Dialisis Peritoneal

Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica
Dilisis Peritoneal 1

DILISIS PERITONEAL

CONCEPTO
La DP es una tcnica de depuracin extrarenal en la que vamos a utilizar la membrana
peritoneal, aprovechando su capacidad de smosis y difusin de solutos desde el peritoneo al
plasma y viceversa hasta equilibrarse completamente estos compartimentos, segn los gradientes de
concentracin electro-qumica, permitiendo as el paso de sustancias urmicas del plasma al
peritoneo para ser eliminados por esta va.
Esto lo conseguiremos con la instilacin de un lquido de dilisis en cantidad variable que
puede ser de 1 a 3 litros y a travs de un catter y un sistema de dilisis y drenando este lquido al
exterior pasado un tiempo.

De la composicin hablaremos despus. Decir tambin que en funcin del tiempo de
permanencia, del nmero de intercambios y si se hace de forma manual o automtica, se le dar un
nombre o tipo de dilisis.
El tratamiento con DP , se puede dar a la mayora de los pacientes pero existen una serie de
factores que pueden hacerla muy indicada o al contrario contraindicada en otros.
Tambin hay unos requisitos que nosotros consideramos casi imprescindibles que debe
reunir un paciente para dilisis peritoneal que son:
-CUARTO DE BAO
-HIGIENE PERSONAL
-APOYO FAMILIAR
-ESPACIO PARA ALMACENAR MATERIAL
-TELFONO
-MOTIVACIN PARA EL AUTO CUIDADO
-RESPONSABILIDAD PARA SEGUIR TRATAMIENTO

Continuaremos con las contraindicaciones:
Contraindicacin absoluta lo vamos a dividir en dos factores:
CONTRAINDICACIONES MDICAS
1.- Patologa abdominal severa que puede ser:
- Enfermedad inflamatoria abdominal
- Isquemia intestinal
- Adherencias peritoneales intensas
2.- Bajo transporte de la membrana peritoneal que nos de una dilisis
inadecuada
3.- Ausencia de pared abdominal
4.- Est contraindicada tambin en pacientes diabticos en lista de espera para
doble trasplante renal pncreas, con el objetivo de preservar peritoneo.

CONTRAINDICACIONES PSICOSOCIALES
1.- Enfermedad psiquitrica grave (depresin)
2.- Deterioro intelectual severo sin ayuda familiar
3.- Negativa del paciente
4.- Ausencia de hogar

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
MEDICAS
1 Hernias abdominales: deben ser corregidas previas a la inclusin en el programa.
2 Colostomas.Ileostomas.Nefrectomas. pueden aumentar el riesgo de peritonitis.
3 EPOC .La presencia de lquido en la cavidad abdominal puede disminuir la capacidad vital.
4 Enfermedad diverticular grave de colon. En el anciano puede favorecer peritonitis por
grmenes gran negativo o perforaciones.
5 Dolor de espalda. Hernia discal. Puede agravar la sintomatologa, la excesiva lordosis por la
presencia de lquidos.
6 Enfermedad neurolgica progresiva o artritis. La contraindicacin depende de la capacidad
de realizar los intercambios o no disponer de ayuda.
7 Drogas inmunosupresoras. Pueden favorecer la infeccin del catter.

8 Hernia hiatal con reflujo gastroesofgico importante por aumento de la presin abdominal.

9 Otras contraindicaciones: Lupus. Obesidad. Gran tamao corporal. Intervenciones
abdominales previas. Ceguera.


INDICACIONES DE LA DP

MDICAS

1.- Enfermedad cardiovascular. Angor. Arritmias.
2.- Enfermedad vascular. Estado estacionario del paciente con respecto al volumen y a la
composicin de fludos corporales.
3.- Anemia.Sintomtica y con requerimientos funcionales.
4.- Sangrado. No necesita anticoagulantes
5.- Diabetes Mellitus. Mayor conservacin de la funcional renal residual. Control
metablico con insulina peritoneal.
6.- Portadores de infecciones vricas de trasmisin sangunea. (HIV. HEP B. HEP C.).
7.- Hipertensin severa y ganancia excesiva de peso interdilisis, pueden ser mejor
controlados en dpca y evitar el desequilibrio electroltico.
8.- Problemas transfusionales. Sensibilizacin y testigos de J ehov.
9.- Candidatos a trasplantes.

PSICOSOCIALES

1.- Nios y ancianos.
2.- Lejana del centro de dilisis ( viajan mal).
3.- Necesidad de autonom a e independencia.
4.- Extrema ansiedad a las punciones.

INDICACIONES DE LA D.P.A.

MDICAS
1.- Pacientes con complicaciones relacionadas con el aumento de la presin
intraabdominal. Hernias. Escapes. Hemorroides. Dolor de espalda.
2.- Ultrafiltracin inadecuada.
3.- Aclaramientos peritoneales bajos.
4.- Episodios frecuentes de peritonitis.

PSICOSOCIALES
1.- Nios escolarizados.
2.- Pacientes activos ( jornada laboral).
3.- Conveniencia de la persona que ayuda.
4.- Pobre imagen corporal.
5.- Mala adaptacin a la dpca.


En cuanto a las ventajas e inconvenientes con respecto a la hemodilisis diremos:
VENTAJAS
1.- No precisa acceso vascular.
2.- No precisa descoagulacin.
3.- Mnimo riesgo de hemorragia.
4.- No produce cambios hemodinmicos importantes.
5.- Mayor rehabilitacin social. (segn pacientes y estado clnico).
6.- Menor necesidad de EPO.
7.- Mejor control de la TA. Menos necesidad de hipotensores.
8.- Dieta mas libre.
9.- Visitas al hospital reducidas, para revisiones, etc.
10.- Se puede viajar ms.
11.- Bajo riesgo de Hepatitis C.
12.- Mas tiempo en su casa y con la familia.

INCONVENIENTES
1.- La lenta difusin de sustancias txicas. Por lo que no se realizar cuando se precise
una rpida extraccin de dichas sustancias o de lquido, hiperhidratacin con edema
agudo de pulmn o hipercaliemia.
2.- Controlar la desnutricin protica que est relacionada con el aumento de la
mortalidad. Es mayor esta desnutricin si no se controla en pacientes de dilisis
peritoneal.

PERITONEO
Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y clulas monoteliales, y que se configura en
dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participacin en los intercambios
y otra visceral que recubre las vsceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguneo de 90120ml/min
y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m . Se comporta como una membrana (parcialmente)
semipermeable y debe ser considerado como un rgano excretor.
La membrana peritoneal esta compuesta por:
1.- Un endotelio capilar con una capa contnua de clulas mayoritariamente no
fenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basal
subendotelial.
2.- Tejido intersticial.
3.- Una capa de clulas mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, y
membrana basal submesotelial.
4.- Un sistema linftico compuesto de linfticos iniciales, capilares linfticos, lagunas
linfticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la regin
subdiafragmtica, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal

La barrera est configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaos y que limitan
diferentes permeabilidades:
1.- Poros muy pequeos, denominados aquaporinas, de radio entre 0,20,4 nm que
corresponden a canales a travs de las clulas endoteliales y que slo son
permeables al agua.
2.- Poros pequeos, de radio entre 0,40,55 nm. con una distribucin universal, y que
son permeables al agua y a solutos de pequeo tamao.
3.- Poros grandes, que transportan pasivamente las macromolculas.

A travs de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenmenos de la dilisis:
Difusin y conveccin
Ultra filtracin.

DIFUSIN
Es el principal mecanismo por el que la dilisis peritoneal promueve la salida de solutos, se
trata de un proceso espontneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera
semipermeable, tienden a alcanzar una concentracin uniforme, en nuestro caso, las dos soluciones
seran la sangre capilar por un lado y la solucin introducida en la cavidad peritoneal por otra,
haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera
heterognea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos.

Los factores que afectan a la difusin son:
Gradiente de concentracin.- diferencias de concentracin de un soluto entre los
lados de la membrana. La diferencia es mxima al principio y tiende a disminuir segn
el tiempo de dilisis. En la clnica este parmetro se expresa en la relacin
concentracin dializado / plasma (D/P) medida a los 40 min. , a las dos horas y a las
cuatro horas.
Peso molecular del soluto, las molculas ms ligeras y ms pequeas, difunden ms
rpidamente.
Caractersticas de la membrana que son diferentes para cada situacin clnica, y
pueden ser alteradas por infecciones, irritacin qumica etc. La resistencia de la
membrana depende de las diferentes estructuras anatmicas y viene determinada
por:
Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de
difusin efectiva.
Superficie til de la membrana que viene dada por el numero de capilares
prefundidos, por el grado de vaso dilatacin de estos y por la integridad
lesin de las estructuras anatmicas.
Estas dos cualidades, la permeabilidad y la superficie, determinan el llamado
coeficiente de transferencia de masas, que es la cantidad de soluto que pasa la
membrana en la unidad de tiempo.

Por medio del mecanismo de difusin se van a producir los intercambios de sales y de otros
solutos entre la sangre y el lquido peritoneal. El intercambio es una funcin de las diferentes
concentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir lquidos peritoneales
de diferente composicin segn las necesidades de cada enfermo.


CONVECCIN
Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la membrana por el movimiento del
agua. Se produce por los poros grandes y pequeos y depende del coeficiente de permeabilidad para
cada soluto.

Los fenmenos de difusin y conveccin permiten el paso se sustancias del peritoneo al
plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en funcin del gradiente, y ms
lento despus.

ULTRAFILTRACIN
Es el mecanismo por el que la dilisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de
agua a travs de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmtica que se genera
introduciendo una solucin de dilisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a
los dos lados de la membrana, as la fuerza osmtica de un soluto depende de su concentracin y es
mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.

La U.F. est influida por:
La presin onctica de las protenas del
plasma.
La presin negativa del sistema
linftico.
La presin hidrosttica intra-abdominal.
Las caractersticas del peritoneo.
El flujo transcapilar.
La concentracin y el tipo de agente
osmtico.

El agente osmtico ms extendido es la
glucosa que se emplea en soluciones al 1,36%; al
2,27%; y al 3,86%, que proporcionan una
osmolaridad de 350; 400 y 485 mOsm/Kg
La u.f. es mayor al principio del intercambio y
menor conforme se igualan las presiones y se
reabsorbe la glucosa que pasa la barrera peritoneal
lentamente.

SOLUCIONES DE DILISIS PERITONEAL

Se dispone comercialmente de soluciones de dilisis de diferente composicin, que estn
compuestas por lquido apirgeno y estril, con composicin electroltica variable.
Tampn y pH.- Para aportar bases se utiliza el lactato, relativamente bien tolerado por el
peritoneo aunque al producir una solucin relativamente cida, recientemente se ha presentado una
solucin con bicarbonato.
Agentes osmticos.- El agente osmtico ms universal es la glucosa aunque tiene algunos
inconvenientes y efectos secundarios:
Pierde capacidad de ultrafiltracin
Pasa membrana peritoneal
Dificulta el control de la glucemia en diabticos.
Aporte calrico que a veces lleva al sobrepeso
Hiperlipemias
Se acumulan en el peritoneo productos de degradacin que provocan
toxicidad.

Para intentar solventar algunos de estos inconvenientes se ha comercializado un polmero de
glucosa llamado ICODEXTRINA que no pasa la barrera peritoneal y mantiene la capacidad de ultra
filtracin durante muchas ms horas

La solucin para dilisis ideal requiere:
Capacidad predecible de depuracin y de ultrafiltracin
Rango fisiolgico de osmolaridad y de pH
Lenta o mnima absorcin del agente osmtico
Capaz de suplir solutos deficientes
Capaz de suplir nutrientes
Capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos
Biocompatible
-No txica para el organismo ni para el peritoneo.
-Mantiene los mecanismos de defensa peritoneal
-No acumula productos que provoquen reaccin inflamatoria.
-No produce alteraciones metablicas.
Fabricacin fcil y de bajo costo
Estable durante el almacenamiento y transporte.
Envasada de forma que sea fcilmente manipulada por cualquier enfermo.

VALORACIN DE LA FUNCIN PERITONEAL
Al medir la funcin peritoneal se tienen en cuenta diversos parmetros

Volumen residual.- cantidad de lquido perfundido que queda en la cavidad peritoneal. Se
estudia con tcnicas de dilucin de solutos.

Ultrafiltracin resultante.- Valora la prdida neta de lquido. Es la suma algebrica de la
cantidad de lquido que ha salido por el peritoneo (U.F. peritoneal), la reabsorcin linftica y la
retrofiltracin peritoneal (cantidad de lquido que ha podido pasar de la cavidad peritoneal al plasma.)
La ultrafiltracin debe permitir mantener al enfermo sin exceso de liquido, cuando esto no se consigue
o se necesita utilizar ms de dos intercambios hipertnicos (al 3,86), se considera que el peritoneo
tiene un fallo de ultra filtracin que puede ser por varias causas:
Dficit de ultrafiltracin tipo I: Membranas muy permeables y aumento de la superficie
peritoneal efectiva. Rpida reabsorcin de la glucosa con prdida de la capacidad osmtica.
Este proceso ocurre en los episodios inflamatorios peritoneales
Dficit de ultrafiltracin tipo II: Se da con disminucin de la superficie peritoneal
efectiva. Se reduce la ultrafiltracin y la capacidad de transporte de solutos con lo que
clnicamente cursa con sobrecarga de volumen y mala calidad de dilisis.
Dficit de ultrafiltracin tipo III: Se trata de un aumento de la reabsorcin peritoneal y
de la absorcin linftica, es de etiologa desconocida y difcil de demostrar. Se estudia
determinando la desaparicin de un marcador introducido en la cavidad peritoneal.

Capacidad de transporte de solutos.- Mayor o menor facilidad de los solutos para atravesar la
barrera peritoneal. Se mide con:
Determinacin de la relacin concentracin de un soluto en el dializado y en el plasma (D/P)
en un tiempo dado.
Esta relacin permite realizar el test de equilibrio peritoneal que consiste en hallar el cociente
D/P de un soluto a lo largo de un recambio a intervalos de tiempo prefijados lo que establece la
velocidad de saturacin del soluto y la tasa de desaparicin de la glucosa. La prueba exige una
metodologa muy cuidadosa pero es fcil de hacer y segn los resultados los enfermos pueden
catalogarse en diversas categoras que tienen comportamientos distintos para la ultra filtracin y la
capacidad de transporte de solutos

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL. (PET. PRO)
Este test, nos va a servir para catalogar la membrana peritoneal y poder adecuar las
necesidades dialticas segn las caractersticas de la membrana.
1- Preparar 2000 ml de una solucion de dialisis peritoneal al 2,27 % calentada a temperatura
corporal .
2- Drenar el intercambio nocturno ( 8 a 12 horas de permanencia, al 2,27% ) en 20 minutos con
el paciente en posicin sentada. Anotar en volante, volumen tiempo de estancia; tomar una
muestra de 10 cc y enviar a laboratorio de bioqumica para glucosa, urea y creatinina.
3- Infundir 2000 ml de la solucin de dilisis preparada, 400 ml cada 2 minutos con un total
exacto de 10 minutos. El paciente estar en posicin de decbito supino y realizar dos giros:
uno hacia el decbito lateral izquierdo y otro al derecho cada 400, 800, 1200 y 2000 ml. El
punto 0 es aquel en el que se ha completado la infusin.
Clasificacin de los pacientes basada en
el Test de Equilibrio Peritoneal
CLASIFICACIN D/P CREATININA VOLUMEN ACLARAMIENTO
TRANSPORTADOR 4 HORAS DRENADO SOLUTOS
ALTO 1.03 0.82 BAJO IDEAL
1580 2084
MEDIO ALTO 0.81 0.65 BAJO MEDIO ELEVADO
2085 2368
MEDIO BAJO 0.64 0.50 MEDIO ALTO ADECUADO
2369 2650
BAJO 0.49 0.34 ALTO LIMITADO
2651 - 3326

4- Se recogern muestras de sangre y del dializado a tiempo 0 y a las 2 horas, para urea,
glucosa y creatinina del siguiente modo.
A.- Se drenarn 200 ml a la bolsa mezclando bien la muestra
B.- Esterilizar bien la toma de la bolsa para medicacin.
C.-Extraer 10 ml. del dializado y reinfundir los restantes.
D.-Transferir la muestra a un tubo seco.
5- Obtener una muestra de sangre solo para urea glucosa y creatinina en el tiempo 0.
6- A las 4 horas de drenar el lquido en 20 min. con el paciente en la posicin sentada. Recoger
10 ml del dializado y enviar al laboratorio para urea, glucosa y creatinina. Pesar y medir la
bolsa anotando su volumen.
7- Mandar al laboratorio congelar si no lo admitieran.
8- El paciente traer la orina de 24 horas del da anterior, se medir y se enviar al laboratorio
general para urea, creatinina y proteinuria.

TRANSPORTES SOLUTOS ULTRAFILTRACIN ACLARAMIENTO
ALTO DEFICIENTE ADECUADO
MEDIO-ALTO ADECUADA ADECUADO
MEDIO-BAJ O ALTA ADECUADO / INADECUADO
BAJ O EXCELENTE INADECUADO

Cada una de estas categoras de transporte exige una prescripcin de dilisis distinta
TRANSPORTADOR ALTO DILISIS AUTOMTICA
TRANSPORTADOR MEDIO-ALTO C.A.P.D. ESTNDAR
TRANSPORTADOR MEDIO-BAJ O C.A.P.D. A ALTAS DOSIS
TRANSPORTADOR BAJ O C.A.P.D. ALTAS DOSIS / HEMODILISIS

MEDIDA DE LA EFICACIA DE LA DILISIS
Para determinar la dosis de dilisis se utilizan diferentes parmetros:
Parmetros clnicos como el estado general, situacin cardiopulmonar, la persistencia o
no de sintomatologa urmica especialmente la perdida de apetito, insomnio, etc.
Determinaciones analticas entre ellas muy importante la albmina srica, urea,
creatinina etc.
Determinaciones de aclaramientos plasmticos:

Kt/v: Igual que en hemodilisis mide la cantidad de urea aclarada dividida por el volumen de
distribucin de la urea, o lo que es lo mismo es el aclaramiento de urea normalizado para el agua
corporal total cuyo volumen se calcula segn tablas antropomtricas.

Kt peritoneal/24 horas = UREA EN DIALIZADO/24 HORAS
UREA SRICA
Aclaramiento de creatinina: La creatinina difunde algo ms lenta que la urea aunque ms
rapidamente que otras molculas de peso medio.

CCr.peritoneal/24 horas = CREATININA EN DIALIZADO /24 HORAS
CREATININA SERICA

IMPORTANCIA DE LA FUNCION RENAL RESIDUAL
En dilisis peritoneal la funcin renal residual parece estar ms protegida que en hemodilisis y
participa de forma significativa en la valoracin de los aclaramientos, sumando al aclaramiento
peritoneal el aclaramiento residual.
Kt/v semanal =(Kt/v peritoneal/24horas +Kt/v residual/24horas) x 7

CCr semanal =(CCr peritoneal/24 horas +CCr peritoneal/24 horas) x 7

PRESCRIPCIN DE DILISIS
Las recomendaciones para conseguir la dilisis peritoneal son:

Esta prescripcin tiene repercusiones en la supervivencia predecible de los enfermos, en la
morbilidad y la mejora de la sintomatologa urmica
Aclaramiento
de Creatinina KT / V Recomendacin
( l/semana/ 1.73 m
2
) ( semanal )
<49 <1.7 Precaucin
50 - 59 1.7 1.89 Lmite
60 69 1.9 2. 09 Aceptable
>70 >2.09 Deseable
ANLISIS DE SUPERVIVENCIA
VALORES DE KT/V SUPERIORES E INFERIORES A 1.8
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 400 800 1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600
DIAS
P <0.05
KT/V > 1.8 (n=28) KT/V < 1.8 (n=24)
PROBABILIDAD

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL.
Mecnicas:
Del catter.
Propias de la tcnica.
Inflamatorias o infecciosas.
Metablicas.

Mecnicas:
Dolor abdominal
Las caractersticas del dolor son la mayor orientacin sobre su etiologa. El que se presenta al
introducir lquido es agudo.
El dolor depende de la situacin de la punta del catter. Si est encima o al lado de la vejiga o
el intersticio, el dolor lo produce la entrada del lquido en forma de chorro durante la infusin.
Cambiar la posicin del catter puede aliviar el problema pero puede ser necesario una nueva
implantacin.
El dolor que se presenta al final de la infusin de lquido puede guardar relacin con una
excesiva distensin del abdomen que se puede modificar utilizando lquido menos hipertnico o
reduciendo el volumen infundido.

Salida insuficiente de lquido
Puede depender de varios factores:
Si el intestino est lleno de heces, rodea al catter y dificulta el drenaje.
Si la punta del catter se ha desplazado cambiando la posicin de drenaje del
paciente podemos volver a colocarlo en su posicin original.
Si los orificios de salida del catter estn obstruidos.
Sangrado
Puede ser inmediato, originado por la tcnica de implantacin o bien posteriormente por algn
proceso intercurrente.
Irritacin peritoneal
Por lquido muy caliente, lquido muy hipertnico o sustancias qumicas.
ACLARAMIENTO SEMANAL SUPERVIVENCIA PREDECIBLE
DE CREATININA A LOS DOS AOS (%)
95 86
80 82
70 78
55 72
40 65
LA PRESCRIPCIN DE DILISIS PERITONEAL

Complicaciones inflamatorias o infecciones:
Peritonitis
Es la complicacin ms grave y frecuente de la dilisis peritoneal y la causa ms comn de la
interrupcin de la tcnica. Las vas de entrada son varias:
Catter.- Por una mala desinfeccin de la zona con arrastre de grmenes al
peritoneo por la incisin.
Lquido de dilisis. Si los tapones no estn bien desinfectados o mal manipulados.
Tubo de drenaje. - En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse si no est
pinzado.
En las complicaciones inflamatorias predominan:
Un 75% de infecciosas, de las cuales un 25% es por bacilos Gram- y un 75% por bacilos
Gram+.
Las aspticas son un 25%.
Se realiza el diagnstico cuando aparecen por lo menos 2 de los signos siguientes:
Inflamacin peritoneal.
Lquido turbio con clulas inflamatorias.
Cultivo positivo.
Cursa con:
Lquido turbio.
Dolor abdominal difuso.
Nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Disfuncin gastrointestinal.
Problemas de drenaje con aumento de peso.
Presencia de leucocitos en el lquido drenado en cantidad superior a 50cl/ml.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PERITONITIS BACTERIANAS
Ante la sospecha de peritonitis : Clnica compatible, lquido turbio y >100 clulas/mm
3

1.- Toma de constantes. P.A. , pulso y temperatura. Anotar en hoja de protocolo de peritonitis.
2.- Preguntar al paciente el sistema de bolsa que utiliza .
3.- Toma de muestras.
Normas generales:
Lavado con betadine, puerta de medicacin. Tapn de goma y extraccin de
lquido.
Si el paciente trae la bolsa de casa, se empleara para toma de muestras
siempre que hayan pasado menos de dos horas de la finalizacin del
drenaje. Se drenara la bolsa que traiga si el tiempo transcurrido es superior.

40c.c. de liquido peritoneal: 10 c.c. tubo estril cultivo en placas
10c.c tubo de cristal clulas
10c.c. en frasco de hemocultivo para erobios.
10c.c. en frasco de hemocultivo para anaerobios
Muestra de orificio de salida les catter con hisopo para cultivo.
4- Tratamiento
4.1- Los lavados peritoneales se reservarn para los casos en los que el dolor sea
muy intenso. No se harn ms de dos lavados.
4.2- Valorar la necesidad de Heparina, si el contenido de Fibrina es importante: 1 cc
de Heparina Sdica al 1% en recambios de 2L.
4.3- Antibiticos empricos hasta disponer de resultados de cultivo:
-CEFAZOLINA (Tecfazolina): Primer recambio: - 500 mg/l si diuresis <500ml da
(Kefol): - 625 mg/L si diuresis >500 ml da
Recambios posteriores: - 125 mg/l si diuresis <500 ml da
- 150 mg/l si diuresis >500 ml da
-GENTAMICINA (Gevramycn): Primer recambio: -0,6 mg/Kg (42 mg para 70 Kg)
si diuresis <500 ml da
-1.5 mg/Kg (100mg si 70 Kg)
si diuresis >de 500 ml da
Recambios posteriores: -0,6 mg/Kg (en un recambio diario)

Si alergia a Penicilina y derivados: sustituir CEFALOSPORINA POR VANCOMICINA: 15 a 30
mg/Kg en un recambio, una vez por semana. Una vez puesta la dosis de carga en la bolsa no hacer
el siguiente intercambio hasta pasadas 6 a 8 horas.
Citar paciente pasadas 48 horas para control analtico (nmero de cellas y ver evolucin).
Si el antibiograma indica sensibilidad, mantener tt antibitico hasta 10 das despus de
desaparicin de clnica, cellas <de 100/ml y lquido claro.

Complicaciones metablicas:
Sobrepeso
La ingesta calrica junto con la carga adicional de glucosa que contiene el lquido de dilisis
puede originar un aumento de peso del 5 al 10% en algunos casos y producir obesidad. Debemos
evitarlo haciendo ejercicios y restringiendo los carbohidratos.
Hiperlipemia
Es una complicacin frecuente y puede llegar hasta un 50% de los pacientes. Est indicado la
reduccin de lquido hipertnico, la reduccin de ingesta calrica y de alimentos ricos en grasas.
Malnutricin
Es una complicacin frecuente y muy importante y cuyas causas son.
Sensacin de distensin abdominal
Hiperglucemia
Depresin
Prdidas contnuas de protenas y aminocidos por el peritoneo que puede
llegar a ser hasta de 3 grs/da.
Existencia de un foco peritoneal inflamatorio continuo.

El estado nutricional de los enfermos en dilisis est relacionado con la supervivencia y los
requerimientos de hospitalizacin por ello es importante monitorizar en la analtica parmetros
nutricionales como la albmina y la tasa normalizada del catabolismo protico:

Estimacin de la tasa normalizada de catabolismo protico:
Como en la hemodilisis la tasa de aparicin de urea se correlaciona con la tasa de
catabolismo protico que en enfermos estables refleja la ingesta de protenas.
Se calcula por el nitrgeno eliminado por el peritoneo y por la orina.
Se relaciona bien con el kt/v y su investigacin detecta a enfermos mal nutridos
Pacientes con ingesta por debajo de 0,8 gr/Kg/da tienen mayor tasa de mortalidad y mayor
morbilidad, aunque un ingesta de 1,1 g/Kg/da significa un balance nitrogenado positivo.

