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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos
tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et
plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de
la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque
spcialit mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3
me
cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des
tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
Question mise jour le 15 janvier 2012
la C'$$c,#'& H#(('c*a,
preuves Classantes Nationales
iMMunoloGie
Dr Benjamin SUBRAN
Interne
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i nsti tut la Conf0renCe Hi ppoCrate
Transplantation dorganes : aspects
pidmiologiques et immunologiques ;
principes de traitement et surveillance ;
complications et pronostic ;
aspects thiques et lgaux
I-8-127
Transpl ant at i on d organes : aspect s pi dmi ol ogi ques et i mmunol ogi ques ;
pri nci pes de t rai t ement et sur vei l l ance ; compl i cat i ons et pronost i c ;
aspect s t hi ques et l gaux I-8-127
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Objectifs :
Expliquer les aspects pidmiologiques et les rsultats
des transplantations dorgane et lorganisation administrative.
Expliquer les principes de choix dans la slection du couple
donneur receveur et les modalits de don dorgane
Argumenter les principes thrapeutiques, et les modalits de
surveillance dun sujet transplant.
Argumenter les aspects mdico-lgaux et thiques lis
aux transplantations dorganes.
Cet item est trs vaste. Il ne sagit pas de connatre tous les chiffres et mdicaments lis la
greffe mais davoir une connaissance globale de cette possibilit thrapeutique relativement
rcente. Nous aborderons successivement :
Des dfinitions et gnralits
lpidmiologie des greffes et transplantations
les aspects organisationnels et pratiques de ces procdures
les aspects mdicaux-lgaux et thiques
les aspects immunologiques qui gouvernent le choix des couples donneurs-receveurs et les
problmatiques de rejet
les principes de traitement et surveillance des transplants, donc les complications les plus
frquentes et la conduite tenir devant de tels patients.
Transpl ant at i on d organes : aspect s pi dmi ol ogi ques et i mmunol ogi ques ;
pri nci pes de t rai t ement et sur vei l l ance ; compl i cat i ons et pronost i c ;
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DFINITIONS ET GENERALITES
l Greffe et Transplantation ne sont pas exactement synonymes : lors dune transplantation il y
a ncessit de suture vasculaire. On parle donc de transplantation rnale, hpatique, car-
diaqueet de greffe de molle ou de corne. On utilise souvent le mot greffe pour les deux
actions.
l La greffe dorgane est une option thrapeutique dapparition relativement rcente. Elle est
dans certains cas vitale ( cur, poumon, hpatite fulminante ) et apporte dans dautres cas
une esprance et une qualit de vie suprieures aux traitements alternatifs ( dialyse ).
l La premire transplantation rnale franaise a eu lieu en 1959. Actuellement environ 50 000
personnes sont porteuses dun greffon fonctionnel. En 2010 les quipes franaises ont effec-
tu 4700 greffes.
l Lorganisation de ces greffes est effectue par lagence de la Biomdecine et rglemente par
la loi de Caillavet (1976) complte et modifie par les lois de biothiques de 1994 et plus
rcemment de 2004.
l Malgr le travail de lagence de Biomdecine ( organisation matrielle des greffes mais aussi
promotion du don dorgane ) le nombre de greffons reste insuffisant et certains patients dc-
dent sur liste dattente ( pour donner une ide : 273 personnes en 2010 )
l La prise en charge du patient en attente de greffe puis transplant est multidisciplinaire
(mdicale, chirurgicale, psychologique).
l Les complications du patient transplant sont troitement lies aux consquences des traite-
ments immunosuppresseurs visant obtenir une tolrance immunologique du greffon. Il faut
garder le rflexe patient transplant = immunodprim.
EPIDMIOLOGIE
l Le nombre de transplantations par an, qui variait autour de 3000 par an tous organes confon-
dus jusquen 1999 augmente rgulirement : 4700 en 2010.
Il faut avoir une ide des chiffres qui suivent, savoir que les transplantations rnales et hpa-
tiques sont quotidiennes et que celles des intestins sont encore quasi anecdotiques :
Organe
Rein
Foie
Cur
Poumon
Pancras
Cur-poumons
Intestins
Nombre
de transplantations
en 2010
2892
1092
356
244
96
19
9
Patients porteurs dun greffon
fonctionnel
31/12/2010
31895
9844
3850
1085
756
185
18
737 patients ont eu une greffe de moelle osseuse en 2010 en France.
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l Bien que le nombre de sujets en tat de mort encphalique sur lesquels un prlvement dor-
ganes est pratiqu ait augment (1065 en 2001 1224 en 2004), le dsquilibre entre nou-
veaux inscrits et transplants augmente le nombre de patients en liste dattente et le dlai
moyen dattente. Plus de 250 patients dcdent chaque anne faute davoir t greffs
temps.
l Il faut aussi avoir une ide du pronostic de ces transplantations : Les survies 1 an et 5 ans
dun patient greff entre 1995 et 2002 sont :
En transplantation rnale de 91 % et 80 %. Si le greffon dysfonctionne le patient peut
retourner en dialyse en attendant une deuxime transplantation.
En transplantation hpatique de 84 % et 73 %.
En transplantation cardiaque de 74 % et 65 %.
En transplantation pulmonaire 64 % et 40 %.
En transplantation pancratique de 82 % et 75 %.
ACTEURS ET ORGANISATION PRATIQUE
l Mdecin de spcialit ( nphrologue, hpatologue, hmatologue, cardiologue pneumo-
logue) proposent lindication de transplantation/greffe.
l Equipe mdico-chirurgicale de transplantation :
Anesthsistes ranimateurs : responsables de la ranimation et du prlvement du donneur.
Coordinateurs hospitaliers de prlvements : organisent localement les prlvements dor-
ganes.
l Agence de Biomdecine :
Organisme de sant publique cr dans le cadre de la loi de biothique du 6 aot 2004, sous
tutelle du Ministre des Solidarits, de la Sant et de la Famille.
Elle a une double responsabilit :
* Procration embryologie et gntique humaine.
* Prlvement et greffe dorganes, de tissus et de cellules (activits anciennement de
lEtablissement Franais des Greffes).
