Alimentacin

consciente
Ao 2 - N 004 - Abril de 2013
Medio de difusin del universo baritrico

Vamos al
VII Congreso Internacional de Actualizacin en
Ciruga Baritrica y Metablica en Mendoza, Argentina.
Influencia de la atencin y la memoria
en la ingesta de alimentos
INFORMACION:
www.congresobariatrica.com.ar
e-mail: congbari@gmail.com
Directores
Dr. Pablo Omelanczuk, Dr. Santiago Horgan.
2, 3 y 4 de Mayo de 2013
Hotel Sheraton Mendoza, Argentina
DESTINADO A:
Mdicos Cirujanos, Instrumentadoras Quirrgicas,
Anestesilogos, Integrantes de Equipos
Interdisciplinarios (Nutricionistas, Psiclogos,
Psiquiatras, Endocrinlogos, Mdicos Clnicos,
Kinesilogos, Prof. de Educacin Fsica y
Coordinadores), Pediatras, Cirujanos Plsticos.
INVITADOS:
R. Jaime Ponce (USA), Dra. Higa Kelvin (USA), Dr.
Scott Shikora (USA), Dr. Francesco Rubino (USA),
Dr. Samer Mattar (USA), Dr. Ariel Feldstein (USA),
Dr. Jill Jarrett (USA), Dr. Eduardo Grunvald (USA),
Bill Perry (USA), Angela Scocia (USA), Dr. Brendan
Kramer (USA), Paul Craig (USA), Luis Arango
(USA), Dr. Josep Vidal (Espaa), Lic. Violeta Moize
(Espaa), Dr. Antonio Lacy (Espaa), Dr. Manoel
Galvao Neto (Brasil), Lic. Blanca Rios (Mxico),
Dra. Attila Csendes (Chile), Dr. Lus Ibaez (Chile),
Dr. Camilo Boza (Chile), Dr. James Hamilton (Chile),
Dr. Juan Eduardo Contrera (Chile), Dr. Cristian
Ovalle (Chile).
EN ESTA EDICION
EDITORIAL
CIRUGA BARITRICA
Evaluacin y comparacin de
dos tcnicas quirrgicas baritricas restrictivas
NOTICIAS Y SOCIEDAD
VII Congreso Internacional de
Actualizacin en Ciruga Baritrica y Metablica
PSICOLOGIA BARITRICA
Trastorno por atracn
en obesos intervenidos de bypass gstrico
CLINICA BARIATRICA
La ciruga para adelgazar
puede curar la diabetes?
NUTRICION BARITRICA
No Dieta.
Una voz de protesta contra el modelo de hambre
CIRUGIA BARIATRICA
Cambios que debe esperar despus
de la ciruga baritrica
ACTIVIDAD FISICA
Actividad fsica en personas que
padecen obesidad mrbida
AGENDA
3
4
9
10
16

19
25
28
30
Hola a todos:
Otra vez acercndonos y tendiendo un
puente de comunicacin a travs nuestra
BARIATRICA Revista para que los profesionales
que han elegido lo baritrico como especialidad
hagan conocer sus propuestas y trabajos.
Ya estamos valija en mano.
Cuando este nmero 004 llegue a su
bandeja de entrada, nosotros estaremos casi
emprendiendo rumbo a la ciudad de Mendoza
para participar del VII CONGRESO DE
CIRUGIA BARIATRICA Y METABOLICA que
sesiona desde el 2 al 4 de Mayo en el
Sheraton Hotel de Mendoza.
Respondemos a una invitacin de los
organizadores que ha evaluado nuestro trabajo
como positivo e interesante y ms an,
merecedor de 30 minutos para presentarlo en el
Simposio Redes Sociales de Apoyo a las
personas con Obesidad.
Hemos decidido adems realizar un nmero
especial de nuestra revista en el que
researemos todo lo que va sucediendo da a
da, intentaremos realizar entrevistas con
diferentes profesionales de cada especialidad y
documentar el funcionamiento del congreso.
Nuestra idea es ir realizando y publicando
en www.bariatricarevista.com.ar casi al mismo
tiempo que vaya avanzando.
Esperamos poder hacer una muestra
completa de lo que se trate ya que el programa
es muy exigente y lleno de temas
interesantsimos.
Mientras tanto ponemos a su disposicin
esta Edicin N 004 con la calidad que le
imprimimos siempre.
ESTAMOS PARA USTEDES!
MONICA VILLARREAL
Editora Responsable
WALTER VEGA
Director Creativo
editorial
4
bariatrica
Introduccin
Actualmente la ciruga baritrica es considerada
la nica teraputica eficaz, en el tratamiento del
obeso mrbido, disminuyendo el ingreso calrico
por modificacin de la anatoma del tracto
gastrointestinal
(1)
.
Los procedimientos pueden ser restrictivos como
la gastrectoma en manga y la banda gstrica
ajustable, mixtos (restrictivos y mal absortivos)
como el by pass, el swicht duodenal y la diversin
biliopancretica
(1)
.
La gastrectoma en manga laparoscpica (GML)
o sleeve gastrectomy, fue realizada inicialmente
como el primer paso para el swich duodenal. Luego
la GML fue realizada como procedimiento inicial en
pacientes de alto riesgo y pacientes super-obesos
con un ndice de masa corporal (IMC) > 60 kg/m
2
a
los cuales se les realizara en un segundo tiempo a
los 6-12 meses, un procedimiento mal absortivo
como ser un BPGYR
(2-3)
o una DBP-SD
(4)
. Los
buenos resultados obtenidos luego de este primer
paso en cuanto a la prdida de peso y bajo ndice
de complicaciones hizo que actualmente en muchos
centros la GML se realice como un procedimiento
bariatrico restrictivo independiente
(5-6)
. El mecanismo
de la prdida de peso y la mejora de las comorbili-
dades luego de realizar una gastrectoma en manga
se puede relacionar con la restriccin gstrica y con
cambios neurohumorales post ciruga
(7)
.
La banda gstrica ajustable para el tratamiento
del obeso mrbido fue introducida en 1993
(8)
. Es
una tcnica puramente restrictiva. Presenta los
beneficios de ser una tcnica rpida, con pocos
riesgos y reversible
(9-10)
.
Objetivos
Evaluar en los pacientes operados:
1. Descenso de peso.
2. Disminucin del ndice de masa corporal (IMC).
3. Porcentaje de exceso de peso perdido (%EPP).
4. Complicaciones.
A los 18 meses del posquirrgico comparando
estas dos tcnicas quirrgicas bariatricas restrictivas.
Material y mtodo
Estudio prospectivo, llevado a cabo por el
Servicio de Ciruga Baritrica y Metablica, del
Sanatorio Allende, Crdoba, Argentina. El perodo
que abarco el estudio fue desde junio del 2004 hasta
diciembre del 2008.
Se establecieron dos grupos; grupo 1: pacientes
a los que se le realiz banda gstrica ajustable tipo
sueca, grupo 2: pacientes a los que se le realiz
gastrectoma en manga.
Se compar el porcentaje de exceso de peso
perdido, disminucin del IMC, descenso de peso y
morbimortalidad a los 18 meses del posquirrgico,
de los pacientes operados por obesidad, utilizando
dos tcnicas quirrgicas restrictivas, la gastrectoma
en manga y la banda gstrica ajustable tipo sueca.
Para determinar los criterios de exclusin se
tuvieron en cuenta aquellos relacionados al
comportamiento mental y social del paciente, a
problemas mdicos cardiorrespiratorios,
metablicos, hormonales e inmunolgicos que no
mejoraran esa pobre calidad de vida con la prdida
de peso.
Los criterios de inclusin tenidos en cuenta
fueron: ambos sexos, mayores de 18 aos y
menores de 70 aos. ndice de masa corporal (IMC)
mayor a 40 kg/m
2
IMC de 35 a 39 kg/m
2
con
comorbilidades asociadas a la obesidad.
Pacientes que tienen el antecedente de que
fallaron en reiteradas oportunidades a tratamientos
dietticos para el descenso de peso.
Evaluacin y comparacin
de dos tcnicas quirrgicas
baritricas restrictivas
CIRUGIA BARIATRICA
5
bariatrica
Todos los pacientes fueron evaluados por el
equipo multidisciplinario, que en el anlisis de los
pacientes, permiti aplicar la mejor indicacin, al
tipo de paciente en cuestin. Previo a la ciruga se
calculo el IMC.
Los estudios preoperatorios solicitados fueron:
de laboratorio: generales, metablicos y hormonales
.Evaluacin de hemostasia.
Se realiz endoscopia digestiva alta, ecografa
abdominal, pruebas de funcin pulmonar y examen
cardiovascular ecgr, eccodoppler, prueba de
esfuerzo, cmara gamma si es necesario y todos los
exmenes complementarios de suficiencia
cardiovascular
(4)
.
Previo a la ciruga se someti al paciente a una
dieta hipocalrica con el objetivo de disminuir en un
10 % el exceso de sobrepeso.
Se le indic kinesia respiratoria tanto pre como
post quirrgica. Todas las cirugas fueron realizadas
por el mismo cirujano y abordadas por
videolaparoscopa.
Ambos procedimientos quirrgicos se realizaron,
segn las tcnicas operatorias convencionales
utilizando como gua una sonda orogstrica de 32
French.
En el postoperatorio los pacientes fueron
asistidos en Sala comn UTI UC, de acuerdo a la
evaluacin prequirrgica e intraoperatoria,
establecida por el clnico, el cardilogo y el
anestesilogo.
A todos los pacientes en el postoperatorio se les
realiz anticuagulacin profilctica, profilaxis
antibitica, analgesia con un opiceo dbil, inhibidor
de la bomba de protones, antiemticos, todos
endovenosos.
A las 12 horas postoperatorias se realiz un
trnsito esofagogastroduodenal con soluciones
yodadas gastrointestinales con el fin de evaluar la
correcta permeabilidad del tubo digestivo.
En ausencia de complicaciones los pacientes
comenzaron con dieta lquida oral progresiva y
fueron dados de alta a las 72 hs. del postoperatorio.
Las indicaciones postoperatorias ambulatorias
que se otorg a los pacientes fueron: inhibidor de la
bomba de protones durante 30 das, polivitamnicos
diario. Analgsicos a demanda. Hierro inyectable.
Anticoagulantes subcutneos, durante 10 das.
Antibitico profilaxis durante 8 das. Vendaje elstico
permanente en ambas piernas por 15 das. La dieta
indicada por el clnico obeslogo y nutricionista.
Como actividad fsica comenzaron con caminatas
por periodos cortos hasta llegar a los cuarenta y
cinco minutos diarios, cuando el paciente pierde el
30% de su exceso de peso se indica actividad en un
gimnasio dos veces por semana con actividades de
musculacin y control estricto de un profesional en
la materia. El control postoperatorio fue realizado por
el cirujano y clnico obeslogo.
Para el calculo de las variaciones en el peso
(IMC, %EPP), se utilizaron las formulas determinadas
por el Comit de Estndares de la Sociedad
Americana de Ciruga Baritrica
(22)
.
Los datos obtenidos fueron colocados en una
grilla utilizando el programa Excel 2003

. El anlisis
estadstico se llev a cabo utilizando el programa
Epidat 3.1.

se calculo la prueba de chi- cuadrado

de Pearson y la prueba exacta de Fisher, se
considero una p < 0.05 como significativa.
Resultados
El nmero de pacientes comprendidos en el
estudio fue de 115. A 55 se les realiz BGA (grupo 1)
y a 60 GM (grupo 2). Todas las cirugas fueron
realizadas por el mismo cirujano. Todas las cirugas
se realizaron por videolaparoscopa. El porcentaje de
conversin a va abierta para el grupo 1 fue de
5.45% (3 pacientes), grupo 2 de 3.33% (2
pacientes).
