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Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis

Dispepsia
CAPTULO 4
Dr. Alberto Zolezzi Francis
INTRODUCCIN
Despus de leer este captulo tenemos que:
Entender el significado de dispepsia para
el mdico y como lo interpreta o describe
el paciente.
Conocer la frecuencia de este problema
en la poblacin, tanto a nivel nacional
como internacional; comentando sus
diferencias y semejanzas.
Trataremos de clasificar la dispepsia en
diferentes tipos y subtipos en un esfuerzo
para lograr un mejor control de los
sntomas.
En el caso de la dispepsia funcional
presentaremos la investigacin mundial
que busca explicar los mecanismos que
producen los sntomas disppticos.
Recoger las recomendaciones teraputicas
actuales y su aplicacin a nivel nacional.
La dispepsia es un trmino derivado del griego
dyspeptos; dys = mal y peptein = cocer. Se
refiere a una digestin difcil y laboriosa de
carcter crnico.
El trmino dispepsia es complicado en su
aplicacin. Los pacientes no utilizan este
trmino para indicar sus molestias digestivas
especficas y entre los mdicos el concepto
no es uniforme. Es por esto que Perea en su
revisin de dispepsia acertadamente lo resume
como l a torre de Babel del cl ni co
gastroenterlogo. Debemos diferenciarlo, por
ejemplo, del trmino Indigestin derivado
del latn, que tambin expresa molestias
digestivas en relacin a la alimentacin, pero
de carcter agudo o inmediato.
Los expertos han tratado de uniformizar el
concepto de dispepsia en el encuentro de
Roma sobre enfermedades funcionales,
insistiendo en la naturaleza crnica del cuadro,
la presencia de malestar o dolor abdominal
epigstrico con los sntomas centrados en la
porcin superior del abdomen.
Por otro lado la relacin de los sntomas con
la toma de alimentos o el ayuno no es incluida
en la definicin.
Definicin
Segn la segunda reunin de expertos en
1999: Roma II, definen la dispepsia como el
Malestar o dolor abdominal persistente o
recurrente centrado en la parte superior del
abdomen.
La definicin en detalle:
Al menos 12 semanas, no necesariamente
consecuti vas, dentro de l os 12 meses
precedentes con:
1. Malestar o dolor abdominal persistente o
recurrente centrado en la parte superior del
abdomen
2. No evidencia de enfermedad orgnica que
explique los sntomas (con investigaciones
que incluyen endoscopia alta); y
3. Estos sntomas no son aliviados con la
defecacin o el cambio en la frecuencia y/o
consistencia de las heces. (No SII).
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
La definicin ha sido una composicin y
correccin de mltiples intentos de definir la
dispepsia desde Rhind y Watson (1968),
Thompson (1979), Crean (1982), Legarde y
Spiro (1984), Talley y Piper (1985), Nyren
(1987), Talley y Phillips (1988), Colin-Jones
(1989) y Heading (1991).
La definicin pone en el centro de la definicin
a la sensacin indeseable (malestar o dolor),
en la parte alta del abdomen, con un curso
crnico. Se deja de mencionar muchos
sntomas asociados a la dispepsia y no se
menciona la relacin de los sntomas con los
alimentos.
La presencia de un sntoma o conjunto de
sntomas de origen digestivo alto persistente
o recurrente en relacin a la presencia o
ausencia de alimentos en el estmago o
duodeno, es l a defi ni ci n a tener en
consideracin y que el grupo del Dr. Ral Len
Bara

defienden como una definicin ms
completa.
