G Corta Leucemia 2013 Julio17

Gua de Prctica Clnica
para la deteccin oportuna, diagnstico

y seguimiento de leucemia linfoide aguda
y leucemia mieloide aguda en nios, nias
y adolescentes
Centro Nacional de Investigacin
en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS
Para uso de profesionales de salud. 2013 - Gua No. 9
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna,
diagnstico, tratamiento y seguimiento de Leucemia
Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda en nios,
nias y adolescentes.
Gua No. 9
ISBN: 978-958-8838-11-3
Bogot. Colombia
Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso
de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500
del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD
INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar
derechos de propiedad intelectual sobre los resultados
que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de
la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento
resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del
Ministerio de Salud y Proteccin Social, de conformidad
con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS LUIS ORTZ HOYOS
Jefe de la Oicina de Calidad
Gua de manejo para padres y cuidadores Gua de Prctica Clnica de leucemias | 2013 Gua No.9
4 CINETS Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5
CARLOS FOSECA ZRATE
Director General
PAULA MARCELA ARIAS PULGARN
Subdirectora General
ARLEYS CUESTA SIMANCA
Secretario General
ALICIA ROS HURTADO
Directora de Redes de Conocimiento
CARLOS CAICEDO ESCOBAR
Director de Fomento a la Investigacin
VIANNEY MOTAVITA GARCA
Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO
Director Ejecutivo
AURELIO MEJA MEJA
Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud
IVN DARO FLREZ GMEZ
Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ
Subdirectora de Participacin y Deliberacin
RAQUEL SOFA AMAYA ARIAS
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
6 | CINETS Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 7
Guas de Prctica Clnica leucemias y linfomas | 2013 Gua No.9
Grupo Desarrollador de la GUA (GDG)
INVESTIGADORA PRINCIPAL LDER DE LA
GUA
ADRIANA LINARES BALLESTEROS
Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra,
Oncohematologa Peditrica, Biotica,
Profesional de la Salud, Clnica de Marly,
Clinica Colsubsidio, Profesora Asociada
Departamento de Pediatra, Universidad
Nacional de Colombia.
EQUIPO DESARROLLADOR
ANA MARCELA TORRES AMAYA
Qumica Farmacutica, Magster en
Epidemiologa Clnica, Gerente Editorial.
Grupo Cochrane ITS. Grupo de Evaluacin de
Tecnologas y Polticas en Salud. Universidad
Nacional de Colombia. Coordinadora
Metodolgica.
HELVERT FELIPE MOLINA LEN
Mdico Cirujano, Magster en Metodologas
de Investigacin en Salud, Profesor
Investigador, Fundacin Sanitas, Experto en
Investigacin Cualitativa.
SUBGUA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
MARTHA PATRICIA VIZCANO VALDERRAMA
Hematooncologa Peditrica, Gerencia de
Calidad y Auditora en Salud, Pontificia
Universidad Javeriana, Hospital Universitario
San Ignacio, Centro Javeriano de Oncologa,
Coordinadora Clnica Peditrica, Instituto
Nacional de Cancerologa Lder sub-gua.
LEILA MARTNEZ BELTRN
Oncloga Pediatra, Clnica Infantil
Colsubsidio, Clnica del Nio, Hospital Militar
Central. Experta temtica.
LILIANA DEL CARMEN DE LOS REYES VALENCIA
Oncloga Pediatra, Clnica Infantil
Colsubsidio, Pontificia Universidad
Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio,
Centro Javeriano de Oncologa (modificado),
Experta temtica.
JOHN EDGAR LOPERA MARN
Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra-
Puericultura, Onclogo Pediatra, Epidemiologa
Clnica. Instituto Nacional de Cancerologa,
Hospital San Jos. Experto temtico
JOHN EDWIN FELICIANO ALFONSO
Mdico Cirujano, Especialista en Estadstica,
Magster en Epidemiologa Clnica,
Coordinador Epidemiolgico de la sub-gua.
PABLO VSQUEZ HOYOS
Mdico Cirujano, Especialista en Cuidado
Crtico Peditrico-Pediatra, Magster en
Epidemiologa Clnica, Residente Cuidado
Crtico Peditrico, Universidad Nacional de
Colombia, Revisor.
FERNANDO PERALTA PIZZA
Mdico Cirujano, Estudiante de Maestra en
Salud Pblica, Revisor.
WINSTON TORRES
Enfermero. Fundacin Universitaria
Sanitas. Revisor.
DIANA DUARTE
Enfermera. Estudiante de Maestra en
Investigacin en Enfermera. Saludcoop.
SUBGUA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
OSCAR RAMREZ WURTTEMBERGER
Especialista en Pediatra-Oncohematologa
Peditrica, Magster en Epidemiologa
Clnica, Oncohematlogo Pediatra, Lder de
la Subgua.
VIVIANA LOTERO DAZ
Mdico Cirujano, Especialista en
Pediatra- Oncohematologa Peditrica,
Oncohematloga Pediatra, Fundacin Valle
de Lili, Experto temtico.
MAURICIO RODRGUEZ GODOY
Odontlogo, Especialista en Ciruga Oral y
Estomatologa, Magster en Epidemiologa
Clnica, Profesor Asociado, Departamento
de Salud Oral, Facultad de Odontologa
e Instituto de Investigaciones Clnicas,
Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Epidemiolgico de la sub-gua.
EDNA CATHERINE GUZMN ARIAS
Estudiante de Maestria en Epidemiologa
Clnica, Clnica Colsanitas, Revisora.
YURI MARCELA TORRES
Enfermera, Maestra en Investigacin en
Enfermera (c). Revisora.
FRANCY ORTIZ
Mdico cirujano. Especialista en Pediatra,
Oncohematologa. Fundacin Hospital de la
Misericordia. Revisor.
DIEGO MEDINA VALENCIA
Oncohematologa Peditrica, Gerencia
Hospitalaria, Pediatra Oncohematologo,
Fundacin Valle de Lili, Colaborador.
EQUIPO DE DIRECCIN
DIRECTOR GENERAL:
RODRIGO PARDO TURRIAGO
Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa
Clnica, Magster en Epidemiologa Clnica,
Profesor Asociado, Departamento de
Medicina Interna, Facultad de Medicina,
COORDINADORA ACADMICA:
PAOLA ANDREA MOSQUERA MNDEZ
Psicloga, Especialista en Epidemiologa,
Magster en Poltica Social, Candidata a
Doctora en Salud Pblica, Investigadora
Asociada, Instituto de Investigaciones
Clnicas, Universidad Nacional de Colombia.
COORDINADOR DE GUAS:
EDGAR CORTS REYES
Fisioterapeuta-Economista, Magster en
Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado,
Director del Departamento de Movimiento
Corporal Humano, Facultad de Medicina,
GERENTE ADMINISTRATIVO:
RICARDO LOSADA SAENZ
Ingeniero Industrial, Magster en Suficiencia
Investigadora y Magster en Salud Pblica,
Gerente de la Federacin Colombiana de
Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa.
DOCUMENTALISTA:
SARA JULIETA ROMERO VANEGAS
Psicologa, Candidata a Magster en
Psicologa con lneas en Neuropsicologa
Clnica y Cognoscitiva, Docente de Psicologa
e Investigadora Asociada de la Facultad
de Medicina, Instituto de Investigaciones
Clnicas, Universidad Nacional de Colombia.
Gua de Prctica Clnica de leucemias | 2013 Gua No.9
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 9 8 | CINETS
EQUIPO DE EVALUACIONES ECONMICAS
MARIO GARCA MOLINA
Economista, Magister en Historia, Doctor en
Economa. Grupo de Investigacin GITIACE,
Profesor Titular, Universidad Nacional de
Colombia. Coordinador General Evaluaciones
Econmicas y Coordinador Evaluaciones
Econmicas GAI Leucemias y Linfomas.
LILIANA ALEJANDRA CHICAIZA BECERRA
Administradora de Empresas, Especialista
en Evaluacin Social de Proyectos, Doctora
en Economa y Gestin de la Salud. Grupo
de Investigacin GITIACE, Profesora Titular,
Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora
de Evaluaciones Econmicas GAI Embarazo.
JORGE AUGUSTO DAZ ROJAS
Qumico Farmacutico, Especialista en
Farmacologa, Magister en Ciencias Econmicas.
Profesor Asociado, Universidad Nacional
de Colombia. Coordinador Evaluaciones
Econmicas GAI ITS.
CARLOS JAVIER RINCN RODRGUEZ
Estadstico, Magster en Epidemiologa Clnica.
GIANCARLO ROMANO GMEZ
Economista. Grupo de Investigacin GITIACE,
JOS RICARDO URREGO NOVOA
Qumico Farmacutico, Especialista en
Administracin y en Farmacologa, Magister
en Toxicologa y en Administracin. Grupo de
Investigacin GITIACE, Universidad Nacional
de Colombia.
FREDY RODRGUEZ PAEZ
Mdico Cirujano, Especialista Evaluacin
Social de Proyectos, Magster en Salud
Pblica.
MARA DE LOS NGELES BERMDEZ RAMREZ
Bacterilogo y Laboratorista Clnico. Especialista
en Administracin y Gerencia en Sistemas de
Gestin de la Calidad. Grupo de Investigacin
GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.
JAIRO ALEXANDER MORENO CALDERN
Ingeniero Industrial. Grupo de Investigacin
GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.
NELLY ASTRID MORENO SILVA
MABEL JULIET MORENO VISCAYA
Economista, Especialista en Estadstica.
Grupo de Investigacin GITIACE.
SANDRA PAOLA OVIEDO ARIZA
VCTOR ALFONSO PRIETO MARTNEZ
HOOVER QUITIAN REYES
EQUIPO DE EVALUACIN DE EQUIDAD
JAVIER HERNANADO ESLAVA SCHMALBACH
Mdico Anestesilogo, Universidad Nacional
de Colombia, Magister en Direccin en
Universitaria, Universidad de los Andes,
Magister en Epidemiologa Clnica, Pontificia
Universidad Javeriana, Doctorado en Salud
Pblica, Universidad Nacional de Colombia..
ANA CAROLINA AMAYA ARIAS
Psicloga, Especialista en Teoras,
mtodos y tcnicas en investigacin social,
Candidata a Magister en Epidemiologa
Clnica, Investigadora Asociada Instituto de
Investigaciones Clnicas.Grupo de Equidad
en Salud.
ANGELA MARCELA GORDILLO MOTATO
Nutricionista, Universidad Nacional de Colombia
Magster en Estudios Polticos, Instituto de
Estudios Polticos y Relaciones Internacionales
IEPRI, Universidad Nacional de Colombia,
Investigadora del Observatorio de Seguridad
Alimentaria y Nutricional OBSAN.
EQUIPO DE COMUNICACIONES
CARLOS HERNN CAICEDO ESCOBAR
Ingeniero Metalrgico y Administrador
de Empresas, Especialista en Gestin
Tecnolgica y en Sistemas de
Informacin, Magster en Investigacin,
Magster en Ciencias de la Gestin,
Profesor Asociado Facultad de
Ingeniera; Director del Instituto de
Comunicacin y Cultura, Universidad
Nacional de Colombia.
VIVIAN MARCELA MOLANO SOTO
Comunicadora Social-Periodista,
Magster en Estudios Polticos, Asesora
del Instituto de Comunicacin y Cultura,
Experta en comunicaciones.
SILVIA ANGLICA PUERTAS CSPEDES
Lingista, Asistente del Equipo de
Comunicaciones, Universidad Nacional
de Colombia.
EDNA PAOLA CORDOBA CORTS
Profesional en Estudios Literarios,
Asistente del Equipo de Comunicaciones.
LEIDY JOHANNA CEPEDA SAAVEDRA
Enfermera, Enfermera Jefe, Clnica El
Bosque, Profesional en el manejo de
comentarios de la pgina web de la
Alianza Cinets
LEONARDO ANDRS ANCHIQUE LEAL
Ingeniero de Sistemas, Webmaster,
Consultor, Administrador de la pgina
web del Proyecto de Guas de Atencin
Integral.
JOHN FREDY UMAA ECHEVERRI
Diseador Grfico, Universidad Nacional de
Colombia. Diagramador Guas de Prctica
Clnica.
EQUIPO DE COORDINACIN DE GUA DE
PACIENTES
MARISOL MORENO ANGARITA
Fonoaudiloga, Magster en
comunicacin, Ph.D en Salud Pblica,
profesora asociada a la Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Asesora en comunicaciones.
LINA PAOLA BONILLA MAHECHA
Fonoaudiloga, Magster en
Comunicacin y Medios (c). Experta en
comunicaciones.

EVALUACIN EXTERNA DE LA GAI:
MARIO TRISTAN
Mdico, Epidemilogo, Director en IHCAI
FOUNDATION- COCHRANE CENTRAL
AMERICA & CARIBBEAN BRANCH.