Los pacientes del grupo 1 (BGA) presentaron una
edad promedio de 45 aos con un rango de 18 a 62
aos. De acuerdo al sexo el 55.1 % correspondi al
sexo femenino. El rango del IMC fue de 36 a 56 kg/
m
2
con un promedio de 42.6 kg/m
2
. El peso de los
pacientes a la consulta inicial oscilo entre 91 y 180
kg. con un promedio de 124 kg. (Tabla 1).
Los pacientes del grupo 2 presentaron una edad
Tabla 1: Caractersticas prequirrgicas de los pacientes.
6
bariatrica
promedio de 43.2 aos con un rango de 21 a 65
aos. El 60.5 % correspondi al sexo femenino. El
rango del IMC fue de 35 a 58 kg/m
2
con un
promedio de 45.22 kg/m
2
. El peso promedio inicial
fue de 126.96 kg con un rango de 100 a 160 kg.
(Tabla 1).
El % de exceso de peso perdido a los 18 meses
para los pacientes del grupo 1 fue del 43, 4 % y
para los pacientes del grupo 2 (GM) fue del 63, 4 %
(p <0.05).
El descenso de peso de los pacientes del grupo
1 fue de 35.49 Kg., grupo 2 de 46.93 Kg.
La disminucin del IMC fue de 12.2 Kg/m
2
para
el grupo uno, en el grupo 2 fue de 16.5 Kg/m
2

(p <0.05). El IMC final promedio para el grupo 1 fue
de 30.43 Kg/m
2
. En el grupo 2 se obtuvo un IMC
promedio final de 28.72 Kg/m
2
. (Grfico 1)
El tiempo operatorio promedio en los pacientes
del grupo 1 fue de 104 minutos, en el grupo 2 fue de
93 minutos.
La estada hospitalaria en el grupo 1 fue de 3.4
das en el grupo 2 de 3.2 das.
Las complicaciones observadas para el grupo 1
fueron: erosin intragastrica en un paciente (1.81%),
slipagge en dos pacientes (3.63%) y rotacin del
puerto (complicacin menor) en un paciente (1.81%).
En el grupo 2 un paciente (1.66%) present como
complicacin una fstula gstrica a nivel del ngulo
de Hiss. En nuestra serie la mortalidad fue de 0%.
Discusin
La banda gstrica ajustable y la gastrectoma en
manga son dos procedimientos bariatricos
restrictivos muy utilizados en todas partes del
mundo, debido a que presentan menor dificultad
tcnica que los dems procedimientos, por sus
buenos resultados tanto en la prdida de peso como
en la mejora de las comorbilidades asociadas a la
obesidad y menor porcentaje de complicaciones
postoperatorias.
Respecto a la banda gstrica ajustable, los
reportes en la literatura muestran un porcentaje de
exceso de peso perdido desde un 34% a un 42% a
los seis meses
(11-12)
y del 30% al 63 %
(13-14)
al ao
postquirrgico. Un meta anlisis realizado por
O`Brien en el ao 2006
(15)
determino que la media
del %EPP fue de 52.9 %, 57.9% y 59.3%, a los 2, 4
y 8 aos respectivamente. En un estudio mas
reciente realizado por Favretti
(12)
este demostr que
a los 2 aos el %EPP fue de 43.7%, a los 4 aos de
Grfico 1: % de exceso de Peso Perdido (%EPP), disminucin del IMC y disminucin del peso, a los 18 meses
postoperatorios de los pacientes operados de Banda Gstria Ajustable y Gastrectoma en Manga.
7
bariatrica
38.6% y de 37.7% a los 6 aos. En nuestra serie el
%EPP a los 18 meses para los pacientes operados
de banda gstrica ajustable fue de 43.4%, similar al
obtenido por otros autores.
Las diferentes complicaciones de la banda
gstrica ajustable observadas por distintos autores
son slipagge de la banda, agrandamiento del pouch,
obstruccin, estenosis, erosin intragastrica de la
banda, infeccin de la banda, perforacin de la
banda, dilatacin esofgica severa, perforacin
gstrica y esofgica.
(16)
Las complicaciones
presentadas en nuestra serie fueron erosin
intragastrica, slipagge de la banda y rotacin del
puerto en un paciente. En el trabajo realizado por
Suter M
(17)
, este observ que 30 pacientes (9.5%)
presentaron erosin intragastrica de la banda. En el
estudio llevado a cabo por Vertruyen
(18)
dentro de las
complicaciones presentadas el 4.9% de los pacientes
presentaron slipagge de la banda. Nuestro porcentaje
global de complicaciones para la banda gstrica
ajustable fue del 7.25%.
Para la gastrectoma en manga los resultados
obtenidos por los diferentes autores muestran un
porcentaje de exceso de peso perdido a los 18
meses de 62.02%
(19)
Langer et.al.
(20)
obtuvo en su
trabajo un %EPP del 56% al ao del postoperatorio.
El %EPP en nuestra serie fue del 63.4%. En el
primer 9 encuentro internacional para lograr un
consenso para la gastrectoma en manga
(7)
se
determino que las principales complicaciones de
esta tcnica eran la fstula gstrica alta (a nivel del
Angulo de Hiss), con un porcentaje promedio del
1.6% 2.8%, fstula gstrica baja 0.8% 2.5%,
hemorragia de la lnea de suturas 1.4% 2.6, injuria
esplnica 0.1% 0.7%, injuria heptica 0.1% 0.8%,
reflujo gastroesofgico postoperatorio 4.7% 8.9%.
En nuestro trabajo solo tuvimos una fstula gstrica
alta (ngulo de Hiss) lo que correspondi al 1.66%
del total de los pacientes.
En un trabajo prospectivo randomizado realizado
por Dapri et. al. 21 se compar la gastrectoma en
manga y la banda gstrica ajustable, el %EPP al ao
fue de 41.4% para la BGA y de 57.7% para la GM (p
=0.0004), y a los 3 aos fue de 48% para la BGA y
de 66% para la GM (p =0.0004). Concluy que la
prdida de peso al ao y a los 3 aos es superior en
los pacientes operados de GM que aquellos
operados de BGA. Similares resultados a los
obtenidos en nuestro trabajo, a los 18 meses
postoperatorios.
Conclusin
Tanto la banda gstrica ajustable laparoscpica
como la gastrectoma en manga laparoscpica son
dos tcnicas quirrgicas baritricas restrictivas
tcnicamente mas sencillas que otros
procedimientos bariatricos, ofrecen buenos
resultados en la disminucin de peso con bajo
porcentaje de morbimortalidad.
Para ambas tcnicas quirrgicas los resultados
obtenidos en cuanto a tiempos operatorios, estada
hospitalaria, descenso de peso, IMC, %EPP y
porcentajes de complicaciones son aceptables
comparado con la bibliografa internacional.
Podemos decir que la gastrectoma en manga
laparoscpica ofrece mejores resultados en cuanto a
la prdida de peso a los 18 meses, comparado con
la banda gstrica ajustable, con un porcentaje menor
de complicaciones.
Creemos que estos resultados deben ser reeva-
luados a largo plazo y con una mayor casustica.
Bibliografa
1. Saber A, Mohamed H, Michael K, et.al. Bariatric
Surgery: The Past, Present, and Future Obes
Surg 2008;18:121128.
2. Cottam D, Qureshi F, Mattar S, et al.
Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial
weight-loss procedure for high-risk patients with
morbid obesity. Surg Endosc. 2006; 20:85963.
3. Regan J, Inabnet W, Gagner M, et al. Early
experience with two-stage laparoscopic Roux-
en-Y gastric bypass as an alternative in the
super-super obese patient. Obes Surg. 2003;
13:8614.
4. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al.
Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy
(first stage of biliopancreatic diversin with
duodenal switch) on co-morbidities in super-
obese high-risk patients. Obes Surg. 2006;
16:113844.
5. Mognol P, Chosidow D, Marmuse J.
Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial
bariatric operation for high-risk patients: initial
results in 10 patients. Obes Surg. 2005;
15:10303.
6. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al.
Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment
for morbid obesity: technique and shortterm
outcome. Obes Surg. 2006; 16:13236.
8
bariatrica
7. Deitel M, Crosby R, Gagner M. The First
International Consensus Summit for Sleeve
Gastrectomy (SG), New York City,October 2527,
2007. Obes Surg 2008;18:48796.
8. Belachew M, Legrand M, Defechereux T, et al.
Laparoscopic adjustable silicone gastric banding
in the treatment of morbid obesity. A preliminary
report. Surg Endosc 1994;8 (11):13546. 13
9. Tolonen P, Victorzon M, Mkel J. 11 Year
Experience with Laparoscopic Adjustable Gastric
Banding for Morbid ObesityWhat Happened to
the First 123 Patients? Obes Surg 2008;18:251
25.
10- Suter M, Calmes J, Giusti V, et.al. A 10-year
experience with laparoscopic gastric banding for
morbid obesity: high long-term complication and
failure rates. Obes Surg 2006;16: 82935.
11. Dillard B, Gorodner V, Galvani C, et.al. Initial
experience with the adjustable gastric band in
morbidly obese US adolescents and
recommendations for further investigation. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45(2):240-6.
12. Favretti F, Segato G, Ashton D, et.al.
Laparoscopic adjustable gastric banding in 1791
consecutive obese patients: 12-year results.
Obes Surg. 2007;17:168-75.
13. Martikainen T, Pirinen E, Alhava E, et.al. Long
term results, late complications and quality of life
in a series of adjustable gastric banding. Obes
Surg. 2004;14:648-54.
14. Camerini G, Adami G, Marinari G, et.al. Thirteen
years of followup in patients whit adjustable
silicone gastric banding for obesity: weight loss
and constant rate of late specific complications.
Obes Surg. 2004;14:1343-8.
15. O`Brien P, McPhail T, Chaston TB, et.al.
Systematic review of medium-term weight loss
after bariatric operations. Obes Surg.
2006;16:1032-40.
16. Lee C, Kelly J, Wassef W. Complications of
bariatric surgery. Curr Opin Gastroenterol.
2007;23:636-643. 14
17. Suter M, Calmes JM, Paroz A, et.al. A 10 year
experience with laparoscopic gastric banding for
morbid obesity: high long term complication and
failure rates. Obes Surg. 2006;16:829-835.
18. Vertruyen M. Repositioning the Lap-Band for
proximal pouch dilatation. Obes Surg.
2003;13:285-288.
19. Gagner M, Fabre J, Nocca D, et.al. A Prospective
Multicenter Study of 163 Sleeve Gastrectomies:
Results at 1 and 2 Years. Obes Surg.
2008;18:560-565.
20. Langer F, Reza Hoda M, Bohdjalian, et.al. Sleeve
gastrectomy and gastric banding: effects on
plasma ghrelin levels. Obes Surg.
2005;15:1024-9.
21. Dapri G, Vaz C, Cadire G, et. al. A prospective
randomized study between laparoscopic gastric
banding and laparoscopic isolated sleeve
gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes
Surg. 2007;17:1435-41.
22. Oria H, Carrasquilla C, Cunningham P, et.al.
Guidelines for weight calculations and follow-up
in baritric surgery, Surg Obs Relat Dis.
2005;1:67-68.
Autores:
Dr. Esquivel Carlos Martn,
Prof. Dr. Martnez Lascano Fernando,
Prof. Dr. Foscarini Jos Mara.
Servicio de Ciruga Baritrica y Metablica.
Sanatorio Allende. Crdoba. Argentina.
dresquivelcm@hotmail.com
9
bariatrica
2 al 4 de Mayo de 2013
SHERATON HOTEL de la ciudad de MENDOZA
Sesin Plenaria Ciruga Metablica.
Coordinadores: Dr. Santiago Horgan
Dr. Pablo Omelanczuk
Durante la cual se tratarn temas como:
- Condiciones del paciente para su indicacin
quirrgica.
- Fisiopatologa del sndrome metablico. Y su
impacto sobre la ciruga.
- Cul es el mejor momento para indicar ciruga
en el paciente con diabetes tipo 2.
- Principios de la ciruga baritrica y su efecto
metablico
- Cmo seguir al paciente luego de una ciruga
metablica?
