SECCIN 12

NEUROLOGA
A. Urbano-Mrquez, R. Estruch Riba, A. Alfaro Giner, J. Berciano Blanco, F. Bermejo Pareja, F. Cardellach Lpez,
J. Casademont Pou, P. Fernndez Viladrich, J.M.
a
Gatell Artigas, J.M. Grau Junyent, F. Graus Ribas,
F. Gudiol Munt, J.M. Mir Meda, A. Rosich Pla, G. Ruf Rigau, J. Santamara Cano, E. Tolosa Sarr,
J. Valls Sol y J.J. Zarranz Imirizaldu
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Estudio clnico del paciente
con sintomatologa neurolgica
En neurologa, los pasos del diagnstico presentan varia-
ciones respecto a las otras reas mdicas, debidas funda-
mentalmente a que en ella existe una perfecta correlacin
entre los sntomas y signos del paciente y las estructuras ana-
tmicas daadas, y a que el establecimiento del diagnstico
topogrfico de la lesin constituye un gran avance en el re-
conocimiento de la etiologa de la enfermedad. Por todo
ello, creemos de gran inters describir lo ms detalladamen-
te posible algunos aspectos de la anamnesis y exploracin f-
sica en neurologa.
Anamnesis
La historia clnica de los pacientes neurolgicos no es una
tarea fcil y, con frecuencia, la realizacin de una anamnesis
neurolgica correcta presenta muchas ms dificultades que
la prctica de una adecuada exploracin fsica. En ocasiones
no es posible llevar a cabo la historia clnica con el propio
paciente, bien por su estado mental (demenciacin, trastor-
no de conciencia), bien por la naturaleza de la enfermedad
que padece (epilepsia, sncope). En estos casos, la anamne-
sis debe realizarse con la colaboracin de los familiares, ami-
gos o personas con las que conviva el enfermo, con las limi-
taciones y posibilidades de error que entraa. Otras veces los
pacientes refieren sintomatologa vaga y de difcil cataloga-
cin (mareos, dolores mal precisados), que oscurecen la
verdadera naturaleza del problema que aqueja. El clnico de-
ber recoger el relato espontneo del enfermo y, despus,
sin sugestionarlo, dirigir un interrogatorio adecuado que le
permita precisar el sntoma gua que indique el camino a se-
guir para llegar al diagnstico.
Una vez recogida la historia clnica, es muy importante
realizar una historia familiar detallada. Siempre hay que pre-
guntar por la existencia de familiares con migraa, epilepsia,
neuropata perifrica, miopata, demencia, ataxia o trastor-
nos cerebelosos y, en caso de sospecha de enfermedad here-
ditaria, realizar un rbol genealgico completo.
Seguidamente hay que indagar los antecedentes persona-
les, fisiolgicos y patolgicos del paciente. Se interrogar so-
bre su hbito tabquico, relacionado con las enfermedades
cerebrovasculares, la ingesta de alcohol (polineuropata, en-
cefalopata de Wernicke, miopata) y el consumo de medica-
mentos (fenotiazinas, butirofenonas, anovulatorios, isoniazi-
da, vincristina) por su relacin con gran nmero de procesos
neurolgicos (parkinsonismos, discinesia tarda, trombosis,
polineuritis). Debe recogerse, tambin, la historia laboral, en
la que se indagar sobre posibles contactos con txicos in-
dustriales, como monxido de carbono, plomo y mercurio.
Al valorar el ambiente social, debe preguntarse por la ali-
mentacin del paciente para descartar cuadros de desnutri-
cin o dficit vitamnicos, y al consultar sobre el hbito se-
xual, se indagarn los posibles contactos con personas con
riesgo de padecer les (prostitutas) o SIDA (homosexuales,
toxicmanos, hemoflicos e individuos con gran promiscui-
dad).
Al preguntar sobre los antecedentes patolgicos de los en-
fermos neurolgicos es muy importante delimitar con exac-
titud los cuadros neurolgicos previos de paresias, trastor-
nos sensitivos o diplopas, para poder descartar o sugerir
una enfermedad a brotes como la esclerosis mltiple. Tam-
bin se preguntar acerca de enfermedades generales con
posible repercusin sobre el sistema nervioso, como cardio-
patas embolgenas, arteriosclerosis, hipertensin arterial,
diabetes mellitus o discrasias sanguneas. Finalmente, debe
preguntarse por el parto y el perodo neonatal, en busca de
un posible sufrimiento fetal, convulsiones febriles y enferme-
dades propias de la infancia (sarampin, varicela, parotidi-
tis), de gran utilidad diagnstica en pacientes con epilepsia
o encefalitis.
Principales motivos de consulta en neurologa
Cefalalgia
La cefalalgia constituye el motivo ms frecuente de con-
sulta mdica, pero slo el 1% de los enfermos que consultan
presenta una cefalea grave que obliga a realizar exploracio-
nes complementarias. Por lo general, slo con una anamne-
sis adecuada el clnico podr realizar una orientacin diag-
nstica inicial que le permita conocer la gravedad o
trivialidad de la cefalea y, en caso de ser necesario, orientar
las exploraciones que llevarn al diagnstico definitivo.
Debe interrogarse minuciosamente la forma de inicio, locali-
zacin, irradiacin, carcter y duracin del dolor, as como
las maniobras que lo agravan o alivian. El dato ms valorable
es la cronopatologa de la cefalalgia. Las cefaleas agudas en
personas sin historia previa de dolor de cabeza son graves y
obligan a descartar hemorragia, tumor o meningitis. La croni-
cidad o recurrencia de una cefalalgia suele orientar hacia una
etiologa vascular o psicgena. Los datos como intensidad
del dolor y su relacin con los movimientos de la cabeza tie-
nen poco valor discriminativo, mientras que la alteracin del
sueo, el carcter paroxstico o el aumento del dolor con la
tos o la maniobra de Valsalva sugieren un cuadro de hiper-
tensin endocraneal. En los casos de cefalea de origen intra-
craneal es importante valorar la edad, el sexo y la sintomato-
loga acompaante como forma de aura, lagrimeo, fiebre o
focalidad neurolgica (migraa comn, clsica o acumina-
da, meningitis, encefalitis, tumores, abscesos o hematomas).
En las cefaleas extracraneales hay que valorar la existencia
de trastornos de la visin o molestias oculares, enfermedad
tica o dolores y crujidos de las vrtebras cervicales (cefalal-
gias de origen ocular, otorrinolaringolgico o cervical). Tam-
bin debe preguntarse acerca de la ingesta de frmacos
vasoactivos, exposiciones a gas ciudad o monxido de car-
bono, procesos infecciosos, hipertensin arterial o trastornos
pulmonares capaces de explicar un cuadro de cefalea. Final-
mente, debe realizarse una valoracin psquica del paciente
en busca de datos de depresin para detectar una cefalea
psicgena.
Prdida aguda de conciencia
Otro motivo comn de consulta en neurologa es la prdi-
da transitoria de la conciencia, de inicio y recuperacin rpi-
dos. En la tabla 12.1 se refieren las etiologas ms comunes.
Las causas ms frecuentes son los traumatismos craneoence-
flicos, por lo que siempre deben investigarse en primer lu-
gar. Las otras causas principales son las afecciones cardio-
1335
Generalidades
A. Urbano-Mrquez y R. Estruch Riba
vasculares, la epilepsia, la hipoglucemia y los trastornos psi-
quitricos. La etiologa cardiovascular (sncope) es apoyada
por una instauracin brusca del cuadro con cada al suelo
o la existencia de palidez u otra sintomatologa vegetativa,
antecedentes de cardiopatas previas y manifestaciones de
insuficiencia cardaca o embolia pulmonar. Las crisis epilp-
ticas suelen presentarse como prdidas bruscas del conoci-
miento, precedidas de aura, acompaadas de convulsiones
tonicoclnicas, liberacin de esfnteres y mordedura de len-
gua. Para lograr esta diferenciacin debe preguntarse sobre
la existencia de aura (sintomatologa visual, auditiva o ps-
quica) y sobre la fase poscrtica (rapidez de recuperacin de
la conciencia, estado de obnubilacin poscrtico, etc.). En
caso de duda, la medida de la presin arterial durante la cri-
sis, as como la prctica de un ECG y/o un EEG durante aqu-
lla, pueden proporcionarnos el diagnstico.
Tambin hay que indagar acerca de la relacin entre las
crisis y la bipedestacin, especialmente en pacientes con es-
tancias prolongadas en cama, varicosidades o polineuropa-
tas, y sobre la administracin de tratamientos con frmacos
antihipertensivos, fenotiazinas, antidepresivos o litio. Otra
causa frecuente de prdida aguda de conciencia en perso-
nas ancianas son las isquemias agudas del territorio vertebro-
basilar, por lo que debe descartarse la existencia de sntomas
de vasculopata perifrica y de espondiloartrosis cervical.
Otra posible causa de prdida aguda de conciencia es la hi-
poglucemia, que debe sospecharse en los casos en que sta
se acompae de sudacin fra y/o en pacientes alcohlicos o
diabticos tratados con hipoglucemiantes orales o insulina.
Una ltima causa de prdida aguda de conciencia es la
histeria. En general, estos pacientes suelen presentar las pr-
didas de conocimiento en situaciones de gran componente
emocional, siempre ante otras personas y nunca se lastiman
al caer.
Trastornos convulsivos
Una historia de trastornos convulsivos repetidos es la for-
ma ms comn de presentacin de la epilepsia. Debe inte-
rrogarse sobre forma de comienzo, aparicin de fenmenos
motores, sensitivos, sensoriales, verbales y vegetativos, prdi-
da de conciencia, cada al suelo, existencia de automatismos
y duracin y horario de las crisis. Tambin debe preguntarse
por los fenmenos poscrticos, forma de recuperacin del
ataque y la existencia o no de causas desencadenantes,
como estrs, luces intermitentes, ruidos, alteraciones del sue-
o, ingesta de alcohol e influencia de los perodos menstrua-
les. Hay que interrogar, asimismo, sobre la existencia o no de
otros tipos de crisis, tratamientos que hubiera recibido el pa-
ciente y mximo intervalo entre las crisis con tratamiento o
sin ste.
El siguiente punto que ha de plantearse es si se trata de
una crisis convulsiva secundaria o sintomtica y, por lo tan-
to, tributaria de tratamiento etiolgico, o si el paciente pade-
ce una epilepsia idioptica. En este planteamiento resulta de
gran ayuda la valoracin de la edad del paciente, los antece-
dentes familiares y patolgicos, as como las enfermedades
asociadas que el paciente pueda presentar. Las causas ms
frecuentes de epilepsia secundaria se hallan referidas en la
tabla 12.2.
Prdida de fuerza muscular
En primer lugar deben obtenerse datos sobre la distribu-
cin e intensidad de la prdida de fuerza muscular, de modo
que puedan precisarse el nivel y el grado de la lesin. Es im-
portante delimitar si la prdida de fuerza afecta una extremi-
dad (monopleja o monoparesia), un hemicuerpo (hemiple-
ja o hemiparesia), las extremidades inferiores (parapleja o
paraparesia) o si se trata de una prdida de fuerza global de
las cuatro extremidades (cuadripleja o cuadriparesia). Tam-
bin es preciso averiguar si la afeccin es predominantemen-
te proximal (cinturas escapular y pelviana) o distal (antebra-
zos, manos, piernas y pies). Asimismo, se preguntar por la
posible afeccin de los pares craneales. Se interrogar por
la existencia de ptosis palpebral, diplopa, dificultad para la
masticacin, desviacin de la comisura bucal, disartria y dis-
fagia. Finalmente, se debe valorar la afeccin de los mscu-
los respiratorios y la existencia de disnea o dificultad para la
expectoracin. Debe preguntarse, tambin, la forma de ini-
cio del cuadro, si se relaciona con ejercicios previos (miaste-
nia grave), la presencia de manifestaciones neurolgicas
asociadas (prdida muscular, flaccidez o rigidez, fascicula-
ciones y trastornos sensitivos), as como la existencia de trau-
matismos, enfermedad cardiovascular, neoplasias o ingesta
de txicos o medicamentos.
NEUROLOGA
1336
TABLA 12.1. Causas ms frecuentes de prdida aguda
de conciencia
Traumatismos craneoenceflicos
Cardiopatas
Bloqueos cardacos (sndrome de Stokes-Adams, sndrome
del seno carotdeo)
Arritmias cardacas (taquicardia ventricular, fibrilacin
ventricular, etc.)
Cardiopatas con reduccin del volumen sistlico (estenosis
artica, miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular,
infarto agudo de miocardio, etc.)
Causas circulatorias perifricas
Crisis vasovagales
Ataques de tos o broncospasmo prolongado
Sncope posmiccional
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Ortostatismo y disautonomas
Causas generales y metablicas
Accidentes vasculares cerebrales transitorios
Hipoglucemia
Epilepsia
Hemorragias masivas
Hiperventilacin respiratoria forzada
Enfermedad de Addison
Feocromocitoma
Sndrome carcinoide
Causas psquicas
Histeria
TABLA 12.2. Etiologa ms comn de los trastornos convulsivos
Epilepsia idioptica
Alcoholismo
Enfermedad cerebrovascular
Procesos expansivos intracraneales
Convulsiones febriles
Traumatismos
Infecciones
Meningitis
Encefalitis
Abscesos
Trastornos metablicos
Hipoglucemia
Cuadros hiperosmolares
Hipercalcemia o hipocalcemia
Coma heptico
Insuficiencia renal
Porfiria
Enfermedades degenerativas cerebrales
Encefalopata hipertensiva
Intoxicaciones medicamentosas
Atropina
Isoniazida
Anfetamina
Sndromes de abstinencia
Alcohol
Barbitricos
Diazepxidos
Dolor y parestesias
Los pacientes con trastornos sensitivos acuden al mdico
por dolor, parestesias, disestesias o heridas y quemaduras fre-
cuentes. Las parestesias son sensaciones subjetivas anorma-
les que el paciente nota sin que haya habido un estmulo
previo. Las disestesias son alteraciones de la sensibilidad que
el paciente percibe cuando se estimula un rea cutnea de-
terminada. Las analgesias y anestesias son difcilmente detec-
tables por los pacientes, salvo cuando afectan las manos,
que motivan frecuentes heridas y quemaduras en dichas zo-
nas. Ante un paciente con trastornos sensitivos, el problema
del clnico es poder asegurar la organicidad de la lesin, ya
que en la actualidad no se dispone de ninguna prueba obje-
tiva de valoracin de la sensibilidad. Una vez convencidos
de la organicidad del cuadro, debe valorarse la gravedad de
los sntomas del paciente. En general, las parestesias que no
persisten no se deben a una lesin neurolgica y suelen ser
secundarias a presiones traumticas del nervio al adoptar de-
terminadas posturas. Cuando las parestesias persisten, aun-
que no se halle lesin, el paciente debe ser explorado en
profundidad.
Ante un individuo que padece un trastorno sensitivo es ne-
cesario determinar la forma de inicio del cuadro, su localiza-
cin y persistencia, la irradiacin, el carcter y la intensidad
de la molestia. Debe valorarse, asimismo, si las molestias
aparecen en determinadas posiciones, al realizar determina-
dos movimientos, al cargar pesos, o si empeoran con la tos y
la maniobra de Valsalva, como ocurre clsicamente en las
radiculalgias causadas por afectacin sea (aplastamientos
vertebrales, hernia discal, etc.). En funcin de la localizacin
del trastorno debe precisarse el rea cutnea afecta, para po-
der delimitar si la lesin corresponde al rea inervada por un
nervio perifrico, una raz raqudea o un plexo. Asimismo,
debe averiguarse si el trastorno afecta las cuatro extremida-
des (polineuropata), un hemicuerpo (lesin cortical o sub-
cortical) o determinados dermatomas de trax o abdomen
(lesin medular). Tambin hay que considerar la posibilidad
de que se trate de episodios convulsivos de naturaleza sensi-
tiva. Debe preguntarse por otra sintomatologa acompaan-
te, como trastornos de la marcha, dficit motores, alteracio-
nes de la coordinacin y trastornos disautnomos (lceras
cutneas, dishidrosis, hipotensin, etc.). Estos trastornos apa-
recen cuando, adems del dficit sensitivo, hay lesin de las
fibras motoras y vegetativas, como ocurre con frecuencia en
los diferentes tipos de polineuropatas, dado que en los ner-
vios perifricos las fibras sensitivas, motoras y autnomas dis-
curren muy prximas entre s. Debe preguntarse siempre por
la existencia de manifestaciones clnicas de diabetes melli-
tus, ingesta de alcohol u otros txicos, tratamientos recibi-
dos, dficit de nutricin, traumatismos o manifestaciones de
insuficiencia renal, neoplasia o vasculitis sistmica que justi-
fiquen un cuadro de polineuropata.
Vrtigos
El paciente con vrtigo refiere la sensacin, generalmente
rotatoria, de desplazamiento del cuerpo (vrtigo subjetivo) o
de los objetos fijos de su alrededor (vrtigo objetivo). En un
primer momento, debe intentar catalogarse el vrtigo como
central o perifrico. En la tabla 12.3 se detallan las caracters-
ticas de los vrtigos centrales y perifricos. Se debe interro-
gar acerca de la forma de inicio del cuadro, el tipo de vrti-
go, la existencia de sntomas asociados (nuseas, vmitos,
sudacin, hipotensin) y los factores que lo alivian o empeo-
ran, sobre todo la posicin de la cabeza y la situacin con
ojos abiertos o cerrados. Asimismo, debe realizarse una his-
toria otorrinolaringolgica completa (infecciones ticas, oto-
rrea, intervenciones quirrgicas, etc.) y averiguar si existe
otra sintomatologa, como acufenos, hipoacusia o nistagmo.
En un intento de precisar la posible etiologa del vrtigo, hay
que preguntar por la existencia de manifestaciones neurol-
gicas acompaantes (paresia facial, anestesia de hemicara,
etc.), as como la existencia de una historia de traumatismos,
situaciones de hiperventilacin, posiciones determinadas de
la cabeza, infecciones vricas, les, cardiopatas, manifesta-
ciones clnicas de isquemia vertebrobasilar y tratamientos
previos con salicilatos, aminoglucsidos y anticonvulsionan-
tes.
Trastornos visuales
Los trastornos visuales de etiologa neurolgica ms fre-
cuentes son las alteraciones de los campos visuales y las pa-
rlisis oculares y de la mirada conjugada. Los pacientes que
padecen estos trastornos suelen presentar prdida de la agu-
deza visual, diplopa, estrabismo, incapacidad para leer o
reconocer objetos y personas o cada de un prpado. Los pa-
cientes con alteraciones del campo visual acuden al faculta-
tivo por la presencia de escotomas, es decir, manchas oscu-
ras en su campo visual que les dificulta la visin o por
imposibilidad de ver objetos situados en determinadas locali-
zaciones. En otras ocasiones, el paciente refiere slo dificul-
tad para leer, al no poder distinguir la palabra siguiente o el
inicio de la nueva lnea. En estos casos se debe preguntar si
la afeccin ocular es unilateral o bilateral y se intentar deli-
mitar el grado de agudeza visual, indagando sobre su capaci-
dad para leer (visin cercana) o para identificar objetos dis-
tantes (visin lejana). A continuacin, debe precisarse el
tipo de alteracin del campo visual. Aunque siempre debe
realizarse una campimetra manual o automtica para deli-
mitar el patrn de alteracin, una anamnesis detallada pue-
de proporcionar suficiente informacin para llevar a cabo
una orientacin inicial del nivel de la lesin. As, se debe
preguntar al paciente si presenta dificultades para identificar
objetos situados en el centro del campo visual (escotoma
central o centrocecal), en la mitad superior del campo (es-
cotoma altitudinal), a ambos lados (hemianopsia bitempo-
GENERALIDADES
1337
TABLA 12.3. Caractersticas de los vrtigos centrales y perifricos
Vrtigos
Perifricos Centrales
Historia clnica
Vrtigo Intenso y paroxstico Menos acusado,
continuo,
atpico
Sintomatologa vegetativa +++ +
Hipoacusia y otros +++
sntomas cocleares
Alteraciones de pares ++
craneales (diplopa,
disartria)
Exploracin fsica
Nistagmo Horizontal, Vertical, mltiple
oblicuo-rotatorio
Prueba de Romberg + +
Alteracin de la marcha + +
Pruebas de coordinacin +
Prueba de Brny Los brazos se Los brazos
desplazan en el se desplazan
plano horizontal hacia el lado
hacia el lado del del componente
componente lento rpido del
del nistagmo nistagmo.
A veces se
elevan
Audiograma +
Electronistagmografa
Prueba calrica +
Nistagmo posicional + (latencia corta, + (latencia de
no fatigable) 15-30 seg
fatigable)
Nistagmo optocintico Normal Patolgico
y reflejo
de seguimiento
ral) o en el lado derecho o izquierdo (hemianopsia hom-
nima).
Los enfermos con parlisis oculares manifiestan diplopa o
estrabismos y hay que precisar si la diplopa es horizontal
o vertical, delimitar la direccin en que sta es mxima y
precisar si es mayor al mirar en la proximidad (parlisis del
aductor) o a la lejana (parlisis del abductor). Tambin se
comprobar hacia dnde ladea la cabeza para evitar la di-
plopa y si existe ptosis palpebral.
Los pacientes con parlisis de la mirada conjugada refie-
ren imposibilidad de mirar en determinadas direcciones. Los
pacientes con lesiones frontales son incapaces de mirar en
cualquier direccin. En caso de parlisis supranuclear, el
enfermo no puede mirar hacia arriba, al igual que en el sn-
drome Parinaud (parlisis de la verticalidad). Finalmente,
cuando la afeccin se localiza en la mirada lateral, debe sos-
pecharse una oftalmopleja internuclear.
Alteracin de la conciencia
Ante un paciente con un trastorno de conciencia siempre
hay que establecer la forma de inicio del cuadro y si la ins-
tauracin fue brusca o lenta y progresiva. Se debe preguntar
tambin sobre la posibilidad de traumatismos craneoencef-
licos e historia neurolgica previa de cefalea, epilepsia o fo-
calidad neurolgica. Hay que precisar la ingesta de alcohol u
otros txicos, as como la posible ingesta de frmacos de for-
ma accidental o con fines suicidas. Tambin es importante
consultar sobre las enfermedades previas del paciente y des-
cartar antecedentes de diabetes mellitus, hipertensin arte-
rial, vasculopatas y cardiopatas, procesos febriles y ditesis
hemorrgica. Finalmente, se debe preguntar por los antece-
dentes psiquitricos que puedan sugerir un coma histrico o
la ingesta de algn txico o frmaco con fines suicidas. Las
causas ms frecuentes de coma son la intoxicacin etlica
aguda, los traumatismos craneales, los accidentes vasculares
cerebrales, las intoxicaciones agudas por frmacos, las hipo-
glucemias y las meningitis bacterianas.
Deterioro de las facultades intelectuales
Otro motivo comn de consulta en neurologa, sobre todo
en personas de edad avanzada, es la prdida de facultades
intelectuales. En general, los pacientes o sus familiares con-
sultan por trastornos de la memoria o por desorientacin
temporospacial. El paciente olvida encargos o hechos re-
cientes importantes o se pierde al realizar un recorrido habi-
tual e, incluso, en su propio domicilio. No obstante, estos
casos suelen ser avanzados. En las primeras fases de la enfer-
medad se comprueba una prdida de la eficacia laboral, el
paciente presenta mayor dificultad para resolver problemas
complicados y aumenta el nmero de sus errores. Asimismo,
se comprueba una mayor repetitividad de las preguntas y
una mayor dependencia de calendarios y libros de notas. En
fases posteriores aparecen alteraciones conductuales, que
son detectadas por la familia; as, el paciente olvida que aca-
ba de comer, no realiza encargos, etc. En las fases finales, el
enfermo es incapaz de valerse por s mismo, olvida su biogra-
fa y presenta cuadros evidentes de afasia, apraxia y agnosia.
Para poder objetivar el deterioro de las funciones intelectua-
les es til realizar un examen de la funcin mental. Siempre
es importante precisar el tiempo de evolucin del proceso,
para lo cual se deben buscar los primeros sntomas de dete-
rioro del paciente. Cuando la afeccin de las funciones supe-
riores persiste ms de 3 meses, es posible hablar de un pa-
ciente con demencia.
Los delirios son estados confusionales, de inicio agudo y
generalmente transitorios, que se caracterizan por una im-
portante desorientacin con agitacin, excitacin, ilusiones
y alucinaciones. En la mayora de los casos, se trata de cua-
dros reversibles, de 2 o 3 das de duracin. Por lo general es-
tn relacionados con procesos infecciosos, fiebre, intoxica-
ciones o alteraciones metablicas. La causa ms frecuente
de delirio es el abandono de la ingesta alcohlica en los pa-
cientes enlicos, con aparicin, a los 2 o 3 das, de delirium
tremens.
Trastornos del movimiento
Ante cualquier paciente que acude por movimientos an-
malos, debe precisarse si se trata de una convulsin o de una
discinesia. Las convulsiones se distinguen por su carcter pa-
roxstico e inducen a pensar que el paciente se encuentra
afecto de una epilepsia. Las discinesias son movimientos
anmalos, involuntarios, que aparecen generalmente en re-
poso, aumentan con el movimiento y desaparecen con el
sueo. Slo existe un grupo especial de discinesias que pre-
senta un carcter paroxstico y que incluye la distona paro-
xstica y la coreoatetosis cinesignica paroxstica.
En el caso de que un paciente presente discinesia, debe
precisarse si se trata de temblor, corea, atetosis, mioclonas,
balismos, distonas, tics u otros movimientos anlogos.
Temblor. Se caracteriza por la presencia de movimientos
rtmicos y oscilantes. En estos casos hay que precisar, con
ayuda del interrogatorio, el tipo de temblor (fino o grosero),
su localizacin, las circunstancias en que aparece (reposo,
postura o movimiento), las situaciones en las que disminuye
(ingesta de alcohol, tratamiento, etc.) as como los antece-
dentes familiares y los sntomas neurolgicos asociados (aci-
nesia, rigidez, ataxia, etc.).
Corea. Los enfermos presentan movimientos breves, irre-
gulares y rpidos, que afectan grandes grupos musculares.
En estos pacientes hay que precisar los antecedentes familia-
res y la sintomatologa asociada (hepatopata, embarazo, fie-
bre reumtica, enfermedad cardiovascular, etc.).
Atetosis. La atetosis se caracteriza por movimientos con-
tinuos y lentos sobre todo de los dedos de las manos y la
lengua. El conocimiento de los antecedentes familiares del
paciente, la existencia de trastornos neonatales (hipoxia e
ictericia) y las manifestaciones neurolgicas asociadas (co-
rea, distonas, hemipleja, insuficiencia heptica, etc.) pue-
den ser de gran ayuda en la orientacin inicial del cuadro.
Mioclonas. Son contracciones musculares bruscas e irre-
gulares que suelen desencadenarse por un estmulo senso-
rial. En los pacientes con mioclonas hay que preguntar por
los estmulos que desencadenan el cuadro (luces, movi-
mientos, etc.) y precisar las manifestaciones clnicas asocia-
das (epilepsia, demencia, retraso mental, trastornos cerebe-
losos, nefropata, cardiopata o neumopata grave).
Balismos. Se trata de movimientos involuntarios de una ex-
tremidad, generalmente de carcter violento.
Distonas. Las distonas se presentan como contracciones
bruscas de los msculos agonistas y antagonistas y determi-
nan una actitud persistente de un movimiento. Los espasmos
de torsin son un tipo de distona que aparecen de forma
brusca y que se diferencian de la corea por ser continuos y
de naturaleza diferente.
Tics. Los tics son movimientos involuntarios, espontneos,
limitados a una parte del cuerpo, que se presentan de forma
brusca con intervalos irregulares y que recuerdan gestos ha-
bituales del organismo. Los tics pueden controlarse volunta-
riamente por un corto espacio de tiempo, pero despus de
este esfuerzo reaparecen de manera intensa y frecuente.
Cuando estos movimientos se limitan a la cabeza y el cuello
y aparecen en un paciente que toma o ha tomado en los lti-
mos 3 meses frmacos antipsicticos, se denomina discine-
sia tarda.
Otros trastornos neurolgicos
Otros posibles motivos de consulta son los trastornos del
lenguaje y las alteraciones de la marcha. Los pacientes con
trastornos del lenguaje pueden acudir por mutismo, afona,
disartria y afasia. Los pacientes con alteraciones de la mar-
cha suelen presentar otra sintomatologa neurolgica asocia-
da que puede orientar hacia su diagnstico. No obstante, en
NEUROLOGA
1338
ocasiones, el trastorno de la marcha es tan caracterstico que
el diagnstico es obvio, como, por ejemplo, en la enferme-
dad de Parkinson. Las enfermedades que cursan con trastor-
no de la marcha se detallan en la tabla 12.4.
Exploracin neurolgica
La exploracin neurolgica debe considerarse la ltima
parte de la exploracin fsica general del paciente, ya que
muchas alteraciones neurolgicas son manifestaciones o
complicaciones de una enfermedad sistmica.
Signos menngeos
Se aconseja practicar tres pruebas para descartar un cua-
dro con irritacin menngea:
Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manos
debajo del occipucio y se procede a flexionar el cuello hasta
que la barbilla choque con el esternn. En caso de existir irri-
tacin de las meninges, adems de la dificultad para realizar
la maniobra, el paciente refiere dolor y espasmos de los ms-
culos del cuello. Estos signos se observan clsicamente en
las meningitis, pero tambin pueden verse en caso de hiper-
tensin endocraneal y artrosis cervical.
Signo de Kernig. Se coloca al paciente con la cadera y la
rodilla flexionadas 90. A continuacin se intenta extender
la rodilla completamente. En caso de meningitis o de una
radiculopata, el paciente refiere dolor en la parte posterior
del muslo y no es posible realizar la maniobra.
Signo de Brudzinski. Con el paciente en decbito supino
se procede a flexionar el cuello. En caso de irritacin menn-
gea, el paciente flexionar de forma inconsciente ambas ro-
dillas.
Exploracin de los pares craneales
A continuacin debe procederse a examinar los 12 pares
craneales.
I par craneal
El nervio olfatorio debe explorarse utilizando menta, caf,
limn y/o asa ftida.
II par craneal
El nervio ptico se explora mediante los exmenes de agu-
deza visual, perimetra manual y fondo de ojo.
La valoracin de la agudeza visual se realiza mediante las
pruebas especficas para visin cercana y lejana, pero el cl-
nico puede obtener una valoracin global de la agudeza vi-
sual del paciente solicitando de ste que cuente los dedos de
la mano a la distancia de 1 m, o que lea el peridico a la dis-
tancia habitual.
La perimetra manual permite valorar el campo visual. El
explorador coloca su cara frente a la del paciente y mueve
un lpiz desde el exterior hacia el interior del campo visual.
Deben explorarse separadamente los cuatro cuadrantes de
ambos ojos y anotar cundo el paciente y el explorador ob-
servan el lpiz. El propio campo visual del explorador sirve
como patrn de normalidad.
El examen del fondo de ojo debe realizarse con un oftal-
moscopio apropiado sin dilatar farmacolgicamente las pu-
pilas del paciente. Durante esta exploracin se valoran el co-
lor y la forma del disco ptico, la claridad de sus bordes y la
profundidad de la fosita fisiolgica. Por ltimo, se solicita al
paciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la
mcula en busca de cambios degenerativos, pigmentacin,
alteraciones de la vascularizacin y hemorragias. Esta tcni-
ca de examen del fondo de ojo debera practicarse de forma
sistemtica a todos los pacientes, neurolgicos o no.
III, IV y VI pares craneales
Los pares craneales III (ocular comn), IV (pattico) y VI
(ocular externo) son los responsables de la motilidad ocular
extrnseca e intrnseca y suelen explorarse juntos.
Motilidad ocular extrnseca. Los seis msculos que contro-
lan los movimientos del globo ocular se distribuyen en tres
pares, y los dos msculos de cada par actan de forma an-
tagonista (fig. 12.1). As, los rectos externo e interno abdu-
cen y aducen el ojo, respectivamente. La funcin de los
msculos rectos y oblicuos vara segn la posicin del glo-
bo ocular. As, los oblicuos mayor y menor actan como
depresores o elevadores del globo ocular cuando ste est
en aduccin, y los rectos inferior y superior realizan estas
funciones cuando el ojo est en abduccin. Para explorar
la motilidad extrnseca se solicita al paciente que mire una
luz o un objeto que se desplace en las cuatro direcciones
cardinales, segn se detalla en la figura 12.1. Cuando para
realizar esta maniobra se utiliza una linterna que enfoca
ambos ojos, es posible observar el reflejo en ambas cr-
neas; si existe una alteracin en los movimientos oculares
se puede observar una asimetra en este reflejo. En caso de
diplopa se comprobar si sta es monocular o biocular,
tapando alternativamente ambos ojos, y la posicin en la
cual la diplopa es mxima, ya que este dato puede indicar
el msculo afecto. Durante estas maniobras es posible valo-
GENERALIDADES
1339
TABLA 12.4. Clasificacin etiolgica de los trastornos de la marcha
Marcha hemipljica
Accidentes vasculares cerebrales
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Esclerosis mltiple
Marcha parapartica
Traumatismos medulares
Parapleja espstica familiar
Mielosis funicular
Latirismo
Tumores medulares
Infartos y hemorragias medulares
Esclerosis mltiple
Marcha hipocintica
Enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear progresiva
Atrofia olivopontocerebelosa
Marcha cerebelosa
Infarto o hemorragia cerebelosos
Tumor cerebeloso
Degeneracin cerebelosa alcohlica
Atrofia cerebelosa paraneoplsica
Atrofia cerebelosa tarda de Marie-Foix-Alajouanine
Marcha por ataxia sensorial
Tabes dorsal
Mielosis funicular
Diabetes mellitus
Alcoholismo
Enfermedad de Friedreich
Marcha vestibular
Enfermedad cerebrovascular
Neuritis vestibular
Sndrome de Mnire
Neurinoma del acstico
Tumor del tronco cerebral
Esclerosis mltiple
Marcha de las coreas
Marcha de la distona muscular deformante
Marcha de las miopatas
Distrofias musculares
Miopatas toxicometablicas
Miopatas inflamatorias
rar si existe nistagmo y si ste es unilateral, horizontal, verti-
cal o rotatorio.
Finalmente, se deben valorar el tamao de la hendidura
palpebral y la existencia o no de proptosis. El examen de
una ptosis palpebral se realiza mejor con el paciente senta-
do. Las ptosis palpebrales pueden deberse a lesiones de las
vas simpticas (sndrome de Horner), parlisis del III par o
afecciones primarias musculares, como miastenia grave.
Motilidad ocular intrnseca. La motilidad intrnseca se ex-
plora valorando el tamao pupilar y los reflejos fotomotor,
consensual, de conjugacin y de convergencia.
1. Tamao pupilar. Hay que anotar el tamao en milme-
tros de ambas pupilas y valorar los grados de desigualdad o
irregularidad. Una ligera asimetra no tiene mayor importan-
cia, pero una anisocoria evidente puede ser el primer signo
de compresin del III par.
2. Reflejos fotomotor y consensual. Para explorar la reac-
cin de las pupilas a la luz se solicita al paciente que mire
una fuente de luz (lmpara o linterna) y se comprueba la
contraccin de la pupila del ojo iluminado (reflejo fotomo-
tor) y del ojo contralateral (reflejo consensual).
3. Conjugacin de la mirada. El paciente debe seguir con
la mirada una luz que se dirija hacia arriba, hacia abajo, a la
derecha y a la izquierda. Debe valorarse la sincrona de am-
bos ojos durante la exploracin. La falta de conjugacin la-
teral de la mirada indica lesin de la cintilla ptica, y la im-
posibilidad de dirigir los ojos hacia arriba (parlisis de la
verticalidad), lesiones de la protuberancia o de la comisura
blanca posterior.
4. Reflejo de acomodacin y convergencia. Se examina
observando la pupila cuando la vista cambia de un objeto
distante (dedo del examinador situado a cierta distancia) a
otro cercano (dedo del examinador a unos centmetros).
V par craneal
El V par o trigmino tiene una funcin sensitiva y otra mo-
tora, que deben explorarse separadamente.
Parte sensitiva. La exploracin sensitiva del trigmino
debe realizarse valorando la sensibilidad de sus tres ramas fa-
ciales de abajo arriba y comparativamente de ambos lados.
No debe olvidarse el reflejo corneal, que se explora tocando
suavemente la crnea (no la conjuntiva) del paciente con un
bastoncillo de algodn. La hipostesia corneal es sugestiva de
lesin orgnica pontocerebelosa o del tronco cerebral.
Parte motora. Para explorar la porcin motora del V par, el
paciente debe apretar un objeto entre los dientes (masete-
ros) o abrir la boca contra resistencia (pterigoideos). Segui-
damente debe practicarse la exploracin del reflejo masete-
ro. sta se realiza solicitando al enfermo que mantenga la
boca entreabierta mientras el explorador percute sobre el
pulgar apoyado en el mentn del paciente. Una exaltacin
de este reflejo indicara lesin bilateral de la motoneurona
superior por encima del ncleo del V par.
VII par craneal
El facial o VII par debe explorarse valorando posibles asi-
metras de la cara cuando el paciente habla o sonre; asimis-
mo, se le indica que frunza la frente, cierre los ojos o muestre
los dientes. Para completar el estudio del VII par debera ex-
plorarse tambin el gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua, as como comprobar la produccin de lgrimas y sa-
liva. Hay que recordar que debido a la inervacin cruzada
de la porcin superior de la cara (control bilateral), en las le-
siones centrales del nervio facial el paciente conserva el fa-
cial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla).
En las lesiones perifricas del nervio facial se afectan por
igual las porciones superior e inferior.
Otros signos de exploracin del facial son los siguientes:
Signo de Chvostek. Al percutir sobre el nervio facial en la
glndula partida se produce una contraccin de los mscu-
los de la cara. Se observa en casos de hipocalcemia o hipo-
magnesemia.
Reflejo de parpadeo a la amenaza. La aproximacin brus-
ca de una mano a los ojos del paciente produce el cierre in-
mediato de ambos prpados.
Fenmeno de Bell. Al cerrar los ojos, los globos oculares se
dirigen hacia arriba. En caso de parlisis facial, el prpado
no se cierra y puede observarse este fenmeno.
VIII par craneal
El VIII par tiene dos porciones, acstica y vestibular, que
deben explorarse por separado.
Componente acstico. Para valorar el componente acsti-
co se exploran la agudeza auditiva y la conduccin area y
sea del sonido.
La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye el tictac
de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examina-
dor.
Las conducciones area y sea del sonido se estudian con
ayuda de un diapasn de 256 Hz, mediante las pruebas de
Rinne y de Weber.
En la maniobra de Rinne, la vibracin del diapasn colo-
cado frente al pabelln auricular (conduccin area) debe
ser ms fuerte y duradera que la vibracin del diapasn colo-
cado sobre la apfisis mastoides (conduccin sea).
En la maniobra de Weber, se coloca el diapasn en el vrti-
ce o en el centro de la frente del paciente y se comprueba la
resonancia de la vibracin en ambos odos. En condiciones
normales, la resonancia debe ser la misma en ambos odos.
En las sorderas de transmisin, la prueba de Rinne es ne-
gativa, y en la prueba de Weber, la vibracin resonar ms
en el lado afecto. En las sorderas de percepcin, el paciente
presenta alteracin de la conduccin area y sea del soni-
do, pero la relacin entre ambas parece normal (prueba de
Rinne positiva patolgica), es decir, el paciente oye menos,
pero percibe mejor la vibracin area del diapasn (conduc-
cin area) que la vibracin de ste colocado sobre la apfi-
NEUROLOGA
1340
Recto superior Oblicuo menor
Recto
externo
Recto
interno
Recto inferior Oblicuo mayor
A
b
d
u
c
t
o
r
e
s
A
d
u
c
t
o
r
e
s
Recto superior Oblicuo menor
Recto
externo
Recto
interno
Recto inferior Oblicuo mayor
A
b
d
u
c
t
o
r
e
s
Fig. 12.1. Accin de los distintos msculos oculares.
sis mastoides (conduccin sea). En la prueba de Weber, tie-
ne la impresin de que resuena el lado sano.
Componente vestibular. La exploracin del componente
vestibular del VIII par es difcil y se realiza valorando la exis-
tencia de nistagmo y mediante la prueba de Brny.
El nistagmo es una oscilacin involuntaria, rtmica y conju-
gada de los globos oculares, en la que los ojos del paciente
se desplazan espontneamente en una direccin para des-
pus volver a su posicin inicial y, a continuacin, repetir el
ciclo. Por lo general, el nistagmo tiene una fase rpida y otra
lenta (nistagmo en resorte), pero en ocasiones los ojos se
mueven a igual velocidad en ambas direcciones (nistagmo
pendular). El nistagmo se define por el sentido en que late
(sacudida rpida), por su direccin (horizontal, rotatorio o
multidireccional), por su frecuencia y por su amplitud, y se-
gn aparezca con la mirada en desviacin lateral (nistagmo
menor), en posicin central (nistagmo medio) o en todas las
direcciones de la mirada (nistagmo mayor).
La prueba de Brny consiste en colocar al paciente senta-
do con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ngu-
lo recto frente a las manos del explorador y valorar las des-
viaciones de los brazos a derecha e izquierda. Cuando los
brazos del paciente se desplazan hacia un lado y el compo-
nente rpido del nistagmo a la mirada lateral hacia el otro,
existe un sndrome armnico. Este sndrome suele deberse a
una lesin vestibular, por lo general tica. Cuando los brazos
se desplazan hacia el mismo lado del componente rpido
del nistagmo, el sndrome vestibular es disarmnico, y la
causa, central.
IX y X pares craneales
Estos pares suelen explorarse al mismo tiempo. Deben ex-
plorarse con la boca abierta para poder observar la faringe y
comprobar si los pilares se contraen simultneamente al to-
car la faringe con un depresor y si esta maniobra produce
nuseas (reflejo nauseoso). A continuacin, se solicita al pa-
ciente que diga e y se observa si la elevacin de la vula es
simtrica. Ello indica indemnidad de los pares IX y X. En
caso de lesin, la vula se desva hacia el lado sano. Tam-
bin deben valorarse la fonacin y la existencia de disartria,
tos o salivacin.
XI par craneal
Para explorar el nervio espinal o accesorio pueden reali-
zarse dos maniobras.
1. El paciente gira la cabeza contra la mano del observa-
dor, mientras ste, con la otra mano, palpa el msculo ester-
nocleidomastoideo.
2. El paciente eleva o encoge los hombros contra una re-
sistencia (trapecios).
XII par craneal
Para explorar el hipogloso se solicita al paciente que pro-
truya la lengua y que la movilice en todas las direcciones.
Deben valorarse atrofias, fasciculaciones y prdidas de fuer-
za, que originan una desviacin de la lengua hacia el lado
de la lesin.
Exploracin de la motilidad voluntaria
A continuacin expondremos los apartados de inspeccin
y examen de la fuerza muscular. La exploracin del tono, la
coordinacin y la marcha se exponen ms adelante en este
captulo.
Inspeccin
Deben valorarse cuidadosamente las cinturas escapular y
pelviana y las extremidades superiores e inferiores para de-
tectar atrofias, hipertrofias, contracturas y deformidades. En
caso de observarse cierto grado de atrofia, hay que diferen-
ciar si se trata de una atrofia localizada o si forma parte de
un proceso sistmico capaz de cursar con atrofia generaliza-
da (desnutricin, caquexia, etc.).
Valoracin de la fuerza muscular
Se valora en primer lugar la fuerza muscular de las cuatro
extremidades. En caso de hallar una prdida de fuerza glo-
bal de una extremidad, hay que dilucidar si sta es proximal
o distal, ya que este dato puede orientar hacia una etiologa
mioptica o neuroptica. Si se sospecha una debilidad mus-
cular de etiologa neurgena, hay que diferenciar si se debe
a una lesin de la primera motoneurona (prdida de fuerza
al efectuar movimientos) o de la segunda motoneurona (pa-
resia de uno o ms msculos).
Extremidad superior. Como estudio global del sistema mo-
tor de la extremidad superior, deben valorarse: abduccin y
flexin del brazo (deltoides), flexin y extensin del codo
(bceps y trceps), flexin y extensin del carpo (palmares y
radiales) y presin de los dedos (flexores de los dedos). Una
maniobra que puede resultar til es la de Barr, en la que se
solicita al paciente que, con los ojos cerrados, mantenga los
brazos extendidos hacia delante, mientras se comprueba si
existe o no claudicacin (cada) de una de las dos extremi-
dades. No obstante, esta maniobra slo es capaz de detectar
prdidas de fuerza importantes, por lo que en caso de sospe-
cha de lesin piramidal y maniobra de Barr normal, hay
que valorar la fuerza del movimiento de los msculos exten-
sores de la extremidad, principalmente la extensin del codo
y la dorsiflexin del carpo y de los dedos.
En caso de hallar paresias de uno o ms msculos, hay
que descartar una lesin radicular o de los nervios perifri-
cos, para lo cual se debe llevar a cabo una exploracin de la
fuerza de cada msculo de la extremidad, que permite cono-
cer con cierta precisin la topografa de la lesin.
Extremidad inferior. Como estudio global de esta extremi-
dad, es aconsejable explorar la flexin del muslo (psoasila-
co), la extensin y flexin de la rodilla (cudriceps e isquio-
tibiales, bceps, semitendinoso y semimembranoso) y los
movimientos del pie: flexin dorsal (msculo tibial anterior y
extensores de los dedos), flexin plantar (msculos gemelos
y sleo), abduccin (tibial posterior) y aduccin (peroneos).
Las maniobras de Mingazzini y Barr pueden ser tiles como
valoracin global de la extremidad, aunque con las mismas
limitaciones que sus homlogas en la extremidad superior.
En la primera, con el paciente en decbito supino, se le soli-
cita que mantenga las piernas elevadas, permaneciendo con
las caderas flexionadas y las rodillas en ngulo recto. En la
maniobra de Barr de la extremidad inferior, con el paciente
en decbito prono se le solicita que mantenga las rodillas fle-
xionadas hasta 80. Se valora el descenso o cada de la pier-
na del lado afecto.
En caso de sospechar una lesin piramidal, deben valorar-
se la fuerza del movimiento de los msculos flexores de la
extremidad (flexin de cadera, rodilla y dedo gordo). Si se
halla o se sospecha la lesin de uno o ms msculos, debe
tambin realizarse una exploracin minuciosa de todos los
msculos de la extremidad.
Exploracin de los reflejos
Bsicamente, los reflejos se dividen en dos grandes gru-
pos:
1. Los reflejos musculares o profundos, monosegmenta-
rios, que constituyen el denominado reflejo miottico o de
extensin.
2. Los reflejos superficiales o cutneos, que son reflejos de
vas largas y representan reacciones de defensa o de retirada.
Reflejos musculares
Para la obtencin de estos reflejos hay que colocar al pa-
ciente en una posicin idnea para su exploracin y percutir
con el martillo de reflejos sobre diferentes tendones, lo que
originar una contraccin del msculo efector.
En la exploracin neurolgica deben valorarse siempre los
principales reflejos musculares:
Reflejo bicipital. Se coloca al paciente con el antebrazo se-
miflexionado y supinado y se le sujeta el codo con la mano.
GENERALIDADES
1341
Debe percutirse sobre el pulgar del explorador que se halla
colocado sobre el tendn del bceps (nivel CV).
Reflejo tricipital. Se coloca al paciente con el antebrazo se-
miflexionado y se percute el tendn del trceps por encima
del olcranon, con lo que se obtiene una extensin del ante-
brazo (nivel CVII).
Reflejo estilorradial. Colocando al paciente con el antebra-
zo semiflexionado, se percute sobre la apfisis estiloides del
radio, con lo que se obtiene una contraccin del msculo
supinador largo con la consiguiente flexin del codo (ni-
vel CVI).
Reflejo rotuliano. Con el paciente sentado en decbito dor-
sal y la pierna relajada, se percute sobre el tendn rotuliano.
Debe comprobarse una contraccin del cudriceps con ex-
tensin de la pierna (nivel LIII-LIV).
Reflejo aquleo. Con el paciente en decbito supino, senta-
do o arrodillado en el extremo de la cama o mesa de explo-
racin se percute el tendn de Aquiles, con lo que se obtie-
nen una contraccin del trceps crural y una flexin plantar
del pie (nivel SI). Si durante la maniobra el explorador reali-
za una flexin dorsal del pie del paciente, sta se facilita.
Reflejos superficiales
Entre los diferentes reflejos superficiales, creemos que son
de exploracin obligatoria los siguientes:
Reflejo corneal. Se roza la crnea lateral con un algodn y
se comprueba la oclusin de los prpados.
Reflejos cutaneoabdominales. Con el paciente en decbito
supino, se pasa la punta de un alfiler por la parte lateral de la
pared abdominal. En circunstancias normales se observa
la contraccin de la pared abdominal, con desplazamiento
del ombligo hacia el lado examinado.
Reflejo anal. Con ayuda de una mecha de algodn, se ex-
citan los mrgenes del ano y se comprueba una contraccin
del esfnter (nivel SV).
Reflejo cutaneoplantar. Es, sin duda alguna, el reflejo su-
perficial ms importante de la exploracin neurolgica. Su
exploracin se realiza pasando lentamente la punta de un al-
filer u otro objeto puntiagudo por la parte externa de la plan-
ta del pie, de atrs hacia delante. En circunstancias norma-
les se observa una flexin de todos los dedos del pie (nivel
SI-SII). La inversin del reflejo determina la aparicin del sig-
no de Babinski, es decir, la extensin del dedo gordo y,
eventualmente, la abduccin de los dems dedos. Este signo
puede considerarse patognomnico de afeccin del haz pira-
midal.
En ocasiones este signo es de difcil interpretacin, ya que
un reflejo de retirada puede simularlo. En caso de duda, y
siempre para complementacin, pueden realizarse otras ma-
niobras que pretenden buscar el mismo signo, como el pin-
zamiento hasta originar dolor del tendn de Aquiles (manio-
bra de Schaeffer), la friccin lenta y fuerte de la cara interna
de la tibia (maniobra de Oppenheim) y presin sobre los
msculos de la pantorrilla (maniobra de Gordon).
Exploracin del tono muscular
El tono muscular es el estado fisiolgico bsico de con-
traccin de los msculos (fig. 12.2 A). Para su valoracin es
necesario que el paciente se halle relajado y que el explora-
dor posea una adecuada tcnica y experiencia. ste debe
realizar movimientos pasivos, no rtmicos, de las distintas ar-
ticulaciones del paciente y valorar si existe o no resistencia
al movimiento y sus caractersticas.
Aumentos del tono muscular: hipertona
Cuando el tono muscular est aumentado, se habla de hi-
pertona, cuadro en el que se distinguen la espasticidad y la
rigidez.
Existe espasticidad en un msculo cuando, al iniciar el
movimiento, el explorador nota la aparicin de una resisten-
cia que decrece rpidamente (fenmeno de navaja de bolsi-
llo). Se considera expresin de una lesin de las vas pirami-
dales (fig. 12.2 B).
La rigidez consiste en el aumento de la resistencia a los
movimientos pasivos por contraccin de msculos flexores y
extensores. Cuando esta resistencia est presente durante
todo el recorrido del movimiento, se denomina plasticidad
(fig. 12.2 C). Cuando se detectan pausas en la resistencia,
se designa fenmeno de la rueda dentada (fig. 12.2 D). Estos
fenmenos son propios de alteraciones del sistema extrapira-
midal.
Disminucin del tono muscular: hipotona
En estos casos, el msculo ofrece una resistencia a la mo-
vilizacin inferior a la normal. Las causas ms frecuentes de
hipotona son las alteraciones cerebelosas, que pueden po-
nerse de manifiesto durante la maniobra de Stewart-Holmes.
Para realizar esta maniobra se pide al paciente que flexione
el codo, mientras el explorador impide este movimiento con
su mano. Tras unos segundos en esta situacin, el explorador
suelta bruscamente. En condiciones normales, el paciente
puede controlar el movimiento del antebrazo. Sin embargo,
en caso de lesin cerebelosa, la mano del paciente se pro-
yecta hacia atrs por falta de freno de los msculos antago-
nistas (signo del rebote).
Exploracin de la coordinacin
La coordinacin es una actividad refleja de integracin
mediante la cual los movimientos voluntarios pueden reali-
zarse de forma unida, precisa y armnica. Esta funcin de
coordinacin se realiza bsicamente en el cerebelo con la
ayuda de las vas de sensibilidad profunda (propioceptivas y
cinestsicas) y de los centros vestibulares y pticos. La fal-
ta de esta funcin de coordinacin es lo que se denomina
ataxia.
La exploracin de la coordinacin se realiza bsicamente
mediante las siguientes pruebas:
Examen de la coordinacin esttica: prueba de Romberg
Se solicita al paciente que se mantenga en posicin de fir-
mes con los talones juntos y los ojos primero abiertos y des-
pus cerrados durante 30 seg. Un individuo normal apenas
se mover. La prueba de Romberg es positiva cuando el en-
fermo puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero se
NEUROLOGA
1342
A
B
C
D
Fig. 12.2. Tipos de hipertona. A. Tono normal. B. Espasticidad.
C. Plasticidad. D. Rigidez en rueda dentada.
cae cuando los cierra. Ello indica una lesin de la sensibili-
dad propioceptiva y/o una alteracin vestibular. En caso de
afeccin exclusivamente cerebelosa, el paciente tendr pro-
blemas para mantenerse en esta posicin tanto con los ojos
abiertos como cerrados.
Examen de la coordinacin dinmica
ste se realiza mediante las siguientes pruebas:
Prueba dedo-nariz. Se coloca al paciente en decbito supi-
no o sentado y se le solicita que, tras extender el brazo, to-
que su nariz con la punta del dedo ndice, con ms o menos
rapidez. La maniobra se realiza con ambas extremidades y
con los ojos cerrados y abiertos.
Prueba taln-rodilla. Con el paciente en decbito supino,
se le solicita que, tras colocar el taln sobre la rodilla de la
otra extremidad, lo haga resbalar hacia abajo, sobre la cresta
tibial. Esta maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerra-
dos y con ambas extremidades. En ambas pruebas deben va-
lorarse el temblor durante el movimiento, la dismetra y la
discronometra.
Movimientos rpidos alternantes. Se solicita al paciente
que haga girar rpida y simultneamente ambas manos en
un sentido y otro (prueba de las marionetas). El paciente ce-
rebeloso no puede realizar estos movimientos en el lado
afecto (adiadococinesia).
Examen de la sinergia del movimiento. Con el paciente en
bipedestacin, se le solicita que se incline lo mximo posible
hacia atrs. El individuo normal levanta la punta de los pies
o los talones para mantener el equilibrio. El paciente con asi-
nergia no realiza este movimiento y se cae. En otra prueba,
con el paciente en decbito supino y los brazos extendidos
hacia delante, se le indica que realice un esfuerzo para sen-
tarse en la cama. El individuo normal levanta los talones de
la cama; el asinrgico no lo hace.
Exploracin de la sensibilidad
La exploracin de la sensibilidad es difcil y requiere gran
experiencia y cuidado para valorar adecuadamente las posi-
bles alteraciones, pues fcilmente se producen errores de in-
terpretacin que pueden conducir a falsos diagnsticos. Es
muy til valorar las diferencias entre ambos hemicuerpos y
entre las extremidades superiores e inferiores. Deben valorar-
se tanto los dficit (hipostesias) como las exaltaciones de la
sensibilidad (hiperestesias) e intentar dibujar un mapa de ta-
les alteraciones.
Sensibilidad superficial
Comprende la sensibilidad tctil, dolorosa y trmica.
Sensibilidad tctil. Debe explorarse con ayuda de un algo-
dn o trozo de papel, que se desliza por la superficie cut-
nea. El paciente debe indicar si nota o no el roce.
Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del
paciente con la punta de un alfiler hasta que aqul refiere
aparicin de dolor. Se debe interrogar sobre las reas de ma-
yor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cam-
bia su intensidad.
Sensibilidad trmica. Se explora con ayuda de dos tubos
de ensayo, uno con agua fra (0 C) y otro con agua caliente
(50 C), que se colocan alternativamente sobre la superficie
cutnea. Se debe preguntar al paciente si nota la diferencia
entre un tubo y otro, anotando los errores y aciertos.
Sensibilidad profunda
Para su valoracin es suficiente con explorar las sensibili-
dades vibratorias y posicionales o artrocinticas.
Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapa-
sn de 128 Hz que, despus de hacerlo vibrar, se coloca so-
bre los salientes seos (malolos, crestas tibiales, etc.). En
circunstancias normales, el paciente debe percibir un extra-
o cosquilleo.
Sensibilidad posicional o artrocintica. Se explora movien-
do pasivamente una articulacin, frecuentemente las meta-
carpofalngicas y metatarsofalngicas; el paciente debe se-
alar la posicin en que queda sta.
Prueba de Romberg con los ojos cerrados. Descrita con an-
terioridad, se halla alterada en los pacientes con trastornos
de la sensibilidad profunda o propioceptiva.
Exploracin de la estereognosia
La estereognosia es la facultad de reconocer la forma, el
tamao, el peso y la textura de un objeto por palpacin, sin
verlo. Para su exploracin se solicita al paciente que identifi-
que monedas u otros objetos sin verlos ni orlos. Para poder
hablar de estereoagnosia, es decir, la prdida de dicha facul-
tad, debe permanecer indemne el resto de sensibilidades, ya
que la estereoagnosia es, por definicin, de origen cortical.
Tanto la profundidad superficial como la profunda se alte-
ran en caso de lesiones del nervio perifrico (polineuropata,
mononeuritis, etc.), races raqudeas, cordones medulares,
tronco cerebral, tlamo, radiaciones talamocorticales y cor-
teza cerebral. Dependiendo de las reas lesionadas y del tipo
de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la le-
sin.
Exploracin de la marcha
El clnico solicitar al paciente que se levante de una silla,
camine lentamente en lnea recta y vuelva al punto de parti-
da. Mientras lo hace, se debe examinar la simetra del movi-
miento de las extremidades, posibles desviaciones del reco-
rrido y los movimientos asociados, como el balanceo de los
brazos. A continuacin le indicar que repita el recorrido va-
rias veces con los ojos cerrados, para valorar una posible
marcha en estrella. Posteriormente solicitar al paciente
que camine de puntillas, despus apoyndose en los talones
y, por ltimo, en tndem, es decir, colocando un pie delante
del otro, siguiendo una lnea recta.
Tras examinar al paciente, se intentar etiquetar las alte-
raciones de la marcha segn las siguientes posibilidades (ta-
bla 12.4):
Marcha hemipljica. Los pacientes hemipljicos marchan
con el brazo afecto flexionado y la pierna extendida. La hi-
pertona en extensin de la extremidad inferior les impide
doblar la rodilla, por lo que la pierna tiene que realizar un
movimiento en semicircunferencia hacia fuera como un se-
gador con su guadaa.
Marcha parapartica. Los pacientes afectos de una parapa-
resia caminan con notable dificultad, a pequeos pasos,
arrastrando los pies y con oscilaciones del tronco (marcha
espstica). En caso de mayor afeccin, los pacientes mantie-
nen las caderas en aduccin y algo flexionadas, las rodillas
flexionadas y los pies tienden al equinismo. Por ello, al an-
dar, las rodillas chocan entre s y pueden llegar a cruzarse
(marcha en tijera).
Marcha parkinsoniana. Los pacientes afectos de enferme-
dad de Parkinson mantienen una actitud general de flexin,
con la cabeza, los brazos y las piernas algo flexionados; per-
manecen en pie inmviles, sin movimientos de las piernas y
sin parpadear. Presentan dificultad para iniciar la marcha
(tartamudeo de la marcha), caminan lentamente, a peque-
os pasos y con el cuerpo proyectado hacia delante, acele-
ran progresivamente y tienen dificultades para detenerse
(marcha festineante). Durante la marcha hay prdida de los
movimientos asociados; los brazos se mantienen inmviles y
sin balancearse.
Marcha cerebelosa. El paciente con trastornos cerebelosos
se mantiene en bipedestacin con los pies ms separados de
lo normal, ampliando la base de sustentacin, y presenta pe-
queas oscilaciones del tronco (titubeo), tanto con los ojos
abiertos como cerrados. Anda cuidadosamente, con pasos
de diferente longitud y no sigue una lnea recta. Al andar si-
gue una lnea en zigzag con los pies separados (marcha de
ebrio) y, en caso de lesin de un hemisferio cerebeloso, con
una lateropulsin hacia el lado afecto.
GENERALIDADES
1343
Marcha con ataxia sensorial. En caso de lesin de la con-
duccin de la sensibilidad propioceptiva por lesin de ner-
vio perifrico, raz dorsal, cordn posterior o medial, el pa-
ciente no es consciente de la posicin de sus extremidades y
presenta dificultad para mantenerse en pie y al andar. Per-
manece en pie con los pies separados. Si se le solicita que
junte los pies y cierre los ojos, el paciente se balancea y se
cae (signo de Romberg). Al andar lo hace lanzando los pies,
por lo que la marcha es taloneante (marcha de tabtico) y
empeora al cerrar los ojos.
Marcha vestibular. El paciente con una lesin vestibular se
inclina hacia un lado (lateropulsin) cuando anda y golpea
con el hombro el borde de las puertas al traspasarlas. Si se le
indica que camine en una direccin y vuelva sobre sus pasos
hacia atrs con los ojos cerrados, se desva en una direccin
determinada (marcha en estrella).
Marcha de la corea. Los pacientes con corea presentan
movimientos rpidos y continuos de la cara, el tronco y las
piernas, por lo que, al andar, parece que bailen.
Marcha de la distona muscular deformante. Uno de los pri-
meros sntomas que presentan estos pacientes es una alte-
racin de la marcha por inversin de un pie. Los pacientes
andan sobre la parte lateral del pie y, si la enfermedad pro-
gresa, se aaden otras alteraciones, como elevacin de un
hombro o cadera, espasmos del tronco, tortcolis, escoliosis
o lordosis, hasta que finalmente la marcha es imposible.
Marcha de la distrofia muscular. En caso de distrofia mus-
cular, la debilidad muscular del tronco y de la cintura pelvia-
na origina una marcha caracterstica. Cuando se solicita al
paciente que se levante de la silla o del suelo, trepa sobre sus
extremidades y se apoya con las manos en sus rodillas para
poder levantarse (signo de Gowers). Estos pacientes andan
con los pies separados y balancean el tronco para suplir la
debilidad de los msculos glteos (marcha del pato). Presen-
tan tambin hiperlordosis lumbar y protrusin del abdomen
por debilidad de los msculos paravertebrales y abdomi-
nales.
Marcha polineurtica. La afeccin de los nervios perifricos
ocasiona una prdida de fuerza distal de las extremidades y
el pie cae (pie equino). Al no poder flexionar dorsalmente el
pie, se ven obligados a levantar mucho la extremidad para
no rozar la punta del pie (marcha en estepaje).
Marcha histrica. En estos casos, las alteraciones de la
marcha suelen deberse a parlisis histrica de una o ambas
piernas. La marcha suele ser complicada y no corresponde a
ningn trastorno especfico, por lo que puede reconocerse
fcilmente. Los pacientes histricos suelen caerse en presen-
cia de un observador, que pueda cogerlos, o cuando hay ob-
jetos suaves que amortigen la cada.
Bibliografa especial
LANDAU WM. Strategy, tactics and accuracy in neurological evalua-
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Exploracin de la funcin mental
Durante la obtencin de la historia clnica y al practicar la
exploracin fsica neurolgica, el clnico tiene oportunidad
de iniciar una valoracin somera de la funcin mental del
paciente y saber si existe un defecto orgnico o psquico que
requiera el empleo de pruebas ms especficas. A continua-
cin se resumen las pruebas bsicas del examen de la fun-
cin mental del paciente.
Nivel de conciencia
En la primera aproximacin al paciente es fcil percatarse
del nivel de conciencia y valorar hasta qu punto puede lle-
varse a cabo la historia clnica del paciente o si es necesario
recurrir a sus familiares y amigos. En caso de que se sospe-
che una alteracin del nivel de conciencia, ser necesario
realizar una serie de maniobras exploratorias que permitan
conocer en primer lugar el grado o nivel de la alteracin y,
a continuacin, intentar realizar un diagnstico etiolgico
(vase Coma y otros trastornos de la conciencia).
Reacciones emocionales
Hay que valorar el estado de nimo y el tono afectivo del
paciente para detectar posibles trastornos psiquitricos,
dado que numerosas enfermedades cerebrales orgnicas (es-
clerosis mltiple, tumores frontales, etc.) cursan con cam-
bios de personalidad y alteraciones de las respuestas afec-
tivas del paciente. No existen tcnicas especficas que permi-
tan obtener este tipo de informacin, y su consecucin de-
pender de la habilidad del explorador en la valoracin de
las respuestas emocionales del paciente a lo largo de la histo-
ria y de la exploracin fsica.
Examen de la funcin mental
Una valoracin global de la funcin intelectual puede rea-
lizarse durante la recogida de datos y la exploracin fsica,
en funcin del nivel previo de inteligencia del paciente (lo-
gros escolares, trabajo, lecturas, etc.). La valoracin de las
funciones especficas debe hacerse con ayuda de una serie
de pruebas mentales de fcil realizacin y que se detalla a
continuacin.
Examen de la memoria. 1. Memoria inmediata. Puede valo-
rarse solicitando al paciente que retenga un nmero de de-
terminadas cifras. Se empieza por nmeros de tres cifras y se
va aumentando hasta llegar al lmite del paciente. Tambin
es posible citarle tres nmeros y tres ciudades y, a los 3 min,
pedirle que los repita.
2. Memoria reciente. Se pregunta al paciente sobre las co-
midas o actividades del da anterior y se solicita que especifi-
que datos concretos sobre ellas.
3. Recuerdos. Se le pregunta al paciente por hechos espe-
cficos verificables por otras personas.
Informacin general. Se formulan preguntas de informa-
cin general (poltica, geografa, historia, etc.). Es tpico pre-
guntar por el presidente y los ministros del pas.
Clculo. Se solicita al paciente que realice operaciones
aritmticas sencillas (suma, resta o multiplicacin). Se le sue-
le pedir que reste de 7 en 7 a partir de 100.
Similitudes. Se explora la capacidad de establecer similitu-
des y diferencias sutiles para valorar la capacidad de abstraer
las caractersticas importantes de objetos y seres. Por ejem-
plo, se pregunta la similitud entre libro, maestro y peridico.
Abstracciones. Se deben valorar las tareas intelectuales
abstractas de acuerdo con el nivel intelectual o educacional
del paciente (El buey solo, bien se lame, Quien tiene la
casa de vidrio, no tire piedras al vecino).
Contenido del pensamiento
Hay que valorar las experiencias previas del paciente y las
interpretaciones que ste les ha dado. Es difcil establecer
parmetros objetivos de valoracin, pero hay que considerar
los rodeos en las respuestas, los silencios, la persistencia o re-
peticin de algunos temas, etc. De este modo, se debe valo-
rar de un modo global el estado de nimo, las preocupacio-
nes y las quejas somticas, las ideas fijas o delirantes, las
alucinaciones y las ilusiones del paciente.
Ejecucin de actos complejos
En este apartado debe examinarse la capacidad de conce-
bir, formular y ejecutar algunos actos volitivos complejos, in-
tencionales y adiestrados para poder detectar la presencia
de apraxias. Clsicamente, las apraxias se clasifican en moto-
ras, ideatorias e ideomotoras. La apraxia motora implica una
dificultad para la realizacin de actos complejos y suele
acompaarse de prdida de fuerza. En la apraxia ideatoria, el
paciente carece de plan bsico para realizar actos comple-
NEUROLOGA
1344
jos, aunque es capaz de ejecutar fcilmente movimientos
sencillos. La apraxia ideomotora es una apraxia mixta, mo-
tora e ideatoria, por lo que estn alterados ambos compo-
nentes.
Para la deteccin de posibles apraxias puede observarse
la ejecucin de los movimientos del paciente a lo largo de la
exploracin fsica neurolgica cuando se le solicitan distin-
tas acciones como: saque la lengua, ensee los dientes,
etc. No obstante, existen pruebas ms especficas que pue-
den ampliarse o modificarse segn los casos. En un primer
instante se solicita al paciente, mediante gestos y palabras,
que se toque la nariz, beba agua de un vaso o encienda una
cerilla. Seguidamente, se van complicando las rdenes: cie-
rre los ojos, seale su nariz y su barba, ponga el lpiz en
el vaso y deme la caja de cerillas, etc. Durante estas pruebas
hay que valorar si el paciente es incapaz de realizar determi-
nados actos (apraxia motora) o, por el contrario, aparece
confuso y es incapaz de cumplir ciertas rdenes (apraxia ide-
atoria).
Para detectar apraxias ms especficas, como las de cons-
truccin, se puede solicitar al paciente que copie algunas fi-
guras geomtricas o dibuje la esfera de un reloj. La apraxia
del vestir se explora solicitando al paciente que se ponga
una camisa o bata.
Percepciones sensoriales complejas
Las percepciones sensoriales permiten reconocer e inter-
pretar aquello que es percibido por los sentidos. La incapaci-
dad para reconocer objetos familiares percibidos por los sen-
tidos se denomina agnosia.
Pueden desarrollarse agnosias con respecto a cualquiera
de los sentidos. As, pueden existir agnosias visuales, auditi-
vas, estereognosias (incapacidad para reconocer los objetos
por el tacto), etc. En la anosognosia hay una falta de recono-
cimiento, o una negacin de una enfermedad. Tambin exis-
ten otros tipos de agnosias, como las corporales, en las cua-
les no se reconoce una parte del cuerpo (manos, pies, ojos,
etc.) o todo el cuerpo (autotopagnosia).
Para la exploracin de las agnosias se pueden realizar las
siguientes pruebas:
Relacin numrica. Se solicita al paciente que realice una
serie de operaciones aritmticas sencillas como 2 + 7, 14 13,
12 15, etc.
Examen del esquema corporal. Primero se solicita al pa-
ciente que seale algunas partes de su cuerpo (Enseme
sus manos, etc.). Despus, el examinador seala otras partes
de su cuerpo y el paciente debe identificarlas. Finalmente, se
indican actos ms complejos como: Tquese la oreja iz-
quierda con el pulgar derecho, etc.
Estudio de la revisualizacin. Se solicita al paciente que di-
buje una casa, escriba una palabra determinada con los ojos
cerrados y que describa un objeto conocido, por ejemplo, un
coche.
Examen del lenguaje y del habla motora
El lenguaje est integrado por la formacin, comprensin,
lectura y escritura de la palabra, por lo que para evaluar sus
posibles alteraciones es imprescindible valorar los siguientes
puntos: a) habla espontnea; b) nominacin; c) compren-
sin del lenguaje hablado; d) repeticin del lenguaje habla-
do; e) lectura, y f) escritura.
Habla espontnea. Al valorar el habla espontnea es posi-
ble descubrir si el paciente presenta una alteracin de la ca-
pacidad del habla en forma de mutismo, afona, disartria o
afasia.
El mutismo y la afona se identifican fcilmente. En el mu-
tismo existe ausencia total de expresin oral, acompaada a
menudo de incapacidad para escribir. En la afona, el pa-
ciente es capaz de susurrar palabras y su articulacin es co-
rrecta. En la disartria existe una lesin de los procesos neuro-
musculares requeridos para el acto de hablar y el paciente
presenta un habla vacilante, lenta y suave o bien explosiva y
bradicintica. Sus caractersticas estn determinadas por la
localizacin de la lesin (sistema piramidal o extrapiramidal,
cerebelo, motoneurona inferior, unin neuromuscular y mscu-
los utilizados en la articulacin de la palabra). Para comple-
tar el estudio puede indicarse al paciente que lea un prrafo
de prosa simple que contenga todas las consonantes y voca-
les del castellano. Asimismo, deben examinarse la fonacin,
solicitando al paciente que pronuncie la palabra ah tan lar-
ga, clara y ntida como le sea posible, y la diadococinesia
oral, haciendo repetir al paciente diferentes slabas, como
tu-tu-tu..., pu-pu-pu....
En las afasias, el trastorno neurolgico se localiza en el he-
misferio cerebral dominante. En caso de que el paciente pre-
sente una alteracin del lenguaje espontneo hay que valo-
rar si ste tiene una afasia fluente o no. En la afasia fluente,
las palabras estn bien articuladas y fluyen con facilidad,
pero el lenguaje es incoherente en forma de jerigonza (co-
leccin de palabras sin relacin ni significado) o plagado de
trminos incorrectos denominados parafasias (sustitucin
de palabras por otras, parafasia verbal, o letras por otras, pa-
rafasia literal). Esta afasia se denomina tambin sensorial,
posterior, receptora o de Wernicke. La afasia no fluente se ca-
racteriza por un lenguaje pobre y telegrfico, con escasas pa-
labras mal articuladas y pronunciadas con un considerable
esfuerzo (afasia motora, anterior, de expresin o de Broca).
De cualquier forma, hay que puntualizar que existen afasias
globales en las que convergen las dos alteraciones.
Nominacin. Para su valoracin se muestran al paciente
diferentes objetos y se le pide que los nombre. En ocasiones,
el paciente identifica el objeto, por ejemplo un peine, pero al
nombrarlo dice sirve para el pelo. Es una afasia nominal y
puede darse, en mayor o menor grado, tanto en la afasia mo-
tora como en la sensorial.
Comprensin del lenguaje hablado. Para su evaluacin de-
ben plantearse preguntas sencillas como: Qu da es Navi-
dad?, Por qu letra empieza el alfabeto?, Qu se pone
la gente en la cabeza?.
Repeticin del lenguaje hablado. Se explora solicitando al
paciente que repita frases difciles desde el punto de vista fo-
ntico o sintctico (p. ej.: La peticin de la instancia ha sido
transmitida al inspector).
La repeticin y la comprensin del lenguaje se hallan rela-
tivamente intactas en las afasias motoras, y alteradas en las
de Wernicke.
Lectura. Para explorar la lectura se muestra al paciente
una tarjeta rotulada y se le pide que seale una a una dife-
rentes letras. A continuacin se presenta una lista de pala-
bras aisladas, despus frases y, finalmente, se le entrega un
prrafo impreso y se le pide que lo lea en silencio, lo memo-
rice tanto como le sea posible y lo repita. Las alteraciones
graves de la lectura, con imposibilidad para el reconocimien-
to de letras o palabras, se denomina alexia o agnosia visual
verbal.
Escritura. Para explorar la escritura se solicita al paciente
que copie, escriba al dictado y, finalmente, exprese median-
te la escritura una palabra deseada o una frase simple. La pa-
ragrafia es la equivocacin de una palabra en su totalidad o
en parte. La agrafia es la incapacidad para copiar o escribir
al dictado y tiene el mismo valor que la afasia motora.
Exploracin del sistema nervioso autnomo
A continuacin se detallan las diferentes pruebas que pue-
den realizarse en el estudio de una disautonoma.
Pruebas cardiovasculares
Las pruebas cardiovasculares constituyen uno de los pro-
cedimientos ms simples y eficaces para establecer el diag-
nstico de neuropata autnoma.
Modificaciones de la presin arterial inducidas por el ortos-
tatismo activo. En condiciones normales, cuando un indivi-
duo alcanza la posicin vertical se observa una reduccin de
10 mmHg en la presin sistlica y un aumento de la presin
diastlica de 10 mmHg. El pulso aumenta en 5-10 lat/min.
GENERALIDADES
1345
Los pacientes con hipotensin ortosttica presentan una ca-
da de 20 mmHg o ms de la presin sistlica y no se observa
aumento de la presin diastlica, que incluso puede dismi-
nuir.
Variaciones del intervalo R-R durante la respiracin profun-
da. Con el paciente en decbito, se realiza un registro elec-
trocardiogrfico mientras efecta de forma sucesiva y duran-
te un minuto inspiraciones y espiraciones voluntarias mxi-
mas, a un ritmo de 6 respiraciones/min. La suma de los inter-
valos R-R mximos de cada perodo inspiratorio, dividido
por la suma de los intervalos R-R mnimos de cada perodo
respiratorio se denomina ndice R (valores normales: 1,17-
1,20). Los pacientes con disautonomas presentan valores in-
feriores a 1,16.
Maniobra de Valsalva. Con el paciente en posicin de anti-
Trendelenburg y, tras una inspiracin normal, se le solicita
que sople durante 15 seg manteniendo una presin compro-
bada manomtricamente de 40 mmHg. Durante la maniobra
y en los 30 seg posteriores debe efectuarse un registro conti-
nuo de ECG. El ndice de Valsalva (ndice V) se calcula divi-
diendo el espacio R-R mximo post-Valsalva por el R-R mni-
mo durante la maniobra. Los valores normales del ndice V
varan entre 1,26 y 1,34 en los varones y 1,12 y 1,19 en las mu-
jeres. Los valores inferiores a 1,26 y 1,12 se consideran pato-
lgicos.
Variaciones del intervalo R-R inducidas por el ortostatismo
activo. Con el paciente en decbito, se practica un registro
de ECG durante 30 seg y luego se le solicita que se incorpore.
Mientras efecta la maniobra de incorporacin y durante
60 seg ms se contina realizando el registro electrocardio-
grfico. La relacin 30:15 se calcula dividiendo el mximo in-
tervalo R-R alrededor del latido 30 y el mnimo intervalo del
latido 15. Un ndice inferior a 0,90 indica la existencia de una
taquicardizacin ortosttica normal.
Otras pruebas de estudio de las reacciones vasomotoras.
Una de las ms conocidas es la prueba de inmersin de las
manos en agua fra. La introduccin de las manos del pa-
ciente en un recipiente de agua a temperatura de 0 C (agua
con hielo) durante 60 seg provoca una vasoconstriccin, con
aumento de la presin arterial sistlica de 15-20 mmHg y de
la diastlica de 10-15 mmHg. Se puede tambin determinar
la temperatura cutnea como ndice de la funcin vasomoto-
ra. Cuando una zona de la piel se expone a diferentes est-
mulos, en caso de dilatacin de los vasos cutneos hay un
aumento de la temperatura y en caso de vasoconstriccin,
un descenso. Es una prueba til para determinar reas cut-
neas afectas por una neuropata autnoma, ya que los pa-
cientes afectos de disautonoma presentan resultados que se
apartan de la reaccin orgnica normal.
Pruebas de estudio de la sudacin
Estas pruebas estudian la funcin de las glndulas sudor-
paras que depende de la integridad del sistema simptico.
Una alteracin de la sudacin de un paciente evidencia una
lesin de la va simptica desde el hipotlamo hasta la piel.
La presencia o no de sudacin en un individuo puede poner-
se de manifiesto con la aplicacin sobre la piel de sustancias
colorantes (almidn y yodo) que cambian de tonalidad con
la humedad. La produccin de sudor puede cuantificarse
mediante el peso del sudor absorbido en un papel de filtro de
peso conocido. Tambin puede objetivarse la presencia
de sudacin mediante la medida de la resistencia galvnica de
la piel con un galvanmetro cutneo.
Estudio de la funcin lagrimal
El lagrimeo puede cuantificarse mediante la prueba de
Schirmer, consistente en la colocacin de un papel de filtro
de 25 5 mm en el fondo del saco conjuntival inferior. En
condiciones normales, a los 5 min tienen que observarse
unos 15 mm de papel humedecido. Los valores inferiores a
10 mm indican alteracin de la secrecin lagrimal. No debe
olvidarse que existen otros cuadros de xerostoma en los que
tambin esta prueba es patolgica.
Otras pruebas
Existen pruebas especficas para comprobar alteraciones
en la motilidad gastrointestinal, la vejiga urinaria y la funcin
sexual. La funcin esofgica se explora mediante esofagome-
tra y estudio de las ondas esofgicas espontneas, tras la in-
gesta y la administracin de frmacos colinrgicos. El trac-
to gastrointestinal se estudia mediante la prctica de trnsito
gastrointestinal y un enema opaco. Deben observarse los
tiempos de trnsito y la cantidad de ondas peristlticas. Con
un cistometrograma puede medirse la presin dentro de la
vejiga urinaria antes y despus de la administracin de lqui-
do. La ereccin del pene puede estudiarse por la medida de
los cambios de dimetro durante el sueo.
Exploraciones complementarias en neurologa
En numerosos casos, para poder confirmar la topografa
de la lesin neurolgica y/o intentar establecer su diagnsti-
co etiolgico es necesaria la prctica de algunas exploracio-
nes complementarias.
Examen del lquido cefalorraqudeo
Para poder extraer cierta cantidad de LCR para su anlisis
hay que practicar una puncin hasta llegar al espacio sub-
aracnoideo. Las vas de extraccin del LCR son fundamental-
mente dos: las punciones lumbar y cisternal. A continuacin
se detallan los principales exmenes del LCR:
Medida de la presin
Para determinar la presin del LCR se utiliza un manme-
tro especial adosado a la aguja de puncin y se comprueba
la altura de la columna de LCR. La presin normal en la re-
gin lumbar y en decbito lateral es de 10-20 cmH
2
O. Una
presin superior a 20 cmH
2
O define un sndrome hipertensi-
vo, una inferior a 7 cmH
2
O, un sndrome hipotensivo.
Determinacin de la permeabilidad del espacio subaracnoideo
La permeabilidad de dicho espacio se comprueba me-
diante dos maniobras, la de Queckenstedt y la de compre-
sin abdominal. En la primera, la compresin de una o las
dos yugulares provoca un aumento brusco de la presin
intracraneal e intraspinal, con lo que se produce un incre-
mento de la altura de la columna de lquido. Al dejar de
comprimir, disminuye la altura de la columna. En caso
de permeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el ascen-
so como el descenso se producen con rapidez. En caso de
bloqueo parcial, tales variaciones son ms lentas y faltan del
todo si hay bloqueo total. En la maniobra de compresin ab-
dominal, son comprimidas las venas abdominales en las que
desembocan las intrarraqudeas y se consigue el mismo efec-
to que con la anterior.
Examen fisicoqumico y citolgico
Deben valorarse especialmente las siguientes caracters-
ticas:
Caractersticas fsicas. Bsicamente debe valorarse el as-
pecto del LCR, que normalmente es de agua de roca, pero
en situaciones patolgicas puede adquirir otras tonalidades.
Claro. Propio de las meningitis de lquido claro (meningi-
tis tuberculosa, etc.) y otros procesos patolgicos del SNC
como enfermedades desmielinizantes, tumores, poliomieli-
tis, etc.
Xantocrmico. Esta tonalidad del LCR se debe a una altera-
cin de la hemoglobina e indica la existencia de una hemo-
rragia previa. Tambin puede observarse en casos de icteri-
cia o de bloqueo medular.
Turbio. Indica generalmente una meningitis purulenta.
Hemorrgico. El hallazgo de un LCR hemorrgico traduce
una hemorragia del SNC (hemorragia subaracnoidea o he-
matoma cerebral abierto al espacio subaracnoideo), una vez
NEUROLOGA
1346
descartado que la sangre sea debida al traumatismo de la
puncin (aclaramiento del LCR a medida que fluye por
la aguja y coagulacin espontnea del lquido en el tubo).
Caractersticas qumicas. Glucorraquia. Los valores de glu-
cosa normales en el LCR oscilan entre 50 y 80 mg/100 mL,
aproximadamente la mitad de las cifras de glucemia. En
caso de hipoglucemia o meningitis purulenta o fmica suele
observarse hipoglucorraquia y en los casos de diabetes o me-
ningitis vricas, hiperglucorraquias.
Proteinorraquia. Los valores de protenas normales en el
LCR varan entre 15 y 30 mg/100 mL, de las cuales el 70%
es albmina y el resto corresponde a globulinas. Un aumen-
to ligero de las protenas es inespecfico, ya que la mayora
de procesos que afectan al SNC pueden elevar las pro-
tenas. Pueden observarse hiperproteinorraquias notables
(200 mg/100 mL) en meningitis supuradas, tuberculosas o
luticas, hemorragias cerebrales, bloqueos espinales y sn-
drome de Guillain-Barr.
Examen citolgico. Pleocitosis. El nmero normal es de 0 a
8 clulas/L, casi todas ellas linfocitos. En la meningitis
tuberculosa, la encefalitis, la neuroles y los tumores cere-
brales o medulares puede observarse una ligera pleocitosis
(10-30 elementos/L). En enfermedades con una agresin
menngea ms grave, como en las meningitis purulentas y
linfocitarias benignas, se aprecia una pleocitosis ms acen-
tuada (100-500 elementos/L o superior). En caso de hallarse
ms de 50.000 elementos/L debe sospecharse la existencia
de un absceso paramenngeo abierto al espacio subarac-
noideo.
Tipo celular. Adems del nmero de clulas, es importante
valorar el tipo celular. La presencia de neutrfilos debe suge-
rir una meningitis purulenta; los linfocitos orientan hacia una
meningitis tuberculosa, lutica, linfocitaria benigna, leptospi-
rtica o neoplsica; los eosinfilos, a una parasitosis (cisti-
cercosis cerebral) o una enfermedad de Hodgkin, y la pre-
sencia de blastos o clulas atpicas, a una etiologa
neoplsica del proceso.
Otros exmenes. En funcin de las manifestaciones clnicas
del paciente y de la sospecha diagnstica, pueden realizarse
otros exmenes del LCR que en mltiples ocasiones permi-
ten establecer el diagnstico etiolgico del proceso. En los
casos de sospecha de una meningitis infecciosa, el diagnsti-
co se lleva a cabo por el resultado de los exmenes bacterio-
lgicos y serolgicos. La tincin de Gram est particularmen-
te indicada para el estudio de un sndrome menngeo con
LCR purulento y puede orientar el diagnstico en ms del
80% de las meningitis supuradas. La tincin de Ziehl-Neelsen,
aunque raras veces resulta positiva en la meningitis tubercu-
losa, debe practicarse en todos los casos de meningitis de l-
quido claro. La tincin de tinta china debe practicarse en los
casos de meningitis fngica. Resulta positiva entre el 30 y el
50% de los casos de meningitis criptoccica. Los cultivos en
medios ordinarios y especiales (Sabouraud, Lwenstein) son
de gran utilidad en la confirmacin diagnstica de las me-
ningitis infecciosas. Finalmente, el examen en campo oscuro
para observacin de espiroquetas puede resultar de utilidad
en el diagnstico de la neuroles, al igual que las pruebas de
VDRL y FTA del LCR, cuyas positividades definen una neuro-
les en actividad. En la actualidad existen pruebas serolgi-
cas de diagnstico rpido que en ocasiones permiten efec-
tuar el diagnstico etiolgico del proceso. As, resultan tiles
las pruebas de contrainmunoelectroforesis para estudio de
la meningitis neumoccica y por Haemophilus influenzae, la
aglutinacin para el Cryptococcus neoformans y la aglutina-
cin con partculas de ltex para la meningitis tuberculosa.
La determinacin de los cloruros en el LCR resulta de poca
utilidad prctica en la clnica diaria, aunque clsicamente se
seala que en la meningitis tuberculosa es donde ms des-
ciende la cifra de cloruros del LCR (<100 mEq/L). Algunos
autores han sealado que los valores altos de la enzima ade-
nosindesaminasa (ADA) sugeriran una meningitis tuberculo-
sa. El examen del citocentrifugado del LCR resulta de gran uti-
lidad en el diagnstico de las leptomeningitis carcinomatosa
y linfomatosa, y se exige un mnimo de cinco estudios negati-
vos para descartar estas afecciones.
La prctica de una puncin lumbar ser obligada siempre
que se sospechen procesos infecciosos, neoplasias de las
meninges, cuadros de polineuropatas agudas, sndromes de
compresin medular o encefalomielitis. Aunque no existe
contraindicacin absoluta para practicar esta tcnica, se des-
criben algunas situaciones que obligan a adoptar ciertas pre-
cauciones como son los casos de hipertensin intracraneal y
trastornos de la coagulacin.
Estudio radiogrfico del crneo y de la columna vertebral
Estudio radiogrfico del crneo
El estudio radiogrfico del crneo puede comprender un
estudio global (radiografa simple posteroanterior, inclinada
y laterolateral, derecha-izquierda e izquierda-derecha) y pro-
yecciones especiales (tomografas frontales y horizontales
del crneo, proyeccin tempororbitaria, transorbitaria sim-
trica, etc.). La radiografa simple de crneo puede ser de
gran rentabilidad dada la facilidad con que puede realizarse.
Durante este examen debe valorarse: a) fracturas y fisuras
seas, particularmente despus de traumatismos craneoen-
ceflicos; b) existencia y situacin de las calcificaciones
intracraneales, tanto fisiolgicas (glndula pineal, hoz del ce-
rebro, plexos coroideos y tienda del cerebelo), como pato-
lgicas (hematomas intracerebrales, abscesos cerebrales, tu-
berculosis, hidatidosis, cisticercosis o facomatosis); c) altera-
ciones de la silla turca, como descalcificacin del suelo y
dorsosellar en casos de hipertensin intracraneal o aumento
de tamao en caso de tumores de la regin sellar; d) altera-
ciones seas sospechosas de existencia de un proceso ex-
pansivo, como las compresiones localizadas o erosiones oca-
sionadas por la invasin de un tumor situado en la superficie
del cerebro (meningiomas) o alteraciones del conducto au-
ditivo interno (neurinoma del acstico); e) impresiones digi-
tiformes, pequeos relieves seos de la tabla interna produci-
das normalmente por las circunvoluciones en la escama del
temporal y en el techo de la rbita, cuya exageracin sugiere
hipertensin intracraneal; f) surcos vasculares, que aparecen
de forma variable y suelen deberse a la arteria menngea me-
dia o sus ramas, cuyas alteraciones sugieren una hiperten-
sin intracraneal y, ms raramente, una hipertrofia de las ve-
llosidades de Pacchioni, y g) malformaciones de la charnela
cervicoccipital (impresin basilar, malformacin del occipi-
tal, odontoides, atlas, etc.).
El estudio radiogrfico craneal est particularmente indi-
cado en los traumatismos craneoenceflicos, en los tumores
de la silla turca y del conducto auditivo externo (neurinoma
del acstico) y en algunos tumores cerebrales (meningiomas
y astrocitomas).
Estudio radiogrfico de la columna vertebral
El inters del estudio radiolgico de la columna vertebral
en neurologa se funda principalmente en las relaciones to-
pogrficas existentes entre el conducto raqudeo, la mdula
espinal y la salida de las races a travs de los agujeros de
conjuncin intervertebrales.
El estudio radiolgico de la columna vertebral debe in-
cluir: a) estudio morfolgico, que comprende una radiogra-
fa anteroposterior de conjunto y localizada, una radiografa
de perfil para examen de cuerpos y discos vertebrales y dos
oblicuas (derecha e izquierda) para estudio de los canales
de conjuncin y articulaciones interapofisarias; b) explora-
cin funcional, en la que deben realizarse placas de colum-
na vertebral en diferentes posiciones para valorar la posible
repercusin funcional de microtraumatismos o compresio-
nes intermitentes sobre el contenido radiculomedular, y
c) medidas de los dimetros del canal raqudeo para la obje-
GENERALIDADES
1347
tivacin de un ensanchamiento que permita sospechar la
existencia de un tumor raqudeo o de una disminucin que
permita el diagnstico de una estenosis del canal raqudeo,
congnita o adquirida.
El estudio radiogrfico del raquis est particularmente in-
dicado en caso de traumatismos para valorar fracturas y
luxaciones, sndromes medulares (transversos, hemimedula-
res o centromedulares), radiculopata, malformaciones seg-
mentarias cervicales (cuello corto, implantacin baja del
cuello, etc.) o crurales (sospecha de espina bfida) y siempre
que se sospeche afectacin vertebral (osteomielitis, metsta-
sis, etc.) con lesiones medulares secundarias.
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) es el mtodo neurorra-
diolgico complementario de mayor utilizacin y ha llegado
a ser el primer examen diagnstico que se realiza despus de
la historia y la exploracin fsica en la mayora de los pacien-
tes con sntomas o signos neurolgicos. Dada la facilidad de
realizacin, la precisin diagnstica y la ausencia de riesgo
ha desplazado totalmente a la neumoencefalografa, la ven-
triculografa y la gammagrafa cerebral y ha reducido enor-
memente el nmero de arteriografas que se realizan. Ade-
ms, la utilizacin de la TC con la inyeccin de metrizamida
al espacio subaracnoideo ha reducido la prctica de las cis-
ternografas isotpicas en el estudio de las alteraciones del
flujo del LCR. Generalmente, la TC se lleva a cabo con con-
traste intravenoso y sin ste, ya que la sustancia de contraste
aumenta los coeficientes de atenuacin de las zonas patol-
gicas y permite su identificacin con mayor precisin.
En la actualidad, la prctica de una TC craneal est indica-
da en el estudio de la mayora de las entidades neurolgicas,
pero no parece tan eficaz en el diagnstico de aneurismas y
alteraciones dinmicas del LCR. Concretamente, la TC cra-
neal est indicada sobre todo en las siguientes situaciones:
Traumatismos craneales. En estos casos, la TC puede resul-
tar til para detectar hematomas (intradurales, epidurales o
subdurales), hemorragias subaracnoideas, zonas de contu-
sin cerebral, hidrocefalia, presencia de aire intracraneal
(neumoencfalo) o cuerpos extraos, y tambin fracturas o
fisuras seas.
Accidentes vasculares cerebrales (AVC) establecidos. La TC
craneal en estos casos debe practicarse de forma obligatoria
siempre que el paciente vaya a ser tratado con anticoagulan-
tes (heparina o dicumarnicos) para descartar con absoluta
seguridad una hemorragia cerebral. Por otra parte, opcional-
mente, puede practicarse ante cualquier AVC agudo, ya que
esta tcnica permite diferenciar con gran precisin los infar-
tos de las hemorragias cerebrales, y tambin resulta muy til
en el diagnstico de las hemorragias subaracnoideas.
Tumores cerebrales. La TC es una tcnica de gran preci-
sin para detectar los tumores enceflicos, definir su locali-
zacin y extensin y orientar si stos son primarios o metast-
sicos. La presencia de imgenes nicas sugiere tumores
primarios y las imgenes mltiples suelen corresponder a
metstasis. Debe valorarse la densidad de la masa tumoral,
que normalmente es hiperdensa, aunque en ocasiones pue-
de ser hipodensa. Esta densidad aumenta de manera anor-
mal con la administracin de contraste, sobre todo en los tu-
mores metastsicos. Otros hallazgos que deben valorarse son
la presencia o no de calcificaciones (gliomas), edema perile-
sional, ms frecuente en glioblastomas o tumores metastsi-
cos, efecto de masa y compresin de estructuras vecinas
(glioblastomas), y lesiones seas acompaantes (meningio-
mas).
Exploracin posquirrgica. En los pacientes postoperados,
la TC permite detectar precozmente las complicaciones de la
ciruga (hemorragia, edema, hidrocefalia, etc.) y sirve como
referencia para comparar con controles posteriores.
Hidrocefalia. La TC permite efectuar el diagnstico de hi-
drocefalia al mostrar la dilatacin ventricular y la oblitera-
cin de los surcos cerebrales. Asimismo, aporta datos sobre
su etiologa. As, en las hidrocefalias obstructivas, la TC pue-
de detectar el nivel de la obstruccin y su causa (quistes, tu-
mores, etc.). Por otra parte, la TC unida a la administracin
intratecal de metrizamida permite un estudio del flujo del
LCR, fundamental en el diagnstico de las hidrocefalias nor-
motensivas.
Enfermedades demenciantes. En los casos de demencia, la
TC puede detectar atrofia cerebral y contribuir a descartar al-
gunas causas de demencia reversibles (tumores, hematomas,
abscesos, hidrocefalia normotensiva). Asimismo, la TC pue-
de ser de gran ayuda para efectuar el diagnstico de enfer-
medades como la demencia multiinfrtica o la corea de
Huntington.
Enfermedades inflamatorias intracraneales. Aunque no pa-
tognomnicas, las imgenes que la TC ofrece en estas situa-
ciones pueden ser de gran ayuda diagnstica. Las enferme-
dades desmielinizantes dan imgenes difusas e hipodensas.
Los abscesos cerebrales ocasionan imgenes parenquimato-
sas con efecto de masa y un anillo circundante que capta
gran cantidad de contraste en el espacio subaracnoideo. Los
empiemas subdurales se presentan como colecciones extra-
cerebrales, con efecto de masa y anillo grueso alrededor,
con captacin de gran cantidad de contraste. La encefalitis
herptica determina reas de baja densidad con edema peri-
lesional junto a pequeas zonas aisladas de hemorragia loca-
lizadas en la parte inferior de los lbulos frontal y temporal.
Tomografa computarizada espinal
En los ltimos aos, el progreso en la tcnica de la TC ha
permitido la obtencin de imgenes de mayor resolucin,
por lo que se ha podido aplicar esta tcnica en el estudio de
las enfermedades de la mdula espinal. En la actualidad se
realizan tres tipos de exploraciones:
TC medular simple. Se procesa igual que la TC craneal.
Esta exploracin permite valorar vrtebras, conducto y con-
tenido.
TC tras perfusin intravenosa de contraste. Explora la pre-
sencia de lesiones vertebrales o intrarraqudeas hipervascula-
rizadas (tumor hipervascularizado y malformacin vascular).
Mielografa computarizada con metrizamida. Se inyecta
metrizamida en el espacio subaracnoideo por va lumbar o
cisternal y se realiza un estudio tomogrfico de la migracin
de metrizamida. Esta exploracin permite el estudio de los
bloqueos espinales y de las enfermedades medulares y radi-
culares (vase Mielografa).
La TC medular es una exploracin obligada en el estudio
de tumores espinales, hematomielias, siringomielias y absce-
sos epidurales y subdurales, y su aplicacin es optativa en el
estudio de hernias discales, valoraciones del tamao del ca-
nal vertebral (sndrome del canal estrecho, compresiones
medulares, sndromes de la cola de caballo) y en la diferen-
ciacin entre lesiones intraespinales y extraespinales.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es una exploracin que se
basa en la capacidad de algunos ncleos atmicos para ab-
sorber energa de radiofrecuencia cuando son sometidos al
efecto de un campo magntico. Permite la obtencin de im-
genes tomogrficas y un anlisis espectromtrico in vivo. Las
tcnicas tomogrficas de la RM han superado la fase experi-
mental y han demostrado su utilidad clnica al poder realizar
cortes tomogrficos de 1-3 mm de grosor en las tres dimen-
siones del espacio, al contrario de la TC, cuyos cortes son de
10 mm y slo en dos dimensiones. Esto ha permitido una me-
jor calidad de imagen y un estudio de alta resolucin de los
distintos rganos de la economa. Otras ventajas de la RM so-
bre la TC es que no utiliza radiaciones ionizantes y que los
vasos sanguneos pueden visualizarse directamente sin nece-
sidad de contraste. Posee los inconvenientes del largo tiem-
po requerido para la obtencin de las imgenes y el alto cos-
te de la exploracin. Adems, existe el problema de tener
NEUROLOGA
1348
que excluir a los pacientes portadores de marcapasos, clips
de aneurismas y otros objetos extraos intracorpreos.
La RM es ms sensible que la TC en la demostracin de los
accidentes vasculares agudos, particularmente los infartos is-
qumicos del tronco cerebral o el cerebelo. Durante las pri-
meras 24 h es capaz de identificar el 82% de las lesiones is-
qumicas, en comparacin con el 58% de la TC, aunque
para ser fiable es necesario que hayan transcurrido ms de
8 h desde el accidente. La administracin de gadolinio per-
mite destacar las caractersticas de los infartos cerebrales.
Transcurridas 48 h, la RM y la TC son igualmente eficaces en
la deteccin de infartos de los hemisferios cerebrales, pero la
RM sigue siendo una tcnica ms sensible para detectar las
lesiones del tronco y del cerebelo. Para la deteccin de he-
morragias, la tcnica de eleccin debe ser la TC.
En las neoplasias, la RM con gadolinio es la tcnica de
eleccin en el diagnstico de los tumores intracraneales: pri-
marios, metastsicos, intracerebrales y extracerebrales. La
RM es ms sensible que la TC con doble dosis de contraste
en el diagnstico de las metstasis y los tumores de la fosa
posterior. Asimismo, la RM es ms adecuada para detectar
los tumores extracerebrales, como meningiomas, neurinoma
del acstico y otros tumores del ngulo pontocerebeloso,
adenomas pituitarios y otros tumores sellares. En la esclerosis
mltiple, la RM constituye en la actualidad uno de los princi-
pales elementos para su diagnstico. Las lesiones de la mieli-
na aparecen brillantes e hiperdensas tanto en la sustancia
blanca cerebral como en la mdula espinal. Adems, las le-
siones activas o placas agudas captan gadolinio. En las infec-
ciones, la RM es la tcnica de eleccin en el diagnstico pre-
coz de las encefalitis por herpes simple. En el SIDA, la RM
resulta de gran utilidad en el diagnstico de toxoplasmosis,
linfoma, leucoencefalopata multifocal progresiva y otras en-
cefalitis vricas. En la epilepsia, la RM permite excluir los ca-
sos secundarios a alteraciones estructurales y es muy til en
el estudio de los pacientes con epilepsia parcial idioptica al
permitir localizar con precisin el foco epilptico.
Respecto a la columna vertebral y la mdula espinal, la
RM ha permitido prcticamente la desaparicin de la mielo-
grafa. En la actualidad es la tcnica diagnstica de eleccin
en los casos de siringomielia, procesos inflamatorios o des-
mielinizantes, tumores, infartos, abscesos epidurales, malfor-
maciones espinales y estenosis del canal vertebral. Por otra
parte, la RM tiene la misma sensibilidad que la TC y la mielo-
grafa en el estudio de hernias discales lumbares o cervi-
cales.
Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) es un mto-
do experimental de exploracin neurorradiolgica, que muy
probablemente tendr aplicacin en la prctica clnica.
Esta tcnica se basa en la medicin local de las concentra-
ciones de emisin de positrones del cerebro despus de la
administracin de un radioistopo emisor de positrones
como el oxgeno o la F18-2-desoxiglucosa. La determinacin
de la cantidad de positrones emitidos permite reconstruir
imgenes tridimensionales sobre la distribucin del istopo
en el cerebro, con una resolucin de casi 1 cm. La utiliza-
cin de O
2
, CO
2
o F18-2-desoxiglucosa convenientemente tra-
tados permite, asimismo, medir la captacin de oxgeno ce-
rebral, el flujo sanguneo y la utilizacin de glucosa. Hasta la
actualidad, la PET ha demostrado ser til en el estudio de los
pacientes con enfermedad cerebrovascular, epilepsia y co-
rea de Huntington. En los pacientes con AVC, la PET puede
distinguir las zonas enceflicas viables de las no viables e
identifica las zonas isqumicas recientes con mayor preci-
sin y rapidez que la TC y la RM.
Tomografa computarizada de emisin de fotn nico
Esta tcnica, tambin denominada SPECT, permite recons-
truir las imgenes del cerebro a partir de los fotones emitidos
por un radioistopo introducido en el organismo por inyec-
cin o inhalacin. Principalmente se utiliza para la obten-
cin de imgenes representativas de la perfusin cerebral.
Los trazadores ms utilizados son el
99
Tc-hexametil-propilen-
aminoxima y el
123
I-anfetamina. Estos trazadores son altamen-
te lipoflicos y atraviesan fcilmente la barrera hematoence-
flica. Se trata de una tcnica ms sencilla y econmica que
la PET, pero tiene el problema de que las estimaciones del
metabolismo cerebral a partir del flujo sanguneo pueden re-
sultar engaosas cuando no hay acoplamiento entre flujo y
metabolismo, como ocurre en los AVC.
La SPECT resulta til en el estudio de enfermedades que
cursan con anomalas del flujo sanguneo cerebral, aparte de
los AVC, aunque siempre se aconseja la prctica junto con
otras tcnicas de neuroimagen como la TC y la RM. Dado el
acoplamiento entre metabolismo y flujo sanguneo, la SPECT
permite obtener informacin indirecta acerca del metabolis-
mo cerebral en procesos como: demencia, epilepsia, esqui-
zofrenia, traumatismos craneales, enfermedad de Hunting-
ton, parkinsonismos y otros. Asimismo, esta tcnica permite
estudiar la distribucin, densidad y ocupacin de receptores
del SNC, principalmente los dopaminrgicos D
2
, de gran utili-
dad para diferenciar los enfermos parkinsonianos que res-
pondern a la L-DOPA y para predecir la respuesta teraputi-
ca a los neurolpticos de los pacientes esquizofrnicos. Con
201
Tl como trazador, es posible diferenciar entre radionecro-
sis y recidiva tumoral en pacientes intervenidos de neopla-
sias cerebrales.
Arteriografa cerebral
La arteriografa cerebral es una exploracin neurorradiol-
gica que permite la exploracin del rbol vascular cerebral
mediante la inyeccin de contraste en el sistema sanguneo.
Pueden explorarse dos territorios, el carotdeo y el vertebral.
Aunque la aparicin de la TC craneal ha reducido el n-
mero de indicaciones de la arteriografa cerebral, todava es
obligada su prctica en: a) aneurismas y malformaciones
arteriovenosas (fstulas arteriovenosas congnitas, angiorreti-
culomas, hemangioblastomas, angiomas cavernosos, etc.);
b) tumores cerebrales en los que pueda estar indicada una
intervencin quirrgica, y c) accidentes isqumicos cerebra-
les (transitorios, acuminados o repetidos) cuya causa pueda
tratarse mediante ciruga (estenosis carotdeas bajas, placas
de ateroma ulceradas, etc.). Tambin puede ser til, aunque
su indicacin es optativa, en el estudio diagnstico de lesio-
nes traumticas intracraneales (contusiones, hematomas,
etc.) y lesiones arteriales oclusivas (accidentes isqumicos
establecidos).
Arteriografa medular
Esta tcnica permite el estudio de la estructura vascular
medular y puede utilizarse de forma optativa en el estudio de
los procesos vasculares medulares, sobre todo los cuadros
de claudicacin medular, las malformaciones vasculares
(angiomas cirsoides, aneurismas, etc.) y los tumores medula-
res que puedan tratarse mediante ciruga.
Angiografa digital intravenosa de sustraccin
Esta tcnica permite la visualizacin de los vasos sangu-
neos, arterias y venas, con una nitidez de imagen semejante
a la arteriografa. La base terica de la angiografa digital in-
travenosa de sustraccin (DIVAS) consiste en la anulacin
de las imgenes idnticas y de signo contrario (positivo-nega-
tivo radiogrfico) cuando se superponen. De este modo se
logra la desaparicin de las estructuras seas y la obtencin
de la imagen vascular ms ntida y clara. Es condicin indis-
pensable que el paciente permanezca inmvil durante la ex-
ploracin.
En la actualidad se pueden realizar dos tipos de DIVAS, la
venosa y la arterial. La DIVAS venosa permite visualizar los
GENERALIDADES
1349
vasos despus de la inyeccin del contraste positivo en una
vena perifrica. Se utiliza para el estudio de la aorta y los va-
sos suprarticos, pero no para los vasos craneales, ya que
una cierta falta de nitidez de las imgenes impide la valora-
cin de los vasos de pequeo tamao. Estas limitaciones se
han subsanado con la aplicacin de la DIVAS arterial, que
permite una gran nitidez de imagen, pero, al igual que la ar-
teriografa convencional, exige la puncin de la arteria o el
cateterismo de los troncos suprarticos. No obstante, esta
tcnica presenta ciertas ventajas sobre la arteriografa con-
vencional, ya que se realiza en menos tiempo, necesita me-
nos proyecciones y utiliza menor cantidad de contraste. En
el momento actual, las indicaciones de la DIVAS arterial son
las mismas que las de la arteriografa convencional.
Pruebas neurovasculares no invasivas
Durante los ltimos aos se han desarrollado numerosos
mtodos no invasivos de estudio de la afeccin carotdea. B-
sicamente, estas pruebas pueden dividirse en directas e indi-
rectas. Las pruebas directas estudian los cambios anatmicos
y fisiolgicos hasta la bifurcacin artica e incluyen la fono-
angiografa carotdea, la ecografa modo B, la ecografa con
Doppler (eco-Doppler) y la DIVAS. Las pruebas indirectas
pueden dar informacin sobre las alteraciones hemodinmi-
cas del tramo arterial carotdeo y la arterias ceflicas e inclu-
yen la oftalmodinamometra, la oculopletismografa y la eco-
grafa direccional con Doppler de los vasos periorbitarios.
Las pruebas no invasivas de estudio de las lesiones carot-
deas resultan poco tiles, ya que no detectan las placas ulce-
radas no estenticas y no pueden distinguir las estenosis ca-
rotdeas graves de las completas, dato este ltimo de gran
importancia porque en los vasos ocluidos no est indicada la
endarterectoma teraputica. De todas ellas, la ms til es
la ecografa con Doppler (Doppler transcraneal), que permi-
te medir el flujo sanguneo de las grandes arterias intracranea-
les. Esta tcnica ha demostrado su eficacia clnica en la de-
teccin de estenosis graves (superior al 65%) en las arterias
intracraneales mayores, en la valoracin de los patrones y de
la extensin de la circulacin colateral en pacientes con es-
tenosis u oclusiones de estas arterias, en la deteccin de mal-
formaciones arteriovenosas y en la evaluacin de la vaso-
constriccin de las arterias cerebrales de cualquier etiologa,
principalmente despus de una hemorragia subaracnoidea.
Las principales indicaciones de las pruebas no invasivas son
el diagnstico de pacientes en los que est contraindicada la
arteriografa o la ciruga y en el estudio de los soplos carot-
deos asintomticos, en los que la prctica de la arteriografa
debera realizarse en funcin de los resultados de las prue-
bas no invasivas.
Gammagrafa cerebral
La gammagrafa cerebral es una prueba isotpica que se
basa en la capacidad de algunos radioistopos para acumu-
larse o localizarse en las zonas cerebrales con alteraciones
estructurales. Ello se debe a que estas lesiones cerebrales
rompen la barrera hematoenceflica y permiten la entrada
del radioistopo. No existe indicacin obligatoria alguna de
la gammagrafa cerebral y slo tendra una indicacin optati-
va en el estudio de los tumores cerebrales y, en particular, de
los meningiomas, tumores que presentan unas caractersticas
gammagrficas especiales, y en las neoplasias del vrtice ce-
rebral, que en ocasiones no se detectan con la TC. En ausen-
cia de TC o RM, la gammagrafa cerebral puede ser una prue-
ba til en el estudio de los tumores cerebrales, AVC y masas
inflamatorias.
Cisternografa isotpica
Esta prueba permite el estudio del flujo y la distribucin
anatmica del LCR. La tcnica consiste en la inyeccin de
un trazador [albmina marcada con yodo radiactivo (RISA)
o cido dietilenotriaminopentactico (DTAP) marcado con
indio-111] en el espacio subaracnoideo y posterior compro-
bacin de su difusin a cisternas basales y espacio subarac-
noideo cerebral, mediante la obtencin de imgenes seria-
das. Durante este estudio deben valorarse los retrasos de la
migracin y absorcin del trazador y la captacin o no de ac-
tividad ventricular. Su realizacin es obligada en la hidroce-
falia normotensiva, ya que ofrece un patrn caracterstico,
con una reduccin del aclaramiento del trazador y una acti-
vidad ventricular persistente. Con todo, la TC con la inyec-
cin intratecal de metrizamida y la prueba de perfusin sali-
na han reducido la prctica de esta exploracin en el
estudio de dicha enfermedad. Tambin es de gran utilidad,
aunque su indicacin es optativa, en el estudio de las hidro-
cefalias, obstructivas o no, los bloqueos espinales y el estu-
dio de la funcionalidad de los shunts ventriculares.
Mielografa
Es un mtodo neurorradiolgico que permite la visualiza-
cin de las estructuras del canal raqudeo mediante la intro-
duccin de un medio de contraste en el espacio subaracnoi-
deo, balanceo del paciente y obtencin de diferentes placas
radiogrficas. Puede utilizarse gas o contrastes positivos, re-
absorbibles (metrizamida) o no (lipiodol).
Aunque la prctica de mielografas con metrizamida ha
eliminado los cuadros de aracnoiditis secundarias a contras-
tes no hidrosolubles, la introduccin de la RM ha determina-
do prcticamente su desaparicin como tcnica diagnstica.
En ausencia de RM, la mielografa es til en el estudio de los
procesos compresivos de la mdula o las races, en el estre-
chamiento del canal vertebral y en los sndromes malformati-
vos de la mdula.
Electroencefalograma
Las alteraciones del EEG son relativamente inespecficas,
por lo que esta exploracin ha sido desplazada por otras tc-
nicas de neuroimagen (TC, RM, etc.) en el estudio de la ma-
yora de las afecciones del SNC, excepto en el caso de las
epilepsias, en las que el EEG constituye la exploracin bsi-
ca. La principal indicacin del EEG es, pues, el estudio de los
pacientes con epilepsia o con sospecha de sta. Casi todos
los pacientes afectos de epilepsia presentan descargas de
puntas, ondas o puntas-ondas de mayor o menor duracin
que destacan sobre el resto del trazado y pueden ser loca-
lizadas o generalizadas segn el punto de partida de la des-
carga. Cuando el EEG se practica fuera de la crisis y para
aumentar la sensibilidad del estudio pueden realizarse ma-
niobras especiales, como hiperventilacin durante 3 min, es-
timulacin luminosa intermitente o la prctica del trazado
durante el sueo y al despertar. A pesar de esto debe recono-
cerse que el 10-15% de los pacientes epilpticos tienen un
trazado electroencefalogrfico normal durante las intercrisis.
Es obligado, asimismo, el estudio del EEG en el diagnsti-
co y seguimiento de los pacientes en coma. La observacin
de un enlentecimiento del trazado puede sugerir sufrimiento
neuronal y demuestra la organicidad del coma. Adems, la
aparicin de determinadas ondas electroencefalogrficas
puede orientar sobre la etiologa del proceso, como es el
caso de la encefalopata heptica, la intoxicacin barbitri-
ca, la panencefalitis esclerosante subaguda y la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob. Tambin resulta muy til el EEG en el
diagnstico de muerte cerebral. La presencia de un trazado
plano indica que la actividad elctrica cerebral es inferior a
2 mV o est ausente. Aunque estos signos pueden hallarse
excepcionalmente en casos de intoxicacin barbitrica, is-
quemia o hipotermia reversibles, la persistencia de un traza-
do plano durante ms de 6 h indica lesin cerebral irreversi-
ble y puede considerarse al paciente en muerte cerebral.
El EEG tambin es de utilidad en el estudio de algunas en-
fermedades cerebrales, aunque su indicacin debe conside-
rarse como optativa. En ms del 90% de los casos de tumor,
NEUROLOGA
1350
absceso o hematoma cerebral se observan ondas delta de
forma focal o localizada. Tambin puede ser til como prue-
ba adicional en el estudio de los pacientes con enfermedad
cerebrovascular, traumatismos craneoenceflicos, demencia-
cin, hipoglucemia e hipotiroidismo.
Potenciales evocados
Los potenciales evocados de tipo visual se estudian me-
diante la estimulacin elctrica de ambas retinas y recogien-
do los potenciales positivos en la zona occipital. En circuns-
tancias normales se observa una onda trifsica con un pico
positivo a los 95-115 mseg de latencia (p100). Se exploran
ambos ojos independientemente y se mide el tiempo de la-
tencia, la duracin y la amplitud de la respuesta. Es una tc-
nica muy sensible para detectar alteraciones desmielinizan-
tes del nervio ptico, como ocurre en la esclerosis mltiple,
compresiones del nervio y neuropatas txicas o metab-
licas.
Para realizar el estudio de los potenciales evocados de tipo
auditivo se produce un estmulo en forma de clic y se reco-
gen los potenciales positivos en el vrtice cerebral. Estos po-
tenciales se registran como 7 ondas dentro de los primeros
10 mseg despus de aplicar el estmulo. El primer potencial
est generado por el nervio auditivo, y las siguientes ondas
identifican diferentes pasos del estmulo auditivo desde el
nervio a los ncleos auditivos. Se altera en caso de lesiones
desmielinizantes, destructivas o compresivas de las vas audi-
tivas del tronco cerebral, por lo que es til en el estudio de
esclerosis mltiple, lesiones vasculares, mielinlisis centro-
pontina y neurinoma del acstico, trastornos en los que es-
tn siempre alterados. Tambin son tiles para objetivar las
prdidas auditivas.
Para el estudio de los potenciales evocados de tipo somato-
sensitivo se estimulan elctricamente los nervios mediano o
citico poplteo externo y se recoge el potencial evocado en
columna vertebral o cuero cabelludo. Es una tcnica que
permite medir la velocidad de conduccin de los estmulos a
travs de los cordones posteriores medulares, por lo que es
til en el estudio de las lesiones desmielinizantes, nutriciona-
les, compresivas o destructivas que alteren las vas sensitivas
de mdula espinal, tronco cerebral, tlamo y corteza. Una de
sus principales indicaciones es que permite el estudio objeti-
vo de la sensibilidad de los pacientes y tambin resulta til
para estudiar a los enfermos comatosos y valorar las lesiones
neuronales durante las intervenciones de neurociruga.
Estudio electrofisiolgico neuromuscular
Este estudio incluye el electromiograma, la neurografa
(velocidad de conduccin sensitiva y motora), la reflexolo-
ga (reflejo H y onda F) y las pruebas especiales como la esti-
mulacin repetitiva a baja y alta frecuencia y el electromio-
grama de deteccin bajo compresin isqumica.
Mediante el electromiograma (EMG) es posible definir dos
patrones, mioptico y neuroptico, cuyas principales ca-
ractersticas se detallan en la tabla 12.5. En caso de desnerva-
cin, cuando el msculo se halla en reposo se pueden obser-
var potenciales espontneos anormales, como las fibrilacio-
nes y las fasciculaciones. Las fibrilaciones representan con-
tracciones de fibras musculares aisladas que provienen de la
contraccin de las fibras musculares desnervadas y que se
excitan al contacto con sustancias colinrgicas circulantes a
las que se han hecho extremadamente sensibles. Las fascicu-
laciones representan contracciones espontneas de los mscu-
los correspondientes a una unidad motora, grupo de fibras
musculares inervadas por una misma fibra nerviosa. Estas
contracciones pueden llegar a verse como serpenteos bajo la
piel. En el EMG, las fasciculaciones aparecen como ondas de
amplitud y duracin superiores a las de las fibrilaciones. Ge-
neralmente se deben a irritacin o desnervacin de las uni-
dades motoras por lesin de la motoneurona del asta ante-
rior medular, como se observa en la esclerosis lateral
amiotrfica y la atrofia muscular espinal progresiva. En las
enfermedades musculares como las distrofias, la destruccin
de algunas fibras reduce el nmero de fibras de la unidad
motora, por lo que los potenciales de unidad motora (PUM)
presentan una duracin acortada y una amplitud disminuida
junto a gran polifasia (PUM con ms de cuatro fases). En los
casos de desnervacin y posterior reinervacin, el nmero
de fibras musculares inervadas por una misma fibra nerviosa
est muy aumentado, por lo que en el EMG se aprecian PUM
de mayor duracin y amplitud, y tambin gran polifasia.
La prctica del EMG es obligada en el estudio de pacientes
afectos de una posible miopata y para la valoracin de los
temblores, ya que puede precisar su frecuencia y caractersti-
cas.
El estudio neurogrfico resulta de gran utilidad para anali-
zar las alteraciones del nervio perifrico y poder discernir si
la lesin es principalmente axonal o mielnica. Los nervios
que se han de estudiar dependen de la sintomatologa clni-
ca, pero las reas ms comnmente estudiadas son el VII
par, las fibras del plexo braquial, y los nervios mediano, cubi-
tal, radial, citico, poplteo externo o peroneo, citico popl-
teo interno, tibial posterior y sural.
Mediante el anlisis de los potenciales evocados y la velo-
cidad de conduccin nerviosa puede precisarse si la lesin
del nervio perifrico es axonal (potenciales evocados de
baja amplitud y velocidad de conduccin disminuida de for-
ma proporcional a la reduccin de dicha amplitud) o miel-
nica (potenciales evocados de amplitud normal y velocidad
de conduccin muy disminuida). Su prctica es obligada en
el estudio de la topografa de las lesiones del nervio perifri-
co, ya que permite precisar si la lesin es medular, radicular,
troncular, plexular o del trayecto del nervio perifrico. Asi-
mismo, es obligada su utilizacin en el estudio de las polirra-
diculoneuritis para delimitar si la lesin es mielnica, axonal
o neuronal.
Tambin resulta til para localizar reas concretas de le-
sin de los nervios perifricos como ocurre en las neuropa-
tas por atrapamiento, por ejemplo, el sndrome del tnel car-
piano. Otras pruebas electrofisiolgicas neuromusculares de
utilidad en la prctica clnica son el estudio del reflejo H y
onda F, la prueba de estmulo-deteccin de baja y alta fre-
cuencia y la realizacin del EMG bajo compresin isqu-
mica.
GENERALIDADES
1351
TABLA 12.5. Principales caractersticas electrofisiolgicas de los patrones mioptico y neuroptico
Caractersticas electrofisiolgicas Neuropata Miopata
Reposo Fibrilacin, ondas lentas Silencio elctrico o algn
o fasciculacin elemento de fibrilacin
Actividad aislada de unidades Duracin Aumentada Acortada
motoras (PUM) Amplitud Aumentada Disminuida
Polifasia Aumentada Aumentada
Patrn de mximo esfuerzo Interferencia Disminuida Aumentada
Amplitud media Normal o aumentada Disminuida
Neurografa Velocidad de conduccin Normal o disminuida Normal
Neurografa motora Amplitud del potencial evocado Normal o disminuida Normal o disminuida
PUM: potenciales de unidad motora.
Biopsia muscular
La obtencin de tejido muscular puede realizarse mediante
biopsias quirrgicas a cielo abierto o con ayuda de agujas de
puncin especiales como la aguja de Bergstrm. El mscu-
lo que se ha de biopsiar debe escogerse en funcin de los
hallazgos clnicos y electromiogrficos; en general se efecta
la biopsia de los msculos de las cinturas escapular (deltoi-
des o bceps braquial) o pelviana (vasto lateral o recto ante-
rior del cudriceps) para estudio de miopatas, y del tibial an-
terior o del gastrocnemio en las neuropatas, ya que en el
mismo acto operatorio puede obtenerse tambin una mues-
tra histolgica del nervio sural. La principal indicacin de la
biopsia muscular es el estudio de cualquier tipo de miopata
sospechada por la clnica o la exploracin electrofisiolgica
muscular. Puede realizarse, asimismo, en circunstancias es-
peciales, como en el caso de pacientes con enfermedades
por depsito (glucogenosis), vasculitis (panarteritis nudosa)
o granulomatosis (sarcoidosis).
Biopsia de nervio perifrico
Dado que el tejido nervioso no se regenera, la obtencin
de una muestra de un nervio de un paciente implica la apari-
cin de un dficit nervioso determinado. Para minimizar este
problema, la biopsia suele llevarse a cabo en los nervios su-
ral o radial superficial, que son nervios sensitivos de un tama-
o suficiente para permitir su estudio. Slo sera obligada la
prctica de una biopsia de nervio perifrico cuando se sos-
pecha neuritis o polineuritis de etiologa tratable como es el
caso de las vasculitis, sarcoidosis o lepra. De forma optativa,
la biopsia de nervio perifrico puede ser de utilidad diagns-
tica o pronstica en los siguientes casos: a) para diferenciar
entre neuropata axonal y desmielinizante; b) para demostra-
cin de infiltracin nerviosa por mieloma, carcinoma o ami-
loidosis, y c) para el estudio de neuropatas hipertrficas
congnitas, leucodistrofias y enfermedades por depsito de
lpidos.
Biopsia cerebral
Dada la agresividad de la tcnica de obtencin de las
muestras de tejido cerebral, slo debe practicarse en los ca-
sos de sospecha de enfermedad potencialmente curable,
transmisible o cuando sea necesario conocer con absoluta
seguridad el diagnstico por necesidades pronsticas y pre-
via autorizacin del propio paciente. Por todo ello, la prcti-
ca de una biopsia cerebral slo es aconsejable en los casos
de estudio de una masa cerebral (tumor, absceso, etc.), sos-
pecha de afectacin del SNC por enfermedad de Whipple y
en las encefalitis infecciosas que no pueden ser diagnostica-
das por otros mtodos, como la encefalitis herptica, la leu-
coencefalitis multifocal progresiva, la enfermedad de Creutz-
feldt-Jakob y las encefalitis en pacientes inmunodeprimidos
(encefalitis por toxoplasma, hongos, etc.).
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Cefalalgias
El trmino cefalalgia incluye cualquier molestia dolorosa
localizada en la cabeza, pero en la prctica clnica se habla
de cefalalgias para referirse a las molestias dolorosas en la
bveda craneal. Algunos autores diferencian cefalalgia (do-
lor de cabeza) y cefalea (sensacin de pesadez, tensin o
pinchazos en el crneo). La cefalea es una cefalalgia leve,
pero de mayor duracin.
La cefalalgia es una afeccin muy comn y constituye el
motivo de consulta ms frecuente en neurologa. Ms del
50% de la poblacin general admite haber presentado una
cefalalgia importante en algn momento de su vida, y de s-
tos, el 10-20% consult a un mdico por este motivo.
La clasificacin ms prctica desde un punto de vista cl-
nico distingue las cefalalgias en cuatro grupos (tabla 12.6):
a) cefalalgias intraenceflicas; b) cefalalgias extraencefli-
cas; c) cefalalgias asociadas a enfermedades generales, y d)
cefaleas psicgenas o tensionales. Dentro de las cefalalgias
intraenceflicas se diferencian las cefalalgias vasculares de
las que no lo son. Las cefalalgias vasculares, hemicraneales o
migraosas incluyen la migraa vulgar o comn, la migraa
oftlmica, la migraa acompaada y la cefalalgia acuminada
de Horton. Entre las cefalalgias intraenceflicas hay que con-
siderar las secundarias a tumores, hemorragias o trombosis
cerebrales o meningitis. Las cefalalgias craneales extraencef-
licas incluyen los cuadros secundarios a: a) afecciones ocu-
lares (iritis, coroiditis, panoftalmitis, glaucoma, estrabismo,
astigmatismo); b) afecciones otorrinolaringolgicas (otitis,
mastoiditis, sinusitis, rinitis); c) afecciones de las estructuras
craneocervicales (contusiones, enfermedad de Paget, cervi-
coartrosis, odontalgias), y d) neuralgias craneales (trigmino,
glosofarngeo, pterigopalatina). Adems, existe un gran n-
NEUROLOGA
1352
TABLA 12.6. Clasificacin de las cefalalgias
Cefalalgias de origen intraenceflico
Vasculares
Migraa clsica
Migraa comn
Migraa acompaada
Cefalea acuminada de Horton
No vasculares
Meningitis-encefalitis
Tumores primarios o metastsicos
Abscesos primarios
Hemorragias o trombosis
Pospuncin lumbar
Seudotumor cerebral
Postraumtica
Cefalalgias de origen craneal extraenceflico
Afecciones oculares (iritis, glaucoma, astigmatismo, etc.)
Afecciones otorrinolaringolgicas (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc.)
Cefalalgias de origen seo craneocervical (enfermedad de Paget,
cervicoartrosis, etc.)
Neuralgias (trigmino, glosofarngeo, etc.)
Arteritis
Cefalalgias asociadas a enfermedades generales
Procesos infecciosos
Hipertensin arterial
Insuficiencia respiratoria crnica
Tratamientos con vasodilatadores
Intoxicaciones por monxido de carbono o gas ciudad
Cefaleas psicgenas o tensionales
mero de enfermedades generales en cuyo curso se presentan
cefalalgias. Entre ellas hay que considerar las enfermedades
infecciosas y, especialmente, las de etiologa vrica, la hiper-
tensin, la insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica, la
policitemia vera, las intoxicaciones crnicas por monxido
de carbono, la sobreingesta aguda de alcohol (resaca), la in-
gesta de vasodilatadores (nitritos), etc.
Fisiopatologa. La cefalalgia aparece como resultado de la
inflamacin o distorsin (traccin o compresin) de las es-
tructuras enceflicas sensibles al dolor. Las ms importantes
y de mayor significado en la etiologa de las cefalalgias son:
a) piel, tejido subcutneo, msculos, arterias y periostio del
crneo; b) ojos, odos, senos y cavidad nasal; c) senos veno-
sos intracraneales y sus venas tributarias; d) algunas partes
de la duramadre de la base del crneo y las arterias de la du-
ramadre y la piamadre, y e) trigmino, glosofarngeo, vago y
los tres primeros nervios craneales. La estructura sea, las
partes de la duramadre de la convexidad del crneo, el pa-
rnquima cerebral y los plexos coroideos son insensibles al
dolor. De todo ello se deduce que los mecanismos que pro-
ducen dolor en las cefalalgias son: a) traccin o dilatacin
de las arterias intracraneales o extracraneales; b) traccin o
desplazamiento de las venas intracraneales; c) compresin,
traccin o inflamacin de los nervios craneales o espinales;
d) espasmo de los msculos cervicales, y e) irritacin menn-
gea y aumento de la presin intracraneal.
En las cefalalgias migraosas, el dolor aparece por dilata-
cin de la arteria temporal o sus ramas con edema periarte-
riolar y estimulacin de las estructuras sensibles que rodean
estas arterias. En la arteritis de Horton, las trombosis arteria-
les y la hipertensin arterial, las cefalalgias tienen mecanis-
mos similares. Tambin los dolores provocados por alcohol,
nitritos e insuficiencia respiratoria hipercpnica se deben a
la vasodilatacin cerebral que se produce. Las masas intra-
craneales suelen provocar cefalea por traccin, deformacin
o desplazamiento de los vasos sanguneos intracraneales y,
en las fases finales, por hipertensin intracraneal. La cefalal-
gia secundaria a las meningitis se atribuye a aumento de la
presin intracraneal, dilatacin e inflamacin de los vasos
menngeos e irritacin de las terminaciones nerviosas de las
meninges y races raqudeas. La cefalea pospuncin lumbar
se debe a hipopresin del LCR. Las cefaleas de origen ocu-
lar se localizan en la rbita, la frente o la sien y suelen apare-
cer despus de un trabajo visual prolongado. En la hiperme-
tropa y el astigmatismo, la cefalea se produce por contrac-
cin sostenida de la musculatura extraocular. En las uvetis y
el glaucoma se invoca el aumento de la presin intraocular
como causa de la cefalalgia. En las cefalalgias por infeccio-
nes o bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por
aumento de presin en los senos e irritacin de sus paredes.
Las cefalalgias que acompaan a las alteraciones osteoarti-
culares vertebrales se deben a enfermedades propias de liga-
mentos, msculos o espacios apofisarios.
Diagnstico. Probablemente en ninguna situacin clnica
sea tan importante realizar una anamnesis minuciosa y una
exploracin fsica detallada para poder orientar el diagns-
tico de una cefalalgia o, al menos, dilucidar si se trata de
una afeccin trivial o, por el contrario, el enfermo padece una
enfermedad grave que precise ingreso en un centro hospita-
lario. Al realizar la historia clnica deben valorarse: la forma
de inicio, la edad, los antecedentes familiares y personales,
las caractersticas del dolor y la sintomatologa y enfermeda-
des acompaantes. En un primer momento hay que precisar
si el paciente presenta una cefalea aguda o si se trata de un
enfermo con antecedentes de cefaleas crnicas o recurrentes.
Las cefaleas agudas e intensas en pacientes sin historia pre-
via revisten especial importancia, ya que obligan a descartar
enfermedades graves como una hemorragia subaracnoidea
o un proceso expansivo intracraneal. Las cefaleas crnicas o
recurrentes suelen ser de origen vascular (migraas) o psic-
genas. Respecto a la edad de inicio de las cefalalgias, los pa-
cientes jvenes (10-30 aos) suelen presentar cefaleas de ori-
gen vascular, mientras que las que ocurren en individuos ma-
yores de 60 aos obligan a descartar otros procesos, como
una arteritis de la temporal, una proliferacin cerebral o, in-
cluso, una cefalalgia vascular. Clsicamente, se seala que
las mujeres tienen mayor predisposicin a presentar mi-
graas comunes, mientras que los varones padecen con ma-
yor frecuencia cefaleas acuminadas de Horton. La existencia
de antecedentes familiares de cefalea recurrente orientar
hacia una migraa clsica o comn, ya que stos se hallan
en el 70% de los pacientes que padecen esta enfermedad.
Asimismo, en cuanto a los antecedentes patolgicos, debe
valorarse la existencia de traumatismos previos (cefalea pos-
traumtica), ingesta de anovulatorios (trombosis cerebrales),
medicamentos vasodilatadores, lesiones oculares u otorrino-
laringolgicas o prctica de una puncin lumbar (cefalea
pospuncin lumbar).
A continuacin deben valorarse las caractersticas del do-
lor. En general, el tipo de dolor es de poca ayuda en el diag-
nstico diferencial de las cefalalgias, aunque un dolor pul-
stil har pensar en una cefalea vascular. Los datos de locali-
zacin e irradiacin del dolor, aunque no poseen valor diag-
nstico, pueden ser de gran utilidad clnica. Las cefaleas he-
micraneales sugieren una migraa clsica, aunque, en
ocasiones, una tumoracin cerebral puede presentarse as.
Las cefaleas referidas a la rbita ocular pueden deberse a mi-
graa comn, cefalea acuminada de Horton, neuralgia del
trigmino, sinusitis o glaucoma; las frontales se asocian a
cefaleas psicgenas, arteritis de la temporal o tumores supra-
tentoriales; las temporales se relacionan con problemas ti-
cos y las occipitales aparecen en las hemorragias subarac-
noideas, meningitis, artropata cervical y tumores de la fosa
posterior. Respecto a la duracin del dolor y la evolucin del
cuadro, en las cefaleas por lesiones expansivas intracranea-
les el dolor, paroxstico en su inicio, va aumentando de fre-
cuencia e intensidad hasta hacerse constante. Las cefaleas
vasculares suelen presentarse en brotes, con perodos de in-
tercrisis en los que el paciente se halla asintomtico. En los
casos de masas expansivas intracraneales, la cefalalgia suele
aumentar con la tos, la maniobra de Valsalva y los cambios
de posicin de la cabeza. Asimismo, este dolor suele desper-
tar al paciente por la noche; este dato, aunque tpico, no es
especfico, ya que tambin puede observarse en otras cefa-
lalgias, como la hipertensiva o la cefalea acuminada de Hor-
ton. La cefalea tensional aumenta a lo largo del da y llega a
su mxima expresin por la noche. La migraa clsica y la
comn suelen desaparecer cuando el paciente consigue dor-
mir.
La sintomatologa que acompaa al dolor puede ayudar
en el diagnstico de la enfermedad. As, la presencia de un
aura visual en forma de escotoma centelleante, minutos an-
tes del inicio del cuadro, define a la migraa clsica. El lagri-
meo y la rubicundez facial ipsolateral son diagnsticos de
cefalea acuminada de Horton. Los datos de depresin (in-
somnio, anorexia, tristeza, etc.) revisten gran importancia
para efectuar el diagnstico de cefalea psicgena. La presen-
cia de fiebre obliga a descartar un cuadro de meningitis, en-
cefalitis o arteritis de la temporal y la existencia de focalidad
neurolgica, una lesin expansiva intracraneal, migraa
acompaada o meningoencefalitis. La prdida de agudeza
visual har sospechar una arteritis de la temporal. Asimismo,
existe una amplsima lista de afecciones extraenceflicas
que cursan con cefalalgia ms o menos acusada. Por su fre-
cuencia destacan: procesos infecciosos, generalmente de
etiologa vrica, hipertensin arterial, insuficiencia respirato-
ria crnica, sobre todo hipercpnica, e intoxicaciones por
monxido de carbono o gas ciudad.
Al realizar la exploracin fsica de estos pacientes hay que
valorar especialmente la presin arterial, los signos menn-
geos y la presencia de focalidad neurolgica. La hipertensin
arterial suele asociarse a cefaleas de difcil caracterizacin;
sin embargo, es importante recordar que los cuadros neuro-
lgicos que aumentan la presin intracraneal pueden ocasio-
GENERALIDADES
1353
nar hipertensiones reactivas, por lo que antes de atribuir la
cefalea a la hipertensin arterial, debe valorarse clnicamen-
te al paciente. La presencia de signos menngeos obliga a
descartar una meningitis o una hemorragia subaracnoidea,
aunque en muchas ocasiones este hallazgo se deba a una ar-
tropata cervical subyacente. Como ya se ha sealado, la pre-
sencia de focalidad neurolgica debe sugerir una lesin ex-
pansiva intracraneal, una meningoencefalitis o una migraa
acompaada. Otras maniobras importantes son la ausculta-
cin y la palpacin del crneo. La auscultacin de un soplo
en el crneo debe sugerir una malformacin arteriovenosa.
En la arteritis de Horton es caracterstica la palpacin de
unas arterias temporales engrosadas y sin pulso. En la sinusi-
tis, es tpica la palpacin dolorosa de las reas cutneas ad-
yacentes al seno inflamado.
A continuacin, debe practicarse a todos los pacientes un
examen del fondo del ojo. Este examen, a menudo olvidado
al realizar una exploracin neurolgica, es de gran importan-
cia en el estudio de los pacientes con cefalalgias y su omi-
sin puede llevar a cometer gravsimos errores. Debe buscar-
se con intencin la existencia de papiledema, que sugiere
hipertensin intracraneal (lesin expansiva intracraneal, seu-
dotumor cerebral) o la presencia de hemorragias retinianas
(hipertensin arterial, hemorragia subaracnoidea).
En general, con una anamnesis y una exploracin fsica
adecuadas, el clnico puede formarse una idea sobre la etio-
loga de las cefaleas y rara vez es necesario practicar otras
exploraciones. No obstante, en ocasiones hay que confirmar
las hiptesis diagnsticas con ayuda de exploraciones, como
TC, puncin lumbar u otras. La TC craneal debe practicarse
sin dilacin ante la sospecha de cualquier tipo de lesin ex-
pansiva intracraneal (tumor, absceso o hematoma) o en los
casos de cefaleas agudas cuyo diagnstico no sea evidente,
en las postraumticas y en aquellas con focalidad neurolgi-
ca. La puncin lumbar se practicar siempre despus del
examen del fondo de ojo, en los casos de cefaleas agudas
con fiebre para descartar una meningitis y cuando existe sos-
pecha de una hemorragia subaracnoidea. En los casos de
cefalalgia de etiologa craneal extraenceflica deben practi-
carse: a) una exploracin oftalmolgica para descartar tras-
tornos de refraccin o glaucoma; b) una exploracin otorri-
nolaringolgica para descartar sinusitis (maxilar, frontal o
etnoidal) u otitis; c) una radiografa de columna cervical
para descartar una espondilosis cervical, y d) una radiografa
de crneo para descartar afecciones seas localizadas en los
huesos del crneo como la enfermedad de Paget.
Cefaleas vasculares o migraosas
Migraa hemicraneal o jaqueca
La migraa es una enfermedad familiar caracterizada por
presentar episodios paroxsticos de cefalalgia pulstil, gene-
ralmente localizada en un hemicrneo y acompaada de hi-
perestesia sensorial generalizada, nuseas y vmitos. Se trata
de una cefalalgia muy frecuente que afecta al 3-5% de la po-
blacin general, prevalencia que aumenta al 15% si se consi-
deran slo las mujeres en edad reproductiva. Es 2 veces ms
frecuente en mujeres que en varones y en el 60-80% de los ca-
sos se puede recoger una historia familiar de este trastorno.
La migraa se presenta de forma paroxstica con una fre-
cuencia variable. El cuadro suele iniciarse en la infancia o la
juventud y su frecuencia tiende a disminuir al aumentar la
edad del paciente. Las mujeres suelen presentarlo en el pe-
rodo premenstrual y se ha relacionado ms con la cada del
pico de estrgenos que con el aumento de niveles de proges-
terona. De hecho, los ataques suelen cesar durante el emba-
razo. Algunos pacientes relacionan sus crisis con la ingesta
de ciertos alimentos, como chocolate, grasas, naranjas, toma-
tes o cebollas. Otros desencadenantes del cuadro son el abu-
so de alcohol, la fatiga, los viajes, las noches de insomnio o
de estudio o el estrs, los excesos sexuales, la ingesta de ano-
vulatorios, los golpes craneales repetidos (migraa del futbo-
lista) o los cambios baromtricos bruscos. Entre las crisis, el
paciente migraoso permanece totalmente asintomtico. Du-
rante aos, cuando la medicina psicosomtica se hallaba en
boga, se crea que estos pacientes tenan una personalidad
especial. Son personas ambiciosas, meticulosas, perfeccio-
nistas y con ideas rgidas.
Cuadro clnico. El 30-60% de los pacientes presentan mani-
festaciones prodrmicas que anuncian las crisis. Algunos en-
fermos se notan irritables y sin apetito; otros, depresivos y fa-
tigados. Entonces, bruscamente, el paciente nota flashes
luminosos (fotopsias) o escotomas centelleantes, es decir, fi-
guras luminosas de bordes dentados que recorren el campo
visual (teicopsias). Estos cuadros suelen ser bilaterales y ho-
mnimos sealando el origen cortical de estas alteraciones.
Otras posibles manifestaciones neurolgicas menos comu-
nes son parestesias en labios, cara o manos, paresias moto-
ras, afasias, acufenos o trastornos de la marcha. Este cuadro
prodrmico suele durar de 5 a 15 min y cede a medida que
va instaurndose la cefalalgia. Sin embargo, otras veces coin-
cide con la cefalea y, ms raras veces, con su final. Aunque
de sintomatologa variable, este cuadro tiende a mantenerse
constante en las diferentes crisis de un mismo enfermo. La
cefalalgia se inicia de modo solapado y va aumentando de
intensidad lentamente. Suele llegar al acm a los 60 min del
inicio y obliga al paciente a acostarse y protegerse de la luz y
el ruido, que le resultan terriblemente molestos. Si consigue
dormirse, habitualmente cede la crisis, que suele durar entre
una hora y varios das. Tambin suele acompaarse de ina-
petencia, nuseas y vmitos. El dolor tiende a localizarse en
un lado (hemicraneal), pero tambin puede ser frontal, tem-
poral o generalizado. Es caracterstico su carcter pulstil,
sincrnico con el ritmo cardaco.
Formas clnicas. Existen varias formas clnicas de migraa:
Migraa clsica o tpica. Se presenta con la caracterstica
trada de alteraciones neurolgicas (aura), cefalalgia y fen-
menos vasomotores (nuseas, vmitos, fotofobia, etc.). Su
cuadro clnico es el descrito anteriormente.
Migraa atpica o comn. No existen los fenmenos pro-
drmicos (escotoma centelleante, aura visual) antes de ini-
ciarse el cuadro de cefalalgia. Esta forma se ve con una fre-
cuencia 2 veces superior a la migraa tpica.
Migraa oftalmopljica. En esta forma, durante la fase pro-
drmica se producen parlisis transitorias de los msculos
oculomotores. La ms frecuente es la paresia del III par con
ptosis palpebral. Tambin puede haber paresia del VI par. En
algunos casos, la paresia puede persistir das o semanas, una
vez que se ha resuelto la clnica de dolor craneal. Ante estas
formas hay que ser cauto en el diagnstico, ya que en ocasio-
nes este cuadro clnico se debe a un aneurisma de la carti-
da interna o a una fstula arteriovenosa del seno cavernoso.
Migraa acompaada. Este tipo de migraa cursa con sn-
tomas de irritacin o dficit cortical durante la fase prodr-
mica. As, pueden verse cuadros de hemiparesias, afasias o
hemiplejas que preceden, acompaan e, incluso, persisten
despus del cuadro de cefalalgia. Algunos autores creen que
este cuadro sera responsable de un elevado porcentaje de
hemiplejas repetidas en mujeres jvenes.
Migraa complicada. En casos raros, las migraas pueden
dejar como secuela un dficit neurolgico permanente,
como un defecto residual en el campo visual o una hemiple-
ja. De hecho, se trata de accidentes vasculares que compli-
can una migraa y se ha atribuido a alteraciones de la agre-
gacin plaquetaria, edema de la pared arterial o estados de
hipercoagulabilidad sangunea que causaran una oclusin
arterial. De este modo se explican las imgenes de infartos
cerebrales observadas en la TC o la RM craneales practica-
das a pacientes migraosas jvenes.
Patogenia. Las manifestaciones clnicas de los cuadros de
migraa se explican por dos fenmenos. El primero es un va-
sospasmo paroxstico de los vasos intracraneales (arteria
NEUROLOGA
1354
cartida interna y sus ramas) que sera responsable de los
cuadros prodrmicos (alteraciones visuales, hemiplejas, pa-
resias de los pares craneales). El segundo fenmeno, que se
produce a continuacin, es una vasodilatacin dolorosa en
el territorio de la arteria cartida externa. Parece que la base
vascular de la migraa est bien demostrada, pero queda por
explicar el porqu del paroxismo del cuadro. Algunos auto-
res creen que la vasoconstriccin de ciertos vasos, con la
subsiguiente vasodilatacin reactiva, se debe a la liberacin
de sustancias como noradrenalina, adrenalina y serotoni-
na, de gran poder vasoconstrictor. De hecho, los antagonis-
tas de la serotonina (metisergida, ciproheptadina) previenen
los ataques, y la reserpina, que reduce el nivel de serotonina
en las plaquetas y el cerebro, provoca ataques de migraa en
pacientes susceptibles. Se postula que la serotonina liberada
de las plaquetas y del tejido cerebral es absorbida por la pa-
red de las arterias y, en asociacin con bradicininas e his-
taminas, aumenta la sensibilidad de la pared del vaso. No
obstante, esta teora no explica totalmente la naturaleza pa-
roxstica del cuadro ni su unilateralidad.
El estudio de pacientes con crisis de migraa realizado
con SPECT ha permitido demostrar en la migraa clsica una
onda de oligohemia o hipoperfusin, que se inicia en el rea
occipital y se propaga como una mancha de aceite sin rela-
cin con ningn orden de territorios arteriales. Pasada la
onda de oligohemia, se inicia una fase de hiperperfusin,
que se prolonga ms all de la fase de dolor. Una teora, de-
nominada central, considera que estos cambios del flujo san-
guneo cerebral se deben a un proceso de depresin meta-
blica ligado a cambios en los principales iones cerebrales
(potasio, sodio, cloro y calcio). La puesta en marcha de este
proceso se ha relacionado, a su vez, con una disfuncin de
las neuronas serotoninrgicas del tronco cerebral. En este
mismo sentido, se ha comprobado que la estimulacin de las
regiones de la sustancia gris periacueductal produce snto-
mas clnicos muy similares a la migraa, con fotosensibilidad
y dolor hemicraneal pulstil. De este modo, sera una deses-
tabilizacin del sistema serotoninrgico, centrado en el n-
cleo dorsal del rafe, la que pondra en marcha un proceso de
depresin metablica y oligohemia cerebral, con predomi-
nio en el territorio occipital, que posteriormente se extende-
ra a otras reas cerebrales. As, se empieza a entender la mi-
graa como una activacin de los ncleos serotoninrgicos
del tronco, cuya estabilizacin mejora los sntomas. Los blo-
queadores beta actuaran como depresores sobre los recep-
tores especficos y sobre la activacin noradrenrgica, de for-
ma similar al sueo fisiolgico, de efecto teraputico bien
conocido. Los antagonistas del calcio actuaran inhibiendo
los desplazamientos inicos de la depresin progresiva. Por
ltimo, los frmacos antiserotonnicos y ergticos ejerceran
su efecto sobre receptores perifricos y centrales.
Tratamiento. Cabe distinguir dos tipos de tratamiento: el
profilctico y la teraputica de las crisis.
En los pacientes con crisis repetidas de migraa debe ini-
ciarse un tratamiento profilctico. Se ha de aconsejar una
vida ordenada y metdica, evitando trasnochar, las sobrecar-
gas psquicas, el alcohol y los factores desencadenantes, si
existen. Tampoco se aconseja la ingesta de anovulatorios o
reserpina, ya que pueden inducir ataques de migraa.
En migraas frecuentes (ms de un episodio por semana),
para prevenir las crisis deben indicarse tratamientos con:
a) propranolol a dosis ascendentes hasta 240 mg/da; b) me-
tisergida, a dosis de 2-6 mg/da durante semanas o meses; la
aparicin de fibrosis retroperitoneal secundaria a este frma-
co puede evitarse interrumpiendo la medicacin 3 o 4 sema-
nas cada 5 meses; c) clonidina, 0,05 mg, 3 veces al da, y
d) ACTH (40 U/da) o prednisona (45 mg/da, durante 3 o
4 semanas). Tambin han resultado eficaces en la disminu-
cin de la frecuencia y la gravedad de las crisis los antagonis-
tas del calcio (verapamilo, nifedipino y nerdipino).
El tratamiento de las crisis debe iniciarse lo antes posible
para poder dominar el cuadro. Durante la fase de vasocons-
triccin (prdromos) pueden ser tiles los frmacos vasodila-
tadores (nitritos, antagonistas del calcio). Los casos instaura-
dos y con cefalea leve pueden resolverse con una dosis de
cido acetilsaliclico, paracetamol o codena. Los casos ms
graves requieren la administracin de tartrato de ergotamina,
que puede administrarse por va sublingual, oral o rectal, a
dosis de 2 mg, que puede repetirse cada 30 min hasta que se
haya resuelto el cuadro o hasta un mximo de 8 mg. Tambin
puede administrarse por va subcutnea o intramuscular a do-
sis de 0,25-0,5 mg. En general, este frmaco suele utilizarse en
combinacin con cafena por va oral o rectal. Cuando la er-
gotamina se administra de forma precoz, es efectiva en ms
del 75% de los casos. Debera evitarse en pacientes gestantes
o con enfermedades vasculares por el peligro de provocar un
espasmo arterial prolongado. Nunca deben sobrepasarse las
dosis de 6 mg/da o 12 mg/semana de ergotamina. Tambin
resultan tiles la codena y la meperidina.
Recientemente se ha comunicado la eficacia del nuevo
agonista de la 5-hidroxitriptamina, el sumatriptn, para dete-
ner las crisis de migraa; se administra a dosis de 6 mg por
va subcutnea, que puede repetirse a la hora, 100 mg por va
oral o 20 mg por va intranasal, repetibles a los 15 min, pero
tiene los inconvenientes de su elevado coste y que est con-
traindicado en hipertensos y cardipatas.
En los casos de estado migraoso, es decir, de crisis de mi-
graa que se mantienen ininterrumpidamente durante ms
de 3 das, se aconsejan: a) hidratacin parenteral y antiemti-
cos (metoclopramida); b) analgsicos y sedantes por va pa-
renteral; c) oxigenoterapia a altas dosis; d) dihidroergotami-
na a dosis de 1 mg por va intravenosa, que puede repetirse
cada 8 h; e) glucocorticoides a dosis altas, y f) si no hay me-
jora, clorpromazina, a dosis de 25 mg por va intramuscular
o 7-30 mg por va intravenosa lenta.
Cefalea acumulada (cluster headache)
Este tipo de cefalea vascular tambin se conoce por cefa-
lea histamnica de Horton, eritroprosopalgia de Bing, migra-
a roja o acumulada (de cluster = racimo, cmulo).
Se trata de un cuadro de cefalalgia recurrente, de predo-
minio nocturno, que tiende a presentarse varios das segui-
dos durante un perodo de 2 a 8 semanas (cluster), despus
del cual el paciente permanece asintomtico durante varios
meses o aos. El cuadro se caracteriza por ataques de cefa-
lalgia hemicraneal, con predominio en las zonas frontotem-
poral y retrocular, acompaada de rinorrea unilateral, la-
grimeo, enrojecimiento y sudacin de la hemicara. En oca-
siones se observan tambin nuseas, vmitos, miosis y ptosis.
El episodio suele durar entre 10 min y 2 h y nunca sobrepasa
las 5-6 h. Tiende a presentarse de noche o cuando el enfer-
mo se halla en decbito. El carcter del dolor es continuo e
intenso, raras veces pulstil. Suele predominar en los varo-
nes, con una proporcin de 6/1 sobre las mujeres; aparece
en la edad adulta y no se recogen antecedentes familiares de
la enfermedad. Algunos pacientes tienden a presentar estos
cuadros en primavera y otoo (ritmo estacional). En ocasio-
nes, la ingesta de alcohol durante un perodo asintomtico
puede desencadenar el cuadro. El mismo efecto se produce
tras la inyeccin intravenosa de 0,1 mg de histamina, y por
ello se ha considerado clsicamente que la enfermedad apa-
rece por la liberacin espontnea de dicha sustancia. El tra-
tamiento es semejante al de la migraa, recordando que este
cuadro suele remitir espontneamente al cabo de algn
tiempo.
Cefaleas no migraosas
Cefalea tensional
Las cefaleas por tensiones psicgenas, tambin denomina-
das musculares o vasomotoras, son la causa ms frecuente
GENERALIDADES
1355
de cefalalgia. Se atribuyen a una contraccin sostenida de
los msculos de la cabeza y del cuello, que provoca una is-
quemia en el interior del msculo contrado. Aunque el cua-
dro puede aparecer a cualquier edad, es raro que se inicie
despus de los 40 aos. Los pacientes definen su dolor de ca-
beza con multitud de adjetivos, aunque predomina la sensa-
cin de tensin o de contraccin en banda. Se trata, en gene-
ral, de una cefalea continua bilateral, raras veces paroxstica,
localizada sobre todo en la zona occipital o la nuca. El dolor
aparece hacia el atardecer y aumenta de manera progresiva.
El paciente suele acostarse con el dolor y se despierta sin
l. El cuadro puede recidivar al da siguiente. Es raro que se
acompae de nuseas y vmitos. En la exploracin, la palpa-
cin de los msculos del cuello puede ser ligeramente dolo-
rosa. En ocasiones, el cuadro se asocia a otras causas de ce-
falalgias, sobre todo a espondiloartrosis cervical. La mayora
de estos cuadros son psicgenos y se atribuyen a estrs o an-
siedad. De hecho, suelen presentarse en pacientes con estrs
o angustia familiar o laboral. En los enfermos que no refieren
estos desencadenantes hay que descartar un cuadro de de-
presin subyacente, especialmente en los casos de cefaleas
tensionales rebeldes al tratamiento. En general, el cuadro
cede con la ingesta de un analgsico y un tranquilizante o se-
dante.
Cefalea hipertensiva
Aproximadamente, del 50% de los pacientes hipertensos
que refieren cefalalgias, muchos de ellos presentan en reali-
dad cuadros de migraa o cefalea tensional. No obstante, un
porcentaje no despreciable refiere historia de cefalea duran-
te cierto tiempo antes del diagnstico de hipertensin. Este
cuadro se relaciona directamente con un cuadro de hiper-
tensin de cierto grado de evolucin, objetivable al demos-
trar una retinopata hipertensiva de grado II o III.
Estos pacientes presentan el antecedente de dolor locali-
zado en occipucio, constante o ligeramente pulstil, que los
despierta por la maana. Este cuadro cede al cabo de una
hora de haberse levantado, pero puede reaparecer si el
enfermo vuelve a acostarse. En casos de encefalopata hiper-
tensiva, los pacientes refieren cefalalgia aguda como mani-
festacin principal, nica o acompaada de otra sintomato-
loga neurolgica (obnubilacin, focalidad, etc.). En los
casos con hipertensiones arteriales paroxsticas, en general
secundarias a feocromocitoma, los enfermos presentan cefa-
leas graves junto a un cuadro de ansiedad, palpitaciones o
nerviosismo.
Cefalalgias por lesiones ocupantes del espacio cerebral
La cefalalgia es la manifestacin clnica inicial del 30-40%
de los casos de tumores cerebrales, y ms del 90% de stos
cursan con cefalea a lo largo de su evolucin. El diagnstico
puede ser, en ocasiones, difcil, ya que no existe un patrn t-
pico de dolor. La mayora de los pacientes refieren cefalalgia
ligera o moderada, sorda o punzante, que empeora con fre-
cuencia por las maanas al levantarse. En la mayora de los
casos, la cefalea es intermitente y va aumentando progresiva-
mente en intensidad y frecuencia hasta llegar a ser continua.
Los pacientes la localizan sobre todo en las regiones frontal
u occipital y en ocasiones pueden referir dolor unilateral en
el lado del tumor. Para poder identificar las cefalalgias tumo-
rales resulta til valorar la edad de inicio, las variaciones del
dolor con el sueo, los cambios posturales y las maniobras
que aumentan la presin intracraneal, junto al anlisis de la
sintomatologa neurolgica acompaante.
El inicio de un cuadro de cefalalgia en la edad adulta su-
giere esta posibilidad. Deben valorarse tanto los pacientes
que refieren un cambio de intensidad o duracin de una ce-
falalgia previa como los que presentan sta por primera vez.
Es caracterstico que las cefalalgias por tumores cerebrales
despierten a los pacientes por la noche y varen de intensi-
dad con los cambios posturales. En este sentido, es tpica la
cefalalgia que aparece con los cambios de posicin de la ca-
beza en los casos de tumores intraventriculares, especial-
mente los quistes coroideos del III ventrculo, que bloquean
el acueducto de Silvio y causan una hidrocefalia obstructiva.
Tambin es caracterstico que el dolor aumente con las ma-
niobras que elevan la presin intracraneal como la de Valsal-
va, la tos y la defecacin. La valoracin de la sintomatologa
neurolgica asociada resulta de gran ayuda para orientar a
los pacientes con un tumor cerebral. Los signos y sntomas
neurolgicos de estos pacientes dependen del tipo y de la lo-
calizacin de la neoplasia. Los tumores ms comunes son los
gliomas, pero stos suelen ocasionar ms trastornos convulsi-
vos que cefalalgias. Los gliomas multiformes crecen rpida-
mente y producen cefalalgias acompaadas de trastornos de
la personalidad o alteraciones motoras, sensitivas, visuales o
del habla, que empeoran de manera progresiva; los casos
ms avanzados, adems, originan un cuadro de hipertensin
intracraneal con hipertensin arterial, bradicardia, papilede-
ma y parlisis del VI par.
En los abscesos cerebrales, la sintomatologa observada es
semejante a la descrita en los tumores enceflicos. En estos
casos, la presencia de fiebre o los antecedentes de infeccio-
nes ticas o paranasales previas pueden sugerir el cuadro.
Los hematomas subdurales crnicos suelen originar cuadros
de cefalalgias acompaados de trastornos de la conciencia.
Deben sospecharse en pacientes alcohlicos, en tratamiento
con anticoagulantes, con atrofia cerebral o con traumatis-
mos previos.
Los aneurismas de las arterias cerebrales y las malforma-
ciones arteriovenosas pueden ocasionar dos tipos de cefalal-
gias. En caso de rotura de un aneurisma craneal y hemorra-
gia subaracnoidea se produce un cuadro de cefalea brusca,
generalmente de predominio occipital, acompaado de tras-
torno de la conciencia y signos de irritacin menngea. En
los casos asociados a hemorragias intracerebrales secunda-
rias, pueden aparecer, adems, signos de focalidad neurol-
gica. Con frecuencia, esta rotura del aneurisma ocurre en si-
tuaciones de estrs o de sobresfuerzo fsico. Por otro lado,
los aneurismas, al igual que las malformaciones arterioveno-
sas, pueden provocar cuadros de cefalalgias crnicas, puls-
tiles y unilaterales, en el mismo lado en que se localiza la
afeccin vascular. Otras causas menos frecuentes de cefalal-
gias son las arteritis de los vasos cerebrales. En la arteritis
temporal, la cefalalgia se localiza en las zonas temporal o
frontotemporal y suele ser unilateral.
El sndrome del seudotumor cerebral suele presentarse con
cefalalgia, prdida de la agudeza visual y papiledema. Las
cefalalgias son con frecuencia bifrontales y presentan las ca-
ractersticas de los cuadros de hipertensin intracraneal. Este
cuadro ocurre por lo general en mujeres jvenes y obesas
con trastornos menstruales. Tambin se observa en casos de
abandono del tratamiento con glucocorticoides, en la hiper-
vitaminosis A o en el tratamiento con tetraciclinas.
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NEUROLOGA
1356
Sndrome de prdida de fuerza
muscular
El sndrome clnico de prdida o disminucin de la capa-
cidad de contraccin muscular puede estar causado por la
lesin de las siguientes estructuras anatmicas: corteza moto-
ra, haces corticospinales descendentes, ncleos motores del
tronco enceflico y mdula espinal, nervios craneales y espi-
nales, unin neuromuscular y msculo esqueltico. El clni-
co, basndose en los datos obtenidos de la anamnesis y la
exploracin fsica, debe discernir en cul de dichas estructu-
ras se localiza la lesin responsable de la prdida de fuerza
muscular, la presencia o la ausencia de atrofia, fasciculacio-
nes o convulsiones, la alteracin de los reflejos osteotendino-
sos, la presencia de reflejos patolgicos y la asociacin de al-
teraciones sensitivas (tabla 12.7).
Lesiones de la primera motoneurona. Las lesiones de la
corteza motora o del haz corticospinal ocasionan un cuadro
de prdida de fuerza muscular por lesin de la primera mo-
toneurona, que se acompaa de poca o nula atrofia mus-
cular, espasticidad muscular, reflejos osteotendinosos exal-
tados de las extremidades afectas, reflejos superficiales
(abdominal, cremastrico) abolidos en el lado de la lesin y
signo de Babinski en la pierna afecta (tabla 12.7). La distribu-
cin de la prdida de fuerza vara segn la altura de la le-
sin. Las lesiones corticales motoras originan un cuadro de
debilidad muscular localizada en la parte de la cara o de la
extremidad opuesta al lado de la lesin, dando lugar a mo-
noparesia o monopleja, dependiendo de si se afecta la zona
cortical responsable de la motilidad de la cara, el brazo o
la pierna. Pueden acompaarse de trastornos sensitivos en la
misma zona y/o convulsiones focales o generalizadas. Las le-
siones del haz corticospinal localizadas a un nivel superior a
la decusacin piramidal provocan un cuadro de hemiparesia
o hemipleja contralateral. Si la lesin se localiza en la cpsu-
la interna o en la base de la protuberancia, la sintomatologa
es puramente motora. Cuando se afecta el mesencfalo, la
hemipleja contralateral puede acompaarse de una lesin
del III par ipsolateral a la lesin (sndrome de Weber). Las le-
siones amplias del mesencfalo causan cuadros de tetraple-
ja. La lesin de la protuberancia produce una hemipleja
contralateral, con parlisis facial o del abductor lateral del
ojo por lesin de los ncleos de los pares VII o VI, respectiva-
mente.
Cuando las lesiones se sitan en el bulbo pueden ocasio-
nar cuadros de hemipleja contralateral acompaados de pa-
rlisis ipsolateral de la lengua (lesin del XII par) y prdida
de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva (lesin del lem-
nisco medial). Cuando la lesin se localiza en la mdula se
observa parlisis ipsolateral de los msculos inervados por fi-
bras provenientes de los segmentos medulares inferiores de
la lesin; asimismo, dado que en la mdula las estructuras es-
tn muy prximas, suele acompaarse de alteraciones sensi-
tivas por debajo de la lesin. Si sta es cervical, la parlisis
motora afecta las cuatro extremidades (cuadripleja o tetra-
pleja), y si sta es torcica, las dos piernas (parapleja).
Estas parlisis musculares por lesin de la primera moto-
neurona afectan principalmente grupos musculares y no
msculos aislados y nunca se afectan todos los msculos de
un lado corporal, ya que hay zonas como la cara, las mand-
bulas, la faringe, la laringe, el cuello, el trax y el abdomen
que tienen inervacin bilateral. Las parlisis de la primera
motoneurona nunca permanecen completas durante mucho
tiempo, ya que siempre se recupera cierto movimiento resi-
dual, al contrario de lo que ocurre en las lesiones de la se-
gunda motoneurona. En la primera fase, inmediatamente
despus de la instauracin de la lesin, se observan flacci-
dez, hipotona e hiporreflexia en las extremidades afectas,
sobre todo en las lesiones de localizacin medular (shock
medular). Sin embargo, a los pocos das o semanas se esta-
blece un cuadro de espasticidad muscular, hiperreflexia y
aumento del rea reflexgena. La espasticidad afecta sobre
todo los msculos antigravitatorios, flexores de los brazos y
extensores de las piernas; al intentar vencerla se produce el
fenmeno de la navaja (resistencia al iniciar el movimien-
to), aunque tambin puede aparecer rigidez plstica (la re-
sistencia se mantiene a lo largo de todo el movimiento). El
estado de hiperreflexia se manifiesta por una exaltacin de
los reflejos osteotendinosos con aumento de su rea reflex-
gena. Tambin se observa la abolicin de los reflejos cuta-
neomusculares, como los cutaneoabdominales y el cremas-
trico, junto a la aparicin de reflejos espinales nociceptivos,
de los cuales el ms conocido es el signo de Babinski.
Otra manifestacin de este estado de espasticidad es el
clono, contraccin muscular involuntaria y rtmica que se
produce con una frecuencia de 5-7 Hz, en respuesta a un es-
tiramiento brusco de dicho msculo. La relajacin muscular
del paciente facilita la aparicin del clono. Por lo general
este reflejo se explora en las zonas aqulea y rotuliana de la
extremidad inferior. Otro fenmeno que puede observarse
en la parlisis de la primera motoneurona es la aparicin de
sincinesias, es decir, la activacin de los msculos paraliza-
dos como parte de ciertos movimientos automticos. Por
ejemplo, durante la masticacin, un paciente puede presen-
tar movimientos bruscos del brazo paralizado. Todos estos
fenmenos que aparecen en este tipo de parlisis se deben a
una interrupcin de las vas inhibitorias descendentes de la
corteza cerebral, junto a un mantenimiento de la actividad
de las influencias facilitadoras de estos fenmenos.
Lesiones de la motoneurona del asta anterior. Cuando se
destruyen las motoneuronas del asta anterior de la mdula
(segunda motoneurona) o las fibras motoras que de ellas sur-
gen, desaparece todo movimiento voluntario, postural o re-
flejo. El msculo pierde contextura (parlisis flccida), el
tono disminuye o desaparece (hipotona o atona), la masa
muscular se reduce en un 20-30% de su volumen inicial en
los siguientes 3 meses (atrofia) y puede observarse clnica-
mente la contraccin de grupos de fibras musculares (fas-
ciculaciones). Hay tambin abolicin de reflejos osteotendi-
nosos con conservacin de los reflejos cutaneomucosos (re-
flejo plantar en flexin). Los signos y sntomas de la lesin de
la segunda motoneurona varan segn su localizacin. La le-
sin de los ncleos o de los pares craneales ocasiona paresia
de los pares involucrados, con sintomatologa motora o sen-
sitiva segn su naturaleza. En la mdula espinal pueden pro-
GENERALIDADES
1357
TABLA 12.7. Localizacin anatmica de la lesin responsable de un cuadro de prdida de fuerza muscular segn las manifestaciones clnicas
Motoneurona
Atrofia Fasciculaciones
Alteraciones
Convulsiones Tono
Reflejos Signo de
lesionada sensitivas osteotendinosos Babinski
Corteza motora 1.
a
+ +
Cpsula interna 1.
a
+
Tronco cerebral 1.
a
Pueden estar presentes +
Mdula espinal 1.
a
Pueden estar presentes +
Motoneuronas 2.
a
+ +
espinales
Races espinales 2.
a
+ + Generalmente presentes
Nervios perifricos 2.
a
+ Generalmente presentes
Msculo + N N
ducirse dos tipos de lesin. Cuando sta afecta slo las moto-
neuronas espinales, aparecen cuadros de alteraciones pura-
mente motoras (esclerosis lateral amiotrfica o poliomieli-
tis). Cuando la lesin afecta las motoneuronas y estructuras
adyacentes (tumores, hemorragias, etc.), se producen cua-
dros con sintomatologa motora y sensitiva. Los nervios peri-
fricos contienen fibras motoras, sensitivas y autnomas, de
ah que su afectacin ocasione sintomatologa motora, sensi-
tiva y disautnoma. No obstante, existen cuadros en los que
predominan los sntomas motores (sndrome de Guillain-Ba-
rr) y, en otros, los sensitivos (polineuritis diabtica).
En algunas enfermedades con prdida de fuerza muscular,
como la miastenia grave, la alteracin se localiza en la unin
neuromuscular, generalmente por un bloqueo de los recep-
tores de la acetilcolina en la placa motora. En estos casos, la
sintomatologa es puramente motora con prdida de fuerza
fluctuante, relacionada con el ejercicio y no asociada a alte-
raciones sensitivas (vase ms adelante). Finalmente, hay
que considerar los sndromes de prdida de fuerza muscular
por lesin primaria del msculo esqueltico, es decir, las
miopatas. En general, se trata de cuadros clnicos, heredita-
rios (distrofias musculares) o no, que cursan con debilidad
muscular progresiva, simtrica y de predominio en las cintu-
ras escapular o pelviana.
Diagnstico. Ante un cuadro de prdida de fuerza muscu-
lar, el clnico debe plantearse en primer lugar si existe o no
una base orgnica de dicha prdida. Esta valoracin es en
ocasiones difcil y no pueden darse reglas generales al res-
pecto. Con todo, resulta de gran ayuda valorar la topografa
de la prdida de fuerza, los momentos en que aparece o de-
saparece el dficit y si ste tiene correspondencia con las le-
siones de determinadas estructuras anatmicas neurolgicas.
As, por ejemplo, las prdidas de fuerza generalizadas suelen
estar causadas por enfermedades sistmicas o ser de origen
psquico (neurosis, depresiones). El siguiente paso es escla-
recer si la prdida de fuerza se debe a una afeccin de la
propia fibra muscular (miopata) o a una lesin de la prime-
ra o la segunda neurona de las vas nerviosas motoras que
inervan estos msculos (neuropata). Las miopatas cursan
con cuadros de prdida de fuerza muscular, por lo general si-
mtricos, que afectan las cinturas escapular y/o pelviana y
pueden acompaarse de dolor espontneo o fusin de las
masas musculares; la exploracin del sistema nervioso es
normal. Las neuropatas por lesin de la primera motoneuro-
na cursan con cuadros de paresia o parlisis de las cuatro ex-
tremidades, de un hemicuerpo o de dos extremidades sim-
tricas, en funcin del nivel de la lesin. La prdida de fuerza
se centra en los msculos distales de la extremidad y se
acompaa de hipertona, hiperreflexia y signo de Babinski.
Las lesiones de la segunda motoneurona del asta anterior se
acompaan de atrofia muscular, hipotona, hiporreflexia y
fasciculaciones. La lesin de las races y de los nervios perif-
ricos cursa con un cuadro semejante al descrito, pero la mus-
culatura afecta es ms distal y suelen existir trastornos de la
sensibilidad.
Sin embargo, a efectos prcticos, es til clasificar las prdi-
das de la fuerza muscular en: a) monopleja o monoparesia,
caracterizada por la prdida de fuerza, total o parcial, limita-
da a una extremidad; b) hemipleja o hemiparesia, prdida
de fuerza total o parcial que afecta un hemicuerpo, es decir,
la hemicara, el brazo y la pierna; c) parapleja o paraparesia,
prdida de fuerza, total o parcial, limitada a las extremidades
inferiores, y d) cuadripleja o cuadriparesia, prdida de fuerza
que afecta las cuatro extremidades.
Monopleja
Al valorar un cuadro de monopleja hay que tener en
cuenta la edad de aparicin, la existencia de antecedentes
neurolgicos previos, la forma de inicio y las manifestacio-
nes clnicas asociadas.
En nios de edad inferior a 5 aos, una monopleja suele
ser secundaria a un traumatismo obsttrico, sobre todo si la
lesin es de la extremidad superior. Tambin es posible que
sea secundaria a una poliomielitis, aunque esta causa es
cada vez ms rara en la actualidad, tras las eficientes campa-
as de vacunacin. Las causas de monopleja en personas
adultas son mltiples, destacando por su frecuencia los AVC,
la esclerosis mltiple, los tumores enceflicos o medulares, la
mielitis y las lesiones del nervio perifrico. En cuanto a la for-
ma de inicio, la aparicin de una monopleja aguda suele re-
lacionarse con AVC, esclerosis mltiple, traumatismos con
compresin o seccin de una raz o nervio perifrico. Una
monoparesia de instauracin subaguda o crnica suele ob-
servarse en pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, sirin-
gomielia, lesiones ocupantes de espacio cerebral o medular
y lesiones txicas o inflamatorias del nervio perifrico.
Al valorar la topografa de las monoplejas que afectan la
extremidad superior, si la parlisis es proximal hay que sospe-
char una lesin del plexo braquial superior (CV-CVI) o lesio-
nes medulares a este nivel. Si la prdida de fuerza es distal, el
abanico de posibilidades es ms amplio y puede tratarse de
lesiones corticales perifricas, medulares a nivel CVIII-DI, radi-
culares, plexulares bajas (CVIII-DI) o lesiones de los nervios
perifricos. En la tabla 12.8 se detallan las principales causas
de monopleja en funcin del nivel de la lesin. En el caso de
parlisis de la extremidad inferior, hay que precisar la altura
de la lesin mediante la integracin de todos los datos obte-
nidos en la anamnesis y la exploracin fsica (dolores radicu-
lares, alteraciones de la silla de montar, lesin de los esfnte-
res, msculos afectos, reflejos osteotendinosos y reflejo
anal).
En cuanto a los antecedentes previos, debe tenerse pre-
sente la existencia de AVC transitorios, traumatismos (luxa-
ciones o fracturas vertebrales, seccin de un nervio perifri-
co, tracciones del plexo braquial), o de situaciones que
favorezcan la compresin de los nervios perifricos (parlisis
radial del sbado por la noche), as como la coexistencia de
txicos (saturnismo), neoplasias (pulmonares en el sndro-
me de Pancoast), enfermedades febriles (polirradiculoneuri-
tis y poliomielitis) o sntomas oculares (esclerosis mltiple).
Entre las manifestaciones clnicas acompaantes, mere-
cen especial consideracin el estado de la masa muscular y
la existencia o no de trastornos sensitivos. Las monoparesias
sin atrofia muscular o con atrofia mnima por desuso suelen
deberse a una lesin cortical de la cpsula interna, del tron-
co cerebral o de los cordones medulares (lesin de la prime-
ra motoneurona). Por el contrario, las que se acompaan de
atrofia muscular intensa suelen ser secundarias a una lesin
de la segunda motoneurona (mdula espinal, races o ner-
vios perifricos).
Las manifestaciones sensitivas suelen acompaar a las le-
siones de la segunda neurona y pueden ser tiles para locali-
zar el nivel de la lesin (medular, raz nerviosa o nervio peri-
NEUROLOGA
1358
TABLA 12.8. Causas de monoparesia o monopleja
Monopleja sin atrofia muscular
Lesin de la corteza cerebral (trombosis, embolia, hemorragia,
tumor, absceso)
Esclerosis mltiple
Lesin medular ocupante de espacio (tumor, hematoma)
Monopleja con atrofia muscular
Traumatismo obsttrico del plexo braquial
Poliomielitis
Siringomielia
Esclerosis lateral amiotrfica
Tumor medular
Mielitis
Esclerosis mltiple
Sndrome de Pancoast
Radioterapia
Lesiones plexulares por diabetes mellitus
frico). En caso de monopleja y dolor, debe pensarse en
una afeccin radicular (traumatismo o compresin de las ra-
ces) o del nervio perifrico. En caso de analgesia, la causa
ms probable es un tumor medular (ependimoma), siringo-
mielia o hematomielia.
Otros sntomas extraneurolgicos que se han de valorar
son la existencia de dolor abdominal, las lesiones cutneas o
en mucosas (saturnismo, porfiria), los trastornos de la visin,
las lceras cutneas (diabetes mellitus), la hemoptisis y la
presencia de adenopatas (tumor pulmonar).
Siempre que sea posible se practicar un estudio electrofi-
siolgico neuromuscular. La velocidad de conduccin nervio-
sa y el EMG permiten diferenciar si la lesin es de la primera
o de la segunda motoneurona y, en este ltimo caso, precisar
la altura de la lesin (medular, radicular, del plexo o nervio
perifrico). Un estudio radiogrfico y tomogrfico de la co-
lumna vertebral, al nivel correspondiente a la lesin, permite
objetivar la existencia de alteraciones que justifiquen las
lesiones medulares, radiculares o del plexo. Dependiendo
de la afeccin objetivada, puede ser necesaria la prctica de
una mielografa o de una RM medular. Siempre que exista
una lesin baja del plexo braquial hay que realizar radiogra-
fas de trax en proyecciones anteroposterior, lateral e hiper-
lordtica, as como una TC pulmonar para descartar un tu-
mor del surco superior. Por ltimo, ante la sospecha, por la
historia clnica o la exploracin, de que la monopleja pueda
ser secundaria a una lesin ocupante de espacio, enceflica
o medular, debe practicarse una TC o una RM de la zona
donde se sospeche se halla localizada la lesin.
Hemipleja
Todo paciente con hemiparesia o hemipleja tiene siem-
pre una lesin de la primera motoneurona, generalmente de
localizacin cortical o subcortical y, raras veces, en el tronco
cerebral o la mdula cervical. En la anamnesis y la explora-
cin fsica de estos pacientes reviste especial inters valorar
la edad, la forma de inicio del cuadro, los antecedentes pato-
lgicos y las enfermedades asociadas (tabla 12.9). Las hemi-
paresias en personas mayores de 60 aos suelen deberse a
afectacin cerebrovascular por ateromatosis. Si el paciente
tiene una edad inferior a 45 aos, deben descartarse otras en-
fermedades, como les, panarteritis nudosa, tuberculosis, es-
clerosis mltiple, tumores y cardiopatas embolizantes. Las
hemiparesias o hemiplejas agudas aparecen clsicamente
en los AVC, aunque de forma excepcional pueden observar-
se en casos de tumores cerebrales o traumatismos craneoen-
ceflicos. Las formas subagudas o crnicas suelen observarse
en las lesiones expansivas intracraneales (tumor, absceso,
hematoma) o en cuadros cerebrovasculares progresivos, por
lo general con empeoramiento en brotes. La esclerosis mlti-
ple y la encefalitis herptica pueden causar cuadros de hemi-
paresia y hemipleja, tanto agudos como subagudos.
La existencia de procesos patolgicos, tanto si stos estn
inactivos (antecedentes) como si se hallan en actividad (en-
fermedades acompaantes), puede ser de gran ayuda en la
orientacin del enfermo. De esta forma:
1. Una cardiopata embolgena es capaz de emitir mbolos
responsables del cuadro neurolgico; en este sentido se pre-
guntar al paciente y se explorar en busca de datos clnicos
de infarto agudo de miocardio, prolapso de la vlvula mitral,
estenosis mitral, fibrilacin auricular, mixoma auricular, en-
docarditis infecciosa y endocarditis no bacteriana.
2. La existencia de datos clnicos de arteriosclerosis, como
trastornos circulatorios en otros territorios (extremidades) o
de factores de riesgo de aqulla (tabaquismo, hipertensin
arterial, diabetes mellitus y obesidad), apoyarn la etiologa
cerebrovascular del proceso.
3. Los traumatismos craneales previos pueden originar cua-
dros de hematomas o contusiones cerebrales con hemipleja.
4. La presencia de enfermedades neoplsicas puede suge-
rir la existencia de metstasis cerebrales (pulmn, mama,
melanoma, linfoma) o endocarditis trombtica no bacteria-
na con posterior embolizacin cerebral (pncreas, pulmn,
prstata).
5. Aunque excepcionalmente, las arteritis con afectacin
de arterias de mediano y gran calibre (arteritis de Horton, Ta-
kayasu, panarteritis nudosa, lupus eritematoso sistmico, gra-
nulomatosis de Wegener, etc.) cursan con cuadros de hemi-
pleja.
6. Algunas infecciones, como la tuberculosis y la les, son
capaces de causar cuadros de meningoencefalitis con lesin
vascular. En los pacientes con infeccin por HIV hay que des-
cartar siempre una toxoplasmosis o un linfoma cerebral (va-
se el captulo de Complicaciones neurolgicas del SIDA).
7. Finalmente, siempre que no se haya aclarado la etiolo-
ga del proceso, hay que preguntar por la presencia de otras
entidades, como enfermedades desmielinizantes crnicas
(esclerosis mltiple), migraa acompaada, bronquiectasias
(absceso cerebral), hipertensin arterial, discrasias sangu-
neas (hematomas) e ingesta de anovulatorios (trombosis ce-
rebrales).
Ciertos sntomas, cuando aparecen acompaando al cua-
dro de hemiparesia o hemipleja, son muy tiles para estable-
cer la localizacin de la lesin. As: a) la presencia de con-
vulsiones, afasia de comprensin o de expresin sin disartria
o estereoagnosia sugiere la presencia de una lesin cortical o
subcortical; b) la parlisis del nervio facial de tipo central e
ipsolateral a la hemiparesia tambin orienta hacia una lesin
cortical o subcortical (cpsula interna); c) la paresia de un
par craneal del lado contrario a las extremidades afectas de-
fine una hemipleja alterna, y la lesin se localiza en el tronco
cerebral; en funcin de los pares craneales afectos se defi-
nen diferentes sndromes neurolgicos (Weber, Millard-Gu-
bler, Avellis, Jackson) cuya identificacin permite precisar
con exactitud el lugar de la lesin; d) un trastorno sensitivo
que abarque al hemicuerpo afecto sugiere una lesin corti-
cal amplia o de la cpsula interna, y e) una hemipleja con
prdida de sensibilidad tctil y vibratoria del lado afecto y de
la sensibilidad trmica y dolorosa contralateral orienta hacia
un sndrome de hemiseccin medular (sndrome de Brown-
Squard) que debe atribuirse a una lesin de la mdula cer-
vical por traumatismo, isquemia o hemorragia.
Por su frecuencia es importante descartar en estos pacien-
tes la existencia de trastornos cardiocirculatorios. As, se
debe preguntar acerca de dolor torcico, disnea, palpitacio-
GENERALIDADES
1359
TABLA 12.9. Causas de hemipleja o hemiparesia
Enfermedad cerebrovascular
Trombosis
Hemorragia
Cardiopata embolgena
Infarto agudo de miocardio
Estenosis mitral
Fibrilacin auricular
Prolapso de la vlvula mitral
Endocarditis infecciosa
Traumatismos craneoenceflicos
Tumores cerebrales, primarios o metastsicos
Vasculitis
Arteritis de Horton
Enfermedad de Takayasu
Panarteritis nudosa
Lupus eritematoso sistmico
Granulomatosis de Wegener y otras
Absceso cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma epidural o subdural
Esclerosis mltiple
Meningitis tuberculosa
Neuroles
Migraa acompaada
Encefalitis herptica
Hipertensin arterial
Discrasias sanguneas
Anovulatorios
nes o sncopes que orienten hacia una cardiopata, o sobre
la existencia de claudicacin intermitente, dolor en reposo
de las extremidades, episodios de drop attacks o cuadros de
isquemia cerebral transitoria, que orienten hacia una etiolo-
ga vascular del proceso. Asimismo, debe dedicarse especial
atencin a la exploracin del sistema cardiocirculatorio y, en
particular, de las arterias cartidas, para detectar soplos y asi-
metras del latido que sugieran estenosis u obliteraciones
completas de estas arterias, y del corazn para descartar val-
vulopatas, endocarditis, trastornos del ritmo e insuficiencia
cardaca.
La exploracin complementaria ms sensible en el estudio
de una hemiparesia es la TC craneal o medular en funcin de
la altura sospechada de la lesin. Debera practicarse en
todos los cuadros de hemipleja en pacientes menores de
80 aos y en aquellos de edad superior a la indicada que pre-
sentan un accidente vascular progresivo y, por lo tanto, tribu-
tario de tratamiento anticoagulante.
Cuando la TC es negativa o no diagnstica, se aconseja
realizar una RM, que es una exploracin ms sensible en
el diagnstico de determinadas enfermedades neurolgicas
(vase ms adelante). Tambin cabe efectuar una puncin
lumbar. Un LCR de aspecto hemorrgico sugiere la existen-
cia de una hemorragia cerebral o subaracnoidea. La hiper-
proteinorraquia no resulta de gran valor diagnstico, dado
que numerosas causas de hemipleja cursan con ella. De to-
dos modos, una hiperproteinorraquia asegura la organicidad
del cuadro y sugiere la prctica de otras exploraciones com-
plementarias en los casos sin diagnstico. De mayor utilidad
puede resultar la prctica de una inmunoelectroforesis de las
protenas del LCR para llegar al diagnstico de esclerosis
mltiple. La existencia de hemates en un LCR sin aspecto
hemorrgico puede sugerir una trombosis o embolia cere-
bral y, ms raramente, una encefalitis herptica.
Parapleja
La presencia de parapleja o paraparesia indica la prdida
de fuerza de ambas extremidades inferiores. Los cuadros
capaces de causar paraparesia pueden localizarse a nivel
medular, radicular, plexular, del nervio perifrico y, ms ra-
ramente, cortical. En la tabla 12.10 se especifican las enfer-
medades capaces de originar paraparesia en funcin de la
topografa de la lesin.
Las paraparesias ms frecuentes son las de origen medu-
lar. Al ser la mdula espinal un rgano de reflejos y de con-
duccin, las lesiones medulares originan sntomas segmen-
tarios, que dependen del nivel en el que se localizan, y
sntomas cordonales, resultantes de la afeccin de los cordo-
nes medulares. Los sntomas segmentarios ms caractersti-
cos son la presencia de un nivel sensitivo, que indica la altu-
ra de la lesin medular, y dolores radiculares. Los sndromes
cordonales cursan con trastornos motores, ms o menos si-
mtricos (paraparesias, cuadriparesias), por lesin de los ha-
ces piramidales, y/o trastornos sensitivos por afectacin de
los haces de Goll y Burdach.
Ante todo caso de paraparesia o parapleja hay que deli-
mitar con la mayor precisin posible si se trata de un cuadro
de inicio agudo, subagudo o crnico. Cuando el inicio es
agudo hay que sospechar en primer lugar un cuadro de
shock medular, compresin por traumatismos, aplastamien-
tos vertebrales, hemorragia o infarto medulares, un absceso
epidural o una mielitis transversa aguda. Los cuadros sub-
agudos o crnicos suelen ser, por lo general, secundarios a
espondilosis cervical, tumores medulares, enfermedades he-
redodegenerativas, esclerosis mltiple, aracnoiditis, siringo-
mielia y, por ltimo, degeneracin combinada subaguda.
Con frecuencia los pacientes con paraparesias tienen ante-
cedentes familiares de la enfermedad (ataxia de Friedreich,
heredoataxia espinocerebelosa de Pierre-Marie, enferme-
dad de Strmpell-Lorrain, amiotrofia espinal de Kugelberg-
Welander, etc.); de ah la importancia de realizar una his-
toria familiar completa de los pacientes afectos de estos sn-
dromes.
Asimismo, ante un paciente con parapleja o paraparesia
se debe valorar la existencia de: a) traumatismos espinales
recientes (fracturas, luxaciones, tumores y hernias discales
vertebrales); b) antecedentes neurolgicos previos, ya que
una historia de cuadros neurolgicos que evolucionan en
brotes, una neuritis retrobulbar o un nistagmo orientarn ha-
cia una esclerosis mltiple; c) antecedentes prximos de va-
cunaciones o infecciones vricas, como sarampin, varicela,
parotiditis o mononucleosis infecciosa, que orientarn hacia
una mielitis transversa; d) otros antecedentes patolgicos,
como infecciones del tipo de la tuberculosis o la les, que
pueden ser responsables de lesiones neurolgicas. La apari-
cin de un sndrome medular en un paciente con una neo-
plasia debe hacer pensar en cuadros de leptomeningitis
linfomatosa o carcinomatosa, metstasis vertebrales con pos-
terior lesin compresiva medular o la existencia de un cua-
dro paraneoplsico (mielitis necrtica subaguda). El ante-
cedente de desnutricin orienta hacia el latirismo, y la exis-
tencia de anemia megaloblstica o aquilia gstrica, a mielo-
sis funicular. En los pacientes con infeccin por HIV o con
factores de riesgo de padecerla debe sospecharse una mielo-
pata vacuolar.
Seguidamente deben valorarse las manifestaciones clni-
cas del paciente. Si la prdida de fuerza se acompaa de hi-
pertona y espasticidad, existe una lesin de la primera neu-
rona en el haz piramidal cruzado. Si la alteracin motora se
acompaa de hipotona, flaccidez, amiotrofia y fasciculacio-
nes, se halla lesionada el asta anterior medular. Otros pacien-
tes pueden presentar dolores radiculares, es decir dolores en
trax o abdomen, que se irradian en cinturn o hemicintu-
rn y que se exacerban con la tos y la maniobra de Valsalva.
La causa ms frecuente de este tipo de dolor es la compre-
sin de las races espinales (sndrome de compresin medu-
lar). En ocasiones, los pacientes pueden referir tambin pr-
didas de la sensibilidad al dolor o al calor en determinadas
zonas cutneas, y cuando se afectan las manos presentan
gran nmero de heridas y quemaduras. Este cuadro se asocia
a lesiones ependimarias o periependimarias, generalmente
por siringomielia, tumores intramedulares y hematomielias.
En otras ocasiones, los pacientes refieren tambin dificultad
en la coordinacin de los movimientos, problemas en el
mantenimiento del equilibrio y alteracin de la marcha, tras-
tornos que empeoran enormemente cuando el paciente se
halla a oscuras o cierra los ojos. En estos casos existe un tras-
torno de la sensibilidad protoptica, debido a la afectacin
de los cordones posteriores medulares, como en la tabes dor-
sal, o bien de los haces espinocerebelosos directo y cruzado,
como en las heredoataxias de Friedreich y espinocerebelosa
de Pierre-Marie.
Al realizar la exploracin neurolgica se debe buscar de
forma concienzuda la existencia de un nivel sensitivo, que
NEUROLOGA
1360
TABLA 12.10. Causas de parapleja en funcin de la topografa
de la lesin
Lesin medular
Sndrome de compresin medular
Traumatismos medulares
Infarto o hemorragia medular
Mielitis
Ataxia de Friedreich y otras degeneraciones espinales hereditarias
Esclerosis mltiple
Degeneracin combinada subaguda
Mielopata espondiloptica
Tumores medulares
Siringomielia
Mielopata vacuolar
Lesin cortical (rara)
Meningioma de la lnea media
Embolismos cerebrales mltiples
indique la metmera lesionada. En segundo lugar, hay que
intentar delimitar los cordones medulares lesionados. La
existencia de un nivel sensitivo completo, es decir, con afec-
tacin de todos los tipos de sensibilidad, orienta el cuadro
hacia una compresin medular por lesiones extradurales o
intradurales extramedulares. Excepcionalmente puede en-
contrarse esta alteracin en lesiones intramedulares, como
mielitis transversa, hematomielias o heridas por bala. Un ni-
vel sensitivo incompleto suele observarse en casos de disocia-
cin termoalgsica de la sensibilidad y sugiere la existencia
de un tumor medular primitivo (ependimomas), siringomie-
lia o hematomielia con hematoma intramedular. Los niveles
motores son secundarios a lesiones del asta motora de un de-
terminado segmento medular. Adems de la poliomielitis,
puede observarse en las amiotrofias espinales, la esclerosis
lateral amiotrfica y la isquemia medular por obliteracin
parcial de la arteria espinal anterior. Estos cuadros cursan
con paraparesia o no, segn el nivel de la lesin.
En caso de alteracin motora, hay que precisar si la prdi-
da de fuerza es homolateral o bilateral, simtrica o no y si se
acompaa de alteraciones sensitivas o de la coordinacin.
Las lesiones motoras simtricas puras se observan en el lati-
rismo, parapleja espstica familiar de Strmpell-Lorrain,
amiotrofias espinales, esclerosis lateral amiotrfica, mielopa-
ta vacuolar asociada a la infeccin por HIV e isquemia por
obliteracin de la arteria espinal anterior. Cuando adems
de la prdida de fuerza muscular se hallan otros sntomas
neurolgicos asociados, debe pensarse en espondiloartrosis
cervical, mielosis funicular, esclerosis en placas, tumores me-
dulares, etc. En los casos de paraparesia y trastornos en silla
de montar en un paciente con infeccin por HIV deber des-
cartarse una infeccin por citomegalovirus.
En muchas ocasiones, la exploracin fsica general del pa-
ciente puede aportar datos de inters en el diagnstico del
sndrome medular. As, el hallazgo de una neoplasia (tumor
epitelial o linfoma) orienta hacia la invasin vertebral o de
las leptomeninges por el tumor o un proceso paraneoplsi-
co. Asimismo, la presencia de un pie cavo bilateral sugiere el
diagnstico de ataxia de Friedreich, heredoataxia espinoce-
rebelosa de Pierre-Marie o parapleja espstica familiar de
Strmpell-Lorrain. Las deformidades en los pies y los trastor-
nos trficos en las extremidades inferiores orientan hacia
una disrafia espinal.
Exploraciones complementarias. A todo paciente con un
sndrome medular hay que practicarle una puncin lumbar
con estudio del LCR (estudio de la presin, caractersticas f-
sicas y bioqumicas y maniobras de estudio de la permeabili-
dad del espacio subaracnoideo). En primer lugar hay que
explorar la existencia de bloqueo medular. La maniobra prin-
cipal para este diagnstico es la de Queckenstedt. El lquido
es xantocrmico y contiene gran cantidad de protenas, con
un recuento celular normal (disociacin albuminocitolgi-
ca). En casos extremos puede observarse el fenmeno de
Froin (coagulacin espontnea del LCR). El estudio analtico
del LCR debe realizarse ante cualquier caso de sndrome me-
dular, aunque en numerosas ocasiones no tiene gran rentabi-
lidad diagnstica. La glucorraquia es baja en las infecciones
bacterianas, les y tuberculosis. Las protenas aparecen ele-
vadas en gran nmero de procesos, con bloqueo medular o
sin l, por lo que son poco tiles en el diagnstico diferen-
cial de estos sndromes. Las gammaglobulinas pueden hallar-
se elevadas en la esclerosis mltiple, la neuroles y la tuber-
culosis. En los casos de invasiones neoplsicas de las
meninges medulares, el estudio del nmero y tipo de clulas,
tras centrifugacin del LCR, puede confirmar el diagnstico.
Dada la elevada prevalencia de sndromes medulares se-
cundarios a lesiones seas, es importante realizar un estudio
morfolgico y funcional de la columna vertebral en los pa-
cientes con afectacin medular. Es obligada su prctica en
los sndromes medulares segmentarios y cordonales asocia-
dos y, sobre todo, en el sndrome de compresin medular y
de interrupcin medular aguda completa. En estos casos hay
que descartar fracturas y luxaciones vertebrales, hernias dis-
cales, metstasis e infecciones vertebrales. Tambin es obli-
gada la prctica de un estudio radiogrfico de la columna
lumbar en los sndromes de la cola de caballo y del epicono
medular para valorar el tamao del canal vertebral a este ni-
vel. Asimismo, hay que practicar un estudio de la columna
cervical y de la charnela occipitoatloidea si se sospechan
malformaciones, como la de Arnold-Chiari, sndrome del
cuello corto, platibasia, etc.
La prctica de una mielografa con contraste hidrosoluble
(metrizamida) debera ser obligada en caso de sndrome de
compresin medular, ya que, por un lado, indica la altura
exacta del bloqueo medular y, por otro, puede orientar sobre
la etiologa del proceso, aunque cada vez ms esta explora-
cin es sustituida por la RM medular. La mielografa debera
llevarse a cabo en los pacientes con mielodisplasia y disra-
fias espinales lumbares, puesto que permite valorar alteracio-
nes de los sacos durales sacros (megacaudas, etc.) y lipomas
asociados. Aunque no es obligada su prctica en las hernias
discales, la mielografa puede aportar imgenes caractersti-
cas. La TC medular est indicada ante la sospecha de siringo-
mielia, hematomielia, tumores y abscesos epidurales. Puede
resultar til en casos de compresin medular y hernias disca-
les y siempre que se sospeche un sndrome del canal verte-
bral estrecho. La RM tambin es muy til, pues permite una
mayor definicin de lesiones medulares.
Otras exploraciones posibles incluyen: a) estudio analtico
sanguneo, en general de poca utilidad, pero que en algunos
casos puede orientar el diagnstico, como en la mielosis fu-
nicular (anemia megaloblstica), la neuroles (serologa lu-
tica positiva) o la infeccin por HIV; b) gammagrafa sea
vertebral, que puede aportar datos cuando se sospecha una
enfermedad sea y el estudio radiogrfico es normal, y c) ar-
teriografa medular, que debe practicarse ante la sospecha de
angiomas o malformaciones vasculares medulares y en caso
de claudicacin medular de origen vascular.
Tetraparesia o prdida de fuerza generalizada
La prdida de fuerza de las cuatro extremidades puede de-
berse a enfermedades sistmicas, neuromusculares o psi-
quitricas. Es importante determinar, en primer lugar, si la
prdida de fuerza muscular es real y atribuible a una enfer-
medad orgnica, sistmica o neuromuscular. En este sentido
deben descartarse los cuadros secundarios a neurosis o histe-
ria, as como las falsas prdidas de fuerza caractersticas de
los pacientes con hipertona muscular o cuadros polimilgi-
cos. Seguidamente, el clnico, mediante la anamnesis, inten-
tar delimitar la forma de inicio, la edad de aparicin, la to-
pografa de la prdida de fuerza, sus caractersticas, los
antecedentes, si los hubiera, y las manifestaciones clnicas
asociadas.
En ocasiones, la prdida de fuerza generalizada es secun-
daria a una enfermedad sistmica de etiologa neoplsica,
endocrina (enfermedades de Cushing y de Addison, hipoti-
roidismo e hipertiroidismo), inmunolgica (lupus eritemato-
so sistmico, panarteritis nudosa, arteritis de la temporal) o
asociada a desnutricin, cirrosis heptica e insuficiencia car-
daca, respiratoria o renal crnica. Los cuadros de prdida
de fuerza proximal suelen ser secundarios a una enfermedad
mioptica (tabla 12.11) y, excepcionalmente, a amiotrofia
diabtica o a formas especiales de atrofias espinales (Kugel-
berg-Welander). La prdida de fuerza que afecta la parte dis-
tal se observa sobre todo en la polineuritis crnica (diabetes,
alcoholismo, porfiria o enfermedad de Charcot-Marie-Tooth),
el sndrome de Guillain-Barr, la espondilosis cervical, la es-
clerosis lateral amiotrfica, la distrofia miotnica y la miopa-
ta de Welander.
Las formas de inicio agudo se observan en el sndrome de
Guillain-Barr u otras formas de polirradiculoneuritis aguda
(porfiria, difteria, panarteritis nudosa), en la polimiositis agu-
da, en la rabdomilisis (alcohlica), en las miopatas hipo-
GENERALIDADES
1361
potasmicas y en las formas generalizadas de miastenia gra-
ve (poco frecuente). Las formas crnicas suelen deberse a las
enfermedades ya comentadas que afectan al paciente de for-
ma sistmica y, en ocasiones, a enfermedades musculares y
neurolgicas (polineuritis crnica, espondilosis cervical, es-
clerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Kugelberg-Welan-
der y lesiones expansivas o vasculares del tronco cerebral o
la mdula cervical).
La prdida de fuerza puede tener tambin un carcter epi-
sdico. De esta forma, los sndromes miastnicos cursan con
prdida de fuerza despus de ejercicios intensos y se recupe-
ran en el reposo. En estos casos, la prctica de la prueba del
edrofonio es de gran ayuda diagnstica. Si la prdida de fuer-
za se acenta con la ingesta de hidratos de carbono o des-
pus de un ejercicio prolongado, hay que pensar en una par-
lisis peridica familiar por hipopotasemia o hiperpotasemia.
Cuando los cuadros de prdida de fuerza se relacionan con
grandes ingestas de alcohol debe considerarse un cuadro de
miopata alcohlica aguda con posibilidad de insuficiencia
renal por eliminacin urinaria de mioglobina.
En cuanto a la edad del paciente, merece sealarse que el
inicio del cuadro en un nio menor de 10 aos debe hacer
pensar en atrofia espinal congnita, distrofia muscular, mio-
pata mitocondrial, polimiositis infantil, parlisis peridica fa-
miliar o glucogenosis. En los pacientes adultos y ancianos, el
abanico de posibilidades es mucho mayor e incluye la mayo-
ra de las enfermedades referidas en este apartado.
Ya se ha comentado que las enfermedades que afectan de
forma sistmica al paciente cursan con debilidad muscular
generalizada. En estos casos es interesante descartar las ma-
nifestaciones de una neoplasia oculta, una enfermedad au-
toinmune o una endocrinopata. Con el objetivo de valorar la
existencia de una miopata, se debe preguntar al paciente si
la prdida de fuerza se acompaa de mialgias, contracturas,
mioglobinuria u oliguria. Si hay parestesias, radiculalgias o
trastornos de la conciencia, debe sospecharse una etiologa
neurolgica.
Entre los antecedentes hay que descartar algunas sustan-
cias txicas o medicamentosas que pueden originar cuadros
de prdida de fuerza generalizada. Se debe preguntar al pa-
ciente sobre la ingesta de alcohol (miopata y polineuropa-
ta), glucocorticoides (miopata corticoide), bloqueadores
beta, diurticos, carbenoxolona (miopata hipopotasmica),
vincristina, isoniazida o difenilhidantonas (polineuropata).
Asimismo, hay que valorar la existencia de cuadros pareci-
dos en los familiares, ya que su presencia orienta hacia una
miopata hereditaria (parlisis peridica familiar, distrofia
muscular) o neuropata hereditaria (enfermedad de Kugel-
berg-Welander o de Charcot-Marie-Tooth).
La exploracin fsica neurolgica permite descubrir si la
prdida de fuerza es secundaria o no a una lesin de la pri-
mera o la segunda motoneuronas. Como ya se ha comenta-
do, la afectacin de la primera neurona orienta hacia una te-
trapleja de origen troncular (mielinlisis pontina central,
siringobulbia) o medular (lesin expansiva, fractura o luxa-
cin de las vrtebras cervicales). Los cuadros que cursan
con lesin de la segunda neurona sugieren un sndrome de
Guillain-Barr o una polineuritis crnica. Si el paciente pre-
senta signos de lesin de la segunda motoneurona en ex-
tremidades superiores y de la primera motoneurona en las
inferiores, hay que descartar una esclerosis lateral amiotrfi-
ca, una espondilosis cervical y compresiones medulares cer-
vicales. Como ya se ha indicado, la exploracin fsica gene-
ral deber ir encaminada a la bsqueda de una enfermedad
sistmica capaz de producir el cuadro.
Ante todo paciente con prdida de fuerza muscular gene-
ralizada debe practicarse un estudio analtico bsico, que in-
cluya velocidad de sedimentacin globular, hemograma, glu-
cemia, pruebas renales y hepticas, determinacin de las
hormonas perifricas (T
3
, T
4
, TSH, ACTH y cortisol), creatinci-
nasa y pruebas inmunolgicas (anticuerpos antitisulares). Si
la exploracin fsica revela una lesin predominante de la se-
gunda motoneurona, deben practicarse: a) estudio radiogr-
fico de la columna cervical; b) EMG y velocidad de conduc-
cin nerviosa; c) puncin lumbar para detectar el bloqueo
medular y, sobre todo, para valorar la cifra de protenas y la
existencia de clulas atpicas en el examen del LCR, y d) una
TC o RM centrada en el nivel en el que se sospeche la lesin
medular. Si tras la anamnesis y la exploracin fsica se sospe-
cha una lesin de la primera motoneurona, deben practicar-
se: a) estudio radiogrfico de la columna cervical; b) TC o
RM craneal y/o medular, para descartar un proceso expansi-
vo o isqumico de tronco cerebral o mdula cervical; c) pun-
cin lumbar y estudio del LCR, con especial atencin a la
cifra de proteinorraquia, y d) en casos seleccionados, mielo-
grafa con contraste hidrosoluble.
Bibliografa especial
MCHARDY K. Weakness. Br Med J 1984; 288: 1.591-1.594.
ROLAND PE. Organization of motor control by the normal human
brain. Hum Neurobiol 1984; 2: 205-216.
Coma y otros trastornos
de la conciencia
Son sndromes clnicos derivados de la alteracin de la
conciencia que motivan una incapacidad de respuesta a es-
tmulos externos o a necesidades internas. Se entiende por
conciencia la capacidad de conocimiento de uno mismo y
del ambiente que lo rodea. El paciente consciente se halla
despierto y posee la capacidad de pensar con claridad y ra-
pidez. El grado de conciencia puede fluctuar a lo largo del
da desde un estado de hipervigilancia o concentracin pro-
funda hasta estados de relativa inatencin o somnolencia.
De igual manera, el grado de afectacin de la conciencia de
los enfermos neurolgicos puede ser muy variable, desde
una ligera confusin hasta un coma profundo. En caso de
afectacin ligera (confusin), el enfermo es incapaz de pen-
sar con la claridad y rapidez habituales, su pensamiento es
en ocasiones incoherente y puede presentar alternancia de
perodos de irritabilidad o excitabilidad con otros de ligera
somnolencia. Cuando el grado de alteracin progresa (som-
nolencia), el paciente se halla semidormido, pero presenta
NEUROLOGA
1362
TABLA 12.11. Causas de prdida de fuerza generalizada
Neoplasias (especialmente las secretoras de ACTH)
Insuficiencia respiratoria crnica
Insuficiencia cardaca crnica
Cirrosis heptica
Insuficiencia renal crnica
Malabsorcin intestinal
Diabetes mellitus
Enfermedades inmunolgicas (lupus, panarteritis, arteritis
temporal)
Endocrinopatas
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Cushing
Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo
Desnutricin
Miopatas
Txicas
Metablicas
Inflamatorias
Distrofias musculares
Sndromes miastnicos
Neuropatas
Atrofias espinales
Polineuritis crnicas
Sndrome de Guillain-Barr
Esclerosis lateral amiotrfica
un rpido despertar y movimientos de defensa ante estmu-
los dolorosos. Asimismo, es incapaz de realizar rdenes sen-
cillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no
se da cuenta de lo que ocurre a su alrededor y generalmente
presenta incontinencia de esfnteres.
El estadio siguiente es el estupor, en el cual las actividades
mental y fsica se hallan reducidas al mnimo. El paciente se
despierta slo con estmulos vigorosos o repetitivos y las res-
puestas son lentas e incoherentes. Si el cuadro progresa, se
llega al coma; en este estadio el enfermo parece dormido, es
incapaz de sentir o despertarse, aunque contesta con res-
puestas primitivas a los estmulos nociceptivos. En los esta-
dos de coma ms profundos no se obtiene ningn tipo de
respuesta al dolor y los reflejos corneal, pupilar, farngeo y
osteotendinosos pueden llegar a desaparecer.
Por ltimo, si el trastorno progresa se llega a un estado en
el que no existe signo alguno de actividad de la corteza cere-
bral ni del tronco enceflico. La respiracin slo puede ser
mantenida por mtodos artificiales. Es el denominado coma
dpass o muerte cerebral (vase ms adelante).
Fisiopatologa y etiologa. La conciencia depende bsica-
mente de dos componentes: el estado propio de la concien-
cia y el de vigilia. El estado de conciencia est determinado
por la integracin de todos los impulsos sensoriales que per-
miten la comprensin de uno mismo y del ambiente. Sus me-
canismos se localizan en la corteza cerebral. El estado de vi-
gilia representa un estado ms primitivo de respuesta y se
localiza en la formacin reticular ascendente del tronco ce-
rebral. Las prolongaciones de esta formacin se distribuyen
difusamente sobre la corteza cerebral y activan el sistema de
conciencia cortical. Dados estos componentes de la con-
ciencia, el coma puede aparecer por los siguientes mecanis-
mos:
Lesin cortical difusa bilateral. Provoca un coma por afec-
tacin del estado de conciencia con indemnidad de la for-
macin reticular ascendente. Esta circunstancia se da princi-
palmente en casos de anoxia y/o isquemia difusa cerebral.
Lesin del tronco cerebral. Produce una alteracin del esta-
do de vigilia por afectacin de la formacin reticular as-
cendente. La lesin del tronco cerebral puede ser primaria
(hemorragia o infarto) o secundaria (tumores del lbulo
temporal o cerebelo que originan una hernia transtentorial o
cerebelosa).
Combinacin de lesin cortical bilateral y del tronco cere-
bral. Se observa en casos de encefalopata metablica e into-
xicaciones.
En las tablas 12.12 y 12.13 se refieren las distintas etiologas
del coma. Como puede observarse, las diversas causas de
coma pueden dividirse en dos grandes grupos: toxicometa-
blicas y neurolgicas, cuyos mecanismos de produccin de
coma difieren enormemente. En algunas enfermedades me-
tablicas, el trastorno de la conciencia aparece por inter-
ferencia directa del mecanismo de las clulas de la corteza
cerebral. Tal es el caso de los comas por hipoxemia, hipoglu-
cemia, hiperosmolaridad o hiposmolaridad, alcalosis, hipo-
potasemia, hiperamoniemia y dficit vitamnicos. En otras
enfermedades, el coma aparece por acumulacin de toxinas
endgenas, como cuerpos cetnicos (diabetes mellitus), de-
rivados fenlicos y aminocidos aromticos (uremia), amo-
nio (encefalopata heptica) o desconocidos (enfermedades
infecciosas). En los casos de intoxicacin por barbitricos,
bromuros, fenitona, alcohol y glutetimida, los trastornos de
la conciencia se deben a una alteracin fsica de las mem-
branas neuronales. El alcohol metlico, el etilenglicol y el pa-
raldehdo producen un cuadro de acidosis metablica. La
epilepsia ocasiona coma por despolarizacin brusca de las
estructuras centrales, y los traumatismos craneales con con-
mocin cerebral, por aumento brusco de la presin dentro
de la calota craneal.
Al analizar las causas neurolgicas es posible establecer
tambin dos subgrupos: a) los comas por lesiones supraten-
toriales (hematomas intracerebrales, infartos cerebrales o ta-
lmicos, tumores, abscesos, traumatismos) y b) los comas
por lesiones infratentoriales (infarto del tronco, hemorragia
pontina, hemorragia, tumor o abscesos cerebelosos, etc.). En
las lesiones supratentoriales, el coma se debe a la afectacin
de reas extensas de la corteza (hemorragias masivas, AVC
bilaterales, etc.) o a lesiones que causan compresin o isque-
mia de las estructuras del tronco cerebral mediante una her-
niacin del uncus o un sndrome central con desplazamiento
hacia abajo y compresin bilateral.
Historia clnica. A pesar de la imposibilidad de realizar la
historia clnica en un paciente en coma, la anamnesis sigue
siendo el elemento fundamental en el diagnstico de los co-
mas. Hay que recoger toda la informacin posible de familia-
res o testigos y, a veces, del propio enfermo cuando existen
intervalos lcidos. Es importante precisar la forma de inicio
del cuadro, el antecedente de traumatismos craneales re-
cientes, la sintomatologa neurolgica previa, la ingesta de
alcohol o de frmacos y cualquier otra sintomatologa acom-
paante. La forma de inicio puede ser brusca (hemorragia,
embolias cerebrales, intoxicaciones, etc.) o progresiva (tu-
mores, trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata
heptica, encefalopata urmica). La existencia de traumatis-
GENERALIDADES
1363
TABLA 12.12. Causas neurolgicas de coma
Lesiones supratentoriales
Hemorragia cerebral
Infarto cerebral extenso
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Lesiones infratentoriales
Hemorragia cerebelosa o protuberancial
Tumor
Infarto
Absceso cerebeloso
Lesiones neurolgicas difusas
Meningitis
Encefalitis
Epilepsia (estado epilptico)
TABLA 12.13. Causas toxicometablicas de coma
Metablicas
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopata heptica
Hiponatremia
Mixedema
Hipercalcemia e hipocalcemia
Hipxicas
Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia respiratoria crnica
Anemia intensa
Encefalopata hipertensiva
Txicas
Metales pesados
Monxido de carbono
Frmacos (barbitricos, opiceos)
Alcohol
Fsicas
Hipotermia
Golpe de calor
Carenciales
Encefalopata de Wernicke
mos craneoenceflicos recientes puede sugerir un hemato-
ma epidural o una confusin cerebral. Un traumatismo anti-
guo orienta hacia un hematoma subdural crnico. Si existe
sintomatologa neurolgica previa es muy posible que haya
un proceso neurolgico de base que justifique dicha sinto-
matologa y la alteracin de la conciencia. El antecedente re-
ciente de cefalea puede orientar hacia una masa expansiva
intracraneal (tumor, hematoma, absceso); el de epilepsia en
un coma poscrtico, y la existencia de focalidad neurolgica
motora o sensitiva lleva a pensar en una enfermedad cere-
brovascular, una leucoencefalitis multifocal progresiva o pro-
cesos expansivos intracraneales. La sobreingesta de alcohol
es la causa ms frecuente de coma y ste puede obedecer a
distintos mecanismos, en especial hipoglucemia y dficit de
tiamina. Si el paciente presenta datos de adiccin a herona
u otras drogas, el coma puede deberse a sobredosis. Debe
valorarse tambin la ingesta de frmacos sedantes o hipnti-
cos, por lo que reviste gran importancia indagar sobre el ha-
llazgo de frascos vacos junto al paciente en coma.
Asimismo, es importante conocer la existencia de enfer-
medades asociadas. As, debe interrogarse sobre los antece-
dentes patolgicos del paciente y, en concreto, por la histo-
ria de diabetes insulinodependiente o no (hipoglucemia,
coma hiperosmolar), hipertensin arterial (hemorragias cere-
brales, encefalopata hipertensiva), vasculopatas y cardiopa-
tas (enfermedad cerebrovascular), procesos febriles (menin-
goencefalitis, abscesos) y ditesis hemorrgica (hemorragia
cerebral). En caso de trastornos psiquitricos se debe pensar
en un coma metablico por ingesta de alguna sustancia o
frmaco con fines suicidas y, en ocasiones, en un coma his-
trico.
Exploracin fsica. En muchos casos, y especialmente en
los comas de origen metablico, la exploracin fsica gene-
ral proporciona datos que permiten orientar o confirmar la
etiologa del cuadro. Hay que valorar especialmente: presin
arterial, frecuencia cardaca, temperatura, ritmo y profundi-
dad de la respiracin, olor del aliento e inspeccin de la piel.
Un aumento en la presin arterial orienta hacia una hemorra-
gia cerebral, una encefalopata hipertensiva o una nefropata
con coma urmico. La hipotensin arterial puede aparecer
en multitud de procesos, como diabetes mellitus, alcoholis-
mo, intoxicacin barbitrica, hemorragia interna, infarto de
miocardio, sepsis por gramnegativos y enfermedad de Addi-
son. La existencia de bradicardia debe sugerir una hiperten-
sin intracraneal o bloqueo auriculoventricular. La taquicar-
dia, con frecuencia cardaca superior a los 140 lat/min,
sugiere la existencia de un ritmo cardaco ectpico con insu-
ficiencia vascular cerebral. Ante un paciente comatoso y fe-
bril se pensar en una infeccin (neumona, meningitis bac-
teriana) o en una lesin de los centros reguladores de la
temperatura. Las hipotermias se observan en casos de coma
etlico o barbitrico, en la hipoglucemia, en el mixedema y
en la insuficiencia cardiocirculatoria. En este punto hay que
recordar que, en los cuadros de hipotermia por fro, los pa-
cientes tambin pueden presentar alteraciones de la con-
ciencia.
La respiracin de Kussmaul, aunque puede deberse a le-
siones pontomesenceflicas, es clsica en la diabetes melli-
tus y en la acidosis urmica. La respiracin de Cheyne-Stokes
se observa en casos de afectacin de ambos hemisferios o
ganglios basales y en los comas metablicos o txicos. La
respiracin apnusica suele ser secundaria a una lesin pro-
tuberancial baja por infarto o hemorragia. La respiracin at-
xica de Biot aparece en las lesiones bulbares, al igual que la
respiracin voluntaria por prdida de automatismo de la res-
piracin (sndrome de Ondine). La respiracin superficial e
irregular se produce por depresin del centro respiratorio, se-
cundario a causas txicas exgenas. El paciente presenta hi-
perventilacin en la acidosis metablica, en la insuficiencia
respiratoria, en la encefalopata heptica o en caso de esti-
mulacin por frmacos analgsicos. Debe examinarse el olor
de la respiracin. El examen objetivo del aliento del paciente
puede, en ocasiones, dar la clave diagnstica: olor vino-
so (coma etlico), a manzanas (coma diabtico), urinoso
(coma urmico), foetor heptico (coma heptico).
La inspeccin de la piel puede ser tambin de gran ayuda
diagnstica. Hay que valorar los hallazgos de cianosis (insu-
ficiencia cardaca o respiratoria, etc.), estigmas de hepato-
pata e ictericia (coma heptico), coloracin rojo-cereza
(intoxicacin por CO), palidez (hemorragia interna), mela-
nodermia (enfermedad de Addison), coloracin urinosa (in-
suficiencia renal) y signos de venopuncin (drogadictos).
Asimismo, debe prestarse especial cuidado en la exploracin
del aparato cardiocirculatorio (insuficiencia cardaca, arrit-
mias, soplos, vasculopata perifrica) por su relacin con
causas cerebrovasculares o anxicas del coma, as como la
exploracin del aparato respiratorio (insuficiencia respirato-
ria, bronquiectasias, etc.) cuya afectacin orienta hacia una
etiologa anxica del coma o hacia la existencia de abscesos
cerebrales.
Con la exploracin neurolgica se intenta distinguir los co-
mas de origen neurolgico de los de origen metablico. Para
ello hay que realizar un diagnstico topogrfico de las estruc-
turas afectas. Si los hallazgos patolgicos se pueden justificar
por lesiones de estructuras cerebrales anatmicamente veci-
nas, se pensar en un coma de origen neurolgico. Por el
contrario, si las lesiones demostradas no guardan una rela-
cin de proximidad anatmica, se debe pensar en un coma
metablico, ya que en ste se deprimen las zonas cerebrales
ms sensibles a la perturbacin metablica. El siguiente paso
es delimitar si la causa del coma neurolgico es supratento-
rial, infratentorial o mixta. En este sentido pueden resultar de
gran utilidad la exploracin del patrn de respiracin, el ta-
mao y la reactividad de las pupilas, los movimientos ocula-
res y los reflejos oculovestibulares, cuyos hallazgos permiten
definir si se trata de una lesin infratentorial o supratentorial
(tabla 12.12).
A continuacin se exponen los datos sobresalientes de la
exploracin neurolgica del enfermo comatoso:
Observacin del paciente. La postura adoptada por el pa-
ciente suele ser natural en los comas superficiales; por el
contrario, en los comas profundos, el paciente permanece
con los ojos abiertos y la mandbula cada. La posicin de la
cabeza, los ojos y las extremidades y la presencia de movi-
mientos espontneos o convulsiones, pueden aportar tam-
bin valiosa informacin, como se comenta en los apartados
siguientes.
Gradacin del nivel de conciencia. El nivel de conciencia
puede variar desde un ligero estado de obnubilacin hasta el
coma profundo. Para mayor comodidad de la nomenclatura
se han definido los siguientes grados de coma: confusin,
somnolencia, estupor y coma ligero o profundo (vase ante-
riormente).
Signos menngeos. La flexin del cuello no debe realizarse
en los pacientes traumticos en los que se sospecha fractura
de la columna cervical. La existencia de rigidez de nuca o de
signos de Kernig y Brudzinski orienta hacia una meningitis
bacteriana o una hemorragia subaracnoidea.
Pupilas. La exploracin de las pupilas es fundamental en
la valoracin del paciente con trastornos de conciencia.
Unas pupilas simtricas, reactivas y de 2-2,5 mm de dimetro
excluyen casi con seguridad una lesin mesenceflica. Por
otra parte, los comas metablicos no alteran los reflejos pupi-
lares y, de los originados por frmacos, slo se alteran en los
comas por glutetimida, atropina y opiceos. La reactividad
pupilar depende tanto de la afectacin parasimptica (com-
presin del III par por herniacin del uncus o por rotura de
un aneurisma de la cartida interna), que origina una midria-
sis, como de la afectacin simptica (lesin hipotalmica,
medular lateral o del ganglio estrellado) que provoca miosis,
ptosis y enoftalmos (sndrome de Claude-Bernard-Horner).
Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas miticas
que responden dbilmente a la luz. Las lesiones mesencefli-
cas y del III par producen pupilas dilatadas (4-5 mm) y
arreactivas.
NEUROLOGA
1364
Posicin ocular y movimientos oculares. En primer lugar
hay que examinar la posicin de la cabeza y de los ojos. Los
pacientes con lesiones supratentoriales miran hacia el lado
contrario de sus extremidades particas, es decir, miran la
lesin. Los pacientes que miran sus extremidades particas
presentan lesiones localizadas en la protuberancia (infraten-
torial). Una desviacin de los ojos hacia abajo y dentro (sn-
drome de Parinaud) indica una lesin talmica o mesen-
ceflica. El siguiente paso debe ser la exploracin de los
movimientos oculares mediante los reflejos oculoceflicos
(ojos de mueca) y oculovestibulares. Para explorar los re-
flejos oculoceflicos se mueve bruscamente la cabeza y se
observan los movimientos de los ojos. En las personas sanas,
los ojos no se mueven. En los pacientes en coma, los ojos se
mueven conjugadamente en direccin contraria al movi-
miento. La conservacin de este reflejo indica integridad de
las conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y
propioceptivo y, por lo tanto, excluye lesin del tronco cere-
bral. De igual forma, esta maniobra puede valorar la existen-
cia de paresias de los pares craneales oculares. Los reflejos
oculovestibulares se exploran mediante la irrigacin del con-
ducto auditivo externo con 30-100 mL de agua fra, mante-
niendo la cabeza levantada unos 30. Esta irrigacin con
agua fra provoca un nistagmo con un componente rpido
en direccin contraria al lado estimulado. Irrigando ambos
odos con agua fra con la cabeza fijada a 30 se consigue un
movimiento conjugado vertical de ambos ojos. Este reflejo se
altera en caso de lesiones del tronco cerebral o de los pares
craneales implicados y su normalidad indica indemnidad
del tronco cerebral.
Las intoxicaciones por barbitricos y fenitona son las ni-
cas capaces de abolir estos movimientos oculares, pero las
reacciones pupilares se mantienen intactas.
Exploracin del sistema motor. En la exploracin del siste-
ma motor es muy importante observar detenidamente al pa-
ciente para valorar los posibles movimientos espontneos y
la postura que adoptan las extremidades de forma espont-
nea y tras la estimulacin. Los movimientos espontneos
pueden ser convulsivos o mioclnicos e indican indemni-
dad del sistema motor. La presencia de movimientos espon-
tneos focales debe interpretarse como signo de focalidad
neurolgica, al igual que la ausencia de movimiento de una
extremidad. Los movimientos generalizados son sugestivos
de enfermedad metablica. Las posturas que adoptan las ex-
tremidades pueden suministrar valiosa informacin sobre la
gravedad del coma y el nivel de la lesin. Se ha indicado an-
teriormente que una postura natural indica poca gravedad.
Por el contrario, la presencia de una postura de descerebra-
cin (mandbula contrada, cuello retrado, brazos y piernas
extendidos y en rotacin interna) indica compresin del
mesencfalo por los lbulos temporales (herniacin trans-
tentorial), lesiones en la parte alta de la protuberancia o
existencia de algn trastorno metablico, como hipogluce-
mia o hipoxia. La postura de descorticacin (brazos flexiona-
dos, en abduccin y rotacin externa, y piernas extendidas)
indica lesiones altas que afectan la sustancia blanca cere-
bral, la cpsula interna o el tlamo. Una postura en diagonal,
con flexin de un brazo y extensin del brazo y de la pierna
contrarios, indica lesin supratentorial. Para valorar los posi-
bles dficit motores de las extremidades puede comprobar-
se la velocidad de cada de stas, despus de haber sido
levantadas unos 50 cm de la cama. Aunque de difcil valora-
cin, las extremidades particas caen de forma ms rpida y
pesada que las extremidades indemnes. Finalmente, deben
valorarse reflejos como el de prensin (grasping), el rascar-
se la nariz tras la estimulacin del vestbulo nasal, el coger
objetos, etc., cuya existencia indicara indemnidad del siste-
ma motor.
Ante todo paciente en coma es obligada la prctica de un
examen del fondo de ojo. La presencia de edema de papila
obliga a descartar hipertensin intracraneal. La existencia de
hemorragias retinianas debe hacer pensar en hipertensin ar-
terial y en hemorragia subaracnoidea.
Estudios analticos. Antes de iniciar cualquier medida tera-
putica, a todo paciente hay que extraerle sangre para reali-
zar un estudio analtico bsico que incluya hemograma, glu-
cemia, funcionalismos heptico y renal, medicin de las
concentraciones de sodio, potasio y calcio, osmolaridad, ga-
sometra arterial y equilibrio cido-bsico, que permitir
diagnosticar o excluir un gran nmero de causas metabli-
cas de coma (diabetes mellitus, hipoglucemia, coma urmi-
co, encefalopata heptica, coma por diselectrolitemia, etc.).
Siempre que exista sospecha clnica de coma exgeno y en
todos los casos de coma sin diagnstico evidente debe prac-
ticarse un estudio toxicolgico de sangre, orina y jugo gstri-
co. Es aconsejable determinar la presencia de alcoholemia,
barbitricos, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, fe-
notiazinas y opiceos.
Exploraciones complementarias. Con las exploraciones
referidas suele diagnosticarse la mayora de los comas. No
obstante, en caso de dudas sobre el diagnstico o para con-
firmar ste pueden resultar tiles las siguientes exploraciones
complementarias.
Radiografa de crneo. Su prctica es obligada en caso de
traumatismo craneal con posible fractura sea y optativa
cuando se sospeche neoplasia cerebral.
TC o RM craneal. Su prctica es aconsejable en todos los
pacientes en coma de etiologa no diagnosticada y obligato-
ria cuando se sospecha una causa neurolgica (AVC, tumor
cerebral, absceso, hematoma epidural o subdural y hemorra-
gia subaracnoidea). Con todo, una TC normal no excluye
una lesin anatmica, ya que sta debe tener un dimetro
superior a 0,5 cm para ser detectada por dicha tcnica, que
puede ser negativa en infartos pequeos, encefalitis y hema-
toma subdural isodenso. En estos casos resulta de mayor uti-
lidad la RM cerebral.
Electroencefalograma. El EEG puede ser de gran utilidad
para distinguir a los pacientes psiquitricos y es obligada su
prctica debido a su elevada rentabilidad ante la sospecha
diagnstica de epilepsia, coma heptico, encefalitis herpti-
ca e intoxicacin barbitrica. En los casos restantes, si bien
no representa una gran ayuda diagnstica, puede dar una
idea sobre la gravedad del coma.
Puncin lumbar y examen del LCR. La puncin lumbar
debe efectuarse siempre despus de la TC, debido al riesgo
de enclavar a un paciente en coma por una lesin supraten-
torial. Su prctica es obligada en caso de sospecha de me-
ningitis bacteriana, hemorragia subaracnoidea o encefalitis
vrica. Es optativa en caso de sospecha de hemorragia cere-
bral, AVC, absceso cerebral, empiema subdural y trombofle-
bitis del seno cavernoso, cuando la TC o la RM no hayan pro-
porcionado el diagnstico.
Tratamiento. El coma y los trastornos de la conciencia son
situaciones mdicas graves que a menudo acaban con la
muerte del paciente. Por ello, todos estos cuadros deben
considerarse urgencias mdicas graves y estos pacientes de-
ben ser trasladados a centros mdicos especializados. El cl-
nico, en un primer momento, debe realizar una serie de ma-
niobras iniciales encaminadas a mantener las funciones
vitales y evitar una mayor lesin neurolgica y, paralelamen-
te, reunir la informacin necesaria para poder diagnosticar y
tratar especficamente al paciente.
Las maniobras iniciales que siempre deben realizarse son:
1. Comprobar el estado de las vas areas y valorar la nece-
sidad de iniciar oxigenoterapia o de intubacin y ventilacin
mecnica del paciente. Siempre es conveniente colocar al
enfermo en posicin lateral para evitar que las secreciones y
los posibles vmitos puedan penetrar en el rbol traqueo-
bronquial.
2. Valorar el estado hemodinmico en busca de un cua-
dro de hipotensin o shock y si est presente, tratarlo, de for-
ma conveniente.
3. Colocacin de una va sangunea, preferentemente cen-
tral, que permita extraer sangre para la realizacin de los es-
GENERALIDADES
1365
tudios analticos, sobre todo de la glucemia, los txicos, el
ionograma y las pruebas renales y hepticas. Tambin debe
realizarse una gasometra arterial para valorar el grado de hi-
poxemia y los posibles trastornos cido-bsicos. Asimismo,
dada la reversibilidad inmediata de los cuadros de hipoglu-
cemia, se aconseja realizar un estudio semicuantitativo inme-
diato de la glucemia del paciente con ayuda de tiras de
papel reactivas. En los pacientes alcohlicos, una vez descar-
tada la hipoglucemia, se aconseja administrar vitamina B
1
in-
travenosa ante la posibilidad de un dficit de tiamina. En
caso de sospecha de sobredosis de opiceos, pueden admi-
nistrarse 0,5 mg de naloxona por va intravenosa.
4. En los comas debidos a intoxicacin por frmacos hip-
nticos o sedantes puede procederse a la aspiracin gstrica
con un doble tubo y al lavado con suero fisiolgico. No debe
practicarse esta medida en caso de ingesta de productos
custicos, por el peligro de perforacin, o de intoxicacin
por estricnina o frmacos analpticos, por la posibilidad de
convulsiones o arritmias cardacas. En los enfermos en coma
nunca deben administrarse frmacos emticos.
5. En los comas de causa neurolgica debe comprobarse
la existencia o no de hipertensin intracraneal (manifesta-
ciones clnicas, colocacin de un electrodo de medida de la
presin intracraneal, etc.). Si existe hipertensin deben ad-
ministrarse 50 g de manitol en solucin al 20% por va intra-
venosa, en 10-20 min. Los glucocorticoides son tambin ti-
les para el control de la presin intracraneal.
6. Por ltimo, en caso de que el paciente pueda moverse,
deben colocarse barandillas junto a la cama para evitar su
cada. Las restantes medidas teraputicas dependen de la
causa especfica del coma y se detallarn al tratar las enfer-
medades especficas.
Seudocoma, mutismo acintico y estado
vegetativo persistente
Los estados de coma deben diferenciarse de otros sndro-
mes neurolgicos que pueden confundirse con l y que obe-
decen a la afectacin de las vas corticospinales (sndrome
de desaferenciacin o seudocoma) o de las vas corticorreti-
culares (mutismo acintico). En el sndrome de desaferen-
ciacin, seudocoma o locked-in syndrome, el paciente es ple-
namente consciente de s mismo y de lo que ocurre a su
alrededor, pero no puede llegar a comunicarse por imposibi-
lidad de realizar cualquier acto motor. Este sndrome se ob-
serva en casos de lesiones de la base protuberancial, que res-
petan las vas sensitivas aferentes, pero interrumpen las vas
corticobulbares y corticospinales. Tambin puede aparecer
en algunos casos de neuropatas motoras graves (sndrome
de Guillain-Barr, etc.).
Este sndrome debe diferenciarse del mutismo acintico,
trmino con el que se designa un cuadro de inmovilidad si-
lenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de res-
puesta. Se mantienen las reacciones de despertar y de orien-
tacin e incluso cierto grado de movilidad ocular, en tanto
que los signos de actividad mental se hallan totalmente au-
sentes. Se observa en casos de lesiones mediales de los lbu-
los frontales, hidrocefalia comunicante y lesiones de la for-
macin reticular del diencfalo posterior y zonas vecinas. En
estos casos, la lesin destruye las vas de integracin cortico-
rreticulares, pero respeta las corticospinales.
Estos dos sndromes neurolgicos anteriores deben distin-
guirse tambin del estado vegetativo persistente. Este cuadro
se observa en algunos pacientes, tras 2 o 3 semanas de estar
sumidos en un coma profundo. Dichos enfermos inician una
apertura de ojos espontnea o como respuesta a estmulos
dolorosos y movimientos oculares de un lado a otro, como si
siguieran objetos o personas, dando la sensacin de recono-
cimiento. Sin embargo, el paciente permanece sin habla y no
muestra signos de reconocimiento de lo que ocurre a su alre-
dedor o de sus necesidades internas. Su reactividad se limita
a respuestas posturales primitivas o movimientos reflejos de
las piernas. El EEG, que en su inicio puede ser isoelctrico,
se aproxima a la normalidad e incluso muestra ritmos alfa y
los patrones de sueo.
Muerte cerebral
Con los procesos de la medicina actual, cada da se obser-
van con mayor frecuencia casos de pacientes en coma pro-
fundo por una lesin cerebral irreversible, a los que se les
mantienen artificialmente sus funciones respiratorias. Este
cuadro se conoce con los nombres de coma dpass, coma
irreversible o muerte cerebral. Se considera que un paciente
est muerto si su cerebro lo est, pero, como se ha indicado,
en ocasiones, la muerte cerebral precede al cese de las fun-
ciones cardaca y respiratoria, con los consiguientes proble-
mas mdicos, ticos y legales.
El diagnstico de muerte cerebral puede establecerse ante
los siguientes hallazgos: a) ausencia de las funciones cere-
brales; b) ausencia de funciones del tronco, incluida la respi-
racin espontnea, y c) estado irreversible. El estado de au-
sencia de las funciones cerebrales se juzga por la falta de
movimientos espontneos o de respuesta motora o verbal a
estmulos visuales, auditivos o cutneos. Los reflejos espina-
les pueden permanecer presentes. El EEG resulta de gran
ayuda; as, se considera que dos EEG con silencio elctrico
cerebral practicados con 6 h de intervalo establecen el diag-
nstico de muerte cerebral. No obstante, en casos excepcio-
nales de hipotermia o intoxicacin por hipnticos o sedantes
se han dado casos de reversibilidad del cuadro, tras mostrar
EEG planos.
Se considera ausencia de las funciones del tronco si los re-
flejos pupilares, corneales, oculoceflicos, oculofarngeos o
traqueales estn ausentes y no hay respuestas de descerebra-
cin a estmulos dolorosos ni respiracin espontnea. Una
nueva exploracin a las 6 h confirmar el carcter irreversi-
ble del cuadro. En casos de intoxicaciones por frmacos hip-
nticos o sedantes se requiere un perodo de observacin de
72 h para asegurar la irreversibilidad del cuadro. En casos
dudosos, la demostracin del cese de la circulacin cerebral
mediante la prctica de una arteriografa permite asegurar el
diagnstico de muerte cerebral.
Bibliografa especial
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Sndromes sensitivos
Los sndromes sensitivos se deben a la alteracin de la
sensibilidad por lesin de las vas o los centros sensitivos.
Pueden estar causados por lesiones del nervio perifrico, de
las races espinales, de la mdula espinal, del tronco cere-
bral, del tlamo, de las radiaciones subcorticales y de la cor-
teza.
Las alteraciones sensitivas son un motivo frecuente de
consulta clnica, cuyo diagnstico resulta a menudo difcil.
El principal problema deriva de que las quejas de los pacien-
tes son totalmente subjetivas y los mdicos no poseen prue-
NEUROLOGA
1366
bas objetivas que ayuden en el estudio de las alteraciones
sensitivas. De hecho, la exploracin de la sensibilidad es la
parte ms difcil del examen neurolgico, ya que el mdico
tiene que ser capaz de interpretar los signos y sntomas de
acuerdo con los principios anatmicos y fisiolgicos de la
sensibilidad.
Diagnstico. En primer lugar el clnico debe plantearse la or-
ganicidad o no de las alteraciones que refiere el paciente. En
ocasiones, a pesar de una anamnesis adecuada y una explo-
racin clnica minuciosa es difcil asegurar la ausencia de or-
ganicidad del proceso. En este sentido es importante tener en
cuenta los siguientes puntos: a) los niveles sensitivos suelen
presentar una banda de sensibilidad alterada entre las zonas
normales y las patolgicas; en los casos no orgnicos la transi-
cin es brusca; b) las prdidas de sensibilidad de origen hist-
rico no siguen la distribucin metamrica correspondiente a
los dermatomas; c) los trastornos sensitivos orgnicos suelen
ser simtricos y afectan todos los tipos de sensibilidad y no
tienen por qu acompaarse de lesiones trficas o alteracio-
nes de los reflejos, y d) los cuadros de parestesias pasajeras
con exploracin normal no deben preocupar en exceso al
mdico. Por el contrario, los cuadros de parestesias recurren-
tes, aunque la exploracin fsica neurolgica sea normal,
obligan a la realizacin de exploraciones complementarias
en busca de una base orgnica de la afeccin.
En la anamnesis de los pacientes se debe valorar: a) la
existencia de antecedentes neurolgicos que sugieran una
enfermedad en brotes, como la esclerosis mltiple; b) la in-
gesta de txicos o medicamentos (polineuropata enlica o
medicamentosa) as como la presencia de dficit vitamni-
cos (degeneracin combinada subaguda de la mdula);
c) traumatismos previos que justifiquen una afeccin nervio-
sa secundaria a lesiones seas o traumatismos directos sobre
el SNC o el SNP, y d) antecedentes familiares de enfermeda-
des como la de Von Recklinghausen.
En la anamnesis de los pacientes con trastornos sensitivos
orgnicos resulta til valorar la forma de inicio, el curso de la
enfermedad y la topografa de las lesiones. Las formas de ini-
cio agudo orientan hacia una compresin nerviosa, un trau-
matismo o una lesin vascular. Es de gran utilidad diagnsti-
ca delimitar con precisin la topografa de las alteraciones
sensitivas de los pacientes. En un primer momento hay que
precisar si las alteraciones sensitivas se limitan a una zona o
regin corporal (cara, tronco, extremidades superiores o infe-
riores), a un hemicuerpo o a toda la superficie corporal.
En este contexto conviene destacar algunos aspectos espe-
ciales. La afectacin facial bilateral sugiere sarcoidosis, lupus
eritematoso sistmico (LES), esclerosis mltiple, linfoma o le-
sin bulbar del tipo de siringobulbia. En caso de afectacin
hemifacial, hay que sospechar una neuralgia del trigmino,
sarcoidosis, LES o un aneurisma de la cartida interna. Los
trastornos sensitivos en ambos brazos inducen a pensar en la
siringomielia cervical, un tumor medular, una esclerosis ml-
tiple o una lesin radicular por costilla cervical bilateral. Las
lesiones localizadas en un solo brazo pueden afectar una
raz (neuralgia braquial, espondilosis cervical, herpes zos-
ter), el nervio perifrico (traumatismo, saturnismo, etc.) o
todo el brazo (lesin vascular de la corteza cerebral o la m-
dula cervical, esclerosis mltiple).
Los trastornos sensitivos de ambas extremidades inferiores
suelen deberse a tumores, traumatismos, hematomas medu-
lares o esclerosis mltiple. En caso de que la lesin afecte
toda la extremidad hay que buscar lesiones medulares dorsa-
les o del hemisferio cortical. Si la afeccin es principalmente
radicular se buscarn una hernia discal, un herpes zoster,
neoplasias de la pelvis o lesiones de la cola de caballo.
Cuando el trastorno sensitivo se localiza en la parte distal de
ambas extremidades hay que descartar un cuadro de poli-
neuritis o un traumatismo.
La lesin en guantes y calcetines sugiere la existencia de
un sndrome neurtico generalmente por polineuritis (vase
ms adelante).
Los trastornos sensitivos tronculares son frecuentes en las
lesiones medulares dorsales de la esclerosis mltiple, en la si-
ringomielia, en el herpes zoster y en las neurofibromatosis.
La presencia de una banda de dolor sugiere afectacin radi-
cular, generalmente por lesin sea de la columna vertebral
dorsal.
La afectacin de todo un hemicuerpo, incluida la cara,
debe sugerir un trastorno vascular enceflico, una migraa
acompaada o tumores de la corteza cerebral. Cuando no se
afecta la cara, la lesin puede estar localizada en el tronco
cerebral o en la mdula espinal (infarto, hemorragia, esclero-
sis mltiple o tumores).
Cuando el paciente presenta un trastorno sensitivo que
afecta toda la superficie corporal, incluida la cara, hay que pen-
sar en un cuadro histrico y, excepcionalmente, en una sirin-
gobulbia. En caso de estar respetada la cara debe buscarse
una lesin medular cervical por esclerosis mltiple, espondi-
losis cervical o tumores medulares.
El tipo de alteracin sensitiva puede ser til en la orienta-
cin diagnstica de algunos casos. As, los dolores lancinan-
tes del tronco hacia las piernas sugieren lesin de los nervios
perifricos o cordones medulares, como se observa en la neu-
roles, en la degeneracin combinada subaguda de la mdu-
la y en la espondilosis vertebral o esclerosis mltiple. La au-
sencia de sensibilidad epicrtica y propioceptiva con pre-
servacin de la sensibilidad trmica y dolorosa (disociacin
tabtica), junto a un cuadro de ataxia, se observa en la tabes
dorsal, en la diabetes y en los tumores de la cola de caballo.
La analgesia y la disminucin de la sensibilidad trmica con
sensibilidad tctil epicrtica y vibratoria normal (disociacin
siringomilica) orientan hacia lesiones centromedulares como
en la siringomielia, el ependimoma o la hematomielia.
Las alteraciones sensitivas puras son raras. Generalmente
stas se acompaan de otros trastornos neurolgicos, bien
por tratarse de una enfermedad con distintos focos de lesin
(p. ej., esclerosis mltiple), bien por lesin de otras vas ner-
viosas motoras o autnomas, que se hallan en la proximidad
de las vas sensitivas. La asociacin de trastornos sensitivos
con alteraciones motoras, disautnomas o ataxias orienta ha-
cia enfermedades concretas que se exponen en otros aparta-
dos del captulo.
La existencia de otras manifestaciones clnicas asociadas
no neurolgicas puede, en ocasiones, proporcionar la clave
del diagnstico, como en el caso de lesiones cutneas (her-
pes zoster), neoplasias (infiltracin, metstasis enceflicas o
medulares, compresin medular, polineuropata o mielopa-
ta paraneoplsica), lesiones de columna vertebral (artrosis,
fracturas, luxaciones), diabetes mellitus (degeneracin com-
binada subaguda, polineuropata), insuficiencia renal (poli-
neuropata), panarteritis nudosa u otros tipos de vasculitis
(polineuropata).
Las exploraciones complementarias que hay que realizar
ante un paciente afecto de un sndrome sensitivo dependen
en gran manera de los datos obtenidos en la anamnesis y la
exploracin fsica. Por consiguiente, las indicaciones que se
pueden realizar son generales y se basan en criterios topogr-
ficos de la lesin. Si sta se localiza en un nervio perifrico
deben llevarse a cabo un EMG y un estudio de la velocidad
de conduccin nerviosa; si se trata de una radiculalgia o le-
sin de los plexos, hay que efectuar una radiografa de la co-
lumna vertebral y una mielografa. Si la lesin asienta en los
cordones medulares se llevan a cabo un estudio del LCR, mie-
lografa, TC y RM medular. Ante la sospecha de lesin del
tronco cerebral, tlamo, corteza y radiaciones subcorticales,
las exploraciones ms sensibles son la TC y la RM craneal. Fi-
nalmente, ante una sospecha fundada de histeria hay que
efectuar una valoracin psiquitrica.
Principales sndromes sensitivos
Las lesiones de las diferentes estructuras nerviosas que
componen el sistema sensitivo originan distintos patrones de
GENERALIDADES
1367
dficit sensitivos en funcin de la estructura afecta. As, la to-
pografa de la prdida sensitiva puede sugerir el rea del sis-
tema nervioso lesionado.
Mononeuropatas
Cuando existe lesin de un solo nervio perifrico, la sinto-
matologa vara segn el tipo de nervio afecto (sensitivo, mo-
tor o mixto), su rea de distribucin y el lugar de la lesin.
Los sntomas generales de las lesiones de un tronco o nervio
perifrico incluyen: a) deficiencias sensitivas en el rea de
inervacin, generalmente con afectacin por igual de las dis-
tintas sensibilidades; sin embargo, las zonas de anestesia sue-
len ser de mayor tamao que las de analgesia y en la perife-
ria de las reas alteradas suele existir un borde hiperestsico
probablemente debido a un intento de reinervacin colate-
ral de las neuronas vecinas; b) dficit motores, del tipo de la
parlisis flccida, con atrofia de los msculos afectos, y c) al-
teracin de la sudacin y trastornos vasomotores en la zona
de distribucin sensitiva. La diferenciacin con respecto a
las lesiones radiculares o de plexo dependen de la distribu-
cin de las deficiencias sensitivas y motoras. Las causas ms
frecuentes son los traumatismos, las compresiones crnicas
(p. ej., sndrome del tnel carpiano), la isquemia y los tumo-
res. Los nervios ms comnmente afectos son el cubital, el
radial, el mediano y el citico poplteo externo.
Polineuropatas
En estos casos existe una afectacin generalmente simtri-
ca de varios nervios perifricos. Este cuadro suele cursar con
alteraciones sensitivas en la parte distal de las cuatro extre-
midades (distribucin en guantes y calcetines), acompaa-
das de abolicin de los reflejos osteotendinosos y dficit mo-
tores distales.
Radiculopatas
Cada raz espinal est formada por axones motores proce-
dentes del asta anterior medular y axones sensitivos de los
ganglios espinales, por lo que la sintomatologa de las radicu-
lopatas suele ser mixta, sensitiva y motora.
Cuando se afecta una sola raz aparecen dolores irradia-
dos y/o parestesias en el dermatoma correspondiente, dficit
segmentario de la sensibilidad, abolicin o disminucin de
los reflejos correspondientes al segmento afecto y paresia y
atrofia de los msculos inervados por dicha raz. Las causas
ms comunes de radiculopatas nicas son las hernias disca-
les, los traumatismos de la columna vertebral, el herpes zos-
ter y los tumores primarios (neurinomas) o metastsicos.
Cuando se afectan varias races espinales, la sintomatolo-
ga depende del nmero y de la distribucin de las races
afectas; entre sus causas hay que considerar el sndrome de
Guillain-Barr, los traumatismos con fracturas vertebrales y
los tumores de la mdula o del canal medular (lipomas, quis-
tes desmoides y ependimomas) y las metstasis leptomenn-
geas de otros tumores (sobre todo, linfomas y carcinomas in-
diferenciados pulmonares).
Plexopatas
En estos casos, tanto la sintomatologa como la localiza-
cin de los sntomas dependen del plexo afecto. Los plexos
braquial, lumbar y sacro son los que se afectan con mayor
frecuencia. El plexo braquial est constituido por la unin de
las races anteriores y posteriores de CV y DI que inervan el
hombro y la extremidad superior (fig. 12.3). Las lesiones del
plexo braquial ocasionan sntomas clnicos mixtos, sensitivos
y motores, en la extremidad superior, generalmente secunda-
rios a traumatismos (tracciones del brazo), compresiones en
los estrechamientos anatmicos de la abertura torcica supe-
rior (costoclavicular, espacio escalnico y costilla cervical),
compresiones externas, tumores (sarcomas, tumor de Pan-
coast), lesiones por radioterapia y amiotrofia neurlgica del
hombro. Desde el punto de vista anatmico, se distinguen
dos tipos de plexopatas braquiales, la superior o sndrome
de Duchenne-Erb y la inferior o sndrome de Djerine-Klump-
ke. La ms frecuente es la lesin del plexo braquial superior
(CV-CVI), que causa parlisis de los msculos abductores y
rotadores externos del hombro y flexores del brazo. Los refle-
jos bicipital y estilorradial estn abolidos. Sus causas princi-
pales son los traumatismos y las parlisis obsttricas. En las
parlisis inferiores (CVIII y DI) se afectan los msculos de la
mano y los flexores de los dedos, con alteracin de la sensi-
bilidad del borde cubital de mano y antebrazo y sndrome
de Claude-Bernard-Horner. Las lesiones pueden ser debidas
a traumatismos o tumores del surco pulmonar superior. Las
lesiones de los plexos lumbar y sacro siempre dan lugar a al-
teraciones sensitivas, dolores irradiados, prdida de reflejos,
parlisis flccida y alteraciones vegetativas. Las causas ms
comunes son los tumores y las metstasis en el espacio retro-
peritoneal, los hematomas retroperitoneales, los abscesos, la
diabetes mellitus, la isquemia por arteriosclerosis de las arte-
rias plvicas y la radioterapia.
Sndrome cordonal posterior
Este sndrome es el resultado de la lesin de los cordones
posteriores y cursa con una prdida homolateral de la sensi-
bilidad tctil epicrtica y propioceptiva (vibratoria, artrocin-
tica y de presin) que da lugar a una ataxia de las extremi-
dades inferiores. Pueden acompaar al cuadro descargas
dolorosas proyectadas en todo un segmento corporal y tam-
bin cuadros de retencin urinaria por vejiga tona. La causa
ms frecuente de este sndrome es la tabes dorsal, por lo
que, al hallarse una alteracin de la sensibilidad tctil con
conservacin de la sensibilidad trmica y dolorosa, se habla
de disociacin tabtica de la sensibilidad. No obstante, exis-
ten otras causas que pueden originar este sndrome, como la
diabetes mellitus.
Sndrome tabtico
Es un sndrome radicular que aparece al lesionarse las ra-
ces posteriores de los segmentos lumbar y sacro de la mdula.
Este sndrome est causado generalmente por la neuroles,
aunque tambin puede ser debido a diabetes mellitus o a tu-
mores de la cola de caballo (cauda equina). Al lesionarse las
NEUROLOGA
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IV
V
VI
VII
I
(C
IV
)
C
V
C
VI
C
VII
C
VIII
D
I
Fig. 12.3. Representacin esquemtica del plexo braquial. Ntense
los tres estrechamientos (1, 2 y 3). 1: espacio escalnico; 2: pasaje
costoclavicular; 3: insercin del pectoral menor en la apfisis coracoi-
des; 4: arteria subclavia; 5: vena subclavia; 6: costilla; 7: clavcula;
8: apfisis coracoides; 9: msculo pectoral menor; 10: arteria axilar;
11: vena axilar; 12: nervio musculocutneo; 13: nervio mediano;
14: nervio radial; 15: nervio circunflejo; 16: nervio cubital y otros.
fibras propioceptivas se produce prdida de la sensibilidad ar-
trocintica y vibratoria de las extremidades inferiores con rela-
tiva preservacin de la sensibilidad tctil y dolorosa. En la ex-
ploracin fsica suele hallarse una marcha taloneante, que
empeora al cerrar los ojos, hipotona muscular y arreflexia.
Sndrome de seccin medular completa
Cuando se produce una lesin transversal completa de la
mdula se produce la abolicin de todas las sensibilidades
por debajo del nivel que corresponde a la lesin. A veces
esta alteracin de la sensibilidad se halla delimitada, en la
parte superior, por una zona hiperalgsica. Acompaa al
cuadro una parlisis motora, flccida e hipotnica en un ini-
cio y espstica despus, abolicin de los reflejos osteotendi-
nosos, cutaneoplantares y cutaneoabdominales, alteraciones
vegetativas y retencin de orina y heces. En la exploracin
fsica es caracterstico el hallazgo de un nivel sensitivo al
detectar una zona con abolicin de la sensibilidad tctil, tr-
mica y dolorosa, uno o dos segmentos por debajo del nivel
de la lesin. Los sndromes de seccin medular completa de
aparicin aguda (shock medular) suelen tener un origen
traumtico (fractura o luxacin vertebral). Las formas sub-
agudas o crnicas se deben por lo general a traumatismos,
tumores, hematomas o abscesos epidurales, procesos vascu-
lares (angiomas espinales, hematomas intramedulares) o
mielitis postinfecciosas o en el curso de enfermedades des-
mielinizantes (esclerosis mltiple).
Sndrome de hemiseccin medular
(sndrome de Brown-Squard)
En este sndrome, la lesin se localiza en una mitad de la
mdula espinal. Conociendo la anatoma de las vas medula-
res es fcil deducir la sintomatologa que presentar el pa-
ciente. En el lado de la lesin se observan paresias de tipo es-
pstico con hiperreflexia y signos piramidales (lesin del haz
piramidal), supresin de la sensibilidad vibratoria, posicional
y discriminatoria tctil (lesin del cordn posterior) y trastor-
nos vasomotores y trficos (lesin del asta lateral), con con-
servacin de la sensibilidad trmica y dolorosa. Por el contra-
rio, en el otro lado de la lesin hay abolicin de la sensibili-
dad trmica y dolorosa (lesin del haz espinotalmico late-
ral), ya que las fibras que las transportan se decusan al entrar
en la mdula y ascienden por el lado opuesto. A la altura de
la lesin, en el mismo lado que est, hay una banda de anes-
tesia total (raz lesionada) y, por encima, otra de hiperestesia
(raz irritada). Este sndrome suele estar causado por heridas
penetrantes, hematomielia unilateral y, ms raramente, por
procesos tumorales o inflamatorios.
Sndrome siringomilico
Este sndrome est producido por una lesin medular cen-
tral que ocasiona la seccin de las fibras que conducen la
sensibilidad trmica y dolorosa cuando cruzan por la comi-
sura anterior. En estas lesiones se observa la abolicin unila-
teral o bilateral de las sensibilidades en los segmentos afec-
tos, con conservacin de la sensibilidad tctil epicrtica y
propioceptiva (disociacin siringomilica de la sensibili-
dad). La causa ms comn de este sndrome es la siringomie-
lia, pero tambin puede verse en tumores intramedulares,
traumatismos o hemorragias. Cuando la lesin progresa pue-
de afectarse la sustancia gris del asta anterior, lo cual origina
amiotrofias segmentarias, o la sustancia blanca, con afecta-
cin de los haces corticospinal y espinotalmico y de la co-
lumna posterior.
Sndrome de la arteria espinal anterior
La oclusin de la arteria espinal anterior ocasiona un infar-
to de la zona medular anterior, donde se hallan localizadas
las neuronas motoras perifricas (asta anterior). En menor
grado tambin se afectan los cordones anterolaterales, con
lesin de los haces espinotalmicos laterales y corticospina-
les. Semiolgicamente se caracteriza por parlisis motora,
debida a la afectacin del asta anterior y de los haces corti-
cospinales, alteracin de las sensibilidades trmica y doloro-
sa y conservacin de la tctil y propioceptiva.
Sndromes sensitivos del tronco cerebral
Las lesiones localizadas en el bulbo cerebral producen al-
teraciones sensitivas cruzadas, es decir, prdida de sensibi-
lidad en la hemicara ipsilateral y en el hemicuerpo contra-
lateral. El ms conocido es el sndrome de Wallenberg,
causado por la oclusin de la arteria cerebelosa posteroinfe-
rior, que provoca un infarto lateral del bulbo. Clnicamente
se manifiesta por hipostesia facial con anestesia de la cr-
nea, sndrome cerebeloso, sndrome de Claude-Bernard-Hor-
ner y parlisis del velo del paladar, de la hemifaringe y de la
hemilaringe, todo ello en el lado de la lesin. En el lado
opuesto hay hemianestesia disociada de tipo siringomilico,
que respeta la cara. En las lesiones tronculares ms altas
(bulbares superiores, protuberancia y mesencfalo), las alte-
raciones sensitivas abarcan el hemicuerpo contralateral y se
asocian a parlisis de los pares craneales, ataxia cerebelosa y
parlisis motoras.
Sndromes sensitivos por lesin talmica
Las lesiones del ncleo ventral posterolateral del tlamo
originan prdida o disminucin de todas las sensibilidades
en la mitad corporal contraria a la lesin, siendo la sensibili-
dad artrocintica la ms afectada. Estos trastornos suelen
acompaarse de hemiparesia, alteraciones emocionales y al-
gunas veces de dolores de localizacin imprecisa en el hemi-
cuerpo contralateral (dolor talmico). Las causas etiolgicas
ms frecuentes de este cuadro son los infartos o hemorragias
talmicas y, ms raras veces, tumores de esta localizacin.
Sndromes sensitivos por lesiones corticales
o subcorticales
Las lesiones subcorticales suelen provocar dficit sensiti-
vos extensos en el lado opuesto del cuerpo. En la cpsula in-
terna, el cuadro es similar al de hemianestesia total observa-
do en las lesiones talmicas. En las lesiones superiores, la
cara, el brazo o las piernas pueden afectarse de modo distin-
to segn el rea involucrada. En las lesiones corticales se ob-
serva, adems, el fenmeno de inatencin sensorial o de ex-
tincin, segn el cual, al aplicar dos estmulos simultneos
en reas corporales simtricas, el paciente slo percibe el
del lado sano o, si se toca la cara y una extremidad del lado
afecto, el paciente slo percibe el estmulo facial, mientras
que si los estmulos se aplican por separado, el paciente es
capaz de reconocerlos todos.
Bibliografa especial
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GENERALIDADES
1369
Delirios, cuadros confusionales
agudos y demencias
Los delirios son la causa ms frecuente de estado confu-
sional; aproximadamente el 10% de los enfermos hospitaliza-
dos presentan algn cuadro de este tipo durante su estancia
en el hospital. Cuando se consideran hospitales geritricos,
el porcentaje de pacientes que desarrolla cuadros confusio-
nales durante su ingreso puede llegar al 40%.
No obstante, la definicin de estos estados mentales pato-
lgicos es difcil, ya que, al no conocer con exactitud la fisio-
patologa de las alteraciones mentales, aqulla debe basarse
en las manifestaciones clnicas, con la dificultad de precisin
que ello implica. Adems, algunos trminos se han utilizado
para describir situaciones clnicas semejantes y cuyo signifi-
cado es totalmente diferente. Se habla de confusin cuando
un paciente presenta incapacidad para pensar con la rapidez
y claridad habituales, y puede acompaarse de desorienta-
cin, dificultad de atencin y concentracin y disminucin
de la percepcin con ilusiones visuales y auditivas. Estos
cuadros de confusin, tan frecuentes en la prctica clnica,
pueden deberse a tres causas principales. La confusin es el
elemento esencial de los delirios, en cuyo caso se acompaa
de importantes alteraciones de la percepcin, excitabilidad,
agitacin, ilusiones y alucinaciones. En otro grupo de enfer-
medades, la confusin se debe a una disminucin de la con-
ciencia y, en caso de progresar, ocasiona cuadros de estupor
y coma, por lo que se trata en el apartado Coma y otros tras-
tornos de la conciencia. En otros pacientes, el estado confu-
sional se debe a una alteracin global de la funcin intelec-
tual con incapacidad para aprender, recordar, calcular,
razonar, etc., sndrome demenciante que estudiaremos ms
adelante.
Delirio
Los delirios son cuadros confusionales especiales, agudos
en su inicio y transitorios en su naturaleza, caracterizados
por una gran desorientacin en presencia de un estado de
alerta y de conciencia conservados y, en ocasiones, exalta-
dos. Asimismo, el cuadro de delirio cursa con agitacin, ex-
citacin, sueos vvidos e imaginacin. Este cuadro puede
aparecer en el curso de numerosos procesos neurolgicos,
pero casi siempre presenta un sndrome clnico comn. El
ejemplo ms clsico es el delirium tremens, que presentan los
pacientes alcohlicos 2 o 3 das despus de abandonar la in-
gesta de alcohol. Estos pacientes tienen dificultad para la
concentracin, presentan desorientacin temporospacial,
irritabilidad, temblor y prdida de apetito. El 30% desarrolla
convulsiones tonicoclnicas, y el resto presenta sueos terro-
rficos y alucinaciones tctiles, visuales y auditivas junto a un
cuadro de inatencin, excitacin, incapacidad para percibir
los elementos que lo rodean o de reconocer a sus familiares
o a los facultativos que lo atienden. El habla se vuelve inco-
herente, repetitiva, farfulleante y difcil de entender. El pa-
ciente est agitado, irritable, intranquilo y suda profusamen-
te. Las pupilas estn dilatadas y las conjuntivas enrojecidas.
El pulso es rpido y la temperatura del cuerpo se eleva, con
aparicin, a veces, de fiebre. Son precisamente estas mani-
festaciones de hiperactividad del sistema autnomo las que
distinguen el delirio de otros estados confusionales. Durante
la exploracin neurolgica pueden ponerse de manifiesto la
liberacin de reflejos primitivos (reflejos de succin y pren-
sin) y, con menor frecuencia, algn signo de afectacin pi-
ramidal. Estos sntomas empiezan a disminuir a los 2 o 3
das, aunque en casos excepcionales pueden persistir varias
semanas. El paciente consigue entonces dormir, hecho que
slo lograba durante cortos perodos de tiempo durante la
fase aguda. Presenta algunos intervalos lcidos y posterior-
mente suele recuperarse por completo. Este cuadro clnico
puede variar mucho de un paciente a otro e, incluso, en un
mismo enfermo cada da o de una hora a otra. En un pacien-
te puede observarse el sndrome completo, mientras que
otro puede presentar uno o dos sntomas.
El EEG de los pacientes con delirio suele mostrar un enlen-
tecimiento en proporcin con el grado de afeccin de la
conciencia, trazado que vuelve rpidamente a la normalidad
al resolverse el cuadro. No obstante, algunos pacientes mues-
tran una actividad beta rpida y, en otros casos, el EEG pue-
de ser normal.
En el estudio anatomopatolgico de los pacientes falleci-
dos en delirium tremens no existen cambios significativos. En
los casos de delirio asociado a encefalitis, meningoencefali-
tis vrica, enfermedad de Wernicke, traumatismo o encefa-
lomalacia emblica, las lesiones histolgicas tienden a loca-
lizarse en el mesencfalo, el hipotlamo y los lbulos tempo-
rales, donde se hallan los sistemas reticular activador y lm-
bico.
Dado que algunas causas de delirio ponen en peligro la
vida del paciente (hipoglucemia o hiperglucemia, alteracio-
nes electrolticas, hipoxemia, hipoperfusin) o causan una
lesin cerebral permanente (encefalopata de Wernicke), es
deseable efectuar el diagnstico durante la fase prodrmica
del delirio, es decir, cuando se inician la dificultad de con-
centracin, la irritabilidad, el insomnio y las alucinaciones.
En este sentido se debe recordar que las personas ancianas,
los drogadictos, los alcohlicos y los pacientes con lesiones
neurolgicas de cualquier tipo son los que desarrollan con
mayor facilidad los cuadros de delirio.
En la tabla 12.14 se detallan las distintas causas de delirio.
Entre ellas, las ms frecuentes son las que acompaan a los
estados de abstinencia, intoxicacin exgena y estados post-
convulsivos. El delirio ms conocido es el que aparece tras la
abstinencia alcohlica (delirium tremens), que tambin pue-
de observarse en caso de abstinencia barbitrica o de otros
frmacos sedantes despus de un perodo de intoxicacin
crnica por dichas sustancias. Las intoxicaciones por cafe-
na, ergotamina, bromuros, escopolamina, anfetamina y atro-
pina tambin pueden ocasionar cuadros de este tipo.
Numerosas enfermedades mdicas e intervenciones qui-
rrgicas pueden ser tambin responsables de delirios en los
pacientes que las padecen. Entre ellas merecen destacarse la
fiebre tifoidea, las neumonas, los cuadros de septicemia, en
especial los de etiologa estreptoccica, la fiebre reumtica y
la tirotoxicosis. Por ltimo, hay que sealar los delirios aso-
ciados a enfermedades neurolgicas, como meningitis y en-
cefalitis, las hemorragias subaracnoideas, los traumatismos
craneales y las enfermedades vasculares, neoplsicas o de
NEUROLOGA
1370
TABLA 12.14. Etiologa de los delirios
Enfermedades mdicas o quirrgicas
Fiebre tifoidea
Neumona
Sepsis
Fiebre reumtica
Tirotoxicosis
Postoperatorios
Estados poscomiciales
Enfermedades neurolgicas
Lesiones vasculares o neoplsicas de los lbulos temporal
o parietal
Traumatismos craneales
Meningitis purulenta o tuberculosa
Hemorragia subaracnoidea
Encefalitis vricas
Intoxicaciones o estados de abstinencia
Abstinencia alcohlica, barbitrica o de sedantes
Intoxicacin por escopolamina, atropina, anfetamina, bromuro,
digital, diazepam, flurazepam, metildopa, propranolol,
antidepresivos tricclicos
otra etiologa que afectan los lbulos temporales y la parte
alta del mesencfalo.
Otros cuadros confusionales agudos
Como ya se ha indicado, los cuadros de delirio deben dife-
renciarse de otros cuadros confusionales agudos. Uno de s-
tos es el que presentan los pacientes con afectacin neurol-
gica previa cuando tienen otras enfermedades mdicas
agudas o son intervenidos quirrgicamente. En general se
trata de personas ancianas afectas de demencia senil que su-
fren un cuadro confusional asociado a un proceso febril,
traumatismo craneal, intervencin quirrgica, insuficiencia
cardaca o respiratoria, anemia o trastorno electroltico. Tam-
bin se observa en otras enfermedades cerebrales de etiolo-
ga vascular, neoplsica o desmielinizante. Cuando se resuel-
ve esta complicacin mdica o quirrgica, el paciente suele
retornar a su estado basal. El cuadro clnico de estos pacien-
tes es el propio de cualquier cuadro confusional agudo y su
gravedad puede ser muy variable.
Otros tipos de cuadros confusionales son aquellos en los
que existe depresin de todas las funciones cerebrales, pero
en especial de los sistemas de alerta y vigilancia y de la acti-
vidad psicomotora. En realidad se trata de cuadros que cau-
san una ligera alteracin de la conciencia y que, si progre-
san, evolucionan a estadios de estupor o coma. En estos
cuadros, las reacciones del paciente son lentas e indecisas,
las respuestas son sencillas, utilizando monoslabos o frases
cortas, por lo que es difcil mantener una conversacin. Asi-
mismo, estos pacientes se hallan ms o menos desorientados
en el tiempo y el espacio, malinterpretan palabras y confun-
den personas e, incluso, pueden llegar a dormirse durante
las consultas. En los casos ms avanzados, los cuadros evolu-
cionan a estupor y finalmente a coma. Al contrario del deli-
rio, en el cual los cambios electroencefalogrficos son mni-
mos, el EEG es casi siempre patolgico en las formas graves.
Se observan ondas lentas de alto voltaje y de frecuencia de 2-
4 ciclos/seg (delta) o de 5-7 ciclos/seg (theta). Con frecuen-
cia presentan tambin alteraciones de la percepcin con ilu-
siones y/o alucinaciones. Como ya se ha indicado, estos
cuadros se observan en pacientes con una afeccin neurol-
gica de base asociada a enfermedades mdicas (metabo-
lopatas, infecciones, insuficiencia cardaca congestiva), in-
toxicaciones por opiceos, barbitricos, bromuros o trihe-
xifenidilo o despus de intervenciones quirrgicas. Tambin
se observan en casos de meningitis, encefalitis, enfermedad
cerebrovascular, tumor o absceso cerebral y hematoma sub-
dural.
Diagnstico. Ante todo cuadro confusional agudo, el primer
paso es reconocer que el paciente est realmente confuso.
En la mayora de los casos, este diagnstico es obvio, pero
en formas menores puede ser necesario realizar un cuidado-
so examen de la funcin mental para detectarlo. Tambin
hay que considerar que algunas enfermedades psiquitricas,
como la esquizofrenia y la psicosis manaco-depresiva, pue-
den presentar sus primeras manifestaciones clnicas en el
curso de una enfermedad mdica aguda o despus de una
intervencin quirrgica o un parto.
A continuacin se debe intentar catalogar el cuadro con-
fusional. En este sentido, al realizar la historia clnica a los fa-
miliares hay que precisar si se trata de una persona previa-
mente sana o, por el contrario, de un paciente afecto de una
enfermedad neurolgica (demencia senil, enfermedad cere-
brovascular, neoplasia cerebral, etc.) que se ha complicado
con una enfermedad mdica o quirrgica. La edad suele re-
sultar de gran ayuda. Las personas ancianas, lgicamente,
suelen padecer otras alteraciones neurolgicas y desarrollan
cuadros confusionales agudos asociados a ellas, mientras
que los adultos jvenes presentan con mayor facilidad cua-
dros de delirio. A continuacin se debe preguntar con preci-
sin sobre la ingesta alcohlica del paciente, as como por
la posible toma de barbitricos, sedantes u otros frmacos
(atropina, escopolamina, bromuros, etc.) para detectar sn-
dromes de abstinencia en personas con intoxicacin alcoh-
lica crnica o por frmacos o, al contrario, cuadros de into-
xicaciones agudas. Debe preguntarse tambin por otras
enfermedades mdicas, principalmente febriles (neumona,
septicemia, fiebre tifoidea) o neoplsicas, o si el paciente ha
sido sometido a una intervencin quirrgica. Por ltimo, se
preguntar sobre traumatismos craneales recientes o sobre
sintomatologa neurolgica previa o asociada al cuadro. En
la exploracin fsica debe buscarse intencionadamente la
presencia de signos menngeos o de focalidad neurolgica
que orienten hacia una etiologa neurolgica del cuadro. Asi-
mismo, hay que valorar los estigmas de hepatopata crnica
y el fetor enlico, ya que el alcoholismo es la causa ms fre-
cuente de delirio.
Las exploraciones complementarias deben solicitarse ba-
sndose en los datos obtenidos en la historia clnica y la
exploracin fsica. Dado que la mayora de los cuadros con-
fusionales son de etiologa exgena, siempre debe conside-
rarse la bsqueda de focos infecciosos (radiografa de trax,
hemocultivo y urinocultivo) y un examen sanguneo toxico-
lgico (barbitricos, sedantes, bromuros, atropina, etc.). Si
se sospecha un cuadro de etiologa neurolgica, debe practi-
carse una TC craneal o una puncin lumbar segn la orienta-
cin diagnstica inicial.
El tratamiento especfico de los cuadros confusionales de-
pende de su diagnstico. No obstante, puede darse una serie
de consejos generales tiles para la mayora de los cuadros
confusionales. En primer lugar hay que considerar el cuida-
do personal del paciente. Si ste se halla agitado, es conve-
niente que permanezca una persona (familiar o enfermera)
junto a l para evitar que pueda lesionarse. Es tambin reco-
mendable evitar que se caigan de la cama y se lesionen, me-
diante la colocacin de barandillas apropiadas.
Debe interrumpirse todo tipo de medicacin que pueda
ser responsable del estado confusional. Para sedar al pacien-
te pueden administrarse frmacos tranquilizantes (clordiaze-
pxido, diazepam, etc.). Debe tenerse en cuenta que se trata
de cuadros transitorios y reversibles, siempre y cuando reci-
ban el tratamiento mdico adecuado.
Demencia
La demencia es un sndrome clnico de carcter orgnico
caracterizado por un deterioro progresivo y global de las fa-
cultades intelectuales, con preservacin del nivel de con-
ciencia. Para diferenciarla de algunos estados confusionales
agudos, ciertos autores exigen una evolucin superior a
3 meses.
La mayor longevidad de la poblacin general ha condicio-
nado un gran aumento de la prevalencia de demencia. En
la actualidad, el 10% de la poblacin europea mayor de
65 aos presenta algn signo de demencia y esta proporcin
alcanza a ms del 20% de las personas mayores de 80 aos.
Los primeros sntomas de las demencias son tan sutiles
que raras veces pueden ser identificados como tales. El pa-
ciente sufre un ligero trastorno de la memoria, difcilmente
diferenciable de la fatiga o el aburrimiento. Suelen ser los
compaeros de trabajo o la familia quienes refieren una pr-
dida de la eficacia laboral, un mayor nmero de errores y
una mayor dependencia de libros de notas y anotaciones
(demencia leve). En una fase posterior, el paciente tiene difi-
cultad para mantener sus relaciones sociales, olvida los nom-
bres propios, citas o conversaciones previas, repite varias ve-
ces la misma pregunta y no retiene las respuestas. Asimismo,
es incapaz de mantener una conversacin sobre un proble-
ma y no comprende todos los aspectos de las situaciones
complejas. A veces los problemas banales le crean graves
quebraderos de cabeza y es incapaz de cumplir encargos
que requieran varios estadios. El paciente est cada vez ms
desorientado, no cumple encargos sencillos y llega a perder-
GENERALIDADES
1371
se al realizar recorridos habituales (demencia moderada).
Cada da que pasa olvida los hechos sucedidos, presenta ma-
yor indiferencia por las costumbres sociales, es menos capaz
de valerse por s mismo e inicia trastornos del lenguaje. En
esta fase puede presentar cambios bruscos de humor, inesta-
bilidad emocional e incluso episodios de autntica paranoia.
En las fases finales, hay una prdida total de todas las faculta-
des intelectuales; los pacientes no reconocen a sus familia-
res y son incapaces de vestirse, comer o andar (demencia
grave).
Durante esta evolucin, la asociacin de una enfermedad
febril, intoxicacin o alteracin metablica provoca un esta-
do confusional e, incluso, la aparicin de un cuadro de estu-
por o coma. Finalmente los enfermos quedan recluidos en
cama y suelen fallecer por neumona u otra infeccin inter-
currente. El curso de la enfermedad suele variar entre 5 y 10
aos.
La exploracin fsica de los enfermos dementes suele ser
de gran importancia diagnstica, tanto del sndrome como de
la posible causa responsable. Durante las primeras fases, los
pacientes presentan un aspecto descuidado, y su aseo, pei-
nado o vestido son deficientes. Cuando se le formulan pre-
guntas, el enfermo est ausente y es difcil mantener una
conversacin con l. Los movimientos son lentos y dificulto-
sos y la marcha es caracterstica, a pequeos pasos. Al inten-
tar movilizar pasivamente las piernas del paciente, ste ofre-
ce gran resistencia y, en estadios ms avanzados, hay una
liberacin de los reflejos de succin, prensin, chupeteo, ho-
ciqueo, cierre de los prpados por percusin en la zona in-
terciliar, mandibular, corneomandibular y reflejos palmo-
mentoniano y podicomentoniano. La presencia de estos
reflejos indica una lesin cerebral orgnica y excluye trastor-
nos psiquitricos, como la depresin endgena.
La mayora de las alteraciones del intelecto y de la con-
ducta que presentan los pacientes dementes son consecuen-
cia directa de la prdida neuronal de la masa enceflica.
Etiologa. En la tabla 12.15 se detallan las diferentes causas
de demencias, clasificadas en reversibles e irreversibles, en
funcin de si la enfermedad responsable es tratable o no.
Esta forma de clasificar las demencias tiene gran inters
prctico, ya que ante todo caso de demencia la actitud del
mdico debe ser la de descartar con la mxima seguridad
cualquier etiologa reversible del cuadro, puesto que un tra-
tamiento adecuado solucionara el problema del paciente.
En la tabla 12.16 se refieren las demencias por orden de fre-
cuencia. La enfermedad de Alzheimer es la causa ms fre-
cuente de demencia. Suele aparecer de forma insidiosa a
partir de la edad media de la vida. En esta enfermedad existe
una lesin cerebral generalizada y en la TC craneal se obser-
va un aumento del tamao de las circunvoluciones cerebra-
les y una gran dilatacin ventricular. La enfermedad de Pick
es otro trastorno degenerativo cerebral, ms raro que la en-
fermedad de Alzheimer. Se caracteriza por una atrofia cere-
bral ms focal que se localiza principalmente en las regiones
frontotemporales. La demencia arterioptica o demencia mul-
tiinfarto es la segunda causa ms frecuente de demencia y se
observa en pacientes afectos de una enfermedad cerebrovas-
cular secundaria a hipertensin crnica y/o arteriosclerosis,
de ah que estos enfermos refieran a menudo cuadros pre-
vios de AVC. Dado que en muchas ocasiones es difcil su dis-
tincin clnica de la enfermedad de Alzheimer, algunos auto-
res han confeccionado una tabla de signos y sntomas con
diferentes puntuaciones (tabla 12.17). La suma de 6 puntos o
ms sera diagnstica de demencia arterioptica. Le sigue en
orden de frecuencia la demencia secundaria a hidrocefalia
normotensiva. La gran dilatacin ventricular provoca com-
presin de las fibras mielnicas periventriculares que des-
cienden de la corteza cerebral. Clsicamente, esta entidad se
identifica por la existencia de trastornos de la marcha, incon-
tinencia de esfnteres y deterioro intelectual. Dado que esta
sintomatologa se puede corregir mediante la colocacin de
una derivacin ventriculoperitoneal, es conveniente descar-
tarla en todos los pacientes dementes. Los tumores cerebrales
son responsables del 5% de los casos de demencia, en parti-
cular los que afectan el cuerpo calloso y los lbulos tempo-
ral y frontal. En algunos de estos casos, la sintomatologa de
deterioro intelectual precede a la clnica de cefalea, convul-
siones o signos de focalidad neurolgica. Los hematomas
subdurales crnicos cursan con pocos sntomas que orienten
el cuadro. Una historia de demencia y cefalea en un pacien-
NEUROLOGA
1372
TABLA 12.15. Causas reversibles e irreversibles de demencia
Demencias potencialmente reversibles
Sin sintomatologa neurolgica asociada
Pelagra
Intoxicacin medicamentosa crnica
Sndrome paraneoplsico
Con sintomatologa neurolgica asociada
Enfermedades metablicas
Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol etlico
Degeneracin hepatolenticular
Traumatismos
Hidrocefalia normotensiva
Tumoraciones intracraneales
Infecciones del SNC
Intoxicacin por metales
Demencias irreversibles
Sin sintomatologa neurolgica asociada
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Con sintomatologa neurolgica asociada
Corea de Huntington
Infecciones por virus lentos
Leucodistrofias
Lipoidosis
Epilepsia mioclnica
Degeneracin olivopontocerebelosa
Sndrome de Hallervorden-Spatz
En ocasiones con sintomatologa neurolgica asociada
Demencias arteriopticas
TABLA 12.16. Causas ms frecuentes de demencia
Enfermedad de Alzheimer
Demencia arterioptica
Demencia por alcoholismo
Tumores intracraneales
Hidrocefalia normotensiva
Corea de Huntington
Intoxicacin crnica por frmacos
Otras causas
Encefalopata heptica
Anemia perniciosa
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Enfermedad de Parkinson
Neuroles
Sndrome de Cushing
Esclerosis lateral amiotrfica
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Esclerosis mltiple
Demencia asociada al HIV
TABLA 12.17. Escalas para el diagnstico de la demencia vascular
Puntos
Historia previa de ictus 4
Dficit focal motor 2
Atrofia focal en la TC cerebral 2
Hipertensin arterial 1
Comienzo sbito 1
Signos piramidales 1
Foco lento en EEG 1
Puntuacin: 3 puntos o menos = demencia primaria; 6 puntos o
ms = demencia arterioptica; 4 o 5 puntos = demencias mixtas
te alcohlico, tratado con anticoagulantes y con traumatis-
mos craneales previos, permite sospecharlos. La corea de
Huntington es responsable del 3% de los casos de demencia.
Se trata de una enfermedad hereditaria de transmisin auto-
smica dominante, que se inicia en la edad adulta y se ca-
racteriza clnicamente por la asociacin de demencia y co-
rea. Otra enfermedad hereditaria responsable de cuadros de
demencia es la degeneracin hepatolenticular o enfermedad
de Wilson, causada por el depsito de cobre en los hepatoci-
tos, el cerebro y otros tejidos como la crnea y el rin. Esta
enfermedad se caracteriza por la asociacin de cirrosis hep-
tica, demencia, rigidez y temblor. Las intoxicaciones crnicas
por frmacos hipnticos y sedantes son responsables del 3%
de las demencias. Pueden sospecharse cuando la demencia
es de inicio agudo, intensidad fluctuante o se acompaa de
somnolencia, habla lenta arrastrando las palabras, ataxia,
temblor o nistagmo. Por ltimo, existe una gran variedad de
enfermedades capaces de provocar cuadros de demencia,
que de manera individual tienen una reducida prevalencia,
pero que consideradas globalmente son responsables del
10% de los casos. Su importancia clnica deriva de que mu-
chas de ellas son enfermedades tratables y, por lo tanto,
reversibles. Entre ellas hay que mencionar: a) los dficit de vi-
tamina B
12
, que casi siempre se acompaan de anemia ma-
croctica y cuadros de degeneracin combinada subaguda
medular, y la pelagra, producida por un dficit de niacina,
que se caracteriza por la asociacin de demencia, diarrea y
dermatitis; b) las endocrinopatas, en especial, el hipotiroi-
dismo, el hipopituitarismo y el hiperparatiroidismo; c) la sfi-
lis, en su forma de parlisis general progresiva; d) la meningi-
tis crnica de etiologa infecciosa (hongos y tuberculosis) o
neoplsica; e) las metabolopatas (encefalopata heptica
crnica, uremia, hipoglucemias repetidas), y f) las intoxica-
ciones por monxido de carbono, plomo, mercurio o manga-
neso. Asimismo, debe considerarse la demencia asociada a
la infeccin por HIV. Otras causas poco frecuentes de de-
mencia difcilmente reversibles incluyen las infecciones por
virus del SNC, en general virus lentos que se caracterizan
por un largo perodo de incubacin y que son responsables
de cinco enfermedades neurolgicas; Kuru, enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, leucoencefalitis multifocal progresiva, pa-
nencefalitis esclerosante subaguda y encefalitis rubelica
progresiva. En Espaa, la ms importante es la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob, que cursa con alteraciones cerebelo-
sas, mioclonas y finalmente demencia. El EEG es caracters-
tico al mostrar un enlentecimiento difuso y ondas trifsicas
de alto voltaje. Otras posibles causas son: epilepsia, enferme-
dad de Parkinson, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amio-
trfica, degeneracin olivopontocerebelosa, leucodistrofias,
lipoidosis y sndrome de Hallervorden-Spatz. Los pacientes
alcohlicos presentan con elevada frecuencia (5-10%) cua-
dros demenciales, entre los que merecen destacarse el sn-
drome de Wernicke-Korsakoff, debido a un dficit de tiamina
(vitamina B
1
), y la enfermedad de Marchiafava-Bignami, ca-
racterizada por una desmielinizacin simtrica del cuerpo
calloso. En otros casos, la etiologa de los cuadros demencia-
les de los alcohlicos puede ser muy variable (efecto txico
del alcohol, hematomas subdurales, hipoglucemias, infeccio-
nes, etc.).
Anatoma y fisiopatologa. No se han conseguido identifi-
car con exactitud las reas cerebrales responsables de las al-
teraciones intelectuales que presentan los pacientes demen-
tes. Esto se debe, principalmente, a que presentan lesiones
cerebrales difusas y complejas, difciles de localizar y cuanti-
ficar. La alteracin de la memoria se debe a una lesin ex-
tensa de la masa enceflica. Las lesiones en los lbulos tem-
porales y el diencfalo parecen ser responsables de la
prdida de la memoria de fijacin (inmediata). Los trastor-
nos del lenguaje aparecen cuando se hallan lesiones del he-
misferio dominante y concretamente en las zonas perisilvia-
nas de los lbulos frontal, parietal y temporal. La prdida de
la capacidad de lectura y clculo se relaciona con lesiones
en la parte posterior del hemisferio dominante. En el lbulo
parietal no dominante se ubican la capacidad de dibujar,
construir figuras, etc. As, las manifestaciones clnicas de las
distintas enfermedades demenciantes dependen, por un
lado, de la extensin de la lesin, es decir, de la cantidad de
masa cerebral lesionada y, por otro, de la localizacin espe-
cfica de la lesin. En las enfermedades de Alzheimer y de
Pick la lesin fundamental es, al parecer, la prdida neuro-
nal en las reas de asociacin con cambios secundarios en
la sustancia blanca. En otras enfermedades, como la corea
de Huntington, se observa una degeneracin neuronal simi-
lar en las neuronas de los ncleos caudado, putamen y otros
ganglios basales. En la demencia multiinfarto, sta se produ-
ce como consecuencia de mltiples infartos de tlamo, gan-
glios basales, tronco cerebral y reas motora, sensitiva, visua-
les y de asociacin de la corteza cerebral. En el caso de la
hidrocefalia normotensiva, el principal mecanismo de lesin
responsable de la demencia es la compresin de la sustancia
blanca cerebral. Los hematomas subdurales crnicos unilate-
rales o bilaterales parecen tener el mismo efecto.
En la sfilis, la criptococosis y las encefalitis vricas, la base
de la demencia es la inflamacin crnica cerebral que origi-
na la destruccin de algunas neuronas y altera la funcin de
las restantes. Finalmente, hay mltiples cuadros metablicos
(hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopituitarismo) o t-
xicos (intoxicaciones crnicas por hipnticos o sedantes,
plomo, monxido de carbono, etc.) en los que la demencia
se debe a alteracin del metabolismo neuronal.
Diagnstico. El primer paso ante un enfermo demenciado
consiste en asegurar que sufre un verdadero deterioro inte-
lectual global. Por lo tanto, se debe descartar que el trastor-
no afecte nicamente la memoria o el habla. Un paciente
con una afasia de comprensin grave, debida a una lesin
de la parte posterior del hemisferio izquierdo, puede parecer
un demente ya que no comprende el significado de las pala-
bras. Por ello, el examen de los pacientes afectos de una de-
mencia debe completarse con pruebas neuropsicolgicas.
Con estas pruebas es posible asegurar el diagnstico y tam-
bin cuantificar el dficit de los pacientes en el momento,
dato de gran utilidad al realizar su seguimiento. Pueden lle-
varse a cabo varios cuestionarios o escalas conductuales,
como el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), el Wechs-
ler Memory Scale, Rorschach y Deitan. El mini-mental test que
se expone en la tabla 12.18 es un cuestionario sencillo y de
gran utilidad prctica. El mayor problema de las demencias
es su diferenciacin de determinadas enfermedades psiqui-
tricas y, especialmente, de la depresin, para lo cual suele
ser necesaria una valoracin exhaustiva y combinada del pa-
ciente y su entorno. Aunque el diagnstico etiolgico de de-
mencias es anatomopatolgico, el planteamiento ms prcti-
co y acertado es descartar con absoluta seguridad todas las
enfermedades reversibles o que pueden beneficiarse de tra-
tamiento (tabla 12.15).
En primer lugar hay que preguntar sobre el inicio y el cur-
so de la enfermedad y valorar el tiempo de aparicin de la al-
teracin mental. Los casos de instauracin reciente (menos
de 3 meses) plantean problemas de diagnstico con los esta-
dos confusionales y orientan hacia cuadros de demencia
potencialmente reversibles (infecciones del SNC, masas ex-
pansivas intracraneales, intoxicaciones, enfermedades meta-
blicas, etc.). Un inicio brusco del cuadro junto a un dete-
rioro episdico orientar hacia una demencia multiinfarto,
mientras que un empeoramiento progresivo y de largo tiem-
po de evolucin debe sugerir una enfermedad degenerativa
cerebral, siendo la ms frecuente la enfermedad de Alzhei-
mer.
A continuacin hay que valorar la edad del paciente. Aun-
que no de forma categrica, una demencia en un nio me-
nor de 10 aos debe orientar al clnico hacia una panence-
falitis esclerosante subaguda o una encefalitis rubelica
progresiva. En los adultos jvenes (10-25 aos) dementes de-
ben descartarse la enfermedad de Wilson, la corea de Hun-
GENERALIDADES
1373
tington y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En las perso-
nas mayores de 65 aos debe pensarse en la enfermedad de
Alzheimer o una demencia multiinfrtica. Las demencias
aparecidas entre estas edades no tienen una misma causa
etiolgica. Tambin hay que considerar la procedencia geo-
grfica del paciente, ya que puede orientar sobre la etiologa
del proceso. As, en un paciente de las islas Marianas habr
que sospechar un complejo Parkinson-demencia, en uno de
Nueva Guinea, la enfermedad del Kuru, y en los procedentes
de Venezuela o California, infecciones por arbovirus.
Asimismo, es importante detallar si en la familia ha habi-
do otros casos de demencia y precisar el tipo de heren-
cia: autosmica dominante en la enfermedad de Huntington,
autosmica recesiva en la enfermedad de Wilson y autosmi-
ca dominante con escasa penetracin en la enfermedad de
Alzheimer.
Entre los antecedentes patolgicos merece especial valo-
racin la existencia de traumatismos previos (hematoma sub-
dural crnico, demencia pugilstica), hipertensin arterial y
AVC previos (demencia multiinfrtica). Respecto a los antece-
dentes ambientales y sociales, debe preguntarse tambin
con detalle sobre la ingesta de sustancias txicas como alco-
hol o ciertos medicamentos (barbitricos, bromuros, paral-
dehdo y anticonvulsionantes) as como la existencia de con-
tacto con metales pesados (plomo, mercurio, arsnico,
manganeso y talio), ya que muchos de ellos originan cua-
dros de demenciacin.
Aunque el deterioro de las funciones intelectuales en los
dementes es global, un anlisis detallado de la funcin men-
tal del paciente puede orientar hacia una demencia cortical
o subcortical. Este hecho tiene relativa importancia, puesto
que segn sea de un tipo u otro orientar hacia determina-
das enfermedades causantes de la demencia (tabla 12.19).
Tambin puede ser til intentar identificar los cuadros de de-
mencia con afeccin predominante del lbulo frontal (prdi-
da de las inhibiciones sociales, moria frontal, etc.) ya que su-
gieren una parlisis general progresiva o una enfermedad de
Pick.
Por ltimo, hay que recordar que la demencia puede ser
una manifestacin de diferentes enfermedades sistmicas
como les (parlisis general progresiva), neoplasias (mets-
tasis cerebrales, encefalitis lmbica), enfermedades tiroideas
(hipotiroidismo), hepatopatas (encefalopata heptica), insu-
ficiencia renal (encefalopata urmica), diabetes (hipogluce-
mias repetidas), hiperparatiroidismo (hipercalcemia), etc.
Los datos obtenidos en una exploracin neurolgica cui-
dadosa revisten gran inters, ya que la existencia de determi-
nados signos neurolgicos asociados puede orientar hacia
determinadas etiologas (tabla 12.15). La existencia de focali-
dad neurolgica motora va en favor de demencia multiinfar-
to, lesiones expansivas intracraneales, parlisis general pro-
gresiva y degeneracin combinada subaguda medular. Los
pares craneales pueden alterarse y provocar oftalmopleja ex-
terna y nistagmo (enfermedad de Wernicke), parlisis de la
mirada conjugada (parlisis supranuclear progresiva), altera-
ciones pupilares (parlisis general progresiva), o seudopar-
lisis bulbar (demencia multiinfrtica). Tambin es posible
encontrar sintomatologa extrapiramidal en forma de corea
(corea de Huntington, enfermedad de Wilson, etc.), temblor
(enfermedad de Parkinson, intoxicaciones por metales, etc.)
o alteracin de la marcha (hidrocefalia normotensiva, intoxi-
caciones por metales).
Aunque con menor trascendencia que los hallazgos neu-
rolgicos, la exploracin extraneurolgica puede orientar en
el diagnstico etiolgico del paciente. As, debe valorarse la
presencia de alteraciones cutneas: dermatitis (pelagra), pa-
lidez (dficit de vitamina B
12
), piel spera y seca, mixedema
pretibial (hipotiroidismo), estigmas de hepatopata (encefa-
lopata heptica, enfermedad de Wilson) o existencia de
neoplasias (metstasis cerebrales, encefalitis lmbica).
Las exploraciones complementarias que deben llevarse a
cabo obligatoriamente a todo paciente demenciado inclu-
yen analtica sangunea, EEG, TC o RM craneales y estudio
del LCR. A todo paciente que presente una demencia se le
debe realizar un estudio analtico sanguneo que incluya he-
mograma, glucemia, funcionalismo renal y heptico, calcio,
fsforo, TSH, T
3
, T
4
y serologa lutica. La prctica de un EEG
permite comprobar la organicidad del trastorno del paciente
al hallarse, generalmente, un enlentecimiento difuso de la
actividad bioelctrica cerebral. Asimismo, en ocasiones, esta
tcnica puede ser til en el diagnstico del proceso (encefa-
lopata heptica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, panence-
falitis esclerosante subaguda) y para detectar lesiones foca-
NEUROLOGA
1374
TABLA 12.18. Prueba de estudio de una demencia
(mini-mental test)
Puntuacin
mxima
Orientacin
Qu ao, estacin, fecha, da de la semana 5
y mes es?
Cul es su nacin, regin, ciudad, hospital y piso? 5
Rememoracin
Nombre tres objetos (1 seg cada uno) y pregntelos 3
despus al paciente (repetir los objetos otras
veces hasta que los aprenda)
Atencin y clculo
Debe deletrear al revs una palabra de 5 letras 5
(p. ej., lpiz) o enumerar los 7 primeros nmeros
(detenindolo en el 5)
Repeticin
Pregunte los tres objetos nombrados antes 3
Lenguaje
Seale un lpiz. El paciente debe nombrar 2
ese objeto
El paciente debe repetir palabras sencillas como: 1
no, siempre, cuando, o pero
D al enfermo las siguientes rdenes
(d tres indicaciones):
Tome un papel con la mano derecha 3
Doble el papel por la mitad
Ponga el papel en el suelo
El paciente debe leer y ejecutar: Cierre los ojos 1
El enfermo debe escribir una frase a su gusto 1
(que tenga sentido)
El paciente debe copiar, con ngulos 1
y cuadrngulos de interseccin,
dos pentgonos dibujados
Total 30
TABLA 12.19. Tipos de demencia
Tipos de demencia Paradigma
Demencia cortical Enfermedad de Alzheimer
Principales signos clnicos
Trastorno de la memoria
Afasia
Apraxia
Agnosia
Demencia subcortical Enfermedad de Parkinson
Principales signos clnicos Parlisis supranuclear
Alteracin de la memoria (olvidos) progresiva
Enlentecimiento del proceso
de pensamiento
Alteracin de la personalidad
Apata o depresin
Inhabilidad para la utilizacin
del conocimiento adquirido
Ausencia o irrelevancia
de alteraciones
afasoapraxoagnsicas
les cerebrales (tumores, hematoma y abscesos). La TC o la
RM craneales, resultan de gran valor diagnstico en el estu-
dio de un cuadro de demencia. Deben realizarse sin dilacin
en todos los casos de demencia de instauracin reciente
(menos de un ao), en caso de sospecha de lesin expansi-
va intracraneal o hidrocefalia y en los pacientes con focali-
dad neurolgica motora. En el estudio de una demencia, y
siempre que no existan contraindicaciones formales, puede
ser til la prctica de una puncin lumbar. En el LCR obteni-
do deben valorarse la serologa lutica (parlisis general pro-
gresiva) y la presencia de hiperproteinorraquia (parlisis ge-
neral progresiva, esclerosis mltiple, neoplasias, etc.) y
efectuarse citologa tras centrifugacin (leptomeningitis car-
cinomatosa o linfomatosa, etc.).
En caso de negatividad de las pruebas anteriores y ante la
sospecha clnica de diagnsticos etiolgicos especficos pue-
den practicarse: estudio farmacolgico de txicos en sangre
y orina; niveles sricos de vitamina B
12
y cido flico; deter-
minacin de cobre en sangre, orina y tejido heptico; de-
terminacin de vitamina B
1
y actividad transcetolasa eritro-
citaria (enfermedad de Wernicke); cisternografa isotpica
o prueba de infusin salina (hidrocefalia normotensiva),
y biopsia cerebral, que debe practicarse slo en los casos
no diagnosticados con sospecha de una enfermedad poten-
cialmente curable, como en los excepcionales casos de la
enfermedad de Whipple, ante el diagnstico de enfermeda-
des potencialmente transmisibles (enfermedad de Creutz-
feldt-Jakob) o cuando sea necesario conocer el diagnstico
etiolgico con absoluta seguridad por necesidades pronsti-
cas, a peticin del paciente.
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Trastornos del movimiento
y de la postura
Los trastornos del movimiento aparecen por alteracin del
tono muscular, de la coordinacin o de la regulacin de la
actividad muscular voluntaria. Esta alteracin de la actividad
motora automtica, esttica y postural se produce por lesio-
nes en dos localizaciones: a) sistema estriadopalidonigral
(ganglios basales), cuyas alteraciones originan fundamental-
mente trastornos del movimiento, y b) cerebelo y vas cere-
belosas, cuya afectacin ocasiona trastornos de la marcha.
La organizacin de los movimientos coordinados depende
de la integracin de la informacin recogida a todos los nive-
les del sistema nervioso. Los receptores propioceptivos de ar-
ticulaciones, tendones y msculos esquelticos recogen la
informacin sobre la posicin de las distintas partes corpora-
les y la remiten al tronco cerebral, el cerebelo, los ganglios
basales y la corteza, para que, una vez procesada, pueda dar-
se la respuesta motora adecuada. El sistema corticospinal es
el responsable del poder, de la velocidad y de la precisin
de los movimientos, pero son los sistemas extrapiramidal y
cerebelar los que se encargan de la integracin de los movi-
mientos automticos y posturales necesarios para la realiza-
cin de los movimientos.
Las lesiones del sistema estriadopalidonigral suelen in-
cluirse dentro del trmino general de lesiones extrapiramida-
les y provocan sntomas negativos (dficit funcionales prima-
rios), como la acinesia y la prdida de los reflejos posturales,
y sntomas positivos o efectos liberadores secundarios, que
incluyen la rigidez y los movimientos involuntarios (temblor,
coreas, atetosis, distona, tics y balismos). Las lesiones del ce-
rebelo ocasionan un sndrome cerebeloso, que se manifiesta
clnicamente por alteraciones de la esttica, la marcha y el
movimiento voluntario, que son homolaterales con respecto
a la lesin y no disminuyen con el control visual.
Fisiologa y farmacologa de los ganglios basales. Aun-
que los estudios fisiolgicos de estimulacin y destruccin de
los ganglios basales han aportado poca luz sobre su funciona-
miento, los clnicos han ido descubriendo a lo largo de las
tres ltimas dcadas importantes consideraciones farmacol-
gicas sobre el papel de los ganglios basales en la patogenia
de enfermedades como la de Parkinson u otros sndromes ex-
trapiramidales. Hay mltiples sustancias sintetizadas y alma-
cenadas en las terminaciones presinpticas que son liberadas
al espacio sinptico como respuesta a determinados estmu-
los y se combinan con receptores especficos de la clula
postsinptica. Las principales sustancias neurotransmisoras
de los ganglios basales son la acetilcolina, la dopamina, el
cido gammaminobutrico (GABA) y la serotonina. La nora-
drenalina es liberada en concentraciones muy bajas y su fun-
cin en estos ganglios no se conoce con precisin. Existen
tambin otras sustancias biolgicamente activas como la sus-
tancia P, las encefalinas, la colecistocinina y la somatostatina.
La acetilcolina, al igual que las enzimas responsables de su
sntesis y degradacin, la colina-acetilasa y la acetilcolineste-
rasa, se encuentra en altas concentraciones en los ncleos
caudado y putamen, donde es sintetizada por las clulas de
Golgi tipo 2 y tiene un efecto inhibidor sobre estas neuronas.
La dopamina, sustancia precursora de la noradrenalina, se
encuentra en elevadas concentraciones en la sustancia ne-
gra, donde es sintetizada por las neuronas de la porcin
compacta, y en el complejo estriado, donde se localiza en
las terminaciones sinpticas de las fibras nigrales. La porcin
de las fibras estriadonigrales localizadas en la porcin com-
pacta contienen tambin la enzima glutmico-descarboxila-
sa, que interviene en la sntesis del GABA. En la enfermedad
de Parkinson la concentracin de dopamina se halla muy re-
ducida tanto en la sustancia negra como en el complejo es-
triado, al igual que el contenido de cido homovanlico, me-
tabolito final de la dopamina. Adems, la reduccin de estas
sustancias se correlaciona con el grado de prdida neuronal
de la sustancia negra, que se observa en los estudios anato-
mopatolgicos de los pacientes con enfermedad de Parkin-
son. Hay frmacos como la reserpina, las fenotiazinas y las
butirofenonas que inducen sndromes parkinsonianos. La re-
serpina produce una disminucin de dopamina en el com-
plejo estriado. Las fenotiazinas y el haloperidol causan un
bloqueo de los receptores de la dopamina en dicho comple-
jo. Por el contrario, la administracin de L-DOPA, precursor
de la dopamina, mejora la sintomatologa de la enferme-
dad de Parkinson.
Dadas estas actividades farmacolgicas de la acetilcolina
y de la dopamina, se ha sealado la existencia de un equili-
brio en el complejo estriado entre los mecanismos activado-
res colinrgicos y los inhibidores dopaminrgicos. En la en-
fermedad de Parkinson, el descenso de dopamina determina
un predominio de la actividad de la acetilcolina y con ello
aparece la sintomatologa de la enfermedad. Por esta razn,
los frmacos colinrgicos empeoran la clnica del Parkinson,
y los frmacos anticolinrgicos la mejoran. Por el contrario,
en la enfermedad de Huntington existe una prdida de neu-
ronas de los ncleos caudado y putamen, acompaada de
una deplecin de acetilcolina y GABA con preservacin del
GENERALIDADES
1375
contenido dopaminrgico. La corea propia de esta entidad
es consecuencia del exceso de dopamina del complejo es-
triado y, por la misma razn, el tratamiento con bloqueado-
res de la dopamina, como el haloperidol, mejora la sintoma-
tologa.
El GABA se halla en elevadas concentraciones en la sus-
tancia negra, el complejo estriado y el globo plido, donde
probablemente tiene una funcin inhibidora. Esta sustancia
se ha relacionado con la corea de Huntington, las convulsio-
nes dependientes de la vitamina B
6
y otras enfermedades
neurolgicas. En la figura 12.4 se esquematizan los neuro-
transmisores y los mecanismos a travs de los que actan so-
bre los ganglios basales.
Clasificacin de los movimientos anormales. En primer
lugar se definirn los movimientos anormales, que se expon-
drn ms adelante. Las convulsiones, fasciculaciones o mio-
cimias, que son tambin movimientos anormales, se tratan
en otros captulos de este libro.
Temblor. Consiste en movimientos rtmicos oscilantes
como resultado de la concentracin alternante de grupos
musculares opuestos (temblor parkinsoniano) o de la con-
traccin simultnea de agonistas y antagonistas (temblor
esencial).
Coreas. Son movimientos involuntarios, arrtmicos y rpi-
dos que implican a grandes grupos musculares, especialmen-
te de las cinturas escapular y plvica.
Atetosis. Son movimientos involuntarios, arrtmicos, ms
lentos que las coreas, que afectan sobre todo los dedos de
las manos y la lengua. Causan imposibilidad de mantener los
dedos, la lengua o el grupo muscular afecto en una posicin
determinada.
Balismo. Consiste en movimientos rpidos y violentos de
una extremidad.
Mioclonas. Son contracciones musculares bruscas e irre-
gulares en ritmo y amplitud, que suelen desencadenarse por
un estmulo sensorial.
Distonas o espasmos musculares. Se producen por au-
mento del tono muscular y afectan tanto los msculos ago-
nistas como los antagonistas, ocasionando una actitud persis-
tente y extrema de un movimiento.
Tics. Son movimientos estereotipados y repetidos, habitua-
les del organismo, que se desencadenan en situaciones de
tensin y que pueden suprimirse voluntariamente.
A continuacin se analizan con detalle cada uno de estos
movimientos.
Temblor
El temblor puede definirse como la oscilacin rtmica,
ms o menos regular, de una parte del cuerpo respecto a un
punto fijo. Se identifica mejor en la parte distal de las extre-
midades, dedos y muecas, aunque tambin puede obser-
varse en prpados, lengua, cara, cuello y piernas. Se conside-
ra que es debido a la contraccin de los msculos agonistas
y antagonistas. Existen multitud de causas de temblor (tabla
12.20), e incluso se ha definido un temblor fisiolgico. Se tra-
ta de un temblor normal de 8-10 Hz de frecuencia, que se ob-
serva en todos los msculos y persiste durante la locomocin
e incluso durante el sueo. Los temblores patolgicos suelen
tener una frecuencia inferior, de 4-7 Hz, predominan en un
grupo determinado de msculos y desaparecen durante el
sueo, excepto en algunos casos de hipertiroidismo.
En la prctica clnica, estos temblores pueden ser identifi-
cados mediante la observacin clnica y diagnosticados me-
diante una anamnesis dirigida, pero en muchas ocasiones
puede ser necesaria la prctica de un estudio electromiogr-
fico para su exacta definicin.
Durante el interrogatorio y la exploracin de un paciente
con temblor es posible obtener una serie de datos que pue-
den ser de gran ayuda diagnstica. En primer lugar, hay que
determinar las circunstancias en que aparece o mejora el
temblor, es decir, si es de reposo, postural o intencional. Los
temblores que aparecen cuando una extremidad se mantie-
ne en reposo son temblores parkinsonianos, ya en el contex-
to de una propia enfermedad de Parkinson, o bien porque el
paciente est ingiriendo frmacos como haloperidol, fenotia-
zinas o tetrabenazina. Los temblores que aparecen cuando
una extremidad est realizando un movimiento determinado
(intencional) suelen estar causados por lesiones cerebelosas
de etiologa vascular, esclerosis mltiple o tumoral. Los tem-
blores que aparecen cuando la extremidad adopta una pos-
tura determinada pueden constituir una exageracin del
temblor fisiolgico normal (ansiedad, tirotoxicosis, alcoholis-
mo, hipoglucemia), estar causados por la ingesta de frma-
cos (litio, imipramina o amitriptilina), por una enfermedad
metablica (asterixis o flapping tremor) o representar temblo-
NEUROLOGA
1376
Corteza cerebral
Glutamato (+)
Acetilcolina (+)
GABA ()
Sustancia P (+)
Encefalinas
Dopamina ()
Complejo estriado
Serotonina
Sustancia P (+)
GABA ()
Sustancia negra
Ncleos del rafe
Porcin
compacta
Porcin
reticular
Fig. 12.4. Esquema que representa los principales neurotransmisores que actan en la funcin de los ganglios basales. GABA: cido gammami-
nobutrico. +: efecto estimulante; : efecto inhibidor.
res esenciales benignos. Existe un tipo de temblor que apare-
ce en reposo y tambin al realizar movimientos, denomina-
do temblor rubral, que se observa en los pacientes con
enfermedad de Wilson, esclerosis mltiple o afectacin vas-
cular enceflica. En la tabla 12.21 se resumen la caractersti-
cas de los diferentes tipos de temblor y sus etiologas.
Los temblores de reposo, tambin denominados estticos,
tienen como paradigma el temblor parkinsoniano. Es un tem-
blor grosero, rtmico, con una frecuencia de 3-7 Hz, y en el
EMG se comprueba la existencia de una actividad alternante
entre los msculos agonistas y antagonistas. Afecta principal-
mente la parte distal de las extremidades y es ms evidente
en los dedos, aunque tambin pueden estar involucrados los
pies, la mandbula, los labios y la lengua. Este temblor apare-
ce de forma caracterstica cuando la extremidad se halla en
reposo y desaparece o disminuye cuando el paciente realiza
un movimiento con esta extremidad, datos que lo diferen-
cian de los temblores posturales y de los intencionales. La
tensin emocional aumenta la amplitud del temblor. Una for-
ma comn de presentacin de este temblor es mediante la
flexin-extensin de los dedos, en combinacin con la aduc-
cin-abduccin del pulgar, dando la clsica imagen de con-
tar monedas. Otra forma es la pronacin-supinacin de la
mano y el antebrazo. Cuando se afectan las piernas se produ-
ce un movimiento de flexin-extensin, y al afectarse la man-
dbula o los labios aparecen movimientos de abrir y cerrar la
boca o protrusin de los labios, respectivamente. En la ma-
yora de las ocasiones, el temblor es una manifestacin ms
de la enfermedad de Parkinson y entonces suele acompaar-
se de otras manifestaciones de la enfermedad (acinesia, rigi-
dez, facies en mscara, etc.). En estos casos el temblor mejo-
ra mediante el tratamiento con derivados fenotiaznicos y
anticolinrgicos, y menos con la administracin de L-DOPA.
La estereotaxia de los ncleos ventrolaterales del tlamo re-
suelve los temblores contralaterales. En algunos casos de de-
generacin hepatocerebral (enfermedad de Wilson) puede
observarse este tipo de temblor.
Los temblores posturales son finos, se observan cuando las
extremidades o el tronco se mantienen en una posicin de-
terminada y desaparecen cuando los msculos se hallan re-
lajados. Preferentemente, este temblor se observa cuando los
brazos estn estirados o las muecas se hallan dorsiflexiona-
das. El EMG se caracteriza por la presencia de descargas sin-
crnicas y simultneas de las motoneuronas alfa de los ms-
culos agonistas y antagonistas, al contrario del temblor
parkinsoniano, en el que las descargas de agonistas y antago-
nistas son alternantes. Aunque puede observarse en algunos
individuos normales, casi siempre indica la presencia de una
lesin neurolgica.
Existe una gran variedad de temblores posturales. En algu-
nos casos, este temblor parece ser una exageracin del tem-
blor normal o fisiolgico, como ocurre en el hipertiroidismo,
la intoxicacin por litio o la abstinencia alcohlica o barbit-
rica. En estos casos, el temblor se atribuye a una estimula-
cin de los receptores betadrenrgicos musculares por un
aumento de las catecolaminas circulantes. Este tipo de tem-
blor postural se observa en los casos de temblor esencial be-
nigno, enfermedad hereditaria que se transmite de forma au-
tosmica dominante. Este temblor suele iniciarse en la edad
adulta y, a medida que el paciente envejece, aumenta en
amplitud y disminuye en frecuencia. El temblor senil, es de-
GENERALIDADES
1377
TABLA 12.20. Causas de temblor segn las circunstancias
de aparicin
Temblor de reposo
Enfermedad de Parkinson
Haloperidol
Fenotiazinas
Tetrabenazina
Parkinson postencefaltico
Temblor postural
Temblor esencial benigno
Ansiedad
Tirotoxicosis
Alcoholismo
Hipoglucemia
Ingesta de frmacos (litio, glucocorticoides, imipramina,
amitriptilina)
Metabolopata
Temblor intencional
Esclerosis mltiple
Lesiones vasculares del cerebelo
Tumores del tronco o del cerebelo
Enfermedad de Wilson
TABLA 12.21. Principales caractersticas de los distintos tipos de temblor
Temblor postural Temblor postural Temblor Temblor combinado Temblor
arrtmico rtmico intencional (rubral) de reposo
Frecuencia Alta (7-10 Hz) Intermedia (5-7 Hz) 4-6 Hz 4-6 Hz 3-7 Hz
Caractersticas Generalizado Generalizado Empeora claramente Empieza con el Alternancia rtmica
Aumenta al adoptar Descargas rtmicas con el movimiento movimiento y persiste entre agonistas
determinadas alternantes entre Temblor atxico en reposo y antagonistas
posiciones agonistas y Desaparece con Presente en reposo
o al realizar antagonistas el reposo de la y mejora con
movimientos extremidad movimientos
precisos voluntarios
Enfermedades Hipertiroidismo Temblores hereditarios Esclerosis mltiple Esclerosis mltiple Enfermedad
Tratamiento con Neuroles Lesiones cerebelosas Enfermedad de Wilson de Parkinson
glucocorticoides Tratamiento con Alteraciones vasculares Lesiones vasculares Enfermedad
o litio glucocorticoides de Wilson
Feocromocitoma Senectud
Sndrome carcinoide Discinesias tardas
Abstinencia alcohlica
o barbitrica
Algunos temblores
hereditarios
Tratamiento Mejora con Mejora variable con No existe tratamiento No existe tratamiento Mejora con
bloqueadores beta bloqueadores beta farmacolgico farmacolgico anticolinrgicos
y alcohol y alcohol Ciruga estereotxica y L-DOPA
Reduccin con Ciruga estereotxica
diazepam y primidona
cir, el cuadro de temblor que aparece tardamente en la
edad adulta, presenta las mismas caractersticas fisiolgicas y
farmacolgicas que el temblor esencial familiar o benigno,
por lo que ambas entidades no pueden separarse. Este tem-
blor suele limitarse a la cabeza o las extremidades superiores
y casi nunca afecta las piernas. Un hecho llamativo es que
este tipo de temblor mejora tras la ingesta de alcohol, por lo
que siempre debe interrogarse al respecto. Asimismo, el tem-
blor mejora con la administracin de bloqueadores como el
propranolol, pero se cree que estos frmacos no actan so-
bre los receptores betadrenrgicos musculares, sino a nivel
central. Desde el punto de vista electromiogrfico, su fre-
cuencia vara entre 4 y 8 Hz, es decir, mucho ms lenta que
la del temblor fisiolgico.
Estos temblores posturales se observan en otras enferme-
dades neurolgicas, como meningoencefalitis, intoxicacio-
nes por plomo, bismuto o bromuro y en la enfermedad de
Wilson.
Los temblores intencionales empeoran claramente con el
movimiento y suelen estar causados por afectacin cerebelo-
sa, por lo que tambin se los denomina atxicos. Desapare-
cen con el reposo de la extremidad y son mximos cuando
el paciente realiza un movimiento preciso, exacto y proyec-
tado, de modo que suele interferir en la actividad motora. Se
trata de temblores irregulares, ms o menos rtmicos y de
una frecuencia de 4-6 Hz. Invariablemente indican lesin del
cerebelo o de sus vas. Cuando se afectan los hemisferios
cerebelosos o los pednculos cerebelosos superiores, el tem-
blor es mayor en el lado de la lesin. Cuando se afecta el
mesencfalo y, ms concretamente, las fibras dentatorrubro-
talmicas, el temblor afecta sobre todo las extremidades con-
tralaterales. Este tipo de temblor se observa en la esclerosis
mltiple, la enfermedad de Wilson y en caso de lesiones vas-
culares del mesencfalo y subtlamo. Estos temblores no me-
joran con el tratamiento con bloqueadores beta.
El temblor histrico puede simular otros tipos de temblores
orgnicos y plantea grandes dificultades diagnsticas. Por lo
general se trata de temblores compuestos, asimtricos, asin-
crnicos y completamente atpicos. Suelen estar limitados a
una extremidad y, si el examinador la fija, el temblor aparece
en otra parte del organismo.
La asterixis o flapping tremor es un movimiento anormal
que se observa con frecuencia en la prctica clnica diaria
y que, a pesar del nombre, difiere en sus aspectos fisiolgi-
cos de los autnticos temblores. Este movimiento se debe
a la interrupcin brusca de la contraccin muscular de una
extremidad, por lo general el carpo, que provoca una cada
de la mano por la gravedad o la propia elasticidad muscular.
A continuacin, el paciente trata de corregir esta cada con
una sacudida en sentido contrario, generalmente excesiva.
Es decir, la asterixis presenta dos componentes caractersti-
cos, la cada de la mano y la sacudida posterior. En el EMG
se observa de forma caracterstica un silencio elctrico de
35 a 200 mseg de duracin, seguido de la contraccin de co-
rreccin. Para explorarlo debe solicitarse al paciente que ex-
tienda los brazos y flexione ambos carpos. Se puede facilitar
la aparicin de la asterixis solicitando al enfermo que cierre
los ojos o dorsiflexionando ligeramente el carpo con la
mano del examinador. Este movimiento es caracterstico de
las encefalopatas heptica, hipercpnica y urmica, aunque
tambin puede observarse en otras metabolopatas.
Diagnstico. Una vez establecido que el paciente presenta
un temblor y definidos los momentos en que ste aparece
(reposo, intencional o postural), con las orientaciones diag-
nsticas que dicha diferenciacin implica (tabla 12.20), hay
que valorar el tipo y la localizacin del temblor. Bsicamen-
te, los temblores pueden ser finos o groseros. Los finos se de-
ben a un aumento del temblor fisiolgico y aparecen en ca-
sos de ansiedad, alcoholismo, tirotoxicosis, hipoglucemia o
ingesta de anfetaminas. Los temblores groseros son tpicos
de enfermedad metablica, como insuficiencia heptica, res-
piratoria o renal (flapping tremor), y de la ingesta de frma-
cos (litio, antidepresivos tricclicos), as como en casos de
temblor esencial benigno.
Aunque no existe una correlacin exacta entre la localiza-
cin del temblor y su etiologa, sta puede ser orientativa del
diagnstico. Los temblores generalizados (bilaterales) suelen
ser una exageracin del temblor fisiolgico, estar relaciona-
dos con la ingesta de frmacos, ser de etiologa metablica o
de causa hereditaria (temblor esencial benigno). Los temblo-
res unilaterales son frecuentes en las enfermedades propia-
mente neurolgicas, como la enfermedad de Parkinson, es-
clerosis mltiple, lesiones vasculares cerebrales o afectacin
cerebelosa.
Las circunstancias que mejoran o empeoran el temblor
pueden representar una ayuda diagnstica. As, la mayora
de los temblores desaparecen con el sueo, excepto el tem-
blor fisiolgico y algunos casos de hipertiroidismo. El alco-
hol resuelve el temblor esencial familiar, los bloqueadores
beta mejoran los temblores secundarios a aumentos del tem-
blor fisiolgico y el esencial familiar, y los anticolinrgicos,
los temblores parkinsonianos. A su vez, numerosos frmacos
pueden provocar cuadros de temblor. La fenotiazina, el halo-
peridol y la tetrabenazina originan temblores parkinsonia-
nos, las anfetaminas, temblores finos distales, y el litio, la imi-
pramina y la amitriptilina, temblores groseros distales.
La existencia de familiares con historia de temblor sugiere
el diagnstico de temblor esencial benigno o familiar, que
presenta una herencia autosmica dominante. No obstante,
hay que recordar que la enfermedad de Wilson (herencia au-
tosmica recesiva) tambin puede cursar con temblor y que
se han descrito formas familiares de enfermedad de Par-
kinson.
Por ltimo, ante un paciente con temblor hay que valorar
la existencia o no de otros sntomas neurolgicos acompa-
antes. La asociacin de temblor, acinesia, prdida de refle-
jos posturales y rigidez extrapiramidal define en la prctica
los sndromes parkinsonianos (idioptico, postencefaltico o
medicamentoso). La asociacin de temblor y ataxia orienta-
ra hacia un temblor cerebeloso, y la presencia de cuadros
neurolgicos episdicos con diplopa, atrofia ptica y debili-
dad muscular transitoria obliga a descartar una esclerosis
mltiple. Asimismo, se debe valorar la existencia de otra sin-
tomatologa asociada, como en el caso de tirotoxicosis (ta-
quicardia, diarreas, prdida de peso) o de alteraciones meta-
blicas, como insuficiencia respiratoria, heptica o renal que
justifiquen su aparicin.
La principal exploracin complementaria en el paciente
afecto de temblor es el EMG, ya que permite identificar el
ritmo del temblor, el tiempo de contraccin muscular y la
sincrona o no de los msculos agonistas y antagonistas. En
la tabla 12.21 se recogen las caractersticas electromiogrfi-
cas de los temblores y sus posibles etiologas. Como se indi-
ca en ella, los temblores de frecuencia rpida (7-10 Hz) sue-
len ser generalizados, intencionales, ligeramente arrtmicos y
corresponden al temblor del hipertiroidismo, feocromocito-
ma, de pacientes tratados con litio y al temblor esencial. Los
temblores de frecuencia media (5-7 Hz) son intencionales y
generalizados y se observan en la parlisis general progresiva
(neuroles) y tambin en el temblor esencial. Los temblores
de frecuencia baja (4-6 Hz) pueden ser intencionales (ce-
rebelosos), de reposo (parkinsonianos) o mixtos (temblor
rubral).
Corea
La corea, del griego danza, indica movimientos anorma-
les, involuntarios, rpidos y bruscos que afectan uno o varios
msculos del tronco, la cara y las extremidades. Aunque sue-
le afectar grandes grupos musculares, ocasionando movi-
mientos bruscos y amplios, cuando afecta las manos el mo-
vimiento resultante es muy similar a la atetosis e, incluso,
pueden coexistir ambos movimientos. En un principio, el pa-
ciente puede aprovechar estos movimientos involuntarios
NEUROLOGA
1378
para algn fin, por lo que no son tan notables. Cuando la en-
fermedad avanza, la corea se sobrepone a los movimientos
voluntarios y stos adquieren un carcter exagerado y grotes-
co. As, pueden llegar a interferir en la locomocin y la pos-
tura, dando lugar a una marcha de caractersticas tragicmi-
cas. Acompaando estos movimientos, las extremidades se
hallan hipotnicas y los reflejos, especialmente el patelar,
tienden a ser pendulares.
En las coreas existe una prdida de neuronas en los n-
cleos caudado y putamen, con disminucin de la acetilcoli-
na y el GABA y preservacin del contenido de dopamina.
Este exceso dopaminrgico es el que causa la sintomatologa
de las coreas y, por ello, mejora con bloqueadores de la do-
pamina como el haloperidol. La corea aparece con sus mani-
festaciones tpicas en la enfermedad de Sydenham y una
gran variedad de enfermedades asociadas al embarazo (co-
rea gravdica). Tambin se observa en la enfermedad de
Huntington, pero en este caso los movimientos son ms co-
reoatetsicos. Asimismo, pueden presentar cuadros de corea
los pacientes tratados con haloperidol o fenitona y, excep-
cionalmente, los que padecen LES, al parecer como conse-
cuencia de una vasculitis de las pequeas arteriolas que irri-
gan el complejo estriado. Infartos aislados de dicho com-
plejo pueden ocasionar, tambin, cuadros de hemicorea.
Diagnstico. La anamnesis y la exploracin fsica de estos
pacientes deben dirigirse a delimitar una serie de aspectos
tiles en la orientacin diagnstica inicial (tabla 12.22). La
edad de aparicin del cuadro, la forma de inicio y los ante-
cedentes familiares pueden ser de gran ayuda diagnstica.
As, una corea en un nio debe sugerir una corea de Syden-
ham o una forma infantil de la corea de Huntington. La apari-
cin de corea en un paciente entre los 15 y 20 aos de edad
obliga a descartar una enfermedad de Wilson, entre los 30 y
40 aos, una corea de Huntington, y, en los ancianos, una
corea senil o una corea vascular. Dado que estos casos
de corea aparecen de forma hereditaria, la bsqueda de an-
tecedentes familiares es de gran ayuda en el estudio de estos
pacientes. Entre las coreas hereditarias hay que sealar la de
Huntington (autosmica dominante), la enfermedad de Wil-
son (autosmica recesiva), la ataxia-telangiectasia (autos-
mica recesiva) y la enfermedad de Lesch-Nyhan (recesiva li-
gada al cromosoma X).
La valoracin de los sntomas neurolgicos asociados al
cuadro coreico puede ser de gran ayuda. En este sentido es
importante indagar la presencia de demenciacin (enferme-
dades de Huntington y Wilson), sntomas de insuficiencia he-
ptica (enfermedad de Wilson), embarazo (corea gravdica),
carditis, artritis, eritema marginado y fiebre (corea de Syden-
ham), carditis y trastorno de conciencia (encefalitis), enfer-
medad cardiovascular (corea de origen vascular), rubicun-
dez facial, cefalea, prurito (policitemia vera), ataxia y
telangiectasias en conjuntivas (ataxia-telangiectasia). Asimis-
mo, siempre hay que descartar la posibilidad de ingesta de
frmacos, entre los cuales, los que ms a menudo originan
coreas son los anticonvulsionantes y los antipsicticos (feno-
tiazinas, haloperidol).
Las exploraciones complementarias que deben realizarse
en los pacientes con corea estn definidas por la orientacin
diagnstica obtenida, siguiendo el esquema ya comentado.
De todos modos, es interesante destacar las siguientes explo-
raciones: a) funcionalismo heptico, cupremia, cupruria, ce-
ruloplasmina y biopsia heptica con estudio del cobre tisular
en caso de sospecha de la enfermedad de Wilson; b) TC o
RM craneales ante la sospecha de enfermedad de Hunting-
ton o afeccin cardiovascular, y c) antiestreptolisinas y estu-
dio analtico bsico en la enfermedad de Sydenham.
Atetosis
La atetosis, del griego cambiante, es un trastorno carac-
terizado por la imposibilidad de mantener los dedos de las
manos o de los pies, la lengua u otra parte del cuerpo en una
misma posicin. En su forma clsica, la atetosis afecta las
manos, donde se observan movimientos de extensin-prona-
cin y flexin-supinacin del antebrazo y flexin-extensin
de los dedos junto a aduccin-abduccin del pulgar. Otros
movimientos caractersticos son: la inversin-eversin del
pie, protrusin o retraccin de los labios, giros del torso y
cuello y abertura y cierre de los prpados. Aunque en gene-
ral se trata de movimientos ms lentos que los coreicos, en
muchas ocasiones es imposible distinguirlos, por lo que se
denominan coreoatetosis. La ejecucin de los movimientos
voluntarios no est alterada, pero el paciente puede presen-
tar espasmos musculares al realizarlos (espasmos intencio-
nales).
Las causas de atetosis son variables (tabla 12.23). En la en-
fermedad de Huntington se observa la combinacin de co-
rea y atetosis, cuadros que pueden iniciarse en la infancia,
aunque en general lo hacen en la cuarta o quinta dcadas.
Las atetosis en los recin nacidos y los primeros aos de vida
suelen ser debidas a cuadros de hipoxia cerebral, congnita
o posnatal, o a quernctero. En los adultos, la atetosis puede
estar causada por encefalopata heptica o intoxicacin cr-
nica por fenotiazinas o haloperidol. Los casos de atetosis uni-
lateral suelen observarse despus de cuadros de hemipleja
(atetosis posthemipljica).
Diagnstico de las atetosis. Ante un cuadro de atetosis es
aconsejable seguir los mismos pasos que se han referido en
el estudio de una corea. De hecho, la fisiopatologa de am-
bos cuadros es similar y muchas causas son comunes. Ade-
ms, como ya se ha sealado, algunos pacientes presentan
ambos tipos de movimiento (coreoatetosis), como afectos
de enfermedad de Huntington.
Respecto a la edad, un cuadro de atetosis en recin naci-
dos debe hacer pensar en hipoxia neonatal, quernctero o
enfermedad de Sydenham, y en jvenes de 15 a 20 aos de
edad, en la enfermedad de Wilson y en la distona muscular
deformante. En edades medias (30-40 aos), la causa suele
ser la enfermedad de Huntington. La existencia de antece-
dentes familiares de trastornos del movimiento debe hacer
GENERALIDADES
1379
TABLA 12.22. Causas de corea
Hereditarias
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Ataxia-telangiectasia
Sndrome de Lesch-Nyhan
Secundarias
Corea de Sydenham
Encefalitis
Anticonvulsionantes
Frmacos antipsicticos
Corea gravdica
Policitemia vera
Etiologa desconocida
Corea senil
Corea esencial
TABLA 12.23. Causas de atetosis
Hipoxia neonatal
Quernctero
Enfermedad de Sydenham
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Distona muscular deformante
Atetosis posthemipljica
Encefalopata heptica crnica
Fenotiazinas
L-DOPA
pensar en la enfermedad de Huntington, la enfermedad de
Wilson y la distona muscular deformante. Las enfermedades
a las que se asocia con mayor frecuencia la atetosis son: co-
rea y distona (distona muscular deformante), hemipleja
(atetosis hemipljica), insuficiencia heptica (encefalopata
heptica crnica y enfermedad de Wilson) y signos de parli-
sis cerebral (hipoxia cerebral). Los frmacos que con mayor
frecuencia causan atetosis son las fenotiazinas y L-DOPA. Las
exploraciones complementarias que deben realizarse son b-
sicamente las mismas que las referidas para los pacientes
con corea.
Balismo
El balismo es un movimiento involuntario de una extremi-
dad, generalmente de carcter violento, hecho que permite
diferenciarlo de la hemicorea.
El balismo se debe a una alteracin del ncleo subtalmi-
co de Luys, en general por una lesin de la arteria que lo irri-
ga, una rama cerebral posterior (trombosis o hemorragia).
Por esta razn, ante un paciente con balismo hay que descar-
tar siempre una enfermedad cerebrovascular. Conviene re-
cordar que tambin puede observarse en los pacientes con
enfermedad de Sydenham y de Huntington, pero stos pre-
sentarn adems corea, por lo que es fcilmente identifi-
cable.
Mioclonas
Las mioclonas se definen como contracciones involunta-
rias, bruscas, de uno o ms msculos del organismo, cuya in-
tensidad puede variar desde la contraccin de unos pocos
msculos hasta grandes movimientos del tronco o las extre-
midades. Por lo general se trata de contracciones arrtmicas,
aunque tambin existe una variedad rtmica. Algunas mio-
clonas aparecen despus de estmulos sensoriales reitera-
dos, como luces repetidas, ruidos o estmulos cutneos, y en
algunos casos el cuadro de mioclonas progresa hasta gene-
rar una autntica convulsin tonicoclnica generalizada
(epilepsia mioclnica). Las mioclonas se deben a concen-
traciones musculares por descargas anormales de las moto-
neuronas o interneuronas, por un aumento de su excitabi-
lidad o la abolicin de los mecanismos inhibidores. La pro-
gresin del cuadro hasta la aparicin de una convulsin ge-
neralizada se debe a un fenmeno de reclutamiento neuro-
nal. La localizacin anatmica de las lesiones responsables
de las mioclonas es muy variable y, en general, se trata de
cuadros con afeccin difusa cerebral. En los casos en que las
lesiones se hallan ms restringidas, stas se localizan en la
corteza cerebral, el ncleo dentado y la regin pretectal, por
lo que se ha postulado que las mioclonas se deberan a una
falta del mecanismo regulador cerebral sobre el sistema tala-
mocortical.
Los movimientos mioclnicos pueden ser segmentarios o
generalizados segn se hallen localizados en una parte o en
todo el organismo. Las mioclonas segmentarias son poco
frecuentes. Mioclonas localizadas en el tronco, los brazos o
las piernas pueden ser debidas a un tumor medular o una
mielitis vrica. En otros casos de mioclonas segmentarias, s-
tas son rtmicas y sincrnicas, como la palatina, caracteriza-
da por movimientos rtmicos de paladar, faringe, laringe,
msculos faciales, ojos o diafragma. Este cuadro suele ser se-
cundario a lesiones de la protuberancia por esclerosis mlti-
ple, tumores, angiomas, traumatismos o encefalitis del tronco
cerebral. Las mioclonas generalizadas son ms comunes y
suelen ser irregulares y asincrnicas. Sus distintas causas se
detallan en la tabla 12.24, en la que se han clasificado segn
la edad de inicio. Las mioclonas generalizadas agudas pue-
den ser debidas a encefalomielitis vrica, hipoxia cerebral,
encefalopata heptica o urmica, ttanos e intoxicaciones
por estricnina. Las mioclonas generalizadas pueden ser tam-
bin la manifestacin principal de numerosas enfermedades
neurolgicas, como la enfermedad mioclnica esencial, las
epilepsias mioclnicas, los neuroblastomas, las enfermeda-
des por depsito de lpidos, la enfermedad de Creutzfeldt-Ja-
kob y la panencefalitis esclerosante subaguda.
Las mioclonas esenciales pueden aparecer a cualquier
edad, aunque predominan en la infancia. Su etiologa es des-
conocida y se han referido algunos casos hereditarios que se
transmiten de forma autosmica dominante. Esta enferme-
dad se presenta como un cuadro de mioclonas de brazos,
cara y cuello, que es relativamente bien tolerado por el pa-
ciente y en algunas ocasiones se acompaa de ataxia y/o
temblor. En las epilepsias mioclnicas las mioclonas se de-
sencadenan por gran variedad de estmulos sensoriales y
progresan hasta desencadenar una convulsin generalizada.
Entre las enfermedades responsables de este cuadro hay que
sealar la epilepsia mioclnica de Unverricht-Lundborg, las
lipoidosis y la enfermedad de Lafora, en la que se observan
cuerpos de inclusin (cuerpos de Lafora) en las clulas cere-
brales, hepticas, cardacas y de otros rganos. En algunos
casos, las mioclonas se asocian a movimientos oculares con-
jugados, espontneos multidireccionales (opsoclona). En ni-
os, este cuadro se ha observado en casos de neuroblasto-
mas, y en adultos se ha descrito asociado a carcinomas
broncgenos. En otros casos, las mioclonas se asocian a
convulsiones, degeneracin retiniana, temblor cerebral y ata-
xia, como en la disinergia cerebelar mioclnica de Ramsay-
Hunt.
Otro grupo importante de estas enfermedades son las que
asocian mioclonas y demencia, entre las cuales las ms im-
portantes son la panencefalitis esclerosante subaguda y la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La primera es una encefali-
tis causada por la infeccin del virus del sarampin y que
cursa con un EEG caracterstico, con la presencia de comple-
jos peridicos multifsicos de gran amplitud que aparecen
sincrnicamente con las mioclonas. La enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob es una infeccin producida por un virus
lento, que se caracteriza por mioclonas difusas, demencia y
alteraciones de la marcha y la coordinacin. En esta enfer-
medad, el EEG suele mostrar un enlentecimiento difuso y on-
das trifsicas intermitentes.
Diagnstico. Una vez demostrada la existencia de un cua-
dro de mioclonas, se debe valorar la edad del paciente, sus
caractersticas, las circunstancias que las provocan y la sinto-
matologa o enfermedades asociadas.
La existencia de mioclonas en un nio puede hacer pen-
sar en una epilepsia con espasmos de saludo (sndrome de
West), una enfermedad por depsito de lpidos, una poliodis-
trofia progresiva o un neuroblastoma cerebeloso. En adultos,
el abanico de posibilidades es mayor, y las causas ms fre-
cuentes son la encefalopata metablica (urmica, anxica),
las encefalitis, los tumores cerebelosos primitivos o metast-
sicos, la epilepsia mioclnica, la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob y la intoxicacin por bismuto o plata. La mayora de
las mioclonas son arrtmicas. Cuando son rtmicas y de loca-
NEUROLOGA
1380
TABLA 12.24. Causas de mioclonas segn la edad del paciente
Nios
Sndrome de West
Enfermedades por depsito de lpidos
Poliodistrofia progresiva
Neuroblastoma cerebeloso
Adultos
Encefalopata metablica (uremia, anoxia, etc.)
Encefalitis
Tumores cerebelosos primitivos o metastsicos
Epilepsia mioclnica
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Intoxicacin por bismuto o plata
lizacin craneal, debe pensarse en una mioclona palatina
secundaria a encefalitis, gliomas o lesiones vasculares. Si las
mioclonas aparecen sobre todo despus de estmulos senso-
riales (luz festoneante, sonidos profundos) y luego progresan
a un cuadro de epilepsia, debe pensarse en una epilepsia
mioclnica familiar de Unverricht-Lundborg. Si aparecen al
realizar determinados movimientos (mioclonas intenciona-
les), el cuadro se orienta hacia una enfermedad cerebelosa,
epilepsia mioclnica o encefalopata anxica.
La sintomatologa acompaante puede sugerir determina-
dos diagnsticos: a) la coexistencia de epilepsia orientar
hacia epilepsia mioclnica familiar de Unverricht-Lundborg,
epilepsia mioclnica con cuerpos de Lafora o enfermedades
por depsito lipdico con espasmos de saludo; b) la coexis-
tencia de demenciacin se observa en la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, la poliodistrofia progresiva, la panencefali-
tis esclerosante subaguda, las enfermedades por depsito de
lpidos y la intoxicacin por bismuto; c) el retraso mental es
un dato de epilepsia con espasmos de saludo, y d) la presen-
cia de alteraciones cerebelosas se observa en los tumores ce-
rebelosos primitivos o metastsicos, la encefalitis y la disiner-
gia cerebelosa mioclnica de Ramsay-Hunt. En los casos de
insuficiencia renal, pacientes en dilisis o insuficiencia carda-
ca o respiratoria grave se originarn mioclonas de origen
metablico, y pueden verse lesiones cutneas en los casos
de mioclonas por intoxicacin por sales de plata.
Las exploraciones complementarias que deben realizarse
estarn en funcin de la sospecha diagnstica del clnico
tras haber efectuado la historia clnica. Con todo, es aconse-
jable practicar siempre un EEG para confirmar o descartar
una epilepsia mioclnica o una enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. A los enfermos con demencia asociada y en los que
se sospeche una afeccin cerebelosa, especialmente tumo-
ral, debe realizarse una TC o RM craneales.
Distona
La distona es un movimiento anormal por contraccin de
agonistas y antagonistas, que produce una actitud o postura
anormal de la cabeza, el cuello, las extremidades o el tronco
(tabla 12.25). Se diferencia de la atetosis por la duracin y
persistencia de la posicin anormal y la afectacin de la
musculatura axial. Son caractersticas las posturas de hiper-
flexin o hiperextensin de la mano, la inversin del pie, la
lateralizacin o retroflexin de la cabeza, la torsin de la es-
palda o el cierre potente de los prpados, que producen mo-
vimientos y posturas grotescas. Los movimientos distnicos
son caractersticos de la distona muscular deformante, en-
fermedad hereditaria que se transmite de forma autosmica
dominante o recesiva segn las familias. Estos movimientos
aparecen en las extremidades superiores o inferiores, en ge-
neral durante la segunda dcada de la vida. El cuadro pro-
gresa gradualmente hasta llegar a producir posturas grotes-
cas del tronco y las extremidades. Los espasmos disminuyen
durante el sueo, y los movimientos voluntarios pueden lle-
gar a estar francamente dificultados. Otras enfermedades
neurolgicas y procesos que pueden cursar con movimien-
tos distnicos son: anorexia perinatal, intoxicacin por man-
ganeso, enfermedad de Wilson, encefalitis vrica, enferme-
dad de Huntington, infartos cerebrales, sndrome de Haller-
vorden-Spatz y tratamiento con fenotiazinas.
Existen dos formas especiales de distonas, el tortcolis es-
pasmdico y el calambre de los escribientes. El primero se
caracteriza por movimientos espasmdicos del cuello, gene-
ralmente en la misma direccin, que pueden ser una mani-
festacin de distona muscular deformante. Los calambres
de los escribientes son espasmos de los msculos de las ma-
nos, que aparecen mientras se realizan trabajos con ellas, t-
picamente al escribir.
Diagnstico. La presencia de distona en un nio debe ha-
cer pensar en una enfermedad de Hallervorden-Spatz, en un
adulto joven (15-20 aos), una distona muscular deformante
o una enfermedad de Wilson, y en un adulto de mediana
edad (30-40 aos), un tortcolis espasmdico, una distona
orofacial idioptica, una enfermedad de Huntington o la in-
gesta de psicofrmacos. La existencia de historia familiar de
distona orienta hacia la distona muscular deformante, aun-
que tambin puede existir en los pacientes con enfermedad
de Huntington, enfermedad de Wilson y seudoenferme-
dad de Hurler (dficit de betaglucosidasa con depsito de
ganglisidos GM-1).
Los casos de distona generalizada suelen deberse a disto-
na muscular deformante, enfermedades de Wilson, Hunting-
ton, Hallervorden-Spatz y ataxia-telangiectasia. Las localiza-
das en el rea cervical se observan en el tortcolis espas-
mdico y en la distona orofacial idioptica, y las localizadas
en las manos en los calambres de los escribientes y en lesio-
nes del tlamo (mano talmica). En la enfermedad de Par-
kinson y en las intoxicaciones crnicas por manganeso se
observa la asociacin de distona y otras manifestaciones ex-
trapiramidales. Una historia de distona y demenciacin in-
duce a pensar en las enfermedades de Wilson, de Hunting-
ton o de Hallervorden-Spatz, la asociacin de distona y
ataxia, y en la enfermedad de Hallervorden-Spatz. En la ata-
xia-telangiectasia es clsica la asociacin de distona y ata-
xia, y en la enfermedad de Hallervorden-Spatz, la asociacin
a un sndrome piramidal. No hay que olvidar, por ltimo,
que la ingesta de frmacos como las fenotiazinas y la
L-DOPA son capaces de originar cuadros de distonas.
Las exploraciones complementarias deben ser individuali-
zadas en cada caso segn la orientacin diagnstica del pa-
ciente.
Tics y otros movimientos anlogos
Los tics son movimientos involuntarios de aparicin brus-
ca e intermitente. Estos movimientos pueden ser relativamen-
te simples aunque por lo general son complejos, como sa-
cudidas de cabeza, distorsiones faciales, saltos o gestos
obscenos. Los tics pueden inhibirse voluntariamente por un
corto espacio de tiempo, pero reaparecen con mayor intensi-
dad cuando el paciente distrae su atencin. Desaparecen
con el sueo y su intensidad puede fluctuar o mantenerse es-
ttica. Su diagnstico es siempre clnico y no existe prueba
alguna que permita diferenciar los tics de otros movimientos
como las mioclonas o la corea. Adems de los fenmenos
motores, ciertas vocalizaciones, como la expresin de obsce-
nidades (coprolalia) o repeticin de palabras (ecolalia),
pueden ser manifestaciones de un tic. En la tabla 12.26 se re-
fiere la clasificacin etiolgica de los tics. Algunas personas
o nios sanos tienden a desarrollar ciertos manierismos per-
sonales, denominados espasmos de hbito, como guiar
un ojo, levantar un hombro, aclararse la garganta, esnifar,
movimientos que suelen persistir unas pocas semanas y desa-
parecen de forma espontnea o con ayuda de sedantes, tran-
quilizantes o psicoterapia. Algunos enfermos mentales tam-
GENERALIDADES
1381
TABLA 12.25. Causas de distona segn su localizacin
Generalizadas
Distona muscular deformante
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Sndrome de Hallervorden-Spatz
Ataxia-telangiectasia
Localizadas
rea cervical
Tortcolis espasmdico
Distona orofacial idioptica
Manos
Calambres de los escribientes
Lesiones talmicas (mano talmica)
bin tienen propensin a presentar tales movimientos, que
probablemente representan una prolongacin de algunos
movimientos rtmicos repetitivos (sacudir la cabeza), que
suelen realizar con los movimientos normales. Este tipo de
tics no tiene correspondencia anatmica alguna con lesiones
de los ganglios basales ni otras partes del cerebro.
El sndrome de Gilles de la Tourette es el sndrome clsico
que asocia mltiples tics, como vocalizacin involuntaria de
insultos, tacos y palabras soeces, junto a impulsos sexuales
agresivos. Este sndrome suele aparecer en la infancia en for-
ma de un simple tic. Al progresar el cuadro se aaden nue-
vos tics al repertorio y el paciente inicia coprolalia e impul-
sos compulsivos hasta completar el cuadro. Un tercio de los
casos presentan familiares con la misma enfermedad, sin
que haya podido esclarecerse el patrn de herencia. El curso
es variable. En algunos adolescentes el cuadro remite, mien-
tras que en otros persiste de por vida. El tratamiento con ha-
loperidol o con clonidina mejora el cuadro. Otras causas or-
gnicas de tics incluyen los traumatismos craneales, estados
postencefalticos, la intoxicacin por monxido de carbono
y tratamientos con estimulantes o antipsicticos.
En otros procesos, como la discinesia tarda, se observan
movimientos rpidos y repetidos, que se localizan sobre todo
en la regin oral (discinesia orolinguobucal) en forma de mo-
vimientos constantes de la boca, la lengua y la mandbula.
Tambin pueden observarse movimientos lascivos de las ex-
tremidades o movimientos distnicos de brazos, piernas o
tronco. El cuadro aparece de manera caracterstica despus
de tratamientos prolongados con frmacos neurolpticos. El
trmino tardo indica que los movimientos pueden aparecer
meses despus de que el paciente haya abandonado el trata-
miento.
Diagnstico de los tics y otros movimientos anlogos.
En la realizacin de la historia clnica de un paciente con un
tic o un movimiento anlogo siempre se deben valorar la
edad y el sexo, los antecedentes familiares, las caractersticas
del cuadro, la ingesta de frmacos y los sntomas o enferme-
dades asociadas. Los tics en nios o adultos jvenes menores
de 20 aos sugieren un sndrome de Gilles de la Tourette, en-
fermedad de Lesch-Nyhan, corea de Sydenham, distona pa-
roxstica o una coreoatetosis cinesignica paroxstica. En
personas adultas con tales movimientos la existencia de tics
obligara a descartar una discinesia tarda. Los varones pre-
sentan con mayor frecuencia distona paroxstica, coreoate-
tosis cinesignica paroxstica y el sndrome de Lesch-Nyhan.
La discinesia tarda es ms frecuente en mujeres.
Muchos pacientes con tics o movimientos anlogos pre-
sentan antecedentes familiares de distona paroxstica, co-
reoatetosis cinesignica paroxstica, hiperplexia (Jumping
Frenchmen of Maine) y enfermedad de Lesch-Nyhan. Algunos
pacientes con tics de origen psquico son hijos de madres
con enfermedades afectivas reactivas.
Las caractersticas de los tics pueden orientar hacia algu-
nas enfermedades. As, en la discinesia tarda, los movimien-
tos se localizan en la cabeza (sacudidas de cabeza) o en la
boca o la lengua (masticaciones, sacar la lengua). Los movi-
mientos son bruscos y paroxsticos en tres entidades: disto-
na paroxstica, coreoatetosis cinesignica paroxstica e hi-
perplexia. En la primera, las contracciones musculares duran
entre 2 min y 4 h, se presentan unas 3 veces al da y estn de-
sencadenadas por el cansancio, el estrs, la excitacin, el al-
cohol y el caf. En la coreoatetosis cinesignica paroxstica
los movimientos son de aparicin sbita, de corta duracin
(menos de 5 min), se presentan al iniciar un movimiento y
con una frecuencia de 100 veces al da. En la hiperplexia las
respuestas motoras son muy complejas y se desencadenan
por estmulos tctiles o verbales bruscos (sustos).
La ingesta de frmacos es un aspecto muy importante en
el interrogatorio del paciente, ya que la ingesta de antipsic-
ticos, fenotiazinas o butirofenonas es esencial para efectuar
el diagnstico de discinesia tarda. Las hidantonas y los esti-
mulantes tambin pueden provocar tics. Por ltimo, en la
valoracin de estos cuadros deben buscarse datos como
traumatismos, intoxicacin por monxido de carbono, ence-
falitis, epilepsia y corea (enfermedades de Sydenham y de
Lesch-Nyhan). En el sndrome de Gilles de la Tourette, junto
a los tics se observan actos compulsivos, ecolalia y brotes in-
controlados de coprolalia.
Las exploraciones complementarias son poco tiles en el
diagnstico de estos procesos, pero se aconseja practicar
una analtica bsica con determinacin de los iones sangu-
neos, ya que algunos cuadros de hipopotasemia o hipocalce-
mia podran ocasionar cuadros de tics. Tambin la prctica
de un EEG puede ser til para diagnosticar un tic asociado a
epilepsia o un sndrome de Gilles de la Tourette, puesto que
aparecen cambios, aunque inespecficos.
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Trastornos del equilibrio
y de la marcha
La marcha es un movimiento motor en el que se integran
los sistemas motor, vestibulocerebeloso y extrapiramidal jun-
to a una funcin cerebral normal y una transmisin adecua-
da de la sensibilidad propioceptiva desde las extremidades
inferiores hasta los rganos superiores. De aqu que las lesio-
nes de los sistemas motor (piramidal), del equilibrio y la
coordinacin (vestibulocerebeloso), de los movimientos
asociados (extrapiramidal) y de la sensibilidad y las funcio-
nes superiores puedan ocasionar trastornos del equilibrio y
de la marcha. Muchos de los aspectos de estas alteraciones
se comentan con mayor profundidad en otros apartados de
este captulo, pero aqu se har hincapi en los factores de
inters al efectuar el diagnstico diferencial de tales trastor-
NEUROLOGA
1382
TABLA 12.26. Clasificacin etiolgica de los tics
Tics fisiolgicos (manierismos)
Personas normales
Pacientes retrasados mentales
Tics patolgicos
Primarios
Hereditarios (distona paroxstica, coreoatetosis cinesignica
paroxstica, enfermedad de Lesch-Nyhan)
Idiopticos (sndrome de Gilles de la Tourette)
Secundarios
Postenceflico
Traumatismos craneales
Farmacolgicos (estimulantes, antipsicticos)
Intoxicacin por monxido de carbono
nos. Los tipos de marcha y su clasificacin etiolgica se han
descrito al tratar la exploracin de la marcha.
La edad de aparicin de los trastornos de la marcha puede
ser de gran ayuda en el diagnstico, por lo que debe interro-
garse al respecto con la mayor exactitud posible. As, una al-
teracin de la marcha de inicio en la edad infantil debe suge-
rir parlisis cerebral infantil, distrofia muscular progresiva,
polimiositis infantil, adrenoleucodistrofia, ataxia de Frie-
dreich, ataxia-telangiectasia, ataxia cerebral aguda infantil,
sndrome de Lvy-Roussy, algunas formas de parlisis espsti-
ca familiar y distona muscular deformante. El inicio en una
edad avanzada, en pacientes mayores de 60 aos, orienta ha-
cia un estado lacunar, enfermedad cerebrovascular, sndro-
me de Parkinson, tumores frontales o cerebelosos e hidroce-
falia normotensiva.
Muchos trastornos de la marcha estn causados por enfer-
medades determinadas genticamente, por lo que en estos
pacientes, debe indagarse la existencia de ataxias heredita-
rias (ataxia de Friedreich, sndrome de Lvy-Roussy, ataxia
cerebelosa hereditaria, atrofia olivopontocerebelosa y dege-
neracin cerebelar parenquimatosa), ataxia-telangiectasia,
adrenoleucodistrofia, parapleja espstica familiar, polineuri-
tis hereditaria, distrofias musculares (enfermedad de Du-
chenne, enfermedad de Becker) y coreas (enfermedad de
Huntington, enfermedad de Wilson).
Algunos antecedentes pueden explicar lesiones neurolgi-
cas que den lugar a un trastorno de la marcha. As, los trau-
matismos medulares o craneales pueden ser responsables de
hematomas; los AVC, de un estado lacunar o lesiones cere-
belosas; la desnutricin, de un cuadro de latirismo o mielosis
funicular; los traumatismos obsttricos y la hipoxia neonatal,
de parlisis cerebral infantil; las neoplasias, de metstasis ce-
rebrales o cerebelosas o una degeneracin paraneoplsica, y
la sfilis, de un cuadro de neuroles. Tambin debe pregun-
tarse acerca de la ingesta de txicos o frmacos que puedan
justificar los trastornos. As, debe valorarse el consumo de al-
cohol (alteracin cerebelosa y polineuritis), de barbitricos
y definilhidantonas (lesiones cerebelosas) y de fenotiazinas
y butirofenonas (sndrome de Parkinson).
Algunos sntomas pueden orientar la etiologa del cuadro.
As sucede con la sintomatologa extrapiramidal (sndrome
de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, atrofia olivo-
pontocerebelosa, estado lacunar), con la demencia (parli-
sis supranuclear progresiva, atrofia olivopontocerebelosa, hi-
drocefalia normotensiva, tumores, estado lacunar, sndrome
de Parkinson, sndrome de Marinescu-Sjgren), con el retra-
so mental (parlisis cerebral infantil, enfermedad de Little),
con la ataxia (neuroles, infartos, hematomas o tumores ce-
rebelosos, esclerosis mltiple, degeneraciones cerebelosas,
polineuritis, mielosis funicular, degeneraciones espinoce-
rebelosas) y con signos de endocrinopata (adrenoleucodis-
trofia).
Como es lgico, el dato fundamental en la exploracin fsi-
ca de estos pacientes es definir con precisin el tipo de mar-
cha patolgica. El tipo de trastorno de la marcha puede orien-
tar sobre la etiologa del proceso como en los casos de:
marcha hemipljica (AVC, hematoma, tumor, absceso, escle-
rosis mltiple), marcha parapartica (lesiones medulares, es-
clerosis mltiple, parapleja espstica familiar, latirismo, mie-
losis funicular, traumatismos medulares), marcha hipocintica
(enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva,
atrofia olivopontocerebelosa), marcha cerebelosa (vase Sn-
dromes cerebelosos), marcha por ataxia sensorial (tabla
12.4), marcha vestibular (enfermedad cerebrovascular, neuri-
tis vestibular, sndrome de Mnire, neurinoma del acstico,
tumores del tronco cerebral, esclerosis mltiple), marcha de
las coreas (distona muscular deformante) y marcha de las
miopatas (distrofias musculares, miopatas txicas, miopa-
tas inflamatorias). Asimismo, deben explorarse los aspectos
neurolgicos, en especial la sensibilidad de las extremidades
inferiores y las alteraciones cerebelosas y vestibulares.
La exploracin general de este tipo de pacientes puede
aportar muchos y variados datos, de los que destacan algu-
nos importantes, como telangiectasias en piel y conjuntivas
(ataxia-telangiectasia), hiperpigmentacin cutnea y sordera
(adrenoleucodistrofia), cardiopata (ataxia de Friedreich,
ataxia-telangiectasia, distona muscular deformante) y pie
cavo bilateral (heterodegeneracin, parapleja espstica fa-
miliar).
Las exploraciones complementarias varan en funcin de
la etiologa y la topografa de la lesin sospechada por la
anamnesis y la exploracin fsica. No obstante, pueden sea-
larse algunas directrices generales segn la marcha del pa-
ciente. As, en caso de marchas hemipljica, cerebelosa y
vestibular, estarn indicadas la prctica de una TC y una RM
cerebrales; en caso de marcha parapartica, un examen ana-
ltico bsico de sangre y LCR, serologa lutica, determina-
cin de vitaminas B
12
y cido flico, radiografa de columna
vertebral y RM medular, y en caso de marcha mioptica, de-
terminacin de enzimas musculares sricas, EMG y biopsia
muscular, y polineurtica, examen del LCR y estudio electro-
fisiolgico neuromuscular.
Trastornos de los sentidos
Alteraciones del olfato y del gusto
Trastornos del olfato
Las sensaciones del olfato se originan por el estmulo de
las clulas receptoras situadas en la mucosa de las regiones
superior y posterior de la cavidad nasal. Los cilindroejes de
estas neuronas constituyen el nervio olfatorio o I par craneal,
que atraviesa la lmina cribosa del etmoides y establece con-
tacto con las dendritas de las neuronas de segundo orden
(clulas mitrales) del bulbo olfatorio. Los axones de estas c-
lulas forman la cinta olfatoria, que discurre por encima de la
lmina cribosa hasta el cerebro. En la parte posterior del bul-
bo olfatorio se halla un grupo de clulas que constituye el
ncleo olfatorio anterior. Sus dendritas contactan con las fi-
bras de la cinta olfatoria y proyectan sus axones al ncleo y
al bulbo olfatorios contralaterales. Al llegar al cerebro, la cin-
ta olfatoria se divide en dos races, la medial y la lateral. La
raz olfatoria medial contiene fibras del ncleo olfatorio ante-
rior, las cuales pasan al lado contrario a travs de la comisu-
ra anterior. Las fibras de la raz olfatoria lateral terminan en
los ncleos medial y cortical del complejo amigdalino y
en la regin anterior del lbulo piriforme (uncus y regin an-
terior del hipocampo), que constituyen la corteza olfatoria
primaria.
Para explorar el sentido del olfato deben utilizarse peque-
os frascos que contengan sustancias olorosas no irritantes,
como menta, caf, vainilla y tabaco. Es importante explorar
cada fosa nasal por separado para poder detectar posibles al-
teraciones unilaterales. Estas alteraciones pueden ser de cua-
tro tipos: a) cuantitativas con prdida o reduccin del olfato
(anosmia o hiposmia) o aumento (hiperosmia); b) cualita-
tivas con distorsin de los olores (disosmia o parosmia);
c) alucinaciones olfatorias, y d) prdida de la capacidad de
discriminacin de los olores.
La anosmia, o prdida del sentido del olfato, es el trastor-
no olfatorio ms comn y, si es unilateral, pasa inadvertido
por el paciente. Con frecuencia se acompaa tambin de
prdida del gusto (ageusia). Este trastorno puede deberse a
causas congnitas, como el albinismo o el sndrome de Kall-
mann, que asocia anosmia congnita e hipogonadismo hipo-
gonadotrfico, o a alteraciones de la mucosa nasal (sinusitis
y rinitis), traumatismos craneales (sobre todo si existe fractu-
ra de la fosa anterior), hemorragias subaracnoideas y menin-
gitis crnicas. Tambin se han observado casos de anosmia
tras una infeccin por el virus de la gripe, por destruccin de
las clulas receptoras por el propio virus. Los tumores de la
GENERALIDADES
1383
parte anterior de la base del crneo pueden causar anosmia
unilateral (asintomtica), en particular los meningiomas del
surco olfatorio y, con menor frecuencia, los del ala menor
del esfenoides. Grandes aneurismas de las arterias cerebral
anterior y comunicante anterior pueden ser responsables de
