CAP TULO 8.

Signos y sntomas de los trastornos

temporomandibulares.
Signo vs. Sntoma
Signo. Es una hallazgo clnico objetivo que el clnico
descubre durante la examinacin clnica.
Sntoma. Es la descripcin o queja referida por el
paciente.
Trastornos funcionales de
los msculos.
Despus de la
odontalgia, la segunda
causa de consulta dental
es la de los trastornos de
los msculos
masticadores.
Trastornos de los msculos masticadores.
1. Dolor.
2. Disfuncin.
Dolor muscular.
Llamado tambin mialgia.
Puede iniciar con el incremento de actividad muscular.
Sntomas: fatiga y tensin muscular.
La severidad del dolor muscular est ligada directamente a la
actividad funcional.
El dolor muscular puede reiniciar mas dolor muscular (espasmo
muscular cclico) .
Otro sntoma comn con el dolor muscular es el dolor de cabeza.
Disfuncin muscular.
Generalmente se manifiesta clnicamente como una
disminucin del rango de movimiento mandibular, el
paciente abre poco la boca, si lo hace con cuidado
puede abrir mas, pero esto puede incrementar el
dolor.
Otro tipo de disfuncin es la maloclusin aguda que
es un cambio sbito de la longitud de descanso de un
msculo que controla la posicin mandibular,
manifestando el paciente un cambio de contacto de
sus dientes al ocluir.
Trastornos de los msculos masticadores.
5 tipos:
1. Co-contraccin protectora.
2. Dolor muscular local.
3. Dolor miofacial de puntos gatillo.
4. Mioespasmo.
5. Mialgia crnica mediada centralmente.
6. *fibromialgia.
Eventos
Se refiere a cualquier condicin que altera la funcin
normal muscular.
Pueden ser:
1. Locales que alteren la propiocepcin de msculos
(p.e. fractura dental, restauracin alta, etc.),
trauma de tejidos musculares (inyeccin), excesiva
fuerza o frecuencia de uso muscular (masticar
objetos duros o masticar chicle).
2. Sistmicos (estrs emocional), que afectan la va
gamma eferente, enfermedades agudas e
infecciones virales.
Trastornos funcionales de
las ATM.
Trastornos funcionales de las ATM.
Los mas frecuentemente encontrados son los ruidos
articulares y no son dolorosos, por lo que no
requieren tratamiento.
Su prevalencia es alta en poblaciones asintomticas.
Trastornos funcionales de las ATM.
3 categoras generales:
1. Desarreglos del complejo disco-cndilo.
2. Incompatibilidades de las superficies articulares.
3. Trastornos inflamatorios articulares.
Trastornos por interferencia de disco.
Dolor de ATM.
Llamada artralgia, esta se origina de nociceptores
localizados en los tejidos blandos que rodean a cada
articulacin (ligamentos discales, capsulares y
tejidos retrodiscales).
Cuando se percibe dolor agudo en esta zona, entra en
accin el reflejo nociceptivo (cesa sbitamente el
movimiento mandibular), si el dolor es crnico ser
entonces un movimiento limitado y deliberado (co-
contraccin protectora).
Disfuncin de ATM.
Es comn con trastornos funcionales de la ATM.
Clnicamente se aprecia una interrupcin normal del
movimiento cndilo-disco, con la produccin de
ruidos articulares.
De corta duracin: clic.
De sonido fuerte: pop.
De sonidos mltiples, tipo grava o arena
friccionando: Crepitacin.
Desarreglos del complejo disco-cndilo.
Tienen una amplia variedad de grados, que pueden
ser observados como una continuidad de eventos
progresivos.
Desarreglos del complejo disco-cndilo.
Factores predisponentes:
1. Inclinacin de la eminencia articular.
2. Morfologa del cndilo y la fosa.
3. Laxitud de la articulacin.
4. Factores hormonales.
5. Insercin del msculo pterigoideo externo
superior.
Eminencia articular baja vs. Alta.
Desplazamiento funcional de disco.
Traccin del msculo pterigoideo externo superior.
Las lminas retrodiscales superior e inferior y los
ligamentos discales son elongados.
El borde posterior del disco se adelgaza.
El resultado de estos cambios es el movimiento del disco a
una posicin mas anterior y medial.
Puede doler, sin embargo no es comn, y el dolor puede
provocarse accionando el msculo pterigoideo externo
superior.
Desplazamiento funcional de disco.
Esta relacin funcional es tal que el cndilo se traslada a
travs del disco en cierto grado de movimiento inicial, esto
puede llevar a una ligera obstruccin haciendo que suceda
un movimiento abrupto del cndilo sobre la relacin
normal de disco-cndilo, creando un sonido (clic) que es el
movimiento abrupto, una vez que pasa el clic se restablece
la relacin correcta durante el resto del movimiento de
apertura.
Clic nico.
Es la continuacin de un disco desplazado
anteriormente y es la primera etapa del desarreglo
interno.
Clic reciproco.
