales sntomas clnicos son el desarrollo de
tumores benignos de los nervios perifricos,
denominados neurofibromas (vase pg. 431), y la
presencia de lesiones cutneas pigmentadas
denominadas manchas de caf con leche. Otras
manifestaciones menos visibles son hamartomas del
iris, gliomas del nervio ptico y anomalas seas. Los
pacientes desarrollan habitualmente mltiples ndulos
cutneos polipoides, que pueden oscilar entre 1 mm y
5 cm de dimetro. Existe riesgo de desarrollar tumores
nerviosos malignos (neurofibrosarcomas). El defecto
gentico en la NF1 se localiza en el cromosoma 17
(vase el cuadro rosa adyacente).

La NF2 es una enfermedad autosmica
dominante que produce tumores de los
nervios acsticos

La NF2 es un trastorno autosmico dominante que
afecta a 1 de cada 100000 individuos. Su
manifestacin clnica es el desarrollo de tumores
benignos bilaterales (tambin denominados
schwannomas) en el VIII nervio craneal, tambin
conocidos como neuromas del acstico, de donde
procede el nombre de neurofibromatosis acstica
bilateral (NFAB). Existe tambin tendencia a
desarrollar otros tumores cerebrales, meningiomas y
gliomas. Los pacientes presentan tinnitus, hipoacusia o
signos de compresin de los nervios craneales
inferiores y el tronco del encfalo por una masa. El
defecto gentico de la NF2 se localiza en el
cromosoma 22 (vase el cuadro rosa adyacente).

Gentica de los sndrome de
neurofibromatosis

La neurofibromatosis era considerada antes como una
sola enfermedad, pero actualmente se la divide en dos
enfermedades, denominadas NF1 y NF2.

La NF1, o enfermedad de Von
Recklinghausen, se debe a la mutacin de un gen del
cromosoma 17. Este gen codifica la neurofibromina,
que es una protena activadora de guanidinatrifosfato
(protena GAP). Estas protenas normalmente
convierten el protooncogn p21-ras de la forma activa
ligada a GTP a la forma inactiva ligada a GDP. Las
protenas ras suelen modular la proliferacin celular, y
su hiperactividad se ha relacionado con la formacin
de tumores. En la NF1 es probable que formas
mutantes de la protena no logren inactivar las ras y se
acumulen ras activadas, para favorecer el crecimiento
celular.

La NF2 se debe a la mutacin de un gen del
cromosoma 22, que codifica una protena que se ha
denominado schwannomina o merlina por diferentes
autores. La protena schwannomina acta como
supresor tumoral, pero su mecanismo de accin es
desconocido. Posee similitudes con las protenas
citosquelticas que se unen al complejo
espectrina/actina (que normalmente mantiene la
arquitectura celular), por lo que la falta de esa protena
podra inducir un contacto intercelular anormal e
interferir con la inhibicin normal por el contacto del
crecimiento celular. El estudio de pacientes con NF2
ha demostrado varias mutaciones diferentes del gen,
todas ellas productoras de la sntesis de una forma
truncada de schwannomina. Se han observado
mutaciones de este gen en meningiomas de pacientes
no afectados por NF2, lo que podra indicar su posible
implicacin en casos espordicos de meningioma.

La identificacin de estos genes permite
buscar mutaciones en los pacientes y en sus familiares
y ofrecerles los consejos ms adecuados.

La esclerosis tuberosa es una enfermedad
autosmica dominante que produce epilepsia
y retraso mental, y se asocia a hamartomas
cerebrales

La esclerosis tuberosa es una enfermedad autosmica
dominante que afecta a 1 de cada 100000 individuos.
423

Los pacientes suelen desarrollar epilepsia, retraso
mental, lesiones cutneas llamadas angiofibromas y
hamartomas retinianos. En una pequea proporcin de
casos se desarrollan tumores cardacos denominados
rabdomiomas benignos, adems de tumores renales
(angiomiolipomas). Como resultado de la incompleta
expresin gentica, son frecuentes les formes frustres
de la esclerosis tuberosa.

El cerebro presenta lesiones caractersticas
denominadas tuber (que dan nombre al sndrome);
se trata de ndulos blanquecinos firmes, de 1-3 cm de
dimetro, situados en la cresta de las circunvoluciones.
Los tuber estn formados por una hiperplasia
hamartomatosa de neuronas y astrocitos.

Un gen de la esclerosis tuberosa se localiza
en el cromosoma 16 y codifica una protena
denominada tuberina, que se parece a la protena
activadora de GTPasa, GAP-3.

La enfermedad de Von Hippel-Lindau
produce hemangioblastomas benignos
mltiples y predispone al desarrollo de
carcinomas renales

La enfermedad de Von Hippel-Lindau es un trastorno
familiar en el cual los individuos afectos presentan
predisposicin gentica a desarrollar mltiples
tumores benignos de cerebro y mdula espinal,
denominados hemangioblastomas. Tambin pueden
verse angioblastomas retinianos y existe
predisposicin a desarrollar carcinoma de rin y
feocromocitoma suprarrenal.

Mediante clonaje posicional se ha
identificado el gen supresor tumoral de la enfermedad
de Von Hippel-Lindau, que est localizado en el
cromosoma 3. El producto del gen no muestra ninguna
homologa con otras protenas humanas. Se han
detectado mutaciones y borramientos del gen en
pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau, as
como en algunos carcinomas renales espordicos. Los
pacientes con este diagnstico deben ser vigilados
intensivamente, para descartar tumores mltiples y
recurrentes.

Los hemangioblastomas son tumores bien
delimitados que suelen aparecer en el cerebelo, pero
tambin en el tronco del encfalo y la mdula espinal.
Estas lesiones pueden segregar eritropoyetina y
producir policitemia.

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO

Las neoplasias primarias del SNC son importantes por
afectar con frecuencia a pacientes jvenes; por su
incidencia, son las segundas despus de las leucemias
y representan un 10% de las muertes por un tumor ma-
ligno entre los 15 y los 35 aos. En general,
representan slo un 2% de las muertes por neoplasia.
Los tumores derivan de los diversos tejidos que
forman el SNC.

Metstasis. En general, es la causa ms frecuente
de neoplasia cerebral.
Menngeos. Tumores derivados de las clulas
epiteliales de las meninges y denominados
meningiomas.
Neuroepiteliales. Tumores denominados en
general gliomas, derivados de astrocitos,
oligodendrocitos, epndimo, neuronas o clulas
embrionarias primitivas.
No neuroepiteliales. Tumores como linfomas
cerebrales, tumores de clulas germinales, quistes
y expansiones neurales de tumores locales del
crneo y la hipfisis.

METSTASIS EN EL SNC

En el encfalo y la columna vertebral son
frecuentes las metstasis

Las metstasis son muy frecuentes en el SNC; excepto
en los centros especializados en neurociencias, son
ms frecuentes que los tumores enceflicos primarios.

Adems de signos neurolgicos focales, las
metstasis enceflicas producen sntomas de
hipertensin intracraneal. Las principales
localizaciones primarias son pulmn, mama y piel
(melanoma). Macroscpicamente, las metstasis
suelen ser mltiples y comienzan generalmente en la
zona de unin entre corteza y sustancia blanca.
Alrededor de las metstasis suele producirse un
extenso edema cerebral, que provoca hipertensin
intracraneal.

Son tambin frecuentes las metstasis en
mdula espinal y regin extradural, en donde provocan
compresin. Las ms habituales son las de carcinomas
de prstata, rin, mama y pulmn, junto con linfomas
y mielomas.

TUMORES DE ORIGEN MENNGEO

Los meningiomas son tumores benignos
derivados de clulas epiteliales de las
meninges.

Los meningiomas son tumores derivados de clulas
meningoteliales, que son las clulas epiteliales de las
meninges. Son tumores intracraneales frecuentes y de
predominio femenino.

Los meningiomas son tpicamente lesiones
redondeadas que surgen en la duramadre y crecen
lentamente, comprimiendo el cerebro subyacente (fig.
19.31). La mayora son carnosos y de consistencia
elstica, pero algunos son duros y fibrosos. Su
dimetro puede oscilar desde 1 o 2 cm hasta 7 cm.
Aunque la mayora de ellos son solitarios, tambin
424

pueden ser mltiples. Puede producirse infiltracin del
crneo por tumor, lo que ocasiona un engrosamiento
seo local Los meningiomas producen habitualmente
signos neurolgicos focales y de hipertensin
intracraneal.

Los tumores aparecen en cualquier parte de
las meninges, pero las localizaciones ms frecuentes
son junto a la hoz del cerebro y sobre las convexidades
cerebrales y las alas del esfenoides. Con menor
frecuencia aparecen en la duramadre espinal y
comprimen la mdula.

Histolgicamente, los tumores estn
formados por clulas meningoteliales, y pueden
presentar una amplia variedad de patrones histolgi-
cos. Un signo tpico es la presencia de pequeos focos
de calcificacin (cuerpos de psammoma). La historia
natural de estos tumores depende del patrn
histolgico.

La gran mayora corresponde a meningiomas
benignos. Se trata de lesiones expansivas de
crecimiento lento, con bajo riesgo de recidivar tras su
Una pequea parte son meningiomas atpicos,
presentan muchas mitosis, pleomorfismo celular y
necrosis, y riesgo elevado de recidiva local tras la
ciruga.
Un grupo muy pequeo corresponde a meningiomas
malignos. Se trata de tumores de crecimiento rpido
que se comportan como tumores malignos localmente
invasivos que recuerdan a los sarcomas.

TUMORES DE ORIGEN
NEUROEPITELIAL

Los tumores de origen neuroepitelial son tumores
enceflicos primarios frecuentes, agrupados bajo la
amplia denominacin de gliomas. Los principales
tipos derivan de astrocitos, oligodendrocitos,
epndimo, plexos coroideos, neuronas y clulas
embrionarias. Varan desde lesiones benignas, de
crecimiento lento, hasta tumores malignos de
crecimiento rpido, conocidos como gliomas
anaplsicos. Los gliomas tienen tendencia a infiltrar
difusamente el encfalo adyacente, lo que dificulta su
extirpacin quirrgica y va seguido de frecuentes
recidivas locales.

Los astrocitomas son lesiones difusas que
oscilan entre benignas y muy malignas

Los astrocitomas pueden aparecer en hemisferios
cerebrales, tronco del encfalo, mdula espinal o
cerebelo, y derivan de clulas astrocticas. Varan
desde tumores sin signos histolgicos de atipia y
crecimiento lento (astrocitoma) hasta lesiones de gran
celularidad, con numerosas mitosis, pleomorfismo y
crecimiento rpido (astrocitoma anaplsico).

Macroscpicamente, los astrocitomas
aparecen como zonas plidas y mal delimitadas de
reblandecimiento tisular en el sistema nervioso, que se
funden con el tejido normal circundante (fig. 19.32).

Estos tumores pueden surgir en nios o
adultos, y por lo general se manifiestan clnicamente
con signos neurolgicos focales o hipertensin
intracraneal. Debido a la naturaleza difusa de la
mayora de los astrocitomas, no suele ser posible su
extirpacin quirrgica completa, y es habitual un
tratamiento de reduccin quirrgica de la masa y
radioterapia. No metastatizan, pero pueden extenderse
localmente, infiltrando difusamente el cerebro
circundante.

Los tumores de bajo grado se asocian a
muchos aos de supervivencia, mientras que los
astrocitomas anaplsicos presentan una supervivencia
de 4 a 5 aos. Los tumores de bajo grado suelen
evolucionar con el tiempo a formas de alto grado.

Los astrocitomas pilocticos son un tipo
especial de astrocitoma que aparece generalmente en
el cerebelo en la infancia. Su pronstico es excelente
tras su extirpacin quirrgica. Forman tpicamente
lesiones qusticas con un ndulo tumoral slido en la
pared del quiste.
425

Los glioblastomas son tumores muy malignos
derivados de clulas gliales

El tipo ms frecuente de glioma, el glioblastoma, es un
tumor glial astroctico muy maligno, de crecimiento
muy rpido. Su incidencia mxima es alrededor de los
65 aos, pero con menor frecuencia puede afectar a
nios y adolescentes.

Macroscpicamente se trata de masas
hemorrgicas y necrticas que surgen principalmente
en los hemisferios cerebrales (fig. 19.33), con menor
frecuencia en el tronco del encfalo, y slo raras veces
en el cerebelo o la mdula espinal. Los tumores estn
formados por una mezcla de clulas astrogliales con
muchas mitosis y pleomorfismo nuclear. Siempre hay
focos de necrosis, y ste es el rasgo que distingue este
tipo de tumor del astrocitoma anaplsico (fig. 19.34).

Estos tumores pueden ser glioblastomas
desde el principio o evolucionar a ello a partir de un
tumor astroglial de menor grado diagnosticado
previamente. Habitualmente causan la muerte por
crecimiento local rpido, pero tambin pueden
extenderse por el neuroeje. La supervivencia media es
de unos diez meses a partir del diagnstico.

Biologa celular de los gliomas

La progresin con el tiempo de un astrocitoma de bajo
grado a otros anaplsico y a glioblastoma es bien
conocida. Esta progresin se ha relacionado con el
desarrollo de defectos genticos moleculares seriados,
que contribuyen cada uno a un mayor trastorno del
control del crecimiento tumoral (fig. 19.35).

En el diagnstico histolgico de los tumores
enceflicos suele ser difcil valorar con precisin el
grado de los tumores astrogiales. Se espera que la
caracterizacin de los gliomas por sus anomalas
moleculares genticas pueda ayudar a establecer el
pronstico.

Astrocitoma de
bajo grado
Mutacin de p53. Prdida de
alelos del cromosoma 17.
Astrocitoma
anaplsico
Mutacin de p53. Prdida de
alelos de los cromosomas 17 y 19
Glioblastoma Mutacin de p53. Prdida de
alelos de los cromosomas 17, 19 y
10. Amplificacin de EGF-R
Fig. 19.35 Defectos oncognicos presentes en
tumores astrogliares.

Los oligodendrogliomas suelen afectar a los
hemisferios cerebrales en personas adultas

Los oligodendrogliomas y oligodendrogliomas
anaplsicos son tumores gliales formados por clulas
similares a oligodendrocitos. Surgen en los
hemisferios cerebrales y se han descrito slo en raras
ocasiones en tronco del encfalo, cerebelo o mdula
espinal. Macroscpicamente son tumores muy
similares a los astrocitomas, y aparecen como lesiones
blancas grisceas mal delimitadas que se funden con el
encfalo circundante. Histolgicamente estn
formados por clulas con ncleo redondeado y
citoplasma plido vacuolado o teido de rosa, que
recuerdan a los oligodendrocitos (fig. 19.36). Estas
lesiones pueden dividirse en oligodendrogliomas de
bajo grado y anaplsicos, segn su celularidad,
mitosis, pleomorfismo y proliferacin vascular. No es
raro encontrar lesiones gliales mixtas, con rasgos
astrocitarios y oligodendrocticos (oligoastrocitomas).
426

Los tumores de bajo grado del lbulo
temporal tienen buen pronstico, mientras que los de
alto grado recidivan localmente y pueden invadir
tambin meninges y extenderse a travs del LCR. Los
oligodendrogliomas pueden progresar hasta formar
tumores idnticos a los glioblastomas.

El ependimoma, ms frecuente en la infancia,
suele aparecer en la mdula espinal y los
ventrculos

El ependimoma y el ependimoma anaplsico son
tumores derivados de las clulas ependimarias. Son
ms frecuentes en las dos primeras dcadas de la vida,
y representan un 10% de los tumores intracraneales de
la infancia. Sus localizaciones ms frecuentes son la
mdula espinal y la regin del cuarto ventrculo.

Histolgicamente, los ependimomas forman
tbulos que recuerdan el canal central de la mdula
espinal (fig. 19.37). Aunque la mayora de ellos no
presenta atipias celulares, en los ependimomas
anaplsicos se observan clulas con mitosis,
pleomorfismo y proliferacin del endotelio vascular, y
su pronstico es peor.

Los ependimomas mixopapilares son una
variedad de ependimoma del filum terminale de la
mdula espinal. Se comportan como lesiones
infiltrantes locales.

Los tumores del plexo coroideo son
generalmente papilomas benignos

El tumor ms frecuente del plexo coroideo es el
papiloma, derivado de clulas epiteliales. Estos
tumores papilares, que forman estructuras foliceas,
son ms frecuentes en la infancia y aparecen
generalmente en el ventrculo lateral. Los papilomas
del plexo coroideo son benignos y se parecen mucho
al plexo normal, mientras que los carcinomas del
plexo coroideo, menos frecuentes, son tumores
epiteliales malignos invasivos, con reas slidas y
otras papilares.

Los tumores que contienen elementos
neuronales son generalmente benignos

Diversos tumores del sistema nervioso contienen
clulas neuronales; estas lesiones pueden estar
formadas solamente por elementos neuronales o
pueden ser tumores mixtos con elementos neuronales
y gliales.

El gangliocitoma y el ganglioglioma son
neoplasias principalmente infantiles. Estas lesiones
bien delimitadas suelen aparecer en el lbulo temporal,
donde pueden manifestarse por una epilepsia del
lbulo temporal. Histolgicamente contienen clulas
ganglionares neuronales diferenciadas y su pronstico
es bueno tras su extirpacin.

El neurocitoma central es un tumor que
surge en los ventrculos laterales de adultos jvenes.
Est formado por clulas neuronales pequeas y el
pronstico es excelente tras su extirpacin.

427

Los tumores embrionarios del SNC son
lesiones malignas de crecimiento rpido

Los tumores embrionarios del SNC son frecuentes en
la infancia, durante la cual constituyen una gran parte
de los tumores primarios. Estn formados por clulas
pequeas primitivas, que recuerdan las clulas
multipotenciales del cerebro fetal en desarrollo, y
tambin se denominan tumores neuroectodrmicos
primitivos (TNEP). En conjunto, son lesiones de
crecimiento rpido formadas por clulas pequeas con
muchas mitosis. Adems de su tendencia a la
extensin local, tienen tendencia a extenderse por el
LCR. El principal tumor de este grupo es el
meduloblastoma, que aparece en el cerebelo y est
formado por clulas pequeas primitivas con mltiples
lneas de diferenciacin (fig. 19.38). A consecuencia
del tratamiento moderno con ciruga, radioterapia y
quimioterapia, la tasa de supervivencia a los 10 aos
es superior al 50%.

Histolgicamente, estos tumores estn
formados por amplias reas de clulas anaplsicas
pequeas, con ncleos redondeados y en forma de
bastn (fig. 19.39). Pueden verse signos de
diferenciacin neuronal y glial. TNEP menos
frecuentes son el neuroblastoma cerebral (formado por
neuronas primitivas) y el ependimoblastoma (formado
por epndimo primitivo).

TUMORES NO NEUROEPITELIALES DEL
SNC

Los linfomas del sistema nervioso son cada
vez ms frecuentes como complicacin de la
inmunosupresin

Los linfomas primarios del sistema nervioso son
generalmente linfomas no hodgkinianos de alto grado,
de estirpe B. Estos tumores pueden ser espordicos,
pero su incidencia est aumentando en relacin con la
inmunosupresin, especialmente en pacientes con
SIDA. Las lesiones estn mal delimitadas y son
multifocales, situadas generalmente en la sustancia
blanca hemisfrica. Estos tumores tienen mal
pronstico y la mayora de los pacientes mueren antes
de los cinco aos a partir del diagnstico.

En el encfalo pueden aparecer tambin
plasmocitomas solitarios. Estas lesiones estn
formadas por reas de clulas plasmticas y pueden
asociarse a la presencia de cadenas ligeras
monoclonales en LCR o suero.

En el sistema nervioso pueden aparecer
tumores de clulas germinales, y generalmente
proceden de la glndula pineal

En el cerebro suelen aparecer tumores germinales
idnticos a los de ovario y testculo, y generalmente lo
hacen en la glndula pineal. Se observan todos los
tipos de tumores germinales, es decir, disgerminoma,
carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino,
coriocarcinoma, teratoma y tumores germinales
mixtos. La mayora son malignos, tienden a dise-
minarse a travs del LCR, y deben ser tratados con
radioterapia y quimioterapia. El tratamiento puede ser
dirigido mediante la deteccin de marcadores
tumorales en LCR.

Quistes congnitos del sistema nervioso
pueden presentarse como lesiones ocupantes
de espacio

En el SNC pueden aparecer muchos tipos diferentes de
quistes y lesiones seudotumorales. Por ejemplo, los
quistes dermoides y epidermoides estn revestidos
por epitelio escamoso y llenos de queratina. Son quis-
tes lentamente expansivos, frecuentes en la regin del
lbulo temporal.

428

Los quistes coloides del tercer ventrculo
son quistes solitarios revestidos por epitelio cilndrico.
Estn llenos de un material mucoide, aparecen en el
tercer ventrculo y son generalmente causa de
hidrocefalia al obstruir el agujero de Monro.

Los quistes aracnoideos surgen de las
leptomeninges y estn llenos de LCR. Comprimen el
cerebro subyacente.

Los craneofaringiomas son tumores epiteliales
infiltrantes que surgen en la regin de la fosa
hipofisaria

Los craneofaringiomas, formados por epitelio
seudoescamoso, derivan de restos de la bolsa de
Rathke, origen embriolgico de la hipfisis anterior.
Representan el 3% de los tumores intracraneales y son
ms frecuentes en la infancia. Comprimen la hipfisis
y lesionan hipotlamo y quiasma ptico, lo que
produce hipopituitarismo o problemas visuales.
Macroscpicamente, las lesiones poseen reas
qusticas y slidas, que con frecuencia crecen hacia el
encfalo adyacente y alrededor de los principales
vasos sanguneos (fig. 19.40), a menudo con
calcificaciones.

Aunque los craneofaringiomas son benignos,
la recidiva local suele causar problemas, debido a la
imposibilidad de extirpar completamente tumores
infiltrantes.

ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS
PERIFRICOS

Los nervios perifricos estn formados por varios
fascculos y rodeados por el perineuro, formado por
clulas perineurales seudoepiteliales. Dentro del
perineuro, cada axn est rodeado por clulas de
Schwann, capaces de formar mielina.

Hay tres tipos anatomopatolgicos
principales de lesin de los nervios perifricos;
degeneracin axonal primaria, desmielinizacin
primaria y destruccin de axn y mielina.

Siempre que los cuerpos celulares
permanezcan intactos, las lesiones del axn perifrico
o de la mielina pueden curar mediante regeneracin.

Caractersticas clnicas de las neuropatas
perifricas

Las enfermedades de los nervios perifricos se
denominan neuropatas y se manifiestan clnicamente
por alteraciones sensitivas o motoras, que pueden ser
predominantemente motoras, predominantemente
sensitivas o mixtas, segn el dimetro de las fibras
nerviosas afectadas por el proceso patolgico.

Clnicamente se emplean diversos trminos
para describir las neuropatas perifricas. Con
frecuencia se usa el trmino de neuritis, aunque
generalmente no implica una reaccin inflamatoria.

La polineuropata es una afectacin simtrica
generalizada de los nervios perifricos.
La neuropata perifrica focal es una
enfermedad que afecta a los nervios perifricos
de forma aleatoria, y se aplica el trmino de
mononeuropata si est afectado un solo
nervio, y de mono neuropata mltiple si estn
afectados varios nervios de forma asimtrica.
La radiculopata es la afeccin de una raz
nerviosa.

Las neuropatas perifricas se estudian
clnicamente mediante electrofisiologa. Si el
diagnstico es incierto, puede realizarse biopsia de un
nervio; la biopsia se realiza generalmente en el nervio
sural (safeno externo) en el pie, ya que apenas produce
dficit neurolgico.

Las lesiones de los nervios perifricos pueden
dividirse en lesiones axonales y
desmielinizacin

En la degeneracin axonal, los cuerpos neuronales
son incapaces de mantener grandes prolongaciones
axonales. El resultado es la degeneracin de los
axones, comenzando en la periferia y progresando
hacia el cuerpo celular neuronal.

Este proceso suele denominarse neuropata
retrgrada, y generalmente se debe a lesiones
txicas y metablicas de los cuerpos celulares
neuronales. La prdida axonal se manifiesta por una
reduccin de la amplitud de los impulsos nerviosos al
medir elctricamente los nervios afectados.

En la desmielinizacin segmentaria, el
proceso patolgico no afecta a los axones, sino que
lesiona las clulas de Shchwann y la mielina. La pr-
dida de mielina se manifiesta por una disminucin de
la velocidad de conduccin elctrica. La prdida de
mielina suele producirse en enfermedades
inmunolgicas y en diversas intoxicaciones.
429

Si el cuerpo celular permanece intacto y no
se produce cicatrizacin en el nervio, los axones y la
mielina pueden regenerarse, lo que permite la
recuperacin de los nervios perifricos (vase el
cuadro rosa inferior).

Las principales infecciones de los nervios son
el herpes zoster y la lepra

En la infeccin por herpes zoster, el virus permanece
latente en los cuerpos celulares neuronales de los
ganglios de las races dorsales, pero se reactiva y
desciende por los nervios, hasta infectar la piel del
dermatoma sensitivo (zona).

Mycobacterium leprae afecta a los nervios
perifricos principalmente en forma tuberculoide. Se
produce una destruccin de axones y mielina con
inflamacin granulomatosa, especialmente en los
nervios cutneos, que favorece la aparicin de lceras
cutneas y la prdida de dedos por falta de
sensibilidad.
Laceracin, compresin y atrapamiento son
causas mecnicas frecuentes de disfuncin
nerviosa

Una de las causas ms frecuentes de disfuncin
nerviosa perifrica son los traumatismos mecnicos.
Las laceraciones nerviosas se asocian a traumatismos
penetrantes y a algunas fracturas seas. La zona del
nervio por debajo de la laceracin sufre una
degeneracin walleriana. Si se realiza anastomosis
quirrgica, los axones pueden volver a crecer y
reinervar los tejidos denervados.

Hay varias localizaciones en las que son
frecuentes atrapamientos y compresin de nervios.

Las races nerviosas son comprimidas en los
agujeros intervertebrales por discos
intervertebrales prolapsados u osteofitos
secundarios a espondiloartrosis.
El nervio mediano es comprimido por
inflamaciones del tnel carpiano a nivel de la
mueca.
El nervio cubital puede ser comprimido en el
tnel carpiano flexor junto al epicndilo interno
del hmero.

430

El nervio peroneo comn puede ser comprimido
en el cuello del peron.

Los nervios comprimidos sufren
desmielinizacin segmentaria y alteraciones de la
conduccin pero, si la lesin se prolonga, puede
producirse una degeneracin axonal adicional.

La desmielinizacin inmunolgica aguda es la
causa ms frecuente de neuropata perifrica
aguda

El sndrome de Guillain-Barr, tambin conocido
como polirradiculoneuropata postinfecciosa aguda,
es la causa ms frecuente de neuropata aguda. Se trata
de una desmielinizacin inmunolgica de los nervios
perifricos, generalmente 2 a 4 semanas despus de
una enfermedad viral, aunque tambin puede ser
desencadenada por otros procesos infecciosos.
Histolgicamente, los nervios estn infiltrados por
clulas linfoides y la mielina es fagocitada por
macrfagos.

La desmielinizacin diseminada de los
nervios perifricos produce debilidad motora, que a
menudo condiciona una insuficiencia respiratoria. Los
cambios sensitivos son menos llamativos. La
remielinizacin suele producirse en un perodo de 3 a
4 meses y logra la recuperacin en la mayora de los
casos.

La polirradiculoneuropata desmielinizante
crnica es un tipo crnico de desmielinizacin por
mecanismo inmunolgico en la que episodios
repetidos de desmielinizacin y remielinizacin
producen proliferacin de las clulas de Schwann y, a
menudo, tumefaccin fsica de los nervios perifricos
(neuropata hipertrfica).

En el sndrome paraneoplsico pueden
producirse neuropatas perifricas, en algunos casos
debido a la formacin de autoanticuerpos frente al
tumor que presentan reaccin cruzada con la mielina.

Las neuropatas pueden deberse a toxinas que
causan desmielinizacin o degeneracin
axonal

Muchas toxinas lesionan los nervios perifricos, ya sea
por destruccin de la mielina o de las neuronas, lo que
conduce a degeneracin axonal.

El alcoholismo crnico es una causa frecuente de
neuropata perifrica, que puede ser secundaria a
los efectos txicos directos del alcohol o a los del
dficit vitamnico.
Frmacos, por ejemplo, isoniazida,
sulfonamidas, alcaloides de la vinca, dapsona y
cloroquina, son causas importantes de neuropata.
Exposicin ocupacional a productos qumicos
como plomo, arsnico, mercurio y acrilamida.

La mayora de las toxinas producen una
lesin axonal de destruccin distal que origina una
neuropata sensitiva/motora con distribucin en
guantes y calcetines, que refleja la prdida de los
extremos de los axones ms largos.

La diabetes es el trastorno metablico que
causa neuropata con mayor frecuencia

Varios trastornos metablicos se asocian al desarrollo
de una neuropata perifrica; de ellos, el ms frecuente
es la diabetes.

La diabetes mellitus se asocia a cuatro tipos
de neuropata: polineuropata perifrica simtrica
predominantemente sensitiva, neuropata autonmica,
neuropata motora dolorosa proximal y
mononeuropata craneal (principalmente del tercero,
cuarto y sexto pares craneales).

La neuropata sensitiva y autonmica se
debe principalmente a una combinacin de
degeneracin axonal y desmielinizacin segmentara,
mientras que la neuropata motora y la
mononeuropata craneal son producidas por una
enfermedad de los vasos sanguneos que irrigan los
nervios.

La avitaminosis es una causa importante de
neuropata perifrica, especialmente la de B
1
(tiamina)
y B
12
.

La amiloidosis (vase cap. 23) puede
infiltrar 105 nervios perifricos y producir una
neuropata. Adems de la amiloidosis secundaria
asociada a enfermedades inflamatorias o mieloma,
varios tipos de amiloidosis familiar causan una
neuropata especifica secundaria a un defecto del gen
que codifica la transtiretina (prealbmina).

Las vasculopatas son una causa frecuente de
lesin de nervios perifricos

Las vasculopatas son una causa importante de
neuropata perifrica, al provocar necrosis focal de los
troncos nerviosos principales y prdida de axones
mielinizados.

Las causas ms frecuentes de lesin vascular
de los nervios son aterosclerosis y arteriosclerosis,
que afectan especialmente a las arterias que nutren los
nervios de las extremidades inferiores de los pacientes
que sufren una isquemia grave. Esto es ms frecuente
en pacientes con diabetes.

Las vasculitis pueden producir infartos
neurales en forma de mononeuropata mltiple, como
ocurre, por ejemplo, en la poliarteritis nodosa, el LES,
la granulomatosis de Wegener y en la enfermedad
reumatoide.
431

Las enfermedades hereditarias son una causa
poco frecuente pero importante de neuropata
perifrica

Varias neuropatas perifricas tienen base hereditaria,
muchas de ellas de causa conocida. El mecanismo para
el desarrollo de la neuropata vara de un caso a otro.

La porfiria, la enfermedad de Fabry, las
leucodistrofias, la abetalipoproteinemia y los
sndromes de amiloidosis familiar son enfermedades
hereditarias que pueden asociarse a neuropatas
perifricas.

El sndrome de Charcot-Marie-Tooth
(CMT) es una de las enfermedades neurolgicas
hereditarias ms frecuentes. Comprende un grupo de
enfermedades de origen gentico, que se dividen en
varios tipos segn sus manifestaciones clnicas. El
sndrome de Charcot-Marie-Tooth tipo lA (CMT tipo
lA) es una enfermedad desmielinizante autosmica
dominante, producida por una mutacin del gen que
codifica la protena-22 de la mielina perifrica, un
componente vital de la mielina normal.

La neuropata hereditaria con tendencia a
parlisis por compresin es una enfermedad
autosmica dominante en la que se producen neu-
ropatas focales recurrentes secundarias a leves
presiones sobre los nervios. Se cree que es debida a la
monosoma del gen de la protena-22 de la mielina
perifrica. Es probable que varias otras neuropatas
familiares estn relacionadas con mutaciones de genes
que codifican protenas de la mielina.

Los principales tumores del nervio perifrico
son tumores benignos de las vainas neurales,
neurofibromas y schwannomas

Los principales tumores del nervio perifrico surgen
de la vaina neural y se denominan schwannomas y
neurofibromas. Son raros los tumores malignos de las
vainas de los nervios perifricos (neurofibrosarcomas
y schwannomas malignos).

Los schwannomas, que suelen ser tumores
solitarios, pueden aparecer en cualquier nervio
perifrico. Son lesiones redondeadas, tpicamente de
1-2 cm de dimetro al extirparas, formadas por
clulas fusiformes con caractersticas de clulas de
Schwann. Los schwannomas del octavo par craneal se
denominan neuromas del acstico y pueden formar
parte del sndrome de la neurofibromatosis 2 (vase
pg. 422).

Los neurofibromas, que pueden ser
solitarios o mltiples, son de tipo nodular o
plexiforme. Los neurofibromas nodulares son tumores
aislados que forman una masa bien delimitada,
mientras que los neurofibromas plexiformes infiltran
difusa y ampliamente los nervios, lo que hace muy
difcil su extirpacin quirrgica. Los neurofibromas
son tumores fusiformes o redondeados formados por
clulas fusiformes que recuerdan a las clulas
perineurales. Los neurofibromas plexiformes suelen
aparecer como zonas reblandecidas y tumefactas mal
delimitadas y estn formados por nervios expandidos
por una proliferacin de clulas perineurales y de la
matriz extracelular. En el sndrome de la
neurofibromatosis 1 se ven mltiples neurofibromas
(vase pg. 422).

Los tumores malignos de las vainas neurales
pueden surgir de novo o por transformacin maligna
de un tumor benigno preexistente, generalmente en
casos de nerofibromatosis. Se comportan igual que los
sarcomas de partes blandas (que se estudian en el
capitulo 22).

El neuroma postraumtico es un fenmeno
regenerativo que pretende la neoformacin
del axn

Cuando un nervio resulta seccionado, por traumatismo
o ciruga, el extremo cortado desarrolla una cicatriz
colgena al intentar regenerarse los axones. En la
mayora de los casos este proceso es asintomtico,
pero a veces el intento de regeneracin crea un ndulo
doloroso a la presin. Histolgicamente, el ndulo est
formado por colgeno, clulas de Schwann
proliferadas y brotes de terminales axnicas. Este
frecuente problema clnico, denominado neuroma de
amputacin, aparece a veces en los muones de
piernas amputadas y causa dolor cuando se emplea una
prtesis del miembro.

La propia cicatriz colgena impide la
regeneracin eficaz de los axones a lo largo del nervio
tras un traumatismo; tales lesiones deben ser
extirpadas quirrgicamente y los extremos del nervio
anastomosados, a menudo intercalando un injerto
nervioso, para hacer posible la reinervacin.

ENFERMEDADES MUSCULARES

Las enfermedades musculares se dividen en
tres grupos principales

En la clnica, la mayora de las enfermedades
musculares no neoplsicas se manifiestan por
debilidad, atrofia o dolor muscular. Hay tres grupos
principales.

Las distrofias musculares son
enfermedades musculares hereditarias que
generalmente producen degeneracin progresiva. Se
clasifican segn el patrn hereditario, el tipo clnico de
los grupos musculares afectados y cada vez ms,
segn se van caracterizando los genes responsables,
mediante tcnicas de gentica molecular.
432

Las miopatas son un grupo de
enfermedades de etiologa variada, pero que afectan de
forma predominante al msculo. Hay cuatro subgrupos
principales:

Miopatas inflamatorias, en las que existe una
inflamacin muscular primara, a menudo tratable
(muy frecuentes).
Miopatas secundarias, en las que un proceso
patolgico sistmico produce lesin muscular, a
menudo tratable (frecuentes).
Miopatas metablicas, en las cuales un problema
metablico primario afecta intensamente a la
funcin muscular (poco frecuentes).
Miopatas congnitas, que se distinguen de las
distrofias por ser generalmente no progresivas
(raras).

Las enfermedades neurogncas,
especialmente las de los nervios perifricos o las
neuronas motoras, producen atrofia secundaria del
msculo esqueltico.

PUNTOS CLAVE:
Msculo esqueltico

El msculo esqueltico est formado por fibras
de msculo estriado, que pueden dividirse en dos
subtipos principales. Las fibras de tipo 1
contienen mitocondrias abundantes y estn
especializadas para el metabolismo aerobio. Las
fibras de tipo 2 contienen abundante glucgeno y
estn especializadas para el metabolismo
anaerbico. Los dos tipos de fibra se reconocen
mediante histoqumica enzimtica.
Un msculo normal est formado por una mezcla
de ambos tipos de fibras, distribuidas al azar.
La inervacin muscular se produce en las placas
terminales motoras, que poseen receptores de
acetilcolina en la superficie muscular.

BIOPSIA MUSCULAR

La biopsia muscular es importante en ciertas
enfermedades neuromusculares con signos clnicos de
debilidad, atrofia muscular o dolor muscular
(mialgias). Las dos principales tcnicas de biopsia son
la biopsia-extirpacin abierta y la biopsia
percutnea con aguja, que proporciona una muestra
pequea, pero que puede repetirse, de ser necesario.

La biopsia suele realizarse en los msculos
vasto externo, deltoides o gastrocnemio. Dado que
requiere tcnicas especializadas, el estudio histolgico
de las biopsias musculares no se realiza en la mayora
de los laboratorios clnicos. La muestra debe ser
transportada rpidamente al laboratorio en fresco.
Entonces, la preservacin por congelacin instantnea
en nitrgeno liquido permite realizar cortes
histolgicos y tinciones enzimticas histoqumicas que
permiten distinguir los tipos de fibras. El microscopio
electrnico se emplea para detectar anomalas
mitocondriales, as como los cambios estructurales que
pueden producirse en algunas miopatas congnitas,
por lo que algunas muestras deben ser fijadas
inmediatamente en glutaraldehdo.

ENZIMAS MUSCULARES

Al estudiar las enfermedades musculares es posible
calcular el nivel de actividad de la necrosis de fibras
musculares determinando el nivel srico de la
creatinocinasa. Esta enzima se halla en el msculo
esqueltico y es liberada a la sangre en las miopatas.
Dado que existen varias isoenzimas de creatinocinasa,
el clculo de la enzima especifica de msculo da una
cierta especificidad. La cifra de esta enzima srica
tambin aumenta con la necrosis del msculo cardiaco
tras un infarto de miocardio.

El msculo esqueltico posee un repertorio
limitado de respuestas anatomopatolgicas

La atrofia de las fibras musculares se produce como
consecuencia, sobre todo, de falta de uso, isquemia,
denervacin, tratamiento esteroideo y desnutricin.

Puede afectar preferentemente a un subtipo
de fibras, generalmente a las de tipo 2.

La hipertrofia de las fibras musculares se
produce para compensar la prdida o atrofia de otras
fibras musculares por un proceso patolgico.

Los cambios en la distribucin de tipos de
fibras se detectan mediante tincin histoqumica.
Suelen asociarse a cambios de la inervacin muscular,
con distribucin de las fibras musculares en grupos, en
vez de seguir un patrn en tablero de ajedrez.

La necrosis muscular suele afectar a fibras
aisladas y se observa en muchas de las miopatas
primaras. Con menor frecuencia pueden sufrir ne-
crosis reas grandes, generalmente por vasculopata dc
los principales vasos.

La fagocitosis de las fibras musculares
muertas por macrfagos se produce tras la necrosis.

Puede producirse una regeneracin de
fibras de msculo esqueltico a partir de la poblacin
de clulas madre musculares (clulas satlite).

La fibrosis, generalmente acompaada de
infiltracin por tejido adiposo, se produce tras la
organizacin de grandes zonas de necrosis, adems de
ser el resultado final de la necrosis de clulas aisladas,
y es tpica de muchos tipos de distrofia muscular.
433

La inflamacin primaria se produce en las
miopatas inflamatorias.

Dado que el msculo esqueltico tiene un
nmero limitado de respuestas, el diagnstico
histolgico de miopata se basa en el estudio de la
combinacin de diferentes tipos de respuesta
anatomopatolgica. Las miopatas pueden dividirse en
dos grupos principales, segn su anatomopatologa. En
las enfermedades distrficas y miopticas existe
hipertrofia y atrofia de fibras, con degeneracin de
fibras aisladas, necrosis y fagocitosis. La fibrosis es
variable.

En las enfermedades neurognicas, la
atrofia afecta a grupos de fibras, con hipertrofia
compensadora del resto de las fibras. Mediante unas
tinciones histoqumicas suele verse agrupamientos de
ambos tipos de fibras.

Las miopatas congnitas son una de las
causas de hipotona en la infancia

Las miopatas congnitas suelen producir en nios
hipotona (sndrome del beb blando) o debilidad
muscular. La mayora de las miopatas congnitas se
denominan segn las anomalas estructurales
observadas en la biopsia muscular; por ejemplo,
enfermedad del ncleo central, miopata de cuerpos de
nemalina, miopata miotubular, desproporcin con-
gnita de los tipos de fibras. Generalmente no son
progresivas, lo que las distingue de las distrofias
musculares. Su herencia es variable, y se corren tipos
espordicos y hereditarios. Aunque muchos tipos son
compatibles con una esperanza de vida prolongada,
otros pueden producir discapacidades por
deformidades esquelticas secundarias o afectacin de
la musculatura respiratoria.