En pratique, concernant la transplantation, ses missions sont :
grer la liste nationale dattente des greffes
grer le registre national des refus de prlvement
laborer les rgles de rpartitions des organes
assurer la rgulation des prlvements dorgane, la rpartition et lattribution des greffons
organiser le travail des comits dexperts autorisant le prlvement sur donneur vivant
suivre ltat de sant des transplants
informer le public et promouvoir le don dorgane
Pour les dons de cellules souches hmatopotiques ( greffe de molle) cest aussi lagence de
Biomdecine qui gre le fichier national promeut et organise le don de molle.
comprendre comment a se passe en pratique
1) Pour les dons dorganes solides (donneur cadavrique)
Quelque part en France un patient est en tat de mort encphalique
On sassure que son nom ne figure pas sur la liste des refus du don du corps (en thorie cela
suffit, mais en pratique on demande tout de mme lavis de la famille )
Lagence de biomdecine est contacte, on value la qualit des organes, labsence de contre
indications au don ( tumeurs, maladies infectieuses ) on fait des prlvements vise infec-
tieuse et immunologique (groupe ABO, Rh, typage HLA)
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Lagence de biomdecine rpartit les organes , contacte les centres qui ont en charge les
patients ligibles de la liste dattente (les critres comprennent la compatibilit HLA, le
groupe sanguin, lurgence de la transplantation et lanciennet dinscription). Les patients
sont alors appels et doivent se rendre dans leur centre hospitalier rfrent, o se fera la
transplantation.
Pendant ce temps des quipes prleveuses vont oprer le donneur cadavrique ( on dbute
par les organes les plus sensibles lischmie : cur-poumon ) puis le greffon est plac dans
un liquide de conservation en attendant darriver au bloc opratoire o lattend le receveur,
dj anesthsi.
Toutes ces tapes doivent tre les plus rapides possibles afin de limiter le temps dischmie
froide (dlai entre le clampage de lorgane dans le corps du donneur et son dclampage dans
celui du receveur) qui entrane des lsions du greffon.
2) Pour les dons de rein et de foie le donneur peut aussi tre un proche, vivant.
On parle alors de donneur vivant apparent.
L, tout est programm. Le patient et son donneur sont oprs dans deux blocs voisins.
Pour viter les drives la loi est trs stricte sur le don vivant :
* Le donneur doit avoir qualit de pre ou mre du receveur et peut tre par drogation
enfant, frre/sur, grands-parents, oncle/tante, cousin/cousine germain, conjoint du
patient, conjoint de pre/mre ou toute personne apportant la preuve dune vie commune
dau moins deux ans avec le receveur.
* Le consentement est libre, clair, rvocable sans forme tout moment, recueilli par un
comit dexperts aprs information complte sur les risques encourus et les consquences
du don, consign auprs du Prsident du Tribunal de Grande Instance. La mission des
experts est entre autre de sassurer que le don est libre et que le donneur ne fait pas lobjet
dune pression psychologique.
3) Pour les greffe de molle
La greffe de molle se fait de faon programme ( aprs des scances de chimiothrapies pour
les hmopathies malignes ).
Le donneur peut tre :
soit un proche avec mme typage HLA ( chaque frre ou sur a une chance sur 4 davoir
hrit des deux mmes haplotypes HLA que le patient )
soit une personne volontaire, inscrite sur le fichier international des donneurs de molle
osseuse. Il est alors appel si son groupe typage HLA correspond un patient qui ncessite
une greffe, et cest ce moment l quil donnera sa moelle osseuse.
Le chapitre suivant traite plus en dtails de la ralisation pratique :
PRINCIPES DE RALISATION
DE LA TRANSPLANTATION
1. Slection des patients : exemple de la transplantation rnale
a) Les contre-indications la greffe
Age > 65 ans ( devant la pnurie de greffons on privilgie les jeunes )
Comportement psychologique instable et maladies neuropsychiatriques graves (risque de
non observance).
Patients VIH positifs en cas de rplication virale et de CD4 bas (= infection volutive)
Cancers (5 ans entre rmission complte et linscription sur liste dattente) hors cutans.
Dfaillance irrversible dun organe vital en dehors des indications de doubles ou triples greffes.
Infection volutive.
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b) Le bilan pr transplantation rnale
Examen clinique complet.
Bilan immunologique :
* Recherche linterrogatoire de cause dimmunisation anti-HLA : Antcdent de
GROSSESSE
TRANSFUSION
TRANSPLANTATION
* Typage HLA classe I (HLA-A et HLA-B) et classe II (HLA-DR et HLA-DQ).
* Recherche danticorps anti-HLA de classe I et II tous les trois mois et aprs vnement
immunisant anti-HLA.
* Identification des antignes HLA cibles des anticorps (spcificits) afin de poser les
contre indications immunologiques la greffe.
Srologies virales : HIV 1 et 2, Hpatite B et C, Cytomgalovirus (CMV), Epstein Barr Virus
(EBV) et HTLV1 et 2 pour les patients originaires de zones dendmie.
Recherche de foyers infectieux : panoramique dentaire, radio de sinus, examen bactriolo-
gique des urines si diurse persistante.
Urtrocystographie en labsence durographie intraveineuse rcente : capacit vsicale, pr-
sence dun reflux vsico-urtral....
Toucher rectal chez lhomme +/- chographie prostatique.
Consultation gyncologique avec frottis cervicovaginaux pour les femmes.
Bilan cardio-vasculaire : radio de thorax, ECG, cho-cardiographie et chographie-doppler
de laorte et des artres des membres infrieurs (vrification de la permabilit des artres
iliaques et de la prsence de calcifications vasculaires); scintigraphie myocardique ou coro-
narographie en cas de suspicion dinsuffisance coronarienne.
Echographie abdominale avec visualisation des reins propres et du foie.
En fonction du contexte : fibroscopie gastrique, biopsie hpatique en cas de perturbation
du bilan hpatique ou dhpatite virale,...
l Une deux consultations par an permettent la finalisation du dossier pr-transplantation et
sa mise jour rgulire.
l Linscription administrative des patients sur liste dattente est gre par lAgence de
Biomdecine (+++).
2. Prlvement dorgane
l Le prlvement des organes en vue de greffe se fait sur des personnes dcdes cur battant
en mort encphalique. ( Devant la pnurie de greffons on a dvelopp rcemment le don
cur arrt. )
l Le dcret en conseil dtat du 2 dcembre 1996 prvoit les conditions du diagnostic de mort
encphalique :
Un examen clinique neurologique fait par deux mdecins.
2 lectroencphalogrammes nuls et aractifs effectus un intervalle minimal de 4 heures
ou une angiographie crbrale visualisant labsence de flux sanguin crbral.
Par une quipe nappartenant pas une unit de transplantation.
l Si aucune opposition au don du corps formule durant la vie nest connue, le don est prsu-
m et le prlvement pour greffe est autoris (Loi Caillavet 22/12/76, loi de Biothique du 6
aot 2004). Pour cela il faut :
Recueillir le tmoignage de la famille.
