ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR

1. DEFINICIN
Tambin llamado sndrome hiperglucmico hiperosmolar (HHS) o sndrome hiperglucmico
hiperosmolar no cetsico (NKHS), se caracteriza por hiperglucemia profunda,
hiperosmolaridad, y la deplecin de volumen, en la ausencia de cetoacidosis significativa la
cual es consecuencia de la deshidratacin grave secundaria a la diuresis osmtica inducida por
el aumento sostenido de las cifras de glucemia, usualmente 600 mg/dl3.
La definicin del sndrome hiperglucmico hiperosmolar es variable en relacin a los criterios
especficos. En general se lo define por la presencia de hiperglucemia (glucosa sangunea >
600 mg/dl), hiperosmolaridad (Osmolaridad srica > 320 mOsm/Kg agua), nivel de
bicarbonato srico mayor de 15 mEq/l y pH mayor de 7,30, ausencia de cuerpos cetnicos
circulantes; todo ello asociado con depresin del sensorio o coma (1).

2. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia en Estados Unidos es menor de 1 caso por 1000 personas/ao. A medida que la
prevalencia de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 aumenta, la incidencia del estado
hiperosmolar hiperglucmico es probable que aumente tambin. La frecuencia de ingresos a
urgencias es baja, situndose en menos de 1%, sin embargo, su mortalidad es alta entre 18-
32% ms que en CAD.
Distribucin por edad y sexo: Es ms frecuente en la sptima dcada de la vida. El estado
hiperosmolar hiperglucmico tiene una edad media de inicio en la sptima dcada de la vida.
La prevalencia es ligeramente superior en mujeres que en hombres.
El EHH se caracteriza por un aumento de las hormonas contrarreguladoras, pero con mayor
grado de deshidratacin que en la CAD y una hiperosmolaridad marcada. Estos pacientes
caractersticamente tienen concentraciones bajas de insulina aunque suficientes para inhibir
la liplisis y la cetognesis, pero insuficientes para reducir la gluconeognesis o permitir la
captacin perifrica de glucosa. El EHH ocurre principalmente en pacientes con DM2, la cual
es no conocida en un 30-40% de los pacientes (1).
3. FISIOPATOLOGA
Deficiencia relativa de insulina y el aumento de la concentracin de hormonas contra-
reguladoras (catecolaminas, glucagn, cortisol y hormona del crecimiento) caracterizan el
HHS. La secrecin de insulina en pacientes con HHS es mayor que en pacientes con
cetoacidosis diabtica, lo que se cree que es suficiente para suprimir la liplisis y cetognesis
pero insuficiente para regular la produccin de glucosa heptica y promover la utilizacin de
glucosa.
En la ausencia de actividad de la insulina adecuada, la hiperglucemia se desarrolla. Bajo
circunstancias normales, toda la glucosa filtrada por los riones es reabsorbido. Cuando el
nivel de la glucemia alcanza aproximadamente 180 mg / dl, el transporte tubular proximal de
la glucosa de la luz tubular hacia el intersticio renal se satura, y la reabsorcin de glucosa
adicional ya no es posible. La glucosa que se mantiene en los tbulos renales contina
viajando en la nefrona distal, arrastrando agua y electrolitos resultando en una diuresis
osmtica. La consecuencia directa de esta diuresis osmtica es una disminucin de agua total
del cuerpo. Dentro del espacio vascular, la ingesta diettica, la gluconeognesis continan
aadiendo glucosa, la prdida de agua da como resultado la hiperglucemia y la prdida de
volumen circulante.
La hiperglucemia, la hipernatremia y el aumento de la concentracin de protenas plasmticas
que siguen a la prdida de agua intravascular causan un estado hiperosmolar.
(10)
La
hiperosmolaridad del plasma provoca la liberacin de la hormona anti diurtica, que mejora la
prdida de agua renal. La hiperosmolaridad tambin estimula la sed, un mecanismo de
defensa que se ve afectada en las personas que dependen de otros para el cuidado. En
presencia de un estado hiperglucmico e hiperosmolar, si la prdida renal de agua no es
compensada por el consumo de agua por va oral sigue la deshidratacin. La hipovolemia, a su
vez, conduce a la hipotensin y altera la perfusin tisular. El coma es la etapa final de este
proceso de hiperglucemia, cuando las alteraciones electrolticas severas ocurren en asociacin
con hipotensin. En este estado severamente deshidratado e hiperosmolar, la hipotensin
provoca una estimulacin masiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona y con la
disminucin progresiva de la tasa de filtracin glomerular se da la oliguria, que conserva el
volumen circulante, pero exacerba la hiperglucemia (1).