Tipo de
distrofia
Herencia Msculos afectados en
las fases iniciales
Tipo
Duchenne
Recesiva
ligada a X
Cintura plvica
Tipo Becker Recesiva
ligada a X
Cintura plvica
Tipo
cinturas
Autosmica
recesiva
Cintura plvica
Facioescapu
lohumeral
Dominante Facies, cintura
escapular y brazo
Escapulohu
meral
Autosmica
recesiva
Cintura escapular y
brazo
Oculofarng
ea
Dominante Msculos oculares
externos y faringe
Distrofia
miotnica
Dominante Facies, msc. resp. y
miembros
Fig. 19.42 Distrofias musculares.
Las distrofias musculares son enfermedades
degenerativas y progresivas del msculo
genticamente determinadas

Las distrofias musculares son un grupo de
enfermedades degenerativas del msculo
genticamente determinadas.
Anatomopatolgicamente se caracterizan por
destruccin de clulas musculares aisladas a lo largo
de un perodo de tiempo prolongado, con regeneracin
de fibras y desarrollo de fibrosis. Las distrofias
musculares se clasifican segn los grupos musculares
afectados, su tipo de herencia (fig. 19.42) y, cada vez
ms, segn anomalas moleculares genticas de
reciente identificacin. ltimamente se ha observado
que el diagnstico de las distrofias musculares tambin
por su patrn de afectacin muscular es poco fiable,
puesto que distintas enfermedades musculares pueden
manifestarse de forma idntica.

La distrofia de Duchenne es la forma ms
frecuente de distrofia muscular en la infancia

La distrofia de Duchenne es una enfermedad recesiva
ligada a X, por tanto afecta exclusivamente a varones.
Se debe a una mutacin del gen que codifica la
distrofina, protena que normalmente anda la
membrana celular de las fibras musculares a la matriz
extracelular. La ausencia de esta protena hace que las
fibras se rompan con las contracciones repetidas.

El inicio clnico de la enfermedad se
produce en la primera infancia. Los nios afectados
presentan debilidad muscular con cifras altas de
creatininocinasa srica (secundarias a necrosis) e
hipertrofia de gemelos (debido a sustitucin grasa del
msculo). El pronstico de esta enfermedad es muy
malo y la mayora de los enfermos mueren con menos
de 20 aos. Tambin afecta al msculo cardiaco,
donde causa una miocardiopata.

Histolgicamente se observa necrosis de
fibras musculares, fagocitosis de fibras muertas y
sustitucin del msculo por tejido fibroso y adiposo.
La inmunotincin para distrofina revela su ausencia de
las fibras (fig. 19.43). El anlisis molecular gentico
del gen de la distrofina ayuda a realizar el diagnstico.

434

Patologa molecular de la distrofia de
Duchenne

La base molecular del trastorno es una mutacin en un
gen muy largo del brazo corto del cromosoma X, que
codifica la protena distrofina. Esta protena ancla el
citoesqueleto de actina de las fibras musculares
esquelticas de la membrana basal a travs de una
glucoprotena compleja de membrana. La distrofina es
una protena larga y cilndrica. Uno de los extremos de
la distrofina se enlaza a la glucoprotena de membrana
y el otro a la actina, con una regin intermedia
cilndrica.

Diversas mutaciones producidas en el gen de
la distrofina dan lugar en consecuencia a diferentes
grados de intensidad de la enfermedad muscular.

Las mutaciones que producen cambios importantes del
gen provocan ausencia completa de produccin de
distrofina, y la presentacin de una distrofina de
Duchenne grave.
Las mutaciones que producen alteraciones de las zonas
de ligazn con la membrana o con la actina hacen que
el anclaje sea defectuoso.
Las mutaciones de la regin cilndrica central permiten
el anclaje del msculo a la membrana basal, y causan
un tipo ms leve de distrofia, la denominada distrofia
de Becker.

La ausencia completa de distrofina en la
distrofia de Duchenne grave significa que las fibras
mal ancladas se rompen por s solas al contraerse
repentinamente, con entrada de calcio libre en las
clulas musculares, lo que provoca muerte celular y
necrosis de la fibra.

La distrofia miotnica es una enfermedad
autosmica dominante

La distrofia miotnica es la miopata hereditaria ms
frecuente en adultos, ya que afecta a 1 de cada 8000
individuos. Se caracteriza por debilidad muscular,
miotona (incapacidad para relajar los msculos) y
varios sntomas no musculares, como cataratas y
alopecia frontal en varones, miocardiopata y retraso
intelectual. Los pacientes presentan tambin ovillos
neurofibrilares similares a los que se ven en el cerebro
en la enfermedad de Alzheimer (vase pg. 417) con la
edad. Se hereda de forma autosmica dominante y
suele manifestarse en la adolescencia, con debilidad
facial y paresia distal en los miembros. La muerte
suele deberse a la afectacin de los msculos
respiratorios.

El gen de la distrofia miotnica se localiza
en el cromosoma 19 y codifica una proteinocinasa
(vase cuadro rosa adyacente). Histolgicamente, los
msculos afectados presentan alteraciones del tamao
de las fibras, con necrosis de stas, ncleos internos
abundantes y sustitucin por tejido fibroadiposo.

Los pacientes con sndrome de las cinturas
pueden tener varias enfermedades

Los pacientes con debilidad de la cintura plvica y los
msculos proximales de las piernas, o de la cintura
escapular y los msculos proximales del brazo, se dice
que padecen el sndrome de las cinturas. Tras ser
estudiados, la mayora de los pacientes con este patrn
clnico de debilidad sufren una miopata metablica o
neurognica, o una distrofia de Becker de instauracin
tarda. Otros casos presentan una verdadera distrofia
muscular de las cinturas, que se asocia a varios
patrones de herencia distintos, y cuya naturaleza
molecular es hasta ahora desconocida.

Patologa molecular de la distrofia miotnica

La distrofia miotnica es una enfermedad
neuromuscular autosmica dominante. Su gen se
localiza en el cromosoma 19; la mutacin corresponde
a una secuencia inestable de repeticiones del
trinucletido CTG en el gen de una proteinocinasa
dependiente de AMPc. No se conoce el mecanismo
por el que esta mutacin origina la miotona.

La longitud de las repeticiones de CTG vara
en los miembros de la familia afectados y
generalmente aumenta generacin tras generacin, al
mismo tiempo que aumenta la gravedad de la
enfermedad. En esto consiste la anticipacin, debido a
la cual la enfermedad es ms grave en generaciones
posteriores de una misma familia, a consecuencia del
aumento progresivo de tamao de la expansin
gentica. La distrofia miotnica congnita,
enfermedad grave del recin nacido, se hereda slo a
travs de la madre.

La debilidad facioescapulohumeral puede
deberse a varias enfermedades

La distrofia muscular facioescapulohumeral se
caracteriza por paresia de los msculos de la cara y el
hombro, y su progresin clnica es lenta. Suele
comenzar en la tercera dcada. Todos los casos con
este tipo de paresia deben ser estudiados, ya que
pueden ser secundarios a diversos trastornos
metablicos, inflamatorios, neurognicos y
miopticos.
435

Las miopatas inflamatorias son enfermedades
con una respuesta inmunolgica anormal
subyacente

Las miopatas inflamatorias se caracterizan por una
inflamacin primaria del msculo, con necrosis de
fibras. El infiltrado inflamatorio est formado
principalmente por clulas T y monocitos, como parte
de una respuesta autoinmune normal. Hay tres tipos de
miopata inflamatoria.

La polimiositis se manifiesta clnicamente
por debilidad de los msculos proximales de los
miembros y de los msculos faciales, acompaados de
ptosis y disfagia. Aunque no se conoce el estmulo
desencadenante de la enfermedad, se han hallado
asociaciones clnicas claras, sobre todo con
conectivopatas como LES, enfermedad reumatoide o
esclerodermia (vase cap. 23). La polimiositis tambin
puede ser una manifestacin no metastsica de
neoplasias malignas, en cuyo caso puede formar parte
del sndrome clnico de la dermatomiositis, en el que
la miopata se acompaa de un exantema cutneo
tpico.

La biopsia muscular muestra infiltracin
linfocitaria del msculo con necrosis de fibras. La
enfermedad puede responder al tratamiento
inmunosupresor con esteroides o azatioprina.

La miositis con cuerpos de inclusin es
clnicamente similar a la polimiositis, pero afecta
sobre todo a ancianos. La biopsia muscular muestra
inflamacin del msculo, necrosis de fibras y
presencia de vacuolas e inclusiones filamentosas en las
fibras (visibles al microscopio electrnico). El
diagnstico de esta enfermedad es importante, ya que
es lentamente progresiva y responde mal al
tratamiento inmunosupresor.

La sarcoidosis puede afectar al msculo,
pero es relativamente rara en relacin en otras
miopatas inflamatorias.

Las miopatas secundarias y metablicas son
frecuentes en la consulta mdica

Enfermedades musculares secundarias a otras
sistmicas o a alteraciones metablicas se ven con
frecuencia en la consulta mdica. Hay muchos tipos
diferentes, por nos ceiremos a los ms frecuentes en
la clnica.

La miopata atrfica de fibras de tipo 2 es
el hallazgo anatomopatolgico ms frecuente en
biopsias de pacientes con debilidad muscular. Se
produce una necrosis selectiva de las fibras tipo 2, que
puede detectarse con tinciones histoqumicas. Esta
forma de afectacin muscular es inespecfica y puede
ser secundaria a diversos problemas, especialmente
neoplasias malignas, administracin de esteroides,
enfermedad de Cushing, enfermedades del tiroides y
conectivopatas.

Las miopatas endocrinas son una
asociacin de debilidad y atrofia muscular con una
alteracin endocrina. La principal causa es el exceso
de corticosteroides (teraputico o por enfermedad de
Cushing), que produce atrofia de fibras de tipo 2. Lo
mismo puede ocurrir en enfermedades del tiroides.

Las miopatas carcinomatosas son una
asociacin de debilidad y atrofia muscular con
neoplasias generalizadas. El tumor puede causar alte-
raciones musculares no metastsicas, como miopata
atrfica de fibras de tipo 2, desarrollo de polimiositis o
dermatomiositis, o denervacin secundaria a
neuropata paraneoplsica.

La miopata mitocondrial se debe a
anomalas genticas hereditarias que afectan a la
funcin mitocondrial. Esta enfermedad pueden deberse
a alteraciones mitocondriales (herencia materna) o
nucleares genticas (herencia mendeliana). Son
sndromes caracterizados por debilidad muscular,
especialmente de los msculos extraoculares, con o sin
otras alteraciones neurolgicas y metablicas. La
biopsia muscular muestra mitocondrias pleomorfas
anormales, a menudo con inclusiones cristalinas
visibles al microscopio electrnico (fig. 19.44). El
anlisis gentico molecular puede mostrar anomalas
del germen mitocondrial, pero las causas genticas
nucleares an no se conocen. Actualmente se conside-
ra una causa importante y frecuente de que pueda
comenzar a cualquier edad.

Las glucogenosis pueden afectar al msculo.
Los dos tipos principales de glucogenosis que afectan
al msculo son el dficit de maltasa cida (tipo 2) y la
enfermedad de McArdle (dficit de miofosforilasa,
tipo 5). Ambas pueden diagnosticarse con la biopsia
muscular.

ENFERMEDADES MUSCULARES
NEUROGNICAS

Los trastornos neurognicos pueden
manifestarse en forma de enfermedades
musculares

Clnicamente, la debilidad muscular puede ser
producida por la denervacin causada por
enfermedades de los nervios perifricos o de las c-
lulas del asta anterior. La denervacin es fcil de
reconocer en la biopsia muscular, ya que provoca
atrofia de grandes grupos de fibras. Si se produce una
reinervacin, la distribucin aleatoria normal de las
fibras de tipo 1 y tipo 2 es sustituida por grandes
grupos de un solo tipo de fibras, lo que se denomina
agrupamiento por tipo de fibras.
436

La atrofia muscular espinal es una
degeneracin hereditaria de las neuronas
motoras espinales

Las atrofias musculares espinales (AME) constituyen
el segundo trastorno autosmico recesivo ms
frecuente, despus de la fibrosis qustica. La
enfermedad se manifiesta por debilidad y atrofia
muscular debido a la degeneracin de las clulas del
asta anterior de la mdula espinal, que va seguida de
denervacin muscular. La herencia es autosmica
recesiva y se transmite por un gen defectuoso
localizado en el cromosoma 5. Segn la edad de inicio
y la gravedad, se distinguen tres cuadros clnicos, que
parecen deberse a distintas mutaciones del gen.

En la enfermedad de Werdnig-Hoffman,
tipos I y II, el nio est flccido al nacer. En su
forma aguda y grave, los nios afectados suelen morir
durante el primer ao de vida; la forma intermedia
tiene una supervivencia mayor. La biopsia muscular
muestra grandes grupos de fibras musculares
anormalmente pequeas que nunca han estado
inervadas (fig. 19.45).

El sndrome de Kugelberg-Welander, tipo
III, es una forma ms leve de AME infantil que
comienza en los primeros 2 meses de la vida. Los
nios afectados presentan debilidad de los msculos
proximales de los miembros, con deterioro lento y
progresivo. La biopsia muscular muestra grandes
grupos de fibras atrficas en relacin con la
denervacin.

Las atrofias musculares espinales de
comienzo precoz y tardo son raras y se manifiestan a
mayor edad, con debilidad de cinturas. La herencia es
dominante, no ligada al cromosoma 5. Deben
distinguirse de otras causas de sndrome de las
cinturas. La biopsia muscular muestra signos de atrofia
neurognica, con un agrupamiento de los tipos de
fibras tpico de la reinervacin.

TRASTORNOS FUNCIONALES
MUSCULARES

La miastenia grave es una enfermedad
autoinmune producida por anticuerpos contra
el receptor de acetilcolina

La miastenia grave es una enfermedad caracterizada
por debilidad muscular, ptosis y disfagia. El principal
diagnstico diferencial es el de una miopata
inflamatoria, que puede presentar los mismos sntomas
clnicos. Es una enfermedad autoinmune secundaria a
la formacin de autoanticuerpos contra el receptor de
acetilcolina localizado en la membrana postsinptica
de las placas terminales motoras musculares.

Estos anticuerpos impiden la transmisin
sinptica al bloquear los receptores.

El diagnstico puede realizarse mediante un
tratamiento de prueba con un frmaco
anticolinestersico de accin corta, que aumenta la
concentracin de acetilcolina en la brecha sinptica,
haciendo posible la transmisin.
437

Es importante la asociacin entre esta
enfermedad y el timo. Alrededor del 25% de los casos
presentan un timoma (vase pg. 234) y otros una
hiperplasia tmica. La timectoma puede mejorar la
miastenia en algunos casos.
Con el microscopio ptico no se observa
ninguna alteracin patolgica especfica en la biopsia
muscular.

Enfermedades producidas por alteraciones del
transporte inico en los msculos

Se ha demostrado que varias enfermedades musculares
son secundarias a alteraciones del transporte inico a
travs de las membranas musculares. Los sndromes
principales se manifiestan por ataques bruscos y
reversibles de parlisis y flacidez (parlisis
peridica), relajacin anormal de los msculos
(miotona) o fatigabilidad.

La parlisis peridica hipopotasmica es
ms frecuente en mujeres adultas. Los episodios de
parlisis se producen tpicamente al caminar por la
maana y pueden durar varias horas. Se produce una
disminucin del nivel srico de potasio a 2-2.5
mmol/l. Las investigaciones sugieren un trastorno de
los conductos de potasio sensibles a ATP en estos
pases.

La parlisis peridica hiperpotasmica es
ms frecuente en la infancia y la adolescencia. Las
crisis son precipitadas por el reposo tras un perodo de
ejercicio, pero son de corta duracin (1-2 horas). Se
produce un aumento de potasio srico 5-7 mmol/l
durante la crisis. La mayora de los pacientes
desarrollan con el tiempo una debilidad muscular
constante. Este sndrome se debe a mutaciones del gen
de la subunidad del conducto de Na
+
del msculo
esqueltico, localizado en el cromosoma 17.

La paramiotona congnita (PC) es un
trastorno muscular no progresivo, autosmico
dominante, caracterizado por rigidez, inducido por el
fro, seguido de debilidad muscular. Esta debilidad es
producida tambin por una disfuncin del conducto de
sodio de las fibras musculares, debido a una mutacin
del gen del conducto de sodio localizado en el
cromosoma 17. Por tanto, la paramiotona congnita y
la parlisis peridica hiperpotasmica se deben a
mutaciones allicas en el mismo locus.
La miotona generalizada autosmica
recesiva (enfermedad de Becker) y la miotona
congnita autosmica dominante (enfermedad de
Thomsen) se caracteriza por una rigidez dela
musculatura esqueltica que se manifiesta por la
hiperexcitabilidad de la membrana muscular y la
dificultad para la relajacin. Estas enfermedades se
deben a una hiperexcitabilidad de la membrana
muscular provocada por una mutacin del gen de una
protena del conducto del cloruro del msculo
esqueltico, localizado en el cromosoma 7. El
transporte inico alterado dificulta la relajacin
muscular.

El sndrome miastnico de Lambert-
Eaton (SMLE) se caracteriza por fatigabilidad
anormal. Se trata de un trastorno autoinmune de la
trasmisin neuromuscular, frecuente en pacientes con
cncer de pulmn. Los anticuerpos se unen a los
conductos de calcio dependientes del voltaje
presinptico en las terminales nerviosas motoras, y
producen alteracin funcional. Esto, a su vez,
disminuye la liberacin de acetilcolina en respuesta a
la estimulacin nerviosa. Las clulas del carcinoma
bronquial de clulas pequeas expresan conductos de
calcio, lo que sugiere que la produccin de
autoanticuerpos es desencadenada por estos antgenos
tumorales.

La hipertermia maligna es un trastorno
hereditario en el cual la exposicin a ciertos frmacos,
especialmente los utilizados en la anestesia, produce
una contraccin muscular permanente. La enfermedad
se debe a defectos del gen que codifica un conducto
liberador del retculo sarcoplsmico denominado
receptor de rianodina; la rianodina es un ligando
artificial que se une a este conducto. La mutacin de
este gen tambin puede producir una de las miopatas
congnitas, la enfermedad del ncleo central. Algunos
pacientes con debilidad muscular y timoma poseen
autoanticuerpos frente al receptor de rianodina, y
simulan una miastenia grave.
20. PATOLOGA OCULAR
438

20

PATOLOGA OCULAR

El ojo, cuya anatoma se muestra en la figura 20.1, est
diseado para enfocar la luz sobre los fotorreceptores
especializados de la retina. Las enfermedades oculares
son frecuentes y a menudo se ven en la consulta de
medicina general. Pueden deberse a todo tipo de
causas. Numerosas enfermedades sistmicas producen
trastornos oculares importantes.

20. PATOLOGA OCULAR
439

ENFERMEDADES DE PRPADOS,
CONJUNTIVA Y CRNEA

Las enfermedades inflamatorias y neoplsicas
del prpado son frecuentes

La figura 20.2 muestra la estructura del prpado. La
placa tarsal es una lmina colgena dura donde se
localizan las glndulas de Meibomio, de tipo sebceo.
En relacin con las pestaas, se encuentran glandulares
menores. La conjuntiva, que es un epitelio cilndrico de
dos capas que contiene clulas calciformes secretoras
de moco, reviste los prpados (conjuntiva palpebral) y
cubre la parte anterior del globo ocular (conjuntiva
bulbar) hasta el lmite con el epitelio corneal (limbo).

Las enfermedades de prpados y conjuntiva
son extremadamente frecuentes, y varan desde
infecciones autolimitadas hasta tumores malignos.

La obstruccin e infeccin de una glndula
de Meibomio produce tumefaccin e inflamacin
aguda de la glndula afectada. Un calacio es una
tumefaccin firme del prpado, que protruye bajo la
conjuntiva palpebral (vase fig. 20.6a). Se debe a la
rotura de una glndula de Meibomio y consiste
histolgicamente en una respuesta inflamatoria crnica
histiocitaria de cuerpo extrao frente a un material rico
en lpidos derivado de la glndula destruida (fig. 20.3).

La conjuntiva es afectada con frecuencia por
infecciones que producen conjuntivitis. Los
adenovirus de tipos 3 y 7 causan conjuntivitis folicular,
mientras que los de tipos 8 y 19 causan
queratoconjuntivitis epidmica. La conjuntivitis
alrgica es frecuente en la alergia a plenes. La
conjuntivitis bacteriana puede deberse tambin a
Haemophilus o, rara vez, a una infeccin neonatal por
gonococo. La inflamacin granulomatosa de la
conjuntiva puede deberse a varias enfermedades,
especialmente sarcoidosis (vase pg. 504) y TB, y
puede producirse en alergias como la fiebre del heno.
La afectacin cutnea del prpado por molluscum
contagiosum da lugar a las tpicas lesiones umbilicadas
(vase pg. 455).

La proliferacin del tejido conectivo
subepitelial produce pinguculas, que son pequeas
zonas amarillentas de engrosamiento de la conjuntiva
bulbar. Se deben a la exposicin continua a estmulos
ambientales como sol, viento y polvo, y su incidencia
aumenta con la edad. Un rea similar que sobrepasa el
limbo corneal se denomina pterigin.

En los prpados aparecen varios tumores y
quistes. Los principales tumores del prpado derivan de
la piel y los anejos cutneos, y son histolgicamente
similares a los de otras zonas de la piel. Pueden
formarse quistes debido a la obstruccin y dilatacin de
anejos cutneos y glndulas menores del prpado.

20. PATOLOGA OCULAR
440

Los xantelasmas son placas amarillentas que
aparecen en la piel alrededor de los prpados y
consisten en grupos de histiocitos llenos de lpidos
en la dermis. Los xantelasmas pueden asociarse a
estados hiperlipidmicos.
Los nevos melanocticos conjuntivales son el
tumor ms frecuente de la conjuntiva. Se
clasifican de forma similar a los cutneos (vase
pg. 466).
Los papilomas conjuntivales son lesiones
benignas, polipoides y rojizas que surgen en la
conjuntiva palpebral o bulbar; algunas son de
etiologa viral.
Los carcinomas basocelulares son tumores
frecuentes que afectan a la piel del prpado hasta
el borde palpebral (vase fig. 20.6c). Son local-
mente invasivos e idnticos a los que aparecen en
otros lugares.
Los carcinomas epidermoides surgen de la piel
del prpado o, con menor frecuencia, de la
conjuntiva, donde pueden ser precedidos por
carcinomas intraepiteliales.
Los melanomas malignos pueden aparecer en la
conjuntiva o en la piel del prpado. Hay lesiones
intraepiteliales e invasivas, similares a las
descritas en la piel (vase pg. 467).
Los carcinomas de las glndulas sebceas son
tumores raros pero muy malignos que surgen de
las glndulas de Meibomio.

Las enfermedades corneales producen con
frecuencia cicatrices y prdida de agudeza
visual

La crnea est recubierta por un epitelio de tipo
escamoso no queratinizado y formada por un estroma
que presenta un revestimiento endotelial.

El endotelio es fundamental para la funcin
corneal normal, ya que bombea activamente liquido
hacia fuera del estroma corneal. Este ltimo consta de
capas paralelas muy bien organizadas de colgeno. El
depsito de colgeno anormal se caracteriza por
producir una cicatriz opaca denominada leucoma.

El arco senil, que consiste en una banda
blancoamarillenta en el borde corneal, se debe a una
acumulacin de lpidos entre las lminas estromales
corneales. Es normal con la edad, pero en pacientes
jvenes se asocia a hiperlipidemia.

Puede producirse una metaplasia escamosa
en la superficie del epitelio corneal, que origina
opacificacin corneal. Esta alteracin suele ser
secundaria a la falta de lubricacin normal por las
lgrimas, como sucede, por ejemplo, en los sndromes
de ojo seco o en enfermedades que impiden al prpado
cubrir la crnea. Tambin puede estar causado por un
dficit de vitamina A.

Las principales enfermedades de la crnea
producen cambios estructurales que causan
opacificacin y disminucin de la agudeza visual.
Los traumatismos leves de la crnea pueden
producir prdida dolorosa del epitelio superficial,
denominada abrasin corneal. Pueden complicarse
con una infeccin secundaria, pero en la mayora de los
casos cura con regeneracin total.

Los trastornos infecciosos o inflamatorios
de la crnea, que se denominan, en conjunto, queratitis,
pueden producir cicatrices y, por consiguiente,
opacificacin. La infeccin suele ser por virus (Herpes
simplex), Chlamydia trachomatis (causante del
tracoma) y bacterias.

El edema corneal se debe a prdida o lesin
del endotelio corneal. Al opacificarse la crnea debido
a la acumulacin de lquido intersticial por fallo de la
funcin endotelial, se produce visin borrosa. En casos
graves se forman ampollas extremadamente dolorosas
bajo la superficie del epitelio corneal, con cicatrizacin
superficial secundaria.

El queratocono se caracteriza por un
adelgazamiento anormal del estroma central de la
crnea, que provoca una protrusin cnica de sta,
asociada a cicatrizacin central y opacificacin. Se
observa en la atopia y la conjuntivitis alrgica.

Las distrofias corneales son enfermedades
poco frecuentes (a menudo hereditarias) que producen
un depsito de material anormal dentro de la crnea,
que la opacifica. Hay muchos subtipos diferentes, que
se clasifican segn la localizacin y naturaleza del
material anormal depositado; por ejemplo, en la
distrofia en celosa se acumula amiloide, y en la
distrofia macular se acumulan mucopolisacridos.

Es importante destacar la posibilidad que hay
de realizar trasplantes corneales, sustituyendo la crnea
lesionada por un injerto sano. Los fallos del injerto se
deben sobre todo a prdida de clulas endoteliales en el
injerto donante, que produce edema corneal.

ENFERMEDADES DE LA VEA

La vea es una capa intermedia situada entre la
esclertica y la retina. Contiene vasos sanguneos,
clulas conectivas y melanocitos. Funcionalmente, la
vea se divide en tres reas especiales: coroides (bajo
la retina), cuerpo ciliar e iris.

La inflamacin uveal se asocia a varias
enfermedades sistmicas o es debida a una
infeccin local

La vea puede ser afectada por varios procesos
inflamatorios, que reciben en conjunto el nombre de
uvetis.

Segn la zona de inflamacin predominante,
pueden manifestarse como coroiditis, iritis, ciclitis
(inflamacin del cuerpo ciliar) o iridociclitis.
20. PATOLOGA OCULAR
441

En los casos en los que todas las reas estn
afectadas, nos encontramos ante una uvetis
generalizada.

La uvetis es una de las enfermedades que
dan lugar a un ojo doloroso, rojo e inflamado de forma
aguda. Histolgicamente hay una inflamacin
linfoctica y, a veces, granulomatosa de la vea. En la
iritis esto produce exudados en el humor acuoso,
visibles en forma de precipitados queratticos. En la
coroiditis, el exudado inflamatorio puede producir
desprendimiento de retina, mientras que la destruccin
inflamatoria de la capa pigmentaria de la retina
produce una degeneracin de los fotorreceptores
suprayacentes, que normalmente dependen de esa capa
para su mantenimiento.

La uveitis puede deberse a varios procesos
patolgicos, siendo los ms frecuentes un mecanismo
inmunolgico y otras enfermedades sistmicas como
sarcoidosis, enfermedad reumatoide, espondilitis
anquilopoytica, sndrome de Reiter y enfermedad
intestinal inflamatoria. La infeccin por
citomegalovirus o Toxoplasma, a menudo como
complicacin de la inmunosupresin, puede producir
una coroiditis intensa que causa ceguera. La larva de
Toxocara canis puede llegar al ojo y producir infla-
macin intensa de la coroides, con extensin a retina
(coriorretinitis) y cuerpo vtreo, hasta provocar la
ceguera.

En la vea son frecuentes los tumores
melanocticos, que pueden ser benignos o
malignos

Los melanocitos de la vea son las clulas que dan
lugar tanto a nevos melanocticos benignos como a
melanomas malignos oculares.

La mayora de los nevos melanocticos
benignos surgen en el iris y aparecen como zonas de
pigmentacin anormal. Su aspecto cambia a menudo
con el tiempo, por lo que el paciente solicita atencin
mdica. La mayora de las lesiones son proliferaciones
de melanocitos fusiformes.

Los melanomas malignos del ojo pueden
aparecer eh cualquier parte de la vea (el 5% en el iris,
el 10% en el cuerpo ciliar y el 85% en la coroides).
Segn el lugar de origen, los tumores pueden producir
distintos sntomas en relacin con la visin.
Macroscpicamente son lesiones muy pigmentadas,
por lo general de 1 a 2 cm de dimetro, que provocan
desprendimiento de la retina suprayacente (fig. 20.4).

Hay dos patrones histolgicos principales de
melanoma ocular:

1. Los melanomas de clulas fusiformes suelen
presentar escaso pleomorfismo y pocas mitosis, y
se localizan generalmente en el globo ocular. Si se
extirpan completamente, la supervivencia a los 10
aos es de alrededor del 90%.
2. Los melanomas epitelioides estn formados por
clulas grandes con pleomorfismo y abundantes
mitosis. Este tipo se asocia a una supervivencia
del 35% a los 10 aos y a menudo se encuentra
invasin orbitaria en el momento del diagnstico.

Los melanomas oculares se extienden
directamente a la rbita o dan metstasis sistmicas por
va hematgena. La posible aparicin de metstasis
mucho despus de la extirpacin del melanoma es un
hecho bien conocido.

ANOMALAS DEL CRISTALINO

La luxacin del cristalino puede ser de origen
espontneo o traumtico

El cristalino est normalmente suspendido por las
fibras de la znula ciliar, formadas por una protena, la
fibrilina, y adherido al cuerpo ciliar. Al producirse una
luxacin del cristalino, que puede ser espontnea o
traumtica, el cristalino se desplaza de su posicin
normal. En la luxacin anterior, el cristalino cae hacia
delante, obstruye la pupila y produce glaucoma agudo
(vase pg. 443). En la luxacin posterior, el cristalino
cae hacia atrs, en el cuerpo vtreo, con prdida de la
agudeza visual.

La luxacin espontnea es frecuente en el
sndrome de Marfan, producido por una mutacin de
uno de los genes de la fibrilina.

La luxacin traumtica se produce en
traumatismos penetrantes y no penetrantes (vase pg.
446).

Las cataratas, que son zonas de opacificacin
del cristalino, tienen muchas causas

El cristalino normal est formado por una cpsula,
clulas epiteliales propias del cristalino y una masa
central de clulas densamente agrupadas que han
perdido sus ncleos y contienen protenas transparentes
muy estables, denominadas cristalinas. Al formarse
la catarata se produce una degeneracin de las
cristalinas, que se opacifican. Aparecen cambios
estructurales en el cristalino, con glbulos hialinos,
licuefaccin y calcificacin focal. El material

20. PATOLOGA OCULAR
442

degenerado del cristalino puede pasar al humor acuoso,
donde es fagocitado por macrfagos y puede bloquear
la red trabecular, con aparicin de un glaucoma de
ngulo abierto secundario (vase pg. 445).

Se cree que la principal causa de cataratas es
una alteracin metablica de la nutricin del cristalino,
que se realiza mediante difusin a partir del humor
acuoso. Existen varios factores predisponentes. Las ca-
taratas ms frecuentes son las que aparecen con la edad
(cataratas seniles). Son factores predisponentes para la
formacin de cataratas traumatismos, diabetes mellitus,
tratamiento corticoide, inflamaciones del globo ocular
(p. ej., uvetis), glaucoma e irradiacin ocular. Pueden
aparecer cataratas congnitas tras una infeccin
intrauterina por rubola.

ENFERMEDADES DE LA RETINA Y
EL VTREO

Las enfermedades de la retina son
principalmente de etiologa inflamatoria,
vascular o degenerativa

La retina es la capa neural especializada del ojo.
Contiene los fotorreceptores (bastones y conos), que
detectan la luz, y las interneuronas, que integran los
estmulos aferentes hacia las clulas ganglionares de la
re-tina (que dan lugar a los axones del nervio ptico).
Los extremos de los fotorreceptores retinianos se sitan
en el epitelio pigmentario de la vea, que proporciona
los nutrientes metablicos esenciales. En su superficie,
la retina est separada del vtreo por una membrana
basal, lo que indica que el cuerpo vtreo no es
simplemente una bola lquida, sino un tejido conectivo
transparente complejo, que contiene clulas y protenas
especializadas de la matriz.

La retina puede ser daada secundariamente
por diversos procesos patolgicos como trastornos
vasculares (que se estudian ms adelante) y
enfermedades inflamatorias de la coroides, as como
por la hipertensin intraocular producida por el
glaucoma (vase pg. 443).

Las enfermedades primarias de la retina son
degenerativas o, en unos pocos casos, infecciosas.

En ancianos, la exposicin prolongada a la
luz termina por daar el epitelio pigmentario de la
retina, con prdida secundaria de fotorreceptores. Esto
afecta sobre todo a la mcula, donde se localizan los
conos y la visin en color de alta resolucin, y se
denomina degeneracin macular senil. sta es una de
las causas ms frecuentes de prdida visual en el
anciano.

El trmino de retinopata pigmentaria se
aplica a una serie de enfermedades en las que hay
degeneracin retiniana asociada a emigracin de
pigmento melnico desde la coroides, secuestrado por
macrfagos localizados alrededor de los vasos
retinianos. La principal de ellas es la retinitis
pigmentosa, una enfermedad hereditaria. Otras causas
son secundarias a enfermedades primarias de
almacenamiento neurometablico (vase pg. 421).

Las infecciones por Toxoplasma,
citomegalovirus y herpes afectan a pacientes
inmunosuprimidos, especialmente aquellos que
padecen SIDA, y su importancia como causa de
ceguera es cada vez mayor.

La prdida de clulas ganglionares de la
retina por enfermedad retiniana produce atrofia del
nervio ptico, que se manifiesta por palidez de la
papila ptica en el fondo del ojo. Esto indica lesin
retiniana irreversible e intensa, ya que las neuronas
retinianas no pueden reemplazarse una vez perdidas.

Las enfermedades vasculares de la retina son
una causa frecuente de ceguera

Los trastornos vasculares son una causa importante de
oftalmopata que afecta sobre todo a la retina. Los
principales factores que predisponen a enfermedades
vasculares son hipertensin y diabetes mellitus. Las
complicaciones retinianas de la diabetes mellitus son
actualmente una de las causas ms frecuentes de
ceguera en los pases occidentales.

Una de las principales vasculopatas es la
hipertensin benigna, que se asocia al desarrollo de
un engrosamiento hialino de los vasos retinianos. En la
hipertensin acelerada aparecen hemorragias en llama,
exudados y reas de isquemia retiniana, con
produccin de microinfartos denominados exudados
algodonosos.

La retinopata diabtica produce
engrosamiento de la membrana basal de los capilares y
arteriolosclerosis hialina. Se forman microaneurismas,
que son dilataciones de arteriolas y capilares con
paredes anormalmente frgiles y permeables. Aparecen
exudados, con hemorragias puntiformes por escapes
de vasos capilares. Las zonas de isquemia producen
exudados algodonosos. La isquemia retiniana provoca
la secrecin de factores angiognicos que inducen la
formacin de nuevos vasos (retinopata
proliferativa). La neovascularizacin consiste en la
formacin de nuevos vasos en la superficie interna de
la retina (lo que favorece las hemorragias) y en la
superficie anterior del iris (donde provocan glaucoma
de ngulo cerrado).

La oclusin de la arteria retiniana se debe
a embolismos o, con menor frecuencia, a vasculitis
como la arteritis de clulas gigantes (vase pg. 140).
La retina se necrosa y se produce una prdida de
clulas ganglionares, con atrofia ptica y proliferacin
de clulas de la gla (gliosis retiniana).

La oclusin de la vena retiniana es
favorecida por la policitemia y el glaucoma crnico. La
20. PATOLOGA OCULAR
443

trombosis provoca infusin de sangre en la retina,
dando lugar a una hemorragia generalizada. Si se
produce la lisis del trombo, se recupera la funcin
normal. Sin embargo, la oclusin permanente provoca
neovascularizacin y glaucoma.

Anatoma patolgica de las alteraciones ms
frecuentes del fondo del ojo

El PAPILEDEMA es un signo clnico visible en el
fondo del ojo, y consiste en una tumefaccin de la
papila ptica. Sin embargo, no se trata del mismo
edema que se forma en otros tejidos. La tumefaccin se
debe a la presin sobre el nervio ptico al entrar en su
vaina nerviosa llena de LCR, generalmente a
consecuencia de una lesin focal que provoca
hipertensin intracraneal. El aumento de presin sobre
el nervio ptico produce una alteracin del flujo
normal de citoplasma a lo largo del axn, por lo que los
axones se dilatan. Una mayor presin sobre el nervio
ptico dificulta el retorno venoso y favorece el
desarrollo de hemorragias secundarias en retina.
Los EXUDADOS DUROS son depsitos de protenas
plasmticas con muchos lpidos, que salen de los vasos
y se depositan en la capa plexiforme externa.
Los EXUDADOS ALGODONOSOS son zonas de
microinfarto de la retina. Estn formados por los
extremos hinchados de axones retinianos lesionados.
Las HEMORRAGIAS EN LLAMA se deben a una
afectacin directa de las arteriolas. La forma de llama
se debe al derrame de sangre por la capa de fibras
nerviosas superficial.
Las HEMORRAGIAS PUNTIFORMES se deben a
rotura de capilares profundos en la capa plexiforme
externa de la retina.
Los VASOS EN HILO DE PLATA se deben a
arteriolosclerosis de los vasos retinianos, cuyas paredes
estn sustituidas por un material hialino (vase pg.
135).

En el desprendimiento de retina, sta queda
separada del epitelio pigmentario y pierde su
aporte metablico

El desprendimiento de retina se produce cuando su
capa neural se separa del epitelio pigmentario
retiniano. La retina puede recuperar su funcin siempre
que se vuelva a establecer el contacto de la capa de fo-
torreceptores con el epitelio pigmentario; sin embargo,
el desprendimiento prolongado provoca una falta de
aporte metablico, con degeneracin de las clulas
fotorreceptoras y prdida permanente de la visin.

El desprendimiento de retina tiene tres causas
principales:

1. Traccin sobre la retina por alteraciones del
cuerpo vtreo. Se produce al organizarse
inflamaciones o hemorragias previas en el vtreo.
En diabticos, la traccin de los vasos
neoformados tambin provoca desprendimientos.
2. El movimiento en cizalla de la retina puede
producir pequeos desgarros retinianos que
favorecen el desprendimiento. Estos desgarros
aparecen cuando el vtreo pierde focalmente el
contacto con la retina en la unin vitreorretiniana.
Esta prdida de contacto hace que las fuerzas
rotacionales, en vez de transmitirse
uniformemente, se concentren en un punto y
provoquen el desgarro de la retina. Esta prdida de
contacto es ms fcil en aquellos pacientes con
miopa de alto grado.
3. La presin sobre la retina por acumulacin de
liquido en el espacio subretiniano, habitualmente
por exudados inflamatorios, hemorragias o
neoplasias.

El retinoblastoma es un tumor infantil poco
frecuente

El retinoblastoma es un tumor maligno poco frecuente
de la retina, que aparece en nios menores de 5 aos.
Su importancia radica en el hecho de ser hereditario en
un tercio de los casos, y la gentica molecular ha
demostrado que se ve favorecido por la prdida de un
gen supresor tumoral especfico denominado RB.
Los pacientes con la forma hereditaria presentan una
elevada incidencia de afectacin bilateral, mientras que
los pacientes con enfermedad espordica tienden a
presentar un tumor unilateral.

Estn formados por clulas similares a
neuroblastos primitivos y macroscpicamente aparecen
como masas de tejido blanquecino que surgen de la
retina y desplazan el cuerpo vtreo. Se comportan
agresivamente, con extensin a rbita y el SNC a lo
largo del nervio ptico. Los nios presentan aumento
de tamao del globo ocular o pupila blanca por pre-
sencia de tumor en el vtreo.

GLAUCOMA

El glaucoma se debe a una alteracin de la
reabsorcin del humor acuoso circulante, con
hipertensin intraocular y lesin de la retina

El glaucoma es un sndrome muy frecuente, producido
por un aumento de la presin intraocular y que afecta al
2% de la poblacin a partir de los 40 aos. Es
importante, ya que, si no se trata, conduce a la ceguera.

La presin intraocular normal se mantiene
mediante la secrecin continua de humor acuoso por el
cuerpo ciliar, contrarrestada por su absorcin en la
cmara anterior mediante filtracin desde la red
trabecular de la periferia del iris al canal de Schlemm.
En el glaucoma este equilibrio se rompe, generalmente
por alteraciones de la filtracin y la resorcin del
humor acuoso.
20. PATOLOGA OCULAR
444

Hay dos sndromes clnicos principales. El
glaucoma crnico se produce si el aumento de presin
intraocular se establece lentamente y, si no se trata,
produce un deterioro lento y progresivo de la agudeza
visual. El glaucoma agudo se asocia a un aumento
rpido de la presin intraocular, y causa un dolor
intenso y el enrojecimiento del ojo (vase fig. 20.6b),
con rpido deterioro de la visin (que puede ser
permanente si no se trata con urgencia).