Clasificacin:
La gran divisin en la clasificacin de la dis-
pepsia es:
A) Causas de dispepsia orgnica
Intolerancia alimentaria
lcera pptica
Reflujo gastroesofgico
Neoplasia gstrica o esofgica
Gastroparesia (diabetes, posvagotoma,
escleroderma, pseudo-obstruccin intes-
tinal crnica)
Trastornos gstricos infiltrativos (sndro-
me de Menetrier, enfermedad de Crohn,
gastroenteritis eosinoflica, sarcoidosis,
Amiloidosis)
Problemas de malabsorcin (esprue ce-
liaco, intolerancia a la lactosa)Infecciones
gstricas (citomegalovirus, hongos, tu-
berculosis, sfilis)
Parsitos (Giardia lamblia, Strongyloides
stercoralis)
Volvulus gstrico crnico
Isquemia intestinal
Enfermedades pancreticas y biliares
Pancreatitis crnica
Neoplasias pancreticas
Clico biliar: Por colelitiasis, coledo-
colitiasis, dysfunction del esfinter de
Oddi
Medicamentos
Etanol
Aspirina/AINEs
Antibiticos (macrlidos, sulfonamides,
metronidazol
Rx
)
Aminofilina
Digitlicos
Glucocorticoides
Hierro
Cloruro de potasio
Niacina
Rx
,
Narcticos
Colchicina
Rx
Quinidina
Estrgenos
Levodopa
Rx
Nitratos
Diurticos de asa
Inhibidores ECA
Gemfibrozil
Rx
Enfermedades sistmicas
Diabetes mellitus
Enfermedades de la tiroides
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia adrenal
Colagenopatas tipo vasculitis
Insuficiencia renal
Isquemia cardiaca, Insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC)
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Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis
Malignidad intra-abdominal
Embarazo
B) Dispepsia funcional
Cuadro sin organicidad demostrable que
se manifiesta en los pacientes cuando hay
circunstancias propicias para la aparicin
de las molestias disppticas.
Segn las caractersticas de estas molestias
el paciente tendr sntomas predominantes
que determinarn el cuadro tenga un
subtipo como:
Dispepsia tipo ulceroso.- Se define al cuadro
dispptico en el que el dolor epigstrico es
el sntoma predominante.
Dispepsia tipo dismotilidad.- Una sensacin
incomoda o poco placentera pero no
dolorosa centrada en abdomen superior es
el sntoma predominante; y se asocia a
sensaciones como llenura epigstrica, sacie-
dad rpida, distensin o nasea.
Dispepsia inespecfica.- sntomas disppti-
cos que no encajan en los criterios de
dispepsia tipo ulceroso y dispepsia tipo
dismotilidad.
La pirosis y la regurgitacin cida como
sntomas predominantes, anteriormente
(Reunin de expertos Roma I) conformaban
el subgrupo tipo reflujo de las dispepsias.
En Roma II, se le independiz en un afn
de orientar mejor el tratamiento de esta
sinto-matologa de compromiso esofgico.
Lamentablemente esto ha trado ms confu-
sin en el tratamiento de la dispepsia, en
relacin a la gran superposicin de sntomas
entre los portadores de esta sintomatologa
(ver Grfico 1).
EPIDEMIOLOGA
La dispepsia es muy comn. Los porcentajes
estadsticos de prevalencia varan por diversos
factores, como si los datos son a nivel de la
poblacin general pacientes de la consulta
externa. Los resultados sern diferentes en
ambos grupos. La forma como se obtienen
los datos. Entrevista o llenado de cuestio-
narios? Encuesta telefnica o por correo?
Diferentes variables de la definicin de dispep-
sia (duracin de los sntomas, seguimiento del
encuestado), todo puede ser responsable de
la variacin de los valores en la prevalencia
de la dispepsia en una poblacin.
Los estudios de poblacin en Estados Unidos y
Europa tienen un rango entre el 8 54% (pro-
medio 25%) de pacientes con el diagnstico
de dispepsia.
En el Per; estudios para evaluar los sntomas
disppticos en la poblacin destaca el trabajo
de Barros y Pamo que entrevistaron a 860
personas aparentemente sanas y encontraron
sntomas digestivos en 739(85,9%) de ellos.