Para mejorar el estado nutricional de los enfermos se ha propuesto:
Suplementos dietticos y de aminocidos orales.
Administracin de aminocidos intraperitoneales
Administracin de hormonas como andrgenos u hormona del crecimiento.
Incremento de la dosis de dilisis. A mayor dosis de dilisis suele
corresponder un mejor estado nutricional.

CATTERES
Concepto: el catter peritoneal es una prtesis similar a un tubo redondo, normalmente de
silastic.
Todos los catteres constan de tres segmentos bien definidos, una porcin intraperitoneal con
perforaciones para facilitar el paso del lquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y
viceversa. Tiene tambin una lnea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. Este segmento
intraperitoneal suele ser recto o en espiral. En la siguiente porcin intraparietal se observan 1 2
manguitos de Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijacin del catter.
Se cree que puede actuar como barrera contra las bacterias.
La porcin que se observa a partir del orificio de salida es la porcin externa en la que se
puede acoplar un conector; apropiado a la tcnica de dilisis peritoneal que se va a utilizar. El ms
clsico en el mercado es el de Tenckoff y buscando que reunieran estas condiciones, que no migrara
de su lugar, que no se infectaran y que no se obstruyeran. Se pueden utilizar tres tipos de tcnicas
para la colocacin del catter:
1. - Tcnica ciega: se lleva a cabo utilizando un trocar, a pie de cama y por el nefrlogo. Debe
evitarse en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa.
Tiene la ventaja de no depender de un cirujano y la desventaja de no poder realizar una buena
hemostasia.
2. -Tcnica quirrgica: se realiza en quirfano, disecando tejido subcutneo y abriendo la fascia
anterior del msculo recto del abdomen, atravesndolo hasta llegar a la fascia posterior.
Una vez visualizado el peritoneo, se abre un ojal de 1cm a travs del cual se introduce el
catter dejando el extremo distal en el saco de Douglas. Tiene la ventaja de ver peritoneo y epiplon y
de poder llevar a cabo una mejor hemostasia.
3. - La insercin con peritoneoscopio, permite una buena visin de la cavidad abdominal y por
tanto dejar el catter colocado en el sitio adecuado pero tiene el inconveniente de requerir una mayor
tecnologa.
Antes de cerrar hay que probar su funcionamiento con un litro de solucin de dilisis peritoneal
o suero fisiolgico. Con cualquiera de ellas la arandela interna debe quedar enterrada en el msculo
recto y la segunda entre fascia y grasa subcutnea; el tnel debe realizarse de dentro hacia fuera.

IMPLANTACIN CATTER
Semiquirrgica
Implantacin transrrectal.
Anestesia local.
Tencokfraf de 2 dacron generalmente.
Incisin paraumbilical 3 o 4 cm.
Hacer hemostasia.
Diseccin zona de tejido subcutneo hasta fascia de recto.
Sutura en bolsa de tabaco.
Apertura de fascia.
Separacin de fibras de msculo recto hasta visualizar peritoneo.
Perforacin de peritoneo con bistur o trocar.
Introduccin del catter con gua rgida.
Cierre de fascia.
Comprobacin funcionamiento de catter con suero o lquido de dilisis
500+500 y observamos drenaje y ausencia de fugas.
Tunelizacin con aguja de redon.
Cierre de incisin.
Fijacin del catter y apsito.
Tiempo de observacin despus en planta para detectar sangrado.
Vigilar TA y si dolor analgsicos.
Tolerancia a la comida a la hora y media o 2 horas.

CUIDADOS POST-IMPLANTACIN
Cuando el paciente se marcha le damos instrucciones y la informacin que demande y le
consejamos que limiten la actividad ese da, estn tendidos al llegar a casa y consejos de higiene
personal y a casa.
Citamos a los 4 o 5 das.
Al venir a revisin tomamos constantes y analtica si hay prescripcin mdica.

Primera cura:
Limpieza y desinfeccin.
Valoracin de la herida.
Poner Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero para comprobar
permeabilidad.
Explicamos todo el proceso para mayor colaboracin del paciente.
Le enseamos como curarse y como asearse.

Segunda cura: a los 8 10 das.
Valoracin de la cicatrizacin.
Retirada de puntos de sutura.
Evaluacin de la tcnica de su cura.
Lavado peritoneal.
Toma de cultivo si procede y de exudado nasal por si son portadores y tratarlos antes
de que comiencen la enseanza.
Programar enseanza en fecha.

PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO PARA DPCA
1.- DETERMINAR NECESIDADES DEL PACIENTE
Mediante la encuesta de valoracin de necesidades y la visita domiciliaria inicial.

2.- OBJ ETIVOS
El paciente y el familiar deben ser capaces de:
Efectuar la tcnica correctamente.
Detectar complicaciones y tomar la determinacin adecuada.
Mantener una higiene adecuada del individuo, de la zona de intercambios y del resto
del domicilio.
Administrar los cuidados propios de su patologa y su tratamiento.
Identificar los alimentos recomendados, prohibidos y permitidos con moderacin.
Utilizar correctamente las hojas de registros correspondiente.

3.- DESARROLLO E IMPLANTACIN DEL PLAN DE ENTRENAMIENTO.
Informacin terica de anatoma y fisiologa renal.
Informacin sobre los conceptos bsicos de dilisis peritoneal.
Aprendizaje efectivo de la tcnica de dilisis peritoneal.
Informacin de los cuidados necesarios para minimizar los factores de riesgo.
Informacin de las complicaciones que pueden aparecer durante la dilisis.
Informacin y consejos dietticos.

4.- EVALUACIN DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA.
Encuesta de evaluacin postaprendizaje.
Observacin directa de la realizacin de la tcnica.
Seguimiento posterior en domicilio a las tres semanas, aproximadamente, de la
inclusin en programa y cuando se detecten problemas que lo justifiquen, mediante
la visita domiciliaria.
Seguimiento posterior peridico y estructurado, en consulta, por lo general
coincidiendo con la visita mdica. Una vez al mes aproximadamente.

PRELIMINARES
Previamente al comienzo de la enseanza debemos:
Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de seguridad y no le cree la
angustia propia de la "espera".
Realizar la visita domiciliaria inicial.
Entrevistar al paciente y familiar que realizar la tcnica, para hacer una valoracin
de sus necesidades y la capacidad para aprender.
Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus necesidades.
Poner en marcha el proceso burocrtico-administrativo para que al finalizar el
aprendizaje, el paciente, se instale en domicilio.
Establecer control analtico (hemograma, glucemia, iones, urea y creatinina).
Establecer la pauta de intercambios que se realizarn durante el entrenamiento,
segn, valoracin mdica.
Pauta habitual 3-4 intercambios diarios.
Preveer la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado durante el proceso
de entrenamiento, cuando la situacin lo aconseje.

DESARROLLO DE PLAN DE ENTRENAMIENTO
D I A 1
Colocacin del conector, prolongador o lnea de transferencia de la casa comercial que se haya
elegido.
A lo largo de la jornada se realizarn, por parte del enfermero, los intercambios, que explicar
paso a paso, aclarando todas las dudas que se plateen. Al final, haremos una valoracin sobre
lo asimilado.
Todos los das se tomarn las constantes, peso postdrenaje y cura de la zona de implantacin
del catter.
El enfermero debe nombrar el material con su nomenclatura correcta para que el usuario lo
asimile ms fcilmente.

INFORMACIN TERICA
Informacin sobre conceptos de dilisis peritoneal: eliminacin de agua y sustancias de
desecho.
Informacin sobre anatoma y fisiologa renales, relacionndola con su enfermedad. Nos
adaptaremos a la capacidad, demanda y curiosidad del usuario.
Conceptos de asepsia: hablaremos de la importancia que para l tiene y de los problemas que
pueden surgir si no sigue nuestros consejos. En la visita domiciliaria le habremos explicado la forma
de limpiar, ventilacin, las condiciones, etc. que debe tener el habitculo donde realizan los
intercambios, as como del resto de la vivienda.
Higiene corporal (uas, ducha diaria, cambio de ropa, etc.), forma de ducharse coincidiendo
con Cura de la zona de implantacin, Lavados de manos.
Uso de mascarillas, Limpieza del material

D I A 2
El enfermero realizar los intercambios y el usuario indicar los pasos que recuerde. Si es
posible el usuario comenzar, en el ltimo pase, a efectuar los intercambios apoyado por el
enfermero.
Prcticas con material de entrenamiento.
Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.

INFORMACIN TERICA
Balance de lquidos.
Peso seco.
Identificacin y utilizacin de los distintos tipos de concentrados.

PROBLEMAS POTENCIALES
Contaminacin del sistema y/o bolsa nueva. Dudas sobre su esterilidad.
Sobrecarga de lquidos (aumento de peso, edemas, disnea, HTA, etc.)
Deshidratacin (disminucin de peso, sed, calambres, HTA, signo del pliegue, mucosas secas,
etc.

D I A 3
El usuario efectuar los intercambios, mantenindonos aspticos para intervenir si es
necesario.
Prcticas con material de entrenamiento.
Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.

INFORMACIN TERICA
Cuidados del catter y evaluacin diaria de la zona de implantacin.

Dificultad de salida del lquido de dilisis.
Dificultad de entrada del liquido de dilisis.
Presencia de cogulos de fibrina en el liquido de dilisis.
Presencia de sangre en el lquido de dilisis.
Peritonitis(aparicin de fiebre, dolor abdominal, lquido turbio, etc.)

D I A 4
El usuario realizar los intercambios sin necesidad de ayuda, pero estaremos atentos por si la
necesita.
Prcticas en la toma de constantes y cura de zona de implantacin.
Si es necesario, seguir con material de entrenamiento.
Prcticas de la administracin de medicamentos, con y sin disolvente.

INFORMACIN TERICA
Recomendaciones dietticas.

Fuga de lquido de dilisis por el orificio de salida.
Contaminacin por desconexin y/o rotura del catter, prolongador o lnea de transferencia.
Dolor abdominal.

D I A 5
El usuario debe efectuar la tcnica correctamente.
Realizar un repaso general terico y prctico que aclare todas las dudas que se presenten.
Realizar la encuesta de evaluacin.
Incluir en programa de DPCA, si la evaluacin es favorable.
Entregar documentacin (registros, hojas de informacin, telfonos de contacto, etc.).

CONSEJ OS DIETTICOS
La tendencia actual es la recomendacin de una dieta LIBRE reforzando la ingesta de
protenas y controlando las grasas e hidratos de carbono.
Cuando a la patologa renal se asocian otras como diabetes, hipertensin arterial,
hiperlipidemia, osteodistrofia, etc. se darn las recomendaciones necesarias a tal efecto y
siempre siguiendo la prescripcin mdica.
La persona que est en tratamiento con Dilisis Peritoneal suele perder gran cantidad de
PROTEINAS por el lquido de dilisis, por esto se recomienda la ingestin de unos 150 a 200 grs.
de carne al da que puede sustituir por pescado no salado. Los huevos y la leche aportan el resto de
protenas de alto poder biolgico que completaremos con los cereales y vegetales. No
recomendaremos el consumo de vsceras, como riones,

hgado, corazn, callos, etc. igualmente
haremos con las conservas de pescado y las salazones.
En cuanto a los LPIDOS deber tomar grasas de origen vegetal y de pescado para evitar
la obesidad e hiperlipidemia.
De los HIDRATOS DE CARBONO suprimiremos los azcares simples, pastelera, bebidas
azucaradas, etc. dado que el liquido de dilisis contiene glucosa y su exceso nos puede producir
obesidad. Si la tendencia del paciente es a la obesidad, restringiremos la ingesta de los azcares
complejos contenidos en los cereales.
Las sales de SODIO contribuyen a acumular lquido produciendo edemas e hipertensin
arterial, cuando esto ocurre prohibiremos su consumo y en todos los casos aconsejaremos hacer
las comidas con poca sal y no consumir alimentos salados.
El aporte de POTASIO contenido en frutas, vegetales, conservas, frutos secos, legumbres
secas, chocolate, almbares, verduras etc. deber ser moderado. Su acumulacin en exceso puede
producir alteraciones musculares y la muerte, por eso se permite, en principio, consumir una pieza
de fruta al da, no tomar zumos y en posteriores controles aumentar el consumo.
Las sales de sodio y potasio son solubles en agua y podemos eliminarlo en gran parte dejando
los alimentos en remojo durante algn tiempo:
Las patatas se pelan y trocean y se dejan en agua, renovando el agua de vez en cuando, esto
se puede hacer con las hortalizas en general.
Las verduras se cuecen con abundante agua y renovando sta a la mitad de la coccin. No
consumir el caldo porque contiene el potasio.
Las frutas se pueden preparar cocidas desechando el almbar sobrante. La ingesta de AGUA
depende de la que elimine por la orina y la dilisis.

REVISIONES PERIDICAS DE ENFERMERA
Una vez que hemos formado al paciente de CAPD, y que le hemos instruido lo suficiente como
para hacerle partcipe de su estado de salud y bienestar mediante los conocimientos tericos y
prcticos de su tratamiento, es nuestra labor, procurar que esa motivacin con la que le mandamos a
casa no decaiga en el mayor porcentaje posible, as como que sigan y cumplan nuestras
instrucciones.
Somos nosotros, en las revisiones posteriores, con los registros de los enfermos, con los
valores analticos, y con lo que cuentan ellos y sus familiares, los que valoraremos si la tcnica es un
xito o un fracaso.
A veces por exceso de confianza de los pacientes no tenemos los resultados apetecidos.
Cuando el enfermo est instalado en su domicilio estar en contacto directo con la unidad por va
telefnica y por las citas en la consulta de seguimiento.
Normalmente los citamos a la semana o 10 das de estar en su domicilio. Lo ideal sera que el
primer da de la tcnica en su domicilio la enfermera estuviera all, pero esto es prcticamente
imposible en la realidad nuestra; pero sera lo adecuado porque con nuestra experiencia, podemos
corregir o adaptar la tcnica a la realidad del paciente y su entorno. Ms adelante, al cabo de un mes,
ya entra con el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales segn que tipo de
paciente sea.
Tambin el paciente tiene que venir peridicamente para hacerse pruebas encaminadas a
valorar el presente y futuro de su peritoneo corno son las: PET, KTV, etc. Estas normalmente se
realizan a la entrada en programa, al ao y siempre que lo consideremos necesario.
Todo ello va encaminado a conocer la situacin clnica del paciente y poder ajustar con el
resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su pauta para que el paciente est
bien dializado. As como su medicacin y dieta.
Para estos cambios no es necesario que el paciente venga al hospital de nuevo, pues ya tienen
instrucciones para cuando les llamemos por telfono.
Tambin es importante valorar el estado nutricional del paciente, adems del peso y los
balances, como asimismo indagar si ha tenido prdidas importantes y no tiene apetito. Valorar si est
en sobrepeso o demasiado ultrafiltrado, aunque piense el enfermo que mientras los balances sean
ms altos, mejor es la dilisis, comprobar si esperan el tiempo adecuado de drenaje; si se controlan la
tensin arterial adecuadamente.
En los diabticos, revisamos los controles de glucemia, si est estabilizada, tambin miramos
el estado de los pies, las uas, etc.
El cuidado del orificio tambin es muy importante, lo revisamos en cada visita y le damos una
valoracin y si procede le cogemos cultivo y le damos antibiticos para que lo tengan en casa,
generalmente Vancomicina, para en caso de ser necesario ponerla se ahorren un viaje al hospital; no
sin antes dar la confirmacin por telfono.
Tambin la pauta de curas y antispticos.
Cuando el paciente llega para las revisiones, le dejamos que hable. Al principio de estar en
casa llegan con muchas preguntas anotadas en un papel, estas preguntas son fundamentalmente de
dietas, tcnicas y balances del domicilio.
Tambin al principio son ms numerosas las llamadas al centro, a veces por nimiedades y para
comprobar que no estn solos. Conforme pasa el tiempo y dominan ms la tcnica y tienen ms
experiencia cambia la ndole de las cuestiones que te plantean, como por ejemplo: laborales,
econmicas, de apoyo familiar, de soledad, de problemas sexuales y a veces el da de la revisin te
conviertes en consejera.
En las revisiones constantes de pacientes podemos ver como el paciente ha pasado de la fase
de inseguridad a la aceptacin de la enfermedad adecuada a su vida, otros por el contrario al pasar
ms tiempo y sobre todo los excluidos en programa de trasplante o por otras enfermedades aadidas
sufren retrocesos psicolgicos e incluso depresiones al constatar que esto ser para el resto de la
vida y a veces hay que derivarlos al psiclogo.
En cuanto a la dieta es importante hacer hincapi en la importancia que tiene el estar bien
nutrido para la calidad de la dilisis.
Muchos no tienen hambre nunca por tener la glucosa siempre alta y no les llega la necesidad
de comer y solo les apetece capricho y poca cantidad con lo que a la larga esa dieta es
desequilibrada y se desnutren, los familiares refieren no saber que ponerles para que coman.
Debemos reforzarles mostrndoles la importancia que tiene la dieta en el futuro para la dilisis, tanto
como el tratamiento en s.
Algunos necesitan algn tnico a veces como placebo, y otros suplementos nutricionales.
Mostrar hojas de revisiones y pauta de tratamiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERA
Como registro inicial cuando nos llega un enfermo nuevo, hemos instaurado la Historia de
Enfermera, en ella tenemos una serie de datos que nos sern muy tiles como referencia en el futuro
y a la que podemos ir aadiendo cosas y datos con fechas. En cuanto a lo rutinario del da de la visita
tenemos que mostrar la hoja de revisin y adems vemos los registros de balances de los pacientes y
los comentamos con ellos y vemos las incidencias.
En cuanto al cambio de prolongador o lnea, si al paciente le toca lo realizarnos segn nuestro
protocolo.
En cuanto a la realizacin de otras tcnicas que hay que hacer imprescindiblemente en la
unidad tenemos:
Cinticas peritoneales.
Sueroterapia o transfusiones.
Aerosolterapia.
Extracciones de sangre.
Desobstrucciones de catteres.
Recolocacin con gua de catter.
Liberalizacin de Dracon.
Drenaje de abscesos.
Insercin de vas centrales.
Hemodilisis por descanso peritoneal, como infecciones, sobrepeso, escapes, edemas.
Cicladora: para DPI, Tidal, etc.
Citas para trasplantes.
Protocolo de cambio de conector y Inea.
El objetivo nuestro es crear apoyo al enfermo y que no se sienta desprotegido, pero sin crear
demasiada dependencia. Es muy difcil delimitar donde esta la lnea entre una cosa u otra. Les
hacemos sentirse especiales desde que nos llegan, con relacin a otras reas de asistencia, nos
adelantamos a sus necesidades y se establece una relacin muy fuerte por parte de ellos hacia
nosotros cuando le estamos entrenando. En cuanto a los reciclajes podemos decir:
Se realizaran siempre que se sospechen complicaciones por relajo de la tcnica o bien porque
cambien de sistema.
Es necesario realizar un programa haciendo hincapi en lo que veamos que hay que incidir.
Lavado de manos. Cura de apsitos. Registros. Peso. Higiene.
Si realizarnos visitas domiciliarias podemos prever donde pueden aparecer problemas de
infraestructuras, ej. : almacenaje, distancia lavabo, higiene suelo, etc.

HISTORIA DE ENFERMERA

IDENTIFICACIN

N S.S. FECHA
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIN
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
DIAGNSTICO
FECHA DIAG. 1 DILISIS
PROCEDENCIA CTA. EXTERNA PRE-DILISIS OTROS
TRATAMIENTO
MEDICACIN LAS IDENTIFICA?

SABE PARA QU LAS TOMA ? ALERGIAS CONOCIDAS
ENFERMEDAD BASE
DIABETES INSULINA OTROS
TRAT. ANEMIA EPO CANTIDAD
FERRLECIT CICLOS MANTENIMIENTO
FSTULA OTROS ACCESOS CUALES
FECHA INTERV. FSTULA LOCALIZACIN
CUIDADOS PREVIOS EJERCICIOS RET. PUNTOS
CUIDADOS CONSERVACIN
MATERIAL DE PUNCIN DIRECCIN PUNCIN
ANTIAGREGANTES OTROS DATOS

FISIOLGICO

HIGIENE PERSONAL HIGIENE GENITAL
HIG. BUCAL: BOCA SANA SPTICA PRTESIS
HIG. PIES: SANOS CUIDADOS
UAS: ENGROSADAS RECORTADAS ENCARNADAS
PIEL: SECA HIDRATADA MACERADA OTROS
PULSOS CONSERVADOS: IZQUIERDO DERECHO
VISIN: NORMAL CORREGIDA CATARATAS CEGUERA
AUDICIN: NORMAL HIPOACUSIA DCHA IZDA. SORDO
TACTO: NORMAL ALTERADO OTROS.


ELIMINACIN

RITMO INTESTINAL: NORMAL ESTREIDO SUELTO
LAXANTES CUALES
MICCIN: VOLUMEN NORMAL OLIGURIA ANURIA
DIURTICOS: CUALES
CONTROL DE ESFNTERES

ACTIVIDAD / EJERCICIO

OCUPACIN LABORAL TRABAJA PARO
PENSIONISTA POR ENFERMEDAD
TIPO DE ACTIVIDAD: SEDENTARIA MODERADA INTENSA
EJERCICIO FSICO
TIEMPO LIBRE

SUEO / DESCANSO

CICLOS NORMALES N DE HORAS
INSOMNIO PESADILLAS TOMA DE MEDICACIN
CUAL

VIDA SEXUAL: ACTIVO NO ACTIVO
IMPORTANCIA

RELACIONES SOCIALES / APOYOS

FAMILIA: NOMBRE Y PARENTESCO ACOMPAANTE
AYUDA CONSTRUCTIVO PASIVO NEGATIVO
DEPENDENCIA OTROS APOYOS

CATTER

TIPO DE CATTER TNEL
FECHA INTERVENCIN CICATRIZACIN
LAVADOS N DPI ESCAPE LQUIDO
ENSEANZA. FECHA TIEMPO/DIAS PET
APRENDIZAJE. LENTO RPIDO BUENO DIFCIL
CASA COMERCIAL
SISTEMA DE DILISIS
1 DILISIS EN CASA
OBSERVACIONES

HBITAT

TIPO DE VIVIENDA: RURAL URBANA GRANDE PEQUEA
BAO DUCHA AGUA CORRIENTE
HABITCULO ESPECIAL CAMBIOS N PERSONAS ANIMALES
PORTADORES NASALES PACIENTE FAMILIAR
TRATAMIENTO
VACUNAS
VISITAS DOMICILIARIAS FECHA DE LA 1
VALORACIN
VALORACIN Y DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

VISITA PREDILISIS

NOMBRE EDAD SEXO TFNO.
VIVIENDA RURAL URB. GRANDE MED. PEQ.
AGUA CORRIENTE SI NO
ASEO COMPLETO SI NO
ESPECIFICAR

TIENE ALGN LUGAR PARA REALIZAR EL CAMBIO ?
DORMITORIO BAO HABITACIN PARA ESTE USO
ESPACIO SUFICIENTE SI NO
ASPECTO DE LA VIVIENDA
LIMPIA SUCIA MUY SUCIA
VENTANAS SI NO
ILUMINACIN BUENA MALA
ANIMALES DOMSTICOS SI NO
FUERA O DENTRO DE LA VIVIENDA

ESPACIO PARA ALMACENAR EL MATERIAL
SUFICIENTE INSUFICIENTE
RENE LAS CONDICIONES EL DOMICILIO SI NO
MOTIVO DE LA VISITA
NOMBRE FECHA

CASA COMERCIAL SISTEMA
SERVICIO: BUENO REGULAR MALO
MATERIAL SUFICIENTE ESCASO EXCESIVO
MATERIAL NO FUNGIBLE:
LIMPIEZA FUNCIONAMIENTO USO
BALANZA PESO TERMMETRO MOBILIARIO
PIE DE GOTERO CALENTADOR TENSIMETRO SOPORTE
OTROS:
OBSERVACIONES
CUIDADOS CATTER PERITONEAL:
APSITO LIMPIO SUCIO BIEN COLOCADO MAL COLOCADO
ALERGIA
ORIFICIO LIMPIO SUCIO ENROJECIDO COSTRA
PUS SANGRE FUGA
CURAS: N SEMANA CORRECTA SI NO
OBSERVACIONES

COMPLICACIONES:

FUGA DE LQUIDO POR INSERCIN SI NO
INFECCIN DE ORIFICIO SI NO
ROTURA Y / O DESCONEXIN LNEA SI NO
BOLSA ROTA O DUDOSA SI NO
PERITONITIS SI NO
HEMOPERITONEO SI NO
COGULOS DE FIBRINA SI NO
SOBRECARGA DE PESO SI NO
DEPLECIN DE VOLUMEN SI NO
HIPERTENSIN ARTERIAL SI NO
HIPOTENSIN ARTERIAL SI NO
HIPOTENSIN ORTOSTTICA SI NO
OBSERVACIONES


HIGIENA PERSONAL:
PACIENTE Y FAMILIAR QUE REALIZA LA TCNICA
GENERAL LIMPIO SUCIO
MANOS LIMPIO SUCIO
UAS LIMPIAS SUCIAS CORTAS LARGAS
FRECUENCIA DUCHA / SEMANA
OBSERVACIONES:
SE HAN REALIZADO LAS MODIFICACIONES CONSEJADAS EN LA VISITA INICIAL?
VISITA DE ALTA

NOMBRE EDAD
DIRECCIN TELFONO
VIVIENDA RURAL URBANA
GRANDE MEDIANA PEQUEA
LUGAR DONDE REALIZA EL ALTA
DORMITORIO BAO
HABITACIN SLO PARA ESTE USO
ASPECTO LIMPIO SUCIO MUY SUCIO
VENTANAS SI NO
CORRIENTES DE AIRE SI NO
CORTINAS GRUESAS SI NO
DECORACIN INNECESARIA SI NO
ILUMINACIN BUENA REGULAR MALA
ESPACIO SUFICIENTE INSUFICIENTE
ANIMALES DOMSTICOS SI NO
FUERA DE LA VIVIENDA SI NO
RESPETA LA TCNICA SI NO

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL
LUGAR DISTINTO A DONDE REALIZA LA DILISIS MISMO LUGAR
HMEDO SECO CORRECTO INCORRECTO
ESPECIFICAR

CASA COMERCIAL
SERVICIO BUENO REGULAR MALO
CAJAS MUY APILADAS SI NO
FECHA DE CADUCIDAD VISIBLE SI NO

ENTORNO FAMILIAR
N DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL PACIENTE
ESPECIFICAR
APOYO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO
REALIZA LA DILISIS EL PROPIO PACIENTE: SI NO
NIVEL CULTURAL DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DILISIS:
NO SABE LEER NO SABE ESCRIBIR SABE LEER Y ESCRIBIR

ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER
LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIN
INMOVILIZADOR SI NO

ASEO DEL PACIENTE: LIMPIO SI NO
DUCHA DIARIA SI NO
ASEO PARCIAL SI NO
CADA CUNTO
UAS CORTAS LARGAS LIMPIAS SUCIAS
FECHA Y FIRMA


PASOS EN EL INTERCAMBIO

PREPARA LA MESA CON TODO EL MATERIAL
SE SACA EL PROLONGADOR HACIA EL EXTERIOR
ECHA DESINFECTANTE
SE PONE MASCARILLA
SE LAVA LAS MANOS: SI NO CUNTO TIEMPO HASTA LOS CODOS
UTILIZA CEPILLO
SE SECA CON TOALLA
CIERRA EL GRIFO CON ELLA
ABRE LA SOBREBOLSA
NO TOCA EL CONECTOR
SE ECHA DESINFECTANTE EN LAS MANOS
ECHA DESINFECTANTE EN EL CONECTOR
HACE LA CONEXIN RPIDAMENTE
HACE LA CONEXIN CON SEGURIDAD
QU TAPN QUITA ANTES, EL DE LA LNEA O EL DEL PROLONGADOR?
UTILIZA LAS PINZAS CORRECTAMENTE
HACE EL LAVADO DE LA LNEA CORRECTAMENTE
SI SE PONE MEDICACIN LO HACE BIEN?
SE PONE DESINFECTANTE ANTES DE COLOCAR EL TAPN?
HACE LA CONEXIN CORRECTAMENTE
PESA BIEN LA BOLSA
LO ANOTA EN LA GRFICA
MIRA SI EL LQUIDO ES CLARO O TIENE FIBRINA
CMO TIRA EL LQUIDO?
COMENTARIOS

DATOS A SEALAR DEL PACIENTE DEL DOMICILIO
LLAMADA A LA ATENCIN
PRXIMA VISITA COMPROBAR
CUNDO SE CREE CONVENIENTE?

