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BSCP Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3 ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

TUBERCULOSIS PULMONAR EN LA INFANCIA
A. Callejn Callejn, C. Oliva Hernndez,
G. Callejn Callejn*, R. Cardona
Unidad de Neumologa Peditrica
Departamento de Pediatra y Farmacia*
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife
RESUMEN: La tuberculosis (TBC) contina siendo una de las enfermedades ms letales
del mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao aparecen
ms de ocho millones de nuevos casos de TBC y aproximadamente tres millones de
personas mueren como consecuencia de la enfermedad. Debido a esto, establecer el
diagnstico de TBC en nios supone un gran reto.
Las recomendaciones de este artculo intentan guiar el tratamiento de la TBC en aquellas
zonas donde los cultivos de micobacterias, antibiogramas, mtodos radiogrficos y
frmacos de segunda lnea estn disponibles de forma rutinaria. En aquellas reas donde
estos medios no estn disponibles se han de seguir las recomendaciones de la OMS, la
Unin Internacional contra la TBC o los programas naciones para el control de la TBC.
Palabras claves: Tuberculosis. Nios. Estrategias diagnsticas. Tratamiento.
ABSTRACT: Tuberculosis remains one of the deadliest diseases in the world. The World
Health Organization (OMS) estimates that each year more than eight million new cases
of TBC occur and approximately three million persons die from the disease. Because of
this, set up the diagnostic of TBC supposes a great challenge.
The recommendations in this article are intended to guide the treatment of TBC in settings
where mycobacterial cultures, drug susceptibility testing, radiographic facilities, and
second-line drugs are routinely available. In areas where these resources are not available,
the recommendations provided by the World Health Organization, the International Union
against TBC, or national TBC control programs should be followed.
Key words: Tuberculosis. Children. Diagnostic strategies. Treatment.
Correspondencia: Concepcin Oliva Hernndez
Unidad de Neumologa Peditrica.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
colivah@hotmail.com
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BSCP Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3
INTRODUCCIN
La Tuberculosis (TBC) supone un importante problema de salud pblica. Al
ao se registran entre ocho y diez millones de nuevos casos de TBC en todo el mundo.
La OMS calcula que aproximadamente 1.300 millones de nios menores de 15 aos
desarrollan la enfermedad tuberculosa cada ao, causando la muerte de 450.000 ni-
os durante este perodo de tiempo
1,2
.
MTODOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de la TBC debe basarse en la evaluacin conjunta de criterios
epidemiolgicos, clnicos, tuberculnicos, radiolgicos, microbiolgicos e histopatolgicos.
Debemos diferenciar entre infeccin y enfermedad tuberculosa, puesto que ambas
son escalones sucesivos de la agresin por Mycobacterium tuberculosis (MT) e impli-
can actitudes teraputicas diferentes.
En la Infeccin tuberculosa el paciente tiene una Prueba de Tuberculina (PT)
positiva, pero carece de clnica sugestiva, con examen fsico y radiografa de trax
normales, tratndose habitualmente con un nico frmaco. Mientras que en la Enfer-
medad tuberculosa la PT es positiva, aadindose sintomatologa clnica, y/o altera-
ciones radiolgicas, microbiolgicas o anatomopatolgicas compatibles con la enfer-
medad TBC y se trata con varios frmacos antituberculos
3
.
Criterios Epidemiolgicos: Es fundamental la bsqueda del adulto bacilfero
(caso ndice)
4
.
Criterios Clnicos: Los sntomas de TBC son inespecficos, dificultando dife-
renciarla de otras enfermedades broncopulmonares: afectacin del estado general,
astenia, anorexia, palidez, sudoracin nocturna, estancamiento de la curva ponderal o
prdida de peso, tos, dificultad respiratoria,.... Entre un 30% y 50% de nios con
alteraciones importantes en la radiografa de trax se encuentran asintomticos. Los
parmetros analticos son igualmente inespecficos. El hemograma no aporta informa-
cin adicional, sin embargo la VSG puede ser un parmetro til para valorar la evolu-
cin y respuesta al tratamiento
1,2,4,5
.
Prueba de la Tuberculina (PT): Para su realizacin se utilizan 2 unidades de
tuberculina (UT) de PPD RT-23 5 UT de PPD CT-68, ambas dosis equivalentes a
5UT de PPD-S, definida por la OMS como tuberculina estndar internacional. Se
administra mediante la intradermorreaccin de Mantoux, efectuada en la cara ante-
rior del antebrazo, en piel libre de lesiones y lejos de las venas. A las 48-72 horas se
mide, la induracin en milmetros, el dimetro transversal al eje longitudinal del ante-
brazo, siendo til el intervalo entre el 2 y 5 da. (Tablas I, II y III). Un dato importante
a tener en cuenta es que la negatividad de la PT nunca excluye el diagnstico de