Se transmitir una ciruga baritrica en directo
desde el Hospital Italiano de Mendoza.
Y los diferentes Simposios que funcionaran
simultneamente en ocho salas.
- Programa Instrumentadores
- Programa Jornadas Transandinas
- Programa Multidisciplinario
- Programa Pediatria
- Programa Sesin Coordinadores
- Programa Simposio Nutricin
- Programa Simposio Redes Sociales de Apoyo
a las personas con Obesidad
- Simposio Psicologa Baritrica
Un nutrido plan de trabajo, aprendizaje e intercambio
en el que deliberarn la mayora de los profesionales
de la Argentina; Chile; Brasil; Mxico; USA; y
Espaa. Y del que tendremos el placer de participar
activamente.
VII Congreso Internacional de
Actualizacin en Ciruga
Baritrica y Metablica
bariatrica
NOTICIAS Y SOCIEDAD
10
bariatrica
Valoracin diagnstica y
psicopatolgica del trastorno por
atracn en obesos mrbidos
intervenidos de bypass gstrico
Resumen
Introduccin: La presencia de trastorno por atracn
(TA) podra influir en los resultados del bypass
gstrico laparoscpico (BPGL) en el tratamiento de
la obesidad mrbida. En poblacin anglosajona, el
TA suele valorarse mediante los cuestionarios Eating
Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) y
Questionnaire on Eating and Weight Patterns-
Revised (QEWP-R).
Objetivos: Estudiar la validez y concordancia del
EDEQ y QEWP-R para el diagnstico y valoracin
psicopatolgica del TA en poblacin espaola con
obesidad mrbida intervenida mediante BPGL.
Mtodos: En un estudio transversal se le ha
solicitado a 27 obesos mrbidos recin intervenidos
mediante BPGL que cumplimentaran el EDE-Q y
QEWP-R traducidos al espaol. Segn las
respuestas se han identificado los pacientes con y
sin TA, evaluando posibles diferencias entre estos
grupos en los tems con inters psicomtrico y
midiendo la concordancia entre ambos
cuestionarios.
Resultados: El QEWP-R permiti diagnosticar un
25,9% de TA y el EDE-Q un 18,5%. Los pacientes
con TA tuvieron mayores puntuaciones en los tems
sobre la importancia del peso o figura en la
autovaloracin, la interferencia en la capacidad de
concentracin por pensar en la comida, silueta o
peso y la frecuencia del sentimiento de culpa
despus de comer. Entre ambos cuestionarios la
concordancia diagnstica fue escasa, pero se
encontr una asociacin fuerte entre los tems con
inters psicomtrico.
Conclusiones: El TA es frecuente en obesos
mrbidos intervenidos mediante BPGL y forma un
subgrupo de pacientes con ms alteraciones
psicopatolgicas. El QEWP-R y el EDE-Q en espaol
son cuestionarios adecuados para su valoracin.
Abreviaturas
BPGL: Bypass gstrico por va laparoscpica.
ECV: Enfermedad cardiovascular.
EDE-Q: Eating disorder examination-questionnaire.
IMC: ndice de masa corporal.
NTA: Sin trastorno por atracn o con menos de 1
atracn a la semana.
QEWP-R: Questionnaire on eating and weight
patterns-revised.
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
SHO: Sndrome de hipoventilacin obesidad.
TA: Trastorno por atracn.
Introduccin
El bypass gstrico por va laparoscpica (BPGL),
en pacientes obesos mrbidos adecuadamente
seleccionados, trae consigo muy buenos resultados
cuando se valora de forma conjunta la reduccin de
sobrepeso, la resolucin de comorbilidades y el
aumento de la calidad de vida de los sujetos
intervenidos, con uno s ndices de complicaciones
aceptables
(1)
. La adecuada seleccin de los
candidatos a BPGL requiere conocer los predictores
de resultados de esta tcnica quirrgica. Se ha
propuesto que uno de estos predictores podra ser
la presencia, preoperatoria o postoperatoria, de
ciertos trastornos de la conducta alimentaria, como
el trastorno por atracn (TA).
En la ltima clasificacin DSM-IV se recogen los
Trastorno por atracn
en obesos intervenidos de
bypass gstrico
PSICOLOGIA BARIATRICA
11
bariatrica
criterios diagnsticos de TA: episodios recurrentes
de atracones durante 6 meses, con una sensacin
de prdida de control sobre la ingesta durante el
episodio y con un profundo malestar al recordar los
atracones. Estos se caracterizan por la ingesta en un
corto periodo de tiempo de una cantidad de comida
definitivamente superior a la que la mayora de gente
podra consumir en el mismo tiempo y en
circunstancias similares, y no se acompaan de
estrategias compensadoras inadecuadas (purgas,
ayuno, ejercicio fsico excesivo). Los obesos con TA
forman un subgrupo con ms alteraciones
psicopatolgicas, ms prevalencia de trastornos del
humor, mayor impulsividad y mayor insatisfaccin
corporal
(2)
. La psicopatologa de los pacientes con 1
episodio de atracn a la semana (forma "subclnica")
es similar a la de aquellos con al menos 2 episodios
a la semana (forma "clnica")
(3)
.
La prevalencia de este trastorno en pacientes
candidatos a BPGL vara ampliamente de un artculo
a otro. En el caso del TA "clnico", se han publicado
cifras del 17% y 48% en estudios con cuestionarios,
y entre 4-47% con entrevistas. El TA "subclnico" se
detecta en el 22% y 48%, al usar cuestionarios, y
entre el 14-52%, al emplear entrevistas
(4)
. El amplio
rango de las tasas de prevalencia observadas entre
publicaciones se relaciona con diferencias en los
mtodos de valoracin, mtodos de reclutamiento,
tamaos muestrales y tipo de procedimiento
quirrgico. La literatura ha considerado cuestionarios
de referencia para la valoracin del TA el Eating
Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q)
(5)
y el
Questionnaire on Eating and Weight Patterns-
Revised (QEWP-R)
(6)
. Ninguno de estos
cuestionarios ha sido an probado en poblacin
espaola candidata a BPGL.
Los objetivos del presente trabajo han sido:
1. En una muestra de obesos mrbidos de
nuestro medio ingresados para intervenirse
mediante BPGL, describir el porcentaje de los
mismos con TA segn el QEWP-R y el EDE-Q,
midiendo la concordancia diagnstica entre
ambos cuestionarios.
2. Evaluar los rasgos psicopatolgicos de estos
pacientes, estudiando tambin la concordancia
entre los indicadores con inters psicomtrico
del QEWP-R y del EDE-Q.
Mtodos
Se ha efectuado un estudio observacional,
prospectivo, transversal y abierto con 27 pacientes
obesos mrbidos intervenidos mediante BPGL por el
mismo equipo quirrgico, entre abril de 2010 y junio
de 2011, en el Hospital Universitario de Canarias,
cuya rea geogrfica de referencia es el norte de la
isla de Tenerife y La Palma. Previamente a la
intervencin quirrgica, los pacientes fueron
atendidos en la Consulta de Nutricin de este mismo
Hospital, con el fin de evaluar el peso y la talla,
revisar las comorbilidades y comprobar que los
pacientes cumplan las indicaciones para ciruga
baritrica propuestas por la Sociedad Espaola de
Ciruga de la Obesidad en el ao 2003
(7)
:
1. Indice de masa corporal (IMC) 40 kg/m
2
, o
IMC 35 kg/m
2
si asociaban comorbilidades
mayores: diabetes mellitus tipo 2, hipertensin
arterial, dislipemia, enfermedad cardiovascular
(ECV), sndrome de apnea obstructiva del
sueo (SAOS) / sndrome de hipoventilacin
obesidad (SHO), osteoartropata grave. El IMC
se calcul dividiendo el peso medido en
kilogramos entre la talla al cuadrado medida en
metros.
2. Fracaso del tratamiento conservador
supervisado.
3. Perfil psicolgico adecuado.
Al tercer da de la intervencin quirrgica, y
previa solicitud de consentimiento informado, a cada
paciente se le invitaba a cumplimentar los siguientes
cuestionarios traducidos al espaol, aclarando
cuntas dudas pudieran surgir en su interpretacin:
El QEWP-R (Spitzer, Yanovski, Marcus, 1993).
Consta de 28 tems mediante los cuales se valora la
presencia de episodios de atracones, la frecuencia
12
bariatrica
de tales episodios, algunos criterios adicionales para
el diagnstico de TA tal como se define en el DSM-
IV y posibles conductas purgativas (vmitos, uso de
laxantes, diurticos o medicacin adelgazante,
ayuno durante 24 horas, ejercicio fsico compulsivo).
Se indaga tambin sobre la cantidad de comida
consumida en un atracn, la duracin de este y
sobre sentimientos de culpa con respecto a la
comida, la dieta y el peso. Este cuestionario ya ha
sido validado en nuestro medio en pacientes
atendidos por obesidad
(8)
.
El EDE-Q (Fairburn, Beglin, 1994). Engloba 32
tems. A travs de algunos se miden diferentes formas
de sobrealimentacin, que incluyen episodios
bulmicos objetivos (ingesta de grandes cantidades de
comida con sensacin de prdida de control),
episodios bulmicos subjetivos (prdida de control
con respecto a la ingesta, sin que esta sea
desproporcionada) y episodios de sobrealimentacin
objetiva (ingesta de grandes cantidades de comida
sin sensacin de prdida de control). Otros tems se
distribuyen en 4 subescalas: restriccindieta,
preocupacin por la comida, preocupacin por el
peso y preocupacin por la figura. Como el QEWP-R,
se completa en unos 10 minutos y ha demostrado
validez psicomtrica. Ha sido previamente utilizado en
nuestro medio en poblacin adolescente
(9)
.
Los pacientes se clasificaron en 2 grupos segn
los resultados de cada cuestionario: sin TA o con
menos de 1 episodio a la semana (NTA) y con TA,
cuando estos se producan al menos 1 vez a la
semana. Para medir la concordancia diagnstica
entre el QEWP-R y el EDEQ se calcul el coeficiente
kappa de Cohen. Considerando la clasificacin tanto
del QEWP-R como del EDE-Q, se compararon entre
estos 2 grupos de pacientes las siguientes variables:
edad, sexo, IMC, presencia o ausencia de diabetes
mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipemia, ECV,
SAOS/SHO, osteoartropata grave y antecedente de
depresin. Por ltimo, se exploraron los resultados
en funcin de cada tem del EDE-Q y del QEWP-R
con inters psicomtrico y se midi la correlacin
entre tems similares por medio del coeficiente de
correlacin rho de Spearman. Los resultados de las
variables cuantitativas y ordinales se expresaron con
las medianas y los percentiles 25 y 75, los de las
variables categricas con frecuencias y porcentajes.
Se utilizaron la prueba de Mann-Whitney para los
contrastes de hiptesis con variables continuas y
ordinales y la chi-cuadrado o exacta de Fisher segn
procediera para los contrastes de hiptesis con
proporciones. El anlisis estadstico de los datos se
llev a cabo con el programa SPSS versin 17.0
(Chicago, Ill). Se fij para todas las pruebas un nivel
de significacin de p < 0,05 bilateral.
Resultados
Se analizaron 27 pacientes con edad 41 10
aos, proporcin de mujeres 66,6%, IMC medio 43,7
3,4 kg/m
2
, 22,2% diabticos, 55,5% hipertensos,
22,2% dislipmicos, 7,4% con ECV, 25,9% con
SAOS/SHO, 25,9% con osteoartropata grave. El
44,4% presentaba antecedentes de depresin.
Con el QEWP-R se identificaron 7 pacientes con
TA (25,9%), de los cuales 4 tenan atracones 1 vez a
la semana y en 3 los atracones ocurran 2 veces a la
semana. Con el EDE-Q se detectaron 5 pacientes
con TA (18,5%). La tabla I muestra que la
concordancia entre ambos cuestionarios fue escasa
(k = 0,362, p = 0,054).
