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Los Trastornos del Estado de nimo
1. Introduccin.
2. La Psicosis Manaco-Depresiva
3. spectos clnicos ! evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva
". Las Depresiones Psic#enas
$. Los Trastornos del %umor &intom'ticos
(. Las Psicosis Es)ui*o-+ectivas, Las Psicosis -icloides
.. -onclusin
/. ne0os
1. 2i3lio#ra+a
Introduccin
Los desrdenes del estado de nimo se encuentran entre los trastornos ms frecuentes
observados, tanto en la prctica psiquitrica como en el ejercicio cotidiano del mdico general. Las
variaciones del estado de nimo, patolgicos en calidad y en intensidad, pueden ser desde la depresin
profunda hasta la ilacin manaca, la distimia depresiva siendo mucho ms frecuente que el estado
anmico epansivo y eufrico de la mana. !aneo "#
$ntre los desrdenes de los estados de nimo, la psicosis manaco%depresiva es la &nica entidad
bien individuali'ada( ella no es la ms frecuente, representando ms o menos )*+ de los enfermos
hospitali'ados por trastornos tmicos. ,qu el trastorno del estado de nimo es primario, fundamental,
endgeno( todos los otros trastornos observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad
psquica, del comportamiento, de las funciones biolgicas, son en correlacin con la perturbacin tmica y
desaparecen con ella.
Los trastornos del estado de nimo de origen psicgeno, etremadamente frecuentes, son
&nicamente del registro depresivo- elaboracin depresiva de una neurosis, descompensacin depresiva
de una personalidad subnormal o patolgica debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga
en esos casos, de una manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su
problemtica neurtica.
$l trastorno de nimo puede ser tambin sintomtico de una afeccin psquica caracteri'ada
!esqui'ofrenia# o de un ataque cerebral orgnico !epilepsia, tumor cerebral, estado predemencial#. $l
afecto depresivo es en este caso ms frecuente que la ecitacin eufrica.
.e ha asistido en el transcurso de los &ltimos decenios a un fuerte incremento de la demanda de
cuidados por depresin. $ste fenmeno tiene una mejor relacin con una deteccin mdica y con una
mejor informacin al p&blico sobre las posibilidades teraputicas actuales. /$s por otro lado un real
incremento de frecuencia de la depresin, ligada a unos modos de vida patgenos0 1ing&n argumento
permite resolverlo de manera decisiva. $s necesario tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el
riesgo de depresin siendo particularmente elevado en las personas de edad avan'ada. Las encuestas
epidemiolgicas eval&an a "*+ el riesgo de morbidad depresiva !life time expectancy# en la poblacin en
general, con una prevalecencia en un momento dado del orden de ) a 2+. ,lrededor de un depresivo
sobre 3 es tratado por un mdico, un deprimido sobre 3* es hospitali'ado.
I. La Psicosis Manaco-Depresiva
4sta se caracteri'a por la sobrevenida de perturbaciones cclicas del estado de nimo bajo
formas de fases manacas o de fases melanclicas, el enfermo reencuentra su estado normal en los
intervalos de las diferentes fases.
%istrico
La mana y la melancola fueron identificadas desde la antig5edad, pero los la'os estrechos que
las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos solamente en la segunda mitad del siglo 676.
8aillarger !"93:# la describe como la locura de doble forma, ;alret !"93:# como la locura circular, los
autores alemanes estudian los trastornos peridicos del estado de nimo. $n "99<, =raepelin unifica las
psicosis tmicas descritas por sus predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de doble
forma, en una enfermedad &nica, la locura manaco%depresiva a la cual le asigna una predisposicin
!constitucional, hereditaria# y reconoce un pronstico favorable a pesar de la tendencia al regreso de las
fases.
La unidad de las psicosis manaca%depresiva fue admitida durante largo tiempo. .in embargo,
unos estudios clnicos y genticos, mostrando la eistencia de subgrupos a transmisin y a evolucin
diferentes, llevan a Lonhard !"<3<# seguido de ,ngst y >erris a proponer un primer recorte sobre la base
de la polaridad- "# psicosis bipolar, caracteri'ada por el surgimiento de crisis manacas y de crisis
melanclicas en el mismo sujeto( )# psicosis unipolar, caracteri'ada por el surgimiento de crisis de un
solo tipo, la melancola recurrente. La eistencia de sus variedades en el interior de esos dos grupos,
bipolar y unipolar, est sugerido por las investigaciones de ?ino@ur y Aendlewic'.
Estudio #en4tico
El ries#o de mor3ilidad para la enfermedad manacoBdepresiva varia seg&n las encuestas en la
poblacin en general entre *.C y ".C+ !eposicin al riesgo "3%C3 aDos#. $n las familias de
manaco%depresivos el riesgo es muy elevado, "3 a )3+, para los colaterales y los parientes del
primer grado. La concordancia en los gemelos es del orden de )*+ para los pares heterocigotos
y de C* a E*+ para los pares homocigotos. La esqui'ofrenia y la oligofrenia no tienen asociacin
gentica con la enfermedad manaco%depresiva. $n cambio la frecuencia del alcoholismo
masculino, en la lnea de los deprimidos endgenas, est seDalada en varios estudios. !aneo
"*#
En las +amilias de pacientes 3ipolares5 el riesgo de trastornos tmicos de tipo bipolar o de tipo
unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte ms o menos igualmente entre los
dos seos. $n las familias de unipolares depresivos, el riesgo es menor !"* a "3+#, casi siempre
similar, las formas bipolares son poco frecuentes( las mujeres son a menudo ms aquejadas que
los hombres. $n la melancola de aparicin tarda, el riesgo hereditario es bastante reducido.
La 6erencia unilateral es mucho ms frecuente que la herencia de dos lneas parentelas. .e ha
seDalado en algunos rboles genealgicos un linkage entre la enfermedad manaco%depresiva y
algunos marcadores genticos llevados por el cromosoma 6 Fceguera para los colores, grupo
sanguneo 6g !aGH. $l modo de transmisin sigue siendo controvertido, lo que traduce qui's la
heterogenia de la enfermedad en donde algunos subgrupos tendran un determinismo gentico
diferente.
La 7ase Manaca
La mana aguda es un estado de ecitacin caracteri'ado por-
una ealtacin del estado de nimo con tonalidad eufrica(
una aceleracin de los procesos psquicos con fuga de ideas(
una hiperactividad desordenada(
una perturbacin de algunas funciones biolgicas, el sueDo en particular.
7ormas de inicio
$n la mitad de los casos, la fase manaca aparece despus de una fase depresiva( con una fase
melanclica verdadera( espontneamente o en el transcurso del tratamiento se observa un viraje del
estado de nimo a menudo rpido( con un estado subdepresivo durante algunas semanas o algunos
meses( poco a poco se instala una subecitacin con una irritabilidad y ealtacin afectiva.
Iuando la fase manaca se instala de manera radical, el inicio es brutal o progresivo( el sujeto se
siente invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una necesidad imperiosa de hablar, de
intervenir en todo momento. $n poco tiempo la agitacin crece, las noches disminuyen y desde el alba
comien'an las actividades cada da ms desorgani'adas. Los mismos trastornos de comportamiento
inauguran cada fase, advirtiendo el entorno de la recada- gastos eagerados, etravagancias en el vestir,
2
intensa actividad epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la efusin de impulsin !desinhibicin
seual, fases etlicas# junta con la ecitacin demuestran los frecuentes incidentes- escndalo nocturno,
atentado en contra del pudor, escndalo sobre la va publica. La hospitali'acin en un medio
especiali'ado, siempre necesaria, es a menudo difcil llevarla a cabo, el paciente desconoce la necesidad
de cuidado a pesar de tener una conciencia parcial del carcter patolgico de su estado.
-uadro sintomatol#ico
1. Presentacin
Los sntomas se eteriori'an espontneamente en ese paciente voluble y jovial cuya ecitacin
es evidente. .u rostro es animado, los ojos brillantes, la fisonoma ecesiva, hipermmica. Iausa
sorpresa por el desorden en su recmara, por su figura desaliDada y llamativa. .u acogida es ruidosa,
con una ecesiva familiaridad. $l verbo es arrogante, su actitud muy suelta, es gracioso o recrimina,
me'clando sus palabras de advertencias custicas o de digresiones ociosas. Je contacto fcil aunque
superficial, el manaco es sintoni'o, agarrado del ambiente.
$n el transcurso de la entrevista le es imposible quedarse quieto, caminando en la habitacin,
haciendo garabatos o despla'ando objetos. .i la entrevista se prolonga, el tono sube, la ecitacin crece,
el desorden del pensamiento se vuelve ms evidente.
2. Trastornos del estado de 'nimo ! de la vida instintiva
a. La ecitacin eufrica del estado de nimo es el elemento primordial de la fase manaca. Kodas
las sensaciones son probadas con una acuidad y un placer inhabituales( el enfermo tiene la
impresin de vivir intensamente, sintindose ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia.
.iente por los seres y las cosas una impresin permanente de familiaridad( nada lo intimida. $l
mundo eterior le es fuente de placeres inagotables( los sonidos, los perfumes son percibidos con
encanto. Ionstruye proyectos grandiosos, se cree capa' de emprender y lograr todo. La
objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las molestias son abolidas.
b. La versatilidad del estado de nimo es igual de sorprendente que su ealtacin. Kanto el humor
melanclico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso, tanto el humor manaco es cambiante(
es cierto que el optimismo domina largamente, pero la crisis no es vivida en la felicidad sin nubes
y con arrebatos cortos de angustia y de enojo, alternando con momentos de ilacin y de encanto.
7mpaciente, electri'ado, el manaco se irrita con la menor contrariedad y sin causa eterior puede
pasar en un instante de la risa a las lgrimas, de la despreocupacin al desaliento pasajero, de la
generosidad a la agresividad malintencionada.
c. $l desborde instintivo con relajamiento de las censuras morales y sociales, la gula, la ecitacin
ertica, testimonian de esta b&squeda frentica del placer que hace comparar el arrebato
manaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. $se desencadenamiento contrasta con el
comportamiento anterior en donde se puede observar en el sujeto reservado normalmente,
palabras groseras, promiscuidad, ehibicionismo.
3. Trastornos de ideacin
$l pensamiento manaco se caracteri'a por el desorden, la precipitacin, la improductividad. Los
procesos psquicos son ealtados y acelerados !taquipsiquia#- imaginacin desbordante, hipermnesia,
afluencia de ideas y representaciones.
La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este pensamiento inconsistente, surgiendo en
desorden, las palabras se apresuran en una logorrea interminable. $l enfermo salta de una idea a otra sin
que juegue los procesos normales de direccin y de eleccin( su atencin se epende al capricho de
solicitaciones eteriores volviendo imposible una reflein y una sntesis. Luega con las palabras,
asociando muy rpidamente de un modo superficial por asonancia o juegos verbales !chistes#( unas
ancdotas, una adquisiciones escolares !poemas aprendidos de memoria# son evocadas de manera
automtica y recitadas por el placer.
La ealtacin de la imaginacin se traduce a menudo por una fabulacin pseudodelirante que la
euforia fundamental orientada hacia temas de grande'a, de misin religiosa o humanitaria. La realidad es
embellecida( el manaco infla su importancia social- inventa procesos infalibles y pueriles para volverse
rico o mejorar el futuro de la humanidad. .e trata ms de una fantasa imaginativa, de un delirio verbal,
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que de un profundo trastorno de la personalidad( el manaco no adhiere a esa turbacin que
parcialmente, puede rerse de si mismo. $n algunos casos, el arrebato manaco se acompaDa de
verdaderas eperiencias delirantes y alucinatorias. $sta mana delirante puede comportar temas msticos
o profticos con ideas de influencia !MJios me ordena y habla por mi bocaN, MOo soy la Pirgen AaraN# o
temas de persecucin, de reivindicacin, de erotomana.
". Trastornos de la actividad
$l manaco tiene una necesidad de actuar y su hiperactividad se manifiesta desde el inicio del
arrebato por una multiplicidad de pasos, de cartas, de compras inconsideradas. $n el transcurso de la
fase , la agitacin nunca hace falta( el manaco vive con un ritmo acelerado, en el ruido y en el desorden.
Qonda en la calle, gesticula, muda y manipula los objetos en su habitacin.
$sta actividad incesante y dispersa tiene un carcter l&dico. $l manaco gusta disfra'arse, jugar
papeles. Las visitas son a menudo la ocasin de un incremento de la agitacin, de una ehibicin o
haciendo el payaso, el enfermo declama y canta. $ste comportamiento l&dico no es solamente
histrionismo, es para el enfermo manaco una forma de vivir la realidad eterior transformndola a su
capricho de fantasa optimista. .olo en su recmara, continua algunas veces bailando y riendo.
La grande agitacin manaca es el da de hoy ecepcional- movimientos incesantes, gritos,
recha'os a los alimentos, impulso a escupir y morder, insomnio completo, fero' brutalidad destructiva
!furor manaco#. $llo evoluciona algunas veces hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo
hipertmico.
$. &ntomas som'ticos
$l insomnio es constante, preco', rebelde a los hipnticos habituales, desapareciendo solamente
con el fin de la fase manaca. $s un insomnio que no es pesado, a pesar de la falta de descanso, el
enfermo no siente ni cansancio, ni fatiga( su resistencia fsica parece incrementar.
La temperatura es normal, el pulso un tanto rpido, la presin arterial es a veces baja. $l hambre
y la sed son ecesivos, a pesar de la voracidad, las digestiones se hacen sin dificultades. $l
adelga'amiento es habitual en la fase de agitacin. $l peso se normali'a en el fin del acceso.
Evolucin
La evolucin espontnea transcurre hacia la remisin en 3 C meses en promedio, con unos
accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos prolongados durante varios aDos. $sas fases
prolongadas de forma continua o remitente se observan despus de los 3* aDos.
Ion la quimioterapia, la duracin del acceso fue recortada- dos meses en promedio. $l
mejoramiento sobreviene paulatinamente( la fabulacin delirante cede bastante rpido( la ecitacin
disminuye( la logorrea y la dispersin de la actividad son ms lentas en desparecer. La normali'acin del
sueDo es un buen criterio de curacin. $l tratamiento quimioteraputico de mantenimiento debe proseguir
durante varios meses. Rna fase depresiva sucede a menudo despus del acceso manaco.
7ormas clnicas
1. El acceso 6ipomanaco
;orma menor del acceso manaco, es a menudo ms observado que la grande crisis de mana
aguda. .u diagnstico es fcil cuando sobreviene en un manaco%depresivo conocido- equivalente
espontneamente atenuado de una crisis manaca, u oscilacin hipertmica reducida por la teraputica
como es el caso en algunos manaco%depresivos incompletamente controlados por el Litio. $l diagnstico
es ms difcil cuando es una primera manifestacin patolgica. La sintomatologa es aquella de un
acceso manaco atenuado.
