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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica FISURA LABIOPALATINA.


SANTIAGO: Minsal, 2008.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta.

ISBN

Fecha de publicación: Agosto 2009

2 Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

ÍNDICE

FLUJOGRAMA PACIENTES CON FISURA LABIAL…………………………………5


FLUJOGRAMA PACIENTES CON FISURA PALATINA............................................... 8
FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIO PALATINA . 12
Recomendaciones Claves ................................................................................................. 17
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 18
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud .............................................. 18
1.2 Alcance de la guía ................................................................................................. 20
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía ....................... 20
b. Usuarios a los que está dirigida la guía ................................................................ 20
1.3 Declaración de intención ....................................................................................... 20
2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 21
3. RECOMENDACIONES .............................................................................................. 22
3.1. FISURA LABIAL ................................................................................................. 22
3.1.1 Pregunta clínica abordada en la guía ................................................................ 22
3.1.2 Recomendaciones y Síntesis de evidencia ........................................................ 22
3.1.3. Tratamiento ................................................................................................... 23
3.1.4 Recomendaciones Fisura Labial....................................................................... 33
3.2 FISURA PALATINA. ............................................................................................ 36
3.2.1 Pregunta clínica abordada en la guía ................................................................ 36
3.2.2 Recomendaciones y Síntesis de evidencia ........................................................ 36
3.2.3 Tratamiento .................................................................................................... 36
3.2.4 Seguimiento y rehabilitación........................................................................... 46
3.3 FISURA LABIO-PALATINA................................................................................ 52
3.3.1. Sospecha y confirmación diagnóstica............................................................. 52
3.3.2. Tratamiento ................................................................................................... 52
3.3.3 Seguimiento y rehabilitación........................................................................... 69
3.4 Complejidad Asociada a Síndromes y Malformaciones Craneofaciales que presentan
Fisuras de Labio y/o Palatinas. ..................................................................................... 76
3.4.1 Confirmación diagnóstica. ............................................................................... 76
3.4.2 Tratamiento ..................................................................................................... 78
4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA ........................................................................... 79
4.1 Situación de la atención del problema de salud en Chile y barreras para la
implementación de las recomendaciones ...................................................................... 79
4.2 Diseminación ........................................................................................................ 79
4.3 Evaluación del cumplimiento de la guía................................................................. 80
5. DESARROLLO DE LA GUIA .................................................................................... 83
5.1 Grupo de trabajo.................................................................................................... 83
5.2 Declaración de conflictos de interés....................................................................... 85
5.3 Revisión sistemática de la literatura....................................................................... 85
5.4 Formulación de las recomendaciones..................................................................... 86
5.5 Vigencia y actualización de la guía ........................................................................ 86
ANEXO 1: GLOSARIO DE TÉRMINOS........................................................................ 87
ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendación........................................... 88
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO............................................................ 89

Ministerio de Salud 3
Subsecretaría de Salud Pública
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ANEXO 4: ENFERMERIA ............................................................................................. 92


ANEXO 5: PSICOLOGÍA PARA LA ATENCIÓN DEL NIÑO FISURADO .................. 99
ANEXO 6: PROTOCOLO DE MANEJO OTORRINOLARINGOLÓGICO.................. 114
PACIENTE CON FISURA PALATINA:....................................................................... 114
ANEXO 7: PROGRAMA PRELIMINAR DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE
FISURADO - FONOAUDIOLOGÍA ............................................................................. 118
ANEXO 8: ORTOPEDIA PREQUIRÚRGICA ............................................................. 124
ANEXO 9: ODONTOLOGIA PARA EL NIÑO FISURADO .................................... 128
ANEXO 10: SEGURIDAD Y ANESTESIA .................................................................. 135
REFERENCIAS ............................................................................................................ 137

4 Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
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FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIAL

DIAGNÓSTICO
PRENATAL

SOSPECHA

NIÑO FL
NACIMIENTO

CONFIRMACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNOSTICA CIRUGÍA
INFANTIL
(DG) INSTRUCCIÓN
ANTES DE 15 DÍAS ALIMENTACIÓN
ENFERMERÍA

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PEDIATRICA, Y EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN
CONFIRMACIÓN ODONTOLOGICA CARDIOLOGICA GENETICA PSICOLOGICA FONOAUDIOLOGICA
DIAGNOSTICA
(DG)

CUIDADOS
(TR) MODELAJE NASAL
ENFERMERIA

EVALUACIÓN POTENCIALES IMPEDANCIOMETRIA EVALUACION


(DG) 3 MESES FONOAUDIOLOGIA EVOCADOS (BERA)
KINESIOLOGÍA

(TR)
AUDIFONOS
3-6 CIERRE DE LABIO CUIDADOS (EN CASO DE HSN
(CIRUGIA PRIMARIA) ENFERMERIA
MESES PROFUNDA BILATERAL)

(SG) FONOAUDIOLOGIA KINESIOLOGIA- PSICOLOGIA


6-18 MESES (HASTA 24 MESES) CICATRIZACION

Ministerio de Salud 5
Subsecretaría de Salud Pública
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SG
ETAPA
PRE- FONOAUDIOLOGO
según evolución
ESCOLAR del lenguaje KINESIOLOGIA PSICOLOGIA ODONTOPEDIATRIA
interconsulta a escuela
de lenguaje

CUIDADOS DE RINOPLASTIA-
(TR) ENFERMERIA RETOQUE LABIAL
4-5 AÑOS (CIRUGÍA SECUNDARIA)

ETAPA ESCOLAR

(DG)
6 AÑOS ORTODONCIA ODONTOLOGÍA PSICOLOGÍA FONOAUDIOLOGÍA

(SG)
9 AÑOS ORTODONCIA ODONTOLOGÍA PSICOLOGÍA FONOAUDIOLOGÍA

(DG) EVALUACIÓN ANÁLISIS


9 AÑOS CEFALOMETRICO
CIRUGÍA Y
ORTODONCIA

ETAPA
ADOLESC. ORTODONCIA ODONTOLOGIA PSICOLOGIA FONOAUDIOLOGIA

6 Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
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(SG)
12 AÑOS

(TR) TRATAMIENTO
12 AÑOS ORTODONCIA CON
APAROTOLOGIA FIJA

(DG)
12-14 AÑOS EVALUACIÓN AGENESIA
FONOAUDIOLOGIA PSICOLOGIA
DENTARIA (FISURA
ALVEOLAR)

(REHAB)
REHABILITACIÓN PRÓTESIS
13-15 AÑOS REMOVIBLE

(DG)
15 AÑOS EVALUACIÓN CIRUGÍA

(TR)
15 AÑOS CUIDADOS ENFERMERIA RINOSEPTOPLASTIA

15
AÑOS ALTA ALTA ALTA CIRUGIA ALTA ALTA
ODONTOLOGÍA ORTODONCIA PSICOLOGIA FONOAUDIOLOGIA

Ministerio de Salud 7
Subsecretaría de Salud Pública
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FLUJOGRAMA PACIENTES CON FISURA PALATINA

NIÑO FP NACIMIENTO

SOSPECHA INSTRUCCION ALIMENTACION


ENFERMERIA

CONFIRMACIÓN EVALUACIÓN PEDIATRICA


DIAGNOSTICA
(DG)

ANTES DE 15 DÍAS EVALUACIÓN CIRUGÍA INF.

CONFIRMACIÓN EVALUACIÓN
EVALUACIÓN EVALUACIÓN
ODONTOPEDIA EVALUACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNOSTICA TRCIA PEDIATRICA- ORL PSICOLOGIA FONOAUDIOLOGIA
(DG) ORTODONCICA GENETICA

PERIODO PRE-QUIRURGICO

POTENCIALES EVOCADOS IMPEDANCIOMETRIA


DG (3 MESES) EVALUACION ORL
(BERA)

CIERRE PALADAR BLANDO


(TR) (CIRUGÍA PRIMARIA) AUDIFONOS
6-12 MESES Alternativa 2 CUIDADOS (EN CASO DE
ó ENFERMERIA HSN PROFUNDA
12-18 MESES CIERRE PALADAR BILATERAL)
COMPLETO (CIRUGÍA
PRIMARIA)
Alternativa 1

(SG)
6-18 ORL FONOAUDIOLOGIA PEDIATRIA
ESTIMULACIÓN PSICOLOGIA ODONTOPEDIATRIA
MESES
TEMPRANA

8 Ministerio de Salud
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(TR)
15-18 MESES CIRUGIA PALADAR COMPLETO
CUIDADOS
(CIRUGÍA PRIMARIA) ENFERMERIA
Alternativa 2

(SG)
ETAPA
FONOAUDIOLOGIA KINESIOLOGIA PSICOLOGIA ODONTOPEDIATRIA
PREESCOLAR
(DG)
3-5 AÑOS

OTITIS MEDIA CON


EFUSIÓN (OME)

IMPEDANCIOMETRÍA Y EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA:


- > 3 AÑOS: AUDIOMETRÍA
- 1 A 3 AÑOS: AUDIOMETRÍA DE CAMPO LIBRE
- < 1 AÑO: BERA

GAP < 30 dB GAP > 30 dB

CONTROL ORL EN 3 MESES CONTROL EN 3 MESES

GAP < 30 dB REEVALUACIÓN AUDIOLÓGICA

GAP > 30 dB

COLLERA O TUBO T (EN CASO


DE RECIDIVA)
Con o sin timpanectomía

Ministerio de Salud 9
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIATRIA
(TR) ORTOPEDIA
4-5 AÑOS

RINOFIBROLARINGOSCOPIA Y/O EVALUACIÓN ORL EVALUACIÓN FONOAUDIOLOGIA


(DG)
5 AÑOS VIDEOFLUOROSCOPÍA

(DG) EVALUACIÓN FUNCION VELOFARINGEA


5 AÑOS

(DG)
IVF<3 IVF>3
5 AÑOS

CONTROLES FONIÁTRICOS NASOFIBROSCOPIA

Tamaño del hiato >10%


Persiste hiato pese a tto.
foniátrico

(TR) CUIDADOS
TRATAMIENTO FARINGOPLASTIA ENFERMERIA
5-6 AÑOS FONOAUDIOLOGICO

ETAPA ESCOLAR

(SG)
ORTODONCIA ODONTOLOGIA FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA
6 AÑOS

10 Ministerio de Salud
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EVALUACIÓN
(DG) ANÁLISIS CEFALOMETRICO
9 AÑOS CIRUGÍA Y ORTODONCIA

ADOLESCENCIA
(SG) ORTODONCIA ODONTOLOGIA FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA
12 AÑOS

(TR) TRATAMIENTO
12 AÑOS
ORTODONCIA CON FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA
APAROTOLOGIA FIJA

(DG)
EVALUACIÓN AGENESIA
12-14 AÑOS DENTARIA

(REHAB) REHABILITACIÓN PRÓTESIS


13-15 AÑOS REMOVIBLE
EVALUACIÓN EQUIPO CIRUGÍA

(DG)
15 AÑOS

(TR) TIMPANOPLASTIA
15 AÑOS

15
AÑOS ALTA ALTA
ALTA ALTA ORTODONCIA ALTA CIRUGIA ALTA PSICOLOGIA
ODONTOPEDIATRIA ORL FONOAUDIOLOGIA

Ministerio de Salud 11
Subsecretaría de Salud Pública
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FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIO PALATINA

NIÑO FLP NACIMIENTO


SOSPECHA

EVALUACIÓN PEDIATRICA
CONFIRMACIÓN APOYO EN
DIAGNOSTICA TÉCNICA DE
(DG) ALIMENTACIÓN
EVALUACIÓN CIRUGÍA
ANTES DE 15 DÍAS INFANTIL, PED, PLASTICA

EVALUACIÓN
CONFIRMACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN
PEDIATRICA, ORL PSICOLOGIA FONOAUDIOL.
DIAGNOSTICA ODONTOLOGICA
CARDIO-LOGICA Y
(DG) GENETICA

(TR)
ORTOPEDIA CUIDADOS
PREQUIRUGICA ENFERMERIA

FONOAUDIOLOGIA
1º sesión POTENCIALES
EVALUACIÓN ORL IMPEDANCIOMETRIA
(DG) 3 MESES estimulación EVOCADOS (BERA)

CIERRE LABIO/ LABIO Y AUDIFONOS


CUIDADOS (EN CASO DE HSN
3-6 MESES PALADAR BLANDO
ENFERMERIA PROFUNDA
(TR) (CIRUGÍA PRIMARIA) BILATERAL)

(SG) KINESIOLOGIA FONOAUDIOLOGIA


ORL PSICOLOGIA ODONTOLOGIA PEDIATRIA
6-18 estimulación temprana
MESES

12 Ministerio de Salud
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CIRUGIA PALADAR TOTAL


(TR)
12-18 MESES (CIRUGÍA PRIMARIA)
Alternativa 1

CIRUGIA PALADAR DURO


(TR)
18-24 MESES (CIRUGÍA PRIMARIA)
Alternativa 2

(SG)
ETAPA
PREESCOLAR FONOAUDIOLOGO KINESIOLOGO PSICOLOGO ODONTOPEDIATRIA

EVALUACION ORL

(DG)
3-5 AÑOS OTITIS MEDIA CON
EFUSIÓN (OME)

IMPEDANCIOMETRIA Y EVALUACION
AUDIOLOGICA:
>3 AÑOS: AUDIOMETRIA
1 A 3 AÑOS AUDIOMETRIA DE CAMPO LIBRE
<1 AÑOS: BERA

GAP <30dB
GAP >30dB

CONTROL EN 3 MESES CONTROL EN 3 MESES

GAP <30dB
REEVALUACIÓN AUDIOLÓGICA

COLLERA O TUBO T
(en caso de recidiva)
Con o sin timpanectomía

(TR) RINOPLASTIA CUIDADOS


4-5 AÑOS (CIRUGÍA SECUNDARIA) ENFERMERIA

Ministerio de Salud 13
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RINOFIBROLARINGOSCOPIA Y/O EVALUACIÓN ORL EVALUACIÓN FONOAUDIOLOGIA


(DG) VIDEOFLUOROSCOPIA
5 AÑOS

EVALUACIÓN FUNCION VELOFARINGEA


(DG)
5 AÑOS

IVF<3 IVF>=3

CONTROLES FONIATRICOS NASOFIBROSCOPIA


(DG)
5 AÑOS

Tamaño del hiato


>10%
Persiste hiato pese a
tto. foniátrico

TRATAMIENTO FARINGOPLASTIA
CUIDADOS ENFERMERIA Según movilidad de las paredes
(TR) FONOAUDIOLOGICO
5-6 AÑOS

ETAPA ESCOLAR
ORTODONCIA ODONTOLOGIA FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA KINESIOLOGIA
(SG)
6 AÑOS

TRATAMIENTO
ORTOPEDIA

TR)
6 AÑOS

14 Ministerio de Salud
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(SG)
ORTODONCIA ODONTOLOGIA FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA
9 AÑOS

(DG)
9 AÑOS EVALUACIÓN ANÁLISIS
CEFALOMETRICO
CIRUGÍA Y ORTODONCIA

(DG)
9 AÑOS MAXILAR SIN INSUFICIENCIA MAXILAR CON INSUFICIENCIA
ALVEOLAR ALVEOLAR

CUIDADOS
(TR) INJERTO OSEO ALVEOLAR ENFERMERIA
9-10 AÑOS

(SG)
12 AÑOS ORTODONCIA ODONTOLOGIA FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA

ADOLESCENCIA
(TR) TRATAMIENTO
12 AÑOS ORTODONCIA CON
APARATOLOGIA FIJA

(DG)
EVALUACIÓN AGENESIA
12-14 AÑOS DENTARIA FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA

(REHAB) REHABILITACIÓN
13-15 AÑOS PRÓTESIS REMOVIBLE

(DG) EVALUACIÓN EQUIPO DE CIRUGÍA


15 AÑOS

Ministerio de Salud 15
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(TR)
SEPTOPLASTIA RINOPLASTIA CUIDADOS ENFERMERIA
15 AÑOS TIMPANOPLASTIA RINOSEPROPLASTIA

15
AÑOS
ALTA ALTA ALTA ALTA ALTA FONO- ALTA ALTA
ODONTOLOGIA ORTODONCIA
CIRUGIA ORL AUDIOLOGIA PSICOLOGIA KINESIOLOGIA

16 Ministerio de Salud
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RECOMENDACIONES CLAVES
PRINCIPALES RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN CLEFT PALATE-CRANIOFACIAL
ASSOCIATION. (Edición Revisada 2007)1.
Las recomendaciones se basan sobre principios fundamentales para una óptima atención de salud
de los pacientes con anomalías congénitas, indistintamente del trastorno labiopalatino específico:
I. La adecuada gestión de los pacientes con anomalías congénitas depende de un equipo
interdisciplinario de especialistas.

II. La óptima atención de los pacientes con anomalías craneofaciales es provista por equipos que
evalúan un número suficiente de pacientes por año, con el fin de mantener experticia clínica para
el diagnóstico y tratamiento.

III. El período óptimo para la primera evaluación ocurre dentro de las primeras semanas de vida
y, cuando sea posible, durante los primeros días de vida. Sin embargo, la referencia al equipo de
evaluación y manejo es apropiado en pacientes a la edad que se realice la sospecha.

IV. Desde el momento del primer contacto con el niño(a) y su familia, se deben realizar todos los
esfuerzos para asistir la familia en su adaptación al nacimiento de un niño con anomalías
craneofaciales, a las demandas consecuentes y al estrés al interior de la familia.

V. Se debe informar a los padres y cuidadores acerca del tratamiento recomendado, los
procedimientos, opciones, factores de riesgo, beneficios, y costos para asistirlos en:
a) Tomar decisiones informadas en representación del niño, y b) preparar al niño y a sí mismos
para todos los procesos recomendados. El equipo debiera solicitar su participación y colaboración
activa en el plan de tratamiento. Cuando el niño sea suficientemente maduro para hacerlo, él o ella
deberán participar en las decisiones de su tratamiento.

VI. Los planes de tratamiento debieran ser desarrollados e implementados sobre la base de las
recomendaciones del equipo de especialistas.

VII. Deberá coordinarse las atenciones por un equipo, pero también dichas atenciones deberán
entregarse a nivel local cuando sea posible; sin embargo, los diagnósticos complejos y los
procedimientos quirúrgicos deben ser restringidos a los centros de mayor complejidad con la
infraestructura apropiada y especialistas con experiencia.

VIII. Es de responsabilidad de cada equipo ser sensible al lenguaje, cultura, etnia, perfil
psicológico, económico, y factores físicos que afectan la dinámica de la relación entre el equipo y
los pacientes y su familia.

IX. Es de responsabilidad de cada equipo de trabajo monitorear, tanto los resultados de corto, y
largo plazo. Por lo tanto, es esencial el seguimiento longitudinal de los pacientes, incluida la
documentación y la mantención de registros.

X. La evaluación de resultados debe considerar la satisfacción y el bienestar psicológico del


paciente, como también los efectos en su crecimiento, funcionalidad y apariencia.

XI. La composición de los equipos multidisciplinarios debiera incluir las siguientes especialidades:
anestesiología, imagenología, consejería genética, neurología, neurocirugía, enfermería,
oftalmología, cirugía máxilo-facial, ortodoncia, otorrinolaringología, pediatría, odontopediatría,
antropología física, cirugía plástica, ortopedia protésica, psiquiatría, psicología, asistente social,
fonoaudiología. El equipo específico está determinado por la disponibilidad de personal calificado y
por el tipo de pacientes cubiertos por el equipo, el cual deberá referir, cuando sea necesario, para
coordinar el plan de tratamiento más adecuado.

Ministerio de Salud 17
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1. INTRODUCCIÓN

1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud

La Fisura Labio-Palatina (FLP) es una de las malformaciones congénitas más frecuentes


y se produce por una alteración en la fusión de los tejidos que darán origen al labio
superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario.

La boca primitiva inicia su formación entre los 28 y 30 días de gestación con la migración
de células desde la cresta neural hacia la región anterior de la cara. Entre la quinta y la
sexta semana, los procesos frontonasales y mandibulares derivados del primer arco
faríngeo forman la boca primitiva. Posteriormente, los procesos palatinos se fusionan con
el tabique nasal medio formando el paladar y la úvula entre los 50 y los 60 días del
desarrollo embrionario.

De acuerdo a su etiología, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y


sus características epidemiológicas, las FLP se clasifican en cuatro grupos: fisuras pre-
palatinas o de paladar primario (que puede afectar el labio con o sin compromiso del
alvéolo), fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar óseo y/o
blando), mixtas (con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor ocurrencia
1,2, 3.

Las fisuras representan una condición genética, determinada por la presencia de varios
genes y un gen mayor. Su frecuencia mundial es de 1 por cada 1.200 nacidos vivos. En
Chile afecta casi al doble de la tasa mundial, 1.8 por cada 1.000 nacidos vivos
aproximadamente.

Durante el desarrollo y crecimiento prenatal de un individuo, ocurren una sucesión de


eventos morfológicos, fisiológicos y bioquímicos altamente integrados y coordinados. Por
ello cualquier interrupción o modificación de este patrón puede dar origen a
malformaciones congénitas.

El componente ambiental también tiene una gran importancia como causa de la fisura
velopalatina y la prevención de esta malformación se podría basar, fundamentalmente, en
el control de éste. Existen numerosos trabajos que prueban que fármacos, factores
nutricionales, elementos físicos o psíquicos pueden afectar el normal desarrollo del
paladar. Estos antecedentes han permitido catalogar a las fisuras faciales como
malformaciones de origen multifactorial, con un componente genético aditivo poligénico.
El tratamiento integral del paciente fisurado es complejo, comprende el trabajo en equipo
de una gran variedad de especialistas, donde ,además, no hay esquemas rígidos de
tratamiento, y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del niño o niña afectado, desde
el manejo de la alimentación, patologías otorrinolaringológicas, odontológicas, estéticas,
de lenguaje, funcionales y manejo psicológico. El resultado final va a depender de los
procedimientos terapéuticos llevados a cabo, del patrón de crecimiento cráneo-facial de
cada individuo y, muy especialmente, de la severidad de las alteraciones anatómicas,
funcionales, estéticas y psicológicas del niño3.

18 Ministerio de Salud
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Los problemas fundamentales a considerar, por constituir elementos asociados con el


desarrollo general, social y cognitivo de los pacientes fisurados, son:
 A nivel otorrinolaringológico: hipoacusia, otitis media con efusión(OME) y alteraciones
del desarrollo del lenguaje; siendo las secuelas más comunes otitis medida
crónica(OMC) con o sin colesteatoma y otopatía adhesiva(OA).
 A nivel fonoaudiológico: Retraso del lenguaje, alteraciones del habla y la voz
asociadas a insuficiencia velofaríngea, la que habitualmente se traduce en
hipernasalidad, consonantes orales débiles y articulaciones compensatorias.4
 A nivel de estructuras faciales la falta de fusión de los procesos, lo que requiere
corregir malposiciones, alineando segmentos alveolares y posicionando philtrum y
columela.
 A nivel de estructuras dentarias, hipoplasias de esmalte y mal posiciones de los
dientes adyacentes a la fisura aumentan el riesgo de caries.
 A nivel psicológico es importante lograr la adaptación, satisfacción y bienestar interno
del paciente.

El trabajo en equipo y su multidisciplinariedad es esencial para evitar las secuelas


prevenibles. En el equipo participan cirujanos, enfermeras, fonoaudiólogos, genetistas,
kinesiólogos, odontólogos, ortodoncistas, otorrinolaringólogos y psicólogos. El éxito de los
resultados dependerá de la experiencia del equipo multiprofesional, planificación,
investigación y seguimiento metódico de los casos, auditoría de los tratamientos y
capacitación constante, independiente de la labor asistencial.(1,2,3,4, 5,6,12,35)

Magnitud del problema

La incidencia estimada de anomalías congénitas relacionadas con deformaciones del


labio y paladar en Chile es de 1.78 x 1000 nacidos vivos (hospitales de la Región
Metropolitana) y 1.66 x 1000 nacidos vivos en el resto de los hospitales incluidos en el
estudio de colaboración latinoamericana de malformaciones craneofaciales7, lo que
proyectado al número de nacimientos anuales, permiten estimar alrededor de 452 casos
nuevos anualmente.

En cuanto a su distribución geográfica, el 62% de ellos se distribuye en las regiones


Metropolitana, V y VIII.

La relativa alta incidencia en Chile y el alto grado de agregación familiar encontrada, ha


permitido postular la existencia de un gen mayor relacionado con la susceptibilidad a las
fisuras faciales en Chile. Independiente del modelo genético postulado para el origen de la
fisura, el riesgo de recurrencia, en las familias de afectados crece, de acuerdo al grado de
parentesco, la severidad del defecto o el número de individuos de la familia afectados y
este riesgo es mayor que en la población general8.

El porcentaje de mezcla indígena de la población, calculado en base a las frecuencias de


los grupos sanguíneos ABO y RH indicó un 45,6% de mezcla indígena en la población
total del país. Una correlación y comparación entre los porcentajes de mezcla indígena e
incidencia de fisuras, comprueba la existencia de una mayor frecuencia de fisuras a
medida que aumenta el grado de indigenicidad.

Ministerio de Salud 19
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En el sector público se estima una incidencia anual de 350 casos, a partir de los registros
de niños ingresados al Programa de Atención Integral y otros, atendidos en los Servicios
de Salud.

En cuanto al tipo de problemas de salud presentados por pacientes fisurados, una


experiencia nacional reportada en la Fundación Gantz muestra que el 31% de los
pacientes en control tiene OME. A su vez, al menos un 20% de los niños fisurados tiene
factores de riesgo para presentar hipoacusia sensorioneural, relacionados principalmente
con síndromes craneofaciales.

1.2 Alcance de la guía

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La guía da recomendaciones, para las intervenciones multidisciplinarias en el


diagnóstico prenatal y nacimiento, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del
paciente fisurado desde el nacimiento hasta los 15 años de edad, en la perspectiva
de orientar las buenas prácticas, con un efectivo uso de los recursos.

b. Usuarios a los que está dirigida la guía

La guía está dirigida a los profesionales involucrados en el diagnóstico , tratamiento,


seguimiento y rehabilitación del paciente fisurado, e incluye, pero no está
restringida, a las siguientes especialidades: cirugía plástica, cirugía máxilo-facial,
consejería genética, imagenología, anestesiología, neurología, neurocirugía,
enfermería, odontopediatría, ortodoncia, otorrinolaringología, fonoaudiología,
psicología, pediatría, ortopedia protésica, psiquiatría, servicio social. Es esencial que
todos los miembros de los equipos que atiendan casos de fisuras estén entrenados
y tengan experiencia en el manejo de anomalías craneofaciales.

1.3 Declaración de intención

Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para
pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están
sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías
disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención.
En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones
de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las


recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos,


porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría
investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario
considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de

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hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se
generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe
utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte
de recursos.

2. OBJETIVOS

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con fisura bajo el régimen
de garantías explícitas.

En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:


 Apoyar la toma de decisiones del equipo de salud multidisciplinario en relación con el
diagnóstico precoz, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del paciente fisurado.
 Enfatizar la necesidad de una atención coordinada, comprehensiva y accesible a las
necesidades individuales del paciente y su familia.
 Orientar la entrega de atención de calidad, basada en la mejor evidencia disponible,
para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por fisuras labiopalatinas,
en cualquiera de sus formas.
 Identificar las intervenciones más costo-efectivas para el tratamiento, seguimiento y
rehabilitación del paciente con fisura.

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3. RECOMENDACIONES

3.1. FISURA LABIAL

Sospecha y confirmación diagnóstica

3.1.1 Pregunta clínica abordada en la guía

 ¿Cuál o cuáles son el o los exámenes o acciones más efectivos para la


confirmación diagnóstica de fisura labial en fetos y/o recién nacidos?

3.1.2 Recomendaciones y Síntesis de evidencia

Período Prenatal
El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte rutinaria de
los cuidados prenatales. En un estudio longitudinal de evaluación prenatal que
comparó el ultrasonido bidimensional versus el tridimensional para el diagnóstico de
labio y paladar fisurado, se siguió a los pacientes una vez nacidos, para confirmar
diagnóstico. La precisión diagnóstica del ultrasonido tridimensional, utilizado cuando
el bidimensional ya había detectado anomalías, en comparación con el ultrasonido
bidimensional solo, aumentó para el labio leporino de un 93% a un 100%; y para
paladar fisurado aumentó de un 57% a un 89%, siendo estos valores
estadísticamente significativos para ambos. Nivel de Evidencia 2.9

En un estudio más reciente (2007), en el que se comparó el uso de ultrasonido


bidimensional solo versus el uso de ultrasonido bidimensional más ultrasonido en
3D, incluyendo una visualización ortogonal con formación de imagen extendida
tridimensional, para labio fisurado y paladar primario, se encontró que el uso del
ultrasonido bidimensional con o sin el tridimensional identifica correctamente los
casos de labio fisurado prenatal. Sin embargo, el uso conjunto de ambos identificó
correctamente más casos de paladar fisurado primario que el ultrasonido
bidimensional por sí solo (88.9% vs 22.2%, p<0.01).Nivel de Evidencia 210.

En base a la ecografía 3D, puede realizarse el diagnóstico prenatal de defectos


congénitos, dependiendo de la experiencia de quien hace e interpreta el examen y
de la calidad del aparato de ecografía. En la actualidad el examen puede
diagnosticar fisura labial a partir de las 16 semanas de gestación.11

Los padres deben ser informados y derivados al especialista a cargo del equipo
multidisciplinario para disminuir la ansiedad que provoca el desconocimiento de la
situación, responder todas y cada una de las preguntas que la madre y familia
formulen y señalar los aspectos esenciales del tratamiento.

Nacimiento
La confirmación diagnóstica se realiza en base a examen clínico realizado por
Cirujano Infantil, Máxilo-Facial o Plástico, a todo niño(a) nacido con fisura labial que
sea derivado desde la maternidad, por el equipo pediátrico, en un plazo máximo de
15 días desde la derivación.

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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Los requisitos de la evaluación inicial por especialista son:


a) Atención oportuna, antes de 15 días a contar desde su derivación del lugar de
nacimiento.
b) Atención por el especialista.
c) Información atingente a la madre entregada por el especialista.
d) Anamnesis y examen clínico según protocolo.
e) Confirmación diagnóstica y educación.
f) Fecha de inclusión en reunión de evaluación multidisciplinaria integral.
g) Participación del especialista (cirujano infantil, máxilo-facial o plástico) en reunión
de equipo multidisciplinario. Nivel de Evidencia 4. Recomendación C 1,12, 13,14.

3.1.3. Tratamiento

Preguntas clínicas abordadas en la guía


 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento del paciente con fisura labia desde el
nacimiento hasta la adolescencia?
 ¿Cuál es el mejor tratamiento para la fisura labial desde el nacimiento hasta la
adolescencia?

Síntesis de evidencia
La fisura labial es un defecto congénito en el labio superior uni o bilateral, donde
falla la fusión de la prominencia maxilar con la prominencia nasal medial. Se piensa
que esto puede ser causado por la falta de migración del mesodermo en la región
cefálica.

Estos casos de fisura labial aislada recogen una gran variedad morfológica que va
desde las formas más sencillas, representadas por los labios fisurados cicatriciales,
o frustros o microforma, a las formas más complejas de fisuras labiales totales, en
los que el defecto compromete el labio en 3/3 uni o bilateral y el alvéolo, con mayor
o menor distorsión de los tejidos blandos y duros en esa región. Puede haber
desviación de la columela y desplazamiento de la base del cartílago alar y rotación
de éste, aplanamiento del ala nasal en los casos unilaterales, brevedad de la
columela y premaxila desviada y/o protruída, en los casos bilaterales.

Las técnicas quirúrgicas para corregir estas anomalías congénitas son muy
variadas. Todas ellas consisten en incisiones en los bordes de las fisuras que
permiten reubicar los tejidos. Tanto piel, músculo y mucosa se recolocan en su
posición correcta para dar un aspecto armónico, simétrico funcional y estético a la
cara del niño15,16,17. (Monasterio 2008)

1. Nacimiento
Examen clínico realizado por pediatra, al momento de nacer.
Se realizará diagnóstico diferencial de fisura labio-palatina o de fisura labio-máxilo
palatina. Necesita tratamiento quirúrgico como única acción terapéutica. Nivel de
Evidencia 4.Recomendación C 1,5

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2. Período Pre-Quirúrgico: desde el nacimiento hasta el cierre labial (3-6


meses)

a) Enfermería-Instrucción de alimentación
Es fundamental tranquilizar y orientar a los padres sobre la patología de su hijo.
Los niños que tienen sólo labio fisurado (sin fisura palatina) normalmente no tienen
dificultades de alimentación. Idealmente la niña o niño debe alimentarse al pecho
desde el nacimiento, ya que de este modo se logra entre otros beneficios:
 Aceptación mutua, del hijo a la madre y de la madre al hijo.
 Liberación de hormonas, importantes para la mamá y el hijo.
 Nutrientes adecuados en calidad, consistencia, temperatura, composición.
 Formación de un eficiente sistema inmunitario.
 Adecuado desarrollo de la cara, (especialmente de los músculos y de la
mandíbula).
Si de todas maneras no es posible alimentarlo al pecho, se debe usar mamadera
(ver anexo alimentación), ya que el incremento de peso efectivo evita dilatar la
cirugía, por lo que se debe monitorear el incremento periódicamente. Nivel de
Evidencia 3.Recomendación C 18.

b) Otorrinolaringología
Examen físico completo de cabeza, cuello, oídos, y estructuras relacionadas en
busca de factores de riesgo para una pérdida auditiva temprana. (ASHA,
2007).Evaluación auditiva con BERA e impedanciometría. Si se diagnostica
hipoacusia profunda bilateral, ésta debe tratarse19.

c) Fonoaudiología
Evaluación de habilidades prelingüísticas, prearticulatorias, y de alimentación.
Estimulación temprana del lenguaje y desarrollo psicomotor, en controles
trimestrales hasta el año.

d) Modelaje nasal pre operatorio-conformador nasal


Será indicado por el cirujano en el examen inicial, según la severidad y amplitud de
la separación de la fisura, de la malposición de los cartílagos nasales y alares, y
posición de philtrum y columela, según resultado de interconsulta con
odontopediatra. El modelaje nasoalveolar prequirúrgico, utilizado apropiadamente,
puede mejorar la simetría nasal en los casos de fisura unilateral, y puede elongar la
columela en los casos bilaterales. Se ha documentado algún grado de regresión en
los años siguientes debido al patrón de crecimiento diferencial de las subunidades
nasales (Aminpour, 2008)20. Evidencia 3. Recomendación C21, 22

e) Psicología
Recién nacido: entrevista con los padres.