No se observaron diferencias en los pacientes
con TA y NTA en edad (mediana: 40 aos [P25 =
34,5-P75 = 45,5] y mediana: 40 aos [P25 = 34,5-
P75 = 48,2]; p = 0,825), sexo (mujeres: 27,8% frente
a 72,2%, varones: 22,2% frente a 77,8%; p = 0,99),
IMC (mediana: 44 kg/m
2
[P25 = 42,6- P75 = 45,8] y
mediana: 45 kg/m
2
[P25 = 41-P75 = 45,8]; p =
0,956). Tampoco se encontraron diferencias entre los
grupos con TA y NTA en las siguientes
comorbilidades: diabetes mellitus tipo 2 (28,6%
frente a 20%; p = 0,633), hipertensin arterial (57,1%
frente a 55%; p = 0,99), dislipemia (42,9% frente a
15%; p = 0,29), ECV (14,3% frente a 5%; p = 0,459),
SAOS/SHO (0% frente a 35%; p = 0,137),
osteoartropata grave (28,6% frente a 25%; p =
0,853) y antecedente de depresin (28,6% frente a
50%; p = 0,408).
13
bariatrica
En la tabla II se muestran las caractersticas
psicomtricas de los grupos con TA y NTA en los
cuestionarios QEWP-R y EDE-Q.
En el QEWP-R aquellos con TA tuvieron mayores
puntuaciones en el tem sobre la importancia de
peso y figura en la autovaloracin: p = 0,013.
En el EDE-Q aquellos con TA tuvieron mayores
puntuaciones en los tems de importancia del peso:
p = 0,013, importancia de la figura: p = 0,011, el
deseo de tener un vientre plano: p = 0,033, la
interferencia sobre la capacidad de concentracin
por pensar en la comida: p = 0,014, o pensar en la
silueta o el peso: p = 0,043, finalmente, la frecuencia
del sentimiento de culpa despus de comer: p =
0,008.
Adems, se encontr una asociacin fuerte entre
ambos cuestionarios en los tems que hacen
referencia a: 1) la importancia del peso (rho = 0,72, p
< 0,001), 2) de la figura (rho = 0,64, p < 0,001), 3) la
frecuencia del sentimiento de culpa despus de
comer y el grado de disgusto por comer en exceso
(rho = 0,344, p = 0,043) y 4) el grado de disgusto por
perder el control sobre la comida (rho = 0,494, p =
0,008).
Discusin
En este trabajo se ha evidenciado un modesto
acuerdo entre los cuestionarios QEWP-R y EDE-Q
para el diagnstico de TA en pacientes obesos
mrbidos sometidos a BPGL. Esta concordancia es
ms fuerte cuando se comparan algunos indicadores
psicomtricos, como la influencia de peso y figura
en la autovaloracin o el sentimiento de culpa
despus de comer.
Los pacientes con y sin atracones se diferencian
en estos y otros indicadores (deseo de tener un
vientre plano, interferencia sobre la capacidad de
concentracin por pensar en la comida, silueta o
peso), pero no en su IMC basal ni en sus
comorbilidades.
En nuestro estudio observamos una prevalencia
de TA similar a la publicada en poblacin
anglosajona
(10)
. Hasta nuestro conocimiento, se
trata del primer trabajo sobre prevalencia de TA en
obesos sometidos a BPGL en poblacin espaola.
La modesta concordancia diagnstica entre el
QEWP-R y EDE-Q podra explicarse porque el
QEWP-R valora el TA en los ltimos 6 meses, tal
como se define en la ltima clasificacin DSM-IV,
mientas que el EDE-Q pregunta solo por los
atracones de los ltimos 28 das. En estudios
previos el EDE-Q se ha empleado principalmente
para la valoracin psicolgica de estos pacientes
(11)
,
de ah el inters de la elevada correlacin
encontrada entre sus tems sobre la influencia de
14
bariatrica
peso y figura en la autovaloracin y el tem
correspondiente del QEWP-R, o entre los
indicadores de ambos cuestionarios en relacin al
sentimiento de culpa o disgusto tras la comida. Una
limitacin de nuestro estudio es que de forma
constante se present primero el QEWP-R y luego el
EDE-Q, lo que puede haber influido en esta alta
correlacin. Una ventaja es que los cuestionarios se
contestaron justo despus del BPGL, lo que
probablemente contribuy a evitar que los pacientes
ocultaran conductas anmalas, una tendencia
referida en los estudios realizados en la fase
preoperatoria, ante el temor de los pacientes a ser
excluidos de la ciruga baritrica en caso de detec-
tarse mayores alteraciones psicopatolgicas
(12)
.
En un ensayo reciente que inclua a 134
pacientes con TA y otros 134 sin TA, se concluy
que el TA poda conferir un riesgo aumentado de
desarrollar diabetes, hipertensin y dislipemia, en un
anlisis ajustado por IMC
(13)
. El escaso tamao
muestral de nuestro estudio puede haber
condicionado que no hayamos encontrado relacin
estadstica entre la presencia de TA y las
comorbilidades asociadas a la obesidad en
pacientes intervenidos mediante BPGL.
Que en los obesos con TA el peso o la silueta
determinen en mayor medida cmo se valoran a s
mismos como personas o que pensar en estos, o en
los alimentos, les interfiera ms en su capacidad de
concentracin, podra sealar a unas alteraciones
psicopatolgicas ms acentuadas que en los
pacientes sin atracones y nos lleva a preguntarnos si
esta mayor psicopatologa podra influir en los
resultados del BPGL. Los estudios al respecto son
controvertidos, puesto que en algunos el TA predice
prdidas de peso ms pobres
(14)
, en otros no10 e
incluso alguno encuentra mejores prdidas de peso
en pacientes con TA previo a la ciruga
(15)
. Esta falta
de una asociacin consistente entre el antecedente
de TA y los resultados del BPGL en trminos de
sobrepeso perdido deriva de las diferencias entre los
mtodos de valoracin y los periodos de
seguimiento propios de cada estudio. Adems en
estos resultados pueden jugar un papel los
desencadenantes del TA
(16)
.
Por el momento, la falta de resultados
concluyentes sobre el potencial predictor del TA en
los resultados del BPGL condiciona que la prctica
clnica actual con los obesos mrbidos que
presentan TA sea muy variable: un 20% son
intervenidos, en un 27,3% se pospone la ciruga
hasta mejora del cuadro y en un 45,3% la actitud
depende de la severidad del trastorno y de otros
factores clnicos
(17)
. Esta variabilidad es
preocupante, ya que si finalmente los pacientes con
TA no tienen ms riesgo de peores resultados,
retrasar en ellos la ciruga baritrica no se justifica,
mientras que si este riesgo de peores resultados se
confirma, pasara a ser prioritario integrar el
tratamiento psicoterpico de estos trastornos con la
ciruga baritrica
(18)
. Por tanto, se requiere un mayor
esfuerzo investigador que respalde la decisin clnica
de aceptar o posponer la ciruga en los pacientes
con TA.
Conclusin
El TA es frecuente en obesos mrbidos
intervenidos mediante BPGL y forma un subgrupo
de pacientes con una probabilidad mayor de
presentar alteraciones psicopatolgicas. El QEWP-R
y el EDE-Q en espaol son cuestionarios adecuados
para su valoracin.
14
bariatrica
15
bariatrica
Referencias
1. Daz EG, Folgueras TM. Preoperative
determinants of outcomes of laparoscopic gastric
bypass in the treatment of morbid obesity. Nutr
Hosp 2011; 26 (4): 851-855.
2. Horcajadas FA, Romero SS, Martnez JJG, Ruiz
FA, Rojo SF, Martin FL. Clinical differences
between morbid obese patients with and without
binge eating. Actas Esp Psiquiatr 2006; 34 (6):
362-70.
3. Elder KA, Grilo CM, Masheb RM, Rothschild BS,
Burke-Martindale CH, Brody ML. Comparison of
two self-report instruments for assessing binge
eating in bariatric surgery candidates. Behav Res
Ther 2006; 44 (4): 545-60.
4. Allison KC, Wadden TA, Sarwer DB, Fabricatore
AN, Crerand CE, Gibbons LM et al. Night eating
syndrome and binge eating disorder among
persons seeking bariatric surgery: prevalence and
related features. Surg obes relat dis 2006; 2 (2):
153-8.
5. Hrabosky JI, White MA, Masheb RM, Rothschild
BS, Burke-Martindale CH, Grilo CM.
Psychometric evaluation of the eating disorder
examination-questionnaire for bariatric surgery
candidates. Obesity 2008; 16 (4): 763-9.
6. Celio AA, Wilfley DE, Crow SJ, Mitchell J, Walsh
BT. A comparison of the binge eating scale (BES),
questionnaire for eating and weight patterns-
revised (QEWP-R), and eating disorder
examination questionnaire with instructions (EDE-
Q-I) with the eating disorder examination in the
assessment of binge eating disorder and its
symptoms. Int J Eat Disord 2004; 36 (4): 434-44.
7. Recomendaciones de la SECO para la prctica
de la ciruga baritrica (Declaracin de
Salamanca). Cir Esp 2004; 75 (5): 312-4.
8. Vidal AL, Garca-Mayor RV. Alta frecuencia de
trastornos de la conducta alimentaria
inespecficos en personas obesas. Nutr Hosp
2009; 24 (6): 661-666.
9. Pelez-Fernndez MA, Labrador FJ, Raich RM.
Prevalence of eating disorders among adolescent
and young adult scholastic population in the
region of Madrid (Spain). J Psychosom Res 2007;
62 (6): 681-690.
10. Alger-Mayer S, Rosati C, Polimeni JM, Malone
M. Preoperative binge eating status and gastric
bypass surgery: a long-term outcome study.
Obes Surg 2009; 19 (2): 139-45.
11. Kalarchian MA, Marcus MD, Wilson GT, Labouvie
EW, Brolin RE, LaMarca LB. Binge eating among
gastric bypass patients at long-term follow-up.
Obes Surg 2002; 12 (2): 270-5.
12. Dymek-Valentine M, Rienecke-Hoste R, Alverdy
J. Assessment of binge eating disorder in
morbidly obese patients evaluated for gastric
bypass: SCID versus QEWP-R. Eat Weight Disord
2004; 9 (3): 211-6.
13. Hudson JI, Lalonde JK, Coit CE, Tsuang MT,
McElroy SL, Crow SJ et al. Longitudinal study of
the diagnosis of components of the metabolic
syndrome in individuals with binge-eating
disorder. Am J Clin Nutr 2010; 91 (6): 1568-73.
14. Sallet PC, Sallet JA, Dixon JB, Collis E, Pisani
CE, Levy A et al. Eating behaviour as a
prognostic factor for weight loss after gastric
bypass. Obes Surg 2007; 17 (4): 445-451.
15. Latner JD, Wetzler S, Goodman ER, Glinski J.
Gastric bypass in a low-income, inner-city
population: eating disturbances and weight loss.
Obes Res 2004; 12 (6): 956-61.
16. Crowley N, Budak A, Byrne TK, Thomas S.
Patients who endorse more binge eating triggers
before gastric bypass lose less weight at 6
months. Surg obes relat dis 2011; 7 (1): 55-9.
17. Devlin MJ, Goldfein JA, Flancbaum L, Bessler M,
Eisenstadt R. Surgical management of obese
patients with eating disorders: a survey of current
practice. Obes Surg 2004; 14 (9): 1252-7.
18. Saldaa-Garca C. Trastornos por atracn y
obesidad. Nutr Hosp 2002; 17: 55-5.

Eduardo Garca Daz.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Dr. Jos Molina Orosa.
Tenerife. Espaa.
16
bariatrica
HLA Asociacin Estadounidense de la Diabetes
evala la evidencia de que la ciruga baritrica pueda
curar la diabetes como "E".
Cristina Iaboni no era lo suficientemente obesa
como para cumplir con el criterio necesario para
acceder a una ciruga baritrica que la ayude a
controlar su diabetes tipo 2.