Los efectos de la hipertensin intraocular son
la excavacin de la papila ptica, que se detecta
mediante exploracin del fondo del ojo, y
degeneracin de las clulas ganglionares de la
retina. Clnicamente se produce una prdida de visin
perifrica progresiva, que conduce a la ceguera si no se
trata. En el glaucoma agudo se destruye el endotelio, lo
que lleva a edema corneal y ampollas corneales
dolorosas. En el glaucoma crnico, la esclertica puede
distenderse y forma protuberancias denominadas
estafilomas.

El glaucoma se debe a una falta de filtracin
del humor acuoso por la red trabecular

Hay varias causas frecuentes de glaucoma, que pueden
clasificarse en primarias y secundarias.

El glaucoma primario se debe a dos
alteraciones principales del drenaje del humor acuoso:

1. El cierre de la red trabecular, que normalmente
comunica con el canal de Schlemm, es un proceso
degenerativo cuya incidencia aumenta con la
edad; afecta principalmente a mayores de 40 aos
y a menudo es familiar. Dado que el ngulo de
drenaje es normal, se denomina glaucoma
primario de ngulo abierto (fig. 20.5a).
2. Con la edad, los pacientes que poseen una cmara
anterior congnitamente estrecha pueden
desarrollar un mayor estrechamiento del ngulo
entre iris y crnea, lo que provoca un bloqueo
funcional del drenaje del humor acuoso. Esto
ocurre sobre todo cuando la pupila est dilatada,
dado que el iris est ms engrosado al contraerse.
Por tanto, los ataques agudos pueden ser
precipitados por la oscuridad prolongada. Puesto
que el ngulo de drenaje es anormal, se denomina
glaucoma primario de ngulo cerrado (fig.
20.5b).

El glaucoma secundario se debe a
enfermedades que obstruyen el drenaje del humor
acuoso. Por ejemplo, puede haber adherencias entre iris
y crnea producidas por uvetis o secundarias a
proliferacin vascular por isquemia retiniana
(glaucoma secundario de ngulo cerrado). Tambin
puede producirse un bloqueo de la red trabecular por
partculas slidas del humor acuoso, especialmente
material del cristalino degenerado, pigmentos de
lesiones melanocticas o macrfagos abundantes en
respuesta a hemorragia o inflamacin (glaucoma
secundario de ngulo abierto) (fig. 20.5c).

El glaucoma congnito, que aparece en la
infancia, con aumento de tamao del globo ocular, es
muy raro. Se debe sobre todo a defectos del drenaje del
humor acuoso.

20. PATOLOGA OCULAR
445

20. PATOLOGA OCULAR
446

TRAUMATISMOS OCULARES

Los traumatismos oculares son una causa
frecuente de alteracin visual

Los traumatismos son una causa frecuente de
enfermedad ocular, habitualmente prevenible con el
empleo de una proteccin ocular adecuada. La lesin
puede manifestarse inmediatamente o desarrollarse por
complicaciones secundarias del traumatismo.

Las contusiones del globo ocular pueden producir
hemorragias intraoculares o desgarros de retina y
vea.
El cristalino puede sufrir una luxacin en
traumatismos de gran intensidad (vase pg. 441).
Las heridas penetrantes (que penetran en la
crnea sin atravesarla) producen cicatrices
permanentes si se lesiona la membrana de
Bowman, mientras que las heridas perforantes
(que atraviesan la crnea) pueden complicarse con
hemorragia o infeccin. La curacin de una
perforacin corneal puede complicarse por
adherencias entre el iris y la cara posterior de la
crnea en la zona de la lesin.
El glaucoma secundario es una complicacin
importante de las hemorragias en la cmara
anterior.
La siderosis bulbar se debe a la retencin de un
cuerpo que contenga hierro en el globo ocular. El
pigmento frrico se deposita dentro de los tejidos
oculares, y produce degeneracin retiniana.
La oftalma simptica es una respuesta
inmunolgica mediada por clulas T, poco
frecuente, que produce una inflamacin
granulomatosa en un ojo normal, estimulada por
una lesin del otro ojo. El desencadenante de esta
reaccin inmunolgica es la exposicin a
antgenos retinianos (normalmente secuestrados
por la barrera hemato-retiniana) al sistema
inmunolgico tras un traumatismo ocular.
Histolgicamente se produce una intensa
inflamacin granulomatosa del ojo. Esta
enfermedad puede prevenirse procediendo a la
extirpacin del ojo que est lesionado.

ENFERMEDADES DE LA RBITA

Las enfermedades de la rbita cursan con
desplazamiento del ojo (proptosis) o dolor orbitario.
Las principales causas de tumefaccin orbitaria son
lesiones vasculares, enfermedades inflamatorias y
tumores.

La evaluacin clnica debe incluir
exploraciones morfolgicas de la rbita para establecer
la localizacin y naturaleza de la tumefaccin, seguidas
en muchos casos de biopsia. Una enfermedad del
tiroides (enfermedad de Graves) puede producir
tumefaccin orbitaria y proptosis debido a la
acumulacin de matriz extracelular en los tejidos
orbitarios (vase pg. 303).
Las enfermedades inflamatorias de la rbita
son de etiologa variable y suelen biopsiarse
para descartar la presencia de tumores

Las enfermedades inflamatorias de la rbita se
manifiestan por tumefaccin orbitaria, proptosis y
dolor orbitario. Existen muchas causas y a veces se
realiza biopsia para establecer la causa y distinguirlas
de una infiltracin tumoral. Antiguamente estas
enfermedades se denominaban seudotumores
orbitarios, nombre que debe evitarse, ya que no siem-
pre se encuentra una masa (tumor) en la exploracin.
Las arteritis, conectivopatas, infecciones por hongos e
inflamaciones especficas relacionadas con la
esclertica (p. ej., esclerotenonitis) pueden
manifestarse de este modo.

Las lesiones vasculares y los tumores son la
causa ms frecuente de tumefaccin orbitaria
en el adulto

Las lesiones vasculares y los tumores son una causa
frecuente de masas orbitarias. El aumento rpido de
tamao puede deberse a trombosis dentro de la lesin.

Los hemangiomas cavernosos son lesiones
bien delimitadas, de 1-2 cm de dimetro. Son los
tumores orbitarios ms frecuentes en el adulto y suelen
ser fciles de extirpar quirrgicamente.

Los hemangiomas capilares son lesiones
mal delimitadas, ms frecuentes en nios. Afectan
ampliamente a los tejidos orbitarios, lo que dificulta
mucho su tratamiento quirrgico.

Los linfangiomas pueden presentarse a la
rbita y, segn el grado de afectacin orbitaria, pueden
dividirse en tipos superficial, profundo y combinado.

Los hemangiopericitomas son tumores
derivados de los pericitos vasculares. Su potencial
maligno es variable. El 30% recidiva localmente,
incluso los histolgicamente benignos.

Adems de estas lesiones pueden encontrarse
MAV peor definidas y venas varicosas dentro de la
rbita.

El linfoma es el tipo ms frecuente de tumor
maligno primario de la rbita

El tumor primario ms frecuente de la rbita es el
linfoma no hodgkiniano. La mayora son tumores
linfoplasmocitarios de clulas B de bajo grado; con
menor frecuencia pueden ser tumores
centroblsticos/inmunoblsticos de alto grado. El
linfoma de Burkitt, un tumor de clulas B linfoblstico
de alto grado, es el tumor orbitario ms frecuente en
algunas partes de frica.
20. PATOLOGA OCULAR
447

Macroscpicamente, los tumores forman
masas intraorbitarias y afectan con frecuencia a los
msculos extraoculares. Muchos surgen en la glndula
lagrimal.

Los tumores de tipo linfoplasmocitario de
bajo grado presentan un bajo riesgo (<25%) de
enfermedad sistmica y un pronstico excelente,
mientras que los de grado intermedio o alto presentan
alto riesgo (>60%) de desarrollar neoplasia sistmica.

Tambin pueden aparecer infiltrados
linfoides reactivos benignos de la rbita, que deben
distinguirse de los linfomas por inmunohistoqumica.

Los tumores orbitarios de origen mesodrmico
y drmico pueden ser benignos o malignos.

Los tumores orbitarios pueden surgir de tejidos
neurales o mesodrmicos. En distintos grupos de edad
se presentan distintos tumores, tanto benignos como
malignos.

Es frecuente la extensin de tumores
oculares a la rbita, especialmente el retinoblastoma
en el nio (vase pg. 443) y el melanoma uveal en el
adulto (vase pg. 441).

El rabdomiosarcoma orbitario es un tumor
infantil, correspondiente al subtipo embrionario.
Aunque es altamente maligno, con el tratamiento con
radioterapia y quimioterapia se logra una tasa de
supervivencia del 93% a los 3 aos.

El histiocitoma fibroso es el tumor
mesenquimal ms frecuente de la rbita en adultos. Es
un tumor de clulas fusiformes formado por clulas
seudofibroblsticas y seudohistiocticas con una matriz
colgena, se clasifican en benignos, localmente
agresivos y malignos. Dado que estn mal delimitados,
recidivan con frecuencia, con una tasa de recurrencia
del 30% para las lesiones benignas, del 58% para las
localmente agresivas y del 64% para las malignas.

Las lesiones flbroseas craneales suelen
invadir la rbita, especialmente la fibromatosis, los
tumores seos primarios, la displasia fibrosa sea y la
histiocitosis de clulas de Langerhans (histiocitosis X)
(vase pg. 296).

Los tumores benignos de las vainas
nerviosas representan un 2% de los tumores orbitarios.
Son schwannomas (neurilemomas) bien delimitados o
neurofibromas plexiformes, ms difciles de extirpar.

Los meningiomas orbitarios derivan de
clulas meningoteliales de la vaina del nervio ptico y
son similares a los del SNC.

Los gliomas del nervio ptico son
astrocitomas de bajo grado de malignidad, clasificados
como astrocitomas pilocticos juveniles. Histolgi-
camente son tumores de clulas fusiformes finamente
fibrilares.

Los tumores metastsicos de la rbita tienen
su origen generalmente en mama, pulmn,
rin y prstata

En la rbita son frecuentes las metstasis tumorales,
sobre todo de mama, pulmn rin y prstata. Para
diagnosticar la localizacin primaria de una metstasis
puede hacerse inmunocitoqumica con el fin de
determinar la presencia de sustancias marcadoras
dentro de las clulas tumorales. Esto es especialmente
til cuando las muestras extradas de la rbita son muy
pequeas y el patlogo no tiene la ayuda de la arqui-
tectura tumoral.

Clnicamente, la invasin difusa de los
tejidos orbitarios produce proptosis, dolor por
afectacin de nervios y parlisis de los movimientos
oculares. En casos graves, el ojo queda inmovilizado
(rbita congelada).

Las lesiones del desarrollo embrionario de la
rbita son frecuentes en la infancia

En la infancia, las lesiones del desarrollo producen
muchas tumefacciones orbitarias. Las ms frecuentes
son los quistes dermoides, revestidos por epitelio
escamoso, con anejos cutneos como glndulas
sebceas, folculos pilosos y glndulas sudorparas en
su pared. Representan el 46% de los tumores orbitarios
en la infancia y el 24% en todas las edades.

Las heterotopias cerebrales pueden afectar
a la rbita y forman parte del espectro de los defectos
del tubo neural (vase pg. 419). Un encefalocele
anterior puede afectar a la rbita, con presencia de
meninges, tejido glial o tejido cerebral en la misma.

Las tumefacciones de las glndulas lagrimales
pueden ser inflamatorias o neoplsicas

El aumento de tamao de la glndula lagrimal puede
deberse a una inflamacin especfica o inespecfica
(incluidas las enfermedades granulomatosas) o a
neoplasias primarias (benignas y malignas) y
metastsicas.

La infeccin (generalmente por bacterias) de
la glndula o los conductos lagrimales puede producir
tumefaccin. La proliferacin local de Actinomyces
puede obstruir el conducto y favorecer la formacin de
un clculo compuesto por microorganismos
filamentosos.
20. PATOLOGA OCULAR
448

Son frecuentes los quistes de la glndula
lagrimal o de sus conductos. Algunos son quistes
dermoides del desarrollo, mientras que otros son
quistes de retencin por obstruccin del conducto.

La enfermedad de Sjgren se acompaa de
infiltracin autoinmune y tumefaccin de la glndula
lagrimal por clulas linfoides, con sequedad ocular por
atrofia de la glndula.

La sarcoidosis (vase pg. 504) se acompaa
de expansin de la glndula por granulomas no
caseificantes.
El linfoma de la glndula lagrimal es el
tumor primario que se padece con mayor frecuencia
(generalmente, linfoma no hodgkiniano de clulas B de
bajo grado).

Los tumores epiteliales de la glndula
lagrimal son histolgicamente similares a los de las
glndulas salivales (vase pg. 198), y sus principales
tipos son adenoma pleomorfo, carcinoma adenoideo
qustico, carcinoma en un adenoma pleomorfo (tumor
mixto maligno) y, con menor frecuencia, carcinoma
escamoso y adenocarcinoma.

21. DERMATOPATOLOGA

21

DERMATOPATOLOGA

La piel es un rgano extenso y complejo, que se ve
expuesto a ms agentes lesivos que cualquier otro
tejido. No es sorprendente, por tanto, que presente una
gran variedad de procesos patolgicos y un gran
nmero de tumores. La mayora de las restantes
superficies epiteliales, por ejemplo, las que revisten
los tractos respiratorio, digestivo y urinario, muestran
una variedad muy escasa de procesos patolgicos,
generalmente menos de media docena de trastornos
inflamatorios frecuentes y un nmero similar de
neoplasias o trastornos del crecimiento. Por el con-
trario, la piel presenta muchos cientos de alteraciones
inflamatorias diferentes y probablemente treinta o
cuarenta tumores o lesiones seudotumorales, la gran
mayora frecuentes. La dermatopatologa tiene, por
tanto, una inmensa amplitud; afortunadamente,
muchos detalles interesan slo al especialista de
dermatologa clnica y al dermatopatlogo, y no son
fundamentales para los estudiantes de medicina y los
generalistas.

El estudio de la dermatopatologa se
complica por el hecho de que la patogenia de muchas
de las enfermedades cutneas es desconocida. Ade-
ms, la nomenclatura de las diversas lesiones cutneas,
especialmente la de las dermopatas inflamatorias, es
una mezcla de latn y griego que disfraza el hecho de
ser una nomenclatura puramente descriptiva del as-
pecto visual de la erupcin. Por tanto, existen nombres
eufnicos pero poco informativos, tales como
pytiriasis lichenoides et varioliformis acuta.

En este captulo analizaremos simplemente
los principales tipos de inflamacin cutnea, junto con
una descripcin ms detallada de algunos de los
tumores ms importantes y frecuentes de la piel.

DERMATITIS

Dermatitis es el nombre dado a las lesiones
inflamatorias de la piel, tanto si afectan a la dermis
como a la epidermis; en la mayora de los casos estn
afectados ambos componentes.

Algunos tipos de dermopata inflamatoria
poseen rasgos tpicos, por ejemplo, dermatitis
liquenoide, dermatitis psoriasiforme (vase ms ade-
lante), que permiten identificarlas con precisin, tanto
clnica como histolgicamente. Otros son producidos
por microorganismos como bacterias (p. ej., imptigo,
foliculitis), hongos (p. ej., pie de atleta, tia), virus (p.
ej., herpes, varicela) u otros organismos (p. ej.,
caros), pero muchos son inespecficos. El tipo ms
frecuente de dermatitis inespecfica se denomina
tradicionalmente eccema y puede tener muchas
causas.

La dermatitis inespecfica (eccematosa) puede
ser aguda, subaguda o crnica

En la dermatitis aguda, la piel es eritematosa,
pruriginosa y dolorosa, con minsculas ampollas
denominadas vesculas en la epidermis (fig. 21.1). Las
vesculas revientan, derramando un liquido claro
amarillento y luego se cubren con una costra. El
enrojecimiento de la piel se debe a un infiltrado
inflamatorio crnico alrededor de los vasos sanguneos
en la dermis superficial; la salida de lquido de los
vasos puede producir una tumefaccin de la dermis
superficial, que puede hacer que la lesin quede
ligeramente sobreelevada respecto a la piel normal.

Las vesculas se forman al acumularse
lquido entre las clulas epidrmicas (espongiosis),
que termina formando pequeas colecciones. Algunas
de las clulas inflamatorias crnicas que rodean a los
vasos de la dermis superficial pueden emigrar a la
epidermis. Las vesculas aumentan de tamao hasta
que se rompen en su superficie.

Dado que la lesin es pruriginosa durante la
fase aguda, el paciente, casi invariablemente, se rasca.
Como consecuencia, aparecen cambios secundarios al
traumatismo repetido ms que a la dermopata de base.
El rascado repetido de las lesiones de eccema agudo
produce una dermatitis crnica.

La dermatitis crnica inespecfica suele
deberse a rascado crnico de una dermatitis aguda. La
piel est engrosada, a menudo agrietada, y cubierta por
una costra gruesa y opaca (fig. 21.2). Esta costra es
una capa de queratina superficial muy engrosada
(hiperqueratosis), sobre una epidermis tambin muy
engrosada por aumento del nmero de clulas en las
diversas capas (sobre todo, en el estrato espinoso y la
capa granular). Este engrosamiento, denominado
acantosis, es frecuente en muchos tipos de
dermopatas inflamatorias crnicas. La epidermis
muestra tambin elongacin y acentuacin del sistema
de crestas reticulares que, en la piel normal, est
diseado para resistir fuerzas de friccin. La dermis
presenta ms fibrosis, con vasos de paredes gruesas.
449
21. DERMATOPATOLOGA

450
21. DERMATOPATOLOGA

El rascado y pellizcado constante de lesiones
inflamatorias pruriginosas de la piel provoca lesiones
localizadas con epidermis muy engrosada y una gruesa
costra de queratina crnea por encima, junto con
engrosamiento fibroso foral de la dermis. Las lesiones,
denominadas prrigonodular, siguen siendo a
menudo objeto de nuevos rascados y traumatismos,
hasta que se forma una ulceracin superficial, lesin
denominada a veces ndulo del que se rasca.

El trmino de dermatitis subaguda suele
emplearse para describir inflamaciones cutneas con
signos de dermatitis crnica (acantosis,
hiperqueratosis, fibrosis drmica, etc.), a los que se
aaden espongiosis activa y formacin de vesculas.

La causa de las dermatitis inespecficas debe
inferirse de la distribucin y naturaleza de la
erupcin, ms que de diferencias histolgicas

Uno de los tipos ms frecuentes de dermatitis
inespecfica en medicina general es la dermatitis
atpica. A menudo se inicia en el lactante o en el
nio, pero persiste en la vida adulta. Se asocia con
antecedentes familiares claros, por ejemplo, el
paciente y otros miembros de la familia pueden sufrir
asma, fiebre del heno o predisposicin a erupciones
cutneas urticariales. El estado de atopia y sus
mecanismos se estudian en el capitulo 7.

La dermatitis gravitacional (fig. 21.3a)
afecta a tobillo y pierna de pacientes con venas
varicosas y a veces se denomina eccema varicoso.
Los signos de dermatitis se superponen a cambios
crnicos de la piel provocados por un drenaje venoso
inadecuado, por ejemplo, vasos drmicos de pared
engrosada o extravasacin de glbulos rojos (que
produce pigmentacin parda por hemosiderina).

La dermatitis de contacto irritativa (fig.
21.3b), que se debe al contacto de la piel con
sustancias irritantes, como detergentes y lcalis, afecta
sobre todo a las manos. Es especialmente frecuente en
amas de casa que no emplean guantes al usar
detergentes potentes y en algunas personas con
exposicin ocupacional.

La dermatitis alrgica de contacto suele
ser una reaccin ante metales como el nquel,
componentes de cosmticos, tintes y gomas. Tiende a
afectar a individuos con predisposicin hereditaria y
las lesiones se localizan en la zona de contacto, por
ejemplo, alrededor de la mueca debido al nquel de la
cara posterior del reloj o a la correa.

En la dermatitis seborreica (fig. 21.3c), la
piel enrojecida e inflamada est cubierta por una costra
crea o blanquecina. En el nio suele limitarse al cuero
cabelludo (costra lctea), mientras que en el adulto
tambin afecta al rostro. Los ancianos obesos pueden
desarrollarla en los pliegues cutneos. Recientemente
se ha relacionado esta entidad con levaduras de
Pytirosporum.

451
21. DERMATOPATOLOGA

Algunos tipos de dermatitis especfica poseen
rasgos histolgicos y clnicos caractersticos

El liquen plano es una dermopata inflamatoria
frecuente que a menudo afecta a la superficie flexora
de antebrazos, muecas y tobillos. Tambin aparece en
tronco y en varias superficies mucosas, especialmente
boca y vulva; a veces afecta al pene. En la piel, las
lesiones son ppulas sobreelevadas y pruriginosas,
generalmente de color rojo violceo, que a veces
forman placas sobreelevadas planas y brillantes (fig.
21.4). Su causa es desconocida y puede persistir
durante muchos meses e incluso aos. Al resolverse
las lesiones suelen dejar una zona pigmentada de piel
plana.

La principal anomala histolgica en el
liquen plano es una lesin de la capa basal de la
epidermis, que destruye tanto las clulas basales como
los melanocitos. Esta destruccin de los melanocitos
basales permite que la melanina se vierta a la dermis,
donde se acumula en macrfagos drmicos y da a la
lesin residual una coloracin parda. A la destruccin
de la capa basal se asocia un infiltrado linfoctico
tpico, estrechamente asociado a la unin
dermoepidrmica en la dermis superficial. Este tipo de
inflamacin se denomina liquenoide y en ocasiones
se observa tambin en otras enfermedades cutneas.

El liquen plano de las mucosas oral y genital
tiende a provocar una separacin entre epidermis y
submucosa, debido a la destruccin de la capa basal de
la epidermis. Las erosiones subsiguientes dejan reas
denudadas de submucosa inflamada; estos cambios no
suelen producirse en la piel. Otra variedad de liquen
plano, el liquen plano folicular, destruye la capa
basal de los folculos pilosos, con posible cada del
pelo; el liquen plano folicular es una de las causas de
alopecia inflamatoria (vase pg. 474).

La destruccin de la capa basal de la
epidermis, asociada a veces a un infiltrado celular
inflamatorio drmico de tipo liquenoide, puede pro-
ducirse en otras enfermedades sin signos clnicos de
liquen plano; a veces se conocen como dermatitis
liquenoides. Las responsables pueden ser algunas
reacciones a medicamentos y en algunos casos la
inflamacin es clnica e histolgicamente
indistinguible del liquen plano espontneo.

La psoriasis (fig. 21.5) es una enfermedad
crnica intermitente en la que aparecen placas
eritematosas y sobreelevadas, cubiertas por una gruesa
capa blanquecina, en rodillas, codos, tronco y cuero
cabelludo. Tambin puede afectar a los pliegues
cutneos; en ese caso, la costra superficial suele ser
menos evidente e incluso puede faltar. Un rasgo tpico
es que, al levantar la costra, aparecen pequeas zonas
de hemorragia puntiforme.

Histolgicamente, la costra est formada por
escamas de queratina superficial engrosada, que
contienen restos de ncleos de las capas superficiales
de la epidermis de las que proceden (paraqueratosis).
La epidermis muestra un patrn tpico, con largas
crestas reticulares separadas por una dermis papilar
muy edematosa, con gran cantidad de capilares
dilatados. Son estos capilares los que sangran al
desprender la costra, ya que la epidermis que recubre
las papilas hinchadas suele ser muy fina. Otro rasgo
tpico de la psoriasis es que las principales clulas
inflamatorias presentes son leucocitos
polimorfonucleares; estas clulas emigran a travs de

452
21. DERMATOPATOLOGA

la epidermis y pueden quedar atrapadas bajo la capa
crnea engrosada (microabscesos de Monro). En
algunos tipos de psoriasis, gran cantidad de neutrfilos
polimorfonucleares emigran a travs de la epidermis y
se acumulan bajo la costra paraquerattica, donde
forman grupos de neutrfilos reconocibles a simple
vista como focos purulentos de color amarillento
(pstulas). Se conoce como psoriasis pustular y
afecta habitualmente a palmas de las manos y plantas
de los pies.

La psoriasis puede afectar tambin al lecho
ungueal, y ser causa de depresiones, engrosamiento y,
finalmente, destruccin de la ua.

En otras enfermedades pueden aparecer
alteraciones cutneas de tipo inflamatorio con algunos
de los rasgos clnicos e histolgicos de la psoriasis
(dermatitis psoriasiforme), por ejemplo, las lesiones
cutneas del sndrome de Reiter.

La pitiriasis rosada es una dermopata
frecuente en jvenes. Una lesin tpica consiste en una
placa eritematosa rodeada por una escama. La primera
lesin suele ser una gran placa de hasta 2 cm de
dimetro (placa heraldo), pero las lesiones
subsiguientes suelen ser de menor tamao; todas se
caracterizan por una escama que comienza en el centro
de la lesin y se extiende hacia la periferia al crecer la
lesin. La pitiriasis rosada es la ms frecuente de las
dermatitis conocidas como pitiriasiformes,
caracterizadas todas ellas por la presencia de una
escama blanquecina que histolgicamente corresponde
a una zona de paraqueratosis. Otros tipos de erupcin
pitiriasiforme, como la pitiriasis liquenoide crnica y
la pitiriasis rubra pilar, son mucho menos frecuentes.

INFECCIONES CUTNEAS

Las infecciones de la piel pueden deberse a virus,
hongos o bacterias. Las ms frecuentes son las
causadas por virus.

Los virus pueden producir efectos directos e
indirectos en las infecciones cutneas

Son tres los principales grupos de virus que afectan a
la piel directamente, y producen lesiones con
presencia de partculas vricas (generalmente
numerosas), a veces en forma de inclusiones
intracelulares.

Los virus del herpes producen lesiones
ampollosas en la epidermis, con inclusiones vricas en
las clulas epidrmicas (fig. 21.6). Ejemplos de ello
son el herpes simple de tipo I (herpes no genital),
herpes simple de tipo 2 (herpes genital) y herpes
zster-varicela.

El virus del papiloma humano produce
lesiones epidrmicas proliferativas (verrugas vricas),
cuya naturaleza vara de un lugar a otro, desde lesiones
arborescentes exofticas filiformes (fig. 21.7a) o
pequeas placas planas (p. ej., verrugas planas en la
cara) hasta lesiones hiperqueratticas profundamente
invertidas (p. ej., verrugas plantares de la planta del
pie) (fig. 21.7c). En la piel del perin, el virus del
papiloma humano produce protuberancias exofticas
papilomatosas floridas denominadas condilomas
acuminados (fig. 21.7b); el virus puede infectar
tambin la mucosa genital y anal, tanto en varones
como en mujeres, y se considera un factor etiolgico
para el desarrollo de carcinomas en esa regin.

453
21. DERMATOPATOLOGA

Los poxvirus producen lesiones
protuberantes, plidas y mltiples en el rostro de
nios, adolescentes y adultos jvenes (molluscum
contagiosum) (fig. 21.8). Se debe a un engrosamiento
nodular localizado de la epidermis, con las clulas
epidrmicas ocupadas por grandes inclusiones vricas.

Los efectos indirectos de viremias
generalizadas son mucho ms frecuentes que los
directos, y sus sntomas, distribucin e intensidad son
muy variables. Muchas viremias se manifiestan en
forma de erupcin rojiza (eritematosa) transitoria sin
rasgos especficos, aunque en el caso de la infeccin
por parvovirus el eritema es ms intenso y puede
limitarse a mejillas y nalgas (sndrome de las mejillas
abofeteadas). Otras dermatosis vricas frecuentes son
las del sarampin y la rubola, en las que el aspecto
del exantema, su distribucin y los sntomas generales
asociados son diagnsticos.

454
21. DERMATOPATOLOGA

Los hongos son comensales habituales de la
superficie cutnea y pueden dar origen a
dermatopatas

Las micosis superficiales de la piel son el tipo ms
frecuente de infeccin causada por hongos.

En la gran mayora de los casos, las hifas o
levaduras se sitan en la capa de queratina de la
superficie cutnea y se asocian a una mnima respuesta
inflamatoria localizada en la epidermis y en la dermis
superficial (fig. 21.9).

Estas infecciones se ven con frecuencia en
medicina general y la naturaleza de la lesin depende
del microorganismo causal y de la regin cutnea
afectada.

Las infecciones de este tipo ms conocidas
del pblico general son el pie de atleta (infeccin
causada por Trychophyton y Epidermophyton) y la tia
(que es provocada por Microsporum o Trycophyton
rubrum) (fig. 21.10).

En ocasiones, los hongos proliferan en los
folculos pilosos, en cuyo caso la reaccin inflamatoria
puede ser ms intensa y provocar una foliculitis
destructiva.

Esto es cada vez ms frecuente,
especialmente en pacientes inmunosuprimidos (p. ej.,
enfermos de SIDA).

455
21. DERMATOPATOLOGA

Las micosis subcutneas suelen deberse a la
introduccin de hongos patgenos en los
tejidos subcutneos tras una herida
penetrante

Las micosis subcutneas son relativamente raras en los
pases occidentales. El pie es la localizacin ms
frecuente, y afecta en especial a personas que pasan
gran parte del tiempo descalzos.

La infeccin suele empezar con tumefaccin
extensa y endurecimiento de las partes blandas. En el
pie puede haber signos de destruccin sea
subyacente. En respuesta a la presencia de hongos se
forman abscesos profundos, que con frecuencia drenan
al exterior a travs de fstulas. En estos casos suele
producirse una reaccin inflamatoria aguda muy
florida con supuracin y el material que sale por las
fstulas es pus del interior del absceso; a menudo salen
hongos junto con el pus. El tipo ms frecuente de
infeccin es el pie de Madura, cuyo agente causal es
Madurella.

Las infecciones bacterianas de la piel suelen
ser producidas por estafilococos o
estreptococos

Tanto estafilococos como estreptococos pueden
producir una lesin llamada imptigo, que es muy
contagiosa y se extiende rpidamente a otras personas,
por ejemplo, en colegios. Se forman grandes vesculas
epidrmicas (ampollas) (fig. 21.11), que pueden
contener un lquido claro o leucotios neutrfilos
polimorfonucleares; en este ltimo caso, la vescula
aparece llena de pus (pstula). En lactantes, algunos
estafilococos producen una potente toxina que puede
provocar una destruccin extensa de la epidermis, con
formacin de ampollas confluyentes diseminadas y
separacin de las capas superficiales de la epidermis
(sndrome de la piel escaldada estafiloccica).

La infeccin bacteriana de los folculos
pilosos, generalmente por Staphylococcus aureus,
produce pequeas pstulas localizadas en los cuellos
de los folculos (foliculitis superficial) (fig. 21.12a).
En la infeccin folicular profunda e intensa el pus se
extiende hasta destruir el folculo y pasar a la dermis
circundante, donde forma un furnculo.

La erisipela es una inflamacin aguda
expansiva de la dermis profunda y el tejido subcutneo
superficial; est causada por estreptococos y aparece
generalmente en la cara (fig. 21.21b). La celulitis es
una infeccin similar, pero afecta tambin al tejido
subcutneo profundo y, a veces, a la fascia subyacente.
Est causada por diversos microorganismos, entre
ellos estafilococos y estreptococos, y puede originar
una necrosis extensa de los tejidos profundos de la piel
(fig. 21.12c).

456
21. DERMATOPATOLOGA

La infeccin tuberculosa de la piel es
actualmente rara, pero otras micobacterias
pueden producir enfermedad cutnea

La infeccin de la piel por M tuberculosis produce la
lesin cutnea crnica lentamente progresiva
denominada lupus vulgar, en la que existe una
inflamacin granulomatosa de clulas gigantes en la
dermis, que destruye el colgeno y los anejos
cutneos. Actualmente afecta sobre todo a ancianos,
que a menudo refieren tenerlas desde hace muchos
aos. En estas lesiones puede haber cicatrizacin
fibrosa extensa, con destruccin de anejos cutneos y
atrofia epidrmica, aunque la epidermis puede estar a
veces irregularmente engrosada y sobreelevada,
simulando un carcinoma escamoso (hiperplasia
seudocarcinomatosa).

Otras micobacterias pueden llegar a la
dermis a travs de pequeos cortes, y desencadenar
una inflamacin granulomatosa crnica, a menudo con
ulceracin. Entre ellas estn las micobacterias
adquiridas durante el bao (M. balnei) o por contacto
con peces tropicales infectados y sus acuarios.

En el mundo, una infeccin micobacteriana
importante y frecuente es la lepra. La dermis de los
pacientes puede estar extensamente infiltrada por
macrfagos hinchados, con el citoplasma lleno de
Mycobacterium leprae (lepra lepromatosa), que
forman numerosos ndulos (ppulas) y placas
sobreelevados. En otro tipo de lepra cutnea conocida
como lepra tuberculosa pueden hallarse pequeos
granulomas en todas las capas de la dermis, aunque
son especialmente frecuentes alrededor de los nervios,
con posible lesin neural. En este tipo no suelen verse
los grmenes causales, y las lesiones clnicas son muy
variables; con presencia de placas rojo-violceas
sobreelevadas o de zonas planas (mculas),
acompaadas de prdida de la sensibilidad y, a
menudo, tambin de la pigmentacin cutnea.

La infeccin protozoaria ms importante de la
piel es la producida por Leishmania

La infeccin cutnea por Leishmania suele adquirirse
a travs de la picadura de un mosquito, el flebtano. El
microorganismo es introducido en la dermis, donde
desencadena inicialmente una reaccin inflamatoria
con abundantes macrfagos que fagocitan los
microorganismos y producen un pequeo ndulo
eritematoso y sobreelevado. En fases posteriores se
produce un infiltrado linfoctico y de clulas
plasmticas muy denso que forma un ndulo cutneo
mucho mayor (conocido como botn de Oriente),
que se ulcera con frecuencia. El microorganismo cau-
sante es L. tropica. En los pases tropicales se
producen otros tipos de infeccin por Leishmania que
pueden afectar a superficies mucosas como boca y
nariz. En la leishmaniasis sistmica por L. donovani
tambin pueden aparecer ndulos cutneos.

La infeccin parasitaria ms frecuente de la
piel en el Reino Unido, Europa y EE.UU. es la
sarna

Producida por el caro Sarcoptes scabiei, la sarna
comienza con una lesin sobreelevada muy
pruriginosa, a menudo eritematosa y que se cubre con
una costra. Las lesiones presentan a veces un patrn
lineal debido a la excavacin de tneles por los caros
en la epidermis, con inflamacin de la dermis. En
ocasiones puede encontrarse el parsito en el extremo
del tnel. La presencia del caro desencadena una
reaccin inflamatoria con abundantes eosinfilos tanto
en la epidermis como en la dermis subyacente. Los
eosinfilos son los responsables del intenso prurito de
las lesiones de la sarna.

ENFERMEDADES CUTNEAS
AMPOLLOSAS

Muchas enfermedades cutneas afectan principalmente
a la epidermis y provocan la formacin de colecciones
lquidas en ella o inmediatamente por debajo. Si estas
colecciones son pequeas (menores de 5 mm de di-
metro), se denominan vesculas; si son mayores (de
ms de 5 mm de dimetro), se denominan ampollas.
La formacin de vesculas y ampollas requiere la
separacin de los queratinocitos de la epidermis entre
s, o de la membrana basal. Segn dnde se produzca
la separacin, se clasifican como intraepidrmicas o
subepidrmicas (o basales). Tanto las
intraepidrmicas como las basales se dividen segn
diversos criterios, las primeras segn la naturaleza del
proceso que las produce, y las segundas por el
infiltrado celular inflamatorio que preside a su
formacin.

Las ampollas intraepidrmicas pueden
formarse mediante tres mecanismos distintos

Las ampollas intraepidrmicas pueden formarse a
consecuencia de una acumulacin excesiva de liquido
(espongiosis), de la separacin de los queratinocitos
por anomalas del sistema de unin celular
(acantlisis) o de una degeneracin de los
queratinocitos (degeneracin reticular).

La espongiosis (fig. 21.13a) es con
diferencia la causa ms frecuente de formacin de
ampollas intraepidrmicas, pero tiende a producirlas
mucho ms pequeas (vesculas) que otros
mecanismos; es la causa de las ampollas que se
forman en las dermatitis agudas, entre ellas, la der-
matitis atpica, la dermatitis seborreica y la dermatitis
de contacto (vase pg. 450).

La acantlisis (fig. 21.13b) es la causa de la
formacin de ampollas en el pnfigo vulgar, en el que
se forman grandes ampollas flccidas sobre la piel
enrojecida, en pacientes de mediana edad y ancianos.
457
21. DERMATOPATOLOGA

Las ampollas surgen espontneamente en la mucosa
oral y la piel, pero pueden ser inducidas al frotar piel
aparentemente normal (signo de Nikolsky). Se cree
que la enfermedad se debe a un mecanismo
inmunolgico (vase el cuadro rosa adyacente).

Las ampollas por degeneracin reticular
(fig. 21.12c) se forman por necrosis de queratinocitos
epidrmicos, a menudo despus de una fase de
marcada tumefaccin de los mismos (degeneracin
balonizante). Es el mecanismo responsable de
ampollas vricas como las del herpes y la varicela, con
presencia de inclusiones vricas en los queratinocitos
degenerativos y muertos. Tambin puede darse en
algunos tipos de reacciones farmacolgicas
ampollosas, por ejemplo, eritema multiforme (vase
pg. 462).

Mecanismos del pnfigo vulgar

La inmunofluorescencia directa puede demostrar tanto
IgG como C3 en los espacios intercelulares entre los
queratinocitos en todas las capas de la epidermis
(especialmente en el estrato espinoso)=. Los pacientes
con pnfigo vulgar poseen un anticuerpo srico
(anticuerpo del pnfigo), que puede demostrarse
mediante inmunofluorescencia directa en el epitelio
escamoso normal. Se postula que el anticuerpo del
pnfigo se une a la regin intercelular de la epidermis,
lo que estimula la activacin del complemento y la
liberacin de enzimas proteolticas, con lesin de las
uniones celulares seguida de separacin y acantlisis.

La gravedad de las lesiones cutneas parece
ser directamente proporcional al ttulo de anticuerpos
en suero.

Las ampollas basales se forman por la
separacin entre epidermis y membrana
basal, o entre epidermis ms membrana basal
y dermis subyacente

Una vez formada la ampolla, a menudo es difcil
determinar la zona exacta de separacin. Para
identificarla con precisin es necesario usar el
microscopio electrnico poco despus de la
separacin. En la mayora de los casos esto no es
trascendental para el diagnstico, aunque en una
importante enfermedad hereditaria, la epidermlisis
ampollosa, es fundamental para clasificarla en un tipo
determinado (fig. 21.14), lo que es importante para el
pronstico y el consejo gentico. Los distintos tipos
son:

Epidermlisis ampollosa simple. La separacin
se produce por encima de la membrana basal, a
travs del citoplasma de las clulas basales. Este
tipo es de buen pronstico, se hereda de modo
autosmico dominante y las ampollas se
resuelven sin dejar cicatriz ni deformidad.
Epidermlisis ampollosa de la unin. La
separacin se produce a travs de la lmina lcida
de la membrana basal, separando y lesionando las
uniones hemidesmosmicas entre clulas basales
y membrana basal. Tambin conocida como
variante letal, se manifiesta al nacer y el nio
muere habitualmente durante las primeras
semanas de vida. El defecto afecta tambin a
otros epitelios escamosos, por ejemplo, el del
esfago, con formacin de ampollas en reas no
drmicas.
Epidermlisis ampollosa distrfica. La
separacin se produce bajo la membrana basal, al
desprenderse las fibrillas de anclaje. Dado que la
separacin se realiza en la dermis superficial, este
tipo produce cicatrizacin drmica y destruccin
tisular considerable en algunas de sus formas ms
graves.
458
21. DERMATOPATOLOGA

459
21. DERMATOPATOLOGA

La causa ms probable de una ampolla basal
puede determinarse por la naturaleza de las
clulas inflamatorias presentes en ella.

Las ampollas que se forman alrededor de la membrana
basal suelen aparecer en una zona con infiltracin por
clulas inflamatorias, y la naturaleza de estas clulas
inflamatorias ayuda a establecer el diagnstico. Por
ejemplo, los eosinfilos son tpicos del penfigoide (fig.
21.15) (una enfermedad ampollosa de los ancianos) y
del herpes gestacional (un exantema ampolloso raro
pero importante que se produce en la gestacin media
o avanzada), y los neutrfilos polimorfonucleares
aparecen sobre todo en la dermatitis herpetiforme (una
enfermedad pruriginosa y ampollosa de adultos
jvenes y de edad media, que se asocia con la
enfermedad celiaca). Los linfocitos aparecen en casos
de liquen plano ampolloso (vase pg. 452) y eritema
multiforme.

Algunas ampollas basales se forman en
zonas sin infiltrado inflamatorio; el ejemplo ms
frecuente es la ampolla de friccin formada por
fuerzas de frotamiento en piel no especializada para
resistirla, por ejemplo, ampollas en el taln por
zapatos mal ajustados. La epidermlisis bullosa es otra
enfermedad en la que no hay clulas inflamatorias.

