Tese Tatiana Foseca PDF

AVALIAO E TRATAMENTO PS-HOSPITALAR
DO TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO

Tatiana Camoesas Calvinho da Fonseca
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Castro Caldas
Lisboa 2013
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Avaliao e tratamento ps-hospitalar do traumatismo crnio-enceflico 2013

2


3

ndice
Resumo ............................................................................................................................. 5
Abstract ............................................................................................................................. 5
Introduo ......................................................................................................................... 6
Avaliao .......................................................................................................................... 7
Fatores pr-mrbidos ................................................................................................ 7
Idade ........................................................................................................... 7
Nvel de escolaridade/ estado vocacional antes da leso ............................ 8
Classificao quanto gravidade da leso ............................................................... 8
Classificao Clnica .................................................................................. 8
Classificao Anatmica............................................................................. 9
The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity ...... 9
Status Cognitivo ..................................................................................................... 10
Avaliaes Neuropsicolgicas .................................................................. 10
Status Funcional ...................................................................................................... 11
Functional Independence Measure (FIM) ................................................. 11
Disability Rating Scale (DRS) ................................................................... 11
Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) ................................ 12
Resultados mediante uma perspetiva integrada ...................................................... 12
Qualidade de Vida aps o TCE ................................................................. 12
Tratamento/ Reabilitao ................................................................................................ 13
Reabilitao Aguda ..................................................................................................... 13
Reabilitao subaguda ................................................................................................ 13
Tratamento e Reabilitao ps-aguda ......................................................................... 13
Modelos de interveno .......................................................................................... 14
Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinar ................................... 14
Programas vocacionais ............................................................................. 19

4

Programas de (re)integrao social........................................................... 20
Modalidades de interveno ................................................................................... 20
Limitaes atuais na rea da reabilitao ....................................................................... 21
Concluso ....................................................................................................................... 22
Agradecimentos .............................................................................................................. 23
Bibliografia ..................................................................................................................... 24
Anexos ............................................................................................................................ 29


5

Resumo
O Traumatismo Crnio Enceflico (TCE) um acontecimento devastador que pode
resultar em morte ou em incapacidade crnica, perturbando o meio familiar, social ou
profissional. Os modelos de avaliao e tratamentos tradicionais tm demonstrado ser
insuficientes no diagnstico real das incapacidades e no seguimento do doente no perodo
ps-hospitalar. Com este trabalho, prope-se apresentar a informao que, segundo a
bibliografia, permitir a concretizao de um modelo ideal de abordagem ps-aguda ao
paciente que sofreu TCE.

Abstract
The Traumatic Brain Injury (TBI) is a devastating event that can result in death or chronic
disability, disrupting the family, social or professional way. Assessment models and
traditional treatments have proven insufficient in the correct diagnosis of the disabilities
and in following period after patients discharge from hospital. With this work, we
propose to present information that, according to literature, will enable the achievement
a more effective ways to approach the discharged period of the patient who suffered TBI.


6

Introduo
Os Traumatismos Crnio Enceflicos (TCEs) so um problema de sade pblica
com um importante impacto econmico e social, devido s suas consequncias a longo
prazo que comprometem gravemente a funcionalidade do indivduo lesado em diferentes
reas (Anexo I). No apenas um evento, mas sim um processo, que pode considerar-se
doena crnica [1], que na ausncia de comorbilidades, tem uma esperana mdia de vida
idntica de um indivduo saudvel com a mesma idade e sexo [2].
Os dados da Direo Geral de Sade (DGS) revelam que a incidncia dos TCEs
em Portugal tem diminudo (Anexo II), devendo-se provavelmente ao investimento na
preveno da segurana rodoviria e ocupacional. A melhoria dos sistemas de emergncia
mdica e a implementao de guidelines, para a avaliao e tratamento agudo dos TCEs,
contriburam tambm fortemente para a diminuio da mortalidade [3].
Porm, apenas foram desenvolvidos servios destinados ao tratamento da fase
aguda dos TCEs, existindo pouco investimento nos servios que permitam uma
reabilitao apropriada e dirigida para o perodo ps-agudo e solues prticas que
garantam apoio, orientao e formao ao doente e sua famlia.
Em Portugal, entre 1992 e 2008 houve 187 000 casos de internamento no Sistema
Nacional de Sade (SNS) por TCE. Apesar de no existirem dados concretos em relao
ao nmero atual de doentes que apresentem leses que lhes dificultam a reintegrao na
comunidade, sabe-se, atravs da Associao Novamente
a
, que esse nmero bastante
significativo, dado os inmeros pedidos de ajuda que diariamente so solicitados.
Perante a realidade de no haver servios ps-agudos que respondam com eficcia
a estes casos, e dada a estimativa do nmero de doentes que, aps a alta hospitalar, no
tiveram a oportunidade de serem envolvidos num programa de reabilitao que os
capacite para a empregabilidade adaptada e para a reintegrao social, e sabendo que h
um potencial de reabilitao significativo, mesmo nos TCEs graves [4], torna-se
fundamental construir um modelo de abordagem ps-aguda ao TCE.
O objetivo deste trabalho reunir a informao que, luz da evidncia cientfica,
permita a concretizao de um modelo ideal na avaliao e tratamento ps-hospitalar do
TCE.

a
Associao de apoio aos traumatizados crnio-enceflicos e suas famlias (www.novamente.pt).