6ipertimia eufrica y epansiva(
e0citacin intelectual- logorrea, rplicas fciles, memoria viva, imaginacin brillante e inventiva(
la productividad es abundante, pero de calidad mediocre(
6iperactividad mal controlada- decisiones apresuradas, iniciativas m&ltiples, necesidad de
cambio en las costumbres de la vida afectiva y profesional( inmensos proyectos llevados sin
espritu de seguimiento, especulaciones arriesgadas y prodigalidad.
trastornos del car'cter( el hipomanaco no soporta las obligaciones, se muestra impaciente,
autoritario y vindicativo. .e irrita con su entorno y le hace reproches hirientes a pesar que
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muchas veces tienen un fondo de verdad. .u agresividad es ms verbal que fsica, pero puede
traducirse en actos- denunciaciones, peticiones, pleito.
$l acceso hipomanaco marca generalmente una neta rotura con la personalidad anterior del
paciente. .in embargo, llega a suceder que en sujetos ciclotmicos o de personalidad hipomanaca, el
carcter patolgico del acceso sea desconocido del entorno visto que el rendimiento puede, al menos
alg&n tiempo, parecer ecelente. $l insomnio tiene en esos casos, valor de sntoma de alarma.
$l comportamiento manaco tiene a menudo consecuencias molestas para el enfermo y sus
parientes cercanos( la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia vindicativa son fuente de discordias
y de perturbaciones. >ara sus iniciativas arriesgadas, el hipomanaco puede comprometer su situacin
profesional y material. .u falta de moderacin y de escr&pulos pueden conllevarlo a actos delictuosos
!delincuencia financiera#.
La fase hipomanaca es accesible a las mismas teraputicas que la fase manaca. $l ms difcil
es de convencer al enfermo de la necesidad de curarse.
2. Los estados mi0tos
$n el curso del acceso, unos sntomas manacos y unos sntomas melanclicos son
estrechamente asociados. $sos estados mitos son raros, de diagnstico difcil, se observan
principalmente en la mujer. Je las seis variedades descritas por =raepelin, retenemos algunos aspectos
clnicos-
.ea un 6umor ! temas manacos asociados a una inhibicin psicomotora(
.ea melancola a#itada con fugas de ideas( los temas depresivos, la ansiedad se asocia a una
ecitacin intelectual con hiperactividad e irritabilidad(
.ean unas +luctuaciones r'pidas del 6umor variando de la tasis a la desesperacin o a la
clera Bcoeistencia de temas de grande'a y de culpabilidadB arranque de angustia con miedo a
la muerte, de la damnacin, a la cuales sucede unos momentos de euforia delirante con temas de
misin, de resurreccin, de persecucin.
Dia#nstico
Las em3ria#ueses e0citomotrices. $l diagnstico se formula a menudo en urgencia entre una
hipomana rociada y una embriague' agitada en donde la duracin es evidentemente ms breve.
Kodas las embriagueses ticas !alcohol, hachs, cocana# pueden reali'ar, de forma pasajera,
unos cuadros de aspecto manaco.
La e0citacin atpica en el curso de una es)ui*o+renia. $l enfermo es sintnico, su discurso
es ms confuso, su euforia ms discordante y ms sarcstica, su agitacin ms estereotipada.
Je hecho un primer acceso de mana delirante en el adolescente puede tener el aspecto de la
eperiencia delirante parecida a una esqui'ofrenia. $n ese caso, es la evolucin quien rectifica el
diagnstico !accin del Litio, accesos peridicos#.
El sndrome +rontal de origen tumoral o atrfico !enfermedad de >ic@#( la mora de los frontales
es un estado de ecitacin con jovialidad pueril y graciosa. $l frontal es menos sintnico que el
manaco, ms deficitario.
Los estados manacos sintom'ticos en el curso de afecciones endocrinas !enfermedad de
Iushing#, de afecciones del encfalo y de la regin hipotalmica !tumores encefalitos#, en el
curso de algunas quimioterapias !cortisona, L%Jopa#.
!aneo 3#
La 7ase Melanclica
La melancola es un estado de depresin caracteri'ado por-
un profundo dolor moral(
una inhibicin psquica y psicomotora con una disminucin y abulia(
una perturbacin de las funciones biolgicas- insomnio, anoreia.
$sta fase se desarrolla espontneamente hacia la curacin. .u pronstico es casi &nicamente
condicionado por el riesgo de suicidio, el cual est presente a lo largo de la crisis y obliga a un cuidado
atento.
7ormas de inicio
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La fase se constituye progresivamente con los primeros signos que son el insomnio y la fatiga. La
sintomatologa se precisa en algunas semanas o algunos meses- sentimientos de incapacidad y de
desprecio( indecisiones crecientes( dificultad en interesarse a sus ocupaciones o en su entorno(
rumiaciones ansiosas sobre su salud y su porvenir( ideas o gestos suicidas. $l acceso melanclico
sucede a veces a un acceso manaco, el viraje del humor puede ser rpido.
$n una cuarta parte de los casos, la sobrevenida de la fase melanclica parece surgir de una
causa psicolgica !duelo, jubilacin, problemas financieros#, o ms raramente por una causa fisiolgica
!enfermedad infecciosa, intervencin quir&rgica#, o tica !quimioterapia, cortisona, etc.#.
-uadro sintomatol#ico
1. Presentacin
$l rostro es terroso, envejecido( los rasgos son poco movibles, cados, la mirada fija, las cejas
fruncidas( los pliegues de la frente dibuja a la ra' de la nari' el omega melanclico. $l enfermo es inerte
y postrado, su actividad espontnea es reducida al mnimo, sus gestos son lentos, inacabados, como
penosos. >uede quedarse sentado horas, inmvil, la cabe'a cada, en una actitud de concentracin
dolorosa. $spontneamente habla poco( interrogado contestar con lentitud, con monoslabas, en un tono
apagado, monocorde( su conversacin es entrecortada de suspiros y de gemidos. , menudo reticente, el
melanclico puede tratar de esconder sus trastornos o de minimi'arlos !depresin sonriente#. $n el curso
de la melancola ansiosa, la agitacin es a veces en el primer plano del cuadro clnico.
2. La in6i3icin ! la disminucin
.on caractersticas de la melancola !aneo 2#-
in6i3icin intelectual8 La ideacin es lenta y empobrecida, los recuerdos son evocados con
dificultad, los esfuer'os de atencin y de reflein son imposibles. $l enfermo no es capa' de
seguir una conversacin o concentrarse sobre una lectura( su produccin verbal es reducida,
trabada alguna ve' hasta el mutismo. $n la mayora de los casos, la orientacin y las
percepciones son correctas( sin embargo, el enfermo completamente atrapado por su dolor
psquico no presta atencin al mundo eterior y retiene solamente los elementos propios para
alimentar sus rumiaciones depresivas.
in6i3icin de la voluntad8 La indecisin y el sentimiento de impotencia que eisten desde el
principio de la fase se agravan hasta la abulia completa. Koda actividad es frenada, reducida. Los
actos de la vida corriente demandan un esfuer'o desmedido, los cuidados corporales y la
vestimenta son descuidados.
in6i3icin de la a+ectividad8 $iste una Manestesia afectivaN de la cual el enfermo se
desespera- Mno se conmueve, no tiene sentimientos para sus familiares( nada lo emocionaN.
3. El dolor moral
$l enfermo ha perdido el gusto por la vida( su campo de conciencia es invadido por una triste'a
profunda hecha a la ve' de aburrimiento, de penas y de desesperan'a. $s una triste'a profunda,
permanente, independiente de las circunstancias eteriores( nada puede reconfortar al melanclico
atrapado en su desgracia.
&u cenestesia es penosa- cabe'a vaca, malestar difuso, cansancio etremo( a menudo con una
sensacin de opresin, de espasmos viscerales se agregan a su inquietud.
$l melanclico sufre su astenia vital, se siente muy disminuido, incapa' de concebir y de decidir,
impotente en reaccionar. Las solicitaciones de su entorno que buscan distraerlo o estimularlo
incrementan sus sentimientos de incapacidad y de depreciacin personal.
Sace el balance de sus insuficiencias, a menudo se acusa- MOo soy el responsable de mi
enfermedad la cual es debido a una falta de voluntadN, Mes monstruoso no amar a mi familiaN,
confiesa unos errores o faltas pasadas de los cuales no se haba percatado en el pasado
incrementando su importancia. $l porvenir le aparece ineorablemente tapado. .i se considera
como un enfermo, tiene la certe'a de ser incurable. .i se cree culpable, es seguro de tener un
castigo irremediable- M1o tengo solucin y nadie puede hacer nada por miN.
". El deseo de la muerte, las conductas suicidas
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La conciencia melanclica es dominada por la idea de la muerte, deseada Mes mejor estar muerto
que padecer esta tortura moral intolerableN( Msera mejor para mi familia que desaparecieraN, buscada
como una obligacin, un castigo es necesario como la &nica solucin posible.
el rec6a*o de los alimentos es una manera de epresar ese recha'o de vivir. ,ntes de la era
teraputica no era raro que un melanclico se dejara morir por inanicin.
Las conductas suicidas son frecuentes y graves, justificando las medidas de cuidado constante
que tenemos que tomar frente a los accesos melanclicos. $l riesgo de suicidio dura a lo largo de
la fase- suicidio inaugural de una melancola con inicio agudo o de una recada( suicidio al inicio
de una quimioterapia, la suspensin de la inhibicin precedente la desaparicin del dolor moral, el
riesgo del paso al acto puede verse incrementado( suicidio de la convalecencia- a pesar que
aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado todava Mla felicidad de vivirN( aprovecha
la ampliacin de la vigilancia, de un permiso, para reali'ar un suicidio del cual no ha cesado de
pensar desde hace unas semanas y por el cual ha cuidadosamente escondido los preparativos
!almacenamiento de medicamentos por ejemplo#.
$n el melanclico, la autenticidad de una conducta suicida nunca se tiene que poner en duda.
Rna tentativa en apariencia menor, fracasando por precipitacin en su reali'acin, puede ser seguido
algunas horas ms tarde de un suicidio logrado. La b&squeda de Mmtodos eficacesN atestiguan de la
determinacin del enfermo que nada detiene en su b&squeda de la muerte, ni los la'os familiares, ni los
sentimientos religiosos, ni el miedo al dolor fsico.
, veces la reali'acin es brutal en el curso de un acto impulsivo !estrangulacin, ahogo,
aventarse por la ventana#. .ucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por altruismo delirante
!suicidio colectivo#.
$. Los sntomas som'ticos, los trastornos del ritmo nictemeral
El insomnio es constante, rebelde, pesado, de ritmo variable- algunas veces total, ms a
menudo inicial o sobretodo terminal, el enfermo despertndose al alba con la angustia del da por llegar.
$l registro $$T continuo llevado sobre un gran n&mero de noches !un mes y ms#, muestra en los
depresivos endgenos tres hechos- "# el sueDo es interrumpido ms frecuentemente y se vuelve ms
ligero que en el sujeto normal( )# la duracin del cuarto estado del sueDo !sueDo profundo# con ondas
delta es reducido( 2# se observa, entre los pacientes y tambin en cada enfermo, una gran variabilidad de
ciclos del sueDo y de la duracin proporcional de las fases de sueDo incluyendo el sueDo paradoal.
Los trastornos di#estivos son habituales- anoreia, estado saburral de las vas digestivas,
estreDimiento. $l adelga'amiento es frecuente. Rnos trastornos neuro%vegetativos, crisis sudorales, crisis
de fro, pueden observarse. Say generalmente una baja de la libido. La amenorrea es casi constante.
La sintomatolo#a depresiva presenta muy frecuentemente unas variaciones espontneas en el
transcurso de la jornada. .e presenta una agravacin matutina y un mejoramiento en la tarde. $ste hecho
junto a los trastornos del sueDo invita a pensar que eiste un trastorno del ritmo nictemeral de las
funciones biolgicas y que parece confirmar unos estudios sobre el ritmo de la eliminacin de los
electrolitos, sobre el ndice de cortisol.
Evolucin
La evolucin espont'nea evoluciona hacia la cura en C E meses en promedio, con unas fases
cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios aDos( las fases de larga duracin
puede ser de una sola presentacin o remitentes sucedindose sin intervalos libres notables.
La )uimioterapia ha notablemente recortado la duracin de las crisis !" mes de hospitali'acin
en promedio#. $l mejoramiento se hace generalmente de forma progresiva por reanudacin de la
actividad y del apetito, la normali'acin del humor siendo ms tardo. $l regreso del sueDo, la
recuperacin de peso son signos fieles del mejoramiento.
Rn enfermo puede ser considerado como curado cuando solamente ha vuelto a tener una
felicidad de vivir( se desconfiara de los mejoramientos incompletos, de las oscilaciones tmicas de la
convalecencia en donde el riesgo suicida sigue importante. $l tratamiento quimioteraputico deber ser
continuado durante un tiempo suficiente, generalmente varios meses.
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7ormas clnicas
1. Melancola simple
;orma menor, muy frecuentemente observada. La sintomatologa es atenuada o sea
espontneamente, o sea bajo la influencia de unos tratamientos profilcticos a largo curso como el Litio.
Los si#nos 6a3ituales son8 astenia, el insomnio y la reduccin de la actividad. $l enfermo se siente
cansado, indeciso, irritable( tiene conciencia de ser inferior a su tarea, evita las conversaciones, se asla(
todo le fatiga y lo aburre.
$l dolor moral estando en segundo plano, la naturale'a depresiva de esos episodios es a menudo
desconocida( sin embargo, el riesgo suicida eiste, temible en un sujeto que ha guardado suficiente
dinamismo para reali'ar efica'mente su proyecto.
2. Melancola estuporosa
$n este aspecto tardo de un acceso no tratado, la inhibicin psicomotora est a su mimo. $l
enfermo est parali'ado, inmvil( la alimentacin es muy difcil. ,trs de esa apariencia estuporosa,
eiste un intenso dolor moral epresndose por la mmica de la desesperacin y de unos escasos
gemidos.
3. Melancola a#itada
La angustia esta en primer plano- opresin, sofocacin, cenestopata m&ltiples, desborde
emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no debe hacer subestimar el dolor moral
autntico. La agitacin es incesante- gesticulaciones, deambulaciones, lamentaciones con quejas
montonas sobre los mismos temas de inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Rn acto es
temible en unos paroismos ansiosos- huidas, gesto suicida o automutilador.
". Melancola delirante
$l dolor moral es vivido y epresado sobre un modo delirante. Rnas interpretaciones errneas,
unas construcciones imaginativas alimentan ese delirio pattico cuya elaboracin intelectual sigue siendo
pobre. Rnas ilusiones perceptivas de errores de identificacin se observan. Rn visitante es tomado por un
gendarme o un jue'. $l ruido de un claon significa por el paciente la llegada de un camin lleno de
policas encargados de su arresto. ,lgunas veces voces interiores lo acusan Mtu padre est muerto por tu
culpaN y lo empujan al suicidio Mdebes morirN. Rn oneirismo nocturno terrorfico puede eistir- visiones de
ata&des, escenas de ejecucin.