Interroger le Registre National des Refus.
l La deuxime tape consiste pratiquer les tests de plusieurs affections dans le cadre de la
scurit sanitaire :
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Srologies hpatite B et C.
Srologies VIH-1 et -2, antignmie p24.
Srologies HTLV-1 et -2, CMV, EBV, toxoplasmose.
TPHA, VDRL.
l Toute greffe dorganes, de tissus ou de cellules est interdite en cas de positivit des srologies
VIH, HTLV ou hpatite C.
l Un typage HLA-A, -B, -C ,-DR, -DQ du donneur est ralis, au mieux avant le prlvement
dorganes afin de rduire la priode dischmie froide.
l La loi impose de sassurer de la restauration de lintgrit du corps du donneur ainsi que de
lanonymat du don.
3. Propositions de greffons aux quipes et rgles dattribution
l Les rgles dattribution varient selon lorgane transplanter et linterrgion en transplanta-
tion rnale.
l Le dlai dattente varie de plusieurs mois plusieurs annes en fonction du groupe sanguin,
des groupes HLA et du degr dimmunisation (anticorps anti-HLA positifs).
l La rpartition des greffons rnaux se fait lchelon rgional, sous la responsabilit de
lAgence de Biomdecine.
l En transplantation rnale, les rgles dattribution tiennent compte entre autres :
Du nombre dincompatibilits HLA entre donneur et receveur (= nombre de missmatchs)
De lanciennet dinscription sur la liste nationale dattente.
De ladquation dge entre donneur et receveur.
De la difficult daccs la greffe.
l Ds que le groupe tissulaire HLA du donneur est dtermin, une liste de receveurs potentiels
est tablie en fonction des critres sus-cits. La coordination interrgionale contacte les
quipes de transplantation en charge de ces receveurs.
l Lattribution dfinitive du greffon se fera en fonction :
De lacceptation par lquipe de transplantation (lie la qualit du greffon).
De la disponibilit du patient.
Du rsultat du cross match.
De labsence, chez le receveur immunis, de spcificit dirige contre les antignes HLA du
donneur.
ASPECTS THIQUES ET LGAUX
l Les activits de prlvement et de transplantation sont rglementes par la Loi de
Biothique
Lorganisme de sant publique responsable du prlvement et de la transplantation dor-
ganes en France est lAgence de Biomdecine (cf. Organisation Administrative).
Le prlvement et la greffe constituent une priorit nationale.
Les rgles de rpartition doivent respecter le principe dquit.
La transplantation ne peut se faire que dans des tablissements de sant autoriss pour des
patients inscrits sur liste dattente.
Le don est gratuit.
Le consentement du donneur est ncessaire.
Pour les donneurs vivants (concerne le don de rein, et exceptionnellement de lobe hpa-
tique ou pulmonaire) :
* Le don est finalit thrapeutique uniquement.
* Le donneur doit avoir qualit de pre ou mre du receveur et peut tre par drogation
enfant, frre/sur, grands-parents, oncle/tante, cousin/cousine germain, conjoint du
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ne dau moins deux ans avec le receveur.
* Le consentement est libre, clair, rvocable sans forme tout moment, recueilli par un
comit dexperts aprs information complte sur les risques encourus et les consquences
du don, consign auprs du Prsident du Tribunal de Grande Instance.
* Les mmes rgles de scurit sanitaire sappliquent qu la greffe partir de donneur
dcd.
Des modifications du code pnal prvoient des sanctions en cas :
* Datteinte la gratuit du don.
* De trafic dorganes.
* De prlvement en labsence de consentement,
* Datteinte la scurit sanitaire.
* De violation des prescriptions relatives au prlvement sur donneur vivant.
l La sauvegarde de la dignit de la personne humaine est reconnue comme valeur constitu-
tionnelle par le conseil constitutionnel
l Toute publicit en faveur dun don au profit dune personne ou dun tablissement en parti-
culier est interdite
ASPECTS IMMUNOLOGIQUES
l La transplantation dorgane allognique pose le problme de la tolrance du greffon, que le
systme immunitaire du receveur va reconnatre comme tranger et rejeter en labsence de
traitement immuno-supresseur.
Voici quelques bases immunologiques pour comprendre :
Le CMH (= complexe majeur dhistocompatibilit) est un ensemble de gnes appel ainsi car
il tait responsable dun rejet < 10 jours lors des premires greffes chez lanimal ( lorsque le
CMH tait prsent sous 2 formes allliques diffrentes ).
Chez lhomme il sappelle HLA ( Human Leukocyte Antigen ) et sige sur le chromosome 6.
Il comporte plusieurs molcules rparties en 2 classes :
HLA classe I : HLA A, B et C
HLA classe II : HLA DR, DP, DQ
Ces molcules sont prsentes la surface des cellules et prsentent un antigne aux lympho-
cytes.
Les molcules HLA de classe I sont prsentes sur toutes les cellules de lorganisme ( quelques
exceptions dont les hmaties) et prsentent des peptides de quelques acides amins issus de la
dgradation de protines intracellulaires aux lymphocytes T CD8. Lorsque le couple
HLA+peptide est reconnu par un LT CD8 ( cest dire sil est du non soi ou du soi modifi
par une tumeur ou un virus ) celui ci va se multiplier, former un clone et dtruire la cellule. Ceci
permet au systme immunitaire de garder un il sur ce qui se passe lintrieur des cellules.
NB : les peptides prsents sont issus de toutes les protines de la cellule, donc aussi des mol-
cules HLA elles mmes.
Les molcules HLA de classe II sont prsentes la surface des cellules prsentatrices danti-
gne ( cellule dendritiques, monocytes/macrophages, lymphocyte B et cellule endothliales
actives ). Elles prsentent aux lymphocytes TCD4 des peptides issus de lextrieur de la cel-
lule, qui ont t endocyts.
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Les molcules HLA sont prsentes sous de nombreuses formes allliques. Par exemple on peut
tre HLA A1, HLA A2 .. HLA A100. Et cest pareil pour HLA B, C et les HLA de type II. On
imagine facilement la diversit inter individuelle ainsi cre. Un lymphocyte T du receveur qui
voit un peptide issu dun HLA du donneur (port par un HLA complet) reconnat donc quelque
chose dtranger (puisque leur HLA est diffrent ) et le dtruit. Cest le rejet cellulaire.
