emergencias

o R G N A L E s
SEDACIN Y RELAJACIN PROLONGADA CON
MIDAZOLAM y ATRACURIO EN UN PACIENTE CON
TTANOS GRAVE
J. A. Guzmn Prez*, A. Guerrero Arjona*, M. Lpez Obispo*, J. Garca de la
Cruz*, R. Artacho Ruiz*
* Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de la Cruz Roja de Crdoba
Presentamos el caso de un ttanos grave (grado III
de Ablett), tratado con midazolam (Dormicum) y
atracurio (Tracrium), manteniendo a la paciente
sedada y relajada satisfactoriamente, sometida a
ventilacin mecnica durante 29 das. Durante todo el
proceso no observamos alteraciones hemodinmicas,
de funcin renal o respiratorias significativas. Al
suspender la medicacin, el nivel de consciencia y el
tono muscular se recuper en menos de 120 minutos,
no encontrando signos clnicos o efectos indeseables
que pudieran ser debidos a los frmacos empleados.
Introduccin
Durante los ltimos aos se han publicado diversos
artculos sobre el empleo de distintos frmacos sedan
tes y relajantes musculares en el tratamiento del tta
nos. Uno de los ms empleados en la sedacin es el
diazepam, llegando a emplear dosis tan altas como
20-40 mglkglda; al ser una benzodiacepina de vida
media larga, da lugar a problemas propios derivados
de su farmacocintica, necesitando los pacientes ms
de 24 horas en alcanzar un estado de consciencia acep
table desde que se suspende la administracin del fr
maco. El relajante muscular ms utilizado es el bro
muro de pancuronio. Este bloqueante neuromuscular
no despolarizante especfco se dosifca a razn de
0.25-0.60 mglkg, llegando en algunos casos a los 100
mglda. Teniendo en cuenta la vida media del mida
zolam y su rpida eliminacin, decidimos su empleo
Correspondencia: Dr. Guerrero Arjona. Unidad de
Cuidados Intensivos. Hospital de Cruz Roja. 14004
Crdoba.
en esta paciente. El nico metabolito activo del mida
zolam es gelildroximidazolam, que a los pocos minu
tos de su administracin se activa, careciendo de con
secuencias clnicas. Conociendo la importante activi
dad simptica que acompaa al ttanos, ensayos en ra
tas evidencian que el midazolam es capaz de inhibir
la produccin de adrenalina y noradrenalina en situa
ciones de estrs. Respecto a los relajantes musculares
el atracurio presenta, frente al pancuronio su mayor
estabilidad hemodinmica.
Caso clnico
Mujer de 34 aos (69 kg de peso y 173 cm de altu
ra) que acudi al hospital por presentar rigidez del
miembro inferior izquierdo con discreta impotencia
muscular, de 24 horas de evolucin; posteriormente la
rigidez se extendi a masa dorsolumbar y cuello,
acompandose de importante diaforesis y trismus.
Refejos ostentendinosos exaltados, signos de Chvos
tek y Trousseau negativos TA: 120/80 mmHg, FC: 125
lpm., temperatura axilar 38 'c. Tanto el hemograma
como la bioqumica, el calcio, gasometra arterial y el
anlisis del lquido cefalorraqudeo presentaron unas
cifras dentro de los lmites normales; en la Rx de t
rax y el T AC craneal no presentaron imgenes patol
gIcas.
Se detect una herida a nivel del primer dedo del
pie izquierdo (la paciente refere manejar estircol en
trabajos de jardinera) que se limpi y desbrid en las
primeras horas de su ingreso. Se diagnostic ttanos
en grado III de Ablett.