infeccin o enfermedad tuberculosa. De hecho, aproximadamente un 10% de nios
con patologa documentada mediante cultivo, no reaccionan inicialmente a la PT
1,4,5
.
267
BSCP Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3
Tcnicas de Imagen
* Radiografa de trax postero-anterior y lateral: Hay que resear que no existe
ningn signo radiolgico patognomnico. Un 15% de pacientes con TBC primaria
demostrada presenta Rx de trax normal
3,6
. Aporta ms informacin a cerca de la
evolucin de la enfermedad que del pronstico de la misma
5,7
.
* Tomografa axial computarizada (TAC) de trax: Tanto la TAC como la RMN
no son tcnicas de rutina en el diagnstico de TBC. Su utilidad radica en la valoracin
de adenopatas mediastnicas, de lesiones parenquimatosas pulmonares no detectadas
en la Rx de trax convencional.
Microbiologa: el diagnstico de certeza de TB es la identificacin del MT
mediante cultivo. El inconveniente del diagnstico microbiolgico radica en la dificul-
tad de obtener muestras biolgicas adecuadas en nios, y la escasa cantidad de baci-
los que stas contienen
6
. Las mejores muestras para la investigacin del MT son los
aspirados gstricos, obtenidos en ayunas, durante 3 das consecutivos, al despertar al
nio. Se han de extraer antes de que ste se levante de la cama y la peristalsis gstrica
vace el estmago. Algunos autores cuestionan el ingreso hospitalario del paciente
peditrico para efectuar dicho procedimiento
6,7
.
Los medios de cultivo usados habitualmente son los cultivos en medios slidos
de Lwenstein-Jensen, Coletsos, Stonebrink y Middlebrook que precisan de 3 a 8
semanas para su crecimiento, no pudiendo considerarse negativos hasta haber trans-
currido 6 meses de la siembra. El tiempo de lectura de un antibiograma en medio de
Lwenstein- Jensen es de 4-5 semanas, y en medios semisintticos como 7H10
7H11 de Middlebrook, de 2-4 semanas. Otros mtodos de cultivo como los radiomtricos
(BACTEC), aportan la ventaja de obtener los resultados en 5-7 das
1,4,5
.
La Fibrobroncoscopia (FBC) se usa ocasionalmente para la obtencin de muestras
biolgicas como el broncoaspirado (BAS), lavado broncoalveolar (LBA), cepillado y biop-
sia, para demostrar lesiones endobronquiales, presencia de granulomas, compresin de la
va area por adenopatas, siendo de utilidad tambin para decidir si aadimos o no corticoides
al tratamiento, as como valorar la respuesta a los mismos
2,4
.
Histopatologa: En la biopsia de las lesiones se observan granulomas caseifican-
tes, planteando el diagnstico diferencial con otras entidades
2,4,8
.
Serologa: La titulacin de anticuerpos dentro del contexto clnico y con el
resto de exmenes complementarios realizados
4,9
.
Lquido pleural: Se trata de un exudado con pH cido, con un recuento total
de leucocitos inferior a 5.000/l. La concentracin de protenas es elevada y los niveles
de glucosa generalmente son superiores a 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Ante la sospecha de
derrame pleural por TBC es obligatoria la realizacin de baciloscopia y cultivo en
lquido pleural, as como valorar si es necesario llevar a cabo biopsia pleural. La deter-
minacin de la Adenosina desaminasa (ADA) tiene una elevada sensibilidad y espe-
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cificidad en el diagnstico de serositis TBC (40-45 UI). El cociente Lisozima-lquido/
Lisozima-suero superior a 1,2 a su vez presenta una gran sensibilidad y especificidad
en el diagnstico de TBC, con posibilidad de falsos positivos en empiemas y artritis
reumatoide.
Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (ANN): La reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) permite la deteccin directa del MT. Juega un papel
limitado en el diagnstico de TBC ya que un resultado negativo no excluye el diagns-
tico y un resultado positivo no significa necesariamente el estado de enfermedad
tuberculosa
1,2,4,5
.
ESQUEMA TERAPUTICO
Quimioterapia de corta duracin (QCD):
Isoniacida (INH), Rifampicina (RFM) y Pirazinamida (PZ).
Fase inicial INH+RFM+PZ 2 meses. Diaria
Fase de mantenimiento INH+RFM 4 meses. Diaria
Este tratamiento tiene un porcentaje de xito superior al 95% y un porcentaje
de reacciones farmacolgicas adversas menor del 2%
1,4,5,10
(Tablas IV y V).
Es importante efectuar el tratamiento en una sola toma al da, en ayunas, prefe-
rentemente por las maanas, para favorecer una mayor adherencia al mismo. El
Etambutol (ETB) o la Estreptomicina (SM), se usarn durante los dos primeros me-
ses, para prevenir la seleccin de bacilos farmacorresistentes, o cuando se sospeche
su existencia de morbi-mortalidad asociada a pacientes afectos de SIDA, adictos a
drogas por va parenteral, alcohlicos,... etc.
Corticoides: Su uso se restringe habitualmente a cuatro situaciones: TBC
menngea, TBC pericrdica, TBC miliar con afectacin grave y TBC con perforacin