Objetivos terapéuticos:

 Fomentar la aceptación plena por parte de los padres de su hijo/a, calmando el


impacto emocional del diagnóstico en la familia.
 Facilitar el proceso de adaptación al diagnóstico, la patología y el tratamiento;
intervención en crisis.

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 Abordar las expectativas, preocupaciones con respecto a la patología y el duelo


de las expectativa parentales, para promover una vinculación afectiva.
 Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo
socio-emocional del niño/a.
 Estimular el compromiso familiar al tratamiento. (ver anexo 5)1. Nivel de
Evidencia 4. Recomendación C.

f) Kinesiología
Las fosas nasales proveen la primera barrera de protección contra infecciones del
sistema respiratorio alto. La kinesiterapia respiratoria debe sea realizada en
cualquier cuadro agudo de una infección respiratoria para facilitar la eliminación de
las secreciones y mantener la vía aérea despejada. Se recomienda una evaluación
kinésica preventiva cinco días previos a la fecha planificada para la cirugía primaria.
Nivel de Evidencia C.17

3. Período Quirúrgico: desde los tres hasta los seis meses

a) Cirugía
Tradicionalmente, los cirujanos han considerado a la piel y otros tejidos como un
block compacto que debe ser geométricamente reacomodado en la reparación del
labio. Esto explicaría parcialmente, las numerosas técnicas quirúrgicas y variaciones
surgidas de ellas.

Los resultados de la cirugía de labio dependen de procedimientos adicionales y


otras variables: ortopedia prequirúrgica, la que aparece de mayor utilidad en los
casos de fisura labial bilateral, por la tensión postoperatoria; aumento del diámetro
de la nariz (stenting), y edad en la que se realiza la cirugía.

Los niños(as) con fisura unilateral de labio presentan un desplazamiento inferior y


lateral de los cartílagos alares, el volumen del vestíbulo nasal está aumentado en el
lado fisurado. La columela, generalmente acortada, es desplazada hacia la zona de
la fisura, por lo que se considera como una parte integral de la reparación primaria
de la fisura de labio.

La edad para realizar la cirugía del labio fisurado, generalmente varía desde algunos
días de nacido hasta los 6 meses. La regla de los 10, aún se usa, e implica un peso
de, al menos, 10 libras ó 4.365 kg; hemoglobina de 10% y una edad de, al menos,
10 semanas. La reconstrucción muscular compleja es difícil antes de los 3 meses de
vida, a lo que se suma que hasta esa edad, los riesgos anestésicos son mayores
porque persiste la fisiología fetal. Recientemente, se le ha dado más atención a la
reparación nasal en la cirugía primaria. Sin embargo, persisten cuestiones respecto
de la estabilidad de los resultados de la corrección nasal primaria y su posible
interferencia con el crecimiento nasal. Nivel de Evidencia 323.

La cirugía primaria del labio se realiza entre los 3 y los 6 meses de edad, debido al
desarrollo del mismo que permite manejar mejor los tejidos. Si el niño/a padece
cualquier otra anomalía, ésta ha tenido tiempo en manifestarse 24, 25.

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Cuando solamente existe compromiso de labio y no se requirió de ortopedia pre-


quirúrgica, la cirugía puede realizarse a los 3 meses.

Un estudio realizado en Santiago, mostró que los niños con fisura de labio y/o
paladar, previo a la cirugía primaria, son portadores, en su mayoría de S. aureus,
situación a considerar para la profilaxis y/o tratamiento26, 27, 28.Nivel de Evidencia 3.

Corrección nasal
La deformidad nasal es una parte integral del labio fisurado. Según su severidad, la
rinoplastía primaria, puede realizarse junto con la reparación labial primaria, es
recomendable siempre reposicionar los cartílagos alares en la cirugía primaria o, en
su defecto, según el crecimiento y severidad del cuadro, se posterga hasta los 4
años.1

En la revisión del labio y nariz a los 4 años, si no se obtuvo buenos resultados de


la cirugía primaria, se podría realizar nueva reposición y plastía del labio29.

Algunos autores utilizan un dispositivo que mantiene la forma de la ventana de la


nariz corregida (conformador nasal) para mantener los resultados alcanzados con la
cirugía. Nakajima y cols , lo indican por 3 ó 4 meses post-cirugía, mientras que Yeow
y cols , por 6 meses, puesto que los pacientes con el dispositivo han mostrado un
mejor resultado estético que aquellos que no usaron el modelador nasal, siendo esto
estadísticamente significativo. Nivel de Evidencia 230,31. El uso es diario, durante 24
horas pudiendo extenderse hasta 6 meses después de la cirugía, según la evolución
del caso. Nivel de Evidencia C.

Períodos de seguimiento adecuados han mostrado que la nariz crece normalmente


después de un ajuste temprano de la configuración y posición de la porción
cartilaginosa de la nariz. Sin embargo, esto no previene la reconstrucción
secundaria, cuando las características adultas se hacen evidentes .Nivel de
Evidencia 3. 32 Generalmente la rinoplastía primaria y secundaria, en etapa
preescolar, es un procedimiento transitorio hasta la rinoseptoplastía definitiva, a los
14 ó 15 años, porque hay falta de soporte óseo y, por lo tanto, la narina al no tener
este soporte, tiende a caer.

Los defectos bilaterales usualmente requieren 3 procedimientos durante el


crecimiento, mientras que las fisuras unilaterales, generalmente, requieren 2 ajustes
de la nariz. (Van Beek et al. 2004)

Objetivo Terapéutico
 Restaurar la función normal y la apariencia estética. Evidencia 4.Recomendación
C24.

b) Anestesiología:
Se debe evaluar el estado general del paciente (historia clínica y exámenes de
laboratorio), manejo intraoperatorio (técnica de bloqueo de nervio infraorbitario para
optimizar el manejo del dolor) y control post operatorio (dolor y complicaciones
según patología). Evidencia 1,3. Recomendación B 33,34,35.

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c) Enfermería.
Los servicios para el paciente y su familia incluyen:
 Cuidados preoperatorios (examen físico, antropometría, control de signos vitales,
período de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y registros).
 Procedimientos de enfermería post operatorios por tipo de cirugía
(inmovilización, curaciones de la sutura labial, indicaciones a la madre sobre
alimentación, cuidados de la herida, analgesia y antibióticos). Nivel de Evidencia
4.Recomendación C 1

4. Período Post Quirúrgico

Posterior a la Cirugía se debe realizar, al menos, un control a la semana, y a los 3


meses por parte del Equipo Quirúrgico, los que pueden aumentarse a un control a
los 14 días, un control al mes de operado, y otro a los 6 meses. Nivel de Evidencia 4
(Consenso de expertos del grupo de actualización).

a) Kinesioterapia
La terapia post operatoria tiene por objetivo el tratar la zona del labio intervenida,
tratar la cicatrización según cada caso en particular. Cuando el proceso está en
fase de retracción normal, sin adherencias, la terapia se basa en proteger la piel con
un regenerador de tejido, y bloqueador solar, en caso necesario, por un período
aproximado de 3 meses. El control kinésico del proceso cicatrizal se inicia desde la
3ª semana post alta quirúrgica, con sesiones de masoterapia, según indicación
médica.

En caso de hipertrofia cicatrizal, utilizar compresión blanda con gel de silicona, por
un período de 6 a 8 meses. El uso de la cubierta del gel de silicona para la
prevención y tratamiento de cicatrices hipertróficas es relativamente nuevo (1981), y
comenzó con el tratamiento de cicatrices por quemaduras. En una revisión
sistemática de 559 personas, cuyas edades fluctuaron entre los 2 y 81 años, en la
que se evaluó la efectividad de la cubierta de gel de silicona en la prevención y
tratamiento de cicatrices hipertróficas, comparando el uso de cubierta de gel de
silicona adhesiva con: cubierta de gel de silicona no adhesiva, con agregado de
vitamina E, terapia láser, e inyección de acetónido de triamcinolona; los resultados
para la prevención y tratamiento de éstas, mostraron una reducción de incidencia
de este tipo de cicatrices , con un RR 8,6, y un intervalo de confianza del 95% (2.55-
29.02). La mejoría de la elasticidad de la cicatriz fue estadísticamente significativa;
sin embargo los estudios fueron altamente susceptibles a sesgos. Nivel de
Evidencia C36.

Es necesario realizar control cicatrizal oportunamente para llevar a cabo las


acciones según el caso, permitiendo así la recuperación funcional y estética del
labio. Evidencia 3.Recomendación C. 36, 37.

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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

La secuencia de la terapia kinésica post queiloplastía es la siguiente:


 Evaluación kinésica cicatrización
 Tratamiento rehabilitación cicatrizal (10 sesiones en total):

1 sesión semanal de entrenamiento a la madre de técnicas de


Mes 1
masoterapia y control de cicatriz.
Control quincenal de tratamiento programado de rehabilitación
Mes 2
cicatrizal de labio.
Mes 3 Control quincenal de evolución de tratamiento

Mes 4 Control mensual de tratamiento cicatrizal

Mes 5 Control alta y fotografía.

b) Odontopediatría
Se realiza una entrevista con los padres, entregándoles información general sobre
tratamientos odontológicos actuales y futuros. Se informa sobre la ventana de
infectividad. Es importante educar a los padres en cuanto a hábitos alimenticios,
técnicas de higiene bucal, responder sus dudas y reforzar la asistencia a controles
con las otras especialidades. Nivel de Evidencia B, C38
Se debe evaluar al cumplir 1 año.

c) Psicología
Entre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para abordar
el estado emocional de los padres y el niño. Nivel de Evidencia 4(Soc. Chilena de
Psicología Clínica).

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5. Período Preescolar ( 2-5 años)

a) Odontopediatría
Basado en la promoción, prevención y recuperación del daño por caries y por
enfermedad de encías y periodonto. Especial énfasis en la prevención de las
enfermedades bucales más prevalentes con medidas de autocuidado, con activa
participación de los padres. Se debe evaluar en los años: 3, 4, 5; y según
evaluación de riesgo cariogénico individual (Ver anexo 9)39. Evidencia
2.Recomendación B.

Reforzar instrucción de higiene oral, eliminación de la mamadera a los dos años.


Proteger dientes hipoplásicos con cemento de vidrio ionómero. Realizar inactivación
de caries.

b) Psicología
Evaluación del desarrollo y de los estilos de crianza, además de una evaluación del
estrés parental.

Objetivos terapéuticos:
 Diagnóstico preventivo completo de la situación psicosocial del niño y la familia.
 Orientar a los padres respecto de las medidas de estimulación del desarrollo y
estilos de crianza adecuados.
 Promover y estimular el desarrollo de la autonomía y autoconcepto positivo.
 Preparación para cirugías y procedimientos invasivos, de modo que se realicen
en un contexto no estresante para el niño. Evidencia 4.Recomendación C 1
 Evaluar el estrés de los padres (ver anexo 5).

c) Kinesiólogo
Seguimiento desde los 3 hasta los 5 años, para prevenir y corregir la instalación de
malos hábitos17. Reeducación de la vía aérea respiratoria, movilidad facial general,
movilidad labial.

d) Fonoaudiólogo.
Evaluación de la voz, habla, lenguaje y audición subjetiva

Objetivos
 Diagnóstico preventivo del desarrollo del lenguaje del niño.
 Orientar a los padres en la estimulación del lenguaje y habla

Ministerio de Salud 29
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6. Período Escolar

a) Psicología

 Escolar 6 años: Evaluación integral (intelectual, emocional).

Objetivos terapéuticos
- Completa evaluación cognitiva, emocional y conductual.
- Es deseable una comunicación directa con la unidad educativa, lo que implica la
elaboración de al menos un informe psicológico exhaustivo (relacionado con la
problemática), fomentando una adecuada adaptación al sistema escolar.
- El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del niño y de la
pesquisa de alguna problemática. Evidencia 4.Recomendación C 1

 Escolar 8- 9 años: Evaluar la autoestima y la calidad de la experiencia


escolar.

Objetivos terapéuticos
Evaluar la autoestima del niño con fisura y la calidad de la experiencia escolar,
implementando, en caso que sea necesario, las intervenciones terapéuticas
oportunas.

b) Odontología general
Realizar examen extra e intraoral. Evaluación del estado de la dentición, oclusión,
estructuras de soporte. Los pacientes fisurados presentan anomalías de estructura,
posición y erupción que son importantes de considerar. En un estudio descriptivo,
realizado en Milán, se encontró una prevalencia de 5% de incisivos laterales
supernumerarios en pacientes con fisura uni y bilateral de labio y paladar, frecuencia
similar a lo que ocurre con otras poblaciones de fisurados 40.Nivel de Evidencia 3.

Pesquisar factores de riesgo para caries dental y gingivitis.

Se debe reforzar el componente educativo y preventivo: refuerzo de higiene bucal,


aplicación de sellantes y fluoruros tópicos, según riesgo individual.

Derivación a ortodoncia en forma oportuna para evaluar necesidad de tratamiento de


la especialidad.

Evaluaciones a los 6 y 9 años, o con mayor frecuencia, según nivel de riesgo


individual.

c) Ortodoncia
Se debe realizar evaluación integral debido a la frecuencia de agenesia del incisivo lateral
superior asociado a esta condición. (Soc. Chilena de Ortodoncia)

30 Ministerio de Salud
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d) Fonoaudiólogo
Evaluación del habla, lenguaje, voz y audición subjetiva

Objetivos
 Diagnóstico preventivo del desarrollo del lenguaje del niño.
 Orientar a los padres en la estimulación del lenguaje y habla

7. Período Adolescencia

a) Cirugía
La recomendación es realizar la rinoplastía definitiva cuando el maxilar y la nariz han
alcanzado su crecimiento final, lo que ocurre habitualmente entre los 16 y 18 años.

b) Psicología
Evaluación integral.

Objetivos terapéuticos

 Evaluación conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades para


una ayuda terapéutica oportuna.
 Evaluación de calidad de vida del adolescente.
 Evaluación de la percepción de los resultados de su tratamiento.
 Orientarlos en planificación y proyecto de vida a futuro, que le permita cumplir
metas a corto y largo plazo, y de este modo, estimular la sensación de
satisfacción consigo mismo.
 Fomentar la elaboración de las heridas en la imagen corporal, promoviendo la
aceptación personal (autoestima positiva), la adaptación a su entorno social y el
desarrollo de habilidades sociales.
El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del joven y de la
pesquisa de alguna problemática. Evidencia 4.Recomendación C.41

c) Odontología general
Examen integral, evaluación de la dentición permanente, reforzamiento de medidas
de autocuidado. Evaluar a los 12 y 15 años, o con mayor frecuencia, según nivel de
riesgo individual.

Ministerio de Salud 31
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

CRONOGRAMA ESTIMADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FISURA LABIAL,


EN MESES Y AÑOS

Meses Años
Especialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Confirmación diagnóstica x
Genética x
Psicología x* x x x x x x x x
OPQ x x x x
Cirugía  x x  x x 
Enfermería x x x
Conformador nasal x x x x x x x x x x
Kinesiología x x x x x x x x x
Fonoaudiología x x x x x x x x x
Odontopediatría/Odontología x x x x x x x x x x x
general
Ortodoncia x
Otorrinolaringología x

Cirugías
X controles, evaluaciones.
* Entrevista a los padres.

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3.1.4 Recomendaciones Fisura Labial

Grado de
Período Especialidad
Recomendación
Confirmación diagnóstica en base a examen clínico por C
Cirujano Infantil, Máxilo-Facial o Plástico. Evaluación por
Nacimiento especialista e información a la madre-padre.

Psicología C
Entrevista con los padres para facilitar el proceso de
adaptación al diagnóstico, la patología y el tratamiento

Enfermería:
Fomento de lactancia materna, en caso de dificultades, usar
mamadera. Monitoreo periódico del incremento de peso, C
hasta lograr el mínimo requerido (5 kgs).
Conformador nasal:
Pre-quirúrgico Modelaje nasal, con placa modeladora, y mantención hasta
la intervención 1ª. El modelaje nasoalveolar prequirúrgico, B
utilizado apropiadamente, puede mejorar la simetría nasal
en los casos de fisura unilateral, y puede elongar la
columela en los casos bilaterales.
El uso diario, puede prolongarse hasta los 6 meses post
cirugía, según la evolución del caso clínico.
Psicología
Entrevista con los padres para apoyo psicológico y C
compromiso familiar al tratamiento.

Kinesiología
Kinesiterapia respiratoria en caso de infección para C
eliminación de secreciones, limpieza bronquial y
mantención de capacidad aeróbica, una vez al día, por el
período que dure patología. Evaluación kinésica respiratoria
preventiva cinco días antes de la cirugía.

Otorrinolaringología
Examen físico completo de cabeza, cuello, oídos, y
estructuras relacionadas en busca de factores de riesgo C
para una pérdida auditiva temprana. (ASHA, 2007).
Evaluación auditiva con BERA e impedanciometría.50

Fonoaudiología
Entrevista inicial con los padres. Explicación de la patología C
(lenguaje y habla).Iniciar programa de estimulación
temprana.

Quirúrgico Cirugía de labio entre los 3 y 6 meses de vida, debido al B


desarrollo del mismo.

Ministerio de Salud 33
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Cirugía
Control, al menos, a la semana, y a los 3 meses por parte C
del equipo quirúrgico.
Fonoaudiología
Estimulación temprana del lenguaje y evaluación de C
Post- habilidades prearticulatorias (habla), trimestralmente, entre
quirúrgico los 0 y 24 meses.
Kinesiología
Protección de la piel con regenerador de tejido, y
bloqueador solar, sesiones semanales, por un período de 3 C
meses, aproximadamente, según indicación médica y/o
kinesiológica.
Masoterapia para el control del proceso cicatrizal, desde la
a
2 a 3ª semana del alta, según indicación médica post alta
quirúrgica. Sesiones semanales durante el primer mes y
quincenales del mes 2 al 3.
Control mensual al 4º y 5º mes.
En caso de hipertrofia cicatrizal, indicación de utilizar
compresión blanda con gel de silicona, por un período de 6
a 8 meses.
Odontopediatría
Entrevista con los padres. Información y educación de
higiene bucal desde la aparición del primer diente, sin pasta
dental42, explicación de “ventana de infectividad”. C
Control del consumo de alimentos cariogénicos líquidos y
sólidos.

Psicología
Entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional
de los padres y el niño, entre los 6 y los 18 meses de vida C

Odontopediatría
Examen, diagnóstico de anomalías dentarias de forma,
número y posición. Evolución de la dentición y oclusión. C

Se debe informar a los padres que deben restringir el


consumo de alimentos con azúcares libres solo a los C
horarios habituales de comida.
Preescolar
Indicación de cepillado dentario diario, como mínimo 2
veces al día, inmediatamente después de las comidas, con A
pasta dental fluorurada de 450 a 500 ppm, en cantidad de
0.5 grs (tamaño de una arveja), supervisado por los padres.

Seguimiento según riesgo cariogénico. B

Psicología
Evaluación del desarrollo, estilos de crianza, y estrés C
parental. Una evaluación durante el período con un mínimo
de dos sesiones, de una hora de duración cada una.

34 Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Kinesiología
Seguimiento desde los 3 a los 5 años.
Reeducación de la vía aérea respiratoria, movilidad facial C
general, movilidad labial.
Fonoaudiología
Controles anuales: Evaluación de voz, habla, lenguaje y C
audición subjetiva.
Psicología
Evaluación integral. Una evaluación durante el período con
un mínimo de 4 sesiones, de una hora de duración cada C
una.
Elaboración de, al menos, un informe psicológico
exhaustivo (relacionado con la problemática), para una C
adecuada adaptación al sistema escolar.

Escolar 8-9 años: Evaluación de la autoestima C


Calidad de la experiencia escolar

Fonoaudiología
Controles anuales. Evaluación a los 6 años C
Odontología
Realizar una evaluación de riesgo cariogénico a todos los B
pacientes.

Aconsejar a los padres en forma individual y personalizada


sobre salud bucal en cada citación o control. A

Se debe enfatizar la necesidad de restringir el consumo de C


dulces y bebidas azucaradas, solamente para las horas de
comidas habituales.

La técnica de higiene bucal debe ser reforzada por el C


odontólogo o por el personal paramédico de odontología,
cada vez que el niño (a) acuda a tratamiento.

Los niños y niñas deben cepillarse los dientes 2 veces al A


día, con pastas dentales fluoruradas, entre 1000 a
1500ppm.

Se deben colocar sellantes en molares temporales y


permanentes sanos cuando estén indicados, según riesgo. A

Se deben tratar todas las piezas dentarias con caries, C


obturando con materiales que aseguren el máximo de
duración en buenas condiciones, considerando que están
en tratamiento ortodóncico
Derivación a Ortodoncia para en forma oportuna para C
evaluar necesidad de tratamiento de la especialidad.
Psicología
Evaluación integral y de personalidad.
Evaluación de la satisfacción de los resultados del C
Adolescente tratamiento.
Evaluación de la calidad de vida.

Ministerio de Salud 35
Subsecretaría de Salud Pública
Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

3.2 FISURA PALATINA.

Confirmación diagnóstica

3.2.1 Pregunta clínica abordada en la guía

 ¿Cuál o cuáles son el o los exámenes o acciones más efectivos para la


confirmación diagnóstica de fisura palatina aislada en recién nacidos?

3.2.2 Recomendaciones y Síntesis de evidencia

Al momento de nacer, el pediatra realiza examen clínico, generando la sospecha


diagnóstica.

En el Reino Unido, se evaluó la frecuencia de detección tardía de paladar fisurado,


encontrándose que un 28% de las detecciones se realizaba después del primer día
de nacido, lo que aumentaba los problemas de alimentación y regurgitación nasal43.

El diagnóstico de Fisura Palatina se confirma mediante el examen clínico realizado


por Cirujano Infantil, Máxilo-Facial o Cirujano Plástico, de acuerdo a derivación
realizada por el equipo pediátrico. Se realizará diagnóstico diferencial de fisura velar
total o parcial, fisura de paladar óseo total parcial y malformaciones asociadas como
micrognatia (Tastets, 2008). Se debe realizar durante los primeros días de vida del
bebé, teniendo un plazo máximo de 15 días desde la derivación. Nivel de Evidencia
4. Recomendación C.1

3.2.3 Tratamiento

Preguntas clínicas abordadas en la guía

 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento del paciente con fisura palatina?
 ¿Cuál es el mejor tratamiento para la fisura palatina desde el nacimiento hasta la
adolescencia?

Recomendaciones y Síntesis de evidencia.

La fisura palatina se produce cuando el paladar no se cierra completamente,


dejando una abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La fisura
puede afectar a cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte frontal
de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando).

El paladar fisurado no es tan perceptible como el labio fisurado porque está dentro
de la boca. Puede ser la única anomalía del niño/a, o puede estar asociado con el
labio fisurado u otros síndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia han
tenido también el paladar fisurado al nacer. Los objetivos funcionales del tratamiento
de los niños y niñas fisurados son el logro de crecimiento máxilo-facial normal,
audición y habla dentro de los límites de normalidad. Nivel de Evidencia 4.
Recomendación C 1,44

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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

1. Período Pre-Quirúrgico: nacimiento hasta cierre paladar blando (6-12 meses).

La preocupación más inmediata para un bebé que tiene el paladar fisurado es la


buena nutrición. Para los niños que tienen el paladar fisurado, la deglución es difícil
a causa de su malformación.

a) Enfermería- Instrucción de alimentación.

Los niños con fisura palatina tienen mayor dificultad para la deglución, por lo
tanto, debe supervisarse la técnica de alimentación y el incremento ponderal
hasta la cirugía. En un estudio australiano, los bebés con fisuras más
pequeñas mostraron mayor facilidad para generar niveles normales de
succión y compresión, comparados con contrapartes fisuradas de mayor
tamaño45.

En caso de no ser posible la alimentación mediante pecho materno, o


mamadera, no debe administrarse la alimentación por sonda nasogástrica,
porque es traumático para el niño, puede dañar las mucosas, expone a
infecciones, la madre está sometida a un estrés mayor, dificulta la relación
madre – hijo y retarda el aprendizaje de otra técnica a futuro. Será indicado su
uso por el pediatra al no existir reflejo de deglución, micrognatia severa, otra
malformación del tracto digestivo o inmadurez del bebé, en cuyos casos se
utilizará sonda nasogástrica con leche materna. No existe evidencia
concluyente que las mamaderas exprimibles den mejores resultados en el
incremento de peso de los lactantes46,47 . Evidencia 3.

Derivación a la enfermera (Control del niño sano) para control y crecimiento del
niño hasta la Cirugía. (Ver anexo 4, alimentación).

b) Evaluación y consejo genético

Alrededor del 30% de los casos de fisuras tiene otras malformaciones


asociadas que requieren de un estudio diagnóstico más específico con el
examen clínico y/o de laboratorio para determinar la presencia de síndromes,
teratógenos o alteraciones cromosómicas.
Se debe apoyar a la familia en el entendimiento del riesgo de recurrencia de la
malformación y de sus opciones. (Astete, 2008)48

c) Psicología: Entrevista con los padres.

Objetivos terapéuticos:

 Fomentar la aceptación plena por parte de los padres de su hijo/a,


calmando el impacto emocional del diagnóstico en la familia.

Ministerio de Salud 37
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

 Facilitar el proceso de adaptación al diagnóstico, la patología y el


tratamiento; intervención en crisis.
 Abordar las expectativas, preocupaciones con respecto a la patología y el
duelo de las expectativa parentales, para promover una vinculación
afectiva.
 Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo
socio-emocional del niño.
 Estimular el compromiso familiar al tratamiento. (ver anexo 5)1 Evidencia 4.
Recomendación C.

d) Otorrinolaringología (ORL)

Evaluación precoz: Los niños con FP pueden tener otras anomalías


congénitas de las estructuras auditivas, y están sujetos a un aumento de
enfermedades del oído. Estos niños son de alto riesgo para desórdenes
auditivos que podrían ocurrir intermitentemente o llegar a ser permanentes,
pudiendo ser de mediana a severa intensidad. La pérdida de audición puede
influir significativamente en forma adversa en el desarrollo del lenguaje, y en la
educación y estado psicológico y, eventualmente, sobre el nivel social y
vocacional. Por estas razones, los niños con anomalías craneofaciales
requieren vigilancia audiológica (American Cleft Palate-Craniofacial
Association, 2004)49.

La primera evaluación por ORL se realiza entre los 0 y 3 meses, y consiste en:

 Estudio de tamizaje en busca de hipoacusia neurosensorial con EOA o


potenciales evocados auditivos automatizados de tronco cerebral (BERA
acortado).
 Evaluación otorrinolaringológica que incluye otomicroscopía.
 Impedanciometría.

Si el resultado es normal, se recomienda:


 Reevaluación otorrinolaringológica al año, y en forma anual hasta el alta.

Si el paciente presenta alteración por hipoacusia neurosensorial, el BERA se


repite al mes de realizado el primero, ya que puede resultar alterado por
factores como inmadurez del niño, mala técnica al tomar el examen, etc. Si,
luego del segundo BERA, persiste el diagnóstico, se deberá indicar audífono
antes del 6º mes de vida, y cirugía coclear según indicación médica. Si
coexistiera con una otitis media con efusión, esta patología debe resolverse
previo a la instalación del audífono. Si esta patología se presenta durante el
proceso de rehabilitación, debe corregirse con plazo máximo de un mes; según
normas de cada servicio de ORL. (Ver anexo 6)

Una revisión realizada en E.E.U.U. mostró que la sensibilidad de los EOA es


de 80% para hipoacusia moderada y de 98% para hipoacusia profunda. La
sensibilidad para BERA fue de 84% y la especificidad fue de 90%, ambos
exámenes juntos mostraron una sensibilidad del 85% y una especificidad del
97%50. Nivel de Evidencia 2.

38 Ministerio de Salud
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e) Fonoaudiología

Iniciar programa de estimulación temprana con asistencia cada 3 meses,


desde el nacimiento hasta los 24 meses. Brindar apoyo en el proceso de
alimentación.

Objetivos del tratamiento del paciente con fisura velopalatina


 Orientar y supervisar técnicas de alimentación de manera coordinada con
enfermera y/o matrona.
 Prevenir y estimular alteraciones del lenguaje.

f) Odontopediatría.
Evaluación extra e intraoral. Indicaciones a los padres de medidas de
alimentación (fomento de la lactancia materna, o uso de mamadera con leche
materna). En caso de no ser posible lo anterior, el cierre de la fisura palatina
con algún dispositivo de apoyo en la mamadera51, o un obturador, ayuda a
incrementar el aumento de peso. Nivel de Evidencia 3. En el caso de un
obturador, se debe realizar la impresión para la instalación del obturador
(aparato protésico que obtura la fisura y mejora el proceso de succión)
impidiendo la regurgitación. Este dispositivo debe ser fabricado e instalado
horas después del nacimiento. Es importante considerar la correcta
higienización del aparato, así como la instauración de hábitos alimentarios y de
higiene precozmente en la vida del menor. En un estudio longitudinal realizado
en los Países Bajos, en niños con fisura, durante los primeros 2 años de vida,
se evaluó si el uso de un dispositivo acrílico facilitaba la colonización por
streptococo mutans y lactobacilos , comparando de los 62 niños estudiados,
aquellos que habían recibido ortopedia prequirúrgica(24) de los que no la
habían recibido(38).Los resultados mostraron que hubo colonización temprana
para los niños que usaron el aparato ortopédico versus lo que no lo hicieron,
diferencia que se igualaba a los 18 meses de vida. Hubo una asociación
significativa entre la presencia de estreptococo mutans y comidas a deshoras.
Nivel de Evidencia 352

2. Período Quirúrgico.

a) Anestesiología:
Evaluación cardiopulmonar, revisión de exámenes de laboratorio, anamnesis,
manejo intraoperatorio y control post operatorio: dolor y complicaciones según
patologías. (Ver anexo 10)

b) Cirugía
Los objetivos funcionales del tratamiento de los niños y niñas fisurados
incluyen el logro de crecimiento máxilo-facial normal, audición y habla
dentro de los límites de normalidad.

Desde el punto de vista quirúrgico, el objetivo fundamental es reposicionar la


musculatura y crear nuevamente el esfínter velofaríngeo, produciendo la menor

Ministerio de Salud 39
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alteración posible en el crecimiento del tercio medio facial. Para lograr esto, se
debe reposicionar la musculatura del velo, desde una posición longitudinal, en
los bordes de la fisura, a su posición anatómica normal, que es transversa,
simulando nuevamente el esfínter velofaríngeo. Al mismo tiempo, se cierra el
paladar óseo con colgajos mucoperiósticos.

Se asume que el lenguaje y la audición mejoran con una reparación precoz de


paladar (antes de los 12-24 meses), y que un cierre tardío (después de los 4
años) se asocia con menor retardo en el crecimiento del tercio medio facial. El
propósito primordial en la definición de la edad de cierre quirúrgico del paladar
es, por tanto, proveer una función palatal adecuada para el desarrollo normal
del lenguaje y habla, sin interferir significativamente con el crecimiento máxilo-
facial (Rohrich y cols, 2000).

Actualmente existen dos escuelas principales de pensamiento referidas al


período de cierre quirúrgico. Una aboga por un cierre temprano de labio y
paladar, siendo la ventaja propuesta el restablecimiento precoz del lenguaje y
función masticatoria, así como un pronto desarrollo del paladar (Malek et al,
1984). La otra escuela aboga por un cierre palatino tardío, dándole prioridad al
crecimiento facial. El cierre del paladar blando se realiza dentro del primer año
de vida (Hotz & Gnoinski 1979, Friede et al. 1991).

La dificultad de evaluar los resultados de estas corrientes de pensamiento es el


lapso de tiempo que debe pasar antes de que éstos puedan ser evaluados con
certeza, pues el paciente debiera haber pasado la pubertad. Otra complicación
es el hecho de que los pacientes, además, reciben otros tratamientos, y
operaciones que pueden tener, también, influencia en la apariencia facial, lo
que hace más difícil atribuir el resultado final exclusivamente a las operaciones
primarias.53

Existe evidencia que relaciona dificultades en el desarrollo de patrones del


habla cuando la cirugía de cierre del paladar se realiza posterior a los 24
meses, puesto que a esa edad ya se han establecido mecanismos para el
desarrollo del habla. Nivel de evidencia 2, 354, 55. Hay autores que han
demostrado que un cierre temprano del paladar se asocia con una menor
pérdida auditiva (Watson 1986, Too-Chung 1983).

La incidencia de fístulas palatinas posteriores a la palatoplastía varía entre


un 11% y un 25 %. Esta se asocia a la severidad y tipo de fisura, técnica de
reparación, experiencia del cirujano y edad operatoria. Rohrich 2004, reportó
un aumento en la incidencia de fístulas palatinas en los casos de cierre tardío
(61% versus 29% en el cierre temprano, p<0,05)56.

Actualmente tiende a priorizarse un cierre primario del paladar completo (velo


y paladar óseo) idealmente al año de vida, para obtener el mejor resultado en
el habla y evitar las alteraciones del crecimiento facial. Al paciente con fisura
labiopalatina lo que más le perjudica al interactuar con el medio, es la voz
nasal o IVF que puede quedar como secuela de una reparación tardía, siendo
difícil reparar esto con cirugías posteriores; mientras que las alteraciones del
crecimiento del tercio medio facial pueden ser tratadas a temprana edad

40 Ministerio de Salud
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

mediante ortopedia, ortodoncia y posteriormente, cirugía ortognática


(Monasterio,2008).

