Laboratrio de Aprendizagem Clnica 2013/14 Dados pessoais Nome: MAS Sexo: Feminino Data de nascimento: 01-03-1990 (23 anos) Raa: Caucasiana Estado Civil: Solteira Profisso: Estudante Universitria Engenharia Quimica Local de Nascimento: Lisboa Local de Residncia: Odivelas Data de internamento: __ / __ / __ Data de colheira de histria: __ / __ / __ Motivo de Internamento / Consulta Dor na Fossa ilaca direita, com um dia de evoluo DOR Sintoma principal Caractersticas + relevantes Histria de Doena Actual Assintomtico at h 1 dia
Incio de quadro de dor abdominal Tipo moinha Inicialmente localizada ao epigastro/regio umbilical Progrediu ao longo de horas, incluindo durante a noite para fossa ilaca direita, tornando-se fixa Intensidade crescente Sem factores de alivio ou agravamento Acompanhada de naseas e anorexia Caractersticas da Dor Histria de Doena Actual ltima menstruao h cerca de 1 ms
Recorreu ao SU por agravamento da intensidade da dor
Histria de Doena Actual Nega: Febre Vmitos Alteraes do trnsito intestinal (diarreia, obstipao ou hemorragias digestivas) Alteraes do trnsito genito-urinrio (disuria, poliaquiuria, corrimentos vaginais, prurido, meno ou metrorragias Anticoncepo oral Cirurgias prvias Episdios prvios semelhantes
Antecedentes Pessoais Amigdalite na infncia Fractura do antebrao direito aos 7 anos Internamentos prvios: nega Cirurgias prvias: nega Alergias conhecidas: nega Medicao habitual: nega Transfuses de sangue: nega Plano Nacional de Vacinao: actualizado Antecedentes Pessoais Hbitos : Tabgicos: 5-6 cig/ dia desde h 7 anos (2 UMA) Alcolicos: nega
Exerccio fisico: irregular (s vezes vai correr com os amigos)
Nivel educacional: Estudante Universitria Agregado familiar: pais e irm de 17 anos Casa com saneamento Viagens: Viagem de finalistas ao Brasil h 2 anos Histria Social Contexto Epidemiolgico Antecedentes Familiares Sem doenas heredofamiliares conhecidas Reviso de sistemas Sem alteraes
Histria ginecolgica: Menarca aos 12 anos, ciclos regulares No toma anticonceptivos orais Actualmente sem vida sexual activa (relao estvel at h 6 meses) Exame objectivo Vigil, orientada temporo-espacialmente Corada e hidratada Febril: TT 38C TA 120/60 mmHg FC 75 bpm FR 20 cpm AC: S1 e S2 taquicardicos, sem sopros ou extrasons AP: MV mantido bilateralmente sem ruidos adventicios Exame objectivo
Membros inferiores: sem edemas, alteraes cutneas ou empastamento gemelar RHA+ Timpanismo percusso Dor palpao e principalmente descompresso na fossa ilaca direita (ponto McBurney) Sem massas palpveis Exame objectivo Ponto de McBurney Sinal do Psoas Exame objectivo Sinal de Rovsig Sinal do Obturador REVISO SINAIS DE IRRITAO PERITONEAL limitao da mobilidade respiratria hiperestesia cutnea dor e defesa palpao abdominal percusso abdominal dolorosa dor abdominal com a marcha ausncia de RHA (silncio abdominal) rigidez muscular sinais de Blumberg, Rovsing, psoas e obturador ventre em tbua toques rectal e vaginal dolorosos dor descompresso Doente do sexo feminino, 23 anos Saudvel Aparentemente bem at vspera do internamento quando inicia Nega (s importantes) Ao EO destaca-se Resumo Hipteses de Diagnstico 1. Apendicite aguda 2. Infeco urinria 3. Torso de quisto ovrio 4. Gravidez 5. Doena inflamatria plvica 6. Doena de Crohn 7. ... Exames Auxiliares de Diagnstico Ecografia abdominal e plvica Estudo laboratorial Diagnstico definitivo Proposta Teraputica Prognstico