un cuadro similar.
Las disosmias o parosmias consisten en una percepcin
errnea de los olores. Pueden observarse en pacientes con
alteraciones de la mucosa nasal (empiema y ocena), des-
pus de traumatismos del bulbo olfatorio y en pacientes
adultos con depresin, por motivos desconocidos.
Las alucinaciones olfatorias son siempre de origen central
y se producen por lesiones irritativas de las regiones cerebra-
les prximas al uncus. Es relativamente frecuente que crisis
epilpticas originadas en esta rea comiencen con alucina-
ciones olfatorias desagradables asociadas a alteraciones de
la conciencia y movimientos estereotipados anormales (cri-
sis uncinadas), aunque tambin se observa en pacientes psi-
quitricos.
Finalmente, algunos enfermos pueden perder la capaci-
dad de discriminar los olores, mientras mantienen la capa-
cidad de detectar olores y reconocer diferentes intensidades.
Este trastorno se observa en casos de lesiones de los ncleos
mediales y dorsales del tlamo y tras resecciones extensas de
las partes mediales y ambos lbulos temporales.
Trastornos del gusto
Los receptores del gusto se hallan distribuidos por la su-
perficie de la lengua y, en menor nmero, por el paladar, la
faringe y la laringe. Se trata de receptores que se activan por
determinadas sustancias qumicas en solucin y transmiten
su actividad a travs de diferentes nervios sensitivos hasta el
cerebro. Estos receptores del gusto son relativamente espec-
ficos y responden, bsicamente, a cuatro sabores (salado,
dulce, amargo y cido). Los sabores ms complejos son una
combinacin de sensaciones olfatorias y gustativas. Las fi-
bras que transmiten las sensaciones gustativas de los dos ter-
cios anteriores de la lengua discurren primero a travs del
nervio lingual (la rama principal del nervio mandibular),
pero rpidamente abandonan este nervio para formar el ner-
vio cuerda del tmpano, que es una rama del nervio facial o
VII par. A travs de este nervio llegan al ganglio geniculado y
posteriormente a la parte inferior del ncleo solitario del bul-
bo. Las fibras del paladar pasan a travs del ganglio pterigo-
palatino y el nervio petroso superficial para unirse al nervio
facial a la altura del ganglio geniculado y alcanzar el ncleo
solitario. Es posible que algunos estmulos tambin se trans-
mitan a travs de la rama mandibular del nervio trigmino.
Las fibras del tercio posterior de la lengua discurren por el
nervio glosofarngeo y llegan tambin al ncleo solitario. Fi-
nalmente, las fibras de los receptores de la parte ms poste-
rior de la lengua, la faringe y la laringe son transportadas por
el nervio vago. Las partes inferior y lateral del ncleo solita-
rio constituyen el denominado ncleo gustatorio. Las segun-
das neuronas gustatorias ascienden hasta el ncleo parabra-
quial de la protuberancia y, desde all, parecen seguir dos
vas. Una parte asciende hasta el ncleo ventroposterome-
dial del tlamo y luego se proyecta hasta la corteza sensitiva
posrolndica, mientras que otra parte de las fibras se dirige al
hipotlamo y sistema lmbico, donde probablemente in-
teracciona con el sistema autnomo.
Las personas que refieren ms a menudo prdida del gus-
to (ageusia o hipogeusia) son los fumadores y, en especial,
los que fuman en pipa. Los pacientes con xerostoma, co-
mo los afectos de sndrome de Sjgren, los sometidos a irra-
diacin de cabeza y cuello o con pandisautonoma tambin
suelen referir ageusia, al igual que los que padecen parlisis
del VII par (parlisis de Bell). Otras causas de ageusia son:
esclerodermia, hepatitis aguda, encefalitis, hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, neoplasias y dficit de vitaminas
B
12
y A. Determinados frmacos como la penicilamina, clo-
rambucilo, procarbazina, vincristina, vinblastina, colestirami-
na, antidepresivos y antitiroideos, pueden ocasionar tambin
trastornos del gusto. Las lesiones unilaterales del bulbo raras
veces provocan ageusia, porque el ncleo solitario se halla
muy alejado de las zonas de infarto. En cambio, las lesiones
unilaterales del tlamo y de la corteza frontoparietal produ-
cen alteraciones contralaterales del gusto. Asimismo, mu-
chas crisis epilpticas originadas en la corteza frontoparietal
cursan con un aura gustatoria, aunque tambin las crisis un-
cinadas del lbulo temporal cursan con sintomatologa gus-
tatoria. Finalmente, existe un sndrome denominado hipo-
geusia idioptica, que cursa con prdida del gusto asociada a
disgeusia, hiposmia y disosmia. Los pacientes afectos de este
sndrome refieren sensaciones gustatorias y olfatorias tan
desagradables (cacogeusia y cacosmia) que los conduce a
la prdida de peso y provoca ansiedad y depresin. Algunos
de estos pacientes presentaban dficit de cinc en la saliva y
han mejorado con tratamientos con sulfato de cinc oral.
Alteraciones de la visin
y de los movimientos oculares
La principal funcin del sistema visual es la visin. Es ob-
vio, pues, que los trastornos visuales sean la sintomatologa
ms frecuente e importante cuando existen alteraciones en
este sistema. Otros sntomas incluyen irritacin, enrojeci-
miento y dolor oculares, fotofobia, diplopa, estrabismos y
ptosis palpebral. Algunos de ellos se localizan estrictamente
en el globo ocular y su estudio y tratamiento corren a cargo
de los oftalmlogos. Otros, como algunos trastornos de la vi-
sin y las alteraciones de los movimientos oculares y de la
pupila, forman parte de la neuroftalmologa y son los que
con ms detalle se tratarn en este apartado.
Trastornos de la visin
Anamnesis y exploracin. Estos pacientes refieren la exis-
tencia de visin borrosa o dificultad para ver con claridad.
Dado que esta sintomatologa es muy vaga, el clnico debe
precisar si lo que el paciente presenta es una prdida de agu-
deza visual, una alteracin del campo visual u otros sntomas
visuales ms complejos como alucinaciones visuales, discro-
matopsia, prosopagnosia o agnosias visuales.
En los casos de prdida de agudeza visual debe interrogar-
se acerca de la forma de inicio del cuadro, ya que la secuen-
cia de los hechos puede ser de gran importancia al sugerir
determinados diagnsticos. Las prdidas de visin agudas su-
gieren una etiologa vascular del cuadro. Los dficit crnicos
y progresivos indicaran una compresin del nervio ptico
por un tumor. Un curso recidivante o en brotes sugiere la
existencia de una enfermedad desmielinizante. Cuando las
prdidas de visin son transitorias, debe valorarse el tiempo
de duracin del cuadro. As, en los papiledemas, existe vi-
sin borrosa de slo unos segundos, la amaurosis fugaz dura
5-10 min, y la migraa causa una prdida visual de 15-45 min.
Debe valorarse si el trastorno de la visin es unilateral o bila-
teral, lo que permitir localizar el proceso patolgico, si afec-
ta la intensidad de los colores, los factores que exacerban el
trastorno visual y los sntomas asociados a ste. La prdida
en la percepcin de la intensidad de los colores es tpica de
las enfermedades que lesionan el nervio ptico. Es importan-
te interrogar si los problemas visuales aparecen a una deter-
minada hora del da y si tienen relacin con el ejercicio o la
dosis de ciertos medicamentos, datos que pueden ayudar en
el diagnstico de la miastenia grave, la esclerosis mltiple o
la toxicidad digitlica. La existencia de flashes, distorsiones
de imagen, micropsias (las cosas parecen de menor tamao)
o dolor al realizar movimientos oculares sugiere una lesin
de la retina. Por ltimo, debe preguntarse sobre la exposi-
cin a determinados txicos, como alcohol o tabaco, la exis-
tencia de antecedentes familiares con trastornos de la visin
y la presencia de otros sntomas neurolgicos.
NEUROLOGA
1384
Los pacientes con alteraciones del campo visual refieren
la presencia de manchas negras (escotomas) o zonas de fal-
ta de visin en un campo visual. En tales casos, debe siem-
pre delimitarse la localizacin de la prdida visual. La prdi-
da de visin en la zona central (escotoma central) suele
deberse a lesiones de la mcula o del nervio ptico. Las pr-
didas de visin en las partes altas o bajas del campo visual
(escotoma altitudinal) estn causadas por lesiones retinianas
de etiologa vascular, neuropata ptica isqumica, glauco-
ma o infartos occipitales bilaterales o simtricos. Aunque ra-
ras veces, los pacientes pueden referir dificultad para la vi-
sin de objetos situados en la zona perifrica del campo
visual (hemianopsia heternima), en cuyo caso la lesin se
localiza en el quiasma ptico. Cuando los enfermos refieren
prdida de visin en la misma rea de cada ojo (hemianop-
sia homnima) el problema se halla situado en la regin re-
troquiasmtica.
Por ltimo, los pacientes pueden referir sntomas visuales
complejos. La existencia de alucinaciones visuales debe su-
gerir una lesin de cualquier nivel de la va ptica, aunque
en general sta se localiza en el lbulo temporal. La discro-
matopsia es una alteracin de la percepcin del color con
buena agudeza visual. Junto a la forma hereditaria, de trans-
misin recesiva ligada al sexo, la discromatopsia se observa
en casos de neuropata ptica bilateral o en enfermedades
de la parte superior de ambos lbulos occipitales. La agnosia
visual ocurre en casos de lesin del lbulo parietal domi-
nante y el paciente no puede reconocer lo que ve. Existen
tambin casos de lesiones en el cuerpo calloso y el lbulo
occipital dominante que cursan con alexia sin agrafia. La
prosopagnosia o dificultad para reconocer caras familiares
se observa en lesiones temporoccipitales derechas.
El examen de los pacientes con prdida visual debe in-
cluir valoracin de la agudeza visual, valoracin de la per-
cepcin de los colores, examen pupilar y examen oftalmos-
cpico del fondo de ojo. Otras exploraciones que pueden
realizarse segn la afeccin hallada son un examen de los
campos visuales, un anlisis de los potenciales evocados vi-
suales y un examen de la funcin visual superior que incluya
la nominacin de objetos por la vista y el tacto, la identifica-
cin de caras, escribir una frase y leerla, leer un prrafo e in-
terpretarlo, dibujar un reloj, reconocer una serie de dibujos e
imitar las acciones del examinador.
Trastornos de la visin de origen ocular
Numerosas enfermedades oculares pueden producir alte-
racin de la visin. Las ms frecuentes son los trastornos de
la refraccin, que originan miopa en la adolescencia y pres-
bicia a partir de la edad media de la vida. La opacificacin
de los diferentes medios refrctiles oculares (crnea, humor
acuoso, cristalino y humor vtreo) puede causar problemas
graves de visin, pero su anlisis se escapa del mbito de la
neurologa.
Las lesiones retinianas que ocasionan trastornos de la vi-
sin y que estn ms ntimamente relacionadas con la neuro-
loga son las degeneraciones maculares, las enfermedades
vasculares retinianas, las distrofias retinianas, las retinopatas
txicas y las facomatosis. La degeneracin macular puede
deberse a infecciones adquiridas, como la toxoplasmosis y la
panencefalitis esclerosante subaguda, o a enfermedades he-
reditarias por depsito, como la enfermedad de Tay-Sachs.
La degeneracin macular produce una importante disminu-
cin de la visin e incluso puede originar un escotoma cen-
tral. La afectacin vascular de la retina puede obedecer a
diferentes mecanismos. La disminucin o prdida de la agu-
deza visual por retinopatas hipertensivas o por diabetes me-
llitus es un hallazgo frecuente en la prctica clnica, por lo
que siempre debe investigarse su presencia en un paciente
con trastornos de visin. La embolizacin de la arteria cen-
tral de la retina o de alguna de sus ramas origina cuadros de
prdida brusca de la visin. En estos pacientes, el mbolo
puede proceder de una lesin ateromatosa carotdea o de
una afeccin cardaca capaz de desprender mbolos. Estos
cuadros de amaurosis fugaz en una persona mayor de 65
aos pueden tener el mismo origen y explicacin patognica
que el cuadro anterior o ser secundarios a una arteritis de c-
lulas gigantes. La oclusin de la vena central de la retina o
de sus ramas produce una retinopata hemorrgica con pr-
dida visual que puede llegar a ser muy grave.
Entre las distrofias de la retina, la ms importante es la reti-
nitis pigmentaria, con degeneracin de la capa receptora
ms externa de la retina y pigmentacin del epitelio sub-
yacente, que conduce a una prdida crnica de la visin,
especialmente de las reas perifricas, y puede llegar a la ce-
guera. Otras formas incluyen los sndromes de Laurence-
Moon-Biedl y de Kearns-Sayre y las enfermedades de Bassen-
Kornzweig y de Refsum. Entre las retinopatas txicas hay
que considerar una gran variedad de frmacos, como la clo-
roquina, la tioridazina y el alcohol metlico. Por ltimo, cabe
citar las facomatosis, que por lo general se acompaan de tu-
mores hamartomatosos como el hemangioblastoma retinia-
no (enfermedad de Von Hippel-Lindau), el hemangioma
coroideo (sndrome de Sturge-Weber), el hamartoma astroc-
tico de la retina (esclerosis tuberosa) y los gliomas del nervio
ptico (neurofibromatosis), que dependiendo de su localiza-
cin pueden originar diferentes prdidas visuales.
Trastornos de la visin de origen neurolgico
Las lesiones neurolgicas que cursan con trastornos de la
visin suelen originar defectos del campo visual suficiente-
mente caractersticos para permitir localizar con relativa
precisin la situacin de la lesin responsable. Para una
comprensin ms exacta de estos trastornos es importante
analizar primero las caractersticas anatomofisiolgicas de
las vas pticas, para describir posteriormente los defectos es-
pecficos del campo visual (fig. 12.5).
Anatoma de las vas pticas. Los axones de las clulas
ganglionares de la retina se ordenan en tres fascculos: el ma-
culopapilar, los fascculos de fibras arqueadas superior e in-
ferior y las fibras radiales. El fascculo maculopapilar se forma
a partir de la mcula y conduce principalmente los impulsos
de la zona de fijacin central de las imgenes, la fvea. Su si-
tuacin corresponde a una zona del campo visual conocida
como zona centrocecal, que se localiza entre el punto de fi-
jacin y la mancha ciega. Las lesiones de este fascculo pro-
ducen dos tipos de defectos del campo visual: los escotomas
central y centrocecal (fig. 12.6 A y B). Las fibras de las zonas
temporal superior e inferior de la retina se extienden por en-
cima y por debajo del fascculo maculopapilar y convergen
en los polos superior e inferior de la papila. Estas fibras for-
man los fascculos arqueados superior e inferior, denomina-
dos as por la trayectoria arqueada que describen. Las lesio-
nes de estos haces originan defectos arqueados del campo
visual (fig. 12.6 C). Las fibras de la retina nasal discurren se-
gn un modelo radial (fibras radiales) hasta el borde nasal
de la papila. Todos estos fascculos concurren en la papila
para formar el nervio ptico. En la zona retrobulbar se man-
tiene una ordenacin de las fibras segn el punto de entrada
de stas en la papila. En segmentos posteriores, el fascculo
maculopapilar migra al centro del nervio ptico, las fibras
nasales al permetro externo interior y las temporales, al exte-
rior. Al llegar al quiasma ptico, las fibras retinianas nasales
de ambos lados se cruzan entre s, mientras que las tempora-
les no lo hacen (fig. 12.5). Las lesiones centrales del quiasma
dan lugar a una hemianopsia heternima o bitemporal
(fig. 12.7 A). En la zona retroquiasmtica se unen las fibras
nerviosas temporales de una retina con las nasales del otro
lado para formar el tracto ptico. De esta forma, el tracto p-
tico derecho conduce los impulsos luminosos generados a
partir de imgenes situadas en los campos visuales izquier-
dos, y el conducto ptico izquierdo las imgenes correspon-
dientes a los objetos situados en el campo visual derecho.
Durante este trayecto se produce una rotacin de las fibras,
lo que determina que las fibras del cuadrante superior de
cada retina se siten en la parte interna, y las del cuadrante
GENERALIDADES
1385
inferior en la externa. Entre las fibras internas superiores y ex-
ternas inferiores se hallan las fibras maculares centrales.
Los cuerpos geniculados externos se componen de seis ca-
pas que reciben las fibras retinianas nasales cruzadas y tem-
porales no decusadas. De estos campos geniculados exter-
nos parten las radiaciones pticas cuya lesin completa
causa una hemianopsia homnima (fig. 12.7 B). Todas estas
fibras discurren por la parte externa e inferior del cuerno
temporal del ventrculo lateral. Las fibras ms inferiores que
contienen las proyecciones de la retina inferior describen
una trayectoria en forma de arco (arco de Meyer) y sus lesio-
nes causan un defecto de los cuadrantes superiores del cam-
po visual contralateral (cuadrantanopsia homnima superior)
(fig. 12.7 C). Si las fibras superiores de la radiacin ptica
que contienen la proyeccin de la retina superior se lesio-
nan, se produce una cuadrantanopsia homnima inferior (fig.
12.7 D). Durante su trayecto y muy cerca de la salida del
cuerpo geniculado, la radiacin ptica asciende un corto tre-
cho por el brazo posterior de la cpsula interna, de forma
que las lesiones vasculares de dicha cpsula producirn he-
mipleja y hemianopsia homnima (fig. 12.7 E).
La corteza visual primaria se localiza en la cara interna de
ambos lbulos occipitales en la cisura interhemisfrica. El l-
bulo occipital se encuentra dividido por la cisura calcarina
en los labios dorsal superior y ventral inferior. El primero re-
cibe la proyeccin de la mitad superior de ambas retinas, y
el segundo, la proyeccin de las mitades inferiores. Asimis-
mo, la periferia de la retina est representada en la parte ms
anterior de la cara profunda de la corteza visual, cerca del
rodete del cuerpo calloso, mientras que la mcula est repre-
sentada en la parte posterior, en una amplia zona de la corte-
za visual que se extiende a la cara externa posterior del lbu-
lo occipital.
Lesiones del nervio ptico. El II par craneal o nervio pti-
co est constituido por la porcin de los axones de las clu-
las ganglionares de la retina que se renen en la papila, atra-
viesan la lmina cribosa, se recubren de mielina, abandonan
la rbita a travs del agujero ptico y llegan al quiasma pti-
co, en la fosa cerebral anterior. Posteriormente estas fibras
pasan a formar las cintillas pticas y llegan al cuerpo genicu-
lado externo. La exploracin de este nervio ya se ha comen-
tado en el apartado de exploracin de los pares craneales e
incluye el examen de la agudeza visual, del fondo de ojo, del
campo visual y de los reflejos fotomotor, directo y consen-
sual.
Las lesiones del nervio ptico originan escotomas centra-
les o perifricos, junto a una disminucin de la agudeza vi-
sual. El dimetro pupilar suele hallarse normal o aumentado,
y el reflejo fotomotor, disminuido o abolido. En la explora-
cin oftalmoscpica, el fondo de ojo puede ser normal, pero
si la lesin afecta principalmente la porcin anterior del ner-
vio ptico, se observa edema de la papila, con elevacin de
sus mrgenes que se vuelven borrosos y pequeas hemorra-
gias a su alrededor (papilitis). Estas alteraciones se asemejan
mucho a la estasis de papila o papiledema que se observa
fundamentalmente en los casos de hipertensin intracraneal.
La preservacin de la agudeza visual y la ausencia de dolor
ocular facilitan el diagnstico diferencial entre papilitis y pa-
piledema.
La inflamacin aguda del nervio ptico ocasiona el sndro-
me de neuritis ptica, que cursa con disminucin de la agu-
deza visual asociada a dolor ocular que empeora con el mo-
vimiento de los ojos. El examen del fondo de ojo puede ser
normal, porque el proceso inflamatorio est por detrs de la
papila (neuritis retrobulbar), pero en ocasiones se observan
datos de papilitis. El examen de los potenciales evocados vi-
NEUROLOGA
1386
Temporal Nasal Temporal
A
C
B
E
D
F
A
B
C
D
E
F
B A
C
D
Fig. 12.5. Esquema de las vas pticas y los distintos efectos produ-
cidos en el campo visual por lesiones localizadas a varios niveles de
dichas vas. A. Ceguera completa del ojo izquierdo. B. Hemianopsia
bitemporal. C. Hemianopsia homnima derecha. D y E. Cuadrantanop-
sia homnima derecha superior e inferior. F. Hemianopsia homnima
derecha.
Fig. 12.6. Distintos tipos de defecto del campo visual. A. Escotoma
central con mancha ciega normal. B. Escotoma centrocecal. C. Escoto-
ma arqueado superior (defecto del haz de fibras nerviosas inferiores).
D. Defecto del campo inferior respecto al meridiano horizontal (defec-
to del haz de fibras nerviosas superiores).
suales puede confirmar el diagnstico. La prdida de agude-
za visual que suele aparecer al cabo de horas o das, empie-
za a mejorar a las 2 o 3 semanas, y dos terceras partes de los
pacientes recuperan una agudeza visual prcticamente nor-
mal, mientras que en el tercio restante pueden quedar im-
portantes secuelas. Aunque no existe consenso, los ltimos
estudios aleatorizados han demostrado la eficacia del trata-
miento con glucocorticoides en los pacientes con neuritis
ptica, que favorece la recuperacin de la prdida de visin
y permite una mejor agudeza visual a los 6 meses.
En aproximadamente el 35% de los casos la neuritis ptica
es la primera manifestacin de una esclerosis mltiple, aun-
que en ocasiones los pacientes tardan incluso 10 o 15 aos en
presentar otros signos o sntomas de esta enfermedad. Otras
causas de neuropata ptica incluyen algunos txicos, como
la intoxicacin por metanol, tabaquismo y alcoholismo (am-
bliopa alcohol-tabaco), plomo, arsnico, algunos insectici-
das y quinidina. La neurosfilis y el dficit de vitamina B
12
tambin pueden ser responsables de un cuadro similar.
Mencin aparte merecen la neuropata ptica isqumica y
la arteritis de clulas gigantes. El infarto isqumico de la por-
cin anterior del nervio ptico provoca una prdida sbita
de visin, no dolorosa, generalmente unilateral y sin signos
premonitorios. El defecto visual suele ser mximo desde su
inicio y es tpicamente altitudinal (superior o inferior). El
examen del fondo de ojo suele mostrar signos de papilitis.
De forma caracterstica, este cuadro se observa en individuos
diabticos o hipertensos mayores de 60 aos. En ausencia de
estos datos, el diagnstico es francamente difcil, ya que en
ocasiones, lesiones expansivas intracraneales de las fosas an-
terior y media pueden producir un cuadro de prdida de vi-
sin unilateral de comienzo brusco. Por otra parte, una de
las complicaciones ms graves de la arteritis de clulas gi-
gantes es el infarto artertico de la porcin anterior del nervio
ptico. El paciente suele presentar una prdida sbita de vi-
sin, con frecuencia total y, tambin, bilateral. En general,
estos pacientes refieren otros sntomas, como fiebre, afec-
cin del estado general, cefalea y, ms tpicamente, datos de
polimialgia reumtica. Adems, la VSG es siempre muy eleva-
da (superior a 50 mm/h). En estos casos debe instaurarse in-
mediatamente un tratamiento con glucocorticoides (predni-
sona a dosis de 60-80 mg/da) para intentar preservar la
visin del paciente.
Por ltimo, las lesiones crnicas del nervio ptico suelen
conducir a la atrofia de la papila, que adquiere un color pli-
do. Si la atrofia se debe a papilitis o papiledema, los mrge-
nes de la papila son irregulares y difciles de diferenciar. Si la
atrofia es secundaria a lesiones retrobulbares, los bordes de
la papila son totalmente ntidos. Como causas de atrofia pti-
ca deben destacarse la esclerosis mltiple, las enfermedades
degenerativas (atrofia ptica de Leber), las inflamaciones
(meningitis crnica), los tumores (gliomas del nervio ptico)
y la atrofia secundaria a hipertensin intracraneal.
Defectos del campo visual. En la figura 12.6 se detallan los
defectos de los campos visuales en funcin de la localiza-
cin anatmica de la lesin. Estos defectos se expresan en
funcin del campo visual daado y no por la zona de la reti-
na afecta. Debe recordarse que las imgenes se proyectan en
la retina de forma invertida (arriba-abajo) y reversa (dere-
cha-izquierda) y, por ello, las imgenes corticales son tam-
bin invertidas y reversas. Debido a la especial distribucin
de las vas pticas, los campos visuales izquierdo de cada ojo
se hallan representados en el ncleo geniculado derecho y
la corteza visual del lbulo occipital derecho. Asimismo, la
mitad superior del campo visual est representada por la par-
te ms lateral del ncleo geniculado externo y por debajo de
la cisura calcarina, y la mitad inferior del campo, por la parte
ms interna del ncleo geniculado y por encima de la cisura
calcarina.
Las lesiones de mcula, retina y nervios pticos (lesiones
prequiasmticas) ocasionan escotomas, es decir, reas aisla-
das del campo con visin alterada, rodeadas de reas de vi-
sin normal. Estos escotomas se identifican por su localiza-
cin (central, centrocecal) o forma (arqueado). Las lesiones
quiasmticas y de las vas posteriores suelen causar cuadros
ms o menos completos de hemianopsia, alteracin de la mi-
tad del campo visual.
Las lesiones retinianas producen defectos del campo vi-
sual que se corresponden con la propia zona afecta. Se trata
de defectos que no respetan el meridiano vertical que divide
la retina en mitades, la temporal y la nasal, y con frecuencia
corresponden a zonas de infarto, hemorragia, inflamacin o
degeneracin observable con el oftalmoscopio. Las lesiones
maculares suelen producir escotomas centrales, y la retinitis
pigmentaria, reduccin concntrica de los campos visuales.
Las lesiones de la papila y del nervio ptico originan cua-
tro patrones bsicos de prdida de campo visual: escotoma
arqueado, escotoma centrocecal, reduccin concntrica y
escotoma de empalme. Los escotomas arqueados se locali-
zan en la porcin central del campo visual (fig. 12.6 C) y se
deben a la afectacin de las fibras arqueadas. Las causas
ms frecuentes son la neuropata ptica isqumica, el glau-
coma y la atrofia ptica secundaria a papiledema. Causas
GENERALIDADES
1387
A B C
D E
Fig. 12.7. Tipos de defectos binoculares del campo visual. A. Hemianopsia heternima o bitemporal producida por lesin central del quiasma.
B. Hemianopsia homnima completa derecha por lesin de las radiaciones pticas temporoparietales izquierdas. C. Cuadrantanopsia homnima
completa superior derecha debida a una lesin de las radiaciones pticas del lbulo temporoparietal izquierdo. D. Cuadrantanopsia homnima
completa derecha debida a una lesin de las fibras superiores de las radiaciones pticas del lbulo parietal izquierdo (pastel en el suelo). E. He-
mianopsia homnima derecha no concordante debida a una lesin de los conductos pticos anteriores.
ms raras pueden situarse incluso detrs del quiasma ptico,
como meningioma del dorso de la silla turca, adenoma hipo-
fisario o aracnoiditis opticoquiasmtica. El escotoma centro-
cecal se debe a lesin del fascculo maculopapilar y es un
signo especfico y frecuente de enfermedad del nervio pti-
co (fig. 12.6 B). Se observa tanto en procesos intrnsecos
(desmielinizacin, infiltrativos o toxicometablicos) como
de naturaleza compresiva (tabla 12.27). La reduccin concn-
trica es un defecto menos especfico y ms difcil para locali-
zar las lesiones, a menos que el defecto sea unilateral. Entre
las causas que provocan este defecto hay que sealar: retini-
tis pigmentaria, glaucoma, atrofia ptica, neuritis lutica, me-
ningioma de la vaina periptica y papiledema, en cuyo caso
se observa tambin un aumento de la mancha ciega fisiolgi-
ca. Una visin de tnel puede aparecer tambin en la histe-
ria y en las lesiones occipitales bilaterales (vase ms adelan-
te). Por ltimo, en caso de compresin prequiasmtica
aparece un escotoma de empalme, en el que se observa un
escotoma centrocecal ipsolateral, junto a cuadrantanopsia
temporal superior contralateral.
Las lesiones quiasmticas suelen causar defectos bitempo-
rales con visin central afecta, pero de una gran variabilidad
en funcin de la posicin del quiasma y de la silla turca. En
algunos casos, las lesiones pueden ser monoculares con es-
cotomas arqueados y hemianopsia temporal (fig. 12.7). Los
defectos de la visin binocular pueden ser muy variables se-
gn los puntos de compresin del quiasma. Las compresio-
nes anteriores ocasionan un escotoma de empalme (vase
anteriormente); las internas por abajo, una cuadrantanopsia
superior bitemporal o hemianopsia bitemporal; las internas
por arriba (craneofaringioma), una cuadrantanopsia inferior
bitemporal, y las compresiones posteriores, hemianopsias bi-
temporales. En la tabla 12.28 se refieren las causas ms co-
munes de lesiones quiasmticas.
Las lesiones de la porcin anterior de los tractos pticos
causan hemianopsia homnima no concordante (fig. 12.7),
agudeza visual disminuida, alteracin pupilar y atrofia papi-
lar. Las lesiones posteriores del tracto ptico ocasionan una
hemianopsia homnima completa. Los casos de lesin del
cuerpo geniculado son muy raros y causan una hemianopsia
homnima sumamente discordante, es decir, la silueta del
defecto visual de cada ojo es muy distinta. Las lesiones de la
radiacin ptica originan hemianopsias homnimas, tanto
ms concordantes (defectos idnticos del campo visual de
ambos ojos) cuanto ms cerca se hallan de la corteza visual.
Dependiendo de la localizacin, la lesin puede afectar las
fibras superiores o inferiores de la radiacin y producir una
cuadrantanopsia inferior o superior en la mitad del campo
opuesto. As, las lesiones temporales causan una cuadran-
tanopsia homnima superior, y las del lbulo parietal, una
cuadrantanopsia homnima inferior. Las lesiones temporo-
parietales izquierdas pueden asociarse a reconocimiento de-
fectuoso de smbolos, alexia y agrafia, y las lesiones de la
zona temporoparietal derecha a un deterioro del juicio de
las relaciones espaciales, con agnosia topogrfica y apraxia.
La destruccin de la corteza de un lbulo occipital produ-
ce una hemianopsia homnima concordante contralateral, y
se debe, con frecuencia, a una oclusin emblica de la arte-
ria cerebral posterior. En los casos de lesiones bilaterales de
la corteza visual se produce una hemianopsia homnima bi-
lateral que puede cursar con ceguera cortical o sndrome de
Anton (ceguera bilateral, negacin de esta ceguera, reflejos
pupilares normales y lesiones corticales occipitales bilatera-
les) y una visin en tnel, resultado de una oclusin bilate-
ral de las arterias cerebrales posteriores e infartos de ambos
lbulos, pero mantenindose un islote central de visin debi-
do a que la lesin afecta slo la corteza visual por delante
del polo posterior, es decir, respetando la visin macular.
Acompaando estos cuadros puede observarse agnosia vi-
sual, alexia, prosopagnosia y/o alucinaciones visuales.
Trastornos de los movimientos oculares
Al igual que en las alteraciones de los movimientos moto-
res, en que las parlisis pueden ser por lesin de la primera o
la segunda motoneuronas, los trastornos de los movimientos
oculares pueden ocurrir por lesin de los msculos oculares
o los nervios craneales que los inervan (parlisis nucleares o
infranucleares), por alteracin de los mecanismos superiores
de control del movimiento de ambos ojos (parlisis supranu-
cleares) o ambas (parlisis de los msculos oculares y de la
mirada conjugada).
Parlisis supranucleares
La visin binocular exige el enfoque de las imgenes en
las fveas retinianas de ambos ojos. Para ello es necesario
que los ojos puedan tener un movimiento sincrnico y sim-
trico (movimientos conjugados) en determinados momen-
tos, y en otros, que ambos ojos se muevan en direcciones
opuestas como sucede en los movimientos de convergencia
(movimientos disconjugados). Para que todos estos movi-
mientos puedan llevarse a cabo es necesario el correcto
funcionamiento de los centros superiores de control de la
motilidad ocular, que se localizan en la protuberancia, el
mesencfalo, el cerebelo, los ganglios basales y los lbulos
frontales y occipitales. En el rea 8 frontal se localiza el rea
de los movimientos conjugados voluntarios hacia el lado
opuesto, as como un reflejo sacdico de ambos ojos hacia
la derecha o izquierda cuando se oye un ruido fuerte o apa-
rece un objeto raro en los campos visuales perifricos. Al mi-
rar un objeto en movimiento se utiliza el reflejo de segui-
miento de ambos ojos, que permite mantener el objeto
correctamente enfocado. Este reflejo est controlado por la
NEUROLOGA
1388
TABLA 12.27. Causas de neuropata ptica
Vasculares
Arteriosclerosis
Arteritis de clulas gigantes
Txicas
Cloramfenicol, etambutol, isoniazida, estreptomicina, digital
Metanol, monxido de carbono
Ambliopa por alcohol-tabaco
Plomo, mercurio, talio
Traumticas
Esclerosis mltiple
Les
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Herpes zoster
Diabetes mellitus
Glaucoma
Tumores
Gliomas
Carcinomatosis menngea
Compresiones extrnsecas
Meningioma
Adenoma hipofisario
Craneofaringioma
Aneurisma
Atrofias pticas hereditarias
Enfermedad de Leber
TABLA 12.28. Causas de lesin quiasmtica
Adenoma hipofisario
Dilatacin del III ventrculo
Craneofaringioma
Meningioma
Glioma quiasmtico
Aneurisma
Quistes aracnoideos
Sndrome de la silla turca vaca
Esclerosis mltiple
Aracnoiditis quiasmtica
Sarcoidosis
Disgerminoma
corteza parietooccipital ipsolateral, con ayuda del cerebelo
ipsolateral. En caso de que aparezcan varios objetos mviles
en el campo visual, se produce una combinacin de los mo-
vimientos sacdicos y de seguimiento que determina la apa-
ricin de un nistagmo optocintico. Es clsico observar este
nistagmo en los pasajeros de un tren que ven pasar los postes
elctricos o cuando se miran los barrotes de un tambor que
rueda. Cuando la velocidad de movimiento del ojo no alcan-
za a la del objeto, se producen sacudidas suplementarias. En
caso de lesiones hemisfricas cerebrales se observa una alte-
racin del movimiento de seguimiento, con aparicin de va-
rias sacudidas. Este tipo de alteracin suele observarse aso-
ciado a una hemianopsia homnima. Si se afecta el lbulo
parietal, se comprueba una desaparicin del nistagmo opto-
cintico del lado afecto.
Para una adecuada observacin de los objetos, cuando un
individuo se mueve es necesario que se produzca una estabi-
lizacin de la imagen en la retina, gracias al reflejo oculoves-
tibular que consigue un movimiento del ojo igual y opuesto
al de la cabeza. En caso de enfermedades vestibulares, movi-
mientos ligeros de la cabeza causan un movimiento de las
imgenes en la retina e impiden la visin. Los reflejos oculo-
ceflicos o de ojos de mueca demuestran la influencia
del sistema vestibular sobre los reflejos de los movimientos
oculares. Para explorarlos se gira rpidamente la cabeza del
paciente a ambos lados, adelante y atrs, y se comprueba la
rotacin refleja de los ojos en la direccin opuesta. En condi-
ciones normales, la fijacin ocular domina sobre el sistema
vestibular y por ello es ms difcil de explorar. En los pacien-
tes inconscientes, la aparicin de un movimiento reflejo ocu-
loceflico indica la indemnidad del tronco cerebral, va final
del control de los movimientos conjugados oculares. Tam-
bin pueden utilizarse estmulos calricos, mediante la insti-
lacin de 10-20 mL de agua fra en el conducto auditivo
externo con la cabeza levantada 30. Si se observa una des-
viacin lenta de los ojos o un nistagmo hacia el lado estimu-
lado, existe indemnidad de las vas oculgiras protuberancia-
les. Si no hay desviacin de los ojos, existe una lesin
vestibular o protuberancial, con indemnidad del mesencfa-
lo. Finalmente, si hay un movimiento disconjugado de los
ojos, el paciente presenta una parlisis de un par craneal o
una oftalmopleja internuclear.
Adems de estos reflejos, existen vas supranucleares de
control de la mirada conjugada a la izquierda que se inician
en la corteza frontal derecha, descienden con la cpsula in-
terna, se decusan en la protuberancia y establecen sinapsis
con la formacin reticular paramedial izquierda. Desde esta
estructura establecen conexin con el ncleo del VI par iz-
quierdo y el fascculo longitudinal medial derecho (FLM),
que contacta con los ncleos III y IV de este lado (fig. 12.8).
La mirada conjugada es posible por la inervacin simultnea
del recto externo ipsolateral y el recto interno contralateral.
En caso de lesin del FLM se produce una prdida de la
aduccin ipsolateral (oftalmopleja internuclear unilateral).
Otras vas provenientes del lbulo frontal descienden hasta
el tubrculo cuadrigmino, la zona pretectal superior y la
materia gris periacueductal. Las neuronas y fibras de la mira-
da vertical hacia arriba se sitan en las reas pretectales del
mesencfalo, en la zona de la comisura posterior. Los cen-
tros de la mirada hacia abajo se localizan en la misma rea.
Lesiones en esta rea originan una parlisis de la verticalidad
(sndrome de Parinaud) o de la mirada hacia abajo.
En los casos de parlisis de la mirada horizontal, la lesin
puede localizarse en la protuberancia o en los lbulos fron-
tal u occipital. En la protuberancia, las lesiones completas
del tegmento, punto final de las vas de la mirada horizontal,
producen una parlisis permanente de los movimientos vo-
luntarios y reflejos horizontales del lado afecto. Las lesiones
parciales originan una paresia de estos movimientos con nis-
tagmo. En las lesiones bilaterales, adems de una parlisis bi-
lateral de la mirada, se observa el fenmeno del ocular bob-
bing, movimientos arrtmicos de los ojos con una sacudida
rpida hacia abajo seguida de una desviacin lenta hacia
arriba. En las lesiones frontales se aprecia una alteracin de
los reflejos sacdicos (vase anteriormente), con preserva-
cin del reflejo de seguimiento y los reflejos vestibuloocula-
res. Las lesiones frontales agudas causan una desviacin tni-
ca de la mirada hacia el lado afecto. De manera casi
invariable, estas lesiones se acompaan de hemiparesia. En
las lesiones frontales bilaterales, el paciente puede ser inca-
paz de mover los ojos en cualquier direccin, pero retiene la
capacidad de fijacin o los movimientos de seguimiento,
que dependen de la corteza parietooccipital. Las causas ms
frecuentes que producen estas lesiones son infartos, hemo-
rragias, abscesos y tumores frontales. Las lesiones del lbulo
occipital causan una alteracin de los movimientos de segui-
miento ipsolateral a la lesin. En caso de fatiga, alteracin de
la conciencia y ciertos tratamientos farmacolgicos se produ-
ce una alteracin bilateral de este reflejo. Las vas de con-
duccin de los reflejos de seguimiento y sacdicos conver-
gen en la unin talamomesenceflica, de ah que una lesin
de dicha rea ocasione una alteracin de ambos reflejos con
preservacin de los reflejos oculovestibulares (sndrome de
Roth-Bielschowsky).
Las parlisis de la mirada vertical siempre se deben a lesio-
nes bilaterales del mesencfalo. En la zona pretectal del me-
sencfalo terminan las vas de control de la mirada vertical, y
las lesiones de esta regin originan una alteracin de la moti-
lidad voluntaria y del reflejo vertical. Las parlisis de la mira-
da hacia abajo son raras, ya que los ncleos responsables de
este movimiento son muy laterales, por lo que las lesiones
que afectan ambos ncleos deben ser muy extensas y gene-
ralmente letales. Por el contrario, las lesiones del rea pretec-
tal y de la comisura posterior producen el sndrome de Pari-
naud, que incluye parlisis de la mirada vertical hacia arriba,
ausencia de fenmeno de Bell, pupilas dilatadas que respon-
den dbilmente a la luz y nistagmo de convergencia-retrac-
cin. En los casos de parlisis supranuclear progresiva se ob-
serva una limitacin de los movimientos oculares, parlisis
seudobulbar, disartria, hipertona y demencia. Lo ms carac-
terstico de este sndrome es la parlisis de la mirada conju-
gada. En un primer momento, slo se halla afecta la mirada
inferior y ms tarde se produce una parlisis de todos los mo-
vimientos oculares. Debe sospecharse esta entidad en todo
paciente anciano que presente cadas frecuentes no explica-
das, acompaadas de sntomas extrapiramidales y parlisis
GENERALIDADES
1389
Frontal
derecho Recto
interno
Recto externo
VI par
III par
Ncleo III
Ncleo
IV
Mesencfalo
Protuberancia
Fascculo longitudinal
medial
Formacin
reticular
paramedial
Ncleo
VI
Fig. 12.8. Esquema de las vas responsables de la mirada conjuga-
da a la izquierda (vase explicacin en el texto).
de la mirada conjugada. La desviacin oblicua de la mirada
(skew deviation) es una alteracin de los movimientos ocula-
res en la que se observa una desviacin mantenida de un ojo
sobre el otro. Los pacientes suelen referir diplopa vertical;
esta alteracin se produce en caso de lesin del tronco cere-
bral o cerebelo.
Parlisis de los msculos oculares
Estrabismo. El estrabismo implica una mala alineacin de
los ejes visuales de ambos ojos. Puede estar causado por la
parlisis de un msculo ocular o par craneal (estrabismo pa-
raltico) o por otras alteraciones de los ejes visuales secunda-
rios a una lesin intrnseca del tono muscular ocular (estra-
bismo no paraltico) que suele ser de origen congnito. El
estrabismo es concomitante cuando la relacin entre los dos
ejes visuales permanece constante en todas las direcciones
de la mirada, y no concomitante cuando cambia. Una vez se
ha establecido la visin binocular, generalmente a los 6 me-
ses de edad, todos los estrabismos originan un cuadro de di-
plopa. Sin embargo, en algunas ocasiones, el nio puede
aprender a anular la imagen de un ojo, que despus de un
perodo de tiempo llega a ser permanente (ambliopata exa-
npsica).
Diplopa. La diplopa implica visin doble, generalmente
por la captacin de dos imgenes procedentes una de cada
ojo. En casos excepcionales pueden observarse diplopas
monoculares relacionadas con afecciones de la crnea o el
cristalino y, a veces, en pacientes con hemianopsias homni-
mas por lesin occipital que ven mltiples imgenes (poliop-
sia) en el campo visual alterado.
En los casos de diplopa debe interrogarse si aparece con
la mirada vertical u horizontal y en qu direccin sta es m-
xima. La direccin de la mirada cuando la separacin de
imgenes es mxima identifica al msculo partico. El em-
peoramiento de la diplopa a lo largo del da sugiere una
miastenia grave. La exploracin de la motilidad ocular se ha
referido en el apartado de la exploracin neurolgica. Una
vez determinados los msculos afectos puede conocerse el
par craneal lesionado. En las parlisis del III par se observan
ptosis palpebral e imposibilidad para mirar hacia arriba, aba-
jo o adentro. Slo puede mirar hacia fuera. Cuando adems
se afecta la motilidad pupilar, debe descartarse un aneuris-
ma de la cartida interna. Otra causa frecuente de parlisis
aislada de este par es la diabetes mellitus. Le siguen en fre-
cuencia las neoplasias y los traumatismos. En la tabla 12.29
se detallan las causas de parlisis del III par. Las parlisis del
IV par imposibilitan mirar hacia abajo, sobre todo cuando el
ojo mira a la parte interna. El paciente no puede mirar hacia
el hombro contrario y refiere dificultad para leer o bajar es-
caleras. La causa ms frecuente de lesin del IV par son los
traumatismos, seguidos de la diabetes mellitus, las afeccio-
nes vasculares y las neoplasias (tabla 12.30). Es muy raro que
este par se afecte por un aneurisma. Las lesiones del VI par
determinan dificultad para el movimiento lateral del ojo. Son
muchas las causas que pueden lesionar este par (ta-
bla 12.31): diabetes mellitus, sustancias txicas, enfermeda-
des autoinmunes, vasculitis, hipertensin intracraneal, trau-
matismos, vasculopatas y aneurismas. Junto a ellas, deben
tenerse presentes las neoplasias, los gliomas en los nios y
los tumores metastsicos en los adultos. En caso de una oftal-
mopleja completa deben descartarse aneurismas, tumores,
miopata ocular o proceso inflamatorio de la porcin ante-
rior del seno cavernoso o cisura orbitaria superior.
Finalmente, hay que distinguir las parlisis autnticas de
los msculos oculares de las seudoparlisis secundarias a
problemas restrictivos de la rbita ocular (oftalmopata tiroi-
dea, tumores retroculares con proptosis, fracturas orbitarias,
fibrosis periorbitarias posciruga, etc.) o miopatas, como
miastenia grave, oftalmopleja extensa progresiva y distrofia
miotnica.
Parlisis de los msculos oculares y de la mirada conjugada
En otros casos, adems de la parlisis de los msculos
oculares, se observa tambin una alteracin de la mirada
conjugada de ambos ojos. Esta sintomatologa se asocia a le-
siones mesenceflicas o protuberanciales, generalmente de-
bidas a afecciones vasculares desmielinizantes, inflamatorias
o neoplsicas. Una lesin de la parte inferior de la protube-
rancia cerca del VI par provoca parlisis homolateral del rec-
to lateral y fallo de la aduccin del ojo contralateral. Como
ya se ha sealado, los ncleos del abductor contienen dos
grupos de neuronas, las motoras que se proyectan slo en el
msculo recto externo ipsolateral y las neuronas internuclea-
res abductoras que inervan el recto interno contralateral a
travs del FLM (fig. 12.8).
En la lesin del FLM izquierdo, el ojo izquierdo no puede
aducirse cuando el paciente mira a la derecha (oftalmopleja
internuclear izquierda). Cuando se lesiona el FLM derecho,
el ojo derecho no puede aducirse cuando se mira a la iz-
quierda (oftalmopleja internuclear derecha). El ojo abduci-
do puede presentar tambin un nistagmo. En caso de lesin
de ambos FLM aparece una oftalmopleja internuclear bilate-
NEUROLOGA
1390
TABLA 12.29. Etiologa de las parlisis del III par
Interpeduncular
Enfermedad vascular
Aneurisma
Traumatismo
Meningitis
Seno cavernoso
Fstula carotidocavernosa
Malformaciones arteriovenosas
Sndrome de Tolosa-Hunt
Aneurisma
Tumores hipofisarios
Meningioma
Carcinoma del seno esfenoidal
Tumor metastsico
rbita
Seudotumor cerebral
Tumor retrocular
Traumatismos
Miscelnea
Sndrome de Guillain-Barr-Fisher
Parlisis oculomotora cclica
Migraa oftalmopljica
Arteritis
TABLA 12.30. Etiologa de las parlisis del IV par
Traumatismos
Vascular (diabtica)
Neoplasia
Aneurismas
Sndrome del seno cavernoso
Poscraneotoma
Herpes zoster
TABLA 12.31. Etiologa de las parlisis del VI par
Neoplasias primitivas (gliomas)
Tumores metastsicos
Hipertensin intracraneal
Aneurismas
Afectacin vascular
Traumatismos
Diabetes mellitus
Txicos
Enfermedades autoinmunes
ral, situacin que debe sospecharse cuando se halla afecta
slo la aduccin de ambos ojos. En algunos casos de lesio-
nes protuberanciales mixtas se observa oftalmopleja internu-
clear en una direccin asociada a parlisis de la mirada hori-
zontal en otra direccin. Un ojo permanece fijo en la lnea
media en los movimientos horizontales, mientras que el otro
slo puede realizar movimientos de abduccin con nistagmo
horizontal (sndrome del uno y medio de Fisher).
Nistagmo
Los nistagmos son oscilaciones involuntarias y rtmicas de
los ojos; pueden ser de dos tipos: pendulares, en los que las
oscilaciones mantienen la misma velocidad en ambas direc-
ciones, o en sacudidas, donde hay movimientos alternantes
con una fase lenta y otra rpida, en direccin opuesta. Estos
nistagmos se identifican por la direccin de esta fase rpida.
No obstante, existen numerosas oscilaciones oculares nistag-
moides que no entran exactamente en esta definicin, pero
que tambin revisten importancia clnica para localizar la le-
sin neurolgica responsable del cuadro.
Entre estas oscilaciones nistagmoides hay que considerar
las miocimias del oblicuo superior y del orbicular de los pr-
pados, el flter ocular, la opsoclona, la dismetra ocular, el-
bobbing ocular y el nistagmo voluntario. Las miocimias del
msculo oblicuo superior causan un movimiento rotatorio
monocular intermitente de frecuencia alta y amplitud baja
que provoca una oscilacin monocular sintomtica. Los
tics del orbicular de los prpados (miocimias del orbicular
de los prpados) tambin causan movimientos pulstiles de
todo el globo ocular. El flter ocular es una oscilacin de am-
bos ojos, intermitente, de alta frecuencia y baja amplitud,
que interrumpe el proceso de fijacin de las imgenes. Con-
siste en una serie de sacudidas y aparece sobre todo en en-
fermedades cerebelosas. La opsoclona consiste en una serie
de sacudidas multidireccionales, de amplitud variable, irre-
gulares, repetidas y caticas. Es tambin un signo de lesin
cerebelosa y se observa en los casos de encefalitis vrica,
neuroblastoma o metstasis carcinomatosas en el cerebelo.
La dismetra ocular es otro signo de disfuncin cerebelosa
que se produce al no poder controlar los movimientos ocula-
res para conseguir una fijacin de las imgenes y aparecen
unas sacudidas correctivas. El ocular bobbing es un movi-
miento rpido y arrtmico hacia abajo de los ojos, seguido de
un retorno lento a la posicin de partida. Es signo de lesin
protuberancial bilateral y suele acompaarse de una altera-
cin de la mirada horizontal (vase anteriormente). Por lti-
mo, el nistagmo voluntario consiste en series de oscilaciones
horizontales conjugadas y rpidas que pueden ser provoca-
das por algunas personas durante unos 30 seg.
Entre los nistagmos verdaderos hay que considerar los fi-
siolgicos y los patolgicos. Ya hemos indicado anteriormen-
te que el nistagmo optocintico aparece en individuos norma-
les cuando observan los barrotes de un tambor cuando
rueda. Es muy difcil de inhibir voluntariamente y es til para
detectar cegueras funcionales. Es asimismo fisiolgico el nis-
tagmo vestibular, que aparece cuando se hace rotar el cuer-
po o se irriga el conducto auditivo externo con agua fra.
Finalmente, existe un nistagmo de punto final, que se pro-
duce cuando se mira por el extremo del ojo y que se consi-
dera un temblor de los msculos oculares cuando la contrac-
cin es mxima.
Los nistagmos patolgicos pueden clasificarse en pendula-
res o en sacudidas. En los primeros, la duracin de las dos fa-
ses es idntica y se observan en casos de nistagmo de ojos
ambliopes o en el nistagmo congnito, en el que la agudeza
visual es normal. En ocasiones se produce este tipo de nistag-
mo en la esclerosis mltiple.
Los restantes nistagmos verdaderos son en sacudidas y
pueden dividirse en: vestibular o laberntico, posicional, al-
ternante peridico, de rebote, de fijacin y mirada partica,
de convergencia y retraccin, y disociado.
Los nistagmos vestibulares o labernticos (tabla 12.32) se
deben a lesin de los conductos semicirculares que causan
una desviacin lenta del ojo hacia el lugar de la lesin y mo-
vimientos rpidos correctores hacia el lado opuesto. Como
en general la lesin afecta ms de un conducto semicircular,
el nistagmo es rotatorio, pero siempre ms horizontal que
vertical. Se acompaa de desequilibrio, lateropulsin hacia
el lado afecto, nuseas y vmitos. El nistagmo posicional apa-
rece de forma caracterstica con los cambios de posicin.
Para explorarlo se solicita al paciente sentado que se recline
manteniendo el odo afecto hacia abajo. Se observa la apari-
cin de vrtigo y de nistagmo durante 10-15 seg. Al volver a
la posicin de sentado se reproduce el cuadro, pero el nis-
tagmo es en direccin opuesta. Se observa en casos de vrti-
go posicional y ms raramente en tumores de la fosa poste-
rior. El nistagmo alternante peridico consiste en un nistagmo
horizontal que late durante 90 seg en una direccin y, des-
pus de un perodo de reposo, empieza a latir en direccin
opuesta durante otros 90 seg. Este tipo de nistagmo se ha ob-
servado en casos de malformaciones de Arnold-Chiari y le-
siones de los lbulos floculonodulares del cerebro. El nistag-
mo de rebote es tambin horizontal, late en direccin de la
mirada, se fatiga y entonces puede cambiar de direccin al
cambiar la mirada o refijarse en la posicin primitiva. Apare-
ce en las enfermedades cerebelosas. Los nistagmos de fija-
cin y mirada partica aparecen cuando el paciente fija la
vista en un objeto; pueden ser horizontales o verticales segn
la direccin de la mirada. En casos graves, es difcil mante-
ner los ojos en una posicin determinada. La mirada lateral
ampla este nistagmo y el cese de la fijacin lo detiene. Se
observa en casos de intoxicaciones (alcohol, barbitricos, di-
fenilhidantona), enfermedad de Wernicke, esclerosis mlti-
ple y gliomas protuberanciales. En el neurinoma del acstico
con compresin del tronco cerebral se observa un nistagmo
asimtrico de fijacin mayor en el lado lesionado. En algu-
nas lesiones del mesencfalo con parlisis de la mirada con-
jugada vertical (sndrome de Parinaud) se produce un nistag-
mo de convergencia y retraccin. Al mirar hacia arriba, los
ojos inician una serie de sacudidas rtmicas que hacen con-
verger la mirada y, a la par, retraen los ojos. Los nistagmos di-
sociados son monoculares y aparecen por lesin del FLM. El
nistagmo se produce con el ojo en abduccin. Se observa en
la esclerosis mltiple y lesiones protuberanciales.
Alteracin de las pupilas
El examen de las pupilas incluye la valoracin de su tama-
o y forma, el reflejo pupilar a la luz (fotomotor) y pruebas
farmacolgicas. Al examinar el tamao de la pupilas debe
anotarse siempre su dimetro en milmetros y la hora a la
GENERALIDADES
1391
TABLA 12.32. Caractersticas de los nistagmos de origen central
o perifrico
Sntomas o signos Perifrico Central
Direccin del nistagmo Unidireccional Unidireccional
o bidireccional
Nistagmo horizonal pero +
con componente
rotatorio
Nistagmo vertical +
o rotatorio puro
Fijacin visual Inhibe el nistagmo Sin inhibicin
y el vrtigo
Intensidad del vrtigo +++ +
Direccin del giro Hacia la fase lenta Variable
de los objetos
Direccin de la cada Hacia la fase lenta Variable
en la prueba
de Romberg
Efecto de los giros Cambia la cada Ningn efecto
de la cabeza en la prueba
de Romberg
Duracin de los sntomas Cuadros agudos Puede ser crnico
pero recidivantes
que se realiza la exploracin. Existen casos de anisocoria fi-
siolgica, en la que la diferencia del tamao pupilar no exce-
de los 2 mm y no vara con los cambios de iluminacin. Ante
una anisocoria patolgica, lo primero que hay que saber es
cul de las dos pupilas es la afectada. Si lo es la ms dilata-
da, se observa una disminucin del reflejo fotomotor por lo
que la diferencia de tamao aumenta al exponer las pupilas
a una fuente de luz. Si la pupila patolgica es la de menor ta-
mao, sta suele ser irregular y se acompaa de ptosis palpe-
bral. La anisocoria aumenta al disminuir la luz ambiental
(penumbra). En los casos de alteracin de la forma pupilar
debe examinarse el ojo con lmpara de hendidura para de-
terminar la causa (sinequias). Tras la valoracin del tamao
y la forma deben examinarse los reflejos fotomotor directo
(respuesta ipsolateral de la pupila a la luz) y consensual (res-
puesta de la pupila contralateral). El reflejo pupilar a la luz se
compone de una va aferente y otra eferente. Al llegar a la re-
tina, la luz estimula unos fotorreceptores que envan un im-
pulso nervioso a travs del nervio ptico, el quiasma y el
conducto ptico. A la altura del ganglio geniculado externo,
este estmulo pasa al mesencfalo, donde hace sinapsis con
el ncleo pretectal (fig. 12.9). All, despus de conectar
con una neurona intercalar, el estmulo pasa al ncleo de
Edinger-Westphal contralateral. La va eferente consta de dos
neuronas que van de estos ncleos al esfnter pupilar siguien-
do el III par. Asimismo deben explorarse las respuestas pupi-
lares a la acomodacin. Se solicita al paciente que mire a lo
lejos y a continuacin que mire un dedo situado a 10 cm. Al
efectuar la acomodacin, la pupila se constrie y los ojos
convergen. En el caso del sndrome de Adie, la constriccin
pupilar tarda unos 10-15 seg. Por ltimo, pueden realizarse las
pruebas farmacolgicas pupilares que resultan de gran ayuda
en el diagnstico diferencial de los trastornos de la pupila.
Siempre se instilar el frmaco en los dos ojos. La pupila nor-
mal se utiliza como control y no debe realizarse ms de una
prueba cada da. Para el estudio del sistema parasimptico se
utiliza la pilocarpina a dosis de 0,1, 0,5 y 2%, y debe medirse
la miosis pupilar. Para las pruebas simpticas, se utiliza coca-
na al 4%, que bloquea la recaptacin de las catecolaminas
liberadas, hidroxianfetamina al 1%, que causa la liberacin
de las catecolaminas por las neuronas presinpticas, y fenile-
frina al 1%, que es un agonista simptico directo.
Una pupila puede estar dilatada (midritica) por causas
oculares, farmacolgicas o neurolgicas. Las causas oculares
de pupila midritica incluyen la atrofia del iris, rotura trau-
mtica del esfnter del iris o glaucoma de ngulo cerrado. El
antecedente de traumatismo ocular, la medicin de la pre-
sin ocular o el examen con lmpara de hendidura pueden
facilitar el diagnstico. Tambin debe considerarse la posibi-
lidad de que la causa de la midriasis sea farmacolgica. Al-
gunos pacientes niegan la instilacin de frmacos en los ojos
despus del uso deliberado de atropina o de sustancias ci-
clopljicas, y otros pueden instilarse inadvertidamente al fro-
tarse los ojos con las manos o tejidos impregnados con fr-
macos o plantas que contengan alcaloides. Por lo general, la
instilacin con pilocarpina al 2% puede confirmar el diagns-
tico. En ausencia de alteracin del esfnter del iris, la falta de
constriccin despus de la instilacin con pilocarpina es
muy sugestiva de exposicin a ciclopljicos.
A continuacin deben considerarse las causas neurolgi-
cas de pupila dilatada. Las lesiones mesenceflicas en el sn-
drome de Parinaud originan pupilas dilatadas que respon-
den menos a la luz que a la acomodacin, junto a otros
signos neurolgicos como parlisis de la mirada vertical, nis-
tagmo de convergencia-retraccin y retraccin del prpado.
La parlisis completa del III par causa una pupila dilatada
asociada a ptosis palpebral y alteraciones de los movimien-
tos oculares. En caso de hernia transtentorial del uncus tem-
poral y ms raramente en los aneurismas de la comunicante
posterior, la alteracin pupilar puede ser la nica manifesta-
cin de compresin del III par, aunque en el primer caso
suele acompaarse de cambios en el nivel de conciencia. En
la pupila tnica se observa disminucin o ausencia del refle-
jo fotomotor con una respuesta lenta a la acomodacin e hi-
persensibilidad a frmacos colinrgicos dbiles. La etiologa
ms frecuente es el sndrome de Adie, aunque tambin se ha
observado en determinados casos de traumatismos, les, ci-
ruga o procesos inflamatorios que provocan una lesin en el
ganglio ciliar orbitario.
Las pupilas de tamao reducido (miticas) pueden deber-
se a causas oftalmolgicas o neurolgicas. Entre las causas
oftalmolgicas hay que considerar la iritis, la atrofia del iris,
la miosis congnita o tratamientos prolongados con frma-
cos miticos en los pacientes con glaucoma. Las lesiones
protuberanciales cursan con estado de coma y pupilas punti-
formes. Las pupilas de Argyll-Robertson son pequeas, irregu-
lares y asimtricas, con escasa o nula reactividad a la luz,
pero conservando la constriccin a la acomodacin, y no
responden a la aplicacin de midriticos. Este tipo de trastor-
no pupilar clsicamente se debe a la neuroles, aunque se
desconoce con exactitud la localizacin de la lesin. Un tras-
torno similar puede aparecer en la diabetes mellitus, la escle-
rosis mltiple y pinealomas, aunque en estos casos las pupi-
las no suelen ser irregulares y persiste la respuesta a
frmacos midriticos. Por ltimo, hay que considerar el sn-
drome de Claude-Bernard-Horner, que asocia pupilas miti-
cas, ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial. Estas pu-
pilas muestran una reducida dilatacin con cocana al 4%.
Las distintas causas de este sndrome se detallan ms adelan-
te (vase Trastornos del sistema nervioso autnomo).
Bibliografa especial
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NEUROLOGA
1392
Nervio
ptico
Ganglio ciliar
Ncleo de
Edinger -
Westphal
Tracto
pretectal
oculomotor
Tracto ptico
III par
Ncleo rojo
Ncleo
geniculado
externo
Ncleo pretectal
Comisura posterior
Fig. 12.9. Esquema del reflejo fotomotor (vase el texto).
Trastornos de la audicin y del equilibrio
Hipoacusia y sordera
Clasificacin. Las hipoacusias pueden ser totales o parciales
y afectar los sonidos de alta, media o baja frecuencia. Se ha-
bla de sordera cuando hay una prdida total o casi total de
la capacidad auditiva, ms de 85 decibelios (dB). En gene-
ral, los pacientes ms incapacitados desde el punto de vista
social son aquellos cuyo dficit es superior a 40 dB para las
frecuencias del habla humana. Sorderas graves de sonidos
de frecuencias fuera del rango del habla humana no son per-
cibidas por el paciente.
Clsicamente, las sorderas se clasifican en sorderas de per-
cepcin o sensorioneurales y sorderas de transmisin o con-
duccin. Las sorderas de percepcin estn causadas por le-
sin de la cclea, el nervio o las vas auditivas superiores. En
ellas estn afectadas la conduccin tanto area como la
sea. Las sorderas por lesin coclear pueden distinguirse de
las que lesionan el nervio auditivo o estructuras superiores
en que el paciente refiere paracusias y fenmeno de recluta-
miento. Este fenmeno indica un aumento intenso de la to-
nalidad del sonido cuando se incrementa la intensidad por
encima del umbral auditivo del paciente. As, debido al re-
clutamiento, una persona que no puede or los tonos norma-
les del habla humana se queja cuando se eleva el tono de
voz: No grite, no estoy tan sordo. Las paracusias indican
una alteracin en la discriminacin de las distintas frecuen-
cias. La msica puede ser desagradable porque los instru-
mentos parecen desafinados. La porcin de la cclea que se
afecta con mayor frecuencia es la responsable de la alta fre-
cuencia, de ah que los pacientes con lesin coclear presen-
tan mayor afeccin para los sonidos de alta frecuencia.
La sordera de conduccin aparece cuando hay una lesin
del odo medio o el externo. La conduccin sea es normal
y la area est francamente alterada. Estos pacientes pueden
or bien si se aumenta el sonido, por lo que es conveniente el
uso de amplificadores.
Pruebas de estudio. La distincin entre sorderas de trans-
misin y de percepcin puede realizarse fcilmente con ex-
ploraciones sencillas efectuadas a la cabecera del paciente.
La cuantificacin del dficit y sus patrones requieren la prc-
tica de una audiometra.
Pruebas de la voz hablada y susurrada. El explorador, si-
tuado detrs del paciente para que ste no pueda ver el mo-
vimiento de los labios, empieza a hablar o susurrar palabras.
Debe cambiar el tono de la voz e ir variando la intensidad,
alejndose del paciente. Los pacientes con reclutamiento re-
fieren un aumento importante del tono cuando en realidad
slo se ha sobrepasado el umbral de audicin. Las slabas
con s y f son de alta frecuencia y las oyen peor los pa-
cientes con sordera de percepcin.
Prueba del reloj. Resulta til para examinar la conduccin
area de alta frecuencia. Debe colocarse el reloj junto a la
oreja e ir alejndolo progresivamente, anotndose la distan-
cia a la cual deja de orlo. En muchos pacientes, la falta de
audicin de su propio reloj es el primer sntoma de una sor-
dera de percepcin.
Prueba del diapasn. Se utiliza un diapasn de 256 Hz o
una frecuencia superior. Los de 128 Hz pueden confundir al
paciente debido a la dificultad para distinguir entre vibra-
cin y audicin. Con esta prueba se examinan las conduc-
ciones area y sea. En condiciones normales, la primera es
mejor que la segunda, como puede comprobarse con la
prueba de Rinne. Se coloca el diapasn en el peasco y,
cuando el paciente deja de orlo, se coloca delante del pabe-
lln auricular. En condiciones normales, se oye la vibracin
area (conduccin area) cuando la sea ya ha cesado. Los
pacientes con sordera de conduccin no oyen la vibracin
del diapasn colocado ante el pabelln auricular. Los pa-
cientes con sordera de percepcin oyen mejor los sonidos
areos que las vibraciones seas.
La prueba de Weber se utiliza para detectar los dficit de
conduccin area. Se aplica el diapasn en la frente o en la
mandbula y se percibe el sonido en el centro de la cabeza.
En condiciones normales, el ruido de fondo que llega por
conduccin area enmascara la audicin de un odo nor-
mal. En los casos de sordera de transmisin se elimina este
ruido de fondo, y se oye la vibracin en el odo afecto. En los
casos de sordera de percepcin es mejor la audicin en el
lado sano.
La prueba de Schwabach se basa en los mismos principios
fisiopatolgicos que la prueba de Weber. El explorador, si-
tuado detrs del paciente, coloca alternativamente el diapa-
sn en su apfisis mastoides y en la del paciente, y se anota
el tiempo durante el cual se percibe la vibracin. En los ca-
sos de sordera de percepcin, el explorador percibe la vibra-
cin al menos 4 seg ms que el paciente. En la sordera de
transmisin, el paciente oye mejor que el explorador.
Otras pruebas. Las pruebas antes descritas se realizan fcil-
mente a la cabecera del paciente y pueden ofrecer una
orientacin bsica sobre el trastorno acstico. No obstante,
muchas veces son necesarias pruebas ms complejas para
identificar y cuantificar mejor estos trastornos. Estas pruebas
requieren equipos cualificados y con experiencia, por lo que
deben ser realizadas por especialistas.
1. Audiometra de tonos puros. El audimetro produce to-
nos puros de frecuencia e intensidad diferentes. El umbral
de audicin de una frecuencia dada indica el sonido ms d-
bil de dicha frecuencia que puede ser percibido por el pa-
ciente. Variando la frecuencia y la intensidad de los tonos es
posible construir un audiograma que puede compararse con
los patrones normales. Con esta prueba es posible diferen-
ciar la audicin de los dos odos y detectar precozmente pr-
didas auditivas fuera de las frecuencias del habla. Los pa-
cientes con sordera de percepcin suelen perder la audicin
de sonidos de alta frecuencia, mientras que las sorderas de
transmisin afectan sobre todo los de baja frecuencia.
2. Prueba del ndice de los incrementos cortos de la sensi-
bilidad (SISI). Se presentan al paciente tonos puros, que se
van aumentando de manera progresiva 1 dB de intensidad.
Los pacientes con lesiones cocleares muestran mayor capa-
cidad para detectar incrementos mnimos del nivel del soni-
do (fenmeno de reclutamiento), mientras que en los otros
tipos de sordera no son detectados.
3. Prueba de la cada del umbral auditivo. Se presenta al
paciente un sonido de alta frecuencia y de intensidad situa-
da a nivel de su umbral, y se anota el tiempo durante el cual
percibe el sonido. Cuando un tono permanece inaudible an-
tes de transcurrir 1 min, se aumenta la intensidad hasta que
el paciente oiga este sonido durante 1 min. Las personas sa-
nas necesitan aumentos de 5-10 dB. Los pacientes con lesio-
nes cocleares requieren aumentos de 20 dB o ms.
4. Existen otras mltiples pruebas, como la audiometra de
impedancia, que intentan detectar la distensibilidad del odo
medio y con ello trastornos de la conduccin del sonido. La
medida de los potenciales evocados auditivos permite el estu-
dio de la va auditiva sin la ayuda del paciente, por lo que
puede resultar til en el caso de nios o individuos con alte-
raciones de la inteligencia o el lenguaje.
Etiologa. Las causas principales de sordera de conduccin
son las obstrucciones del conducto auditivo externo por ce-
rumen, cuerpos extraos, tumor o inflamacin, traumatismos
con fractura del conducto auditivo externo, rotura del tmpa-
no o alteracin de la cadena de huesecillos y las otitis me-
dias o externas. Muchas de estas causas pueden ser detecta-
das mediante una otoscopia. La otitis media de evolucin
crnica puede originar la invasin del odo medio y de otras
reas neumatizadas del temporal por un epitelio escamoso
queratinizado. Este proceso, conocido como colesteatoma,
puede originar a la larga una erosin del laberinto con snto-
mas de sordera mixta, de conduccin y de percepcin. No
obstante, la sordera de conduccin crnica ms frecuente es
la otosclerosis hereditaria, que causa el 50% de las sorderas
GENERALIDADES
1393
del adulto. Otras causas de este tipo de sordera son algunas
enfermedades hereditarias que se clasifican segn las altera-
ciones asociadas que presentan, como malformaciones de
las orejas, la cara y el cuello (enfermedad de Crouzon, sn-
drome de Treacher-Collins y enfermedad de Engelmann). En-
tre las causas de sordera de percepcin hay que distinguir las
formas aguda y crnica (tabla 12.33). Las lesiones del nervio
acstico pueden deberse a traumatismos (fracturas del cr-
neo, ciruga) o infeccin (meningitis bacteriana o fngica,
les terciaria, otitis medias o mastoiditis complicadas, herpes
zoster y parotiditis). No son infrecuentes las neuritis txicas
del nervio acstico como las secundarias a los aminoglucsi-
dos (tobramicina, gentamicina), cido acetilsaliclico, clo-
ramfenicol, furosemida, quinidina, mercurio, oro y plata. En
el sndrome de Mnire hay sordera de percepcin que afec-
ta sobre todo los sonidos de baja frecuencia, generalmente
unilateral. Junto a la sordera se presentan acufenos, episo-
dios de vrtigo y sensacin de plenitud en la zona del odo
externo. La causa patgena parece asociarse a episodios re-
currentes de hipertensin endolinftica. Otras causas inclu-
yen hipotiroidismo, lesiones vasculares, traumatismo acsti-
co, barotrauma, esclerosis mltiple, tumores del ngulo
pontocerebeloso y carcinomas epidermoides del odo medio
o la apfisis mastoides. Entre las causas de sordera crnica
de percepcin hay que considerar los tumores del ngulo
pontocerebeloso, las formas congnitas y hereditarias como
las enfermedades de Alstrm, Alport y Refsum que asocian
otros sntomas como retinitis pigmentaria, retraso mental o
polineuropata. Otras causas que deben considerarse son los
tumores glmicos, tumores vasculares derivados de las clu-
las paraganglionares no cromafines. La presbiacusia es una
disminucin de la agudeza auditiva del odo asociada a la
edad, posiblemente por atrofia de las clulas ganglionares de
la cclea. Los tonos altos son los que primero se pierden y en
el audiograma es caracterstica una prdida de audicin
cuando la frecuencia supera los 2.000 Hz.
Conducta frente a un paciente con alteraciones de la
audicin. Mientras se realiza la historia clnica, debe preci-
sarse si el inicio de la hipoacusia o sordera fue agudo o lento
y progresivo y si se trata de una lesin unilateral o bilateral. A
continuacin hay que determinar la evolucin del trastorno
y concretar si ste es continuo o fluctuante. Tambin deben
conocerse todos los frmacos que ha tomado el paciente en
el ltimo ao y si ha sufrido traumatismos acsticos (valorar
historia laboral) o craneales. Por ltimo, debe realizarse una
detallada historia familiar para determinar si el paciente pue-
de presentar un trastorno auditivo hereditario. Mediante las
pruebas exploratorias adecuadas sabremos si se trata de una
sordera de transmisin o de percepcin (vase anteriormen-
te). Adems, debe hacerse una exploracin neurolgica
completa, con especial dedicacin al estudio de los pares
craneales que se hallan en proximidad anatmica con el ner-
vio auditivo. Tambin pueden realizarse pruebas de la fun-
cin vestibular como la electronistagmografa (vase ms
adelante) para valorar la integridad de la porcin vestibular
del VIII par craneal. Para cuantificar los dficit y conocer as-
pectos concretos de estos trastornos se deben hacer pruebas
auditivas ms complejas (audiometra, pruebas SISI).
Si la exploracin fsica sugiere la existencia de un tumor
del ngulo pontocerebeloso, debe practicarse una TC o una
RM craneales para valorar la fosa posterior. Si se sospecha
una esclerosis mltiple, junto al estudio del LCR puede prac-
ticarse una RM craneal y/o un estudio de los potenciales au-
ditivos y visuales evocados. Asimismo, en caso de sospechar
una meningitis bacteriana, fngica o carcinomatosa hay que
efectuar un estudio del LCR. En todos los casos de hipoacu-
sia asociada a lesiones del VIII par craneal debe descartarse
una neuroles.
Acufenos
Los acufenos o tinnitus se definen como zumbidos, pitidos,
silbidos o ruidos extraos producidos por la excitacin anor-
mal de la cclea o las vas auditivas. Puede tratarse de un sn-
toma leve que slo molesta por la noche o un cuadro grave
que interfiere en la audicin. Algunos acufenos son fisiolgi-
cos, como los producidos al sonarse o al ascender a determi-
nadas alturas. Ciertos autores clasifican los acufenos en obje-
tivos y subjetivos. Los primeros suelen tener un carcter
vibratorio y pueden ser odos tanto por el paciente como por
el explorador con el uso de un estetoscopio. Suele tratarse
de ruidos mecnicos transmitidos al odo interno y produci-
dos por alteraciones vasculares, como estenosis arteriales
(soplos) o anomalas arteriovenosas, tumores glmicos, mal-
formaciones palatinas o alteraciones de los msculos del
odo medio o de la deglucin. A veces es el primer sntoma
de una hipertensin intracraneal.
Los acufenos subjetivos, generalmente no vibratorios, se
originan en el odo medio, el odo interno o el nervio auditi-
vo. En algunos casos, los acufenos pueden ser el sntoma de
una anemia grave o una manifestacin precoz del sndrome
de Mnire. No obstante, es ms frecuente que los acufenos
se acompaen de cierto grado de sordera y tengan las mis-
mas causas que sta. En la tabla 12.34 se detallan las ms fre-
cuentes. En el odo medio, las ms comunes son las otitis
agudas y crnicas. En cuanto a las lesiones de la cclea y el
nervio auditivo, hay que considerar las isquemias, el uso de
cido acetilsaliclico, quinina, nitrato de amilo o aminoglu-
csidos, los traumatismos y las compresiones nerviosas.
Otras causas menos frecuentes son los tumores del ngulo
pontocerebeloso y las meningitis crnicas. Lesiones ms cen-
trales rara vez son responsables de acufenos.
Excepto en los pacientes con depresiones importantes, los
tratamientos de otras causas de acufenos suelen ser poco efi-
caces. Obviamente, en caso de demostrarse su causa, sta
debe ser tratada. Sin embargo, en la mayora de los casos, y
sobre todo en personas ancianas con acufenos continuos o
paroxsticos, no es posible determinar su origen. En estos ca-
sos puede administrarse un tranquilizante menor y asegurar
al paciente que la gravedad de este sntoma no se correlacio-
na con el grado de sordera.
NEUROLOGA
1394
TABLA 12.33. Causas ms frecuentes de sordera
Sorderas de transmisin
Agudas
Obstruccin del conducto auditivo externo
Traumatismo
Infeccin (otitis externa o media)
Crnicas
Otitis media crnica o recidivante
Sndromes hereditarios (otosclerosis, enfermedad de Crouzon,
enfermedad de Engelmann, sndrome de Treacher-Collins,
osteoporosis, etc.)
Sorderas de percepcin
Agudas
Lesiones del nervio acstico
Txicos y medicamentos (aminoglucsidos, cido
acetilsaliclico, furosemida, quinidina, mercurio, oro, plomo,
arsnico)
Hipotiroidismo
Traumatismo sonoro
Sndrome de Mnire
Esclerosis mltiple
Tumores del ngulo pontocerebeloso
Infartos de protuberancia o nervio acstico
Crnicas
Sndromes hereditarios (enfermedades de Refsum, Alstrm,
Alport, etc.)
Causas toxicomedicamentosas
Hipotiroidismo
Presbiacusia
Traumatismo sonoro
Sndrome de Mnire
Tumor del ngulo pontocerebeloso
Sndromes congnitos (rubola, les, etc.)
Vrtigos
El vrtigo puede definirse como una falsa sensacin de ro-
tacin o, en un sentido ms amplio, una falsa sensacin de
desplazamiento. El paciente tambin puede referir una sen-
sacin de rotacin o desplazamiento de los objetos del en-
torno (vrtigo objetivo). Generalmente, esta sensacin es
rotatoria, aunque tambin puede ser basculante o de trasla-
cin, situaciones en las cuales puede ser difcil su identifi-
cacin.
Los vrtigos se deben a errores en la percepcin de la po-
sicin y los movimientos del paciente, o a una alteracin del
procesamiento de esta informacin en las estructuras centra-
les. Los rganos encargados de recoger esta informacin son
los ojos, los receptores propioceptivos de msculos y articu-
laciones, en especial del cuello y del sistema laberntico. Los
centros encargados de procesar esta informacin son los n-
cleos vestibulares del tronco cerebral y el cerebelo.
Etiologa. La mayora de los sndromes vertiginosos constitu-
yen procesos benignos que se resuelven, con tratamiento o
sin l, en poco tiempo, pero siempre existe la posibilidad de
que se trate de un sntoma de una enfermedad neurolgica
importante. En la tabla 12.35 se refieren las causas ms fre-
cuentes de vrtigo. La clasificacin ms prctica consiste en
dividirlos segn la localizacin anatmica de las lesiones res-
ponsables. Los vrtigos perifricos aparecen por lesin de los
receptores vestibulares (laberinto) o nervio estatoacstico.
Los vrtigos centrales acompaan a lesiones del SNC. Ambos
tipos, perifrico y central, configuran un sndrome caracters-
tico (vase ms adelante).
Las causas ms frecuentes de vrtigo son las lesiones labe-
rnticas: la ms clsica es la enfermedad de Mnire, caracte-
rizada por crisis recurrentes de vrtigo, hipoacusia y acufe-
nos. Los cuadros de vrtigo suelen tener un inicio brusco y
duran desde unos minutos hasta una hora, con frecuencia
acompaados de nuseas y vmitos. Aproximadamente dos
tercios de los pacientes, al progresar la enfermedad, presen-
tan lesiones permanentes de la cclea y laberinto que condi-
cionan un cuadro progresivo de sordera de percepcin en
ausencia de vrtigo. Durante los ataques suele observarse un
nistagmo horizontal, generalmente con un componente rota-
torio, y con sacudida lenta dirigida hacia el odo afecto. En
la exploracin fsica, la prueba de Romberg acostumbra ser
positiva, mientras que las de coordinacin son normales. El
audiograma suele ser patolgico, demostrativo de una hipo-
acusia. La estimulacin calrica del conducto auditivo exter-
no puede demostrar que un rgano vestibular est partico,
hecho tambin comprobable por electronistagmografa (va-
se ms adelante).
Los traumatismos craneales pueden ocasionar sndromes
vertiginosos tanto centrales como perifricos. En algunos
casos, slo se deben a una conmocin laberntica, forman-
do parte del sndrome posconfusional. En otros casos, sobre
todo cuando existen fracturas del temporal, la lesin vestibu-
lar perifrica puede ser permanente y acompaarse de sorde-
ra total y parlisis del nervio facial homolateral.
Las laberintitis son inflamaciones del laberinto y suelen
cursar con episodios de vrtigo de tipo perifrico. En algunos
casos, las laberintitis pueden ser de etiologa infecciosa, se-
cundarias a infecciones vricas o complicaciones de me-
ningitis u otitis media. Tambin existe un gran nmero de fr-
macos capaces de alterar el sistema vestibular. Los aminoglu-
csidos son la familia de antibiticos que con mayor fre-
cuencia produce lesiones vestibulares o cocleares, que son
dependientes de la dosis. Asimismo, hay que tener en cuenta
el cido acetilsaliclico, la furosemida y el cido etacrnico,
que tambin provocan cuadros dependientes de la dosis, a
menudo reversibles. El alcohol es otro txico capaz de pro-
ducir vrtigo posicional y nistagmo, en general horizontal o
rotatorio, con la fase rpida dirigida al laberinto afecto. Aun-
que el cuadro mejora en 48 o 72 horas, los pacientes pueden
seguir teniendo sintomatologa de vrtigo durante meses.
Mencin aparte merece el vrtigo posicional, entidad ca-
racterizada por la aparicin de episodios de vrtigo con los
cambios bruscos de posicin de la cabeza. A menudo, el pa-
ciente relata determinadas situaciones como factores desen-
cadenantes. As, pueden presentar crisis de vrtigo al echar
la cabeza hacia atrs o al levantarse de una silla. Se trata de
un cuadro benigno, pero los sntomas pueden recidivar
de forma peridica durante das o meses. La exploracin fsi-
ca no demuestra alteracin acstica ni paresia vestibular. El
diagnstico puede establecerse al comprobar la aparicin
del cuadro al solicitar al paciente que se halla en sedesta-
cin que se eche rpidamente en la cama con la cabeza col-
gando hacia atrs y, a continuacin, con la cabeza a la dere-
cha o a la izquierda. En caso de que el paciente se halle
afecto de un vrtigo posicional benigno, se comprueba la
aparicin de un sndrome vertiginoso con nistagmo a los 3-5
seg de estirarse. Este nistagmo se fatiga si se repite varias ve-
ces la maniobra. Al pasar del decbito a la sedestacin se in-
vierte la direccin del vrtigo y del nistagmo. Este trastorno
GENERALIDADES
1395
TABLA 12.34. Causas ms frecuentes de acufenos
Subjetivos
Alteraciones del odo externo o mandbula
Cerumen
Afecciones de la articulacin temporomandibular
Alteraciones del odo medio
Otosclerosis
Otitis media
Lesiones del odo interno o del VIII par
Presbiacusia
Traumatismo sonoro
Traumatismos craneales
Enfermedad de Mnire
Tumor del ngulo pontocerebeloso
Tumor glmico
Les
Causas toxicomedicamentosas
Otras
Fiebre
Hipertensin
Anemia
Objetivos
Alteraciones de la trompa de Eustaquio
Mioclona palatina
Malformacin vascular
Soplo arterial
TABLA 12.35. Causas ms frecuentes de vrtigo
Vrtigos perifricos
Por lesin del laberinto o estructuras vecinas
Sndrome de Mnire
Traumatismos (conmocin laberntica)
Causas toxicomedicamentosas
Infecciones
Obstruccin del conducto auditivo externo
Otitis medias
Vrtigo posicional benigno
Por lesin del nervio estatoacstico
Infecciones (virus neurotropos, les, virus de la parotiditis,
meningitis)
Tumoraciones (neurinoma del acstico, colesteatoma
menngeo, meningioma)
Vrtigos centrales
Bulbares y cerebelosas
Lesiones de la arteria cerebelosa posteroinferior
Lesiones vasculares de los ncleos vestibulares
Esclerosis en placas
Tumores bulbares
Siringobulbia
Suprabulbares
Conmocin cerebral
Sndrome frontal
se atribuye a una cuprolitiasis del conducto semicircular pos-
terior, que se mueve libremente al cambiar la cabeza de po-
sicin. En muchos pacientes, el vrtigo posicional mejora de
manera espontnea despus de meses o aos. Un posible tra-
tamiento consiste en intentar reproducir los ataques varias
veces al da y a los 3-5 das el paciente se desensibiliza.
La neurosis vestibular es un sndrome agudo de crisis verti-
ginosa sin alteraciones de la audicin ni acufenos. Suele ob-
servarse en personas jvenes despus de infecciones de las
vas respiratorias altas. El cuadro se acompaa de nuseas y
vmitos y obliga al paciente a permanecer inmvil. La explo-
racin fsica muestra una paresia vestibular unilateral (ausen-
cia de respuesta al estmulo calrico), nistagmo con compo-
nente rpido hacia el lado opuesto y normalidad de la
funcin auditiva. Es un cuadro benigno que se resuelve en
pocos das. Otras afecciones vestibulares agudas pueden ser
debidas a neoplasias (neurinoma del acstico) u oclusin de
la porcin vestibular de la arteria auditiva interna. Se entien-
de por vrtigo cervical el que aparece asociado a movimien-
tos de la cabeza en pacientes con artrosis o espondilosis cer-
vical. Su etiologa parece estar relacionada con un trastorno
en la circulacin del aparato vestibular o el tronco cerebral
por compresin de los ostefitos de las vrtebras cervicales
sobre el sistema vertebrobasilar. Nunca se acompaa de nis-
tagmo.
Las causas ms comunes de vrtigo de origen central son
la esclerosis mltiple, las neoplasias, los trastornos vasculares
y las neuropatas que afectan los nervios craneales. La escle-
rosis mltiple se caracteriza por episodios transitorios de d-
ficit neurolgico que afecta ms de un rea neurolgica, por
lo que no debe considerarse seriamente si el paciente no
presenta ni ha presentado sntomas de afeccin de otras
reas del SNC. En estos casos, el vrtigo se acompaa de nis-
tagmo y otros signos neurolgicos. El estudio del LCR, la TC y
la RM cerebrales puede darnos el diagnstico. Una causa co-
mn de vrtigo cerebral es la isquemia transitoria del tronco
cerebral por afeccin del territorio vertebrobasilar. En estos
casos, el vrtigo suele asociarse a otros signos de alteracin
del tronco cerebral, como disartria, disfagia, diplopa o alte-
racin de la visin. Con todo, incluso en ausencia de otra
sintomatologa neurolgica, si el vrtigo se presenta en
pacientes con riesgo elevado de AVC (hipertensin, diabe-
tes, hiperlipemia y antecedentes cerebrovasculares o corona-
rios previos), debe tenerse en cuenta esta posibilidad en pri-
mer lugar. En estos casos, el estudio del paciente con TC o
RM cerebrales as como con angiografa digital o convencio-
nal, puede confirmar o descartar el diagnstico. Los vrtigos
tambin pueden ser parte de los prdromos de una crisis de
migraa. Los tumores de fosa posterior y del ngulo pontoce-
rebeloso (neurinomas acsticos temporales) pueden produ-
cir vrtigo por lesin troncular. Los pacientes suelen referir
ms una sensacin de desequilibrio que un autntico vrti-
go. Al mismo tiempo refieren prdida de audicin y acufe-
nos. La respuesta a las pruebas calricas est disminuida o
abolida en el lado afecto. El estudio con TC o RM craneal,
esta ltima incluso de mayor fiabilidad que la TC, puede ser
diagnstico.
Las diferentes causas que afectan el VIII par pueden origi-
nar vrtigo, solo o acompaado de otros signos neurolgi-
cos. En este contexto deben incluirse el sndrome de Ram-
say-Hunt, la meningitis granulomatosa, la leptomeningitis
metastsica y las vasculitis sistmicas. En estos casos es fun-
damental efectuar una adecuada valoracin clnica neurol-
gica y un estudio del LCR para establecer el diagnstico. Las
lesiones cerebelosas, especialmente si son de evolucin rpi-
da y afectan la lnea media con lesin del lbulo floculono-
dular, pueden ocasionar tambin cuadros de vrtigo intenso.
Generalmente se trata de lesiones del territorio de la arteria
cerebelosa posterior, aunque en ocasiones tienen origen pa-
raneoplsico o degenerativo. En estos casos, junto al cuadro
de vrtigo existen otros datos clnicos de lesin cerebelosa.
Las lesiones corticales cerebrales no suelen ocasionar cua-
dros vertiginosos en los adultos. En algunos nios, el vrti-
go puede constituir el aura de una epilepsia, por lesiones en
el lbulo temporal o parietal inferior, cerca de la cisura sil-
viana.
Conducta frente a un cuadro vertiginoso. En primer lu-
gar, conviene precisar por la anamnesis y la exploracin fsi-
ca que las molestias del paciente constituyen un verdadero
vrtigo. El reconocimiento de un vrtigo no es difcil cuando
el paciente refiere sensacin rotatoria o de desplazamiento
en una direccin determinada, bien de su propio cuerpo
(vrtigo subjetivo), bien de los objetos (vrtigo objetivo).
Cuando la anamnesis no es concluyente se debe intentar
descartar los seudovrtigos. En muchos casos se trata de
sensaciones vertiginosas al mirar desde una altura, precipi-
cio o edificio alto, que constituyen en realidad sensaciones
de miedo. En otros casos se trata de una sensacin nauseosa
o de malestar relacionada con procesos digestivos o biliares.
Tambin hay que descartar cuadros de lipotimias o sncopes
de origen cardiovascular o neurolgico en los que hay prdi-
da de conocimiento y cada al suelo. Por ltimo, muchos pa-
cientes con trastornos psiconeurticos (angustia o depre-
sin) incluyen entre sus molestias el vrtigo.
Los vrtigos se clasifican en perifricos y centrales segn
que la lesin se localice en los receptores vestibulares (utrcu-
lo, sculo y conductos semicirculares) o el componente ves-
tibular del nervio estatoacstico (vrtigo perifrico) o en las
vas y en centros nerviosos del tronco cerebral o la corteza
(vrtigo central). Debe interrogarse sobre la forma de inicio
del cuadro, la gravedad del vrtigo y su evolucin, sntomas
asociados (nuseas, vmitos, sudacin e hipotensin) y fac-
tores que lo alivian o lo empeoran, sobre todo la posicin de
la cabeza y la situacin con los ojos abiertos o cerrados.
Tambin se debe preguntar por la existencia de acufenos, hi-
poacusia o nistagmo y realizar una historia otorrinolaringol-
gica completa (infecciones ticas, otorrea, intervenciones
quirrgicas). Asimismo, deben precisarse todos los frmacos
que ha tomado el paciente en el ltimo ao, ya que gran n-
mero de ellos puede alterar la funcin vestibular (vase ante-
riormente). En la tabla 12.3 se resumen las principales carac-
tersticas de los vrtigos centrales y perifricos. Las lesiones
del laberinto o del VIII par craneal suelen originar cuadros
vertiginosos breves y graves, que se presentan de forma epi-
sdica y se acompaan de un importante cortejo vegetativo
con nuseas y vmitos. La sensacin de rotacin aumenta
con los movimientos de la cabeza, por lo que el paciente
permanece acostado, inmvil y con los ojos cerrados. Este
tipo de vrtigo suele acompaarse tambin de sordera unila-
teral y acufenos. Los vrtigos por lesiones de los ncleos ves-
tibulares o del cerebelo suelen ser ms ligeros, continuos y
con menos manifestaciones vegetativas. Asimismo, se aso-
cian a otras alteraciones neurolgicas, como diplopa, disar-
tria o parlisis facial. No se acompaan de alteraciones audi-
tivas. En general, un vrtigo continuo de ms de 2 semanas
de duracin es de origen troncular o cerebeloso.
Al realizar la exploracin fsica, es fundamental la bsque-
da de la existencia o no de nistagmo y de sus caractersticas.
El nistagmo causado por lesin vestibular se caracteriza por
un movimiento peridico de los ojos, con un componente
lento en una direccin debido al reflejo oculovestibular y un
componente rpido por la sacudida de correccin en la di-
reccin opuesta. El nistagmo se define por la direccin del
componente rpido. Este nistagmo vestibular guarda rela-
cin con el plano del conducto semicircular lesionado y por
ello suele tratarse de un nistagmo horizontal o vertical-rota-
torio.
Dado que el nistagmo puede inhibirse con la fijacin vi-
sual, debe explorarse al paciente con unas lentes especiales
que le impidan fijar la vista (lentes de Frenzel o lentes de
20 dioptras). Los nistagmos de origen perifrico (labernti-
cos y de nervio perifrico) son los que ms se inhiben al fijar
la vista. Otro hecho importante es el efecto que los giros
de la cabeza tienen sobre el nistagmo. Los que persistan 1 o 2
seg despus de haber realizado varios movimientos bruscos
NEUROLOGA
1396
con la cabeza se deben casi siempre a una enfermedad vesti-
bular.
Si existe historia de vrtigo posicional, debe realizarse la
maniobra de Hallpike. Se coloca al paciente sentado y, con
la cabeza sujeta por el explorador, se lo obliga a estirarse r-
pidamente, primero con la cabeza cayendo hacia atrs y a
continuacin girada a la izquierda y a la derecha. En los ca-
sos de vrtigo posicional benigno, al realizar estas maniobras
aparecen vrtigo y nistagmo a los 3-5 seg de adoptar el dec-
bito supino. Este nistagmo se fatiga al repetir la maniobra. En
los pacientes con vrtigo posicional por lesin troncular no
se observa latencia al aparecer el nistagmo y ste no se fatiga
al repetir la prueba. Si el nistagmo o el vrtigo empeoran al
realizar la maniobra de Valsalva, debe sospecharse una fstu-
la de la perilinfa o afectacin de la charnela craneocervical.
El resto de exploracin fsica debe incluir un examen de
los pares craneales y de la funcin auditiva. Los vrtigos peri-
fricos suelen acompaarse de sordera de percepcin, y los
centrales, de parlisis de otros pares craneales prximos to-
pogrficamente al VIII par. Tambin debe explorarse la fun-
cin cerebelosa. La marcha y la prueba de Romberg pueden
hallarse alteradas y ser positivas en ambos tipos de vrtigos.
La medicin de la presin en ambos brazos y la auscultacin
de las regiones del cuello y subclavicular pueden ayudarnos
a detectar un sndrome de robo de la subclavia con insufi-
ciencia vertebrobasilar.
Cuando los signos y sntomas orientan hacia la existencia
de un vrtigo perifrico, debera explorarse la funcin auditi-
va mediante una audiometra u otras pruebas equivalentes, y
la funcin vestibular mediante las pruebas calricas y la elec-
tronistagmografa. Las pruebas calricas permiten comprobar
la integridad de la funcin vestibular. Cuando se irriga el
conducto auditivo externo con agua ms caliente o fra que
la temperatura corporal, este cambio de temperatura se
transmite al laberinto y se produce una corriente de convec-
cin en la endolinfa de los conductos semicirculares similar
a la que se produce al girar la cabeza. En condiciones nor-
males, la persona experimenta vrtigo y aparece un nistag-
mo, con la fase rpida en direccin al odo estimulado si la
irrigacin es caliente y al lado contrario si es fra. En los ca-
sos de lesin laberntica, se comprueba una asimetra en la
respuesta de ambos odos.
La electronistagmografa permite realizar una valoracin
cuantitativa y precisa de la funcin vestibular. En esta prueba
se registran los movimientos oculares con los ojos cerrados
en respuesta a las pruebas calricas y a los movimientos de
la cabeza. Tambin pueden examinarse con esta prueba el
reflejo de seguimiento y el nistagmo optocintico. Con ella
pueden diferenciarse los vrtigos centrales de los perifricos
(tabla 12.3).
Si se sospecha una tumoracin debe practicarse un estu-
dio radiogrfico del hueso temporal en busca de erosiones
producidas por colesteatomas, tumores metastsicos o pri-
marios (carcinoma epidermoide). En caso de lesin del VIII
par persistente hay que descartar un neurinoma del acstico
mediante una tomografa del conducto auditivo interno. Si
se sospecha una tumoracin del ngulo pontocerebeloso o
de la fosa posterior, debe practicarse una TC o una RM cra-
neales. Finalmente, en los casos de lesin vestibular o auditi-
va fluctuante o progresiva, debe descartarse siempre una
les terciaria. En los nios con vrtigo es conveniente practi-
car un EEG para descartar una epilepsia temporal.
Trastornos del lenguaje
y del habla motora
El lenguaje se considera una de las funciones ms impor-
tantes del ser humano al permitir no slo la relacin y comu-
nicacin del hombre con sus semejantes, sino tambin la
propia vida intelectual. Por ello, los trastornos del lenguaje
deben interpretarse como de mayor gravedad, incluso, que
la ceguera, la sordera o la parlisis motora. Lenguaje y habla
no son trminos sinnimos, pero estn estrechamente rela-
cionados. El lenguaje incluye la comprensin y la transmi-
sin de las ideas y sentimientos mediante sonidos, signos o
gestos debidamente ordenados segn unas reglas. El habla
se refiere ms a los aspectos mecnicos y de articulacin de
la expresin verbal.
Antes de analizar los diferentes trastornos del lenguaje es
conveniente efectuar un repaso anatmico de la localizacin
cerebral de esta funcin.
Anatoma de los centros del lenguaje. Los centros respon-
sables de la funcin del lenguaje se hallan localizados en
tres reas cerebrales principales, situadas en el hemisferio
dominante. Aproximadamente el 90-95% de las personas son
diestras y tienen el hemisferio dominante en el lado izquier-
do. De las personas zurdas y ambidextras, el 70% tambin
tiene como hemisferio dominante el izquierdo, y del 30% res-
tante, la mitad tiene una representacin adecuada del len-
guaje en ambos hemisferios, por lo que slo un pequeo por-
centaje de la poblacin lo tiene en la derecha. Dos de estas
reas son receptivas, y una ejecutiva. Las dos reas recepti-
vas se hallan muy relacionadas y constituyen el rea central
del lenguaje.
Desde el punto de vista prctico, estas reas del lenguaje
pueden dividirse en dos, una receptiva y otra motora. Las le-
siones de la primera ocasionan una alteracin de la com-
prensin del lenguaje hablado, agrafia, alexia y habla fluente
con parafasias (afasia de comprensin), es decir, el paciente
no entiende qu se le est diciendo e incluso no comprende
qu dice l mismo. En las lesiones del rea motora, la com-
prensin est indemne y el paciente tiene dificultad para ex-
presar o formular lo que quiere decir (afasia de expresin).
Existira una afasia de conduccin por lesin del fascculo ar-
queado con interrupcin de las vas que comunican ambas
reas. En este tipo de afasia, el problema principal est en la
repeticin de las palabras. El habla espontnea es entrecorta-
da, dubitativa, con frecuentes parafasias, pero el contenido
es normal y el paciente es capaz de expresarse bastante bien.
Adems de las estructuras centrales del lenguaje, para la
expresin del habla motora son necesarias una fonacin y
una articulacin de la palabra adecuadas. En el acto de ha-
blar, participan en perfecta coordinacin los msculos respi-
ratorios larngeos, farngeos y palatinos, lengua y labios. Estas
estructuras estn inervadas por los nervios vago, glosofarn-
geo, facial y frnico. Los ncleos de estos nervios estn con-
trolados por los haces corticomotores y son influidos por el
cerebelo y los ganglios basales.
Desde un punto de vista anatomofisiolgico, estos trastor-
nos pueden dividirse en: a) mutismo: prdida completa del
habla; b) disfona o afona: alteracin en la produccin
del sonido (fonacin); c) disartria o anartria: dificultad en la
articulacin, y d) afasia: alteracin de comprensin o expre-
sin del lenguaje como resultado de una lesin cerebral.
Mutismo
El mutismo o prdida completa del habla es una entidad
rara, generalmente de base sociopatolgica o psiquitrica
aunque tambin puede observarse en casos de mutismo aci-
ntico, parlisis bulbares graves o miastenia grave. Puede
presentarse asociado a hemiparesia, casi siempre secundaria
a lesin vascular que afecta el rea de Broca o su sistema de
conduccin. En estos casos refleja una lesin cerebral impor-
tante y de difcil resolucin. A veces se presenta de forma
aguda, aislada, en cuyo caso su pronstico suele ser bueno,
con resolucin del cuadro en das o semanas. Excepcional-
mente sigue a cuadros epilpticos. Los mutismos mantenidos
sin lesiones motoras pero con apata, falta de atencin e hi-
pocinesia se pueden observar en las lesiones frontales bilate-
GENERALIDADES
1397
rales, aunque las causas ms frecuentes de este tipo de mu-
tismo son los trastornos psiquitricos.
Disfona
Se define como una alteracin de la fonacin, es decir, en
la produccin del sonido. Las causas ms frecuentes son las
laringitis agudas, los plipos y las inflamaciones crnicas de
las cuerdas vocales; raras veces se observa en la parlisis del
X par (tumores de la base del crneo, difteria, polirradiculitis
craneal, meningitis crnica o carcinomatosa, esclerosis late-
ral progresiva o estado lacunar). En estos enfermos, la voz se
hace ms ronca, baja de tono y presentan dificultad al pro-
nunciar las letras s, p, u y k. Otra causa de disfona es
la afectacin de los msculos respiratorios por poliomielitis
o polineuritis aguda idioptica.
Una causa excepcional de alteracin de la fonacin es la
disfona espstica o espasmdica, en la cual al paciente, ge-
neralmente en la edad media de la vida, le es imposible ha-
blar con tranquilidad y fluidez. Cualquier intento de iniciar
una conversacin provoca una contraccin de toda la mus-
culatura del habla, que dificulta en extremo el habla y pro-
duce grandes deformaciones en la voz. El paciente habla
como si lo estuvieran estrangulando. No se conoce la natura-
leza de esta alteracin, pero en general se trata de un cuadro
aislado y no progresivo.
Las disfonas pueden diferenciarse de la alteracin de la
articulacin (disartrias) solicitando al paciente que hable su-
surrando o canturree con la boca abierta. Los disrtricos no
pueden susurrar y s canturrear. A los disfnicos les sucede
lo contrario.
Disartria
La disartria incluye todas las alteraciones de la articula-
cin de la palabra. En las formas puras no existe alteracin
alguna de los centros corticales del lenguaje. El paciente di-
srtrico puede entender perfectamente lo que oye y es capaz
de leer y escribir sin dificultad, pero no puede articular las
palabras. Al exponer la anatomofisiologa del habla se han
analizado los principios neurolgicos bsicos del acto de ha-
blar. As, las neuronas de cada hemisferio ejercen un control
sobre los ncleos del tronco enceflico de ambos lados, y
de estos ncleos parten los pares craneales que inervan los
msculos responsables de la articulacin de la palabra. Asi-
mismo, la coordinacin de los movimientos de la articula-
cin estn regulados por el cerebelo y los ganglios basales.
Las disartrias pueden producirse por lesiones en cualquiera
de estos ncleos. Las lesiones de las vas que inervan los n-
cleos de los pares craneales implicados en la articulacin
provocan disartria espstica, que es la forma ms comn de
defecto de la articulacin. Es producida por lesiones de los
haces corticobulbares, las cuales son siempre bilaterales,
dado que la inervacin de los ncleos de estos pares cranea-
les es doble, proveniente de ambos hemisferios. Este cuadro
debe enmarcarse dentro de las parlisis seudobulbares, por-
que estos pacientes, adems de la disartria espstica, presen-
tan disfagia, disfona y a menudo parlisis de la lengua y de
los msculos faciales. Tambin pueden acompaarse de una
prdida de control emocional (crisis de risa-llanto) y a veces
trastorno de la respiracin (Cheyne-Stokes). Las causas ms
frecuentes de estos trastornos son los AVC, la esclerosis ml-
tiple, la atrofia cerebral y las enfermedades de las primeras
motoneuronas.
En los casos de lesin en el tronco enceflico aparece una
parlisis bulbar con parlisis flccida de los msculos de la
articulacin. Asimismo, se acompaa de atrofia y fascicula-
ciones en los msculos afectos y abolicin del reflejo mandi-
bular. Las causas ms comunes en el pasado eran la polio-
mielitis y la difteria y en la actualidad son los accidentes
vasculares del tronco, las enfermedades de las motoneuro-
nas y la polirradiculoneuritis de Guillain-Barr. Cuando se
afecta el nervio facial, el paciente tiene dificultad para pro-
nunciar las consonantes labiales como b y m. En la pare-
sia del IX par, el habla pasa a ser nasal y aparece dificultad
para pronunciar las consonantes guturales (g, k y q). En
las lesiones del vago, adems de habla nasal, existe una al-
teracin de la fonacin por parlisis de una parte de los
msculos larngeos. En las lesiones del XII par hay una pare-
sia lingual con la consiguiente dificultad para pronunciar las
letras d y t.
Las lesiones crnicas del cerebelo o de sus vas pueden
originar una disartria atxica, por incoordinacin de los
msculos que ejecutan la articulacin del lenguaje. El habla
es lenta, montona, con separacin anormal de las slabas
de las palabras (habla escandida). Otras veces, algunas pa-
labras son pronunciadas con mayor fuerza que las dems
(habla explosiva). Las causas ms frecuentes son la esclero-
sis mltiple, las ataxias hereditarias, el alcoholismo, la toxi-
cidad por ciertos frmacos (antiepilpticos) y las neopla-
sias.
Afasias o disfasias
El lenguaje permite la expresin de sentimientos, propsi-
tos y descripciones mediante smbolos visuales o auditivos
que los otros pueden comprender. Las palabras son slo los
smbolos utilizados por el hombre en esta comunicacin,
combinados segn las reglas gramaticales pertinentes. Las
afasias se definen como la prdida de capacidad de expre-
sin o comprensin del lenguaje por una lesin cerebral.
Cuando se afecta esta capacidad de comunicacin, algunas
funciones se alteran antes que otras, segn su complejidad y
nivel. As, siempre se afecta en primer lugar la capacidad de
comunicacin abstracta, propsitos concretos y sentimien-
tos. A medida que aumenta el grado lesional, existe una re-
duccin de la capacidad de utilizacin de frases complejas,
con errores gramaticales y expresin confusa de ideas abs-
tractas. En una fase posterior, se alteran la fluidez del habla y
las propias palabras. Despus, los pacientes slo utilizan al-
gunas palabras y muchas veces, mal. A continuacin slo ex-
presan emociones o s o no. En la ltima fase existe incapaci-
dad total para usar smbolos del lenguaje. Tericamente, una
lesin cerebral progresiva alterara el lenguaje segn la se-
cuencia sealada. El funcionamiento de los mecanismos
neuroanatmicos que permiten la escritura es ms complejo,
por lo que sta se afecta generalmente antes que la palabra
hablada.
En la tabla 12.36 se detalla la clasificacin de las afasias.
Es una clasificacin que tal vez adolezca de una gran sim-
plicidad, pero por la misma razn es muy eficaz y fcil de
entender. Las afasias se clasifican bsicamente en afasias
de comprensin y de expresin, segn se halle alterada la
comprensin o la expresin del lenguaje. Asimismo, cada
uno de estos tipos de afasia puede subclasificarse segn se
halle afecto el lenguaje hablado, el escrito o ambos. En la
prctica clnica, estos tipos de afasia suelen ocurrir de for-
NEUROLOGA
1398
TABLA 12.36. Clasificacin de las afasias
Afasia de expresin
Afasia de Broca (lenguaje hablado y escrito)
Afasia del lenguaje hablado
Afasia del lenguaje escrito
Afasia de comprensin
Afasia de Wernicke (lenguaje hablado y escrito)
Afasia del lenguaje hablado
Afasia del lenguaje escrito
Afasia de conduccin
Afasia transcortical
ma paralela, ya que las lesiones cerebrales raras veces afec-
tan un rea pequea. Por otra parte, existen conexiones
con otras reas corticales, como las visuales, auditivas y
motoras, que tambin pueden lesionarse simultneamente
a la lesin de las zonas centrales del lenguaje. Las formas
ms comunes son las afasias de comprensin o de Wernic-
ke y de expresin o de Broca. En esta ltima, la lesin ana-
tmica se halla localizada en la parte posterior de la circun-
volucin frontal inferior. En la primera, la lesin se localiza
en los grupos angular, supramarginal y temporal superior,
zonas imprescindibles para procesar el lenguaje, odo y le-
do. En el caso de que las lesiones de esta rea receptiva
sean anteroinferiores puede aparecer una ceguera pura de
palabras escritas o agnosia verbal visual, y si la lesin es
ms posterior, una sordera pura de palabras odas o agno-
sia verbal auditiva.
Exploracin del paciente afsico. Al explorar a un pacien-
te afsico habr que examinar su habla espontnea, la com-
prensin del lenguaje, repeticin, nominacin, lectura, escri-
tura y recitacin de series.
Habla espontnea. Hay que valorar la velocidad y el ritmo
del habla, el esfuerzo que requiere, la pronunciacin y arti-
culacin de las palabras y su contenido. Si el paciente habla
de forma espontnea, relativamente normal, se trata de un
habla fluente. En las afasias de comprensin el habla es rela-
tivamente fluente, mientras que en las de expresin es no
fluente. En las afasias fluentes, las frases son largas y contie-
nen gran nmero de palabras, a menudo sin mucho signifi-
cado. El paciente cambia palabras o slabas de stas (parafa-
sias) o inventa palabras nuevas (neologismos). En las afasias
no fluentes, el paciente habla despacio, menos de 50 pala-
bras por minuto, con ritmo irregular y pobre articulacin.
Tambin se alteran el timbre y las inflexiones del habla. Ade-
ms, el paciente utiliza un elevado porcentaje de sustantivos,
por lo que el habla es muy telegrfica. Para diferenciar esta
afasia de expresin de las disartrias (ya comentadas) es pre-
ciso sealar que las afasias no fluentes presentan problemas
al inicio de la pronunciacin de las palabras y siempre unas
ms que otras, el lenguaje es telegrfico y la escritura est
tanto o ms alterada que el habla. Los disrtricos articulan
mal todas las palabras, presentan paresias de algn msculo
de la articulacin y en general escriben bien, si ninguna pa-
resia se lo impide.
Comprensin. Una vez descartada la sordera, debe deter-
minarse si el paciente entiende lo que se le dice. Primero se
realizan preguntas cuyas respuestas sean s o no. Seguida-
mente se va solicitando al paciente que cumpla rdenes
cada vez ms complicadas. Es tpico solicitar al paciente que
seale distintos objetos de la habitacin.
Repeticin. Una parte importante de la evaluacin del pa-
ciente afsico es examinar su capacidad para repetir exacta-
mente palabras habladas o escritas. En algunos casos de
afeccin del habla o de la escritura espontnea, la repeticin
de las palabras permanece inalterable. Por el contrario, en
las formas graves, el paciente repite cualquier cosa que oiga
sin evidencia de comprender nada. Para examinarlo, se soli-
cita al paciente que repita dgitos, monoslabos, palabras, fra-
ses cortas y frases con gran nmero de conjunciones y artcu-
los.
Nominacin. Tambin hay que valorar la capacidad de
nombrar correctamente objetos, colores, formas o partes del
cuerpo. Es aconsejable que nombre diferentes partes de un
objeto (cadena del reloj, punta del lpiz, etc.).
Lectura. La exploracin de la lectura implica valorar el gra-
do de comprensin visual. Se puede entregar al paciente una
lista de objetos y solicitarle que seale uno. Se le entregan r-
denes sencillas por escrito o se pide al paciente que lea el
prrafo.
Escritura. Primero se le solicita que firme en un papel, he-
cho que nos permitir comprobar la evolucin de su propia
firma. Despus se le indica que describa un objeto de la ha-
bitacin, que escriba a un amigo o que escriba al dictado. La
escritura de los pacientes con afasias de comprensin man-
tiene una buena caligrafa, pero est plagada de errores de
palabras o slabas. En los pacientes con afasia de expresin,
la escritura es con letra ancha, mala caligrafa y llena de bo-
rrones.
Recitado de series. Por ltimo, se solicita al paciente que
recite los das de la semana, los meses del ao o las letras del
alfabeto.
Diagnstico. Ante un paciente con un posible trastorno af-
sico, una vez descartada una sordera, se debe iniciar el inte-
rrogatorio teniendo en cuenta la lengua nativa del paciente y
su grado de inteligencia y educacin. Asimismo, hay que va-
lorar el grado de conciencia del enfermo y su grado de cola-
boracin. Mediante la conversacin se examinan el habla es-
pontnea, su fluencia y su comprensin. Generalmente, con
una exploracin adecuada del habla espontnea el clnico
debe ser capaz de etiquetar una afasia de comprensin o de
expresin. Cuando la conversacin no presenta alteraciones,
deben examinarse la repeticin, la nominacin, la lectura, la
escritura y la secuencia de series. La incapacidad de lectura
de palabras revela una agnosia verbal visual. La escritura
suele hallarse alterada en la mayora de las afasias, excepto
en la afasia de Bastian, entidad rara en la que el habla espon-
tnea est alterada, mientras que la escritura permanece nor-
mal. En las disartrias, la escritura tambin suele permanecer
indemne. El examen de la escritura permite diferenciar las
afasias de comprensin y expresin. La repeticin se encuen-
tra alterada en las afasias de Broca, Wernicke y global. En las
afasias de conduccin, el paciente es incapaz de repetir,
aunque comprenda perfectamente. Por el contrario, en la
afasia transcortical se encuentra una repeticin intacta, con
alteracin de comprensin. La repeticin excesiva (ecolalia)
se observa en la afasia transcortical y tambin en la nominal,
entidad neurolgica en la cual los pacientes no pueden nom-
brar un objeto determinado, aunque son capaces de descri-
birlo o indicar su funcin.
Durante la exploracin fsica de los pacientes afsicos
debe buscarse la presencia de otros signos neurolgicos,
como paresias de los msculos de la articulacin (faciales,
farngeos, palatinos), hemipleja o hemianopsia homnima.
Si el paciente presenta una lesin de los ltimos pares cra-
neales con alteracin de la articulacin, debe considerarse
que dicho enfermo presenta realmente una disartria (vase
anteriormente) o la existencia de varias lesiones a distintos
niveles. En caso de detectarse una hemianopsia homnima,
debe sospecharse la presencia de una agnosia verbal visual
asociada.
En todos los casos de afasia, sea cual fuere el tipo, debe
practicarse una TC o una RM craneal que, en general, permi-
tir identificar su causa (AVC, tumor, absceso).
Afasia de expresin
Afasia de Broca. La afasia de Broca es un trastorno afsico
de la expresin hablada y escrita del lenguaje. En las formas
ms graves, los pacientes con este tipo de afasia pierden
toda capacidad para hablar en voz alta. En las formas menos
graves, el habla del paciente es lenta y laboriosa (habla no
fluente), especialmente al inicio de una palabra o frase. En
la elaboracin del lenguaje, los pacientes omiten los artcu-
los y las conjunciones y utilizan gran nmero de sustantivos
(habla telegrfica). La comprensin de las palabras es co-
rrecta, al contrario que su repeticin. Asimismo, existen alte-
raciones en la escritura. Estos pacientes escriben con letra
grande, mala caligrafa y con abundantes borrones. Como
ellos son conscientes del problema, suelen hallarse desespe-
rados y frustrados. Esta afasia se origina, al parecer, por lesio-
nes de la tercera circunvolucin frontal izquierda. Como re-
gla general, la afasia de Broca es de etiologa vascular, por
trombosis en la rama superior de la arteria cerebral media.
Otras causas son los tumores, las hemorragias hipertensivas y
los hematomas postraumticos.
GENERALIDADES
1399
Afasia de comprensin
Afasia de Wernicke. Esta afasia est constituida por dos
componentes: a) incapacidad de comprensin de las pala-
bras escritas o habladas, por lesin del rea receptiva corti-
cal (vase anteriormente), y b) habla articulada fluente pla-
gada de parafasias y neologismos, que en ocasiones puede
llegar a la jergafasia. La repeticin tambin est afectada por
lesin de la regin auditiva del lenguaje, al igual que la lectu-
ra, presentando estos pacientes incapacidad para leer por le-
sin del rea visual del lenguaje. El paciente habla, gesticula
y no parece ser consciente del dficit. El habla se produce
sin esfuerzo y las palabras y frases estn bien articuladas y
entonadas; sin embargo, el habla del paciente est vaca de
contenido, no se entiende y presenta muchos errores de pa-
labras (parafasias verbales; p. ej., el mar es rojo) o de las s-
labas (parafasias semnticas; p. ej., la hierba es ferde). Es-
tos pacientes tienen buena caligrafa, pero la escritura est
tambin llena de errores. La etiologa de la afasia de Wernic-
ke suele ser vascular por trombosis de los vasos que irrigan el
rea receptiva cerebral. Tambin puede estar causada por tu-
mores o hemorragias.
La agnosia verbal auditiva o sordera pura para las palabras
es un trastorno raro caracterizado por una comprensin au-
ditiva alterada e incapacidad para repetir lo que se le dicta al
paciente. En cambio, puede hablar y escribir correctamente
y comprender el lenguaje escrito. Estos pacientes manifies-
tan que no pueden or, pero s oyen los sonidos no verbales y
las pruebas audimtricas son normales. Estos trastornos se
deben a lesiones bilaterales del tercio medio de las circunvo-
luciones temporales superiores, generalmente de etiologa
tromboemblica.
La agnosia verbal visual, tambin denominada alexia sin
agrafia o ceguera pura para las palabras, es otro trastorno
raro caracterizado por incapacidad para leer y, a menudo,
nombrar los colores. La comprensin y la expresin del len-
guaje hablado, la escritura y la repeticin estn indemnes. Es
decir, el paciente es capaz de escribir, pero incapaz de leer
lo que escribe (alexia sin agrafia). Las autopsias de pacientes
afectos de este trastorno han mostrado que las lesiones cere-
brales se localizan en la corteza visual izquierda y la sustan-
cia blanca subyacente. En algunos pacientes, la alexia se
acompaa de agrafia por lesin de la circunvolucin angular
y la sustancia blanca que la rodea. En estos casos se observa
un sndrome caracterizado por alexia, agrafia, acalculia, ag-
nosia de los dedos y partes del cuerpo, nominacin alterada
y confusin derecha-izquierda (sndrome de Gerstmann).
Afasia de conduccin
Este tipo de afasia est causado por lesin del fascculo ar-
queado, que conecta las reas receptivas con el rea motora
cerebral. En algunos aspectos, esta afasia se asemeja a la de
Wernicke. As, los pacientes presentan una afasia fluente con
frecuentes parafasias y alteracin de la repeticin, la nomina-
cin, la lectura y la escritura. Sin embargo, no tienen proble-
mas en la comprensin de lo que oyen o ven. La lesin en es-
tos casos se localiza en las reas cortical y subcortical de la
cisura inferior del lbulo parietal y, en ocasiones, en la parte
posterior de la regin temporal superior. Su etiologa es casi
siempre vascular, aunque tambin se han observado casos
producidos por neoplasias o traumatismos craneales.
Afasia transcortical
La caracterstica principal que define la afasia transcorti-
cal es la indemnidad de la repeticin de las palabras. En
todas las afasias comentadas existe una alteracin de la repe-
ticin, que en este caso est intacta. Los pacientes permane-
cen en silencio o hablan de forma fluente pero plagada de
parafasias y, al preguntarles algo, repiten exactamente lo que
se les ha inquirido. Los pacientes no comprenden lo que se
les dice y no pueden leer ni escribir, pero repiten al pie de la
letra todo lo que se les dice (ecolalia). En estos casos, la le-
sin se localiza en la zona limtrofe entre los territorios de
irrigacin de las arterias cerebral media y posterior, y suele
ser debida a anoxias prolongadas por hipotensin o intoxica-
ciones por monxido de carbono.
Sndromes focales del encfalo
Dada la gran correlacin existente entre la anatoma y la
fisiologa del encfalo, las lesiones de las diferentes reas
neurolgicas provocan la aparicin de una determinada sin-
tomatologa clnica que permite identificar la zona lesiona-
da. A continuacin se describen los sndromes clnicos cau-
sados por lesiones de reas concretas del SNC.
Sndromes cerebrales
Clsicamente, el cerebro se subdivide en lbulos frontal,
temporal, parietal y occipital. Aunque esta divisin tiene una
validez funcional limitada, las lesiones de dichos lbulos de-
terminan la aparicin de una sintomatologa clnica ms o
menos caracterstica.
Sndrome frontal
El lbulo frontal se subdivide en dos zonas, la anterior y la
posterior. En la zona posterior se localizan las reas motoras
(4 y 6 de Brodmann), cuya lesin determina la aparicin de
paresias o parlisis en el hemicuerpo contrario a la lesin,
sin alteracin de los msculos larngeos, palatinos y farn-
geos, parte superior de la cara, tronco, diafragma, recto y ve-
jiga urinaria, cuya inervacin es bilateral y se afectan poco
en caso de lesiones unilaterales.
Adems del rea motora, existe una serie de haces neuro-
nales que conectan la circunvolucin frontal media, anterior
a las reas 6 y 8 de Brodmann, con el cerebelo y cuya lesin
causa un trastorno de la marcha y un cuadro de ataxia (ata-
xia frontal o de Bruns). Tambin en este lbulo se localiza el
rea 8 o centro del control voluntario de la mirada conjuga-
da, cuya estimulacin provoca la desviacin de los ojos, la
cabeza y el tronco al lado opuesto, junto a la apertura de los
prpados y dilatacin de las pupilas. Por el contrario, las le-
siones de esta rea originan una desviacin de los ojos hacia
el lado afecto, por la influencia del hemisferio opuesto, sano.
En la parte inferior de las zonas motora y premotora se locali-
za el rea de Broca o rea del habla motora, cuya lesin pro-
duce afasia de expresin. Otra manifestacin de las lesiones
del lbulo frontal es la aparicin de incontinencia urinaria.
La parte anterior del lbulo frontal, denominada regin
prefrontal (reas 9 a 12 y 45 a 47 de Brodmann) est muy de-
sarrollada en el hombre y en ella se sitan las funciones inte-
lectuales superiores, como parte de la memoria, el juicio y el
raciocinio y tambin funciones perceptivas, asociativas y eje-
cutivas. Su lesin produce una alteracin de las funciones
cognitiva e intelectual, con prdida de la iniciativa y esponta-
neidad, cambios de personalidad y desinhibicin del com-
portamiento. En los pacientes a los que se les ha practicado
una lobectoma frontal y en aquellos con lesiones frontales
graves se observa prdida de la iniciativa y la espontaneidad,
con pereza de pensamiento, habla o accin y tolerancia a
todo tipo de situaciones sin quejas. En las formas menores se
denomina abulia y en las ms graves mutismo acintico (va-
se el apartado en que se trata el seudocoma). En esta ltima
situacin, el paciente consciente, no paraltico y con capaci-
dad para hablar y moverse, permanece totalmente inmvil y
silencioso durante das o semanas.
Las lesiones frontales bilaterales, y sobre todo las que afec-
tan la zona basal, originan cambios en la personalidad de los
pacientes. stos presentan un menoscabo de la afectividad y
de las emociones, base del comportamiento social. Asimis-
NEUROLOGA
1400
mo, cursan con prdida de las inhibiciones aprendidas en la
infancia, prdida del cuidado e higiene personales y libera-
cin progresiva de los patrones de comportamiento e instin-
tos, con tendencia a la vagancia, la degeneracin moral y la
promiscuidad sexual, estado conocido como moria frontal.
Acompaando a este cuadro clnico, en la exploracin f-
sica pueden observarse fenmenos neurolgicos de desinhi-
bicin cerebral, como automatismos de presin de la boca y
de la mano. Los labios y las mandbulas se cierran de forma
refleja ante un contacto (hociqueo); un objeto colocado en-
tre los labios es inmediatamente succionado (reflejo de suc-
cin), y en la palma de la mano, es rpidamente agarrado
(reflejo de prensin o grasping). Los reflejos palmomentonia-
no y podicomentoniano suelen ser positivos.
Las causas ms frecuentes de afectacin de los lbulos
frontales son los AVC, la enfermedad de Alzheimer y, espe-
cialmente, la enfermedad de Pick, la parlisis general progre-
siva, los traumatismos frontales con fracturas frontobasales y
los tumores, sobre todo meningiomas y gliomas.
Sndrome parietal
El lbulo parietal es el encargado de recibir, relacionar,
analizar y elaborar los impulsos sensoriales primarios. Las le-
siones de este lbulo pueden ser irritativas o destructivas. Las
primeras causan cuadros de parestesias en distintas zonas
corporales segn la localizacin de la lesin en la corteza.
En algunos casos de epilepsias focales sensitivas se observa
una marcha jacksoniana, segn la cual las parestesias se
inician en una zona del cuerpo y se proyectan sucesivamen-
te a otras reas del mismo hemicuerpo. Las lesiones destruc-
tivas causan prdida de la sensibilidad de una parte del cuer-
po o alteraciones de la percepcin, del anlisis, de la
integracin o interpretacin de la sensibilidad. Ello origina
una serie de manifestaciones clnicas o exploratorias que se
refieren a continuacin.
La estereoagnosia, o incapacidad de un paciente para
identificar los objetos colocados en su mano, es caractersti-
ca de las lesiones parietales. Asimismo se observa una altera-
cin de la grafestesia, es decir, los pacientes con lesiones
parietales son incapaces de reconocer los nmeros represen-
tados sobre la piel, traduce la incapacidad del paciente para
discriminar las sensaciones tctiles. Tambin se observa im-
posibilidad de localizar un estmulo o de discriminar dos pun-
tos tctiles muy prximos.
El fenmeno de extincin sensitiva se observa al estimular
dos puntos simtricos del cuerpo. En este caso el paciente
slo aprecia el estmulo en el lado sano; en cambio, si slo
se estimula el lado afecto, el enfermo lo nota perfectamente.
En otros casos, cuando se estimula repetidamente en un pun-
to y se detiene este estmulo, el paciente puede continuar
percibindolo (preservacin tctil). Al estimular un punto
corporal, el paciente proyecta el estmulo a otras reas cor-
porales, en especial al lado contrario; es lo que se conoce
como proyeccin tctil. Otros signos de lesin parietal son los
derivados de la prdida de la imagen corporal, de los cuales
el ms llamativo es la anosognosia, o negacin del enfermo
de la parte del cuerpo alterada. As, los pacientes utilizan me-
nos esta parte corporal o la pasan completamente por alto;
as, por ejemplo, pueden llegar a aplicarse cosmticos slo
en la mitad de la cara. Pueden presentar una alteracin en la
percepcin del tamao, forma y consistencia de los objetos,
o metamorfopsia.
La agnosia se define como la incapacidad para compren-
der la naturaleza, el uso o las cualidades de un objeto, en au-
sencia de demencia o alteracin sensitiva significativa. Sera
para los lenguajes no verbales el equivalente de la afasia de
comprensin. La mayora de estos cuadros aparecen por le-
sin de la circunvolucin supramarginal del hemisferio do-
minante. Las agnosias se dividen en cuatro grupos: visuospa-
ciales, auditivas, tctiles y de la imagen corporal.
El paciente con agnosia visuospacial no puede reconocer
objetos o personas que le son familiares. Al mostrarle un l-
piz puede describir su color, forma y tamao, pero no cono-
ce su funcin hasta que lo toca. Se habla de prosopagnosia
cuando el paciente no reconoce la cara de gente conocida,
agnosia artstica, cuando no identifica el contenido de foto-
grafas o pinturas, simultagnosia, cuando el paciente presen-
ta un fenmeno de extincin visual, y agnosia espacial cuan-
do no reconoce un campo concreto, por ejemplo, la mitad
derecha de su campo visual.
Cuando el paciente no puede identificar los objetos por su
sonido, como un papel cuando es rasgado o el tintineo de
las monedas, se dice que sufre una agnosia auditiva. Si no re-
conoce los objetos por su tacto, pero es capaz de identificar-
los si los ve y oye su sonido, se encuentra afecto de una ag-
nosia tctil. En este caso, el paciente es capaz de conocer la
forma, el tamao y la superficie de los objetos examinados,
pero es incapaz de identificarlos. Cuando no reconoce, acep-
ta o identifica las partes de su propio cuerpo por examen tc-
til o visual sufre una agnosia de la imagen corporal. Cuando
la lesin afecta las circunvoluciones angular y supramarginal
y las partes contiguas del lbulo occipital del hemisferio do-
minante se comprueba incapacidad para reconocer y nom-
brar los dedos y dificultad para la escritura, el clculo y la
distincin derecha-izquierda. Este sndrome, que en realidad
es una autntica agnosia, fue descrito por GERSTMANN, que le
dio su nombre.
Las apraxias son alteraciones al realizar determinados mo-
vimientos u actos motores. Clsicamente, las apraxias se divi-
den en los siguientes tipos: apraxia motora, ideatoria, cons-
tructiva y del vestir.
La apraxia motora se produce como consecuencia de la
prdida de fuerza muscular secundaria a una lesin cerebral,
por lo que se observa fundamentalmente en las lesiones del
lbulo frontal. Al intentar utilizar la extremidad afecta, el pa-
ciente presenta alteraciones en la ejecucin del movimiento
que van ms all del simple dficit motor. Aunque difcil de
identificar, cuando aparece se puede afirmar que la lesin se
halla localizada en la corteza cerebral, el rea premotora y
otros sistemas asociados. En la apraxia ideatoria, los pacien-
tes carecen del plan bsico para efectuar un determinado
movimiento. As, son capaces de realizar movimientos auto-
mticos sencillos, pero no de llevar a cabo actos complejos
ordenados por el examinador, como atar un nudo. Este cua-
dro sera el equivalente a la afasia de comprensin, a la cual
muchas veces acompaa. La lesin se localiza en la mitad
posterior del hemisferio dominante.
En la apraxia de construccin, los enfermos son incapaces
de configurar dibujos de 2 o 3 dimensiones. As, les es impo-
sible hacer con cerillas una estrella de 5 puntas, dibujar una
casa o un hombre. La incapacidad del paciente de vestirse,
abrocharse botones, etc., se debe a una lesin del lbulo pa-
rietal no dominante y se denomina apraxia del vestir.
Con todo, el cuadro ms frecuente de apraxia en los pa-
cientes con lesin del lbulo parietal es la denominada apra-
xia ideomotora, que sera el equivalente de la afasia de con-
duccin. En este tipo de apraxia existe una desconexin
entre la regin cerebral en la que se elabora la idea del movi-
miento y la regin encargada de su ejecucin. El pacien-
te puede realizar movimientos automticos (rascarse la na-
riz, etc.), pero es incapaz de ejecutar estos mismos gestos
cuando se le pide especficamente que lo haga. La diferencia
entre las afasias ideatorias e ideomotoras es a veces difcil,
pero no tiene gran importancia prctica.
Las lesiones que con mayor frecuencia originan sintomato-
loga en el lbulo parietal suelen ser debidas a AVC en las zo-
nas de distribucin de las ramas posteriores de la arteria ce-
rebral media y a tumores y traumatismos en esta zona.
Sndrome temporal
En caso de lesiones de este lbulo se observan:
1. Crisis epilpticas, a menudo de carcter psicomotor,
que incluyen movimientos automticos, alteracin de la con-
ciencia, prdida de memoria e ilusiones y alucinaciones per-
GENERALIDADES
1401
ceptivas. Debe tenerse en cuenta que el lbulo temporal es
la zona cerebral con menor umbral elctrico, de ah que mu-
chas crisis epilpticas tengan su inicio en esta zona. Tambin
pueden producirse sensaciones anormales, sinestsicas, vi-
suales, auditivas, gustativas u olfativas (crisis uncinadas). De
forma espordica, estas crisis epilpticas presentan un aura
con sintomatologa de origen temporal como la referida y
posteriormente se generalizan.
2. Alteraciones psicopatolgicas y neuropsicolgicas, que
se presentan en forma de alteracin de la capacidad de aten-
cin, trastornos del carcter con mal humor e inestabilidad,
prdida de memoria y afasia de comprensin por lesin del
rea de Wernicke. Asimismo, pueden presentar fenmenos
de jamais-vu (dificultad para reconocer objetos ya vistos)
o dj-vu (objetos que parecen conocidos y nunca se han
visto).
3. Trastornos neurolgicos, como alteraciones homnimas
del campo visual, en especial una cuadrantanopsia superior
y, en caso de lesiones bilaterales, anosmia y sordera cortical.
Las causas fundamentales de lesin del lbulo temporal
son los tumores, sobre todo glioblastomas y meningiomas,
traumatismos craneoenceflicos, trastornos circulatorios y
abscesos cerebrales secundarios a otitis o fracturas del pe-
asco.
Sndrome occipital
Algunas de las manifestaciones clnicas en caso de lesin
occipital se han descrito al tratar las alteraciones de la visin.
A modo de resumen se puede sealar que las lesiones irritati-
vas de este lbulo determinan la aparicin de sensaciones
pticas paroxsticas elementales (relmpagos, chispas; rea
17), percepciones de objetos (rea 18) o alucinaciones esc-
nicas complejas (rea 19). Este cuadro se combina con una
desviacin conjugada de la mirada y la cabeza hacia el lado
opuesto y posibilidad de epilepsia secundaria. Las lesiones
destructivas de la corteza occipital originan una hemianop-
sia o cuadrantanopsia homnima contralateral, con preser-
vacin de la zona macular o sin ella, segn el nivel de la
lesin. Otras posibles manifestaciones son la desviacin con-
jugada de la mirada hacia el lado lesionado (reas 18 y 19),
la afectacin de los movimientos de seguimiento de los glo-
bos oculares, la alexia o dislexia, la prosopagnosia, la agno-
sia de los colores, la agnosia verbal visual (ceguera verbal) y
las alucinaciones visuales. Las causas ms comunes de lesio-
nes del lbulo occipital son los traumatismos, los tumores y
los cuadros vasculares en las zonas de distribucin de la arte-
ria cerebral posterior o de la arteria basilar, a menudo con
sintomatologa bilateral.
Sndromes dienceflicos
Las lesiones dienceflicas pueden ocasionar dos sndro-
mes por lesin del tlamo y del hipotlamo, que naturalmen-
te pueden superponerse. En el sndrome talmico se observa
una disminucin de la sensibilidad, sobre todo de la profun-
da, en el hemicuerpo contrario a la lesin, acompaada en
general de hemiparesia transitoria. Asimismo, segn la exten-
sin de la lesin, puede asociarse una hemianopsia homni-
ma. En algunos casos se observa una disociacin de la sensi-
bilidad, con prdida ms acusada de la sensibilidad trmica
y dolorosa: ante un contacto o de manera espontnea, los
pacientes pueden presentar sensaciones de dolor candente
(hiperpata talmica). Los dedos de las manos tambin pue-
den afectarse, con adopcin de posturas acinticas con las
articulaciones basales flexionadas y las interfalngicas exten-
didas (mano talmica). Tambin puede haber alteracin del
gusto, movimientos atetsicos o cuadros depresivos. Las cau-
sas ms frecuentes de los sndromes talmicos son los AVC
por oclusin o hemorragia de las ramas talamogeniculadas
de la arteria cerebral posterior, los tumores y los traumatis-
mos craneoenceflicos.
Los sndromes hipotalmicos ocurren en caso de tumores
(craneofaringioma, glioma, hamartoma, disgerminoma, linfo-
ma, meninigioma), AVC (infarto de la arteria basilar), hemo-
rragia subaracnoidea, granulomas (sarcoidosis, tuberculosis
e histiocitosis X), encefalitis, traumatismos y encefalopata de
Wernicke. Las manifestaciones de estos sndromes varan
segn que la lesin afecte el hipotlamo anterior, medio o
posterior (tabla 12.37). La diabetes inspida se debe a la le-
sin de los ncleos supraptico-hipofisario y cursa con un
dficit de secrecin de ADH, responsable de la emisin de
grandes cantidades de orina hiposmolar y polidipsia secun-
daria. En otros casos, se produce una liberacin excesiva de
ADH que provoca la aparicin del sndrome de secrecin
inadecuada de esta hormona, con gran retencin de agua,
aumento de la volemia e hiposmolaridad del suero. Las lesio-
nes del hipotlamo anterior ocasionan cuadros de hiperter-
mia central resistente a tratamientos con frmacos antipirti-
cos, mientras que las lesiones de la parte posterior originan
cuadros de hipotermia o poiquilotermia a menudo asociados
a somnolencia e hipotensin. La destruccin de los ncleos
tuberales y del tracto tuberoinfundibular (hipotlamo me-
dio) causa un retraso del crecimiento, generalmente asocia-
do a gran obesidad (sndrome de Frhlich). Cuando a la
obesidad o el hipogonadismo se asocian retraso mental, poli-
dactilia y retinitis pigmentaria se habla del sndrome de Lau-
rence-Moon-Biedl. En otros casos, los hamartomas de estos
ncleos tuberales originan un cuadro de sexualidad precoz.
Las lesiones de la parte media del hipotlamo, donde se en-
cuentran los centros de la saciedad y del apetito, causan cua-
dros de afagia (lesiones laterales) o de hiperfagia (lesiones
mediales). Las alteraciones hipotalmicas pueden tambin
producir trastornos emocionales y del comportamiento. Por
ltimo, las lesiones en esta localizacin pueden originar alte-
raciones de los factores de liberacin hormonales responsa-
bles del control de la adenohipfisis. Estos cuadros se trata-
rn con mayor detalle en la seccin de Endocrinologa.
Sndromes mesenceflicos
La mayora de las lesiones del mesencfalo son de etiolo-
ga isqumica, aunque tambin pueden deberse a tumores
primitivos, traumatismos o placas de desmielinizacin en el
contexto de una esclerosis mltiple. Las lesiones de las dis-
tintas estructuras anatmicas mesenceflicas dan origen a di-
ferentes sndromes.
NEUROLOGA
1402
TABLA 12.37. Sndromes hipotalmicos segn la localizacin
anatmica de la lesin
Hipotlamo anterior
Insomnio
Hipertermia o hipotermia
Diabetes inspida
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH
Cambios endocrinos complejos (p. ej., pubertad precoz)
Hipodipsia
Hipotlamo medio
Hipertermia
Diabetes inspida
Trastornos endocrino-hipotalmicos
Trastornos emocionales
Alteracin de la memoria
Obesidad e hiperfagia
Hipotlamo posterior
Hipersomnia
Poiquilotermia
Trastornos disautnomos
Prdida de memoria
Apata
Alteraciones endocrinas complejas
1. El sndrome de Weber, secundario a una lesin en el pie
del pednculo, cursa con una hemipleja cruzada faciobra-
quiocrural junto a una parlisis homolateral del III par.
2. Distintos sndromes siguen a la lesin del ncleo rojo. El
sndrome de Benedikt cursa con parlisis homolateral del III
par, ataxia cerebelosa contralateral, temblor y signos corti-
cospinales. En el sndrome de Claude o sndrome inferior del
ncleo rojo de Foix, hay afectacin homolateral del III par,
ataxia cerebelosa y temblor, y en el sndrome superior del n-
cleo rojo de Foix, movimientos anormales contralaterales y
signos de lesin talmica.
3. El sndrome de Parinaud, debido a una lesin de la co-
misura blanca posterior, cursa con parlisis de la verticali-
dad, parlisis de la convergencia y midriasis paraltica.
4. Las lesiones de la sustancia reticular pueden ser causa
de alteraciones de la conciencia hasta llegar al coma o tras-
tornos del sueo con hipersomnia continua y narcolepsia pa-
roxstica.
5. Los estados de rigidez de descerebracin se deben a le-
siones en el mesencfalo. Estos enfermos permanecen inm-
viles con los miembros superiores en pronacin-extensin y
los inferiores en aduccin-extensin.
6. Tambin pueden afectarse el FLM, las fibras simpticas
descendentes y el ncleo del VI par que originan oftalmople-
ja internuclear (vase Trastornos de la visin), sndrome de
Claude-Bernard-Horner y paresias aisladas del VI par, respec-
tivamente.
Sndromes protuberanciales
Al igual que las lesiones mesenceflicas, la mayora de las
lesiones protuberanciales son de etiologa vascular. A conti-
nuacin se expondrn brevemente distintos sndromes protu-
beranciales.
1. El sndrome de Millard-Gubler origina una hemipleja al-
terna con parlisis facial homolateral y paresia de las extre-
midades contralaterales. Puede asociarse una paresia del VI
par homolateral. La lesin se localiza en la parte anterior de
la protuberancia.
2. Cuando el sndrome de Millard-Gubler se asocia a un
sndrome cerebeloso homolateral a la lesin, se origina el
sndrome cerebeloprotuberancial de Babinski. En el sndrome
de Gell se asocia el sndrome de Millard-Gubler con afecta-
cin auditiva.
3. En casos de lesiones protuberanciales extensas puede
aparecer un sndrome de desaferenciacin o locked-in que
cursa con tetrapleja y anartria (vase Seudocomas).
Sndromes bulbares
La lesin de los distintos ncleos bulbares junto a la le-
sin de las vas motoras sensitivas, antes o despus de su de-
cusacin, originan distintos cuadros neurolgicos, de los
cuales se referirn los ms frecuentes. Las hemiplejas alter-
nas bulbares se deben a lesin de los ncleos del IX, X, XI o
XII pares craneales junto al haz piramidal del mismo lado.
Tienen la particularidad de no afectar la musculatura facial.
Tambin pueden observarse asociaciones de hemipleja al-
terna y hemianestesia directa total o disociada. El sndrome
de Avellis se produce cuando se afecta el X par y cursa con
parlisis homolateral del velo del paladar, la cuerda vocal y
la faringe, junto a hemipleja contralateral. En el sndrome de
Schmidt, junto a la sintomatologa del sndrome anterior,
hay parlisis del esternocleidomastoideo y del trapecio, ho-
molaterales. En el sndrome de Jackson se lesionan los pares
X y XI y el haz corticospinal; cursa con un sndrome de Ave-
llis, junto a parlisis homolateral de la hemilengua. El sndro-
me de Babinski-Nageotte se produce por lesin de la parte
dorsolateral de transicin pontobulbar y cursa con hemiple-
ja y hemianestesias braquiocrurales cruzadas, ataxia cere-
belosa y sndrome de Claude-Bernard-Horner homolateral.
En el sndrome de Wallenberg existe una lesin de los pares
V, IX, X y XI junto a lesin de los haces espinotalmicos, es-
pinocerebelosos y olivocerebelosos y de las fibras simpti-
cas. Su sintomatologa comprende parlisis del hemivelo,
hemifaringe y hemilaringe, hipostesia facial con anestesia
de la crnea, sndrome cerebeloso y sndrome de Claude-
Bernard-Horner, todos ellos homolaterales junto a hemianes-
tesia disociada (tipo siringomilico) contralateral, respetan-
do la cara.
La mayora de estos sndromes son de naturaleza vascular,
aunque tambin pueden estar causados por tumores, encefa-
litis, placas de desmielinizacin, anoxia o compresiones
cerebrales de distintos orgenes. Excepcionalmente, la ano-
mala de Arnold-Chiari puede dar lugar a un cuadro de hemi-
pleja con compresin del IX par, hidrocefalia y signos cere-
belosos.
Sndromes cerebelosos
En trminos generales, las lesiones del cerebelo se mani-
fiestan clnicamente por: a) hipotona; b) ataxia o incoordi-
nacin de los movimientos voluntarios; c) alteracin del
equilibrio y de la marcha, y d) cierta debilidad y fatigabili-
dad musculares. La hipotona se caracteriza por una resisten-
cia disminuida a la palpacin o manipulacin pasiva de los
msculos. En general, se acompaa de reflejos osteotendino-
sos disminuidos y de tipo pendular, junto a un fenmeno
de rebote en la prueba de Steward-Holmes. La alteracin de
la coordinacin de los movimientos voluntarios da lugar a la
aparicin de hipermetra, asinergia, discronometra y adiado-
cocinesia. En las pruebas cerebelosas (dedo-nariz o taln-ro-
dilla), la velocidad y el inicio del movimiento no se encuen-
tran afectos, pero cuando el dedo o el taln se aproximan a
la nariz o la rodilla, sobrepasan su destino o corrigen la ma-
niobra excesivamente (hipermetra). Al final del movimien-
to, el dedo presenta una oscilacin rtmica (temblor inten-
cional). La asinergia consiste en una descomposicin del
movimiento en sus partes constituyentes. Todos estos trastor-
nos se observan mejor cuanto ms rpidamente se ejecutan
las maniobras. La adiadococinesia o disdiadococinesia indi-
ca una dificultad o la imposibilidad para ejecutar movimien-
tos alternativos rpidos (prueba de las marionetas). La altera-
cin de la esttica provoca inestabilidad en ortostatismo, por
lo que el paciente debe ampliar su base de sustentacin (se-
para los pies); al permanecer de pie y al andar su cuerpo pre-
senta frecuentes oscilaciones. A diferencia de los trastornos
vestibulares, estas alteraciones no se modifican al cerrar los
ojos. La marcha es caracterstica y semeja la de un borracho
(marcha de ebrio), titubeante, con los pies separados y des-
vindose hacia el lado de la lesin. Tanto los cambios en
el tono muscular, como en los movimientos voluntarios, el
equilibrio o la marcha son homolaterales, con excepcin de
las lesiones del pednculo superior, y no aumentan al supri-
mir el control visual.
Otros signos de alteracin cerebelosa son las alteraciones
del habla (palabra escandida, descompuesta en slabas, ex-
plosiva) y de la escritura (titubeante, con letra anmala e
irregular), la existencia de temblor (clsicamente, intencio-
nal) y el titubeo de ojos antes de la fijacin definitiva de la
mirada.
Las causas ms frecuentes de sndromes cerebelosos son:
intoxicaciones agudas (etanol, difenilhidantona), atrofias
cerebelosas (por alcohol, difenilhidantona, mercurio, ma-
labsorcin, paraproteinemias o neoplasias), AVC agudos, es-
clerosis mltiple, tumores metastsicos o primarios, absce-
sos, enfermedades degenerativas (atrofia cerebelosa de
Marie-Foix-Alajouanine, atrofia olivopontocerebelosa, en-
fermedad de Holmes, enfermedad de Menzel, heredoataxia
cerebelosa de Nonne-Marie), alteraciones metablicas gen-
ticas (ataxia-telangiectasia, enfermedad de Hartnup, abetali-
poproteinemia, gangliosidosis GM-2) o enfermedades infec-
ciosas (kuru, mononucleosis infecciosa).
GENERALIDADES
1403
Bibliografa especial
BARTH A, BOGOUSSLAVSKY J, REGLI F. The clinical and topographic spec-
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Trastornos del sistema nervioso
autnomo
El sistema nervioso autnomo (SNA), vegetativo o visceral,
es un conjunto de estructuras neurolgicas encargadas de la
regulacin de los procesos orgnicos vegetativos. Esta activi-
dad se realiza de forma inconsciente, pero puede alterarse
por emociones, txicos, dolor o traumatismos que estimulen
el sistema lmbico e hipotalmico y, como consecuencia, se
altera el funcionalismo cardiovascular, gastrointestinal, etc.
Anamnesis y exploracin. Existe una serie de sntomas
que son caractersticos de las alteraciones del SNA y cuya
presencia debe hacer sospechar una disautonoma. Entre
ellos merecen sealarse los siguientes: diarrea, principalmen-
te nocturna, sudacin o trastornos vasomotores localizados
en ciertas reas del organismo (cara, extremidades inferio-
res, etc.), episodios de palpitaciones rtmicas en reposo y sin
causa evidente, cuadros de sensacin lipotmica o sncopes
coincidentes con la bipedestacin (hipotensin ortosttica)
o impotencia masculina. Merece sealarse que el anteceden-
te de un paro cardiorrespiratorio en el curso de una interven-
cin quirrgica puede ser la manifestacin inicial de una di-
sautonoma.
Las exploraciones del SNA ya se han descrito en la explo-
racin fsica neurolgica. Merece recordarse que las pruebas
ms fiables y menos engorrosas son las cardiovasculares.
Etiologa. En la tabla 12.38 se recogen las causas de los tras-
tornos disautnomos clasificadas en funcin de su frecuen-
cia. La diabetes mellitus es con toda probabilidad la enferme-
dad que con mayor frecuencia origina trastornos del SNA.
Los diabticos suelen presentar hipotensin ortosttica, alte-
raciones de la sudacin y de la motilidad esofgica e intesti-
nal con frecuentes cuadros de diarreas nocturnas. Tambin
pueden presentar cuadros de retencin o incontinencia uri-
narias. Entre el 20 y el 40% de los diabticos sufren impoten-
cia, cuya frecuencia aumenta con la edad y con la presencia
de neuropata perifrica. Entre los alcohlicos crnicos, y so-
bre todo en los que sufren una neuropata perifrica, no es
raro el hallazgo de hipotensin ortosttica, impotencia, alte-
racin de la sudacin y del trnsito intestinal, e incluso mu-
chos de los pacientes alcohlicos asintomticos presentan
pruebas cardiovasculares de valoracin del SNA alteradas.
Otras causas comunes en las que se aprecian estos trastornos
son la ansiedad, la depresin y la administracin de frma-
cos, en especial los anticolinrgicos y los opiceos. Existe un
cuadro secundario a la administracin de neurolpticos que
cursa con importantes alteraciones del SNA. Se trata del sn-
drome neurolptico maligno, que se manifiesta por hiperpi-
rexia, alteracin de la conciencia, rigidez muscular, ta-
quicardia, sudacin, variaciones de la presin arterial e
incontinencia de esfnteres.
En la enfermedad de Parkinson, junto a los signos clsicos,
puede haber hipotensin ortosttica, aumento de la suda-
cin, descenso de la salivacin, retencin urinaria e impo-
tencia. En estos casos, junto al cuadro de disautonoma, se
observa la trada clsica de esta enfermedad: temblor, acine-
sia y rigidez. Su relacin patognica con el sndrome de insu-
ficiencia autnoma idioptica de Shy-Drager es evidente. En
algunos casos de esclerosis mltiple o traumatismos espinales
pueden presentarse alteraciones en la sudacin y en el con-
trol de la temperatura, incontinencia o retencin urinaria e
impotencia, que parecen deberse a trastornos disautnomos.
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad que en mu-
chas de las ocasiones presenta sntomas de afeccin sistmi-
ca acompaados de lesiones neurticas y polineurticas que
en ocasiones pueden originar trastornos disautnomos.
Otras enfermedades pueden cursar con manifestaciones
autnomas muy llamativas, como el sndrome de Guillain-Ba-
rr. La insuficiencia autnoma idioptica o sndrome de Shy-
Drager aparece en procesos degenerativos del SNC, predomi-
na en varones y su manifestacin clnica principal es un
cuadro de hipotensin ortosttica. Otros sntomas son incon-
tinencia o retencin urinaria, impotencia, reduccin de la
sudacin y alteracin de la motilidad intestinal y de las pupi-
las. Diferentes observaciones refieren que la insuficiencia
autnoma idioptica puede presentarse como una insufi-
ciencia autnoma aislada o asociada a otros trastornos neu-
rolgicos similares a los observados en la enfermedad de
Parkinson o en la degeneracin olivopontocerebelosa. El
pronstico es malo y los pacientes suelen fallecer a los 7-10
aos de la primera manifestacin clnica. Los estudios ne-
crpsicos de estos enfermos han demostrado alteraciones en
distintas regiones del SNC como ganglios basales, sustancia
negra, cerebelo, tronco y, sobre todo, astas laterales medula-
res y ganglios simpticos.
La pandisautonoma aguda o polineuropata autnoma
aguda es un sndrome que se caracteriza por la aparicin, a
lo largo de das, de manifestaciones disautnomas graves,
como hipotensin ortosttica, anhidrosis, parlisis de los re-
flejos pupilares, prdida del lagrimeo y sudacin, impotencia
y alteraciones de la motilidad intestinal y de la miccin. En
el LCR pueden hallarse cifras de protenas altas o normales.
La recuperacin suele ser lenta y, a lo largo de un perodo de
varios meses, puede llegar a ser completa. La etiologa de es-
tos casos es en muchas ocasiones desconocida, aunque se
piensa que probablemente no son ms que variantes muy se-
lectivas de una polineuritis aguda que afecta exclusivamente
el sistema autnomo. En este sentido, en dichos pacientes es
preciso descartar el sndrome de Guillain-Barr, la porfiria, la
polineuritis, la mononucleosis infecciosa, la hepatitis vrica y
las intoxicaciones por talio y acrilamida. A veces se ha obser-
vado asociada a diabetes mellitus o carcinoma pulmonar.
El sndrome de Riley-Day es otro trastorno disautnomo
raro, transmitido de forma autosmica recesiva. Aunque cl-
NEUROLOGA
1404
TABLA 12.38. Enfermedades que cursan con trastornos
disautnomos
Comunes
Ansiedad
Tratamiento con frmacos anticolinrgicos y opiceos
Diabetes mellitus
Alcoholismo
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Mononucleosis infecciosa
Sndrome de Guillain-Barr
Menos comunes
Amiloidosis
Tabes dorsal
Botulismo
Porfiria aguda intermitente
Sndrome de Shy-Drager
Disautonoma hereditaria de Riley-Day
sicamente se ha observado en nios judos, tambin se ha
descrito en pacientes de otros grupos tnicos. Cursa con hi-
potensin ortosttica, hipertensin arterial transitoria, suda-
cin excesiva, ausencia o disminucin del lagrimeo, prdida
de control de temperatura corporal, indiferencia al dolor,
disminucin de los reflejos corneal y osteotendinosos y alte-
racin de la motilidad esofgica. En los estudios realizados
se ha podido comprobar una hiperactividad o hiperproduc-
cin de acetilcolina en las sinapsis neuronales autnomas.
Los pacientes con botulismo agudo pueden presentar, jun-
to al cuadro de parlisis motoras agudas, midriasis, disfagia,
disfona y disminucin de la salivacin y del lagrimeo. La to-
xina botulnica bloquea la liberacin de acetilcolina en las
uniones neuromusculares, lo que originara este cuadro. En
la porfiria aguda intermitente se observan cuadros de dolor
episdico abdominal asociados a taquicardia, hipotensin
ortosttica, hipertensin o disminucin de la sudacin. En
los casos de amiloidosis son bastante comunes el dficit de
sudacin o la hipotensin ortosttica. Aunque pueden cons-
tituir el nico dato neurolgico existente, su frecuencia au-
menta con la aparicin de neuropata perifrica. La tabes
dorsal es una inflamacin crnica lutica de las races ra-
qudeas y cordones posteriores medulares que, a menudo,
presenta sntomas autnomos como dolor abdominal, impo-
tencia, estreimiento, incontinencia y pupila de Argyll-Ro-
bertson.
Cuadro clnico. Aunque los cuadros disautnomos cursan
normalmente con la asociacin de varios signos y sntomas,
no es infrecuente que en algn momento uno sea el respon-
sable del motivo de consulta.
Hipotensin ortosttica. Los pacientes afectos de hipoten-
sin ortosttica refieren sensacin de debilidad muscular,
inestabilidad, visin borrosa con cada al suelo o sin sta
cuando pasan del decbito a la sedestacin o al ortostatis-
mo. Se considera que el sistema cardiocirculatorio es inca-
paz de realizar los cambios compensatorios fisiolgicos que
ocurren cuando un individuo adopta la bipedestacin. En la
tabla 12.39 se refieren las causas de este cuadro. En los casos
secundarios a enfermedades del SNA se observa al levantar
al paciente una cada de la presin arterial sistlica superior
a 20 mmHg y de la diastlica de 10-15 mmHg, sin taquicardia
compensadora. En los casos que siguen a la reduccin de
volumen, junto a la cada de presin, existe taquicardia com-
pensadora.
Siempre es conveniente indagar sobre la ingesta de frma-
cos, sobre todo en los pacientes ancianos, que suelen ser
ms sensibles a los efectos medicamentosos, y descartar las
prdidas de lquidos o sangre. Las lesiones primaria o secun-
daria de las glndulas suprarrenales deben excluirse median-
te la TC abdominal y determinaciones hormonales en sangre
y orina. Las otras causas comunes de hipotensin ortosttica
referidas en la tabla 12.39 pueden descartarse por la anamne-
sis, la exploracin fsica o las determinaciones analticas sri-
cas bsicas, como glucemia basal en el caso de diabetes me-
llitus. Si se sospecha una amiloidosis primaria (enfermedad
de Andrade) o secundaria puede llevarse a cabo una inmu-
noelectroforesis de sangre y orina con el fin de demostrar
una banda monoclonal y practicar una biopsia rectal, grasa
subcutnea o muscular para visualizar los depsitos de ami-
loide.
Existe un numeroso grupo de pacientes que sufren hipo-
tensin ortosttica secundaria a sncopes vasovagales. En es-
tos casos, el sncope puede producirse en situaciones de an-
siedad o miedo, miccin en bipedestacin, tos irritativa o
maniobra de Valsalva. Con mayor frecuencia de la que se
pensaba, la hipersensibilidad del seno carotdeo es la causa
del cuadro clnico.
Finalmente, algunos pacientes son diagnosticados de hipo-
tensin ortosttica idioptica. Estos enfermos presentan gra-
dualmente otros signos de disfuncin autnoma, como im-
potencia, anhidrosis y alteraciones intestinales o de la
miccin, y algunos de ellos desarrollan signos neurolgicos
similares a los de la enfermedad de Parkinson o degenera-
cin espinocerebelar. Este grupo se incluye dentro del sn-
drome de Shy-Drager ya referido.
Para tratar los cuadros de hipotensin ortosttica se acon-
seja un tratamiento preventivo con el fin de evitar que apa-
rezcan cuadros sincopales. Asimismo, se debe recomendar
al paciente que no se levante bruscamente de la cama ni si-
llones. Pueden aconsejarse dietas ricas en sal, frmacos sim-
paticomimticos o hidrocortisona.
Trastornos de la sudacin. La sudacin est controlada por
diferentes sistemas neurolgicos interrelacionados, que com-
prenden desde el hipotlamo, la mdula espinal, los nervios
perifricos hasta las glndulas sudorparas, todos ellos inter-
conectados por el sistema autnomo simptico. Aunque se
observa una gran variacin en la cantidad de produccin de
sudor entre los individuos normales, existe una serie de situa-
ciones patolgicas de hiperproduccin (hiperhidrosis) o hi-
poproduccin (anhidrosis) de sudor. En la tabla 12.40 se de-
tallan las causas de la sudacin excesiva. La ansiedad es una
de las causas ms comunes. La hiperhidrosis idioptica afec-
ta en general ambas axilas y es responsable de complejos
personales que dificultan las relaciones sociales. La sudacin
gustatoria se refiere a un cuadro de hiperhidrosis relaciona-
da con la ingesta de algunas comidas, como el chocolate o
el queso. Al ingerir estos productos, los pacientes presentan
una sudacin excesiva, generalmente de la cara y el cuero
cabelludo. Esto ocurre en casos de lesiones de los axones pa-
GENERALIDADES
1405
TABLA 12.39. Causas de hipotensin ortosttica
Hipovolemia
Sncope reflejo
Tos, miccin, hipersensibilidad del seno carotdeo
Frmacos
Bloqueadores ganglionares, diurticos, fenotiazinas, L-DOPA,
antidepresivos tricclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa, vincristina, isoniazida
Metales
Mercurio, talio
Neuropatas perifricas crnicas
Diabetes, alcohol, amiloidosis, porfiria, neuropatas hereditarias
Neuropatas agudas
Sndrome de Guillain-Barr, mononucleosis infecciosa,
encefalopata de Wernicke, carcinoma pulmonar
Endocrinopatas
Hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison,
feocromocitoma, sndrome carcinoide
Otras causas
Sndrome de Shy-Drager, enfermedad de Parkinson, tabes
dorsal, disautonoma de Riley-Day, siringomielia,
pandisautonoma, ttanos, botulismo, estancias prolongadas
en cama
TABLA 12.40. Causas de sudacin excesiva (hiperhidrosis)
Ansiedad
Idioptica, esencial
Neuropata perifrica
Endocrinopatas
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Menopausia
Frmacos
Anticolinestersicos
Pilocarpina
Tranquilizantes (sndrome neurolptico maligno)
Txicos y metales
Mercurio
Arsnico
Acrilamida
Infecciones
Otras causas
Enfermedad de Parkinson, disautonoma de Riley-Day,
hipoglucemia, shock, lesiones medulares, cefalea
acuminada, sndrome de Horner
rasimpticos del nervio auriculotemporal (parotidectoma,
lesiones medulares, etc.) que inervan de forma anmala las
glndulas sudorparas vecinas. Otras causas de hiperhidrosis
incluyen el hipertiroidismo, el feocromocitoma, la menopau-
sia, la disautonoma hereditaria y el tratamiento con frma-
cos anticolinestersicos.
La anhidrosis no es frecuente. En la tabla 12.41 se detallan
las causas ms comunes. En algunas ocasiones es secundaria
a enfermedades dermatolgicas (psoriasis, displasias ecto-
drmicas) o irradiacin corporal total. Los trastornos neuro-
lgicos en los que puede observarse comprenden la enfer-
medad de Parkinson, la esclerosis mltiple, el sndrome de
Shy-Drager, la pandisautonoma y el sndrome de Guillain-Ba-
rr. La diabetes mellitus puede originar un aumento de la su-
dacin en extremidades superiores y disminucin en las infe-
riores. En ocasiones forma parte de un sndrome poco
frecuente que cursa con insensibilidad congnita al dolor. La
anhidrosis secundaria a la ausencia congnita de glndulas
sudorparas es tambin excepcional.
Alteraciones de la salivacin. La mayora de las enfermeda-
des que afectan la salivacin se deben a lesin primaria de
las glndulas salivales, pero en ocasiones se observan alte-
raciones de la salivacin en enfermedades generales o neu-
rolgicas. En la tabla 12.42 se detallan las causas ms fre-
cuentes de hiperproduccin (sialorrea) o hipoproduccin
(xerostoma) de saliva. La ansiedad y los tratamientos con
frmacos anticolinrgicos son las etiologas ms frecuentes
de boca seca. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y las
intoxicaciones por mercurio y neurotoxinas marinas produ-
cen con frecuencia sialorrea.
Alteraciones pupilares. Ante un paciente con una altera-
cin pupilar debe descartarse en primer lugar la posibilidad
de que sta sea secundaria a la ingesta de determinados fr-
macos o a tratamientos oculares locales. En caso de miosis
deben excluirse opiceos y pilocarpina, y en las midriasis,
atropnicos y cocana. Otras causas de miosis son la diabetes
mellitus, las hemorragias del SNC (protuberancia y tlamo),
la arteritis de la temporal, la les y el sndrome de Claude-
Bernard-Horner, que se caracteriza por miosis, ptosis palpe-
bral, enoftalmos y abolicin de la sudacin en la hemicara
afecta. El cuadro se debe a una alteracin de las vas simpti-
cas desde el hipotlamo hasta el globo ocular, aunque en ge-
neral se localiza en el ganglio cervical superior. Las causas
ms frecuentes son tumores o inflamaciones de los ganglios
simpticos cervicales, siringomielia, tumor de Pancoast, ciru-
ga o traumatismos de la mdula cervical, fracturas de la
base del crneo y lesiones del seno cavernoso o de la parte
lateral del tronco cerebral (sndrome de Wallenberg). Existe
una variedad hereditaria, de aparicin en pocas tempranas
de la vida, en la que el iris no se pigmenta y permanece azul
o gris moteado. Cuando la lesin se localiza en el ganglio es-
trellado, por ejemplo, por compresin por un tumor del sur-
co superior pulmonar, se produce una combinacin de sn-
drome de Horner y parlisis de los reflejos simpticos del
brazo, con mano seca y caliente (sndrome del ganglio estre-
llado).
Entre las causas de midriasis, junto a las secundarias a los
tratamientos con frmacos, hay que sealar la ceguera, la mi-
graa, la arteritis de la temporal, el botulismo, las lesiones
del III par y el sndrome de Holmes-Adie. Las lesiones del III
par craneal pueden ser debidas a diabetes mellitus, aneuris-
mas, tumores cerebrales, herniacin transtentorial, sndrome
de Tolosa-Hunt y meningitis tuberculosa. El sndrome de Hol-
mes-Adie es un cuadro unilateral benigno, que predomina
fundamentalmente en las mujeres, generalmente asintomti-
co, aunque el paciente puede referir visin borrosa. La pupi-
la afecta se halla dilatada y los reflejos fotomotores directo y
consensual estn abolidos o disminuidos. Durante las manio-
bras de convergencia y acomodacin, la pupila dilatada re-
duce su dimetro con lentitud y puede llegar a ser de menor
tamao que el normal. Este sndrome asocia estas alteracio-
nes pupilares y disminucin o ausencia de los reflejos osteo-
tendinosos.
Alteraciones de la motilidad intestinal. En la tabla 12.43 se
refieren las causas de las alteraciones de la motilidad intesti-
nal. Entre ellas merece destacarse el sndrome de seudobs-
truccin intestinal, que cursa con episodios recurrentes de
obstruccin intestinal con distensin abdominal, dolor y v-
mitos, sin que pueda demostrarse una lesin obstructiva del
tubo digestivo. Se trata en realidad de una alteracin muscu-
lar o neuronal de la motilidad intestinal. Se ha sealado
como caracterstica de este sndrome la presencia de un cua-
dro de leo intestinal global (intestino grueso y delgado) con
ruidos intestinales normales. En ocasiones, este cuadro apare-
ce en pacientes con trastornos cardiorrespiratorios, grave
afectacin del estado general o tras tratamientos mdicos (di-
gital), y se resuelve compensando la alteracin que lo origi-
n. En otros casos, la seudobstruccin intestinal se debe a un
trastorno primario del intestino e, incluso, se han referido ca-
sos familiares. Los estudios de estos pacientes han demostra-
do una alteracin de la inervacin simptica y parasimptica
de la pared intestinal. Muchos de ellos son intervenidos qui-
rrgicamente de forma innecesaria, ya que la sintomatologa
NEUROLOGA
1406
TABLA 12.43. Causas de alteraciones de la motilidad intestinal
Seudobstruccin intestinal idioptica
Polineuropata
Diabetes, alcoholismo, amiloidosis, porfiria, sndrome
de Guillain-Barr
Frmacos txicos
Aumento de la motilidad
Anticolinestersicos
Disminucin de la motilidad
Anticolinrgicos, botulismo, opiceos, vincristina
Otras causas
Sndrome de Shy-Drager, esclerosis mltiple, neurofibromatosis,
pandisautonoma aguda, enfermedad de Chagas, sndrome
carcinoide, feocromocitoma, esclerodermia, distrofia
muscular miotnica
TABLA 12.41. Causas de disminucin de la sudacin (anhidrosis)
Congnita
Displasia ectodrmica, insensibilidad al dolor
Neuropata perifrica
Diabetes, alcohol, neuropatas hereditarias, sndrome
de Guillain-Barr, lepra, vasculitis
Frmacos
Anticolinrgicos
Otras causas
Sndrome de Shy-Drager, hipotiroidismo, esclerosis mltiple,
sndrome de Horner, lesiones medulares, pandisautonoma
aguda, psoriasis
TABLA 12.42. Causas de alteracin de la salivacin
Aumento de la salivacin (sialorrea)
Refleja (emocional, exposicin a comida)
Frmacos (anticolinestersicos)
Enfermedad de Parkinson
*
Enfermedad de Huntington
Parlisis bulbar y seudobulbar
*
Miastenia grave
*
Neurotoxinas
Intoxicacin por mercurio
Disminucin (xerostoma)
Ansiedad
Frmacos (anticolinrgicos, fenotiazinas)
Sndrome de Sjgren
Atrofia de las glndulas salivales
Dficit de vitamina A
Anemia perniciosa
Pandisautonoma
Botulismo
* En estos casos la sialorrea se debe a un trastorno en la deglucin de la saliva.
de seudobstruccin revierte con tratamiento mdico (dieta,
tetraciclinas orales, aspiracin gstrica). En algunos pacientes
se observan tambin otros signos de disfuncin autnoma,
como miosis, anhidrosis e hipotensin ortosttica. Aparte de
la seudobstruccin intestinal, existen otros cuadros que cur-
san de igual modo. La pandisautonoma y las polineuropatas,
en particular las secundarias a alcoholismo, el sndrome de
Guillain-Barr, la porfiria y la amiloidosis tambin cursan con
cuadros de alteracin de la motilidad intestinal.
Trastornos de la miccin. Existen mltiples causas que pro-
ducen alteraciones de la miccin, siendo las principales la
retencin y la incontinencia urinarias, la miccin imperiosa
y la polaquiuria. Las lesiones cerebrales, en particular las di-
fusas y bilaterales, provocan miccin imperiosa con inconti-
nencia. Entre ellas hay que considerar las enfermedades de
Alzheimer y de Parkinson, los AVC, las encefalitis y los trau-
matismos craneales. La hidrocefalia normotensiva es un sn-
drome clnico que se manifiesta por prdida de memoria,
marcha atxica e incontinencia urinaria.
Las enfermedades medulares causan una alteracin de los
reflejos por debajo del nivel de la lesin. Durante la fase de
shock espinal se produce arreflexia de la vejiga, que provoca
un cuadro de retencin urinaria y micciones por rebosa-
miento. Despus de dicha fase, el tipo de alteracin de la ve-
jiga vara segn el nivel de la lesin espinal. Las lesiones cer-
vicales o torcicas ocasionan una desinhibicin del reflejo
de vaciado de la vejiga y una hiperreflexia del detrusor. La
aparicin de esta vejiga espstica determina que las mic-
ciones sean involuntarias, imperiosas, frecuentes y de poca
cantidad, ya que la capacidad de la vejiga es reducida. En
este caso, los reflejos anal y bulbocavernoso estn preserva-
dos y un cistometrograma muestra contracciones desinhibi-
das del detrusor en respuesta a pequeos volmenes de l-
quido en la vejiga.
Las lesiones de las reas medulares lumbares bajas, cerca-
nas al cono medular (epicono medular), causan un cuadro
de incontinencia urinaria frecuente, con un volumen resi-
dual alto y contracciones del detrusor, presentes pero dbi-
les. El tono del esfnter puede ser normal o bajo.
Las lesiones que afectan el cono medular (cauda equina)
o los nervios perifricos alteran los reflejos de control de la
vejiga urinaria. Como consecuencia, se producen aumento
del volumen residual y miccin por rebosamiento. El mscu-
lo detrusor es arreflctico, el esfnter incompetente y no exis-
te sensacin de plenitud de la vejiga. El vaciado puede pro-
ducirse de modo artificial mediante maniobras de presin
abdominal. Entre las causas capaces de originar esta sinto-
matologa hay que sealar la diabetes mellitus, el sndrome
de Guillain-Barr, la esclerosis mltiple, la hernia discal, los
traumatismos y los cuadros de neuropata perifrica.
Tambin hay que recordar que las lesiones musculares pri-
marias pueden alterar la funcin de la vejiga y del esfnter,
como las distrofias musculares y la miastenia grave. Por lti-
mo, hay que sealar que numerosos frmacos son capaces
de provocar cuadros de retencin urinaria (atropina, imipra-
mina, amitriptilina, bloqueadores ganglinicos) o aumento
del vaciado de la vejiga (neostigmina, mestinon, diazepam,
betanecol, fenoxibenzamina). Los tratamientos de las disfun-
ciones de vejiga dependen de la causa anatmica especfica.
Las infecciones urinarias intensifican todas las alteraciones
neurgenas funcionales de la vejiga, por lo que deben ser
tratadas de forma rpida y eficaz. Las alteraciones micciona-
les de causa superior, como lesiones cerebrales o compresio-
nes espinales extramedulares, mejoran con la administracin
de frmacos antiespsticos, como el baclofeno o los agentes
bloqueadores parasimpticos. Los cuadros de retencin o in-
continencia urinaria por lesiones espinales intramedulares
son difciles de tratar y algunos autores han aconsejado la au-
tocateterizacin de la vejiga para conseguir su vaciado com-
pleto. En las lesiones que cursan con parlisis flccida ha re-
sultado til el betanecol, que produce una contraccin del
detrusor por estimulacin directa de los receptores colinrgi-
cos muscarnicos.
Disfunciones sexuales. Los trastornos de la funcin sexual
consisten en prdida de la libido, imposibilidad de obtener
una ereccin adecuada para realizar el coito (impotencia) y
alteraciones en la eyaculacin. La impotencia masculina es
un trastorno relativamente comn, cuya frecuencia aumenta
con la edad. Algunos autores sealan que casi la mitad de la
poblacin masculina mayor de 55 aos es impotente. Las
causas ms frecuentes son los frmacos o el alcohol, pero al-
rededor del 25% de los casos son de causa psicgena. En la
tabla 12.44 se refieren las causas ms frecuentes de disfun-
cin sexual. Para diferenciar las causas orgnicas y las psic-
genas debe valorarse la forma de inicio del cuadro, su conti-
nuidad o intermitencia y la existencia o no de libido. En las
impotencias orgnicas, el cuadro se inicia de forma solapa-
da, se mantiene de forma continuada, persiste la libido y no
existen erecciones matinales. En los casos psicgenos, el ini-
cio es brusco, la sintomatologa es intermitente, desaparece
la libido y las erecciones matinales se mantienen.
Entre las causas orgnicas de alteraciones de la funcin
sexual hay que considerar en primer lugar el alcohol y los
frmacos, especialmente antihipertensivos, sedantes, tranqui-
lizantes, antidepresivos, neurolpticos y cimetidina. Acto se-
guido, hay que valorar los trastornos endocrinolgicos que
afectan la hipfisis, el tiroides, las glndulas suprarrenales y
las gnadas. Tambin se deben descartar las neuropatas pe-
rifricas (diabetes mellitus, alcoholismo) y las afecciones del
SNC como lesiones del sistema lmbico, la esclerosis mltiple
y la enfermedad de Parkinson.
El tratamiento de la impotencia humana depende de su
causa. Retirar el frmaco responsable o iniciar tratamiento
sustitutivo en los casos secundarios a endocrinopatas puede
resolver el cuadro. Algunas alteraciones genitales pueden ser
corregidas quirrgicamente. As, los pacientes con impoten-
cia de etiologa neurolgica o vascular pueden beneficiarse
de la implantacin quirrgica de una prtesis que permita la
ereccin del pene. Algunos autores han intentado en estos
pacientes tratamientos con testosterona en ausencia de un
dficit demostrado de esta hormona, sin mayor beneficio
GENERALIDADES
1407
TABLA 12.44. Causas de disfuncin sexual
Impotencia
Psicgena
Polineuropata (diabetes, alcohol, amiloidosis, dficit
de vitamina B
12
)
Txicos y frmacos (barbitricos, bloqueadores ganglionares,
alcohol, imipramina, fenotiazinas, reserpina, anfetaminas,
propranolol)
Tumores o compresiones de la cola de caballo
Lesiones medulares (traumatismos, esclerosis mltiple)
Enfermedades difusas cerebrales
Hidrocefalia
Endocrinopata (sndrome de Klinefelter, hipotiroidismo,
acromegalia, enfermedades de Addison y Cushing,
hipogonadismo primario, lesiones hipotalamohipofisarias)
Otras causas (tabes dorsal, sndrome de Shy-Drager, distrofia
miotnica, enfermedad de Parkinson, insuficiencia vascular
plvica, hemocromatosis, enfermedades sistmicas, cirrosis
heptica, insuficiencia renal crnica, etc.)
Disminucin de la eyaculacin
Polineuropata (diabetes)
Frmacos (antihipertensivos, guanetidina, alfametildopa,
clordiazepxido)
Lesiones medulares (traumatismo)
Lesin de la cola de caballo
Sndrome de Shy-Drager
Disminucin del orgasmo
Lesiones medulares
Alteraciones sensitivas en la regin genital (polineuropata)
Psicgena
Frmacos (alcohol, sedantes, tranquilizantes)
Sndrome de Shy-Drager
que el derivado del efecto placebo, pero con el riesgo carci-
nognico consiguiente.
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NEUROLOGA
1408
Trastornos del sueo
J. Santamara Cano y E. Tolosa Sarr
A pesar de que el sueo ocupa la tercera parte de nuestra
existencia, su naturaleza y alteraciones han sido ignoradas
en medicina durante siglos. En los ltimos 30 aos y gracias
a la observacin cientfica, se ha comprobado que el sueo
es una conducta heterognea y compleja, que el 8-15% de la
poblacin adulta sufre algn trastorno en relacin con l y
que sus alteraciones pueden tener consecuencias importan-
tes sobre la salud. Es til, pues, conocer las caractersticas
clnicas de estos trastornos, su diagnstico diferencial, eva-
luacin y tratamiento.
Sueo normal. Mecanismos fisiolgicos y patrones tpi-
cos. Estadios del sueo. La mayora de datos sobre el sueo
se han obtenido mediante el registro nocturno continuo de
tres variables eclectrofisiolgicas: la actividad elctrica cere-
bral (electroencefalograma, EEG), los movimientos oculares
(electroculograma, EOG) y la actividad muscular (electromio-
grama, EMG). Mediante estos parmetros se pueden distin-
guir la vigilia del sueo y dentro de ste, varias fases diferen-
tes entre s. Durante la vigilia, con los ojos cerrados, el EEG
registra una mezcla de frecuencias relativamente rpidas de
baja a moderada amplitud que se designan como beta (de 13
a 25 ciclos/seg o Hz) y alfa (de 8 a 12 Hz); el EMG (de los
msculos de la barbilla) muestra el mayor grado de activi-
dad tnica y el EOG registra movimientos oculares rpidos y
de parpadeo. Durante el adormecimiento, los movimientos
oculares se vuelven lentos y desconjugados, la actividad
EMG disminuye y el ritmo alfa desaparece dando paso a fre-
cuencias ms lentas (3-7 Hz) de baja amplitud y a brotes de
ondas de mayor voltaje sobre el centro del crneo (ondas
agudas del vrtex). Este perodo se conoce como estadio 1. A
continuacin aparecen en el EEG los husos del sueo (brotes
de actividad rtmica a 12-15 Hz en las reas centrales) y los
complejos K (brotes de ondas lentas de 1 Hz, de amplitud
elevada e igual localizacin) que son los marcadores del es-
tadio II. A partir de este momento el individuo deja de res-
ponder a rdenes sencillas y no recuerda los sucesos ocurri-
dos en el perodo. Al aumentar la profundidad del sueo, es
decir, cuando se necesitan estmulos cada vez ms intensos
para despertar al sujeto, se registra una actividad delta lenta
(1-3 Hz) de amplitud elevada, primero durante el 20-50% del
tiempo analizado (estadio III) y luego en ms del 50% (esta-
dio IV). Los movimientos oculares son prcticamente inde-
tectables y la actividad EMG, aunque presente, es menor.
Despus de estos cuatro estadios se produce la transicin
al sueo REM (del ingls, rapid eye movement, movimien-
tos oculares rpidos), caracterizado por dichos movimientos
que son similares a los de la vigilia (aunque con los ojos ce-
rrados), actividad muscular mnima o inexistente, ya que du-
rante esta fase el individuo est paralizado, y el EEG interme-
dio entre el de la vigilia y el estadio I, con brotes de ondas de
forma triangular de 3-5 Hz (ondas en diente de sierra). Las ca-
ractersticas de la fase REM son tan distintas de las del resto
que el sueo suele dividirse en dos estadios principales: sue-
o REM y sueo no REM, que incluye los estadios I a IV.
Los diferentes estadios del sueo no se suceden al azar du-
rante la noche, sino que siguen un patrn. En un adulto jo-
ven, el sueo se inicia con varios minutos de estadio I, segui-
do por los estadios II, III y IV. En este punto, la secuencia se
invierte, registrndose durante un tiempo los estadios III y II
y por fin, unos 60-100 min tras el inicio del sueo, llega la
primera fase REM. Despus de esta fase el proceso se repi-
te, alternndose 4 o 5 veces 60-90 min de sueo no REM con
15-30 min de sueo REM. En total, el 75% del sueo nocturno
normal es no REM, y el 25%, REM. Estas proporciones varan
con la edad. Desde la infancia hasta la vejez se aprecia una
disminucin progresiva de los estadios III y IV, as como del
tiempo empleado en dormir.
Aparte de los cambios en el EEG, el EOG y el EMG, hay un
cortejo de variables fisiolgicas que se modifican durante el
sueo. Por ejemplo, en la fase REM, el control de la tempera-
tura corporal es ineficaz y se hace dependiente de la tempe-
ratura ambiental, a diferencia del sueo no REM y la vigilia,
que es independiente. Adems, en la fase REM, la respuesta
ventilatoria al CO
2
disminuye, la presin arterial aumenta, as
como el gasto cardaco, la frecuencia respiratoria, el consu-
mo de oxgeno corporal, el flujo sanguneo cortical cerebral
y la actividad neuronal individual del cerebro. Estas funcio-
nes disminuyen al inicio del sueo y se mantienen regulares
a lo largo de la fase no REM. Durante el sueo REM ocurren
tambin erecciones peneanas. En esta fase, adems, se pro-
duce la actividad onrica, los sueos, que habitualmente re-
cordamos al despertar. Una de las caractersticas ms desta-
cables de la fase REM es el cese de la actividad muscular del
cuerpo. Slo el diafragma y los msculos extraoculares man-
tienen parcialmente su actividad habitual. Esta parlisis de la
musculatura estriada se debe a una inhibicin de las moto-
neuronas por los ncleos de la formacin reticular del tron-
co cerebral.
Secrecin hormonal y sueo. El ritmo de secrecin de algu-
nas hormonas hipotalamohipofisarias parece estar ligado al
ciclo sueo-vigilia. Por ejemplo, la hormona de crecimiento
(hGH) y la prolactina presentan picos en sus niveles plasm-
ticos en relacin con el sueo. La hGH tiene sus niveles mni-
mos a lo largo del da y slo se produce un pico de secrecin
durante la primera hora de sueo, asociado a los estadios III
y IV. Los niveles plasmticos de prolactina llegan al mximo
hacia la mitad o final de la noche. Sin embargo, si el sueo
nocturno normal se retrasa o adelanta, la secrecin de esas
hormonas acompaa al nuevo perodo de sueo. Los picos
de hGH son ms importantes en las edades de la vida en
que el sueo lento es ms abundante, como en la infancia y
pubertad, y disminuyen con la edad, al igual que el sueo
lento. Otras hormonas, como el cortisol, la melatonina, la re-
nina y la aldosterona, tienen un ritmo independiente del sue-
o. El del cortisol es muy resistente a los cambios externos,
con una fase quiescente que empieza antes del inicio del
sueo y abarca dos terceras partes de l. Durante la madru-
gada se reinicia la secrecin de cortisol, y los niveles ms al-
tos se alcanzan antes de despertar. La supresin o desfase
del horario de sueo normal durante varios das no interrum-
pe el ritmo de secrecin del cortisol.
Ritmos circadianos. La repeticin peridica del sueo y la
vigilia cada 24 h no depende slo del exterior (el da y la no-
che) sino que parece estar impresa en nuestro organismo, ya
que un ritmo similar (de unas 25 h) persiste despus de su-
primir todas las influencias de tiempo externas. Otras funcio-
nes biolgicas en el hombre y otros seres vivos tienen varia-
ciones rtmicas de alrededor de 24 h como, por ejemplo, la
secrecin hormonal, la temperatura corporal, la excrecin
urinaria de potasio, la secrecin gstrica y la secrecin cida
renal. El hecho de que estos ritmos duren ms o menos un
da hace que se conozcan como ritmos circadianos (circa: al-
rededor). La temperatura corporal, por ejemplo, tiene un rit-
mo circadiano muy estable de alrededor de 24 h, con un m-
nimo en las primeras horas de la madrugada y elevaciones
mantenidas el resto del da. El perodo de menor temperatu-
ra suele estar sincronizado con la aparicin del sueo noc-
turno, pero los ritmos de la temperatura y el sueo pueden
hacerse independientes en caso de aislamiento prolongado
en condiciones libres de horario. La estructura normal del
sueo, con 60-90 min de sueo no REM previos al primer pe-
rodo REM, tambin se modifica en estas condiciones, pu-
diendo aparecer fases REM al inicio del sueo. Hay dos mar-
cadores de ritmo independientes: el de la temperatura y el
del ciclo sueo-vigilia. Siguen al primero el ritmo de cortisol
y la tendencia al sueo REM, que es mayor en el momento
de menor temperatura; siguen al segundo la secrecin de
hGH y prolactina y los estadios de sueo III-IV. El reloj biol-
gico que controla los ciclos de sueo-vigilia se encuentra en
el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo, que tiene cone-
xiones directas con la retina, lo que determina la influencia
del nivel de luz. El papel ms importante de dicho ncleo es
el de gobernar y sincronizar los ritmos del organismo con las
influencias exteriores.
No se conocen con exactitud las reas enceflicas que
controlan el sueo, pero el tronco cerebral, en la protuberan-
cia y el mesencfalo, y la regin hipotalmica parecen indis-
pensables para poder tener un sueo normal.
Clasificacin y prevalencia. Los trastornos del sueo se
pueden clasificar en cuatro grandes grupos sindrmicos de
acuerdo al sntoma principal: a) trastornos con somnolencia
diurna excesiva (narcolepsia, sndrome de apneas de sueo
e hipersomnia idioptica); b) trastornos con dificultad para
conciliar y mantener el sueo o insomnio; c) trastornos con
conductas atpicas durante el sueo o parasomnias (sonam-
bulismo, terrores nocturnos, pesadillas), y d) trastornos del
horario sueo/vigilia.
En estudios efectuados en EE.UU. e Italia, el insomnio es el
trastorno del sueo ms comn, con una prevalencia que va-
ra con la edad (mayor en adultos) y con el sexo (mayor en
mujeres). El 20-30% de la poblacin refiere dificultades para
dormir y el 2,6% recibe prescripcin de hipnticos. Antes de
la edad adulta, el insomnio es muy raro. Los trastornos con
somnolencia excesiva son menos frecuentes, afectan al 4-9%
de la poblacin adulta y se deben principalmente a apneas
del sueo. La prevalencia de narcolepsia es de 1 a 2 casos
por cada 2.000 personas. Las parasomnias son raras en adul-
tos, pero el 15% de los nios presenta alguna vez un episodio
de sonambulismo, el 1-6%, terrores nocturnos, y el 20%, pesa-
dillas.
Evaluacin y diagnstico. La historia clnica (siempre con-
trastada con la persona que duerme con el paciente) es
esencial para enfocar el problema. Debe incluir la hora habi-
tual de acostarse y el tiempo que transcurre hasta conciliar el
sueo, las horas de sueo y el tipo de despertar matutino
(con sensacin de descanso o con somnolencia y fatiga), la
existencia de conductas atpicas, como ronquidos y pausas
respiratorias, el nmero de veces y el motivo del despertar
durante la noche, el estado de nimo habitual, el horario de
trabajo, el consumo de alcohol y frmacos hipnticos, la pre-
sencia de somnolencia diurna y las horas en que es ms in-
tensa, el nmero de siestas y accidentes de trfico debidos a
la somnolencia. Un diario de los hbitos de sueo durante
1 o 2 semanas completa la informacin. El diagnstico clni-
co debe confirmarse con la polisomnografa, si sta es nece-
saria. En ella se observa y registra el sueo del paciente me-
diante EEG, EOG y EMG, as como su respiracin, ECG,
saturacin de oxihemoglobina y movimientos de piernas.
Trastornos que cursan con somnolencia
excesiva
Los trastornos con somnolencia excesiva tienen en comn
una tendencia anormal al sueo en momentos inapropiados.
La somnolencia ocurre casi siempre en situaciones con acti-
vidad fsica y alerta relativamente bajas como leer, escuchar
una disertacin, ver la televisin o conducir un automvil.
Slo si es muy intensa el sueo puede ocurrir al hablar, co-
mer o durante la entrevista con el mdico, por ejemplo. En
estos casos puede producir episodios de conducta automti-
ca de segundos o minutos de duracin, en los que el pacien-
te realiza actos rutinarios como escribir, caminar o conducir
sin tener conciencia completa de ellos. La somnolencia diur-
na excesiva ocasiona problemas de relacin y disminucin
del rendimiento, que pueden motivar prdida del trabajo,
fracaso escolar y mayor riesgo de accidentes de trfico. Hay
tres causas bsicas de hipersomnia diurna: la narcolepsia, el
sndrome de apneas obstructivas durante el sueo y la hiper-
somnia idioptica o del SNC. Las dos primeras son las res-
ponsables de la mayora de los casos.
Narcolepsia
Los fenmenos clnicos de la narcolepsia son un tanto sor-
prendentes y pueden inducir a error al mdico y a incom-
prensin familiar si no se valoran adecuadamente. En el sn-
drome tpico, la somnolencia diurna excesiva se asocia a
catapleja, parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas,
pero la presentacin ms comn consiste en somnolencia
excesiva y catapleja. La enfermedad aparece sobre todo en
la segunda dcada y, una vez instaurada, dura toda la vida,
con escasas oscilaciones. Existe una tendencia familiar en
un 10%-15% de los casos y ambos sexos se afectan por igual.
No es raro que los enfermos permanezcan sin diagnstico
durante aos. Los ataques de somnolencia son difciles de
controlar, relativamente breves (desde unos segundos a 30
min) y, si el paciente se duerme, tienen efecto reparador por
un perodo de tiempo hasta el siguiente ataque de somnolen-
cia. Este fenmeno no es tan claro en hipersomnias de otra
causa. La somnolencia suele ser el primer sntoma de la en-
fermedad, seguido en pocos meses por el resto. Los ataques
de catapleja son episodios de debilidad muscular que apare-
cen durante la vigilia producidos sobre todo por emociones
intensas como risa, clera, miedo o sorpresa. Estos episodios
de debilidad pueden ser fugaces y moderados o bien tan in-
tensos que provoquen la cada del paciente. Pueden ser ge-
neralizados o afectar slo una parte del cuerpo. El paciente
permanece consciente a lo largo del episodio aunque, si
dura ms de 1 min, puede dormirse, directamente en fase
REM. La parlisis del sueo consiste en episodios de incapa-
cidad para moverse, de algunos minutos de duracin, al ini-
cio del sueo o al despertar, a veces acompaados de una
sensacin de zumbido o presin en los odos y que finalizan
de forma espontnea o gracias a ruidos externos o al tocar al
enfermo. La conciencia est preservada durante el episodio,
pero algunos pacientes pueden tener alucinaciones vvidas.
La parlisis del sueo se puede presentar en episodios aisla-
TRASTORNOS DEL SUEO
1409
dos sin relacin con el sndrome narcolptico, en especial
durante la adolescencia. Las alucinaciones hipnaggicas son
imgenes o sensaciones vvidas que aparecen durante la vigi-
lia, sobre todo en momentos de somnolencia importante.
Adems de los cuatro sntomas clsicos descritos, los enfer-
mos narcolpticos tienen un sueo nocturno de menor dura-
cin, ms fragmentado y con mayor nmero de movimientos
de piernas y apneas centrales que los controles sanos. A pe-
sar de ello, los pacientes se despiertan descansados, a dife-
rencia de otras hipersomnias.
El sueo nocturno y muchos de los ataques de somnolen-
cia diurna se inician con una fase REM muy precoz, sin pasar
previamente por los 60-100 min de sueo no REM. En los ata-
ques de catapleja y parlisis del sueo ocurre un fenmeno
similar. Esto sugiere una alteracin de los mecanismos que
controlan el sueo REM en la narcolepsia.
La causa del sndrome narcolptico es desconocida. Pue-
de haber un factor gentico cuyo modo de transmisin no se
conoce bien, aunque es autosmico. Prcticamente el 100%
de los pacientes con el sndrome tpico, espordico o fami-
liar, presentan el antgeno de histocompatibilidad (HLA)
DR2/DQ1, mientras que ste se halla slo en el 10-34% de la
poblacin general. Esta proporcin tan elevada es nica en-
tre las ms de 60 enfermedades con asociacin al HLA pero,
a diferencia de muchas de ellas, en la narcolepsia no se han
detectado alteraciones autoinmunes. La presencia del antge-
no HLA/DR2/DQ1 no es suficiente para desarrollar la enfer-
medad y probablemente son necesarios otros factores.
El diagnstico de narcolepsia debe establecerse por la his-
toria clnica. El inicio de ataques de somnolencia en la adoles-
cencia, con episodios de catapleja, es muy sugestivo. La prue-
ba de latencias de sueo mltiples (multiple sleep latency test,
MSLT) es til en el diagnstico y debera practicarse antes
de iniciar un tratamiento, que ser de por vida y no exento de
efectos secundarios. Consiste en el registro poligrfico diurno
de 5 perodos consecutivos de 20 min cada 2 h (en general de
las 10:00 a las 18:00 h) midiendo en cada uno la latencia
de aparicin de signos electroencefalogrficos de sueo y si
hay inicios de sueo en fase REM. Una latencia media de sue-
o menor de 5 min y, al menos, dos inicios de sueo en fase
REM son sugestivos de narcolepsia. La tipificacin HLA-DR
tambin puede ser de ayuda diagnstica.
El tratamiento de la narcolepsia es sintomtico. Si el pa-
ciente puede efectuar alguna siesta diurna su rendimiento
mejora. Si esto es insuficiente, el tratamiento farmacolgico
debe dirigirse al sntoma ms incapacitante, sea la somnolen-
cia, la catapleja o ambos. Para la somnolencia se utilizan
agentes estimulantes como el metilfenidato (10-60 mg/da)
en 2-3 tomas, con el estmago vaco y nunca despus de las
16:00 h para no alterar el sueo nocturno. Para la catapleja
se recomienda clomipramina o imipramina (60-100 mg/da
en 3 tomas). Otros frmacos con posible utilidad sobre los
sntomas narcolpticos son: cido gammaminobutrico, pe-
molina, modafinilo, viloxazina, fluoxetina o L-tirosina.
Sndrome de apneas obstructivas durante el sueo
El sndrome de apneas obstructivas durante el sueo
(SAOS) se caracteriza por la presencia de pausas frecuentes
en la respiracin (apneas) inducidas por el sueo. El snto-
ma diurno ms habitual es la hipersomnia, al que pueden
asociarse disminucin de memoria y rendimiento, irritabili-
dad, cefaleas matutinas o impotencia. En ocasiones puede
haber insomnio. Durante el sueo, los pacientes tienen ron-
quidos intermitentes, pausas en la respiracin de 30-60 seg (a
veces hasta 2 o 3 min) con ruidos inspiratorios intensos al fi-
nalizar la apnea y un sueo nocturno poco reparador. El
SAOS predomina en varones y los sntomas se inician entre
la cuarta y la sexta dcadas, precedidos en muchos casos
por un aumento de peso. Es habitual un retraso en el diag-
nstico de varios aos. Algunos pacientes parecen ignorar el
problema y son los familiares quienes solicitan la visita al
mdico.
La exploracin fsica muestra con frecuencia obesidad de
grado variable (aunque no es constante), alteraciones en las
vas areas superiores, hipertensin arterial sistmica y, en
casos graves, cianosis, disnea o cor pulmonale. La mayora de
los pacientes presentan una disminucin anatmica o fun-
cional del dimetro de la va area superior de causas diver-
sas (hipertrofia amigdalar o palatina, desviacin del tabique
nasal, micrognatia o retrognatia, macroglosia o rinitis estacio-
nal, entre otras). Esta estrechez relativa al paso del aire se
acenta por la relajacin muscular fisiolgica del sueo. Es-
tudios endoscpicos durante los episodios de apnea mues-
tran que la obstruccin al paso del aire ocurre en la orofarin-
ge. La postura del paciente al dormir (peor el decbito
supino) y la ingesta de alcohol influyen en la intensidad y la
duracin de las apneas. En la mayora de los casos, la explo-
racin funcional respiratoria y la gasometra arterial diurnas
son normales.
El registro polisomnogrfico nocturno con monitorizacin
respiratoria es el mtodo diagnstico ideal en estos pacientes
y muestra tres tipos bsicos de alteracin respiratoria. En la
apnea obstructiva, el flujo de aire cesa, mientras que los mo-
vimientos respiratorios toracoabdominales continan. En la
apnea central cesan tanto el flujo areo como los movimien-
tos respiratorios. En la apnea mixta, el patrn central se conti-
na con el obstructivo en el mismo episodio apneico. Con
frecuencia, los pacientes presentan combinaciones de los
tres tipos, pero con predominio de las apneas obstructivas y
mixtas. Los episodios de apnea se asocian a desaturacin in-
tensa de la oxihemoglobina que se acenta en la fase REM.
Si el enfermo presenta alguna enfermedad respiratoria de
base, la desaturacin es ms grave. Los episodios de apnea
pueden llegar a repetirse durante 400 veces o ms cada no-
che y asociarse a arritmias cardacas, hipertensin arterial y
pulmonar y, en casos excepcionales, paro cardiorrespirato-
rio. La estructura del sueo (medida por el EEG) est altera-
da, con una fragmentacin repetida por las apneas, que no
finalizan hasta que el paciente se despierta por unos segun-
dos, a menudo sin ser consciente de ello. Los estadios ms
profundos del sueo (III-IV) y los picos de secrecin de hGH
asociados estn prcticamente ausentes.
El tratamiento del SAOS consiste en la prdida de peso, la
administracin de presin positiva continua en la va area
(CPAP) mediante mascarilla nasal, que es la medida terapu-
tica inicial de eleccin, y la correccin quirrgica de las ano-
malas de las vas areas superiores, en especial de las fosas
nasales y la orofaringe, una vez descartadas alteraciones hi-
pofarngeas. Si esto fracasa y la gravedad del cuadro lo exige
cabe la posibilidad de practicar una traqueotoma perma-
nente. Otros medios de posible utilidad en algunos casos son
la administracin transtraqueal de oxgeno o el sondaje na-
sal nocturno.
Hipersomnia idioptica
Este sndrome consiste en perodos prolongados de som-
nolencia diurna sin ataques de catapleja ni alteraciones res-
piratorias. Las siestas diurnas son necesarias y largas, pero
no tienen un efecto reparador como en la narcolepsia. El
sueo nocturno es de mayor duracin que el normal, y el
despertar matutino, difcil. El sndrome es familiar en un ter-
cio de los casos, afecta ambos sexos por igual, se inicia en
la adolescencia y dura toda la vida. La causa es desconoci-
da. En estos pacientes no hay indicios de sueo en fase REM
ni asociacin al HLA-DR2. Es obligatorio excluir un SAOS y
una forma parcial de ste, conocida como sndrome del au-
mento de resistencia de las vas areas superiores, que cursa
con ronquidos y fragmentacin del sueo repetido pero sin
apneas ni desaturacin de oxihemoglobina. La diferencia-
cin entre la hipersomnia idioptica y la narcolepsia plan-
tea dificultades cuando el nico sntoma es la hipersomno-
lencia. El polisomnograma, el MSLT y la tipificacin del HLA
pueden ayudar a hacerlo. El tratamiento consiste en frma-
cos estimulantes.
NEUROLOGA
1410
Otras causas de hipersomnia
Deben distinguirse de la hipersomnia idioptica por su di-
ferente tratamiento la hipersomnia asociada a la depresin
mental, la secundaria a lesiones del SNC y la debida a altera-
ciones metablicas o endocrinas, como uremia, insuficien-
cia heptica o hipotiroidismo. Otro tipo de hipersomnia de
causa desconocida es el del sndrome de Kleine-Levin, que
afecta sobre todo a adolescentes varones y cursa con pero-
dos recurrentes de das a semanas de somnolencia excesiva,
bulimia y cambios de conducta como irritabilidad o desinhi-
bicin, que alternan con otros de absoluta normalidad. Du-
rante los episodios, el paciente duerme por perodos prolon-
gados, levantndose de la cama slo para comer o evacuar.
El curso del sndrome es hacia la mejora espontnea con los
aos. Los frmacos estimulantes aumentan el grado de alerta
pero pueden exacerbar los sntomas mentales.
Insomnio
El insomnio consiste en la sensacin subjetiva de no po-
der dormir cuando o cuanto se desea. Es el trastorno de sue-
o ms frecuente, tiene muchas causas y vara en cuanto a
su gravedad y duracin de un paciente a otro. La mayora de
los individuos con insomnio importante no buscan ayuda
mdica ni usan frmacos para dormir. La duracin del in-
somnio es la gua ms importante para su evaluacin y trata-
miento. El insomnio transitorio (no ms de unas cuantas no-
ches) o de poca duracin (no ms de 3 semanas) ocurre en
personas sin historia de alteraciones del sueo. El insomnio
de larga duracin (ms de 3 semanas) puede asociarse a una
gran variedad de enfermedades.
Insomnio de corta duracin
Las causas ms frecuentes son el estrs y las alteraciones
ambientales, como un examen, la prdida de un ser querido,
una hospitalizacin y la presencia de dolor. Tambin puede
ser inducido farmacolgicamente por estimulantes (caf, ni-
cotina) o por la retirada de agentes depresores del SNC (bar-
bitricos, benzodiazepinas, alcohol).
Insomnio de larga duracin
El insomnio crnico debe durar, por definicin, al menos
3 semanas. En la mayora de los casos, la cantidad de sueo
nocturno perdida es mnima, la somnolencia diurna es esca-
sa y el rendimiento durante el da es normal. Varias son las
causas posibles de este tipo de insomnio.
Insomnio asociado a trastornos psiquitricos
El 30-60% de los pacientes con insomnio crnico tienen un
trastorno psiquitrico identificable, sobre todo depresin
mental, trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos, ata-
ques de pnico, personalidad limtrofe (borderline), abuso
de frmacos y alcohol, anorexia nerviosa o trastornos adapta-
tivos, entre otros. Sin embargo, el insomnio no es per se un
sntoma de enfermedad psiquitrica y, en ocasiones, pacien-
tes psiquitricos pueden tener otras causas de insomnio,
como los movimientos peridicos del sueo. En la depre-
sin, el patrn caracterstico consiste en un sueo de inicio
normal pero con despertar precoz en la madrugada. Este pa-
trn no es especfico, ya que puede verse en otras enferme-
dades, como la anorexia nerviosa o durante la prdida de
peso.
Insomnio asociado a abuso de frmacos y otras sustancias
Entre el 10 y el 15% de los pacientes con insomnio crnico
tienen problemas de abuso de alcohol u otros agentes sedan-
tes. Aunque el alcohol es, al inicio, inductor del sueo, pue-
de producir insomnio como resultado de deprivacin parcial
durante la noche o de otros trastornos (gastritis, cefalea). No
es acertado tratar con hipnticos a los alcohlicos con in-
somnio, ya que ambas sustancias tienen tolerancia cruzada.
Insomnio condicionado y psicofisiolgico
Factores psicolgicos pueden contribuir o ser la causa
esencial del insomnio. Las personas que sufren este proceso
pueden entrar en un crculo en el que el intenso deseo de
dormir les impide conseguirlo a pesar de intentarlo de mlti-
ples maneras. Estas personas llegan a asociar la habitacin o
la rutina anterior al sueo con el insomnio y, por ello, duer-
men mejor fuera de su entorno habitual. Su obsesin por el
proceso puede hacer que disminuyan de manera exagerada
actividades sociales, comidas o deportes por miedo a que les
produzcan insomnio. Tpicamente, estos pacientes refieren
haber dormido 2-3 h menos que las determinadas en un estu-
dio polisomnogrfico simultneo.
Enfermedades mdicas (no psiquitricas)
Enfermedades como la hipertensin arterial, la insuficien-
cia cardaca, el asma, el hipertiroidismo, las enfermedades
reumticas, la demencia, la enfermedad de Parkinson, el re-
flujo esofgico o cualquier proceso que curse con dolor pue-
den asociarse a insomnio, ya sea debido a la enfermedad o
bien a su tratamiento (p. ej., el propranolol en la hiperten-
sin arterial, ya que es un agente estimulante).
Apnea de sueo
Es una causa rara de insomnio y representa el 6% de los
casos referidos para evaluacin polisomnogrfica. El insom-
nio debido a apneas de sueo suele ser ms comn en an-
cianos.
Movimientos peridicos del sueo
Consisten en movimientos de dorsiflexin del pie y exten-
sin del dedo gordo de unos segundos de duracin, que se
repiten cada 20-40 seg, en especial durante las primeras ho-
ras del sueo. Estos movimientos pueden asociarse, si son
suficientemente intensos y frecuentes, a una dificultad para
iniciar el sueo y, luego, a una fragmentacin de ste, pu-
diendo provocar insomnio o, en raras ocasiones, hipersom-
nia. En muchos casos, sin embargo, son un hallazgo asinto-
mtico. Estos movimientos se presentan muy a menudo (80%
de los casos) en el sndrome de las piernas inquietas, en el
que existe una necesidad irresistible de mover las piernas,
asociada a parestesias recurrentes en stas y que se acenta
con la relajacin. El tratamiento consiste en L-DOPA, bromo-
criptina o clonazepam.
Tratamiento. Medidas teraputicas generales. Van encami-
nadas a disminuir la ansiedad del paciente ante el problema
y a instaurar hbitos de sueo regulares. Incluyen una buena
relacin mdico-paciente, un horario regular para acostarse
y despertarse, evitar leer o permanecer en la cama si el sue-
o no ocurre antes de 30 min, ejercicio fsico regular, psico-
terapia y restriccin del sueo (basta que el paciente se limi-
te a dormir las horas que cree que duerme). Disminuir el
abuso de hipnticos y alcohol es otro objetivo importante.
Uso de frmacos hipnticos. Los frmacos ms utilizados
son las benzodiazepinas. Hay tres tipos bsicos: de accin
corta (vida media de 2-5 h), intermedia (8-20 h) y larga (2-4
das). Ejemplo de cada uno, respectivamente, son el triazo-
lam, el temazepam y el flurazepam. Sus efectos secundarios
varan segn el tipo, la dosis y la edad del paciente e inclu-
yen disminucin del rendimiento, amnesia antergrada, tole-
rancia e insomnio de rebote al suspenderlos. El riesgo de
abuso es pequeo, aunque existe. Las dosis habituales son
de 0,25 mg/da de triazolam y 30 mg de temazepam o fluraze-
pam (la mitad en ancianos). Estas dosis aumentan la dura-
cin media del sueo en unos 30 min, pero este efecto se
pierde al cabo de 2-3 semanas. Es por ello que las benzodia-
zepinas estn indicadas slo en el tratamiento del insomnio
TRASTORNOS DEL SUEO
1411
de corta duracin. En los pacientes que a pesar del uso habi-
tual de hipnticos siguen padeciendo insomnio, la retirada
gradual de la medicacin no suele empeorarlo y, en algunos
casos, lo mejora. Al iniciar la terapia se debe prever la dura-
cin del tratamiento y valorar los factores asociados como
depresin mental con riesgo de suicidio, consumo habitual
de alcohol, presencia de apneas de sueo o demencia.
Parasomnias
Son conductas atpicas durante el sueo, de las que el en-
fermo pocas veces es consciente. No suelen asociarse a hi-
persomnia ni insomnio y su mecanismo es desconocido.
Sonambulismo y terrores nocturnos
Ambos trastornos comparten una historia familiar con fre-
cuencia positiva y una tendencia a ocurrir durante el sueo
lento (estadios III-IV). Son ms frecuentes en nios y adoles-
centes y ocurren sobre todo durante el primer tercio de la
noche, unas 2 h despus del inicio del sueo, con amnesia
completa del episodio. Los procesos febriles, la deprivacin
de sueo y algunos frmacos hipnticos o neurolpticos los
favorecen. El sonambulismo es ms frecuente y consiste en
episodios en los que el individuo se levanta de la cama y
deambula durante unos minutos con expresin vaca y reac-
tividad mnima. Hay riesgo de cadas y lesiones, que aumen-
ta si el sujeto no duerme en su lugar habitual. Los episodios
de terror nocturno (pavor nocturnus) son ms dramticos y
suelen iniciarse con un fuerte grito, pnico intenso inconso-
lable, vocalizacin y actividad motora importante, como gol-
pear la pared y deambular sin objetivo, con posibilidad de
producirse lesiones o de romper objetos. Se acompaan
de intensa actividad autnoma, como piloereccin, suda-
cin, rubefaccin, hipertensin, taquipnea y taquicardia. Los
pacientes parecen despiertos pero no se dan cuenta de lo
que sucede a su alrededor. A diferencia de las pesadillas, los
pacientes no refieren al despertar ningn contenido onrico
elaborado. En el registro poligrfico, los episodios de sonam-
bulismo y terror nocturno se inician con un despertar parcial
durante las fases III y IV del sueo, y cursan con un patrn
polisomnogrfico diferente de la vigilia o del sueo normal.
En ambos procesos, el nmero de episodios suele disminuir
con la edad. Los factores psicolgicos no son importantes en
los casos tpicos de la niez o adolescencia, pero s en la
edad adulta. El tratamiento consiste en tranquilizar a los
familiares con la seguridad de que el paso del tiempo por
s solo resolver el fenmeno. Algunas precauciones para
evitar que el paciente se haga dao durante el episodio son
bajar la altura de la cama, quitar objetos de su trayecto o
cerrar con seguro ventanas y puertas peligrosas. No es acon-
sejable interrumpir el episodio porque puede aumentar su
intensidad o duracin. En adultos, 5-20 mg de diazepam
de forma continuada pueden disminuir el nmero de episo-
dios, aunque el riesgo de recada al retirarlo es elevado. En
nios no es recomendable el tratamiento mantenido con fr-
macos.
Pesadillas
Prcticamente todas las personas han tenido en alguna
ocasin un mal sueo pero, en algunas, stos ocurren con
mayor frecuencia y se acompaan de mayor ansiedad que la
habitual. Las pesadillas se definen como sueos vvidos y
emotivos asociados a ansiedad intensa y miedo, con activi-
dad autnoma moderada (taquicardia, taquipnea y diafore-
sis). El paciente mantiene al despertar una buena memoria
del contenido del sueo. Los episodios ocurren durante el
sueo REM pero no siempre a una hora determinada de la
noche. La hora ms frecuente de presentacin es unas 3-5 h
tras el inicio del sueo. En los adultos que presentan pesadi-
llas de forma mantenida, stas suelen haber empezado antes
de los 10 aos y la duracin media del problema es de ms
de 20 aos. Los adultos suelen sufrir insomnio debido a vigi-
lia prolongada tras el episodio. El fenmeno puede deberse
a factores orgnicos, de crecimiento, psicolgicos o medica-
mentosos. Los nios entre los 4 y los 7 aos tienen mayor ten-
dencia a las pesadillas que el resto y los procesos febriles au-
mentan su frecuencia. En adultos, el inicio de las pesadillas
tras la adolescencia o su persistencia posterior parece aso-
ciarse a trastornos psicopatolgicos de intensidad moderada.
Otra causa de pesadillas es el uso de frmacos neurolpticos
o bloqueadores beta y la deprivacin de barbitricos o alco-
hol. Los pacientes no suelen ser conscientes de la relacin
entre el uso o la retirada de frmacos y las pesadillas, por lo
que se debe preguntar al respecto.
En nios, las pesadillas no requieren otro tratamiento que
una explicacin tranquilizadora a los padres, con la esperan-
za de que el proceso ceder con el crecimiento. En adultos
con pesadillas persistentes se debe hacer una evaluacin psi-
quitrica y psicoterapia.
Trastorno de conducta asociado al sueo REM
Es un trastorno de sueo crnico caracterizado por la pr-
dida intermitente de la atona muscular tpica del sueo
REM, y que se asocia a conductas complejas y vigorosas
como hablar, golpear, patalear o saltar de la cama, que cau-
sa lesiones repetidas del paciente. El trastorno es ms fre-
cuente en varones a partir de los 60 aos, no se relaciona
con alteraciones psicopatolgicas y ocurre con frecuencia
variable, entre una y varias veces por semana durante aos.
El paciente presenta una amnesia completa del episodio y
los estudios polisomnogrficos muestran que el cuadro apa-
rece durante el sueo REM, hacia la mitad o el final de la no-
che. En algunos de estos pacientes se encuentran lesiones is-
qumicas en la parte dorsal de la regin pontomesenceflica
y, en otros, el proceso se asocia a enfermedades como nar-
colepsia, atrofia olivopontocerebelosa, demencia, hemorra-
gia subaracnoidea y sndrome de Guillain-Barr. La buena
respuesta al tratamiento con clonazepam es til para recono-
cer el sndrome. Dosis de 0,5-1 mg antes de acostarse pueden
abolir los sntomas, mientras que otros frmacos hipnticos,
antiepilpticos o antidepresivos son inefectivos.
Distona paroxstica nocturna
Se trata de una parasomnia cuya relacin con la epilepsia
es incierta. Los pacientes presentan episodios breves (inferio-
res a 1 min) de movimientos complejos de tipo distnico, co-
reoatetsico o estereotipado que aparecen durante el sueo
no REM, sin otros cambios en el EEG que los asociados a un
despertar breve y al artefacto en el EMG a causa del movi-
miento. Una vez finalizado, el paciente vuelve a dormirse sin
dificultad, aunque puede presentar cierta confusin transito-
ria. Es habitual que ocurran una o ms veces por noche,
20 das o ms al mes, durante aos. Pueden presentarse a
cualquier edad. En ocasiones hay sntomas diurnos sugesti-
vos de epilepsia. No hay una causa clara del proceso y se ha
sugerido que puede ser una forma de epilepsia originada en
el lbulo frontal. El diagnstico slo es posible mediante un
polisomnograma con registro simultneo en vdeo. El trata-
miento ms eficaz es la carbamazepina o el clobazam, a las
dosis antiepilpticas habituales.
Paseos nocturnos episdicos (episodic nocturnal
wanderings)
Consisten en episodios de deambulacin de unos minutos
de duracin, generalmente a las 2-4 h del inicio del sueo,
que ocurren durante el estadio II. Afectan sobre todo a ado-
lescentes y adultos jvenes varones y tienen tendencia a ocu-
rrir en cmulos, uno o varios por noche varios das al mes. El
paciente se levanta de la cama e inicia movimientos de ex-
tremidades, deambulacin violenta, lloriqueo, murmuracin
NEUROLOGA
1412
o puede hablar sin sentido, trepar a los muebles de la habita-
cin, rascar e incluso arrastrar al compaero de cama, con
amnesia completa del episodio. El enfermo puede lastimarse
al tropezar, tiene la mirada vaca y no responde a estmulos
externos. A diferencia de los terrores nocturnos, no existe hi-
peractividad autnoma. El EEG simultneo durante los epi-
sodios es inespecfico, pero son frecuentes las alteraciones
epileptiformes intercrticas, diurnas o nocturnas. El cuadro
tambin se ha descrito en individuos sin alteraciones en el
EEG. El diagnstico es difcil sin practicar un polisomnogra-
ma durante el episodio. El flurazepam, el diazepam y, en al-
gn caso, el fenobarbital aumentan la frecuencia de los epi-
sodios. En cambio, la carbamazepina o la difenilhidantona
producen una remisin completa del cuadro, por lo que son
el tratamiento de eleccin.
Crisis epilpticas nocturnas
Las crisis epilpticas ocurren de forma preferente o exclu-
sivamente durante el sueo en el 30% de los pacientes con
crisis tonicoclnicas generalizadas y en el 10% de los que
presentan crisis parciales. En dichos pacientes, el EEG duran-
te la vigilia puede ser normal y un registro nocturno puede
ayudar en el diagnstico. La actividad epileptiforme vara se-
gn el estadio del sueo y segn el tipo de epilepsia.
Trastornos del ciclo sueo-vigilia
El sntoma cardinal de estos trastornos es un desajuste in-
voluntario entre los perodos de vigilia y sueo del paciente
y los de su entorno. Puede ser transitorio o persistente. El tran-
sitorio ocurre tras viajes areos a travs de zonas de diferente
horario o debido a cambios frecuentes en el horario de tra-
bajo. Se sabe que las rotaciones en sentido antihorario se to-
leran mal y que los cambios de turno espaciados al menos
3 semanas entre s mejoran el rendimiento y la satisfaccin
personal y disminuyen el nmero de accidentes de trabajo.
El tipo persistente incluye:
Sndrome de fase de sueo atrasada. En este sndrome, los
pacientes, de forma mantenida, no pueden dormir antes de
las 2 o 3 de la madrugada aunque el sueo es normal en can-
tidad y calidad una vez se inicia. A pesar de intentarlo, no
pueden ajustar su horario al habitual. No debe confundirse
con el insomnio. Un tratamiento posible consiste en retrasar
progresivamente la hora de acostarse cada da hasta volver a
sincronizarlo con el ciclo habitual.
Sndrome de fase de sueo adelantada. Consiste en un rit-
mo circadiano en el que los pacientes, de forma estable, se
van a dormir antes de hora y se despiertan muy temprano.
Pocas veces produce sntomas.
Sndrome de ciclo de sueo-vigilia diferente de 24 h. En es-
tos pacientes, el sueo sobreviene cada da un poco ms tar-
de, sin poder ajustarse a un horario estable. Puede verse en
personas ciegas de nacimiento. Se ha sugerido que la vitami-
na B
12
, a dosis de 1,5 mg/da, puede ser beneficiosa en estos
trastornos. La melatonina es otra sustancia de utilidad poten-
cial.
Bibliografa especial
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INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1413
Infecciones no vricas del sistema nervioso central
F. Gudiol Munt, G. Ruf Rigau y P. Fernndez Viladrich
Meningitis bacterianas
La meningitis bacteriana es la inflamacin de las leptome-
ninges, aracnoides y piamadre, y del LCR que contienen,
causada por bacterias, cualesquiera que sean su gnero o es-
pecie. Este proceso inflamatorio afecta tambin el epitelio
ependimario y el LCR ventricular. Las meningitis bacterianas
ms frecuentes son las debidas a microrganismos pigenos,
que ocasionan un cuadro agudo e inducen una respuesta
neutroflica en el LCR.
Otras bacterias, entre las que se encuentran Brucella spp,
Mycobacterium tuberculosis y las espiroquetas causantes de
la sfilis, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme, ocasionan
con mucha menor frecuencia meningitis, que suele ser sub-
aguda o crnica y cursar con pleocitosis en el LCR de predo-
minio linfocitario.
Meningitis pigena
Etiologa y epidemiologa. Se trata de una enfermedad fre-
cuente, de origen principalmente extrahospitalario, aunque
no es raro su origen nosocomial. Ocurre en todas las edades
de la vida, pero su incidencia es mayor en los nios, espe-
cialmente de los 6 meses a los 2 aos de edad. Aunque cual-
quier especie bacteriana puede causar meningitis pigena,
en la prctica slo un reducido nmero de ellas lo hace de
forma habitual; algunas, como Neisseria meningitidis, Hae-
mophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, tienen tal
tropismo por el SNC que se les ha concedido la denomina-
cin conjunta de patgenos menngeos. La incidencia de
los diversos agentes se relaciona en gran medida con la edad
y la procedencia de la poblacin afecta, as como con facto-
res epidemiolgicos e intervenciones mdicas. En el caso de
las meningitis de la comunidad en los pases occidentales, la
distribucin por orden de frecuencia es la siguiente: bacilos
gramnegativos (principalmente Escherichia coli K1), estrepto-
cocos del grupo B y Listeria monocytogenes en el recin naci-
do; H. influenzae tipo b en los nios de edad comprendida
entre 2 meses y 5 aos; meningococos en los nios mayores,
adolescentes y adultos jvenes; neumococos en los adultos
mayores de 30 aos, y cualquiera de estos grmenes en los
ancianos e inmunodeficientes. Sin embargo, determinados
factores epidemiolgicos y la profilaxis vacunal estn varian-
do este orden de frecuencia. As, la meningitis meningocci-
ca ha pasado a ser la ms frecuente a cualquier edad des-
pus del perodo neonatal en los lugares con hiperendemia
de enfermedad meningoccica, como ocurri en Espaa du-
rante la pasada dcada y el final de la anterior. Tambin la
meningitis infantil por H. influenzae tipo b ha desaparecido
prcticamente en los lugares en que se aplica la vacunacin
sistemtica con polisacrido conjugado. En el caso de la me-
ningitis nosocomial, la frecuencia de los diversos agentes
etiolgicos puede variar segn factores epidemiolgicos pro-
pios de cada hospital, aunque en general predominan los ba-
cilos gramnegativos y los estafilococos, principalmente los
coagulasa-negativos. En la tabla 12.45 se exponen la etiologa
de las meningitis pigenas atendidas en un hospital general de
adultos de Barcelona durante los pasados 15 aos.
Anatoma patolgica. En los pacientes fallecidos por me-
ningitis aguda se observa un exudado purulento, blanqueci-
no o grisceo, sobre la corteza cerebral, ms abundante en
los surcos, as como en la base del crneo y la mdula espi-
nal. Las leptomeninges aparecen congestivas, con los vasos
dilatados. El encfalo presenta en ocasiones reblandecimien-
tos corticales, y, con frecuencia, tumefaccin, borramiento
de las circunvoluciones y aumento de peso, signos todos
ellos del edema cerebral existente. En ocasiones se encuen-
tra herniacin transtentorial del uncus o de las amgdalas
cerebelosas en el agujero magno. Microscpicamente se
aprecian infiltracin de las leptomeninges por leucocitos po-
limorfonucleares, as como dilatacin de capilares y vnulas,
en ocasiones con trombosis local.
Fisiopatologa. Por lo comn, los grmenes llegan por va
hematgena al SNC a partir de un foco distante de infeccin
y penetran en el LCR tras su adhesin a los capilares de la ba-
rrera hematoenceflica, principalmente en los plexos coroi-
deos de los ventrculos cerebrales. Es tambin posible la ex-
tensin por contigidad o desde un foco paramenngeo,
bien por va venosa retrgrada, como en el caso de una otitis
media aguda, o bien a travs de una fstula anatmica peri-
craneal o espinal. La implantacin de los microrganismos
puede ocurrir directamente, como en el caso de una colec-
cin purulenta intracraneal que se perfora en los espacios
ventricular o subaracnoideo o en el de las meningitis que
complican un procedimiento neuroquirrgico.
Una vez en el LCR, se inicia una rpida multiplicacin de
los grmenes, de carcter exponencial. Durante su multipli-
cacin, las bacterias y/o algunos de sus productos inducen la
liberacin de citocinas, las cuales ponen en marcha un pro-
ceso inflamatorio que ocasiona el aumento de la permeabili-
dad de la barrera hematoenceflica y el aflujo de leucocitos
polimorfonucleares y elementos humorales; como conse-
cuencia de estos fenmenos se producen isquemia, edema
cerebral, aumento de la presin intracraneal y lesin neu-
ronal.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas se derivan de
la propia inflamacin menngea, del foco inicial de infeccin
y de la posible sepsis concomitante. Los elementos caracte-
rsticos del sndrome menngeo son fiebre, cefalea, nuseas y
vmitos, rigidez de nuca y disminucin del nivel de concien-
cia. Con frecuencia este cuadro se presenta incompleto, con
ausencia de uno o varios de esos elementos. La fiebre es el
signo ms frecuente, suele ir precedida de escalofros y es su-
perior a los 39 C. No obstante, puede faltar en pacientes an-
cianos o inmunodeprimidos, en estado de shock o por haber
recibido antitrmicos. La cefalea es tambin muy frecuente,
aunque en ocasiones el paciente cae en coma con rapidez y
posteriormente no la refiere. Suele ser holocraneal e intensa,
aunque en ocasiones comienza por una nucalgia. Los vmi-
tos pueden estar precedidos o acompaados de nuseas o
bien ser en chorro. La rigidez espinal puede detectarse me-
diante la simple inspeccin, cuando el paciente est en posi-
cin de gatillo, con tendencia al opisttonos, hiperexten-
sin del cuello y extremidades inferiores en flexin. En
ocasiones se refiere como una sensacin de rigidez o tirantez
dolorosa de la musculatura cervical o dorsal. Su signo princi-
pal es la rigidez a la flexin de la nuca; generalmente tam-
bin son positivos los signos de Kernig y de Brudzinski, de
utilidad para confirmar el origen menngeo de una rigidez
cervical. La rigidez de nuca puede faltar en las primeras ho-
ras de la enfermedad, en recin nacidos, lactantes, ancianos
y pacientes inmunodeprimidos o en estado de coma profun-
do. Por el contrario, una rigidez de nuca de origen no menn-
geo puede ocurrir en procesos febriles en nios pequeos
(meningismo), en procesos supurativos cervicales o parafa-
rngeos y en enfermedades que cursen con rigidez muscular
o de la columna cervical. Aunque el paciente puede estar to-
talmente alerta, lo ms frecuente es que presente algn gra-
do de alteracin de la funcin mental y/o disminucin del
nivel de conciencia, que puede oscilar desde una somnolen-
cia exagerada hasta un estado de coma arreactivo, intercala-
do con frecuentes episodios de agitacin. En ocasiones, es-
tas anomalas pueden constituir la forma de inicio de la
enfermedad. Tambin hay que pensar en la posibilidad de
meningitis ante el paciente alcohlico y/o cirrtico con fie-
bre y signos de neumona, sepsis, deprivacin alcohlica o
encefalopata heptica; en estas condiciones, la afectacin
NEUROLOGA
1414
TABLA 12.45. Etiologa y procedencia de 854 episodios de meningitis bacteriana en adolescentes y adultos
Etiologa
Adquiridas en la comunidad Adquiridas en el hospital Total
N.
o
% N.
o
% N.
o
%
Neisseria meningitidis 386 59,6 0 386 45,2
Streptococcus pneumoniae 126 19,4 12 5,8 138 16,2
Bacilos gramnegativos
*
19 2,9 56 27,2 75 8,8
Estafilococos coagulasa-negativos 0 58 28,2 58 6,8
Staphylococcus aureus 9 1,4 19 9,2 28 3,3
Streptococcus spp 14 2,2 12 5,8 26 3,0
Listeria monocytogenes 14 2,2 4 1,9 18 2,1
Haemophilus influenzae 7 1,1 4 1,9 11 1,3
Otras bacterias grampositivas 0 10 4,9 10 1,2
Otras bacterias gramnegativas 2 0,3 3 1,5 5 0,6
No filiado 71 10,9 28 13,6 99 11,6
Total 648 206 854
Hospital de Bellvitge, Barcelona, 1977-1990.
*Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.
menngea podra pasar inadvertida al atribuirse la alteracin
de las funciones superiores a las complicaciones de su enfer-
medad de base.
Entre las manifestaciones clnicas debidas a la infeccin
en la puerta de entrada, es frecuente la existencia de un cata-
rro de las vas respiratorias, que orienta hacia los grmenes
patgenos menngeos clsicos. A menudo es de origen vri-
co, favoreciendo la ulterior invasin sistmica por el micror-
ganismo causal. En ocasiones, especialmente en los nios, es
difcil discernir el comienzo de la infeccin menngea, dado
que sus manifestaciones se superponen a las de la infeccin
respiratoria; otras veces, especialmente en los adultos con
enfermedad meningoccica, los sntomas catarrales ya han
cedido cuando se manifiesta la meningitis. La existencia de
odinofagia, aislada o con otros sntomas catarrales, es mu-
cho ms frecuente en la meningitis meningoccica (alrede-
dor del 40% de los casos de adolescentes y adultos) que en
la causada por los restantes agentes patgenos menngeos.
En estos casos, a menudo se objetiva una faringitis e incluso
una amigdalitis pultcea.
La meningitis bacteriana constituye la complicacin intra-
craneal ms frecuente de la otitis media aguda. En este con-
texto, el agente causal ms frecuente a cualquier edad es
S. pneumoniae, y alrededor del 35% de las meningitis neumo-
ccicas del adulto tienen dicha puerta de entrada. Los pa-
cientes con sndrome menngeo que presentan una otitis me-
dia crnica con colesteatoma tienen una alta probabilidad
de padecer otra complicacin intracraneal concomitante,
principalmente un absceso cerebral. Tambin es frecuente la
existencia de una fstula pericraneal secundaria a un trauma-
tismo facial o craneoenceflico o una intervencin quirrgi-
ca sobre los senos paranasales o el rea otomastoidea. Si el
paciente presenta rinorrea de LCR o, aun sin ella, y existe al-
guno de los antecedentes mencionados, aunque sea lejano
en el tiempo, debe admitirse la existencia de una fstula peri-
craneal y considerarse que la causa ms frecuente es
S. pneumoniae, sin olvidar otros grmenes patgenos respira-
torios, como H. influenzae, N. meningitidis y los estreptoco-
cos. La existencia de una fstula constituye la causa ms fre-
cuente de meningitis bacteriana recurrente. Los episodios
recidivantes de enfermedad meningoccica se deben princi-
palmente al dficit de alguno de los componentes terminales
del complemento. En los pacientes con meningitis y neumo-
na, el microrganismo causal ms frecuente es S. pneumo-
niae, seguido de K. pneumoniae, otros bacilos gramnegativos
y otros agentes no bacterianos. La trada constituida por neu-
mona, endocarditis aguda y meningitis es caracterstica de
la sepsis neumoccica grave, que tiene muy mal pronstico.
Las sinusitis, agudas o crnicas, las endocarditis subagudas o
las fstulas cutaneospinales son otras causas poco frecuentes
de meningitis bacteriana del adulto.
Las manifestaciones clnicas de la sepsis se deben a la pro-
pia bacteriemia, que puede ser causa y consecuencia de la
infeccin menngea. La manifestacin ms grave es el shock,
que ocurre con elevada frecuencia en la enfermedad menin-
goccica. Las lesiones cutneas de tipo petequial o purpri-
co son caractersticas de la enfermedad meningoccica,
aunque en ocasiones pueden estar causadas por otros mi-
crorganismos como H. influenzae, S. pneumoniae, Staphylo-
coccus aureus o enterovirus.
Diagnstico. Junto a la anamnesis, una rpida exploracin
del paciente confirmar el sndrome menngeo, permitir va-
lorar el nivel de conciencia y la existencia de posibles dficit
neurolgicos y podr revelar algn foco de infeccin que
oriente la etiologa y, en consecuencia, la conducta inmedia-
ta que se ha de seguir. Ante un paciente con meningitis agu-
da no es obligado realizar una tomografa computarizada
(TC) craneal previamente a la puncin lumbar, ya que pue-
de retrasar el inicio del tratamiento y no aportar datos de-
terminantes para la conducta teraputica. La aparicin de
convulsiones es relativamente frecuente en la meningitis
bacteriana, sobre todo en los nios y en los adultos con me-
ningitis neumoccica, y tampoco constituye una indicacin
de TC si la enfermedad es aguda. Esta exploracin slo debe
realizarse cuando las manifestaciones de irritacin menngea
sean de evolucin subaguda, se encuentre edema de papila
o dficit neurolgicos en la exploracin o se sospeche que el
foco de infeccin sea una supuracin dentaria, una sinusitis
crnica o, especialmente, una otomastoiditis crnica con co-
lesteatoma. En este contexto, ante un paciente con sndrome
menngeo y otitis media resulta de la mxima importancia
discernir si la otitis es aguda o crnica. En el primer caso, el
paciente tendr exclusivamente una meningitis, por lo que
deber practicarse una puncin lumbar sin demora, mien-
tras que en el segundo caso es muy probable que se trate de
un absceso cerebral, por lo que estara contraindicado prac-
ticar dicha puncin.
El examen del LCR constituye el estudio diagnstico fun-
damental de los pacientes con meningitis bacteriana. Sus al-
teraciones confirman el diagnstico, que es de certeza si se
observan grmenes en la tincin de Gram. Tambin puede
efectuarse un diagnstico etiolgico de presuncin basndo-
se en los datos clnicos y epidemiolgicos y en el resultado
de la tincin de Gram del LCR. La positividad del cultivo del
LCR y/o del hemocultivo proporcionan el diagnstico etiol-
gico definitivo. El LCR se obtiene habitualmente del espacio
subaracnoideo mediante la puncin lumbar y, en ocasiones,
de los ventrculos cerebrales a travs de un catter ventricu-
lar. Antes de dejarlo fluir debe medirse su presin de salida,
que en general est aumentada, aunque en grados variables.
Una vez recogido, debe observarse su aspecto y grado de
transparencia y remitirse sin demora al laboratorio. En la me-
ningitis bacteriana, el LCR es turbio, aunque puede ser claro
en las primeras horas de la enfermedad y, con cierta frecuen-
cia, en la meningitis meningoccica con sepsis grave y en la
meningitis por L. monocytogenes. Aunque en estos casos el
LCR puede ser acelular o paucicelular, lo caracterstico es
que exista pleocitosis importante, de 1.000-5.000 clulas/L, y
en ocasiones superior. En esta pleocitosis predominan los
neutrfilos, que generalmente superan el 90%. En los pacien-
tes que han recibido una antibioticoterapia eficaz, en la liste-
riosis o, a veces, en algn caso de meningitis por grmenes
comunes que adopta un curso solapado y benigno, puede
encontrarse un porcentaje sustancial de clulas monocelula-
res. Las protenas estn elevadas, alcanzando por lo general
niveles de 1-5 g/L. Una glucorraquia muy baja, en ocasiones
indetectable, es caracterstica de la meningitis bacteriana;
sin embargo, en aproximadamente el 50% de los casos la glu-
cosa es normal, por lo que la ausencia de hipoglucorraquia
no excluye el diagnstico. Las alteraciones citoqumicas del
LCR son similares en todas las meningitis bacterianas, aun-
que tienden a ser ms pronunciadas en las meningitis neu-
moccicas. La positividad de la tincin de Gram del LCR va-
ra segn las diversas etiologas, los tratamientos previos y
otros factores. Resulta positiva en alrededor del 25% de las
meningitis por L. monocytogenes, en el 50-60% de las menin-
goccicas, estafiloccicas y por bacilos gramnegativos y en
el 85% de las neumoccicas. El cultivo del LCR resulta final-
mente positivo en el 65% de las meningitis meningoccicas y
en el 80-90% de las restantes etiologas. En los dems casos,
la negatividad de los cultivos suele deberse a la administra-
cin previa de antibiticos. Algunos de estos casos pueden
ser diagnosticados mediante la deteccin de antgenos cap-
sulares en el LCR por medio de tcnicas de aglutinacin con
ltex, coaglutinacin o contrainmunoelectroforesis. No obs-
tante, la rentabilidad global de estas tcnicas es limitada, es-
pecialmente en los adultos, en los que la meningitis por H.
influenzae es infrecuente. La positividad de los hemocultivos
vara entre el 40% en la meningitis meningoccica y el 85-
90% en la meningitis neumoccica.
En la meningitis bacteriana existe como regla una leucoci-
tosis neutrfila con desviacin a la izquierda. Un recuento
leucocitario normal o disminuido constituye un signo de mal
pronstico. Lo mismo puede decirse de la trombocitopenia,
que, junto a otras alteraciones de la coagulacin, se observa
INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1415
con particular frecuencia en la enfermedad meningoccica.
Tambin puede hallarse hiponatremia, por reduccin del so-
dio o por sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica. Es frecuente una hipopotasemia moderada,
que tambin se relaciona con la gravedad de la sepsis. En la
radiografa de trax puede observarse algn foco de infec-
cin pulmonar. Las otras exploraciones radiolgicas, del
rea otosinusal o de la base del crneo, deben realizarse tras
la estabilizacin clnica del paciente. La prctica de una TC
craneal estar ulteriormente indicada en los casos en los que
la respuesta al tratamiento no sea adecuada, en los que pre-
senten complicaciones neurolgicas, cuando en los cultivos
se aslen grmenes no habituales y en los casos que habien-
do cursado sin lesiones cutneas y sin foco de origen conoci-
do los cultivos resulten negativos.
Diagnstico diferencial. Cuando el LCR es turbio o puru-
lento, con las caractersticas alteraciones citoqumicas, exis-
ten pocas alternativas al diagnstico de meningitis bacteria-
na, aunque se han referido meningitis qumicas producidas
por contrastes radiolgicos o por material procedente de un
quiste dermoide o parasitario que pueden simularla. En oca-
siones, las hemorragias subaracnoideas con fiebre tambin
pueden simular una meningitis bacteriana, aunque las carac-
tersticas hemorrgicas del LCR deberan aclarar el diagnsti-
co. Las meningitis vricas pueden, en su comienzo, presentar
un predominio de neutrfilos en el LCR; en el caso de cursar
adems con exantema cutneo pueden simular una meningi-
tis meningoccica; no obstante, la intensidad de las manifes-
taciones clnicas y biolgicas es menor que en la meningitis
bacteriana. Tambin, a la inversa, la meningitis bacteriana
puede presentarse con un LCR claro en el que predominen
los linfocitos.
Pronstico. La meningitis bacteriana no tratada es mortal en
casi todos los casos. Sin embargo, si se trata precoz y adecua-
damente, la mortalidad global es inferior al 10%. La mayora
de las muertes se deben a complicaciones derivadas de la
sepsis y de la enfermedad de base de los pacientes. La morta-
lidad secundaria a complicaciones neurolgicas de la propia
inflamacin menngea es baja, inferior al 5%, con la excep-
cin de la meningitis neumoccica que supera el 20%, sien-
do su mortalidad global de alrededor del 30%. La elevada
mortalidad de este tipo de meningitis puede evitarse median-
te la administracin adecuada de un tratamiento adyuvante
preventivo de las complicaciones neurolgicas. La mortali-
dad de las meningitis por bacilos gramnegativos, tradicional-
mente muy elevada, ha disminuido con las cefalosporinas de
tercera generacin, en particular en las meningitis que com-
plican procedimientos neuroquirrgicos. Tras la curacin de
la meningitis, entre el 5 y el 20% de los pacientes presentan
algn tipo de secuela neurolgica, dependiendo de la edad
y la etiologa. As, las secuelas neurolgicas son ms frecuen-
tes en las edades extremas de la vida y en la meningitis neu-
moccica. En todos los casos su intensidad tiende a dismi-
nuir con el tiempo. Al cabo de un ao, slo el 5% de los
nios mayores de 2 aos la presentan. En la infancia, las se-
cuelas ms frecuentes son hipoacusia, sordera bilateral, re-
traso mental, espasticidad y/o paresia y epilepsia. En los
adultos mayores, la incidencia de secuelas neurolgicas se
aproxima al 25% en la meningitis neumoccica y al 15% en
la meningoccica, aunque suelen ser de gravedad leve a mo-
derada.
Tratamiento. La meningitis bacteriana constituye una ur-
gencia mdica, dado que un retraso significativo en su trata-
miento aumentar su morbilidad, mortalidad y secuelas neu-
rolgicas. El tratamiento se dirige a eliminar el germen de los
espacios menngeos lo ms rpidamente posible, combatir
las complicaciones neurolgicas causadas por la multiplica-
cin bacteriana y la reaccin inflamatoria consiguiente y
controlar la sepsis y sus complicaciones.
Tratamiento antibitico. Dado que las defensas del hus-
ped son poco o nada eficaces para controlar la infeccin, la
eliminacin de los grmenes depender exclusivamente del
tratamiento antibitico. Para conseguirlo, es necesario alcan-
zar en el LCR una concentracin del antibitico superior a la
concentracin bactericida mnima (CBM) del microrganis-
mo causal. Adems, para lograr la rpida erradicacin de los
grmenes es preciso que sea unas 10 veces superior a la
CBM. Son antibiticos adecuados los que permiten alcanzar
dichas concentraciones tras su administracin por va sist-
mica (intravenosa, intramuscular u oral), gracias a las altas
concentraciones plasmticas alcanzables y/o a su elevada
penetracin a travs de la barrera hematoenceflica. Una
alternativa a la va sistmica consiste en salvar el obstculo
de la barrera mediante la instilacin directa del antibitico
en los espacios menngeos. Ante una meningitis bacteriana,
el antibitico debe administrarse inmediatamente, excepto
cuando se considere indicado el tratamiento con dexameta-
sona, en cuyo caso aqul se administrar a los 10-15 min de
sta. La antibioticoterapia inicial depende del germen pat-
geno causal ms probable segn el contexto clnico y epide-
miolgico y de la susceptibilidad regional de dicho germen a
los antibiticos. Posteriormente, el resultado de la tincin de
Gram, de los cultivos y de los estudios de sensibilidad deter-
minar las modificaciones oportunas. Las dosis iniciales de-
ben mantenerse sin modificaciones durante todo el tra-
tamiento, dado que hay que contar con la reduccin progre-
siva de la concentracin del antibitico en el LCR a medida
que disminuye la inflamacin menngea. En la tabla 12.46 se
indican la antibioticoterapia emprica recomendada en Espa-
a, segn la enfermedad de base de los pacientes, y la anti-
bioticoterapia de eleccin para las etiologas ms frecuentes,
una vez identificado el agente causal y determinada su sensi-
bilidad a los antibiticos.
NEUROLOGA
1416
TABLA 12.46. Tratamiento antibitico de las meningitis
por grmenes pigenos
Tratamiento Antibitico
Emprico
Cualquier edad Cefotaxima 75 mg/kg/6 h i.v.
(excepto recin nacidos)
hasta los 65 aos
Recin nacidos, pacientes Cefotaxima 75 mg/kg/6 h i.v.
+
inmunodeprimidos y mayores ampicilina 50 mg/kg/6 h i.v.
de 65 aos
Meningitis nosocomial Ceftazidima 50 mg/kg/8 h i.v.
+
vancomicina 15 mg/kg/12 h
i.v.
Especfico de eleccin
Neisseria meningitidis Penicilina G 50.000 UI/kg/4 h
S a la penicilina i.v.
N. meningitidis Ceftriaxona 50 mg/kg/24 h
PR o R a la penicilina (dosis mxima 4 g
i.v. o i.m).
Streptococcus pneumoniae Penicilina G 50.000 UI/kg/4 h
S a la penicilina i.v.
S. pneumoniae Cefotaxima 50 mg/kg/6 h i.v.
PR a la penicilina
S. pneumoniae Cefotaxima 75 mg/kg/6 h i.v.
R a la penicilina
Haemophilus influenzae, Ceftriaxona 75 mg/kg/24 h
Escherichia coli o Klebsiella (dosis mxima 4 g) i.v. o i.m.
pneumoniae
Listeria monocytogenes Ampicilina 50 mg/kg/6 h i.v.
+
gentamicina 5-6 mg/kg/24 h
i.v. o i.m.
Staphylococcus aureus Cloxacilina 40 mg/kg/4 h i.v.
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 50 mg/kg/8 h i.v.
+
tobramicina 5-6 mg/kg/24 h
i.v. o i.m.
S: sensible; PR: parcialmente resistente; R: resistente.
La meningitis meningoccica se acompaa de un compo-
nente septicmico en el 80-85% de los casos. La urgencia del
tratamiento se debe ms a la sepsis que a la propia meningi-
tis. Ante la sospecha de enfermedad meningoccica, el pa-
ciente debe recibir lo antes posible una dosis de antibitico
eficaz por va intravenosa o, en su defecto, intramuscular
(p. ej., ceftriaxona) y luego ser trasladado con urgencia a un
centro hospitalario. Esta conducta disminuir la rentabilidad
de los cultivos, pero puede salvar la vida del paciente. Hasta
hace poco tiempo, el tratamiento de eleccin de la enferme-
dad meningoccica era la penicilina G, antibitico al que vir-
tualmente todas las cepas de N. meningitidis eran sensibles.
Sin embargo, en Espaa, al igual que en otros pases, existe
en la actualidad una alta prevalencia de cepas cuya sensibili-
dad a la penicilina est disminuida, con concentraciones in-
hibitorias mnimas (CIM) a la penicilina de 0,1-1 g/mL (ce-
pas parcialmente resistentes). En ocasiones se ha aislado
alguna cepa totalmente resistente (CIM superior a 1 g/mL).
Por ello, las cefalosporinas de tercera generacin, que son
activas frente a todas estas cepas, han sustituido a la penicili-
na como tratamiento emprico de eleccin. En los casos con
antecedentes de reacciones a los betalactmicos, la alternati-
va de eleccin es el cloramfenicol (25 mg/kg/6 h, dosis mxi-
ma de 1 g/6 h), que es muy activo frente a las cepas sensibles
y resistentes a la penicilina. En caso de no disponer de este
antibitico, otra alternativa es el aztreonam (30 mg/kg/6 h).
La duracin del tratamiento de la meningitis meningoccica
es de 4 a 7 das.
Las cefalosporinas de tercera generacin constituyen el
tratamiento emprico de eleccin de la meningitis neumoc-
cica, dada la elevada prevalencia de cepas de S. pneumoniae
parcial y totalmente resistentes a la penicilina (35 y 15% de
los casos, respectivamente). En caso de anafilaxia a los be-
talactmicos, el antibitico de eleccin es la vancomicina
(15 mg/kg/12 h), que es uniformemente activa frente a todas
las cepas de S. pneumoniae, con independencia de su sensi-
bilidad a la penicilina. No obstante, dado que la penetracin
de este antibitico en el LCR es variable y en ocasiones insu-
ficiente, puede estar indicada la asociacin de otro antibiti-
co (p. ej., la rifampicina, 15 mg/kg/24 h). El cloramfenicol,
antao la alternativa de eleccin, no puede ya administrarse
de modo emprico debido a que alrededor del 35% de las ce-
pas de S. pneumoniae son resistentes. En la mayora de los
casos, 10 das de tratamiento son suficientes para curar la in-
feccin menngea y esterilizar el foco de origen. En algn
caso de otomastoiditis aguda supurada muy evolucionada
puede ser necesario prolongar el tratamiento o, raras veces,
proceder al drenaje quirrgico de las cavidades ticas. Los
pacientes con fstula pericraneal deben ser trasladados sin
demora al servicio quirrgico apropiado para su reparacin
anatmica, una vez curada la meningitis.
Las cefalosporinas de tercera generacin constituyen el
tratamiento de eleccin de la meningitis por H. influenzae. El
cloramfenicol, si la cepa causal es sensible, o el aztreonam
son alternativas eficaces. La duracin del tratamiento es de
7 a 10 das.
Las cefalosporinas de tercera generacin han pasado a ser
tambin el tratamiento de eleccin de las meningitis por baci-
los gramnegativos. Las causadas por enterobacterias, la mayo-
ra de ellas E. coli o Klebsiella pneumoniae, deben tratarse con
cefotaxima o ceftriaxona. Las causadas por bacilos gramnega-
tivos no fermentadores, principalmente Pseudomonas aerugi-
nosa y Acinetobacter spp, son casi exclusivamente de origen
hospitalario y su tratamiento es ms difcil ya que, con fre-
cuencia, la antibioticoterapia por va sistmica no basta para
curar la infeccin y es necesario realizar una instilacin local
de un aminoglucsido, preferiblemente por va intraventricu-
lar. La duracin del tratamiento de las meningitis por bacilos
gramnegativos debe ser de 2 a 4 semanas. El tratamiento de
eleccin de la meningitis por L. monocytogenes es la ampicili-
na. Sin embargo, como su combinacin con gentamicina es
sinrgica y mejora la actividad bactericida, es aconsejable ad-
ministrar ambos frmacos en forma de monodosis diaria, con
lo que se logra que sus concentraciones en el LCR sean ms
elevadas y la toxicidad sistmica menor que con su adminis-
tracin en forma fraccionada. Con esta combinacin, 2 sema-
nas de tratamiento son suficientes para curar la mayora de
los casos. Si se utiliza ampicilina sola, la duracin del trata-
miento deber ser de 3 a 4 semanas. Para los pacientes alrgi-
cos a la penicilina, el cotrimoxazol (320 mg de trimetoprima y
1.600 mg de sulfametoxazol cada 6-8 h) o la vancomicina
constituyen alternativas eficaces.
La meningitis por S. aureus o estafilococos coagulasa-ne-
gativos sensibles a la meticilina deben tratarse con cloxacili-
na. En los casos graves o con absceso cerebral concomitante
se aconseja aadir rifampicina. Los casos resistentes a la me-
ticilina pueden tratarse con vancomicina, preferiblemente
asociada a la rifampicina o al cotrimoxazol, si la cepa causal
es sensible.
Tratamiento adyuvante. Consiste en la administracin pre-
coz de manitol o dexametasona para disminuir la hiperten-
sin intracraneal y la inflamacin menngea, y de fenitona
para prevenir las convulsiones. El manitol causa una rpi-
da disminucin, prcticamente inmediata, de la presin in-
tracraneal y su administracin en el adulto puede resultar
decisiva al evitar la muerte por herniacin temporal o cere-
belosa. Se administra en dosis nica de 1 g/kg por va intrave-
nosa. La dexametasona ejerce un efecto beneficioso demos-
trado en la disminucin de las secuelas neurolgicas,
especialmente la sordera, en la meningitis infantil por H. in-
fluenzae y S. pneumoniae. La fenitona se administra a la do-
sis inicial de 18 mg/kg, una vez pasada la primera dosis de
antibitico y, en su caso, de manitol y dexametasona. Esta
dosis debe ser nica durante las primeras 24 h y seguirse lue-
go con la administracin convencional de 2 mg/kg/8 h hasta
la finalizacin del tratamiento. Es recomendable monitorizar
su concentracin plasmtica.
Profilaxis. La prevencin de la mayora de las meningitis de
la comunidad equivale a la prevencin de la bacteriemia
que las causa. Por ello, una medida fundamental es la vacu-
nacin. As, la vacunacin sistemtica de los lactantes con
polisacrido capsular conjugado est erradicando la menin-
gitis por H. influenzae. La prevencin de la enfermedad me-
ningoccica se halla dificultada por la carencia de una vacu-
na eficaz frente al meningococo del serogrupo B, que causa
la mayora de los casos espordicos y las pequeas epide-
mias en Espaa. Para estos casos, la prevencin se basa en la
quimioprofilaxis de los contactos. La bacteriemia neumoc-
cica puede prevenirse en parte mediante la administracin
apropiada de la vacuna polivalente de antgenos capsulares.
En los casos de fstula pericraneal o espinal, la reparacin
quirrgica del defecto anatmico es fundamental para preve-
nir nuevos episodios. En estos pacientes, la vacunacin anti-
neumoccica no previene nuevos episodios de meningitis
neumoccica. La mejor profilaxis de las meningitis hospitala-
rias de origen neuroquirrgico consiste en las medidas de
asepsia peroperatorias y el cuidado de la herida quirrgica.
Meningitis brucelar
La afectacin del SNC durante el curso de la brucelosis
por Brucella melitensis ocurre en alrededor del 2-5% de los
casos. Aunque cualquier estructura del SNC puede resultar
afectada, la forma clnica ms comn es la meningoencefali-
tis. La afectacin del SNC suele aparecer durante el curso de
una brucelosis en evolucin o de una recada, pero tambin
puede hacerlo de forma aguda con una meningitis o menin-
goencefalitis primaria, constituyendo la primera manifesta-
cin de la enfermedad. En ocasiones, las manifestaciones
neurolgicas se autolimitan y cursan de modo recurrente,
paralelamente a las dems manifestaciones sistmicas de la
enfermedad. El diagnstico es fcil cuando las manifestacio-
nes neurolgicas aparecen en un paciente con brucelosis co-
nocida, pero se requiere un alto ndice de sospecha cuando
INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1417
se presentan como una meningoencefalitis primaria, aguda o
subaguda, o como una meningitis crnica.
La presin de salida del LCR est aumentada y su aspec-
to es claro o ligeramente opalescente. La pleocitosis del
LCR es de tipo mononuclear y suele ser moderada, entre 10 y
500 clulas/L, excediendo en casos excepcionales 1.000 c-
lulas/L. Las protenas estn elevadas, en general por encima
de 1 g/dL, y la glucosa es normal o moderadamente dismi-
nuida. La tincin de Gram del LCR es negativa y el cultivo re-
sulta positivo en alrededor del 50% de los casos. Los cultivos
deben incubarse durante varias semanas antes de conside-
rarse negativos. Ante la sospecha de brucelosis es muy til
realizar la prueba de rosa de Bengala en suero y LCR, que re-
sulta muy sensible y especfica; la intensidad de la aglutina-
cin en el LCR puede ser inferior a la del suero, debido al
menor ttulo de anticuerpos. Cualquier positividad debe con-
firmarse mediante serologa convencional. La TC craneal
suele ser normal, aunque puede mostrar signos de edema ce-
rebral, hipercaptacin menngea, hidrocefalia, o infarto o he-
morragia cerebral secundarios a vasculitis.
El tratamiento consiste en doxiciclina (100 mg/12 h),
rifampicina (15 mg/kg/24 h) y sulfato de estreptomicina
(30 mg/kg/24 h) durante las primeras 2 semanas, mantenien-
do luego los dos primeros frmacos hasta completar un pero-
do mnimo de 8 semanas. En los casos con intensa disminu-
cin del nivel de conciencia e hipertensin intracraneal, est
indicada la administracin precoz de dexametasona. El pro-
nstico es, en general, bueno, aunque pueden quedar secue-
las neurolgicas.
Meningitis tuberculosa
La meningitis es una forma grave de enfermedad tubercu-
losa, cuya incidencia representa el 5-10% de las formas extra-
pulmonares. Sigue siendo frecuente en pases en vas de de-
sarrollo, pero es rara en pases tecnolgicamente avanzados.
Los pacientes con infeccin por el HIV corren mayor riesgo
de sufrir esta enfermedad.
Patogenia. Puede ser la consecuencia de la diseminacin
hematgena que ocurre en la tuberculosis (TBC) posprima-
ria o producirse en fases ms tardas a partir de la reactiva-
cin de un foco extrapulmonar o intracraneal. El sustrato his-
tolgico inicial es la inflamacin granulomatosa de las
meninges basales; de forma secundaria se pueden producir
compresin de las estructuras vasculares, con estenosis u
oclusin de stas, compresin de los pares craneales y altera-
cin de la dinmica del LCR. El resultado de todo ello es la
aparicin de edema cerebral, dficit focales como conse-
cuencia de infartos hemorrgicos o isqumicos, parlisis de
nervios craneales, e hidrocefalia, que puede ser comunican-
te, debido a alteraciones en la reabsorcin del LCR por las
vellosidades aracnoideas, u obstructiva, debido a bloqueo
intraventricular. La existencia de TBC concomitante se apre-
cia en el 5-10% de los casos.
Cuadro clnico. El espectro clnico es muy amplio. El inicio
suele ser insidioso; los sntomas ms frecuentes son la fiebre
y la cefalea y, posteriormente, los de hipertensin intracra-
neal. Con el avance de la enfermedad aparecen dficit foca-
les, sobre todo hemipleja, parlisis de pares craneales, en es-
pecial del III, el IV, el VI y el VII, convulsiones y coma. En la
exploracin fsica suelen hallarse signos de irritacin menn-
gea, alteracin de la conciencia, afectacin de pares cranea-
les y signos focales. La presencia de tubrculos coroideos en
el examen del fondo de ojo se ha descrito en alrededor del
5% de los casos.
Diagnstico. La puncin lumbar es fundamental para el
diagnstico. El LCR es claro y muestra, por trmino medio,
un recuento de clulas entre 100 y 500 /L, aunque en el 15%
de los casos puede ser inferior a 100, y en el 20% superior a
500. El predominio de linfocitos es la regla (70-80% de ca-
sos), si bien en fases iniciales puede apreciarse un predomi-
nio transitorio de polimorfonucleares. La concentracin de
protenas oscila entre 100 y 500 mg/dL en ms de dos tercios
de los casos, y la de glucosa suele ser inferior a 40 mg/dL en
el 75-90%.
As pues, la trada clsica de hipercelularidad de predomi-
nio linfocitario, protenas superiores a 100 mg/dL e hipoglu-
corraquia puede faltar en un nmero considerable de casos.
El examen microbiolgico del LCR tiene una rentabilidad
limitada. La tincin de Ziehl-Neelsen es positiva entre el 10 y
el 85% de los pacientes, y el cultivo, en el 30-65%. Se ha in-
tentado mejorar la sensibilidad y la rapidez del diagnstico
etiolgico mediante diferentes tcnicas que detectan la pre-
sencia de antgenos, anticuerpos o secuencias de DNA de M.
tuberculosis en LCR (ELISA, aglutinacin en ltex, reaccin
en cadena de la polimerasa PCR), pero ninguna de ellas
ofrece una sensibilidad y una especificidad del 100%; por
esta causa, as como por la mayor complejidad y falta de
estandarizacin de las diferentes tcnicas, se ha limitado su
utilizacin como pruebas sistemticas en laboratorios no es-
pecializados. La determinacin de la enzima adenosindesa-
minasa (ADA) es sencilla, rpida y posee una sensibilidad
del 65-100%. La prueba de la tuberculina es positiva en el 35-
65% de los pacientes adultos y en un porcentaje superior en
los nios.
La radiografa de trax es anormal en el 75% de los nios y
en el 45-70% de los adultos. La presencia de un patrn miliar
o de lesiones sugestivas de TBC pulmonar activa facilita el
diagnstico; el hallazgo de adenopatas mediastnicas, derra-
me pleural o imgenes de TBC antigua tambin resulta de
ayuda. La TC puede mostrar la existencia de hidrocefalia,
lesiones vasculares, tuberculomas y afectacin de las me-
ninges basales; la captacin de contraste en las meninges ba-
sales reviste especial utilidad para el diagnstico. La resonan-
cia magntica (RM) es todava ms sensible. En el momento
del diagnstico es muy aconsejable realizar alguna de estas
dos exploraciones y repetirlas posteriormente segn los ha-
llazgos iniciales y la evolucin clnica. El diagnstico diferen-
cial debe plantearse con otras meningitis que cursan con l-
quido claro, con predominio linfocitario, sobre todo cripto-
ccica, brucelar, sifiltica y, ms raras veces, vricas.
Pronstico y tratamiento. El pronstico depende bsica-
mente de dos factores: la edad (las edades extremas entraan
peor pronstico) y la situacin neurolgica al inicio del trata-
miento. En este sentido, es til la clasificacin del British Me-
dical Research Council en tres estadios basada en la clnica
inicial: estadio I, alerta y sin dficit neurolgicos; esta-
dio II, obnubilacin con dficit focales moderados o sin ellos,
y estadio III, coma o dficit graves, como hemipleja, paraple-
ja o parlisis craneal mltiple. Los pacientes en estadio III
presentan una elevada incidencia de mortalidad y de secue-
las neurolgicas. En series recientes, la mortalidad oscila en-
tre el 10 y el 30%, frecuencia similar a la de secuelas neurol-
gicas. Entre las secuelas menos frecuentes cabe mencionar la
disfuncin hipotalamohipofisaria causante de sndrome de
Cushing, obesidad, diabetes inspida e hipersomnia.
El tratamiento debe ser precoz y basarse inicialmente en
la sospecha clnica, dada la inespecificidad de los hallazgos
clnicos y de laboratorio. La pauta de eleccin consiste en la
administracin de rifampicina e isoniacida durante 9 meses,
con la adicin de pirazinamida los primeros 2 meses. El em-
pleo sistemtico de glucocorticoides contina siendo motivo
de discusin, aunque parece claramente de utilidad en los
estadios II y III. Tambin debe valorarse la posible utilidad de
una derivacin del LCR.
Meningitis por espiroquetas
Las espiroquetas poseen una especial capacidad para in-
vadir el SNC, y entre las principales manifestaciones clnicas
NEUROLOGA
1418
de ese neutropismo destaca la afectacin menngea o menin-
goencefaltica. El mecanismo patognico es similar en todas
ellas, de modo que tras la inoculacin en la puerta de entra-
da se producen diseminacin hematgena y colonizacin
del SNC. Esta colonizacin inicial puede inducir, o no, cam-
bios inflamatorios en el LCR o manifestaciones clnicas de
meningitis, los cuales pueden aparecer ms tarde, cuando el
husped desarrolla la respuesta inmunolgica especfica.
Posteriormente, y segn cul sea el agente causal, puede de-
sarrollarse una tercera fase, que es causada por su persisten-
cia y actividad en el SNC.
Meningitis lutica
La afectacin menngea durante el curso de la sfilis ocu-
rre en dos contextos diferentes: a) en la sfilis temprana, du-
rante la enfermedad diseminada o secundarismo, junto a las
lesiones cutaneomucosas caractersticas y dems manifesta-
ciones sistmicas de esta diseminacin, y b) como forma de
manifestacin localizada de la sfilis terciaria.
La invasin del SNC durante el secundarismo lutico ocu-
rre en alrededor del 40% de los casos y se acompaa habi-
tualmente de cefalea, algn otro sntoma de irritacin menn-
gea y anomalas del LCR, aunque puede cursar sin sntomas
neurolgicos y con un LCR citoqumicamente normal. Slo
en el 1-2% de los casos hay manifestaciones neurolgicas de-
finidas, como sndrome menngeo o meningoencefaltico
ms o menos florido, afectacin de pares craneales, acciden-
te cerebral vascular, hidrocefalia o afectacin de la mdula
espinal o de los nervios raqudeos. Las anomalas del LCR
consisten en una pleocitosis linfocitaria leve o moderada,
elevacin de las protenas con glucosa normal o algo dismi-
nuida. En esta fase, es posible aislar los treponemas en el
LCR, y la VDRL es positiva en el suero y tambin, aunque con
alguna excepcin, en el LCR. El diagnstico se establece por
la clnica, el examen citoqumico del LCR y las pruebas sero-
lgicas.
Las manifestaciones neurolgicas y psiquitricas de la sfi-
lis terciaria reciben la denominacin genrica de neurosfilis
y ocurren a partir de los 2 aos de la primoinfeccin. Puede
presentarse como un sndrome de meningitis asptica, de
meningoencefalitis o de mielitis aparentemente primarias o
bien en forma combinada. El diagnstico es con frecuencia
difcil, dado que el LCR puede ser citoqumicamente normal,
las pruebas reagnicas en l son a menudo negativas y las
pruebas treponmicas, aunque pueden resultar positivas en
el LCR, no diagnostican la actividad de la infeccin.
A pesar de la frecuente invasin del SNC durante la sfilis
temprana, con un tratamiento mediante penicilina benzatina
se consigue curar la infeccin en casi todos los pacientes in-
munocompetentes sin ulterior recidiva neurolgica. Los ca-
sos de sfilis demostrada del SNC, temprana o tarda, deben
tratarse con altas dosis de penicilina G sdica por va intrave-
nosa durante 10 das. Una posible alternativa es la ceftriaxo-
na, a la dosis de 1 g/24 h por va intramuscular. La frecuencia
y la gravedad de la sfilis del SNC estn aumentadas en los
pacientes afectados por HIV, y su respuesta al tratamiento
convencional disminuida, por lo que se aconseja realizar
una serologa lutica a todos los pacientes con anticuerpos
anti-HIV que muestren algn tipo de anomala neurolgica o
conductual, y viceversa, a todo paciente con diagnstico
de sfilis del SNC se le debe practicar una serologa frente
al HIV.
Leptospirosis
La afectacin menngea de la leptospirosis se asemeja en
cierto modo a la del secundarismo lutico. Durante la fase
de leptospirosis inicial de la enfermedad, la invasin del SNC
es la regla, de modo que las espiroquetas pueden ser cultiva-
das en el LCR durante la primera semana de la enfermedad;
no obstante, el examen citoqumico del LCR suele ser, en ese
momento, normal. Ms tarde, transcurrida la primera sema-
na, durante la fase inmunolgica de la enfermedad, y coinci-
diendo con la aparicin de los anticuerpos especficos en el
suero y la desaparicin de las leptospiras en el LCR, se pro-
ducen las alteraciones del LCR y las manifestaciones de irri-
tacin menngea. Las primeras consisten en una pleocitosis
moderada, de menos de 500 clulas/L, inicialmente con
predominio de neutrfilos y luego de linfocitos, con prote-
nas normales o elevadas y glucosa normal. La meningitis cl-
nica se produce entre el 5 y el 40%, segn las series, y puede
ocurrir de entrada, sin estar precedida de las manifestacio-
nes clnicas de la primera fase, simulando una meningitis pri-
maria, de origen vrico o incluso, en ocasiones, bacteriana.
Por tanto, ante cuadros compatibles, especialmente si estn
precedidos o se acompaan de mialgias, neutrofilia o alguna
otra manifestacin compatible con la enfermedad, se debe
interrogar acerca de antecedentes epidemiolgicos de esta
infeccin. El diagnstico de certeza se establece mediante
cultivo en medios especficos del LCR y/o de la sangre obte-
nidos durante la primera semana de la enfermedad y me-
diante tcnicas serolgicas con sueros pareados de las fases
aguda y de convalecencia. Por lo tanto, el tratamiento es em-
prico y est determinado por la sospecha clnica. No es segu-
ro que exista un tratamiento eficaz de la meningitis por leptos-
pirosis, dado que se trata de una manifestacin de la segunda
fase de la enfermedad, de patogenia inmunolgica. No obs-
tante, puede ser prudente administrar penicilina G a dosis ele-
vadas (p. ej., 2 10
6
UI/6 h) por va intravenosa durante 7 das.
Enfermedad de Lyme
Alrededor del 5% de los pacientes con enfermedad de
Lyme desarrollan sntomas y signos menngeos durante la se-
gunda fase de la enfermedad, meses despus de la inocula-
cin inicial. Esta meningitis puede acompaarse de afecta-
cin de los nervios craneales o raqudeos y tambin pre-
sentarse como una meningitis primaria, sin otra clnica
previa o acompaante. Por ello, esta enfermedad debe in-
cluirse en el diagnstico diferencial de las meningitis aspti-
cas, procedindose a investigar los antecedentes clnicos y
epidemiolgicos pertinentes y a solicitar las determinaciones
serolgicas oportunas. La VDRL en el LCR puede dar resulta-
dos falsamente positivos, pero las pruebas treponmicas de
la sfilis en el suero y el LCR son negativas. El tratamiento
consiste en penicilina G a dosis elevadas por va intravenosa,
o ceftriaxona, 1 g/24 h por va intravenosa o intramuscular.
Fiebre recurrente
La enfermedad febril recurrente causada por espiroquetas
del gnero Borrelia cursa con manifestaciones neurolgicas
en el 8 y el 30% de los casos, segn se deba a picadura de ga-
rrapata o de piojo, respectivamente. Es frecuente la afecta-
cin menngea y de los pares craneales. Las alteraciones ci-
toqumicas del LCR son similares a las de las otras meningitis
por espiroquetas. El tratamiento tambin es similar.
Infecciones pigenas localizadas
del SNC
Absceso cerebral
El absceso cerebral se define como un proceso supurativo
focal situado en el interior del parnquima cerebral. Su inci-
dencia se estima en 4 casos por milln de habitantes y ao.
Se presenta a todas las edades de la vida, aunque es ms fre-
cuente en los adultos del sexo masculino y su incidencia al-
canza un pico durante la tercera dcada de la vida.
INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1419
Patogenia. Los microrganismos causales pueden llegar al
parnquima cerebral por extensin directa desde un foco de
infeccin contiguo o por va hematgena desde un foco dis-
tante.
La otomastoiditis crnica es todava responsable del 25%
de los casos de absceso cerebral, aunque su importancia ha
descendido de forma notable en los pases desarrollados. En
Espaa, alrededor del 3% de los pacientes con otitis media
crnica desarrollan esta complicacin. Estos abscesos suelen
localizarse en el tercio medio y la regin basal del lbulo
temporal, adherentes a la duramadre, sobre el techo del tm-
pano y, con menor frecuencia, en el tercio anterior del he-
misferio cerebeloso. Los microrganismos alcanzan el parn-
quima por extensin directa a partir del foco tico contiguo.
El aumento de tamao del colesteatoma puede producir una
comunicacin fistulosa entre la cavidad tica y la intracra-
neal. Slo en ocasiones la extensin se produce por va ve-
nosa retrgrada.
Las infecciones periodontales y las de los senos paranasa-
les, en especial las sinusitis crnicas, son responsables de al-
rededor del 15% de los casos. La extensin ocurre por conti-
gidad, tras el desarrollo de una verdadera osteomielitis o
siguiendo una va venosa retrgrada. Los abscesos suelen lo-
calizarse en la base del lbulo frontal, excepto los secunda-
rios a sinusitis esfenoidal, que tienden a localizarse en el l-
bulo temporal.
La asociacin de procesos supurativos pulmonares, como
empiema, bronquiectasias y absceso de pulmn, se produce
en menos del 10% de los casos y, en estas situaciones, las
bacterias suelen llegar al parnquima cerebral a travs del
plexo venoso vertebral.
La asociacin de absceso cerebral y cardiopata ciantica
congnita con shunt derecha-izquierda se observa en aproxi-
madamente el 10% de los casos. As, una cuarta parte de los
abscesos cerebrales infantiles se presentan en nios con car-
diopata congnita, sobre todo tetraloga de Fallot. Asimis-
mo, en los ltimos aos ha aumentado el porcentaje de abs-
cesos secundarios a traumatismos y a ciruga craneal, que
representan algo ms del 10% de los casos en la mayora de
las series. Otro 10% de casos es secundario a un cuadro
de sepsis, a partir de focos del ms diverso origen. Los absce-
sos originados por va hematgena suelen ser mltiples y
pueden estar localizados en cualquier zona del encfalo,
aunque muestran preferencia por el territorio de la arteria ce-
rebral media. La endocarditis bacteriana subaguda es una
causa rara de absceso cerebral; la endocarditis aguda estafi-
loccica puede producirlo con mayor frecuencia, aunque es
ms fcil que ocasione microabscesos mltiples. En ms del
15% de los pacientes no se detecta foco alguno y los absce-
sos son catalogados de criptogenticos, aunque los datos
bacteriolgicos sugieren muchas veces que el origen se halla
en el tracto respiratorio superior.
Slo en casos excepcionales el absceso cerebral se produ-
ce como complicacin de una meningitis bacteriana.
Anatoma patolgica. La existencia de reas isqumicas
constituye una condicin necesaria para la formacin de un
absceso cerebral, dada la gran resistencia a la infeccin que
posee el parnquima cerebral intacto. La isquemia puede
producirse por hipoxia y trombosis local, por embolizacin
sptica o por vasculitis a partir de un foco supurado adya-
cente. El tejido necrtico constituye un medio ptimo para el
crecimiento de los microrganismos anaerobios.
En un absceso bien constituido se distinguen las siguientes
reas: a) la zona central necrtica; b) una franja de tejido in-
flamatorio; c) la cpsula de colgeno; d) una zona adyacente
de cerebritis y neoformacin vascular, y e) una zona de glio-
sis reactiva y edema cerebral en la periferia.
Aunque la formacin del absceso es un proceso continuo,
ms que secuencial, se han definido de forma arbitraria cua-
tro estadios evolutivos: cerebritis precoz (das 1-3 ), cerebritis
tarda (das 4-9), encapsulacin inicial (das 10-13) y encap-
sulacin tarda, que se produce a partir de las 2 semanas.
Microbiologa. Las bacterias anaerobias desempean un pa-
pel muy importante en el desarrollo de esta infeccin. Me-
diante una recogida, un transporte y un procesamiento ade-
cuados de las muestras para cultivo anaerobio, el porcentaje
de abscesos con cultivos estriles se ha reducido a alrededor
del 10%. En ms del 60% de los casos el cultivo es polimicro-
biano, y en el 30%, aproximadamente, es mixto, es decir,
contiene bacterias anaerobias y bacterias facultativas.
De forma global, los microrganismos aislados con mayor
frecuencia son los estreptococos (60%), en especial anaero-
bios y microaerfilos, a los que siguen los bacilos gramnega-
tivos anaerobios (20%) y luego los aerobios y facultativos
(15%) y S. aureus (15%). Los distintos focos de origen de la
infeccin determinan, en gran medida, las especies bacteria-
nas responsables. Los abscesos de origen tico estn produ-
cidos por una flora mixta, en la que suelen aislarse Bacteroi-
des fragilis, Proteus mirabilis y Streptococcus spp. En los de
origen sinusal predominan los estreptococos, aislndose con
mucha menor frecuencia S. aureus y especies de Haemophi-
lus. En los abscesos asociados a infeccin pulmonar o perio-
dontal, as como en los de origen desconocido, predominan
tambin los estreptococos, que suelen asociarse a diversas
especies de Fusobacterium y de Bacteroides melaninogenicus.
Los secundarios a traumatismo o ciruga craneal estn pro-
ducidos a menudo por S. aureus, aislndose con menor fre-
cuencia especies de Clostridium y diversos bacilos gramnega-
tivos causantes de infeccin nosocomial.
La etiologa de los abscesos de los pacientes inmunodepri-
midos suele ser distinta, ya que no suelen estar causados por
microrganismos pigenos, sino por oportunistas como Nocar-
dia asteroides, Toxoplasma gondii o Aspergillus spp.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas del absceso
cerebral son poco uniformes puesto que abarcan las propias
de un proceso infeccioso, las correspondientes a una masa
intracraneal y las derivadas del foco primario responsable.
En algunos casos de presentacin aguda predomina la sin-
tomatologa infecciosa en forma de fiebre alta con escalo-
fros y afeccin del estado general, a las que en das sucesi-
vos se aaden cefalea y sntomas neurolgicos focales. Con
mayor frecuencia, la llegada de los microrganismos al pa-
rnquima cerebral es poco sintomtica y el proceso se mani-
fiesta de forma predominante como una lesin cerebral ocu-
pante de espacio.
La cefalea es el sntoma ms importante y se presenta en
ms de las tres cuartas partes de los enfermos; no suele res-
ponder al tratamiento sintomtico, aumenta progresivamente
de intensidad y se acompaa de forma variable de los otros
sntomas propios de hipertensin intracraneal. En el curso de
la enfermedad se observan alteraciones de la conciencia de
intensidad variable en alrededor de las dos terceras partes
de los casos y dficit focales y convulsiones aproximadamen-
te en la mitad. La existencia de papiledema puede objetivar-
se en alrededor del 40% y la de signos menngeos, en el 30%.
En ocasiones, el absceso se presenta clnicamente como
una meningitis. En estos casos se debe valorar en particular:
a) si la historia clnica es de ms de 72 h de evolucin; b) si
existe edema de papila; c) si hay signos focales evidentes, y
d) si existen antecedentes de otomastoiditis crnica, ya que
la presencia de cualquiera de estos datos sugiere un absceso.
La distinta localizacin de los abscesos condiciona algu-
nas peculiaridades en sus manifestaciones clnicas. Los situa-
dos en el lbulo temporal tienden a ser silentes y ocasionan
dficit motores o sensitivos contralaterales mnimos, con pre-
dominio facial, as como defectos en los campos visuales su-
periores; si afectan el hemisferio dominante, existe afasia de
tipo amnsico nominal. La cefalea se localiza sobre la regin
frontotemporal del lado correspondiente.
Los abscesos cerebelosos se caracterizan por producir sn-
drome de hipertensin intracraneal, con cefalea localizada
en la regin occipital o retroauricular. Suele haber nistagmo,
vrtigo, hemiataxia ipsolateral, dismetras y signos piramida-
les discretos contralaterales o bilaterales. Los abscesos fron-
NEUROLOGA
1420
tales provocan con frecuencia un cambio en la personali-
dad, que se manifiesta en forma de somnolencia, falta de
atencin y deterioro de la funcin intelectual, aunque tam-
bin pueden cursar con hemiparesia, convulsiones unilatera-
les y afasia de tipo motor.
Diagnstico. Ante la sospecha fundada de un absceso cere-
bral debe procederse a la realizacin de una TC. La imagen
ms caracterstica consiste en una zona de baja densidad, ro-
deada con frecuencia de un halo denso, que se hace ms
evidente tras la inyeccin de material de contraste. Debe
tambin valorarse el grado de edema cerebral asociado, que
se manifiesta como una zona hipodensa circundante, con
posible desplazamiento de las estructuras ventriculares. Algu-
nos gliomas malignos, metstasis, infartos, hematomas y en-
cefalitis necrosantes pueden originar imgenes muy simila-
res. La RM proporciona ms informacin, al identificar mejor
la fase de cerebritis, el edema perilesional y la cpsula, as
como el contenido del absceso, incluyendo la presencia de
sangre, por lo que puede constituir la tcnica de eleccin
para el seguimiento evolutivo de determinados pacientes.
Las pruebas sistemticas de laboratorio tienen escasa utili-
dad para el diagnstico. Los hemocultivos son positivos en el
10-20% de los casos; la presencia de bacteriemia persistente
debe hacer sospechar la existencia de flebitis craneal supura-
da. La puncin lumbar est contraindicada en pacientes con
sospecha o certeza de absceso cerebral, puesto que la renta-
bilidad diagnstica es baja, y el procedimiento, peligroso. La
presin de salida del LCR suele estar elevada y el lquido
muestra pleocitosis discreta de predominio linfocitario, hi-
perproteinorraquia moderada y glucosa normal, con tincin
de Gram y cultivo negativos, todo ello compatible con una
meningitis reactiva. En presencia de un LCR claramente pu-
rulento hay que sospechar que se haya producido una comu-
nicacin del absceso cerebral al espacio subaracnoideo o in-
traventricular.
Siempre que sea posible se obtendr una muestra de pus
del absceso, por puncin aspirativa, para cultivo en medio
aerobio y anaerobio. Se proceder tambin al cultivo de
muestras de los posibles focos responsables que pueden re-
presentar una ayuda adicional en algunos casos. Asimismo,
deben practicarse estudios radiolgicos adecuados de trax,
senos paranasales, mastoides o arcada dentaria para investi-
gar tales focos.
Tratamiento. El tratamiento mdico inicial comprende las
medidas destinadas a disminuir la hipertensin intracraneal
y la antibioticoterapia adecuada a los grmenes supuesta-
mente implicados.
El manitol se emplea en casos de gran hipertensin intra-
craneal. La dexametasona desempea un importante papel
en la disminucin del edema cerebral y se administra duran-
te los primeros das en la mayora de casos; influye poco en
la difusin de los antibiticos al interior del absceso y en el
proceso de encapsulacin.
Los objetivos de la antibioticoterapia consisten en evitar la
diseminacin hematgena de la infeccin, esterilizar la zona
circundante, facilitar la resolucin del absceso ya aspirado o
drenado e, incluso, lograr por s misma la curacin de algu-
nos casos en fase de cerebritis o con abscesos mltiples.
La eleccin de la antibioticoterapia emprica debe reali-
zarse en funcin del posible foco de origen de la infeccin,
que permite suponer cules sern los microrganismos causa-
les. En la mayora de los abscesos, y especialmente en los de
origen tico, es adecuada la combinacin de metronidazol,
500 mg/8 h, con una cefalosporina de tercera generacin,
como cefotaxima, 50 mg/kg/6 h, o ceftriaxona, 75 mg/kg/24 h
(dosis mxima 4 g). El metronidazol es muy activo frente a
las bacterias anaerobias, incluido B. fragilis, y alcanza con-
centraciones teraputicas en el interior del absceso. Por su
parte, la cefotaxima y la ceftriaxona tienen mejor penetra-
cin en el SNC que otras cefalosporinas de primera o segun-
da generacin y poseen una excelente actividad frente a la
mayora de las bacterias aerobias y facultativas implicadas.
El tratamiento debe mantenerse durante 4-6 semanas para
evitar recadas; la va intravenosa puede obviarse mediante
la utilizacin de metronidazol por va oral y ceftriaxona por
va intramuscular.
En los abscesos originados en las vas respiratorias, las ce-
falosporinas podran sustituirse por penicilina G sdica. En
los secundarios a traumatismos o neurociruga y en los de
origen hematgeno debe aadirse cloxacilina para cubrir la
posible presencia de S. aureus. Cualquier pauta emprica
debe modificarse de acuerdo con los resultados microbiol-
gicos.
El tratamiento quirrgico clsico, basado en la escisin
completa de los abscesos bien encapsulados y la aspiracin
o el drenaje de los mal delimitados o localizados en estructu-
ras profundas, ha cambiado de forma sustancial en los lti-
mos aos. Mediante la ciruga esteroatxica bajo control por
TC o RM es posible la aspiracin del pus en prcticamente
todos los casos, cualquiera que sea la localizacin del absce-
so. La aspiracin permite identificar los microrganismos cau-
sales y descomprimir el centro necrtico, disminuyendo el
efecto masa. Las TC o RM sucesivas, que se aconseja practi-
car al cabo de 1 y 3 semanas de la aspiracin, deben mostrar
una clara disminucin del tamao del absceso; en caso con-
trario, hay que proceder a nuevas aspiraciones sucesivas. Me-
diante aspiracin y tratamiento antibitico adecuado se lo-
gra la curacin del 90% de los casos, con escasa morbilidad
asociada. No obstante, deben ser operados cuanto antes los
pacientes en situacin neurolgica grave, aquellos cuya hi-
pertensin intracraneal no se pueda controlar con manitol y
dexametasona y en los casos en los que el absceso haya esta-
blecido una comunicacin con el espacio subaracnoideo o
con el sistema ventricular. En los abscesos mltiples o de
muy difcil acceso puede intentarse un tratamiento mdico,
monitorizando muy estrechamente la evolucin.
Empiema subdural
Es una supuracin localizada entre la superficie interna de
la duramadre y la externa de la aracnoides, habitualmente
en el espacio subdural craneal y, en raras ocasiones, a nivel
espinal. El trmino apropiado es empiema, y no absceso,
dado que se trata de una supuracin en un espacio ya prefor-
mado. El empiema subdural representa alrededor del 15% de
todas las infecciones intracraneales localizadas.
Etiopatogenia. En los lactantes y durante la primera infan-
cia, el empiema subdural suele ser una complicacin evolu-
tiva de la meningitis bacteriana y, por tanto, est producido
por bacilos entricos gramnegativos, H. influenzae y S. pneu-
moniae. En los adultos, alrededor de la mitad de los casos
son secundarios a infecciones de los senos paranasales; la
extensin de la infeccin sinusal al espacio subdural ocurre
por contigidad, tras el desarrollo de ostetis, o por trombo-
flebitis sptica retrgrada. El segundo foco en importancia
es la otomastoiditis crnica, cuyas vas de extensin son simi-
lares. Algunos casos se observan tras ciruga craneal, trauma-
tismo con herida penetrante o infeccin de un hematoma
subdural previo. El empiema subdural puede presentarse si-
multneamente con un absceso cerebral o una tromboflebi-
tis de los senos venosos.
La localizacin de la supuracin depende del foco de ori-
gen. Habitualmente se sita en la convexidad de los hemisfe-
rios cerebrales y, en ocasiones, en el surco interhemisfrico.
Los microrganismos que se aslan con mayor frecuencia son
estreptococos, especialmente anaerobios y microaerfilos.
Cuadro clnico. Adems de los sntomas correspondientes
al foco de origen de la infeccin, suele haber fiebre elevada,
cefalea intensa y generalizada y vmitos. En un intervalo que
oscila entre pocas horas y varios das, aparecen irritabilidad,
somnolencia y alteraciones focales. Los empiemas de la con-
INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1421
vexidad producen hemipleja contralateral y afasia, si se trata
del hemisferio dominante. En muchos casos coexisten con-
vulsiones focales o generalizadas y, con menor frecuencia,
dficit sensitivos. Es habitual la presencia de ligeros signos
menngeos y papiledema. En ocasiones se detecta edema or-
bitario, que traduce la extensin del proceso a las venas de
la rbita. El estado de conciencia puede deteriorarse con ra-
pidez, entrando el paciente en estado de coma profundo.
Los empiemas interhemisfricos producen una parlisis de
predominio distal, iniciada en la extremidad inferior con po-
sible progresin a la superior. La cara suele estar respetada.
El deterioro de conciencia es menos notable, y el curso clni-
co, en general, ms solapado.
Diagnstico. El diagnstico debe plantearse en pacientes
con sndrome menngeo de evolucin subaguda y dficit
neurolgicos focales, en especial si presentan papiledema.
La puncin lumbar no debe efectuarse ante la sospecha de
empiema subdural debido al peligro de enclavamiento. Las
alteraciones del LCR se corresponden con las de una menin-
gitis reactiva y son de poca utilidad diagnstica. La TC y la
RM son las exploraciones de eleccin. La TC muestra un rea
perifrica de baja densidad, de forma elptica, con un rodete
de densidad aumentada entre el empiema y la corteza cere-
bral tras la inyeccin de contraste, as como un desplaza-
miento ventricular secundario. La RM aporta mayor preci-
sin en cuanto a la descripcin morfolgica y puede
detectar empiemas no visualizados en la TC, especialmente
en la base y en la fosa posterior.
Tratamiento. Sin un diagnstico y tratamiento quirrgico
precoces, la hipertensin intracraneal progresa y el paciente
puede morir por herniacin transtentorial del lbulo tempo-
ral o sufrir secuelas neurolgicas. Hay que prestar especial
atencin a la delimitacin de la extensin del empiema y la
posible afectacin bilateral e interhemisfrica. El tratamiento
quirrgico consiste en el drenaje del pus, que suele ocasio-
nar una mejora notable y rpida del paciente. El estado de
conciencia en el momento de la intervencin es el principal
factor pronstico. No es raro que ocurra una recada tras la
mejora inicial, debido a la reacumulacin de pus. La clnica
de la recada suele estar solapada, si bien en ocasiones se
manifiesta de forma aguda en las primeras 48 h del postope-
ratorio. La prctica de TC seriadas es de gran utilidad para el
tratamiento de estos casos.
Para el control de la hipertensin intracraneal inicial pue-
de ser necesario recurrir a manitol y dexametasona. El trata-
miento antibitico constituye un complemento fundamental
de la ciruga. Al igual que en el absceso cerebral, la asocia-
cin de metronidazol con una cefalosporina de tercera gene-
racin, como cefotaxima o ceftriaxona, representa una pauta
emprica adecuada para la mayora de los casos. El trata-
miento debe prolongarse, como mnimo, 4 semanas tras la
intervencin.
Absceso epidural
Consiste en una infeccin localizada entre la duramadre y
el crneo o la columna vertebral contiguas, casi siempre
bien delimitada y acompaada de osteomielitis focal. Su
etiopatogenia es similar a la del empiema subdural, con el
que se asocia a menudo. Los sntomas, consistentes en cefa-
lea, alteraciones de la conciencia y signos focales, se instau-
ran de forma insidiosa; la extensin al espacio subdural pro-
duce un aumento rpido de los signos de hipertensin
intracraneal. Los abscesos epidurales espinales se describen
junto con las enfermedades medulares. En los abscesos cra-
neales, la TC y la RM muestran una zona hipodensa localiza-
da y superficial.
El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico precoz y la
administracin de antibiticos, que deben incluir un agente
antiestafiloccico hasta que se conozca con seguridad la
etiologa precisa. Una pauta emprica adecuada es la asocia-
cin de cloxacilina y cefotaxima. La duracin del tratamien-
to debe ser de 4 a 6 semanas.
Tromboflebitis intracraneal supurada
En la mayora de los casos se debe a la extensin local de
infecciones de la regin oculonasal, los senos paranasales, el
odo medio y las celdas mastoideas. A partir de las venas
emisarias, la tromboflebitis puede producirse en las venas cor-
ticales o en los senos venosos. La clnica corresponde a la de
una sepsis sin signos neurolgicos o con alteraciones de la
conciencia y signos focales. En el caso de afectacin de las
venas corticales, los signos y sntomas varan segn el territo-
rio afectado y se producen si el drenaje venoso contralateral
es inadecuado. En la trombosis de los senos venosos, los ha-
llazgos clnicos varan tambin segn el seno afectado. La
trombosis del seno cavernoso produce diplopa, edema pe-
riorbitario, fotofobia, exoftalmos, oftalmopleja por afecta-
cin de los pares craneales III, IV, V y VI, papiledema y prdi-
da de la agudeza visual. El cuadro es de aparicin brusca,
progresivo y puede extenderse al lado opuesto. La trombosis
del seno longitudinal superior suele ocasionar cefalea, con-
vulsiones y paraparesia, adems de hipertensin intracraneal
y papiledema. La trombosis del seno lateral produce dolor
otomastoideo y, en ocasiones, afectacin de los pares cra-
neales V y VI, con dolor facial y debilidad homolateral del
msculo recto externo (sndrome de Gradenigo). La evolu-
cin puede complicarse por la aparicin de embolias pulmo-
nares spticas. Tanto la afectacin del seno longitudinal
como la del lateral pueden ocasionar una hidrocefalia comu-
nicante por bloqueo de la reabsorcin del LCR.
La tromboflebitis sptica suele cursar con bacteriemia. El
microrganismo aislado con mayor frecuencia es el S. aureus,
si bien en ocasiones se aslan distintos estreptococos y baci-
los gramnegativos. La infeccin puede ser polimicrobiana,
sobre todo cuando se origina en una otomastoiditis crnica.
Mediante una TC puede establecerse inicialmente el diag-
nstico de trombosis de los senos venosos en muchos casos,
aunque la RM es la tcnica diagnstica de eleccin, puesto
que permite identificar los vasos y la presencia de trombos
en su interior.
El tratamiento se basa en la administracin precoz de anti-
biticos dirigidos contra S. aureus y estreptococos anaero-
bios y facultativos (asociacin de cloxacilina y cefotaxima),
as como en el control de la hipertensin intracraneal y de
las convulsiones. La mortalidad global de la tromboflebitis
craneal sptica se sita alrededor del 25%. El coma profun-
do, las convulsiones generalizadas y la extensin bilateral
del proceso constituyen signos de mal pronstico. No se ha
demostrado que la administracin de anticoagulantes pro-
duzca efecto beneficioso alguno en la evolucin.
Infecciones fngicas del SNC
Criptococosis
La infeccin por Cryptococcus neoformans es la micosis
sistmica que afecta con mayor frecuencia el SNC; su inci-
dencia ha aumentado netamente desde la aparicin del
SIDA, siendo una de las enfermedades que definen este sn-
drome. La enfermedad representa una reactivacin de la in-
feccin primaria y causa una meningitis crnica basal junto
a la presencia de numerosos agregados de microrganismos
distribuidos por el parnquima cerebral, con escasa reaccin
inflamatoria.
En ausencia de infeccin por HIV, la meningitis criptocci-
ca se presenta casi siempre en pacientes con linfoma, leuce-
NEUROLOGA
1422
mia, tratamiento prolongado con glucocorticoides u otras si-
tuaciones que alteren la inmunidad celular. Tambin puede,
en ocasiones, presentarse en pacientes con enfermedades
crnicas, como diabetes mellitus o cirrosis heptica e inclu-
so sin enfermedad subyacente alguna. Los sntomas ms fre-
cuentes son fiebre y cefalea. Existe rigidez de nuca en ms
de la mitad de los casos y papiledema en alrededor de la
cuarta parte. Habitualmente, el cuadro se instaura de forma
subaguda, a lo largo de varias semanas. En raras ocasiones
puede presentarse de forma aguda, con fiebre alta y sn-
drome menngeo, mientras que en otras puede ser extrema-
damente indolente. Finalmente, en otros casos la forma de
presentacin consiste en una hidrocefalia de causa descono-
cida.
El examen del LCR revela pleocitosis, con recuentos celu-
lares que no suelen sobrepasar los 150 leucocitos/L, de los
cuales ms de la mitad son linfocitos, junto a hiperproteino-
rraquia e hipoglucorraquia. Los criptococos se visualizan
mediante la tincin de tinta china del LCR en aproximada-
mente el 50% de los casos. El cultivo del LCR es positivo en
alrededor del 75%. Cuando la presentacin es aguda, con
frecuencia los hemocultivos son positivos. La prueba diag-
nstica ms til es la demostracin del antgeno criptocci-
co mediante la aglutinacin con ltex; esta tcnica, muy
sensible y especfica, es positiva en ms del 90% de los ca-
sos en el LCR y en ms del 60% cuando se determina en sue-
ro. La prueba es til para seguir la evolucin de los pacien-
tes, ya que la respuesta al tratamiento es satisfactoria. El
tratamiento de eleccin consiste en la combinacin de am-
fotericina B, 0,3 mg/kg/24 h, y 5-fluorocitosina, 150 mg/kg/24
h, administrada durante un perodo de 6 semanas. Si no es
posible utilizar la 5-fluorocitosina por toxicidad medular, se
deben administrar dosis superiores de amfotericina B, 1
mg/kg/24. Otra opcin, posiblemente menos eficaz pero mu-
cho ms cmoda y bien tolerada, consiste en la administra-
cin de fluconazol, a la dosis de 400 mg/24 h. Esta alternati-
va se utiliza con frecuencia en los pacientes con SIDA, que
necesitan tratamiento de mantenimiento durante toda su
vida.
En los pacientes sin infeccin por el HIV, las recadas son
del 15% y se alcanza la curacin final en alrededor del 75%
de los casos.
Aspergilosis
Se denomina aspergilosis invasiva a la infeccin sistmica
producida por distintas especies de Aspergillus, entre las que
destaca Aspergillus fumigatus. Las formas esporuladas de es-
tos hongos se hallan ampliamente distribuidas en el medio
ambiente y, por inhalacin, pueden colonizar con facilidad
las fosas nasales y las vas respiratorias superiores de las per-
sonas. Sin embargo, la infeccin invasiva, caracterizada por
la presencia de hifas en los vasos sanguneos con produc-
cin de hemorragia, trombosis y necrosis tisular, slo aconte-
ce en inmunodeprimidos. Los grupos de mayor riesgo son
los trasplantados, los pacientes con cncer slido o leucemia
que presenten neutropenia secundaria a quimioterapia y los
tratados de forma prolongada con glucocorticoides. La admi-
nistracin continuada de antibiticos y la infeccin conco-
mitante por citomegalovirus (CMV) tambin favorecen el de-
sarrollo de aspergilosis.
La afectacin del SNC se produce casi siempre por disemi-
nacin hematgena desde el pulmn. La participacin pul-
monar es prcticamente constante, pero puede ser asintom-
tica. Los sntomas respiratorios y los neurolgicos suelen
manifestarse de forma simultnea. Estos ltimos incluyen dis-
tintos sndromes isqumicos, convulsiones y alteracin de la
conciencia. El diagnstico diferencial debe plantearse con
otras causas de absceso cerebral.
En ocasiones la aspergilosis puede provocar una infeccin
sinusal invasiva, similar a la mucormicosis rinocerebral, que
se inicia en el paladar o en los senos paranasales y se disemi-
na por contigidad a travs de la rbita y los senos adyacen-
tes hasta el cerebro. Es muy sugestivo de este diagnstico el
hallazgo de una escara negra, necrtica, en el paladar o en
la mucosa nasal, as como la presencia de exudado necrti-
co en los senos afectos y la prdida de visin cuando existe
afectacin de la rbita.
La TC y la RM son tiles en el diagnstico, tanto de las for-
mas cerebrales como de las sinusales, aunque la RM propor-
ciona ms informacin sobre los vasos sanguneos. En los pa-
cientes con inmunodepresin ms grave y peor pronstico,
la aspergilosis se manifiesta como una lesin heterognea
y mal delimitada, de crecimiento rpido, con caractersticas
simultneas de infarto y edema. En otros casos, de evolu-
cin menos agresiva, la lesin se halla mejor delimitada e in-
cluso puede observarse un anillo tras la administracin de
contraste.
El diagnstico definitivo habitualmente requiere la realiza-
cin de una biopsia cerebral o sinusal, para visualizacin de
las hifas en las muestras histolgicas y ulterior cultivo.
El pronstico de esta infeccin es grave y la posible cura-
cin depende en gran medida de la recuperacin del estado
de inmunodepresin. El tratamiento de eleccin se basa en
la amfotericina B, a dosis de 1 mg/kg/24 h. El itraconazol po-
see una buena actividad in vitro y constituye la mejor alterna-
tiva, aunque todava se dispone de poca experiencia. En las
formas rinocerebrales, igual que en la mucormicosis, la re-
seccin de los tejidos infectados y necrticos es una parte
esencial del tratamiento.
Candidiasis
La afectacin del SNC por Candida spp es poco frecuente,
ocurre casi siempre en pacientes inmunodeprimidos y se pro-
duce por diseminacin hematgena en el curso de una can-
didiasis sistmica. La existencia de un foco mantenido de
candidemia, como una flebitis sptica o una endocarditis, as
como la neutropenia profunda y prolongada, son factores de
riesgo para la invasin del SNC. La forma clnica ms comn
es la de una meningitis subaguda o crnica, muy parecida a
la meningitis criptoccica, aunque tambin puede manifes-
tarse por una lesin parenquimatosa ocupante de espacio.
El tratamiento consiste en la administracin de amfoteri-
cina B, 0,5 mg/kg/24 h, asociada o no a 5-fluorocitosina,
150 mg/kg/24 h. Alternativamente puede utilizarse flucona-
zol, 400 mg/24 h.
Infecciones protozoarias del SNC
La afectacin del SNC puede complicar el curso de infec-
ciones protozoarias sistmicas, como, por ejemplo, el palu-
dismo. En este captulo nos referiremos a las infecciones
neurolgicas primarias causadas por T. gondii (toxoplasmo-
sis cerebral) y las amebas de vida libre, que causan la menin-
goencefalitis amebiana primaria y la encefalitis amebiana gra-
nulomatosa.
Toxoplasmosis cerebral
Toxoplasma gondii afecta el SNC en los casos de toxoplas-
mosis congnita y en los pacientes con una depresin grave
de la inmunidad celular, en los que tpicamente produce
una encefalitis necrosante focal, la encefalitis toxoplsmica.
En este contexto, la enfermedad traduce la reactivacin de
una infeccin latente. Hasta la actual epidemia por el HIV, la
encefalitis toxoplsmica era una entidad rara. Actualmente
es la infeccin oportunista del SNC ms frecuente en los pa-
cientes con SIDA. (Vase Complicaciones neurolgicas del
SIDA.)
INFECCIONES NO VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1423
Meningoencefalitis amebiana primaria
Aunque bien caracterizada, es una enfermedad muy poco
frecuente de la que slo se han referido unas decenas de ca-
sos en todo el mundo. Su agente causal es la Naegleria fowle-
ri, una ameba de vida libre cuyo hbitat principal lo constitu-
yen los remansos o lagos de agua dulce. Afecta a nios y
adultos jvenes previamente sanos, quienes adquieren la in-
feccin tras el bao en dichas aguas, sobre todo si su tempe-
ratura es elevada. La inoculacin ocurre en la mucosa nasal
y, por va submucosa y a travs de la lmina cribosa, la ame-
ba penetra en el SNC, donde causa una meningoencefalitis
fulminante en la que coexisten una meningitis purulenta y
una encefalitis hemorrgica. La evolucin es rpidamente
mortal en ms del 95% de los casos, por la gravedad de las le-
siones neurolgicas y el edema cerebral. El diagnstico de
meningoencefalitis amebiana debe considerarse ante un pa-
ciente joven con meningoencefalitis grave cuyo LCR muestra
a la vez caractersticas propias de meningitis purulenta y un
componente hemorrgico y en el que la tincin de Gram es
negativa. En estas condiciones, hay que interrogar acerca del
antecedente de inmersin en agua dulce y realizar una ex-
tensin en fresco, que permitir visualizar los trofozoitos m-
viles en casi todos los casos. Aunque no se conoce ningn
tratamiento realmente eficaz, los escasos pacientes que han
sobrevivido fueron tratados con amfotericina B por vas sist-
mica y local. Es probable que tambin est indicada la admi-
nistracin de manitol y dexametasona.
Encefalitis amebiana granulomatosa
Constituye tambin una entidad muy rara causada por di-
versas especies de Acanthamoeba. Se comporta como una in-
feccin oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimi-
dos. El microrganismo llega al SNC por va hematgena,
desde un foco pulmonar, sinusal o cutneo. All causa una
encefalitis inicialmente focal, sin meningitis, que progresa de
modo subagudo hacia una encefalitis difusa que causa la
muerte del paciente en un plazo corto, de das a semanas.
En la mayora de los casos el diagnstico es necrpsico y
slo en ocasiones se ha podido realizar un diagnstico pre
mortem mediante biopsia cerebral. El examen anatomopato-
lgico muestra lesiones perivasculares de carcter granulo-
matoso-necrosante, con trofozoitos y quistes. No se conoce
tratamiento alguno.
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NEUROLOGA
1424
Infecciones vricas del sistema nervioso central
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a
Gatell Artigas
El sistema nervioso puede sufrir infeccin por mltiples vi-
rus. La mayora de ellos causan, al invadir el sistema nervio-
so, un cuadro agudo, generalmente febril, que ocasiona un
sndrome menngeo o un dficit neurolgico en horas o das.
La gravedad de la infeccin depende sobre todo de la na-
turaleza del virus, los tipos celulares infectados y las caracte-
rsticas del husped, en particular su estado inmunolgico.
Algunos virus causan sndromes neurolgicos muy caracte-
rsticos que permiten un correcto diagnstico sobre la base
de los datos clnicos, como la poliomielitis aguda, la rabia o
la ganglionitis causada por el herpes zoster (vanse los cap-
tulos correspondientes en la seccin Enfermedades infeccio-
sas). Por otra parte, la infeccin vrica puede causar un sn-
drome clnico menos especfico que no permite sospechar,
de entrada, un virus en concreto ni tan siquiera a veces una
etiologa infecciosa. Estos sndromes neurolgicos son: la
meningitis vrica asptica o linfocitaria y la encefalitis
aguda.
En las dos ltimas dcadas se ha producido un gran avan-
ce en el conocimiento de cmo ciertos tipos de virus pueden
invadir el sistema nervioso y, despus de un perodo de
latencia, causar una afectacin neurolgica de evolucin
subaguda o crnica que, desde un punto de vista clnico y
anatomopatolgico, es diferente de los sndromes agudos
clsicos citados. Estos diversos cuadros neurolgicos se agru-
pan con el nombre genrico de enfermedades causadas por
virus lentos y se tratan en este captulo.
Meningitis y encefalitis aguda
Etiologa. Diversos virus pueden causar una meningoencefa-
litis aguda (tabla 12.47). La epidemiologa exacta se desco-
noce debido a la dificultad para aislar los virus, tanto del
LCR como del tejido cerebral. En algunas reas geogrficas
de Amrica y Asia ocurren brotes epidmicos de encefalitis
en estaciones del ao concretas. Estas encefalitis suelen estar
causadas por arbovirus que son transmitidos por insectos,
siendo el reservorio diversas especies animales. El cuadro cl-
nico no permite diferenciar los diversos tipos de arbovirus,
los cuales provocan grados variables de secuelas neurolgi-
cas y muerte. De las encefalitis que no tienen un predominio
estacional, la ms comn en Europa y EE.UU. es la encefalitis
herptica causada por el virus del herpes simple tipo 1, mien-
tras que las causas ms frecuentes de meningitis vrica son
los enterovirus y el virus de la parotiditis.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de meningitis
aguda consisten en la aparicin aguda, en horas o ms rara-
mente en das, de un sndrome febril acompaado de cefa-
lea y rigidez de nuca (sndrome menngeo). El cuadro clni-
co de encefalitis aguda est definido por un sndrome febril
acompaado de signos o sntomas de afectacin del SNC,
con grados variables de alteracin de la conciencia, que
pueden oscilar desde un discreto trastorno confusional hasta
un coma profundo, junto con: a) alteraciones neurolgicas
focales, como afasias, dficit motor y trastornos visuales; b)
convulsiones, y c) mioclonas multifocales.
La mayora de los virus descritos en este captulo pueden
causar indistintamente cuadros clnicos de meningitis o en-
cefalitis y, a menudo, las manifestaciones de los dos sndro-
mes coexisten en un mismo paciente.
Encefalitis herptica
La encefalitis herptica se caracteriza por causar lesiones
que predominan en la regin basal de los lbulos frontales y
temporales y que presentan un intenso componente hemo-
rrgico y necrtico. Pueden observarse cuerpos de inclusin
eosinfilos, que corresponden a agregados vricos, en el n-
cleo de las neuronas y las clulas gliales de las reas afectas.
Slo en el 20% de los pacientes aparecen lesiones cutneas.
A diferencia de otras infecciones vricas, la encefalitis herp-
tica es rara en pacientes inmunodeprimidos.
Cuadro clnico y diagnstico. El cuadro clnico de las me-
ningitis vricas puede ser muy benigno y autolimitarse en po-
cos das. Cuando hay encefalitis, suele evolucionar en das y
es similar al de cualquier otra encefalitis aguda, pero, debido
a la particular distribucin de las lesiones patolgicas, predo-
minan los sntomas clnicos que traducen la lesin de los l-
bulos temporales, como afasia, trastornos de conducta y de
la memoria, crisis epilpticas de semiologa compleja o alu-
cinaciones gustativas u olfatorias.
El LCR suele mostrar una discreta linfocitosis, a veces pre-
sencia de hemates y, excepcionalmente, hipoglucorraquia.
La proteinorraquia suele estar moderadamente elevada. En
los perodos iniciales, cuando hay encefalitis, la tomografa
computarizada (TC) puede ser normal o mostrar lesiones ne-
croticohemorrgicas en uno o en ambos lbulos temporales.
El EEG y la resonancia magntica (RM) suelen ser positivos,
incluso cuando la TC es normal. La RM es de gran ayuda al
demostrar de forma precoz la distribucin de las lesiones, lo
que orienta hacia la etiologa herptica (lesiones localizadas
predominantemente en los lbulos temporal y parietal).
El virus del herpes simple tipo 1 raras veces se asla del
LCR, y el diagnstico definitivo slo puede establecerse por
biopsia cerebral y demostracin del virus mediante micros-
copia electrnica o tcnicas inmunohistoqumicas. La evi-
dencia de un aumento de anticuerpos contra el virus del her-
pes simple tipo 1 en el LCR durante la encefalitis sugiere el
diagnstico, pero pacientes con encefalitis herptica demos-
trada por biopsia pueden no desarrollar un aumento signifi-
cativo del ttulo de anticuerpos. Si el LCR se cultiva de forma
sistemtica para virus, los enterovirus y el virus de la parotidi-
tis son los que se aslan con mayor frecuencia.
Diagnstico diferencial. El sndrome de meningoencefali-
tis aguda puede deberse a mltiples causas cuya correcta
identificacin es importante para instaurar un tratamiento
adecuado. Se deben considerar las causas infecciosas no
vricas y las causas no infecciosas. Entre las primeras, las in-
fecciones bacterianas focales, sobre todo el empiema subdu-
ral o tromboflebitis de senos venosos y ms raramente absce-
sos o granulomas intracerebrales podrn confundirse con
una encefalitis aguda. En pacientes con SIDA debe conside-
rarse el diagnstico de toxoplasmosis cerebral ante todo cua-
dro de encefalitis aguda. Las infecciones por Legionella, My-
coplasma, listeria, rickettsias, leptospiras, borrelias, brucelas
y Treponema pallidum pueden causar en el curso de la enfer-
medad cuadros de meningoencefalitis que mejoran con el
tratamiento especfico. Las meningitis por Mycobacterium tu-
berculosis y por Cryptococcus neoformans pueden fcilmente
confundirse con meningitis vricas. La misma situacin pue-
de plantearse en las causadas por bacterias pigenas parcial-
mente tratadas. En pacientes de reas endmicas se debe te-
ner en cuenta la infeccin por Plasmodium falciparum o
Trypanosoma brucei en el diagnstico.
De las etiologas no infecciosas, el sndrome ms frecuente
que se ha de considerar en el diagnstico diferencial es la
encefalomielitis que aparece despus de vacunaciones o in-
fecciones vricas, sobre todo las que causan exantemas,
como el sarampin, que se debe a una reaccin autoinmune
contra antgenos an no bien conocidos del SNC. El cuadro
clnico puede ser idntico al de la encefalitis vrica, pero sue-
len predominar signos focales en forma de afectacin pirami-
dal o cerebelosa. En algunos casos, el cuadro de encefalitis
se complica con una mielitis que ayuda a establecer el diag-
nstico correcto. A diferencia de las encefalitis vricas, el
examen del LCR no muestra pleocitosis en la mayora de los
casos. La TC y, sobre todo, la RM pueden ser de ayuda al de-
mostrar cambios difusos en la sustancia blanca de los hemis-
ferios cerebrales. El tratamiento recomendado consiste en la
administracin de glucocorticoides, pero su eficacia no ha
sido plenamente demostrada, ya que el cuadro clnico suele
mejorar de forma espontnea. La encefalitis lmbica paraneo-
plsica asociada a carcinomas de clulas pequeas de pul-
mn o microinfartos difusos secundarios a trastornos de la
coagulacin o vasculitis aisladas del SNC constituyen causas
ms raras que pueden confundirse con una encefalitis aguda
vrica. Finalmente, las meningitis causadas por infiltracin de
clulas neoplsicas o por irritantes qumicos (anestsicos,
material de contraste) pueden tambin confundirse con me-
ningitis vricas. Las tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen y tinta
china, la deteccin de antgenos bacterianos o fngicos y la
determinacin de los niveles de adenosindesaminasa (ADA)
en el LCR pueden ser de gran utilidad para detectar de forma
INFECCIONES VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1425
TABLA 12.47. Virus causantes de meningitis o meningoencefalitis
aguda
Herpesvirus
Herpes simple tipo 1
a
Herpes simple tipo 2 neonatos
b
Citomegalovirus
b, c
Varicela-zoster
c, d
Epstein-Barr
Adenovirus
c
Enterovirus
d
Poliovirus
Echovirus
Coxsackie
Mixovirus
Virus de la gripe
Paramixovirus
Virus del sarampin
b-d
Virus de la parotiditis
d
Retrovirus
Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1
Togavirus
b
Alfavirus
e
Virus de la rubola
d
Flavivirus
e
Bunyavirus
b, e
Arenavirus
e
Coriomeningitis linfocitaria
Otros (Lassa, Junn, Machupo)
Rabdovirus
b
a
Causa ms frecuente de encefalitis no endmica en el adulto immunocompe-
tente.
b
Predominantemente causan meningoencefalitis o encefalitis aguda.
c
Por lo general en pacientes inmunodeprimidos.
d
Causa de encefalomielitis postinfecciosa.
e
reas endmicas, transmisin por artrpodos.
rpida causas tratables de meningitis antes de efectuar por
exclusin el diagnstico de meningoencefalitis vrica.
Tratamiento. Las encefalitis agudas vricas, con excepcin
de la causada por el virus del herpes, no tienen tratamien-
to especfico. El tratamiento de la encefalitis herptica con-
siste en aciclovir, 10 mg/kg/8 h por va intravenosa durante
10 das. El tratamiento ha reducido la mortalidad a menos
del 20%, pero alrededor del 30% de los supervivientes que-
dan con secuelas neurolgicas moderadas o graves. La edad
del paciente y el grado de alteracin de la conciencia en el
momento de iniciar el tratamiento son factores pronsticos
determinantes en la evolucin final.
Enfermedades neurolgicas
por virus lentos
Las infecciones neurolgicas por virus lentos se pueden
dividir en dos grandes grupos: a) las causadas por virus con-
vencionales que, por las caractersticas del propio virus o del
husped, causan una enfermedad crnica de lenta evolu-
cin, y b) las encefalopatas espongiformes causadas por un
agente transmisible distinto de un virus y que, de forma pro-
visional, se describe como prin.
En el primer grupo, clsicamente se incluyen la panence-
falitis esclerosante subaguda y la leucoencefalopata multifo-
cal progresiva. Recientemente, dos tipos de retrovirus se han
demostrado como causantes de enfermedades que se encua-
draran en este grupo. Se trata del virus de la inmunodefi-
ciencia humana tipo 1 que causa un cuadro de demencia
(descrito en otro captulo) y el virus HTLV-1 (human T-cell
leukemia virus type 1) que se ha asociado a cuadros de para-
paresia progresiva en reas tropicales del Caribe y Amrica
del Sur, as como en Japn.
Panencefalitis esclerosante subaguda
(enfermedad de Van Bogaert)
La panencefalitis esclerosante subaguda es causada por el
virus del sarampin, que despus de la infeccin sistmica t-
pica persiste durante aos en el sistema nervioso para, poste-
riormente, destruir las neuronas y clulas gliales. La infec-
cin afecta tanto la sustancia blanca como la corteza,
observndose infiltrados inflamatorios perivasculares e intra-
parenquimatosos. Las clulas infectadas tienen cuerpos nu-
cleares de inclusin formados por agregados de virus. La
causa de la persistencia del virus en el sistema nervioso se
desconoce. Se ha observado que el virus carece de una pro-
tena, denominada M, que es esencial para su ensamblaje. El
dficit de la protena M favorecera la persistencia del virus
en el sistema nervioso, as como la dificultad del sistema in-
mune para eliminarlo.
Cuadro clnico. Es relativamente estereotipado y se mani-
fiesta en nios y adolescentes que en general han pasado el
sarampin antes de los 2 aos de edad. En un perodo ini-
cial, el nio afecto presenta trastornos de conducta y deterio-
ro mental, que se refleja en su rendimiento escolar. A conti-
nuacin aparecen trastornos motores en forma de ataxia e
incoordinacin, junto con crisis epilpticas y mioclonas; al-
gunos pacientes presentan tambin una coriorretinitis pro-
gresiva. En un perodo de 1 a 3 aos se produce un deterioro
mental y motor importante, que deja al paciente en un esta-
do vegetativo. En el 10% de los casos hay perodos de remi-
sin o estabilizacin de la enfermedad que nunca son defini-
tivos.
Diagnstico. El diagnstico debe sospecharse ante un cua-
dro clnico compatible y la presencia en el EEG de comple-
jos peridicos de alto voltaje cada 5-8 seg. El LCR muestra au-
mento de IgG, bandas oligoclonales y ttulos elevados de
anticuerpos contra el virus del sarampin. Los estudios neu-
rorradiolgicos revelan una atrofia corticosubcortical, pero
no orientan hacia el diagnstico especfico. El diagnstico
diferencial incluye las causas que determinan deterioro men-
tal y epilepsia en la infancia, sobre todo los diversos tipos de
enfermedades lisosmicas del sistema nervioso.
Tratamiento. La infeccin no tiene tratamiento, pero la va-
cunacin contra el sarampin ha logrado disminuir de forma
notable la incidencia de la enfermedad, si bien se han des-
crito algunos casos inducidos por la propia vacuna.
Leucoencefalopata multifocal progresiva
La leucoencefalopata multifocal progresiva es una enfer-
medad causada por la infeccin del SNC por un papovavirus
(virus JC) que destruye de manera selectiva los oligodendro-
citos y causa la desmielinizacin de la sustancia blanca cere-
bral. Se observa en pacientes inmunodeprimidos y su inci-
dencia en individuos con SIDA es ms alta que en otras
situaciones de inmunodepresin; as, afecta hasta el 3% de
estos pacientes, lo que convierte al SIDA en la causa predis-
ponente ms frecuente para desarrollar esta enfermedad.
Cuadro clnico. La clnica es progresiva y subaguda y se ma-
nifiesta por un dficit focal neurolgico, junto con deterioro
cognitivo. Afecta la mielina de los lbulos parietoccipitales,
por lo que es frecuente que el paciente se presente con tras-
tornos visuales en forma de hemianopsia homnima, o ce-
guera cortical y trastornos aprxicos. Durante la evolucin
clnica, la mayora de los pacientes presentan hemiparesia o
cuadriparesia progresivas, as como deterioro mental. Aun-
que hay casos de evolucin de ms de un ao, la vida media
de los pacientes con esta enfermedad es de unos 5 meses.
Diagnstico. Las tcnicas de neuroimagen, y en especial la
RM, son tiles en el diagnstico al mostrar lesiones multifo-
cales en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales
(fig. 12.10). Sin embargo, estas anomalas no son especficas,
y el diagnstico de certeza requiere la prctica de una biop-
sia cerebral, que revela los cambios tpicos de desmieliniza-
cin, oligodendrocitos con ncleos aumentados de tamao
y con inclusiones vricas en su interior y astrocitos pleomrfi-
cos. La microscopia electrnica muestra numerosas partcu-
las vricas, a veces con disposicin paracristalina, en el n-
cleo de los oligodendrocitos y partculas vricas aisladas en
el ncleo de los astrocitos.
Tratamiento. No existe tratamiento efectivo para la leucoen-
cefalopata multifocal progresiva. En algunos pacientes se ha
sugerido que el tratamiento con interfern, arabinsido de
citosina (Ara-C) o vidarabina mejoraba el curso clnico de la
enfermedad, pero el hecho de que en algunos casos sta se
estabilice o haga remisiones parciales y transitorias de forma
espontnea pone en duda la efectividad de los tratamientos
hasta el momento empleados.
Encefalopatas espongiformes
Bajo el concepto de encefalopatas espongiformes se agru-
pa una serie de enfermedades humanas, en especial la des-
crita con el nombre de Creutzfeldt-Jakob, y de diversos ani-
males, que se caracteriza por la afectacin difusa de la
sustancia gris cortical, que causa prdida neuronal, gliosis
reactiva y cambios espongiformes (vacuolizacin) en el neu-
rpilo que reflejan la presencia de vacuolas en las prolon-
gaciones de las neuronas y de las clulas de la gla. Estas
NEUROLOGA
1426
enfermedades pueden transmitirse a animales de experimen-
tacin tras la inoculacin intracerebral de tejido cerebral
afecto. A pesar de ello, los mltiples intentos de demostrar
un virus han sido negativos. Recientemente en el scrapie, un
tipo de encefalopata espongiforme que aparece de forma es-
pontnea en ovejas, se consigui aislar del cerebro de ani-
males afectos un polipptido de 27-30 kD que, al ser inocula-
do en hmsters, reproduca la enfermedad. Este polipptido
est desprovisto de cidos nucleicos y, para diferenciarlo de
los virus, se le ha dado el nombre de prin. Anticuerpos
contra este prin reconocen el mismo antgeno en el cerebro
de pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, lo que
sugiere que un prin idntico o similar al que produce el
scrapie es responsable de la enfermedad en seres humanos.
Una protena similar al prin es normalmente codificada
por un gen, designado gen PrP, situado en el brazo corto del
cromosoma 20. Actualmente se considera que las encefalo-
patas espongiformes podran estar causadas por diversos
mecanismos que siempre conduciran a la acumulacin de
priones en el cerebro. En encefalopatas espongiformes here-
ditarias, como el sndrome de Gerstmann-Strussler, la enfer-
medad de Creutzfeldt-Jakob familiar y casos familiares de in-
somnio mortal, la aparicin de priones se debera a una
mutacin transmisible del gen PrP. En los casos de enferme-
dad de Creutzfeldt-Jakob por inoculacin accidental de teji-
do infectado (como ocurri en pacientes tratados con hor-
mona del crecimiento proveniente de extractos de hipfisis
de pacientes con la enfermedad), el mecanismo sera la
transmisin del prin. Finalmente, no se ha aclarado an el
mecanismo predominante en las formas espordicas de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que constituyen el grupo
ms numeroso de encefalopatas espongiformes.
Cuadro clnico y diagnstico. La enfermedad de Creutz-
feldt-Jakob ocurre en la quinta o sexta dcada de la vida y se
caracteriza por tener un curso clnico rpido que causa la
muerte del 50% de los pacientes en 4-6 meses. La enferme-
dad se manifiesta por un deterioro rpido de las funciones
corticales, junto con grados variables de disfuncin motora y
trastornos visuales.
Durante la evolucin de la enfermedad aparecen mioclo-
nas arrtmicas, asimtricas, que a continuacin se generali-
zan. Los estudios de neuroimagen o del LCR son normales o
muestran cambios inespecficos. Sin embargo, el EEG revela
un enlentecimiento del ritmo de base, junto a la presencia de
complejos peridicos bilaterales y simtricos de puntas onda
de alto voltaje (fig. 12.11). El diagnstico definitivo se estable-
ce por biopsia cerebral que muestra el estado espongiforme
tpico. No existe tratamiento especfico para esta enfermedad.
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INFECCIONES VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1427
Fig. 12.10. Mujer de 27 aos afectada de SIDA. Seccin axial de en-
cfalo potenciada en T2 que muestra hiperseal subcortical frontal bi-
lateral (flechas cortas), de predominio derecho, y tambin de cuerpo
calloso (flecha larga), caracterstica de leucoencefalopata multifocal
progresiva. (Cortesa del Dr. C. CARDENAL, Servicio de Radiodiagnsti-
co, Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)
Fig. 12.11. EEG de un paciente con enfermedad de Creutzfeldt-Ja-
kob que muestra complejos peridicos bilaterales y simtricos. Las fle-
chas en el EMG sealan la correlacin de las mioclonas con los com-
plejos peridicos en el EEG. (Cortesa del Dr. SANTAMARA, Servicio de
Neurologa, Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)
Alrededor del 30-60% de los pacientes infectados por el vi-
rus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) presen-
tan a lo largo de su evolucin algn trastorno neurolgico.
Desde el punto de vista de su etiopatogenia, pueden relacio-
narse directamente con el propio HIV-1, estar causados por
infecciones oportunistas, tratarse de neoplasias (casi siempre
linfomas primarios del SNC) y, con menor frecuencia, de
trastornos autoinmunes (algunas formas de neuropatas peri-
fricas), encefalopatas metablicas o medicamentosas y al-
teraciones vasculares de etiologa incierta. Las complicacio-
nes neurolgicas pueden aparecer en cualquier momento de
la evolucin de la enfermedad, aunque la mayora de ellas lo
hacen cuando el paciente sufre una inmunodepresin grave
(tabla 12.48).
Complicaciones neurolgicas relacionadas
directamente con el HIV-1
Cuadro clnico. El HIV-1 penetra en el sistema nervioso en
el momento mismo de la primoinfeccin, probablemente
gracias a macrfagos circulantes que extenderan la infec-
cin a la microglia. Coincidiendo con la seroconversin para
el HIV-1, los pacientes pueden presentar dos sndromes neu-
rolgicos, en algunos casos de forma simultnea: a) un cua-
dro de meningoencefalitis indistinguible de la causada por
otros tipos de virus, que suele autolimitarse o, con menor fre-
cuencia, evolucionar a una forma crnica o recidivante, y
b) un sndrome neuroptico, bien en forma de polirradiculo-
neuritis aguda indistinguible de un sndrome de Guillain-Ba-
rr, o bien en forma de polineuritis y afectacin de pares cra-
neales asociados a pleocitosis del LCR. Estos sndromes son
inespecficos, por lo que es necesario interrogar sobre los
factores de riesgo de infeccin por el HIV-1 cuando el mdi-
co considere que se trata de una primera manifestacin de la
misma.
En pacientes en estadio II o III (asintomticos) las compli-
caciones ms comunes son las neuromusculares. As, pue-
den presentar polirradiculoneuropata aguda o crnica, mul-
tineuritis o polimiositis indistinguible de la que se observa en
pacientes no infectados por el HIV-1. En estos casos, la pre-
sencia de infiltrados inflamatorios junto a la ausencia de par-
tculas vricas en el nervio o msculo, la relativa conserva-
cin del estado inmunitario del paciente y la respuesta a un
tratamiento con glucocorticoides o plasmafresis sugieren
que estos procesos no se deben a una invasin directa del
SNP por el virus, sino a un mecanismo autoinmune probable-
mente iniciado por el propio HIV-1 y dirigido contra antge-
nos an no conocidos del nervio o msculo. Pacientes en
tratamiento con zidovudina pueden desarrollar una miopata
que debe diferenciarse de la polimiositis. La debilidad mus-
cular suele aparecer despus de varios meses de tratamiento.
La biopsia muscular es el nico procedimiento que permite
establecer el diagnstico con certeza. A diferencia de la poli-
miositis, la miopata por zidovudina se caracteriza por la pre-
sencia en la biopsia de clulas rojas rasgadas (ragged red) in-
dicativas de una disfuncin mitocondrial causada por el
frmaco.
En pacientes con SIDA, especialmente en fases terminales,
la causa ms comn de afectacin del sistema nervioso es
un sndrome definido como complejo demencia del SIDA
(CDS), que se considera causado directamente por el HIV-1 y
cuya clnica se caracteriza por una demencia progresiva, jun-
to a cambios conductuales y trastornos motores. La inciden-
cia del CDS en los perodos finales de la enfermedad es alta y
puede encontrarse en formas ms o menos graves hasta en el
20-70% de los pacientes con SIDA. El CDS puede ser tambin
la primera manifestacin de infeccin por el HIV-1, aunque
se desconoce la frecuencia con que esto ocurre. Inicialmen-
te, el paciente refiere prdida de memoria y de inters por su
entorno y lentitud en el pensamiento, junto con signos de
afectacin motora, como imposibilidad para la marcha en
tndem o incoordinacin al efectuar movimientos delicados
con las manos. Al progresar la enfermedad, el paciente desa-
rrolla un cuadro claro de demencia de tipo subcortical. En
algunos casos aparecen signos de mielopata, lo que refleja
la alta incidencia de mielopata vacuolar asociada al CDS.
Otros pacientes presentan en el inicio alteraciones psiquitri-
cas, en forma de psicosis o agitacin psicomotriz, que pue-
den dificultar enormemente el diagnstico inicial.
Diagnstico. El diagnstico es, bsicamente, clnico. Debe
pensarse en l ante un cuadro compatible despus de haber
excluido infecciones oportunistas y tumores cerebrales. Las
tcnicas de imagen pueden ser normales o demostrar signos
inespecficos de atrofia cerebral. La resonancia magntica
(RM) muestra, aunque no en todos los casos, lesiones difu-
sas o, con menor frecuencia, focales, de la sustancia blanca
que causan una seal aumentada de las secuencias T2
(fig. 12.12).
El estudio del LCR suele ser normal o mostrar una discreta
elevacin de las protenas y/o de las clulas mononucleadas.
La presencia del virus en el LCR no sirve de ayuda, puesto
que puede detectarse en pacientes sin CDS. En ausencia de
infecciones oportunistas, la deteccin en LCR de niveles ele-
vados de
2
-microglobulina es muy sugestiva de CDS, aunque
1428
Complicaciones neurolgicas del SIDA
J.M.
a
Gatell Artigas, F. Graus Ribas y J.M. Mir Meda
TABLA 12.48. Complicaciones neurolgicas en el curso
de la infeccin por el HIV-1
Estadio I (seroconversin)
Meningoencefalitis
Polineuritis
Estadios II y III (fase asintomtica)
Polineuropatas desmielinizantes
a
Multineuritis
a
Polimiositis
a
Estadio IV (complejo relacionado con el SIDA y SIDA)
Complejo demencia del SIDA
a,b
Mielopata vacuolar
a
Neuropata sensitiva distal
a
Infecciones oportunistas
Toxoplasmosis cerebral
Tuberculosis
Criptococosis cerebral
Infecciones por virus del grupo herpes
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Neoplasias
Linfoma cerebral primario
Meningitis linfomatosa en pacientes con linfoma diseminado
Otras
Miopata por zidovudina
Neuropata por didanosina (ddI), zalcitabina (ddC)
o estavudina (d4T)
Encefalopatas metablicas o txicas
Trastornos psiquitricos
a
Complicaciones directamente relacionadas con el HIV-1 de forma directa o a
travs de procesos autoinmunes.
b
Recientemente se ha propuesto cambiar este nombre por el de complejo
demencia asociado a HIV-1.
sus niveles pueden ser normales en estadios iniciales del
CDS, debido a su correlacin con la gravedad del cuadro
neurolgico.
En los estudios anatomopatolgicos de pacientes con CDS
se hallan atrofia cerebral y signos de desmielinizacin de los
centros semiovales. Aparte de la sustancia blanca de los he-
misferios cerebrales, las reas ms afectadas son los ganglios
basales. En dichas reas se observan infiltrados inflamatorios
compuestos por macrfagos, clulas microgliales y clulas
multinucleadas. La prdida neuronal es escasa. Se han en-
contrado partculas vricas en las clulas multinucleadas y la
microglia. No hay evidencia de infeccin directa de la neuro-
na, y su lesin se debera a sustancias neurotxicas produci-
das por las clulas microgliales infectadas en cooperacin
con los astrocitos.
Pronstico. El cuadro clnico del CDS es progresivo, aun-
que puede acelerarse en caso de infecciones intercurrentes
o al final de la enfermedad. La zidovudina tiene un efecto
teraputico moderado si se administra a dosis altas (750-
1.500 mg/da). Dosis ms bajas (500 mg/da) son tiles como
prevencin.
Otra complicacin frecuente en estos pacientes es una pa-
raparesia espstica crnica progresiva que dificulta la deam-
bulacin. La exploracin neurolgica revela alteracin bila-
teral de la va piramidal, junto a un dficit de la sensibilidad
vibratoria y artrocintica. En perodos ms avanzados, los pa-
cientes pueden presentar incontinencia de esfnteres. En el
estudio anatomopatolgico suele observarse una afectacin
de la sustancia blanca de los cordones posteriores y laterales
consistente en vacuolizacin intramielnica.
Finalmente, los pacientes con SIDA pueden presentar una
neuropata distal sensitiva, caracterizada por intensas diseste-
sias que limitan la deambulacin. En la exploracin neurol-
gica se comprueba arreflexia aqulea y debilidad mnima o
moderada de la musculatura distal de las piernas. El patrn
electrofisiolgico del examen neuromuscular es compatible
con el de una axonopata distal. La neuropata rara vez es re-
versible y su causa es desconocida, aunque no pueden des-
cartarse factores txicos mediados por el HIV-1 como lo su-
giere la mejora de la neuropata en algunos pacientes trata-
dos con zidovudina.
Complicaciones neurolgicas relacionadas
con infecciones oportunistas
Tuberculosis
Del 30 al 60% de los pacientes infectados por el HIV-1 pre-
sentan alguna forma de tuberculosis (TBC) en algn momen-
to de su evolucin. En el 3-10% de los casos de TBC hay afec-
tacin del SNC en forma de meningitis aguda o subaguda
o, ms raramente, tuberculoma. La clnica de la meningi-
tis tuberculosa, las caractersticas del LCR, el tratamiento
recomendado y la respuesta a ste no difieren de los descri-
tos en los pacientes inmunocompetentes. En caso de tuber-
culoma cerebral, lo ms importante es efectuar el diagnsti-
co diferencial con la toxoplasmosis y el linfoma cerebral
primario.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis enceflica es la causa ms frecuente de
infeccin local del SNC en los pacientes con SIDA. Casi siem-
pre es una reactivacin de una infeccin latente adquirida
previamente (serologa basal positiva), que desarrolla el 25-
50% de los pacientes infectados por el HIV-1 cuando su in-
munodepresin celular es intensa (por lo general, cifra de
linfocitos CD4+ inferior a 100/L). La presentacin clnica
puede ser aguda o subaguda (menos de 4 semanas), en for-
ma de una encefalopata difusa con alteraciones del nivel de
conciencia y diversos tipos de focalidad neurolgica (con-
vulsiones, hemiparesia y/o ataxia). Slo la mitad de los pa-
cientes tienen fiebre o cefalea, y el 5-10% puede presentar
una coriorretinitis toxoplsmica. No existen signos menn-
geos y el anlisis del LCR suele ser normal o mostrar altera-
ciones inespecficas. Ante la sospecha de una toxoplasmosis
enceflica debe practicarse una TC craneal, con administra-
cin de doble dosis de contraste, que en general pone de
manifiesto la presencia de una lesin o, ms a menudo, ml-
tiples lesiones hipodensas que captan contraste en anillo y/o
en forma nodular, en los lbulos cerebrales, los ganglios ba-
sales y, con menor frecuencia, en el cerebelo o el tronco del
encfalo. Las lesiones suelen estar rodeadas por un grado va-
riable de edema cerebral. Excepcionalmente la TC craneal
puede ser normal (menos del 5% de los casos), en cuyo caso
se debe recurrir a la RM con gadolinio para poner de mani-
fiesto las lesiones. La mayora de los autores estn de acuer-
do en que en un paciente con serologa positiva y un cuadro
clnico y neurorradiolgico compatible debe instaurarse de
forma emprica tratamiento frente a Toxoplasma gondii. En la
mayora de los casos se observa una mejora en las manifes-
taciones clnicas y de las pruebas de neuroimagen a los 10-14
das, por lo que la biopsia cerebral debe reservarse para los
pacientes que presentan una mala evolucin al tratamiento
emprico a las 2 semanas, lesiones de la TC atpicas o serolo-
ga basal negativa. El examen histolgico muestra una ence-
falitis difusa, con reas focales abscesificadas con inflama-
cin y necrosis intensas. Los taquizoitos de T. gondii suelen
observarse en la periferia de los abscesos, mientras que en el
tejido no necrtico por lo comn se hallan formas qusticas.
El diagnstico diferencial se plantea bsicamente con el lin-
foma cerebral primario, el tuberculoma y el criptococoma.
La serologa en el plasma y el LCR es poco til para el diag-
nstico de toxoplasmosis aguda y las tcnicas de amplifi-
cacin gentica (PCR) son an incipientes. Sin tratamiento,
la toxoplasmosis enceflica tiene un curso mortal. El tra-
tamiento de eleccin es la combinacin de sulfadiazina (4-6
g/da por va oral) y pirimetamina (100 mg orales el primer
da, seguido de 50 mg/da), junto a cido folnico (10-15
mg/da), para prevenir la mielotoxicidad y, en casos muy
seleccionados, glucocorticoides para disminuir el edema ce-
COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL SIDA
1429
Fig. 12.12. RM en un paciente con complejo demencia del SIDA.
Imagen potenciada en T2. Se observa una lesin difusa de alta seal
en ambos centros semiovales (flechas).
rebral. El tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas. La tasa
de mortalidad es inferior al 10-20%, pero en el 10-30% de
los pacientes persisten secuelas neurolgicas. Los indivi-
duos alrgicos a las sulfamidas o los que desarrollen toxi-
cidad (medular, alergia) durante el tratamiento pueden ser
tratados con clindamicina, a la dosis de 2-4 g/da por va oral
o intravenosa, y pirimetamina, que tiene una eficacia simi-
lar. Si el paciente desarrolla toxicidad a la clindamicina
o a la pirimetamina, podran utilizarse de forma compasiva
macrlidos (claritromicina o azitromicina) combinados con
pirimetamina o atovaquona (antiguamente 566C80). Sin tra-
tamiento de mantenimiento, la toxoplasmosis recidiva prcti-
camente en el 100% de los casos durante los primeros meses,
por lo que deben administrarse de por vida los mismos fr-
macos que en la fase aguda. Si se emplean sulfadiazina y pi-
rimetamina puede reducirse su dosis a la mitad. Adems,
esta pauta es eficaz para prevenir la neumona por Pneu-
mocystis carinii. Si se utiliza clindamicina, debe administrarse
a dosis plenas ya que su eficacia disminuye al reducir la
dosis. Estudios recientes han demostrado que la profilaxis
primaria con cotrimoxazol o dapsona y pirimetamina es efi-
caz para prevenir la toxoplasmosis enceflica y la neumona
por P. carinii en pacientes infectados por el HIV con una ci-
fra de linfocitos CD4+ inferior a 200/L y serologa basal para
T. gondii positiva.
Criptococosis
En Espaa, la incidencia acumulada de criptococosis en
los pacientes con SIDA oscila entre el 3 y el 5% y casi siem-
pre se observa en fases avanzadas de la infeccin por el
HIV-1. Suele tratarse de criptococosis diseminadas (los he-
mocultivos con frecuencia son positivos y la deteccin de
antgeno criptoccico circulante mediante la prueba del l-
tex es invariablemente positiva) que se presentan como me-
ningitis aguda o subaguda con caractersticas similares a las
descritas para los pacientes no infectados por el HIV-1. La
presencia de criptococomas cerebrales, nicos o mltiples,
es rara.
Se aconseja realizar el tratamiento con induccin con am-
fotericina B, a dosis de 0,5-1 mg/kg/da por va intravenosa y,
raras veces, asociar 5-fluorocitosina por la excesiva toxicidad
de la combinacin. Si la respuesta es buena, a las 2 semanas
puede pasarse a fluconazol (400 mg/da por va oral) hasta
completar un mnimo de 6 semanas. Luego debe continuar-
se con fluconazol, a dosis de 200 mg/da, como tratamiento
de mantenimiento de por vida para evitar recidivas que, en
caso contrario, son prcticamente constantes. La mortalidad
del episodio agudo suele ser del 10-30%, y un porcentaje si-
milar de pacientes presentan recidivas durante el primer
ao, a pesar de efectuar un tratamiento de mantenimiento
correcto.
Virus del grupo herpes
Se han descrito casos aislados de encefalitis difusa o focal
causada por los virus del herpes simple tipos 1 o 2 y excep-
cionalmente episodios de necrosis retiniana aguda. Respecto
al virus varicela-zoster en el curso de la infeccin por HIV-1
es frecuente algn episodio de herpes zoster monometamri-
co y, con menor frecuencia, multimetamrico o diseminado.
La secuela ms comn es la neuralgia postherptica y, en
caso de resistencia al aciclovir, pueden persistir lesiones hi-
perqueratsicas durante semanas o meses. Se han descrito
tambin casos de: a) mielopata postherptica; b) vasculitis
ipsolaterales del SNC tras episodios de herpes zoster oftlmi-
co que cursan con deficiencias motoras e incluso hemipleja
contralateral, y c) invasin directa del SNC con afectacin
multifocal de la sustancia blanca y un cuadro clnico pareci-
do al de la leucoencefalopata multifocal progresiva.
Finalmente, la infeccin por citomegalovirus (CMV; pre-
sencia asintomtica de este virus de forma intermitente o
continua en sangre, orina o secreciones farngeas) es casi
constante en los pacientes infectados por el HIV-1 cuando la
cifra de linfocitos CD4+ est por debajo de 50-200 clulas/L.
Clnicamente, la forma ms grave de enfermedad por CMV es
la retinitis, cuya incidencia acumulada oscila alrededor
del 5-20%. En ms del 25% de los estudios necrpsicos del
SNC se comprueba la presencia de CMV (inclusiones intra-
nucleares, deteccin de antgenos por inmunofluorescencia)
en ndulos de microglia. Adems, se han descrito casos
de ventriculoencefalitis con necrosis y presencia de CMV en
las regiones ependimaria y subependimaria, que se extien-
den hacia las meninges y races de los nervios raqudeos.
Clnicamente cursa como una encefalitis aguda. La RM re-
vela una captacin periventricular. Es prcticamente cons-
tante el antecedente de retinitis por CMV. Tambin se han
descrito casos de polirradiculoneuritis y/o mielitis. La res-
puesta al tratamiento con ganciclovir o fosfonoformato es
difcil de predecir y, de hecho, se han detectado casos de
ventriculoencefalitis en pacientes que tomaban estos frma-
cos como tratamiento de mantenimiento para una retinitis
por CMV.
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Se trata de una enfermedad causada por un papovavirus,
el virus JC, que se observa en fases avanzadas del SIDA. Este
virus afecta los oligodendrocitos y causa una desmieliniza-
cin de la sustancia blanca cerebral, multifocal y progresiva,
que origina diversos dficit neurolgicos segn el rea afec-
ta, preferentemente en la regin parietoccipital. Los pacien-
tes suelen manifestar cefalea, prdida de visin, hemiparesia,
ataxia y demencia. Esta enfermedad se ha diagnosticado has-
ta en el 4% de los pacientes con SIDA, aunque en estudios
necrpsicos se puede identificar en el 8% de los casos. Las
tcnicas de neuroimagen, especialmente la RM, son tiles
para orientar el diagnstico al demostrar lesiones multifoca-
les en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales que
no captan contraste. No existe tratamiento eficaz para la leu-
coencefalopata multifocal progresiva. Se han comunicado
casos aislados de pacientes tratados con arabinsido de cito-
sina (Ara-C), vidarabina o interfern que han mejorado, pero
los resultados son preliminares. Tambin se ha observado
que el tratamiento con zidovudina puede estabilizar el cua-
dro clnico. La supervivencia media de estos pacientes suele
ser inferior a 6 meses, aunque existen casos con una evolu-
cin superior al ao (vase Enfermedades vricas del sistema
nervioso central).
Otras infecciones oportunistas
En reas endmicas, ante un paciente infectado por el
HIV-1 y una meningoencefalitis aguda o subaguda hay que
pensar tambin en histoplasmosis, coccidioidomicosis y tri-
panosomiasis. La meningitis y la meningovasculitis lutica en
el curso de la sfilis probablemente son ms frecuentes y gra-
ves si existe una inmunodepresin de base provocada por
una infeccin por el HIV-1.
Complicaciones neoplsicas
Linfoma cerebral primario
Afecta alrededor del 2% de los pacientes con SIDA y repre-
senta la segunda causa ms frecuente de masas intracerebra-
les despus de la toxoplasmosis cerebral. La causa del tumor
se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr debido al ha-
llazgo de fragmentos del DNA vrico inserto en el genoma de
las clulas neoplsicas.
Suele afectar a pacientes con inmunodepresin grave (ci-
fras de linfocitos CD4+ inferiores a 100/L) pero tambin
puede ser la primera manifestacin del SIDA. La clnica es si-
milar a la de la toxoplasmosis cerebral. Asimismo, las carac-
tersticas neurorradiolgicas no permiten diferenciarlo de la
NEUROLOGA
1430
toxoplasmosis cerebral, aunque en general los linfomas cere-
brales se presentan con mayor frecuencia como masas ni-
cas y de mayor volumen. El diagnstico definitivo se estable-
ce mediante biopsia de la lesin. Al aparecer en fases
terminales del SIDA, el pronstico de los linfomas cerebrales
es malo. Sin embargo, la respuesta al tratamiento con radio-
terapia holocraneal no es diferente de la observada en pa-
cientes inmunocompetentes; as, la mayora de los pacientes
tratados mueren a causa de infecciones intercurrentes y no
del propio linfoma.
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ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
1431
Accidentes vasculares cerebrales
F. Bermejo Pareja
En la mayora de los pases desarrollados los ictus constitu-
yen la tercera causa de muerte y generan una notable inca-
pacidad fsica y laboral, responsable de un importante gasto
sanitario. Esta situacin es ms evidente en Espaa, que ocu-
pa un puesto elevado en la mortalidad por ictus en Europa
occidental.
La incidencia de los accidentes vasculares cerebrales
(AVC) aumenta con la edad; por eso, aunque la mortalidad
por esta causa haya descendido en la mayora de los pases
desarrollados en las ltimas dcadas, el envejecimiento cre-
ciente de las poblaciones determina que la prevalencia de
este padecimiento y su carga social no disminuyan. Al des-
censo de mortalidad por AVC ha contribuido un mejor con-
trol de los factores de riesgo y la creciente calidad de vida;
sin embargo, los logros en el tratamiento del episodio ictal
han sido muy limitados. No obstante, el nihilismo teraputi-
co no est justificado; el mdico debe tener conciencia de
que el control de los factores de riesgo de ictus es una medi-
da eficaz, y de que el estudio clnico de estos pacientes y la
actitud teraputica tambin lo son y pueden serlo cada vez
ms en un futuro prximo.
Definiciones. Las enfermedades que afectan la circulacin
cerebral suelen manifestarse por episodios de carcter agu-
do. Existe una cierta controversia sobre la nomenclatura ms
idnea para designarlas. Se utilizan tanto las denominacio-
nes de accidente vascular cerebral (AVC) o accidente cere-
brovascular agudo, como las ms imprecisas de ictus (afecta-
cin aguda) o apopleja (parlisis aguda), que han sido
sancionadas por la prctica tanto en espaol como en ingls,
en el que se emplea el trmino stroke (golpe).
Por su apariencia clnica se distinguen los siguientes tipos
de ictus o AVC:
Ictus establecido o completo. Recibe esta denominacin
cuando el defecto neurolgico, de origen vascular y general-
mente de comienzo agudo, persiste ms de 3 semanas.
Ictus en progresin o en evolucin. La mayora de los ictus
se establecen en minutos o en 1-2 h, pero un porcentaje re-
ducido de los casos progresan durante 6-12 h. Sin embargo,
algunos episodios cerebrovasculares evolucionan a lo largo
de ms horas o incluso de 1 a 3 das y, muy raras veces, en
ms tiempo. A estos episodios se los denomina en progre-
sin. No existe consenso acerca de la cantidad de horas de
progresin necesarias para incluirlos en esta categora. La
mayora de los autores utilizan esta denominacin cuando la
sintomatologa evoluciona durante ms de 24 h.
Isquemia cerebral transitoria o accidente isqumico transito-
rio (AIT). Consiste en una alteracin neurolgica aguda y
transitoria, que perdura menos de 24 h y que prcticamente
siempre es de origen isqumico.
Defecto neurolgico isqumico reversible. Consiste en un
trastorno neurolgico agudo cuyas manifestaciones clnicas
no exceden de 3 semanas. Es un ictus habitualmente poco
intenso, cuya sintomatologa desaparece en 3 semanas (o 6
semanas, para otros autores). Tambin se lo denomina ictus
leve o menor. Algunos autores reservan esta denominacin
para los ictus con dficit residual muy leve. En la tabla 12.49
se expone la frecuencia relativa de estos tipos clnicos de
AVC.
Los AIT, los defectos neurolgicos isqumicos reversibles
y los ictus leves constituyen manifestaciones clnicas de AVC
de intensidad creciente que tiene su ms grave exponente en
el ictus establecido.
La gran mayora de estos cuadros clnicos estn causados
por isquemia cerebral focal y, ms raras veces, por hemorra-
gia cerebral. La apariencia clnica y la evolucin de los AVC
isqumicos dependen, esencialmente, de la intensidad de di-
cha isquemia, de su localizacin y de la capacidad del cere-
bro de recuperacin.
Epidemiologa descriptiva. La incidencia de AVC depen-
de, entre otros, de los siguientes factores: raza, sexo, situa-
cin geogrfica, porcentaje de ciudadanos ancianos y tipo
de estudio epidemiolgico. Se admite como cifra media una
incidencia de 200 casos por 100.000 habitantes/ao, aunque
se han descrito cifras superiores a 500 casos por 100.000 ha-
bitantes/ao en un estudio comunitario en Inglaterra. Los
grupos sindrmicos de AVC tienen menor incidencia. As,
para el AIT las cifras descritas oscilan entre 33 y 123 casos
por 100.000 habitantes/ao, el defecto isqumico reversible
se situara en la mitad de estas cifras, y la hemorragia sub-
aracnoidea entre 8 y 20 casos en la misma poblacin y tiem-
po. En general, se admite que la proporcin AVC hemorrgi-
co/isqumico oscila entre 1/10 y 1/20 en la comunidad (al
hospital acuden ms pacientes con hemorragia cerebral por
ser el cuadro clnico ms grave). No obstante, en Japn pare-
ce existir mayor proporcin de ictus hemorrgicos que en los
pases occidentales, lo que tambin parece ocurrir a los nor-
teamericanos de raza negra. En Espaa no se dispone de es-
tudios de incidencia de AVC en la comunidad, siendo poco
fiables los estudios basados en registros hospitalarios, dado
que el porcentaje de pacientes que ingresan en el hospital es
variable.
Los registros de mortalidad por AVC son relativamente fia-
bles, dado que el diagnstico clnico de esta entidad es sen-
cillo. Esta metodologa epidemiolgica ha permitido estudiar
la evolucin de esta enfermedad a lo largo de este siglo en
muchos pases. Estos estudios han puesto de manifiesto el
progresivo descenso de la mortalidad por AVC en los pases
desarrollados a partir del primer cuarto de este siglo. Esta dis-
minucin de la mortalidad se atribuye a un descenso de la
incidencia, a una menor gravedad de los cuadros ictales y a
una mayor supervivencia de los pacientes. En otras palabras,
resulta claro que la mortalidad por AVC disminuye en el
mundo civilizado, pero no su morbilidad. Es ms, sta tende-
r a incrementarse debido al envejecimiento progresivo de
las poblaciones.
En Espaa tambin se ha producido una disminucin de
la mortalidad por ictus, a partir de 1973, aunque no ha sido
tan aparente como en otros pases en la ltima dcada. Las
tasas de mortalidad por ictus oscilan entre 35 y 200 casos por
100.000 habitantes en los diversos pases, correspondiendo
las tasas ms altas a Japn. En la pasada dcada, la tasa
anual en Espaa era de alrededor de 150 casos por 100.000
habitantes.
La prevalencia de AVC es muy variable. Las cifras son de
400-800 casos por 100.000 habitantes. No existen datos fiables
sobre su prevalencia en Espaa. Quiz se obtenga una idea
ms exacta de la prevalencia de AVC al sealar que el 5-8%
de los individuos mayores de 65 aos han padecido algn
tipo de AVC a lo largo de su vida. En los mayores de 25 aos
las cifras seran de 5-8 casos por 1.000 habitantes.
Es conveniente sealar que existen numerosos estudios
que relacionan la presencia de AVC y la poca del ao o del
da. En general, los ictus isqumicos son ms frecuentes du-
rante la noche o primeras horas de la maana, y los hemorr-
gicos suceden durante la actividad diurna o los esfuerzos f-
sicos.
Etiologa. Si la manifestacin clnica de las lesiones vascu-
lares cerebrales es casi siempre un dficit neurolgico (en
general parlisis) de carcter agudo (ictus), las lesiones de
origen vascular que determinan estos cuadros son muy varia-
das, aunque, en esencia, los mecanismos fisiopatolgicos l-
timos son la isquemia (falta de flujo sanguneo) y la hemorra-
gia parenquimatosa.
Conviene revisar brevemente los mecanismos fisiopatol-
gicos y causas que determinan los AVC.
Isquemia cerebral focal. Puede ser ocasionada por diversos
mecanismos:
1. Por oclusin total in situ de una arteria (trombosis), en
general debido a una placa de ateroma. En ocasiones, la
oclusin vascular es causada por un mbolo que proviene
de un segmento arterial proximal. A este fenmeno se lo de-
nomina embolia arteria-arteria.
2. Por estenosis arteriales, que han de ser muy importan-
tes, superiores al 80% de la luz vascular para tener una reper-
cusin hemodinmica y generar isquemia focal.
3. Por embolia de origen cardaco (valvulopata, arritmia).
En la prctica, cuando se habla de embolia se hace referen-
cia slo a la de origen cardaco.
Es necesario considerar que a estas causas principales se
aaden, en ocasiones, factores coadyuvantes: alteraciones
hematolgicas que dificultan el flujo sanguneo o favorecen
la aparicin de trombosis (hiperagregabilidad plaquetaria),
circulatorias (hipotensin) o de la propia pared vascular (in-
flamacin, espasmo arterial), que facilitan una disminucin
muy importante del flujo sanguneo en un rea determinada
y generan las manifestaciones clnicas (ictus) o patolgicas
(infarto).
Hemorragia cerebral. La hemorragia cerebral que con ma-
yor frecuencia determina ictus es la intraparenquimatosa,
cuyo agente etiolgico ms importante es la hipertensin ar-
terial que, por diversos mecanismos, provoca la rotura de
una arteria (en general de pequeo calibre). Tambin diver-
sas malformaciones vasculares (angiomas, telangiectasias)
son responsables de un pequeo porcentaje de ellas, sobre
todo en individuos jvenes. En raras ocasiones son tumores
vascularizados (meningioma) o agresivos (melanoma) los
causantes de esta enfermedad. La hemorragia cerebral intra-
parenquimatosa con frecuencia se abre al sistema ventricu-
lar o al espacio subaracnoideo.
Hemorragia subaracnoidea. Su apariencia clnica no es la
de ictus sino un cuadro caracterizado por cefalea aguda, rigi-
dez de nuca o alteracin del nivel de conciencia (aunque
son posibles otras presentaciones). En ocasiones, a este cua-
dro se aade un dficit neurolgico focal, que se produce
cuando la hemorragia se introduce en el parnquima cere-
bral y/o cuando a la hemorragia subaracnoidea se asocia
una isquemia cerebral focal por vasospasmo de las grandes
arterias intracraneales (cartida, cerebral media). La causa
conocida de sangrado subaracnoideo ms frecuente es la ro-
tura de un aneurisma arterial.
Otras causas. Diversos procesos de origen vascular como
las trombosis de las venas corticales, de los senos venosos o
la encefalopata hipertensiva determinan cuadros de aspecto
ictal que, en conjunto, constituyen la etiologa de un peque-
o porcentaje (inferior al 5%) de los casos. Tambin debe te-
nerse en cuenta que un porcentaje reducido de los cuadros
ictales no tiene una etiologa estrictamente vascular sino que
son causados por enfermedades de etiologas diversas (me-
tstasis, absceso cerebral o enfermedad desmielinizante),
cuyo curso agudo simula un ictus. En una serie hospitalaria
propia, esta etiologa no vascular de los ictus represent un
3% de los casos. En general, estas causas no vasculares de ic-
NEUROLOGA
1432
TABLA 12.49. Tipos clnicos, etiolgicos y frecuencia relativa
de los accidentes vasculares cerebrales
Accidentes vasculares cerebrales Frecuencia relativa (%)
Tipos clnicos
Ictus establecido 60-80
Ictus en progresin
*
5
Isquemia transitoria 10-25
Dficit neurolgico isqumico
reversible
**
5-10
Tipos etiolgicos
Isquemia cerebral (trombosis) 55-80
Isquemia transitoria 10-25
Embolia cardiognica 3-16
Hemorragia intracerebral 4-14
Hemorragia subaracnoidea 5-10
Otras etiologas 3- 5
*En el 10-30% de los casos se observa una leve progresin pero sta tiene signi-
ficado clnico slo en el 5%.
**Existen pocos datos y no existe acuerdo sobre su definicin.
tus tienen una presentacin no tan aguda y, con frecuencia,
un curso progresivo.
Isquemia cerebral
Generalidades. Constituye la causa de la mayora de los ic-
tus completos y en evolucin, ictus con residuo mnimo y la
casi totalidad de los accidentes isqumicos transitorios (ta-
bla 12.49).
Etiologa. La oclusin de las arterias intracerebrales o extra-
craneales por trombosis o embolia originada en el propio r-
bol arterial es el mecanismo fisiopatolgico ms frecuente.
La embolia de origen cardaco genera, no obstante, un por-
centaje no desdeable de AVC isqumicos. Asimismo, con-
viene recordar que un elevado porcentaje de ictus isqumi-
cos (30%) no tienen una fisiopatologa aclarada, puesto que
no se demuestran trombosis o estenosis arteriales en el terri-
torio del infarto cerebral ni embolia cardigena (se conside-
ra la posibilidad de que haya existido una trombosis o embo-
lia arteria-arteria transitoria durante unas horas, que haya
ocasionado el infarto y, ms tarde, se haya diluido el trom-
bo).
La causa ms frecuente es la afeccin arterial producida
por arteriosclerosis de los vasos extracraneales e intracranea-
les. No es bien conocida la fisiopatologa de la arteriosclero-
sis, pero factores genticos y ambientales (hipertensin, au-
mento de las LDL sanguneas) desempean un claro papel.
La arteriosclerosis comienza en la ntima del vaso, con un
depsito lipdico (placa de ateroma) y de material colagen-
tico (placa fibrosa). Estas placas pueden estenosar el vaso, li-
berarse y generar un mbolo o servir de nido para la agrega-
cin plaquetaria (mbolo plaquetario). Se cree que las pla-
cas ateromatosas ulceradas originan mbolos con frecuen-
cia. Aunque la arteriosclerosis puede afectar cualquier
segmento arterial, tiene predileccin por la bifurcacin caro-
tdea (nacimiento de la cartida interna), sifn carotdeo,
polgono de Willis y el nacimiento en la aorta de los cuatro
vasos que irrigan el cerebro (fig. 12.13).
Adems de la arteriosclerosis, numerosas enfermedades
que afectan los vasos que irrigan el cerebro generan isque-
mia focal (oclusin vascular o embolia originada en pared
inflamada), aunque estas numerosas causas de afeccin vas-
cular slo constituyen un pequeo porcentaje de los ictus en
la prctica clnica, con mayor frecuencia entre individuos j-
venes. De la larga lista que se expone en la tabla 12.50, que
no debe considerarse exhaustiva, merece la pena destacar:
1. Las arteriopatas disgenticas, como la displasia fibro-
muscular de las arterias, que afecta varias arterias de la eco-
noma (p. ej., renales) y con frecuencia la cartida y para la
que existe tratamiento quirrgico, las dolicomegaloarterias, y
otras; en este grupo se podran incluir las malformaciones ar-
teriovenosas que, adems de compresin cerebral y hemo-
rragias, pueden ocasionar isquemia.
2. Las vasculitis inflamatorias asociadas a colagenosis sis-
tmicas, como la panarteritis nudosa (PAN), el lupus erite-
matoso sistmico (LES), la arteritis de clulas gigantes y otros
como el sndrome de Sneddon, y especficamente neurolgi-
cas, como la angitis granulomatosa, que slo afecta peque-
as arterias y venas del SNC, causando isquemias transito-
rias, ictus y cuadros multifocales. Salvo en esta ltima
entidad, el cuadro clnico de isquemia cerebral suele presen-
tarse acompaado de otras manifestaciones sistmicas o
ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
1433
Fig. 12.13. A. Esquema de las arterias intracraneales y localizacio-
nes de predileccin para la aterosclerosis. B. Diagrama de un hemisfe-
rio cerebral que muestra los territorios de las principales arterias.
TABLA 12.50. Procesos asociados a isquemia cerebral focal*
Alteraciones vasculares
Arteriosclerosis
Arteriopatas disgenticas (displasia fibromuscular, dolicoarterias)
Arteritis inflamatorias (panarteritis nudosa, lupus eritematoso
sistmico, angitis granulomatosa, sndrome de Sneddon)
Arteritis infecciosas (sfilis, brucelosis y otras)
Arteritis asociadas a frmacos y drogas (cocana, anfetamina
y otras)
Otros procesos
Diseccin arterial
Compresin extrnseca
Moyamoya
Lagunas
Trombosis venosa
Vasospasmo arterial (migraa)
Alteraciones hematolgicas y bioqumicas
Anemia y hemoglobinopatas
Policitemia (vera o secundarias)
Trombocitosis
Leucocitosis
Estados de hipercoagulabilidad (anticoagulante lpico)
Hiperviscosidad (paraproteinemias)
Otros (dficit protena C y S, hiperhomocistinemia)
Alteraciones cardiovasculares
Dficit de la perfusin cerebral
Fallo de la bomba cardaca (infarto, paro cardaco)
Hipotensin intensa
Embolia cardaca
Procesos que afectan la pared cardaca (infarto,
miocardiopata, mixoma, insuficiencia cardaca congestiva,
embolia paradjica por cardiopata congnita)
Valvulopatas (prtesis, estenosis o insuficiencia mitral,
prolapso mitral, endocarditis infecciosa o trombtica
no bacteriana)
Arritmias (fibrilacin auricular, enfermedad del nodo
auriculoventricular)
Complicaciones de la manipulacin cardaca (cateterismo
o ciruga)
*Se exponen los procesos ms frecuentes o caractersticos.
Cerebral anterior
Cerebral media
Cerebral posterior
Cartida interna
Cartida comn
Subclavia
Comunicante posterior
Tronco basilar
Innominada
A
C
a
y
a
d
o
a