Edades de cierre del paladar:

1. Cierre de paladar completo en un tiempo quirúrgico:


Entre los 12 y 18 meses de vida. Una reparación más precoz produce
mejores resultados en el habla, mientras que una reparación más tardía
puede favorecer el crecimiento maxilar, y por ende, la oclusión dentaria.
Evidencia 3, Recomendación C 11,54

2. Cierre en dos tiempos quirúrgicos:


 Cierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12 meses.
Evidencia 4. Recomendación C25.
 Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida 1. (Rohrich & Gosman,
2004)

En los casos de compromiso velar, la cirugía puede realizarse a los 6 meses;


cuando hay compromiso de velo y paladar óseo, a los 12 meses.
Generalmente, en las fisuras velopalatinas aisladas hay 1/3 de compromiso
óseo y 3/3 del velo, realizándose el cierre de todo el defecto desde los 6 meses
a los 12 meses. La mayoría de los casos de este tipo de fisura tienen
solamente compromiso del paladar secundario, es decir, desde el foramen
incisivo hacia posterior, por lo tanto no hay compromiso del reborde alveolar.

Según la evaluación del equipo quirúrgico, de la severidad y tipo de fisura,


tamaño, estado del paciente, y experiencia se optará por una u otra opción.

Posterior a la Cirugía se debe realizar, al menos, un control a la semana, al


mes y a los 3 meses por parte del Equipo Quirúrgico, los que pueden
aumentarse a un control a los 14 días, y otro a los 6 meses. Nivel de
Evidencia 4 (Consenso de expertos grupo actualización)

c) Cuidados de enfermería
Atención preoperatoria como examen físico, antropometría, control de signos
vitales, período de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado, y
registros, procedimientos de enfermería intra-operatorios específicos como
inmovilizadores de codo. Cuidados post-operatorios como no tocar la sutura
intraoral, sólo beber agua después de cada ingesta (sólo líquidos) e
indicaciones a la madre sobre alimentación, analgesia, antibióticos. (Ver anexo
4). Nivel de Evidencia 2.

d) Psicología
Entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y el
niño/a, entre los 6 y los 18 meses de vida. Nivel de Evidencia 4 (Soc. Chilena
de Psicología Clínica).

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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

3. Período Preescolar

a) Odontopediatría.
Tratamiento basado en la promoción, prevención y recuperación del daño por
caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha
coordinación con el/la ortodoncista. Control frecuente según riesgo
cariogénico, se sugiere cada seis meses. Consejo dietético con indicación
personalizada sobre alimentación y colación para establecimiento pre-escolar.
Realización de obturaciones necesarias, según el principio de máxima
conservación dentaria. Sellar molares temporales según riesgo. (Ver anexo 9).
Evaluación de supernumerarios.

b) Ortodoncia
Dentición temporal, tratamiento ortopédico-ortodóncico.

c) Fonoaudiología:
Objetivos del tratamiento fonoaudiológico del paciente con fisura velopalatina
 Prevenir y tratar alteraciones del Lenguaje.
 Prevenir y tratar alteraciones del Habla.
 Prevenir y tratar alteraciones de la Voz. (IVF y Disfonía).
 Prevenir y tratar malos hábitos orales y funciones alteradas del sistema
estomatognático.

Períodos de Intervención
2- 3 años: Evaluación y Diagnóstico Fonoaudiológico.
 Diagnóstico alterado: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 34
sesiones anuales.
 Diagnóstico normal. Controles anuales.

4-5 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 48 sesiones anuales.

d) Otorrinolaringología.
Requiere evaluación en las siguientes edades:
-A los 24 meses para evaluar membrana timpánica y respiración nasal
(descartar OMA, OME, otopatía adhesiva, OMC e hipernasalidad). Se efectúa
impedanciometría si se sospecha de hipoacusia. En caso de resultado normal,
se vuelve a controlar a los 30 meses.

-A los 3 años:
1- Evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA, OME,
otopatía adhesiva, OMC e hipernasalidad).
2-Impedanciometría y audiometría de campo libre en caso de sospecha de
hipoacusia.

-A los 4 años:
1- Evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA, OME,
otopatía adhesiva, OMC e hipernasalidad).
2- Audiometría a todos los pacientes.
3-Impedanciometría en caso de sospecha de hipoacusia. Grado de
Recomendación C

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En niños operados se recomienda indicar tubos de ventilación en caso de


presencia de OME de más de 3 meses de duración con hipoacusia >30 db en
el mejor oído. En caso de recidiva indicar tubos de ventilación (tubo T).

En niños aún no operados, se recomienda indicar tubos de ventilación de corta


duración en presencia de hipoacusia de más de 55 dB en el mejor oído, por
más de 3 meses.

Faringoplastía : 4- 5 años

Se recomienda tratamiento fonoaudiológico, previo a la cirugía, ya que éste


puede potenciar al máximo el desplazamiento de las paredes del esfínter
velofaríngeo, disminuyendo en algunos casos el tamaño del hiato.
Recomendación Grado A.

La cirugía secundaria de velo ( Re- repair) y faringoplastía para la corrección


de la Insuficiencia Velofaríngea sólo será realizada después de la terapia
fonoaudiológica, una vez estudiada la función del velo y realizada la evaluación
videonasofaringoscópica por ORL, fonoaudiólogo y cirujano.57,58

Toda faringoplastía mal realizada puede provocar complicaciones, afectando


de manera negativa la respiración, particularmente la arquitectura del sueño.
Es por esto que se debe realizar, previo a la cirugía, un diseño quirúrgico
minucioso y planificar el tamaño del colgajo y ubicación, evitando esos
problemas o secuelas. La alternativa de no realizar faringoplastía puede
generar un trastorno en la inserción social del paciente debido a alteraciones
del habla como voz nasal severa, e IVF. Por esta razón, la evaluación previa
es fundamental, así como la incorporación en la toma de decisiones, de los
valores y preferencias de la familia del paciente. 59

e) Anestesiología
Evaluación general del paciente (historia clínica y exámenes de laboratorio)
manejo intraoperatorio y control post operatorio (dolor y complicaciones según
patología)33,34

f) Cuidados de Enfermería
Cuidados preoperatorios como examen físico, antropometría, control de signos
vitales, período de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y
registros. Procedimientos de enfermería post-operatorios como inmovilización,
curaciones de la sutura e indicaciones a la madre sobre alimentación, cuidados
de la herida, analgesia y antibióticos.

g) Psicología
Evaluación del desarrollo y de los estilos de crianza y evaluación del estrés
parental.

Ministerio de Salud 43
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Objetivos terapéuticos:

 Diagnóstico preventivo completo de la situación psicosocial del niño/a y la


familia.
 Orientar a los padres respecto de las medidas de estimulación del
desarrollo y estilos de crianza adecuados.
 Promover y estimular el desarrollo de la autonomía y autoconcepto
positivo.
 Preparación para cirugías y procedimientos invasivos, de modo que se
realicen en un contexto no estresante para el niño/a.
 Evaluar el estrés de los padres. (ver anexo 5) Evidencia 4.Recomendación
C1

4. Período Escolar

a) Odontología General
Tratamiento basado en la promoción, prevención y recuperación del daño por
caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha
coordinación con el/la ortodoncista. Control frecuente según riesgo, se sugiere
cada seis meses. Refuerzo de higiene bucal, según características de la
oclusión y habilidades del niño/a. Efectuar aplicaciones de flúor tópico según
riesgo. Diagnosticar y tratar patologías periodontales.

b) Psicología
A los 6 años: evaluación integral (intelectual, emocional).

Objetivos terapéuticos
 Completa evaluación cognitiva, emocional y conductual.
 Es deseable una comunicación directa con la unidad educativa, lo que
implica la elaboración de, al menos, un informe psicológico exhaustivo
(relacionado con la problemática), fomentando una adecuada adaptación al
sistema escolar.
 El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del niño/a
y de la pesquisa de alguna problemática.

Escolar 8-9 años: Evaluar la autoestima y la calidad de la experiencia escolar.

Objetivos terapéuticos
Evaluar la autoestima del niño/a con fisura y la calidad de la experiencia
escolar, implementando en caso que sea necesario, las intervenciones
terapéuticas oportunas.

44 Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

c) Ortodoncia
 Dentición mixta 1ª fase, período escolar: tratamiento ortopédico-
ortodóncico.
 Dentición mixta 2ª fase, período escolar: tratamiento ortopédico-
ortodóncico.

d) Fonoaudiología:
Tratamiento de habla, voz y lenguaje:
 6 años: Tratamiento fonoaudiológico al menos 48 sesiones anuales.
 7- 8 años: Tratamiento fonoaudiológico al menos 24 sesiones anuales.
 9-10 años: Tratamiento fonoaudiológico al menos 12 sesiones anuales.

Evaluación y control de IVF.


 El objetivo del tratamiento de una fisura de paladar es lograr que el habla
del paciente tenga una resonancia y articulación dentro de límites
normales. Evidencia 4, Recomendación C60.

e) Otorrinolaringólogo:
Evaluación anual, en caso de sospecha de hipoacusia, realizar audiometría -
impedanciometría.

5. Período Adolescencia

a) Odontología general
Tratamiento basado en la promoción, prevención y recuperación del daño por
caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha
coordinación con el/la ortodoncista. Control frecuente según riesgo
cariogénico. Realizar consejería breve en tabaco, para prevenir el inicio de
consumo.

b) Ortodoncia
Dentición permanente en período escolar: tratamiento ortodóncico con
aparatología fija.

c) Psicología
 Evaluación conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades
para una ayuda terapéutica oportuna.
 Evaluación de calidad de vida del adolescente.
 Evaluación de la percepción de los resultados de su tratamiento.
 Orientarlos en planificación y proyecto de vida a futuro, que le permita
cumplir metas a corto y largo plazo, y de este modo, estimular la sensación
de satisfacción consigo mismo.
 Fomentar la elaboración de las heridas en la imagen corporal, promoviendo
la aceptación personal (autoestima positiva), la adaptación a su entorno
social y el desarrollo de habilidades sociales.

Ministerio de Salud 45
Subsecretaría de Salud Pública
Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del/la joven y de la


pesquisa de alguna problemática. Evidencia 4.Recomendación C.61

d) Otorrinolaringólogo
Evaluación, control a los 15 años. Timpanoplastía

e) Fonoaudiología
Controles anuales del habla, voz y lenguaje.

3.2.4 Seguimiento y rehabilitación

Preguntas clínicas abordadas en la guía


 ¿Cuáles es el seguimiento estándar más efectivo para pacientes con fisura
palatina?

Síntesis de evidencia y Recomendaciones

Una vez realizada la fase quirúrgica, el niño o niña retorna al hospital base para
realizar el seguimiento y rehabilitación, según evolución, hasta los 15 años de edad.
El equipo de especialistas para la rehabilitación del paciente fisurado deberá estar
compuesto, a lo menos, por los siguientes profesionales: ortodoncista,
fonoaudiólogo, otorrinolaringólogo, odontopediatra, kinesiólogo, matrona o
enfermera, psicólogo. Uno de ellos deberá ejercer la función de coordinación. 1

46 Ministerio de Salud
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

CRONOGRAMA ESTIMADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FISURA PALATINA,


EN MESES Y AÑOS

Meses Años
Especialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Confirmación x
diagnóstica
Genética x
Psicología x* x x x x x x x x
Cirugía  
Enfermería x x x x
Otorrinolaringología x x x x x x x
Fonoaudiología x x x x x x x x x x x x
Odontopediatría x x x x x x x
Ortodoncia x x x x x x x x x x
Kinesiología x x x

* entrevista con los padres


 cirugía 1ª ó 2ª

Ministerio de Salud 47
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Recomendaciones Fisura Palatina

Grado de
Período Especialidad
Recomendación
Confirmación en base a examen clínico por Cirujano
Infantil, Máxilo-Facial o Plástico. Evaluación por C
especialista e información a la madre-padre.
Nacimiento
Psicología
Entrevista con los padres para facilitar el proceso de C
adaptación al diagnóstico, la patología y el
tratamiento.
Enfermería:
Fomento de lactancia materna, en caso de C
dificultades, usar mamadera. Monitoreo del
incremento de peso.
Odontopediatría/Ortodoncia:
Pre-quirúrgico Evaluación extra e intraoral. En caso de ser C
necesario, confeccionar obturador para facilitar
nutrición. Modificación semanal hasta la cirugía.
Psicología
Entrevista con los padres para apoyo psicológico y C
compromiso familiar al tratamiento.

Otorrinolaringología
Screening auditivo, BERA acortado. Evaluación por C
ORL

BERA acortado (+), repetirlo, al mes. En caso de ser


(+) nuevamente, indicar audífono antes del 6º mes de C
vida

Kinesiología
Kinesiterapia respiratoria en caso de infección para
eliminación de secreciones, limpieza bronquial y C
mantención de capacidad aeróbica, una vez al día,
por el período que dure patología.

Fonoaudiología
Entrevista inicial con los padres. Explicación de la
patología (lenguaje y habla). C
Estimulación temprana del lenguaje, evaluación
habilidades prearticulatorias; trimestralmente entre 0 y
24 meses.
Apoyo en el proceso de alimentación.
Un tiempo quirúrgico:
Cierre de paladar completo en un tiempo quirúrgico:
entre los 12 y los 18 meses de vida. C
Quirúrgico
En la fisura velopalatina aislada, es decir, sin
asociación a fisura labial, se realiza cierre del paladar C
óseo y el velo entre los 6 meses y el año de vida en
una etapa.

48 Ministerio de Salud
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Dos tiempos quirúrgicos


Cierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12 C
meses.
Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida.
Cirugía
Control, al menos, a la semana, al mes y a los 3 C
meses por parte del equipo quirúrgico.

Odontopediatría
Post-quirúrgico Examen extra e intraoral. Indicación de higiene bucal
desde la aparición del primer diente, sin pasta dental. C
Control del consumo de alimentos cariogénicos
líquidos y sólidos.
Educación a los padres sobre dieta, higiene bucal y
concepto de ventana de la infectividad. B

Fonoaudiología
Continuar Programa de Estimulación Temprana del C
lenguaje, trimestralmente hasta los 24 meses.

Psicología
Entrevista de seguimiento para abordar el estado C
emocional de los padres y el niño/a, entre los 6 y los
18 meses de vida
Odontopediatría
Examen, diagnóstico de anomalías dentarias de
forma, número y posición. Evolución de la dentición y C
oclusión.
Refuerzo de cepillado supervisado por un adulto.
Preescolar Indicación de cepillado dentario diario, como mínimo
2 veces al día, inmediatamente después de las C
comidas, con pasta dental fluorurada de 450 a 500
ppm, en cantidad de 0.5 grs (tamaño de una arveja).
Consejo dietético personalizado.

Aplicación de flúor barniz según riesgo individual. B


Detectar persistencia de malos hábitos bucales y C
aconsejar medidas para su eliminación.
Psicología
Evaluación del desarrollo y de los estilos de crianza, y C
autoconcepto positivo. Una evaluación durante el
periodo, con un mínimo de dos sesiones, de una hora
de duración cada una.
Kinesiología
Seguimiento desde los 3 a los 5 años. C
Reeducación de la vía aérea respiratoria, movilidad
facial general, movilidad labial.
Fonoaudiología
Evaluación fonoaudiológica. Diagnóstico y C
tratamiento.

Ministerio de Salud 49
Subsecretaría de Salud Pública
Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Faringoplastía 4-5 años: B


La cirugía secundaria de velo y faringoplastía debido
a Insuficiencia Velofaríngea sólo será realizada
después de realizada la terapia fonoaudiológica,
estudiada la función del velo y realizada la evaluación
clínica por ORL, fonoaudiólogo y Cirujano.

Otorrinolaringología
A los 24 meses: evaluar membrana timpánica y C
respiración nasal (descartar OMA, OME, otopatía
adhesiva, OMC e hipernasalidad). Impedanciometría
si se sospecha de hipoacusia. En caso de resultado
normal, se vuelve a controlar a los 3 años.

-A los 3 años:
1- Evaluar membrana timpánica y respiración nasal C
(descartar OMA, OME, otopatía adhesiva, OMC e
hipernasalidad).
2-Impedanciometría y audiometría de campo libre en
caso de sospecha de hipoacusia.

-A los 4 años:
1- Evaluar membrana timpánica y respiración nasal
(descartar OMA, OME, otopatía adhesiva, OMC e C
hipernasalidad).
2- Audiometría a todos los pacientes.
3-Impedanciometría en caso de sospecha de
hipoacusia.

Se recomienda indicar tubos de ventilación en caso


de presencia de OME de más de 3 meses de A
duración con hipoacusia >30 db en el mejor oído. En
caso de recidiva indicar tubos de ventilación (tubo T).

En niños aún no operados, se recomienda indicar B


tubos de ventilación en presencia de hipoacusia de
más de 55 dB en el mejor oído, por más de 3 meses
Psicología 6 años
Evaluación emocional, intelectual y conductual. Una C
evaluación durante el período, con un mínimo de 4
sesiones, de una hora de duración cada una.
Elaboración de, al menos, un informe psicológico
Escolar exhaustivo (relacionado con la problemática), para
una adecuada adaptación al sistema escolar.

Psicología, 8-9 años C


Evaluación de la autoestima
Calidad de la experiencia escolar

Odontopediatría
Se deben entregar consejos sobre salud bucal a cada A
paciente individual, durante el tratamiento
odontológico, puesto que esta intervención ha
probado ser beneficiosa.

50 Ministerio de Salud
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Se debe enfatizar la necesidad de restringir el C


consumo de dulces y bebidas azucaradas, solamente
para las horas de comidas habituales.

La técnica de higiene bucal debe ser reforzada y C


retroalimentada por el odontólogo o por el personal
paramédico de odontología, cada vez que el niño (a)
acuda a tratamiento, mientras se alcanza el alta
planificada.
Los niños y niñas deben cepillarse los dientes 2 veces
al día, con pastas dentales fluoruradas, entre 1000 A
a 1500ppm, debiendo eliminar los excesos y
desincentivar el enjuague posterior.
Se debe colocar sellantes en molares temporales
cuando el niño está en riesgo de desarrollar caries. B

Se debe colocar sellantes en molares permanentes


cuando los niños y/o adolescentes están en riesgo A
de desarrollar caries.

Los sellantes de resina son la primera elección para B


la aplicación de sellantes.

Aplicación de flúor tópico, según riesgo individual. B


Fonoaudiología
Evaluación, tratamiento. Controles. C

Otorrinolaringología
Evaluación anual, en caso de sospecha de hipoacusia C
audiometría – impedanciometría.
Psicología
Evaluación integral y de personalidad.
Evaluación de la satisfacción de los resultados del C
tratamiento.
Evaluación de la calidad de vida.
Fonoaudiología
Adolescente C
Controles anuales. Evaluación en caso de cirugía
ortognática

Odontología
Diagnóstico y tratamiento de patologías C
periodontales.
Refuerzo de higiene bucal.
Consejería antitabaco. C
Otorrinolaringología
Evaluación a los 15 años. C
Timpanoplastía.

Ministerio de Salud 51
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

3.3 FISURA LABIO-PALATINA

3.3.1. Sospecha y confirmación diagnóstica

Pregunta clínica abordada en la guía

 ¿Cuál o cuáles son el o los exámenes o acciones más efectivos para la


confirmación diagnóstica de fisura labio-palatina en el feto y/o recién nacido?

Recomendaciones y Síntesis de evidencia

El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte rutinaria de


los cuidados prenatales. En un estudio longitudinal de evaluación prenatal que
comparó el ultrasonido bidimensional versus el tridimensional para el diagnóstico de
labio y paladar fisurado, se siguió a los pacientes una vez nacidos, para confirmar
diagnóstico. La precisión diagnóstica del ultrasonido tridimensional utilizado cuando
el bidimensional ya había detectado anomalías en comparación con el ultrasonido
bidimensional solo, aumentó para el labio leporino de un 93% a un 100%; y para
paladar fisurado aumentó de un 57% a un 89%, siendo estos valores
estadísticamente significativos. Nivel de Evidencia 2.62

En un estudio más reciente (2007), en el que comparó el uso de ultrasonido


bidimensional solo versus el uso de ultrasonido bidimensional más ultrasonido en
3D, incluyendo una visualización ortogonal con formación de imagen extendida
tridimensional, para labio fisurado y paladar primario, se encontró que el uso del
ultrasonido bidimensional con o sin el tridimensional identifica correctamente los
casos de labio fisurado prenatal. Sin embargo, el uso conjunto de ambos identificó
correctamente más casos de paladar fisurado primario que el ultrasonido
bidimensional por sí solo (88.9% vs 22.2%, p<0.01).Nivel de Evidencia 2. El
ultrasonido, la ecografía bi y tridimensional permiten diagnosticar la fisura labial a
partir de las 16 semanas de gestación.

Al momento del nacimiento, el pediatra realiza evaluación sistémica y derivación. Se


realizará diagnóstico diferencial de fisura de labio aislado o de fisura labio alveolar.
El diagnóstico de Fisura Labio-Palatina se confirma mediante el examen clínico
realizado por Cirujano Infantil, de acuerdo a derivación realizada por el equipo
pediátrico. Se debe realizar en un plazo máximo de 15 días desde la derivación.
Una vez confirmada la patología, se debe realizar la derivación al odontopediatra, u
odontólogo capacitado en ortopedia pre-quirúrgica, designado en la Red. Evidencia
4. Recomendación C.1

3.3.2. Tratamiento

Pregunta clínica abordada en la guía


 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento del paciente con fisura labiopalatina?
 ¿Cuál es el mejor tratamiento para la fisura labiopalatina desde el nacimiento
hasta la adolescencia?

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Recomendaciones y Síntesis de evidencia

La fisura labio-palatina corresponde a un defecto congénito en el labio superior, uni


o bilateral, que compromete el paladar en forma total o parcial, debido a la falta de
fusión entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formación. Se
manifiestan, por tanto, precozmente en la vida intrauterina. Más específicamente, en
el período embrionario e inicio del período fetal.

Existen diversos grados de severidad según el compromiso de las estructuras óseas


y blandas del labio, paladar y nariz.

Los protocolos de tratamiento son variados, pero hay ciertos principios generales de
tratamiento que se aplican en los principales centros del mundo en lo que se refiere
a secuencia y edades operatorias 1, 63, 22, 25, 31.

1. Período Pre-Quirúrgico

a) Enfermería - Instrucción de alimentación.


Tendiente a promover alimentación adecuada, vigilar riesgo de infecciones de las
vías respiratorias altas.

Supervisar la técnica de alimentación e incremento ponderal hasta la cirugía.


Propiciar una técnica de alimentación natural respetando el apego y vínculo madre –
hijo. Cualquier técnica tomará un tiempo y dedicación mayor. La salida de las gotas
de leche por las narinas es natural por la comunicación oronasal.

La posibilidad de aspiración con una técnica cuidadosa de alimentación es mínima,


ya que todo recién nacido tiene también su reflejo de tos ante la presencia de
cuerpo extraño en la laringe. (Ver anexo 4, alimentación)

b) Evaluación y consejo genético


Una evaluación genética típicamente incluye una historia familiar detallada, de 3 y
hasta 4 generaciones anteriores, y un examen físico detallado que se enfoca en la
forma, tamaño, proporción, posición, espaciamiento y simetría. El objetivo
fundamental es identificar un síndrome genético. Aproximadamente 20% de las
fisuras labio-palatinas y una proporción levemente mayor de paladar fisurado
ocurren como parte de un síndrome genético. Mientras que algunos síndromes son
evidentes, otros pasan desapercibidos. El hecho de reconocer la presencia de un
síndrome permite anticipar las complicaciones asociadas con éste: defectos
congénitos del corazón, deficiencias del sistema inmune, hipocalcemia,
enfermedades mentales, etc. Ayuda a definir el pronóstico, en la toma de decisiones
terapéuticas, e informar del riesgo de recurrencia a los padres. La mayoría de las
fisuras labiopalatinas ocurren en forma aislada, sin embargo, si se descubre que la
fisura labiopalatina es parte de un síndrome, se realiza una consejería genética
dirigida a informar lo que se conoce del síndrome, incluyendo el riesgo de
recurrencia, el que puede ir de 1% a 50% si uno de los padres está afectado con la
misma condición autonómica dominante. 64

Ministerio de Salud 53
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c) Ortopedia prequirúrgica (OPQ):


Realizada por Ortodoncista/Odontopediatra capacitado/a en ortopedia
prequirúrgica. Evaluación durante los primeros días de nacido, del ancho de la
fisura, grado de acortamiento y definición de columela y philtrum, asimetría nasal,
protrusión de la premaxila, así como de las condiciones biológicas, sociales y
culturales del paciente y su familia, que puedan influir en la adhesión al tratamiento y
su éxito.

Actualmente existen dos corrientes filosóficas para el tratamiento de niños/as con


fisura labiopalatina. Una utiliza solamente la cirugía para la corrección de la
deformidad, mientras que la otra corriente incluye, además de la cirugía, una
corrección prequirúrgica de los segmentos fisurados.

Inicialmente, se proponían ciertas ventajas para el uso de la ortopedia prequirúrgica:


Mejora en la alimentación, guía para el crecimiento, desarrollo de los segmentos
palatinos, reducción del tratamiento en edades más avanzadas, normalización de la
posición lingual, mejorando el habla, obteniendo así un efecto psicológico positivo
en los padres. Sin embargo, en un estudio randomizado prospectivo multicéntrico
realizado en los Países Bajos (Kuijpers-Jagtman &Prahl, 1996), esto no se lograba.
Por otra parte, una revisión sistemática de la literatura científica reciente, que evaluó
la eficacia de la OPQ en pacientes con fisura labiopalatina unilateral, respecto de la
conformación del arco maxilar y la oclusión, no mostró beneficios a los 6 años de
edad, en comparación con el no uso de OPQ65. Nivel de Evidencia 1.

En la última década, los beneficios perseguidos con esta técnica corresponden a


(Grayson 2001):

1. Buena estética nasal de largo plazo (corregir la malposición de los cartílagos


nasales y la base alar en el lado afectado, alargar la columela, etc.).
2. Menor número de procedimientos quirúrgicos en la nariz.
3. Acercar los segmentos maxilares, y modelar los tejidos blandos para disminuir la
tensión de las partes blandas, y favorecer la reparación del labio y nariz.
4. Obtener una plataforma maxilar estable. 66
5. Si se incluye la gingivoperiosteoplastía en el protocolo, se espera reducir la
necesidad de injertos óseos en la mayoría de los pacientes.
6. Crecimiento sin mayores alteraciones en comparación a los pacientes con
tratamiento tradicional.
7. Ahorro para el paciente y la sociedad debido a la reducción en los
procedimientos quirúrgicos.

La Ortopedia Prequirúrgica - Técnica Grayson, la realiza un odontopediatra u


ortodoncista capacitado/a, desde el mes 0 hasta el momento que éste consigue
alinear, razonablemente, antes del 4º ó 5º mes de vida, en los casos unilaterales; y
hasta los 6 meses de vida en los casos bilaterales, los procesos alveolares, modelar
los cartílagos alares y llevar a una mejor posición el filtrum y la columela. Se indica
en fisuras desde los 3mm hasta los 15 mm. En ese momento será derivado a la
Cirugía Primaria (ver anexo 8).

54 Ministerio de Salud
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En un estudio prospectivo (n=8), realizado en Houston, en pacientes con fisura


labiopalatina bilateral, las mediciones realizadas en modelos de yeso para
comparar resultados antes y después de la terapia, mostraron que habían
reducciones significativas en la protrusión y desviación de la premaxila, y en el
ancho de la fisura (Spengler, 2006). Nivel de Evidencia 2, Recomendación B.67,68,
69,70

En un estudio retrospectivo en el que se evaluaron fisurados de labio y paladar


bilaterales (n=26), se comparó el resultado de la elongación de la columela con y sin
el uso de OPQ, contrastándolo con un grupo control pareado por edad. A los 3 años
de realizada la intervención, los resultados mostraron una diferencia
estadísticamente significativa (p<0,001) entre el grupo operado sin OPQ, y el grupo
operado con OPQ, para la variable estudiada. Mientras que para el grupo con
cirugía / OPQ y el grupo control, no se encontró diferencia estadísticamente
significativa en el largo de la columela, lo que se tradujo en que ningún paciente del
grupo que recibió ortopedia prequirúrgica, requirió una segunda intervención
nasal71.Nivel de Evidencia 2.

En el caso de pacientes con fisura de labio y paladar unilateral, se realizó un estudio


prospectivo (n=25) en el que se evaluaron los cambios en la simetría nasal,
crecimiento y relapso post OPQ y queiloplastía primaria. Los resultados mostraron
una mejoría en la simetría nasal después del modelaje, la que fue perfeccionada
con la cirugía. Se observó un relapso durante el primer año post operación, con una
posterior estabilización. Para compensar el relapso, los autores sugieren estrechar
la fisura alveolar con OPQ, corregir la dimensión vertical nasal quirúrgicamente, y
mantener los resultados obtenidos mediante la utilización de un conformador nasal.
Nivel de Evidencia 2.72

La técnica de ortopedia prequirúrgica de Latham es una técnica que desplaza y


alinea de los segmentos maxilares a través de un aparato de inserción intraósea que
se activa mediante un tornillo; lo que la hace una técnica controversial por
considerársele muy agresiva.73 Existen casos en que, dentro de las alternativas de
ortopedia prequirúrgica, se opta por la ortopedia prequirúrgica de Latham, siendo su
indicaciones muy precisas (fisuras muy severas, mayores de 12 mm y
especialmente casos de fisuras completas bilaterales). Para la instalación del
aparato, el niño debe tener menos de 3 meses de edad.74

En un estudio retrospectivo, realizado en Chile, en el que se compararon 20 casos


de niños operados con OPQ técnica de Latham versus 20 niños operados sin OPQ,
del mismo rango etáreo (n=40), para evaluar las características funcionales del labio
superior, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la realización de los
ejercicios de praxias bucolinguofaciales entre los pacientes con ortopedia
prequirúrgica de Latham y los pacientes sin ortopedia prequirúrgica. Nivel de
Evidencia 2.75

Ministerio de Salud 55
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d) Psicología.
Entrevista con los padres.

Objetivos terapéuticos:

 Fomentar la aceptación plena por parte de los padres de su hijo/a, calmando el


impacto emocional del diagnóstico en la familia.
 Facilitar el proceso de adaptación al diagnóstico, la patología y el tratamiento;
Intervención en crisis
 Abordar las expectativas, preocupaciones con respecto a la patología y el duelo
de las expectativa parentales, para promover una vinculación afectiva.
 Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo
socio-emocional del niño.
 Estimular el compromiso familiar al tratamiento. (ver anexo 5)1 Evidencia 4.
Recomendación C.

e) Odontopediatría
Numerosos autores han descrito anormalidades en el desarrollo dental, todos los
cuales pueden relacionarse con la disrupción inicial de la formación embriológica
de la lámina dental, especialmente en el área de la unión fallida de los procesos
maxilares, nasales mediales y nasales laterales. Las repercusiones clínicas de lo
anterior incluyen: ausencia de dientes, supernumerarios, dientes hipoplásicos,
dientes dismórficos, y dientes impactados. El diente más comúnmente afectado es el
incisivo lateral. Su ausencia se describe en un rango que va desde un 10% a un
20% en la dentición primaria, y de un 30% a un 50% en la permanente76.

También se ha reportado un desarrollo dental retrasado en el lado del maxilar


afectado por la fisura. El tamaño de los dientes ha sido menor en pacientes con
fisura (Foster &Lavelle, 1971).

Los problemas más comunes de oclusión y alineamiento descritos en fisuras


unilaterales corresponden a: mordidas cruzadas posteriores, con variaciones en la
severidad (desde un solo diente hasta un segmento completo); rotaciones de los
incisivos maxilares, inclinaciones linguales y mordidas cruzadas; y, finalmente
asimetría del arco y desviación de la línea media. (Semb & Shaw, 2000).

Con estas consideraciones se realiza una evaluación clínica al nacer, se observa


presencia de dientes neonatales y/o supernumerarios, se debe educar a los padres,
y continuar con el seguimiento y control permanente.

f) Otorrinolaringología

Evaluación precoz
Los niños con FLP pueden tener otras anomalías congénitas de las estructuras
auditivas y, además, están sujetos a un aumento de enfermedades del oído. Estos
niños son de alto riesgo para desórdenes auditivos que podrían ocurrir
intermitentemente o llegar a ser permanente, pudiendo ser de intensidad mediana a
severa. La pérdida de audición puede influir significativamente en forma adversa en
el desarrollo del lenguaje, y en la educación y estado psicológico, y eventualmente

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sobre el nivel social y vocacional. Por estas razones, los niños con anomalías
craneofaciales requieren vigilancia audiológica (Philips J, Warren D et al, 2000).

En niños no operados, de menos de 6 meses de edad, la prevalencia de OME llega


al 100%, el examen de elección para evaluar agudeza auditiva en estos pacientes
es el BERA (Soc. Chilena de Otorrinolaringología).

La primera evaluación se realiza antes de cumplir los 3 meses, y consiste en:


 Estudio de tamizaje en busca de hipoacusia neurosensorial con EOA o
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (BERA acortado)
 Evaluación otorrinolaringológica que incluye otomicroscopía.
 Impedanciometría.

Si el resultado es normal, se recomienda:


 Reevaluación otorrinolaringológica e impedanciometría a los 6 y 9 meses, y en
forma anual hasta los 6 años.

Si el paciente presenta alteración, hipoacusia neurosensorial, el BERA se repite al


mes. Si, luego del segundo BERA, persiste el diagnóstico, se deberá indicar
audífono antes del 6º mes de vida, y cirugía coclear según indicación médica. Si
coexistiera con una otitis media con efusión, esta patología debe resolverse previo a
la instalación del audífono. Si esta patología se presenta durante el proceso de
rehabilitación, debe corregirse con plazo máximo de un mes. Según normas de cada
servicio de ORL.

Una revisión realizada en EE.UU. mostró que la sensibilidad de los EOA es de 80%
para hipoacusia moderada y de 98% para hipoacusia profunda. La sensibilidad para
BERA fue de 84% y la especificidad fue de 90%, ambos exámenes juntos mostraron
una sensibilidad del 85% y una especificidad del 97% (Thompson 2000).Nivel de
Evidencia 2.