En transplantation on essaie tant que faire ce peut dapparier le donneur et le receveur sur les
HLA, dviter ainsi les missmatchs ( discordance entre locus du HLA ) pour limiter le rejet.
Malgr cela ( et parce quun appariement vraiment parfait nest possible quentre deux jumeaux
homozygotes ) persiste toujours le risque de rejet, obligeant lemploi des immuno-supresseurs.
l Plusieurs types de rejets dorgane sont observs. Ils diffrent :
Par les mcanismes immunologiques mis en jeu ( humoraux/cellulaires )
Par le dlai dapparition des signes de dfaillance du greffon.
1. Rejet hyper aigu
l Il est li la prsence chez le receveur dallo-anticorps prforms lors dune immunisation
antrieure la greffe
grossesse mme non mene terme
transfusion
greffe
l Mcanisme : ces anticorps se fixent sur les allo-antignes du greffon exprims sur lendoth-
lium vasculaire et activent le complment.
Signes cliniques :
Dysfonction aigu du greffon secondaire une thrombose artrielle.
Eventuelle coagulopathie de consommation.
l Dlai : il survient dans les heures suivant la transplantation.
l Traitement :
Absence de traitement curatif.
Prvention :
* Recherche danticorps anti-HLA chez le receveur en attente.
* Conservation des srums en srothque.
* Ralisation dun cross-match juste avant la greffe : recherche danticorps dans les diff-
rents srums du receveur dirigs contre les antignes HLA prsents sur les lymphocytes
du donneur :
* Ralisation pratique du cross match : on met en contact les srums du receveurs (donc
les potentiels allo-Ac) avec les lymphocytes du donneur (qui portent son HLA) avec du
complment. Sil y a lyse cellulaire cest quil y a des allo anticoprs anti donneur (= DSA
pour donnor specific Ac ) et la transplantation est contre indique.
l Le rejet hyper aigu est rarissime depuis la ralisation systmatique du cross match avant la
greffe (+++), les rares cas se rencontrent surtout en transplantation rnale.
2. Rejet aigu cellulaire
l Il est d la reconnaissance des alloantignes du greffon par les lymphocytes T du receveur.
l Il ncessite une immunisation active (rle de la prvention par immunosuppresseurs +++).
a) Mcanisme
Deux voies possibles dactivation des lymphocytes T du patient transplant :
* Dabord reconnaissance directe des alloantignes HLA du donneur par les cellules pr-
sentatrices dantigne du donneur, aux lymphocytes du receveur.
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* Secondairement, reconnaissance indirecte de peptides drivs des alloantignes du don-
neur, capts par les cellules prsentatrices dantignes du receveur (monocytes et cellules
dendritiques) et prsents par ses molcules HLA leur surface aux lymphocytes du rece-
veur.
Lactivation des lymphocytes T se fait par :
* La reconnaissance du complexe HLA/peptide antignique par le rcepteur T lantig-
ne (TCR) donnant un signal dactivation dpendant de la calcineurine (Place des inhibi-
teurs de la calcineurine ++). Cest le 1er signal.
* un signal de co-stimulation, cest le deuxime signal (Place des inhibiteurs de la costimu-
lation++).
Laction coordonne des 2 signaux permet la synthse de molcules dactivation comme
lIL-2, son rcepteur lIL-2R, lIFN- et le TNF- (Place des anticorps anti IL-2R ++).
Les effets sont :
* Prolifration lymphocytaire ncessitant duplication et synthse dADN partir de bases
puriques et pyrimidiques (Place des inhibiteurs de synthse des acides nucliques ++).
* Diffrenciation des lymphocytes T cytotoxiques CD8+ spcifiques des allo antignes.
* Infiltration et destruction des cellules du greffon (lyse par T CD8+, cellules NK, poly-
nuclaires cytokines).
La synthse de cytokines au cours de lactivation lymphocytaire T est responsable de :
* lamplification de la rponse immune.
* lactivation de lymphocytes B.
* la coopration T et B puis la production danticorps contre le greffon.
b) Signes cliniques
Signes gnraux : fivre.
Signes de dysfonctionnement dpendants de lorgane greff :
* Greffe de rein : lvation de la cratininmie.
* Greffe de foie : cholestase, cytolyse hpatique.
* Greffe de cur : troubles du rythme et insuffisance cardiaque.
c) Diagnostic positif
Biopsie du greffon pour examen histologique.
d) Dlai
Au cours des 3 premiers mois avec un maximum de frquence entre le 4me et le 15me
jour.
e) Prvention
Traitement immunosuppresseur (cf. ci-dessous). La plupart du temps cest un arrt des immu-
nosupresseurs qui provoque le rejet aigu cellulaire.
f) Traitement
Il repose le plus souvent sur des bolus de corticodes.
3. Rejet chronique ou dysfonction chronique du greffon
l Il est mal compris, il correspond une rponse immunitaire bas bruit dirige contre les
structures vasculaires principalement endothliales du greffon.
l Il implique en partie des allo-anticorps se fixant sur le greffon.
l Il correspond une dgradation progressive et irrversible de la fonction du greffon associe
la survenue :
Dune fibrose interstitielle.
Dune atteinte des vaisseaux artriels dont le diamtre se rduit par prolifration des cel-
lules endothliales et musculaires lisses.
Transpl ant at i on d organes : aspect s pi dmi ol ogi ques et i mmunol ogi ques ;
pri nci pes de t rai t ement et sur vei l l ance ; compl i cat i ons et pronost i c ;
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PRINCIPES DU TRAITEMENT
1. Mesures gnrales : prvention des infections car immunodpression
l Traitement antibiotique prophylactique.
l Traitement prophylactique par trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim) de linfection
Pneumocystis carinii.
l Traitement antiparasitaire (ivermectine, Stromectol) chez les patients originaires de zones
dendmie pour languillulose ou lankylostomiase.
l Eventuel traitement prophylactique de linfection CMV.
Rappel : Tout patient transplant est immunodprim
2. Traitement immunosuppresseur
l Le traitement immunosuppresseur vise prvenir dun rejet irrversible en vitant les com-
plications svres dun excs dimmunosuppression.
l De nombreuses molcules agissant sur les tapes prcoces de la raction allognique sont dis-
ponibles :
Dpltion lymphocytaire T :
* OKT3 globulines (anti-CD3), srum anti-lymphocytaire.
Blocage de lactivation et de la prolifration des lymphocytes :
* Inhibition de la production de cytokines (IL2, premier signal) : inhibiteurs de la calci-
neurine (ciclosporine et tacrolimus).