A las tres horas de su ingreso la paciente comenz
con espasmos musculares de carcter tnico-clnicos,
por lo que se le administr un bolo de midazolam de
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39
5
0,055 mglkg y se realiz traqueostoma reglada prof
lctica,)legando a alcanzar un grado 4 de sedacin se
gn la escala de Ramsay (Tabla 1), continuando con
una perfusin de 0,15 mglkglh. A las seis horas de su
ingreso los espasmos aumentaron en intensidad y fre
cuencia, por lo que se administra otro bolo de mida
zolam de 0,055 mglkg y se aumenta la perfusin a
0,185 mglkglh. A partir de este momento se inici la
ventilacin mecnica administrando un bolo de atra
curio de 0.3 mglkg y una perfusin de atracuario de
30 mglh. El respirador que se utiliz fue un volum
trico tipo Ohmeda-Advent, ajustando el patrn respi
ratorio segn los gases arteriales. Se monitoriz la pre
sin arterial con catter Leather Cat de Vign, conec
tado a un monitor de presin Kontron Minimon
7132B y la Sp0
2
con pulsioxmetro Oh meda Biox
3740.
Las crisis de liberacin simptica se trataron con
propanolol 15 mg/8 h. por va enteral y suplementos
de cloruro mrfico 4 mg e.v. cuando fue necesario. Se
paut 4 millones de penicilina G-Na/6 h. durante los
primeros siete das, y se realiz proflaxis tromboem
blica diaria con heparina de bajo peso molecular. Se
llev a cabo una inmunizacin mixta, con gammaglo
bulina humana hiperinmune a razn de 100 u.lkg y
toxoide tetnico 1 mI s.c. el primer da, 0,5 mI el 3.', .
5.' Y 7.' da, y I mI al mes.
En el 8.' da se le apreci un foco de condensacin
neumnica en el que se trat con I g/6 h. de cefotaxi
ma y 500 mgl 2 h. de amikacina con remisin com
pleta al 13.' da. Necesit soporte ventilatorio duran
te 29 das manteniendo una relajacin completa con
una dosis media de atracurio de 34.41 mg/h, alcan
zando la dosis mxima al 7.' da con 50 mg/h; y la do
sis media de midazolam de 12.08 mg/h alcanzado la
dosis mxima el 5.' y 7.' da con 17.4 mg/h. Durante
el 7.'.15.'. 2\.' Y 25.' da se suspendi la perfusin de
atracurio, realizando una valoracin clnica del esta
do de contractura y espasmos musculares; a los 30-40
minutos de la suspensin del frmaco la paciente co
menzaba con contracciones tnico-clnicas y una
mala adaptacin al soporte ventilatorio, por lo que se
la administraba un bolo de 25 mg de atracurio y se co
menzaba de nuevo la perfusin. Al 29.' da, tras reti
rar la perfusin, no se observaron contracturas ni es
pasmos, solamente una discreta rigidez del miembro
inferior izquierdo y un leve trismus (desapareci en
das posteriores) suspendiendo definitivamente la per
fusin de atracurio. En este da se realiz la extuba
cin de la paciente y se mantuvo sedada con midazo
lam hasta el da 31.', disminuyendo progresivamente
TABLA L Niveles de sedacin (*)
NIVEL ESTADO DEL PACIENTE
l Inquieto, ansioso, agitado
2 Cooperador, orientado, tranquilo
3 Responde a rdenes verbales
4 Respuesta rpida y enrgica
5 Respuesta enlentecida
6 Ausencia de respuesta
(') Modificado de Ramsay y col. (1974) Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br
Med J 2: 6i6.
la dosis de midazQ@m hasta su suspensin, recuperan
do la paciente el nivel de consciencia en 90 minutos
(Fig. 1). La paciente refiri una amnesia total de toda
la evolucin de su enfermedad.
Durante el perodo de administracin de los frma
cos, no se apreciaron alteraciones hemodinmicas, de
la funcin respiratoria, y de la funcin renal signifca
tivas. Solamente destacar la tendencia al estado hiper
dinmico, probablemente producido por el estado in
feccioso y las descargas de liberacin simptica. Du
rante las dos primeras semanas se elevaron las enzi
mas hepticas AST, ALT y CGT alcanzando picos de
313 u., 410 u. y 495 u. respectivamente (Fig. 2). La ac
tividad de protrombina se mantuvo por encima del
75 % Y las cifras de bilirrubina total fueron inferiores
a 2 mg % durante todo el proceso; las cifras de prote
nas totales estuvieron siempre por encima de 5.4 gil.
La conservacin de la motilidad intestinal nos permi
ti la nutricin enteral con excelente tolerancia. Los
parmetros de funcin renales se conservaron en todo
momento dentro de la normalidad y la funcin pul
monar se mantuvo con un ndice de oxigenacin por
encima de 250 y una compliance superior a 35 ml/cm
de H20.