4. ETIOLOGA
Deshidratacin severa.
Infecciones (2025%) (ej., neumona, IVUs, sepsis, accidente cerebral vascular, infarto
al miocardio, pancreatitis aguda, tromboembolia pulmonar, obstruccin intestinal,
dilisis peritoneal, trombosis mesentrica, falla renal, golpe de calor, hipotermia,
hematoma subdural y quemaduras severas).
Endcrinas: Acromegalia, tirotoxicosis, sndrome de Cushing y DM nueva o no
diagnosticada previamente (3050%)
Incumplimiento teraputico.
Stress (IAM, ACV).
Frmacos:
Fenitona, diazxido: Pueden empeorar la secrecin de insulina.
Diurticos: Deshidratacin excesiva.
Alimentacin hipertnica: Puede producir deshidratacin secundaria a
diuresis osmtica.

5. MANIFESTACIONES CLNICAS
La edad media de los pacientes oscila entre los 40 y los 50 aos. Este sndrome es raro en los
nios y en los adultos jvenes. Alrededor de dos tercios no presentan historia anterior de
diabetes. En los diabticos, se trata por lo comn de una diabetes del adulto, fcilmente
controlable. Por excepcin existen episodios previos de cetoacidosis. En el 50% de los casos se
puede encontrar una causa desencadenante, como una infeccin aguda, una pancreatitis o la
ingestin de drogas. En otros, la aparicin del sndrome es insidiosa y se manifiesta por
polidipsia, poliuria y deshidratacin creciente (2).
A. SIGNOS Y SNTOMAS
neurolgicos
La letargia y los trastornos del sensorio son comunes, pero el coma es poco
frecuente (menos del 10%). Cuando est presente, habitualmente se asocia
con una marcada hipertonicidad y raramente aparece, excepto que la
Osmolaridad efectiva supere los 320 mOsm/Kg agua. En la mayora de los
casos, el aumento de la Osmolaridad se asocia ms con un aumento del sodio
srico que con la hiperglucemia. Otros desrdenes del sensorio incluyen
alucinaciones, letargia y trastornos psicticos.
Los cambios neurolgicos focales, aunque raros en el coma cetoacidtico,
pueden ser comunes en pacientes con sndrome hiperglucmico hiperosmolar,
ocurriendo habitualmente en reas de insuficiencia cerebro vascular. Los
mismos incluyen hemianopsia, hemiparesia, hemianestesia, signo de Babinski,
etc
Las convulsiones pueden estar presentes hasta en el 25% de los casos,
pudiendo ser focales o generalizadas, y con frecuencia de caractersticas
atpicas: convulsiones ante los cambios de posicin, inducidas por estmulos
visuales o de localizacin occipital. La teraputica adecuada es la correccin de
la hiperosmolaridad y rara vez se requiere el empleo de drogas
anticonvulsivantes.
De deshidratacin
La deshidratacin, responsable directa del coma hiperosmolar, domina el cuadro
clnico.
Se hace evidente por la persistencia del pliegue cutneo, la hipotona de los
globos oculares y la sequedad de la mucosa bucal. La tensin arterial
disminuye y aparece oliguria. La prdida de peso es el signo ms fiel de
deshidratacin global.
La ausencia de cetosis explica la falta de respiracin de Kussmaul y de aliento
cetnico (2).


B. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Glucosa en suero > 600 mg / dl, se relaciona directamente con el grado de
deshidratacin.
Osmolaridad srica suele ser > 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de
conciencia
Bicarbonato de suero: generalmente > 15 mEq/l
El pH arterial: normalmente >7,3; tanto bicarbonato srico y el pH arterial puede
ser menor si la acidosis lctica est presente.
Cetonas en suero u orina ausentes o en pequea cantidad.
AGA: indican enfermedades subyacentes asociadas con el HHS. La hipoxemia
puede ser observado en asociacin con las enfermedades cardacas o pulmonares.
Hipocapnia puede ser debido a alcalosis respiratoria como un mecanismo de
compensacin para una acidosis metablica primaria. Hipocapnia tambin puede
ser debido a taquipnea en respuesta a un gradiente de oxgeno elevada alvolo-
arterial de la enfermedad pulmonar.
Sodio srico: puede ser baja, normal o alta, si es normal o alta, el paciente est
severamente deshidratado. El dficit total de sodio es de 5 a 13 mEq / kg
El potasio srico: puede ser baja, normal o alta, independientemente de la
concentracin srica inicial, el dficit total del cuerpo es aproximadamente de 4 a
6 mEq / kg. El potasio srico suele ser elevado. Esto es debido a la insuficiencia de
insulina y la hipertonicidad causan un gran cambio extracelular de potasio.
Los niveles de cloruro en el suero son generalmente bajos. Normalmente hay un
dficit total de cloruro de 5 a 15 mEq / kg, lo que es secundaria al dficit de sodio.
Fsforo: hipofosfatemia (dficit promedio es de 70 a 140 mmol o 3 a 7 mmol / kg).
Calcio: la hipocalcemia (dficit promedio es de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq / kg).
Magnesio: hipomagnesemia (dficit promedio es de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq /
kg), como resultado de la diuresis
BUN: generalmente hay azoemia vara de 60 a 90 mg / dl.
Creatinina aumentada por la deshidratacin
Recuento sanguneo completo se debe realizar para descartar la etiologa
infecciosa. Leucocitosis est presente en las crisis de hiperglucemia. Sin embargo,
leucocitosis> 25.000 por microlitro puede indicar una infeccin y requiere una
evaluacin adicional.
Orina. Un anlisis de orina (EGO) puede revelar la gravedad especfica elevada
(evidencia de deshidratacin), glucosuria, leve cetonuria y la evidencia de infeccin
del tracto urinario (IVU).
Hemocultivos y urocultivos: Los hemocultivos se deben obtener para la bsqueda
de la bacteriemia. Los cultivos de orina son tiles porque las infecciones urinarias
pueden no detectarse con un anlisis de orina por s solo, sobre todo en pacientes
con DM. Se deben enviar los cultivos que estn clnicamente indicados.
Estudio del lquido cefalorraqudeo. En el estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR)
el recuento de clulas, la glucosa, protenas, y los cultivos estn indicados, sobre
todo en pacientes con una alteracin grave de la conciencia y caractersticas
clnicas sugestivas de que una infeccin del SNC sea posible. Cuando se sospecha
hemorragia subaracnoidea o meningitis, la puncin lumbar (PL) est indicada. Si se
sospecha de meningitis clnicamente, se deben iniciar antibiticos mientras se
espera el resultado de la puncin lumbar (2).

C. ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRFICO E IMAGENOLGICOS
EKG: Para descartar un infarto de miocardio concomitante que incluye ondas Q o
los cambios del segmento ST. Las anormalidades electrolticas severas presentes se
evidencian hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas).
La radiografa de trax: Una radiografa de trax es til para la deteccin de la
neumona. Las radiografas abdominales se indican si el paciente tiene dolor
abdominal o vmitos.
Tomografa Computarizada de crneo: La tomografa computarizada (TC) de
crneo est indicada en muchos pacientes con alteraciones neurolgicas focales o
globales. Puede ser til para los pacientes que no muestran mejora clnica
despus de varias horas de tratamiento, incluso en ausencia de signos clnicos de
patologa intracraneal (3).
6. TRATAMIENTO
A. Reposicin intensiva de lquidos: Dficit total de lquidos (150 200 mL/kg) > DKA.
Se iniciar con SS 0,9%, 1000-1500 cc va intravenosa en la primera hora. Segn las
condiciones hemodinmicas del paciente, se indicar hidratacin de
mantenimiento con 500 cc SS 0,9% en la segunda hora5. Si las concentraciones de
sodio son 145 mEq/L posterior a la expansin, se considerar el uso de soluciones
hipotnicas (solucin 0,45% sin dextrosa) 7. El resto de los fluidos; depender del
dficit de agua libre y es aproximadamente de 9 a 10 litro en estos paciente, y
debe ser restituido en un periodo de 24 a 48 horas, a una tasa de infusin de 200 a
300 cc hora
El volumen y velocidad de perfusin dependen de la funcin cardiaca y renal.
Necesidades medias de volumen de 6 8 L en las primeras 12 h.
En pacientes con antecedentes de cardiopata o ICC se puede usar inicialmente
una velocidad de perfusin menor. (4)


B. Reposicin de electrolticos y monitorizar los niveles sricos con frecuencia.
Diuresis horaria.
Monitorizacin ECG contina.