VISITA DE SEGUIMIENTO
O POR INFECCIONES REPETIDAS

NOMBRE TIPO DE DILISIS PERITONEAL
N DE CAMBIOS HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA?
EL LUGAR DONDE REALIZA LA DILISIS
BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO
HA CAMBIADO ALGO?
ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL
HA CAMBIADO ALGO?
ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO MUY MALO
HA CAMBIADO ALGO
ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER
INMOVILIZADOR SI NO
NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUNTO
ASEO PERSONAL
ASEADO SI NO
DUCHA SI NO
ASEO PARCIAL SI NO
CADA CUNTO
GRFICAS:
CORRECTAMENTE RELLENA SI NO REGULAR
BALANCES
CONSTANTES
DILISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD
N DE CAMBIOS VOLUMEN
TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE
CONCENTRACIN DE GLUCOSA MEDICACIN EN LAS BOLSAS
LTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIN
MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL
CAMBIO DEL PROLONGADOR
FECHA Y FIRMA

VISITA DE SEGUIMIENTO
O POR INFECCIONES REPETIDAS

NOMBRE TIPO DE DILISIS PERITONEAL
N DE CAMBIOS HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA?
EL LUGAR DONDE REALIZA LA DILISIS
BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO
HA CAMBIADO ALGO?
ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL
HA CAMBIADO ALGO?
ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO MUY MALO
HA CAMBIADO ALGO
ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER
INMOVILIZADOR SI NO
NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUNTO
ASEO PERSONAL
ASEADO SI NO
DUCHA SI NO
ASEO PARCIAL SI NO
CADA CUNTO
GRFICAS:
CORRECTAMENTE RELLENA SI NO REGULAR
BALANCES
CONSTANTES
DILISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD
N DE CAMBIOS VOLUMEN
TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE
CONCENTRACIN DE GLUCOSA MEDICACIN EN LAS BOLSAS
LTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIN
MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL
CAMBIO DEL PROLONGADOR
FECHA Y FIRMA
GRFICA PACIENTE. REGISTRO DIARIO DE DILISIS MANUAL
Fecha: Peso:
Cambio Hora Lquido Medicacin Volumen drenado Glucemias T.A.
1

2

3

4

5

BALANCE
GRFICA PACIENTE. REGISTRO DIARIO DE DILISIS MANUAL
Fecha: Peso:
Cambio Hora Lquido Medicacin Volumen drenado Glucemias T.A.
1

2

3

4

5

BALANCE

REGISTRO ENFERMERA. REVISIN MENSUAL
NOMBRE:

N S/S
DIRECCIN:

Tfno.
CATTER:

FECHA: TALLA: PESO: IMC:
ENFERMEDAD BASE:

CASA COMERCIAL SISTEMA DILISIS
MES
CAPD CCPD
LITROS DA
INCIDENCIAS:

PESO:
T.A.:
DIURESIS:
DRENAJ E MEDIO:
ESTADO ORIFICIO:
CULTIVO
EXUDADO
RESULTADO

TRATAMIENTO:

CAMBIO PROLONG.
Y CONECTOR

PRUEBAS ESPECIALES

TTO. ESPECIALES:

GLUCEMIA:
OBSERVACIONES:

Monitores de Dilisis. 1

MONITORES DE HEMODILISIS

INTRODUCCION:
Definamos en primer lugar qu funciones deben cumplir los monitores de Hemodilisis (HD):
Transportar la sangre desde el acceso vascular del paciente hacia el dializador y viceversa.
(Circuito Hemtico ).
Preparar el lquido de dilisis en condiciones de concentracin inica y temperatura
adecuadas. (Circuito Hidrulico ).
Establecer la presin negativa adecuada para ultrafiltrar la cantidad programada.(Circuito de
Ultrafiltracin ).

HISTORIA:
A mediados del siglo XIX a los pacientes urmicos se les introduca en baeras de agua
caliente donde las toxinas difundan a travs de los poros de la piel, por lo que se considera que es
sta, la piel, el primer filtro que se utiliz en el tratamiento de la uremia. Conforme avanzaba la
enfermedad, la estancia de estos pacientes dentro de la baera se alargaba considerablemente, lo
que haca que acabaran exhaustos. En 1850 Grahan, catedrtico de Qumica ingls, describi el
concepto de smosis. Demostr que el pergamino vegetal actuaba como membrana semipermeable
y fue l, el primero en usar el concepto de Dilisis.
A principios del siglo XX , Abel y colaboradores disean el primer rin artificial, consistente en
tubos de coloidina de 8 mm de dimetro que se introduca en un vaso que contena suero.
Pero fue entre 1930 y 1940 cuando el mdico holands Kollf construy su rin artificial
cuando se considera como inicio del uso de los monitores de dilisis en humanos. Y es, a partir de
aqu, cuando podemos considerar cinco generaciones de monitores de hemodilisis:

1.- RION ARTIFICIAL DE KOLLF:
Construy un dializador de gran superficie, lo enroll alrededor de un tubo cilndrico y todo
ello lo sumergi en un tanque que contena unos 100 litros de lquido dializante.En 1943 fue cuando
se us por primera vez este rin artificial en un humano , en lo que se consider la 1 dilisis de la
historia.

2.- RIN ARTIFICIAL DE DOBLE BOMBA Y RECIRCULACIN :
Tipo Trvenol consista en introducir al dializador en un pequeo tanque de 5 litros que se
comunicaba con otro de 120 litros y continuamente enviaba lquido a la tanqueta pequea,
regenerndolo. Este tipo travenol es el rin artificial con el que en 1971 se realiz la 1 HD en
nuestro hospital siendo la enfermera responsable Doa Montserrat Serarols Vilella, persona que ha
demostrado su alta cualificacin, as como su gran vala y elevado sentido de la responsabilidad al
aventurarse, junto con el Doctor Muoz de la Guardia, a iniciar este tipo de tratamiento en los
pacientes malagueos los cuales sienten un profundo respeto por ella, as como todo el personal de
enfermera que tenemos el honor de trabajar con ella.
Queda aqu, nuestro pequeo homenaje a la persona que representa la historia viva de la
hemodilisis en Mlaga.

3.- MONITORES DE PASO NICO CON PRESIN NEGATIVA: (tipo Centry o Rhodial)
En stos, el lquido de dilisis se va regenerando de manera contnua y se desecha, tras su
paso por el dializador. Permite programar presiones negativas en el circuito del lquido, ya que, hasta
el momento, para poder ultrafiltrar al paciente, slo podamos hacerlo aumentando la presin venosa
en el circuito sanguneo. La UF vendr dada por la presin venosa ms la presin negativa.

4.- MONITORES CON PASO UNICO Y CON CONTROL DE PRESION TRANSMEMBRANA:
Utilizando este control, nos ahorraremos clculos matemticos y nos despreocuparemos de la
presin venosa, en cuanto a la UF se refiere, durante la HD. (tipo AK 10).

5.- MONITORES CON ULTRAFILTRACION CONTROLADA:
En los que programamos el volumen total que queramos ultrafiltrar y el monitor lo hace todo
slo, incluso podemos programar variaciones de UF durante la HD.

Podramos hablar de la prxima generacin de monitores, que denominaramos inteligentes
capaces de detectar variaciones fsicas y bioqumicas al incorporar monitores de T. A., Pulso, T del
paciente o con el empleo de biosensores capaces de determinar niveles de urea, creatinina, Sodio,
Potasio, etc. y a partir de la lectura de estos parmetros y la correspondiente programacin previa el
monitor podra tomar sus propias decisiones.
Adems, han ido apareciendo diversas variantes en los tratamientos como la hemodilisis con
unipuncin que han obligado a incorporar en los monitores alternadores de presin-presin, presin-
tiempo, tiempo-tiempo, con pinzas sobre las lneas o mediante una doble bomba de sangre.

REQUISITOS DE SEGURIDAD
Ante estos avances en la tcnica para la construccin de estos monitores, se hace
necesario unas normas de control de calidad y de seguridad para evitar accidentes por mal
funcionamiento de los mismos.

Algunas de estas normas son las siguientes:
El dispositivo de control y proteccin debe estar diseado de tal manera que, incluso un mal
funcionamiento del mismo produzca una alarma.
Las funciones de control y proteccin deben ser independientes unas de otras.
El dispositivo de control debe ser sensible solamente a una variable.
Las alarmas deben ser visibles y audibles, su sensibilidad no debe depender de la persona
que maneja el monitor.
Cada dispositivo debe tener su revisin independiente.
Los cambios en las variables se deben detectar antes de que puedan afectar al paciente.
Las alarmas de mal funcionamiento deben ser claras, sin que tengan que ser interpretadas.

En resumen:
Ante cualquier alteracin que afecte al circuito hemtico debe detenerse la bomba de sangre y
clamparse las lneas.
Ante cualquier alteracin que afecte al circuito hidrulico debe desviarse el flujo del dializador
(monitor en by-pass).

MONITORES DE HEMODILISIS
En definitiva lo que se intenta es encontrar la forma de hacer pasar la sangre del paciente por
un filtro, en el que se enfrentar a un dializante previamente preparado y controlado por nosotros,
para que ocurran los fenmenos de difusin, conveccin, smosis y ultrafiltracin que son necesarios
para la limpieza de la sangre del
paciente renal, con los mecanismos
de seguridad que eviten males al
paciente.
Por una parte est el circuito
hemtico o extracorpreo: Se
encarga de transportar la sangre del
paciente desde el acceso vascular
hasta el dializador y retornarla al
paciente despus de pasar por el
mismo.

Consta de dos lneas de PVC, la lnea arterial, que vehiculiza la sangre del paciente desde su
acceso vascular hasta el dializador, y la lnea venosa que retorna la sangre una vez filtrada, hacia el
paciente.

Lnea arterial : fabricada en PVC en la que podemos destacar los siguientes dispositivos:
Conector para la aguja o catter de hemodilisis .
Clamp arterial: Dispositivo de seguridad que clampa la lnea arterial evitando el paso de sangre
por cualquier circunstancia anmala que ocurra. Se activa ante una alarma que afecte al circuito
hemtico o cuando se utiliza en la unipuncin por alternador. Su activacin detiene la bomba de
sangre y produce alarma visual y sonora.
Almohadilla o pulmoncillo para el transductor de presin arterial: consiste en un
ensanchamiento de la lnea arterial en forma de almohadilla que, colocada en el sensor de presin
arterial detectara la carencia de flujo motivada por el acodamiento de la lnea, exceso de velocidad
de la bomba de sangre, falta de flujo del acceso vascular o cualquier otra causa que impida el flujo de
sangre adecuado. El detector de presin arterial es un muelle que late con la almohadilla al ritmo de
la bomba de sangre por lo que, ante una falta de flujo sanguneo arterial, la almohadilla se colapsara
y el muelle saltara conectando el sistema de alarma acstico y el consiguiente paro de la bomba de
sangre. Una vez subsanada la causa del colapso de la almohadilla, continuar la HD.
Desde la almohadilla sale un macarrn que conectado al detector de presin arterial nos
medir el flujo arterial, muy usado en unipuncin pero que, en la actualidad, est en desuso tanto en
unipuncin como en bipuncin debido a la escasa relevancia de su valor y que, su falta, se detecta
por el sistema de seguridad.
No todas las lneas arteriales disponen de esta almohadilla pues otros sistemas localizan el
transductor de presin arterial prximo al cuerpo de bomba.

Macarrn para infusin de lquidos: Entrada al circuito hemtico arterial que se usa para cargas
de suero salino necesarias y frecuentes en HD para recuperar hipotensiones del paciente, colapsos
de la almohadilla arterial o para lavados de las lneas. Tambin se usa para administrar
medicamentos no dializables, transfusiones sanguneas o nutricin parenteral.
Bomba de sangre cuerpo de la bomba:
Dilatacin de la lnea que entra en el cuerpo de
la bomba de sangre. Las lneas son de PVC a
excepcin de esta zona que es de silicona o
taygn, ms blanda y que permite ser
presionadas por los rodillos de la bomba de
sangre. La bomba de sangre consta de un sistema de rodillos que , al girar, aprisionan el cuerpo de
bomba de la lnea arterial impulsando la sangre en su recorrido (Sistema Peristltico De Rodillos).
Mediante un potencimetro variable y su correspondiente instrumento de medida, la enfermera
puede ajustar la velocidad del flujo de sangre. Este flujo se calcula multiplicando el dimetro del
segmento de lnea por el nmero de vueltas que da la bomba.

La bomba de sangre es el elemento responsable de la extraccin de sangre del paciente, de la
entrada y salida del dializador y de su retorno al paciente.
Para un correcto funcionamiento, los rodillos deben estar perfectamente regulados para
producir el mnimo grado de hemlisis, ya que un exceso de compresin puede romper las clulas y
producirla, as como una compresin insuficiente producira turbulencias dentro de la lnea y la
consiguiente hemlisis al retroceder bruscamente parte de la sangre.
Ante una inesperada falta de flujo elctrico la bomba pueda ser movida de forma manual para
poder retornar la sangre al paciente. Suele tener una manivela para esto y su uso anula la
transmisin con el motor de arrastre.
Un exceso de resistencia (presin venosa muy elevada) o el abrir la tapa protectora de plstico
de la bomba, parara el funcionamiento de la misma.
Bomba de Heparina: Se compone de un soporte para colocar una jeringa cargada con la dosis
total de heparina necesaria para la hemodilisis y un pistn que empujar al embolo de la jeringa al
ritmo que programemos. La lnea arterial dispone de un macarrn muy fino que ir conectado a la
jeringa y que vehiculizar la dosis requerida hacia dentro de la lnea arterial.
Segmento de ltex para toma de muestras o inyeccin de medicamentos y/o heparina.
Cmara atrapaburbujas: Dispositivo de la lnea que evita
que cualquier burbuja de aire que, accidentalmente haya
entrado en el circuito, entre en el dializador. No todas las
lneas arteriales la tienen.
Conector al dializador. Extremo de la lnea con
conector tipo bayoneta.
Dializador.
Lnea venosa: En la que encontramos los
siguientes dispositivos:
Conector al dializador. Extremo de la lnea con conector tipo bayoneta.
Segmento de ltex para toma de muestras y/o inyeccin de medicamentos.
Cmara de goteo que de su parte superior sale un macarrn que conecta con el transductor de
presin venosa. Es un manmetro que mide la presin existente en la cmara de goteo. Es el reflejo
de la presin en el compartimento hemtico en el interior del dializador. Mide la resistencia de la
sangre al retornar al paciente. Un aumento de esta presin puede significar una mala posicin de la
aguja, una obstruccin de la lnea por acodamiento o coagulacin, o bien dificultades en el retorno
venoso a causa de problemas en el acceso vascular.
Un descenso de la presin venosa puede ser debido a una cada del flujo arterial por falta del
mismo o a un descenso en la salida de sangre del dializador por coagulacin del filtro o rotura de la
membrana.
En los monitores actuales se utiliza para programar la Presin Transmembrana o controlar la
ultrafiltracin. Es muy importante ajustar los lmites de la presin venosa en el monitor. La activacin
de la alarma de la presin venosa detiene la bomba de sangre y produce aviso luminoso y acstico.
Adems de este macarrn tiene otro macarrn ms corto que se utiliza para cebar la cmara y para
administrar medicamentos que no queremos que pase por el dializador.
En su parte inferior y dentro de la cmara contiene un cono con
una malla que evita el paso de cualquier sustancia slida como
pueden ser los posibles cogulos que pueden formarse dentro del
sistema hemtico, los cuales quedaran atrapados en dicha malla y no
pasarn al paciente.
Detector de aire. Esta cmara de goteo se sita dentro del
detector de aire, que es un dispositivo de ultrasonido que evita la
entrada de aire al paciente al detectar la presencia de ste. Si,
accidentalmente entrara aire dentro del circuito hemtico, el descenso
de nivel de sangre dentro de la cmara de goteo sera detectado por l
y clampara las lneas de sangre y parara todo el mecanismo. La embolia gaseosa es el accidente
mecnico ms grave que puede ocurrir durante la HD y se debe a la entrada de aire en el torrente
circulatorio del paciente.
Detector de cebado. Detecta el paso de sangre por la lnea
venosa. No todos los monitores lo tienen. Cuando detecta el paso de la
sangre por la lnea venosa entonces permite la HD. Es muy importante
que la lnea est dentro de este detector, pues si no podemos estar
moviendo la sangre dentro del circuito pero no ultrafiltrando.
Clamp venoso. Al igual que el clamp arterial detiene el paso de la
sangre ante cualquier alarma dentro del proceso de la HD.
Conector para la aguja y/o catter de hemodilisis.
Los monitores actuales incorporan otros dispositivos como el
medidor de hematocrito, iones y metabolitos, y medidor de presin arterial.

Por otra parte tenemos el circuito de lquido o hidrulico que es la parte del monitor de HD
que prepara el lquido de dilisis, lo conduce al dializador y lo desecha a su salida, controlando todas
sus variables y garantizando la seguridad de su funcin.


Consta de las siguientes partes:
Conexin al agua tratada procedente de la planta de
tratamiento de aguas. Cuenta con un filtro que evita la entrada al
monitor de sustancias en suspensin .
Depsito reserva y calentador de agua. El depsito
mantendr un nivel mnimo de agua para garantizar un suministro
constante al sistema, para esto cuenta con una sonda de nivel. El
calentador sirve para elevar la temperatura del agua tratada
contenida en el depsito a nivel fisiolgico pudindola elevar hasta
40C si se precisa. Temperaturas mayores de 40C pueden
producir hemlisis.
Bomba de concentrado y preparacin de la mezcla. Esta bomba es la encargada de mezclar el
agua tratada, previamente calentada, con el concentrado. La mezcla se realiza a razn de 34 partes
de agua tratada con una parte de concentrado. La conductividad es la expresin numrica de la
capacidad que las soluciones acuosas tienen para transportar la corriente elctrica. Se mide en
milisiemens (mS) y en HD las cifras utilizadas oscilan entre 13-15 mS/cm . Si la conductividad es la
correcta, el lquido de dilisis circula hacia el dializador, si existe alguna alteracin, se activan las
vlvulas de by-pass que derivarn el dializante hacia el exterior. El by-pass se desconecta cuando la
temperatura y la conductividad son las programadas.
Desgasificador: El agua, al calentarse, produce burbujas de aire por agitacin trmica. Estas
burbujas se eliminan en el desgasificador y evitan que pasen al torrente circulatorio a travs del
dializador.
Bombas de flujo: Su funcin consiste en: Regular el flujo de dilisis, que oscila entre 450 y 650
ml/min . Crear presin negativa superior a la que, ms tarde crear la bomba de presin negativa,
con el fin de evitar las microburbujas. Empujar el dializante al interior del dializador si ste est en
condiciones adecuadas.
Bomba de presin negativa: Absorbe lquido del dializador. La bomba aumenta o disminuye su
velocidad hasta alcanzar la presin programada.
Detector de fugas hemticas:
Detecta cualquier fuga de sangre en el
lquido de dilisis. Es muy importante ,
est situado a la salida del lquido de
dilisis del dializador. Consiste en un
rayo infrarrojo que detecta la
hemoglobina. Es necesario su uso ante
la posibilidad de ruptura de la
membrana del dializador y la
consiguiente prdida de sangre. Su
activacin detendr todo el mecanismo
de la hemodilisis, tanto el circuito hemtico como el hidrulico hasta que se compruebe la prdida
hemtica y se restaure el dializador. La presin negativa tambin desciende lo necesario como para
evitar el paso de lquido de dilisis a la sangre.
Vlvula de ultrafiltracin pura o en seco: Se utiliza para eliminar el agua en cantidades
superiores a las normales en el paciente. Consiste en desconectar el circuito de fluido de dilisis del
dializador y, mediante la presin creada por la bomba de presin negativa, extraer lquido del
dializador. Cuando seleccionamos esta modalidad, el monitor deja de preparar fluido de dilisis y las
vlvulas del dializador y de by-pass se cierran. Al mismo tiempo las vlvulas de ultrafiltracin se
abren llevando el lquido sobrante del dializador hacia fuera.

Desinfeccin del monitor
Un mismo monitor es usado por varios pacientes por lo que existe el riesgo de contaminacin.
Despus de cada dilisis es necesario lavar y desinfectar el monitor. La desinfeccin puede ser:
Trmica: El monitor hace un lavado con agua pura para eliminar los restos de dializante del
interior del circuito. Posteriormente calienta el agua a 90C y la hace circular por todo el circuito a 250
ml/min durante 45 . Su uso cada vez es menos frecuente.
Qumica: Utiliza hipoclorito sdico o formaldehdo. Previo lavado con agua pura para eliminar
restos de dializante, absorbe el desinfectante elegido y lo tiene en reposo dentro del circuito durante
30 y despus se inician ciclos de vaciado y llenado con agua pura hasta eliminar los restos del
producto desinfectante.
El uso de sales y bicarbonato en el concentrado hace que stos cristalicen dentro del circuito
hidrulico por lo que se hace necesaria una desincrustacin de stos con cido ctrico. El proceso es
igual que toda desinfeccin qumica por lo que despus de realizar la desincrustacin volveremos a
desinfectar con hipoclorito sdico o formaldehdo.

Siempre desincrustar primero y luego desinfectar, y n al revs. La desincrustacin debe
hacerse al menos una vez a la semana en monitores de uso diario.
Agua tratada y lquidos de Dilisis 1

AGUA TRATADA Y LQUIDOS DE DILISIS

INTRODUCCION:
La hemodilisis es una tcnica de depuracin sangunea extracorprea que consiste en poner
en contacto, a travs de una membrana semipermeable, la sangre con el lquido de dilisis. Dicha
membrana permite circular a su travs agua y solutos de pequeo peso molecular y evita el paso de
protenas y clulas.
Es por tanto, de vital importancia controlar rigurosamente dicho dializante para evitar el paso a
la sangre de sustancias no deseadas o el paso al dializante de sustancias que no queremos perder.
Para evitar perder sustancias que no deseamos que desaparezcan, stas deben estar en la
concentracin adecuada en el lquido dializante. Dicha concentracin ser la suficiente como para
que el fenmeno difusivo se realice hasta disminuir el exceso de dichas sustancias en la sangre y
permanezca a niveles fisiolgicos.
El dializante se compone de agua pura y los elementos que queremos controlar, y estar
exento de sustancias que deseamos eliminar.
Se hace, pues, imprescindible tratar el agua adecuadamente para obtenerla pura y as poder
aadir con seguridad slo lo que deseamos que contenga el dializante.
Si el lquido de dilisis presenta alteraciones importantes en su composicin, pueden aparecer
complicaciones graves durante la HD. Hace unos aos la mezcla del agua tratada y las distintas
sustancias se realizaban a mano por lo que estos problemas eran ms frecuentes.
Actualmente las alteraciones de composicin del lquido para HD pueden producirse por fallos
tcnicos, como avera en el sistema de tratamiento de agua, fallo del sistema de dosificacin, mal
funcionamiento del conductivmetro, presencia de residuos qumicos de la desinfeccin etc. tambin
por fallos humanos como el mal ajuste de los lmites de alarma, utilizacin de un concentrado
equivocado etc.
De las complicaciones derivadas de estos fallos, los ms graves son las que afectan a la
osmolaridad (hiponatremia e hipernatremia), las que afectan a la composicin de calcio y magnesio
(hipercalcemia e hipermagnesemia) y al potasio (hiperkaliemia).

TRATAMIENTO DEL AGUA
Importancia del tratamiento del agua para la dilisis:
Una persona sana ingiere alrededor de 14 litros de agua a la semana. Esta agua es absorbida
a travs del tracto gastrointestinal que acta como una membrana selectiva, que absorbe lo que
necesita siendo el resto del agua eliminada a travs del rin mediante la excrecin urinaria. Sin
embargo, la sangre de un paciente en HD se enfrenta a 360 litros a la semana a travs del dializador,
que acta como membrana n selectiva, es decir, que permite el paso de todas las sustancias,
cualquiera que sea, capaz de pasar a travs de sus poros. De ah la importancia del control de ste
agua pues cualquier sustancia nociva que
contuviera podra pasar a travs de los
poros de la membrana y causar un dao al
paciente o simplemente no beneficiarle.