Incluso seis aos de medicacin e intentos por
llevar una vida ms saludable fracasaron en la
bsqueda por reducir su nivel de glucosa en la
sangre, lo que la mantena aterrada de estar en un
camino que poda llevarla a la insuficiencia renal y a
amputaciones, consecuencias frecuentes de la
diabetes sin controlar.
Pero a la mujer de 45 aos, esposa, madre de
dos hijos y cabeza de recursos humanos de una
compaa importante, finalmente le lleg su
oportunidad.
En el 2009 se encontr con el doctor Francisco
Rubino del Centro Mdico Weill Cornell en Nueva
York. El experto acababa de recibir aprobacin para
estudiar una ciruga experimental en diabticos con
una relacin peso-altura, o ndice de masa corporal
(IMC), normal o casi normal.
Iaboni estuvo entre sus primeros sujetos de
prueba.
Tres aos despus, la mujer ha bajado unos 22
kilos para lograr un peso saludable de casi 66 kilos y
tiene presin normal sin necesidad de usar
medicacin. Eso no es lo ms sorprendente: la
prdida de peso es el fin de la ciruga baritrica y
suele reducir la presin. Lo ms destacable es que
Iaboni ya no tiene diabetes.
Si bien no es la primera paciente con diabetes
-que pudo dispararse por la obesidad, que se cura
con una ciruga para adelgazar-, s es una rareza por
lograrlo con un IMC por debajo del famoso umbral
de obesidad de 35 puntos o ms.
Ese es el nivel en el cual la Asociacin
Estadounidense de la Diabetes dice que "se
considerara" la ciruga y al que Medicare y algunas
aseguradoras privadas la cubren.
Adems, la diabetes de Iaboni desapareci
meses antes de que ella bajara la mayor parte del
peso adelgazado.
Su experiencia ha generado una intrigante
posibilidad: que algunas formas de ciruga
baritrica traten la diabetes sin hacer que los
pacientes bajen de peso.
En cambio, redirigiendo parte del sistema
digestivo, se lograran cambiar las seales que los
intestinos envan al cerebro y que ste manda al
hgado, alterando las causas subyacentes de la
diabetes.
Si se confirma, la ciruga baritrica ayudara a las
personas con diabetes tipo 2 que son menos
obesas, que tienen sobrepeso o que incluso tienen
un peso saludable. Y sera tambin efectiva contra la
actualmente incurable diabetes tipo 1, o "juvenil".
La ciruga para adelgazar
puede curar la diabetes?
CLINICA BARIATRICA
17
bariatrica
"Todos los libros de texto dicen que la diabetes
es crnica, irreversible y progresiva", dijo Rubino.
"Pero tenemos miles de pacientes que alguna vez
tuvieron diabetes y ahora no la tienen", agreg.
Evidencia "insuficiente"
Los cirujanos baritricos han sido propensos a
declarar victorias contra la diabetes demasiado
pronto, antes de que datos a gran escala y largo
plazo as lo probaran.
"La evidencia sobre el xito de la ciruga
baritrica en pacientes con IMC debajo de 35 no es
muy fuerte", dijo Leonid Poretsky, director del
Instituto de la Diabetes Friedman, del Centro Mdico
Beth Israel en Nueva York.
"La mayora de los estudios han sido muy
pequeos y no bien controlados", aadi.
La Asociacin Estadounidense de la Diabetes
evala la evidencia de que la ciruga baritrica pueda
curar la diabetes como "E", que es el menor de
cuatro grados. Considera los datos sobre pacientes
con IMC por debajo de 35 "insuficientes" y dice que
el procedimiento no puede recomendarse salvo
como parte de una investigacin.
Los riesgos inmediatos de la ciruga baritrica
son escasos, incluido un 0,3 por ciento de peligro de
muerte dentro de los 30 das de realizado el
procedimiento.
Pero una pequea fraccin de pacientes
desarrollan infecciones, filtrado desde el estomago a
la cavidad abdominal, y deficiencias nutricionales (al
haber menos intestino para absorber las vitaminas y
minerales, aumenta la posibilidad de osteoporosis y
anemia).
Pese a estos riesgos, la opcin quirrgica est
generando mucho inters porque la necesidad de
curar la diabetes se ha vuelto casi desesperada.
En la diabetes tipo 1, el pncreas no produce
suficiente insulina, una hormona que lleva la glucosa
de los alimentos a las clulas. En la diabetes tipo 2,
las clulas se vuelven resistentes a la insulina.
En ambos casos, la glucosa permanece en la
sangre, daando las clulas y los vasos sanguneos,
a veces de manera lo suficientemente grave como
para causar ceguera, insuficiencia renal o gangrena,
lo que puede requerir la amputacin de
extremidades.
En el 2010, el 8,3 por ciento de los adultos de
todo el mundo tena diabetes tipo 2 (el 11,3 por
ciento en Estados Unidos), lo que gener costos
mdicos directos de 376.000 millones de dlares
(116.000 millones en Estados Unidos).
Para el 2030, se espera que la incidencia global
aumente al 9,9 por ciento, en parte debido al
incremento en la tasa de obesidad, y que los costos
trepen a 490.000 millones de dlares.
La posibilidad de que la ciruga baritrica pueda
curar la diabetes surgi hace casi una dcada. Un
estudio a largo plazo sobre miles de pacientes en
Suecia indic en el 2004 que tanto el bypass como
la banda gstrica mejoraban la diabetes en muchos
sujetos.
Un estudio del 2008 sobre 55 pacientes obesos
revel que el 73 por ciento de los que se sometieron
a la banda gstrica vean desaparecer su diabetes
luego de dos aos, comparado con el 13 por ciento
de los que seguan la terapia mdica estndar, como
frmacos, dieta y ejercicio.
En el 2009, cirujanos de la University of
Minnesota analizaron 621 estudios en su mayora
pequeos sobre ciruga baritrica en pacientes
diabticos obesos. Su conclusin, publicada en
American Journal of Medicine, fue que el 78 por
ciento ya no necesit medicacin para controlar el
azcar en sangre y se cur.
Pero la mayora de los pacientes de todos esos
estudios eran obesos, muchos de manera mrbida
(el IMC promedio era de 48). La mejora en el control
de la glucosa podra ser consecuencia de la prdida
de peso de los pacientes, que promediaba los 38
kilos.
Claves del pasado
Para Rubino, algo ms estaba pasando en esos
casos.
Como investigador especializado en diabetes del
Hospital Mount Sinai en Nueva York, en 1999 un da
estaba revisando la literatura mdica para obtener
18
bariatrica
una gua sobre cmo realizar mejor la ciruga
baritrica en un hombre con IMC de 80 y hall
papeles de la dcada de 1950 y anteriores que
informaban de cirugas para la lcera pptica que
haban curado la diabetes.
La ciruga para la lcera remueve una porcin del
estmago y reestructura una conexin con el
intestino, tal como sucede con el bypass gstrico.
Pocos expertos en diabetes haban sabido de
esos viejos artculos, ya que estaban publicados en
revistas de ciruga, que los endocrinlogos rara vez
leen.
As, Rubino lleg a otros textos que describan
operaciones del tracto digestivo que curaron la
diabetes, algo que -segn los libros de texto
mdicos- era impensable.
"Dentro de las dos semanas posteriores a una
ciruga y a veces antes, estos pacientes abandona-
ban la insulina, los frmacos para la diabetes y tenan
niveles normales de glucosa en la sangre", dijo
Rubino. "Eso era demasiado pronto para poder
explicarse mediante la prdida de peso", agreg.
El experto comenz a perseguir la idea de que la
ciruga poda mejorar la diabetes de manera directa,
en lugar de a travs de la prdida de peso.
El cientfico modific la ciruga de bypass
gstrico popular, llamada Roux-en-Y, para evaluar su
idea en ratones de laboratorio diabticos.
En la operacin clsica, el estmago se reduce
para que pueda almacenar menos alimento. Cortes
quirrgicos evitan que el resto del estmago y la
parte superior del intestino delgado, el duodeno,
reciban comida. En cambio, el estmago se vaca
directamente en la parte inferior del intestino
delgado, el yeyuno.
En la variacin de Rubino, llamada bypass
duodeno-yeyunal (BDY), el estmago permanece
intacto y el resto del procedimiento es igual.
Las ratas que Rubino oper a comienzos del
2000 se curaron de diabetes mucho ms rpido de
lo que tard su descenso de peso. Esa fue la
primera evidencia rigurosa, de un estudio bien
controlado, de que la ciruga intestinal tiene un
efecto antidiabtico.
En el 2006, Rubino estuvo listo para avanzar de
los animales a las personas. Dos pacientes, con IMC
de 29 y 30, se sometieron al procedimiento. Sus
niveles de azcar en sangre regresaron a la
normalidad en das, aunque no bajaron de peso.
En su ensayo ms reciente, publicado en marzo
en New England Journal of Medicine, Rubino y sus
colegas de la Universidad Catlica de Roma
realizaron el procedimiento estndar de bypass
gstrico o un procedimiento similar al BDY en
personas con diabetes tipo 2. Despus de dos aos,
15 de los 20 pacientes con bypass y 19 de los 20
con BDY ya no tenan diabetes.
Curiosamente, aunque los pacientes bajaron
algunos kilos, no hubo correlacin entre el descenso
de peso y la glucosa en la sangre, el indicador clave
de la diabetes.
"La ciruga baritrica es ms efectiva sobre la
diabetes que sobre la obesidad", dijo Rubino. "Los
pacientes no adelgazan, pero ya no tienen diabetes",
aadi.
Del intestino al cerebro
Una investigacin de la University of Toronto,
publicada este mes en la edicin en internet de la
revista Nature Medicine, finalmente explicara por
qu. El estudio examin los efectos de la ciruga de
bypass en ratas con diabetes tipo 1, que es conside-
rada an ms difcil de tratar que la de tipo 2.
Normalmente, el yeyuno recibe slo una masa
digerida, dado que los nutrientes ya fueron absorbi-
dos en el duodeno, explic el autor Tony Lam.
Saltear el duodeno permite al yeyuno recibir un
influjo de nutrientes por primera vez, seal Lam. Al
hacerlo, el yeyuno enva la seal "tengo glucosa!" al
cerebro. El cerebro interpreta eso como una seal de
exceso de glucosa y ordena al hgado disminuir la
produccin de glucosa. Resultado: las ratas ya no
tienen ms diabetes.
"Creo que mecanismos similares estn teniendo
lugar en la ciruga para la diabetes tipo 2", dijo Lam.
"Esto fortalece la idea de usar la ciruga para tratar la
diabetes, independientemente de la prdida de
peso", agreg.
Hace un ao, Rubino comenz el primer estudio
amplio para pacientes con diabetes tipo 2 con un
IMC por debajo de 26, que es el punto en que
comienza el sobrepeso y por debajo del cual alguien
es considerado con "peso normal".
El costo de la ciruga de bypass es cubierto por
una beca de Covidien Plc, que fabrica instrumentos
laparoscpicos y otro material quirrgico. El experto
apunta a incluir a por lo menos 50 pacientes y
seguirlos por cinco aos. Hasta ahora, oper a 20.
http://vidayestilo.terra.com.ar
19
bariatrica
Hemos construido entre todos una cultura con
eje en la imagen y la eterna juventud. El resultado, la
bsqueda de lo inalcanzable para muchos: un
cuerpo delgado y perfecto. Pero lo ms interesante y
no por ello menos paradjico es que tras ms de un
siglo de dietas, presenciamos una epidemia global
de obesidad. Frente a ello, la ciencia ha respondido
con tres tipos de estrategias: guas alimentarias,
etiquetas con informacin nutricional y dietas. Las
dos primeras solo han generado exceso de
informacin y por ende mayor confusin entre los
consumidores. Las ltimas, de tanta restriccin y
prohibicin, dispararon un fenmeno preocupante:
la demonizacin alimentaria. El acto de comer ya es
un ilcito.