SOCIEDADES CIENTFICAS PARTICIPANTES:
Contenido
2 Grupo desarrollador
14 Usuarios participantes
29 Introduccin
29 Objetivos
31 Declaracin de confictos de inters
34 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCION OPORTUNA,
DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA
LINFOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
Deteccin en atencin primaria de leucemias
Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de leucemias
Signos y sntomas de Leucemia Linfoide Aguda para el primer nivel
de atencin
Factores de riesgo para la aparicin de leucemia linfoide aguda en
edad peditrica
Diagnstico de leucemia linfoide aguda
Estadifcacin de riesgo para pacientes peditricos con diagnstico
confrmado de Leucemia Linfoide Aguda
Manejo de Leucemia Linfoblstica Aguda en Edad peditrica
Generalidades
Manejo de LLA en adolescentes
Tratamiento de LLA por etapa de manejo
Fase de induccin
Cardioprotectores
Fase post-induccin
Fase de mantenimiento
Radioterapia en pacientes con LLA y compromiso a
sistema nervioso central
Factores estimulantes de colonia de granulocitos
Seguimiento de pacientes peditricos con LLA
Pruebas diagnsticas para el seguimiento durante y al
fnal de tratamiento
Periodicidad de consulta y paraclnicos de seguimiento al
fn de tratamiento
Factores asociados al desarrollo de secuelas en pacientes peditricos
que fnalizan tratamiento
Bibliografa
53 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCION OPORTUNA,
DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
Deteccin en atencin primaria de leucemias
Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de leucemias
Signos y sntomas de Leucemia Mieloide Aguda para el primer nivel
de atencin
Factores de riesgo para la aparicin de leucemia mieloide aguda en
edad peditrica
Diagnostico de leucemia mieloide aguda
Estadifcacin de riesgo para pacientes peditricos con diagnostico
confrmado de Leucemia mieloide Aguda
Manejo de Leucemia Linfoblstica Aguda en Edad peditrica
Generalidades
Tratamiento de induccin
Tratamiento post-remisin (consolidacin)
Transplante alognico con clulas madres hematopoyticas
Seguimiento de pacientes peditricos con LMA
Medicin de enfermedad residual mnima
Seguimiento posterior al tratamiento
65 DETECCION Y TRATAMIENTO DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA
AGUDA (LPA) EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
Generalidades
Pruebas diagnosticas para confrmacin de LPA en poblacin
peditrica
Efcacia de ATRA en un esquema de quimioterapia y antraciclinas
Efcacia de cambiar Daunorubicina por otra antraciclina en el esquema
de quimioterapia
Efcacia de Trixido de arsnico a un esquema de quimioterapia
Efcacia de quimioterapia intratecal en un esquema de quimioterapia
Evaluacin de enfermedad mnima residual
Bibliografa
68 PREGUNTAS GENERALES DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA,
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, LINFOMA DE HODGKIN Y NO
HODGKIN EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES.
Condiciones mnimas de las instituciones que atienden a nios, nias
y adolescentes con leucemias y linfomas
Estrategia de prevencin de lisis tumoral
Cambios emocionales de los nios con cncer
Efectividad de cardioprotectores
73 ANEXOS
1 modulo AIEPI atencin temprana
2 Algoritmos de manejo
USUARIOS PARTICIPANTES
PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
ACHOP-INC Amaranto Suarez
Saludcoop Esteban Hernandez
OMNICER Mnica Medina (Directora)
Ministerio de Salud Leonardo Arregoces.
Fundacin Leucemia y Linfoma Yolima Mndez
Instituto Nacional de Salud Margareth Raba
Instituto Nacional de Salud Nidia Gonzalez
Fundacin Colombiana de Leu-
cemia y linfoma
Natalia Arias
OICI Soledad Lpez
Sanar Michael Parra
PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
ACHOP-Hospital Federico Lleras
Acosta
Patricia Montenegro
ACHOP-INC Martha Pia
Ministerio de Salud Leonardo Arregocs
Instituto Nacional de salud Maritza Gonzalez
Instituto Nacional de salud Miguel Castro
Fundacin Colombiana de
Leucemia y linfoma
Natalia Arias
ACHOP- HOMI Mauricio Chaparro
Representante de pacientes Yipsel Chaparro
Representante de pacientes Andrea Garca
Representante de pacientes Aid Rueda
PARTICIPANTES EN CONSENSOS DE EXPERTOS
GUIAS LEUCEMIAS Y LINFOMAS EN LA EDAD
PEDITRICA
EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO GUIA LEUCEMIA
LINFOIDE AGUDA
NOMBRES CIUDAD INSTITUCION
Mauricio Chaparro Bogot Fundacin Hospital La
Misericordia
Javier Mauricio Corts
Bernal
Bogot Fundacin Hospital La
Misericordia
Jess Ardila Novoa Neiva Clnica Salucoop Neiva
Sandra Patricia Garcs
Sterling
Bogot Fundacin Cardioinfantil
Bibiana Villa Rojas Manizales Hospital Infantil Universi-
tario de la Cruz Roja
Esteban Francisco Her-
nndez Flrez
Ccuta Hospital Universitario
Erasmo Meoz
Fabio Restrepo ngel Bogot Universidad Nacional/
Fundacin Hospital La
Misericordia
Jorge Caro Gonzales Bogot Hospital de la Polica
Nacional. CIOSAD
Diego Medina Valencia Cali Fundacin Valle de Lili
Margarita Quintero Cali Hospital Universitario del
Valle
Hernn Daro Vsquez
Lpez
Medelln Saludcoop Medelln
EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO GUIAS LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA
Martha Ligia Pia Quin-
tero
Bogot Instituto Nacional de
Cancerologa
Agustn Daro Contreras
Acosta
Bogot Fundacin Hospital La
Misericordia/ Saludcoop
Diego Ivn Estupan
Perico
Bucara-
manga
Clnica San Luis LTDA
Lylliam Patricia Montene-
gro Aguilar
Ibagu Hospital Federico Lleras
Acosta/ Saludcoop
Ernesto Ruedas Arenas Bucara-
manga
Hospital Universitario de
Santander/ Clnica San
Luis LTDA.
Oscar Javier Muoz
Narvez
Bogot Unidad oncolgica clnica
universitaria Colombia
y Centro de Oncologa
Clnica del Country
Mara Adelaida Aristiza-
bal Gil
Medelln Universidad de Antioquia
Nelson Ramrez Plazas Neiva Hospital Universitario de
Neiva
Gloria Elena Suarez
Vallejo
Medelln Instituto de Cancerologa
Clnica Las Amricas
EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO DE DIAGNSTICO
PATOLGICO
Lina Jaramillo Barberi Bogot Hospital Infantil La Mise-
ricordia
Carlos Saavedra Andrade Bogot Fundacin Santa Fe de
Bogot
Roco Orduz Bogot Clnica Universitaria
Colombia
Ana Mara Uribe Bogot Hospital de San Ignacio
Claudia Ortega Bogot Clnica Colsubsidio
Carmen Lucia Roa Bogot Instituto Nacional de
Cancerologa
Roberto Jaramillo Cali Fundacin Pohema
Maryoris Cervantes Barran-
quilla
Jess Prez Barran-
quilla
Universidad Libre
Alex Pava Maniza-
les
Instituto Caldense de
Patologa
Carolina Echeverri Medelln Hospital Pablo Tobn/
Clnica de las Amricas
Martha Romero Bogot Fundacin Santa Fe de
Bogot
Oscar Messa Bogot Instituto Nacional de
Cancerologa
Sandra Chinchilla Bogot Instituto Nacional de
Cancerologa
Liliana Mendez Bogot Laboratorio Biomolecular
Aida Luz Flrez Bogot Instituto Nacional de
Cancerologa
Bibiana Martnez Bogot Instituto Nacional de
Cancerologa
Monica Londoo Bogot Instituto Nacional de
Cancerologa
SISTEMA DE CALIFICACIN DE LAS
RECOMENDACIONES
Para la etapa de formulacin de las recomendaciones se han desarrollado
dos sistemas: Para los aspectos clnicos de Factores de riesgo, diagnostico
y seguimiento se utiliz el sistema SIGN y para tratamiento se utiliza el
sistema GRADE (Grading of Recommendations of Assessment Develop-
ment and Evaluations) debido a que GRADE solo se encuentra validado
para este tipo de preguntas clnicas. Las recomendaciones con evidencia
contradictoria, controversiales o con ausencia de evidencia se han desa-
rrollado con el mtodo de consenso formal RAND/UCLA.
EL SISTEMA SIGN:
Este sistema utiliza un juicio de ponderacin de la evidencia cientfca
junto con la experiencia del GDG.
Niveles de evidencia cientfca
1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de
sesgo.
1+ Meta anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de ses-
gos.
1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de
casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacin causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
y riesgo signifcativo de que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de ca-
sos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasifca-
do como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o
un volumen de evidencia cientfca compuesto por estudios clasifcados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia cientfca compuesta por estudios clasifcados
como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfca extrapo-
lada desde estudios clasifcados como 1 ++ 1+
C
Un volumen de evidencia cientfca compuesta por estudios clasifcados
como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfca extrapo-
lada desde estudios clasifcados como 2 ++
D
Evidencia cientfca de nivel 3 4; o evidencia cientfca extrapolada des-
de estudios clasifcados como 2+.
Los estudios clasifcados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso
de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.
EL SISTEMA GRADE
El sistema GRADE es un mtodo de elaboracin de recomendaciones ex-
plcito y transparente, de fcil manejo por los equipos elaboradores de
GPC. GRADE permite tomar en consideracin los diferentes aspectos que
infuencian las recomendaciones. (www.gradeworkingroup.com).
GRADE
FUERTE a
favor
DBIL
a favor
INCIERTO O
NINGUNA
DIFERENCIA
DBIL
en
contra
FUERTE
en
contra
RECO-
MENDA-
CION
Defnitiva-
mente se
debe usar
la interven-
cin
Pro-
bable-
mente
se debe
usar la
inter-
vencin
No hay reco-
mendacin
especfca
Proba-
blemen-
te NO
se debe
usar la
inter-
vencin
Defniti-
vamente
NO se
debe
usar la
interven-
cin
BALANCE
RIESGO-
BENEFI-
CIO
Los
benefcios
claramente
superan los
riesgos
Los be-
nefcios
pro-
bable-
mente
superan
los
riesgos
No diferencia
o balance
incierto
Los
riesgos
pro-
bable-
mente
superan
los be-
nefcios
Los
riesgos
defniti-
vamente
superan
los bene-
fcios
Buenas prcticas
Las buenas practicas son sugerencias basadas en la experiencia del GDG
y de las mesas de trabajo de GRADE donde participaron diferente grupos
de inters, que aunque no son basadas en la evidencia, hacen parte de
las buenas practicas de diagnstico, tratamiento o seguimiento de los
pacientes y apoyan las recomendaciones.
INTRODUCCIN
Una Gua de Prctica Clnica (GPC) es un conjunto de recomendaciones
dirigidas a apoyar a los profesionales de la salud, pacientes y grupos de
inters en la toma de decisiones, que permitan una atencin en salud in-
tegral basada en la mejor evidencia respecto de las opciones disponibles
de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para
situaciones clnicas o problemas de salud especfcos.
La presente Gua proporciona recomendaciones para el manejo de pa-
cientes peditricos con Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide
Aguda. Las secciones de factores de riesgo y deteccin oportuna aplican
a todos los niveles de atencin en cabeza de mdicos generales, mdi-
cos especialistas en pediatra y medicina familiar, enfermeras y personal
de salud. Los aspectos clnicos de diagnstico, tratamiento, pronstico
y seguimiento aplican exclusivamente a centros asistenciales de tercer o
cuarto nivel, de alta complejidad que cuenten con servicio y especialistas
en oncologa, hematologa, oncohematologia peditrica.
La Gua sintetiza la mejor evidencia existente necesaria para dar reco-
mendaciones acerca de la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento,
seguimiento y pronstico de pacientes peditricos con Leucemia Linfoide
Aguda y Leucemia Mieloide Aguda. Las Guas Clnicas del Ministerio, son
la referencia para la aplicacin de procesos en los 3 niveles de atencin
como se defne en el mbito asistencial del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) en Colombia
OBJETIVOS
Proveer una Gua de Atencin Integral (GAI) basada en la evidencia que
permita:
Mejorar la sobrevida libre de enfermedad, la sobrevida global y la
calidad de vida de los nios y adolescentes supervivientes de Leuce-
mia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda
Identifcar los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional
de recursos en el cuidado clnico de los nios, nias y adolescentes
con sospecha clnica y diagnstico confrmado de Leucemia Linfoide
Aguda y Leucemia Mieloide Aguda
Disminuir la variabilidad injustifcada en el manejo diagnstico y
teraputico especializado de primera lnea.
Generar recomendaciones que sirvan como base para el asegura-
miento de la calidad de atencin basada en evidencia.
Centralizar la atencin especializada en instituciones de tercer o
cuarto nivel de nios, nias y adolescentes con sospecha diagnstica
para su confrmacin, y tratamiento.
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS
Los responsables y participantes en la generacin de las recomendaciones
de esta gua declaramos no tener confictos de inters frente a las mis-
mas, no estar involucrados como investigadores en ensayos clnicos en
curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o benefcios por parte
de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de
grupos profesionales con confictos de inters. La elaboracin, desarrollo
y publicacin de las recomendaciones contaron con el soporte fnanciero
exclusivo del Ministerio de la Proteccin Social y el Departamento Admi-
nistrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS y los dere-
chos de autor son propiedad de los mismos.
ABREVIACIONES
AIEPI: Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia.
BCR/ABL: Gen de fusin de la tras locacin 9:22.
GAI: Gua de Atencin Integral.
GDG: Grupo Desarrollador de Guas.
EMR: Enfermedad Mnima Residual.
LDH: Lactato Deshidrogenasa.
LLA: Leucemia Linfoide Aguda.
LMA: Leucemia Mieloide Aguda.
LPA: Leucemia Promieloctica Aguda.
HIV: Human Immunodefciency Virus.
MLL: Gen de Linaje Leucmico Mixto (Mixed Lineage Leukemia) que se
encuentra en el cromosoma 11 banda q23.
MTX: Metotrexate.
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud.
PCR: Cadena de Reaccin de Polimerasa (Sigla en ingles).
PTI: Purpura Trombocitopenica Inmunolgica.
SNC: Sistema Nervioso Central.
TGO: Aspartato Aminotranfersa.
TGP: Glutamato Aminotranferasa.
VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular.
INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DE LA GUA:
En los pases desarrollados se presenta en forma aproximada 33.000
casos anuales de cncer en la niez, en los subdesarrollados 180.000; en
los primeros, el 100% de los nios tienen acceso a tratamiento, mientras
que en los segundos, es de tan slo el 20 %. (Howard, 2004)
El cncer en los nios es distinto al que se presenta en los adultos por
tipo de patologa, comportamiento clnico, tratamiento y sobrevida. Sin
embargo la diferencia ms importante radica en que las probabilidades
de curacin de los nios son 30% ms altas que las de adultos de manera
global, pudiendo llegar a un 85% de curacin. En el 2009 segn el DANE,
se diagnosticaron en Colombia, 2.000 casos nuevos de cncer, 38 % en
menores de 19 aos, el 17% falleci en el primer ao, 35 % abandona-
ron el tratamiento y la tasa de sobrevida global no super el 43%, compa-
rado con 85% en pases ms desarrollados. La atencin integral oportuna
y adecuada de los nios con cncer puede prevenir las muertes evita-
bles (Perry, 1999). En la actualidad, se presentan diferencias importantes
entre los nios y adultos en cuanto al sitio de presentacin, tamizaje,
prevencin, etiologa, mtodos para el diagnstico, tipo de tratamiento,
pronstico y seguimiento; sta es la razn por la cual los nios deben
ser atendidos por mdicos pediatras especializados en oncohematologa.
La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es un trastorno linfoproliferativo
clonal que compromete la mdula sea. Se caracteriza por la prolifera-
cin de una clula maligna que reemplaza las clulas normales e infltra
rganos y tejidos, lo que se manifesta con diferentes grados de falla
medular e infltracin extramedular. La LLA es la neoplasia infantil ms
comn, constituye el 23% del total de las neoplasias en nios menores
de 15 aos (Ries, 1999), es ms frecuente en nios hispanos y caucsicos
que en menores de raza negra (Smith, 1999; McNeil 2002).
La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es un grupo heterogneo de enfermedades
hematolgicas malignas originadas en clulas precursoras de lneas mieloide,
monoctica, eritroide, y/o megacarioctica. Segn el RPCC, las leucemias global-
mente representan alrededor del 40% del total de las neoplasias en personas
menores de 14 aos, siendo 7.4 por milln de nios, la incidencia estandarizada
por edad de las LMA durante el periodo comprendido entre 1994-2003 (Bravo,
2009). La incidencia por grupos de edad es muy estable, excepto en el grupo
de 0-4 aos donde es ligeramente superior (11.3%) y sin diferencia signifcativa
por gnero o raza. Sin embargo de forma general, la LMA es ms comn en la
edad adulta (Bristish Comitee for Standards in Haematology, 2009).
GUA DE PRCTICA CLNICA
PARA LA DETECCIN OPORTUNA,
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO DE
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN
NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN
OPORTUNA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN
1. DETECCIN OPORTUNA EN ATENCIN PRIMARIA DE LEUCEMIAS
El cncer peditrico no es prevenible, pero se puede detectar oportuna-
mente. La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin
tarda o suspensin del tratamiento pueden signifcar la diferencia entre
la vida y la muerte. El mdulo de diagnstico temprano de cncer en la
niez dentro de AIEPI cuenta con una formato validado por expertos del
pas (incluyendo miembros del GDG) que permita una adecuada identif-
cacin de la sospecha diagnstica de esta patologa. El formato permite
clasifcar cada caso de la siguiente forma: posible cncer o enfermedad
muy grave, algn riesgo de cncer y poca probabilidad de cncer. La
clasifcacin posible de cncer o algn riesgo de cncer se consideran
sospecha diagnstica (AIEPI, 2011).
Grado de
recomendacin: D
Se sugiere que el personal de salud que atiende nios en nivel
primario y secundario de atencin utilice el formato del mdulo
de diagnstico temprano del cncer de la Estrategia de Atencin
Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) .*
2. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA
DE LEUCEMIAS
Una de las principales causas por las que Colombia no ha podido lograr
las tasas de sobrevida de otros pases es el diagnstico y el tratamiento
oportuno y adecuado. La demora en la remisin a un especialista ante la
sospecha de cncer y la iniciacin tarda, o suspensin del tratamiento
pueden signifcar la diferencia entre la vida y la muerte. (OPS, 2011).
Grado de
recomendacin: D
Se sugiere que ante la clasifcacin de posible cncer o sospecha
diagnstica de leucemia aguda se realice remisin inmediata
a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta com-
plejidad que cuente con servicio y especialistas en oncologa,
hematologa, oncohematologia peditrica.
Buena prctica
El centro asistencial debe contar con interdependencia e
integralidad con los servicios de atencin avanzada de soporte,
atencin hospitalaria y de urgencias 24 horas.
Grado de
recomendacin: D
Se sugiere tomar hemograma, extendido de sangre perifrico,
radiografa del trax para descartar masa mediastnica.
Buena prctica
La realizacin de los exmenes paraclnicos no debe retrasar la
remisin del paciente.
3. SIGNOS Y SNTOMAS DE LLA PARA PRIMER NIVEL DE ATEN-
CIN
Los signos y sntomas ms comunes de la Leucemia Linfoide Aguda en
edad peditrica son:
Grado de
recomendacin: D
Se sugiere evaluar al paciente en bsqueda de los siguientes
signos y sntomas: palidez, febre, anorexia, adinamia, edema,
astenia, prdida de peso, sangrado de piel y mucosas, linfade-
nopatas, fatiga, cianosis, soplo, taquicardia. dolor en abdomen,
distensin abdominal, dolor en huesos, infamacin articular,
esplenomegalia/ hepatomegalia, ictericia, ndulos en piel, exof-
talmos, vmito, cefalea, convulsiones, edema facial, pltora,
tos, masa en el mediastino, ingurgitacin yugular, cambio en
el comportamiento, circulacin colateral, difcultad para ori-
nar, desviacin de comisura labial, disminucin de la atencin/
concentracin, difcultad para respirar, irritabilidad, malestar
general, protrusin ocular, sudoracin/escalofro, sangrado en
rganos internos, agrandamiento del testculo.
4. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE LEUCEMIA
LINFOIDE AGUDA
La LLA es la neoplasia infantil ms comn, constituye el 23% del total
de las neoplasias en nios menores de 15 aos, es ms frecuente en
hispanos y caucsicos que en menores de raza negra. A pesar de la in-
vestigacin desarrollada en LLA, su etiologa no ha sido dilucidada. La
identifcacin de factores de riesgo puede contribuir a explicar sus causas,
as como establecer patrones de conducta prevenibles y bsqueda de
estos factores durante el diagnstico de la enfermedad. El rea de salud
pblica de pases industrializados se encuentra en una bsqueda cons-
tante de causas medioambientales como exposiciones a qumicos en
nios y adolescentes as como la ocupacin de los padres. (Cunney 2005;
American Cancer Society, 1997).
Grado de
recomendacin B
Se recomienda la alimentacin con leche materna a corto y
largo plazo.
Nota: Las recomendaciones con * son base para los indicadores de im plementacin.
8. RECOMENDACIONES DIAGNSTICO PATOLGICO LLA
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda hacer el diagnstico morfolgico con mielograma
con conteo a 500 clulas.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar citometria de fujo para linaje con los si-
guientes marcadores: CD34, CD3c,CD79a y/o 19, MPO.
Recomendacin
fuerte a favor
Si la muestra es un aspirado seco se recomienda realizar inmuno-
histoqumica de la biopsia de mdula sea usando los siguientes
marcadores CD34,CD117,TdT,HLA-DR,MPO,CD3,PAX-5.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda para el diagnstico de LLA Linaje B el siguiente pa-
nel de marcadores: CD10, CD20, CD13, CD33, IgMc, CD38, TdT.
Si se sospecha Burkitt se debe adicionar IgM de superfcie kappa-
lambda.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda para el diagnstico de LLA Linaje T el siguiente pa-
nel de marcadores: CD5,CD7,CD4,CD8,CD1a,CD3s,CD2, TdT.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda como parte del estudio diagnstico realizar cario-
tipo y realizar los siguientes estudios por FISH y/o Biologa Mole-
cular: t(9;22), 11q, t(12;21), t(1;19), t(4;11). Si es una LLA Linaje T
se debe realizar Delecin 1p. Esta muestra se debe procesar en las
primeras 24 horas.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda la citologa convencional para determinar el com-
promiso de Sistema Nervioso Central en pacientes con LLA.*
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda el uso de la citometria de fujo adicional a la citolo-
ga convencional para determinar el compromiso de Sistema Ner-
vioso Central solamente en pacientes que requieren estadifcacin,
no han recibido tratamiento y que recibieron esteroides u otros
citotxicos como tratamiento para comorbilidad diferente a cncer.
9. ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA PACIENTES PEDITRICOS
CON DIAGNSTICO CONFIRMADO DE LLA
Los pacientes con LLA por lo general se clasifcan en grupos de riesgo
defnidos por caractersticas clnicas y de laboratorio: edad al diagnstico,
recuento de leucocitos al diagnstico, linaje de las clulas leucmicas,
compromiso por infltracin del sistema nervioso central, anomalas cito-
genticas y ms recientemente de acuerdo a la respuesta al tratamiento y
enfermedad mnima residual (EMR). (Sanders, 2009).
Buena prctica
La lactancia materna debe seguir la recomendacin de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS).
Grado de
recomendacin B
Se recomienda evitar la exposicin prenatal a rayos X y cual-
quier exposicin durante el embarazo o infancia temprana a
pesticidas, fungicidas.
Grado de
recomendacin B
Se recomienda que los nios con peso mayor de 4.000 gramos
al nacer sean valorados y vigilados por su mdico tratante.
Buena prctica
Se recomienda incluir el peso al nacer en la elaboracin de la
historia clnica oncolgica.
Grado de
recomendacin C
La historia familiar de cncer debe poner en alerta al mdico
pediatra ante la consulta de un nio con signos y sntomas
sospechosos de LLA.
5. DIAGNSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
En algunos casos el diagnstico de LLA no es fcil, se requiere de un
grupo multidisciplinario e integral en un centro especializado donde se
deber hospitalizar al paciente para ser atendido por dicho equipo: onco-
hematlogos pediatras, otros especialistas (cirujano pediatra, psiclogo,
nutricionista, odontlogo, trabajador social, entre otros segn el caso),
enfermeros onclogos con experiencia en nios.
6. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL DIAGNSTICO DE LLA
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda la realizacin de biopsia de mdula sea en to-
dos los pacientes con sospecha diagnstica de Leucemia Linfoide
Aguda sin importar la edad, las caractersticas de la muestra del
aspirado ni la presencia o no de pancitopenia.
7. RECOMENDACIONES DE TOMA Y MANIPULACIN DE LA
MUESTRA
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre
perifrica, aspirado de mdula sea y biopsia para el diagnstico
confrmatorio. A todos los pacientes se les debe realizar estudio
morfolgico, inmunolgico, gentico y biologa molecular.*
Recomendacin
fuerte a favor
La muestra se debe separar en dos tubos, un tubo con una mues-
tra de 5mL con EDTA para, estudio morfolgico inmunologa y
de biologa molecular y un tubo con una muestra de 3mL para
citogentica y cariotipo.
Fuerza de
recomendacin :
Fuerte a favor
Se recomienda 3 grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto tenien-
do en cuenta la edad, recuento de leucocitos, linaje, gentica,
molecular y respuesta a dia 8, 15 y fn de induccin.
a. Riesgo bajo: edad: 1 a 9.9 aos, leucocitos < 20.000/
mm3, linaje B, respuesta al da 8 (< 1000 blastos abso-
lutos en sangre periferica), Blastos de menos de 25%
morfolgicos al dia 15, blastos menores de 5% al fnal
de la induccin. EMR da 15 < 0.1%, fn induccin:
0,01%.
b. Riesgo intermedio: edad : 1 ao o mayor de 9.9 aos
linaje T, compromiso de SNC. EMR da 15: 0,1-10%, fn
de induccin 0.01% - 1%.
c. Riesgo alto: No respuesta al da 8, no respuesta al fnal de
induccin (mas de 5% de blastos morfolgicos), gentica
t(4;11), t(9;22), MLL, BCR/ABL. EMR al da 15: 10% y al
fnal de induccin 1%.
10. PRUEBAS DIAGNSTICAS UTILES PARA ESTRATIFICACIN DE
RIESGO
Grado de reco-
mendacin: B
Se recomienda realizar Enfermedad Mnima Residual (EMR)
por PCR como prueba para estratifcacin de riesgo en primera
opcin dada la alta sensibilidad y especifcidad.
Grado de reco-
mendacin: B
En caso de no contar con PCR, se recomienda realizar Enferme-
dad Mnima Residual (EMR) por citometria de fujo como prueba
para estratifcacin de riesgo al dia 15 y al fnal de la induccin.
Grado de reco-
mendacin: C
Se sugiere realizar la EMR como predictor de recada en LLA.*
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre
perifrica, aspirado de mdula sea y biopsia para el diagnstico
de Enfermedad Mnima Residual.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar citometra de fujo usando el panel de
inmunofenotipo presente al diagnstico en la evaluacin de EMR.
Se recomienda realizar estudios de gentica molecular segn las
alteraciones genticas diagnosticadas en el estudio inicial.
MANEJO DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA
El manejo de la LLA comprende un tratamiento sistmico para control
de la enfermedad hematolgica y extrahematolgica (sistema nervioso
central, testculos, ojo y otros sitios). A nivel mundial existen grupos co-
laborativos de investigacin que apoyan el estudio de la LLA en nios (el
grupo alemn llamado Berlin-Frankfurt-Mnster (BFM), los norteameri-
canos Children Oncology Group (COG) o el de St Jude, y el italiano As-
sociazione Italiana Oncologa Ematologa Peditrica (AIEOP) entre otros).