COMPOSICIN DEL AGUA
El agua que usamos en HD procede
de la red pblica, de aljibes, pozos etc. por
lo que el tratamiento de las aguas vendr
dado en funcin del tipo de agua que
utilicemos y en todos los casos deber
conseguir un agua qumicamente pura.
Actualmente se conocen la mayora de las
sustancias que puede contener el agua y,
por tanto, qu tipo de tratamiento usar para
cada agua.
Necesitamos un agua qumicamente pura no solo para evitar alteraciones en los pacientes sino
tambin daos en los equipos de HD.
En las plantas de tratamientos de aguas urbanas se vigila el control bacteriolgico para lo que
usan cloro. El cloro que se usa en estas plantas se denomina cloro activo y es la suma del cloro
elemental y sus componentes desinfectantes. Una presencia se cloro superior a 0.5 mg/l en el agua
puede desnaturalizar la hemoglobina y producir anemia hemoltica aguda. Tanto el cloro como las
cloraminas se eliminan pasando el agua por un filtro de carbn activo.
La presencia de pirgenos y endotoxinas en el agua por contaminacin bacteriana puede
producir reacciones febriles en el paciente. La eliminacin de stos pirgenos se realiza a travs de
filtros de carbn activo.
La presencia de materias orgnicas en el agua urbana, puede daar los equipos de tratamiento
de agua, por lo que previamente pasarn por un filtro de sedimentacin que retirar esta materia.
La presencia de calcio y magnesio en al agua, pueden producir hipercalcemia e
hipermagnesemia en el paciente, lo que da lugar al Sndrome de agua dura, stos iones pueden
desaparecer con el uso de ablandadores o desendurecedores.
La presencia de hierro es debida a que el agua procede de terrenos ferrosos. Su exceso
produce daos en el equipo de HD (al igual que el exceso de magnesio) y se elimina con el uso de
ablandadores o desendurecedores.
El agua tratada es corrosiva, por lo que al pasar por tuberas de cobre puede contener ste. El
cobre en el dializante puede producir anemia hemoltica en los pacientes, por lo que lo eliminaremos
con smosis inversa o desionizadores. El agua tratada, pues, debe ser transportada a travs de
tuberas de PVC.
La presencia de aluminio en el dializante produce demencia dialtica, aprehensin y deterioro
neurolgico, por tanto lo eliminaremos con smosis inversa y desionizacin.
La fluorizacin del agua para prevenir la caries dental hace necesario pasar este agua por
smosis inversa para eliminar dicho flor, pues su presencia puede producir a largo plazo
enfermedades seas (osteomalacia).
El empleo de fertilizantes en agricultura favorece la presencia de nitratos y sulfatos en el agua
lo que puede producir metahemoglobinemia en el paciente si estos elementos se encuentran en el
dializante. Se eliminan mediante smosis inversa.
Los iones sodio y potasio suelen hallarse asociados en la naturaleza. La presencia de sodio
en el dializante en cantidad superior de 3 mEq/l puede producir sed e hipertensin arterial, as como
la presencia de potasio en cantidad superior a 0,2 mEq/l que puede producir hiperkaliemia. Ambos se
eliminan por smosis inversa.
A continuacin puede verse una tabla resumen con los contaminantes ms usuales.

CONTAMINANTE

CAUSA DE SU
PRESENCIA

MANIFESTACIN

AGUA DE BEBER

CEE ESPAA

ASOC.
CON
SNTOMAS

AGUA
PARA
DILISIS

MTODO
DE
ELIMIN.

Cloro Eliminacin de la
contaminacin bact.
Hemlisis
Anemia hemoltica

200 mg/l

350 mg/l

_

0,5 mg/l

Filtros de Carbono
Cloraminas Eliminacin de la
contaminacin bact.
Hemlisis
Anemia hemoltica

_

_

0,25 mg/l

0,1 mg/l

Filtros de Carbono
Pesticidas
Mat. Orgnica
Hidrocarburos
Desechos
industriales
Fiebre, hipotensin,
Daos al equipo de
smosis, neurotxicos
0,2 g/l
total
0,5 g/l
0,2 g/l
total
0,5 g/l

_

_

Filtros de Carbono
Pirgenos Muerte de
Bacterias

Fiebre, hipotensin

_

_

_

_

Filtros de Carbono
Endotoxinas Muerte de bacterias Fiebre, hipotensin
_

_

_

_

Filtros de Carbn

Materia Inorgnica
Poca filt. plantas de
agua red urbana

Pueden taponar tubos y
orificios

10 mg/l
slice

_

_

_

Filtros de
sedimentacin
Hierro Paso del agua por
terrenos calcreos
Daos a los equipos 0,3 mg/l 0,2 mg/l _ _ Desendurecedores
Manganeso Paso del agua por
Terrenos calcreos
Daos a los equipos 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ _ Desendurecedores
Fluoruros Prevencin de la
Caries dental
Enfermedades seas 1,5 mg/l 1,5 mg/l 1 mg/l 0,2 mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Nitratos Uso de fertilizantes
en agricultura
Metahemoglobinemia 50 mg/l 50 mg/l 21 mg/l 2 mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Sulfatos Por su empleo en
Agricultura
Disturbios
gastrointestinales
250 mg/l 400 mg/l 200 mg/l 100 mg/l smosis Inversa
Desionizadores

Sodio
Aguas saladas.
Fallos en los
desendurecedores
Hipertensin
Sed

100 mg/l

_

300 mg/l

70 mg/l

smosis Inversa
Desionizadores

Potasio
Suele estar asoc. con
el sodio y otros
minerales

Hiperkaliemia

12 mg/l

_

_

8 mg /l

smosis Inversa
Desionizadores

Cobre
Sulfato de cobre para
matar algas.
Caerias de cobre
Anemia hemoltica,
leucocitosis, etc.

0,05 mg/l

1,5 mg/l

0,49 mg/l

0,1 mg/l

smosis Inversa
Desionizadores
Aluminio Procesos de
coagulacin
Demencia dialtica 0,05 mg/l 0,05 mg/l 0,06 mg/l 0,01 mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Cinc Depsitos
galvanizados
Vmitos, nuseas,
fiebre
2 mg/l 5 mg/l 0,2 mg/l 0,1 mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Bario Desechos
industriales
Bloqueo nervioso,
hipertensin
0,1 mg/l _ _ 0,1 mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Arsnico Desechos
industriales
Fatiga, trastornos
gastroint., edema, etc
0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,005mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Cadmio Desechos
industriales
Descalcificacin sea,
proteinuria, etc
5 g/l 5 mg/l _ 0,001mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Cromo Desechos
industriales
Necrosis del rin 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,014mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Plomo Desechos
industriales
Parlisis del sistema
nervioso, anemia
0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,005mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Mercurio Desechos
industriales
Txico para el sistema
nervioso central,
gastroenteritis, etc.

1 g/l

1 g/l

_

0,2 mg/l
smosis Inversa
Desionizadores
Selenio Desechos
industriales
Depresin, dermatitis,
disturbios gastroint.
0,01 mg/l 0,01 mg/l _ 0,09 mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Plata Desechos
industriales
Coloracin griscea de
la piel y mucosas
0,01 mg/l _ _ 0,005mg/l smosis Inversa
Desionizadores
Calcio Paso del agua por
terrenos calcreos
Sndrome del agua
dura
100 mg/l 200 mg/l 88 mg/l 2 mg/l Desendurecedores
Magnesio Paso del agua por
terrenos calcreos
Sndrome del agua
dura
30 mg/l 50 mg/l _ 4 mg/l Desendurecedores

Partculas

Desechos radiactivos

Dependen de la dosis

_

100pCi/l

_

_

_

pH

Fallos en
desionizadores
Coagulacin
sangunea, nuseas,
vmitos

6,5-9,5

7-8

6,7

>6,8

_

Conductividad
Fallos equipos de
smosis, descalcifi-
cadores, desionizad.

Depende del valor

1250
S/cm

400
S/cm

_

<
100S/c
m

_

MTODOS DE TRATAMIENTO DEL AGUA
FILTROS DE SEDIMENTACIN.
Para evitar daos a los equipos de tratamiento del agua se precisa una filtracin previa, sta filtracin
evita el paso de materias orgnicas que saturaran el equipo de tratamiento. Los filtros de
sedimentacin realizan sta funcin. Suelen ser filtros de papel, arena, tamiz o slice, o bien
membrana, dependiendo del tamao de las materias orgnicas a eliminar.
FILTRO DE CARBN ACTIVO:
Permite la eliminacin por absorcin de la mayora de las materias orgnicas, cloro, cloraminas,
pirgenos y endotoxinas.
La velocidad y efectividad de la absorcin estn en funcin del grano de carbn, del peso molecular y
tamao de las materias orgnicas.

ABLANDADORES O DESENDURECEDORES:
Es un intercambiador de cationes (descalcificador) que permite la eliminacin de calcio y de
magnesio al intercambiarlos por iones de sodio. Tambin elimina el hierro y el manganeso. Al
intercambiar los cationes por iones sodio puede saturarse, quedarse sin iones sodio, por lo que
deben ser regenerados con salmuera (cloruro sdico).

OSMOSIS INVERSA:
Consiste en revertir la osmosis natural. Esta ocurre cuando separamos por medio de una
membrana semipermeable agua y una solucin acuosa de sales minerales. La osmosis de traduce
por una transferencia de agua hacia la solucin de sales minerales hasta que la presin engendrada
por la columna del lquido anula el flujo de agua, con lo que se alcanza el equilibrio osmtico. Esta
presin hidrosttica se denomina presin osmtica.

Si por encima de la solucin de sales minerales aplicramos una presin hidrosttica superior
a la presin osmtica, ocurrir un flujo de agua pura en sentido inverso al anterior quedando las sales
retenidas por la membrana semipermeable, es decir, slo pasar agua pura.
Las membranas que se usan retienen entre el 95-100% de los elementos minerales, orgnicos
y materias coloidales. Las membranas son de dos tipos: acetato de celulosa y poliamidas aromticas.
En la actualidad se estn usando tambin las de polisulfona.

Los mdulos de smosis inversa deben estar conectados a un conductivmetro que detectara
el desgaste de la membrana, pues al alterarse la conductividad indicara paso de iones a travs de la
membrana, ya que se alterara la capacidad para permitir el paso de la corriente elctrica a travs de
la solucin (agua pura en ste caso), lo que obligara a cambiar las membranas.

DESIONIZADORES:
Se usan para eliminar posibles iones residuales, despus de lo cual, obtendramos el agua
qumicamente pura que necesitamos para la preparacin del dializante.

CONTROL DE CALIDAD DEL AGUA:
A diario se debe controlar: la dureza del agua, el contenido en cloro y la conductividad
elctrica. Cada 21 das debe desinfectarse y controlar los iones por el laboratorio. El aluminio se
controlar coda 6 meses. Las tomas de estas muestras se realizarn en distintas zonas del sistema
hidrulico, incluido el monitor.

LQUIDO DE DIALISIS
Una vez obtenida el agua qumicamente pura, hemos de mezclarla con una cantidad de lquido
de dilisis para obtener el dializante adecuado para la hemodilisis.
La composicin de este lquido de dilisis deber ser la ms idnea posible para su mejor
intercambio con la sangre del paciente.
No existe un acuerdo entre los nefrlogos para decidir cual es exactamente la composicin
ideal, pues se discrepa sobre las distintas concentraciones de iones que debe contener.

An as, se est de acuerdo en tres
conceptos como:
El lquido de dilisis debe ser lo ms
parecido al lquido intersticial. De hecho las
primeras composiciones de lquido de dilisis
(1.961) se basaron en la composicin del lquido
intersticial.
El lquido de dilisis no tiene que ser
estril, ya que el tamao de cualquier bacteria o
virus es mayor que el poro de la membrana del
dializador.
La concentracin electroltica en mEq/l
que nos viene dado en el dializador, es una vez diluida, la solucin comercial en proporcin, una
parte de concentrado por 34 partes de agua pura.

ACETATO Vs BICARBONATO
Inicialmente la composicin del lquido de dilisis era igual a la del lquido intersticial en cuanto
a componentes, (que no a concentraciones de stos), al que le aadan glucosa que, posteriormente
se fue dejando de usar al comprobarse que la ultrafiltracin hidrosttica era superior al mtodo
hiperosmolar que aportaba la glucosa para la deshidratacin del paciente.
El avance ms importante en el lquido de HD lo realiz en 1964 MION, sustituyendo el
bicarbonato por acetato como buffer. El primer buffer usado en el lquido de dilisis fue el
bicarbonato, pero ste provocaba precipitacin de carbonato clcico al tratarse de un medio muy
alcalino, siendo reemplazado por acetato, fijndose la concentracin ideal en 35 mEq/l, la cual se ha
mantenido prcticamente inalterada hasta la actualidad.

ACETATO
El acetato se estuvo usando durante dos dcadas, pero el hecho de que la poblacin en HD
envejeca, la poblacin que entraba en HD tambin eran mayores, la asociacin de otras patologas
adems de IRC ha ido propugnando una HD con bicarbonato, pues el metabolismo del acetato y sus
efectos secundarios no haban sido analizados.
Durante la sesin de HD con acetato, se produce una prdida de bicarbonato, ya que ste sale
fuera del organismo a travs del dializador. Esta prdida de bicarbonato se compensa con la
transferencia del acetato hacia el paciente. Este acetato transferido es metabolizado con rapidez,
generando nuevo bicarbonato que compensa la prdida por el dializador. Durante la HD, el aporte de
acetato es mayor a la prdida de bicarbonato y se acerca la los lmites mximos metabolizables.
Esto hace que durante la HD y horas despus se produzca un aumento progresivo del bicarbonato
sanguneo, hasta que se metaboliza el exceso de acetato.
Pero la capacidad del organismo para metabolizar el acetato es proporcional al volumen
corporal por lo que los pacientes de mayor edad, con alteraciones hepticas o con malnutricin y
deplecin muscular, presentan un metabolismo del acetato enlentecido, lo que puede exagerar los
efectos secundarios del acetato.
Todo esto unido a la alta permeabilidad de los dializadores actuales o su gran superficie,
propicia una elevada entrada de acetato superando la capacidad mxima de metabolizacin del
mismo.
Cuando coexiste una prdida de bicarbonato ms rpida que la generacin del mismo, a
travs del acetato, se produce un descenso del bicarbonato y un ascenso del acetato sanguneo,
producindose la intolerancia al acetato.

Los efectos secundarios ms importantes del acetato son:
Inestabilidad cardiovascular sobre el miocardio y sobre las resistencias vasculares perifricas,
lo que propicia la hipotensin arterial y dificulta la ultrafiltracin.
Condiciona la aparicin de hipoxemia probablemente secundaria a la prdida de CO
2
a travs
del dializador.
Mayor frecuencia de nuseas, vmitos y malestar progresivo durante la sesin de HD.
Alteraciones metablicas: Se ha observado un aumento del fsforo srico. La incorporacin
del acetato a los lpidos plasmticos y a las paredes arteriales puede acelerar la arteriosclerosis de
estos pacientes.

BICABONATO
Como dijimos antes, fue el primer buffer que se us. Los motivos de su sustitucin por acetato
fueron:
Se necesitaban grandes cantidades de concentrado debido a que precipitaba fcilmente el
calcio y el magnesio.
Era muy inestable, adems necesitaba anhdrido carbnico en forma de gas para que no se
volatilizara el bicarbonato.

Pero al conseguirse una concentracin de bicarbonato mucho ms estable y pudindose usar
tanto en lquido como en polvo, ha propiciado la vuelta al bicarbonato como tampn, pues
desaparecen con su uso todos los efectos secundarios que presentaba el acetato, al ser la HD con
bicarbonato mucho ms fisiolgico.
La presentacin del concentrado de bicarbonato en el mercado puede ser de varias formas:
Mediante dos concentrados separados ya que el calcio y el magnesio precipitaran si se
encontraran disuelto en el bicarbonato.
Bicarbonato en polvo: bidn de concentrado cido y cartucho de bicarbonato en polvo.

Pasos siguientes
Resumir cualquier accin que
deban realizar los participantes
Resumir los elementos de accin a
llevar a cabo

Pasos siguientes
llevar a cabo

Perfusin de bicarbonato. No se utiliza bicarbonato o acetato en el dializado, el efecto
tampn lo realizamos al perfundir directamente en la lnea venosa, suero bicarbonato 1/6 molar a
razn de 1,2-2 L. / hora.
Se est trabajando en la elaboracin de una solucin de bicarbonato estabilizado, en un
concentrado nico que sera la forma ideal de HD con bicarbonato.

COMPOSICIN DE CONCENTRADOS
El lquido de dilisis est compuesto por diferentes concentraciones de iones, las ms
importantes son:

Concentracin de Sodio:
Los pacientes con IRC tienen alterada la eliminacin renal por lo que padecen sobrecargas
hidrosalinas que le producen HTA e insuficiencia cardiaca. Para evitarla disminuiremos la natremia
a travs de la ingesta y la HD y ultrafiltraremos el lquido en exceso durante la misma. Para
disminuir esta natremia durante la HD se comenz usando concentraciones muy bajas de sodio en el
lquido de dilisis (130mEq/l), pero haba una muy elevada frecuencia de nuseas, vmitos, cefaleas,
calambres e hipotensin arterial durante la HD. A esta cuadro se le denominaba sndrome del
desequilibrio y se deba a que la sangre que retornaba al paciente era muy hiponatrmica por lo que
haba un descenso de la concentracin de sodio y de la osmolaridad extracelular, y una
hiperosmolaridad intracelular y un aumento del sodio con respecto al plasma, por lo que pasaba agua
al interior de la clula, produciendo sobrehidratacin cerebral y todos los sntomas del sndrome del
desequilibrio que nos impeda ultrafiltrar al paciente.
Al aumentar la concentracin de sodio en el lquido de dilisis a 138-144 mEq/L, todos estos
sntomas desaparecen. Pero al ser las HD cada vez ms cortas necesitamos concentraciones ms
altas de sodio para poder ultrafiltrar el exceso de lquidos en menos tiempo. Como el sodio se va
perdiendo durante la HD podemos comenzar con dosis altas (150 mEq/l) que se ir reduciendo
paulatinamente (135-140 mEq/l) hasta conseguir que, al final de la HD, hallamos podido ultrafiltrar
todo el lquido sobrante y adems el paciente mantiene niveles fisiolgicos de sodio, por lo que no
padecer sed ni hipertensin despus de la HD.

Concentracin de Potasio:
Los pacientes con IRC tienden a presentar hiperkaliemia debido a la no eliminacin de potasio
a travs de la orina y a su incorporacin a travs de la dieta. Los mrgenes de los niveles sricos de
potasio son amplios, por lo que pueden no presentar sntomas. Sin embargo una hipokaliemia y
sobretodo una hiperkaliemia son complicaciones muy frecuentes y peligrosas en estos pacientes,
sobre todo la hiperkaliemia , pues est considerada la primera causa de muerte en estos pacientes.
La concentracin de potasio en el lquido de dilisis, debe ir encaminada a evitar ambas, tanto
la hiperpotasemia pre HD como la hipopotasemia post HD, intentando mantener los niveles sricos
entre 3,5 5,5 mEq/l.
La kaliemia depende de la dieta, del tipo de dializador, del nmero de sesiones de HD y de la
duracin de sta. La concentracin en el lquido de dilisis ms aceptada est entre 1.5 2 mEq/l.
Los pacientes con alteraciones miocrdicas y valvulares, pacientes digitalizados o de avanzada
edad, un descenso brusco del potasio, pueden presentar riesgos por lo que aumentaremos la
concentracin de potasio en el liquido de dilisis a 3 mEq/l adems de aportar por va oral resinas de
intercambio que evitaran la hiperpotasemia.

Concentracin de Calcio:
Los pacientes con hemodilisis peridicas presentan un balance negativo de calcio originado
por una absorcin intestinal defectuosa y por una eliminacin de calcio a travs de la UF que se lleva
a cabo en la HD. Para evitar la descalcificacin de los pacientes, se ha usado calcio en el lquido de
dilisis. Para llevar a cabo un balance positivo de calcio durante la HD, se recomienda realizar una
concentracin de 3 y 4 mEq/l de calcio. Esta concentracin se basa en el aumento de las
calcificaciones metastsicas que se originan por la elevacin del calcio y la posibilidad de aumentar la
absorcin intestinal de calcio mediante medicamentos. La administracin de vitamina D puede elevar
el calcio srico y hacer descender los niveles de parathormona.
Actualmente, se considera la utilizacin de una concentracin de calcio de 3,5 mEq/l y la
administracin de vitamina D en todos los pacientes que presentan calcio srico menor de 10 mg/ dl.
Se suspende dicha administracin de la vitamina D cuando los niveles superen 12 mg/ dl.

Concentracin de Magnesio
Considerado como el electrolito olvidado, se encuentra en concentraciones altas en el lquido
intracelular y en el hueso y baja en el lquido extracelular. La va de eliminacin es renal, por lo que
el paciente con IRC la nica va posible es la dilisis, por tanto la concentracin de magnesio en
estos pacientes depender del lquido de dilisis y de la dieta.
Con tres sesiones de HD se elimina todo el magnesio ingerido en la dieta, por lo que estar
presente en el dializante para evitar la hipomagnesemia, con una concentracin de 2,5 mEq/l , los
niveles de magnesio post HD son normales. Esta concentracin disminuir a 0,5 mEq/l , si usamos
HD cortas.
La toxicidad del magnesio no est muy clara. Se han descrito cuadros de afectacin cardiaca,
neurolgica y sea con la hipermagnesemia. La hipomagnesemia parece relacionada con los niveles
de hormonas paratiroidea.

Sndrome de Agua Dura
Ocurre cuando la concentracin de Calcio y Magnesio son muy elevados en el lquido de HD.
Suele deberse a un fallo del descalcificador o ablandador de la planta de tratamiento de agua. Cursa
con nuseas, vmitos, HTA y letargia, que aparece a partir de las 2-3 horas de iniciar la sesin,
acompaada de sensacin de calor y sudor. Este sndrome se descarta de otras patologas al ocurrir
en todos los pacientes de la sala de HD al mismo tiempo.

Concentracin de Glucosa
La glucosa en lquido de HD se usa para aportar caloras, evitar hipoglucemia por el paso de
glucosa de la sangre al lquido de HD, facilitar la extraccin de agua y evitar el sndrome de
desequilibrio. Actualmente quedan pocas razones para usar glucosa en el lquido de dilisis, pues
los pacientes estn bien nutridos. La HD al ser ms corta no produce hipoglucemia, la elevacin de
sodio en el lquido evita el sndrome del desequilibrio y la ultrafiltracin es controlada. La presencia de
glucosa en el lquido de dilisis puede favorecer la presencia de hongos y bacterias y estimular la
secrecin de insulina, provocando hipoglucemias secundaria.
La HD sin glucosa en el lquido de dilisis no es inadecuada, de hecho numerosos pacientes
se dializan de este modo. Sin embargo, el uso de lquido de dilisis con glucosa en una concentracin
entre 182-200 mgr/dl no parece crear problema alguno, siendo recomendada como saludable, a
condicin de no sobrepasar esta concentracin.

SOLUCIONES PARA DILISIS PERITONEAL
A diferencia de los lquidos para hemodilisis, que vienen preparados en garrafas no estriles,
las soluciones de DP se encuentran manufacturadas comercialmente en recipientes hermticos,
estriles y exentos de pirgenos y bajo frmulas diversas, isotnicas e hipertnicas y con distintos
contenidos de determinados electrolitos. Existen varios lquidos de dilisis diferentes para DP. La
diferencia ms evidente con los lquidos de hemodilisis es la concentracin de glucosa, que es
usado como buffer para la ultrafiltracin, a mayor concentracin de glucosa mayor capacidad de
ultrafiltracin.

Pasos siguientes
llevar a cabo

Actualmente se intenta sustituir la glucosa por aminocidos para reducir los aportes de glucosa
y frenar la prdida protica.
La temperatura fisiolgica, de 37C, es la ideal para la utilizacin del dializado. A temperaturas
superiores se aumenta la capacidad de aclaramiento peritoneal pero producira molestias
abdominales, hipertermia e hipercatabolismo.

Esta tabla nos da una idea de la evolucin de las concentraciones de los lquidos de HD.

Concentracin en el
lquido intersticial
Primera composicin del
lquido de HD
Concentracin usual en
nuestro servicio
Sodio 145 130-135 138
Potasio 4 0-1.5 2
Calcio 5 2.5 1.25-1.5
Magnesio 2 1 0.5
Cloro 114 105 103
Bicarbonato 31 35 34
Glucosa 80-120 2.000 150

Dializadores. Membranas de dilisis. Propiedades
1

DIALIZADORES Y MEMBRANAS
EVOLUCIN HISTRICA

En 1913 Abel Rowntree y Turner disearon el primer rin artificial para animales.
Hass realiz la primera dilisis que se conoce a un ser humano (1923).
En 1937 el cientfico alemn Wilhelen Thalheiner descubri la membrana de Celofn
Tubulare que se usaba en la fbrica de salchichas para los embutidos y descubri que poda ser
utilizada en remover solutos de la sangre. El celofn tena un grosor uniforme. Era barato y se
produca en grandes cantidades.
En 1940 Kolff construy un dializador de tambor rotatorio.
Alwal construy el dializador de bobina.
En 1947 McNeal y colaboradores construyeron el primer dializador de flujo paralelo.
En 1956 aparece el dializador de bobina doble.
Scribner y colaboradores (1960-1961) crearon un dispositivo de bypass externo de tefln.

DIALIZADOR
ES EL ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LA HEMODILISIS

Consta de una carcasa donde se incluyen los orificios de entrada y salida de la sangre y el
lquido de dilisis. En su interior existen dos compartimentos diferenciados, uno para la sangre y otro
para el dializado, separados por una membrana semipermeable a travs de la cual se producen los
intercambios de agua y solutos entre las soluciones de ambos compartimentos.
En el dializador, la membrana no es lo nico que determina la biocompatibilidad del filtro.
Adems tenemos que tener en cuenta el diseo, el material utilizado y el agente esterilizante.

