Rev. Ciencias Mdicas.

Enero-febrero, 2014; 18(1):168-174

Rev. Ciencias Mdicas. Enero-febrero, 2014; 18(1):168-174
Distocia de hombros y eventracin diafragmtica
Shoulder dystocia and diaphragmatic hernia
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Adelina Izquierdo Meralla
1
, Nuvia Surez Garca
2
, Sergio Germn Piloa
Ruiz
1
, Liliana Rivera Oliva
2
, Ana Gloria Breto Rodrguez
2
1
Especialista Primer Grado en Neonatologa. Mster en Atencin Integral al Nio.
Instructora. Hospital General Docente Abel Santamara Cuadrado. Pinar del Ro.
2
Especialista Primer Grado en Neonatologa. Mster en Atencin Integral al Nio.
Profesora Asistente. Hospital General Docente Abel Santamara Cuadrado. Pinar del
Ro.
Recibido: 9 de abril del 2013.
Aprobado: 30 de julio del 2013.
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RESUMEN
Introduccin: la distocia de hombros es un evento impredecible que puede ser
leve o grave. En el perodo neonatal constituye el factor de riesgo ms importante
para lesin del plexo braquial y una causa excepcional de eventracin diafragmtica
por injuria del nervio frnico.
Presentacin del caso: se presenta un recin nacido producto de parto distcico
por distocia de hombros, que nace severamente deprimido y en su evolucin
requiere soporte ventilatorio prolongado.
Conclusiones: el estudio fluoroscpico concluy una eventracin diafragmtica
derecha, permaneciendo con un sndrome de dificultad respiratoria de
aproximadamente un mes de evolucin y sin requerir tratamiento quirrgico hasta
el momento actual. Las complicaciones ms frecuentes fueron la bronconeumona y
las atelectasias a repeticin. Se realiz una revisin actualizada del tema
destacndose diagnstico etiolgico. Se presentan fotos previo consentimiento
familiar.
DeCS: Eventracin diafragmtica, Nervio frnico, Distocia de hombros
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ABSTRACT
Introduction: shoulder dystocia is an unpredictable event that can be mild or
severe. In the neonatal period is the most important risk factor for brachial plexus
injury and an exceptional cause of diaphragmatic hernia by phrenic nerve injury.
Case presentation: a newborn is presented after a shoulder dystocia delivery,
born severely depressed and whose evolution requires prolonged ventilatory
support.
Conclusions: in the fluoroscopic study we concluded right diaphragmatic hernia,
with respiratory distress syndrome approximately of one month of evolution and
without requiring surgical treatment to date. The most frequent complications were
repeated bronchopneumonia and atelectasis. An updated review of the literature
highlighting etiologic diagnosis was made. Photos are presented prior parental
consent.
DeCS: Diaphragmatic eventration; Phrenic nerve; Dystocia.
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INTRODUCCIN
La distocia de hombros consiste en el enganche de los salientes acromio
claviculares sobre el contorno del estrecho superior, debido casi siempre, al tamao
excesivo de los hombros fetales, cuyo dimetro biacromial puede ser de 18 cm o
mayor. Tambin puede deberse a alteraciones en el mecanismo de rotacin de los
hombros, impedido por algunas caractersticas particulares de la pelvis (largas e
infundibuliformes). Resulta del impacto del hombro anterior sobre la snfisis del
pubis, que se produce despus de la salida de la cabeza. Es una verdadera urgencia
obsttrica, rara, pero grave, pudindose asociar a lesiones permanentes. La
frecuencia es de 1-2 x 1 000 de todos los nacimientos y 17 x 1 000 de los
nacimientos con peso mayor de 4000 gramos, considerndose este uno de los
principales factores de riesgo adems de obesidad y diabetes materna, edad
materna avanzada, embarazo postrmino, variaciones antropomtricas fetales y el
sexo masculino.