Reposicin de Potasio en Diabticos en situacin hiperosmolar y funcin renal normal.
Potasemia inicial (mEq/L) Reposicin inicial sugerida (mEq KCl/h)*
> 5.2 No precisa
4 5.2 10
3.2 4.0 20
< 3.2 30
* Con diuresis adecuada.

C. Corregir hiperglucemia; el objetivo es reducir la glucemia en 75 - 100 mg/dL/h.
La reposicin intensiva de lquidos reducir la glucemia en la mayora de los casos
en 80 mg/dL/h; en caso de hiperglucemia severa (> 600 mg/dL) administrar un
bolo IV de insulina regular (10 U).
Perfusin IV de insulina a dosis bajas 1 - 2 U/h (ej., 25 U insulina regular + 250 mL
SF0.9% a 20 mL/h) hasta que la glucemia se acerque a 300 mg/dL; posteriormente
iniciar pauta de insulina regular SC cada 6h. No obstante, dado que la absorcin
puede ser errtica es preferible la administracin IV. Si la glucemia no disminuye
en 2 - 4 h a pesar de una adecuada reposicin de lquidos y diuresis, considerar
doblar la dosis de insulina.
< 200 mg/dL: no precisa insulina.
201250 mg/dL: 2 U
251300 mg/dL: 4 U
301350 mg/dL: 6 U
351400 mg/dL: 8 U
> 400 mg/dL: 10 U.
D. En ausencia de fallo renal, se puede administrar fosfato a una velocidad de 0.1
mmol/kg/h (510 mmol/h) hasta un mximo de 80 - 120 mmol en 24 horas.
E. La reposicin de Mg, en ausencia de fallo renal, puede hacerse por va IM (0.050.10
mL/kg de Sulfato de Mg al 20%) o en perfusin IV (48 mL de Sulfato de Mg 20%
[0.080.16 mEq/kg]). Reevaluar niveles de fosfato, calcio y Mg tras 12 24 h.
Descartar factores precipitantes: Realizar cultivos de sangre y orina, Rx trax, etc, en caso de
sospecha de infeccin.


7. COMPLICACIONES
La mortalidad en estos pacientes suele ser del 21-24% de los casos. Entre las complicaciones
ms frecuentes se describen la hipoglucemia e hipokalemia, las cuales pueden evitarse
mediante la observacin estrecha y la reposicin oportuna. En el 1% de los casos puede
presentarse edema cerebral, paro lo cual se consideran como factores de riesgo la reposicin
excesiva de lquidos, el uso de soluciones hipotnicas y la disminucin rpida de la glucemia.
Entre otras complicaciones se encuentran la acidosis hiperclormica y la trombosis venosa (5)
8. BIBLIOGRAFA
1. Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North
Am. Dec 2006;35(4):725-51, viii.
2. Patologa Humana Robbins S., Kumar V. Y Cotran R. S. Editorial Ediciones Harcourt S.A.
7ma ed. 2010
3. Fowler M. Hyperglycemic Crisis in Adults: Pathophysiology, Presentation, Pitfalls, and
Prevention. Clinical Diabetes 2009; 27 (1): 19-23
4. Vergel MA, Azkoul J, Meza M, Salas A, Velzquez M E. Cetoacidosis diabtica en adultos y
estado hiperglucmico hiperosmolar: Diagnstico y tratamiento. Rev Venez Endocrinol
Metab. octubre de 2012;10(3):170-5.
5. Kitabchi, Rose B. Clinical Features And Diagnosis Of Diabetic Ketoacidosis And
Hyperosmolar Hyperglycemic State In Adults. Last updated: feb 16, 2011