CARACTERSTICAS
1.- DEPENDEN DE SU ESTRUCTURA
2.- DEPENDEN DE LA NATURALEZA DE LA MEMBRANA

1.- DEPENDIENDO DE SU ESTRUCTURA
Las caractersticas de un dializador pueden venir configuradas o bien pos su estructura, o bien
por la naturaleza de la membrana
Dependiendo de su extructura tenemos:
BOBINA
PLACAS
CAPILAR
2

DIALIZADOR DE BOBINA
El primero de ellos, el de bobina, fue diseado por Golf en 1956.
Su membrana, en forma de tubo, se encuentra sobre una malla plstica y todo ello arrollada
sobre s mismo en forma de espiral y encerrado en una estructura exterior de plstico.
Este tipo de dializador tiene como caractersticas principales su fcil uso, su capacidad de
ultrafiltracin y bajo precio. Sin embargo, a partir de 1975 su uso empez a descender debido a los
inconvenientes que presenta, alto volumen de cebado, alta resistencia al paso de la sangre, difcil
control de la ultrafiltracin, alta distensibilidad y alto volumen residual.
Membrana ms utilizada
Cuprophan y Celofn los ms antiguos

3

DIALIZADOR DE PLACAS

El segundo de los tipos es el de placas y fue ideado por Kiil en 1960.
Consiste en un conjunto de membranas en forma de placas planas y agrupadas de dos en dos.
Entre cada par de membranas se encuentra una malla plstica que le da consistencia.
La sangre circula por el interior de las dos membranas y el dializado entre las membranas y la
malla plstica. Todo el sistema se encuentra encerrado en una estructura rgida e indeformable.

Las principales caractersticas de estos dializadores son:
Eficacia
Bajo ndice de coagulacin con mnimo volumen residual
Baja resistencia al paso de la sangre
Distensibilidad elevada
Fcil control de la ultrafiltracin

Su uso fue muy elevado en los aos 60. Pero hoy da el mercado se inclina por el dializador
capilar
4

DIALIZADOR CAPILAR
El tercero y el ms utilizado hoy es el de
capilares, tambin llamado de fibra hueca.
Fue diseado por Stewart en 1964.
Este dializador est formado por un numeroso
haz de finsimos capilares (aprox. 7000) encerrados y
dispuestos dentro de una caja plstica. La pared de
dichos capilares es la membrana dializante.

La sangre circula por el interior de los capilares y
el lquido de dilisis circula en sentido contrario, por el
interior del compartimento rgido, baando los capilares
por su parte externa.
Este tipo de dializador tiene gran superficie
dializante en un volumen relativamente pequeo.
Tiene un mnimo volumen de cebado, baja
resistencia al flujo sanguneo, excelente control de la
ultrafiltracin, pero tenemos que tener cuidado con la
coagulacin ya que existe mayor riesgo en el interior de
los capilares.

2.- DEPENDIENDO DE LA NATURALEZA DE LA MEMBRANA
Base del filtro de hemodilisis
Barrera que separa dos fluidos
Permite intercambio entre dos fluidos

Thomas Graham (1805-1869), describi los principios de la dilisis (1854), dando a conocer los
movimientos de algunos solutos a travs de una membrana debido a fuerzas de presin osmtica.
Experiment las primeras membranas a partir de vejiga de buey y despus de papel
pergamino.
En 1855, Adolf Kick (Alemn 1829-1901) public el mecanismo bsico de la dilisis.
Los experimentos de los primeros aos se hicieron con membranas de vejiga de buey,
peritoneo de oveja o papel pergamino.
Los siguientes experimentos se efectuaron con una membrana artificial de coloidn.
El progreso y desarrollo no despeg hasta 1937 con el descubrimiento del hidrato de celulosa
(Celofn).
5
Haas, en 1923 hizo la primera dilisis en humenos con membranas de coloidn. Duraban entre
15 y 20 minutos.
La membrana dializante es la base del filtro de hemodilisis. Su permeabilidad permite que a
travs de ella se produzcan los fenmenos fsicos de smosis, difusin y ultrafiltracin.
Es una barrera imperfecta entre dos fludos (sangre y lquido dializante) y permite el
intercambio entre dos fludos por proceso de dilisis y ultrafiltracin.
El desarrollo de la bioingenieria busca continuamente membranas que estructuralmente sean
lo ms parecida posible a la membrana biolgica (membrana glomerular y membrana peritoneal).
En la prctica mdicaslo tres membranas han podido ser utilizadas.

TIPOS DE MEMBRANAS
1.- Celulsica
2.- Celulosa sustituida
3.- Sinttica

CARACTERSTICAS DE LAS MEMBRANAS
Naturaleza o material de la misma
Espesor
Tamao del poro
Permeabilidad
Resistencia y elasticidad
Tasa de ultrafiltracin
Biocompatibilidad
Constante
Resistencia al paso de la sangre

ESPESOR DE LA MEMBRANA
Es uno de los factores que afecta ms directamente la eficacia de un dializador antes de ser
utilizado, ya que al ponerse en contacto la membrana con el lquido de dilisis aumenta el espesor
debido a la naturaleza hidrfila de la membrana.
Este factor afecta a las molculas de peso mediano y alto peso molecular pero no afecta a las
molculas pequeas.
Las membranas sintticas no tienen este problema

TAMAO DEL PORO
Influye en la efectividad de la dilisis ya que el tamao del poro condiciona la cantidad de
solutos que pueden atravesar la membrana
6

LA PERMEABILIDAD
La permeabilidad de la membrana desciende al paso de solutos de mayor peso molecular.
Podemos tener una dificultad al paso de pequeas molculas debido a la capa de protenas
que se deposita en la superficie de la membrana.
Para solucionar este problema se han fabricado membranas cuya estructura est recubierta
por una capa lisa (como una piel muy fina que la separa del resto de la membrana). De esta forma se
consigue que la filtracin tenga lugar en la superficie y no en el interior de la membrana y se evita la
penetracin de protenas al interior de la membrana.

BIOCOMPATIBILIDAD
Sntomas que presenta el sndrome de primer uso
Prurito
Dolor lumbar
Broncoespasmo
Hipotensin
Hipoxia

1.- CELULSICA
Celulsicas
Regeneradas
Cuprammonium rayn
Cuprofan
Celulosa saponificada ster

Membranas Celulsicas
Estas membranas han sido histricamente las ms utilizadas en el campo de la hemodilisis.
Se obtienen por proceso de regeneracin a partir de la fibra de algodn.
Al ser su base de origen vegetal, producen alteraciones al entrar en contacto directo con la
sangre.
El organismo identifica una sustancia orgnica como elemento extrao y desencadena una
reaccin de tipo anafilctica. Se caracterizan por:
Permeabilidad baja
Aclaramiento ptimo de pequeas molculas
Biocompatibilidad baja

El Celofn tubo de Wisking
Se consigue mediante una solucin de celulosa modificada con hidrxido de sodio
7

El Cuprofn
Es un derivado celulsico regenerado que se obtiene solubilizndolo en una solucin de
amonio u xido cprico

Cupromomium Rayn
Se obtiene cuando se solubiliza el rayn con una solucin de hidrxido de amonio se
regeneran las de cuproamonio rayn.

Celulosa saponificada
Se obtiene mediante la saponificacin de la celulosa

2.- CELULOSA SUSTITUIDA

Hemofn
Se obtiene por el reemplazo de los grupos de hidrxido de la celulosa con amino-
componentes, que varan la morfologa determinando caractersticas estructurales propias e
incrementando su permeabilidad
Sus caractersticas generales son:
Permeabilidad baja
Aclaramiento ptimo de pequeas molculas
Biocompatibilidad media

Acetato de celulosa
Gran cantidad de grupos hidrxilos estn acetilizados
Las mismas caractersticas que el Hemofn

3.- SINTTICAS
Polisulfonas
Polimetilmetacrilato
Poliaquilonitrilo
Eval
Policarbonato
Poliamida
Las membranas sintticas fabricadas a partir de resinas principalmente. Su base no es
celulosa ni orgnica.
Son ms biocompatibles y provocan menos reacciones alrgicas al ponerse en contacto con
la sangre del paciente.
8
Tienen gran permeabilidad y permiten un buen aclaramiento de pequeas y medianas
molculas.
Alta permeabilidad
Aclaramiento ptimo de medianas molculas
Alta biocompatibilidad

Estos grupos diferenciados de membranas dan lugar a una serie de caractersticas distintas

LA BIOCOMPATIBILIDAD DE UNA MEMBRANA VIENE DEFINIDA
POR LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:

Ausencia de actividad del complemento.
Ausencia de leucopenia e hipoxia.
Ausencia de reacciones alrgicas.
Disminucin de la necesidad de heparina.
Ausencia de coagulacin.
Disminucin de fatiga postdilisis.

ELECCIN DEL DIALIZADOR

INDIVIDUALIZADO

La eleccin del dializador debe ser individualizada para cada paciente, tenindose en cuenta
valores como:
Superficie corporal
Ganancia de peso inter-dilisis
Estado vascular del mismo
Necesidades dialticas

As mismo, valoramos las caractersticas del dializador
Tipo del dializador
Membrana y espesor de la misma
Elasticidad y resistencia
Permeabilidad y compatibilidad

9
DIALIZADOR IDEAL
Alto aclaramiento
Buena ultrafiltracin
Baja resistencia al paso de la sangre
Bajo ndice de rotura de la membrana
Baja distensibilidad
Bajo volumen de cebado
Bajo volumen residual
Construccin atxica
Manejable
Bajo coste
Que sea biocompatible
Hemodilisis. Conceptos. Seguimiento en Hemodilisis.
2

HEMODILISIS

CONCEPTOS. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA DILISIS. CUIDADOS

La I.R.C. es aquella situacin patolgica en la que se produce un fracaso global de todas las
funciones renales, alterndose por tanto la funcin depuradora, la funcin reguladora y las funciones
endocrino-metablicas del rin.
La prdida de las funciones depuradora y reguladora origina retencin de productos
metablicos txicos y alteracin en el volumen, en la concentracin de solutos y en el equilibrio cido-
base de los distintos compartimentos corporales, poniendo en peligro la vida del paciente hasta
acabar con ella, a menos que se establezca una sustitucin de estas funciones.
La prdida de las funciones endocrino-metablicas originan alteraciones notables en el
organismo, sin embargo, no compromete la vida del paciente, aunque alteran la calidad de vida del
mismo.
La solucin ideal sera aquella que permitiera sustituir eficazmente la totalidad de las funciones
perdidas; sin embargo todava desconocemos muchas de las funciones renales, y de aquellas
conocidas solamente nos es posible suplir las que afectan a los mecanismos excretores renales.
En los ltimos 30 aos las tcnicas sustitutivas de la funcin renal han experimentado un
tremendo progreso que las han transformado de un procedimiento experimental lleno de riesgo, en un
medio teraputico de evidente eficacia y suficiente seguridad.
Para sustituir estas funciones disponemos de distintos procedimientos de depuracin
extrarrenal como son HD y DP, segn sea la membrana utilizada, y otros procedimientos de
desarrollo ms reciente como la ultrafiltracin y la hemoperfusin.
En el ltimo quinquenio estas tcnicas reservadas antes a unos cuantos hospitales de
vanguardia se han extendido a todas las intituciones sanitarias, e incluso han rebasado el mbito
hospitalario; en la actualidad en el mundo se realiza un mayor nmero de HD en centros satlites o
en el domicilio de los propios pacientes que dentro de las instituciones sanitarias.
Pocas reas de la medicina mantienen en tantos frentes un ritmo de progreso como ante el de
la Nefrologa. Ello obliga a una actualizacin constante de cualquier tema de la misma.
De todos los procedimientos que ha tenido mayor difusin y aplicacin ha sido la HD.

CONCEPTO DE LA HEMODILISIS
La HD est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen la dinmica de los solutos a travs
de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a travs
de una membrana de este tipo.
De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y
mediante ultrafiltracin, se ajustar el volumen de los lquidos corporales consiguiendo sustituir de
3
este modo la funcin excretora del rin. El resto de las funciones de las que existe un progresivo
conocimiento, debern intentar suplir de otro modo, pues slo el trasplante puede realizarlas por
entero.

HISTORIA DE LA HEMODALISIS
Llegado a este punto es obligado recordar cmo empez esta apasionante aventura del
tratamiento de la I. R. C. Terminal.
Si alguien merece sea considerado el padre de la dilisis, no cabe duda que ese honor debe
recaer sobre un investigador escocs Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 aos fue
nombrado catedrtico de qumica en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 aos despus al
University College de Londres.
Graham sent las bases de lo que ms tarde lleg a ser la qumica de los coloides y entre otras
cosas demostr que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana
semipermeable.Tens este pergamino sobre un marco cilndrico de madera y lo deposit sobre un
recipiente de agua; luego coloc en l, como un tamiz un lquido que contena cristaloides y coloides
y pudo comprobar al cabo del tiempo que slo los cristaloides pasaban a travs del pergamino.
En otro experimento similar utiliz orina, demostr que la materia cristaloide de esta orina se
filtraba al agua, ya que tras evaporar sta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que pareca urea.
Graham otorg el nombre de DILISIS a este fenmeno.
Hasta 50 aos despus de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicacin
prctica clnica de su descubrimiento.
En 1913 J ohn Abel y sus colaboradores realizaron la primera dilisis en animales y
describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIN
ARTIFICIAL.
Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compaeros, llega a practicar
en 1926 la primera dilisis en un ser humano. La dilisis dur 35 minutos y aparte de una reaccin
febril, la paciente toler bien el procedimiento. Lgicamente no tuvo efectos teraputicos.
Posteriormente, Haas realizara otras 2 sesiones de dilisis, con 2 pacientes urmicos y
precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con
grandes problemas para su purificacin.
Es en los aos 40 cuando la aparicin del rin rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray,
cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicacin clnica.
Pero a pesar del xito de Koll, la HD no tuvo gran difusin porque su realizacin presentaba
numerosos problemas tcnicos, ya que no se haba conseguido una anticoagulacin eficaz,
aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se dispona de un acceso vascular eficaz y
estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo ms.
En 1955 la HD slo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que
muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la
4
utilizacin con xito de esta tcnica en numerosos casos de I.R.A. propici un nuevo impulso para su
desarrollo.
La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner
implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflon para insertarlo en la
arteria radial y en la vena ceflica de los pacientes, posibilit el acceso repetido a la circulacin de los
mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle ( en el
hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia.
A partir de este momento la evolucin natural de la IRC ya no volvera a ser la misma, porque
se haba conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la funcin depuradora del rin y
evitar la muerte de estos pacientes. Haba nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusin de
este procedimiento teraputico fue extraordinario y en pocos aos se crearon numerosas unidades de
HD.
Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente despus de su
insercin y de ser utilizado repetidamente durante perodos relativamente largos de tiempo lo que
permiti el nacimiento de programa de HDP.
A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se haba resuelto
por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requera meticulosos cuidados
de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis.
En 1966 se produce un acontecimiento histrico cuando Cimino y Brescia describen la Fstula
arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual vena a resolver los problemas que haban quedado pendiente
con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguneo adecuado, presenta baja
incidencia de procesos infecciososo y trombticos y es bien tolerado por el paciente.

INDICACIN DE HD
Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cundo comenzar
dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cmo debe manejarse el paciente antes de comenzar el
tratamiento.
En la actualidad, la indicacin para comenzar el tratamiento con HD est clara en aquellos
casos en los que el tratamiento conservador no consigue controlar los sntomas de la IR y el paciente
se siente incapaz para desarrollar su vida normal.
Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta sntomas claros de uremia. Por
ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parmetro objetivo para definir el momento
ideal para comenzar la HD.
Nosotros, al igual que la mayora, estimamos que la HD debe comenzar cuando el
aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en
cada caso, segn la situacin clnica y la presencia o ausencia de sntomas urmicos.
El segundo problema a resolver es la indicacin o contraindicacin del tratamiento con HD,
debiendo tomarse la decisin de si debe o no ser incluido en programa de HD.
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En la actualidad la relajacin de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi
todos los pacientes con IRC.
Esto ha hecho que aumente el nmero total de pacientes que anualmente comienzan con
tratamiento en HD y que aumente el nmero de aquellos que presentan limitaciones claras en su
estado de salud y que no son transpplantables lo que supone una elevacin porcentual de los
llamados pacientes de alto riesgo.

MANEJO DEL PACIENTE ANTES DE INICIAR HD
Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es
preciso extremar los controles para conocer la evolucin de la funcin renal, vigilar la posible
aparicin de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar
la administracin de drogas nefrotxicas.
En esta situacin, es conveniente que el paciente est informado de su situacin y de la
evolucin futura de su enfermedad hacindole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con
HD.
Debe informrsele de la realidad de la HD transmitindole la seguridad de que la HD puede
ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta informacin
debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor
adaptacin psicolgica a la misma.
Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo ms normal
posible sin ms limitaciones que las obligadas por la sintomatologa clnica del mismo o cuando se
trate de actividades que pueden entraar riesgos especiales en s mismo.
La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calricas y proticas del paciente. Debe recibir
una dieta normocalrica y una cantidad de protenas, alrededor de 1G/Kg de peso/da para evitar la
desnutricin.
El principal problema de este perodo es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y
estable. El ms adecuado es la FAVI. Como sta tarda varias semanas en madurar, es conveniente
realizarla con antelacin a la fecha prevista para iniciar la HD.
En la mayor parte de los pacientes, el momento ms adecuado para realizar la FAVI es cuando
el paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe
realizarse antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fstula,
en las que puede presumirse un deterioro ms rpido de la funcin renal y en las que se aconseja un
comienzo ms precoz con HD.
Llegados hasta aqu en que vamos a empezar a hacer una HD quera hacer unas pequeas
reflexiones, de cual es nuestro papel como enfermeros-as, cmo vamos a cuidar a los pacientes y
cmo son nuestros enfermos con IRC
Se que todas las personas a las que va dirigido este curso son ya profesionales, pero creemos
necesario establecer un concepto comn de la profesin de enfermera, ya que este concepto se
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suele ver condicionado por la manera en que cada uno recibi su preparacin profesional y por las
condiciones en que se ejerce la profesin.
Es evidente que a medida que nuestra estructura social se ha ido haciendo ms compleja, las
actividades de los miembros de la sociedad tienden a ser ms especializados, el aumento de
conocimientos cientficos y tecnolgicos han dado lugar a que slo las personas debidamente
cualificadas estn autorizadas a asumir determinadas responsabilidades.
Se define una profesin como una ocupacin con componentes ticos encaminados a
incrementar el bienestar humano y social; se diferencia de un oficio en que posee un conjunto de
conocimientos propios basados en principios sociales y cientficos, pero dichos conocimientos han de
ser desarrollados cientficamente y sometidos a la prueba de la experimentacin.
Estos conocimientos propios de una profesin son los que el profesional utiliza para identificar
y resolver problemas.
Deca un filsofo ( Whitheall) que la anttesis de una profesin es un empleo basado en
actividades rutinarias y modificado por los ensayos y errores de la prctica individual.
Hay quienes opinan que en enfermera slo algunos aspectos son profesionales, es por lo que
la enfermera profesional ha de ser un servicio dedicado a lograr el bienestar humano y social y lo
llevar a cabo aplicando unos conocimientos y habilidades, al mantenimiento o restauracin de la
salud, a la prevencin de las enfermedades y al cuidado de los enfermos,
Como vemos la responsabilidad de enfermera es prestar cuidados al indivduo, familia y
comunidad ocupndose de los aspectos psicosomticos, psicosociales de la vida que afectan tanto a
la salud como a la enfermedad e incluso a la muerte.
La enfermera no es una serie de actividades aisladas sino que se desarrollan en igualdad con
otras disciplinas sanitarias completndose y prestando servicios conjuntamente, el servicio de
enfermera es un sistema diferenciado con entidad propia dentro del sistema sanitario.
Para conseguir unos servicios de enfermera seguros y eficaces la enfermera/o deber poner o
procurarse los conocimientos o recursos necesarios para prestar bien sus cuidados.
El hecho de que la enfermera/o est en contnuo contacto con el paciente le confiere
responsabilidades adicionales, la enfermera/o que suministra cuidados tendr que evaluar
contnuamente la atencin prestada con el fin de mejorarla.
El arte caracterstico de la enfermera es la habilidad para cuidar al enfermo.
Cuidar es un proceso contnuo que requiere una valoracin global de las personas necesitadas
de cuidado. Cuidar es el ncleo de la disciplina enfermera. Si estas dos premisas son ciertas, y as es
seguir los expertos, hace falta que las enfermeras especialistas en cuidar personas con
enfermedades crnicos enfoquen los cuidados de enfermera con una perspectiva integral, de forma
tal que siempre hemos de tener en cuenta que los problemas psquicos repercuten negativamente en
lo corporal, viceversa, los problemas orgnicos corporales lo hacen en la esfera psquica.
Todos los pacientes que sufren una enfermedad renal crnica han de hacer frente a una serie
de adaptaciones a un estilo de vida consecuencia de las repercusiones de la enfermedad sobre un
estado anmico y corporal.
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Nuestro papel, nuestra relacin con el paciente renal crnico viene determinado por tres
factores fundamentales.
1 La situacin mdica del paciente
Es decir, que est afecto de una IRC no complicada o complicada. Indudablemente el
paciente libre de complicaciones va a ser ms manejable y requerir menos cuidados que
aquel otro con IRC complicada.

2 La estructura psicolgica
En la que hay que tener en cuenta
-La personalidad previa del paciente
-El estado de nimo que experimenta para enfrentarse y aceptar la enfermedad de
cuya respuesta ( o encaje) por parte del indivduo va a depender su vida ligada al
tratamiento de la IRC
-Las variaciones psicolgicas durante el tratamiento ya sea por inadaptacin al
rgimen teraputico, inadaptacin a la mquina, a la toma de medicacin, etc. Ya
sea por las repercusiones psquicas de complicaciones somticas.

3 La problemtica socio-econmica
En que est envuelto el paciente, problemas familiares, conyugales o de relacin con
os hijos, o con un crculo de amistades ( le miran como a un minsvlido ),
problemas laborales ( prdida de empleo ), inseguridad econmica.

En resumen, la situacin del paciente se ve enmarcada dentro de un cuadro de ansiedad
relacionado no slo con el miedo a la prdida del bienestar fsico, sino con la dificultad incrementada
en mantener el empleo, en el estrs familiar.
No obstante, todos los pacientes no reaccionan igual frente a la enfermedad y esta reaccin va
a depender de una serie de factores que inciden en la rehabilitacin del paciente y algunas de las
cuales son modificables en sentido positivo por la labor del grupo asistencial.
Esos factores son:
1.- La edad. Difiere la reaccin de un nio que empieza a vivir y ve cortada sus
posibilidades de libertad y proyeccin futura, a la de un adulto y esta a la de un
anciano.
2.- La personalidad previa ( ya comentada)
3.- La situacin cultural, que determina que haya diferentes planteamientos
ante la vida, a mayor cultura mayor sentimiento de enfermedad.
4.- La situacin socio-econmica. A mayor estabilidad econmica, menor
cidencia de su enfermedad.

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FUNCIONES DE LA ENFERMERA
La enfermera por su relacin estrecha con el enfermo tiene una importante labor que hacer.
En primer lugar prestarle ayuda psicolgica, pero para que pueda prestarle esa ayuda, es
preciso que la enfermera/o cuente con la confianza del enfermo, que va a ganar slo cuando acte
con relativa independencia, asumiendo responsabilidades y poder ( de ejecucin mdica) que le van
a venir ciuando se encuentre segura de su tcnica y responsable de su gestin. Es necesario pues
que infunda confianza al enfermo.
La segunda premisa para relacionarse con el enfermo es que siempre es necesario adaptarse
al nivel del paciente ayudndole principalmente con una labor
Informativa
De acercamiento mediante el dilogo.

PAUTAS PARA UNA INFORMACIN EFICAZ
La informacin es una de las funciones de la comunicacin, una informacin eficaz depende
del que escucha, del clima adecuado y de la emisin del mensaje.
En los mensajes hay que hacerles hincapi en lo esencial, repetir ideas bsicas, utilizar
palabras simples, no tcnicas, poner ejemplos cotidianos, comprobar la comprensin de los mensajes
emitidos
Mensajes claros, cortos, concretando
Actitud amistosa, cercana
Emisin organizada de mensajes

En todos los casos la enfermera ha de tener una actitud acogedora, comprensiva, flexible,
humana, cooperativa y personalizada. Ha de tener experiencia y formacin suficiente para dar la
informacin adecuada.
Esta informacin va a dar un resultado positivo ya que resta angustia al enfermo y le hace
colaborador responsable de su tratamiento.
Se le informar sobre:
Cuestiones tcnicas. Qu es la dilisis, cuales su finalidad
Explicaciones sobre medidas a tomar con la dieta
Restriccin de lquidos para evitar sobrepeso
Accin de los medicamentos que toma.

Sea cual sea el nivel de informacin, la realidad es que el apciente se encuentra ante una
situacin nueva para l, una forma de vivir distinta. A partir de ese momento se da cuenta de que su
vida depende de una mquina, de un personal mdico y de enfermera con el que ha tenido poca o
ninguna relacin. Se intentar dentro de lo posible, que el paciente hable sobre su vida familiar,
laboral, las condiciones de su domicilio, sus expectativas de vida. La situacin de su misin como
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enfermo le vuelve muy sensible a todas las modificaciones del medio de ah que sea necesario
informarle y animarle.

COMIENZO Y PREPARACIN DE LA HD
La realizacin de las primeras hemodilisis debe llevarse con sumo cuidado extremando los
controles sobre el paciente y teniendo los problemas que puedan aparecer.

VERIFICACIN DE INSTALACIONES
Se verificar que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la unidad sean las
adecuadas y que el cuadro de control de puesta en marcha / parada registrar la precisin y conducta
adecuada.
Que la instalacin elctrica y de abastecimeinto a la unidad no tenga anomalas, verificaremos
que cada monitor est enchufado en su toma de potencia.
Comprobaremos que los monitores funcionan y estn bien desinfectados.
Registraremos las averias en el libro de incidencias con fecha y aclaraciones del tipo de
problemas. Es fundamental la informacin verbal de las anomalas en el cambio de turno.