gangliobronquial
11
, con el objetivo de evitar secuelas graves de las mismas. Las dosis
recomendadas de Prednisona son de 1 mg/kg/da, durante 15 a 21 das con posterior
descenso lento, hasta su total supresin en 3-4 semanas.
Criterios de ingreso hospitalario: TBC con afectacin grave, TBC complicada,
manejo de reacciones adversas graves a frmacos, retratamiento de la TBC con
frmacos de segunda lnea, y causas psicosociales
12
.
Seguimiento del tratamiento: Hay que efectuar controles peridicos ambu-
latorios mensuales, teniendo en cuenta que el aislamiento del paciente no es necesario
salvo que sea bacilfero. En este caso a las tres semanas de iniciado el tratamiento
adecuado, el paciente deja de ser contagioso. No son necesarios controles analticos.
Si la bacteriologa es positiva, se debe controlar su evolucin a los dos meses de
iniciado el tratamiento. En la TBC pulmonar no complicada slo estn indicados dos
estudios radiogrficos, uno al inicio y otro al finalizar el tratamiento.
269
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PROFILAXIS
Tratamiento de la Infeccin TBC probable (TITP) est indicado en los
contactos de un caso ndice, especialmente en nios y jvenes hasta los 35 aos de
edad, que sean tuberculina negativos. El frmaco ms usado el la INH a la dosis de 5
mg/kg/da, con dosis mxima de 300 mg/da. Si el caso ndice es resistente a la INH se
puede utilizar RFM a la dosis de 10 mg/kg/da, en toma diaria, durante 2-3 meses, tras
los cuales se repite la PT y si contina siendo negativa se suspende el tratamiento. Si
la PT se positiviza, se har estudio radiolgico de trax, si ste es normal, se continua-
r el tratamiento preventivo hasta completar un curso de tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente (TITL), pero si la radiologa es patolgica se continuar el estudio.
Tratamiento de la Infeccin TBC latente (TITL): se realiza en aquellos
pacientes doblemente infectados por MT y VIH, en los infectados recientes, funda-
mentalmente los nios, y en portadores de lesiones radiolgicas sugestivas de TBC
residual no tratada en el pasado.
En el resto de grupos de riesgo se decidir de forma individual la actitud a
seguir
13
. Antes de iniciar el tratamiento de la infeccin es necesario descartar la
existencia de TBC activa. La pauta de TITL recomendada ms frecuentemente en
nios, que normalmente estn recin infectados, es INH durante 6 meses, aunque hay
autores que lo amplan a 9 meses. Actualmente se est intentando sustituir este trata-
miento por pautas ms cortas, con INH+RFM, existiendo otras en fase de experimen-
tacin
5,14
. En la Figura 1 se expone la actitud a seguir en el estudio de contactos de un
enfermo de Tuberculosis bacilfera
5
.
Vacunacin BCG
Actualmente ante las limitaciones que sta posee y la interferencia que provo-
ca a la hora de interpretar la tuberculina, no est indicada la vacunacin en los pases
con baja endemia TBC, en los que la mortalidad infantil por TBC se super hace
tiempo
1,4,15
.
270
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Cualquier tamao de induracin Enfermo afecto de Sida
Igual o mayor a 5 mm (no se tendr en
cuenta el antecedente de vacunacin BCG)
Contactos con enfermo bacilfero
Igual o mayor a 15 mm o presencia de
vesiculacin o necrosis
Vacunados con BCG *
Igual o mayor de 5mm No vacunados con BCG
Tabla I
CRITERIOS DE POSITIVIDAD DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA
* Es difcil establecer el lmite exacto. Cuanto mayor es la induracin y cuanto ms
tiempo ha transcurrido desde la vacunacin, mayor es la probabilidad de que la
positividad de la prueba sea por infeccin tuberculosa.
Tabla II
PRUEBA DE LA TUBERCULINA: FALSOS POSITIVOS
Mala preparacin de la tuberculina (reaccin precoz de menor duracin)
Sensibilidad a los componentes de la tuberculina
Infeccin del punto de inyeccin
Hematoma local
Transfusin de sangre (concentrado de linfocitos o factor de transferencia) de donantes
reactores positivos
Vacunacin con BCG previa
Infecciones por micobacterias atpicas
271
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Infecciones Bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra, TB reciente, masiva o
diseminada, pleuritis TB)
Frmacos (corticosteroides e inmunosupresores)
Edad (recin nacidos, ancianos)
Enfermedades que afectan a los rganos linfoides: E. de Hodgkin, linfoma, leucemia crnica,
sarcoidosis
Stress (ciruga, quemaduras, enfermedad mental, reaccin injerto contra husped)
Hipoproteinemia (depleccin proteica severa, afibrinogenemia). Desnutricin
Deterioros metablicos: fallo renal crnico
Vacunacin con virus vivos en los dos meses previos: sarampin, parotiditis, polio, varicela y
fiebre amarilla
Vacunacin oral antitifoidea
Infecciones Fngicas (blastomicosis)
Infecciones Vricas (HIV, varicela, parotiditis, sarampin)
Fiebre elevada
Tabla III
PRUEBA DE LA TUBERCULINA: FALSOS NEGATIVOS
RELACIONADOS CON EL PACIENTE