* Inhibiteurs de la costimulation (deuxime signal) : corticodes, anticorps monoclonaux
et protines de fusion.
* Inhibition de la prolifration et diffrenciation T : azathioprine, acide mycophnolique.
* Blocage de la transduction du signal induit par le rcepteur de lIL2 (3me signal) : rapa-
mycine, anticorps anti-IL2R.
* Inhibiteurs de la synthse dacides nucliques : azathioprine, mycophnolate mofetil,
antifolique alkylants.
a) Les inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine (Noral) et le FK506 (Prograf)
Mcanisme : par linhibition de la calcineurine, ils diminuent la synthse de cytokines, en
particulier celle de lIL-2, et diminuent la prolifration lymphocytaire T.
Administration :
* Per os, doit tre pris horraire fixe.
* Adaptation des doses en fonction du taux rsiduel
Effets secondaires :
* Nphrotoxicit aigu (rversible) ou chronique (irrversible).
* Hypertension artrielle, troubles lipidiques, hyperplasie gingivale et hirsutisme sont plus
frquents sous ciclosporine.
* Intolrance au glucose voir diabte insulinorequrant (FK506).
* Effets neurologiques type de tremblements (principalement FK506).
Interactions mdicamenteuses :
* La mtabolisation est hpatique via le cytochrome P450 et donc de nombreux mdica-
ments peuvent interfrer avec le mtabolisme de la ciclosporine ou du FK506. Le jus de
pamplemousse est interdit car interfre avec le cytochrome.
* Sous-dosage avec risque de rejet ou surdosage avec risque dinsuffisance rnale et dim-
munodpression trop importante.
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b) Les inhibiteurs du deuxime signal
Les corticodes :
* Ils agissent en inhibant la synthse de certaines cytokines.
* Lapparition de molcules immunosuppressives plus puissantes a permis de baisser leur
posologie quotidienne de 1-1,5 mg/kg/jour 20 mg/jour ds J2 et parfois mme ils sont
progressivement arrts dans certains centres.
* La dose initiale est le plus souvent administre sous forme de bolus de mthylpredniso-
lone raison de 500 1000 mg, encadrant le geste chirurgical de la transplantation.
Les autres molcules en cours dinvestigation :
* Le CTLA4-Ig est une molcule compose de CTLA4 et dune partie dimmunoglobu-
lines humaines.
* En bloquant un signal indispensable pour la synthse de cytokines, le CTLA4-Ig savre
capable de bloquer lactivation lymphocytaire et dinduire une tolrance immunitaire.
c) Les inhibiteurs du troisime signal
La rapamycine
* Mcanisme :
u Inhibe la prolifration des lymphocytes T induite par lIl-2 en bloquant la progres-
sion du cycle cellulaire de G1 en S.
u Inhiberait la prolifration des cellules musculaires lisses au niveau des vaisseaux la
fois in vitro et in vivo, intervenant ainsi sur un des mcanismes importants de la
nphropathie chronique du transplant.
* Son action synergique avec la ciclosporine, permet une rduction des doses et donc des
toxicits respectives.
* Administation :
u Sirolimus (Rapamune) et RAD (Certican).
u Une prise quotidienne per os et surveillance des taux rsiduels pour ladaptation du
trai- tement.
* Effets secondaires :
u Pas deffets nphrotoxiques mais potentialisation de la nphrotoxicit des inhibiteurs
de la calcineurine.
u Thrombopnie, pouvant conduire la baisse de la posologie.
u Hyperlipmie dans 20 40 % des cas, ncessitant des traitements hypolipmiants.
Les anticorps monoclonaux anti-IL-2R (CD25) :
* Simulect (basiliximab) : anticorps monoclonal chimrique (mi-humain mi-souris).
* Zenapax (daclizumab), anticorps humanis (immunoglobuline humaine modifie).
* En bloquant lIL-2R, ces anticorps prsentent une activit immunosuppressive avec une
inhibition ou un retard dans la survenue du rejet.
d) Les inhibiteurs de la synthse dADN
Mcanisme :
* Inhibition de lune ou des deux voies de synthse des purines (la voie de novo et la voie
de sauvetage), empchant ainsi la synthse dADN dans les lymphocytes et donc leur pro-
lifration.
* Lazathioprine (Imurel) inhibe les 2 voies de synthse des purines.
* Le mycophnolate moftil (MMF, Cellcept).
u Bloque uniquement la voie de synthse de novo.
u In vitro, le MMF inhibe la formation danticorps et la prolifration des cellules mus-
culaires lisses des artres.
u Permet une baisse significative des rejets aigus et cortico-rsistants.
Effets secondaires :
l Azathioprine : mdullaires et hpatiques.
l MMF : mdullaires et digestifs.
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3. Principes thrapeutiques
a) Traitement prventif
Les associations thrapeutiques possibles sont multiples, dpendant la fois des organes,
des habitudes des centres et des profils du receveur et du donneur.
Certains centres pratiquent une induction dune semaine par anticorps anti-lymphocytaire.
Une alternative est lutilisation danticorps non lymphopniants (anti-IL2-R) chez les sujets
gs ou non immuniss.
Limmunosuppression est en gnral initialement une trithrapie associant :
* Un anti calcineurine (Noral ou Prograf).
* Un anti prolifratif (cellcept).
* Un corticode dont la posologie est progressivement diminue.
Vers le second semestre de transplantation les corticodes ou les antiprolifratifs sont par-
fois arrts (bithrapie).
Il nexiste pas de protocole optimal mais plusieurs associations possibles choisir entre
autre en fonction des antcdents du patient et des conditions de la greffe.
b) Traitement du rejet
Il est dautant plus efficace quil est dbut prcocement.
Il repose sur des bolus de corticodes relaye par une corticothrapie per os (1mg/kg/j)
En cas dchec dune corticothrapie bien conduite ou devant un rejet aigu svre, il peut
tre tent :
* Anticorps monoclonaux OKT3 ou globulines antilymphocytaires.
* Immunoglobulines intraveineuses (igiv) rituximab (anticorps anti-CD20, anti lym-
phocytes B, Mabthera) dans le cas dun rejet vasculaire humoral.
Chaque pisode de rejet trait doit tre associ avec la reprise dune prophylaxie de la pneu-
mocystose et ventuellement de linfection cytomgalovirus.
COMPLICATIONS
l Les complications sont diffrentes selon la priode post-transplantation. Les complications
infectieuses, le rejet et les complications noplasiques sont communes tous les types de
greffe, dautres sont spcifiques dorganes.