7

Avaliao
Na realidade hospitalar portuguesa, a avaliao da situao centra-se em
diagnosticar principalmente as componentes que podero pr em risco a vida do doente,
o que fundamental numa primeira abordagem ao TCE. Porm, o diagnstico da situao
sob uma perspetiva integrada, avaliando os fatores pr-mrbidos e as incapacidades
adquiridas a nvel fsico, cognitivo, comportamental e social, crucial para a resoluo
do problema real destes doentes que aps a alta hospitalar fica por resolver. Esta situao
ocorre na maioria das notas de alta hospitalares destes doentes, onde se discute
detalhadamente o problema motor, as tcnicas necessrias para o minorar e enuncia-se as
intercorrncias mdicas. No entanto, no que diz respeito aos dfices cognitivos e
psicossociais decorrentes da leso adquirida, estes so pouco discutidos e, na maioria das
vezes, passam despercebidos. O prprio doente s se apercebe da sua disfuncionalidade,
quando tenta retomar as atividades do dia-a-dia

[5].

Tendo em conta que difcil encontrar um modelo de abordagem ideal na medida
em que existem numerosos e complexos elementos clnicos, analisaremos agora
detalhadamente cada uma das componentes que devero fazer parte de um relatrio de
alta hospitalar, para que se faa uma avaliao da situao adequada e para que se
conheam os fatores, que podem ajudar no desenvolvimento de um plano de interveno
adequado para cada caso de TCE.

Fatores pr-mrbidos
Idade
No que diz respeito idade em que ocorre a leso, esta tem uma incidncia
bimodal, ocorrendo com mais frequncia entre os 14 e 24 anos e na 8 dcada de vida. E
mesmo tendo em conta que as etiologias mais frequentes para cada uma das faixas etrias
assinaladas diferente (os acidentes de viao nos mais jovens e as quedas nos idosos),
os estudos revelam que os indivduos mais idosos com TCE ficam tendencialmente mais
dependentes fsica e economicamente, j que tm maior grau de incapacidade e resultados
funcionais mais pobres, que os mais novos. Especificamente tm declnios maiores
relacionados com o humor, a funo psicossocial e a cognio [6]. Contudo, ambos os
grupos tm potencial de recuperao, apesar dos mais idosos necessitarem de mais tempo
de recuperao, podendo esta ser, por vezes, incompleta e ter de se focar em maximizar

8

os nveis de independncia para limitar os custos emocionais e financeiros do paciente e
dos seus familiares [6].
Globalmente, a idade torna-se fator de risco para um pior prognstico, tendo como
principal causa o aumento da vulnerabilidade associada s comorbilidades mdicas [7],
aos distrbios neuropsiquitricos e ao abuso de substncias.
Com o avanar da idade tambm h uma diminuio das reservas cerebrais, por
existir maior perda neuronal e diminuio da integridade da substncia branca [8], o que
leva a uma resposta mais lenta a situaes agudas [6, 7]. Foi demonstrado que a melhoria
mais rpida nas crianas e nos jovens adultos, quando comparados com os adultos com
mais de 45 anos [9, 10].
Nveldeescolaridade/estadovocacionalantesdaleso
Nos doentes com TCE que evidenciam fatores pr-mrbidos pobres,
particularmente a desempregabilidade e o baixo nvel de escolaridade, verificam-se graus
de incapacidade mais marcados. O mesmo no acontece com os doentes sem problemas
de empregabilidade, onde se observa que esta tem uma influncia positiva nas
capacidades funcionais e de cognio [11, 12].

Para alm da funo preditiva dos fatores pr-mrbidos acima referidos, estes
tambm podem ser orientadores no que diz respeito aos programas de reabilitao, na
medida em que est demonstrado que pacientes com baixo nvel de escolaridade ou
problemas de aprendizagem, podem beneficiar de terapia individual e pacientes com
histrias de desemprego ou empregabilidade pobre, podem ser ajudados por servios de
reabilitao educacional [12].

Classificao quanto gravidade da leso
ClassificaoClnica
b
Existem tambm alguns elementos do exame neurolgico que contribuem como

preditores dos resultados a curto e a longo prazo aps o TCE, nomeadamente a avaliao
do tnus e da fora muscular, do equilbrio e da coordenao [7].
A escala de coma de Glasgow (GCS), um dos instrumentos de medida da
gravidade do TCE, um forte preditor do resultado global [13]. Verifica-se que o pior

b
As tabelas de classificao clinica da gravidade dos TCE esto presentes no Anexo III.

9

resultado da GCS detetado durante as primeiras 24h aps a leso um dos mais
importantes preditores dos resultados [6, 14].
semelhana da GCS, a durao da perda de conscincia (LOC), um indicador
da gravidade do TCE. No entanto, esta est apenas relacionada com os resultados de
funo cognitiva [13].

A amnsia ps-traumtica (PTA) o estado de confuso que ocorre imediatamente
a seguir ao TCE, em que o indivduo fica desorientado no tempo, espao, alo e
autopsiquicamente [7]. A sua avaliao nas primeiras 24h e semanalmente permite uma
medida de avaliao da gravidade da leso e contribui para a tomada de deciso mdica
e para o plano de tratamento [15]. Apesar de ser um preditor fraco no que diz respeito aos
resultados de empregabilidade [11], h estudos que demonstram que a PTA o melhor
preditor dos resultados globais a curto e a longo prazo [7, 13].