460
21. DERMATOPATOLOGA

El aumento de actividad de los mastocitos de
la piel produce edema y prurito, lo que se
conoce como urticaria

La urticaria tiene muchas causas. Muchos pacientes
con tendencia atpica o antecedentes familiares (vase
pg. 451) presentan predisposicin a sufrirla, aunque
el estimulo que la desencadena puede ser difcil de
identificar; a veces estn implicados ciertos alimentos,
el calor, el fro o la luz solar. La desgranulacin de los
mastocitos libera sustancias que aumentan la
permeabilidad vascular, con trasudacin de lquido
hacia la dermis (lo que produce edema) y activacin
de plaquetas y eosinfilos (seguida de prurito). En la
atopia, la desgranulacin de mastocitos es
probablemente un fenmeno inmunolgico mediado
por la interaccin de un antgeno con IgE, que est
unida a la membrana de los mastocitos (reaccin de
hipersensibilidad de tipo I, vase pg. 102), pero
muchos casos parecen deberse a mecanismos no
inmunolgicos.

Los grupos de mastocitos en la piel pueden
producir placas mltiples de color pardo que se
urticarizan con la presin (urticaria pigmentosa); con
menor frecuencia puede aparecer un ndulo
seudotumoral solitario (mastocitoma solitario),
generalmente en nios pequeos.

La vasculitis de pequeos vasos puede
limitarse a la piel o afectar adems a muchos
otros tejidos

Los vasos afectados con mayor frecuencia son los
pequeos capilares, arteriolas y vnulas de la dermis
superficial. La lesin de las paredes vasculares
provoca una extravasacin de eritrocitos hacia la
dermis superficial y la aparicin de lesiones conocidas
como petequias (si son pequeas) o prpura (si son
mayores). Algunas lesiones pueden ser ligeramente
sobreelevadas y nodulares (prpura palpable); las
lesiones pueden ser diseminadas, pero el miembro
inferior (especialmente por debajo de la rodilla) es con
diferencia la zona afectada con mayor frecuencia.

Las causas ms habituales de este tipo de
erupcin por vasculitis son reacciones a sustancias
farmacolgicas (fig. 21.16), conectivopatas sistmicas
(p. ej., LES) y bacteriemia o septicemia (sobre todo de
tipo meningoccico agudo).

Aunque la lesin cutnea es la manifestacin
ms evidente, puede haber sntomas de otros efectos
generales, por ejemplo, sntomas articulares y
abdominales en la prpura de Henoch-Schnlein.

Cuando se afectan vasos sanguneos de
mayor tamao, la vasculitis se localiza en la dermis
media y profunda o el tejido subcutneo. Se forman
ndulos mayores, ms profundos y mal delimitados,
tambin habitualmente en los miembros inferiores. La
causa ms frecuente es la poliarteritis nodosa.

Algunas lesiones vasculticas del miembro
inferior producen necrosis de epidermis y dermis, con
formacin de una lcera que se caracteriza por tener
un borde amoratado en relieve.

La mayora de las lesiones vasculticas
purpricas de la piel presentan destruccin de la pared
vascular acompaada de un infiltrado de neutrfilos
polimorfonucleares (vasculitis neutroflica o
leucocitoclstica), en ocasiones con necrosis
fibrinoide de la pared vascular. A veces el infiltrado de
la pared vascular est formado fundamentalmente por
linfocitos (vasculitis linfoctica) sin necrosis
fibrinoide. En este tipo, la extravasacin de glbulos
rojos es menor y la prpura no es un signo clnico
importante; a menudo, la lesin aparece como un
eritema localizado. La vasculitis linfoctica se asocia
sobre todo a conectivopatas sistmicas (p. ej., LES,
artritis reumatoide) y a reacciones a sustancias
farmacolgicas.

461
21. DERMATOPATOLOGA

Muchas lesiones cutneas son iatrognicas,
secundarias a frmacos administrados por va
oral

Este tipo de lesiones es cada vez ms frecuente, y su
aspecto, patrn y duracin son muy variables. La
forma ms habitual es el eritema txico, clnica e
histolgicamente idntico al que se produce como
efecto indirecto de infecciones vricas (vase pg.
455).

Las reacciones cutneas farmacolgicas
pueden simular casi cualquier tipo de dermatosis
inflamatoria. Los tipos ms habituales son:

Erupciones farmacolgicas liquenoides, que
recuerdan al liquen plano, tanto clnica como
histolgicamente.
Erupciones vasculticas, generalmente vasculitis
neutroflicas de pequeos vasos en la dermis
superficial, con aparicin de prpura.
Erupciones urticariales, que producen
exantemas eruptivos, con ppulas pruriginosas.
Erupciones ampollosas y descamativas,
especialmente eritema multiforme (fig. 21.17) y
necrlisis epidrmica txica. Esta ltima es la
reaccin a medicamentos ms grave, a menudo
letal, de la piel, donde produce un
desprendimiento extenso de la epidermis, junto
con graves trastornos metablicos.
Eritema nudoso, una reaccin drmica profunda
y subcutnea caracterstica, que produce ndulos
firmes y amoratados, habitualmente en las piernas
(fig. 21.18).

En general, los exantemas cutneos por
frmacos aparecen al menos una semana despus de la
exposicin inicial, mejorando a los 3-4 das de
suspender el frmaco; el exantema recidiva a los 20
das de la reexposicin. No obstante, algunos
exantemas medicamentosos persisten durante largo
tiempo despus de suspender el frmaco, por ejemplo,
el exantema eritematoso extenso provocado por la
ingesta de captopril y enalapril.

Muchas enfermedades sistmicas tienen
manifestaciones cutneas

Muchas enfermedades sistmicas producen lesiones
cutneas dentro de su cuadro clnico general, a
menudo como primera manifestacin de la
enfermedad. El grupo ms importante es el de las
enfermedades auto inmunes sistmicas, como el LES y
la esclerosis sistmica. Estas enfermedades se exponen
con mayor detalle en el captulo 23, donde se estudian
tambin las lesiones cutneas (vase pg. 497).

Otras enfermedades sistmicas con
manifestaciones cutneas importantes son la diabetes
mellitus y la sarcoidosis. En la diabetes mellitus al-
gunos pacientes desarrollan placas deprimidas, rojas o
amarillentas y brillantes en las piernas, debido a una
degeneracin del colgeno drmico conocida como
necrobiosis lipoidica (fig. 21.19).

En la sarcoidosis son frecuentes los
granulomas sarcoideos cutneos y puede haber muchas
formas clnicas diferentes, aunque la presencia de
granulomas de clulas gigantes no caseificantes es
frecuente en todas ellas. Los pacientes con sarcoidosis
pueden comenzar con un eritema nodoso, o
desarrollarlo ms tarde (vase pg. 504).

462
21. DERMATOPATOLOGA

Algunos tumores malignos internos pueden
asociarse con diversas lesiones cutneas (como
dermatomiositis), muchas de ellas con una evo lucin
irregular, tanto clnica como histolgicamente.

TUMORES CUTNEOS

Los tumores cutneos pueden dividirse segn deriven
de clulas de la epidermis, de los anejos cutneos y de
los tejidos conectivos de la dermis.

La epidermis contiene varios tipos celulares:
queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerhans y
clulas de Merkel. Los tumores ms frecuentes de la
epidermis se forman a partir de los queratinocitos o los
melanocitos.

Los tumores derivados de los queratinocitos
de la epidermis son de dos tipos: carcinomas
basocelulares y carcinomas epidermoides

Tanto el carcinoma basocelular como el epidermoide
son favorecidos por la exposicin a la luz y las
radiaciones ionizantes y, por tanto, son ms frecuentes
en zonas expuestas, como cabeza, cuello y dorso de las
manos. Ambos tipos tumorales aparecen ms a
menudo en ancianos y no son raras las lesiones
mltiples.

El carcinoma basocelular, del que existen tres
tipos, es un tumor localmente invasivo que no
metastatiza

Los tres principales tipos son el carcinoma basocelular
nodular, el morfeiforme y el superficial.

El carcinoma basocelular nodular es el
ms frecuente, especialmente en personas mayores de
50 aos. Aparece en zonas expuestas a la luz, como
cara y frente, y es relativamente raro en tronco y
miembros. Aparece como un ndulo firme, con
relieve, a menudo con una ulceracin central de borde
sobreelevado y perlado, que puede tener numerosos
vasos telangiectsicos (fig. 21.20). Est formado por
grupos de clulas pequeas y oscuras similares a las de
la capa basal de la epidermis. El borde de cada grupo
suele mostrar un patrn regular en empalizada. Las
lesiones de mayor tamao presentan con frecuencia
cambios qusticos.

El carcinoma basocelular morfeiforme
aparece como una placa blanquecina o amarillenta,
plana y engrosada, que puede estar hundida y ser de
consistencia firme, con zonas focales de ulceracin. A
diferencia del carcinoma basocelular nodular, sus
bordes estn mal delimitados y puede extenderse por
la dermis o ms all de sus bordes palpables.
Histolgicamente se observan pequeos grupos y
cordones de clulas basales separados por un estroma
fibroso denso (fig. 21.21).

El carcinoma basocelular superficial suele
aparecer como una placa plana y eritematosa, a
menudo de borde irregular (fig. 21.22). Es ms
frecuente en el rostro, pero esta variedad tambin suele
afectar al tronco. A veces hay reas sobreelevadas en
el tumor, que representan el desarrollo de un
carcinoma basocelular nodular dentro de la lesin su-
perficial preexistente. Histolgicamente suele haber
muchos pequeos brotes o proliferaciones nodulares
de las clulas basales a partir de la epidermis. Este
patrn superficial puede ser multifocal, por ejemplo,
en campos de irradiacin sobre vrtebras en pacientes
a los que se ha administrado radioterapia por
espondilitis anquilopoytica.

463
21. DERMATOPATOLOGA

Todos los carcinomas basocelulares pueden
curarse si se extirpan por completo. Sin embargo, las
recidivas locales causan problemas, especialmente en
los tipos morfeiforme y superficial, que no estn tan
bien delimitados a simple vista. Los carcinomas
basocelulares descuidados producen una destruccin
local considerable de partes blandas y, a veces, de los
huesos de la cara (de ah su nombre de ulcus rodens
o lcera que roe). Aunque la mayora parecen
originarse a partir de las clulas basales de la
epidermis, algunos pueden surgir del cuello de los
folculos pilosos y confundirse con un tumor folicular
conocido como tricoepitelioma.

El carcinoma epidermoide invasivo de la piel
puede surgir sobre lesiones displsicas
epidrmicas preexistentes

Hay dos tipos de displasia intraepidrmica. Una es la
queratosis actnica (tambin conocida como
queratosis solar), que aparece con mayor frecuencia
en cara, cuero cabelludo y dorso de las manos (es
decir, en la piel expuesta a la luz). Se forman placas o
mculas irregulares (con frecuencia mltiples), de
hasta 1 cm de dimetro, con una superficie
hiperqueratsica dura y rugosa. Histolgicamente, las
clulas de la mitad inferior de la epidermis presentan
displasia y atipias marcadas.

El otro tipo presenta atipias epidrmicas, con
pleomorfismo y mitosis en todas las capas de la
epidermis, hasta la superficie (fig. 21.23a). Se
considera como carcinoma escamoso in situ
(carcinoma intraepidrmico) y, al igual que las
queratosis actnicas, aparece en piel expuesta a la luz,
aunque tambin puede afectar a la que est
normalmente cubierta, por ejemplo, en el tronco.

Clnicamente, las lesiones aparecen como
placas pardo rojizas planas o sobreelevadas, a veces
con una escama queratinosa superficial y, en
ocasiones, con ulceracin focal.

La incidencia de transformacin invasiva
maligna es mucho mayor en el carcinoma
intraepidrmico que en la queratosis actnica. La
mayora de los carcinomas epidermoides cutneos son
localmente invasivos y bien diferenciados, con
formacin de nidos de queratina; en ocasiones puede
desarrollarse un carcinoma epidermoide no
queratinizante y poco diferenciado en una zona de
carcinoma intraepidrmico preexistente. El carcinoma
epidermoide invasivo (fig. 21.23b), a diferencia del
basocelular, puede metastatizar, comenzando
habitualmente por los ganglios linfticos regionales.

Una variante del carcinoma epidermoide, el
carcinoma verrucoso, es especialmente frecuente en la
vulva de mujeres ancianas, donde forma una lesin
exoftica, en forma de coliflor, bien diferenciada.
Crece localmente y no suele dar metstasis.
464
21. DERMATOPATOLOGA

Los melanocitos de la capa basal de la
epidermis son una fuente importante de
hamartomas seudotumorales (nevos) y de
tumores invasivos malignos (melanomas
malignos)

Los nevos melanocticos (conocidos como lunares)
son extremadamente frecuentes; la mayora de los
individuos presentan algunos en distintas partes de la
piel, y algunos tienen una gran cantidad de ellos. Se
consideran como malformaciones hamartomatosas y
se aceptan cinco tipos principales.

En el nevo de la unin (fig 21.24a) los
grupos anormales de malanoctos estn limitados a la
epidermis y se localizan en la capa basal.
Clnicamente, las lesiones son planas (maculares) y de
pigmentacin densa y uniforme. Suelen aparecer en la
infancia y la adolescencia.

Los nevos compuestos (fig. 21.24b) son
lesiones nodulares en relieve, de color marrn claro y
ligeramente nodulares, con una superficie irregular,
pero de pigmentacin uniforme. Son ms frecuentes en
adolescentes y adultos jvenes. Histolgicamente se
observan grupos de melanocitos en la epidermis
(similares a las del nevo de la unin) y en la dermis
superficial. Las clulas nvicas intradrmicas cercanas
a los nidos de la zona de unin son histolgicamente
similares a las intraepidrmicas. Sin embargo, en las
capas profundas son ms pequeas y compactas, signo
que parece deberse a una maduracin de las clulas
nvicas. Se cree que las clulas intraepidrmicas de la
zona de unin tienen tendencia natural a pasar a la
dermis y hacerse menores y ms compactas cuanto
ms tiempo permanecen en ella. No es raro que los
nevos compuestos presenten pelos gruesos (lunar
piloso).

Los nevos intradrmicos (fig. 21.24c)
tambin son sobreelevados, pero normalmente poco
protuberantes y pueden ser del mismo color que la piel
o ligeramente parduzcos. Suelen aparecer en adultos y
son raros en adolescentes y nios. Parecen estar
formados totalmente por clulas nvicas de la dermis y
no existe componente de nidos en la zona de unin,
aunque puede aumentar ligeramente el nmero de
melanocitos en la capa basal.

Los nevos azules son lesiones totalmente
intradrmicas, que suelen contener melanocitos
densamente pigmentados diseminados en un ndulo
mal delimitado y separado por gruesas bandas de
colgeno. En la superficie de corte son pardos debido
al pigmento, pero al verlos a travs de la epidermis son
negroazulados. Suelen aparecer en la infancia y
pueden crecer lentamente, aunque rara vez alcanzan
ms de un centmetro de dimetro. A veces pueden
desarrollarse nevos azules muy grandes en las nalgas,
mientras que los de menor tamao son ms frecuentes
en cabeza y brazos. Su malignizacin suele ser
extremadamente rara.

Como su nombre indica, el nevo de Spitz o
nevo juvenil aparece sobre todo en nios, en forma de
ndulo liso y sobreelevado pardo rojizo. Aunque
clnicamente parece inocuo, histolgicamente estas
lesiones melanocticas presentan un grado alarmante
de pleomorfismo y atipias, y pueden confundirse
histolgicamente con un melanoma maligno.
465
21. DERMATOPATOLOGA

La inmensa mayora de los nevos son
totalmente benignos, pero a veces puede
sobrevenir la malignizacin

El componente de unin de los nevos de la
unin/compuestos es el que presenta mayor riesgo de
malignizacin. En los nevos benignos, los melanocitos
de la zona de unin estn ordenados en nidos o
formando un patrn lineal (lentiginoso). Los
melanocitos no muestran datos de pleomorfismo o
actividad mittica y poseen caractersticas citolgicas
benignas. En ocasiones se desarrollan atipias
citolgicas e histolgicas, con marcado pleomorfismo
nuclear y aumento del nmero de mitosis; las atipias
histolgicas suelen tomar la forma de prdida de
redondez de los nidos de clulas en la zona de unin,
que a menudo se aplanan y siguen el contorno general
de las crestas interpapilares de la epidermis.

Clnicamente, estos nevos parecen mayores
de lo habitual (mayores de 1 cm de dimetro) y
presentan bordes, superficie y pigmentacin irre-
gulares. Esta irregularidad de la textura superficial y
de los lmites, as como el desarrollo de grados
variables de pigmentacin parda, puede afectar a un
nevo que era previamente liso y uniforme en cuanto a
superficie, bordes y coloracin. Estos cambios en un
lunar preexistente deben considerarse indicativos de
posible malignizacin precoz y debe realizarse
biopsia-extirpacin de forma inmediata. No deben
realizarse biopsias por afeitado, sacabocados o
incisin (vase pg. 475). Pueden ser nicos, aunque
algunos pacientes presentan muchos nevos atpicos, y
a menudo existen antecedentes familiares (sndrome
del nevo displsico).

El lentigo maligno es un tipo de proliferacin
melanoctica de la unin propia de la cara de
los ancianos

Clnicamente, estas lesiones son reas planas,
abigarradas de pigmentacin pardo negruzca, en la
cara de hombres y mujeres ancianos. Aumentan
progresivamente de tamao y poseen limites
irregulares. Histolgicamente, la capa basal de la
epidermis est sustituida en gran medida por una lnea
casi continua de grandes melanocitos atpicos, que a
menudo se extienden a anejos cutneos como los
folculos pilosos. En ocasiones, dentro de esas zonas
aparecen ndulos elevados que indican el desarrollo de
un melanoma maligno nodular (lo que se conoce como
melanoma lentigo maligno).

La incidencia del melanoma maligno est
aumentando en las razas de piel blanca

El melanoma maligno es un tumor que afecta sobre
todo a personas adultas, aunque tambin puede
aparecer en los nios. Puede surgir en el componente
de unin de un nevo melanoctico preexistente (vase
nevo displsico y lentigo maligno) o desarrollarse
por s solo sobre la piel normal (fig. 21.25). El factor
predisponente ms importante es la exposicin
excesiva a la luz ultravioleta (UV) y su incidencia
creciente se ha atribuido a la disminucin del poder
filtrante de la capa de ozono adelgazada y al aumento

466
21. DERMATOPATOLOGA

de la costumbre de tomar el sol. Es un tumor
infrecuente en razas de piel oscura, probablemente
debido al efecto protector de la melanina epidrmica
frente a las radiaciones (UV). Las mujeres tienen un
tendencia ligeramente mayor a desarrollar melanoma
que los hombres. En ellas, la localizacin ms
frecuente son las piernas, mientras que en los hombres
es el tronco (sobre todo, la espalda).

El melanoma maligno puede afectar a otras
superficies mucosas, por ejemplo, oral y nasal.

Los melanomas malignos cutneos aparecen
como lesiones pigmentadas irregulares

En comparacin con las lesiones melanocticas
pigmentadas benignas, los melanomas malignos
suelen ser de mayor tamao (con anamnesis de
aumento reciente del mismo) y poseen un contorno
irregular y asimtrico, y con pigmentacin variable.
Pueden estar ulcerados. Algunos son planos y otros
representan lesiones nodulares sobreelevadas.

Los melanomas malignos pueden
clasificarse en tres grupos principales:

Melanoma lentigo maligno. Lesin nodular
sobre un lentigo maligno facial preexistente.
Melanoma maligno de extensin superficial.
Habitualmente se trata de una lesin con
pigmentacin variable y bordes irregulares. Es el
tipo ms frecuente; representa el 75% de los
melanomas malignos y es el tipo cuya incidencia
ha aumentado en mayor medida recientemente.
Melanoma maligno nodular. Aparece como un
ndulo negro parduzco sobreelevado,
generalmente sin lesin melanoctica benigna
previa. Representa un 5% de los melanomas
malignos.

Otro grupo que hay que saber reconocer es
el melanoma maligno lentiginoso acral. Se limita a
manos y pies, especialmente a las plantas de los pies, y
a veces aparece bajo las uas (melanoma
subungueal). Aunque es ms frecuente en ancianos de
raza blanca, tambin se da a menudo en orientales.
Histolgicamente recuerda al melanoma maligno de
extensin superficial.
467
21. DERMATOPATOLOGA

El melanoma maligno de extensin superficial
puede ser in situ o invasivo

En el melanoma maligno de extensin superficial in
situ, los melanocitos atpicos estn limitados a la
epidermis. Por el contrario, en el invasivo, adems de
los cambios in situ, hay grupos de melanocitos malig-
nos que invaden la dermis. En este tipo, el pronstico
depende mucho de la profundidad de la invasin
drmica (vase el cuadro azul adyacente). En la
mayora de los casos, cuando se hace la biopsia-
extirpacin para establecer el diagnstico, la invasin
es muy superficial; el pronstico de estos tumores es
bueno si la extirpacin es completa.

Factores pronsticos en el melanoma maligno
invasivo

Los pacientes pueden dividirse en tres grupos segn el
riesgo de metstasis.
Bajo riesgo. El mejor criterio pronstico es un
grosor de Breslow inferior a 0,76 mm. El grosor
de Breslow es el espesor medido (en el corte
histolgico) entre el nivel ms profundo del
melanoma maligno y la capa granular de la
epidermis.
Riesgo moderado. Tumores con grosor de
Breslow entre 0,76 mm y 1,5 mm.
Alto riesgo. Tumores que tienen un grosor de
Breslow superior a 1,5 mm.

Los niveles de Clarke expresan la
profundidad de la invasin tumoral segn los cambios
estructurales de la piel. Por ejemplo, el nivel 1 se
limita a la epidermis, el nivel 2 muestra invasin slo
de la dermis papilar, y los niveles siguientes expresan
grados diversos de invasin de la dermis reticular y el
tejido subcutneo. No obstante, los niveles de Clarke
no son tan reproducibles como el grosor de Breslow,
que es la medida de eleccin.

El melanoma maligno cutneo puede
metastatizar a travs de vasos linfticos y
sanguneos

El melanoma maligno puede metastatizar por va
linftica a los ganglios linfticos que drenan la zona
donde ha surgido la lesin primaria, por ejemplo,
ganglios inguinales en el caso de los tumores de las
piernas. A veces, grupos de clulas de melanoma
quedan atrapados en los vasos linfticos cutneos en
su trayecto hacia los ganglios linfticos, sembrando la
piel de metstasis (tumores satlite).

Tambin puede producirse una
diseminacin hematgena, sobre todo a hgado,
pulmn y cerebro. Sin embargo, el melanoma es
famoso por producir metstasis hematgenas en
lugares extraordinarios, como el miocardio.

Para que un melanoma maligno metastatice
tiene que alcanzar los vasos linfticos y sanguneos de
la dermis. Cuanto ms rpido es el crecimiento y ms
profundiza en la dermis, ms vasos linfticos y sangu-
neos puede invadir. El riesgo de metstasis y, por
tanto, el pronstico dependen en gran medida de la
profundidad de la invasin. Las dos formas de
expresar esto son los niveles de Clarke y el grosor de
Breslow (vase el cuadro azul adyacente).

La proliferacin de clulas de Langerhans en
la piel es rara y limitada habitualmente a
nios pequeos

El nmero de clulas de Langerhans aumenta
ligeramente en muchas dermopatas inflamatorias, lo
que puede ocurrir tanto en su localizacin normal en la
epidermis como alrededor de los vasos sanguneos de
la dermis superficial. Hay un grupo de enfermedades
denominadas histiocitosis de clulas de Langerhans
(tambin conocidas como histiocitosis X), en las que
se produce una gran proliferacin de clulas de Lan-
gerhans, solas o junto con otras clulas como
eosinfilos, fibroblastos y linfocitos.

El grupo de las histiocitosis de clulas de
Langerhans est integrado por tres componentes: la
enfermedad de Letterer-Siwe (enfermedad de los
nios muy pequeos, que suele manifestarse por un
exantema cutneo), la enfermedad de Hand-
SchllerChristian (en la que hay grupos celulares
localizados en huesos que producen lesiones
osteolticas, junto con infiltrados pulmonares y
afectacin ocasional de ganglios linfticos) y el
granuloma eosinfilo (que suele presentarse como
lesin osteoltica aislada en un hueso y formada
principalmente por clulas de Langerhans con
eosinfilos). Existe una superposicin considerable
entre los tres sndromes, aunque el ms definido de
ellos es la enfermedad de Letterer-Siwe. Afecta sobre
todo a lactantes, en los que produce un exantema
cutneo variable que a menudo se parece al de la
dermatitis seborreica. Se comporta de forma maligna,
con infiltracin extensa de la dermis superficial y de
muchos otros tejidos sistmicos por clulas de
Langerhans anormales.

Los tumores de Merkel son raros, muy
malignos y afectan generalmente a ancianos

Las clulas de Merkel son clulas neuroendocrinas de
la capa basal de la epidermis, asociadas mediante
conexiones sinpticas a terminaciones nerviosas
perifricas. Los tumores de Merkel suelen aparecer en
ancianos, generalmente en cabeza y cuello, y con
menor frecuencia en los brazos. Las lesiones aparecen
principalmente en la piel expuesta al sol en forma de
ndulos indoloros de crecimiento progresivo. Su
pronstico es malo y metastatizan de forma extensa y
precoz.
468
21. DERMATOPATOLOGA

TUMORES DE LOS ANEJOS
CUTNEOS

Los anejos cutneos que con mayor frecuencia dan
lugar a tumores son el aparato pilosebceo y los
conductos y glndulas ecrinas. Los tumores de las
glndulas apocrinas son raros.

Los folculos pilosos dan lugar a dos tumores
frecuentes: tricoepitelioma y pilomatrixoma

El tricoepitelioma aparece habitualmente en forma de
ndulo cubierto por piel, de menos de un centmetro
de dimetro, en el rostro de adolescentes y adultos
jvenes y de edad mediana. Tanto clnica como his-
tolgicamente, estas lesiones recuerdan a pequeos
carcinomas basocelulares nodulares. La principal
distincin entre ambos es la diferente incidencia por
edades.

Los pilomatrixomas afectan sobre todo a
nios, y surgen en cara, cuello y hombros. Son
tumores drmicos sobreelevados y nudosos, de hasta 2
cm de dimetro, a menudo muy plidos o blancos, que
distienden la epidermis que los recubre.

Los tumores o ndulos seudotumorales
derivados del componente sebceo del folculo piloso
se desarrollan sobre todo en la cara. El ms frecuente
es la hiperplasia sebcea, en la que aparecen
mltiples ppulas amarillas, sobre todo en frente,
mejillas y regin perinasal. Afectan sobre todo a
ancianos, especialmente varones; clnicamente pueden
confundirse con carcinomas basocelulares pequeos.

Los tumores derivados de las glndulas
sudorparas ecrinas y sus conductos no son
frecuentes, pero los hay de muchos tipos

Los principales son:

Siringoma. Ndulos o ppulas mltiples,
pequeos y plidos en prpados inferiores y
mejillas, generalmente en mujeres.
Poroma ecrino. Tumor sobreelevado, solitario y
slido, generalmente situado en la planta del pie y
en ocasiones en la palma de la mano.
Hidroacantoma simple. Generalmente se
localiza en miembros inferiores en ancianos y
suele confundirse clnicamente con un carcinoma
basocelular o una queratosis seborreica.
Acantoma de clulas claras. Lesin rojiza plana
o con un ligero relieve que aparece en las piernas.
Hidroadenoma de clulas claras o ecrino.
Localizado generalmente en cabeza o cuello de
adultos jvenes. Surge como un tumor nodular
solitario, que puede ser qustico. Las lesiones
slidas suelen ser del color normal de la piel o
estar ligeramente enrojecidas; las lesiones
qusticas pueden presentar un matiz azulado.
Cilindroma. Uno de los tumores ms frecuentes.
Aparece habitualmente en cabeza, cuero
cabelludo o cuello, en forma de ndulos
sobreelevados rosados de crecimiento lento. Son
especialmente frecuentes en mujeres y pueden ser
mltiples, con un patrn hereditario autosmico
dominante. Los tumores mltiples de cuero
cabelludo reciben a veces el nombre de tumor en
turbante.

La mayora de los quistes cutneos derivan de
los anejos cutneos

La lesin qustica ms frecuente derivada de un anejo
cutneo es el denominado quiste dermoide o pilar y
aparece en el cuero cabelludo de pacientes ancianos en
forma de un tumor redondeado y bien delimitado.
Histolgicamente, las lesiones estn revestidas por un
epitelio escamoso similar al de los folculos pilosos y
contienen queratina compacta, gruesa y blanquecina.
Pueden ser mltiples.

Los quistes epidermoides tambin parecen
derivar de los folculos pilosos y son muy similares a
los anteriores. Aparecen sobre todo en cara, cuello y
tronco superior en jvenes y adultos de mediana edad.
Pueden surgir en zonas daadas previamente por acn
intenso. Pueden aparecer quistes epidermoides
similares en el ngulo ocular en nios (dermoide
angular externo), que se consideran malformaciones
congnitas. Los quistes epidrmicos pueden aparecer
tambin en cualquier parte del cuerpo tras heridas
penetrantes y se cree que derivan de epitelio escamoso
de la epidermis implantado por el traumatismo
(dermoides de inclusin). La piel y el tejido
subcutneo que rodean a los quistes epidermoides
pueden presentar enrojecimiento y tumefaccin, y la
lesin puede ser dolorosa. A esto suele denominarse
quiste epidermoide infectado, pero la inflamacin se
debe al paso de queratina a los tejidos circundantes a
causa de un traumatismo y no se asocia a infeccin.

TUMORES Y PROLIFERACIONES
SEUDOTUMORALES DE LA DERMIS

Aunque muchas de las lesiones que derivan de clulas
de la dermis simulan tumores, en realidad son
malformaciones hamartomatosas ms que verdaderas
proliferaciones neoplsicas. Las ms frecuentes son:
angioma y proliferaciones seudoangiomatosas (p. ej.,
granuloma piognico), lesiones fibrohistiocticas (p.
ej., dermatofibroma), neurofibroma y neurilemoma, y
leiomioma.
469
21. DERMATOPATOLOGA

Las lesiones drmicas secundarias a
alteraciones de los vasos sanguneos son
frecuentes y en general corresponden a
malformaciones ms que a neoplasias
verdaderas

Las lesiones vasculares de la dermis suelen ser
hamartomatosas y las ms frecuentes son el
hemangioma capilar, el hemangioma cavernoso y las
manchas de color de vino de Oporto.

Los hemangiomas capilares son frecuentes
en lactantes (nevos en fresa) y suelen localizarse en
tronco, nalgas o cara. No existen en el momento del
nacimiento, pero se manifiestan en los primeros meses
de la vida; crecen y regresan espontneamente durante
los primeros aos de la vida. Son tumores firmes, de
color rosa intenso, que protruyen en la superficie
cutnea y suelen tener 2-3 cm de dimetro.

Los hemangiomas cavernosos son
clnicamente similares a los hemangiomas capilares, y
aparecen en las mismas localizaciones y en el mismo
grupo de pacientes. Sin embargo, tienden a ser
mayores, estar menos claramente delimitados y no
involucionar.

La mancha de color de vino de Oporto
suele aparecer al nacimiento en forma de una zona
morada o rosada plana en cara y cuello. Puede
aparecer tambin en los miembros. Estas lesiones no
tienen tendencia a regresar y pueden seguir creciendo;
a veces se asocian a malformaciones vasculares
intracerebrales (sndrome de Sturge-Weber).

El granuloma piognico es una lesin
frecuente de aspecto vascular, rojiza y sobreelevada
(fig. 21.26). Histolgicamente est formada por un
tejido de granulacin densamente vascular con clulas
inflamatorias en el estroma. A menudo presenta
ulceracin superficial y crece rpidamente hasta 1-2
cm en unas semanas en forma de un ndulo rojizo pe-
dunculado. Es ms frecuente en cabeza y cuello,
aunque tambin afecta a la mucosa oral y gingival
(vase el cap. 10), especialmente en mujeres jvenes
gestantes. Tambin aparece en miembros, sobre todo
en antebrazos y manos, donde puede haber
antecedentes de traumatismos penetrantes.

Los tumores cutneos ms importantes de
origen vascular son el tumor glmico el
angiosarcoma y el sarcoma de Kaposi

Los tumores glmicos aparecen generalmente en los
dedos, especialmente bajo las uas. Son pequeos
ndulos rojizos (a veces, levemente azulados), que son
exquisitamente dolorosos a la presin, aunque.
tambin pueden doler espontneamente. Derivan de
anastomosis arteriovenosas denominadas cuerpos
glmicos, las cuales son ms frecuentes en las manos.

El angiosarcoma es un tumor muy maligno
de la piel. Suele aparecer en ancianos, habitualmente
en cabeza y regin cervical, sobre todo en cuero
cabelludo y frente. Las lesiones aparecen en forma de
mculas o placas amoratadas ligeramente
sobreelevadas, que se extienden y acaban ulcerndose.

El sarcoma de Kaposi era raro en el mundo
occidental, y se le observaba principalmente en frica
central. Sin embargo, se vea tambin en ocasiones en
ancianos de raza blanca, generalmente varones, sobre
todo en manos y pies.

El sarcoma de Kaposi se ha convertido en un
tumor mucho ms importante debido a su alta
incidencia en adultos jvenes (principalmente varones)
con SIDA; en este grupo, las lesiones suelen ser
mltiples, crecen con rapidez, afectando a veces a la
mucosa oral, y tienen tendencia a metastatizar
ampliamente. Suelen comenzar por una pequea
mancha rojiza que crece y, a su vez, se convierte en
una placa o un ndulo sobreelevado.

Histolgicamente, el tumor est formado por
luces vasculares rodeadas por un estroma de clulas
fusiformes con pleomorfismo variable. Aunque no se
conoce el origen de este tumor, es probable que derive
de clulas endoteliales de los vasos sanguneos o
linfticos.

Los tumores histiocitarios fibrosos son los
tumores verdaderos de la dermis ms
frecuentes

Se considera que la clula de origen es el
miofibroblasto, una clula del tejido conectivo que
presenta rasgos de msculo liso y fibroblasto, junto
con algunas caractersticas histiocitarias.

Los tumores histiocitarios fibrosos surgen
habitualmente en miembros de adultos de mediana
edad y son ligeramente ms frecuentes en mujeres. Las
lesiones son ndulos aislados elevados, generalmente
de calo racin parda, y la epidermis que los cubre
puede presentar engrosamiento e hiperqueratosis.
470
21. DERMATOPATOLOGA

El tipo histolgico ms frecuente es el
dermatofibroma, en el cual el ndulo drmico est
mal delimitado y formado por miofibroblastos fu-
siformes situados entre bandas de colgeno de la
dermis, a la que expanden. De las dos variedades
menos frecuentes, una (el histiocitoma cutneo)
contiene una proporcin mucho mayor de clulas
histiocticos llenas de lpidos, lo que da a la lesin una
coloracin amarillenta en la superficie de corte; es
especialmente frecuente alrededor del tobillo. La otra
variedad, el denominado hemangioma esclerosante,
es ms esclertico y posee un mayor nmero de vasos.
A menudo la hemosiderina acumulada por las prdidas
hemticas dan a la lesin un aspecto parduzco al corte.

Este tipo de tumores histiocitarios fibrosos
de la dermis es totalmente benigno, pero existen dos
tumores con similaridades histolgicas que se
comportan como tumores malignos. El
dermatofibrosarcoma protuberante es un tumor
drmico mucho mayor, de crecimiento lento, con
bordes irregulares y que contiene mltiples ndulos.
El histiocitoma fibroso maligno es uno de los
tumores de partes blandas ms frecuentes de los te-
jidos profundos (especialmente en muslo y nalga),
aunque parece que algunos surgen en la grasa
subcutnea y pueden aparecer inicialmente como un
tumor cutneo profundo.

Las lesiones fibrosas no neoplsicas de la
dermis son frecuentes

Las lesiones fibrosas no neoplsicas ms frecuentes de
la dermis son los queloides. Son lesiones colgenas
firmes y sobreelevadas, recubiertas por epidermis lisa
y bastante fina. Crecen lentamente y se endurecen con
el tiempo. Suelen aparecer en las zonas de cabeza,
cuello, trax superior y brazo superior en sujetos
jvenes (con predominio femenino). Estn
especialmente predispuestas las mujeres jvenes de
origen afrocaribeo. Las lesiones surgen tras
traumatismos, por ejemplo, los queloides del lbulo de
la oreja suelen deberse a la perforacin para los
pendientes, y las formaciones queloides de las
cicatrices quirrgicas constituyen un problema esttico
importante en las regiones corporales con tendencia a
desarrollarlo (fig. 21.27). Probablemente representan
una excesiva formacin reactiva de colgeno tras un
traumatismo, con proliferacin de fibroblastos y
acumulacin de colgeno ms all de la zona del
traumatismo primario. Por ello se distinguen de las
cicatrices hipertrficas, que se resuelven lentamente y
se limitan a la zona del traumatismo.

Las fibromatosis son proliferaciones difusas
de tejidos fibrosos y fibrohistiocitarios en tejido
subcutneo y adiposo. Hay muchos tipos, la mayora
de ellos infrecuentes. La ms frecuente es la
fibromatosis palmar (contractura de Dupuytren),
en la que se produce un engrosamiento fibroso de los
tejidos de la palma de la mano, generalmente en forma
de cordn aislado. Esto provoca deformidades en
flexin fija de los dedos, habitualmente del cuarto, o
formando un pliegue en la piel palmar, con un cordn
palpable de tejido firme en la direccin del dedo y una
deformidad en garra de uno o ms dedos. Es ms
frecuente en varones adultos de raza blanca y su
incidencia en alcohlicos es particularmente elevada.
Hay tambin una fibromatosis plantar, en la que se
produce un engrosamiento similar en las plantas de los
pies, pero casi nunca produce deformidades en flexin
de los dedos.

Los neurofibromas pueden ser solitarios o
mltiples; el neurilemoma es un tumor
solitario

Los neurofibromas son tpicamente tumores drmicos
slidos, sobreelevados y blandos, a menudo
pedunculados.

En la enfermedad de Von Recklinghausen se
forman gran cantidad de este tipo de tumores en
muchas zonas de la piel (fig. 21.28) y lesiones
similares en rganos internos. Son tumores benignos
complejos que contienen clulas de Schwann y
elementos de endoneuro y perineuro; a veces se les
considera malformaciones hamartomatosas. En
ocasiones puede producirse una transformacin
maligna de alguno de los tumores cutneos de mayor
tamao en la enfermedad de Von Recklinghausen,
pero los tumores solitarios son benignos.
471
21. DERMATOPATOLOGA

Los neurilemomas son tumores solitarios de
las clulas de Schwann de los nervios perifricos y
habitualmente se sitan en d trayecto de un nervio
perifrico. Suelen localizarse en el tejido subcutneo y
no en la dermis. Aparecen en adultos de mediana edad,
con igual incidencia en ambos sexos, sobre todo en
miembros, cabeza y cuello. Son benignos, aunque
pueden sufrir transformacin maligna tras largo
tiempo (schwannoma antiguo).

Los leiomiomas cutneos derivan de las
paredes de los vasos drmicos o de los msculos
arrectores de los pelos. Aparecen como lesiones
redondeadas y sobreelevadas de hasta 1 cm de
dimetro, y son dolorosos a la palpacin. Los
formados a partir del msculo arrector pueden ser
mltiples y generalmente surgen en tronco y miembros
de adultos jvenes; los derivados del msculo liso
vascular suelen ser solitarios y pueden ser mayores de
1 cm.

El linfoma ms frecuente de la piel es el
linfoma cutneo de clulas T (LCCT)

Los linfomas cutneos de clulas B suelen formar
parte de un linfoma sistmico. Se manifiestan como
ndulos rojo amoratados solitarios y sobreelevados o
por una serie de ndulos, especialmente en cabeza y
cuello.

El linfoma de clulas T puede surgir en la
piel, y a veces se mantiene en forma de lesin focal
durante muchos aos antes de diseminarse. Las
lesiones floridas del linfoma de clulas T cutneo se
conocen como micosis fungoide y forman ndulos
rojos, sobreelevados y mltiples o placas induradas.
No obstante, muchos pacientes refieren historia
antigua de placas cutneas eritematosas con superficie
costrosa y arrugada (generalmente durante muchos
aos), que a veces siguen engrosando lentamente hasta
formar placas rojizas confluentes (fig. 21.29b).
Histolgicamente, estas alteraciones corresponden a la
infiltracin de la dermis superior y la epidermis por un
nmero creciente de linfocitos T malignos (fig 21.29b)
y se conocen como estadio en manchas y en pla-
cas del LCCT, respectivamente. Cuando el paciente
desarrolla la lesin nodular de la micosis fungoide, la
dermis contiene ya infiltrados nodulares de linfocitos
T malignos.

Algunos pacientes con LCCT presentan un
enrojecimiento generalizado de la piel (eritrodermia) y
un pequeo nmero de ellos tienen linfadenopatas y
linfocitos T malignos en sangre perifrica (sndrome
de Szary).