Hay autores, como Paradise y Bluestone, que sugieren inserción de tubos a todos
los pacientes con FLP, para reducir las complicaciones y así no afectar el lenguaje
de los pacientes, Hubbard y col. demostraron que cuando se indica tubos
profilácticos se mejora la articulación de consonantes, pero no se aprecian
diferencias de lenguaje, cognitivas ni psicosociales. Robson y col. (1992)
demostraron que un tratamiento conservador en estos pacientes tiene menos
complicaciones otológicas, sin diferencias en el lenguaje77.Nivel de Evidencia 3.

Aún no existen criterios audiológicos para la instalación de tubos de ventilación de


corta duración en niños con fisura palatina, previo a la cirugía, puesto que falta una
mayor documentación de los umbrales auditivos en estos casos. En relación a esto,
en un estudio prospectivo realizado en Inglaterra, se siguió a 40 pacientes con
FLP a quienes se les realizó BERA e impedanciometría a los 3 meses de edad,
encontrándose curvas tipo B en un 83% de los pacientes. Un 35% de los oídos
izquierdos y un 28% de los oídos derechos presentaron una hipoacusia de más de
55dBnHL, y fue a ellos a quienes se les colocó tubos de ventilación de corta
duración78. Los autores de este estudio proponen éste como criterio de indicación de
tubos en pacientes con FLP aún no operados, sin embargo, el manejo de la efusión
del oído medio sigue siendo controversial79. Nivel de Evidencia 3

Ministerio de Salud 57
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g) Fonoaudiología
Iniciar programa de estimulación temprana con asistencia cada 3 meses, desde el
nacimiento a los 24 meses. Apoyo en el proceso de alimentación.

Objetivos del tratamiento del paciente con fisura labiopalatina

 Orientar y supervisar técnicas de alimentación de manera coordinada con


enfermera y/o matrona.
 Prevenir y estimular alteraciones del lenguaje.

h) Kinesiología
Se sugiere evaluación previa a la Cirugía, para evaluar enfermedades respiratorias.

2. Período Quirúrgico

a) Anestesiología
Evaluación general del paciente (historia clínica y exámenes de laboratorio), manejo
intraoperatorio y control post – operatorio, dolor y complicaciones según patología.
(Ver anexo 10).

b) Cuidados de Enfermería
Atención preoperatoria como examen físico, antropometría, control de signos vitales,
período de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y registros.
Procedimientos de enfermería intraoperatorios específicos como colocación de
inmovilizadores de codo y arco de Logan. Cuidados post operatorios como
curaciones, indicaciones a la madre sobre alimentación, analgesia y antibióticos80.

c) Cirugía primaria Fisura Labio Palatina


Adicional a la cirugía primaria de cierre del labio y paladar, muchos de los pacientes
requerirán cirugías secundarias que involucran labio, nariz, paladar, maxilar, las que
se programan desde la niñez hasta la adultez. Las técnicas quirúrgicas deben ser
individualizadas para cada paciente según su condición y necesidad de tratamiento.
Los procedimientos deben ser coordinados para minimizar el número de
exposiciones a anestesia y hospitalización (American Cleft Palate-Craniofacial
Association).

Actualmente existen dos escuelas principales de pensamiento referidas al período


de cierre quirúrgico. Una aboga por un cierre temprano de labio y paladar, siendo la
ventaja propuesta el restablecimiento precoz del lenguaje y función masticatoria, así
como un pronto desarrollo del paladar (Malek et al, 1984). La otra escuela aboga
por un cierre palatino tardío, dándole prioridad al crecimiento facial. El cierre del
paladar blando se realiza dentro del primer año de vida (Hotz & Gnoinski 1979).

La dificultad de evaluar los resultados de estas corrientes de pensamiento es el


lapso de tiempo que debe pasar antes de que estos puedan ser evaluados con
certeza, pues el paciente debiera haber pasado la pubertad. Otra complicación es el
hecho de que los pacientes, además, reciben otros tratamientos, y operaciones que

58 Ministerio de Salud
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pueden tener, también, influencia en la apariencia facial, lo que hace más difícil
atribuir el resultado final exclusivamente a las operaciones primarias (Molsted,1999).

La edad para realizar la cirugía del labio fisurado, generalmente varía desde algunos
días de nacido hasta los 6 meses. La regla de los 10, aún se usa, e implica un peso
de, al menos, 10 libras ó 4.365 kg; hemoglobina de 10% y una edad de, al menos,
10 semanas. El cumplir estos parámetros asegura que el niño o niña tiene un
balance de nitrógeno positivo, y que recibe adecuada nutrición. (Robin et al 2006)

Se presentan las dos alternativas que se realizan actualmente en el país:

- Alternativa 1 (estándares internacionales):

Cirugía cierre labial (incluye gingivoperiostioplastía, si es factible) y rinoplastía


primaria.
La cirugía se realiza entre los 3 y los 6 meses de edad debido al desarrollo del labio
que permite manejar mejor los tejidos, y si el niño/a padece cualquier otra anomalía,
esta ha tenido tiempo en manifestarse. Nivel de Evidencia 2, Recomendación B 1, 81,
82,83
.

Cierre de paladar total, se realiza el cierre completo, velo y paladar óseo en un


tiempo quirúrgico entre los 12 y los 18 meses. Nivel de Evidencia 2, Recomendación
B 84, 85,86

Un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de Pittsburg, en pacientes con


fisura unilateral de labio y paladar comparó los resultados de cirugías de cierre de
paladar tardío versus cierre en un tiempo operatorio. Los resultados mostraron que
la reparación en un tiempo operatorio fue superior, con menor producción de
fístulas, menor cantidad de incompetencia velofaríngea y menor necesidad de
cirugía secundaria para corregir defectos en el habla. (Holland 2007) Nivel de
Evidencia 2

- Alternativa 2(técnica francesa):

Cirugía cierre labial (incluye gingivoperiostioplastía, si es factible) corrección


nasal y cierre de paladar blando: 6 meses 12, 21 , 87, 88 , 89 Nivel de Evidencia 2, 3

Cierre de paladar duro: entre los 18 y los 24 meses 25,31


En algunos casos se difiere la cirugía de paladar (de los 6 a 12 meses) hasta que
existe suficiente crecimiento de los segmentos maxilares para permitir la reparación
bajo mínima tensión90,91. Esto persigue disminuir complicaciones cicatrizales, tales
como la formación de una fístula entre la cavidad bucal y la nasal, la que puede
alterar la fonación por el escape de aire, y favorecer la regurgitación de comida. Las
fístulas requieren de corrección quirúrgica, pero debido al tejido cicatrizal, la tasa de
éxito puede llegar a ser solo de 50%, aún en manos expertas.92

Control post quirúrgico


Posterior a la cirugía se debe realizar, al menos, un control a la semana, al mes y a
los 3 meses por parte del Equipo Quirúrgico, los que pueden aumentarse a un
control a los 14 días, un control al mes de operado, y otro a los 6 meses. Nivel de
Evidencia 4 (consenso de expertos grupo de actualización).

Ministerio de Salud 59
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3. Período post – quirúrgico

a) Kinesiología
Terapia post operatoria cuyo objetivo es tratar la zona del labio intervenida, se trata
la cicatrización según cada caso en particular. Cuando el proceso está en fase de
retracción normal, sin adherencias, la terapia se basa en proteger la piel. Las
sesiones se realizan semanalmente durante los 3 meses posteriores a la cirugía,
luego se vuelve a citar cada año a partir de los 3 hasta los 5 años. El control
kinésico del proceso cicatrizal se inicia desde la 3ª semana post alta quirúrgica, con
sesiones de masoterapia. En caso de hipertrofia cicatrizal, utilizar compresión
blanda con gel de silicona, por un período de 6 a 8 meses.

Es necesario realizar control cicatrizal oportunamente para llevar a cabo las


acciones según el caso, permitiendo así la recuperación funcional y estética del
labio. Evidencia 3.Recomendación C. 6, 93.

La secuencia de la terapia kinésica post queiloplastía es la siguiente:


 Evaluación kinésica cicatrización
 Tratamiento rehabilitación cicatrizal (10 sesiones en el período):

1 sesión semanal de entrenamiento a la madre de técnicas de


Mes 1
masoterapia y control de cicatriz.
Control quincenal de tratamiento programado de rehabilitación
Mes 2
cicatrizal de labio.
Mes 3 Control quincenal de evolución de tratamiento

Mes 4 Control mensual de tratamiento cicatrizal

Mes 5 Control alta y fotografía.

b) ORL
Examen clínico, evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA,
OME, otopatía adhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso de sospecha de
hipoacusia, se debe realizar impedanciometría. Si es normal, se vuelve a controlar a
los 30 meses. Nivel de Evidencia 3.

En un estudio retrospectivo en el que se compararon pacientes con reparación


quirúrgica de paladar a los 15-24 meses, versus pacientes con inserción de colleras
por OME en períodos semejantes, no se observaron diferencias estadísticamente
significativas en complicaciones a largo plazo94.Nivel de Evidencia 2.

La corrección de la anomalía de paladar pareciera corregir la patología que conlleva


a la otitis media con secreción. La morbilidad asociada con la inserción de tubos de
ventilación puede tener graves consecuencias. Sin embargo, resulta prudente que,
aquellos niños/as con paladar fisurado sean seguidos en forma rutinaria para
evaluar su estado auditivo, con exámenes otoscópicos y timpanométricos. En
aquellos casos en los que no se observa una mejoría de la otitis media con
secreción, pese a la reparación del paladar, debe considerarse la inserción de tubos
de ventilación.

60 Ministerio de Salud
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En el caso de niños/as con FLP operada, se recomienda indicar tubos de ventilación


en presencia de hipoacusia de más de 25 a 30 dB en el mejor oído, por más de 3
meses, asociado a síntomas. Grado de Recomendación A (Andrews, 2004).

En un estudio realizado en Carolina del Norte (EE.UU), se siguió a pacientes con


FLP operada, y se observó que un 67% de los pacientes, previo a la colocación de
tubos de timpanostomía, presentaron un PTP > a 20 dB, en tanto que solo
presentaron un PTP > 20 dB un 7,5% después de la colocación tubos de
timpanostomía, aquellos oídos tratados con tubos Armstrong requirieron 3,1 tubos
hasta recobrar la función tubaria; aquellos tratados con tubos Goode T requirieron
solo 1,1 por oído95.
En Finlandia se comparó el resultado audiológico de los pacientes sometidos a
timpanostomía con y sin fisura labiopalatina. El PTP del grupo con FLP fue 10,5dB y
el del grupo sin FLP fue de 10,9dB; asimismo el tamaño del sistema de ventilación
mastoidea fue similar en ambos grupos96.

En Alemania un grupo de pacientes con FLP tratados con tubos de ventilación,


fueron controlados a una edad promedio de 19,3 años, encontrándose perforación
timpánica en un 3,8%; un 12% desarrolló colesteatoma en un 75%, después de los
11 años97.

En el mencionado estudio realizado en Tennessee, EE.UU, se encontró que la edad


media de resolución de la hipoacusia conductiva fue 5 años (con un rango de 3 a 19
años), a ellos se les practicó en promedio 3 miringotomías con tubos de ventilación,
los factores de riesgo para hipoacusia de conducción que alcanzaron significancia
estadística fueron: cirugía de oído medio, colesteatoma y 4 o más miringotomías con
inserción de tubos. No se encontró asociación entre hipoacusia conductiva y edad
de reparación de la FLP, discapacidad en el lenguaje o en la audición98.

Un estudio prospectivo realizado por 5 años en Finlandia mostró que un 67,3% de


los oídos que habían recibido tubos de ventilación eran sanos, 7,1% tenían
retracción de la membrana timpánica en su pars flácida y un 9,6% en la pars tensa,
7,5% presentaron OME, requiriendo un 3,9% tubos de ventilación, 4,6% presentaron
perforación timpánica.

c) Psicología
Entre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para abordar el
estado emocional de los padres y el/la niño/a. Nivel de Evidencia 4. (Soc. Chilena
de Psicología Clínica)

d) Odontopediatría
Se debe evaluar al cumplir 1 año. Se realiza un examen clínico extra e intraoral, que
considere la evolución de la dentición y oclusión. Desde el punto de vista dentario, la
edad promedio de erupción, en general, tiene un retraso de 1 año,
aproximadamente. Se presentan asincronías y alteraciones en el número, posición y
forma de las piezas dentarias.

Desde el punto de vista esqueletal, en los casos unilaterales, el maxilar superior


tiende a presentarse retruido. (Cauvi, 2004)

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Es importante educar a los padres en cuanto a hábitos alimentarios, técnicas de


higiene bucal, responder sus dudas y reforzar la asistencia a controles con las otras
especialidades. Nivel de Evidencia B, C (SIGN, 2005).

4. Período preescolar

a) Odontopediatría

Si bien, la caries dental es un problema de salud pública, y es la enfermedad más


común en la niñez, comúnmente se ha pensado que los niños con fisura
labiopalatina presentan mayor riesgo de caries, mayor incidencia y más lesiones
cavidades no tratadas, especialmente en la dentición temporal99. La evidencia de
una revisión sistemática reciente, dado las metodologías descriptivas utilizadas, la
falta de grupo control, o controles inadecuados, y el tamaño de las muestras, no
permiten formular una recomendación, pese a la existencia de una tendencia a
mayor prevalencia de caries en la dentición temporal de niños con fisura
labiopalatina. Nivel de Evidencia 3.100.

En relación a una asociación entre el tipo de fisura y la prevalencia de caries, una


cantidad importante de estudios han mostrados resultados contradictorios. (Lam et
al, 2007)

Los factores que influenciarían el riesgo de caries en pacientes fisurados son:


 Higiene oral. Se postula que la inaccesibilidad del cepillado y,
consecuentemente, el logro de una higiene oral óptima, se vería dificultada por
una pérdida de elasticidad del labio reparado quirúrgicamente, a la anatomía de
la fisura, y al temor de cepillar alrededor del área fisurada. El apiñamiento
dentario por la hipoplasia maxilar contribuiría a un acceso restringido del cepillo,
y de la acción limpiadora natural de la lengua y saliva.
 Paladar fisurado y fístula palatina. Se postula que la naturaleza del fluido nasal,
que drena hacia la cavidad bucal, promueve la adherencia de placa bacteriana a
los dientes. La presencia de una fisura en el paladar y/o una fístula crean
problemas de impacto alimenticio, pudiendo escapar alimento a través de la
nariz y regurgitar en la boca; lo que implicaría la presencia de substrato para la
actividad cariogénica de las bacterias por un período prolongado.
 Hipoplasia del esmalte. En pacientes con fisura labiopalatina, es frecuente ver
incisivos hipoplásicos, especialmente aquellos adyacentes a la fisura, y en los
primeros molares. Los defectos hipoplásicos resultan en superficies rugosas y en
dientes con un contenido mineral reducido (Johansen & Dixon, 1984)101.

El tratamiento está basado en la promoción, prevención y recuperación del daño por


caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha
coordinación con el/la ortodoncista. Se debe evaluar a los 2 y 4 años (Control
Odontológico del Niño/a Sano/a).

Un estudio transversal realizado en Brasil, en niños con dentición temporal y fisura


labiopalatina unilateral, mostró promedios de edad de erupción mayores en la zona
afectada por la fisura. Esta diferencia fue estadísticamente significativa para el
incisivo lateral, el que fue el último en erupcionar, modificando la secuencia
eruptiva102. Nivel de Evidencia 3.

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b) Ortodoncia
Debido a la naturaleza continua y progresiva de los problemas ortodóncicos a lo
largo del período de crecimiento y a las etapas de erupción de piezas dentarias de
los pacientes fisurados, existe una gran cantidad de recomendaciones de
tratamiento para las más diversas edades.

La American Cleft Palate-Craniofacial Association recomienda:


 Registros diagnósticos que incluyen modelos de estudio en oclusión, realizados
en intervalos adecuados, en aquellos pacientes que presenten riesgo de
desarrollar una maloclusión o una discrepancia máxilo-mandibular.
 Antes de que la fórmula dentaria temporal esté completa, se deben evaluar los
componentes dentarios y esqueletales para determinar si alguna maloclusión se
está desarrollando.
 Según los objetivos perseguidos, y según la edad a la que el paciente es visto
por primera vez, el manejo ortodóncico puede realizarse en dentición temporal,
mixta o permanente. En algunos casos, el tratamiento ortodóncico será
necesario en las 3 etapas.

En el período preescolar se debe evaluar el estado de la dentición temporal, el


estado de la oclusión en sentido sagital, vertical y transversal. En caso necesario, se
deberá realizar tratamiento ortopédico-ortodóncico. La tendencia actual en niños
con fisura labiopalatina, es la corrección ortodóncica precoz, pudiendo iniciarse
luego de la erupción de todos los dientes temporales. (Ross 1970, Long 2000)

c) Otorrinolaringología
A los 3 años:
-Consulta ORL. Evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA,
OME, otopatía adhesiva, OMC e hipernasalidad).
2-Impedanciometría en caso de sospecha de hipoacusia, más audiometría de
campo libre.

A los 4 años:
-Consulta ORL. Evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA,
OME, otopatía adhesiva, OMC e hipernasalidad).
- Audiometría a todos los pacientes.
- Impedanciometría en caso de sospecha de hipoacusia.

Se recomienda indicar tubos de ventilación en caso de presencia de OME de más


de 3 meses de duración con hipoacusia >30 dB en el mejor oído. En caso de
recidiva indicar tubos de ventilación (tubo T).

d) Fonoaudiología-Otorrinolaringología

Objetivos del tratamiento del paciente con fisura labiopalatina

 Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje.

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 Prevenir y tratar alteraciones del habla.


 Prevenir y tratar alteraciones de la voz. (IVF y disfonía).
 Prevenir y tratar malos hábitos orales y funciones alteradas del sistema
estomatognático.

Períodos de Intervención

2- 3 años: Evaluación Fonoaudiológica. Diagnóstico Fonoaudiológico.


 Diagnóstico alterado: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 34 sesiones
anuales.
 Diagnóstico normal. Controles anuales.

4-5 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 48 sesiones anuales.

Requiere evaluación por parte del ORL + Fonoaudiólogo +


Rinofibrolaringoscopía para evaluación de la Insuficiencia Velo-Faríngea
(SOCHIORL). (2- 3 años, año 3). De este modo la función velo-faríngea es
observable durante tareas específicas, de modo de poder individualizar la cirugía
acorde a la función velo-faríngea de cada paciente.

Como alternativa terapéutica se recomienda:


 Punción timpánica y colocación de tubo T, con o sin timpanectomía.
 En caso de OMC, se espera hasta los 15 años para timpanoplastía.
 Ante la aparición de colesteatoma: operación radical de oídos103. (Soc. Chilena
de Otorrinolaringología).

e) Cirugía secundaria:
 Faringoplastía 4-5 años

Uno de los objetivos funcionales de la cirugía de paladar es producir el cierre velo-


faríngeo y facilitar el habla normal, reduciendo el flujo de aire por la nariz durante la
fonación. La disfunción velo-faríngea residual se produce cuando la reparación del
paladar no es exitosa, aproximadamente la mitad de los pacientes con IVF,
presentan una alteración compensatoria de la fonación, lo cual se detecta a través
de la evaluación foniátrica, previo a la cirugía. Hasta un 30% de los pacientes con
paladar fisurado requieren cirugía secundaria para mejorar el cierre velo-faríngeo. La
cirugía secundaria de velo y faringoplastía debido a Insuficiencia Velo-Faríngea sólo
será realizada después de realizada la terapia fonoaudiológica, estudiada la función
del velo y realizada la evaluación clínica del ORL, el fonoaudiólogo y el cirujano,
pues esta terapia por sí sola puede disminuir el tamaño del hiato velo-faríngeo. Los
posibles efectos secundarios de la cirugía corresponden a: respiración bucal,
ronquidos, apnea de sueño, hiponasalidad, infección nasal crónica o sinusitis.
El porcentaje de éxito de la cirugía velo-faríngea es de un 85% a un 89% (Ysunza
2004)104.
En un estudio retrospectivo reciente (n=31) se obtuvo que la resolución de la IVF
dependía más del grado de movilidad velar y de la pared faríngea que del tipo de
procedimiento quirúrgico utilizado. Nivel de Evidencia 2, Recomendación B 105,106,107.

 Rinoplastía secundaria, sólo si es necesario, previa evaluación en conjunto con


ORL. 5 años

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f) Psicología:
Evaluación del desarrollo , estilos de crianza y evaluación del estrés parental.

Objetivos terapéuticos:
 Diagnóstico preventivo completo de la situación psicosocial del niño/a y la
familia.
 Orientar a los padres respecto de las medidas de estimulación del desarrollo y
estilos de crianza adecuados.
 Promover y estimular el desarrollo de la autonomía y autoconcepto positivo.
 Preparación para cirugías y procedimientos invasivos, de modo que se realicen
en un contexto no estresante para el niño.
 Evaluar el estrés de los padres. (ver anexo 5) Evidencia 4.Recomendación C 1

g) Kinesiología
Es frecuente encontrar en estos niños/as un alto porcentaje con “malos hábitos” con
predominio de respiración bucal en la edad pre- escolar y escolar. Normalmente se
asocian a otros problemas funcionales como la emisión verbal (fonemas) y la
disfunción auditiva.

Etapa Preescolar (3-6 años):

 10 sesiones kinésicas en total:


- Terapia de reeducación funcional respiratoria
- Terapia de reeducación oro- facial
- Terapia de educación patrones de normalidad en la función oral
- Control del desarrollo de la postura

 10 sesiones kinésicas en total:


- Control cicatrizal post cirugías de retoque

5. Período Escolar

a) Odontología General
Tratamiento basado en la promoción, prevención y recuperación del daño por caries
y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinación
con el/la ortodoncista. Se debe seguir el control durante todo el período de dentición
mixta, año 7 hasta el año 12 (6 a 11 años de edad).

b) Ortodoncia
Numerosos autores han destacado los beneficios de eliminar problemas funcionales
y estructurales en el desarrollo esqueletal y dentario en este período. Los
procedimientos más comúnmente mencionados incluyen expansión maxilar para
corregir una dimensión transversal disminuida, alineación de incisivos para evitar
apiñamiento, rotaciones y mordidas cruzadas anteriores; y protracción maxilar para
reducir la retrusión del mismo. Estos procedimientos tienden a coordinarse con el
injerto óseo.108Nivel de Evidencia C.

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Es oportuno realizar un estudio radiográfico que incluya radiografía panorámica,


periapicales del grupo incisivo inferior, y una radiografía oclusal superior para el
control de la fisura alveolar, para planificar el tratamiento ortodóncico109.

Los métodos para lograr lo anterior van desde aparatos removibles a aparatos fijos.
El punto más delicado a considerar es en relación al posible daño de perforar la
delgada lámina ósea que cubre las raíces de los dientes adyacentes a la fisura.
(Turvey et al 1984; Vig et al 1996)

En cuanto a la protracción maxilar, Tindlund y colaboradores han reportado un


seguimiento importante de casos, los que han mostrado variaciones en los logros
en pacientes que comenzaron tratamiento a los 6 años de edad con el dispositivo de
Delaire. En el 63% de los casos se lograron cambios clínicamente significativos, con
avances de 2 a 3 mm, después de 12 a 15 meses de tratamiento. Sin embargo,
hubo un 27% de pacientes en los que hubo 0-1 mm de avance para el mismo
período de tiempo.

Otra alternativa propuesta en el último tiempo ha sido una combinación de


protracción con distracción osteogénica. Molina (1998) y Figueroa & Polley (1999)
han demostrado avances de 7 a 8 mm en períodos de 3 a 4 meses de tratamiento.
Aunque aún no hay seguimiento de largo plazo concluyente, esta alternativa pudiera
contrarrestar el costo (en términos de tiempo) de los métodos no quirúrgicos
estándar. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendación I.110

Dentición mixta 1ª fase período escolar: máscara facial, para corregir la falta de
desarrollo del tercio medio de la cara en base a tracción de tipo extra-intraoral.111, 112.
Dentición mixta 2ª fase período escolar: año 10 – año 13 (desde los 9 hasta los 12
años).

Tratamiento Ortopédico -Ortodóncico

El tratamiento ortodóncico en dentición mixta no descarta la necesidad de ortodoncia


en etapas posteriores (McCarthy, 1990).

c) Psicología
A los 6 años: Evaluación integral (intelectual, emocional)

Objetivos terapéuticos
 Completa evaluación cognitiva, emocional y conductual.
 Es deseable una comunicación directa con la unidad educativa, lo que implica la
elaboración de al menos un informe psicológico exhaustivo (relacionado con la
problemática), fomentando una adecuada adaptación al sistema escolar.
 El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del niño/a y de
la pesquisa de alguna problemática.

Escolar 8-9 años: Evaluar la autoestima y la calidad de la experiencia escolar.

Objetivos terapéuticos
Evaluar la autoestima del niño/a con fisura y la calidad de la experiencia escolar,
implementando en caso que sea necesario, las intervenciones terapéuticas
oportunas.

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d) Cirugía secundaria
Injerto óseo, sólo en caso necesario, siempre que se esté en presencia de una
fisura alveolar y déficit óseo en la zona, previa evaluación de cirujano y ortodoncista,
a los 9 años, antes de la erupción del canino definitivo, pues no tendría efecto
adverso en el crecimiento anteroposterior del maxilar. Según Cohen, las claves para
el injerto óseo en fisuras alveolares residuales son: meticulosidad en la técnica
quirúrgica, cierre simultáneo de fístula palatina u oronasal coexistente, uso de
partículas de hueso trabeculado y recubrimiento del injerto con colgajos bien
vascularizados. En un estudio retrospectivo de 115 pacientes, el hueso ilíaco fue
estadísticamente superior al hueso craneal en todos los tipos de fisuras, al examen
radiográfico.113 , 114, 115

e) Fonoaudiología
Tratamiento de habla, voz y lenguaje. Sesiones según edad:
 6 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 48 sesiones anuales.
 7- 8 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 24 sesiones anuales.
 9-10 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 12 sesiones anuales.

Evaluación y control de IVF.

f) Kinesiología
Conforme pasa el tiempo, en la edad escolar el niño/a no responde tan bien como
esperamos por las exigencias del crecimiento y desarrollo propios de la pre-
adolescencia. En muchos casos se suman alteraciones posturales compensatorias
que no son propias de la malformación.

A pesar de esto se puede lograr grandes cambios físicos sin llegar a una
deformidad extra que le asocia más cirugías (traumatología).

Se debe realizar diagnóstico y tratamiento integral que involucra el área postural


global.

 10 sesiones kinésicas en el período (7-12 años ):


- Terapia de reeducación funcional respiratoria
- Terapia de reeducación oro-facial
- Terapia de educación de patrones de normalidad de la función oral
- Control de la postura.

 10 sesiones kinésicas :
- Control cicatrizal post cirugías de retoque.

g) Otorrinolaringología
Evaluación anual, en caso de sospecha de hipoacusia realizar audiometría e
impedanciometría.

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6. Período Adolescencia

a) Odontología general
Tratamiento preventivo y recuperativo en dentición permanente (a partir de los 12
años), fuerte control de placa bacteriana y autocuidado en salud bucal.

b) Ortodoncia
Gracias al trabajo multidisciplinario, cirugía primaria, patrón de crecimiento sagital
favorable y no restringido por tejido cicatrizal excesivo, manejo adecuado del
colapso maxilar, injerto óseo apropiado en el tiempo, y un patrón de erupción
normal, varios autores han reportado la posibilidad de poder utilizar las prácticas
rutinarias ortodóncicas en la terapia de los pacientes fisurados (Olin, 1990; Semb &
Shaw, 2000).

Los requisitos para comenzar el tratamiento en esta etapa son: salud gingival y
periodontal, ausencia de caries, buen control de placa, motivación y compromiso del
paciente.

Al inicio del mismo se deben obtener registros completos (radiografías, modelos de


estudio y fotografías clínicas) para realizar diagnóstico y plan de tratamiento.

Objetivos del tratamiento


 Alinear y dar forma a las arcadas
 Obtener una oclusión normal y estable
 Lograr la mejor estética posible.

Tratamiento ortodóncico con aparatología fija. Distracción osteogénica, cirugía


ortognática, según indicación.

c) Otorrinolaringología
A los 15 años, realizar septoplastía en el caso de desviación septal obstructiva.
Timpanoplastía en caso de OMC. Grado de Recomendación C. (Soc. Chilena de
Otorrinolaringología).

d) Fonoaudiología
Controles anuales de habla, voz y lenguaje.

e) Psicología
Evaluación integral.

 Evaluación conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades para


una ayuda terapéutica oportuna.
 Evaluación de calidad de vida del adolescente.
 Evaluación de la percepción de los resultados de su tratamiento.
 Orientarlos en planificación y proyecto de vida a futuro, que le permita cumplir
metas a corto y largo plazo, y de este modo, estimular la sensación de
satisfacción consigo mismo.

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 Fomentar la elaboración de las heridas en la imagen corporal, promoviendo la


aceptación personal (autoestima positiva), la adaptación a su entorno social y el
desarrollo de habilidades sociales.
El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del/la joven y de la
pesquisa de alguna problemática. Evidencia 4.Recomendación C.116

f) Prótesis Removible
Durante la dentición permanente, debido a agenesia del incisivo lateral superior
izquierdo y/o derecho, se puede rehabilitar mediante prótesis removible al año 13-14
ó 15.

g) Kinesiología
En la etapa de peak de crecimiento puberal, el kinesiólogo apoya en el cambio
postural que se está produciendo en el niño/a, permitiendo la adquisición de un
equilibrio e integración sistémico117.

h) Cirugía
Rinoplastía definitiva. Para obtener los mejores resultados estéticos y funcionales,
previo a la rinoseptoplastía, el paciente debe tener un soporte óseo adecuado
(injerto óseo alveolar). Además, si el paciente presenta una retrusión del tercio
medio, se debe realizar cirugía ortognática previa antes de realizar la
rinoseptoplastía .Nivel de Evidencia 4. (Soc. Cirugía Plástica)

3.3.3 Seguimiento y rehabilitación

Preguntas clínicas abordadas en la guía


 ¿Cuáles es el seguimiento estándar más efectivo para pacientes con fisura
labiopalatina?

Síntesis de evidencia y Recomendaciones


Una vez realizada la fase quirúrgica, el niño o niña retorna al hospital base para
realizar el seguimiento y rehabilitación, según evolución, hasta los 15 años de edad.
El equipo de especialistas para la rehabilitación del paciente fisurado deberá estar
compuesto, a lo menos, por los siguientes profesionales: ortodoncista,
fonoaudiólogo, otorrinolaringólogo, odontólogo, kinesiólogo, matrona o enfermera,
psicólogo. Uno de ellos deberá ejercer la función de coordinación.1

Ministerio de Salud 69
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CRONOGRAMA ESTIMADO PARA EL TRATAMIENTO


DE LA FISURA LABIOPALATINA,
EN MESES Y AÑOS

MESES AÑOS
Especialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Confirmación x
diagnóstica
Genética x
Psicología x* x x x x x x x x
Ortopedia x x x x x x
prequirúrgica
Cirugía    x  
Enfermería x x x x x x x
Kinesiología x x x x x x x x x x
Otorrinolaringología x x x x x x x x x x
Fonoaudiología x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Odontopediatría x x x x x x x x x
Ortodoncia x x x x
*Entrevista a los padres.
 Cirugías 1ª o 2ª

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Recomendaciones Fisura Labiopalatina

Grado de
Período Especialidad
Recomendación
Confirmación en base a examen clínico por Cirujano
Infantil, Máxilo-Facial o Plástico. Evaluación por C
especialista e información a la madre-padre.
Nacimiento
Psicología C
Entrevista con los padres para facilitar el proceso de
adaptación al diagnóstico, la patología y el
tratamiento
Enfermería:
Fomento de lactancia materna, en caso de C
dificultades, usar mamadera. Monitoreo del
incremento de peso.
Ortopedia Prequirúrgica - Técnica Grayson.
Pre-quirúrgico Desde el mes 0 hasta el momento que se consigue
alinear, razonablemente antes del 4º ó 5º mes de B
vida, los procesos alveolares, modelar los cartílagos
alares y llevar a una mejor posición el filtrum y la
columela, según indicación del cirujano y
odontopediatra, basados en evaluación integral del
caso en particular. En ese momento será derivado a
la Cirugía Primaria
Psicología
Entrevista con los padres para apoyo psicológico y C
compromiso familiar al tratamiento.

Otorrinolaringología
Screening auditivo, BERA acortado. Evaluación por C
ORL

BERA acortado (+), repetirlo, al mes. En caso de ser B


(+) nuevamente, indicar audífono antes del 6º mes de
vida.

Fonoaudiología
Entrevista inicial con lo padres. Explicación de la
patología (lenguaje y habla). C
Estimulación temprana del lenguaje, evaluación de
habilidades prearticulatorias trimestralmente entre 0 y
24 meses.
Apoyo en el proceso de alimentación.

Kinesiología
Kinesiterapia respiratoria en caso de infección para
eliminación de secreciones, limpieza bronquial y C
mantención de capacidad aeróbica, una vez al día,
por el período que dure patología.

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Alternativa 1.
Cirugía cierre labial (incluye gingivoperiostioplastía, si
es factible) y corrección nasal: entre los 3 y los 6 B
meses de edad.
Quirúrgico Cierre de paladar duro, se realiza el cierre completo,
velo y paladar óseo en un tiempo quirúrgico entre los
12 y los 18 meses.

Alternativa 2.
Cirugía cierre labial (incluye gingivoperiostioplastía, si B
es factible) corrección nasal y cierre de paladar
blando: 6 meses.
Cierre de paladar duro: entre los 18 y los 24 meses
Cirugía
Control a la semana, al mes y a los 3 meses por parte C
del equipo quirúrgico

Kinesiología
Protección de la piel con regenerador de tejido, y
bloqueador solar, sesiones semanales, por un C
Post-quirúrgico período de 3 meses, aproximadamente, según
indicación médica y/o kinesiológica.