Los protocolos de estos grupos en forma general incluyen las siguientes
etapas: Induccin a la remisin; proflaxis al sistema nervioso central con
o sin radioterapia; consolidacin/intensifcacin; tratamiento de conti-
nuacin o mantenimiento y en algunos casos especfcos trasplante de
clulas progenitoras hematopoyticas y otras terapias. (Pui, 2006; Tomi-
zawa, 2004; Schult, 2009).
11. MANEJO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN ADOLESCENTES
Histricamente, los adultos jvenes entre 16 y 21 aos de edad con leu-
cemia linfoblstica aguda han tenido menor sobrevida global y sobevida
libre de evento comparado con pacientes de menor edad. Esto en parte
relacionado a otros factores de riesgo como mayor incidencia de linaje T
y presencia de Cromosoma Filadelfa. En la actualidad, varios pacientes
mayores de 16 aos son tratados con protocolos de adultos quienes pue-
den tener sobrevida libre de eventos 20% menos que si se tratarn con
protocolos peditricos (Pui, 2011).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que los adolescentes sean tratados con protocolos
peditricos.*
Buena prctica
Se recomienda vigilar estrechamente a los adolescentes y adultos
jvenes por mayor toxicidad.
12. TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA POR
ETAPA DE MANEJO
La descripcin del manejo se refere a todos los pacientes con LLA in-
dependiente del riesgo. En cada etapa se hace una anotacin especial
dirigida segn riesgo y se divide el tratamiento en dos fases principales
la induccin y la postinduccin. Todos los pacientes con diagnstico de
LLA para entrar y mantener la remisin requieren de la adherencia a un
protocolo de quimioterapia (Karachunskiy A, 2008) que incluye los cuatro
elementos principales establecidos en la mayora de los grupos cooperati-
vos internacionales de investigacin, estos son: induccin y postinduccin
la cual incluye: consolidacin, reinduccin, proflaxis a sistema nervioso
central y la terapia de mantenimiento. (Pui, 2009).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que todos los pacientes reciban una fase de induc-
cin tan pronto se confrme el diagnstico y una post induccin.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que los pacientes de bajo riesgo sean manejados
con protocolos con menos intensidad y/o dosis con un solo ciclo
de re-induccin.
Buena prctica
Los pacientes con LLA deben mantener la continuidad del proto-
colo sin interrupciones no justifcadas.

13. FASE DE INDUCCIN
Todos los pacientes con diagnstico de Leucemia Linfoide Aguda requieren
de esta etapa inicial denominada Induccin que como su nombre lo dice
es inducir la eliminacin a travs de medicamentos de por lo menos 95%
o ms de las clulas tanto malignas como normales en la mdula sea
que es el sitio donde se producen las clulas sanguneas. (Escherich, 2010).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda prednisona en todos los pacientes con diagnstico
de LLA en la fase de induccin independiente del riesgo.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que los pacientes de bajo riesgo sean manejados
con protocolos con menos intensidad/dosis que incluyan corticoide
(prednisolona 60mg/m
2
), asparaginasa (5000 u/m
2
x 8 dosis) , vin-
cristina (1,5 mg/m
2
semanal x 4 semanas) y antraciclina (daunorru-
bicina o doxorrubicina a 30 mg/m
2
semanal x 2 dosis).*
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que los pacientes de riesgo intermedio y riesgo
alto en induccin sean manejados con protocolos de intensidad/
dosis aumentada de medicamentos que incluyan prednisolona
(60mg/m
2
), asparaginasa (5000 u/m
2
x 8 dosis) , vincristina (1,5
mg/m
2
semanal x 4 semanas) y antraciclina daunorrubicina o
doxorrubicina (30 mg/m
2
semanal x 4 semanas).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda en la fase de induccin el uso de la prednisona a
60 mg/m
2
y en la post-induccin dexametasona oral en dosis de
6-10 mg/m
2
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda la dosis total acumulada de antraciclina menor de
300 mg/m
2
por riesgo de cardiotoxicidad.

Incierta
No existe sufciente evidencia para recomendar de forma rutinaria
los agentes cardioprotectores o formulacin de las formas liposo-
males de las antraciclinas.
Buena prctica
Se recomienda mejorar el monitoreo y evaluaciones de la funcin
cardaca en los pacientes tratados con antraciclinas y otros
antineoplsicos.
Buena prctica
Se recomienda administrar la antraciclina en infusion continua
entre 6 a 24 horas de antraciclina para disminuir la cardiotoxici-
dad pero se debe vigilar mielotoxicidad.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda L-asparaginasa E. Coli como parte del manejo
de la LLA, la dosis vara de acuerdo al protocolo en un rango de
5000 a 25.000 U/m2.
Buena prctica
La L-asparaginasa Erwinia se recomienda en casos de alergia a
la E.Coli.
14. FASE POS-INDUCCIN
La posinduccin es la etapa de tratamiento que sigue a la fase de induc-
cin y luego de lograr la remisin o sea de lograr la desaparicin de las
clulas neoplsicas. Se defne como uno o ms perodos de tratamiento
intensifcados administrados despus de la induccin cuyo objetivo es
mantener la remisin leucmica continuada y limitar un nuevo crecimien-
to de clulas malignas resistentes a los antineoplsicos (Escherich, 2010).
La terapia de postinduccin vara segn la asignacin de grupos de ries-
go. (Pui 2006; Mricke 2008). La posinduccin incluye la radioterapia
craneal la cual es utilizada en algunos casos especfcos. De acuerdo al
protocolo establecido algunas de estas fases se repiten secuencialmente.
(Arico, 2010; Tallen, 2010).
La terapia de consolidacin/reinduccin se defne como uno o ms perio-
dos de tratamiento intensifcados administrados despus de la induccin,
cuyo objetivo es mantener la remisin leucmica continuada y limitar
un nuevo crecimiento de clulas malignas resistentes a los antineopl-
sicos (Escherich G, 2010). Los antineoplsicos que se incluyen en esta
fase son anlogos de la induccin para evitar la resistencia cruzada a los
medicamentos. Los diferentes esquemas utilizados en la reinduccin han
permitido identifcar los componentes de tratamiento ms efectivos para
ciertos subtipos de leucemias. Todos los grupos de riesgo se benefcian
del tratamiento consolidacin/reinduccin llamada tambin por algunos
grupos intensifcacin. Esta fase puede abolir el impacto de los factores
pronsticos adversos sin modifcar el grupo de riesgo preestablecido.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda la quimioterapia pos induccin intensiva para
todos los pacientes independiente del riesgo.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda consolidacin, reinduccin y mantenimiento a
todos los pacientes independiente del riesgo.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda una reinduccin para los pacientes de riesgo bajo
que incluye corticoide, vincristina, antraciclina, asparaginasa,
citarabina y ciclofosfamida.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda una o dos reinducciones para los pacientes de
riesgo intermedio y riesgo alto que incluya corticoide, vincristina,
antraciclina, asparaginasa, citarabina y ciclofosfamida.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda reinduccin (1 ciclo) para los pacientes de riesgo bajo.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda (1 o 2 ciclos) de reinudccin para los pacientes de
riesgo intermedio y riesgo alto.
Recomendacin
fuerte a favor
En la terapia de pos induccin se debe usar como esteroide la
dexametasona oral ( 6-10 mg/m
2
/da).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomiendan en fase de consolidacin para los pacientes de
bajo riesgo dosis de metotrexato de 1 a 2,5 gr/m
2
en infusin de
24 horas en la fase de consolidacin.
Fuerte a favor
Se recomienda para los pacientes con LLA linaje T y de alto
riesgo dosis de metotrexato a 5 gr /m
2
en infusin de 24 horas
en la fase de consolidacin.*
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda medir niveles sricos de metotrexato a los pacien-
tes que reciban dosis de metotrexato de 5gr/m
2
15. QUIMIOTERAPIA INTRATECAL
Recomendacin
fuerte a favor
Todos los pacientes con diagnstico de LLA de riesgo intermedio
y alto se benefcian de la quimioterapia intratecal triple con
metotrexato, dexametasona y citarabina.*
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda la quimioterapia intratecal solamente con meto-
trexato en pacientes con LLA de bajo riesgo.
16. FASE DE MANTENIMIENTO
En la etapa de mantenimiento, ltima fase del tratamiento llamada tambin
de continuacin se utilizan medicamentos que no han sido administradas
en la fase de induccin. A lo largo del tiempo se han propuesto diferentes
esquemas obteniendo mejores resultados con antimetabolitos como mer-
captopurina diaria en comparacin con tioguanina por ser menos txica
y methotrexate semanal. Los refuerzos con diferentes agentes tambin
han sido estudiados a lo largo del tiempo sin mejorar los resultados en la
supervivencia global. (Eden, 2010).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda para todos los pacientes en fase de mantenimien-
to el uso de mercaptopurina (50-75 mg/m
2
/da) y metotrexato
(20-25 mg/m
2
/ semanal).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda el reajuste de las dosis de mercaptopurina y meto-
trexate con base en el recuento de los leucocitos.
Buena prctica
Se recomienda que la duracin de esta fase de tratamiento sea
alrededor de 2 aos.
17. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA RADIOTERAPIA EN LOS
PACIENTES CON LLA Y COMPROMISO A SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
La radioterapia es una forma de tratamiento basado en radiaciones ioni-
zantes, provoca la destruccin celular en los diferentes tejidos mantenien-
do un dao aceptable en las estructuras adyacentes. Existen diferentes
tcnicas y tipos de radioterapia que se han modifcado con el tiempo, ini-
cialmente en la LLA se planeaba craneoespinal con el objetivo de irradiar
de forma homognea el grupo de clulas blsticas del espacio subarac-
nodeo cerebral y espinal. El uso de radioterapia cada da es ms limitado
por las secuelas neurocognitivas, neuroendocrinas y segundas neoplasias
lo que obliga a un manejo integral con neuropediatra, neuropsicologa,
endocrinologa, rehabilitacin, apoyo escolar, entre otros. Los grupos de
investigacin la omiten en pacientes de riesgo estndar y otros grupos
reportan el benefcio para los de alto riesgo mostrando resultados simila-
res con dosis de 1200 cGy y 1800 cGy. (Clarke, 2003; Schrappe, 2000).
Recomendacin
dbil en contra
No se recomienda la radioterapia en los pacientes de bajo riesgo.
Recomendacin
dbil a favor
Se sugiere radioterapia enceflica proflctica (12Gy) en los pacien-
tes con LLA linaje T.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda la radioterapia holoenceflica (12Gys) proflctica
en pacientes con alto riesgo de recada en quienes se programa
quimioterapia intratecal triple sin importar las dosis de metotrexato
sistmico recibidas en fase de consolidacin.
18. EFECTIVIDAD DEL FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE
GRANULOCITOS COM TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA
DISMINUIR LAS COMPLICACIONES ASOCIDAS
Los regmenes de quimioterapia intensiva aunada a las medidas de so-
porte han contribuido al incremento dramtico en la sobrevida libre de
enfermedad en los pacientes con cncer en las ltimas dcadas. Los nios
con cncer quienes reciben quimioterapia a altas dosis tienen un riesgo
alto de infecciones severas mientras estn en el perodo de neutropenia,
la frecuencia y severidad de infecciones est directamente relacionada a
la severidad y duracin de la neutropenia (Wittman B, 2006). Los factores
estimulantes de colonias de granulocitos son un grupo de citoquinas que
regulan la proliferacin y diferenciacin de clulas hematopoyticas. Tie-
ne como funcin: disminuir la incidencia y la duracin de la neutropenia
febril, el tiempo de hospitalizacin y los requerimientos de antibiticos;
existen algunos grupos colaborativos que no lo recomiendan y otros
estudios no han sido concluyentes. (Sasse EC, 2005).
Recomendacin
por consenso de
expertos
No se recomienda el uso del Factor Estimulante de Colonias de
Granulocitos como tratamiento complementario en pacientes
peditricos con LLA.
19. PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL SEGUIMIENTO ADECUADO
DE PACIENTES PEDITRICOS CON LLA
Al fnalizar el tratamiento es importante citar al paciente de forma peri-
dica como hemograma y extendido de sangre perifrica. Los objetivos de
este seguimiento son determinar secuelas tempranas y tardas, identifcar
recada, velar por la integracin del paciente con su entorno social y fa-
miliarSe ha sugerido control por el mdico hematoonclogo pediatra con
hemograma inicialmente en forma trimestral, luego semestral y posterior-
mente a los 5 aos de forma anual. Dentro de las secuelas es importante
vigilar talla baja, obesidad, problemas de aprendizaje, cardiomiopatas,
neuropatas, fertilidad, segundas neoplasias, entre otras. (Smith, 2010).
Grado de
Recomendacin: B
Se recomienda realizar Enfermedad Mnima Residual (por
PCR o citometria de fujo) en mdula sea como prueba
para estratifcacin de riesgo.
Grado de
Recomendacin: B
Se recomienda la medicin de Enfermedad Mnima Resi-
dual (por PCR o citometra de fujo), al da 15 en mdula
sea, al fnal de induccin y al fnal del tratamiento en
mdula sea.
Buena prctica
Se recomienda que la citometria de fujo sea realizada por
personal entrenado en esta prueba.
Grado de
Recomendacin: C
Se sugiere realizar EMR como predictor de recada en LLA.
20. SEGUIMIENTO
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar consulta de seguimiento de fn de
tratamiento con onco-hematologa, oncologa o hematolo-
ga peditrica con la siguiente periodicidad:
Cada 2 meses durante el primer ao.
Cada 3 a 4 meses durante el segundo ao.
Cada 6 meses durante el tercer ao.