$l delirio melanclico es siempre de tonalidad dolorosa. $s montono y fijo, el enfermo repite sin
cesar las mismas ideas, nada puede quitarle su conviccin. $se delirio tiene un carcter centrfugo y
etensivo, es del sujeto que viene el mal( su entorno es progresivamente englobado en su pesimismo
delirante Myo soy el responsable de las desgracias de mis allegados( ellos van a perecer conmigo( nada
bueno les puede sucederN.
$l destino es sufrido pasivamente con agobio y desesperan'a como una fatalidad ineorable que
el melanclico acepta sin rebelin contra Jios, sin reivindicaciones con respeto al prjimo.
Los temas de la melancola delirante son-
a. las ideas de culpa3ilidad ! de indi#nidad, la auto%acusacin es muy frecuente sustentado
sobre una faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo absurdo o sobre unas faltas
puramente imaginarias, unos crmenes inepiables con consecuencias aterradoras- castigo
capital, damnacin eterna.
3. Las ideas de duelo ! de ruina, conviccin delirante de la muerte, de la prdida de bienes, de la
fortuna.
c. Las ideas 6ipocondracas, o sea una certe'a absoluta de tener una enfermedad mortal, cncer,
leucemia o ideas de negacin de rganos, Mlos intestinos estn tapados, no tengo estmago, de
cora'nN los cuales se asocian a veces a unos temas de negacin del mundo Mnada eisteN, de
inmortalidad, de enormidad, de damnacin, reali'ando el sndrome de Iotard.
d. Las ideas de in+luencia ! de posesiones dia3licas.
e. Las ideas de persecucin, el melanclico reconoce el bien fundado de las persecuciones las
cuales son la consecuencias de sus crmenes Mla sociedad lo ju'ga( lo van a arrestar,
ejecutarloN.
$. La depresin enmascarada
8
La distimia es recubierta por una sintomatologa somtica y el paciente epresa su afecto
depresivo en trminos de malestares fsicos( en primer plano el insomnio y la fatiga. ,lgunas veces las
quejas somticas se focali'an- en la es+era di#estiva, anoreia, gastralgia, pesade' abdominal dolorosa,
estreDimiento pertina'( en la es+era cardiorespiratoria, precordalgias5 opresin, crisis disneicas,
lipotimias( unos dolores a la ve' atpicos y persistentes polari'an a menudo la atencin del enfermo-
cefaleas, algias de la esfera facial !glosodinas, odontalgias#, lumbalgias, parestesias difusas. Las
depresiones enmascaradas tienen el mismo curso evolutivo de fase que los accesos tpicos con los
cuales pueden alternarse. La evolucin espontnea se prolonga a veces durante varios aDos. , pesar de
que los tratamientos sintomticos son sin efecto, las quimioterapias antidepresivas se demuestran muy
eficaces.
Dia#nstico
$l diagnstico de un acceso melanclico verdadero tiene pocos problemas. Rnos errores tienen
que evitarse con las formas menores o atpicas.
1. 9o con+undir ansiedad neurtica ! depresin
La depresin se acompaDa a menudo de angustia fsica !opresin, palpitaciones# y psquicas
!espera ansiosa de una desgracia#, de reacciones de pnico frente a las tareas de la vida cotidiana. $sos
sntomas pueden aparentar una angustia neurtica y ocasionar una teraputica inadecuada. Rn
tratamiento ansioltico no mejora la timia depresiva a pesar de atenuar algunos sntomas. .e tomar en
cuenta la sintomatologa actual, la cual, en el depresivo tiene siempre un aspecto deficitario global-
prdida de inters, bajo rendimiento, sentimiento de auto%depreciacin, a pesar de que el ansioso tiene
generalmente una historia neurtica ms antigua, unas inhibiciones ms locali'adas, unas dudas y una
inquietud ms que triste'a.
2. 9o desconocer una depresin enmascarada por unos trastornos som'ticos
;rente a un cuadro clnico hecho de quejas somticas y de trastornos funcionales, algunos
elementos hacen sospechar la depresin-
la desproporcin entre los sntomas presentados y la disminucin de la actividad general. $l
paciente se sustrae tras sus cefaleas y su cansancio para eplicar que ha abandonado la lectura
y las salidas( a menudo ha dejado su trabajo, lo cual no ha mejorado su estado.
la tonalidad pesimista de las respuestas, la disminucin del umbral de tolerancia a las
preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de inters para las actividades
habitualmente reali'adas.
la importancia de los trastornos del sue:o.
el predominio matutino de todos los trastornos- el enfermo se levanta agotado, la puesta en
marcha es larga y pesada, la noche es siempre mejor.
otros ar#umentos son igualmente a considerar. Los trastornos actuales aparecen como
sntomas de una crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con buena salud, sin tendencias
hipocondracas. .e produjo en l un tipo de cambio, ms global que aquel sufrido en las
afecciones orgnicas, ms ineplicable que en las neurosis ansiosas con epresin somtica.
Las tentativas de tranquili'ar al paciente por parte del mdico y de sus parientes aportan
solamente una ayuda pasajera( la falta de vigor desencadena la easperacin o la derrota. La
nocin de un episodio depresivo anterior es un argumento de peso, pero muchos enfermos no lo
platican espontneamente( es necesario buscarlo sistemticamente as como tambin unos
antecedentes familiares similares.
$s necesario saber que la depresin melanclica puede variar en su sintomatologa de una
cultura a otra. Los sntomas fundamentales encontrados en todos los pases son- la alteracin del humor,
las perturbaciones de la iniciativa, los trastornos del sueDo, del apetito y de la libido. Los sntomas con
dependencia cultural son- los sentimientos de culpabilidad, las preocupaciones suicidas, las
elaboraciones delirantes.
9
II. spectos -lnicos ! Evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva
7ormas ;nipolares ! 2ipolares
, partir de los trabajos iniciales de ,ngst y de >erris !"<CC#, numerosos estudios han confirmado
el inters de una subdivisin de la psicosis manaco%depresiva en dos grandes variedades !aneo )#-
7orma 3ipolar caracteri'ada por la sobrevenida de accesos manacos y depresivos !al menos
un acceso de cada clase#. .e incluyen las ecepcionales manas peridicas. Los pacientes
bipolares tienen a menudo una personalidad con base sintnica o ciclotmica. $l riesgo
hereditario es muy elevado, de tipo bipolar o unipolar depresivo. $sta forma seria la ms
accesible a la profilais por el litio. !aneo :#
7orma unipolar depresiva, la ms frecuente( tiene una neta predominacin por el seo
femenino. 7ncluye las depresiones endgenas con principio tardo anteriormente descrita como
melancolas de involucin. Los pacientes unipolares depresivos tienen a menudo una
personalidad con base astnica, inhibida, faltando de confian'a en si, sin capacidad de
adaptacin. $l riesgo hereditario es menor que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar
depresivo.
El curso de la en+ermedad
$l curso de la enfermedad es irregular, variable de un paciente a otro y de una forma a otra.
,lgunos caracteres evolutivos se etraen, sin embargo, de los estudios reali'ados sobre un gran n&mero
de pacientes, el ms importante siendo aquel de ,ngst !"<E2# sobre ",*)E pacientes !2<2 bipolares y C2:
monopolares depresivos#.
El inicio es ms preco' en las formas bipolares !edad promedio de inicio 2* aDos# en donde la
primera manifestacin, manaca o melanclica, aparece muy a menudo desde la adolescencia y
solamente en el "*+ de los casos despus de los 3* aDos. $n las formas unipolares depresivas,
la edad promedio de inicio es :2 aDos, ms de "*+ de los casos aparece despus de los C*
aDos.
Las dos formas tienen una evolucin peridica con tendencia al regreso de los accesos. $s
ecepcional que un episodio quede aislado en el curso de la eistencia.
El n<mero de episodios vara mucho de un paciente a otro( hay una forma en donde los
accesos son escasos, separados por unos intervalos libres de larga duracin !ms de "* aDos# y
unas formas invalidantes por causa de la recurrencia anual o bianual de las crisis. La evolucin
es generalmente ms severa para las formas bipolares. >ara un periodo de observacin de )*
aDos, el n&mero medio de periodos es de E a < en las formas bipolares, de : a C en las formas
unipolares depresivas. $n los pacientes bipolares la alternancia regular de las crisis manacas y
melanclicas es rara( se observa ms bien unas evoluciones irregulares con predominio de un
tipo de crisis.
La duracin de los ciclos !tiempo pasado entre el inicio de un acceso y el inicio del acceso
siguiente# tiene tendencia a disminuir de un episodio a otro, pudiendo estabili'arse despus de :
3 accesos.
El Tratamiento 7armacol#ico ! Psicoterap4utico del Trastorno 2ipolar
$n todo tratamiento farmacolgico de trastornos afectivos !K,# hay que tener en cuenta una serie
de consideraciones- el diagnstico ha de ser correcto ya que en su contrario puede dar lugar a una falta
de respuesta( el retraso en el inicio del tratamiento puede producir un empeoramiento del proceso una
respuesta ms lenta al tratamiento( en la eleccin del mejor frmaco es preciso un buen conocimiento de
las dosis de manejo del frmaco y de su perfil de seguridad, tomar en cuenta el tiempo del tratamiento
que a veces podr ser de por vida, el grado de incumplimiento de los tratamientos farmacolgicos es
elevado en todos los pacientes afectivos, el mdico debe asegurarse de que ello no ocurra
especialmente en caso de falta de respuesta.
El Trastorno 2ipolar
$isten diversas formas y subtipos dentro de la propia enfermedad que tienen una forma de
presentacin clnica caracterstica y unas causas genticas y biolgicas que motivan que el tratamiento
sea fundamentalmente farmacolgico.
10
Tratamiento del Trastorno 2ipolar
$n el tratamiento de los trastornos bipolares se pueden distinguir dos fases fundamentales- la
fase aguda !manaca, hipomanaca, depresiva o mita# y la de mantenimiento. La enfermedad es un
proceso longitudinal, no una mera crisis puntual. !aneo "2#
Tratamiento a#udo
La mana
$l principal problema en el tratamiento de la mana es establecer un diagnstico correcto ya que
muchos casos son difciles de distinguir de una psicosis aguda sin sntomas afectivos. ,unque se ha
dicho siempre, que el tratamiento de eleccin es el Litio, se trata de un frmaco de accin lenta y que la
mayor parte de las veces no es suficiente para contener la importante inquietud psicomotri' del paciente
manaco, por lo menos durante las dos primeras semanas. >or ese motivo se debe aDadir frmacos
antipsicticos, que deben darse a dosis bajas o moderadas y durante el menor tiempo posible, por el
riesgo de favorecer un viraje hacia la depresin. !aneo ")#
Los antipsicticos atpicos han demostrado su eficacia en la mana en estudios controlados, un
perfil de efectos secundarios ms benigno que los neurolpticos convencionales. $s preferible utili'ar
ben'odiacepinas con accin antimanaca, como el clonacepam, en el tratamiento de la agitacin y el
insomnio de estos pacientes. >ara las determinaciones de la concentracin srica de Litio, !entre los *.9
y los ".) m$qUl# es importante tener en cuenta la pauta de dosificacin y dejar un intervalo mnimo de
cinco das entre las modificaciones de la dosis y el anlisis. $n pacientes que no responden o lo hagan
slo parcialmente, la carbamacepina, el cido valproico o la K$I son alternativas eficaces y pueden
prescribirse de entrada en cicladores rpidos, sea en monoterapia o en combinacin con Litio. $ste
frmaco ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la mana en diversos ensayos clnicos con una
eficacia comparable a la de los neurolpticos y no superior a la del Litio. Las dosis oscilan entre 9**%
",)** mgUda, para obtener niveles comprendidos entre C y "3 ugUml.
>ara el valproato los niveles ptimos para obtener una respuesta teraputica efica' con los
mnimos efectos adversos estn comprendidos entre :3 y ")3 ugUml.
La clo'apina, la risperidona, la olan'apina y la 'iprasidona han demostrado su eficacia en el
tratamiento de la mana. La clo'apina es &til en caso de mana refractaria a dosis medias de 3** mgUda,
la olan'apina a dosis de unos "3 mgUda y la 'iprasidona a dosis de 9*%"C* mgUda.
La K$I es qui's el tratamiento ms efica' de la mana pero se usa poco en esta indicacin, es
el tratamiento de primera eleccin en el delirium manaco, la mana catatnica y en pacientes
embara'adas.
Qeferente a la actitud del terapeuta- debe evitar entrar en discusiones bi'antinas, silencios
pasivos o abandono de la entrevista, salvo en caso de manifestacin agresiva por parte del paciente(
debe adoptar una posicin firme y decidida no autoritaria, asumiendo un papel activo en el
establecimiento de los lmites de la situacin( y debe comunicar al paciente que comprende lo que est
eperimentado y que est dispuesto a ayudarle.
La %ipomana
$l principal problema teraputico es el establecimiento de un diagnstico preciso, que en este
caso es especialmente difcil, por la fcil confusin con conductas voluntarias o caracteropticas. $l
tratamiento ideal de la hipomana son los eutimi'antes, principalmente el Litio. $n bipolares tipo " la
hipomana es con frecuencia, el preludio de una fase manaca grave, por lo que puede estar indicado un
antipsictico a dosis moderadas por su rapide' de accin y un hipntico. La risperidona a dosis medias
de 2 mgUda se ha mostrado &til en pacientes hipomanacos.
La depresin 3ipolar
$l litio es un frmaco efica' en el tratamiento de la depresin bipolar. $n pacientes tratados,
muchos estados depresivos de intensidad moderada responden fcilmente a un incremento de la dosis
de Litio.
.i resulta insuficiente, suele ser necesario aDadir un antidepresivo, pero no es conveniente tratar
fases depresivas leves o moderadas con estos frmacos, ya que eiste un cierto riesgo de acelerar el
curso de la enfermedad por induccin de mana o hipomana frmacogena.
$n el tratamiento de la depresin bipolar debe evitarse tanto caer en el sobretratamiento de
depresiones leves como en el uso ecesivamente restringido de antidepresivos, por temor a precipitar
11
virajes. La depresin bipolar responde favorablemente tanto a tricclicos como a 7A,V y a 7.Q., sobre
todo en combinacin con Litio. Los frmacos &tiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son
tambin eficaces en stas, pero en pacientes bipolares debe tenerse en cuanta el riesgo de precipitar un
viraje hacia la mana o la induccin de ciclacin rpida. Las hipomanas frmacogenas inducidas por
7A,V o bupropion eran menos graves que las inducidas por tricclicos o inhibidores selectivos de la
recapacitacin de serotina.