r
t
i
c
o
Sombreado: polgono de Willis
Tlamo
B
Cpsula interna
Putamen
y globo plido
Cerebral anterior
Cerebral media
Cerebral posterior
Coroidea anterior
Ramas penetrantes
neurolgicas de estas enfermedades y raras veces constituye
la forma de presentacin.
3. Las arteritis infecciosas, como la sifiltica (sfilis menin-
govascular), y otras, como las que acompaan a meningitis
crnicas (brucelosis, tuberculosis). En este contexto merece
la pena mencionar la afeccin de la cartida o de rganos
prximos (amgdalas) en procesos infecciosos vricos o in-
cluso traumticos (traumatismo en el cuello) que pueden
ocasionar trombosis carotdea o isquemia en ese territorio.
4. Otra angiopata poco frecuente es la diseccin carot-
dea o vertebral (necrosis qustica de la capa media de estas
arterias) que origina cuadros de isquemia focal en esos terri-
torios. Otra entidad relevante es la denominada moyamoya
u oclusiones intracraneales progresivas mltiples que suelen
afectar la parte distal de las arterias cartida interna y/o cere-
bral media y se asocia a una red de circulacin colateral a la
que este sndrome debe el nombre (en japons).
5. Muchos textos incluyen entre las etiologas de la isque-
mia cerebral el infarto lacunar, dado que su fisiopatologa es
peculiar, pues en la mayora de los casos es producido por
hialinosis de las arterias penetrantes que irrigan los gan-
glios de la base, debido a hipertensin mantenida o diabetes
(otros autores consideran este cuadro como un pequeo in-
farto de localizacin subcortical y etiologa mltiple).
6. Existen numerosas enfermedades hereditarias que se
asocian a ictus (miocardiopatas hereditarias, dislipemias,
aminoacidopatas y otras) que deben ser valoradas, sobre
todo en ictus infantiles y en adultos jvenes.
7. Diversas drogas y frmacos se asocian a arteritis e isque-
mia y/o hemorragia cerebral (cocana, anfetamina y otras).
8. Tambin la migraa puede asociarse a dficit neurol-
gico focal de posible origen vascular (jaqueca acompaa-
da). No obstante, esta circunstancia es infrecuente.
9. La trombosis venosa y la encefalopata hipertensiva
causan lesiones isqumicas en el cerebro por mecanismos
complejos (vase ms adelante).
Adems de las alteraciones vasculares, diversas enferme-
dades hematolgicas pueden originar isquemia cerebral fo-
cal por diversos mecanismos, sobre todo en pacientes con
aterosclerosis asociada, dado que incrementan la hiperagre-
gabilidad plaquetaria, la viscosidad sangunea o alteran el
transporte de oxgeno. Las enfermedades hematolgicas que
con mayor frecuencia predisponen a la isquemia cerebral
son: trombocitosis, policitemia, anemia intensa, anemia de
clulas falciformes y leucocitosis por encima de 150 10
9
L.
Otros procesos capaces de producir AVC incluyen los esta-
dos de hiperviscosidad, como en las paraproteinemias, y los
de hipercoagulabilidad, como el dficit de protena C, las en-
fermedades que cursan con anticuerpos antifosfolpido
como el LES y el sndrome antifosfolpido primario, el post-
parto y la ingesta de estrgenos.
Las cardiopatas pueden causar isquemia cerebral por dos
mecanismos: a) dficit de la perfusin cerebral, debido tanto
a un fallo de la bomba cardaca (paro cardaco) como a una
alteracin circulatoria perifrica (hipotensin, hipovolemia),
los cuales pueden generar, en personas con alteraciones del
rbol vascular cerebral, una isquemia focal y no slo isque-
mia difusa, y b) embolia cardaca, cuyo mecanismo es mlti-
ple, siendo la fibrilacin auricular, sobre todo de causa org-
nica, el factor determinante ms frecuente. En la tabla 12.50
se exponen las principales causas de embolia de origen car-
daco.
Fisiopatologa y anatoma patolgica. El cerebro necesita
un flujo sanguneo constante (55 mL/g/min), de forma que la
ausencia persistente de riego sanguneo (o su disminucin
por debajo de 10 mL/g/min) en un rea del cerebro origina
una zona de necrosis isqumica o infarto plido. No se cono-
ce con exactitud el tiempo necesario de riego insuficiente
para que se produzca un infarto, pero segn los datos de ex-
perimentacin animal, se estima en 3-4 h.
En los ltimos aos se han investigado exhaustivamente
los fenmenos bioqumicos de la lesin celular isqumica y
se ha puesto de relieve el papel de los neurotransmisores ex-
citadores (glutamato) y de la entrada celular de calcio. Por
esta razn, en la actualidad se investigan frmacos que ac-
ten sobre estos mecanismos.
En el aspecto funcional es importante recordar que esta
zona de infarto o necrosis probablemente est rodeada (por
lo menos en las primeras horas despus del dficit de riego)
de otra zona denominada de penumbra isqumica, en la que
las estructuras nerviosas no mueren, pero tampoco funcio-
nan de modo adecuado. El porvenir funcional de esta zona
de penumbra depende de diversos factores, entre otros, la
circulacin colateral al rea infartada. Cuando el defecto en
el riego est causado por la oclusin sbita de un vaso cere-
bral de gran tamao, como ocurre en la embolia cardaca, se
puede originar un infarto rojo por la extravasacin de sangre.
Su gnesis se atribuye a la migracin perifrica del trombo
en el rbol vascular y la restauracin de flujo sanguneo en
vasos que han sufrido lesiones isqumicas. El infarto plido
es ms frecuente en las trombosis del rbol arterial, pero, a
veces, ambos tipos de infarto se observan en una lesin is-
qumica, por lo que la diferenciacin carece de utilidad
prctica.
La apariencia y la morfologa de los infartos cerebrales de-
penden sobre todo de la localizacin de la obstruccin vas-
cular. En general tienen una disposicin triangular, con el
vrtice en la obstruccin y la base en la corteza. Estos tipos
son los denominados infartos grandes, que se producen
cuando la obstruccin afecta un vaso de tamao considera-
ble. Este tipo de infarto o necrosis evoluciona hacia la susti-
tucin de una zona necrtica por una gliosis fibrilar (necro-
sis neuronal, presencia de macrfagos y gla) y/o a la
cavitacin. En ocasiones, la trombosis de un vaso grande, so-
bre todo de las cartidas primitiva o interna, origina infartos
laminares denominados limtrofes o de la frontera en el terri-
torio limtrofe de las arterias cerebrales media y anterior, y de
la cerebral media con la cerebral posterior. Otro tipo de in-
fartos cerebrales se denomina lacunar, el cual, como su
nombre indica, consiste en pequeas lagunas de varios mil-
metros (1-15 mm) producidas por la oclusin de pequeas
arteriolas penetrantes en el tlamo, los ganglios de la base y
el tronco cerebral. En general esta oclusin se produce
como consecuencia de la hialinosis de dichos vasos genera-
da por la hipertensin crnica y/o la diabetes. Cuando exis-
ten mltiples lesiones de este tipo en un cerebro se denomi-
na tat lacunaire o estado criboso de Pierre-Marie.
Otras lesiones isqumicas son la atrofia cortical granular
de la corteza cerebral (consecuencia de isquemia y/o anoxia
como la que se produce en lesiones de grandes vasos o en la
insuficiencia cardaca crnica y grave) y la desmielinizacin
isqumica de la sustancia blanca, tambin llamada leucoa-
raiosis. Las modernas tcnicas radiolgicas, como la tomo-
grafa computarizada (TC) de alta definicin y la resonancia
magntica (RM), que detectan con facilidad estas lesiones,
han suscitado una gran discusin sobre su origen y significa-
do, debido a que se observan con gran frecuencia en indivi-
duos con demencia multiinfarto, personas con factores de
riesgo vasculares, pero tambin en pacientes con enferme-
dad de Alzheimer e incluso en personas asintomticas. Al pa-
recer, estas lesiones desmielinizantes de la sustancia blanca
pueden tener una etiologa mltiple: alteraciones isqumicas
(hialinosis de arteriolas, angiopata amiloide), ensancha-
miento de espacios perivasculares y atrofia cortical. El hecho
es que estas lesiones mielnicas son constantes en la encefa-
lopata de Binswanger.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la isquemia
cerebral focal dependen del lugar en que se produzca la dis-
minucin de flujo cerebral, as como de la extensin e inten-
sidad de la isquemia, factores que son importantes tambin
en su evolucin.
Conviene recordar que el aporte sanguneo al cerebro est
garantizado por las dos arterias cartidas internas y las dos
arterias vertebrales que se unen formando un tronco: la arte-
NEUROLOGA
1434
ria basilar. En la base del crneo se establece una unin de
estos vasos (polgono de Willis) al emitir cada cartida una
arteria comunicante posterior que enlaza con las dos ramas
distales de la arteria basilar, las arterias cerebrales posterio-
res. La parte anterior de este polgono est integrada por las
dos ramas anteriores de la cartida interna, las arterias cere-
brales anteriores, que se unen por una arteria medial, la co-
municante anterior (fig. 12.14). Este esquema puede presen-
tar muchas variaciones: hipotrofia de una arteria vertebral y
de la comunicante anterior, nacimiento de una arteria cere-
bral posterior de la cartida interna, presencia de la arteria
trigeminal que comunica la cartida y la basilar, y otras.
Los principales sndromes de isquemia cerebral focal pue-
den resumirse en los siguientes:
Del territorio de la arteria cartida interna. 1. Sndrome su-
perficial de la arteria cerebral media. Se caracteriza por he-
miparesia (o hemipleja) de claro predominio braquial, con
afectacin facial y trastorno sensorial en el hemicuerpo ipso-
lateral, y visual (hemianopsia o cuadrantanopsia); si afecta
el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) hay
afasia o disfasia.
2. Sndrome profundo de la arteria cerebral media. Hemi-
paresia o hemipleja slo motora, que compromete de forma
anloga la cara, el brazo y la pierna, pero sin afeccin sensiti-
va o visual.
3. Sndrome completo de la arteria cerebral media. Combi-
na los dos sndromes anteriores (hemipleja densa asociada
a trastornos sensoriales y visuales).
4. Sndrome de la arteria cerebral anterior. Monoparesia
sensitivomotora con claro predominio en el miembro infe-
rior, asociada con frecuencia a incontinencia urinaria y refle-
jo de prensin unilateral.
Del territorio vertebrobasilar. 1. Sndrome de la arteria cere-
bral posterior. Este sndrome combina alteraciones visuales
(prdida visual contralateral), alteracin hemisensorial con-
tralateral y, en ocasiones, dependiendo del tamao del infar-
to, leve defecto motor (conviene recordar que la arteria cere-
bral posterior puede provenir de la cartida interna).
2. Otros sndromes del territorio vertebrobasilar. Uno de
los ms constantes es el que se produce por la oclusin de la
arteria cerebelosa posteroinferior (sndrome lateral del bulbo
o de Wallenberg), en el que los pacientes presentan ataxia
cerebelosa, defecto sensorial facial y sndrome de Horner ip-
solaterales y alteracin espinotalmica de la sensibilidad
(dolor y temperatura) contralateral, adems de nistagmo,
disfagia, disartria, nuseas, vmitos, hipo y preservacin mo-
tora (las vas motoras son mediales en el bulbo). Son carac-
tersticas de los sndromes del tronco cerebral la afectacin
ipsolateral de pares craneales y la hemiparesia contralateral
(hemiparesia cruzada), la presencia de nistagmo y la altera-
cin del nivel de conciencia (afectacin de la sustancia reti-
cular), pero se observan sndromes tan peculiares como el
de cautiverio o del locked-in, en el que el paciente queda
consciente y tetrapljico (afectacin motora protuberancial
con preservacin de la sustancia reticular) o el denominado
sndrome de la punta de la basilar, en el que no se produce is-
quemia de las estructuras del tronco y s alteraciones en las
estructuras distales que irriga esta arteria: dficit talmicos,
hipotalmicos y mesenceflicos altos (alteracin supranu-
clear de la motilidad ocular, trastorno del nivel de concien-
cia y diversos rasgos del sndrome de la arteria cerebral pos-
terior), pero sin afeccin de vas largas (piramidalismo) ni de
pares craneales. De forma caracterstica se describe un sn-
drome talmico consistente en prdida contralateral de la
sensibilidad, hiperpata y alteraciones mentales y oculares,
pero, en la prctica, los sndromes talmicos son muy varia-
dos y su espectro comprende desde un sndrome amnsico o
confusional, con frecuencia asociado a sutiles alteraciones
de la motilidad ocular, hasta cuadros de dficit sensitivos y
motor contralateral.
Tambin se seala, por su inters clnico (posible trata-
miento quirrgico), el infarto cerebeloso, dado que puede te-
ner una evolucin progresiva por edema secundario y com-
presin del tronco, por lo que a los signos de hemiataxia e
hipotona ipsolateral se pueden aadir los de disfuncin de
tronco: pares craneales, vas largas y alteracin del nivel de
conciencia. No es posible diferenciarlo de la hemorragia ce-
rebelosa sin ayuda de la TC cerebral. Un sndrome bien ca-
racterizado es el del robo de la subclavia, producido por la
desviacin del flujo sanguneo desde la arteria vertebral ha-
cia la subclavia cuando se realiza ejercicio fsico con el bra-
zo ipsolateral; esta desviacin de flujo se produce cuando
existe una estenosis grave de la arteria subclavia antes de la
salida de la vertebral. En ocasiones, la desviacin de flujo
por esta arteria proveniente del territorio cerebral puede ori-
ginar sndromes de isquemia en el territorio vertebrobasilar,
aunque la mayora de las veces es asintomtica. Por ltimo,
conviene recordar que la isquemia en el territorio vertebro-
basilar cursa con un cuadro clnico general caracterizado
por frecuentes alteraciones vestibulares (vrtigo), oculares
(diplopa), del campo visual, nistagmo y ataxia; ms raras ve-
ces aparecen cuadros amnsicos o confusionales. Si la isque-
mia es intensa, como en la oclusin de la basilar, las altera-
ciones del nivel de conciencia de vas largas (tetraparesia) y
la parlisis de pares craneales se aaden a los sntomas cita-
dos y configuran un cuadro clnico grave que cursa en oca-
siones de forma progresiva a lo largo de varios das.
Sndromes lagunares. Se describen sndromes peculiares
debidos a lesiones lagunares, establecidas en el territorio tan-
to de la arteria cerebral media como del sistema vertebroba-
silar. Los ms caractersticos son: la hemiparesia motora pura
y el hemisndrome sensitivo puro, en los que se produce una
alteracin motora o sensitiva de hemicara y hemicuerpo sin
ninguna otra alteracin asociada. El cuadro motor se debe a
lagunas en la cpsula interna o la protuberancia, y el sensiti-
vo, a una lesin en el ncleo ventrolateral del tlamo. Otro
sndrome, la hemiparesia atxica, afeccin piramidal de pre-
dominio crural asociada a incoordinacin cerebelosa grave
y ataxia, suele ser producido por una laguna en la protube-
rancia contralateral, pero se ha descrito en lagunas situadas
en la cpsula interna y corona radiante contralateral. Otro
sndrome es el denominado disartria y mano partica (disar-
tria, paresia facial central y piramidal de la mano homolate-
ral a la paresia facial), producido por un infarto lagunar en la
cpsula interna o la protuberancia contralateral. La evolu-
cin de las lesiones lagunares (infartos pequeos) es lgica-
mente buena en la mayora de los casos, pero no es excep-
cional que estos infartos progresen durante unos das en su
instauracin o aparezcan tras crisis de isquemia transitoria.
Otros sndromes (sndromes por multiinfarto cerebral). Con-
viene recordar que no es raro que un paciente sufra infartos
cerebrales bilaterales o mltiples cuya repercusin clnica
puede ser muy diversa. Existen pacientes, en general jve-
nes, que a pesar de haber padecido mltiples infartos cere-
brales se hallan asintomticos o presentan defectos residua-
les mnimos. Pero tambin es cierto que lesiones bilaterales
del cerebro pueden ocasionar cuadros seudobulbares (difi-
cultad para la deglucin, disartria, piramidalismo bilateral,
incontinencia emocional), que suelen estar causados por in-
fartos lagunares mltiples. Ms raros son los cuadros de mu-
tismo acintico (lesiones bilaterales en territorio de la arteria
cerebral anterior) o la parlisis de la musculatura bucolin-
guofacial (sndrome de Marie-Foix-Alajouanine), producido
por lesiones bioperculares bilaterales (territorio de la arteria
cerebral media) o la ceguera cortical por lesiones bilaterales
de las arterias cerebrales posteriores.
Los infartos cerebrales mltiples provocan con frecuencia
deterioro cognitivo (demencia multiinfarto). En la actualidad
se prefiere el trmino vascular al de multiinfarto o al anti-
guo de arteriosclertica para clasificar la demencia produ-
cida por un mecanismo vascular, pues estas ltimas denomi-
naciones llevan implcitas hiptesis fisiopatolgicas no
totalmente correctas. No todas las demencias vasculares son
causadas por multiinfarto (algunos infartos solitarios talmi-
cos o temporales tambin pueden causarlas), y a la desmieli-
nizacin isqumica de la sustancia blanca que se asocia casi
ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
1435
NEUROLOGA
1436
Fig. 12.14. Se exponen cuatro imgenes demostrativas de enfermedad cerebrovascular. Superior izquierda. Angiografa convencional de tron-
cos suprarticos que muestra una estenosis muy intensa en el nacimiento de la cartida interna izda. (flecha). Superior derecha. Angio-RM que
permite visualizar un aneurisma en el nacimiento de la cerebral media (flecha). Inferior izquierda. Imagen obtenida mediante angiografa por
sustraccin digital donde se demuestra la existencia de una malformacin arteriovenosa con drenaje venoso profundo que afecta a la mayor parte
de la fosa posterior. Inferior derecha. Infarto lacunar de apreciable dimensin y localizacin subcortical (flecha). La primera y cuarta imgenes
son cortesa del Dr. I. DAZ T (Servicio de Neurorradiologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid). La tercera es gentileza del Dr. A. MUOZ (Servicio de
Neumorradiologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid) y la segunda ha sido proporcionada por el Dr. J. VIAO (Clnica del Rosario. Madrid).
siempre a la demencia vascular difcilmente se la puede ca-
talogar de infarto en sentido estricto. Hace ya tiempo que se
ha demostrado que la arteriosclerosis progresiva de los vasos
intracraneales y extracraneales no es la causa de la demen-
cia vascular sino las lesiones vasculares del parnquima ce-
rebral, que no siempre se correlacionan con aqulla. La de-
mencia de origen vascular agrupa diversos cuadros clnicos
de origen vascular (infartos nicos o mltiples, lagunares o
grandes, desmielinizacin de la sustancia blanca, encefalo-
pata de Binswanger y otros).
La llamada encefalopata de Binswanger es, en esencia,
un cuadro muy intenso de desmielinizacin de la sustancia
blanca, asociada a infartos lagunares y deterioro psquico en
individuos con hipertensin arterial y/o diabetes. Sera, pues,
una forma de demencia vascular. Es necesario tener en cuen-
ta que, sobre todo en pacientes ancianos, las lesiones vascu-
lares del cerebro se asocian a la enfermedad de Alzheimer,
muy prevalente en personas mayores de 75 aos, y constitu-
yen la demencia mixta; la demencia puramente vascular es
relativamente infrecuente.
Evaluacin diagnstica. Si bien desde una perspectiva fi-
siopatolgica los diferentes cuadros de AVC isqumico pue-
den considerarse como la expresin de un mismo proceso
con diferentes grados de intensidad, desde la perspectiva de
evaluacin mdica son muy diferentes. As, en los AIT e ictus
con residuo mnimo, los esfuerzos del mdico deben ir dirigi-
dos a realizar una evaluacin diagnstica exhaustiva con el
fin de prevenir la aparicin de un nuevo ictus mediante un
tratamiento mdico y/o quirrgico. Lgicamente, este proce-
der no es prioritario en el ictus establecido. Por otra parte, el
manejo del ictus en progresin constituye una urgencia m-
dica y requiere un ingreso hospitalario urgente. Conviene,
pues, individualizar la actitud en cada grupo clnico.
Isquemia transitoria (e ictus con residuo mnimo). Este gru-
po, que numricamente es reducido (constituyen el 10-25%
de los AVC), y los dficit neurolgicos isqumicos reversibles
(probablemente el 5-10%) consumen, sin embargo, muchos
esfuerzos diagnsticos, dado que un tratamiento activo pue-
de evitar la aparicin de un ictus establecido, que ocurre
aproximadamente en el 30-40% de los individuos que sufren
estos episodios en el lapso de los 5 aos siguientes. El primer
punto que se ha de precisar es la naturaleza isqumica de un
episodio de corta duracin que el mdico no ha observado y
que el paciente refiere muchas veces sin testigos. Las crisis
comiciales, auras de jaqueca clsica, episodios agudos de es-
clerosis mltiple, narcolepsia y crisis de ansiedad figuran en-
tre los episodios paroxsticos con los que hay que establecer
un diagnstico diferencial. En ocasiones, la prctica de un
EEG intercrtico ayuda al diagnstico diferencial, pero la ma-
yora de las veces el diagnstico es clnico. Raramente la TC
o la RM cerebrales ayudan a establecer este diagnstico,
puesto que revelan el infarto en un porcentaje reducido (15-
30%) y otro tipo de lesin no isqumica slo excepcional-
mente, por lo que en la mayora de los casos el diagnstico
es clnico. Para establecer el diagnstico no se deben consi-
derar como AIT los sntomas neurolgicos aislados (como
vrtigo o diplopa) o de localizacin imprecisa (como sensa-
cin de mareo), sino cuadros con claras alteraciones mlti-
ples de un territorio vascular; una excepcin es la amaurosis
fugaz (prdida aguda y transitoria de visin en un solo ojo),
que prcticamente es patognomnica de isquemia en el te-
rritorio de la arteria oftlmica (territorio carotdeo).
Una vez establecida la naturaleza vascular del episodio
de modo razonable, como primer paso diagnstico se de-
ben confeccionar pautas de investigacin para localizar la
naturaleza y el origen de la alteracin vascular. Aunque
la gran mayora de los casos son de origen isqumico, es
habitual la realizacin de una TC cerebral con la intencin
de excluir casos de tumores muy vascularizados, pequeos
hematomas capsulares o subdurales y otros procesos que,
de forma excepcional, cursan con clnica de AIT y para de-
mostrar la existencia, o no, de infarto en el episodio actual o
de infartos silentes. La investigacin de los AIT definidos va
dirigida en concreto a descartar lesiones potencialmente
quirrgicas en las arterias extracraneales mediante ausculta-
cin de soplos y realizacin de Doppler o ecografa arterial
(deteccin de estenosis o placas de ateroma), que en la ac-
tualidad han reemplazado a las tcnicas de pletismografa
ocular y a los estudios de flujo que evaluaban indirectamen-
te la circulacin colateral en el territorio de la cartida ex-
terna. Cuando estas pruebas son indicativas de estenosis o
placa de ateroma en la cartida, se plantea la posibilidad de
realizar una angiografa para su comprobacin y su eventual
correccin quirrgica definitiva. Hay que ser cautelosos en
la indicacin de esta prueba, pues no est exenta de riesgos
(4% de complicaciones transitorias, 1% de ictus definitivos),
y llevarla a cabo en candidatos muy seleccionados: pacien-
tes jvenes, con arteriosclerosis circunscrita, lesin carot-
dea accesible, ausencia de enfermedades sistmicas graves
y en un contexto de accesibilidad a un equipo quirrgico
que haya demostrado una morbilidad inferior al 6% en la en-
darterectoma carotdea. No se debe olvidar la prctica de
una investigacin cardiolgica y un estudio mdico general
para descartar cualquiera de las causas favorecedoras de is-
quemia cerebral focal previamente sealadas en la tabla
12.50.
Ictus establecido. El diagnstico de un ictus establecido es
sencillo, aunque no se debe olvidar que en los primeros mo-
mentos puede confundirse, hasta en el 10% de los casos, con
otras causas de disfuncin neurolgica (parlisis poscrisis,
jaqueca acompaada, crisis de conversin). Establecido el
diagnstico, la evaluacin debe dirigirse a determinar la etio-
loga del ictus (isquemia, hemorragia y sus variantes) o de
las raras causas no vasculares (tumores vascularizados, me-
tstasis, abscesos y otras). La realizacin de TC excluye pro-
cesos expansivos y detecta las causas vasculares de ictus.
Como es sabido, la sensibilidad de la TC cerebral en la detec-
cin de isquemia cerebral en las primeras 24 h no es muy
alta. En este lapso, la RM es ms sensible, ya que detecta in-
fartos a partir de las 3 h. Sin embargo, la TC cerebral pone de
manifiesto prcticamente el 100% de los hematomas, en los
que aquella tcnica no es tan sensible. Pasadas las primeras
24-48 h, y durante las primeras 2 semanas, la TC cerebral re-
vela bien la mayora de las isquemias focales cerebrales res-
ponsables de infartos de tamao grande o moderado, mien-
tras que los infartos lagunares, que pueden tener muy pocos
milmetros, con frecuencia no son detectados. El conoci-
miento de la etiologa permite la posterior evaluacin del pa-
ciente y la investigacin de las causas de isquemia en los in-
fartos o de hemorragia (malformacin arteriovenosa) si ste
es el caso. En ambos supuestos es necesario un anlisis de
los factores de riesgo.
Ictus en evolucin. La incidencia de ictus en evolucin va-
ra segn las series. Aunque es probable que el 20-40% de los
ictus progresen algo en el perodo de su instauracin, el por-
centaje de los que evolucionan de modo clnicamente signi-
ficativo a lo largo de ms de 24 h puede ser bastante ms re-
ducido (5%). Casi todos los tipos de ictus pueden tener un
curso progresivo (trombosis de pequea y gran arteria, em-
bolias e ictus lagunares as como hemorragia cerebral), aun-
que es algo ms frecuente en las isquemias en territorio ver-
tebrobasilar. Tambin en varias series de la literatura en este
grupo de ictus se ha detectado un mayor porcentaje de cau-
sas no vasculares. Es comprensible, por tanto, que este tipo
de ictus constituya una urgencia diagnstica y teraputica,
pues entre los mecanismos que determinan esta progresin
se ha sealado el incremento de la trombosis (oclusin pro-
gresiva de una arteria y/o migracin del trombo con obstruc-
cin de arterias que mantenan la circulacin colateral).
Otros mecanismos por los que la sintomatologa progresa
son el edema cerebral relacionado con la isquemia o la he-
morragia y el incremento de sta.
Tratamiento. El tipo de AVC determina tambin una actitud
teraputica distinta.
ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
1437
Isquemia transitoria (e ictus con residuo mnimo). 1. Tra-
tamiento mdico. Una vez descartadas enfermedades car-
dacas, hematolgicas o vasculares secundarias y/o esteno-
sis intensas de los vasos extracraneales que irrigan el ce-
rebro, el tratamiento mdico de eleccin es la antiagrega-
cin plaquetaria. El cido acetilsaliclico (AAS), en dosis de
30-1.300 mg/da, ha demostrado ser ms til que el placebo
en varios estudios multicntricos en la prevencin secunda-
ria de los ictus tras un episodio isqumico (reduccin
de riesgo de recidiva ictal de 15-50%). La dosis ptima de
AAS es motivo de discusin. Se han empleado dosis de 300-
1.200 mg/da; las dosis superiores a 300 mg/da han mostrado
mayor efecto teraputico pero ms reacciones digestivas ad-
versas. La ticlopidina (500 mg/da), administrada de forma
aislada, es tambin un antiagregante tan efectivo o ms que
el AAS, pero dados sus efectos adversos (neutropenia inicial,
diarreas) y su precio ms elevado, se emplea bastante menos
que el AAS. Es muy dudoso que otros antiagregantes (sulfin-
pirazona, dipiridamol) administrados aisladamente tengan
efecto en la prevencin de la isquemia cerebral, por lo que
suelen administrarse asociados al AAS. Conviene sealar
que ninguno de estos frmacos, incluido el AAS, ha mostra-
do efectividad en la prevencin primaria (individuos norma-
les sin AIT previos) de la isquemia cerebral, aunque los estu-
dios realizados en este sentido no fueron diseados para
prevenir ictus sino infarto de miocardio.
El uso de anticoagulantes (dicumarnicos) en la preven-
cin de ictus en pacientes con AIT debe limitarse a los casos
de alto riesgo o a aquellos en los que fracasan los antiagre-
gantes plaquetarios. En pequeos estudios comparativos, el
AAS y los anticoagulantes han mostrado una eficacia similar.
Dos estudios multicntricos amplios intentarn responder en
los aos venideros si los anticoagulantes tienen un papel
en la prevencin secundaria de la isquemia cerebral.
Un punto importante del tratamiento mdico es la actua-
cin sobre los factores de riesgo de ictus (vase Prevencin
del AVC isqumico).
2. Tratamiento quirrgico. Dos ensayos multicntricos, uno
europeo (ECST) y otro norteamericano (NASCET), han pues-
to de manifiesto que la endarterectoma carotdea es supe-
rior al tratamiento mdico en los pacientes con AIT o ictus
leve con estenosis importante (superior al 70%) ipsolateral a
los sntomas isqumicos. Los pacientes sometidos a trata-
miento quirrgico evolucionan mejor si la morbilidad quirr-
gica no es superior al 6%. Los que tienen una estenosis leve
(inferior al 30%) evolucionan mejor cuando son tratados m-
dicamente, si bien no es posible an (los ensayos no han fi-
nalizado) establecer cul es la terapia de eleccin en los que
sufren una estenosis moderada (30-69%).
Recientemente se ha llevado a cabo otro ensayo multicn-
trico (CASANOVA) segn el cual la estenosis asintomtica de
cartida (mayor que el 50% de la luz) no evoluciona mejor al
ser tratada quirrgicamente que con tratamiento mdico.
Ambos grupos, quirrgico y mdico, tomaron AAS. En otras
palabras, no existe una prevencin quirrgica primaria del
ictus en individuos con estenosis de cartida.
El tratamiento quirrgico de la isquemia transitoria en el
territorio vertebrobasilar no ha sido explorado en ensayos
aleatorizados o controlados.
Est en estudio en el AIT la eficacia de la dilatacin endo-
luminal percutnea en las arterias extracraneales (cartidas
y vertebrales), semejante a la que se realiza en las arterias co-
ronarias, sin que por ahora haya datos sobre su utilidad.
Ictus en progresin. Como es obvio, la actitud teraputica
en este tipo de ictus depende de su etiologa: hemorragia,
edema, reinfarto, complicacin sistmica con anoxia o hipo-
tensin, o progresin de la isquemia. Para los ictus isqumi-
cos que progresan sin una causa clara se administra con fre-
cuencia anticoagulacin con heparina, sobre todo si ocurren
en el territorio vertebrobasilar. Este tipo de coagulacin re-
quiere una monitorizacin que suelen realizar los servicios
hospitalarios de hematologa. Se administran 5.000-10.000 U
de heparina por va intravenosa como dosis inicial y despus
cantidades variables segn el tiempo de tromboplastina que
ha de mantenerse al doble que los valores normales. Justo es
sealar que esta conducta no tiene el respaldo definitivo de
estudios aleatorizados concluyentes, pues aunque los datos
de los ensayos realizados indican una posible utilidad, se re-
quieren nuevos estudios que lo confirmen. No hay datos de
que los antiagregantes mejoren a estos pacientes, y los resul-
tados con ciruga (evacuacin de trombosis en la arteria ca-
rtida interna) han ofrecido resultados muy pobres. Se re-
quieren ms estudios para demostrar que los fibrinolticos
como la estreptocinasa o los activadores del plasmingeno
pueden ser tan tiles en este tipo de ictus como lo son en el
infarto de miocardio.
Ictus establecido. Pese al ingente nmero de frmacos y de
procedimientos teraputicos empleados en el tratamiento
del ictus, que incluyen diversos vasodilatadores (pentoxifili-
na, naftidrofurilo y otros), frmacos antiedema (glucocorti-
coides y otros), terapias que pretenden facilitar la circulacin
sangunea (produciendo hemodilucin o anticoagulacin) o
la lisis del trombo (estreptocinasa) y medicamentos que in-
tentan mejorar la respuesta tisular a la isquemia (naloxona,
barbitricos, antagonistas del calcio y otros), ninguna medi-
da ha demostrado hasta el momento una eficacia suficiente
para modificar la mortalidad en este tipo de ictus, lo cual
constituye una realidad decepcionante.
Esta evidencia clnica negativa contrasta con datos expe-
rimentales que indican que podra existir una ventana tera-
putica tras la isquemia cerebral focal, esto es, unas horas
(4-12?) tras el ictus en las que se podra evitar la cascada de
fenmenos metablicos que establecen el infarto cerebral,
sobre todo en la zona de penumbra isqumica. Los intentos
teraputicos estaran encaminados a conseguir que el grupo
neuronal de la penumbra sobreviviese a la fase aguda.
La terapia ms prometedora, en proceso de investigacin
en estudios multicntricos en las primeras horas tras el ictus,
consiste en diversos fibrinolticos (estreptocinasa, activador
del plasmingeno tisular) que han mostrado que la recanali-
zacin del trombo es posible, aunque los efectos adversos
(hemorragias intracerebrales) son importantes. Los antago-
nistas de los canales del calcio (nimodipino) parecen de
cierta utilidad si se administran en las primeras 18 h tras el ic-
tus, pero tanto estos frmacos como los antagonistas de los
receptores de los aminocidos excitadores requieren ms es-
tudios para comprobar su utilidad.No obstante, conviene re-
cordar desde una perspectiva prctica, que varias lneas tera-
puticas revisten importancia (aunque son ms empricas
que demostradas en ensayos controlados):
1. El mantenimiento de las constantes vitales tras el ictus,
sobre todo de la presin arterial, evitando tanto la hiperten-
sin grave como la hipotensin real o relativa disminucin
brusca de la presin arterial que puede agravar los dficit
existentes, y sobre todo el mantenimiento de una oxigena-
cin adecuada y la prevencin de insuficiencia cardaca.
2. Mantenimiento de una alimentacin y un equilibrio
electroltico adecuados. En la fase aguda de los ictus se reco-
mienda evitar los sueros glucosados, ya que se pueden aso-
ciar a un incremento del infarto y/o el edema cerebrales. Se
aconseja la utilizacin de sonda nasogstrica para la alimen-
tacin de estos pacientes, pero conviene actuar con cautela
si el paciente presenta disminucin del nivel de conciencia
(peligro de aspiracin).
3. Es importante la prevencin de flebotrombosis median-
te la administracin de heparina subcutnea profilctica
(primeras 24 h).
4. Si existe edema cerebral, la administracin de manitol
y/o glicerol parece justificada, aunque su utilidad no est de-
mostrada (los glucocorticoides se han mostrado intiles).
La rehabilitacin precoz y la prevencin de escaras revis-
ten gran importancia prctica y, por simples que parezcan,
no deben descuidarse.
Tratamiento de la embolia cardiognica. En general, la gran
mayora de los casos de AVC con cardiopata requieren una
prevencin secundaria de nuevos AVC con frmacos anti-
NEUROLOGA
1438
trombticos (antiagregantes o anticoagulantes). La anticoa-
gulacin formal se reserva para las cardiopatas muy embol-
genas (fibrilacin auricular con valvulopata); en cambio, en
la fibrilacin auricular aislada se recomienda una anticoa-
gulacin ligera (elevacin de 1,5-3 del ndice internacional
normalizado, INR). En otras cardiopatas poco embolgenas,
como el agujero oval permeable, en ausencia de trombosis
venosa se aconseja administrar antiagregantes. El papel de la
antiagregacin asociada a anticoagulacin ligera no est an
aclarado. En la endocarditis infecciosa no se recomienda an-
ticoagulacin. Un aspecto importante es el de la eleccin del
momento de la anticoagulacin. Excepto en los pacien-
tes con elevado riesgo de recidiva de ictus, la anticoagula-
cin con heparina se debe retrasar al menos 2 das y se reco-
mienda esperar 7-10 das en los pacientes con defecto neuro-
lgico grave para evitar la transformacin hemorrgica del
infarto.
Las afecciones cardacas que pueden causar ictus son
muy numerosas (valvulopatas, arritmias, infarto) y la deci-
sin final acerca del tipo de terapia que se debe aplicar de-
pende de una evaluacin cardiolgica pormenorizada. No
obstante, en el anciano con frecuencia se detecta fibrilacin
auricular aislada (sin valvulopata). Dos recientes estudios
multicntricos (SPAF y AFASAK) han puesto de manifiesto
que el riesgo de episodios cerebrovasculares en los pacien-
tes con esta enfermedad es elevado (5% anual). Tanto la an-
ticoagulacin ligera como la ingesta de AAS (300 mg) redu-
cen la incidencia de episodios ictales o muerte vascular. Se
recomienda, pues, la terapia con AAS (300 mg) en casos con
riesgo bajo de ictus y la anticoagulacin en caso contrario.
Varios ensayos multicntricos en curso precisarn en un futu-
ro prximo las dosis y las indicaciones.
Pronstico. Con anterioridad se ha mencionado la evolu-
cin pronstica del AIT. El 30-40% de estos pacientes sufre un
ictus en los 5 aos siguientes sin tratamiento. Sin embargo, la
mortalidad general de este grupo es apenas ms elevada que
la registrada en individuos de la misma edad.
No existen suficientes estudios para delinear un pronsti-
co especfico en los defectos neurolgicos isqumicos rever-
sibles.
La mortalidad del ictus isqumico (sin deterioro del nivel
de conciencia) en la comunidad en el primer mes no es muy
elevada (alrededor del 5%). La mortalidad hospitalaria es
mayor (acuden los pacientes ms graves) y oscila alrededor
del 15-20% (discreta menor mortalidad en los pacientes con
lesiones en territorio carotdeo). La mortalidad en este pero-
do es bimodal; en la primera semana, las causas de muerte
son sobre todo neurolgicas (herniacin) y al final de la se-
gunda semana existe otro tipo de mortalidad debido princi-
palmente a complicaciones causadas por la inmovilidad
(neumona, embolia pulmonar y sepsis). La edad y la presen-
cia de deterioro del nivel de la conciencia son los dos facto-
res de prediccin generales ms importantes de la mortali-
dad inicial. Una vez superada la primera semana, la
intensidad del dficit neurolgico es el ndice de prediccin
ms fiable de mortalidad. Aproximadamente el 60% de los
pacientes que han sufrido un ictus viven 3 aos, y la mitad
de los restantes, 5 aos. Los principales factores determinan-
tes de la mortalidad a largo plazo son la edad avanzada y la
presencia de enfermedad cardaca como variables ms cons-
tantes en todos los estudios. Otros factores descritos son:
sexo masculino, hipertensin, escaso nivel de actividad al
alta hospitalaria y presencia de ictus previos. Se puede con-
cluir que, salvo en personas jvenes, padecer un ictus entra-
a un grave pronstico vital.
El principal ndice de prediccin de la recuperacin fun-
cional es la intensidad del dficit inicial. Las peores recupera-
ciones se observan en lesiones amplias corticosubcorticales y
en las que afectan el brazo posterior de la cpsula interna.
La posibilidad de reinfarto cerebral en pacientes con ictus
isqumico establecido es semejante a la de la isquemia tran-
sitoria (30% en 5 aos).
Prevencin del AVC isqumico. Como ya se ha sealado,
la frecuencia del ictus est disminuyendo, al igual que su
mortalidad, en la mayora de los pases desarrollados, inclui-
da Espaa. Es probable que se reduzca su incidencia o su
gravedad inicial. No obstante, debido al envejecimiento de
las poblaciones esta tendencia puede cambiar y, sobre todo,
puede aumentar la prevalencia. Las disminuciones mencio-
nadas se atribuyen en gran parte al control de factores que
determinan esta afeccin y, ms concretamente, al control
de la hipertensin arterial, que es el principal factor etiolgi-
co de los AVC. El estudio y el control de los factores de ries-
go del ictus y del infarto de miocardio han constituido y si-
guen constituyendo una importante tarea sanitaria que recae
en el generalista y en el internista principalmente.
Factores de riesgo. Entre los factores de riesgo de AVC (is-
quemia cerebral, hemorragia intracerebral y subaracnoidea)
el ms importante es la hipertensin arterial, tanto sistlica
como diastlica (tabla 12.51). La hipertensin sistlica en el
adulto de mediana edad predice la incidencia de enferme-
dad cardiovascular y todas las causas de mortalidad en los si-
guientes 25 aos. Por encima de los 85 aos, el valor predicti-
vo de la presin sistlica se invierte. El riesgo relativo de
padecer ictus de los hipertensos frente a los normotensos,
ajustado para los dems factores, est entre 4 y 5 en el estu-
dio de Framingham, y el de los individuos con presin arte-
rial borderline o lmite es el doble que el de los normales.
Se ha descrito que la incidencia de ictus aumenta parale-
lamente a las cifras de presin arterial. Est bien demostrado
en varios ensayos clnicos prospectivos que el tratamiento
mdico antihipertensivo previene la aparicin de ictus. Estos
ensayos se han realizado con los antihipertensivos de cierta
antigedad: salurticos y bloqueadores beta.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que los ni-
veles de hipertensin de las poblaciones y/o de los indivi-
duos estn relacionados con la cantidad de ingesta de sal, de
alcohol y de otros factores relacionados con la dieta y el esti-
lo de vida (potasio, obesidad y otros), destacando la impor-
tancia teraputica que para la comunidad tiene la modifica-
cin a escala social e individual de estos factores asociados
a la hipertensin.
Est bien establecido que la enfermedad cardaca, inde-
pendientemente de la hipertensin sintomtica o asintomti-
ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
1439
TABLA 12.51. Factores de riesgo de isquemia cerebral*
Factores conocidos susceptibles de tratamiento
Hipertensin arterial
Enfermedad cardaca
Isquemia cerebral transitoria
Hematcrito aumentado
Ciertas enfermedades hematolgicas
Diabetes mellitus
**
Factores poco conocidos
Aumento de colesterol y lpidos
Hbito tabquico
Alcoholismo
Inactividad fsica
Obesidad centrpeta
Contraceptivos orales
Fibringeno elevado
Obstruccin de vas areas superiores
Estrs psquico
Disminucin del reposo nocturno
Claudicacin intermitente
Otros (tiempo de ocio, ingesta de frutas)
Factores no susceptibles de tratamiento
Edad, sexo y raza
Factores familiares (genticos) y sociales
Ictus previo y soplos carotdeos
Factores socioeconmicos
Clima y lugar geogrfico
*Los factores de riesgo de la hemorragia cerebral y subaracnoidea son
parcialmente diferentes.
**No est claro que su tratamiento disminuya el riesgo de isquemia cerebral.
ca, entraa un aumento del riesgo de padecer ictus frente a
la ausencia de cardiopata. Las enfermedades cardacas que
se asocian a ictus son: fibrilacin auricular de cualquier etio-
loga, aunque es ms frecuente en la asociada a cardiopata
orgnica, flter y otras arritmias, infarto de miocardio agudo
(primeras 2-4 semanas), miocardiopatas dilatadas, vlvulas
protsicas (mecnicas y biolgicas), prolapso mitral, endo-
carditis, estenosis mitral, anillos mitral y artico calcificados
y orificio oval permeable.
Es bien conocida la asociacin entre hematcrito elevado
y riesgo de ictus o gravedad de ste, hecho confirmado tam-
bin en Espaa. No obstante, en varios estudios, su significa-
cin estadstica desaparece cuando se ajusta este riesgo para
otras variables asociadas, como hbito tabquico o hiperten-
sin arterial. Diversas enfermedades hematolgicas tambin
entraan un riesgo elevado de ictus, como la anemia de c-
lulas falciformes, pero su prevalencia en la poblacin es es-
casa. Ms inters prctico pueden tener las recientes descrip-
ciones del aumento plasmtico de fibringeno como riesgo
de ictus (porque, adems, dicho aumento se ha relacionado
con la dieta y el hbito tabquico).
Entre los factores de riesgo menos aceptados se incluye la
presencia de ronquido nocturno, la inactividad fsica, sobre
todo en horas de ocio, la obesidad abdominal, la disminu-
cin del reposo nocturno y el estrs psquico.
En los ltimos aos ha aumentado la evidencia de que la
ingesta excesiva de alcohol (ms de 300 mg a la semana) es
un factor de riesgo de enfermedad vascular en general y de
ictus cerebral en particular (est claramente demostrado en
la hemorragia cerebral), aunque la evidencia en el ictus is-
qumico es menor. Tambin el tabaquismo se asocia a un
aumento de cualquier tipo de ictus (isquemia cerebral focal,
hemorragia cerebral e, incluso, hemorragia subaracnoidea
en algunos estudios).
La relacin entre lpidos sanguneos y colesterol e isque-
mia cerebral es mucho ms compleja que entre dichos par-
metros y el infarto de miocardio. Una de las ltimas revisio-
nes sobre este tema seala que dicha relacin existe aunque
mucho menor que en la enfermedad vascular miocrdica.
Est en estudio la importancia de otras anomalas bioqumi-
cas como la hiperhomocistinemia y la deficiencia de prote-
na C y S libre.
Otros factores de riesgo de ictus bien conocidos son: dia-
betes, hiperglucemia o intolerancia a la glucosa y factores fa-
miliares (genticos) y de clase social (mayor riesgo en las
clases sociales ms bajas). Estos factores tienen el inconve-
niente de que o no se pueden modificar o su modificacin
(tratamiento), como en el caso de la diabetes, no determina
una clara disminucin de este riesgo. Es obvio sealar que
otros indicadores de lesin vascular (AIT, claudicacin inter-
mitente, ictus previos, soplos carotdeos) constituyen claros
factores de riesgo de ictus.
Se debe sealar que varios de los factores citados (hiper-
tensin, nutricin, estilo de vida) se inician antes de lo que
se supona, en la niez y en la adolescencia. Esto indica
que se debe tomar conciencia de que los esfuerzos preventi-
vos de la enfermedad cerebrovascular han de iniciarse lo an-
tes posible y que los hbitos dietticos y el estilo de vida salu-
dables deben practicarse desde la infancia.
Otros accidentes vasculares
cerebrales
Trombosis venosa
La oclusin de las venas y los senos venosos tanto cortica-
les como subcorticales puede originar defectos neurolgicos
focales. La causa de esta trombosis puede ser infecciosa
(meningitis bacteriana) o no infecciosa (marasmtica). En
este caso puede ser secundaria a numerosas etiologas: mal-
nutricin, deshidratacin, trastornos hematolgicos (policite-
mia), enfermedad cardaca y coagulopatas (sobre todo las
secundarias a la ingesta de contraceptivos orales y las rela-
cionadas con el parto y el puerperio). Tambin se observan
asociadas a sndromes paraneoplsicos.
El cuadro clnico general es de hipertensin intracraneal
asociada a dficit neurolgicos focales: cefalea, nuseas, v-
mitos, paresias o alteraciones sensitivas y con frecuencia cri-
sis comiciales. Se puede observar disminucin del nivel de
conciencia y papiledema. No obstante, son posibles otras
muchas presentaciones clnicas.
La trombosis del seno lateral suele ser una complicacin
de una otitis media o una mastoiditis y afecta a nios con
ms frecuencia, aunque en la actualidad es excepcional. El
cuadro clnico es semejante al descrito como genrico en un
paciente con otitis aguda o crnica. Es frecuente la presen-
cia de leucocitosis en sangre y de una reaccin asptica en
el LCR.
La trombosis del seno cavernoso puede ser sptica (infec-
cin orbitaria) o, ms raramente, asptica, en cuyo caso pro-
duce un cuadro clnico peculiar con dolor ocular, proptosis,
edema palpebral, quemosis conjuntival, papiledema, diplo-
pa y signos de hipertensin intracraneal.
La trombosis del seno longitudinal superior suele ser asp-
tica, aunque el cuadro puede cursar con fiebre. La aparien-
cia clnica es la de un cuadro de hipertensin intracraneal
asociado o no a signos focales.
En el diagnstico de las trombosis venosas, la TC cerebral
es til y suele mostrar lesiones hipodensas o hemorrgicas,
en ocasiones (seno longitudinal superior) de distribucin bi-
lateral. En estas trombosis es caracterstico (TC con contras-
te) el signo del delta (la parte central del seno no se ilumina
pues est ocupada por el trombo). La angiografa en la fase
venosa que muestra un bloqueo es una prueba diagnstica
definitiva. La RM tiene tambin una elevada especificidad
diagnstica.
La mortalidad general se sita en el 10-30%. El tratamiento
con antibiticos ha mejorado de forma notable la evolucin
de las trombosis spticas. La utilizacin de anticoagulantes
(heparina) se ha mostrado til en las series ms recientes.
Encefalopata hipertensiva
Esta encefalopata puede ser de presentacin aguda o sub-
aguda y ocurre en pacientes con hipertensin grave. El cua-
dro clnico se caracteriza por cefalea, confusin o estupor,
crisis comiciales y defectos neurolgicos variables (hemipa-
resia, ceguera cortical, alteraciones sensitivas) y a veces tran-
sitorios. En la exploracin se observa una retinopata grave
con espasmo arteriolar y con frecuencia edema de papila.
Las presiones arteriales son muy elevadas (sistlicas superio-
res a 200 mmHg y diastlicas superiores a 110 mmHg). En la
patogenia desempea un papel el vasospasmo arteriolar con
alteracin de la barrera hematoenceflica.
El diagnstico es sencillo y los modernos antihipertensivos
facilitan el tratamiento. En casos graves se utiliza la adminis-
tracin intravenosa de nitroprusiato sdico.
Isquemia cerebral global
La isquemia cerebral global ocurre cuando existe un flujo
sanguneo inadecuado para satisfacer los requerimientos me-
tablicos del cerebro, como en el paro cardaco. En esta en-
tidad se produce una lesin neuronal proporcional a la dura-
cin del paro. En casos leves suelen producirse infartos en
las zonas lmite de irrigacin entre las grandes arterias cere-
brales. En casos graves hay una lesin selectiva de las neuro-
nas ms vulnerables de la corteza (occipital, hipocampo),
los ganglios basales y el cerebelo. Los cuadros clnicos que
NEUROLOGA
1440
determina despus del coma inicial son muy variados y com-
prenden desde la amnesia con recuperacin paulatina hasta
el estado vegetativo crnico, pasando por diversos cuadros
de lesiones focales.
El tratamiento de pacientes en coma por isquemia cere-
bral global no tiene por el momento indicaciones especficas
al margen de las medidas generales de mantener la circula-
cin cerebral (optimizar la funcin cardaca, corregir los de-
sequilibrios electrolticos) y otras semejantes. Aunque los
barbitricos mejoran la isquemia global en modelos experi-
mentales, no est demostrada su utilidad en seres humanos,
y los nuevos frmacos (antagonistas del calcio, antagonistas
de los receptores de los aminocidos estimulantes) estn en
experimentacin.
Isquemia medular
La isquemia medular es una entidad excepcional, pues no
es habitual la arteriosclerosis de las arterias que irrigan la m-
dula (medular anterior y posteriores). La mayora de los in-
fartos medulares se producen por lesiones isqumicas en la
aorta (trombosis o diseccin, pinzamiento quirrgico) que
interrumpen el flujo de las arterias radiculares. El cuadro es
el de un dficit sbito en el territorio de la arteria espinal an-
terior a nivel torcico (paraparesia y alteracin sensitiva espi-
notalmica con preservacin de la sensibilidad profunda). Si
el cuadro es progresivo, el diagnstico diferencial incluye
malformaciones arteriovenosas, hernia discal, esclerosis ml-
tiple, mielitis aguda, absceso epidural o metstasis.
Hemorragia cerebral o ictus
hemorrgico
Algunos autores incluyen en este apartado tanto las he-
morragias cerebrales intraparenquimatosas como las sub-
aracnoideas, las intraventriculares o las subdurales. Sin em-
bargo, desde una perspectiva clnica, que es la perspectiva
que orienta esta exposicin, es ms razonable por sus mani-
festaciones clnicas, mtodo de estudio y tratamiento, subdi-
vidirlas en intraparenquimatosas (hematomas) y subarac-
noideas.
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa
o hematoma cerebral
Como se ha expuesto, la hemorragia cerebral intraparen-
quimatosa no traumtica constituye la causa aproximada-
mente del 4-14% de los casos de ictus en la comunidad, pero
este porcentaje es mayor en el hospital, ya que al tratarse de
AVC graves ingresan con gran frecuencia, constituyendo un
tercio de los ictus hospitalarios.
Etiologa. La gran mayora de las hemorragias cerebrales
son primarias o espontneas, es decir, atribuibles a la hiper-
tensin arterial. La terapia antihipertensiva ha logrado dismi-
nuir esta incidencia, que es del 50% de los casos en las series
recientes. La hipertensin arterial crnica producira en las
arterias finas cerebrales unas dilataciones minsculas cono-
cidas como microaneurismas de Charcot y Bouchard que se
romperan en un determinado momento originando la he-
morragia. No obstante, un porcentaje variable segn las se-
ries es generado por otras causas:
1. Anomalas vasculares como angiomas, aneurismas y te-
langiectasias. No debe olvidarse que las endocarditis se aso-
cian a aneurismas micticos que suelen establecerse en el
territorio de la arteria cerebral media y que, al romperse,
pueden determinar una hemorragia intraparenquimatosa (o
subaracnoidea). Esta etiologa puede representar el 5% de
los casos.
2. Alteraciones arteriales: diversas arteritis (PAN, causadas
por frmacos), la angiopata amiloide y otras facilitan la he-
morragia al generar una fragilidad arterial. En series de ancia-
nos, la angiopata amiloide constituye el 7-17% de los casos.
3. Ditesis hemorrgicas de diverso tipo y, en especial, las
relacionadas con la ingesta de anticoagulantes.
4. Hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes, de-
bido a metstasis (hasta el 14% de las metstasis sangran,
sobre todo los melanomas), tumores vascularizados y granu-
lomas.
5. Hemorragias asociadas a la ingesta de diversos frma-
cos o drogas: cocana, anfetaminas y otros.
6. Traumatismos craneales (a veces, la hemorragia es re-
tardada).
No existen series amplias en la literatura que analicen la
importancia porcentual de estas causas secundarias de he-
matoma intraparenquimatoso, pero probablemente son un
porcentaje exiguo, cercano al 5-10% (excluidas las postrau-
mticas) de todas las hemorragias intraparenquimatosas.
Es necesario sealar que un tercio de los casos de hemo-
rragia intraparenquimatosa no tienen causa conocida, ni hi-
pertensin crnica. CAPLAN ha sugerido que la mayora de los
casos de hemorragia de causa desconocida se deben a hi-
pertensin arterial sbita o transitoria, originada por diversos
mecanismos: emociones, fro, uso de frmacos o drogas sim-
paticomimticos o bien situaciones mdicas (glomerulone-
fritis, eclampsia), cuyo elemento comn es el aumento de la
presin arterial aguda. Otro mecanismo sera el incremento
de flujo en territorios previamente isqumicos, cuyos vasos
sanguneos estn afectos por esta lesin. El ejemplo paradig-
mtico es la hemorragia en el seno de un infarto (infarto he-
morrgico que se produce al restaurarse el flujo en la zona is-
qumica cuando el trombo migra distalmente). No hay que
olvidar que uno de los factores de riesgo bien demostrados
es el alcoholismo crnico, que, por mltiples mecanismos
(hipertensin asociada, hepatopata y posiblemente por otro
mecanismo inherente propio no bien conocido), causa he-
morragias. No obstante, en algunas series patolgicas se des-
cubren causas de hemorragia (angiopata amiloide, telan-
giectasias o microaneurismas de Charcot) en pacientes en
los que la clnica (estudios que incluyen una investigacin
radiolgica amplia) no detecta factores de riesgo de hemo-
rragia o lesin asociada.
Anatoma patolgica. La mayora de las hemorragias se ori-
ginan en ciertas reas de predileccin que corresponden a
las arterias largas penetrantes que irrigan las estructuras sub-
corticales.
El 80% de las hemorragias intraparenquimatosas ocurren
en los hemisferios cerebrales y el 20% en el tronco y el cere-
belo. En la mayora de las series suelen ser ms frecuentes en
el putamen (30-40%), el tlamo y lobulares (15-20% en cada
una de estas localizaciones), situndose el resto en el cauda-
do, la protuberancia y el cerebelo, con el 10% aproximada-
mente en cada uno de ellos. Las de causa primaria o hiper-
tensiva afectan sobre todo a los ganglios de la base, el
tlamo, la protuberancia y el cerebelo, mientras que las cau-
sas secundarias son responsables sobre todo de hemorragias
lobulares. Las hemorragias cerebrales como efecto adverso
de los anticoagulantes tienen predileccin por el cerebelo,
los hemisferios cerebrales (lobulares) y el espacio subdural.
Cuadro clnico. No es posible diferenciar clnicamente el ic-
tus isqumico del hemorrgico. En ambos casos existe un
cuadro brusco de alteracin neurolgica de carcter focal.
No obstante, es caracterstica la presencia de cefalea (50%),
vmitos (30%) y alteracin del nivel de conciencia (estupor
o coma; este ltimo es raro en los ictus isqumicos hemisfri-
cos) desde el inicio del cuadro. Estas manifestaciones clni-
cas son infrecuentes (aunque, obviamente, posibles) en los
ictus isqumicos. Asimismo, la hipertensin grave asociada a
ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
1441
un ictus es caracterstica del tipo hemorrgico. Otros hallaz-
gos ms frecuentes en este tipo de ictus son la ausencia de
antecedentes de isquemia transitoria y rigidez de la nuca en
la exploracin.
Los cuadros clnicos ms habituales son los siguientes:
1. En la hemorragia putaminal suele observarse una hemi-
pleja densa con hemianopsia y desviacin de los ojos hacia
el lado de la lesin. No obstante, estas hemorragias afectan
en general la parte lateral de los ganglios basales y la cpsula
interna y, segn su tamao, pueden dar otros sntomas (afa-
sia de diversa intensidad cuando comprometen las conexio-
nes con la corteza en el lado izquierdo y apraxia constructiva
si afectan el derecho).
2. La hemorragia talmica ocasiona un dficit motor de in-
tensidad variable (puede ser poco aparente), al que suele
asociarse un defecto sensitivo, siendo caractersticas las alte-
raciones de la motilidad ocular extrnseca (desviacin ocu-
lar, con frecuencia hacia abajo) o intrnseca (miosis).
3. El cuadro clnico de la hemorragia cerebelosa puede
ser muy aparatoso, con signos de hipertensin intracraneal
aguda y progresiva (hidrocefalia secundaria), que incluyen
cefalea, nuseas y vmitos, parlisis facial, ataxia en la mar-
cha homolateral a la lesin y signos de compresin del tron-
co cerebral (trastornos conjugados de la visin, piramidalis-
mo, vrtigo) y, si la sintomatologa progresa, estupor y coma.
4. La hemorragia pontina cursa con cuadripleja o cuadri-
paresia, pupilas puntiformes y trastornos del nivel de con-
ciencia o coma. Suelen observarse en estos casos parlisis de
los movimientos oculares conjugados o bobbing ocular. Asi-
mismo, cuando el paciente est en coma se comprueba au-
sencia de las respuestas oculovestibulares y oculoceflicas.
Evaluacin diagnstica. La TC cerebral permite el diagns-
tico en el 100% de los casos y desde el primer momento,
pues detecta la sangre con gran precisin, siendo el procedi-
miento de eleccin. La RM no es tan sensible como la TC.
La evaluacin diagnstica est dirigida a descartar causas
secundarias de hemorragia cerebral, siendo las malformacio-
nes arteriovenosas una de las causas que han de eliminarse
en todas las evaluaciones, dado su potencial tratamiento qui-
rrgico. Para esto es conveniente realizar una TC con con-
traste, que detecta la mayora de las malformaciones arterio-
venosas, si bien es conveniente su prctica despus de
4 semanas del ictus, cuando en la mayora de los casos el
hematoma se ha reabsorbido y es ms fcil su deteccin. En
casos dudosos se ha de practicar angiografa cerebral o RM.
Siempre deberan descartarse otras causas secundarias de
hemorragia cerebral, especialmente la hepatopata crnica y
las alteraciones de la coagulacin.
Pronstico. La mortalidad por hemorragia cerebral es mu-
cho ms elevada que por isquemia. La mortalidad inicial se
cifraba en torno al 80% antes del advenimiento de la TC, que
ha detectado numerosas pequeas hemorragias que antes
eran consideradas como ictus isqumicos. Hoy se estima que
la mortalidad inicial se aproxima al 40%. La presencia de
coma, sobre todo si persiste ms de 48 h, eleva de forma sus-
tancial esta mortalidad al 70-90%; asimismo, el tamao del
hematoma tiene significado pronstico, siendo ste peor en
los hematomas grandes (mayores de 130-150 cm
3
). La recu-
peracin funcional en la hemorragia suele ser mejor que en
la isquemia cerebral.
Tratamiento. La terapia de eleccin en casi todos los pa-
cientes con hemorragia intraparenquimatosa es conservado-
ra. No se ha demostrado que la intervencin quirrgica con
evacuacin del hematoma proporcione un mejor pronstico
que el tratamiento mdico, pese a ser ste muy limitado.
No obstante, en algunos casos est indicada la ciruga. No
hay ningn estudio bien diseado que permita extraer con-
clusiones unvocas sobre los pacientes que deben ser trata-
dos quirrgicamente, pero s existe un consenso entre la ma-
yora de los autores sobre algunos de estos criterios:
1. Los hematomas de pequeo tamao evolucionan bien
y, por consiguiente, su tratamiento es mdico.
2. Los hematomas de gran tamao que se acompaan de
importante afectacin del nivel de conciencia evolucionan
mal incluso con tratamiento quirrgico y su mortalidad es
muy elevada a pesar de esta teraputica. No existe, pues, in-
dicacin quirrgica en este grupo.
3. La ciruga est indicada en los hematomas de tamao
medio, sobre todo cuando la sintomatologa tiene un curso
progresivo, cuando aqullos tienen una localizacin accesi-
ble (superficie del hemisferio derecho, lbulo frontal) y el
paciente no est comatoso. Hay que sealar, no obstante,
que los hematomas cerebelosos constituyen un grupo aparte
debido a su potencial compresin del tronco que puede oca-
sionar hidrocefalia y muchos de ellos pueden tratarse quirr-
gicamente. En estos casos, un drenaje ventricular o la eva-
cuacin del hematoma pueden salvar al paciente.
En los casos con hidrocefalia por hemorragia intraventri-
cular (hematoma cerebral abierto en el ventrculo) la deriva-
cin ventricular puede tambin ser salvadora. Se requiere un
estudio aleatorizado para poder conocer la utilidad de las
tcnicas quirrgicas esterotxicas de succin de los hema-
tomas intraparenquimatosos.
El tratamiento mdico se basa en las medidas de manteni-
miento ya comentadas en la terapia del ictus isqumico.
Tampoco se ha demostrado que los glucocorticoides tengan
efectos beneficiosos en las hemorragias cerebrales. En los ca-
sos de hipertensin intracraneal con gran edema cerebral, la
administracin de frmaco antiedema (manitol, glicerol) y
la restriccin de lquidos es la terapia de eleccin.
Es conveniente sealar que los casos secundarios tienen
su propio tratamiento causal. As, por ejemplo, en las hemo-
rragias cerebrales asociadas a exceso de anticoagulacin (di-
cumarnicos) es necesario el tratamiento con vitamina K y
plasma fresco para evitar que la hemorragia progrese. Las ar-
teritis y malformaciones arteriovenosas requieren tambin
una teraputica precisa.
Hemorragia subaracnoidea
Generalidades. Constituyen el 5-10% de los AVC. Al consi-
derarse las hemorragias subaracnoideas suelen excluirse la
secundaria a traumatismo craneal y la secundaria a la exten-
sin al espacio aracnoideo de un hematoma intraparenqui-
matoso, situacin que ocurre en el 80% de estos casos. La
causa ms frecuente de hemorragia primaria subaracnoidea
la constituyen los aneurismas saculares. Dado que el trata-
miento de eleccin de los aneurismas cerebrales es quirrgi-
co y, a menudo, urgente, esta entidad es cada vez con mayor
frecuencia tratada por neurocirujanos, sobre todo si ocurre
en adultos jvenes (40-50 aos) en los que el aneurisma cere-
bral es, con mucho, la causa ms frecuente de la hemorragia
subaracnoidea.
Etiologa. El 30-60% de estas hemorragias estn causadas
por aneurismas, el 5-10% por diversas malformaciones vascu-
lares (malformaciones arteriovenosas, sobre todo, cerebrales
o espinales) y un pequeo porcentaje (5-10%) por trastornos
que se asocian a alteraciones de la coagulacin, como dis-
crasias sanguneas, enfermedades inflamatorias de los vasos
(arteritis y/o trombosis venosas) y otras entidades que inclu-
yen infecciones diversas, tumores sangrantes, etc. La hiper-
tensin arterial como nica etiologa se encuentra en el 10-
15% de los casos, y en un porcentaje no desdeable de
pacientes (15-30%) no existe una causa aparente (posible-
mente pequeas malformaciones vasculares prximas al es-
pacio aracnoideo o a aneurismas que no se detectan sean
las responsables de este grupo). Conviene matizar que, en
los jvenes y nios, la causa ms frecuente de hemorragia sub-
aracnoidea la constituyen las malformaciones arterioveno-
sas; en los adultos (40-50 aos) los aneurismas son 25 veces
ms frecuentes que aqullas, y en los ancianos, otras causas
NEUROLOGA
1442
ocupan el primer lugar. Adems de la hipertensin arterial,
el hbito tabquico es un factor de riesgo de hemorragia sub-
aracnoidea.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas son muy varia-
bles y dependen de la etiologa, del volumen de sangre que
alcanza el espacio aracnoideo y de la localizacin del san-
grado.
La manifestacin ms comn es una cefalea muy intensa
asociada a nuseas y vmitos y, si el sangrado es importante,
alteracin del nivel de conciencia y otras anomalas deriva-
das de la hipertensin intracraneal sbita y de la irritacin
cerebral que la sangre produce en el espacio subaracnoideo
(meningitis qumica), que puede traducirse en trastornos au-
tnomos diversos y anomalas cardacas (arritmias, isquemia
funcional) e, incluso, muerte sbita. La cefalea slo est au-
sente en el 2% de los casos (hemorragia leve o lenta). En la
mitad de los pacientes hay alteracin (a veces transitoria)
del nivel de conciencia. El enfermo puede presentar signos
focales (hematoma asociado) o el cuadro iniciarse en forma
de un coma sbito. Se han descrito formas meningticas con
fiebre, cefalea y signos menngeos; presentaciones citicas,
con dolor radicular causado por la irritacin sangunea, so-
bre todo en las determinadas por malformaciones arteriove-
nosas medulares, e incluso otras ms raras dominadas por
un sntoma, como ceguera sbita, prdida de audicin o
cuadro vertiginoso.
Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan un
defecto neurolgico focal, que puede ser inicial o retardado
(derivado de una isquemia cerebral por vasospasmo que
suele producirse 4-12 das tras el inicio del cuadro).
Diagnstico. Desde el advenimiento de la TC cerebral, sta
suele ser la primera exploracin que se lleva a cabo, pues
detecta alrededor del 95% de los sangrados subaracnoideos
y permite establecer en muchos casos un diagnstico presun-
tivo (procesos tumorales que sangran, hematoma intraparen-
quimatoso asociado, malformaciones arteriovenosas e inclu-
so aneurisma; se obtienen buenas imgenes del polgono de
Willis). Cuando no es posible efectuar una TC cerebral, por-
que no se dispone de los medios necesarios, y en los casos
en los que no hay defectos neurolgicos focales asociados o
bien es urgente el diagnstico diferencial con una meningi-
tis, se practica puncin lumbar. Este procedimiento se ha de
realizar tambin cuando la TC es dudosa (o negativa) y/o se
requiere la confirmacin diagnstica. Cuando la TC es clara-
mente positiva no hay necesidad de efectuar la puncin lum-
bar. En los casos de hemorragia subaracnoidea, muestra un
LCR hemorrgico. No obstante, en ocasiones es necesario
que transcurran algunas horas para que el LCR sea hemorr-
gico (descenso de la sangre al espacio lumbar) y unas 2 h
para que aparezca xantocrmico. En los primeros momen-
tos, el LCR muestra pleocitosis (con una proporcin de leu-
cocitos y hemates semejante a la de la sangre) e hiperpro-
teinorraquia. Al cabo de unos das se puede observar
pleocitosis reactiva e incluso hipoglucorraquia (meningitis
qumica). La presin elevada y la presencia de xantocroma
tras la centrifugacin permiten diferenciar la hemorragia sub-
aracnoidea de la puncin traumtica.
La evaluacin diagnstica va dirigida, en primer lugar, a
detectar un aneurisma, lo que requiere, en general, el estu-
dio angiogrfico cerebral y despus el estudio de otras cau-
sas de hemorragia subaracnoidea.
Pronstico. La mortalidad inicial depende de la magnitud
de la hemorragia. No obstante, la mortalidad general en los
primeros 2 meses es del 40-60%, si bien estos porcentajes va-
ran mucho segn provengan de unidades con ingreso de to-
das las hemorragias subaracnoideas o de unidades neuroqui-
rrgicas (pacientes seleccionados) y segn su etiologa (la
aparicin de una nueva hemorragia en las primeras semanas
es la principal causa de muerte en los aneurismas una vez su-
perado el sangrado inicial).
Tratamiento. Difiere segn la etiologa. Las medidas de sos-
tn son semejantes a las del paciente con ictus o en coma. Se
recomienda reposo, analgsicos intensos (codena), sedan-
tes, antitusgenos y frmacos que contrarresten el estrei-
miento. Ciertas complicaciones, como hidrocefalia subagu-
da, vasospasmo y crisis comiciales, exigen tratamiento
especfico. El vasospasmo se trata con antagonistas del cal-
cio (nimodipino).
Aneurismas cerebrales
Generalidades. Los aneurismas son dilataciones de diversa
forma de las arterias. Existen tres tipos de aneurismas cere-
brales: saculares, micticos y arteriosclerticos (fusiformes,
difusos o globulosos). Los aneurismas saculares son los que
originan la mayora de las hemorragias subaracnoideas.
Los aneurismas saculares se producen por un defecto del
desarrollo de la lmina ntima y elstica de las arterias, que se
manifiesta a lo largo de la vida. Esta anomala no es infre-
cuente y se observa como hallazgo asintomtico en el 2-5%
de las autopsias. Existe un aumento de la incidencia de rio-
nes poliqusticos, displasia fibromuscular y coartacin de aor-
ta entre individuos con aneurismas saculares. El defecto del
desarrollo arterial mencionado facilita que se produzca una
dilatacin en las arterias, cuyo tamao oscila entre 3 y 30 mm
(media, 8-10 mm). Su forma suele ser redondeada y presen-
tan un tallo. En el 10-20% de los casos son mltiples, y suelen
aparecer en la parte anterior del polgono de Willis (90-95%
de los casos), en el territorio de las comunicantes anterior y
posterior, en el nacimiento de la arteria cerebral media y en
la bifurcacin de la arteria cartida interna.
Los aneurismas micticos se originan en una arteritis se-
cundaria a una endocarditis (mbolo sptico) y suelen mani-
festarse en el territorio distal de la arteria cerebral media.
Pueden romperse y producir hemorragia subaracnoidea o
cerebral.
Los aneurismas arteriosclerticos son dilataciones, general-
mente fusiformes, de las grandes arterias (arteria cartida in-
terna, basilar) y la sintomatologa que produce suele deber-
se a la compresin de las estructuras adyacentes. Algunos
autores consideran a los aneurismas gigantes (mayores de
2,5 cm) como un tipo especial. Estos aneurismas suelen cau-
sar sntomas compresivos.
Cuadro clnico. Antes de su rotura, los aneurismas cere-
brales son asintomticos; raras veces comprimen estructuras
adyacentes (p. ej., paresia del III par en el aneurisma de la
comunicante posterior) o producen cefalea (sangrado pauci-
sintomtico) o fenmenos emblicos. Cuando se rompen
originan el cuadro clnico de una hemorragia subaracnoi-
dea. La hemorragia generada por rotura de aneurisma se ca-
racteriza por cefalea intensa, alteracin del nivel de concien-
cia y escasez de signos focales neurolgicos, aunque otros
cuadros son posibles.
Pronstico, evaluacin diagnstica y tratamiento. La ca-
racterstica de los aneurismas saculares es la recurrencia del
sangrado una vez que ste se ha producido. La mayora de
las recurrencias ocurren en las primeras 2 semanas tras el pri-
mer episodio (20%), siendo la incidencia mxima en las 8 se-
manas siguientes a la hemorragia inicial. Ms tarde, en los 10
aos siguientes, la recurrencia es aproximadamente del 2%
al ao, y en la segunda dcada no llega al 1% anual. Un alto
porcentaje de las recurrencias son mortales, por lo que la
evaluacin diagnstica y teraputica debe dirigirse a estable-
cer precozmente el diagnstico y a instaurar con urgencia el
tratamiento, que consiste en la ligadura quirrgica del aneu-
risma o en su proteccin (p. ej., mediante una envoltura de
la fascia, para que no sangre).
La evaluacin diagnstica se realiza mediante la angiogra-
fa de los cuatro vasos que irrigan el cerebro. La angiografa
mediante RM es una tcnica prometedora.
ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
1443
La conducta que se ha de seguir est determinada por el
nivel de afectacin neurolgica del individuo con hemorra-
gia subaracnoidea, y existe al respecto un relativo consenso
entre los autores. Clsicamente se consideran cinco grados
de afectacin neurolgica. En los grados I y II, el paciente
est alerta y no tiene defectos neurolgicos focales; en estos
casos est indicado realizar con urgencia el estudio angio-
grfico y la intervencin quirrgica para evitar una nueva he-
morragia. En los grados IV y V (estupor y dficit focal aparen-
te o coma profundo), la actitud es conservadora durante el
episodio agudo, y consiste en esperar 1 o 2 semanas hasta
que el estado general del paciente mejore, pues, de lo con-
trario, la morbilidad quirrgica es muy alta. La actitud en el
grado III (alteracin de conciencia o signos focales leves) es
ms dudosa, pese a los recientes estudios multicntricos.
Tambin es dudosa la indicacin quirrgica en los aneuris-
mas asintomticos. Algunos autores la recomiendan cuando
el tamao es superior a 7 mm. Es conveniente recordar que
la mortalidad quirrgica se aproxima al 5%, aunque con las
tcnicas de microciruga ha disminuido al 2-3%.
Las nuevas tcnicas de coagulacin del aneurisma me-
diante la colocacin intravascular de balones o espirales
metlicas son efectivas, pero su utilidad an debe validarse
en grandes series.
En los pacientes que no pueden ser intervenidos de urgen-
cia, el tratamiento mdico est dirigido a evitar un nuevo
sangrado y el vasospasmo arterial tardo. Los frmacos anti-
fibrinolticos (cidos tranexmico y aminocaproico) cum-
plen el primer cometido, y la terapia con antagonistas del
calcio, el segundo.
Malformaciones vasculares cerebrales
Generalidades. Existen diversos tipos de malformaciones
vasculares, pero slo tres de ellas producen con frecuencia
hemorragias en el SNC: las telangiectasias, los cavernomas (o
angiomas cavernosos) y las malformaciones arteriovenosas.
Las telangiectasias estn constituidas por un foco de capi-
lares ensanchados y varicosos que pueden representar un
hallazgo de autopsia y que slo sangran de forma espordi-
ca. Su localizacin preferente es la protuberancia o la sustan-
cia blanca cortical.
Los angiomas cavernosos estn constituidos por espacios
vasculares dilatados de tamao variable. Su principal carac-
terstica es que no estn irrigados ni son drenados por arte-
rias o venas de gran tamao como las malformaciones arte-
riovenosas, por lo que en ocasiones no se rellenan en la
angiografa (malformaciones ocultas). Pueden sangrar repeti-
das veces y originar compresin y/o isquemia al trombosarse
o no dar sintomatologa alguna. Se detectan muy bien con la
RM y suelen localizarse en los ganglios de la base, el tronco y
los hemisferios cerebrales.
Las malformaciones ms frecuentes son las arteriovenosas
(malformaciones arteriovenosas o angiomas), que represen-
tan una persistencia anmala de vasos embrionarios (ovillos
de vasos dilatados) con una o varias arterias nutrientes y ve-
nas de drenaje engrosadas. Pueden originar sintomatologa
por compresin (se dilatan con el paso del tiempo), isque-
mia (producen un robo de flujo sanguneo) o hemorragia.
Tambin pueden constituir un hallazgo autpsico.
Cuadro clnico. Aunque los angiomas estn presentes desde
el nacimiento, suelen producir sntomas en el adulto. Las ma-
nifestaciones ms comunes son: hemorragia (50% de los ca-
sos), epilepsia (30%), cefalea (20%) o defecto focal neurolgi-
co progresivo (10%). ste es generado, muchas veces, por
isquemia que, en ocasiones, puede ser contralateral al asiento
de la malformacin (robo de flujo sanguneo contralateral).
Diagnstico. La TC cerebral con contraste detecta el 95% de
las malformaciones arteriovenosas. El estudio angiogrfico
confirma el diagnstico. La RM es tambin una prueba con
alta sensibilidad.
Tratamiento. Aunque ningn estudio ha demostrado que la
evolucin natural sea peor que tras la ciruga, existe cierto
consenso sobre el tratamiento quirrgico de los angiomas
sangrantes, pues una vez que estas malformaciones sangran,
la recurrencia de la hemorragia no es infrecuente (1-3%
anual) y la morbilidad y mortalidad de sta tampoco son
desdeables (aunque en la mayora de las series son inferio-
res a las de los aneurismas). No obstante, la intervencin qui-
rrgica no se halla exenta de riesgos ni elimina completa-
mente las malformaciones. Estas cifras son elocuentes y
ponen de manifiesto las dificultades de la actitud teraputi-
ca. El tamao de las malformaciones, su localizacin, su irri-
gacin y la edad del paciente son variables que determinan
en cada caso la indicacin quirrgica, que no constituye una
urgencia, puesto que la recurrencia de hemorragias no suele
ser inmediata. En general, no se intervienen los angiomas
que no sangran a no ser que ocasionen una epilepsia rebel-
de, un defecto focal progresivo o sean fcilmente accesibles
y de pequeo tamao. Se han desarrollado terapias alternati-
vas a la quirrgica (oclusin mediante embolizacin de la
malformacin con diferentes materiales embolizantes, radio-
necrosis mediante bomba de protones), pero por el momen-
to no hay datos concluyentes para valorar la eficacia de es-
tos mtodos, aunque son alternativas prometedoras.
En los ltimos aos, la radionecrosis por radiacin ioni-
zante (gamma knife) ha mostrado su utilidad en la oclusin
de malformaciones de pequeo tamao.
Hematoma subdural y epidural
Los hematomas subdurales (colecciones sanguneas entre
la duramadre y la aracnoides) y epidurales (sangre entre el
hueso y la duramadre) no se incluyen como AVC en las se-
ries de la literatura, puesto que en los casos agudos estn
causados por traumatismos craneales (otras etiologas, como
las alteraciones en la coagulacin, son excepcionales). No
obstante, conviene recordar que el hematoma subdural cr-
nico puede presentarse como un ictus progresivo, aunque su
modo de inicio ms frecuente es la cefalea crnica asociada
a deterioro psquico y su etiologa ms comn es tambin el
traumatismo craneal (generalmente en semanas previas y de
carcter banal).
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NEUROLOGA
1444
Epidemiologa. Aunque siempre frecuentes en tiempos
de guerra, los traumatismos craneoenceflicos son tambin
una causa importante de mortalidad y morbilidad en la prc-
tica civil. La mayora de ellos se origina por accidentes de
trfico; casi todos los restantes se deben a cadas o golpes di-
rectos sobre la cabeza. Constituyen la principal causa de
muerte por accidente de circulacin; as, son responsables
de aproximadamente el 20% de todos los fallecimientos de
personas jvenes, sobre todo varones entre 15 y 35 aos. Se
calcula que cada ao ingresan por esta causa ms de 200 pa-
cientes por cada 100.000 habitantes, lo que significa un pro-
medio de 3 ingresos diarios en un hospital de tercer nivel.
Muchos ms pacientes con traumatismo craneoenceflico
trivial no llegan a ser ingresados, aunque originan una pre-
sin asistencial considerable sobre los servicios de urgencias
de los hospitales. Si bien no existen todava estadsticas con-
cluyentes al respecto, se tiene la impresin de que estas ci-
fras han decrecido notablemente con el empleo obligatorio
del casco por los motociclistas.
Diversos factores contribuyen a elevar la frecuencia y gra-
vedad de estos traumatismos. Los ms importantes son el in-
cremento en el nmero y la potencia de los vehculos de mo-
tor, el mal estado de las carreteras y el consumo de bebidas
alcohlicas por los conductores, lo que explica que sean
ms frecuentes durante la noche, en los fines de semana y en
zonas urbanas e interurbanas con gran densidad de trfico.
Fisiopatologa y anatoma patolgica. Es importante dis-
tinguir entre las lesiones primarias, consecuencia de la ac-
cin directa del traumatismo, y las lesiones secundarias, las
cuales se originan por un mecanismo indirecto a travs de la
hipoxia, la isquemia y el edema cerebral que con frecuencia
acompaan a los traumatismos craneoenceflicos graves.
Las hemorragias por rotura de vasos ocupan un lugar espe-
cial, pues aunque son un efecto inmediato del traumatismo,
desde el punto de vista clnico evolucionan casi siempre
como complicacin ms o menos diferida, superponindose
en el tiempo a las manifestaciones secundarias.
Las lesiones primarias se deben a la absorcin de energa
mecnica por el crneo en el momento del impacto. El cr-
neo absorbe la energa deformndose, bien sin consecuen-
cias apreciables, bien con el resultado de una fractura que,
segn la magnitud del traumatismo, podr ser lineal (fisura),
conminuta o estrellada (si origina varios fragmentos) y hun-
dida (si alguno de esos fragmentos se desplaza hacia el inte-
rior de la cavidad craneal). Las fracturas con hundimiento
originan casi invariablemente contusin o laceracin del teji-
do cerebral subyacente (lesiones por golpe). Las contusiones
son focos corticales de necrosis y hemorragias petequiales
mltiples, al principio perivasculares y a veces confluentes
que, si son extensos, se acompaan casi siempre de edema
locorregional importante (contusin edematosa). En los pa-
cientes que sobreviven, estas lesiones evolucionan hacia la
formacin de cicatrices gliomesodrmicas o cavidades qus-
ticas en contacto con el espacio subaracnoideo. El trmino
contusin se reserva para las lesiones en las que se mantiene
la integridad de la duramadre. Laceracin implica, por el
contrario, una herida con disrupcin de la duramadre y el
parnquima cerebral.
Adems de la onda de presin originada por el impacto y
de las fuerzas lineales de aceleracin y desaceleracin (estas
ltimas al chocar contra un objeto fijo, situacin muy fre-
cuente en los accidentes de trfico), la cabeza se ve someti-
da a fuerzas angulares o rotatorias originadas por los movi-
mientos de flexoextensin y lateralizacin de la columna
cervical. El cerebro, anclado en su base por el tronco y los
nervios craneales y relativamente libre en su convexidad, no
sigue al crneo en sus desplazamientos debido a su mayor
inercia, por lo que sufre fuertes deformaciones e impactos
contra algunas estructuras rgidas y prominentes como la
crista galli, las alas del esfenoides y el borde libre de la hoz y
de la tienda del cerebelo. Esto explica que en los traumatis-
mos craneoenceflicos se lesionen con mayor frecuencia las
regiones orbitarias y temporales, los polos frontales y occipi-
tales, el cuerpo calloso y el mesencfalo, sea cual fuere el lu-
gar del impacto e incluso en ausencia de fractura craneal.
Las lesiones por contragolpe, localizadas en el punto opuesto
al lugar del impacto, se deben en su mayor parte a este tipo
de fuerzas y son siempre de naturaleza contusiva. Los efectos
de las fuerzas angulares sobre el sistema reticular del tronco
cerebral, unidos a la propagacin de la onda de presin ha-
cia el agujero occipital, explican tambin el mecanismo de
la conmocin cerebral, en la que suele haber prdida transito-
ria de conciencia sin lesiones morfolgicas apreciables. En
algunos pacientes que han evolucionado hacia situaciones
de coma prolongado y muerte cerebral sin presentar fractu-
ras craneales ni contusiones en la tomografa computarizada
(TC) craneal, se han encontrado lesiones cromatolticas, ro-
tura de axones y hemorragias microscpicas en el tronco ce-
rebral y segmentos superiores de la mdula cervical. Las fuer-
zas angulares tambin desempean un papel en la aparicin
de la hemorragia subdural, por traccin o cizallamiento de
las venas ancladas en el seno longitudinal superior, mientras
que la hemorragia epidural es casi siempre el resultado de la
rotura de alguna rama de la arteria menngea media por una
fractura.
Las lesiones secundarias del SNC se deben a dos circuns-
tancias que se producen con frecuencia en los traumatismos
craneoenceflicos graves: a) el traumatismo asociado de
otras partes del cuerpo, sobre todo el sistema cardiorrespi-
ratorio y las vsceras abdominales, y b) la prdida de la auto-
regulacin de la circulacin cerebral (vasoparlisis) y la
permeabilizacin de la barrera hematoenceflica como con-
secuencia del propio traumatismo. La insuficiencia ventilato-
ria producida por lesiones torcicas, hemorragia pulmonar o
aspiracin, unida a la depresin respiratoria central por el
traumatismo, conduce a acidosis respiratoria con hipoxemia
e hipercapnia. La prdida de la vasorregulacin y la rotura
de la barrera hematoenceflica se combinan al principio
para producir edema cerebral difuso. La anemia por hemo-
rragia interna o externa disminuye la presin arterial sistmi-
ca y origina hemodilucin con descenso de la osmolaridad,
que favorece el edema cerebral. El ascenso progresivo de la
presin intracraneal, en ausencia de autorregulacin cere-
bral, empeora la isquemia cerebral y puede terminar por
causar una detencin completa de la circulacin intracra-
neal (muerte cerebral). El tratamiento temprano de todas es-
tas complicaciones, incluyendo la evacuacin de las colec-
ciones hemticas epidurales o subdurales, puede evitar en
muchos casos una lesin cerebral irreversible.
Exploracin del traumatizado craneal. La metodologa
exploratoria de los pacientes con traumatismo craneoencef-
lico est condicionada por la gravedad de ste. En los casos
ligeros o moderados puede realizarse primero una historia
clnica detallada, seguida de la exploracin general, la ex-
ploracin neurolgica y los exmenes radiolgicos oportu-
nos. En los casos graves (tabla 12.52), y siempre que el pa-
ciente llegue inconsciente, las medidas de estabilizacin
cardiopulmonar (intubacin traqueal y ventilacin mecni-
1445
Traumatismos craneoenceflicos
A. Alfaro Giner
ca, mantenimiento de la presin arterial) deben ponerse en
prctica de inmediato, antes o a la vez que se recoge la histo-
ria clnica. Algunas intervenciones y exploraciones comple-
mentarias (paracentesis abdominal, aspiracin pleural, ra-
diografas de trax y columna cervical, fijacin o traccin del
cuello) tendrn que realizarse necesariamente antes que la
evaluacin del estado neurolgico.
En la historia clnica se deben investigar siempre que sea
posible las circunstancias del accidente, con el fin de cono-
cer de forma aproximada la direccin y la intensidad del im-
pacto. Es fundamental saber si hubo prdida de conciencia,
su duracin y la del posible intervalo lcido siguiente. Tam-
bin debe interrogarse siempre sobre la presencia de amne-
sia, as como delimitar su extensin temporal en torno al su-
ceso traumtico. La historia clnica brinda tambin datos
importantes para sospechar la existencia de lesiones internas
asociadas en cuello, trax y abdomen (aplastamiento contra
el volante en el puesto del conductor, empleo o no de cintu-
rn de seguridad y apoyacabezas, etc.).
La exploracin general debe realizarse siempre antes de la
exploracin neurolgica por dos razones: a) puede haber le-
siones asociadas, como rotura de vsceras con hemotrax o
hemoperitoneo, aplastamiento torcico y fracturas mltiples
en extremidades, que pongan en peligro la evolucin inme-
diata del paciente (pacientes politraumatizados), y b) algunas
maniobras de la exploracin neurolgica pueden ser peligro-
sas en presencia de lesiones de la columna cervical. Si exis-
ten dudas al respecto, se practicar antes un examen radiol-
gico de la columna cervical. La exploracin general incluir
siempre la bsqueda cuidadosa de heridas en crneo, ojos y
maxilares. Tambin debe prestarse atencin a los signos que
indican fractura de la base craneal, como hematomas retro-
auriculares (signo de Battle) o periorbitarios (ojos de mapa-
che) y la prdida de LCR por el conducto auditivo externo
(otolicuorrea) y los orificios nasales (rinolicuorrea).
La evaluacin del estado neurolgico debe ser rpida y diri-
gida a los signos esenciales de la alteracin del nivel de con-
ciencia y el dficit focal. Una pauta recomendable de explo-
racin consiste en obtener primero la escala de Glasgow y a
continuacin efectuar el examen de las pupilas, los movi-
mientos oculares y la fuerza en extremidades. La denomina-
da escala del coma de Glasgow integra la apertura de los ojos
con las respuestas verbales y motoras a diversos estmulos
(tabla 12.53). El estmulo doloroso se obtiene presionando el
nervio supraorbitario o el lecho ungueal con ayuda de un l-
piz. La escala de Glasgow tiene la ventaja de poder ser obte-
nida y reproducida con facilidad, incluso por personal no
mdico, lo que ha motivado que su empleo se generalizase
de forma casi universal, haciendo de ella un instrumento
adecuado para cuantificar con fines comparativos el deterio-
ro del nivel de conciencia en los traumatismos craneoence-
flicos. El examen de las pupilas debe atender a toda posible
asimetra en su tamao (anisocoria), tanto en reposo como
en respuesta a la estimulacin luminosa. Una pupila midriti-
ca que no se contrae o lo hace perezosamente a la luz direc-
ta y consensual indica lesin del nervio motor ocular comn
(defecto eferente), mientras que si se contrae de modo ade-
cuado con el estmulo consensual pero no con el directo, la
lesin se localiza en el nervio ptico (defecto aferente). La
importancia de objetivar una lesin del III par estriba en que
casi siempre traduce herniacin del uncus temporal por efec-
to de una masa supratentorial homolateral, frecuentemente
un hematoma epidural o subdural agudo que debe ser inter-
venido de inmediato. La miosis unilateral en un traumatismo
craneoenceflico, sobre todo si se acompaa de ptosis y
enoftalmos (sndrome de Horner), siempre debe hacer pen-
sar en una posible lesin traumtica del vrtice pulmonar o
la arteria cartida homolateral. La miosis bilateral se observa
en las lesiones de la protuberancia y en pacientes sometidos
a la accin de opiceos (pupilas puntiformes) pero tambin,
junto a respiracin peridica de Cheyne-Stokes, cuando exis-
te una lesin dienceflica difusa en el estadio inicial de la
herniacin transtentorial central descendente. La midriasis
bilateral arreactiva puede traducir una lesin mesenceflica
irreversible, pero es de vital importancia tener en cuenta que
tambin puede presentarse como resultado de la lesin cere-
bral secundaria anoxoisqumica. Son muchos los pacientes
en los que unas pupilas dilatadas fijas vuelven a la normali-
dad si se eleva rpidamente la presin arterial y se oxigena
de manera adecuada la sangre. Como norma general, el exa-
men de las pupilas carece de todo valor predictivo si se reali-
za antes de lograr la estabilizacin cardiopulmonar del pa-
ciente. La motilidad ocular se explora fcilmente en el
paciente consciente hacindole seguir un objeto en todas las
direcciones de la mirada. En esta situacin puede existir di-
plopa por debilidad de uno o ambos rectos externos, que se
debe a traccin del VI par por fuerzas angulares o hiperten-
sin intracraneal y carece de valor localizador. En el pacien-
te inconsciente, la motilidad ocular se explora mediante la
provocacin de los reflejos oculoceflicos y oculovestibula-
res. La exploracin de las respuestas oculoceflicas presupo-
ne haber excluido una fractura cervical, pero en todo caso
debe realizarse con precaucin. La cabeza, elevada 30, es
rotada en uno y otro sentido mientras se mantienen ambos
prpados elevados. Si la respuesta est preservada, los ojos
se desvan conjugadamente en sentido contrario al de la ro-
tacin ceflica (ojos de mueca). Cuando no se obtiene res-
puesta, as como en los pacientes en los que no se ha exclui-
do con seguridad una fractura cervical, se procede a
estimular los reflejos oculovestibulares mediante la irrigacin
del conducto auditivo externo con agua helada mientras se
mantiene la cabeza igualmente elevada 30. La respuesta
normal en el paciente comatoso es una desviacin tnica de
los ojos hacia el lado irrigado. La exploracin de las respues-
tas oculoceflicas y oculovestibulares permite reconocer di-
versos trastornos supranucleares, internucleares e infranu-
cleares de la mirada. Su preservacin indica que la
formacin reticular pontina paramediana, el fascculo longi-
tudinal medial, los ncleos de los pares III y VI, as como sus
races, permanecen indemnes. La funcin motora (piramidal)
se explora mediante el examen de la fuerza, el tono muscu-
lar, los reflejos profundos y cutaneoplantares, con el fin de
descubrir posibles signos de lateralizacin. Debe prestarse
atencin a la presencia de asimetras de la inervacin facial
NEUROLOGA
1446
TABLA 12.53. Escala de Glasgow para el coma
Apertura de los ojos (O) Espontnea 4
Al sonido 3
Al dolor 2
Ausente 1
Respuestas motoras (M) Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada 4
Flexin 3
Extensin 2
Ausentes 1
Respuestas verbales (V) Orientado 5
Confuso 4
Incoherente 3
Ininteligible 2
Ausentes 1
La puntuacin total (O + M + V) vara entre 3 y 15 puntos.
TABLA 12.52. Conducta ante un traumatismo craneoenceflico
grave
1. Estabilizacin cardiopulmonar
2. Historia clnica
3. Exploracin general
4. Tratamiento de las lesiones asociadas
5. Evaluacin neurolgica
6. Pruebas diagnsticas
supranuclear, que pueden estar enmascaradas por heridas o
equimosis. En el paciente comatoso, la exploracin de la
funcin piramidal pierde casi todo su valor en favor de la ob-
tencin de respuestas motoras, como aparecen incluidas en
la escala de Glasgow.
Clasificacin. Los traumatismos craneoenceflicos se han
clasificado tradicionalmente en abiertos y cerrados segn
existiera, o no, rotura de la duramadre. La distincin es im-
portante, ya que en los casos abiertos existe comunicacin
entre el tejido nervioso y el medio ambiente, con el elevado
riesgo de infeccin que esto entraa.
Desde un punto de vista prctico, pueden dividirse en me-
nores y mayores. El traumatismo craneoenceflico menor
se define por un breve perodo de inconsciencia (inferior a
20 min), una puntuacin en la escala de Glasgow igual o ma-
yor de 13 y una duracin de los sntomas inferior a 48 h, sin
existir dficit neurolgico ni haberse practicado intervencin
neuroquirrgica. Los restantes deben considerarse traumatis-
mos craneoenceflicos mayores.
Cuadro clnico. Conmocin. La conmocin o concusin ce-
rebral (del latn concutere, sacudir) se define clsicamente
como una prdida reversible de la funcin nerviosa debida a
un impacto, sin alteraciones radiolgicas ni anatomopatol-
gicas demostrables. Frente a este concepto de lesin benigna
reversible, hoy se considera la conmocin como un espectro
continuo en relacin con la cantidad de energa absorbida
por el cerebro en el momento del golpe. Las formas ms gra-
ves pueden conducir al coma irreversible con lesiones difu-
sas de los hemisferios y el tronco cerebral.
Desde el punto de vista clnico, la conmocin cerebral se
compone de dos elementos esenciales, la parlisis sensorio-
motora (inconsciencia traumtica) y la amnesia retrgrada
(olvido de lo sucedido antes del traumatismo). La amnesia
retrgrada puede extenderse desde unas pocas horas hasta
varios das e incluso meses cuando la prdida de conciencia
ha sido prolongada (ms de una hora), aunque tiende casi
siempre a reducirse progresivamente para quedar limitada a
los pocos minutos que anteceden al episodio. Cuando la am-
nesia retrgrada persiste durante meses o aos se asocia ge-
neralmente con amnesia antergrada (incapacidad de me-
morizar los nuevos acontecimientos que suceden despus
del traumatismo), indicando que existen lesiones estructura-
les en las porciones mediales de los lbulos temporales.
Contusin y laceracin. Aunque pueden cursar sin prdida
de conciencia, los focos de contusin y laceracin cerebral
indican siempre una mayor intensidad del traumatismo, por
lo que auguran una recuperacin ms lenta y una posible
persistencia de secuelas neurolgicas. Los pacientes con
contusiones o laceraciones cerebrales presentan un riesgo
elevado de sufrir ataques epilpticos en las horas o das si-
guientes al episodio.
Los focos de contusin y laceracin en el lugar del impac-
to se asocian a menudo a fractura craneal y colecciones he-
morrgicas epidurales o subdurales (lesiones por golpe). Las
contusiones por contragolpe asientan casi siempre en los l-
bulos frontales y temporales. En ocasiones se produce tume-
faccin de todo un lbulo temporal (contusin edematosa),
que puede originar importante efecto de masa con hernia-
cin del uncus.
Fracturas craneales. La presencia de una fractura informa,
indirecta y aproximadamente, sobre la intensidad del trau-
matismo, aunque no siempre guarda relacin con la grave-
dad de las lesiones cerebrales primarias. El 70% de las fractu-
ras son lineales, pudiendo interesar la bveda o la base del
crneo. Las fracturas lineales de la bveda no producen snto-
mas por s mismas, pero indican un riesgo elevado de hemo-
rragia epidural o subdural aguda. Las fracturas estrelladas o
deprimidas casi siempre asientan sobre focos de contusin
o laceracin cerebral.
Las fracturas de la base del crneo se extienden con fre-
cuencia hacia la fosa anterior o el hueso temporal. Las frac-
turas de la fosa anterior pueden producir rinorrea de LCR por
rotura de la lmina cribosa o el seno esfenoidal, as como un
caracterstico hematoma en antifaz (ojos de mapache). Las
fracturas del hueso temporal originan a menudo otorrea de
sangre o LCR y un inconfundible hematoma retroauricular
(signo de Battle). Cuando comunican con las celdas mastoi-
deas o los senos paranasales, las fracturas de la base del cr-
neo originan en ocasiones la entrada de aire en el espacio
subaracnoideo, que tiende a coleccionarse en las zonas ms
elevadas y puede llegar a comprimir los lbulos frontales
(neumocfalo traumtico).
Complicaciones inmediatas
Hematoma extradural (epidural) agudo
Los hematomas epidurales se deben casi siempre a la rotu-
ra de una arteria menngea, ya que es necesaria una presin
elevada para separar la duramadre del periostio que recubre
la tabla interna, al que est unida por numerosas adheren-
cias, sobre todo en las regiones basales y occipitales. Como
resultado de esto, los hematomas epidurales tienen una for-
ma caractersticamente biconvexa en la TC, se localizan casi
siempre por encima de los lbulos frontal, parietal y tempo-
ral y muestran un contenido homogneo de alta densidad ya
que no contienen mezcla de LCR.
Los hematomas epidurales son lesiones agudas que se ex-
panden con rapidez y pueden poner en peligro la vida inclu-
so cuando son de pequeo tamao (50 mL o menos), sobre
todo si se asocian a otras lesiones que producen vasodilata-
cin y edema cerebral. Sin embargo, es importante tener en
cuenta que en algunos casos se manifiestan de forma diferi-
da, al cabo de muchas horas e incluso varios das despus
del traumatismo. El hematoma epidural cursa clsicamente
con prdida inicial de conciencia, seguida de un breve inter-
valo lcido y un posterior deterioro neurolgico con somno-
lencia, estupor, signos deficitarios contralaterales, bradicar-
dia y trastornos del ritmo respiratorio. Si el paciente per-
manece consciente es frecuente que refiera cefalea intensa y
vmitos. La herniacin del uncus se manifiesta finalmente
por midriasis homolateral y respuestas extensoras unilatera-
les o bilaterales. Si no se interviene en las primeras horas, el
hematoma epidural conduce a la muerte o a la persistencia
de graves secuelas neurolgicas. El diagnstico debe sospe-
charse en todo paciente que presente una fractura lineal con
evidencia de alteraciones neurolgicas progresivas. La TC
craneal (y, en su defecto, la angiografa carotdea, que debe-
r practicarse siempre en el lado de la midriasis, si sta exis-
te) confirma casi siempre el diagnstico, aunque en los ca-
sos dudosos debe repetirse a las pocas horas mientras se
mantiene la estrecha vigilancia del paciente.
Hematoma subdural agudo y crnico. Higroma subdural
Los hematomas subdurales son colecciones de sangre en
el espacio virtual existente entre la duramadre y la aracnoi-
des parietal. Tienen origen venoso y pueden ser agudos y
crnicos. El hematoma subdural agudo se produce casi siem-
pre por un traumatismo intenso y no es infrecuente que se
asocie a focos de contusin e incluso a un hematoma extra-
dural superpuesto, del que puede ser difcil deslindarlo por
mtodos radiolgicos, descubrindose la coexistencia de
ambas lesiones en el momento de la intervencin. Su evolu-
cin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque
se extiende en general por un mayor espacio de tiempo (des-
de varias horas hasta 1 o 2 das). Radiolgicamente, los he-
matomas subdurales agudos son lesiones hiperdensas, que
contornean la superficie del cerebro y tienen forma concavo-
convexa. Suelen producir un desplazamiento importante del
sistema ventricular. Cuando no se encuentra desplazamiento
de la lnea media debe sospecharse siempre la presencia de
una coleccin epidural o subdural contralateral, tpicamente
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
1447
subtemporal, que puede pasar fcilmente inadvertida debido
a los artefactos originados por la vecindad del hueso.
Los hematomas subdurales crnicos representan un mayor
problema diagnstico, ya que se producen a veces por trau-
matismos tan triviales que pueden incluso haber sido olvida-
dos por el paciente y sus familiares. La atrofia cerebral y los
trastornos de la coagulacin aumentan de modo notable el
riesgo de sufrir una lesin de este tipo, estando por tanto ms
expuestos los ancianos, sobre todo con demencia, los alco-
hlicos crnicos, los pacientes con hepatopatas y los que se
hallan sometidos a tratamiento anticoagulante. El lapso
transcurrido entre el traumatismo y la aparicin de los snto-
mas oscila entre una semana y un mes. De forma caractersti-
ca, los pacientes acuden por cefalea y letargia de varios das
de evolucin. Son muy comunes los episodios de agitacin y
desorientacin, por lo que es habitual que se sumen los efec-
tos de alguna medicacin sedante. Aunque pueden faltar por
completo, algunos pacientes presentan signos neurolgicos
focales contralaterales y, si la lesin asienta en el lado iz-
quierdo, alteraciones del lenguaje (afasia). Es frecuente que
se considere primero el diagnstico de infarto cerebral o tu-
mor intracraneal. Un rasgo diferencial importante entre el in-
farto cerebral y el hematoma subdural crnico es la despro-
porcin que existe, en este ltimo, entre la escasez del dficit
motor y la importancia relativa del deterioro del nivel de
conciencia y otros signos de hipertensin intracraneal. En la
TC, los hematomas subdurales crnicos suelen ser hipoden-
sos, ya que se expanden absorbiendo LCR a travs del gra-
diente osmtico creado por los productos de desintegracin
de la sangre (fig. 12.15). Estas lesiones pueden ser difciles de
distinguir de los verdaderos higromas subdurales, originados
por el paso de LCR al espacio subdural a travs de desgarros
en la aracnoides parietal que ejercen posiblemente un meca-
nismo valvular. Una vez evacuados, los hematomas subdura-
les crnicos muestran cierta tendencia a recidivar, ya que es
frecuente que el cerebro no se reexpanda por completo de-
bido a la atrofia.
Otras complicaciones inmediatas
Las hemorragias intraparenquimatosas se identifican fcil-
mente en la TC como reas homogneas de alta densidad. A
diferencia de las hemorragias espontneas, que asientan en
su mayora en los ganglios basales, las hemorragias intracere-
brales traumticas se localizan ms superficialmente, casi
siempre en los lbulos frontales y temporales. A veces es dif-
cil saber si una hemorragia intracerebral extensa ha sido la
causa o, por el contrario, el resultado del traumatismo, sobre
todo en pacientes con antecedentes de hipertensin arterial.
Los pacientes tratados con dicumarnicos presentan un ries-
go mayor de sufrir este tipo de hemorragias tras un traumatis-
mo craneoenceflico. La hemorragia subaracnoidea y la he-
morragia intraventricular son comunes en los traumatismos
intensos y se asocian generalmente a focos de contusin o
laceracin, hemorragia subdural e intracerebral. El hemato-
ma subgaleal (hemorragia entre el crneo y la aponeurosis
epicraneana) no reviste gravedad en s mismo pero puede re-
presentar un volumen considerable de sangre extravasada,
sobre todo en los nios.
Aproximadamente el 5% de los pacientes sufre crisis epi-
lpticas en el transcurso de los primeros das o semanas que
siguen al traumatismo (epilepsia precoz), aunque esta cifra
puede ser mayor en los nios. Si bien pueden aparecer tam-
bin crisis generalizadas, las crisis parciales motoras son ca-
ractersticas de este perodo, ya que casi nunca las presentan
los pacientes que sufren epilepsia como secuela de un trau-
matismo (epilepsia tarda postraumtica).
La infeccin es comn en los casos abiertos, sobre todo en
las heridas penetrantes por proyectiles que desplazan frag-
mentos de hueso hacia el interior de la cavidad craneal, y
debe prevenirse tambin en las fracturas de la base del cr-
neo que comunican el espacio subaracnoideo con el exte-
rior (presencia de otorrea o rinolicuorrea).
Complicaciones tardas y secuelas
La epilepsia tarda postraumtica aparece generalmente
entre 6 meses y 2 aos despus del episodio agudo, siendo
mucho ms frecuente en los pacientes que han sufrido heri-
das penetrantes. Despus de algunos traumatismos intensos
con estado de coma prolongado pueden persistir defectos de
memoria y trastornos del juicio y la personalidad, que llegan
a veces a constituir una verdadera demencia postraumtica.
Este cuadro debe distinguirse de la hidrocefalia normopresiva
(arreabsortiva) que ocurre sobre todo tras los traumatismos
con hemorragia subaracnoidea importante y se caracteriza
porque, junto al deterioro intelectual progresivo, hay cefalea,
trastornos de la marcha e incontinencia de esfnteres. Ciertos
pacientes presentan un sndrome mal definido consistente
en cefalea, mareos e irritabilidad, que suele aparecer des-
pus de traumatismos menores y tiene un importante compo-
nente psicgeno o rentista (sndrome posconmocional). De
forma espordica se produce un verdadero vrtigo posicional
benigno (otoltico), que puede recurrir con intervalos regula-
res durante largos perodos.
La principal complicacin tarda de tipo infeccioso es la
meningitis postraumtica recurrente, debida a la persistencia
de una fstula de LCR que comunica el espacio subaracnoi-
deo con las fosas nasales o el odo medio. El germen respon-
sable suele ser el neumococo o el meningococo. La TC de
alta resolucin empleando cortes finos con ventana para
hueso puede demostrar con claridad el defecto seo respon-
sable, pero a veces es necesario inyectar un istopo radiacti-
vo intratecal para detectar mediante gammagrafa el lugar de
la fstula y proceder a su reparacin quirrgica. Tambin
NEUROLOGA
1448
Fig. 12.15. Hematoma subdural crnico (flecha larga). TC sin con-
traste. Ntese el desplazamiento del sistema ventricular y la hidrocefa-
lia contralateral (flecha corta).
pueden aparecer abscesos diferidos, a veces muchos aos
despus, por la persistencia de fragmentos de proyectil o es-
quirlas seas infectadas por estafilococos o anaerobios.
Otras secuelas son puramente mecnicas. La rotura de la
cartida interna intracraneal puede originar una fstula caroti-
docavernosa o bien un aneurisma gigante (seudoaneurisma
traumtico) que acta como un proceso lentamente expansi-
vo en la base del crneo. Tambin pueden aparecer aneuris-
mas postraumticos en arterias ms pequeas como la silvia-
na, la cerebral anterior y la comunicante anterior, que con
frecuencia se rompen originando hemorragia subaracnoidea
o intracerebral. En algunos casos con fractura de base de
crneo se producen lesiones permanentes de los nervios cra-
neales, en especial el olfatorio, el ptico y el estatoacstico.
Diagnstico. La exploracin neurolgica sigue siendo el ins-
trumento esencial para conocer la gravedad y la extensin
de sus posibles complicaciones. Puede repetirse con la fre-
cuencia que sea necesaria, por lo que suministra una infor-
macin muy fiel del curso evolutivo de las lesiones. El diag-
nstico de las fracturas craneales exige la prctica de
radiografas de crneo. Aunque la utilidad de su empleo sis-
temtico ha sido muy cuestionada en los ltimos tiempos,
todo paciente con traumatismo craneoenceflico de cierta
intensidad debe ser sometido a un examen radiogrfico del
crneo y la columna cervical. La TC forma ya parte integral
del diagnstico y seguimiento, pudiendo detectar con facili-
dad diversas lesiones agudas (hematomas extracerebrales o
intracerebrales, contusiones, focos de edema e infarto) y se-
cuelas (hidrocefalia, atrofia, abscesos y aneurismas). Tam-
bin se aprecian con claridad las fracturas con hundimiento
superpuestas a los focos de contusin o laceracin. La angio-
grafa cerebral, aunque ha sido casi totalmente desplazada
por la TC en la evaluacin inmediata, conserva todava dos
indicaciones principales: a) la sospecha de hemorragias ex-
tracerebrales isodensas en la TC, y b) la sospecha de lesiones
vasculares (diseccin o trombosis de la cartida interna
extracraneal, embolizacin de arterias intracraneales, fstu-
las arteriovenosas y aneurismas). El electroencefalograma
(EEG) resulta de gran utilidad en la evaluacin y el segui-
miento del coma y la epilepsia postraumtica, siendo impres-
cindible en Espaa para la certificacin medicolegal de la
muerte cerebral (silencio elctrico cerebral) previa al tras-
plante de rganos.`
Pronstico. Las complicaciones hemorrgicas tienen en ge-
neral un buen pronstico si se interviene con rapidez. La evo-
lucin de las lesiones cerebrales primarias depende en gran
medida de la intensidad y duracin de la lesin secundaria.
Diversos estudios han demostrado que, cuando se consi-
dera de forma global la evolucin de series extensas de pa-
cientes, los mejores indicadores pronsticos son la edad, la
puntuacin global en la escala del coma de Glasgow, las res-
puestas pupilares, los reflejos oculoceflicos y oculovestibu-
lares y la existencia de una masa intracraneal. La escala pro-
nstica de Glasgow est ampliamente aceptada como
medida de la recuperacin en los pacientes con traumatis-
mo. Consta de cinco categoras evolutivas: buena recupera-
cin, secuelas moderadas, secuelas graves, estado crnico
vegetativo y muerte. El anlisis discriminante de factores ha
permitido establecer que las tres variables que mejor permi-
ten asignar cada caso a una categora evolutiva determinada
son la edad, los reflejos pupilares y las respuestas motoras de
la escala del coma de Glasgow.
Tratamiento. Los dos principios esenciales que rigen el tra-
tamiento son la prevencin de la lesin cerebral secundaria
mediante una estabilizacin cardiorrespiratoria inmediata y el
mantenimiento de una posterior vigilancia del estado neuro-
lgico con el fin de detectar la aparicin de posibles compli-
caciones neuroquirrgicas.
La tarea ms urgente en los traumatismos mayores es man-
tener permeables las vas respiratorias y conseguir una venti-
lacin pulmonar adecuada. Todos los pacientes que acuden
inconscientes deben ser intubados. La apnea prolongada es
causa de muerte temprana en muchos traumatizados cranea-
les, por lo que las medidas de reanimacin cardiorrespirato-
ria deben iniciarse en el mismo lugar del accidente siempre
que exista un equipo de salvamento entrenado para ello.
Mientras se procede al establecimiento de una va area, el
resto del personal se ocupar de elevar la presin arterial y
de buscar el origen de posibles hemorragias internas o exter-
nas en el trax, el abdomen y las extremidades. La volemia
se repondr con sangre, plasma o anlogos, ya que el em-
pleo de lquidos isotnicos acenta la hemodilucin y dismi-
nuye la osmolaridad, favoreciendo el edema cerebral.
A partir del momento en que se logra la estabilizacin de
las constantes vitales, la exploracin neurolgica se convier-
te, junto con la TC, en el instrumento ms til para detectar
cualquier complicacin inmediata. Los hematomas epidura-
les o subdurales agudos deben evacuarse sin demora. Algu-
nos hematomas subdurales pequeos con mnimo efecto
compresivo pueden tratarse de forma conservadora mante-
niendo una estrecha vigilancia clnica y radiolgica de su
evolucin.
No se ha demostrado que el empleo sistemtico de gluco-
corticoides mejore el pronstico, pudiendo, por el contrario,
favorecer la infeccin y retrasar la cicatrizacin de las heri-
das. Cuando existen focos de contusin se administran ini-
cialmente 16 mg de dexametasona por va intravenosa, segui-
dos de 8 mg/8 h, asociando desde el primer momento un
bloqueador de los receptores H
2
(cimetidina o ranitidina)
para evitar posibles hemorragias digestivas y reduciendo de
forma progresiva la dosis desde el momento en que se obtie-
ne la mejora. Las convulsiones epilpticas se controlarn en
su inicio con diazepam y luego con fenitona. En los pacien-
tes con edema cerebral grave se requieren, por lo general,
dosis elevadas de glucocorticoides. En esta situacin resulta
preferible mantener al paciente bajo sedacin profunda con
barbitricos, por lo que es necesaria la monitorizacin de la
presin intracraneal mediante un catter subdural o intra-
ventricular. Slo una mnima proporcin de pacientes con
edema cerebral intenso presenta edema de papila durante
los primeros das que siguen al traumatismo.
Los traumatismos menores que no presenten fractura pue-
den ser remitidos a su domicilio, instruyendo a los familiares
sobre la necesidad de vigilar al paciente y comunicar la apa-
ricin de cualquier alteracin del nivel de conciencia o el ta-
mao de las pupilas. Siempre que exista una fractura se reali-
zar una TC y se ingresar al paciente para observacin
durante 2 o 3 das. Tambin es conveniente ingresar a los pa-
cientes que presenten amnesia prolongada (superior a una
hora).
Profilaxis. El mejor tratamiento de los traumatismos craneo-
enceflicos consiste en evitar que se produzcan y ello puede
conseguirse en gran medida mejorando la educacin vial y
el estado de las carreteras. Nunca se insistir bastante en la
necesidad del empleo de un casco adecuado por los motoci-
clistas y del cinturn de seguridad por los automovilistas.
Este ltimo debe ir siempre acompaado de una firme suje-
cin posterior de la cabeza con el fin de evitar lesiones por
flexoextensin del cuello.
Bibliografa especial
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Saunders, 1989.
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TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
1449
En sentido amplio, los tumores intracraneales compren-
den las neoplasias que de forma primaria o secundaria afec-
tan las estructuras intracraneales, nerviosas o no, as como
los hamartomas, granulomas y malformaciones vasculares.
La incidencia de los tumores primitivos intracraneales se si-
ta alrededor de 1 a 8 casos por 100.000 habitantes y ao. La
incidencia presenta un pequeo pico en la infancia, donde
los tumores cerebrales son la segunda causa ms frecuente
de cncer despus de la leucemia, y aumenta de forma pro-
gresiva a partir de los 40 aos. La incidencia de los distintos
tipos de tumores (tabla 12.54) vara segn la edad y el lugar
y forma de registro. En la infancia predominan los tumores
infratentoriales y de lnea media, sobre todo gliomas de tron-
co y cerebelo y meduloblastoma. En la edad adulta, los tu-
mores diagnosticados con mayor frecuencia en vida son el
glioblastoma multiforme y el astrocitoma anaplsico, segui-
dos de los meningiomas, tumores de la hipfisis y neurino-
mas. En estudios autpsicos, el tumor con mayor incidencia
es el meningioma. En los casos de gliomas se observa un pre-
dominio discreto en los varones, mientras que los meningio-
mas y neurinomas son ms frecuentes en las mujeres. La etio-
loga de los tumores intracraneales se desconoce. Los
factores genticos son relevantes slo en los retinoblastomas
y quemodectomas. Algunas enfermedades con base heredi-
taria, como las facomatosis, el sndrome del carcinoma basal
celular nevoide mltiple, la enfermedad de Cowden y las
adenomatosis poliendocrinas, presentan una incidencia ele-
vada de tumores intracraneales.
Clasificacin. En 1979, la OMS propuso una clasificacin
unificada de los tumores cerebrales, basada fundamental-
mente en el tipo celular predominante. Dicha clasificacin
se presenta, ligeramente modificada, en la tabla 12.55.
1450
Tumores intracraneales. Complicaciones neurolgicas
del cncer
F. Graus Ribas y E. Tolosa Sarr
TABLA 12.54. Tumores intracraneales ms frecuentes
y su localizacin predilecta
Tumores
supratentoriales
Tumores
infratentoriales
Tumores de los
lbulos
cerebrales
y tumores
hemisfricos
profundos
Tumores de la
silla turca
Tumores del
ngulo
pontocerebeloso
Otras
localizaciones
Tumores de la
lnea media
Tumores de los
hemisferios
cerebelosos
Glioma
(astrocitoma y
glioblastoma)
Meningioma
Metstasis
Adenomas
hipofisarios
Craneofaringioma
Neurinoma del
acstico
Glioma del tronco
cerebral
Metstasis
Hemangioblastoma
Meningioma
Meduloblastoma
Ependimoma
Astrocitoma
A
d
u
l
t
o
s
N
i