Cada ao desde el cuarto ao en adelante.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar hemograma y extendido de sangre
periferica en cada consulta de seguimiento solamente du-
rante el primer ao.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar otros paraclnicos adicionales al he-
mograma solamente si la condicin clnica del paciente lo
amerita.
21. FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SECUELAS EN PACIENTES
PEDITRICOS CON LLA QUE FINALIZAN TRATAMIENTO
El incremento de la supervivencia y las posibilidades reales de curacin
de los nios con LLA ha hecho que se preste ms atencin a los efectos
a largo plazo de su tratamiento. La poliquimioterapia y la radioterapia
pueden originar secuelas orgnicas relacionadas con el crecimiento y de-
sarrollo, la capacidad intelectual, la funcin cardiopulmonar y la funcin
gonadal, y pueden aparecer adems neoplasias secundarias y afectacio-
nes de distintos aparatos y sistemas. Desde el punto de vista psicolgico y
social, se destacan problemas escolares, difcultades laborales, confictos
psicosociales y crisis de autoestima. Producto de la terapia transfusional
es posible, adems, la adquisicin de infecciones crnicas sobre todo de
naturaleza viral. (Langerbrake, 2000; Leung, 2000).
Grado de
Recomendacin C
Se sugiere seguimiento para todos los pacientes tratados con
quimioterapia y/o radioterapia por riesgo de desarrollar secuelas
neurosicologicas: valoracin por neuropediatra y neuropsicologa.
Buena prctica
Se recomienda a las instituciones educativas brindar a los pa-
cientes el apoyo acadmico ajustado de acuerdo a las necesida-
des durante y despus del tratamiento.
Grado de
Recomendacin B
Se recomienda seguimiento para todos los pacientes tratados
con quimioterapia y/o radioterapia por riesgo de desarrollar se-
cuelas: baja talla, osteonecrosis, obesidad, diabetes, alteraciones
del desarrollo sexual u otros trastornos hormonales, deben ser
valorados por endocrinologa peditrica.
Grado de
Recomendacin C
Los pacientes tratados con quimioterapia y/o radioterapia deben
tener un seguimiento mdico por riesgo de desarrollar segunda
neoplasia.
BIBLIOGRAFA
Nota: Para mayor informacin de las referencias biblio-
grfcas y evidencia asociada a las recomendaciones,
favor remitirse a la versin completa de esta gua.
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GUA DE PRCTICA CLNICA
PARA LA DETECCIN OPORTUNA,
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA EN
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN
OPORTUNA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
1. DETECCIN OPORTUNA EN ATENCIN PRIMARIA DE LEUCEMIAS
El cncer peditrico no es prevenible, pero se puede detectar oportuna-
mente. La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin
tarda o suspensin del tratamiento pueden signifcar la diferencia entre
la vida y la muerte. El mdulo de diagnstico temprano de cncer en la
niez dentro de AIEPI cuenta con una formato validado por expertos del
pas (incluyendo miembros del GDG) que permita una adecuada identif-
cacin de la sospecha diagnstica de esta patologa. El formato permite
clasifcar cada caso de la siguiente forma: posible cncer o enfermedad
muy grave, algn riesgo de cncer y poca probabilidad de cncer. La
clasifcacin posible de cncer o algn riesgo de cncer se consideran
sospecha diagnstica (OPS, 2011).
Grado de
Recomendacin: D
Se sugiere que el personal de salud que atiende nios en nivel
primario y secundario de atencin utilice el formato del mdulo
de diagnstico temprano del cncer de la Estrategia de Aten-
cin Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI).
2. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA
DE LEUCEMIAS
Una de las principales causas por las que Colombia no ha podido lograr
las tasas de sobrevida de otros pases es el diagnstico y el tratamiento
oportuno y adecuado. La demora en la remisin a un especialista ante la
sospecha de cncer y la iniciacin tarda, o suspensin del tratamiento
pueden signifcar la diferencia entre la vida y la muerte. (OPS, 2011).
Grado de
Recomendacin: D
Se sugiere que ante la clasifcacin de posible cncer o sospecha
diagnstica de leucemia se realice remisin inmediata a un cen-
tro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que
cuente con servicio y especialistas en oncologa, hematologa,
oncohematologia peditrica.
Buena prctica
El centro asistencial debe contar con interdependencia e integra-
lidad con los servicios de atencin avanzada de soporte, atencin
hospitalaria y de urgencias 24 horas.
Grado de
Recomendacin :D
Se recomienda tomar hemograma, extendido de sangre pe-
rifrica, funcin heptica, renal, electrolitos, LDH, cido rico,
hemoclasifcacin, fenotipo del Rh, pruebas de coagulacin,
coprolgico, perfl viral: hepatitis B/C y HIV.
Buena prctica
La realizacin de los exmenes paraclnicos no debe retrasar la
remisn del paciente.
3. SGNOS Y SNTOMAS DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA PARA
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Los signos y sntomas ms comunes de Leucemia Mieloide Aguda en
edad peditrica son:
Grado de
Recomendacin: D
Se sugiere evaluar por los siguiente signos y sintomas de leuce-
mia mieloide aguda en poblacion peditrica: adinamia-dbilidad
adenopatias, dolor abdominal, esplenomegalia, dolor de cabeza,
hepatomegalia, dolores oseos, hipertrofa gingival, febre, masas
(cloromas): retro-oculares, mediastinales-cuerpos vertebrales,
irritabilidad, nodulos subcutaneos, infecciones, palidez,perdida
de apetito, papiledema, perdida de peso, paralisis facial o en ex-
tremidades, sangrados en mucosas y/o piel, petequias-equimo-
sis, vomito protrusin ocular (exoftalmos).
4. FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACIN DE
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Aunque las Leucemias agudas se consideran el cncer ms frecuente de
la infancia, el subgrupo de las leucemias mieloides agudas es el menos
comn de estas, siendo alrededor del 25% de todas las leucemias de la
niez, por lo tanto el estudio de la etiologa de este subgrupo de enfer-
medades ha sido limitado. Dentro de los factores de riesgo no genticos
se ha considerado la exposicin prenatal a rayos X, exposicin materna
durante la gestacin a tabaco, alcohol, virus, pesticidas y medicaciones,
derivados del benceno, agentes alquilantes, derivados de las epidoflo-
toxinas y la radiacin ionizante. Se ha asociado una historia familiar de
cncer con el desarrollo de leucemias infantiles, especialmente de rga-
nos hematopoyticos para LMA y de rganos slidos para LLA. (Maligne
2009; Welte 2006; Maserati 2009).
Grado de
Recomendacin: B
Se recomiendan las acciones tendientes a evitar el consumo de
alcohol durante la gestacin, y prolongar la lactancia materna
al menos hasta los 6 meses de edad.
Grado de
Recomendacin: C
Se sugiere interrogar por la historia familiar de cncer, especial-
mente si es de origen hematopoyetico durante la consulta de un
nio con signos y sntomas sospechosos de LMA.
Buena prctica
Se recomienda que los pacientes con sndromes genticos co-
nocidos de predisposicin a la ocurrencia de las Leucemias Mie-
loides Agudas como la trisoma 21, la ataxia-telangiectasia, el
sndrome de Bloom, la anemia de Fanconi, la agamaglobuline-
mia congnita, sndrome de Li-Fraumeni, Anemia de Diamond-
Blackfan, sndrome de Shwachman-Diamond, sndrome de Po-
land, la Neurofbromatosis y la enfermedad de Kostmann, deben
tener seguimiento por hematologa peditrica.
5. DIAGNSTICO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN NIOS,
NIAS Y ADOLESCENTES
Para el diagnstico de la LMA se debe tener en cuenta los signos y sn-
tomas que presenta el paciente. En el examen fsico el mdico busca la
presencia de aumento de ganglios, el tamao del hgado o bazo, mani-
festaciones de anemia, sangrado e infeccin, alteraciones visuales o neu-
rolgicas entre otras y sern necesarios tomar una serie de exmenes que
detecten la presencia de las clulas anormales. Mediante un hemograma
completo se determina niveles de glbulos rojos, blancos y plaquetas. Los
glbulos blancos pueden estar disminuidos, normales o elevados. En san-
gre perifrica se busca la presencia de clulas inmaduras anormales lla-
madas blastos. Los glbulos rojos y las plaquetas pueden estar normales
o disminuidos.(Dohner, 2010) despues del punto de disminuidos anotar:
Para un diagnstico de LMA se requiere un conteo de 20% de blastos.
El porcentaje de blastos y la evaluacin del grado de maduracin y de
anormalidades displsicas se deben determinar, en lo posible, de contar
al menos 200 clulas en el frotis de sangre perifrica, o de 500 clulas en
el mielograma, coloreadas con Wright-Giemsa o May-Grnwald Giemsa.
Ademas de los mieloblastos, se consideran como equivalentes a blastos
los monoblastos y promonocitos en la LMA monoblstica/monoctica, y
los megakarioblastos en la LMA megakarioctica (Vardiman 2008). En el
caso de presentar blastos positivos para t(8;21) y inv(16)/t(16;16) no es
necesario tener recuentos 20% para hacer el diagnstico.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de
sangre perifrica, aspirado de mdula sea y biopsia
para el diagnstico confrmatorio. A todos los pacientes
se les debe realizar estudio morfolgico, inmunolgico,
gentico y de biologa molecular.
Recomendacin
fuerte a favor
El estudio morfolgico se hace en los mielogramas rea-
lizados con la muestra directamente tomada del aspira-
do de mdula sea.
Recomendacin
fuerte a favor
La muestra se debe separar en dos tubos, un tubo con
una muestra de 5mL con EDTA para estudio morfolgi-
co, inmunofenotipo y de biologa molecular y un tubo
con una muestra de 3mL para citogentica y cariotipo.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda hacer el diagnstico morfolgico con
mielograma con conteo a 500 clulas, si no es posible
realizar el mielograma, debe hacerse conteo a 200 c-
lulas de sangre perifrica.
El estudio inmunolgico y gentico deber realizarse de
la muestra de mdula sea, si por el estado clnico del
paciente no es posible tomar muestra de mdula sea
se deber realizar en sangre perifrica.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda utilizar para el diagnstico de LMA, el
punto de corte de 20% de blastos ya sea en FSP o en
el Mielograma.
Se podr hacer diagnstico de LMA si hay <20% de
blastos con t(8;21) o inv(16) o t(16;16).
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar citometra de fujo para linaje
con los siguientes marcadores: CD34, CD3c,CD79a y/o
19, MPO.
Recomendacin
fuerte a favor
Si el diagnstico de linaje corresponde a una LMA, se
recomienda el siguiente panel de marcadores: CD15,
CD117, HLA-DR, CD64, CD7, CD56, CD14, CD33,
CD11b, CD13, CD16, CD36. Si se sospecha M6 o M7
se recomienda adicionar los marcadores: CD61, CD71.
Recomendacin
fuerte a favor
Si la muestra da como resultado un aspirado seco
se recomienda realizar inmunohistoqumica de biop-
sia de mdula sea usando los siguientes marcadores
CD34,CD117,TdT,HLA-DR,MPO,CD3,PAX-5 y se debe
usar la parte de la muestra tomada para la biopsia, pre-
servada en solucin salina para citometra.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda como parte del estudio diagnstico
realizar cariotipo y realizar los siguientes estudios por
FISH y/o Biologa Molecular: t(8;21), inv,t (16), t(15;17),
11q,FLT-3, NUCLEOFOSMINA. Esta muestra se debe
procesar en las primeras 24 horas.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar temprananamente los estu-
dios de HLA clase I (A,B;y C) y II (DRB1) al paciente,
sus hermanos biolgicos y a sus padres. Con el fn de
identifcar posible donante de clulas madres hemato-
poyticas.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda realizar citometra de fujo usando el pa-
nel de inmunofenotipo presente al diagnstico al fnal
de la induccin.
6. CLASIFICACIN DE RIESGO DE LMA
Las LMAs son un grupo heterogneo de enfermedades. Esta heterogenei-
dad fue reconocida inicialmente morfolgicamente, derivndose la clasi-
fcacin FAB. Aunque se ha intentado correlacionar los diferentes tipos
de LMA con su presentacin clnica y pronstico, esta no ha sido buen
marcador, excepto tal vez, para las leucemias clasifcadas como promie-
locticas. Las anormalidades citogenticas de las clulas tumorales en el
cariotipo han sido ms tiles que la morfologa para establecer subgrupos
de respuesta a los tratamientos actuales. La combinacin de la morfolo-
ga con los hallazgos del cariotipo ha sido utilizada para intentar dirigir los
tratamientos. (Schlenk 2008).
Grado de
recomendacin: B
Se recomienda utilizar una clasifcacin de riesgo para poder
dirigir el tratamiento de las LMA de novo.*
Grado de
recomendacin: B
Se recomienda utilizar la siguiente clasifcacin de riesgo para
dirigir el tratamiento de las Leucemia mieloide aguda de novo
en nios, nias y adolescentes < 15 aos:
Riesgo favorable: las leucemias que tienen t(8;21), la
inv(16), o la t(16;16). Esto independiente de que se
encuentren otras alteraciones citogenticas.
En nios >3 aos se recomienda realizar los estudios
NPMc y ITD-FLT3. Si el paciente es NPMc positivo y ITD
FLT3 negativo clasifcarlo como de bajo riesgo.
Riesgo intermedio: Los pacientes no clasifcados como
favorables o desfavorables.
Riesgo desfavorable: Las leucemias que tienen anormali-
dades del cromosoma 12, monosoma 7, anormalidades
del brazo largo del cromosoma 5, t(6;9) y la t(9;22), pa-
cientes con citogentica normal pero ITD-FLT3 positivo.
Grado de
recomendacin B
Se recomienda que los pacientes clasifcados como de riesgo fa-
vorable o de riesgo intermedio pero que presenten enfermedad
mnima residual 1% en medula sea tomada entre el da 12 a
14 de terminado el primer ciclo de induccin, sean reclasifcados
como de riesgo desfavorable.