Es impactante ser involuntaria espectadora de lo
que la gente es capaz de padecer para alcanzar un
modelo corporal idealizado. Los dietantes son seres
sufrientes, pero silenciados. Cmo se genera el
silencio? No adhiero a teoras conspirativas. Pagan
para que nadie hable, Hay intereses detrs.No
seores! Somos todos nosotros, pacientes,
profesionales de la salud, sociedades cientficas,
universidades, medios de comunicacin y entidades
regulatorias quienes callamos frente a prcticas no
ticas. Existen consensos, pero no se utilizan para
validar las prcticas.
Lo que me preocupa es la proliferacin de
propuestas teraputicas cada vez ms riesgosas y
carentes de evidencia cientfica que llegaron para
instalarse como el paradigma teraputico. Validadas
por famosos, por gures o por los medios que las
difunden; dietas extremas en caloras; dietas de
hambre. Dietas extremas en nutrientes; dietas
prehistricas hipertrficas en protenas o
minimalistas en hidratos; Dietas como
metarreligiones. Pero lo peor es que este dietismo
pandmico no muestra funcionar para la mayora y
sin embargo reina un profundo silencio cmplice?
Pecamos de indiferencia?
No todos defendemos esas prcticas. Cuando
uno escucha a los jvenes, cuando observa su
entusiasmo por cambiar el mundo en el que viven,
no puede bajar los brazos. Sabiamente Bernardo
Houssay sostena Tengamos ideales elevados y
pensemos en alcanzar grandes cosas, porque como
la vida rebaja siempre y no se logra sino una parte
de lo que se ansa, soando muy alto alcanzaremos
mucho ms.
As surge la idea del 1 Encuentro No Dieta. El
propsito es salir del silencio, es juntar nuestras
voces de protesta a un modelo de hambre como
paradigma teraputico del sobrepeso. Convocamos
a los que creen que es posible perder peso sin
renunciar al placer primario del alimento y del placer.
Ser posible sostener nuevas ideas frente a los
viejos errores? Los necesitamos para cambiar.
Dra. Mnica Katz
www.intramed.net
No Dieta. Una voz de protesta
contra el modelo de hambre
NUTRICIN BARIATRICA
MNICA KATZ
Mdica especialista en nutricin,
Directora de la Carrera de
Especialista en Nutricin con
Orientacin en Obesidad y del
Posgrado en Nutricin de la
Universidad Favaloro, fundadora del
Equipo de Trastornos Alimentarios del
Hospital Durand. Adems, dirige
Ncleo Teraputico Nutricional (NTN)
y Fat-Fit (www.fat-fit.com.ar). Es
autora de los libros No dieta y Comer.
"Alcanzar un
cuerpo cmodo y
saludable sin
renunciar al placer
primario del
alimento"
20
bariatrica
Influencia de la atencin y la memoria
en la ingesta de alimentos
Una intervencin de alimentacin consciente
puede ayudar a las personas a limitar el consumo de
alimentos sin tener que restringir la ingesta.
Introduccin
Existen varios programas conductuales eficaces
para ayudar a perder peso pero con su aplicacin la
prdida de peso promedio tarda algunos meses,
debido probablemente a que la adherencia a la
restriccin gradual de la dieta se desvanece, siendo
la norma la recuperacin posterior del peso. Esto
puede deberse en parte a que muchos programas
de descenso de peso se basan en mantener el
control estricto de la ingesta de alimentos y en la
vigilancia de los procesos objetivos.
Para ayudar a las personas que tratan de
adelgazar o mantener la prdida de peso lograda es
posible desarrollar estrategias simples que no
dependen en la estricta vigilancia de la ingesta
calrica. Se ha acumulado evidencia que indica que
los procesos cognitivos, tales como prestar atencin
a los alimentos y su codificacin y recuperar los
recuerdos de los alimentos ingeridos recientemente,
tienen un papel importante en el apetito, por su
influencia sobre la cantidad de comida y el intervalo
entre las comidas. Esto plantea la posibilidad de que
las intervenciones para la alimentacin consciente
dirigidas a esos procesos cognitivos podran ser
eficaces para ayudar al adelgazamiento, sin
necesidad de un monitoreo estricto de las caloras.
Por ejemplo, evitar la distraccin y prestar ms
atencin al alimento que se est comiendo, junto
con la simple memorizacin de los alimentos
consumidos en la comida anterior, podran disminuir
el consumo de alimentos en la prxima comida. Una
teora es que estos procesos sirven para mejorar la
recuperacin de los recuerdos de los alimentos
consumidos, informacin que es utilizada luego al
decidir cunto comer.
Ya existen estrategias cognitivas para la prdida
de peso:
Entrenamiento mental
Comer con lentitud
Promocionar la habituacin a los alimentos
Pero los autores creen que esto puede ser en
parte eficaz porque se incorporan aspectos de la
"alimentacin consciente.
El entrenamiento de la atencin plena se centra
en las tcnicas y ejercicios que modifican el deseo
de experimentar pensamientos, sentimientos y
sensaciones difciles en lugar de tratar de evitarlos o
controlarlos. Por lo tanto, la adopcin de un
enfoque ms consciente para comer podra reducir
la distraccin proveniente de emociones negativas y
dejar de lado las conductas que normalmente evitan
la alimentacin consciente.
Del mismo modo, comer lentamente y aplicar las
estrategias que reducen la ingesta calrica y que
ayudan a la prdida de peso puede aumentar la
atencin que se presta a los alimentos y mejorar la
codificacin del recuerdo de los alimentos,
aumentando la exposicin a los estmulos
alimentarios.
Sin embargo, estos enfoques pueden tener
efectos adicionales como el aumento de la
autoestima en el caso de las terapias de atencin
plena, el aumento del control externo de la
Alimentacin
consciente
ENTRENAMIENTO BARIATRICO
bariatrica
21
bariatrica
alimentacin en el caso de las intervenciones para
una alimentacin lenta y las estrategias
habitacionales.
Objetivo
El objetivo de este estudio fue examinar si el
proceso cognitivo influye en la cantidad de alimentos
ingeridos en la comida inmediata o en las
posteriores.
Diseo
Revisin sistemtica de estudios que examinaron
experimentalmente el efecto que la manipulacin de
la memoria, la distraccin, la consciencia o la
atencin tiene sobre la ingesta alimentaria.
Resultados
Se revisaron 24 estudios. La evidencia indic que
la distraccin al comer produjo un aumento
moderado de la ingesta inmediata pero dicho
aumento fue mayor en las comidas posteriores. El
efecto de la distraccin sobre la ingesta inmediata
pareci ser independiente de la restriccin
alimentaria. El mejoramiento del recuerdo de los
alimentos consumidos redujo la ingesta posterior
pero su efecto puede depender del grado en que los
participantes tienden a comer en forma desinhibida.
La eliminacin de la informacin visual sobre la
cantidad de alimento ingerido durante una comida
aument la ingesta inmediata. Es posible que la
mejora de la atencin prestada al alimento que se
est ingiriendo no afecte la ingesta inmediata.
Comentarios
Resumen de las principales conclusiones
A partir de los 24 estudios analizados, la
evidencia de alta calidad recogida indica que la
alimentacin consciente influye en la ingesta de los
alimentos. Los resultados indican que la reduccin
de la atencin -derivada de la distraccin durante las
comidas- puede aumentar el consumo inmediato,
aunque la magnitud de tal efecto es menor que el
efecto que la distraccin produce en el consumo
alimentario posterior.
El mejoramiento de la memoria de los alimentos
consumidos disminuye moderadamente la ingesta
posterior. La menor atencin prestada a los
alimentos consumidos aumenta en gran medida la
ingesta inmediata.
No se observ ningn efecto sobre el consumo
inmediato derivado del aumento de la atencin sobre
los alimentos consumidos, aunque esto puede
deberse a los mtodos utilizados.
Los autores expresan que hay que tener en
cuenta que las conclusiones provienen de estudios
variables y en algunos casos pequeos, aunque sus
resultados coinciden con los de todos los tipos de
estudios.
Variables moderadoras
Como resultado de la aplicacin de estmulos de
distraccin, tanto los comensales con dieta restrin-
gida como los que seguan una dieta no restringida
aumentaron la ingesta en la comida inmediata. Esto
22
bariatrica
indica que la distraccin puede aumentar el consumo,
independientemente de los intentos conscientes de
restriccin. Cierta evidencia indica que, como
resultado del mejoramiento de la memoria, los
comensales muy desinhibidos tenan menos probabi-
lidad de disminuir el consumo de alimentos que los
participantes con un grado bajo de desinhibicin. Se
ha sugerido que esto puede deberse a que esos
individuos prestan menos atencin a la comida o
recuperan menos recuerdos de los alimentos.
Comida y memoria episdica
Los estudios revisados apoyan la hiptesis de
que el recuerdo de los alimentos consumidos puede
ser la base de la influencia ejercida por la
alimentacin consciente.
Los resultados combinados de los estudios
sobre la memoria mostraron que el mejoramiento de
la memoria de los alimentos consumidos disminuye
la ingesta posterior.
Dentro de estos de datos agrupados, los
estudios individuales mostraron que la ingesta de
alimentos se redujo reforzando la memoria a travs
de la estimulacin de los participantes para que
recuperen el recuerdo de las comidas pasadas.
Un estudio anterior mostr que la manipulacin
para mejorar la representacin de la memoria mejor
los recuerdos y redujo la ingesta de alimentos.
El hallazgo de que la distraccin y la disminucin
de la atencin aumentaron el consumo de la comida
inmediata tambin puede ser explicado teniendo en
cuenta la representacin de la memoria. Ambos
escenarios desvan la atencin de los alimentos, lo
que puede llegar a reducir el recuerdo de cunto se
ha comido en esa comida y provocar el consumo en
exceso posterior. Por ejemplo, en un estudio, el
aumento de la ingesta fue el resultado de la
reduccin de la atencin asociada a una estimacin
menos exacta de la cantidad de alimento ingerido.
Los autores tambin comprobaron que la
distraccin ejerce una influencia mayor sobre la
ingesta posterior que en la ingesta inmediata. Esto
podra significar que el mayor efecto en la ingesta
proviene de la distraccin ya que el recuerdo de
aquella comida se desvanece. Esto coincide con el
hallazgo de que el recuerdo de la comida solo
disminuy la ingesta unas pocas horas despus de
la comida, cuando la memoria de esa ingesta pudo
haberse desvanecido. Los autores sugieren que la
memoria episdica alterada de una comida explica
porqu ms tarde la ingesta aumenta como
resultado de la distraccin, pero tambin deben
tenerse en consideracin otros procesos.
La distraccin puede interrumpir la habituacin a
las cualidades de recompensa de un alimento en
particular, posiblemente a travs de las alteraciones
del recuerdo asociado a los alimentos. Sin embargo,
esta explicacin parece poco probable para explicar
los efectos de la distraccin en la ingesta posterior,
ya que durante la distraccin y ms tarde se
consumieron alimentos diferentes.
Los autores hallaron tambin que la medida en la
cual los individuos restringen su consumo para evitar
el aumento de peso no modera la influencia que
tiene la distraccin sobre la ingesta alimentaria
inmediata. Esto sugiere que la influencia principal de
la distraccin no se hace a travs de los procesos
que alteran la autorregulacin.
En conjunto, esto indica que los efectos de los
estmulos de distraccin como la televisin, que
aumentan la ingesta calrica total, estn
probablemente ms relacionados con los efectos
posteriores que con los efectos durante una comida,
como es ampliamente considerado.
Existe evidencia de calidad de que los procesos
mnsicos influyen en la ingesta de los alimentos, y
esto coincide con la evidencia de que los individuos
que son incapaces de formar recuerdos episdicos
por daos en el hipocampo tienen el apetito
alterado.
Sin embargo, no est claro cules son los
aspectos importantes de la memoria. La intensidad
de las imgenes de la memoria, el recuerdo del
alimento ingerido y el recuerdo de las caloras
consumidas se asociaron con cambios en la ingesta
alimentaria. Una posibilidad es que en la toma de
decisiones para comer, las personas aprovechen la
informacin proveniente de la memoria en relacin
con el poder de saciedad que tienen la mayora de
los alimentos consumidos recientemente. Si se
recuerda que la ltima comida ha conseguido saciar,
este recuerdo tiene un efecto inhibidor sobre la
ingesta futura.
