UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SCOME-SOCEMURP

PRESENTACIN DE CASO CLNICO

EXPOSITOR:
Dr. Gino Patrn Ordez
Mdico Internista
Hospital Nacional Dos de Mayo
Viernes 04-10-13

HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS:

1. FILIACIN:
Nombre: C. L. G. Edad: 63 aos. Sexo: Masculino. Ocupacin: Jubilado. Estado Civil: Casado. Grado de
instruccin: Secundaria completa. Lugar de nacimiento: Junn. Lugar de procedencia: Lima-Villa El
Salvador. Modo de ingreso: Emergencia. Fecha de ingreso: 16/02/12.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 4 das. Forma de inicio: Insidioso. Curso: Progresivo.
Sntomas principales: Dolor torcico, disnea.
Relato cronolgico: Paciente refiere que inicia enfermedad 4 das antes de su ingreso presentando en
reposo dolor retroesternal tipo opresivo, de intensidad inicial 7/10, irradiado a cara interna de brazo
derecho, dicho dolor se hizo constante y se exacerbaba con la actividad fsica. 2 das antes de su
ingreso el dolor se intensifica (10/10) y se suma disnea a medianos esfuerzos, malestar general,
nuseas y diaforesis, por estas razones acude a consultorio de cardiologa del HNDM donde le sacan
un EKG y es derivado inmediatamente a emergencia, aqu es catalogado como SICA ST elevado,
siendo manejado como tal y recibiendo trombolisis con alteplasa, al no obtener respuesta favorable
es pasado a observacin y posteiormente hospitalizado en el servicio Julin Arce.

Funciones biolgicas:
o Apetito: Disminuido.
o Sed: Conservada
o Orina y heces: De caractersticas normales.
o Sueo: Alterado.
o Variacin de peso: Bajo aproximadamente 6 kilos en los ltimos 6 meses.

II. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES GENERALES: Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol y tabaco. Actividad sexual: Niega
haber tenido conducta sexual de riesgo. Frmacos de uso reciente: Niega. Viajes en el ltimo ao: Niega.
Transfusiones: Niega.

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Niega HTA, DM, TBC, enfermedades hepticas o renales. Qx hernia
inguinal derecha hace 15 aos, Qx espoln calcneo derecho hace 5 aos. Niega hospitalizaciones
anteriores aparte de las necesarias para las cirugas. Refiere tener contacto TBC extradomiciliario (una
amiga de la familia que los visita en ocasiones).

3. ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega antecedentes familiares de importancia.

III. EXAMEN FISICO (en hospitalizacin):

1. EXAMEN GENERAL: Signos vitales: PA 120/80mmHg, FC 90x, FR 20x, T 37C. Peso: 52Kg, talla: 1.62mts.
Aspecto general: REG, BEN, BEH, fascies no caracterstica, colaborador, decbito dorsal activo. Piel: T/H/E,
no lesiones. TCSC: No edemas. Sistema linftico: No se palpan adenomegalias. Aparato locomotor: Sin
alteraciones, no sinovitis.

2. EXAMEN REGIONAL:
a. Cabeza y Cuello: Ojos, odos, nariz y cavidad oral sin alteraciones
b. Trax y pulmones: Sin alteraciones a la inspeccin. Palpacin: VV disminuidas en ambas bases.
Percusin: Matidez en ambas bases. Auscultacin: MV disminuido en ambas bases.
c. Aparato cardiovascular:
Examen perifrico: Pulso de amplitud conservada, pulso paradojal (-), signo de Kussmaul (-), IY
(+), RHY (+).
Examen precordial: Inspeccin: No se aprecia choque de punta. Palpacin: Se palpan choque de
punta a nivel de la lnea axilar anterior 5to EIC, no se palpan frmitos ni impulsos. Auscultacin:
Ruidos cardacos rtmicos de buena intensidad, se ausculta frote pericrdico, no soplos.
d. Abdomen: Inspeccin: Simtrico, cicatriz umbilical central, se moviliza con la respiracin, no se
observa circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Palpacin: Blando,
depresible, doloroso a la palpacin profunda en HCD, se palpa hgado a 4cm por DRCD, span heptico
14cm, no se palpa bazo. Percusin: Espacio de Traube libre.
e. Genitourinario: PPL (-) bilateral, PRU (-) bilateral. Genitales externos sin alteraciones.
f. Sistema Nervioso: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Pares craneales sin
alteraciones. Fuerza y tono muscular conservados en los 4 miembros. Sensibilidad conservada. ROT
2+/4+ simtricos. No reflejos patolgicos. No signos menngeos.
EXAMENES AUXILIARES