Grado de
recomendacin B
Si el paciente tiene >5% de blastos luego del 2 ciclo de induc-
cin se considera que no est en remisin completa y sale del
alcance de tratamiento de esta gua.
Grado de
recomendacin B
Se recomienda para los pacientes mayores de 15 aos utilizar la
clasifcacin de riesgo utilizada para adultos.
Grado de
recomendacin B
La clasifcacin de riesgo recomendada >15 aos:
Riesgo favorable: t(8;21), inv(16) o t(16;16), NPMc positivo y
ITD-FLT3 negativo (con citogentica normal).
CEBPA mutado (con citogentica normal).
Riesgo intermedio: Los pacientes no clasifcados como favo-
rables o desfavorables.
Riesgo desfavorable:
abn(3q) (excluyendo t(3;5)
inv(3) /t(3;3),
+(5q),del(5q), -5,
-7, +(7q)/del(7q),
t(6;11), t(10;11), t(11q23) excluyendo t(9;11), t(9;22),
-17/abn(17p)
Cariotipo complejo 3 anormalidades no relacionadas.
Cualquiera de estas caractersticas los hace de riesgo
desfavorable.
Grado de
recomendacin B
Se recomienda realizar estudio de enfermedad residual mnima
por citometria de fujo de muestra de mdula sea, entre el da
12 a 14 de terminado el primer ciclo de induccin.
Buena prctica
Se recomienda realizar mielograma despus del segundo ciclo de
induccin para evaluar estado de remisin completa. Consideran-
do como remisin completa si el paciente tiene en sangre peri-
frica neutrflos >1.000, plaquetas >100.000 y <5% de blastos
en el mielograma.
7. TRATAMIENTO DE INDUCCIN
El objetivo de la fase de induccin es realizar una citorreduccin masiva
de la enfermedad tumoral y reestablecer la funcin medular. Sin embargo
solamente la fase de induccin no es sufciente para lograr remisiones
a largo plazo por lo que se hace necesario continuar con terapia post-
remisin. (Carey, 1975; Ellison, 1968; Spiers, 1977; Cuckle, 1979).
Entre el grupo de medicamentos estudiados ms efectivos contra las LMA
se encuentran la Citarabina y las antraciclinas. La combinacin de estos
dos medicamentos se considera como la base del tratamiento de induc-
cin de las LMA de novo, no promieloctica (Ellison, 1968). El ECA
CALGB 7421, mostr que la terapia de induccin con 7 das de Citarabi-
na y 3 das de Daunorubicina (7+3) es superior que 5 das de Citarabi-
na con 2 das de Daunorubicina (5+2) para lograr llegar a 1RC (59% vs
45%; P<0.05), y la administracin en infusin continua de Citarabina fue
superior al uso en bolos. (Rees, 1996).
8. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
Buena prctica
Los pacientes con LMA deben mantener la continuidad del proto-
colo sin interrupciones no justifcadas.
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA POR ETAPA
DE MANEJO
9. TRATAMIENTO DE INDUCCIN
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que los nios con LMA con diagnstico de novo
deben iniciar lo ms pronto posible un esquema de induccin ba-
sado en el uso de una antraciclina en combinacin de citarabina.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda la utilizacin de Daunorubicina en dosis 60 mg/m
2
/
da por 3 das en la induccin como primera eleccin en conjunto
con Citarabina 100-200mg/m
2
/dia en infusin continua por 7 das.*
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda como segunda opcin Mitoxantrona 10 a 12 mg/
m
2
/da por 3 das unido con 7 das de Citarabina 100 a 200 mg/
m
2
/da en infusin continua endovenosa.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda dar 2 ciclos de induccin. Si al da 12 a 14 de ter-
minado el ciclo se encuentran blastos >5% o ERM1% se reco-
mienda iniciar el segundo ciclo de induccin as no se encuentre el
paciente en recuperacin hematolgica completa.
Recomendacin
fuerte en contra
No se recomienda iniciar la terapia de induccin con dosis altas de
Citarabina como prctica rutinaria.
Recomendacin
fuerte en contra
No se recomienda el uso de un tercer o ms medicamento(s) (vg:
etoposido, tioguanina, dexametasona, L-asparaginasa, fudarabi-
na, cladribine, ATRA, factores estimulantes de colonias de granulo-
citos, topotecan, PSC-833) para la prctica general.*
Recomendacin
dbil a favor
Se sugiere realizar quimioterapia intratecal dosis ajustada por edad
con tres medicamentos, (citarabina, metotrexato, esteroide) o con
monoterapia con citarabina. Dos sesiones por cada ciclo de induc-
cin.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m
2
/da por 2 das) a
las dosis altas de Citarabina durante la consolidacin en pacientes
con LMA De Novo y nivel de riesgo alto.
TRATAMIENTO POST-REMISIN (CONSOLIDACIN)
En el momento actual se considera que es necesario dar tratamiento con
quimioterapia luego de lograr la remisin completa y un aumento en
la sobrevida a largo plazo. Por tanto, los pacientes en primera remisin
completa deben recibir tratamiento de consolidacin lo ms pronto po-
sible luego de la recuperacin hematolgica de la induccin. (Cassileth,
1992) Tambin es claro en el momento que existe gran heterogeneidad
en este grupo de enfermedades y que esto determina en gran parte los
resultados del tratamiento. Debido a esto se han identifcado grupos que
presentan diferentes respuestas a los tratamientos utilizados post-remi-
sin en los pacientes con LMA. Usualmente, los pacientes se clasifcan en
tres grupos segn su riesgo de recada luego de quimioterapia (bajo, in-
termedio, alto) segn caractersticas biolgicas y su respuesta a los ciclos
de induccin. (Grimwade 2010).
10. TRATAMIENTO POSTERIOR A LA REMISIN- GENERALIDADES
Buena prctica
Se recomienda que los pacientes que logren llegar a una remisin
completa deben recibir tratamiento de consolidacin, lo ms
rpidamente posible en que ocurra la recuperacin hematolgica
luego de los ciclos de induccin.
Buena prctica
Se recomienda que la terapia de consolidacin sea dirigida segn
el riesgo de recada basado en los resultados de citogentica,
alteraciones moleculares, y de respuesta a los medicamentos
(enfermedad residual mnima).
Recomendacin
fuerte a favor
Para ninguno de los grupos de riesgo se recomienda continuar
con terapia de mantenimiento.*
Recomendacin
Dbil en contra
Para ninguno de los grupos de riesgo se sugiere el uso de radiote-
rapia como proflaxis del SNC.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda para la proflaxis del sistema nervioso central el
uso de quimioterapia intratecal.
11. TRATAMIENTO DE POST-REMISIN (CONSOLIDACIN) RIESGO
FAVORABLE
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabi-
na entre 1.5 a 3 gramos/m
2
/cada 12 horas por 3 das.
Recomendacin
incierta
No es posible realizar en este momento una recomendacin sobre
si hay ventaja o no de aadir uno o ms medicamentos.
Recomendacin
fuerte en contra
No se recomienda llevar a pacientes con riesgo favorable a tras-
plante alognico con clulas madres hematopoyticas, en primera
remisin completa, as tengan hermano compatible.*
12. RATAMIENTO DE POST-REMISIN (CONSOLIDACIN) RIESGO
INTERMEDIO
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda el uso de trasplante de clulas madres hematopo-
yticas emparentadas compatibles con acondicionamiento mieloa-
blativo, si tiene donante.*
Recomendacin
fuerte a favor
Antes de llevar a trasplante, los pacientes pediatricos deben haber
recibido de 1 a 2 ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5
a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 das).
Recomendacin
fuerte a favor
Si el paciente no tiene como donante emparentado compatible, se
recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina
entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 das.
13. TRATAMIENTO DE POST-REMISIN (CONSOLIDACIN) RIESGO
ALTO
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda el uso de trasplante de clulas madres hematopo-
yticas emparentadas o no emparentadas con acondicionamiento
mieloablativo como consolidacin para este grupo de pacientes.*
Recomendacin
fuerte a favor
Antes de ser llevado a trasplante deben haber recibido de 1 a 2
ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5 a 3 gramos/m
2
/
cada 12 horas por 3 das).
Recomendacin
fuerte a favor
Si es imposible encontrar donante emparentado o no emparen-
tado se recomienda consolidar con 3 ciclos que incluyan dosis de
Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m
2
/cada 12 horas por 3 das.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m
2
/da por 2 das) a
las dosis altas de Citarabina durante la consolidacin en pacientes
con LMA De Novo y nivel de riesgo alto.
14. MEDICIN DE ENFERMEDAD RESIDUAL MNIMA
Se ha mostrado que no lograr una respuesta temprana de la enfermedad
tiene un valor pronstico importante. Una de las defniciones utilizadas
para medir esta respuesta temprana es la persistencia de blastos mayores
del 10 al 15% en un mielograma realizado al da 14 a 16 luego del primer
ciclo de induccin. Dado que la identifcacin morfolgica tiene limita-
ciones en la deteccin de los blastos leucmicos, siendo no detectables
de forma confable cuando estos son <5%, y a la emergencia de nuevas
tecnologas ms sensibles (estudios inmunofenotpicos y de biologa mo-
lecular) se ha postulado que la deteccin de enfermedad residual inclusi-
ve a niveles no detectables por morfologa confguran subtipos de leuce-
mias con mayor resistencia a los quimioteraputicos utilizados y por tanto
conllevan un peor pronstico. Esta presencia de clulas de caractersticas
blsticas en la medula sea despus los ciclos de quimioterapia es lo que
se ha denominada enfermedad residual mnima (EMR). La medicin de
enfermedad residual mnima se basa en que en el estudio morfolgico de
base se encuentren <5% de blastos detectables. (Kern, 2003 ).
Grado de
recomendacin B
Se recomienda medir la enfermedad residual mnima utilizando
citometria de fujo multiparamtrica.
Grado de
recomendacin B
Se recomienda utilizar como punto de corte para tomar deci-
siones clnicas la presencia de blastos en un 1% o ms.
Grado de
recomendacin C
Se sugiere medir EMR antes de iniciar el segundo ciclo de in-
duccin dado que se puede decidir tempranamente todo el
esquema de manejo posterior del paciente.
Grado de
recomendacin B
Se recomienda medir la EMR entre el da 12 al 14 de terminado
el primer ciclo de induccin as el paciente se encuentre todava
sin recuperacin hematolgica.
Recomendacin
fuerte a favor
Para estudios de EMR y de otros seguimientos se recomienda
realizar citometra de fujo utilizando el panel de inmunofeno-
tipo presente al diagnstico.
SEGUIMIENTO LUEGO DEL TRATAMIENTO
Hasta un 50% de los pacientes con LMA que han alcanzado remision
pueden morir por consecuencias debidas a la enfermedad o el trata-
miento. Los pacientes que sobreviven a LMA y no han sido sometidos
a trasplante alogenico han recibido dosis acumuladas signifcativas de
antraciclinas asi como de otros agentes que afectan su sobrevida fnal.
La complejidad del seguimiento y tratamiento de las complicaciones de
estos pacientes amerita un seguimiento estricto y debe ser realizado por
el grupo de trasplante de TMO o con experiencia en las complicaciones
del procedimiento. Es necesario hacer seguimiento de los pacientes que
sobreviven a la primera linea de tatamiento para LMA para detectar las
recadas y las posibles secuelas de su tratamiento. (Ribeiro, 2005).
15. RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO AL NO TRASPLANTADO
Recomendacin
por consenso de
expertos
Se recomienda realizar la consulta de seguimiento de fn de
tratamiento por oncohematologa u oncologa peditrica con la
siguiente periodicidad y duracin, en pacientes con LMA:
Cada 2 a 3 meses por los primeros 3 aos del diagnstico
Cada 4 a 6 meses de los 3 a 5 aos posteriores al diag-
nstico.
Cada ao despus de los 5 aos posteriores al diagnstico.
Recomendacin
por consenso de
expertos
Se recomienda realizar un hemograma con extendido de sangre
perifrica en cada consulta de seguimiento en todos los pacientes
con LMA.
Recomendacin
por consenso de
expertos
Se recomienda realizar ecocardiograma al fnal del tratamiento y
a los tres aos de seguimiento en todos los pacientes con LMA.
Recomendacin
por consenso de
expertos
Se recomienda realizar mielograma de fn de tratamiento en todos
los pacientes con LMA.
16. RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO AL TRASPLANTADO
Grado de
recomendacin D
Se sugiere seguir los delineamientos dados por los grupos EBMT
y/o CIBMTR y/o ASBMT para seguimiento de pacientes peditricos
transplantados.
Grado de
recomendacin D
Se sugiere esquema de inmunizaciones posteriores al trasplante
segn delineamientos de ASBMT 2009.
Grado de
recomendacin D
Se sugiere vacunacin contra el virus de la Infuenza estacional y con-
tra el virus de la Varicela, de los cuidadores y convivientes de los nios
que van a ser llevados a aloTMO. Esta contraindicada la vacunacin de
estos con la vacuna de polio oral (virus vivos atenuados.
DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LEUCEMIA
PROMIELOCITICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
La Leucemia promieloctica (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide agu-
da (clasifcacin FAB LMA M3) defnida por su morfologa (con promielo-
citos aberrantes). Existen 2 variantes hipergranular o tpica e hipogranular
o microgranular, la presencia de translocaciones balanceadas reciprocas
entre los cromosomas 15 y 17 dando como resultado el gen de fusin
PML-RARA en la mayora de los casos, tambin se encuentran las traslo-
caciones t(11;17) gen de fusin PLZF-RARA en el 1%, t 5;17 gen NPM-
RARA 1% y en menos del 1% de los pacientes no se identifcan rearre-
glos. Clnicamente su presentacin es con coagulopata, hasta en el 15 a
25% de los casos, producida por liberacin de agentes procoagulantes
de los promielocitos aberrantes. (Tallman M Blood 2002, Clark J 2009).