Hay muchas enfermedades que se parecen al
LCCT tanto clnica como histolgicamente, por lo que
el diagnstico de la enfermedad puede ser difcil hasta
fases tardas, cuando las placas y los tumores
nodulares son ya prominentes.
472
21. DERMATOPATOLOGA

OTRAS ENFERMEDADES
IMPORTANTES DE LA PIEL

Hay muchas lesiones importantes y frecuentes de la
piel que son muy difciles de clasificar en los grupos
descritos ms arriba, debido sobre todo a que su
etiologa y patogenia son desconocidas. Pueden
dividirse en: queratosis escamosas no neoplsicas,
trastornos del pelo y los folculos pilosos y lceras
cutneas crnicas.

Las verrugas seborreicas, los
queratoacantomas y los cuernos cutneos son
proliferaciones benignas de la epidermis
caracterizadas por un exceso de produccin
de queratina

Las queratosis seborreicas son extremadamente
frecuentes y su nmero aumenta con la edad. Son casi
siempre mltiples y aparecen como lesiones
queratsicas pardo grisceas, ligeramente
sobreelevadas; las ms grandes pueden tener una
superficie claramente verrucosa (fig. 21.30). Se deben
a una proliferacin de clulas de la epidermis que
recuerdan a las que ocupan la capa basal, y a una
excesiva produccin de queratina. Son siempre
benignas.

El queratoacantoma es ms frecuente en
ancianos, y aparece especialmente en la cara. Una
caracterstica tpica y alarmante es su parecido clnico
con el carcinoma epidermoide y su crecimiento
extremadamente rpido, transformndose en unas
semanas de una ppula eritematosa ligeramente
sobreelevada en un gran ndulo protruyente con
bordes firmes y elevados y una masa central de
queratina (fig. 21.31). En ciertos estadios de su
crecimiento, los queratoacantomas pueden compartir
tambin caractersticas histolgicas con el carcinoma
epidermoide, por lo que el diagnstico diferencial
puede ser muy difcil. La mayora de los
queratoacantomas regresan espontneamente en unos
meses, pero los que persisten deben ser extirpados,
debido a la dificultad para distinguirlos de los
carcinomas epidermoides.

Los cuernos cutneos son abultamientos
duros y protruyentes de queratina que surgen en una
zona de epidermis anormal. La anomala epidrmica
subyacente suele ser benigna, por ejemplo, una
verruga vrica o una queratosis seborreica, pero en
ocasiones pueden aparecer cuernos cutneos sobre una
zona de carcinoma intraepidrmico.
Los trastornos del pelo y los folculos pilosos
son muy frecuentes en medicina general

En los folculos pilosos puede producirse retencin de
queratina e infecciones bacterianas y micticas
(foliculitis superficial). La foliculitis superficial
aguda suele deberse a Staphylococcus aureus. Son ms
frecuentes en la zona de la barba en muchachos y
adultos jvenes, pero pueden aparecer en cualquier
parte, por ejemplo, muslos y nalgas. Clnicamente se
observan pequeas pstulas redondeadas y
amarillentas, a menudo con un pelo central. La
foliculitis profunda se produce si la infeccin
(tambin generalmente estafiloccica) afecta a la
profundidad del folculo piloso. Se produce una masa
expansiva que destruye el folculo, y da lugar a la
formacin de un furnculo.

473
21. DERMATOPATOLOGA

El acn vulgar, que afecta sobre todo a los
adolescentes, es un tipo de foliculitis crnica asociada
al exceso de queratina en el conducto pilosebceo. La
lesin infecciosa aparece probablemente en folculos
pilosos obstruidos, y produce ndulos blanquecinos
pequeos y sobreelevados (juntos blancos o puntos
negros). La rotura de estos ndulos libera una mezcla
de queratina, secrecin de la glndula sebcea y
bacterias a la dermis circundante, donde se produce
una reaccin inflamatoria mixta, tanto aguda como
crnica de tipo granulomatoso (fig. 21.32). A veces el
acn forma grandes quistes llenos de queratina y
dolorosos a la presin (acn qustico). Su causa es
desconocida, pero parecen influir en su formacin los
niveles elevados de andrgenos circulantes.

La roscea es una enfermedad de los
folculos en la que se produce un enrojecimiento
marcado de la piel de la cara, con dilatacin
telangiectsica de los vasos de la dermis superficial y
un infiltrado inflamatorio crnico perivascular que, si
es intenso, produce eritemas indurados crnicos en la
piel. Con frecuencia se forman ppulas o pstulas
sobre folculos pilosos muy dilatados, donde suelen
encontrarse a menudo fragmentos, vivos o muertos, de
un caro, el Demodex folliculorum. Las formas ms
floridas de roscea son las que se producen al
romperse los folculos, lo que estimula una reaccin
granulomatosa de clulas gigantes (roscea
granulomatosa) o cuando la lesin aparece en una zona
con marcada hiperplasia de las glndulas sebceas,
generalmente en la nariz de hombres ancianos
(rinofima).

La prdida anormal del cabello se denomina
alopecia y se conocen muchos tipos

La prdida del cabello es normal con la edad, aunque
puede ser exagerada o precoz en individuos con
predisposicin familiar (especialmente, en varones).
Existen muchas causas de cada excesiva del cabello;
la ms frecuente es la alopecia areata. Otros tipos de
alopecia son la alopecia total y universal (prdida de
todo el cabello y de todo el vello corporal,
respectivamente), la tricotilomana (prdida
traumtica del cabello por avulsin desde el folculo,
generalmente autoinfligida, por razones estticas o
psicolgicas) y la alopecia cicatricial (generalmente a
consecuencia de la destruccin inflamatoria de los
folculos pilosos por alguna otra enfermedad, por
ejemplo, lupus eritematoso o liquen plano, con afecta-
cin de los folculos pilosos.

La alopecia areata es el tipo ms frecuente de
prdida patolgica del cabello

En la alopecia areata aparecen bruscamente placas
ovales o redondeadas sin pelo en el cuero cabelludo,
con piel muy lisa, casi brillante. Las placas persisten
durante muchos meses pero, en la mayora de los
casos, el pelo vuelve a crecer a los 12-18 meses,
aunque pueden desarrollarse nuevas placas. Una
pequea parte de los casos progresan a alopecia total.

La enfermedad es multifactorial y a menudo
existen antecedentes familiares; ms de la mitad de los
pacientes tienen antecedentes de eccema atpico, asma
o enfermedades autoinmunes (sobre todo del tiroides).
Es frecuente su asociacin con el sndrome de Down).

Parece producirse una prdida brusca de
cabellos en anagen (fase de crecimiento) y los
folculos entran en fase de reposo catagen/telogen,
acompandose de un infiltrado perifolicular
linfocitario.

Las lceras cutneas afectan sobre todo a la
parte inferior de las piernas y se asocian a
insuficiencia venosa crnica

Las lceras varicosas o venosas son ms
frecuentes en mujeres de mediana edad y ancianas con
venas varicosas, insuficiencia venosa crnica en
porcin inferior de las piernas y dermatitis
gravitacional, y son un problema frecuente y tenaz en
medicina general. Son lceras superficiales, pero
generalmente expansivas, que se forman sobre un
fondo de dermatitis gravitacional crnica y
pigmentacin de la piel atrfica y frgil alrededor de
los tobillos y la regin pretibial inferior (fig. 21.33).
Presentan escasa tendencia a cicatrizar
espontneamente y la infeccin secundaria es
frecuente; algunas de las aplicaciones tpicas
empleadas para tratar o prevenir la infeccin
bacteriana producen una dermatitis de contacto que
empeora an ms la lcera.

A veces, las lceras cutneas crnicas
presentan un borde amoratado sobreelevado; en esos
casos puede tratarse de lesiones vasculticas de los
vasos drmicos.
474
21. DERMATOPATOLOGA

BIOPSIA CUTNEA

La mayora de los trastornos dermatolgicos son
diagnosticados fcilmente por un dermatlogo
experimentado gracias a sus caractersticas clnicas,
pero algunos presentan un aspecto atpico o una distri-
bucin poco habitual, por lo que surgen dudas
diagnsticas. En estos casos puede ser til el examen
histolgico de una biopsia cutnea. Las diversas
tcnicas de biopsia son:

Biopsia por legrado: la lesin cutnea
(generalmente elevada) es raspada con una legra
y los fragmentos son enviados para su estudio
histolgico. No se recomienda este procedimiento
si se precisa un diagnstico histolgico exacto.
Biopsia por afeitado: la lesin cutnea elevada
es afeitada con una cuchilla afilada. A veces se
realiza esta biopsia como parte de una maniobra
tanto diagnstica como teraputica en lesiones
melanocticas sobreelevadas como los nevos
compuestos, pero es inadecuada si hay dudas
clnicas sobre el potencial maligno de la lesin,
ya que la excisin no suele ser completa.
Biopsia con sacabocados: se obtiene una
muestra de 3, 4 o 6 mm. Este mtodo es til para
tomar muestras de una lesin uniforme,
especialmente en enfermedades inflamatorias
como la psoriasis o el lupus eritematoso discoide.
Biopsia mediante incisin: en una lesin
cutnea grande se toma con un bistur una tajada
que incluya piel normal y anormal.
Biopsia mediante excisin: en ella se extirpa
completamente una lesin cutnea pequea,
generalmente en forma de elipse con piel normal
circundante, con fines diagnsticos. No obstante,
si la lesin es solitaria, y especialmente si se
sospecha un tumor cutneo, la biopsia mediante
excisin es tambin curativa. Es el mtodo de
eleccin para todos los tumores cutneos
solitarios, especialmente lesiones melanocticas,
carcinomas basocelulares, carcinomas
epidermoides y tumores de los anejos cutneos.
Si existen dudas clnicas sobre el grado de
extensin local, la lesin puede extirparse con un
gran margen de piel normal.

Aunque el estudio histolgico de la
biopsia es la base del diagnstico de laboratorio,
tambin pueden ser tiles los estudios de inmu-
nofluorescencia (p. ej., en el penfigoide y la
dermatitis herpetiforme) y la microscopia
electrnica (p. ej., en el linfoma de clulas T).
475
22. PATOLOGA ORTOPDICA Y REUMATOLGICA

22

PATOLOGA ORTOPDICA Y REUMATOLGICA

HUESO

El hueso est formado por un colgeno
especializado (osteoide) mineralizado por el
depsito de hidroxiapatita

El hueso est formado por una matriz extracelular que
contiene colgeno (osteoide), sintetizada por los
osteoblastos y mineralizada por sales de calcio. Hay
dos tipos principales de osificacin (fig. 22.1).

En el hueso laminar normal, el osteoide
colgeno se organiza segn un patrn estratificado
paralelo, mecnicamente resistente. La direccin en
que se deposita el colgeno depende de las tensiones
mximas a las que el hueso se va a ver expuesto, y
proporciona la mxima resistencia con la mnima masa
sea.

En el hueso reticular anormal, los
osteoblastos depositan el osteoide colgeno al azar.

Debido a la distribucin aleatoria de las
fibras colgenas del osteoide, el hueso reticular es
mucho ms dbil que el laminar y tiene mayor
tendencia a fracturarse bajo el esfuerzo.

El hueso es remodelado constantemente
mediante neoformacin sea osteoblstica y
reabsorcin osteoclstica del hueso viejo

Los osteoclastos son clulas altamente especializadas,
capaces de reabsorber el hueso: se trata de clulas
gigantes multinucleares derivadas de la serie
monoctica macrofgica. La actividad combinada de
osteoblastos y osteoclastos logra remodelar el hueso
de manera que se adapte a nuevas tensiones
direccionales. El aumento patolgico no contrarrestado
de la actividad osteoclstica produce destruccin del
hueso, como ocurre en algunas osteopatas
metablicas (descritas ms adelante en este mismo
captulo).

No se conoce muy bien cmo se controla la
actividad de osteoblastos y osteoclastos y, por tanto, el
equilibrio entre neoformacin y destruccin sea
durante el remodelado normal, aunque parecen
intervenir muchos factores.

En la formacin y destruccin sea estn
implicados varios factores

La hormona paratiroidea (PTH) es segregada por la
paratiroides en respuesta a una disminucin del calcio
sanguneo y restaura los niveles plasmticos de calcio
estimulando directa o indirectamente la reabsorcin
sea osteoclstica. La PTH aumenta tambin la
reabsorcin de iones de calcio y la excrecin de in
fosfato por el rin.

La vitamina D acta como una hormona,
favoreciendo la mineralizacin del hueso (vase pg.
479). El dficit de vitamina D produce osteomalacia,
enfermedad en la que existe una falta de
mineralizacin del osteoide colgeno (vase pg. 478).

La calcitonina, hormona producida por las
clulas parafoliculares del tiroides, se agrega en
respuesta a una elevacin del calcio plasmtico, y sus
efectos son opuestos a los de la PTH. Disminuye la
actividad osteoclstica, lo que reduce la reabsorcin
sea, y se emplea como agente teraputico para
suprimir la actividad osteoclstica anormalmente
aumentada en enfermedades como la de Paget (vase
pg. 479).

Muchos otros factores influyen sobre la
formacin sea, por ejemplo, hormona del
crecimiento, corticoides, andrgenos y estrgenos,
insulina y algunas vitaminas, factores de crecimiento
local, citoquinas y prostaglandinas.
476

OSTEOPATAS METABLICAS

Se conocen cuatro grandes enfermedades metablicas
seas bastante frecuentes, con desequilibrio entre la
actividad osteoblstica (formadora de hueso) y
osteoclstica (destructora de hueso).

En la osteoporosis se produce una erosin
lentamente progresiva del hueso, no contrarrestada por
nueva formacin sea. Por tanto, el hueso cortical se
hace ms delgado y las trabculas seas son menos
abundantes y ms finas, con disminucin de la masa
sea global pero sin distorsin de su arquitectura.

En la osteomalacia, la produccin
osteoblstica de colgeno seo es normal, pero la
mineralizacin es inadecuada. Esto hace que el hueso
trabecular est slo parcialmente mineralizado y sea,
por tanto, blando y dbil.

En la enfermedad de Paget del hueso se
produce una destruccin excesiva y descontrolada de
ste por osteoclastos anormalmente grandes y activos,
con intentos inadecuados de neoformacin aleatoria de
hueso reticular por los osteoblastos, por lo que el
hueso resultante es fsicamente dbil.

En el hiperparatiroidismo, la secrecin
excesiva de PTH produce un aumento de la actividad
osteoclstica. Se destruye en exceso hueso cortical y
trabecular, y la actividad osteoblstica compensadora
es insuficiente.

Los pacientes con insuficiencia renal crnica
desarrollan una osteopata denominada osteodistrofia
renal, a consecuencia de diversas alteraciones
metablicas (especialmente debido a los efectos de la
osteomalacia y el hiperparatiroidismo). Los
mecanismos se exponen ms adelante.

La osteoporosis se caracteriza por
disminucin de la masa sea y es la
enfermedad metablica ms frecuente del
hueso

La osteoporosis se caracteriza por una disminucin
generalizada de la masa sea; el hueso est formado
por trabculas anormalmente finas. Es muy frecuente
en ancianos y constituye una causa importante de mor-
bilidad e incluso de mortalidad, ya que el hueso
debilitado tiene gran tendencia a sufrir fracturas con
traumatismos leves.

En la osteoporosis establecida, al
adelgazamiento de la cortical sea se aade un
adelgazamiento y una disminucin del nmero de
trabculas (fig. 22.2). Las consecuencias de la
osteoporosis se deben al debilitamiento general del
hueso cortical y trabecular.

Los dolores seos, especialmente en la
espalda, son el sntoma ms frecuente, y las tcnicas
de imagen suelen mostrar fractura por aplastamiento
de uno o ms cuerpos vertebrales. Los aplastamientos
vertebrales mltiples pueden producir una prdida
general de la talla, favorecida por el encorvamiento
anteroposterior (cifosis) de la columna producido por
la irregularidad de los aplastamientos.

Las fracturas del cuello del fmur y de las
muecas son complicaciones frecuentes de la
osteoporosis en ancianos; la lesin suele ser relati-
vamente trivial (generalmente una cada). Los
ancianos con fractura del cuello del fmur constituyen
un importante colectivo de la clnica traumatolgica y
representan una gran carga para los servicios
sanitarios, debido a la difcil y prolongada
recuperacin de la movilidad posquirrgica.

Hay varios factores que predisponen al
desarrollo de osteoporosis. Es frecuente sobre todo en
mujeres posmenopusicas, en las que se denomina
osteoporosis senil. Se cree que la reduccin principal
de la masa sea se produce en los 10 aos siguientes al
inicio de la menopausia, lo que indica la importancia
que tiene la influencia hormonal de los estrgenos en
el mantenimiento de la masa sea.

477

La osteoporosis localizada en uno o ambos
miembros inferiores es frecuente en individuos con
parlisis de origen neurolgico, en cuyo caso se
considera como un tipo de atrofia por desuso. La
disminucin de la movilidad en general y de la
actividad fsica puede ser un factor importante en
ancianos.

La osteoporosis es una complicacin de la
corticoterapia prolongada. Es importante sobre todo
cuando se administran corticoides por enfermedades
como la artritis reumatoide, en la que existe tambin
un elemento de atrofia por desuso debido a la
disminucin de movimientos. Tambin puede
producirse osteoporosis en otros trastornos endocrinos,
como la tirotoxicosis y el panhipopituitarismo, y se ha
descrito su asociacin con hepatopatas y diabetes.

PUNTOS CLAVE:
Principales asociaciones de la osteoporosis

Edad avanzada: especialmente en mujeres
posmenopusicas.
Desuso: especialmente en parlisis de miembros
y, transitoriamente, en miembros inmovilizados
tras fracturas.
Perimenopausia: en osteoporosis en mujeres
posmenopusicas puede ser reducida mediante
tratamiento hormonal sustitutivo.
Corticoterapia prolongada: especialmente la
realizada por artritis reumatoide o
inmunosupresin.
Diversos trastornos endocrinos: existe una fuerte
asociacin con la enfermedad y con el sndrome
de Cushing, y menor con la tirotoxicosis, la
diabetes y el hipopituitarismo.
Otros factores: hepatopatas, especialmente la
alcohlica.

La osteomalacia se debe a una falta de
mineralizacin del osteoide; el raquitismo
es la osteomalacia de los nios

En la osteomalacia, la formacin de osteoide seo por
los osteoblastos y su arquitectura son normales. Sin
embargo, la mineralizacin es insuficiente, por lo que
slo el centro de las trabculas seas est ade-
cuadamente mineralizado, mientras que la periferia
est formada por osteoide blando no mineralizado (fig.
22.3). En adultos produce dolores seos, a veces
debidos a microfracturas de la placa cortical y del
hueso trabecular; las microfracturas corticales pueden
visualizarse a veces radiolgicamente (zona de
Looser) y son ms frecuentes en los huesos de las
extremidades inferiores, que son las ms afectadas por
los dolores seos. En algunos casos de osteomalacia
de larga evolucin no tratada en adultos, el
reblandecimiento seo puede provocar un
arqueamiento de las piernas.

En nios, cuyo esqueleto no est totalmente
formado, la osteomalacia provoca deformidades
estructurales tpicas de los huesos largos de la pierna
(arqueamiento intenso), distorsin del crneo (con
formacin de abombamientos) y engrosamiento de la
unin costocondral (lo que produce el tpico rosario
costal raqutico).

La osteomalacia suele deberse a alteraciones
del metabolismo de la vitamina D

El metabolismo de la vitamina D y su asociacin con
la mineralizacin sea se muestran en la figura 22.4.
El aporte insuficiente de vitamina D, por cualquier
motivo es la causa ms importante de osteomalacia a
travs de su efecto sobre el metabolismo del calcio. El
dficit de vitamina D puede deberse a:

Ingesta diettica insuficiente. Aunque sta era
antes la causa ms frecuente de osteomalacia en
nios, actualmente es rara en el mundo
occidental, excepto en personas que siguen dietas
extremas, por ejemplo, vegetarianos puros.
Sntesis insuficiente de vitamina D. Dado que la
vitamina D es sintetizada en la piel bajo la
influencia de la luz UV, el cubrimiento extenso
de la piel por razones sociales y culturales puede
ser un importante factor patognico de
osteomalacia.

Los dos factores anteriores son responsables
de la gran incidencia de osteomalacia en nativos del
subcontinente indio que habitan en el Reino Unido y
otros pases europeos.
478

Las causas ms importantes en personas de
raza blanca que habitan en los pases occidentales son
las siguientes:

Malabsorcin secundaria a enfermedades
intestinales; por ejemplo, tras reseccin extensa
del intestino delgado, enfermedad de Crohn
tratada y no tratada, y enfermedad celiaca no
tratada.
Nefropata. En la insuficiencia renal crnica est
alterada la conversin de vitamina D en su
metabolito activo (1,25 dihidroxivitamina D
3
) por
las clulas epiteliales del tbulo renal, por lo que
la osteoma-lacia es una de las enfermedades
metablicas seas importantes asociadas a la
insuficiencia renal.

En raras ocasiones, las hepatopatas y
algunos tratamientos farmacolgicos pueden interferir
con el metabolismo de la vitamina D y favorecer el
desarrollo de osteomalacia.

Metabolismo de la vitamina D

La vitamina D
3
, procedente de la dieta o producida en
la piel, se metaboliza en hgado y rin, y se
transforma en el principio activo, que acta sobre
hueso e intestino (fig. 22.4).

La enfermedad de Paget sea es una
enfermedad frecuente de causa desconocida
que afecta al hueso del anciano

En la enfermedad de Paget se produce una reabsorcin
excesiva y descontrolada del hueso por grandes
osteoclastos multinucleares. La erosin osteoclstica
excesiva se produce en oleadas, con destruccin de
hueso trabecular y cortical; cada oleada de destruccin
sea va seguida de una respuesta osteoblstica intensa
pero descoordinada, que produce nuevo osteoide en un
intento por rellenar los defectos producidos por los
osteoclastos. Tanto la erosin osteoclstica como la
respuesta osteoblstica son desorganizadas, al azar y
sin relacin con la carga funcional del hueso. Como
resultado, la arquitectura sea est muy distorsionada
y, aunque puede aumentar la cantidad de hueso
presente, ste es paradjicamente ms dbil de lo
normal. El nuevo hueso formado por los osteoblastos
es a menudo del tipo reticular, no laminar, como
corresponde a su rpida formacin con fines
reparativos. La alteracin de la arquitectura sea va
seguida de una fibrosis progresiva de los espacios
medulares (fig. 22.5).

479

La enfermedad de Paget puede ser extensa y
afectar a muchos huesos, o limitada a una zona de un
solo hueso (enfermedad de Paget monosttica). Su
causa es desconocida, aunque se ha postulado una
infeccin vrica de los osteoclastos, al haberse
observado que algunos de los osteoclastos anormales
presentes en esta enfermedad contienen inclusiones
paracristalinas que recuerdan a paramixovirus. Sin
embargo, no se ha logrado demostrar la presencia de
ningn virus con tcnicas moleculares muy precisas.

La enfermedad de Paget tiene dos efectos
frecuentes. El dolor seo, que se suele localizar en la
zona de enfermedad ms activa, con exacerbaciones y
remisiones, y las deformidades seas, que slo
aparecen donde la afectacin de un hueso o una serie
de huesos es muy grave, por ejemplo, aparicin de un
engrosamiento marcado del crneo o de un en-
grosamiento y arqueamiento de la tibia. La mayora de
los pacientes presentan uno o ambos sntomas, pero en
ocasiones pueden sufrir tambin complicaciones de su
enfermedad. Por ejemplo, la enfermedad de Paget del
crneo puede provocar sntomas de compresin
nerviosa que pueden llevar a la parlisis de algn par
craneal.

En los casos de fracturas patolgicas,
aunque la masa sea es mayor, el hueso es ms dbil
de lo normal y se fractura con mayor facilidad con
traumatismos triviales. Las tcnicas de imagen
muestran una fractura sobre una zona de hueso
anormal y puede haber signos radiolgicos de
enfermedad de Paget en otras zonas del mismo o de
otros huesos.

En zonas de enfermedad de Paget activa de
larga evolucin pueden desarrollarse tumores
malignos, generalmente osteosarcomas. El
osteosarcoma es normalmente un tumor infantil (vase
pg. 485) y su desarrollo como complicacin de la
enfermedad de Paget es uno de los raros casos en que
aparece en ancianos.

El hiperparatiroidismo produce erosin sea
al estimular la actividad osteoblstica

La PTH estimula la reabsorcin osteoclstica del
hueso, con liberacin de calcio seo al plasma.
Normalmente, su actividad est finamente controlada
por un mecanismo de retroalimentacin, mediante el
cual la secrecin de PTH por la glndula paratiroides
es suprimida por el aumento de la concentracin
plasmtica de calcio y estimulada por su disminucin.

La alteracin del mecanismo de
retroalimentacin produce una secrecin excesiva de
parathormona, con liberacin continua de PTH y des-
truccin osteoclstica excesiva del hueso.

Hay dos tipos principales de
hiperparatiroidismo. En el hiperparatiroidismo
primario, un tumor paratiroideo autnomo,
generalmente un adenoma, segrega continuamente un
exceso de PTH, fuera del control del mecanismo de
retroalimentacin.

En el hiperparatiroidismo secundario, un
nivel de calcio srico persistentemente bajo (debido a
prdida excesiva de calcio por la orina en la
insuficiencia renal crnica) estimula crnicamente las
paratiroides a travs del mecanismo de
retroalimentacin. Esto produce hiperplasia de todas
las glndulas paratiroides y secrecin continua y
excesiva de PTH.

Los efectos de la estimulacin constante del
hueso por la PTH son una reabsorcin osteoclstica
continua, seguida por el intento compensador de
formacin de nuevo hueso por los osteoblastos.
Adems de la reabsorcin difusa que afecta a todos los
huesos, con frecuencia aparecen lesiones osteolticas
focales nicas o mltiples. A simple vista, estas
lesiones parecen llenas de un material blando
semilquido. Son los llamados tumores pardos,
formados por grandes masas de clulas gigantes
seudoosteoclsticas y de clulas fusiformes, asociadas
a hemorragias antiguas y recientes. Los tumores
pardos mltiples producen numerosas lesiones
osteolticas en muchos huesos, lo que recibe el nombre
de enfermedad de Von Recklinghausen sea u
ostetis fibrosa qustica. Los tumores pardos, tanto
aislados como mltiples, son ms frecuentes en el
hiperparatidoidismo primario. En la osteopata
hiperparatiroidea secundara a insuficiencia renal suele
haber tambin osteomalacia, debido a alteraciones de
la vitamina D
3
provocadas por el trastorno tubular.

En el hiperparatiroidismo primario, el nivel
srico de calcio suele estar elevado (hipercalcemia),
debido a la liberacin continua de calcio del hueso en
ausencia de un mecanismo de retroalimentacin
eficaz. En el hiperparatiroidismo secundario es la
presencia de un nivel srico de calcio patolgicamente
bajo el que estimula la actividad de la PTH y la li-
beracin de calcio del hueso; por tanto, el nivel srico
de calcio es bajo (hipocalcemia) o normal, ya que
todo el calcio movilizado del hueso se pierde casi
inmediatamente por los riones anormales.

La osteodistrofia renal es una osteopata
metablica relacionada con la insuficiencia
renal crnica

El trmino de osteodistrofia renal se refiere a las
anomalas metablicas y estructurales del hueso
producidas por la insuficiencia renal crnica. La
osteodistrofia renal tiene dos componentes principales:
osteomalacia de origen renal (por falta de conversin
de 25 hidroxivitamina D
3
al principio activo 1,25
dihidroxivitamina D
3
en el rin, debido a lesin
tubular) y efectos secundarios del
hiperparatiroidismo (provocados por la hipocalcemia
producida por el dficit de vitamina D, la prdida
excesiva de calcio por la orina y la retencin de
fosfato).
480

El hueso en la osteodistrofia renal presenta
una combinacin de signos de hiperparatiroidismo
secundario, erosin sea excesiva por los osteoclastos
y falta de mineralizacin del osteoide colgeno.

En pacientes sometidos a hemodilisis
prolongada por insuficiencia renal crnica aparece otro
factor. Estos pacientes suelen retener grandes
cantidades de aluminio, que se deposita en el hueso en
vez del calcio, bloqueando la calcificacin del osteoide
y favoreciendo la osteomalacia.
FRACTURAS SEAS

Las fracturas seas se curan mediante
formacin de tejido de granulacin y
reparacin fibrosa seguido de neoformacin
sea en ese tejido de granulacin fibroso

Las fracturas seas, provocadas por traumatismos
fsicos, son una de las alteraciones patolgicas ms
frecuentes del hueso. Su gravedad puede oscilar
ampliamente desde una simple fisura en el hueso
cortical hasta una fractura mltiple compleja con
fragmentacin y desplazamiento de los fragmentos
seos, junto con lesiones importantes de las partes
blandas circundantes y, a veces, exposicin de los
fragmentos seos al exterior a travs de una gran
herida abierta (fractura compuesta abierta).

481

La figura 22.6 muestra la secuencia de
hechos en la curacin de una fractura nica sin
desplazamiento. Para que una fractura se repare efi-
cazmente es importante que todas las condiciones sean
ptimas; pues son muchos los factores que interfieren
con ese proceso de reparacin.

La falta de reparacin o la reparacin
anormal de las fracturas puede impedir su
consolidacin, de tal forma que los extremos
seos no quedan unidos por tejido seo

Para que se produzca la reparacin de una fractura es
fundamental que los bordes de la misma estn en
ntimo contacto, que la fractura est inmovilizada y
que la capacidad curativa del paciente sea suficiente.
Uno de los factores que ms afectan a la reparacin
sea es el escaso aporte vascular a la zona afectada.
Esto es especialmente importante en algunas zonas,
como el hueso escafoides de la mueca y el cuello del
fmur, en las que puede producirse necrosis avascular
de los fragmentos. El mal estado nutricional
(especialmente cuando existe desnutricin proteica o
dficit de vitaminas) y la mala aposicin de los
extremos fracturados (p. ej., gran desplazamiento,
partes blandas viables atrapadas entre los extremos
seos o exceso de movimiento) tambin pueden
contribuir al retraso de la reparacin o a una
reparacin anormal, al igual que la presencia de
cuerpos extraos o una gran cantidad de hueso
necrtico, la presencia de infeccin (sobre todo en
fracturas abiertas) y la corticoterapia.

El objetivo del tratamiento de las fracturas
es asegurar la ntima aposicin de los extremos seos,
seguida de su inmovilizacin firme, con el fin de que
los extremos fracturados no puedan moverse durante
la formacin del tejido de granulacin y el callo. Silos
extremos fracturados no estn en contacto o si existe
alguna de las complicaciones locales anteriormente
citadas, no se produce la osificacin del callo y los dos
extremos quedan unidos por tejido fibroso (anquilosis
fibrosa) inestable.
482

Si el hueso es anormal pueden producirse
fracturas con traumatismos mnimos

Para que se fracture un hueso normal suele ser
necesario un traumatismo intenso. Por el contrario, si
el hueso es anormal, un traumatismo leve puede
producir fractura (fractura patolgica).

Entre las alteraciones ms frecuentes que
favorecen las fracturas patolgicas estn la
osteoporosis (especialmente en fmur y columna ver-
tebral en ancianos), la osteomalacia (suelen
producirse microfracturas sin desplazamiento), la
enfermedad de Paget sea (el hueso pagtico es
estructuralmente dbil, a pesar de su gran volumen) y
los tumores primarios o metastsicos. El carcinoma
metastsico seo es una causa importante de fracturas
patolgicas. Las metstasis seas de carcinomas de
mama, bronquios, tiroides y rin producen
destruccin sea (metstasis osteolticas), que favorece
las fracturas. Los tumores primarios del hueso o la
mdula sea, como el tumor de clulas gigantes seo y
el mieloma, tambin son predisponentes, as como
algunas lesiones seas no neoplsicas, como los
quistes.

Las enfermedades seas congnitas
tambin pueden favorecer la aparicin de fracturas
patolgicas. La ms importante es la osteognesis im-
perfecta, en la que se producen fracturas mltiples,
incluso en los perodos intrauterino y de lactancia,
provocadas por traumatismos mnimos (vase pg.
487).

INFECCIONES SEAS

La infeccin sea se denomina osteomielitis y
suele afectar a corteza mdula y periostio

Los principales grmenes causales son Staphylococcus
aureus, Escherichia coli (especialmente en lactantes y
ancianos), Salmonella (sobre todo en pacientes con
enfermedad de clulas falciformes) y Mycobacterium
tuberculosis.

En la osteomielitis, los microorganismos
causales llegan a la cavidad medular sobre todo a
travs de dos vas.

Acceso directo a travs de una herida abierta. sta
es una causa importante despus de un traumatismo,
especialmente si se ha producido una herida abierta, y
puede impedir o retrasar la consolidacin. Es una
causa importante tambin en el posoperatorio de
pacientes sometidos a ciruga sea.
Diseminacin hematgena por bacteriemia a partir de
un foco de sepsis en otra localizacin, por ejemplo,
pielonefritis aguda. La osteomielitis tuberculosa se
debe a diseminacin hematgena a partir de una lesin
tuberculosa primaria del pulmn.

En ocasiones, la infeccin sea puede ser
una complicacin de la sepsis de partes blandas u
rganos adyacentes, por ejemplo, mastoiditis como
complicacin de una infeccin bacteriana del odo
medio.

En todos los tipos de osteomielitis (excepto
en la TB) la cavidad medular es ocupada por un
exudado inflamatorio agudo purulento, que provoca
necrosis de las trabculas seas intermedulares. La
destruccin del hueso cortical puede hacer que pase
pus al tejido conectivo extraseo, lo que ocasiona una
fstula crnica supurativa. Dado que la infeccin se
localiza en un espacio limitado, como la cavidad
medular, el pus tiene pocas posibilidades de salir sin
intervencin quirrgica; la inflamacin tiende a
volverse crnica, con presencia de microorganismos
viables dentro de la cavidad medular durante muchos
aos. Esto produce una osteomielitis crnica, con
destruccin sea extensa, fibrosis medular y su-
puracin focal recurrente. Al hacerse crnica, se forma
hueso nuevo reactivo, especialmente alrededor del
periostio inflamado, con lo que el hueso adquiere una
forma anormal y engrosada.

En la osteomielitis tuberculosa, la cavidad
medular contiene granulo mas caseificantes de
crecimiento rpido, que destruyen el hueso trabecular
y cortical.

TUMORES SEOS

Es importante distinguir entre tumores del hueso y
tumores en el hueso, ya que la mayor parte de las
neoplasias que surgen en los huesos son metstasis
hematgenas a partir de otras localizaciones primarias
y tumores de las clulas hemopoyticas localizadas
dentro de los espacios medulares de los huesos,
especialmente mielomas.

Los tumores primarios derivados de clulas
implicadas en la formacin y el remodelado del hueso
son relativamente raros; los ms frecuentes son el
osteosarcoma y el condrosarcoma. En la figura 22.7 se
resumen otros tumores seos primarios ms raros.
Algunas lesiones intraseas con aspecto de tumores
seos no son verdaderas neoplasias, sino
malformaciones hamartomatosas, trastornos
proliferativos no neoplsicos o quistes no neoplsicos.

483

Nombre Clula de
origen supuesta
Incidencia por
edades y sexo
Localizaciones
frecuentes
Comportamiento
Osteoma osteoide Osteoblasto Adolescentes
M>F
Miembro inferior Benigno, osteosclertico,
doloroso
Fibroma no
osificante
Desconocida Nios/adol.
M>F
Huesos largos del
miembro inferior
Benigno, osteoltico; en
ocasiones, mltiple
Fibroma
condromixoide
Desconocida Adol./adultos
jvenes
M>F
Huesos largos, esp. tibia Benigno, osteoltico
Encondroma Condrocito Adultos jvenes
M>F
Huesos de las manos Generalmente benigno y
expansivo
Tumor de clulas
gigantes
Osteoclasto 20- 40 aos
M>F
Alrededor de la rodilla La mayora benignos, puede
recidivar; rara vez maligno
Cordoma Tejido
notocordal
40+ aos
M>F
Sacro Destruccin sea e invasin
local
Osteosarcoma Osteoblasto
primitivo
(i) 10-25 aos
(ii) ms de 65
aos
M>F
(i) Alrededor de la
rodilla
(ii) En zonas afectadas
por enfermedad de Paget
Muy maligno; metstasis
pulmonares precoces
Condrosarcoma Condrocito 30-60 aos
M>F
Columna y pelvis Muy maligno; diseminacin
local y metstasis a distancia
Tumor de Ewing Desconocida Nios/adol
M>F
Difisis de huesos largos
extensas
Maligno; metstasis precoces
y extensas
Fig. 22.7 Tumores seos primarios importantes.

El tumor maligno ms frecuente del hueso son
las metstasis hematgenas, generalmente de
carcinomas

Cinco carcinomas frecuentes tienen tendencia a
metastatizar en el hueso: adenocarcinoma de la mama,
carcinoma bronquial (especialmente el carcinoma
indiferenciado de clulas pequeas), adenocarcinoma
renal, adenocarcinoma del tiroides y adenocarcinoma
de la prstata (que a menudo produce una reaccin
esclertica en el hueso).

La mayora de las clulas de tumores
metastsicos en mdula sea erosionan el hueso
trabecular, directamente o estimulando los
osteoclastos, y la cortical sea (metstasis
osteolticas). Esto produce debilidad sea y predispone
a sufrir fracturas patolgicas, que pueden ser el
sntoma inicial. El carcinoma de la prstata suele dar
origen a metstasis que estimulan la neoformacin
sea (metstasis osteoesclerticas), especialmente en
la regin lumbosacra.

El carcinoma metastsico provoca
habitualmente dolor seo, localizado normalmente en
la zona destruida por el tumor. Adems de dolor seo
y fracturas, pueden aparecer sntomas debidos a tres
efectos: amplia sustitucin de mdula sea, que
produce anemia leucoeritroblstica; sntomas
secundarios a hipercalcemia, debido a la liberacin
de calcio seo por el proceso osteoltico destructivo, y
compresin de nervios y mdula espinal, sobre todo
en los casos de metstasis vertebrales.

El mieloma es un tumor de clulas
plasmticas que se manifiesta habitualmente
por tumores seos aislados o mltiples

La gran mayora de los tumores de clulas plasmticas
surgen en el hueso (vase pg. 295), segn tres
patrones distintos: infiltracin medular difusa por
clulas plasmticas, en la que no existe una
formacin tumoral delimitada; lesin osteoltica
solitaria (plasmocitoma solitario), que es un patrn
infrecuente, y lesiones osteolticas mltiples en
muchos huesos (mielomatosis mltiple).
484

El dolor seo (y, en ocasiones, las fracturas
patolgicas) es un importante sntoma clnico del
mieloma. No obstante, los sntomas no se limitan al
hueso, ya que las clulas plasmticas neoplsicas
producen una cantidad anormal de inmunoglobulina
(generalmente IgG); sta es de tipo monoclonal
(gammapata monoclonal), al ser producida por una
nica clona de clulas plasmticas neoplsicas.
Muchos de los sntomas clnicos del mieloma se deben
a la sustitucin de las clulas normales de la mdula
sea por clulas plasmticas malignas, junto con el
impacto de la IgG anormal (y sus componentes de
cadenas pesadas y ligeras) sobre la viscosidad
sangunea y la funcin renal.

El mieloma se estudia con ms detalle en las
pginas correspondientes al captulo 13.

Los tumores primarios malignos ms
frecuentes del hueso son osteosarcomas y
condrosarcomas

El osteosarcoma es un tumor maligno de osteoblastos
que aparece en adolescentes, generalmente de sexo
masculino. La mayora surge alrededor de la rodilla,
en el extremo distal del fmur o en el extremo proxi-
mal de la tibia, aunque un pequeo porcentaje se
localiza en otros huesos largos como, por ejemplo, el
hmero, o en el extremo proximal del fmur.

El tumor produce dolor de intensidad
creciente en la regin de la rodilla y suele estar muy
avanzado en el momento del diagnstico clnico y
radiolgico. Su origen se sita en la cavidad medular,
cerca de la placa metafisaria, y se extiende
ampliamente por dentro de la cavidad medular,
erosionando finalmente la placa cortical e invadiendo
las partes blandas. Los osteoblastos malignos
producen una cantidad variable de osteoide colgeno,
parte del cual se mineraliza (fig. 22.8); esta mine-
ralizacin del tumor puede demostrarse
radiolgicamente y con otras tcnicas de imagen, y es
especialmente evidente cuando el tumor invade las
partes blandas.

El tumor crece con rapidez y metastatiza
precozmente por va hematgena, siendo frecuentes
las metstasis pulmonares. El pronstico era malo, por
regla general (5-10% de supervivencia a los cinco
aos), pero est mejorando gracias al tratamiento
quirrgico precoz, combinado con radioterapia y
quimioterapia.

En el adulto, el osteosarcoma se limita
prcticamente a pacientes ancianos con enfermedad de
Paget sea de larga evolucin, en los que aparece en
las reas alteradas por esa enfermedad.