.era preferible evitar los triciclos en pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de
resistencia a otros frmacos o en casos graves, asocindolos siempre a eutimi'antes. $l valproato y la
carbamacepina parecen bastante ms eficaces como antimanacos que como antidepresivos. Los
nuevos antiepilpticos, en cambio, podran resultar &tiles- un ensayo clnico mostr la eficacia de la
lamotrigina en la depresin bipolar y estudios abiertos han apoyado la utilidad de la gabapentina y del
topiramato.
Los estados mi0tos
$l tratamiento de estos cuadros es especialmente complejo. $l tratamiento ser tambin ms
parecido al de la mana que al de la depresin, aunque con algunos matices. $l mayor nfasis debe
ponerse en los eutimi'antes, combinando ) 2 de ellos si es necesario. $l Litio se ha demostrado
claramente menos efica' en estos pacientes, pero superior al placebo, por lo que su uso no debe
desestimarse, pero en general este tipo de cuadros parece responder mejor a la carbamacepina o al
valproato. Los antipsicticos pueden ser &tiles, pero a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar
la sintomatologa depresiva. Los antipsicticos atpicos como la clo'apina, la risperidona, o la olan'apina
entre otros, que parece tener menor potencial depresgeno, parecen especialmente eficaces en estos
casos. La utili'acin de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los sntomas,
incluso en caso de verdadero predominio de los sntomas depresivos, como las depresiones agitadas.
>or su elevado riesgo autoltico, los estados mitos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la
mayor parte de los casos.
La K$I es un tratamiento muy vlido en este tipo de pacientes, e incluso podra considerarse de
eleccin, a pesar de algunas incgnitas que puede generar el tratamiento de mantenimiento ulterior.
Tratamiento de mantenimiento
>uesto que el curso del trastorno bipolar se caracteri'a fundamentalmente por ser recidivante, el
tratamiento de mantenimiento o profilctico es fundamental. Ionviene tener en cuenta la edad del
paciente, su situacin personal. .u conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio previo, etc.
$n cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el paciente debe ser avisado de la altsima
probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que reanude a tiempo el
tratamiento psiquitrico si se da dicha circunstancia.
Tratamiento de los trastornos 3ipolares I ! II
La principal arma para el tratamiento de la enfermedad es todava el Litio, puesto que su eficacia
para reducir el riesgo de recadas ha sido demostrada. La supresin del tratamiento con Litio, sin
embargo, parece precipitar en mayor medida una recada que si el paciente no lo ha recibido,
especialmente si la supresin es brusca. La supresin lenta, en cambio, podra ser ms segura. La
decisin de interrumpir el tratamiento preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito resistencias
al Litio aparecidas tras la interrupcin del mismo.
Las litemias deben reali'arse despus de cada modificacin de la dosis, y una ve' ajustadas,
cada :%C meses aproimadamente. La mayor eficacia profilctica se obtiene con unos niveles
plasmticos de Litio comprendidos entre *.9 y ".* mmolUl. !aneo ":#
Rno de los principales problemas del tratamiento es la gran reticencia de los pacientes a seguirlo
tomando cuando ya estn bien. Los pacientes con muchas recadas y, especialmente, con cicladores
rpidos, se benefician en mayor medida del tratamiento con carbamacepina o cido valproico asociados
o no al carbonato de Litio. La combinacin de Litio y antidepresivos no supone una mayor eficacia
profilctica, por lo menos en bipolares tipo 7, pero podra tener ventajas en bipolares tipo 77, en los que
una alternativa podra ser la lamotrigina. $l riesgo de viraje manaco tras la instauracin de tratamiento
antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso de triciclos, y retirar siempre que sea posible estos
frmacos tras la remisin de la depresin, salvo pacientes muchos ms propensos a sta que a la mana,
o en bipolares tipo 77 con hipomanas suaves pero depresiones graves.
12
La terapia electroconvulsiva de mantenimiento podra ser un tratamiento eutimi'ante efica' en
algunos casos y, probablemente, es un recurso infrautili'ado por ra'ones etracientficas. Ionsiste en la
administracin de una sesin cada )%C semanas de forma ambulatoria. 1o se ha descrito secuelas por
uso continuado de la K$I.
Tratamiento de cicladores r'pidos
$l tratamiento de la ciclacin rpida tiene algunos puntos en com&n con los estados mitos, pero
no es eactamente igual. Rn objetivo bsico es mitigar la intensidad de los sntomas al tiempo que se
reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje,
como antidepresivos tricclicos o antipsicticos potentes a dosis elevadas.
,ctualmente parece claro que la ciclacin rpida es un estado bastante parecido, en concepto, al
estatus epilptico, tanto por su reversibilidad como su respuesta teraputica preferente a
anticonvulsionantes. Los predictores de respuesta al valproato en cicladores rpidos seran la ausencia
de sntomas psicticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia de trastorno lmite de la
personalidad concomitante, pero no el n&mero de episodios. La levotiroina ha sido propuesta como
eutimi'ante a partir de la observacin de una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclnico en
pacientes bipolares especialmente en cicladores rpidos, y de una buena respuesta de stos a su
administracin. Las dosis son elevadas, entre "3* y :** ug al da, pero puede ser suficiente con "**
ugUda en muchos casos.
Tratamiento durante el em3ara*o
Las pacientes bipolares embara'adas corren el riesgo de presentar malformaciones fetales si
estn en tratamiento profilctico. .e ha descrito teratogenia por Litio, espina bfida por el uso de
carbamacepina y por valproato, de modo que es conveniente una adecuada planificacin familiar.
Teneralmente, la paciente suele mantenerse eutmica durante el embara'o. Je no ser as, se tratar la
recada con antidepresivos o antipsicticos de probada seguridad, hasta superar al primer trimestre.
vances en psicoterapia ! re6a3ilitacin
$s necesario reali'ar estudios metodolgicamente rigurosos que determinen la eficacia de las
intervenciones psicolgicas en esta enfermedad. &lo el m4todo cient+ico avalar' o descartar' de
+orma o3=etiva la aplicacin de t4cnicas psicol#icas como complemento del tratamiento
+armacol#ico de los trastornos 3ipolares. Kambin debern reali'arse estudios controlados de
eficacia de diversas psicoterapias en el tratamiento de la depresin bipolar leve y moderada,
especialmente si no se consigue encontrar un antidepresivo con baja capacidad inductora de viraje. Los
pacientes bien informados, con una buena autoestima, bien entrenados para la deteccin preco' de
sntomas de recada y conscientes de la necesidad del tratamiento farmacolgico tienen mejor pronstico
a largo pla'o.
$l rol desempeDado por la psicoterapia en el abordaje de los trastornos bipolares a lo largo de la
historia presenta un curso similar al de un paciente bipolar tipo 7- de la euforia inicial en que se pretenda
lograr la curacin de este tipo de pacientes mediante el uso de la palabra, se pas a una Wfase depresivaW
una ve' hecha la constatacin de la inutilidad de la psicoterapia como mtodo de curacin para los
trastornos bipolares. $l progreso de la psicofarmacologa, especialmente patente en esta enfermedad, ha
conllevado, en los &ltimos aDos, un cierto desinters hacia las posibilidades de complementar el
tratamiento farmacolgico con una ayuda psicolgica. >ero, afortunadamente, en la actualidad todos los
epertos coinciden en la necesidad de un apo!o psicol#ico como tratamiento coadyuvante para
algunos pacientes bipolares. !aneo "3#
La pretensin de un abordaje psicoteraputico de los trastornos mentales graves debe partir
siempre de la consideracin de que su mbito de trabajo se halla muy limitado, lo cual no quita que la
aportacin de la psicoterapia resulte, para muchos pacientes, crucial en su evolucin. , pesar de ello, el
papel de la psicoterapia en esta enfermedad es un tema polmico y en constante evolucin. Je jugar un
papel central y casi eclusivo, se ha pasado a una situacin en que se le confiere una funcin marginal o
mnimamente complementaria.
Lamentablemente, la investigacin aplicada en psicoterapia reali'ada hasta la fecha adolece de
graves defectos metodolgicos que dificultan la etraccin de conclusiones objetivas. $n la mayor parte
de los trabajos resulta difcil distinguir las conclusiones derivadas de la personalidad de base del sujeto
de las que se desprenden de los propios sntomas de la enfermedad.
13
La mayora de estudios de personalidad del paciente bipolar hechos hasta la fecha no relatan
diferencias significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes bipolares eutmicos y sujetos control o
entre bipolares y grupos de pacientes con depresin unipolar. >uesto que no parece eistir un patrn de
personalidad especfico para el enfermo bipolar, la psicoterapia debera dirigirse a tratar sntomas !o las
consecuencias de stos# y no a modificar la personalidad del sujeto.
Psicoan'lisis
>or las propias caractersticas del modelo psicoanaltico, que fundamenta el abordaje del
paciente ms en el dia#nstico din'mico )ue en el dia#nstico clnico, apenas hay trabajos que no
sean meras descripciones de casos aislados. , pesar de no haberse demostrado su eficacia, algunos
autores defienden el uso de psicoterapias de base psicoanaltica para mejorar el funcionamiento
interepisdico del paciente y reducir la frecuencia de futuros episodios. ,l contrario, la mayora de las
veces, el resultado de la psicoterapia analtica suele ser la culpabili'acin del paciente acerca de sus
sntomas y una cierta confusin acerca de la causa de la enfermedad que puede repercutir
negativamente en la adhesin teraputica de estos pacientes que, ya de por s, suele ser bastante baja.
Terapia de #rupo
Los pacientes bipolares han sido contemplados tradicionalmente como poco aptos para participar
en grupos teraputicos. ,fortunadamente, en los &ltimos die' o quince aDos, y gracias a iniciativas como
las de la National Depressive and Manic-Depressive Association de $stados Rnidos, se est volviendo a
la creacin de grupos teraputicos para bipolares como mtodo de apoyo al cumplimiento del tratamiento
farmacolgico, resolucin de problemas relacionados con la enfermedad, informacin sobre la
enfermedad y desestigmati'acin( es decir, se trata de grupos fundamentalmente psicoeducativos y de
apoyo.
,unque no eiste por ahora el suficiente soporte cientfico para afirmarlo, la combinacin de
terapia de #rupo ! en+o)ue psicoeducativo constituira el enfoque ptimo para conseguir un buen
manejo de la enfermedad y sus consecuencias por parte del propio paciente, mejorar la adaptacin
interpersonal y sociolaboral, y rentabili'ar al mimo la intervencin. >ara ello, es fundamental que uno
de los objetivos primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la medicacin.
Psicoeducacin
La psicoeducacin parte esencialmente de un modelo m4dico del trastorno mental, e
intenta proporcionar al paciente un marco terico y prctico en el cual pueda comprender y afrontar las
consecuencias de la enfermedad, colaborando activamente con el mdico en el tratamiento.
.u aplicacin en enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, el asma o la hipertensin se
ha demostrado efica' para disminuir la intensidad, la frecuencia y el impacto de las crisis, mejorando
sustancialmente la calidad de vida del paciente y de su familia. .lo eige un conocimiento ehaustivo de
la enfermedad y su manejo, facilidad de comunicacin y empata, y conocimientos bsicos de
psicoterapia. $sto tiene la especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar el trastorno
como una enfermedad biolgica y de focali'ar el tratamiento, paradjicamente, en las medidas
farmacolgicas, que hasta la fecha son las que han demostrado una mayor eficacia para mejorar el curso
de la enfermedad.
,unque probablemente el enfoque psicoeducativo viene siendo practicado por muchos mdicos
desde hace dcadas, no ha sido hasta los aDos noventa que han aparecido los primeros trabajos sobre
su eficacia. >reviamente, algunos estudios intentaron anali'ar los motivos por los cuales los pacientes
abandonaban el tratamiento farmacolgico.
$l conocimiento de que muchas veces los motivos eran prejuicios, temores irracionales e
ignorancia, ms que los propios efectos secundarios, seDalaron la necesidad de complementar dicho
tratamiento con la psicoeducacin.
Terapia co#nitivo-conductual
Say poca literatura sobre el uso de la terapia cognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, y la
mayor parte de las veces se le cita como instrumento para mejorar el cumplimiento del tratamiento
farmacolgico. >ero, ms all de este uso, podra ser &til tambin para tratar la dis+oria postepisdica,
en la que el paciente puede sentirse culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba manaco y de las
que ha dejado de hacer estando deprimido.
14
>or lo que se refiere a terapia conductual, se propone el uso del mtodo de registro para facilitar
la identificacin de estresores psicosociales especficos y recurrentes con especial sentido para el
paciente, que suelen asociarse a los episodios. $sta jerarqui'acin permitira la utili'acin de tcnicas
como la desensibili'acin sistemtica. La terapia de conducta podra ser &til en pacientes con un tono
depresivo o distmico predominante, o en la depresin leve post%manaca, en que es frecuente que el
paciente se muestre ab&lico, desmotivado e hipoactivo( en estos casos el tratamiento farmacolgico
antidepresivo puede ser contraproducente, ya que eiste el riesgo potencial de inducir un viraje o acelerar
los ciclos. Kcnicas de autocontrol, manejo e inoculacin del estrs, eposicin y afrontamiento podran
ser &tiles para abordar problemas especficos derivados de la enfermedad.
>esumen so3re las Psicoterapias
Jesde las primeras descripciones de la enfermedad se han ensayado todo tipo de enfoques
psicoteraputicos en estos pacientes, pero hay escasos datos acerca de la eficacia de dichas
intervenciones. Los estudios que han referidos mejoras significativas en estos parmetros lo han hecho
siempre a travs de la mejora del cumplimiento de la medicacin. >or ese motivo se ha ido imponiendo
el a3orda=e psicoeducativo. Las terapias individuales inspiradas en el psicoanlisis, las terapias
familiares y algunas tcnicas cognitivo%conductuales se han mostrado &tiles en la mejora de aspectos
ms subjetivos, como autoestima, autoconocimiento, relaciones interpersonales, capacidad de
afrontamiento, etc.
1o se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente es mantenerlo asintomtico. $l modelo
psicoeducativo est inspirado en el modelo mdico, e intenta mejorar el cumplimiento farmacolgico,
facilitar la identificacin preco' de sntomas de recada, afrontar las consecuencias psicosociales de los
episodios previos y prevenirlas de los futuros, dotando, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de
habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.
Qesumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su eficacia todava es escasa, la psicoterapia se
va afian'ando da a da como una tcnica &til en el abordaje de los trastornos bipolares( su campo de
accin debe ser prioritariamente el abordaje de la baja adhesin teraputica, la conciencia de enfermedad
y las variables carcteriales y temperamentales que pueden empeorar el curso del trastorno afectivo. La
consideracin de todo ello ha llevado a la actual integracin del abordaje psicoteraputico Bbsicamente
la psicoeducacin% como tratamiento coadyuvante al farmacolgico. $sta integracin, tan compleja y
polmica como necesaria en la prctica clnica sit&a a la psicologa en una nueva fase de su particular
curso ciclotmico.