o
s
TABLA 12.55. Clasificacin de la OMS de los tumores cerebrales
Tumores del tejido neuroepitelial
Tumores astrocticos
Astrocitoma (fibrilar, protoplsmico, polictico,
gemistoctico, xantomatoso)
Astrocitoma anaplsico
Astrocitoma subependimario de clulas gigantes
Astroblastoma
Tumores de la oligodendroglia
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma anaplsico
Tumores ependimarios y de los plexos coroideos
Ependimoma (papilar, mixopapilar)
Ependimoma anaplsico
Papiloma de los plexos coroideos
Papiloma anaplsico de los plexos coroideos
Tumores mixtos de origen glial
Tumores de clulas pineales
Pineocitoma
Pineoblastoma
Tumores neuronales
Gangliocitoma
Ganglioglioma
Gangliocitoma y ganglioglioma anaplsicos
Tumores embrionarios poco diferenciados
Glioblastoma
Meduloblastoma
Meduloepitelioma
Tumores de las vainas nerviosas
Neurinoma
Neurofibroma
Neurinoma y neurofibroma anaplsicos
Tumores de las meninges y tejidos afines
Meningioma (sincitial, fibroblstico, mixto, psamomatoso,
angioblstico, papilar, anaplsico)
Sarcoma
Melanoma
Linfomas
Tumores originados en vasos sanguneos
Hemangioblastoma
Angiosarcoma
Tumores de clulas germinales
Germinoma
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Teratomas
Tumores originados en malformaciones
Craneofaringioma
Quistes, lipomas y hamartomas
Malformaciones vasculares
Telangiectasia capilar
Angioma cavernoso
Malformacin arteriovenosa
Angioma venoso
Tumores del lbulo anterior de la hipfisis
Extensiones locales de tumores regionales
Tumores metastsicos
Tumores no clasificados
Manifestaciones clnicas de los tumores cerebrales. Los
tumores intracraneales producen sntomas y signos neurol-
gicos que, clsicamente, se dividen en focales y generales.
Estos sntomas varan segn la localizacin del tumor y sus
caractersticas biolgicas. As, tumores de crecimiento rpi-
do y localizados cerca de las reas motoras dan manifesta-
ciones clnicas mucho antes que los de crecimiento lento si-
tuados en regiones cerebrales relativamente silenciosas. Los
sntomas focales incluyen convulsiones focales, paresias, afa-
sias, apraxias, agnosias, afeccin de pares craneales, etc. Es-
tos sntomas focales son producidos por la masa tumoral y
tambin por el edema peritumoral, muy acusado en ciertos
tipos de tumores. Los sntomas generales se atribuyen a un
aumento de la presin intracraneal. La hipertensin intracra-
neal puede estar producida por la propia masa tumoral, por
el edema peritumoral, por obstruccin del flujo del LCR,
por obstruccin del sistema venoso cerebral o por un blo-
queo de la absorcin del LCR. Dichos sntomas incluyen
trastornos mentales, cefaleas, nuseas y vmitos, mareos,
convulsiones generalizadas y papiledema. No siempre estos
sntomas generales estn relacionados con la presin in-
tracraneal, y no es infrecuente observar alteraciones de la
personalidad, cefaleas (a veces de predominio nocturno o
matinal), mareos y nuseas, en fases iniciales, cuando no se
puede comprobar la existencia de un aumento de aqulla.
En pacientes con hipertensin intracraneal se observan
con frecuencia sntomas y signos focales denominados de
falsa localizacin. Estas manifestaciones se deben a la citada
hipertensin intracraneal o al desplazamiento del tejido cere-
bral de un compartimiento intracerebral a otro (vase Sn-
dromes neurolgicos: sndrome de enclavamiento del lbulo
temporal a travs de la hendidura del tentorio y del cerebelo
a travs del agujero occipital) (fig. 12.16). Los ms frecuentes
son: apata, incontinencia urinaria y desequilibrio de la mar-
cha (debidos a hidrocefalia comunicante), parlisis unilate-
ral o bilateral del VI par craneal (distorsin del VI par), pto-
sis, midriasis, hemiparesia ipsolateral y Babinski bilateral
(enclavamiento del lbulo temporal), convulsiones focales o
generalizadas y signos de afectacin corticospinal bilateral
en tumores de la fosa posterior.
A continuacin, siguiendo la orientacin de ADAMS y VIC-
TOR, se describirn las caractersticas propias de los diversos
tumores intracraneales agrupndolos segn su forma de pre-
sentacin clnica:
1. Tumores que producen sntomas y signos generales, y
convulsiones: glioblastoma multiforme, astrocitoma, oligo-
dendroglioma, ependimomas, carcinoma metastsico, me-
ningioma y linfoma primario.
2. Tumores que se presentan con un sndrome de hiper-
tensin intracraneal sin sntomas locales o de lateralizacin:
meduloblastoma, ependimoma del IV ventrculo, hemangio-
blastoma, pinealoma, quiste coloide del III ventrculo y cra-
neofaringioma.
3. Tumores que producen un sndrome intracraneal tumo-
ral caracterstico: craneofaringiomas, neurinomas del acsti-
co y otros tumores del ngulo pontocerebeloso, meningioma
del ala menor del esfenoides y del tubrculo olfatorio, glio-
mas del nervio ptico y del quiasma, glioma pontino, cordo-
mas y otros tumores que erosionan la base del crneo.
Tumores que producen inicialmente
alteraciones de conducta, cefalea
o convulsiones
Glioblastoma
El glioblastoma es un tumor muy maligno y muy primitivo
que suele presentar un cierto grado de diferenciacin astro-
ctica. Representa el 20% de todos los tumores intracranea-
les. Los glioblastomas ocurren con mayor frecuencia entre
los 50 y los 60 aos, siendo rara su aparicin antes de los 30
aos. Predominan en el sexo masculino (2:3). Estos tumores
se localizan sobre todo en los hemisferios cerebrales, don-
de se originan en la sustancia blanca e infiltran la corteza
(fig. 12.17) extendindose con frecuencia al hemisferio
opuesto (50% de los casos). En el 10% de casos, su origen es
multicntrico. Son tumores muy vascularizados y en los que
abundan zonas de hemorragias y necrosis, con edema peritu-
moral frecuente. Histolgicamente se caracterizan por la pre-
sencia de clulas pleomrficas con mitosis, necrosis, prolife-
racin endotelial y hemorragias.
Las manifestaciones clnicas iniciales del glioblastoma mul-
tiforme consisten en convulsiones (35%) y sntomas genera-
les, como cefaleas, trastornos del comportamiento, mareos y
nuseas. A las pocas semanas se instaura un sndrome focal
ms definido (frontal, temporal, parietoccipital o del cuerpo
calloso). En algunos pacientes el comienzo es brusco por he-
TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER
1451
Fig. 12.16. Principales tipos de herniacin en un corte verticofrontal.
1: herniacin por debajo de la hoz (subfalciforme); 2: herniacin tem-
poral; 3: enclavamiento de las amgdalas; 4: herniacin cerebral a tra-
vs de la craneotoma. (ESCOURELLE y POIRIER.)
Fig. 12.17. TC cerebral. Glioblastoma parietoccipital izquierdo (fle-
cha). (Cortesa del Dr. J. SOL LLENAS.)
1
4
2
3
morragia o crecimiento rpido de un quiste intratumoral. En
la mayora de casos los sntomas se inician entre 4 y 6 meses
antes de que se establezca el diagnstico definitivo. El trata-
miento del glioblastoma multiforme es poco satisfactorio. El
tratamiento combinado de ciruga y radioterapia (alrededor
de 60 Gy en el rea tumoral) consigue una supervivencia me-
dia de 9 meses; la adicin de quimioterapia, en especial ni-
trosoureas, prolonga la supervivencia media y, de forma sig-
nificativa, el porcentaje de supervivientes a los 18 meses
(19% frente a 4%). El pronstico es estadsticamente mejor
en los pacientes menores de 65 aos y con buen estado ge-
neral y neurolgico con independencia del tipo de trata-
miento.
Astrocitoma
Los astrocitomas ocurren con ms frecuencia en la infan-
cia y entre los 30 y 50 aos. En la infancia, los tumores se lo-
calizan sobre todo en la lnea media, el tronco cerebral y el
cerebelo. En la mayora de los casos son de baja malignidad,
pero su situacin no permite el acceso quirrgico radical por
lo que su pronstico es malo, con excepcin de los situados
en el cerebelo, en los que la ciruga suele ser curativa. En la
edad adulta, los astrocitomas se localizan en los hemisferios
cerebrales y predominan los de variedad anaplsica. Son tu-
mores infiltrantes de crecimiento ms lento que el glioblasto-
ma multiforme, y se manifiestan por crisis epilpticas y dfi-
cit focales. El tratamiento de los astrocitomas anaplsicos es
idntico al del glioblastoma multiforme, con una superviven-
cia media de unos 15 meses. Los astrocitomas de bajo grado
de malignidad se tratan con ciruga. Aunque se recomienda
la radioterapia focal, si la extirpacin no ha sido completa se
desconoce si aqulla es realmente efectiva.
Oligodendroglioma
Este tumor derivado de la oligodendroglia representa el 5-
7% de todos los gliomas intracraneales. Predomina en la ter-
cera y cuarta dcadas de la vida. Es un tumor de crecimiento
lento que se origina en la sustancia blanca de los hemisferios
(50-70% de los casos en un lbulo frontal) y que tiende a in-
filtrar la corteza e, incluso, las leptomeninges. Se halla muy
vascularizado y a menudo se calcifica (65% de los casos).
Histolgicamente est formado por clulas uniformes, de n-
cleo redondeado y oscuro, rodeado de un estrecho halo, p-
lido, de citoplasma. En otros casos, las clulas son heterog-
neas y muestran signos de malignidad, como mitosis atpicas
y clulas gigantes o multinucleares (variedad anaplsica).
Clnicamente, los oligodendrogliomas producen convulsio-
nes (50%), cefaleas (30%) y alteraciones del comportamien-
to, dada su localizacin preferentemente frontal. Tambin se
presentan sntomas y signos de hipertensin intracraneal o
sntomas neurolgicos focales.
El tratamiento es similar al de los astrocitomas. La supervi-
vencia media vara de 15 meses para los oligodendrogliomas
anaplsicos hasta 14 aos para los ms benignos.
Ependimoma
Este tumor, derivado de las clulas ependimarias, repre-
senta el 5% de los tumores intracraneales. El 50% de ellos,
ms o menos, son infratentoriales, localizados en el IV ventr-
culo, y aparecen en las dos primeras dcadas de la vida. Los
ependimomas supratentoriales pueden manifestarse a cual-
quier edad y crecen dentro de las cavidades ventriculares o
invaden el parnquima nervioso, siendo ms frecuentes en la
regin parietoccipital. Los ependimomas son tumores muy
vascularizados, infiltrantes, aunque menos que otros gliomas.
El tratamiento posquirrgico de los ependimomas consiste
en la radioterapia sobre el lecho tumoral. En algunos cen-
tros, el tratamiento se completa con radioterapia holocraneal
para los ependimomas supratentoriales y espinal para los de
fosa posterior. El impacto de estas modalidades en la super-
vivencia no se conoce an de forma definitiva. El tratamien-
to de los ependimomas anaplsicos consiste en radioterapia
craneospinal, como se definir en los meduloblastomas. El
porcentaje medio de supervivientes a los 5 aos es de alrede-
dor del 50%.
Meningioma
Los meningiomas se originan en las clulas de la aracnoi-
des y suelen ser benignos, encapsulados, bien delimitados y
de crecimiento lento. Al crecer desplazan el tejido nervioso
sin invadirlo, llegando a veces a alcanzar dimensiones enor-
mes. A veces, especialmente cuando crecen en las regiones
basales, forman una lmina tumoral (meningioma en placa)
que puede adquirir caractersticas infiltrantes. Los meningio-
mas alteran con frecuencia el tejido seo subyacente, produ-
ciendo lesiones osteolticas y osteoblsticas. Histolgicamen-
te estn formados por clulas uniformes, agrupadas en nidos
o alrededor de cuerpos psamomatosos. Los meningiomas
tienden a localizarse en regiones caractersticas, como el
seno sagital superior y regin parasagital (25%), sobre la con-
vexidad (18%), ala menor del esfenoides (18%), tubrculo ol-
fatorio (10%), supraselares (8%), fosa posterior (7%), peritor-
culares (3%), fosa temporal (3%), regin del ganglio de
Gasser (2%), intracerebrales (2%) e intraorbitarios (1%).
Los meningiomas parasagitales (silvianos y de otras zonas
de la convexidad) (fig. 12.18), como otros tumores de este gru-
po, se manifiestan clnicamente por sntomas generales y foca-
les. Son frecuentes las convulsiones focales. A menudo, por su
lento crecimiento, los sntomas anteceden al diagnstico du-
rante muchos aos. Otros meningiomas (p. ej., los del ala del
esfenoides) producen sndromes caractersticos que se descri-
birn ms adelante. En los casos tcnicamente accesibles, la
escisin total del tumor produce una curacin permanente. Si
la extirpacin es incompleta, el tumor suele recidivar.
Linfoma cerebral primario
Los linfomas cerebrales primarios representan menos del
2% de todos los tumores cerebrales. Su incidencia es particu-
larmente elevada en pacientes inmunodeprimidos (SIDA,
trasplantados renales y cardacos, ataxia-telangiectasia, enfer-
medad de Wiskott-Aldrich y otros tipos de inmunodeficien-
cias congnitas). Histolgicamente son linfomas de grado
alto o intermedio de malignidad, de distribucin perivascu-
lar y con marcadores de superficie que los relacionan con
los linfocitos tipo B. En el 85% de los casos, el linfoma se pre-
senta como una o varias masas supratentoriales que captan
contraste de forma homognea en la tomografa computari-
zada (TC). En raras ocasiones, el tumor aparece de forma
difusa con una distribucin periventricular (fig. 12.19). En al-
gunos casos, el tumor responde al tratamiento con glucocor-
ticoides, pero indefectiblemente vuelve a aparecer si no se
aplica otro tipo de tratamiento. Al inicio, el linfoma no pre-
senta diseminacin sistmica, pero el 10 y el 26% presentan
despus diseminacin sistmica y en el LCR, respectivamen-
te.
El tratamiento consiste en ciruga y radioterapia focal u
holocraneal. La respuesta inicial suele ser buena, pero la ma-
yora recidiva, siendo la supervivencia media de alrededor
de 12 meses.
Estudios no aleatorizados han demostrado una mayor su-
pervivencia en pacientes tratados con protocolos combina-
dos de quimioterapia y radioterapia. En pacientes con SIDA
los linfomas cerebrales aparecen en estadios muy avanzados
de la enfermedad. El tratamiento con radioterapia suele con-
trolar el tumor, pero la mayora de los pacientes fallecen an-
tes de 6 meses a causa de infecciones intercurrentes.
Carcinoma metastsico
Las metstasis cerebrales se describen en las complicacio-
nes neurolgicas del cncer (vase ms adelante). Adems
puede producirse una infiltracin metastsica difusa de las
NEUROLOGA
1452
leptomeninges, que origina un cuadro de carcinomatosis me-
nngeas, con afectacin de pares craneales y, con frecuen-
cia, de las races espinales, con cefaleas y estupor. En estos
casos, las clulas tumorales pueden identificarse en el LCR
que, adems, con frecuencia muestra pleocitosis linfoctica,
aumento de las protenas totales y, a veces, disminucin muy
acusada de la tasa de glucosa. Las metstasis seas localiza-
das en la base del crneo comprimen, en ocasiones, los pa-
res craneales o incluso la glndula pituitaria.
Tumores que se manifiestan inicialmente
por signos de hipertensin intracraneal
Los pacientes con tumores intracraneales e hipertensin
intracraneal representan una urgencia mdica y deben ser
ingresados en un hospital en el que se disponga de una uni-
dad neuroquirrgica.
Meduloblastoma
Es el tumor ms frecuente de este grupo. Es un tumor pro-
pio de la infancia, que se origina en el lecho del IV ventrcu-
lo e invade el vermis cerebeloso. Los sntomas iniciales son
vrtigo, cefalea, desequilibrio en la marcha y papiledema.
Son tambin frecuentes el vrtigo postural y los mareos. Son
tumores malignos, bien demarcados de los tejidos colindan-
tes y de histologa caracterstica. Con frecuencia metastati-
zan en las paredes de los ventrculos y en el espacio subarac-
noideo.
El estudio de los meduloblastomas debe incluir examen
del LCR, mielografa, resonancia magntica (RM) espinal y,
en nios menores de 3 aos, biopsia sea para evaluar el gra-
do de diseminacin. El tratamiento quirrgico se completa
con radioterapia holocraneal (45 Gy), sobre el lecho tumoral
(55 Gy) y espinal (35 Gy). El tratamiento adyuvante con qui-
mioterapia (CCNU, procarbazina y vincristina) se recomien-
da en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva
(exresis subtotal, diseminacin, edad inferior a 2 aos). La
supervivencia global a los 5 aos es del 50%.
Los ependimomas del IV ventrculo provocan manifestacio-
nes clnicas similares a los meduloblastomas, aunque con
frecuencia no se observan sntomas cerebelosos. No son tu-
mores radiosensibles y la extirpacin total es difcil por su
tendencia a infiltrar el parnquima nervioso.
Los papilomas del plexo coroideo son tumores de localiza-
cin intraventricular (lateral 50%, III ventrculo 10% y IV ven-
trculo 40%). Son tpicos de la infancia y se presentan con un
cuadro de hidrocefalia y papiledema.
El hemangioblastoma del cerebelo cursa con un cuadro de
hipertensin intracraneal y ataxia. Estos angiomas a veces
forman parte de la enfermedad familiar de Von Hippel-Lindau
caracterizada por hemangioblastomas del SNC, con frecuen-
cia mltiples, angiomatosis de la retina, quistes renales y
pancreticos y carcinoma de clulas renales.
TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER
1453
Fig. 12.18. Meningioma de la convexidad cerebral localizado en la regin frontal derecha (flecha). TC cerebral preinyeccin (izquierda) y post-
inyeccin (derecha) de contraste.
Fig. 12.19. Linfoma cerebral primario. En la RM tras la administra-
cin de gadolinio se observa una captacin difusa periventricular en
el III ventrculo (flechas cortas) y los ventrculos laterales (flechas lar-
gas).
Los craneofaringiomas son tumores derivados de restos
epiteliales presentes en la porcin tuberal del tallo de la hi-
pfisis. Se manifiestan clnicamente antes de los 15 aos de
edad. Son lesiones qusticas, de localizacin supraquiasmti-
ca (fig. 12.20) y, con menos frecuencia, intraselar. Al crecer,
pueden comprimir el lbulo frontal o el III ventrculo, el hi-
potlamo y el quiasma ptico. A menudo contienen cristales
de colesterol y depsitos calcreos visibles en las radiogra-
fas simples de crneo. Clnicamente presentan sntomas de
hipertensin intracraneal o de disfuncin hipotalmica, hi-
pofisaria y quiasmtica.
En nios, el cuadro clnico se caracteriza por retraso del
desarrollo fsico e intelectual, cefalea, vmitos, defectos vi-
suales tpicos de afeccin quiasmtica, atrofia del nervio p-
tico y papiledema. En adultos, las manifestaciones ms fre-
cuentes son disminucin de la libido, amenorrea, cefaleas,
apata mental y un sndrome confusional. Tambin puede
observarse en fases ms avanzadas somnolencia, diabetes in-
spida y alteraciones de la termorregulacin. El tratamiento
consiste en la aspiracin del contenido del quiste, seguida
de extirpacin de la cpsula, si es posible en su totalidad.
Tumores que producen un sndrome
intracraneal caracterstico
Neurinoma del acstico
Estos tumores se originan en la divisin vestibular del VIII
par craneal, dentro del conducto auditivo interno. Crecen
hacia la fosa posterior, ocupando el ngulo pontocerebeloso
y comprimen los pares craneales VII y V y, con menor fre-
cuencia, el IX y el X. Predominan en la quinta dcada de la
vida y afectan a ambos sexos por igual. El 20% de pacientes
con neurofibromatosis tipo 2 padecen neurinomas del acsti-
co, a menudo bilaterales. Son neoplasias benignas, bien en-
capsuladas, con una histologa caracterstica (clulas fusifor-
mes agrupadas en fascculos y empalizadas). Los sntomas
iniciales ms frecuentes son disminucin de la audicin, ce-
faleas, sensacin de mareo e inestabilidad en la marcha. El
examen neurolgico muestra, por orden de frecuencia, afec-
tacin del VIII par, parlisis facial, anormalidades de la mar-
cha y ataxia unilateral de las extremidades.
Son tiles para establecer el diagnstico los estudios au-
diomtricos, el estudio radiogrfico del conducto auditivo in-
terno (que se encuentra dilatado), la TC craneal y la RM (fig.
12.21). La mielografa de la fosa posterior puede detectar tu-
mores de pequeas dimensiones, incluso canaliculares. El
tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica del tumor.
Otras lesiones que producen un sndrome del ngulo pon-
tocerebeloso semejante al del neurinoma del acstico son:
neurinomas del ganglio de Gasser, meningiomas del ngulo
pontocerebeloso, colesteatomas del hueso temporal, tumo-
res del glomo yugular, metstasis carcinomatosas, meningitis
sifiltica, malformaciones vasculares y plasmocitomas del pe-
asco.
Adenomas hipofisarios
Comprenden el 8% de los tumores intracraneales y su inci-
dencia aumenta con la edad. Dependiendo del tipo celular
predominante se distinguen adenomas cromfobos (los ms
frecuentes), acidfilos y basfilos. Son tumores que crecen
lentamente y, al hacerlo, comprimen la hipfisis, y si cre-
cen por fuera de la silla turca, el quiasma. Pueden extenderse
hacia el lbulo temporal, el III ventrculo o la fosa posterior.
Los sntomas ms frecuentes son alteraciones visuales (50-
60%), hemianopsia bitemporal y atrofia ptica, cefaleas
(20%) y alteraciones endocrinas. stas consisten en disminu-
cin de la secrecin de las hormonas gonadotrpicas, tirotr-
pica y adrenocorticotrpica, con manifestaciones clnicas de
impotencia sexual, amenorrea y sntomas de afeccin hipo-
talmica y suprarrenal. A veces existe galactorrea. Los adeno-
mas eosinfilos producen un cuadro de acromegalia. El diag-
nstico se basa en el cuadro clnico, la presencia en las
radiografas de una silla turca abalonada y pruebas analticas
de laboratorio de disfuncin endocrina.
El tratamiento de los adenomas de hipfisis vara segn los
diversos centros. En los casos intraselares o con extensin su-
praselar mnima se administra radioterapia (haz de proto-
nes), o bien se procede a la extirpacin del tumor por va
transnasal. Si el tumor se extiende por encima del diafragma
selar debe procederse a su extirpacin a travs de una cra-
neotoma.
Otros tumores menos frecuentes
Producen un cuadro neurolgico caracterstico. Entre
ellos se incluyen: a) los tumores de la regin pineal, que cau-
san parlisis de la mirada vertical (sndrome de Parinaud) y
dilatacin pupilar con conservacin del reflejo de la acomo-
dacin pero no el fotomotor; b) el meningioma del surco olfa-
torio, que produce anosmia, ceguera unilateral y trastornos
mentales; c) el glioma del tronco cerebral, que aparece en la
primera dcada de la vida y produce parlisis unilateral de
pares craneales y sntomas de afectacin de vas largas con-
tralaterales; d) el glioma del nervio ptico, cuya edad media
de comienzo es a los 35 aos; produce prdida de visin mo-
nocular progresiva y proptosis, con ensanchamiento del agu-
jero ptico; en ocasiones aparecen sntomas de afeccin
NEUROLOGA
1454
Fig. 12.20. RM del crneo. Corte sagital medio potenciado en T1.
Craneofaringioma supraquiasmtico (flecha) con alto contenido en
colesterol que le confiere una alta seal en T1. (Cortesa del Dr. J.M.
MERCADER.)
Fig. 12.21. RM del crneo que muestra un neurinoma del acstico
(flechas). Se observa un componente intracanalicular que ensancha
el conducto auditivo interno (flecha blanca), (secuencia axial poten-
ciada en T2). (Cortesa del Dr. J.M. MERCADER.)
hipotalmica; e) el cordoma del clivus, propio de adultos j-
venes, con tendencia a la invasin local, radiosensible, y que
produce afectacin variable de los pares craneales II a XII,
unilateral o bilateral, y f) los tumores del agujero occipital, en
general neurinomas o meningiomas, que cursan con dolor
occipital, cuadriparesia espstica, parlisis atrfica con refle-
jos abolidos de extremidades superiores, signo de Lhermitte,
afectacin de los pares craneales X, XI y XII y elevacin de
protenas en el LCR. Los sntomas tienden a fluctuar y el diag-
nstico se basa en los hallazgos mielogrficos y en la TC ce-
rebral.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico de
una neoplasia intracraneal se establece por el cuadro clnico
y por una serie de exploraciones complementarias que gene-
ralmente confirman la presencia del tumor, su localizacin e
incluso, a veces, suministran informacin especfica sobre
sus caractersticas histolgicas. Entre estas pruebas, la ms
til es la RM. Con la introduccin de medios de contraste pa-
ramagntico, la RM define, al igual que la TC, el propio tu-
mor y lo diferencia del edema circundante. Sin embargo, la
RM es superior a la TC en los procesos de la fosa posterior e
identifica mejor la persistencia de restos tumorales despus
de la intervencin quirrgica. Otras pruebas, como la angio-
grafa, los potenciales evocados y los estudios de LCR, deben
reservarse para casos concretos o para estudio de extensin
de la neoplasia.
Los tumores intracraneales deben diferenciarse de otros
procesos capaces de producir sntomas generales de hiper-
tensin endocraneal y signos focales neurolgicos progresi-
vos. As pues, han de excluirse otros procesos expansivos in-
tracraneales no tumorales, como hematomas subdurales,
abscesos cerebrales, granulomas infecciosos (tuberculomas,
gomas), quistes parasitarios, quistes porenceflicos y malfor-
maciones vasculares. Otras enfermedades que con cierta fre-
cuencia producen sntomas similares a los de los tumores in-
tracraneales son: a) accidentes vasculares cerebrales (los
tumores intracraneales pueden manifestarse inicialmente por
un ictus); b) enfermedades desmielinizantes (en la esclerosis
mltiple los sntomas pueden ser progresivos), y c) enferme-
dades degenerativas (algunas de ellas, como la enfermedad
de Alzheimer, pueden producir alteraciones mentales pro-
gresivas o sntomas focales como afasia).
Sndrome de hipertensin intracraneal benigna
o seudotumor cerebral
Existen adems afecciones no tumorales que producen un
cuadro de hipertensin intracraneal y que deben tenerse en
cuenta en el diagnstico diferencial de los tumores. El ms
frecuente es el sndrome de hipertensin intracraneal benig-
na o seudotumor cerebral. Este trmino se utiliza para desig-
nar un cuadro de hipertensin intracraneal con cefaleas y
papiledema que no es producido por las causas habituales
(tumores cerebrales, meningitis, encefalopata hipertensiva,
obstruccin al paso del LCR, etc.). Se lo designa benigno
porque en general se resuelve de forma favorable de manera
espontnea, pero en algunas ocasiones la agudeza visual
puede afectarse irreversiblemente.
Este cuadro clnico se denomina tambin seudotumor ce-
rebral y se asocia a varias afecciones mdicas (tabla 12.56),
en las cuales el mecanismo de produccin de hipertensin
intracraneal slo es obvio en algunas de ellas (p. ej., aumen-
to de presin venosa con dificultad en la reabsorcin del
LCR en casos de trombosis de un seno venoso).
La TC es normal o muestra una disminucin de los espa-
cios subaracnoideos y de las cavidades ventriculares, lo que
sugiere la existencia de un edema del parnquima cerebral.
Aparte de la cefalea y del papiledema, raras veces se de-
tecta otra sintomatologa, aunque en casos crnicos puede
producir una disminucin de la agudeza visual debido al
edema de papila. El LCR es hipertenso pero su composicin
es normal.
Tratamiento. El tratamiento vara segn la causa. En la ma-
yora de los pacientes, la prctica de punciones lumbares re-
petidas (p. ej., semanales) disminuye la presin del LCR y
mejora el cuadro clnico. En algunos casos es til la adminis-
tracin de glucocorticoides, acetazolamida y agentes hiper-
osmolares (p. ej., glicerina). Raras veces debe recurrirse a
una descompresin subtemporal o a una derivacin lumbo-
peritoneal del LCR para evitar la afectacin irreversible de
los nervios pticos. A las mujeres obesas con trastornos
menstruales se les debe recomendar rebajar el peso.
Complicaciones neurolgicas del cncer
Los pacientes con cncer a menudo presentan complica-
ciones neurolgicas, muchas de las cuales son graves y re-
quieren un diagnstico precoz para evitar la afectacin neu-
rolgica irreversible que repercutir en la calidad de vida del
enfermo. Las complicaciones neurolgicas se clasifican en
metastsicas y no metastsicas (tabla 12.57).
Metstasis cerebrales
Constituyen la complicacin ms frecuente y estn presen-
tes en el 15% de las autopsias de pacientes con cncer. Los
tumores que ms a menudo se asocian a metstasis cerebra-
les son el cncer de pulmn, en particular la variedad de c-
lulas pequeas, el de mama y el melanoma maligno, mien-
tras que otros, como el cncer de prstata, de estmago o de
pncreas, raras veces las producen. Las metstasis cerebrales
suelen ser supratentoriales y, en alrededor del 50% de los pa-
cientes, nicas.
La clnica se caracteriza por la aparicin, en das o sema-
nas, de un dficit neurolgico, que depender de la localiza-
cin de las metstasis, cefalea por hipertensin intracraneal
o crisis epilpticas. El mtodo diagnstico de eleccin es la
RM con administracin de medio de contraste (gadolinio) o,
en su defecto, la TC craneal con contraste. En pacientes con
TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER
1455
TABLA 12.56. Causas del sndrome de hipertensin intracraneal
benigna
Trombosis venosa intracraneal
Alteracin de glndulas endocrinas
Suprarrenal: enfermedad de Addison, sndrome de Cushing,
tratamiento con glucocorticoides
Ovarios: trastornos menstruales por obesidad, embarazo,
menarqua, administracin de hormonas anticonceptivas
Paratiroides: hipoparatiroidismo
Tiroides: hipotiroidismo e hipertiroidismo
Administracin de vitaminas y frmacos
Intoxicacin por vitamina A en nios y adolescentes
Tetraciclina, penicilina y otros medicamentos en nios
Contenido proteico elevado en el LCR en casos de polineuritis
o de tumores de la cola de caballo
Causa desconocida
TABLA 12.57. Complicaciones neurolgicas del cncer
Metastsicas
Metstasis cerebrales
Meningitis neoplsica
Metstasis epidurales espinales
Infiltracin de plexos nerviosos
Compresin de pares craneales por metstasis en la base
del crneo
No metastsicas
Accidentes vasculares cerebrales
Trastornos metablicos
Infecciones del sistema nervioso
Complicaciones del tratamiento
Sndromes paraneoplsicos
cncer conocido, la aparicin en la RM o la TC craneales
de una o varias lesiones redondeadas que captan contraste de
forma homognea o en anillo y rodeadas de edema es sufi-
ciente para establecer el diagnstico de metstasis cerebral,
si bien la imagen en s no es patognomnica. En pacientes
sin evidencia de cncer, la presencia de una o varias lesio-
nes en la TC o la RM craneales obliga a descartar una neopla-
sia sistmica. En ausencia de sntomas o signos sugestivos de
afectacin de un rgano concreto el estudio ha de limitarse
a una analtica general, incluyendo marcadores tumorales,
tacto rectal, radiografa de trax y TC toracoabdominal. Si es-
tos estudios son negativos, el diagnstico ha de confirmarse
por biopsia de la lesin cerebral o extirpacin de sta si es
nica y accesible.
Las metstasis cerebrales suelen tener mal pronstico, ya
que indican la presencia de un cncer diseminado. El trata-
miento incluye el uso de glucocorticoides para mejorar los
sntomas causados por el edema circundante. La dosis ideal
no es bien conocida pero oscila entre 4 y 16 mg/da de dexa-
metasona por va oral. Siempre debe administrarse la misma
dosis de glucocorticoides con la que se logre un beneficio y,
de este modo, reducir, en lo posible, la aparicin de efectos
adversos. En pacientes con metstasis cerebrales mltiples,
nicas no accesibles quirrgicamente o cncer sistmico no
controlado, el tratamiento paliativo ms eficaz es la radiote-
rapia holocraneal, que alarga la supervivencia en 4-6 meses.
En pacientes con cncer primario controlado sin evidencia
de metstasis diseminadas y una nica metstasis cerebral
accesible quirrgicamente, la ciruga seguida de radiotera-
pia holocraneal es claramente superior al tratamiento con
radioterapia sola y consigue una supervivencia media de 8-
12 meses.
Metstasis epidurales
Las metstasis epidurales ocurren en el 5-10% de los pa-
cientes con cncer y sin un diagnstico y tratamiento preco-
ces suelen causar compresin de la mdula o las races espi-
nales que determina una grave disminucin de la calidad de
vida. Los tumores que con mayor frecuencia causan metsta-
sis epidurales son el cncer de mama, de pulmn y de prs-
tata. En ms del 90% de los casos la clnica inicial consiste en
dolor de espalda intenso, a veces con componente radicular
y que empeora con el decbito. Si se deja evolucionar, la
compresin del tejido nervioso causa una mielopata o un
sndrome de la cola de caballo, segn el nivel de la metsta-
sis, de evolucin subaguda. Las metstasis epidurales suelen
producirse por progresin al espacio epidural de metstasis
seas vertebrales, por lo que las radiografas simples de co-
lumna suelen mostrar una metstasis vertebral, pero no indi-
can si existe compresin medular. Adems, en pacientes con
cncer de pulmn, neuroblastomas o linfomas, la invasin
del espacio epidural puede ocurrir a travs del agujero de
conjuncin, en cuyo caso las radiografas son normales.
La prueba de eleccin es la RM de la columna (fig. 12.22) o,
en su defecto, la TC combinada con mielografa. El trata-
miento de eleccin es la radioterapia, que debe iniciarse
de forma inmediata si hay afectacin medular. En este lti-
mo caso tambin debe asociarse dexametasona para redu-
cir el edema medular causado por la compresin. Aunque al-
gunos centros usan dosis muy elevadas de dexametasona
(100 mg/da en los primeros 3 das), no existe seguridad de
que los efectos de estas dosis sean superiores a los de las do-
sis convencionales (16 mg/da). El tratamiento quirrgico
estara indicado en los pacientes sin cncer conocido, cuan-
do se sospecha que la lesin epidural no es una metstasis
(p. ej., absceso o hematoma) o cuando existe progresin de
la metstasis despus de la radioterapia.
Meningitis neoplsica
El trmino meningitis neoplsica indica la invasin de las
meninges por un cncer sistmico. La causa ms frecuente
de este proceso es la leucemia aguda linfoblstica, seguida de
algunos tipos de linfomas de alto grado de malignidad, otros
tipos de leucemias agudas, el cncer de pulmn, sobre todo
la variedad de clulas pequeas, y el de mama.
La clnica se caracteriza por la aparicin de sntomas mul-
tifocales, en particular hipertensin intracraneal, parlisis de
nervios craneales, especficamente los oculomotores, el fa-
cial y el auditivo, y afectacin de la cola de caballo. La TC y
la RM craneales suelen ser normales o mostrar signos de hi-
drocefalia cuadriventricular. En el 30-40% de los casos se ob-
serva captacin difusa o local de contraste por las meninges.
El examen del LCR casi siempre muestra pleocitosis discreta,
normalmente inferior a 200 linfocitos/L, hiperproteinorra-
quia variable y niveles bajos de glucosa en menos del 30% de
los pacientes. El diagnstico definitivo se establece al demos-
trar en el examen citolgico clulas malignas en el LCR. En
la primera puncin lumbar la citologa es negativa en el 50%
de los pacientes, por lo que es necesario efectuar varias pun-
ciones para confirmar el diagnstico.
El pronstico de la meningitis neoplsica depende del tipo
de tumor y del momento de su aparicin en relacin con el
cncer. En pacientes con leucemia aguda linfoblstica con
meningitis leucmica en el momento del diagnstico o
como expresin de una primera recidiva, el tratamiento con
metotrexato intratecal, asociado a radioterapia en las reas
sintomticas, junto con el tratamiento de la leucemia puede
determinar una remisin completa. En pacientes con menin-
gitis secundaria a linfoma o tumores slidos el pronstico es
malo y el tratamiento combinado con quimioterapia intrate-
cal, asociado o no a radioterapia, raras veces determina re-
misiones prolongadas o la curacin del enfermo.
Complicaciones cerebrovasculares
Las complicaciones cerebrovasculares se presentan en
alrededor del 10% de los pacientes con cncer. La inciden-
cia, el tipo y el mecanismo de la afectacin vascular varan
segn el tumor. En pacientes con leucemia, los hematomas
cerebrales constituyen la complicacin ms frecuente que
puede presentarse en el momento del diagnstico, sobre
todo en pacientes con leucemia promieloctica, o en la reci-
diva de leucemias mieloblsticas en el contexto de fiebre e
intensa trombocitopenia. Los infartos cerebrales son menos
frecuentes y suelen estar causados por mbolos spticos de
Aspergillus sp o como complicacin de trombosis venosa in-
ducida por L-asparaginasa, un frmaco comnmente usado
en el tratamiento de las leucemias. En pacientes con tumores
slidos, la incidencia de hematomas e infartos cerebrales es
similar. La causa principal de hematomas es el sangrado de
NEUROLOGA
1456
Fig. 12.22. RM espinal que revela la presencia de metstasis que
ocasionan destruccin de dos cuerpos vertebrales, invasin del espa-
cio epidural y compresin medular (flechas).
metstasis cerebrales, hecho frecuente en los melanomas o
los coriocarcinomas. Los infartos cerebrales suelen estar cau-
sados por coagulacin intravascular crnica o endocarditis
trombtica no bacteriana, que en general se asocian a ade-
nocarcinomas de pulmn, estmago o pncreas. El infarto
cerebral puede ser la primera manifestacin de la neoplasia
o de su recidiva. Las pruebas de coagulacin y la ecografa
cardaca suelen ser normales, por lo que el tratamiento anti-
coagulante est indicado en ausencia de otra causa clara
que justifique el infarto cerebral.
Complicaciones del tratamiento
Un gran nmero de frmacos antineoplsicos y la radiote-
rapia son neurotxicos. La aparicin de neurotoxicidad de-
pender de la dosis, la va de administracin y la parte del
sistema nervioso que est expuesta. En la tabla 12.58 se resu-
men los sndromes neurolgicos causados por toxicidad as
como los agentes que con ms frecuencia los producen. Los
sndromes agudos aparecen durante el tratamiento o inme-
diatamente despus de l, suelen estar causados por frma-
cos antineoplsicos y muchos de ellos son, al menos, parcial-
mente reversibles. En cambio, los sndromes crnicos apa-
recen meses o incluso aos despus de haber recibido el tra-
tamiento. La radioterapia y el metotrexato son los tratamien-
tos que con mayor frecuencia los producen.
Sndromes paraneoplsicos
En neurologa el concepto de sndrome paraneoplsico se
reserva para los sndromes que aparecen en relacin con un
cncer, generalmente oculto, y cuya causa no es an bien
conocida. Los sndromes paraneoplsicos son poco frecuen-
tes, con una incidencia inferior al 1% de los pacientes con
cncer, y pueden afectar diversas partes del sistema nervioso
(tabla 12.59). Estos sndromes tienen en comn la aparicin
subaguda del cuadro clnico, generalmente grave, en ausen-
cia de evidencia de cncer, que no suele manifestarse hasta
meses o aos despus del sndrome neurolgico. Dadas la
escasa incidencia de estos sndromes y la ausencia del tumor
al inicio de la enfermedad, el diagnstico requiere un alto n-
dice de sospecha. Recientemente se han descrito autoanti-
cuerpos antineuronales muy especficos en alguno de estos
sndromes que permiten orientar el diagnstico (tabla 12.59).
Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos ms frecuen-
tes que afectan el SNC son la degeneracin cerebelosa y la
encefalomielitis paraneoplsica. La degeneracin cerebelosa
paraneoplsica se caracteriza por la destruccin aislada de
las clulas de Purkinje del cerebelo, que origina un sndrome
pancerebeloso de rpida evolucin. Suele asociarse a cncer
de ovario, mama, pulmn y linfoma de Hodgkin. La encefa-
lomielitis paraneoplsica se caracteriza por prdida neuronal
e infiltrados inflamatorios parenquimatosos y perivasculares
en diversas localizaciones del sistema nervioso. El cuadro cl-
nico depender del rea afecta. La encefalomielitis paraneo-
plsica puede manifestarse por un cuadro de trastorno de la
memoria (encefalitis lmbica), alteracin de pares craneales
y cerebelo (encefalitis de tronco) o una neuropata sensitiva
por lesin del ganglio raqudeo posterior o, con frecuen-
cia, por una combinacin de los sndromes descritos. El tu-
mor asociado es casi siempre un carcinoma de clulas pe-
queas de pulmn. Adems de la neuropata sensitiva, otros
sndromes paraneoplsicos del SNP incluyen el sndrome de
Eaton-Lambert, que se asocia hasta en el 50% de los casos a
un carcinoma de pulmn de clulas pequeas, y la dermato-
miositis, que suele asociarse a adenocarcinomas, sobre todo
de mama. La incidencia de neuropatas sensitivomotoras
paraneoplsicas es muy baja, con la excepcin de la neuro-
pata asociada a mieloma osteosclertico. Ante toda neu-
ropata progresiva de origen desconocido, la bsqueda de
neoplasia debe slo incluir la prctica de una radiografa
de trax, una analtica general, incluyendo proteinograma,
y una gammagrafa sea para descartar lesiones osteoscler-
ticas aisladas.
La causa de los sndromes neurolgicos paraneoplsicos
es desconocida. El descubrimiento de autoanticuerpos anti-
neuronales especficos en alguno de estos sndromes ha re-
forzado la hiptesis autoinmune, en la que una respuesta
inmune inicialmente dirigida contra antgenos tumorales
afecta el sistema nervioso, que presenta antgenos idnticos
o similares. Esta posibilidad slo se ha demostrado claramen-
te en el sndrome de Eaton-Lambert, en el cual, anticuerpos
contra los canales del calcio presentes en el tumor y en la
presinapsis de la unin neuromuscular desencadenan el sn-
drome clnico.
La evolucin clnica es variable, ya que algunos sndromes
(p. ej., el sndrome de Eaton-Lambert) suelen mejorar con el
tratamiento antitumoral y inmunodepresor, mientras que
otros (p. ej., degeneracin cerebelosa subaguda) se caracte-
rizan por la destruccin neuronal, siendo por tanto el cuadro
clnico irreversible aunque pueden estabilizarse tras el trata-
miento del tumor.
Bibliografa especial
HENSON RA, URICH H. Cancer and the nervous system. Oxford, Black-
well Scientific Publications, 1982.
PATCHELL RA. Neurologic complication of systemic cancer. Neurolo-
gic Clinics. Filadelfia, WB Saunders, 1991.
TUMORES INTRACRANEALES. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL CNCER
1457
TABLA 12.58. Complicaciones neurolgicas del tratamiento
del cncer
Sndrome Tratamiento
Complicaciones agudas
Delirio/confusin Glucocorticoides, ifosfamida
Crisis epilpticas Ciclosporina
Sndromes focales transitorios Metotrexato (dosis altas)
Sndrome cerebeloso Ara-C (dosis altas)
Mielopata Metotrexato, Ara-C intratecal
Neuropata Vincristina, cisplatino
Complicaciones crnicas
Leucoencefalopata Metotrexato intratecal,
radioterapia
Mielopata Radioterapia
Tumores cerebrales Radioterapia
TABLA 12.59. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos
Sndrome Tumor asociado Autoanticuerpo
Degeneracin cerebelosa Mama, ovario Anti-Yo
pulmn, Hodgkin
Encefalitis lmbica* CCPP Anti-Hu
Encefalitis de tronco* CCPP Anti-Hu
Opsoclono/mioclono CCPP, neuroblastoma
Mama Anti-Ri
Mielopata necrtica Pulmn, linfoma
Neuropata motora Linfoma
Neuropata sensitiva* CCPP Anti-Hu
Neuropata autnoma* CCPP Anti-Hu
Neuropata mixta Pulmn, linfoma
Multineuritis Prstata, rin
Stiff-Person Mama Anti-128 kD
Eaton-Lambert CCPP Anti-CCVD
Dermatomiositis Mama, pulmn
*Sndromes englobados en el concepto de encefalomielitis paraneoplsica.
Anti-CCVD: anticanales de calcio dependientes del voltaje; CCPP: carcinoma
de clulas pequeas de pulmn.
Las epilepsias son una de las principales enfermedades
neurolgicas crnicas. Todo mdico general debe conocer
las bases fundamentales para el cuidado de sus propios en-
fermos epilpticos.
Una crisis epilptica es el resultado de una descarga brus-
ca, anormal por su intensidad e hipersincrona, de un agrega-
do neuronal, pero una crisis nica no define a un sndrome o
enfermedad epilptica.
La definicin de enfermedad epilptica aceptada por la
OMS exige la repeticin crnica de crisis epilpticas; ningu-
na otra manifestacin paroxstica clnica permite su diagns-
tico. Las crisis nicas o las que se relacionan directamente
con agresiones agudas del cerebro no se incluyen en el con-
cepto de epilepsia.
Epidemiologa. Se tiene la conviccin de que todos los indi-
cadores epidemiolgicos bsicos (incidencia, prevalencia,
mortalidad) estn subestimados con respecto a la realidad,
debido a diversos factores, entre ellos la dificultad del diag-
nstico y su ocultacin por estigmas sociales. Se acepta una
incidencia de 25 a 50 nuevos casos por 100.000 habitantes
cada ao, sin incluir ni las convulsiones febriles de la infan-
cia ni las crisis espordicas de los adultos. La prevalencia es-
timada en los pases occidentales es de 500 a 1.000 enfermos
epilpticos por 100.000 habitantes. La curva de incidencia de
las epilepsias tiene dos picos, uno en la primera dcada de la
vida y otro en la sptima. Este pico de epilepsias tardas es
un hecho generalmente desconocido.
La mortalidad especficamente relacionada con la epilep-
sia se debe al riesgo de sufrir estados de mal convulsivo y ac-
cidentes o asfixia durante los ataques. La mayora de los estu-
dios sugieren que los pacientes epilpticos tienen una tasa
de mortalidad ligeramente superior a la de los individuos
controles de la misma edad. Sin embargo, el exceso de mor-
talidad lo soportan poblaciones seleccionadas de enfermos
epilpticos con lesiones cerebrales graves y crisis incontrola-
das. La gran mayora de los enfermos epilpticos sin lesiones
orgnicas cerebrales graves, de nivel intelectual normal y
con crisis bien controladas, no tiene una mortalidad signifi-
cativamente mayor que el resto de la poblacin.
En ocasiones, los pacientes epilpticos sufren muerte sbi-
ta inexplicada; esto suele ocurrir en pacientes jvenes, varo-
nes, durante el sueo y hay pruebas circunstanciales de que
podra ser debido a trastornos de la conduccin cardaca. En
algunos estudios de pacientes epilpticos hallados muertos
de forma sbita se aadan las circunstancias de ser perso-
nas de clase social baja, con lesiones orgnicas cerebrales,
abuso de alcohol y mal cumplimiento del tratamiento anti-
epilptico.
La tasa de suicidios tambin es ligeramente superior a la
media general debido a los trastornos de la personalidad y a
las alteraciones psicticas interictales de algunos enfermos.
Etiologa. Todas las crisis epilpticas deben ser sintomticas
de una lesin o disfuncin cerebral, pero con los medios ac-
tuales no se puede demostrar ninguna causa de las crisis en
una gran cantidad de casos.
Los sndromes epilpticos se dividen en tres grupos: las
epilepsias idiopticas o primarias, en las que la influencia ge-
ntica suele ser mayor, las epilepsias sintomticas o secunda-
rias, cuya etiologa es conocida y demostrable, y las epilep-
sias criptogenticas, que se supone son sintomticas, pero en
las que no se puede demostrar la etiologa.
Todas las variedades posibles de lesiones cerebrales,
como malformaciones, agresiones intrauterinas o perinata-
les, traumatismos, infecciones, tumores, enfermedades vas-
culares y trastornos txicos, metablicos o degenerativos,
son capaces de producir sndromes epilpticos. La inciden-
cia relativa de estos factores etiolgicos vara en las diferen-
tes edades de la vida (tabla 12.60). En los nios y en las per-
sonas jvenes predominan las epilepsias idiopticas o
criptogenticas.
Gentica. En cuanto a la influencia gentica en las epilep-
sias, deben distinguirse tres situaciones distintas: a) una con-
dicin an mal definida que suele expresarse con los trmi-
nos de predisposicin o de bajo umbral convulsivo y que
se manifiesta por la facilidad con que algunos individuos de
ciertas familias sufren crisis epilpticas en situaciones par-
ticulares, como la fiebre, el estrs o la privacin de sueo;
b) la enfermedad epilptica como rasgo gentico transmitido
por herencia ms o menos precisada, como es el caso de la
epilepsia generalizada primaria con punta-onda a 3 Hz en el
EEG, la epilepsia benigna infantil con paroxismos rolndi-
cos o la epilepsia mioclnica juvenil; en este grupo se ha
demostrado ya la localizacin de la mutacin gentica de las
convulsiones neonatales familiares benignas en el brazo cor-
to del cromosoma 20, el de la epilepsia mioclnica juvenil
en el cromosoma 6 y el de la epilepsia sobresalto familiar en
el cromosoma 5, y c) las enfermedades hereditarias en las
que la epilepsia es un elemento ms del cuadro clnico, jun-
to a otras manifestaciones neurolgicas o generales, como es
1458
Epilepsias
J. Zarranz Imirizaldu
TABLA 12.60. Causas de las epilepsias segn la edad
Epilepsias neonatales y de la primera infancia
Agresin cerebral perinatal
Anomalas congnitas
Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia,
piridoxina-dependientes)
Meningoencefalitis
Convulsiones neonatales benignas (familiares o no)
Espasmos infantiles (sndrome de West)
En la infancia (6 meses a 3 aos)
Convulsiones febriles
Agresin cerebral perinatal
Infecciones
Otros traumatismos
Txicos y defectos metablicos
Enfermedades degenerativas cerebrales
Nios y adolescentes
Epilepsias idiopticas
Agresin cerebral perinatal
Infecciones
Enfermedades degenerativas cerebrales
Sndromes neurocutneos (facomatosis)
Adultos jvenes
Traumatismos
Tumores
Epilepsias idiopticas
Agresin cerebral perinatal
Infecciones
Enfermedades degenerativas cerebrales
Adultos mayores y ancianos
Enfermedades vasculares cerebrales
Txicos (alcoholismo)
Tumores
Enfermedades degenerativas cerebrales
el caso de las neurolipoidosis, los sndromes neurocutneos
o las degeneraciones espinocerebelosas, que siguen el pa-
trn hereditario propio de cada caso.
Es altamente probable que en los prximos aos se identi-
fique el defecto bioqumico subyacente en los sndromes
epilpticos idiopticos, que con seguridad radica en defec-
tos de la membrana neuronal con alteraciones en los cana-
les inicos o en las poblaciones de receptores. Esto permitir
el desarrollo de frmacos ms racionales que los actuales y
que estarn basados en la fisiopatologa de cada sndrome
y no en modelos de convulsiones experimentales.
Clasificacin y cuadro clnico
de las crisis epilpticas
En la tabla 12.61 se recoge una versin resumida de la cla-
sificacin internacional de las crisis epilpticas. Aunque pue-
da parecer muy compleja para los mdicos no especialistas
es, en realidad, relativamente fcil establecer un diagnstico
de los tipos principales de crisis slo por la anamnesis y el re-
gistro del EEG sistemtico.
Las epilepsias pueden cursar con crisis de diferente tipo
en el mismo paciente; tanto las primarias como las secunda-
rias o criptogenticas pueden ser focales o generalizadas.
Crisis convulsiva generalizada es aquella en la que la pr-
dida de conciencia se produce desde el primer instante del
ataque, la descarga en el EEG es difusa y simtrica en ambos
hemisferios y las manifestaciones motoras, si las hay, afectan
las cuatro extremidades. Crisis epilpticas parciales o focales
o localizadas son aquellas en las que no hay prdida de co-
nocimiento, o sta es incompleta, la descarga se origina en
un rea limitada de la corteza cerebral y, por tanto, slo se
recoge en algunas derivaciones del EEG, y durante ella el pa-
ciente experimenta una combinacin variada de sntomas y
signos motores, sensitivos, sensoriales, psquicos y vegetati-
vos, de los cuales es total o parcialmente consciente.
Los lmites clnicos entre crisis parciales y generalizadas
no son siempre estrictos. As, por ejemplo: a) en las denomi-
nadas crisis parciales complejas, la disminucin del nivel de
vigilancia puede ser importante; el enfermo no reacciona a
estmulos ambientales durante la crisis y no recuerda la ma-
yor parte del ataque, durante el cual puede llevar a cabo au-
tomatismos motores muy complejos; b) cualquier crisis par-
cial puede secundariamente generalizarse y, de hecho, esto
ocurre con frecuencia, y c) en algunos casos el comienzo fo-
cal es tan breve, tanto clnica como elctricamente, que las
crisis tienen la apariencia de ser generalizadas desde el ini-
cio. En realidad, el nmero de crisis consideradas de co-
mienzo focal aumenta con los perfeccionamientos tecnolgi-
cos, como el nmero de canales de EEG disponibles o con
los registros corticales o profundos.
Algunas crisis con manifestaciones motoras generalizadas,
como las mioclnicas o atnicas, pueden cursar sin prdida
de la conciencia. En los nios las crisis pueden ser hemige-
neralizadas. Muchas crisis son inclasificables por falta de in-
formacin.
Sntomas prodrmicos. Los ataques epilpticos, sobre todo
los convulsivos, pueden estar precedidos por sntomas ines-
pecficos desde horas o das antes de la crisis. Muchos enfer-
mos, y tambin sus familiares y cuidadores, han aprendido a
reconocer tales sntomas, a veces muy sutiles, consistentes
en cambios de humor, irritabilidad, alteraciones del sueo,
del apetito o del comportamiento en general. Estos prdro-
mos a veces son muy breves y duran slo unos momentos o
minutos, en los que el paciente nota incapacidad para con-
centrarse, nerviosismo y ansiedad crecientes. Algunos enfer-
mos, sobre todo con epilepsias de la adolescencia, tienen
mioclonas masivas o parciales, ms intensas al despertar,
horas o das antes de la crisis convulsiva generalizada tonico-
clnica.
Los pacientes con crisis focales tambin pueden tener sn-
tomas prodrmicos: los que padecen crisis motoras o sensiti-
vas que afectan una extremidad sienten en ella sensaciones
extraas cierto tiempo antes del ataque; en las epilepsias con
crisis del lbulo temporal, los prdromos suelen ser de con-
tenido psicosensorial y, si no se cuenta con registros especia-
les, es muy difcil distinguir por el interrogatorio los sntomas
prodrmicos de los que corresponden a la propia crisis epi-
lptica. Algunos de estos enfermos son capaces de provocar
o yugular el inicio de la crisis cuando en un ambiente de lasi-
tud y soledad se concentran mentalmente y rememoran las
sensaciones prodrmicas a las que a continuacin se opo-
nen y a veces logran detener con otro esfuerzo mental suple-
mentario o con un estmulo, generalmente doloroso. Para
algunos pacientes, estas autobservaciones son peculiar e in-
definidamente placenteras; en otros casos, sin embargo, las
sensaciones prodrmicas son desagradables y los enfermos
estn deseando presentar la crisis para verse libres de ellas.
Descripcin de las crisis. Crisis epilpticas focales o parcia-
les. Se manifiestan por una sintomatologa que remeda la
funcin fisiolgica del rea cortical donde se origina la des-
carga. La sintomatologa y el origen de estas crisis focales se
recogen en la tabla 12.62. Las crisis parciales complejas tie-
nen casi siempre su origen en el sistema temporolmbico o
en reas prximas.
Las diferencias entre crisis parciales elementales y comple-
jas del lbulo temporal no son siempre fciles de precisar y
se refieren a la mayor o menor afectacin del nivel de con-
ciencia y a la complejidad de los actos automticos que el
paciente realiza durante la crisis. Cualquier crisis puede evo-
lucionar de simple a compleja y, de hecho, la mayora de los
enfermos tiene ambas variedades de ataques, por lo que a
continuacin se describen conjuntamente. La variedad ms
simple y ms frecuente de estas crisis del lbulo temporal se
manifiesta por una sensacin indefinible de mala gana en
el epigastrio, ascendente hacia la garganta, acompaada de
una impresin de aturdimiento y de cierta angustia o miedo
asociados. Estas sensaciones pueden ser instantneas y los
familiares o amigos del paciente no advierten nada raro en
este momento. Si la crisis dura algunos segundos ms, se ob-
serva que el enfermo detiene la actividad o la conversacin,
repite una slaba o frase de manera automtica, contesta ina-
decuadamente a lo que se le pregunta y puede hacer peque-
os movimientos automticos de chupeteo o deglucin o
nuseas, al tiempo que manosea un objeto o sus ropas. Suele
haber cambios vegetativos ms o menos intensos, con las pu-
EPILEPSIAS
1459
TABLA 12.61. Clasificacin internacional de las crisis epilpticas
Crisis parciales (o focales o localizadas)
Con sintomatologa elemental (sin disminucin de conciencia)
Motoras
Sensitivas
Autnomas
Combinadas
Con sintomatologa compleja (con disminucin de conciencia)
Slo disminucin de conciencia
Cognitivas
Afectivas
Psicosensoriales
Psicomotoras
Combinadas
Crisis generalizadas
Ausencias tpicas y atpicas
Mioclonas masivas
Clnicas
Tnicas
Tonicoclnicas
Atnicas
Crisis unilaterales
Crisis no clasificables
pilas dilatadas, palidez o enrojecimiento facial, labios azula-
dos, respiracin entrecortada, ruidos y movimientos intesti-
nales. Las alucinaciones sensoriales simples pueden ser olfa-
tivas o gustativas cuando la crisis es amigdalohipocmpica,
percibiendo el paciente una sensacin desagradable a que-
mado o podrido; si la descarga es de la corteza temporal
externa, las alucinaciones son auditivas, simples como un
zumbido o musiquilla, o ms complejas como palabras o
mensajes.
Entre las sensaciones psicosensoriales complejas, las ms
frecuentes, y ya clsicas, son las siguientes: la sensacin de
irrealidad, de estar en un sitio extrao (jamais vu) o bien al
contrario, la de experimentar una sensacin ya conocida o
de asistir a un acontecimiento muy familiar, siempre el mis-
mo (dj vu); otras veces es una idea fija, idntica cada
vez, que interrumpe y bloquea el pensamiento del enfermo
(pensamiento forzado); en otras ocasiones son alucina-
ciones visuales o auditivas complejas. Todo esto se puede
acompaar de una intenssima sensacin de angustia, mie-
do y muerte inminente. Los automatismos motores pueden
ser muy complejos, como vestirse o desvestirse, deambular
por la habitacin, salir fuera de la casa, etc.; estos actos au-
tomticos, as como cierta irritabilidad, pueden formar par-
te del estado confusional poscrtico y no de la propia crisis
epilptica, como demuestran los registros electroencefalo-
grficos. Las conductas agresivas o de exhibicin sexual
son excepcionales, aunque algunos enfermos manosean
sus genitales. En ciertos casos puede haber sensaciones se-
xuales placenteras. La risa automtica (epilepsia gelstica)
es rara.
Las crisis parciales complejas del lbulo frontal se caracte-
rizan por ser breves, frecuentes (varias en un da), estereoti-
padas, con mucha actividad motora de tipo repetitivo (pegar
con un brazo, patalear), a veces movimientos abigarrados
que parecen histricos, vocalizaciones, conducta sexual im-
pulsiva y escasa o breve confusin poscrtica. Los estados de
mal parcial son ms frecuentes en estas crisis de origen fron-
tal que en las del lbulo temporal.
Dada la complejidad de los sntomas psquicos, sensoria-
les y autnomos de esta variedad de epilepsia, el diagnstico
diferencial con otros sndromes paroxsticos, sobre todo de
origen psicolgico, se plantea con mucha frecuencia. Todas
las crisis epilpticas parciales comparten unos elementos co-
munes que ayudan en el diagnstico diferencial: el comien-
zo es sbito, se pueden repetir varias veces en un da o en
pequeas acumulaciones seguidas de un intervalo libre, pue-
den ocurrir durante el sueo nocturno o de siesta, y los en-
fermos, aunque reconocen el contenido de sus crisis (aluci-
naciones olfativas, gustativas o sensoriales), son incapaces
de definirlas con precisin, pero s destacan su repeticin es-
tereotipada.
Crisis generalizadas convulsivas. Las crisis generalizadas
convulsivas pueden ser tnicas, clnicas o, con mayor fre-
cuencia, una combinacin de ambos tipos.
Las mioclonas epilpticas son sacudidas musculares bre-
ves, como elctricas, de un solo msculo o de varios, ms
a menudo generalizadas en flexin de las cuatro extremi-
dades, que ocurren de forma espontnea o provocadas por
estmulos sensitivos o sensoriales, como la estimulacin lu-
minosa intermitente. Por efecto de estas mioclonas, los pa-
cientes lanzan los objetos que tienen en las manos; por ejem-
plo, es caracterstico que tiren la taza del desayuno porque
estas mioclonas suelen ser ms frecuentes poco despus de
despertar.
Las crisis tnicas suelen ser muy breves y provocan la ca-
da del enfermo, que se golpea en la cabeza, en la frente, si la
crisis es en flexin, o en la nuca si es en extensin.
La crisis convulsiva ms caracterstica suele ser tonicocl-
nica. Se inicia por la contraccin tnica en flexin o en ex-
tensin, durante la cual el enfermo puede emitir un grito agu-
do por el espasmo de la laringe. Durante esta fase tnica la
respiracin se interrumpe y aparece cianosis. La fase clnica
comienza con sacudidas muy breves, como una especie de
tremulacin, y poco a poco los movimientos se hacen ms
amplios, violentos y espaciados, aproximadamente sincrni-
cos y simtricos en las cuatro extremidades. El enfermo suda
y babea y la saliva es sanguinolenta si se ha mordido la len-
gua o la mejilla; la respiracin es estertrea incluso cuando
han cesado las convulsiones. Es frecuente que el enfermo se
lastime al caer y tenga una miccin involuntaria, pero estos
acontecimientos, como tambin la mordedura de la lengua,
son aleatorios y pueden faltar en una crisis epilptica autnti-
ca, mientras que pueden ocurrir tambin en otros tipos de
ataque, por ejemplo en ciertos sncopes. Tras una crisis con-
vulsiva, el paciente suele quedar estuporoso y puede dormir
incluso varias horas. Aunque no es frecuente, algunos enfer-
mos presentan luxaciones, por ejemplo del hombro, o fractu-
ras como aplastamientos vertebrales. Al despertar de la crisis,
el paciente est confuso, con amnesia de lo ocurrido, y pre-
senta cefalea y dolorimiento muscular difuso.
Las crisis amiotnicas tienen como expresin clnica prin-
cipal la prdida del tono postural, lo que provoca la cada
del enfermo; pueden ser de duracin instantnea o hasta va-
rios minutos, y su expresin en el EEG es variable. Con fre-
cuencia se combinan con crisis mioclnicas.
Crisis generalizadas no convulsivas. Reciben el nombre
clsico de ausencias, de las que existen dos tipos: las ausen-
cias tpicas, que son las que se acompaan en el EEG de una
descarga de complejos de punta-onda generalizados, sncro-
nos y simtricos a 3 Hz o ms, y las ausencias atpicas, con
descargas en el EEG de punta-onda lenta a unos 2 Hz. Tanto
las ausencias tpicas como las atpicas pueden ser ausencias
simples, en cuyo caso el enfermo muestra slo una descone-
NEUROLOGA
1460
TABLA 12.62. Sintomatologa de las crisis epilpticas focales
segn su origen
Localizacin Sntomas ms frecuentes
Lbulo frontal Desviacin conjugada de los ojos
Contraccin tnica postural
del brazo
Vocalizacin simple
Enuresis
rea motora primaria Contraccin tnica y/o sacudidas
clnicas del hemicuerpo
contralateral con marcha
jacksoniana o sin ella
Detencin del lenguaje,
vocalizacin simple, disfasia
rea sensitiva primaria Parestesias, dolor, alucinaciones
(y lbulo parietal) somatestsicas en el hemicuerpo
contralateral con propagacin
jacksoniana o sin ella. Ilusiones
de movimiento, vrtigo,
alucinaciones visuales complejas
Lbulo occipital Alucinaciones visuales elementales
(luces, chispas) o complejas
Distorsiones visuales de los objetos
Desviacin conjugada de los ojos
Lbulo temporal
del complejo Sensaciones indefinibles,
amigdalohipocmpico alucinaciones olfatorias,
digestivas o gustativas, detencin
y fijacin de la mirada y de toda
actividad, automatismos
bucolinguofarngeos
o de las manos, descarga
autnoma (enrojecimiento
o palidez, sudacin, ruidos
intestinales)
De la corteza Alucinaciones auditivas simples o
posterolateral complejas, vrtigo, movimientos
faciales, signos autnomos
Tomada de R.D. ADAMS y M. VCTOR
xin de cuanto lo rodea, con interrupcin de la actividad
que realizaba, ojos fijos, cara inexpresiva y prpados semice-
rrados, o ausencias complejas, en cuyo caso, a la disminu-
cin de la conciencia se aaden otras manifestaciones,
como mioclonas posturales de los brazos, retropulsin del
tronco, desviacin conjugada de la cabeza y ojos, atona pos-
tural o automatismos gestuales. En general, las ausencias tpi-
cas son simples, muy frecuentes cada da, y constituyen la
nica manifestacin epilptica (picnolepsia). Por el contra-
rio, las ausencias atpicas casi siempre son complejas, forman
parte del sndrome de Lennox-Gastaut y se combinan con di-
versos tipos de crisis convulsivas.
Clasificacin y cuadro clnico de los sndromes
epilpticos
Aunque la clasificacin de las crisis epilpticas represent
un considerable progreso, pronto los expertos concluyeron
que era insuficiente y que el tipo de crisis no es el elemento
principal en la historia natural de los pacientes epilpticos,
sino que otros datos, en particular la herencia o la etiologa
adquirida o la evolucin, condicionaban ms el pronstico y
el tratamiento de los pacientes. Por ello se desarroll la clasi-
ficacin de los sndromes epilpticos, que se definen como
trastornos epilpticos caracterizados por una agrupacin de
signos y sntomas que tienden a ocurrir juntos, como tipo
de crisis, etiologa, localizacin anatmica, factores desenca-
denantes, edad de comienzo, gravedad, cronicidad, inciden-
cia diurna o nocturna y, a veces, pronstico (tabla 12.63).
Los principales sndromes epilpticos son los siguientes:
Epilepsia benigna infantil con paroxismos centrotemporales
(epilepsia rolndica)
El rasgo electroencefalogrfico de esta epilepsia infantil es
extraordinariamente frecuente en la poblacin general, por
lo menos de un 2-3%, y se transmite con carcter autosmi-
co dominante. Sin embargo, slo la tercera parte de los ni-
os portadores de los paroxismos en el EEG tiene crisis epi-
lpticas y, de ellos, no todos requieren tratamiento en razn
de la escasa frecuencia de los ataques. Incide entre los 3 y
13 aos, con un mximo hacia los 9, y salvo en casos rarsi-
mos desaparece tras la adolescencia. Las crisis se presentan
muy relacionadas con el sueo, el adormecimiento o el des-
pertar, pero tambin pueden ser diurnas. Suelen ser focales
motoras, sobre todo guturales y de la cara, y pueden exten-
derse a todo el hemicuerpo o generalizarse. Se tratan con
carbamazepina slo si son frecuentes, diurnas o con tenden-
cia a generalizarse.
Epilepsia benigna infantil con paroxismos occipitales
Este sndrome, como otros que se han descrito con paro-
xismos en otras localizaciones, frontotemporales o temporo-
parietales, comparte con la epilepsia rolndica los mismos
caracteres generales de las epilepsias focales de la infancia,
si bien su pronstico de absoluta benignidad no se puede
afirmar rotundamente en el momento actual. En la epilepsia
con paroxismos occipitales las crisis cursan con alucinacio-
nes visuales elementales (como luces o semforos) que
pueden acompaarse de algunas manifestaciones motoras y
seguirse de cefalea de tipo migraoso.
En el EEG se recogen paroxismos de punta-onda rtmicos
de gran amplitud en las regiones occipitales, que se atenan
al abrir los ojos.
Epilepsia generalizada con ausencias de pequeo mal
La variedad caracterstica de este tipo de epilepsia se da
en nios entre 6 y 8 aos que presentan muchas ausencias
simples cada da (picnolepsia). La hiperpnea activa extraor-
dinariamente las descargas de punta-onda a 3 Hz en el EEG y
provoca ausencias, por lo que es muy fcil observarlas. La
predisposicin gentica es muy importante, con una concor-
dancia entre gemelos univitelinos prxima al 75%. El prons-
tico de la picnolepsia en nios de inteligencia normal es
muy bueno. Las ausencias mioclnicas tienen un pronstico
ms reservado. Si comienzan en la adolescencia, no suelen
ser tan frecuentes como en los nios y se combinan con ma-
yor facilidad con crisis convulsivas. Rara vez las ausencias
persisten en la edad adulta. El tratamiento de eleccin es el
cido valproico o la etosuximida.
Epilepsia mioclnica juvenil
Este sndrome aparece en la adolescencia y se caracteriza
por crisis mioclnicas, sobre todo en los brazos, ms frecuen-
tes al despertar y tras privacin de sueo, asociadas a crisis
tonicoclnicas. En el EEG se registran paroxismos de punta-
onda y polipunta-onda con gran fotosensibilidad. La predis-
posicin gentica es muy importante. Aunque la respuesta al
tratamiento es buena, los pacientes pueden conservar de por
vida la sensibilidad a las crisis convulsivas en situaciones de
EPILEPSIAS
1461
TABLA 12.63. Clasificacin de las epilepsias y de los sndromes
epilpticos
Epilepsias y sndromes epilpticos relacionados
con la localizacin (focales o parciales)
Idiopticos (relacionados con la edad de comienzo)
Epilepsia infantil benigna con paroxismos centrotemporales
(epilepsia rolndica)
Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales
Epilepsia primaria de la lectura
Sintomticos
Epilepsia parcial continua crnica y progresiva (sndrome
de Kojevnikov)
Sndromes con modalidades especficas de provocacin
Epilepsias del lbulo temporal
Epilepsias del lbulo frontal
Epilepsias del lbulo parietal
Epilepsias del lbulo occipital
Criptognicas
Epilepsias y sndromes generalizados
Idiopticos (relacionados con la edad de comienzo)
Convulsiones neonatales familiares benignas
Convulsiones neonatales benignas
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
Epilepsias infantil y juvenil de ausencias
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia con crisis de gran mal del despertar
Otras epilepsias generalizadas
Epilepsias con crisis provocadas por estmulos especficos
Criptognicas o sintomticas
Sndrome de West
Sndrome de Lennox-Gastaut
Epilepsia con crisis astatomioclnicas
Epilepsia con ausencias mioclnicas
Sintomticas
Encefalopata mioclnica precoz
Encefalopata mioclnica precoz con brotes de supresin
Otras
Epilepsias y sndromes epilpticos indeterminados
(localizados o generalizados)
Con crisis focales y generalizadas
Crisis neonatales
Epilepsia mioclnica grave de la infancia
Epilepsia con punta-onda lenta continua durante el sueo
lento
Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)
Otras
Sndromes especiales
Crisis relacionadas con situaciones especiales
Convulsiones febriles
Crisis o estados aislados
Crisis provocadas por factores metablicos o txicos agudos
estrs, falta de sueo o por fotoestimulacin intermitente. El
cido valproico es el tratamiento ms eficaz.
Epilepsia con crisis de gran mal del despertar
Este sndrome epilptico se define por su carcter idiopti-
co, su comienzo antes de los 20 aos y la presencia de crisis
convulsivas, generalmente tonicoclnicas o clonicotonico-
clnicas poco despus de despertar o en las ltimas horas
del sueo. En el EEG se observan anomalas paroxsticas ge-
neralizadas de morfologa variable, puede haber fotosensibi-
lidad, y algunos enfermos tienen otro tipo de crisis, por ejem-
plo mioclnicas. Muchas de las crisis de estos enfermos
estn favorecidas por la privacin de sueo. Se tratan con
cido valproico o fenobarbital.
Aunque no est reconocido como un sndrome epilptico
definido, hay que sealar en este momento la existencia de
numerosos enfermos adultos que presentan crisis convulsi-
vas, diurnas y nocturnas, no necesariamente relacionadas
con el sueo ni su privacin y que constituyen una importan-
te poblacin de enfermos adultos con epilepsia idioptica.
Sndrome de West
Se caracteriza por la asociacin de espasmos mioclnicos
masivos, retraso o deterioro psicomotor e hipsarritmia en el
EEG. Aparece a la edad de 3-6 meses, casi siempre antes de
los 12 meses. Los espasmos pueden ser muy ligeros o de gran
violencia y se presentan en forma de salvas, sobre todo al
despertar o provocados por estmulos sensoriales. El 60%
de los nios ya tiene retraso psicomotor antes de empezar
con los espasmos, debido a una encefalopata metablica,
malformaciones cerebrales, secuelas de meningoencefalitis,
anoxia perinatal o facomatosis. En este grupo el pronstico
es muy desfavorable y los nios quedan con un grave dete-
rioro psicomotor y con frecuencia son epilpticos crnicos
rebeldes. En el 40% restante, la etiologa del sndrome de
West es desconocida y raramente familiar, y en estos casos el
pronstico es algo mejor.
Se trata con vigabatrina, ACTH o cido valproico a altas
dosis.
Sndrome de Lennox-Gastaut
Aparece entre los 2 y los 8 aos con un pico mximo entre
los 2 y los 4. Se caracteriza por: a) la altsima frecuencia de
las crisis y de status de mal; b) la combinacin de diferentes
tipos de crisis, como ausencias atpicas, crisis astatomioclni-
cas y crisis tnicas, con retraso mental, y c) descargas en el
EEG de complejos de punta-onda lenta difusos y multifocales
con presencia de ritmos rpidos reclutantes a 10 Hz durante
el sueo. Algunos nios con este sndrome han presentado
previamente el de West. Puede, sin embargo, aparecer en ni-
os sanos, aunque lo habitual es que los pacientes sufran al-
guna encefalopata del mismo tipo que las mencionadas en
el sndrome de West. El pronstico es mejor en los casos
idiopticos que comienzan despus de los 2 aos y que
muestran una buena respuesta inmediata al tratamiento. En
las otras condiciones, en especial cuando se producen fre-
cuentes estados de mal convulsivo o de ausencia, el prons-
tico es desfavorable. Se trata con cido valproico, clobazam.
Felbamato es un frmaco til en este sndrome, pero ha sido
retirado cautelarmente del mercado.
Convulsiones febriles
Son convulsiones propias de la infancia, ms frecuentes
en los varones, de 1 a 4 aos de edad, provocadas por la fie-
bre debido a una predisposicin gentica. Las convulsiones
febriles no implican el diagnstico de enfermedad epilptica
y son un fenmeno transitorio dependiente de la edad. Las
convulsiones febriles son extraordinariamente frecuentes y
afectan alrededor del 3% de la poblacin infantil. Por lo co-
mn son muy breves, tnicas o clnicas y se las denomina
benignas. Sin embargo, en ocasiones son de larga duracin e
incluso en forma de status generalizado o hemigeneralizado,
en cuyo caso se designan malignas porque pueden dejar le-
siones permanentes del lbulo temporal o de todo un hemis-
ferio cerebral, con secuelas definitivas de epilepsia, retraso
mental, hemipleja y hemiatrofia corporal. Estas convulsiones
febriles malignas se presentan sobre todo en los nios meno-
res de un ao que suelen ser portadores previos de alguna
anomala neurolgica, por anoxia perinatal.
Si las convulsiones febriles se presentan en forma de
status, se tratan con diazepam. La prevencin a largo plazo,
que debe restringirse todo lo posible, se efecta con cido
valproico dado que el fenobarbital ha sido implicado en el
deterioro del aprendizaje. Se acepta tratar preventivamente a
los nios que han tenido convulsiones febriles antes del pri-
mer ao o con crisis prolongadas, a los que presentan ante-
cedentes de enfermedad neurolgica o anomalas en la ex-
ploracin, a los que tienen antecedentes de epilepsia en la
familia y cuando los padres no aceptan el riesgo de repeti-
cin de crisis. Una alternativa al tratamiento preventivo con-
tinuo es la administracin intermitente de diazepam por va
rectal en las situaciones de subida trmica. El tratamiento
preventivo no debe sobrepasar los 3-4 aos de edad del nio.
Epilepsia fotosensible y otras epilepsias reflejas
(dependientes de un estmulo)
Las epilepsias reflejas son aquellas en las que las crisis es-
tn provocadas directamente por un estmulo sensitivo, senso-
rial o emocional, y no slo facilitadas por el sueo, la fiebre o
la menstruacin, lo cual es un fenmeno mucho ms habi-
tual. Hay dos variedades principales de epilepsias reflejas: las
provocadas por estmulos elementales como la luz o el ruido,
en las que la latencia entre estmulo y ataque es muy breve y
la intensidad del estmulo es decisiva para provocar la crisis,
y las producidas por estmulos psicosensoriales complejos
como la escritura, la msica o la lectura, en las que la laten-
cia del ataque es ms larga y lo importante no es la intensi-
dad del estmulo sino su cualidad especfica. La epilepsia so-
bresalto es una variedad de epilepsia refleja en la que
cualquier estmulo sensorial o sensitivo inesperado que sor-
prenda al enfermo desencadena el ataque; suele ocurrir en
nios o jvenes portadores de lesiones corticales con hemi-
paresia o tetraparesia y la crisis afecta al hemicuerpo parti-
co bajo la forma de una breve contraccin tnica que puede
generalizarse. La epilepsia fotosensible se manifiesta por crisis
mioclnicas o tonicoclnicas provocadas por la estimula-
cin luminosa intermitente, por ejemplo el brillo del sol en el
agua o a travs de las hojas de los rboles o de los postes del
alumbrado, la oscilacin de la luz fluorescente estropeada o
el televisor; en el EEG la fotosensibilidad se demuestra provo-
cando la aparicin de descargas de puntas o polipuntas-
onda con los destellos de un estroboscopio a la frecuencia
apropiada.
Epilepsia mioclnica progresiva
Este sndrome multietiolgico asocia tres elementos: mio-
clonas parcelares o generalizadas, crisis convulsivas tonico-
clnicas y deterioro intelectual; puede haber otros signos
neurolgicos asociados. Comienza en la infancia o adoles-
cencia e incluso en adultos jvenes y en su etiologa se inclu-
yen diversas formas de neurolipoidosis, enfermedad de Lafo-
ra, enfermedades degenerativas cerebelorrbricas, etc.
Estado de mal epilptico
Es la repeticin de crisis con un intervalo libre muy breve
entre ellas sin recuperacin de la conciencia o de forma con-
tinua al menos durante 30 min, a veces durante muchas
horas. Cualquier tipo de crisis puede ocasionar un estado
de mal.
NEUROLOGA
1462
Los estados de mal de crisis parciales complejas se mani-
fiestan por cuadros confusionales con oscurecimiento de la
conciencia y conducta automtica. El estado de mal de au-
sencias tambin se expresa por estado crepuscular. Cabe
distinguir dos tipos de estado de mal de ausencias. Uno se
presenta en nios o, muy raras veces, en adultos, que previa-
mente han sufrido crisis tpicas de ausencia, y el otro apare-
ce en un adulto previamente no epilptico. Este estado de
mal no convulsivo con punta-onda del adulto ocurre como
consecuencia de la supresin de benzodiazepinas en coexis-
tencia con otros factores metablicos, como hiponatremia,
hipocalcemia o administracin de otros psicofrmacos.
Se denomina epilepsia parcial continua a los estados de
mal focal motor, por lo general de una extremidad; se distin-
guen tradicionalmente dos tipos, aunque hay formas inter-
medias y la etiologa es variada (tabla 12.64). En el primer
caso se trata de individuos que padecen una lesin focal, ge-
neralmente de aparicin en la infancia, en los que el estado
de mal afecta una o las dos extremidades de un hemicuerpo
sin tendencia a cambiar de lado. En el segundo caso se trata
de lesiones adquiridas, como infartos, abscesos o encefalitis
(encefalitis de Rasmussen) cuyas lesiones son a veces multi-
focales y, por tanto, tambin lo es el estado de mal. La epi-
lepsia parcial continua se caracteriza por su rebelda al trata-
miento farmacolgico y porque las crisis pueden durar das o
semanas seguidos. En los casos de lesiones estticas infanti-
les, est indicada la intervencin quirrgica, cuyos resulta-
dos son, en general, buenos.
En los nios es frecuente el estado de mal hemiconvulsivo,
que afecta slo un hemicuerpo, aunque el nivel de concien-
cia suele estar comprometido.
El estado de mal convulsivo generalizado es, en la mitad
de los casos, sintomtico de una agresin aguda del cerebro,
como meningoencefalitis, intoxicaciones, accidentes vascu-
lares cerebrales, traumatismos y alteraciones metablicas. En
ocasiones, el estado de mal es la primera manifestacin de
los tumores cerebrales frontales. En los enfermos epilpticos
conocidos y ya en tratamiento, la causa ms frecuente de un
estado de mal es el abandono de la medicacin, especial-
mente de los barbitricos. El abuso de alcohol y las enferme-
dades febriles tambin provocan estados de mal. La cocana
(en particular el crack) es, en ciertos ambientes, un agente
causal muy frecuente de estados de mal extraordinariamente
rebeldes al tratamiento. En los nios con encefalopatas gra-
ves o con sndrome de Lennox-Gastaut los estados de mal se
presentan inopinadamente sin desencadenante conocido y
se repiten con frecuencia.
Fisiopatologa. Los fenmenos fisiopatolgicos bsicos de
las crisis epilpticas son todava en gran parte desconocidos.
An no hay una respuesta definitiva a preguntas clave como
las siguientes: por qu una lesin cerebral, morfolgicamen-
te igual a otra, es epileptgena en un caso y no en otro?; por
qu unas crisis son focales o parciales y otras se propagan o
generalizan?; por qu las crisis suelen ser autolimitadas en
el tiempo y se repiten?; por qu los focos epilpticos tien-
den a hacerse crnicos?; cul es el sustrato molecular y fi-
siopatolgico de las epilepsias genticamente determinadas?
La base fisiopatolgica de las epilepsias es una descarga
anormal y exagerada de ciertos agregados neuronales. Estas
neuronas tienen capacidad de actuar como marcapasos en
la produccin del paroxismo de despolarizacin que es el
elemento fisiopatolgico bsico del fenmeno epilptico; es
posible que este tipo de neuronas piramidales no sean im-
prescindibles para desarrollar un foco epilptico pero s lo fa-
ciliten, y las regiones cerebrales que las contienen presentan
una mayor predisposicin epileptgena.
Los paroxismos que se registran en el EEG en los perodos
intercrticos corresponden a la suma de muchos potenciales
de despolarizacin en el foco epilptico.
La crisis epilptica comienza con una intensa despolariza-
cin prolongada, que no es seguida de la hiperpolarizacin y
el perodo refractario normales; a continuacin, la despolari-
zacin se propaga localmente y a distancia a travs de la cor-
teza o de otras vas anatmicas. La interrupcin de la crisis
no es primordialmente un fenmeno de fatiga neuronal, sino
el resultado de la intervencin de mecanismos inhibidores,
probablemente bioqumicos. Las neuronas epilpticas mues-
tran hipersensibilidad, quiz por desnervacin, a la acetil-
colina, un neurotransmisor excitador. El cido gammamino-
butrico (GABA) es el neurotransmisor esencial de los poten-
ciales postsinpticos inhibidores y su papel parece muy im-
portante; de hecho, la actividad anticonvulsionante de las
benzodiazepinas, de los barbitricos y de otros antiepilpti-
cos se ejerce modulando el complejo ionforo-receptor del
GABA. La adenosina es un potente modulador de la excitabi-
lidad neuronal (depresor de la descarga neuronal y de la
transmisin sinptica). Hay varios subtipos de receptores de
adenosina, y los anlogos de la adenosina tienen efectos an-
ticonvulsionantes, por lo que podran ser la base de nuevos
frmacos antiepilpticos en el futuro.
En la fisiopatologa de las crisis epilpticas hay que tener
en cuenta, adems de los factores locales y cerebrales antes
mencionados, otras modificaciones humorales generales de
gran importancia, como los cambios hormonales, de la glu-
cemia, del equilibrio inico y osmtico, del sueo, etc., y
que influyen poderosamente sobre la actividad elctrica del
foco epilptico.
Anatoma patolgica. Las lesiones cerebrales relacionadas
con las epilepsias son numerosas (tabla 12.65). Las lesiones
malformativas, las producidas durante el parto y las secuelas
de las convulsiones febriles son las ms importantes y fre-
EPILEPSIAS
1463
TABLA 12.64. Etiologa de la epilepsia parcial continua
Lesiones residuales (del rea motora primaria y adyacentes)
Tumores
Hiperglucemia no cetsica (coma hiperosmolar)
Encefalitis caracterizadas (sarampionosa en pacientes
inmunodeprimidos, por arbovirus, etc.)
Encefalitis crnica (tipo Rasmussen)
Citopatas mitocondriales (sndrome de MELAS) y otras
poliodistrofias (Alpers)
Idiopticas
MELAS: miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y episodios
similares a accidentes vasculares cerebrales.
TABLA 12.65. Lesiones neuropatolgicas asociadas a las epilepsias
Lesiones originadas in utero
Trastornos de la migracin y diferenciacin (heterotopias,
polimicrogiria, displasias corticales focales, hamartomas)
Trastornos de la organizacin vascular
Lesiones durante el parto
Asfixia neonatal (necrosis laminar cortical, ulegiria, esclerosis
cerebelosa laminar)
Oclusin arterial (con infarto)
Moldeado excesivo del cerebro (lesiones mediales del lbulo
temporal, infarto temporal inferior y occipital medial)
Lesiones resultantes de las convulsiones febriles
Secuelas de meningoencefalitis
Traumatismo craneoenceflico
Lesiones vasculares adquiridas del adulto
Tumores
Lesiones dendrticas y ultrastructurales
Encefalopatas metablicas endgenas y exgenas
Adaptada de M.A. MATHIESON En: J.G. LAIDLAW y A. RICHENS (eds). Textbook of
epilepsy, 2.
a
ed. Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1982.
cuentes. La esclerosis del lbulo temporal a veces es masiva y
todo el lbulo aparece macroscpicamente atrfico y con di-
latacin del asta ventricular. Otras veces, las lesiones son
slo histolgicas, con prdida neuronal selectiva en el asta
de Ammon y reaccin glial astrocitaria, as como lesiones
menores en la amgdala y el parahipocampo. Estas lesiones
son las que se encuentran de modo ms constante en los ce-
rebros de los pacientes que sufren epilepsias con crisis par-
ciales complejas y hay muchos argumentos para sostener
que se producen como consecuencia de las convulsiones fe-
briles de la infancia.
Diagnstico. El diagnstico de la epilepsia se basa en el inte-
rrogatorio, ya que tanto la exploracin como los exmenes
complementarios pueden ser normales. Por otro lado, ningu-
na anomala paroxstica en el EEG prejuzga la existencia de
crisis epilpticas. Es necesario obtener informacin de un fa-
miliar o persona allegada que haya visto los ataques, pues el
paciente no es capaz de describirlos en su totalidad. En el in-
terrogatorio hay que obtener la mxima informacin sobre
tres puntos principales: a) los antecedentes, que pueden
aportar un indicio etiolgico; b) la descripcin minuciosa de
todo lo que acontece durante la crisis, que orienta hacia su
origen focal o generalizado, hacia el tipo de epilepsia o sn-
drome epilptico que presenta el paciente y proporciona los
datos fundamentales para el diagnstico diferencial con
otros fenmenos paroxsticos no epilpticos, y c) la evolu-
cin de las crisis en el tiempo y los tratamientos utilizados,
que darn una idea sobre la gravedad de la enfermedad y las
posibilidades teraputicas.
Hay que tomar en consideracin tambin la adaptacin
escolar, social, matrimonial y profesional del enfermo. A la
exploracin fsica general y neurolgica completa hay que
aadir, sobre todo en los nios, una prueba psicomtrica
para cuantificar el rendimiento intelectual y detectar su dete-
rioro, bien por la propia enfermedad, bien por el efecto neu-
rotxico de los frmacos. En las mujeres es muy importante
la historia obsttrica, si ha habido embarazos. Adems de los
anlisis que puedan ser sugeridos por la historia y la explora-
cin, deben hacerse de modo sistemtico un hemograma y
bioqumica srica, anlisis de orina, serologa de sfilis y EEG.
Valor general del EEG en el diagnstico y tratamiento de las
epilepsias. El EEG ha sido y sigue siendo la exploracin com-
plementaria que ms ha contribuido al conocimiento bsico
de las epilepsias, que ha permitido el diagnstico correcto
de muchos enfermos y que ha servido de soporte objetivo
para la definicin y clasificacin de las crisis y de los sn-
dromes epilpticos. Por desgracia, el uso del EEG ha sido
muchas veces incorrecto. Gran cantidad de personas con ce-
faleas, sncopes, vrtigos, desmayos, afecciones psicosom-
ticas o retraso escolar son consideradas y tratadas como epi-
lpticas por sobrevalorar la importancia de hallazgos inespe-
cficos en el EEG, en particular la lentificacin del trazado
durante la hiperpnea.
A la inversa, otro error frecuente es el de poner en duda el
diagnstico de epilepsia porque el EEG es normal, cuando,
de hecho, casi el 50% de los enfermos epilpticos, en gene-
ral, tienen trazados intercrticos normales. Muchas veces, en
la prctica, el diagnstico clnico es suficientemente seguro y
no se requiere insistir para tener un EEG positivo. Cuando
esto sea importante, la repeticin de hasta 3 o 4 registros per-
mite observar anomalas en el 90% de los pacientes epilpti-
cos. Ms til puede ser un registro del sueo de siesta, con
privacin de sueo la noche anterior o sin ella, el registro de
sueo nocturno o incluso el EEG continuo de 24 h con elec-
trodos porttiles. En las epilepsias focales del lbulo tempo-
ral es muy til colocar electrodos suplementarios (temporal
anterior o esfenoidal).
El inters del EEG para detectar lesiones orgnicas focales
ha disminuido de forma considerable ante la sensibilidad e
inocuidad de las tcnicas modernas de neuroimagen.
Salvo en casos especiales, el EEG es de poca utilidad en el
seguimiento de los pacientes cuya mejora depende del con-
trol de las crisis y no de la evolucin del trazado.
El magneto-EEG y el EEG computarizado (brain-mapping)
no han alcanzado, por el momento, un rendimiento clnico
que justifique su uso en la prctica habitual.
Neuroimagen. Con la introduccin y el fcil acceso a la
tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica
(RM), los otros exmenes neurorradiolgicos han quedado
desplazados. Aunque sera deseable que todos los individuos
epilpticos fueran examinados con una de estas tcnicas,
esto es imposible por razones prcticas y econmicas, por lo
que se impone establecer unos criterios de prioridad. Deben
practicarse en todas las epilepsias con crisis generalizadas o
focales de causa desconocida, sobre todo si la exploracin
neurolgica es anormal o el EEG muestra signos de sufri-
miento focal. La RM es superior a la TC para detectar glio-
mas, hamartomas, pequeos angiomas o lesiones esclerti-
cas del lbulo temporal, as como malformaciones corticales
o trastornos de la migracin neuronal. La indicacin de ex-
menes de neuroimagen es menor cuando slo se trata de
comprobar la presencia de lesiones ya sospechadas por la
historia, por ejemplo por traumatismo en el parto o por se-
cuelas de anoxia, ictus o lesiones posquirrgicas, y no hay
ninguna indicacin en los sndromes epilpticos primarios,
como la epilepsia benigna infantil con paroxismos centro-
temporales, la picnolepsia o la epilepsia mioclnica juvenil.
Tanto la tomografa de emisin de positrones (PET) como
la de emisin de fotones simples (SPECT) son capaces de de-
tectar reas fras hipometablicas o de hipoperfusin, res-
pectivamente, en la zona donde asienta el foco epilptico.
Su correlacin con la localizacin elctrica es muy buena.
Durante la crisis, los focos se realzan por incremento enorme
del metabolismo oxidativo y del flujo sanguneo. Estas tcni-
cas no forman parte de los exmenes sistemticos y se utili-
zan slo en los centros especializados.
Diagnstico diferencial. Una gran cantidad de fenmenos
paroxsticos o de trastornos neurolgicos que se presentan
en forma de episodios repetidos pueden plantear un diagns-
tico diferencial con los ataques epilpticos (tabla 12.66).
Los espasmos de sollozo ocurren en nios pequeos; du-
rante el llanto o una rabieta, el nio queda en apnea con cia-
nosis e inconsciente hasta que rompe a llorar y respira de
nuevo. En las crisis de vrtigo paroxstico benigno, el nio no
pierde el conocimiento, grita como asustado, tiene tenden-
cia a agarrarse a un mueble o a una persona mayor ocultan-
do la cara, se pone algo plido e inmediatamente despus
reanuda su juego con normalidad. Las parasomnias (terrores
nocturnos, sonambulismo, somniloquio, enuresis primaria)
tienen incidencia familiar, con frecuencia se asocian entre s,
NEUROLOGA
1464
TABLA 12.66. Fenmenos paroxsticos no epilpticos
En la infancia
Espasmos del sollozo
Vrtigo paroxstico benigno
Parasomnias
Tics y movimientos repetitivos
Jaqueca basilar
En adolescentes y adultos jvenes
Sncopes vasodepresores
Narcolepsia-catapleja
Jaquecas clsicas y basilares
Crisis de inconsciencia psicgena
Movimientos anormales paroxsticos
En adultos mayores y ancianos
Drop-attacks (vase texto)
Vrtigo de Mnire
Crisis de isquemia cerebral transitoria
Sncopes cardiognicos y del seno carotdeo
A cualquier edad
Hipoglucemia
aparecen preferentemente en el primer tercio de la noche y
rara vez plantean problemas difciles de diagnstico diferen-
cial, que se solventan con el registro poligrfico del sueo
nocturno. Algunos nios hacen movimientos repetitivos en la
cama poco antes o despus de dormirse, como rechinar los
dientes, balancear la cabeza o el tronco, y las nias frotan
los muslos con movimientos rtmicos y pueden quedar apa-
rentemente inconscientes y con rubor facial.
En la jaqueca basilar, tras los prdromos de vrtigo, fosfe-
nos, escotomas y ataxia, aparece la cefalea con alteraciones
vegetativas y obnubilacin a veces intensa; el desarrollo pro-
gresivo de las crisis y el enlentecimiento del EEG sin anoma-
las paroxsticas ayudan a establecer el diagnstico correcto.
Las crisis de jaqueca con aura, los prdromos visuales o so-
matosensitivos pueden confundirse con las crisis epilpticas
focales. En las jaquecas suele haber una historia familiar,
puede existir el antecedente de otras jaquecas sin prdro-
mos, la frecuencia de las crisis es baja (aparicin espordi-
ca) y, sobre todo, el desarrollo de los sntomas visuales o sen-
sitivos es muy lento y progresivo durante varios minutos
antes de la cefalea, mientras que en las crisis epilpticas fo-
cales son muy breves y rpidos en su difusin. En la jaqueca,
las parestesias suelen comenzar por el dedo meique o por
la palma de la mano y afectan en forma parcheada la
mano, la boca, la lengua y, a veces, el pie; por el contrario,
en las crisis epilpticas las parestesias suelen ser dolorosas,
comienzan por el dedo pulgar y se extienden muy rpida-
mente por todo el hemicuerpo. La base fisiopatolgica de la
jaqueca es distinta de la de la epilepsia y el concepto de ce-
falea epilptica debe abandonarse; las cefaleas no deben,
por tanto, tratarse con frmacos antiepilpticos, sea cual fue-
re el hallazgo del EEG. Si en un enfermo se asocian crisis epi-
lpticas y cefaleas jaquecosas, no puede descartarse, dada la
frecuencia de ambos procesos, que sea una coincidencia for-
tuita; no obstante, en tales casos es obligado sospechar que
una lesin, como fstula arteriovenosa, meningioma o enfer-
medad de Sturge-Weber, explique los dos sntomas.
Los sncopes vasovagales (vasodepresores) y ortostticos
son frecuentes en adolescentes y adultos jvenes, sobre todo
en las chicas; en los adultos, los sncopes ms frecuentes son
miccionales o tusgenos y en las personas ancianas son car-
diognicos o por hipersensibilidad del seno carotdeo. Los sn-
copes vasodepresores (lipotimias o desmayos) ocurren en
ambientes cerrados y calurosos y tambin son provocados
por estmulos dolorosos o impresiones psquicas desagrada-
bles; tras un prdromo ms o menos breve con sensacin de
desgana, aturdimiento, zumbido de odos, calor o fro y floje-
dad general, el enfermo queda inconsciente, hipotnico y
plido (como muerto), con sudor fro y pulso dbil. Al des-
pertar suele notar nuseas, vmitos, escalofros y un gran
cansancio general. Los sncopes tusgenos ocurren tras un ac-
ceso de tos quintosa, por lo comn en fumadores obesos,
por la maana, sentados en el borde de la cama o en una si-
lla baja. Los sncopes miccionales se desencadenan por el es-
tmulo vagal de vaciar la vejiga de pie y ocurren casi siempre
de madrugada en un paciente febril o con una enfermedad
debilitante o que ha consumido un exceso etlico esa noche.
Hay que destacar que en cualquier variedad de sncope
puede producirse una anoxia cerebral que ocasione convul-
siones (sncope convulsivo). Esto sucede con mucha frecuen-
cia en los sncopes cardiognicos por bloqueo auriculoven-
tricular (crisis de Stokes-Adams). Las convulsiones de los
sncopes siempre suelen ser muy breves: una extensin tni-
ca o, ms a menudo, unas pocas sacudidas clnicas de la ca-
beza y los brazos en flexin; en ese momento, el enfermo se
puede morder la lengua, pero, detalle importante para el
diagnstico diferencial, se morder la punta y no la parte la-
teral o el carrillo como en las crisis epilpticas.
En el sndrome de la narcolepsia-catapleja el enfermo pre-
senta, por un lado, crisis de sueo irresistible y, por otro, cri-
sis de hipotona muscular desencadenadas por estmulos sor-
presa, por la clera o la risa, en las que puede caer al suelo,
inmvil, pero consciente y sin trastornos respiratorios: un
tipo similar de episodios de hipotona e inmovilidad con
conservacin de la conciencia ocurre en las parlisis del des-
pertar que forman parte, aunque son menos frecuentes, del
mismo sndrome narcolptico.
Las crisis de inconsciencia psicgena pueden dividirse en
dos grandes tipos, que con frecuencia se alternan en el mis-
mo individuo. Unas cursan con inercia e hipotona, suelen
empezar lentamente, el paciente se ensimisma, queda silen-
cioso y por fin cierra los ojos y no responde a los estmulos
ambientales; la apariencia del enfermo es de sueo fisiolgi-
co, sin trastornos de la respiracin, y la exploracin ocular
proporciona unos datos valiossimos para el diagnstico dife-
rencial: si se intenta abrirle los prpados, el paciente se resis-
te y, si no lo hace y se le levantan los prpados, stos caen
luego rpidamente y no con lentitud como en los enfermos
en coma; los ojos estn en posicin primaria, sin movimien-
tos pendulares ni de ningn otro tipo y los reflejos pupilares
son normales. Otras crisis psicgenas cursan con agitacin
psicomotora: suelen comenzar de forma brusca despus de
un contratiempo emocional; el enfermo se tira al suelo, grita,
se rompe la ropa, patalea e intenta agredir o morder a los
que lo sujetan. Los movimientos no son convulsivos, sino se-
miintencionales, por lo que el enfermo brega duramente con
quienes intentan sujetarle hasta que queda exhausto y termi-
na la crisis llorando. Los criterios generales de diagnstico di-
ferencial de las crisis epilpticas y psicgenas se recogen en
las tablas 12.67 y 12.68.
Puede suceder que un paciente epilptico tenga, adems,
crisis histricas. En estos casos, el diagnstico puede ser muy
difcil si no se dispone de un registro de las crisis mediante
un sistema de poligrafa ambulatoria.
Los movimientos anormales paroxsticos tienen un pareci-
do slo superficial con las crisis epilpticas. El espasmo car-
popedal o facial de la tetania se distingue por su duracin, su
localizacin y por ser fcilmente reproducible con la hiperp-
nea y la isquemia. Las distonas agudas son espasmos muscu-
lares abigarrados de cara, cuello y tronco, producidos mu-
chas veces por frmacos antidopaminrgicos. Hay una
variedad de coreoatetosis familiar paroxstica que se desen-
cadena por el ruido o el movimiento brusco.
Con el trmino de drop-attacks se denominan unas crisis
de cada al suelo por flojedad de las piernas, sin prdida del
conocimiento ni ningn otro sntoma neurolgico acompa-
ante. Una variedad benigna de estos ataques de cada al
suelo inexplicados se observa en mujeres de mediana edad
en las que no se siguen, pasado el tiempo, de ninguna mani-
festacin patolgica grave. Otra variedad de drop-attacks se
observa en personas mayores ateromatosas o con bajo gasto
cardaco por isquemia vertebrobasilar.
EPILEPSIAS
1465
TABLA 12.67. Criterios principales de diagnstico diferencial
entre crisis epilpticas y crisis psicgenas
Crisis epilptica Crisis epilptica
Crisis
convulsiva parcial
psicgena
tonicoclnica compleja
Variabilidad con Poca Poca Importante
respecto a
patrones
conocidos
EEG crtico Anormal Generalmente Normal
anormal
EEG poscrtico Anormal Anormal Normal
Relacin de las Importante Bastante Ninguna
crisis con el
tratamiento
farmacolgico
Nivel de prolactina Siempre A veces Normal
poscrtico elevado elevado
Adaptada de R.J. PORTER Epilepsia. 100 principios bsicos, Madrid, EMALSA,
1986.
Las crisis de isquemia cerebral transitoria del territorio caro-
tdeo pueden cursar con convulsiones del hemicuerpo con-
tralateral, pero lo habitual es que produzcan un cuadro defi-
citario con paresia e hipotona. Ocurren en personas afectas
de cardiopata embolgena o con factores de riesgo de enfer-
medad arteriosclertica. A veces, el diagnstico diferencial
es muy difcil porque tras una crisis epilptica focal motora,
aunque sea muy breve, puede quedar una parlisis transito-
ria (parlisis de Todd) que remeda la paresia de una isque-
mia, y porque, por otro lado, un enfermo que ha tenido un
ataque isqumico previo puede presentar ms tarde crisis
epilpticas si la zona infartada se convierte en un foco crni-
co (epilepsia postinfarto).
Las crisis hipoglucmicas pueden llegar a producir convul-
siones; esto es ms frecuente cuando la hipoglucemia suce-
de por la noche, dado que el paciente no advierte los snto-
mas iniciales de la hipoglucemia.
La amnesia global transitoria se caracteriza por la ausencia
de otros sntomas, como alucinaciones, disfasia, confusin o
convulsiones, que suelen acompaar a los fenmenos amn-
sicos de las crisis epilpticas parciales complejas.
Pronstico. El pronstico de las epilepsias depende de va-
rios factores como son: la etiologa, el tipo de crisis, la edad
de comienzo y la rapidez con que se instaure un tratamiento
adecuado. En general, el pronstico es tanto peor cuanto ma-
yor sea la evidencia clnica o radiogrfica de lesiones orgni-
cas cerebrales, cuanto ms bajo sea el nivel intelectual, si el
paciente sufre de ms de un tipo de ataques, si la edad de
comienzo fue muy precoz y cuanto ms larga sea la duracin
de la enfermedad. Sin embargo, hay que destacar que el pro-
nstico de las epilepsias oscila entre los mximos lmites
posibles; as, hay sndromes absolutamente benignos que re-
miten por completo; otros que, sin desaparecer, son contro-
lables con la medicacin y permiten una vida normal, y
otros, por ltimo, que son rebeldes al tratamiento.
Es posible hacer un pronstico muy aproximado de la evo-
lucin desde los primeros meses; si el paciente responde al
primer ensayo de tratamiento y est libre de crisis durante
1 o 2 aos, tiene un 95% de probabilidades de remisin de la
enfermedad. Por el contrario, si los ataques no cesan a pesar
del tratamiento y persisten durante 5 aos, las probabilida-
des de remisin descienden al 40%.
Se han ido identificando los factores que inducen al suici-
dio por sobredosis de medicamentos en los pacientes epilp-
ticos. Se ha demostrado que los datos relacionados con las
crisis epilpticas, como el tipo de ataques o su frecuencia, el
tratamiento farmacolgico o los factores estresantes psicoso-
ciales, no influyen tanto en la decisin suicida como los tras-
tornos de la personalidad y las alteraciones psicticas interic-
tales.
Muchos individuos epilpticos estn ms incapacitados
por sus graves defectos intelectuales y motores, derivados de
lesiones orgnicas cerebrales, que por las mismas crisis. Es
de lamentar que este aspecto y los mencionados antes sobre
las diferencias evolutivas de los distintos tipos de epilepsias
no se hayan tenido en cuenta en muchos textos, en especial
de psiquiatra, que han generalizado a todos los tipos de epi-
lepsias el pronstico desfavorable de las poblaciones selec-
cionadas de enfermos graves crnicos ingresados en los ma-
nicomios. La historia natural de los diferentes sndromes
epilpticos se conoce hoy da con suficiente precisin como
para poder hacer un pronstico bastante ajustado en cada
caso particular.
Tratamiento. El tratamiento de las epilepsias no se reduce a
la simple administracin de frmacos, sino que requiere te-
ner siempre en cuenta la realidad global del paciente y, con
frecuencia, un abordaje multidisciplinario del enfermo. Sin
embargo, el tratamiento farmacolgico adecuado es esencial
y una buena prescripcin puede transformar la vida de un
paciente desde un estado de incapacidad y dependencia a
otro de desarrollo personal y utilidad social. En muchos ca-
sos (50-60%) el tratamiento farmacolgico es sencillo y re-
quiere muy poca supervisin, al alcance del mdico general.
Otros pacientes son incontrolables con los frmacos disponi-
bles en la actualidad. Una minora de enfermos puede ser
candidata a tratamiento quirrgico, incluidos los que presen-
tan lesiones expansivas. En algunos casos, los problemas psi-
colgicos y psiquitricos derivados o asociados a la enferme-
dad epilptica requieren ms atencin que los ataques en s
mismos.
Frmacos antiepilpticos. En la prctica ordinaria, todos
los enfermos pueden tratarse con los frmacos expuestos en
la tabla 12.69. Un frmaco antiepilptico (FAE) ideal para
uso clnico debera tener un mecanismo de accin bien co-
nocido y definido, una farmacocintica sencilla que evitara
interacciones con otros FAE o con frmacos en general, una
buena relacin eficacia/efectos secundarios con baja toxici-
dad respecto a la dosis, pocas reacciones idiosincrsicas, es-
casa toxicidad crnica, ausencia de teratogenicidad, fcil
empleo por el mdico y el paciente y poca necesidad de
controles de laboratorio. Los FAE actualmente en uso, a pe-
sar de su amplsima prescripcin, estn muy lejos de este
perfil de un antiepilptico ideal.
Farmacodinamia de los frmacos antiepilpticos. El meca-
nismo de accin de estos frmacos era desconocido hasta
hace poco, por lo que durante dcadas se utilizaron basn-
dose en datos puramente empricos o derivados de modelos
experimentales imprecisos. En la actualidad se sabe que la
carbamazepina, la fenitona y la lamotrigina modulan los ca-
nales de sodio dependientes del voltaje en la membrana
neuronal. La etosuximida modula los canales de calcio de
tipo T. Las benzodiazepinas, el fenobarbital y la vigabatrina
NEUROLOGA
1466
TABLA 12.68. Criterios menores de diagnstico diferencial
entre crisis epilpticas y crisis psicgenas
Crisis epilptica Crisis epilptica
Crisis
convulsiva parcial
psicgena
tonicoclnica compleja
Comienzo Paroxstico Paroxstico Gradual
Aura Breve o ninguna Breve Prolongada
Confusin o sueo Intenso Variable No
poscrticos
Molestias Cefaleas, Variables Ninguna;
poscrticas mialgias llanto,
agota-
miento
Sugestionabilidad Ninguna Muy rara Frecuente
Memoria durante Ninguna Mnima, parcial Detallada
la crisis
Conducta agresiva No Rara y no Frecuente
dirigida y dirigida
Adaptada de R.J. PORTER.
TABLA 12.69. Frmacos antiepilpticos de uso frecuente
Barbitricos y derivados
Fenobarbital
Primidona
Hidantonas
Fenitona
Succinimidas
Etosuximida
Dibenzodiazepinas
Carbamazepina
Benzodiazepinas
Diazepam
Clonazepam
Clobazam
Dipropilactico
cido valproico
son en parte agonistas del GABA. La gabapentina no acta
sobre los receptores o la recaptacin del GABA, pero aumen-
ta su recambio. El mecanismo de accin del felbamato es
desconocido. Otros antiepilpticos an en fase experimental
actan como antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA). El resultado final de todos estos mecanismos de ac-
cin es el incremento de los potenciales inhibidores de las
descargas neuronales.
Farmacocintica de los frmacos antiepilpticos. Todos es-
tos frmacos se pueden administrar por va oral, rectal o pa-
renteral; en la prctica, la va parenteral se usa en situaciones
de urgencia, como es el estado de mal, y la va oral para el
tratamiento cotidiano. Una excepcin a esta regla es el uso
de la va rectal en los estados de mal de los nios o incluso de
los adultos para administrar diazepam o cido valproico; el
paraldehdo, casi en desuso, tambin se administra por va
rectal en el estado de mal. Los detalles de la farmacocintica
de los FAE de inters clnico se resumen en la tabla 12.70.
Se eliminan en gran parte por va heptica. Su velocidad de
eliminacin suele expresarse en relacin con su vida media
plasmtica, lo cual es fundamental para establecer tres puntos
de inters en el tratamiento: a) los intervalos entre las tomas o
su nmero mnimo por da; b) el plazo de tiempo necesario
para alcanzar niveles estables, y c) el momento adecuado del
da para tomar las muestras de sangre en las que determinar los
niveles de estos frmacos. Como norma general, para un enfer-
mo tipo que tome la medicacin en dos dosis (maana y no-
che), como es lo ms habitual, se puede indicar la extraccin a
primeras horas de la tarde y al cabo de 2 semanas de empezar
el tratamiento o de modificar su cantidad. Las extracciones por
la maana antes del desayuno, que suelen ser las habituales en
los hospitales, miden los niveles plasmticos mnimos.
La relacin entre la dosis y el nivel plasmtico depende de
la cintica propia de cada frmaco, de factores individuales
y otros como la edad, sexo, embarazo y enfermedades hep-
ticas o renales intercurrentes. Tambin influyen mucho el
mal cumplimiento del enfermo y las interacciones con otros
frmacos o de los frmacos antiepilpticos entre s. Las inter-
acciones son complejas porque pueden producirse en rela-
cin con la absorcin, la fijacin a las protenas, el metabo-
lismo heptico e incluso la farmacodinamia, aunque este
ltimo punto es mal conocido. A continuacin se indican al-
gunas de las interacciones ms frecuentes con otros frma-
cos y entre s (tabla 12.71), pero es una norma prctica de
prudencia, dado que muchas interacciones son imprevisi-
bles o no se conocen, vigilar estrechamente a todo paciente
que toma FAE y recibe otra medicacin, o viceversa.
Para evitar las interacciones en la absorcin se deben ad-
ministrar los frmacos separados varias horas entre s. La in-
teraccin en la fijacin a las protenas produce el desplaza-
miento de un frmaco por otro, un fenmeno de gran
importancia prctica: el frmaco que sea desplazado aumen-
tar en su fraccin libre, la que no est fijada a las protenas
y que es la farmacolgicamente activa, por lo que el pacien-
te puede tener signos de toxicidad sin que los niveles totales,
que son los que se suelen determinar, estn demasiado altos.
Este fenmeno del desplazamiento ocurre con enfermos que
tomando fenitona reciben fenilbutazona, cido acetilsalicli-
co o tolbutamida; el cido valproico tiene una gran afinidad
por las protenas y desplaza al fenobarbital y a la fenitona.
En el hgado, los frmacos que produzcan una gran induc-
cin enzimtica facilitarn la degradacin metablica de
otros frmacos y, por consiguiente, disminuirn sus niveles, o
bien al contrario, competirn por la misma va metablica y
EPILEPSIAS
1467
TABLA 12.70. Farmacocintica de los frmacos antiepilpticos
a
Fenitona Carbamazepina cido valproico Fenobarbital Primidona Etosuximida Clonazepam
Dosis diaria de A: 150-600 mg A: 400-1.800 mg A: 600-3.000 mg A: 30-240 mg A: 250-1.500 mg A: 500-1.500 mg A: 1-10 mg
mantenimiento N: 5-15 mg/kg N: 10-30 mg/kg N: 20-50 mg/kg N: 2-6 mg/kg N: 15-30 mg/kg N: 10-25 mg/kg
Dosificacin mnima Dos al da Dos al da Dos al da
b
Una al da Dos al da Dos al da
b
Una al da
c
Tiempo de nivel 4-12 h 4-24 h 1-4 h 1-6 h 2-5 h 1-4 h 1-3 h
mximo
Unin a protenas 90% 75% 92% 45% 20% 0% 85%
Vida media 9-140 h A: 10-30 h 8-20 h A: 50-160 h 3-13 h A: 40-70 h 20-60 h
N: 8-20 h N: 30-70 h (120 h)
d
N: 20-40 h
Tiempo de nivel 7-21 das 2-6 das 4 das 10-30 das 10-30 das
d
7-14 das 14 das
estable
Niveles teraputicos 10-20 g/mL 6-12 g/mL 50-100 g/mL 15-40 g/mL 15-40 g/mL 60-100 g/mL
A: adulto; N: nio.
a
Estos datos son orientativos y oscilan mucho de unos autores a otros.
b
Se ha propuesto que una sola dosis es igualmente eficaz.
c
Los resultados teraputicos son mejores fraccionando la dosis.
d
Produce fenobarbital como metabolito derivado principal.
TABLA 12.71. Interacciones de los frmacos antiepilpticos entre s
Frmaco que se introduce
Etosuximida Fenobarbital Fenitona cido valproico Carbamazepina Primidona Clonazepam
Frmaco que ya toma
Etosuximida **
Fenobarbital ** * ** **
Fenitona ** * ** * **
cido valproico ** **
Carbamazepina ** (?)
Primidona ** *** (?) (?)
Clonazepam **
Esta tabla recapitula de forma muy simple lo que ocurrir probablemente si un paciente que toma un frmaco antiepilptico de la columna de la izquierda recibe
otro de la lnea superior.
El nmero de flechas indica la importancia de la interaccin. : aumento de accin, : disminucin de accin; ?: interaccin dudosa.
*Aumento de la fraccin libre.
**No se conoce interaccin importante.
***No se debe asociar primidona y fenobarbital.
uno de ellos aumentar sus niveles en sangre. La fenitona
y el fenobarbital son grandes inductores enzimticos y des-
cienden los niveles o aceleran la metabolizacin del cido
valproico, la carbamazepina, los anticoagulantes, los anovu-
latorios orales, los glucocorticoides y las vitaminas D y K. Mu-
chos frmacos incrementan los niveles de fenitona por com-
peticin metablica, como las hidrazidas, la imipramina, la
trimetoprima, el cloramfenicol, el metilfenidato, la cimetidi-
na y el propoxifeno. La isoniazida eleva el nivel de primido-
na, y el propoxifeno, el de carbamazepina.
Inters en monitorizar los niveles plasmticos de los frma-
cos antiepilpticos. Su importancia deriva de los siguientes
puntos: a) en cada enfermo la dosis debe ser individual, lo
cual es difcil de establecer siguiendo slo los criterios clni-
cos; b) la eficacia teraputica y la toxicidad se relacionan
mejor con los niveles plasmticos que con la dosis; c) se
identifican los pacientes que no toman la medicacin, y
d) se detectan las interacciones medicamentosas. Determi-
nar los niveles en sangre es imperativo en las situaciones en
que la neurotoxicidad puede llegar a ser ms grave o difcil
de detectar, como ocurre en los nios o los disminuidos ps-
quicos, y en toda circunstancia en que los niveles pueden os-
cilar mucho, como son el embarazo o la politerapia. Tam-
bin hay que monitorizar los niveles antes de abandonar un
frmaco por ineficaz.
No todos los FAE necesitan ser monitorizados con igual
frecuencia: aquellos que tienen una cintica lineal, como el
fenobarbital o la etosuximida, requieren poco control. La fe-
nitona es el frmaco que presenta mayores problemas de re-
lacin dosis/nivel y que exige controles ms frecuentes. En la
prctica diaria, muchos enfermos se tratan bien usando dosis
promedio de estos frmacos sin necesidad de medir los nive-
les, que son slo un dato orientativo, pues es frecuente que
los enfermos estn libres de ataques con niveles por debajo
de los considerados eficaces. Por eso, la monitorizacin de
los niveles ayuda ms a comprender y solucionar los fracasos
del tratamiento que cuando el enfermo est bien controlado,
en cuyo caso son mucho menos tiles.
Reacciones adversas de los frmacos antiepilpticos (ta-
bla 12.72). Los barbitricos y sus derivados tienen un notable
efecto depresor del SNC, que se manifiesta por hipersomnia,
torpeza mental, lentitud del pensamiento, terquedad, irritabi-
lidad, dificultad para el trabajo intelectual y bajo rendimien-
to escolar. En los nios, sobre todo disminuidos psquicos, el
fenobarbital tiene un efecto paradjico y produce un sndro-
me hipercintico incluso con agresividad. La fenitona puede
causar en los nios una grave encefalopata, que se manifies-
ta por ataxia, diplopa, disminucin de la conciencia, dete-
rioro mental, reaccin inflamatoria en el LCR e incremento
de las crisis epilpticas; esta encefalopata aguda o subaguda
puede dejar secuelas definitivas aunque se disminuya o su-
prima el frmaco. La administracin crnica de fenitona
ocasiona a veces atrofia cerebelosa, en la que es posible que
las crisis convulsivas repetidas y la anoxia sean factores co-
adyuvantes. La fenitona tambin produce polineuropata. La
fenitona, la carbamazepina y la etosuximida inducen diver-
sos tipos de movimientos anormales, y el cido valproico,
temblor de actitud.
Casi todos los FAE, en especial los barbitricos y la fenito-
na, producen una induccin enzimtica que en las pruebas
de laboratorio se traducen por elevacin discreta de la gam-
maglutamiltranspeptidasa, de la fosfatasa alcalina y de las
transaminasas, pero que no suele tener trascendencia clni-
ca; las hepatopatas graves se observan al comienzo del trata-
miento en el contexto de un cuadro de hipersensibilidad con
fiebre, erupcin cutnea, linfadenopata, esplenomegalia,
prurito o eosinofilia. En ocasiones, en tratamientos prolonga-
dos, se observa una hepatitis colestsica.
Se han descrito pancreatitis graves por cido valproico
coincidiendo siempre con niveles muy altos. La fenitona
puede provocar dermatitis exfoliativa grave. Cualquier FAE,
sobre todo la carbamazepina, puede producir insuficien-
cia de la mdula sea, por lo que en las primeras semanas de
iniciar un tratamiento es preciso vigilar peridicamente la
frmula sangunea. El cido valproico inhibe la agregacin
plaquetaria, por lo que pueden aparecer algunas petequias,
pero no suelen revestir gravedad.
La fenitona produce una gran variedad de efectos secunda-
rios sobre el tejido conjuntivo: hipertrofia gingival, cicatrices
queloides, ndulos subcutneos, induracin plstica del pene,
engrosamiento de los rasgos faciales e hipertricosis que resulta
especialmente desagradable en las nias. El fenobarbital facili-
ta la retraccin palmar de Dupuytren y la periartritis escapu-
lohumeral, en ocasiones con sndromes hombro-mano.
Muchos de estos frmacos producen interferencias con el
folato y las vitaminas K y D. Los casos en que esto ha tenido
traduccin clnica son raros. Algunos trastornos mentales se
han relacionado con la carencia de cido flico y han mejo-
rado al suministrarlo por va parenteral. Para que la interac-
cin de los FAE con la vitamina D produzca raquitismo u os-
teomalacia deben darse condiciones especiales: altas dosis
de medicacin en pacientes asilados sometidos a dietas mo-
ntonas y privados de sol por sus condiciones de interna-
miento prolongado.
Se han descrito descensos de las inmunoglobulinas por la
fenitona, pero sin expresin clnica segura. La carbamazepi-
na inhibe la hormona antidiurtica. El cido valproico, en po-
literapia, altera la secrecin de testosterona. Tambin produ-
ce alopecia.
Principios generales del tratamiento antiepilptico. Sal-
vo la extirpacin quirrgica de algunas lesiones productoras
de crisis epilpticas, no se dispone de tratamiento etiolgico
para las epilepsias. Aquellas que remiten lo hacen en virtud
de su propia tendencia natural, pero no por la influencia de
la teraputica farmacolgica, que es puramente sintomtica.
Es posible, sin embargo, que un control farmacolgico ade-
cuado facilite la remisin espontnea de algunas variedades
de epilepsias.
El diagnstico de la enfermedad epilptica es una cats-
trofe para la mayor parte de los enfermos y sus familiares, so-
bre todo para los padres, que se sienten vagamente culpa-
bles de la enfermedad de sus hijos. Una de las tareas ms
importantes del mdico que trata a un paciente epilptico es
la de transmitirle la informacin adecuada para que supere
los prejuicios sociales sobre la enfermedad y su tratamiento.
Los enfermos epilpticos suelen ser poco dciles para tomar
diariamente la medicacin y colaboran mucho ms si se les
explican repetidamente los objetivos del tratamiento, que el
ajuste de la medicacin se hace por tanteo y si se los tranqui-
liza sobre sus efectos secundarios.
NEUROLOGA
1468
TABLA 12.72. Yatrogenia por frmacos antiepilpticos
Efecto secundario Frmaco implicado
Molestias gstricas, gastritis Todos
Induccin enzimtica heptica Todos (cido valproico menos)
Aplasia medular Todos (carbamazepina ms)
Exantema cutneo Todos
Interferencia con vitaminas Todos
liposolubles
Sedacin, somnolencia, ataxia, Todos
diplopa
Teratognesis Todos
Polineuropata Fenitona
Atrofia cerebelosa Fenitona
Corea Fenitona, carbamazepina,
etosuximida
Temblor cido valproico
Hiperamoniemia, colestasis cido valproico
Pancreatitis cido valproico
Alopecia, obesidad cido valproico
Disminucin de la ADH Carbamazepina
Hirsutismo, hipertrofia gingival Fenitona
Dermatitis exfoliativa Fenitona
Sndrome lpico Fenitona
Retraccin palmar, periartritis Fenobarbital
Tratamiento profilctico. Aunque existe la costumbre de
prescribir frmacos antiepilpticos preventivos a los pacien-
tes que han sufrido una intervencin neuroquirrgica o un
traumatismo craneal grave, est comprobado que los FAE no
evitan el desarrollo de crisis epilpticas en tales casos. Por
tanto, y habida cuenta de los posibles efectos secundarios de
estos frmacos, slo se deben recomendar a los pacientes
que presentan ataques y no de manera profilctica.
Tratamiento de la primera crisis. Hay variedades de epilep-
sias, como el sndrome de West o las ausencias tpicas, en las
que nunca se plantea el problema de la primera o nica cri-
sis. Esto suele ocurrir en adolescentes o adultos que tienen
un primer ataque convulsivo. Una vez descartado que ste
sea sintomtico de un proceso lesional cerebral esttico o
evolutivo, se aconseja en tales casos una actitud expectante,
pues con frecuencia se trata de ataques espordicos favore-
cidos por estrs o relacionados con el sueo y que no se re-
piten.
Seleccin del frmaco. Slo las crisis generalizadas no con-
vulsivas (ausencias) tienen un tratamiento especfico que
puede ser la etosuximida o el cido valproico. En las dems
formas de epilepsia, la eleccin del frmaco depende slo
en parte del tipo de ataques y hay que tomar en considera-
cin otros factores individuales del paciente.
En la tabla 12.73 se muestra una propuesta de seleccin
del frmaco en funcin del tipo de sndromes epilpticos.
Aunque esta propuesta es ampliamente aceptada, hay mu-
chas diferencias en la preferencia del frmaco segn la expe-
riencia y tradicin de los servicios en los diferentes pases.
En todo caso conviene no cometer ciertos errores; por ejem-
plo, la carbamazepina puede empeorar las epilepsias con
mioclonas, y tanto ella como la fenitona empeoran las au-
sencias.
Al menos en el 60% de todos los pacientes epilpticos de
novo, no seleccionados, las crisis son controladas con un
solo frmaco antiepilptico, sin tener en cuenta cul de los
cuatro mayores (fenobarbital, carbamazepina, cido valproi-
co o fenitona) se utilice.
En las ausencias de pequeo mal, el cido valproico va
desplazando poco a poco a la etosuximida como frmaco de
primera eleccin, pues, aunque es ms caro y algo ms txi-
co, presenta la gran ventaja de ser un eficaz anticonvulsio-
nante, y no slo sobre las ausencias, por lo que se evita la ne-
cesidad de aadir un barbitrico al tratamiento como ocurre
con la etosuximida. Diversos estudios han confirmado el
efecto adverso del fenobarbital y, en menor grado, de la feni-
tona sobre la actividad psicomotora y el aprendizaje en los
nios; los FAE que menos afectan estas reas son el cido
valproico, seguido de la carbamazepina, dato que es muy
importante al elegir el frmaco en los nios.
En las epilepsias con crisis parciales complejas se ha gene-
ralizado la preferencia hacia la carbamazepina como primer
frmaco, pues, aunque en trminos generales no sea ms efi-
caz que la fenitona o incluso que la primidona, tiene menos
efectos secundarios y es mejor tolerada. La fenitona, a pesar
de su eficacia, debe ser el ltimo frmaco que se ensaye en
los nios de ambos sexos por sus desagradables efectos est-
ticos. Sin embargo, en los adultos y ancianos con epilepsias
postraumticas, postinfarto o por enfermedad de Alzheimer, la
fenitona puede ser el frmaco de eleccin por su eficacia y
por su menor efecto sedante que el fenobarbital, que con fre-
cuencia produce en los ancianos el reumatismo de los bar-
bitricos.
Cualquiera que sea el frmaco elegido, la regla universal
es la de intentar el tratamiento del paciente con un solo me-
dicamento. La monoterapia tiene grandes ventajas sobre la
politerapia, que la mayora de las veces slo incrementa los
efectos adversos sin beneficio teraputico para los enfermos.
Con frecuencia, los pacientes que toman varios frmacos
presentan niveles eficaces slo en uno de ellos. Incluso en
los enfermos que no se controlan con monoterapia; por
ejemplo en las epilepsias rebeldes del lbulo temporal, es a
veces ms til incrementar la dosis de un FAE hasta niveles
por encima de los teraputicos si el enfermo lo tolera, que
introducir un segundo frmaco. La excepcin a la norma
general de la monoterapia la constituyen los enfermos con
epilepsias primarias que presentan varios tipos de crisis, de
ausencia y convulsivas, que pueden requerir dos frmacos.
Algunas epilepsias mioclnicas tambin necesitan la asocia-
cin de varios frmacos.
Seguimiento y control de los enfermos. Una vez selecciona-
do el FAE ms adecuado, se deben seguir unas normas gene-
rales para su administracin y control. Estos medicamentos
se deben introducir de manera progresiva, en especial los de
mayor efecto sedante (barbitricos y benzodiazepinas), co-
menzando por un tercio o un cuarto de la dosis total calcula-
da segn el peso del enfermo e incrementndola con interva-
los semanales. En las primeras semanas de iniciado el
tratamiento es conveniente volver a ver al enfermo para reite-
rarle las normas generales del tratamiento y para vigilar sus
efectos adversos y monitorizar sus niveles plasmticos.
Slo la toxicidad comprobada y relacionada con los FAE
es razn suficiente para suspender un tratamiento antiepilp-
tico. Si el tratamiento es eficaz y no produce efectos secunda-
rios, no debe ser modificado por ninguna razn. No se debe
suprimir o reducir para hacer un control del EEG ni por en-
fermedades intercurrentes menores. Si el enfermo va a ser so-
metido a una intervencin quirrgica leve o anestesias loca-
les, por ejemplo, para tratamientos dentarios, no se debe
tomar ninguna precaucin especial. En caso de anestesia ge-
neral hay que advertir al anestesilogo del tratamiento anti-
epilptico, pero en general no hay interferencia en el proce-
dimiento quirrgico: el paciente debe tomar su medicacin
normalmente hasta la vspera de la operacin y reanudar-
la inmediatamente que comience la alimentacin oral. En-
tretanto, puede recibir la medicacin por va parenteral o
rectal.
Todo cambio o supresin de FAE se debe hacer de forma
gradual, aunque no hay una pauta uniforme y establecida. Si
se ha comprobado que un frmaco es ineficaz, se introduce
otro de manera progresiva y, hacia la segunda o tercera se-
mana, cuando se presume que ha alcanzado niveles terapu-
ticos, se retira el primero; una pauta aceptable es retirar el
frmaco a razn de un cuarto de la dosis total cada semana,
EPILEPSIAS
1469
TABLA 12.73. Eleccin del frmaco antiepilptico segn el tipo
de sndrome
Tipo de sndrome Frmaco de eleccin
Epilepsia benigna infantil Carbamazepina
(con paroxismos rolndicos (casos seleccionados)
o en otra localizacin)
Epilepsia generalizada cido valproico
con ausencias fsicas Etosuximida
Epilepsia generalizada cido valproico
con ausencias atpicas
Sndromes de West ACTH
y de Lennox-Gastaut cido valproico (altas dosis)
Epilepsia mioclnica juvenil cido valproico
Epilepsia con gran mal cido valproico
del despertar Fenobarbital o fenitona
Convulsiones febriles cido valproico (casos
(profilaxis a largo plazo) seleccionados)
Epilepsia fotosensible cido valproico
y epilepsia sobresalto Clonazepam
Epilepsia con crisis parciales Carbamazepina
simples o complejas Fenitona
cido valproico
Epilepsia con crisis generalizadas cido valproico
tonicoclnicas Carbamazepina
Fenitona
Fenobarbital
con excepcin del fenobarbital, que se reduce cada 2 se-
manas.
La supresin definitiva del tratamiento se puede llevar a
cabo en algunos enfermos tras un tiempo variable que de-
pende del tipo de epilepsia y, en segundo lugar, de otros fac-
tores como la edad de comienzo, la respuesta al tratamiento
y la duracin de la enfermedad. En las formas ms benignas
de epilepsia primaria con ausencias tpicas, el tratamiento no
debe durar ms de 2 aos tras la desaparicin de las ausen-
cias. En las epilepsias benignas de la infancia, como la epi-
lepsia rolndica, que requieran tratamiento, ste se prolon-
ga hasta la adolescencia y se suprime, pero la supresin
puede adelantarse en los casos que hayan comenzado muy
pronto y lleven 2 aos sin ataques. En los adultos con epilep-
sias de cualquier tipo se puede hacer un ensayo de supre-
sin de la medicacin si llevan 5 aos sin crisis; la reduccin
del tratamiento es siempre gradual y una norma prudente es
hacerlo a razn de un cuarto de la dosis total por trimestre;
en estos casos, el riesgo de recidiva vara segn el tipo de
epilepsia, pero se puede cifrar en conjunto en casi un 50%.
Rgimen de vida. La mayora de los enfermos epilpticos
que viven en su medio familiar no deben tener restriccin al-
guna en su dieta y rgimen de vida, superados los viejos pre-
juicios que les prohiban el caf, el chocolate, las bebidas ga-
seosas, el deporte, etc. La hiperventilacin durante el
ejercicio fsico no tiene los mismos efectos que la realizada
en reposo y que se utiliza durante el registro EEG para activar
las anomalas paroxsticas. El rgimen alimentario debe ser
el normal en su ambiente. Los nios pueden hacer deporte,
incluso natacin, vigilados por un monitor; slo les estn
prohibidos los de mximo riesgo no supervisables, como el
alpinismo o la pesca submarina. Hay dos precauciones gene-
rales para todos los enfermos epilpticos: la abstencin del al-
cohol y mantener el sueo nocturno regular; la privacin de
sueo es un factor desencadenante de primer orden en to-
das las crisis epilpticas. Los derivados del Cannabis y la co-
cana desencadenan crisis frecuentemente.
Los enfermos epilpticos y de inteligencia normal no de-
beran sufrir discriminacin laboral alguna si estn bien con-
trolados. La legislacin vigente los autoriza a conducir ve-
hculos particulares si llevan 2 aos sin crisis. Los enfermos
epilpticos estn excluidos del servicio militar. Salvo en ca-
sos especiales, el riesgo de herencia directa de las epilepsias
es tan bajo que no se plantea ningn consejo gentico.
Epilepsia, ciclo menstrual y embarazo. Aproximadamente
el 50% de las mujeres tienen sus crisis relacionadas con la
menstruacin, bien porque se incrementan en esos das,
bien porque slo las sufren durante el perodo menstrual.
Se calcula que el 0,5% de todas las mujeres embarazadas
son epilpticas. Todo embarazo en una mujer epilptica
debe ser considerado de alto riesgo y vigilado en consecuen-
cia. El efecto del embarazo sobre el nmero de crisis es im-
predecible, aunque en general las mujeres bien controladas
o con crisis poco frecuentes no suelen empeorar, lo cual
ocurre cuando la epilepsia est muy activa. El incremento de
las crisis se relaciona con la disminucin de los niveles plas-
mticos de los FAE, la privacin del sueo y el abandono de
la medicacin como factores ms frecuentes. Aunque la inci-
dencia de problemas obsttricos, como hemorragias, hipere-
mesis o toxemia, es superior entre las embarazadas epilpti-
cas, el riesgo de prematuridad o muerte fetal no es mayor de
lo normal. Hay mayor incidencia de malformaciones fetales,
sobre todo labio leporino, hendidura del paladar y defectos
del tabique cardaco, pero no se ha podido concluir si esto
se debe a una predisposicin relacionada con la epilepsia, al
efecto teratgeno de los FAE o a las crisis durante el embara-
zo. Las dionas, actualmente en desuso, son altamente terat-
genas. Se han descrito sndromes dismrficos por fenitona,
fenobarbital y otros barbitricos, pero con toda probabilidad
son fetopatas inespecficas similares a las de otros muchos
frmacos o drogas en dosis altas. El cido valproico aumenta
el riesgo de espina bfida y otras anomalas seas. Las disra-
fias se pueden diagnosticar durante el embarazo por la eleva-
cin de la alfafetoprotena en suero (en el 75-80% de los ca-
sos) y por la ecografa de alta calidad. Se ha comprobado
una reduccin del 72% en la incidencia de espina bfida y
anencefalia en las mujeres no epilpticas tratadas con cido
flico. Esta observacin aumenta las razones para que todas
las mujeres embarazadas tomen cido flico, estn o no en
tratamiento con cido valproico, pero esta conclusin no
est avalada por ningn estudio epidemiolgico.
La inhibicin de la vitamina K puede ocasionar un sndro-
me hemorrgico en el feto en las primeras 24 h. Al sexto o
sptimo da el recin nacido cuya madre tomaba barbitri-
cos a dosis altas puede presentar un sndrome de privacin,
con irritabilidad, insomnio, temblores, hiperreflexia e inesta-
bilidad vasomotora. Aunque todos los FAE pasan a la leche,
no se debe desaconsejar la lactancia ms que a las mujeres
que tomen barbitricos o derivados en dosis elevadas, pues-
to que el recin nacido ser incapaz de metabolizarlos por
inmadurez heptica.
Resistencia al tratamiento farmacolgico. Cuando un pa-
ciente no responde al tratamiento y sigue teniendo crisis, hay
que considerar varias posibilidades antes de atribuirlo a re-
sistencia a los frmacos. En primer lugar, a un error en el
diagnstico, lo que no es raro con sncopes y crisis psicge-
nas. En segundo lugar, a mal cumplimiento por parte del pa-
ciente, con ingesta nula o errtica de los medicamentos. En
tercer lugar, a una mala prescripcin, por ejemplo una polite-
rapia con niveles inadecuados de todos los frmacos como
consecuencia de bajas dosis o de interacciones. Y, por lti-
mo, a una causa evolutiva no diagnosticada en primera ins-
tancia, como un tumor de crecimiento lento o una enferme-
dad degenerativa.
Antes de concluir que una epilepsia es resistente a los fr-
macos se debe comprobar rigurosamente el fracaso de todos
los frmacos disponibles e indicados para el caso concreto,
utilizados en monoterapia a la dosis ms alta tolerada, con
niveles en sangre en el lmite superior o por encima de los
considerados teraputicos, as como de varias combinacio-
nes de, por lo menos, dos frmacos. Tambin est indicado
el uso de los nuevos frmacos.
Nuevos frmacos antiepilpticos. Entre las muchas molcu-
las actualmente en estudio, algunas empiezan a estar dispo-
nibles en el mercado.
La vigabatrina (dosis diaria en adultos de 2-4 g) es un inhi-
bidor irreversible de la transaminasa que metaboliza el
GABA. Los mejores resultados (prximos al 100% de xito) se
han descrito en las convulsiones precoces secundarias a es-
clerosis tuberosa. Se ha utilizado sobre todo en enfermos re-
sistentes a otros frmacos como medicacin aditiva y se han
obtenido buenos resultados (reduccin del 50% de las crisis)
aproximadamente en la mitad de los pacientes. La vigabatri-
na no modifica los niveles de carbamazepina pero disminu-
ye en alrededor del 20% los de fenitona. Los efectos secun-
darios son principalmente neurotxicos, pero en general
leves, aunque se han descrito reacciones psicticas, como
con todos los frmacos gabargicos, y en algunos ensayos
han obligado a suprimir la medicacin en el 22% de los ca-
sos. La ganancia de peso puede ser muy importante y la ane-
mia slo se ha observado con dosis elevadas. No es necesa-
rio vigilar los niveles en sangre. En los primeros ensayos de
vigabatrina como frmaco de novo ha resultado ser ligera-
mente menos eficaz que la carbamazepina. Hasta un tercio
de los pacientes desarrollan tolerancia al frmaco y el efecto
beneficioso desaparece al cabo de unos meses. No se debe
utilizar en epilepsias mioclnicas.
El felbamato es una molcula de estructura similar al me-
probamato. Su mecanismo de accin antiepilptica es des-
conocido. En los ensayos hasta ahora llevados a cabo, pare-
ce til en ausencias complejas rebeldes (sndrome de
Lennox-Gastaut), aunque tambin se ha usado con xito en
crisis focales secundariamente generalizadas o no (dosis me-
dia 2.300 mg/da en adultos con niveles entre 18-51 mg/L).
Puede ser til, incluso en monoterapia, en epilepsias genera-
lizadas (con ausencias, convulsivas o mioclnicas) que no
NEUROLOGA
1470
responden a los FAE convencionales. Los efectos secunda-
rios sobre el SNC son frecuentes aunque no suelen ser muy
intensos, excepto en los tratamientos en politerapia. Tiene
escasa fijacin a las protenas (20-25%). Aumenta los niveles
de fenitona y cido valproico, y disminuye algo los de car-
bamazepina. Por haber producido algunos casos de anemia
aplsica, ha sido retirado cautelarmente del mercado.
La lamotrigina es un derivado triaznico. Su mecanismo de
accin parece relacionado con la inhibicin de la liberacin
de cido glutmico. Tiene una cintica lineal, con una fija-
cin a las protenas del 55%. Presenta escasas interacciones
con otros FAE clsicos, aunque se han descrito casos de into-
xicacin por carbamazepina administrada simultneamente.
La dosis diaria para un adulto es de 200-400 mg. Los efectos
secundarios ms importantes son neurotxicos, pero el mar-
gen teraputico parece clnicamente til. En los ensayos rea-
lizados parece ms eficaz en las crisis generalizadas, ausen-
cias, ausencias atpicas, mioclnicas y amiotnicas, aunque
tambin ha reducido las crisis focales rebeldes.
La gabapentina es un anlogo del GABA, pero sus propie-
dades antiepilpticas no estn vinculadas a una modifica-
cin del metabolismo del GABA, sino a su fijacin a un sitio
especfico de la membrana neuronal. Tiene una vida media
corta, no se fija a las protenas y no interacciona con los FAE
convencionales. Las dosis hasta ahora utilizadas son de 600 a
1.800 mg/da en los adultos, que se deben fraccionar en va-
rias tomas. Los efectos secundarios sobre el SNC son simila-
res a los de otros FAE. No se han descrito reacciones de hi-
persensibilidad. En los ensayos llevados a cabo es al menos
tan eficaz como la fenitona o la carbamazepina en las crisis
focales.
Tratamiento del estado de mal epilptico. Un estado de
mal convulsivo es una urgencia mdica. El primer frmaco
que se debe administrar (tabla 12.74) es el diazepam, en los
nios por va rectal (5-10 mg) y en los adultos por va intrave-
nosa (10-20 mg disueltos en 10 mL de suero), o el lorazepam
(0,1 mg/kg); estas dosis, administradas lentamente, no suelen
tener efecto depresor respiratorio. Esta primera medida es
eficaz en la mayora de los casos. En caso contrario, se pue-
de repetir al cabo de unos 10 min, pero para ello se requiere
disponer de medidas para intubar al paciente si fuera nece-
sario. Hay que tomar una muestra de sangre para determinar
glucemia, iones, gases, pH y bicarbonato, calcio, niveles de
FAE (si el paciente estaba previamente en tratamiento) y de-
tectar la presencia de txicos exgenos. El efecto del diaze-
pam es pasajero, por lo que tras las primeras dosis algunos
autores recomiendan una perfusin continua de 50 mg en
500 mL de suero, a unos 5 mg/h. Otras pautas de tratamiento
inicial son: fenitona (400-1.000 mg: 18-25 mg/kg por va intra-
venosa a no ms de 50 mg/min), fenobarbital (200-400 mg
por va intravenosa lentamente), clometiazol (40-100 mL al
0,8% por va intravenosa en unos 10 min), cido valproico en
enema rectal (600-1.200 mg) y lidocana (50-100 mg por va
intravenosa en menos de 2 min). En los casos resistentes a to-
das estas medidas, los pacientes deben ser anestesiados con
barbitricos de accin rpida (tiopental) o con gases (flura-
no).
Una vez controladas las convulsiones hay que proceder a
diversas medidas: a) para el diagnstico etiolgico, como
puncin lumbar o TC (sospecha de meningoencefalitis, trau-
matismo, tumor o hemorragia subaracnoidea); b) de trata-
miento general, como el control de la hipertermia, del edema
cerebral o del equilibrio hidroelectroltico; c) de tratamiento
especfico de las enfermedades ya mencionadas y de otras,
como encefalopata hipertensiva, eclampsia o infecciones
sistmicas, y d) reanudar el tratamiento antiepilptico en los
pacientes que lo hubieran abandonado.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico de las
epilepsias est reservado para un pequeo porcentaje de epi-
lepsias focales. Deben cumplir el requisito previo de ser in-
tratables con los frmacos actuales. Adems, hay que com-
probar mediante una combinacin compleja de tcnicas de
imagen (TC, RM, arteriografa), de exploraciones funcionales
(poligrafa, PET y SPECT) y de pruebas neuropsicolgicas,
que el paciente tiene un solo foco epilptico extirpable sin
riesgo de producir graves secuelas de afasia, amnesia u otros
defectos neurolgicos. En algunos casos no es posible locali-
zar con exactitud el foco epilptico mediante registros exter-
nos y tcnicas incruentas y se requiere la implantacin de
electrodos subdurales o intracerebrales. La localizacin elc-
trica del foco epilptico no siempre coincide con la zona
de lesin macroscpicamente visible en la TC o la RM.
En trminos generales, hay una clara relacin entre la ex-
tensin de la reseccin y el xito de la ciruga. Las reseccio-
nes temporales izquierdas tienen tendencia a producir defec-
tos en la memoria verbal, y las derechas, en la memoria
visual, aunque las diferencias entre estos trastornos no sue-
len ser significativas.
En los casos bien seleccionados e intervenidos, con resec-
cin anterior del lbulo temporal, la mortalidad quirrgica es
casi nula y el xito se sita entre el 60 y el 90%. La remisin
de las crisis se produce a veces al cabo de unos meses, por lo
que el porcentaje de remisiones puede ser de slo algo ms
del 50% a los 6 meses y de ms del 70% a los 2 aos. Si un pa-
ciente est en remisin al ao, tiene ms del 90% de probabi-
lidades de seguir libre de crisis definitivamente.
La ciruga en otras reas corticales epileptgenas distintas
del lbulo temporal es posible, pero los resultados son infe-
riores. La seccin del cuerpo calloso, total o limitada a sus
dos tercios anteriores, est indicada en pacientes con epilep-
sia generalizada intratable.
Otra alternativa para casos desesperados de epilepsia fo-
cal incontrolable en nios hemipljicos es la hemiesferecto-
ma total. Otra tcnica cruenta en desarrollo para el trata-
miento de las crisis rebeldes es la estimulacin elctrica del
nervio vago, pero an no est bien definido en qu pacientes
y hasta qu punto esta terapia es eficaz y duradera.
Problemas psicolgicos y psiquitricos
Durante muchos aos se han mantenido los conceptos de
personalidad, psicosis y demencia epilpticos como especfi-
EPILEPSIAS
1471
TABLA 12.74. Tratamiento farmacolgico del estado de mal
epilptico (en adultos)
Frmaco Dosis Velocidad
Va de
administracin
Primera fase (en la sala de urgencias, 20-30 min)
Diazepam 10-20 mg 2 mg/min i.v.
o
Lorazepam 5-15 mg 2 mg/min i.v.
ms
Fenitona 1.000 mg 50 mg/min i.v.
(18 mg/kg)
Segunda fase (en la unidad de cuidados intensivos, 20-30 min)
Fenobarbital 400-600 mg 100 mg/min i.v.
o
Diazepam 100 mg 8 mg/h i.v.
o
Clometiazol 40-100 mL 10 min i.v.
(al 0,8%)
o
Lidocana 50-100 mg (inicio) < 1 min i.v.
50-100 mg 1-3 mg/min i.v.
(mantenimiento)
o
Paraldehdo 10 ml (al 4%) 15 min i.v.
o
cido
valproico 600-1.200 mg Rectal
Tercera fase (en la unidad de cuidados intensivos)
Anestesia general (halotano, tiopental) y miorrelajantes
cos. Estos conceptos deben abandonarse porque tales sn-
dromes, cuando se observan en los enfermos epilpticos,
son multifactoriales e inespecficos. Entre los trastornos psi-
colgicos y psiquitricos de los enfermos epilpticos hay que
distinguir los siguientes apartados:
1. Los trastornos mentales, permanentes y no evolutivos re-
lacionados con el proceso patolgico cerebral, del cual son
una secuela ms, al igual que las crisis epilpticas. Es el caso
de los nios con graves encefalopatas residuales de trauma-
tismo de parto o meningoencefalitis.
2. Los trastornos de la personalidad y de la conducta que
aparecen en algunos enfermos, con mayor frecuencia en los
que ya son portadores de defectos intelectuales y en cuya g-
nesis intervienen muchos factores, como la mala insercin
familiar, el desajuste social y escolar, la reaccin del pacien-
te a la enfermedad e incluso la yatrogenia por neurotoxici-
dad de los FAE. Estos trastornos suelen adoptar en los adul-
tos una forma depresiva, y en los nios y adolescentes
tendencias neurticas y conducta antisocial e hiperactiva.
Aunque algunos autores han descrito en los ltimos aos
unos rasgos de personalidad caractersticos de los pacientes
con epilepsia del lbulo temporal, otros opinan que los mis-
mos elementos se observan en varios tipos de epilepsias y,
sobre todo, en otros enfermos portadores de lesiones orgni-
cas cerebrales en la misma localizacin frontotemporal y
que, sin embargo, no sufren ataques epilpticos.
En cuanto a la conducta sexual, no se puede hacer ningn
tipo de afirmacin general. En los enfermos con epilepsia del
lbulo temporal, y en contra de lo que se deca antiguamen-
te, se ha confirmado una alta incidencia de conducta hipose-
xual y tendencia al celibato, sobre todo en los varones no
controlados antes de los 12 aos.
Algunos enfermos epilpticos pueden mostrarse agresivos
de modo breve y transitorio durante el estado confusional
crtico o poscrtico, sobre todo si se los intenta sujetar. Esto
no es demasiado frecuente y, adems, su agresividad no es
dirigida, por lo que no puede ser la causa de asaltos y crme-
nes, salvo en casos excepcionales. No hay, en trminos gene-
rales, ninguna relacin causal entre las epilepsias y la conduc-
ta agresiva o antisocial. La inmensa mayora de los psi-
cpatas antisociales y agresivos condenados por crmenes
no son epilpticos. Por eso y por otras razones, el concepto
de equivalentes epilpticos adjudicado a raptos de furor y
otras conductas anmalas debe ser abandonado sin reserva,
pues, en ltima instancia, conduce al diagnstico de epilep-
sia en personas que no la padecen.
3. Los trastornos de tipo psictico pueden presentarse en
forma de crisis intermitentes o como estados permanentes.
Las crisis intermitentes pueden ser espontneas o desencade-
narse por algn trauma psquico o bien por cambio, exceso
o supresin de los FAE. Suele revestir la forma clnica de epi-
sodios manaco-depresivos, paranoides o esquizoides; el ms
corriente es el de un sndrome alucinatorio con obsesiones
de contenido religioso, delirio persecutorio y trastornos ms
o menos graves de la atencin, la conducta y la memoria.
Los sndromes psicticos crnicos permanentes tienen el
mismo tipo clnico y la esquizofrenia florida es rara. Hay un
acuerdo bastante unnime en que estos sndromes psicticos
estn estrechamente relacionados con la epilepsia del lbulo
temporal, en especial en aquellos casos en que el foco es iz-
quierdo, con crisis amigdalohipocmpicas y con un sustrato
lesional diferente de la esclerosis mesial, por ejemplo por tu-
mores o hamartomas. Los sndromes psicticos son raros en
otros tipos de epilepsia focal o generalizada.
La depresin es un trastorno frecuente en los pacientes
epilpticos adultos por diversos factores asociados. La depre-
sin que aparece despus de la ciruga de la epilepsia es una
complicacin frecuente (10% de los casos) y muy seria (con
riesgo de suicidio en el 50% de los pacientes).
Los pacientes epilpticos con psicosis permanente o inter-
mitente pueden requerir tratamiento neurolptico asociado y
son el prototipo, junto con los encefalpatas oligofrnicos
y adems epilpticos, de la minora de pacientes epilpticos
ingresados en los asilos y que, a travs de cierta literatura m-
dica psiquitrica, han contribuido a difundir una imagen pe-
yorativa de las epilepsias en general y que no se ajusta a la
realidad de una mayora de pacientes epilpticos bien con-
trolados e integrados en la vida normal.
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NEUROLOGA
1472
Anomalas del desarrollo del sistema nervioso central
A. Alfaro Giner
Malformaciones congnitas
Aunque la formacin del tubo neural puede considerarse
terminada ya en la dcima semana de gestacin, la organo-
gnesis del SNC debe completarse todava mediante un com-
plicado proceso de proliferacin, migracin, maduracin y
mielinizacin, que sobrepasa incluso el momento del naci-
miento. Por este motivo, los agentes teratgenos pueden in-
fluir sobre el desarrollo del SNC a lo largo de un perodo de
tiempo mucho ms dilatado de lo que sucede en otros rga-
nos. Por otra parte, los efectos dependen ms del momento
en que acta el agente que de la propia naturaleza de ste.
Las malformaciones por defecto de cierre del tubo neural o
disrafismos (anencefalia y espina bfida) se originan en las
primeras 8-10 semanas de gestacin, son con mucho las ms
frecuentes y pueden acompaarse de otras anomalas como
la hidrocefalia, la malformacin de Arnold-Chiari y las displa-
sias del condrocrneo y las vrtebras cervicales superiores.
Algunos de estos trastornos se manifiestan a veces en la edad
adulta. Los defectos de la migracin pueden originarse hasta
en el sexto o sptimo mes de gestacin, conduciendo a di-
versas displasias corticales (agiria, macrogiria, polimicro-
giria) que cursan con retraso intelectual variable y pertene-
cen casi por entero al dominio de la neuropediatra.
Espina bfida
Concepto y clasificacin. La espina bfida comprende una
serie de malformaciones combinadas de la mdula espinal y
la columna vertebral, debidas a un defecto de cierre del tubo
neural y sus cubiertas. Este trastorno se clasifica segn la ex-
tensin de la malformacin medular (tabla 12.75). Las for-
mas ocultas consisten en un simple defecto de cierre de los
arcos vertebrales, apreciable slo por radiologa. En las for-
mas manifiestas existe un quiste en la espalda, que puede es-
tar formado slo por meninges (meningocele) o bien por
meninges, mdula y/o races nerviosas (mielomeningocele).
La forma ms grave corresponde a la raquisquisis, consisten-
te en la abertura completa del conducto vertebral, con fre-
cuencia acompaada de anencefalia.
Etiopatogenia. Aunque se dispone de numerosos datos ex-
perimentales y epidemiolgicos, la causa del disrafismo hu-
mano sigue siendo desconocida. La susceptibilidad gentica
parece desempear un papel importante. En algunos casos
se han encontrado anomalas cromosmicas. Se consideran
posibles agentes teratgenos la diabetes materna, la deficien-
cia en cido flico, la hipertermia, el alcohol y el cido val-
proico. Gardner sugiri que la hipertensin dentro del canal
central por hidrocefalia e hidromielia podra originar una
reapertura secundaria de un tubo neural previamente cerra-
do. Sin embargo, la teora ms extendida en la actualidad
considera la espina bfida como un defecto primario de cie-
rre o fusin posterior del tubo neural, que ocurrira ya aproxi-
madamente a los 24-26 das de la concepcin.
Anatoma patolgica. Tanto las formas ocultas como las
qusticas aparecen casi siempre en la regin lumbosacra. La
espina bfida oculta se asocia a veces a lipomas subcut-
neos, hipertricosis y seno dermoide. El 80-90% de las formas
qusticas son mielomeningoceles, y el resto, meningoceles.
El meningocele comunica con el conducto vertebral por un
conducto ms estrecho que el mismo quiste, por lo que tiene
aspecto pediculado. Su pared est compuesta de piel, dura-
madre y aracnoides. El saco no contiene mdula ni races.
Los mielomeningoceles tienen casi siempre una base ancha
y muestran una zona central no epitelizada, formada por me-
ninges muy vascularizadas, a la que est unida la mdula es-
pinal (rea medulovasculosa). En todos los tipos de espina
bfida pueden aparecer anomalas medulares o vertebrales
asociadas, como duplicacin de la mdula espinal (diaste-
matomielia), dilatacin del canal central (hidromielia), suje-
cin de la mdula por un filum terminale corto y fibroso, divi-
sin sagital o fusin de los cuerpos vertebrales y agenesia del
sacro.
Cuadro clnico. Las formas ocultas son casi siempre asin-
tomticas. Cuando existen anomalas medulares asociadas
puede cursar con incontinencia esfinteriana, trastornos de la
marcha, dolor o alteraciones de los reflejos. Los meningoce-
les producen escasas o nulas alteraciones neurolgicas, por
lo que ofrecen en general un buen pronstico. Los mielome-
ningoceles se asocian invariablemente a trastornos neuro-
lgicos, que suelen ser graves: debilidad o franca parlisis
flccida con arreflexia en las extremidades inferiores, defor-
midades de los pies, prdida de la sensibilidad trmica y
dolorosa e incontinencia vesical y rectal. Un porcentaje
elevado de recin nacidos con mielomeningocele presen-
tan malformacin de Arnold-Chiari o hidrocefalia asociadas.
Otra complicacin muy frecuente en el mielomeningocele es
la meningitis, que puede ser ascendente por infeccin del
quiste, o bien secundaria al tratamiento quirrgico de la hi-
drocefalia. Los grmenes responsables son los propios de las
meningitis del recin nacido, con mayor frecuencia entero-
bacterias gramnegativas (Escherichia coli), estreptococos y
estafilococos. La raquisquisis es incompatible con la vida.
Diagnstico. El meningocele y el mielomeningocele son evi-
dentes desde el momento mismo del nacimiento. Por el con-
trario, las formas ocultas se diagnostican por radiologa, al
demostrar el defecto de fusin del arco posterior vertebral
(lminas y apfisis espinosas). El diagnstico de las malfor-
maciones medulares asociadas requiere el empleo de mielo-
grafa, tomografa computarizada (TC) o resonancia magnti-
ca (RM), segn los casos.
La deteccin prenatal de las malformaciones graves del
tubo neural se consigue actualmente, a partir ya de las 16-
18 semanas de gestacin, mediante la determinacin de alfa-
fetoprotena en el suero materno y la ecografa fetal, llegndo-
se a una certeza diagnstica del 98% con la determinacin de
alfafetoprotena y acetilcolinesterasa en el lquido amnitico.
Prevencin y tratamiento. Diversos estudios han demostra-
do que la ingesta de un suplemento de cido flico durante
el perodo de la concepcin reduce significativamente la in-
cidencia de defectos del tubo neural, por lo que en la actua-
lidad se recomienda administrar 0,4 mg/da de esta vitamina
a todas las mujeres que deseen un embarazo prximo. Hay
que tener en cuenta que el riesgo de espina bfida es 10 a 20
veces mayor en las mujeres que han tenido ya un hijo con
esta malformacin. La hidrocefalia y la infeccin son las dos
causas principales de muerte en los pacientes con espina b-
fida qustica. Actualmente se recomienda la extirpacin tem-
prana de la lesin dentro de las primeras 24 h, seguido de
derivacin ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hi-
drocefalia y un adecuado tratamiento antibitico por va
sistmica o intratecal, hasta la total esterilizacin del LCR,
cuando existe infeccin.
Malformacin de Chiari
Concepto y anatoma patolgica. Esta malformacin con-
siste, esencialmente, en un apiamiento de las estructuras
nerviosas de la fosa posterior (cerebelo, protuberancia y bul-
bo raqudeo), que tienden a desplazarse caudalmente a tra-
vs del agujero occipital. Existen tres formas de esta malfor-
macin. En el tipo I hay herniacin de las amgdalas
cerebelosas a travs del agujero occipital, con descenso del
bulbo y traccin de los pares craneales bajos. Se asocia a
menudo con siringomielia. En el tipo II, tambin conocido
como malformacin de Arnold-Chiari, el desplazamiento in-
ferior afecta el vermis cerebeloso, la protuberancia, el IV ven-
trculo y el bulbo raqudeo, que se pliega sobre la mdula
cervical causando una elongacin todava mayor de los lti-
mos nervios craneales. Adems, la fosa posterior es plana y
pequea, con insercin baja de la tienda del cerebelo. La
malformacin de Arnold-Chiari se asocia casi invariablemen-
te a hidrocefalia y mielomeningocele lumbosacro. En el tipo
III, la fosa posterior es todava menor y existe un defecto del
hueso occipital y de las primeras vrtebras cervicales, con
encefalocele cerebeloso (espina bfida cervical).
Etiopatogenia. Se han propuesto cuatro hiptesis: a) trac-
cin hacia abajo del tronco por la fijacin caudal de la m-
dula en el mielomeningocele; b) presin desde arriba por la
hidrocefalia; c) malformacin primaria del tronco cerebral,
lo cual es poco probable, y d) hipoplasia primaria del con-
drocrneo de la fosa posterior. Segn esta ltima teora, que
parece la ms verosmil, el cerebelo no sera empujado ni
traccionado hacia abajo, sino que se vera obligado a crecer
ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1473
TABLA 12.75. Clasificacin de la espina bfida
Espina bfida oculta
Espina bfida manifiesta (qustica)
Meningocele
Mielomeningocele
Raquisquisis
en la direccin del conducto vertebral debido al escaso volu-
men de la fosa posterior. El empleo cada vez ms generaliza-
do de la RM ha permitido descubrir algunos casos familiares
de malformacin de Chiari tipo I sintomtica, lo que demues-
tra la importancia de los factores genticos.
Cuadro clnico. El tipo I, mal denominado a veces malfor-
macin de Arnold-Chiari del adulto, puede cursar de forma
asintomtica o bien originar distintas combinaciones de nu-
calgia, hipoestesia facial, vrtigo, ataxia, disartria y disfagia.
Es frecuente encontrar un nistagmo vertical que bate hacia
abajo, el cual puede causar a veces vrtigo cuando el pa-
ciente dirige la mirada hacia el suelo. Algunos pacientes pre-
sentan cefalea o sncope tras los golpes de tos. Todos estos
sntomas pueden ser intermitentes y mejorar con el decbito.
Otras veces, los sntomas se deben exclusivamente a la si-
ringomielia asociada y comprenden amiotrofias, anestesia
termicodolorosa suspendida y piramidalismo. El tipo II se
manifiesta casi siempre en recin nacidos y lactantes con hi-
drocefalia y mielomeningocele, siendo estas anomalas aso-
ciadas las que dominan el cuadro clnico. El tipo III es in-
compatible con la vida.
Diagnstico. La radiografa simple de crneo es a menudo
normal en el tipo I, aunque en ocasiones puede mostrar sig-
nos de platibasia o impresin basilar. En el tipo II se obser-
van unos tpicos defectos redondeados en los huesos de la
bveda craneal, denominados craneolacunia. La RM es ca-
paz de mostrar con claridad todos los componentes seos
y neurales de la malformacin de Chiari, por lo que consti-
tuye la prueba diagnstica de eleccin en la actualidad
(fig. 12.23).
Tratamiento. La descompresin quirrgica de la fosa poste-
rior est indicada en los adultos con el tipo I que presenten
sntomas suficientemente molestos o incapacitantes. El trata-
miento del tipo II es superponible al del mielomeningocele.
Hidrocefalia
Hidrocefalia es la dilatacin de una parte o la totalidad del
sistema ventricular, debida al aumento de la fuerza ejercida
sobre sus paredes por el LCR como consecuencia de un de-
sequilibrio entre su produccin y su reabsorcin. Esta defini-
cin excluye la simple dilatacin del sistema ventricular
como resultado de la atrofia (mal denominada hidrocefalia
ex vacuo). Ms que una entidad nosolgica definida, la hi-
drocefalia es un sndrome que puede obedecer a numerosas
causas.
Etiopatogenia. La hidrocefalia puede originarse: a) como
consecuencia de una produccin excesiva de LCR, hecho
que sucede de modo excepcional en algunos papilomas de
los plexos coroideos, y b) por la existencia de un obstculo
en la circulacin del LCR en cualquier punto situado entre
su lugar de produccin en los plexos coroideos y su lugar de
reabsorcin en las granulaciones aracnoideas (hidrocefalia
obstructiva). A su vez, la hidrocefalia obstructiva puede ser
no comunicante, si la obstruccin se localiza en las vas inter-
nas del LCR, o comunicante, cuando se sita en el espacio sub-
aracnoideo, impidiendo su reabsorcin (hidrocefalia arreab-
sortiva). Las causas ms frecuentes de hidrocefalia no tumo-
ral son las infecciones intrauterinas y del recin nacido (me-
ningitis, ventriculitis), que pueden producir tanto fibrosis
aracnoidea como obstruccin del acueducto de Silvio (esto
ltimo es caracterstico de la toxoplasmosis congnita). Sin
embargo, aparte de algunos casos bien documentados de
agenesia o hipoplasia de las granulaciones aracnoideas, la
hidrocefalia secundaria a malformaciones congnitas es casi
siempre del tipo obstructivo no comunicante. La obstruccin
se localiza con mayor frecuencia en el acueducto de Silvio
(atresia o estenosis) y los orificios de salida del IV ventrculo
(malformaciones de Arnold-Chiari y Dandy-Walker). Se han
descrito varias familias con hidrocefalia por estenosis cong-
nita del acueducto de Silvio ligada al cromosoma X; la este-
nosis no tumoral de dicho acueducto puede asociarse tam-
bin a la neurofibromatosis de Von Recklinghausen.
Anatoma patolgica. La obstruccin membranosa de uno
de los agujeros de Monro produce hidrocefalia unilateral.
Por el contrario, la obstruccin completa (atresia) o incom-
pleta (estenosis) del acueducto de Silvio origina, tpicamen-
te, una hidrocefalia triventricular simtrica. La malformacin
de Dandy-Walker se caracteriza por atresia de los agujeros de
salida del IV ventrculo y aplasia del vermis cerebeloso. Una
gruesa membrana fibrosa delimita un quiste que incluye el
IV ventrculo y ocupa gran parte de la fosa posterior. Al con-
trario de lo que sucede en la malformacin de Arnold-Chiari,
la tienda del cerebelo est elevada, por lo que mediante
transiluminacin de la cabeza puede apreciarse a veces el
desplazamiento hacia arriba de los senos laterales. En la mal-
formacin de Arnold-Chiari, la hidrocefalia se debe a la com-
presin de las estructuras de la fosa posterior contra el aguje-
ro occipital, aunque en ocasiones existe una estenosis
asociada del acueducto de Silvio.
Las paredes de los hemisferios cerebrales distendidos por
la hidrocefalia se reducen a veces a unos pocos milmetros
de espesor. Si se coloca a tiempo una derivacin, el cerebro
puede recuperar por completo su estructura normal. Por el
NEUROLOGA
1474
Fig. 12.23. Malformacin de Chiari tipo I. RM (imagen sagital po-
tenciada en T1) correspondiente a una paciente de 41 aos que pre-
sentaba, como nico sntoma, nistagmo vertical hacia abajo. Se ob-
serva herniacin de amgdalas cerebelosas (flechas).
contrario, cuando la hidrocefalia es de larga duracin, se
produce destruccin de axones, gliosis y atrofia predominan-
temente subcortical. A ello contribuye en gran medida la di-
fusin periventricular del LCR, que origina edema crnico y
lesin local de la sustancia blanca.
Cuadro clnico. Al no estar todava cerradas las suturas cra-
neales, el sntoma principal de la hidrocefalia congnita es el
aumento progresivo del tamao de la cabeza en los primeros
meses de vida. El crneo parece adelgazado, con venas sub-
cutneas prominentes y fontanelas tensas. Los ojos se des-
van hacia abajo como resultado de la compresin del techo
del mesencfalo, que origina parlisis de la elevacin conju-
gada de la mirada (ojos en sol poniente). La hipertensin in-
tracraneal se manifiesta por vmitos, somnolencia y parlisis
unilateral o bilateral del VI par. Otros signos neurolgicos fre-
cuentes son espasticidad en las extremidades inferiores, tem-
blor, ataxia y torpeza de los movimientos finos de las manos.
La hidrocefalia debida a malformaciones congnitas no sue-
le producir edema de papila. En ocasiones se establece un
equilibrio entre la produccin y la absorcin del LCR (hidro-
cefalia compensada), de manera que el paciente puede lle-
gar a la edad adulta sin sntomas o slo con ligera espastici-
dad, retraso mental o crisis epilpticas. El retraso psicomotor
puede ser sorprendentemente escaso en los pacientes con
hidrocefalia.
Diagnstico. El diagnstico de la hidrocefalia congnita
suele realizarse muy pronto por el pediatra al descartar otras
causas de vmito y comprobar el aumento del permetro
ceflico. La TC es la prueba de eleccin, ya que muestra el
grado de dilatacin ventricular y, a veces, tambin su causa
(fig. 12.24). La RM puede ayudar a definir mejor las malfor-
maciones asociadas y el lugar exacto de la obstruccin. La
ecografa muestra su mxima utilidad en el diagnstico pre-
natal y en el control posquirrgico de la hidrocefalia (eco-
grafa transfontanelar).
Tratamiento. El tratamiento de la hidrocefalia es quirrgico
y consiste en derivar el LCR desde el ventrculo lateral al peri-
toneo (o, con menor frecuencia, a la aurcula derecha) a tra-
vs de una vlvula unidireccional que se abre a una presin
determinada. Tambin es posible establecer una comunica-
cin directa entre el III ventrculo y el espacio subaracnoideo
(ventriculostoma), tcnica que en la actualidad puede reali-
zarse con lser por va endoscpica. Si la intervencin se lle-
va a cabo precozmente, puede conseguirse casi siempre una
maduracin neurolgica adecuada del paciente. Las malfor-
maciones asociadas (mielomeningocele, Arnold-Chiari) re-
quieren adems un abordaje quirrgico directo. La malfor-
macin de Dandy-Walker suele tratarse slo mediante
derivacin.
Sndrome de hidrocefalia normopresiva
del adulto
Concepto. Este sndrome se caracteriza por el desarrollo
progresivo de anomalas de la marcha, deterioro intelectual
e incontinencia urinaria, en presencia de dilatacin del siste-
ma ventricular con presin normal del LCR. Las manifesta-
ciones clnicas referidas mejoran tras la derivacin del LCR.
Descrita en 1964 por HAKIM como sndrome hidroceflico en el
adulto con presin normal del LCR, no es una anomala del
desarrollo del SNC sino una forma adquirida de hidrocefalia
que se manifiesta en la edad adulta.
Etiopatogenia. La causa es casi siempre desconocida. Pue-
de originarse por diversos procesos que ocasionen tanto una
obstruccin del flujo hacia el espacio subaracnoideo (hidro-
cefalia obstructiva no comunicante) como, sobre todo, una
dificultad para la absorcin del LCR por bloqueo de las gra-
nulaciones menngeas (hidrocefalia comunicante tipo hipoab-
sortiva o arreabsortiva). Entre los primeros cabe mencionar
la estenosis del acueducto de Silvio y los tumores del III ven-
trculo. El segundo mecanismo, mucho ms frecuente, es el
que predomina en algunos pacientes con hemorragia sub-
aracnoidea previa, ya sea por rotura de aneurisma cerebral,
traumatismo craneoenceflico o ciruga. Otras veces se trata
de una meningitis crnica fibrosante de tipo tuberculoso o si-
filtico. Algunas enfermedades que deforman la base del cr-
neo (Paget, acondroplasia, mucopolisacaridosis) pueden
tambin causar este sndrome.
Cuadro clnico. La trada caracterstica consiste en altera-
ciones lentamente progresivas de la marcha, deterioro men-
tal e incontinencia urinaria. Al principio, el paciente refiere
sensacin de prdida de fuerza e inestabilidad en las pier-
nas, sobre todo al subir escaleras o en los cambios de direc-
cin. Los pasos son cada vez ms cortos y lentos, arrastrando
los pies, que en ciertos momentos parecen pegados al sue-
lo (apraxia de la marcha). Finalmente, puede existir imposi-
bilidad para mantenerse en pie y caminar, pese a estar relati-
vamente conservada la fuerza en las piernas (astasia-abasia).
Algunos pacientes presentan rigidez, hipocinesia y prdida
de los reflejos posturales, aunque el temblor no es propio de
este sndrome. El trastorno esfinteriano ms frecuente es la
incontinencia urinaria, que puede iniciarse slo en forma de
urgencia o polaquiuria. El deterioro mental puede ser progre-
sivo y difcilmente distinguible de la enfermedad de Alzhei-
mer. No suele cursar con cefalea y tampoco existe papile-
dema.
ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1475
Fig. 12.24. Hidrocefalia por estenosis acueductal. TC con contraste.
Intensa dilatacin del sistema ventricular (flechas). Paciente de
28 aos con crisis epilpticas y ligero retraso intelectual.
Diagnstico. La clnica es muy sugestiva, aunque no patog-
nomnica, por lo que no puede utilizarse como nico crite-
rio diagnstico. Su complejidad es mayor en pacientes de
edad avanzada, en los que con frecuencia coexisten otras
causas de demencia o lesiones vasculares asociadas. La TC
orienta casi siempre el diagnstico, al mostrar dilatacin de
los ventrculos en ausencia de atrofia de las circunvolucio-
nes. El principal problema es la seleccin de los pacientes
que pueden beneficiarse de una derivacin del LCR. La cis-
ternografa por inyeccin intratecal de un istopo radiactivo
(cisternografa isotpica) o bien de un contraste radiolgico,
como metrizamida (cisternografa por TC), permite visuali-
zar, en los casos tpicos, un defecto o retraso en el paso del
contraste hacia el espacio subaracnoideo de las convexida-
des, as como un reflujo hacia el interior de los ventrculos.
Estudios recientes demuestran que la cisternografa no mejo-
ra la exactitud diagnstica que se obtiene combinando los
datos de la clnica y la TC, por lo que tiende a abandonarse.
Una prueba diagnstica que puede ser de utilidad es la per-
fusin, mediante bomba de inyeccin continua, de LCR arti-
ficial o solucin salina isotnica en el espacio subaracnoi-
deo lumbar, al mismo tiempo que se obtiene un registro
grfico de la presin. En los individuos sanos y en pacientes
con atrofia cerebral la presin se modifica lenta y transito-
riamente, mientras que en los que presentan hidrocefalia
normopresiva puede aumentar de forma acusada y sosteni-
da. La monitorizacin continua de la presin del LCR duran-
te toda una noche puede revelar elevaciones anmalas inter-
mitentes de la presin, que corresponden a las ondas A y B
de Lundberg. Estas ltimas pueden observarse, aunque con
menor frecuencia, en personas sanas, mientras que las ondas
A, tambin denominadas ondas en meseta, por su mayor
amplitud y duracin, indican la mayora de las veces un tras-
torno grave de la absorcin del LCR. La RM es ms sensible
que la TC para mostrar los surcos corticales y los cambios de
la sustancia blanca periventricular y, adems, permite obte-
ner informacin cuantitativa sobre el flujo del LCR. Es posi-
ble que en el futuro esta prueba sustituya a todas las dems
en la evaluacin de pacientes con hidrocefalia de presin
normal.
Tratamiento. En algunos pacientes la evacuacin peridica
de pequeas cantidades de LCR mediante puncin lumbar
puede seguirse de una mejora transitoria de la sintomatolo-
ga, circunstancia que precisamente sirvi para individuali-
zar este sndrome. Aunque en estos casos parecera lgico
establecer una comunicacin definitiva entre el espacio sub-
aracnoideo lumbar y el peritoneo (derivacin lumboperito-
neal), la mayora de los autores prefiere la colocacin de
una derivacin ventriculoauricular o ventriculoperitoneal
con vlvulas de presin baja o media. Con este procedimien-
to suele mejorar e incluso desaparecer progresivamente la
sintomatologa previa del paciente. Los pacientes con hidro-
cefalia normopresiva de causa secundaria tienen mejor pro-
nstico evolutivo que los de causa desconocida.
Anomalas de la unin craneocervical
Las primeras vrtebras cervicales y el condrocrneo del
hueso occipital forman, desde el punto de vista embriolgi-
co, una unidad sometida a diversas malformaciones que
pueden afectarla en parte o en su conjunto. Con frecuencia
se trata de simples hallazgos radiolgicos, pero a veces se
asocian a otros trastornos disrficos, como la siringomielia, la
espina bfida o la malformacin de Chiari.
La platibasia es, literalmente, un aplanamiento de la base
del crneo, que se traduce por un ngulo basal mayor de
143. El ngulo basal est formado por la interseccin de dos
lneas que unen el tubrculo de la silla turca con el nasin y
el basin (borde anterior del agujero occipital). La platibasia
no tiene trascendencia clnica en s misma, aunque suele
asociarse a otras anomalas como la impresin basilar.
La impresin o invaginacin basilar consiste en una eleva-
cin del suelo de la fosa posterior, con desplazamiento de la
apfisis odontoides hacia el interior del agujero occipital. La
impresin basilar puede ser secundaria a osteomalacia o
enfermedad de Paget, en cuyo caso es raro que origine snto-
mas neurolgicos. La impresin basilar primaria o malforma-
tiva se asocia casi siempre a fusin occipitoatloidea y estre-
chamiento del agujero occipital. Clnicamente puede cursar
con piramidalismo, nistagmo, ataxia y alteraciones de los pa-
res craneales inferiores. Los meningiomas del agujero occipi-
tal y la esclerosis mltiple producen tambin manifestacio-
nes parecidas, por lo que deben tenerse siempre en cuenta
en el diagnstico diferencial. En ocasiones puede existir un
sndrome siringomilico aadido. El diagnstico de la impre-
sin basilar es sobre todo radiolgico. En proyeccin lateral
existe impresin basilar si la odontoides sobrepasa en ms
de 5 mm la importante lnea de Chamberlain, trazada desde
el paladar duro hasta el borde posterior del agujero occipital.
La RM est siempre indicada para descartar la existencia de
otras lesiones, como la malformacin de Arnold-Chiari, la si-
ringomielia y los tumores del agujero occipital. El tratamien-
to quirrgico (descompresin de la fosa posterior) puede es-
tar indicado en algunos casos.
La fusin de las vrtebras cervicales o sndrome de Klippel-
Feil produce un cuello corto con limitacin de los movimien-
tos de la columna cervical. En su forma ms frecuente, tan
slo dos o tres vrtebras aparecen fundidas. Otras veces es
toda la columna cervical la que se une formando un bloque.
El sndrome de Klippel-Feil suele asociarse a impresin basi-
lar o siringomielia.
Craneosinostosis
Las craneosinostosis o craneostenosis son malformaciones
debidas al cierre prematuro de una o varias suturas cranea-
les. Su caracterstica principal es la deformidad del crneo,
que puede resultar muy alto (oxicefalia o turricefalia), alar-
gado y aplanado lateralmente (dolicocefalia o escafoce-
falia), triangular (trigonocefalia), aplastado oblicuamente
(plagiocefalia) o excesivamente ancho y aplanado en su di-
metro anteroposterior (braquicefalia o acrocefalia). La falta
de espacio para la expansin del cerebro, sobre todo cuan-
do se afectan varias suturas, puede producir exoftalmos, ede-
ma de papila y atrofia ptica, as como signos radiolgicos
de hipertensin intracraneal (impresiones digitales). Otras
veces, el problema se limita a la deformidad esttica, que
puede originar importantes trastornos psicolgicos.
La etiologa de casi todas estas malformaciones es desco-
nocida. A veces son secundarias al raquitismo. La disostosis
craneofacial de Crouzon se hereda de forma autosmica do-
minante y consiste en braquicefalia o turricefalia con hipo-
plasia del maxilar superior. En la acrocefalosindactilia o sn-
drome de Apert, la deformidad craneofacial es similar a la del
sndrome de Crouzon, pero se asocia a fusiones mltiples de
los dedos de manos y pies (sindactilia). Las radiografas sim-
ples de crneo y la TC son decisivas para el diagnstico de
las craneostenosis. El tratamiento es quirrgico y debe reali-
zarse lo ms tempranamente posible.
Sndromes neurocutneos
(facomatosis)
Estos sndromes comprenden un amplio espectro de ano-
malas congnitas de los tejidos derivados del ectodermo, al-
gunas de ellas de origen hereditario, que muestran un fuerte
potencial para desarrollar tumores (displasias neuroectodr-
micas congnitas de Van Bogaert, trastornos disontognicos
con componente blastomatoso de Bielschowsky). El trmino
NEUROLOGA
1476
facomatosis (del griego phakos, peca) fue introducido por
VAN DER HOEVE en 1933 en un intento de destacar el doble
componente nvico y blastomatoso de la neurofibromatosis
y la esclerosis tuberosa. Ms tarde se aadieron al grupo
otros trastornos que, o bien pueden ser de origen mesodr-
mico como la enfermedad de Sturge-Weber, o bien carecen
de lesiones cutneas como la angiomatosis retinocerebelo-
sa de Von Hippel-Lindau. No obstante, todos estos sndromes
comparten ciertos rasgos que justifican su inclusin bajo un
epgrafe comn.
Neurofibromatosis
Son un conjunto heterogneo de, al menos, dos trastornos
hereditarios con transmisin autosmica dominante y varia-
ble expresividad clnica, caracterizados por la presencia de
anomalas progresivas en la piel, SNC y SNP, esqueleto, gln-
dulas de secrecin interna y, en ocasiones, otros rganos
y sistemas. La forma ms comn es la enfermedad de Von
Recklinghausen (neurofibromatosis 1), cuyo rasgo fenotpico
predominante lo constituyen las manchas caf con leche
y los neurofibromas mltiples de la piel. La forma acstica
bilateral (neurofibromatosis 2), actualmente denominada
schwannomatosis vestibular, se define por la presencia de
neurinomas bilaterales del VIII par craneal en pacientes con
escasos o nulos estigmas cutneos de neurofibromatosis.
Epidemiologa. La neurofibromatosis 1 afecta a 1 de cada
3.000 personas. Su incidencia es difcil de determinar, tanto
por su elevada prevalencia como por la gran variabilidad del
cuadro clnico. La neurofibromatosis 2 es mucho menos fre-
cuente, pero en modo alguno excepcional, con una preva-
lencia en torno a 1 por 50.000 habitantes.
Etiopatogenia. Ambos tipos se heredan como un carcter
autosmico dominante con penetrancia completa y expresi-
vidad variable, correspondiendo alrededor de la mitad de los
casos ndice a nuevas mutaciones.
El gen de la neurofibromatosis 1 se localiza en 17q11.2
y su producto ha sido denominado neurofibromina. Se trata
de una protena activadora de la GTPasa, capaz por tanto de
regular la actividad biolgica de otras protenas codifica-
das por protooncogenes de la familia ras. Dicho gen actuara
como un gen supresor de tumor, ya que sus mutaciones
o deleciones ocasionaran una disminucin de la actividad
GTPasa, con la consiguiente proliferacin celular mediada
por ras-GTP. El gen de la neurofibromatosis 2 se localiza en
22q12 y ha sido clonado y secuenciado recientemente. Es
probable que se trate tambin de un gen supresor de tumor,
puesto que los tumores de la neurofibromatosis 2 muestran
invariablemente deleciones del DNA en el locus correspon-
diente del cromosoma 22.
En las neurofibromatosis existe una tendencia al funciona-
miento anormal o la proliferacin excesiva de clulas deriva-
das de la cresta neural, como los melanocitos de la piel y el
iris, las clulas de Schwann o los fibroblastos endoneurales.
Diversas hormonas y factores de crecimiento podran contri-
buir al desarrollo de tumores en ambas formas, habindose
postulado un posible trastorno hipotalmico de su regula-
cin.
Anatoma patolgica. Los neurofibromas son tumores deri-
vados de los elementos de sostn del nervio (fibroblastos y
clulas de Schwann) y pueden aparecer en cualquier locali-
zacin del organismo. Las lesiones externamente visibles son
de tres tipos: a) neurofibromas cutneos, de coloracin a
menudo violcea y consistencia blanda carnosa, ssiles o pe-
diculados y cuyo tamao vara desde pocos milmetros hasta
varios centmetros, alcanzando a veces proporciones gigan-
tescas; b) neurofibromas subcutneos, de consistencia como
goma de borrar, y c) neurofibromas plexiformes, que combi-
nan caractersticas de los dos anteriores, asientan con mayor
frecuencia en la cara, el cuello y las extremidades, casi siem-
pre estn pigmentados y tienden a invadir estructuras veci-
nas llegando a producir deformidades monstruosas (elefan-
tiasis neurofibromatosa). Las manchas caf con leche son
reas de hiperpigmentacin de mrgenes bien definidos, en
general ovaladas, no confluentes, que se manifiestan ya a
partir del primer ao de vida. Otras lesiones hiperpigmenta-
das son las pecas, que aparecen ms tarde en las zonas inter-
triginosas (moteado axilar). Los ndulos de Lisch, o hamarto-
mas melanocticos del iris, as como los gliomas del nervio y
quiasma pticos (astrocitomas pilocticos), son exclusivos de
la neurofibromatosis 1, ya que nunca aparecen en los pa-
cientes con neurofibromatosis 2. En esta ltima, aparte de los
caractersticos neurinomas o schwannomas acsticos bilate-
rales (que en realidad suelen originarse en el nervio vestibu-
lar), son ms frecuentes los meningiomas intracraneales y es-
pinales. Otros tumores que ocurren con menor frecuencia
son el feocromocitoma, el ganglioneuroma y el tumor glmi-
co. La conversin del neurofibroma plexiforme de localiza-
cin paravertebral o retroperitoneal en neurofibrosarcoma,
ocurre en alrededor del 5% de los casos.
Cuadro clnico. En la neurofibromatosis 1 las manchas hi-
perpigmentadas y los neurofibromas cutneos aumentan en
nmero y tamao a lo largo de la infancia y sobre todo en la
pubertad, siendo con el glioma ptico, la macrocefalia y los
retrasos del desarrollo el motivo de consulta ms frecuente
en este grupo de edad. El prurito puede ser un sntoma mo-
lesto en algunos casos y se relaciona con el crecimiento rpi-
do de las tumoraciones de la piel. Con menor frecuencia se
observan crisis epilpticas o sntomas relacionados con la
presencia de neurofibromas plexiformes de localizacin me-
diastnica o paravertebral. La escoliosis es frecuente a partir
de la primera dcada. La seudoartrosis del tercio distal de
la tibia es prcticamente patognomnica de neurofibromato-
sis 1. Algunos pacientes presentan estreimiento pertinaz
como resultado de una ganglioneuromatosis difusa del intes-
tino grueso. En ocasiones, un neurofibroma de la mucosa
gstrica o yeyunal puede sangrar u obstruir la luz. En el adul-
to joven puede aparecer hipertensin sistmica relacionada
con la existencia de un feocromocitoma o bien de anoma-
las arteriales renales o articas (estenosis, engrosamiento,
aneurismas). Estas alteraciones tambin pueden estar pre-
sentes en los vasos del encfalo y ser causa de accidentes
vasculares cerebrales, en general de tipo isqumico. La apa-
ricin de un sndrome de hipertensin intracraneal suele re-
lacionarse con el crecimiento de algn tumor enceflico
(con mayor frecuencia glioma o meningioma), aunque en
ocasiones se debe a hidrocefalia por estenosis no tumoral
del acueducto de Silvio, complicacin no excepcional en la
neurofibromatosis 1, de probable origen malformativo, que
en algunos pacientes cursa de forma asintomtica como una
hidrocefalia crnica compensada.
En la neurofibromatosis 2, los sntomas suelen comenzar
hacia la segunda o la tercera dcadas de la vida y a menudo
se inician con prdida de audicin, que al principio es casi
siempre unilateral. Por entonces, los pacientes pueden haber
notado ya cierta inestabilidad en la marcha, as como la pre-
sencia de algunos estigmas cutneos, aunque stos son a ve-
ces muy escasos o inexistentes. El nervio facial se afecta
pronto de forma bilateral, originando una debilidad de toda
la cara que confiere a los pacientes una expresin peculiar.
Con el progresivo crecimiento de los neurinomas acsticos
(fig. 12.25) pueden aparecer sntomas cerebelosos, cefalea,
vrtigo, trastornos oculomotores y signos de dficit pirami-
dal, que traducen la hipertensin de la fosa posterior y la
compresin y distorsin del cerebelo y el tronco cerebral.
Otras veces, los neurinomas acsticos se toleran durante
aos sin apenas sntomas. Los trastornos sensitivos de la
cara, el tronco y las extremidades pueden revelar la existen-
cia de mltiples schwannomas del trigmino y de las races
posteriores de la mdula espinal. En la neurofibromatosis 2
se desarrollan tambin meningiomas, a veces mltiples, del
ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1477
raquis y la cavidad craneal. Ms de la mitad de los pacientes
con neurofibromatosis 2 presentan opacidades subcapsula-
res posteriores del cristalino, que sirven como criterio diag-
nstico.
Las neurofibromatosis no producen en general un retraso
intelectual apreciable, ni tampoco trastornos psiquitricos
que no puedan explicarse como reaccin normal ante una
enfermedad deformante de muy larga duracin.
Diagnstico. El diagnstico de la neurofibromatosis 1 no
suele plantear dificultades en el paciente adulto con nume-
rosas manchas caf con leche y neurofibromas cutneos. El
examen con la lmpara de Wood puede revelar algunas
manchas que no se observan a simple vista en los nios. El
examen oftalmolgico con lmpara de hendidura es esen-
cial para detectar posibles anomalas del iris y el cristalino.
Los ndulos de Lisch slo se observan en la neurofibromato-
sis 1 y estn presentes en todos los pacientes mayores de 20
aos, por lo que tienen gran importancia diagnstica. Las ra-
diografas simples anteroposteriores del crneo son tiles
para demostrar la frecuente displasia de la pared posterior
de la rbita (ala mayor del esfenoides), no siempre asociada
a un neurofibroma plexiforme de esa regin. Las radiografas
oblicuas del raquis pueden poner de manifiesto la dilatacin
de los agujeros de conjuncin producida por los neurofibro-
mas paravertebrales o intrarraqudeos. Las radiografas de los
huesos largos pueden mostrar destruccin secundaria por un
neurofibroma plexiforme localmente invasor, o bien la pre-
sencia de unas caractersticas imgenes lticas circunscritas,
sin relacin con los neurofibromas y generalmente asociadas
a trastornos de crecimiento del hueso, que no hay que con-
fundir con la ostetis fibrosa qustica del hiperparatiroidismo,
descrita tambin por VON RECKLINGHAUSEN. Los modernos m-
todos de imagen (TC y RM) son capaces de detectar prcti-
camente todos los tumores que aparecen en las neurofibro-
matosis. La RM es ms til que la TC con contraste, sobre
todo para la deteccin temprana del neurinoma acstico y
en el estudio del raquis y su contenido.
Diagnstico diferencial. Los criterios diagnsticos actuales
de neurofibromatosis 1 se exponen en la tabla 12.76. En el
diagnstico diferencial de la neurofibromatosis 1 hay que te-
ner en cuenta el sndrome de Albright (displasia sea fibrosa
poliosttica, pubertad precoz y manchas caf con leche) y
los distintos tipos de neoplasia endocrina mltiple, todos los
cuales se heredan de forma autosmica dominante. La neu-
rofibromatosis 2 debe diferenciarse de los neurinomas aisla-
dos del acstico, de aparicin ms tarda y curso ms agresi-
vo, que carecen de base hereditaria.
Evolucin y pronstico. El curso es progresivo, de manera
que muchas de sus complicaciones van apareciendo al avan-
zar la edad de los pacientes. Dado que no se conoce bien su
historia natural, es casi imposible predecir la evolucin de
un paciente en funcin de los hallazgos presentes en un mo-
mento determinado. El pronstico se halla ensombrecido
por la malignizacin de los tumores y por las complicaciones
derivadas de los trastornos circulatorios y la hipertensin.
Tratamiento. El tratamiento de la neurofibromatosis se fun-
damenta en la vigilancia de los pacientes y el empleo oportu-
no de la ciruga. En algunos pacientes con hidrocefalia pue-
de ser necesaria una derivacin ventriculoperitoneal. Los
neurinomas acsticos deben extirparse lo antes posible, ya
que muchas veces se originan en el nervio vestibular y pue-
den ser resecados sin lesionar el nervio coclear, preservando
as la audicin. En los pacientes con tumores grandes, bien
tolerados, la decisin de intervenir debe siempre individuali-
zarse en funcin de la edad y otros factores.
Profilaxis. Se basa en el consejo gentico, consistente en ex-
plicar al paciente que el riesgo de transmitir la enfermedad
a su descendencia es del 50% en ambos sexos, con una ex-
presividad muy variable y una penetrancia cercana al 100%.
En la actualidad ya es posible realizar el diagnstico prenatal
de la neurofibromatosis 1 con tcnicas de ligamiento genti-
co. Por lo que respecta al diagnstico presintomtico, hay
que tener en cuenta que los padres, hermanos o hijos de
edad pospuberal que no presentan manchas caf con leche,
neurofibromas o ndulos de Lisch es prcticamente seguro
que no tienen el gen de la neurofibromatosis 1. El diagnsti-
co temprano de la neurofibromatosis 2 resulta ms difcil,
por lo que debe apoyarse en las pruebas audiomtricas, so-
bre todo los potenciales evocados del tronco, as como en el
examen oftalmolgico para la deteccin de opacidades del
cristalino. En estos casos puede encontrar su principal apli-
cacin el diagnstico gentico de la enfermedad.
Esclerosis tuberosa (enfermedad
de Bourneville)
La esclerosis tuberosa es una enfermedad hereditaria auto-
smica dominante que cursa en general con crisis epilpti-
cas, retraso mental, estigmas cutneos caractersticos y ano-
malas asociadas de rin, corazn, pulmn y otros rganos,
todo ello debido a la proliferacin combinada de clulas de
origen ectodrmico y mesodrmico.
Etiologa. Est producida por un gen autosmico dominante
con penetrancia incompleta, localizado en la porcin distal
del brazo largo del cromosoma 9 (q32-q34). Ms de la mitad
de los casos corresponden a nuevas mutaciones. La inciden-
NEUROLOGA
1478
TABLA 12.76. Criterios diagnsticos de neurofibromatosis 1*
Un paciente cumple los criterios diagnsticos
de neurofibromatosis 1 si presenta dos o ms de los hallazgos
siguientes:
1. Seis o ms manchas caf con leche, mayores de 5 mm antes
de la pubertad o mayores de 15 mm despus de ella
2. Dos o ms neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma
plexiforme
3. Moteado en regin axilar o inguinal
4. Glioma ptico
5. Dos o ms ndulos de Lisch (hamartomas del iris)
6. Una lesin sea distintiva (displasia esfenoidal o
adelgazamiento de la cortical de huesos largos,
con seudoartrosis o sin sta)
7. Un familiar de primer grado con neurofibromatosis 1, segn
los criterios anteriores
* NIH Consensus Development Conference, 1988.
Fig. 12.25. Neurofibromatosis acstica bilateral. TC con contraste.
El tumor en el lado derecho (flecha larga) mide 39 26 mm. Ntese
la distorsin del IV ventrculo (flecha corta).
cia se ha calculado en menos de 1 caso por 100.000 perso-
nas/ao.
Anatoma patolgica. Las lesiones que se encuentran en la
piel son sobre todo de cuatro tipos: a) angiofibroma facial
(denominado tambin adenoma sebceo de Pringle), de dis-
tribucin simtrica alrededor de la nariz, las mejillas y el
mentn, respetando el labio superior, presente en ms de la
mitad de los pacientes; b) manchas acrmicas o hipomelni-
cas, de forma oval o lanceolada, distribuidas por todo el
cuerpo, todava ms frecuentes pero menos especficas (pue-
den verse en la neurofibromatosis y en un reducido porcen-
taje de recin nacidos normales); c) fibromas periungueales,
que son patognomnicos (fig. 12.26), y d) placas con aspec-
to de cuero sin curtir (peau de chagrin), casi siempre en la re-
gin lumbosacra, que no son diagnsticas per se. Las princi-
pales lesiones nerviosas, de las que toma su nombre la
enfermedad, son las tuberosidades, casi siempre mltiples,
formadas por una porcin displsica de las circunvoluciones
cerebrales, de varios centmetros de dimetro, aspecto blan-
quecino y consistencia aumentada, donde histolgicamente
se observa una prdida de la arquitectura y orientacin nor-
mal de las neuronas, desmielinizacin y gliosis. Los ndulos
subependimarios son pequeas excrecencias redondeadas
en la pared de los ventrculos, compuestas de astrocitos gi-
gantes pleomrficos, fibras gliales y vasos calcificados. Los
rabdomiomas cardacos y los angiomiolipomas y quistes re-
nales son hallazgos frecuentes en las autopsias, aunque pue-
den pasar clnicamente inadvertidos. Algunos pacientes pre-
sentan poliquistosis pulmonar con imgenes radiolgicas en
panal de miel.
Cuadro clnico. La enfermedad suele presentarse en la pri-
mera infancia en forma de crisis epilpticas y retraso psico-
motor, mientras que el adenoma sebceo aparece en etapas
ms tardas. Las crisis ms frecuentes al principio son los es-
pasmos infantiles, seguidos por las mioclonas, las crisis tni-
cas y atnicas y las ausencias atpicas. Las crisis parciales
complejas y tonicoclnicas generalizadas aparecen ms tar-
de y tienden a reemplazar a las anteriores. Alrededor de la
mitad de los pacientes presenta deficiencia mental, que se
acompaa a menudo de un retraso en la adquisicin de cier-
tas habilidades motoras como el lenguaje o la marcha. Los
trastornos focales son sumamente infrecuentes.
Diagnstico. El examen del fondo de ojo muestra con fre-
cuencia la presencia de hamartomas retinianos o facomas,
de color blanco nacarado, situados a cierta distancia de la
papila, que son patognomnicos de esta enfermedad. Para el
diagnstico definitivo se requiere, segn RODRGUEZ GMEZ, la
demostracin de al menos una de las anomalas indicadas
en la tabla 12.77. La TC es muy til para revelar los ndulos
subependimarios calcificados, que son radiolgicamente
caractersticos. Por el contrario, slo la RM muestra con clari-
dad las tuberosidades corticales, por lo que ambas explora-
ciones resultan complementarias. La RM se ha empleado
tambin para el diagnstico prenatal de la enfermedad. El
EEG es imprescindible para la caracterizacin y el control de
las crisis epilpticas, aunque los hallazgos no son especficos
de la esclerosis tuberosa. Un patrn de hipsarritmia acompa-
a a menudo los espasmos infantiles, configurando el sndro-
me de West. La asociacin de crisis tnicas, atnicas y ausen-
cias atpicas con descargas difusas intercrticas de punta
-onda lenta (2-2,5 Hz) es caracterstica del sndrome de Len-
nox-Gastaut.
Evolucin y pronstico. El curso y el pronstico dependen
en gran medida del tipo de crisis y de la profundidad del de-
terioro intelectual que presenten en un principio los pacien-
tes. Los rabdomiomas cardacos pueden originar trastornos
del ritmo, la contractilidad y el vaciamiento ventricular. La
enfermedad qustica pulmonar puede causar neumotrax,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Los quistes renales,
que hay que distinguir de la poliquistosis del adulto, tambin
de herencia autosmica dominante, pueden originar hiper-
tensin arterial, y el angiomiolipoma renal se manifiesta en
ocasiones por hematuria, hemorragia retroperitoneal o insufi-
ciencia renal progresiva, constituyendo la principal causa de
muerte en estos pacientes.
Tratamiento. Las crisis epilpticas se tratarn desde el pri-
mer momento: los espasmos infantiles con cido valproico y
ACTH, las mioclonas con clonazepam, las crisis tonicoclni-
cas con fenitona y fenobarbital y las crisis parciales comple-
jas con carbamazepina. La vigabatrina es un nuevo antiepi-
lptico que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
algunos pacientes con crisis refractarias. Puede ser necesario
el empleo de frmacos antiarrtmicos e hipotensores o la ex-
tirpacin quirrgica de un rabdomioma cardaco. La hema-
turia persistente requiere a veces una nefrectoma parcial o
total. La nica indicacin de neurociruga la constituyen los
raros tumores subependimarios gigantes que pueden llegar
a producir hidrocefalia por obstruccin de los agujeros de
Monro o del acueducto de Silvio.
ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1479
TABLA 12.77. Criterios diagnsticos definitivos de esclerosis
tuberosa*
Angiofibromas faciales
Fibroma ungueal
Hamartoma retiniano
Tuber cortical
Ndulo glial subependimario
Angiomiolipomas renales
* Segn M. RODRGUEZ GMEZ, 1987.
Fig. 12.26. Esclerosis tuberosa. Fibromas ungueales mltiples y
mancha acrmica en el dorso del pie.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
La angiomatosis retinocerebelosa o enfermedad de Von
Hippel-Lindau es un raro trastorno hereditario autosmico
dominante que se caracteriza por la existencia de hemangio-
blastomas cerebelosos y retinianos, quistes y tumores rena-
les, pancreticos y de otros rganos. Aunque no afecta la
piel, comparte algunos rasgos esenciales con la neurofibro-
matosis y la esclerosis tuberosa, lo que justifica su inclusin
en este grupo.
Etiopatogenia. La incidencia se estima en 1 de cada
36.000 nacimientos, con una penetrancia casi completa a
los 65 aos. Recientemente se ha identificado un gen supre-
sor del cncer (antioncogn), localizado en 3p25-p26, cu-
yas deleciones o mutaciones especficas podran explicar
los distintos tipos de tumores que se encuentran en esta en-
fermedad.
Anatoma patolgica. El hemangioblastoma cerebeloso es
un quiste de contenido xantocrmico, con un pequeo n-
dulo mural situado en la superficie del cerebelo en contacto
con las leptomeninges. Histolgicamente se compone de ca-
nales revestidos de endotelio y separados por una estroma
rica en fibras de reticulina y clulas vacuoladas cargadas de
lpidos. Raras veces se observan hemangioblastomas mlti-
ples en cerebro, tronco o mdula espinal, que suelen ser sli-
dos. Las lesiones retinianas son, en el aspecto histolgico,
idnticas a las del cerebelo. En un elevado porcentaje de pa-
cientes se encuentran quistes, hemangiomas, adenomas y
sobre todo carcinomas renales (hipernefromas malignos).
Otros rganos se afectan con menor frecuencia, pudiendo
observarse quistes y tumores benignos (adenomas, heman-
giomas) del pncreas, hgado y epiddimo, as como feocro-
mocitomas suprarrenales.
Cuadro clnico, diagnstico y evolucin. Se presenta en
general despus de la pubertad con sntomas visuales o cere-
belosos. Los tumores oculares producen desprendimiento lo-
calizado de la retina con prdida de agudeza visual que pue-
de progresar hasta la ceguera unilateral o bilateral, aunque
algunas lesiones pequeas son asintomticas. Los tumores
del cerebelo son lesiones expansivas de crecimiento lento
que cursan con cefalea, vrtigo, nistagmo, papiledema, di-
plopa y ataxia de la marcha, siendo muy raro que produz-
can un cuadro agudo por hemorragia intracerebelosa o sub-
aracnoidea. Algunos pacientes muestran policitemia debido
a la secrecin de eritropoyetina por las clulas intersticiales
del hemangioblastoma cerebeloso, aunque otras veces es
atribuible al carcinoma renal. La TC con inyeccin de con-
traste proporciona imgenes caractersticas del hemangio-
blastoma cerebeloso y es tambin, junto con la ecografa, un
medio adecuado de seguimiento para la deteccin del feo-
cromocitoma y el hipernefroma.
Tratamiento. Consiste en la extirpacin neuroquirrgica del
hemangioblastoma cerebeloso y en la criocoagulacin o
fotocoagulacin de los hemangioblastomas de la retina. El
carcinoma renal y el feocromocitoma tambin deben ser tra-
tados con mtodos quirrgicos, pero los quistes y tumores
benignos de otras localizaciones suelen ser asintomticos y
no requieren tratamiento.
Enfermedad de Sturge-Weber
La angiomatosis encefalofacial o enfermedad de Sturge-
Weber es una anomala congnita de origen desconocido
que consiste clnicamente, en su forma tpica y completa, en
la asociacin de un angioma cutneo de la mitad de la cara
(nevus flammeus), glaucoma congnito y calcificaciones in-
tracraneales ipsolaterales, crisis epilpticas, retraso intelectual
y hemiparesia contralateral. Es un trastorno poco frecuente
que afecta por igual a ambos sexos y a todas las razas.
Anatoma patolgica. Las leptomeninges que recubren el
hemisferio cerebral del lado afecto estn llenas de pequeas
venas dilatadas y tortuosas que les confieren un color purp-
reo (angioma leptomenngeo). Cuando el angioma facial se
limita a la frente, el angioma menngeo est casi siempre si-
tuado en la regin occipital o temporoparietoccipital, pero,
si se afecta toda la cara, la malformacin vascular puede
ocupar la superficie completa del hemisferio. Las capas ex-
ternas de la corteza cerebral subyacente a la angiomatosis
menngea contienen numerosas calcificaciones esferulares o
coraliformes que parecen originarse en los capilares y distor-
sionan la arquitectura neuronal, suscitando una intensa glio-
sis reactiva. La calcificacin es progresiva y se inicia poco
despus del nacimiento.
Cuadro clnico, diagnstico y evolucin. El angioma fa-
cial (nevus flammeus), de color parecido al vino de Oporto,
existe desde el nacimiento y puede extenderse a otras partes
del cuerpo o de la hemicara opuesta, aunque en ocasiones
puede faltar por completo. En estos casos, el diagnstico se
basa en la demostracin de las calcificaciones cerebrales en
la TC, lo cual es posible ya a partir de los primeros meses de
vida. En las radiografas simples de crneo, las calcificacio-
nes adoptan una configuracin tpica de doble contorno. Los
primeros sntomas neurolgicos que aparecen son las crisis
epilpticas, generalmente parciales motoras de tipo jackso-
niano y limitadas al hemicuerpo contralateral, aunque pue-
den generalizarse. Los nios con crisis generalizadas frecuen-
tes resistentes a la medicacin evolucionan siempre hacia
una deficiencia mental ms o menos profunda.
Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es el con-
trol de las crisis, ya que su reiteracin origina deterioro inte-
lectual y motor progresivo. Los frmacos ms eficaces son la
fenitona y los barbitricos (fenobarbital y sobre todo primi-
dona) y, en algunas ocasiones, tambin la carbamazepina.
Cuando no se logra el control de las crisis puede ser necesa-
rio recurrir a la exresis quirrgica de la porcin cerebral
afecta (lobectoma o hemisferectoma).
Hipomelanosis de Ito
La hipomelanosis de Ito (incontinentia pigmenti achro-
mians) es un trastorno congnito caracterizado por lesiones
cutneas hipopigmentadas de localizacin muy variable,
que se asocian con frecuencia a otras anomalas del SNC,
SNP, ojos, dientes, genitales y sistema musculosqueltico.
Etiopatogenia. En algunos casos se han descrito alteracio-
nes cromosmicas, pero otras veces parece heredarse de for-
ma autosmica dominante con penetrancia variable. Se ori-
ginara por un defecto combinado de la migracin de los
neuroblastos y melanoblastos de la cresta neural, lo que su-
cede entre el tercero y el sexto meses de la gestacin.
Anatoma patolgica. Las lesiones cerebrales consisten en
heterotopias mltiples, polimicrogiria, paquigiria, laminacin
incompleta y gliosis de la sustancia gris cortical. La hemime-
galencefalia es un hallazgo frecuente. En ocasiones se en-
cuentra tambin hipoplasia del cerebelo y del tronco ce-
rebral, as como mielinizacin defectuosa de los haces
corticospinales. En las lesiones cutneas se observa disminu-
cin del contenido de pigmento de los melanocitos de la
capa basal de la epidermis.
Cuadro clnico, evolucin y diagnstico. Las reas hipo-
melnicas estn bien delimitadas y son muy variables en
cuanto a nmero, forma, tamao y localizacin. Suelen no-
tarse a las pocas semanas del nacimiento y tienden a exten-
NEUROLOGA
1480
derse durante los primeros aos de vida para disminuir des-
pus. Las manifestaciones neurolgicas estn presentes en al-
rededor del 80% de los casos y consisten en retraso mental,
crisis epilpticas, hipotona y sntomas piramidales. Algunos
pacientes presentan macrocefalia, as como atrofia ptica y
de la coroides, microftalma, heterocroma del iris y opacida-
des corneales. Tambin se observan malformaciones carda-
cas, microgenitosoma, anisomielia, ectrodactilia y anoma-
las del esmalte y la implantacin dentaria. El diagnstico se
basa en los hallazgos cutneos. La RM puede servir en oca-
siones para detectar las heterotopias cerebrales y los trastor-
nos de la mielinizacin.
Tratamiento. Se dirige principalmente al control de las cri-
sis epilpticas, la educacin especial en pacientes con retra-
so intelectual y el tratamiento ortopdico de las deformida-
des esquelticas. Las lesiones hipomelnicas no requieren
tratamiento alguno.
Otras enfermedades neurocutneas
La incontinentia pigmenti (sndrome de Bloch-Sulzberger)
es un trastorno de herencia dominante ligado al cromoso-
ma X, letal en los varones, caracterizado por lesiones hiper-
pigmentadas en el tronco y extremidades, retraso psicomo-
tor, espasticidad, ataxia y crisis convulsivas. Entre las mlti-
ples anomalas oculares descritas, son frecuentes la displasia
retiniana y las cataratas. Muchos pacientes presentan tam-
bin anodoncia, alopecia y deformidades esquelticas.
El xeroderma pigmentoso (enfermedad de Kaposi) es un
defecto autosmico recesivo de la endonucleasa encargada
de reparar los daos del DNA. Como resultado se producen
lesiones en las zonas de la piel expuestas a los rayos ultra-
violeta, que son de tipo eritematoso, pigmentario, hiperque-
ratsico y finalmente neoplsico. Las manifestaciones neu-
rolgicas incluyen microcefalia, sordera, retraso intelectual,
coreoatetosis, ataxia y espasticidad.
El sndrome de Cockayne guarda cierta similitud con el an-
terior, tanto por el tipo de herencia como por la susceptibili-
dad de las clulas de la piel a la afectacin producida por los
rayos ultravioleta. Se caracteriza por enanismo acentuado,
retraso mental, sordera, degeneracin pigmentaria de la reti-
na y, en ocasiones, una neuropata perifrica sensitivomoto-
ra de tipo desmielinizante. La TC suele mostrar calcificacio-
nes simtricas de los ganglios basales y algunos pacientes
desarrollan hidrocefalia de presin normal.
El sndrome de Sjgren-Larsson es una forma de ictiosis
congnita asociada a retraso mental y parapleja espstica.
Algunos pacientes tienen, adems, retinitis pigmentaria.
La nevomatosis basocelular (Gorlin-Goltz) consiste en nu-
merosos carcinomas basocelulares de la piel, que aparecen
generalmente entre la pubertad y los 35 aos de edad. Al
mismo tiempo se observan unos caractersticos quistes
mandibulares, que casi nunca producen sntomas, a menos
que se infecten tras ciruga dentaria. Pueden presentarse
otros tumores del SNC, como meduloblastoma, meningioma,
neurofibroma, craneofaringioma o melanoma. Algunos pa-
cientes presentan retraso mental. El trastorno se hereda por
un gen autosmico dominante con penetrancia completa y
variable expresividad.
En la melanosis neurocutnea se asocia un nevo gigante
pigmentado del tronco con una infiltracin melanoblstica
de las leptomeninges del cerebro y la mdula espinal. Aun-
que las lesiones cutneas son benignas, las clulas melnicas
de las meninges tienen tendencia a la malignizacin. La hi-
drocefalia es comn en estos pacientes.
El nevo sebceo lineal de Jadassohn es una lesin cutnea
de aspecto caracterstico, presente desde el nacimiento y
localizada en la lnea media de la frente. En ocasiones se
asocia a lipodermoides de la conjuntiva bulbar, retraso inte-
lectual, epilepsia, hemiatrofia cerebral y defectos porencef-
licos en la TC.
En la lipomatosis encefalocraneocutnea se combinan lipo-
dermoides esclerocorneales y angiolipomas unilaterales del
cuero cabelludo con lipomatosis de las meninges, calcifica-
ciones intracorticales, anomalas del desarrollo cerebral y
malformaciones arteriovenosas intracraneales ipsolaterales.
El sndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc (conocido en la li-
teratura angloamericana como sndrome de Wyburn-Mason)
consiste en una malformacin arteriovenosa de la retina y el
nervio ptico, que puede asociarse a angiomatosis facial y
malformaciones arteriovenosas cerebrales mltiples, espe-
cialmente en el mesencfalo.
El sndrome de Klippel-Trnaunay es una malformacin
compleja arteriovenosa y capilar que se localiza en las extre-
midades y el tronco, produciendo hipertrofia de piel, tejidos
blandos y huesos subyacentes. Puede asociarse al sndrome
de Sturge-Weber y, mucho ms raramente, a la esclerosis tu-
berosa o la neurofibromatosis.
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ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1481
La vaina mielnica es una membrana que rodea los axo-
nes, compuesta por un 70% de lpidos y un 30% de protenas.
La integridad de este complejo lipoproteico depende de la
del propio axn, de las clulas que forman la mielina (los oli-
godendrocitos en el SNC y las clulas de Schwann en el SNP)
y del aporte vascular de estas estructuras. Un gran nmero
de enfermedades de naturaleza muy diversa pueden afectar
cualquiera de estos elementos y, con ellos, la sntesis o el
mantenimiento de la vaina de mielina. Histolgicamente se
comprueba, en estos casos, que la mielina no se tie en for-
ma adecuada al utilizar tinciones especiales. Por conven-
cin, se designa enfermedades desmielinizantes a aquellas
en las que este hallazgo histolgico constituye el dato ms
sobresaliente o predominante del cuadro neuropatolgico.
Ello no presupone ningn otro nexo comn entre estas enfer-
medades, ni desde el punto de vista clnico ni desde el etio-
lgico.
Clasificacin. Las enfermedades desmielinizantes se han
dividido en dos grandes grupos: a) las leucodistrofias, en las
cuales la formacin de mielina est afectada por la existen-
cia de un trastorno metablico genticamente determinado
se estudian en el captulo de las enfermedades metabli-
cas, y b) las enfermedades mielinoclsticas, en las que la
mielina normalmente formada se desintegra. Esta destruc-
cin puede afectar tanto la mielina del SNC como la de los
nervios perifricos y, aunque es un hallazgo comn a un
gran nmero de enfermedades, no por ello se clasifican en
su totalidad en el captulo de enfermedades desmielinizan-
tes, ya que su naturaleza es muy diversa. As, procesos meta-
bolicocarenciales (como la degeneracin combinada sub-
aguda por dficit de vitamina B
12
y la mielinlisis pontina
central, de probable origen diselectroltico), neuropatas pe-
rifricas (la causada por la toxina diftrica) y algunas enfer-
medades vricas del SNC (como la leucoencefalopata multi-
focal progresiva y la panencefalitis esclerosante subaguda)
son ejemplos de entidades que cursan con desmielinizacin
como rasgo caracterstico y a veces exclusivo del cuadro
anatomopatolgico. Sin embargo, por convencin, no se
agrupan en el captulo de enfermedades desmielinizantes y
su estudio se encontrar en otras secciones de este texto.
Aqu slo se estudiar un conjunto de entidades en las que,
al parecer, los mecanismos inmunolgicos, actuando solos o
en combinacin con infecciones vricas, son de importancia
primordial en su etiopatogenia.
Virus, sistema inmune y desmielinizacin. Ya se han cita-
do antes dos enfermedades vricas que cursan con lesiones
desmielinizantes. En la leucoencefalopata multifocal progre-
siva, el papovavirus infecta los oligodendrocitos y, por consi-
guiente, se afecta secundariamente la vaina de mielina por
ellos producida. En la panencefalitis esclerosante subaguda,
causada por la persistencia del virus del sarampin modifica-
do en el SNC, las lesiones patolgicas no son exclusivamente
desmielinizantes, ya que se trata de una panencefalitis que
afecta tanto la sustancia gris como la sustancia blanca. Apar-
te de estas dos enfermedades humanas y de otras muchas
descritas en animales en las que la relacin entre la presen-
cia de virus en el SNC y la aparicin de las lesiones desmieli-
nizantes es patente, hay otros cuadros patolgicos en los que
la participacin del sistema inmune en la patogenia de las le-
siones parece cada vez ms evidente. Se piensa que en mu-
chos casos una infeccin vrica puede ser el desencadenante
de la reaccin inmunolgica. Como ejemplo de la inter-
accin virus-sistema inmune se comentar brevemente el
mecanismo etiopatognico de la encefalomielitis aguda dise-
minada. Algunas enfermedades vricas, sobre todo las exan-
temticas, pueden ver complicado su curso clnico por la
aparicin de lesiones desmielinizantes e inflamatorias, distri-
buidas ampliamente por el encfalo y la mdula espinal. Las
mismas lesiones pueden complicar la administracin de cier-
tas vacunas o incluso aparecer de forma espontnea, sin nin-
gn antecedente infeccioso o vacunal. El cuadro patolgico
es el de una encefalomielitis, que en razn de su presenta-
cin clnica aguda y su carcter diseminado, se designa en-
cefalomielitis aguda diseminada. Hay que destacar que no se
trata, en los casos postinfecciosos, de una encefalomielitis v-
rica en sentido estricto, ya que el virus no invade el SNC. Des-
de hace ya tiempo se sospecha que las lesiones se deben a
un mecanismo inmunolgico. Esta sospecha se ve apoyada
por la gran semejanza clnica y patolgica de esta entidad
con un modelo experimental denominado encefalomielitis
alrgica experimental: la inoculacin de homogeneizados de
cerebro (junto con coadyuvante) a un animal determina, al
cabo de unas 2 semanas, la aparicin de lesiones en todo se-
mejantes a las de la encefalomielitis aguda diseminada o, en
casos ms graves, a las de una encefalitis hemorrgica y ne-
crosante (equivalente a la leucoencefalitis hemorrgica hu-
mana). La enfermedad experimental puede ser transferida
pasivamente a otros animales mediante la inyeccin de clu-
las linfocitarias procedentes del animal inmunizado, pero no
puede, en cambio, transferirse mediante la simple inyeccin
de suero del animal enfermo. De ello se ha inferido que la
enfermedad est causada por la sensibilizacin de los linfoci-
tos T contra el tejido nervioso extrao. Se ha demostrado que
el antgeno responsable de esta respuesta inmunitaria es una
molcula que forma parte de la porcin proteica de la mieli-
na y que se ha denominado protena bsica de la mielina o
factor encefalitgeno. El equivalente humano ms claro de
este modelo experimental es la encefalitis que puede seguir
a la vacunacin antirrbica, y que ocurra con cierta frecuen-
cia cuando la vacuna se preparaba con tejido nervioso de
mamfero, ya que en este caso se estaba inyectando tejido
nervioso extrao que, como en el modelo experimental, ac-
tuaba de antgeno. En las encefalomielitis postinfecciosas se
supone que, de alguna manera, el virus induce una respuesta
autoinmune del organismo en contra de su propia protena
bsica de la mielina. Se ha demostrado que los linfocitos de
pacientes con encefalomielitis aguda diseminada, cuando se
cultivan in vitro en presencia de la protena bsica de la mie-
lina, experimentan proliferacin y transformacin, lo que su-
giere que dichos linfocitos estn especficamente sensibiliza-
dos a la protena bsica de la mielina.
Aparte de la encefalomielitis aguda diseminada, otros cua-
dros de probable origen autoinmune se detallan en la ta-
bla 12.78, de los cuales algunos afectan la mielina del SNC
y otros la del SNP. El sndrome de Guillain-Barr y su variante
crnica recidivante se estudia en Enfermedades de los ner-
vios perifricos, y la mielitis transversa aguda, en Enfermeda-
des de la mdula espinal.
Encefalomielitis aguda diseminada
La encefalomielitis aguda diseminada se asocia con rela-
tiva frecuencia al sarampin (1 caso por cada 1.000 casos
de sarampin). Sin embargo, su incidencia ha disminuido de
forma espectacular en los pases desarrollados desde la intro-
duccin de la vacuna con virus atenuados (live measles vac-
cine). Ello explica que actualmente la encefalomielitis aguda
1482
Enfermedades desmielinizantes
E. Tolosa Sarr y A. Rosich Pla
diseminada se asocie sobre todo a infecciones por el virus de
la varicela-zoster y, en menor frecuencia, a infecciones por
los virus de la parotiditis, rubola, gripe, parainfluenza, mo-
nonucleosis y por Mycoplasma sp. Entre las causas vacuna-
les, las dos clsicas son la vacuna antirrbica y la antivarili-
ca. La primera provocaba una encefalomielitis grave en uno
de cada 1.000-4.000 individuos vacunados, segn las estads-
ticas; desde que la vacuna se prepara con embrin de pato,
en vez de tejido nervioso de mamferos, la frecuencia de esta
complicacin es muchsimo menor. La encefalomielitis que
puede seguir a la vacunacin antivarilica ocurre casi siem-
pre tras la vacunacin primaria, y su incidencia ha variado
mucho en las distintas pocas y segn los pases. Sin embar-
go, en la actualidad la erradicacin de la viruela hace total-
mente innecesaria la profilaxis de esta enfermedad. El sn-
drome de encefalomielitis aguda diseminada tambin puede
aparecer de forma espontnea, sin antecedentes de vacuna-
ciones o infecciones conocidas. Es posible que muchos de
estos casos aparentemente espordicos sigan a infecciones
vricas triviales que han pasado inadvertidas. Otros casos es-
pordicos pueden ser confundidos con las formas ms agu-
das de la esclerosis mltiple (vase ms adelante).
Desde el punto de vista anatomopatolgico, la enfermedad
se caracteriza por innumerables focos microscpicos de des-
mielinizacin e infiltrado inflamatorio de predominio linfoci-
tario, localizados sobre todo alrededor de las vnulas y distri-
buidos por todo el encfalo y la mdula espinal. Puede
encontrarse tambin un infiltrado inflamatorio de intensidad
variable en las meninges.
El cuadro clnico es parecido cualquiera que sea el desen-
cadenante etiolgico. La encefalomielitis del sarampin pue-
de servir de ejemplo. La enfermedad se inicia bruscamente
varios das despus de la aparicin del exantema o, en casos
raros, precediendo o acompaando a la erupcin cutnea.
Se caracteriza por un sndrome encefaltico (fiebre, dolor de
cabeza, alteracin de la conciencia, signos menngeos y, a
veces, convulsiones) y signos que indican la afectacin de la
mdula espinal (parlisis flccida de las extremidades e in-
continencia de esfnteres).
En los casos de encefalomielitis que acompaan a la vari-
cela suelen predominar las manifestaciones clnicas de le-
sin cerebelosa. Las protenas del LCR estn moderadamen-
te elevadas (50-150 mg/dL) y en el 80% de los casos se halla
una pleocitosis linfocitaria, aproximadamente 200 elemen-
tos/L. En algunos pacientes se detectan de forma transitoria
bandas oligoclonales. La resonancia magntica (RM) suele
mostrar extensas lesiones de la sustancia blanca que captan
gadolinio. La gravedad es muy variable. En el caso del saram-
pin, la mortalidad es del 10-20%, mientras que en el 50% de
los casos deja secuelas, como retraso intelectual, epilepsia,
dficit motores, etc.
En cuanto al tratamiento, la administracin de ACTH o
glucocorticoides (metilprednisolona por va intravenosa) pa-
rece ser de utilidad, pero no existen estudios controlados al
respecto.
Una variante hiperaguda de la encefalomielitis disemina-
da es la denominada encefalomielitis aguda necrosante y he-
morrgica, descrita originalmente por HURST. Junto a la des-
mielinizacin, hay focos de hemorragia y necrosis, a veces
confluentes, distribuidos por la sustancia blanca de ambos
hemisferios, tallo cerebral y mdula espinal. La evolucin cl-
nica es a menudo mortal en pocos das.
Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple, tambin denominada esclerosis di-
seminada o esclerosis en placas, es una enfermedad de etio-
loga desconocida caracterizada, desde el punto de vista
anatomopatolgico, por la presencia de mltiples lesiones
en la sustancia blanca del SNC, cuyo rasgo ms importante
es la prdida acusada de la mielina que rodea a los axones,
con relativa preservacin de stos. Dichas lesiones o placas
no aparecen al mismo tiempo, sino en brotes, y pueden asen-
tar en cualquier localizacin de la sustancia blanca del en-
cfalo y de la mdula espinal, dando lugar a una sintomato-
loga muy variable segn su localizacin. La aparicin de
nuevas lesiones a lo largo del curso de la enfermedad deter-
mina una evolucin a menudo crnica, de muchos aos,
con exacerbaciones y remisiones caractersticas del cuadro
clnico. Estos dos hechos, es decir, la dispersin espacial y
temporal de las lesiones, constituyen el rasgo ms importan-
te de la enfermedad, en el que se basa su diagnstico cl-
nico.
Epidemiologa. La edad de comienzo ms frecuente es en-
tre los 20 y los 40 aos, siendo raro el inicio antes de los 10 o
despus de los 50 aos. La enfermedad es algo ms frecuen-
te en el sexo femenino. Su frecuencia vara de forma consi-
derable en diversas partes del mundo. La zona de ms riesgo
la constituye el norte de Europa occidental y de los EE.UU.,
con una prevalencia de alrededor de 60 casos por cada
100.000 habitantes. Dentro de esta franja geogrfica se han
descrito, por un lado, pequeas zonas de prevalencia an
muy superior a la mencionada y, por otro, algn foco aislado
de epidemia de esclerosis mltiple con aparicin de mu-
chos casos en un perodo histrico determinado (islas Feroe,
entre Islandia y Noruega). Por el contrario, la enfermedad es
rara entre las latitudes 30 Norte y 30 Sur, es decir, cerca del
Ecuador. El sur de Europa, incluyendo Espaa, constituye
una zona de riesgo intermedio, con una prevalencia de unos
10 casos por 100.000 habitantes. La frecuencia de la enferme-
dad tambin vara con la longitud, y as, a una longitud fija
de 40 Norte, la enfermedad es frecuente en Norteamrica,
intermedia en Europa y baja en Asia. La escasa frecuencia de
esta enfermedad en Japn y Asia en general se ha relaciona-
do con el carcter excepcional, entre los habitantes de estas
reas, de ciertos antgenos de histocompatibilidad con los
que la enfermedad parece asociarse (vase ms adelante).
Otro dato epidemiolgico interesante se refiere a la propen-
sin a adquirir la enfermedad en personas que emigran de
zonas de alto riesgo a zonas de bajo riesgo, y viceversa. Se ha
comprobado que si el individuo emigra despus de los
15 aos, estar sujeto al mismo riesgo que prevaleca en el
pas de origen, pero si la emigracin ocurre antes de aquella
edad, la persona adquiere el riesgo propio del pas al que
ha emigrado.
Estos hallazgos implican que hay factores ambientales de-
cisivos en la etiologa y patogenia de la esclerosis mltiple.
Etiopatogenia. La causa de esta enfermedad es desconoci-
da. Aunque no es contagiosa, la teora vrica contempla la
posibilidad de que represente la secuela de una infeccin v-
rica adquirida en la infancia con un largo perodo latente (vi-
rus lentos). Los datos epidemiolgicos antes citados orientan
en favor de un posible factor ambiental (virus?) como causa
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
1483
TABLA 12.78. Enfermedades desmielinizantes de probable origen
inmunolgico
De curso monofsico
Encefalomielitis aguda diseminada
Encefalomielitis postinfecciosa
Encefalomielitis posvacunal
Encefalomielitis espordica
Mielitis transversa aguda
Neuritis ptica
Neuromielitis ptica (enfermedad de Devic)
Sndrome de Guillain-Barr*
De curso crnico o recurrente
Esclerosis mltiple
Esclerosis difusa (Schilder)
Polineuropata crnica recidivante*
* Estas entidades afectan exclusivamente el sistema nervioso perifrico, por lo
que se estudian en el apartado correspondiente.
de la enfermedad, que incidira en el individuo antes o alre-
dedor de la pubertad. El LCR de los pacientes afectos contie-
ne a menudo ttulos elevados de anticuerpos contra el virus
del sarampin, pero tambin y a veces en el mismo pacien-
te contra otros muchos virus. De hecho, la mayora de los
anticuerpos (IgG del LCR) no estn dirigidos contra ningn
virus (al contrario de lo que sucede con la IgG del LCR de los
pacientes con panencefalitis esclerosante subaguda), y el an-
tgeno contra el que estn dirigidos se desconoce.
No se sabe tampoco si estos anticuerpos tienen importan-
cia patognica en la aparicin de las lesiones. Lo que s se
sabe es que dichos anticuerpos se sintetizan dentro del SNC
en los pacientes que padecen la enfermedad. Por otro lado,
hay evidencia de disregulacin en el brazo celular del siste-
ma inmune, incluyendo una disminucin en el nmero de
linfocitos T supresores en los brotes agudos y tambin en las
formas crnicas progresivas de la enfermedad. La descrip-
cin reciente de una forma recidivante de encefalitis alrgica
experimental permitir disponer de un modelo para el estu-
dio de la esclerosis mltiple, apoyando tambin la teora
inmunolgica de la enfermedad. Aunque en la actualidad
quedan muchos cabos sueltos, los mecanismos vricos e in-
munolgicos, que como hemos sealado pueden interaccio-
nar entre s, son los que con ms probabilidad explicarn en
el futuro su etiopatogenia. Cualquier intento de explicar la
esclerosis mltiple en funcin de un trastorno inmunolgico
deber, sin embargo, tener en cuenta la extraordinaria espe-
cificidad que la enfermedad tiene por el SNC, ya que no exis-
te ninguna evidencia clnica de que los pacientes afectos
tengan ningn tipo de alteracin generalizada del sistema in-
mune.
Existen datos que apoyan una predisposicin gentica a
padecer esclerosis mltiple. Alrededor del 15% de los pacien-
tes tiene un familiar afectado, y estudios recientes con geme-
los univitelinos muestran un grado de concordancia del 30%,
mientras que el riesgo de un gemelo bivitelino de desarrollar
la enfermedad es similar a la de un hermano no gemelo.
Existe adems una asociacin entre la esclerosis mltiple y
marcadores HLA especficos, al menos en las poblaciones de
Norteamrica y norte de Europa. El 55% de los pacientes
afectos posee el gen DR2, lo que contrasta con el 18% entre
la poblacin general.
Anatoma patolgica. La lesin neuropatolgica fundamen-
tal es la placa desmielinizante. Macroscpicamente, las pla-
cas de la esclerosis mltiple aparecen como mltiples le-
siones de color grisceo, en general de tamao pequeo,
contornos irregulares y bordes bien definidos, y de amplia
distribucin por la sustancia blanca del SNC. En el cerebro,
las regiones ms comnmente afectas son los nervios pticos
(que como es sabido no constituyen nervios perifricos pro-
piamente dichos, sino verdaderas vas centrales) y las zonas
periventriculares. La sustancia blanca del tronco cerebral, el
cerebelo y la mdula espinal suelen presentar placas casi
constantes, variando en cada caso su nmero y distribucin.
Microscpicamente, el aspecto de las placas vara segn su
antigedad. Las placas ms recientes ofrecen infiltracin pe-
rivenular de linfocitos y macrfagos. De forma constante y
caracterstica hay prdida llamativa de las vainas de mielina,
con preservacin relativa de los axones, aunque a la larga s-
tos pueden degenerar. Las lesiones ms antiguas se caracteri-
zan por la ausencia de elementos inflamatorios y por la pre-
sencia de una acusada proliferacin astrocitaria. El trmino
esclerosis que da nombre a la enfermedad se utiliza para
designar la reaccin reparadora glial, a pesar de que en el
SNC no se forman fibras colgenas.
Fisiopatologa. Los sntomas de esta enfermedad se atribu-
yen al bloqueo de la conduccin de las fibras afectas en el
seno de una placa. La conduccin nerviosa todava es posi-
ble en los axones en los que la desmielinizacin no es com-
pleta; sin embargo, estas fibras parcialmente afectas pueden
ver alterado su funcionalismo de forma transitoria por cam-
bios qumicos, como un aumento de la temperatura o altera-
ciones inicas en el medio ambiente local, cambios que, a
su vez, pueden ocasionar sntomas transitorios.
La tendencia a la remisin de los sntomas (incluso de los
que han persistido durante semanas o meses) puede expli-
carse, en parte, por la disminucin de la respuesta inflamato-
ria y el edema de la fase aguda, y quiz tambin por la remie-
linizacin de axones previamente afectos.
Por ltimo, hay que destacar que, aunque en muchos ca-
sos es posible correlacionar ciertos sntomas y signos con la
presencia de placas en sitios especficos del SNC, tambin
existen placas que, por su localizacin en zonas relativamen-
te mudas (como la sustancia blanca periventricular), ocasio-
nan poca o nula sintomatologa. De hecho, no es raro encon-
trar en la RM, o bien en el momento de la autopsia, muchas
ms lesiones de las sospechadas clnicamente.
Cuadro clnico. El cuadro clnico se caracteriza por la multi-
plicidad de los sntomas y su tendencia a variar de naturale-
za y gravedad a lo largo del curso de la enfermedad, reflejan-
do la evolucin temporal y la distribucin multifocal de los
cambios patolgicos.
Los sntomas motores son probablemente los ms frecuen-
tes al comienzo de la enfermedad. Se encuentran signos de
afectacin corticospinal en ms del 50% de los casos en la
evaluacin inicial del enfermo. El paciente puede quejarse de
que arrastra una pierna al caminar o de que ha perdido fuer-
za en una mano o bien referir sensaciones de fatiga, pesadez
o rigidez de piernas, tropiezos o cadas frecuentes, sin una
clara lateralizacin. Al examinarlo se encontrarn signos cor-
ticospinales como hiperreflexia tendinosa, clonos, espastici-
dad y reflejos plantares en extensin (signo de Babinski). Los
reflejos abdominales superficiales se encuentran abolidos
precozmente y no es raro que desde el principio se observen
signos piramidales bilaterales, aunque el enfermo haya acudi-
do a la consulta por sntomas limitados a una pierna.
Los trastornos sensitivos (adormecimientos, parestesias)
son tambin muy frecuentes y en general se deben a la afec-
tacin de los cordones posteriores de la mdula espinal. A
veces los enfermos refieren sensaciones en banda o cinturn
alrededor del tronco o de una extremidad; otras veces se tra-
ta de parestesias distales que simulan una neuritis perifrica.
El examen neurolgico revela a menudo una disminucin
de la sensibilidad profunda (sentidos de posicin y vibrato-
rio) y, ms raras veces, si los haces espinotalmicos se hallan
afectados, hipoestesia trmica o dolorosa. En casos avanza-
dos, la afectacin de los cordones posteriores puede ser res-
ponsable de inestabilidad al caminar por falta de los meca-
nismos propioceptivos (ataxia sensitiva).
Los trastornos de la coordinacin motora, debidos a la
afectacin del cerebelo y sus conexiones, pueden ser res-
ponsables de inestabilidad al caminar (a la cual contribuyen
en muchos casos la debilidad muscular y los trastornos sensi-
tivos referidos antes), incoordinacin o torpeza de los movi-
mientos delicados de las manos y trastornos del lenguaje en
forma de disartria atxica, tambin denominada palabra es-
candida (pronunciacin de las palabras slaba por slaba y
con una entonacin lenta e irregular). El examen neurolgi-
co revela los hallazgos propios del sndrome cerebeloso
(temblor intencional, asinergia, adiadococinesia, ataxia de la
marcha, etc.).
La prdida brusca de la agudeza visual debida a un episo-
dio de neuritis ptica ocurre en, al menos, el 25% de los pa-
cientes con esclerosis mltiple. Suele ser unilateral, aparecer
en el curso de horas o das junto a cierto grado de dolori-
miento ocular y remitir de forma espontnea al cabo de unas
semanas, aunque en algunos casos persiste una prdida per-
manente de la agudeza visual de grado variable, y en otros el
ojo contralateral puede verse afectado tiempo despus o
bien casi a la vez. El examen de los campos visuales revelar
un defecto en la visin central (escotoma central), que es
siempre ms manifiesto para los objetos de color rojo. Duran-
te el episodio agudo, el examen del fondo de ojo puede de-
NEUROLOGA
1484
mostrar una inflamacin del disco (papilitis) o bien ser com-
pletamente normal si la desmielinizacin aguda afecta el
nervio ptico slo en la regin posterior a la lmina cribosa
(neuritis retrobulbar). Pasada la fase aguda, la atrofia del ner-
vio ptico afecto se traduce por una notable palidez de la pa-
pila. Hay que advertir que son difciles de interpretar los gra-
dos ms ligeros de atrofia ptica, sobre todo cuando la
agudeza visual es normal. El examen de las pupilas puede
mostrar un reflejo pupilar directo disminuido en el lado afec-
to, mientras que el reflejo consensual permanece vivo. Ello
da origen al denominado signo de Marcus-Gunn: al iluminar
la pupila del lado sano, ambas pupilas se contraen vivamen-
te (respuestas directa y consensual normales); si entonces se
mueve con rapidez la fuente luminosa hacia la pupila del
lado afecto (donde la conduccin nerviosa del nervio ptico
est disminuida), la prdida parcial del reflejo pupilar direc-
to se traduce por una midriasis paradjica de la pupila, la
cual se haba contrado intensamente instantes antes gracias
al reflejo consensual normal. Hay que destacar el hecho de
que no todos los pacientes que cursan con neuritis ptica de-
sarrollarn una esclerosis mltiple. El porcentaje es incierto,
ya que vara del 15 al 80% segn los estudios.
Los sntomas atribuibles a estructuras del tronco cerebral
son muy variables y pueden provenir de la afectacin de
tractos motores y sensitivos en su curso a lo largo del tallo,
de conexiones internucleares o de la porcin intraxial de los
nervios craneales. La diplopa (visin doble), que se presen-
ta en algn momento de la evolucin en el 20% de los casos,
puede deberse a la paresia de un nervio oculomotor (gene-
ralmente el VI y, a veces, el III) o bien a la afectacin de la
cintilla longitudinal media, va que conecta los diversos n-
cleos oculomotores entre s y con los ncleos vestibulares.
En estos casos, el examen de los movimientos oculares reve-
la un hallazgo caracterstico, la denominada oftalmopleja in-
ternuclear, consistente en la imposibilidad o limitacin en la
aduccin de un ojo acompaada de sacudidas nistagmoides
del ojo contralateral abducente (nistagmo disociado); cuan-
do este signo es bilateral y se encuentra en un individuo jo-
ven, se considera casi diagnstico de esclerosis mltiple; por
el contrario, en personas de edad avanzada, la causa ms co-
mn de oftalmopleja internuclear es la enfermedad vascular
del tronco cerebral. Otros tipos de nistagmo ms comunes
(horizontal, vertical, rotatorio), aunque menos especficos
que la oftalmopleja internuclear, se observan con frecuen-
cia en la esclerosis mltiple y se deben a la afectacin de los
ncleos vestibulares y sus conexiones con el cerebelo.
Otros sntomas menos frecuentes de afectacin de estruc-
turas del tronco son vrtigos (5%), neuralgia del trigmino
(cuya aparicin en una persona joven siempre debe hacer
pensar en esta enfermedad) y parlisis facial perifrica.
Los trastornos de esfnteres rectal y vesical son frecuentes,
sobre todo estos ltimos, que incluso pueden ser el primer
sntoma de la enfermedad (5% de los casos). Los sntomas
son variables de un caso a otro. Lo ms frecuente es el desa-
rrollo de una vejiga espstica, hiperreflxica, con contraccio-
nes excesivas del msculo detrusor por fallo de las vas inhi-
bidoras descendentes, que conducen a micciones frecuentes
e incontinencia de urgencia. La disfuncin vesical con fre-
cuencia conduce a infecciones urinarias repetidas. En el va-
rn se acompaa a menudo de impotencia sexual.
Los sntomas mentales son frecuentes en la esclerosis ml-
tiple. La depresin mental es un hallazgo tan comn como la
euforia inapropiada, sntoma ste considerado caracterstico
de la enfermedad. Trastornos de memoria, manifestaciones
afsicas sutiles o defectos cognitivos difusos tampoco son in-
frecuentes. En casos avanzados, el paciente puede presentar
una demencia franca y no son infrecuentes los episodios
incontrolables de risa o llanto espasmdico. Con cierta fre-
cuencia, algunos pacientes presentan sntomas histricos. Es-
tos pacientes tienden a exagerar o ampliar sntomas que tie-
nen una slida base orgnica. A veces es difcil interpretar si
ciertos sntomas de la enfermedad representan una manifes-
tacin histrica o un nuevo brote de desmielinizacin.
La presencia de los siguientes sntomas puede apoyar el
diagnstico en los casos dudosos. El signo de Lhermitte con-
siste en una sensacin de descarga elctrica desde la nuca a
la parte inferior de la columna o las extremidades inferiores
al flexionar la cabeza. A veces esta sensacin tambin afecta
los brazos. La mayora de los pacientes con esclerosis mlti-
ple presentan una especial sensibilidad al calor, que consiste
en la aparicin o empeoramiento de los sntomas por dicha
causa, por ejemplo, un bao caliente. Otro sntoma muy fre-
cuente es la fatiga. Aparece tpicamente a media tarde y se
puede manifestar por debilidad motora progresiva al esfuer-
zo, fatiga mental, lasitud o somnolencia. Por ltimo, algunos
pacientes sufren crisis paroxsticas, que consisten en la apari-
cin de sntomas recurrentes, breves y estereotipados. Ocu-
rren con frecuencia al comienzo de la enfermedad o en las
fases iniciales. Los ms frecuentes son crisis tnicas (contrac-
ciones tnicas) de los msculos de la cara, el tronco o las ex-
tremidades, acompaadas de hormigueos u otras sensacio-
nes anmalas. Otras veces cursan con paroxismo de disartria
y ataxia, diplopa, paresias unilaterales transitorias, pareste-
sias o dolor. Estas crisis suelen durar unos 30 seg y aparecen
en cmulos, varias veces al da. En ocasiones el paciente
identifica determinados factores desencadenantes (p. ej., la
realizacin de ciertos movimientos).
Curso clnico. La forma ms caracterstica y frecuente de la
esclerosis mltiple es la que cursa en brotes, constituidos por
cualquiera de los sntomas y signos descritos en el apartado
anterior, aislados o en combinaciones diversas. En un brote
agudo de la enfermedad, los sntomas y signos comienzan a
menudo de forma focal y progresan en cuestin de horas o
das. En ocasiones el comienzo es brusco, como en un acci-
dente vascular cerebral. Al principio, cada exacerbacin o
brote, que puede durar das, semanas o meses, suele seguirse
de una remisin ms o menos completa que puede incluso
durar dcadas. Con el paso del tiempo, los nuevos brotes
tienden a remitir de forma menos completa y, en general, el
enfermo va sumando dficit neurolgicos tras cada brote de
empeoramiento o bien la enfermedad sigue un curso progre-
sivo. La mayora de los ataques ocurren sin relacin con nin-
gn factor desencadenante obvio, aunque en algunos casos
una infeccin vrica aguda precede al brote. El papel de un
traumatismo como factor desencadenante es discutido. La
frecuencia de brotes aumenta ligeramente durante los 3 me-
ses siguientes al parto, pero parece estar disminuida durante
los 9 meses de gestacin.
Aparte de estos verdaderos brotes de la enfermedad,
que se deben a la aparicin de nuevas placas desmielini-
zantes, hay que destacar el hecho de que los sntomas de
esta enfermedad pueden ser muy fugaces (duracin de se-
gundos o minutos); del mismo modo, dficit ya estableci-
dos pueden variar mucho de hora en hora o de un da a
otro.
En el 20% de los pacientes, la enfermedad sigue un curso
benigno expresado slo por algunos brotes iniciales leves,
seguidos de remisin completa o casi completa y mnima o
nula incapacidad.
En algunos pacientes (15% del total), la enfermedad sigue
un curso lentamente progresivo desde el inicio, sin exacerba-
ciones ni remisiones. El diagnstico en estos casos resulta
ms difcil, sobre todo cuando domina una localizacin ni-
ca de la enfermedad; por ejemplo, en la mdula espinal pue-
de manifestarse por una paresia espstica progresiva, caso re-
lativamente frecuente en los individuos que desarrollan la
enfermedad en forma tarda (despus de los 40 aos). De he-
cho, si no se encuentra evidencia de lesiones mltiples, el
diagnstico de esclerosis mltiple no debe establecerse en
estos casos hasta haber excluido de forma minuciosa otras
posibilidades diagnsticas (mielopatas compresivas por tu-
mores, etc.). En la actualidad, gracias a los exmenes com-
plementarios que permiten evidenciar lesiones subclnicas,
es posible diagnosticar estas formas crnicas progresivas con
mayor facilidad que en el pasado.
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
1485
Rara vez, esta enfermedad se presenta en una forma muy
aguda, con sntomas y signos que sugieren una encefalitis o
una mielitis aguda, que pueden tener un final mortal en po-
cas semanas o bien estacionarse y seguir luego un curso ms
tpico. En su comienzo, estos casos son difciles o imposibles
de distinguir de una encefalomielitis diseminada. Slo el 10-
20% de los casos de mielitis transversa aguda presentan pos-
teriormente lesiones compatibles con esclerosis mltiple.
Exmenes complementarios. Examen del LCR. Las pruebas
habituales suelen ser normales, aunque en algunos casos, so-
bre todo durante los estadios agudos, puede existir una pleo-
citosis linfocitaria ligera, muy raramente por encima de
50 clulas/L. La proteinorraquia total suele ser normal o
muy poco elevada (debe desconfiarse del diagnstico si se
halla una cifra de protenas totales en el LCR superior a
100 mg/100 mL). De mayor utilidad diagnstica es la determi-
nacin de la proporcin de gammaglobulinas (normalmente
inferior al 13% del total de protenas del lquido), que se ha-
llan elevadas en, al menos, el 60% de los casos. El aumento
de gammaglobulinas est constituido de forma especfica
por IgG (que pueden determinarse cuantitativamente me-
diante electroinmunodifusin) y, adems, dicho aumento es
de tipo oligoclonal. En efecto, la electroforesis del lquido
muestra bandas homogneas de IgG en ms del 80% de los
pacientes con esclerosis mltiple. Este patrn oligoclonal de
las inmunoglobulinas del LCR contrasta con el patrn nor-
mal de las inmunoglobulinas sricas, lo que hace suponer
que la IgG es producida in situ por las clulas linfocita-
rias que se encuentran en las placas recientes. Debe desta-
carse el hecho de que el aumento de gammaglobulinas (as
como el aumento de IgG y la presencia de bandas oligoclo-
nales) no es especfico, ya que puede encontrarse en casi
cualquier afeccin infecciosa o inflamatoria del sistema ner-
vioso.
Potenciales evocados. Se trata de pruebas electrofisiolgi-
cas que, al registrar anomalas en la conduccin nerviosa
(retraso en la aparicin de ciertas ondas caractersticas), per-
miten detectar la presencia de alteraciones funcionales se-
cundarias a placas de desmielinizacin, a veces incluso en
ausencia de sntomas o signos clnicos. Su mayor valor es,
por tanto, demostrar la presencia de lesiones subclnicas en
fases precoces de la enfermedad, cuando los datos clnicos
no revelan todava lesiones mltiples. Los de mayor utilidad
son los visuales y los somatosensitivos, que permiten detectar
alteraciones funcionales en vas pticas (sobre todo nervios
pticos-quiasma) y en vas sensitivas (columnas posteriores-
lemnisco), respectivamente. Tambin pueden aadirse a la
batera de pruebas electrofisiolgicas los potenciales evoca-
dos auditivos, aunque no parece que con ello se aumente de
manera significativa la sensibilidad diagnstica.
Tomografa computarizada (TC). Las placas recientes pue-
den verse a veces como zonas con captacin de contraste,
especialmente si ste se administra en dosis ms elevadas y
con un mayor tiempo de espera del habitual antes de practi-
car un estudio poscontraste. En casos crnicos, las placas de
desmielinizacin antiguas pueden dar lugar a zonas de baja
densidad no captadoras de contraste y no es raro ver cierto
grado de atrofia subcortical. La TC adems es de gran utili-
dad para excluir tumores de la regin basal o de la fosa pos-
terior.
Resonancia magntica (RM). Constituye la tcnica comple-
mentaria diagnstica de ms utilidad en la esclerosis mlti-
ple. En esta enfermedad es mucho ms sensible que la TC, a
la que prcticamente ha desplazado como prueba diagnsti-
ca. La RM muestra lesiones mltiples en la sustancia blanca
en el 90% de los pacientes con diagnstico de esclerosis ml-
tiple definitiva establecido por criterios clnicos. Tpicamente
las lesiones se detectan en secuelas de spin-eco, que desta-
can del parnquima cerebral contiguo por su brillantez (fig.
12.27). La RM muestra tambin con frecuencia lesiones en la
mdula espinal. La administracin de gadolinio permite,
adems, diferenciar entre placas de desmielinizacin anti-
guas y recientes, ya que el contraste aparece slo en lesiones
agudas debido a la alteracin en stas de la barrera hemato-
enceflica. La RM permite distinguir lesiones del nervio p-
tico, y en el 61% de los pacientes afectos de una neuritis
ptica, la RM craneal detecta lesiones caractersticas de
esta enfermedad en el parnquima nervioso. Las imge-
nes patolgicas que la RM detecta son similares a las que
pueden verse en otros procesos desmielinizantes como una
encefalitis. Por esta razn, los resultados deben siempre in-
terpretarse valorando de modo cuidadoso el cuadro clnico
del paciente.
Diagnstico y diagnstico diferencial. No existen pruebas
diagnsticas especficas para la esclerosis mltiple, que se
diagnostica en funcin de la aparicin de sntomas y signos
indicativos de lesiones mltiples del SNC y de brotes de acti-
vidad clnica seguidos de fases de remisin. En la actualidad,
estn generalizados los criterios diagnsticos de POSER et al
(1984) que incorporan la informacin proporcionada por las
pruebas complementarias a los criterios exclusivamente cl-
nicos utilizados en el pasado. Se califican de esclerosis mlti-
ple clnicamente definitiva los casos con: a) historia de dos
brotes o ataques distintos (sntoma neurolgico propio de la
enfermedad de al menos 24 h de duracin y separados por
un mnimo de un mes), y b) la evidencia de dos lesiones en
localizaciones distintas (una puede demostrarse clnicamen-
te por signos neurolgicos anormales en el presente o en un
examen anterior y la otra puede comprobarse por mtodos
paraclnicos, como potenciales evocados, TC o RM).
Para el diagnstico de esclerosis mltiple apoyado por
pruebas de laboratorio ha de existir evidencia de dos lesio-
nes, ya sea por la historia o por el examen neurolgico. Si
slo se detecta una lesin en estas dos categoras, al menos
otra debe diagnosticarse por potenciales evocados o RM.
Adems, ha de demostrarse la presencia de bandas oligoclo-
nales o aumento en la produccin de IgG en el LCR.
En la categora de esclerosis mltiple clnicamente probable
se incluyen aquellos casos en los que, ya sea la historia clni-
ca o la exploracin neurolgica, pero no ambas, aporten
pruebas de dos lesiones. Si existe evidencia por la historia
clnica de una lesin y por el examen neurolgico de otra,
las pruebas paraclnicas pueden demostrar otra o varias le-
siones. Para mayor claridad, estos criterios se resumen en la
tabla 12.79.
El diagnstico diferencial depende de los sntomas clnicos
especficos. No existen signos clnicos ni pruebas de labora-
torio exclusivas de la esclerosis mltiple. La aparicin de sn-
tomas infrecuentes o raros debe hacer dudar del diagnstico.
Entre estos signos merecen destacarse: afasia, sndrome par-
kinsoniano, corea, demencia sin otros sntomas neurolgi-
cos, amiotrofia y fasciculaciones, neuropata perifrica, epi-
lepsia o coma.
Un problema frecuente es el diagnstico de las formas mo-
nosintomticas, es decir, del individuo que presenta snto-
mas y signos que pueden atribuirse a una lesin unifocal de
la sustancia blanca del neuroeje: as, ante una neuritis pti-
NEUROLOGA
1486
TABLA 12.79. Criterios diagnsticos de la esclerosis mltiple
Categora Brotes
Evidencia Evidencia BO/IgG
clnica paraclnica* LCR**
Clnicamente 2 2
definitiva 2 1 y 1
2 1 o 1 +
1 2 +
Probable 2 1
1 2
1 1 y 1
2 +
Modificada de POSER et al.
* Potenciales evocados, TC o RM.
** Bandas oligoclonales (BO), IgG aumentada en el LCR.
ca, el diagnstico diferencial puede incluir desde la distin-
cin con un papiledema hasta descartar una compresin del
nervio ptico por un tumor.
Lesiones agudas del sistema nervioso en un adulto joven
pueden sugerir una etiologa vascular, bien por enfermedad
cerebrovascular, bien asociada a migraa. Dficit focales
progresivos obligan a descartar un proceso tumoral. Las ma-
nifestaciones del linfoma primario del SNC pueden asemejar-
se a la esclerosis mltiple, con lesiones nicas o mltiples
que captan contraste en la RM. Del mismo modo, en los ca-
sos que sugieran afectacin de las estructuras de la fosa pos-
terior (tronco cerebral y cerebelo) deben excluirse los tumo-
res, las malformaciones vasculares u otros procesos como la
platibasia o la impresin basilar. Hay que tener en cuenta
que estas lesiones pueden originar una gran variedad de sig-
nos neurolgicos, porque en esta regin anatmica relativa-
mente pequea confluyen gran cantidad de vas y centros
nerviosos. Ello podra hacer pensar en lesiones multifocales
y, por consiguiente, establecer el diagnstico errneo de es-
clerosis mltiple.
Los pacientes con una mielopata progresiva sin brotes
asociados suelen presentar grandes problemas diagnsticos.
En estos casos deben descartarse lesiones focales de la m-
dula espinal secundarios a espondiloartrosis cervical, tumo-
res extradurales o malformaciones arteriovenosas, al igual
que la mielopata necrosante subaguda, la mielopata debida
a la infeccin por el virus HTLV-1, la degeneracin combina-
da subaguda y las mielopatas asociadas a enfermedades he-
reditarias o degenerativas. Tambin debe realizarse el diag-
nstico diferencial con las enfermedades mitocondriales,
como la encefalopata subaguda necrosante o enfermedad
de Leigh, con la encefalopata mitocondrial con acidosis e
ictus o sndrome de MELAS, con la neuropata ptica heredi-
taria de Leber y con las ataxias hereditarias. Otras enferme-
dades genticas que pueden presentarse como una esclero-
sis mltiple incluyen la leucodistrofia metacromtica y
la enfermedad de Krabbe, ambas autosmicas recesivas, y la
enfermedad de Fabry y la adrenoleucodistrofia, ambas liga-
das al cromosoma X.
En todos los casos de formas oligosintomticas de esclero-
sis mltiple es necesario insistir en el valor que en la actuali-
dad tienen las pruebas complementarias, que permiten po-
ner en evidencia la existencia de una segunda lesin
subclnica. Sin embargo, siempre quedan casos en los que
todas las pruebas son normales en los estudios iniciales de la
enfermedad y slo el seguimiento clnico del enfermo duran-
te meses o aos permitir esclarecer el diagnstico. Otro pro-
blema es el del diagnstico diferencial entre la esclerosis
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
1487
Fig. 12.27. Secuencia en T2 de RM que muestra lesiones mltiples
hiperintensas en la sustancia blanca subcortical de ambos hemisferios
cerebrales (A y B) y en la protuberancia (C). (Vanse flechas.) Pa-
ciente con esclerosis mltiple clnicamente definitiva.
mltiple aguda y las encefalomielitis agudas diseminadas.
Poner una u otra etiqueta diagnstica a un paciente determi-
nado depender de si hay antecedentes de infeccin vrica o
vacunacin, de si el cuadro clnico llega a su mximo en
das o semanas para luego iniciar la recuperacin sin otras
exacerbaciones o de si, por el contrario, la evolucin poste-
rior pone de manifiesto la aparicin de lesiones nuevas. Las
mismas consideraciones se aplican al caso de las mielitis
agudas transversas, que pueden constituir un primero o ni-
co ataque de esclerosis mltiple y que deben diferenciarse
de una trombosis de la arteria espinal anterior, de la mielitis
en la sfilis meningovascular y de las mielitis transversas, in-
frecuentes, asociadas a infecciones por el virus de Epstein-
Barr, el virus HTLV-1 o manifestacin de necrosis tarda post-
irradiacin.
En otras ocasiones, el diagnstico diferencial se plantea
con una serie de procesos diversos que pueden cursar con
un cuadro de brotes de afectacin del sistema nervioso. En-
tre ellos debe mencionarse el lupus eritematoso sistmico
(LES), la enfermedad de Behet, que con frecuencia se pre-
senta como una encefalitis aguda diseminada, el sndrome
de Sjgren y la sarcoidosis. Esta ltima entidad puede ocasio-
nar afectacin en brotes de los pares craneales, atrofia ptica
progresiva o mielopata. Deben tambin considerarse la bo-
rreliosis (enfermedad de Lyme) y otras infecciones crnicas
como la sfilis meningovascular.
Por ltimo, debido a la presencia de factores emociona-
les y a la variabilidad de los sntomas, no es raro que el en-
fermo se etiquete de funcional o de histrico durante bas-
tante tiempo antes de llegar al diagnstico correcto. Ello
puede evitarse en muchos casos practicando un examen cui-
dadoso y completo.
Pronstico. El pronstico individual se torna difcil debido a
la extraordinaria variabilidad del curso clnico. Al tratar este
aspecto de la enfermedad con el paciente y los familiares,
debe insistirse en la existencia de formas benignas y en que
la evolucin inexorable hacia la invalidez total no es, ni mu-
cho menos, el curso obligatorio de la enfermedad.
La esclerosis mltiple raras veces acorta la vida del pacien-
te. En general, al cabo de 15 aos de evolucin, el 30% de los
enfermos pueden llevar una vida independiente y activa la-
boralmente, y alrededor del 50% (segn las series) requieren
algn tipo de asistencia para deambular. Desde el punto de
vista pronstico, se considera que la ausencia de incapaci-
dad funcional a los 5 aos de evolucin de la enfermedad
suele ser predictivo de un curso benigno para los siguientes
10 aos de enfermedad.
Otros factores pronsticos favorables incluyen un comien-
zo temprano (con exclusin del comienzo en la infancia)
y un curso en brotes. Por el contrario, un comienzo tardo
(40 aos o ms) y un curso progresivo entraan peor prons-
tico. En los pacientes con esclerosis mltiple en brotes, la in-
capacidad est determinada, en el 50% de los casos, por una
evolucin hacia una forma cronicoprogresiva. La incapaci-
dad de los pacientes con esclerosis mltiple de tipo crnico
se debe en general al desarrollo de parapleja o cuadripleja
progresivas. En estos casos, la progresividad del cuadro, una
vez establecido, tiende a persistir durante todo el curso de la
enfermedad.
Tratamiento. A lo largo de los aos se han sucedido nume-
rosas modalidades teraputicas que han despertado olas de
entusiasmo y desencanto de forma alternativa. No puede afir-
marse que en los ltimos aos se haya avanzado significati-
vamente en esta bsqueda de un tratamiento eficaz, aunque
los resultados obtenidos recientemente con interfern beta
son esperanzadores.
El tratamiento de la esclerosis mltiple tiene dos objeti-
vos distintos: a) frenar el progreso de la enfermedad y b) ali-
viar los sntomas y sus complicaciones. Los intentos tera-
puticos modernos se han dirigido sobre todo a modificar
la respuesta inmunolgica que posiblemente interviene en la
etiopatogenia de esta enfermedad. La eficacia de los inmu-
nodepresores, sin embargo, es limitada y su administracin
crnica no est exenta de riesgos, por lo que existen con-
troversias acerca de su verdadera utilidad en la esclerosis
mltiple.
La ACTH y los glucocorticoides (por lo general metilpred-
nisolona) se utilizan habitualmente en razn de sus propie-
dades antiinflamatorias e inmunodepresoras. Estos frmacos
aceleran el ritmo de recuperacin de los brotes agudos y, de
forma paralela, mejoran discretamente el grado de recupera-
cin. Son tiles, por tanto, como tratamiento a corto plazo
de las formas en brotes de la esclerosis mltiple. No alteran,
sin embargo, el curso a largo plazo de la enfermedad. La
ACTH se administra habitualmente como gel (40 U/mL) por
va intramuscular, 40 U/12 h los primeros 7 das, seguido de
dosis decrecientes en la semana siguiente. La metilpredniso-
lona se disuelve en 500 mL de dextrosa al 5% y se adminis-
tra por va intravenosa lenta en 4-6 h, preferiblemente por
la maana, en dosis de 1.000 mg/da los primeros 3 das,
500 mg/da los siguientes 3 das y 250 mg/da 3 das ms. Al-
gunos autores recomiendan 1.000 mg/da de metilprednisolo-
na durante 3 das, seguida de prednisona oral, 1 mg/kg/da
durante 14 das.
Ante un paciente con esclerosis mltiple que sufre un nue-
vo brote de sntomas neurolgicos, es importante valorar si
stos se corresponden con la aparicin de nuevas lesiones
inflamatorias en el SNC o si se trata de una reaparicin de
sntomas antiguos como consecuencia de una infeccin
inespecfica o de una enfermedad intercurrente. La decisin
de tratar los sntomas de un brote como sntomas neurolgi-
cos nuevos depende en gran parte de su intensidad. Los bro-
tes leves que producen incapacidad funcional pueden no
tratarse, mientras que los sntomas de intensidad moderada
se tratan habitualmente con metilprednisolona, seguida de
prednisona oral. Brotes importantes, funcionalmente incapa-
citantes, pueden requerir hospitalizacin para iniciar un tra-
tamiento con metilprednisolona o ACTH por va intravenosa.
Dada la alta incidencia de reacciones hipomanacas asocia-
das al tratamiento con ACTH o glucocorticoides, algunos au-
tores preconizan la coadministracin sistemtica de carbo-
nato de litio (300 mg, 2 o 3 veces al da).
Tambin se han utilizado tratamientos inmunodepreso-
res ms agresivos con el fin de evitar la reaparicin de nue-
vos brotes de la enfermedad o de frenar la progresin de
la forma crnica progresiva. Estas modalidades incluyen
tratamientos con ciclosporina, azatioprina o ciclofosfamida.
Estudios controlados indican que estos frmacos tienen efec-
tos beneficiosos moderados, por lo que su utilidad prcti-
ca queda muy limitada por los efectos secundarios que pro-
ducen.
Recientemente se han publicado los resultados de un estu-
dio multicntrico, aleatorizado y a doble ciego, diseado
para evaluar la eficacia del interfern beta en la esclerosis
mltiple. Este frmaco, a dosis de 8 millones de U en das al-
ternos por va subcutnea, redujo de forma significativa el
nmero de brotes, en comparacin con la administracin de
dosis inferiores o de placebo. El efecto profilctico sobre los
brotes se inici a los 2 meses de tratamiento y se mantuvo
durante al menos 3 aos. Se ha podido comprobar, adems,
que la recurrencia de lesiones detectadas por RM en los pa-
cientes del grupo placebo fue superior a la de los pacientes
tratados con dosis altas de interfern beta. En general, el fr-
maco es bien tolerado, pero no se ha evaluado su eficacia en
pacientes con formas crnicas y progresivas de la enferme-
dad. Por otro lado, los resultados de este estudio muestran
que si bien la incapacidad funcional a los 3 aos es inferior
en el grupo de pacientes tratados con dosis altas de interfe-
rn beta, las diferencias con los otros grupos del estudio no
son muy acusadas.
Sin embargo, todava quedan algunas cuestiones y proble-
mas difciles de resolver. An se debe delimitar qu pacien-
tes han de tratarse con interfern beta y cul es el posible
mecanismo de accin de este frmaco. Por el momento, lo
NEUROLOGA
1488
ms razonable parece ser utilizar el frmaco como tratamien-
to profilctico en pacientes con brotes y remisiones frecuen-
tes. De todos modos, resulta arriesgado recomendarlo a pa-
cientes despus del primer brote de la enfermedad o de una
neuritis ptica aislada o a aquellos en los que la enfermedad
ha permanecido estable durante aos. El mecanismo de ac-
cin del interfern beta en la esclerosis mltiple se descono-
ce. Posee una serie de efectos neuromoduladores que, aisla-
damente o en conjunto, podran reducir el nmero de brotes
de la enfermedad. Este frmaco reduce la proliferacin de
los linfocitos T, bloquea la secrecin del interfern gamma
y reduce su accin perifrica, inhibe la liberacin del factor
de necrosis tumoral y de linfotoxinas, factores ambos con
propiedades txicas sobre los oligodendrocitos, y, finalmen-
te, es capaz de restablecer la funcin de los linfocitos T su-
presores.
En resumen, aunque el interfern beta no debe conside-
rarse como un tratamiento curativo de la esclerosis mltiple,
los resultados publicados indican que por primera vez es
posible alterar la historia natural de la enfermedad, lo que
significa un avance extraordinario en las investigaciones,
hasta ahora infructuosas, del tratamiento de la esclerosis
mltiple.
El tratamiento sintomtico de la enfermedad reviste mxi-
ma importancia. La terapia fsica es aconsejable durante los
perodos de remisin o cuando el curso es estacionario, con
la finalidad de mantener la mxima movilidad y evitar con-
tracturas, pero debe evitarse la fatiga excesiva. Varios frma-
cos, como el diazepam y el baclofeno, pueden mejorar la
espasticidad y los espasmos flexores de las extremidades in-
feriores, pero hay que tener en cuenta que, en los enfermos
ambulatorios, la disminucin de la espasticidad puede ha-
cer ms evidente la debilidad muscular y empeorar la mar-
cha. El temblor intencional cerebeloso no suele mejorar con
ningn frmaco. La prctica de una criotalamotoma (con des-
truccin de la parte posterior del ncleo ventrolateral del
tlamo) mejora de forma sensible a algunos pacientes para
los que un temblor intencional muy intenso es causa de
gran dificultad funcional, pero se trata de una operacin
arriesgada.
Los trastornos de la miccin debidos a vejiga espstica
(polaquiuria y urgencias urinarias) pueden mejorar con fr-
macos anticolinrgicos como el bromuro de propantelina
(Probantine