El condrosarcoma se observa sobre todo en
adultos, generalmente de edad media o
avanzada, y es especialmente frecuente en los
huesos de la pelvis

Los condrosarcomas son tumores de crecimiento lento
que a menudo alcanzan gran tamao, expanden el
hueso y, finalmente, invaden las partes blandas
circundantes a travs del periostio, aunque
habitualmente mantienen un borde claramente
delimitado. Aunque malignos, metastatizan muy
tardamente en la mayora de los casos, y
corresponden en su mayor parte a tumores de bajo
grado, bien diferenciados, y muy similares
histolgicamente a los tumores cartilaginosos
benignos; una pequea porcin son tumores poco
diferenciados, con gran pleomorfismo y elevada
actividad mittica, que crecen con rapidez y producen
precoz-mente metstasis hematgenas.

Macroscpicamente, los tumores tienen un
aspecto blanquecino brillante (fig. 22.9). La ciruga
radical local puede ser curativa en los de bajo grado.
485

El tumor osteoblstico ms frecuente es el
osteoma osteoide

Los osteomas osteoides afectan sobre todo a los
huesos largos de la pierna, especialmente en
adolescentes y adultos jvenes. Se manifiestan por
dolor seo localizado en la zona de la lesin. Su
dimetro suele ser inferior a 2 cm y su radiologa es
tpica, con una zona densa central rodeada por un halo
de radiotransparencia sea. Histolgicamente estn
formados por osteoblastos activos, que depositan
grandes masas irregulares de osteoide colgeno de
forma aleatoria.

El denominado osteoma osteoide gigante u
osteoclastoma benigno es un tumor de mayor tamao,
con histologa similar, que afecta principalmente a los
huesos de manos y pies, y a las vrtebras; a menudo
son ms celulares que los osteomas osteoides
pequeos y ms agresivos localmente; adems, pueden
recidivar tras una extirpacin incompleta.

El osteoma ebrneo est formado por hueso
muy compacto de tipo cortical con sistemas de Havers.
Aparece en forma de pequeos ndulos, generalmente
en los huesos del crneo.

El tumor cartilaginoso benigno ms frecuente
es el condroma

Los condromas, localizados generalmente en los
huesos pequeos de manos y pies, pueden ser nicos
(encondroma solitario) o mltiples (encondromatosis).
Los tumores aparecen en las metfisis y pueden surgir
a partir de nichos residuales de clulas cartilaginosas
que han quedado aislados al crecer el hueso. Estn
formados por matriz cartilaginosa con condrocitos
benignos dispersos. Los condromas solitarios
perifricos no suelen malignizarse, pero si en
ocasiones los de la encondromatosis mltiple. El
trmino de encondroma se emplea para indicar que
la localizacin de estos tumores es intrasea, y
distinguirlos del osteocondroma benigno, que forma
una lesin exofitica nodular.

El osteocondroma benigno crece en forma de
ndulo exoftico en la metfisis de un hueso
largo

Los osteocondromas benignos, conocidos tambin
como exostosis recubiertas de cartlago, pueden ser
solitarios (como anomala espordica en la infancia y
la adolescencia) o mltiples (como ocurre en una
entidad autosmica dominante, la exostosis mltiple
hereditaria). Estn formados por un ndulo de hueso
protuberante cubierto por un casquete de cartlago y
una capa externa de pericondrio (fig. 22.10). En nios,
la capa de cartlago puede ser gruesa, pero adelgaza
con la edad. Se localizan generalmente en hmero,
fmur y extremo proximal de la tibia. La
transformacin condrosarcomatosa es rara en las
lesiones espordicas aisladas, pero ms frecuente en
las lesiones hereditarias mltiples.

El tumor de clulas gigantes del hueso, a veces
denominado osteoclastoma, aparece en las
epfisis de los huesos largos

Los tumores de clulas gigantes del hueso son lesiones
osteolticas que aparecen en jvenes y adultos de
mediana edad, siendo ms frecuentes en mujeres. El
hueso es sustituido por una masa de grandes clulas
gigantes multinucleares que recuerdan a grandes
osteoclastos, rodeadas por un estroma conectivo de

486

clulas fusiformes. La lesiones se expanden haca la
metfisis y, al crecer, pueden erosionar el hueso
cortical. Sin embargo, no suelen penetrar en periostio
ni en cartlago articular. Estos tumores localmente
agresivos son difciles de curar, debido a la frecuencia
de las recidivas tras su extirpacin local por mtodos
inadecuados, sobre todo s se ha intentado eliminar el
tumor mediante legrado. Debido a su componente
aparentemente osteoclstico y a la presencia de
alteraciones hemorrgicas y qusticas secundarias a la
destruccin sea, los tumores de clulas gigantes del
hueso pueden ser difciles de distinguir de los tumores
pardos del hiperparatiroidismo y de una lesin poco
frecuente denominada quiste seo aneurismtico.
Este ltimo puede distinguirse por su distinta
localizacin, habitualmente en vrtebras o en la
difisis de un hueso largo. A diferencia de los tumores
de clulas gigantes, los quistes seos aneurismticos
pueden curarse mediante un legrado.

OSTEOPATAS EN LA INFANCIA

Los nios presentan una predisposicin especial a
sufrir facturas por muchas razones, relacionadas con la
gran actividad fsica que despliegan en juegos y
deportes, y con su limitada capacidad para percibir el
riesgo y el peligro. Por otra parte, pueden ser objeto de
maltrato con ms facilidad que a otras edades, por lo
que fracturas mltiples o repetidas en un nio deben
despertar sospechas. El tumor maligno ms importante
del hueso, el osteosarcoma, afecta sobre todo a nios.
Un tumor maligno seo ms raro, el tumor de Ewing,
afecta tambin en gran medida a los nios. Otro grupo
destacado de enfermedades seas peditricas se debe a
un desarrollo esqueltico anmalo; entre ellas
destacan, como ejemplos ms importantes, la
acondroplasia y la osteognesis imperfecta.

La acondroplasia es un trastorno hereditario
del crecimiento del cartlago que produce
enanismo por cortedad de los miembros

Aunque la acondroplasia es una entidad autosmica
dominante, existe una incidencia muy elevada de
mutaciones espontneas, que explican su aparicin
inesperada en hijos de padres normales. Se reconoce al
nacer y es compatible con una supervivencia y
esperanza de vida normales. El tronco se desarrolla
con normalidad, pero la cabeza puede estar aumentada
de tamao, con puente nasal hundido y frente
prominente.

La osteognesis imperfecta puede producir
fracturas espontneas con traumatismos
mnimos durante toda la infancia y, en
ocasiones, tambin intra tero

La osteognesis imperfecta se debe a una mutacin del
gen que codifica el colgeno de tipo 1, con formacin
de un osteoide con colgeno anormal. Esto provoca
debilidad sea generalizada, con fracturas mltiples
que a menudo ocasionan grandes deformidades.
Tambin se ve afectada la denticin, y el colgeno de
la esclertica ocular es defectuoso, lo que produce el
clsico signo de la esclertica azul celeste. El patrn
hereditario puede ser dominante o recesivo y la
gravedad de la enfermedad oscila mucho; los casos
ms graves suelen nacer muertos a causa de fracturas
intrauterinas generalizadas.

Gentica molecular de la osteoporosis
imperfectas

La intensidad de la osteoporosis imperfecta vara
mucho, desde un pequeo aumento del ndice de
fracturas hasta la forma ms grave, que provoca la
muerte intrauterina o perinatal. Se debe a mutaciones
de los genes que codifican las cadenas del colgeno de
tipo I, que es la principal protena estructural del
osteoide del hueso.

Hay ms de 20 genes que codifican el
colgeno, distribuidos en ms de 10 cromosomas; se
conocen ms de 50 mutaciones en los genes COLIA1
y COLIA2 (responsables de codificar el procolgeno
de tipo I) que pueden causar diversos tipos de
osteognesis imperfecta. Algunas son mutaciones
puntuales en las que, por ejemplo, la glicina es
sustituida por cistena o arginina. Cuando estas
mutaciones puntuales se sitan cerca del grupo
carboxilo terminal parecen producir una alteracin
letal, mientras que las cercanas al grupo amino
terminal producen una enfermedad leve.

Todas las mutaciones de genes de colgeno
que causan osteognesis imperfecta se asocian a una
menor produccin de procolgeno de tipo I normal. Al
producirse procolgeno de tipo I anormal, el fenotipo
puede variar desde muy leve a letal, segn la
naturaleza de la mutacin. Sin embargo, cuando se
produce colgeno de tipo I muy poco anormal, el
fenotipo suele ser muy leve, con estatura normal y
escasa o nula deformidad sea.

En medicina comunitaria, la enfermedad de
Osgood-Schlatter es una causa frecuente de
dolor seo en nios

La enfermedad de Osgood-Schlatter afecta
principalmente a nios de 10 a 12 aos de edad. Los
pacientes sufren dolor inmediatamente por debajo de
la rodilla, y tienen un punto doloroso a la presin
sobre la tuberosidad tibial del extremo proximal de la
tibia. Esto se debe a la separacin de la insercin
tendinosa en la cara anterior de la tibia, arrastrando
consigo un pequeo fragmento seo de la tuberosidad
tibial; el fragmento seo puede sufrir una necrosis
avascular a causa de esta fractura por avulsin.
487

La enfermedad de Perthes es una causa
importante de dolor de cadera en nios

La enfermedad de Perthes afecta sobre todo a nios
varones y suele comenzar entre los 5 y 10 aos. Se
debe a una necrosis avascular de la cabeza y la epfisis
femorales. Esto provoca el colapso de la cabeza del
fmur, con fragmentacin y aplastamiento de la misma
y acortamiento del cuello femoral. El hueso muerto de
la epfisis se revasculariza y se forma de nuevo algo de
hueso, aunque persiste la deformidad de la cabeza
femoral, lo que favorece la artrosis en la vida adulta.
La lesin suele ser unilateral y puede haber
antecedentes familiares. Su patogenia es desconocida.

ENFERMEDADES DE
ARTICULACIONES, TENDONES Y
TEJIDOS BLANDOS

Los huesos se unen entre si mediante articulaciones,
que permiten diversos grados de movimiento entre los
extremos seos adyacentes; algunas articulaciones
permiten movimientos considerables y otras slo
movimientos muy limitados. Entre los tipos de
articulacin que permiten movimientos amplios, el
ms importante es la articulacin sinovial, re-
presentada en la figura 22.11. El exceso de
movimiento articular est impedido por una fuerte
cpsula articular y un ligamento envolvente, ayudados
por msculos y tendones. En las articulaciones con
movimientos limitados, los huesos estn unidos por
tejido fibroso o cartilaginoso, por ejemplo, los discos
intervertebrales fibrocolgenos y cartilaginosos que
hay entre dos cuerpos vertebrales adyacentes.

Los pacientes con enfermedades articulares
y de los tendones y partes blandas periarticulares
acuden al cirujano ortopdico, al reumatlogo o, en el
caso de lesiones agudas postraumticas, a un servicio
de urgencias. Por otra parte, este tipo de pacientes es
muy numeroso en la consulta de medicina
comunitaria, donde constituye una proporcin sig-
nificativa del total de enfermos con molestias crnicas
que asisten a todo tipo de centros mdicos. Por tanto,
estas enfermedades son una causa importante de
morbilidad en todas las edades (excepto nios muy pe-
queos), aunque las enfermedades concretas sean
diferentes segn la edad. Por ejemplo, en ancianos, la
artrosis de cadera es lo ms frecuente, mientras que en
adolescentes y adultos jvenes se ven ms a menudo
las consecuencias de traumatismos en tendones,
ligamentos y articulaciones. El uso constante y
repetido del mismo grupo de articulaciones a lo largo
de un tiempo prolongado (a menudo, por la ocupacin
laboral del paciente) puede producir sntomas de
sobrecarga, con rasgos mixtos de afectacin articular,
tendinosa y ligamentosa (vase pg. 494).

Las enfermedades inflamatorias de las
articulaciones (artritis y sinovitis) tienen
cuatro causas principales

Las enfermedades articulares inflamatorias, que se
agrupan bajo los trminos de artritis y sinovitis,
tienen cuatro causas principales: degenerativa, por
ejemplo, artrosis; autoinmune; por ejemplo, artritis
reumatoide, LES, fiebre reumtica (vase pg. 158);
depsito de cristales, por ejemplo, gota y otras
artropatas cristalinas; e infecciosa, por ejemplo,
artritis tuberculosa.

La artrosis es una enfermedad degenerativa
frecuente e importante, con componentes
destructivo y reparador

La artrosis puede ser primaria o secundaria a otras
disfunciones articulares (especialmente, cargas
anormales o deformidades estructurales). Los cambios
patolgicos afectan a cartlago, hueso, sinovial y
cpsula articular, con efectos secundarios sobre los
msculos (fig. 22.12). Los principales factores que
influyen en el desarrollo de la artrosis son la edad, las
cargas articulares anmalas, los depsitos de cristales
y la inflamacin articular.
488

En general, la artrosis afecta a articulaciones
que estn expuestas a desgaste continuo. Forma una
parte importante de las artropatas ocupacionales, por
ejemplo, artrosis de los dedos en mecangrafos y de la
rodilla en futbolistas profesionales.

Las alteraciones articulares previas
favorecen la aparicin de artrosis intensa (a veces
llamada artrosis secundaria); entre ellas:

Alteraciones articulares congnitas.
Traumatismos articulares (incluidos los
traumatismos por falta de inervacin sensitiva).
Artropatas inflamatorias.
Necrosis sea avascular.

Clnicamente, las artrosis pueden clasificarse
segn su forma de presentacin:

La artrosis generalizada primaria se asocia
habitualmente al desarrollo de ndulos de
Heberden en los dedos, y es ms frecuente en mu-
jeres posmenopausicas.
La artrosis inflamatoria erosiva engloba los
tipos de artrosis con inflamacin y erosin del
cartlago, de progresin rpida.
La artrosis hipertrfica engloba las formas de
artrosis con formacin abundante de osteofitos y
esclerosis sea, progresin lenta y pronstico
relativamente bueno.

489

Cualquiera que sea su localizacin, la
artrosis produce dolor y limitacin de movimientos en
la articulacin afectada, a veces con tumefaccin
evidente; esto se debe en parte a la presencia de
osteofitos seos y en parte a la acumulacin de lquido
en la cavidad articular y a la fibrosis sinovial.

En la artrosis de las vrtebras cervicales
(espondilosis cervical), la compresin de la salida de
los nervios raqudeos por osteofitos ocasiona gran
parte de los sntomas.

La enfermedad reumatoide es un trastorno
sistmico autoinmune que afecta
especialmente a las articulaciones, donde
causa artritis

La artritis reumatoide es una causa frecuente e
importante de artropata inflamatoria, aunque no es
ms que una de las manifestaciones de un trastorno
sistmico (vase cap. 23). Se caracteriza por la
presencia de un autoanticuerpo circulante, el factor
reumatoide (artritis seropositiva), que distingue a
esta enfermedad de otras artropatas inflamatorias
(artritis seronegativas).

La artritis reumatoide afecta sobre todo a
articulaciones sinoviales perifricas, como las de los
dedos y las muecas, aunque tambin puede afectar a
rodillas y a articulaciones ms proximales. Afecta dos
o tres veces ms a mujeres que a varones, y la edad de
inicio habitual est entre 35 y los 45 aos. Las
articulaciones afectadas estn hinchadas, dolorosas y
calientes, generalmente con enrojecimiento de la piel
que las recubre. Se conocen tres tipos de alteraciones
patolgicas principales, como se expone en la figura
22.13.

En casos crnicos de larga evolucin, el
cartlago articular puede estar destruido en gran parte y
sustituido por un pannus fibroso; el hueso
subyacente presenta erosiones osteolticas y la sinovial
que reviste la cpsula articular est muy engrosada y
crnicamente inflamada. La disminucin de la
superficie articular puede condicionar cambios
artrsicos secundarios, sobre todo en articulaciones
que soportan peso, como la rodilla.

A diferencia de la mayora de las artropatas
autoinmunes, la artritis reumatoide es crnica y
progresiva. Con el tiempo aparecen deformidades
articulares, con sntomas secundarios (p. ej., atrofia
muscular), debidos a la falta de uso de la articulacin
desorganizada.

Los cambios articulares suelen asociarse al
desarrollo de ndulos reumatoides subcutneos;
stos y otros rasgos de la enfermedad reumatoide se
estudian en el capitulo 23.

Tambin se presentan artritis autoinmunes en
los pacientes con LES, fiebre reumtica y
esclerosis sistmica

Diversos tipos de artritis se asocian a enfermedades
autoinmunes sistmicas.

El LES es una enfermedad sistmica en la
cual la afeccin articular es una manifestacin
frecuente, pero leve. La artropata suele ser transitoria
y afecta a las mismas articulaciones que la enfermedad
reumatoide (es decir, dedos, muecas y rodillas), pero
no suele ser progresiva ni provoca deformidades
articulares.

490

La fiebre reumtica se estudia en el
capitulo 8, debido a su grave impacto sobre el corazn.
En la fase aguda es tpica una artritis fugaz y
transitoria, que afecta sobre todo a articulaciones
grandes (p. ej., codo, rodilla y cadera). Al igual que la
artritis del LES, es transitoria y no se cronifica ni
provoca deformidades articulares. En ocasiones
pueden aparecer ndulos subcutneos similares a los
de la artritis reumatoide, pero se localizan en la regin
de la articulacin afectada; estos ndulos son
transitorios y no persisten, a diferencia de los de la
artritis reumatoide.

La esclerosis sistmica es una
conectivopata sistmica que afecta principalmente a
piel, intestino, pulmn y riones; en ocasiones provoca
tambin una artritis de caractersticas similares a las de
la artritis reumatoide leve.

Las artropatas por cristales son artritis
producidas por el depsito de cristales en las
articulaciones

Las artropatas por cristales son enfermedades
caracterizadas por un depsito de cristales en
articulaciones y partes blandas. Los pacientes afec-
tados suelen presentar un episodio de monoartritis u
oligoartritis aguda, producido por el depsito de
cristales, lo que a veces se denomina artritis
qumica. Con el tiempo, los cambios inflamatorios
hacen que se desarrolle una artritis crnica con
caractersticas de artrosis (artrosis secundaria).

La nomenclatura de este grupo de
enfermedades est cambiando; el trmino de gota se
emplea como descripcin clnica de las articulaciones
afectadas por depsitos de cristales y debe ser
concretado segn el tipo de cristal implicado. Las dos
principales artropatas por cristales son: gota por
uratos (gota) y gota por pirofosfato clcico
(seudogota).

Otras artritis por cristales menos frecuentes
se deben a depsitos de hidroxiapatita, que tambin
producen periartritis y tendinitis. La artritis por oxalato
afecta a pacientes con hiperoxaluria y a algunos
enfermos sometidos a hemodilisis.

La artropata por cristales ms importante es
la causada por depsitos de cido rico, o gota
propiamente dicha

La gota por uratos se caracteriza por el depsito de
cristales de uratos en articulaciones y partes blandas,
debido a la presencia de hiperuricemia. El cido rico
procede normalmente de la degradacin de las purinas
y se excreta por la orina. La gota por urato afecta sobre
todo a varones, aunque algunas mujeres la desarrollan
despus de la menopausia. Puede aparecer en
cualquier momento entre los 20 y los 60 aos,
generalmente en forma de ataque agudo de artritis que
afecta habitualmente al primer dedo del pie.

La hiperuricemia tiene dos causas
principales:

Hipoexcrecin de cido rico. Se da en la
mayora de los pacientes con gota por uratos,
aunque su causa es desconocida. Se asocia
clnicamente a hiperlipidemia, insuficiencia renal,
consumo de alcohol y algunos frmacos
(diurticos).
Hiperproduccin de cido rico. Aumento del
intercambio de productos metablicos (leucemias
y quimioterapia antitumoral). Defectos
congnitos raros del metabolismo de las purinas.

En la mayora de los pacientes con gota por
uratos, la enfermedad se debe probablemente a
factores polignicos que condicionan una
hipoexcrecin de cido rico (gota primara). Slo una
pequea proporcin de los pacientes desarrollan gota
por uratos debido a hiperproduccin de cido rico.

Los cristales de uratos se depositan en
ciertas articulaciones, especialmente en la
metatarsofalngica del primer dedo del pie, y donde
estimulan una reaccin inflamatoria aguda que
provoca una artritis aguda dolorosa (fig. 22.14). Los
cristales de cido rico se depositan tambin en las
partes blandas periarticulares, donde su presencia
estimula una reaccin de clulas gigantes de cuerpo
extrao. Estas masas de partes blandas pueden crecer y
producir una masa palpable formada por un material
blanco similar a la tiza (tofos).

491

En la articulacin, los cristales de uratos se
depositan sobre la superficie del cartlago articular y
forman un depsito blanco pulverulento, bajo el cual
el cartlago presenta cambios degenerativos. Los
ataques agudos de artritis gotosa son intermitentes y
pueden ser precipitados por transgresiones dietticas.
El dolor del ataque agudo es intenssimo, y tanto ste
como el edema y el eritema de la articulacin
inflamada han sido achacados a diversos mediadores
inflamatorios (especialmente, a la interleuquina-l). El
estmulo para la liberacin de mediadores
inflamatorios es probablemente el depsito de cristales
en cavidad articular, sinovial y partes blandas
periarticulares; pueden observarse neutrfilos
polimorfonucleares fagocitando cristales de urato en el
liquido articular. La mejor manera de establecer el
diagnstico consiste en confirmar la presencia de
cristales en el liquido sinovial aspirado de la
articulacin.

Los ataques repetidos de gota aguda en la
misma articulacin pueden acabar provocando
destruccin del cartlago articular, engrosamiento
crnico de la sinovial y artrosis secundaria; este
proceso se denomina artritis gotosa crnica.

El depsito renal de cristales de uratos puede
producir una nefritis intersticial y clculos renales de
cido rico. La precipitacin de uratos en los tbulos
renales puede provocar necrosis tubular aguda e
insuficiencia renal aguda en pacientes leucmicos con
liberacin masiva de purinas tras la quimioterapia.

La gota hiperuricmica es de tipo familiar y
se cree que se hereda de forma polignica (vase pg.
97). Se asocia a una mayor predisposicin a
hipertensin y arteriopata coronara.

La artritis por cristales de pirofosfato clcico
tambin se conoce como seudogota

Los cristales de dihidrato de pirofosfato clcico
pueden depositarse en el cartlago articular
(condrocalcinosis). Los depsitos cartilaginosos
pueden ser totalmente asintomticos, pero silos
cristales caen en el espacio articular, el paciente
desarrolla una artritis aguda similar a la de la gota por
uratos. El depsito de cristales puede ser precipitado
por traumatismos y enfermedades intercurrentes, o
espontneo. La articulacin afectada con mayor
frecuencia es la rodilla, seguida de mueca, hombro y
tobillo. El diagnstico se realiza mostrando la
presencia de cristales de pirofosfato en el liquido
articular aspirado; dado que esta enfermedad puede ser
muy similar a la gota verdadera por uratos, a menudo
se la conoce como seudogota.

Este tipo de artritis por cristales es ms
frecuente en ancianos, en los que representa un
trastorno degenerativo primario, en algunos casos
debido a un rasgo autosmico dominante. Los
pacientes menores de 60 aos con este tipo de artritis
pueden presentar una forma secundaria asociada a
hiperparatiroidismo, hemocromatosis o, con menor
frecuencia, trastornos metablicos o endocrinos.

Con el tiempo, la lesin del cartlago por el
pirofosfato puede conducir al desarrollo de una
artrosis secundaria.

La artritis infecciosa se debe principalmente a
bacterias pigenas y micobacterias

Las bacterias pigenas pueden acceder a una
articulacin a travs del torrente sanguneo o, con
mayor frecuencia, en caso de traumatismos locales o
diseminacin a partir de focos infecciosos adyacentes.
La artritis infecciosa es una causa bien conocida de
complicacin en la ciruga de sustitucin protsica de
rodilla y cadera (que son las localizaciones ms
frecuentes de artritis infecciosa de cualquier clase y
etiologa).

Numerosas bacterias pueden ser
responsables, pero las ms importantes son
Staphylococcus aureus, estreptococos y Haemophilus.
La infeccin hematgena por gonococo es una causa
importante en adolescentes y adultos jvenes. Los
nios y adultos jvenes son los grupos con mayor
riesgo de artritis sptica; la mayora de casos en
adultos se asocian a lesiones penetrantes, como
fracturas abiertas, insercin de prtesis quirrgicas e
inyecciones intraarticulares no estriles de esteroides
como tratamiento de una artritis autoinmune
establecida. Los adictos a drogas intravenosas
presentan un riesgo muy elevado de desarrollar artritis
sptica por bacteriemias de grmenes gramnegativos.

492

Casi todos los casos de artritis infecciosa
afectan slo a una articulacin, aunque algunos casos
de artritis gonoccica y artritis en adictos a drogas
pueden afectar a ms articulaciones. El diagnstico
slo puede establecerse con certeza mediante
aspiracin de lquido del espacio articular, que se
estudia citolgicamente en busca de pus y
microorganismos, y a continuacin se cultiva.

La artritis tuberculosa es actualmente rara.
Se debe a la diseminacin hematgena a partir de una
TB pulmonar. En el adulto se afecta con mayor
frecuencia la columna vertebral; la osteomielitis
tuberculosa provoca aplastamiento de las vrtebras
afectadas, especialmente a nivel lumbar y dorsal bajo
(enfermedad de Pott), y las colecciones
paravertebrales de material caseoso tuberculoso en
ocasiones descienden por el interior del msculo psoas
(absceso del psoas) hasta aparecer en la regin
inguinal. En el nio, la artritis tuberculosa afecta sobre
todo a caderas y rodillas. La biopsia sinovial muestra
granulomas tuberculosos caseificantes.

La artritis infecciosa por sfilis y brucelosis
es actualmente rara. La artritis causada por la
espiroqueta Borrelia burgdorferi (enfermedad de
Lyme) y por algunas infecciones micticas como la
blastomicosis producen brotes epidmicos en EE.UU.
y Europa.

Las espondiloartritis seronegativas se
caracterizan por inflamacin articular
perifrica sin factor reumatoide circulante

Las espondiloartritis seronegativas son una serie de
artritis inflamatorias que afectan a articulaciones
perifricas, as como a la articulacin sacroilaca y a la
columna vertebral; se distinguen de la enfermedad reu-
matoide por la ausencia de factor reumatoide
circulante. La causa y patogenia de estas enfermedades
son desconocidas, aunque la elevada incidencia del
antigeno HLA B27 sugiere una reaccin autoinmune.
Las entidades ms frecuentes son espondilitis
anquilopoytica, artropata psorisica, artropata
enteroptica y artritis reactiva.

La espondilitis anquilopoytica es casi tan
frecuente como la enfermedad reumatoide, pero con
frecuencia no se diagnostica clnicamente. Se
manifiesta tpicamente en varones de raza blanca
adolescentes y adultos jvenes, en forma de una
artropata anquilosante que comienza en la columna
vertebral lumbar y las articulaciones sacroilacas; y se
extiende en sentido ascendente a las vrtebras dorsales
y cervicales. Adems, a menudo existe afectacin de
articulaciones perifricas, principalmente de caderas y
rodillas. La enfermedad progresa lenta pero
inexorablemente. En las primeras fases hay
inflamacin (con un importante infiltrado linfoctico)
de los ligamentos que rodean a las vrtebras, que
posteriormente se resuelve con fibrosis densa y
osificacin de los ligamentos hasta formar una cscara
rgida que suelda los bordes de los cuerpos vertebrales.
Con el tiempo, toda la columna vertebral queda
fusionada y rgida (columna en caa de bamb). Las
manifestaciones sistmicas son iritis recurrente e
insuficiencia de la vlvula artica. Ms del 90% de los
varones con espondilitis anquilopoytica poseen el
antgeno HLA B27 (presente en menos del 10% de la
poblacin normal).

La artritis reactiva aparece tras una
infeccin genital por Chlamydia trachomatis en
algunos individuos susceptibles o tras gastroenteritis
bacterianas secundaras a Salmonella, Yersinia o
Campylobacter. El antgeno HLA B27 est presente en
un 80% de los pacientes afectados.

El sndrome de Reiter incluye artritis,
uretritis y conjuntivitis. La artritis suele afectar a
rodilla o tobillo, y los signos clnicos e histolgicos de
la artropata recuerdan a la artritis reumatoide, con
sinovitis inflamatoria crnica. Algunos pacientes se
curan de forma espontnea, pero un 80% de ellos
presentan an sntomas a los 5 aos. Unos pocos casos
desarrollan una intensa espondilitis con signos muy
similares a los de la espondilitis anquilopoytica.

La artritis psorisica se produce en un 5-
10% de los pacientes con psoriasis. Tiende a afectar a
las articulaciones interfalngicas distales (signo
tpico), pero puede haber afectacin multiarticular
simtrica extensa, con sacroiletis y espondilitis. Los
cambios articulares son similares a los de la artritis
reumatoide y la artritis de las articulaciones
interfalngicas distales se asocia con frecuencia a
destruccin sea osteoltica. Los pacientes que
presentan tambin espondilitis asociada suelen poseer
el antgeno HLA B27.

Los traumatismos agudos de las articulaciones
y los tendones, ligamentos y partes blandas
periarticulares producen una gran morbilidad

Los traumatismos articulares directos pueden producir
luxaciones, favorecidas por la laxitud ligamentosa.
Aunque los traumatismos necesarios para producir
luxaciones suelen ser intensos, algunos pacientes
tienen predisposicin a sufrir luxacin de ciertas
articulaciones, especialmente del hombro; en casos
graves pueden producirse luxaciones sin traumatismo
al colocar la articulacin en una determinada posicin.
La mayo ra de las luxaciones no acompaadas de
fractura se deben a lesiones deportivas y se dan, por
tanto, en jvenes sanos. Las lesiones deportivas
afectan especialmente a las articulaciones de hombros
y dedos.

Una vez colocados de nuevo los huesos
luxados en su posicin correcta, puede producirse una
inflamacin residual secundara al traumatismo directo
provocado por el hueso luxado en la cpsula articular
y los ligamentos circundantes; este traumatismo
condiciona a veces una debilidad permanente de las
partes blandas que rodean a la articulacin, lo que
favorece nuevos episodios de luxacin.
493

Hay dos tipos de lesiones tendinosas
agudas:
Dilaceracin de un tendn. Generalmente se
produce en los dedos en caso de heridas
penetrantes (sobre todo por accidentes
industriales o domsticos).
Desgarro o rotura de un tendn. Generalmente
afecta al tendn de Aquiles (debido sobre todo a
ejercicio fsico excesivo o a lesiones deportivas).

Las roturas ligamentosas son una
consecuencia frecuente de estiramientos articulares
excesivos, generalmente a consecuencia de ejercicio
fsico excesivo, y por tanto son lesiones deportivas
frecuentes: Los ligamentos cruzados intraarticulares de
la rodilla y los ligamentos extra-articulares de rodilla,
tobillo y mueca son lugares frecuentes de lesiones
deportivas.

Dado que tanto ligamentos como tendones
estn formados por tejido fibroso colgeno denso con
un riego vascular relativamente escaso, su reparacin
es lenta. Para una correcta cicatrizacin es
fundamental la aposicin adecuada de los extremos
rotos; el espacio intermedio es rellenado por tejido de
granulacin vascular, con proliferacin de fibroblastos
y depsito de nuevo colgeno hialino denso. Por
desgracia, la activa proliferacin de los fibroblastos
favorece el desarrollo de adherencias fibrosas, por
ejemplo, entre el tendn y su vaina tendinosa, lo que
puede limitar su recuperacin funcional.

Los meniscos de la rodilla estn formados
por colgeno compacto denso con las fibras ordenadas
en forma circunferencial, probablemente para soportar
las tensiones de ese tipo a las que se ven sometidos.
Adems, existen algunas fibras radiales,
probablemente para unir entre s las fibras
circunferenciales y para impedir las roturas que
podran producirse por una compresin excesiva.

Las dilaceraciones del menisco en personas
jvenes suelen deberse a lesiones deportivas, sobre
todo a tensiones rotacionales intensas en una rodilla
parcialmente doblada. Afectan sobre todo al menisco
interno y consisten habitualmente en una separacin
de las fibras circunferenciales. Este desgarro tiende a
extenderse por todo el menisco y producir los
denominados desgarros en asa de cubo. En
ocasiones se producen desgarros radiales, con posible
fragmentacin irregular de la cara interna del menisco.

En el anciano, las dislaceraciones suelen
producirse en meniscos anormales, debido a una
degeneracin mixoide del colgeno, con separacin,
deshilachamiento y formacin ocasional de quistes.

Las calcificaciones focales de los meniscos
son un signo caracterstico de la seudogota producida
por depsito de cristales de pirofosfato.

Los traumatismos crnicos de tendones y
ligamentos suelen deberse a sobrecarga
repetida de una articulacin

La sobrecarga repetida de una articulacin suele ser
laboral y provoca una combinacin de trastornos
articulares degenerativos (artrosis, vase pg. 489) y
cambios degenerativos en tendones y ligamentos, que
a menudo provocan laxitud ligamentaria y
engrosamiento fibroso de la vaina tendinosa
(tenosinovitis estenosante). Aunque los diversos
componentes sean muy leves, juntos provocan una
lesin significativa, con dolor e hipersensibilidad
articular, adems de hinchazn si existe un grado im-
portante de artrosis. Hay impotencia funcional, debido
al dolor y a las molestias que provocan el uso de la
articulacin.

Las alteraciones patolgicas no se conocen
en detalle, pero el complejo sintomtico recibe el
nombre de lesin por esfuerzo repetido. No est
claro si la sobrecarga es la causa o slo exacerba
anomalas preexistentes.

La discopatia intervertebral es una causa
importante de dolor de espalda y sntomas
neurolgicos

Los discos intervertebrales no solamente permiten un
grado limitado de movimientos entre vrtebras
adyacentes, sino que tambin absorben los golpes y
estn sometidos constantemente a fuerzas verticales
compresivas.

Cada disco est formado por placas
terminales cartilaginosas, con un anillo fibroso de
colgeno denso, dentro del cual existe un ncleo pul-
poso central ligeramente gelatinoso (fig. 22.15). La
estrecha placa terminal cartilaginosa es ms
prominente en los jvenes.

Con la edad se producen alteraciones
discales; en el anciano, el disco se retrae y posee un
ncleo pulposo menos gelatinoso. La mayora de los
episodios clnicamente significativos de discopata
intervertebral afectan a individuos jvenes, que poseen
un disco grande, no retrado y con un ncleo pulposo
abundante. Las alteraciones patolgicas ms
frecuentes se deben al desplazamiento del ncleo
pulposo de su posicin central, siendo clnicamente
ms importante el desplazamiento hacia atrs, ya que
puede comprimir las races nerviosas emergentes o el
contenido del conducto espinal. La compresin de las
races puede originar dolor en la distribucin del
nervio lesionado. A veces, el nervio es afectado por la
reaccin inflamatoria aguda provocada por el material
discal desplazado, y los sntomas ceden al desaparecer
las alteraciones inflamatorias.

494

No obstante, es probable que los sntomas
reaparezcan ante un nuevo desplazamiento del disco,
una nueva inflamacin o la reparacin fibrosa de esta
ltima. El desplazamiento del material del ncleo
pulposo suele denominarse hernia discal. Puede ser
leve si el ncleo pulposo empuja un anillo fibroso
intacto pero adelgazado (protrusin y colapso), o
intenso, si el ncleo pulposo sale a travs del anillo
fibroso roto (extrusin).

ENFERMEDADES DE TEJIDOS
BLANDOS

Las enfermedades ms frecuentes de las partes blandas
en medicina comunitaria son las secundarias a
traumatismos. Entre ellas estn las lesiones del
msculo esqueltico por desgarro de fibras, como
resultado de estiramientos forzados tras ejercicios
vigorosos o extraordinarios. Son ms frecuentes en
adultos jvenes sanos que practican deportes
violentos. Pueden acompaarse de lesiones
ligamentosas y tendinosas (vase pg. 494). Los
traumatismos cerrados producen hematomas en
msculos, grasa subcutnea y fascias, y los
traumatismos abiertos producen dislaceracin del
msculo esqueltico y la fascia, con hemorragia (ge-
neralmente a consecuencia de accidentes de trfico o
cadas graves). A menudo se asocian fracturas de los
huesos subyacentes.

El msculo esqueltico puede repararse por
fibrosis, aunque se produce cierta prdida de fibras
funcionales, aparte de la atrofia por falta de uso
(debido a la inmovilizacin durante la reparacin).

Los tumores de partes blandas son raros, a
excepcin del lipoma subcutneo

Los tumores benignos formados por tejido adiposo son
muy frecuentes en la grasa subcutnea, aunque
tambin pueden aparecer en la profundidad de las
masas musculares (lipoma intramuscular). Son
tumores de crecimiento lento, blandos, lobulados y
bien delimitados, que aparecen en el tronco o los
miembros de personas adultas, y suelen ser solitarios,
aunque a veces son mltiples. Los lipomas mltiples
suelen ser dolorosos a la palpacin e histolgicamente
muestran aumento del nmero de vasos sanguneos
(angiolipoma) o del tejido fibroso (librolipoma). Los
tumores subcutneos son totalmente benignos y a
menudo estn bien delimitados, aunque los
intramusculares profundos poseen bordes mal
delimitados, son difciles de extirpar quirrgicamente
y recidivan con frecuencia, sufriendo en ocasiones
transformacin maligna a liposarcoma.

El grupo ms importante de tumores del
tejido conectivo con potencial maligno es el de los que
presentan diferenciacin fibrohistioctica. Aunque se
supone que derivan de fibroblastos primitivos que
mantienen capacidad de diferenciacin histioctica, su
histiognesis es todava desconocida. Los
fibrohistiocitomas benignos son tumores muy
frecuentes de la dermis (vase cap. 21), pero el
fibrohistiocitoma maligno (HFM) es raro (aunque, de
todos modos, es el tumor maligno de partes blandas
ms frecuente). Aparecen en formas adultas, sobre
todo en ancianos, y suelen manifestarse por una masa
indolora de tamao creciente en el muslo o, a veces, en
la pantorrilla. Algunos se localizan en la profundidad
de los compartimentos musculares, pero otros son ms
superficiales, e incluso, con frecuencia, subcutneos.
Estos tumores son lentamente infiltrantes, con una
elevada tasa de recidivas; parte de ellos producen
metstasis hematgenas. Una variante de este tumor
puede localizarse en el retroperitoneo, donde produce
una gran masa que comprime los urteres y distorsiona
los riones.

Los tumores autnticos del msculo
esqueltico son muy raros, aunque el
rabdomiosarcoma es probablemente el tumor
primario de partes blandas ms frecuente en nios y
lactantes.

Los tumores derivados de las vainas nerviosas
son frecuentes en las partes blandas y el tejido
subcutneo

Uno de los tumores de partes blandas ms frecuentes
deriva de clulas conectivas de los nervios perifricos
y se denomina tumor de las vainas nerviosas
perifricas.

El schwannoma benigno (neurilemoma)
aparece en adultos en forma de tumor bien delimitado
y de crecimiento lento, generalmente en el tejido
subcutneo de cabeza y cuello, o del miembro
superior. Estas lesiones son totalmente benignas, pero
su extirpacin quirrgica implica la lesin del nervio
al que estn adheridas.

El neurofibroma es un tumor benigno
habitualmente solitario, pero mltiple en la
neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Las
lesiones solitarias surgen generalmente en el tejido
conectivo de adultos jvenes, mientras que las
mltiples aparecen tambin en otras localizaciones, es-
pecialmente en la cola de caballo. Las lesiones
mltiples pueden sufrir transformacin maligna, pero
sta es casi desconocida en los tumores solitarios.

Estos tumores se estudian tambin en el
capitulo 19.
495
23. ENFERMEDADES MULTISISTEMICAS IMPORTANTES

23

ENFERMEDADES MULTISISTEMICAS IMPORTANTES

Muchas enfermedades son especificas de un rgano o
sistema, pero existe una serie de enfermedades
importantes que producen daos en muchos tejidos y
rganos, y afectan a diversos sistemas, por lo que se
denominan enfermedades multisistmicas. stas
pueden dividirse en tres clases principales (fig. 23.1):
las de base inmune o autoinmune, las debidas a
depsito de materiales anormales en los tejidos y las
debidas a defectos metablicos sistmicos que afectan
a muchos tejidos.

La designacin de una enfermedad como
trastorno multisistmico es algo arbitraria; muchas
enfermedades infecciosas afectan a mltiples rganos
y tejidos aunque, por convencin, no se consideran
dentro de este grupo; del mismo modo, varios
trastornos endocrinos producen efectos sobre mltiples
tejidos.

En este capitulo se revisan algunas de las
enfermedades multisistmicas ms importantes y
frecuentes. Gran parte de la anatoma patolgica de
estos trastornos ha sido estudiada en otras partes del
libro y aparece en esta seccin a modo de resumen.

Enfermedades de base inmunolgica o inflamatoria
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica progresiva
Enfermedad reumatoide
Sarcoidosis
Almacenamiento o depsito de sustancias
anormales
Amiloidosis
Enfermedades de depsito metablico
Hemocromatosis (vase pg. 257)
Enfermedad de Wilson (vase pg. 258)
Trastornos metablicos
Diabetes mellitus
Fig. 23.1 Enfermedades multisistmicas.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Es una enfermedad muy frecuente (aunque a menudo
no se diagnostica) en la poblacin general,
especialmente en mujeres jvenes y de mediana edad.
Se trata de uno de los denominados trastornos del
tejido conectivo, en los que los pacientes producen
anticuerpos frente a una amplia variedad de sus
propios tejidos (autoantgenos). Su causa es
desconocida, pero se ha postulado que el estimulo para
la produccin de los autoanticuerpos anormales
pueden ser frmacos o productos qumicos
sensibilizantes, o una infeccin viral no identificada.
Se han implicado frmacos y productos qumicos
porque se ha observado la aparicin de LES tras el
empleo de numerosos frmacos, sobre todo la
hidralazina.