15
III. Las Depresiones Psico#4nas
Las depresiones psicgenas constituyen un grupo heterogneo cuyos cuadros clnicos polimorfos
epresan la reaccin de una personalidad subnormal o francamente patolgica a un ambiente
desfavorable, o la elaboracin depresiva de conflictos inconscientes reactivados por una situacin actual.
Los elementos del sndrome depresivo se combinan entre si en proporcin variable- "# modificacin
disforica del humor( )# inhibicin de los funcionamientos del Oo( 2# ansiedad( :# sntomas somticos. $n
el plan clnico, las depresiones psicgenas aparecen como menos profundas Mmenos biolgicasN que las
depresiones endgenas melanclicas. $llas se caracteri'an de estas &ltimas por-
La tonalidad de la dis+oria ! el contenido relativamente comprensi3le de unos temas
depresivos. $l sujeto se siente abandonado, aislado, desanimado, humillado, in&til. .us
pensamientos se repiten sin interrupcin sobre las dificultades o las desgracias de su eistencia.
, veces se rebela contra el destino o contra la sociedad, se siente vctima y vuelve su entorno
responsable de su estado. $s ms raramente que se vuelve contra l y se hace reproches, las
cuales nunca tienen la intensidad y el carcter absurdo de las auto%acusaciones melanclicas.
;na ansiedad mani+iesta a menudo en el primer plano del cuadro clnico, con una
manifestaciones somticas !sofocaciones, vrtigos, temblores#, unos temores difusos o
locali'ados- miedo a la muerte o al abandono, aprehensin por el futuro. 4ste es visto bajo una
perspectiva sombra, pero el enfermo guarda todava esperan'a. Xuiere que lo compade'can y
que lo escuchen, busca ayuda y proteccin. 1o es el destino ineorable del melanclico.
;na in6i3icin la cual se epresa en trminos de cansancio, de hasto, de impotencia para
afrontar la vida cotidiana. La astenia eiste desde la maDana y no se mejora con el descanso, el
cual tambin lo puede agravar. 1o hay, sin embargo, ni disminucin mmica, ni motora, ni
anestesia afectiva.
Las conductas suicidas son +recuentes !flebotoma, ingestin de medicamentos#( esto es a
menudo el motivo de hospitali'acin. La voluntad de morir es menos determinante que en la
melancola( muchas de esas conductas suicidaras constituyen de hecho un llamado de ayuda,
una tentativa de presin sobre el entorno. , menudo el enfermo eplica la ingestin de
medicamentos por el deseo de querer dormir, de olvidar. Say, sin embargo, que subestimar la
gravedad del riesgo, sobre todo en un sujeto anciano, en un adolescente abandonado o en un
sujeto socialmente aislado.
La reactividad a las in+luencias del medio es mu! importante. La hospitali'acin conlleva un
receso apreciable de la ansiedad. $s posible reconfortar esos pacientes, los cuales hablan
espontneamente de sus penas, de sus dificultades, buscando la simpata del prjimo. La
escucha y la comprensin del terapeuta ayuda a la reparacin de la herida narcisista patgena
!abandono, frustracin, desvalori'acin#( la actitud del entorno hospitalario o familiar, las
circunstancias eteriores pueden jugar un papel importante en la evolucin. Las actitudes de
recha'o son tan perjudiciales como la solicitud ecesiva, propia a perpetuar las conductas de
dependencias y de regresiones habituales en esos pacientes.
Los trastornos som'ticos son constantes- "# sntomas somticos de angustia- opresin,
espasmos, cefaleas, vrtigos, inseguridad en el caminar( )# trastornos del sueDo- algunas veces
sueDo irregular, no restablecedor, agitado con sueDos pesados y pesadillas( 2# trastornos del
apetito- anoreia o bulimia( :# trastornos de la seualidad- inhibicin sobretodo( 3# algunas veces,
unos sntomas de conversin, en los sujetos toscos o con personalidad histrica- ataia, crisis
epreso%emotivas.
La -ompresin de cada caso particular
De situar la crisis depresiva en su conte0to de aparicin
,lgunas veces la depresin es ligada estrechamente en el tiempo a un trauma afectivo mayor
!duelo, abandono, fracaso sentimental o profesional#. La reaccin depresiva aparece en los siguientes
das que siguen al evento traumati'ante y aparece en una forma aptica e inhibida de un estado de
postracin o como aspecto de agitacin ansiosa y de disforia, con desbordamiento emocional !crisis de
lgrimas, algunas veces crisis de rabia y eplosiones verbales agresivas#. $n algunos casos, la depresin
parece ligada a un agotamiento emocional y afectivo debido a un aviso de estrs o a una situacin
16
duradera de tensin y de conflictos. $n el hombre, esas situaciones tienen sobretodo su origen en el
medio profesional en donde la competicin es alta y a la inseguridad !depresiones de los ejecutivos#. $n
la mujer, se trata ms bien de una acumulacin de conflictos y de dificultades de orden conyugal, familiar
y pecuniario. Auy cerca estn las depresiones de desarraigo que se observan en los desarraigados-
nostalgia de los eiliados, depresin de los jvenes conscriptos, de los rurales aislados en las grandes
ciudades.
$n otros casos la situacin es patgena solamente porque reaviva unos conflictos neurticos
antiguos o porque modifica un equilibrio relacional ya precario. ,lgunos sujetos se deprimen cuando
tienen que afrontar unas nuevas responsabilidades !promocin#( un cambio del cuadro de vida !mudan'a#
o la partida de un ser querido !casamiento de un hijo#. ,unque, ms all de las discapacidades
permanentes, las enfermedades fsicas, fuentes de sufrimientos, de frustraciones y de desvalori'acin,
estn frecuentemente al origen de reacciones depresivas que retrasan la curacin o comprometen la
readaptacin.
Evaluar la personalidad en su situacin
$l significado de un acontecimiento o de una situacin traumati'ante debe ser apreciada, para un
sujeto dado, en funcin de sus afectos y de su historia personal. ,&n cuando un hecho preciso parece
haber jugado un papel patgeno, es necesario tomar en cuenta las condiciones eistentes en el momento
del acontecimiento( de los traumas afectivos anteriores( de la actitud habitual del sujeto frente a sus
Mobjetos de amorN( de particularidades de su personalidad, a menudo psicastnico o sensitiva, algunas
veces francamente neurtica, histrica o obsesiva. ,lgunos sujetos parecen particularmente
predispuestos a la depresin( narcisos, inmaduros, con una inseguridad fundamental( una falta de
confian'a en su propio valor( una necesidad etrema de afeccin y de estima( tienen una necesidad de
relaciones de dependencia y de apoyo para mantener su equilibrio. $sta disposicin de la personalidad
los vuelve particularmente vulnerables a las frustraciones y a los abandonos que sus eigencias afectivas
desmedidas y su ambivalencia innata pueden por otro lado provocar !personalidades que provocan el
abandono o estados lmites#.
La Evolucin
4sta es en general de corta duracin, algunas semanas en el sujeto joven. .e observa
frecuentemente, en la edad adulta y en el sujeto anciano, unas formas prolongadas de la evolucin
ondulada en donde la distimia de fondo se encuentra reactivada por todo acontecimiento recordando el
trauma inicial. ,lgunas depresiones neurticas son poco accesibles a las teraputicas.
Depresiones end#enas ! depresiones psic#enas
$n los casos tpicos todo los oponen- cuadro clnico, factores precipitantes, datos etiolgicos,
reacciones a los tratamientos( por lo tanto-
La 6iptesis dualista que ve en esos dos tipos de depresin, una afectaciones cualitativamente
diferentes. Je hecho, muchos estados depresivos ocupan una posicin intermedia. Say unas
Mmelancolas reaccinalesN con unos factores precipitantes psicolgicos o fisiolgicos, sobretodo cuando
se trata de un primer acceso( cuando los accesos se repiten , tienen tendencia a ser de ms en ms
espontneos. Las informaciones dadas por la gentica indican que la carga hereditaria va decreciendo de
la depresin endgena bipolar en la cual es muy fuerte a la depresin endgena unipolar en la cual es
menos marcada a la depresin neurtica en la cual es todava superior a aquella observada en la
poblacin en general. $l tratamiento estadstico de los datos recogidos en un gran numero de deprimidos
no ha aportado unos resultados decisivos.
La 6iptesis unitaria5 6aciendo de la depresin un continuum donde las variaciones seran
cuantitativas y no cualitativas, es defendida por algunos autores, pero esta hiptesis eplica mal como las
formas ms severas !melanclicas# sean ms accesibles a las teraputicas !sismoterapia o
quimioterapia# que las depresiones neurticas, clnicamente menos profundas. $s ms conforme a los
conocimientos actuales de considerar el grupo de las depresiones de la manera siguiente-
$iste una enfermedad netamente individuali'ada, la depresin end#ena !forma unipolar o
bipolar de la manaco%depresiva#, afeccin hereditaria con sintomatologa relativamente
monomorfa, con evolucin peridica.
17
La depresin neurtica no constitu!e una entidad 6omo#4nea. Sabra un continuum desde
la depresin reaccionaria menor y transitoria aparentada a Mla triste'a normalN hasta la depresin
neurtica severa y rastrera.
En el curso de una depresin end#ena5 un paciente cuya personalidad es neurtica puede
utili'ar unos mecanismos de defensas contra%depresivos de forma neurtica y presentar unos
sntomas histricos, obsesivos o carcteriales.
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I?. Los Trastornos del %umor &intom'ticos
Las +ecciones @r#'nicas
Rnos trastornos del humor pueden marcar el inicio o complicar el curso evolutivo de las
afecciones orgnicas. $n un plan semiolgico, tres aspectos se observan-
un trastorno tmico verdadero, de aspecto melanclico o manaco( es una eventualidad
rara(
un estado confuso%depresivo o ms raramente confuso%manaco( se debe evocar de
inmediato una patologa orgnica subyacente- cerebral, tica, metablica.
una modificacin disforica del humor- morosidad, desapacibilidad, cansancio agresivo,
easperacin, lloriqueo.
1. Las a+ecciones cere3rales
Rn tumor cerebral, una arteriosclerosis, una enfermedad de >ar@inson, una demencia senil o
presenil, pueden evolucionar bajo un estado depresivo o confuso%depresivo. $n los sndromes frontales y
la parlisis general, unos estados de aspecto maniaco se observan igualmente.
$n el transcurso de un trauma craneal, la depresin es verdadera y rara, pero unos elementos
depresivos se asocian frecuentemente al sndrome subjetivo post%conmocional. $n el epilptico, los
episodios disforicos son frecuentes, lbiles, de patgena compleja. $n la esclerosis en placas se observa
a menudo unos trastornos tmicos- episodios depresivos o eufricos paradoales.
2. Las endocrinopatas
$stados depresivos verdaderos se observan en el curso de la enfermedad de Iushing y de la
enfermedad dY,ddison. Las otras endocrinopatas se acompaDan sobretodo de estados disforicos.
Qecordar las depresiones de la puerperilidad, los estados subdepresivos seDalados con los
contraceptivos orales fuertemente dosificados. Qecordar tambin que eiste en un gran n&mero de
mujeres una Mlabilidad tmicaN en periodo premenstrual o en periodo menopusico.
3. Las a+ecciones #enerales
Rn estado depresivo puede introducir una tuberculosis, un cncer de las vas digestivas, una
hemopata o un colgeno. >uede sobrevenir en la convalecencia de una gripe, de una mononucleosis,
etc.
". Las )uimioterapias
Jepresiones iatrognicas seDaladas inicialmente con la reserpina fueron observadas con otros
antihipertensores. Ion los corticoides, como la L. Jopa por ejemplo, unos trastornos tmicos menores son
frecuentes y en los sujetos con predisposicin puede sobrevenir en el curso del tratamiento unos accesos
melanclicos o manacos.
$. Tratamiento de a3stinencia
Rn estado disforico de astenia ansiosa y de irritabilidad sobreviene a menudo despus de la
abstinencia en el alcohlico o en el toicmano. La cada del MvigorN hasta este momento artificialmente
mantenido y la liberacin de la angustia frente a los problemas personales escondidos por la intoicacin
crnica, eplican la frecuencia de esos episodios depresivos en el curso de los cuales el paciente debe
ser ayudado en el plano psicolgico !psicoterapia de apoyo individual o de grupo# y por una quimioterapia
antidepresiva adaptada. Los estados depresivos que sobrevienen en el transcurso de tratamiento para
adelga'ar son mecanismos parecidos.
Las Psicosis -rnicas8 Delirios -rnicos ! Es)ui*o+renias
Kemas depresivos !ideas de culpabilidad, de negacin# se observan en algunos delirios
crnicos. $s a veces difcil distinguir clnicamente un perseguido deprimido de una melancola
perseguida, a pesar que bajo tratamiento la evolucin es muy diferente.
Los episodios distmicos son muy frecuentes en el curso de unas evoluciones es)ui*o+r4nicas
disociativas y pueden inaugurar la enfermedad o marcar el momento evolutivo-
Manas atpicas o falta el impulso y la plenitud del trastorno manaco del humor- felicidad
for'ada, sentido del humor sarcstico, disputa ambivalente en el ambiente, hiperactividad ms
mecnica que l&dica(
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Depresiones atpicas8 estado disforico en donde las rumiaciones pesadas de depreciacin y de
incurabilidad van de par con el sentimiento de transformacin catastrfica del pensamiento y de
lo vivido( depresin delirante con temas de culpabilidad seual, de damnacin, de negacin(
En la depresin post-psictica en la cual se observa, durante un brote esqui'ofrnico cuando
los trastornos agudos !alucinaciones, delirio, trastorno del pensamiento# han regresado, que los
sentimientos depresivos tienden a la desvalori'acin en comparacin a una imagen ideali'ada de
si, as como con el vaco afectivo ligado a la falta de inversiones de unos objetos de la realidad.
20
?. Las Psicosis Es)ui*o-+ectivas #udas, Las Psicosis -icloides
.e observan algunas veces unos estados psicticos agudos con sintomatologa mita, afectiva y
esqui'ofrnica. $n el curso de accesos se encuentran me'clados unos trastornos del humor !depresivos
o epansivos# y unos trastornos esqui'ofreniformes- alucinaciones e ideas delirantes no sintnicos a los
trastornos tmicos !ideas de referencia, de influencia, de persecucin#( alteraciones de la conciencia
!perplejidad, desorientacin, estado crepuscular#( trastornos psicomotores !estupor, agitacin,
negativismo, esterotipias#. La ansiedad es frecuente, ligada a las preocupaciones delirantes o al
sentimiento de catstrofe inminente( alterna algunas veces y de manera muy rpida con unos momentos
de felicidad esttica a menudo contemporneas de eperiencias msticas !iluminaciones, revelaciones#.