Usando los recuerdos de la comida de esta
manera para tomar decisiones informadas en cuanto
a la ingesta alimentaria futura permite a los
individuos aplicar su amplia experiencia en el
aprendizaje del poder de saciedad que tienen los
alimentos, y predecir las consecuencias de una
alimentacin adicional.
23
bariatrica
Los recuerdos de la comida tambin pueden ser
necesarios para interpretar las seales del estado
interno asociado con la ingesta de alimentos,
asignando seales interoceptivas a la comida
reciente.
Conceptos cognitivos en el control
del apetito
Estos hallazgos son importantes porque ponen
de manifiesto un papel crtico de los procesos
cognitivos en la comida, y el potencial para
desarrollar nuevas intervenciones para el control del
peso, basadas en la cognicin dirigida a los
alimentos.
Los autores sostienen que los recuerdos de las
comidas proporcionan un medio eficaz para utilizar
la informacin sobre los efectos fisiolgicos de los
alimentos antes consumidos y predecir las
consecuencias del consumo adicional, y as evitar
los efectos adversos del consumo excesivo.
Este enfoque proporciona un puente conceptual
entre los mecanismos implicados en la deteccin y
asimilacin de los nutrientes y las regiones superiores
del cerebro involucradas en la toma de decisiones.
Esto es importante ya que los enfoques tradicionales
para el control del apetito consideran a los controles
fisiolgicos y cognitivos de la alimentacin como algo
separado de los componentes completamente
integrados de un mismo sistema, tal vez por la poca
comunicacin que ha habido entre los investigadores
interesados en la comprensin de los controles
fisiolgicos de la comida y aquellos que trabajan en el
control cognitivo. Tambin hay consecuencias para
comprender las relaciones entre la comida y la
cognicin.
La evidencia analizada aqu, dicen los autores,
sugiere que la ingesta de alimentos est influenciada
por los procesos que restablecen la memoria y la
atencin, y esa evidencia, asociada a la evidencia
recientemente hallada de que las dietas occidentales
daan las estructuras cerebrales que son
importantes para el aprendizaje y la memoria, se
puede pensar que la relacin entre la cognicin y la
comida es bidireccional.
El consumo de una dieta con elevado contenido
de grasa y azcar puede tener efectos perjudiciales
en el hipocampo, lo que tiene consecuencias en la
funcin mnsica y el control del apetito,
establecindose un crculo vicioso que mantiene el
consumo excesivo de alimentos.
Uso clnico y desarrollo de una
alimentacin consciente
Estos resultados sugieren que las estrategias
conductuales para fomentar que las personas
presten ms atencin a lo que comen podran
ayudar a regular el consumo de alimentos. Los
autores no hallaron evidencia en los estudios que
probaron el uso de estrategias para una alimentacin
consciente en una intervencin o un marco aplicado.
Los hallazgos sugieren cuatro principios que pueden
ayudar a controlar la ingesta mediante el desarrollo
de estrategias de comportamiento:
1) Comer sin estmulos distractores
La evidencia indica que la distraccin influye ms
tarde en la memoria de los alimentos consumidos y
la ingesta de caloras, pero pueden existir algunas
cuestiones prcticas relacionadas con la aplicacin
de este principio. Por ejemplo, comer con otras
personas podra ser una fuente de distraccin y se
ha demostrado que en algunos contextos el
consumo de caloras es mayor, sin embargo comer
con los dems tambin tiene beneficios, porque se
cree que las comidas familiares son importantes
para adoptar hbitos de alimentacin saludables.
Ms realistas pueden ser las instrucciones para
evitar comer mientras se mira televisin. Debido a
que muchas veces el tamao de las porciones se
planea con anticipacin, no siempre la distraccin se
acompaa de un aumento de la ingesta durante esa
comida.
2) Antes de comer, evocar el recuerdo de los
alimentos consumidos previamente
En los estudios revisados, los mtodos de
laboratorio como el repaso mental de los alimentos
ingeridos y el mejoramiento de la memoria redujeron
24
bariatrica
la ingesta de alimentos, pero se debe considerar
practicar su uso fuera del laboratorio. Es necesario
desarrollar estrategias que permitan recordar, antes
de comer, los alimentos que se han consumido
previamente, siendo esto ms conveniente que
escribir durante 5 minutos lo que se ha ingerido
durante el da.
3) Ser consciente de los alimentos que se
consumen y 4) mejorar la memoria de los
alimentos consumidos
El repaso mental de los alimentos ingeridos o la
aplicacin de estrategias visuales de los alimentos
antes consumidos podran mejorar la memoria de los
alimentos consumidos. De manera similar, instruir a
las personas para que solo dispongan de recipientes
de comida u otras seales de los alimentos ingeridos
al final de una comida, y no durante, podra ayudar a
evitar la disminucin de la atencin de los alimentos
que se consumen.
Los enfoques basados en estos principios
pueden requerir el desarrollo de estrategias de
comportamiento complejas con el apoyo de tcnicas
para el cambio de conductas, en el caso de incluirse
en un programa clnico o establecer una intervencin
de alimentacin consciente autnoma. Es evidente
que algunas de estas sugerencias requieren que las
personas se comporten de una manera que, por
empezar, puede no ser natural, de modo que esto
requerir que se hallen herramientas para animar a la
gente a desarrollar estas estrategias hasta que se
convierten en hbitos.
Enfoque combinado
Una intervencin de alimentacin consciente
puede ayudar a las personas a limitar su consumo
de alimentos sin tener que restringir la ingesta. Esto
puede ser particularmente til para los individuos
que tratan de mantener su prdida de peso. Debido
a que los datos revisados aqu fueron de estudios
experimentales, los autores admiten tener poco
conocimiento de los efectos a largo plazo de estas
influencias sobre la ingesta de alimentos. Sin
embargo, dicen, la magnitud del efecto observado
indica que si se replican en el tiempo, estos
hallazgos tendran importancia clnica.
Construccin de la evidencia clnica
Debido a que la mayora de los estudios
incorporaron personas con un ndice de masa
corporal medio en un rango saludable, es importante
examinar si esos efectos tambin se observan en
personas con sobrepeso (porque sta es la
poblacin ms importante).
La cantidad de comparaciones para algunos
subgrupos en el metaanlisis fueron relativamente
pocas, de manera que es necesario realizar ms
estudios para aumentar la confianza en los patrones
de los resultados observados. Por ejemplo, el
anlisis del efecto de la distraccin sobre la ingesta
posterior se hizo en 4 estudios, contribuyendo con 6
comparaciones.
Aunque los autores observaron un gran tamao
del efecto y resultados altamente significativos en
muchos anlisis de subgrupos, tambin se requieren
estudios adicionales. En los estudios revisados, las
pruebas de los mecanismos de accin fueron
limitadas. Se requieren ms estudios para
desentraar las causas subyacentes y brindar ms
evidencia del papel del recuerdo de las comidas
realizadas para explicar los resultados informados en
el presente artculo.
Conclusiones
La evidencia indica que la alimentacin
consciente puede influir en la ingesta de alimentos y
la incorporacin de sus principios en las
intervenciones puede ayudar a la prdida y el
mantenimiento de peso sin la necesidad de contar
las caloras.
Dres. Eric Robinson, Paul Aveyard, Amanda Daley, Kate Jolly,
Amanda Lewis, Deborah Lycett, and Suzanne Higgs
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
http://www.intramed.net
24
bariatrica
25
bariatrica
Introduccin
La obesidad es una enfermedad que
actualmente se encuentra clasificada como
epidmica debido a la gran cantidad de personas
que la padecen y las graves consecuencias
econmicas, sociales y de salud que conlleva. La
ciruga baritrica se ha propuesto como uno de los
mtodos de manejo ms efectivos a corto plazo,
especialmente para los casos de obesidad extrema
que no responde a tratamientos mdicos, sin
embargo debe realizarse en manos expertas y con el
cuidado de un equipo de salud especializado.
Qu cuidados se deben tener despus de la
ciruga? Cmo ser la dieta? Qu debo hacer para
cuidar mi salud? Qu riesgos se corren si no hay
una buena vigilancia?
Quines pueden someterse a una ciruga
baritrica?
Las cirugas para reduccin de peso no son para
todas las personas. Debe seleccionarse
cuidadosamente a los candidatos para evitar riesgos
y obtener los mejores resultados.
En Argentina:
1. IMC de 40 kg./m
2
(obesidad mrbida) en
adelante.
2. IMC entre 35 y 39 kg./m
2
(obesidad severa)
asociado a otras patologas como por ejemplo:
hipertensin arterial, diabetes, trastornos
cardiovasculares, trastornos articulares,
trastornos del sueo, disfuncin sexual, etc.
3. Edad: entre 18 y 65 aos.
4. Antecedente de reiterados intentos de
descenso de peso bajo un plan completo
(dieta, ejercicio, tratamiento psicolgico,
medicacin) supervisado por profesionales, sin
obtener buenos resultados, ni tampoco
persistentes en el tiempo.
5. Entendimiento por parte del paciente del tipo
de ciruga que se le indica, sus beneficios,
posibles riesgos y complicaciones.
6. Compromiso con el plan de tratamiento, que
implica un profundo cambio de conductas
(nutricin, actividad fsica), tanto en el
prequirrgico como a largo plazo.
7. Paciente considerado apto para operarse por
parte de todo el Equipo Multidisciplinario.
8. Sin embargo, esta respuesta se la dar su
mdico luego de una detallada evaluacin por
parte de todo el equipo de profesionales.
Una persona que se opera sin cumplir estos
criterios corre riesgos arrepentirse, sufrir
consecuencias graves en la salud que son
irreversibles y potencialmente mortales, por lo que
los equipos mdicos y pacientes deben cuidar de
seguirlos al pie de la letra.
Qu cambios se presentan despus de una
ciruga baritrica en cuanto al peso?
Los cambios en el peso, las consecuencias en la
funcin del intestino, el tipo de alimentacin que se
puede tomar, entre otros, dependen del tipo de
Cambios que debe esperar despus
de la ciruga baritrica
CIRUGIA BARIATRICA
26
bariatrica
ciruga que se le practique, ya que no todas son
iguales.
En general, la consecuencia de estas cirugas es
el que el reservorio del estmago es demasiado
pequeo para llevar una dieta como la que
acostumbraba, la cantidad de alimento se reduce
drsticamente ya que no cabe en el nuevo y
reducido estmago. Como consecuencia de la
reduccin en la alimentacin, el cambio en el peso
se presenta rpidamente, desde los primeros meses.
La cantidad de peso que pierda depende de
cunto exceso tiene al inicio del tratamiento, que
tanto se adhiere a la dieta, su rutina de ejercicio, la
tcnica quirrgica y otros factores como la edad,
sexo, enfermedades asociadas, medicamentos, etc.
Se pierde alrededor de un 50 a 80% del exceso de
peso inicial. Por ejemplo: una persona que mide 1.70
y pesa 150 kilos, debera pesar 66 kilos, por lo que
el exceso de peso es de 84 kilos. Con una ciruga
baritrica puede perder entre 42 y 66 kilos, por lo
que a pesar de la ciruga tendra entre 18 y 32 kilos
de sobra que deber perder para lograr su peso
ideal.
Qu otros beneficios se pueden esperar en
cuanto a la salud?
Al reducir el peso, muchas enfermedades
metablicas pueden mejorar, como: diabetes,
hipertensin, colesterol elevado, asma, dolores
osteoarticulares, infertilidad, etc. No siempre se
curan puesto que el dao puede ser permanente,
pero es posible que requieran menos tratamiento
para ser controladas.
Cuando se mejora la capacidad de movilizarse y
hacer ejercicio, ste mejora aun ms las condiciones
metablicas.
Qu problemas de salud pueden desarrollarse?
