HISTORIA CLNICA NRO.

: 1
ANAMNESIS:
FECHA: 7/10/2013 HORA: 21:50
DATOS DE FILIACIN
Nombre: !"e# E!r$%&e '$#(o )&$!*o E+,+: 1- ,.o/ Se0o: M,/(&#$!o R,*,: Me/1$*o
CI: 02033704233
E/1,+o C$5$#: So#1ero
I!/1r&(($6!: Se(&!+,r$,
'ro7e/$6!: N$!"&!,
O(&8,($6!: De/8,(9,+or +e e/1,($6! +e /er5$($o
L&",r +e N,($m$e!1o: S,! A!+r:/
Fe(9, +e !,($m$e!1o: 25 +e Febrero +e 1--3
N,($o!,#$+,+: E(&,1or$,!o
Re/$+e!($, H,b$1&,#: S,! A!+r:/
Re/$+e!($, O(,/$o!,#: R$ob,mb,
D$re(($6!: S,! A!+r:/ Te#:7o!o: 0-47337052
Re#$"$6!: C,16#$(o
;r&8o /,!"&<!eo: O=
L,1er,#$+,+: D$e/1ro
T$8o +e /e"&ro: Se"&ro /o($,#
E! (,/o +e emer"e!($, ##,m,r ,: M,r<, )&$!*o Te#:7o!o: 0-47337052
MOTI>O DE CONS?LTA:
A(($+e!1e +e 1r@!/$1o
ENFERMEDAD ACT?AL:
Paciente refiere que hace 10 das sufri un impacto frontal con un automvil al conducir una moto
refiere que no haca uso de casco, por lo cual fue trasladado a esta casa de salud en una ambulancia
donde no fue medicado, refiere haber presentado un dolor punzante en la extremidad inferior
izquierda sin irradiacin pero constante, luego de haber sido atendido refiere mejora del dolor en la
actitud decbito dorsal pero se intensifica en las horas de la tarde el cual mejora con el medicamento
dicho dolor no mejora ni empeora con la miccin, deposicin o ingesta de alimentos !ctualmente
refiere dolor punzante mu" leve " mejora progresiva
RE>ISIN DE A'ARATOS A SISTEMAS:
1. A8,r,1o Re/8$r,1or$o:
#o refiere

2. A8,r,1o C$r(&#,1or$o:
#o refiere
3. A8,r,1o D$"e/1$5o:
#o refiere
3. S$/1em, ?r$!,r$o:
#o refiere
1
5. S$/1em, Re8ro+&(1or m,/(&#$!o:
#o refiere
2. S$/1em, E!+o(r$!o:
#o refiere
7. S$/1em, Ner5$o/o:
#o refiere
4. A8,r,1o Lo(omo1or:
#o refiere
-. A8,r,1o O(&#,r:
#o refiere
10. F,r$!"e:
#o refiere
11. L,r$!"e:
#o refiere
12. Fo/,/ N,/,#e/ B Se!o/ ',r,!,/,#e/:
$efiere dificultad para respirar por obstruccin de la fosa nasal izquierda
13. A8,r,1o A&+$1$5o:
#o refiere
HISTORIA 'ASADA:
A!1e(e+e!1e/ 'er/o!,#e/ ',1o#6"$(o/:
%arampin
&aricela
Parotiditis
A!1e(e+e!1e/ 'er/o!,#e/ )&$rCr"$(o/:
#o refiere

H@b$1o/ D A!1e(e+e!1e/ 'er/o!,#e/ !o ',1o#6"$(o/:
T,b,(o: no refiere
A#(o9o#: ' veces por semana sin llegar a la embriaguez
Dro",/: no refiere
Me+$(,me!1o/: ( veces por da durante un mes
A#$me!1$($o: ( veces por da
M$(($o!,r$o: ) veces cada '* horas
De7e(,1or$o: 1 vez cada '* horas
S&e.o: ) horas cada *) horas + no reparadoras
A!1e(e+e!1e/ ',1o#6"$(o/ F,m$#$,re/:
,irrosis - !buelo materna
%epticemia - !buela materna
2
H$/1or$, So($,#:
$efiere tener buenas relaciones intrafamiliares " laborales, vive en zona rural en una construccin de
ladrillo sin todos los servicios b.sicos en donde residen / personas adem.s de 0l, con * habitaciones
" un ba1o, refiere que su sueldo cubre todas sus necesidades b.sicas
A#er"$,/: #o refiere
I!m&!$*,($o!e/: 2odas las vacunas
F&e!1e +e I!7orm,($6!: 3irecta
EEAMEN FSICO:
SI;NOS >ITALES
'&#/o: 405min
Te!/$6! Ar1er$,#: 1105)0 mm6g
Tem8er,1&r,: (4/ C
Fre(&e!($, Re/8$r,1or$,: '7 respiraciones 5min
'e/o: /* 8g
T,##,: 1, 7* m
IMC: '0 + #ormal
F$o1$8o: !tl0tico
F,($e/: normal
M,r(9,: 9ub.sico
E/1,+o +e (o!($e!($,: consiente orientado en tiempo espacio " persona
E0,me! 7</$(o re"$o!,#:
'IEL
6umectada, el.stica, con turgencia conservada, de color trigue1o que guarda armona con el resto
del cuerpo, a febril