La situacin nosolgica de esos episodios agudos, algunas veces &nicos en la eistencia de un
sujeto, est por definirse. Teneralmente se le otorga en reconocerle un pronostico favorable. $l estudio
longitudinal no confirma siempre el relativo optimismo del pronostico( despus de uno o varios episodios
esqui'o%afectivos agudos, la sintomatologa se vuelve verdaderamente disociativa. As a menudo la
evolucin no confirma el diagnstico y la sobrevenida ulterior de unos accesos manacos o depresivos
tpicos permite volver a situar los episodios iniciales en el cuadro de una psicosis manaco%depresiva.
$iste una tercera eventualidad, puede ser la ms frecuente, aquella de una evolucin cclica con
conservacin de una semiolgica atpica, mita, en el curso de unos accesos ulteriores.
;na psicosis cicloide, entidad independiente de las dos grandes psicosis endgenas es una
hiptesis sostenida por Leonhard, luego por >erris, se desarrolla sobre unos argumentos genticos y
evolutivos.
Los Mecanismos 2iol#icos de las >e#ulaciones Tmicas
Los estudios bioqumicos sobre los trastornos del humor representan actualmente uno de los
dominios ms activos de la investigacin en psiquiatra. !aneo <#
Las monoaminas cere3rales
$l metabolismo de unas monoaminas juega un papel esencial en la regulaciones tmicas lo cual
parece demostrarse por una acumulacin de hechos de orden bioqumico, psicofarmacolgico,
psicopatolgico y teraputico. .in embargo, es todava imposible hacer una sntesis satisfactoria de
elementos etremadamente numerosos y algunas veces contradictorios. $l papel mismo de las aminas
cerebrales en la transmisin neuronal est todava incierto. !aneo ""#
a. Meta3olismo
La serotonina. La sntesis tiene como punto de partida un cido aminado, el triptofano( ste es
un hidroila'o en 3%SK>, el mismo decarboilado en serotonina !3 SK#. La serotonina bajo la influencia
de un A,V llega al 3 S7,,, el cual es eliminado.
Aientras que el triptofano tiene varias vas metablicas posibles, el 3SK> es el precursor
eclusivo de la serotonina.
Las catecolaminas. $l punto de partida es un cido aminado aromtico, la L%penilalanina. 4ste
se transforma por ) hidroilaciones sucesivas en tirosina y luego en JV>,. 4ste es decarboilado en
Jopamina !J,#, la cual puede ser hidroilada en noradrenalina !1,#.
3. Locali*acin microscpica
Pas noradrenergicas del cerebro. Las neuronas ascendentes incluyen- "# un sistema dorsal, el
cual nace al nivel del locus coeruleus, atravesando el hipotlamo lateral y el cingulum, distribuyndose de
manera diseminada en el crte( )# un sistema ventral nacido de grupos celulares distribuidos en el bulbo
y el puente se distribuye muy ampliamente en la regin mesencefalodienceflica. Las neuronas
descendentes se distribuyen hacia los cordones medulares anteriores y laterales.
Pas triptaminergicas del cerebro. Los cuerpos celulares ricos en serotonina son esencialmente
medianos distribuidos desde el bulbo al mesencfalo en < grupos cuyas fibras se dirigen hacia la mdula,
el crte y la amgdala.
c. Locali*acin microscpica, almacenamiento ! li3eracin
Las aminas sinteti'adas dentro de la neurona presinptica son, o almacenadas bajo forma
inactiva en las vesculas del sinaptosomo !reserva al refugio del catabolismo inmediato#, o situadas fuera
de las vesculas en la neurona. Jurante el paso del influjo, ellas son liberadas en la fuente sinptica y van
a los sitios receptores de la neurona postsinptica.
21
d. ccin de los a#entes +armacol#icos
1umerosas sustancias psicotropas interfieren con la sntesis, el almacenamiento o la liberacin
de monoaminas cerebrales. $ntre ellas,
La reserpina5 neurolptico que puede inducir en el hombre un estado depresivo, conllevando
una deplecin de las aminas cerebrales vaciando las vesculas del almacenamiento y acelerando as la
destruccin de las aminas por los A,V.
Los antidepresivos I.M..@. $l A,V siendo la en'ima intraneuronal del catabolismo de las
monoaminas cerebrales, los 7A,V lo cuales inhiben ese catabolismo, incrementan el contenido cerebral
en aminas y bajan la tasa de los metabolitos de desanimacin. La tasa de aminas libres, etra%celulares,
al nivel de la hendidura sinptica se incrementa.
Los antidepresivos tricclicos disminuyen la permeabilidad de la membrana celular a las
aminas, frenando la recaptacin de las monoaminas por la neurona presinptica. Los triciclos
incrementan la tasa de aquellas al nivel de los sitios receptores.
e. El meta3olismo de las monoaminas en los estados manacos ! depresivos
&erotonina
La hiptesis de un dficit en serotonina se apoya en-
"# La baja de la concentracin en serotonina y en 3%S7,, en los cerebros de los sujetos
fallecidos por suicidio en el curso de una depresin. Las tasas en noradrenalina no difieren de aquellas
encontradas sobre los cadveres.
)# La concentracin, en el LIQ, de 3%S7,,, metabolito principal de la serotonina cerebral,
significativamente ms baja en los deprimidos que en los sujetos normales. Rna ve' la fase depresiva
terminada, la concentracin en 3%S7,, quedar baja como si se tratara de una anomala bioqumica
permanente. Iuando el traslado del 3%S7,, fuera del LIQ es impedido por el >robenecida, el incremento
del 3%S7,, en el LIQ es menor en los deprimidos que en los normales. $l grupo de los deprimidos no es,
sin embargo, homogneo y algunos tienen una tasa normal de 3%S7,,. .e encuentra en los manacos la
misma baja de concentracin del 3%S7,, que en los deprimidos.
2# La actividad antidepresiva de precursores de la serotonina atraviesan la barrera hemato%
enceflica- tritofano y 3%SK>. .in embargo, su actividad parece muy inconstante ya sea utili'ado solo o
en asociacin con los 7A,V.
-atecolaminas
$l metabolismo de las aminas cateclicas parece intensificar a la fase manaca y reducirse en las
fases depresivas. 1o se puede afirmar con certe'a si las perturbaciones metablicas son principalmente
de origen perifrica o de origen central, ni cual es la parte que resulta de las modificaciones de la
actividad motora dentro de la ecrecin de los metabolitos urinarios. .in embargo, la ecrecin del
AS>T, principal metabolito de la noradrenalina cerebral, es diminuido en el curso de episodios
depresivos hasta en los deprimidos agitados, las tasas se incrementan con la remisin clnica. $n los
manacos, las tasas de AS>T disminuyen con el fin del acceso.
La L%JV>, precursor de las catecolaminas puede, pero solamente en los deprimidos bipolares,
convertir el humor depresivo en humor manaco. $n la mayora de los deprimidos la L%JV>, no tiene
efecto, la cual agrava los deprimidos agitados. Los butirofenones y los fenotia'ines neurolpticos, los
cuales bloquean los receptores catecolamenergicos, tienen una actividad antimanaca.
La psicopatologa de los sndromes maniacos y depresivos est lejos de ser elucidada( muchos
argumentos abogan a favor de un balance funcional entre los sntomas serotoninergicos y
catecolaminergicos. ,lgunos hechos apoyan la hiptesis seg&n la cual el dficit de la actividad
serotoninergica central permitira el trastorno tmico siendo de todas maneras insuficiente para producirlo,
las perturbaciones de la actividad catecolaminergica central actuando como causa inmediata del
desorden del humor y determinando su calidad !actividad catecolamenergica incrementada en la mana y
disminuida en la depresin#.
,l interior mismo de los sndromes manacos y depresivos, la fisiopatologa no es seguramente
equivocada. $n el deprimido, la reactividad a los medicamentos !tricclicos, 7A,V, Litio# perece depender
de factores genticos. La depresin con disminucin pone probablemente en juego unos mecanismos un
poco diferentes de aquellos de la depresin agitada, la cual por algunos aspectos se acerca a la mana.
Las pertur3aciones electrolticas
22
$istira una perturbacin de la reparticin del 1, etracelular y intracelular, reflejndose por un
incremento importante del 1, residual durante el acceso depresivo y por un incremento todava ms
marcado en el curso del acceso manaco. $l Litio, adems de interferir con el metabolismo de las
monoaminas, acarrea una baja de sodio residual y un incremento del sodio intercambiable con un
crecimiento de los lquidos etracelulares.
Las pertur3aciones 6ormonales
$n los deprimidos, la cortisolemia es en promedio ms elevada que en los sujetos normales, los
episodios secretorios son ms numerosos, no hay inhibicin nocturna de la secrecin. $sas
anomalas son, sin embargo, inconstantes y dependen, a lo mejor, ms de la ansiedad que de la
depresin.
.e puede tambin incriminar una perturbacin funcional del control de la secrecin de ,IKS-
hiperactividad de las estructuras hipotalmicas produciendo el IQ; (Corticotrophin Releasing
actor! y una reduccin de la sensibilidad de los receptores a la elevacin de la cortisolemia
modificando as la autorregulacin.
.e ha igualmente seDalado en los deprimidos unipolares la secrecin anormalmente baja de
somato%hormona !STS#, en respuesta a la hipoglucemia inducida por la insulina. $sta respuesta
siendo mediati'ada por las catecolaminas, la constatacin de esta anomala en algunos
deprimidos apoya la hiptesis de una deplecin funcional de las catecolaminas hipotalmicas.
$l K.Q.;. ("hyrotropin Releasing actor! tiene en el animal unas propiedades psicoestimulantes y
se comporta en antagonista de los productos que deprimen la actividad cerebral. $se efecto es
independiente de la accin sobre el eje hipofiso%tiroideo y se observa despus la hipofisectomia y
la tiroidectoma. $n los deprimidos, las inyecciones 7.P. de K.Q.;. tienen un efecto antidepresivo
muy inconstante. Jespus de la inyeccin de K.Q.;., la elevacin plasmtica de la K...S. y la
secrecin de prolactina son en promedio ms bajas en los deprimidos que en los sujetos
normales. $sta hiperreactividad hipofisaria no es constatada en todos los deprimidos.
Jel conjunto de esas consideraciones sobre los mecanismos biolgicos de las regulaciones
tmicas, se debe retener que alg&n n&mero de perturbaciones bioqumicas concerniente en particular al
com&n de las monoaminas cerebrales parecen reencontrarse de manera concordante en diferentes
trabajos- si parece en parte posible de entender el porqu !el trastorno biolgico# de algunos trastornos
del humor( la cuestin del porque !la causa# de esas faltas de regulari'acin queda en discusin, ya que
ellas son endgenas.
Perspectivas Psicopatol#icas
1inguna teora eplicativa integra todos los elementos y no contesta a todos los casos. La
depresin no se relaciona ciertamente con un mecanismo psicopatolgico &nico y es necesario no
separar el estudio de la melancola de aquella de las depresiones psicgenas.
Jesde los trabajos de ,braham y los de ;reud, la prdida de amor es considerada como una
situacin depresiva fundamental, que el sujeto sea efectivamente privado de amor !duelo, abandono#( o
que tenga el sentimiento de estar privado de ello !herida narcisista#( o que sea impotente de amar !lo que
es el caso en la melancola o en el trastorno instintivo biolgico, es probablemente el motivo#.
$sta prdida de amor reactiva unas situaciones de abandono ms antiguas, en particular
aquellas del periodo oral, periodo caracteri'ado por unos conflictos de ambivalencia( el niDo de pecho
teniendo medio que sus propias pulsiones aniquilen el objeto que ama !su madre# y de la cual depende
totalmente. Los psicoanalistas meten en el cora'n de la conciencia melanclica, la agresividad liberada
por la prdida real o imaginaria del objeto del amor( esta agresividad se regresara en contra del sujeto
en una auto%acusacin destructiva. Los caracteres mismo de la culpabilidad y la negativa de la realidad
atestiguan del nivel primitivo en donde se desarrolla el conflicto inconsciente.
$n este mismo nivel primitivo se desarrolla el acceso manaco en donde las necesidades y los
deseos MdevoradoresN precipitan el sujeto dentro de la satisfaccin de sus pulsiones como para escapar
por la fiesta orgistica a la angustia depresiva cercana.
$n el sujeto que no ha podido fundar su autoestima en la interiori'acin estable de una buena
imagen de otro, la eleccin de un objeto es narcisista con una relacin afectiva ambivalente y precaria de
tipo anacltico cerca del la'o de simbiosis con la madre( es del objeto ideali'ado que le viene la
confirmacin de su propio valor y toda prdida objetal puede precipitarlo en la depresin !prdida de su
23
autoestima, desvalori'acin#. La Mfalta de haber avivado la falta de serN, en un movimiento de
identificacin agresiva hacia el objeto el sujeto puede regresar en contra de si mismo sus afectos
negativos. La observacin clnica demuestra, sin embargo, que en ese tipo de depresin la agresividad
se queda al menos en parte vuelta hacia el eterior.
Tratamientos de los Trastornos del %umor
Tratamiento de un cceso Manaco
$n el acceso maniaco verdadero, la hospitali'acin es necesaria tanto por la buena respuesta del
tratamiento como para evitar las consecuencias molestas de los desrdenes del comportamiento. Ion un
paciente agitado, el traslado es a veces difcil de reali'ar. $s posible administrar un medicamento para
sedar al paciente para permitir su traslado.
.e empie'a generalmente por una )uimioterapia neurol4ptica con dosis importantes, !aneo
")#. $l mejoramiento se manifiesta en algunos das por una sedacin de la agitacin y una
reduccin de la epansin delirante( la hipertimia se reduce mucho ms lentamente. La posologa
ser lentamente disminuida en funcin de las modificaciones de la sintomatologa, en particular
de la restauracin del sueDo. La cura de mantenimiento ser continuada varios meses para evitar
una recada. La convalecencia debe ser atentamente vigilada a causa de las oscilaciones tmicas
y de la posibilidad de un viraje hacia la depresin.
Las sales de Litio !aneo 9# fueron propuestos en "<:< por Iade como tratamiento del acceso
manaco y su eficacia ha sido largamente probada. La accin del Litio es diferente al de aquellos
de los neurolpticos( ms lento en manifestarse, apareciendo solamente hacia el octavo da,
paralelamente a la instalacin de una concentracin sangunea suficiente( se ejerce sobre el
humor, entrenando una normali'acin de la hipertimia y de la epansin en el curso de la
segunda semana. $sta accin es insuficiente para los grandes agitados manacos y las formas
muy delirantes.