ClassificaoAnatmica
A classificao anatmica baseia-se essencialmente na localizao e no tipo de
leses, sendo o recurso tomografia computorizada crnio-enceflica (TC-CE) essencial,
uma vez que esta permite identificar primariamente se ser uma leso focal ou difusa.
Existem associaes entre os achados na TC-CE aps TCE e a qualidade de vida
relacionada com a sade 12 meses aps a leso. Verifica-se que, nas crianas, a evidncia
de hemorragia intraventricular, o desvio da linha mdia superior a 5 milmetros e a
presena de hematomas subdurais superiores a 3 milmetros esto associados a resultados
inferiores de qualidade de vida relacionada coma sade. Porm esta associao no se
verifica totalmente nos adultos [16].
Para melhor sistematizar e avaliar a gravidade da leso, tendo em conta a
classificao anatmica, poderemos, ainda, utilizar as escalas de Marshall (Anexo IV) e
de Roterdo (Anexo V). H estudos que sugerem que a Escala de Roterdo faa parte da
avaliao geral do estado clnico do paciente, j que este tem bastante valor prognstico
nos resultados a curto-prazo [17].
TheMayoClassificationSystemforTraumaticBrainInjurySeverity
Como as variveis de classificao da gravidade de TCE so interdependentes e
como imperativo um sistema de classificao uniformizado, reduzindo assim os erros e
as ausncias de informao nos relatrios, desenvolveu-se um sistema de classificao
designado, The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity (Anexo

10

VI). Este, cuja sensibilidade (89%) e especificidade (98%) so elevadas, facilmente
aplicvel e classifica o TCE em 3 categorias de gravidade: moderado a grave (diagnstico
certo de TCE), ligeiro (diagnstico provvel) e sintomtico (diagnstico possvel) [13].

Todavia, a compreenso do potencial de recuperao do TCE no se pode limitar
apenas avaliao da gravidade da leso. Esta deve ser multifatorial, e est demonstrado
que a gravidade da mesma tem um impacto causal na capacidade funcional e na cognio
a curto-prazo, tendo pouca influncia nos resultados durante o primeiro ano aps leso,
uma vez que estes so fortemente influenciados pela avaliao do status cognitivo e
funcional [12].

Status Cognitivo
AvaliaesNeuropsicolgicas
A necessidade de prever os resultados cognitivos e funcionais a longo prazo um dos
grandes objetivos dos testes neuropsicolgicos, e vrios estudos demonstram que estes
so estatisticamente significativos e que a capacidade para completar um teste nos
primeiros dois meses aps leso um preditivo vlido para os resultados de
produtividade
c
[18].
O valor prognstico destes testes tambm fundamental para a tomada de deciso do
clnico no planeamento do tratamento e/ou reabilitao, para o clculo de gastos
econmicos, para a constatao dos servios de suporte necessrios e para a identificao
das regras familiares que se tero de adaptar [11, 18]. Os mesmos permitem-nos tambm
dar informaes precoces acerca do status cognitivo ao paciente e famlia, conseguindo-
se prever as atividades que se tornaram de risco, nomeadamente nas atividades de vida
diria (AVD), na conduo, trabalho, escola, casa e em situaes que seja necessrio o
uso da tomada de deciso [11].
O momento em que estes devem ser aplicados discutvel, na medida em que Boake
et al. (2001) defendem que os testes neuropsicolgicos podem ajudar a prever a
produtividade dos pacientes mesmo quando so aplicados no perodo de amnsia ps-
traumtica, sendo contrrios ao que demonstrado por Sherer et al. (2002). Estes
defendem que os testes devem ser aplicados imediatamente aps o perodo da amnsia

c
Produtivo se o indivduo tem competitividade na empregabilidade ou est envolvido em full-time num
programa escolaridade regular (universidade, secundrio).


11

ps-traumtica, j que durante este perodo muito provavelmente diagnosticaro dfices
globais, no fornecendo informaes mais especficas sobre possveis reas de leses
focais permanentes. Porm, ambos defendem que esta avaliao deve ser feita,
indubitavelmente, o mais precocemente possvel, mesmo na presena de complicaes
mdicas e na presena de efeitos adversos de teraputicas medicamentosas.
Nos vrios testes neuropsicolgicos existentes, alguns mostraram ter mais valor
prognstico que outros, nomeadamente o Trail-Making Test
d
. Como tal, est descrito que
deveria ser um teste de excelncia na avaliao neuropsicolgica precoce, quando o
objetivo a previso dos resultados a longo prazo [11].

Os testes neuropsicolgicos so de facto preditivos no que se refere aos resultados de
produtividade, contudo no nos do informaes acerca do ambiente familiar, da
disponibilidade de transporte, das diferenas regionais e dos tipos de empregos ou
programas disponveis. Estes fatores contribuem para que seja possvel que duas pessoas
com nveis de funo cognitivas semelhantes, apresentem diferentes resultados de
produtividade. Desta forma, os mesmos devero ser tambm considerados, assim como
todos os outros anteriormente abordados, para que se consiga uma boa anlise da situao
do doente [11].

Status Funcional
FunctionalIndependenceMeasure(FIM)(AnexoVII)
FIM uma escala que avalia as limitaes funcionais em 18 categorias de
mobilidade, autocuidado e cognio. A sua validade est demonstrada nos TCEs e a sua
utilidade indiscutvel, posto que um excelente instrumento de medida na previso da
necessidade de superviso aps o TCE [19].
DisabilityRatingScale(DRS)[20]
uma escala de avaliao da incapacidade utilizada com frequncia. Tem como
grandes vantagens: poder ser aplicada desde o coma at integrao na comunidade; ser
breve; ser de utilizao fcil; e no ser necessria grande experincia na rea da
reabilitao. Porm limitada, na medida em que tem pouca sensibilidade nos TCEs leves

d
Este teste avalia a ateno complexa e as capacidades visio-motoras, sendo que possvel que o seu valor
prognstico esteja associado sua alta sensibilidade [18].