Esta cifra es sumamente elevada; e incluye
sntomas digestivos altos y bajos. Si excluimos
a aquellos pacientes que refirieron problemas
de diarrea (80 [10,3%]) y los que refieren
estreimiento (204 [27,6%]), 452 (52,55%)
de los entrevistados tendran sntomas
disppticos. Esta cifra puede disminuir mas
teniendo en consideracin que slo se pre-
gunta al encuestado si en las ltimas 3 sema-
nas ha presentado molestias digestivas. Estas
pueden ser de corta duracin y entraran al
gran grupo de cuadros agudos de indigestin
y similares. Los estudios son muy importantes
pero para obtener conclusiones valederas
tiene que estar muy bien definidas las pregun-
tas para que no quede dudas y pueda ser
comparada con estadstica de otros estudios.
Curioso WH encuentra una prevalencia del
7.4
2.1
0.7
1.1 0.7
0.0
3.5
0.2 0.3
5.8
7.1 2.4
0.9 1.6
Sintomas de Reflujo sin
criterios de dispepsia pero
con criterios de SII
Sntomas de Reflujo con
Dolor/malestar abdominal
(dispepsia tipo reflujo)
Sntomas de Reflujo sin
Dolor/malestar abdominal
(reflujo predominante)
Dispepsia (24.8%), 13.8% si
el SII concomitante son excluidas
Dispepsia
Tipo ulceroso (3.0%)
Dispepsia Tipo
dismotilidad (21.1%)
SII (12.5%)
Grfico 1. La prevalencia de dispepsia incluye
pacientes con reflujo y esta dada con y sin
sntomas concomitantes de SII.
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
37.6% de disppticos en una comunidad de
la selva. Si revisamos en forma general los
datos, el 67.8% de los disppticos fueron del
sexo femenino; y es recin cuando revisamos
el sexo de todos l os encuestados que
encontramos que el 63,2% son del sexo
femenino; por lo que la relacin real es 1,15
a 1. En promedio 53,5% de mujeres con
dispepsia contra 46,5% de los varones, dato
similar a la literatura mundial.
Datos a destacar en el estudio de Barros y que
tambin son comunes a estudios de habla
i ngl esa es que menos del 20% de l os
encuestados buscaron atencin mdica para
estas molestias. El consumo de medicamento
de prescripcin fue en slo el 14,9% de los
casos, se automedi ca el 19,4% de l os
encuestados; el 42% toma algn medica-
mento casero; y apenas el 13,8% no toma
nada para aliviar las molestias.
Curioso en su estudio destaca la convergencia
de sntomas digestivos funcionales en la
poblacin de disppticos. Estos, en un 38%
tambin, presentan sntomas del sndrome de
intestino irritable. Otros estudios destacan esta
asociacin (Ver Tabla 1).
Los estudios epidemiolgicos encuentran que
la prevalencia de dispepsia es algo superior
en mujeres; pero no llega a los niveles del SII
donde la relacin mujer/hombre es de 2-5/1.
Los estudios poblacionales muestran que la
poblacin por grupo de edad ms afectada
esta entre los 25 a 45 aos, descendiendo
posteriormente.
Tabla 1. Sobreposicin de sntomas disppticos y
de sndrome de intestino irritable en estudios de
poblacin y entre pacientes
Porcentaje de individuos con SII que reportan
concomitantemente dispepsia
Dotevall y col 87% Talley y col. 29%*
Jones y Liderad 90%* Agrus y col. 80%*
Porcentaje de individuos con dispepsia que
reportan concomitantemente SII
Hollnagel y col 46%* Talley y Piper 23%
Sielaff 47%
* Estudios en Poblaciones
FISIOPATOLOGA
Lo que causa la gran variedad de sntomas en
la dispepsia no se comprende bien. En la
dispepsia de origen orgnico uno puede
deducir que la causa bsica estar en la
anormalidad presente; pero, Cmo explicar
una si ntomatol og a pareci da ante tal
heterogeneidad de causas?