La asociacin neurol4pticos A Litio es actualmente un tratamiento efectivo. Los neurolpticos
conllevan una reduccin apreciable de la agitacin desde los primeros das durante los cuales la
cura de Litio es dosificada progresivamente despus de un balance sistemtico y bajo vigilia de
la litima. La accin del Litio se manifiesta en el curso de la segunda semana, entonces se puede
reducir los neurolpticos, lo que tiene como ventaja suprimir los efectos secundarios de las
fuertes dosis y obtener una buena colaboracin al tratamiento. $sta accin es tambin el
comien'o de una cura de mantenimiento con el Litio a menudo indicado en el manaco%
depresivo. $sta asociacin neurolpticos%Litio ha prcticamente suprimido las teraputicas de
choque utili'adas anteriormente para los accesos manacos severos.
Tratamiento de un Estado Depresivo
$l acceso depresivo es una crisis evolucionando espontneamente hacia la curacin en un lapso
de tiempo variable, a veces algunas semanas, generalmente varios meses, algunas veces aDos. $l fin del
tratamiento es- de acortar la duracin del acceso( )# de evitar un gesto suicida( se sabe que :*+ des los
suicidios logrados son imputables a un estado depresivo.
La conducta )ue 6a! )ue tener
&e 6ospitali*a sistem'ticamente8 "# todos los pacientes que presentan un estado melanclico
verdadero o severo( )# todos los deprimidos para los cuales eiste un riesgo de suicidio( 2# los
deprimidos presentando trastornos intensos y persistentes del sueDo o una alteracin marcada
del estado general( :# los deprimidos ancianos o aquellos cuyo estado fsico necesitan una
vigilancia estrecha del tratamiento( 3# los deprimidos cuyo acceso persista a pesar de varios
pruebas del tratamiento ambulatorio.
$s posible tratar sin hospitali'acin un acceso melanclico menor a condicin de meter el
paciente en reposo( de descargarlo temporalmente de sus responsabilidades( de seguirlo
regularmente para asegurarse de la evolucin favorable de la curacin. $s preferible hospitali'ar,
hasta por un acceso de intensidad moderada, a los enfermos aislados o viviendo en condiciones
difciles( los enfermos cuyos familiares son poco comprensibles o intolerantes. ;rente a una
descompensacin depresiva en un paciente neurtico, la hospitali'acin se puede discutir( no
24
siempre es benfica por favorecer la regresin( debera ser de corta duracin con la puesta en
marcha de los medios propicios para ayudar el paciente a retomar su vida en sus manos.
l inicio del tratamiento de un estado melanclico5 la actitud del mdico debe ser
francamente directiva. >uede ser necesario de imponer una interrupcin del trabajo, una
hospitali'acin a un paciente ab&lico, incapa' de tomar una decisin, ju'gndose flojo o incapa'.
.i se sabe crear un clima de confian'a se obtiene generalmente la adhesin del paciente. Say,
sin embargo, unos melanclicos que recha'an obstinadamente una hospitali'acin, la cual
impedira la reali'acin de sus proyectos suicidas( por lo tanto racionali'an sus sntomas, niegan
toda idea de suicidio, a pesar que ellos haban eteriori'ado en los das anteriores, hasta
esbo'ado, una tentativa. $n esos casos ecepcionales se puede estar obligado a tomar como
medida preventiva proceder a un internamiento. 1unca se debe contempori'ar en caso de riesgo
suicida patente en un melanclico.
La eleccin del tratamiento
Jepende de la intensidad global del sndrome depresivo, de la forma de los sntomas,
eventualmente de la etiologa. .e tiene que tomar en cuenta la edad y el estado somtico del paciente,
su cooperacin, sus condiciones de eistencia.
1. La sismoterapia
;ue hasta "<3E el &nico tratamiento de la melancola. $l tratamiento incluye de C a ") sesiones
de electrochoques, practicados bajo narcticos al ritmo de 2 por semana. Jado los inconvenientes, en
particular los trastornos de memoria los cuales persisten varias semanas, la sismo terapia es reservada-
"# a los melanclicos ansiosos y delirantes, en donde eiste un riesgo de suicidio inmediato( )# en las
formas estuporosas( 2# en las formas resistentes a la quimioterapia( :# a las contraindicaciones de la
quimioterapia.
2. La )uimioterapia5 !aneos C y E#.
.e utili'an habitualmente los antidepresores tricclicos, a condicin de respetar las reglas
precisas referente a la posologa y a la vigilancia, esta quimioterapia constituye una teraputica
manejable cuya eficacia se observa en C* a E*+ de los casos.
Los antidepresores IM@8 tienen una actividad irregular, pero a menudo muy eficiente. .on
menos manejables que los triciclos, su empleo eige unas precauciones !numerosas incompatibilidades#
y una vigilancia estricta.
En el acceso melanclico verdadero5 se da la preferencia a los antidepresivos tricclicos que se
utili'an por va parenteral con dosis progresivas y adaptadas a cada sujeto, tomando en cuenta su
reactividad y los efectos secundarios.
1o importa cuales sean el tipo de medicamentos utili'ados, se debe insistir sobre-
aB La posolo#a5 muchos fracasos vienen de una posologa insuficiente(
3B El tiempo de accin5 el mejoramiento nunca es inmediato(
cB La vi#ilancia en el plano somtico !efectos secundarios# y sobre el plano psquico !riesgo de
inversin del humor#. $l riesgo suicida eiste hasta la normali'acin completa del humor y puede ser
incrementado al inicio del tratamiento por la suspensin de la inhibicin(
dB La necesidad de continuar la curacin con dosis reducidas, durante un tiempo suficiente
!dos meses mnimo# para evitar una recada(
eB La posi3ilidad en caso de +racaso con un antidepresivo tricclico, fracaso que puede
confirmarse despus de tres semanas de tratamiento con dosis suficientes, de cambiar a otro
antidepresor del mismo grupo o eventualmente con un 7A,V. .e puede utili'ar tambin las sales de Litio
las cuales, en los manaco%depresivos bipolares, parecen tener un buen efecto antidepresor.
En las depresiones neurticas5 en donde la prioridad es dada a las medidas psicoteraputicas,
la quimioterapia es en un primer tiempo a menudo necesaria( sus resultados son sin embargo menos
regulares y menos completos que en las depresiones endgenas. >ara los pacientes hospitali'ados y en
las formas severas, el tratamiento no difiere de aquella de una depresin endgena. >ara los
tratamientos ambulatorios, la posologa ser moderada. Los neurticos soportando mal los efectos
secundarios de los tricclicos, se utili'ar los productos sedativos de preferencia en toma vespertina.
En el curso de las depresiones atpicas en el es)ui*o+r4nico5 se evitar utili'ar
antidepresores solos por miedo a una reactividad ansiosa delirante. $llos sern siempre asociados a
25
unos neurolpticos, las posologas respectivas siendo en funcin de cada caso. $n los estados
depresivos sintomticos de un ataque cerebral, los antidepresores pueden dar buenos resultados, con la
condicin de ser utili'ados con dosis moderadas y progresivas.
3. La psicoterapia
La facilidad de emplear unos antidepresores, no debe olvidar las medidas teraputicas que
comprueban ser siempre necesarias a pesar que la quimioterapia es esencial en la curacin de un
melanclico.
$n la inmensa mayora de los casos de accesos depresivos menores observados en la prctica
medical normal, el mdico es capa' de asegurar una psicoterapia de soporte basada en la escucha y la
comprensin. $n algunos n&meros de casos, una intervencin psicoteraputica menos superficial es
necesaria. Los mtodos utili'ados varan en funcin del caso individual- psicoterapia de tipo analtica,
psicoterapia de grupo, relajacin, etc. Rna cura analtica tipo es algunas veces indicada. $n los casos
lmites, los cuales representan una fraccin importante de los estados depresivos psicgenos, la logstica
teraputica debe adaptarse a las particularidades de esos casos, es decir-
#Respecto al narcisismo $ue $ueda todav%a en ellos ($ue va a servir de punto de fi&aci'n para la
restauraci'n progresiva deseada!, respecto a los la(os relacionales todav%a existentes los cuales les
aseguran un m%nimo de autonom%a, serenidad frente a sus propios sentimientos de p)nico (o de su
familia!, reducci'n de sus separaciones masivas, aport)ndoles una posi*ilidad de ela*orar una imagen
esta*le, suficientemente *uena, sin soporte de una impresi'n secundaria de dominio so*re ellos, de
dominio e&ercido so*re ellos, (de desd+n manifestado finalmente a su consideraci'n!,
-n punto delicado a esta*lecer en sus actitudes toca a la megaloman%a de sus deseos ideales
$ue se trata de reducir r)pidamente sin herirlos, .n efecto, ese tipo de pacientes ponen a menudo por
delante unos fines sociales o culturales muy elevados $ue raros son los contempor)neos de a$uellos
$ue podr%an llegar tan le&os o tan alto/ como no llegan a ser #todo0 es entonces en su l'gica depresiva
$ue no son #nadie0,
M1i se *usca por *ondad del alma0# reconciliarlos0 con una imagen disminuida de ellos mismos se
incrementan sus depresiones, por$ue ellos piensan autom)ticamente $ue confirmamos $ue no son
#nada0, 2articipamos as% involuntariamente a sus mecanismos auto-punitivos serios/ la 3nica soluci'n
adecuada parece ser de nunca darles a reconocer sus l%mites inferiores, pero de limitarse a hacerles
reconocer a ellos mismos, y poco a poco, sus faltas de realismo de sus posiciones ideales0 (4ergeret!,
"B La privacin de sue:o
, partir de la observacin de melanclicos mejorados siguiente a circunstancias eteriores las
cuales les impidi dormir, .chutte, >flug y KZlle han propuesto la privacin del sueDo como tratamiento
de enfermos depresivos. $sta tcnica consiste en privar el enfermo de sueDo durante una noche entera
ha dado resultados interesantes, a veces duraderos, a veces pasajeros pero pudiendo ser consolidados
por la repeticin de las sesiones de privacin de sueDo. Iomo el electrochoque y las quimioterapias, los
resultados mejores se observan en las depresiones endgenas.
Pro+ila0is de los ccesos de la Psicosis Manaco-Depresiva, El Litio
Jesde las publicaciones iniciales de Sartigan, de 8aastrup y .chou, varios estudios controlados
han confirmado la actividad de las sales de Litio sobre el curso evolutivo de la psicosis manaco
depresiva. $ste tratamiento recetado para un tiempo largo y a dosis adecuadas ocasiona una
disminucin significativa de la frecuencia y de la gravedad de los accesos.
$l resultado es independiente de la edad del enfermo al inicio del tratamiento y de su edad al
momento del primer acceso, del seo, del nombre de episodios anteriores. $l tratamiento puede iniciarse
en el curso de un acceso manaco o depresivo, o durante un intervalo libre.
$l Litio es un antimanaco potente, su actividad antidepresiva es ms reducida. .in embargo, la
accin profilctica del Litio se ejerce tan bien en las apariciones de las fases depresivas como en las
fases manacas.
$n los casos favorables, el Litio conlleva una etincin de los accesos o una reduccin de su
frecuencia, de su gravedad y de su duracin. $n algunos pacientes mejorados persiste una oscilaciones
26
tmicas ms o menos manifiestas que se puede corregir por una teraputica de apoyo sin que sea
necesaria una hospitali'acin. .i se suspende el tratamiento del Litio nuevas crisis reaparecen.
$l tratamiento por el Litio se dirige sobretodo a los enfermos cuyas crisis son bastante frecuentes
para invalidar su eistencia. $l porcentaje de buenos resultados es ms elevado en las formas bipolares
que en las formas unipolares depresivas. Las formas a ciclos cortos y muy acercadas !: ciclos o ms por
aDo# son a menudo mal controladas por el Litio.
$n las psicosis cclicas atpicas !psicosis cicloides o esqui'oafectivas# el Litio influenciar la
evolucin. >ara los manacos%depresivos cuyas crisis son esparcidas, la indicacin del Litio se discute en
algunos casos, en funcin de la gravedad de los accesos y de su tipo, de la duracin de los intervalos
libres, del deseo del paciente de someterse a un tratamiento y a una vigilancia a largo pla'o.
$l tratamiento por el Litio a pesar de la vigilancia biolgica necesaria es raramente vivido por el
manaco%depresivo como apremiante. $s la ocasin de dar al paciente y a su familia una informacin
objetiva sobre su enfermedad, lo que tiene un efecto tranquili'ador y desculpabili'ador, contribuyendo a
concienti'ar el entorno del enfermo y a tener una actitud ms positiva frente al paciente.
27
-onclusin
M.l humor es a$uella disposici'n afectiva fundamental, rica de todas las instancias emocionales
y instintivas, $ue da a cada uno de nuestros estados de animo una tonalidad agrada*le o desagrada*le,
oscilando entre los dos polos extremos del placer y del dolorN (5 Delay!. $n el lenguaje popular se habla
de MnimoN !tener buen o mal nimo#. $n un lenguaje ms cientfico, se habla de MtimiaN, de Mfuncin
tmicaN, de MafectosN !estados psquicos inmediatos epresando los matices del deseo, del placer, del
dolor#.
Rn humor totalmente neutro !eutimia# supondra una indiferencia total a los aleas eistenciales y
no se observa ecepcionalmente en unas condiciones psicolgicas normales( en efecto, las
fluctuaciones del humor son eminentemente moduladas por la satisfaccin o la insatisfaccin de diversas
necesidades instintivas !el hambre, la sed, el sueDo, la seualidad#( relacionales !vida conyugal, familial,
profesional#( o culturales !ocio, vacaciones#. Las variaciones patolgicas del humor pueden hacerse en el
sentido negativo !la depresin#, positivo !un carcter muy epansivo# o inscribirse en el sentido de una
indiferencia.
$l humor depresivo significa *a&ar. Los afectos depresivos epresan todos los matices de la
morosidad, de la languide', de la nostalgia, de las ideas negras, del desaliento, hasta la depresin ms
autentica y ms profunda, estado de triste'a patolgico y de dolor moral. $sta disforia se acompaDa de
un sentimiento de desvalori'acin de si mismo, de pesimismo, de cansancio y de inhibicin. Rna
ansiedad viva puede agregarse sin que eista una correlacin rigorosa entre las dos.
$l humor epansivo epresa todos los matices de la satisfaccin, del bienestar, de la felicidad, de
la euforia hasta los paroismos de la eultacin o del tasis. $sos estados de ealtaciones tmicos son
de grados muy diversos, yendo desde la hipomana habitual de algunos sujetos hiperactivos hasta la
gran ecitacin tmica, idetica y motora de la mana aguda. ,lgunas intoicaciones !alcohol, ter,
anfetaminas# pueden dar lugar a una ealtaciones tmicas pasajeras.