,

La distocia de hombros es un evento impredecible que puede ser leve o grave en

relacin con el nmero de maniobras empleadas y sus consecuencias. En estas
situaciones, con frecuencia, ocurre dao hipxico porque el flujo sanguneo por el
cordn umbilical se ocluye debido a la compresin del mismo entre el feto y la
pelvis materna, que puede terminar en dao neurolgico permanente o muerte. Es
la complicacin del parto que causa ms dao por trauma al nacer (alrededor del
1% de todos los nacimientos). Es poco frecuente, difcil de predecir, tiene
importante morbilidad y mortalidad neonatal. Los traumas ms frecuentes son:
fractura de clavcula, lesiones del plexo braquial y fracturas del hmero, parestesias
faciales, el cefalohematoma y los traumas o heridas en la cabeza, de modo que la
mortalidad puede llegar a un 30 %. Es difcil establecer su incidencia pero
constituye el factor de riesgo ms importante para lesin del plexo braquial. El
plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de
C5-C6-C7-C8 y D1 que dan lugar a la mayora de los nervios que controlan el
movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial
ocasionan prdida de fuerza con afectacin de la sensibilidad del miembro
superior.
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El mecanismo que ocasiona el dao al plexo braquial es resultado de una excesiva
traccin lateral de la cabeza fetal en la ltima etapa del parto. Tambin por traccin
hacia abajo de los hombros resultando en aduccin y rotacin interna del hombro
con pronacin del antebrazo. La parlisis del plexo braquial es la patologa ms
importante entre las lesiones del plexo braquial y es la ms comn de las lesiones
de nervios perifricos. Segn la intensidad del dao puede ocurrir: neuropraxia que
consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el axn, en los casos ms severos,
en una desmielinizacin segmentaria, el axoplasma donde las clulas de Schwann y
el tejido conectivo perineural quedan indemnes, la axonotmesis por lesin axonal
con desmielinizacin, permaneciendo intactos el tejido conectivo y las clulas de
Schwann y la neurotmesis que cursa con discontinuidad de axoplasma, mielina,
clulas de Schwann y tejido conectivo perineural, no producindose nunca la
regeneracin espontnea. Segn el sector neurolgico afectado se clasifica en
Parlisis de Erb-Duchenne por lesin del plexo braquial alto con compromiso de C5
a C6 y Parlisis de Klumpke por lesin del plexo braquial bajo con compromiso de
C7 a T1. Su incidencia es de 35-57 por 100000 nacidos vivos. El 52 % suelen ser
altas, el 44 % completas, el 4 % bajas y el 70 % se recupera entre los 3 y 13
meses.
4-6
Pocas veces se observa parlisis unilateral del diafragma en el recin nacido
asociado a parlisis braquial, pero la hiperextensin lateral del cuello en partos
difciles, produce hiperdistensin de los nervios del plexo braquial y tambin
avulsin de las races que forman el nervio frnico. Se produce una elevacin
anormal de una porcin del diafragma con debilidad de este causando una
disminucin en la ventilacin y oxigenacin debido a un movimiento paradjico del
diafragma durante la inspiracin y espiracin. Es una condicin rara pero resulta
ms frecuente en el lado derecho, en un neonato a trmino y su diagnstico suele
ser tardo.
7
En su expresin clnica el recin nacido puede desarrollar dificultad respiratoria,
imposibilidad para el destete del respirador artificial, neumonas y atelectasias
recurrentes, bronquitis y alteraciones funcionales digestivas altas.
8
La importancia del tema se basa en un caso clnicamente excepcional o infrecuente
en el periodo neonatal, que resulta de gran utilidad en la prctica mdica.
PRESENTACIN DE CASO
Se trata de un recin nacido del sexo masculino con un peso al nacer de 3820
gramos, hijo de una progenitora de 42 aos de edad, con antecedentes de
hipertensin arterial crnica y obsttricos de: G6 P3 A2, tiempo de gestacin: 38.2
semanas, serologa no reactiva, grupo sanguneo: A+, que nace producto de un
parto distcico por una distocia de hombro con extraccin muy difcil, una circular
apretada al cuello, tiempo de rotura de membranas de una hora, con Apgar 2-4-5
puntos, requiriendo maniobras de reanimacin por lo cual se traslada a la unidad de
Cuidados Especiales Neonatales con intubacin endotraqueal recibiendo soporte
respiratorio inmediato. Al examen fsico se constat parlisis braquial derecha y en
el sistema respiratorio: crepitantes en bases pulmonares con sangre fresca en el
aspirado endotraqueal sugestiva de hemorragia pulmonar, confirmndose el
diagnstico con la radiografa de trax donde llama la atencin radiopacidad ms
marcada en campo pulmonar derecho. Permanece ventilado tres das y en la
radiografa evolutiva del destete se observa elevacin del hemidiafragma derecho
que abarca aproximadamente la mitad del pulmn de ese lado. Figura 1.