Complications de la phase initiale de la transplantation :
Complications chirurgicales
Rejet hyper aigu, aigu acclr ou aigu prcoce
Infections nosocomiales.
Complications lies lorgane greff.
Complications des trois premiers mois post transplantation :
Rejet aigu
Infections Pneumocystis carinii ( pneumocystose)
Infections CMV
Complications long terme :
Dysfonction chronique du greffon (favorise par arrt des traitements)
Infections bactriennes Infections virales : ractivation dhpatite,
papillomavirus, BK virus Cancers et syndromes lymphoprolifratifs
Complications cadiovasculaires Rcidive de maladie initiale.
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l Lducation du patient est dterminante pour le succs de la transplantation. Il apprend:
Son traitement : nom des mdicaments, posologie, dangers dun arrt intempestif, effets
secondaires signaler, interactions mdicamenteuses.
Les premiers signes qui doivent lamener consulter.
Les mesures dittiques ncessaires.
La suite de cet expos est donn titre informatif, on ne vous demande pas de connatre
par cur les complications dune transplantation qui se fait 100 fois par an il faut
surtout comprendre, acqurir des rflexes, imaginer quelle question peut tre pose un
futur interne.
1. Complications infectieuses
l Cest la premire cause de morbidit et de mortalit chez le transplant (+++).
l Facteurs favorisants : immunosuppresseurs, diabte, infections virales chroniques.
l Elles peuvent mettre en jeu :
Le pronostic fonctionnel du greffon.
Le pronostic vital surtout en cas de retard au traitement.
l Leur pic de frquence se situe dans les trois premiers mois, correspondant la priode post
opratoire et aux doses maximales dimmunosuppresseur.
a) Infections bactriennes
l Infections urinaires, infections du site opratoire, septicmies.
l Pneumopathies communautaires : pneumocoque, Haemophilus, lgionnelle.
l Ractivation dune tuberculose.
b) Infections virales : surtout le famille des herpes virus !
Infection CMV :
* La plus frquente, survient entre J15 et J60 :
u Le risque de primo-infection dun receveur srongatif le plus souvent partir du
greffon sropositif est de 70 % (infection svre).
u Le risque de rinfection ou ractivation chez des malades sropositifs est moindre,
faci- lit par limmunosuppression en particulier les globulines anti-lymphocytaires.
* Clinique : 3 formes possibles :
u Infection asymptomatique mise en vidence par surveillance biologique.
u Syndrome viral CMV : fivre suprieure 38C deux jours conscutifs, leuco -
neutropnie, arthralgies, myalgies, hpatite avec cytolyse.
u Maladie CMV avec atteinte tissulaire :
n Digestive : gastro-duodnite, sophagite, colite (douleurs abdominales, diarrhe).
n Respiratoire : pneumopathie rare mais svre (+).
* Diagnostic biologique :
u Antignmie pp65 ou PCR hebdomadaires.
u Mise en vidence du CMV dans le lavage broncho alvolaire ou la biopsie digestive
en cas de maladie CMV.
* Traitement :
u Premptif (positivation de lantignmie) ou curatif : ganciclovir (Cymevan)
u Prventif :
n Non systmatique, dpend des habitudes des quipes.
n Frquemment administre si le receveur est srongatif et le donneur sropositif.
n Ganciclovir oral et le valaciclovir (Zelitrex).
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Infection HSV :
* Clinique :
u Atteinte cutano-muqueuse : stomatite, sophagite et infection ano-gnitale.
u Formes graves exceptionnelles (pneumopathie, encphalite).
* Lherps de type II pourrait jouer un rle dans la tumorognse : pithlioma des grandes
lvres, adnocarcinome du col utrin.
* Traitement : aciclovir (Zovirax), valaciclovir
Infection VZV :
* Une varicelle peut savrer trs svre chez limmunodprim et ncessite une hospitali-
sation avec isolement et un traitement par voie parentrale dAciclovir fortes doses (10
mg/kg, 1 3 fois par jour selon la fonction rnale).
* La frquence du zona est de lordre de 3% et ncessite un traitement parentral initial par
aciclovir avant le relais per os dans le but de prvenir les algies post zostriennes mais
aussi la transformation vers un zona gnralis , forme potentiellement grave de rci-
dive varicelleuse avec risque de mningo-encphalite VZV.
Infection EBV :
* Essentiellement des ractivations, qui peuvent tre responsable dune lymphoprolifra-
tion EBV-induite.
* Traitement : baisse de limmunosuppression si syndrome lymphoprolifratif, cures de
rituximab (anti CD20, car lEBV rplique dans le lymphocyte B) et rarement aciclovir.
Infection BK virus :
* Virus de la famille des papillomavirus tropisme urothlial.
* Clinique : stnose urtrale, cystite asymptomatique et pylonphrite.
* Survient prfrentiellement chez les patients ayant reu une induction par ATG, un trai-
tement anti-rejet, un traitement dentretien par Prograf et/ou Cellcept.
* Dpistage par cytologie urinaire ( decoy cells ), confirmation par PCR BKV urinaire et
plasmatique.
* Lsions rnales induites par le BK virus sont authentifies par lhistologie rnale et lori-
gine virale confirme par hybridation in situ et la PCR sur le parenchyme rnal.
c) Infections fongiques et parasitaires
Infections fongiques, notamment Candida et Aspergillus, varient de 8 40% selon les
sries et les organes greffs. Elles surviennent plus souvent sur le terrain diabtique (corti-
co-induit) et aprs des antibiothrapies non accompagnes de traitement antifongique.
La pneumopathie interstitielle Pneumocystis carinii (0,2 6 %) est en nette rgression
depuis lintroduction de la prophylaxie par trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim).
2. Complications tardives
a) Complications rnales
Nphrotoxicit de la ciclosporine, du Prograf, des antibiotiques, des produits iods
b) Complications mtaboliques
Diabte : cortico-induit et/ou Prograf-induit.
Dyslipidmie :
* Les dsordres lipidiques sont des complications frquentes de la transplantation :
u 30 40 % pour lhypertriglycridmie.
u 60 70 % pour lhypercholestrolmie (cholestrol total et/ou LDL-cholestrol).
* Favorise par certains immunosuppresseurs tels que les corticodes, la ciclosporine et
surtout la rapamycine.
* Traitement : rgime, inhibiteur de lHMG CoA rductase.
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Troubles du mtabolisme phospho-calcique(transplantation rnale) :
* Il sagit surtout de lhypercalcmie par hyper-parathyrodie autonomise.