,lgunos estados afectivos se caracteri'an a la inversa de los precedentes por una frialdad, una
neutralidad, una atona, por el carcter indiferenciado y apartado del humor, el cual parece inaccesible a
los estmulos habituales. $n los esqui'ofrnicos, se observan los casos ms patentes de embotamiento
tmico, de indiferencia aparente, alternando a veces con unos accesos depresivos o eufricos
paradoales.
ne0o 1. Es)uema conceptos 3'sicos de los Trastornos de nimo
28
C:\Documents and Settings\PC01\Configuracin local\Temp\Configuracin
local\Archivos temporales de Internet\Configuracin local\Archivos temporales de
Internet\is documentos\Documents and Settings!ean"Claude
Di#on$scritoriodocumentos del curso PPConceptos generales de los trastornos del
estado de %nimo&e'( l " top
ne0o 2. Di+erencias su#eridas entre pacientes unipolares ! 3ipolares C&e#<n DoodEin ! Famison5
111GB
2IP@L> ;9IP@L>
%istoria natural
$dad de inicio Loven ,dulto
1&mero de episodios ,lto 8ajo
Juracin del episodio Aayor Aenor
;actores precipitantes 7mportantes al inicio 1o importantes al inicio0
.ituacin familiar Pivir solo no es factor de riesgo
Pivir solo es factor de
riesgo
Epidemiolo#a
Qiesgo de por vida "+ 3+
;recuencia dentro del K. depresivo
mayor
)* % 3*+ 3* % 9*+
Jistribucin por seo A [ S As frecuente en mujeres
29
Iomorbilidad con abuso de
sustancias
Aayor frecuencia Aenor frecuencia
.uicidio Aayor ndice Aenor ndice
Percepcin ! co#nicin
>sicosis As frecuente0 Aenos frecuente 0
Personalidad
JepresinU7ntroversin Aenos As
Iontrol de impulsos Aenor Aayor
>erfil de personalidad !AA>7# As normal Aenos normal
\ndice de divorcio ,lto 8ajo
Den4tica
Ioncordancia con gemelos
monocigticos
,lta
Aana entre familiares de "er orden ;recuente 1o significativa
Par'metros 3iol#icos ! +isiol#icos
.istema noradrenrgico Sipofuncin Siperfuncin
.istema serotonrgico Sipofuncin0 Siperfuncin0
.ensibilidad al dolor Jisminuida $levada
Patrones de sue:o
Juracin del sueDo Largo Iorto
$stacionalidad
VtoDo e invierno [ depresin0
>rimavera y verano [ mana0
>rimavera [ depresin0
VtoDo [ depresin0
>espuesta a tratamiento
Qespuesta antidepresiva al litio $n ocasiones Qaramente
7nduccin de mana por tricclicos o
7A,V
As frecuente >oco frecuente
Qespuesta profilctica al litio Aayor Aenor
Qespuesta profilctica a tricclicos >obre 8uena
30
ne0o 3. -riterios D&M-I? para el dia#nstico de episodio depresivo ma!or
. >resencia de cinco !o ms# de los siguientes sntomas durante un periodo de ) semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa- uno de los sntomas debe ser !"# estado de nimo
depresivo o !)# prdida de inters o de la capacidad para eperimentar el placer.
9ota8 1o incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
!"# $stado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da seg&n lo indica el propio
sujeto !p. ej., se siente triste o vaco# o la observacin reali'ada por otros !p. ej., llanto#.
9ota8 $n los niDos y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.
!)# Jisminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da casi cada da !seg&n refiere el propio sujeto u observan los
dems#.
!2# >rdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso !p. ej., un cambio de ms
de 3+ del peso corporal en " mes#, o prdida de o aumento del apetito casi cada da.
9ota8 $n niDos hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
!:# 7nsomnio o hipersomnia casi cada da.
!3# ,gitacin o enlentesimiento psicomotores casi cada da !observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido#.
!C# ;atiga o prdida de energa casi cada da.
!E# .entimientos de inutilidad o de culpa ecesivos o inapropiados !que pueden ser delirantes#
casi cada da !no los simples autoreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo#.
!9# Jisminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da !ya sea
una atribucin subjetiva o una observacin ajena#.
!<# >ensamientos recurrentes de muerte !no slo temor a la muerte#, ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
2. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mito.
-. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia !p. ej., una droga, un
medicamento# o una enfermedad mdica !p. ej., en cuadros de hipotiroidismo#.
E. Los sntomas no se eplican mejor por la presencia de un duelo !p. ej., despus de la prdida de un
ser querido#, persisten durante ms de ) meses o se caracteri'an por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento
psicomotor.
31
ne0o ". Tipos de Trastorno 2ipolar8
8ipolar 7 Aana y depresin
8ipolar 77 Sipomana y depresin
8ipolar 777 Aana farmacgena
8ipolar 7P Iiclotimia
8ipolar P Jepresin en pacientes con historia familiar de episodios manacos
8ipolar P7 Aana unipolar
32
ne0o $. Patolo#as or#'nicas )ue pueden ori#inar sintomatolo#a manaca
9E;>@LHDI-&
$pilepsia
$nfermedad de ;ahr
$nfermedad de Suntington
7nfecciones. P7S 1eurosfilis
$sclerosis m&ltiple
AigraDas
1eoplasias
Kraumatismos
$nfermedad de ?ilson
E9D@->I9&
$nfermedad de Iushing
>ostparto
Qelacionadas con la menstruacin
Sipotiroidismo U Sipertiroidismo
I97E--I@&& E I97LMT@>I&
.7J,
Lupus $.
@T>&
Rremia
Jficits vitamnicos
33
ne0o (. -lasi+icacin de los 7'rmacos ntidepresivos
%ETE>@-I-LI-@&
Kricclicos-
Kricclicos 7- 7mipramina, Jesipramina, ,mitriptilina, Joepina y >rotadieno
Kricclicos 77- ,moapina
Kricclicos 777- Aaprotilina, Lofepramina, ,mineptina
Ketracclicos- Aianserina
8icclicos- ]imelidina, Piloacina
I9%I2ID@>E& DE L& M@9@MI9@@JID&& CI.M..@.B
7rreversibles
;enelcine
Kranilcipromina
7proniacida
1ialamida
Qeversibles !Q.7.A.,.#
Aoclobemida
TIPI-@& @ DE 9;E? DE9E>-IH9
7nhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina !7...Q...#
;luoetina
;luvoamina
>aroetina
.ertralina
Iitalopram
7nhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina !7...Q.1a.#
Qeboetina
7nhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina !7...Q...1a.#
Penlafaina
Vtros
1efa'odona
Airta'apina
34
ne0o .. Mecanismos de accin de 7'rmacos ntidepresivos
Mecanismo
de accin
7'rmaco
>eceptor
adren4r#ico
>eceptor
muscarnico
>eceptor
6istamin4r#ico
In6i3icin
9
In6i3icin
$-%T
&el Dosis
8loqueo de
.$QK y 1,
7mipramina GGG GGG GGG GG GGG 1o
"**%
2**
,mitriptilina GGGG GGGGG GGGGG GGGG G 1o
"**%
2**
Ilomipramina GGG GGGG GGGG G GGGG 1o
E3%
2**
Penlafaina %UG %UG %UG GGG GGGG .
E3%
2**
8loqueo 1,K 1ortriptilina GG GGG GG GGG GG 1o
"**%
"E3
Aaprotilina GGG GG GGG GGGGG % 1o
E3%
"3*
Lofepramina GGG GG G GGG GG 1o
E*%
":*
Qeboetina GU% % % GGGGG % . :%")
8loqueo
.$QK
;luvoamina %UG G GG % GGGGG .
"**%
)**
;luoetina %UG G G % GGGGG . )*%:*
>aroetina %UG G G % GGGGG . )*%:*
.ertralina %UG %UG GU% % GGGGG .
3*%
)**
Iitalopram %UG %UG %UG % GGGGG . )*%3*
8loqueo 3%
SK)
>ostsinptico
1efa'odona % % GU% % GGG .
)**%
C**
8loqueo
,dreno. )
Aianserina G GG GGGGG GG % 1o
C*%
")*
Airta'apina % % GGG GGG GGG . 2*%C*
7nhibicin
A.,.V.
;enelcina %UG % GU% GGG GGG 1o 2*%<*
Kranilcipromina %UG % GU% GGG GGG 1o "*%:*
7nhibicin
Qeversible
A.,.V.
Aoclobemida GU% % G GU% GU% .
2**%
<**
&E>T8 Kransportador de serotonina( 9T8 Kransportador de noradrenalina
35
ne0o /. Indicaciones psi)ui'tricas del Litio
a. Iontrastadas
". Kratamiento del episodio manaco
). Kratamiento del episodio depresivo bipolar
2. >revencin del trastorno bipolar 7
:. >revencin del trastorno bipolar 77
3. >revencin de la depresin recurrente
C. Ioadyuvante en la depresin refractaria
b. 1o contrastadas
". Iiclotimia
). $squi'ofrenia
2. Iuadros de agresin por-
a. >sicosis
b. Qetraso mental
c. Jficits neurolgicos por- epilepsia, traumatismo, sndrome orgnico
cerebral, etc.
:. Krastorno lmite de la personalidad
3. ,lcoholismo
C. Krastornos por dficit de atencin y comportamiento
E. Krastornos seuales
9. Vtros
K.V.I.
Luego patolgico
.ndrome de tensin premenstrual
36
Predictores clnicos de respuesta a tratamiento con litio
2;E9 >E&P;E&T ML >E&P;E&T
.everidad del trastorno Aenor Aayor
Iiclacin 1ormal Qpida
1^ episodios Aenos de tres As de tres
Kipo episodio manaco >uro Aito
.ecuencia A%J%$% J%A%$%
.ntomas psicticos ,usencia Krastorno formal pensamiento
Iomorbilidad 1o Krastorno de personalidad
,buso 1o ,lcohol % .ustancias
$dad ,dulto Loven o senil
,ntecedentes personales 8uena respuesta previa Aala respuesta previa
,ntecedentes familiares Krastorno bipolar Krastorno psictico
E+ectos secundarios del litio
1. Psi)ui'tricos
a. -o#nitivos
Jisminucin de espontaneidad
Lentitud mental
Jisminucin de reactividad
7nsomnio
Jisminucin de creatividad
>rdida de memoria
Jisminucin de concentracin
3. +ectivos
Jisforia
Jepresin
2. &om'ticos
a. Dastorintestinales8
1useas, diarrea, anoreia, dispepsia.
3. >enales8
Qeduccin de la respuesta renal a ,JS con poliuria, polidipsia y edema.
c. 9eurol#icos8
Kemblor, sedacin, trastornos de coordinacin, hipertensin cerebral benigna.
d. Dermatol#icos8
;oliculitis, acn, cada de pelo, eacerbacin de psoriasis.
e. Endocrinol#icos8
Sipotiroidismo, bocio.
+. Meta3licos8
,umento de peso.
#. -ardacos8
,lteraciones en el $=T, arritmias.
6. Terato#4nicos8
Aalformaciones cardacas !.ndrome de $bstein#.
Interacciones +armacol#icas del litio
a. Insulina ! .D.@.8
$l litio puede disminuir la tolerancia a la glucosa.
3. nticomiciales8
Iarbama'epina y fenitona pueden aumentar la neurotoicidad del litio a niveles
teraputicos.
c. .I.9.E.&.8
37
,umentan los niveles plasmticos de litio.
d. Diur4ticos8
Las tia'idas aumentan los niveles plasmticos de litio.
e. &umatriptan8
>osibilidad de sndrome serotonrgico.
+. nti'cidos8
$l bicarbonato sdico aumenta la ecrecin de litio.
#. Teo+ilina8
,umenta la ecrecin de litio.
6. -alcio anta#onistas8
Jiltia'em y verapamil aumentan la neurotoicidad del litio.
i. Terapia colin4r#ica8
$l litio antagoni'a el efecto de la neostignina.
=. >ela=antes musculares8
>otenciados por litio !K.$.I.#.
K. nti3iticos8
$l metronida'ol aumenta la neurotoicidad del litio.
l. I.E.-..8
Jisminuyen el aclaramiento renal del litio.
m. Psico+'rmacos8
Los tricclicos pueden potenciar el temblor y la sequedad de boca. Los 7...Q...
pueden inducir un sndrome serotonrgico.
38
ne0o 1. %iptesis de vulnera3ilidad con um3ral de suscepti3ilidad
%iptesis de vulnera3ilidad con um3ral de suscepti3ilidad
ne0o 1G. 7amilia con alta prevalencia de trastornos psi)ui'tricos
39
40
ne0o 11. Estudios de li#amiento ! de asociacin. l#unas re#iones cromosmicas implicadas en
la transmisin de los trastornos a+ectivos
-romosoma Li#amiento sociacin Den candidato
6q):%)9 . . 3SK)I
:p"C q23 . . J3, _ adrenrgico )I
3q23p"3 . .
3SK", T,8Q, " transportador
JV>,
Cp))%): . . SL,
""p"3, q))%)2 . .
J), J:, tiroina hidroilasa,
triptfano hidroilasa
")q))%): .
"2q":%)", 2) . . 3SK),
"3q"", q"3 . .
T,8Q, 2
E nicotnico
"Cp, "Cq)) . . Saptoglobina
"Eq""%") . . Kransportador 3SK
"9 p"", q)) !regin
pericentromtrica#
. . J"
)"q)) .
))q"" . . IVAK
41
ne0o 12. Tratamiento de la Mana
42
ne0o 13. Tratamiento de la Depresin 2ipolar
43
ne0o 1". Pro+ila0is del Trastorno 2ipolar
44
ne0o 1$. plicaciones de la Psicoterapia en el Trastorno 2ipolar
45
2i3lio#ra+a
n#st5 F.- "<E:, Classification and prediction of outcome of depression, .imposia Aedica Soescht.9%
;.=..chattauer Perlag. .tuttgart.
n#st5 F.- "<E9, "he course of affective disorders6 "ypology of *ipolar manic-depressive illness, ,rch.
>sychiat. 1erven@r.
2er#eret5 F.- "<E3, 7a depression et les +tats limites, >ayot.
Dela!5 F.- 7es d+r8glements de l9humeur, >.R.;.
7reud5 &.- M+tapsychologie, Tallimard.
Di3ert >a6ola5 F.- )**2, Conceptos generales de las trastornos del estado de )nimo, 71.A
Duillamat i T6omas5 >.- ?alles i -allol5 ?. - )**2, 4ases gen+ticas de los trastornos afectivos, 71.A
%anus5 M.- "<<C, 7a pathologie du deuil, Aasson.
9o#era %osta5 >.- )**2, 2sicopatolog%a de los trastornos del estado de )nimo y psicofamarlog%a, 71.A
Perris5 -.- "<CC, A study of *ipolar:manic-depressive and unipolar :recurrent depressive psychosis, ,cta
>sychiatrica .candinavica.
Perris5 -.- "<E:, A study of cicloid psychoses, ,cta >sychiatrica .candinavica.
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Dr. Fean--laude Di=on-?asseur
>siquiatra % >sicoanalista % >sicoterapeuta
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