Masoterapia para el control del proceso cicatrizal,


desde la 2a a 3ª semana del alta, según indicación C
médica post alta quirúrgica. Sesiones semanales
durante el primer mes y quincenales del mes 2 al 3.
Control mensual al 4º y 5º mes.
En caso de hipertrofia cicatrizal, utilizar compresión
blanda con gel de silicona, por un período de 6 a 8 C
meses.

Odontopediatría
Examen extra e intraoral. Indicación de higiene bucal
desde la aparición del primer diente, sin pasta C
dental118.
Control del consumo de alimentos cariogénicos C
líquidos y sólidos.
Otorrinolaringología
Examen clínico, evaluar membrana timpánica y
respiración nasal (descartar OMA, OME, otopatía C
adhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso de
sospecha de hipoacusia, realizar impedanciometría.
Si es normal, se vuelve a controlar a los 30 meses.

En el caso de niños/as con FLP operada, se A


recomienda indicar tubos de ventilación en presencia
de hipoacusia de más de 25 a 30 dB en el mejor
oído, por más de 3 meses, asociado a síntomas.
Fonoaudiología
Continuar Programa de Estimulación temprana del C
lenguaje y habilidades prearticulatorias,
trimestralmente hasta los 24 meses.

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Psicología
Entrevista de seguimiento para abordar el estado C
emocional de los padres y el niño/a, entre los 6 y los
18 meses de vida.
Odontopediatría
Examen, diagnóstico de anomalías dentarias de C
forma, número y posición. Evolución de la dentición y
oclusión.
Indicación de cepillado dentario diario, como mínimo
2 veces al día, inmediatamente después de las C
comidas, con pasta dental fluorurada de 450 a 500
Preescolar ppm, en cantidad de 0,5 grs (tamaño de una arveja),
supervisado por los padres.
Expectoración posterior. A
Psicología
Evaluación del desarrollo y de los estilos de crianza, y
autoconcepto positivo. Una evaluación durante el C
período, con un mínimo de dos sesiones, de una hora
de duración cada una.
Kinesiología
Seguimiento desde los 3 a los 5 años. C
Reeducación de la vía aérea respiratoria, movilidad
facial general, movilidad labial.
Otorrinolaringología
3 años:
Evaluación de membrana timpánica timpánica y C
respiración nasal (descartar OMA, OME, otopatía
adhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso de
sospecha de hipoacusia, realizar impedanciometría.

4 años:
Evaluación de membrana timpánica timpánica y
respiración nasal (descartar OMA, OME, otopatía C
adhesiva, OMC e hipernasalidad).
Audiometría a todos los pacientes.
Impedanciometría, en caso de sospecha de
hipoacusia.

En caso de OME de más de 3 meses de duración con


hipoacusia > 30 db en mejor oído: punción y colleras,
tubo T si es recidiva
Si aparece retracción severa o retracción con C
hipoacusia: Punción timpánica y colocación de tubo T
con o sin timpanectomía

Ante la aparición de colesteatoma: operación radical B


119
de oídos

Fonoaudiología
Evaluación fonoaudiológica. Diagnóstico C
fonoaudiológico. Tratamiento.

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Faringoplastía 4-5 años:


La disfunción velofaríngea se detecta mediante B
evaluación fonoaudiológica y nasofibroscopía.
El tipo de cirugía velofaríngea a realizar se hace en
base a los resultados de la nasofaringoscopía.
La cirugía secundaria de velo y faringoplastía debido B
a Insuficiencia Velofaríngea sólo será realizada
después de realizada la terapia fonoaudiológica,
estudiada la función del velo y realizada la evaluación
clínica del ORL, el fonoaudiólogo y el cirujano.
Psicología
Evaluación emocional y conductual. Una evaluación
durante el período con un mínimo de 4 sesiones, de C
una hora de duración cada una.
Elaboración de, al menos, un informe psicológico
exhaustivo (relacionado con la problemática), para
una adecuada adaptación al sistema escolar.

Escolar Escolar de 8-9 años


Evaluación de la autoestima C
Calidad de la experiencia escolar

Odontología
Se deben entregar consejos sobre salud bucal a cada
paciente individual, durante el tratamiento A
odontológico, puesto que esta intervención ha
probado ser beneficiosa.
Se debe enfatizar la necesidad de restringir el C
consumo de dulces y bebidas azucaradas, solamente
para las horas de comidas habituales120

La técnica de higiene bucal debe ser reforzada y C


retroalimentada por el odontólogo o por el personal
paramédico de odontología, cada vez que el niño (a)
acuda a tratamiento, mientras se alcanza el alta
planificada.
Los niños y niñas deben cepillarse los dientes 2 veces A
al día, con pastas dentales fluoruradas, entre 1000
a 1500ppm, debiendo eliminar los excesos y
desincentivar el enjuague posterior39.
Se debe colocar sellantes en molares temporales A
cuando el niño está en riesgo de desarrollar caries.
Se debe colocar sellantes en molares permanentes
cuando los niños/as y/o adolescentes están en
riesgo de desarrollar caries121
Los sellantes de resina son la primera elección para B
la aplicación de sellantes.
El cemento de vidrio ionómero puede usarse como C
agente preventivo intermedio, cuando el control de la
humedad pudiese comprometer el éxito de un sellante
de resina, o en el caso de esmalte inmaduro122.

74 Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública
Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

Derivación a Ortodoncia para en forma oportuna para


evaluar necesidad de tratamiento de la especialidad. C
Interconsulta con ortodoncia y cirugía para extraer
oportunamente los supernumerarios de la zona de la
fisura, antes de la cirugía para el injerto óseo.
Fonoaudiología
Evaluación, tratamiento. Controles. C
Kinesiología
Evaluación funcional respiratoria oral. Evaluación
postural.

Adolescente Psicología
Evaluación integral y de personalidad. C
Evaluación de la satisfacción de los resultados del
tratamiento.
Evaluación de la calidad de vida.
Otorrinolaringología
15 años: C
Septoplastía en caso de desviación septal obstructiva.
En caso de OMC, timpanoplastía
Fonoaudiología
Controles anuales. Evaluación completa en caso de C
cirugía ortognática

Prótesis Removible
En caso de agenesia del incisivo lateral superior C
izquierdo y/o derecho, se puede rehabilitar mediante
prótesis removible al año 13-14 ó 15.

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3.4 Complejidad Asociada a Síndromes y Malformaciones Craneofaciales


que presentan Fisuras de Labio y/o Palatinas.

3.4.1 Confirmación diagnóstica.

Pregunta clínica abordada en la guía


 ¿Cuál o cuáles son el o los exámenes o acciones más efectivos para la
confirmación diagnóstica de malformaciones craneofaciales que presentan
fisuras de labio y/o palatinas en recién nacidos?

Recomendaciones y Síntesis de evidencia

Malformaciones congénitas que presentan fisuras.

Síndromes Afección a nivel de Código CIE-10

Pierrre Robin Paladar duro o blando Q 87.05


Treacher Collins o Disostosis Paladar duro o blando y, a
Q 75.4
Mandibulofacial veces, en el labio.
Displasia Cleidocraneal o
Paladar duro y blando Q 74.0
Disostosis Cleidocraneana
Crouzon Paladar duro y/o blando Q 75.1
Paladar blando y, a veces,
Apert Q 87.00
paladar duro.
Van der Woude Labio con o sin paladar Q 38.01

Síndrome Velocardiofacial Paladar duro y/o blando D 82.1

DESCRIPCIÓN

Síndrome Pierre Robin: CIE-10 Q87.05


Desorden autosómico recesivo caracterizado por micrognatia y fisura palatina, a
menudo se asocia con glosoptosis, pudiendo comprometer los aparatos
cardiovascular y esquelético, órganos de los sentidos y el sistema nervioso. La cara
del niño/a tiene una apariencia de pájaro y la glosoptosis con sus consecuencias
respiratorias obligan a traccionar la lengua hacia adelante para que no se asfixie
cuando es recién nacido.

Disostosis Mandíbulofacial: CIE – 10 Q87.04


Desorden hereditario que ocurre en 2 formas, la forma completa (Franceschetti's
syndrome) fisuras palpebrales oblicuas, micrognatia de los arcos cigomáticos,
microfia, crecimiento atípico del cabello, paladar fisurado. Se transmite como un
rasgo autosómico. Su forma incompleta (Treacher Collins syndrome) se caracteriza

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por las mismas anomalías en menor grado de desarrrollo. Ocurre esporádicamente,


pero se sospecha una transmisión autosómica.

Displasia Cleidocraneal o Disostosis cleido- craneana CIE 10: Q 74.0


Rara condición autosómica dominante, en la cual hay defecto en la osificación de los
huesos del cráneo con amplias fontanelas y cierre tardío de las suturas, completa o
parcial ausencia de clavículas, sínfisis púbica ancha, falanges cortas y anomalías
dentales y vertebrales.

Acrocefalosindactilia o Síndrome Apert CIE – 10 Q87.00


Craneoestenosis caracterizada por acrocefalia y sindactilia, en ocasiones presenta
fisura palatina, parálisis de músculos oculares y ptosis palpebral; probablemente
ocurre por un rasgo autosómico dominante y a menudo como una mutación nueva.

Síndrome Crouzon: Disostosis Craneofacial CIE – 10: Q75.1,


Desorden autosómico dominante caracterizado por acrocefalia, exoftalmia,
hipertelorismo, estrabismo, nariz de pájaro, hipoplasia maxilar con marcado
prognatismo mandibular.

Van der Woude Syndrome (VWS), CIE – 10: Q38.01


Desorden hereditario, traspasado de padre a hijo/a a través de los genes. Alrededor
del 2-3% de los pacientes que presentan fisuras labiopalatinas tienen un VWS.
Características: huecos o depresiones en el labio inferior, con o sin fisura palatina;
fisura palatina aislada, agenesia dentaria (segundos premolares). Se han descrito
otros defectos asociados, como adhesiones entre maxilar y mandíbula,
anquilobléfaron o alteraciones de extremidades, pero su frecuencia de aparición es
muy baja. La inteligencia de las personas afectadas es normal.

Síndrome Velocardiofacial CIE- D 82,1 o Anómala Facial Cono truncal o


Síndrome de Shprintzen o Di George.
El síndrome de velocardiofacial (VCFS, por su sigla en inglés) es un trastorno que se
ha asociado con más de treinta características o síntomas que lo identifican. El
Síndrome velocardiofacial viene de las palabras latinas “velo” que significa paladar;
cardias, corazón y facies relacionado con la cara. No todas estas características se
encuentran en cada niño que nace con VCFS. Las características más comunes son
palatoquisis (paladar fisurado) defectos del corazón, apariencia facial características,
problemas de aprendizaje menor y problemas del habla y de alimentación.

El criterio de sospecha diagnóstica para determinar ya sea fisura labial simple, fisura
palatina o fisura labio-palatina en las siguientes malformaciones: Síndrome Apert,
Síndrome Crouzon, Síndrome Pierre Robin, Síndrome Treacher Collins, Síndrome
Van der Woude y Displasia Cleidocraneal es el examen clínico realizado por
pediatra, neonatólogo o cirujano infantil.

La confirmación diagnóstica se realiza en base a cariotipo y ADN en todos los


pacientes que presentan fisura labial y/o palatina en los síndromes antes
mencionados. Nivel de evidencia 4. Recomendación C 1, 123.

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3.4.2 Tratamiento

 ¿Cuál es el mejor tratamiento para las malformaciones craneofaciales que


presentan fisuras de labio y/o palatinas desde el nacimiento hasta la
adolescencia?

Recomendaciones y Síntesis de evidencia

El protocolo utilizado en estos casos dependerá de la extensión de la fisura.

Fonoaudiología
En términos generales, los objetivos del tratamiento de pacientes con fisura
labiopalatina y palatina asociada a una malformación cráneo-facial consisten en:
 Orientar y supervisar técnicas de alimentación de manera coordinada con
enfermera y/o matrona.
 Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje
 Prevenir y tratar alteraciones del habla.
 Prevenir y tratar alteraciones de la voz (IVF y disfonía)

Para lograr lo anterior se recurre a prevención y estimulación temprana, terapia de


articulación del habla (dislalias y articulaciones compensatorias), terapia de
lenguaje, terapia de voz, biofeedback indirecto y directo, terapia miofuncional para
malos hábitos orales y funciones alteradas.

Las sesiones, según edad, se detallan a continuación:


 0-24 meses: Controles trimestrales de estimulación del lenguaje (8 sesiones)
 2-3 años: Evaluación fonoaudiológica. Diagnóstico fonoaudiológico.
o Diagnóstico alterado: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 34
sesiones anuales.
o Diagnóstico normal: Controles anuales.
 4-6 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 44 sesiones anuales.
 7-8 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 22 sesiones anuales.
 9-10 años: Tratamiento fonoaudiológico de, al menos, 12 sesiones anuales.
 11-12 años: Controles trimestrales.
 13-15 años: Controles anuales.

Síndrome Pierre Robin


La mayoría de estos pacientes pueden recibir cirugía reparadora de paladar en
forma precoz, y segura, si ésta es realizada por un equipo quirúrgico experimentado
que haya evaluado y considerado el control de los factores de riesgo operatorios al
realizar la intubación. Nivel de Evidencia 3 Recomendación C124, 125.

Disostosis Mandíbulofacial
El tratamiento consiste en evaluar y tratar cualquier pérdida de la audición de forma
que el niño/a pueda desenvolverse a un nivel normal en la escuela. Con la cirugía,
se puede corregir el mentón retraído y otros defectos.

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Síndrome Velocardiofacial
La cirugía correctiva de la insuficiencia velo-faríngea puede mejorar parámetros de
resonancia, emisión nasal, articulación del lenguaje. Nivel de Evidencia 3.
Recomendación C126, 127

4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA

4.1 Situación de la atención del problema de salud en Chile y barreras para


la implementación de las recomendaciones

Antecedentes

La atención del paciente con Fisura Labio-Palatina se incorporó al Sistema Nacional de


Servicios de Salud (SNSS) en el año 1998. En aquella época, los centros que recibieron
transferencia de recursos desde FONASA fueron 6: Hospital Gustavo Fricke, Hospital
Calvo Mackenna, Hospital Roberto del Río, Hospital Exequiel González Cortés, Hospital
Guillermo Grant B., y Hospital Regional de Temuco.

Sin embargo, 21 hospitales a lo largo del país continuaron realizando cirugías, pese a
tener una baja cantidad de casos nuevos al año.

Durante el año 2005, la patología GES FLP fue evaluada por el Directorio de
Macrorredes, en base al informe emitido por el entonces Departamento de Macrorredes
(hoy incorporado a la División de Gestión de la Red Asistencial), el que determinó la
mantención de una red de 9 centros quirúrgicos en base a los siguientes criterios:
 Composición del equipo quirúrgico, y especialización de éste. Número de casos
nuevos operados al año (80-100 casos anuales, según estándar del Reino Unido; 30-
40 casos anuales por centro quirúrgico, según estándar chileno).
 Criterios geográficos, dada la situación de aislamiento geográfico de los Servicios de
Salud ubicados en el extremo norte y sur del país.
 Infraestructura hospitalaria tipo I, y autorización sanitaria vigente.

Cada centro debe contar con los especialistas suficientes para dar respuesta a las
necesidades de atención de los casos nuevos que se vayan presentando, así como para
asegurar la continuidad de atención de los niños y niñas hasta los 15 años. Estos equipos
deben estar coordinados para tratar las patologías según los cronogramas establecidos
por hitos del desarrollo, así como mantener los registros adecuados que permitan la
evaluación intra e intercentros quirúrgicos de los resultados en estos pacientes.

4.2 Diseminación

Otras versiones de la guía:


 Versión resumida (protocolo): No disponible
 Versión para pacientes: No disponible
 Versión de bolsillo: No disponible

Material educativo: No disponible

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4.3 Evaluación del cumplimiento de la guía

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente guía y los


desenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:

Indicadores de proceso

 Porcentaje de equipos multiprofesionales que se reúnen trimestralmente para análisis


de casos.

Nº reuniones trimestrales de equipos multiprofesionales realizadas x 100


Nº reuniones trimestrales de equipos multiprofesionales programadas

 Porcentaje de equipos multiprofesionales que cuentan con coordinador designado


para el manejo de los casos.

Nº de equipos multiprofesionales con coordinador designado x 100


Total de equipos multiprofesionales existentes

 Porcentaje de casos que han recibido, al menos, una evaluación de hipoacusia por
ORL.

Nº de casos ingresados desde 2005 con evaluación de hipoacusia por ORL x 100
Total de casos ingresados desde el 2005 al tratamiento por FLP

 Porcentaje de niños de 2 años con ortopedia prequirúrgica realizada.

Nº de niños de 2 años con ortopedia prequirúrgica realizada. x 100


Total de niños de 2 años ingresados a tratamiento por FLP

Indicadores de resultado

A los 2 años:

 Porcentaje de niños de 2 años con cierre primario realizado.

Nº de niños de 2 años con cierre primario realizado. x 100


Total de niños de 2 años ingresados a tratamiento por FLP

 Porcentaje de niños de 2 años con evaluación y tratamiento fonoaudiológico


realizado.

Nº de niños de 2 años con evaluación y tratamiento fonoaudiológico realizado. x 100


Total de niños de 2 años ingresados a tratamiento por FLP

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 Porcentaje de niños de 2 años con evaluación y tratamiento otorrinolaringológico


realizado.

Nº de niños de 2 años con evaluación y tratamiento otorrinolaringológico realizado. x 100


Total de niños de 2 años ingresados a tratamiento por FLP

 Porcentaje de padres de niños de 2 años con evaluación y tratamiento psicológico.

Nº padres de niños de 2 años con evaluación y tratamiento psicológico. x 100


Total de padres de niños de 2 años ingresados a tratamiento por FLP

 Porcentaje de niños de 2 años con evaluación por odontopediatra

Nº de niños de 2 años con evaluación por odontopediatra. x 100


Total de niños de 2 años ingresados a tratamiento por FLP

 Porcentaje de niños de 2 años con tratamiento kinésico post cirugía de labio

Nº de niños de 2 años con tratamiento kinésico post cirugía de labio. x 100


Total de niños de 2 años ingresados a tratamiento por FLP

A los 6 años:

 Porcentaje de niños de 6 años con cierre secundario realizado.

Nº de niños de 6 años con cierre secundario realizado. x 100


Total de niños de 6 años en tratamiento por FLP

 Porcentaje de niños de 6 años con evaluación psicológica integral

Nº de niños de 6 años con evaluación psicológica integral x 100


Total de niños de 6 años en tratamiento por FLP

 Porcentaje de niños de 6 años con tratamiento odontológico integral

Nº de niños de 6 años con tratamiento odontológico integral x 100


Total de niños de 6 años en tratamiento por FLP

 Porcentaje de niños de 6 años con evaluación por ortodoncista

Nº de niños de 6 años con evaluación ortodóncica x 100


Total de niños de 6 años en tratamiento por FLP

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A los 9 años:

 Porcentaje de niños de 9 años con evaluación psicológica de autoestima

Nº de niños de 9 años con evaluación psicológica de autoestima x 100


Total de niños de 9 años en tratamiento por FLP

A los 12 años:

 Porcentaje de niños de 12 años con alta odontológica integral

Nº de niños de 12 años con alta odontológica integral x 100


Total de niños de 12 años en tratamiento por FLP

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5. DESARROLLO DE LA GUIA

Existe una versión previa de esta guía, la que constituyó la primera edición, realizada en
Santiago, 2005.

5.1 Grupo de trabajo


Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de la primera versión de esta
guía. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en
que han sido presentadas pueden ser objeto de discusión, y que éstas no representan
necesariamente la posición de cada uno de los integrantes de la lista.

Cirujanos Infantiles: Cirujanos Máxilo-Faciales:


Galicia Montecinos L Juan Cortés A.
Oscar Santos R. Roberto Pantoja P.
Jackie Yáñez. Julio Villanueva M.

Cirujanos Plásticos: Genetista:


Alison Ford M. Carmen Astete A.
Germán García D.
Carlos Giugliano V. Kinesiólogos:
Luis Monasterio A. Rosa Córdova M
Carmen Gloria Morovic I. David López S.

Enfermera Universitaria: Odontopediatras:


María Eugenia Tastets H. Raquel Daniels A.
Marina Campodónico F.
Fonoaudiólogos: Alicia Kurth C.
Drina Alvarez C. Juan Vives C.
Cristián Godoy B.
Karen Golschmied A. Otorrinolaringólogos:
Mirta Palomares A. Jorge Bahamondes B.
Verónica Quezada Ana María Contador C.
Carolina Villena B. Carolina Der M
David Jofré P.
Ortodoncistas: Maritza Rahal E.
Octavio Del Real S. Ursula Zelada B.
Alejandro Díaz M
Eduardo Egger Protesista:
Patricio Encalada R. Guido Vidal V.
Marcela Hernández L.
Roberto Laserre N. Ministerio de Salud:
María Angélica Muñoz M. Carlos Becerra F.
Germán Quezada Jeanette Casanueva de R.
María Soledad Urzúa V. María Leo Derio P.
Patricia Valenzuela L. Olaya Fernández F.
Gisela Jara B.
Psicólogos: Patricia Kraemer G.
Alfonso Cáceres R. Gloria Ramírez D.
Myriam Lizana V. Liliana Soto Q.
Cecilia Venegas C.

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Colaboradores Segunda Edición 2008

 Alfonso Cáceres R. Psicólogo. Fundación Dr. Alfredo Gantz Mann. Sociedad Chilena
de Psicología Clínica.
 Marina Campodónico F. Cirujano-Dentista. Especialista en Odontopediatría. Docente
Universidad Mayor. Sociedad Chilena de Odontopediatría
 Rosa Córdova M. Kinesióloga. Docente Fac. Odontologia Universidad de Chile.
Colegio de Kinesiólogos de Chile. Sociedad de Plástica y Quemados. Fundación Dr.
Alfredo Gantz Mann
 Alison Ford M. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica. Fundación Dr. Alfredo
Gantz Mann.
 Jacqueline García G. Enfermera. Fundación Dr. Alfredo Gantz Mann.
 Carlos Giugliano V. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica Fundación Dr.
Alfredo Gantz Mann.
 Cristián Godoy B. Fonoaudiólogo. Colegio de Fonoaudiólogos de Chile
 Alicia Kurth C. Cirujano-Dentista. Especialista en Odontopediatría. Docente
Universidad Mayor. Sociedad Chilena de Odontopediatría.
 Loreto Lennon Z. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica Pediátrica.
Coordinadora de la Unidad de Fisurados del Hospital de niños Dr. Exequiel González
Cortes.
 Alejandra Lípari V. Cirujano-Dentista. Especialista en Odontopediatría. Sociedad
Chilena de Odontopediatría.
 Myriam Lizana V. Psicóloga. Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés. Sociedad
Chilena de Psicología Clínica.
 María Angélica Muñoz M. Cirujano-Dentista. Especialista en Ortodoncia. Sociedad de
Ortodoncia de Chile.
 Mirta Palomares A. Fonoaudióloga. Fundación Dr. Alfredo Gantz Mann. Hospital Luis
Calvo Mackenna. Colegio de Fonoaudiólogos de Chile.
 Roberto Pantoja P. Cirujano-Dentista. Cirujano Máxilofacial. Profesor Titular del
Departamento de Cirugía y Traumatología Bucal y Máxilo Facial. Facultad Odontología
Universidad de Chile. Jefe de la Unidad de Cirugía Máxilofacial del Complejo
Hospitalario San Borja-Arriarán.
 Viviana Rivera B. Fonoaudióloga. Hospital Exequiel González Cortés
 María Eugenia Tastets H. Enfermera .Subdirectora Fundación Dr. Alfredo Gantz Mann
 María Soledad Urzúa V. Cirujano-Dentista. Especialista en Ortodoncia. Sociedad de
Ortodoncia de Chile.
 Ana María Torres. Fonoaudióloga. Hospital Exequiel González Cortés
 Ursula Zelada B. Médico-Cirujano Especialista en Otorrinolaringología. Sociedad
Chilena de Otorrinolaringología.
 Natalia Tamblay. Médico-Cirujano.Epidemióloga
 Pamela Vásquez R. Cirujano-Dentista. Magíster en Salud Pública. Asesora
Departamento de Salud Bucal. Ministerio de Salud.

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5.2 Declaración de conflictos de interés

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de interés respecto a los temas


abordados en la guía.

El desarrollo y publicación de la presente guía han sido financiados íntegramente con


fondos estatales.

5.3 Revisión sistemática de la literatura

Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez más a un trabajo en equipos


multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su razón
de ser. Esto es, otorgar una atención de salud cuyos resultados, en las personas y la
organización, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervención.

Así mismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando además esas


decisiones se realizan de acuerdo a las buenas practicas, basadas en la mejor evidencia
disponible, identificando las intervenciones mas efectivas y en lo posible las mas costo /
efectivas (no necesariamente equivalente a lo de “menor costo”), pero una intervención
poco efectiva suele ser tanto o mas costosa y cuyo resultado en la calidad de vida o
sobrevida de las personas es deletéreo.

Field MJ & Lohr KN (1992) definen una Guía Clínica como un reporte desarrollado
sistemáticamente para apoyar tanto las decisiones clínicas como la de los pacientes, en
circunstancias específicas”. Así, estas pueden mejorar el conocimiento de los
profesionales entregando información y recomendaciones acerca de prestaciones
apropiadas en todos los aspectos de la gestión de la atención de pacientes: tamizaje y
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos y atención del
enfermo terminal (Lohr KN 2004).

En Chile, el Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluyó la


elaboración de revisiones sistemáticas por parte de universidades a través de un
concurso público y/o revisiones sistemáticas rápidas, focalizadas en identificar evidencia
de guías clínicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration
(Appraisal of Guideline Research & Evaluation) (The AGREE Collaboration 2001).

Las recomendaciones se han analizado en su validación externa (generalización de


resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de
establecimientos de la red pública, sociedades científicas, comisiones nacionales, del
mundo académico y sector privado.

Se procedió a la búsqueda de la mejor evidencia disponible. Para este fin utilizamos las
siguientes bases de datos electrónicas:

1. Elaboración de Preguntas específicas: Paciente/ Problema/ Población-Intervención-

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Comparación- Indicadores de Resultados (Outcomes).


2. Fuentes de datos secundarias:
2.1 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov
2.2 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.),
http://www.ncchta.org
2.3 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/.
2.4 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.),
http://www.york.ac.uk/inst/crd/;
2.5 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/
2.6 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/
2.7 International Network of Agencies for Health Technology assessment
(www.inahta.org)
2.8 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.),
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/;
3. Período: 1998 a la fecha
4. Criterios de Inclusión: clinical guideline, cleft palate, children, surgery, orthopaedia,
5. Instrumento de evaluación: EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (The
AGREE Collaboration2001)

5.4 Formulación de las recomendaciones

Las recomendaciones fueron definidas en base a la evidencia que las sustenta, por
consenso simple. En el caso de no lograrlo, como ocurrió en las edades quirúrgicas para
la cirugía primaria, se optó por ofrecer las dos alternativas actualmente en desarrollo en el
país.

Previo a su publicación, la guía fue sometida además a revisión por:

1. Dra. Olaya Fernández F. Cirujano-Dentista. Magíster en Salud Pública. Jefe


Departamento de Salud Bucal. Ministerio de Salud.

2. Dra. María José Letelier R. Cirujano-Dentista. Magíster Salud Pública Universidad


Pompeu Fabra. Asesora Departamento de Salud Bucal. Ministerio de Salud.

3. Dra. Dolores Tohá T. Médico-Cirujano. Pediatra. Jefa Unidad Técnica GES.


Subsecretaría de Salud Pública. Secretaria Consejo Consultivo AUGE.

5.5 Vigencia y actualización de la guía

Plazo estimado de vigencia: 3 años desde la fecha de publicación.


Esta guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante, y
como mínimo, al término del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1: GLOSARIO DE TÉRMINOS

B.E.R.A.(Brainstem Auditory Examen que permite medir, mediante electrodos, el


Evoked Responses): potencial generado a nivel del tronco cerebral, por un
estímulo auditivo, no requiriendo de la participación del
paciente.
Caries dental: La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa que
afecta el tejido calcificado del diente y se caracteriza por
desmineralización de la parte inorgánica y destrucción de la
porción orgánica del diente.
Colesteatoma: Quiste epitelial que contiene queratina descamada, ubicado
medial a la membrana timpánica.
Consejo genético: Proceso de comunicación que trata de la ocurrencia o riesgo
de recurrencia de una enfermedad genética en la familia.

Encía: Parte de la mucosa masticatoria que recubre la apófisis


alveolar y rodea la porción cervical de los dientes

EOA, emisiones otoacústicas Examen para medir hipoacusia sobre 30dB, específico para
automatizadas: la respuesta del oído.

Fowler: Posición en la cual la cabeza de la cama del sujeto está


elevada en 45 a 50 cms sobre el nivel horizontal, para
promover drenaje dependiente después de una operación
abdominal.
Hipoacusia: Disminución del umbral auditivo.
Hipoacusia de conducción: Impedimento a la llegada del sonido al órgano de Corti.

Hipoacusia neurosensorial: Alteración en el órgano de Corti y/o nervio coclear.

Insuficiencia Velo-Faríngea: Corresponde a cualquier defecto estructural del velo o de las


paredes faríngeas, donde no existe tejido suficiente para
lograr el cierre del esfínter. Este defecto generalmente es de
etiología congénita.
Impedanciometría: Estudio de la impedancia acústica, es decir, del grado de
dificultad que oponen el oído medio y los huesecillos al paso
del sonido.

Malformación congénita: Sistema o varios al mismo tiempo; puede ser leve y hasta
pasar inadvertida hasta ser severa y comprometer la vida del
feto o del recién nacido. Se conocen también como menores
o mayores, dependiendo de su severidad.
Otitis media con efusión (OME): Presencia de derrame mucoso en la cavidad del oído medio.
Sinónimos: mixiosis, efusión, derrame.
Otitis media crónica (OMC): Inflamación del área del oído medio, en la cual existe
líquido por más de 6 semanas.

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PTP: Promedio tonal puro.


Rinoplastía: Cirugía para corregir deformidades de la nariz.

ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripción
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudio de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria.
3 Estudios descriptivos
4 Opinión de expertos

Tabla 2: Grados de recomendación.

Grado Descripción
A Altamente recomendada
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada
Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja
C
calidad.
I Insuficiente información para formular una recomendación

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ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO

INTRODUCCIÓN:

Conceptualmente el Consentimiento Informado puede definirse como la conformidad o


asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento médico
o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la información
necesaria para tomar una decisión libre e inteligente.

La base del fundamento jurídico en que se sustenta esta herramienta médica es el


respeto de los derechos personales, ya que el derecho que asiste a los pacientes es
poder conocer todo aquello que deseen con el fin de tomar libremente la decisión de
aceptar o no la propuesta diagnóstica o terapéutica del médico.

Desde el punto de vista jurídico penal, el consentimiento informado forma parte de la LEX
ARTIS. Por ello, la ausencia de éste tiene gran relevancia en casos de resultados
negativos; se calificaría como delito culposo de lesiones y el médico incurriría en un delito
de lesiones imprudente, salvo que concurriera alguna causa de justificación como error o
estado de necesidad.

Si el paciente es menor de edad los padres, parientes o el guardián legal asumen el


derecho de firmar.

Sin embargo, cuando se trata de una situación de emergencia existe una obligación
implícita a realizar o proteger con el tratamiento sin esperar, ya que de lo contrario existe
aún más probabilidad de ser demandado por falta de acción (negligencia). En este caso,
la mayoría de las cortes judiciales del mundo reconocen que existe un consentimiento
inferido o tácito. (Sociedad de Anestesiología de Chile.)

Recomendaciones generales

 Evaluar la legibilidad del texto.


 Valoración en conjunto con el comité de bioética y redacción conjunta del texto final.
 Su elaboración es responsabilidad del Servicio Clínico y el Comité de Ética.
 Los formularios de procedimientos de riesgo deberán ser redactados inicialmente por
los profesionales correspondientes.
 El C.I. se extenderá por duplicado, debiendo quedar una copia en la ficha clínica. (Dr.
Jaime Jeldres V., comité de ética clínica, Hosp. Puerto Montt, Servicio de Salud del
Reloncaví, ex Llanchipal)

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Ejemplo - Formato Tipo

1. Información al paciente y sus familiares.


2. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
3. La cirugía incluirá la operación de labio y/o paladar, dependiendo del caso. Asociada a
la cirugía del labio se efectúa la cirugía nasal primaria reposicionando con diferentes
técnicas el cartílago alar deformado. Pueden ser necesarias cirugías adicionales como
cierres de fístulas de paladar, faringoplastía, retoques de labio y nariz, injertos óseos,
rinoplastías definitivas y osteotomías maxilares con o sin distracción ósea.

Procedimiento a realizar.
Cirugía primaria o secundaria: cierre de labio, velo, paladar duro, faringoplastía, etc.

Objetivo del procedimiento.


Objetivo es lograr el cierre de la fisura, etc.

Qué se espera obtener como resultado (beneficios esperados)


Corregir la deformación, cierre de la fisura labial, cierre del paladar blando, etc.

Cuáles pueden ser los riesgos que se corre (riesgos más frecuentes y más graves)
Depresión respiratoria durante el acto quirúrgico, hemorragias, etc.

Qué alternativas existen a lo que se está proponiendo (alternativas disponible)


Una alternativa es no realizar la Cirugía con sus correspondientes complicaciones.

Qué ocurriría (clínicamente) si el paciente decide no acceder a lo que se le ofrece (riesgos


de no tratarse o aceptar un procedimiento).
De no tratarse el paciente puede sufrir aspiración de alimentos hacia la vía aérea.

Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.


Anestesia general, sedación consciente, etc.

4. Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y post
operatorio y para difundir resultados o iconografías en revistas médicas y/o ámbitos
científicos.
5. Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.
6. Qué hacer si necesita más información (a quien preguntar, donde y cómo, información
completa y continuada).
7. Debe contactarse con el equipo quirúrgico del establecimiento.
8. Qué hacer si cambia de idea frente al consentimiento otorgado o rechazado
(revocabilidad). Se le solicitará firmar la NO autorización o rechazo al consentimiento
firmado en el documento de Consentimiento Informado. Si también se niega a firmar,
deberá hacerlo un testigo.
Se le dejará en libertad para decidir otro tipo de asistencia
En tal caso el paciente deberá solicitar y firmar su alta voluntaria.
9. Deberá dejarse constancia en la ficha clínica.

Con toda esta información el paciente debe ser capaz de tomar una decisión que
responda a sus necesidades e intereses, a sus valores, a sus criterios de bien, con
respeto a sus temores y esperanzas.

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Modelo de consentimiento informado


Modelo básico

Yo................................., por el presente consiento que se le efectúe a mi


hijo/a..............................., el o los procedimientos necesarios por padecer
de............................. Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se me
propone, incluyendo los riesgos y alternativas disponibles. Estoy satisfecho con las
explicaciones y las he comprendido. También consiento la realización de todo
procedimiento, tratamiento o intervención adicional o alternativa, que en opinión del
doctor..............................., sean necesarios.

Santiago de Chile...., de........... de 200...


Firma del padre o tutor........................... CI..................................................

Bibliografía – Anexo Consentimiento Informado

1. El Consentimiento Informado. Historia, Teoría y Práctica. Pablo Simón. Editorial Triacastela. 1"
Edición, Madrid. 2000.
2. Normas y Documentos de Ética Médica. Colegio Médico de Chile (AG) 1977.
3. Documento. Consentimiento Informado. Dra. Teresa Chomalí Kokaly. Coordinadora Técnica de
Responsabilidad Médica, Servicio Médico Legal de Chile.
4. La Peritación Médico-Legal en Medicina Legal y Toxicología. Gisberg Calabuig JA. 4" Edición
1991.
5. Selbst S, Murphy S, Korin J. Pediatric Emergency Medicine: Legal briefs. Pediatric Emergency
Care. June 2001; 17(3): 216ó9.
6. ASA Standards Guidelines and Statements, 1991.
7. Clínica Anestesiológica. 8/4 Análisis de los Accidentes Anestésicos. Salvat 1986.
8. Documento "Convención Internacional de los Derechos del Niño" 1989. UNICEF.
9. Servicios Legales. IBS Abogados. Profesor Rodrigo Silva Montes.

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ANEXO 4: ENFERMERIA
a
EU. María Eugenia Tastets
EU. Jacqueline García E.a

a. ALIMENTACIÓN EN EL LACTANTE FISURADO

El nacimiento de un niño con fisura trae consigo una serie de interrogantes. Una de las
más urgentes de solucionar es la relacionada con la necesidad básica de alimentación de
este recién nacido, para que pueda crecer y desarrollarse en forma exitosa.

Es importante recordar que la alimentación de un lactante, no solo implica entregarle los


nutrientes necesarios, sino también generar un espacio de contacto físico grato y
relajante, que sea la base de una buena relación afectiva. También es muy importante el
contacto visual y acunar al bebé como base de una comunicación temprana.

La gran mayoría de los niños con fisura no presenta alteraciones neuromotoras y, por lo
tanto, el reflejo succión-deglución está presente en este bebé, como en cualquier lactante
sano, sin embargo, pueden modificar sus patrones de succión-deglución. 1

La técnica de amantamiento de un bebé con fisura requiere preparación psicológica de


la madre. El bebé debe estar en su cuna al lado de la cama de su madre; colocarlo en
forma vertical adaptándose ambos a la posición más cómoda. Introducir la areola
mamaria completa en la boca del bebé, realizar maniobras de ordeñamiento para ayudar
a la succión y eliminar el aire deglutido unas cuatro veces durante la mamada. Si al cabo
de 48 hrs., el bebé permanece insatisfecho, llora, no se aprecia incremento de peso post
mamada, se deberá adicionar leche materna en biberón enseñando a la madre la técnica
de extracción y conservación de su leche. 2

Se debe tener presente que existen diferentes compromisos anatómicos y funcionales,


dependiendo del tipo de fisura que presente el lactante, los que sí van a tener influencia
en la habilidad de éste para alimentarse adecuadamente.

Los bebés con fisura de labio aislada y fisura de velo aislado tienen poca o ninguna
dificultad para alimentarse al pecho. La lactancia materna reduce las infecciones
especialmente las del oído medio y previene la inflamación de la mucosa causada por el
reflujo de la leche. Las fisuras labiopalatinas requieren de una técnica algo más compleja
que no siempre es exitosa, logrando una alimentación natural en menos proporción.

Un estudio realizado en Brasil (2005) mostró que hasta el primer mes de vida fueron
alimentados al pecho el 69% de niños con fisura de labio, el 33% con fisura de paladar
aislada y el 22% con fisura de labio y paladar. 3,4

Para compensar las posibles dificultades, se puede recurrir a:


 Lactancia materna (pecho) con técnica y postura adecuada.
 Leche materna en mamadera, adecuando la técnica y postura, evaluando los
diferentes tipos de mamaderas y chupetes disponibles.

a
Fundación Gantz

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 Alimentación por mamadera mixta (leche materna y fórmula) o exclusivamente de


fórmula, con técnica y postura adecuada, evaluando los diferentes tipos de
mamaderas y chupetes disponibles.

En todo lactante es normal que se pierda hasta el 10% de su peso al nacimiento, como
también es normal recuperarlo entre la 2ª y la 3ª semana de vida. Este período de
recuperación del peso, en algunos casos, toma más tiempo en los niños con fisura, pero
se logra más exitosamente cuando hay una adecuada supervisión y asesoría en la técnica
de alimentación ajustada a cada lactante. Un buen método de alimentación consiste en
educación a las madres, uso de las mamaderas exprimibles y monitorización del peso
hasta el cierre del labio. 5

Los niños nacidos con síndrome de Pierre Robin, presentan mayor dificultad en su
alimentación debido a la gran falta de desarrollo de la mandíbula, lo que incluso genera
problemas en su respiración causada por la glosoptosis. La indicación de sonda
nasogástrica en estos pacientes debe ser cuidadosamente estudiada y monitorizada
porque aumenta el riesgo de desarrollar reflujo gastroesofágico patológico . 6,7 Debido a
esto, son pacientes que requieren un manejo especial, pudiendo incluso llegar a la
necesidad de una distracción ósea mandibular muy temprana.

La posición para la alimentación deber ser semifowler, en una angulación de 45º cuando
se alimenta con mamadera, para minimizar la posibilidad de regurgitación nasal y otitis. 3

En la alimentación por pecho materno es recomendable que el niño se coloque en una


posición semisentado o a horcajadas sobre la pierna de la madre. Es de vital importancia
que ésta se encuentre cómoda, ya que deberá alimentar a su hijo cada 2 o 2,5 hrs . 2,8

Existen diferentes tipos de mamadera, entre ellas:


 El biberón Mead Johnson: es desechable, de material exprimible y con un chupete
con un orificio en forma de cruz, también ayuda a la succión presionando la botella
recordando las maniobras de “ordeñamiento”. 2
 El biberón Habermann de Medela: consiste en una botella redonda delgada y rígida,
un filtro anticólico y un chupete de silicona con diferentes grados de apertura para la
salida de la leche; su ayuda es disminuir el trabajo de la succión al colocar la leche en
la lengua mediante presión del chupete. 2

Hemos observado que los bebés con fisura suelen acostumbrarse a cualquier tipo de
botella y chupete, por lo que preferimos una buena posición y disposición de la madre.
La técnica con biberón es similar a la utilizada en amamantamiento al pecho,
manteniendo una posición de Fowler para disminuir el riesgo de salida de leche por las
narinas, llenar siempre el chupete para disminuir la ingesta de aire de por sí más
frecuente en los bebés con fisura labio palatina. Se han descrito innumerables
adecuaciones para facilitar la alimentación: dirigir el chupete hacia el lado sano; realizarle
varios orificios hacia abajo para emular la salida de leche del pezón materno y dirigir el
chorro directo a la faringe; colocar un dedo sobre la fisura durante la alimentación para
ayudar en los movimientos de succión; colocar una cinta adhesiva sobre la fisura como
tracción y/o “cubrir el defecto”. 2

Entre los chupetes existen diferentes tipos, incluyendo aquellos con válvulas para regular
el flujo y el acceso de aire durante la alimentación.

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Los chupetes pueden ser especiales para fisurados, como los PIDGEON que presentan
un corte en Y, y diferente resistencia a la compresión, o chupetes corrientes con corte en
X, corte que se puede agrandar levemente si el caso así lo requiere.

Chupete Chicco que tiene una membrana de látex redonda, adherida a su base que,
colocada hacia el paladar, permite obliterarlo durante la alimentación, disminuyendo la
posibilidad del paso de leche hacia la nariz. 2

Es importante tener presente que debemos estimular la succión del bebé, aunque su
proceso de alimentación sea asistido. Cuando el bebé se presente con hambre y en
estado de alerta siempre se debe permitir que succione en forma espontánea antes de
“ayudarle”.

El proceso de succión permite la disminución de otitis media con efusión por la


estimulación del vaciamiento del oído medio, a través de la trompa de Eustaquio.

Uso de placas:
Las placas de ortopedia prequirúrgica forman parte del protocolo de atención del niño
fisurado, siendo un elemento no solo importante en el manejo del cierre de la fisura y
reubicación de los tejidos blandos, sino también un elemento coadyuvante en el proceso
de alimentación. Su uso permite, en la gran mayoría de los casos, el uso de mamadera y
chupete normal idealmente con corte en Y o X para un adecuado control del flujo.

En algunos casos de fisuras palatinas, también se puede utilizar placas obturadoras, que
se instalan en boca solamente para alimentación, facilitándola, y que deben ser
modeladas permanentemente, permitiendo un adecuado crecimiento de las estructuras
bucales. La indicación de uso de cualquiera de estos elementos permite la alimentación
con mamadera y chupete normal.

Sin embargo la alimentación al pecho es aún más dificultosa con las placas y existen
publicaciones que señalan que las placas no mejoran la eficacia de la alimentación o el
crecimiento ponderal en el primer año de vida comparado con los niños sin ortopedia. 9,10

Consejos a las madres


 Un niño fisurado, tomará más tiempo para alimentarse, no debiendo exceder los 30
minutos.
 Si va a utilizar una mamadera exprimible, familiarícese con su uso antes de alimentar
al bebé.
 La posición para alimentar debe adecuarse a su condición, manteniéndolo Fowler, y
en una posición cómoda para la madre, o persona que alimenta al niño.
 La salida de leche por la nariz es habitual. Este evento puede generar temor y
ansiedad en la madre y el niño/a, pero no produce dolor en el bebé. Simplemente se
debe tomar un descanso, limpiar al niño/a con un paño, ajustar la postura y continuar
con la alimentación.
 Un niño/a con fisura, aprenderá a alimentarse en buenas condiciones, al igual que los
demás lactantes, luego de un período de aprendizaje. Para esto es indispensable que
la madre esté tranquila.
 Si la decisión es la alimentación con mamadera usted puede lograr un vínculo afectivo
igualmente sólido con su hijo/a. No se sienta culpable y disfrute del tiempo que
comparte con él. Existe evidencia de la importancia de un equipo interdisciplinario en

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la atención de un niño con fisura, sin embargo, hay registro que esta intervención se
realiza a partir de los 4 días de vida una vez egresado de la maternidad. En particular
hay indicación de enfermeras especialistas para: consejo familiar, guía y técnicas de
nutrición, educación continua sobre alimentación y ganancia de peso. 2

b. Atención de Enfermería Quirúrgica

Procedimientos de enfermería pre operatoria

Mantener una información constante y fluida con la enfermera de salud pública,


supervisando el incremento pondo estatural, técnica de la alimentación indicada, estímulo
del desarrollo sicomotor, cuidados de la mucosa oral por falta de protección de la piel en
el caso de presentarse morbilidad intercurrente.

Cuidados pre operatorios: precisar todo tipo de patologías: cardiopatías (FOP, CIA, etc)
que exigen solicitar un pase del cardiólogo para la intervención, RGE, ITU; alteraciones
neurológicas (mircrocefalia, hipotonía muscular, etc) lo que requerirá un pase del
neurólogo; problemas esqueléticos: micrognatia o microsomía hemifacial que puede
dificultar la intubación orotraqueal para la anestesia (colocación de abrebocas, en cirugía
de paladar).

Solicitud exámenes sanguíneos: grupo y Rh, hemograma completo, tiempo de


potrombina y TTPK. Estos exámenes deben estar dentro de rangos normales, de estos
revisten primordial importancia las cifras de hematocrito y hemoglobina porque las
pérdidas sanguíneas en niños(as) pequeños(as) en la cirugía del labio, alcanzan un
promedio de 40 ml, en la cirugía de labio y rinoplastía primaria 55ml y en la cirugía de
paladar 110ml, considerando que su volemia es alrededor de 550 ml 11. Son tan
importantes como el hematrocrito y la hemoglobina las pruebas de coagulación, que
cuando están alteradas es posible planear la cirugía utilizando previamente distintos
métodos de tratamiento como plasma fresco, factor 7 recombinante o vitamina K. 12

Realizar pre ingreso de enfermería: examen físico acucioso: antropometría, verificando


peso mínimo para la cirugía, CSV, periodo de ayuno (2 hrs. para líquidos claros, 6 hrs.
para leche y 4 hrs. en caso de lactancia materna exclusiva), reevaluar piel y mucosa,
exámenes de laboratorio, verificar que se cumpla el examen cardiopulmonar y clínico de
preingreso médico, lectura y firma del consentimiento informado.

Entregar material educativo de apoyo con todas las indicaciones pre operatorias (horas
ayuno, hora citación, aseo, pijama, etc).
Visita por las dependencias hospitalarias con la madre para disminuir la ansiedad.

1) Procedimiento de enfermería post operatoria fisura labio.


- Colocar inmovilizadores de codo y arco de Logan
- Realizar curaciones de la sutura labial mínimo 4 veces al días con agua
destilada, cotonitos y ungüento oftálmico de CAF.
- Educar a la madre y/o cuidadora sobre como realizar curaciones en casa.
- Indicación a la madre sobre alimentación de preferencia al pecho o
mamadera ya que según estudios no produce dehiscencia y provoca menos
irritación 13. También indicaciones de analgesia y antibióticos si fueron
preescritos.

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2) Procedimiento enfermería post operatoria en fisura de paladar.


- Colocar inmovilizadores de codo por, aproximadamente, 1 semana.
- La realimentación en niños sometidos al cierre del paladar es más lenta y
dificultosa.
- Se inicia la alimentación con sorbos de agua fría, helado, jugo frío, yogurt,
gelatina o leche sin alimento en el propio biberón.
- La alimentación exclusivamente líquida y fría se debe mantener por 48 hrs.
luego de las cuales y según condiciones de la herida quirúrgica puede
cambiar a papilla, colado o molido.
- Posterior a cada alimentación dar a beber agua pura para limpiar la zona
operada en forma de arrastre, sea esta líquida o papilla.

Es posible que a consecuencia del uso de abrebocas el paciente presente erosiones en


las comisuras, explicar a los padres y señalar la mejor forma de revertir la situación
aplicando cremas cicatrizantes a base de óxido de zinc con vitaminas o vaselinas.

3) Procedimiento enfermería post operatorio de faringoplastía


- Para los pacientes con Síndrome Velo-Cardio-Facial solicitar autorización del
cardiólogo y angioresonancia de los vasos cervicales.
- Es una cirugía con mayor riesgo de sangramiento, odinofagia, con dolor
cervical por varios días.
- Analgesia y antiinflamatorios
- Régimen líquido por 48hrs. y posterior régimen de papilla
- Ingesta de agua post alimentación y enjuague con antiséptico bucal
- Restricción actividad física por unos 15 días
- Controles periódicos.

4) Procedimiento enfermería post operatorio injerto óseo

Existen 2 zonas operatorias que proteger:


a) Zona intraoral: requiere como curación enjuague bucal con clorhexidina
después de cada alimentación.
b) Zona de la cadera: no se toca por ser considerada una herida limpia no
contaminada y generalmente los puntos se retiran después de 10 días.
- Dieta líquida fría por 2 días (leche, helado, jalea, etc) y luego papilla de
bebé por 10 días.
- Reposo en cama los primeros días en posición semi fowler
- No realizar esfuerzos físicos, ni actividad física por unos 15 días.

5) Procedimiento enfermería pre y post operatorio correcciones labiales, retoques


nasales o nasolabiales

- Examen preoperatorio, ayuno, morbilidad


- Educar al niño/a para cuidar su herida quirúrgica
- Realizar curaciones 4 veces al día con agua destilada o agua hervida fría
cuando el niño sea dado de alta, más cotonitos y ungüento oftálmico de CAF
- Lavar sus dientes con suavidad
- Restricción de alimentación según cirugía por algunos días.

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6) Procedimiento de enfermería pre y post operatoria de rinoplastías y


rinoseptoplastías

- Exámenes pre operatorios


- Horas de ayuno (8hrs.)
- Piel de la cara: libre de espinillas, impétigo, herpes u otras infecciones; en
casos de jóvenes con acné derivar al dermatólogo.

* En caso de náuseas o vómitos por la anestesia general se indicarán antieméticos.


* Quedan con yeso o férulas moldeables y tapones nasales que se retiran entre 3er. y 4to.
día post operado.
* Aplicar hielo molido en el post operatorio inmediato para favorecer la vasoconstricción, y
disminuir el edema y dolor.
*Mantener posición semi-fowler
*Realizar reposo
*Evitar deportes de contacto
*Las primeras horas de post operado régimen líquido-liviano y realimentarse según
tolerancias
*Higiene oral cuidadosa
*Realizar curaciones 4 veces al día con agua destilada, cotonitos y ungüento oftálmico de
CAF.

7) Extracción de puntos
Para llevar a cabo este procedimiento se requiere un grado importante de
experiencia, sobre todo para lactantes menores. Es mejor en estos casos buscar al
miembro más experto del equipo cuando se trata de niños muy pequeños, que se
mueven mucho, puntos con cabos muy cortos, muy tensos o bien niños más
grandes que evidencien un miedo exacerbado. Se necesita instrumental fino y
pequeño, de calidad, idealmente tijeras de punta curva y aguzada y pinzas
delicadas, buena iluminación, buena vista o una lupa fija. Inmovilizar bien el bebé,
siempre con la colaboración de la madre, de modo que ella misma o un ayudante
tome firme con las dos manos la cara del bebé afirmándolo especialmente en el
momento de tomar un cabo y cortar. Sólo se extraen los puntos de piel de labio y
nariz, aseo y lubricación. 2

Entre las complicaciones más importantes de las cirugías de labio y paladar se


encuentran las infecciones post operatorias, de ahí la importancia de la buena
selección del paciente: sin infección, higenización previa al acto quirúrgico, el aseo
y curaciones post operatorias. Según un reporte los pacientes con fisura tienen más
colonización de staphilococcus dorado que los niños sanos. 14, 15

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Bibliografía:

1. Masarei A.G. et al. The nature of feeding in infants with unrepaired cleft lip and/or palate
compared with healthy noncleft infants. Cleft Palate Craniof J, May 2007: Vol 44 (Nº 3) 321-8.
2. Tastets M, 2008. Atención del Recién Nacido. En Monasterio L, editor. Tratamiento
interdisciplinario de las fisuras labiopalatinas. 1ª ed. Santiago, 2008.
3. Garcéz L. et al. Population-Based study on the practice of breastfeeding in children born with
cleft lip and palate. Cleft Palate Carniof J Nov. 2005, Vol 42 ( 6): 687-93.
4. Reid I et al. Sucking perfomance of babies with cleft conditions. Cleft Palate Craniof J May
2007, Vol 44 (Nº3) 312-20.
5. Reid I. A review of feeding interventions for infants with cleft palate. Cleft Palate Craniof J May
2004 Vol 41 (Nº 3) 268-78.
6. Ried Y et al. A prospective, longitudinal study of feeding skills in cohort of babies with cleft
conditions. Cleft Palate Craniof J Nov. 2006 Vol 43( 6): 702-9.
7. Nassar E, et al. Feeding-Facilitating techniques for the nursing infant Robin Sequence. Cleft
Palate Carniof J January 2006, vol 43 ( 1): 55-60.
8. La Leche League. Breastfeeding a baby with a cleft lip or cleft palate. La Leche International
USA, 2004. [20 enero 2008]Disponible en URL: http://www.llli.org
9. Masarei AG et al. A randomized controlled trial investigating the effect of presurgical orthopedics
on feeding infants with cleft lip and/or palate. Cleft Palate Craniof J March 2007. Vol 44 (Nº 2):
182-93.
10. Prahl Ch. Et al. Infant orthopedics in cleft: effect on feeding, weight, and length: a randomizad
clinical trial (Dutchcleft). Cleft Palate Craniof J Mach 2005, Vol 42 (Nº 2) 171-77.
11. Fillies T. et al. Perioperative complications in infant cleft repair. Head and Face Medicine.
2007. Disponible en : http://www.head-face-med.com/contest/3/1/9
12. Pirello R. et al. Bleeding profilaxis in child with cleft palate and factor VII deficiency: A case
teport. Cleft Palate Craniof J January 2006, vol 43 (1): 108-11.
13. Asuncao A. et al. Inmediate post operative. Evaluation of the surgical wound and nutritional
evolutions after cheiloplasty. Cleft Palate Craniof J July 2005, Vol 42 ( 4): 434-8.
14. Chuo et al. The bacteriology of children before primary cleft lip and palate surgery. Cleft Palate
Craniof J May 2005, Vol 42 (Nº 3) 272-6.
15. Arief EM et al. Study of streptococus on sthaphilococus species in cleft lip and palate patients
before and after surgery. Cleft Palate Craniof J Mayo 2005, Vol 42 (Nº 3) 277-9.

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ANEXO 5: PSICOLOGÍA PARA LA ATENCIÓN DEL NIÑO FISURADO

Ps. Alfonso Cáceres R.b


c
Ps. Myriam Lizana V.

INTRODUCCION

La particular naturaleza de las fisuras congénitas determina que, pese a tratarse de


malformaciones “benignas”, los aspectos psicosociales cobran una especial relevancia en
su abordaje y tratamiento. En general, entre las diversas filosofías de tratamiento del
paciente con fisura existe acuerdo en que, en última instancia, el éxito de una terapia se
mide por el grado de adaptación, satisfacción, ajuste, y bienestar interno del paciente. Es
por ello que se sugiere la inclusión de un profesional de esta área en el equipo
interdisciplinario de tratamiento (American Cleft Palate – Craniofacial Association 2001),
capacitado para evaluar adecuadamente e intervenir en el momento necesario. Ello, pese
a que como se ha establecido, la identificación de variables psicológicas sea muchas
veces más compleja que la identificación de variables físicas.

El psicólogo debe intervenir en todas las etapas del tratamiento del paciente con fisura,
independiente de cuál sea su patología específica. A continuación se expone un esquema
sumario de dicha intervención, a través de las diferentes etapas de desarrollo del
paciente.

PERIODO FETAL
Los avances en los métodos de diagnóstico prenatal han determinado que cada vez sea
más común en nuestro país que los padres sepan, antes del nacimiento, que su hijo/a
presentará una malformación como es la fisura labiopalatina. Una entrevista psicológica
en este momento puede ayudarles a conocer las dimensiones exactas del problema,
enfrentarlo más racionalmente, aliviar el shock inicial, y disponerlos de manera adecuada
para el inicio oportuno del tratamiento (Strauss, 2002.)

NACIMIENTO Y LACTANCIA
Si bien es imposible establecer el proceso exacto que viven los padres, debido a que
existen distintos factores que influyen como son sus características psicológicas, sus
antecedentes personales, sus experiencias vitales, expectativas, relaciones familiares,
etc., se han descrito las principales reacciones que presentan los padres al nacer su hijo/a
con una malformación. (Klaus y Kennell, 1981)

El nacimiento de un niño/a con alguna malformación representa para los padres una
situación inesperada que les genera, habitualmente, un gran impacto (Pope, 1999).

Inicialmente, ante el impacto por el nacimiento de un niño/a con fisura, los padres se
encuentran frente a una situación que los desborda, experimentando una mezcla de
sentimientos como angustia, culpa, enojo, negación y sobre todo confusión (Klaus y
Kennell, 1981; Madrazo, 1996; Cortés, 1999; Moreno y Terrazas, 2000; Cynkier, 2000-

b
Hospital del Niño con Fisura, Fundación Dr. Alfredo Gantz Mann.
c
Hospital Ezequiel Gonzáles Cortés.

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2001). Al nacer un niño/a con fisura, se suceden en la familia las conocidas etapas: shock
inicial, negación de la situación, abatimiento, angustia (Cohen, 1997).

El nacimiento de un niño/a con una fisura es análogo desde el punto de vista de los
padres y familia al nacimiento de un niño/a con cualquier anormalidad o discapacidad; se
trata de un niño no esperado, no anticipado en las fantasías de los padres. En esta
situación los padres viven una verdadera situación de duelo por la pérdida del niño
perfecto que ellos habían imaginado, donde la realidad no responde a las expectativas de
la imagen del niño/a esperado; (Klaus y Kennell, 1978, 1981; Madrazo, 1996; Cohen,
1997; Otero, 1998-2002) de este modo, surgen ansiedades respecto al defecto físico,
cuestionamientos sobre las causas, pronóstico, y surgen culpas respecto a lo que
realizaron o dejaron de realizar durante el embarazo, mientras que simultáneamente
deben adaptarse a ese niño/a extraño/a.

El desconocimiento complica más a los padres, y a veces, como en toda situación de


crisis, es posible que aparezcan rasgos poco adaptativos de personalidad, lo que puede
complicar más las relaciones familiares, y en particular el vínculo con el niño/a (Speltz et
al, 1994).

Pueden surgir en la mayoría de los padres enfrentados a esta situación la tendencia


inmediata a rechazar a su hijo/a nacido así, por las expectativas no cumplidas del hijo
esperado. Este mecanismo, que a veces se vive de manera consciente, pero en la
mayoría es inconsciente, es uno de los peligros más serios que enfrenta el niño/a con
fisura en esta etapa, puesto que predispone a que la familia desarrolle un estilo
inadecuado de crianza, que impactará negativamente en su desarrollo: rechazo, maltrato,
falta de estimulación, sobreprotección, etc. La sobreprotección y limitaciones en la
autonomía del niño/a, que pueden surgir al percibir su fragilidad, afectan su desarrollo al
limitar su independencia y su seguridad, y el desarrollo de la confianza en sí mismo
necesaria para enfrentarse al mundo (Williams y Morris, 1984; Madrazo, 1996; Corbo y
Marimón, 2001; Moreno y Terrazas, 2002).

En el caso que existan en algunos niños(as) dificultades para amamantar la madre sufre
otra pérdida, la pérdida de ella como madre en el papel imaginado, de madre como
principal proveedora de alimento para el niño y figura de dependencia absoluta para
él/ella. (Otero, 1998-2002)

El período posterior al parto es un periodo fundamental para el establecimiento del apego


madre-hijo (relación fundamental para la satisfacción de las necesidades y la adaptación
del niño a su entorno) el cual puede verse interferido por las dificultades para amamantar,
el estado emocional de la madre, las expectativas previas, la sensación de incompetencia
materna. El amamantamiento es una instancia inicial y clave para establecerlo. (Klaus y
Kennell, 1978, Bowlby, 1989; Otero, 1998-2002; Cynkier, 2002)

Otros investigadores, como Johansson & Ringsberg (2004), describen que los padres de
niños con fisura no perciben a sus hijos(as) como minusválidos, sino, sólo como un niño/a
que tiene un defecto congénito, expresando optimismo sobre el futuro de sus hijos(as);
esta actitud podría tener un efecto positivo sobre la futura autoestima de los niños y niñas.

A pesar de reacciones iniciales, los padres son capaces de reorganizar sus pensamientos
y sentimientos, desarrollando un proceso de aceptación y vínculo con su hijo/a con fisura,

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de este modo, la experiencia es vivida de manera personal y distinta por las familias
(Beaumont, 2006)

En este contexto se estima que en este momento este es muy importante una entrevista
psicológica (con un número variable de sesiones), en la que el objetivo central sea lograr
la aceptación plena por parte de los padres de su hijo/a, calmando el impacto emocional
del diagnóstico en la familia; promover el desarrollo de una vinculación afectiva normal,
entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socio-
emocional del niño y estimular el compromiso familiar al tratamiento, aliviando las culpas
al ver la posibilidad de reparación (Montecinos, 1997; Cortés, 1999; Cynkier,2000-2001;
Moreno y Terrazas, 2002). Dentro de ello, es fundamental conocer cómo están viviendo
los padres el momento (Klein et al, 2006). (Véase apéndice 1)

PREESCOLAR
Durante este período se debe llevar a cabo una evaluación global del desarrollo y de la
situación familiar.

Ello, porque es importante detectar déficit globales y/o específicos: si bien los niños(as)
con fisuras tienen potencialmente la posibilidad de un desarrollo completamente normal,
hay reportes que indican un mayor riesgo de dificultades de diverso tipo: alteraciones a
nivel de funciones lingüísticas superiores (Nation et al, 1985; Mederos, 1994), desajustes
conductuales (Tobiasen et al, 1984), dificultades escolares y/o en el aprendizaje escolar
(Richman et al, 1982). Por supuesto, en los casos en los que se agregan otras
malformaciones, particularmente aquellas que afectan al SNC, aumenta el riesgo de una
disminución en el CI.

No obstante, los niños(as) con fisura labial y/o palatina no presentan dificultades de
inteligencia y por tanto presentan todas las condiciones para lograr un buen rendimiento
escolar. (McWilliams et al, 1979; Wiilliams y Morris, 1984; Varas et al, 1986; Madrazo,
1996; Corbo y Marimón, 2001; American Cleft Palate-Craniofacial Association, 2002)

Recientes estudios en niños(as) con fisuras entre 33 y 44 meses (Frederickson, Chapman


& Hardin-Jones, 2006) señalan que serían menos asertivos al conversar que sus pares
sin fisura, encontrándose una relación entre las habilidades de producción del lenguaje y
las competencias expresivas, lo que impactaría en su desarrollo del lenguaje.

Sin embargo, los niños(as) con fisuras se pueden ver influenciados por una multiplicidad
de factores, presentan dificultades en su lenguaje, deben comprometerse a un tratamiento
integral y extenso en el tiempo y por lo general, se enfrentan a un ambiente social
cargado de burlas, rechazo y etiquetas, producto de su imagen corporal o su dificultad
para expresarse con claridad (Madrazo, 1996; Montecinos, 1997).

También en este período puede haberse instalado un estilo inapropiado de crianza, dentro
de lo cual la sobreprotección y sus diversas derivaciones ya pueden estar ejerciendo un
efecto negativo sobre el niño/a: éste ya puede presentar déficit en habilidades sociales,
que son el requisito para otras, de nivel superior, se ve limitado en experiencias que son
normales en los niños(as) de su edad, adquiere una visión poco realista del mundo. Un
ejemplo: una proporción significativa de niños(as) con fisuras no asisten al jardín infantil,
pudiendo obviamente hacerlo (Navarro et al, 2001), siendo muy importante que estos
niños(as) tengan escolaridad temprana: sería beneficioso que ingresaran desde los dos o

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tres años al sistema escolar, con el fin de estimular su desarrollo social y su lenguaje al
intercambiar experiencias con otros niños (as) y adultos (Cynkier, 2000-2001).

Es por lo anterior, y dentro de un enfoque preventivo, que se debe hacer en este período
un diagnóstico completo de la situación del niño/a, con el fin de orientar adecuadamente a
los padres respecto de las medidas de estimulación, estilos de crianza adecuados,
promover y estimular el desarrollo de la autonomía y autoconcepto positivo, cambios en el
hogar y/o tratamiento que sean pertinentes, como puede ser la preparación para cirugías,
de modo que se realicen en un contexto no estresante para el niño/a. También se ha
demostrado recientemente que sería pertinente evaluar los niveles de estrés que viven los
padres durante este período. Los hijos(as) con fisura de padres que demuestran un alto y
sostenido nivel de estrés, tienen más probabilidades de demostrar posteriormente
mayores dificultades de ajuste social (Pope et al, 2005)

ESCOLAR 6 AÑOS

El ingreso al colegio es un momento muy significativo para el niño/a con fisura, pues
marca el momento en el que debe salir de la seguridad de su hogar para enfrentar un
medio desconocido, para el que muchas veces no cuenta con todas las destrezas
necesarias para operar con eficiencia (Mederos, 2008). Es a partir de este período escolar
en que comenzarían a hacerse evidentes, en muchos niños(as) con fisuras, alteraciones
de tipo psicológico (conductual y/o emocional). Ello, porque muchas veces en el colegio
enfrenta por primera vez el rechazo y la segregación, hecho fundamentado en los
estereotipos culturales de belleza imperantes y de rechazo a la diferencia (Tobiasen,
1984).

Entonces, al insertarse en un ambiente hostil y careciendo de recursos para enfrentarlo,


es habitual que el niño/a desarrolle un estilo conductual caracterizado por la timidez, la
inhibición y el retraimiento. Esto, más que una respuesta exclusivamente patológica, se ha
interpretado como un mecanismo de defensa que el niño/a construye como una forma de
evitar las agresiones (Richman, 1982). No obstante, investigaciones muy recientes en
esta área han arrojado sorprendentes resultados que indican que la problemática
conductual de los pacientes con fisura probablemente sea mucho más compleja de lo que
hasta ahora se había pensado (Nopoulos et al, 2005; Boes, et al, 2007). Dichos estudios
han demostrado que los pacientes con fisura, tímidos y retraídos, presentan anomalías
morfológicas en la superficie de la corteza cerebral, específicamente la corteza
orbitofrontal. Dado que a esta zona del cerebro se le atribuye el control de la conducta
social, este hallazgo ha surgido como una explicación alternativa ante los déficit de
conducta social habituales en las personas con fisura, que todavía debe corroborarse con
otros estudios. No obstante, esto no invalida, sino que debiera complementar, la hipótesis
que apunta a la génesis ambiental de estas dificultades, hecho esencial a la hora de
orientar adecuadamente a los padres.