* Risque pour le greffon avec une calcification tubulaire et une insuffisance rnale.
c) Complications cardio-vasculaires
Les complications cardio-vasculaires reprsentent la premire cause de mortalit des trans-
plants rnaux au-del de la 1re anne de greffe (+++)
Lhypertension artrielle :
* Elle apparat en gnral au cours de la premire anne de greffe.
* Il est impratif dliminer un rejet ou une stnose de lartre du greffon dont elle est sou-
vent la premire expression clinique.
* Elle est frquente (prs de 50% des transplants) et de diverses origines :
u La scrtion de rnine persistante par les reins natifs (place des IEC).
u Les carts de rgime et la surcharge pondrale.
u Les corticostrodes.
u La nphrotoxicit de la ciclosporine.
* LHTA est une cause prpondrante datteinte chronique du greffon en transplantation
rnale et doit tre imprativement contrle (+++).
Linsuffisance coronarienne et lartrite des membres infrieurs :
* Elles sont multifactorielles :
u Mdicament : ciclosporine et corticodes.
u Tabagisme, obsit, diabte et hyperlipmie.
d) Complications digestives
Pathologie ulcreuse gastroduodnale : contexte post-opratoire, insuffisance rnale et forte
corticothrapie initiale.
Pertubations du bilan hpatique :
* au cours des infections virales (CMV++).
* chez les patients ayant des hpatites chroniques virales B et/ou C avec une dtrioration
histologique hpatique spontane sous immunosuppresseur.
e) Complications osto-articulaires:
Ostoporose responsable de fractures vertbrales (corticodes).
f) Complications noplasiques : lies limmunodpression
Le risque de survenue de cancers chez le transplant dorganes est de 3 4 fois suprieur
celui observ dans une population contrle de mme structure dge (+++).
Les cancers de la peau (baso et spinocellulaires) sont, en fonction de lexposition au soleil,
7 21 fois plus frquents dans la population transplante et reprsentent 36% des cancers
post-greffes.
Les sarcomes de Kaposi (li HHV8) :
* Surviennent chez 6 % des patients.
* Particulirement pour les patients originaires dAfrique et du bassin mditarrnen.
* Formes cutanomuqueuses (60 %) et formes viscrales (40 %) de pronostic plus sombre.
* Traitement : arrt de limmunosuppression, parfois polychimiothrapie.
Les lymphomes
* Surviennent dans 1 % des transplantations rnales et reprsentent 15 % des cancers post
greffe rnale.
* Dans plus de 80% des cas, on retrouve une infection EBV.
* Traitement : diminution de limmunosuppression, rituximab (anti-CD20, Mabthera),
polychimiothrapie.
Les cancers du col utrin :
* Ces cancers sont viro-induits (infection Papillomavirus).
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* Les lsions initiales non cancreuses sont des condylomes dont il faut rgulirement sur-
veiller lapparition.
* Traitement: laser, conisation du col.
3. Complications psychologiques et psychiatriques
l Leur survenue est anticipe par une valuation psychologique avant la greffe :
Recherche de contre-indications psychiatriques pouvant notamment influencer lobservance.
Recherche de conduites addictives (alcool, substances psycho-actives).
l Les suites de transplantation peuvent se compliquer :
De troubles anxieux.
De troubles de lhumeur : dpression ractionnelle.
Dpisodes confusionnels notamment postopratoires.
Dpisodes psychotiques aigus : dlires de perscution.
l Des remaniements psychologiques interviennent aprs toute greffe dorgane. Ils concernent
classiquement :
Limage du corps et la place du greffon qui, dobjet tranger, doit tre rintgr comme l-
ment propre. Ce corps est parfois modifi par les traitements, notamment la corticothrapie
au long cours (syndrome de Cushing) ou la prise de ciclosporine (hypertrichose).
La dette vis--vis du donneur, qui renvoie au patient lide de sa propre mort et qui est
source de culpabilit.
La dette vis--vis de lquipe de greffe.
l Certains greffs sont confronts aprs la transplantation des difficults sociales ou profes-
sionnelles : surprotection de lentourage, ractivation de conflits familiaux lors de don de
donneur vivant, rinsertion professionnelle difficile
4. Cas de la transplantation rnale
a) Insuffisance rnale aigu de la phase immdiate post-transplantation
Rare en cas de donneur vivant apparent, prdominante (20 30 %) en cas de transplanta-
tion partir de rein de cadavre, soulignant limportance des facteurs lis ltat du donneur
et aux conditions de prlvement.
Ncessite la poursuite de lhmodialyse jusqu une reprise de la fonction rnale.
Rejet hyperaigu ou aigu cellulaire :
* Diagnostic confirmer par une ponction-biopsie rnale permettant de poser lindication
dune majoration du traitement immunosuppresseur et dvaluer le pronostic. Elle quan-
tifie la svrit du rejet en analysant limportance des composants selon une classification
internationale (classification de Banff).
Hypovolmie :
* Par pertes liquidiennes peropratoires ou compensation de diurse insuffisante
* Risque : thrombose de la veine du greffon.
* Traitement : Remplissage guid par mesure de la pression artrielle systmique et veineuse
centrale.
Ncrose tubulaire aigu :
* Ischmie chaude = temps pendant lequel le rein est non perfus avant le prlvement
(collapsus ou arrt cardiaque du donneur, difficults chirurgicales au moment du prl-
vement ou de la transplantation).
* Ischmie froide longue.
* Traitement : hmodialyse en attendant la reprise de diurse.
Complications urologiques :
* Fuites urinaires sur fistule urtrale prvenue par la mise en place dune sonde double J
dans les premires semaines de la greffe.
* Obstacles sur les voies urinaires : lymphocle (collection remplie de lymphe issue de vaisseaux
lymphatiques iliaques lss lors de la chirurgie), hmatome, obstruction par des caillots...
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Complications vasculaires :
* Thrombose de lartre rnale (rechercher un tat dhypercoagulabilit).
* Stnose de lartre rnale.
* Thrombose de la veine rnale par compression externe sur un hmatome, une lympho-
cle ou encore lors dun rejet aigu.
b) Nphropathie chronique du transplant (rejet chronique)
Cest la cause la plus importante de perte de greffons rnaux aprs la premire anne.
Sous cette entit, on retrouve des causes immunologiques et non immunologiques :
* Causes immunologiques : le nombre et la gravit des pisodes de rejet aigu.
* Causes non immunologiques : ge du donneur, dure dischmie froide, rapparition
dune hypertension artrielle, nphrotoxicit des inhibiteurs de la calcineurine, infec-
tion CMV, protinurie, dyslipidmie.