El LES afecta a muchos rganos y tejidos,
aunque los principales rganos diana son
articulaciones sinoviales, piel, riones y
cerebro

El diagnstico de LES se basa en la combinacin de
sntomas clnicos y anlisis de laboratorio,
fundamentalmente la identificacin de los
autoanticuerpos, y sobre todo de los dirigidos contra el
ADN nuclear (vase el cuadro azul de la pg. 499).
Dado que pueden estar afectados muchos rganos y
tejidos diferentes, las formas de presentacin de la
enfermedad son muchas y muy variadas (fig. 23.2). El
aspecto de sntomas que pueden aparecer en el LES
aparece en la lista de criterios diagnsticos de LES de
la American Rheumatism Association (en orden de
especificidad):

Exantema cutneo discoide.
Trastornos neurolgicos.
Exantema cutneo malar.
Fotosensibilidad cutnea.
Ulceraciones orales.
Alteraciones renales (nefritis lpica).
Pruebas de trastorno inmunolgico.
Trastornos hematolgicos.
Inflamacin serosa.
Presencia de anticuerpos antinucleares.
Artritis.
496

En el 80% de los pacientes con lupus sistmico
aparecen erupciones cutneas de diversos
tipos

Uno de los tejidos afectados con mayor frecuencia por
el LES es la piel. Los patrones ms comunes de
afectacin cutnea son:

LE discoide crnico: placas telangiectsicas
escamosas, eritematosas y redondeadas
(discoides), generalmente en cara y cuero
cabelludo, y con menor frecuencia en manos. Es
frecuente la obstruccin folicular por queratina,
sobre todo en las lesiones faciales y del cuero
cabelludo. Estas lesiones cicatrizan a partir del
centro, con atrofia progresiva de la piel, a
menudo con prdida de pigmentacin. La afec-
tacin del cuero cabelludo puede provocar
alopecia en placas (vase pg. 474); es una de las
causas de alopecia cicatricial.
Eritema malar: lesin eritematosa, ligeramente
sobreelevada y simtrica en mejillas y sobre el
puente de la nariz. Debido a su tpica distribucin
en grandes placas sobre las mejillas, unidas por
una banda ms estrecha sobre la nariz, ha
recibido el nombre de lesin en alas de
mariposa.
Reacciones de fotosensibilidad: las lesiones en
reas expuestas a la luz, que empeoran cuando ha
habido exposicin prolongada al sol, pueden
seguir uno de los dos patrones anteriores, malar o
discoide, pero tambin pueden ser inespecficas.
En pacientes con LES, la inmunofluorescencia
directa de la piel expuesta a la luz pero no
afectada muestra IgG, IgM y complemento en la
membrana basal epidrmica, sea cual sea el
patrn clnico de la dermopata. Esta imagen
representa depsitos de complejos inmunolgicos
en la cara drmica de la membrana basal, dentro
de la matriz intercelular y entre las fibras de
colgeno.
Lesiones cutneas vasculticas: aparecen en
forma de vasculitis neutroflica purprica aguda
en la dermis superficial o en forma de vasculitis
linfoctica con formacin de placas eritematosas
con ligero relieve, y son un componente
importante de las erupciones cutneas del lupus; a
menudo no se percibe su significado, por no
ajustarse a los patrones clsicos malar y discoide
antes descritos.

La variante del LES conocida como
enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
presenta lesiones cutneas con menor frecuencia que
el LES clsico, aunque muchos pacientes desarrollan
una vasculitis linfoctica inespecfica en alguna fase de
la enfermedad y acaban por presentar un fenmeno de
Raynaud.
497

En el LES, las lesiones de la mucosa oral
producen erosiones y lceras superficiales

Clnica e histolgicamente, las lesiones orales del LES
se parecen mucho al liquen plano oral (vase pg.
195), con erosiones eritematosas, pero afectan con
mayor frecuencia al paladar duro que el liquen plano.
Una caracterstica histolgica tpica del LE oral es la
destruccin extensa de la capa basal, similar a la que
se observa en el liquen plano y en las lesiones
cutneas. En el 20% de pacientes hay lesiones
mucosas.

En el LES aparecen con frecuencia trastornos
neurolgicos y psiquitricos, que pueden ser el
sntoma inicial

La afectacin neurolgica ms frecuente en el LES es
un trastorno psiquitrico no orgnico de causa
desconocida; en algunos casos que se autopsian se
halla una vasculitis neutroflica o linfoctica cerebral
aguda. Los pacientes pueden presentar tambin
numerosos trastornos cerebrales orgnicos, como
desmielinizacin focal, microinfartos y prdida
neuronal, que originan diversos sntomas. Las crisis
epilpticas de grand mal son una manifestacin
clnica importante del lupus cerebral. La oclusin
vascular se debe a anticuerpos antifosfolpidos que
provocan agregacin plaquetaria.

Es importante recordar que algunas de las
manifestaciones neurolgicas del LES pueden deberse
al tratamiento ms que a la propia enfermedad,
especialmente la terapia con corticoides.

La afectacin renal es frecuente en el LES y
constituye una causa importante de
morbilidad y mortalidad

La afectacin renal es frecuente en el lupus y su
gravedad puede oscilar desde leves alteraciones (como
albuminuria asintomtica) hasta glomerulopata
intensa con insuficiencia renal. Las principales
alteraciones de la nefropata del LES afectan al
glomrulo, donde pueden aparecer numerosas
anomalas estructurales. Tambin puede haber
alteraciones vasculares extraglomerulares y lesin
tubular, especialmente una nefritis intersticial (vase
pg. 333).

La nefritis lpica puede remedar otros tipos
de glomerulopata con los siguientes patrones:
glomerulonefritis mesangial segmentaria y focal,
glomerulonefritis proliferativa segmentara y focal con
lesin del ovillo glomerular, nefropata membranosa y
patrn membranoproliferativo.

Estos tipos de lesin estructural glomerular
se estudian e ilustran con ms detalle en la pgina 333.
En todos ellos, el fundamento de la lesin glomerular
es el depsito de complejos inmunolgicos en el
glomrulo. Los complejos pueden depositarse en la
membrana basal (lo que produce un engrosamiento de
la membrana) o en el mesangio (con expansin
mesangial); los mtodos de inmunofluorescencia
muestran cmo los complejos contienen tres tipos de
inmunoglobulina, IgG, IgA e IgM, y dos tipos de
complemento, C3 y Clq. La deteccin de este conjunto
de inmunoglobulinas y factores del complemento,
junto con la localizacin especial de los complejos
inmunolgicos en relacin con la membrana basal
glomerular son factores importantes para distinguir la
glomerulonefritis lpica de otros tipos no lpicos.

En el LES hay con frecuencia alteraciones
hematolgicas

Los pacientes con LES presentan con frecuencia
anomalas hematolgicas, algunas de causa
desconocida y otras por mecanismo autoinmune.

Anemia hipocroma normoctica.
Anemia hemoltica autoinmune
(aproximadamente un 10% de los casos), con
anticuerpos eritrocitarios y prueba de Coombs
positiva.
Disminucin del recuento de leucocitos
perifricos, generalmente debido a una
disminucin desproporcionada de linfocitos
(linfopenia).
Trombocitopenia, a veces asociada a la
presencia de anticuerpos antiplaquetarios.
Predisposicin a la trombosis, especialmente si
hay anticuerpos anticardiolipina/anticoagulante
lpico.

Los sntomas mioesquelticos pueden ser la
manifestacin ms precoz del LES

El LES con frecuencia se manifiesta clnicamente por
sntomas mioesquelticos. Alrededor del 90% de los
pacientes pueden sufrir dolor articular y otros sntomas
de artritis, que pueden preceder al diagnstico de LES
en unos aos. Los principales trastornos
reumatolgicos del LES son artritis, osteopata y
mialgias.

La artritis, que a menudo se diagnostica
errneamente como artritis reumatoide o artritis
poliarticular asimtrica, suele comenzar en dedos,
muecas y rodillas. A la artropata puede contribuir
una necrosis sea avascular. Las superficies sinoviales
pueden mostrar depsitos de fibrina y el cartlago
articular presenta alteraciones similares a las que se
observan en la artritis reumatoide.

La osteopata suele manifestarse por una
osteoporosis desproporcionadamente intensa para la
edad. Es difcil distinguir la osteoporosis debida al
LES de la secundaria a los corticoides empleados
como tratamiento. La necrosis sea avascular es
frecuente en el LES, tiene una distribucin
poliarticular y suele afectar a las articulaciones que
presentan artritis ms intensa.
498

Las mialgias, o dolor en los msculos
esquelticos, es una manifestacin muy frecuente del
LES, pero a menudo no se valoran clnicamente, dado
que el dolor que originan es difcil de separar del
producido por la artritis coexistente. La biopsia
muscular en pacientes con mialgias importantes
muestran con frecuencia una vasculitis linfoctica.

Estudio inmunolgico ante una sospecha de
LES

Hay un conjunto de anticuerpos dirigidos contra los
ncleos (anticuerpos antinucleares: ANA) que pueden
servir para el diagnstico. No son especficos del LES,
sino que pueden aparecer en algunos de los sndromes
con superposicin del lupus y otras conectivopatas.

El anti-ADNds (anticuerpos frente a ADN de
doble cadena) es el anticuerpo detectado con
mayor frecuencia y ms especfico.
El anti-ADNss (anticuerpo frente a ADN de
cadena nica) puede hallarse en el LES, pero
tambin en otras enfermedades.
La historia anti-ADN es especialmente frecuente
en el LES inducido por frmacos.

En la pgina 104 se exponen los anticuerpos
tiles para la deteccin de otros tipos de
conectivopatas.
ESCLEROSIS SISTMICA
PROGRESIVA (ESP)

La esclerosis sistmica es una de las denominadas
conectivopatas y afecta a muchos sistemas y
rganos. Es tres veces ms frecuente en mujeres que
en hombres, y afecta sobre todo a mujeres de edad
media o avanzada. La principal alteracin es un exceso
de formacin de tejido fibroso en los tejidos. El tejido
fibroso es sobre todo colgeno y provoca rigidez de
los tejidos afectados, a menudo con destruccin de
clulas especializadas. El engrosamiento de la pared
vascular y la fibrosis perivascular son signos
caractersticos de la esclerosis sistmica y son los res-
ponsables de una lesin isqumica progresiva en
numerosos tejidos.

La piel es el rgano ms afectado por la
esclerosis sistmica, pero tambin pueden serlo otros,
como tracto digestivo, pulmn, rin y corazn (fig.
23.3).

499

La afectacin cutnea de la esclerosis
sistmica se denomina esclerodermia

En la esclerosis sistmica, la afectacin cutnea
consiste en un engrosamiento de la dermis a causa de
una fibrosis de las estructuras drmicas normales. Este
engrosamiento suele extenderse al tejido subcutneo y
con el tiempo condiciona una rigidez creciente de la
piel, con engrosamiento y atrofia de la epidermis. Las
lesiones afectan especialmente a dedos y cara: los
dedos aparecen duros, rgidos y brillantes (fig. 23.4), y
la cara muestra un tirantez caracterstica, con atrofia
de la epidermis y fruncimiento del borde de la boca.

En los dedos puede asociarse un fenmeno
de Raynaud y, en casos de larga evolucin, puede
haber calcificaciones en partes blandas, sobre todo
alrededor de las articulaciones de los dedos (calcinosis
cutis). La fibrosis de la dermis destruye los anejos
cutneos, por lo que la piel pierde el vello y las
glndulas sudorparas ecrinas sufren alteraciones.

Este tipo de afectacin cutnea suele
asociarse a lesin de rganos internos, pero existen
algunos casos en los que la esclerodermia permanece
limitada a la piel.

Se llama morfea a una lesin cutnea
aislada (rara vez mltiple) con rasgos clnicos e
histolgicos de esclerodermia localizada. Las lesiones
morfeicas consisten inicialmente en placas engrosadas
de color crema en tronco o miembros, a veces con un
borde amoratado en la fase de crecimiento activo. Con
el tiempo, las lesiones se deprimen y la epidermis
suprayacente se atrofia. Las lesiones mltiples pueden
confluir.

En el tubo digestivo, la esclerosis sistmica
afecta especialmente al esfago

La fibrosis proliferativa con colagenosis de la pared
muscular del esfago provoca destruccin del msculo
liso y sustitucin del mismo por tejido fibroso
colgeno; la fibrosis lesiona tambin las fibras
nerviosas de la pared esofgica y a menudo hay
engrosamiento de los vasos sanguneos. El resultado
es una pared esofgica rgida y engrosada, incapaz de
producir un peristaltismo eficaz. En consecuencia, es
frecuente la esofagitis por reflujo con inflamacin e
incluso ulceracin; esta ltima puede ocasionar la
aparicin de estenosis fibrosas.

La afectacin pulmonar de la esclerosis
sistmica produce una fibrosis intersticial
extensa y un pulmn en panal

La fibrosis progresiva del intersticio pulmonar produce
sntomas similares a los observados en una neumonitis
intersticial terminal. Bronquiolos respiratorios,
conductos alveolares y tabiques alveolares son
destruidos progresivamente, hasta que el pulmn se
convierte en una red fibrosa con grandes espacios
qusticos; a esto se denomina pulmn en panal
(vase pg. 176).

La afectacin renal en la esclerosis sistmica
se debe sobre todo a anomalas vasculares y a
sus efectos sobre los glomrulos

La afectacin renal de la esclerosis sistmica suele
aparecer de forma aguda con signos de importante
lesin glomerular y de pequeos vasos. El aspecto de
las arteriolas aferentes es muy similar al de la
nefropata hipertensiva, con proliferacin de la ntima
de pequeas arterias y arteriolas, que obstruye casi
totalmente la luz. Se asocia tambin a necrosis
fibrinoide de algunas de las arteriolas aferentes y de
zonas aisladas del ovillo glomerular. Estas alteraciones
renales de la esclerosis sistmica progresiva se
denominan esclerodermia renal aguda.

ENFERMEDAD REUMATOIDE

La enfermedad reumatoide es una conectivopata
multisistmica cuyos efectos principales se
manifiestan en las articulaciones, en forma de artritis
reumatoide; las alteraciones articulares se describen
en el captulo 22.

Es ms frecuente en mujeres que en hombres
y existe predisposicin gentica, aunque su causa o
causas son an desconocidas.

La enfermedad reumatoide afecta tambin a
piel, pulmones, vasos sanguneos, ojos y sistemas
hemopoytico y linforreticular (fig. 23.5). El
tratamiento de la enfermedad reumatoide puede
producir alteraciones patolgicas por si mismo, por
ejemplo, osteoporosis inducida por esteroides, lcera
gstrica relacionada con analgsicos y nefropata
inducida por frmacos.
500

La artritis reumatoide es una poliartritis
simtrica, caracterizada por la destruccin del
cartlago articular y su sustitucin por un
pannus inflamatorio crnico

Las alteraciones histolgicas de la artritis reumatoide
han sido descritas en la pgina 490. En la mayora de
los casos, la enfermedad ataca en primer lugar a las
articulaciones de los dedos, y despus en orden de
frecuencia, a las articulaciones metatarsofalngicas y
de tobillos, muecas, rodillas, hombros, codos y
caderas (fig. 23.5). No obstante, la enfermedad puede
afectar tambin a articulaciones como la
temporomandibular, las articulaciones sinoviales de la
columna vertebral (sobre todo, la columna cervical
alta) y en ocasiones las articulaciones de la laringe.

En la enfermedad reumatoide, la piel presenta
ndulos reumatoides o vasculitis

La lesin cutnea ms frecuente en la enfermedad
reumatoide es el ndulo reumatoide, un ndulo firme
subcutneo localizado generalmente en la cara de
extensin del antebrazo, pero que tambin aparece en
ocasiones en la piel situada sobre prominencias seas.
Los ndulos reumatoides estn formados por reas
extensas de colgeno degenerado rodeado por una
reaccin granulomatosa de clulas gigantes (vase fig.
23.5c). Estos ndulos aparecen aproximadamente en
un 25% de los casos de artritis reumatoide,
especialmente en pacientes con artritis intensa y otras
afectaciones viscerales como fibrosis pulmonar. En
ocasiones, los ndulos pueden preceder a la artritis.

Las otra manifestacin cutnea importante
es el desarrollo de vasculitis. Puede tratarse de una
vasculitis neutroflica aguda que se manifiesta por
prpura y focos ocasionales de ulceracin, o una
vasculitis linfoctica que provoca una erupcin cutnea
menos intensa, con placas eritematosas. La vasculitis
cutnea puede formar parte de una vasculitis
generalizada que afecta a otros rganos, especialmente
de una vasculitis linfoctica.

501

Diagnstico de laboratorio de la enfermedad
reumatoide

El diagnstico de laboratorio de la enfermedad
reumatoide se basa en la deteccin de anticuerpos
conocidos como factores reumatoides. Estos factores
reaccionan con zonas antignicas del dominio C
H
2

de
la porcin Fc de IgG. El tipo ms frecuente de factor
reumatoide es una molcula de inmunoglobulina IgM
que puede formar complejos con IgG circulante.

Los ttulos elevados de factor reumatoide se
asocian a enfermedad progresiva, especialmente
cuando hay complicaciones sistmicas y ndulos
reumatoides en el tejido subcutneo de la piel. Existen
dos mtodos para demostrar la presencia de factores
reumatoides:

Prueba de Rose-Waaler: se basa en la capacidad
del factor reumatoide IgM para aglutinar
eritrocitos de carnero revestidos con anticuerpos
de conejo anticarnero.
Prueba de aglutinacin de ltex: en sta, el
factor reumatoide aglutina partculas de ltex
revestidas con IgG humana. Esta prueba es menos
especfica que la de Rose-Waaler.

Los radioinmunoensayos y los ensayos de
inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) pueden
emplearse para determinar todo tipo de factores
reumatoides, incluida la forma IgM ms frecuente.

La enfermedad reumatoide puede producir el
sndrome del ojo seco y la degeneracin de la
esclertica

En la enfermedad reumatoide, tanto las glndulas
lagrimales como las mucosas pueden sufrir una
inflamacin linfoctica que las destruye y provoca
sequedad ocular (queratoconjuntivitis seca). La falta
de lgrimas provoca una inflamacin secundaria de la
crnea.

Puede producirse una degeneracin del
tejido colgeno ocular, anloga a la presente en los
ndulos reumatoides, que origina una escleritis. En
casos graves termina perforando el globo ocular, lo
que se denomina escleromalacia perforante.

La afectacin pulmonar por la enfermedad
reumatoide produce fibrosis intersticial

La forma ms frecuente de afectacin pulmonar en la
enfermedad reumatoide es la neumonitis intersticial y
la alveolitis fibrosante, que causa, con el tiempo, una
fibrosis pulmonar intersticial muy similar a la de la
esclerosis sistmica progresiva, del tipo del pulmn
en panal (vase pg. 176). Adems, los pacientes
pueden desarrollar lesiones muy similares a los
ndulos reumatoides subcutneos, tanto en pulmn
como en las superficies pleurales.

Los granulomas reumatoides
intrapulmonares son especialmente frecuentes en
pacientes que presentan previamente neumopata
industrial por inhalacin de diversos tipos de silicatos;
la asociacin entre el pulmn del minero de carbn y
los granulomas reumatoides en mineros seropositivos
se denomina sndrome de Caplan (vase pg. 178).

La anemia de las enfermedades crnicas es
frecuente en la enfermedad reumatoide y una
minora de los pacientes desarrollan
hiperesplenismo o linfadenopata

La anemia es muy frecuente en la enfermedad
reumatoide y corresponde habitualmente al tipo
hipocromo normoctico, tpico de las enfermedades
crnicas (vase pg. 287). A pesar de la hipocroma no
siempre hay dficit de hierro, pero si probablemente
un defecto de su incorporacin y utilizacin. En la
mdula sea puede haber agregados linfocticos
foliculares.

En la enfermedad reumatoide, los ganglios
linfticos pueden estar aumentados de tamao a
consecuencia de una hiperplasia folicular. Es habitual
la hiperplasia del bazo, pero es raro que sea palpable,
excepto en casos de sndrome de Felty, en el que
aparecen esplenomegalia, linfadenopata, anemia y
leucopenia en un paciente con artritis reumatoide
seropositiva; en estos casos hay una mayor propensin
a las infecciones, y la sepsis es una causa importante y
frecuente de muerte en estos pacientes.

SARCOIDOSIS

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa
crnica de causa desconocida, en la cual muchos
tejidos estn infiltrados por granulomas no
caseificantes (vase pg. 180). Es ligeramente ms
frecuente en mujeres que en hombres, y la mayora de
los pacientes la sufren antes de los 40 aos.

Los rganos y sistemas afectados
clnicamente con mayor frecuencia son el sistema
linforreticular, los pulmones, la piel, los ojos y el
cerebro, aunque el estudio histolgico muestra
granulomas asintomticos en muchos otros rganos y
tejidos, como corazn, msculo esqueltico, glndulas
lagrimales y tracto gastrointestinal (fig. 23.6). Debido
a la afectacin de tantos rganos y tejidos, los patrones
de presentacin clnica son muchos y variados; existen
tambin diferencias significativas en la expresin
clnica de la enfermedad en distintas razas y reas
geogrficas.
502

Su etiologa y patogenia son totalmente
desconocidas, aunque pueden detectarse numerosas
alteraciones inmunolgicas en pacientes con sar-
coidosis; sin embargo, stas pueden ser un efecto de la
enfermedad, ms que su causa. De cualquier modo, se
cree que, al menos en la afectacin pulmonar, un
factor importante es la estimulacin de una respuesta
inmunolgica de tipo celular.

La afectacin linforreticular de la sarcoidosis
se manifiesta por hiperplasia de los ganglios
linfticos

Los ganglios linfticos que con mayor frecuencia
aumentan de tamao en la sarcoidosis son los
intratorcicos del hilio pulmonar. El aumento de
tamao de estos ganglios es siempre bilateral y casi
simtrico, y puede asociarse a infiltrado pulmonar
difuso. Es menos frecuente la afectacin de ganglios
perifricos, como los axilares o cervicales.

El bazo est afectado histolgicamente en
muchos pacientes, pero su aumento de tamao slo se
aprecia clnicamente en un 5% de los casos en la raza
blanca; es ms frecuente en los afrocaribeos, con un
ndice probable de presentacin de un 15%. Una
esplenomegalia masiva puede provocar alteraciones
hematolgicas secundarias, como una pancitopenia.

La afectacin pulmonar es frecuente en la
sarcoidosis y responsable de una gran parte
de la morbilidad

Adems de la linfadenopata biliar bilateral, existe con
frecuencia una infiltracin pulmonar difusa que
produce una alteracin restrictiva de la ventilacin y
una disminucin del transporte gaseoso. El pulmn
muestra un infiltrado intersticial con granulomas
sarcoideos tpicos en estadios precoces, que
posteriormente cicatrizan por fibrosis. Gran parte de la
lesin pulmonar permanente, ya sea estructural o
funcional, se debe a la fibrosis intersticial pulmonar
progresiva.

503

Las lesiones cutneas asociadas a la
sarcoidosis son muy frecuentes

Entre un cuarto y un tercio de los casos de sarcoidosis
presentan sntomas cutneos. Existen dos patrones
principales de afectacin:

1. El eritema nudoso produce tpicos abultamientos
subcutneos rojos o amoratados y dolorosos a la
palpacin, habitualmente en pantorrillas y
muslos, asociados a artralgias (fig. 21.17). Se
trata de una lesin inflamatoria de la grasa
subcutnea, asociada generalmente a inflamacin
de una gran vena. Aunque en ocasiones hay
clulas gigantes en la grasa necrtica, no se
observan granulomas sarcoideos verdaderos. Este
patrn se asocia sobre todo al patrn torcico de
linfadenopata biliar bilateral y se considera de
buen pronstico.
2. Los granulomas sarcoideos cutneos pueden
producir diversas manifestaciones clnicas, como
ppulas pardas (a veces en relacin con los
folculos pilosos, lo que es causa de alopecia),
ndulos y placas pardo rojizos persistentes, y un
patrn tpico denominado lupus pernio. En este
ltimo, que se asocia a afectacin sistmica grave
(incluyendo fosas nasales, pulmn y ojos), se
producen placas amoratadas brillantes, elsticas y
persistentes en cara, punta de la nariz, extremos
de los dedos y orejas.

La afectacin ocular es con frecuencia el
primer sntoma de la sarcoidosis,
especialmente en mujeres

El tipo ms frecuente de afectacin ocular en la
sarcoidosis es una uvetis aguda. A menudo es
transitoria y leve y se asocia sobre todo a eritema
nodoso y adenopatas biliares bilaterales. Es probable
que la uveitis afecte a ms de la cuarta parte de los
casos de sarcoidosis, aunque en la mayora de ellos su
evolucin es subclnica.

Una afectacin ocular ms grave es la
uvetis crnica, que es persistente y puede provocar
prdida visual permanente. Suele asociarse a sar-
coidosis ms intensa, por ejemplo, con infiltracin y
fibrosis pulmonar extensa, o con lupus pernio cutneo.

La afectacin del sistema nervioso central y
perifrico en la sarcoidosis es importante y a
menudo no se diagnostica

Existe afectacin neurolgica en un 10% de los
pacientes con sarcoidosis, por lo menos, siendo
especialmente frecuente en los que presentan
infiltracin pulmonar difusa y lesiones oculares. Los
granulomas sarcoideos que se forman y proliferan en
el sistema nervioso pueden producir una amplia
variedad de sntomas clnicos, que dependen de su
localizacin; algunos de las ms frecuentes son:

Meningitis crnica, con anomalas del liquido
cefalorraqudeo y granulomas no caseificantes en
meninges.
Lesiones de pares craneales, a menudo por
inflamacin menngea sarcoidea crnica en la
base del cerebro.
Lesiones expansivas en los hemisferios
cerebrales, hipfisis o hipotlamo.
Mononeuritis mltiple, por afectacin de
muchos nervios perifricos.

DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad
multisistmica con alteraciones bioqumicas y
estructurales. Es una enfermedad crnica del me-
tabolismo de carbohidratos, grasas y protenas,
causada por la accin insuficiente de una hormona, la
insulina.

Se han identificado dos tipos principales de
diabetes mellitus primaria, principalmente a partir de
los sntomas clnicos (fig. 23.7): diabetes de tipo I
(diabetes mellitus insulinodependiente; DMID o
diabetes juvenil) y diabetes de tipo II (diabetes no
insulinodependiente; DMNID o diabetes del adulto).

Tipo I Tipo II
Inicio en la infancia y la
adolescencia
Inicio en edad media y
avanzada
Delgados Obesos
Cetoacidosis frecuente Cetoacidosis rara
Gran insuficiencia de
insulina
Insuficiencia relativa y
resistencia perifrica
Anticuerpos antiislote Falta de anticuerpos
antiislotes
Mecanismo autoinmune Falta de mecanismo
autoinmune
Predisposicin gentica
asociada a genotipos HLA-
DR
Herencia polignica
Fig. 23.7 Comparacin entre la diabetes de tipo I y
la de tipo II.
504

Tambin pueden aparecer diabetes
secundarias a una enfermedad generalizada del
pncreas, por ejemplo, pancreatitis crnica y
hemocromatosis, o debido a la secrecin de hormonas
que antagonizan los efectos de la insulina, por
ejemplo, en el sndrome de Cushing y en la
acromegalia; estas diabetes se denominan diabetes
mellitus secundarias.

La diabetes de tipo I es una enfermedad
autoinmune especfica de rgano

Como indica uno de sus sinnimos, la diabetes de tipo
I suele aparecer en la infancia o adolescencia,
principalmente a consecuencia de trastornos
bioqumicos que producen hiperglucemia y
cetoacidosis diabtica. Este tipo de diabetes es un
fenmeno autoinmune; la mayora de los pacientes
poseen anticuerpos circulantes frente a la poblacin de
clulas endocrinas de los islotes pancreticos, entre
ellos anticuerpos frente a las clulas secretoras de
insulina. Se trata, por tanto, de un ejemplo de
enfermedad autoinmune especifica de rgano
(vase pg. 103).

En la diabetes de tipo I, el pncreas presenta
infiltracin linfoctica y destruccin de las clulas
secretoras de insulina de los islotes de Langerbans.
Esto provoca un dficit de insulina que, a su vez, causa
hiperglucemia y otras complicaciones metablicas
secundarias.

Patogenia de la diabetes mellitus de tipo I

Los pacientes con diabetes de tipo I suelen poseer
HLA-DR3 o HLA-DR4, igual que otras enfermedades
autoinmunes especficas de rgano. Se cree posible
que una infeccin vrica sea la desencadenante de la
destruccin autoinmune de las clulas secretoras de
insulina; entre los virus implicados estn los que
causan infecciones infantiles frecuentes, como
paperas, sarampin y Coxsackie B. Un posible
mecanismo consistira en la induccin por parte de los
virus de pequeas lesiones estructurales en los islotes
del pncreas, con alteraciones de su antigenicidad, y
que en ciertos individuos con propensin gentica a
padecer enfermedades autoinmunes, por ejemplo, lo
que poseen HLA-DR4, se establecera una respuesta
autoinmune contra las clulas secretoras de insulina
lesionada.

La diabetes de tipo II se debe a la falta de
respuesta a la insulina en los tejidos
perifricos

La diabetes de tipo II es cuatro o cinco veces ms
frecuente que la de tipo I. A diferencia de sta, en la
que hay una ausencia total de insulina, en la diabetes
de tipo II los niveles sanguneos de insulina son
inicialmente normales, e incluso pueden aumentar en
las primeras fases, antes de acabar descendiendo por
debajo de los normales. El defecto en el tipo II es una
combinacin de los efectos del dficit relativo de insu-
lina en comparacin con las necesidades con un
fenmeno de resistencia a la insulina, debido al cual
los tejidos son incapaces de responder a la insulina. Se
cree que la resistencia a la insulina se debe a una alte-
racin funcional de los receptores de sta hormona en
la superficie de las clulas diana, lo que impide la
entrada de la glucosa en esas clulas.

En las clulas secretoras de insulina de los
islotes pancreticos se produce y segrega, junto con la
insulina, una protena llamada amilina. En los
diabticos de tipo II esta protena se acumula alrededor
de los islotes pancreticos, donde forma un depsito
de material amorfo de tipo amiloide (vase pg. 508).
No se conoce su importancia, pero puede que
interfiera con la secrecin subsiguiente de insulina por
los islotes.

Patogenia de la diabetes de tipo II

No se conoce la patogenia exacta de la diabetes de tipo
II, aunque se han reconocido factores etiolgicos como
la edad, la obesidad y una predisposicin gentica. Si
bien los diabticos de tipo II no poseen el genotipo
HLA-DR4, existe un fuerte componente gentico; la
concordancia en gemelos idnticos es del 90-100%. La
transmisin hereditaria se considera polignica (vase
pg. 97).

Diagnstico de la diabetes mellitus

El diagnstico de la diabetes mellitus depende del
hallazgo de hiperglucemia. Por lo general, un nivel
sanguneo venoso en ayunas <7,8 mmol/l o un nivel
sanguneo venoso al azar >11,1 mmol/l es indicativo
de diabetes mellitus. En los casos con niveles
sanguneos de glucosa en ayunas o al azar en el lmite
de la normalidad hay que distinguir entre diabetes
mellitus e intolerancia a la glucosa; para ello se
valora la respuesta a una sobrecarga oral de glucosa
mediante la llamada prueba de tolerancia a la glucosa
(fig. 23.8).

Nivel
diagnstico
Momento de toma
de la muestra
sangunea
Glucosa en
sangre venosa
total
Muestra en ayunas >6,7 mmol/l Diabetes
mellitus 2 horas despus de
una carga de 75 g de
glucosa
>10,0 mmol/l
Muestra en ayunas <6,7 mmol/l Intolerancia a
la glucosa 2 horas despus de
una carga de 75 g de
glucosa
6,7-10,0
mmol/l
Fig. 23.8 Diagnstico de la diabetes mellitus.
505

Actualmente la morbilidad y la mortalidad de
la diabetes mellitus se deben sobre todo a sus
complicaciones estructurales

Aunque antiguamente los trastornos bioqumicos de la
diabetes mellitus solan causar una muerte temprana,
el desarrollo del tratamiento insulnico para la diabetes
de tipo I y de diversos hipoglucemiantes orales
(combinados con la dieta) para la de tipo II han
reducido enormemente la mortalidad por hiper o
hipoglucemia, as como las complicaciones del coma
cetoacidtico. No obstante, la diabetes sigue siendo
una causa importante de morbilidad y mortalidad
debido a una serie de complicaciones frecuentes (fig.
23.9). De stas, las principales son:

Predisposicin a infecciones.
Aumento de intensidad de la aterosclerosis y sus
complicaciones.
Vasculopata de pequeos vasos diseminada
(arteriolosclerosis).
Nefropata glomerular.
Retinopata vascular.
Neuropata perifrica.

A consecuencia de estas complicaciones, los
diabticos de ambos tipos tienen predisposicin a
desarrollar cardiopata isqumica, enfermedad
cerebrovascular, gangrena perifrica de miembros
inferiores, insuficiencia renal crnica, disminucin de
la agudeza visual, que puede llegar a ceguera, y
neuropata perifrica.

Los diabticos son especialmente proclives a
padecer infecciones

Los pacientes con diabetes tienen tendencia a
desarrollar infecciones, generalmente de naturaleza
bacteriana o mictica. Los principales rganos
afectados son piel, mucosas oral y genital, y tracto
urinario.

En la piel, los diabticos padecen sobre todo
infecciones foliculares por estafilococos, que tienden a
ser ms intensas que en los no diabticos; los
furnculos son especialmente frecuentes en los
diabticos de tipo II. Otras enfermedades cutneas ms
frecuentes en diabticos son micosis superficiales,
celulitis y erisipela (vase cap. 21).

506

Los diabticos pueden presentar candidiasis
de la mucosa oral o genital especialmente intensa.

En el rin, adems de otras alteraciones
secundarias a vasculopata de pequeos y grandes
vasos, existe una predisposicin especial a la
pielonefritis aguda, asociada a menudo a infecciones
recurrentes del tracto urinario inferior, y a veces
complicadas con necrosis papilar (vase pg. 335).

Los diabticos presentan una aterosclerosis
muy intensa

Aunque la aterosclerosis es muy frecuente y est muy
extendida, su presencia es, en general, mucho ms
importante y extensa en los diabticos que en las
personas sin diabetes del mismo sexo y edad. Adems,
en los primeros, las lesiones aterosclerticas alcanzan
basta ramas arteriales mucho ms pequeas que en los
no diabticos. Las principales secuelas clnicas afectan
a:

El corazn, donde la aterosclerosis coronaria es
ms importante y extensa que en los no
diabticos, con predisposicin a padecer
cardiopata isqumica.
El cerebro, donde la aterosclerosis de las arterias
cartida interna y vertebrobasilar predispone a
desarrollar isquemia cerebral.
Pies y piernas, donde la aterosclerosis intensa de
la arteria iliofemoral y de otras de menor tamao
favorece el desarrollo de gangrena. La isquemia
de un solo dedo o la presencia de zonas
isqumicas en el taln son tpicas de la gangrena
diabtica, debido a la afectacin de arterias ms
pequeas y perifricas que en el caso de la
aterosclerosis generalizada no diabtica.
El rin, donde la extensin de la aterosclerosis a
las arterias renales principales y a sus ramas
intrarrenales contribuye en gran medida a la
isquemia crnica de las nefronas, componente
importante de las mltiples lesiones renales de la
diabetes (vase ms adelante).

La enfermedad microvascular es una
manifestacin importante de la diabetes y es
la responsable de muchas de sus
complicaciones anatomopatolgicas

En la diabetes, las pequeas arteriolas y los capilares
presentan un patrn caracterstico de engrosamiento
parietal, producido por una gran expansin de la
membrana basal, denominada arteriolosclerosis hialina
(vase pg. 135). Esta alteracin de los pequeos
vasos es diseminada y se considera responsable de las
alteraciones isqumicas que producen sntomas a nivel
de rin, retina, cerebro y nervios perifricos.

En el rin, los capilares del ovillo
glomerular muestran engrosamiento marcado de la
membrana basal, asociado a aumento de permeabili-
dad de la pared capilar. Esto permite el paso de
protenas plasmticas al filtrado glomerular en
cantidad superior a la que puede ser reabsorbida en la
parte tubular de la nefrona, lo que origina proteinuria
y hialinizacin glomerular con desarrollo de

En la retina, las alteraciones de la pared
vascular producen hemorragias retinianas y
proliferacin vascular. En el cerebro, las lesiones de
los pequeos vasos producen infartos lacunares y
degeneracin isqumica de la sustancia blanca. En los
nervios perifricos, los cambios de la pared capilar
parecen ser un factor fundamental para el desarrollo de
la neuropata perifrica.

La nefropata diabtica es una causa
importante de mortalidad en los diabticos

El rin es afectado de varias formas por la diabetes.
Adems de la predisposicin a infecciones del tracto
urinario y la tendencia a la isquemia crnica asociada
a la aterosclerosis intensa, existen ciertas lesiones
renales que se asocian especialmente a la diabetes,
como engrosamiento de la membrana basal
glomerular, glomerulosclerosis diabtica (difusa y
nodular), lesiones exudativas glomerulares y necrosis
papilar. Todas ellas se estudian con ms detalle en el
capitulo 15. El resultado final es la insuficiencia renal
crnica.

La diabetes es una causa importante de
ceguera adquirida en los pases occidentales

La diabetes puede afectar a los ojos de cinco modos
principales:

1. La retinopata de fondo se debe a alteraciones
de los pequeos vasos de la retina, con formacin
de espesos exudados, hemorragias y
microaneurismas; no afecta habitualmente a la
agudeza visual.
2. La retinopata proliferativa se debe a una
extensa neoproliferacin de vasos sanguneos en
la retina. Puede producirse un deterioro brusco de
la visin a causa de hemorragias en el cuerpo
vtreo a partir de los vasos neoformados
proliferativos o como consecuencia de un
desprendimiento de retina.
3. La maculopata se debe a edema, exudados
densos o isquemia retiniana y produce una gran
disminucin de la agudeza visual.
4. La formacin de cataratas es muy frecuente en
los diabticos.
5. La incidencia de glaucoma aumenta en los
diabticos debido a la neovascularizacin del iris,
rubeosis iridis (vase pg. 244).
507

AMILOIDOSIS

La amiloidosis es una entidad en la que se producen
depsitos de una protena fibrilar extracelular anormal
denominada amiloide en numerosos tejidos. El
amiloide procede de muchos pptidos precursores
diferentes, que a su vez pueden ser fragmentos de
protenas de mayor tamao; se deposita en forma de
red de fibrillas rgidas y rectas de 10-15 nm de
dimetro, formadas por los pptidos precursores
alineados en forma de lminas con plegamiento de tipo
B antiparalelo. Por tanto, es la disposicin fsica de los
pptidos constituyentes la que hace que una protena
sea amiloide, ms que una secuencia peptdica
especfica.

El amiloide se detecta histolgicamente
como un material hialino de color rosa intenso.
Tambin capta ciertas tinciones especiales, de las cua-
les la ms conocida es el rojo Congo, y con el
microscopio electrnico se observa una ultraestructura
fibrilar (fig. 23.10).

508
El amiloide puede clasificarse segn la
naturaleza de la protena precursora

A pesar de que no se conoce por qu se forma el
amiloide, hay asociaciones perfectamente
caracterizadas entre enfermedades concretas y de-
psitos de amiloide. En cada caso se produce una
acumulacin de un pptido precursor que se
transforma en una protena amiloide.

En algunas de estas enfermedades hay una
causa identificable para la acumulacin de pptido
precursor y el amiloide se denomina amiloide
secundario. En otros casos se desconoce la causa y el
amiloide se denomina amiloide primario. Adems,
hay varios trastornos hereditarios que se acompaan
de amiloidosis; son las amiloidosis heredofamiliares.

El amiloide se deposita fuera de las clulas y
puede clasificarse en localizado o sistmico

El amiloide se deposita el compartimento extracelular
de los tejidos, y en las preparaciones con H-E aparece
como un material uniformemente eosinfilo (teido de
rosa). Puede hacerse que destaque en los cortes
histolgicos mediante tinciones especiales, como el
rojo Sirius y el rojo Congo. La tincin con rojo Congo
se emplea a menudo con fines diagnsticos; el
amiloide se tie de color naranja y presenta una
coloracin verde al observarlo a travs de la luz
polarizada (fig. 23.12).

La amiloidosis puede afectar a muchos
tejidos del organismo y se deposita sobre todo en la
pared de los vasos sanguneos y en las membranas
basales. La acumulacin progresiva de amiloide
produce disfuncin celular, al impedir los procesos
normales de difusin a travs de los lquidos
extracelulares o por compresin fsica de clulas
parenquimatosas funcionales. En algunas
enfermedades, la amiloidosis es un proceso sistmico
que afecta simultneamente a muchos rganos
(amiloidosis sistmica); hay tambin varias
enfermedades en las que el amiloide afecta slo a un
rgano o tejido (amiloide localizado).