12

e no deteta pequenas mudanas durante a reabilitao. Desta forma, nunca dever ser
usada isoladamente [21].
Mayo-PortlandAdaptabilityInventory-4(MPAI4)[22]
Esta escala dever ser aplicada tanto na alta hospitalar, pois permite consistncia
na tomada de deciso, como durante a fase de reabilitao ps-aguda, com alguma
frequncia, j que sensvel na deteo da evoluo nas diferentes reas. A mesma
permite avaliar as capacidades cognitivas, fsicas e funcionais, as emoes e o
comportamento [6, 23].

Resultados mediante uma perspetiva integrada
QualidadedeVidaapsoTCE
Os resultados dos TCEs, tradicionalmente, so avaliados objetivamente atravs de
indicadores funcionais como a reabilitao da incapacidade, regresso ao trabalho ou
produtividade. Porm, estas informaes no mostram o verdadeiro impacto do TCE no
indivduo e, particularmente, nos aspetos que influenciam o seu bem-estar, como o nvel
de autonomia, o estado emocional e o nvel de participao na comunidade [24].
Neste sentido, desenvolveu-se um instrumento de medida direcionado
especificamente para os TCEs designado Quality of life after brain injury (QOLIBRI)
[25], cuja validade est comprovada [26] e que proporciona um perfil de qualidade de
vida em seis domnios (cognio, self, autonomia, sociabilizao, emoes e dfices
motores).
Os resultados obtidos a partir desta escala so muito teis, uma vez que,
contribuem para o controlo da qualidade de vida a curto e longo prazo e ajudam na tomada
de deciso mdica e no programa de reabilitao, identificando objetivos apropriados para
a terapia [27].
Os estudos referem que para complementar esta avaliao, pode-se questionar o
paciente sobre problemas especficos, nomeadamente os assuntos mdico-legais [26].

Sendo um processo dinmico e complexo, constata-se que uma avaliao integrada e
multifatorial torna-se fundamental na deciso mdica e na previso dos resultados [18].


13

Tratamento/ Reabilitao
Reabilitao Aguda
Inicia-se no hospital e caracterizada por um processo multidisciplinar que
assegura a estabilidade mdica, refora a importncia da medicina fsica e de reabilitao,
e onde tambm devero ser iniciadas a reabilitao cognitiva e comportamental [10].
A reabilitao na fase aguda aps um TCE fundamental, na medida em que esta
deve ser iniciada o mais cedo possvel. importante intervir quer a nvel dos
reposicionamentos fsicos, prevenindo complicaes articulares e musculares futuras,
quer nos aspetos cognitivos, mantendo a famlia sempre junto do doente estimulando-o e
falando-lhe, mesmo que a informao corra apenas num s sentido [5].

Reabilitao subaguda
utilizada em doentes, que numa determinada fase, no esto habilitados para
participar numa reabilitao mais intensiva. H dois grandes tipos de reabilitao
subaguda, coma management, em que o doente est em coma ou em estado vegetativo, e
behavioral management, que consiste em dar apoio aos doentes, que devido s suas
alteraes do comportamento no conseguem participar nas atividades de reabilitao
ps-aguda [10].

Tratamento e Reabilitao ps-aguda
Aps o conhecimento das caractersticas de cada doente e na avaliao adequada
da situao, podemos direcion-lo para um programa mais personalizado e especfico de
acordo com as suas necessidades [28]. O planeamento de cada programa fundamental,
de modo a prever o tipo de servios e gastos associados, j que na maioria das vezes h
um seguro envolvido no suporte financeiro dos tratamentos e na discusso de uma
indemnizao que, poder ser, a nica fonte de rendimento para o doente [29].


14

Modelos de interveno
Modeloabrangente,integradooumultidisciplinar
e
Este modelo baseia-se numa abordagem pioneira de reabilitao ps-aguda,

articulada por Ben-Yishay e Prigatano [28]. Promove um tratamento intensivo e
multimodal aps a alta hospitalar, e est indicado para pacientes com graves
incapacidades funcionais, interpessoais e cognitivas [30].
Este foca-se nas questes neuropsicolgicas, comportamentais, psicossociais,
afetivas, fsicas e de manuteno da sade [4, 10, 31]. Tambm tem como objetivo a
melhoria da autoconscincia dos doentes em relao s suas leses [31], posto que est
descrito que quanto maior a autoconscincia das incapacidades e dfices, mais
facilmente se conseguem integrar em programas de reintegrao social e vocacionais
[10].
um modelo que integra uma equipa transdisciplinar, com diversas experincias
profissionais (mdicos, terapeutas e psiclogos), onde se discute cada doente
individualmente, constri-se um plano individual, dirigido e especfico [4] e fazem-se
reavaliaes frequentes e sistemticas dos resultados, sempre com o envolvimento dos
familiares e cuidadores em todo o processo [31].
Est demonstrado que o incio de tratamento tardio est associado a resultados
menos favorveis. Porm, ainda assim, so mais vantajosos quando comparados com os
resultados dos indivduos que ou no tiveram nenhum tipo de acompanhamento ou
tiveram outro tipo de abordagens [31], como os programas de reabilitao clssicos. Estes
ltimos so feitos para maximizar a funo e a participao do individuo na reabilitao
dependente da sua capacidade, no funcionando, por exemplo, em doentes com alteraes
do comportamento [29].
A durao do tratamento dependente da evoluo do indivduo e s termina
quando h, pelo menos, dois ganhos funcionais na independncia durante as AVD. Est
tambm demonstrado que indivduos que participam neste tipo de programa at ao fim,
tm resultados mais favorveis, quando comparados com aqueles que tm alta precipitada
[32].
Apesar de estarmos perante uma abordagem personalizada, complexa e de longa
durao, h estudos que comprovam a sua eficcia, na reduo significativa dos dfices

e
Exemplos de programas abrangentes, integrados ou multidisciplinares presentes no Anexo VIII, Anexo
IX e Anexo X