).
Algunos pacientes padecen retencin urinaria atribuible a
una vejiga hipotnica que puede mejorar con frmacos coli-
nrgicos. Si el volumen residual es superior a 100 mL, se
aconseja la cateterizacin intermitente cada 4 h para evitar
la distensin vesical excesiva y la incontinencia por rebosa-
miento. Debe evitarse, en la medida de lo posible, el uso de
sondas vesicales permanentes. En estos casos, la administra-
cin crnica de cido ascrbico puede reducir el riesgo de
infecciones urinarias crnicas. Con frecuencia, los pacientes
presentan una disinergia entre el msculo detrusor y los
esfnteres musculares externos, situacin de difcil tratamien-
to y que requiere la combinacin de anticolinrgicos para
disminuir las contracciones vesicales y la cateterizacin ve-
sical intermitente. Los trastornos intestinales, que abarcan
desde el estreimiento hasta la incontinencia fecal, pueden
aliviarse con un rgimen diettico adecuado, laxantes y
enemas. La disfuncin sexual del varn puede aliviarse me-
diante la inyeccin de papaverina y fentolamina en el cuer-
po cavernoso o la colocacin de implantes peneanos. El
vaginismo de la mujer puede mejorar con frmacos anties-
pasmdicos.
El dolor, ya sea en forma de neuralgia del trigmino u otro
tipo de disestesias dolorosas, debe tratarse con carbamazepi-
na, fenitona y amitriptilina. A veces es difcil diferenciar el
dolor producido por disestesias secundarias a una enferme-
dad desmielinizante y el dolor debido a protrusin discal. En
general, se aconseja mantener un tratamiento conservador
(no quirrgico), a menos que existan signos claros de com-
presin radicular. Los sntomas paroxsticos mejoran con
acetazolamida (125-250 mg/da) o carbamazepina (dosis
hasta 1.200 hg/da). La fatiga mejora en algunos casos con
amantadina, 100 mg, 1 o 2 veces al da, modificando el hora-
rio de trabajo o con una siesta por la tarde. La labilidad emo-
cional puede mejorar con amitriptilina (25-75 g/da) u otros
antidepresivos tricclicos. En todos los casos hay que evaluar
la posible aparicin de depresin mental y tratarla adecua-
damente. El suicidio es una causa relativamente frecuente de
muerte en los pacientes con esclerosis mltiple. Un buen
asesoramiento ocupacional y un apoyo mantenido al pacien-
te y sus familiares resulta de gran valor para sobrellevar los
efectos de la enfermedad. Tambin debe evitarse que los pa-
cientes sufran un estrs excesivo, que sigan dietas inadecua-
das o no descansen suficientemente. No existen datos que
relacionen la administracin de vacunas con la aparicin de
brotes de esclerosis mltiple, pero parece prudente evitar in-
munizaciones innecesarias.
Neuromielitis ptica (enfermedad de Devic)
La aparicin simultnea o rpidamente sucesiva de una
mielitis transversa aguda como neuritis ptica, a menudo bi-
lateral, recibe el nombre de enfermedad de Devic. En reali-
dad, se trata de una variante clnica de la esclerosis mltiple
que, por razones desconocidas, es relativamente ms fre-
cuente en el Japn y otros pases orientales. Desde el punto
de vista histolgico, en todos los casos en que se realiz au-
topsia se han encontrado, junto a las lesiones de los nervios
pticos o del quiasma y de la mdula espinal, pequeas le-
siones diseminadas por el resto del neuroeje idnticas a las
de la esclerosis mltiple comn.
Esclerosis difusa (de Schilder) y esclerosis
concntrica (de Bal)
El trmino esclerosis difusa ha sido fuente de confusin
terminolgica durante mucho tiempo. Implica slo que el
cerebro presenta una consistencia dura debido a una gliosis
difusa. La gliosis es una reaccin patolgica inespecfica
del sistema nervioso, y muchos procesos de naturaleza diver-
sa pueden conducir a este estado patolgico final. En un
sentido ms estricto, el trmino esclerosis difusa se ha utili-
zado para referirse a la enfermedad que SCHILDER describi
en 1912 bajo el trmino de encefalitis periaxial difusa. Se
trata de una enfermedad espordica (no familiar), caracteri-
zada desde el punto de vista anatomopatolgico por desmie-
linizacin masiva y gliosis de la sustancia blanca del enc-
falo, que a menudo comienzan en uno o ambos lbulos
occipitales y progresan despus al resto de los hemisferios
cerebrales. Clnicamente se caracteriza por afectar con fre-
cuencia a nios en edad escolar y adultos jvenes, mani-
festndose por cambios mentales, deterioro de la visin y la
audicin y dficit motores con signos piramidales; son poco
frecuentes las convulsiones, como corresponde a una en-
fermedad que afecta predominantemente o exclusivamente
la sustancia blanca. El curso es progresivo o marcado por
exacerbaciones bruscas, que conducen a la muerte en po-
cos aos. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros
procesos que causan deterioro mental y signos neurolgi-
cos progresivos en la infancia, como las leucodistrofias (gru-
po de enfermedades determinadas genticamente), la pa-
nencefalitis esclerosante subaguda, debida a una infeccin
lenta por el virus del sarampin, y los tumores cerebrales.
La caracterstica neuropatolgica de la enfermedad de Schil-
der sugiere que esta enfermedad debe considerarse ntima-
mente relacionada con la esclerosis mltiple o, an mejor,
una variante de ella, como ya SCHILDER propuso originalmen-
te. La esclerosis concntrica de Bal se asemeja en la clnica
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
1489
y en la distribucin de las lesiones a la enfermedad de Schil-
der. Destaca la aparicin de bandas o zonas de destruccin
de mielina que alternan con otras en las que la mielina est
preservada. Este patrn lesional, que sugiere la difusin cen-
trfuga de un factor que le-siona la mielina, puede verse en
algn caso de esclerosis mltiple recurrente.
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NEUROLOGA
1490
Enfermedad de Parkinson y otros trastornos
del movimiento
E. Tolosa Sarr
Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos
Definicin y clasificacin. El sndrome de Parkinson o par-
kinsonismo es una entidad clnica caracterizada por temblor,
rigidez muscular, lentitud de movimientos o bradicinesia y
alteracin de la marcha y de los reflejos posturales. Este cua-
dro clnico puede ser producido por factores etiolgicos
diversos, pero en la mayora de los casos la causa es desco-
nocida. Este sndrome de Parkinson idioptico o primario,
descrito por JAMES PARKINSON en 1817, se denomina general-
mente enfermedad de Parkinson. Los sntomas aparecen de
manera insidiosa y el curso es progresivo. En los ganglios ba-
sales de pacientes afectos de esta enfermedad se observa
una degeneracin de las vas nigrostriadas y existe un dficit
del neurotransmisor dopamina. Tanto esta alteracin neu-
roqumica como las manifestaciones clnicas de la enferme-
dad pueden aliviarse, a veces de modo espectacular, con
la administracin de L-DOPA, el aminocido precursor de la
dopamina. Los parkinsonismos producidos por factores etio-
lgicos conocidos, por ejemplo, el parkinsonismo medica-
mentoso de los frmacos antipsicticos, se clasifican como
secundarios o sintomticos.
Un tercer grupo en que los sntomas de parkinsonismo se
asocian a otros sntomas de disfuncin neurolgica se clasifi-
can como parkinsonismo plus (tabla 12.80).
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson, forma ms comn del sn-
drome de Parkinson, afecta al varn (55-60%) ms que a la
mujer. Su frecuencia se cifra entre 1 y 5 casos por cada 1.000
habitantes y su incidencia anual es de 20 casos aproximada-
mente por cada 100.000 habitantes. La edad media de co-
mienzo es de 55 aos y aunque en casi dos tercios de los ca-
sos los primeros sntomas se advierten entre los 50 y 70 aos,
no es rara su aparicin en la cuarta dcada de la vida.
Etiologa. La causa de la enfermedad de Parkinson es desco-
nocida. No se ha esclarecido el papel que desempean los
factores genticos, ni existe evidencia alguna para conside-
rar un origen infeccioso de la enfermedad. Es posible que se
deba a un factor ambiental, y que dicha lesin permanezca
subclnica hasta que se asocia la degeneracin neuronal pro-
pia de la vejez. Recientemente se ha descubierto una sustan-
cia qumica denominada MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-
hidropiridina) que, al ser ingerida de forma accidental o
como contaminante de la meperidina utilizada por drogadic-
tos, provoca en los seres humanos un trastorno motor similar
al de la enfermedad de Parkinson. Esta observacin ha moti-
vado la bsqueda de otros factores toxicoambientales que
puedan ser causantes de la enfermedad. Hasta la fecha, el
nico factor ambiental claro relacionado con la incidencia
de la enfermedad de Parkinson es el hbito tabquico. Los
pacientes con Parkinson fuman menos que la poblacin
general. El significado de este hallazgo es desconocido. Po-
dra estar relacionado con la personalidad premrbida del
parkinsoniano, que lo predispone a no fumar. Investigacio-
nes recientes sugieren que radicales libres producto del me-
tabolismo de la dopamina endgena pueden participar en
la destruccin neuronal (teora del estrs oxidativo). Recien-
temente se han descrito tambin alteraciones de la activi-
dad de la superxido-dismutasa en la sustancia negra y del
complejo I mitocondrial plaquetario. La relevancia etiopato-
gnica de estas alteraciones enzimticas est todava por es-
tablecer.
Anatoma patolgica. Al examen macroscpico, destaca la
despigmentacin de la sustancia negra en el mesencfalo.
Tambin hay una acusada prdida neuronal (80% o ms), y
en el citoplasma de las neuronas que persisten se observa la
constante presencia de cuerpos de Levy. Estas inclusiones
son eosinfilas y estn constituidas por filamentos de 10 nm
de grosor que reaccionan con anticuerpos antineurofilamen-
to. Idnticas lesiones aparecen en otros ncleos pigmenta-
dos y no pigmentados del sistema nervioso, entre los cuales
destacan los siguientes: ncleos dopaminrgicos hipotalmi-
cos, sistema noradrenrgico (neuronas ceruleocorticolmbi-
cas), sistema serotoninrgico (proyeccin ascendente de los
ncleos de rafe) y sistema colinrgico (neuronas septohipo-
cmpicas y de proyeccin del ncleo basal de Meynert). Los
cuerpos de Levy y la degeneracin neuronal pueden locali-
zarse tambin en la corteza cerebral, asta intermediolateral
simptica y ganglios simpticos. No hay lesiones estriatales
ni palidales, es decir, se trata de un parkinsonismo presinp-
tico. En pacientes con demencia se ha descrito en la corteza
frontal y en el hipocampo prdida de neuronas que contie-
nen somatostatina.
Fisiopatologa. Como consecuencia de la degeneracin del
locus niger hay una reduccin de la dopamina estriatal que
fisiolgicamente ejerce un efecto inhibidor de las interneuro-
nas estriatales, que en parte son colinrgicas. De acuerdo
con los datos clnicos y experimentales del sndrome parkin-
soniano inducido por MPTP, esta disfuncin dopaminrgica
estriatal explica la mayora de los sntomas de la enfermedad
de Parkinson. La degeneracin de los otros sistemas ascen-
dentes (noradrenrgicos, serotoninrgicos y colinrgicos)
puede estar especialmente implicada en la aparicin de esta-
dos depresivos y del deterioro mental. Como hemos seala-
do anteriormente, las lesiones fundamentales de la enferme-
dad pueden afectar tambin la corteza cerebral y el asta
intermediolateral de la mdula dorsal, originando demencia
y disfuncin vegetativa, respectivamente.
Cuadro clnico. Los sntomas iniciales de esta enfermedad
son muy variados. El dolor en el cuello, la espalda o las ex-
tremidades es un sntoma inicial frecuente y puede preceder
a los trastornos de la motilidad durante meses. Otros pacien-
tes refieren al principio fatigabilidad excesiva, temblor en
una mano, cadas inexplicables o sntomas relacionados con
la prdida de destreza manual.
El temblor, inicialmente intermitente, suele comenzar en
una mano para extenderse luego a las extremidades restan-
tes y a los msculos de la cara y cuello. El temblor clsico de
la enfermedad de Parkinson es regular y rtmico, entre 4 y
8 ciclos/seg, un temblor en reposo que disminuye o desapa-
rece con el movimiento del miembro afecto. Tambin es fre-
cuente la presencia de un temblor de actitud que mejora en
el reposo. El temblor parkinsoniano aumenta con la ansie-
dad y cesa durante el sueo.
Por bradicinesia o acinesia se entiende una reduccin o
enlentecimiento de los actos motores automticos y volunta-
rios. Esta pobreza motora es el sntoma ms incapacitante
del sndrome de Parkinson y se manifiesta por la tpica facies
inexpresiva (fig. 12.28), con disminucin del parpadeo, y por
un enlentecimiento general que afecta la voz, la deglucin
y la masticacin y dificulta las actividades de la vida dia-
ria como afeitarse, vestirse, comer y caminar. La disminucin
de los movimientos automticos, involuntarios, se traduce de
forma caracterstica en una reduccin de los movimientos
de balanceo de los brazos durante la marcha y una falta ge-
neral de expresividad motora (avaricia de gesto). Al pro-
gresar la bradicinesia se hacen difciles movimientos tan sim-
ples como levantarse de una silla o darse la vuelta en la
cama. La amplitud de los movimientos tambin disminuye, y
como consecuencia la escritura empequeece (micrografa)
y se convierte en un acto penoso y lento agravado adems
por el temblor.
Por rigidez muscular se entiende la resistencia que expe-
rimenta el mdico al mover pasivamente una extremidad.
Esta resistencia puede ser constante (rigidez plstica) o varia-
ble, sujeta a interrupciones rtmicas. Esta ltima variedad se
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
1491
Fig. 12.28. Enfermedad de Parkinson. Obsrvense la falta de expre-
sin facial, la postura anmala y la desviacin lateral del cuello y del
tronco. El pie izquierdo mantiene una postura distnica en flexin y
rotacin interna.
TABLA 12.80. Clasificacin de los parkinsonismos
Idioptico (primario)
Enfermedad de Parkinson
Sintomtico (secundario)
Infeccioso y postinfeccioso
Postencefaltico (encefalitis letrgica)
Otras encefalitis
Toxinas: manganeso, cobalto, MPTP, cianuro
Frmacos
Neurolpticos
Bloqueadores de receptores dopaminrgicos
Que reducen la dopamina presinptica
Metilparatirosina
Metildopa
Tumores cerebrales
Traumatismo craneal
Vascular
Metablico
Hipoparatiroidismo y calcificacin de ganglios basales
Degeneracin hepatocerebral crnica
Parkinsonismo plus
Parlisis supranuclear progresiva
Atrofia multisistmica
Degeneracin estriongrica
Sndrome de Shy-Drager
Atrofia olivopontocerebelosa
Sndrome de parkinsonismo-amiotrofia
Degeneracin corticodentadongrica
Sndromes asociados a demencia
Complejo parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral
amiotrfica de Guam
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Enfermedad de Alzheimer
Hidrocefalia normotensiva
Enfermedades hereditarias
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Enfermedad de Huntington
Neuroacantocitosis
MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.
denomina en rueda dentada y es atribuible al temblor
postural que afecta la extremidad, aunque algunas veces no
sea visible. La rigidez aumenta durante el movimiento, al
igual que cuando se le pide al paciente que efecte manipu-
laciones con el miembro contralateral (rigidez activada). Pre-
domina en las regiones proximales y con frecuencia afecta los
msculos del cuello desde el comienzo de la enfermedad. Es
causa de dolor, dificulta tanto la marcha como cualquier otro
tipo de movimiento y contribuye al desarrollo de contracturas
musculares en las fases avanzadas de la enfermedad.
La postura tpica del parkinsoniano es en flexin, tanto de
la cabeza y del tronco como de las articulaciones de los bra-
zos y las piernas. Inicialmente reversibles, al progresar la en-
fermedad estas anomalas posturales se hacen cada vez ms
acusadas y ms fijas. A veces el cuello puede adoptar una
postura en extensin y el tronco desplazarse hacia un lado o
hacia delante. Los reflejos de enderezamiento estn altera-
dos y el paciente tiene dificultad en corregir estas anomalas
posturales. As, al estar de pie, si se desplaza el tronco hacia
delante espontneamente o si se le da un empujn ligero en
el mismo sentido, le cuesta reequilibrarse y efecta una serie
de pasos hacia delante, cada vez ms rpidos (marcha pro-
pulsiva), detenindose slo a veces al chocar contra algn
objeto. Una prdida similar del equilibrio hacia atrs puede
desencadenar una marcha retropulsiva, causa de cadas fre-
cuentes. Durante la marcha, el paciente camina con el tron-
co doblado, arrastrando los pies, con pasos cortos y con au-
sencia de los movimientos de balanceo de los brazos. El
ritmo de la marcha a veces aumenta poco a poco como si el
paciente buscase su centro de gravedad (marcha festinante).
El inicio de la marcha le resulta difcil y los cambios de di-
reccin son complejos y se realizan en bloque, como un
robot.
La bradicinesia y la rigidez se manifiestan tambin por
anomalas en la articulacin del lenguaje hablado. Los
pacientes advierten que les cuesta alzar la voz y esta inca-
pacidad puede alcanzar tal punto que slo les sea posible el
susurro. La articulacin es deficiente y la voz se hace mo-
ntona y adquiere a veces un carcter festinante. Son tam-
bin frecuentes, aunque leves, las dificultades de la de-
glucin.
Un cierto grado de disfuncin intelectual leve tambin es
frecuente e incluye alteraciones cognitivas, de percepcin,
de memoria y del lenguaje de expresin. En aproximada-
mente el 10% de los pacientes existe una demencia franca,
ms frecuente en los casos en los que la enfermedad tiene
un comienzo tardo. La depresin mental es otra alteracin
mental frecuente (40% de los casos).
Los enfermos tambin presentan a menudo sntomas de
disfuncin vegetativa que incluyen estreimiento, a veces
grave, hiperhidrosis, sofocaciones y dificultades en la mic-
cin (nicturia, polaquiuria y urgencia, incontinencia) que
ocurren en el 40% de los pacientes. La sialorrea o salivacin
excesiva es frecuente pero se debe a un defecto de la deglu-
cin. Otras anomalas que se detectan a menudo en el exa-
men neurolgico son: dificultad de la convergencia ocular y
de la mirada conjugada hacia arriba, parpadeo excesivo
cuando se golpea ligeramente el msculo frontal (reflejo gla-
belar exagerado o signo de Myerson) y reflejos de succin y
peribucales vivos.
Los reflejos osteotendinosos son normales, al igual que en
las pruebas de coordinacin, aunque stas se realizan con
torpeza. Los exmenes de laboratorio son normales. En el
LCR puede encontrarse una cifra baja de cido homovanli-
co, un metabolito de la dopamina. Este hallazgo no es cons-
tante ni especfico y puede observarse en otras enfermeda-
des neurolgicas. En algunos pacientes, la tomografa
computarizada (TC) cerebral muestra dilatacin ventricular
y atrofia cortical moderada.
Curso y pronstico. La enfermedad de Parkinson es progre-
siva. Poco a poco la rigidez y la bradicinesia aumentan, la di-
sartria y la disfagia empeoran, se desarrollan contracturas en
flexin y el enfermo cae en un estado de inmovilidad total
que requiere una asistencia constante. Sin tratamiento, la
vida media del paciente desde la aparicin de los primeros
sntomas se ha estimado en unos 9 aos (HOEHN y YAHR), lo
que representa una mortalidad 3 veces mayor que la de la
poblacin general. Sin embargo, el ndice de deterioro vara
mucho de un individuo a otro y muchos pacientes sobrevi-
ven hasta 20 o 30 aos. El tratamiento con L-DOPA ha dismi-
nuido considerablemente las cifras de mortalidad, y en los
pacientes bien tratados que responden de manera favorable
a la medicacin, la mortalidad se encuentra dentro de los l-
mites de la poblacin general.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se
basa en los datos clnicos expuestos, a los que hay que agre-
gar la buena respuesta al tratamiento con L-DOPA.
El diagnstico diferencial comprende los parkinsonismos
secundarios y los sndromes parkinsonianos plus.
Los parkinsonianos secundarios incluyen infecciones (en-
cefalitis letrgica), intoxicaciones (p. ej., manganeso, mon-
xido de carbono o MPTP), administracin de frmacos
(p. ej., neurolpticos o cinarizina), tumores, traumatismos
(p. ej., sndrome de los boxeadores), infartos profundos y
calcificacin de los ganglios basales. El diagnstico diferen-
cial con la enfermedad de Parkinson debe basarse en la ex-
clusin anamnsica de estos procesos as como en los datos
de la TC o la resonancia magntica (RM). Pese a todo, el par-
kinsonismo postencefaltico puede ser clnicamente indistin-
guible de esta enfermedad.
En los sndromes parkinsonianos plus, la clnica extrapi-
ramidal se acompaa de otras manifestaciones neurolgi-
cas (p. ej., demencia, ataxia, discinesias, amiotrofia o pirami-
dalismo). Deben considerarse en este apartado la parlisis
supranuclear progresiva (vase ms adelante), las atrofias
multisistmicas, la hidrocefalia con presin normal, la en-
fermedad de Alzheimer y otras enfermedades de los gan-
glios de la base (p. ej., enfermedades de Wilson, de Haller-
worden-Spatz y de Huntington). En general, el diagnstico
diferencial no ofrece grandes dificultades excepto en el
caso de la atrofia multisistmica que engloba la degenera-
cin nigrostriada, la atrofia olivopontocerebelosa y el sn-
drome de Shy-Drager. La degeneracin nigrostriada es un
modelo de parkinsonismo presinptico y postsinptico en el
que, a diferencia de la enfermedad de Parkinson, no hay res-
puesta a la teraputica con L-DOPA. En la atrofia olivopon-
tocerebelosa puede haber respuesta, pero la TC revela atro-
fia del tronco cerebral y del cerebelo. Tanto en la enferme-
dad de Parkinson como en el sndrome de Shy-Drager, el
cuadro clnico puede circunscribirse a la semiologa extra-
piramidal y disautnoma, siendo imposible por tanto el
diagnstico diferencial; slo la aparicin de sntomas adicio-
nales o la demostracin neurorradiolgica de atrofia cere-
belosa o del tronco cerebral orientarn hacia el sndrome
de Shy-Drager.
Tratamiento. El tratamiento mdico de la enfermedad de
Parkinson suele ser eficaz y debe continuarse durante el res-
to de la vida del paciente, siendo en cada caso variable el
grado de mejora alcanzado con los diversos frmacos em-
pleados. Se fundamenta en las medidas siguientes: a) antico-
linrgicos; b) amantadina; c) L-DOPA y otros frmacos dopa-
minrgicos, y d) medidas generales. Estudios recientes
indican adems que es posible instaurar una teraputica pre-
ventiva que atene el progreso de la enfermedad.
Medicamentos anticolinrgicos. Estas sustancias se admi-
nistran con la intencin de corregir la hiperfuncin de las c-
lulas colinrgicas del ncleo estriado y actan bloqueando
los receptores muscarnicos centrales. Actualmente se utili-
zan anticolinrgicos semisintticos. De entre ellos, los ms
empleados son el trihexifenidilo, el tioxanteno, la prociclidi-
na y el biperideno. Estas sustancias, que poseen efectos anti-
parkinsonianos similares, mejoran algo el temblor y la rigidez
y poco la bradicinesia. El tratamiento debe iniciarse a dosis
NEUROLOGA
1492
bajas, que se van incrementando de modo gradual hasta que
aparezcan efectos secundarios. Los ms comunes son seque-
dad de boca, visin borrosa, estreimiento y retencin de
orina. Tambin pueden producir prdida de memoria, esta-
dos confusionales y alucinaciones, por lo que deben evitarse
en pacientes de ms de 70 aos. Los anticolinrgicos, admi-
nistrados como agentes antiparkinsonianos nicos, son tiles
en pacientes en que los sntomas son leves, especialmente
cuando predominan el temblor y la rigidez. Con frecuencia
se administran junto con L-DOPA. Es importante recordar que
el tratamiento con estos medicamentos no debe suspenderse
de manera brusca, ya que esto puede ocasionar una intensifi-
cacin, a veces grave, de todos los sntomas.
Amantadina. La amantadina es un agente antivrico que
posee propiedades anticolinrgicas y dopaminrgicas, ya
que estimula la liberacin de dopamina de las terminaciones
nerviosas donde se encuentra almacenada. Sus efectos anti-
parkinsonianos son cualitativamente similares a los de la
L-DOPA, pero de menor intensidad, y su efectividad terapu-
tica queda limitada por una tendencia a la disminucin de
los efectos beneficiosos al cabo de 4 a 6 meses de adminis-
tracin continuada. Las dosis ptimas suelen ser de 100 mg
2 veces al da. Con estas dosis los efectos secundarios, seme-
jantes a los de los anticolinrgicos, son poco comunes. En
ocasiones puede producir tambin edema pretibial y livedo
reticularis.
L-DOPA. Constituye en la actualidad el frmaco ms eficaz
en el tratamiento de la enfermedad. Es un aminocido que
cruza con facilidad la barrera hematoenceflica y que es me-
tabolizado a dopamina en los ganglios basales por la accin
de la enzima DOPA-descarboxilasa, por lo que su administra-
cin a pacientes con enfermedad de Parkinson corrige el d-
ficit dopamnico que existe en el ncleo estriado. Inicialmen-
te (1967) se administr a razn de 6-8 g diarios, pero en la
actualidad se administra a dosis mucho menores junto con
un inhibidor perifrico de la DOPA-descarboxilasa. Este inhibi-
dor enzimtico no atraviesa la barrera hematoenceflica, por
lo que permite la transformacin de la L-DOPA en dopamina
en el cerebro, pero evita esta conversin en los tejidos extra-
cerebrales. Hoy en da se utilizan dos inhibidores de la
DOPA-descarboxilasa: carbidopa (alfametildopa-hidrazina),
que se combina con L-DOPA en una proporcin de 10
(L-DOPA) a 1 (carbidopa) (Sinemet

) o de 4 a 1 (Sinemet
plus

), y benserazida, que se combina con L-DOPA, y benera-

zida, que se combina con L-DOPA en una proporcin de 4 a
1 (Madopar

). Ambos preparados poseen efectos beneficio-

sos y colaterales similares. La ventaja ms importante de la
teraputica combinada L-DOPA-inhibidor reside en que las
nuseas y vmitos, tan frecuentes en el tratamiento con L-
DOPA sola (80%), se reducen de manera notable. Los inhibi-
dores de la DOPA-descarboxilasa disminuyen tambin la in-
cidencia de disritmias cardacas y mejoran la hipotensin
ortosttica producida por la L-DOPA. El tratamiento con sta
(a partir de ahora se hablar de su administracin en combi-
nacin con un inhibidor en forma de Sinemet

o Madopar

)
se inicia con dosis de 50 mg 2 o 3 veces al da, aumentndo-
se 50 mg cada 15-20 das, hasta alcanzar la mejora deseada,
a menos que aparezcan efectos secundarios indeseables. Las
dosis ptimas deben individualizarse y varan de forma con-
siderable. En algunos pacientes, 300 mg de L-DOPA al da son
suficientes. Otros requieren 1.000 mg o ms, repartidos en 6 o
7 tomas diarias.
Los efectos secundarios ms comunes de la L-DOPA aso-
ciada a un inhibidor de la DOPA-descarboxilasa son nuseas
y vmitos (raros), hipotensin ortosttica (generalmente
asintomtica), movimientos involuntarios anormales y tras-
tornos psquicos. Los movimientos involuntarios anormales
consisten en movimientos coreoatetsicos y posturas distni-
cas, a veces dolorosas, que pueden afectar cualquier grupo
muscular, pero que son ms patentes en la cara. En general,
estos movimientos tienden a presentarse a los pocos meses
de comenzar el tratamiento, observndose en el 80% de los
pacientes al cabo de 2 aos. Su aparicin constituye la mejor
indicacin de que se ha alcanzado una dosis ptima y el m-
dico debe intentar mantener al paciente con movimientos in-
voluntarios mnimos o sin ellos, si es posible.
Los trastornos mentales se observan en el 15-20% de los pa-
cientes. Los ms frecuentes, sobre todo en los individuos de
edad avanzada, son los estados confusionales, pero puede
desencadenarse cualquier cuadro psiquitrico. Al igual que
los movimientos involuntarios anormales, estos trastornos
mentales desaparecen al reducir las dosis de L-DOPA. Sin em-
bargo, esta reduccin se acompaa inevitablemente de una
reaparicin parcial de los sntomas parkinsonianos.
La mejora inicial obtenida con L-DOPA es variable y pue-
de catalogarse como insuficiente en 1/5 de los pacientes,
modesta en 1/5, moderada en 2/5 y espectacular en otro 1/5
de pacientes. Esta mejora inicial se mantiene durante 2 o
3 aos, a partir de los cuales 1/3 tiende a empeorar poco a
poco y otro 1/3 ms rpidamente, de tal modo que a los 6 o
7 aos de tratamiento continuado, la incapacidad funcional
es igual o mayor que el nivel de incapacidad anterior al trata-
miento. El empeoramiento se manifiesta tpicamente por una
agravacin de los trastornos posturales, con cadas frecuen-
tes, disartria progresiva y un deterioro en las facultades inte-
lectuales. Estos sntomas deben atribuirse a la progresin de
la enfermedad.
Otra complicacin que surge a los 2 o 3 aos del trata-
miento continuado con L-DOPA es el denominado deterioro
de fin de dosis, que consiste en la reaparicin, en pacientes
previamente bien controlados, de sntomas parkinsonianos
varias veces al da, con lo que el paciente alterna perodos
de relativo bienestar, durante los cuales los sntomas estn
bien controlados (perodos on), con otros en los que stos
resurgen con intensidad variable (perodos off). En pacientes
con deterioro de fin de dosis, los perodos off ocurren regu-
larmente 2 o 3 h despus de la administracin de una dosis
de L-DOPA, coincidiendo con tasas bajas del frmaco en san-
gre, para desaparecer poco despus de la ingesta de la dosis
siguiente. Sin embargo, en otros pacientes estas fluctuacio-
nes ocurren de manera sbita y errtica y son totalmente im-
previsibles. Estas oscilaciones motoras al azar, muy incapaci-
tantes y de difcil solucin, se denominan fenmeno on-off y
afectan al 10% de los pacientes. La administracin de L-
DOPA a dosis bajas e intervalos cortos o la coadministracin
de un agonista directo, como la bromocriptina, o incluso de
deprenilo junto a L-DOPA mejora con frecuencia el deterioro
de fin de dosis pero slo raras veces los fenmenos on-off.
Recientemente se ha observado que los pacientes tratados
con dosis bajas de bromocriptina junto a la L-DOPA desde
el principio presentan menos fluctuaciones motoras con el
tiempo que si reciben desde el comienzo L-DOPA como fr-
maco nico.
El tratamiento con L-DOPA no altera el curso progresivo de
la enfermedad, y como su administracin es difcil y produce
con frecuencia efectos secundarios molestos, su uso debe re-
servarse para los parkinsonianos con sntomas incapacitan-
tes que no han mejorado con medidas ms simples. Adems,
en lo posible debe administrarse a dosis reducidas. Se consi-
dera que la dosis diaria ptima es la mnima capaz de produ-
cir una mejora funcional moderada, sin pretender eliminar
toda la constelacin sintomtica parkinsoniana. En la actua-
lidad est bien establecido que cuanto menor es la dosis to-
tal diaria de L-DOPA, ms tardamente aparecen las compli-
caciones relacionadas con su administracin (alteraciones
psquicas, movimientos coreoatetsicos, fenmeno on-off) y
menor es su intensidad.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa convencionales
nunca deben administrarse junto con L-DOPA por el peligro
de desencadenar una crisis hipertensiva, y debe recordarse
que las fenotiazinas y otros frmacos antipsicticos, la reser-
pina y algunos antagonistas del calcio contrarrestan el efecto
teraputico de la L-DOPA y agravan de modo considerable
los trastornos motores.
Otros frmacos dopaminrgicos. 1. Agonistas dopaminrgi-
cos. Recientemente se han utilizado en el tratamiento de la
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
1493
enfermedad de Parkinson sustancias dopaminrgicas que se
caracterizan porque cruzan la barrera hematoenceflica y es-
timulan los receptores dopaminrgicos de los ganglios basa-
les. Estos agonistas podran ofrecer ventajas frente a la L-
DOPA. As, su efecto antiparkinsoniano es independiente de
la integridad de la va nigrostriada, alterada en la enferme-
dad de Parkinson. Adems, producen, en general, una acti-
vacin dopaminrgica prolongada, lo que lleva a suponer un
efecto beneficioso sobre las fluctuaciones en la respuesta
motora y, adems, la posibilidad de que activaran o inhibie-
ran subpoblaciones de receptores dopaminrgicos, lo que
en teora permitira disociar el efecto teraputico de los efec-
tos dopaminrgicos adversos.
La eficacia de los agonistas dopaminrgicos en la enferme-
dad de Parkinson est bien demostrada. Por motivos desco-
nocidos, todos ellos tienen efectos clnicos muy similares a
pesar de las notables diferencias observadas en los animales
de experimentacin en cuanto a tiempo de accin o efecto
predominante sobre determinados tipos de receptores. Raras
veces los agonistas son tan eficaces como la L-DOPA, por lo
que en general se utilizan como tratamiento coadyuvante de
este frmaco y no en monoterapia.
En la actualidad se dispone de tres agonistas dopaminrgi-
cos directos: bromocriptina, pergolida y lisurida. Los tres son
tiles en el manejo del deterioro de fin de dosis y oscilacio-
nes on-off. Adems, su administracin permite reducir las do-
sis de L-DOPA, lo que conduce a una mejora de sus efectos
secundarios, como las distonas en la fase off o las discinesias
en el pico de dosis.
Los agonistas deben administrarse inicialmente con caute-
la, a dosis bajas, ya que al comienzo del tratamiento no es
raro que el paciente experimente nuseas, que mejoran aa-
diendo domperidona, hipotensin ortosttica o sensacin de
mareo. Para conseguir una buena tolerancia, los incremen-
tos posteriores hasta alcanzar la dosis diaria ptima deben
realizarse con lentitud. Los efectos colaterales de los agonis-
tas son similares a los de la L-DOPA, aunque los de tipo psi-
quitrico son ms frecuentes. Es de destacar, sin embargo,
que en pacientes slo tratados con un agonista no se han ob-
servado fluctuaciones on-off y que las discinesias son muy ra-
ras. Efectos secundarios infrecuentes, que no se observan
con la L-DOPA, incluyen eritromelalgia (hinchazn, enrojeci-
miento y dolor de piernas), angina y fibrosis pulmonar. Las
dosis diarias habituales de bromocriptina oscilan entre 15 y
85 mg, las de lisurida entre 2 y 4 mg y las de pergolida entre
1 y 3 mg.
2. Selegilina. Es un inhibidor de la monoaminoxidasa B
(MAO-B) que bloquea la degradacin metablica de la L-
DOPA. Potencia el efecto antiparkinsoniano de esta ltima y
alivia el deterioro de fin de dosis. Se administra en dosis de 5-
10 mg/da. Puede potenciar los movimientos involuntarios
anormales inducidos por la L-DOPA y a veces causa insom-
nio. En algunos pacientes, el frmaco pierde eficacia tera-
putica con el paso del tiempo.
Tratamiento preventivo. Estudios recientes sugieren que
es posible atenuar el progreso de la enfermedad. En el ani-
mal experimental, la selegilina bloquea el efecto parkinso-
nizante del MPTP. La posibilidad de que productos de la
oxidacin de toxinas endgenas o exgenas similares al
MPTP puedan ser causa de degeneracin neuronal en la
enfermedad de Parkinson y, por tanto, de la progresin de
la enfermedad ha promovido estudios con selegilina y
otros agentes antioxidantes como la vitamina E. Los resul-
tados de estudios abiertos y, recientemente, de estudios
multicntricos a doble ciego indican que la selegilina po-
dra ser eficaz en este sentido, ya que su administracin de
novo retrasa el progreso de los sntomas y la necesidad de
introducir L-DOPA como tratamiento sintomtico. Aunque
es posible que este efecto protector de la selegilina sea
puramente sintomtico, dada su buena tolerancia es habi-
tual administrarla a dosis de 10 mg/da a todos los pacien-
tes una vez establecido el diagnstico de enfermedad de
Parkinson.
Medidas generales. La fisioterapia es beneficiosa en los pa-
cientes en los que predomina la rigidez, sobre todo cuando
se ha producido un empeoramiento repentino como conse-
cuencia de alguna enfermedad intercurrente o de la excesi-
va inmovilidad. Se aplicarn sesiones de fisioterapia en el
hospital, si es necesario, y ms tarde se pondr en marcha un
programa de fisioterapia activa que pueda practicarse de
modo sistemtico a domicilio. Estos ejercicios estimulan ade-
ms la movilidad, lo que es de la mayor importancia. Es fun-
damental insistir al paciente en la necesidad de estar en mo-
vimiento, animndole a que contine trabajando mientras
sea posible y que mantenga su inters tanto por los asuntos
del hogar como de otra ndole. A la familia hay que reco-
mendarle que no adopte ante el paciente una actitud excesi-
vamente protectora. Como en toda enfermedad crnica, el
aliento continuo al paciente y a su familia es una de las fun-
ciones ms importantes del mdico.
Tratamiento quirrgico. Antes de la aparicin de la L-DOPA
muchos parkinsonianos eran sometidos a una operacin qui-
rrgica estereotxica en la que se lesionaba el ncleo ventro-
lateral del tlamo. Estas lesiones quirrgicas mejoran, a ve-
ces de manera notable, el temblor y la rigidez del lado
opuesto a la lesin, pero no alivian la bradicinesia ni alteran
tampoco el curso progresivo de la enfermedad. Actualmente,
en raras ocasiones este tipo de ciruga se practica slo en pa-
cientes jvenes con temblor incapacitante de predominio
unilateral, que no responden al tratamiento mdico ade-
cuado.
Recientemente se ha descrito una mejora en pacientes
parkinsonianos con la implantacin de mdula suprarrenal
autloga en el estriado (ncleo caudado). Dicho tejido ac-
tuara a travs de una liberacin de dopamina por las clu-
las cromafines implantadas o de un efecto trfico del im-
plante. Sin embargo, la mejora obtenida es slo moderada
y, como la morbilidad y la mortalidad son en general altas,
este tipo de intervencin ha dejado de realizarse en la mayo-
ra de los centros implicados. En la actualidad, un nmero
reducido de pacientes ha sido tratado con implantes de c-
lulas fetales humanas de sustancia negra. Los resultados pre-
liminares sugieren un efecto beneficioso pero se requieren
estudios rigurosamente controlados y basados en una slida
investigacin animal para continuar este tipo de ciruga ex-
perimental.
Parkinsonismos secundarios o sintomticos
Los parkinsonismos secundarios o sintomticos son produ-
cidos por causas variadas. Entre 1930 y 1960, los ms fre-
cuentes eran los parkinsonismos postencefalticos, secuela
de la encefalitis letrgica, pandmica entre 1918 y 1926. En la
actualidad, los parkinsonismos ms comunes son los produ-
cidos por frmacos con propiedades antidopamnicas: neu-
rolpticos, antipsicticos y antiemticos (fenotiazinas, butiro-
fenonas, reserpina, tetrabenazina) y alfametildopa. Estos
frmacos inducen parkinsonismo ya sea a travs de una de-
plecin de monoaminas presinpticas (p. ej., reserpina y te-
trabenazina) o bloqueando los receptores dopaminrgicos
D
2
en el estriado (p. ej., las fenotiazinas). Ciertos antagonistas
del calcio (flunarizina, cinarizina) pueden producir tambin
de modo espordico un parkinsonismo reversible.
Otras causas de parkinsonismo secundario se exponen en
la tabla 12.80. Lesiones isqumicas subcorticales mltiples
pueden en ocasiones ser causa de parkinsonismo (parkinso-
nismo vascular). La causa ms frecuente de parkinsonismo
tumoral es el meningioma frontal que probablemente distor-
siona la va dopaminrgica nigrostriada.
En general, los parkinsonismos sintomticos asociados a
una alteracin de la parte presinptica del sistema dopami-
nrgico (p. ej., inducida por la reserpina, el MPTP, posten-
cefalticos) mejoran con L-DOPA. Ello no ocurre en los par-
kinsonismos en los que los receptores dopaminrgicos
postsinpticos estn alterados (p. ej., por neurolpticos o por
lesiones vasculares).
NEUROLOGA
1494
Parkinsonismos plus
Parlisis supranuclear progresiva
Esta enfermedad degenerativa se caracteriza en el aspecto
clnico por una oftalmopleja supranuclear progresiva, aso-
ciada a rigidez distnica de los msculos del cuello y del
tronco superior, a un sndrome seudobulbar y a una demen-
cia generalmente discreta. Estos sntomas se inician en la
quinta o la sexta dcadas de la vida y son de evolucin pro-
gresiva. Las lesiones patolgicas consisten en la desaparicin
neuronal, junto con degeneracin neurofibrilar y granulova-
cuolar, y se localizan tpicamente en el globo plido, la sus-
tancia negra, el tubrculo cuadrigmino, el ncleo subtal-
mico, la sustancia gris periacueductal, en la sustancia
reticular y la oliva inferior.
La oftalmopleja en la parlisis supranuclear progresiva se
caracteriza en su inicio por una limitacin creciente de los
movimientos oculares voluntarios en el plano vertical, con
conservacin de los movimientos oculares conjugados refle-
jos (producidos por la maniobra oculoceflica y por la esti-
mulacin calrica del laberinto). Ms tarde, se afectan tam-
bin los movimientos conjugados laterales, llegndose a una
oftalmopleja total. La dificultad de la oculomotricidad es
causa de sntomas incapacitantes (dificultad para caminar,
comer, leer). Los pacientes tambin refieren con frecuencia
visin borrosa, lagrimeo excesivo y diplopa. La distona
axial se manifiesta tpicamente en forma de retrocolis, y el
sndrome seudobulbar por disartria y disfagia intensas. Son
tambin frecuentes los sntomas y signos de parkinsonismo y
de afectacin cerebelosa. La parlisis supranuclear progresi-
va sigue un curso progresivo, bastante rpido, y es de difcil
tratamiento. La L-DOPA puede mejorar los sntomas parkin-
sonianos y a veces tambin el sndrome distnico. La mayo-
ra de los pacientes fallece entre 5 y 10 aos despus del ini-
cio de la enfermedad.
Atrofia multisistmica
El trmino atrofia multisistmica engloba las siguientes en-
tidades: degeneracin nigrostriada, sndrome de Shy-Drager
y atrofia olivopontocerebelosa. En la actualidad se considera
que estos sndromes estn relacionados entre s y que consti-
tuyen o representan manifestaciones diversas del espectro to-
tal que comprende la atrofia multisistmica. En su forma ms
amplia, las lesiones afectan el neoestriado, la sustancia ne-
gra, el cerebelo, las olivas inferiores, los ncleos del pie de la
protuberancia, las clulas de la columna intermediolateral y
las neuronas del asta anterior.
La degeneracin nigrostriada representa la parte del es-
pectro en que las lesiones predominan en el estriado y la sus-
tancia negra y constituye una forma poco comn de parkin-
sonismo, identificada por primera vez como entidad clnica
independiente por RAYMOND ADAMS et al en 1961. Clnicamen-
te se manifiesta como un sndrome parkinsoniano tpico, en
el que predomina la rigidez y el temblor es excepcional. Si-
gue una evolucin rpida y muestra una mala respuesta a la
L-DOPA. Al avanzar la enfermedad es frecuente que aparez-
can sntomas de disfuncin vegetativa, cerebelosos o de
afectacin piramidal.
En el sndrome de Shy-Drager existe degeneracin de las
neuronas del asta intermediolateral de la mdula dorsal y
adems, con frecuencia, de neuronas de la sustancia negra
(dando lugar a un cuadro parkinsoniano), del cerebelo (cau-
sando ataxia) y del estriado (ausencia de respuesta a la
L-DOPA). Ms raramente se afectan las neuronas del asta an-
terior (amiotrofia). Las dos formas clnicas ms frecuentes
del sndrome de Shy-Drager son la disautonoma ms parkin-
sonismo y la disautonoma ms ataxia.
Las lesiones fundamentales en la atrofia olivopontocerebe-
losa se localizan en los ncleos de la protuberancia, las oli-
vas inferiores y el cerebelo. A menudo se produce, adems,
una degeneracin de la sustancia negra sin cuerpos de Levy
y con afectacin mnima o nula del estriado, que da lugar
a un sndrome parkinsoniano con buena respuesta a la
L-DOPA. Clnicamente predomina la marcha atxica, que
puede asociarse a parkinsonismo leve y disfuncin vegeta-
tiva.
Degeneracin corticodentadongrica
En recientes estudios, la degeneracin corticodentadon-
grica se ha considerado bajo la denominacin de degenera-
cin corticobasal, como una variante de la enfermedad de
Pick (vase Demencias).
Sndromes parkinsonianos asociados a demencia
En Guam es frecuente observar la asociacin del parkinso-
nismo y demencia y/o esclerosis lateral amiotrfica (com-
plejo esclerosis lateral amiotrfica-Parkinson-demencia de
Guam). Este complejo sindrmico se observa en la po-
blacin de Chamorro y puede afectar incluso a los indivi-
duos que han emigrado de Guam. En pacientes con este sn-
drome se observa degeneracin neurofibrilar y prdida
neuronal en la sustancia negra y el locus coeruleus (pero sin
cuerpos de Levy), prdida celular en las astas anteriores y de-
generacin granulovacuolar en otras regiones. El estriado
est intacto y el sndrome parkinsoniano puede mejorar con
L-DOPA.
En algunas raras ocasiones puede observarse un sndrome
parkinsoniano en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que
queda oscurecido por la demencia y las mioclonas que do-
minan el cuadro clnico. Signos parkinsonianos leves a mo-
derados pueden tambin observarse en el 10% de los pacien-
tes afectos de enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es un proceso hereditario
con transmisin autosmica dominante, caracterizado por
discinesias coreoatetsicas y demencia. La prevalencia de la
enfermedad en EE.UU. es de 7/100.000.
Etiologa. Los estudios de gentica molecular han permitido
localizar el gen responsable de la enfermedad en la regin
terminal del brazo corto del cromosoma 4. No se conocen to-
dava los mecanismos por los cuales esta mutacin gentica
origina la degeneracin del cuerpo estriado caracterstica de
la enfermedad.
Anatoma patolgica. Al examen macroscpico se observa
atrofia de la cabeza del ncleo caudado. El proceso degene-
rativo recae fundamentalmente en las neuronas de mediano
tamao de proyeccin del estriado espinosas (tipo I) que uti-
lizan como neurotransmisores el cido gammaminobutrico
(GABA), la encefalina y la sustancia P. Las interneuronas del
cuerpo estriado, cuyos neurotransmisores son la somatostati-
na y el neuropptido Y, estn preservadas. Las lesiones dege-
nerativas afectan otras estructuras, entre las que destacan el
tlamo y la corteza cerebral.
Fisiopatologa. La disfuncin del estriado explica las hiper-
cinesias. La tomografa de emisin de positrones con fluo-
rodesoxiglucosa ha demostrado reduccin del metabolismo
en el cuerpo estriado en pacientes con enfermedad de Hun-
tington en los que la TC todava no revelaba atrofia del
ncleo caudado. La degeneracin corticobasal explica la
demencia.
Cuadro clnico. La edad media del inicio de los sntomas es
38 aos, con unos lmites que se mueven entre la segunda y
la sptima dcadas de la vida. El cuadro clnico establecido
consta de dos manifestaciones cardinales: hipercinesias co-
reicas y trastornos neuropsicolgicos. Las primeras afectan
tanto la musculatura axial como perifrica. Hay disartria co-
reica y a veces disfagia por disfuncin de la musculatura fa-
rngea y esofgica superior. A medida que la enfermedad
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
1495
avanza, aparecen posturas distnicas. El marco de los trastor-
nos neuropsicolgicos es muy variable y comprende desde
sutiles modificaciones de la personalidad y depresin hasta
graves trastornos psicticos. La demencia establecida es de
tipo subcortical, esto es, con relativa preservacin de las fa-
sias, praxias y gnosias. Hay una alta incidencia de suicidio en
las familias con esta enfermedad.
En el 10% de los casos, el inicio es juvenil con un cuadro
clnico dominado por la rigidez extrapiramidal. En estos ca-
sos, la transmisin acostumbra a ser por va paterna.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se
basa en los datos clnicos y la comprobacin de una transmi-
sin vertical. Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) de-
muestran atrofia de la cabeza del ncleo caudado y de la
corteza cerebral. La confirmacin de la enfermedad, as
como el diagnstico presintomtico, puede efectuarse me-
diante tcnicas de gentica molecular.
Cuando la investigacin genealgica es positiva, el diag-
nstico diferencial debe plantearse con la corea familiar be-
nigna, que, como indica su denominacin, evoluciona de
forma favorable y en la que no hay atrofia del caudado en la
TC. En el caso aislado, el diagnstico diferencial es amplsi-
mo. Hay que considerar la corea de Sydenham, las discine-
sias coreicas inducidas por frmacos (discinesia tarda), la
enfermedad de Wilson, la coreoacantocitosis (enfermedad
por transmisin autosmica recesiva), el hipertiroidismo y
los sndromes coreicos secundarios a lesiones estructurales
(p. ej., infartos o encefalitis).
Curso clnico y pronstico. La enfermedad sigue un curso
clnico invariablemente progresivo que es ms rpido en las
formas de inicio juvenil. La duracin media de la enferme-
dad es de 19 aos, con lmites entre 10 y 25 aos.
Tratamiento. El tratamiento actual de la enfermedad de
Huntington no es satisfactorio, ya que permite slo aliviar al-
gunas manifestaciones, pero no retrasa ni la aparicin ni la
progresin de los sntomas. El descubrimiento del gen res-
ponsable permite abrigar la esperanza de que en un futuro
prximo se disponga de estrategias teraputicas eficaces
para prevenir la muerte neuronal en esta enfermedad. Su tra-
tamiento actual es multidisciplinario y debe aportar apoyo
no slo al paciente sino tambin a sus familiares, por lo que
es recomendable que intervengan asistentes sociales, psic-
logos y enfermeras conocedores de la problemtica de estos
pacientes. Los nicos frmacos que se han demostrado efica-
ces en el control de la corea son los antagonistas de los re-
ceptores dopaminrgicos del cuerpo estriado (butirofenonas
y neurolpticos) y los inhibidores del almacenamiento o li-
beracin de la dopamina (tetrabenazina y reserpina). No
existe tratamiento eficaz para la demencia, el aspecto ms in-
validante de la enfermedad, pero los frmacos antipsicticos
y antidepresivos son de utilidad en el manejo de otras mani-
festaciones neuropsiquitricas.
En esta enfermedad es fundamental un consejo gentico
apropiado. La deteccin de los portadores de la enfermedad,
en fases presintomticas, es ahora posible gracias a las nue-
vas tcnicas de biologa molecular. Dado que la aplicacin
de estas tcnicas no est exenta de problemas legales y ti-
cos, se han creado comits en los que participan enfermos,
mdicos, juristas y expertos en tica mdica con el fin de
asesorar en cada caso sobre la conveniencia de poner en
prctica dichas tcnicas.
Sndromes distnicos
El trmino distona describe la presencia de contracciones
musculares prolongadas que afectan msculos agonistas y
antagonistas (cocontraccin) y que son causa de posturas
mantenidas y movimientos anmalos, con frecuencia doloro-
sos. La distona es el trastorno del movimiento que con ma-
yor frecuencia se diagnostica errneamente. Puede ser sinto-
mtica o secundaria a una lesin del sistema nervioso identi-
ficable o constituir una entidad nosolgica especfica, de
causa desconocida, en cuyo caso se denomina distona
de torsin idioptica. Este trmino ha sustituido al de disto-
na muscular deformante.
Ejemplos de distona sintomtica son: la que puede obser-
varse en las enfermedades de Wilson y Huntington (variante
infantil), las secundarias a traumatismos craneales o encefa-
lopatas infecciosas y la producida por administracin crni-
ca de neurolpticos (distona tarda).
Distona de torsin idioptica
Es una enfermedad hereditaria, transmitida generalmente
con carcter autosmico dominante, de expresividad muy
variable. Las manifestaciones clnicas consisten en movi-
mientos involuntarios grotescos y posturas anmalas. En esta
enfermedad no se han demostrado alteraciones patolgicas
del sistema nervioso.
Epidemiologa. Es una enfermedad rara, ms frecuente en-
tre los judos askenazis (56% de los casos), con un predomi-
nio discreto en el sexo masculino (1,4:1,0). Se hereda si-
guiendo un patrn de dominancia autosmica, pero en el
20% de los casos aparece de manera espontnea, lo que se
atribuye a una mutacin gentica. El gen de esta enfermedad
se ha localizado recientemente en el cromosoma 9.
Cuadro clnico. Se caracteriza por un sndrome distnico
que se manifiesta por movimientos contorneantes de extre-
midades, tronco y/o cuello, que pueden progresar a posturas
anormales. Estas posturas distnicas son frecuentes: pie en
equinovaro, lordosis, tortipelvis, cifoscoliosis, tortcolis y re-
trocolis. La duracin de estas posturas anmalas vara entre
minutos y horas. Las hipercinesias distnicas originan movi-
mientos grotescos, difciles de describir, que con frecuencia
aumentan o se desencadenan con el movimiento (distona
de accin). As, al intentar caminar, algunos pacientes reali-
zan movimientos rotatorios de la pierna, la pelvis y el tronco
o, al intentar alcanzar un objeto, el tronco se flexiona y el
brazo se alarga de manera ondulante y peculiar, de aparien-
cia histrica. A veces, estos mismos pacientes pueden reali-
zar con toda normalidad otras acciones utilizando los mis-
mos grupos musculares.
En esta enfermedad pueden observarse, adems, espas-
mos musculares repetidos, a veces dolorosos e incapacitan-
tes, que pueden afectar el tronco y las extremidades. Otros
sntomas neurolgicos son muy raros e incluyen temblor y
manifestaciones parkinsonianas leves.
La enfermedad suele comenzar antes de los 22 aos en el
93% y antes de los 15 aos en 2/3 de los casos.
Las manifestaciones iniciales varan segn la edad. Entre
los 6 y los 15 aos predomina la distona en las extremidades
inferiores, y en los casos de comienzo ms tardo, en la mus-
culatura axial. La evolucin es muy variable. En general, la
enfermedad progresa lentamente, pero su curso puede dete-
nerse en cualquier momento. La enfermedad se manifiesta
con frecuencia en forma oligosintomtica (formas frustres:
40% de los casos). Estos pacientes muestran posturas distni-
cas (p. ej., cifoscoliosis) o distonas de accin (lordosis o in-
versin de un pie al caminar) que raras veces son incapaci-
tantes. En general, cuando el comienzo es temprano, el curso
evolutivo es ms grave. En los casos en que la enfermedad se
generaliza, que son una minora, la progresin es constante y
bastante rpida, originando un cuadro de incapacidad moto-
ra grave en pocos aos, con disartria, deformaciones y con-
tracturas. Sin embargo, muchos de los pacientes tienen una
longevidad normal y fallecen por causas naturales.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico es
semiolgico. El EEG y la TC son normales.
NEUROLOGA
1496
En el diagnstico diferencial debe considerarse en primer
trmino la distona inducida por neurolpticos (distona tar-
da). La distona sintomtica se sospechar sobre todo en pa-
cientes con distona de rpida instauracin o con hemidisto-
na y cuando aparecen sntomas y signos acompaantes. En
estas condiciones es necesario descartar la enfermedad de
Wilson, enfermedades por acumulacin lisosmica (ceroido-
lipofuscinosis, leucodistrofia metacromtica y gangliosidosis
GM-1 y GM-2), citopatas mitocondriales, enfermedades mul-
tisistmicas, aminoaciduria (p. ej., sndrome de Lesch-Ny-
han) y enfermedades adquiridas (p. ej., encefalopata conna-
tal o tumores de los ganglios basales).
Curso clnico y pronstico. La evolucin es variable en ex-
tremo y el pronstico depende del sndrome clnico. As, por
ejemplo, en las distonas generalizadas muchos pacientes
acaban confinados en cama, mientras que en las distonas
focales el problema se deriva slo del correspondiente me-
noscabo funcional.
Tratamiento. No se conoce ningn frmaco que altere el
curso de la enfermedad. Los anticolinrgicos del tipo trihexi-
fenidirlo, a dosis altas (60-100 mg/da), son los frmacos ms
eficaces para la distona. La carbamazepina, la L-DOPA, el ha-
loperidol, el clonazepam y otras benzodiazepinas mejoran la
distona en algunos pacientes, a veces de forma espectacu-
lar, pero generalmente los efectos beneficiosos son transito-
rios. Sin embargo, la L-DOPA debe administrarse a todos los
pacientes afectos de distona de comienzo en la infancia o
adolescencia, particularmente si se inicia en una pierna,
para detectar aquellos casos que padecen distona sensible a
la L-DOPA, una variante de la distona de torsin infrecuente,
pero de buen pronstico. En caso de enfermedad generaliza-
da, incapacitante y refractaria al tratamiento mdico, es pre-
ciso recurrir a talamotomas bilaterales, a veces mltiples. Al-
rededor del 25% de los pacientes responde favorablemente a
esta forma de tratamiento quirrgico.
Distonas focales
Existe una serie de sndromes caracterizados por la pre-
sencia de movimientos y posturas distnicas de localiza-
cin focal o segmentaria y que afectan sobre todo a pacien-
tes adultos. Es discutible si estos sndromes representan
formas frustres de la distona de torsin idioptica o si de-
ben considerarse como cuadros clnicos independientes.
En la mayora de los casos son de causa desconocida, no se
han detectado alteraciones patolgicas constantes en el sis-
tema nervioso, ni se conoce la fisiopatologa de los snto-
mas. Slo espordicamente son de carcter familiar. Entre
estas enfermedades distnicas idiopticas las ms frecuen-
tes son el tortcolis espasmdico, la distona orofacial idio-
ptica, el blefarospasmo y la distona larngea (distona es-
pasmdica). El denominado calambre del escribiente es
menos frecuente.
Tortcolis espasmdico
En esta enfermedad orgnica del sistema nervioso los mo-
vimientos y posturas distnicas afectan la musculatura del
cuello, en especial de los msculos esternocleidomastoideo,
trapecio y esplenio, lo que lleva a una desviacin constante
de la cabeza hacia un lado (torticollis), acompaada de mo-
vimientos distnicos giratorios lentos y con frecuencia de
elevacin del hombro. La desviacin tnica de la cabe-
za puede ser, aunque ms raramente, hacia atrs (retrocollis)
o hacia delante (antecollis). La enfermedad se inicia entre
los 30 y 50 aos y sigue un curso variable. Sin embargo, con
frecuencia progresa durante los primeros aos, dejando al
paciente con un grado de incapacidad fsica y mental impor-
tante. No es raro observar tambin un temblor postural, tanto
de la cabeza como de las manos; en los primeros meses de
la enfermedad las remisiones espontneas no son infrecuen-
tes.
El tratamiento es sintomtico. En ocasiones, los anticoli-
nrgicos, los frmacos antidopamnicos (haloperidol, tetra-
benazina), el diazepam o el clonazepam dan buenos resulta-
dos. En los casos incapacitantes que no mejoran con
tratamiento mdico est indicada la inyeccin de toxina bo-
tulnica (Botox

) en los msculos distnicos. Se consigue as

una paresia muscular que se traduce en una atenuacin de
los espasmos y del dolor en ms del 70% de los casos. El tra-
tamiento con toxina botulnica debe repetirse cada 2-4 me-
ses ya que su efecto es transitorio. Excepcionalmente en ca-
sos graves se recurre al tratamiento quirrgico (desnervacin
de los msculos afectos o talamotoma bilateral).
Blefarospasmo y distona orofacial idioptica
(enfermedad de Meige)
Se caracteriza por la aparicin en pacientes de edad adul-
ta de espasmos distnicos de la musculatura orofacial. Pre-
dominan el blefarospasmo, ya sea aislado o asociado a es-
pasmos de apertura de la boca, la protrusin de la lengua y
la retraccin de los ngulos de la boca. Estos movimientos se
agravan por actividades como hablar, caminar o leer y desa-
parecen durante el sueo; con frecuencia se los cataloga
errneamente de psicgenos. El curso es variable, pero es
una enfermedad con frecuencia incapacitante. El tratamien-
to con anticolinrgicos, clonazepam, baclofeno o tetrabena-
zina mejora a algunos pacientes. En casos de blefarospasmo
que no mejora con estos frmacos se recomienda la inyec-
cin de toxina botulnica (Botox

) en el orbicular de los pr-

pados. Esta modalidad teraputica es eficaz en el 70% de los
casos, aunque sus efectos son transitorios, por lo que debe
reinyectarse la toxina cada 3-4 meses. En los casos en los que
la toxina no resulta eficaz puede recurrirse al tratamiento
quirrgico (neurectoma facial, miectoma orbicular).
Distona larngea (disfona espasmdica)
La distona puede localizarse en la musculatura larngea y
ocasionar espasmos incontrolables de cierre de las cuerdas
vocales (disfona espasmdica en abduccin) que originan
un habla entrecortada, con altibajos, como estrangulada. En
raras ocasiones los espasmos distnicos afectan los msculos
cricoaritenoideos posteriores, lo que provoca una voz hipo-
fnica susurrante (disfona espasmdica en aduccin). Mu-
chos pacientes afectos de disfona espasmdica tienen tam-
bin un temblor larngeo y no es raro que la distona larngea
aparezca en pacientes con distona orofacial. En las fases ini-
ciales la disfona aparece al hablar, pero no es evidente al
cantar y no es raro que estos pacientes sean etiquetados, de-
safortunadamente, de disfona psicgena. La inyeccin de
toxina botulnica en la musculatura larngea hiperactiva es el
nico tratamiento eficaz para este tipo de distona focal.
Calambre del escribiente
En este sndrome distnico focal del adulto, el paciente
tiene dificultad para controlar un lpiz para escribir, debido
al desarrollo de espasmos de la musculatura involucrada en
el acto de la escritura. Con el tiempo, los espasmos pueden
extenderse a la musculatura proximal del brazo y pueden in-
terferir en otros actos, como escribir a mquina, coser o pin-
tar. El tratamiento medicamentoso es casi siempre ineficaz y
muchos pacientes se ven obligados a aprender a escribir con
la mano no afecta. Puede ser til el empleo de lpices muy
gruesos o incluso de instrumentos de escribir especficamen-
te diseados. La toxina botulnica es til en algunos casos.
Sndrome de Gilles de la Tourette
El sndrome de Gilles de la Tourette se define por la pre-
sencia de un amplio espectro de tics y de trastornos conduc-
tuales. Su prevalencia oscila entre el 0,03% y el 1,6%.
Etiologa. En la mayora de los casos existe transmisin au-
tosmica dominante con penetrancia incompleta en muje-
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
1497
res. Los estudios de gentica molecular todava no han per-
mitido localizar el gen o los genes mutantes.
Anatoma patolgica. Los exmenes neuropatolgicos han
sido normales. Recientemente, un estudio inmunocitoqumi-
co mostr ausencia de tincin de las neuronas palidales que
contienen dinorfina. No haba alteraciones de otros pp-
tidos.
Fisiopatologa. A falta de un sustrato neuropatolgico defi-
nido, la fisiopatologa del sndrome se ha relacionado con
una hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos del
cuerpo estriado. Avalan esta hiptesis los siguientes hechos:
a) eficacia de los frmacos antagonistas dopaminrgicos;
b) empeoramiento de los tics con frmacos que facilitan la
transmisin dopaminrgica; c) reduccin del nivel de cido
homovanlico (metabolito de la dopamina) licuoral en pa-
cientes con sndrome de Gilles de la Tourette, y d) aparicin
de tics tras teraputica prolongada con antagonistas dopami-
nrgicos. El papel del sistema opioide endgeno est por es-
clarecer.
Cuadro clnico. Los estudios de segregacin familiar han
demostrado una enorme variabilidad del fenotipo. No debe
extraar, por tanto, que el marco clnico y los criterios diag-
nsticos estn en permanente cambio. El inicio ocurre antes
de los 21 aos. El cuadro clnico incluye tics y trastornos con-
ductuales. Los tics consisten en contracciones musculares in-
voluntarias, rpidas y bruscas (tics motores) o vocalizaciones
involuntarias (tics vocales). Pueden ser simples (p. ej., guio,
parpadeo o gruido) o complejos (p. ej., alisarse el pelo o to-
queteo). Los pacientes experimentan tambin sensaciones
disfricas (p. ej., presin, calor o fro en la cara) que intentan
aliviar con movimientos repetidos (tics sensitivos). Puede ha-
ber, adems, coprolalia (emisin involuntaria de palabras
obscenas), copropraxia (actos como cortes de manga),
ecopraxia (imitacin gestual del prjimo), ecolalia y palila-
lia. Los trastornos conductuales incluyen conducta obsesivo-
compulsiva, a veces con signos de autoagresin, hiperactivi-
dad con reduccin de la capacidad de concentracin y otras
alteraciones neuropsicolgicas, como fobias o dislexia.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se
basa exclusivamente en los datos clnicos. Se consideran cri-
terios esenciales para el diagnstico una edad de comienzo
antes de los 21 aos, tics mltiples, curso clnico fluctuante,
cambio gradual de los sntomas y evolucin crnica. Los es-
tudios de segregacin en familias con sndrome de Gilles de
la Tourette han revelado que algunos individuos presentan
tics aislados (motores o vocales, pero no ambos) y que en
otros slo aparece un trastorno obsesivo-compulsivo. Estos
datos hacen cada vez ms problemtica la diferenciacin de
este sndrome de los tics transitorios de la infancia y de los
tics motores crnicos.
Tratamiento. Los medicamentos disponibles en el trata-
miento de este sndrome son sintomticos y no existe eviden-
cia alguna de que un tratamiento precoz altere el curso natu-
ral de la enfermedad. Dadas la variabilidad de los sntomas y
las oscilaciones de su intensidad, resulta particularmente di-
fcil valorar cualquier programa teraputico. El tratamiento
medicamentoso slo est indicado en pacientes cuyos snto-
mas interfieren de forma inaceptable en sus actividades, he-
cho que ocurre slo en una minora de casos. Los frmacos
de eleccin en el tratamiento de los tics son las butirofeno-
nas y la pimozida, a las dosis ms bajas posibles, general-
mente menos de 3 mg o 10 mg diarios, respectivamente. Los
trastornos de conducta, si existen, raras veces mejoran con
los frmacos antitics. El trastorno obsesivo-compulsivo puede
mejorar con clomipramina, y la presencia de un sndrome de
hiperactividad asociado a dficit atencional puede requerir
tratamiento con metilfenidato, que en raras ocasiones puede
agravar los tics, o pemolina.
Temblor esencial
El temblor esencial es posiblemente tan frecuente como la
enfermedad de Parkinson, aunque debido a la escasa reper-
cusin funcional su prevalencia ha sido subestimada. Se tra-
ta de un temblor postural cuyos criterios diagnsticos son los
siguientes: a) aparece con el mantenimiento de una postura,
sobre todo al extender las manos; b) desaparece en reposo;
c) no interfiere en el movimiento, y d) no se acompaa de
clnica parkinsoniana ni cerebelosa. Puede aparecer a cual-
quier edad y carece de sustrato neuropatolgico especfico.
Siguiendo criterios clnicos y neurofisiolgicos se distin-
guen cuatro grandes categoras. El tipo I o temblor fisiolgico
exagerado, que es espordico, afecta las manos, bate a 8-
12 Hz y es idntico al observado en situaciones de hiperacti-
vidad simptica (p. ej., ansiedad o tirotoxicosis). El tipo II o
temblor esencial benigno, que es similar al tipo I, afecta tam-
bin la musculatura ceflica (temblor en s-s o no-no),
bate a 5-6 Hz y suele ser hereditario con transmisin verti-
cal. El tipo III es como el tipo II pero mucho ms intenso y
con una frecuencia de batida menor (4-5 Hz). Por ltimo, el
tipo IV, que es un temblor postural sintomtico (p. ej., poli-
neuropatas hereditarias y adquiridas).
Esta enfermedad mejora con pequeas ingestas de bebi-
das alcohlicas. Los frmacos de eleccin son el propranolol
(80-240 mg/da), la primidona (250-750 mg/da) y el fenobar-
bital (50-150 mg/da). En los temblores tipos I, II y IV hay bue-
na respuesta clnica en la mitad de los casos, mientras que el
tipo III resulta rebelde al tratamiento. Sea como fuere, la me-
dicacin debe reservarse para los pacientes cuyo temblor
origina un evidente compromiso funcional.
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Es una enfermedad de herencia autosmica recesiva que
se caracteriza por la instauracin, usualmente entre los 7 y
los 12 aos de edad, de un cuadro clnico de evolucin lenta
que consiste en rigidez muscular de las extremidades asocia-
das a un sndrome piramidal (espasticidad, hiperreflexia y
signo de Babinski), que va seguido de deterioro intelectual
y de sntomas de parlisis seudobulbar (llanto y risa espas-
mdicos y disartria, generalmente intensa). En ms del 50%
de los casos se observan movimientos involuntarios anorma-
les (temblor, distonas, coreoatetosis). A veces hay atrofia p-
tica, retinitis pigmentaria, ataxia y mioclonas.
La anatoma patolgica de la enfermedad es caracterstica.
El globo plido, la sustancia negra y el ncleo rojo presentan
una coloracin marrn intensa debido a la acumulacin de
hierro en estas estructuras. Este pigmento se encuentra en
forma de grnulos amorfos depositado en clulas gangliona-
res, tejido intersticial y pequeos vasos. Existe tambin una
prdida de neuronas y de fibras mielnicas y se observan, a
veces, dilataciones axonales del tipo de la distrofia neuro-
axonal. El hierro srico es normal y no se conocen anomal-
as en el metabolismo de este pigmento. El tratamiento es sin-
tomtico. La L-DOPA mejora a veces de manera espectacular
la rigidez muscular y el sndrome distnico, pero no altera el
curso progresivo de la enfermedad.
Bibliografa especial
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NEUROLOGA
1498
Bajo el trmino enfermedades degenerativas o abiotrficas
del sistema nervioso se incluye una amplia serie de sndro-
mes de etiologa desconocida, cuyo sustrato neuropatolgi-
co es la atrofia neuronal simple acompaada de gliosis reac-
tiva. Esta lesin fundamental a veces se acompaa de
alteraciones especficas en el parnquima cerebral (p. ej.,
cuerpos de Levy en la enfermedad de Parkinson). El marco
neuropatolgico de las enfermedades neurodegenerativas
no es exclusivo de las abiotrofias sino que se observa tam-
bin en enfermedades infecciosas (p. ej., enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob) o en procesos con defecto metablico co-
nocido (p. ej., enfermedad de Refsum). En los ltimos aos,
estudios inmunocitoqumicos, bioqumicos, neurofarmacol-
gicos y de gentica molecular han proporcionado importan-
tes avances en el conocimiento de la anatomopatologa celu-
lar de estas enfermedades.
Hay una serie de rasgos clnicos caractersticos de este
grupo de enfermedades: a) comienzo insidioso del cuadro
clnico, seguido de una evolucin lentamente progresiva que
no suele alterarse con tratamiento alguno; b) historia familiar
relativamente frecuente; c) simetra de las manifestaciones
clnicas, aunque a veces, como en la enfermedad de Parkin-
son o de la motoneurona, el inicio suele ser asimtrico, y
d) afectacin selectiva de sistemas neuronales anatmica
y funcionalmente relacionados (p. ej., motoneuronas corti-
cales y espinales en la esclerosis lateral amiotrfica), con
preservacin de sistemas neuronales colindantes. El examen
del LCR puede ser normal o mostrar alteraciones inespecfi-
cas. Para ratificar y cuantificar la disfuncin de los sistemas
neuronales implicados en cualquier sndrome e incluso para
descubrir su afeccin subclnica son de enorme ayuda los es-
tudios neurofisiolgicos (electromiograma, conduccin ner-
viosa, potenciales evocados multimodales y EEG). Las tcni-
cas de neuroimagen, como la tomografa computarizada
(TC) y la resonancia magntica (RM), permiten la delimita-
cin topogrfica del proceso atrfico.
Por ser enfermedades de etiologa desconocida, la clasifi-
cacin ha de sustentarse en criterios clnicos y anatomopato-
lgicos. Sobre la base de las manifestaciones clnicas y la to-
pografa lesional predominantes, se distinguirn sndromes
que cursan con demencia, sndromes extrapiramidales hiper-
cinticos e hipocinticos, sndromes atxicos, sndromes de
las neuronas motoras y sndromes polineuropticos (tabla
12.81). Los sndromes extrapiramidales y polineuropticos se
estudian en otros captulos.
Demencias
El estudio del sndrome de la demencia ha sido efectuado
en Generalidades. Aqu nos ocuparemos de las demencias
degenerativas.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de
deterioro mental tanto en el perodo presenil (convencional-
mente hasta los 65 aos) como en el senil. En EE.UU., entre
el 1 y el 6% de las personas mayores de 65 aos padecen la
enfermedad, y esta prevalencia tiende a incrementarse con
la edad.
Etiopatogenia. La etiologa de la enfermedad es desconoci-
da. Aunque limitados al hipocampo y parahipocampo, los
hallazgos anatomopatolgicos de esta enfermedad pueden
observarse en el anciano sin demencia. En torno al 10% de
los casos la enfermedad es hereditaria con una transmisin
autosmica dominante. Los estudios iniciales de ligamiento
gentico demostraron que el gen de la enfermedad de Alz-
heimer se localiza en el brazo largo del cromosoma 21. Este
hecho reviste enorme inters porque desde hace aos se sa-
ba que los pacientes con trisoma 21 (sndrome de Down)
desarrollan con gran frecuencia el cuadro de la enfermedad,
y porque el gen de la protena precursora de amiloide (PPA)
cerebral se localiza tambin en el cromosoma 21. Se han
descrito mutaciones puntuales de la PPA en varias familias
con enfermedad de Alzheimer. Recientes estudios genticos
han demostrado que en la mayora de las familias con la for-
ma presenil, incluyendo algunas cuyo gen responsable ya se
haba situado en el cromosoma 21, hay un ligamiento a los
marcadores del brazo largo del cromosoma 14. Se ha sugeri-
do, adems, que en las familias ligadas a alteraciones del
cromosoma 14q la edad de inicio de los sntomas se sita en
la quinta dcada de la vida, mientras que en aquellas con
una mutacin de la PPA el inicio ocurre en la sexta dcada.
La mutacin en el cromosoma 14q parece originar un fenoti-
po ms grave que el causado por la mutacin de la PPA. El
gen defectuoso del cromosoma 14 podra actuar modifican-
do la expresin y el procesamiento de la PPA. Ms reciente-
mente se ha descrito una asociacin entre formas familiares
tardas o espordicas de la enfermedad de Alzheimer y la
presencia del alelo e-4 de la apolipoprotena E (apo-E-e4)
que est localizado en el cromosoma 19q13.2. Mediante tc-
nicas inmunocitoqumicas se ha demostrado que la apo-E
est presente en las placas seniles, en el amiloide vascular y
en los haces neurofibrilares. Dado que la apo-E se une in vi-
tro al amiloide beta, aqulla podra estar implicada en el me-
tabolismo intracelular y extracelular del amiloide. La asocia-
cin del alelo apo-E-e4 (en la poblacin de control
predominan los alelos e2 y e3) y AD implica que la isoforma
e4 modificara el metabolismo del amiloide beta. As pues, la
enfermedad de Alzheimer es genticamente heterognea.
1499
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
J. Berciano Blanco
TABLA 12.81. Clasificacin de las enfermedades
neurodegenerativas
Demencias seniles y preseniles
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Otras demencias degenerativas
Enfermedades de los ganglios basales
Sndromes espinocerebelosos
Ataxia congnita
Ataxia de Friedreich
Otras ataxias progresivas recesivas diferentes de la ataxia
de Friedreich
Ataxia progresiva del adulto
Ataxia peridica
Parapleja espstica hereditaria
Sndromes de las neuronas motoras
Sndromes de la neurona motora superior
Sndromes de la neurona motora inferior
Sndromes de las neuronas motoras superior e inferior
Polineuropatas degenerativas
Una cuestin crucial en la investigacin de la enfermedad
es establecer si el depsito del amiloide beta es causa o con-
secuencia de la enfermedad y, al parecer la respuesta correc-
ta sera ambas. Sea como fuere, la demostracin de muta-
ciones puntuales en la PPA y de otros defectos genticos en
la regulacin de esta protena refuerzan la hiptesis patog-
nica segn la cual la anomala cerebral se debe al depsito
de amiloide a partir de una PPA anormal o mal regulada (hi-
ptesis de la cascada de amiloide). Los depsitos amiloides
insolubles ejerceran su neurotoxicidad por una doble va:
originando degeneracin neuronal (toxicidad directa) o mo-
dificando la homeostasia del calcio neuronal a travs del me-
tabolismo del cido glutmico (toxicidad indirecta). Pese a
todos los avances, se desconocen todava los mecanismos
que conducen a que el pptido amiloide soluble normal
(beta-A4) se transforme en un pptido insoluble y txico.
Anatoma patolgica. Macroscpicamente hay una atrofia
cerebral difusa que predomina en las circunvoluciones de
las reas de asociacin con relativa preservacin de las reas
motora primaria, somatosensorial y visual. Las lesiones fun-
damentales son los haces neurofibrilares, la placa senil y la
prdida neuronal. Pueden observarse tambin inclusiones
eosinfilas en las dendritas denominadas cuerpos de Hirano,
degeneracin granulovacuolar de las neuronas y angiopata
congfila (angiopata amiloide).
Los haces neurofibrilares son estructuras filamentosas ar-
girfilas que se sitan en el soma neuronal y las dendritas.
Estn formados por filamentos helicoidales apareados de
10 nm de espesor cuya periodicidad es de 80 nm. Estudios
inmunocitoqumicos han revelado que en la composicin de
estos filamentos intervienen protenas de los neurofilamen-
tos, protenas asociadas a los microtbulos (especialmente la
fraccin tau), la ubiquitina, la protena A4 (amiloide beta) y
la protena A68 que se identifica con el anticuerpo monoclo-
nal Alz-50. Las placas seniles o amiloides tienen un dimetro
que oscila entre 5 y 150 m. Constan de un ncleo central
que contiene amiloide y materiales inorgnicos, como alumi-
nosilicatos, rodeado de neuritas en diverso grado de degene-
racin. Recientemente se ha demostrado que las placas ami-
loides y el amiloide vascular comparten la misma estructura
molecular y supramolecular. Hay una estrecha correlacin
entre el grado de demencia y la densidad de placas seniles y
de neuronas con degeneracin neurofibrilar. No se conocen
los mecanismos que gobiernan la aparicin de estas anoma-
las estructurales, aunque todo indica que se tratara de defi-
ciencias en la formacin y degradacin de los neurofilamen-
tos y neurotbulos quiz debidas a modificaciones de su
fosforilacin que implicaran la formacin de polmeros
anormales que se agregan como depsitos fibrilares insolu-
bles.
Las lesiones bsicas en la enfermedad de Alzheimer se dis-
tribuyen por la neocorteza y la paleocorteza. El rea entorri-
nal se afecta selectivamente, lo que contribuye a la desafe-
renciacin del hipocampo. Tambin degeneran los ncleos
de proyeccin cerebral colinrgicos (ncleo basal de Mey-
nert, banda diagonal de Broca y ncleo septal medial), sero-
toninrgicos (ncleos de rafe) y noradrenrgicos (locus coe-
ruleus).
Fisiopatologa. La degeneracin cortical difusa es responsa-
ble del deterioro de las funciones instrumentales del sistema
nervioso y de las modificaciones de la personalidad. La afec-
tacin y desaferenciacin del hipocampo y la degeneracin
de los ncleos colinrgicos basales explican la relevancia de
los trastornos amnsicos. En la aparicin de alteraciones
de la atencin y de fenmenos depresivos es probable que
desempee un papel primordial la degeneracin de los siste-
mas de proyeccin noradrenrgicos y serotoninrgicos.
Cuadro clnico. La enfermedad empieza usualmente entre
los 40 y los 90 aos. Los sntomas iniciales suelen ser una pr-
dida de la memoria reciente y falta de concentracin, a la
que imperceptiblemente se suman progresivas dificultades
para la expresin y comprensin del lenguaje, y trastornos
prxicos y visuospaciales. El paciente, consciente de su me-
noscabo, puede mostrarse ansioso y deprimido. No son raros
los rasgos psicticos y los trastornos de la personalidad, so-
bre todo en las etapas intermedias de la enfermedad. En un
pequeo porcentaje de casos hay alteraciones del sistema
motor en forma de mioclonas y rigidez extrapiramidal. Suele
conservarse el control de esfnteres durante gran parte del
curso clnico. El camino de la enfermedad es hacia una
amencia. Al final, el paciente pierde su capacidad de percep-
cin, de hablar y de moverse, quedando en lo que se conoce
como estado vegetativo.
Pruebas complementarias. Los exmenes de laboratorio
habituales, incluyendo el LCR, son normales. No hay todava
marcadores biolgicos extracerebrales de la enfermedad. El
EEG es normal o, como mucho, revela, en fases avanzadas
de la enfermedad, enlentecimiento de la actividad de fondo.
En la TC o la RM se observa atrofia cerebral difusa con la co-
rrespondiente hidrocefalia ex vacuo; la atrofia medial del l-
bulo temporal es un hallazgo caracterstico de la enferme-
dad.
Diagnstico y diagnstico diferencial. Con los datos ex-
puestos y en ausencia de otras causas de deterioro mental, se
establece el diagnstico de probabilidad, cuya especificidad,
comparada con estudios necrpsicos, oscila entre el 75 y el
90%. Para el diagnstico definitivo son necesarios la biopsia
cerebral o bien el examen autpsico. El National Institute for
Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ha elaborado
unos criterios diagnsticos, que se recogen en la tabla 12.82.
El diagnstico diferencial sindrmico debe plantearse con
el delirio, sndromes cerebrales focales, seudodemencia y
trastorno de la memoria asociado al envejecimiento. A dife-
rencia de la enfermedad de Alzheimer, en el delirio hay un
comienzo sintomtico abrupto, el nivel de conciencia es ca-
ractersticamente fluctuante, predominan los trastornos de la
atencin y la concentracin y la exploracin puede revelar
signos neurolgicos deficitarios. Como veremos ms adelan-
te, las demencias degenerativas primarias incluyen enferme-
dades cuyo cuadro clnico es un sndrome focal progresivo
(p. ej., afasia). La diferenciacin de otros sndromes focales
se basa en la observacin del curso clnico y en los hallazgos
de las tcnicas de neuroimagen. Como consecuencia de su
apata, el paciente con depresin primaria puede tener tras-
tornos de la concentracin, memoria y razonamiento abs-
tracto. Este trastorno funcional se designa con el trmino de
seudodemencia y es reversible con tratamiento antidepresivo
apropiado. No debe olvidarse, sin embargo, que la depresin
puede ocurrir en el inicio de la enfermedad de Alzheimer. La
amnesia es el nico sntoma del trastorno de la memoria aso-
ciado a la senescencia, es decir, a diferencia de aqulla no
hay una afectacin cognitiva mltiple.
NEUROLOGA
1500
TABLA 12.82. Criterios diagnsticos de la enfermedad
de Alzheimer
Diagnstico probable (segn criterios clnicos)
El diagnstico de demencia debe ser corroborado
por la exploracin fsica
Inicio de los sntomas entre los 40 y los 90 aos
Afectacin de dos funciones cognitivas o ms
Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones
cognitivas (usualmente 3 meses o ms)
Ausencia de alteraciones del nivel de conciencia
Ausencia de evidencia de otras causas de demencia
Diagnstico definitivo (enfermedad de Alzheimer
neuropatolgicamente confirmada)
Se cumplen los criterios clnicos de enfermedad probable
Evidencia neuropatolgica (biopsia o autopsia)
de la enfermedad
En series clnicas de pacientes con demencia se ha estima-
do que la etiologa es degenerativa primaria en el 60% de los
casos, vascular en el 20%, mixta (degenerativa y vascular) en
el 14% y secundaria en el 6% restante. En estudios anatomo-
patolgicos, sin embargo, la demencia tipo Alzheimer alcan-
za una frecuencia del 87% de los casos, mientras que slo en
una minora (alrededor del 3%) hay lesiones vasculares sufi-
cientes para justificar la demencia.
El diagnstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer
incluye una larga lista de enfermedades en las que el deterio-
ro mental es ya un sntoma inicial o bien un dato semiolgi-
co sobresaliente del cuadro clnico establecido.
El deterioro neuropsicolgico de cualquier ictus se dife-
rencia fcilmente de la demencia por su perfil evolutivo
abrupto y la existencia de hemiparesia, hemihipostesia o he-
mianopsia. El diagnstico de demencia multiinfarto se funda-
menta en la presencia de sntomas o signos de enfermedad
cerebrovascular y en la demostracin por tcnicas de neuro-
imagen de infartos cerebrales mltiples. La escala de Ha-
chinski es un instrumento sencillo y til para diferenciar la
demencia vascular de la degenerativa.
La encefalopata arteriosclertica subcortical fue original-
mente descrita por BINSWANGER como una desmielinizacin
de la sustancia blanca cerebral periventricular en pacientes
dementes con historia de hipertensin arterial. El comienzo
suele ser gradual, con demencia como primer sntoma en la
mayora de los casos. Hay amnesia, bradipsiquia y trastornos
de la conducta, a los que de forma caracterstica se agregan
episodios agudos de dficit motor y cadas frecuentes. En es-
tadios avanzados, la exploracin revela sistemticamente sig-
nos piramidales, disartria y apraxia de la marcha. El diagns-
tico se basa en la demostracin de una leucoencefalopata
mediante examen con TC o RM.
La afectacin del SNC ocurre en la tercera parte de los pa-
cientes con vasculitis sistmica. Las manifestaciones neurol-
gicas habituales incluyen signos focales, crisis y encefalopa-
ta aguda o subaguda y, rara vez, un cuadro de demencia
multiinfarto. En el sndrome de Sneddon y en la angioendo-
teliosis maligna el deterioro mental crnico puede ser un ras-
go clnico predominante.
Los exmenes neurorradiolgicos permiten descartar tu-
moraciones, hematoma subdural crnico, hidrocefalia nor-
motensiva y enfermedades desmielinizantes. De idntico
modo, la normalidad del examen licuoral descarta las me-
ningitis crnicas. Deben considerarse otras causas de demen-
cia tratable, que incluyen enfermedades carenciales (anemia
megaloblstica, pelagra y alcoholismo crnico), metabolo-
patas (mixedema, hiperparatiroidismo, hipoglucemia, ure-
mia e insuficiencia heptica), intoxicaciones y efectos adver-
sos de la farmacoterapia. Especialmente en el caso de la
enfermedad de Alzheimer mioclnica, el registro electroen-
cefalogrfico es esencial para detectar los complejos peridi-
cos caractersticos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Alrededor del 20% de los pacientes con SIDA desarrollan un
sndrome de demencia subcortical progresiva, por lo que
esta posibilidad diagnstica debe tenerse en consideracin
en individuos de riesgo. El diagnstico diferencial con otras
enfermedades neurodegenerativas que cursan con demencia
puede ser difcil y, en todo caso, se basa en la aparicin de
manifestaciones clnicas propias de la atrofia de sistemas
neuronales subcorticales.
Curso clnico. La enfermedad es inexorablemente progresi-
va. En su evolucin se distinguen tres estadios sucesivos. En
el estadio I, el enfermo sufre olvidos, est sujeto a bruscos
cambios de humor y puede tener problemas en la utilizacin
del lenguaje, pero todava es capaz de desarrollar su activi-
dad cotidiana habitual. En el estadio II hay una notable alte-
racin de la memoria reciente, el lenguaje se empobrece y la
comunicacin con los dems se ve progresivamente reduci-
da; el comportamiento est sometido a reacciones desmesu-
radas, el paciente tiene dificultades en la manipulacin de
los objetos y ya no es capaz de enfrentarse solo a la vida dia-
ria. En el estadio III el paciente puede conservar la memoria
emocional, pero su humor es imprevisible y se limita a bal-
bucear palabras sin comprender lo que se le dice; pierde el
control de los esfnteres, le cuesta tragar y su actividad coti-
diana habitual ha desaparecido completamente. La muerte
sobreviene, por lo general, como consecuencia de las com-
plicaciones (p. ej., neumona por aspiracin), a los 4-10 aos
del inicio.
Tratamiento. Los mltiples ensayos teraputicos (frmacos
colinrgicos, L-DOPA, vasodilatadores o vitaminas) no han
brindado resultados suficientemente concluyentes para reco-
mendar su uso en la prctica clnica diaria. En un reciente en-
sayo teraputico multicntrico con tacrina (frmaco inhibidor
de la colinesterasa) los pacientes experimentaron cierta mejo-
ra de su menoscabo cognitivo, de acuerdo con los resultados
de una escala que valora las actividades cotidianas del pacien-
te, aunque dicha mejora no se confirm objetivamente en las
pruebas neuropsicolgicas. La esperanza teraputica se cifra
en la investigacin de frmacos que alteren el metabolismo de
la PPA previniendo el depsito de fibrillas amiloides. La depre-
sin puede ser tratada con fluoxetina (10-20 mg/da) que, ade-
ms, mejora la ansiedad y la agitacin; debido a su efecto anti-
colinrgico, los antidepresivos tricclicos pueden empeorar el
deterioro cognitivo del paciente, por lo que deben ser usados
con cautela. La ansiedad se trata con lorazepam (0,5-1 mg/da),
alprazolam (0,25-0,5 mg/8 h) u oxazepam (10 mg/12 h). Para la
agitacin se recomienda tioridazina (10-20 mg/da) o haloperi-
dol (0,5-2 mg/12 h). Se aconseja que los familiares y personas
allegadas del paciente lean una gua prctica de la enferme-
dad como la de Selmes. Son de enorme ayuda las asociaciones
de enfermos en las que stos hallan soporte educacional y psi-
colgico.
Enfermedad de Pick
La enfermedad de Pick es una forma infrecuente (alrede-
dor del 1% de los casos en series con confirmacin anatomo-
patolgica) de demencia en la que la atrofia cerebral se lo-
caliza selectivamente en los lbulos frontales o temporales.
Se trata de una enfermedad espordica y rara vez es familiar
con herencia autosmica dominante.
Fisiopatologa y anatoma patolgica. Hay atrofia lobular
frontotemporal que, de manera caracterstica, respeta los dos
tercios posteriores de la primera circunvolucin temporal.
En la corteza cerebral, incluyendo el hipocampo y diversas
estructuras subcorticales, hay prdida neuronal y gliosis jun-
to a cuerpos de Pick y neuronas hinchadas (neuronas balo-
nizadas). El cuerpo de Pick es una lesin distintiva de la en-
fermedad; se localiza en el citoplasma de la neurona
desplazando su ncleo hacia la periferia y est constituido
por filamentos rectilneos argirfilos de 10-20 nm de grosor,
que reaccionan con anticuerpos contra la protena tau y con
el anticuerpo Alz-50. Los cuerpos de Pick se encuentran pre-
ferentemente en la circunvolucin dentada y la capa pirami-
dal del hipocampo y en las neuronas de las capas superficia-
les de la neocorteza. La segunda lesin caracterstica es la
hinchazn citoplasmtica neuronal con prdida de cuerpos
de Nissl, que se tie con anticuerpos antineurofilamento y se
localiza en las capas profundas de la corteza cerebral.
La atrofia lobular puede clasificarse en tres grupos: clsica
(con cuerpos de Pick y clulas balonizadas), con neuronas
balonizadas exclusivamente, y sin lesiones especficas. La
traduccin clnica, que es una demencia frontal, depende de
la topografa lesional y no de la histologa. Sea como fuere,
todo parece indicar que la demencia frontal degenerativa es
un sndrome neuropatolgicamente complejo.
Cuadro clnico. La enfermedad predomina en el sexo feme-
nino y se inicia entre los 40 y los 60 aos. El cuadro clnico se
caracteriza por un deterioro intelectivo con moria, deslices
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1501
en la conducta social, tica y sexual, y por la presencia de
sntomas y signos neurolgicos prefrontales, pero sin apraxia
ni agnosia. Los estudios psicomtricos muestran, en algunos
pacientes, una disociacin entre los graves dficit observa-
dos en las pruebas del lbulo frontal y la preservacin de la
memoria verbal y no verbal. A diferencia de la enfermedad
de Alzheimer, no hay disfasia fluente sino una reduccin
progresiva en la iniciativa del lenguaje que conduce al mutis-
mo. Desde una perspectiva psicolgica, en aqulla habra un
trastorno de las funciones intelectuales, mientras que en la
enfermedad de Pick se producira un fracaso en el empleo
de estas funciones. Los pacientes suelen experimentar abu-
lia, apata, desinhibicin, irritabilidad y, a veces, palilalia,
ecolalia e hiperoralidad (sndrome de Kluver-Bucy).
Exploraciones complementarias. De forma caracterstica,
el EEG es normal. La TC o la RM revelan atrofia frontotempo-
ral, con dilatacin de las astas frontales (fig. 12.29). En la to-
mografa computarizada por emisin de fotones simples
(SPECT) se comprueba hipoperfusin de los lbulos fronta-
les, que puede extenderse a los ganglios basales (ncleo
caudado y tlamo ptico).
Diagnstico y diagnstico diferencial. Con los datos clini-
corradiolgicos puede establecerse el diagnstico probable
de la enfermedad; el diagnstico definitivo se basa en la de-
mostracin de los hallazgos histolgicos especficos.
El diagnstico diferencial es semejante al descrito en la
enfermedad de Alzheimer. La distincin entre enfermedad
de Pick y Alzheimer es difcil. Sugieren la primera los siguien-
tes datos: inicio clnico con trastorno de la personalidad, hi-
peroralidad, desinhibicin, conducta errante, alteracin del
lenguaje expresivo con integridad del receptivo y demostra-
cin por neuroimagen de una atrofia lobular.
Curso clnico y tratamiento. La enfermedad es inexorable-
mente progresiva, conduciendo a la muerte tras 2 a 5 aos
de evolucin. El tratamiento es sintomtico y similar al des-
crito para la enfermedad de Alzheimer.
Otras demencias degenerativas
La descriptiva denominacin de demencia sin rasgos histo-
lgicos distintivos corresponde a un sndrome de demencia
clnicamente similar a la enfermedad de Pick, pero cuyo sus-
trato neuropatolgico es una degeneracin primaria de la
corteza cerebral sin lesiones especficas. Esta entidad puede
representar hasta el 3% de las demencias degenerativas.
La demencia mesolimbocortical es una forma excepcional
de demencia caracterizada por un deterioro intelectual pro-
gresivo con predominio de los trastornos de la atencin y
memoria. Puede haber parkinsonismo. El sustrato neuropato-
lgico es una degeneracin neuronal inespecfica, con glio-
sis del sistema lmbico, ganglios basales y sustancia negra.
Un trastorno degenerativo localizado puede originar sn-
dromes neurolgicos focales y progresivos, que genrica-
mente se conocen con el trmino de sndromes degenerati-
vos corticales asimtricos. Bsicamente incluyen dos grandes
categoras clnicas: sndrome de afasia progresiva y sndro-
mes perceptivomotores progresivos. Por ser la atrofia lobular
una enfermedad cerebral circunscrita, cabra considerar
aqu tambin la enfermedad de Pick y sus variantes.
El sndrome de afasia progresiva se inicia entre los 50 y los
70 aos y se caracteriza por una disfasia de predominio mo-
tor e indemnidad, a diferencia de la enfermedad de Alzhei-
mer, de otras funciones cognitivas. La TC o la RM muestran
una atrofia perisilviana en el hemisferio dominante. En la
SPECT puede haber una amplia hipoperfusin del lbulo
temporal, incluso en los casos con TC o RM normal.
Los sndromes perceptivomotores progresivos son secunda-
rios a una atrofia de los lbulos parietales y occipitales. Se
distinguen dos grandes categoras clnicas: demencia corti-
cal posterior y atrofia corticobasal.
La demencia cortical posterior se caracteriza por dificulta-
des en la ejecucin de actos complejos y desorientacin es-
pacial, pero con conservacin casi completa del lenguaje y
la memoria. La TC o la RM muestran una atrofia parietoccipi-
tal, y la SPECT, imgenes fras por dficit de perfusin parie-
totemporal.
NEUROLOGA
1502
Fig. 12.29. A. TC craneal de una paciente con enfermedad de Pick,
que pone de manifiesto una atrofia cortical frontotemporal con dilata-
cin de las astas frontales. B. TC de una paciente con atrofia cortico-
basal en la que se observa una atrofia cortical parietofrontal evidente.
Fig. 12.30. Atrofia corticobasal. A. Obsrvese la forzada postura dis-
tnica en flexin de la mano izquierda, que la paciente trata de aliviar
cogiendo un pauelo. B a D. Secuencia fotogrfica obtenida mientras
la paciente se santiguaba. Obsrvese la elevacin involuntaria del bra-
zo izquierdo que parece levitar en la ltima fotografa de la secuencia.
Los pacientes con atrofia corticobasal (tambin conocida
como degeneracin corticodentadongrica con acromasia
neuronal) desarrollan en la sexta o sptima dcadas de la
vida un cuadro complejo caracterizado por distona y mio-
clonas de una mano, signo de la mano aliengena, apraxia
(constructiva, ideatoria e ideomotora), oftalmopleja supra-
nuclear, asterognosia y un sndrome rigidoacintico (fig.
12.30). Con la progresin del curso clnico, la sintomatologa
pasa a ser bilateral y se agrega deterioro intelectual. En la TC
o la RM hay atrofia frontoparietal unilateral o bilateral (fig.
12.29). Los potenciales evocados somatosensoriales pueden
ser o hacerse gigantes. El sustrato neuropatolgico es una
atrofia frontoparietal con prdida neuronal, gliosis y neuro-
nas balonizadas, pero a diferencia de la enfermedad de Pick,
no hay cuerpos de Pick ni afectacin del hipocampo. De for-
ma caracterstica, el proceso atrfico se extiende a los gan-
glios basales, la sustancia negra, el locus coeruleus y el n-
cleo dentado del cerebelo.
Finalmente, el deterioro mental puede formar parte del
cuadro clnico de otros sndromes neurodegenerativos,
como enfermedad de Parkinson idioptica, corea de Hunting-
ton, parlisis supranuclear progresiva y ataxia progresiva del
adulto. Un denominador semiolgico comn de estos sndro-
mes es que la demencia suele ser de tipo subcortical (la se-
miologa de esta demencia se describe en Generalidades).
Especial inters ha despertado recientemente la demencia
con cuerpo de Levy difuso, que se caracteriza por parkinsonis-
mo y deterioro mental con episodios confusionales.
Sndromes espinocerebelosos
Estos sndromes agrupan una serie de procesos cuyas ca-
ractersticas sobresalientes son ataxia (en ocasiones, parapa-
resia) y atrofia espinocerebelosa. Su prevalencia es de
20,2/100.000. La nosologa de dichos sndromes es probable-
mente uno de los temas neurolgicos ms controvertidos. A
falta de marcadores bioqumicos y genticos, se adoptar la
sistemtica de estudio propuesta por HARDING (1984).
Ataxias congnitas
Los sndromes atxicos congnitos son raros (1% en la ca-
sustica de Cantabria) y heterogneos. Incluyen sndromes
malformativos (p. ej., hipoplasia de la capa de granos) y de-
generativos. Se presentan con retraso en el desarrollo motor,
ataxia, espasticidad y oligofrenia.
Ataxia de Friedreich
La ataxia de Friedreich es el sndrome espinocerebeloso
ms frecuente, con una prevalencia de 4,7/100.000.
Etiologa. Es un trastorno que se transmite con un patrn au-
tosmico recesivo. Recientes estudios de gentica molecular
han localizado el gen mutante en el cromosoma 9. Se ha des-
crito una pltora de defectos enzimticos (p. ej., enzima m-
lica), que varan de unas series a otras, por lo que su implica-
cin en la patogenia de la enfermedad an no se ha
establecido con seguridad.
Anatoma patolgica. Hay atrofia de las neuronas de los
ganglios raqudeos posteriores, columna de Clarke, clulas
de Purkinje, ncleo dentado cerebeloso y grandes neuronas
piramidales del rea motora. Esta neuronopata mltiple se
acompaa de prdida de axones sensitivos perifricos y de
desmielinizacin cordonal posterior, piramidal y de los ha-
ces espinocerebelosos. Tambin puede observarse desmieli-
nizacin de las races de los nervios glosofarngeo y neumo-
gstrico y atrofia parcial de los ncleos vestibulares, ncleo
rojo, globo plido y tlamo ptico. El corazn suele estar
agrandado y es asiento de una miocardiopata intersticial
con necrosis o degeneracin granular de unas fibras e hiper-
trofia de otras.
Cuadro clnico. La enfermedad se inicia casi siempre antes
de los 20 aos con inestabilidad de la marcha. El cuadro cl-
nico establecido incluye manifestaciones neurolgicas, es-
quelticas, cardiolgicas y endocrinolgicas.
Hay ataxia cerebelosa esttica y apendicular con disartria
escandida. De forma caracterstica, los reflejos miotticos es-
tn abolidos, aunque su presencia en casos aislados indica
la necesidad de modificar los criterios esenciales de la enfer-
medad. El reflejo mandibular est a menudo preservado e in-
cluso exaltado; las respuestas plantares son extensoras en el
60% de los casos. Existe hipopalestesia en las cuatro extremi-
dades con hipotona generalizada. A medida que la enferme-
dad avanza aparecen paresia piramidal y sndrome seudo-
bulbar, pero debido a la coexistencia de semiologa tabtica
y cerebelosa no suele haber espasticidad. De forma incons-
tante se agregan otras manifestaciones neurolgicas, como
amiotrofia, sordera, atrofia ptica, glaucoma congnito, oftal-
mopleja, incontinencia vesical y acroeritrocianosis.
La semiologa no neurolgica incluye escoliosis, pie cavo,
miocardiopata y diabetes. La escoliosis, presente en dos ter-
cios de los casos, suele ser ms intensa en los pacientes cuya
enfermedad se ha iniciado en la primera dcada de la vida.
Se estima que hasta el 40% de los pacientes pueden padecer
sintomatologa cardaca al comienzo de la enfermedad, has-
ta el 50% presentar insuficiencia cardaca y un porcentaje
mayor experimentar trastornos cardacos subjetivos u obje-
tivos a lo largo del curso clnico. Las alteraciones electrocar-
diogrficas, presentes en el 90% de los enfermos, constituyen
el mayor indicador de la miocardiopata e incluyen arritmias,
anomalas de la repolarizacin y depresin del segmento ST.
El ecocardiograma suele mostrar una miocardiopata hiper-
trfica. La incidencia de diabetes mellitus oscila entre el 8 y
el 40%; una cuarta parte de los enfermos se controla con fr-
macos antidiabticos orales y el resto requiere la administra-
cin de insulina.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se
basa en los datos genticos y clnicos. El ECG muestra trastor-
nos tempranos de la repolarizacin, mientras que las anor-
malidades ecocardiogrficas son ms tardas. La TC es nor-
mal en un tercio de los pacientes, mientras que en los
restantes revela atrofia cerebelosa e incremento de la superfi-
cie del IV ventrculo. La atrofia medular puede demostrarse
mediante RM. Hay reduccin o desaparicin de los potencia-
les sensitivos distales con velocidad de conduccin nerviosa
motora normal. El diagnstico diferencial se plantea sobre
todo con otros sndromes espinocerebelosos. La miocardio-
pata es especfica de esta enfermedad, por lo que la detec-
cin de alteraciones electrocardiogrficas es un excelente
marcador. El dficit selectivo de vitamina E, que se transmite
con un patrn hereditario autosmico recesivo, cursa con un
cuadro clnico que remeda la ataxia de Friedreich; reviste in-
ters el hallazgo reciente de que la mutacin gentica se lo-
caliza en el cromosoma 8q.
Curso clnico y pronstico. La enfermedad es invariable-
mente progresiva y, tras un curso medio de 15 aos, los pa-
cientes estn confinados a la silla de ruedas. El pronstico vi-
tal est condicionado en gran medida por la gravedad de la
miocardiopata.
Tratamiento. Tanto en la ataxia de Friedreich como en
otros sndromes espinocerebelosos se han ensayado sin xito
frmacos colinrgicos, gabargicos y noradrenrgicos.
Ataxias progresivas y recesivas diferentes
de la ataxia de Friedreich
Bajo este apartado se incluye una serie de variantes clni-
cas de heredoataxia con inicio sintomtico antes de los 20
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1503
aos y que en general se transmiten con un patrn autosmi-
co recesivo y, excepcionalmente, recesivo ligado al cromo-
soma X. Al tratarse de sndromes clnicos con herencia rece-
siva, suele haber una notable homotipia. Se justifica, por
tanto, que las denominaciones de estos procesos se deban a
sus datos clinicobiolgicos sobresalientes. La lista de sndro-
mes clnicos encuadrables en este apartado es muy amplia y,
con toda seguridad, se incrementar. A continuacin se de-
sarrollan brevemente los sndromes ms relevantes.
En la ataxia con normorreflexia o hiperreflexia el cuadro
clnico evoca la ataxia de Friedreich, pero, a diferencia de
sta, la disfuncin neurolgica y las deformidades esquelti-
cas no son tan graves, y la miocardiopata y la diabetes no
forman parte del cuadro clnico. Hay preservacin de los re-
flejos miotticos en los miembros inferiores, aunque este
dato semiolgico puede excepcionalmente observarse tam-
bin en la ataxia de Friedreich. El reconocimiento de esta
forma de heredoataxia tiene un enorme inters para no atri-
buir a la ataxia de Friedreich una heterogeneidad fenotpica
que no posee y, sobre todo, para planificar adecuadamente
futuros estudios de gentica molecular.
La ataxia con mioclono se conoce con el epnimo de sn-
drome de Ramsay-Hunt. Este binomio sintomtico puede
ocurrir con cualquier tipo de sndrome espinocerebeloso. En
la descripcin prnceps uno de los pacientes padeca ataxia
de Friedreich. Posteriormente el sndrome fue descrito en en-
fermos con degeneracin espinodentada, con atrofia olivo-
pontocerebelosa familiar y con la heredoataxia que caracte-
riza al grupo que nos ocupa. Ataxia y mioclonas pueden ser,
adems, las manifestaciones cardinales de enfermedades no
abiotrficas, como sialidosis y citopatas mitocondriales.
En la ataxia con hipogonadismo hipogonadotrpico, junto
a la ataxia hay hipogenitalismo secundario a una deficiencia
hipotalmica de LHRH (la enfermedad se denomina tam-
bin ataxia con deficiencia de LHRH) o a un dficit pituitario
de gonadotropinas.
Finalmente, en la degeneracin espinocerebelosa con he-
rencia recesiva ligada al cromosoma X, el cuadro suele ini-
ciarse en la primera dcada de la vida con paraparesia es-
pstica progresiva, a la que se aaden ataxia, disartria y
temblor. En el diagnstico diferencial es obligado mencionar
aqu la adrenoleucodistrofia.
Ataxias peridicas
Las ataxias peridicas pueden ser sintomticas de errores
innatos del metabolismo (p. ej., hiperamonionemia tipo II) o
presentarse sin ninguna alteracin metablica aparente. Es-
tas formas tienen una transmisin autosmica dominante y
se caracterizan por brotes recurrentes de ataxia, vrtigo, nu-
seas y nistagmo. El mecanismo de las crisis atxicas parece
ser un trastorno en la homeostasia del pH intracelular de las
neuronas cerebelosas. El tratamiento de eleccin es la aceta-
zolamida.
Ataxias progresivas del adulto
Las ataxias progresivas del adulto comprenden una amplia
serie de sndromes atxicos cuyo inicio sintomtico suele si-
tuarse despus de la segunda dcada de la vida. Bsicamen-
te se distinguen cuatro grandes categoras clnicas: sndrome
cerebeloso plus (que incluye la enfermedad de Machado-Jo-
seph), sndrome cerebeloso plus con retinitis pigmentaria,
sndrome cerebeloso puro y una forma excepcional con ata-
xia y mioclonas.
Etiopatogenia. En este grupo se incluyen tanto sndromes
espordicos como familiares, usualmente con transmisin
autosmica dominante. Los estudios de ligamiento gentico
en familias con sndrome cerebeloso plus y herencia autos-
mica dominante han permitido diferenciar cuatro genotipos:
tres ligados a los cromosomas 6 (denominados internacio-
nalmente con la sigla SCA1), 12 (SCA2) o 14 (enfermedad de
Machado-Joseph) y un cuarto genotipo carente todava de lo-
calizacin cromosmica. As pues, las ataxias progresivas del
adulto familiares son genticamente heterogneas. En las for-
mas ligadas al cromosoma 6, el defecto gentico es un DNA
inestable por expansin del trinucletido CAG, cuyo meca-
nismo de accin es desconocido. Tambin se ha descrito
una pltora de defectos enzimticos (p. ej., deficiencia de la
enzima glutmico deshidrogenasa) que carecen de relevan-
cia patognica.
Fisiopatologa y anatoma patolgica. En el sndrome ce-
rebeloso plus, el sustrato neuropatolgico es una atrofia mul-
tisistmica, usualmente del tipo atrofia olivopontocerebelo-
sa, en la que se observa degeneracin de los ncleos de la
protuberancia, de las olivas bulbares y de la corteza cerebe-
losa, lo cual se traduce en un sndrome cerebeloso global.
Existe adems degeneracin de otros sistemas neuronales,
como corteza cerebral, ganglios de la base, ncleos pigmen-
tados y no pigmentados del tronco cerebral, nervio ptico o
retina y mdula espinal, que justifica el componente plus. En
la enfermedad de Machado-Joseph es caracterstica la in-
demnidad de las olivas bulbares y de la corteza cerebral.
En la forma cerebelosa pura el sustrato neuropatolgico es
una atrofia del paleocerebelo con pocas lesiones asociadas,
lo cual se traduce por una semiologa cerebelosa predomi-
nantemente truncal.
Cuadro clnico. La edad media de inicio de los sntomas es
a los 30 aos en las formas familiares y a los 50 aos en las
formas espordicas. Puede haber un fenmeno de anticipa-
cin gentica. El sntoma inicial suele ser una ataxia de la
marcha.
En el sndrome cerebeloso plus el cuadro clnico estableci-
do consiste en ataxia cerebelosa esttica y apendicular, di-
sartria y un componente plus que incluye una combinacin
variable de parkinsonismo, hipercinesias, demencia, disfa-
gia, oftalmopleja supranuclear o nuclear, piramidalismo,
amiotrofia, hipopalestesia, dficit visual e incontinencia de
esfnteres. Merece sealarse que no hay diferencias en el fe-
notipo de los cuatro genotipos que componen este grupo.
Las escasas familias con retinitis pigmentaria probablemente
representen otro genotipo, dado que la ataxia y la retinitis se
segregan juntas en todos los afectos de las estirpes.
Las manifestaciones cardinales del sndrome cerebeloso
puro son ataxia truncal, disartria escandida y nistagmo.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se
basa en los datos clnicos y genticos. La TC o la RM revelan
atrofia de las estructuras de la fosa posterior; en el sndrome
cerebeloso plus hay atrofia cerebelosa y del tronco cerebral,
y en el sndrome cerebeloso puro, atrofia aislada del cerebe-
lo. Los estudios electrofisiolgicos (electromiografa, veloci-
dad de conduccin nerviosa y potenciales evocados multi-
modales) corroboran o permiten descubrir la afectacin de
sistemas neuronales extracerebelosos. En las familias con
ataxia progresiva del adulto dominante ligadas al cromoso-
ma 6, es posible detectar la mutacin asociada a la ataxia
con tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
En pacientes cuya enfermedad se presenta espordica-
mente, el diagnstico diferencial debe empezar con las dege-
neraciones cerebelosas adquiridas, a saber: a) endocrinas
(p. ej., hipotiroidismo); b) metablicas (p. ej., hipogluce-
mia); c) txicas (p. ej., alcoholismo crnico); e) sndromes
paraneoplsicos, y d) enfermedades desmielinizantes. En
cuadros espordicos y, especialmente, en los que tienen una
herencia autosmica recesiva deben descartarse las lipoido-
sis con fenotipo de heredoataxia (p. ej., formas juveniles de
las enfermedades de Niemann-Pick y Gaucher). En las for-
mas dominantes que cursan con demencia hay que descar-
tar la enfermedad de Gerstmann-Strussler-Sheinker (una
demencia atxica causada por priones) y las ceroidolipofus-
NEUROLOGA
1504
cinosis. El marco clinicopatolgico de la atrofia olivoponto-
cerebelosa puede excepcionalmente ocurrir en una citopata
mitocondrial. En fenotipos con clnica extrapiramidal hay
que considerar los sndromes parkinsonianos plus e hiperci-
nticos.
Curso clnico y pronstico. El curso de las ataxias progresi-
vas del adulto es progresivo, aunque la evolucin suele ser
ms leve que en la ataxia de Friedreich. En series de casos
sometidos a autopsia, la duracin media de la enfermedad
es de 15 aos para la atrofia olivopontocerebelosa familiar y
de 6 aos para la forma espordica. En las series clnicas, el
curso clnico es indudablemente ms prolongado.
Tratamiento. No se dispone de tratamiento farmacolgico
para la ataxia. El componente parkinsoniano del sndro-
me cerebeloso plus puede responder favorablemente a la
L-DOPA. El apoyo psicolgico y laboral, la integracin en
asociaciones de pacientes con ataxia y la rehabilitacin
constituyen hoy da la esencia del tratamiento.
Parapleja espstica hereditaria
La parapleja espstica hereditaria puede dividirse en dos
grandes grupos. El primero incluye los sndromes puros, es
decir, aquellas formas clnicas cuyas manifestaciones prcti-
camente se circunscriben a la paraparesia espstica. Las for-
mas complicadas constituyen el segundo grupo, que com-
prende una plyade de sndromes y en las cuales hay,
adems, otras manifestaciones clnicas (tabla 12.83). Las
formas complicadas son ms heterogneas y raras que las for-
mas puras. A continuacin se har referencia a estas ltimas,
cuya prevalencia es de 9,6/100.000.
Etiologa. Es una enfermedad familiar que se transmite con
un patrn autosmico dominante y, con menor frecuencia,
recesivo. Hay estirpes aisladas con herencia recesiva ligada
al sexo. El gen de la forma dominante tipo 1 se ha localizado
en el cromosoma 14q en una familia.
Fisiopatologa y anatoma patolgica. Los hallazgos ana-
tomopatolgicos son muy estereotipados. Consisten en una
degeneracin de predominio distal de los haces piramidales
(la parapleja espstica hereditaria constituye un prototipo
de enfermedad de la neurona motora superior) y, en mayor
o menor grado, de los cordones posteriores. No hay prdida
neuronal ni en la corteza motora ni en los ganglios raqudeos
posteriores. Esta axonopata distal aislada probablemente tra-
duce la incapacidad de las neuronas para mantener la vitali-
dad de las porciones distales de los axones.
La degeneracin distal de los haces corticospinales se co-
rrelaciona con los signos piramidales de los miembros inferio-
res. La coexistencia de cierto grado de degeneracin radicu-
locordonal posterior probablemente explique la disociacin
entre el grado de espasticidad dinmica y esttica.
Cuadro clnico. De acuerdo con la edad en que aparecen
los sntomas, en las formas dominantes se distinguen dos for-
mas clnicas: tipo I, con inicio antes de los 35 aos, y tipo II,
con inicio despus de esta edad. En las formas recesivas el
comienzo suele ser como en el tipo I. La manifestacin clni-
ca cardinal es la paraparesia espstica. La marcha es tan es-
pstica como en el latirismo; la parlisis y la hipertona en
reposo, por el contrario, son menos aparentes que la hiperto-
na dinmica (seudoparlisis espasmdica). La parlisis es-
pstica en miembros superiores slo ocurre tardamente y en
una pequea proporcin de pacientes. Durante buena parte
del curso clnico la hiperreflexia se halla circunscrita a las
piernas. En fases muy avanzadas de la enfermedad cabe ob-
servar una disminucin de los reflejos aquleos. Las respues-
tas plantares suelen ser extensoras, pero existen enfermos
con grave paraparesia espstica y respuestas plantares repeti-
damente flexoras. A diferencia de la esclerosis mltiple, los
reflejos cutaneoabdominales suelen estar presentes. La mitad
de los enfermos presentan urgencia urinaria. No es raro ob-
servar hipopalestesia distal en miembros inferiores y pie
cavo.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se
establece por la clnica. Las alteraciones neurofisiolgicas
(velocidad de conduccin nerviosa y potenciales evocados)
son inconstantes e inespecficas. No hay todava marcadores
bioqumicos ni genticos de la enfermedad.
El diagnstico diferencial es relativamente sencillo cuan-
do se dispone de una informacin genealgica adecuada. El
diagnstico de la enfermedad es inaceptable en casos espo-
rdicos. Circunstancialmente, es necesario plantear el diag-
nstico diferencial propio de cualquier mielopata de origen
indeterminado.
Curso clnico y pronstico. La enfermedad cursa muy len-
tamente, sin modificar la esperanza de vida. Incluso en las fa-
ses ms evolucionadas, los pacientes suelen conservar una
deambulacin independiente, aunque sea a expensas del
apoyo en muletas y de mprobos esfuerzos.
Tratamiento. Se han ensayado diversos frmacos antiesps-
ticos (p. ej., baclofeno, dantroleno o benzodiazepinas) con
resultados muy variables. En nuestra experiencia estos frma-
cos son de escasa utilidad.
Enfermedades de las neuronas
motoras
En este grupo se incluye un extenso nmero de sndro-
mes, espordicos o familiares, cuyo sustrato neuropatolgico
es una degeneracin de las neuronas motoras de la mdula
espinal, el tronco cerebral o la corteza motora. En funcin
de la topografa del proceso atrfico, se distinguen sndro-
mes de la motoneurona superior, sndromes de la motoneu-
rona inferior y sndromes con afectacin de ambas moto-
neuronas.
Sndromes de la neurona motora superior
La va corticospinal resulta afectada en numerosas enfer-
medades del sistema nervioso (p. ej., adrenoleucodistrofia,
latirismo, sndrome konzo o sndromes espinocerebelosos).
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1505
TABLA 12.83. Clasificacin de la parapleja espstica hereditaria
Parapleja espstica pura
Autosmica dominante
Autosmica recesiva
Recesiva ligada al cromosoma X
Formas complicadas
Con amiotrofia distal en miembros superiores
Similar a la atrofia muscular peronea
Con ataxia, disartria y amiotrofia distal (sndrome
de Charlevoix-Saguenay)
Similar a la esclerosis lateral amiotrfica
Con ictiosis y oligofrenia (sndrome de Sjgren-Larsson)
Con degeneracin macular y oligofrenia (sndrome de Kjellin)
Con atrofia ptica
Con distona o atetosis
Con neuropata sensorial
Con demencia, disartria y atetosis (sndrome de Mast)
Con signos cerebelosos
Con trastorno de la pigmentacin cutnea
Tomada de A.E. HARDING.
Los dos grandes sndromes degenerativos primarios (paraple-
ja espstica hereditaria y esclerosis lateral primaria) se estu-
dian en otros apartados de este captulo.
Sndromes de la neurona motora inferior
Comprenden enfermedades hereditarias (atrofias muscula-
res espinales y parlisis bulbares) y adquiridas (atrofia mus-
cular progresiva, sndrome pospoliomielitis y amiotrofia mo-
nomilica). Cuadros degenerativos de la motoneurona in-
ferior pueden ocurrir, adems, como complicacin de la
enfermedad de Hodgkin, de la irradiacin de la mdula espi-
nal y de diversas enfermedades vricas.
Atrofias musculares espinales
Son sndromes raros cuya incidencia global se estima en
3 casos por cada 20.000 nacimientos. La clasificacin de las
atrofias musculares espinales se basa en la edad de comien-
zo, patrn de herencia, distribucin de la debilidad y curso
clnico. De este modo, se distinguen las formas proximales
(tipos I, II y III), la atrofia muscular bulbospinal, la forma dis-
tal, la forma escapuloperonea y otros tipos de atrofia muscu-
lar espinal.
Atrofia muscular espinal de tipo I (forma infantil aguda
o enfermedad de Werdnig-Hoffmann)
El inicio de la enfermedad ocurre siempre dentro del pri-
mer semestre de la vida y a veces es congnito. La muerte so-
breviene casi sin excepcin antes de los 3 aos. La enferme-
dad se transmite con un patrn autosmico recesivo y el gen
responsable se localiza en el cromosoma 5q. Hay familias en
las que coexisten los tipos I y II, lo cual sugiere que los genes
de las diversas formas de atrofia muscular espinal son alli-
cas, es decir, que existen de forma diferente en el mismo lo-
cus. En casos espordicos predomina en los varones, indi-
cando una heterogeneidad gentica, que puede explicarse
por la existencia de mutaciones ligadas al sexo o de mutacio-
nes de novo. El sustrato neuropatolgico consiste en una ex-
tensa prdida de motoneuronas alfa en la mdula espinal y
ncleos motores de los nervios V a XII, acompaada de cro-
matlisis central, picnosis, neuronofagia, gliosis y agregados
mitocondriales intracitoplasmticos. En las races raqudeas
motoras se observa una reduccin del nmero de fibras mie-
lnicas con haces gliales. En los nervios perifricos hay dege-
neracin axonal.
El cuadro clnico empieza con una disminucin de los
movimientos fetales o como un sndrome de nio flccido
(floppy baby). La exploracin revela debilidad generalizada
de predominio proximal, hipotona, arreflexia, temblor en
los dedos de las manos, llanto y succin dbiles, disnea y, a
veces, malformaciones (p. ej., luxacin de caderas o artrogri-
posis).
Los niveles sricos de creatincinasa (CK) son normales o
ligeramente elevados. En el EMG se detecta un patrn neur-
geno con descargas espontneas y rtmicas a 5-10 Hz y fibrila-
ciones. La biopsia muscular pone de manifiesto grupos de fi-
bras atrficas de tipos I y II y fibras hipertrficas (usualmente
de tipo I). En determinadas familias, es posible llevar a cabo
un diagnstico mediante tcnicas de gentica molecular. El
diagnstico diferencial se plantea con las miopatas congni-
tas y la miastenia grave congnita. No hay tratamiento espe-
cfico.
Atrofia muscular de tipo II (formas infantil tarda y juvenil;
forma intermedia; enfermedad de Kugelberg-Welander)
Los sntomas se inician casi siempre antes de los 5 aos.
En el 90% de los casos, la herencia es autosmica recesiva, y
en el 10% restante se trata de mutaciones autosmicas domi-
nantes o ligadas al sexo o bien de fenocopias no genticas.
El sustrato neuropatolgico remeda al del tipo I. Los snto-
mas de presentacin son retraso en el desarrollo motor o tor-
peza para la deambulacin. En la exploracin hay debilidad,
arreflexia y amiotrofia de las cinturas escapular y pelviana
con fasciculaciones de los msculos linguales y de las extre-
midades. Puede haber seudohipertrofia muscular, parlisis
bulbar, retraso mental y malformaciones esquelticas. El ni-
vel srico de CK puede estar discretamente elevado. El EMG
revela un patrn neurgeno con descargas repetitivas, fasci-
culaciones y fibrilaciones; en ocasiones las unidades moto-
ras son seudomiopticas. En la biopsia muscular se com-
prueba atrofia neurgena, con agrupamiento de fibras y
rasgos seudomiopticos. El diagnstico diferencial se plantea
con los sndromes miopticos de las cinturas. El curso clni-
co es progresivo, pero el pronstico es mejor que en el tipo I;
se estima una supervivencia del 75% a los 5 aos, y del 15% a
los 20 aos. El tratamiento ortopdico (rehabilitacin, apara-
tos ortopdicos y, eventualmente, ciruga) es indispensable
para prevenir o corregir las contracturas y la escoliosis y
para, en ltima instancia, prolongar la actividad funcional
del paciente.
Atrofia muscular espinal de tipo III (forma del adulto)
En un sndrome genticamente heterogneo dado que
puede transmitirse con los tres patrones de herencia mende-
liana. La enfermedad se inicia entre la segunda y la quinta
dcadas con debilidad proximal de las piernas. La explora-
cin revela un sndrome de las cinturas comparable al tipo II,
pero sin afectacin bulbar. Los hallazgos electromiogrficos
y de la biopsia muscular son similares a los del tipo II. La en-
fermedad progresa muy lentamente; la supervivencia media
es de 20 aos.
Atrofia muscular bulbospinal (enfermedad de Kennedy)
Es un sndrome con transmisin recesiva ligada al cromo-
soma X, cuyo defecto molecular es una expansin variable
de la secuencia CAG en el primer exn del gen del receptor
de los andrgenos, que originara una disfuncin de dicho
receptor. La degeneracin neuronal podra explicarse por
una modificacin de los efectos trficos de los andrgenos
sobre la motoneurona alfa. El cuadro clnico se inicia entre
los 20 y los 40 aos y se caracteriza por una amiotrofia bul-
bospinal progresiva, con frecuentes fasciculaciones linguales
y perorales. No hay afectacin de los msculos oculomoto-
res ni signos piramidales. Posteriormente se aaden gineco-
mastia, oligospermia y diabetes. La CK est ligeramente ele-
vada en casos graves. El EMG y la biopsia muscular muestran
hallazgos comparables a los de otras atrofias musculares es-
pinales. Suele haber elevacin de los niveles sricos de gona-
dotropinas con una tasa normal de testosterona. La mutacin
gentica de la enfermedad puede diagnosticarse con tcni-
cas de PCR. El curso clnico es lento, con una supervivencia
de 5 a 35 aos desde el momento del diagnstico.
Atrofia muscular espinal
Se transmite con un patrn autosmico dominante o rece-
sivo. Los sntomas se inician entre los 10-20 aos (formas ju-
veniles) y los 20-40 aos (formas del adulto). El cuadro clni-
co es comparable al de la atrofia muscular peronea (vase
Enfermedades del sistema nervioso perifrico), pero en este
caso no hay amiotrofia de las manos ni hipostesia. La CK est
elevada en casos graves. El EMG y la biopsia muscular reve-
lan un patrn neurgeno con rasgos miopticos; la velocidad
de conduccin motora es normal. El diagnstico diferencial
incluye la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo II y la
miopata distal. El curso clnico es muy lento y la esperanza
de vida no es modificada por la enfermedad.
Otros tipos de atrofia muscular espinal
La atrofia espinal puede presentarse, en fin, con otros feno-
tipos: escapuloperoneo (combina debilidad y amiotrofia de la
cintura escapular con escpula alada y paresia peronea), fa-
cioescapulohumeral (fenotipo similar al de la miopata de
Landouzy-Djerine), escapulohumeral (forma que cursa con
insuficiencia respiratoria grave y temprana) y oculofarngeo
NEUROLOGA
1506
(fenotipo similar al de la miopata oculofarngea). La heren-
cia de estos sndromes es autosmica dominante.
Parlisis bulbares
Las parlisis bulbares son enfermedades poco frecuentes.
Se distinguen formas juveniles (enfermedad de Fazio-Londe
y sndrome de Vialetto-Van Laere) y del adulto (parlisis bul-
bar progresiva hereditaria).
La enfermedad de Fazio-Londe se transmite con un patrn
autosmico dominante y cursa con disartria y disfagia pro-
gresivas que conducen inexorablemente a la muerte pocos
aos despus del inicio. El sndrome de Vialetto-Van Laere
combina sordera de percepcin y parlisis bulbar.
La parlisis bulbar progresiva hereditaria se transmite con
un patrn autosmico dominante y clnicamente no difiere
de la parlisis bulbar espordica.
Sndromes adquiridos de la neurona motora inferior
Atrofia muscular progresiva. Se considera una variante de
la esclerosis lateral amiotrfica (vase ms adelante).
Sndrome pospoliomielitis. Bajo este trmino se agrupan di-
versas manifestaciones que ocurren de novo aos despus
del episodio de poliomielitis aguda. La semiologa del sndro-
me se clasifica del siguiente modo: a) sistmica (p. ej., can-
sancio y fatiga excesivos); b) musculosqueltica (p. ej., dolor
articular en extremidad partica), y c) atrofia muscular pro-
gresiva pospoliomielitis.
Tras una estabilidad funcional de 15 aos o ms, en la
atrofia muscular progresiva pospoliomielitis hay una debili-
dad progresiva de msculos previamente particos e incluso
de otros aparentemente sanos, acompaada a menudo de
amiotrofia y fasciculaciones. Puede producirse parlisis bul-
bar, insuficiencia respiratoria o apnea de sueo. Junto a los
trastornos neurgenos crnicos, el EMG permite detectar sig-
nos de desnervacin aguda. En la biopsia muscular, adems
del agrupamiento de fibras, a menudo se observan fibras an-
guladas y grupos de fibras atrficas sugestivos de desnerva-
cin activa. Los niveles de CK son normales o ligeramente
elevados. No hay alteraciones licuorales. Se desconoce la
etiopatogenia del sndrome, pero todos los datos sugieren
una incapacidad de las motoneuronas alfa supervivientes
para mantener la reinervacin tras la desnervacin poliomie-
ltica. El curso clnico es muy lento, y el tratamiento, sintom-
tico; se recomiendan ejercicios isomtricos para mantener la
actividad muscular y evitar su fatiga.
Atrofia muscular monomilica. Ocurre preferentemente en
varones jvenes. Hay debilidad, amiotrofia, arreflexia y fasci-
culaciones de una extremidad, que progresan durante aos
para estabilizarse despus. El sustrato neuropatolgico es
una degeneracin circunscrita de las neuronas motoras infe-
riores.
Sndromes de las neuronas motoras superior
e inferior (enfermedad de la motoneurona
del adulto)
La enfermedad de la motoneurona del adulto comprende
la esclerosis lateral amiotrfica, la parlisis bulbar progresi-
va, la amiotrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral
primaria. La incidencia es de 1/100.000 y su prevalencia, de
3,5/100.000.
Etiologa. Aunque se han invocado multitud de factores
(p. ej., envejecimiento, viriasis, intoxicacin por metales o
sndromes paraneoplsicos), no hay pruebas fehacientes de
su relevancia en la etiologa de la enfermedad. En el 10%
de los casos la enfermedad es hereditaria con transmisin
vertical. En algunas familias la enfermedad va ligada a los
marcadores del cromosoma 21.
Anatoma patolgica. En la esclerosis lateral amiotrfica
hay prdida neuronal en la corteza motora, el asta anterior
de la mdula y los ncleos motores del tronco cerebral, ex-
cepto los oculomotores. La atrofia neuronal se acompaa de
gliosis, imgenes de neuronofagia, esferoides axonales en las
races motoras, prdida de axones motores en los nervios y
desmielinizacin de la va piramidal que predomina distal-
mente (fenmeno de dying back). El ncleo de Onuf, que
inerva el esfnter externo de la vejiga y del ano, est preserva-
do. En el msculo hay atrofia neurgena. Las lesiones que-
dan circunscritas a las neuronas motoras inferiores en la
amiotrofia muscular progresiva y a la va corticospinal en
la esclerosis lateral primaria.
Cuadro clnico. La edad media de inicio es a los 61 aos,
con unos lmites entre la tercera y la novena dcadas de la
vida. Los sntomas iniciales ms frecuentes son debilidad
progresiva de una mano, disartria, disfagia y calambres. No
es raro el inicio sintomtico en ambas piernas simulando
una polineuritis (formas seudopolineurticas). El cuadro esta-
blecido en la esclerosis lateral amiotrfica convencional est
caracterizado por amiotrofia extensa aunque asimtrica, fas-
ciculaciones, debilidad, exaltacin de los reflejos miotticos
y una combinacin de los sndromes bulbar y seudobulbar.
Con frecuencia, la incontinencia de esfnteres y la respuesta
plantar extensora slo aparecen en fases avanzadas de la en-
fermedad. La motilidad ocular est conservada. En la parli-
sis bulbar progresiva, la sintomatologa bulbar es la semiolo-
ga dominante. En la amiotrofia muscular progresiva hay
amiotrofia y fasciculaciones sin signos piramidales, que en
ocasiones aparecen en fases avanzadas del curso clnico. En
casos aislados hay deterioro mental.
La independencia nosolgica de la esclerosis lateral pri-
maria, objeto de permanente controversia en la literatura
neurolgica, ha sido recientemente demostrada. El cuadro
clnico est constituido por un sndrome piramidal bilateral
progresivo, que incluye cuadriparesia, disartria, disfagia, risa
y llanto espasmdicos, hiperreflexia y signo de Babinski; no
hay amiotrofia ni demencia, y los trastornos de esfnteres son
inconstantes y tardos.
Diagnstico y diagnstico diferencial. La prueba diagns-
tica esencial es el EMG, que no slo confirma la afectacin
neurgena en los msculos clnicamente implicados sino
que permite descubrir la afectacin subclnica de otros. Las
alteraciones electromiogrficas incluyen prdida de unida-
des motoras, gran incremento del territorio de unidad moto-
ra con potenciales polifsicos y actividad espontnea de des-
nervacin (ondas positivas, fibrilaciones y fasciculaciones).
A diferencia de las radiculopatas, la afectacin alcanza la
musculatura paravertebral. La velocidad de conduccin ner-
viosa es normal. No hay alteraciones licuorales.
En la esclerosis lateral primaria es caracterstico el hallaz-
go de una atrofia focal de la circunvolucin precentral en el
examen con RM, y alteraciones en la conducccin central de
la va corticospinal en el examen con estimulacin mag-
ntica.
En el diagnstico diferencial, es esencial establecer si la
afectacin neurgena es universal o segmentaria. En el pri-
mer caso no hay dificultades diagnsticas; de hecho, esta
situacin clnica se ha comunicado excepcionalmente en
la tirotoxicosis y el saturnismo. Cuando la amiotrofia es
segmentaria, hay que descartar tumores del agujero occipi-
tal y medulares, siringomielia y espondilosis cervical. Debe
investigarse la presencia de bloqueos de la conduccin
nerviosa, porque en ocasiones se han descrito sndromes
de la motoneurona inferior en pacientes con anticuerpos
anti-GM-1 y neuropata motora multifocal con bloqueos de
conduccin (vase Enfermedades del sistema nervioso
perifrico). En el diagnstico diferencial de la esclerosis la-
teral primaria hay que considerar, adems, la esclerosis
mltiple, la paraparesia tropical y la parlisis espstica he-
reditaria.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1507
Curso clnico y pronstico. El curso es inexorablemen-
te progresivo. La duracin media de la enfermedad es de
3 aos para la esclerosis lateral amiotrfica y la parlisis bul-
bar progresiva. El pronstico de la amiotrofia muscular pro-
gresiva y la esclerosis lateral primaria no es tan sombro.
Tratamiento. Probablemente sea esta la enfermedad neuro-
lgica ms cruel: en un paciente con plena lucidez mental,
el mdico debe afrontar el reto de tratar lo intratable. En la
medida de lo posible, es recomendable informar sucinta-
mente al enfermo sobre las caractersticas de la enferme-
dad, haciendo hincapi en el pronstico relativamente favo-
rable de algunos casos. El tratamiento sintomtico es
crucial. Debe trazarse un plan de vida lo ms activo posible,
siendo necesaria la colaboracin del fisioterapeuta cuando
la enfermedad avanza. Algunas medidas para combatir la
disfagia incluyen: ingesta con el tronco erguido y la cabeza
ligeramente flexionada; concentracin en el acto de la de-
glucin procurando no hablar; evitar alimentos con sabor y
temperatura extremos porque aumentan la salivacin; efec-
tuar pequeas comidas incrementando su nmero; masticar
lentamente y explicar a los familiares cmo llevar a cabo la
maniobra de Heimlich. La sialorrea puede tratarse con aspi-
racin intermitente, antagonistas del calcio o amitriptilina.
Los frmacos antiespsticos (baclofeno o dantroleno) son
tiles en algunos casos. La funcin respiratoria debe contro-
larse con determinaciones peridicas de la capacidad vital.
Cuando la reduccin de sta es moderada (superior a 1 L),
el tratamiento se basa en fisioterapia respiratoria, higiene
de las vas respiratorias, oxigenoterapia domiciliaria, uso de
mscaras con presin positiva y, eventualmente, traqueoto-
ma. El uso de ventilacin mecnica, en fases ms avanza-
das de la insuficiencia respiratoria, debe ser individualizado
y, en todo caso, serenamente discutido con el paciente y sus
familiares. Es recomendable que el enfermo y sus familiares
establezcan contacto con alguna asociacin de esclerosis la-
teral amiotrfica.
No hay tratamiento etiolgico; de hecho, los diversos ensa-
yos teraputicos (p. ej., penicilamida, factor de transferencia,
interfern, TRH o ganglisidos) no han proporcionado resul-
tados suficientemente concluyentes para recomendar su uso
en la prctica clnica. En la actualidad estn en marcha va-
rios ensayos teraputicos con factores neurotrficos, antago-
nistas del cido glutmico, ciclofosfamida e inmunoglobuli-
nas intravenosas.
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NEUROLOGA
1508
Enfermedades metablicas del sistema nervioso central
A. Urbano-Mrquez, A. Rosich Pla y R. Estruch Riba
En este apartado se estudiarn dos grupos diferentes de
afecciones. Por una parte, las encefalopatas metablicas se-
cundarias, en las que causas extracerebrales producen una
alteracin general del metabolismo cerebral y, por otro lado,
las enfermedades en las que el defecto bsico del metabolis-
mo, casi siempre de origen heredofamiliar, afecta de forma
primaria el sistema nervioso, aunque puede afectar al mismo
tiempo otros rganos y sistemas.
Encefalopatas metablicas
secundarias o adquiridas
Constituyen trastornos del metabolismo cerebral debido a
causas extraas al sistema nervioso.
Desde el punto de vista etiolgico, las causas son muy he-
terogneas, incluyendo las afecciones e insuficiencias fun-
cionales de casi cualquier aparato o sistema del organismo
(alteraciones cardiorrespiratorias, hepticas, renales, de las
glndulas endocrinas, del metabolismo hidroelectroltico y
del equilibrio cido-bsico), as como ciertas intoxicaciones
exgenas y dficit vitamnicos. En la tabla 12.84 se incluyen
las afecciones clnicas que causan con mayor frecuencia el
sndrome de encefalopata metablica, muchas de las cuales
se describen en otros captulos o secciones de la obra.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el mecanismo por
el cual se altera el metabolismo cerebral en las anteriores cir-
cunstancias es variable, y en muchos casos slo parcialmen-
te comprendido. Es bien conocido que el cerebro necesita
para su normal metabolismo del aporte constante de oxge-
no y glucosa, lo cual explicara, aunque sea de forma simplis-
ta, el fracaso del metabolismo cerebral en las encefalopatas
hipxica e hipoglucmica. Igualmente imprescindible es el
aporte de ciertos cofactores (vitaminas), cuyo dficit explica-
ra la encefalopata que acompaa a ciertos estados caren-
ciales. En cambio, no se conocen con exactitud los detalles
bioqumicos responsables de la alteracin del metabolismo
cerebral en otras situaciones, como la insuficiencia heptica
o renal, donde, a lo sumo, se puede intentar identificar alte-
raciones bioqumicas sanguneas y correlacionarlas con ma-
yor o menor exactitud con la aparicin de los sntomas neu-
rolgicos.
Cuadro clnico general. El trastorno neurolgico ms co-
mn en las encefalopatas metablicas secundarias es el sn-
drome confusional agudo, cuadro de instauracin aguda o
subaguda en el que predominan alteraciones de la concien-
cia y de las funciones mentales superiores. En los casos leves
quiz slo llame la atencin de los familiares una tendencia
a la apata y a la somnolencia. A medida que el cuadro pro-
gresa, el enfermo presenta una confusin cada vez ms ob-
via, y es incapaz de cualquier esfuerzo mental excepto obe-
decer las rdenes ms simples. Su tendencia al sueo se ve
sustituida por estupor profundo y, a continuacin, coma. Las
encefalopatas metablicas deben considerarse muy cuida-
dosamente en el diagnstico diferencial del coma. Es impor-
tante destacar la tendencia a la fluctuacin en la gravedad de
los sntomas, ya que de hora en hora, o de da en da, el en-
fermo puede sorprender con importantes variaciones en su
estado mental.
En ocasiones, el enfermo, en vez de estar aptico y soo-
liento, se encuentra no slo despierto y alerta, sino agitado,
con gran excitacin psicomotora, trastornos perceptivos del
tipo de alucinaciones visuales o auditivas y evidente deso-
rientacin. Se trata de un delirio agudo, el cual es ms ca-
racterstico de los efectos de la administracin de ciertos fr-
macos o txicos o de su supresin brusca (sndrome de
abstinencia alcohlica), que del resto de las encefalopa-
tas metablicas. El estado de delirio se acompaa a menudo
de trastornos autnomos como sudacin profusa, taquicar-
dia, etc.
Junto a los trastornos mentales descritos, ciertos trastornos
motores son frecuentes en muchas encefalopatas metabli-
cas: a) asterixis, movimientos sbitos de flexin de los dedos
y de la mueca al mantener la mano en extensin con los
dedos separados y extendidos; es casi constante en estadios
no muy avanzados de las encefalopatas heptica y pulmo-
nar, y algo menos frecuente en la encefalopata urmica, y
b) mioclonas multifocales (y a veces convulsiones generali-
zadas), especialmente frecuentes en las encefalopatas an-
xica y urmica.
En la exploracin neurolgica del enfermo con alteracin
de la conciencia hay que prestar especial atencin al exa-
men de las pupilas, los movimientos extraoculares, la presen-
cia o ausencia de focalidad motora y el patrn respiratorio
(vase Coma).
Adems de los cuadros de sndrome confusional agudo,
delirio y coma, algunos de los trastornos metablicos ce-
rebrales mencionados en la tabla 12.84 pueden originar
cuadros ms crnicos como demencia y otros trastornos psi-
quitricos (depresin, etc.), acompaados o no de otros fe-
nmenos neurolgicos (p. ej., manifestaciones neuropsiqui-
tricas en las enfermedades endocrinas).
En las encefalopatas metablicas, el EEG suele mostrar un
enlentecimiento bilateral y difuso y, en ocasiones, aparecen
salvas de ondas lentas de amplio voltaje de la banda delta y
predominio bifrontal, que pueden adoptar morfologa trifsi-
ca. La tomografa computarizada (TC) craneal es siempre
normal y slo sirve para descartar la presencia de una lesin
estructural en los casos dudosos.
En general, debe considerarse la posibilidad de una ence-
falopata metablica ante cualquier persona que presente un
trastorno agudo o subagudo de la conciencia o de las funcio-
nes mentales, sin signos neurolgicos focales y con un LCR
acelular. Este ltimo dato es importante, pues descarta la po-
sibilidad de meningitis o de hemorragia subaracnoidea, que
pueden ser causa de cuadros confusionales o de delirio, a
veces incluso sin fiebre y poca o nula evidencia clnica de
irritacin menngea.
Encefalopata hipoxicoisqumica aguda
Se agrupan bajo este trmino las manifestaciones neurol-
gicas debidas a una brusca disminucin de la llegada de san-
gre o de oxgeno a todo el encfalo. El trmino hipoxia (o
anoxia) implica una interferencia en la llegada de oxgeno,
mientras que el de isquemia indica, en el contexto que aqu
se estudia, una disminucin o interrupcin generalizada (no
focal) del flujo sanguneo cerebral. Sin embargo, las conse-
cuencias anatomopatolgicas y clnicas son las mismas,
cualquiera que haya sido el mecanismo fisiopatolgico ini-
cial, lo que explica el trmino de encefalopata hipoxicois-
qumica.
Etiologa. Las situaciones clnicas que con mayor frecuencia
producen en el adulto una encefalopata suficientemente im-
portante para llegar a producir coma o alteraciones de la
conciencia ms o menos prolongadas son el paro cardiorres-
piratorio de cualquier causa, la intoxicacin por monxido
de carbono y las distintas formas de estrangulacin y asfixia.
En el perodo perinatal, los distintos tipos de lesiones cere-
brales hipoxicoisqumicas adquieren personalidad propia,
tanto por su elevada frecuencia y peculiares caractersticas
clinicopatolgicas como por el hecho de que sus secuelas
constituyen la causa de un elevado porcentaje de casos de
parlisis cerebral infantil.
En todas las situaciones clnicas en las que el cerebro no
recibe suficiente oxgeno, el tejido nervioso sufre una serie
de cambios secundarios a una combinacin de isquemia e
hipoxia. La lesin principal es el cese de todos los procesos
metablicos necesarios para mantener el ciclo de Krebs y el
sistema de transporte de electrones. Asimismo, antes de ocu-
rrir la muerte neuronal, se produce una profunda alteracin
de la transmisin sinptica (neurotransmisores). Las neuro-
nas, totalmente desprovistas de su fuente de energa, empie-
zan a catabolizarse a s mismas para mantener su actividad y
en este proceso pueden resultar tan gravemente afectadas
que pierdan su viabilidad. La acumulacin de productos ca-
tablicos, como el cido lctico, en el tejido intersticial con-
tribuye a aumentar la lesin del parnquima cerebral.
Anatoma patolgica. Los hallazgos neuropatolgicos tras
un episodio hipoxicoisqumico varan desde cambios mni-
mos en las neuronas, slo identificables desde el punto de
vista histolgico, hasta amplias zonas de reblandecimiento
(encefalomalacia), visibles macroscpicamente. Los cam-
bios ms acusados se encuentran en las denominadas reas
de vulnerabilidad selectiva para la hipoxia, constituidas por
la neocorteza (sobre todo su tercera capa, que puede afectar-
se de forma aislada produciendo necrosis laminar), parte del
hipocampo, los ganglios basales y las clulas de Purkinje
del cerebelo. En general, las partes filogenticamente ms
antiguas del sistema nervioso (tronco cerebral y mdula espi-
nal) son ms resistentes a la hipoxia. A menudo, la distribu-
cin de las zonas de necrosis corresponde a la regin fronte-
riza entre dos territorios arteriales, sugiriendo que en la
gnesis de las lesiones han intervenido fenmenos hemodi-
nmicos de hipoperfusin. Un ejemplo de estas reas fronte-
ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1509
TABLA 12.84. Causas de encefalopata metablica
Falta de oxgeno, sustrato o factores metablicos
Hipoxia y/o isquemia cerebral difusa de cualquier etiologa
(encefalopata hipoxicoisqumica)
Hipoglucemia (encefalopata hipoglucmica)
Deficiencia de cofactores
Falta de tiamina (vase Encefalopata de Wernicke) u otras
vitaminas
Enfermedades de rganos o aparatos especficos
Encefalopata de la insuficiencia respiratoria
Encefalopata de la insuficiencia heptica
Encefalopata de la insuficiencia renal
Trastornos de los rganos endocrinos: hiperfuncin o
hipofuncin hipofisaria, tiroidea, paratiroidea, suprarrenal
o pancretica (vase Enfermedades endocrinas)
Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y del equilibrio
cido-bsico
Sodio y agua (hipernatremia o hiponatremia; intoxicacin
acuosa, sndromes por hiperosmolaridad)
Potasio
Calcio y magnesio
Acidosis y alcalosis
Causas exgenas (intoxicaciones)
Barbitricos, hipnticos no barbitricos, tranquilizantes,
alcohol etlico, anticolinrgicos, opiceos, etc.
Trastornos de la regulacin de la temperatura corporal
Hipotermia
Hipertermia (golpe de calor)
rizas es la regin parietoccipital de la corteza cerebral, don-
de confluyen los territorios de las arterias cerebrales anterior,
media y posterior.
En el caso de la intoxicacin por monxido de carbono,
las lesiones son parecidas a las descritas, con la particulari-
dad de que suelen ser muy intensas en el globo plido (sien-
do frecuente, tras intoxicaciones importantes, que se presen-
te parkinsonismo como secuela); en algunos casos raros y
por razones desconocidas, la sustancia blanca se afecta de
forma predominante, encontrndose grandes zonas de des-
mielinizacin en el centro semioval.
Cuadro clnico. El cuadro clnico inicial y el posible dficit
neurolgico resultante de un episodio hipoxicoisqumico
dependen de su intensidad y duracin.
Cuando el grado de hipoxia es leve, aparecen cambios
mentales inespecficos, como confusin, dificultad de con-
centracin, etc.; si llega a producirse prdida de conocimien-
to, el coma es de corta duracin (generalmente menos de
12 h) y el paciente suele recuperarse por completo y sin se-
cuelas.
Cuando el episodio hipoxicoisqumico es ms intenso o
prolongado, el perodo de coma suele durar ms de 12 h.
Mientras el paciente est en coma, pueden aparecer convul-
siones, mioclonas, rigidez de descerebracin y signos pira-
midales bilaterales. No obstante, los signos con mayor signifi-
cado pronstico durante este perodo son los reflejos del
tronco cerebral (reflejos pupilares, corneal, maniobra oculo-
ceflica y pruebas calricas).
La presencia normal de estos reflejos suele ser ndice de
relativo buen pronstico; el paciente suele recuperar el co-
nocimiento, pero puede quedar afecto de modo permanen-
te, en mayor o menor grado, por secuelas neurolgicas, las
cuales dependen de la presencia de reas de encefalomala-
cia ocurrida durante el episodio hipxico. Entre estas secue-
las destacan: agnosia visual, sndromes extrapiramidales, ata-
xia, demencia y el denominado sndrome de mioclonas de
accin postanxicas, que consiste en la aparicin de bruscas
contracciones mioclnicas al mantener voluntariamente una
postura o intentar mover una extremidad. Cuando los reflejos
del tronco cerebral citados estn ausentes tras 24 h de coma,
el pronstico es muy desfavorable. Algunos de estos pacien-
tes llegan a recuperar los reflejos del tronco cerebral e inclu-
so ciertas funciones, como apertura y movimientos espont-
neos de los ojos y ciclos sueo-vigilia, pero permanecen de
forma irreversible en un estado puramente vegetativo.
En los grados ms profundos de hipoxia-isquemia, el pa-
ciente permanece desde el inicio en coma profundo y sin
respiracin espontnea, manteniendo slo las funciones cir-
culatorias. El EEG es isoelctrico. En la autopsia se comprue-
ba destruccin masiva de los hemisferios cerebrales y del
tronco. La indicacin de interrumpir las costosas medidas
tcnicas que prolongan artificialmente la vida vegetativa de
los pacientes suscita graves controversias medicolegales.
Otro fenmeno relativamente raro es la encefalopata an-
xica tarda. Despus de una mejora inicial, que puede pare-
cer completa, y de haber transcurrido un perodo de tiempo
(de 1 a 4 semanas), el paciente sufre una recada caracteriza-
da por confusin, irritabilidad y, en ocasiones, agitacin. La
mayora de los enfermos se recuperan tambin de este se-
gundo episodio, pero en algunos casos persisten graves alte-
raciones mentales o motoras y en otros casos puede ocurrir
una progresin de las lesiones neurolgicas, con prdida de
fuerza, ataxia, rigidez y espasticidad, incontinencia de esfn-
teres, coma y muerte en 1 o 2 semanas. El examen necrpsi-
co de estos pacientes ha revelado una desmielinizacin cere-
bral global.
Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en prevenir una
mayor lesin hipxica, normalizando urgentemente las fun-
ciones respiratorias y cardiocirculatorias si se encuentran al-
teradas (respiracin asistida, mantenimiento de la presin
arterial, etc.). Si el paciente respira espontneamente, se
aconseja administrar oxgeno mediante mascarilla, al menos
hasta que la determinacin de gases arteriales demuestre
una presin normal de oxgeno; en casos graves de intoxica-
cin por monxido de carbono se recomienda el uso de ox-
geno hiperbrico. Si existen convulsiones, se controlarn
con difenilhidantona intravenosa. Se debe intentar controlar
el edema cerebral mediante la administracin de glucocorti-
coides o agentes deshidratantes o reducir los requerimientos
metablicos del cerebro mediante hipotermia o con la admi-
nistracin de barbitricos a grandes dosis. El parkinsonismo
se intentar mejorar con L-DOPA o con bromocriptina; el sn-
drome de mioclonas de accin postanxicas ha sido tratado
con xito mediante la administracin del anticonvulsionante
clonazepam, as como con 5-hidroxitriptfano (precursor de
la serotonina) en combinacin con carbidopa (inhibidora
de la enzima descarboxilasa). Este tratamiento aumenta la
cantidad de precursor de la serotonina disponible en el SNC,
lo que sugiere que en la patogenia de las mioclonas de ac-
cin postanxicas interviene una deficiencia de la transmi-
sin serotoninrgica en el SNC.
Encefalopata hipoglucmica
La glucosa es el nico sustrato que el cerebro usa para su
metabolismo en condiciones fisiolgicas, y las consecuen-
cias de su carencia son parecidas, en muchos aspectos, a las
secundarias a los estados hipoxicoisqumicos. Sin embargo,
as como en el caso de la anoxia cerebral bastan 4-5 min
para que se produzcan lesiones irreversibles, se requieren pe-
rodos mucho ms prolongados de hipoglucemia (en general
superiores a los 90 min) para causar lesiones semejantes.
Al alcanzar una cifra de glucemia de 10 mg/dL, el coma
pasa a ser muy profundo, y las lesiones cerebrales, irreversi-
bles, si no se corrige inmediatamente la glucemia con la ad-
ministracin intravenosa de glucosa.
Una dosis elevada de insulina, que provoque una intensa
hipoglucemia, aunque sta sea de breve duracin (30-
60 min), es ms grave que la suma de una serie de pequeas
hipoglucemias secundarias a dosis menores de insulina, po-
siblemente porque en el primer caso se alteran y agotan las
enzimas esenciales de las clulas, situacin que no puede re-
vertirse simplemente con la administracin intravenosa de
glucosa a altas dosis.
Las alteraciones mentales son inespecficas y semejantes a
las de cualquier otra causa de encefalopata metablica: des-
de un delirio con agitacin hasta coma profundo con hiper-
ventilacin y espasmos de descerebracin, pero con reflejos
pupilares y oculoceflicos en general conservados.
Por otra parte, la hipoglucemia, en ocasiones, se presenta
clnicamente con crisis convulsivas aisladas o bien con sinto-
matologa focal en forma de hemiparesias transitorias, que
plantearn problemas de diagnstico diferencial con la epi-
lepsia y con crisis de isquemia cerebral transitoria, respecti-
vamente.
En los casos de hipoglucemias leves y repetidas pueden
aparecer dos sndromes neurolgicos, no necesariamente ex-
cluyentes. Uno es la hipoglucemia subaguda, caracterizada de
por somnolencia, disminucin de la actividad psicomotora y
estado confusional y que se resuelve de inmediato con la ad-
ministracin intravenosa de glucosa. El otro sndrome es la hi-
poglucemia crnica, que cursa con deterioro progresivo de las
funciones superiores y puede conducir a una demencia.
Obviamente, el tratamiento de todas las formas de hipo-
glucemia consiste en una correccin lo ms rpida posible
de las cifras de glucemia con glucosa oral o intravenosa.
Encefalopata de la insuficiencia heptica
La asociacin de enfermedad heptica con disfuncin
neurolgica predominante ocurre en las siguientes situacio-
nes: encefalopata de la insuficiencia heptica de cualquier
NEUROLOGA
1510
causa, degeneracin hepatocerebral adquirida no wilsonia-
na, enfermedad de Wilson y sndrome de Reye (las dos lti-
mas se revisarn ms adelante en este mismo captulo).
La clsica encefalopata heptica aguda es un sndrome
neuropsiquitrico que aparece en el curso de una insuficien-
cia heptica aguda o crnica agudizada (generalmente cirro-
sis heptica con derivacin portocava). Se caracteriza, como
cualquier encefalopata metablica, por un cuadro de confu-
sin mental, muy a menudo acompaado de asterixis, que
progresa a letargia, estupor y, por ltimo, coma. En ocasio-
nes puede haber mioclonas, convulsiones, trastornos de la
motilidad ocular, hiperreflexia e, incluso, posturas de desce-
rebracin. La presencia de clara focalidad o asimetra en los
hallazgos neurolgicos es poco frecuente. El EEG es casi
siempre anormal desde la aparicin de los primeros snto-
mas encefalopticos; son frecuentes los paroxismos de
ondas trifsicas o bien de ondas delta de alto voltaje, de ex-
presin bilateral. La gasometra suele mostrar alcalosis respi-
ratoria por hiperventilacin. El nivel de amonio suele estar
elevado, aunque no hay una relacin directa entre dicho ni-
vel y la gravedad del cuadro. Adems del amonaco, varias
sustancias potencialmente txicas para el cerebro han sido
incriminadas como responsables del cuadro encefaloptico;
la teora ms reciente postula la presencia de las denomina-
das benzodiazepinas endgenas que actuaran sobre los re-
ceptores del cido gammaminobutrico (GABA) cerebrales.
Existen una serie de factores, como la hipoxia, la hipopo-
tasemia, la alcalosis metablica, la prdida de electrlitos,
las diuresis cuantiosas o el consumo de frmacos sedantes
y/o hipnticos, que predisponen a los pacientes cirrticos a
sufrir una encefalopata heptica, mientras que otros facto-
res, como las dietas hiperproteicas, las hemorragias digesti-
vas y el estreimiento, son los principales factores desenca-
denantes de esta encefalopata.
Por otra parte, la hiponatremia, tan frecuente en estos en-
fermos, puede ser la causa de convulsiones, o bien la correc-
cin demasiado rpida de la misma hiponatremia puede
causar una mielinlisis centropontina; en otros casos pue-
de ser una hipernatremia (debida a la prdida excesiva de
agua libre por diarrea osmtica secundaria al uso de lactulo-
sa) la responsable del empeoramiento del cuadro encefalo-
ptico durante el curso del tratamiento. Por ltimo, hay que
tener siempre en cuenta la posibilidad de una infeccin del
SNC o de una lesin estructural sobreaadida, como las
mencionadas con anterioridad.
En general, la encefalopata heptica aguda asociada a ci-
rrosis del hgado y derivacin portosistmica suele ser rever-
sible mediante el tratamiento con restriccin proteica, neo-
micina, lactulosa y otras medidas (vase Enfermedades del
hgado y de las vas biliares). Hay que procurar evitar o co-
rregir los factores desencadenantes habituales (uso de se-
dantes, desequilibrio electroltico, hemorragia digestiva e in-
feccin). La encefalopata asociada a insuficiencia heptica
fulminante no responde a veces a dichas medidas y el nico
tratamiento eficaz puede ser el trasplante de hgado. Asimis-
mo, se han usado antagonistas de los receptores benzodiaze-
pnicos, como el flumazenilo o la bromocriptina con resulta-
dos dispares.
Adems de la encefalopata heptica aguda, debe sealar-
se la existencia de otro sndrome neurolgico mucho ms
raro, de comienzo insidioso y curso crnico, generalmente
progresivo, que aparece tambin en pacientes con enferme-
dad heptica crnica, en su mayora cirrticos, con deriva-
cin portosistmica o sin ella. Este sndrome fue descrito por
VICTOR y ADAMS con el nombre de degeneracin hepatocere-
bral adquirida. Desde el punto de vista clnico se caracteriza
por una combinacin de signos extrapiramidales (coreoate-
tosis de predominio faciocervical), cerebelosos (ataxia de
las extremidades, disartria) y corticales (demencia), a los
que en casos excepcionales se suma o bien aparece de for-
ma independiente una parapleja espstica. Los enfermos
pueden haber presentado episodios de encefalopata hepti-
ca aguda antes del desarrollo del cuadro progresivo. Este sn-
drome no debe confundirse con la degeneracin hepatoce-
rebral de origen familiar o enfermedad de Wilson, que se dis-
tingue porque afecta a individuos ms jvenes y porque se
acompaa de la presencia del anillo de Kayser-Fleischer y
por alteraciones del metabolismo del cobre (vase ms ade-
lante).
Encefalopata de la insuficiencia renal
La encefalopata urmica es hoy en da menos frecuente
que en el pasado porque muchos pacientes con insuficien-
cia renal reciben dilisis o un trasplante antes del desarrollo
de los sntomas cerebrales. Al principio, estos sntomas pue-
den ser poco llamativos y consistir slo en tendencia a la dis-
traccin o falta de concentracin. Las manifestaciones clni-
cas de esta encefalopata son ms evidentes en los pacientes
que presentan una insuficiencia renal de instauracin rpi-
da. En todos estos casos, los productos nitrogenados txicos
se van acumulando en la sangre hasta alcanzar niveles muy
elevados. Los sntomas iniciales pueden ser muy vagos e
inespecficos y presentarse como apata, fatiga, falta de aten-
cin e irritabilidad. Ms tarde, se aaden confusin, altera-
ciones sensoriales, alucinaciones y estupor. Algunas veces
esta encefalopata adquiere la forma de una psicosis txica,
con alucinaciones, ilusiones y catatona. Esta sintomatologa
vara tpicamente de un da a otro e, incluso, de hora en
hora. En algunos casos, sobre todo en los pacientes anricos,
los sntomas pueden aparecer de forma ms o menos brusca
y progresar rpidamente al coma. Otros pacientes refieren
alucinaciones visuales leves y trastornos de la atencin que
pueden persistir durante varias semanas, sin otra sintomato-
loga acompaante.
Es frecuente la coexistencia de signos clnicos o electrofi-
siolgicos de neuropata perifrica urmica. La fisiopatologa
de la encefalopata urmica es poco clara, ya que los snto-
mas no guardan una relacin directa con el grado de uremia
ni con el resto de alteraciones bioqumicas sanguneas
acompaantes. En cualquier caso de encefalopata urmica
es necesario investigar la posibilidad de que otros factores a
menudo asociados a la enfermedad renal (encefalopata hi-
pertensiva, descompensacin diabtica, trastornos electrolti-
cos, etc.) intervengan en la produccin de los sntomas.
El tratamiento de la encefalopata urmica es el de la insu-
ficiencia renal. Debe corregirse, si es posible, su causa y, en
caso contrario, recurrir a la dilisis o al trasplante renal. Hay
que tener en cuenta que tanto la dilisis como el trasplante
pueden ser causa de complicaciones neurolgicas.
Entre las complicaciones de la dilisis destacan el sndro-
me de disequilibrio y la demencia dialtica. El sndrome de
disequilibrio se caracteriza por cefaleas y, en casos ms gra-
ves, por desorientacin, agitacin y convulsiones. Los snto-
mas aparecen durante la sesin de dilisis o a su trmino y
se atribuyen a que la brusca disminucin de la osmolaridad
sangunea provocada por la dilisis ocasionara un rpido
paso de agua al compartimiento intracraneal, debido a que
la osmolaridad en el cerebro no se reduce con tanta rapidez
como en la periferia. El reconocimiento de este mecanismo
ha hecho aconsejable un programa de dilisis ms frecuente
y menos intenso, con lo que la incidencia y la gravedad del
trastorno han disminuido.
La encefalopata dialtica o demencia dialtica es un cua-
dro progresivo y a menudo mortal, caracterizado por disar-
tria, tartamudeo, movimientos anormales, mioclonas, con-
vulsiones, deterioro de la personalidad y, por ltimo,
demencia. El EEG es de ayuda diagnstica al mostrar, ya en
estadios iniciales del proceso, paroxismos de ondas agudas
y ondas lentas de amplio voltaje de predominio bifrontal.
Este cuadro se ha relacionado con el contenido y la neuro-
toxicidad del aluminio en la solucin usada para la dilisis.
De hecho, se ha reducido mucho la incidencia de este tras-
torno ya de por s raro al eliminar el aluminio de dichas
soluciones.
ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1511
Encefalopatas de la insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria aguda es una de las causas de
la encefalopata hipxica aguda antes descrita. La encefalo-
pata de la insuficiencia respiratoria crnica se debe por un
lado a la hipoxemia, pero tambin a la hipercapnia y a la aci-
dosis acompaantes. Sin embargo, es sorprendente el grado
de hipoxemia e hipercapnia que puede ser bien tolerado por
el SNC en los enfermos con insuficiencia respiratoria crni-
ca, gracias a los diversos mecanismos compensatorios (au-
mento del flujo sanguneo cerebral, incremento en la extrac-
cin de oxgeno de la hemoglobina, alcalosis metablica
renal, etc.). Cuando la insuficiencia respiratoria se descom-
pensa, aparecen sntomas encefalopticos. Es frecuente la
cefalea, que predomina al despertarse porque la hipoventila-
cin durante el sueo aumenta la retencin de anhdrido
carbnico y la vasodilatacin cerebral siguiente. Las altera-
ciones mentales incluyen somnolencia, irritabilidad, confu-
sin y estupor o coma, todo ello de intensidad fluctuante.
Son frecuentes el temblor postural y de accin, as como la
presencia de asterixis. En el 10% de los casos se observa pa-
piledema, atribuido a la hipertensin intracraneal causada
por la vasodilatacin cerebral.
Al contrario de lo que ocurre con la encefalopata hipxi-
ca, los comas prolongados debidos a hipercapnia son excep-
cionales y en ningn caso producen lesiones cerebrales irre-
versibles.
Trastornos de la osmolaridad sangunea
Aunque los trastornos del metabolismo hidroelectroltico
se describen con ms detalle en la seccin Metabolismo y
nutricin, es obligada aqu una referencia a sus aspectos
neurolgicos, ya que su presentacin clnica es casi siempre
la de una encefalopata metablica.
Hiposmolaridad
Hiponatremia. Casi todos los pacientes con hiposmolari-
dad tienen hiponatremia significativa. El factor ms impor-
tante en la aparicin de sntomas neurolgicos secundarios a
hiponatremia no es el grado de sta, sino la rapidez de su ins-
tauracin. Los pacientes con hiponatremia aguda, con re-
duccin del sodio a menos de 128 mEq/L en un perodo de
tiempo inferior a 24 h, pueden presentar delirio, estupor,
coma y convulsiones, sntomas debidos al desarrollo de ede-
ma cerebral. Esta situacin clnica a menudo aparece en pa-
cientes hospitalizados que reciben agua libre en exceso, en
general por va intravenosa, y cuya capacidad para eliminar-
la est disminuida por la presencia de insuficiencia cardaca,
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, insuficien-
cia renal o heptica, etc. Cualquiera de estas situaciones
tambin puede ser causa de hiponatremia crnica, la cual
con frecuencia se tolera sorprendentemente bien; incluso ni-
veles de sodio inferiores a 120 mEq/L pueden cursar de for-
ma asintomtica. El enfoque teraputico de la hiponatremia
se estudia en la seccin Metabolismo y nutricin. Desde el
punto de vista neurolgico, es importante destacar el hecho
de que la correccin demasiado rpida de una hiponatremia
con suero salino hipertnico se ha incriminado como causa
del sndrome de la mielinlisis centropontina. Por ello, al tra-
tar a los enfermos hiponatrmicos se recomienda no aumen-
tar el sodio srico ms de 12 mEq/L/da y, una vez alcanza-
dos niveles de unos 125 mEq/L, hacerlo an con ms
lentitud.
Finalmente, merece destacarse el peligro de las hiponatre-
mias graves. ARIEFF refiri una serie de 15 mujeres previamen-
te sanas, que sufrieron una hiponatremia grave despus de
una intervencin quirrgica electiva. A las 48 h de recuperar-
se de la anestesia, la concentracin srica de sodio disminu-
y a 108 mEq/L, la concentracin urinaria de sodio era de
68 mEq/L y la osmolaridad urinaria de 501 mosmol/kg. En
ese momento, las pacientes presentaron un episodio de con-
vulsiones generalizadas y despus un paro respiratorio. Cin-
co pacientes fallecieron y en el estudio necrpsico no se ha-
ll ninguna alteracin especfica cerebral, ni tampoco datos
de mielinlisis pontina central. Siete pacientes a quienes se
les corrigi lentamente la concentracin srica de sodio me-
joraron a lo largo de varios das, pero repentinamente
presentaron una nueva prdida de conciencia, acompaada
de nuseas y cefalea, seguida de convulsiones y coma. Las
pacientes que sobrevivieron quedaron en un estado vegetati-
vo persistente. Resulta difcil de interpretar la secuencia de
estos hechos. La hiponatremia inicial podra ser debida a
una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Las al-
teraciones posteriores podran ser manifestaciones precoces
y tardas de una encefalopata hipxica. Finalmente, hay que
destacar el hecho de que todas estas pacientes fueran muje-
res. Al parecer, la mayora de los varones sufren una hipona-
tremia sintomtica con cifras de sodio inferiores a 120 mEq/L
sin presentar posteriormente secuelas neurolgicas, mientras
que las mujeres tienen un riesgo mayor de fallecer o sufrir le-
siones neurolgicas permanentes despus de un episodio de
hiponatremia. Esta predisposicin femenina a sufrir lesiones
cerebrales en caso de diselectrolitemia se ha relacionado
con una inhibicin del sistema Na
+
K
+
ATPasa de intercambio
inico en las neuronas por las hormonas sexuales, especial-
mente la progesterona.
Hiperosmolaridad. La mayora de los pacientes con hiper-
osmolaridad se encuentran hipernatrmicos y/o hipergluc-
micos. A continuacin se revisan brevemente los aspectos
neurolgicos de ambas situaciones.
Hipernatremia. La hipernatremia suele ser consecuencia
de una insuficiente ingesta de agua. Mientras el mecanismo de
la sed est conservado y el individuo tenga acceso al agua,
no suele producirse hipernatremia aunque haya grandes pr-
didas de agua, como ocurre, por ejemplo, en la diabetes ins-
pida, porque el individuo puede compensar las prdidas be-
biendo ms. La hipernatremia se presenta ms a menudo en
nios (tras gastroenteritis graves) o en ancianos disminuidos
fsica o psquicamente y que no reciben suficiente agua.
Como en el caso de la hiponatremia, los sntomas de la hi-
pernatremia dependen en parte de la rapidez de su instaura-
cin. Cuando es aguda, suele aparecer delirio, estupor o
coma y convulsiones; cuando es crnica, se tolera mucho
mejor, y no es raro que aun con concentraciones de sodio
superiores a 155 mEq/L el paciente no presente sntomas
neurolgicos.
Hiperglucemia. El diabtico intensamente hiperglucmico,
con hiperosmolaridad, sin cetosis, suele presentar estupor o
coma; con relativa frecuencia (alrededor del 25% de los ca-
sos) el cuadro se acompaa de convulsiones parciales, a ve-
ces continuas, o generalizadas. Tampoco es infrecuente la
presencia de hemiparesia, que sugiere isquemia cerebral; de
hecho, algunas veces, el dficit focal no se debe al trastorno
metablico cerebral sino a un infarto acompaante, que po-
dr descubrirse mediante una TC.
Trastornos de la calcemia
En la hipercalcemia es frecuente una encefalopata de gra-
vedad variable: los sntomas mentales predominantes pue-
den ser ideas delirantes o cambios afectivos; es fcil la confu-
sin con un trastorno psiquitrico primario si no se conoce
la presencia de hipercalcemia (historia de cncer, mieloma,
hiperparatiroidismo, inmovilizacin prolongada, etc.). Son
frecuentes las nuseas y los vmitos, poliuria, polidipsia y de-
bilidad muscular. En casos avanzados puede llegar a causar
estupor y coma.
En la hipocalcemia, lo ms caracterstico es la tetania y las
convulsiones; en ocasiones se produce una encefalopata
aguda con delirio y estupor o bien un trastorno cognitivo cr-
nico de tipo demencial.
NEUROLOGA
1512
Sndrome de Reye
Se trata de una complicacin neurolgica relativamente
poco frecuente, que aparece despus de infecciones vricas
en la infancia, acompaada de infiltracin masiva del hgado
e insuficiencia heptica. La incidencia anual de este sndro-
me vara entre 0,3 y 6 casos por 100.000 nios. Es excepcional
despus de los 20 aos de edad. Los virus implicados con ma-
yor frecuencia son los de la gripe B o A y el de la varicela.
Pocos datos apoyan una infeccin vrica directa del SNC o
del hgado, por lo que se cree que las lesiones de estos rga-
nos son fundamentalmente txicas. La principal alteracin
parece ser la heptica, que se debera a una lesin directa de
las mitocondrias, la cual, a su vez, causara una serie de tras-
tornos metablicos, como hiperamoniemia, acidosis lctica
y elevacin de los cidos grasos libres en suero. Estos cam-
bios metablicos seran, a su vez, los responsables de las le-
siones cerebrales de este sndrome. Todava no se ha podido
establecer la noxa responsable de la lesin de las mitocon-
drias hepticas. Algunos estudios epidemiolgicos han suge-
rido que el cido acetilsaliclico podra desempear algn
papel favorecedor en este sndrome.
En el examen anatomopatolgico se encuentra edema ce-
rebral difuso y degeneracin grasa del hgado. El estudio me-
diante microscopia electrnica muestra la presencia de mito-
condrias anormalmente grandes y pleomrficas en muchos
rganos de la economa.
La historia tpica es la de un nio de cualquier edad que,
unos das despus de una infeccin vrica, comienza a vomi-
tar y presenta un rpido deterioro del nivel de conciencia
que puede manifestarse al inicio por somnolencia, estupor o
delirio; en pocas horas pueden aparecer convulsiones, hi-
perpnea, rigidez de descerebracin y coma profundo. Son
frecuentes los signos de hiperactividad del sistema simptico
(fiebre, sudacin, taquicardia, taquipnea y dilatacin pupi-
lar). La encefalopata no suele durar ms de 3 o 4 das, cau-
sando la muerte en un porcentaje elevado de casos no trata-
dos de forma adecuada.
Los hallazgos de laboratorio ms significativos incluyen
elevacin de las transaminasas sricas, hipoprotrombinemia
e hiperamoniemia. Es tambin frecuente la hipoglucemia y
un trastorno del equilibrio cido-bsico, con disminucin de
pCO
2
(por la hiperpnea) y tendencia simultnea a la acidosis
metablica. La composicin del LCR es normal, excepto por
una disminucin de la glucorraquia proporcional a la hipo-
glucemia.
Generalmente, el diagnstico de este sndrome puede rea-
lizarse por las manifestaciones clnicas y alteraciones analti-
cas. Raras veces es necesario llevar a cabo una biopsia hep-
tica. De todos modos, siempre hay que descartar una
infeccin del SNC, trastornos hereditarios del metabolismo
como los dficit de ornitina-transcarbamilasa y de carnitina
sistmica, as como intoxicaciones por cido valproico, sali-
cilatos y paracetamol, entre otros.
El diagnstico diferencial incluye otras encefalopatas me-
tablicas de causa definida, encefalitis y meningoencefalitis
(descartadas por el examen del LCR) e intoxicaciones de di-
verso tipo, en especial la causada por cido acetilsaliclico,
que en los nios puede producir un cuadro clnico y meta-
blico semejante al sndrome de Reye.
El tratamiento se basa en administrar soluciones de gluco-
sa hipertnica, manitol para combatir el edema cerebral, y
vitamina K parenteral. Los glucocorticoides no estn indica-
dos. En todos los casos que progresan ms all del estadio
clnico inicial de somnolencia o ligera irritabilidad se reco-
mienda el ingreso en la unidad de cuidados intensivos para
intubacin y monitorizacin de todos los parmetros necesa-
rios, incluyendo la presin intracraneal a travs de un dispo-
sitivo implantado en el espacio epidural. En los centros con
experiencia en este tratamiento agresivo se ha logrado una
disminucin de la mortalidad del sndrome a un 10% de los
casos.
Encefalopatas metablicas del
sistema nervioso de origen gentico
La afectacin del sistema nervioso es frecuente en las en-
fermedades hereditarias, a veces de forma predominante o
con una clnica exclusivamente neurolgica, y otras veces
formando parte de un cuadro ms generalizado, con partici-
pacin de mltiples rganos y sistemas. En la mayora de las
enfermedades neurolgicas con herencia autosmica do-
minante, el defecto metablico se desconoce; tradicional-
mente se estudian en el grupo de enfermedades heredode-
generativas (p. ej., la enfermedad de Huntington). Por el
contrario, en un nmero cada vez mayor de enfermedades
hereditarias con participacin neurolgica se conoce la alte-
racin bioqumica casi siempre un defecto enzimtico res-
ponsable del trastorno. La mayora de estas enzimopatas o
enfermedades metablicas hereditarias se transmiten de for-
ma autosmica recesiva, aunque unas pocas (la adrenoleu-
codistrofia y las enfermedades de Fabry, de Hunter, de
Lesch-Nyhan y de Menkes) estn ligadas al cromosoma X.
Estas formas raras de enfermedades hereditarias del meta-
bolismo destacan por su cronicidad y por el hecho de que
sus manifestaciones iniciales constituyen un sndrome neuro-
lgico especfico. Sin embargo, cuando la enfermedad se ha-
lla ya establecida siempre hay afectacin de mltiples siste-
mas neuronales que cursan con demencia ms o menos
acusada, trastornos del carcter y alteraciones cerebelosas,
piramidales, extrapiramidales, visuales y de los nervios peri-
fricos. Esta afectacin de estructuras neurolgicas tan dife-
rentes es ms propia de los trastornos hereditarios del meta-
bolismo que de las enfermedades degenerativas, por lo que
este hallazgo debe obligar a descartar dichos trastornos.
Aparte de los enormes avances tericos de los ltimos
30 aos, que han permitido describir un nmero espectacu-
lar de enzimopatas nuevas, es reconfortante pensar que tam-
bin se ha progresado en el terreno prctico: por un lado, en
el diagnstico, tanto prenatal (con la posibilidad de plantear-
se un aborto teraputico), como posnatal (p. ej., las pruebas
de deteccin para descartar y en su caso tratar la fenilceto-
nuria). Por otro lado, se est avanzando tambin en el cam-
po todava en sus inicios de la teraputica mediante susti-
tucin enzimtica.
Anatoma patolgica. La traduccin anatomopatolgica
del defecto metablico en el sistema nervioso es variable: en
unos casos, el defecto enzimtico conduce a la acumulacin
o almacenamiento anormal de sustancias cuyo catabolismo
se ve impedido; ello redunda en una distensin de las clu-
las (citoplasma hinchado y ncleo desplazado excntrica-
mente) y una posible alteracin de su funcionalismo. A esta
caracterstica se debe el que se denominara a estas afeccio-
nes enfermedades por almacenamiento o tesaurismosis, mu-
cho antes de que se conociera el tipo de sustrato acumulado
en exceso y el defecto enzimtico responsable. El trmino
ms empleado en la actualidad es el de enfermedades por de-
psito lisosmico. Entre ellas destacan los diferentes tipos y
subtipos de esfingolipidosis, mucolipidosis, mucopolisacari-
dosis y oligosacaridosis (fucosidosis y manosidosis).
En un segundo grupo de enfermedades, el cuadro anato-
mopatolgico no es el tpico de una enfermedad tesaurism-
tica (a pesar de que puede existir tambin una acumulacin
anormal de sustrato), sino que est dominado por fenme-
nos destructivos que afectan sobre todo la sustancia blanca
del encfalo, con desmielinizacin difusa. Por ello se las de-
nominaba leucodistrofias. En algunas de estas enfermedades,
como se ver ms adelante, se ha podido determinar la exis-
tencia de un defecto enzimtico del metabolismo lipdico,
por lo que se incluyen ahora dentro de las lipoidosis.
Por fin, en un tercer grupo de errores metablicos cong-
nitos, los hallazgos neuropatolgicos no son muy espectacu-
ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1513
lares. La anomala metablica parece impedir o retardar la
multiplicacin de las clulas neuronales y la sntesis de mieli-
na durante el desarrollo del sistema nervioso, sin causar gran
destruccin tisular ni acumulacin visible de sustancias en
las neuronas. Tal es el caso en algunos de los trastornos del
metabolismo de los aminocidos, como, por ejemplo, la fe-
nilcetonuria. En realidad, se desconoce el mecanismo por el
cual los niveles sricos altos de fenilalanina en esta enferme-
dad afectan el crecimiento, la maduracin y el funciona-
miento del sistema nervioso en los primeros aos de vida. Es
curioso que el cerebro adulto no parece verse afectado de la
misma manera por este trastorno, ya que la interrupcin de
la dieta baja en fenilalanina en los enfermos fenilcetonricos
mayores de 10 o 12 aos no produce mayor deterioro de las
funciones cerebrales.
Caractersticas clnicas generales. La mayora de las enfer-
medades genticas que afectan el metabolismo de los ami-
nocidos, de los lpidos o de los polisacridos, interfieren de
una forma u otra en el normal desarrollo del cerebro y pro-
ducen un retraso en el desarrollo psquico desde los prime-
ros meses de vida (retraso mental) o una prdida de las fun-
ciones mentales previamente adquiridas (demencia). Junto
al trastorno mental, son comunes las afectacin motora (a
menudo con predominio de signos piramidales o incluso
con afectacin del SNP) y la presencia de convulsiones.
Es importante considerar la edad de comienzo de los sn-
tomas: perodo neonatal, resto del primer ao de vida, infan-
cia entre los 1 y 4 aos, perodo escolar y adolescencia o
edad adulta. Las formas clsicas de las diferentes entidades
tienen una edad de comienzo bastante caracterstica para
cada tipo; sin embargo, como hemos mencionado antes, un
mismo defecto enzimtico puede presentarse con fenotipos
clnicos variados y con edades de inicio de los sntomas muy
distintas.
Aparte de la edad, otro dato clnico de gran importancia
ante toda sospecha de enfermedad hereditaria metablica es
la existencia de sntomas y signos extraneurolgicos. Se pres-
tar especial atencin a la presencia o ausencia de: dismor-
fia facial o esqueltica (mucopolisacaridosis, mucolipoido-
sis, gangliosidosis GM-1); visceromegalias (las citadas y las
enfermedades de Niemann-Pick y de Gaucher), y signos of-
talmolgicos diversos, como la mancha color rojo-cereza en
la mcula, la degeneracin retiniana con depsitos pigmen-
tarios, la atrofia ptica, las opacidades corneales, etc. (en va-
rios tipos de lipoidosis y mucopolisacaridosis).
Muchas de las enfermedades metablicas genticas con
participacin neurolgica se estudian en otros lugares de
este texto y sera repetitivo exponerlas aqu. As, la porfiria
aguda intermitente se estudia en la seccin Metabolismo y
nutricin, en la que tambin se encontrar una breve refe-
rencia de las aminoacidopatas, esfingolipoidosis, mucopoli-
sacaridosis y glucogenosis ms importantes; la mayora de
estas enfermedades tiene su inicio clnico en la infancia tem-
prana y son, por tanto, de inters fundamentalmente peditri-
co. En relacin con las glucogenosis, la forma adulta del tipo
2 (Pompe), el tipo 5 (McArdle) y el tipo 7 afectan sobre todo
el sistema musculosqueltico, por lo que tambin se estu-
dian con las enfermedades musculares.
Aqu slo se expondrn un tanto arbitrariamente los as-
pectos neurolgicos de las neuropolipoidosis (en particular
los subtipos con inicio clnico en la adolescencia o en la
edad adulta) y de la enfermedad de Wilson.
Neurolipidosis y leucodistrofias
Como ya se ha mencionado, las neurolipidosis constituyen
un grupo de enfermedades genticas caracterizadas por la
acumulacin de metabolitos lipdicos en el sistema nervioso
y, a menudo, tambin en otros rganos.
La mayora de las neurolipidosis de inters neurolgico
son esfingolipidosis. Los esfingolpidos estn compuestos por
la combinacin de ceramida (a su vez formada por esfingosi-
na ms cido graso) con otras sustancias: as, en los cerebr-
sidos, la sustancia que se combina con la ceramida es una
hexosa (galactocerebrsido, glucocerebrsido); los gangli-
sidos contienen ceramida, varias hexosas y cido silico
(tambin denominado cido N-acetilneuramnico o NANA);
la esfingomielina resulta de la combinacin de ceramida con
fosforilcolina. La acumulacin de estos distintos lpidos origi-
na diversas entidades, esquematizadas en la tabla 12.85. Se
describen a continuacin con brevedad las de inters no ex-
clusivamente peditrico.
La forma adulta de la gangliosidosis GM-2 (enfermedad de
Tay-Sachs) produce signos de degeneracin espinocerebelo-
sa, de enfermedad de neurona motora o una combinacin
de ambas. Puede haber episodios recidivantes de psicosis,
NEUROLOGA
1514
TABLA 12.85. Esfingolipidosis
Enfermedad
Edad aproximada
Deficiencia enzimtica Metabolito acumulado
de comienzo (aos)
Gangliosidosis GM-1
Tipo I 1 -galactosidasa Ganglisido GM-1
Tipo II 1-2 -galactosidasa Ganglisido GM-1
Gangliosidosis GM-2
Tipo I (enfermedad de Tay-Sachs) 1 Hexosaminidasa A Ganglisido GM-2
Tipo II (enfermedad de Sandhoff) 1 Hexosaminidasa A y B Ganglisido GM-2 globsido
Enfermedad de Tay-Sachs juvenil >2 Hexosaminidasa A Ganglisido GM-2
Enfermedad de Tay-Sachs del adulto >15 Hexosaminidasa A Ganglisido GM-2
Sulfatidosis
Leucodistrofia metacromtica
Infantil tarda 1-3 Arilsulfatasa A Sulftido
Juvenil 4-15 Arilsulfatasa A Sulftido
Adulta >16 Arilsulfatasa A Sulftido
Enfermedad de Krabbe
Infantil 1 Galactocerebrosidasa Galactocerebrsido
Juvenil 4 Galactocerebrosidasa Galactocerebrsido
Enfermedad de Gaucher
Tipo I (adulto) 1-70 -glucosidasa Glucocerebrsido
Tipo II (infantil) 1 -glucosidasa Glucocerebrsido
Tipo III (juvenil) >10 -glucosidasa Glucocerebrsido
Enfermedad de Niemann-Pick
Tipo A (neuroptica) 1 Esfingomielinasa Esfingomielina
Tipo B (no neuroptica) 2 Esfingomielinasa Esfingomielina
Tipos C y D >2 Desconocida Colesterol intracelular
Enfermedad de Fabry >10 -galactosidasa A Ceramida-trihexosa
pero por lo general la inteligencia permanece bien preserva-
da durante aos.
Bajo el nombre de enfermedad de Niemann-Pick se englo-
ban dos grupos diferentes de trastornos metablicos. En el
primer grupo se incluyen los tipos A y B de la enfermedad,
en los que el dficit de la enzima esfingomielinasa origina
una acumulacin de esfingomielina en la mayora de rga-
nos y tejidos. Slo el tipo A presenta, adems de una gran
hepatosplenomegalia, intensas lesiones del SNC. Los pacien-
tes afectos del tipo B tienen hepatosplenomegalia y altera-
ciones pulmonares, sin lesin del SNC. El gen que codifica
la enzima esfingomielinasa se ha localizado en la regin
p15.1-p15.3 del cromosoma 11. Este gen ya ha sido clonado y
se conoce su secuencia perfectamente.
En el segundo grupo de trastornos se incluyen los tipos C y
D de la enfermedad. Los pacientes afectos slo presentan
una acumulacin leve o moderada de esfingomielina en sus
rganos. Las alteraciones anatomopatolgicas de estos indi-
viduos se deben al depsito intracelular de colesterol no es-
terificado. En cultivos tisulares se ha comprobado que esta
acumulacin de colesterol procede de las lipoprotenas de
baja densidad (LDL) que entran al interior de la clula a tra-
vs de los receptores LDL. Aunque no se conoce con exacti-
tud qu condiciona la anomala del colesterol, es posible
que exista un bloqueo en el paso del colesterol de determi-
nados elementos subcelulares como los lisosomas al retculo
endoplsmico o al aparato de Golgi.
Los signos clnicos neurolgicos que caracterizan a estos
pacientes son paresia de la mirada vertical de tipo supranu-
clear, ataxia, deterioro intelectual y trastornos extrapiramida-
les (distona y coreoatetosis). El hallazgo de histiocitos que
se tien de color azul marino con la tincin de Giemsa en el
examen de la mdula sea puede orientar el diagnstico,
aunque esta caracterstica tincional no es especfica de esta
enfermedad.
No se conoce tratamiento para los tipos A, C y D de la en-
fermedad. En los pacientes afectos de tipo B se han realizado
varios intentos teraputicos, incluido el trasplante de mdula
sea, con resultados dispares.
Existen otras neurolipoidosis que no se han incluido en la
tabla 12.85 por no conocerse el defecto enzimtico ni el lpi-
do acumulado en exceso. La clasificacin de estas enferme-
dades, conocidas en conjunto con diversos trminos (idio-
cias amaurticas sin anomalas en el metabolismo de los
ganglisidos, lipofuscinosis ceroide, sndrome de Batten), est
en continua revisin. Segn la edad de comienzo se distin-
guen formas infantiles tardas (de comienzo entre los 2 y 5
aos y progresin rpida) y formas juveniles (de inicio entre
los 5 y 8 aos y progresin ms lenta). Ambas se caracterizan
por deterioro intelectual, ceguera y, a menudo, convulsio-
nes, cuadro clnico que en cierto modo recuerda a la gan-
gliosidosis de Tay-Sachs o idiocia amaurtica infantil. Tam-
bin hay una forma adulta de lipofuscinosis denominada
enfermedad de Kufs, que se caracteriza por progresin muy
lenta y cuadro neurolgico variable, que puede incluir ata-
xia, sndrome extrapiramidal y demencia.
Las leucodistrofias son un grupo de enfermedades transmi-
tidas por va gentica que tienen como rasgo anatomopatol-
gico comn la presencia de una importante desintegracin
de la sustancia blanca, con preservacin relativa de la sus-
tancia gris cortical. A menudo, la mielina de los nervios peri-
fricos se afecta a la par que la de la sustancia blanca cere-
bral. En varias de estas enfermedades ya se conoce el
trastorno bioqumico heredado y, por tanto, pueden incluirse
tambin dentro de las neurolipoidosis. El cuadro clnico co-
mn a todas ellas es el de una demencia progresiva y disfun-
cin de tractos largos (sobre todo de las vas piramidales).
La leucodistrofia metacromtica o sulfatidosis es la ms fre-
cuente de las leucodistrofias. Esta enfermedad est originada
por un dficit de la enzima arilsulfatasa A que causa la acu-
mulacin de cerebrsido sulfato en el sistema nervioso. El
gen que codifica la arilsulfatasa A se halla localizado en la
regin q13 del cromosoma 22, pero existen diferentes defec-
tos moleculares que condicionan la aparicin de las formas
infantiles o ms tardas de esta enfermedad. Clnicamente
suele empezar en los primeros aos de vida con trastornos
motores que, en el curso de meses o unos pocos aos, llevan
a una parapleja espstica, acompaada de deterioro mental
grave. Debido a la desmielinizacin de los nervios perifri-
cos, los reflejos osteotendinosos suelen ser hipoactivos y la
velocidad de conduccin nerviosa al practicar la neurografa
se encuentra disminuida. El hallazgo de material metacrom-
tico en la biopsia de un nervio perifrico (clulas de Sch-
wann) o de la mucosa rectal (macrfagos) permite orientar
el diagnstico, que se confirma por el hallazgo de una nota-
ble reduccin en la actividad de la enzima arilsulfatasa A en
la orina o en los leucocitos. En casos excepcionales, la leu-
codistrofia metacromtica puede presentarse tambin en la
edad adulta, en forma de demencia progresiva y una varie-
dad de signos piramidales, extrapiramidales y cerebelosos.
La duracin de estos casos adultos es mucho ms larga (de
unos 15 aos por trmino medio) que la de las formas infan-
tiles. En la leucodistrofia metacromtica, como en otras en-
fermedades por depsito lisosmico, se est utilizando como
mtodo teraputico el trasplante de mdula sea con resulta-
dos iniciales esperanzadores.
La enfermedad de Krabbe se parece clnicamente a la leu-
codistrofia metacromtica pero es siempre de presentacin
infantil precoz. El defecto bsico es la acumulacin de galac-
tocerebrsido por deficiencia de galactocerebrosidasa. En la
mayora de los pacientes, esta enfermedad se manifiesta en-
tre los 3 y los 6 meses de vida en forma de espasticidad, hiper-
irritabilidad y deterioro mental y motor progresivo. La muerte
suele sobrevenir antes de los 2 aos, aunque existen casos
de mayor supervivencia, dependiendo de la gravedad del d-
ficit enzimtico.
Aunque no se ha purificado la enzima galactocerebrosida-
sa ni se ha clonado el gen o cDNA, se ha podido localizar en
el cromosoma 11.
Los intentos de tratamiento de esta enfermedad con tras-
plante de mdula sea no han proporcionado resultados
convincentes.
La adrenoleucodistrofia es un error congnito del metabo-
lismo que se caracteriza por insuficiencia suprarrenal, des-
mielinizacin progresiva y acumulacin de cidos grasos sa-
turados de cadena larga. El patrn de herencia de esta
enfermedad es recesiva ligada al cromosoma X y se asocia a
un defecto gentico en la regin Xq27-28. Se han referido va-
rios fenotipos de esta entidad, como la adrenoleucodistrofia
de inicio infantil ligada al cromosoma X, la adrenomieloneu-
ropata de inicio en el adulto ligada al cromosoma X y la in-
suficiencia suprarrenal sin lesiones neurolgicas. La forma
ms comn es la infantil, que aparece entre los 4 y los
8 aos. Sus principales manifestaciones son demencia, cua-
driparesia espstica, alteraciones de la visin, parlisis seu-
dobulbar y ataxia de tronco y extremidades, junto a una pig-
mentacin bronceada de la piel, encas y esclertica. Las
protenas del LCR estn elevadas. La forma del adulto suele
aparecer en la segunda o la tercera dcada de la vida y evo-
luciona lentamente. Tambin se han observado casos de pa-
raparesia en mujeres portadoras.
La enfermedad suele aparecer en la infancia, aunque pue-
de hacerlo tambin en la edad adulta; en ocasiones predo-
mina la afectacin de la mdula espinal sobre la cerebral
(adrenomielodistrofia). La combinacin de un proceso neu-
rolgico de tipo degenerativo con insuficiencia suprarrenal
debe hacer pensar en este proceso.
Se han intentado tratamientos con dietas exentas de cidos
grasos de cadena larga o con inhibidores de la sntesis de es-
tos cidos grasos sin que se lograra una remisin de la sinto-
matologa clnica de esta enfermedad. Con el trasplante de
mdula sea se ha conseguido reducir las cifras plasmticas
de estos cidos, pero tampoco se ha apreciado ninguna varia-
cin en la evolucin de la enfermedad. En estos ltimos aos
se ha sugerido la posible utilidad de un aceite basado en trio-
leato y trierucato de glicerol en proporcin de 4:1 (aceite de
ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1515
Lorenzo) junto a una dieta exenta de cidos grasos satura-
dos de cadena larga como tratamiento de la adrenoleucodis-
trofia, pero por el momento no parece que el tratamiento con
este aceite evite la progresin de la enfermedad.
Las otras leucodistrofias, que incluyen las enfermedades de
Pelizaeus-Merzbacher, de Alexander y de Canavan, son enti-
dades muy raras a cuyo diagnstico se llega, en la mayora
de los casos, por el examen anatomopatolgico post mortem.
Aparte de las esfingolipidosis y las leucodistrofias antes
mencionadas, otras enfermedades genticas por trastorno
del metabolismo lipdico que pueden ser de cierto inters
para el internista son la enfermedad de Refsum (vase Enfer-
medades del sistema nervioso perifrico) y la denominada
xantomatosis cerebrotendinosa, que se caracteriza por un d-
ficit en la sntesis de cidos biliares todava no bien conoci-
do, localizado probablemente en las mitocondrias o sistema
microsomal, y que origina una acumulacin de colestanol
en prcticamente todos los tejidos del organismo, pero sobre
todo en el sistema nervioso, la piel y los tendones (xanto-
mas). Las principales manifestaciones de esta enfermedad
son dficit intelectual, ataxia cerebelosa progresiva, paresias,
neuropata perifrica sensitivomotora, cataratas, osteoporosis
y arteriosclerosis precoz. El tratamiento con cido quenodes-
oxiclico (750 mg/da) disminuye la sntesis del colestanol y
mejora la sintomatologa neurolgica.
Epilepsia mioclnica progresiva familiar
Denominada tambin enfermedad de Unverricht-Lafora,
se caracteriza clnicamente por crisis epilpticas de tipo mio-
clnico y/o generalizado, a menudo rebeldes al tratamiento,
y por el desarrollo de una demencia progresiva. Suele co-
menzar en la adolescencia y evolucionar hacia la muerte en
un perodo de 5 a 10 aos. El examen anatomopatolgico re-
vela la presencia de los denominados cuerpos de inclusin
de Lafora; se trata de inclusiones intracitoplasmticas basfi-
las que se tien muy bien con la reaccin de PAS y se en-
cuentran no slo en el SNC (sobre todo en el ncleo denta-
do del cerebelo, la corteza cerebral y la sustancia negra),
sino tambin en el msculo estriado y en las clulas ductales
de las glndulas sudorparas, por lo que es posible diagnosti-
car este proceso ante mortem mediante biopsia muscular o
cutnea. Aparentemente, estos cuerpos se componen de po-
lmeros de la glucosa. La herencia de esta enfermedad es au-
tosmica recesiva.
Enfermedad de Wilson
Esta afectacin, denominada tambin degeneracin hepa-
tolenticular, por ser el hgado y los ganglios basales del cere-
bro los rganos ms afectos, se estudia tambin en Enferme-
dades del hgado y de las vas biliares, por lo que aqu slo
se considerarn los aspectos ms relevantes desde el punto
de vista neurolgico.
Etiopatogenia. Se trata de un trastorno del metabolismo del
cobre, de herencia autosmica recesiva, caracterizado por el
depsito excesivo de este metal en hgado, cerebro, riones
y crnea.
El mecanismo por el cual el defecto gentico conduce a
esta tesaurismosis cprica no se conoce con exactitud,
pero hay varios hechos bien establecidos. En esta enferme-
dad hay una disminucin de la capacidad de excrecin bi-
liar del cobre, por lo que el metal absorbido se va acumulan-
do a lo largo de los aos en el citoplasma de los hepatocitos.
Una vez saturada la capacidad de secuestracin heptica, el
cobre pasara a la circulacin general. Por otro lado, en con-
diciones normales, ms del 90% de cobre srico est firme-
mente unido a una globulina sintetizada por el hgado deno-
minada ceruloplasmina (mientras que el resto se une a la
albmina en forma fcilmente disociable).
Al principio, al observarse que los pacientes con enferme-
dad de Wilson presentaban valores anormalmente bajos de
ceruloplasmina, se pens que esta enfermedad se deba a un
dficit gentico de esta protena. Sin embargo, en la actuali-
dad su etiopatogenia parece mucho ms compleja y el defec-
to bsico todava no ha sido esclarecido. Aunque la mayora
de los pacientes presentan valores bajos de ceruloplasmina,
aproximadamente el 5% de los pacientes homocigotos afec-
tos de esta enfermedad tienen valores normales de esta pro-
tena. Asimismo, aunque se consigan elevar los valores plas-
mticos de ceruloplasmina con estrgenos, no se altera el
curso de la enfermedad. Por otra parte, los pacientes con d-
ficit de esta protena por otros motivos, como los afectos de
un sndrome nefrtico o de un dficit familiar de apocerulo-
plasmina, no presentan alteraciones neurolgicas. Finalmen-
te, se ha comprobado que el gen que codifica la ceruloplas-
mina se localiza en el cromosoma 3, mientras que el gen
ligado a la enfermedad de Wilson se halla en el brazo largo
del cromosoma 13 (13q14-p21).
Por otra parte, estudios con istopos radiactivos han de-
mostrado fehacientemente una alteracin en el metabolismo
del cobre en los pacientes con enfermedad de Wilson, con
una disminucin del cobre ligado a la ceruloplasmina.
La hiptesis ms verosmil para explicar las alteraciones
del cobre, la deficiencia de ceruloplasmina y otros aspectos
de la enfermedad de Wilson es la posible existencia de un
defecto de los mecanismos de secrecin de este metal en el
hepatocito, posiblemente en los lisosomas, junto a otro de-
fecto que impida la unin del cobre a la ceruloplasmina.
De todos modos, todava quedan sin explicacin muchos
otros hechos, como la gran variabilidad del cuadro clnico,
las alteraciones en el metabolismo del hierro y la persistente
aminoaciduria que tambin presentan los pacientes afectos
por esta enfermedad.
Las alteraciones ligadas al metabolismo del cobre en esta
enfermedad, que ayudarn a establecer su diagnstico, son:
aumento del cobre heptico, disminucin de la ceruloplasmi-
na srica, disminucin de la concentracin total de cobre en
suero y aumento de la eliminacin de cobre por la orina. Los
valores normales de estos parmetros y sus derivaciones en
la enfermedad de Wilson se resumen en la tabla 12.86.
Anatoma patolgica. Aparte de los hallazgos extracerebra-
les, las alteraciones ms llamativas en el sistema nervioso se
hallan en los ganglios basales. Macroscpicamente se obser-
van atrofia y pigmentacin marrn-rojiza sobre todo del puta-
men y, en casos muy avanzados, la presencia de pequeas
cavidades en l. Al microscopio, se encuentra gran nmero
de astrocitos protoplasmticos (las denominadas clulas de
Alzheimer) cuyo citoplasma adquiere un tamao despropor-
cionado. Dichas clulas no son especficas de la enfermedad
de Wilson, ya que se observan tambin en las encefalopatas
hepticas adquiridas. Los cambios anatomopatolgicos cita-
dos pueden verse tambin, aunque en menor grado que en
los ganglios basales, en la corteza cerebral, el ncleo denta-
do y la sustancia negra.
Cuadro clnico. Los sntomas comienzan entre los 6 y los
30 aos de edad. Cuando la enfermedad se manifiesta pre-
cozmente (entre los 6 y los 15 aos), suele hacerlo con snto-
mas de afectacin heptica, generalmente en forma de hepa-
titis aguda o hepatitis crnica activa, que puede conducir a
NEUROLOGA
1516
TABLA 12.86. Alteraciones del metabolismo del cobre
Determinacin
Individuos Enfermedad
sanos de Wilson
Cobre heptico (g/g de peso seco) 20-50 250-2.000
Ceruloplasmina (mg/dL) 25-40 1-20
Cobre srico (g/dL) 100-200 10-100
Cobre urinario (g/24 h) 5-25 >100
la cirrosis posnecrtica. Los detalles de esta hepatopata, as
como de las otras manifestaciones no neurolgicas de la en-
fermedad (corneales, renales, hematolgicas y seas), se
describen en otras secciones.
Las manifestaciones neurolgicas suelen comenzar algo
ms tarde (entre los 10 y los 20 aos) y no necesariamente
van precedidas de sntomas de afectacin heptica. Lo que
muchas veces llama la atencin al inicio es un deterioro en
el rendimiento escolar. Ello se debe a incoordinacin moto-
ra y alteraciones en la articulacin del lenguaje (disartria) y
en la escritura. Un temblor intermitente de las extremidades,
que puede acentuarse en reposo o bien con el movimiento,
suele estar presente desde el comienzo. Ms adelante, se
hace constante y de gran amplitud (temblor aleteante). A
medida que la enfermedad progresa suelen aadirse otros
movimientos involuntarios en forma de posturas anormales
del cuello, tronco y extremidades (distonas), movimientos
coreoatetsicos, etc. La facies se hace inexpresiva y se acom-
paa a veces de una sonrisa fija y estereotipada. El lenguaje
puede llegar a ser ininteligible por la intensidad de la disar-
tria, que en ocasiones se acompaa de una disfagia progresi-
va. En otros casos, domina un cuadro rgido-acintico pareci-
do al de la enfermedad de Parkinson. Sin tratamiento, el
curso progresivo de la enfermedad lleva a un estadio termi-
nal con contracturas fijas de las extremidades y demencia.
La distincin entre una forma clnica de seudosclerosis en
la que predominaran el temblor y la disartria y otra deno-
minada degeneracin lenticular progresiva en la que so-
bresaldra la distona tiene poco inters prctico. Es ms im-
portante destacar que algunos pacientes comienzan con
manifestaciones de tipo psiquitrico que pueden conducir a
diagnsticos tan variados y errneos como problemas psico-
lgicos de la adolescencia, neurosis de ansiedad, depre-
sin, histeria o incluso esquizofrenia. La confusin puede lle-
gar ms lejos si estos enfermos se tratan con neurolpticos,
pues los sntomas debidos a la progresin de la enfermedad
pueden atribuirse a los efectos secundarios de la medicacin
(distonas, sndrome parkinsoniano y discinesias).
Diagnstico. Ante cualquier trastorno neurolgico en un
adolescente o adulto joven en el que predominen las mani-
festaciones de tipo extrapiramidal hay que acordarse del
morbus de Wilson y buscar la presencia del signo cardinal y
nico de esta enfermedad siempre presente en las formas
neurolgicas no tratadas que es el anillo corneal de Kayser-
Fleisher. De color dorado oscuro, para su deteccin en esta-
dios iniciales puede ser necesario el examen con lmpara de
hendidura. Tngase en cuenta que al menos el 40% de los ca-
sos se presenta con sntomas neurolgicos sin antecedentes
de hepatopata.
El diagnstico puede confirmarse mediante la determina-
cin de cobre en sangre y orina, como se expone en la tabla
12.86. Sin embargo, si existe alguna duda, puede practicarse
una biopsia heptica y evaluar la determinacin de cobre ti-
sular. El hallazgo de valores de 250 g o ms de cobre por
gramo de tejido seco establece el diagnstico de la enferme-
dad de Wilson.
Una vez confirmado el diagnstico, es esencial investigar a
todos los hermanos del paciente, con el fin de distinguir los
homocigotos todava asintomticos (que deben tratarse con
penicilamina de forma permanente) de los heterocigotos
(que no presentarn la enfermedad y, por tanto, no necesi-
tan tratamiento). En todos ellos se buscar la presencia del
anillo de Kayser-Fleisher con la ayuda de la lmpara de hen-
didura, y se determinar la concentracin de ceruloplasmi-
na. Si ambos datos son positivos (presencia del anillo y ceru-
loplasmina baja), se considerar que se trata de un enfermo
asintomtico (homocigoto) y se iniciar el tratamiento. Si, a
pesar de no distinguir el anillo, la ceruloplasmina est baja,
probablemente tambin se trate de un homocigoto, pero,
dado que el 10% de los heterocigotos (portadores de la enfer-
medad) tienen una concentracin de ceruloplasmina por de-
bajo de la normal, para la distincin definitiva es necesario
practicar una biopsia heptica y medir la concentracin de
cobre en el hgado: sta ser inferior a 200 g/g de tejido
seco en los portadores heterocigotos, mientras que en los ho-
mocigotos todava asintomticos es siempre superior a dicha
cantidad.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento es eliminar los de-
psitos excesivos de cobre mediante la administracin inde-
finida del agente quelante d-penicilamina. Al inicio del trata-
miento, algunos pacientes sufren un deterioro transitorio,
quiz debido a la sbita movilizacin de los depsitos de co-
bre, por lo que se recomienda empezar con dosis bajas, de
250 mg/da, y aumentarlas de modo gradual hasta 1-2 g dia-
rios. Tambin es recomendable reducir la ingesta de cobre,
evitando en la dieta los alimentos ricos en este metal (maris-
cos, hgado, nueces, chocolate, championes, brcol y frutos
secos). La mejora de los sntomas neurolgicos tras la admi-
nistracin de d-penicilamina no es inmediata, pero en mu-
chos casos llega a ser espectacular, desapareciendo incluso
el anillo de Kayser-Fleisher. Alrededor del 10% de los pacien-
tes tratados no toleran la d-penicilamina; los efectos secunda-
rios incluyen fiebre, leucopenia, trombocitopenia y erupcin
cutnea. Otros agentes que se han utilizado en el tratamiento
de la enfermedad de Wilson son la trientina (250 mg, 3 veces
al da) y cinc (50 mg, 3 veces al da), aunque la experiencia
con estos frmacos es menor que con la d-penicilamina. El
trasplante heptico es otra alternativa para los pacientes con
insuficiencia heptica, pero su beneficio a largo plazo en re-
lacin con los sntomas neurolgicos todava no se ha deter-
minado.
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ENFERMEDADES METABLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1517
Entre las enfermedades no degenerativas de la mdula es-
pinal deben destacarse en primer lugar las afecciones locali-
zadas, como las lesiones traumticas, la mielitis transversa
aguda, el absceso epidural espinal, la mielopata cervicoar-
trsica, los trastornos vasculares, la siringomielia y los tu-
mores. Las mielopatas difusas no degenerativas son menos
frecuentes e incluyen las mielopatas posradioterapia, las t-
xicas y las paraneoplsicas. Finalmente deben considerarse
las mielopatas de los pacientes con SIDA y la paraparesia es-
pstica tropical debida a una infeccin por el virus HTLV-1.
En los casos de sospecha de una lesin localizada de la
mdula espinal, para determinar el nivel de la lesin deben
tenerse en cuenta los siguientes datos: a) nivel sensitivo con
abolicin de las sensibilidades tctil, trmica y algsica por
debajo de la lesin; b) afectacin radicular sensitiva (irradia-
cin del dolor o parestesias, o presencia de hipostesia en el
dermatoma de una determinada raz); c) afectacin de la
neurona motora inferior (por lesin del asta anterior o de
la raz motora), que originar debilidad muscular, atrofia, fas-
ciculaciones y arreflexia en el territorio correspondiente y
d) afectacin de la neurona motora superior: los signos pira-
midales correspondientes se encontrarn por debajo del ni-
vel de la lesin y en el mismo lado si sta es unilateral, ya
que las fibras corticospinales se entrecruzan a nivel de la de-
cusacin de las pirmides. Hay que tener en cuenta que una
compresin extrnseca de la mdula cervical alta puede le-
sionar en un principio las fibras del haz corticospinal que cir-
culan ms externamente, es decir, ms cerca de la superficie
de la mdula; tales fibras son las destinadas a conectar con
las motoneuronas de las extremidades inferiores, por lo que
el piramidalismo puede aparecer slo en una pierna, y no
en el brazo, a pesar de la localizacin cervical alta.
Tambin hay que tener en cuenta que la lesin puede lo-
calizarse dos o tres niveles por encima del nivel de la sensi-
bilidad termoalgsica encontrado en la exploracin, porque
las fibras correspondientes ascienden esta distancia por el
mismo lado de la mdula antes de cruzar al otro lado. Ade-
ms del nivel de lesin, hay que intentar determinar si la le-
sin es intraxial (situada dentro de la mdula espinal) o
bien es extrnseca a la mdula. Las lesiones extraxiales pue-
den localizarse por dentro o por fuera de la duramadre,
pero clnicamente se presentan de la misma forma. En gene-
ral, las lesiones extramedulares producen con mayor fre-
cuencia dolores radiculares, mientras que la afectacin de
esfnteres es muy tarda. En las lesiones intramedulares son
frecuentes la anestesia disociada tipo siringomilico, los sig-
nos precoces de afectacin de fascculos largos y de esfnte-
res y las fasciculaciones por compromiso de neuronas del
asta anterior.
Las lesiones localizadas en la parte terminal de la mdula
y en la cola de caballo presentan algunas caractersticas dife-
renciales. Una lesin intrnseca del cono medular (SII-SV)
produce incontinencia de esfnteres e impotencia, as como
anestesia en silla de montar, afectando la regin perianal y
zonas superointernas de ambos muslos. Las lesiones extrnse-
cas que comprimen las races de la cola de caballo causan
dolor radicular y signos sensitivos y de neurona motora infe-
rior, de distribucin a menudo asimtrica segn las races
afectas. El cono medular y las ltimas races sacras que de l
surgen ocupan una posicin central y por ello se comprimi-
rn slo en estadios avanzados de una lesin extrnseca, lo
que condiciona la preservacin de la sensibilidad sacra en
estos casos.
Siempre que se sospeche una disfuncin local de la mdu-
la espinal hay que plantearse la indicacin de pruebas com-
plementarias para confirmar la lesin, especialmente en los
casos agudos, cuando la disfuncin medular se ha instaura-
do en cuestin de horas o das, pues la lesin puede ser re-
versible mediante tratamiento quirrgico, y un retraso en el
diagnstico puede tener consecuencias irreversibles. La radi-
culografa y la mielografa mediante la inyeccin subaracnoi-
dea de diferentes sustancias de contraste era el mtodo tradi-
cional para el estudio de estas lesiones, pero en los ltimos
aos se ha visto cada vez ms desplazada por la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM); esta l-
tima, cada vez ms disponible en los grandes centros, es la
tcnica de eleccin por su excelente capacidad de resolu-
cin y la ausencia de riesgos o molestias para el enfermo.
Lesiones traumticas de la mdula espinal
Etiopatogenia. Las lesiones traumticas de la mdula espi-
nal pueden deberse a fracturas con luxacin, fracturas puras
o luxaciones puras de la columna, aunque en algunos casos
la mdula puede lesionarse tambin sin que exista evidencia
radiolgica de fractura o luxacin. El mecanismo ms co-
mn de las fracturas-luxaciones es el de una fuerza vertical
asociada a un movimiento de flexin. En los accidentes auto-
movilsticos, sin duda una de las causas ms comunes de le-
sin espinal traumtica, es tambin frecuente el mecanismo
de extensin sbita del cuello, que puede ser la causa del
pinzamiento momentneo y consecuente lesin de la mdu-
la casi siempre a nivel cervical sin evidencia radiolgica
de fractura o luxacin.
Cuadro clnico. La lesin medular traumtica se caracteriza
clnicamente por una primera fase de shock espinal, con pa-
rlisis flccida, anestesia y prdida de toda actividad refleja
por debajo del nivel de la lesin; hay retencin de orina y
puede desarrollarse un leo paraltico. En un plazo de das o
semanas, se pasa a la fase de actividad refleja, en la que vuel-
ven los reflejos osteotendinosos, ahora hiperactivos, y la acti-
vidad refleja de los esfnteres; en ocasiones, al estimular la
piel (p. ej., al estimular la planta del pie para investigar
la presencia del signo de Babinski) se producen violentos es-
pasmos flexores o extensores de las extremidades inferiores,
que incluso pueden acompaarse de sudacin profusa y
emisin sbita de orina (el denominado reflejo en masa).
El nivel de la lesin se determina mediante un cuidadoso
examen de la actividad motora voluntaria, de la sensibilidad
y del estado de los reflejos.
Diagnstico. El diagnstico de traumatismo de la mdula es-
pinal no suele plantear dificultades, ya que en la mayora de
los casos la anamnesis recoger el antecedente traumtico.
Si ste ha pasado inadvertido, el cuadro clnico podra con-
fundirse con cualquier otra causa de lesin transversal aguda
de la mdula (mielomalacias isqumicas, mielitis hiperagu-
das, etc.). La prctica cuidadosa evitando mover la colum-
na de radiografas del raquis permitir excluir la presencia
de una fractura o luxacin.
Pronstico. En los primeros momentos de un traumatismo
espinal es muy difcil establecer un pronstico exacto; en ge-
neral, la presencia de cualquier movimiento voluntario o
sensibilidad conservada por debajo del nivel de la lesin en
las primeras 48-72 h indica un pronstico favorable, pues im-
plica que la lesin es incompleta y que, con el tiempo, habr
mayor recuperacin funcional. El mejor indicador de lesin
1518
Enfermedades no degenerativas de la mdula espinal
A. Urbano-Mrquez, A. Rosich Pla y R. Estruch Riba
incompleta lo constituye la conservacin de las funciones
medulares sacras, que pueden examinarse mediante la fle-
xin plantar voluntaria del dedo gordo (inervacin SI), la ex-
ploracin de la sensibilidad perianal (SII-SIV) y de los reflejos
del esfnter anal y bulbocavernoso (SII-SIV).
Tratamiento. El tratamiento urgente de estos pacientes tiene
tres objetivos principales: mantener la ventilacin, evitar el
shock e inmovilizar el cuello para no agravar la lesin medu-
lar. En las lesiones cervicales o torcicas altas existe el ries-
go de insuficiencia ventilatoria aguda por parlisis de los
msculos intercostales y/o del diafragma. En estos casos hay
que evitar movimientos bruscos del cuello durante la intuba-
cin, por lo que es preferible la intubacin nasotraqueal a la
orotraqueal habitual. Los casos con hipotensin o shock de-
ben tratarse rpida y adecuadamente para evitar que empeo-
re la lesin medular. Estudios recientes han sealado que la
administracin de glucocorticoides a dosis elevadas durante
las primeras 8 h del traumatismo reduce de forma significati-
va la disfuncin neurolgica en los casos de parapleja trau-
mtica aguda. La indicacin de un tratamiento quirrgico
ulterior depender de la naturaleza y la localizacin de la le-
sin. En todos los casos deben aplicarse las medidas oportu-
nas para evitar las lceras por decbito e iniciar una intensa
fisioterapia respiratoria para impedir las complicaciones pul-
monares. Tambin deben aplicarse medidas para evitar las
trombosis venosas de las extremidades inferiores mediante
una rpida movilizacin de los miembros y la administracin
de anticoagulantes. La mayora de los pacientes requieren
sondaje vesical, por lo que deben tomarse medidas para pre-
venir las infecciones urinarias. Asimismo, la mitad de los
pacientes con lesiones medulares torcicas o ms altas pre-
sentan una disfuncin autnoma que puede causar hiperten-
sin arterial, sudacin, sofocaciones, cefaleas y espasmos de
las extremidades inferiores que pueden tratarse con diaze-
pam o baclofeno.
Dado que actualmente el 94% de los pacientes afectos de
estas lesiones sobreviven a la hospitalizacin inicial, es acon-
sejable remitirlos a un centro especializado donde se les pue-
da aplicar un tratamiento funcional y psicolgico adecua-
dos.
Mielitis transversa aguda
Se trata de un sndrome caracterizado por la aparicin
aguda o subaguda de trastornos motores, sensitivos y autno-
mos secundarios a una lesin intramedular no compresiva de
la mdula espinal. La lesin responsable, por lo general loca-
lizada en la regin torcica, consiste en grados variables de
inflamacin, desmielinizacin y necrosis que afectan trans-
versalmente las sustancias blanca y gris de la mdula y se ex-
tienden en sentido longitudinal a lo largo de uno o varios
segmentos medulares. Este cuadro puede aparecer de forma
espontnea a cualquier edad o tras un proceso infeccioso o
vacunal.
Quedan excluidos del concepto de mielopata transversa
aguda los procesos inflamatorios agudos causados por virus
neurotropos que afectan sobre todo la sustancia gris (polio-
mielitis), as como los procesos inflamatorios, subagudos o
crnicos de etiologa especfica (lutica, tuberculosa, fngi-
ca, etc.) que afectan no slo la mdula espinal, sino tambin
las meninges y las races espinales (meningomielorradiculitis
especficas). Todos ellos se estudian en la seccin Enferme-
dades infecciosas.
Etiopatogenia. En la mayora de los casos, la enfermedad
aparece de forma espontnea, sin ningn antecedente, y la
causa de la mielopata es en apariencia oscura. Alrededor
del 30% de los casos, y quiz ms en la poblacin infantil,
existe un antecedente infeccioso o vacunal das o semanas
antes del comienzo de los sntomas neurolgicos. La infec-
cin puede ser un proceso inespecfico, presumiblemente v-
rico, con sntomas respiratorios o gastrointestinales, o bien
sarampin, varicela, paperas, mononucleosis infecciosa u
otra enfermedad vrica definida. El antecedente vacunal va-
cuna antirrbica, antivarilica, etc. es menos frecuente.
En los casos postinfecciosos o posvacunales, y quiz tam-
bin en los espordicos, es probable que el mecanismo de
lesin neurolgica sea del tipo inmunoalrgico, parecido al
de la encefalomielitis aguda diseminada o al de la polirradi-
culoneuritis postinfecciosa o sndrome de Guillain-Barr. De
hecho, algunos autores consideran que estos tres sndromes
representan un continuo dentro del espectro de las reaccio-
nes hiperrgicas del sistema nervioso (central y perifrico)
ante infecciones vricas, pues ciertos casos presentan carac-
tersticas clnicas que pueden considerarse de transicin o
puente entre una polirradiculoneuritis pura y una mielitis
pura, o bien entre esta ltima y una encefalomielitis. Hay
que recordar aqu que, al ser estas lesiones, en parte, de ca-
rcter desmielinizante, estos tres sndromes se han clasifica-
do junto con las enfermedades mielinoclsticas secundarias
(vase Enfermedades desmielinizantes).
En cualquier caso, la hiptesis inmunoalrgica propugna
que una protena que forma parte de la mielina y cuya com-
posicin vara en el SNC y el SNP resultara modificada por
la presencia de un virus en el organismo y se convertira en
un autoantgeno. ste desencadenara una reaccin del siste-
ma inmunolgico (en especial de su brazo celular a travs
de los linfocitos T) que sera la responsable de la produccin de
las lesiones. La veracidad de la hiptesis inmunoalrgica en
la mielopata transversa aguda se ve apoyada por experimen-
tos en los que los linfocitos de los enfermos afectos experi-
mentan una transformacin especfica cuando se cultivan in
vitro en presencia de la protena bsica de la mielina.
La relacin entre la mielopata transversa aguda y la escle-
rosis mltiple es parecida a la existente entre esta ltima en-
fermedad y la encefalomielitis aguda diseminada. En efecto,
tanto la mielopata aguda como la encefalomielitis aguda
son, en la inmensa mayora de los casos, procesos agudos y
monofsicos, poco parecidos en su manifestacin clnica a
la evolucin en brotes o lentamente progresiva de la esclero-
sis mltiple. Sin embargo, es indudable que en una minora
de casos la mielopata aguda transversa va seguida, al cabo de
cierto tiempo, de lesiones extramielopticas (neuritis retro-
bulbar), y en estos casos la mielopata constituira la primera
manifestacin de una esclerosis en placas.
Anatoma patolgica. La localizacin ms frecuente es en
la mdula torcica, pero pueden afectarse varios segmentos
consecutivos. Desde el punto de vista macroscpico, la m-
dula espinal puede aparecer normal o bien claramente ne-
crtica y edematosa.
Las lesiones microscpicas consisten en desmielinizacin
y exudado inflamatorio de predominio perivenoso o, en
casos ms graves, franca necrosis (mielomalacia) acompaa-
da de pequeos focos hemorrgicos. En virtud de este espec-
tro de lesiones, es preferible utilizar el trmino de mielopa-
ta al ms restrictivo de mielitis aguda transversa.
Cuadro clnico. Precedidos o no por el antecedente infec-
cioso o vacunal, los sntomas iniciales suelen caracterizarse
por dolor en la espalda, el trax o el abdomen, correspon-
diendo al segmento medular afecto, y parestesias o ador-
mecimiento de las extremidades inferiores, a menudo de
comienzo distal y de progresin proximal (mielopatas o
mielitis ascendente). A estos sntomas sensitivos se suman
con rapidez los trastornos motores (paraparesia o parapleja)
y esfinterianos (retencin de orina al comienzo, seguida lue-
go de incontinencia). En la mayora de los casos, la progre-
sin de los sntomas se estabiliza en el curso de 1 a 10 das.
Mas rara vez la evolucin es hiperaguda, llegndose al mxi-
mo deterioro funcional en menos de 12 h, o bien subaguda,
entre 10 das y 4 semanas. En cualquier caso, el clnico se en-
cuentra entonces ante el cuadro clnico inespecfico de una
lesin transversal medular, con parapleja (o paraparesia),
ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA ESPINAL
1519
nivel sensitivo, generalmente localizado en algn dermato-
ma torcico, e incontinencia vesical y fecal. La parlisis mo-
tora, que en los estadios iniciales puede ser flccida, se con-
vierte luego en parlisis espstica con los correspondientes
signos piramidales (hiperreflexia tendinosa, clonos, signos
de Babinski).
Como hemos indicado, la regin afecta con mayor fre-
cuencia es la dorsal; slo en el 20% de los casos se afecta la
mdula cervical y en el 10% la lumbar. Los fenmenos moto-
res y sensitivos correspondientes al segmento afecto permiti-
rn la localizacin precisa de la lesin en cada caso.
Diagnstico diferencial. En los pacientes que acuden con
un sndrome de mielopata transversa aguda debe excluirse
en primer lugar una lesin compresiva por un tumor, espe-
cialmente metastsico, traumatismo o un disco intervertebral
herniado, por lo que se aconseja practicar una TC o una RM
medular para excluir esta posibilidad. Tambin debe descar-
tarse una infeccin bacteriana, que haya causado un absce-
so epidural espinal o intramedular, o una infeccin vrica,
principalmente por el virus varicela-zoster. En los pacientes
previamente sanos que desarrollan un sndrome de mielopa-
ta transversa aguda debe considerarse la posibilidad de un
sangrado intraparenquimatoso, subdural o epidural espont-
neo, secundario a una malformacin arteriovenosa, a un tra-
tamiento anticoagulante o a un trastorno de la coagulacin.
Tambin se han referido casos de arteritis de clulas gigantes
o de lupus eritematoso sistmico cuya forma de presentacin
consiste en un cuadro de este tipo. Finalmente, este sndro-
me puede tambin confundirse con una polirradiculoneuritis
aguda (sndrome de Guillain-Barr), sobre todo al inicio,
cuando los sntomas son de carcter ascendente y faltan los
signos piramidales (tabla 12.87).
Curso, pronstico y tratamiento. La mielopata aguda trans-
versa es una enfermedad monofsica, excepto en los raros
casos en que constituye la primera manifestacin de una es-
clerosis mltiple o, excepcionalmente, de una mielitis trans-
versa recidivante. El grado de recuperacin funcional, una
vez estabilizado el cuadro clnico, es muy variable, por lo
que resulta aventurado hacer un pronstico. Al parecer,
como ocurre con casi cualquier tipo de lesin neurolgica,
los nios se recuperan con ms facilidad que los adultos. En
general, el pronstico es peor cuanto ms agudo sea el co-
mienzo y ms grave el grado de afectacin inicial. Cuando el
comienzo es ms lento (das a semanas), la mayora de los
pacientes alcanzan con el tiempo una recuperacin bastante
satisfactoria, llegando a la deambulacin independiente con
mayor o menor espasticidad de la marcha; los problemas
sensitivos y esfinterianos residuales pueden ser ms o menos
molestos, pero no suelen ser incapacitantes. Los casos de lo-
calizacin cervical pueden ser muy graves, sobre todo cuan-
do se afectan las funciones respiratorias. El tratamiento debe
ser sintomtico cuidados generales de todo paciente con
una lesin aguda de mdula espinal junto con glucocorti-
coides a dosis altas para reducir el edema y facilitar la recu-
peracin.
Absceso epidural espinal
La infeccin del espacio epidural que rodea a la mdula
espinal es poco frecuente, pero constituye una causa de
compresin medular que, si se diagnostica a tiempo, puede
ser tratada de modo eficaz, evitando una parapleja irreversi-
ble o la muerte del paciente.
La infeccin se localiza por lo comn en la columna verte-
bral torcica o lumbar, en la cara posterior del espacio epi-
dural. La fuente de la infeccin puede ser un furnculo cut-
neo o cualquier otra infeccin bacteriana que se acompae
de bacteriemia y paso de grmenes, directamente o a tra-
vs de un foco osteomieltico vertebral, al espacio epidural.
La mayora de los casos estn causados por una infeccin
por Staphylococcus aureus, pero tambin puede ser debida a
estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Cuadro clnico. El proceso comienza con dolor intenso lo-
calizado en algn punto de la columna torcica o lumbar, el
cual adems suele ser muy sensible a la percusin. Al cabo
de 2 o 3 das suelen aadirse algias de irradiacin radicular
y, despus, signos de compresin de la mdula espinal o de
la cola de caballo.
Esta progresin de dolor local con signos o sntomas radi-
culares y, a las pocas horas o das, aparicin de prdida de
fuerza muscular y, finalmente, parlisis (parapleja o tetraple-
ja, segn la localizacin de la lesin) es caracterstica de un
proceso expansivo epidural. En caso de que existan signos
de infeccin (fiebre y/o leucocitosis), debe considerarse que
se trata de un absceso espinal epidural y realizar una prueba
neurorradiolgica para confirmarlo. A estos trastornos se su-
man los signos sensitivos y la afectacin de los esfnteres.
Diagnstico. En los estadios iniciales, debe sospecharse
ante un enfermo febril con dolor de espalda, ya sea localiza-
do o bien acompaado de radiculalgias y sensibilidad acusa-
da a la percusin del raquis. Las radiografas simples de co-
lumna pueden mostrar una osteomielitis vertebral, que
acompaa al absceso epidural en un tercio de los casos; sin
embargo, hay que considerar que, aun cuando exista osteo-
mielitis, los signos radiolgicos de sta pueden estar ausen-
tes en los estadios iniciales. Hoy en da, una TC o una RM
son las pruebas de eleccin ante toda sospecha de compre-
sin medular. La puncin lumbar debe practicarse con pre-
caucin, en especial cuando se sospeche una localizacin
lumbar del absceso, para evitar extender la infeccin epidu-
ral al espacio subaracnoideo, con la consiguiente leptome-
NEUROLOGA
1520
TABLA 12.87. Diagnstico diferencial entre mielopata transversa aguda, absceso epidural espinal, polirradiculoneuritis y tumor medular
Caracterstias Mielopata transversa
Absceso epidural espinal Polirradiculoneuritis Tumor medular
clinicorradiolgicas aguda
Antecedente Infeccin vrica Furnculo cutneo u otra Infeccin vrica
infeccin bacteriana
Comienzo clnico Rpido (horas-das) Rpido, acompaado de Gradual (das-semanas) Gradual (semanas-meses)
fiebre y leucocitosis
Dolor en la espalda ++ ++++ ++
Signos motores Parlisis flccida Parlisis flccida o espstica Parlisis flccida Parlisis espstica,
inicialmente ascendente, arreflexia asimtrica
Signos sensitivos Nivel bien delimitado Nivel bien delimitado Hipostesia incompleta Disociacin y asimetra
y sin nivel definido frecuentes
Control de esfnteres Afectacin temprana Afectacin temprana Generalmente no afectado Afectacin tarda
Linfocitos en LCR (/L) 50-150 30-150 0-10 0
Protenas en LCR (/dL) 20-120 mg 150 mg-3 g 50-300 mg 60 mg-4 g
Radiografa de columna No En ocasiones No Variable
anormal
Mielografa anormal Rara vez S No S
ningitis. Con este fin, es necesario introducir la aguja con len-
titud y ejercer aspiracin intermitente; si se aspira pus, el
diagnstico queda establecido y se retira la aguja sin avanzar
ms. El LCR suele mostrar una pleocitosis linfocitaria discreta
y un gran aumento de las protenas.
Diagnstico diferencial. Debe realizarse con los procesos
inflamatorios (mielitis transversa) y compresivos (hernia dis-
cal intervertebral, tumor metastsico), pero en estos casos no
suelen existir datos de infeccin sistmica. Algunos pacien-
tes con mielitis transversa aguda presentan fiebre, pero en
general la instauracin de las manifestaciones clnicas es r-
pida (por lo comn, antes de las 24-48 h). Otras infecciones
capaces de provocar dolor espinal y fiebre son la meningitis
bacteriana, el absceso perinefrtico, la espondilodiscitis y la
endocarditis bacteriana. El empiema subdural espinal es una
infeccin muy rara que no puede distinguirse clnicamente
del absceso epidural.
En la tabla 12.87 se resumen algunos datos de inters para
el diagnstico diferencial de otros procesos.
Tratamiento. Consiste en la descompresin quirrgica me-
diante laminectoma y evacuacin del absceso, adems del
empleo de antibiticos.
A la espera de los resultados microbiolgicos (hemoculti-
vos y cultivo del LCR y del pus del absceso) debe iniciarse
tratamiento con una penicilina resistente a la penicilinasa y
un aminoglucsido para cubrir S. aureus. Las posibilidades
de recuperacin total o parcial estn inversamente relaciona-
das con el grado de disfuncin neurolgica en el momento
del diagnstico.
Mielopata cervicoartrsica
La degeneracin artrsica de la columna cervical es un fe-
nmeno extraordinariamente frecuente que aparece, por lo
general, despus de la edad media de la vida. Llega a ser casi
constante, en grado variable, en los individuos de edad avan-
zada.
Anatoma patolgica. El proceso degenerativo afecta el dis-
co intervertebral, el cual puede llegar a herniarse (protrusin
discal) en direccin lateral o, con menor frecuencia, central;
la herniacin se produce a travs del sitio de menor resisten-
cia, que es el ligamento longitudinal posterior. A menudo, un
traumatismo agudo o pequeos traumatismos repetidos de
las actividades de la vida cotidiana, que pueden pasar inad-
vertidos, constituyen el factor desencadenante de la hernia-
cin de un disco degenerado. Por otra parte, el proceso de-
generativo afecta tambin los mrgenes de las vrtebras
adyacentes, producindose entonces los crecimientos seos
denominados ostefitos. Ambos procesos la protrusin de
material discal y la formacin de ostefitos pueden ocurrir
al mismo tiempo, originando verdaderas barras espondilo-
pticas que acaban por comprimir las races cervicales, la
mdula espinal o ambas a la vez. Otras veces es una hernia-
cin discal pura o bien un ostefito con protrusin discal el
responsable de un compromiso de espacio en el canal verte-
bral o en los agujeros de salida de las races nerviosas.
Los cambios degenerativos descritos son mximos, en la
columna cervical, en los espacios intervertebrales CV-CVI y
CVI-CVII, coincidiendo con los puntos de mayor movilidad
y, por tanto, de mayor sobrecarga mecnica.
Las consecuencias clnicas de estos cambios degenerativos
dependen, en parte, de su intensidad, pero tambin, en gran
medida, de otros factores que deben tenerse muy en cuenta
al efectuar la evaluacin clnica y teraputica de los pacien-
tes. En primer lugar, es muy importante el dimetro del canal
cervical, ya que si ste es congnitamente estrecho (dime-
tro inferior a 14 mm), pueden aparecer signos clnicos de
compresin medular con grados mucho ms ligeros de es-
pondilosis que en individuos con dimetros normales o am-
plios (15 a 20 mm). En segundo lugar, las arterias que irrigan
la mdula cervical pueden verse comprimidas o alteradas
por el proceso espondiloptico, desencadenando trastornos
isqumicos de la mdula espinal que se unen a los efectos
meramente compresivos.
Cuadro clnico. Existen dos sndromes clnicos que pueden
coexistir en algunos pacientes, aunque lo ms habitual es
que se presenten de forma independiente.
Sndrome radicular cervical. La lesin responsable puede
ser un disco herniado lateralmente o bien un ostefito. Los
espacios intervertebrales ms a menudo afectos son el CV-CVI
(por donde surge la raz CVI) y el CVI-CVII (por donde sale la
raz CVII), seguidos por el espacio CIV-CV (en cuyo caso es
la raz CV la afecta). Rara vez se lesionan las races CVIII o DI.
Casi siempre existe dolor en la nuca, que se agrava con los
movimientos del cuello, la tos y el estornudo, y que se alivia
con traccin axial ascendente ejercida manualmente por el
examinador. Dependiendo de la raz lesionada, el dolor se
irradia por el borde superior del trapecio hacia el hombro,
regin del bceps, borde radial del antebrazo y dedo pulgar
(CVI), o bien a la escpula, regin pectoral y axilar, la cara
posterior del brazo y antebrazo y el dedo medio (CVII). Sin
embargo, estas irradiaciones tpicas no estn presentes en to-
dos los casos. Junto al dolor pueden existir otros fenmenos
sensitivos (parestesia, hipostesia), motores (debilidad mus-
cular, amiotrofia) y reflejos (arreflexia) correspondientes a la
raz implicada.
Mielopata cervical. La lesin responsable puede ser un dis-
co herniado centralmente, la presencia de barras espondilo-
pticas constituidas por ostefitos e hipertrofia de partes
blandas contiguas o una combinacin de factores que, inci-
diendo a menudo en individuos con canales congnitamen-
te estrechos, acaban por comprimir la mdula espinal. La sin-
tomatologa est presidida por una paraparesia espstica, a
menudo asimtrica. El paciente se queja de debilidad o de
que arrastra una o ambas piernas al andar. El examen mues-
tra la presencia de signos piramidales en las extremidades in-
feriores (espasticidad, hiperreflexia, signo de Babinski). Es
de destacar la pobreza relativa de trastornos sensitivos, pues
es rara la existencia de un nivel bien definido, encontrndo-
se a lo sumo una disminucin de la sensibilidad profunda de
predominio distal en las extremidades inferiores. De igual
modo, casi nunca hay afectacin de esfnteres. Este predomi-
nio de los signos motores, aunque frecuente en los estadios
iniciales de compresin medular de cualquier etiologa, es
particularmente caracterstico de la mielopata cervical es-
pondiloartrsica.
Hasta aqu, la sintomatologa descrita traduce los efectos
sublesionales de la compresin medular. En las extremida-
des superiores, el examen puede poner de manifiesto la pre-
sencia de trastornos motores, sensitivos y reflejos reveladores
del nivel o segmento medular comprimido o secundarios a
la existencia de una radiculopata previa. Son particularmen-
te importantes los cambios de los reflejos osteotendinosos
que, al combinar la abolicin de algunos con la exageracin
de otros, permiten en ocasiones establecer con precisin el
nivel de la lesin medular. Por ejemplo, una lesin a nivel
CV-CVII disminuir o abolir los reflejos bicipital y estilorra-
dial, mientras que los reflejos tricipital (CVII) y de flexin de
los dedos (CVIII) quedarn hiperactivos como consecuencia
del piramidalismo sublesional. A menudo, con una lesin a
este nivel, la respuesta normal del reflejo estilorradial es re-
emplazada por una flexin de los dedos (reflejo estilorradial
invertido).
Estos cambios reflejos, sin ser patognomnicos de mielo-
pata cervicoartrsica, son muy sugestivos, ya que la espondi-
loartrosis es la causa ms comn de mielopata a este nivel
de la mdula espinal.
Adems de los datos proporcionados por la exploracin f-
sica, la historia puede revelar la presencia de radiculalgias
previas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un disco
protruido centralmente puede comprimir slo la mdula sin
haber producido ningn tipo de dolor y sin afectar ninguna
ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA ESPINAL
1521
raz. Es relativamente comn el error de no pensar en un dis-
co cervical en pacientes cuya sintomatologa se reduce a
una paraparesia espstica.
El curso de la mielopata cervicoartrsica suele ser lenta-
mente progresivo a lo largo de varios aos. Sin embargo, la
herniacin discal aguda puede producir una paraparesia de
rpida evolucin que har necesaria una evaluacin diag-
nstica y teraputica urgente.
Diagnstico. Las radiografas simples de columna cervical
suelen revelar la presencia de cervicoartrosis ms o menos
acusada, pero hay que recordar que la correlacin entre la
importancia de los signos radiolgicos y el cuadro clnico es
muchas veces decepcionante. La RM y la TC han sustituido
con ventaja a la clsica mielografa en la evaluacin radiol-
gica definitiva de estos enfermos, ya que permiten delimitar
el dimetro del canal cervical y el punto de la mdula y/o la
raz comprimida. La TC puede combinarse con la inyeccin
intratecal de metrizamida para una mejor definicin de las
estructuras anatmicas.
Diagnstico diferencial. Las radiculopatas cervicales de-
bern diferenciarse de otras causas de dolor y parestesias en
las extremidades superiores y la cintura escapular. La gama
de posibles etiologas es muy amplia, desde dolor de origen
coronario hasta un sndrome del tnel carpiano, pasando
por dolores de origen osteoarticular. Una vez establecido el
carcter radiculoptico de la afeccin, ser necesario investi-
gar su causa. Al respecto conviene sealar que las radiculo-
patas CVI y CVII las ms frecuentes en la prctica son casi
siempre debidas a espondilosis cervical, con hernia discal o
sin ella. Ante radiculopatas ms altas o ms bajas es necesa-
rio descartar otras etiologas (vase Enfermedades del siste-
ma nervioso perifrico).
En cuanto a la mielopata espondiloartrsica, siempre es
necesario practicar estudios radiolgicos (RM o TC) para
confirmar la presencia de compresin medular y descartar
otras causas no espondilopticas (tumores, etc.). En ausen-
cia de evidencia radiolgica de mielocompresin se conside-
rar, entre otras, la posibilidad de una esclerosis lateral amio-
trfica (fcil de confundir con la mielopata cervicoartrsica
cuando en sta predominan los signos puramente motores),
y la de una degeneracin medular secundaria a deficiencia
de vitamina B
12
.
Tambin se ha comprobado que cuando se estudian siste-
mticamente los pacientes con mielopata cervical, pero sin
signos compresivos francos, buscando, por una parte, evi-
dencia de lesiones de las vas pticas (mediante la prctica
de potenciales visuales evocados) y, por otra, la presencia de
bandas oligoclonales en el LCR, un porcentaje superior al
50% puede catalogarse como casos probables de esclerosis
mltiple. Constituyen una forma especial de la enfermedad
de comienzo tardo, que ocurre despus de los 40 aos (va-
se Esclerosis mltiple).
Tratamiento. En las radiculopatas debe realizarse un trata-
miento conservador consistente en analgsicos, inmoviliza-
cin del cuello mediante un collar o una minerva ortopdica
y, cuando el dolor sea intenso, traccin cervical. El trata-
miento quirrgico (laminectoma y descompresin) se reser-
va para aquellos casos que no respondan al mdico. Cuando
existe evidencia de compresin medular, sobre todo cuando
hay progresin reciente de una paraparesia, el tratamiento es
siempre quirrgico.
Otras compresiones medulares
de origen raqudeo
En la columna lumbar, los trastornos neurolgicos secun-
darios a degeneracin artrsica y herniacin discal son toda-
va ms frecuentes que en la columna cervical. Pero aqu las
consecuencias sern slo compresin de las races lumbosa-
cras, pues la mdula espinal termina en la primera vrtebra
lumbar. Los cuadros resultantes (lumbociatalgias, sndrome
del canal lumbar estrecho) se estudian en otros apartados de
esta obra. La herniacin discal de la columna dorsal es muy
rara, constituyendo menos del 1% de todas las degeneracio-
nes discales; cuando ocurre tiende a producir dolor radicular
si la herniacin es lateral, y mielopata (desde un sndrome
de Brown-Squard incompleto hasta una parapleja comple-
ta) cuando la herniacin es paramediana o central.
La artritis reumatoide, sobre todo en los estadios avanza-
dos, puede afectar la columna vertebral, sobre todo la por-
cin cervical alta: la destruccin del ligamento transverso del
atlas por la sinovitis puede condicionar la subluxacin atlan-
toaxoidea, con el consiguiente estrechamiento del canal cer-
vical al flexionar el cuello. En muchos pacientes, el hallazgo
radiolgico (aumento de la distancia entre la pared posterior
del arco de CI y la pared anterior de la apfisis odontoides en
radiografas laterales con el cuello en flexin) es asintomti-
co, pero estos pacientes sufren un alto riesgo de compresin
del bulbo o mdula alta.
Los tumores vertebrales, en general metastsicos de carci-
nomas de mama, prstata, bronquio o tiroides y, con menos
frecuencia, linfomas o mieloma mltiple, pueden ocasionar
sndromes compresivos radiculomedulares, a menudo a par-
tir de la extensin epidural del tumor. En algunos casos, la
masa epidural se presenta con evidencia radiolgica de afec-
tacin sea. En general, la intensidad de los dolores seos y
radiculopticos (que, a diferencia de los de origen benig-
no, no suelen ceder con el reposo), as como los cambios
radiolgicos osteolticos u osteosclerticos en las radiogra-
fas simples de columna, no suelen dejar dudas sobre la natu-
raleza del proceso.
La espondilitis tuberculosa mielocompresiva, mucho menos
frecuente en la actualidad que hace aos, se localiza prefe-
rentemente en la regin dorsal, donde afecta primero los dis-
cos intervertebrales y luego los cuerpos vertebrales, originan-
do sndromes radiculomedulares por contigidad.
Las malformaciones congnitas (Arnold-Chiari, invagina-
cin basilar y occipitalizacin del atlas, etc.) se estudian en
Anomalas del desarrollo.
Trastornos vasculares de la mdula espinal
La irrigacin de la mdula espinal proviene de dos siste-
mas arteriales. En primer trmino, la arteria espinal anterior,
que irriga los dos tercios anteriores de la mdula, se origina a
nivel del agujero occipital a partir de ambas arterias vertebra-
les. Desciende por el surco anterior de la mdula y es nutrida
a lo largo de su curso por un nmero variable de arterias ra-
diculares (as denominadas por penetrar en el canal verte-
bral acompaando a las races nerviosas), de las cuales la
ms constante e importante es la arteria de Adamkiewicz.
sta se origina de una arteria intercostal (generalmente la DX,
DXI o DXII), a su vez procedente de la aorta. El otro sistema ar-
terial lo constituyen las dos arterias espinales posteriores, me-
nos definidas que la anterior, formadas a partir de ramas pos-
teriores de las arterias radiculares, y que constituyen un
plexo arterial que irriga el tercio posterior de la mdula.
Ciertos segmentos de la mdula espinal son particularmen-
te vulnerables a la isquemia, sobre todo alrededor del cuarto
segmento dorsal, debido a que las principales arterias radicu-
lares que nutren a la arteria espinal anterior estn localizadas
a cierta distancia en los segmentos cervicales y torcicos in-
feriores, con lo que la regin dorsal media constituye un te-
rritorio fronterizo de irrigacin ms pobre.
El infarto de la mdula espinal o mielomalacia es muchsi-
mo menos frecuente que el infarto cerebral. La arteriosclero-
sis, la trombosis y las embolias arteriales, tan frecuentes en
los infartos cerebrales, son causas relativamente raras de
mielomalacia. Otras veces, la obstruccin arterial est causa-
da por arteritis, aneurisma disecante de la aorta, compresio-
nes extrnsecas o lesiones fortuitas de las arterias nutrientes
NEUROLOGA
1522
durante operaciones torcicas o abdominales. Otros grupos
de mielomalacias se deben a episodios de hipotensin arte-
rial intensa o hipoxia generalizada de cualquier causa; en es-
tos casos, el territorio afecto suele situarse alrededor del seg-
mento DIV, por ser, como se ha dicho antes, fronterizo entre
las principales arterias nutrientes.
El cuadro clnico de un infarto medular es al principio el
de una parlisis flccida con arreflexia, prdida sensitiva por
debajo del nivel lesional y retencin de orina. Este cuadro,
de comienzo sbito, es difcil de distinguir de otras causas de
lesin aguda transversa de la mdula espinal (traumticas,
inflamatorias, hemorrgicas, etc.). Si el infarto, como ocurre
a menudo, afecta slo los dos tercios anteriores de la mdula
(sndrome de la arteria espinal anterior), habr indemnidad
de la sensibilidad profunda (cordones posteriores), por lo
que el nivel sensitivo queda restringido a la sensibilidad do-
lorosa.
El pronstico depende de la importancia de la isquemia.
Cuando la mielomalacia es completa, el cuadro evoluciona
a una parapleja espstica irreversible; en otros casos menos
graves hay recuperacin ms o menos completa de las fun-
ciones motoras, sensitivas y esfinterianas.
La hemorragia de la mdula espinal o hematomielia es
rara. Aparte de las debidas a traumatismos medulares, la ma-
yora de las hematomielias espontneas se deben a una mal-
formacin vascular, a ditesis hemorrgica o a un tratamien-
to anticoagulante. El cuadro clnico es el de una mielopata
transversa de comienzo apopltico.
La hemorragia en el espacio espinal (o hematoma epidu-
ral) se observa sobre todo en el curso de un tratamiento con
anticoagulantes, aunque tambin puede ser debida a un
traumatismo, trastorno de la coagulacin o malformacin
vascular. En ocasiones ocurre tras una puncin lumbar a un
paciente con trastorno de la hemostasia. Provoca un sndro-
me de compresin medular aguda que, si no se diagnostica
con rapidez y se evacua quirrgicamente, puede conducir a
una lesin irreversible de la mdula espinal.
Las malformaciones arteriovenosas de la mdula espinal se
localizan de manera preferente en la mitad inferior. Algunas
malformaciones, como los angiomas venosos, afectan predo-
minantemente a varones de edad media o avanzada, mien-
tras que los angiomas arteriovenosos se observan en pacien-
tes ms jvenes de ambos sexos. Aunque raras, son de
inters porque pueden originar diversos cuadros clnicos que
plantean problemas diagnsticos, a veces muy difciles. Por
una parte, la malformacin puede sangrar en el espacio me-
nngeo, dando un cuadro muy parecido a la hemorragia
subaracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma o un
angioma cerebrales. Por otra parte, la malformacin vascular
puede comprimir o afectar las races espinales y la propia
sustancia de la mdula, ocasionando trastornos sensitivos y
motores muy variables, en general de evolucin lentamente
progresiva (aos), pero interrumpida por exacerbaciones
transitorias, causadas por el desarrollo de focos isqumicos o
pequeas hemorragias intramedulares. Cabe destacar los fre-
cuentes trastornos de la miccin, a menudo intensos y ms
precoces que en los sndromes de compresin medular. En
general, el diagnstico diferencial se plantea sobre todo con
los tumores espinales intramedulares o extramedulares y
con la esclerosis mltiple. El diagnstico de malformacin
arteriovenosa puede sugerirlo la presencia de un soplo audi-
ble en la espalda, de un angioma cutneo o de un angioma
vertebral visible en las radiografas de columna. Sin embar-
go, en la mayora de los casos el diagnstico se sospecha por
vez primera al practicar la mielografa, que muestra la pre-
sencia de defectos irregulares de la imagen de contraste,
causados por las impresiones de los vasos malformados en
ella. El diagnstico definitivo puede confirmarse mediante la
tcnica de la arteriografa medular selectiva.
El curso clnico es variable: el 50% de los pacientes est
gravemente incapacitado tras un perodo de 6 meses a
3 aos desde el comienzo de los sntomas, mientras que el
resto presenta una progresin mucho ms lenta o se estabili-
za durante largos perodos de tiempo. La conducta teraputi-
ca depende en parte de la rapidez de evolucin de cada
caso. En general, se recomienda intentar la exresis quirrgi-
ca de la malformacin siempre que la evolucin clnica sea
desfavorable.
Los hemangioblastomas de la mdula espinal son verdade-
ros tumores intramedulares, a menudo contiguos a una cavi-
dad siringomilica cervical, que pueden encontrarse en pa-
cientes portadores de hemangioblastomas retinianos y
cerebelosos (sndrome de Von Hippel-Lindau).
Tumores de la mdula espinal
Frecuencia y localizacin. Los tumores intrarraqudeos
son, en comparacin, mucho menos frecuentes que los intra-
craneales. De los tumores primarios (no metastsicos) del
sistema nervioso, slo el 15% es intraspinal.
Segn su localizacin, las neoplasias y otras lesiones ex-
pansivas del espacio intrarraqudeo se dividen en: a) intra-
medulares, cuando se originan en el interior de la mdula e
invaden o destruyen la sustancia gris y los tractos nerviosos,
y b) extramedulares, cuando se originan por fuera de la m-
dula espinal. Estos ltimos, a su vez, pueden ser extradurales,
si se localizan por fuera de la duramadre (cuerpos vertebra-
les, tejidos epidurales), o intradurales, si se originan por den-
tro de ella (leptomeninges, races nerviosas). La frecuencia
relativa de estas distintas localizaciones es del 50% para los
tumores extradurales, del 40% para los intradurales y del 10%
para los intramedulares.
Tipos de tumor. Los tumores extradurales ms frecuentes
son los carcinomas metastsicos (sobre todo, mama, prsta-
ta, pulmn, tiroides y rin), los linfomas y el mieloma mlti-
ple. Por su parte, los tumores intradurales extramedulares
ms comunes son los meningiomas, los schwannomas y los
neurofibromas. De los intramedulares, el 40% son ependimo-
mas incluyndose aqu los que se originan el filum ter-
minale, y el resto, astrocitomas, glioblastomas, tumores de
estirpe vascular como los hemangioblastomas.
Cuadro clnico. Tumores extramedulares. Las neoplasias ex-
tramedulares, sean intradurales o extradurales, provocan un
sndrome compresivo que suele afectar primero las races y
luego la mdula espinal. El sndrome radicular suele afectar
primordialmente la raz posterior, cuya irritacin provoca in-
tensos dolores que irradian por el dermatoma correspon-
diente y se intensifican con la tos y el estornudo; pueden
existir parestesias y disminucin de la sensibilidad en el seg-
mento cutneo correspondiente. Cuando se afecta la raz
motora se producen debilidad, atrofia y fasciculaciones de
los msculos inervados por ella y, si la raz comprimida inter-
viene en el arco de un reflejo osteotendinoso, hay disminu-
cin o ausencia de ste.
Por su parte, la caracterstica ms importante del sndrome
de compresin medular es que la sintomatologa est domina-
da por manifestaciones de tipo motor, dependientes de la
compresin de los haces piramidales como espasticidad, de-
bilidad muscular y exaltacin de los reflejos por debajo del
nivel lesional. Al principio son de predominio unilateral,
pero con el tiempo se establece una paraparesia ms o me-
nos simtrica o, si la lesin est situada en la columna cervi-
cal alta, una cuadriparesia espstica. Los trastornos de la sen-
sibilidad, que suelen sobrevenir con el tiempo, son de dos
tipos: a) los debidos a compresin de los haces espinotal-
micos que, al haberse cruzado sus fibras al entrar en la m-
dula, predominan en el lado contralateral al del mximo d-
ficit motor, y consisten en disminucin de la sensibilidad
dolorosa y, en ocasiones, en sensaciones subjetivas de dolor
profundo, pobremente localizado, y b) los debidos a com-
presin de los cordones posteriores (cuyas fibras no son cru-
zadas) predominan en el mismo lado del mximo trastorno
piramidal y consisten en parestesias (hormigueo, sensacio-
ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA ESPINAL
1523
nes en banda o cinturn) y en disminucin de la sensibili-
dad propioceptiva. Se constituye as muchas veces un sndro-
me de Brown-Squard ms o menos tpico. Los lmites supe-
riores alcanzados por estos trastornos sensitivos, sobre todo
la hipoalgesia, constituyen un signo muy importante para es-
tablecer el nivel de la lesin, aunque su instauracin puede
ser tarda. Asimismo son tardos en el sndrome de compre-
sin medular los trastornos de esfnteres.
Tumores intramedulares. Los tumores intramedulares origi-
nan una sintomatologa mucho ms variable que los extra-
medulares. Sus manifestaciones iniciales dependern de las
estructuras lesionadas o invadidas por el crecimiento tumo-
ral. En los casos ms tpicos, cuando la parte central de la
mdula se afecta al inicio, se produce, en los segmentos co-
rrespondientes, un sndrome siringomilico con disociacin
termoalgsica de la sensibilidad, debilidad muscular, atrofia
y arreflexia. Puede existir dolor, pero rara vez es de caracte-
rsticas tpicamente radiculares. A medida que el tumor inva-
de las vas piramidales y el resto de la sustancia blanca, apa-
recern, por debajo del nivel lesional, espasticidad, hiper-
reflexia e hipostesia. En relacin con los cordones espinota-
lmicos, las ltimas fibras en afectarse (cuando el tumor cre-
ce del centro a la periferia) son las situadas ms perifrica-
mente, es decir, las correspondientes a los segmentos sacros,
por lo que puede encontrarse una relativa preservacin de la
sensibilidad en las regiones genital y perianal. Por ltimo, los
trastornos de la miccin suelen ser ms precoces que en los
tumores extramedulares.
Diagnstico. El diagnstico de los tumores de la mdula es-
pinal plantea, en primer lugar, la necesidad de localizar la le-
sin y, en segundo trmino, de llegar a una orientacin clni-
ca sobre el tipo de tumor presente.
El nivel de la lesin est determinado por la presencia y la
localizacin de los sntomas y signos de lesin segmentaria.
Hay que recordar que la presencia de un nivel sensitivo bien
definido por debajo de la lesin, aunque tiene gran valor lo-
calizador, slo ocurre en estadios relativamente avanzados
de los tumores espinales.
Como la mdula espinal termina al nivel de la vrtebra LI,
las lesiones situadas en las ltimas vrtebras dorsales y pri-
mera lumbar pueden provocar una combinacin de snto-
mas medulares y de afectacin de la cola de caballo. Por de-
bajo de este nivel se afectar slo esta ltima; por ello,
cualquier lesin situada por debajo de LI no puede causar
nunca signos piramidales.
El tipo de tumor slo puede diagnosticarse con precisin
con la intervencin quirrgica y el informe anatomopatolgi-
co. Sin embargo, ciertos aspectos clnicos son orientativos.
Los tumores extradurales suelen ser metastsicos o bien
proliferaciones de un linfoma o de un mieloma. La evolucin
clnica del sndrome mielocompresivo es rpida, en das, se-
manas o, a lo sumo, pocos meses; por ello, en los casos de
instauracin ms brusca, el cuadro puede confundirse con
mielitis, mielomalacias, hernias discales agudas mielocom-
presivas y otros procesos. Sobre todo en el caso de los carci-
nomas metastsicos es frecuente que exista tambin afecta-
cin sea, por lo que suele haber dolor vertebral intenso y
bien localizado, as como gran sensibilidad a la percusin de
la columna al nivel de la vrtebra afecta. Es obvia la impor-
tancia de las radiografas simples de raquis, as como la de un
examen general cuidadoso (palpacin de las mamas en la
mujer y tacto rectal en el varn, radiografa de trax, estudio
hematolgico, etc.) en busca de la neoplasia primaria.
Los tumores extramedulares intradurales suelen ser benig-
nos: los meningiomas predominan en las mujeres en relacin
9:1 y casi siempre se localizan en la columna torcica. Por su
parte, los schwannomas y los neurofibromas no tienen ningu-
na predileccin ni en cuanto a sexo ni en cuanto a localiza-
cin; a veces, las radiografas simples de columna muestran
un agrandamiento del agujero intervertebral, en cuyo caso
estos trastornos tienden a adoptar un crecimiento en reloj de
arena, con desarrollo a la vez intrarraqudeo y extrarraqu-
deo. Tanto los meningiomas como los schwannomas y los
neurofibromas tienen una evolucin trpida, a menudo de
aos. Es frecuente que durante largo tiempo los dolores radi-
culares sean la nica manifestacin clnica y se confundan
con dolores de origen visceral o de otra naturaleza.
Los tumores intramedulares suelen ser tambin de evolu-
cin crnica, aunque en ocasiones pueden sangrar y produ-
cir un deterioro brusco.
Los ependimomas pueden ocurrir a cualquier nivel, pero
son especialmente frecuentes en el filum terminale, ocasio-
nando un sndrome de la cola de caballo. A veces, los epen-
dimomas, y tambin los hemangioblastomas, se asocian a
una cavidad siringomilica.
Pruebas complementarias. La prueba diagnstica ms im-
portante en los tumores espinales era la mielografa de con-
traste. La informacin que proporciona el examen del LCR
por s solo en general, elevacin de las protenas con poca
o nula pleocitosis es inespecfica y de escasa ayuda diag-
nstica. En cambio, la TC vertebral (con inyeccin de metri-
zamida lumbar o sin ella) y la RM son hoy en da las pruebas
diagnsticas ms tiles para el diagnstico de los tumores es-
pinales. La figura 12.31 muestra un ejemplo de tumor espinal
en este caso un schwannoma diagnosticado mediante RM.
Tratamiento. Los tumores con mejor respuesta a la extirpa-
cin quirrgica son los intradurales-extramedulares (menin-
giomas, schwannomas, neurofibromas), generalmente benig-
nos. En los tumores intramedulares es necesario intervenir
para descomprimir el cordn, obtener tejido para un diag-
nstico histopatolgico y, en su caso, proceder a la radiotera-
pia. Para los tumores metastsicos (en general extradurales),
el tratamiento clsico consista en ciruga, seguida de radio-
terapia. Hoy en da, algunos centros utilizan slo radiotera-
pia siempre que se conozca con exactitud el tipo de tumor
primario con resultados tan buenos o mejores que con el
tratamiento combinado. Por otra parte, tan pronto como se
establece el diagnstico de tumor metastsico mielocompre-
sivo es recomendable empezar el tratamiento con glucocorti-
coides (p. ej., dexametasona, 16-100 mg/da en dosis dividi-
das) para combatir el edema mientras se espera el trata-
miento definitivo (radioterapia o ciruga).
Siringomielia
Se conoce con el nombre de siringomielia (del griego, sy-
rinx, tubo o flauta) la presencia de una cavidad en el interior
NEUROLOGA
1524
Fig. 12.31. RM que muestra un tumor intradural, extramedular (fle-
chas), en este caso, un neurinoma. (Cortesa del Dr. M. SANZ, Centro
de Resonancia Magntica de Barcelona.)
de la mdula espinal. Situada en general en la regin cervi-
cal, a menudo se prolonga a los primeros segmentos dorsales
y rara vez llega a los lumbosacros. La cavidad tambin pue-
de extenderse hacia arriba, afectando al bulbo raqudeo (si-
ringobulbia). La pared de la cavidad est formada predomi-
nantemente por tejido neuroglial y en algunos casos se
encuentran tambin clulas ependimarias. En ocasiones
puede observarse la existencia de una comunicacin de la
cavidad siringomilica con el conducto central ependimario
normalmente existente en la mdula espinal. Cuando la cavi-
dad consiste slo en una dilatacin congnita del canal cen-
tral revestido por completo de clulas ependimarias se
considera una entidad patolgica distinta que recibe el nom-
bre de hidromielia. En los casos congnitos se cree que la ca-
vidad siringomilica es un enorme resto del canal central del
feto, que generalmente no comunica con el IV ventrculo. A
menudo se asocia a malformaciones congnitas de la unin
craneovertebral, como la malformacin de Arnold-Chiari tipo
adulto, u otras alteraciones, como escoliosis torcica, fusin
de vrtebras o la anomala de Klippel-Feil. Los casos de sirin-
gomielia adquiridos se deben a aracnoiditis basal, que obs-
truye la circulacin del LCR cerca del agujero occipital, o
pueden desarrollarse en un fragmento de la mdula secun-
dario a un tumor intramedular, una aracnoiditis espinal o un
traumatismo grave.
Cuadro clnico. La cavidad siringomilica lesiona las estruc-
turas centrales de la mdula espinal, produciendo trastornos
sensitivos y motores muy caractersticos; la afectacin de las
fibras espinotalmicas en su cruce por el centro de la mdu-
la espinal determina una anestesia termoalgsica de distribu-
cin segmentaria, con preservacin de las sensibilidades tc-
til y propioceptiva. La analgesia, que generalmente comienza
en los segmentos cervicales inferiores, es responsable de las
quemaduras y traumatismos indoloros que estos enfermos
presentan en las manos y extremidades superiores, a menu-
do como primera manifestacin de la enfermedad. A la larga
se desarrollan cambios trficos en las manos y artropatas de-
formantes. Cuando la cavidad progresa hacia arriba, la zona
de anestesia se extiende a los segmentos cervicales altos (CII,
CIII); ms tarde, al verse envueltas las fibras de la decusacin
procedentes del ncleo de la rama descendente del trigmi-
no, la prdida sensitiva progresa de la regin occipital hacia
delante, afectndose la cara. Por otra parte, la analgesia pue-
de extenderse en sentido descendente, hacia los segmentos
torcicos, si la cavidad lo hace en esta direccin. A veces el
paciente refiere dolores, bien lancinantes, seudotabticos, o
bien sordos y mal definidos (analgesia dolorosa). La afecta-
cin de las astas anteriores de la mdula, en la regin cervi-
cal, origina debilidad muscular, amiotrofia y arreflexia en las
extremidades superiores. La arreflexia a la que tambin
contribuye la presencia de la cavidad en las astas posteriores
interrumpiendo el brazo aferente del arco reflejo es un fe-
nmeno tan constante que se considera muy improbable el
diagnstico de siringomielia si los reflejos osteotendinosos
de las extremidades superiores no estn abolidos. Si la cavi-
dad se extiende hacia el bulbo (siringobulbia), las manifesta-
ciones motoras pueden incluir atrofia y debilidad de la len-
gua, parlisis del velo del paladar o de las cuerdas vocales y
nistagmo. La afectacin de las clulas de la columna inter-
mediolateral de la mdula cervical puede causar un sndro-
me de Horner. Es muy comn cierto grado de escoliosis, que
se considera el resultado de debilidad asimtrica de los mscu-
los paravertebrales.
Finalmente, hay prdida de fuerza y ataxia de las extremi-
dades inferiores por afeccin de los haces corticospinales y
la columna posterior de la regin cervical.
Todas estas manifestaciones clnicas suelen ser bilaterales,
aunque pueden ser asimtricas y en algunos casos incluso
unilaterales, si la localizacin de la cavidad intramedular
predomina a uno u otro lado de la lnea media.
La enfermedad suele comenzar en la edad adulta joven y
sigue un curso lentamente progresivo con perodos largos de
estabilizacin sintomtica. Slo en los estados ms avanza-
dos, cuando la cavidad siringomilica se ensancha y llega a
comprimir los cordones laterales o posteriores de la mdula,
aparecen signos piramidales y alteracin de la sensibilidad
profunda en las extremidades inferiores.
Diagnstico. Se sospecha ante el cuadro clnico de un sn-
drome intramedular de evolucin muy crnica y se confirma
mediante pruebas neurorradiolgicas. La tradicional mielo-
grafa muestra una imagen parecida a la correspondiente a
un tumor intramedular, pero actualmente ha sido sustituida
por la TC y, sobre todo, por la RM medular. La TC de alta re-
solucin puede revelar la cavidad, en especial si se mejora la
definicin de la mdula mediante inyeccin previa de metri-
zamida: a veces el contraste, al cabo de unas horas, pasa a
rellenar y opacificar la cavidad. La RM es en la actualidad la
prueba que puede demostrar con ms facilidad y sin moles-
tias para el enfermo la presencia de una cavidad siringomi-
lica. Esta prueba tambin permite evaluar con gran nitidez la
regin de la charnela occipitocervical y la presencia o ausen-
cia de una malformacin de Arnold-Chiari asociada.
Tratamiento. Es poco satisfactorio. Se ha intentado la mar-
supializacin o simple drenaje de la cavidad, as como un
abordaje descompresivo de la fosa posterior, en especial
cuando hay evidencia de herniacin tonsilar o malforma-
cin de Arnold-Chiari asociada. Sin embargo, es difcil la va-
loracin del tratamiento en esta enfermedad pues, como se
ha dicho antes, no son raros los perodos largos de estabiliza-
cin sintomtica que ocurren de forma espontnea.
Mielopata posradioterapia
Se trata de una entidad rara que se caracteriza por una ne-
crosis retardada de la mdula espinal tras la administracin
de dosis elevadas (en general superiores a 6.000 rad) de ra-
dioterapia para el tratamiento de tumores situados en la pro-
ximidad de la mdula espinal.
Existen dos tipos de lesiones medulares posradioterapia, la
mielopata transitoria y la mielopata progresiva retardada. La
primera aparece a los 3-6 meses de la radioterapia y cursa
con parestesias en las extremidades que se exacerban al fle-
xionar el cuello (signo de Lhermitte) y que se atribuyen a
una disfuncin de los cordones posteriores. En la explora-
cin se halla una alteracin de las sensibilidades vibratoria y
artrocintica, sin prdida de fuerza. Las molestias desapare-
cen en unos meses. La mielopata progresiva es ms frecuen-
te y suele aparecer a los 12-15 meses del tratamiento radiote-
rpico. Los pacientes refieren parestesias y disestesias en las
extremidades inferiores y, despus, prdida de fuerza, de
modo que al final el enfermo presenta un sndrome de mielo-
pata transversa con parapleja espstica, nivel sensitivo en el
tronco y trastorno de los esfnteres. El LCR es normal o slo
muestra una ligera elevacin de las protenas. Esta afeccin
suele localizarse predominantemente en la mdula cervical
o dorsal, donde se aprecia necrosis de coagulacin, que
afecta tanto la sustancia blanca como la gris, acompaada
de degeneracin secundaria de los haces ascendentes y des-
cendentes. Tambin se aprecian alteraciones vasculares con
necrosis y degeneracin hialina de la pared de los vasos y
trombosis de su luz, que muchos autores consideran como la
lesin fundamental de la entidad. El diagnstico diferencial
debe realizarse con las metstasis espinales. Aunque en la
mielopata posradioterpica los pacientes no suelen referir
dolor local, siempre se aconseja practicar una RM medular o
una mielografa para despejar las dudas. El mejor tratamiento
es el profilctico, evitando administrar dosis superiores a
6.000 rad en perodos inferiores a 30-70 das. En los casos ya
establecidos, se aconseja la administracin de glucocorticoi-
des intravenosos, y algunos autores propugnan tratamientos
con heparina o derivados en las primeras fases de la enfer-
medad.
ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA ESPINAL
1525
Mielopatas por retrovirus
Mielopata en el SIDA
Las lesiones medulares en los pacientes con SIDA son me-
nos frecuentes que las cerebrales e incluyen la mielopata
asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) o
mielopata vacuolar, las infecciones oportunistas y los tumo-
res. Tambin se han referido casos de lesiones isqumicas se-
cundarias a vasculitis y a coagulacin intravascular disemi-
nada.
La mielopata mejor caracterizada de los pacientes con
SIDA es la mielopata vacuolar. Afecta al 22% de los enfermos
y se manifiesta por una paraparesia espasticoatxica progre-
siva que evoluciona a lo largo de semanas o meses y se
acompaa de incontinencia urinaria. Aunque muchos de es-
tos pacientes presentan una demencia asociada al HIV, no
existe correlacin entre la incidencia y gravedad de la de-
mencia y la mielopata. El examen anatomopatolgico de la
mdula muestra una lesin de los cordones laterales y poste-
riores de la mdula torcica en forma de grandes vacuolas
que se asocian a grupos de macrfagos cargados de lpidos.
Estas lesiones son muy similares a las observadas en la dege-
neracin combinada subaguda de la mdula debida a un d-
ficit de vitamina B
12
o, ms raras veces, de cido flico. Sin
embargo, la concentracin srica de vitamina B
12
y cido f-
lico en los pacientes con mielopata vacuolar es normal.
Entre los grmenes oportunistas capaces de causar una
mielopata aguda en los pacientes con SIDA merecen desta-
carse el citomegalovirus (que tambin afecta de forma carac-
terstica la cola de caballo), el virus del herpes simple tipo 2,
el virus varicela-zoster y Toxoplasma gondii. Las infecciones
por micobacterias o por sfilis ocasionan mielorradiculitis
ms crnicas.
Mielopata por HTLV-1
La presencia y alta prevalencia en Jamaica y otras islas tro-
picales de una forma de mielopata progresiva conocida des-
de hace aos con el nombre de paraparesia espstica tropi-
cal ha sido motivo de inters reciente al descubrirse su
relacin con la infeccin por el virus HTLV-1, agente causal
tambin de la leucemia-linfoma de clulas T. Esta mielopata
por HTLV-1 se ha descrito tambin en el Japn y, con mucha
menor frecuencia, en Occidente, casi siempre en inmigran-
tes de las islas del Caribe. El cuadro tiene un comienzo insi-
dioso y un curso muy crnico, predominando la paresia es-
pstica acompaada de grados variables de afectacin de
esfnteres y mnimo dficit sensitivo de cordones posteriores.
Los pacientes acaban en una silla de ruedas en el plazo de
unos 10 aos. La anatoma patolgica se caracteriza por
cambios inflamatorios crnicos en las meninges y la mdula
espinal, junto a desmielinizacin y prdida axonal de tractos
piramidales y cordones posteriores.
Mielopatas txicas
Ciertos agentes neurotxicos, algunos de uso industrial
(como el triortocresilfosfato y la acrilamida) y otros de uso
farmacolgico (como el clioquinol), pueden originar una
neuropata perifrica combinada con signos de afectacin
de la mdula espinal. La toxicidad del clioquinol, contenido
en ciertos preparados comerciales antidiarreicos, puede
afectar tambin el nervio ptico, ocasionando un cuadro de-
nominado neuropticomielopata subaguda, descrito original-
mente en el Japn. En la actualidad se considera que estos
agentes neurotxicos provocan degeneracin axonal, tanto
en los nervios perifricos como en algunos tractos del SNC;
por ello se tiende a usar el trmino axonopata para agru-
par a este tipo de trastornos.
El sndrome neurolgico producido por la intoxicacin
por el aceite de colza incluye tambin una mielopata entre
sus secuelas.
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NEUROLOGA
1526
El consumo crnico de alcohol etlico (etanol) se asocia a
una gran variedad de procesos inflamatorios y/o degenerati-
vos que afectan prcticamente todos los rganos humanos,
entre los que merecen destacarse el SNC y el SNP. En la ta-
bla 12.88 se detallan las diferentes enfermedades neurolgi-
cas relacionadas con la ingesta crnica de etanol.
Patogenia de las enfermedades
neurolgicas asociadas
al alcoholismo
En el momento actual, las diferentes teoras patognicas
de las lesiones neurolgicas en los alcohlicos centran su
atencin en un efecto txico directo del etanol o sus meta-
bolitos (acetaldehdo e hidrogeniones) o en circunstancias
concomitantes, como carencias nutricionales (dficit vitam-
nico, malnutricin) o trastornos inicos (hipofosforemia, hi-
popotasemia o hipomagnesemia) asociados al alcoholismo
crnico. Por ltimo, dado que no todos los alcohlicos crni-
cos desarrollan trastornos neurolgicos, se ha sugerido tam-
bin la posible existencia de factores genticos que determi-
naran una mayor susceptibilidad a padecer estos procesos.
As, un cambio genticamente determinado de la enzima
transcetolasa podra explicar por qu slo un subgrupo de
pacientes malnutridos desarrollan el sndrome de Wernicke-
Korsakoff.
El acetaldehdo, el principal metabolito del etanol, es rpi-
damente degradado a acetato en el hgado y sus concentra-
ciones en sangre son muy bajas (< 50 M), por lo que parece
poco probable que tenga importancia en la patogenia de las
manifestaciones no hepticas del alcoholismo crnico. Del
mismo modo, dado que ms del 90% del etanol es metaboli-
zado en el hgado, no deben esperarse cambios en el poten-
cial redox (NADH/NAD) en el resto de los tejidos del organis-
mo, por lo que las lesiones extrahepticas inducidas por el
etanol no pueden relacionarse con una hiperproduccin de
hidrogeniones, como tiene lugar en el hgado. Por otra parte,
algunas manifestaciones neurolgicas que presentan los al-
cohlicos crnicos se han relacionado con circunstancias
muy concretas. La encefalopata de Wernicke-Korsakoff se
ha relacionado con un dficit de tiamina, y la encefalopata
pelagroide con un dficit de niacina. Sin embargo, en la ma-
yora de las ocasiones, no se conoce con exactitud la base
patognica de estos procesos.
Todas estas consideraciones han sugerido la posibilidad
de que el etanol ejerza un efecto txico por s mismo sobre
todas las clulas del organismo. El etanol tiene un efecto fsi-
co similar al de los anestsicos sobre las membranas celula-
res y subcelulares del cerebro, del hgado, de los hemates y
del pncreas. Estudios in vitro han demostrado que el etanol
aumenta la fluidez de las membranas biolgicas de microso-
mas y mitocondrias hepticas, sinaptosomas cerebrales y
membranas eritrocitarias. Pero, a la vez, se ha comprobado
que las membranas celulares de los animales sometidos a
una ingesta crnica de etanol son menos fluidas (ms rgi-
das) que las de los animales no alcoholizados y que estas
membranas adquieren una fluidez normal si se les adminis-
tra de nuevo alcohol. Para evitar el aumento de fluidez que
ocasiona la ingesta de etanol en las membranas orgnicas,
stas cambiaran su composicin lipdica de modo que, en
estado basal, mantienen una fluidez disminuida y recuperan
la fluidez normal con la nueva ingesta de etanol. Este fen-
meno de tolerancia al alcohol se debe ante todo a un cam-
bio en la composicin de fosfolpidos (fosfatidilinositol, car-
diolipina) o a un aumento de la fraccin de colesterol en las
membranas biolgicas.
Con esta teora puede explicarse fcilmente la mayora de
los efectos agudos producidos por el etanol sobre el SNC. La
intoxicacin etlica aguda se debera a una alteracin del
funcionalismo normal del sistema nervioso por un aumento
de la fluidez de las membranas neuronales. La tolerancia de
los alcohlicos crnicos sera consecuencia de un cambio
adaptativo de sus membranas que les confiere mayor resis-
tencia a la accin fluidificante del alcohol. La dependencia
fsica al alcohol que presentan estos pacientes se justificara
porque sus membranas celulares son ms rgidas y requieren
el consumo de un fluidificante, en este caso el alcohol, para
llegar a un nivel de fluidez ptimo. En caso de que los alco-
hlicos dejen de beber (abstinencia), sus membranas se tor-
nan ms rgidas y el consiguiente desequilibrio de todas sus
funciones motiva la aparicin del sndrome de abstinencia.
Se ha sealado que estos cambios en la fluidez de las mem-
branas podran alterar los receptores de membrana, en espe-
cial los receptores de los canales inicos de cloro y calcio. El
consumo crnico de etanol altera los receptores de los cana-
les de calcio de modo que reduce la entrada de este ion al
interior de las clulas, lo que a su vez origina un aumento de
estos canales como efecto compensador. Cuando los pacien-
tes dejan de beber alcohol, el exceso de estos canales ori-
gina un incremento de la entrada celular de calcio que ex-
plicara el efecto de hiperexcitabilidad observado en el
sndrome de deprivacin alcohlica.
Actualmente se estn investigando los efectos del etanol
sobre los receptores cerebrales de cido glutmico y, ms
concretamente, sobre los receptores del cido N-metil-D-as-
1527
Alteraciones del sistema nervioso asociadas al
alcoholismo crnico y a carencias nutricionales
A. Urbano-Mrquez y R. Estruch Riba
TABLA 12.88. Enfermedades neurolgicas relacionadas
con el alcoholismo
Intoxicacin alcohlica aguda
Sndrome de abstinencia enlica
Temblor
Alucinaciones
Convulsiones
Delirium tremens
Enfermedades nutricionales asociadas al alcoholismo
Enfermedad de Wernicke-Korsakoff
Ambliopa alcohol-tabaco
Pelagra
Neuropata por beriberi
Enfermedades posiblemente relacionadas con la accin txica
del alcohol
Demencia alcohlica
Degeneracin cerebelosa alcohlica
Mielinlisis pontina central
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Hemorragias cerebrales
Polineuropata alcohlica
Disautonoma alcohlica
partato (NMDA). En animales alcoholizados se ha observado
una mayor sensibilizacin a los efectos excitadores del
NMDA, junto a una disminucin de la enzima glutmico-des-
carboxilasa, por lo que se ha sealado que las lesiones neu-
rolgicas producidas por el alcoholismo crnico podran ser
debidas a una sensibilizacin por el etanol de las neuronas
gabargicas a los efectos txicos de los aminocidos excita-
dores.
Sin embargo, estas alteraciones regresan como mximo a
los 7 das, por lo que resulta difcil explicar la cronicidad de
las lesiones. En diversos trabajos realizados por nuestro gru-
po se ha comprobado una clara relacin entre las lesiones
producidas por el alcohol en el msculo esqueltico, el mio-
cardio, el SNC y los nervios perifricos con la dosis total acu-
mulada de alcohol, es decir, la cantidad total de alcohol in-
gerido por el paciente a lo largo de su vida. Seran, pues, la
cronicidad y la cuanta de la ingesta alcohlica las que origi-
naran una lesin continua e irreversible en las membranas,
que podra alterar la entrada de calcio al interior de la clu-
la, siendo la acumulacin de este ion el responsable de la
muerte celular.
Intoxicacin alcohlica aguda
Cuadro clnico. Los signos y sntomas de la intoxicacin
aguda por etanol se relacionan con las concentraciones de
alcohol alcanzadas en sangre, que traducen los niveles
de etanol en el cerebro. En personas no alcohlicas, concen-
traciones de alcoholemia superiores a 25 mg/dL producen
una inhibicin de las vas neuronales polisinpticas de la for-
macin reticular, la corteza y el cerebelo, causando hiperex-
citabilidad que se manifiesta por euforia, locuacidad, au-
mento de la sociabilidad, incoordinacin y dificultad de
concentracin y raciocinio. Con concentraciones superiores
a 100 mg/dL aparecen signos de disfuncin vestibular y cere-
belosa que originan nistagmo, diplopa, disartria y aumento
de la base de sustentacin. Con estos niveles de alcoholemia
puede producirse tambin una afectacin del sistema nervio-
so autnomo, que explicara los cuadros de hipotensin e hi-
potermia que a veces desarrollan estos individuos. Con con-
centraciones superiores aparece estupor u obnubilacin,
habla incoherente, vmitos y dificultad para respirar. Por lti-
mo, con concentraciones de 400 mg/dL, el paciente entra en
coma profundo y, ms tarde, al superar los 500 mg/dL, sobre-
viene la muerte por parlisis respiratoria.
La dosis letal media (DL
50
) del etanol es de 500 mg/dL,
aunque se ha conseguido recuperar a pacientes con intoxi-
caciones de incluso 1.127 mg/dL. Actualmente, la muerte por
este tipo de intoxicaciones es excepcional, y los nicos ca-
sos que se producen suelen deberse a ingesta de alcohol jun-
to a otros txicos como benzodiazepinas o barbitricos, que
potencian su efecto.
No obstante, existen numerosos factores que pueden alte-
rar la relacin entre los niveles de alcoholemia y las manifes-
taciones neurolgicas. As, por ejemplo, se ha comprobado
que la gravedad de las manifestaciones neurolgicas a una
concentracin de etanol determinada es mayor cuando la al-
coholemia est aumentando que cuando est disminuyendo.
Asimismo, se sabe que los alcohlicos crnicos desarrollan
tolerancia al etanol, de modo que pueden permanecer so-
brios a concentraciones relativamente elevadas.
En relacin con otras manifestaciones de la intoxicacin
alcohlica aguda, merecen comentarse las intoxicaciones
patolgicas y las lagunas o amnesias alcohlicas (black
outs). La intoxicacin patolgica se refiere a la rpida apari-
cin de excitacin extrema con conductas irracionales o vio-
lentas despus de la ingesta de pequeas cantidades de eta-
nol. Estos episodios duran minutos u horas y suelen ser
seguidos de un estado de somnolencia, del cual el paciente
se despierta sin recordar nada. Por algn motivo no conoci-
do, el etanol produce un efecto excitante en lugar de sedan-
te de forma similar a las reacciones patolgicas observadas
en los pacientes tratados con barbitricos. Las lagunas alco-
hlicas se refieren a las amnesias, en ocasiones de horas,
que algunos pacientes presentan tras una intoxicacin alco-
hlica aguda. Parece tratarse de un trastorno agudo de la
memoria de fijacin, sin alteracin de otras funciones cere-
brales como la memoria inmediata o la remota. Estos episo-
dios no parecen relacionados con trastornos de la concien-
cia, epilepsia o traumatismos craneales y se asemejaran de
algn modo a las amnesias globales transitorias. Aunque su
fisiopatologa es desconocida, se han relacionado con una
alteracin del sistema serotoninrgico central, ya que estos
pacientes suelen presentar niveles sricos bajos de triptfa-
no, el precursor de la serotonina. Asimismo, se ha sealado
una posible alteracin de las sinapsis centrales mediadas por
aminocidos, como el cido glutmico. Aunque suele consi-
derarse como un signo de dependencia al alcohol, estas la-
gunas pueden aparecer en cualquier fase del alcoholismo,
incluso en bebedores espordicos.
Por ltimo, es importante recordar que, durante los pero-
dos de intoxicacin aguda, los alcohlicos pueden presentar
con mayor frecuencia traumatismos, hematomas subdurales,
infecciones y crisis de hipoglucemia.
Fisiopatologa. La fisiopatologa de las alteraciones observa-
das en la intoxicacin alcohlica aguda se ha relacionado
con los efectos anestsicos del etanol de disolver y fluidificar
las membranas celulares (vase anteriormente). No obstan-
te, se ha sealado que determinadas reas cerebrales y neu-
ronales podran tener mayor sensibilidad al etanol. En con-
creto, se ha referido que los efectos del etilismo agudo se
correlacionan con una alteracin de los receptores neurona-
les del cido gammaminobutrico (GABA) y los canales de
cloro asociados. Ello explicara que los barbitricos y las ben-
zodiazepinas, que tambin interaccionan con estos recepto-
res, ocasionen una clnica de intoxicacin muy similar a la
producida por el etanol; tambin explicara la tolerancia cru-
zada observada entre etanol, barbitricos y benzodiazepinas.
Tratamiento. Actualmente no se dispone de un tratamiento
especfico para las intoxicaciones alcohlicas agudas. No se
ha demostrado ninguna eficacia de la vitamina B
6
ni sus deri-
vados en el tratamiento de este tipo de intoxicaciones. Cier-
tos frmacos antagonistas de los receptores benzodiazep-
nicos, como el Ro 15-4513 y el FG 7142, que impiden el
incremento del flujo de los canales del cloro producido por
el etanol en animales alcoholizados, podran mejorar la sin-
tomatologa propia de las intoxicaciones agudas por alcohol.
Finalmente, dada la semejanza entre los receptores del eta-
nol y de las benzodiazepinas en el cerebro, se ha sealado la
posible utilidad del flumazenilo, un antagonista especfico
de los receptores de las benzodiazepinas, en el tratamiento de
las intoxicaciones alcohlicas agudas.
Sndrome de abstinencia alcohlica
Tras el consumo crnico de etanol y, ms excepcional-
mente, tras una ingesta muy abundante durante un perodo
no tan prolongado, los alcohlicos adquieren un estado de
dependencia fsica al etanol que se manifiesta por la apari-
cin de manifestaciones neurolgicas cuando el enfermo
deja de beber o, incluso, si reduce su ingesta.
Este cambio en el hbito enlico se debe a menudo a un
traumatismo (p. ej., fractura), una enfermedad intercurrente
(p. ej., neumona) o un proceso patolgico asociado al con-
sumo crnico de alcohol, de modo que el sndrome de absti-
nencia agrava o complica la enfermedad de base. Por otra
parte, la gravedad del sndrome de abstinencia depende en
gran medida del consumo total de alcohol durante la vida
NEUROLOGA
1528
del paciente, de modo que suelen presentarlo los alcohli-
cos que han consumido mayor cantidad de etanol durante
un tiempo ms prolongado y tambin aquellos que han in-
tentado varias veces dejar de beber.
Cuadro clnico. El sndrome de abstinencia puede cursar
con manifestaciones precoces (temblor, alucinaciones y
convulsiones) y tardas (delirium tremens).
Temblor. El sntoma ms comn de abstinencia es la apari-
cin de temblor distal, fundamentalmente matutino (tras la
abstinencia nocturna) y que suele acompaarse de nuseas
y vmitos (pituitas matutinas). Aunque es un temblor genera-
lizado, suele ser ms evidente en las manos, se acenta con
la actividad motora o el estrs emocional y cede con la rein-
gesta enlica. Se trata de un temblor de alta frecuencia (6-
8 oscilaciones/seg). Si el paciente no ingiere alcohol, el tem-
blor se intensifica y aparecen insomnio, agitacin, enrojeci-
miento facial, inyeccin conjuntival, sudacin, taquipnea e
hipertensin arterial. Aunque no se acompaa de deterioro
intelectual, el paciente muestra falta de atencin, se halla de-
sorientado y se niega a responder a las preguntas. Estos snto-
mas suelen aparecer a las pocas horas de dejar de beber y
persisten generalmente de 3 a 5 das, aunque pueden llegar a
durar 2 semanas. Tambin se resuelven mediante tratamien-
to con frmacos simpaticolticos (antagonistas betadrenrgi-
cos o agonistas
2
-adrenrgicos), por lo que se han atribuido
a una hiperactividad de neuronas adrenrgicas, que explica-
ra el aumento de noradrenalina hallado en el LCR de estos
pacientes.
Alucinaciones. Alrededor del 25% de los pacientes absti-
nentes con temblor refieren adems pesadillas, ilusiones y
alucinaciones, generalmente visuales, pero tambin auditi-
vas, tctiles y olfatorias. Las alucinaciones visuales suelen
incluir visin de insectos (microzoopsias), animales o perso-
nas imaginarias. Debe tenerse en mente que las microzoop-
sias no son especficas de la abstinencia alcohlica ya que
pueden aparecer en otros tipos de abstinencia. Una forma es-
pecial de alucinaciones son las auditivas, generalmente en
forma de voces de familiares, amigos o vecinos, que en oca-
siones pueden cronificarse y ser difciles diferenciar de una
autntica esquizofrenia.
Convulsiones. El etanol es capaz de inducir crisis convulsi-
vas en los pacientes epilpticos, pero, adems, los enfermos
alcohlicos sin antecedentes de epilepsia pueden presentar
en las primeras 48 h de abstinencia un cuadro convulsivo
nico o acumulado y, en casos excepcionales (2% de los ca-
sos) llegar al status epilepticus. Suele tratarse de convulsiones
tonicoclnicas generalizadas de tipo gran mal y pueden
acompaarse de alucinaciones y temblor. El 30% de estos pa-
cientes desarrollan a continuacin un cuadro de delirium tre-
mens.
La observacin de crisis focales, un nmero de crisis con-
vulsivas superior a 6, la existencia de traumatismos previos o
un perodo poscrtico prolongado debe obligar a descartar
una lesin cerebral focal.
Probablemente, los pacientes alcohlicos sin anteceden-
tes de epilepsia que presenten una crisis convulsiva deberan
ser hospitalizados para su estudio y tratamiento de nuevas
crisis o del delirium tremens. Por otra parte, las crisis convulsi-
vas por abstinencia enlica son autolimitadas y no requieren
tratamiento con difenilhidantonas. La administracin de hi-
dantonas no evita la aparicin de recidivas y se han referido
casos de status epilepticus cuando los pacientes suspenden a
la vez la ingesta enlica y el tratamiento con hidantonas.
El EEG practicado durante la crisis presenta cambios espe-
cficos que difieren de los hallados en una epilepsia y que se
normalizan en unos das. Slo el 10% de estos pacientes si-
guen presentando cambios en el EEG en los perodos de in-
tercrisis, a diferencia de lo que sucede con los enfermos con
epilepsia idioptica, en los que se observan en ms del 50%
de los casos.
La aparicin de convulsiones en el perodo de abstinencia
alcohlica se ha relacionado con una alteracin de los cana-
les del calcio dependientes del voltaje de las membranas ce-
rebrales. La persistencia de un aumento de flujo de calcio y
del nmero de canales de este ion, una vez ha cesado el
efecto sedante del etanol, provoca la aparicin de hiperacti-
vidad neuronal por aumento de la liberacin de neurotrans-
misores, que puede desencadenar una crisis convulsiva.
Delirium tremens. Las manifestaciones anteriormente des-
critas aparecen durante las primeras 48 h de abstinencia. En
cambio, el delirium tremens se produce entre las 48 y las 72 h
desde la ltima ingesta enlica. Con frecuencia son pacien-
tes alcohlicos que ingresan en el hospital por traumatismo,
infeccin o intervencin quirrgica y que desarrollan el cua-
dro durante su ingreso. El delirium tremens se caracteriza por
obnubilacin, agitacin, insomnio, temblor y alucinaciones
vvidas, junto a signos de hiperactividad del sistema nervioso
autnomo (fiebre, taquicardia, midriasis y sudacin profu-
sa). En la mayora de las ocasiones su curso es benigno, no
dura ms de 72 h y acaba sbitamente, tal como empez.
Tras el perodo de agitacin e insomnio, el paciente cae en
un sueo profundo y se despierta lcido, tranquilo y exhaus-
to, sin recordar nada del episodio pasado. No obstante, en el
5-15% de los casos, la evolucin es trpida y puede originar
la muerte del paciente. En ocasiones, la causa del falleci-
miento es una complicacin aparecida durante el delirium
(infeccin, traumatismo), pero en otras no se comprueba
ninguna causa que lo justifique, ni siquiera tras el estudio au-
tpsico. El examen anatomopatolgico del cerebro de estos
enfermos slo suele mostrar un edema cerebral, sin otras al-
teraciones manifiestas. El examen del LCR suele ser tambin
normal. En ocasiones se han detectado alteraciones analti-
cas, como hipoglucemia, hipernatremia, hipopotasemia, hi-
pocloremia, hipofosforemia e hipomagnesemia, as como
alcalosis respiratoria. Sin embargo, muchas de estas altera-
ciones se presentan y corrigen antes de la aparicin del deli-
rium tremens, por lo que se cree que no tienen relevancia ni
en la patogenia ni en la evolucin de este cuadro.
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son: a) aliviar la
sintomatologa; b) prevenir o tratar las principales complica-
ciones (convulsiones, alucinaciones, arritmias y delirio), y
c) preparar al paciente para su rehabilitacin a largo plazo.
Sin embargo, para un mejor tratamiento de estos pacientes,
se aconseja realizar una valoracin objetiva de la intensidad
y la gravedad del sndrome.
Todos los pacientes afectos de este sndrome deberan ser
hospitalizados para efectuar un diagnstico adecuado de to-
das las complicaciones del alcoholismo crnico e instaurar
tratamiento del sndrome de abstinencia. Se han establecido
varios mtodos de valoracin, pero tal vez el ms utilizado
sea el de la Addiction Research Foundation, basado en una
escala denominada Clinical Institute Withdrawal Assessment
for Alcohol (CIWA-A), que permite realizar un seguimiento
estricto de los pacientes con el sndrome de abstinencia al-
cohlico. Esta escala contiene 15 tems, que se puntan de 0
a 7, de modo que se obtiene una puntuacin indicativa de la
gravedad de la abstinencia del paciente.
El tratamiento de este sndrome incluye la aplicacin de
medidas no farmacolgicas y farmacolgicas. Estudios con-
trolados han demostrado que la aplicacin de determinadas
medidas, como atencin personal, cuidados de enfermera,
reduccin de estmulos externos, nutricin e hidratacin
adecuadas y apoyo psicolgico, consiguen potenciar muy
eficazmente los tratamientos farmacolgicos del sndrome
de abstinencia. De hecho, hasta el 85% de los pacientes alco-
hlicos que acuden a urgencias y el 60% de los pacientes al-
cohlicos crnicos ingresados en un hospital responden a
este tipo de tratamientos en 6-8 h. Los sndromes de abstinen-
cia leves pueden tratarse con estas medidas no farmacolgi-
cas, pero los moderados y graves deben ser tratados farma-
colgicamente, ya que estas medidas no tienen efecto
alguno sobre las alucinaciones, convulsiones o arritmias.
En el tratamiento de los pacientes con manifestaciones cl-
nicas del sndrome de abstinencia alcohlico debe vigilarse
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ASOCIADAS AL ALCOHOLISMO CRNICO Y A CARENCIAS NUTRICIONALES
1529
la posible aparicin de hipertermia, hipotensin, shock, in-
fecciones (neumona y meningitis) o traumatismos (contu-
siones cerebrales y hematomas subdurales), ya que constitu-
yen la causa ms frecuente de muerte en estos enfermos.
Tambin deben corregirse adecuadamente las frecuentes al-
teraciones hidroelectrolticas que presentan estos pacientes.
En caso de hiponatremia, su correccin debe ser muy cuida-
dosa para evitar la posible aparicin de mielinlisis pontina
central. Asimismo, debe recordarse que la administracin ex-
cesiva de soluciones glucosadas o de una dieta muy rica en
hidratos de carbono puede favorecer un hiperconsumo de
tiamina y provocar la aparicin de un sndrome de Wernic-
ke. Por ello, se aconseja administrar siempre vitamina B
1
a es-
tos pacientes (50-100 mg por va intramuscular o intrave-
nosa).
Hasta el momento actual se han ensayado ms de 100 fr-
macos diferentes como tratamiento especfico del sndrome
de abstinencia enlica. Los ms utilizados son el clometia-
zol, el tetrabamato o las benzodiazepinas en dosis decrecien-
tes. En Europa suele utilizarse clometiazol o tetrabamato, en
dosis progresivamente menores. La escuela anglosajona
aconseja el uso de benzodiazepinas (diazepam, clordiazep-
xido) por su tolerancia cruzada con el alcohol, su eficaz
efecto anticonvulsionante y su baja toxicidad. Las dosis de-
penden de la intensidad de las manifestaciones clnicas de
los pacientes (escala CIWA-A). Tambin se han utilizado los
bloqueadores beta (propranolol, atenolol) y los agonistas
2
-
adrenrgicos (clonidina). As, en caso de temblor manifiesto
pueden administrarse 10-40 mg de propranolol cada 6 h. Las
alucinaciones pueden tratarse con haloperidol (0,5-5 mg por
va intramuscular). La mayora de los casos de convulsiones
aparecidas durante el perodo de abstinencia enlica no re-
quieren tratamiento. Slo deben tratarse los casos con un n-
mero elevado de crisis convulsivas (ms de 6) o en status
epilepticus. Dicho tratamiento puede realizarse con diaze-
pam (vase anteriormente) asociado a fenilhidantona, a do-
sis de 300 mg/da, tras una dosis de carga de 10 mg/kg por
va intravenosa.
Enfermedades nutricionales
asociadas al alcoholismo
Sndrome de Wernicke-Korsakoff
Entre las mltiples alteraciones neurolgicas que presen-
tan los alcohlicos crnicos, el sndrome de Wernicke-Korsa-
koff es uno de los mejor conocidos. Se trata de un cuadro
neurolgico originado por un dficit de tiamina que se pre-
senta con relativa frecuencia en los pacientes alcohlicos
crnicos, aunque tambin puede observarse en enfermos
con malabsorcin, anorexia asociada a neoplasias y quimio-
terapia, obstruccin intestinal alta, alimentacin parenteral
prolongada, intoxicaciones, tirotoxicosis, hemodilisis e hi-
peremesis gravdica. No obstante, la gran mayora de los ca-
sos se producen en pacientes alcohlicos crnicos y se esti-
ma que constituye el 3% de todas las manifestaciones
clnicas relacionadas con el alcohol. Por otra parte, diferen-
tes estudios de autopsia sugieren la existencia de un gran n-
mero de casos subclnicos que pasan inadvertidos.
Etiopatogenia y anatoma patolgica. La tiamina es un co-
factor de enzimas como la transcetolasa, -cetoglutarato-des-
hidrogenasa y piruvato-deshidrogenasa. Tambin participa
activamente en los procesos de conduccin axonal y trans-
misin sinptica. El dficit de tiamina propio de este sndro-
me determina una disminucin del metabolismo de la gluco-
sa por el cerebro. En concreto, la reduccin de la actividad
de la enzima piruvato-deshidrogenasa sugiere un cambio del
metabolismo aerobio de la glucosa por el anaerobio, de for-
ma similar a lo que sucede en caso de lesiones cerebrales is-
qumicas o hipxicas. La observacin de casos de defectos
congnitos de esta enzima permite postular la existencia de
una vulnerabilidad gentica que predispone a la aparicin
de este cuadro clnico en determinados individuos.
Las lesiones estructurales de los enfermos con encefalopa-
ta de Wernicke son muy especficas y presumiblemente re-
flejan la vulnerabilidad metablica de ciertas reas cerebra-
les. Las zonas afectas con mayor frecuencia son la regin
paraventricular del tlamo e hipotlamo, los cuerpos mami-
lares, las reas periacueductales del tronco cerebral, el suelo
del IV ventrculo y el vermis cerebeloso. La presencia de mi-
crohemorragias, que en un principio se consider un hallaz-
go especfico, slo se observa en un pequeo porcentaje de
casos agudos. En la mayora de los casos crnicos se halla
una atrofia de los cuerpos mamilares. Las zonas afectas pre-
sentan reas de desmielinizacin y proliferacin de la gla y,
en los casos ms graves, necrosis celular.
El carcter especfico de estas alteraciones anatomopato-
lgicas ha permitido el diagnstico post mortem de numero-
sos casos subclnicos, por lo que se ha sugerido una alta inci-
dencia de esta entidad entre los alcohlicos crnicos.
Cuadro clnico. En la descripcin clsica, la encefalopata
de Wernicke se defini como un cuadro clnico de aparicin
aguda caracterizado por alteraciones oculomotoras, ataxia y
estado confusional. La edad de los pacientes afectos oscila
entre 40 y 70 aos, con una relacin varn/mujer de 1,7/1, y
su aparicin est ntimamente relacionada con malnutricin
e ingesta prolongada de etanol, por lo que la mayora de los
pacientes presentan otras manifestaciones de su alcoholismo
crnico, como signos de abstinencia enlica, neuropata pe-
rifrica o hepatopata crnica.
En el 96% de los casos se observan alteraciones oculares
como nistagmo, parlisis del recto externo y parlisis de la
mirada conjugada. El nistagmo suele ser horizontal y en
la mayora de los casos se acompaa de un componente
vertical. La parlisis del recto externo suele ser bilateral, aun-
que ms intensa en un ojo que en otro. Es excepcional la
presencia de lesiones en los restantes pares craneales, aun-
que algunos pacientes presentan ptosis palpebral, tpicamen-
te bilateral, alteraciones pupilares y hemorragias retinianas.
La oftalmopleja externa total y la internuclear son poco fre-
cuentes.
La ataxia se observa en el 87% de los casos y se debe a
una combinacin de las lesiones cerebelosas y vestibulares y
de la neuropata perifrica que con frecuencia sufren estos
enfermos.
En la mayora de los casos se produce una alteracin va-
riable del estado de conciencia. El 15% de estos pacientes su-
fren adems un cuadro de delirium tremens con agitacin,
temblor y alucinaciones, que enmascara cualquier otra ma-
nifestacin clnica. El resto de los pacientes suele presentar
un estado confusional global. Se hallan apticos e inapeten-
tes, no prestan atencin, su habla es mnima y no responden
a preguntas sencillas. Adems, pueden estar obnubilados, so-
olientos y desorientados en el tiempo y en el espacio y, si
no se tratan adecuadamente, pueden entrar en un estado de
estupor y coma, sobreviniendo la muerte en un plazo de 1 o
2 semanas.
Diagnstico. Los marcadores bioqumicos ms sensibles
son la determinacin de los niveles de tiamina en sangre y/o
de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria, una enzima
dependiente de la tiamina. Los pacientes con encefalopata
de Wernicke presentan valores muy bajos de actividad de
esta enzima, que se normalizan tras el tratamiento con tia-
mina.
La tomografa computarizada (TC) puede mostrar lesiones
hipodensas en el diencfalo de estos pacientes. No obstante,
la resonancia magntica (RM) ha mostrado mayor sensibili-
NEUROLOGA
1530
dad al detectar la atrofia de los cuerpos mamilares propia de
los alcohlicos con encefalopata de Wernicke.
Evolucin y tratamiento. La encefalopata de Wernicke
debe interpretarse como una urgencia mdica, ya que su
mortalidad puede alcanzar el 17% de los pacientes en fase
aguda. Su tratamiento consiste en la administracin por va
intravenosa o intramuscular de 100 mg de tiamina, durante al
menos 5 das. Esta vitamina es un cofactor en el metabolis-
mo de la glucosa y su dficit puede exacerbarse o desenca-
denarse con la administracin de glucosa, por lo que es pru-
dente administrar 50 o 100 mg de tiamina a todo paciente sin
signos de encefalopata de Wernicke al que deba adminis-
trarse glucosa. Se han observado fracasos teraputicos en
caso de hipomagnesemia, ya que el magnesio es otro cofac-
tor de la transcetolasa. Por ello, algunos autores sugieren la
administracin conjunta de sulfato de magnesio (1-2 mL de
solucin al 50% por va intramuscular) cuando se diagnosti-
ca o sospecha este proceso.
Las alteraciones oculomotoras suelen responder rpida-
mente, en horas, pero puede persistir de forma indefinida
cierto grado de nistagmo horizontal o vertical. La ataxia se
recupera con ms lentitud y a menudo de modo incompleto,
dependiendo del grado de disfuncin cerebelosa. Los trastor-
nos de conciencia se recuperan en general al cabo de 48-
72 h, pero el 84% de los casos desarrollan un cuadro de am-
nesia antergrada y retrgrada definida como psicosis de
Korsakoff. Estas secuelas pueden deberse a lesiones repeti-
das por diferentes episodios subclnicos de dficit de tiami-
na, a un rpido desarrollo de lesiones irreversibles en el cur-
so de un episodio agudo o a un tratamiento inadecuado de
pacientes con variantes de baja afinidad de la enzima trans-
cetolasa. No obstante, dado que es rara la aparicin de una
psicosis de Korsakoff tras un episodio de encefalopata de
Wernicke en pacientes no alcohlicos, se considera que tam-
bin debe contribuir un efecto txico directo del etanol so-
bre el SNC en la patogenia de este trastorno.
La psicosis de Korsakoff debe interpretarse como la fase
crnica de este sndrome y se caracteriza por un trastorno de
la memoria retentiva con relativa preservacin de las otras
funciones intelectuales. La amnesia antergrada impide a es-
tos pacientes el aprendizaje; la retrgrada se extiende hasta
unos aos antes del inicio del cuadro, mientras que la me-
moria para hechos remotos permanece intacta. Este dficit
de memoria les impide el aprendizaje de nuevas situaciones,
por lo que son incapaces de realizar una vida social normal.
Junto a este dficit de memoria antergrada, estos enfermos
presentan una alteracin de la memoria retrgrada o pasada,
ms acusada cuanto ms reciente es el hecho que se preten-
de recordar. En este sentido, pueden recordar algunas situa-
ciones concretas del pasado, pero son incapaces de encade-
nar de modo adecuado todos los sucesos y suelen rellenar
las lagunas con otros hechos inventados (fabulaciones). s-
tas son tpicas de los estados iniciales de la enfermedad y
suelen desaparecer en estadios ms crnicos. Por ltimo,
junto a esta prdida de memoria puede observarse tambin
una alteracin de las funciones cognitivas como el manejo
de dgitos y, en menor grado, de las operaciones aritmticas.
Desde el punto de vista anatmico, las estructuras cerebra-
les alteradas en la psicosis de Korsakoff no estn bien delimi-
tadas. No obstante, se considera que las lesiones se localizan
en los ncleos dorsomediales del tlamo, el hipotlamo y los
cuerpos mamilares, aunque son lesiones talmicas las que
mejor se correlacionan con este sndrome amnsico.
El tratamiento de la psicosis de Korsakoff consiste en la ad-
ministracin de tiamina lo antes posible. El 20% de los pa-
cientes se recuperan por completo, pero en ms de la mitad
de los casos no se observa mejora alguna. Con todo, se acon-
seja seguir administrando tiamina para evitar la progresin de
la enfermedad. Se ha intentado tambin el tratamiento con
clonidina, un agonista del SNC, a dosis de 0,3 mg, 2 veces al
da, y tambin con vasopresina con resultados satisfactorios
en algunos casos. Asimismo, se ha sugerido la posible utilidad
de la fluvoxamina, un bloqueador de la recaptacin neuro-
nal de la serotonina, como tratamiento de este sndrome.
Ambliopa carencial o ambliopa alcohol-tabaco
La ambliopa nutricional, ms conocida como ambliopa
alcohol-tabaco, es un trastorno visual frecuente en los alco-
hlicos crnicos que suele manifestarse por visin borrosa,
de varios das o semanas de evolucin.
En la exploracin se observa una reduccin de la agudeza
visual y en el examen campimtrico se detecta un escotoma
central o centrocecal, de mayor tamao para los objetos de
color. El examen del fondo de ojo suele ser normal o mostrar
slo una palidez de la porcin temporal de la papila. Las le-
siones son tpicamente bilaterales y simtricas y, en caso de
progresar, pueden conducir a una atrofia ptica irreversible.
Los estudios anatomopatolgicos de pacientes con esta afec-
cin y fallecidos por otros motivos han mostrado una lesin
desmielinizante y axonal de las fibras papilomaculares. Aun-
que se atribua a un efecto txico del alcohol, del tabaco o
de ambos sobre las fibras pticas, hoy en da se piensa que
se trata de un dficit nutricional, ya que una dieta adecuada
y suplementos orales o parenterales de vitamina B (tiamina,
vitamina B
12
y riboflavina) hacen regresar el proceso. El gra-
do de reversibilidad depende bsicamente de la gravedad de
la ambliopa y, sobre todo, del tiempo transcurrido desde la
aparicin de los sntomas.
Pelagra
La pelagra es otra enfermedad carencial con importantes
repercusiones neurolgicas, que se relaciona con un dficit
de cido nicotnico o de triptfano, un precursor de este ci-
do. En los pases industrializados, esta enfermedad se halla
prcticamente limitada a los alcohlicos crnicos, aunque
contina observndose en vegetarianos empedernidos o en
enfermos con malabsorcin intestinal. Tambin es comn
en las poblaciones de pases subdesarrollados que consu-
men gran cantidad de maz. En sus formas completas, la
pelagra afecta la piel, el aparato digestivo y los sistemas he-
matolgico y nervioso. En este apartado se analizarn slo
las manifestaciones neurolgicas de la enfermedad.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas son muy varia-
bles. En fases iniciales, el cuadro clnico puede confundirse
con una psiconeurosis, ya que estos pacientes presentan in-
somnio, fatiga, nerviosismo, irritabilidad, depresin e incluso
cuadros confusionales agudos. En fases ms avanzadas, los
enfermos presentan un cuadro de encefalopata crnica, un
sndrome espstico espinal y, ms raramente, signos de neu-
ropata perifrica. La afectacin del SNC suele provocar un
cuadro de demencia, acompaado de sintomatologa extra-
piramidal y alteracin progresiva de la conciencia, que pue-
de conducir al coma y muerte del paciente. El sndrome es-
pstico espinal se debe a una degeneracin de los cordones
laterales y posteriores de la mdula, por lo que se observa
una paraparesia espstica acompaada de alteraciones de la
sensibilidad, principalmente vibratoria y posicional. La neu-
ropata perifrica descrita en los casos de pelagra es indistin-
guible de una neuropata por beriberi.
La encefalopata pelagroide presenta unas alteraciones
anatomopatolgicas especficas, sobre todo cromatlisis cen-
tral de las neuronas de varias reas cerebrales y en especial
de las clulas de Betz de la corteza motora.
Diagnstico y tratamiento. El diagnstico de esta enferme-
dad es fundamentalmente clnico, pero sus manifestaciones
son muy variables y rara vez se presenta con la trada clsica
de diarrea, demencia y dermatitis, por lo que su diagnstico
es a menudo difcil. Como las alteraciones anatomopatolgi-
cas de esta enfermedad son muy especficas, ha podido reali-
zarse el diagnstico de pelagra en un gran nmero de pa-
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ASOCIADAS AL ALCOHOLISMO CRNICO Y A CARENCIAS NUTRICIONALES
1531
cientes alcohlicos fallecidos sin sospecha clnica de la en-
fermedad. La escasa incidencia de las lesiones drmicas de
la pelagra en estos pacientes se ha atribuido a la escasa ex-
posicin al sol de gran parte de ellos. Por esto, debe sospe-
charse esta enfermedad en cualquier alcohlico crnico que
presente sintomatologa gastrointestinal o neurolgica, en es-
pecial un cuadro de demenciacin subaguda o crnica, in-
cluso en ausencia de lesiones cutneas.
Aunque nadie duda de la etiologa nutricional de estas al-
teraciones neurolgicas, no se sabe con exactitud si todas
ellas se deben a uno o varios dficit. En la actualidad se cree
que la pelagra es producida por un dficit de cido nicotni-
co o de triptfano, un precursor de este cido, y de hecho las
manifestaciones drmicas y digestivas de la enfermedad se
resuelven restituyendo estos factores (500 mg/da de niacina-
mida por va intramuscular o intravenosa durante una sema-
na). Sin embargo, no todas las alteraciones neurolgicas res-
ponden a este tratamiento. Ello ha motivado que se
implicaran otros factores, sobre todo los dficit de piridoxina
u otras vitaminas B, en la aparicin de las alteraciones neuro-
lgicas descritas.
Neuropata beribrica
Los alcohlicos crnicos pueden presentar una lesin de
sus nervios perifricos tanto por afectacin del etanol como
por otros trastornos asociados al alcoholismo, como las ca-
rencias nutricionales. Las lesiones neurolgicas perifricas
de causa nutricional suelen atribuirse a un dficit de tiamina
(vitamina B
1
) y configuran la neuropata beribrica.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, se trata de
una polineuropata por degeneracin axonal con destruc-
cin mielnica secundaria, que afecta sobre todo la parte dis-
tal de los grandes nervios de las extremidades inferiores y,
con menor frecuencia, de las superiores. En los casos avan-
zados pueden llegar a afectarse las races nerviosas y los ner-
vios vago y frnico.
Las manifestaciones clnicas de estos pacientes suelen ser
muy variables e indistinguibles de las otras polineuropatas
axonales. Algunos de ellos permanecen asintomticos, pero
la mayora refiere parestesias, dolores lancinantes y prdida
de fuerza de las extremidades inferiores. En la exploracin f-
sica se hallan trastornos de la sensibilidad, prdida de fuerza
distal e hiporreflexia osteotendinosa. En los pacientes alco-
hlicos con este tipo de neuropata es frecuente hallar otras
lesiones asociadas a su toxicomana, como cambios cut-
neos (rinofima, pigmentacin cutnea, acn vulgar y lesio-
nes pelagroides), anemia por dficit de vitamina B
12
o cido
flico, hepatopata o enfermedad de Wernicke-Korsakoff.
El tratamiento se basa en la administracin de suplemen-
tos de vitamina B
1
junto a la abstinencia enlica completa y
la reintroduccin de una ingesta calrica adecuada. Se trata
de una polineuropata reversible, siempre que el paciente
sea capaz de mantener la abstinencia alcohlica. La regene-
racin nerviosa es lenta. En los casos sin gran afectacin
neurolgica, la fuerza se recupera a las pocas semanas, pero
en los casos graves puede tardar incluso varios meses.
Enfermedades posiblemente
relacionadas con una accin
txica del etanol
Demencia alcohlica
Aunque alrededor del 10% de los alcohlicos crnicos
presentan un cuadro de deterioro mental grave que les impi-
de mantener una vida social normal, estudios ms comple-
jos, con una mejor deteccin y cuantificacin de las altera-
ciones cerebrales, han demostrado que entre el 50 y el 70%
de ellos presentan alteraciones de su funcin mental.
Estas lesiones pueden estudiarse con diferentes explora-
ciones, como pruebas neuropsicolgicas, pruebas de imagen
(TC y RM), tomografa computarizada por emisin de foto-
nes simples (SPECT), estudios electrofisiolgicos (EEG y po-
tenciales evocados visuales, auditivos y somatestsicos) y es-
tudios anatomopatolgicos.
Pruebas neuropsicolgicas. La gran mayora de los pacien-
tes alcohlicos crnicos presentan alteraciones objetivas de
su funcin mental, especialmente de la memoria y la capaci-
dad para desarrollar tareas complejas (p. ej., conducir un au-
tomvil). Asimismo, muchos alcohlicos llegan a desarrollar
un autntico sndrome frontal o, ms concretamente, pre-
frontal, con alteraciones cognitivas, prdida de la iniciativa y
espontaneidad, junto a cambios de personalidad, conductas
desinhibidas, aumento de la locuacidad, tendencia a expli-
car chistes y ancdotas estpidos, prdida del tacto en las re-
laciones sociales y dificultad de adaptacin ante nuevas si-
tuaciones. En este sentido, en un reciente estudio se ha
demostrado que el 75% de los alcohlicos asintomticos pre-
sentan una disfuncin frontal demostrada por pruebas neu-
ropsicolgicas y determinacin del flujo cerebral regional
mediante SPECT. Sin embargo, slo el 25% de estos pacien-
tes presentaban atrofia frontal detectada por anlisis morfo-
mtrico de la TC cerebral. Los resultados de este estudio con-
firman que los lbulos frontales son especialmente sensibles
a la accin del alcohol.
Pruebas de imagen. Hace ms de 20 aos algunos autores
observaron una mayor incidencia de atrofia cerebral y dilata-
cin ventricular en los pacientes alcohlicos mediante la
prctica de neumoencefalografas. Con la introduccin de
la TC cerebral se confirm que los alcohlicos presentan ma-
yor atrofia cortical y mayor dilatacin ventricular que un gru-
po control emparejado por edad y sexo. Asimismo, se com-
prob una estrecha correlacin entre el parmetro ms
fidedigno de medida de la atrofia cerebral, la suma de la an-
chura de los surcos cerebrales, y diferentes pruebas neuro-
psicolgicas. En este mismo sentido, los alcohlicos crnicos
tienen mayor atrofia de los lbulos frontales medida por m-
todos morfomtricos que la poblacin normal. Por ltimo, la
utilizacin de la RM en la prctica clnica ha permitido com-
probar que los pacientes alcohlicos crnicos presentan
tambin mayor atrofia cerebelosa y menor rea del cuerpo
calloso.
Pruebas electrofisiolgicas. Diferentes estudios electrofi-
siolgicos han sealado que los pacientes alcohlicos crni-
cos presentan trazados electroencefalogrficos anormales,
con disminucin del voltaje global, reduccin de la activi-
dad alfa y aumento de la beta y la theta. No obstante, el estu-
dio de diferentes potenciales evocados ha permitido demos-
trar mayores alteraciones. Diversos estudios han detectado
alteraciones de los potenciales evocados visuales y somatest-
sicos en los alcohlicos crnicos. Sin embargo, la mayor inci-
dencia de alteraciones electrofisiolgicas se ha hallado en
los potenciales evocados auditivos, precoces y tardos. Los pa-
cientes alcohlicos crnicos presentan una prolongacin de
la latencia de estos potenciales, junto con una alteracin
de su morfologa, en especial de las ondas correspondientes
al tronco cerebral. Asimismo, se han sealado importantes
alteraciones de los potenciales evocados ms tardos y, entre
ellos, el P300, que es el parmetro que mejor se correlaciona
con el procesamiento cortical de la informacin recibida
y con las pruebas neuropsicolgicas.
Estudio del flujo sanguneo cerebral. Tambin se han
aplicado las tcnicas de determinacin del flujo sanguneo
cerebral mediante SPECT para estudiar los efectos del alco-
NEUROLOGA
1532
hol sobre el SNC. El anlisis de los estudios realizados en se-
res humanos parece sealar que dosis bajas de alcohol pro-
ducen vasodilatacin en las arterias cerebrales, y dosis ms
elevadas, vasoconstriccin. El 80% de los alcohlicos crni-
cos presentan una hipoperfusin de ambos lbulos frontales,
el 60% de ambos lbulos temporales y slo el 25% muestran
alteraciones en la perfusin de los lbulos parietales y occi-
pitales. Asimismo, los alcohlicos con hipoperfusin de la
porcin anterior de los lbulos frontales (reas prefrontales)
muestran mayor alteracin de las pruebas neuropsicolgicas
frontales como los tests de Weigl y de los trazos (Trail Ma-
king) A y B. El SPECT parece ser una tcnica muy til para el
diagnstico precoz de las lesiones cerebrales en los pacien-
tes alcohlicos crnicos.
Estudios anatomopatolgicos. En los primeros estudios ne-
crpsicos controlados se comprob que el peso de los cere-
bros de los pacientes alcohlicos crnicos era significativa-
mente inferior al de una poblacin control de edad y talla
similares. Asimismo, estudios ms complejos han permitido
concluir que los alcohlicos tienen un volumen cerebral sig-
nificativamente menor que el resto de la poblacin no alco-
hlica, y estudios neuropatolgicos cuantitativos han demos-
trado una reduccin en el nmero y el tamao de las
neuronas corticales en los pacientes enlicos crnicos con
respecto a un grupo control de edad similar, especialmente
en los lbulos frontales y tambin, aunque en menor propor-
cin, en los lbulos temporales. Sin embargo, las lesiones ob-
servadas en los pacientes alcohlicos crnicos no se limitan
solamente a la corteza. Incluso algunos estudios morfomtri-
cos han sealado una mayor atrofia de la sustancia blanca
en comparacin con la gris. As, se ha demostrado una re-
duccin significativa en el nmero de espinas dendrticas de
las neuronas corticales piramidales en los pacientes alcohli-
cos crnicos. En otras palabras, estos pacientes presentan
una importante reduccin del rea sinptica neuronal, que
puede explicar gran parte de las alteraciones neurolgicas
que presentan.
Por otra parte, estudios en animales de experimentacin
han sealado que la administracin crnica de etanol a ratas
bien nutridas causa una reduccin del nmero de neuronas
del ncleo basal y de los niveles de la enzima colina-acetil-
transferasa, enzima responsable de la sntesis de la acetilcoli-
na. Asimismo, estudios histoqumicos cerebrales han demos-
trado una reduccin de dicha enzima en el cerebro de los
pacientes alcohlicos. Como estas alteraciones son muy si-
milares a las observadas en la enfermedad de Alzheimer, nu-
merosos autores han querido buscar paralelismos entre la
demencia alcohlica y la demencia senil e, incluso, se ha lle-
gado a postular que las consecuencias del alcoholismo cr-
nico seran en realidad manifestaciones de un envejecimien-
to precoz causado por el consumo crnico de alcohol.
Diagnstico diferencial. Para muchos autores, la diferencia
entre esta demencia alcohlica con atrofia cerebral y la en-
fermedad de Wernicke-Korsakoff es artificiosa. En el plano
terico, el diagnstico de psicosis de Korsakoff slo debera
realizarse cuando existe una alteracin selectiva de la me-
moria sin otros dficit intelectuales y sin deterioro posterior,
mientras que la demencia alcohlica se caracterizara por
una alteracin global de las funciones intelectuales. Con
todo, en un estudio neuropatolgico en pacientes con de-
mencia alcohlica se observ que todos ellos presentaban
los hallazgos histolgicos caractersticos de la encefalopata
subaguda o crnica de Wernicke-Korsakoff. En la historia
previa de estos pacientes no se referan manifestaciones
compatibles con encefalopata aguda de Wernicke, por lo
que se sugiri que muchos de los pacientes con demencia al-
cohlica podran sufrir un dficit subclnico de tiamina. Sin
embargo, estudios neurobioqumicos posteriores han demos-
trado unas caractersticas diferenciales entre estas dos enti-
dades al hallar un dficit serotoninrgico en el sndrome de
Korsakoff, y un dficit selectivo de las neuronas colinrgicas
de los ncleos basales que inervan la corteza cerebral, en la
demencia alcohlica.
Por otra parte, los alcohlicos crnicos presentan con
gran frecuencia traumatismos craneales, encefalopata hep-
tica o anxica, dficit de tiamina o cido nicotnico, enfer-
medad de Alzheimer, accidentes vasculares cerebrales o al-
teraciones metablicas asociadas a la abstinencia alcohlica
que favoreceran la aparicin de lesiones cerebrales. As
pues, la etiologa de las alteraciones de la funcin mental de
los alcohlicos crnicos es multifactorial. La mayora de es-
tas causas secundarias de demencia producen lesiones neu-
ropatolgicas caractersticas, por lo que pueden ser fcil-
mente identificables en los estudios autpsicos. Las lesiones
inespecficas deben atribuirse al efecto neurotxico directo
del etanol.
Evolucin y tratamiento. Hasta el momento, no se conoce
tratamiento farmacolgico eficaz alguno de la demencia al-
cohlica. Se ha sealado la posibilidad de utilizar inhibido-
res de la captacin de la serotonina, como la fluvoxamina,
en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, este fr-
maco slo ha mejorado la memoria de pacientes alcohlicos
afectos del sndrome de Korsakoff, pero no ha mostrado
efecto alguno sobre la disfuncin cognitiva que presentan
los alcohlicos crnicos. De forma experimental se ha conse-
guido corregir los dficit colinrgicos y los trastornos de me-
moria mediante el trasplante de neuronas colinrgicas a la
neocorteza y al hipocampo de ratas alcoholizadas, pero evi-
dentemente se trata de una teraputica difcilmente extrapo-
lable al ser humano.
De todos modos, si se analizan con detalle las alteraciones
anatomopatolgicas observadas en los alcohlicos crnicos,
es posible extraer importantes conclusiones. La prdida neu-
ronal es irremplazable y, por lo tanto, irreversible. En cam-
bio, las lesiones de la sustancia blanca pueden regenerarse y
deben considerarse como una lesin reversible. De hecho,
varios estudios han demostrado cierta reversibilidad de las
lesiones neurolgicas halladas en los alcohlicos crnicos
mediante TC y RM. Por ello, reviste gran importancia el diag-
nstico precoz de estas alteraciones en los pacientes enli-
cos crnicos para conseguir una mayor reversibilidad de las
lesiones o, cuando menos, evitar su progresin.
Degeneracin cerebelosa alcohlica
Aproximadamente la mitad de los pacientes alcohlicos
crnicos presentan una degeneracin de la corteza cerebelo-
sa, en especial de la porcin anterosuperior del vermis y, en
los casos ms avanzados, de las reas hemisfricas cerebelo-
sas adyacentes. Aunque la mayora de los estudios respecto
a esta degeneracin cerebelosa alcohlica son anatomopa-
tolgicos, es probable que el porcentaje de pacientes alco-
hlicos con manifestaciones de un sndrome cerebeloso sea
tambin muy elevado.
Etiopatogenia. La etiopatogenia de este proceso no se co-
noce con exactitud. Algunos autores defienden una etiologa
nutricional de esta entidad por su semejanza con las lesiones
cerebelosas observadas en la encefalopata de Wernicke.
Otros sugieren que se trata de un efecto neurotxico del eta-
nol sobre las clulas nerviosas, aunque no siempre se ha ha-
llado correlacin entre la ataxia cerebelosa y el consumo
diario o acumulado de etanol.
Cuadro clnico y anatomopatolgico. Esta enfermedad
afecta tpicamente a pacientes alcohlicos crnicos con un
tiempo de consumo de etanol superior a 10 aos. Es ms fre-
cuente en varones que en mujeres y se caracteriza clnica-
mente por ataxia del tronco y de las extremidades inferiores
que condiciona una marcha inestable con gran aumento de
la base de sustentacin. La coordinacin de las extremida-
des superiores suele estar respetada. Acompaando a esta
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ASOCIADAS AL ALCOHOLISMO CRNICO Y A CARENCIAS NUTRICIONALES
1533
ataxia, puede observarse nistagmo, disartria o temblor, aun-
que estos sntomas son difciles de diferenciar de los cuadros
de intoxicacin alcohlica aguda o de los sndromes de abs-
tinencia. En la mayora de los casos, los sntomas se presen-
tan de forma crnica, aunque en ocasiones pueden aparecer
de forma aguda y transitoria. Se han observado casos de re-
misin tras conseguir una abstinencia enlica prolongada y
una nutricin adecuada de los pacientes.
Desde el punto de vista anatmico, la lesin se localiza en
la porcin anterosuperior del vermis, en la que se observa
prdida neuronal y gliosis de las capas molecular, granular y,
especialmente, de las clulas de Purkinje. Tambin puede
observarse una degeneracin secundaria de las olivas y de
los ncleos fastigial, emboliforme, globoso y vestibular. La
afectacin de la corteza cerebral es excepcional y suele limi-
tarse a los lbulos anteriores.
Diagnstico y tratamiento. La prctica de una TC de alta
resolucin o una RM puede confirmar la sospecha clnica. La
presencia de sintomatologa cerebelosa hemisfrica o la
afeccin de las extremidades superiores deben hacer dudar
de este diagnstico. El nico tratamiento es la abstinencia
enlica absoluta y una nutricin adecuada con suplementos
vitamnicos (tiamina).
Mielinlisis pontina central
En la actualidad, parece demostrado que la mielinlisis
pontina central es una enfermedad neurolgica relacionada
con un trastorno electroltico y no con el consumo crnico
de etanol.
Se trata de una enfermedad desmielinizante rara, de etio-
loga desconocida, que se observa sobre todo en pacientes
alcohlicos crnicos o con enfermedades crnicas acompa-
adas de malnutricin o desequilibrios hidroelectrolticos
como hepatopatas (cirrosis, enfermedad de Wilson), nefro-
pata vascular, trasplante renal, tumores cerebrales, diabetes,
amiloidosis, quemaduras, enfermedad de Addison, leuce-
mias e infecciones.
Etiopatogenia. Aunque las primeras descripciones de esta
enfermedad se realizaron en pacientes alcohlicos crnicos,
el aumento en el nmero de estas descripciones coincidi
con la difusin de los sueros salinos en el tratamiento de los
trastornos hidroelectrolticos. En este mismo sentido, esta en-
fermedad puede reproducirse en animales de experimenta-
cin mediante una rpida correccin de una hiponatremia
crnica. Parece, pues, que la mielinlisis pontina central est
causada por un cambio rpido de los niveles de agua en el
cerebro. Los cuadros de hiponatremia se acompaan de un
paso de agua del espacio extracelular al intracelular con
aparicin de edema cerebral. El cerebro se adapta a esta
situacin reduciendo su contenido intracelular de iones y
aminocidos. La rpida correccin de una hiponatremia pro-
duce deshidratacin del cerebro, que sera la verdadera res-
ponsable de mielinlisis pontina central. Tambin se han
observado casos de esta enfermedad despus de otros tras-
tornos hidroelectrolticos que cursan con hiperosmolaridad,
como hipernatremia, hiperglucemia o azoemia.
Cuadro clnico. Los pacientes con esta enfermedad suelen
presentar tetraparesia progresiva subaguda acompaada de
parlisis seudobulbar con disartria e imposibilidad de pro-
truir la lengua, junto con parlisis parcial o completa de los
movimientos oculares horizontales. Dado que las vas sensiti-
vas y la conciencia pueden permanecer indemnes, estos en-
fermos pueden desarrollar un locked-in syndrome. Los refle-
jos osteotendinosos pueden estar aumentados, disminuidos
o ser normales, y puede observarse un signo de Babinski
bilateral. En caso de que la enfermedad progrese pueden
aparecer alteraciones pupilares, posturas anormales (desce-
rebracin), parlisis respiratoria y alteraciones de la concien-
cia (estupor y coma). En la mayora de los casos, la evolu-
cin es mortal en el plazo de 2 o 3 semanas, aunque algunas
veces se ha observado una remisin del cuadro clnico.
El examen del LCR puede ser normal o mostrar una ligera
hiperproteinorraquia. Los potenciales evocados auditivos
suelen estar prolongados y la TC de alta resolucin y, sobre
todo, la RM suelen mostrar lesiones desmielinizantes en el
tronco cerebral y otras reas cerebrales, como cuerpo estria-
do, tlamo, cerebelo y sustancia blanca cerebral.
Diagnstico. El diagnstico de certeza de esta entidad es
anatomopatolgico. En los estudios autpsicos suele hallarse
una lesin desmielinizante que se inicia en el rafe y se ex-
tiende a gran parte de la protuberancia. Alrededor del 10%
de los casos presentan lesiones simtricas en otras reas ce-
rebrales. El examen microscpico de las lesiones suele mos-
trar una destruccin de las vainas de mielina con preserva-
cin de los axones y de los cuerpos neuronales excepto en el
centro de la lesin, en la que puede existir necrosis celular.
No obstante, la introduccin en la prctica clnica de la TC y,
en especial, de la RM ha permitido efectuar este diagnsti-
co en pacientes con manifestaciones clnicas compatibles.
Tratamiento. No existe un tratamiento especfico de esta en-
fermedad. Debera prevenirse evitando los cambios agudos
del nivel plasmtico de sodio en los pacientes hiponatrmi-
cos. Algunos autores sugieren que en estos pacientes no
debe aumentarse la natremia por encima de 120-130 mmol/L,
y otros aconsejan no aumentar los niveles plasmticos
de sodio a una velocidad que sobrepase 0,55 mmol/L/h o
12 mmol/L/da. Los glucocorticoides han reducido la grave-
dad y la extensin de las lesiones desmielinizantes en anima-
les de experimentacin, pero no se sabe si tienen el mismo
efecto protector en los pacientes hiponatrmicos.
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Se trata de una enfermedad desmielinizante del cuerpo
calloso, descrita en 1903 por MARCHIAFAVA y BIGNAMI en 3 pa-
cientes alcohlicos crnicos que consuman vino italiano. La
incidencia de esta enfermedad es muy escasa y slo se han
comunicado unos 100 casos desde su descripcin original.
Etiopatogenia. La etiopatogenia de la enfermedad es del
todo desconocida. Se ha sugerido que podra ser debida a
un efecto txico directo del alcohol o secundaria a un posi-
ble contaminante del alcohol en el vino; de hecho, se ha re-
ferido la reproduccin experimental de las lesiones caracte-
rsticas de esta entidad mediante la administracin de este
tipo de alcohol a perros. Dado que se han referido casos
histolgicamente similares en personas abstemias, se han se-
alado otras posibilidades etiopatognicas, como una intoxi-
cacin endgena por ciamida o un dficit nutritivo descono-
cido.
Cuadro clnico. La sintomatologa es muy variada e inespe-
cfica, pero en general incluye sntomas de afectacin de am-
bos lbulos frontales y disfuncin hemisfrica bilateral: alte-
raciones del lenguaje, trastornos de la marcha y aumento del
tono muscular, incontinencia urinaria y liberacin de los re-
flejos de la lnea media. Adems, los pacientes pueden pre-
sentar trastornos de la conciencia, desorientacin, agitacin
y alucinaciones. Es frecuente observar episodios de convul-
siones generalizadas y tambin puede aparecer temblor, afa-
sia, apraxia, hemiparesia y otros trastornos motores. El curso
es lentamente progresivo hasta la muerte, que suele ocurrir
al cabo de 3-6 aos de evolucin.
Diagnstico y tratamiento. El diagnstico de esta enferme-
dad es bsicamente anatomopatolgico. Las manifestaciones
clnicas descritas son secundarias a una necrosis de la zona
media del cuerpo calloso, donde pueden observarse cam-
NEUROLOGA
1534
bios de coloracin y consistencia, as como formacin de ca-
vitaciones y quistes. La porcin rostral del cuerpo calloso es
la primera afectada. Acompaando a estas lesiones, puede
observarse degeneracin de las comisuras anterior y poste-
rior, centro semioval, sustancia blanca subcortical, haces lar-
gos de asociacin y pednculos cerebelosos. Es caractersti-
ca la afectacin bilateral y simtrica de estas estructuras. En
cambio, la cpsula interna, la corona radiada, las fibras ar-
queadas subcorticales y el cerebelo suelen estar indemnes.
Tambin se ha referido en algunos pacientes una lesin cor-
tical caracterstica: la sustitucin de la tercera capa de los l-
bulos frontales y temporales por una gliosis fibrosa. En un
principio se crey que se trataba de otra enfermedad y MOREL
la denomin esclerosis laminar cortical, pero despus se ha
comprobado que varios pacientes con esta esclerosis tam-
bin presentaban lesiones del cuerpo calloso y se englob
dentro de la enfermedad de Marchiafava-Bignami.
Dado que las manifestaciones clnicas son relativamente
inespecficas, hasta hace unos aos el diagnstico slo poda
realizarse en la sala de autopsia. En la actualidad, la TC y la
RM permiten efectuar el diagnstico en vida al mostrar atro-
fia del cuerpo calloso y presencia de lesiones desmielinizan-
tes simtricas en la sustancia blanca de los lbulos frontales.
No se conoce tratamiento eficaz.
Accidentes vasculares cerebrales
Numerosos estudios epidemiolgicos han sugerido una
mayor incidencia de accidentes vasculares cerebrales en los
pacientes alcohlicos crnicos. Sin embargo, estudios ms
recientes han sealado que el consumo de alcohol no es un
factor independiente de riesgo de infarto cerebral, cuando se
valora junto con la hipertensin y el tabaquismo. Por el con-
trario, varios trabajos han demostrado una clara asociacin
entre alcoholismo crnico y accidentes vasculares cerebra-
les hemorrgicos. Se ha demostrado que la intoxicacin
alcohlica aguda es un importante factor de riesgo de hemo-
rragia subaracnoidea. Tambin se ha comprobado una ma-
yor incidencia de hemorragias intracerebrales en los pacientes
alcohlicos crnicos, que, por otra parte, tienden a localizarse
en los lbulos cerebrales, al contrario que los hematomas
hipertensivos, que se asientan tpicamente en los ganglios ba-
sales.
Polineuropata alcohlica
Otra manifestacin neurolgica observada con frecuencia
en pacientes alcohlicos crnicos es la presencia de una
neuropata perifrica.
Etiopatogenia. La patogenia de la polineuropata alcohlica
contina siendo un motivo de discusin. Desde los estudios
de M. VICTOR en 1975 se ha afirmado que la neuropata alco-
hlica se debe a un dficit nutricional, en concreto a un dfi-
cit de tiamina. No obstante, cada da se aportan ms datos
en contra de la teora nutricional de esta polineuritis y se
aboga a favor de un efecto neurotxico directo del etanol.
De este modo, se ha comprobado que el 77% de los pacien-
tes con polineuropata no presentan dficit de vitamina B y
que no todos los individuos con este dficit tienen signos de
neuropata perifrica. Tampoco se ha hallado una correla-
cin entre la gravedad de la polineuropata y los ndices de
actividad transcetolasa eritrocitaria. En cambio, estudios en
animales de experimentacin han demostrado la aparicin
de polineuritis axonal distal en ratas bien nutridas a las que
se administr 12 g de etanol/kg de peso al da durante 16-
18 semanas. En este mismo sentido, se ha observado una co-
rrelacin significativa entre la reduccin de la velocidad de
conduccin motora en extremidades inferiores y la cantidad
total de alcohol consumida por los pacientes alcohlicos.
Todos estos datos sugieren que la polineuropata observada
en los pacientes alcohlicos debe estar relacionada con un
efecto txico del etanol y no con alteraciones nutricionales
especficas.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de los pacien-
tes alcohlicos con polineuropata suelen iniciarse de forma
solapada y progresar de manera gradual, aunque en ocasio-
nes se han referido empeoramientos agudos de la sintoma-
tologa relacionados o no con sobreingestas excesivas de eta-
nol.
Aunque numerosos pacientes, ms del 35% de los casos
en algunas series, pueden presentar formas asintomticas o
subclnicas de polineuropata enlica, la gran mayora refie-
re prdida de fuerza muscular distal, parestesias y dolor en
ambas extremidades inferiores, as como sensacin urente
en las plantas de los pies. El 30% de estos enfermos manifies-
tan adems dificultad en la marcha y, con menos frecuencia,
dolores lancinantes en las extremidades. En la exploracin f-
sica, la mayora presenta hiporreflexia osteotendinosa, rotu-
liana y/o aqulea. El 30% de los pacientes padece una altera-
cin de las sensibilidades superficial y profunda, el 25%, slo
de la sensibilidad superficial, y el 10%, slo de la profunda.
La clnica de prdida de fuerza acompaa casi siempre a las
alteraciones sensitivas y se observa en el 35% de los casos.
En ocasiones pueden afectarse tambin las extremidades su-
periores e incluso, en casos raros, se comprueba una altera-
cin de los pares craneales. Junto al cuadro descrito es fre-
cuente hallar alteraciones disautnomas.
Exploraciones complementarias. En el estudio electrofisio-
lgico neuromuscular puede observarse una velocidad de
conduccin motora y/o sensitiva disminuida, gran reduccin
de la amplitud de los potenciales de accin y fibrilacin de
las fibras musculares desnervadas. En el estudio histolgico
muscular suele observarse un patrn neuroptico con claros
signos de agrupacin. En la biopsia de los nervios perifricos
suele hallarse una degeneracin axonal de las fibras mielni-
cas y amielnicas, con pocos signos de regeneracin nerviosa.
Pronstico y tratamiento. El mejor tratamiento es la absti-
nencia alcohlica complementada con complejos vitamni-
cos B. Con estas medidas, los cuadros de polineuropata al-
cohlica suelen regresar en unos 6 meses, aunque el gra-
do de recuperacin est muy ligado a la gravedad y cronici-
dad de la neuropata. De este modo, los casos leves suelen
mejorar en pocas semanas, y los casos graves pueden mante-
nerse estables durante meses o presentar alguna mejora slo
al cabo de 2 o 3 aos.
Disautonoma alcohlica
El 7% de los enfermos alcohlicos crnicos presentan ma-
nifestaciones clnicas sugestivas de disautonoma, y hasta el
20% de ellos tiene una alteracin disautnoma subclnica de-
mostrable mediante pruebas especficas.
Etiopatogenia. Se ha comprobado una estrecha correlacin
entre el grado de disautonoma, el consumo total de alcohol
y la presencia de neuropata perifrica en estos pacientes. No
se hallan diferencias en la edad ni en el estado nutricional
de los pacientes alcohlicos con disautonoma o sin ella, por
lo que se cree que este proceso, al igual que la polineuritis,
se debe a un efecto txico del etanol.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la disauto-
noma alcohlica incluyen diarreas de predominio nocturno,
impotencia coeundi, hipotensin ortosttica, palpitaciones y
trastornos de los esfnteres y de la sudacin. Estos pacientes
presentan tambin mayor incidencia de paro respiratorio o
cardaco, tanto espontneos como en relacin con la aneste-
sia de intervenciones quirrgicas, posiblemente debido a
una alteracin de los reflejos cardiovasculares.
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ASOCIADAS AL ALCOHOLISMO CRNICO Y A CARENCIAS NUTRICIONALES
1535
Exploraciones complementarias. Los pacientes afectos de
disautonoma presentan una alteracin de al menos dos
de las siguientes pruebas: a) modificacin de la presin arte-
rial inducida por el ortostatismo activo; b) variaciones del in-
tervalo R-R durante la respiracin profunda; c) maniobra de
Valsalva; d) ortostatismo activo; e) respuesta de la presin
arterial al ejercicio isomtrico; f) estudio del ciclo pupilar;
g) pruebas de sudacin, y h) pruebas electrofisiolgicas de
la respuesta simptica cutnea.
Evolucin y tratamiento. Los cuadros de disautonoma pa-
recen revertir tras varios meses de abstinencia enlica, aun-
que el tiempo y el grado de recuperacin parecen estar rela-
cionados con el consumo total de etanol.
Otras enfermedades carenciales
del sistema nervioso
Sndrome de Strachan
Este sndrome incluye la asociacin de neuropata sensiti-
va, ambliopa y dermatitis orogenital. Originalmente, fue des-
crito por STRACHAN en pacientes jamaicanos, pero tambin se
observaron casos en Madrid durante la guerra civil espaola
y en prisioneros de guerra del Prximo y Lejano Oriente du-
rante la Segunda Guerra Mundial. La base de este sndrome
es sin duda carencial, pero an no se ha determinado el dfi-
cit vitamnico o nutritivo que la produce.
Los pacientes afectos de este sndrome presentan una neu-
ropata sensitiva que les ocasiona dolores lancinantes, pares-
tesias, prdida de fuerza y disminucin o abolicin de los
reflejos osteotendinosos de las extremidades inferiores. Tam-
bin refieren un trastorno de la visin que puede llegar a la
ceguera completa por lesin del nervio ptico. Por ltimo,
junto a estas alteraciones neurolgicas se asocian lesiones
de piel y mucosas en forma de estomatoglositis, degenera-
cin de la crnea y dermatitis genital, fcilmente diferencia-
bles de la pelagra.
Degeneracin combinada subaguda o mielosis funicular
Los pacientes afectos de anemia perniciosa pueden pre-
sentar tambin alteraciones de la mdula espinal, el nervio
ptico y los nervios perifricos. La afectacin de la mdula
espinal es la primera que se produce y se denomina al cua-
dro degeneracin combinada subaguda. En esta entidad, las
manifestaciones clnicas se deben a una degeneracin de los
cordones laterales y posteriores de la mdula espinal secun-
daria a un dficit de vitamina B
12
. Tambin se ha descrito
este tipo de alteraciones neurolgicas en pacientes con dfi-
cit de las protenas de transporte de la vitamina B
12
(transco-
balamina II y protena de unin rpida R), que pueden cur-
sar sin alteraciones hematolgicas.
Cuadro clnico. La mayora de los pacientes con anemia
perniciosa presentan sntomas neurolgicos que, en ocasio-
nes, pueden preceder a la aparicin del cuadro anmico e
incluso pueden presentarse de manera aislada, sin ninguna
alteracin hematolgica. En las fases iniciales de la enferme-
dad, los pacientes suelen referir parestesias distales y simtri-
cas en las extremidades inferiores. Ms tarde se aaden pr-
dida de fuerza muscular y marcha atxica y, finalmente, si
no se trata el proceso, puede llegar a desarrollarse una para-
pleja atxica.
En las primeras fases de la enfermedad, la exploracin fsi-
ca puede ser normal, pero enseguida aparecen alteraciones
de la sensibilidad profunda (la afectacin de la sensibilidad
vibratoria y artrocintica es prcticamente constante) por la
lesin de los cordones posteriores. Ms tarde hay prdida de
fuerza muscular, hiporreflexia o hiperreflexia osteotendino-
sa, clonos y reflejos cutaneoplantares en extensin por afec-
tacin de los cordones laterales. La marcha es atxica al
principio y espstica y atxica ms tarde. En ocasiones pue-
de observarse afectacin de la sensibilidad superficial por
debajo de un nivel determinado o en la parte distal de las ex-
tremidades, sugiriendo el compromiso de los nervios perifri-
cos. Todos estos signos neurolgicos suelen ser simtricos,
por lo que el hallazgo de una notable asimetra debe poner
en duda este diagnstico.
No es raro que los pacientes presenten tambin sintomato-
loga mental, con manifestaciones que van desde un cuadro
de inestabilidad, apata y somnolencia hasta un sndrome
confusional con gran deterioro intelectual. Tambin pueden
observarse alteraciones visuales con disminucin de la agu-
deza visual y escotomas centrales bilaterales por afectacin
del nervio ptico.
Anatoma patolgica. La alteracin anatomopatolgica
ms caracterstica de este cuadro es la degeneracin de la
sustancia blanca espinal y, ms raramente, cerebral. La mi-
croscopia electrnica muestra que en primer lugar se produ-
ce una tumefaccin de las vainas de mielina, con separacin
de las lminas y formacin de vacuolas; los axones degene-
ran a continuacin. Al microscopio ptico estos cambios se
traducen en la aparicin de pequeos focos degenerativos
en forma de grandes vacuolas. Por ltimo, se inicia un proce-
so de gliosis. Estos cambios suelen iniciarse en los cordones
posteriores de los segmentos inferiores de la mdula cervical
y superiores de la dorsal y se extienden hacia los segmentos
medulares superiores e inferiores y hacia los cordones latera-
les. Tambin pueden observarse focos degenerativos en el
nervio ptico, el quiasma y los nervios perifricos.
Etiopatogenia. Esta enfermedad se debe a un dficit de vita-
mina B
12
, aunque todava no se conocen con exactitud los
mecanismos patognicos de estas alteraciones. Los trastor-
nos hematolgicos propios de este dficit vitamnico se de-
ben a una alteracin de la maduracin de clulas de la m-
dula sea. Como las neuronas no se dividen, el papel de la
vitamina B
12
en el tejido cerebral se relaciona con sus funcio-
nes como cofactor de diversas reacciones metablicas neu-
ronales, en especial de las enzimas metilmalonil-CoA mutasa
y metionina-sintetasa, necesarias para la inclusin de los ci-
dos grasos en los lpidos de membrana de la vaina de mieli-
na. Alteraciones de este proceso originan las lesiones de las
fibras mielnicas propias de esta enfermedad.
El dficit de cido flico ocasiona una afectacin neurol-
gica espinal y cerebral indistinguible del dficit de vitami-
na B
12
.
Diagnstico. La gran dificultad en el diagnstico precoz de
esta enfermedad reside en la ausencia de correlacin entre
las alteraciones hematolgicas y neurolgicas. Se han referi-
do numerosos casos con alteraciones neurolgicas sin altera-
ciones hematolgicas perifricas. Sin embargo, si se practica
una puncin esternal pueden observarse algunas alteracio-
nes caractersticas de la mdula sea, como hipersegmenta-
cin de los leucocitos polimorfonucleares y megaloblastosis.
El diagnstico debe realizarse mediante determinacin sri-
ca de la vitamina B
12
y la prueba de Schilling (vase la sec-
cin de Hematologa).
Pronstico y tratamiento. Una vez realizado el diagnstico
de degeneracin combinada subaguda de la mdula debe
iniciarse un tratamiento con vitamina B
12
y mantenerlo el res-
to de la vida del paciente. Al principio, deben administrarse
1.000 g/da de cianocobalamina o hidroxicobalamina por
va intramuscular durante una semana, despus una vez a la
semana durante un mes y, a continuacin, una vez al mes
durante el resto de la vida del enfermo.
El principal factor pronstico de esta enfermedad es la du-
racin de los sntomas antes del tratamiento. Los pacientes
tratados antes de que hayan transcurrido 3 meses del inicio
de la sintomatologa suelen recuperarse por completo. Un
NEUROLOGA
1536
inicio tardo del tratamiento consigue mejoras menos espec-
taculares, sobre todo entre los 3 y los 6 meses de terapia.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
1537
Enfermedades del sistema nervioso perifrico
A. Urbano-Mrquez, J. Casademont Pou y J. Berciano Blanco
Introduccin
El sistema nervioso perifrico (SNP) est constituido por
los elementos del sistema nervioso situados por fuera de las
leptomeninges. Incluye los pares craneales, exceptuando el
bulbo olfatorio y el nervio ptico, las races espinales anterio-
res y posteriores, los plexos, los ganglios raqudeos, los gan-
glios autnomos, los nervios perifricos y las terminaciones
nerviosas.
El SNP puede resultar afectado por una lesin localizada
en: a) el cuerpo neuronal o neuronopatas; b) el axn o axo-
nopatas; c) la mielina o mielinopatas, y d) el tejido intersti-
cial. Desde el punto de vista anatomopatolgico, las posibili-
dades de reaccin del nervio perifrico ante estos diversos
tipos de agresin son fundamentalmente dos (fig. 12.32). La
primera es la degeneracin axonal, en la que el cilindroeje
sufre debido a la interrupcin de su contigidad con el cuer-
po neuronal traumatismo, vasculitis, que produce una de-
generacin walleriana en el segmento distal, o bien debido a
alteraciones metablicas de la neurona, que no puede man-
tener el trofismo de sus segmentos ms alejados (dying-back
neuropathy). Una vez afectado el axn, las vainas de mielina
degeneran de forma secundaria. La recuperacin depende
de la regeneracin de los axones, por lo que suele ser lenta e
incompleta. El segundo tipo de reaccin es la desmieliniza-
cin. En este caso, la vaina de mielina degenera de forma pri-
maria y focal, con preservacin casi completa de los cilin-
droejes. Esto determina un enlentecimiento e incluso el
bloqueo de la conduccin nerviosa, pero cuando se inicia la
remielinizacin, la funcin suele recuperarse de forma rpi-
da y completa. Slo si los procesos de desmielinizacin y
remielinizacin se repiten en un mismo individuo puede pro-
ducirse el fenmeno de remielinizacin ineficaz, que condi-
ciona un enlentecimiento importante de la conduccin ner-
viosa y la proliferacin de clulas de Schwann que rodean a
los axones y dan lugar a imgenes en bulbo de cebolla, que
en ocasiones se palpan a la exploracin fsica como suele su-
ceder, por ejemplo, en la enfermedad de Djerine-Sottas. Al-
guna de las formas considerada clsicamente desmielinizan-
te es posible que se deba a la incapacidad de los axones
para mantener el trofismo de las clulas de Schwann. La des-
mielinizacin, por tanto, se debera a una atrofia axonal,
mecanismo que se ha considerado responsable de las neuro-
patas del mieloma mltiple y la insuficiencia renal.
Desde el punto de vista clnico, la forma ms til de clasi-
ficar estas afecciones es segn su distribucin. As, se habla
de mononeuritis, en las que est afectado un solo nervio; mo-
noneuritis mltiples o multineuritis, que corresponden a la
lesin de mltiples nervios no contiguos, y, por ltimo, poli-
neuritis, que designa la afectacin difusa, a menudo distal y
simtrica, de los nervios. Es importante tener presente que
cada proceso patolgico tiene una particular forma de lesio-
nar el SNP, por lo que si se establece un diagnstico sindr-
mico segn la distribucin, las posibilidades diagnsticas
quedan bastante restringidas (fig. 12.33).
La clnica con que se manifiestan estas lesiones es irritati-
va y/o deficitaria en el territorio del nervio afecto (signos
positivos y negativos). Los signos motores positivos son ca-
lambres, fasciculaciones y neuromiotona, y los negativos,
debilidad y fatigabilidad. Los signos sensitivos positivos con-
sisten en disestesias, parestesias y dolor, y los negativos, en
prdida de sensibilidad y ataxia sensitiva. Los signos de dis-
funcin autnoma son muchos y complejos. Entre los positi-
vos destacan la sudacin desencadenada por estmulos gus-
tativos y los trastornos trficos, como la lcera plantar, y
Normal Desmielinizacin
segmentaria
Degeneracin
axonal
Cuerpo celular
Ncleo
Axn
Segmento
intermodal
Ndulo de
Ranvier
Clula de
Schwann
Ncleo
Placa
motora
Msculo
Fig. 12.32. Diagrama que muestra las lesiones anatomopatolgicas
bsicas del nervio perifrico.
entre los negativos, la hipotensin ortosttica y la disfuncin
urinaria o del trnsito digestivo. La interrupcin del arco re-
flejo condiciona una disminucin o la abolicin de los refle-
jos osteotendinosos. En las polineuritis, la distribucin del
dficit es simtrica y distal, con predominio de las piernas so-
bre los brazos. Los dficit sensitivos se distribuyen en calcetn
y en guante. En ocasiones predomina la afectacin de las
fibras mielinizadas de gran tamao, con prdida de la sensi-
bilidad propioceptiva y motora, constituyendo las formas at-
xicas o seudoatetsicas. Entre otras, por el contrario, la afec-
tacin predominante es de las fibras de pequeo tamao,
con alteracin de la sensibilidad trmica y dolorosa, consti-
tuyendo las formas seudosiringomilicas. En las mononeuri-
tis y multineuritis, las alteraciones se producen slo en el te-
rritorio del nervio afecto.
Mientras el diagnstico sindrmico de afeccin del SNP es
fcil, el diagnstico etiolgico slo se obtiene en el 50% de
los casos, porcentaje que puede llegar al 75% en centros muy
especializados. Por ello es importante sistematizar cuidado-
samente los pasos que se han de seguir. Debe realizarse
siempre una correcta historia clnica y una exploracin fsica
atenta y sistemtica. De gran ayuda son los estudios analti-
cos hematolgicos destinados a descartar enfermedades me-
tablicas, trastornos inmunolgicos, estados carenciales e in-
toxicaciones, as como el estudio completo del LCR. Los
estudios neurofisiolgicos y el EMG permiten matizar la clasi-
ficacin sindrmica, como se muestra en el algoritmo de la
figura 12.33. La biopsia de msculo puede confirmar el diag-
nostico de desnervacin y dar una idea aproximada del
tiempo de evolucin y de si hay reinervacin. La biopsia de
un nervio sensitivo debe realizarse en circunstancias especia-
les y slo en centros especializados en este tipo de estudios.
Su rentabilidad es alta sobre todo en las mononeuritis mlti-
ples, y puede ser diagnstica en casos de amiloidosis, vascu-
litis, lepra, mixedema y sarcoidosis que afecten el SNP, as
como en casos de leucodistrofia metacromtica, enfermedad
de Krabbe y neuropata axonal gigante.
Clasificacin. La clasificacin etiolgica de las enfermeda-
des del SNP se muestra en la tabla 12.89, en la que se han ex-
cluido los sndromes mononeurticos y las enfermedades de
los pares craneales, que se desarrollan en los captulos co-
rrespondientes. Entre las enfermedades hereditarias hay for-
mas muy poco comunes que no se abordarn aqu y cuya
descripcin puede hallarse en los textos citados en la biblio-
grafa.
Neuropatas adquiridas
Polineuritis idiopticas con alteracin
de la inmunidad
Forma aguda
Se designa con los nombres de polineuritis idioptica agu-
da, polirradiculoneuritis inflamatoria idioptica o, ms co-
mnmente, sndrome de Guillain-Barr. Desde el punto de
vista estructural se caracteriza por la presencia de desmielini-
zacin segmentaria junto a infiltrados inflamatorios perivenu-
lares en las zonas de desmielinizacin. Representa entre el
25 y el 40% de todas las polineuropatas de la edad adulta, y
la mitad de los pacientes refieren un cuadro catarral de vas
respiratorias altas los das precedentes; un nmero reducido
de ellos presenta el cuadro tras una vacunacin, interven-
cin quirrgica, picadura de insecto o en relacin a un em-
NEUROLOGA
1538
Mononeuropata
Neuropata perifrica
Mononeuropata
mltiple
Polineuropata
EMG EMG EMG
Axonal Desmielinizacin Axonal Desmielinizacin
Subaguda
(meses)
Crnica
(aos)
Enlentecimiento
uniforme
Con bloqueos
de conduccin
Crnica Aguda
Compresin
y atrapamiento
Vasculitis,
enfermedades del
colgeno,
diabetes, lepra,
sarcoidosis,etc.
Considerar una
forma multifocal
de PDIC
Txicos, enfermedades
metablicas,
endocrinas, neoplasias,
procesos carenciales, etc.
Formas familiares
PDIC (descartar
disglobulinemias,
linfoma de
Hodgkin)
Sndrome
de Guillain-
Barr
Fig. 12.33. Algoritmo que permite una aproximacin diagnstica de los pacientes con neuropata perifrica en funcin del cuadro clnico. (Modi-
ficada de A.K. ASBURY R.W. GILLIATT, 1984.) PDIC: polineuropata desmielinizante idioptica crnica.
barazo. No se conoce con exactitud su etiopatogenia aunque
se supone la existencia de mecanismos autoinmunes media-
dos por la inmunidad celular con un papel ms discutible de
la inmunidad humoral.
La clnica se caracteriza por la aparicin brusca de debili-
dad muscular que puede ser generalizada o, con mayor fre-
cuencia, iniciarse en las extremidades inferiores para des-
pus afectar otros territorios. Esta debilidad es a veces pro-
gresiva, afectando piernas, brazos, musculatura respiratoria y
pares craneales, y configurando el cuadro clnico de parlisis
ascendente de Landry. A menudo, la debilidad es de predo-
minio proximal, de forma que el paciente puede mover los
pies, pero no incorporarse desde la posicin de sentado. La
musculatura respiratoria se afecta en el 30% de los casos.
Aparece parlisis facial en el 50% de los pacientes, hecho
ste que contrasta con la conservacin de los nervios oculo-
motores. Los sntomas sensitivos son mucho menos llamati-
vos, aunque suelen referirse dolores musculares y parestesias
distales. En ocasiones son manifiestos los trastornos del SNA,
con paresia vagal y frecuencia cardaca en reposo superior
a 100 lat/min y, en casos excepcionales, paresia vesical e
hipotensin ortosttica. En la exploracin fsica, los reflejos
osteotendinosos estn ausentes. La debilidad empeora r-
pidamente hasta estabilizarse en un plazo que vara desde
una semana a un mes. Tras un corto perodo de estabilidad
se inicia la recuperacin, que suele ser completa a los
3-6 meses. La mortalidad en los casos ms graves llega al 5%.
El 10% de los pacientes queda con secuelas permanentes,
hecho que depende de la edad y de la lesin axonal produ-
cida, y otro 10% desarrolla una forma recidivante de la enfer-
medad.
Las pruebas de laboratorio son de poca ayuda al inicio del
proceso. Al cabo de 7 das se detecta una elevacin de las
protenas en el LCR, que es mxima entre la segunda y la
cuarta semanas. Por el contrario, las clulas prcticamente
no se modifican, configurando la denominada disociacin
albuminocitolgica. Mediante estudios neurofisiolgicos, en
el 80% de los casos se detecta un enlentecimiento no unifor-
me, incluso con bloqueos, de la velocidad de conduccin
motora. Asimismo, est enlentecida la velocidad de conduc-
cin de las ondas F y aumentadas las latencias distales. La
conduccin sensitiva, por el contrario, suele estar menos
afecta. En una cuarta parte de los pacientes se detectan po-
tenciales de desnervacin en el EMG, hallazgo de valor pro-
nstico ya que indica la existencia de lesin axonal secunda-
ria. La biopsia de nervio no est indicada para el diagnstico
del sndrome de Guillain-Barr.
El diagnstico suele ser sencillo en las formas tpicas, aun-
que no son infrecuentes las formas con manifestaciones sin-
gulares, como un reflejo cutneo plantar en extensin u
otros signos que sugieren desmielinizacin del SNC. Para es-
tablecer el diagnstico suele requerirse la presencia de arre-
flexia y progresin de la debilidad en ms de una extremi-
dad. Debe extremarse la cautela ante una asimetra acusada
o persistente de la debilidad o la existencia de nivel sensiti-
vo, paresia intestinal, leucocitosis o ms de 50 clulas mono-
nucleares/L en el LCR. Algunas de las formas especiales
bien delimitadas incluyen: a) el sndrome de Miller-Fisher,
constituido por oftalmoparesia, ataxia y arreflexia, en general
de buen pronstico; b) la polineuritis craneal, que afecta de
forma exclusiva, como su nombre indica, los pares craneales
exceptuando el I y el II; c) las formas puras de pandisautono-
ma, aunque la relacin exacta con la forma comn de Gui-
llain-Barr no est bien establecida, y d) las formas recidivan-
tes. El diagnstico diferencial debe establecerse con la
difteria, la poliomielitis, la porfiria aguda intermitente, la in-
feccin por Borrelia burgdorferi y neuropatas txicas o por
frmacos. El tratamiento de las formas leves posiblemente
deba basarse en simples medidas de soporte general. En las
formas ms progresivas, que confinan al paciente en una
cama o que causan problemas ventilatorios, el tratamiento
de eleccin es la plasmafresis, que para ser realmente efi-
caz debe iniciarse durante los primeros das de la enferme-
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
1539
TABLA 12.89. Clasificacin de las enfermedades del SNP
Neuropatas adquiridas
Polineuritis idiopticas con probable alteracin de la inmunidad
Forma aguda del sndrome de Guillain-Barr
Forma crnica (polineuropata desmielinizante idioptica
crnica)
Otras formas
Endocrinas y metablicas
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica
Enfermedades hepticas
Otras (acromegalia, hipoglucemia, hipotiroidismo,
hipertiroidismo e hipoaldosteronismo)
Alcohlicas y nutricionales
Asociadas a neoplasias
Carcinoma
Linfoma
Leucemia
Asociadas a paraproteinemias
Mieloma
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Crioglobulinemias
Gammapata monoclonal benigna
Amiloidosis
Asociadas a vasculitis y conectivopatas
Vasculitis
Panarteritis nudosa
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Churg-Strauss
Arteritis de clulas gigantes
Conectivopatas
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso sistmico
Esclerodermia
Conectivopata mixta
Infecciosas
Difteria
Lepra
Herpes
Borreliosis
Virus de la inmunodeficiencia humana
Secundarias a frmacos y txicos
Otras
Sarcoidosis
Neuropata de los enfermos graves
Neuropatas hereditarias
Con defecto metablico desconocido
Neuropatas hereditarias sensitivomotoras
Tipo I (Charcot-Marie-Tooth forma hipertrfica)
Tipo II (Charcot-Marie-Tooth forma neuronal)
Tipo III (enfermedad de Djerine-Sottas)
Neuropatas hereditarias sensitivas y autnomas
Varias formas (sensitiva autosmica dominante,
pandisautonoma familiar de Riley-Day, etc.)
Neuropatas asociadas a ataxias hereditarias
Varias formas (ataxia de Friedreich, etc.)
Otras neuropatas
Neuropata axonal gigante
Vulnerabilidad hereditaria a la presin
Con defecto metablico conocido
Amiloidosis hereditarias
Porfirias
Trastornos del metabolismo lipdico
Por dficit enzimtico lisosmico
Leucodistrofia metacromtica
Enfermedad de Krabbe
Dficit de -galactosidasa A (enfermedad de Fabry)
Por alteracin de los peroxisomas
Adrenoleucodistrofia
Enfermedad por depsito de cido fitnico (enfermedad
de Refsum)
Por defectos de las lipoprotenas
Dficit de HDL (enfermedad de Tangier)
Abetalipoproteinemia (enfermedad de Bassen-
Kornzweig)
Trastornos de la reparacin del DNA
Ataxia-telangiectasia
Xeroderma pigmentoso
Sndrome de Cockayne
dad. Las inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis han de-
mostrado tener igual o mayor eficacia que la plasmafresis,
pero estudios recientes parecen detectar un mayor nmero
de recidivas. En los pacientes que presentan un cuadro pro-
gresivo de paresia es importante controlar la funcin ventila-
toria con espirometras seriadas para determinar el momento
de iniciar la ventilacin mecnica. Tambin deben vigilarse
las posibles sobreinfecciones respiratorias, las neuropatas
por compresin, las lceras por decbito y los trastornos car-
dacos secundarios a la alteracin autnoma, que muy rara-
mente requerirn un marcapasos.
Forma crnica
En general se denomina polineuropata desmielinizante
idioptica crnica, aunque en ocasiones an se utiliza el tr-
mino incorrecto de forma crnica de Guillain-Barr. Puede
iniciarse como un trastorno lentamente progresivo o desarro-
llarse tras varias recidivas de la forma aguda. Para su diag-
nstico se requiere que la debilidad sea evolutiva durante al
menos 2 meses. Afecta por igual a los dos sexos e incide en
todas las edades, con un pico mximo en la sexta dcada de
la vida. Desde el punto de vista clnico se asemeja mucho
a la forma aguda, con afectacin predominantemente moto-
ra, simtrica y tanto proximal como distal. En raras ocasio-
nes, la desmielinizacin predomina en territorios no simtri-
cos constituyendo la forma multifocal. Los fenmenos de
desmielinizacin y remielinizacin causan hipertrofia de los
troncos nerviosos, que por exploracin pueden llegar a pal-
parse. A pesar de la cronicidad, la atrofia muscular es poco
manifiesta debido a la preservacin de los axones. Los refle-
jos osteotendinosos estn abolidos.
Las protenas del LCR estn elevadas y las velocidades de
conduccin muy disminuidas, de modo caracterstico en for-
ma no uniforme. La biopsia de nervio puede mostrar desmie-
linizacin segmentaria y, sobre todo, signos de remieliniza-
cin ineficaz en forma de bulbos de cebolla. Es importante
pensar en esta forma de neuropata, pues, a diferencia de
otras neuropatas crnicas idiopticas, el tratamiento puede
ser eficaz. El diagnstico diferencial debe establecerse sobre
todo con algunas polineuropatas asociadas a paraproteine-
mia, tambin crnicas y desmielinizantes. Dejadas a su evo-
lucin espontnea, la mitad de los pacientes sigue un curso
lentamente progresivo, una tercera parte cursa con recidivas,
y el resto tiene un curso monofsico, con mximo dficit ha-
cia los 6 meses del inicio de la sintomatologa.
A diferencia de la forma aguda, se ha demostrado que el
tratamiento con glucocorticoides es beneficioso. Se inicia
con dosis de 1,5-2 mg/kg/da, para pasar al cabo de un mes a
das alternos y proceder ms tarde a un descenso gradual de
las dosis dependiendo de la respuesta clnica y la evolucin
del paciente. Cuando los glucocorticoides no producen me-
jora, puede asociarse azatioprina a dosis de 100-150 mg/da.
La plasmafresis y las inmunoglobulinas intravenosas a altas
dosis parecen ser beneficiosas, al menos de forma transito-
ria. El papel exacto de estas terapias inmunomoduladoras en
esta enfermedad est por definir.
Otras formas
En los ltimos aos ha surgido un inters creciente por las
neuropatas asociadas a la presencia de anticuerpos presumi-
blemente dirigidos contra antgenos del nervio perifrico. En-
tre los varios anticuerpos descritos, cabe destacar dos anti-
cuerpos frente a una glucoprotena asociada a la mielina
(anticuerpo anti-MAG) y frente al ganglisido GM-1 (anticuer-
po anti-GM-1). La presencia de anticuerpo anti-MAG se rela-
ciona con una neuropata de caractersticas clnicas bastante
bien definidas. Se trata de una neuropata que involucra fun-
damentalmente las fibras sensitivas de gran tamao, para
evolucionar, en meses o aos, a una neuropata sensitivomo-
tora. Los estudios electroneurogrficos muestran un proceso
desmielinizante con enlentecimiento de las velocidades de
conduccin motora de forma generalizada o focal. Los estu-
dios anatomopatolgicos muestran el depsito del anticuer-
po anti-MAG, una inmunoglobulina de tipo IgM, en las biop-
sias de nervio. La mayora de los pacientes con anticuerpo
anti-MAG son portadores de una discrasia de clulas plasm-
ticas. El tratamiento consiste en tratar la enfermedad de
base. La neuropata parece responder a la plasmafresis o a
la administracin de inmunoglobulinas intravenosas a altas
dosis, pero se requieren ms estudios prospectivos que con-
firmen esta impresin.
Los anticuerpos anti-GM-1 tambin son IgM. Su presencia
se relaciona con dos cuadros: el primero es una enfermedad
exclusiva de la segunda motoneurona y el segundo, una neu-
ropata motora pura. Clnicamente son indistinguibles y se
caracterizan por cursar con debilidad multifocal asimtrica,
con cierto predominio de las extremidades superiores. Se di-
ferencian porque el primero muestra unas velocidades de
conduccin motora normales, mientras que el segundo pre-
senta bloqueos mltiples de conduccin en puntos no carac-
tersticos de atrapamiento nervioso. Pueden presentar un
curso fulminante o progresar lentamente, y parecen respon-
der a la plasmafresis y/o la inmunodepresin con ciclofosfa-
mida. El significado de la presencia del anticuerpo anti-GM-1
an no est perfectamente delimitado, ya que existe un por-
centaje de la poblacin normal con estos anticuerpos.
Neuropatas metablicas
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una de las causas ms frecuentes
de neuropata perifrica. Da lugar a dos cuadros clnicos
bien definidos, aunque no son raros los pacientes que cursan
con sintomatologa mixta. El ms comn es la polineuropata
simtrica y distal, cuya aparicin est relacionada con el
tiempo de evolucin de la diabetes. Tras 25 aos de enferme-
dad, el 50% de los diabticos la presentan, aunque sea de for-
ma clnicamente poco manifiesta. De modo excepcional
puede ser la forma de inicio de la diabetes. Las manifestacio-
nes clnicas se caracterizan por combinar la clnica sensitiva,
motora y autnoma. Los sntomas iniciales suelen ser la pr-
dida del reflejo aquleo y disminucin de la sensibilidad vi-
bratoria. De forma lenta pero progresiva, los trastornos sensi-
tivos adquieren gran personalidad. La debilidad muscular,
aunque existente, no suele incapacitar al paciente. S en
cambio pueden crear problemas la afectacin autnoma,
con trastornos trficos cutneos, impotencia en el varn, dia-
rreas nocturnas, falta de sudacin e hipotensin ortosttica.
Pueden desarrollarse lceras neuropticas e incluso articula-
ciones de Charcot. Si stas se asocian a trastornos pupilares
autnomos, el cuadro puede confundirse con una tabes dor-
sal. Los reflejos osteotendinosos, sobre todo los aquleos, es-
tn abolidos. No se conoce con exactitud su patogenia, aun-
que la hipoxia tisular puede tener un papel importante.
Tambin se ha sugerido que las lesiones podran ser debidas
al depsito celular de sorbitol, la reduccin de mioinositol,
que condiciona una alteracin de la Na
+
K
+
ATPasa de las
membranas, y la lesin de los vasa nervorum.
En el estudio anatomopatolgico se observa degenera-
cin axonal junto a desmielinizacin segmentaria, ambas
primarias. No se dispone de un tratamiento especfico, aun-
que un control estricto de las cifras de glucemia parece me-
jorar el cuadro clnico. En caso de no seguir tratamiento in-
sulnico, la aparicin de neuropata sera una causa que
aconsejara su instauracin. El papel de los tratamientos con
mioinositol o con inhibidores de la aldosa-reductasa tipo
sorbinilo, que actuaran inhibiendo el depsito de sorbitol,
no ha sido bien establecido. El trasplante de pncreas ha de-
mostrado efectos beneficiosos en casos puntuales. Reciente-
mente se ha ensayado la implantacin peritoneal de clulas
beta de islotes de Langerhans de animales, conveniente-
mente protegidas dentro de una especie de cpsulas que
NEUROLOGA
1540
evitan su destruccin por el sistema inmune, con resultados
esperanzadores. La utilidad de estos procedimientos est
por establecer.
La segunda forma es la mononeuritis o mononeuritis mlti-
ple. Puede afectar cualquier nervio, siendo bien conocida la
lesin de los pares craneales, en especial los oculomotores,
as como de los nervios intercostales. Su etiopatogenia esta-
ra fundamentalmente ligada a alteraciones del endotelio ca-
pilar, con afectacin multifocal de los vasa nervorum, aun-
que tambin son frecuentes las lesiones por atrapamiento y
compresin de unos nervios ya alterados metablicamente.
La participacin del plexo o las races lumbosacras y/o el
nervio femoral constituye la denominada neuropata motora
proximal, tambin denominada impropiamente amiotrofia
diabtica. Suele afectar a pacientes mayores de 50 aos, ge-
neralmente con diabetes mellitus tipo II, y suele aparecer tras
perodos de adelgazamiento. El inicio es agudo o subagudo,
con dolor, debilidad y atrofia de los msculos iliopsoas, cu-
driceps y aductores. Suele ser unilateral, aunque en algunos
pacientes, en el curso de una semana a varios meses, se afec-
ta la otra extremidad. La tendencia espontnea de estas for-
mas es a la mejora en el curso de 6-12 meses, probablemen-
te favorecida por un control adecuado de la glucemia.
Insuficiencia renal crnica
Se trata de una neuropata sensitivomotora simtrica, de
predominio distal y siempre ms manifiesta en las extremida-
des inferiores. La gravedad y la rapidez evolutiva son varia-
bles. Los sntomas referidos con mayor frecuencia son los ca-
lambres musculares y el sndrome de las piernas inquietas,
aunque no se ha demostrado que alguno de ellos se deba a
la propia polineuritis. En la exploracin fsica se comprueba
la ausencia de reflejos aquleos y alteraciones de las sensibili-
dad vibratoria, artrocintica y tctil. La debilidad y la atrofia
musculares son tardas, y los trastornos autnomos, raros.
Desde el punto de vista anatomopatolgico constituye el pro-
totipo de axonopata distal, con atrofia axonal y degenera-
cin secundaria de la mielina. En general, esta polineuritis
no aparece hasta que la creatinina supera los 6 mg/dL. El
avance de las tcnicas diagnsticas y teraputicas de la insu-
ficiencia renal crnica, sobre todo la utilizacin de sistemas
de dilisis ms eficaces, ha condicionado que esta polineu-
ropata sea cada vez menos frecuente. Cuando, a pesar de
un adecuado programa de dilisis, los pacientes no mejoran,
puede estudiarse la indicacin de trasplante renal, con el
que se consigue una sustancial mejora del proceso neurol-
gico en un perodo de 6 a 12 meses.
Enfermedades hepticas
Diversas enfermedades hepticas pueden cursar con tras-
tornos del SNP. La hepatitis vrica, en ocasiones, se asocia a
una polirradiculoneuritis tipo Guillain-Barr. La cirrosis biliar
primaria puede cursar con una neuropata sensitiva debida a
depsitos xantomatosos en los troncos nerviosos o por posi-
ble lesin del ganglio raqudeo posterior. Los nios con atre-
sia biliar congnita que sobreviven ms de 2 aos presentan
una distrofia axonal tanto perifrica como de los cordones
posteriores, que cursa fundamentalmente con ataxia. Se
debe a un dficit de vitamina E y responde a la administra-
cin de suplementos de aqulla. Tambin se ha descrito una
forma de neuropata sensitivomotora leve asociada a hepato-
pata crnica no relacionada con alcoholismo o diabetes. Se
trata de un proceso desmielinizante, en ocasiones asociado
a un aumento de IgA e IgM.
Otras causas
Las neuropatas asociadas a otros trastornos endocrinos,
como hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoglucemia por in-
sulinoma e hipoaldosteronismo, son formas muy poco fre-
cuentes.
Neuropatas alcohlicas y carenciales
Estas neuropatas se describen en Alteraciones del sistema
nervioso asociadas al alcoholismo crnico y a carencias nu-
tricionales.
Neuropatas asociadas a neoplasias
Las neuropatas asociadas a carcinomas, linfomas y leuce-
mias pueden obedecer a diversas causas patogenticas. Es
posible la lesin directa de un nervio perifrico, ya sea por in-
filtracin localizada o difusa, ya sea por compresin debida
a la masa tumoral primaria o metastsica. Quiz las formas
ms conocidas y frecuentes de este tipo sean las plexopatas
braquial y lumbosacra, asociadas sobre todo a carcinomas
de mama y pulmn en el primer caso, y a cncer de colon,
linfomas y sarcomas en el segundo. La infiltracin neoplsi-
ca cursa con dolor local y radicular que suele preceder en
semanas o meses la clnica de dficit neurolgico. El trata-
miento se basa en radioterapia local asociada a quimiotera-
pia y analgesia intensiva. Una segunda posibilidad es la afec-
tacin del nervio por efectos secundarios al tratamiento del
tumor, tras ciruga, radioterapia o en relacin con la poliqui-
mioterapia. En casos ms excepcionales, el SNP puede sufrir
por efecto remoto de la neoplasia, constituyendo las neuropa-
tas paraneoplsicas. La forma ms comn de ellas es una
polineuropata mixta sensitivomotora, simtrica y distal, que
suele ser leve al inicio, aunque progresa en relacin con la
evolucin del proceso proliferativo, y es muy evidente en las
fases terminales de la enfermedad, aunque raras veces prece-
de a su diagnstico. Su etiopatogenia es multifactorial (tras-
tornos metablicos, dficit vitamnicos, frmacos, caquexia).
Histolgicamente se trata de una neuropata axonal primaria,
que no suele mejorar con el tratamiento de la neoplasia. No
obstante, se han descrito algunas formas recidivantes, con
histologa de desmielinizacin segmentaria, y respuesta al
tratamiento con glucocorticoides. Los tumores a los que se
asocia con mayor frecuencia son los de pulmn, mama y es-
tmago. Una segunda forma menos frecuente pero muy bien
caracterizada es la polineuropata paraneoplsica sensitiva o
de Denny-Brown. En realidad es una neuronopata, pues es-
tructuralmente existe una destruccin primaria del cuerpo
de las neuronas sensitivas del ganglio raqudeo posterior.
Afecta todas las modalidades de la sensibilidad. Cursa con
dolor, disestesias y parestesias, que progresan proximalmen-
te, y ataxia sensitiva y seudoatetosis debida a la alteracin de
la sensibilidad artrocintica. En la mayora de los casos inte-
resa las extremidades superiores con mayor intensidad que
las inferiores. En fases tardas puede aparecer cierto grado de
debilidad y atrofia muscular. A veces se asocia a demencia y
encefalomielitis. Es de curso subagudo y, en el 75% de los pa-
cientes, la neuropata precede al descubrimiento de la neo-
plasia. No responde al tratamiento del tumor de base, que
casi invariablemente es un carcinoma de clulas pequeas
de pulmn. Una tercera forma poco frecuente de afectacin
paraneoplsica del SNP es una polineuritis aguda indistingui-
ble del sndrome de Guillain-Barr asociada casi siempre al
linfoma de Hodgkin. Con frecuencia precede al diagnstico
de linfoma y la recuperacin suele ser buena con el trata-
miento de ste.
Neuropatas asociadas a paraproteinemias
y disproteinemias
El 13% de los pacientes con mieloma mltiple presenta ma-
nifestaciones clnicas de neuropata, porcentaje que llega
hasta el 40% si se utilizan criterios neurofisiolgicos. La for-
ma ms comn, asociada al mieloma osteoltico, es simtri-
ca, subaguda, distal y en general sensitivomotora, aunque se
han descrito formas motoras o sensitivas puras. Puede prece-
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
1541
der al diagnstico del mieloma en meses o aos, aunque
tambin puede aparecer tardamente en el curso de la enfer-
medad. El mieloma osteosclertico no constituye ms del 3%
de los mielomas, pero presenta una gran incidencia de neu-
ropata asociada, que llega hasta el 50% de los casos. La clni-
ca es de predominio motor y con frecuencia es la forma de
presentacin de este tipo de mieloma. Una forma excepcio-
nal asociada a un mieloma osteosclertico es la designada
con el acrnimo de POEMS, por polineuropata, organome-
galia, endocrinopata, banda monoclonal y alteraciones cu-
tneas, descrita sobre todo en Japn. Una tercera forma de
polineuropata asociada a mieloma es la causada por depsi-
to de amiloide, depsito que adems puede coexistir con
cualquiera de las dos formas reseadas. En la forma osteolti-
ca, el LCR suele ser normal mientras que en la forma osteos-
clertica las protenas del LCR estn elevadas con mayor fre-
cuencia. Los estudios neurofisiolgicos muestran un patrn
fundamentalmente desmielinizante; sin embargo, en los estu-
dios morfolgicos se observan axones atrficos, lo que sugie-
re que el proceso es primariamente axonal, siendo la desmie-
linizacin secundaria. Es posible que la lesin se deba al
agregado intracitoplasmtico de la protena que constituye la
banda monoclonal, que sera absorbida en la sinapsis neuro-
muscular y alcanzara el cuerpo neuronal mediante transpor-
te axonal retrgrado. El pronstico depende de la evolucin
del mieloma subyacente, aunque, en general, la neuropata
progresa a pesar del tratamiento antineoplsico. En casos de
mieloma localizado hay mejora tras el tratamiento radioter-
pico local. Se discute la eficacia del tratamiento con plasma-
fresis.
La polineuropata asociada a la macroglobulinemia de
Waldenstrm es parecida a la del mieloma osteoltico y apa-
rece en el 20% de los pacientes. En la crioglobulinemia mix-
ta, primaria o secundaria, la clnica suele desencadenarse
con el fro y, al menos en fases iniciales, se comporta como
una mononeuritis mltiple. La lesin histolgica es axonal y
no es infrecuente hallar fenmenos vasculticos.
Alrededor del 10% de los pacientes con polineuropata de
etiologa desconocida presentan una gammapata monoclo-
nal asociada, de las denominadas benignas o de evolucin
incierta. La gammapata puede ser IgG, IgM o IgA. Suelen ser
formas sensitivomotoras, con debilidad distal, en ocasiones
intensa. El curso puede ser progresivo o cursar con recidivas,
siendo indistiguibles de las polineuropatas desmielinizan-
tes idiopticas crnicas. Al igual que stas, cursan con ele-
vacin de las protenas en el LCR, enlentecimiento muy ma-
nifiesto de la velocidad de conduccin nerviosa y des-
mielinizacin segmentaria con prdida axonal secundaria.
Ultrastructuralmente se comprueba un ensanchamiento de
las lneas intraperidicas de las vainas de mielina, donde se
depositan las inmunoglobulinas. En cualquiera de las formas
anteriores, si el componente monoclonal es una IgM, sta
puede tener actividad anti-MAG.
En la amiloidosis primaria, el 15% de los pacientes presenta
alteraciones del SNP. La forma comn de presentacin consis-
te en parestesias y dolor distales, predominantes en las pier-
nas, con prdida de la sensibilidad termoalgsica. Los pacien-
tes presentan a menudo quemaduras indoloras. En fases ms
avanzadas aparecen alteraciones autnomas, con hipotensin
ortosttica, impotencia y alteraciones vesicales. No es rara la
asociacin con un sndrome del tnel carpiano. La biopsia del
nervio muestra los caractersticos depsitos rojo Congo-positi-
vos, con patrn de axonopata y prdida de fibras mielnicas
de pequeo tamao y amielnicas. Se trata de un proceso len-
tamente progresivo, sin tratamiento especfico.
Neuropatas asociadas a vasculitis
y a enfermedades del colgeno
Las ms frecuentes son las asociadas a la panarteritis nudo-
sa (PAN) y a la artritis reumatoide. El 25% de los pacientes
afectos de PAN florida presentan una neuropata clnicamen-
te evidente. La lesin nerviosa es secundaria a la afectacin
de los vasa nervorum, por lo que se manifiesta por lo comn
como una mononeuritis mltiple. En ocasiones, la afectacin
vascular es tan difusa que el cuadro clnico es de polineuritis.
Suele iniciarse con dolor y parestesias en el territorio afecto, a
los que siguen, al cabo de horas o das, paresia y prdida de
la sensibilidad. La biopsia de nervio muestra fenmenos vas-
culticos en los vasa nervorumy una axonopata ms o menos
focal, con zonas de microinfartos espordicos.
Entre las diversas neuropatas asociadas a la artritis reuma-
toide las ms conocidas son la mononeuritis mltiple, la poli-
neuritis sensitiva distal de curso lentamente progresivo y la
polineuritis sensitivomotora grave que se atribuye a una vas-
culitis difusa, de mal pronstico. Tambin son frecuentes las
neuropatas por compresin y atrapamiento. En general, to-
das ellas suelen presentarse en pacientes con artritis reuma-
toide de larga evolucin. El tratamiento de sta no suele mo-
dificar la progresin del cuadro neurolgico, con excepcin
de las neuropatas por atrapamiento, que pueden responder
al tratamiento local con glucocorticoides o ciruga.
En el resto de enfermedades del colgeno pueden apare-
cer polineuritis mixtas sensitivomotoras de etiopatogenia no
bien determinada junto a las mononeuritis mltiples secun-
darias a fenmenos vasculticos. La enfermedad de Sjgren
puede cursar con una neuropata sensitiva pura por afecta-
cin de los cuerpos neuronales del ganglio raqudeo pos-
terior.
Neuropatas infecciosas
La neuropata diftrica es un cuadro infrecuente en la ac-
tualidad. La clnica se inicia de 5 a 8 semanas despus de la
infeccin farngea y cursa como un cuadro de polineuritis sub-
aguda muy parecido a un sndrome de Guillain-Barr, con la
particularidad de que son frecuentes los efectos locales de
la toxina en forma de parlisis farngea y del velo del pala-
dar, de la acomodacin pupilar y, en ocasiones, de los ms-
culos oculomotores y del resto de musculatura facial, que
suelen preceder al cuadro de polineuritis. El LCR muestra
elevacin de las protenas, raramente con moderada pleoci-
tosis. Las velocidades de conduccin nerviosa estn dismi-
nuidas y desde el punto de vista histolgico se trata de un
proceso tpicamente desmielinizante. El tratamiento es sinto-
mtico, pues una vez fijada la toxina en los tejidos, la anti-
toxina diftrica carece de eficacia.
La lepra origina una de las neuropatas ms frecuentes a
escala mundial, aunque casi circunscrita a las reas donde la
infeccin es endmica, como el este y sur de la India. Cursa
con prdida de la sensibilidad termoalgsica, que suele afec-
tar las zonas ms fras de las extremidades y la cara. Los ner-
vios se hipertrofian, se vuelven palpables y resultan vulnera-
bles frente a compresiones y traumatismos. La biopsia del
nervio muestra histiocitos espumosos, clulas gigantes y, en
la forma lepromatosa, es posible el hallazgo de bacilos cerca
de los vasos. Junto a la teraputica antilepromatosa, el trata-
miento quirrgico puede ser til para resolver problemas
compresivos.
La neuritis que acompaa a la infeccin por herpes zoster
cursa con dolor y erupcin vesicular distribuidos en uno o
ms dermatomas. En pacientes mayores e inmunodeprimi-
dos se puede afectar la vertiente motora del mismo segmen-
to medular e, incluso, aparecer una mielitis transversa. En
ocasiones, al cabo de 1-3 semanas de una neuritis herptica
aparece un cuadro de polirradiculoneuritis tipo Guillain-Ba-
rr. El agente antivrico ms eficaz es el aciclovir. Iniciado el
tratamiento a tiempo, la evolucin es buena si no existe afec-
tacin del cuerpo neuronal. Ms difcil es el tratamiento de
la neuralgia postherptica, especialmente frecuente en pa-
cientes mayores de 60 aos. Hasta el momento, el tratamien-
to que ha mostrado mejores resultados es la aplicacin tpi-
ca de capsaicina.
NEUROLOGA
1542
La enfermedad de Lyme se debe a la infeccin por una es-
piroqueta, la B. burgdorferi, transmitida por la picadura de
garrapatas. El curso clnico presenta tres fases: la primera
fase en forma de eritema migratorio, la segunda, de infec-
cin diseminada y, por ltimo, la tercera, de infeccin persis-
tente. Tanto en la fase de infeccin diseminada como de in-
feccin persistente puede haber participacin del SNC y del
SNP. Este ltimo puede afectarse en forma de parlisis de di-
versos pares craneales, polirradiculoneuritis dolorosas sub-
agudas, polirradiculoneuritis agudas indistinguibles de un
sndrome de Guillain-Barr y mononeuritis mltiple. Es posi-
ble que el cuadro ms frecuente sea el de parestesias de ex-
tremidades inferiores con exploracin fsica normal. Ante
una enfermedad que asocie sntomas del SNC y del SNP,
siempre debe valorarse este diagnstico. El LCR suele mos-
trar pleocitosis linfocitaria con protenas elevadas. El diag-
nstico se establece mediante serologas. El tratamiento, una
vez aparecida la clnica neurolgica, consiste en la adminis-
tracin de penicilina, 5 10
6
U/4 h por va intravenosa, o cef-
triaxona, 1 g/12 h por la misma va, que se mantendr duran-
te 14 das.
Se han descrito varias formas de neuropata relacionadas
con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). En las pri-
meras fases de la infeccin, en las que la inmunidad celular
an est relativamente conservada (linfocitos CD4 superior a
500/L), puede presentarse una polineuritis inflamatoria sub-
aguda o crnica parecida a una polineuropata desmielini-
zante idioptica crnica, o bien una mononeuritis mltiple.
En ambos casos se ha sugerido una etiologa autoinmune. La
alteracin anatomopatolgica fundamental es una desmieli-
nizacin segmentaria. La plasmafresis y las inmunoglobuli-
nas intravenosas se han demostrado capaces de inducir re-
misiones, al menos parciales. En fases ms avanzadas de la
enfermedad, en las que existe una alteracin grave de la in-
munidad celular, la forma ms comn es una polineuritis si-
mtrica y distal, que podra afectar hasta al 35% de los pa-
cientes hospitalizados si se utilizan tcnicas neurofisiolgicas
para el diagnstico. En ocasiones, las disestesias dolorosas
tienen un gran protagonismo. Se trata de una degeneracin
axonal que afecta de forma predominante las fibras de gran
tamao. La etiologa no se conoce, habindose sugerido d-
ficit nutricionales, frmacos e incluso invasin directa por el
virus. No existe ningn tratamiento realmente eficaz, aunque
algn caso ha mejorado con zidovudina. Otra forma identifi-
cada en pacientes gravemente inmunodeprimidos es un sn-
drome de la cola de caballo, que cursa con dolor y entume-
cimiento distribuidos en silla de montar. Posteriormente
aparece debilidad asimtrica de las piernas. La clnica evolu-
ciona en el curso de pocos das. El paciente suele desarrollar
un nivel sensitivo lumbar bajo, paraparesia y retencin urina-
ria. El cuadro se debe a una infeccin por citomegalovirus
que condiciona una inflamacin masiva y necrosis de las ra-
ces lumbosacras. Aunque a menudo se obtiene una respues-
ta inicial con ganciclovir, el pronstico de estos pacientes es
hacia la muerte en el curso de pocos meses.
Neuropatas txicas
Son muchas las sustancias farmacolgicas, industriales y
ambientales que pueden afectar el SNP. Los frmacos origi-
nan neuropatas que son infrecuentes o poco manifiestas o
bien el efecto beneficioso del frmaco sobrepasa el riesgo de
su toxicidad, ya que de no ser as no se introducen o se reti-
ran pronto del mercado. Las neuropatas por txicos ambien-
tales o industriales son an menos frecuentes, pero su apari-
cin acontece en ocasiones por exposicin accidental de
toda una poblacin, lo que condiciona un importante im-
pacto social. En las tablas 12.90 y 12.91 se exponen las sus-
tancias que con mayor frecuencia causan trastornos del SNP
junto al cuadro clnico que originan. Especial mencin mere-
ce la neuropata asociada a la toma de cantidades importan-
tes de piridoxina (2 g/da o ms), bien para obtener un
mayor rendimiento fsico (culturistas), o simplemente en per-
sonas que ingieren vitaminas de forma indiscriminada. El
cuadro clnico corresponde a una neuropata sensitiva con
ataxia debida a una neuronopata en el ganglio raqudeo
posterior. Un segundo cuadro de especial inters en Espaa
es el asociado a la ingesta de aceite de colza desnaturaliza-
do. Tras semanas o meses del inicio del cuadro clnico, algu-
nos pacientes desarrollaron una neuropata perifrica pareci-
da a un sndrome de Guillain-Barr. Histolgicamente se
caracteriza por una reaccin inflamatoria epineural con fi-
brosis y necrosis intrafascicular. Su patogenia es desconoci-
da, aunque se han involucrado mecanismos inmunes.
Otras neuropatas adquiridas
Sarcoidosis
Menos del 5% de los pacientes con sarcoidosis desarrolla
una neuropata perifrica. Se trata de una mononeuritis ml-
tiple debida a la presencia de granulomas en el perineurio o
endoneurio que comprimen las fibras nerviosas. Los pares
craneales, en especial el facial, se afectan con frecuencia. El
tratamiento glucocorticoide suele ser efectivo, aunque en
ocasiones remite de modo espontneo.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
1543
TABLA 12.90. Neuropatas producidas por frmacos
Patrn clnico Dolor Manifestaciones autnomas Duracin de la exposicin o dosis recibida
Amiodarona SM distal S Estreimiento 6 meses-3 aos
Cisplatino S distal S No > 300 mg/m
2
Clioquinol S y I par S S Varios das
Colchicina SM distal No No Semanas
Dapsona Motor; distal o proximal No No 6 semanas-5 aos
ddI; ddC; d4T S distal S No > 8 semanas
Disulfiram S distal Raro No 10 das-5 aos
Estreptomicina y otros VIII par No No Dependiente de la dosis
aminoglucsidos
Etambutol SM distal Raro No 4 meses-9 meses
Ganglisidos Polirradiculoneuritis Raro S Variable
Isoniazida SM distal S No 2 semanas-3 aos
Metacualona SM distal No No 2-4 das
Metronidazol S distal S No Meses a dosis altas
Nitrofurantona SM distal S No 3 das-6 meses
Piridoxina SM distal (ataxia) No No Meses-aos
Perhexileno SM distal S S 3-30 meses
Sales de oro SM distal o proximal S No 1 vial-6 meses
Vincristina SM difuso S S Dependiente de la dosis
SM: sensitivomotor; S: sensitivo; ddI: didanosina; ddC: zalcitabina; d4T: estavudina.
Neuropata del enfermo grave
A lo largo de los ltimos aos se ha ido delimitando un
cuadro de polineuropata aguda que aparece en enfermos
graves intubados y ventilados afectos de sepsis y fallo mul-
tiorgnico. Esta entidad debe sospecharse cuando se obser-
va una gran dificultad para retirar el ventilador. La explora-
cin fsica pone de manifiesto una paresia flccida de las
extremidades as como depresin de los reflejos osteotendi-
nosos. El LCR es normal y la electroneurografa sugiere una
degeneracin axonal primaria, lo que permite diferenciar el
cuadro de un sndrome de Guillain-Barr. Si el paciente so-
brevive al proceso primario, la evolucin suele ser hacia la
resolucin espontnea del cuadro en el curso de meses.
Neuropatas hereditarias
Neuropatas hereditarias con defecto
metablico desconocido*
Neuropatas hereditarias sensitivomotoras
Las neuropatas sensitivomotoras hereditarias, tambin co-
nocidas con el epnimo de atrofia muscular peronea o enfer-
medad de Charcot-Marie-Tooth, constituyen el prototipo de
las neuropatas degenerativas. Su prevalencia en Cantabria
es de 28 casos por 100.000 habitantes. Segn criterios clni-
cos, genticos, neurofisiolgicos y anatomopatolgicos, se
distinguen cinco tipos fundamentales.
Neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo I
Se conoce tambin con el nombre de forma hipertrfica de
la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
Etiopatogenia. Transmitida con un patrn autosmico do-
minante, el gen se localiza en el brazo corto del cromosoma
17 (tipo 1A). La mutacin consiste en una trisoma allica de
1,5 megabases (17 p11.2-12) que engloba el gen de una pro-
tena de la mielina (PMP22). Sin variaciones fenotpicas, re-
cientemente se ha descrito el caso de algunas familias en las
que hay una mutacin puntual del gen PMP22, pero sin triso-
ma allica. Ambas mutaciones probablemente actan alte-
rando la estequiometra macromolecular de las membranas
del nervio perifrico. La duplicacin se ha observado en ca-
sos espordicos (mutacin de novo).
Excepcionalmente, la enfermedad se halla ligada al locus
Duffy en el cromosoma 1 (tipo 1B) o no ligada a ningn mar-
cador conocido (tipo 1C). El defecto molecular del tipo 1B
consiste en mutaciones puntuales del gen de la protena P
o
de la mielina (1q22-q23), que se localizan en la porcin del
gen responsable de la codificacin del dominio extracelular
de P
o
. Dichas mutaciones probablemente actan alterando
la mielinognesis como consecuencia de una compactacin
anormal de las capas de la mielina.
Anatoma patolgica y fisiopatologa. Las biopsias de ner-
vio sural ponen de manifiesto la prdida de fibras mieliniza-
das, desmielinizacin segmentaria y proliferacin de las c-
lulas de Schwann en bulbo de cebolla (fig. 12.34). La prdida
axonal justifica la semiologa polineuroptica, y la prolifera-
cin schwanniana, el engrosamiento de los nervios. El enlen-
tecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa se corre-
laciona con los fenmenos desmielinizantes.
Cuadro clnico. Los sntomas aparecen en la primera dca-
da de la vida, pero un estimable nmero de pacientes que ya
presentan signos de la enfermedad estn asintomticos. La
deformidad de los pies y la torpeza para la marcha suelen ser
los sntomas iniciales. El cuadro establecido se caracteriza
NEUROLOGA
1544
TABLA 12.91. Neuropatas producidas por txicos ambientales e industriales
Acrilamida Arsnico
Disulfuro
Hexacarbonos Plomo Organofosfatos Talio
de carbono
Debilidad ++ ++ + + ++ ++ ++
Sensibilidad ++ ++ ++ + ++
Dolor + + ++
Reflejos Ausentes Aquleo Ausentes Aquleo ? Aquleo ausente Aquleo
ausente ausente ausente
Afectacin Ataxia Atrofia ptica Espasticidad Encefalopata Paraparesia Atrofia ptica
del SNC Encefalopata Psicosis en nios espstica Movimientos
Parkinsonismo involuntarios
Otras Prdida de peso Trastornos Anemia Alteraciones Alteraciones
alteraciones Enrojecimiento gastro- Clico intestinal gastro- gastro-
y descamacin intestinales Ribete de Burton intestinales intestinales
de manos y Pigmentacin agudas agudas
pies Lneas de Mees Alopecia
Tratamiento Penicilamina Atropina Sales de
Colinesterasa (?) potasio
Pralidoxima Azul de prusia
Modificada de P.M. LEQUESNE. Toxic neuropathies. En: A.K. ASBURY, R.W. GILLIAT. (eds.). Peripheral nerve disorders. Londres, Butterworths, 1984; 184-204.
*J. Berciano Blanco
Fig. 12.34. Corte semifino del nervio sural de un enfermo con neuro-
pata sensitivomotora hereditaria de tipo I. Hay una prdida acusada
de fibras mielnicas, y en las que persisten se observa una prolifera-
cin de las clulas de Schwann en bulbo de cebolla. (Tincin con
azul de toluidina, 625. Tomada de COMBARROS et al. J Neurol Sci
1983; 61: 181-191, con autorizacin.)
por pie cavo, amiotrofia distal de las piernas y, a veces, de las
manos, hipostesia en calcetn y guante, arreflexia generalizada
y engrosamiento de los nervios (fig. 12.35). La amiotrofia de
las piernas suele predominar en la musculatura peronea, por
lo que TOOTH propuso el epnimo atrofia muscular peronea;
en ocasiones, la amiotrofia de las piernas y del tercio inferior
de los muslos es muy acusada y confiere un aspecto caracte-
rstico de botella de cava invertida (patas de cigea).
Diagnstico y diagnstico diferencial. La prueba esen-
cial es la determinacin de la velocidad de conduccin ner-
viosa motora y sensitiva, que est sistemticamente enlente-
cida, por debajo de los 35 m/seg para el nervio mediano. La
duplicacin 17p11.2-12 o las mutaciones gnicas puntuales
pueden detectarse mediante tcnicas de gentica molecu-
lar. El diagnstico diferencial se plantea con otras neuropa-
tas desmielinizantes crnicas, que habitualmente son espo-
rdicas.
Curso clnico y pronstico. La enfermedad sigue un curso
muy lento y compatible casi siempre con un rgimen de vida
normal.
Tratamiento. No existe tratamiento farmacolgico. Las
deformidades de los pies deben corregirse precozmente
con medidas ortopdicas conservadoras y, eventualmente, con
ciruga ortopdica.
Neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo II
El tipo II es la forma neuronal de la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth. Se transmite con un patrn autosmico domi-
nante. En algunas familias, pero no en todas, el gen de la en-
fermedad se ha localizado recientemente en el brazo corto
del cromosoma 1. La enfermedad suele iniciarse en la segun-
da o la tercera dcadas de la vida. El cuadro establecido es
comparable con el tipo I, excepto por la ausencia de engro-
samiento nervioso. La velocidad de conduccin nerviosa es
normal o se halla ligeramente enlentecida. Las biopsias de
nervio demuestran una prdida de fibras mielinizadas sin fe-
nmenos hipertrficos. En la autopsia se comprueba neuro-
nopata de las neuronas del asta anterior y de las neuronas
de los ganglios raqudeos posteriores con la correspondiente
axonopata distal.
Neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo III
Corresponde a la neuropata hipertrfica con transmisin
autosmica recesiva (enfermedad de Djerine-Sottas). Los sn-
tomas aparecen en la infancia. El cuadro tpico es similar al
tipo I pero mucho ms grave; de hecho, muchos pacientes
estn confinados a la silla de ruedas y experimentan amiotro-
fia y retraccin en garra de las manos. Puede haber, adems,
escoliosis, pupila de Argyll-Robertson e hiperproteinorraquia.
Las velocidades de conduccin estn enormemente enlente-
cidas. Estas formas recesivas son muy heterogneas, dado
que incluyen sndromes con neuropata hipertrfica clsica y
sndromes cuyo sustrato neuropatolgico es ya una neuropa-
ta hipertrfica a expensas de membranas basales de las c-
lulas de Schwann o bien una hipomielinizacin o amieliniza-
cin de las fibras nerviosas, acompaada de fenmenos
hipertrficos. En cuatro familias consanguneas con eviden-
cia de herencia horizontal, el gen de la enfermedad se ha lo-
calizado recientemente en el cromosoma 8q13-21.1. Sin
duda alguna, futuros estudios de gentica molecular clarifi-
carn la compleja nosologa de esta forma de neuropata.
Probablemente deba incluirse aqu, aunque sin asignarle el
epnimo Djerine-Sottas, la forma neuronal con transmisin
autosmica recesiva. La gravedad del cuadro clnico es super-
ponible al fenotipo recesivo hipertrfico, pero las alteraciones
neurofisiolgicas e histopatolgicas son las propias del tipo II.
Neuropata hereditaria sensitivomotora ligada al sexo
La transmisin es casi siempre recesiva ligada al sexo. El
defecto gentico de la enfermedad se ha localizado en la
banda q13.1 del cromosoma X, donde est contenido el gen
de la conexina 32, una protena tipo gap con localizacin pa-
ranodal en el SNP, que conecta los repliegues del citoplasma
de la clula de Schwann. La conexina 32 actuara facilitando
la transferencia de iones y nutrientes alrededor y a travs
de la mielina compacta hacia las capas mielnicas internas y
el axn. En pacientes con este tipo de neuropata se acaban
de describir siete mutaciones puntuales en el gen de conexi-
na 32, lo cual ha llevado a considerarlo como el gen candi-
dato de la enfermedad. Consecuencia de la disfuncin de la
conexina 32 sera una disrupcin mielnica y axonal.
Los varones afectos desarrollan los sntomas en la primera
o la segunda dcada de la vida. El cuadro clnico estableci-
do es comparable al descrito para el tipo I. En la mujer porta-
dora puede observarse una semiologa frustrada. La veloci-
dad de conduccin nerviosa est moderadamente reducida
(entre 26 y 38 m/seg). En la biopsia de nervio hay desmielini-
zacin segmentaria y degeneracin axonal.
Formas complejas de neuropata hereditaria sensitivomotora
Son sndromes extraordinariamente raros en los que a la
semiologa polineurtica se agregan signos piramidales, atro-
fia ptica o sordera.
Neuropatas hereditarias sensitivas y autnomas
Las neuropatas sensitivas y autnomas hereditarias son
muy infrecuentes y abarcan una plyade de sndromes con
herencia autosmica dominante (tipo I) o recesiva (tipos II,
III y IV). Los genes responsables de estos sndromes todava
no se han localizado.
Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo I
(tipo Denny-Brown, enfermedad de Thvenard)
Se desconoce su etiopatogenia, pero los hallazgos anato-
mopatolgicos permiten suponer que la enfermedad es con-
secuencia de una axonopata sensitiva distal de carcter de-
generativo. El sustrato neuropatolgico incluye una prdida
acusada de fibras amielnicas y, en menor grado, de fibras
mielnicas finas y una reduccin del nmero de neuronas en
los ganglios raqudeos posteriores. Los sntomas suelen ini-
ciarse en la segunda dcada de la vida. El cuadro clnico con-
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
1545
Fig. 12.35. Engrosamiento de los nervios auriculares en dos enfer-
mos (hijo y madre) con neuropata hereditaria sensitivomotora de tipo
IA. En A se comprueba que el nervio auricular (flecha) emerge por de-
trs del msculo esternocleidomastoideo, en el punto de interseccin
del borde posterior de este msculo y una lnea que une la apfisis
mastoides y el centro de la clavcula. En B se observa, adems, el en-
grosamiento de la rama horizontal del nervio auricular (flecha). (B to-
mada de COMBARROS et al. J Neurol Sci 1983; 61: 181-191, con autori-
zacin.)
siste en acropata ulceromutilante en los pies, dolores lanci-
nantes, pie cavo, hipoanalgesia en calcetn y guante con esca-
sa afectacin de la sensibilidad tctil y vibratoria, y arreflexia
en las extremidades inferiores. Los estudios neurofisiolgicos
muestran una disminucin de la amplitud de los potenciales
sensitivos en los nervios de las piernas. El diagnstico se basa
en los datos clinicogenticos y en los hallazgos neurofisiolgi-
cos y bipsicos de nervio. El diagnstico diferencial se plan-
tea con la amiloidosis hereditaria, la siringomielia, la polineu-
ropata diabtica, la lepra y otras neuropatas hereditarias
sensitivas y autnomas. El curso clnico es muy lentamente
progresivo. El tratamiento consiste en una higiene meticulosa
de los pies y, en ocasiones, en la correccin ortopdica de las
complicaciones osteoarticulares.
Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo II
(enfermedad de Morvan, siringomielia infantil)
A falta de estudios necrpsicos, el sustrato neuropatolgi-
co se ha establecido a partir de los hallazgos en las biopsias
de nervio: hay una prdida acusada de fibras nerviosas de to-
dos los calibres, ms pronunciada distalmente. Los sntomas
se inician en la infancia. El cuadro clnico es comparable al
del tipo I, pero aqu hay hipopalestesia y arreflexia generali-
zada. Es caracterstica la ausencia universal de potenciales
sensitivos distales. El curso clnico y el tratamiento coinciden
con los descritos para el tipo I.
Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo III
(disautonoma familiar, sndrome de Riley-Day)
Neuropatolgicamente se caracteriza por una reduccin
numrica de las neuronas simpticas ganglionares y de las
astas intermediolaterales, con la correspondiente disminu-
cin de las terminaciones simpticas. Puede haber tambin
una disminucin neuronal en los ganglios parasimpticos y
raqudeos. Dado que estas lesiones son congnitas y progre-
san muy lentamente, se ha propuesto que la enfermedad sea
un trastorno embriogentico de la cresta neuronal secunda-
rio a una deficiencia de ciertos factores neurotrficos. El
beb experimenta succin dbil, llanto sin lgrimas, vmitos
e hipertermia episdica. La sudacin suele estar preservada.
Ms adelante se observa hipotensin postural, desaferen-
ciacin del centro respiratorio, hipoalgesia, arreflexia, crisis
convulsivas, escoliosis, talla corta y, a veces, mutilacin de
las partes acras. Los catabolitos en orina de la adrenalina y
noradrenalina estn disminuidos y hay una cada de la am-
plitud de los potenciales sensitivos distales. El pronstico de
la enfermedad es sombro; de hecho, es frecuente que las
complicaciones (p. ej., neumona o hipotensin postural)
conduzcan a la muerte en los primeros aos de la vida.
Neuropata hereditaria sensitiva y autnoma de tipo IV
(neuropata sensitiva congnita con anhidrosis)
Se inicia en la infancia y cursa con brotes febriles, insensi-
bilidad al dolor, anhidrosis y oligofrenia.
Neuropatas asociadas a las ataxias hereditarias
En el estudio neuropatolgico de cualquier paciente con
ataxia hereditaria particularmente ataxia de Friedreich y ata-
xia progresiva del adulto se observa a menudo una degene-
racin de las motoneuronas espinales, de las neuronas de los
ganglios raqudeos o de ambas. Esta neuronopata motora y
sensitiva puede ser subclnica o manifestarse por una clnica
de dficit motor y sensitivo, a menudo con predominio distal,
que remeda una polineuropata. Rara vez una semiologa po-
lineuroptica constituye la manifestacin inicial en enfermos
con ataxia de Friedreich o atrofia olivopontocerebelosa.
Otras neuropatas
Neuropata axonal gigante
Es una enfermedad espordica o con herencia autosmi-
ca recesiva. En la biopsia de nervio hay prdida axonal y se
observan agregados de neurofilamentos en los axones persis-
tentes. Estos agregados se observan tambin en otros tejidos,
lo cual sugiere la existencia de un trastorno sistmico de los
filamentos intermedios. El cuadro clnico, de inicio infantil,
se caracteriza por una semiologa polineuroptica junto a en-
sortijamiento del pelo, ataxia cerebelosa, oligofrenia, atrofia
ptica, nistagmo y espasticidad. El curso clnico es progresi-
vo y generalmente siempre conduce a la muerte en la ado-
lescencia.
Vulnerabilidad hereditaria a la presin
La vulnerabilidad hereditaria a la presin es una neuro-
pata con transmisin autosmica dominante. El defecto
molecular consiste en una delecin de la banda 17p11.2-12
donde se localiza el gen que codifica la protena PMP22 de
la mielina. Dado que en la neuropata hereditaria sensitivo-
motora de tipo 1A hay una trisoma allica de esta banda,
se ha propuesto que esta neuropata resultara de una ex-
presin exagerada del gen de la protena PMP22, mientras
que la vulnerabilidad hereditaria a la presin traducira una
expresin reducida de dicho gen. En la biopsia de nervio se
observan engrosamientos mielnicos caractersticos (toma-
culi), que en las preparaciones de fibras separadas adoptan
un aspecto de salchicha (tomaculous neuropathy). Los sn-
tomas se inician entre los 10 y los 30 aos con parlisis re-
currentes. El paciente puede despertarse con una monopa-
resia que, lejos de ceder en unos minutos como ocurre con
cualquier paresia del sueo, persiste das o semanas. Una
presin no excesiva sobre el codo o la nalga, por ejemplo,
desencadena una mononeuropata de los nervios cubital o
citico que, de forma caracterstica, es indolora. No siem-
pre, sin embargo, hay un factor desencadenante de la par-
lisis. Es usual detectar signos de polineuropata incluso en
casos asintomticos. El estudio neurofisiolgico muestra un
enlentecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa.
El curso clnico es en ocasiones evolutivo; la esperanza de
vida es normal. Los propios pacientes suelen saber que el
tratamiento consiste en prevenir la compresin de los ner-
vios.
Trastornos de la reparacin del DNA
La semiologa de la ataxia-telangiectasia y del xeroderma
pigmentoso incluye una polineuropata sensitivomotora de
carcter axonal; en el sndrome de Cockayne la polineuropa-
ta es desmielinizante.
Neuropatas hereditarias con defecto
metablico conocido
Amiloidosis hereditarias
Son varias las formas de amiloidosis familiar que cursan
con polineuropata, de las cuales la ms comn y mejor co-
nocida es la forma portuguesa o de Andrade. Su herencia es
autosmica dominante. El trastorno neurolgico aparece alre-
dedor de la tercera dcada de la vida y es progresivo. Cursa
con prdida de la sensibilidad, parestesias y disestesias de ini-
cio en las extremidades inferiores y que ms tarde se extiende
a las superiores. La sensibilidad ms afecta es la termoalgsi-
ca (seudosiringomielia). Las alteraciones vegetativas tambin
aparecen temprano en el curso de la enfermedad. Los reflejos
tendinosos se pierden tardamente o cuando aparecen tras-
tornos de la marcha. La progresin de la amiloidosis lleva a la
muerte de los pacientes en un plazo de 5 a 15 aos tras el
diagnstico. La biopsia de nervio muestra depsitos rojo Con-
go-positivos en el endoneurio y alrededor de los vasos. La sus-
tancia amiloide est constituida por transtiretina (antes deno-
minada prealbmina), que en esta forma de Andrade pre-
senta la sustitucin de valina por metionina en la posicin
30 TTR(30). Esta protena se detecta en plasma, siendo un
buen marcador de la enfermedad.
NEUROLOGA
1546
Porfirias
De las diversas formas de porfiria conocidas, slo tres la
aguda intermitente, la variegata y la coproporfiria heredita-
ria causan trastornos del SNP. Las tres se heredan de forma
autosmica dominante. El hecho distintivo ms caractersti-
co es que la clnica neurolgica aparece de forma aguda en
el curso de un brote de porfiria, la mayora de las veces se-
cundario a la ingesta de frmacos. Junto al dolor abdominal,
vmitos, taquicardia, agitacin, cuadros psicticos o convul-
siones propios de la agudizacin de la porfiria, aparece la cl-
nica neurolgica caracterizada por dficit motor, en general
proximal y de predominio en extremidades superiores. La
debilidad distal y las parestesias son menos frecuentes. En
ocasiones hay debilidad de los msculos faciales. La afecta-
cin predominante proximal determina que, estando la ma-
yora de reflejos osteotendinosos abolidos, se conserven los
aquleos, dato de considerable inters diagnstico. Se trata
de una degeneracin axonal que es probable que slo impli-
que a ciertas fibras nerviosas motoras, posiblemente por
transporte retrgrado de metabolitos txicos.
Trastornos del metabolismo lipdico
Se trata de un grupo muy heterogneo de enfermedades
hereditarias, poco frecuentes, que presentan como caracte-
rstica comn un trastorno en el metabolismo de los lpidos.
Se detallan a continuacin las ms frecuentes, clasificadas
segn la localizacin del defecto metablico.
Dficit enzimtico en los lisosomas
Leucodistrofia metacromtica. Es un trastorno de transmi-
sin autosmica recesiva, secundario al dficit de arilsulfata-
sa A y consiguiente depsito de galactosilsulfato en las clu-
las gliales del SNC, las clulas de Schwann y los macrfagos.
Hay formas infantiles, juveniles y del adulto. Cursan con de-
mencia, ataxia, ceguera, movimientos mioclnicos, hipoto-
na y ausencia de reflejos. En la biopsia de nervio se observa
una extensa desmielinizacin segmentaria y la presencia de
material metacromtico tanto en las clulas de Schwann
como en los macrfagos. Este material tambin puede obser-
varse en las clulas descamadas del tbulo renal que se ha-
llan en el sedimento de orina. No tiene tratamiento eficaz.
Enfermedad de Fabry. Es un trastorno recesivo ligado al
cromosoma X causado por un dficit de -galactosidasa A
que condiciona el depsito del glucolpido ceramina trihe-
xsido en clulas del perineurio y en las paredes de los va-
sos. La afectacin del SNP cursa en forma de crisis de pares-
tesias y dolores lancinantes distales desencadenados por
cambios de temperatura y ejercicio. El diagnstico suele ser
sencillo cuando el cuadro neurolgico se asocia al angio-
queratoma difuso que acostumbra a aparecer al mismo tiem-
po que la clnica neurolgica. La fenitona y la carbamazepi-
na mejoran los dolores y las disestesias. No existe teraputica
especfica eficaz.
Dficit enzimtico en los peroxisomas
Enfermedad de Refsum. Tambin denominada heredopathia
atactica polyneuritiformis, se transmite con carcter autosmi-
co recesivo y se debe a un dficit en la oxidacin y a la consi-
guiente acumulacin de cido fitnico en sangre y tejidos pe-
rifricos. La sintomatologa aparece entre la segunda y la
tercera dcadas y se caracteriza por ceguera nocturna, retinitis
pigmentaria, sordera, ataxia y polineuritis sensitivomotora si-
mtrica y distal que cursa con exacerbaciones a menudo aso-
ciadas a episodios febriles. Se afectan todas las formas de sen-
sibilidad por igual. Desde el punto de vista histolgico, en el
nervio perifrico se observan desmielinizacin y remieliniza-
cin con formacin de bulbos de cebolla. El diagnstico clni-
co se confirma mediante una determinacin de cido fitnico
en sangre superior a 0,3 mg/dL. El tratamiento consiste en die-
tas libres de cido fitnico, que en ocasiones permiten obte-
ner una mejora considerable del cuadro neurolgico.
Alteraciones de las lipoprotenas
Abetalipoproteinemia o enfermedad de Bassen-Kornzweig.
Se trata de un trastorno autosmico recesivo caracterizado
por la ausencia en plasma de apolipoprotena B. Tanto el co-
lesterol como los fosfolpidos, cidos grasos y quilomicrones
circulantes estn disminuidos, as como las vitaminas liposo-
lubles A, K y E. La clnica consiste en malabsorcin, ataxia,
pies cavos, escoliosis, retinitis pigmentaria, acantocitosis y
una polineuritis distal y simtrica que se caracteriza por dis-
minucin de los reflejos osteotendinosos y prdida de la sen-
sibilidad artrocintica, sobre todo en extremidades inferio-
res. No se objetivan trastornos disautnomos. Los hallazgos
neuropatolgicos se caracterizan por una franca desmielini-
zacin del nervio perifrico. Se cree que el cuadro neurolgi-
co podra ser secundario al dficit de vitamina E.
Dficit de lipoprotenas de alta densidad o enfermedad de
Tangier. Es tambin una enfermedad autosmica recesiva.
Los pacientes homocigotos presentan niveles muy bajos de
HDL, lo que condiciona un depsito de steres de colesterol
en diversos tejidos. Cursa con linfadenopata, hepatospleno-
megalia e hipertrofia de las amgdalas, que adquieren un ca-
racterstico color anaranjado. La neuropata perifrica com-
bina debilidad de los msculos faciales y de las manos con
ausencia de reflejos y prdida de la sensibilidad termoalgsi-
ca proximal. La biopsia de nervio muestra depsitos de lpi-
dos neutros y colesterol en las clulas de Schwann. No existe
tratamiento especfico.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
1547
Primero y segundo pares craneales:
nervios olfatorio y ptico
Las alteraciones del primero y el segundo pares craneales
(nervios olfatorio y ptico, respectivamente) se han descrito
en Generalidades.
Tercero, cuarto y sexto pares
craneales: nervios oculomotores
Los pares craneales oculomotores son el motor ocular co-
mn (III), el pattico (IV) y el motor ocular externo (VI), los
cuales se encargan de la motilidad del globo ocular. Las c-
lulas de origen del nervio motor ocular comn forman varios
ncleos en el mesencfalo, dispuestos a modo de columnas
por detrs del ncleo rojo y por delante del acueducto de Sil-
vio. El ncleo de Edinger-Westphal, que contiene clulas con
funcin parasimptica, ocupa la parte ms superior y medial.
El ncleo del IV par se encuentra caudalmente con respecto
al ncleo del III par. El ncleo del VI par se halla en la parte
posterior de la protuberancia, cerca del suelo del IV ventrcu-
lo. Los tres nervios abandonan el tronco cerebral, atraviesan
el seno cavernoso y penetran en la rbita a travs de la fisura
orbitaria superior. El III par inerva los msculos rectos inter-
no, superior e inferior y el oblicuo menor; el IV, el oblicuo
mayor, y el VI par, el recto externo. El III par inerva adems
la musculatura intrnseca del ojo, mediante fibras parasimp-
ticas que, tras una escala en el ganglio ciliar, terminan en el
iris y el cuerpo ciliar y son responsables de la acomodacin
de la pupila.
El diagrama de la figura 12.1 muestra un esquema de la
musculatura extrnseca ocular. En general, los globos ocula-
res se mueven sinrgicamente, debido a la contraccin
simultnea de una pareja de msculos extrnsecos (movi-
mientos oculares conjugados). Las lesiones de los nervios
oculomotores o de sus ncleos de origen producen parlisis
de los movimientos oculares y desviacin de los globos ocu-
lares (estrabismos). Al alterarse el movimiento conjugado de
los ojos, las imgenes visuales no se proyectan sobre los
campos retinianos correspondientes y el paciente presenta
visin doble o diplopa.
Las lesiones completas del III par producen ptosis, con im-
posibilidad de levantar el prpado. El ojo est desviado ha-
cia fuera y ligeramente hacia abajo. Se producen midriasis
paraltica y abolicin del reflejo fotomotor con parlisis de la
acomodacin. Las lesiones del IV par resultan en la imposibi-
lidad de mover el ojo hacia abajo, sobre todo cuando est en
abduccin, por lo que el paciente refiere diplopa al leer o
bajar escaleras. Adems, se produce una desviacin del glo-
bo ocular hacia el lado opuesto, que el paciente trata de
compensar desviando la cabeza hacia el hombro opuesto al
lado de la parlisis (signo de Bielschowsky). En las lesiones
paralticas del VI par craneal, el ojo est desviado hacia den-
tro (estrabismo convergente) y existe parlisis de la abduc-
cin del ojo. El paciente refiere diplopa en todas las direc-
ciones de la mirada, excepto cuando mira hacia el lado
opuesto a la lesin.
Las lesiones paralticas oculomotoras pueden ser centra-
les (en el tronco cerebral) o perifricas. Las primeras se
acompaan con frecuencia de sntomas secundarios a la
afectacin de otros pares craneales y de vas sensitivomoto-
ras largas y son producidas con mayor frecuencia por tumo-
res, esclerosis mltiple o infartos isqumicos. Las causas
ms corrientes de parlisis perifricas son los aneurismas
del crculo de Willis, los tumores de la base del crneo, la
carcinomatosis menngea y las meningitis crnicas. Con
cierta frecuencia puede observarse en pacientes diabticos
adultos una parlisis aislada del III par, ms raras veces del
VI par, producida por un infarto del tronco nervioso. En ge-
neral se acompaa de dolor periocular y preservacin de
los reflejos pupilares. El pronstico es bueno. En la tabla
12.92 se exponen los sndromes neurolgicos extraparenqui-
matosos ms comunes en los que se observan lesiones de
los nervios oculomotores asociadas a las de otros pares cra-
neales (ADAMS y VICTOR).
Quinto par craneal: nervio trigmino
El nervio trigmino inerva los msculos de la masticacin
y se encarga de la sensibilidad tctil, trmica, dolorosa y pro-
pioceptiva de la cara. El nervio se compone de tres ramas: of-
tlmica, maxilar y mandibular (fig. 12.36), que conducen la
sensibilidad de la cara. Las neuronas de las fibras sensitivas
se hallan en el ganglio de Gasser, cuya proyeccin central al-
canza la protuberancia. Las fibras tctiles terminan en el n-
cleo principal, las fibras trmicas y dolorosas en el ncleo
del tracto espinal, y las propioceptivas en el ncleo mesence-
flico. A modo de excepcin, las neuronas de las fibras que
transportan la sensibilidad propioceptiva no se hallan en el
ganglio de Gasser sino en el propio ncleo mesenceflico. El
ncleo motor del V par se localiza en la protuberancia. Las fi-
bras motoras emergen del tronco cerebral por una raz sepa-
rada de la raz sensitiva, pasan por debajo del ganglio de
Gasser y se unen a la rama mandibular para alcanzar los
msculos masetero, temporal y pterigoideo.
Las lesiones del nervio trigmino pueden producir parli-
sis de la musculatura de la masticacin, disminucin de la
sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la cara y abolicin
de los reflejos corneal y mandibular. Una lesin mesencefli-
ca puede ocasionar la abolicin del reflejo mandibular, aun-
que ste es un dato de poca utilidad clnica, ya que el movi-
miento reflejo puede ser difcil de apreciar en individuos
sanos. Una lesin protuberancial suele afectar tanto el n-
cleo motor como los sensitivos. Las lesiones bulbares intere-
san slo la raz descendente y producen abolicin de las sen-
sibilidades trmica y dolorosa y del reflejo corneal.
Entre las causas de parlisis del V par destacan los trauma-
tismos craneales, las neoplasias, los aneurismas de la fosa
posterior y las infecciones menngeas. La raz descendente se
afecta con frecuencia en la esclerosis mltiple y en la siringo-
bulbia.
Neuralgia del trigmino
Es un trastorno funcional de la porcin sensitiva del ner-
vio, caracterizada por la aparicin recurrente de paroxismos
de dolor en la distribucin de una o ms ramas del nervio.
1548
Neuropatas craneales
E. Tolosa Sarr y J. Valls Sol
Epidemiologa y etiologa. Es la forma de neuralgia ms
conocida. La enfermedad se inicia despus de los 40 aos en
el 90% de los casos y predomina en mujeres (3:2); en el 5%
de los pacientes es bilateral. En la mayora de los casos la
causa es desconocida. En la actualidad se cree (JANETTA) que
muchas (94%) neuralgias idiopticas son producidas por la
compresin y distorsin discreta del nervio en la fosa poste-
rior por una arteria (88%) o vena (4%) anmalas. La arteria
involucrada con mayor frecuencia es la cerebelosa posterior.
Ms raras veces, la neuralgia del trigmino es secundaria a la
compresin por un tumor o por un aneurisma. Otras causas
de neuralgia del trigmino son la esclerosis mltiple y los in-
fartos isqumicos del tronco cerebral. En las formas idiopti-
cas el dolor es atribuido a descargas anmalas del ncleo de
la raz descendente del nervio.
Cuadro clnico. Los episodios de dolor de la neuralgia del
trigmino aparecen de forma paroxstica y son intensos, de
carcter lancinante, comparados a una descarga elctrica,
pinchazos, cuchilladas o contactos con un hierro incandes-
cente. Dichos paroxismos duran desde unos segundos hasta,
como mximo, 1 o 2 min, y se repiten varias veces al da o al
mes, intercalndose entre ellos intervalos libres de dolor. A
veces se acompaan de contracciones de los msculos facia-
les de la regin afecta (tic doloreux) y de lagrimeo del lado
afecto. Tpicamente, el dolor puede desencadenarse por la
estimulacin sensitiva de ciertas zonas (zonas gatillo), locali-
zadas por lo general en el labio, la mejilla o la nariz. Las cri-
sis lgicas tambin se desencadenan con frecuencia al ha-
blar, masticar, lavarse los dientes o beber algo fro.
Inicialmente, el dolor se localiza en una de las dos ramas
inferiores del nervio (en la superior en el 5% de los casos) y
con el tiempo puede extenderse hacia otras ramas; las tres
divisiones se afectan aproximadamente en el 15% de los
casos.
Tanto el examen neurolgico como el resultado de los
exmenes de laboratorio son normales.
El curso clnico de la forma idioptica se caracteriza por
perodos de paroxismos dolorosos recurrentes que duran va-
rias semanas o meses y que cesan de forma espontnea. Es-
tas remisiones son tambin de duracin variable (semanas o
incluso aos), pero con el tiempo tienden a acortarse y los
sntomas raras veces desaparecen por completo de forma es-
pontnea. Aunque la enfermedad no es mortal, los paroxis-
mos dolorosos pueden ser incapacitantes.
Diagnstico y diagnstico diferencial. En los casos tpi-
cos, el diagnstico de la neuralgia del trigmino es en gene-
ral sencillo. El diagnstico diferencial debe hacerse con las
algias faciales de otro origen, como los tumores del ngulo
pontocerebeloso o de la fosa craneal media que afecten la
raz del nervio trigmino o el ganglio de Gasser (meningio-
mas, neurinomas, quistes epidermoides), con enfermedades
dentarias y de los senos nasales y con la disfuncin de la arti-
culacin temporomandibular (sndrome de Costen). En el
herpes oftlmico, el dolor afecta casi siempre la primera
rama y se acompaa de vesculas herpticas.
Tratamiento. El frmaco de mayor eficacia en el tratamien-
to de la neuralgia del trigmino es la carbamazepina (Tegre-
tol