Emocionalmente se han observado dificultades en los niños(as) con fisuras con su


imagen corporal, con una inadecuada autoestima e identidad personal, posiblemente
asociada a las frecuentes miradas de curiosidad y poco agrado que reciben desde su
nacimiento de adultos u otros niños, tendiendo a sentir rechazo, inseguridad y
desconfianza en su relación con el medio; además muestran un déficit en sus habilidades
sociales, pudiendo ser agresivos o inhibidos, dificultando su adaptación al medio escolar
(Wiilliams y Morris, 1984; Madrazo, 1996; Montecinos, 1997; Corbo y Marimón, 2001).

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También hay evidencia que indicaría que los niños(as) con fisuras estarían expuestos a
un fracaso escolar significativo (Broder et al, 1998), pese a no presentar, primariamente,
un menoscabo en su CI. Algunos estudios han demostrado que los niños(as) con fisuras
presentan un alto porcentaje de repitencias, repetidos cambios de colegio, notas
regulares; también se ha podido establecer que los padres habitualmente tienden a
anticipar dificultades al ingresar el niño/a al colegio, pese a lo cual tienden a no buscar
ayuda (Cáceres et al, 1988).

Es por lo anterior que se estima que en esta etapa se debe someter al niño/a a una
evaluación integral intelectual (que incluya un análisis de funciones cognitivas), emocional
y un análisis conductual que incluya entrevistas con los padres y registros escritos
(pautas) por parte de los profesores. Es deseable una comunicación directa con los
responsables de la situación escolar, lo que implica la elaboración de al menos un informe
psicológico exhaustivo, remitido a la unidad educativa, fomentando una adecuada
adaptación al sistema escolar, el desarrollo de habilidades sociales y un autoconcepto
positivo.

ESCOLAR 8-9 AÑOS

Los años de la niñez media marcan otro momento significativo para el niño/a, pues es el
momento en que su egocentrismo comienza a disminuir, comienza a descentrarse, y
empieza a observar más objetivamente la realidad y a considerar los puntos de vista de
los otros, los que para el niño/a adquieren una enorme importancia (Piaget, 1986).

Si el niño/a evalúa que la visión de los demás hacia él/ella es negativa, con facilidad la
integrará en sí mismo, haciendo que su autovaloración se vea deteriorada. Existe una
abundante evidencia que apuntaría a que la autoestima de los niños(as) con fisuras es
negativa (Richman, 1983; Kapp – Simon 1986), lo que es un dato inquietante si se
consideran las relaciones que existen entre autoestima y diversos aspectos del
funcionamiento psicológico: ajuste, rendimiento académico, autonomía, satisfacción
general, etc.

En un estudio realizado por Millard & Richman (2001), con niños con fisuras entre 8 y 17
años, se han encontrado diferencias entre los niños(as) con distintos tipos de fisura al
evaluar autoestima, síntomas depresivos y ansiedad. En los niños(as) con fisura palatina
solamente, las mayores dificultades se asocian a sus dificultades de lenguaje. A diferencia
de los niños(as) con fisuras labio palatinas uni o bilateral que reportan baja autoestima,
esta estaría asociada a la dificultad para adaptarse a su apariencia facial, más que a las
dificultades de lenguaje, mostrando mayor presencia de síntomas depresivos (Millard &
Richman, 2001).

En relación al autoconcepto, algunos estudios muestran diferencias por géneros en la cual


los niños muestra mayor aceptación de su apariencia que las niñas y ellas muestran
mayor logro escolar (Slifer et al., 2006).

Los pares cobran una gran relevancia en la formación del autoconcepto y la autoestima,
ya que son la base de comparación del niño, y el contexto donde se ejercitan las
habilidades sociales, siendo aquí donde las diferencias individuales cobran relevancia, ya

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que en la medida que el niño/a se sea aceptado o rechazado puede lograr un sentido de
pertenencia o marcar aún más sus diferencias.

A partir de los 8 años entonces se sugiere evaluar la autoestima del niño/a con fisura,
para implementar en caso que sea necesario las intervenciones que ayuden al niño/a:
psicoterapia, intervención familiar, sugerencias de cambios en el ambiente escolar.

Dentro de esto, estudios recientes han recalcado la importancia de evaluar


cualitativamente la calidad de la experiencia escolar que el niño/a está viviendo,
particularmente su exposición a burlas y agresión verbal, dado que se ha confirmado que
una mayor y persistente exposición a burlas es un poderoso predictor de un
funcionamiento psicosocial más pobre (Hunt et al, 2006; 2007).

ADOLESCENCIA

Los cambios tanto físicos como psicológicos que tienen lugar en la adolescencia y las
diversas experiencias por las que atraviesa el adolescente tienen gran influencia en el
autoconcepto y autoestima, siendo importante la calidad de las relaciones familiares, la
calidez afectiva brindada por los padres, la calidad de las relaciones sociales y más
particularmente en el caso de las adolescentes, la apariencia física.

La carencia acumulada de habilidades sociales que el paciente con fisura experimenta


durante la infancia, haría crisis al comenzar la adolescencia, momento en el que el área
social y la vida de relación adquieren una importancia máxima. Nuevamente se trata de
un período crítico, donde el/la joven con fisura estaría expuesto a presentar diversas
alteraciones, del ánimo y conductuales. En ese sentido, hay evidencia que apuntaría a
que el/la joven con fisura tendría más dificultades en el área social (menos amigos,
menos relaciones de pareja, mayor dependencia de la familia de origen), más dificultades
de adaptación en general, menor calidad de vida, y menor autoestima, que sus pares sin
fisuras (Peter et al, 1975; Sarwer et al, 1999; Berk et al, 2001).

Estudios realizados en adultos con fisuras reparadas (Marcusson, Paulin & Ostrup, 2002),
señalan que, en general, estos esperan mejores resultados de las cirugías obtenidas,
especialmente de nariz, reportando la necesidad de un tratamiento quirúrgico. Al
considerar la asociación positiva entre la insatisfacción por el aspecto facial y la
depresión, se hace evidente la necesidad de apoyo psicológico temprano en el adulto.

Es por ello importante realizar una evaluación conductual y emocional, que permita
pesquisar las necesidades para una ayuda terapéutica oportuna (Kapp – Simon, 1995)
También, al finalizar la enseñanza media, es conveniente realizar una evaluación de
intereses para llevar a cabo una adecuada orientación vocacional, puesto que está
comprobado que la inserción al mundo laboral es otro momento crítico dentro del
desarrollo de la persona con fisura.

Así, es importante orientarlos en la planificación y proyecto de vida a futuro, que le


permita cumplir metas a corto y largo plazo y de este modo, estimular la sensación de
satisfacción consigo mismo.

En esta etapa el apoyo no solo es importante respecto de la reconstrucción física sino que
también de la emocional al elaborar las heridas en su imagen corporal, promoviendo la

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aceptación personal del adolescente que le permita enfrentarse de una manera más
adaptativa a su entorno social, elaborando las emociones asociadas a su experiencia
vital, y de esta forma estimular el desarrollo de una autoestima positiva.

Debido a que en esta etapa normalmente concluye el tratamiento formal del paciente con
fisura, es muy importante evaluar la percepción que el paciente tiene de sus resultados
(Noor et al, 2007, véase apéndice 2), dado que algunos pueden aún presentar
expectativas poco realistas y requerir apoyo psicoterapéutico (Sinko et al, 2005).

Por otra parte, últimamente los expertos en el tema han subrayado la necesidad de
consideran en las evaluaciones de paciente con fisura aspectos centrales como es el nivel
de calidad de vida, en el entendido que la mayor parte de los esfuerzos que hace todo
equipo de tratamiento debiera ir enfocado precisamente en ese sentido (Edwards et al,
2005; Donald et al, 2007; Topolski et al, 2005; Snyder et al, 2005). Esta evaluación
debiera considerar tanto factores de riesgo (por ejemplo, las mayores probabilidades de
sufrir acoso o bullying a que estarían expuestas las personas con fisura (Lovegrove et al,
2005)), como protectores: resiliencia, apoyo familiar, comunitario, etc. (Strauss et al, 2005,
Cáceres, 2008). En este contexto debe considerarse la evidencia que proporcionan
recientes experiencias en la implementación de habilidades sociales de personas con
fisuras que han mejorado significativamente su funcionamiento global (Kapp-Simon et al,
2005; Lovegrove et al, 2005).

A continuación se resumen las intervenciones psicológicas sugeridas a realizar de


acuerdo a las etapas vitales del niño/a con fisura, independientes de las intervenciones
realizadas de acuerdo a la demanda individual de cada caso, serían las siguientes:

EDAD DIAGNOSTICO INTERVENCION TESTS INDICADOS


Fetal Entrevista a los futuros Preparación psicológica de Pauta para entrevista
padres los padres para el momento estructurada, o
del parto. semiestructurada.

Recién Nacido Entrevistas a los padres Fomentar la aceptación Pauta para entrevista
plena por parte de los padres estructurada, o
de su hijo/a, calmando el semiestructurada.
impacto emocional del
diagnóstico en la familia.
Facilitar el proceso de
adaptación al diagnóstico, la
patología y el tratamiento.
Intervención en crisis.
Abordar las expectativas,
preocupaciones con respecto
a la patología y el duelo de
las expectativa parentales,
para promover una
vinculación afectiva.
Entregar a los padres
herramientas que les
permitan estimular el
desarrollo socio-emocional
del niño/a.
Estimular el compromiso

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familiar al tratamiento
Lactante 6 y 18 Entrevista a los padres. Entre los 6 y 18 meses se Pauta ad-hoc
meses recomienda una entrevista
para controlar el estado
emocional de los padres y el
niño/a.
Preescolar Evaluación del Diagnóstico preventivo Tests: EEDP, Tepsi,
2-5 años desarrollo, y de los completo de la situación Denver, Escala de
estilos de crianza. psicosocial del niño/a y la Madurez Social
Evaluación del estrés familia. Vineland, WPPSI,
parental. Orientar a los padres instrumentos ad-hoc.
respecto de las medidas de
estimulación del desarrollo y
estilos de crianza adecuados.
Promover y estimular el
desarrollo de la autonomía y
autoconcepto positivo.
Preparación para cirugías y
procedimientos invasivos, de
modo que se realicen en un
contexto no estresante para
el niño/a.
Evaluar el estrés de los
padres.
Escolar Evaluación integral Completa evaluación Tests: WISC, Bender
6 años (intelectual, emocional) intelectual, emocional y Koppitz, Raven, THP,
conductual. Es deseable una Figura Humana,
comunicación directa con la Familia, Cat A, Cat H,
unidad educativa, lo que Rorschach.
implica la elaboración de, al
menos, un informe psicológico
exhaustivo, fomentando una
adecuada adaptación al
sistema escolar.
El inicio de un proceso
terapéutico surge a partir del
diagnóstico del niño/a y de la
pesquisa de alguna
problemática.
Escolar Evaluación de la Evaluar la autoestima del Tests: Piers-Harris,
8-9 años autoestima niño/a con fisura y la calidad HTP, escalas ad-hoc.
Calidad de la de la experiencia escolar,
experiencia escolar implementando en caso que
sea necesario, las
intervenciones terapéuticas
oportunas.
Adolescencia Evaluación integral y de Evaluación conductual y Tests: Rorschach, Z,
personalidad. emocional, que permita Phillipson, TAT, HTP,
Evaluación de los pesquisar las necesidades Edwards, cuestionarios
resultados del para una ayuda terapéutica de intereses, WAIS.
tratamiento. oportuna. Pautas ad hoc.
Evaluación de la calidad Evaluación de calidad de vida
de vida. del adolescente.
Evaluación de la percepción
de los resultados de su
tratamiento.

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Orientarlos en planificación y
proyecto de vida a futuro, que
le permita cumplir metas a
corto y largo plazo, y de este
modo, estimular la sensación
de satisfacción consigo
mismo.
Fomentar la elaboración de
las heridas en la imagen
corporal, promoviendo la
aceptación personal
(autoestima positiva), la
adaptación a su entorno social
y el desarrollo de habilidades
sociales.
El inicio de un proceso
terapéutico surge a partir del
diagnóstico del/ la joven y de
la pesquisa de alguna
problemática.

RESUMEN
De este modo, la importancia de la orientación psicológica, radica en ayudar a que las
personas con fisura se sientan mejor consigo mismas, aliviando sus preocupaciones en
torno a las relaciones con otros, la apariencia física, la satisfacción laboral y conseguir
metas a largo plazo (American Cleft Palate-Craniofacial Association, 2001- 2002).

Un proceso terapéutico se iniciará en la medida que se pesquisen problemáticas, a través


de la realización de las evaluaciones psicológicas determinadas anteriormente para cada
edad y a través de la derivación del equipo multidisciplinario que atiende al niño/a con
fisura. Así también de la demanda de atención psicológica espontánea por parte del
paciente o su familia.

Se realizan sesiones de 45 minutos, con una frecuencia semanal y un número mínimo de


12 sesiones por paciente, dependiendo del tipo de problemática a tratar y del
cumplimiento de los objetivos propuestos.

Es fundamental el seguimiento posterior, especialmente cuando se pesquisen dificultades


de adaptación psicosocial, particularmente en el área escolar.

Las intervenciones a realizar para cumplir con los objetivos terapéuticos pueden
describirse en:
 Evaluación y diagnóstico psicológico
 Psicoterapia individual.
 Psicoterapia de apoyo familiar.
 Intervenciones psicosociales grupales
 Educación de grupo
 Se enfatizará el trabajo en equipo, con todos los profesionales a cargo de la atención
integral del paciente, lo que permitirá brindarle al niño/a un tratamiento integral y la
detección precoz y oportuna de problemáticas psicosociales que necesiten de
intervención.

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Apéndice 1

Pauta de entrevista para padres / madres de niños con fisuras congénitas


(Cáceres – Lizana 2008, adaptado de Klein, 2006)

1. Describa cómo es tener un niño/a con… (diagnóstico del niño/a) (Probar: ¿Cuán
diferentes cree Ud. que hubieran sido las cosas si su niño/a no hubiera tenido esta
condición?)

2. Cree Ud. que ha cambiado su manera de criar a sus hijos(as) por haber tenido un
hijo/a con… (diagnóstico) (Probar: ¿Qué hace de manera diferente? ¿Ud. hace algo
diferente como padre / madre de… (nombre del niño/a) debido a que él/ella tiene
(diagnóstico) respecto de su(s) otro(s) hijos(s)?

3. Qué consejo le daría a otros padres que tienen un hijo de la misma edad que el suyo y
el mismo diagnóstico.

4. ¿Hay cosas que son más difíciles para su hijo/a por el hecho de tener… (diagnóstico)?
¿Qué hace él/ella para afrontarlas? ¿Ud. hace algo para ayudarle de alguna forma?

5. Describa a su hijo/a. ¿Qué tipo de persona es? ¿En qué se parece y en qué no se
parece a otros niños(as) de su edad?

6. Piense en su hijo/a en el futuro, como un adulto. ¿Cómo cree Ud. que será? ¿Cómo
será su vida? ¿Qué cree Ud. que hará para vivir?

7. ¿Qué rol jugará Ud. para que lo anterior ocurra?

8. ¿Hay cosas que hace Ud. por su hijo/a especialmente porque él/ella tiene…
(diagnóstico) para ayudarle a que se sienta más cómodo/a y exitoso/a en este mundo?
(Probar: cuando conoce nuevos niños, cuando enfrenta situaciones nuevas, como el
colegio)

9. ¿Cuán importante es para Ud. que su hijo/a tenga amigos? ¿Y para su hijo/a?

10. ¿Qué tipo de cosas hace Ud. para ayudar a su hijo/a a que tenga amigos?

11. Cuando Ud. toma decisiones respecto del grado de independencia que está
dispuesto/a a darle a su hijo/a, ¿en qué está pensando?

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Apéndice 2

Perfil de evaluación de resultados del tratamiento (Cáceres – Lizana, 2008, adaptado


de Noor, 2007)

A.- HABLA
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7
B.- AUDICIÓN
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7
C.- APARIENCIA DE LOS DIENTES
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7
D.- APARIENCIA DEL LABIO
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7
E.- APARIENCIA DE LA NARIZ
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7
F.- RESPIRACIÓN POR LA NARIZ
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7
G.- PERFIL DEL ROSTRO
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7
H.- MORDIDA
Muy satisfactorio muy insatisfactorio
1 2 3 4 5 6 7

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Apéndice 3

PAUTA DE TEMAS PARA ENTREVISTAR A PADRES


DE RECIÉN NACIDOS CON FISURA

Ps. Myriam Lizana V.


Seminario de investigación PUC, (2006)

Nombre del niño/a


Días de nacido Tipo de Fisura:
Genograma familiar:

1. ¿Cómo se enteraron del diagnóstico de fisura en su hijo/a?

2. ¿Cómo siente que recibieron ustedes esa información? Reacciones

3. La forma en que recibió el diagnóstico fue como esperaba.

4. ¿Cómo fue su reacción al ver al niño/a por primera vez?

5. ¿Cómo siente que reaccionó su familia cuando le informaron que el niño/a nació con
una fisura?

6. ¿Cómo ha sido estar con su bebé estos primeros días? (complicaciones, lo que se le
ha hecho fácil)

7. ¿Por qué creen ustedes que su hijo/a nació con una fisura?

8. ¿Tenían conocimiento previo o conocían a alguien con fisura?

9. ¿Qué es lo que les preocupa a largo plazo? Temores.

10. ¿Qué espera del tratamiento o su hijo/a a largo plazo? Expectativas.

11. ¿En qué siente usted que le gustaría recibir apoyo en este período? ¿Qué siente que
necesitaría?

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Ministerio de Salud113
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ANEXO 6: PROTOCOLO DE MANEJO OTORRINOLARINGOLÓGICO


PACIENTE CON FISURA PALATINA:

COMISIÓN DE LA SOCIEDAD CHILENA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA


DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA

Prevalencia de patología ORL en Pacientes con FLP

1. Otitis Media con Efusión (OME)

La prevalencia de OME en niños fisurados va desde un 94 a 100% en menores de 20


meses y alrededor de un 30% después de la cirugía de FLP.

En un estudio retrospectivo realizado en EE.UU por Goudy y col. a niños con FLP tratada,
con edad promedio al momento del estudio de 19 años, se encontró que habían tenido,
alguna vez, OME un 91%, de los cuales solo el 19% tuvo historia de OMA.

En un estudio realizado por Hocevar y col. a 153 niños con FLP, se observó una
prevalencia de OME de un 56,2%, la OME perduró más de 3 meses y se asoció a
hipoacusia > 30dB un 25,5%.

En nuestro país, en la Fundación Gantz, se observó una prevalencia de OME en un 31%


de los niños seguidos con FLP tratada.

La causa más aceptada para el incremento en la incidencia de OME es la falla en la


apertura de la trompa de Eustaquio, como consecuencia de una inserción anormal de los
músculos tensor y elevador del paladar, resultando en una obstrucción tubárica y una
presión negativa en el oído medio. Otros mecanismos propuestos son: cierre anormal de
la trompa de Eustaquio, anormal compliance de la trompa, aumento de la propensión a
infecciones del oído medio y reducción del tamaño y ventilación mastoide.

Se describe en la literatura que con la reparación de la FLP se normaliza la función


tubaria en un 50% de los pacientes.

Una OME no tratada puede llevar a OMC, colesteatoma e hipoacusia.

2. Otitis Media Crónica (OMC)

En un estudio retrospectivo realizado en Irlanda por Sheahan y col. a pacientes con FLP
tratados con tubos de ventilación por OME, la edad promedio al momento del estudio fue
de 9,6 años, se encontró una incidencia de OMC (perforación > 3 meses o retracción
timpánica grado IV de Sade) en 19% de los niños.

En la Fundación Gantz, se observó una prevalencia de OMC en un 5% de los niños


seguidos con FLP tratada.

Se postula que la disfunción tubaria y la OME produce cambios en el oído medio, lo cual
favorece el desarrollo de OMC y colesteatoma a futuro.

114Ministerio de Salud
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3. Colesteatoma

En el estudio realizado por Goudy y col. se encontró colesteatoma en un 5,9%. En el


estudio de Sheahan y col. se observó colesteatoma en un 1,9%, la razón de esta cifra
menor puede explicarse porque el seguimiento es por menos años.

4. Hipoacusia

En el estudio realizado por Goudy y col. se encontró hipoacusia de conducción con un


PTA > 20dB en un 25%, siendo moderada en un 75% de estos, un 2% requirió audífonos.
Se describe en la literatura que los niños con FLP, a los 5 a 6 años de edad, tienen
hipoacusia entre un 2 y un 24%. Los factores que se asociaron con hipoacusia conductiva
al final del seguimiento fueron colesteatoma, cirugía del oído medio e inserción de 4 o
más tubos de timpanostomía.

Según la Joint Committee on Infant Hearing, la fisura labiopalatina es un factor de riesgo


para Hipoacusia Sensorio Neural Bilateral (HSNB), un estudio realizado por Anteunis y
col. muestra una prevalencia de un 7%, en un seguimiento realizado por Schönweiler y
col. a 417 niños con FLP encontraron una prevalencia de un 5% de HSNB.

5. Insuficiencia Velofaríngea

La insuficiencia velo-residual, luego de la reparación del paladar, va de un 10 a 20%


según diversos centros. En el estudio realizado por Goudy y col. requirieron cirugía velo-
faríngea el 25% de los pacientes. Godbersen describe que las alteraciones del habla se
deben primariamente a un cierre incompleto velo-faríngeo, lo que lleva a hipernasalidad,
luego se empiezan a desarrollar mecanismos oclusivos del habla y posteriormente,
secundario a estos, aparecen las disfonías, las cuerdas vocales son aducidas
inadecuadamente para proveer una constricción inferior que supla la insuficiencia velo-
faríngea. En un 66% de los niños con insuficiencia velo-faríngea se constató una
desproporción entre el paladar blando y la profundidad faríngea.

6. Alteraciones de la voz

Un estudio realizado por Bressman y colaboradores en 154 pacientes fisurados mostró


una prevalencia de alteración de la voz en forma severa del 6,5% y moderada del 25,3%,
más de la mitad de los pacientes con FLP e insuficiencia velo-faríngea presentan disfonía.
En el estudio realizado por Hocevar y col. se encontró en un 12,4% de los niños con FLP
alteraciones de la voz, y en un, 3% nódulos en las cuerdas vocales; respiración nasal se
encontró en un 32,7%. La respiración nasal puede llevar a una incorrecta posición de la
lengua, resultando en un crecimiento maxilar anormal.

En Bélgica, en un estudio retrospectivo, se encontró un prevalencia de OME en un 50%,


siendo mucho más frecuente alrededor de los 3 años de edad, que alrededor de los 10
años. Después de los 10 años de edad, las perforaciones timpánicas se presentaron en
un 13% y otopatía adhesiva en un 23%. Un estudio realizado en Dresden, Alemania,
mostró una prevalencia de disfunción de la trompa de eustaquio bilateral en un 25% y
unilateral en un 6%; OMC en un 32,5% en el primer grupo y de 12,5% en el segundo

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grupo. Un seguimiento realizado en China mostró que un 56,2% de los niños con FLP
tuvieron hipoacusia conductiva el 1º año de vida, siendo más prevalente en el 6º mes de
vida.

La otitis media es un término genérico para todos los tipos de inflamación del oído medio.
La otitis media aguda es generalmente una inflamación de corto plazo del oído medio, y
se caracteriza por dolor de oídos que puede ser muy intenso, generalmente es precedida
de síntomas respiratorios altos, a veces otorrea, fiebre, incluyendo tos y rinorrea.

Otitis media con efusión puede ser definida como una inflamación crónica del oído
acompañada de acumulación de líquido. Generalmente es asintomática y el dolor es
relativamente raro. En las bilaterales que persisten más de 1 mes se debe derivar al
otorrinolaringólogo, para evaluar la posibilidad de insertar tubos de ventilación timpánica,
procedimiento con anestesia local que elimina el líquido de la caja timpánica y mejora la
audición.

Los pacientes con otitis media crónica simple con perforación timpánica, pueden
presentar otorrea intermitente, en estos casos se necesitará un tratamiento antibiótico
local. La perforación puede repararse con una timpanoplastía.

Otitis media crónica con colesteatoma, constituye un quiste epitelial que contiene
queratina descamada, ubicado medial a la membrana timpánica. En la medida que se
acumula detritus, el colesteatoma se expande y destruye las estructuras del oído medio.
Se debe sospechar su presencia cuando hay otorrea persistente de mal olor o
mareos/vértigos, y debe ser referida al otorrinolaringólogo para su tratamiento quirúrgico.

Para la detección de la hipoacusia neurosensorial bilateral, puede utilizarse, los


potenciales evocados auditivos automatizados de tronco cerebral (BERA, AABR, ABR,
BSER por sus siglas en inglés), que miden la respuesta a > 1000 Hz. Este puede
realizarse a niños de cualquier edad, tiene la ventaja de no requerir la cooperación del
paciente, y de medir solo la audición; entre sus desventajas se cuenta la necesidad de
que el niño esté quieto durante el examen, ojalá dormido, el que no es capaz de evaluar
si existe o no respuesta cerebral al estímulo auditivo y que se altera con el ruido.

Otro examen utilizado para detectar HSNB son las emisiones otoacústicas automatizadas
(OAE), con capacidad de medir hipoacusia sobre 30db. Tiene la ventaja de que es
específico de la respuesta del oído, no requiere que el niño/a esté durmiendo y es un
examen rápido. Entre sus limitaciones se cuenta con que el niño/a debe estar tranquilo
durante el examen, no es capaz de evaluar la presencia de respuesta cerebral al sonido,
además muchos artefactos pueden interferir con el examen, y además, no es capaz de
cuantificar el grado de hipoacusia, solamente puede decir si la cóclea está respondiendo
normalmente o no.

Una revisión realizada en EEUU mostró que la sensibilidad de los OAE es de 80% para
hipoacusia moderada y de 98% para hipoacusia profunda, la sensibilidad para ABR fue de
84% y la especificidad fue de 90%, ambos exámenes juntos mostraron una sensibilidad
del 85% y una especificidad del 97%

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ANEXO 7: PROGRAMA PRELIMINAR DE ATENCIÓN INTEGRAL AL


PACIENTE FISURADO - FONOAUDIOLOGÍA

FLGAS: D. Alvarez, M. Palomares,


V. Quezada, C. Villena.

Unidad de Fonoaudiología Fundación Gantz

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA


Los pacientes con fisura palatina suelen presentar alteraciones de la comunicación oral:
trastornos de habla relacionados con problemas médicos y anatómicos, maloclusiones, y
pérdida auditiva; están propensos a presentar desórdenes del lenguaje y del desarrollo
articulatorio; sin embargo, lo central en el abordaje fonoaudiológico del paciente con fisura
palatina son los errores del habla y voz asociados a Insuficiencia Velo-Faríngea (Golding-
Kushner K., 1996).

De acuerdo con la definición de Ysunza & Pamplona (1992) la Insuficiencia Velofaríngea


(IVF) incluye cualquier defecto estructural del velo o de la pared velo-faríngea a nivel de la
nasofarínge, donde no existe tejido suficiente para lograr el cierre (post cirugía primaria de
cierre velar en pacientes fisurados) o existe algún tipo de interferencia mecánica para
lograrlo (fístulas palatinas cuya amplitud y ubicación impliquen un paso importante de aire
entre las cavidades oral y nasal que disminuya el movimiento del esfínter velofaríngeo
durante el habla; amígdalas hiperplásicas que impidan el normal movimiento velar en
fonación). Afortunadamente la mayoría de los centros de atención de pacientes fisurados
reporta una IVF residual posterior a la reparación primaria del paladar que varía entre un
10 y un 20 % (Ysunza A. et al, 2002).

El habla del paciente con fisura palatina e IVF incluye usualmente hipernasalidad, errores
obligatorios en presencia de IVF como emisión nasal, consonantes orales débiles y
articulaciones compensatorias (Golding-Kushner K., 1996).

Habitualmente las compensaciones articulatorias están asociadas con IVF de grado


importante (Ysunza A; Pamplona M, 2002), pero se pueden presentar en pacientes con
IVF leve comprometiendo el adecuado funcionamiento del esfínter velofaríngeo.

Es sabido que la fisura no es la causa del trastorno de lenguaje. La IVF es la afección de


una actividad fisiológica que causa escape nasal de aire, e hipernasalidad. Sin embargo,
la IVF puede predisponer a algunos pacientes a aprender compensaciones articulatorias.
Si se desarrollan patrones fonéticos anormales durante el desarrollo pre-lingüístico, se
puede predisponer al niño/a a adquirir patrones fonológicos inusuales (Paterson-Falzone
et al., 2001 citado por Goldschmied K. et al., 2002); si estos patrones persisten en el
tiempo, se incorporan en el sistema de reglas lingüísticas del niño/a conformando un
retraso o trastorno del lenguaje.

A medida que el niño/a crece se agregan otros síntomas, más notorios y peores cuanto
menos se haya actuado con distintas terapias tempranas (De Quirós, JB; Schrager O,
1980). Estudios han evaluado la directa relación entre las características del habla de
niños con fisura y su adaptación. McWilliams y Musgrave, en el año 1972, revelan que los
niños(as) con trastornos de habla producto de la fisura fueron descritos por sus madres
con mayores problemas conductuales que aquellos sin dificultades en el habla.

118Ministerio de Salud
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De acuerdo a lo expuesto resulta evidente que los síntomas vocales son los
predominantes, y el problema final de la rehabilitación del paciente fisurado palatino se
centra en la posibilidad de dar a estos sujetos un habla normal, o lo más próxima a ella
(Segre, R, 1966 cit por De Quiros JB; Schrager O, 1980). El objetivo del tratamiento de
una fisura de paladar es lograr que el habla del paciente tenga una resonancia nasal y
articulación dentro de límites normales.

El abordaje fonoaudiológico de los pacientes fisurados debe iniciarse precozmente,


guiando a los padres en la estimulación del habla y el lenguaje del niño/a. De acuerdo con
un estudio publicado el año 2001 (Young, J. et al, 2001) los padres de recién nacidos con
fisura labio palatina necesitan de información básica en el período inmediato al
nacimiento; es por ello que los programas de estimulación temprana surgen como una
estrategia natural de aprendizaje de la comunicación donde se aplican un conjunto de
actividades y estrategias de estimulación que favorecen el desarrollo de las
potencialidades de los niños (en riesgo o con déficit), proporcionándoles las experiencias
que necesitan desde su nacimiento.

La aplicación de estos programas se extiende hasta los 2 años de vida donde debe
decidirse la intervención terapéutica apropiada a las necesidades del paciente.

Alteraciones Fonoaudiológicas según diagnóstico

PACIENTES CON FISURA LABIAL, ALVEOLAR Y/O DE PALADAR DURO


Estos niños no presentan trastornos a nivel de voz y audición derivados directamente de
su malformación, ya que se encuentra indemne la musculatura velar que conforma el
esfínter velofaríngeo.

Los problemas en el habla podrían estar presentes, pero no debidos a IVF, sino
secundarios a una reparación deficiente de labio o a alteraciones dento-maxilares donde
puede afectarse la articulación de fonemas bilabiales, labiodentales y/o la ejecución de
praxias bucolinguofaciales.

Al igual que todos los pacientes fisurados, las familias de estos niños requieren
información relacionada con la patología (en el ámbito fonoaudiológico), así como
orientación relativa a la estimulación a nivel del lenguaje, el habla y el desarrollo
psicomotor que deben entregar a sus hijos.

PACIENTES CON FISURA PALATINA AISLADA (PALADAR BLANDO)


Los pacientes con fisura palatina aislada tienen más probabilidades de presentar un
síndrome que aquellos con fisura de labio con o sin fisura de paladar. Los niños con fisura
palatina sindrómica presentan más incidencia de retrasos y trastornos del lenguaje
receptivos y expresivos, y deben ser considerados de alto riesgo, siendo imprescindible
un abordaje fonoaudiológico precoz.

Estos pacientes pueden presentar trastornos de habla y voz producto de IVF posterior al
cierre primario del paladar blando. La sintomatología en términos de resonancia de la voz,
errores obligatorios en presencia de IVF y articulaciones compensatorias es variable y su
severidad se relaciona con la suficiencia del mecanismo velofaríngeo durante la fonación.
En todos los casos debe realizarse una evaluación fonoaudiológica completa, que permita

Ministerio de Salud119
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definir la presencia y severidad de la IVF, así como la necesidad de tratamiento. La


nasofaringoscopía efectuada por el médico otorrinolaringólogo en conjunto con el
fonoaudiólogo deberá ser indicada como parte fundamental de la evaluación de pacientes
con IVF.

Adicionalmente estos niños tienen mayor predisposición a presentar otitis media con
efusión, hipoacusia y otitis media crónica debido a la inserción anormal de los músculos
del paladar blando que impiden la apertura y cierre normal de la trompa de Eustaquio. Lo
anterior requiere de constante supervisión otorrinolaringológica y de la práctica de
exámenes audiológicos realizados por el fonoaudiólogo desde los primeros meses de vida
del paciente.

PACIENTES CON FISURA LABIO VELOPALATINA


Estos niños pueden presentar todas o sólo algunas de las características descritas para
los pacientes anteriores.

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PROPUESTA DE ASOCIACION AMERICANA DE FISURA PALATINA (ACPA) PARA


LOS PARAMETROS DE EVALUACION Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON LABIO
Y/O PALADAR FISURADO U OTRAS ANOMALIAS CRANEOFACIALES d.

Los niños con anomalías craneofaciales presentan mayor riesgo de desarrollar


desórdenes del habla y lenguaje. La evaluación del habla y del desarrollo del lenguaje
provee información necesaria para el equipo para la planificación del tratamiento,
particularmente para el tratamiento quirúrgico y manejo odontológico. Las evaluaciones
del habla y del lenguaje deben realizarse frecuentemente, para asegurar un registro
adecuado de los progresos de cada niño y entregar recomendaciones para la
intervención.