15

e das incapacidades [31, 32]. As mudanas positivas mais frequentes so a melhoria das
capacidades fsicas, o aumento da auto-regulao emocional, uma participao mais
efetiva nas atividades interpessoais [31], um aumento de independncia funcional e
aumento da produtividade [29].
Para alm de ser um modelo que leva a resultados positivos no final do programa,
tambm est descrito que estes se mantm mesmo depois da alta. Esta situao deve-se
no s ao facto de estarmos na presena de um programa intensivo que permite a
consolidao das aprendizagens, mas tambm porque lhe caracterstico trabalhar com
familiares e fornecer-lhes ferramentas teis, que permitiro que o programa continue,
mesmo aps a alta [32].
No geral cada paciente dever receber a combinao de sesses de terapia
especializadas, que tm como objetivo especfico conhecer as necessidades fsicas,
emocionais, comportamentais e cognitivas e incluir algum tratamento farmacolgico, se
necessrio [14].

ReabilitaoNeuropsicolgica
A reabilitao neuropsicolgica tem como objetivos promover a melhoria dos
dfices cognitivos, sociais e emocionais provocados por uma leso cerebral, capacitar o
indivduo para o alcance do seu nvel timo de bem-estar, reduzir o impacto dos seus
problemas na vida quotidiana e apoiar o retorno aos diferentes e mais apropriados
contextos de vida, apoiar na adaptao a uma nova forma de funcionamento fsico e
cognitivo, aumentar o nvel de ajustamento psicossocial atravs do desenvolvimento de
competncias de relacionamento interpessoal, lev-lo a aceitar a sua nova condio e,
finalmente, construir com o sujeito e com os seus familiares um projeto de integrao na
vida ativa e/ou profissional [33].
A eficcia desta abordagem intensiva e estruturada est demonstrada nos TCE
moderados a graves [34].
A reabilitao cognitiva tem o intuito de auxiliar o doente a melhorar uma funo
cognitiva especfica deteriorada (Restorative training) e a desenvolver modos alternativos
de se adaptar a determinado dfice cognitivo (Compensatory training). Desta forma, a
bibliografia demonstra a importncia da reabilitao ser iniciada durante o primeiro ano
aps TCE, posto que, entre os 5 e os 12 meses, o Restorative training mais eficaz. Para

16

os doentes que mantm incapacidades aps esse perodo, dever ser iniciado o
Compensatory training [35].
Os resultados de um estudo observacional de pacientes com TCE grave, que
recuperaram do coma e que foram submetidos a um programa intensivo de reabilitao
neuropsicolgica, demonstraram que a reabilitao cognitiva para ter resultados visveis
ter de ser feita de forma intensiva. Segundo este, os programas que dedicam menos de
100 horas de reabilitao cognitiva esto associados a resultados mnimos [14]. A
reabilitao neuropsicolgica intensiva, quando comparada a um programa standard de
reabilitao, apresenta resultados mais favorveis no que diz respeito qualidade de vida
e integrao na comunidade. Porm, apesar de intensiva, no poder ser dada toda de
uma s vez, tem de ser consistente e progressiva e tem de se ter em conta que nem todas
as funes cognitivas necessitam do mesmo nmero de sesses para recuperao [36].
Assim, quanto mais cedo o paciente iniciar o tratamento, melhores iro ser os
resultados cognitivos, especialmente na memria a longo prazo e no planeamento,
sabendo-se, no entanto, que a recuperao irregular, com muitos ganhos, regresses e
fases de plateau. Por essa razo, a consolidao da funo cognitiva adquirida
fundamental, para que se d o tempo necessrio para a reorganizao estrutural e
funcional do crebro e, desta forma, a possibilidade de regresso ser menor. Deste modo,
o tratamento no poder ser abandonado por um curto perodo de tempo, mesmo que
tenham havido regresses ou que no hajam melhorias. No entanto, se a regresso
persistir, as suas causas devero ser investigadas, antes de se continuar com o programa
de reabilitao [14].
Finalmente, tendo em conta que o funcionamento do indivduo aps TCE afetado
ao nvel das atividades ocupacionais, relaes interpessoais e competncias para vida
independente, e tendo em conta que as incapacidades do doente so interdependentes,
interativas e cumulativas nos seus efeitos, considera-se que, qualquer programa de
reabilitao neuropsicolgica dever ser abrangente nas modalidades de interveno que
oferece [33].

Reabilitao de dfices de ateno
As recomendaes clnicas so inequvocas, quando sugerem que esta interveno
dever ser iniciada na fase ps-aguda da reabilitao. Esta dever ter diferentes
modalidades de estimulao, diferentes nveis de complexidade e diferentes nveis de

17

exigncia de resposta. Aconselha-se que o tratamento seja feito por objetivos bem
definidos e ter de ser avaliado o impacto do treino da ateno nas AVD [34, 37].