El riesgo de las cirugas baritricas radica en dos
elementos: afectan la funcin normal del intestino y
pueden ser irreversibles. El estmago e intestino
producen sustancias que permiten el
aprovechamiento de los nutrientes, adems de ser
rganos vitales para la produccin de hormonas y
reserva celular.
En algunos tipos de ciruga estas capacidades se
pierden lo cual lleva a situaciones como:
- Malabsorcin: el intestino no puede absorber
grasas, vitaminas y minerales vitales para la
funcin del cuerpo, por lo que hay que
tomarlas de por vida. Asociada a esto, algunas
personas padecen diarrea crnica.
- Poca ingesta de alimentos: el estmago
pequeo no tolera excesos de alimentos y en
ocasiones ni siquiera raciones normales, por lo
que hay riesgo de desnutricin y deficiencia de
vitaminas.
- Reflujo: el nuevo tamao y localizacin del
estmago pueden facilitar que el cido del
intestino se regrese a la boca causando
agruras, dolor y distensin.
- Rebote: a pesar de la importante prdida de
peso, las personas pueden volver a subir si no
siguen una dieta adecuada. Muchos pacientes
pueden ganar hasta un 20% del peso en los
siguientes 5 aos.
- Piedras: la prdida rpida de peso se asocia a
piedras en la vescula (litiasis vesicular) y
tambin se ha reportado un aumento en la
formacin de clculos renales.
Cmo puedo evitar estos problemas despus de
mi ciruga?
Lo ms importante es la prevencin.
Antes de someterse a la ciruga debe informarse
bien respecto al tipo de tratamiento que recibir y
27
bariatrica
cules son los posibles efectos adversos. Tambin
pregunte sobre las medidas que debe tomar para
detectar estas consecuencias y a quin acudir en
caso de tenerlas.
Los grupos especializados en cirugas baritricas
estn formados por varias personas: psiclogos,
nutrilogos, endocrinlogo, cirujano, etc.
Todos ellos deben dar su aprobacin para
realizar la ciruga y todos ellos pueden informarle
respecto a los efectos adversos potenciales.
No se quede con dudas y somtase a la ciruga
solo cuando las haya resuelto.
Una vez que la ciruga se ha realizado asegrese
de:
Tener muy claras las indicaciones del mdico
para su alimentacin durante su estancia hospitalaria
y los primeros das en casa. Su dieta ir cambiando
conforme pasen los meses, por lo que estas
indicaciones pueden variar.
No puede dejar pasar sus citas a laboratorio y
consulta mdica. Una persona operada debe tener
control mdico de por vida.
Apguese a la dieta lo ms que pueda. As
lograr una mayor prdida de peso, adems de que
ser ms duradera.
Pregunte a su mdico si va a requerir comple-
men tos vitamnicos o suplementos dietticos,
cuando, de qu tipo y por cunto tiempo los debe
tomar.
Estas indicaciones pueden cambiar dependiendo
del estado de su nutricin.
No se automedique, especialmente con vitaminas
o complementos que pueden ser txicos.
El apoyo psicolgico es de gran importancia para
el xito de la ciruga. Dejar de comer en las
cantidades acostumbradas, el cambio de imagen y
actividades puede generar alteraciones emocionales.
Los grupos de apoyo y terapia individual ayudan
a mejorar su adaptacin al nuevo estilo de vida.
Espere la aprobacin de sus mdicos antes de
someterse a cualquier intervencin cosmtica ya que
su estado de salud puede ser frgil.
Consulte con su mdico antes de realizar
cualquier cambio posterior a su rutina, alimentos o
medicamentos.
Su salud a largo plazo depende de la disciplina
que usted tenga.
Apyese en el grupo de expertos.
No juegue con su salud o su apariencia ni se
arriesgue a las consecuencias de suspender su
tratamiento. Recuerde que sus razones para
operarse fueron precisamente cuidar de su persona.
Permita que su mdico le ayude despus de su
ciruga.
www.endocrinologia.org.mx
28
bariatrica
La Obesidad mrbida, una enfermedad
preocupante.
La mayora de las personas con obesidad
mrbida son personas sedentarias, con limitaciones
fsicas, lo que les determina una baja capacidad
fsica. Tienen dificultad para realizar diferentes
actividades, les cuesta moverse, caminar, subir
escaleras, sienten que les falta el aire, tienen
cansancio muscular y dolores articulares, que les
impide la realizacin de cualquier actividad fsica.
El ejercicio fsico es todo movimiento corporal
producido por los msculos esquelticos y que
ocasiona un gasto energtico. La prctica regular y
sistemtica de una actividad permite tener un
mejoramiento general de la aptitud fsica y motriz. La
consigna es realizaral durante el tiempo libre, de
manera recreacional.
Algunos beneficios que se obtienen con la
prctica de ejercicio fsico regular son los siguientes:
Aumento del gasto energtico
Aumento de la capacidad pulmonar
Disminucin de la presin arterial elevada
Disminucin de los niveles de triglicridos y
colesterol
Disminucin de los niveles de insulina
Disminucin de la masa grasa
Aumento de la capacidad aerbica
Aumento de la fuerza muscular
Modificacin de la conducta de alimentaria
Mejora la relacin con el propio cuerpo.
La obesidad consiste en un exceso de peso
corporal por un aumento de grasa, que conlleva una
serie de problemas para la salud. La obesidad se
origina por una ingesta de alimentos con aporte
calrico superior al requerido para las necesidades
energticas del individuo.
Tanto para tratar esta enfermedad multifactorial
como para prevenirla es necesario un cambio de
hbitos. Cmo lo vamos hacer? A travs de un
trabajo en conjunto, interdisciplinario, que va a estar
dado por una estabilidad emocional, la prctica de
ejercicios fsicos programados y dieta equilibrada,
Actividad fsica en personas que
padecen obesidad mrbida
ACTIVIDAD FISICA
29
bariatrica
estas tres reas son fundamentales para lograr el
objetivo de salud y el bienestar fsico, mental y
social.
No es tarea fcil ya que las personas obesas por
lo general han realizado mltiples tratamientos para
disminuir su peso corporal, con resultados parciales
muchas veces, han descendido y han vuelto a
recuperar el peso perdido al abandonar el
tratamiento, provocando frustraciones y generando
autoaislamiento y autodiscriminacin producto del
estado de nimo reactivo a la obesidad. Por esto es
necesario lograr el compromiso del paciente consigo
mismo y con el equipo, ms un aliado familiar que
sostenga la motivacin de la persona.
Antes de empezar a trabajar se debe realizar una
evaluacin fsica inicial, por un mdico clnico y
cardilogo, para conocer aquellas enfermedades
que puedan impedir la realizacin de algn esfuerzo
fsico. De esta manera estamos en condiciones de
realizar un programa de entrenamiento
personalizado de acuerdo al exceso de peso.
El objetivo a trabajar es aumentar la capacidad
fsica de la persona obesa y la tolerancia al esfuerzo.
La metodologa a emplear es: fortalecimiento de la
masa muscular, aumentar la capacidad
cardiopulmonar, mejorar la movilidad articular,
flexibilidad y elongacin.
Se puede comenzar a trabajar en una silla
sentados por ejemplo, utilizando el propio peso del
cuerpo, luego agregar bandas elsticas y/o pesitas,
realizando ejercicios que fortalezcan la musculatura.
El trabajo aerbico es muy importante, se iniciara
con caminatas de distancias cortas, descansando
cuando el cuerpo lo pida. Otra alternativa es andar
en bicicleta fija modificando el asiento y pedaleando
sentados. La natacin es otra muy buena alternativa.
Se debe respetar un aumento progresivo en la
intensidad y duracin del ejercicio, realizando
actividades en das alternados de 2 a 3 veces por
semana, y aumentando el tiempo de trabajo 10 15
minutos. Es muy importante proponer metas cortas
y realizables para que no se abandone la prctica
sistemtica de ejercicios fsicos.
Es fundamental que el paciente modifique su
conducta sedentaria e incorpore el ejercicio fsico en
la vida cotidiana. Para esto se debe elegir junto con
el profesional la actividad a seguir, y ser aquella
que proporcione placer, seguridad y sobre todo
continuidad.
Fuente de informacin:
Cecilia Betsabe Penutto, licenciada en Educacin Fsica
del Centro Quirrgico de la Obesidad.
30
bariatrica
Hospital Zonal General de Agudos Dr.
C.A.Bocalandro
Direccin: Ruta 8 Km. 20,5 (Av. Eva Pern) N 9100
Barrio:Loma Hermosa - Tres de Febrero ; Cd. Post.: B1702
Telfono: 011-4841.0219
NOS INFORMA DE SUS:
REUNIONES MENSUALES
EL PRIMER JUEVES DE CADA MES, 11.30 hs. En el aula del
Hospital.
Reunin de pacientes operados y no operados.
del programa de PROTOCIM (Programa de Tratamiento de la
Obesidad y Ciruga Metablica) para compartir testimonios e
informacin til.
CAMINATAS SEMANALES.
LOS VIERNES 15 HORAS
Caminamos en la Plaza de Villa Bosch. frente al colegio PIO XII.
Tener un plan de alimentacin saludable y un programa de
ejercicio fsico son los mejores aliados para lograr los objetivos.
DESDE Ciruga Baritrica del Sanatorio
Allende
Servicio de Obesologa Ciruga Baritrica y Metablica Sanatorio
Allende Nueva Crdoba
Av. Hiplito Irigoyen 384 Crdoba (X5000JHQ)
Servicio de Obesologa Ciruga Baritrica y Metablica Sanatorio
Allende Cerro
Pedro Simn Laplace 5749, Esq. Blas Pascal. Villa Belgrano
Crdoba
Conmutador Central: 0351- 4269200
Turnos: 0810 555 2553
E-mail: cirugia.bariatrica.sa@gmail.com
Nos comunican que todos los CUARTOS MIERCOLES DE CADA
MES a las 20 hs. realizan su CHARLA GRATUITA ABIERTA A LA
COMUNIDAD sobre TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA
OBESIDAD.
2, 3 y 4 de MAYO.
VII CONGRESO DE CIRUGIABARIATRICA Y
METABOLICA.
Hotel Sheraton de la Ciudad de Mendoza.
http://www.congresobariatrica.com.ar/index.php?pagina=progra
ma#indice=descarga
Y nos anticipan la CUARTA JORNADA INTERNACIONAL DE
ACTUALIZACION INTEGRAL DE LA OBESIDAD.
Que se llevar cabo en el Hotel Sheraton de la ciudad de
CORDOBA los dias 2 y 3 de agosto 2013.
Organizan: Colegio de Nutricionistas de la Provincia de Crdoba
Consejo de Mdicos de la Provincia de Crdoba.
Y sobre la que seguiremos informando.
AgENDA
31
bariatrica

DIRECCION:
Walter Vega
EDITORA RESpONSAblE
Mnica Viviana Villarreal
REDACCION publICITARIA
Mnica Viviana Villarreal
ARTE
Equipos creativos de MyW Soluciones
y Estudio Pionero
AREA COmERCIAl y publICIDAD
Mnica V. Villarreal
CONTACTO y publICIDAD:
Tel.: 011-4931-8746 / 011-15-6610-9809
info@bariatricarevista.com.ar
info@guiabariatrica.com.ar
www.bariatricarevista.com.ar
Prohibida la reproduccion total o parcial del material
contenido en esta publicacin.
Inscripcion en el Registro de la Propiedad intelectual
en trmite.
Las notas firmadas y el contenido de las publicidades
son exclusiva responsabilidad de sus autores y
anunciantes.
Todas las personas que escriben en esta publicacin,
lo realizan en carcter de "Ad Honorem".
STAFF
Los esperamos a todos
el jueves 2 de mayo, 9:30 a 11:30 hs.
en la sala Fader C
Hotel Sheraton, Mendoza
Mesa: Redes Sociales de Apoyo a las
Personas con Obesidad
para la presentacin de nuestra

32
bariatrica
nuestro lugar en la web
Encuentro Baritrico
.com
www.
Encuentro Baritrico
.com
www.