Fisiopatologa de la dispepsia funcional
El tracto digestivo alto tiene como funcin
importante el transporte, almacenamiento,
digestin y asimilacin de los alimentos; por
lo que la alteracin de su funcionamiento se
traducir en los sntomas disppticos.
cido: Desde el descubri mi ento de l a
produccin del cido clorhdrico por la clula
parietal gstrica; esta sustancia ha sido
incriminada en los trastornos digestivos del
tubo digestivo. Algo para considerar en la
dispepsia funcional es que estas personas no
son hipersecretoras de cido, su produccin
de cido es similar al de la poblacin general;
y, el control del cido ya sea neutralizndolo,
inhibindolo bloquendolo, no modifica la
sintomatologa.
Hay un pequeo subgrupo de disppticos en
los que el cido si presenta asociacin entre
su presencia y los sntomas. La persistencia
de cido en el bulbo duodenal aumenta la
mecanosensibilidad duodenal, afecta la
motilidad antroduo-denoyeyunal, resultando
en la presencia de sntomas de dispepsia.
Gastritis y duodenitis: La presencia de
hallazgos histolgicos de inflamacin de
mucosa gstrica y duodenal, no muestra
diferencias con la poblacin general por lo
que el control de esta inflamacin no ha
mostrado una mejora significativa de los
sntomas.
Vaciamiento gstrico demorado: Entre 25 a
40% de las personas con dispepsia presenta
retardo del vaciamiento gstrico. Esto se
asocia a la presencia de sntomas como la
sensacin de llenura e inclusive el vmito.
Acomodacin alterada: En pacientes con
dispepsia funcional el alimento se acumula en
77
Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis
el antro, quedando el fondo mal acomodado.
Estos pacientes presentan sntomas como la
saciedad temprana y baja de peso.
Motilidad antroduodenoyeyunal alterada:
Un grupo de di sppti cos presenta
hipomotilidad antral, hipermotilidad yeyunal
y un patrn de moti l i dad retrgrada
duodenal. No hay alteracin muscular
espec fi ca, ni s ntomas rel aci onados
especficamente a esta patologa.
Sensibilidad aumentada a los nutrientes: La
historia de sntomas disppticos relacionados
a la ingesta de alimentos es conocida. Las
molestias empezaron luego del chifa y no han
desaparecido. La relacin de dispepsia y
alimentos est relacionada a alimentos con
gran contenido graso o de gran carga
energtica.
Estudios han encontrado que la grasa en el
lumen duodenal, produce distensin gstrica
secundaria a una accin de la colecistoquinina
A (CCK-A). Los receptores tipo 3 de 5
hidroxitriptamina tambin juegan un rol
importante en la presencia de sntomas
disppticos postprandiales.
Helicobacter pylori: as como el cido fue el
gran acusado de todos l os probl emas
digestivos altos; el descubrimiento del H. pylori
como factor etiolgico de la enfermedad
ulcerosa pptica y la gastritis antral, determin
que su accin inflamatoria y gastrolesiva se
considere como factor en la aparicin y
perpetuacin de los sntomas disppticos. La
experiencia teraputica de eliminacin del H.
pylori sin desaparicin de los sntomas
disppticos aleja de un rol protagnico al H.
pylori en la dispepsia funcional. Sin embargo
no podemos descartar un factor adicional a
este sndrome.
Por qu de cada 100 pacientes con dispepsia
menos del 25% requieren de atencin
mdica?. Por qu en pacientes normales hay
inflamacin de la mucosa, Hp, y hasta algn
problema de acomodacin gstrica y no hay
sntomas disppticos?
Es probable que la hipersensibilidad gstrica
en la que hay una reaccin exagerada a
estmulos promedio que despiertan sntomas
disppticos en 34% de los pacientes con
dispepsia funcional. Sntomas que se perciben
ms son dolor epigstrico posprandial, eructos
y disminucin de peso. La causa de esta
hipersensibilidad est en relacin a una va
sensorial aferente anormal.
Desregulacin del sistema nervioso central
y autnomo: Una disfuncin eferente vagal.