Reabilitao de dfices espao-visuais
A bibliografia demonstra que a reabilitao espao-visual melhora o neglect visual
e os resultados so mais favorveis [34], quando comparados com as terapias
ocupacionais e fsicas convencionais. Porm, demonstrado que os efeitos so
significativos quando o tratamento intensivo (dirio) e superior a um ano [37].

Reabilitao de dfices de linguagem e de comunicao
As terapias cognitivo-lingusticas desenvolvem a comunicao pragmtica e as
capacidades de conversao aps TCE e so indicadas como intervenes que deveriam
ser tidas como prtica clnica durante a fase aguda e ps-aguda da reabilitao [37]. Est
demonstrado que apenas o contacto social poder trazer melhorias significativas na
comunicao [34].

Reabilitao de dfices de memria
So recomendados os treinos compensatrios de memria, nos TCE moderados a
graves, e as intervenes que facilitam a aquisio de competncias e conhecimento
especficos, em vez de melhorar isoladamente a funo de memria. [34, 37]
Est demonstrado que a combinao de diferentes mtodos de reabilitao de
memria (ajuda externa, suporte ambiental e aprendizagem de domnios especficos) e
um plano de reintegrao vocacional individualizada so eficazes na reabilitao do
dfice grave de memria [38].

Reabilitao de dfices na funo executiva
A disfuno das funes executivas representam um desafio no processo de
reabilitao e est frequentemente afetada aps o TCE. Da resultam alteraes do
planeamento e da memria de trabalho que, posteriormente, se refletem na cognio
social e no processo motivacional [39].
recomendado como prtica clnica, a adotar na reabilitao da funo executiva, o
treino formal de estratgias de resoluo de problemas e a sua aplicao nas situaes do
dia-a-dia. [37, 40].

18

Apesar da existncia de vrias descries de programas e estratgias de interveno
especficas, os dados disponveis de uma reabilitao cognitiva eficaz ainda so limitados
devido heterogeneidade dos sujeitos, das intervenes e, especialmente, aos resultados
do estudo.

Terapiacomportamental
Tem como objetivos desenvolver mecanismos de autorregulao emocional e
comportamental [10]. Esto estudados nos TCEs dois programas de terapia
comportamental que influenciam fortemente a reintegrao social. Os mesmos sugerem
que a terapia comportamental dever ser das primeiras abordagens na reabilitao, para
influenciar positivamente a participao do paciente em todas as outras terapias [41].
Porm, a informao dada pela bibliografia parece ser limitada em relao
eficcia desta abordagem [4].

Psicoterapia
A psicoterapia ajuda o doente a encarar as emoes e a reencontrar um sentido
para a vida aps a leso [33]. til para tratar a depresso e a diminuio de auto-estima,
associada disfuno cognitiva. Deve incluir os doentes, os seus familiares e outros
envolvidos no processo de reabilitao.
Os objetivos especficos desta terapia incluem suporte emocional, explicao das
leses e dos seus efeitos, alcance da auto-estima num contexto realista, reduo da
negao e aumento das competncias interpessoais [42]. Porm, o uso de psicoterapia
ainda no foi estudada sistematicamente em indivduos com TCE [4].

Tratamentomdico
Apesar da reabilitao dos TCEs se focar muito nos processos cognitivos e
educacionais, importante perceber que muitas vezes o recurso medicao tambm
necessrio [40].
Est demonstrado que os frmacos de primeira linha para ajudar na reabilitao
cognitiva so os psicostimulantes, nomeadamente o metilfenidato, tendo como objetivo
o tratamento dos dfices de ateno e memria. Em relao aos inibidores das
colinesterases, a evidncia no to clara, sendo que apenas a rivastigmina demonstra
resultados favorveis nos dfices da memrias verbal em TCEs graves [40].

19

Est descrito que o tratamento do comportamento agressivo nos TCEs, no se
pode basear apenas no tratamento farmacolgico com neurolpticos, estabilizadores de
humor, antidepressivos ou benzodiazepinas, mas investindo numa estratgia de
abordagem multidisciplinar [43].
Atualmente, existem poucos estudos de efeitos de medicamentos em indivduos
com TCE, mas segundo os mesmos, sabe-se os traumatizados de crnio tm mais efeitos
adversos do que a populao que no experienciou TCE, o que exige um maior cuidado
na sua prescrio e monitorizao [4].

Reabilitaofsica,Terapiadafalaeocupacional
Os resultados favorveis da medicina de reabilitao nos TCEs so observados,
quando esta integrada no programa de reabilitao abrangente. Todavia, no foram
encontradas abordagens de tratamento especficas ou programas vlidos que possam ser
recomendadas nos TCEs [40].

Outrasintervenes
H outras intervenes que so usualmente utilizadas, cuja eficcia nos TCEs
ainda no est comprovada, nomeadamente o suporte nutricional, musicoterapia,
hipoterapia, hidroterapia e EEG guiado por biofeedback [40].