Discusin
Actualmente disponemos de gran variedad de dro
gas para la sedacin prolongada. No obstante presen
tan desventajas que restringen su uso; as, los opiceos
son buenos sedantes, pero producen depresin respi
ratoria. nuseas, vmitos y disminucin de la motili
dad intestinal
l
. Las butirofenonas pueden provocar
sntomas extrapiramidales e hipotensin arterial!. El
etomidato inhibe la funcin adrenal y se han descrito
aumentos de la mortalidad en pacientes gravemente
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14
12
10
4
O
semanas
60' 30' O
minutos
_ NIVEL -MlDAZOLAM (mgh)
Fig. l. Niveles de sedacin y dosis de midazolam.
enfermos3,4,5. Las benzodiazepinas tipo loracepan y
diacepan poseen una vida media larga y producen me
tabolitos activos6,7.
El midazolam es una benzodiacepina hidrosoluble
de comienzo de accin rpida y vida media corta. El
nico metabolito activo que posee el O-Hidroximida
zolam que se inactiva rpidamente cuando se conjuga
con glucurnico y tiene una accin inhibitoria sobre
la funcin adrenaI8.9"o. Durante todo el proceso las do
sis de midazolam administradas cumplieron el objeti
vo de martener a la paciente en el estado de sedacin
deseado'o,". En contra del criterio de otros autores la
paciente recuper el nivel de consciencia en 90 minu
tos una vez suspendida la perfusinI
2
,13.
Se decidi controlar las contracturas musculares
con atracurio por las ventajas que este frmaco ofrece
frente a otros relajantes musculares (estabilidad hemo
dinmica y vida media ms corta). Se mantuvo a la pa
ciente con un nivel de relajacin muscular deseado sin
evidencias clnicas que hicieran sospechar efectos acu
mulativos; as, nos permiti evaluar el estado tetnico
de la paciente las veces que se suspendi el frmacol?
Publicaciones recientes en modelos experimentales
con perrosl5 demuestran la posibilidad de acumula
cin de los productos metablicos del atracurio (lau
danosina) cuando los niveles plasmticos de este me
tabolito superan los 14 /lglml, observando un aumen
to en la frecuencia y en la amplitud de las ondas del
EEG y cambios epiletiformes; consecuentemente esto
nos hace pensar en la posibilidad de irritacin de la
corteza cerebral durante el uso de una perfusin pro
longada de atracurio. Sin embargo, tambin se ha pu
blicado que el cociente LeR/plasma de laudanosina es
ms alto en el perro que en el hombreI6,17. Nosotros
U.l.
500
ingreso
Fig. 2. Funcin heptica.
GGT
E
,
4 semana
no hemos encontrado ningn signo clnico de irrita
cin cerebral cortical utilizando una dosis media de
atracurio de 34.4 mglh durante 29 das.
Pensamos que la disfuncin heptica transitoria
est relacionada con el cuadro infeccioso y/o el em
pleo de la antibioterapia utilizada para el control de
las infecciones intercurrentesl8.
Conclusiones
En este caso de ttanos el empleo del atracurio y del
midazolam fueron frmacos tiles para mantener a la
paciente sedada y relajada de manera satisfactoria du
rante un largo perodo de tiempo.
Al suspender la medicacin no encontramos signos
clnicos que hicieran sospechar efecto acumulativo de
los frmacos empleados. La recuperacin del estado
de consciencia y del tono muscular fue ms rpida,
que la descrita en otros estudios utilizando diazepan
y pancuronio, sin tener la necesidad de emplera fr
macos para revertir la accin del midazolam o atracu
no.
A pesar de que los frmacos utilizados tienen un
mayor coste econmico, las ventajas que aporta, como
es la rpida recuperacin de la paciente al suspender
la medicacin, el poder explorar y valorar a la pacien
te con slo suspender unos minutos la perfusin y el
mantenimiento del peristaltismo intestinal justifican
el empleo de estos frmacos en el tratamiento de una
enfermedad prolongada y grave como es el ttanos.
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