Se solicita interconsulta multidisciplinaria con ciruga, neonatologa, radiologa y
gentica clnica, se realizan estudios pertinentes como la fluoroscopia y se
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corrobora diafragma con escasa movilidad paradjica diagnosticndose eventracin
diafragmtica derecha, situacin que lo motiv a regresar nuevamente al respirador
mecnico perpetuado adems por procesos atelectsicos secundarios a repeticin.
Con 12 das es nuevamente destetado y tras rediscusin conjunta se mantiene
conducta conservadora durante 4 a 6 semanas. Evoluciona con mejora clnica y
actualmente permanece libre de sntomas y sin necesidad de intervencin
quirrgica.
donde se observa la elevacin del hemidiafragma derecho hasta el nivel de la V
costilla. En el pulmn derecho (Lbulo medio) se observan lesiones radiopacas
irregulares de aspecto inflamatorio y en lbulo superior banda atelectsica. El
diafragma del lado izquierdo aparece aplanado y deprimido en posicin normal.
DISCUSIN
En el caso presentado, el antecedente de distocia de hombros y la presencia de
parlisis braquial derecha asociado a sobreelevacin del hemidiafragma derecho
responde ms a una lesin del nervio frnico. Esta situacin resulta rara
considerando una revisin actualizada del tema donde se muestra una casustica
superior de parlisis braquial aislada que asociada a eventracin diafragmtica
sobretodo si existe una distocia al nacer.
La disfuncin diafragmtica contina siendo una entidad poco frecuente en recin
nacidos independiente de la edad gestacional. Entre las causas principales se cita el
traumatismo obsttrico, la ciruga cardiovascular o del mediastino as como otras
ms infrecuentes integradas por un grupo de enfermedades genticamente
heterogneas como por ejemplo la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth causado
por mutaciones especficas en uno de los mltiples genes que codifican la mielina y
que producen defectos en su estructura, formacin y mantenimiento. Los defectos
en estas protenas pueden producir degeneracin axonal y se va a caracterizar por
atrofia y debilidad muscular.
8-9
La eventracin diafragmtica tiene una incidencia familiar poco comn, en otras
situaciones se hace referencia a una deficiencia muscular congnita del diafragma,
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que puede ser parcial o total asociados con frecuencia a rubola fetal, infeccin por
citomegalovirus y trisomas cromosmicas. En edades ms avanzadas se ha citado
la causa idioptica, sealndose la etiologa vrica como la ms probable, adems
puede ser secundario a neuropatas Inflamatorias, tumores con afectacin del
nervio frnico o de localizacin pleural e incluso presentarse como una complicacin
del bloqueo del plexo braquial por va interescalnica o supraclavicular.
10-12
Corresponde a la imagenologa (fluoroscopia) el diagnstico positivo y diferencial
con otras enfermedades del diafragma por ejemplo la hernia diafragmtica.
Se ha desarrollado una tcnica de toracoscopia video-asistida (plicatura
diafragmtica) como opcin teraputica, la cual ofrece una operacin de mnima
invasin como una va alternativa de tratamiento que conlleva menor estrs
quirrgico en el paciente peditrico, considerndose un avance reciente para el
manejo de alteraciones intratorcicas.
6
A pesar de los avances en la ciruga neonatal en este sentido an existen
controversias en cuanto a la conducta quirrgica o conservadora de la enfermedad.
En este caso result exitosa la conducta conservadora. Sugerimos evaluar riesgo-
beneficio as como el comportamiento clnico individual de los recin nacidos.
La eventracin diafragmtica es una entidad que puede ser eventualmente mortal
en el perodo neonatal, presentndose de forma aislada o asociada a otras
morbilidades, por lo que resulta til su diagnstico precoz lo que permitir
establecer el tratamiento de eleccin para cada paciente, as como un seguimiento
multidisciplinario oportuno con el objetivo de mejorar la calidad de vida.
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Dra. Adelina Izquierdo Meralla. Especialista Primer Grado en Neonatologa.
Mster en Atencin Integral al Nio. Instructora. Hospital General Docente Abel
Santamara Cuadrado. Pinar del Ro.
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