'ELO
3e acuerdo a su sexo, raza " edad
?GAS
2rasparentes, brillantes, lisas, convexas, cortas, resistentes, con poca higiene, llenado capilar (-/
normal
CAFEHA
#ormocef.lico, con posicin central al eje del cuerpo, con movimientos conservados
C?ERO CAFELL?DO
6medo, hidratado, con buena higiene
C,be##o: 3e color negro, de implantacin de acuerdo a su sexo, raza " edad, no quebradizo, lacio,
grueso de moderada cantidad, corto con buena higiene
Fre!1e: de amplitud normal, con movimientos normales ,oloracin de acorde al resto de la cara,
C,r,: sim0trica
CeI,/: de implantacin normal, pobladas, de color negro, con movilidad conservada, sim0tricas
3
OJOS:
' del mismo tama1o
'@r8,+o/: con movimientos conservados, con cierre palpebral completo bilateral
'e/1,.,/: implantacin normal, cantidad moderada, largas, rectas, gruesas, resistentes a la tensin,
de color negro
Co!I&!1$5,: rosada, brillante, lisa, hmeda, tanto la superior como la inferior
;#obo o(&#,r: ' globos oculares, uno en cada orbita, posicin central, sim0tricas, con movimientos
conservados, tensin ocular sin resistencia a la digito presin, brillantes, hmedas
E/(#er61$(,: ;lancas, hmedas, brillantes , lisas
C6r!e,: redonda, lisa, brillante, transparente
Ir$/: circular de color caf0 obscuro, posicin central, sim0trico
'&8$#,/: isocoricas, de color negro, centrales, redondeadas, normo reactivas a la luz " acomodacin,
nicas en cada ojo, hipus fisiolgico, campus visual 1)0 grados, sentido crom.tico o visin de
colores conservado, agudeza visual normal
Cr$/1,#$!o: convexo, transparente, liso
Fo!+o +e OIo: presencia de todas las estructuras anatmicas completas
NARIH:
2ama1o piramidal, tama1o acorde al rostro, color acorde al resto de la cara, de posicin central,
tabique nasal con desviacin hacia la izquierda, fosas nasales sim0tricas permeable la derecha la
izquierda presenta obstruccin, buena percepcin de olores, mucosa: rosada, hmeda, vellosidades
de moderada cantidad
Se!o/ 8,r,!,/,#e/: no dolorosos a la digito- presin
A'ARATO A?DITI>O:
OreI,/: implantacin buena, sim0tricas, elementos anatmicos completos con relacin al resto del
cuerpo, presencia de cicatriz en lbulo de oreja izquierda

O<+o Dere(9o: conducto auditivo externo permeable, direccin adecuada implantacin de vello
normal ,onducto interno en presencia de membrana timp.nica nacarada, brillante, lisa completa,
buena higiene " audicin adecuada
O<+o I*%&$er+o: conducto auditivo externo permeable, direccin adecuada implantacin de vello
normal ,onducto interno en presencia de membrana timp.nica nacarada, brillante, lisa completa,
buena higiene " audicin adecuada
FOCA:
L,b$o/: color rosado, sim0tricos, hidratados, delgados, lisos, movilidad conservada
M&(o/, +e #o/ (,rr$##o/: rosada, lisa, brillante, hmeda
E!(<,/: rosada, lisa, brillante, hmeda, con buena implantacin de dientes
D$e!1e/: arcada dentaria completa, blancas con buena oclusin e higiene
Le!"&,: rosada, hmeda, tama1o " grosor de acuerdo a la cavidad bucal, movilidad conservada,
con buena higiene, buena percepcin de sabores
',#,+,r +&ro: rosado, hmedo, presencia de crestas transversales, concavidad adecuada
',#,+,r b#,!+o: rosado, liso, brillante, hmedo, vula central con movilidad " tama1o conservado
;#@!+&#,/ /,#$5,#e/: permeables, tama1o adecuado
4
F,r$!"e: rosada, lisa, brillante, hmeda, presencia de amgdalas rosadas, di.metro con relacin a la
cavidad, sim0tricas
L,r$!"e: permeable, color " aspecto conservado, buena deglucin, cuerdas vocales completas,
buena fonacin

C?ELLO
%im0trico, central, movimientos conservados, fosas supra esternales " supraclaviculares sim0tricas,
depreciables sin adenopatas latidos presentes, buena deglucin color de acorde al resto del cuerpo
;#@!+&#, T$ro$+e/:
<orma =!, de acorde a su raza edad " sexo
5