Adsorcin (parcialmente controlado con la adiccin de Tween 80)
Contaminacin
Desnaturalizacin qumica
Dilucin impropia
Almacenamiento inadecuado (exposicin a luz y calor)

Inexperiencia, error en lectura, error en registro
Retraso en la administracin tras su extraccin en jeringa
Inyeccin subcutnea o en rea inflamada o prxima a otros tests cutneos
Menor dosis administrada
RELACIONADOS CON LA TUBERCULINA
RELACIONADOS CON EL MTODO DE ADMINISTRACIN Y LECTURA
272
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Tabla IV
TRATAMIENTO DE LA TBC EN PEDIATRIA

Neuritis ptica
Hiperuricemia
Reacciones cutneas
30-45 mg/kg/da
2-3 veces/semana
(peso <50 kg)
Dosis mxima no
definida.
15-25 mg/kg/da
los 2 primeros
meses.
15 mg/kg/da los
posteriores
ETAMBUTOL
(ETB)
Ototoxicidad
(Vestibular. Lesin
VIII par)
Reacciones cutneas
Nefrotoxicidad
Parestesias
peribucales
25-30 mg/kg. I.M.
Mx: 1.000 mg.

15-20 mg/kg/da
I.M.
Mx 1.000
mg/da
ESTREPTOMICINA
(SM)
Hepatitis
Reaccones cutneas
Artralgias
Fotosensibilidad
Hiperuricemia
50-70 mg/kg
2-3 veces/semana
Mx 3.500 mg/da


30 mg/kg/da
Mx 2.500
mg/da
PIRAZINAMIDA
(PZ)
Hepatitis
Sndrome febril
Prpura (rara)
Colestasis
Trombocitopenia
15-20 mg/kg
2-3 veces /semana
Mx 900 mg/da
10-15 mg/kg/da
Mx 450 mg/da
(peso<50kg)
Mx 600 mg/da
(peso>50 kg)
RIFAMPICINA
(RFM)
Neuritis perifrica
Hepatitis
Hipersensibilidad
15 mg/kg
2-3 veces/semana
Mx 900 mg/da
2 veces/semana
5mg/kg/da
Mx. 300 mg/da
Oral
ISONIACIDA
(INH)
EFECTOS
ADVERSOS
DOSIS
INTERMITENTE
DOSIS DIARIA FRMACO
273
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Bactericida intracelular.
Esterilizante.
Ac. rico.
AST/ALT

PIRAZINAMIDA
(PZ)
Bacteriosttico extra e
intracelular
Control
oftalmolgico
peridico: agudeza
visual.
Discriminacin rojo-
verde.
ETAMBUTOL
(ETB)

Bactericida extracelular.
Precaucin en afectacin
renal.
Bloqueantes
neuromusculares.
Urea y creatinina.
Audiometra.
PEATC
(si procede)
ESTREPTOMICINA
(SM)
Bactericida sobre todas las
poblaciones bacilares.
Esterilizante. Coloracin
anaranjada de orina y otras
secreciones orgnicas.
Coloracin de lentes de
contacto.
Inhibe el efecto de :
quinidina,
anticonceptivos orales,
corticosteroides,
cumarnicos, digoxina.
PAS (puede interferir su
absorcin).
AST/ALT
(si procede)

RIFAMPICINA
(RFM)
Bactericida extra e
intracelular.
Fenitona AST/ALT
(si procede)
ISONIACIDA
(INH)
NOTAS DE INTERS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
CONTROLES
RECOMENDADOS
FRMACO
Tabla V
TRATAMIENTO DE LA TBC EN PEDIATRA
274
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FIigura 1
ESTUDIO DE CONTACTOS DE UN ENFERMO DE TBC BACILIFERA
5
Modificado de Alcaide Megas J, Altet Gmez MN.
275
BSCP Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3
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