1. Durante la apertura mandibular, se escucha un sonido, que
representa al cndilo movindose a travs del borde posterior
del disco a su posicin normal en la zona intermedia. La
relacin normal disco cndilo es mantenida a travs del
movimiento de apertura remanente.
2. Durante el cierre la posicin normal del disco es mantenida
hasta que el cndilo regresa a la cercana de la posicin de
cierre de la articulacin.
3. Cuando es alcanzada la posicin cerrada de la articulacin, la
traccin posterior de la lmina retrodiscal disminuye.
4. La combinacin de la morfologa del disco y la traccin del
pterigoideo externo superior, permiten que el disco se deslice
desde atrs hacia una posicin mas anterior. Este movimiento
final del cndilo a travs del borde posterior del disco crea un
segundo clic.
Dislocacin funcional con reduccin.
El paciente mueve su mandbula en forma lateral o
protrusiva para lograr acomodar su cndilo sobre el
borde posterior del disco y as superar la obstruccin.
El paciente refiere que la mandbula se atrapa
cuando abre la boca en forma amplia, puede doler o
no, dependiendo de la severidad y duracin de la
restriccin y la integridad de las estructuras
articulares.
Dislocacin funcional con reduccin.
Si es una condicin aguda, ser corta de historia y
duracin, el dolor articular puede ser solo asociado
con la elongacin de los ligamentos articulares,
cuando los episodios de atrapamiento son mas
frecuentes y crnicos, los ligamentos colapsan y se
pierde su inervacin, entonces el dolor se asocia mas
al tejido retrodiscal, que al de los ligamentos.
Dislocacin funcional sin reduccin.
El paciente es incapaz de regresar el disco dislocado
a su posicin normal sobre el cndilo.
La boca no puede abrirse a su mximo por ser nula la
translacin del cndilo.
Entonces la apertura ser nicamente de 25 a 30 mm.
inter incisal , ya que afecta a una sola articulacin, el
patrn de movimiento mandibular estar afectado.
Tambin se conoce como trabamiento cerrado
(close lock).
Dislocacin con bloqueo cerrado (closed lock).
Si el borde posterior del disco se adelgaza y el
msculo pterigoideo externo superior tracciona al
disco a travs el espacio discal hacia anterior, la
presin intra-articular colapsa el espacio discal,
atrapando al disco hacia adelante, ocasionando que
el cndilo no pueda realizar translacin anterior y
medial. El paciente siente que la articulacin est
bloqueada en una posicin cerrada.
Macrotrauma
Cualquier fuerza repentina que produzca
alteraciones estructurales.
Se divide en 2:
1. Trauma directo. Golpe a la ATM con boca abierta o
cerrada, procesos quirrgicos con intubacin,
procedimientos dentales prolongados .
2. Trauma indirecto. El golpe no es sobre las ATM
sino en estructuras vecinas como lesiones
cervicales.
Microtrauma
Cualquier fuerza pequea aplicada en forma
repetida.
Si esta fuerza excede la capacidad de adaptacin de
los tejidos de soporte de las ATM, entonces ocurren
cambios, como el cambio de las superficies
articulares que se tornan mas rugosas, alterando las
caractersticas friccionales, haciendo que estas
superficies se atoren.
Ejemplos, inestabilidad ortopdica, bruxismo.
Incompatibilidad estructural
de las superficies articulares.
Adherencias.
Pueden ocurrir debido a presin de las superficies
articulares por apretamiento dental nocturno, puede ser
entre disco-cndilo o disco-fosa, dependiendo de esto, ser
su restriccin .
Son temporales, al aplicar fuerza sobre la mandbula, el
propio paciente recupera la normalidad de su movimiento.
Si persisten por un periodo prolongado, puede
desarrollarse tejido fibroso entre las estructuras articulares,
ocurriendo una restriccin por una adhesin completa.
Otro factor de adherencia es la hemartrosis.
Subluxacin (hipermovilidad)
Su causa no es patolgica. Ciertas configuraciones
favorecen este movimiento (una eminencia articular
aplanada).
Ocurre un rango de movimiento mayor al normal, los
polos laterales sbitamente brincan hacia adelante,
aprecindose clnicamente una depresin pre
auricular marcada, no existen los tpicos sonidos
articulares, pero si un ruido sordo.
Dislocacin espontnea. (open lock)
El paciente abre mas all de lo normal y la mandbula
queda trabada (bostezo amplio o por procedimiento
dental largo).
Tanto el cndilo como el disco quedan atrapados
anteriormente a la cresta de la eminencia.
El paciente al intentar cerrar, activa los msculos
elevadores y colapsa el espacio disca an mas.
Trastornos inflamatorios
articulares.
Trastornos inflamatorios articulares.
Pocas enfermedades inflamatorias se relacionan a
estructuras de las ATM.
Se caracterizan por un dolor constante y profundo, que es
acentuado con el movimiento mandibular, en cambio, los
trastornos de desarreglos internos de las ATM, son dolores
producidos por el movimiento mandibular y el dolor es solo
momentneo.
Sinovitis.
Los tejidos sinoviales que recubren la luz de la cavidad
articular se inflaman.
Dolor: Constante intracapsular, aumenta con el
movimiento articular.
Comnmente causado por cualquier condicin irritante
articular como trauma o funcin anormal.
El diagnstico es difcil (sinovitis vs. capsulitis).
Capsulitis.
Es la inflamacin del ligamento capsular.
Causado principalmente por macrotrauma (lesin con boca
abierta), tambin puede ser por daos a tejidos adyacentes
o inflamacin.
Clnicamente hay dolor al palpar el polo lateral.
Hay dolor en punto esttico, pero tambin al mover la
articulacin.
Retrodisquitis.
Caracterizado por dolor constante, profundo que aumenta al apretar los
dientes.
Causado por macrotrauma (golpe con boca abierta) y por microtrauma
(desplazamiento discal).
Si la inflamacin aumenta, puede forzar al cndilo ligeramente hacia
abajo respecto a la eminencia articular, creando una maloclusin
aguda, clnicamente se observa una falta de contacto dental completo
posterior del lado ipsilateral y un contacto dental mas fuerte a nivel de
caninos del lado contralateral.
Artritis.
Es un conjunto de trastornos donde ocurren cambios
destructivos en las superficies seas.
Osteoartritis (enfermedad articular degenerativa), ocurren
cambios destructivos en cndilo y fosa, se considera por
incremento de carga en la ATM.
Cuando hay gran carga de la ATM, ocurre condromalacia y
el hueso subarticular se reabsorbe, continua con prdida de
la capa subcondral, erosin sea y finalmente, evidencia
radiogrfica de osteoartritis (en una etapa avanzada).
Artritis.
Es dolorosa generalmente, los movimientos mandibulares
acentan los sntomas.
Ocurre con la dislocacin o perforacin de disco.
Aunque se clasifica en trastornos inflamatorios no es
realmente una condicin inflamatoria.
Una vez que disminuye la carga sobre la ATM, esta
condicin puede tener adaptacin (osteoartrosis).
Trastornos funcionales de la
denticin.
Movilidad dental.
Un sitio de dao dental es en las estructuras de
soporte de los dientes.
El signo clnico es la movilidad dental, observada
clnicamente como un grado inusual de movimiento
dental en su alveolo.
2 factores de movilidad dental: 1) prdida de hueso
de soporte y 2) fuerzas oclusales inusualmente
intensas.
La prdida de soporte seo es principalmente
causada por enfermedad periodontal.
Movilidad dental.
Cuando ocurren fuerzas oclusales intensas, el
ligamento periodontal no puede distribuir la fuerza
en el hueso de forma optima, ocurriendo del lado de
presin la destruccin de hueso y en el lado de
tensin vasodilatacin vascular y elongacin del
ligamento periodontal.
Las fuerzas oclusales intensas producen prdida de
hueso pero no destruyen a las fibras supracrestales,
no hay migracin apical de la insercin epitelial de la
enca.
Movilidad dental.
La suma de enfermedad periodontal y trauma por
oclusin causan una prdida de insercin y de hueso
alveolar mayor.
La oclusin traumtica primaria es la movilidad
resultante de fuerzas oclusales inusualmente altas en
dientes con periodonto normal.
La oclusin traumtica secundaria es la movilidad
resultante de fuerzas oclusales inusualmente altas en
dientes con periodonto daado, esta condicin debe
de ser tratada lo antes posible.
Pulpitis
Dolor de corta duracin al frio o calor que en un
inicio es reversible, pero evoluciona a una condicin
patolgica que puede llegar a la necrosis pulpar.
Una causa probable de pulpitis puede ser una carga
oclusal excesiva que altere la irrigacin a la pulpa
dental.
Desgaste dental.
Se presentan reas brillantes en los dientes, donde
no presentan ya una anatoma normal ( faceta de
desgaste) .
Puede ser funcional o para funcional.
Las facetas de desgaste por accin para funcional son
las mas frecuentes, observndose en movimientos
excntricos dichos desgastes.
La relevancia clnica es mas esttica que sintomtica.
95% de la poblacin general presenta algn grado de
desgaste dental.
Otros Signos y sntomas asociados
con trastornos
temporomandibulares.
Jaqueca.
73% de la poblacin la reporta al menos un episodio
en los ltimos 12 meses.
Solo el 5 al 10% toma medicamentos prescritos para
tratarla.
Existen mas de 230 tipos en 13 categoras generales,
por lo que puede ser compleja
Es un sntoma principal en los TTM.
Los tipos de dolor de cabeza mas comunes son la
migraa y el dolor de cabeza tensional.
Sntomas otolgicos.
Los principales sntomas son dolor de odo, tinitus y
vrtigo.
Son los sntomas menos comunes relacionados a los
TTM, sin embargo no hay consenso si los sntomas
de odo y los TTM tienen una relacin directa.