Programasvocacionais
Os programas vocacionais so indicados para pacientes com baixos nveis de
incapacidade e tambm para pacientes que melhoraram os seus nveis de incapacidades
iniciais num programa de interveno abrangente. Tm como objetivo construir um plano
de aconselhamento organizado e personalizado, que promova a comunicao com os
empregadores e outros promotores de servios vocacionais [28].
A construo de um modelo vocacional, como o Medical/Vocational Case
Coordination System (MVCCS), otimiza os resultados vocacionais aps o TCE, tendo
como objetivos a identificao precoce e a coordenao dos casos, a interveno
vocacional e mdica apropriada, a iniciao a alguns trabalhos experincia, o
conhecimento de rede de empregabilidade e a orientao profissional [30]. A efetividade
deste modelo est comprovada [44] e tambm est demonstrado que o tempo desde a

20

leso e o incio deste programa influenciam os resultados, sendo particularmente mais
favorveis, quando introduzidos nos primeiros 2 anos depois do TCE [28].
Muitas vezes estes programas so limitativos, principalmente quando o mesmo
ocorre em pacientes em idade infantil. Tem-se verificado que, nestes casos, a maior parte
da reabilitao ocorre em contexto escolar, necessitando de constante apoio dos servios
de educao especial.

Programasde(re)integraosocial
O ltimo objetivo de um programa de reabilitao a reintegrao social. Est
descrito que, na tentativa de resolver o handicap entre o incio da reabilitao e a
integrao na comunidade, se deve investir na construo de modelos que desenvolvam
programas promotores de reintegrao social dos TCEs [45].
Por outro lado, a reintegrao social tambm um meio para o aumento das
capacidades cognitivas e sociais e da independncia, que acoplado aos servios
vocacionais conduzem a um aumento da empregabilidade [28]. Permite tambm a
aplicabilidade das funes executivas e da resoluo de problemas num contexto natural,
facilitando desta forma a aprendizagem [42].

Modalidades de interveno
As intervenes descritas, anteriormente, podero ser aplicadas na modalidade de
grupo, individual ou assistidas por tecnologia.
A interveno individual proposta na presena de um programa intensivo, em
contexto hospitalar, ou quando o doente apresenta restries graves ao nvel da autonomia
pessoal.
Porm, est descrito que o ideal a interveno individual aliada interveno
em grupo, por proporcionar o aumento de autoconscincia e aceitao das incapacidades,
o aumento das capacidades sociais [31] e o aumento da autonomia. Esta leva melhoria
do estado motivacional do doente e, consequentemente, melhor adeso ao tratamento
[4, 33].


21

Limitaes atuais na rea da reabilitao
A grande maioria dos investimentos na rea da reabilitao foram dirigidos a
pessoas com deficincia congnita. No entanto, a populao com deficincia e
incapacidades adquiridas ao longo da vida tem vindo tambm a necessitar de servios
adequados e dirigidos [33].
Atualmente, a principal limitao deve-se abordagem clssica ao TCE, que
apenas se foca em melhorar a funcionalidade do indivduo. Por sua vez, os novos modelos
de reabilitao enfatizam o paralelismo de que a mudana do meio ambiente importante
para criar condies capacitantes para o individuo. Infelizmente, as abordagens de
capacitao ainda no esto includas nos programas de reabilitao atuais.
Tambm no se tem em conta que o TCE leva a uma condio de incapacidade
para o resto da vida e que, por ter potencial de reabilitao, necessitar sempre de estar
inserido num programa de reabilitao.
Finalmente, outro dos grandes problemas nesta rea a acessibilidade a estes
programas. Por um lado, por se encontrarem pouco disponveis no nosso pas e haver falta
de profissionais de sade que tenham conhecimentos que lhes permitam facilitar a
orientao destes casos aps a alta hospitalar. Por outro lado, na maioria das vezes, o
custo elevado dos tratamentos leva, a que no se consiga aderir ao programa, a que este
seja iniciado muito tardiamente ou a que no se consiga sustent-lo por muito tempo.


22

Concluso
Aps a reviso do tema conclui-se que para o reencaminhamento adequado destes
pacientes fundamental construir um modelo de avaliao integrado, que permita o
diagnstico real da situao. Segundo a bibliografia, dever-se-o incluir os fatores pr-
mrbidos, a gravidade da leso (baseando-se em sistemas de classificao tanto clnicos
como anatmicos), o status cognitivo e funcional e, finalmente, a utilizao de escalas
que permitam o conhecimento da qualidade de vida do doente. Dada a difcil
aplicabilidade da srie de escalas apresentadas e s redundncias que encontramos
quando as aplicamos em conjunto, torna-se necessrio o desenvolvimento de uma escala
de avaliao universal para os TCEs [46].
O segundo passo ser integrar o doente num programa individualizado e dirigido,
sendo que o modelo de Ben-Yishay e Prigatano tem demonstrado resultados bastante
favorveis quando comparado com as abordagens mdicas tradicionais. Os casos menos
graves de TCEs e os que terminaram um programa do modelo abrangente, integrado e
multidisciplinar, podero participar em programas vocacionais, que possibilitam a
construo de um plano que permita a empregabilidade adaptada e consequente
reintegrao na sociedade. Tendo em conta que esta reintegrao social deve ser iniciada
mesmo durante o programa de reabilitao, j que pode ser um meio e um fim da
reabilitao. Porm, h que considerar que estes modelos dificilmente conseguem ser
testados em ensaios clnicos controlados dada a grande heterogeneidade de leses e
sujeitos, a diversidade de programas que podem ser adotados (apesar de poder se tratar
do mesmo modelo) e a possibilidade de diferentes resultados de estudo, que se podero
basear em medidas macroscpicas (ex. empregabilidade) ou microscpicas (ex. melhoria
do dfice de ateno).
Constatou-se que, de facto, o TCE no apenas um acontecimento agudo, mas
sim um processo que precisar sempre de reabilitao, uma vez que, embora a
recuperao possa ser lenta, a concretizao da mesma possvel at ao final da vida [2].
O investimento na reabilitao mdica coordenada, direcionada para os TCEs
essencial, consciente de que no uma reabilitao com uma evoluo uniforme e que o
seu sucesso dependente do tempo e do esforo.