 Cada niño(a) y su familia deben ser vistos para discutir del desarrollo del habla y del
lenguaje, así como también para evaluar el desarrollo prelingüístico antes o a los 6
meses de vida.
 Cuando el desarrollo del habla y las habilidades del lenguaje no son las apropiadas
para la edad, o cuando la producción del habla se desvía de patrones normales, debe
implementarse un programa de intervención temprana que facilite el desarrollo de los
sonidos, provea estimulación lingüística, y establezca un programa de trabajo a ser
llevado a cabo por los padres y otros profesionales encargados del cuidado del
paciente.
 Con excepción de los niños con fisura labial aislada, deben realizarse evaluaciones
con los registros y documentación pertinente, al menos, semestralmente por los
primeros dos años, y luego en forma anual, hasta la edad de 6 años.
 Después de los 6 años, aunque no se observen problemas en el desarrollo del habla y
lenguaje, deben realizarse screenings o tamizajes en forma anual, hasta la involución
de los adenoides, y , al menos, cada dos años después de eso, hasta que se logre la
madurez esqueletal y dental, aún cuando ya no existan problemas.
 Para niños con problemas en el desarrollo del habla y lenguaje, y para aquellos en los
que no se haya podido determinar en forma concluyente la presencia de IVF, deben
realizarse re-evaluaciones con la frecuencia que estime necesaria el equipo
interdisciplinario, en conjunto con los cuidadores.
 Las evaluaciones del habla siempre deben incluir evaluación perceptual de la
articulación, resonancia y voz.
 Si la articulación está alterada y se caracteriza por errores de articulaciones
compensatorias, asociados a paladar fisurado, la terapia fonoaudiológica puede
generar cambios positivos en el cierre del esfínter velofaríngeo.
 Las evaluaciones del habla pre y post tratamiento son necesarias para determinar la
necesidad y resultados del: manejo quirúrgico, tratamiento fonoaudiológico y/o
protésico del sistema velofaríngeo.
 Para aquellos pacientes con anomalías craneofaciales candidatos a cirugía
ortognática, se requiere de evaluaciones preceptúales del habla pre y post
operatorias.
 Se requiere de evaluación instrumental de la función velofaríngea para todos los
pacientes con desórdenes de resonancia, emisiones audibles nasales, o ambas.

d
Esta revisión se basa en las modificaciones hechas al estándar de cuidados realizados por la Asociación
Americana de Habla-Lenguaje –Audición(ASHA)

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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

 Los procedimientos pueden incluir videofluoroscopía, nasofaringoscopía, y, en algunos


casos, medidas aerodinámicas y estudios nasométricos, todos los cuales deben ser
realizados por o con la participación del Fonoaudiólogo del equipo interdisciplinario.
 Cuando la voz no es normal, se requiere de imagenología directa de la laringe, previo
al inicio de la terapia de voz.
 En algunos casos de anomalías craneofaciales se requerirá de terapia del habla
remedial.
 La terapia de biofeedback puede ser útil en el tratamiento de algunos pacientes con
disfunción velofaríngea.
 Los ejercicios de soplido y/o terapia motora oral no son útiles en el tratamiento de la
disfunción velofaríngea.

122Ministerio de Salud
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PROTOCOLO DE EVALUACION DE LA INSUFICIENCIA VELOFARINGEAe,f

Nombre

Diagnóstico Examinador

Edad

Ficha

Fecha

Emisión Nasal
 Ausente 0
 Inconsistente 0 1
 Consistente Visible 0 1 2 3
 Consistente Audible 0 1 2 3
 Turbulencia 0 1 2 3

 Baja Presión Intraoral 0 1 2 3


Movimientos Faciales 0 1 2 3
Resonancia de la Voz
 Normal / Hiponasal 0
 Hipernasal 0 1 2 3
 Mixta 0 1 2 3
Compensaciones Articulatorias Si No

Puntaje y Sugerencias

Autores: Alvarez D, Palomares M, Quezada M,Villena C.

0 punto: Mecanismo Velofaríngeo Suficiente


1 - 2 puntos: Mecanismo Velofaríngeo Límite Suficiente
3 – 6 puntos: Mecanismo Velofaríngeo Límite Insuficiente
7 y más puntos: Mecanismo Velofaríngeo Insuficiente

e
Pauta utilizada en Fundación Dr. Alfredo Gantz Mann.
f
Alvarez D, Palomares M, Quezada V, Villena C. Evaluación de la insuficiencia velofaríngea presentación de
un protocolo de evaluación para pacientes portadores de fisura labiopalatina. Rev Chil Fonoaud. 2004;
5(2):41-55.

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ANEXO 8: ORTOPEDIA PREQUIRÚRGICA


Dra. Alicia Kurth
Dra. Alejandra Lípari
Dra. María Angélica Muñoz
Dra. María Soledad Urzúa

El estado del arte en los métodos clínicos, así como los beneficios propuestos de la
ortopedia prequirúrgica han cambiado significativamente de aquellos descritos por los
propulsores iniciales de esta técnica (McNeil, Hotz y Gnoinski, Latham).

En la década pasada, se demostró que la corrección de la deformidad nasal, la extensión


de la cubierta mucosa nasal, y la elongación no quirúrgica de la columela, pueden
combinarse con el modelamiento del proceso alveolar y gingivoperiostoplastía en
pacientes con fisuras y anomalías cráneo-faciales.

El modelamiento nasal se basa en la plasticidad y en la poca elasticidad de los cartílagos


del recién nacido durante sus primeras seis semanas de vida, los que a su vez van
perdiendo plasticidad y ganando elasticidad día a día.

El alto grado de plasticidad y poca elasticidad en el cartílago neonatal depende de los


niveles de ácido hialurónico, un componente de la matriz de proteoglicanos. Los niveles
de ácido hialurónico tienen relación directa con la concentración de estrógenos. Al final
del embarazo los niveles de esta hormona en la sangre fetal son altos, por lo que hay una
alta concentración de ácido hialurónico, disminuyendo en consecuencia la elasticidad del
cartílago.

Luego del nacimiento, los niveles de estrógenos disminuyen rápidamente y el período de


plasticidad es lentamente perdido durante los primeros meses de vida postnatal.

Es por lo tanto, durante los 2-3 primeros meses después del nacimiento que la terapia de
modelamiento activo de tejido blando y cartílago es más exitosa.

El beneficio de continuar con una terapia de modelamiento nasal es mínimo después de


los tres meses de edadg.

Actualmente, los objetivos del modelamiento ortopédico nasoalveolar persiguen:


1. Buena estética nasal de largo plazo (corregir la malposición de los cartílagos nasales y
la base alar en el lado afectado, alargar la columela, etc.).
2. Menor número de procedimientos quirúrgicos en la nariz
3. Si se incluye la gingivoperiosteoplastía en el protocolo, se espera reducir la necesidad
de injertos óseos en la mayoría de los pacientes.
4. Crecimiento sin mayores alteraciones en comparación a los pacientes con tratamiento
tradicional.
5. Ahorro para el paciente y la sociedad debido a la reducción en los procedimientos
quirúrgicosh.

g
Cauvi D, Leiva N. Etiopatogenia y tratamiento de las fisuras labio-máxilo-palatinas. Facultad de
Odontología Universidad de Chile. Santiago, 2003.

124Ministerio de Salud
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La indicación de la placa modeladora nasoalveolar es en fisuras de 3 – 8 mm (en la


práctica se usa con buenos resultados en fisuras de hasta 14 mm).

Para comenzar el tratamiento se toma una impresión del maxilar superior fisurado con
silicona de endurecimiento rápido. El modelo de esta impresión se utiliza para construir
una placa modeladora de acrílico.

Esta placa modeladora es insertada tan temprano como sea posible, después del
nacimiento.

La placa modeladora queda en contacto con el paladar y los procesos alveolares y es


asegurada por medio de cintas elásticas adheridas externamente a las mejillas y a una
extensión de la placa a través de la fisura labial.

Dicha placa modeladora es modificada semanalmente para aproximar gradualmente los


segmentos alveolares, lo que se logra por la adición de acrílico blando en las zonas donde
se desea desplazamiento óseo y por la remoción selectiva de acrílico de las zonas en las
que se desea aposición ósea.

El objetivo de esta adición secuencial y remoción selectiva de material de las paredes


internas de la placa, es remodelar los segmentos alveolares para conseguir una
alineación y el cierre de la brecha alveolar.

La efectividad de la placa modeladora, se logra por un adecuado soporte del aparato en


contra del paladar, y por la unión de las cintas adhesivas de los segmentos de labio
derecho e izquierdo. Se logra una adhesión de labio no quirúrgica, que ayuda en el cierre
de la fisura, disminuyendo el ancho de la base de la nariz y aproximando el labio superior.
Los cambios nasales son logrados por el uso de una punta nasal que nace del flanco
labial de la placa modeladora y en una posición mediolateral es ajustada para levantar la
punta de la nariz.

La forma de la ventana nasal y borde alar es cuidadosamente modelado para asemejarlo


a la configuración normal. Esto se logra por la modificación semanal con acrílico blando
de las puntas nasales, lo que genera una fuerza suave de modelamiento para los
cartílagos nasales y la punta de la nariz.

El uso de la antena nasal debe comenzar, idealmente, antes de las 6 semanas de vida, o
según indicación profesional. La corrección lograda se mantiene hasta los 3 a 4 meses de
edad, período en que se realiza la intervención quirúrgica primaria de labio y nariz.

El beneficio más significativo del modelamiento nasal prequirúrgico es reposicionar la


columela de una posición oblicua a una orientación vertical y en la línea media. Esto
provoca una mejor proyección de la punta nasal y una simetría de los cartílagos alares.

La acción combinada de la placa modeladora nasoalveolar y la aproximación no


quirúrgica de los segmentos del labio con cintas adhesivas resulta en una corrección

h
Grayson B H, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar orthopedic holding in primary correction of the nose,
lip, and alveolus of infants born with unilateral and bilateral clefts. Cleft Palate-Craniofacial Journal May
2001; 38(3):193-98.

Ministerio de Salud125
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controlada de la deformidad de los tejidos blandos, cartílagos nasales y procesos


alveolares.

Al final de este tratamiento los cartílagos nasales, la columela, filtrum y procesos


alveolares están alineados para permitir la restauración quirúrgica de las relaciones
anatómicas normales, permitiendo la cicatrización bajo mínima tensión y en óptimas
condiciones.

Esta técnica ofrece tres principales beneficios:

1. El estrechamiento de la brecha alveolar con esta técnica, capacita al cirujano a


realizar la gingivoperiosteoplastía al tiempo de la reparación del labio.
2. El alineamiento prequirúrgico y la corrección de la deformidad de los cartílagos
nasales minimiza la extensión de la cirugía nasal primaria, por ende la formación de
cicatrices.
3. En pacientes con fisura bilateral, la elongación no quirúrgica de la colmuela elimina la
necesidad de una segunda cirugía para elongarla, con las consecuentes cicatrices en
la unión del labio con la columela.

Otra consideración es que, aunque la corrección quirúrgica de labio, nariz y alvéolo en un


solo tiempo operatorio se puede realizar sin el uso de esta placa modeladora, el uso de
ésta ofrece mayores ventajas, ya que aparte de elongar la columela (con la técnica
quirúrgica también se puede lograr), elonga la piel nasal lo que permite que las cúpulas
nasales puedan llegar a juntarse para ser suturadas sin tensión en la línea media. Esta
aproximación libre de tensión minimiza la reincidencia de una punta nasal amplia.

Indicaciones dadas a los padres:


 Explicar el objetivo del tratamiento en términos claros y sencillos, ayudándose de
modelos de estudio y fotos de pacientes previos.
 Se solicita 3 horas de ayuno para la toma de impresiones.
 Dar conceptos preventivos en cuanto a la higienización de la cavidad bucal.
 Motivar para el cumplimiento de las indicaciones, en cuanto a uso permanente (uso 24
horas al día, retirando media hora después de la alimentación para la higiene bucal y
de la placa), acudir a los controles en forma regular (de acuerdo a la indicación
entregada por el especialista).

Secuencia para la confección del aparato:


 Toma de impresión, fotografías.
 Diseño de la placa
 Instalación de la placa
 Control de la terapia y modelado de la placa
 Controles semanales
 Impresión final y alta
 Derivación a Cirugía

Factores a evaluar en la prueba en boca:


 Chequear la placa: dirección de vástagos, márgenes, zonas irregulares, extensión,
grosor de 1 a 2 mm.

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 Controlar en boca la extensión de los márgenes, posición adecuada de los labios,


frenillos, largo del velo.
 Evaluar la alimentación, a través de chupete regular, chupete funcional corte en cruz.
 Evaluar posición de los parches faciales.

Complicaciones post inserción


 Úlceras, se debe corregir zonas filosas
 Erupción de dientes neonatales, evaluar si es leve, se debe desgastar la placa; si está
en riesgo de aspiración, se debe realizar la exodoncia.
 Náuseas durante la colocación de la prótesis, evaluar la extensión posterior.

Estos procedimientos, han ido cambiando a través del tiempo, y se debe considerar que el
resultado final de todas las manipulaciones hechas en niños(as) de corta edad, solo se
aprecian en su totalidad cuando el niño o niña crece y se desarrolla.

En el ámbito médico y odontológico persisten dos corrientes:


 Grupo que fomenta el uso de la ortopedia pre-quirúrgica para lograr modificar
satisfactoriamente el reborde alveolar, la nariz y la posición de la premaxila, lo que
facilitará la cirugía posterior.
 Grupo que la cirugía funcional realizada en momentos adecuados logra los mismos
resultados, sin tener a la madre y al niño/a sometido desde pequeño a las consultas y
uso de estos aparatos.
Cuando nace un niño/a fisurado, el médico y el odontólogo tienen que evaluarlo y
sugerirle, a los padres, la utilización, y factibilidad o no, del uso de ortopedia
prequirúrgica, explicándoles las ventajas y desventajas de cada alternativa.

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ANEXO 9: ODONTOLOGIA PARA EL NIÑO FISURADO

Dra. Marina Campodónico


Dra. Alicia Kurth
Dra. Alejandra Lipari

INTRODUCCIÓN

La relación odontopediatra – paciente fisurado y grupo familiar debe ser en términos de


una comunicación centrada en las necesidades afectivas, ya que es uno de los
profesionales que más tiempo está en contacto con el niño/a fisurado y su familia.

El odontopediatra, junto a otros profesionales, está integrado a un equipo


multidisciplinario necesario para lograr el bienestar y rehabilitación del niño/a fisurado en
su etapa de crecimiento y desarrollo.

Es un profesional capacitado para aportar valores, conocimientos y destrezas que


faciliten a estos niños(as), actitudes que ayuden a encontrar formas de superar su
condición de paciente especial.

La acción del odontopediatra comienza en los primeros días de vida del niño/a fisurado,
en que es fundamental que sea examinado, con el fin de detectar alguna anomalía
agregada además de entregar a los padres la educación en cuanto a la alimentación del
bebé, higiene oral, evolución de la patología y, en caso indicado, realizar la Ortopedia
Prequirúrgica. Posteriormente debe evaluar la evolución de la dentición y hacer un
seguimiento hasta la adolescencia.

Una relación afectuosa y plena entre profesional y paciente permite realizar


exitosamente acciones de prevención que supone cambios de hábitos y conductas del
niño/a y también de su grupo familiar.

La prevalencia de caries en niños(as) fisurados es mayor que en niños(as) sin fisura,


siendo esta diferencia más significativa en la dentición temporal.

Factores que influyen en que los niños(as) fisurados posean mayor riesgo de caries:

1.- Mayor sobreprotección de los padres.


2.- Dieta cariogénica adhesiva, con alta cantidad de hidratos de carbono, alta frecuencia
de consumo y entre las comidas. Mamadera nocturna, sin higienización posterior.
3.- Pobre higiene oral: explicado porque habría menor acceso a las zonas próximas a la
fisura por menor elasticidad de los tejidos, la anatomía misma de la fisura, por mal
posiciones y dientes supernumerarios y el miedo de cepillar por posible dolor.
4- Presencia de fisura palatina o fístulas residuales que aumentan el clearence del
alimento en boca.
5.- Hipoplasias de esmalte donde la disminución del espesor y del contenido mineral del
esmalte compromete la resistencia del diente a la desmineralización.
6.- Mayor y más temprana colonización por St. mutans y Lactobacilos que podría estar
influida por el aparato removible de ortopedia.
7.- El tratamiento ortodóncico fijo aumenta el riesgo de caries, cuando es usado por un
largo período de tiempo.

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Existen factores protectores de Salud Bucal, como una madre sana y comprometida,
profesionales que enseñan e instruyan sobre la importancia de la lactancia materna y
alimentos saludables, hábitos de higiene en forma temprana, ayudan a mantener sanos
a niños de alto riesgo cariogénico, como son los pacientes fisurados. Existe una evidente
relación entre el grado de instrucción de la madre y el nivel de riesgo cariogénico del
niño/a fisurado.

Para la Atención Odontológica Integral del paciente fisurado es necesario contar con 3
programas de atención: el Programa Educativo, Preventivo y Rehabilitador.

Programa educativo

Dirigido a los padres, desde la etapa de recién nacido hasta la adolescencia,


aproximadamente 14 años.
En períodos posteriores, el cuidado de su cavidad bucal será de responsabilidad de ellos
mismos.

El programa educativo se realiza a grupo de padres, con el objetivo de motivarlos y


facilitar un acercamiento con la familia de otros niños fisurados.

Se entregarán conceptos sobre:

1. Formación, calcificación y erupción de las piezas dentarias temporales y


permanentes.
2. Alteraciones de número y forma, más frecuentes, en la zona de la fisura.
3. Concepto de ventana de infectividad y períodos de mayor riesgo cariogénico.
4. El proceso carioso, su relación con la alimentación. Caries Temprana de la
Infancia.
5. Hipoplasias, alteraciones de calcificación del esmalte dentario y mayor riesgo de
caries de las piezas dentarias vecinas a la fisura.
6. Uso adecuado y oportuno de fluoruros tópicos.
7. Importancia del primer molar permanente y su edad de erupción.
8. Control de malos hábitos orales, succión nutritiva y no nutritiva.
9. Formas adecuadas de higiene de los dientes, indicación de uso de pastas dentales
10. Importancia y objetivo de los controles odontopediátricos programados, según
edad y factores de riesgo cariogénicos detectados.
11. Importancia de mantener piezas dentarias sanas por los tratamientos de
ortodoncia oportunos y siempre necesarios.

Alimentación

Se realizará una evaluación de la dieta actual y del estado de salud general para
aconsejar las medidas específicas.
Las instrucciones deben ser simples y reforzadas en cada citación. Es conveniente dar
alternativas adecuadas a las normas de crianza establecidas en el grupo familiar. En la
encuesta de alimentación se anota horario y tipo de comida. Luego se ordena, de acuerdo
a las posibilidades reales del grupo familiar. (Por ej. espesar la leche con cereal, sémola

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u otro de modo de que sea consumida con cuchara. Si llora de noche es probable que
sea de sed y no por hambre. Una mamadera de agua natural, sin azúcar, soluciona el
problema).
Otro punto importante es el horario de alimentación. Si la comida se da a las 18.30 horas
el niño pasa muchas horas sin alimentarse hasta la leche de la mañana, por lo tanto, es
necesario atrasar la comida de noche entre media y una hora, de modo que no sean
muchas horas sin alimentos.

Higiene bucal

La técnica de higiene adecuada a la edad.


En primer lugar se indicará técnica con pañal, gasa o cepillo dedal para los rebordes
maxilares antes que erupcionen los dientes 2 veces al día, al levantar al niño, y al
acostarlo, para iniciar el hábito de higiene bucal asociado a la higiene general del niño.
Luego, al erupcionar los dientes, se enseña una higiene con cepillo de dientes apropiado
a la edad y de acuerdo a las características de los dientes cercanos a la fisura. Sin pasta
dental si es menor de 2 años, con demostración práctica y devolución de técnica en la
misma sesión. La pasta dental, debe ser dispensada por un adulto para los preescolares,
cuya cantidad es equivalente al tamaño de una arveja (0.5 grs), y la técnica debe ser
supervisada siempre por un adulto, para evitar que ésta sea tragada, siendo
recomendada desde los 4 años en estos pacientes (Grupo de actualización: sección
Odontopediatría-Ortodoncia).
La madre debe tener la certeza de que la fisura palatina, aunque no esté operada, no es
una herida, por lo tanto no causa daño ni dolor. Los dientes de la zona de la fisura, son
frecuentemente de mala calidad e hipoplásicos. Todas las otras piezas dentarias son
iguales a las de niños no fisurados de la misma edad.

A los 6 años, con la aparición del primer molar permanente detrás de los molares
temporales, debe usarse un cepillo pequeño, pero con mango de adulto. Si es necesario,
indicar el uso de cepillo unipenacho.
Cuando el niño comienza su tratamiento de ortodoncia debe utilizar cepillo especial y más
tiempo en la limpieza de sus dientes.

Programa preventivo

Es individual, se inicia en el recién nacido y continúa hasta la adolescencia. Las


acciones preventivas específicas se programan según riesgo cariogénico y necesidades
del niño.

1. Adaptación al niño/a a la Atención Odontológica.


2. Aplicación de flúor barniz en dientes hipoplásicos de la zona de la fisura desde su
aparición en boca, aproximadamente a los 10 meses de vida. (Posición rodilla a
rodilla)
3. Aplicación de flúor barniz en cara oclusal de molares temporales en erupción.
4. Refuerzo y modificación de la técnica de higiene según necesidad efectuado por
la madre y uso de cepillo dental por el niño/a con el objeto de formar el hábito.
5. Consejo dietético, en especial sobre horarios de alimentación, uso de mamaderas,
evitar ingesta de bebidas de fantasía y golosinas.

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6. Aplicación de sellantes o V. Ionómero como sellador de fosas y fisuras de molares


temporales que lo requieran, en niños(as) mayores de 3 años
7. Citación a control, según adherencia de los padres al programa, distancia del
lugar de residencia, factores de riesgo cariogénico detectados y etapa de
evolución de piezas dentarias.
8. Detectar oportunamente la erupción de los primeros molares permanentes, con el
objeto de colocar sellantes de fosas y fisuras.

Programa rehabilitador

Se restauran las piezas dentarias dañadas. Este tratamiento no es efectivo si no va


acompañado del programa preventivo que controle totalmente los factores de riesgo
cariogénico.

1. Terapia de Restauración Atraumática (ART) con vidrio ionómero en los niños y


niñas menores de 2 años, con caries activas, colocación de vidrio ionómero.
También se podría utilizar IRM (posición rodilla – rodilla).
Es recomendable proteger las piezas hipoplásicas inmediatamente después de su
erupción (aunque el niño/a solo tenga algunos meses de vida) con un vidrio
ionómero. Con esta simple medida, se disminuirá en forma importante el riesgo de
caries de esos dientes pudiendo realizarse una obturación definitiva más estética,
cuando el niño/a sea más cooperador.
2. Obturaciones de caries abiertas, si el comportamiento del niño/a lo permite.
Cuando el niño/a tenga edad suficiente para colaborar se pueden efectuar
restauraciones más complejas.
3. Extracción indicada de dientes hipoplásicos en la zona de la fisura, por riesgo de
aspiración o infección severa en los lactantes.
En los niños(as) menores de 30 días, la extracción de dientes inmaduros, móviles
se efectúa sólo con anestesia tópica. Al inyectar anestesia infiltrativa, se produce
una pápula de muy difícil y lenta reabsorción, por inmadurez de los sistemas de
eliminación de la droga.
4. Las extracciones de molares y caninos temporales, superiores e inferiores están
contraindicadas, salvo indicación por escrito del ortodoncista tratante.
5. Dientes hipoplásicos, numerarios o supernumerarios con mal pronóstico,
erupcionados en la zona de la fisura y con riesgo de infección, deben ser
extraídos, para evitar pérdidas de tejido óseo en esa zona.
6. Piezas dentarias sanas en la zona de la fisura, en posición palatina o vestibular,
deben mantenerse hasta la edad oportuna en que serán evaluadas por el
ortodoncista que efectúe el tratamiento corrector o por el cirujano que efectuará el
injerto óseo.
7. Citaciones a control según riesgo cariogénico.

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CRONOGRAMA DE ATENCIÓN ODONTOPEDIATRÍA

Recién Nacido a 12 meses

1. Entrevista con los padres


2. Ortopedia Prequirúrgica, en caso indicado.
3. Información general sobre los tratamientos odontológicos actuales y futuros
necesarios, frecuencia y objetivo de los controles.
4. Concepto de Ventana de Infectividad.
5. Enseñanza de higiene bucal (cotonitos o gasa húmeda).
6. Tratamiento oportuno y adecuado de los dientes hipoplásicos.
7. Citación a control después de la erupción de los primeros molares temporales.

De 12 a 24 meses

1. Refuerzo de los conocimientos entregados en el primer control (período crítico


de “ventana de infectividad”)
2. Enseñanza de higiene bucal (cepillo, sin pasta dental).
3. Recomendaciones sobre hábitos dietéticos.
4. El retiro gradual de las mamaderas desde los 12 meses (Eliminar la mamadera
de la noche).
5. No dar alimentos azucarados de premio.
6. Protección de dientes hipoplásicos (flúor y vidrio ionómero).
7. Citar a control, según factores de riesgo cariogénico detectados.

De los 24 meses a 3 años

1. Instrucción de cepillado. Los padres son los responsables de la higiene bucal,


el niño/a deberá formar el hábito.
2. Reforzar la eliminación de la mamadera. A los dos años el niño/a no debe
consumir ningún alimento en mamadera.
3. Es recomendable que el niño/a consuma dos comidas. No reemplazar la cena
por mamadera de leche, o té.
4. El niño/a debe aprender a masticar, su alimentación debe ser más entera.
Evitar las papillas.
5. Evaluar malos hábitos orales.
6. Protección de dientes hipoplásicos con vidrio ionómero
7. Inactivación de caries con I.R.M. o vidrio ionómero
8. Obturar piezas dentarias cariadas siempre que se garantice un buen resultado
en el tiempo.
9. Desgastes de las interferencias de los caninos. Los desgastes programados
permiten un mejor desarrollo del maxilar superior.
10. Citar a control, según factores de riesgo cariogénico detectados.

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De los 3 a los 6 años

1. Refuerzo de la higiene efectuada por los padres, de modo que al término del
período, el niño/a pueda efectuar sólo el cepillado, con vigilancia de un adulto.
2. Consejo dietético con indicación personalizada sobre alimentación y colación
escolar.
3. Realizar las obturaciones necesarias, según el principio de “máxima conservación
de tejido dentario”
4. Colocar sellantes de puntos y fisuras en forma oportuna en los primeros molares
permanentes y en los molares temporales que lo requieran.
5. Aplicar flúor barniz según riesgo de caries y edad del paciente.
6. Detectar la persistencia de malos hábitos orales y aconsejar medidas para su
eliminación.
7. Evaluar la oclusión y la necesidad de tratamiento preventivo ortodóncico y/o
derivación al especialista.
8. Evaluación de supernumerarios
9. Citación a controles según factores de riesgo cariogénico detectados y erupción
de primeros molares permanentes

De los 6 a los 12 años

1. Refuerzo de la higiene bucal y enseñanza de técnica de cepillado según


características de la oclusión y habilidades del niño para manejar el cepillo.
2. Colocar sellantes y restauraciones necesarias
3. Efectuar las aplicaciones de flúor programadas
4. Derivar a ortodoncia en forma oportuna para evaluar necesidad de tratamiento de
la especialidad
5. Interconsulta con ortodoncia y cirugía para extraer oportunamente los
supernumerarios de la zona de la fisura.
6. Diagnosticar, tratar y/o derivar las patologías periodontales, por el riesgo de
infecciones y complicaciones de la cirugía de injerto óseo que sea necesaria
7. Citación a controles según factores de riesgo cariogénico detectados.

El/la odontopediatra tiene una gran responsabilidad y un rol importante en la realización


de los Programas de educación, prevención y rehabilitación integral del aparato
estomatognático del niño/a fisurado y en el apoyo a los padres para lograr controlar los
factores que inciden en la progresión de la caries. Es necesario promover conductas de
autocuidado en Salud Bucal y proponer programas de mantención de Salud Oral que
permitan a estos pacientes acceder, en las mejores condiciones, a los tratamientos
necesarios de las otras especialidades

Ministerio de Salud133
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

BIBLIOGRAFÍA

1. Pediatric Dentistry. Vol.28 N°7. Reference Manual. 2006-2007 P. 13, 34-43,202.


2. Cheng LL et al. “Strategies for Early Prevention of Dental Caries”. Cleft palate- Craneofacial
Journal, January 2007, vol 44 N° 1.
3. Bokhout B et al. “Prevalence of St. Mutans and lactobacilli in 18-month-old children with cleft
lip and/or palate”. Cleft Palate Craniofacial J. 1996 Sep; 33(5):424-8.
4. Cheng LL et al. Bacteria and salivary profile of adolescents with and without cleft lip and/or
palate undergoing orthodontic treatment. Aust Dent J. 2007 :52(4) :315-21.

134Ministerio de Salud
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Guía Clínica 2008 Fisura Labio Palatina

ANEXO 10: SEGURIDAD Y ANESTESIA


Extracto de “Tratamiento interdisciplinario de las Fisuras Palatinas”i.

El propósito de estas recomendaciones es promover la seguridad en la anestesia general


requerida para las cirugías de labio y paladar, siendo parte de las guías propuestas por
The Smile Trainj.

Es necesario que la instalación hospitalaria en la que se desarrollen las cirugías cuente


con banco de sangre para el caso de cirugías extensas de paladar, equipamiento
anestésico completo, medicaciones intraoperatorias, sistemas de registros, protocolos de
manejo de eventuales problemas, y cumpla las normas técnicas sobre esterilización y
desinfección de elementos clínicok, así como con las Normas Técnicas Básicas de
Autorización Sanitarial.

Medidas Preoperatorias

 Evaluación pediátrica del paciente, con registro de historia médica y examen físico.
 Exámenes preoperatorios básicos para cirugía de paladar incluyen: hemograma con
recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tromboplastina(TTPK).
 No se requiere de radiografía de tórax de rutina, en ausencia de historia previa de
enfermedad cardiopulmonar, y si el examen físico es negativo.
 Si no existe historia de cardiopatía, y el resultado del examen físico es negativo, no se
requiere de electrocardiograma (ECG).
 Paciente debe estar afebril y en condiciones cardiorrespiratorias óptimas, cualquier
infección respiratoria debe estar resuelta al momento de la intervención.
 El anestesiólogo(a) debe haber informado de las implicancias de la anestesia general
a los padres.
 Consentimiento informado firmado, autorizando el procedimiento.
 En el caso de cirugías electivas, el ayuno previo al procedimiento es el siguiente : 2
horas para líquidos claros a todas las edades, 4 horas para sólidos y leche hasta los 6
meses, 6 horas para sólidos y líquidos espesos para todos los niños(as) a partir de los
6 meses.
 Premedicación: Midazolam oral 0.25 -0.5 mg/kg peso, media hora antes de la
inducción anestésica en niños(as) de más de 8 kg. La premedicación puede alterar el
estado de alerta postoperatorio, en caso de cirugías de corta duración, por lo que
puede no considerarse.

i
Monasterio L et al. Tratamiento interdisciplinario de las fisuras labiopalatinas. Capítulo 22:273-78.
j
The Smile Train .[30 octubre 2008]Disponible en URL http://medpro.smiletrain.org/medpro/safety/
k
Ministerio d Salud. Normas técnicas sobre esterilización y desinfección de elementos clínicos y manual para
su aplicación. División de inversiones y desarrollo de la red asistencial. Depto. Calidad en la Red. Unidad de
infecciones intrahospitalarias. Santiago, 2001.
l
Decreto 161/1982. Reglamento de Hospitales y Clínicas.

Ministerio de Salud135
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Manejo Intraoperatorio

 Asegurarse de contar con la medicación intraoperatoria de rutina y la que pudiera


requerirse en forma adicional, según el paciente a tratar (agentes inhalatorios,
relajantes musculares, agentes inductores venosos, anticolinérgicos, antibióticos,
medicamentos de reversión neuromuscular u opiácea, acetaminofeno rectal,
narcóticos, broncodilatadores, esteroides para reducir el edema postoperatorio, entre
otros).
 Monitorización continua con ECG, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y
capnografía.
 Intubación con saturación al 100% y profundidad anestésica adecuada que evite el
laringo y broncoespasmo.
 Cuando se sospeche de vía aérea difícil de manejar e intubar, realizar inducción
inhalatoria.
 Observación continua del tórax en forma bilateral.
 Registro cada 5 minutos, de signos vitales: PA, FC, FR, saturación de oxígeno,
temperatura y CO2 espirado.
 Monitorizar cuidadosamente pérdidas sanguíneas intraoperatorias y la administración
de fluidos.

Medidas Postoperatorias.

 Se debe extubar al paciente en la sala de operaciones, asegurándose de la remoción


de la gasa faríngea.
 Disponer de aspiración eficiente, para aspirar con cuidado las narinas, oro-faringe y el
estómago si es posible para no dañar las líneas de sutura y las heridas.
 El paciente debe estar despierto, con los ojos abiertos, movimientos propositivos
espontáneos y capacidad plena de abrir la boca, toser y proteger la vía aérea.
 En caso necesario, considerar la extubación con el paciente sentado o acostado
lateralizado.
 Transporte del paciente despierto y ventilado espontáneamente, con mascarilla de
oxígeno y tanque de oxígeno portátil.
 Recuperación localizada en pabellón adyacente a la sala de operaciones, con una
enfermera por cada paciente.
 Disponer de aspiración, medición continua de oximetría de pulso y FC, y seriada de
PA y pulso.
 El paciente despierto debe ser monitorizado, durante un mínimo de una a dos horas
ante eventuales náuseas, vómitos y sangrado.
 El paciente se debe trasladar a la pieza con signos vitales estables, y cuando no
existan evidencias de sangrado.
 Inicialmente se probará la tolerancia oral con líquidos claros y se continuará la ingesta
oral, según respuesta.
 Se recomienda una enfermera a cargo de 3 pacientes.
 Informar a la familia del paciente de los eventos ocurridos durante y después del
procedimiento quirúrgico.

136Ministerio de Salud
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REFERENCIAS

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142Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública