Doppler obsttrico http://www.slideshare.

net/antonioterrones/doppler-obstetrico#
http://www.bebesymas.com/embarazo/la-ecografia-doppler-en-el-control-del-embarazo
http://medicinafetal.cl/cursos/2utilidaddeldopplerenobstetricia.pdf
http://www.ecomedica4d.com/D%20Obstetrico.html




















INTRODUCCION


En los ltimos aos se han incrementado enormemente las capacidades de
representacin del flujo sanguneo mediante el ultrasonido Doppler, o simplemente
eco-Doppler, el efecto Doppler fue escrito por Christian Andreas Doppler en 1842
estableci el principio del cambio de frecuencias de la transmisin del sonido
cuando existen movimientos relativos entre la fuente emisora del sonido y el
receptor, adems desarrollo la frmula para calcular la velocidad a partir del viraje
de frecuencias. Las primeras aplicaciones del efecto Doppler en ultrasonografa se
inician 100 aos despus, a fines de 1950 con la aparicin de un instrumento de
ultrasonido Doppler con capacidad de registrar movimientos de las vlvulas
cardiacas
En obstetricia, la primera aplicacin consisti en la deteccin de los latidos
cardiacos fetales en 1964.

El ultrasonido Doppler obstetrico es una herramienta utilizada para el estudio del
embarazo, siendo de utilidad principal en embarazos que se encuentren en el
segundo trimestre y tercer trimestre, y el cual ha mostrado beneficios en pacientes
con factores de riesgo como hipertensin.

Todo estudio Doppler debe acompaarse de una evaluacin de la biometra fetal y
de la estimacin de la cantidad de lquido amnitico.

La tcnica se viene utilizando cada da con mayor frecuencia.
A continuacin se resumirn los aspectos principales de los vasos ms
frecuentemente estudiados en la prctica clnica:



ARTERIA UTERINA


El Doppler de las arterias uterinas no evala la salud fetal ni determina la toma de
conductas obsttricas. Un resultado anormal solo indica riesgo aumentado de
desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU o desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta.






Imagen 1: Forma de onda de
velocidad de flujo de la arteria
uterina en el primer
trimestre. Se observa un notch
protodiastolico (n) y escasa
cantidad de flujo de
fin de distole (d) que definen a
una forma de onda de elevada
resistencia.






Las arterias espiraladas sufren modificaciones durante la gestacin
experimentando en la primera mitad del embarazo el proceso de invasin
trofoblastica mediante el cual las clulas de troboblasto invaden sus paredes
reemplazan su capa muscular por tejido fibrinoide transformndolo en vasos de
baja resistencia. Esta cada de la resistencia en el lecho distal determina una
consecuente disminucin de la resistencia en las arterias uterinas que se ira
manifestando con el progresivo transcurrir del embarazo.




La forma de onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas varia entonces
segn el momento del embarazo en que se considere. En el primer trimestre de la
gestacin las arterias uterinas muestran el patrn tpico de un vaso con elevada
resistencia perifrica, caracterizado por la presencia de un notch o incidura
protodiastolica y valores elevados, en los diferentes indices de la resistencia.
Esta morfologa es similar a la que presenta arteria uterina de un paciente en
edad frtil no embarazada. La onda de flujo de la arteria uterina muestra a partir
del segundo trimestre una progresiva desaparicin del notch protodistolico,
aumentando el flujo de fin de distole y disminucin de los ndices de resistencia.




Imagen 2:
Forma de onda de
velocidad de flujo de la
arteria uterina en el
tercer trimestre. Se
observa la desaparicin
del notch protodiastlico
y abundante cantidad de
flujo de fin de distole
(d) que definen a una
forma de onda de baja
resistencia.




En base a estos aspectos fisiopatolgicos la evaluacin mediante Doppler de las
arterias uterinas ha demostrado ser un mtodo bastante adecuado para el
tamizaje de pacientes con riesgo elevado de padecer preeclampsia, restriccin de
crecimiento intrauterino (RCIU) y otras complicaciones asociadas. Con respecto al
valor predictivo positivo del Doppler de la arteria uterina para el desarrollo de
preeclampsia, pocas veces super el 50% segn los diferentes trabajos
publicados (10-14) sobre todo si no se discrimina entre formas leves y graves de
preeclampsia y RCIU. La informacin ms til est relacionada con los valores
predictivos negativos relatados, que oscilan entre el 97 y el 99% (15, 16). Esto
significa que,
aproximadamente un 98% de las pacientes que muestren un Doppler normal de la
arterias uterinas, no tendrn complicaciones durante la gestacin. Coleman y
cols.(17) informaron que en pacientes con riesgo muy elevado de padecer
preeclampsia, slo el 5% de aquellas que mostraban un resultado normal (ndice
de resistencia de ambas arterias uterinas menor de 0,58) desarrollaron una
complicacin severa.
Del anlisis de las cifras expuestas surge claramente que la evaluacin del ndice
de pulsatilidad de la arteria uterina predice mejor el desarrollo de preeclampsia
asociada a RCIU que cada uno de estos trastornos de manera aislada y que la
sensibilidad aumenta segn la gravedad de le enfermedad, siendo esta expresada
a travs de la necesidad de parto a edades gestacionales ms tempranas.
Entonces, la implementacin de un programa de tamizaje en la atencin prenatal
de rutina puede ser de utilidad en planificar la periodicidad del control ya que un
ndice de pulsatilidad aumentado en la onda de flujo de la arteria uterina se asocia
con una probabilidad seis veces mayor de desarrollar complicaciones severas.












tabla 1. prediccin de diferentes complicaciones utilizando el percentil 95 del
ndice de pulsatilidad de la arteria uterina (1,63) para una tasa de falsos positivos
del 5,1%.

-RCIU: restriccin de crecimiento intrauterino
-VPP: valor predictivo positivo
-VPN: valor predictivo negativo
-PR: Probabilidad de riesgo










DOPPLER UMBILICAL

El flujo del cordn umbilical se caracteriza por un flujo en serrucho de
la arteria umbilical en una direccin y el flujo continuo de la vena umbilical en
direccin opuesta, el cual es muy simple de obtener a travs del Doppler continuo
o pulsado,
Se recomienda realizar la medicin del Doppler de la arteria umbilical en
una porcin de asa libre lo ms equidistante a ambas zonas terminales, fetal y
placentaria, debido a que algunos autores sostienen que los ndices de
resistencia son menores a nivel de la insercin placentaria. Los patrones
de la arteria umbilical pueden variar durante los ciclos de respiracin fetal,
aumentado la resistencia durante la inspiracin o disminuyndola durante la
espiracin. Tambin es importante tener presente al momento del anlisis
de los flujos umbilicales a patologas que puedan hacer variar la
viscosidad sangunea, como por ejemplo la anemia fetal.

La resistencia de la arteria umbilical disminuye con la edad gestacional
debido a una expansin fisiolgica del territorio feto- placentario, debiendo
siempre estar presente el flujo diastlico a contar de las 16 semanas de gestacin
en los embarazos normales.

Evolucin de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical a lo largo del embarazo.
En el primer trimestre de la gestacin la forma de onda de velocidad de flujo de la
arteria umbilical se caracteriza por presentar ausencia de flujo durante la distole.
En el segundo trimestre, muestra fl ujo diastlico presente con ndices de
resistencia relativamente elevados que van decreciendo de manera constante
hasta el trmino de la gestacin Cuando se evala la forma de onda de velocidad
de fl ujo de la arteria umbilical, se est registrando indirectamente lo que est
ocurriendo en la placenta. Una placenta que progresivamente desarrolla su rbol
vascular, causa una disminucin cada vez mayor de la resistencia en la arteria
umbilical que evidenciamos en la evaluacin mediante Doppler de su forma de
onda de velocidad de fl ujo. Esto es lo que ocurre en el embarazo normal y se lo
puede constatar en los valores de referencia para los diversos ndices de
impedancia de la arteria umbilical. Cuando esta vascularizacin es anormal y los
canales vasculares placentarios son escasos, la resistencia en la arteria umbilical
aumenta. Segn el
grado de oclusin vascular, se encuentra un aumento progresivo en los ndices de
resistencia, siguiendo por la ausencia de flujo de fi n de distole hasta llegar al
flujo reverso.


Ausencia de flujo de fin de distole en el registro de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical.
Ante la deteccin mediante un estudio ultrasonogrfi co de una biometra fetal
inadecuada para la edad gestacional, se debe determinar si la causa del bajo peso
se puede atribuir a una insufi ciencia placentaria que derive en un dfi cit de
nutrientes y de oxgeno para el feto, esto es la presencia de una RCIU hipxica de
origen placentaria. Otras alternativas a considerar son un feto con una RCIU
intrnseca de causa cromosmica, estructural o infecciosa o sencillamente un feto
de bajo peso de origen constitucional, totalmente sano. El estudio Doppler de
la arteria umbilical nos ayudar en esta tarea diagnstica y adems ser de
utilidad para monitorizar el grado de afectacin de aquellos fetos identifi cados
como RCIU de causa hipxica placentaria. En muchos fetos con bajo peso para
la edad gestacional se puede encontrar una reduccin en el nmero de capilares
terminales y de pequeas arteriolas -en los troncos vellositarios de tercer orden-,
con el consecuente aumento de la resistencia en la arteria umbilical e im-
pedimento para el adecuado intercambio materno fetal (20). Este fenmeno no
ocurre en todos los fetos con bajo peso para la edad gestacional sino solamente
en aquellos fetos con RCIU cuyo origen es una insuficiencia placentaria. Estas
alteraciones vasculares de la placenta son, obviamente, las que originan un tipo
de restriccin de crecimiento hipxico, placentario.
Flujo diastlico reverso en la forma de onda de velocidad de flujo de
la arteria umbilical
Entonces, si la resistencia en la arteria umbilical aumenta cuando existen
alteraciones vasculares placentarias, el Doppler de la arteria umbilical permitir
identifi car a la RCIU hipxica placentaria.Indudablemente, el Doppler de la
arteria umbilical es una de las metodologas con mayor evaluacin crtica acerca
de su utilidad. Se ha visto que, mediante el uso del Doppler de la arteria umbilical
en embarazos de alto riesgo, se logra disminuir el nmero de internaciones
antenatales, inducciones, sufrimiento fetal intraparto y operaciones cesreas.
Asimismo, se aprecia una tasa menor de encefalopata hipxica y una disminucin
de la mortalidad perinatal (21). Adems, se ha informado que las alteraciones en
el Doppler de la arteria umbilical preceden a los signos cardiotocogrficos de
hipoxemia en el 90% de los casos, y que el intervalo medio entre la ausencia de
flujo de fin de distole y la aparicin de desaceleraciones tardas se produce en un
promedio de 12 das (0 - 49) (22).
Entre las indicaciones ms comunes
se pueden enumerar: antecedentes obsttricos de riesgo (RCIU, parto
prematuro, bajo peso para la edad gestacional), antecedentes maternos
(hipertensin arterial, preeclampsia, trombofi lias, nefropatas) y
patologa del embarazo actual (bajo peso, preeclampsia, oligoamnios





Entre los fetos de bajo peso para la edad gestacional (sospechados clnicamente y
corroborados con ecografa), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un
grupo de mayor riesgo que es aquel en el cual patologa es de origen placentario y por
ende, se asocia con hipoxia fetal.
Se deben considerar dos tipos de resultados anormales:

1.- Disminucin del flujo de fin de distole (aumento de resistencia vellositaria)
2.- Flujo de fin de distole ausente o reverso

El primero indica posible origen hipxico del problema y alerta para efectuar un
seguimiento muy estricto de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluacin de la
cantidad de lquido amnitico, autocontrol de MAF y reevaluacin Doppler.
La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy
elevada mortalidad perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con
aumento de la incidencia de anomalas estructurales y cromosmicas. Ante esta
circunstancia se debe considerar la terminacin del embarazo

Como referencia para memorizar (no son valores exactos) se puede considerar normal
un I A/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el trmino alrededor de 2,
aproximadamente.