MONTAJE Y CABADO DEL CIRCUITO DE HD
El objetivo es doble:
1.- Eliminar del dializador y circuito extracorpreo el aire y las sustancias usadas en la
fabricacin y proceso de esterilizacin y eliminar sustancias habitualmente grasas que impregnan
algunas fibras paea su conservacin.
2.- Empapar las membranas con el fin de aumentar su elasticidad y resistencia a roturas,
La membrana se quedar cebada con suero salino heparinizado.
-Se comprobar que no existe hipersensibilidad conocida a xido de Etileno (Eto), formol,
etc o a la fibrina de que est compuesto el dializador.
-Desechar material con envoltorio deteriorado
-Vigilar fecha de caducidad
-Comprobar que el concentrado de dilisis es el correcto.
-Valorar las indicaciones del fabricante.

MONTAJE DEL DIALIZADOR Y LNEAS
-Colocar las lneas y el dializador con el soporte adecuado
-La salida venosa estar arriba para facilitar la salida de aire
-Se pondr suero salino heparinizado para heparinizar el circuito
-Se revisar permeabilidad del sistema

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REALIZACIN DEL CEBADO CIRCUITO HEMTICO
La cantidad de heparina Sdica y suero salino utilizado para el cebado del dializador y las
lneas dependen de las caractersticas de las membranas del dializador, de las necesidades del
paciente y de las recomendaciones del fabricante.
-Se desprecienta el filtro y se pone en el soporte
-Se desprecintan las lneas arterial y venosa y se montan en el monitor siguiendo las
instrucciones del fabricante.
-Se coloca la lnea venosa arriba para facilitar el cebado y salida de aire
-Se pone en marcha la bomba de sangre 150-200 mm y se procede al cebado del circuito.
-Una vez ha pasado el suero heparinizado por el dializador, se llenan cmara arterial y venosa
del suero eliminando posibles burbujas de aire.
-Para lograr una buena extraccin de aire, pueden hacerse cambios bruscos de presin y / o
flujo en el interior del dializador. Tambin se pueden dar pequeos golpes para que la burbuja de aire
retenida se desprenda y pueda ser eliminada.

CEBADO HIDRULICO
Llenado el dializador con el dializado
-Se conecta circuito hidrulico con el dializador que tenga la linea arterial hacia arriba para
facilitar el correcto cebado del compartimento lquido. Cuando el monitor indica que su puesta a punto
ha finalizado.
Se comprueba que tanto el circuito hemtico como el circuito hidrulico estn cebados.
-Se comprueba todas las conexiones estn debidamente ajustadas
-Se comprueba que la conexin existente en la linea arterial para perfusin de suero est
clampada.
-Cuando la utilizacin del dializador se demora, es necesario purgar con suero salino
heparinizado otra vez el circuito hemtico para evitar posible contaminacin bacteriana por tiempo de
espera.

PREPARACIN DEL PACIENTE
Antes de entrar el paciente en la sala de dilisis debera lavarse la extremidad portadora del
acceso vascular con jabn antisptico
Se deber pesar al paciente bajo control del personal de enfermeria
Se intentar que la ropa que lleve el paciente sea homognea en la mayora de las HD.
Una vez instalado se llevar a cabo la toma de constantes TA, Temperatura y pulso.
Todos los parmetros se recogern en la grfica de enfermera personal para cada paciente.
Las anotaciones de estas constantes preHD nos servirn como datos comparativos y de
diagnstico durante el desarrollo de la HD. Tambin se valorar el estado anmico actual del paciente,
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la sintomatologa o problemas aadidos en el perodo interdilisis y la dosificacin de la medicacin
oral preHD si est pautado.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL INICIO DE LA SESIN DE HD
La enfermera deber desarrollar una funcin pedaggica con el paciente y ensearle la
importancia del autocuidado de un acceso vascular
Evitar traumatismo y compresin en el miembro portador del acceso vascular ( llevar cosas
pesadas, relojes apretados, dormir sobre el brazo de la FAV)
Lavarse el brazo de al FAV
Tocar nuevamente la fstula para sentir el thrill o ruido provocado por el paso de la sangre
Evitar toma de TA y las extracciones sanguneas en dicho miembro.
Saber comprimir ante un posible sangrado (informando de cmo se hace) disponiendo en su
domicilio del material necesario
Ponerse en contacto con la Unidad si notan cambios en la fstula.

PREPARACIN DE LOS ACCESOS VASCULARES
La enfermera antes de conectar para la sesin de HD deber valorar el estado de la misma
tanto visual (enrojecimeinto, hematomas) como acsticamente (escuharemos con el fonendo si es
preciso)
Si la valoracin de la fstula lo requiere, se proceder a estimular y favorecer la vasodilatacin
de las zonas de puncin con calor local seco.
Se coloca al paciente cmodamente de forma que la extremidad portadora de la fstula se
favorezca el acceso a la misma.
La enfermera se lavar las manos y se pondr guantes estriles
Se desinfectar la zona con una solucin desinfectante.

PRTESIS
Las medidas de asepsia sern ms complejas, ya que los catteres suelen estar colocados en
grandes vasos. Es importante extremar las medidas de precaucin en su manipulacin para evitar
complicaciones.
Los autocuidados de los pacientes debern reducirse a la observacin de sntomas o
descolocacin del apsito protector.
No habr manipulacin ni lavados del catter por parte del paciente en su domicilio a no ser por
expresa prescripcin mdica.
Revisar la distancia de las conexiones del catter a la entrada de la piel ( no puede variar )
Procurar mover el catter lo menos posible para evitar tanto erosiones en el punto de insercin
como rozamiento de tejidos internos.
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Comprobar que no haya enrojecimiento o alteraciones en el tramo cutneo de entrar el catter.
Si se observan alteraciones en el punto de insercin o en la piel de alrededor, se avisar al mdico y
se tomar muestra.
Es aconsejable realizar la conexin con otro miembro del equipo.
Se colocar mascarilla al paciente y el personal de enfermera
Se crear un campo estril
Se desinfectar el punto de insercin, la piel de alrededor y el propio catter y despus se
tapar todo.

PROGRAMACIN DE LA HD
El objetivo de una correcta programacin de HD es conseguir una dilisis adecuada y una
prdida del lquido de acuerdo a la pauta de cada paciente.
Se valorar el peso del paciente y la ganancia interdilisis en relacin con el peso seco.
Se colocar la cantidad total del peso que debe perder el paciente teniendo en cuenta los
aportes fijos.
Se programarn los siguientes parmetros
Peso seco y nmero de horas de HD pautada
Flujo sanguneo
Horario de la sesin
Ultrafiltracin total
Cantidad de heparina
En este apartado se valorar si ha habido problemas en dilisis anteriores (sangrado,
coagulacin del dializador, tiempo de hemostasia), si existe problema actual (epxtasis, menstruacin,
etc)

ANLISIS DE SANGRE
Las muestras sanguneas son obtenidas una vez pinchado el paciente, pero antes de ser
conectado al monitor.
Distinguimos dos tipos de extracciones, las pautadas (controles peridicos) o las especficas en
el momento de la valoracin de la enfermera (cansancio, potasio elevado etc.)
Se preparan los tubos adecuados y bien identificados, se informa al paciente de la prueba que
se va a hacer y se refleja en la grfica de enfermera.

CONEXIN AL PACIENTE
Revisar de la grfica de HD del da anterior por si hay algn comentario del da anterior.
Comprobacin del acceso vascular y si ste tiene una anomala importante consultar antes de
pinchar.
Aplicar el compresor por encima de la zona del pinchazo, evitando compresin excesiva.
Colocacin de guantes
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Purgado de agujas
La puncin arterial se har con un ngulo de 35 a 45 grados en sentido distal (contra flujo
sanguneo / y lo ms lejos de la anastomosis ).
La puncin venosa en sentido proximal ( a favor de flujo)
Si se realizan las punciones en el mismo tramo arteriolizado, la puncin arterial quedar por
debajo de la puncin venosa para evitar recirculacin.
Si se realiza unipuncin, la direccin de la aguja ser a favor del flujo sanguneo por encima de
la anastomosis.
Se fijan bien las agujas para evitar salida espontnea o accidental de la misma.
La rotacin de las punciones es fundamental para evitar problemas a largo plazo (aneurismas,
estenosis, sangrados) reeducar al paciente en este sentido.
Las primeras punciones tienen que ser cuidadosas y realizadas por enfermeras expertas y las
agujas sern de un calibre menor.

CONEXIN CON CATTER
Preparado campo estril
Medidas de asepsia
Se abren las ramas retirando tapones y abriendo y cerrando los clamps de seguridad, se
extraen 2 cc. De sangre (para desechar cogulos, retirar heparina y comprobar permeabilidad y luego
se lavan las ramas con 20 cc. De sangre.
Es necesario realizarlo con ayuda de otro miembro del equipo
Cuando la permeabilidad del catter no sea adecuada se avisar al mdico o se requerir el
protocolo previsto en la Unidad.

CONEXIN
Una vez conectado se verificar que el dializador ha quedado correctamente cebado, el flujo y
la presin venosa estable.
La extremidad del acceso vascular y las lneas que estn visibles para facilitar un control.
Las lneas que quedan a salvo de tracciones o acodadura.
Revisar la programacin de la HD marcando lmites de alarma y que el paciente est bien
instalado.

SEGUIMIENTO DE LAS HEMODILISIS
El seguimiento se centra en los cuidados del paciente durante la sesin de HD y en la
resolucin de las complicaciones.
Los cuidados deben ser planificados para cada paciente, valorando previamente su estado
fsico y la informacin que nos afrece l mismo o su familiar. Hay que explicar al paciente que debe
informarnos de cualquier cambio de su estado general aunque l considere que no tienen
importancia.
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-Controlaremos constantes.
TA al inicio y despus cada hora y siempre que el estado del paciente lo requiera.
FC y Temperatura.
Controlaremos los parmetros del monitor, flujo, PV, temperatura, conductividad, segn se va
desarrollando su sesin de HD y teniendo en cuentael estado del paciente, as como sntomas que
padezcan, se podr reprogramar los parmetros iniciales. Todo se registrar en la grfica de
enfermera.
-Administraremos medicacin prescrita.
-Atenderemos las necesidades del paciente, procurando su bienestar. Aprovecharemos los
coemntarios del paciente para reciclarles en los conocimientos de su autocuidado.
-Participaremos con los pacientes en los momentos de ocio y conversaciones distendidas,
contribuyendo a crear un clima de confianza entre estos y el personal. As se conseguir que el
paciente se sienta seguro y pueda expresar sus miedos y dudas.

DESCONEXIN
Al finalizar la sesin de HD hay que devolver la mayor cantidad de sangre posible del circuito
extracorpreo.
Se coloca al paciente y el brazo de la fstula de forma cmoda y accesible para facilitar la
maniobra de desconexin al personal de enfermera.
Hay que prestar la mxima atencin y extremar las medidas de precaucin para evitar un
embolismo gaseoso.
Durante estas maniobras se pueden administrar medicacin venosa prescrita se har de forma
lenta para evitar riesgos de intolerancia.
La cantidad de solucin de retorno ser mnima, para evitar sobrecarga hcrica, pero suficiente
para devolver toda la sangre del paciente.
Si el paciente no puede realizar la hemostasia porque fuera nuevo o estuviera imposibilitado lo
har el personal de enfermera.
Se tomarn constantes postHD y medicacin prescrita y peso post y se anotar todo en la
grfica de enfermera.
El personal de enfermera se asegurar que el paciente abandone la unidad en buen estado sin
alteraciones hemodinmicas que pudieran causarle complicaciones fuera de la unidad.

COMPLICACIONES DURANTE LA HD
COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR
DISFUNCIONES O TROMBOSIS
Consiste en la estenosis vascular que afecta a la arteria o vena en las proximidades de la
fstula.
Las disfunciones se detectan fcilmente por disminucin de flujo.
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Red vascular deficiente
Hematocrito alto
Hipotensin
Punciones repetidas
Formacin de hamatomas
Infeccin

INFECCIONES
Falta de asepsia en la puncin
Entrada de grmenes en el acto quirrgico
Autocuidados deficientes

HEMATOMAS
Punciones precoces
Punciones repetidas
Punciones inadecuadas
Hemostasia incorrecta
Manipulacin incorrecta durante HD
Salidas de agujas

HIPERTENSIN VENOSA DE LA MANO
Slo en fstulas ltero-laterales, cuando hay estenosis en la vena proximal y el flujo no lo es
distalmente.

SNDROME DE ROBO
Isquemia distal con clnica severa en la extremidad portadora de la fstula por derivacin de la
sangre arterial hacia la circulacin de retorno.
Anastomosis amplias a partir de una arteria de gran caudal.
Diferenciar los sndromes dolorosos que estn relacionados con el
sndrome de tnel carpiano.

INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA
Pacientes con ms de una fstula
Fstulas de codo
Gran caudal sanguneo
Provocando hiperdinamia y gran afluencia de sangre al ventrculo derecho.

La realizacin de la HD puede producir alteraciones fsicas o psquicas a los pacientes. Las
ms frecuentes son:
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HIPOTENSIN ARTERIAL
Es una de las ms frecuentes. Suele ser secundaria a una mala respuesta hemodinmica a la
deplecin de volumen. El paciente se da cuenta por general, porque se marea, tiene nuseas,
taquicardia, etc. Otras veces lo detecta el personal por la toma de la PA, palidez de piel y mucosa,
hasta incluso por prdida de la conciencia.

Accesos vasculares para Hemodilisis. Seguimiento del paciente en HD 1

ACCESOS VASCULARES PARA HEMODILISIS

FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Definicin
Clasificacin
Historia

FSTULAS ARTERIOVENOSAS EXTERNAS
Indicaciones
Tcnica quirrgica
Tipos ms utilizados
Complicaciones

FSTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS
Indicaciones
Tcnica quirrgica
Localizaciones
Clnica
Duracin
Complicaciones

PRTESIS VASCULARES
Indicaciones
Tcnica quirrgica
Tipos
Complicaciones
Cuidados

OTROS ACCESOS VASCULARES

FSTULAS ARTERIOVENOSAS

Se llama Fstula Arteriovenosa (FAV) a la comunicacin entre una arteria y una vena,
independientemente de cualquier otra consideracin sobre su apariencia, aspecto clnico, etiologa,
etc.

CLASIFICACIN
Congnitas
Adquiridas
Accidentales
Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.)
Complicaciones quirrgicas
Accesos percutneos a arterias o venas (arteriografas, cateterizaciones, etc.)
Biopsias percutneas
Teraputicas para Hemodilisis
Externas o shunt externo
Internas

HISTORIA
El inters por las FAV comienza en 1764 cuando WILLIAM HUNTER escribi sus
observaciones acerca de un particular tipo de aneurisma... , en el que la sangre pasa directamente
de la arteria a la vena y vuelve al corazn.
A partir de esa fecha la frecuencia de las FAV adquiridas aumenta progresivamente,
principalmente en el perodo de las dos grandes guerras (1914, 1940), a causa, fundamentalmente,
del inadecuado tratamiento de las heridas vasculares.
Tras la guerra de Corea y Vietnam se produce una disminucin drstica de las mismas como
consecuencia del correcto tratamiento que se empieza a hacer de las heridas vasculares, en
consonancia con el gran desarrollo alcanzado por la ciruga vascular en la dcada de los 50.
Hoy da, las FAV de origen traumtico son una autntica rareza clnica. Sin embargo, el
conocimiento de la anatoma y fisiologa de este tipo de fstulas ha hecho posible el desarrollo de la
siguiente etapa.
En 1960 QUINTON publica el uso de la primera FAV externa con fines teraputicos; con ello
nace la posibilidad de realizar Programas de Hemodilisis para pacientes con Insuficiencia Renal
Terminal, en situacin de Fracaso Renal Irreversible.
Posteriormente, en 1966, BRESCIA y CIMINO desarrollan el concepto de FAV interna,
basndose en la experiencia conseguida en el manejo y conocimiento de las FAV adquiridas de
origen traumtico.

FSTULAS ARTERIOVENOSAS EXTERNAS
Como ya hemos dicho, fueron introducidas por QUINTON en 1960 y bsicamente consisten en
dos segmentos cnicos de Teflon (llamados tips) que se introducen, uno en la arteria y el otro en
una vena prxima. Ambos se continan con sendos tubos de sylastic que salen al exterior y se unen
por medio de un conector (Fig.1). Este conector se puede quitar y poner con facilidad, con objeto de
simplificar la conexin de la rama arterial y venosa a las lneas del dializador y, una vez finalizada la
sesin de Hemodilisis, volver a recomponer la fstula.
INDICACIONES
Las FAV Externas estn indicadas siempre que se precise dializar a un paciente de manera
inmediata, dado lo fcil de su colocacin. En trminos generales sus indicaciones son:
1. - Insuficiencia Renal Aguda
2. - Intoxicaciones por drogas o txicos dializables
3. - Plasmafresis
4. - Pacientes en dilisis, con problemas en su fstula interna, mientras se soluciona su
problema
5. - Excepcionalmente, pacientes en los que no se puede conseguir una fstula interna, ni
realizarse ningn tipo de dilisis peritoneal.

TCNICA QUIRRGICA
Siempre se implantan mediante anestesia local o bloqueo regional. Se deben colocar, por
orden de preferencia, en un tobillo, haciendo el shunt entre la arteria tibial posterior (detrs del
maleolo interno) y la vena safena interna, a la misma altura (Fig.2). Si esta localizacin falla, se puede
intentar ms arriba o colocarla en el otro tobillo. Si esto tampoco es posible, se colocar en el brazo
no dominante, lo ms distal posible, conectando la arteria radial y la vena ceflica. En este ltimo
caso la fstula externa se puede convertir en interna.
En la implantacin de las FAV Externas hay que tener precaucin de que los Tips queden
perfectamente alineados dentro del vaso y bien sujetos, tanto al propio vaso, como al tubo de silastyc.
Para ello realizaremos una ligadura sobre el vaso que recubre el tips (Fig.3-4). De no tomarse estas
precauciones, el riesgo de falta de flujo (por chocar el extremo del tips con la pared del vaso) o la
prdida de la fstula (por salirse el tips del vaso) son elevadsimos, con todos los problemas de ello
derivados.
La FAV Externa se puede realizar en cualquiera de las cuatro extremidades, pero nosotros
siempre preferimos colocarlas, de primera intencin, en una extremidad inferior con el fin de preservar
las venas de los brazos para una posible FAV Interna posterior, ya que, en contadsimas ocasiones,
podemos estar seguros de que ese paciente no va a pasar a la cronicidad.
Siempre se intenta colocar en la parte ms distal de la extremidad correspondiente (tobillo,
mueca) para tener margen y poder aprovechar el mximo posible de trayecto venoso, en caso de
que una primera implantacin resulte fallida por cualquier causa.
De utilizar las extremidades superiores, preferimos el brazo no dominante (generalmente el
izquierdo), menos gravoso para el paciente, ya que su menor utilizacin en la vida diaria permite una
mayor actividad manual y psicolgicamente es ms confortable para el enfermo.
Procuramos en todos los casos respetar las venas de los brazos durante el proceso agudo,
infundiendo los sueros necesarios por otras vas (subclavia, etc.) para prevenir la aparicin de flebitis
en las extremidades superiores que, el da de maana, puedan dificultar y, en ocasiones, impedir la
realizacin de una FAV Interna a ese nivel, si el paciente pasa a la cronicidad.

TIPOS DE FSTULAS EXTERNAS MS USADAS
SHUNT DE SCRIBNER
Es el primero que se utiliz y, todava hoy, quizs el ms ampliamente utilizado (Fig 1 y 2)

SHUNT DE BUSELMEIER

Es, probablemente, mas cmodo de colocar y de manejar que el anterior. Carece de conector
intermedio. Es como una U, con dos pabellones cerrados con un tapn por los que se conecta a las
lneas del dializador colocando, en ese momento, una pinza entre ambos pabellones.

SHUNT DE ALLEN-BROWN
La diferencia con los anteriores reside en que no existe el tip y lo que hace es suturar, en
posicin trmino-terminal a la arteria y a la vena. Requiere una tcnica quirrgica superior a las
anteriores. Est indicado en aquellos pacientes en los que, por alguna razn, la FAV Externa es la
nica alternativa vlida, ya que tiene el inconveniente de que inutilizamos ambos vasos para futuras
fstulas a ese nivel (Fig. 7).

SHUNT DE THOMAS
Como el anterior, tampoco dispone de Tips. Se trata de un tubo de silicona que termina en un
pabelln de Dracon que se sutura, en posicin trmino-Lateral, a la arteria y vena respectivamente.

Generalmente se utiliza en la raz del muslo, entre arteria ilaca y vena safena. Sus
indicaciones y contraindicaciones son las mismas que el anterior (Fig.8).

DURACIN DE LAS FSTULAS EXTERNAS
La duracin de un shunt externo oscila, como promedio, entre dos y cinco meses, aunque, con
un cuidado perfecto, se han llegado a describir supervivencias de aos.

COMPLICACIONES DE LAS FSTULAS EXTERNAS

INFECCIN
Se manifiesta por enrojecimiento, calor, dolor y edema de la zona. Tambin se puede
manifestar por la aparicin de secreciones. En ocasiones se acompaa de escalofros y fiebre.
Si es de aparicin precoz se deber a problemas quirrgicos, como causa ms frecuente,
mientras que si su aparicin se realiza de manera tarda, el origen, generalmente, ser debido al
defectuosos manejo de la misma.
En cuanto se sospeche la aparicin de esta complicacin y como primera medida, antes que
ninguna otra, se tomar cultivo de la zona.
La infeccin de la fstula puede conducir a complicaciones muy serias, como la sepsis y la
endocarditis, y, en definitiva, a la prdida de la misma por trombosis (precipitada por la propia
infeccin) o porque sea necesario su extirpacin para erradicar la infeccin.

TROMBOSIS
Aunque, a veces se produce sin causa aparente, en la mayora de los casos responde a
infecciones, insuficiencia de flujo, traumatismos, compresiones externas o tracciones indebidas en su
manejo.

HEMORRAGIA
Si aparece precozmente suele deberse a problemas quirrgicos en la implantacin . Las
hemorragias tardas se producen, generalmente, por erosin del tip o de los tubos sobre las paredes
de los vasos. Son ms frecuentes cuando hay infeccin.

INSUFICIENCIA DE FLUJO
Es debido, generalmente, a una mala colocacin del tip que no est bien alineado con el vaso o
no est suficientemente fijado al mismo, o a una traccin incorrecta de las ramas de la fstula por
maniobras inapropiadas. Conduce a la trombosis del shunt.

SEPARACIN DEL CONECTOR
Provoca una hemorragia masiva a travs de la rama arterial. Requiere un clampaje inmediato
de las ramas, por lo que se recomienda que todo paciente portador de un shunt externo lleve,
siempre consigo y en sitio fcilmente accesible, dos clamps para su utilizacin inmediata en caso de
que aparezca esta complicacin que siempre ser debida, o bien a una mala conexin al final de la
sesin de HD, o bien a una traccin indebida.

ARRANCAMIENTO DE UNA DE LAS RAMAS
Siempre es debido a maniobras inadecuadas y tracciones indebidas, si el shunt est colocado
y los tips adecuadamente sujetos a los vasos. Provoca una hemorragia a travs de la rama arterial
que habr que cortar de inmediato, con compresin externa de la zona.

T TR RA AT TA AM MI IE EN NT TO O D DE E L LA AS S C CO OM MP PL LI IC CA AC CI IO ON NE ES S
Cualquiera de estas complicaciones debe ser corregida inmediatamente con las medidas
adecuadas, llegando, si es preciso, a la reparcin quirrgica urgente del problema.
La infeccion, dado que el germen mas frecuente es el estafilococo epidermidis procedente de la
piel, se tratar de inmediato, una vez tomado el cultivo. Solo si el cultivo nos indica otra cosa y la
infeccin no cura con el tratamiento antibiotico, se cambiara ste por el de eleccin para el germen
causal segn el antibiograma.
En las trombosis, como primera medida y antes de llegar a la desobstruccin quirrgica,
intentaremos una desobtruccin manual aspirando por ambas ramas con una jeringuilla inyectando
por ellas una solucin de suero salino heparinizado. Si la resolucin del problema no es fcil por
encontarr mucha resistencia, es mejor no insistir y revisar quirrgicamente la fstula los ms
precozmente posible, ya que un trombo reciente es fcilmente extrable, pero pasadas unas horas
est organizado y no se puede sacar. No es necesario decir que todas estas maniobras se deben
realizar con la mayor asepsia posible (paos, gorros, guantes, mascarilla , etc.).

CUIDADOS DE LA FISTULA EXTERNA
1.- Cuidados postoperatorios
El miembro en el que se ha implantado el shunt debe colocarse en elevacin, con una
almohada, para evitar el edema que puede comprimir y llegar a obstruir la vena.
El shunt puede usarse inmediatamente, pero si se puede es mejor esperar 24-48 horas.
Si los apsitos estn secos y limpios no se cambiarn hasta pasado 24 horas.
Hay que detectar lo antes posible la aparicin de cualquiera de las complicaciones descritas:
Edema, peligrosos por la posible compresin
Frialdad / parestesias de la extremidad, que pueden deberse a "robo arterial distal"
Desaparicin del thrill o del latido en la rama, que indica obstruccin o falta de flujo
Desaparicin del color rojo caracterstico y aparicin de un "burdeos oscuro" que indica
obstruccin.
2.- Cuidados en su manejo
Con tcnica estril : guantes y mascarilla
Quitar todas las gasas de la cura anterior
Si se observan secreciones tomar muestra para cultivo
Lavar con jabn antisptico y suero salino ambos orificios cutneos de salida de las ramas por
la piel, de modo que no queden restos de secreciones, sangre, etc.
Lavar a continuacin con alcohol a chorro para que se seque
Poner finalmente suero salino hipertnico, Clorhexidina o Betadine segn prescripcin
facultativa en los puntos por donde salen los tubos en la piel
Usar siempre una tcnica estril para la conexin y desconexin.
No aplastar con las manos el conector intermedio en la maniobra de colocacin entre ambas
ramas.
Usar pinzas desconectoras especiales para no efectuar tracciones innecesarias sobre las
ramas de la fstula.
3.- Cuidados generales
El paciente y sus familiares ms directos deben ser siempre instrudos sobre los siguientes
puntos:
Observar frecuentemente el color y la temperatura de las ramas de la fstula: deben
estar rojas y calientes.
Tener siempre a mano dos clamps de tubo para usarlos en caso de una rotura o una
desconexin accidental del shunt.
Procurar evitar todo tipo de traumatismos sobre la extremidad donde se encuentra la
fstula.
No pinchar el tubo de la fstula bajo ningn pretexto.
No dejarse tomar la Presin Arterial en esa extremidad.
No llevar nunca en el brazo de la fstula pesos (bolsos, etc.) , ropas a cualquier otra
cosa que pueda comprimir el brazo y dificultar el retorno venoso.
Evitar temperaturas exteriores muy elevadas.
Ante la aparicin de dolor, cambios de color, edema, frialdad de la extremidad, rotura o
desconexin de la fstula, deber acudir inmediatamente al Servicio de Nefrologa.

FISTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS
El concepto de FAV Interna aparece en 1966 cuando BRESCIA Y CIMINO se les ocurri la
idea de suturar una vena superficial a una arteria prxima. De esta manera, al cabo de unas
semanas, cuando la fstula "haba madurado", se obtena una vena superficial dilatada, fcilmente
canalizable, con paredes engrosadas, que permite ser pinchada numerosas veces y con un flujo
semejante al de una arteria.
Desde ese momento, sta es la fstula de eleccin para los pacientes que necesitan realizarse
Hemodilisis de manera indefinida en un Programa de Crnicos.

INDICACIONES
La fundamental, como acabamos de decir, es la Hemodilisis Peridica y quizs en algunos
casos los pacientes que precisen plasmafresis, aquellos con neoplasias y tratamientos
quimioterpicos y algunos con nutricin parenteral contnua.
La FAV Interna es en todo caso el procedimiento ms habitual para Hemodilisis. Permite al
paciente hacer una vida normal, sin las limitaciones de las FAV Externas y con muchsimos menos
problemas y complicaciones.

TCNICA QUIRRGICA
Al igual que las externas, siempre se realizan con anestesia local o bloqueo regional.
Las conexiones entre arteria y vena se pueden hacer de diversas maneras:

LTERO-LATERAL

La arteria y la vena se suturan por sus paredes
laterales ( Fig. 9) y una vez realizada, la fstula consta
de arteria proximal (AP), arteria distal (AD), vena
proximal (VP) y vena distal (VD). El flujo se realiza en el
sentido de las flechas. Hoy en da est practicamente
en desuso por lo problemas de hiperflujo venoso distal
e hipoflujo venoso proximal que presenta.

LTERO-TERMINAL

En la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal
de la vena (Fig. 10). En este tipo no hay vena distal funcionante
(VD) y toda la sangre se va por la vena proximal (VP). Es el tipo
de eleccin y el ms frecuentemente realizado.


TRMINO-TERMINAL
La parte terminal de la arteria se sutura a la
parte terminal de la vena, es decir, la arteria y la vena
se seccionan, los cabos proximales se anastomosan
y los cabos distales se ligan (Fig. 11). El resultado
final es un "asa vascular" en la que slo hay AP y VP.
Este tipo de fstulas es poco usado ya que puede
producir con mucha facilidad, isquemia distal de la extremidad por falta de flujo arterial.

TRMINO-LATERAL

La parte terminal de la arteria (que se
secciona) se sutura a la cara lateral de la vena.
Prcticamente no se utiliza nunca ya que no aporta
ninguna ventaja y tiene en cambio los
inconvenientes de los tipos 1 y 3 (Fig. 12)

METODOLOGA A SEGUIR
Antes de la intervencin se realizar un estudio cuidadoso de la anatoma de las venas de la
extremidad superior, comprimiendo con un torniquete si es preciso porque la simple inspeccin no
sea suficiente. A continuacin hay que palpar el pulso de la arteria radial y cubital, de modo que
tengamos la seguridad de que si se trombosase la arteria sobre la que vamos a construir la fstula, la
mano seguira teniendo aporte sanguneo suficiente por la otra arteria.
La anestesia, como ya hemos dicho, se har preferentemente mediante bloqueo regional con lo
que conseguiremos a la vez una buena vasodilatacin. Si esto no es posible, serealizar con
anestesia local.
El campo quirrgico debe incluir todo el antebrazo. Una incisin longitudinal u oblicua, lo ms
pequea posible, a nivel de la mueca descubre la vena ceflica y la arteria radial (Fig. 13). Se diseca
la vena, que se encuentra inmediatamente debajo de la piel, en el tejido celular subcutneo, ligando y
seccionando las colaterales en una extensin de unos 5 cms., a fin de que la vena tenga movilidad. A
continuacin, bajo la fascia, se diseca la arteria radial en una extensin de unos 3-4 cms. As
expuestos ambos vasos, la vena se puede aproximar fcilmente a la arteria.
Ahora podemos planear alguna de las anastomosis de las que ya hemos hablado, usando a
partir de ese momento material microquirrgico.
Si realizamos una fstula ltero-lateral (Fig. 14) aproximaremos la vena a la arteria
mantenindolas juntas con sendas pinzas vasculares atraumticas, de modo que podamos hacer una
incisin longitudinal de 8-10 mm en arteria y vena. Comenzamos a coser los bordes ms prximos,
que van a constituir la cara posterior de la fstula, mediante una sutura monofilamente de 6-7 (0) con
aguja en sus dos extremos, de modo que continuamos la sutura uniendo los bordes que estn ms
alejados que sern la cara anterior de la fstula (Fig. 15,16,17,18 y 19). Antes de anudar los dos
cabos de la sutura comprobaremos la permeabilidad de ambos vasos en sus cuatro ramas.

La tcnica de la fstula trmino-lateral es semejante, si bien es ligeramente ms laboriosa. Se
secciona la vena y se liga el cabo distal. Por el lado proximal inyectamos solucin salina heparinizada
y se coloca un clamp vascular atraumtico. Se colocan dos clamps en los extremos de la arteria
disecada y se hace una incisin longitudinal entre 5-10 mm, de modo que su tamao se adecue al
dimetro transversal de la vena.
Por el orificio que hemos realizado en la arteria se inyecta con un catter corto tipo "abbocath"
solucin salina heparinizada en ambas direcciones. Se comienza a suturar con un hilo monofilamento
6-7 (0), con dos agujas (los puntos en la arteria deben darse siempre de dentro a fuera sobre todo en
pacientes con arterioesclerosis), de modo que podemos hacer: o bien una sutura contnua o hacerlo
en dos mitades, o si el calibre de la vena es muy reducido mediante puntos sueltos (Fig 23, 24 y 25).
Si la vena es de un calibre inferior a 4 mm se corta en bisel para conseguir un orificio del tamao de
la incisin en la arteria.

La piel se sutura de manera habitual y se coloca un apsito teniendo cuidado que la
compresin del mismo no comprima el flujo de la fstula con el consiguiente riesgo de trombosis.

LOCALIZACIN DE LAS FSTULAS INTERNAS

1.- Radioceflica
Es la ms frecuentemente usada y consiste en la nastomosis de la arteria radial a la vena
ceflica. Esta anastomosis suele hacerse ltero-terminal.

2.- Radiobaslica
Se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel,
hasta la arteria radial a la que se sutura mediante la tcnica latero-terminal.
Se puede hacer en pacientes en los que se ha perdido la vena ceflica. Es ms trabajosa de
realizar, ms incmoda para el paciente y nunca debe ser una fstula de primera eleccin.
3.- Braquioceflica
Consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral), en la flexura del
codo, de la vena ceflica en posicin terminal. Como es obvio, no se puede realizar con tcnica
trmino-terminal pues dejaramos la extremidad sin irrigacin.
Es una buena opcin para aquellos pacientes en los que se ha perdido una fstula
radioceflica. En estos casos lo normal es que la vena ceflica se pinchase en el antebrazo, de modo
que la porcin de vena ceflica del brazo estar dilatada y poco usada. De este modo,
anastomosamos una vena ceflica ya dilatada (por la anterior fstula) a la arteria humeral (braquial),
con lo cual podremos usarla casi inmediatamente.
Cuando se puede realizar es una fstula de pocos problemas y con una facilidad de uso y
durabilidad semejante a los de la fstula radioceflica.
4.- Otras
Se han descrito otras numerosas alternativas como la cartidayugular o la femorosafena, pero
ninguna es comparable a las descritas.
Si no se puede realizar una de las tres anteriores es preferible, hoy da, pasar directamente a
colocar una prtesis.

CLNICA
Sea la fstula interna del tipo que sea, se produce:
1.- Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaa de un
frmito o thrill producido por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando
desaparecen es sntoma casi seguro de que la fstula por la razn que sea ha dejado de funcionar.
2.- La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, disminuye de calibre.
3.- La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer da y contina hacindolo
durante 6-8 meses. Luego no se dilata o lo hace muy lentamente.
4.- Las paredes de la vena proximal se hacen ms gruesas y con el tiempo adquieren el
aspecto de una arteria ms que de una vena. La vena proximal ha pasado de ser un vaso de paredes
finas y pococ flujo a otro de paredes gruesas, de mayor calibre y con gran flujo.
5.- Hemos conseguido por alguno de estos procedimientos una vena "arterializada"
idnea para Hemodilisis.
6.- Una buena fstula interna debe reunir las siguientes condiciones:
Una buena dilatacin venosa
No existencia de isquemia distal
No existir hipertensin venosa distal provocada por hiperaflujo o dificultad de retorno
venoso.

DURACIN
Una fstula arteriovenosa interna bien realizada y con buenos cuidados, debe durar por encima
de los diez aos sin complicaciones.

COMPLICACIONES
Los pacientes con FAV Internas pueden presentar algunas complicaciones durante la dilisis o
fuera de ella. Vamos a resear las ms importantes, ya que es fundamental diagnosticarlas a tiempo
y saber cmo se originan, para poder evitarlas.
1.- Hemorragia
La ms frecuente, producida por desgarro de la aguja al
pincharla y ms frecuente al inicio de su utilizacin. Est casi siempre
producida por una mala canalizacin de la vena con la aguja de
hemodilisis y se manifiesta en sus casos extremos por un
engrosamiento de la zona, manifestacin del hematoma producido. En
los das siguientes la piel circundante cambiar de color indicando la
existencia de sangre por debajo. En ocasiones, en punciones
sucesivas, al atravesar con la aguja la zona de cogulo extravascular,
encontraremos dificultad porque restos de este cogulo entrarn en la
aguja obstruyndola.
En otros momentos habr que dejar en reposo la fstula y
siempre es recomendable cambiar el sitio de insercin de la aguja de
hemodilisis.
En otras ocasiones, sobre todo en el comienzo de utilizacin de
la fstula, es debido a que la compresin de final no es la correcta, ya
que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en el vaso, debido a
la traccin de la piel sobre el mismo. Posteriormente, con el uso, se forma una zona fibrosa que
moviliza simultneamente la piel y el vaso impidiendo este desfase.
2.- Infeccin
Se diagnostica fcilmente por la presencia de los signos tpicos: calor, dolor, edema, rubor. Una
fstula infectada puede conducir a serios problemas: sepsis, endocarditis y trombosis de la fstula.
J ams se pinchar en una zona que se sospeche infectada.
3.- Trombosis
Algunas razones para que se produzca esta complicacin son la hipotensin, la compresin
mecnica de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realizacin de la misma.
Algunos pacientes tienen la costumbre de dormir apoyados en el brazo de la fstula. Con frecuencia
se producen por la extravasacin de sangre que comprime la vena y precipita la trombosis.
Una vez reconocida se debe operar antes de las 12 horas. Ms tarde, las posibilidades de
salvar la fstula son escasas.
4.- Estenosis de la vena
Producida generalmente por punciones repetidas sobre la misma
zona.
5.- Aneurismas
Caracterizado por la aparicin de dilatacin y adelgazamiento de
las paredes. Cuando se producen hay que vigilarlos estrechamente por la
posibilidad de aparicin de trombosis, embolismo, infeccin o rotura. Su
solucin es siempre quirrgica, con ablacin del mismo.
6.- Sndrome de robo
Se caracteriza por la aparicin de frialdad y parestesias de la
extremidad que puede llegar a la necrosis de las puntas de los dedos. En
estos casos una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena, va
fstula, con lo que los dedos se pueden quedar isqumicos. Los sntomas
son ms manifiestos durante la realizacin de las Hemodilisis. Su
solucin es siempre quirrgica.
7.- Sndrome de " sangre negra"
La sangre, en la zona de retorno, se vuelve ms negra (desaturada). La explicacin ms usual
es por un aumento de la resistencia venosa de retorno. Su solucin es quirrgica
8.- Sndrome de hiperaflujo
Se produce, sobre todo, en las fstulas ltero-laterales. Es debido a un incremento de la
circulacin venosa distal y se manifiesta por un edema duro de la mano. En ocasiones puede ser
producido por la existencia de una gran circulacin colateral "de novo". Su solucin es siempre
quirrgica, cerrando el extremo distal de la vena o la circulacin colateral neoformada.
9.- Recirculacin
En ocasiones, una colateral venosa puede devolver la sangre de la fstula a una zona anterior a
la misma, provocando una recirculacin de la misma. En otras ocasiones, ms frecuente, una mala
colocacin de las agujas hace que la sangre que sacamos para enviar al dializador sea la misma que
devolvemos del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente dilisis. Se devolver, bien
ligando la colateral, bien separando los sitios de acceso a la vena.
10.- Compresin del nervio mediano
Aunque la causa ms frecuente es la amiloidosis del tnel carpiano, un aneurisma importante
puede tambin producirlo. Su correccin es quirrgica.

DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES
Aunque la mayora de las complicaciones se diagnostican sin ningn tipo de problemas, en
ocasiones no ser fcil llegar a la conclusin de cul es la causa real del problema. Hoy da tenemos

dos tcnicas que nos son de gran utilidad para un correcto diagnstico de las complicaciones
presente:
Fistulografa . Dilataciones. Colocacin de Steins
Rastreo con Galio marcado

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Hemorragia o Hematoma
La aparicin de un brusco engrosamiento subcutneo nos obligar, de inmediato, a suspender
la Hemodilisis y cambiar el punto de puncin despus de hacer compresin en la zona ( si aparece
en el transcurso de una sesin ) o a cambiar el punto de compresin (si se desarrolla una vez
terminada la hemodilisis).
Una vez retirada la aguja de puncin o cambiado el punto de compresin, se aplicar sobre la
zona una compresin suave pero eficaz. Pasadas unas horas se retira la compresin y se dar sobre
la zona afecta una pomada anticoagulante, troboltica y fibrinoltica. Segn precripcin facultativa.
En los das sucesivos se cambiar el sitio de puncin para respetar esa zona.
Infeccin
Se tratar precozmente e intensamente con el antibitico adecuado.
El resto de las complicaciones tienen siempre una solucin quirrgica que no se debe
demorar, ya que cuanto ms tiempo pase peor ser la solucin.

CUIDADOS DE LA FISTULA
1.- Cuidados postoperatorios Colocar el brazo en elevacin, por encima de la lnea
del apex cardaco para evitar el edema. Esta situacin se mantendr durante 24-48 horas. Pasado
este tiempo se puede movilizar el brazo.
Se observar peridicamente el apsito por si sangrara
Se auscultar la fstula, diariamente al principio, siempre en el mismo sitio, para detectar una
disminucin o desaparicin del soplo, signo de que la fstula funciona mal o ha dejado de funcionar.
Palpar el pulso distal a la fstula. Si no se palpa (en ausencia de una fstula terminal de arteria )
puede ser por trombosis o "sindrome de robo". En ambos casos existir frialdad distal.
Si los apsitos estn secos no se cambiar hasta pasadas 24-48 horas.
Una fstula interna no se usar hasta que la vena est bien "arterializada", es decir, dilatada,
con paredes engrosadas y con un buen flujo. Para ayudar a conseguir estas metas, especialmente en
pacientes con malas venas, podemos hacer a partir del tercer o cuarto das:
Ejercicio de pelota
Aplicacin de calor
Compresin de las venas superficiales, lo ms prximo a la axila, durante 15 minutos, 2-3
veces al da. La presin del manguito debe ser la mnima necesaria para distender las venas
superficiales.


2.- Cuidados en su manejo. Tcnicas de canulacin
A.- Eleccin del punto de puncin
Comprobar que en la zona elegida no existe ningn tipo de infeccin ni de hematoma. Nunca
se debe pinchar en estas reas. Cambiar el sitio de puncin de modo que la distancia entre dos
pinchazos en das consecutivos sea al menos de 2 cms.
Colocar la aguja arterial en la zona de mximo flujo y nunca auna distancia de la fstula
inferior de 4 cms ( si es posible).
Hay que tener un conocimiento exacto del recorrido de la vena para poder pinchar en la zona
adecuada con seguridad.
B.- Eleccin de la aguja
Bipuncin .(Fig. 26)
Unipuncin (Fig.27)

C.- Preparacin de la piel
Lavado de la zona con agua y jabn
Aplicar solucin de Betadine o similar y esperar 2 minutos a que se seque antes de la puncin.
D.- Tcnica de canulacin
Lavado quirrgico de las manos
Estar seguro de tener dispuesto todo lo necesario
Saber cul es la direccin del flujo en la vena que se pretende canalizar.
Usar guantes de una medida adecuada
Colocar el brazo con la piel bien esterilizada
Aplicar un compresor por encima del punto de puncin
Purgar con solucin salina heparinizada las cnulas y agujas
Iniciar la puncin sobre la vena en un ngulo de 45
Avanzar la aguja hasta que aparezca la sangre, disminuyendo entonces dicho ngulo. Se fija a
la piel con esparadrapo y se repite con la otra cnula
En ocasiones es preciso rotar la aguja 90 para que el bisel quede hacia abajo y no choque con
la pared del vaso.
Generalmente, la cnula que vamos a usar para toma de sangre (arterial) se coloca con la
punta dirigida hacia la fstula y la que vamos a usar para retorno (venosa) en direccin contraria.

CUIDADOS GENERALES
El paciente debe estar instrudo sobre los siguientes puntos:
A) Acostumbrarse a tocar la fstula y sentir el solplo
B) Mantener la extremidad siempre bien limpia
C) Aplicar algn producto a la piel para mantenerla hidratada
D) Las extracciones de sangre para analtica se harn siempre a travs de la otra
extremidad.
E) No se tomar nunca la Presin Arterial en esa extremidad.
F) No se usar esa vena para infusin de sueros ni medicacin intravenosa
G) Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fstula
H) En las fstulas radiales bajas podr ponerse si quiere una muequera, sin compresin.
I) No llevar nunca nada que pueda comprimir las venas de esa extremidad
J ) La desaparicin del solplo es motivo de consulta urgente al Servicio de Nefrologa
K) La aparicin de dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los dedos, es tambin
motivo de consulta urgente.

PRTESIS VASCULARES

INDICACIONES
Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una fstula interna
convencional
En ocasiones, cuando se constata que los vasos no son buenos, recurriremos a ellas antes que
intentar una tercera o cuarta fstula que ya sospechamos no va a dar resultados.

TIPOS DE PRTESIS
En todos los casos se trata de tubos de diferentes materiales que, bajo la piel, comunican la
arteria y la vena y que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fstula
radioceflica convencional.
Son fciles de canalizar, dan buen flujo y muy poca resistencia de retorno. Su problema
fundamental es que presentan ms complicaciones que las convencionales y stas se presentan ms
tempranamente.
Su trayecto, entre arteria y vena, pueden ser rectos, o ms o menos curvo, por lo que es
fundamental conocer perfectamente el mismo para poder canalizar adecuadamente.
Los materiales ms usados de procedencia orgnica son:
Vena safena del propio paciente
Cordn umbilical (vena) humano (Dardik)
Cartida de ternera conservada

Prtesis artificiales:
Dacron
Politetrafluoroetileno (Goretex)
Hemasite o fstula de botn

De todas ellas, las tres primeras son muy poco utilizadas actualmente y quizs la de ms
aceptacin es hoy da la de Goretex.
Su colocacin se puede realizar de dos formas:
Sobre una fstula interna previa que ha dejado de funcionar por problemas venosos, en forma
de puente entre la arteria y la vena, por encima de la lesin (estenosis, trombosis, etc.) En este caso
canularemos la propia vena del paciente, que volver a tener flujo a travs de la prtesis.
En un trayecto ms largo, entre la arteria que ya habamos usado previamente u otra vena. En
este caso, la canulacin se realizar sobre la propia prtesis.
Un caso especial es la prtesis de botn en la que el pinchazo se realiza sobre una zona
especial que ya lleva la propia prtesis y que sobresale de la pel para sun fcil acceso ( fig. 33).
Las localizaciones de prtesis ms frecuentes son:
Radiobaslica: Entre la rateria radial y la vena baslica, en el pliegue del codo (fig.34)
Humeroaxilar: Entre la arteria humeral, inmediatamente por encima del pliegue del codo, hasta
la vena axilar (Fig.35).
Otras localizaciones mucho menos frecuentes por sus dificultades tcnicas y sus pobres
resultados son la axiloaxilar (Fig.36) entre la arteria axilar de un lado y la vena axilar contralateral por
debejo de la piel en el tejido celular subcutneo, y la femorosafena (Fig. 37) (entre arteria femoral
superficial y vena safena, por debajo de la piel, en la cara anterior del muslo).

Otras localizaciones son posibles y, en cada caso, depender del estado de los vasos del
enfermo y de la habilidad del cirujano.

DURACIN
La duracin de las prtesis es siempre menor que la de una FAV interna clsica, pero con una
buena tcnica quirrgica y unos buenos cuidados en su manejo, pueden durar bastante.

COMPLICACIONES
Infeccin
Trombosis
Hemorragias
Falsos aneurismas


CUIDADOS DE LAS PRTESIS

Cuidados post-operatorios
No difieren fundamentalmente de los descritos para las fstulas internas clsicas. nicamente
dos observaciones.
En este tipo de fstulas no es necesario realizar los ejercicios de pelota
Tampoco la aplicacin de calor.

Cuidados en su manejo. Tcnica de canulacin
Tambin nos remitimos a lo dicho anteriormente, pero haciendo las siguientes puntualizaciones
Antes de usar una prtesis, hay que dejar pasar tiempo suficiente
No usar nunca compresor para canular
Hay quien prefiere en estos casos usar tcnicas de unipuncin.

OTROS ACCESOS VASCULARES

Catter de doble luz femoral
Shaldon o Subclavia
Catter central de doble luz para Hemodilisis
De implantacin quirrgica (Perm-cath)
De implantacin por RX Vascular (Shont-cath y otros)
El catter de Perm-cath se introduce a travs de la yugular interna hacia la aurcula derecha.
Se hace con tcnica quirrgica y anestesia local y pueden ser utilizados inmediatamente, lo que
permite instaurar la dilisis de urgencia o bien a la espera de la dilatacin de una FAV interna.
Son los ms utilizados actualmente

PROTOCOLO Y CUIDADOS

CUIDADOS PREOPERATORIOS
Limpieza y desinfeccin de la piel
Suspensin de antiagregantes o anticoagulantes 1 semana previa si el paciente los
tomaba. Sustituir si precisa por Heparina de bajo peso molecular.
Antibioterapia profilctica : En paciente en dilisis administrar 1 gramo de
Vancomicina durante la dilisis del da previo a la implantacin del catter. Si el paciente no est en
dilisis se puede administrar a travs del catter cuando vuelve de quirfano.
Cama elevada a 30 - 45
Purgado con heparina 1%
Tratamiento con antiagregantes se comienza el mismo da de la intervencin si no
hay problemas de sangrado
Hospitalizacin de da o ingreso de 24 horas segn situacin del paciente.
No retirar el punto de sujeccin del catter a piel hasta pasados 20 - 30 das para
permitir la cicatrizacin del tejido subcutneo alrededor del Dacron.

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
De entrada se utilizarn antiagregantes para todos los pacientes que no presenten
contraindicacin en ese momento.
Dipiridamol 75 mg +AAS 50 mg (preparado comercial Asasantin) 1 cpsula en desayuno,
almuerzo y cena. Explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios del Dipiridamol sobre todo
con las primeras dosis para evitar el abandono de la medicacin.
Dipiridamol solo si hay antecedentes de Hemorragia Digestiva: 100 mgr cada 8 horas.
La anticoagulacin con Dicumarnicos se utilizar slo en el caso de problemas de trombosis
repetidas. Utilizar la mnima dosis eficaz. Atencin : los controles de Protrombina debern hacerse de
una vena perifrica por interferencia de la Heparina de purgado del catter.
En pacientes de alto riesgo o con mala adherencia al tratamiento se puede intentar la
combinacin de Anticoagulacin a baja dosis +Antiagregantes.
Otra posibilidad es la utilizacin de Heparinas de bajo peso molecular si bien es muy caro.
En situaciones de procoagulabilidad (infecciones agudas, episodios de brote agudo en
enfermedades inmunolgicas, etc) pueden aparecer episodios aislados de trombosis del catter que
no tiene que no tienen que conllevar a un cambio del tratamiento de base sino a utilizar perfusiones
aisladas de fibrinolticos.

CUIDADOS GENERALES
Mxima higiene por parte del paciente: ducha diaria cubriendo la zona del catter con plstico y
utilizando luego secador de mano si se humedeciera el apsito. En casos individuales se puede
retirar el apsito para la ducha y colocar posteriormente uno nuevo.
Utilizar siempre apsitos transpirables (gasa y esparadrapo). No hay diferencia entre utilizar un
apsito plano que cubra todo el catter y la piel de alrededor o utilizar un apsito circular de gasa que
rodee la extensin en Y y lo deje como una especia de corbata (mejor en mujeres con grandes
mamas). Slo se utilizarn apsitos oclusivos en circunstancias especiales: por ejemplo para baos
en el mar o piscinas, retirndolos posteriormente, ya que al no permitir la transpiracin favorecen la
creacin de un medio hmedo y el riesgo de infecciones.
Uso de sujetador en mujeres sobre todo las que tienen mamas voluminosas para evitar
desplazamientos del catter por efecto de la gravedad.
Ropa cmoda que permita la correcta manipulacin del catter en las dilisis.