La determinacin de la secuencia de
aminocidos de las protenas amiloides en diferentes
estados patolgicos ha permitido la clasificacin bio-
qumica de estas sustancias (fig. 23.13).

El ejemplo ms frecuente de depsito de
amiloide es el del sistema nervioso, tanto en la
enfermedad de Alzheimer como en el envejecimiento
normal (fig. 19.26a). El amiloide deriva de una
protena normal de la membrana neuronal denominada
protena precursora del Alzheimer (PPA), formada
a partir de un fragmento peptdico denominado prote-
na- o protena A4.

El amiloide asociado a proliferacin anormal
de clulas plasmticas est formado por cadenas
ligeras de inmunoglobulinas y se deposita en
enfermedades como el mieloma y el plasmocitoma
(vase pg. 295).

La amiloidosis reactiva puede asociarse a
procesos inflamatorios crnicos de larga evolucin.
Como en cualquier trastorno inflamatorio, la respuesta
de fase aguda sistmica origina una produccin
excesiva de amiloide A srico (una protena normal de
fase aguda) por el hgado. Con el tiempo, y por
razones desconocidas, parte de esta protena se
deposita en forma de amiloide. Algunas de las
enfermedades que producen este tipo de amiloide
secundario son tuberculosis, artritis reumatoide,
bronquiectasias y osteomielitis crnica.

Los tumores de clulas endocrinas secretoras
de pptidos pueden formar amiloide a partir de la
hormona peptdica, por ejemplo, el amiloide derivado
de la calcitonina en el carcinoma medular del tiroides.
En la diabetes de tipo II, la secrecin excesiva de
amilina por las clulas del pncreas se asocia a su
depsito en forma de amiloide de los islotes.

Se cree que los tipos familiares raros de
amiloidosis se deben a polimorfismos gnicos en
protenas normales. Se supone que las modificaciones
de aminocidos hacen a las protenas, o a sus
fragmentos peptdicos, susceptibles de formar
amiloide.
509

Localizacin Asociaciones
clnicas
Protena
precursora
Tumores de
clulas
plasmticas
Cadena ligera de
inmunoglobulinas
Inflamacin
crnica
Protena amiloide A
srica
Fiebre
mediterrnea
familiar
Protena amiloide A
srica
Neuropata
familiar
Transtiretina
(prealbmina)
Amiloidosis
sistmica
Asociada a
dilisis
2
-microglobulina
Amiloidosis
cardiaca senil
Transtiretina
(prealbmina)
Carcinoma
medular
Calcitonina
Amiloidosis de
los islotes
Amilina
Enferm. de
Alzheimer
protena (protena
A4)
Amiloidosis
localizada
Angiopata
cerebral
protena (protena
A4)
Fig. 23.13 Clasificacin de la amiloidosis.

El amiloide se deposita en rin, corazn,
hgado, bazo y nervios

Los riones son los rganos cuya funcin es alterada
con mayor frecuencia por la amiloidosis sistmica,
manifestndose habitualmente por proteinuria o
sndrome nefrtico (vase pg. 336).

El amiloide puede depositarse en el bazo
segn un patrn difuso o nodular.

En el hgado, el amiloide se deposita en el
espacio que hay entre las clulas que revisten los
sinusoides y los hepatocitos. Clnicamente, la
amiloidosis heptica puede causar hepatomegalia. Sin
embargo, no suele haber datos clnicos significativos
de alteracin funcional heptica.

El corazn puede ser afectado por el
amiloide cardiaco senil, que deriva de la transtiretina
(prealbmina). La forma ms grave de amiloidosis
cardiaca es la que se produce en la amiloidosis
sistmica, con aparicin de miocardiopata (vase pg.
149).

Diagnstico de la amiloidosis

El diagnstico de la amiloidosis sistmica suele
confirmarse mediante biopsia tisular. El lugar ms til
para la biopsia es la mucosa rectal, donde puede
detectarse amiloide en los vasos submucosos en un 60-
70% de los casos de amiloidosis generalizada.
Tambin puede detectarse el amiloide en biopsias
renales o hepticas.

Un mtodo ms reciente para realizar el
diagnstico consiste en la inyeccin de amiloide P
srico radiomarcado, que se localiza en cualquier
depsito amiloide.

METABOLOPATAS HEREDITARIAS

Diversas enfermedades multisistmicas son causadas
por defectos metablicos hereditarios, la mayora de
ellos como rasgos recesivos. Es posible clasificarlas
segn las principales alteraciones causadas por el
defecto metablico (fig. 23.14).

En algunas enfermedades, el defecto
metablico provoca la acumulacin de un producto
metablico en las clulas, por lo que se denominan
enfermedades de depsito.

Disminucin de la formacin de un producto
debido a falta de funcin enzimtica
Citopata mitocondrial (vase pg. 435)
Acumulacin de sustrato por falta de funcin
enzimtica
Fenilcetonuria
Glucogenosis
Galactosemia
Enfermedades de depsito lisosmico
Enfermedades peroxisomales
Hemocromatosis (vase pg. 257)
Enfermedad de Wilson (vase pg. 258)
Aumento de la formacin de metabolitos
Insuficiencia de 2l-esteroide hidroxilasa (hiperplasia
suprarrenal congnita)
Fallo del sistema de transporte de membrana
Fibrosis qustica (vase pg. 193)
Enfermedades de los conductos inicos musculares
(vase pg. 437).
Fig. 23.14 Clasificacin de las metabolopatias
hereditarias segn las consecuencias principales del
defecto.
510

En las enfermedades de depsito se produce
una acumulacin de productos metablicos
anormales en las clulas

Las enfermedades que producen acumulacin de
sustratos metablicos en las clulas se denominan
enfermedades de depsito. En muchos casos, el
producto metablico se acumula en vesculas
derivadas de los lisosomas (enfermedades de
depsito lisosmico). En otros casos, el producto
anormal se acumula libremente en el citoplasma.

Las enfermedades de depsito pueden
subclasificarse segn el tipo de sustancia que se
acumula en las clulas:

Lipidosis: defectos de las enzimas que degradan
glucolpidos y causan el depsito de
esfingolipidos, por ejemplo, enfermedad de
Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick,
enfermedad de Tay-Sachs.
Mucopolisacaridosis: acumulacin de
mucopolisacridos (glucosaminoglicanos, como
dermatansulfato y heparansulfato) en las clulas,
por ejemplo, sndrome de Hunter, sndrome de
Hunler.
Mucolipidosis: defectos de tipos II-IV en los
sistemas de transporte lisosmico enzimtico.
Glucoproteinosis: falta de la enzima que degrada
glucoproteinas, por ejemplo, sialidosis,
manosidosis, fucosidosis.
Glucogenosis: enfermedades caracterizadas por
la acumulacin de glucgeno en las clulas (se
estudian ms adelante de forma detallada).

Estas enfermedades pueden afectar a:

Sistema linforreticular (bazo, hgado, mdula
sea, ganglios linfticos), con formacin de
esplenomegalia y hepatomegalia.
Sistema nervioso, donde son causa de retraso
mental o deterioro progresivo del desarrollo
intelectual.
Endotelio, msculo liso, msculo esqueltico.
Hepatocitos, con formacin de hepatomegalia.

El diagnstico se basa en el reconocimiento
clnico de la enfermedad, junto con la deteccin del
producto anormal en las clulas o, en algunos casos,
en la orina. El defecto enzimtico puede demostrarse
en clulas linfoides o cultivos de fibroblastos.

Las glucognesis causan una acumulacin
anormal de glucgeno en los tejidos

Las glucognesis son un grupo de enfermedades en las
que se produce una acumulacin anormal de
glucgeno en los tejidos; se deben a diversas
anomalas de las enzimas implicadas en el
metabolismo del glucgeno. Hay ms de 12 subtipos,
la mayora de ellos con defectos enzimticos bien
definidos (fig. 23.15).
El diagnstico suele realizarse inicialmente
mediante la demostracin de glucgeno en muestras
de biopsia tisular, seguido de la demostracin de una
falta de actividad enzimtica apropiada. Las tcnicas
genticas se emplean cada vez ms para concretar el
diagnstico.

Tipo Enzima Sntomas
IA (Von
Gierke)
Glucosa-6-
fosfatasa
Hipoglucemia
neonatal con
hepatomegalia
IC Glucosa-6- fosfato
translocasa
Neutropenia e
infecciones
II (Pompe) Maltasa cida
lisosmica
Insuficiencia
cardiaca neonatal
con cardiomegalia
y hepatomegalia
II (inicio
en el
adulto)
Maltasa cida
lisosmica
Miopata proximal
o miocardiopata
III Enzima
desramificante
Hipoglucemia,
hepatomegalia,
cirrosis
IV Enzima ramificante Hepatomegalia y
cirrosis
V
(McArdle)
Miofosforilasa Calambres
musculares,
rabdomilisis,
miopata
VI (Her) Fosforilasa heptica Hepatomegalia
VII Fostofructoquinasa Calambres
musculares,
miopata
Fig. 23.15 Principales subtipos de glucogenosis.

Los defectos familiares del metabolismo de los
lpidos producen hiperlipidemias y son una causa
importante de ateroma

Las hiperlipidemias son una serie de enfermedades
con niveles anormalmente elevados de una o ms
lipoproteinas en el plasma. Cuando la causa es un
trastorno metablico sistmico, se denomina
hiperlipidemia secundaria; las causas ms frecuentes
son obesidad, ingesta etlica excesiva, diabetes
mellitus, sndrome nefrtico e hipotiroidismo. Si la
hiperlipidemia se debe a una predisposicin gentica a
alteraciones del metabolismo lipdico se emplea el
trmino de hiperlipidemia primaria. Se ha
demostrado que estas hiperlipidemias primarias se
deben a una gran variedad de anomalas de los genes
que codifican enzimas, apolipoprotenas o receptores
implicados en el metabolismo de los lpidos.
511

Hay varios tipos de hiperlipidemia, que
pueden caracterizarse mediante la determinacin del
perfil de lipoproteinas en plasma. La clasificacin de
la OMS se basa en la propuesta por Fredrickson, y
divide los casos en tipos I-V. Desgraciadamente, esto
no indica la causa de la hiperlipidemia (es decir, si es
primaria o secundaria). Los recientes avances en la
bioqumica de estos trastornos permite establecer el
diagnstico exacto, basado en la caracterizacin
metablica o gentica. Una de las consecuencias ms
importantes de ciertos tipos de hiperlipidemia (sobre
todo del tipo IIa de la OMS) es el aumento de la
concentracin de colesterol srico, principalmente
como reflejo de las LDL sricas, lo que favorece el
ateroma.

En la figura 23.16 se muestran los
principales tipos de hiperlipidemia y sus principales
manifestaciones. Adems de los efectos de la
hiperlipidemia, niveles elevados de una lipoprotena
especial, la denominada lipoprotena (a), confieren un
riesgo elevado de desarrollar cardiopata isqumica y
enfermedad cerebrovascular, independientemente de
los niveles de colesterol/LDL.

Tipo Herencia Sntomas y signos Mecanismos
Hipercolesterolemia
familiar
Autosmica
dominante 1:500
individuos
Aumento del colesterol plasmtico
Aumento de las LDL plasmticas
Arco senil y xantomas tendinosos
Aumento del riesgo de ateroma
Causada por alteraciones de la
sntesis, transporte, unin a
receptor o internalizacin de
LDL. Estn implicados muchas
mutaciones y genes diferentes.
Hiperlipidemia familiar
combinada
Autosmica
dominante 1:300
individuos
Aumento del colesterol plasmtico
Aumento de VLDL plasmticas
Aumento de LDL plasmticas
Niveles anormalmente elevados
de apolipoproteina B producida
por el hgado, probablemente
secundaria a defectos de un gen
regulador
Hipertrigliceridemia
familiar
Autosmica
dominante 1:600
individuos
Aumento del VLDL plasmticas
Aumento del riesgo de ateroma en
algunos casos
Posibles polimorfismos en
algunos de los genes que
codifican apo A y C. Los
pacientes que tienen adems un
descenso de HDL desarrollan
ateroma prematuro
Diabetalipoproteinemia
familiar
Polimorfismo
autosmico
Rara
Aumento de los quilomicrones
Aumento de LDL
Xantomas palmares
Xantomas eruptivos
Apolipoproteina E fenotipo
E2/2
Alfalipoproteinemia
familiar
Rara Aumento del colesterol srico
Aumento de HDL
Disminucin del riesgo de ateroma
Aumento de HDL
Quilomicronemia
familiar
Autosmica
recesiva
Rara
Aumento de quilomicrones
Xantomas en algunos casos
Pancreatitis en algunos casos
Disminucin de lipoprotena
lipasa endotelial
Disminucin de los niveles de
apo C-II
Fig. 23.16 Hiperlipidemia.
Esta tabla refleja los principales tipos de hiperlipidemia y las manifestaciones ms importantes de cada uno.
Alrededor de 6/1.000 personas presentan predisposicin autosmica dominante a desarrollar una alteracin del
metabolismo lipdico, lo que aumenta el riesgo de desarrollar ateroma. Adems, otros presentan un aumento
polignico del riesgo. Algunos de estos casos reciben atencin mdica debido a la costumbre de detectar
rutinariamente los niveles sanguneos de colesterol, Otros casos se descubren por haber sufrido una complicacin del
ateroma a edad temprana, por ejemplo, cardiopata isqumica o enfermedad cerebrovascular.
512
GLOSARIO

acidfilo
Material que se tie con tinciones cidas, como la
eosina (vase hematoxilina y eosina).

aspiracin de mdula sea
Se inserta un trpano o aguja en la cavidad
medular, habitualmente en esternn, cresta ilaca
o tibia (en lactantes), y se aspira mdula
hemopoytica; con ella se preparan unas
extensiones, que se tien y examinan
microscpicamente para determinar los tipos
celulares presentes. Este proceso se realiza en
casos de anemias intensas y de causa
desconocida, que no responden al tratamiento,
leucemias (tanto ya diagnosticadas como
probables), sndromes mielodisplsicos y muchas
otras enfermedades. Adems de emplearse como
diagnstico inicial, la aspiracin medular se usa
para valorar la eficacia del tratamiento de
leucemias y linfomas, as como para diagnosticar
recidivas precoces.

autopsia
Vase examen post mortem.

basfilo
Material que se tie con tinciones bsicas, como
la hematoxilina (vase hematoxilina y eosina).

bioqumica clnica
Las determinaciones se realizan actualmente en
su mayor parte en sistemas automatizados y
muchas de ellas pueden llevarse a cabo con
pequeas muestras de sangre u otros lquidos
corporales. En la mayora de los casos bastan 5
ml de sangre coagulada; entre ellos estn
determinaciones frecuentes, como urea y elec-
trlitos, calcio srico, protenas, enzimas, ensayos
hormonales y la mayora de las determinaciones
de niveles de frmacos. En ocasiones es necesario
colocar la sangre en un recipiente con un an-
ticoagulante para que no se forme un cogulo; el
litio-heparina y el flor-oxalato son los ms
usados. Para la mayora de las determinaciones en
lquidos corporales, como la orina, lo nico nece-
sario es una muestra no tratada de lquido fresco,
aunque a veces es necesario utilizar la orina de 24
horas. Cada laboratorio tiene su propia serie de
valores normales, segn la tcnica empleada para
los clculos; del mismo modo, algunos
laboratorios tienen diferentes preferencias sobre
la presentacin de sus muestras. Todo estudiante
y mdico en prcticas debe prestar gran atencin
a las instrucciones de su laboratorio para no
malgastar muestras, tiempo y dinero.

citogentica
Se realizan cultivos celulares y extensiones de
cromosomas para su anlisis. Pueden detectarse
alteraciones del nmero de cromosomas o de su
ultraestructura, que pueden ser tiles en el estudio
de anomalas congnitas, retraso mental y ciertos
tumores. El tejido debe ser transportado
rpidamente al laboratorio en un medio de cultivo
tisular especializado.

citologa de crvix
Esta rama de la citologa se concentra en el
anlisis de las clulas descamadas del crvix
como medio para detectar neoplasias en ese
rgano. Con esta tcnica pueden detectarse
tambin enfermedades infecciosas e inflamatorias
del tracto genital femenino. Las clulas de la
unin endocervical se raspan con una esptula
especial, se extienden sobre un portaobjetos, se
fijan y se envan al laboratorio. Los frotis se
tratan con la tcnica de Papanicolaou, que tie los
ncleos de azul, las clulas superficiales de rosa y
las parabasales de azul verdoso.

conservacin de muestras quirrgicas y de biopsia
Los fijadores slo producen los efectos buscados
si penetran en los tejidos. La mayora de los
fijadores penetran bastante lentamente. Pequeos
fragmentos tisulares, como muestras de biopsia
puncin, se fijan muy deprisa y su arquitectura y
citologa suelen quedar bien preservadas. Sin
embargo, las muestras grandes se fijan ms
lentamente, ya que slo pueden hacerlo mediante
difusin del fijador a partir de la superficie
externa; adems, las muestras grandes requieren
un gran volumen de fijador. Un rgano compacto
como el bazo, incluso sumergido en un gran
volumen de fijador en un recipiente grande, llega
al laboratorio unas horas despus de su
extirpacin con slo los 2-5 mm ms externos
fijados; el resto del tejido esplnico habr sufrido
cierto grado de autlisis, con la consiguiente
distorsin arquitectnica y citolgica. Por tanto,
la nica parte del bazo que estar bien preservada
para su anlisis microscpico ser la cpsula
esplnica y un par de milmetros del parnquima
esplnico subyacente. Lo mismo ocurre en todos
los rganos slidos; esto es especialmente
importante en el caso de las adenopatas, en las
que el diagnstico exacto depende de una
excelente conservacin de su citologa y
arquitectura. Hay cuatro reglas para manejar las
muestras tisulares y presentarlas en el laboratorio
de histopatologa (vase el siguiente recuadro
azul).

cortes congelados
Un corte congelado se realiza congelando una
muestra de tejido fresco rpidamente en un medio
especial y realizando cortes histolgicos con una
mquina llamada criostato (bsicamente, un
congelador que contiene un microtomo). El tejido
se mantiene a unos -20
0
C, temperatura a la cual
est bastante duro para poder realizar cortes de 8
m de espesor. Estos cortes pueden teirse, y
permiten un diagnstico rpido, por ejemplo,
mientras el paciente todava est anestesiado. Los

cortes congelados se emplean tambin en algunas
tcnicas especiales, especialmente de
histoqumica enzimtica e inmunohistoqumica.
Una desventaja de esta tcnica es que los cortes
carecen de la resolucin que se puede lograr con
los materiales incluidos en parafina.

Reglas para el transporte de tejidos al laboratorio

Regla 1
Si una alteracin patolgica es rara o es probable que
requiera tcnicas especiales como microscopia
electrnica, telefonee al laboratorio para comprobar si
la muestra debe ser fijada o enviada en fresco y, de
tener que fijarse, que fijador hay que emplear. Esto es
cada vez ms importante, debido al empleo de tcnicas
de inmunohistoqumica y microscopia electrnica para
diagnosticar exactamente linfomas y otros tipos de
tumor. Algunos tejidos, por ejemplo, el msculo
esqueltico, solo puede diagnosticarse sin fijar y sin
que haya transcurrido mucho tiempo de su extraccin.
Algunas muestra tisulares deben ser estudiadas
mediante histoqumica enzimtica o cortes congelados
para poder diagnosticar. Si el laboratorio necesita la
muestra en fresco, confe su traslado inmediato a un a
persona concreta del laboratorio. No se fie de los
sistemas de transporte hospitalarios. Muchas biopsias
se pierden por el grado de autlisis y deshidratacin
que sufren las muestras pequeas, como las biopsias
con aguja Tru-cut, si pasan largo tiempo en lugar
donde se obtiene, en el bolsillo del portador o
abandonadas en el laboratorio porque ningn miembro
del personal de ste ha sido advertido de su llegada. Si
se enva una muestra fresca hay que avisar siempre al
laboratorio de que va a llegar. Todos los tejidos
frescos deben manejarse como potencialmente
infecciosos. Las muestras deben colocarse en
recipientes hermticos etiquetados con la descripcin
de la muestra, el nombre y datos del paciente y los
detalles clnicos que vengan al caso.

Regla 2
Si se va a fijar una muestra, hay que asegurarse de que
se coloca en un recipiente lo bastante grande y con
fijador suficiente (preferiblemente 4-5 veces el
volumen de la muestra) para que sta no se
distorcione. Recuerde que los tejidos blandos no
fijados son elsticos y pueden introducirse en un
recipiente pequeo, pero en tal caso el espacio libre
para la solucin fijadora ser tan pequeo que la
muestra no se fijar del todo. Adems, si se aplasta la
muestra en el recipiente, al endurecerse por accin del
fijador conservar la forma de aqul.

Regla 3
Si la alteracin patolgica se halla en el centro de la
muestra extirpada, no se fijar adecuadamente a menos
que quede una superficie de la lesin expuesta a la
accin del fijador; por ello, es aconsejable seccionar la
muestra a nivel de la lesin para que el fijador entre en
contacto con la zona de inters inmediatamente
despus de su inmersin. Por ejemplo, un carcinoma
situado en el centro de una pieza de mastectoma
presentar autlisis intenso si no se secciona la
muestra a travs de la lesin. Otro consejo: si bien un
simple corte a travs de una lesin facilita su fijacin,
los cortes repetidos o al azar realizados por el cirujano
antes de la fijacin har imposible la reconstruccin de
la misma. Aunque esto no interferir con el
diagnstico histolgico, puede impedir que el
anatomopatolgico ofrezca comentarios vlidos sobre
el grado de diseminacin o confirme que la extirpacin
de la lesin neoplsica ha sido completa. En muchos
laboratorios grandes los anatomopatlogos piden que
se les enve el material fresco pocos minutos despus
de su obtencin, para poder fijarlo adecuadamente o
conservarlo mediante otras tcnicas.

Las muestras tisulares pequeas, como la
biopsia por puncin, estarn completamente fijadas en
un par de horas y pueden incluirse en parafina el
mismo da de su obtencin, lo que hace posible emitir
el informe histolgico al da siguiente (a las 24 horas
de la toma de la biopsia). Las muestras de mayor
tamao pueden tardar 12-24 horas en fijarse, incluso
tomando todas las precauciones para facilitar una
buena fijacin. Dado que la inclusin en parafina no
puede realizarse hasta que la muestra est totalmente
fijada, el informe histopatolgico puede tardar 3-4
das. Este tiempo puede reducirse si la lesin principal
de una muestra grande es seccionada para que acte
sobre ella el formol; el anatomopatlogo puede
entonces tomar una muestra de la parte fijada de la
lesin e indicar la naturaleza de esta en 24 horas,
aunque el informe sobre el resto de la muestra puede
que se demore 2-3 das.

Regla 4
Todos los especimenes deben ser etiquetados
perfectamente con datos del paciente y la naturaleza de
la muestra. Tambin se rellenar una hoja de peticin
con los datos del paciente, la naturaleza de la muestra
y los detalles clnicos del caso.

diagnstico de virus
Las enfermedades vricas pueden diagnosticarse
por mtodos microbiolgicos, histolgicos e
inmunolgicos. No se suele emplear el examen
histolgico de muestras tisulares, aunque puede
ser til en el diagnstico de enfermedades vricas
de la piel (p. ej., herpes y verrugas por VPR). El
diagnstico se basa en los signos histolgicos y
citolgicos tpicos de la infeccin vrica en las
clulas, o en la presencia de inclusiones vricas
caractersticas. Puede emplearse el microscopio
electrnico para visualizar las partculas vricas.
Tambin pueden usarse tcnicas
inmunocitoqumicas sobre cortes tisulares para
identificar ciertos tipos de virus, como algunas
cepas del virus del papiloma humano.

Con el empleo de mtodos microbiolgicos
e. inmunolgicos puede establecerse el
diagnstico vrico al comienzo de la enfermedad
mediante fluorescencia de antgenos vricos en
frotis de clulas infectadas, tras su aislamiento en
cultivos celulares o a travs de la deteccin de
IgM especfica del virus en suero.

La deteccin de anticuerpos durante el
perodo de convalecencia permite diagnosticar

retrospectivamente la infeccin vrica al
demostrar cambios del ttulo de anticuerpos
durante la enfermedad y la convalecencia. Para
ello deben obtenerse como mnimo dos muestras
de suero, una durante la enfermedad y al menos
otra durante el perodo de convalecencia; la
presencia de anticuerpos detectables en una
ocasin slo indica que el paciente ha estado
expuesto al virus anteriormente. Es necesario
demostrar cambios del nivel de anticuerpos para
afirmar que hay o ha habido recientemente una
infeccin.

examen citolgico
En esta tcnica, el diagnstico se basa en el
aspecto de clulas aisladas tomadas o
desprendidas de una zona anormal. Se emplea
sobre todo en el diagnstico de neoplasias
malignas, segn los criterios citolgicos que
indican que una clula es neoplsica y maligna
(p. ej., atipias nucleares, ndice mitsico elevado,
ndice nucleocitoplasmtico elevado). Las clulas
pueden obtenerse de la zona anormal mediante:

Mtodos exfoliativos, en los que se raspan
clulas de la superficie de un rea anormal.
Este mtodo se limita a trastornos en los que
la alteracin se sita en una superficie
epitelial accesible, por ejemplo, el crvx
uterino o la mucosa que recubre esfago, es-
tmago o rbol traqueobronquial proximal.
La muestra puede obtenerse empleando una
esptula especial que raspa las clulas de la
superficie, o con un cepillo que se pasa
sobre la superficie anormal, y a cuyas cerdas
se adhieren las clulas superficiales. Las c-
lulas se transfieren despus a un
portaobjetos, se fijan y se tien con diversas
tinciones que permiten observar las
caractersticas del ncleo y el citoplasma.
La aspiracin es un mtodo en el que se
aspira liquido de vsceras huecas, como las
cavidades peritoneal y pleural, para el exa-
men microscpico de un contenido celular.
La poblacin celular es con frecuencia
escasa, por lo que se emplean diversos
mtodos para obtener una muestra
concentrada de clulas. Pueden emplearse
mtodos similares para examinar el lquido
cefalorraqudeo en el diagnstico de
neoplasias malignas del cerebro y las
meninges, y a veces pueden obtenerse pistas
sobre la naturaleza de enfermedades
inflamatorias del SNC observando el tipo de
clulas inflamatorias presentes, por ejemplo,
neutrfilos en la meningitis bacteriana,
linfocitos en la meningitis tuberculosa y en
la meningoencefalitis vrica. Tambin
pueden examinarse las clulas de lquidos
expulsados, como orina o esputo, con el fin
de detectar clulas atpicas o reactivas.
La aspiracin de clulas a partir de lesiones
slidas (aspiracin con aguja fina) es un
mtodo importante y cmodo para diag-
nosticar tumores sin necesidad de maniobras
quirrgicas que impliquen biopsia excisin o
biopsia incisin. Se inserta una aguja en una
masa slida (generalmente en un rgano o
tejido cercano a la superficie, como la
mama, el tiroides o los ganglios linfticos
superficiales) y se aplica succin de modo
que algunas de las clulas de la masa pasen a
la aguja. Luego se exprimen sobre un
portaobjetos, se fijan y se tien para su
examen microscpico. Como la mayora de
las tcnicas citolgicas diagnsticas, se em-
plea sobre todo en el diagnstico de tumores
malignos, buscando los criterios
diagnsticos de malignidad.

La fijacin y tincin de las preparaciones
citolgicas se explica en fijacin y fijadores y
tinciones especiales.

examen post mortem
El estudio de la enfermedad no debe terminar con
la muerte del paciente. Es preciso realizar un
examen post mortem para confirmar o establecer
las alteraciones estructurales presentes, observar
los efectos o fracasos de cualquier tratamiento
administrado en vida y, lo ms importante,
establecer la causa de la muerte y la lista de
alteraciones patolgicas presentes en el momento
de la muerte, para su registro exacto. Se concede
especial importancia a la causa de muerte
registrada oficialmente cuando se analizan las
estadsticas para distribuir los recursos
necesarios, por lo que es fundamental que las
cifras de todo el pas sean exactas. Por desgracia,
muchos estudios realizados en pases occidentales
han demostrado que el registro de la causa de
muerte es con frecuencia muy poco exacto, a no
ser que se realice un estudio post mortem.
Estudios comparativos en los que se pidi a los
clnicos indicar la causa de la muerte antes de
autopsia y luego se pidi al anatomopatlogo que
estableciera la causa de la muerte, demostraron
una tasa muy elevada de inexactitudes sin un
examen post mortem adecuado. Por tanto, la
autopsia es un componente imprescindible de las
auditorias clnicas, aunque tristemente no se le
presta atencin en la mayora de los pases, lo que
origina que las cifras de incidencia de
enfermedades y de causas de muerte sea muy
inexacta. El clnico debe solicitar estudios post
mortem en todo fallecimiento que se produzca en
el hospital, y los mdicos de familia deben tener
la posibilidad de solicitar autopsias de cualquiera
de sus pacientes si la causa o el mecanismo de su
muerte no estn absolutamente claros.

En algunos casos, la autopsia debe realizarse
por imposicin legal, por ejemplo, cuando tiene
importancia medicolegal, existe la posibilidad de
que la muerte no fuera debida a causas naturales
o pueda ser debida a un accidente o una
enfermedad laboral. Existen muchos casos en los
que la autopsia es obligatoria y pertenecen a la
jurisdiccin del Coroner en Inglaterra y Pas de
Gales, el Medical Examiner en Estados Unidos y
el Procurator Fiscal en Escocia.

examen post mortem
La autopsia se realiza mediante la diseccin de los
rganos internos, que suelen extraerse a travs de una
nica incisin longitudinal que va desde el cuello hasta
la regin suprapbica a lo largo de la lnea media
anterior. El cerebro se examina tras levantar la calota a
travs de una incisin que pasa por detrs de la cabeza.
En la mayora de los casos se puede establecer un
diagnstico provisional mediante examen a simple
vista de los rganos tras la diseccin. Posteriormente
se llevan a cabo estudios histolgicos y
microbiolgicos para establecer el diagnstico exacto.

A menos que el caso haya sido solicitado
por las autoridades medicolegales, es necesario el
permiso escrito del familiar ms prximo para poder
realizar una autopsia. Si ste lo desea, puede hacerse
una autopsia limitada en la que, por ejemplo, slo se
examine el corazn o el cerebro, si cree que la
enfermedad est localizada en esa zona.

Tras la extirpacin y diseccin de los
rganos, stos son repuestos en las cavidades
corporales, que se levan, y se suturan las incisiones. La
reconstruccin del cuerpo es una parte importante de
la autopsia. Cuando se cubre al difunto con el sudario,
el cuerpo no debe presentar signos visibles del estudio
realizado.

fijacin y fijadores
El diagnstico histolgico de los procesos
patolgicos se basa todava en gran medida en el
examen microscpico de un corte tisular fino (3-5
m), incluido en parafina despus de haber sido
fijado. Las sustancias fijadoras de protenas ms
empleadas son aldehdos, sobre todo
formaldehdo y glutaraldehdo. El formaldehdo
se emplea en solucin acuosa al 10% (formol), a
menudo tamponada para evitar que la solucin
fijadora se acidifique (dado que el formaldehdo
se convierte espontneamente en cido frmico).

Por que deben fijarse los tejidos? La
fijacin logra varios objetivos:

En primer lugar impide que el tejido sufra
autlisis (es decir, degradacin debido a la
liberacin de enzimas tisulares al morir las
clulas). Los tejidos autolisados pierden
todas sus caractersticas estructurales y
citolgicas, haciendo imposible el
diagnstico microscpico exacto. La fijacin
inactiva las enzimas responsables de la
autlisis y mata los microorganismos que
pueda haber en la muestra.
En segundo lugar, la fijacin endurece los
tejidos al establecer puentes cruzados entre
las protenas estructurales de las clulas y
los componentes estromales, lo que
mantiene las relaciones estructurales y
citolgicas en un estado muy similar al de la
situacin normal en vivo.
En tercer lugar, la fijacin protege los tejidos
de los posibles efectos indeseados de los
diversos procesos a los que han de verse
sometidos durante la inclusin de la muestra
en parafina u otros medios. Silos tejidos
deben examinarse mediante tcnicas espe-
ciales (por ejemplo, microscopio electrnico
o inmunocitoqumica) puede ser necesario el
uso de fijadores especiales.

hematoxilina y eosina
Es la tincin estndar empleada en los estudios
histolgicos. La hematoxilina tie los ncleos de
color morado intenso; la eosina tie el citoplasma
de rosa. Las estructuras que se tien con la eosina
se denominan eosinfilas o, dado que la eosina es
un cido, acidfilas. Las estructuras que se tien
con la hematoxilina se denominan basfilas, ya
que se trata de una sustancia bsica.

hemograma completo
Es la base de los estudios hematolgicos iniciales
y se realiza habitualmente con aparatos que dan
en cifras los niveles de hemoglobina, el nmero y
el tamao (dimetro y volumen) de los glbulos
rojos, el nmero de leucocitos y el de plaquetas.
El examen microscpico de un frotis de sangre
proporciona valiosa informacin sobre la
naturaleza de eritrocitos y leucocitos, especial-
mente sobre la presencia de formas anormales de
cualquiera de estas clulas. El aspecto citolgico
puede ser una pista diagnstica muy importante,
pero no todas las muestras se examinan
microscpicamente, dado que es muy laborioso y
caro, y requiere mucho tiempo. En la mayora de
los casos, el personal de laboratorio de
hematologa decidir cundo examinar un frotis,
segn la informacin proporcionada en el volante
de peticin y las cifras obtenidas en el
hemograma, aunque siempre lo harn si se les
solcita expresamente. Para obtener el mximo de
informacin de un estudio hematolgico bsico es
imprescindible dar una informacin clnica
completa en el volante de peticin.

histoqumica enzimtica
Es una tcnica para demostrar la localizacin de
enzimas determinadas en cortes tisulares. Se
emplea sobre todo para estudiar biopsias de
msculo esqueltico, ya que permite diferenciar
los distintos tipos de fibras. Es imprescindible
que el tejido sea fresco, no fijado (vase tambin
corte en fresco).

inclusiones en resma
Puede emplearse resma en vez de parafina (vase
procesamiento del tejido) para incluir las
muestras tisulares; la resma permite realizar
cortes mucho ms finos y con mayor resolucin
de estructuras finas. Se emplea especialmente en
el estudio histolgico de los huesos, ya que
permite seccionar la matriz densamente
calcificada.

inmunofluorescencia
Es una tcnica para teir cortes histolgicos con
el fin de detectar la presencia de una protena o
un antgeno especficos en el tejido. Se aplica al
corte un anticuerpo dirigido contra el antgeno y
se detecta mediante una tincin fluorescente. Los
cortes deben examinarse en un microscopio
especial, llamado de fluorescencia. Es til en el
diagnstico de nefropatas y enfermedades
cutneas causadas por reacciones autoinmunes o
por complejos inmunolgicos.

inmunohistoqumica
Es una tcnica que permite detectar protenas o
antgenos en cortes tisulares. Se aplican
anticuerpos frente a protenas o antgenos
especficos y se detectan mediante un reactivo
coloreado. En la mayora de los casos se genera
un producto de reaccin pardo al detectarse la
enzima marcadora, que es la peroxidasa (por ello
se denomina reaccin de la inmunoperoxidasa).
Esta tcnica se emplea habitualmente en la
mayora de los laboratorios y permite identificar
tipos celulares muy especficos, as como marca-
dores tumorales.

mtodos de biopsia
Hay muchas formas de tomar muestras para
estudio histolgico con el fin de establecer un
diagnstico anatomopatolgico exacto:
Biopsia con excisin. Se extirpa
completamente la zona anormal y se enva
para su estudio microscpico; suele ser
diagnstica y curativa al mismo tiempo; p.
ej., plipo neoplsico del colon.
La biopsia con incisin se lleva a cabo
cuando es imposible o inadecuado extirpar
toda la zona enferma; se obtiene una muestra
de la lesin con un bistur en cantidad
suficiente para su estudio microscpico.
La biopsia por puncin se realiza tanto en
lesiones superficiales como profundas; se
introduce una aguja hueca en la lesin, se
extrae con cuidado el pequeo cilindro de
tejido que ocupa la luz de la aguja y se enva
para un estudio microscpico. Esa tcnica es
muy usada en el estudio de hepatopatas y
nefropatas. Si la lesin a biopsiar es
bastante superficial, por ejemplo, un ganglio
linftico inflamado en el cuello, es fcil
dirigir la aguja; para lesiones ms profundas
puede ser necesario un control con tcnicas
de imagen.
Las biopsias por trepanacin suelen limitarse
a la obtencin de muestras de hueso, por
ejemplo para el estudio de enfermedades del
propio hueso, o de la mdula sea en los
trastornos hematolgicos. El trpano es una
especie de taladro hueco que se inserta
manualmente. La muestra ocupa el centro
hueco del instrumento, de donde se saca tras
la extraccin de ste.
La biopsia endoscpica se realiza empleando
unas pinzas finas que se introducen a lo
largo del tubo de un endoscopio. La lesin a
biopsiar se visualiza directamente y se
obtienen muestras de 1-2 mm de dimetro
para su estudio histolgico. Se emplea sobre
todo en el tracto gastrointestinal superior e
inferior y en el tracto urinario inferior.
La biopsia estereotxica es una tcnica
especial que emplea tcnicas de imagen para
localizar exactamente una lesin profunda
con respecto a puntos de referencias
superficiales o a un armazn acoplado. A
continuacin se puede guiar una aguja para
biopsiar la zona elegida, con una precisin
de 1 mm. Se emplea sobre todo para biopsiar
lesiones cerebrales.

microscopio electrnico
Se emplea como complemento del anlisis
realizado con el microscopio fotnico. Es
especialmente til en el estudio de biopsias
renales en casos de glomerulonefritis, donde
puede determinarse la localizacin de los
complejos inmunes. Se usa en el diagnstico de
tumores, donde se reconocen detalles finos de di-
ferenciacin celular. La biopsia muscular se
complementa con el microscopio electrnico para
el diagnstico de varias miopatas importantes.
Mediante el anlisis de las caractersticas de las
partculas vricas tambin pueden diagnosticarse
enfermedades causadas por virus. Las muestras
tisulares para ME deben incluirse en un fijador de
glutaraldehdo tamponado y especialmente pre-
parado con ese fin. Las muestras deben tener
entre 1-2 mm de espesor para que la fijacin sea
adecuada.

necropsia V. examen post mortem

neuropatologa
El estudio de los tejidos del sistema nervioso se
realiza tradicionalmente en laboratorios
especializados. El examen del cerebro dura
muchas semanas, ya que la fijacin, el
procesamiento y la tincin de cortes grandes del
cerebro es un proceso mucho ms prolongado que
el de las pequeas muestras tisulares.

procesamiento de los tejidos
Una vez recibidos en el laboratorio, los tejidos
fijados deben ser incluidos en parafina. Un
anatomopatlogo examina las muestras y toma
porciones de tejido para su estudio histolgico. Si
la muestra es pequea, como sucede en los casos
de las biopsias por puncin, se procesa toda la
muestra. Si, por el contrario, se trata de grandes
piezas de reseccin, se disecan pequeas mues-
tras con un bistur. En la mayora de los
laboratorios hay mquinas automatizadas que
exponen los tejidos a concentraciones crecientes
de alcohol, xileno y, finalmente, parafina a 60 C.
Las muestras se incluyen en moldes de parafina y
se las deja endurecerse. Con un microtomo se
hacen cortes de 3-5 m de espesor, que se montan
en portaobjetos de cristal y se tien para su estu-
dio histolgico. El proceso completo desde la
toma de la biopsia hasta su corte (incluida la
fijacin adecuada) tiene una duracin de unas 24
horas.

tinciones especiales
Algunas estructuras pueden resaltarse empleando
tinciones especiales. Los mtodos ms frecuentes
utilizados en los laboratorios de
anatomopatologa son los siguientes:
Tincin de PAS (cido peridico de Schiff).
Detecta mucina y mucopolisacridos.
Tambin detecta muchos hongos.
Tincin de reticulina. Detecta reticulina y
membranas basales.
Tincin de metenamina-plata. Detecta
membranas basales.
Tincin tricrmica. Distingue colgeno,
clulas y tejidos elsticos.
Tincin de Masson-Fontana. Detecta
melanina.
Tincin de Peris. Detecta pigmentos de
hierro.
Tincin de Ziehl-Nielsen. Detecta bacilos
cido-alcohol resistentes, como M.
tuberculosis.
El mtodo de Gram tie las bacterias.

velocidad de sedimentacin eritrocitaria (VSE)
sta es una prueba que se realiza en los
departamentos de hematologa. Se deposita la
sangre en tubos especiales y se mide la velocidad
de sedimentacin, expresndola en mm/h. Silos
glbulos rojos tienden a formar agregados, la
velocidad de sedimentacin es grande. Cuando
hay protenas de fase aguda en la sangre o las
concentraciones de inmunoglobulinas, son altas,
la VSE suele estar elevada.

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