23

Agradecimentos
Agradeo particularmente ao meu orientador Professor Doutor Alexandre Castro
Caldas, pela disponibilidade e profissionalismo e Associao Novamente, na pessoa de
Vera Bonvalot, pelo incentivo e disponibilizao de informao atualizada.
Gostaria ainda de agradecer minha famlia, em particular minha me e aos
meus irmos, por toda a compreenso e encorajamento, e ao Helder Santiago pelo carinho
e ajuda, durante todo este perodo.
Deixo tambm uma palavra de agradecimento aos meu amigos e colegas de curso,
especialmente Marta e ao Guilherme.


24

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Veterans Affairs, 2008.


29

Anexos
Anexo I Consequncias a longo-prazo dos TCE
Consequncias
neurolgicas

Qualquer funo sensitiva, motora ou autonmica pode estar
comprometida [4]
Perturbaes do sono (30-70%) [47]
Epilepsia ps-traumtica (30%) [47]
Cefaleias (mais comum nos TCE ligeiros e moderados) [47]
Aumento o risco de desenvolver doena de Alzheimer [6, 1]
Consequncias
mdicas no
neurolgicas [4]
Alteraes na regulao do eixo hipotlamo-hipofisrio (30-50%)
Desnutrio
Disautonomia (5%)
Tromboembolismos
Gastrointestinais, aparelho msculo-esqueltico, dermatolgicos e
gnito-urinrias.

Consequncias
cognitivas
(podem ocorrer
isoladamente ou
combinadas e so
variveis em termos
de efeitos individuais)
[4]
Alteraes da memria e dificuldades de ateno e concentrao (mais
frequentes)
Dfices no uso da linguagem e perceo visual (normalmente so
irreconhecveis)
Alteraes na resoluo dos problemas, na razo abstrata, insight,
julgamento, planeamento, processamento de informao e organizao.
Consequncias
comportamentais e
emocionais [4]
Capacidade diminuda para iniciar respostas verbais, agresso fsica,
agitao, dificuldades de aprendizagem, alterao da funo sexual,
impulsividade e desinibio social.
Alteraes de humor, mudanas da personalidade, alteraes no controlo
emocional, depresso e ansiedade
Consequncias
sociais [4]
Risco aumentado de suicdio, divrcio, desemprego crnico, presso
econmica e abuso de substncias.
Depresso e isolamento social dos cuidadores
Encargos adicionais na segurana social, seguros e tribunais.

30

Consequncias
econmicas [4]
Nos EUA, o custo anual de tratamentos agudos e de reabilitao de novos
casos de TCE ronda os 9 a 10 bilies de dlares.
O valor estimado para o custo de cada pessoa com TCE, baseado na mdia
de esperana de vida , de 600.000 a 1.875.000 dlares. Porm um valor
subvalorizado porque no inclui os possveis ganhos perdidos, os custos
para os servios sociais e o valor do tempo e dos possveis ganhos que o
cuidador poderia ter, mas que no tem disponibilidade para tal.
Consequncias em
crianas [4]
Dificuldade com os pares devido ao processamento cognitivo, problemas
comportamentais e dificuldade na compreenso de regras sociais.

Anexo II Incidncia de TCEs em Portugal, entre 1993 e 2009, com estratificao por
sexo [47]

Anexo III Tabela de classificao clnica da gravidade de TCE tendo em conta a
escala de coma Glasgow (GCS), a amnsia ps-traumtica(PTA) e a durao da perda
de conscincia(LOC) [48]
GCS PTA LOC
Leve 13-15 < 1 dia 0-30 minutos
Moderado 9-12 >1 a <7 dias >30 minutos a
< 24 horas
Grave 3-8 >7dias >24 horas

31

Anexo IV Escala de Marshall (Classificao baseada na TC-CE inicial) [47]
Leso difusa I Sem patologia intracraniana visvel.
Leso difusa II Cisternas permeveis com desvio da linha mdia entre 0-5mm
e/ou:
Leses densas presentes
Ausncia de leso hiperdensa ou mista >25ml
Podem existir fragmentos sseos ou corpos estranhos
Leso difusa III Cisternas comprimidas ou ausentes com desvio da linha mdia
entre 0-5mm;
Ausncia da leso hiperdensa ou mista >25ml.
Leso difusa IV Desvio da linha mdia > 5mm;
Ausncia da leso hiperdensa ou mista >25ml.
Leso ocupando
espao evacuada
Qualquer leso evacuada cirurgicamente
Leso ocupando
espao no evacuada
Leso hipodensa ou mista > 25 ml, no evacuada
cirurgicamente

Anexo V Escala de Roterdo (Classificao baseada na TC-CE inicial) [47]
Valor Preditivo Score
Cisternas da base
Normal 0
Comprimido 1
Ausente 2
Desvio da linha mdia
5mm 0
>5mm 1
Leso epidural
Presente 0
Ausente 1
Hemorragia intraventricular ou Hemorragia subaracnideia
traumtica

Ausente 0
Presente 1

32

Anexo VI The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity [13]


33

Anexo VII FIM [19]


34

Anexo VIII Programa de interveno descrito em [31]


35

Anexo IX Programa de interveno descrito em [10]


36

Anexo X Programa de interveno descrito em [14]

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