Las LMA promielociticas con t(15;17), con alteraciones en el receptor
alfa del cido retinico, forman un subgrupo a parte de LMA dado que
hay disponible un derivado del retinol (el cido todo trans-retinico) que
implica un esquema de tratamiento radicalmente diferente a los otros
subtipos de LMA. Estas leucemias son muy sensibles al efecto de ma-
duracin producido por el ATRA, por lo que la fase de induccin est
basada en este medicamento en combinacin con alguna antraciclina
usualmente Daunorubicina o Idarubicina. Ms del 95% de los pacientes
alcanzan remisin completa con estos esquemas y luego sigue una fase
de consolidacin que utiliza nuevamente ATRA, antraciclinas (incluyen-
do derivados como la Mitoxantrona), aadiendo Citarabina y en algunos
protocolos Etoposido. (Burnett 1999, Sanz 2000).
17. PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA CONFIRMACIN DE CASOS
DE LPA EN POBLACIN PEDITRICA
Grado de
recomendacin C
Se sugiere realizar mielograma con toma de muestras para estu-
dio morfolgico, citogentico y de biologa molecular de medula
sea en pacientes con sospecha de leucemia promieloctica.
Grado de
recomendacin C
Se podr hacer diagnstico de LMA Promielocitica si hay <20%
de blastos con t(15;17) o se detecta el gen hbrido PML-RARA
por biologa molecular, FISH, tcnica de RT-PCR en los blastos
de medula sea.
Grado de
recomendacin C
Se sugiere tomar muestras de citogentica y biologa molecular
(RT-PCR o PCR) para deteccin de la t(15;17) o del gen hbrido
PML-RARA en los blastos de medula sea al diagnostico en casos
de sospecha de LPA.
18. ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Buena prctica
Se recomienda clasifcar por riesgo a los pacientes con LPA para
asignacin de tratamiento.
Grado de
recomendacin B
Se recomienda dentro de la clasifcacin de riesgo para pacientes
con LPA tener en cuenta el conteo de leucocitos en el diagnstico.
Cual es la efcacia de aadir ATRA a un esquema de
quimioterapia y antraciclinas para lograr el incremento de la
sobrevida libre de evento a 5 aos?
Con la introduccin del cido trans-retinoico (ATRA) en el tratamiento
de LPA los resultados han cambiado, con un aumento de la sobrevida
de los pacientes. El ATRA induce la diferenciacin de los blastos de la
LPA y lleva a remisin a ms del 90% de los pacientes, sin embargo sin
la combinacin de quimioterapia, esta remisin es corta. (Tallman 1997,
Feneaux 1993).
19. TRATAMIENTO LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda en los pacientes con LPA adicionar ATRA a la
quimioterapia con antraciclinas en la induccin.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda en los pacientes con LPA adicionar ATRA a la
quimioterapia en los ciclos de consolidacin y mantenimiento.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda usar Idarrubicina en lugar de Daunorrubicina en
la fase de induccin, en todos los pacientes con LMA Promielo-
ctica y niveles de riesgo intermedio y alto.
Recomendacin
fuerte en contra
No se recomienda el uso de quimioterapia intratecal proflcti-
ca en pacientes con LMA Promieloctica.
20. MEDICIN DE ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL
Grado de
recomendacion C
Para pacientes con LPA con leucocitosis es til la medicin de
EMR con tcnicas de RT-PCR como predictor temprano de re-
cada.
BIBLIOGRAFA
Para mayor informacin de las referencias bibliogrfcas y
evidencia asociada a las recomendaciones, favor remitirse a la
versin completa de esta gua.
1. Breccia M, Diverio D, Noguera NI, Visani G, Santoro A, Locatelli
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PREGUNTAS GENERALES DE LEUCEMIA LINFOIDE
AGUDA, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, LINFOMA
DE HODGKIN Y NO HODGKIN EN NIOS, NIAS Y
ADOLESCENTES
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que todos los pacientes peditricos con leu-
cemias y linfomas sean tratados en unidades funcionales
para la atencin integral del cncer.
Recomendacin
fuerte a favor
Se recomienda que las unidades funcionales de atencin
integral del cncer cuenten con las siguientes condiciones:
1. Especialista en oncologa, onco-hematologa o he-
matologia peditrica que viva en la ciudad donde
esta localizada la unidad.
2. Disponibilidad de atencin prioritaria por pediatras
en servicio de urgencias en la misma institucin
donde sea tratado el paciente.
3. Personal de enfermera con capacitacin en enfer-
mera oncolgica y pediatra.
4. Protocolos de manejo para las patologas tratadas
en la unidad.
5. Disponibilidad de Banco de sangre o unidad trans-
fusional o disponibilidad de soporte transfusional
las 24 horas del da.
6. Farmacia con disponibilidad de medicamentos
oncolgicos y de medicamentos para el soporte
del paciente oncolgico.
7. Disponibilidad de servicio farmacutico con central
de mezclas para la preparacin de medicamentos
antineoplsicos.
8. Disponibilidad de servicio de infectologa.
9. Disponibilidad de servicio de ciruga peditrica.
10. Disponibilidad de servicio de neurociruga.
11. Disponibilidad de servicio de radioterapia.
12. Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos.
13. Disponibilidad de servicio de rehabilitacin.
14. Disponibilidad de programa de cuidado paliativo.
15. Disponibilidad de soporte de Psicologa y trabajo
social.
16. Unidad de imgenes diagnsticas de alta compleji-
dad.
17. Laboratorio clnico.
18. Servicio de patologa.
19. Mecanismos de verifcacin y seguimiento de la
adherencia al tratamiento.
20. Presencia de camas dedicadas a la atencin de
pacientes oncolgicos peditricos.
21. Disponibilidad de sistemas de informacin en
oncologa peditrica con indicadores adecuados de
proceso, resultado e impacto.
22. Hacer parte del sistema nacional de informacin
en cncer peditrico.
ESTRATEGIA DE PREVENCIN DE LISIS TUMORAL AGUDA
El Sndrome de Lisis Tumoral Aguda (SLTA) es el conjunto de manifesta-
ciones metablicas despus de la rpida destruccin de clulas tumorales
de neoplasias especialmente hematolgicas como la Leucemia Linfoblas-
tica Aguda (LLA) y los Linfomas No Hodgkin (LNH) especialmente en el
Linfoma de Burkitt (LB). Las caractersticas de las neoplasias que llevan
a SLTA es que tienen alta tasa replicativa, gran volumen tumoral y son
muy sensibles a quimioterapia. La incidencia de SLTA es variable segn
los estudios pero una revisin retrospectiva encontr una incidencia de
3,4% en pacientes con LLA, 5,2% en LMA y 6,2% en LNH; la mortalidad
por lisis tumoral en esa revisin fue de 17,5% (Annemans 2003).Puede
presentarse desde pocos das antes de iniciar quimioterapia hasta 7 das
despus de iniciada la quimioterapia. Se ha defnido como Sndrome de
Lisis Tumoral de Laboratorio (LTLS) A* si tiene dos o ms de las siguientes
caractersticas: cido rico >8 mg/dL o 25% de incremento en la lnea de
base, Potasio >6 meq/L o 25% incremento lnea de base, Fosfato >5 mg/
dL o 25% incremento lnea de base, Calcio <8 mg/dL o 25% de dismi-
nucin respecto al valor basal. Se ha defnido como SLTA clnico si tiene
creatinina > 1.5 veces el lmite superior normal para el valor ajustado a la
edad, convulsiones, arritmia cardiaca o muerte sbita. (Hochberg 2008).
PREVENCIN DE LISIS TUMORAL
Buena prctica
Se recomienda establecer el riesgo para desarrollo de
sndrome de lisis tumoral aguda en nios con leuce-
mias agudas y linfoma no Hodgkin.
Grado de recomendacin C
Se sugiere tener en cuenta los factores de riesgo
para el desarrollo de sndrome de lisis tumoral aguda
(SLTA): masa mediastinal, esplenomegalia, LDH ele-
vada.
Grado de recomendacin C
Se sugiere evaluar criterios clnicos y de laboratorio
para SLTA en pacientes peditricos con LLA, leucemia
mieloide aguda (LMA) y LNH (Burkitt y linfoblstico).
Buena prctica
Se recomienda evaluar la presencia de SLTA utilizan-
do los criterios clnicos y de laboratorio.
Fuerza de recomendacin:
Fuerte a favor
Se recomienda el uso de Rasburicasa en los pacientes
de alto riesgo para desarrollo de SLTA (LLA, LNH y
LMA).
Dbil a favor
Para pacientes con niveles elevados de cido rico se
sugiere el uso de rasburicasa para disminuir rpida-
mente la hiperuricemia.
CUALES SON LOS CAMBIOS EMOCIONALES DE LOS NIOS CON
CNCER
El cncer infantil es una enfermedad que amenaza la vida de forma crni-
ca y afecta no solo al paciente pero adicionalmente a su familia y entorno
social. Es una experiencia traumtica para el nio quien debe enfrentarse
a procedimientos dolorosos, estresantes, efectos adversos de los trata-
mientos y cambios corporales. La mayora de los estudios se enfocan en
el ajuste sicolgico despus del tratamiento y los efectos a largo plazo.
Sin embargo, existe poca investigacin en el campo de la psicologa de
nios con cncer durante tratamiento. (Long 2009).
CAMBIOS EMOCIONALES DE LOS PACIENTES
Grado de recomendacin B
Se recomienda que el personal de salud
reconozca los cambios emocionales que
los pacientes presentan y brinden apoyo
durante el tratamiento.
EFECTIVIDAD DE CARDIOPROTECTORES
Introduccin:
La sobrevida cada vez mayor en la poblacin peditrica a cncer, ha hecho
evidente los efectos txicos tardos de agentes de quimioterapia usados
durante el tratamiento, dentro de los cuales se incluyen las antraciclinas
que se han asociado con toxicidad cardiaca aguda y tarda. Las antra-
ciclinas son parte de muchos regimenes citotxicos siendo elementos
muy importantes en el tratamiento de diferentes tipos de cncer. Los
cardioprotectores, son medicamentos que previene el dao vascular
coronario y de los miocitos cardacos por disminucin de la formacin de
radicales libre los cuales son txicos para el corazn. Se usan en conjunto
con las antraciclinas debido a la toxicidad cardiacas de estas ltimas. Una
forma indirecta de evaluar esta toxicidad es con los niveles de troponina
en sangre y con la medicin de la fraccin de eyeccin (FEVI) y de acor-
tamiento del ventrculo izquierdo (FA). (Steven, 2004)
CARDIOPROTECTORES
Incierta
No existe evidencia clara para recomendar
de forma rutinaria los agentes cardiopro-
tectores o formulacin de las formas lipo-
somales de las antraciclinas.
Buena prctica
Se recomienda mejorar el monitoreo y
evaluaciones de la funcin cardaca en los
pacientes tratados con antraciclinas y otros
antineoplsicos.
Buena prctica
Se recomienda que la administracin de
antraciclina sea por infusin continua entre
6 a 24 horas para disminuir la cardiotoxi-
cidad; se debe vigilar la mielotoxicidad.
Nota: Las recomendaciones con * son base para los indicadores de im-
plementacin.
BIBLIOGRAFA
Nota: Para mayor informacin de las referencias biblio-
grfcas y evidencia asociada a las recomendaciones,
favor remitirse a la versin completa de esta gua.
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Tomado de AIEPI Modulo de Cancer 2011. OPS-Min Social.
FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER INFANTIL
Nombre ______________________________________________ Fecha ______
Edad __________
Qu problema tiene el nio? ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Consulta inicial ___ Control ___ Peso: ______ Talla: ____ PC: ________ FC: ____ FR ____
T
o
_____ TA: ___________
PREGUNTAR
Ha tenido febre por ms de 7
das y/o sudoracin impor-
tante?
SI ____ NO _____
Presenta recientemente dolor
de cabeza que ha ido en
aumento?
SI ____ NO ___ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza
al nio?
SI ____ NO _____
Se acompaa de algn otro
sntoma como vmito?
SI _____ NO _____
Presenta dolores de huesos
en el ltimo mes? SI_____
NO ___
Qu interrumpe sus activi-
dades?
SI_____ NO ____
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO ____
Ha presentado cambios como
prdida de apetito, prdida
de peso o fatiga en los lti-
mos 3 meses?
SI ____ NO_____ Cules y
desde cundo?
____________________________
____________________________
OBSERVACIONES:
OBSERVAR Y DETERMINAR:
(encierre en un crculo lo
positivo)
Petequias, moretes o sangrado
Palidez palmar y/o conjuntival:
leve Intensa
Anormalidad en los ojos:
ojo blanco Falta de iris
Estrabismo adquirido ojos
de diferente color Sangre
dentro del ojo ojo salido
Ganglios Tamao > 2,5
cm Sin dolor ni infamacin
Consistencia dura y frme >
4 semanas de evolucin.
Signos y sntomas neurolgicos
focales de aparicin aguda o
progresiva:
- Debilidad unilateral: debi-
lidad unilateral, una de
las extremidades o de un
lado del cuerpo.
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de
conciencia o mental
(en el comportamiento,
confusin).
- Prdida del equilibrio al
camina.
- Cojea por dolor.
- Difcultad para hablar.
- Alteracin en la visin:
(borrosa, doble, ceguera
sbita).
Presencia de masa palpable
abdominal.
Hepatomegalia y/o espleno-
megalia.
Aumento de volumen en
alguna regin del cuerpo
(masa).