) a dosis de 200-1.000 mg/da, til en la mayora de los ca-

sos. La difenilhidantona y, a veces, el clonazepam, pueden
NEUROPATAS CRANEALES
1549
TABLA 12.92. Sndrome de afectacin conjunta de varios pares craneales
Localizacin Pares craneales afectados Epnimo Causa ms comn
Fisura orbitaria superior III, IV, 1.
a
rama del V, VI Rochon-Duvigneaud Tumores del esfenoides,
aneurisma de la cartida
interna
Pared externa del seno III, IV, 1.
a
rama del V, VI Tolosa-Hunt Aneurismas del seno cavernoso,
cavernoso trombosis del seno cavernoso,
tumores infiltrantes del seno
y de la silla turca, granulomas
inespecficos
Espacio petrosfenoidal II, III, IV, V, VI Jakob Tumores de fosa craneal media
Punta del peasco V, VII Gradenigo Petrositis, tumores del peasco
Conducto auditivo interno VII, VIII Tumores del peasco
(p. ej., tumor dermoide),
procesos infecciosos
ngulo pontocerebeloso V, VII, VIII y a veces IX Neurinomas del acstico,
meningiomas
Agujero rasgado posterior IX, X, XI Vernet Tumores y aneurismas
Encrucijada condileorrasgada IX, X, XI y XII Collet-Sicard Tumores de la partida y del
posterior cuerpo carotdeo y tumores
metastsicos, linfomas,
adenitis tuberculosa
Espacio retroparotdeo posterior IX, X, XI, XIII y sndrome Villaret Como el anterior
de Horner
Base del crneo III, XII Garcin Sarcoma de la base del crneo,
metstasis, tumores infiltrantes
del cavum
Rama oftlmica
del V par
Rama
maxilar
del V par
Rama mandibular
del V par
C
II
C
III
Fig. 12.36. Representacin diagramtica de la distribucin sensitiva
cervical de las ramas del nervio trigmino y del segundo segmento es-
pinal
ser eficaces en pacientes que no mejoran con la carbama-
zepina o que no la toleran (mareo, efectos sedantes, leuco-
penia). Si el tratamiento mdico falla puede recurrirse al
tratamiento quirrgico. Entre los diferentes tipos de interven-
ciones que se preconizan (compresiones, decompresio-
nes, avulsiones, inyecciones alcohlicas, rizotomas, tractoto-
mas, etc.), la que se puede considerar de eleccin en la ac-
tualidad es la destruccin por termocoagulacin de la rama
aferente involucrada en el ganglio de Gasser por va percut-
nea, a travs del agujero oval. Tambin puede efectuarse la
exploracin de la raz del V par en la fosa superior por va re-
tromastoidea, disecando y apartando con el microscopio
operatorio cualquier vaso anmalo que distorsione o compri-
ma el nervio.
Sptimo par craneal: nervio facial
El facial es un nervio mixto que abandona el tronco ce-
rebral por el surco bulboprotuberancial por medio de dos di-
visiones, una rama motora y el nervio intermediario de Wris-
berg, las cuales se unen en el segmento ms interno del con-
ducto de Falopio. El ncleo de origen del nervio facial est
situado profundamente en la calota protuberancial. Sus fi-
bras motoras siguen un trayecto complicado que rodea al
ncleo de origen del VI par, contribuyendo en parte a formar
la eminencia teres en el suelo del IV ventrculo. Entre las fi-
bras centrpetas que contiene el nervio facial cabe destacar
las fibras sensoriales gustativas que, procedentes de los dos
tercios anteriores de la lengua, se incorporan al facial, a tra-
vs del nervio cuerda del tmpano, y un escaso contingente
de fibras de la sensibilidad cutnea del conducto auditivo
externo. Las clulas de las fibras de la sensibilidad gustativa y
cutnea se encuentran en el ganglio geniculado, y sus pro-
longaciones centrales alcanzan el ncleo del fascculo solita-
rio y el ncleo espinal del trigmino, respectivamente. El ner-
vio facial contiene adems fibras parasimpticas para las
glndulas submandibular, sublingual y lagrimal, que siguen
el nervio intermediario de Wrisberg y los nervios petroso su-
perficial mayor y cuerda del tmpano.
El nervio facial se introduce en el peasco por el conduc-
to auditivo interno y recorre un trayecto con dos acodaduras.
En la primera acodadura del nervio facial se sita el ganglio
geniculado y es el punto en el cual se origina el nervio petro-
so superficial mayor. En el trayecto descendente del nervio
facial, despus de la segunda acodadura, se origina una
rama colateral para el msculo del estribo y, ms distalmen-
te, el nervio cuerda del tmpano. El nervio facial abandona el
crneo por el agujero estilomastoideo, atraviesa la partida y
se divide en 5 ramas principales que terminan en los mscu-
los de la cara y en el cutneo del cuello.
Las lesiones perifricas del nervio facial producen parlisis
de los msculos faciales de un lado de la cara, acompaada
de alteraciones de la secrecin lagrimal y salival y de la sen-
sibilidad gustativa, dependiendo de la porcin de nervio le-
sionada (fig. 12.37). Las lesiones proximales al ganglio geni-
culado se acompaan de parlisis de las funciones motoras,
gustativas y secretoras. Las lesiones situadas entre el ganglio
geniculado y el punto de unin del nervio con el cuerda del
tmpano producen un cuadro similar, pero la secrecin lagri-
mal est intacta. Hay hiperacusia si la lesin se sita proxi-
malmente a la emergencia de la colateral al msculo del es-
tribo. Las lesiones en el agujero estilomastoideo provocan
slo parlisis de los msculos faciales.
La afectacin motora secundaria a una parlisis facial peri-
frica completa determina un cuadro clnico muy caracters-
tico. En reposo, la comisura bucal del lado paralizado cuel-
ga, el surco nasolabial est borrado y la boca se desva hacia
el lado sano. La piel del lado paralizado aparece notable-
mente tensa, sin arrugas, y el prpado inferior cae, por lo
cual resulta ms ancha la hendidura palpebral. Al intentar
cerrar el ojo puede verse que el globo ocular del lado parali-
zado se desva hacia arriba y ligeramente hacia dentro (fen-
meno o signo de Bell) (fig. 12.38). Debido a la parlisis del
buccinador, la masticacin est dificultada y la comida tien-
de a acumularse entre los dientes y el labio del lado afecto y
se produce una disartria discreta.
Cuando la parlisis facial perifrica ha cursado con dege-
neracin axonal pueden observarse secuelas motoras debi-
das a trastornos de la regeneracin (reinervacin aberrante).
El sndrome facial posparaltico consiste en la aparicin de
sincinesias motoras hemifaciales globales al intentar realizar
movimientos simples. Si las sincinesias son muy intensas
pueden dar lugar a una contraccin masiva y dolorosa de
toda la musculatura hemifacial. En el caso de lesiones proxi-
males, las sincinesias podrn incluir las fibras parasimpti-
cas, con lagrimeo durante la salivacin, como por ejemplo al
comer (sndrome de las lgrimas de cocodrilo).
La parlisis facial perifrica es a menudo de causa desco-
nocida. Esta forma idioptica se califica como parlisis de
Bell y se atribuye a una hinchazn edematosa del nervio
dentro del conducto de Falopio. La parlisis de Bell puede
ocurrir a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuen-
cia entre los 20 y los 40 aos. Es de comienzo agudo y puede
acompaarse al inicio de dolor retroarticular. El 80% de pa-
cientes se recupera a las 3 o 4 semanas. La aparicin de
signos de desnervacin en el EMG a los 10-15 das, indica de-
generacin axonal y un pronstico de recuperacin incom-
pleta y con secuelas.
Un aspecto importante del tratamiento de la parlisis de
Bell es la proteccin ocular cubriendo el ojo (parche, gafas)
durante el da, con instilacin de lgrimas artificiales si existe
disminucin del lagrimeo y proteccin de la crnea con po-
mada lubricante por la noche. En la fase aguda de la enfer-
medad se administra prednisona (1 mg/kg de peso) por va
oral durante 6-10 das. La decompresin quirrgica del ner-
vio es de dudosa eficacia y ha dejado de practicarse. En los
casos en que no se produce una recuperacin espontnea,
puede recurrirse a veces a una anastomosis quirrgica de los
pares craneales IX o XII con la porcin distal del nervio fa-
cial, con resultados a veces muy favorables.
La parlisis del nervio facial puede ser causada, adems,
por tumores de la glndula partida, fracturas de crneo, tu-
mores del hueso temporal (colesteatomas), enfermedad de
Paget, neurinomas del ngulo pontocerebeloso, aneurismas,
leucosis, infecciones menngeas y herpes zoster. La infeccin
por herpes zoster del ganglio geniculado produce el sndro-
me de Ramsay-Hunt: parlisis facial perifrica, erupcin zos-
trica en el conducto auditivo externo y, a menudo, afecta-
cin simultnea del VIII par craneal. La parlisis facial
NEUROLOGA
1550
Fig. 12.37. Diagrama del nervio facial.
Glndula lagrimal
Ncleo salival superior
Ncleo
motor
del
VII par
Ganglio de Gasser
I
II
III
Nervio petroso
superficial mayor
Glndula
nasal palatina
Ganglio
pterigopalatino
Cuerda
del tmpano
Nervio lingual
Ganglio
submandibular
Glndula
submandibular Glndula
sublingual
Raz motora del
nervio facial
Ganglio
geniculado
Fascculo
solitario
Ncleo del
fascculo
solitario
VI
bilateral raras veces es idioptica. Puede observarse en el sn-
drome de Guillain-Barr, la mononucleosis infecciosa y la
sarcoidosis (fiebre uveoparotdea o sndrome de Heerfordt) y
leucemias. En el sndrome de Melkersson-Rosenthal, la parli-
sis facial coexiste con alteraciones trficas, observndose un
edema facial crnico, edema labial y lengua de tipo escrotal.
Esta variedad de parlisis facial es a veces familiar y bilateral
y a menudo recurrente. En el sndrome de Moebius, o dipleja
facial congnita, existe una parlisis facial bilateral desde el
nacimiento. En general se asocia a parlisis del VI par cra-
neal y, con menor frecuencia, a oftalmopleja externa y pies
cavos. La causa de este sndrome es desconocida; a veces es
familiar.
En la hemiatrofia facial de Parry-Romberg desaparece la
grasa de la dermis y el tejido subcutneo en un lado de
la cara. El proceso comienza en la adolescencia y progresa
lentamente. Los msculos y la estructura sea subyacente ra-
ras veces se alteran. Se considera una forma de lipodistrofia
localizada en un dermatoma.
Las parlisis faciales de origen central (parlisis supranu-
clear) se diferencian de las parlisis perifricas por la presen-
cia de sntomas de afectacin de otras estructuras del SNC, la
preservacin de los msculos frontal y orbicular de los pr-
pados, que poseen una inervacin bilateral, y por una discre-
pancia notable entre la afectacin de los movimientos facia-
les volitivos y emocionales.
Las lesiones irritativas del nervio facial pueden producir
movimientos faciales involuntarios de varios tipos. As, pue-
den observarse espasmos faciales clnicos en casos de
tumores del ngulo y aneurismas de la arteria basilar. Los es-
pasmos de causa desconocida (espasmo hemifacial idiopti-
co) pueden ser muy molestos y de difcil tratamiento. Pue-
den estar producidos por la compresin o distorsin del
nervio en la fosa posterior por una arteria o vena aberrante
y, en casos graves, se recomienda una exploracin quirrgi-
ca del nervio en esta zona. Sin embargo, la inyeccin de
pequeas dosis de toxina botulnica puede ser eficaz. La es-
clerosis mltiple y a veces tambin los tumores intraparen-
quimatosos del tronco pueden ocasionar miocimia facial,
una fina contraccin fibrilar continua o recurrente de algu-
nos msculos faciales.
Octavo par craneal:
nervio cocleovestibular
El VIII par, tambin denominado estatoacstico, est cons-
tituido por la yuxtaposicin de dos nervios, el coclear y el
vestibular. El nervio coclear auditivo es sensorial y transmite
las impresiones auditivas, mientras que el vestibular intervie-
ne esencialmente en la regulacin del equilibrio y en la
orientacin en el espacio. El primero se origina en el rgano
de Corti del odo interno y termina en dos ncleos cocleares,
dorsal y ventral, en la protuberancia. El segundo se origina
en las clulas de los conductos semicirculares, del sculo y
del utrculo y termina en cuatro ncleos vestibulares situados
en el bulbo.
Los sntomas de afectacin del nervio coclear son los tinni-
tus aurium o acufenos y la disminucin de la agudeza auditi-
va, y los de afectacin de la divisin vestibular, vrtigo con
alteracin del equilibrio y de los movimientos oculares. Los
acufenos consisten en la percepcin de sonidos que no est
producida por ninguna causa externa al paciente; por lo ge-
neral reflejan un proceso patolgico del odo medio, oscu-
los, membrana timpnica u VIII par craneal. Los acufenos
que acompaan a una sordera neurgena o de percepcin
suelen ser lateralizados y de tonalidad alta, mientras que los
que se asocian a una sordera perifrica (de transmisin) por
lo general son ms constantes y de baja tonalidad.
El clnico debe distinguir entre una sordera por lesin del
odo medio (sordera de transmisin) y una por lesin de la
cclea y el nervio coclear (sordera de percepcin). La de
transmisin es generalmente una sordera de conduccin
area, mientras que en la de percepcin se afectan tanto la
conduccin area como la sea. Las pruebas clsicas de
NEUROPATAS CRANEALES
1551
Fig. 12.38. Parlisis facial perifrica bilateral (sndrome de Guillain-Barr). A. Musculatura facial en reposo. B. Al intentar cerrar los prpados, la
hendidura palpebral queda abierta por parlisis del orbicular y permite ver la esclertica subcorneal debido al ascenso del globo ocular en movi-
miento sinrgico fisiolgico con el del cierre palpebral (signo de Bell).
Weber, Rinne y Schwabach permiten diferenciar ambos ti-
pos. Adems, en general, las sorderas de percepcin se ca-
racterizan por una disminucin de la audicin de sonidos
de tonalidad alta, mientras que en las de transmisin dismi-
nuye la de los sonidos de tonalidad baja. Esta diferencia
puede comprobarse en el audiograma. Existe tambin una
serie de pruebas audiolgicas de gran utilidad para distin-
guir entre una lesin de la cclea (p. ej., enfermedad de M-
nire) y otra retrococlear (p. ej., compresin del nervio por
un tumor). Entre stas deben mencionarse el reclutamiento
auditivo, la discriminacin aural, la prueba del ndice de
los incrementos cortos de la sensibilidad (SISI), la determi-
nacin del umbral subliminal y la audiometra de Von B-
ksy. La prctica de unos potenciales evocados auditivos
de tronco cerebral permite obtener informacin adicional
sobre la existencia y topografa de una lesin en las vas au-
ditivas.
Las causas ms frecuentes de la sordera de transmisin
son la otosclerosis, la otitis media y los traumatismos con
fractura de hueso temporal. Las causas de sordera de percep-
cin incluyen: ciertas sorderas hereditarias, procesos infec-
ciosos como rubola y parotiditis, el traumatismo sonoro por
explosiones o ruidos intensos prolongados, los efectos de
ciertos frmacos (antibiticos como la estreptomicina y la
gentamicina, la quinina y los salicilatos) y la presbiacusia,
que es la causa ms frecuente de disminucin de la agudeza
auditiva en los ancianos. El nervio auditivo puede lesionarse
por tumores del ngulo pontocerebeloso y en las meningitis
crnicas. Un cuadro de sordera puede estar causado, ade-
ms, por lesiones isqumicas, tumorales o desmielinizantes
del tronco cerebral.
Noveno par craneal: nervio
glosofarngeo
Los pares craneales IX, X y una parte del XI comparten el
mismo ncleo de origen de las fibras motoras, situado en la
parte craneal del bulbo (ncleo ambiguo). Los fascculos
ms craneales forman el nervio glosofarngeo, los medios el
vago, y los caudales la raz bulbar del accesorio o espinal. El
IX y el X pares tambin comparten el ncleo de terminacin
de las fibras sensitivas, que terminan junto con las del inter-
mediario de Wrisberg en el ncleo solitario. Los tres nervios
abandonan el crneo atravesando el agujero rasgado poste-
rior. Las fibras motoras del IX par inervan los msculos estilo-
farngeo y constrictor superior de la faringe. Las fibras sensiti-
vas transmiten la sensibilidad general de la orofaringe y la
sensacin gustativa del tercio posterior de la lengua.
Las lesiones aisladas del IX par son raras y prcticamente
asintomticas, excepto por una discreta disfagia. Se pierde
tambin la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la
lengua y en la exploracin se descubre adems una aboli-
cin del reflejo farngeo en el lado afecto y el signo de la cor-
tina de Vernet, que consiste en el desplazamiento de la pared
farngea posterior hacia el lado sano. Clnicamente, las lesio-
nes del IX par son producidas en general por procesos infla-
matorios o neoplsicos y se asocian a lesiones del X y del XI
pares.
La neuralgia del glosofarngeo se caracteriza por paroxis-
mos de dolor intenso, localizados en la regin tonsilar, la fa-
ringe posterior, la zona posterior de la lengua y el odo me-
dio. Puede acompaarse de crisis de bradicardia e incluso
sncope. Las crisis lgicas pueden desencadenarse al tragar y
a veces al hablar, masticar, bostezar o sonrer. La explora-
cin neurolgica es normal. Raras veces un carcinoma de la
orofaringe o un absceso peritonsilar pueden ocasionar un
cuadro clnico similar. Puede ensayarse el tratamiento con
carbamazepina (Tegretol

) o difenilhidantona o la cocaini-
zacin de la faringe. Si este tratamiento fracasa, puede recu-
rrirse a la seccin intracraneal tanto del IX par como de las
races superiores del X.
Dcimo par craneal: nervio vago
o neumogstrico
Adems de fibras motoras y sensitivas, el X par craneal
contiene un importante nmero de fibras parasimpticas
que se originan en el ncleo motor dorsal e inervan la mus-
culatura cardaca y de otras vsceras torcicas y abdomina-
les. Las fibras motoras, originadas en el ncleo ambiguo,
inervan los msculos del paladar, los farngeos constricto-
res medio e inferior y los larngeos. Las fibras sensitivas pro-
cedentes de la parte posterior del conducto auditivo exter-
no, de la faringe, la laringe, la trquea, el esfago y las
vsceras torcicas y abdominales terminan en el ncleo soli-
tario.
La parlisis intracraneal del X par ocasiona disartria, dis-
fagia y voz de resonancia nasal. Se detecta parlisis del
velo del paladar, que no se eleva durante la fonacin y se
desva hacia el lado sano, y abolicin del reflejo farn-
geo en el lado afecto. La cuerda vocal paralizada est in-
mvil en abduccin (posicin cadavrica). Puede tambin
observarse una prdida de sensibilidad en el meato auditi-
vo externo. Las funciones viscerales no se alteran si la le-
sin es unilateral. Si no se detectan alteraciones sensitivas
en la faringe y no hay parlisis del velo del paladar, la le-
sin debe localizarse por debajo del origen de las ramas fa-
rngeas, generalmente en el mediastino. El nervio vago
tiende a lesionarse con mayor frecuencia en el trax (so-
bre todo en el izquierdo), donde puede resultar comprimi-
do por aneurismas de la aorta, tumores del mediastino y
bronquios y por una aurcula izquierda dilatada. En su tra-
yecto intracraneal puede afectarse por neoplasias y proce-
sos infecciosos, y en el bulbo por procesos vasculares, tu-
morales y degenerativos, por ejemplo en la esclerosis
lateral amiotrfica (vanse Sndrome de Wallenberg, Sn-
drome del agujero rasgado posterior, Sndrome de Collet-
Sicard y Sndrome de Villaret).
Undcimo par craneal: nervio espinal
o accesorio
Es un nervio exclusivamente motor que tiene un doble ori-
gen. La porcin espinal nace de los primeros 5 segmentos de
la mdula cervical y penetra en el crneo a travs del aguje-
ro occipital, para unirse durante un corto tramo con la por-
cin bulbar, originada en el ncleo ambiguo. Al separarse
nuevamente, la porcin bulbar se integra en el X par para
inervar la musculatura superior de la laringe, mientras que la
porcin espinal del XI par se encargar de la inervacin del
msculo esternocleidomastoideo y parte del msculo tra-
pecio.
Las lesiones de este nervio ocasionan parlisis del esterno-
cleidomastoideo, con debilidad en el movimiento giratorio
de la cabeza hacia el lado opuesto de la lesin y falta de re-
lieve del haz esternal durante esta maniobra (fig. 12.39) y del
trapecio, con imposibilidad para elevar el hombro y desvia-
cin hacia fuera del omplato. Las parlisis aisladas del
XI par son muy raras. Las clulas de origen del nervio pue-
den afectarse en la esclerosis lateral amiotrfica y en la sirin-
gobulbia. Los msculos inervados por el nervio accesorio se
afectan con frecuencia en la distrofia miotnica, las distro-
fias musculares y la poliomiositis.
NEUROLOGA
1552
Duodcimo par craneal:
nervio hipogloso
Es un nervio exclusivamente motor destinado a la inerva-
cin de la hemilengua correspondiente. Su ncleo de origen
se localiza en la parte dorsal del bulbo y sus fibras aban-
donan el crneo a travs del agujero condleo anterior, iner-
vando los msculos geniogloso, que protruye la lengua, esti-
logloso, que eleva y retrae su base, e hipogloso, cuya con-
traccin produce una convexidad de la superficie dorsal de
la lengua. La parlisis del XII par determina una desviacin
de la punta de la lengua hacia el lado afecto cuando se pide
al paciente que saque la lengua, debido a la accin del mscu-
lo geniogloso del lado sano. En el interior de la cavidad bu-
cal, por el contrario, la lengua resulta discretamente desvia-
da hacia el lado sano por accin del msculo estilogloso. En
el lado desnervado pueden observarse contracciones fibrila-
res, ms frecuentes en las lesiones nucleares, y con el tiempo
atrofia (hemiatrofia lingual) con acentuacin de los surcos
linguales. La siringobulbia y la esclerosis lateral amiotrfica
son causas de lesiones nucleares del nervio, con frecuencia
bilaterales. Ciertas lesiones intrabulbares, en general isqu-
micas, de las que participa el ncleo del XII par, ocasionan
un sndrome de hemipleja alterna por afectacin del haz
corticospinal y el lemnisco medio, que se traduce por parli-
sis espstica y abolicin de las sensibilidades vibratoria y po-
sicional en el lado opuesto. El nervio hipogloso puede afec-
tarse por tumores de la base del crneo y lesiones del hueso
occipital (enfermedad de Paget, platibasia).
Bibliografa especial
ADAMS RD, VICTOR M. Principles of neurology, 5.
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ed. Nueva York, Mc-
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ed. Filadelfia, WB Saunders, 1993.
NEUROPATAS SECUNDARIAS A ATRAPAMIENTO, COMPRESIN Y OTROS AGENTES FSICOS
1553
Fig. 12.39. Parlisis del nervio espinal o accesorio del lado izquierdo. A. La paciente mantiene la cabeza en posicin central. Al girar la cabeza
hacia la derecha (B) no se detecta el haz espinal izquierdo, siendo claramente visible el derecho (normal) (flechas) al girar la cabeza hacia la iz-
quierda (C).
Neuropatas secundarias a atrapamiento, compresin
y otros agentes fsicos
A. Urbano-Mrquez y J. Casademont Pou
Las mononeuropatas posiblemente son las afecciones del
sistema nervioso ms comunes. Por lo general son secunda-
rias a compresin, atrapamiento o estiramiento de un nervio.
El grado de lesin puede ser muy variable, al igual que las
manifestaciones clnicas, que comprenden desde el adorme-
cimiento de una extremidad de pronta recuperacin secun-
daria a un bloqueo fisiolgico de la conduccin, por ejem-
plo al mantener una pierna cruzada por un perodo de
tiempo prolongado, hasta las parlisis irrecuperables debidas
a la seccin de un tronco nervioso. Segn el tipo y la intensi-
dad de la lesin del nervio se tratar de una neuropraxia,
una axonotmesis o una neurotmesis. En la neuropraxia hay
un bloqueo de la conduccin nerviosa por desmielinizacin
segmentaria aguda, sin que exista prdida de continuidad
axonal y, por tanto, se producir una recuperacin total en
pocos das o semanas. En la axonotmesis hay una lesin de
los axones, con degeneracin walleriana distal, pero con
conservacin de las membranas basales de las clulas de
Schwann degeneradas. La funcin nerviosa suele recuperar-
se a razn de 1-2 mm/da, que es la velocidad de regenera-
cin axonal. En la neurotmesis, junto a la discontinuidad del
axn, se establece una discontinuidad de la membrana basal
y del tejido conjuntivo del perineurio. En este caso la regene-
racin se halla dificultada por la interposicin cicatrizal en-
tre el axn en regeneracin y las vainas distales al punto de
lesin. La regeneracin suele ser, por tanto, incompleta.
La localizacin y la extensin de las manifestaciones clni-
cas dependern de si la lesin afecta las races nerviosas, los
plexos nerviosos o los nervios propiamente dichos. Asimis-
mo, dependern de si el nervio afecto es motor, sensitivo o
mixto. La lesin de un nervio motor producir paresia o par-
lisis, y la de un nervio sensitivo cursar con dolor y diseste-
sias, si es una lesin parcial, o anestesia, si es una lesin
completa. A menudo los nervios son mixtos, por lo que junto
a la sintomatologa motora y sensitiva, habr manifestacio-
nes disautnomas, como trastornos trficos y vasomotores.
Las causas ms frecuentes de lesin de un nervio perifrico
se exponen en la tabla 12.93. Entre ellas cabe destacar, por su
frecuencia, las debidas a atrapamiento y compresin. Se de-
nomina atrapamiento a la constriccin o distorsin mecnica
de un nervio entre estructuras corporales, como ligamentos,
tendones, msculos o huesos. Se conocen ms de 40 sndro-
mes debidos a atrapamiento nervioso. Uno de los ms fre-
cuentes es el sndrome del tnel carpiano causado por una
compresin del nervio mediano al pasar por debajo del li-
gamento transverso del carpo. Las manifestaciones clnicas
son de instauracin subaguda o crnica. Las neuropatas por
compresin, por el contrario, se deben a una presin externa
mantenida durante horas sobre una regin localizada de un
nervio. A diferencia de las formas anteriores, stas son nor-
malmente de instauracin aguda, y los nervios ms afectos
son los de localizacin superficial. Entre ellas destaca la com-
presin del nervio peroneo a la altura de la cabeza del pero-
n, por encamamiento prolongado, o la del nervio radial en
la parlisis del sbado por la noche, en pacientes que tras
intoxicacin alcohlica aguda se duermen con la cabeza en-
cima del brazo. Factores que favorecen las neuropatas por
atrapamiento o compresin son la inmovilidad, ciertas actitu-
des laborales y la existencia de una polineuropata previa
(diabetes, insuficiencia renal o sndrome de Guillain-Barr).
Existe asimismo una serie de pacientes que sufren una vulne-
rabilidad a las parlisis por presin, enfermedad gentica
que condiciona la aparicin de mononeuropatas recidivan-
tes por fenmenos compresivos de poca intensidad.
El diagnstico de las mononeuropatas se establece a par-
tir de las manifestaciones clnicas y los resultados de los estu-
dios electroneurogrficos, que son prcticamente imprescin-
dibles para el estudio de este tipo de lesiones. El tratamiento
consiste en eliminar, en lo posible, la causa de lesin, com-
presin o atrapamiento. En casos de seccin traumtica
debe intentarse la anastomosis quirrgica terminoterminal.
Asimismo, suele revestir gran importancia la prctica de un
programa de rehabilitacin muscular para evitar la atrofia
muscular y las posibles deformidades. El pronstico depen-
der del grado de lesin y de su localizacin, pues cuanto
ms distal es, menor grado de inhabilidad suele producir, y
del tiempo de evolucin antes de iniciar el tratamiento.
Mononeuropatas ms frecuentes
A continuacin se describirn slo las mononeuropatas
ms frecuentes, que se clasifican segn que afecten las ra-
ces, los plexos o los nervios propiamente dichos. Al final de
cada apartado se exponen algunos de los sndromes ms sig-
nificativos en medicina interna.
Lesiones radiculares
Las lesiones radiculares que se diagnostican con mayor
frecuencia son las debidas a atrapamiento de las races ner-
viosas en los puntos de salida de la columna vertebral. Ello
se observa fundamentalmente en lugares donde sta se halla
sometida a mayor movilidad, es decir, CV a CVIII en la regin
braquial y LIV, LV y SI en la regin lumbosacra. En la columna
cervical las races suelen afectarse muy cerca del agujero in-
tervertebral, mientras que en las regiones lumbar y sacra las
races son ms largas y pueden tambin ser afectas al nivel
del cono medular y en la cola de caballo antes de salir del
canal medular. La etiologa es diversa. Entre las causas ms
comunes cabe destacar los trastornos degenerativos de tipo
espondilartrsico, los traumatismos y las neoplasias benig-
nas, como los neurofibromas, o malignas, generalmente de
tipo metastsico. Por su gran frecuencia cabe destacar las le-
siones debidas a prolapso discal, que en su mayor parte se
circunscriben a la zona lumbosacra y, concretamente, a los
discos de los espacios LIV-LV o LV-SI que afectan la quinta raz
lumbar o la primera sacra, respectivamente.
La sintomatologa inicial de las lesiones radiculares es so-
bre todo sensitiva, en forma de parestesias o disestesias de
distribucin radicular en el dermatoma correspondiente, que
pueden llegar a ser enormemente incapacitantes y que se
modifican en parte con la postura del miembro. Los dficit
motores suelen aparecer en fases ms tardas y consisten en
debilidad de los msculos inervados por la raz afecta y dis-
minucin o desaparicin del reflejo tendinoso correspon-
diente. En pacientes de 30 a 50 aos la hernia discal es la
causa ms frecuente de compresin radicular, mientras que
a edades ms avanzadas sta suele deberse a fenmenos ar-
trsicos, al disminuir la luz de los agujeros intervertebrales.
La valoracin del estado funcional de las races afectas se
establece por las manifestaciones clnicas y los estudios elec-
troneurogrficos. Para el estudio topogrfico son imprescin-
dibles las tcnicas radiolgicas de imagen, como la radiolo-
ga simple, la mielografa, la tomografa computarizada (TC)
y la resonancia magntica (RM).
Cervicobraquialgia
Es el nombre que recibe la irritacin de la parte baja del
plexo braquial, de CV a CVIII. En un gran porcentaje de casos
se debe a problemas degenerativos vertebrales, con un-
cartrosis y osteofitosis. El cuadro clnico asocia rigidez de
la musculatura paravertebral con dolores cervicales y de la
cara posterior de la escpula, que pueden irradiar al miem-
bro superior. En casos evolucionados puede producir debili-
dad y atrofia musculares. El dolor es continuo, a veces de
gran intensidad, y suele empeorar por la noche. Mediante
tratamiento mdico con analgsicos, antiinflamatorios, calor
local e inmovilizacin del cuello, la sintomatologa acostum-
bra ceder en el transcurso de unas semanas. En los casos en
los que no se consiga el alivio de los sntomas, puede ser ne-
cesario el tratamiento quirrgico con el objetivo de practicar
una foraminectoma o uncusectoma.
Estenosis del canal lumbosacro
La causa ms comn de estenosis del canal medular lum-
bosacro es la asociada a degeneracin espondiloartrsica de
NEUROLOGA
1554
TABLA 12.93. Causas ms frecuentes de las mononeuropatas
con algunos ejemplos caractersticos
Atrapamiento: sndrome del tnel carpiano
Compresin: parlisis del sbado por la noche
Traumatismos: heridas incisas o por arma de fuego
Estiramiento: parlisis obsttricas
Infecciones: lepra
Infartos: vasculitis
Tumores: neurofibromatosis
los discos intervertebrales lumbosacros. Las races se afectan
en su trayecto intrarraqudeo, antes de salir por el agujero in-
tervertebral correspondiente. Se trata de un proceso que
afecta sobre todo a individuos de edad avanzada y cuyo
diagnstico suele ser difcil porque la sintomatologa es poco
precisa. La forma de presentacin ms comn consiste en
molestias en nalgas, muslos y piernas que se desencadenan
con el ejercicio y la bipedestacin y ceden al sentarse. Estas
manifestaciones clnicas recuerdan a la claudicacin inter-
mitente de origen vascular, pero en sta la sintomatologa
cede al detenerse, mientras que en el sndrome de canal es-
trecho el paciente debe sentarse para aliviar las molestias. En
fases avanzadas los pacientes tienden a adoptar una postura
en flexin de la columna lumbar, las caderas y las rodillas,
que recuerda la actitud de algunos simios en bipedestacin.
El diagnstico es clnico, pero debe apoyarse en tcnicas
radiolgicas. El tratamiento de las formas leves puede ser
conservador, con medidas de inmovilizacin de la columna
lumbar (corss ortopdicos) y fisioterapia. Los cuadros avan-
zados requieren laminectomas descompresivas o foraminec-
tomas.
Sndrome citico
La mayora de los casos se deben a la compresin de las
races lumbares al nivel del agujero intervertebral por el ma-
terial de un disco prolapsado (hernia discal), aunque tam-
bin pueden responder a otras causas, como espondillisis
con espondilolistesis o neoplasias. Ms raras veces est oca-
sionado por lesiones del plexo lumbosacro o del propio ner-
vio citico. Cuando est causado por una hernia discal se
asocia de forma casi constante a cambios artrsicos de la
columna, con degeneracin de los discos y del ligamento
longitudinal posterior. El disco protruye a travs del anillo fi-
broso y produce una compresin de una o ms races ner-
viosas. Aproximadamente en el 90% de los casos las races
comprimidas son LV y/o SI. Los pacientes suelen referir dolor
lumbar en la nalga, con irradiacin hacia la parte posterior
del muslo, la cara externa de la pierna y el dorso del pie. El
dolor es en pualada, aumenta al sentase, con la marcha,
con las maniobras que elevan la presin intrarraqudea (to-
ser, defecar) y tambin al estirar la raz nerviosa, circunstan-
cia que se pone de manifiesto mediante las maniobras de
Lasgue y Bragard. El paciente mantiene una postura antil-
gica con flexin discreta de la pierna, contractura refleja de
la musculatura paravertebral y escoliosis de convexidad ha-
cia el lado doloroso. El reflejo aquleo disminuye o desapa-
rece y pueden observarse grados variables de hipotona, de-
bilidad muscular y dficit sensitivo, cuya distribucin vara
segn la raz afecta (fig. 12.40) y el tiempo de evolucin. En
muchos pacientes los sntomas mejoran en unos pocos das,
pero en otros empeoran o se cronifican. Aunque el diagns-
tico debe basarse en la sintomatologa clnica, suele ser ne-
cesario realizar pruebas complementarias, no slo para su
confirmacin, sino tambin para descartar etiologas poco
frecuentes. Dichas pruebas permiten establecer, por ejem-
plo, si el sndrome citico se debe a un proceso intrarraqu-
deo, como neurinomas o ependimomas, o extrarraqudeo,
como es el caso de las metstasis. El EMG permite estable-
cer el estado funcional de las races y delimitar el nmero
de ellas que est afecto. La radiografa simple puede mostrar
signos indirectos degenerativos, como disminucin de los
espacios intervertebrales. La confirmacin y la delimitacin
topogrfica requieren una TC, que suele ser ms informativa
que la RM, o una mielografa con contraste, aunque esta tc-
nica se utiliza cada vez con menor frecuencia por ser ms
invasiva.
El tratamiento se basa en el reposo en cama dura, antiin-
flamatorios y relajantes musculares, acompaados de un pro-
grama de fisioterapia y la utilizacin de un cors ortopdico.
Si existe dficit neurolgico y las pruebas complementarias
confirman la presencia de una lesin extradural, debe plan-
tearse la laminectoma descompresiva con eventual extirpa-
cin del disco prolapsado.
NEUROPATAS SECUNDARIAS A ATRAPAMIENTO, COMPRESIN Y OTROS AGENTES FSICOS
1555
Raz
Conflicto
discorradicular
LIII
LIV
LV
SI
Saco dural Saco dural
Raz
Conflicto
discorradicular
LIII
LIV
LV
LV
Saco dural
Raz
Conflicto
discorradicular
LIII
LIV
LV
LIV
Dolor,
alteraciones
de la
sensibilidad
Fuerza muscular,
extensin de la
rodilla disminuida
Reflejo rotuliano
disminuido
o abolido
LV
Dolor, alteraciones
de la sensibilidad
Reflejo aquleo:
normal,
rara vez
disminuido
Fuerza muscular,
flexin de la rodilla,
disminuida
Flexin dorsal:
dedo gordo
y tobillo,
disminuida
B
Dolor
y trastornos
de la sensibilidad
Fuerza muscular,
flexin de la
rodilla, disminuida
Reflejo aquleo
disminuido
o abolido
Flexin plantar,
dedos de los pies y del tobillo, disminuida
C
A
LIV
Fig. 12.40. Sndromes discorradiculares LIV (A), LV (B) y SI (C).
Lesiones plexurales
Producen sntomas similares a las lesiones radiculares
pero con una distribucin ms compleja, que depender de
la localizacin de la lesin. No siempre es fcil clnicamente
establecer una distincin entre lesiones radiculares y plexu-
rales. Para ello es necesario un conocimiento detallado de la
anatoma de ambas estructuras, cuyas peculiaridades se ha-
llan fuera del marco de esta obra.
Entre las posibles etiologas de las plexopatas destacan
los problemas degenerativos vertebrales, los traumatismos
obsttricos, como la parlisis de Duchenne-Erb por estira-
miento del plexo braquial superior, los traumatismos de otro
origen y las neoplasias. Otras formas son las plexopatas por
irradiacin, de muy difcil manejo, y las formas idiopticas
y/o alrgicas, que se abordan ms adelante.
Plexo braquial
Est constituido por la unin de las races anteriores y pos-
teriores de las races cervicales CV-CVIII y la raz dorsal de DI.
La lesin completa del plexo suele deberse a una causa trau-
mtica y cursa con parlisis de la musculatura del hombro y
de la extremidad superior, que slo mantiene cierto movi-
miento gracias a la accin del trapecio, inervado por el XI
par craneal. Son mucho ms frecuentes las lesiones incom-
pletas, entre las que destacan las siguientes entidades.
Sndrome de Pancoast
Este sndrome es secundario a una infiltracin del plexo
braquial inferior por un tumor. Generalmente se trata de un
carcinoma apical del pulmn, pero tambin se ha descrito
en carcinomas de mama, esfago, pleura y linfomas. Clnica-
mente cursa con dolor en el hombro, la cara interna y el bor-
de cubital del brazo y el antebrazo y la paresia y amiotrofia
hipotenares e interseas. El reflejo tricipital puede estar abo-
lido. Con frecuencia el paciente presenta un sndrome de
Claude-Bernard-Horner por afectacin del ganglio estrellado
del simptico cervical, que se encuentra en ntimo contacto
con la raz CVIII. La radiografa revela opacidad del vrtice
pulmonar correspondiente, en ocasiones con invasin de las
primeras costillas. El tratamiento es paliativo.
Sndrome de Parsonage-Turner
Se trata de una neuritis idioptica del plexo braquial, que
en algunas ocasiones aparece tras una vacunacin o una en-
fermedad vrica intercurrente. Cursa con dolor intenso locali-
zado en un hombro, que dura 7-10 das, y posteriormente
aparece prdida de fuerza, sobre todo en los msculos iner-
vados por las races CV a CVII. El ganglio estrellado no suele
afectarse. Se ha comprobado el predominio de este sndro-
me en los varones, y en el 25% de los casos la clnica es bila-
teral. Los estudios electromiogrficos permiten observar que
la lesin no est localizada en el rea afecta y que suele ha-
ber una lesin subclnica del plexo braquial contralateral y
de las piernas. A pesar de que la musculatura se atrofia, habi-
tualmente se obtiene una buena recuperacin en el curso de
1-3 aos.
Sndrome del desfiladero costoclavicular
Este sndrome se debe a la compresin o angulacin del
plexo braquial y la arteria subclavia por una serie de estruc-
turas entre las que cabe destacar una costilla cervical acce-
soria, una banda fibrosa anmala que en algunos pacientes
une la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical con
la primera costilla o una hipertrofia o insercin anmala del
msculo escaleno. En este ltimo caso recibe en ocasiones
la denominacin de sndrome del escaleno. En su forma com-
pleta, provoca un cuadro caracterizado por debilidad y atro-
fia de la musculatura intrnseca de la mano, junto a un sn-
drome de Claude-Bernard-Horner ipsolateral. Las formas
incompletas probablemente son ms frecuentes y cursan
slo con dolor y parestesias de localizacin imprecisa en axi-
las y brazos.
Es ms comn en las mujeres que en los varones. El EMG
puede ser de mucha utilidad para establecer el diagnstico.
Por el contrario, la radiologa resulta de poca ayuda, pues las
costillas accesorias estn presentes en el 1% de la poblacin
normal, y las bandas fibrosas y alteraciones musculares son
difciles de apreciar. Si la sintomatologa es tpica, el prons-
tico suele ser bueno con tratamiento conservador basado en
ejercicios posturales y gimnasia. En los casos rebeldes, est
indicado el tratamiento quirrgico. Hay que ser cauto en la
indicacin quirrgica si la sintomatologa es poco especfica,
pues el tratamiento puede empeorar el cuadro y slo se con-
siguen mejoras evidentes en el 50% de los casos.
Plexo lumbosacro
El plexo lumbosacro est constituido por las races DXII,
LI-LV y SI-SIII. Debido a su localizacin profunda, las causas
ms frecuentes de afectacin son las intervenciones quirrgi-
cas, las vasculitis, que producen una lesin nerviosa por is-
quemia, mecanismo que tambin se considera responsable
en gran medida de la amiotrofia diabtica, descrita con deta-
lle en Enfermedades del sistema nervioso perifrico, y los tu-
mores malignos ginecolgicos o retroperitoneales, cuya afec-
tacin constituye las denominadas plexopatas lumbosacras
neoplsicas.
Lesiones de los troncos nerviosos
Plexo braquial
Nervio torcico largo o inferior. Se origina en las races
CV-CVII e inerva el serrato mayor. Su lesin impide la eleva-
cin del brazo hacia delante por encima de la horizontal y,
adems, provoca una escpula alada al apoyar los brazos
elevados y rectos hacia delante contra una pared. La disfun-
cin del serrato mayor tiene inters topogrfico pues el ner-
vio torcico es el colateral ms proximal del plexo braquial.
Nervio suprascapular. Es una rama colateral posterior del
plexo braquial originado en las races CV y CVI. Inerva los
msculos supraspinoso e infraspinoso. Su lesin provoca una
tendencia a la rotacin interna y dificultad para la abduc-
cin y la rotacin externa del brazo. Un mecanismo relativa-
mente frecuente de lesin es una sobrecarga repetida de pe-
sos sobre el hombro.
Nervio circunflejo o axilar. Tambin nace del tronco pos-
terior del plexo e inerva el deltoides y el redondo menor. Su
parlisis impide la elevacin horizontal del brazo y provoca
una hipostesia en la regin externa del hombro.
Nervio musculocutneo. Est formado por las races CV,
CVI y, a veces, CVII. Inerva los msculos bceps, coracobra-
quial y braquial anterior. Su lesin produce una imposibili-
dad de flexionar el codo, especialmente en posicin neutra
sin pronacin ni supinacin, hipostesia en la cara anteroex-
terna del antebrazo y abolicin del reflejo bicipital.
Nervio mediano. Tiene su origen en las races CVI-DI. Es el
nervio flexor y pronador de la extremidad superior y propor-
ciona sensibilidad a la mitad radial de la palma de la mano y
a la parte distal de la cara posterior de los tres primeros de-
dos. Adems, es un nervio muy rico en fibras autnomas, lo
que explica que con frecuencia sus lesiones ocasionen sn-
dromes causlgicos. Puede resultar afectado por heridas y
traumatismos, en cualquier punto de su trayectoria, pero es
especialmente vulnerable en la axila, por ejemplo, durante
una luxacin del hombro. Su parlisis se caracteriza por difi-
cultad para pronar el antebrazo, debilidad en la flexin de la
mueca, parlisis de la flexin del ndice, dificultad para
NEUROLOGA
1556
la abduccin y la oposicin del pulgar y parlisis de su falan-
ge distal. Otro punto de especial vulnerabilidad del nervio
mediano es en la mueca, a su paso por debajo del canal
carpiano, constituyendo el sndrome del tnel carpiano. Se
trata de un sndrome a menudo de origen laboral, aunque a
veces responde a la infiltracin local por amiloide (mieloma
mltiple), tejido conjuntivo (artritis reumatoide), mucopoli-
sacridos (hipotiroidismo), o bien se asocia a otras enferme-
dades por mecanismos menos conocidos (diabetes, acrome-
galia, gota y embarazo). Sin embargo, en el 85% de los casos
es idioptico. La clnica tpicamente se inicia con parestesias
y dolor en la zona de distribucin del nervio mediano de la
mano, aunque a veces las molestias sensitivas son ms exten-
sas. El dficit motor aparece ms tardamente y se caracteri-
za por debilidad y atrofia de la musculatura de la eminencia
tenar. Los sntomas empeoran por la noche. Los estudios
electrofisiolgicos resultan de gran ayuda para definir la to-
pografa exacta de la lesin. El tratamiento consiste en repo-
so, infiltraciones locales y, eventualmente, seccin quirrgi-
ca del ligamento anular anterior del carpo.
Nervio cubital. El nervio cubital permite la flexin y la
aduccin de la mueca, la aduccin del pulgar, la flexin de
las primeras falanges y la separacin de los dedos entre s. La
sensibilidad se limita al borde cubital de la mano, el dedo
meique y la mitad interna del dedo anular en sus caras pal-
mar y dorsal. Proviene de las races CVIII y DI. Su parlisis es
una de las ms frecuentes. Uno de los puntos de mayor vul-
nerabilidad es en la corredera epitrocantrea del codo (t-
nel cubital), donde se halla involucrado con facilidad por
una afectacin traumtica de esta articulacin o por micro-
traumatismos repetidos al apoyar los codos en una superficie
dura de forma repetida, como ocurre en determinadas profe-
siones (escribientes). Otro punto donde se afecta con facili-
dad es en la mueca, en el tnel de Guyon. La parlisis se
manifiesta por debilidad de la flexin y aduccin de la mu-
eca, falta de flexin de las primeras falanges de los dedos
anular y meique, imposibilidad par extender la segunda y la
tercera falanges de todos los dedos y separacin del mei-
que. Cuando esta posicin se mantiene durante un tiempo
por persistencia de la parlisis cubital, se establece la deno-
minada garra cubital. No se puede realizar la aduccin del
pulgar, por lo que al pedirle al paciente que sostenga una
hoja de papel, debe recurrir a la flexin de dicho dedo (sig-
no de Froment).
Nervio radial. Es el nervio que realiza la extensin del bra-
zo, del antebrazo y de la mano, adems de la supinacin del
antebrazo. Est formado por las races CV-CVIII y constituye el
nervio de mayor importancia del tronco posterior del plexo.
La parlisis del nervio radial es la ms frecuente de las parli-
sis de un nervio perifrico. Se caracteriza por paresia de los
extensores del brazo, de los supinadores del antebrazo y de
los extensores de la mueca y de los dedos, todo ello acom-
paado de una ausencia de reflejo tricipital. Entre las causas
ms frecuentes destacan la compresin en la axila por mule-
tas, la compresin al dormir con la cabeza apoyada sobre el
brazo (parlisis de los borrachos o del sbado por la noche)
y la intoxicacin saturnina.
Plexo lumbosacro
Nervio femorocutneo. Proviene de las races LII y LIII e
inerva la cara anteroexterna del muslo y es exclusivamente
sensitivo. Su lesin provoca disestesias, a veces con sensa-
cin urente, en la cara externa del muslo (meralgia parestsi-
ca) que aumentan con la bipedestacin, porque se tensa el
nervio. La clnica suele ceder espontneamente, aunque a
veces se requieren infiltraciones en el ligamento inguinal, al
que cruza en su salida hacia el muslo. Raras veces se requie-
re su descompresin quirrgica.
Nervio obturador. Deriva de ramas de las races LII-LIV e
inerva los aductores del muslo y una zona sensitiva en la
cara interna de ste. Sus lesiones obedecen a fracturas de
pelvis, luxacin de cadera y complicaciones obsttricas.
Nervio crural. Constituido por ramas de las races LII-LIV,
inerva los msculos psoas ilaco, cudriceps y sartorio y reci-
be la sensibilidad de la cara anterointerna del muslo y de la
cara interna de la pierna. Cuando se lesiona es imposible fle-
xionar la cadera y extender la rodilla. El reflejo rotuliano
desaparece. No se pueden subir pendientes o escaleras ni
saltar. Se puede lesionar en la diabetes mellitus y en la panar-
teritis nudosa. Otras causas incluyen las fracturas y luxacio-
nes de la cadera y los tumores.
Nervio citico. El nervio citico contribuye a la flexin de la
rodilla, inerva todos los msculos por debajo de ella y reco-
ge la sensibilidad de la cara posterior del muslo, de las caras
posterior y externa de la pierna y de la mayor parte del pie.
Tiene abundantes fibras autnomas, por lo que su lesin pro-
voca trastornos trficos con hiperqueratosis plantar y lceras
de decbito. Proviene de las races LIV-SIII. Entre las muchas
causas de lesin del tronco citico (fundamentalmente trau-
mticas, vasculticas y tumorales) cabe destacar las inyeccio-
nes intramusculares, sobre todo en los nios, en los que esta
va de administracin de frmacos debera restringirse al m-
ximo. Su parlisis provoca imposibilidad de flexionar la pier-
na y parlisis de toda la musculatura por debajo de la rodilla.
Tiene dos ramas terminales: el citico poplteo externo o pero-
neo, cuya parlisis es frecuente por compresin al nivel de la
cabeza del peron, lo que impide la dorsiflexin del pie y
provoca una marcha caracterstica en estepaje y alteraciones
sensitivas en la cara anteroexterna de la pierna y dorso del
pie, y el citico poplteo interno o tibial posterior, cuya lesin
impide la flexin plantar del pie y puede dar origen a causal-
gias parecidas a las del mediano. Al igual que ste, puede re-
sultar atrapado por un ligamento anular, concretamente el
interno del tarso, y provocar el sndrome del tarso.
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NEUROPATAS SECUNDARIAS A ATRAPAMIENTO, COMPRESIN Y OTROS AGENTES FSICOS
1557
Actitud del clnico ante un paciente
con enfermedad muscular
En la historia clnica, el sntoma ms caracterstico y fre-
cuente referido por los pacientes afectos de una enfermedad
muscular es de prdida de fuerza o de fatiga muscular ms o
menos generalizada al realizar diferentes ejercicios. La prdi-
da de fuerza en los msculos de las cinturas escapular o pel-
viana es caracterstica en las enfermedades miopticas. La
incapacidad para mantener la cabeza o levantarla de la al-
mohada es muy propia de la polimiositis y la dermatomiosi-
tis. La prdida de fuerza en los msculos craneales con disfo-
na, disartria o disfagia puede observarse en la miastenia
grave, en la distrofia miotnica y, en ocasiones, en las miopa-
tas inflamatorias. Si la prdida de fuerza queda reducida a
los msculos oculares, los pacientes presentan diplopa, pto-
sis palpebral o estrabismo. Esta situacin es frecuente en la
miastenia grave, la distrofia miotnica, las miopatas mito-
condriales y en algunos casos de miopata centronuclear. Si
se asocia a prdida de fuerza de los msculos esquelticos,
sobre todo de los situados en la cintura escapular, puede ser
el inicio de una forma de distrofia facioscapulohumeral o de
la rara forma de distrofia oculofarngea. La prdida de fuerza
generalizada, sobre todo si es de evolucin prolongada,
normalmente refleja la existencia de un trastorno psicoso-
mtico, aunque puede aparecer en diferentes procesos de
evolucin subaguda o crnica, de etiologa infecciosa, au-
toinmune o proliferativa. Tambin puede observarse en mio-
patas metablicas, parlisis peridicas hiperpotasmicas o
hipopotasmicas, miopatas endocrinas (tirotoxicosis, hipoti-
roidismo), miopatas txicas (miopata alcohlica), as como
en formas subagudas de polimiositis, dermatomiositis o mio-
sitis con cuerpos de inclusin.
La existencia de mialgias es otro sntoma que, aunque me-
nos frecuente que la debilidad muscular, refieren estos pa-
cientes. Las mialgias difusas sugieren enfermedad inflamato-
ria muscular o incluso una crisis de mioglobulinuria, aunque
en este ltimo caso existe adems la emisin de orinas os-
curas.
Muchos pacientes refieren miotona y dificultad de relaja-
cin muscular tras el ejercicio intenso o repetido. El cuadro
no es doloroso y los pacientes refieren su aparicin tras un
apretn de manos o al asirse a una barra de sujecin del
autobs. Su hallazgo es clsico en las enfermedades de
Thomsen y de Steinert.
Las rampas o calambres musculares se deben a contrac-
ciones dolorosas involuntarias y no son necesariamente de-
sencadenadas por el ejercicio. Suelen encontrarse en enfer-
medades metablicas o estados de deshidratacin. Existe
una forma idioptica (stiffman syndrome) de la que se sospe-
cha un origen neurgeno.
La edad del inicio de la sintomatologa muscular debe va-
lorarse con atencin; as, aqulla puede aparecer ya en el pe-
rodo neonatal como sucede en la miastenia grave neonatal
y la distrofia miotnica. La miastenia grave congnita y las
miopatas congnitas inician su sintomatologa ms tarda-
mente (1-2 aos de vida). Por otra parte, la mayora de los
casos de debilidad muscular en las extremidades durante el
primer ao de vida obedecen a un cuadro de atrofia espinal
infantil. La distrofia muscular tipo Duchenne suele manifes-
tarse antes de los 4 aos, mientras que la distrofia facioscapu-
lohumeral y la de cinturas aparecen en la adolescencia. Des-
pus de los 35 aos slo se inician algunas formas de
distrofias autosmicas dominantes (distrofia miotnica, raros
casos de distrofia facioscapulohumeral y miopatas ocula-
res). Las miopatas inflamatorias aparecen en todas las eda-
des, desde la infancia hasta la ancianidad, aunque la poli-
miositis raras veces se diagnostica en edades tempranas.
Es importante valorar tambin la existencia o no de ante-
cedentes hereditarios. No existen en las miopatas txicas,
metablicas o inflamatorias. Las distrofias musculares suelen
presentar un claro patrn hereditario que puede incluso su-
gerir el diagnstico.
En la exploracin fsica, algunas miopatas pueden diag-
nosticarse de visu dadas sus caractersticas tpicas. As suce-
de en ocasiones con la distrofa miotnica, en la que los en-
fermos muestran una facies alargada, enjuta y sin apenas
relieves, dada la afectacin de los msculos mesenteros y
temporales. Debe diferenciarse siempre de las miopatas
oculares. Aunque en la miastenia grave existe ptosis palpe-
bral que puede ser bilateral, unilateral o asimtrica, junto a
diplopa y oftalmoparesia, los pacientes no presentan la cara
alargada y enjuta de los miotnicos.
La atrofia de la musculatura proximal es un dato caracte-
rstico de las enfermedades musculares, mientras que es ex-
cepcional en las neurgenas. La atrofia de msculos distales
es caracterstica de las enfermedades neurgenas, aunque
existen miopatas que pueden originar este tipo de atrofia
como sucede con la distrofia miotnica, la distrofia muscular
distal de Welander, la distrofia muscular peronea y las fases
quemadas de las miopatas de cualquier tipo. La existencia
de seudohipertrofia en pantorrillas o en cualquier otro gru-
po muscular se observa principalmente en la distrofia mus-
cular tipo Duchenne. Los reflejos osteotendinosos pueden
ser normales. Con todo, en las atrofias musculares acusadas
puede existir una disminucin de reflejos muy parecida a la
observada en las neuropatas.
Utilidad de las pruebas complementarias
Algunas enfermedades musculares, como las distrofias,
pueden diagnosticarse por la clnica con relativa facilidad.
Por el contrario, existen otras que slo pueden diagnosticar-
se tras la prctica de una serie de pruebas complementarias.
As sucede con las miopatas inflamatorias, txicas, mitocon-
driales y congnitas.
El estudio bioqumico ms til es la determinacin srica
de la creatincinasa (CK). Asimismo, el estudio de las transami-
nasas, lctico-deshidrogenasa (LDH) y aldolasa sricas puede
ser de gran utilidad. Con todo, estas enzimas pueden encon-
trarse elevadas tanto en los pacientes con lesin muscular
como en los que presentan lesin cardaca o heptica. Es por
ello que se ha de prestar especial atencin en su valoracin.
Por otra parte, no siempre que existe una lesin muscular se
comprueban cifras elevadas de enzimas musculares. As ocu-
rre en las miopatas congnitas, mitocondriales o inflamatorias
en fases avanzadas e incluso en algunas distrofias musculares
(facioscapulohumeral). No existe, por otra parte, una concor-
dancia entre la lesin muscular y la presencia de enzimas
musculares sricas elevadas. A pesar de ello, el estudio de es-
tas enzimas constituye una gran ayuda en el diagnstico de es-
tas enfermedades.
Ya se ha comentado la utilidad del EMG para diferenciar
los procesos migenos de los neurgenos, sobre todo las tc-
nicas que analizan de forma computarizada la relacin
vueltas-amplitud propugnada por STALBERG, y el denomina-
da EMG de fibra nica.
En relacin con la biopsia muscular ha de tenerse presen-
te que el msculo para ser biopsiado debe participar de la
enfermedad, pero no hasta el punto de que se halle total-
mente destruido y reemplazado por tejido conjuntivo y gra-
1558
Enfermedades musculares
A. Urbano-Mrquez, J. M. Grau Junyent, J. Casademont Pou y F. Cardellach Lpez
so. Asimismo, no debe haber sido explorado recientemente
con agujas de EMG, ya que el artefacto producido por tal ins-
trumento puede inducir a error con facilidad.
La biopsia muscular tiene utilidad para: a) la diferencia-
cin entre atrofia neurgena, distrofia muscular, miopatas
metablicas y polimiositis; b) la corroboracin de diagnsti-
cos de enfermedades del tejido conjuntivo y de los vasos
(panarteritis nudosa, lupus eritematoso sistmico) y de algu-
nas infecciones (toxoplasmosis, triquinosis), y c) el diagnsti-
co de enfermedades metablicas en las que participa el teji-
do muscular (glucogenosis, enfermedades por depsito de
lpidos) y en miopatas especiales (nemalnicas y fibras
con core central). Puede llevarse a cabo a cielo abierto o con
aguja. La conveniencia de aplicar una tcnica u otra depen-
der de varios factores, como la edad del paciente y la canti-
dad de tejido requerida.
Aplicando tcnicas de tincin convencionales y tcnicas
histoqumicas es posible observar el patrn en mosaico del
msculo normal, el patrn de agrupacin tpico de las lesio-
nes musculares secundarias a desnervacin, fibras anguladas
en estadios precoces de enfermedades neurgenas, as como
diferentes hallazgos de degeneracin y regeneracin de fi-
bras musculares, especficos de las enfermedades muscula-
res primarias. Estos ltimos hallazgos, junto a la presencia de
infiltrados inflamatorios, confirman el diagnstico de miopa-
ta inflamatoria. Algunas miopatas congnitas slo pueden
identificarse tras exmenes histoqumicos, al igual que suce-
de con las miopatas mitocondriales y en las debidas a las
acumulaciones lipdicas o de glucgeno.
Las tcnicas inmunohistoqumicas permiten no slo la ca-
racterizacin fenotpica de los infiltrados inflamatorios sino
tambin demostrar la ausencia o la presencia anmala de
protenas como distrofina o de filamentos intermedios como
desmina. Los estudios ultrastructurales de la biopsia muscu-
lar permiten definir mejor las miopatas congnitas y las mi-
tocondriales. En los estudios de las miopatas txicas y meta-
blicas pueden observarse grandes vacuolas, as como
inclusiones, que sern de gran ayuda en el diagnstico. En
las miopatas inflamatorias, junto a la afeccin muscular y al
estudio del infiltrado inflamatorio, puede comprobarse la
existencia o no de alteraciones capilares (necrosis capilar,
estructuras tubulorreticulares, edema capilar), hallazgos s-
tos muy caractersticos en las dermatomiositis.
Las tcnicas de imagen, como la ecografa, la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) se es-
tn empezando a aplicar en las enfermedades musculares,
tanto con finalidades diagnsticas (distrofias, miositis) como
para facilitar el abordaje de determinadas lesiones focales.
En algunas miopatas se han publicado buenas correlaciones
entre histopatologa y tcnicas de imagen.
Miopatas inflamatorias
Las miopatas inflamatorias constituyen el grupo ms fre-
cuente dentro de las miopatas adquiridas. Estn definidas
por el hallazgo simultneo en el estudio histolgico de la
biopsia muscular de necrosis y fenmenos inflamatorios (fig.
12.41). Aunque estos cambios en s mismos no son especfi-
cos y pueden encontrarse en otras enfermedades musculares,
bien sean degenerativas (distrofias) o txicas, su importancia
aqu es tal que prcticamente determinan el diagnstico. Sin
embargo, es necesaria otra serie de datos clnicos junto a los
datos histolgicos para hablar de autntica miopata infla-
matoria.
Muchos de estos cuadros tienen una causa que los justifi-
ca: son las miositis de causa conocida; no obstante, existen
otros de los que en el momento actual slo se conocen algu-
nos aspectos patognicos, sin que pueda atribuirse su apari-
cin a una causa especfica: son las miopatas inflamatorias
de causa desconocida o idiopticas.
Miopata inflamatoria de causa conocida
Miositis vricas
Aunque es cierto que en el curso de numerosas infeccio-
nes vricas se pueden producir mialgias, no deben admitirse
como autnticas miositis, ya que si bien son pocos los casos
en que se han practicado biopsias musculares, en ellas no se
han apreciado fenmenos inflamatorios. Asimismo, se ha
comprobado que las presuntas inclusiones vricas observa-
das ultrastructuralmente no son tales. Los estudios ms mo-
dernos de biologa molecular no han podido demostrar la
existencia de RNA o DNA vricos en los casos en que se han
practicado biopsias. Una excepcin la constituyen los retro-
virus HIV-1 y HTLV-I, en cuya infeccin s se ha demostrado
la existencia de polimiositis.
En la tabla 12.94 se refieren las etiologas ms frecuentes
de las miopatas inflamatorias de causa conocida.
Miositis bacterianas
Estas miositis se producen como consecuencia de la loca-
lizacin bacteriana muscular a partir de un foco infeccioso
prximo o tras una diseminacin hematgena (formas pri-
marias).
Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y en muchas
ocasiones existen antecedentes de traumatismo previo. Los
msculos que se afectan con mayor frecuencia son los cu-
driceps, los glteos y la musculatura axial. Clnicamente cur-
san con fiebre, dolor intenso e impotencia funcional de la
musculatura afecta. Es frecuente encontrar leucocitosis neu-
troflica y VSG elevada.
Una forma especial de miositis bacteriana es la producida
por el estreptococo betahemoltico del grupo A, denomina-
da fulminante por su forma clnica de presentacin. La en-
fermedad puede aparecer en todas las edades y afecta a per-
sonas sin enfermedad conocida previa. El cuadro clnico
cursa con mialgias intensas localizadas y en ocasiones gene-
ralizadas, con edema y tumefaccin de los msculos afectos,
sin crepitacin. Existe gran incapacidad funcional y modera-
da o nula elevacin de las enzimas musculares. Los pacien-
tes fallecen por shock sptico si no se inicia de forma tem-
prana el tratamiento antibitico especfico. La duracin
global del cuadro es de 2-3 das.
La miositis estafiloccica es propia de pases tropicales y
en general est localizada, llegando a formar una autntica
coleccin supurada muscular (absceso). Se han descrito ca-
sos espordicos de este cuadro en pases no tropicales (pio-
miositis no tropical). El cuadro clnico es subagudo y cursa
siempre con sintomatologa local de dolor, tumefaccin e
ENFERMEDADES MUSCULARES
1559
Fig. 12.41. Necrosis de clulas musculares (flecha), infiltrado infla-
matorio de predominio perivascular (cabezas de flechas), atrofia peri-
fascicular (asteriscos) y aumento del tejido conectivo (crculos ne-
gros). Biopsia muscular de un caso de dermatomiositis. Tincin:
tricrmico de Gomori sobre tejido congelado ( 200).
impotencia funcional; su diagnstico es fcil. El tratamiento
combinado de antibiticos y ciruga evacuadora es eficaz en
la gran mayora de los casos.
Miositis por Clostridium (C. welchii). Se produce por con-
taminacin por este germen de un tejido muscular necrtico,
en general tras un traumatismo. El microrganismo condicio-
na una rpida destruccin del tejido, con formacin de gas y
edema (gangrena gaseosa). La enfermedad cursa con fiebre
alta y gran postracin. La herida contaminada o la zona de
fractura aparecen tumefactas y son sumamente dolorosas,
con crepitacin al tacto. La infeccin se extiende con facili-
dad a estructuras prximas, por lo que es necesario practicar
un desbridamiento amplio del tejido muscular necrtico y
administrar antitoxina especfica y dosis elevadas de antibi-
ticos. En los casos en que existe evolucin favorable, la rege-
neracin muscular es pobre, dejando en el msculo afecto
una notable fibrosis.
Miositis tuberculosa. Muy poco frecuente en la actualidad,
afecta un msculo o grupo muscular cercano a un foco tu-
berculoso (columna vertebral). En ocasiones adopta una for-
ma nodular nica y son excepcionales los cuadros de poli-
miositis generalizada. La miositis lutica es an ms rara que
la tuberculosa. Clsicamente se admite que no existe coloni-
zacin muscular por el Treponema pallidum y la lesin mus-
cular slo aparece en la fase terciaria de la enfermedad. Re-
cientemente se ha demostrado la existencia de miositis por
Rickettsia conori, Borrelia burgdorferi y Leptospira icterohae-
morrhagie.
La actinomicosis muscular es siempre consecuencia de la
extensin directa de un foco (pleura, piel). Por regla general
existen abscesos y fstulas por donde drena un material ama-
rillento tpico.
Miositis fngicas
Son poco frecuentes. En enfermos inmunodeprimidos con
candidiasis sistmica pueden aparecer mialgias graves que
traducen la afeccin debida al hongo. La biopsia muscular
permite establecer el diagnstico etiolgico. Lo propio ocu-
rre con Cryptococcus neoformans y Aspergillus fumigatus.
Miositis parasitarias
Existen diversos parsitos que pueden asentar en el ms-
culo estriado y provocar reacciones inflamatorias focales o
difusas. As sucede en la toxoplasmosis, la cisticercosis y la
triquinosis.
Debe considerarse la posibilidad de miositis parasitarias
en los enfermos con mialgias difusas (fase de invasin mus-
cular), en especial si se acompaan de eosinofilia en sangre
perifrica y/o existen antecedentes epidemiolgicos de in-
gesta de carne de cerdo cruda o poco cocida o de viajes a
zonas con alta prevalencia de enfermedades parasitarias.
En la toxoplasmosis existe, en general, un cuadro previo
de infeccin de las vas respiratorias altas y de poliadenopa-
tas. En el caso de la triquinosis, junto a una fase prodrmica
gastrointestinal, es clsica la existencia de edema periorbita-
rio, quemosis, hemorragias conjuntivales y retinianas, erite-
ma facial, exantema macular y dolor ocular al mover los
ojos. En la fase enquistada crnica de algunas parasitosis se
pueden apreciar ndulos indoloros de tamao variable en
los msculos. Esto es clsico en la cisticercosis, en la que, en
casos extremos, se produce tumefaccin masiva de una ex-
tremidad (forma seudohipertrfica).
Miositis por frmacos
En estos casos sucede lo propio que en las miositis vricas.
La elevacin srica de las CK y/o el desarrollo de mialgias en
un paciente que se halla bajo un tratamiento farmacolgico
determinado debe sugerir la existencia de miopata txica
pero no necesariamente de miositis. Las nicas excepciones
parecen estar constituidas por la d-penicilamina y la zidovu-
dina (AZT).
Miopata inflamatoria de causa desconocida
o idioptica
Clasificacin. Las miopatas inflamatorias de causa desco-
nocida o idiopticas (MII) se clasificaron en 1975, sobre la
base de criterios clnicos, en cinco grupos:
Grupo I. Polimiositis idioptica primaria (PM).
Grupo II. Dermatomiositis idioptica primaria (DM).
Grupo III. Dermatomiositis (o polimiositis) asociada a neo-
plasia.
Grupo IV. Dermatomiositis (o polimiositis) de la infancia
asociada a vasculitis.
Grupo V. Dermatomiositis (o polimiositis) asociada a co-
nectivopata.
Los grupos I y II se consideraron separados dada la perso-
nalidad que adquieren las lesiones cutneas en las DM. El
grupo III fue considerado aparte slo por el proceso neopl-
sico al que iba asociado. La edad separara el grupo IV. Con
cierta frecuencia en este grupo existe vasculitis asociada. El
grupo V englobara los cambios musculares, tanto clnicos
como histolgicos, existentes en las conectivopatas, como
esclerosis sistmica progresiva, lupus eritematoso sistmico
(LES), artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido con-
juntivo, sndrome de Sjgren y panarteritis nudosa (PAN). Si
bien esta clasificacin sigue teniendo vigencia, los trabajos
recientes de diferentes autores tras valorar no slo los hallaz-
gos clnicos, sino tambin los histolgicos (tipo de infiltrado
y existencia o no de lesin capilar), identifican nicamente
tres grandes grupos de MII, la DM, la PM y la miopata con
cuerpos de inclusin (MCI). Sus caractersticas clnicas dis-
tintivas ms relevantes se exponen en la tabla 12.95.
Recientemente se ha propuesto una clasificacin de las
MII que se basa en la tipificacin HLA y en la deteccin de
determinados autoanticuerpos, como antisintetasas, anti-SRP
(partculas reconocedoras de seales) y anti-Mi-2. Esta clasifi-
cacin, no asequible a todos los laboratorios, debe ser vali-
dada en el futuro.
NEUROLOGA
1560
TABLA 12.94. Miopatas inflamatorias de causa conocida:
clasificacin etiolgica
Vricas
Retrovirus: HIV-1
HTLV-I
Bacterianas
Staphylococcus aureus
Clostridium
Estreptococos
Yersinia
Leptospira icterohemorrgica
Rickettsia conori
Borrelia burgdorferi
Lepra
Tuberculosis
Sfilis
Actinomicosis
Fngicas
Candidiasis
Criptococosis
Aspergilosis
Parasitarias
Toxoplasmosis
Sarcosporidiasis
Tripanosomiasis
Amebiasis
Cisticercosis
Hidatidosis
Triquinosis
Toxocariasis
Frmacos
d-penicilamina
Zidovudina (AZT)
Epidemiologa. La incidencia de la MII es de 5 casos por mi-
lln de habitantes, y su prevalencia, de 60 casos por milln.
Dada la identificacin de formas muy crnicas, es posible
que estas cifras de incidencia y prevalencia aumenten en los
prximos aos.
Consideradas globalmente existe una distribucin bimo-
dal en cuanto a la edad de aparicin, con un pico entre los
10-14 aos y otro entre los 45-65 aos.
Las DM idiopticas y las PM son ms frecuentes en las mu-
jeres, mientras que las DM paraneoplsicas y las MCI son ms
comunes en los varones.
Etiopatogenia. La etiologa de la enfermedad es desconoci-
da. La idea surgida hace aos de que el proceso tuviera una
causa infecciosa no se mantiene en la actualidad, ya que en
estudios de biologa molecular no se ha demostrado material
gentico vrico en las biopsias musculares de enfermos afec-
tos de PM y DM.
Parece indiscutible que su patogenia es inmunolgica por
varias razones: existen fenmenos de inmunidad celular y
humoral, en una tercera parte de los casos se detecta algn
autoanticuerpo circulante, algunos casos se asocian a enfer-
medades autoinmunes bien conocidas y, adems, la mayora
de los pacientes responden, de forma transitoria o definitiva
y en mayor o menor grado, a los tratamientos inmunodepre-
sores. En las PM se ha demostrado la existencia de fenme-
nos de citotoxicidad directa pero restringida a la expresin
por parte del sarcolema de las clulas musculares de antge-
nos de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH). En las DM, por el contrario, existe una disminucin
en el nmero total de capilares, as como en la densidad ca-
pilar, junto a una mayor afectacin capilar, cuando se estu-
dia con microscopia electrnica. Por otra parte, se ha demos-
trado lesin capilar con depsito de C5b9 (complejo de
ataque de membrana). Esta lesin se detecta precozmente y
parece existir incluso en aquellos casos en los que an no
hay lesin cutnea evidente.
Histopatologa. Las diferencias histolgicas entre la PM y la
DM son evidentes, por lo que es posible mediante el estudio
histolgico decantarse por un proceso u otro. La miopata
con cuerpos de inclusin presenta una histologa caracters-
tica.
En los pacientes con DM es clsico hallar atrofia perifasci-
cular y, en ocasiones, lesiones que sugieren microinfartos
musculares. El hecho de que la lesin pueda ser focal justifi-
ca que estos hallazgos no se observen en todos los especme-
nes estudiados. Es mucho ms frecuente el hallazgo de cam-
bios vasculares con disminucin del nmero de capilares
por superficie de fibra muscular y necrosis de capilares, so-
bre todo en la periferia de los fascculos, as como la existen-
cia en los estudios ultrastructurales de lesin del endotelio
capilar con inclusiones de estructuras tubulorreticulares. La
atrofia perifascicular y los microinfartos musculares parecen
ser secundarios a esta lesin vascular.
Algunos autores han detectado depsitos de inmunoglo-
bulinas y complemento en la pared de los vasos, sugiriendo
que se trata de una vasculopata mediada por inmunocom-
plejos. Estos hallazgos no se han demostrado en la PM, aun-
que mediante estudios ultrastructurales es posible observar
lesiones capilares pero de mucha menor importancia.
La composicin del infiltrado inflamatorio caracterstico
de las MII ha podido estudiarse con el empleo de anticuer-
pos monoclonales. Mientras que en los pacientes con DM
existe cierto porcentaje de linfocitos B, en los pacientes con
PM el predominio es de linfocitos T. Por otra parte, estos lin-
focitos T expresan el antgeno HLA-DR, lo cual sugiere que se
trata de clulas T activadas. Las lesiones de las fibras mus-
culares son muy similares en ambos tipos de miopata infla-
matoria, y en ellas es posible observar necrosis de fibras con
prdida de miofilamentos, fenmenos de macrofagia y datos
de regeneracin muscular.
El estudio histolgico de las lesiones cutneas se ha consi-
derado durante muchos aos como inespecfico y muy simi-
lar al patrn observado en el LES. En estudios recientes se ha
demostrado que las caractersticas histolgicas distintivas en-
tre DM y LES son la menor intensidad de los infiltrados infla-
matorios y su carcter local perivascular, as como la existen-
cia (inconstante) de depsitos de mucina, todo ello en el
caso de las DM. En el estudio inmunohistoqumico de los in-
filtrados inflamatorios de estas lesiones no se ha demostrado
la existencia de clulas B, al contrario de lo que ocurre en el
tejido muscular.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes
y su agrupacin segn el rgano afecto se exponen en la ta-
bla 12.96.
Las manifestaciones musculares son el dato clnico ms
importante en estos procesos. Su aparicin se inicia sema-
nas o meses antes del diagnstico. Excepcionalmente estos
sndromes pueden referirse a varios aos atrs. Raras veces
adoptan un curso hiperagudo. El sntoma ms constante es
la debilidad muscular ms o menos generalizada y de apari-
cin gradual, que afecta sobre todo ambas cinturas (escapu-
lar y plvica), el cuello y la musculatura farngea. De forma
ENFERMEDADES MUSCULARES
1561
TABLA 12.95. Caractersticas clnicas distintivas de los tres grupos
de miopatas inflamatorias idiopticas
Dermatomiositis Polimiositis Miositis
idioptica idioptica con cuerpos
primaria primaria de inclusin
Curso clnico Subagudo Crnico Hipercrnico
Debilidad muscular Proximal Proximal Distal y/o
proximal
Lesin cutnea Presente (no Ausente Ausente
siempre)
Fenmeno Poco frecuente Ausente Ausente
de Raynaud
Asociacin a 20% 0 0
neoplasia
Participacin Presente 0 0
extramuscular (pulmn)
(excepto piel)
Actividad CK Normal o Normal o
ligeramente
Tratamiento eficaz S S No
TABLA 12.96. Sntomas y signos en la miopata inflamatoria
idioptica
Sntomas y signos Incidencia (%)
Musculares
Debilidad
Proximal (cinturas) 75-100
Distal 15
Flexores cuello 65
Disfagia 50
Muscular facial Raro
Muscular respiratoria Raro
Dolor 50-75
Contracturas 20
Atrofia 50
Piel
*
Cambios patognomnicos 50
Otros signos 40
Otros
Fenmeno de Raynaud 10
Artralgias/artritis 20-30
Digestivos (excepto disfagia) Raros
Pulmonares Raros
Cardacos Raros
*nicamente en dermatomiositis.
excepcional, la debilidad muscular se localiza en el cudri-
ceps crural y permanece as durante meses. Los msculos
respiratorios se hallan indemnes, por lo que la insuficiencia
respiratoria de causa muscular es excepcional en esta enfer-
medad. En contadas ocasiones, junto a la afeccin muscular
proximal, existe participacin de la musculatura distal o de
los msculos de la cara. Junto a la debilidad muscular hay
dolor muscular espontneo o a la palpacin en el 50% de
los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad o en los
casos que cursan con importante necrosis muscular y poste-
rior proliferacin de tejido conjuntivo pueden observarse li-
mitaciones a la extensin de las extremidades por contractu-
ras.
La atrofia muscular aparece tarde, existiendo en el inicio
una clara desproporcin entre el grado importante de debili-
dad muscular y la poca atrofia existente. En la miositis grave,
en particular en la infancia, es posible detectar calcinosis
muscular.
Las lesiones cutneas son especficas de la DM y no exis-
ten en la PM, aunque las nicas consideradas como patog-
nomnicas son el hallazgo de las ppulas de Gottron y el
eritema en heliotropo. Las primeras son lesiones papuloerite-
matosas descamativas, situadas en el dorso de las manos y
zonas metacarpofalngicas e interfalngicas, mientras que el
eritema en heliotropo es una lesin edematosa de color vio-
lceo que se localiza en la zona periorbitaria. Otras lesiones
frecuentes, pero poco especficas, son hiperplasia cuticular,
telangiectasias, eritemas crnicos fotosensibles, lesiones poi-
quilodrmicas y las denominadas manos mecnicas, en las
que aparecen grietas y fisuras en las palmas de las manos, a
veces con pequeos microinfartos subungueales que confie-
ren el aspecto de manos sucias. Por lo general, las lesiones
cutneas preceden en meses o aos a la deteccin de la de-
bilidad muscular. Ello ha promovido el calificativo de DM
amioptica, totalmente inadecuado, puesto que en las biop-
sias musculares de estos casos ya se encuentran datos de
afeccin muscular en mayor o menor grado.
En ocasiones, los pacientes presentan arritmias y bloqueos
cardacos y slo de manera excepcional se han comprobado
miocarditis o pericarditis.
En el 20% de los casos de DM existir participacin pulmo-
nar, que puede variar desde una neumona intersticial y fi-
brosis pulmonar hasta bronquiolitis obliterante y lesin al-
veolar difusa.
La frecuencia del sndrome de Raynaud en las MII, consi-
deradas globalmente, oscila alrededor del 30% de los casos.
Sin embargo, la mayora de los casos en que se presenta per-
tenece al grupo asociado a conectivopata y PM, siendo ex-
cepcional en la DM. La existencia de artralgias es frecuente,
aunque el hecho de encontrar artritis franca debe sugerir al
clnico la posibilidad de una conectivopata.
Un problema difcil de resolver es si el paciente afecto de
una miopata inflamatoria tiene o no una neoplasia asocia-
da. Debe considerarse como poblacin de riesgo de neopla-
sia asociada a los pacientes con DM mayores de 50 aos. Al-
rededor del 20% de estos enfermos ser portador de una
neoplasia de mama, ovario, tero o colon en mujeres, y pul-
mn, prstata o colon en los varones. La relacin de la mio-
pata inflamatoria con el tumor es incierta, pero su porcenta-
je de concurrencia es 5 veces mayor que en la poblacin
general. Aunque la extirpacin del tumor puede mejorar la
miopata inflamatoria, esto no siempre es as, al igual que
puede haber remisiones espontneas aunque el tumor siga
evolucionando.
Las maniobras diagnsticas que se suponen aconsejables
en esta poblacin de riesgo son: anamnesis y exploracin
fsica cuidadosa, radiografa de trax, bsqueda de sangre
oculta en heces, ecografa abdominal, tacto prosttico en va-
rones y exploracin ginecolgica en la mujer. Slo se estima
necesario realizar otras exploraciones complementarias para
diagnosticar un proceso tumoral cuando en la historia clni-
ca y/o en la exploracin existan datos que hagan sospechar
de su existencia. Salvo en estos casos, no est justificada la
bsqueda exhaustiva de una neoplasia oculta con todos los
mtodos de diagnstico de que en la actualidad se dispone.
Datos de laboratorio. Las enzimas musculares sricas se
hallan casi siempre elevadas en todas las formas de MII. Las
ms especficas son la CK y la aldolasa. Por lo general, sus
valores se encuentran en relacin con las lesiones que pre-
senta el paciente, por lo que estn muy elevadas en las DM
cuando cursan con infartos musculares mltiples, y cerca de
la normalidad en formas localizadas o poco agresivas. La PM
suele cursar con valores ms bajos. Los aumentos en los va-
lores de GOT, GPT y LDH, aunque indicativos, son ms ines-
pecficos que las anteriores. Pueden detectarse aumentos de
mioglobina en sangre y orina.
La VSG y las
2
-globulinas pueden estar algo elevadas. Se
detectan anticuerpos antinucleares (ANA) en alrededor del
40% de los casos, aunque a ttulos bajos y sin ningn patrn
especfico. El anticuerpo anti Jo-1 se detecta en el suero de la
mayora de casos de DM en los que existe participacin pul-
monar. Lo propio sucede con los anticuerpos anticlula en-
dotelial. Los anticuerpos anti-DNA nativo son siempre negati-
vos en la PM y en la DM.
En los estudios electromiogrficos es frecuente registrar
potenciales de fibrilacin y un patrn tpicamente miopti-
co en la mitad de los procesos. El ECG suele ser normal.
Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial. Los cin-
co criterios diagnsticos propuestos por BOHAN y PETER en
1975 son: a) existencia de debilidad simtrica en las cinturas
y los flexores del cuello, de semanas o meses de evolucin,
con disfagia o participacin de la musculatura respiratoria o
sin ellas; b) hallazgo de necrosis, fagocitosis, regeneracin e
infiltrado inflamatorio en el estudio de la biopsia muscular; a
menudo existe tambin atrofia perifascicular, asimetra en el
tamao de las fibras y alteraciones de tipo oxidativo, aunque
estos ltimos no son indispensables para dar el criterio como
positivo; c) elevacin en suero de las enzimas musculares,
en particular CK, pero tambin aldolasa, GOT y LDH; d) pre-
sencia de una coloracin violcea de prpados (heliotropo),
con edema periorbitario, y de dermatitis eritematosa desca-
mativa en el dorso de las manos (en especial sobre articula-
ciones metacarpofalngicas e interfalngicas); esta variedad
de dermatitis constituye el denominado signo de Gottron, y
e) existencia de potenciales de unidad motora polifsicos, fi-
brilacin y puntas breves en el EMG.
Se considera como enfermedad definida cuando existen
tres de los cuatro criterios ms el dermatolgico para la DM y
cuatro criterios, sin el cutneo, para la PM. El diagnstico es
probable cuando existen dos criterios ms el cutneo para la
DM y tres criterios (sin el dermatolgico) para la PM. El diag-
nstico de la enfermedad es posible cuando existe un solo
criterio ms el cutneo para la DM, y dos criterios (sin el cu-
tneo) para la PM. Sin embargo, tras los estudios histolgicos
ya comentados, en los que se valoran en la histologa ptica
el tipo de infiltrados T o B, el nmero de capilares y su rela-
cin con la superficie de fibras musculares, la expresin de
antgenos de clase I del CMH, as como los capilares en estu-
dios ultrastructurales, es posible que deban abandonarse en
el futuro los criterios descritos y que sean los hallazgos histo-
lgicos los que definan la existencia o no de una miopata in-
flamatoria, as como su tipo.
En el caso de las DM, adems del criterio histopatolgico
muscular, el hallazgo de lesiones cutneas consideradas pa-
tognomnicas (signo de Gottron, eritema en heliotropo) tie-
ne el mismo valor diagnstico. En el caso de la PM, al cursar
sin lesiones cutneas, debe diferenciarse de las distrofias
musculares progresivas, los estados depresivos y/o neurti-
cos, as como los cuadros de mialgias o prdida de fuerza
muscular que en ocasiones se observan en LES, escleroder-
mia, artritis reumatoide, vasculitis y polimialgia reumtica;
las determinaciones bioqumicas y enzimticas musculares,
junto al estudio histolgico muscular, permitirn establecer
con facilidad el diagnstico. Lo mismo sucede con las mio-
NEUROLOGA
1562
patas metablicas, txicas, la miopata corticoide, la miopa-
ta tirotxica y la amiotrofia diabtica, aunque por lo general
la historia clnica y el resultado de exploraciones comple-
mentarias sencillas bastarn para excluirlas.
Tratamiento y pronstico. Los glucocorticoides son en la
actualidad el tratamiento de eleccin. La prednisona, a dosis
de 1 mg/kg de peso en dosis inicial matutina, es la que se
considera ms aconsejable. Habitualmente, transcurridas 6-
8 semanas de tratamiento puede iniciarse una lenta reduc-
cin en la dosis de glucocorticoides hasta conseguir la mni-
ma dosis posible que mantenga la enfermedad en remisin.
No es aconsejable iniciar esta teraputica en das alternos, ni
tampoco precipitarse en la reduccin de la dosis del frma-
co. Por trmino medio, se calcula que el tratamiento debe
durar 12-18 meses. Los parmetros que permiten seguir la ac-
tividad de la enfermedad son la evolucin de la fuerza mus-
cular y, en menor grado, el nivel srico de enzimas muscula-
res (CK). Las manifestaciones cutneas descritas, incluso las
consideradas patognomnicas, pueden evolucionar de for-
ma independiente de las manifestaciones clnicas muscula-
res, constituyendo en ocasiones un verdadero problema tera-
putico.
En los casos en que tras 6-8 semanas de tratamiento con
glucocorticoides a las dosis indicadas no se haya obtenido
una respuesta clnica pueden asociarse agentes inmunomo-
duladores, como ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato o
clorambucilo. En nuestra experiencia, la azatioprina a dosis
de 1,5-2 mg/kg/da es muy eficaz. La evolucin clnica es la
que marcar el momento de iniciar la reduccin de las dosis
de inmunodepresores.
Existen algunos casos, por fortuna excepcionales, en los
que no se obtiene respuesta clnica con ninguna de las op-
ciones teraputicas citadas. En estos casos se han utilizado
plasmafresis, gammaglobulina intravenosa, irradiacin cor-
poral total e irradiacin ganglionar, con distinta fortuna. Al
parecer, en estos casos es ms prometedor el empleo de ci-
closporina A. La accin selectiva del frmaco sobre la pobla-
cin celular T, bloqueando la accin de la interleucina 2,
hace que su empleo en la PM y en la DM haya sido conside-
rado por algunos autores, habindose demostrado de forma
fehaciente su utilidad en las formas infantiles de DM.
En estudios recientes se ha demostrado que la ciclos-
porina A es til incluso como frmaco de primera eleccin,
a dosis de 5 mg/kg/da. Lo mismo ha ocurrido con la admi-
nistracin de gammaglobulina humana a dosis elevadas
(0,4 g/kg/da durante 5 das cada mes), mientras que no se
ha hallado beneficio con la aplicacin de plasmafresis o de
leucafresis.
El tratamiento de las lesiones cutneas, cuando no re-
miten con las restantes manifestaciones de la enfermedad,
puede requerir el empleo de hidroxicloroquina a dosis de
3 mg/kg/da. No existe un tratamiento con eficacia compro-
bada de la calcinosis muscular que desarrollan algunos de
estos enfermos. Slo es resolutiva la extirpacin quirrgica,
cuando es anatmicamente factible.
Las manifestaciones cardacas responden al tratamiento
bsico de la enfermedad. Slo en el caso de que se produje-
ra bloqueo AV debe indicarse la colocacin de marcapasos.
Durante la fase aguda de la enfermedad es aconsejable el
reposo en cama. Slo cuando comienza la recuperacin de
la fuerza muscular debe iniciarse el ejercicio. Es absoluta-
mente recomendable tomar todo tipo de medidas fisiotera-
puticas, motilidad pasiva, etc., que eviten ulteriores contrac-
turas musculares. De igual modo, en los casos en que exista
disfagia, la dieta debe ser semislida o administrarse por son-
da nasogstrica para evitar aspiraciones bronquiales.
El pronstico de la enfermedad depende de la edad del
paciente en el momento del diagnstico, de la existencia de
una neoplasia subyacente y, en ocasiones, de los efectos in-
deseables del tratamiento.
Por lo general, los pacientes que no presentan una neopla-
sia, si fallecen en fases agudas de la enfermedad, es por cau-
sa de complicaciones infecciosas (neumona por aspiracin
y sepsis de origen urinario). La mayora de los pacientes res-
ponden al tratamiento. Esta respuesta puede verse ensombre-
cida por recadas que obligan a reiniciar la teraputica como
en el brote de inicio del proceso. No es infrecuente que los
pacientes se mantengan en una fase estable en la que la pr-
dida de fuerza muscular es discreta pero se halla presente, lo
que obliga a mantener un tratamiento continuado con gluco-
corticoides a dosis bajas. Al menos el 25% de los pacientes si-
gue este curso crnico del proceso.
El 50% de los pacientes se recupera totalmente a los 5
aos. La evolucin de la DM asociada a neoplasia y su res-
puesta al tratamiento glucocorticoide es idntica a la del
resto de DM. La mortalidad en estos casos se debe siempre al
proceso proliferativo primario.
Cuando se atiende a la presencia o ausencia de lesin ca-
pilar en la biopsia muscular, se ha comprobado una mejor
respuesta a los glucocorticoides en aquellos casos en los que
existe tal lesin. De igual modo, el hallazgo de esta lesin ca-
pilar, en ausencia de cambios clnicos de DM, debe sugerir
la existencia de fibrosis pulmonar o neoplasia asociada.
Otras formas de miopata inflamatoria
idioptica
Junto a las miopatas inflamatorias que se incluyen en el
complejo PM y DM existen otras formas clnicas de MII, que a
continuacin se exponen brevemente.
Miositis con cuerpos de inclusin (MCI). Se distingue de las
otras formas de miopata inflamatoria por criterios clnicos y
morfolgicos. En la mayora de los casos adopta un curso
muy crnico, con afeccin muscular, proximal y distal, sin
participacin cutnea y con escasa o nula respuesta al trata-
miento glucocorticoide e inmunodepresor. No se asocia a
neoplasia ni, aparentemente, a conectivopatas, aunque se
ha descrito su asociacin a sndrome de Sjgren, a LES y a
trombocitopenia autoinmune. En el estudio analtico, las CK
sricas son normales o ligeramente elevadas. El estudio elec-
trofisiolgico pone de manifiesto la existencia de signos neu-
rgenos, adems de los clsicos signos de miopata. En los
estudios histolgicos y junto a las lesiones tpicas de la mio-
pata inflamatoria (necrosis de fibras, regeneracin, atrofia e
infiltrado inflamatorio mononuclear), se comprueba la exis-
tencia en las fibras musculares de vacuolas citoplasmticas
que contienen material basfilo e inclusiones eosinfilas
(fig. 12.42). Asimismo pueden hallarse fibras ragged red. Exis-
te un subgrupo de esta enfermedad en el que no se hallan in-
filtrados inflamatorios. En los estudios ultrastructurales se
ENFERMEDADES MUSCULARES
1563
Fig. 12.42. Tpicas inclusiones ribeteadas por un halo basfilo en la
miositis con cuerpos de inclusin (flecha). (Tincin de Gomori,
560.) Recuadro: microfilamentos de 18 nm de dimetro caractersticos
del proceso. (Microscopio electrnico, 50.000.)
aprecian agregados de material constituido por filamentos
anmalos de 14-48 nm en las vacuolas intracitoplasmticas e
incluso nucleares.
En estudios recientes se ha comprobado que este material
corresponde al amiloide beta, similar al encontrado en las
placas seniles cerebrales de la enfermedad de Alzheimer.
Los estudios del infiltrado inflamatorio con anticuerpos mo-
noclonales sugieren que las clulas T citotxicas participan
de forma activa en el desarrollo de la lesin.
Se han descrito algunos casos familiares con herencia au-
tosmica dominante, lo cual sugiere la existencia de factores
genticos en esta enfermedad. Como ya se ha referido, el tra-
tamiento glucocorticoide e inmunodepresor es en general
ineficaz.
Miositis granulomatosa. Es clsica la afectacin granulo-
matosa muscular en la sarcoidosis en forma de granulomas
asintomticos, cuya identificacin histolgica permite el
diagnstico de la enfermedad en alrededor del 60% de los
enfermos con sospecha clnica de tal proceso. Se ha descrito
tambin miositis granulomatosa en la enfermedad de Crohn.
Asimismo, dentro de las miositis granulomatosas existe un
raro sndrome que consiste en miositis de clulas gigantes,
miocarditis, miastenia grave y timoma.
Polimiositis eosinfila. Se han descrito cuadros de polimio-
sitis eosinfila formando parte del sndrome hipereosinfilo.
Sin embargo, en otras ocasiones, el protagonismo muscular
es tal que puede comportarse como una PM clsica, con la
diferencia de que las clulas que infiltran el tejido muscular
son en su mayora eosinfilos. En estos casos es imprescindi-
ble excluir siempre la triquinosis. Tambin se ha demostrado
miositis eosinfila en el sndrome de mialgias con eosinofilia,
asociado al consumo de L-triptfano contaminado.
Miositis localizada nodular. Existen pacientes en los que
los signos inflamatorios afectan un nico grupo muscular o
un msculo aislado. Estos casos se han definido como una
miositis localizada nodular. Debe establecerse el diagnstico
diferencial con una tromboflebitis, para lo cual es de gran
ayuda la determinacin de las enzimas musculares. En algu-
nos casos, la enfermedad se generaliza constituyendo una
PM clsica.
Miositis proliferativa. La miositis proliferativa, tambin de-
nominada seudotumoral, se desarrolla en grupos musculares
que han sufrido una agresin fsica. Al contrario de lo que
ocurre en la miositis anterior, nunca se generaliza y su trata-
miento (quirrgico) es resolutivo.
Miositis orbitaria. En la adolescencia puede aparecer un
cuadro de miositis orbitaria, que consiste en la afectacin in-
flamatoria de la musculatura extraocular que causa oftalmo-
pleja dolorosa, en general sin exoftalmos. Debe distinguirse
de la oftalmopata tiroidea. El tratamiento con prednisona es
el de eleccin, aunque existan frecuentes recadas.
Enfermedades asociadas a MII. Diferentes enfermedades
autoinmunes se han descrito asociadas a autnticas MII. Las
ms frecuentes son LES, esclerosis sistmica progresiva, en-
fermedad mixta del tejido conjuntivo, miastenia grave, tiroi-
ditis de Hashimoto, escleromixedema, macroglobulinemia
de Waldenstrm, gammapata monoclonal, enfermedad del
injerto contra el husped tras trasplante de mdula sea,
acn fulminante, agammaglobulinemia, dficit de C2 y enfer-
medad de Kawasaki.
Distrofias musculares
y sndromes miotnicos
Distrofias musculares
Clasificacin. Es difcil establecer una definicin precisa de
las distrofias musculares que abarque a todas las entidades
que se engloban bajo este concepto. Hace aos, estas enfer-
medades se reconocan por un sndrome clnico y unos cam-
bios histolgicos musculares ms o menos caractersticos,
pero pronto se comprob que estos datos no eran especfi-
cos y no resultaban tiles para definir las distintas distrofias
reconocidas. En 1961, WALTON seal que el trmino distrofia
muscular deba reservarse a las enfermedades primarias mus-
culares, progresivas, degenerativas y hereditarias. No se trata
de una definicin precisa y probablemente variar en los
prximos aos a medida que se conozcan mejor la etiologa
y fisiopatologa de estas entidades.
La clasificacin de las distrofias (tabla 12.97) se basa en
criterios clnicos y de herencia. Ello significa que para poder
efectuar el diagnstico preciso de una distrofia muscular es
necesario conocer de forma detallada las manifestaciones
clnicas del paciente, edad de inicio, cronologa de la afec-
cin muscular, alteraciones de otros rganos y evolucin del
proceso. Asimismo, es necesario realizar un estudio comple-
to familiar para determinar el tipo de herencia del proceso.
En muchas ocasiones es difcil encajar perfectamente a un
paciente en un tipo concreto de distrofia y, en tales casos, se
aconseja esperar la evolucin del cuadro antes de emitir el
diagnstico definitivo. El estudio srico de las enzimas mus-
culares, el EMG y la biopsia muscular resultan tiles para una
mejor definicin de las alteraciones musculares del paciente
y permiten descartar otras entidades nosolgicas musculares.
Sin embargo, en la actualidad los estudios de gentica mole-
cular son los que definen estas entidades.
A continuacin se expondrn las caractersticas clnicas
de las distrofias musculares ms frecuentes. El resto de stas
se resumen en la tabla 12.98.
Distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne
La enfermedad de Duchenne es la distrofia muscular ms
frecuente. Se trata de una enfermedad muscular que se trans-
mite de forma recesiva y ligada al sexo, de modo que afecta
a varones y es transmitida por mujeres (portadoras). Su pre-
sentacin en mujeres es excepcional y slo se han descrito
en casos de sndrome de Turner y de translocacin cromos-
mica; en las mujeres portadoras pueden observarse formas
minor o frustres, cuya demostracin permite la identificacin
de una mujer como portadora de la enfermedad.
La incidencia de esta enfermedad es alta (13-33 casos por
100.000 habitantes) y afecta a todos los pases del mundo.
Slo en un tercio de los casos se recoge una clara historia fa-
miliar de la enfermedad. En otro tercio se observan cambios
musculares en las madres de los pacientes afectos y se consi-
dera que la mutacin ha sido materna. En el tercio restante
no se identifica ningn familiar con afeccin muscular y se
considera una mutacin del paciente.
Se sabe que la enfermedad es hereditaria, ligada al cromo-
soma X, y de forma ms concreta, que existe una anomala
en la regin p21 de dicho cromosoma. La identificacin de
este gen (tanto para la distrofia de Duchenne como para la
de Becker) y el conocimiento de sus secuencias de codifica-
cin han permitido la caracterizacin del producto proteico
NEUROLOGA
1564
TABLA 12.97. Clasificacin de las distrofias musculares
Distrofias musculares ligadas al cromosoma X
Duchenne
Becker
Con contracturas precoces (Emery-Dreifuss)
Distrofias musculares autosmicas recesivas
De cinturas (limb-girdle)
Distrofias musculares autosmicas dominantes
Facioscapulohumeral
Distal
Oculofarngea
Miotnica (Steinert)
de aqul, una protena compuesta por unos 3.600 aminoci-
dos denominada distrofina. Esta protena, situada en la parte
interna de la membrana plasmtica de la clula muscular,
forma parte del citosqueleto y mantiene las propiedades fsi-
cas de la membrana. Su ausencia facilitara que la clula
muscular pudiera sufrir los fenmenos de necrosis que ca-
racterizan a la enfermedad.
La sintomatologa se inicia en general antes de los 4 aos y
muy raras veces aparece despus de los 7 aos. La mitad de
los pacientes presentan ya alteraciones al inicio de la deam-
bulacin. Otros inician su sintomatologa ms tarde, con
continuas cadas al suelo al andar o al correr. Los msculos
de la cintura pelviana son los que se afectan primero, con di-
ficultades para la extensin de rodillas y caderas. La afecta-
cin de los msculos glteos medios condiciona la marcha
de pato caracterstica de las miopatas que afectan la cintura
pelviana. Estos pacientes tienen que levantarse de una silla o
de la posicin de cuclillas con ayuda de las extremidades su-
periores, apoyando las manos en las rodillas para facilitar la
elevacin del tronco (signo de Gowers). Se dice que el pa-
ciente trepa sobre sus propias extremidades. Es caracterstico
de estas primeras fases que las pantorrillas se hallen aumen-
tadas de tamao (seudohipertrofia). A continuacin puede
afectarse la musculatura distal de las extremidades inferiores
y la de la cintura escapular. La lesin de los msculos abdo-
minales y paravertebrales condiciona una protrusin del ab-
domen, por lo que el paciente tiene que adoptar una hiper-
lordosis lumbar al andar (marcha en rey de comedia).
Asimismo, la debilidad de los msculos que fijan las escpu-
las determina que stas protruyan cuando el paciente levan-
ta los brazos. La musculatura facial, ocular, bulbar y de las
manos no se afecta hasta las fases finales de la enfermedad.
El paciente suele perder la capacidad normal para deambu-
lar a los 10-15 aos, por lo que queda confinado en una silla
de ruedas. Los reflejos osteotendinosos en esta fase suelen
estar abolidos por falta de fibras musculares que permitan la
contraccin muscular refleja. Tambin se observan contrac-
turas musculares, las cuales motivan que el paciente afecto
de la enfermedad de Duchenne adopte una posicin con fle-
xin y abduccin de la cadera, flexin de la rodilla y pie en
equinovaro. Adems, estos pacientes presentan hiperlordosis
lumbar y escoliosis por afectacin de la musculatura paraver-
tebral. Los pacientes suelen fallecer antes de los 25 aos por
insuficiencia respiratoria o cardaca.
Al examinar el sistema esqueltico se comprueba la exis-
tencia de fracturas seas fciles y deformidades esquelticas
con rarefaccin de las partes distales de los huesos largos,
coxa valga, cifosis de la columna vertebral y descalcificacin
y desorganizacin sea de todo el esqueleto. Estos cambios
se atribuyen al desuso y ausencia de tracciones musculares
sobre el marco seo.
Aparte de estas alteraciones del sistema osteomuscular, to-
dos los pacientes con enfermedad de Duchenne presentan
cierto grado de lesin cardaca. Esta miocardiopata puede
detectarse al observar en el ECG la aparicin de ondas R en
las precordiales derechas y ondas Q profundas en las precor-
diales izquierdas, trastornos elctricos atribuidos a una susti-
tucin del tejido miocrdico, probablemente degenerado,
por tejido fibroso. Esta miocardiopata cursa de forma asinto-
mtica o con trastornos del ritmo cardaco, en forma de taqui-
cardia persistente o fibrilacin ventricular y muerte sbita.
Ms raramente origina cuadros de insuficiencia cardaca. La
mayora de estos pacientes presentan cierto dficit intelec-
tual, ms acusado al valorar la capacidad del habla. El 40%
de estos pacientes tienen un coeficiente intelectual (CI) infe-
rior al 75%, y el 15%, inferior al 50%. Este deterioro intelectual
no se correlaciona con el dficit muscular y se cree que pue-
de estar relacionado con la carencia de distrofina en el SNC.
Los anlisis de laboratorio suelen mostrar una gran eleva-
cin de las enzimas musculares sricas (CK, aldolasa, GOT y
LDH), enzimas que se hallan particularmente elevadas entre
el primero y el quinto ao de evolucin de la enfermedad,
para descender ms tarde. Los exmenes histolgicos de los
msculos de los pacientes varan en funcin del momento
de la enfermedad en que se practica la biopsia muscular. En
los estadios iniciales suele observarse la presencia de fibras
contracturadas y un discreto aumento del tejido fibroso en-
domisial y perimisial, un gran nmero de fibras necrticas y
fenmenos de regeneracin muscular (fig. 12.43). En los es-
tadios finales, los exmenes histolgicos muestran pocas fi-
ENFERMEDADES MUSCULARES
1565
TABLA 12.98. Principales manifestaciones de las distrofias musculares
Tipo Herencia Edad de inicio Afectacin muscular
Manifestaciones
Niveles sricos de CK
especiales
Duchenne Recesiva ligada a X Infancia Cintura pelviana y Seudohipertrofia Altos
posteriormente la Cardiopata
escapular
Becker Recesiva ligada a X Adolescencia Cintura pelviana y Miocardiopata leve Moderadamente
posteriormente la elevados
escapular
Emery-Dreifuss Recesiva ligada a X Infancia, Escapulo humero- Contracturas en cuello, Moderadamente
adolescencia peroneal bceps y zona aqulea elevados
De cinturas Autosmica Variable Cinturas Moderadamente
recesiva o elevados
variable
Facioscapulo- Dominante Adolescencia Facioscapulohumeral, Corazn normal Ligeramente elevados
humeral ms tarde cintura
pelviana
Distal Dominante 2.
a
-3.
a
dcada Distal Normales o
ligeramente
elevados
Oculofarngea Dominante Edad media o Elevador del prpado y Afectacin asimtrica Normales o
adulta tarda oculofarngea ligeramente
despus elevados
Miotnica (Steinert) Dominante Infancia, Ocular, facial, Calvicie, cataratas, Normales o
adolescencia, esternoclei- atrofia testicular ligeramente
adultos domastoideo, distal elevados
bras musculares de diferente tamao distribuidas entre un
abundante tejido fibroso con componente graso.
Por tcnicas inmunohistoqumicas, mediante el empleo
de anticuerpos antidistrofina, puede comprobarse la ausen-
cia de esta protena en el sarcolema de las fibras musculares.
Se han ensayado tratamientos con vitaminas, aminocidos
y una larga serie de frmacos, pero ninguno de ellos ha de-
mostrado valor teraputico.
En los ltimos aos ha cobrado nueva vigencia el trata-
miento con prednisona. En estudios controlados se ha com-
probado la prednisona a dosis de 1,5 mg/kg/da o incluso su
equivalente en forma de deflazacort durante 12-18 meses per-
mite, por lo menos, un retraso en la inexorable progresin de
la enfermedad. Aunque no est claro el momento evolutivo
en que debe recomendarse este tratamiento, su inicio estara
indicado en determinadas fases crticas de la enfermedad
(infecciones respiratorias) o cuando se prev una incapaci-
dad funcional invalidante prxima. Otros autores, por el con-
trario, recomiendan el tratamiento con prednisona desde
que se establece el diagnstico de la enfermedad.
En experimentos animales se ha comprobado que la im-
plantacin de clulas musculares normales (mediante inocu-
laciones locales), obtenidas a partir de cultivos, permita ob-
tener una poblacin celular mosaico con algunas clulas
expresando distrofina en su sarcolema y, por tanto, escapan-
do a los fenmenos de necrosis celular propios de la enfer-
medad. Los trasplantes de mioblastos llevados a cabo en ni-
os distrficos han proporcionado, hasta ahora, resultados
decepcionantes. Actualmente se est investigando en la de-
nominada terapia gnica, la cual implica la transferencia
del gen mediante un vector vrico (adenovirus) con replica-
cin defectiva.
Deben impedirse estancias prolongadas en cama y convie-
ne estimular al paciente a mantener una vida lo ms normal
y completa posible, evitando la obesidad y practicando ejer-
cicios suaves mientras sea posible. Debe facilitarse una ade-
cuada educacin al nio distrfico y prepararlo para una
ocupacin sedentaria. Por ltimo, deben tratarse de forma
sintomtica las complicaciones que aparezcan, como fractu-
ras, contracturas, infecciones pulmonares y descompensa-
cin cardaca.
En fases avanzadas de la enfermedad, la insuficiencia ven-
tilatoria puede tratarse con ventilacin asistida, incluso en el
propio domicilio.
Diagnstico prenatal y de portadores en la distrofia
muscular de Duchenne y de Becker. Los estudios molecu-
lares permiten el diagnstico inequvoco del estado de porta-
dora en aproximadamente el 60% de los casos (en los que se
detecta una delecin del gen de la distrofina). Para los res-
tantes pacientes se requiere el estudio simultneo de otros
miembros de la familia y, especialmente, del individuo afec-
to, con el fin de intentar llevar a cabo un estudio de liga-
miento. Si ello no es posible por el fallecimiento del pacien-
te, slo se podr emitir un juicio de probabilidad en base a
criterios clnicos, CK srica, EMG y biopsia muscular (inclu-
yendo inmunohistoqumica para detectar distrofina).
Distrofia muscular de Becker
Se trata de una distrofia allica con la enfermedad de Du-
chenne. As como las clulas musculares de la distrofia de
Duchenne carecen de distrofina, en la distrofia de Becker los
niveles de distrofina son casi normales pero la protena es
cualitativamente distinta.
La clnica es tambin semejante, pero el inicio de la sin-
tomatologa es mucho ms tardo, alrededor de los 11 aos,
y el curso es ms benigno. El paciente deja de andar entre
los 25 y 30 aos y fallece despus de la quinta dcada de la
vida. Puede presentar seudohipertrofia de pantorrillas y
contracturas. La afectacin cardaca es menos frecuente
y la capacidad intelectual suele mantenerse normal. Las CK
sricas se encuentran elevadas y los hallazgos electromio-
grficos y anatomopatolgicos musculares permiten dife-
renciar esa entidad de las atrofias musculares espinales
hereditarias. Las portadoras mujeres presentan ligeras alte-
raciones musculares, al igual que ocurre en la enfermedad
de Duchenne.
Distrofia muscular de cinturas (limb girdle)
Bajo este concepto se engloban varios sndromes que pre-
sentan la caracterstica comn de debilidad progresiva de
ambas cinturas (escapular y plvica). Difieren entre ellos por
su patrn hereditario, la edad de inicio, la progresin de la
debilidad y su distribucin.
Recientemente se ha comprobado que alrededor del 20%
de los pacientes afectos del sndrome presentan distrofinopa-
ta, es decir, carencia parcial de esta protena en el sarcolema
de las fibras musculares. Otro porcentaje, an por determinar,
presenta defectos en unas glucoprotenas relacionadas con la
distrofina, cuya misin parece ser la unin de esta ltima con
la laminina de la matriz extracelular.
Distrofia muscular facioscapulohumeral
La distrofia muscular de Landouzy-Djerine es una miopa-
ta que afecta sobre todo los hombros y la cara, lentamente
progresiva y con largos perodos de estabilizacin de la sinto-
matologa. Esta distrofia se transmite de forma autosmica
dominante, por lo que puede afectar a ambos sexos.
Parece deberse a un defecto gentico localizado en el cro-
mosoma 4 y que afectara a unos genes denominados ho-
meobox, encargados de la activacin secuencial de otros ge-
nes durante el desarrollo. No es una entidad rara, aunque es
menos frecuente que la enfermedad de Duchenne. El inicio
del cuadro se produce entre los 6 y los 20 aos, con dificul-
tad para elevar los brazos o aparicin de una escpula alada.
En algunos casos, los pacientes empiezan con un cuadro de
debilidad de la musculatura facial con dificultad para cerrar
firmemente los ojos, silbar o succionar. Es tpica la protru-
sin de los labios. Al progresar el cuadro se afectan siempre
la facies y la cintura escapular, mientras que la afectacin de
la cintura pelviana es muy posterior. De forma tpica, existe
adems debilidad del msculo tibial anterior. No se obser-
van seudohipertrofias ni contracturas. La evolucin es benig-
na en la mayora de los casos y los enfermos pueden perma-
necer activos, aunque con algunas dificultades, hasta edades
tardas de la vida.
La funcin mental es normal y las lesiones cardacas son
raras, aunque se han descrito algunas variantes de la enfer-
medad que cursan con miocardiopata. Tambin se han refe-
NEUROLOGA
1566
Fig. 12.43. Variabilidad en el tamao de las fibras musculares con
presencia de fibras contracturadas (opacas), fenmenos de macrofa-
gia y aumento del tejido conjuntivo. Distrofia muscular de Duchenne.
(Tincin con tricrmico de Gomori, 350).
rido formas minor o frustres en las que la enfermedad se lo-
caliza en uno o dos grupos musculares.
En los estudios analticos, las CK y otras enzimas muscula-
res son normales o estn ligeramente elevadas. El examen
histolgico muscular practicado en las primeras fases suele
mostrar pocos cambios significativos, con un predominio de
fibras hipertrficas sobre unas pocas atrficas y espordicas
fibras apolilladas. Tambin puede observarse un infiltrado in-
flamatorio junto a un aumento del tejido fibroso intersticial y
graso. La presencia de este infiltrado inflamatorio ha motiva-
do que se haya intentado en algunos casos el tratamiento de
estos enfermos con glucocorticoides, al igual que en las MII,
obtenindose siempre respuestas parciales. En la actualidad
no est indicado dicho tratamiento en estos enfermos.
Sndromes miotnicos
Los sndromes miotnicos constituyen un grupo heterog-
neo de enfermedades con una caracterstica comn, la mio-
tona, es decir, un retraso en la relajacin de un msculo tras
una contraccin voluntaria (miotona de accin) o tras un
estmulo mecnico (miotona de percusin). Se ha compro-
bado que el defecto molecular de estos sndromes se expre-
sa en la membrana de la clula muscular y, mediante es-
tudios de biologa molecular, se ha demostrado que la
anomala reside en los loci cromosmicos que codifican
para canales inicos especficos y para una proteincinasa.
Los sndromes miotnicos se clasifican segn exista o no dis-
trofia asociada. La forma distrfica constituye la distrofia
miotnica de Steinert, mientras que las miotonas no distrfi-
cas se clasifican en tres grupos: parlisis peridica hiperpota-
smica, miotona congnita, ya sea autosmica dominante
(Thomsen) o autosmica recesiva (Becker), y paramiotona
congnita de Eulenberg. La condrodistrofia miotnica o sn-
drome de Schwartz-Jampel no est an bien clasificada.
Distrofia miotnica de Steinert
La distrofia miotnica, descrita por Steinert en 1909, es
una miopata difusa que cursa con miotona, atrofia muscu-
lar caracterstica y cambios distrficos de tejidos no muscula-
res, como cristalino, testculos, glndulas endocrinas, piel y
encfalo. La enfermedad de Steinert se transmite de forma
autosmica dominante determinada por un locus gentico
localizado en la regin q13.3 del brazo largo del cromoso-
ma 19. Su incidencia est disminuyendo poco a poco por la
reduccin de la fertilidad, el aumento de la mortalidad infan-
til y la aparicin de la enfermedad en formas ms graves y
precoces en las generaciones sucesivas. Este fenmeno clni-
co, denominado de anticipacin, tiene hoy en da explica-
cin molecular. Tambin tiene explicacin molecular el am-
plio espectro clnico de la distrofia miotnica, que oscila
desde las formas neonatales muy graves hasta las formas
paucisintomticas de la cuarta o la quinta dcadas, descu-
biertas a raz de la tpica catarata que presentan estos pacien-
tes. La gravedad clnica parece guardar estrecha relacin
con el nmero de repeticiones de una secuencia de 3 nucle-
tidos (CTG), de forma que, cuanto mayor es el nmero, ma-
yor es la gravedad (varios miles de repeticiones en la forma
congnita ms grave).
Su incidencia es de 13,5 casos por 100.000 habitantes. Por
lo que se refiere a la variedad clnica ms frecuente, la sinto-
matologa muscular se inicia en la tercera dcada de la vida,
con debilidad de los msculos elevador de los prpados, ma-
seteros y esternocleidomastoideo, los antebrazos, las manos
y los msculos pretibiales. La afectacin de los maseteros
causa un adelgazamiento de la mitad inferior de la cara que,
unido a la ptosis palpebral y la calvicie precoz que existe en
este proceso, es la causa de que los pacientes con esta enfer-
medad tengan una facies caracterstica.
La participacin en el proceso de la musculatura facial y
lingual motiva la aparicin de disartria; la de los msculos la-
rngeos, una voz dbil y nasal; la del esfago, disfagia, y la
del miometrio, partos distcicos y mayor riesgo de hemorra-
gias. El 65% de los pacientes presentan alteraciones electro-
cardiogrficas con trastornos de la conduccin y, con menor
frecuencia, cuadros de miocardiopatas graves. La afectacin
del diafragma origina una hipoventilacin alveolar con fre-
cuentes episodios de infecciones bronquiales y/o bronquiec-
tasias.
La enfermedad progresa lentamente, con participacin
gradual de los msculos proximales y del tronco. Un gran n-
mero de pacientes quedan confinados a una silla de ruedas
a los 15-20 aos del inicio del cuadro, y la muerte sobreviene
por infecciones pulmonares o insuficiencia cardaca. Estos
pacientes presentan, adems, un riesgo especial al ser anes-
tesiados.
Junto al cuadro de distrofia muscular referido, la miotona
es otra caracterstica de esta entidad. Tal fenmeno miotni-
co expresa la contraccin sostenida y prolongada de los
msculos tras una percusin o estimulacin elctrica, debi-
da a un retraso en la relajacin muscular. No se trata de un
fenmeno generalizado, sino que en la mayora de los casos
se halla localizado en las manos y la lengua. La miotona sue-
le preceder a la debilidad muscular en varios aos. Es clsi-
co efectuar el diagnstico al estrechar la mano del paciente
y comprobar que ste no puede luego soltarla. La patogenia
de este fenmeno miotnico parece residir en una regula-
cin anmala de la fosforilacin de varias protenas de mem-
brana, entre las que se hallan canales y bombas de iones.
Ello condiciona alteraciones en la excitabilidad de la mem-
brana y la aparicin de miotona clnica.
Es tambin caracterstico de esta enfermedad su asocia-
cin a cambios distrficos de otros tejidos. En ms del 90%
de los casos puede comprobarse la aparicin de opacidades
subcapsulares posteriores del cristalino, por depsito de l-
pidos y colesterol. Estas opacidades suelen evolucionar ha-
cia una catarata estrellada en la parte posterior del cristalino.
Otra manifestacin es la alopecia progresiva, de inicio en
edades tempranas y que es caracterstica de la enfermedad,
tanto en varones como en mujeres. En los varones puede ob-
servarse, adems, atrofia testicular con dficit de testostero-
na, impotencia o reduccin de la libido. En las mujeres se
observa cierta disfuncin ovrica que rara vez interfiere en la
menstruacin o la fertilidad. Tambin se ha referido una ma-
yor incidencia de diabetes mellitus y disfunciones tiroideas.
En la exploracin fsica, junto a la atrofia muscular de lo-
calizacin ya sealada, es caracterstico el hallazgo de un
signo del rodete tras la percusin de la eminencia tenar y de
la lengua. Los valores de las enzimas musculares sricas sue-
len ser normales. El EMG pone de manifiesto el fenmeno
miotnico mucho antes de la aparicin de manifestaciones
clnicas, mediante un ruido caracterstico al introducir la
aguja del electrodo en un msculo afecto. Los hallazgos ana-
tomopatolgicos musculares varan segn la fase de la enfer-
medad en que se realiza la biopsia. En un primer estadio
puede observarse un msculo normal o slo con un elevado
porcentaje de fibras con ncleos internos. En fases ms avan-
zadas aparecen, adems, fibras en anillo y atrofia de las fi-
bras tipo I. En la fase final slo quedan unas pocas fibras
musculares en el seno de un tejido fibroso y graso.
No existe tratamiento especfico de esta distrofia. La quini-
dina es un frmaco que alivia la miotona, a dosis de 0,3-0,6 g
cada 6 h. En este sentido son tambin tiles la procainamida
y la fenitona. La insuficiencia testicular puede tratarse con
andrgenos.
La distrofia miotnica congnita merece atencin aparte.
Se trata de un cuadro potencialmente letal que presentan los
recin nacidos de madres afectas de esta enfermedad, a me-
nudo no diagnosticadas an en el momento del parto. Ade-
ms del factor hereditario, se ha sugerido la presencia de un
posible factor materno, transmitido al feto, responsable del
proceso. Los recin nacidos presentan una profunda hipoto-
na con dipleja facial y problemas de alimentacin, pero sin
miotona. Los problemas de succin y deglucin causan fre-
ENFERMEDADES MUSCULARES
1567
cuentes aspiraciones bronquiales e infecciones pulmonares,
y muchos de estos nios fallecen durante este perodo. Los
que sobreviven presentan retraso del desarrollo motor y del
habla, dficit intelectual y a menudo artrogriposis. El fen-
meno miotnico, clnico y electromiogrfico no aparece has-
ta el segundo o el tercer ao.
Otras enfermedades miotnicas no distrficas
Como se ha referido, el fenmeno miotnico aparece por
la contraccin sostenida de un msculo, tras una excitacin
normal, al no producirse o tardar ms de lo debido la relaja-
cin muscular. En las enfermedades miotnicas, este fen-
meno es secundario a una alteracin intrnseca de la fibra
muscular y persiste despus de la seccin o bloqueo de los
nervios motores. En otras enfermedades, como polineuropa-
tas, hipotiroidismo o diabetes, pueden aparecer fenmenos
similares denominados seudomiotonas. En la tabla 12.99
se detalla la clasificacin de las enfermedades miotnicas.
A continuacin se describen las que tienen especial impor-
tancia.
La parlisis peridica hiperpotasmica se transmite de for-
ma autosmica dominante con igual penetrancia en ambos
sexos. El cuadro es semejante a las crisis hipopotasmicas,
pero aparece en edades ms precoces, los ataques son ms
frecuentes, duran entre 20 min y varias horas y suelen limitar-
se a las extremidades inferiores. Las crisis pueden desenca-
denarse por reposo tras un ejercicio, por fro, ayuno, gesta-
cin o administracin de potasio. Acompaando a la crisis
se observan fenmenos miotnicos. Durante las crisis se
comprueba hiperpotasemia, con trastornos electrocardiogr-
ficos secundarios a ella. El diagnstico debe realizarse por la
clnica, historia familiar y comprobacin de la hiperpotase-
mia durante la crisis; tambin puede realizarse una prueba
de provocacin mediante la administracin de potasio (30-
150 mEq de ClK). Las crisis se resuelven con la adminis-
tracin intravenosa de glucosa e insulina junto a 0,5-2 g de
cloruro o gluconato clcico. Las crisis se evitan con la admi-
nistracin de diurticos como las tiazidas.
La parlisis peridica familiar normopotasmica tiene hoy
en da poca credibilidad, dudndose incluso de su exis-
tencia.
La enfermedad de Thomsen o miotona congnita autosmi-
ca dominante est presente desde el nacimiento, aunque los
sntomas pueden no detectarse hasta los 10 aos de edad. En
esta enfermedad, el fenmeno miotnico es ms generaliza-
do que en la enfermedad de Steinert y causa al paciente fre-
cuentes cadas al suelo o dificultad para soltar objetos de las
manos. No se asocia a cardiopata ni dficit intelectual. De
forma caracterstica, los pacientes presentan una rigidez ge-
neralizada que se acenta con el reposo y en los ambientes
fros y mejora gradualmente con el ejercicio. A la inspeccin
de los pacientes es tambin clsico el hallazgo de una consti-
tucin atltica, con un desarrollo desproporcionado de la
masa muscular. Las manifestaciones clnicas tienden a mejo-
rar de forma progresiva, por lo que la evolucin de la enfer-
medad es buena. Se ha descrito mejora sintomtica con el
empleo de antihistamnicos.
La enfermedad de Becker o miotona congnita autosmi-
ca recesiva es una miotona mucho ms comn en Alema-
nia que en el resto de pases. Es una enfermedad ms inva-
lidante que la miotona de Thomsen, de inicio ms tardo
(12 aos) y que empieza en las piernas, afectando despus
los brazos y la cara.
La paramiotona congnita fue descrita por EULENBERG en
1886, al observar pacientes que presentaban cuadros de mio-
tona tras exposiciones al fro, que se asociaban a prdidas
transitorias de la fuerza muscular. La actividad muscular
agrava la miotona (miotona paradjica), al contrario de lo
que sucede con el fenmeno miotnico clsico.
La miotona condrodistrfica o sndrome de Schwartz-Jam-
pel es una enfermedad hereditaria autosmica dominante,
propia de la infancia y que asocia miotona, retraso del creci-
miento, atrofia muscular y deformidades esquelticas.
Miopatas congnitas
Reciben este nombre un grupo de miopatas presentes ya
en la vida fetal o en el nacimiento y que se caracterizan por
sus anomalas estructurales. Las que merecen especial aten-
cin son las siguientes.
Enfermedad del core central
En esta enfermedad, la debilidad muscular aparece poco
despus del nacimiento, con prdida de fuerza proximal. Los
reflejos osteotendinosos se hallan disminuidos o estn ausen-
tes y no existen fasciculaciones ni miotona. El EMG suele ser
normal, aunque en ocasiones muestra algn signo miopti-
co, nunca neuroptico. Las enzimas musculares (GOT, LDH,
aldolasa y CK) son asimismo normales.
En la biopsia muscular estudiada con reacciones oxidati-
vas se aprecia la existencia de zonas no teidas casi siempre
centrales, en el interior de las fibras musculares (core). La
mayora de los casos constituyen observaciones aisladas.
La enfermedad no es progresiva, y se han referido casos en
los que ha existido mejora clnica.
Miopata nemalnica
La hipotona y la debilidad muscular generalizada son evi-
dentes ya desde el nacimiento, pudiendo existir problemas
respiratorios, en la succin y en la deglucin. En la infancia
se aprecian adelgazamiento y debilidad muscular de predo-
minio proximal, aunque la fuerza muscular sea superior a la
que cabra esperar por el grado de atrofia.
El 20% de los enfermos fallece en los primeros aos por pro-
blemas respiratorios, y en otros la debilidad muscular no suele
ser progresiva. El EMG y las enzimas musculares son normales.
El diagnstico slo puede establecerse al estudiar la biopsia
muscular. Con tinciones especiales (tricrmico de Gomori) se
aprecian agregados citoplasmticos de bastoncillos de color
rojo, que definen el cuadro. A nivel ultrastructural se ha com-
probado que estn formados por alfactinina y actina.
Aunque se ha postulado un patrn hereditario autosmico
dominante, hoy en da se admite que existe heterogeneidad
gentica.
Miopata centronuclear (miopata miotubular)
Se caracteriza por la existencia en las fibras musculares de
abundantes ncleos de disposicin central que recuerdan
los miotbulos existentes en la vida fetal. Segn distintos pa-
rmetros clnicos y morfolgicos se admiten tres subgrupos
distintos.
NEUROLOGA
1568
TABLA 12.99. Clasificacin de las enfermedades miotnicas
Miotona con distrofia
Distrofia miotnica (enfermedad de Steinert)
Miotona sin distrofia
Miotona congnita autosmica dominante (enfermedad
de Thomsen)
Miotona congnita autosmica recesiva (enfermedad
de Becker)
Paramiotona congnita de Eulenberg
Parlisis peridica hiperpotasmica
Condrodistrofia miotnica (sndrome de Schwartz-Jampel)
1. Comienzo precoz. De herencia autosmica dominante
con expresin variable, en esta forma existe hipotona neo-
natal grave, debilidad muscular generalizada, trastorno de la
marcha y participacin de la musculatura facial, msculos
masticatorios y oculares. Los valores de CK son normales o
se encuentran slo ligeramente elevados, y el EMG permite
detectar signos miopticos. En algunos casos existe hbito
marfanoide, retraso mental o psicosis. Aunque la enferme-
dad puede permanecer estacionaria, en general progresa de
forma lenta, causando la muerte alrededor de la tercera
dcada de la vida.
2. Comienzo tardo. Aunque parece ser una enfermedad
con herencia autosmica dominante, no est claramente de-
mostrado. Las manifestaciones clnicas suelen aparecer en
adultos o incluso en ancianos. La debilidad y la atrofia mus-
culares afectan el tronco y la zona proximal de las extremi-
dades, sin participacin ocular. La enfermedad evoluciona
muy lentamente, siendo habitual una incapacidad muscular
importante hacia la quinta dcada de la vida.
3. Forma grave neonatal ligada al cromosoma X. Es similar
a las de comienzo precoz; afecta slo a varones y tiene un
pronstico mortal a corto plazo.
Miopata con multicores
Clnicamente cursa con hipotona neonatal no grave, retra-
so del desarrollo motor, mayor afectacin de extremidades
superiores y participacin de musculatura facial. Pueden pre-
sentarse anomalas cardacas y defectos congnitos carda-
cos o hipertrofia cardaca. En la mayora de los casos, el cur-
so no es progresivo o lo es muy lentamente. El EMG y las
enzimas musculares son normales.
En el examen histolgico se aprecian zonas donde se ha
perdido la normal estriacin de las fibras musculares. En los
estudios ultrastructurales, estas zonas corresponden a reas
de desestructuracin de la banda Z y en ocasiones a prdida
del patrn de las sarcmeras. Se ha sugerido una transmisin
autosmica recesiva, aunque existen muchos casos espor-
dicos.
Desproporcin congnita del tipo de fibras
Presente ya en el nacimiento, los pacientes presentan un
cierto grado de hipotona, junto a debilidad muscular gene-
ralizada. Asimismo, son de talla y peso inferiores a los nor-
males y con cierta frecuencia presentan dislocacin de cade-
ra, escoliosis o contracturas musculares. El EMG y las
enzimas musculares suelen ser normales. Clnicamente la en-
fermedad no es progresiva y los pacientes incluso llegan a
mejorar.
En los estudios histolgicos se comprueba un aumento en
el nmero de las fibras tipo I respecto a las de tipo II, as
como una disminucin en el tamao de las fibras tipo I. En
ocasiones se encuentran otros hallazgos propios de otras
miopatas congnitas.
Dada la incidencia familiar, se ha sugerido la posibilidad
de herencia dominante.
Miopatas congnitas con cuerpos de inclusin
citoplasmticos
Se han descrito escasas observaciones, siempre aisladas,
de miopatas con distinta evolucin clnica que oscilan des-
de hipotona neonatal con mejora clnica observada, hasta
pacientes en los cuales la insuficiencia respiratoria causa la
muerte en la adolescencia. En todas ellas, la caracterstica
morfolgica comn es la existencia en el estudio ultrastruc-
tural de cuerpos de inclusin que adoptan distintos aspectos:
parecidos a huellas dactilares, cuerpos reducidos, cuer-
pos esferoideos, miopata sarcotubular, disolucin de miofi-
lamentos en las fibras tipo I, cuerpos de cebra o fibras trila-
minares.
Otras miopatas relacionadas con las miopatas
congnitas
Hipotona congnita benigna
Las caractersticas clnicas comunes son el desarrollo de hi-
potona precoz tras el nacimiento, con un curso no progresi-
vo o, a menudo, con mejora evolutiva. En realidad se refiere
a un sndrome clnico caracterizado por la aparicin precoz
de hipotona, sin progresin posterior e incluso con mejora
evolutiva.
Se han descrito tres variantes morfolgicas: a) con un re-
traso madurativo de las fibras musculares; b) con un menor
tamao de las fibras tipo II, y c) con un predominio de fibras
tipo I.
Distrofia muscular con participacin del SNC
(enfermedad de Fukuyama)
Presenta aspectos comunes con los otros tipos de distrofia
congnita. Ya en el nacimiento o la primera infancia, los pa-
cientes manifiestan debilidad muscular e hipotona difusa,
que con el paso de los aos ocasiona una atrofia muscular.
Afecta de forma caracterstica los msculos de la cara, dan-
do lugar a una prdida de expresin en ella.
Junto a la afeccin muscular existen sntomas de lesin
del SNC (retraso intelectual, convulsiones tipo gran mal, hi-
drocefalia o hipoplasia del vermis cerebeloso en la TC). Las
enzimas musculares se encuentran elevadas y en el EMG se
registra un patrn migeno. El promedio de vida en estos ca-
sos es de 8-10 aos. La enfermedad se transmite de forma au-
tosmica recesiva.
Miopatas txicas y miopatas
relacionadas con la administracin
de frmacos
El captulo de las miopatas txicas est en continua ex-
pansin. Cada ao se describe la potencial miotoxicidad de
nuevos frmacos. Se trata, sin duda, del grupo de miopatas
ms frecuentes, aunque slo excepcionalmente presentan
gran expresin clnica.
Por lo general producen debilidad muscular de tipo proxi-
mal. Esta debilidad limita la capacidad laboral y social, pero
raras veces impide la deambulacin o afecta la musculatura
respiratoria. El cuadro remite al eliminar el factor txico res-
ponsable (tabla 12.100). El diagnstico puede realizarse al
hallar unas enzimas musculares sricas elevadas, alteracio-
nes electromiogrficas sugestivas de miopata y/o al demos-
trar cambios histolgicos de los msculos afectos.
La complicacin ms temible de cualquiera de estas mio-
patas es el desarrollo de rabdomilisis y mioglobinuria por
el posible fracaso renal agudo que pueden condicionar.
A continuacin slo se sealarn algunas de las miopatas
de este grupo ms significativas.
Miopata alcohlica
El alcohol etlico es un txico para la mayora de los teji-
dos del organismo y puede dar origen tambin a manifesta-
ciones patolgicas musculares. Para la mayora de los auto-
res existen dos formas clnicas bien definidas de miopata
ENFERMEDADES MUSCULARES
1569
alcohlica: la aguda y la crnica. Sin embargo, estudios en
pacientes asintomticos han demostrado tambin cambios
histolgicos pticos y ultrastructurales musculares. Estos ha-
llazgos justifican la admisin de una tercera forma de miopa-
ta alcohlica: la forma subclnica. La prevalencia de miopa-
ta alcohlica vara en funcin de los criterios utilizados en
su diagnstico. Es muy probable que casi la totalidad de los
pacientes con una ingesta de alcohol superior a los 100 g/da
durante varios aos presenten cambios ultrastructurales mus-
culares. De stos, alrededor de la mitad presentar cambios
musculares al microscopio ptico, y el 30-40% del total de pa-
cientes referir manifestaciones clnicas de miopata. Estos
cambios musculares parecen estar relacionados con el con-
sumo total de alcohol etlico por kilogramo de peso del pa-
ciente.
La miopata alcohlica aguda se caracteriza por un inicio
brusco de los sntomas o una rpida progresin de stos en
un plazo de 2 semanas. Este cuadro se ha relacionado con
ingestas de grandes cantidades de alcohol. En ocasiones
pueden desarrollarse rabdomilisis, mioglobinuria y fracaso
renal agudo. La forma seudotromboflebtica es un cuadro de
miopata aguda localizada con signos flogticos tan impor-
tantes que sugieren la existencia de una tromboflebitis de las
venas subyacentes. Muy raras veces se presenta una forma
aguda paraltica, en cuyo caso plantea el diagnstico diferen-
cial con cuadros neurolgicos como la polirradiculoneuritis
aguda de Guillain-Barr.
Un elevado porcentaje de pacientes alcohlicos crni-
cos presenta debilidad y atrofia muscular, constituyendo
una autntica miopata alcohlica crnica. Este cuadro
afecta en general los msculos de las cinturas escapular y
pelviana. Los estudios enzimticos musculares suelen ser
normales o discretamente elevados. El EMG muestra signos
de miopata y el estudio histolgico muscular permite ob-
servar signos leves de necrosis y regeneracin muscular.
En el estudio muscular ultrastructural se observan imge-
nes de disolucin de miofilamentos, alteraciones mitocon-
driales, dilatacin del retculo sarcoplsmico, acumulacin
de vesculas lipdicas y depsitos de glucgeno. Estos cua-
dros de miopata alcohlica, aguda y crnica, son reversi-
bles, al menos parcialmente, siempre que la abstinencia
enlica sea total.
De mayor importancia pronstica son los recientes estu-
dios que han sealado una estrecha correlacin entre mio-
pata y miocardiopata alcohlica, de forma que un tercio
de los pacientes con miopata perifrica presentan una mio-
cardiopata dilatada. Por otro lado, casi todos los pacientes
con miocardiopata enlica conocida presentan signos cl-
nicos o histolgicos de miopata perifrica. Estos estudios
sugieren que los efectos del alcohol sobre el msculo es-
queltico y cardaco son semejantes y estn relacionados
con el consumo total de alcohol por kilogramo de peso del
paciente.
Miopata por zidovudina (AZT)
La miopata que se ha relacionado con el empleo de AZT
ha podido ser caracterizada hace poco tiempo. Clnicamente
se manifiesta en forma de debilidad muscular proximal, en
ocasiones con mialgias y moderada o nula elevacin de la
CK srica. El desarrollo de esta miopata guarda una relacin
clara con la dosis total acumulada del frmaco, alrededor de
200 g. Sin embargo, no la desarrollan todos los enfermos que
han recibido estas dosis y, asimismo, algunos pacientes
que presentan los cambios histolgicos tpicos se hallan asin-
tomticos. Su sustrato anatomopatolgico est definido por
la existencia de fibras deshilachadas de color rojo en porcen-
tajes variables. Estas fibras son ms pequeas que las habi-
tuales (vase Miopatas mitocondriales) y se localizan en re-
as perifasciculares, por lo que se ha propuesto denominarlas
fibras AZT. No es infrecuente que esta miopata coexista con
otras miopatas relacionadas con el HIV-1, como miopata
nemalnica, microvasculitis o polimiositis, por lo que en oca-
siones es difcil atribuir a una causa u otra la debilidad mus-
cular que puede presentar un enfermo con infeccin por el
HIV que recibe tratamiento con AZT. En estudios bioqu-
micos y moleculares se ha demostrado dficit enzimticos
variables de la cadena respiratoria mitocondrial y disminu-
cin en el contenido del DNA mitocondrial total, respectiva-
mente.
Sndrome de mialgias con eosinofilia
Durante 1989, en EE.UU. y Canad se detectaron cientos
de casos de un sndrome clnico subagudo que cursaba con
mialgias graves, debilidad muscular, edema e induracin cu-
tneas y, en ocasiones, neumonitis, miocarditis y neuropata
perifrica. El sustrato morfolgico de cualquiera de los teji-
dos biopsiados corresponda a una reaccin inflamatoria
(con algunos eosinfilos) y a microangiopata oclusiva. Por
lo general exista eosinofilia perifrica. El sndrome clnico
fue muy similar al que se produjo en Espaa debido al con-
sumo de aceite de colza adulterado y, asimismo, similar a la
fascitis eosinfila. Las investigaciones epidemiolgicas lleva-
das a cabo permitieron identificar un contaminante qumico
en unos lotes determinados de productos que contenan
L-triptfano. Esta identificacin y la consiguiente retirada del
mercado de los lotes del producto contaminado, frenaron de
forma espectacular la aparicin de nuevos casos. La epide-
mia tuvo una mortalidad baja, pero, al igual que en Espaa,
han sido notables las secuelas clnicas a pesar del tratamien-
to glucocorticoide que se ensay en tales casos. La nula ob-
servacin de casos posteriores a la actuacin de las autorida-
des sanitarias permite intuir que no se producirn ms casos
del sndrome.
Sndrome de hipertermia maligna
Se trata de un sndrome clnico en el que, tras la induc-
cin anestsica con halotano u otro agente voltil, y casi
siempre tras la administracin de un relajante muscular, se
produce un ascenso brusco de la temperatura corporal, con
rigidez muscular en los maseteros y las extremidades. Todo
ello se acompaa de acidosis metablica grave, taquiarrit-
mia y mioglobinuria. Se ha calculado una incidencia de
1 episodio por cada 50.000 procedimientos de anestesia ge-
neral en adultos y 4 veces mayor en nios. La patogenia del
sndrome parece residir en una entrada excesiva de calcio
en las clulas musculares a travs de los canales de cal-
cio del retculo sarcoplsmico (receptor de rianodina). Des-
de 1960 se conoce que existe predisposicin gentica a sufrir
el sndrome, con herencia autosmica dominante. El gen se
localiza en la regin q13.1 del cromosoma 19, y el producto
del gen es el mencionado receptor de rianodina. No obstan-
NEUROLOGA
1570
TABLA 12.100. Miopatas endocrinas y txicas
Miopatas endocrinas
Miopata hipertiroidea
Miopata hipotiroidea
Miopata por sndrome de Cushing
Miopata del sndrome carcinoide
Miopata por hiperparatiroidismo y osteomalacia
Miopata por hipopituitarismo
Miopata acromeglica
Miopatas txicas y relacionadas con la administracin
de frmacos
Miopata alcohlica
Miopata por zidovudina
Sndrome de mialgias con eosinofilia
Sndrome neurolptico maligno
Sndrome de tetraparesia asociada a relajantes musculares
y glucocorticoides en asmticos
Otras: fibratos, colchicina, ciclosporina, herona, lovastatina
te, al parecer no existe una nica causa (gentica) del desa-
rrollo del sndrome, ya que se han observado casos en pa-
cientes afectos de miopata con core centrales, distrofia de
Becker, miotona congnita e incluso en la propia distrofia
de Duchenne. El tratamiento del sndrome consiste en su de-
teccin precoz, suprimiendo la administracin del anestsi-
co, aplicacin de medidas de enfriamiento y administracin
de dantroleno sdico a dosis de 2,5 mg/kg (mximo 10 mg/kg
en 15 min), lo ms precozmente posible. Una vez que se han
relajado los msculos y han disminuido tanto la temperatura
corporal como la frecuencia cardaca, debe administrarse un
tratamiento de mantenimiento a razn de 1,2 mg/kg cada 3-4 h
hasta recuperar la normalidad.
Susceptibilidad a sufrir el sndrome. No existe prueba fiable
alguna para determinar la eventual susceptibilidad a sufrir el
sndrome. No obstante, y aunque existen falsos negativos y
positivos, en algunos centros se practica una prueba fisiolgi-
ca que consiste en la exposicin de fibras musculares obteni-
das por biopsia a halotano, cafena o ambas sustancias, y en
la medicin de la tensin generada por stas.
Sndrome neurolptico maligno
Se produce como complicacin del tratamiento con neuro-
lpticos y consiste en el desarrollo de hipertermia, trastornos
de conciencia, rigidez muscular, distona, discinesias y disfun-
cin autnoma en forma de taquiarritmias, sudacin profusa,
labilidad de la presin arterial e incontinencia vesical. Se de-
tectan elevaciones de las CK sricas y leucocitosis con neutro-
filia. El sndrome recuerda al de la hipertermia maligna, si
bien su curso clnico es ms lento y los sntomas centrales ms
evidentes. Al parecer, el sndrome se desencadena por el blo-
queo de los receptores dopaminrgicos del cuerpo estriado, lo
cual conduce a la espasticidad de los msculos, generndose
un exceso de calor que compromete la termorregulacin hi-
potalmica; esto, a su vez, causa una disfuncin autnoma, di-
ficultando la disipacin del calor. La mortalidad del sndrome
es superior al 20%. No existe relacin clara entre el desarrollo
del sndrome, el tipo de neurolptico empleado, su dosis o el
tiempo de administracin. El tratamiento se basa en la supre-
sin del frmaco y en la administracin de dantroleno sdico
a dosis de 1-2 mg/kg/da. En casos refractarios se ha ensayado
con xito la administracin de bromocriptina (10 mg/24 h) o
la asociacin levodopa-carbidopa.
Sndrome de tetraparesia asociado al empleo
de glucocorticoides y relajantes musculares
Existen algunas publicaciones en las que se ha llamado la
atencin sobre un sndrome clnico caracterizado por el de-
sarrollo agudo de tetraparesia flccida, en pacientes asmti-
cos que requieren intubacin y ventilacin mecnica, todo
ello asociado al empleo de glucocorticoides a dosis elevadas
y de relajantes musculares tipo pancuronio o vecuronio. El
sndrome clnico se hace evidente al explorar a los enfermos
cuando se ha suprimido la relajacin muscular. Curiosamen-
te, los pacientes pueden ser extubados sin mayores proble-
mas, lo cual es indicativo de que el diafragma no participa
de la miopata. Hasta el momento actual no se sabe cul es
la patogenia del sndrome ni siquiera cul es su autntico
responsable, ya que prcticamente todos los casos se han
producido en asmticos en situacin clnica grave y en todos
ha habido la asociacin de frmacos mencionada. En las
biopsias musculares de estos casos se halla prdida acusada
de miofilamentos, con el compromiso consiguiente del apa-
rato contrctil muscular. El dato ms importante de este sn-
drome es que su naturaleza obedece a cambios en el mscu-
lo, y que esta miopata es reversible en semanas o meses. En
este contexto, el diagnstico diferencial debe establecerse
con polirradiculoneuritis, con polineuritis del enfermo crti-
co e, incluso, con lesiones isqumicas del tronco cerebral.
Miopatas metablicas
Parlisis peridicas
Las parlisis peridicas constituyen un grupo de trastornos
que cursan con prdidas transitorias de la fuerza muscular,
en general asociadas a trastornos del potasio srico. Debe te-
nerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el po-
tasio srico sea superior a 8 mEq/L o inferior a 2,5 mEq/L
puede provocar parlisis o paresia muscular, al comprome-
terse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin embar-
go, dentro de este grupo existen unas formas familiares, en
las que la severidad de la parlisis no guarda relacin con las
alteraciones del potasio y que, incluso, pueden darse con ci-
fras normales de este ion.
Las parlisis peridicas familiares hipopotasmicas se here-
dan de forma autosmica dominante, con una penetrancia
del 100% en el varn y una relacin varn/mujer de 3:1. La
clnica se inicia entre los 10 y los 20 aos en forma de episo-
dios agudos de parlisis de los msculos de las extremidades
inferiores, que afecta primero los proximales y ms tarde, en
ocasiones, los distales. En algunos casos pueden participar
en el cuadro las extremidades superiores y ms raramente se
afectan los msculos respiratorios. Es caracterstico que los
reflejos osteotendinosos estn disminuidos o abolidos duran-
te la crisis. El cuadro dura entre 12 y 48 h, y empiezan a recu-
perar la fuerza los msculos que se afectaron en ltimo lu-
gar. Estas crisis pueden estar desencadenadas por el fro, el
reposo tras un ejercicio o una ingesta rica en hidratos de car-
bono y/o sodio. La determinacin del potasio srico durante
las crisis es siempre baja y en el ECG pueden observarse los
hallazgos tpicos de hipopotasemia. Las enzimas musculares
sricas son normales y la biopsia muscular practicada duran-
te la crisis permite, en ocasiones, la observacin de una mio-
pata con grandes vacuolas en el interior de las fibras muscu-
lares. El diagnstico se realiza basndose en la clnica, la
historia familiar y la hipopotasemia durante las crisis. En
los casos dudosos pueden practicarse pruebas de provoca-
cin que permiten reproducir las crisis mediante una prueba
de esfuerzo fsico o la administracin de glucosa (2 g/kg de
peso) junto a insulina (20 U). Las crisis pueden detenerse
mediante la administracin de potasio oral (30-100 mEq de
ClK) y pueden prevenirse mediante la administracin de do-
sis bajas de potasio o acetazolamida (2 g/da). Deben evitar-
se tambin las situaciones que las provocan.
La parlisis peridica hiperpotasmica y la paramiotona
de Eulenberg se han descrito junto con los sndromes miot-
nicos.
Miopatas glucogensicas
Las miopatas glucogensicas se hallan ligadas a una alte-
racin del metabolismo de los hidratos de carbono. Las al-
teraciones enzimticas de la degradacin del glucgeno
provocan cambios en el metabolismo heptico, cardaco y
muscular. En la mitad de los pacientes se puede producir un
sndrome mioptico progresivo o intermitente. En la ta-
bla 12.101 se detallan los diferentes tipos de glucogenosis en
los que existe miopata. Desde el punto de vista miolgico,
los ms interesantes son las enfermedades de Pompe y
McArdle. La primera se debe a un dficit de maltasa cida
y se presenta en tres formas clnicas. Unas se producen en la
infancia y tienen una evolucin ms grave que las que apare-
cen en la adolescencia o en la edad adulta, que son ms be-
nignas. Estas ltimas cursan con miopata proximal y troncu-
lar lentamente progresiva en aos y finalizan con la muerte
del paciente, en general por parlisis de los msculos respira-
torios. No se aprecia hepatomegalia ni cardiomegalia. Las CK
ENFERMEDADES MUSCULARES
1571
estn elevadas, el EMG muestra signos migenos y en el estu-
dio histolgico muscular se aprecia una gran acumulacin
de glucgeno libre o en los lisosomas que dan al sarcoplas-
ma un aspecto vacuolar.
La enfermedad de McArdle se debe a un dficit de la fos-
forilasa muscular tanto en la forma activa (A) como inactiva
(B). Los pacientes, generalmente adolescentes o adultos j-
venes, refieren prdida de fuerza, contracturas y algias en los
msculos junto a mioglobinuria despus de realizar determi-
nados ejercicios, sintomatologa que mejora rpidamente
con el reposo del msculo. En estos pacientes no se observa
un aumento del cido lctico ni piruvato srico despus de
contracciones musculares vigorosas. En el examen histolgi-
co muscular se comprueba un gran aumento del glucgeno
junto a algunas fibras musculares degeneradas o necrticas.
Asimismo puede comprobarse una ausencia de la fosforilasa
muscular en sus dos formas A y B.
Miopatas lipdicas
Las dos miopatas lipdicas ms importantes son las deter-
minadas por los dficit de carnitina y el de carnitina-palmi-
toiltransferasa. La carnitina es un derivado de la lisina y me-
tionina sintetizado por el hgado y el rin que, transportado
al msculo, facilita la entrada de los cidos grasos al interior
de la mitocondria para su oxidacin. En la forma puramente
mioptica, el dficit de carnitina determina un cuadro de de-
bilidad muscular proximal y troncular que cursa con eleva-
cin de las CK sricas. En el examen histolgico muscular se
aprecia un gran aumento de vacuolas lipdicas, en especial
en las fibras tipo I, junto a alteraciones de las mitocondrias.
La carnitina srica es normal y la muscular se halla muy re-
ducida. Responden a un tratamiento con carnitina y dietas ri-
cas en hidratos de carbono y pobres en grasa. Existe una for-
ma sistmica de dficit de carnitina de inicio en la infancia,
que cursa con debilidad muscular proximal, insuficiencia he-
ptica y encefalopata. En este caso se hallan reducidas tanto
la carnitina srica como la muscular.
El dficit de carnitina-palmitoiltransferasa cursa con intole-
rancia al ejercicio fsico y con episodios recurrentes de rab-
domilisis.
Miopatas endocrinas
Miopatas tiroideas
En estos ltimos aos se han referido cinco cuadros mio-
pticos relacionados con las alteraciones tiroideas: a) miopa-
ta tirotxica crnica; b) oftalmopleja exoftlmica; c) mio-
pata tirotxica aguda; d) parlisis peridica tirotxica, y
e) miopata del hipotiroidismo. La miopata tirotxica cr-
nica se observa asociada a los cuadros de hipertiroidismo
crnico y afecta principalmente los msculos de la cintu-
ra pelviana, aunque tambin puede aparecer debilidad de
la cintura escapular. Las CK sricas suelen ser normales, al
igual que el estudio electromiogrfico. El examen histolgico
muscular suele mostrar una ligera atrofia de las fibras tipos I
y II. El cuadro se resuelve al normalizarse la funcin tiroidea.
La oftalmopleja exoftlmica cursa con prdida de fuerza de
los msculos extrnsecos del ojo que origina cuadros de es-
trabismo y diplopa, asociados a exoftalmos propio de la en-
fermedad de Graves. El examen histolgico de los msculos
afectos revela la presencia de fibras necrticas junto a una
infiltracin por linfocitos, hallazgo que explica el trmino de
oftalmopleja infiltrativa. Aunque la resolucin del cuadro no
guarda mucha relacin con el tratamiento antitiroideo, siem-
pre es aconsejable conseguir un estado eutiroideo.
En los raros casos de miopata tirotxica aguda se produ-
cen debilidad muscular aguda que afecta el tronco y las ex-
tremidades, disartria y disfagia, junto a temblor, agitacin,
delirio e incluso coma. sta es una urgencia mdica que re-
quiere tratamiento inmediato con propranolol y glucocorti-
coides. La parlisis peridica tirotxica ya se ha tratado ante-
riormente.
La miopata hipotiroidea se observa tanto en el cretinismo
como en el mixedema del adulto. El cuadro se caracteriza
por debilidad muscular, aumento del volumen muscular y
lentitud de contraccin y relajacin de los msculos. El diag-
nstico puede realizarse por la presencia de calambres, mio-
edema y disminucin de los reflejos osteotendinosos, sobre
todo el aquleo. Las CK sricas se hallan muy elevadas, inclu-
so antes de aparecer las manifestaciones clnicas, y el EMG
muestra lentitud de contraccin y relajacin. En las biopsias
musculares practicadas slo se hallan ligeras alteraciones
inespecficas. La asociacin de hipertrofia muscular, prdida
de fuerza y lentitud de movimientos constituye el sndrome
de Debr-Semelaigne, que se observa con preferencia en ni-
os cretinos. La asociacin de estas manifestaciones clnicas
y espasmos dolorosos se denomina sndrome de Hoffmann,
que se observa de forma caracterstica en adultos hipotiroi-
deos. Todas las alteraciones musculares referidas se resuel-
ven favorablemente con tratamiento tiroideo sustitutivo.
Miopata corticoidea
Alrededor del 50-80% de los pacientes con sndrome de
Cushing, al igual que los pacientes que han recibido un trata-
miento glucocorticoide prolongado, desarrollan un cuadro
de miopata de la cintura pelviana. El inicio suele ser insidio-
so, pero en ocasiones las manifestaciones clnicas pueden
presentarse en forma de prdida de fuerza muscular aguda y
mialgias. Se desconoce la dosis mnima de estos frmacos
capaz de ocasionar este cuadro, pero se sabe que ste apare-
ce generalmente en pacientes que han recibido glucocorti-
coides fluorados, como dexametasona o triamcinolona, o
dosis muy altas de prednisona o cortisona. Las mujeres son
ms propensas que los varones a desarrollar este cuadro. Las
enzimas musculares sricas suelen ser normales, mientras
que el EMG suele mostrar un patrn de afectacin de tipo
migeno. El estudio histolgico muscular suele revelar una
gran variacin de tamao de las fibras, con atrofia de las fi-
bras tipo II y poca o nula necrosis. La interrupcin de la ad-
ministracin de glucocorticoides mejora el cuadro clnico,
que se resuelve en 1-4 meses.
Otras miopatas endocrinas
Las miopatas endocrinas restantes (tabla 12.100) consti-
tuyen observaciones anecdticas con escasa relevancia cl-
nica.
NEUROLOGA
1572
TABLA 12.101. Miopatas metablicas
Parlisis peridicas
Hipopotasmica
Hiperpotasmica
Miopatas glucogensicas
Tipo II Dficit de maltasa cida (Pompe)
Tipo III Dficit de amiloglucosidasa (Forbes)
Tipo IV Dficit de amilotransglucosidasa (Andersen)
Tipo V Dficit de fosforilasa (McArdle)
Tipo VII Dficit de fosfofructocinasa (Tarui)
Tipo VIII Dficit de fosforilasacinasa
Tipo IX Dficit de fosfogliceratocinasa
Tipo X Dficit de fosfogliceratomutasa
Tipo XI Dficit de lactatodeshidrogenasa
Miopatas lipdicas
Dficit de carnitina
Dficit de carnitina-palmitoiltransferasa
Miopatas mitocondriales
Este trmino se utiliza para describir unos cuadros de mio-
pata en los que las fibras musculares presentan anomalas
estructurales o funcionales de las mitocondrias. En realidad,
rara vez el defecto se circunscribe al msculo esqueltico,
tratndose por lo general de defectos sistmicos, por lo que
algunos autores prefieren el trmino citopatas mitocondria-
les. Lo ms comn es que la sintomatologa clnica se expre-
se en tejidos con gran dependencia de la fosforilacin oxida-
tiva, como el SNC o el msculo estriado, de ah que tambin
se haya propuesto la denominacin de encefalomiopatas
mitocondriales. Una circunstancia que determina que las
miopatas mitocondriales sean nicas desde un punto de vis-
ta gentico, es que las mitocondrias contienen su propio ma-
terial gentico, el cual codifica para un pequeo nmero de
protenas mitocondriales, todas ellas constituyentes de la ca-
dena respiratoria y, por tanto, de vital importancia para el or-
ganismo. Desde esta perspectiva se puede proponer la si-
guiente clasificacin de las enfermedades mitocondriales:
a) defectos del DNA nuclear que codifica protenas mitocon-
driales; b) defectos del DNA mitocondrial (deleciones, dupli-
caciones y mutaciones puntuales); c) defectos en la comuni-
cacin entre el genoma nuclear y mitocondrial (deleciones
mltiples y deplecin del DNA mitocondrial), y d) defectos
adquiridos del DNA mitocondrial por acumulacin de muta-
ciones a lo largo de la vida, condicionantes de enfermeda-
des degenerativas, como la enfermedad de Parkinson, la en-
fermedad de Alzheimer o la propia senescencia. Desde el
punto de vista bioqumico y estrechamente unido a la pato-
genia, las miopatas mitocondriales pueden diferenciarse se-
gn el paso metablico mitocondrial que se halla afecto: a)
transporte y utilizacin del sustrato; b) ciclo de Krebs; c) ca-
dena respiratoria y d) ensamblaje oxidacin-fosforilacin.
Las manifestaciones clnicas son muy variables en cuanto
a edad de presentacin, estabilidad, progresin o reversibili-
dad de la debilidad muscular, aparicin de oftalmopleja e
intolerancia al ejercicio.
A pesar de estos inconvenientes, parecen existir tres sn-
dromes miopticos bien definidos que se caracterizan por
sus manifestaciones clnicas. Estos sndromes son:
Sndrome de Kearns-Sayre. Est definido clnicamente por
tres caractersticas cardinales: inicio antes de los 15 aos, of-
talmopleja externa progresiva y degeneracin pigmentaria
de la retina. Junto a esta clnica, siempre presente, pueden
existir bloqueos cardacos, sndrome cerebeloso o aumento
de la proteinorraquia (superior a 100 mg/dL).
Se trata de un sndrome espordico que cursa con delecio-
nes o duplicaciones del DNA mitocondrial.
Epilepsia mioclnica con fibras musculares ragged-red
(MERRF). Se caracteriza por mioclona, ataxia, debilidad
muscular y convulsiones generalizadas.
Al igual que el sndrome de Kearns-Sayre, se inicia antes
de los 20 aos, pero aqu faltan los tres signos cardinales del
primero. Adems, en este sndrome existe una elevada inci-
dencia familiar, con transmisin exclusivamente materna
(herencia no mendeliana) porque las mitocondrias se here-
dan de forma exclusiva del vulo materno. Se debe a una
mutacin puntual del genoma mitocondrial.
MELAS (miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lcti-
ca y episodios similares a accidentes vasculares cerebrales).
Los enfermos son normales al nacer y durante los primeros
aos de vida, tras los cuales aparece retraso del crecimiento,
vmitos espordicos, convulsiones y episodios similares a ac-
cidentes vasculares cerebrales que causan hemiparesia, he-
mianopsia o ceguera cortical. Estas caractersticas clnicas
permiten diferenciar este sndrome de los dos anteriores.
Tambin se debe a una mutacin puntual del DNA mito-
condrial que se transmite por herencia materna.
Los hallazgos estructurales comunes a estos sndromes son
la acidosis lctica y la presencia de fibras ragged-red en el
msculo (fig. 12.44). El EMG de estos pacientes revela habi-
tualmente cambios miopticos inespecficos. El ECG es pa-
tolgico en el sndrome de Kearns-Sayre (trastornos de con-
duccin) y normal en los dems sndromes. El EEG muestra
anomalas inespecficas en los enfermos con encefalomiopa-
ta. En la TC de enfermos con MELAS o sndrome de Kearns-
Sayre e hipoparatiroidismo asociado, pueden apreciarse cal-
cificaciones en los ganglios basales.
El diagnstico de estas entidades se establece basndose
en el hallazgo de las anomalas estructurales mencionadas,
junto a estudios bioqumicos, moleculares y mediante tcni-
cas no invasivas como la RM con
31
P.
Adems de las miopatas mitocondriales propiamente di-
chas, existen determinadas anormalidades de las mitocon-
drias musculares cuya causa es ajena a dichas estructuras y
que constituyen la denominada afectacin mitocondrial se-
cundaria. Entre stas se incluyen dficit de carnitina (hepato-
pata crnica), dficit de triosafosfato-isomerasa, dficit de
cobre, infecciones vricas, frmacos (clofibrato), hipotiroidis-
mo e hipoxia.
A pesar de que se han ensayado tratamientos con distintas
sustancias, como coenzima Q 10, carnitina, glucocorticoides
y distintas vitaminas, ninguno de ellos ha demostrado ser efi-
caz. Slo existen observaciones puntuales en las que se refie-
ren mejoras parciales de la sintomatologa.
Sndrome de
rabdomilisis-mioglobinuria
Con el trmino rabdomilisis se designa un sndrome clini-
cobiolgico que, por lo general, cursa con debilidad muscu-
lar, mialgias, edema muscular y emisin de orina rojiza (falsa
hematuria) debido al contenido en mioglobina. En 1982 se
propuso como definicin de rabdomilisis toda determina-
cin de CK sricas superior a 5 veces su valor normal, en au-
sencia de enfermedad cardaca o cerebral. Esta definicin
englobara tanto las verdaderas necrosis musculares masivas
como la gran mayora de las miopatas, tanto txicas como
inflamatorias, e incluso determinadas fases de las distrofias.
Habida cuenta de que el comportamiento clnico de unas y
otras es totalmente distinto, creemos que el trmino rabdo-
milisis-mioglobinuria debe reservarse para los casos en los
que existen mialgias y/o debilidad muscular junto a mioglo-
binuria y elevacin de enzimas musculares (CK) ms de 100
veces su valor normal. Cuando se trate de un paciente en
ENFERMEDADES MUSCULARES
1573
Fig. 12.44. Acumulacin subsarcolmica de material denso (mito-
condrias). Fibras musculares ragged-red tpicas. Miopata mitocon-
drial. (Tincin de Gomori, 560.) Recuadro: inclusiones paracristali-
nas mitocondriales. (Microscopio electrnico, 50.000.).
coma o afecto de fracaso renal agudo, el sndrome se admiti-
r cuando las enzimas se hallen ms de 100 veces por enci-
ma de su valor normal y exista evidencia de fracaso renal
agudo. La etiologa del sndrome comprende una lista inter-
minable de causas, que pueden clasificarse en hereditarias y
adquiridas. Entre las primeras se conocen al menos 13 varie-
dades distintas, siendo las ms importantes el dficit de fos-
forilasa, de fosfofructocinasa y de carnitina-palmitoiltrans-
ferasa. Las denominadas causas adquiridas comprenden:
ejercicio muscular intenso, aplastamientos, isquemias agu-
das, trastornos metablicos (cetoacidosis diabtica, situa-
cin hiperosmolar no cetsica, intoxicacin por monxido
de carbono, hipofosfatemia), frmacos y drogas (etanol, bar-
bitricos, tiazidas, fibratos, lovastatina, cocana, herona),
trastornos extremos de la temperatura corporal, infecciones
vricas, bacterianas (Legionella pneumophila, Salmonella ty-
phi) y enfermedades musculares progresivas. En la patogenia
del sndrome parecen existir dos mecanismos, no necesaria-
mente excluyentes; uno es la lesin directa de la membrana
celular muscular, y el otro, la alteracin en el aporte energ-
tico para mantener la integridad de esta membrana. El sustra-
to histolgico muscular es inespecfico pudindose observar
nicamente necrosis celular y regeneracin. Slo en el caso
de que la rabdomilisis obedezca a una miopata de base, ya
sea estructural o bioqumica, el examen histolgico puede
ser concluyente. Una vez reconocido el sndrome, debe pro-
cederse a la hidratacin y la alcalinizacin de la orina para
prevenir el desarrollo de insuficiencia renal. Si sta se esta-
blece, debe practicarse dilisis; sin embargo, dado que la
mioglobina no es dializable, en ocasiones se ha practicado
plasmafresis. Deben considerarse y tratarse otros problemas
metablicos, como hiperpotasemia, hiperuricemia, hiperfos-
fatemia e hipocalcemia o hipercalcemia. Si se supera la fase
aguda, el cuadro clnico es totalmente reversible, sin que
existan secuelas renales graves.
Sndrome de astenia crnica
Aunque este sndrome se reconoci hace muchos aos,
no fue hasta 1988 cuando el Center for Disease Control (CDC)
propuso una serie de criterios diagnsticos, cuanto menos
para conseguir cierta homogeneidad metodolgica. Los cri-
terios mayores son el cansancio o astenia de ms de 6 meses
de evolucin y la exclusin de cualquier causa que pueda
justificarlo. Los criterios menores incluyen un grupo de snto-
mas o signos entre los que figuran registros trmicos objetiva-
dos entre 37,6 y 38,6 C, molestias farngeas, adenopatas axi-
lares o cervicales, cansancio prolongado y generalizado tras
un ejercicio (previamente bien tolerado), cefalea, trastornos
del sueo y problemas neuropsicolgicos (dficit de memo-
ria, irritabilidad, incapacidad de concentracin, depresin).
La vaguedad de la sintomatologa y la ausencia de cualquier
marcador del sndrome hace que sea ste un sndrome de
etiologa desconocida, patogenia incierta y tratamiento de-
cepcionante. Aunque no se han ahorrado estudios virolgi-
cos, moleculares, neurolgicos, psiquitricos, inmunolgicos
y musculares, ninguno de estos esfuerzos ha fructificado en
un mejor conocimiento del sndrome. Mientras no se conoz-
can ms detalles, debe recomendarse una gran prudencia en
el diagnstico del sndrome ya que enfermedades infeccio-
sas (HIV), endocrinolgicas (tiroideas), inmunolgicas y
neoplsicas pueden presentarse de forma similar. Una vez
excluida la existencia de alguna enfermedad asociada, es
aconsejable el apoyo psicolgico de los pacientes, destacan-
do el carcter no invalidante ni progresivo del sndrome. Se
han ensayado tratamientos con antiinflamatorios no esteroi-
des, antidepresivos y suplementos vitamnicos con poca for-
tuna. En ensayos controlados se han podido comprobar me-
joras con la administracin de cidos grasos esenciales
durante perodos de 3-4 meses. Los tratamientos con gamma-
globulina humana a dosis elevadas no parecen aconsejables,
debido a que su efecto es transitorio y su coste econmico,
excesivo.
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NEUROLOGA
1574
Enfermedades de la unin neuromuscular: miastenia
grave y sndromes miastnicos
A. Urbano-Mrquez y J.M. Grau Junyent
Miastenia grave
Dentro de las enfermedades de la unin neuromuscular
(tabla 12.102), la miastenia grave es una enfermedad de na-
turaleza autoinmune con predisposicin gentica, cuyo me-
canismo patognico es la destruccin de los receptores de
acetilcolina de la membrana postsinptica de la placa moto-
ra por parte de anticuerpos fijadores de complemento. Se ca-
racteriza por la aparicin de debilidad muscular tras una
actividad prolongada, con tendencia a la recuperacin des-
pus de un perodo de inactividad o la administracin de fr-
macos anticolinestersicos. Aunque la primera descripcin
de la enfermedad data de 1672, su relacin con una afeccin
del timo no se estableci hasta 1901.
Epidemiologa. La enfermedad afecta a todas las razas. Su
prevalencia aproximada es de 33 enfermos por cada milln
de habitantes y la incidencia de nuevos casos es de 2 a 5 pa-
cientes por milln por ao. La enfermedad se presenta en to-
das las edades de la vida, con mayor incidencia a los 40
aos. La relacin mujer:varn es en general de 2:1; en eda-
des tempranas de la vida es de 4:1, igualndose en la vejez.
Alrededor del 65% de los pacientes tiene hiperplasia tmi-
ca, mientras que en el 10-15% de los casos existe un tumor
tmico, de los cuales el 60% afecta a varones adultos. La
miastenia asociada a tumor tmico (benigno o maligno) es
excepcional antes de los 30 aos.
Hay evidencia clara de la existencia de factores genticos
en la miastenia grave, habindose demostrado una frecuente
asociacin de la enfermedad con los haplotipos A, B8 y DW3
del CMH.
Etiopatogenia. Aunque no se conocen los mecanismos de-
sencadenantes de la enfermedad, est bien demostrado que
la debilidad de los enfermos miastnicos est relacionada
con la presencia de anticuerpos circulantes frente a los re-
ceptores de la acetilcolina.
Tanto en humanos como en modelos animales se ha podi-
do demostrar que cuando se detectan estos anticuerpos en
sangre existen cambios morfolgicos en la unin neuromus-
cular, con prdida de los receptores de acetilcolina. En con-
secuencia, la membrana postsinptica es menos sensible al
efecto de aqulla.
Asimismo, es posible provocar sntomas miastnicos en
chimpancs a los que se les ha inoculado IgG purificada pro-
cedente de pacientes con miastenia grave. El ttulo de estos
anticuerpos es ms elevado en pacientes en los que la enfer-
medad se asocia a timoma, y sus ttulos disminuyen con el
tratamiento inmunodepresor. No existe, sin embargo, una es-
trecha correlacin entre los ttulos de estos anticuerpos y la
gravedad de la enfermedad.
La frecuente afectacin de la glndula tmica, los agrega-
dos linfocitarios detectables en el tejido muscular, la eviden-
cia de depsitos del complejo de ataque de membrana
(MAC) en la placa motora, la coincidencia con otros trastor-
nos autoinmunes y la presencia en el suero de estos pacien-
tes de anticuerpos antinucleares y antitiroideos apoya asimis-
mo una patogenia inmunolgica de esta enfermedad. La
posibilidad de antgenos compartidos por las clulas del
timo y los receptores de acetilcolina, as como la coexisten-
cia frecuente de enfermedad tmica y miastenia grave, sugie-
re un proceso inmunolgico comn aunque no bien acla-
rado.
Anatoma patolgica. El msculo esqueltico suele ser nor-
mal, aunque en ocasiones existen agregados perivasculares
de linfocitos (linforragias) y, excepcionalmente, degenera-
cin muscular con intensa respuesta inflamatoria. En la pla-
ca motora, y en estudios ultrastructurales, se observan altera-
ciones en los pliegues y en las hendiduras sinpticas. Usando
alfabungarotoxina marcada se comprueba una prdida de
receptores de acetilcolina, y con tcnicas inmunohistoqumi-
cas, existencia de IgG y complemento en la membrana post-
sinptica.
En el 15% de los casos y, en general, por encima de los
30 aos existe un tumor tmico, en su mayora benigno. En el
resto de los pacientes con un proceso patolgico tmico, ste
consiste en una hiperplasia linfoide folicular.
Cuadro clnico. Los pacientes con miastenia grave no sue-
len presentar cansancio generalizado, pero s variabilidad en
la fuerza de los msculos afectos. La fuerza muscular vara
de un da a otro o de una hora a otra, siempre en relacin
con el ejercicio efectuado, y es clsico que empeore hacia el
anochecer. Refieren asimismo fatiga fcil si la contraccin es
mantenida o repetida (fatigabilidad patolgica). Tras el repo-
so, los pacientes recuperan total o parcialmente la fuerza
muscular, al igual que tras dosis adecuadas de anticolineste-
rsicos. Las manifestaciones clnicas se localizan sobre todo
en la musculatura extrnseca del ojo (con frecuencia de for-
ma asimtrica), msculos bulbares (voz nasal, disartria, dis-
fagia), trceps, cudriceps y musculatura de la lengua. Con
menor frecuencia se afectan las cinturas escapular y pelvia-
na y la musculatura de los antebrazos.
En la exploracin clnica y dada la frecuente participacin
de la musculatura extraocular, elevadores del prpado y or-
biculares, el paciente miastnico suele presentar una facies
tpica. Es fcil comprobar el cansancio y la fatigabilidad al
hablar, abrir o cerrar los ojos o al masticar repetidamente.
Los reflejos tendinosos son vivos, aunque si se exploran de
forma repetitiva, el movimiento decrece de manera progresi-
va hasta desaparecer. La sensibilidad es normal en la mayo-
ra de los casos, aunque algunos pacientes refieren anestesia
transitoria en la zona del trigmino, parestesias en las manos
y cara y cierto grado de rigidez y, en ocasiones, dolor en
los msculos afectos.
Segn la evolucin clnica y la respuesta a los tratamientos
utilizados, se ha intentado separar diferentes formas o esta-
dios clnicos en los pacientes miastnicos.
Esta clasificacin de los pacientes por estadios tiene cierto
inters, tanto en la eleccin teraputica como en el estable-
cimiento de un pronstico individual. La ms empleada es la
de Osserman de 1958, modificada en 1971, que clasifica a los
pacientes en cuatro estadios:
Estadio I. Miastenia ocular (20%).
Estadio IIa. Miastenia generalizada leve; lenta progre-
sin, sin crisis y con buena respuesta farmacolgica (30%).
Estadio IIb. Miastenia generalizada moderada con afecta-
cin muscular perifrica y bulbar aunque sin crisis. Trata-
miento farmacolgico poco eficaz (20%).
Estadio III. Miastenia aguda de curso fulminante, con pro-
gresin rpida de la sintomatologa y respuesta pobre a los
frmacos, crisis de insuficiencia respiratoria, alta incidencia
de timoma, mortalidad elevada (11%).
Estadio IV. Miastenia grave de aparicin tarda, con com-
portamiento similar al estadio III, pero transcurren unos
2 aos en progresar desde los estadios I o II. La mortalidad es
elevada (9%).
Formas especiales de miastenia. Miastenia neonatal. Uno
de cada 7 hijos nacidos vivos de madre miastnica presenta
manifestaciones clnicas de miastenia neonatal. El sntoma
ms llamativo puede ser la dificultad para cogerse al pezn
y para la succin mamaria o la disminucin en los movi-
mientos espontneos o en el llanto. En casos excepcionales
presentan parlisis respiratoria y mueren. En los que sobrevi-
ven la enfermedad se autolimita en 1-12 semanas sin ulterio-
res recadas. Durante el perodo de enfermedad se pueden
administrar inicialmente medicamentos anticolinestersi-
cos, aunque lo ms importante es conseguir una nutricin
adecuada. Esta transitoriedad sugiere en gran medida la
transmisin madre-hijo de un factor responsable de la enfer-
medad, habindose detectado anticuerpos antirreceptores
de acetilcolina en la leche materna. No se ha encontrado
relacin entre la gravedad de la miastenia grave de la ma-
dre o la timectoma previa y la gravedad de la miastenia
neonatal.
ENFERMEDADES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR:MIASTENIA GRAVE Y SNDROMES MIASTNICOS
1575
TABLA 12.102. Clasificacin de las enfermedades de la unin
neuromuscular
Autoinmunes
Miastenia grave
Sndrome de Eaton-Lambert
Congnitas
Bien caracterizadas
Miastenia familiar infantil (deficiente resntesis
de acetilcolina)*
Pobreza de vesculas sinpticas
Dficit de acetilcolinesterasa*
Trastornos cinticos y dficit de receptores de acetilcolina
Parcialmente caracterizadas
Miastenia de cinturas familiar*
*Herencia autosmica recesiva.
Miastenia asociada a otras enfermedades. El 15-20% de
los pacientes con miastenia grave presenta enfermedades ti-
roideas, entre las que se incluyen hipotiroidismo, hipertiroi-
dismo e, incluso, formas eutiroideas de tiroiditis (identifica-
das por la existencia de anticuerpos).
Otras enfermedades emparentadas gentica o inmunolgi-
camente con la miastenia grave son la artritis reumatoide, la
espondilitis anquilopoytica, la anemia perniciosa, el lupus
eritematoso sistmico, el pnfigo, la colitis ulcerosa, la sar-
coidosis, el sndrome de Sjgren y la enfermedad crnica del
injerto contra el husped (EICH) tras trasplante de mdula
sea. Aunque no presentan una base inmunolgica, la epi-
lepsia y algunas formas de psicosis tambin aparecen con
mayor frecuencia en pacientes con miastenia grave.
Diagnstico. El diagnstico de miastenia grave suele ser evi-
dente tras la historia clnica y la exploracin fsica. El patrn
caracterstico de fatigabilidad muscular tras la valoracin de
movimientos repetitivos por el paciente, as como su recupe-
racin al cabo de unos minutos de reposo, permiten estable-
cer el diagnstico de la enfermedad. ste se confirma me-
diante la prctica de diferentes pruebas con frmacos
anticolinestersicos. As, se puede utilizar la prueba del edro-
fonio (Tensiln

), que se basa en el efecto antimiastnico r-

pido pero breve del cloruro de edrofonio. Se administran
2 mg por va intravenosa y, en caso de que no exista reac-
cin de hipersensibilidad, 8 mg ms en los siguientes 30 seg.
Debe producirse una mejora franca de la debilidad muscu-
lar en 0,5-1 min, volviendo a las condiciones basales a los
4-5 min. Esta prueba, aunque til en todos los casos, tiene es-
pecial aplicacin en los pacientes con afectacin craneal. Si
la debilidad muscular se debe a crisis colinrgica, adems
de empeorar la fuerza pueden aparecer fasciculaciones. En
ocasiones la prueba es falsamente negativa y, en casos ex-
cepcionales, falsamente positiva. Debe desconfiarse de las
mejoras subjetivas tras la prctica de la prueba. En ocasio-
nes, su prctica puede ir seguida de bradicardia, nuseas,
dolores abdominales y vmitos, debidos todos ellos al efecto
muscarnico. Si stos aparecen, puede ser necesaria la admi-
nistracin de atropina.
Cuando la sintomatologa es ms acusada en los msculos
de las extremidades o ante el fallo de la prueba de edrofo-
nio, se puede utilizar la prueba de la neostigmina. Aun cuan-
do la latencia es mayor, la positividad de esta prueba propor-
ciona la evidencia ms clara de miastenia grave. Consiste en
la inyeccin intramuscular de 1,5 mg de metilsulfato de neos-
tigmina sola o en combinacin con 0,6 mg de sulfato de atro-
pina. La respuesta positiva debe apreciarse a los 10-15 min,
pero es mxima hacia los 30 min. La prueba puede realizarse
tambin administrando 15 mg de bromuro de neostigmina
por va oral.
El estudio electromiogrfico es tambin de ayuda en el
diagnstico de la enfermedad, al observar un decrecimiento
progresivo en la amplitud de los potenciales evocados tras
estimulacin elctrica repetitiva (sensibilidad del 77%). Este
fenmeno puede faltar cuando la enfermedad se limita a la
musculatura ocular. Tambin resulta de inters la prctica de
electromiografa de fibra nica, en la que se puede detectar
un aumento del jitter o intervalo interpotencial entre fibras
musculares que pertenecen a una misma unidad motora
(sensibilidad del 92%).
La determinacin de anticuerpos antirreceptores de acetil-
colina constituye un criterio diagnstico importante, aunque
tiene algunas limitaciones. Con el empleo de antgenos hu-
manos, el 85% de los pacientes presenta positividad de di-
chos anticuerpos. Debe recordarse que la no deteccin de
anticuerpos no descarta el diagnstico de miastenia grave.
La relacin entre la clnica es vlida de forma individual, de
modo que un paciente en remisin clnica que ha negativiza-
do los anticuerpos es muy poco probable que presente reca-
da de la enfermedad, mientras que un paciente en remisin
clnica pero con anticuerpos positivos es probable que la
presente. La mayora de los enfermos seronegativos o con t-
tulos muy bajos presentan formas oculares puras. Los pacien-
tes seronegativos, con formas oculares o generalizadas no di-
fieren clnicamente de los seropositivos.
En el abordaje clnico de enfermos con miastenia grave
debe buscarse siempre la existencia de timoma. La radiolo-
ga clsica utilizada en los ltimos aos ha sido sustituida en
la actualidad por la tomografa computarizada (TC) torcica
que es la tcnica de eleccin, con la que no existen falsos
negativos.
Es recomendable, asimismo, determinar las pruebas de
funcin tiroidea, as como los anticuerpos antinucleares, an-
titiroideos y presencia de factor reumatoide, dado el contex-
to inmunolgico de la enfermedad y su posible asociacin,
ya comentada, a otras enfermedades inmunolgicas.
El diagnstico diferencial debe establecerse con los esta-
dos de fatiga emocional y la debilidad muscular histrica o
simulada, as como con la distrofia oculofarngea, las miopa-
tas mitocondriales, las parlisis agudas motoras oculares,
como el botulismo, la polineuropata aguda que afecta los
pares craneales y la encefalopata de Wernicke. La polimiosi-
tis puede recordar en algn momento a la miastenia grave,
pero nunca cursa con afectacin ocular. Aunque existe cier-
ta polmica sobre la especificidad de las pruebas con frma-
cos anticolinestersicos, si stas son convincentes y reprodu-
cibles, el diagnstico de miastenia grave es prcticamente
seguro.
Tratamiento. En el tratamiento de la miastenia grave se de-
ben considerar dos aspectos teraputicos diferentes. Uno se
refiere a las medidas farmacolgicas utilizadas para tratar los
sntomas del paciente, pero que no actan sobre la enferme-
dad en s (anticolinestersicos), y el otro a la utilizacin de
tratamiento especfico de la enfermedad (timectoma, gluco-
corticoides, inmunodepresores). La prctica de plasmafre-
sis debe considerarse como una tcnica teraputica inter-
media.
Antes de considerar las medidas teraputicas que se han
de seguir, es interesante mencionar las situaciones o los fr-
macos que pueden agravar los cuadros miastnicos y que,
por lo tanto, deben evitarse en estos pacientes. As sucede
con algunos antimicrobianos, como aminoglucsidos y eri-
tromicina, sales de litio y de magnesio, quinina, procainami-
da, bloqueadores beta, penicilamina y, probablemente, con
otros frmacos como las quinolonas (ciprofloxacino).
Tratamiento mdico. Los frmacos anticolinestersicos de-
ben emplearse siempre en primera instancia, dada su gran
efectividad y escasa toxicidad. Por desgracia, administrados
solos, nicamente consiguen remisiones en formas poco gra-
ves de miastenia y en las formas oculares.
Los frmacos anticolinestersicos ms empleados son la
neostigmina y la piridostigmina. Debe emplearse uno u otro,
pero no asociaciones de ambos, ya que no se consiguen me-
jores resultados. La piridostigmina provoca con menor fre-
cuencia dolores abdominales y diarrea y, por otra parte, las
oscilaciones de su efecto teraputico son menos acusadas.
Es difcil establecer las dosis ptimas. Aunque se ha pro-
puesto la prueba del edrofonio para calcularlas, es preferible
hacerlo mediante control clnico. En los casos de intensidad
moderada, puede iniciarse el tratamiento con 30 mg de neos-
tigmina o 120 mg de piridostigmina 3 veces al da. Si no se
consiguen los efectos teraputicos deseados, se puede acor-
tar en primer lugar el intervalo entre dosis, sin modificar la
dosis total; si an as no hay mejora, puede aumentarse
la dosis de cada toma. Si se utiliza la va intramuscular, la do-
sis total debe ser la dcima parte de la que reciba por va
oral, y si la administracin es intravenosa, debe reducirse 30
veces. No hay que olvidar que slo excepcionalmente la sin-
tomatologa clnica remite de forma total, por lo que las mo-
dificaciones en las dosis administradas se harn slo hasta
conseguir un claro efecto beneficioso. La mayora de los pa-
cientes puede estabilizarse con la utilizacin adecuada de
los frmacos anticolinestersicos e incluso existe un porcen-
taje, que oscila entre el 15 y el 20%, que puede presentar una
NEUROLOGA
1576
remisin espontnea. Cuando los sntomas no ceden y el pa-
ciente no puede llevar una vida relativamente normal, o apa-
recen con frecuencia exacerbaciones de la enfermedad, de-
ben asociarse otras medidas teraputicas. Cuando la
evolucin del paciente con frmacos anticolinestersicos y
timectoma no es correcta o se trata de pacientes mayores de
40 aos no sometidos a timectoma y tratados slo con anti-
colinestersicos y que no evolucionan bien, es posible aso-
ciar el uso de glucocorticoides.
Los glucocorticoides gozan de gran popularidad en el tra-
tamiento de la miastenia grave, aunque no existen ensayos
controlados en los que se haya demostrado su eficacia.
Cuando se utilizan, la dosis de inicio debe ser de 1 mg/kg/da
de prednisolona, que puede aumentarse en casos muy gra-
ves. Posteriormente y segn la evolucin del paciente, estas
dosis pueden disminuirse de forma progresiva hasta pasar a
administrar el frmaco en das alternos.
Algunos autores prefieren el empleo inicial de un trata-
miento en das alternos con el objeto de evitar los efectos in-
hibidores que los glucocorticoides ejercen sobre el funciona-
miento del eje hipotalamohipofisario. En estos casos, las
dosis de inicio pueden ser de 100 mg de prednisolona en
das alternos, para ir descendiendo de forma progresiva la
dosis a medida que mejora la enfermedad.
No se sabe el tiempo que debe mantenerse el tratamiento
glucocorticoide antes de considerar que existe un fracaso te-
raputico, aunque se aconseja administrarlo al menos duran-
te 3 meses a dosis completas antes de considerarlo como ine-
ficaz.
Se debe tener en cuenta que el tratamiento con glucocorti-
coides puede inicialmente empeorar la sintomatologa mus-
cular, por lo que es aconsejable una cuidadosa monitoriza-
cin. Algunos autores recomiendan utilizar dosis bajas en un
principio (25 mg) hasta alcanzar progresivamente la dosis re-
comendada en 1 o 2 semanas. El mecanismo de accin de la
prednisona en la miastenia grave es desconocido, aunque se
ha relacionado con su efecto inmunodepresor.
En diferentes estudios realizados no se ha demostrado que
los frmacos que provocan una inmunodepresin ms selec-
tiva, como la ciclofosfamida, el metotrexato o la azatioprina,
consigan mejores efectos que la prednisona. Por el contrario,
los estudios iniciales con ciclosporina A son alentadores, ha-
bindose conseguido remisiones en enfermos con miastenia
grave y fracaso teraputico con otras opciones. La dosis em-
pleada fue de 5-10 mg/kg/da, monitorizando la funcin renal
y disminuyendo las dosis en funcin de la respuesta clnica.
Algunos autores han empleado con xito gammaglobulina
humana a dosis elevadas en pacientes con cuadros clnicos
de extrema gravedad.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico est indi-
cado en los pacientes en los que se ha podido demostrar la
existencia de timoma mediante diferentes exploraciones.
Asimismo, dada la asociacin de miastenia grave con timitis
en personas jvenes (menores de 40 aos), la timectoma es
la segunda medida que se ha de tomar en los individuos me-
nores de 40 aos antes de emplear corticoides o inmunosu-
presores. La timectoma ofrece una mejora clnica significati-
va en alrededor del 85% de enfermos con miastenia grave,
aunque no presenten timoma. La evolucin de los pacientes
con timoma es peor, tanto si ste es extirpado como si no. La
timectoma debe ser mxima con un abordaje transcervi-
cal-transesternal.
Aunque en cualquier paciente con miastenia grave gene-
ralizada puede considerarse la timectoma, no parece indica-
da en las formas oculares puras, en adolescentes o en an-
cianos.
Cuando se practica la timectoma se aconseja mantener la
dosis de anticolinestersicos hasta el da de la ciruga, en el
que debe suspenderse toda la medicacin. La induccin
anestsica no requiere cuidados especiales, aunque es prefe-
rible usar relajantes musculares. Si los pacientes adems reci-
ban tratamiento con prednisona antes de la intervencin,
deben administrarse dosis equivalentes por va parenteral.
Tras la intervencin quirrgica debe reiniciarse el trata-
miento con piridostigmina a la mitad de la dosis preoperato-
ria como nica medicacin. Posteriormente, la dosis que se
ha de administrar, as como la asociacin de otros frmacos,
dependern de la evolucin del paciente.
Plasmafresis. Algunos autores han comprobado remi-
siones prolongadas de la enfermedad con el empleo simul-
tneo de plasmafresis y terapia inmunodepresora. De to-
dos modos, la plasmafresis debe reservarse para las crisis
miastnicas, para los casos graves y con falta de respuesta
al tratamiento convencional y, en ocasiones, como tera-
putica previa a la timectoma. En estos ltimos casos pare-
ce que la respuesta posterior del paciente a la timectoma
es mejor.
Crisis miastnica y crisis colinrgica
Las crisis miastnicas son raras en los enfermos bien trata-
dos. No debe olvidarse, sin embargo, que los frmacos ya
mencionados (antimicrobianos) y situaciones como el ejer-
cicio fsico intenso, las emociones fuertes, las infecciones y
el parto, pueden agravar la sintomatologa del enfermo mias-
tnico. En caso de que se presente una crisis miastnica es
imprescindible la administracin intramuscular de neostig-
mina y, en los raros casos difcilmente controlables, la prcti-
ca de plasmafresis. En ocasiones puede ser necesario man-
tener la funcin respiratoria con intubacin traqueal y
ventilacin asistida.
Es frecuente que los pacientes tratados con frmacos anti-
colinestersicos presenten efectos colinrgicos leves como
dolores clicos, diarreas y nuseas. Sin embargo, cuando
aparecen vmitos, sudacin, hipersalivacin, lagrimeo, mio-
sis y palidez, es muy probable que se estn alcanzando dosis
peligrosas del frmaco. El ndice ms fiable es el dimetro
pupilar, que no debe ser menor de 2 mm con luz ambiental.
En casos graves aparecen bradicardia, hipotensin, confu-
sin y coma. Para evitar estos efectos es aconsejable la utili-
zacin conjunta de atropina (0,3-0,6 mg).
Otros sndromes miasteniformes
El sndrome miasteniforme ms caracterstico es el sndro-
me de Eaton-Lambert. Aunque reconocido previamente
(1953), no fue hasta 1961 cuando EATON y LAMBERT definieron
claramente el sndrome. Se trata de un trastorno adquirido
autoinmune de la transmisin neuromuscular en el cual la
amplitud del potencial de accin se halla reducida, pero con
estimulacin repetitiva se incrementa llegando a ser 3 veces
superior al original. En el suero de estos pacientes se han de-
tectado autoanticuerpos frente a los canales de calcio de-
pendientes del voltaje, del nervio motor terminal.
En los varones y en edades superiores a los 40 aos, el sn-
drome se asocia casi invariablemente a neoplasia bronquial
del tipo de clulas pequeas. Se sabe que este tipo de tumor
expresa canales de calcio dependientes del voltaje, por lo
que la sensibilizacin a estos antgenos conduce a la forma-
cin de los anticuerpos responsables del sndrome. En las
mujeres, el cuadro puede ser idioptico o se asocia con fre-
cuencia a enfermedades inflamatorias intestinales crnicas o
granulomatosas.
La clnica que los pacientes refieren se caracteriza por de-
bilidad y fatigabilidad proximal. Aunque puede existir ptosis
palpebral no hay afeccin ocular y, cuando sta ocurre, es
leve y/o transitoria.
En el 80% de los casos existe disfuncin autnoma (dismi-
nucin de salivacin, lagrimeo y sudacin, ortostatismo, im-
potencia y trastornos pupilares). En la exploracin fsica se
comprueba fatigabilidad muscular al esfuerzo repetido. Pue-
de haber ausencia de reflejos osteotendinosos. Algunos en-
fermos refieren parestesias. El sndrome puede preceder al
diagnstico de neoplasia en aos y en ocasiones no se mo-
ENFERMEDADES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR:MIASTENIA GRAVE Y SNDROMES MIASTNICOS
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difica con el tratamiento quirrgico o quimioterpico del
tumor.
El diagnstico se establece por los datos clnicos junto al
estudio electrofisiolgico. En el EMG se aprecia una falta de
contraccin muscular como respuesta a un estmulo nico, o
a estmulos de baja frecuencia. Sin embargo, con frecuencias
de estimulacin superiores a 10/seg se aprecia un incremen-
to en la respuesta muscular.
La piridostigmina es eficaz, aunque en menor grado que
en el caso de la miastenia grave. El tratamiento recomenda-
do es el hidrocloruro de guanidina a dosis de 15 mg/kg/da
repartido en 4 dosis. Con el tratamiento especfico del tumor
se han observado mejoras transitorias del sndrome.
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