Diagnostic = histologie rnale : fibrose interstitielle, atrophie tubulaire, glomrulosclrose
et endartrite fibreuse, oblitrant la lumire vasculaire et responsable dune ischmie rnale
en aval. La ponction biopsie rnale permet de quantifier la svrit des lsions et de les ran-
ger dans une des catgories diagnostiques de la Classification de Banff.
Traitement :
* Prventif : monitorage des taux rsiduels des inhibiteurs de la calcineurine, contrle des
chiffres de pression artrielle et des troubles lipidiques.
* Des immunosuppresseurs tels que le MMF et la Rapamycine inhiberaient la prolifration
des cellules musculaires lisses des vaisseaux, mcanisme pathognique essentiel de lart-
riolopathie prolifrative du rejet chronique.
A cette nphropathie chronique peut sajouter une rcidive de la maladie initiale sur le gref-
fon :
* Hyalinose segmentaire et focale.
* Certaines glomrulopathies membrano-prolifratives.
* Syndrome hmolytique et urmique de lenfant.
* Nphropathie diabtique.
5. Cas des autres transplantations
a) Greffe de foie
Indications : cirrhose virale C, cirrhose alcoolique (sous rserve de 6 mois dabstinence),
carcinome hpatocellulaire, hpatite fulminante de au virus de lhpatite B (largissement
des indications depuis prvention de la rinfection).
Problme de pnurie de greffon (7% des inscrits dcs en liste dattente en 2010) conduisant
:
* Lutilisation de greffons dits limites : foies statosiques entre 30 et 60% dhpatocytes
statoss rservs aux patients en danger car risque de non fonction primaire.
* Donneur g de plus de 60 ans.
* Temps dischmie froide longs.
Solutions pour gnrer des greffons supplmentaires :
* Greffe domino : patient atteint de neuropathie amylode ou complications rnales doxa-
lose primitive greff avec le foie dun donneur dcd, foie du patient greff un patient
inform des complications lies au dficit enzymatique du greffon
* Bipartition hpatique : greffe dun adulte et dun enfant
* Donneur vivant (reste source de morbidit et mortalit significative)
* Espoir de dvelopper le foie bio artificiel et les greffes dhpatocytes
Complications :
* Non fonction primaire du greffon imposant retransplantation en urgence.
* Complications biliaires fistules et stnoses frquentes.
* Rejet humoral exceptionnel, certaines transplantations sont ralises malgr un cross-
match positif.
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* Rejet aigu de frquence et gravit diminus par des protocoles immunosuppresseurs
adapts.
* Rejet chronique rare (moins de 5 %).
* Insuffisance rnale HTA lis la toxicit des immunosuppresseurs.
* Cancer ORL et voies arodigestives suprieures.
* Rcidive de maladie hpatique :
u Hpatite C : prvention par interfron et ribavirine.
u Hpatite B : prvention par lamivudine et Ig spcifiques anti HBs.
u Alcool : prvention par abstinence.
b) Greffe cardiaque
Indications : coronaropathies, cardiomyopathies, valvulopathies.
Surveillance : ECG, chocardiographie, biopsie endomyocardique.
Complications :
* Dfaillance primaire du greffon, survient demble, rare, fatale, sans rapport avec un
rejet, secondaire lorage catcholergique lors de certaines morts encphaliques, cor-
respond une dfaillance ventriculaire gauche.
* Dfaillance cardiaque droite secondaire une HTAP prexistante (des rsistances trop
leves au bilan prtransplantation sont une contre indication).
* Rejet chronique :
u A long terme, coronaropathie avec aspect en arbre mort la coronarographie.
u Lsions athromateuses coronaires prcoces et spcifiques en histologie.
u Plusieurs mcanismes intriqus : rejets aigus rpts ou bas bruit, dyslipidmie,
HTA, diabte.
* Insuffisance rnale chronique secondaire au traitement immunosuppresseur (anti calci-
neurine) lourd en raison du risque vital reprsent par un rejet aigu
c) Greffe de poumon et cardio-pulmonaire
Indications : traitement du stade terminal de linsuffisance respiratoire chronique :
* Mucoviscidose.
* Fibrose pulmonaire idiopathique.
* Emphysme pulmonaire.
* Hypertension artrielle pulmonaire.
Frquence leve des dcs en liste dattente (+).
Complications :
* Rejet aigu diagnostiqu par biopsie pulmonaire transbronchique.
* Syndrome de bronchiolite oblitrante : quivalent de rejet chronique, trouble ventilatoi-
re obstructif avec smiologie de dilatation des bronches.
* Complications infectieuses virales lies au niveau dimmunosuppression lev : infec-
tion CMV, lymphoprolifration EBV.
c) Greffe de pancras ( toujours lie une greffe de rein )
Indications : diabtiques de type I en insuffisance rnale terminale de moins de 50 ans, sans
lsion coronaire svre ou inaccessibles langioplastie.
Modalit : double greffe rnale et pancratique simultane.
Complications :
* Chirurgicales quasi-systmatiques mais variables : thrombose, collection pancratique.
* Rejets difficiles identifier : la glycmie ne slve que lorsque la glande est dtruite, la
biopsie comporte un important risque hmorragique, le greffon rnal peut tre un mar-
queur de rejet mais la simultanit nest pas systmatique.
Espoir de dvelopper la greffe dlots de Langerhans par ponction transhpatique chogui-
de de la veine porte.
Transpl ant at i on d organes : aspect s pi dmi ol ogi ques et i mmunol ogi ques ;
pri nci pes de t rai t ement et sur vei l l ance ; compl i cat i ons et pronost i c ;
aspect s t hi ques et l gaux I-8-127
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POINTS FORTS
l Activit de transplantation :
Cadre par les lois de biothiques.
Contrle par lAgence de Biomdecine.
l Consquences de la pnurie dorgane :
Dcs en liste dattente (+++).
Dveloppement de techniques alternatives : greffes de donneurs vivants, greffe dlots
pancratiques, bipartition hpatique
l Prvention du rejet de greffe :
Connatre les situations risque dAc anti HLA
Connatre le principe du cross-match
Traitement immunosuppresseur vie de lorgane greff (+++).
l Complications infectieuses, tumorales et rejet
l Equilibre difficile entre rejet/complications de limmunosuppression :
Toxicit dpendant de limmunosuppresseur : rnale, HTA, diabte, cytopnie, hyper-
lipmie
Immunodpression : infections (bactriennes, virales, fongiques), cancers.