11/02/12 12/02/12 15/02/12 20/02/12
HEMOGRAMA
Hemoglobina (g/dl) 8.4 7.5 8.0
VCM (fL) 84.8 86.3 82.2
HCM (pg) 27.2 26.4 26.4
Leucocitos (mm
3
) 2 340 1 180 1 310
Eosinfilos (%) 2 4 2
Basfilos (%) 0 0 0
Abastonados (%) 0 2 0
Segmentados (%) 57 31 36
Linfocitos (%) 29 50 42
Monocitos (%) 12 13 20
Plaquetas (mm
3
) 260 000 333 000 440 000
Observaciones Anisocitosis + Anisocitosis +,
microcitosis +,
linfocitos atpicos
80%.
Anisocitosis +,
microcitosis +,
linfocitos atpicos
40%.
VSG mm/h 130
G U C 88.6/43.7/0.57
ORINA COMPLETA Normal
DHL (U/L) 453 846
PERFIL HEPTICO
PT/Alb/Glo (g/dl) 5.2/2.11/3.09
BT/BD/BI (mg%) 0.80/0.10/0.70
FA/TGO/TGP 98/51/43
FAC. REUMATOIDEO
Latex (UI/ml) 512
Waaler Rose (UI/ml) 256



11/02/12
(12:47pm)
11/02/12
(04:03pm)
12/02/12 13/02/12
ENZIMAS CARDIACAS
CPK-MB (U/L) 15 15 12 20
Troponina T (ng/ml) 0.006 0.005 0.004 0.003

*** Tambin se tomaron en EMG y durante la evolucin en hospitalizacin:
Radiografa de trax (11/02/12): Aumento de tamao de silueta cardaca, obturacin de ambos senos
costodiafragmticos, congestin pulmonar.
TAC de trax y abdomen (11/02/12): Trax: Efusin pericrdica moderada, consolidaciones bibasales
asociadas a derrame paraneumnico, mltiples adenopatas mediastinales. Abdomen: Hepatomegalia
leve, pequeas adenopatas retroperitoneales a considerar enfermedad granulomatosa de tipo
inespecfico.
EKG (11/02/12): ST elevado V2-V6.
Ecocardiograma (17/02/12): Derrame pericrdico moderado anterior y posterior y leve lateral. No
dilatacin de cavidades. Funcin sistlica del VI conservada. No valvulopatas. No alteraciones en la
motilidad parietal. No HTP.
BK esputo (15/02/12): Negativo.
Anlisis de lquido pericrdico (01/03/12): ADA: 189 U/L. Leucocitos 4xmm
3
(MN 90%). Hemates 2
165xmm
3
. DHL 6984 U/L. BK: Negativo.
Perfil de coagulacin: Dentro de rangos normales.
Marcadores para hepatitis B y C: No reactivos.
ELISA-VIH: No reactivo.
Se obtuvo adems marcadores tumorales, mielograma y pruebas inmunolgicas que sern mostradas el
da del conversatorio.
EVOLUCION Y TRATAMIENTO
Al inicio de la hospitalizacin el paciente ingresa febril, con dolor torcico y en HCD de intensidad moderada,
recibiendo tratamiento analgsico (tramadol) y antibitico (ceftazidima + amikacina). Es programado por
ciruga cardiovascular para ventana pericrdica por derrame pericrdico moderado, la cual se realiza el
01/03/12 obtenindose 350cc de lquido pericrdico hemtico, envindose muestras para anlisis citoqumico,
BK y biopsia de pericardio, permaneciendo en hospitalizacin de sala de ciruga I-4. Catorce das despus es
regresado a sala Julian Arce donde recibi tratamiento especfico para su enfermedad de fondo.