CUIDADOS EN LA CONEXION Y DESCONEXIN A HD
Mascarilla para paciente y personal. Lavado cuidadoso de manos.
Tras retirar el apsito, usar guantes estriles.
Inspeccionar el tnel subcutneo y el orificio de salida del catter a piel. Toma de muestra para
cultivo si enrojecimiento o exudado.
Colocarse guantes estriles
Lavado jabonoso con esponjillas o gasas ms suero fisiolgico. Secar y aplicar desinfectante
local: Cloruro Sdico hipertnico al 20%. Clorhexidina en casos especiales.
Cambiar guantes y colocar pao estril aislando el catter de la piel.
Aspirar la heparina de sellado del catter y purgar con suero salino, utilizando jeringas distintas
para cada rama del catter, de esta manera comprobaremos el correcto funcionamiento, tanto de
entrada como de salida, de cada una de las ramas y podremos detectar problemas de flujo o de
resistencia a la entrada. Conectar al paciente.
Evitar minitracciones del catter sobre todo en los dias siguientes a la implantacin para
permitir la creacin de un tejido fibroso alrededor del Dacron que ancle el catter al tejido subcutneo:
Fijar lneas de sangre a la piel para evitar que el peso de las mismas cuando el paciente se sienta
traccione el catter.
Cambiar los tapones del catter en cada sesin, utilizando unos nuevos estriles. Se pueden
utilizar los de las agujas de las fstulas reesterilizados.
Hacer la desconexin con circuito cerrado para cortar la exposicin prolongada de la
terminacin arterial y su posible contaminacin.

TRATAMIENTO ANTE MAL FLUJO
Si buen flujo con jeringa y no hay resistencia de entrada: Hacer toser al paciente, respiracin
profunda o cambio postural.
Si el efecto de vlvula es repetido porque la luz arterial se pegue a la pared de la aurcula o
cava superior se puede probar a invertir las ramas, utilizando la luz venosa de salida y la arterial de
retorno.
Si efecto de vlvula y mal flujo persistente sin resistencia de entrada sospechar manguito de
fibrina. A veces esto ocurre por desplazamiento hacia fuera del catter en catteres que previamente
funcionaban bien. Comprobar con RX aunque es difcil de diagnosticar.
En ocasiones problemas de flujo dependen de un peso seco demasiado ajustado.
Si mal flujo y resistencia de entrada aumentada: Trombosis parcial. Tratamiento local con
solucin diluida de Urokinasa, purgando la/s rama/s con esta solucin y dejando actuar de 15 a 20
minutos y repitiendo el proceso de nuevo si no fuera eficaz. (La solucin diluida de Urokinasa se
prepara con 100.000 unidades en 25 cc de salino; utilizar bolsitas de 50 ml descartando el resto. Las
cantidades varan segn prescripcin facultativa.

TRATAMIENTO DE TROMBOSIS TOTAL
Purgado de cada luz con solucin diluida de Urokinasa (aproximadamente 5.000 unidades por
rama) durante 15-20 min. Repetir una vez si se precisa.
Si lo anterior no fuera eficaz y hubiera necesidad inmediata de dializar al paciente, realizar
perfusin local con 50.000 unidades en 50-100 cc de salino durante 1 hora por cada luz que est
trombosada.
En caso de que se disponga de mas tiempo o bien que el paciente presente episodios
repetidos de problemas de flujo o de aumento de la resistencia de entrada realizar una perfusin corta
con 50.000 unidades en 100 cc de fisiolgico por cada rama durante 8 - 10 horas.
Si lo anterior no fuera totalmente eficaz o los problemas de trombosis se repitieran en corto
intervalo de tiempo realizar una perfusin larga con 100.000 - 150.000 unidades en 500 cc de suero
por cada rama durante 20 - 24 horas.

TRATAMIENTO DE BACTERIEMIAS
Ante episodio febril en paciente con catter permanente extraer siempre Hemocultivos. Se
pueden realizar las tomas de las lneas de sangre si ocurre durante la sesin de dilisis.
Si sospecha fuerte de origen de la Bacteriemia en el catter (fiebre durante o inmediatamente
despus de la sesin de dilisis) utilizar antibioterapia sistmica con Aminoglucosidos +Vancomicina
hasta obtener resultados de Hemocultivos (Netrocin 75 - 100 mg IV post-HD y Vancomicina 1 gramo
en 100 cc de salino a pasar en un mnimo de 2 horas durante la dilisis por semana). Mantener
antibioterapia apropiada durante 2 semanas. En caso de utilizar filtros de alta permeabilidad valorar
aumentar dosis de Vancomicina.
Si se sospecha colonizacin del catter (reaparicin del cuadro febril tras la suspensin de los
antibiticos con crecimiento del mismo germen en el Hemocultivo) realizar sellado del catter con
antibitico apropiado adems de antibioterapia sistmica durante 4 semanas. Previo al uso de
antibitico local se aconseja dejar purgado el catter con solucin diluida de Urokinasa local con la
finalidad de lisar la posible fibrina intraluminal que sirva de nido a los grmenes para la colonizacin.
Si no respuesta, recidiva del cuadro febril o situacin sptica recambiar el catter.
Si tendencia a Bacteriemias repetidas por el mismo o diferentes grmenes plantear otro tipo de acceso
vascular si posible.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES LOCALES
Toma de muestra para cultivo si exudado o eritema en la salida del catter a piel.
Drenaje de exudado purulento en el tnel si hubiera.
Antibitico local (no pomadas). Se pueden utilizar los antibiticos de uso oftlmico que pueden
conservarse una vez abiertos durante 1 mes (Tobrex solucin, Colircusi Gentamicina 1, Chibroxin,
Rifamicina colirio, Oftacilox, etc.).
Antibioterapia sistmica con Vancomicina de entrada hasta resultado de cultivo y mantener
durante 2 - 4 semanas.
Para el purgado del catter con antibiticos hay que tener en cuenta:
No mezclar antibiticos con Urokinasa por la posible inactivacin del antibitico.
Algunos antibiticos si se utilizan en altas concentraciones a pesar de mezclarlos con
heparina pueden provocar trombosis del catter.
Pautas de uso de los ms frecuentemente utilizados:
Netrocin 50 mg en ampollas de 2 ml: cada rama se purga con 1 ml +heparina 5% hasta
completar el volumen de purgado.
Diatracin (Vancomicina) 500 mg se diluye con 20 ml de suero fisiolgico (se utilizan 19 ml para
el uso sistmico en el paciente) y se deja 1 ml en el vial que se diluye de nuevo con fisiolgico hasta
completar 10 ml (concentracin final de Vancomicina 2.5 mg/ml). Esta solucin una vez preparada
puede conservarse en frigorfico 14 das. Se purga cada rama con 1 ml de la solucin de Vancomicina
+Heparina 5% hasta completar el volumen total de purgado de cada rama.

En cuanto a los catteres de doble luz, femorales o subclavias son utilizados en situaciones
de urgencias, principalmente en IRA o por prdida brusca del acceso vascular en la IRC.
Consiste en la canalizacin de un gran vaso venoso con un catter de doble luz. La eleccin
del sitio de implantacin, subclavia o femoral depender de:
La situacin anatmica de la zona implicada en funcin de las complicaciones que pudieran
aparecer.
La tcnica utilizada para la implantacin es la de Sheldinguer.
Los cuidados de enfermera tanto de limpieza y desinfeccin como de conexin y desconexin
son los mismos que los de los shunts externos, utilizando los mismos protocolos ya descritos.
Otras tcnicas de depuracin: Hemofiltracin. Hemoperfusin. Plasmafresis.

TCNICAS ALTERNATIVAS A LA HEMODILISIS

HEMOFILTRACIN
Si observamos la funcin del rin, podremos ver que est basada en un proceso de filtracin
o transporte convectivo, en virtud de una presin hidrosttica.
De igual forma, la hemofiltracin se basa en la eliminacin de lquidos y sustancias de bajo
peso molecular, por medio del transporte convectivo.
Para ello se utiliza un filtro (hemofiltro) cuya membrana tiene como caracterstica ser de alta
permeabilidad al contrario de las terapias intermitentes (hemodilisis, dilisis peritoneal), estas nuevas
estrategias a lo largo de 24 horas, permiten conseguir' para los pacientes en I. R. A., principalmente
pacientes de:
Cuidados intensivos
Post-quirrgicos...etc

los cuales suelen tener grandes aportes de lquidos, con alimentaciones parenterales, etc.

Una mejor tolerancia cardio-vascular
Una mejor tolerancia hdrica
Aclaramientos suficientes de toxinas de bajo peso molecular (Cr. Urea, K
+
,
etc)

TCNICAS DE HEMOFILTRACIN

HEMOFILTRACIN ARTERIO-VENOSA CONTINUA
No precisa bomba de sangre
Se hace con lquido de reposicin electroltica que permite corregir los
desequilibrios (lquidos de dilisis peritoneal o similares)
Precisa la canalizacin de una arteria/vena femoral

HEMOFILTRACIN CONTNUA LENTA
No precisa bomba de sangre
No precisa lquidos de sustitucin
No es necesaria la canalizacin de grandes vas

SUELE SER POCO UTILIZADA

HEMOFILTRACIN VENA-VENA CONTINUA
Precisa bomba de sangre (velocidad 100)
Cateterizacin de vena femoral, subclavia o yugular con catter de doble luz

SUELE SER LA MS UTILIZADA
NO PRECISA LQUIDOS DE SUSTITUCIN


PREPARACIN

1.- Lavado de manos y utilizacin de medidas de asepsia durante todo el procedimiento
(utilizacin de mascarillas de doble filtro).

2.- Desprecinte el hemofiltro y colquelo en el soporte adecuado en posicin y altura
correcta (salida venosa en la parte superior y con la lnea media del hemofiltro a la
altura del acceso vascular)

3.- Desprecinte las lneas arterial y venosa y conctelas al hemofiltro

4.- Conecte la lnea de u.f. al extremo de la parte arterial del compartimento de dilisis
del hemofiltro y una el sistema de recogida y medida de u.f. situando el recipiente o
bolsa colectora a aprox. 40 cm. por debajo de la lnea media del hemofiltro

5.- Precinte o tape si no lo tuviera, el conector del hemofiltro de terica entrada de lquido
de dilisis junto a la salida venosa si la tcnica es conexin arterio-venosa o veno-
venosa.

6.- Realice el cebado con solucin salina fisiolgica heparinizada, con su
correspondiente sistema de infusin.
En tcnicas veno-venosas, en las que se utiliza monitor realcelo con la bomba de
sangre en marcha.

PLASMAFRESIS AFRESIS

Es la sustitucin del plasma sanguneo por otra solucin fisiolgica, con fines teraputicos.
Consiste en la separacin del plasma de las clulas hemticas, haciendo pasar la sangre a
travs de una membrana de alta permeabilidad que retiene las clulas de mayor peso molecular y
filtra el plasma y sus componentes (antgenos, inmunocomplejos, anticuerpos, etc.)

Se utiliza para eliminar agentes patgens que circulan en el plasma o bien unidos a las
protenas y que generan enfermedades.

INDICACIONES
Se emplea principalmente enfermedades inmunolgicas
Paraproteinemias Disglobulinemias

Afecciones de Goodpasture
En intoxicaciones de origen endgeno (insuf. heptica aguda)
Hipercolesteronemias familiares etc...

TCNICA
la tcnica consiste en:
hacer circular la sangre total del paciente por un filtro de alta permeabilidad
del cual se consigue obtener plasma filtrado por conveccin.
El plasma obtenido es eliminado y sustituido por plasma fresco, seroalbmina
y susero salino con lo que son desechados los elementos perniciosos que se
desean eliminar.

Para poder efectuar la plasmafiltracin, es preciso disponer de:
Un circuito hemtico extracorpreo, que introduzca la sangre desde el paciente al filtro y de
nuevo al paciente.
Un sistema que recoja el plasma filtrado para conocer la cantidad de soluciones; plasma
fresco, seroalbminas y suero fisiolgico, que se desee reinfundir al paciente segn balance que se
desee establecer.


HEMOPERFUSIN

Indicada para pacientes con:
Grandes intoxicaciones por drogas
Insecticidas
Pesticidas
Barbitricos
Sedantes
Antidepresivos, etc.

Insuficiencia heptica en coma, grado iv, mejorando el grado de conciencia de los pacientes.

Por tanto, es un sistema de depuracin extra-renal que se basa en el empleo de sustancias
absorbentes tales como:
Carbn activado
Resinas de amberlina

La absorcin es un fenmeno fsico que da lugar a retenciones de las molculas txicas en la
superficie de la sustancia absorbente.


MATERIAL NECESARIO

Bomba de sangre con manmetro de presin a / v
Cartucho de carbn activo
Lneas arterial y venosa
Solucin salina fisiolgica

MTODO

Se sigue el mtodo segn protocolo hospitalario para el resto de tcnicas que ya se han
descrito.

LA CONEXIN AL PACIENTE SE HAR SEGN PROTOCOLOS
DE CONEXIN Y DESCONEXIN DE HEMODILISIS
La Heparinizacin en Hemodilisis 1

LA HEPARINIZACIN EN HEMODILISIS

La Hemodilis obliga a la sangre a circular por un circuito extracorpreo. Cuando la sangre se
pone en contacto con superficies extraas se activan los factores de la coagulacin del plasma, las
plaquetas, los leucocitos, etc.
A pesar de que todos los elementos que constituyen el circuito extracorpreo respetan el flujo
laminar y que los dializadores se fabrican con materiales cada vez ms biocompatibles, no se pueden
igualar durante la hemodilisis a las condiciones de los vasos sanguneos.
As, para mantener el circuito extracorpreo descoagulado, hemos de recurrir a frmacos
anticoagulantes.
Antes de pasar a estudiar estos frmacos, y como se emplean en hemodilisis, para una mejor
comprensin de sus mecanismos de accin, hay que remitirse a los conceptos bsicos de la fisiologa
de la coagulacin.

HEMOSTASIA
Tres mecanismos separados, pero relacionados entre s son los que permiten la hemostasia o
detencin del flujo de sangre:
Aglutinacin de plaquetas
Vasoconstriccin
Formacin del cogulo de fibrina
Fase I : Formacin del activador protombina
Fase II : Conversin de protombina en trombina
Fase III : Paso de fibringeno a fibrina

Aglutinacin de plaquetas
Cuando un vaso ms grande que un capilar es cortado o lesionado, las plaquetas se acumulan
rpidamente en el lugar de la lesin y se adhieren al endotelio vascular.
El acmulo de plaquetas forma un tapn, que de forma temporal es capaz de detener la
hemorragia en arterias y venas pequeas.

Vasoconstriccin
Se produce paralelamente a la aglutinacin de las plaquetas una contraccin de los vasos que
tienen msculo. Con esta vasoconstriccin se reduce la luz del vaso y el tamao de la lesin, con lo
cual disminuye la prdida de sangre.

Esta reacin de vasoconstriccin se ve posteriormente reforzada cuando las plaquetas ya
fusionadas del todo, liberan serotonina, hormona que consigue que a parte del vaso lesionado
tambin se contraigan los vasos vecinos.


Formacin del cogulo de fibrina
Es el ms complejo y eficaz de los mecanismos hemostticos. Se subdivide a su vez en tres
fases:

Formacin del activador de protombina
La coagulacin se puede iniciar de dos maneras. Cuando se daa un vaso y los tejidos
circundantes, se produce la liberacin de un extracto proviniente de los tejidos daados, la
tromboplastina. Este es el que llamamos mecanismo extrnseco.
Ahora bien, cuando es la sangre la traumatizada, al extraerla del organismo, la coagulacin se
inicia por la denominada va intrnseca, debido a un factor que libera las plaquetas, o Factor III
plaquetario.
Tanto la tromboplastina tisular como el Factor III plaquetario producen la activacin de la
protombina, con la ayuda de iones calcio, fosfolpidos y protenas.

Conversin de la protombina en trombina
La protombina es una protena plasmtica que circula por el plasma con una concentracin de
15 mg/100 ml. , muy inestable y que fcilmente se fracciona en dos compuestos, uno de los cuales es
la trombina.
La velocidad de formacin de la protombina en el hgado es directamente proporcional a la
cantidad de activador de la protombina, el cual a su vez es proporcional al grado de trauma que
afecte a la sangre.
La velocidad de coagulacin depende de la cantidad de trombina formada.

Conversin del fibringeno en fibrina
El fibringeno es otra protena plasmtica de gran peso molecular (340.000 daltons), que se
encuentra en la sangre en una concentracin de 100 a 700 mg/100 ml. La trombina acta sobre el
fibringeno como si fuera un enzima, retirando dos pptidos de bajo peso molecular de cada
molcula de fibringeno. El resultado es una molcula de fibrina activada.
Esta fibrina se une a otras y se polimeriza para formar filamentos de fibrina, que constituyen la
red del cogulo, donde quedarn atrapados los eritrocitos, las plaquetas, etc..

Los mecanismos para regular la hemorragia capilar son totalmente diferentes: en los capilares
seccionados no se forma tapn de plaquetas y no poseen tejido contrctil, con lo cual no es posible la
vasoconstriccin.
La detencin de la prdida de sangre por lo capilares se consigue por simple adherencia de las
paredes endoteliales, que se ve ayudada por la presin de los lquidos tisulares.
Slo queda por recordar que las enzimas encargadas de la degradacin de la fibrina se pone
en accin mediante un sistema igualmente complicado, que es el sistema del plasmingeno.

HEPARINA
Como ya se ha dicho al principio, a pesar de todos los intentos de los fabricantes de los
equipos de conduccin extracorpreos que se utilizan en hemodilisis (lneas, agujas y dializadores),

para emular las condiciones de los vasos sanguneos, respetando el flujo laminar, incluso en las
conexiones, y utilizando materiales cada vez ms biocompatibles, debemos recurrir a frmacos para
mantener descoagulado el circuito mientras dure la hemodilisis.

En los comienzos de la dilisis se utiliz la hirudina; que se extraa de las cabezas de las
sanguijuelas, pero tena efectos txicos y era difcil controlar la descoagulacin.
Con la comercializacin de la heparina se descart la hirudina, siendo ya este frmaco el dde
eleccin.
La heparina es una sustancia de origen orgnico que comercialmente se extrae de los
pulmones de animales que el hombre usa como alimento: vacas, cerdos, corderos.
La heparina interviene de la siguiente manera en el proceso de la coagulacin:
Se opone a la aglutinacin de las plaquetas
Es un antagnico de la tromboplastina
Dificulta la formacin de la trombina

No hay ninguna evidencia de que la heparina tenga una accin ltica sobre la fibrina de un
cogulo bien formado.
Sus caractersticas son:
De accin inmediata ( 3-5 minutos )
De rpida metabolizacin (en las 2-4 horas siguientes, si bien la accin ms
fuerte acaba a los 30 minutos).
Su efecto anticoagulante es muy potente
1 mg / Kg peso =Tiempo de coagulacin x 4-5 veces

TOXICIDAD E INCOMPATIBILIDAD
La toxicidad de la heparina es prcticamente inexistente. Hay algunos casos descritos en la
literatura mdica de cuadros de shock anafilctico, trombocitopenia aguda o alopecia; pero en
nmero escassimo.
Hay que tener en cuenta que la heparina es incompatible con algunos medicamentos:
Terramicina
Penicilina G Sdica
Sulfato de Estreptomicina
Tiopental Sdico
Clorhidrato de Prometacina

DOSIFICACIN
El principal riesgo de la heparina es la hemorragia, que puede presentarse en mucosas,
heridas abiertas, etc.
En pacientes con riesgo de sangrado, el uso de heparina en hemodilisis debe limitarse o
evitarse mediante tcnicas que se explican ms adelante. En algunos casos puede tratarse de
situaciones puntuales leves:
Ciruga menor ( extracciones dentarias, fstula de Cimino, implantacin de
catteres, arteriografas...)
Rectorragias
Metrorragias
Epstaxis
Gingivorragias
Hematomas por pequeos traumatismos
Hemorragia conjuntival

Por ello, los pacientes en programa sustitutivo estn educados para que comuniquen al
personal de su centro cualquiera de estas circunstancias. As podremos reducir la dosis de heparina
al mnimo posible.
En otros casos el riesgo de sangrado puede aparecer en situaciones de gran severidad:
Pericarditis, por el riesgo de taponamiento cardaco
Hemotrax
Ciruga mayor
Politraumatismos con o sin estallido de vsceras
En estos casos la hemodilisis con heparina puede estar contraindicada y la depuracin
extrarrenal deber efectuarse preferentemente mediante dilisis peritoneal o tcnicas alternativas que
permitan controlar los efectos de la heparina o evitar su uso.
La dosis de heparina ideal para mantener unos tiempos de coagulacin entre 20-25 minutos en
hemodilisis vara para cada enfermo. Se ha de calcular individualmente en el laboratorio, haciendo
un estudio de coagulacin, o bien realizando un TPTASC. Esta tcnica, que se utiliza para conocer el
tiempo parcial de tromboplastina activada en sangre completa, es un mtodo laborioso que, realizado
durante varias sesiones de dilisis, permite monitorizar el consumo de heparina y ajustar las dosis,
adecundolas en cada situacin.

ANTAGONISTA
Para prevenir el riesgo de hemorragia por sobredosis, se utiliza el sulfato de protamina,
frmaco que se extrae del semen de algunos peces, y que neutraliza los efectos de la heparina.
Habitualmente 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 1 mg de heparina.
Conviene que en el laboratorio hayan testado lotes de ambos frmacos, para conocer
exactamente la dosis necesaria de protamina para neutralizar 1 mg de heparina.
No deben administrarse ms de 100 mg de protamina omo dosis total, pues entonces
se convierte en un poderoso anticoagulante.
La protamina debe diluirse y administrarse de forma lenta para evitar la aparicin de:
Hipotensiones
Bradicardia
Sensacin de calor

CLASES DE HEPARINIZACIN
Para su mejor estudio se dividen en dos grandes apartados:
Segn el mtodo de infusin
Segn la dosis

Segn el mtodo de infusin
Heparinizacin contnua
Consiste en poner al paciente una dosis inicial, con lo que se asegura una elevacin del tiempo
de coagulacin ya desde el comienzo de la sesin de hemodilisis. Para mantener los niveles de
descoagulacin constante se va perfundiendo contnuamente la dosis necesaria.
Para este tipo de heparinizacin es necesario disponer de una bomba de infusin contnua.
Los monitores para dilisis modernos ya la llevan incorporada.
Constan de un soporte par a la jeringa y un regulador que permite ajustar la dosis a perfundir
con la mxima exactitud y uniformidad.
Con ello se consigue una descoagulacin constante durante toda la sesin de hemodilisis y
adecuada a las necesidades de cada paciente.
La infusin de heparina se puede detener entre 20-30 minutos antes del final de la sesin.

Heparinizacin intermitente
Con las mismas dosis que en el mtodo anterior, se administra un bolo de inicio y otro bolo
cada hora, con la dosis establecida.
Los inconvenientes frente al mtodo anterior son: irregularidad en la curva del tiempo de
coagulacin y riesgo de fallos en la dosificacin.

Heparinizacin regional
Es una alternativa en caso de problemas hemorrgicos importantes. Consiste en mantener
solamente incoagulable el circuito extracorpreo.
La dosis de inicio ser la misma que empleamos en la heparinizacin mnima. La
heparinizacin del circuito se obtiene inyectando de manera contnua, heparina en el extremo arterial,
mientras que -y debido a una composicin fuertemente cida- se puede neutralizar por el extremo
venoso con una protena altamente bsica: el sulfato de protamina. As, la sangre volver al paciente
con un tiempo de coagulacin prcticamente normal, mientras que la que est circulando por todo el
equipo se mantiene descoagulada.
Este sistema requiere un control estricto del tiempo de coagulacin, tanto del paciente como
del circuito.
Se ha empleado de forma experimental la descoagulacin regional mediante citrato sdico por
quelacin del calcio inico, precisando del restablecimiento de los niveles del calcio plasmtico antes
de la reinfusin de la sangre del circuito extracorpreo al paciente.

Segn la dosis
Heparinizacin estndar
Se emplea cuando el enfermo no tiene ajustada la dosis, bien porque sea un enfermo agudo o
porque empieza el tratamiento con hemodilisis.
Se administra una dosis inicial de mg de heparina por Kg. de peso corporal,
aproximadamente; se esperan cinco minutos para que el tiempo de coagulacin se haya elevado. La
dosis de mantenimiento u horaria estar entre 10-15 mg/hora.

Heparinizacin mnima
Se utiliza cuando hay riesgo de sangrado. La dosis de inicio estar alrededor de mg por Kg
de peso y las dosis horarias debern controlarse a lo largo de toda la dilisis mediante
determinaciones frecuentes del tiempo de coagulacin, que deber estar entre 10 y 15 minutos.

Dilisis sin heparina
Se utiliza para aquellos pacientes con patologas sangrantes y postquirrgicas que se pueda
presumir la provocacin de una hemorragia por la utilizacin de la heparina.
Se utilizarn dializadores muy biocompatibles a los cuales se les hace un lavado de suero con
heparina, que se retira antes de la conexin al paciente mediante un lavado de suero fisiolgico.
Es muy utilizada la fibra etil-vinilalcohol.

OTROS FRMACOS Y MTODOS EN DESCOAGULACIN
La descoagulacin con heparina, en ciertos pacientes no logra impedir la agregacin de
plaquetas a la superficie del dializador, pues como ya vimos, su efecto sobre la agregacin
plaquetaria es muy suave.
Como potenciador del efecto de la heparina pueden emplearse sustancias antiagregantes
como salicilatos (aspirina), ticlopidina (sintrn), dipiridamol u otros (asasantn, disgren, etc.).
Un inconveniente de estos frmacos es que producen una descoagulacin permanente del
paciente y favorecen el ulcus pptico.
De forma experimental se ha utilizado la protaciclina, que es un antiagregante fisiolgico, como
nico factor de descoagulacin en hemodilisis. Es una prostaglandina que se produce en las
paredes de los vasos y que se conoce con el nombre de epoprostenol (PGI
2
) o prostaciclina.
Una vez iniciada la perfusin de prostaciclina, su potente efecto antiagregante puede
detectarse en pocos minutos, siendo asimismo metabolizada rpidamente al cesar la infusin.
No obstante presenta importantes efectos secundarios y su utilizacin futura es incierta.
Tambin de forma experimental se ha utilizado la heparina ligada a la membrana del dializador
(heparin-grafted)
El lavado del sistema mediante el uso de soluciones salinas isotnicas en perfusin
intermitente puede conseguir, en ocasiones, efectos anticoagulantes o coadyuvantes de la heparina
a bajas dosis.

SITUACIONES EN DILISIS QUE PUEDEN AFECTAR A LA DESCOAGULACIN
A pesar de la heparina y de los antiagregantes plaquetarios, hay situaciones que nos deben
poner en alerta en una sesin de hemodilisis, pues presumiblemente condicionarn problemas de
coagulacin:
Flujo sanguneo lento
Accidentes que obliguen a parar la bomba de sangre
Tipo de membrana: a ms grosor, ms trombogeneidad.

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