CLASIFICAR
POSIBLE CNCER
O ENFERMEDAD
MUY GRAVE
ALGN RIESGO
DE CNCER
POCA PROBABILI-
DAD DE CNCER
Cuadro 4. Cuadro de clasifcacin de nios con probabilidad de cncer
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos:
Fiebre por ms de 7 das sin causa
aparente.
Dolor de cabeza, persistente y
progresiva; de predominio
nocturno, despierta al nio o
aparece al momento de levan-
tarse en la maana y puede
acompaarse de vmitos.
Dolores seos que han aumen-
tado progresivamente en el
ltimo mes e interrumpen su
actividad.
Petequias, equimosis y/o san-
grados.
Palidez palmar o conjuntival
severa.
Leucocoria.
Estrabismo de inicio reciente.
Aniridia, Heterocroma, Hifema o
Proptosis exoftalmos.
Ganglios >2,5 cm dimetro,
duros, no dolorosos, con
evolucin 4 semanas.
Signos y sntomas neurolgicos
focales, agudos y/o progresi-
vos:
Dbilidad unilateral (de una de las
extremidades o de un lado del
cuerpo).
Asimetra fsica (facial).
Cambios del estado de conciencia
o mental (en el comporta-
miento, confusin).
Prdida del equilibrio al caminar.
Cojea por dolor.
Difcultad para hablar.
Alteraciones en la visin (bor-
rosa, doble, ceguera sbita)
Masa palpable en abdomen.
Hepatomegalia y/o esplenome-
galia.
Masa en alguna regin del
cuerpo sin signos de infamacin.
Hemograma con pancitopenias
con o sin blastos.
Hallazgo de masa en imgenes
radiolgicas
Rx de hueso con reaccin
peristica, neoformacin
sea, sol naciente, osteolisis,
osifcacin tejido blando.
POSIBLE CNCER
O ENFERMEDAD
MUY GRAVE
Referir urgentemen-
te a un hospital de
alta complejidad con
servicio de oncohema-
tologa peditrica, si no
es posible a un servicio
de hospitalizacin de
pediatra.
Estabilizar al paciente,
si es necesario iniciar
lquidos intravenosos,
oxgeno, manejo de
dolor.
Si se sospecha tumor
cerebral y hay deterioro
neurolgico iniciar ma-
nejo para hipertensin
endocraneana.
Hablar con los padres,
explicar la necesidad
e importancia de la
referencia y la urgencia
de la misma.
Resuelva todos los
problemas administrati-
vos que se presenten.
Comunquese con el
centro de referencia.
Si cumple con la def-
nicin de caso probable
de leucemia aguda
notifque obligatorio.
Uno de los siguientes:
Prdida de apetito en los ltimos 3
meses.
Prdida de peso en los ltimos 3
meses.
Cansancio o fatiga en los ltimos
3 meses.
Sudoracin nocturna importante,
sin causa aparente.
Palidez palmar o conjuntival leve.
Linfadenopata dolorosa o con
evolucin < 4 semanas o con dimetro
2,5 cm o consistencia no dura.
Aumento de volumen en cualquier
regin del cuerpo con signos de
infamacin.
ALGN RIESGO
DE CNCER
Examen fsico com-
pleto en busca de una
causa para los signos
encontrados.
Revise la alimentacin
del nio y corrija los
problemas encontra-
dos.
Si hay prdida de
peso, prdida de ape-
tito, fatiga o cansancio
refera a consulta con
el pediatra para iniciar
estudios e investigar
posible TB, VIH.
Si tiene palidez palmar
leve inicie hierro y con-
trola cada 14 das, si
empeora referir urgen-
temente, si en control
del mes no hay mejora
solicitar hemograma,
buscar causa de anemia
y tratar o referir segn
corresponda.
Tratar la causa de la
linfadenopata con an-
tibitico si es necesario
y control en 14 das, si
no mejora referir.
Tratar con antibitico
el proceso infamatorio
que produce aumento
de volumen en una
regin del cuerpo y
controle en 14 das, si
no mejora referir.
Ensee signos de
alarma para regresar de
inmediato.
Asegure inmunizacio-
nes y control de creci-
miento y desarrollo.
No cumple criterios para clasifcarse
en ninguna de las anteriores.
POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER
Asegure inmunizacio-
nes y control de creci-
miento y desarrollo.
Algoritmos de manejo LMA
Diagnstico y clasifcacin inicial
Sospecha de LMA
(mdulo AIEPI)
Hemograma
Normal:indicaciones-
seguimiento
Anormal
Remisin a nivel III/IV o alto nivel de complejidad para manejo
intrahospitaario hasta aclarar el diagnstico
Valoracin por hematlogo onclogo oncohematologo pediatra
Diagnstico confrmado de LMA
(20% blastos, O positividad para t(8;21) o inv(16) o t(16;16) )
Clasifcacin inicial del riesgo
Favorable Intermedio Desfavorable
Laboratorios en sangre, Rx torax
Aspirado de mdula sea- mielograma, muestras para estudios
complementarios (inmunofenotipo, estudios de citogentica,
biologa molecular)
Tipifcacin del HLA clase I y
II del paciente, hermanos y
padres biolgicos
Tratamiento Induccin (1)
Induccin ciclo #1 igual
para todos los riesgos
Primera eleccin:
Daunorrubicina 60 mg /m2/dosis IV x 3 dias con
Citarabina 100 a 200 mg /m2 /dia en infusion conitnua IV x 7 dias
Se puede intercambiar la Daunorubicina por Mitoxantrona (10-12
mg/m2/dosis IV x3 das como segunda eleccin
Entre el da 12 a 14 del fn del ciclo #1 medicin de ERM si
blastos <5% en MO
Blastos >5%
en MO
ERM >1% en
MO
ERM <1% en
MO
Quimioterapia intratecal triple
dias 1 y 7
Contina con igual
asignacin de riesgo.
Esperar recuperacin
hematolgica para
continuar con el ci-
clo de induccin #2
Reasignar a riesgo desfavorable.
Continuar con ciclo de induccin #2
de inmediato as no se encuentre con
recuperacin hematolgica
Tratamiento Induccin (2)
Induccin ciclo #2 igual para todos los riesgos
Primera eleccin:
Daunorrubicina 60 mg /m2/dosis IV x 3 dias con
Citarabina 100 a 200 mg /m2 /dia en infusion conitnua IV
x 7 dias
Se puede intercambiar la Daunorubicina por Mitoxantrona
(10-12 mg/m2/dosis IV x3 das como segunda eleccin
Medir estado de remisin completa cuando alcance recuento de
neutrflos absolutos >1000 y recuento de plaquetas >100000
Blastos 5%
en MO
Blastos <5%
en MO
Quimioterapia intratecal triple
dias 1 y 7
Contina con quimioterapia de
post-remisin (Consolidacin)
Excluido de las recomendacio-
nes de la Gua
Seguimiento
Trasplantado No trasplantado
Cuidados segn las
guas publicadas por
EBMT y/o ASBMT y/
oCIBMTR
Evaluacin
neuropsicolgica
Fin de tratamiento realizar aspirado
de mdula sea (mielograma),
puncin lumbar, hemograma
automatizado, ecocardiograma
transtorcico
Controles de ecocardiograma al
ao de terminado el tratamiento,
repetirlo 3 aos despus y si son
normales continuar con controles
de ecocardiograma cada 5 aos
Controles por hematlogo onclogo, oncohematlogo pediatra
cada 2 a 3 meses con hemograma automatizado para cada visita los
primeros 3 aos. Luego continuar con controles cada 4 a 6 meses 2
aos ms hasta completar 5 aos del diagnstico. Luego continuar
con controles anuales
Quimioterapia de post-remisin (Consolidacin)
Riesgo
favorable
Riesgo intermedio y
riesgo desfavorable
Hermano HLA compatible
NO
NO SI
SI
TMO de hermano
compatible
3 ciclos con citarabina altas
dosis entre 1.5 a 3 gr/m2
cada 12 horas por 3 dias
Riesgo intermedio Riesgo
Donante no
emparentado
3 ciclos con cita-
rabina altas dosis
entre 1.5 a 3 gr/
m2 cada 12 horas
por 3 dias
3 ciclos con cita-
rabina altas dosis
entre 1.5 a 3 gr/
m2 cada 12 horas
por 3 dias
1 a 2 ciclos con
citarabina altas
dosis entre 1.5 a
3 gr/m2 cada 12
horas por 3 das
TMO no
emparentado
compatible
1 a 2 ciclos con
citarabina altas
dosis entre 1.5 a
3 gr/m2 cada 12
horas por 3 das
ALGORITMO DE MANEJO LLA
PACIENTE CON SOSPECHA DE LLA en
NIVEL DE ATENCION 1 y 2 ATENCION BASICA
Hemograma-ESP
NORMAL
ESTABILIZACION
DEL PACIENTE
ANORMAL
Estratifcacin
de Riesgo
Iniciar
tratamiento
REMISION INMEDIATA A CENTRO ESPECIALIZADO
DE ALTA COMPLEJIDAD NIVEL 3 y 4 para atencin de
Oncologia, hematologa, Oncohematologia pediatrica
ESTUDIOS confrmatorios
LLA CONFIRMADA
ESTUDIOS DE EXTENSION Y COMPLEMENTARIOS
CLASIFICACION DE RIESGO
TRATAMIENTO
EVALUACION DE FIN DE TRATAMIENTO
NO SI
REMISION
SEGUIMIENTO
EVALUAR OTRAS
ALTERNATIVAS
PACIENTE EN REMISION
COMPLETA
REHABILITACION
SEGUIMIENTO
ANEXO 3. ALGORITMOS DE DIAGNOSTICO PATOLGICO LLA, LMA
SOSPECHA DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Tomar ASPIRADO Y BIOPSIA
(1,5 cm) de Mdula sea
Muestra de 3mL
con Heparina
Muestra de
5mL con EDTA
Impronta
Biologa Molecular y/o FISH
Muestra
adecuada?
Es Linfoide?
Es de linaje
T B?
Cariotipo
Citometria de Flujo
Ir a algoritmo LMA
CD5, CD7, CD4, CD8, CD1a,
CD3s, CD2, TdT
CD10, CD20, CD13,
CD33,IgMc, CD38, TdT
Linaje: CD34, CDEc,
CD79a y/o 19, MPO
Delecin 1p t(9;22), 11q, t(12;21), t(1;19), t(4;11)
CD34, CD117, TdT, HLA-DR,
MPO, CD3, PAX-5
MORFOLOGIA
CITOGENETICA
En aspirado diluido
Muestra de Sangre
Anlisis de Sangre
(Conteo a 200
clulas)
INMUNOLOGIA.
(Procesar muestra en
primeras 24 horas)
Inmunohistoqumica de Biopsia de
M.O. (Biopsia para citometria)
Mielograma (Con-
teo a 500 clulas)
Heparina EDTA
NO SI
SI
LINAJE B
Si se sospecha Burkitt
LINAJE T
NO
Si es B Si es T
ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL LLA
(Mdula sea)
Tomar ASPIRADO Y BIOPSIA (1,5
cm) de Mdula sea
Muestra de 3mL
con Heparina
GENETICA MO-
LECULAR
Impronta
En aspirado diluido
Muestra de Sangre
MORFOLOGIA
Anlisis de Sangre
(Conteo a 200
clulas)
Realizar alteracin gentica
diagnosticada
Mielograma (Con-
teo a 500 clulas)
SIEMPRE
Si tiene
alteraciones
genticas
CITOMETRIA DE
FLUJO
Panel de inmunofenotipo
presente al diagnstico
Muestra de 5mL
con EDTA
Siempre
SOSPECHA DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Tomar ASPIRADO Y BIOPSIA
(1,5 cm) de Mdula sea
Muestra de 3mL
con Heparina
Muestra de
5mL con EDTA
Impronta
Biologa Molecular y/o FISH
Muestra
adecuada?
Es Linfoide?
Cariotipo
Citometria de Flujo
Ir a algoritmo LLA
CD61, CD71
CD15, CD117, HLA-DR, CD64, CD7, CD56,
CD14, CD33, CD116, CD13, CD16, CD36
Linaje: CD34, CDEc,
CD79a y/o 19, MPO
t(8;21), inv, t(16), t(15;17), 11q, FLT-3,NUCLEOFOSMINA
MORFOLOGIA
CITOGENETICA
En aspirado diluido
Muestra de Sangre
Anlisis de Sangre
(Conteo a 200
clulas)
INMUNOLOGIA.
(Procesar muestra en
primeras 24 horas)
Mielograma (Con-
teo a 500 clulas)
Citoqumica como diagnsti-
co complementario
Heparina EDTA
NO SI
SI
Si se sospecha M6 M7
NO
CD34, CD117, TdT, HLA-DR,
MPO, CD3, PAX-5
Inmunohistoqumica de
Biopsia de M.O. (Biopsia
para citometria)
ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL
LMA (Mdula sea)
Tomar ASPIRADO Y BIOPSIA (1,5
cm) de Mdula sea
Muestra de 3mL
con Heparina
GENETICA
MOLECULAR
Impronta
En aspirado diluido
Muestra de Sangre
MORFOLOGIA
Anlisis de Sangre
(Conteo a 200
clulas)
Gen de fusin diagnosticado
Mielograma (Con-
teo a 500 clulas)
SIEMPRE
Si tiene gen de
fusin
CITOMETRIA DE
FLUJO
Panel de inmunofenotipo
presente al diagnstico
Muestra de 5mL
con EDTA
Gua de manejo para padres y cuidadores
84 CINETS
Gua de Prctica Clnica para la
deteccin oportuna, diagnstico y
seguimiento de leucemia linfoide
aguda y leucemia mieloide aguda
en nios, nias y adolescentes

G Corta Leucemia 2013 Julio17

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