Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue
Captulo II: Aspectos clnicos y Organizacin de los
servicios para la atencin del dengue Tema 2 : Atencin de casos de dengue Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Contenido: Principales mtodos de laboratorio para el diagnstico de dengue Consideraciones generales para la atencin de casos de dengue Lineamientos para el manejo de casos segn grupos de gravedad Grupo A Grupo B Grupo C Criterios de alta Criterios en la prctica clnica del manejo del dengue Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue El laboratorio y el diagnstico de dengue Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue El laboratorio y el diagnstico de dengue El diagnstico del dengue es de gran importancia para la atencin clnica, es decir, la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes. Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del dengue incluyen la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o una combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno NS1 para diagnosticar la infeccin. Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue El laboratorio y el diagnstico de dengue Es muy importante considerar el tiempo de enfermedad y la disponibilidad de recursos para el uso de los diferentes mtodos diagnsticos de laboratorio as como para la interpretacin de los resultados. OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009 Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue El laboratorio y el diagnstico de dengue Las tcnicas de aislamiento del virus y deteccin del cido nucleico son ms laboriosas y ms costosas, pero tambin, son ms especficas que la deteccin de anticuerpos mediante mtodos serolgicos. OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009 Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Mtodo de Diagnstico Obtencin de muestras Muestra Biolgica Cantidad Conservacin y Transporte Anticuerpos: IgM, IgG Sangre.- A pacientes con tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 das. Suero 2 ml Estril. Enviar en cadena de fro 2 8 C Sangre.- A pacientes con un tiempo de enfermedad igual o menor a 5 das. (perodo virmico) Suero 2 ml. Estril. Enviar en cadena de fro 2 8 C Tejido.- Realizar la necropsia dentro las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo, hgado y/o rin). Tejido 2 cm 3 Estril. Enviar sin preservante y en cadena de fro 2 8 C Histopatologa e inmunohistoqumi ca. Tejido.- Realizar la necropsia dentro de las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo, hgado y/o rin). Tejido 2cm 3 Enviar en formol al 10% tamponado, en un volumen 10 veces del volumen de la muestra, a temperatura ambiente. Deteccin del antgeno Ag NS1, deteccin de ARN, aislamiento viral y tipificacin de los serotipos. Criterios para la obtencin, conservacin y transporte de muestras para confirmacin por laboratorio del diagnstico de dengue Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Criterios para la interpretacin de los resultados de laboratorio en el diagnstico de dengue. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Ventajas y limitaciones de los mtodos de diagnstico del dengue OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009 Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Atencin de casos de dengue Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Atencin de casos de dengue El diagnstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia para la atencin clnica, es decir, la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes. Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del dengue pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o una combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno NS1 para diagnosticar la infeccin. Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Atencin de casos de dengue Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud debe hacerse y responder a las siguientes preguntas: Procede de zona con transmisin de dengue? Tiene dengue? Si es Dengue, en qu fase se encuentra? Presenta algn signo de alarma? Cual es el estado hemodinmico? Est en choque? Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A, B, C) que detallamos a continuacin. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Atencin de casos de dengue La reduccin de la mortalidad del dengue requiere un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano de la enfermedad para un manejo acorde a la gravedad clnica. El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de los casos, la comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Atencin de casos de dengue Durante la fase febril temprana, a menudo no es posible predecir clnicamente si un paciente con dengue evolucionar a dengue grave. Se pueden presentar diversas manifestaciones graves a medida que la enfermedad avanza en la fase crtica, y los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. El paciente en fase febril debe ser evaluado diariamente en forma ambulatoria para detectar el progreso de la enfermedad mediante la evaluacin cuidadosa de las manifestaciones de dengue grave y signos de alarma. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Clasificacin de casos de dengue segn grupos de atencin Grupo A: Casos de dengue sin signos de alarma Pacientes que pueden ser enviados a casa y tratados ambulatoriamente Grupo B: Casos de dengue con signos de alarma Pacientes que deben ser hospitalizados Grupo C: Casos de dengue grave pacientes que requieren tratamiento de emergencia y ser referidos a una unidad de manejo especializado (UCI) Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo A: Casos de dengue sin signos de alarma Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar si: Toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral Han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, No tienen signos de alarma y Se descarta en ellos la existencia de comorbilidad y riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la disminucin de leucocitos. as como de las plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta especfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el contrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo A: Casos de dengue sin signos de alarma Plan de accin: Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero Ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos pueden ser Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta, agua de cebada, de arroz y otros. Indicar Paracetamol para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue (cada 6 horas) Bao de en tina con agua tibia Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando en la identificacin de los signos de alarma y la necesidad de regresar de manera inmediata al establecimiento cuando se presentes. No utilizar esteroides y AlNES tales como acido acetilsaliclico (aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc. Administrar antibiticos, solo se hay evidencia de infeccin agregada. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo B: Casos de dengue con signos de alarma Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el tratamiento con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los signos de alarma. El objetivo es prevenir el choque; en este grupo se incluyen los pacientes con presencia de: Signos de alarma. Comorbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos, obesidad, diabetes mellitus, asma. nefropatas, enfermedades hemolticas entre otras. Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un establecimiento de salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo B: Casos de dengue con signos de alarma Hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente, este examen, no debe retrasar el inicio de la hidratacin IV). Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 ml/kg en 1 hora. Monitoreo estricto de los signos vitales Reevaluar si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms. Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es 2 de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas. Luego continuar con la rehidratacin con volmenes de mantenimiento. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo B: Casos de dengue con signos de alarma En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales, para identificar la hipotensin arteria1 de manera precoz y otros signos indicadores del shock. En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de los siguientes parmetros Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas, hasta que el paciente est fuera de la fase critica (durante las primeras horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas). Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas). Hematocrito (antes de reemplazo de lquidos y despus de l luego cada 12 a 24 horas). .Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas) Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo C: Casos de dengue grave Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente critico (UCI) Plan de Accin: Hidratacin con soluciones cristaloides por va endovenosa (IV) tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratacin; este procedimiento no debe demorar el inmediato inicio de la terapia endovenosa. Tratamiento del choque Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo C: Casos de dengue grave Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos, observar evolucin del paciente, si desaparecen los signos de shock, disminuir el volumen de lquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratacin de acuerdo al estado del paciente. Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de shock, repetir la dosis de volumen de crisialoides a razn de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se contina el aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo C: Casos de dengue grave Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin endovenosa, el paciente continua inestable y el hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los volmenes de hidratacin endovenosa, tal como se ha referido anteriormente. Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso de aminas. Segn criterio clnico considerar la administracin de solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg/hora en 30 a 60 minutos. La solucin coloide puede sor Albumina humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina, Gelofusin) o almidones. Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y laboratorial, cambiar la solucin de coloide a cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminucin progresiva de acuerdo a evolucin del paciente. Otros bolos de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo ser valorado segn la respuesta clnica. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo C: Casos de dengue grave Complicaciones del Choque por Dengue El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, falla mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin - reperfusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. El manejo de estas complicaciones. debe hacerse segn el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo C: Casos de dengue grave Dengue Grave por afectacin importante de rganos En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica. generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo; encefalitis o encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopata, as como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de liquido del espacio extravascular. El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Manejo casos de dengue segn grupos de atencin Grupo C: Casos de dengue grave Criterios de alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes a) Ausencia de fiebre por 48 horas b) Mejora del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado c) Hemodinmica estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio) d) Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles) e) Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa. Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Criterios en la prctica clnica del manejo del dengue Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Criterios en la prctica clnica del manejo del dengue Fuente: MINSA (2011). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per. Curso virtual Vigilancia, prevencin y control de dengue Gracias
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