Es el mecanismo de fondo detrs de la
acomodacin alterada del alimento, la
hipomotilidad antral. Y tambin la explicacin
como probl emas emoci onal es pueden
intervenir en el funcionamiento gstrico.
Patognesis
Los sntomas disppticos en el paciente
funcional; responden entonces al concepto de
enfermedad como una al teraci n
biosicosocial; un concepto que nos permite
explicar como alteraciones biolgicas; lase
vaciamiento gstrico demorado, alteracin en
la acomodacin gstrica del alimento,
motilidad antroduodenoyeyunal alterada que
se ven en ms del 50% de los disppticos, no
producen sntomas y es un evento estresante
llmese un cuadro infeccioso, o una tensin
personal o familiar son los disparadores de los
sntomas en el dispptico que previamente
controlaba adecuadamente estas alteraciones.
Y esto explica la resolucin de los sntomas
disppticos en un grupo importante de pa-
cientes con el uso de medicacin que controla
cuadros de depresin y/o ansiedad.
Tras un proceso infeccioso entrico aparecen
los sntomas disppticos en 17% de las
dispepsias funcionales.
Factores sicolgicos como el estrs, una
personalidad pro enfermedad o una historia
de abuso (Sexual, emocional o verbal) son
factores desencadenantes de un cuadro clnico
sintomtico.
CLNICA
La dispepsia integra muchos sntomas (ver
Grfico 2), cuya caracterstica diferencial es
que estn centradas en la parte alta del abdo-
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
men. Prcticamente cualquier sntoma diges-
tivo alto forma parte de la denominada dis-
pepsia. El aspecto diferencial estar dado en
la duracin de los sntomas, que indican un
estado crnico o persistente de la dispepsia y
la ausencia de sintomatologa relacionado con
el hbito defecatorio (estreimiento, diarrea,
pujos, tenesmos, urgencia, etc.).
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)
Grfico 2.
El aspecto ms importante en el estudio del
paciente dispptico est en la diferenciacin
de la dispepsia funcional con la dispepsia org-
nica; y tratar de diagnosticar con seguridad
los cuadros de neoplasia.
Los sntomas en un gran nmero de dispp-
ticos son de corta duracin con rpida resolu-
cin de las molestias; y slo recurrencias espo-
rdicas.
Los estudios para evaluar los diferentes snto-
mas, asociacin de stos y poder diferenciar
cuadros orgnicos de los funcionales tienen
poca utilidad.
La seleccin de cuadros de dispepsia segn
los sntomas predominantes, dio origen a la
dispepsia tipo ulcerosa (dolor epigstrico en
ayunas, que despierta en las noches o entre
alimentos), dispepsia tipo dismotilidad
(malestar postprandial con sensacin de
llenura, balonamiento, y digestin lenta) y
dispepsia tipo reflujo (pirosis, regurgitacin,
acidez y vinagreras). Sin embargo, lo usual
en la mayora de disppticos es que los
sntomas estn entremezclados o que de
acuerdo al momento, la forma de presen-
tacin pueda variar; siendo el cuadro tipo
ulceroso reemplazado por una presentacin
con sntomas predominantes de reflujo en otra
oportunidad.
Es interesante mencionar, para complicar ms
el juicio clnico, que las dispepsias orgnicas;
es decir, con una patologa bien definida;
como ejemplo claro mencionaremos la lcera
pptica, puede ser completamente asinto-
mtica. En el ulceroso anciano, muchas veces
el dato diagnstico aparece recin al presentar
sangrado el paciente. En la enfermedad por
reflujo gastroesofgico, es muy frecuente que
la esofagitis no erosiva da sntomas ms inten-
sos que la enfermedad esofgica erosiva.
DIAGNSTICO
lcera pptica: La lcera pptica es el ejemplo
tpico de un cuadro de dispepsia con base
orgnica. Se encuentra en 12-25% de los
disppticos que acuden al gastroenterlogo,
13% de los que acuden a un mdico general
y 8% a encuestados en la poblacin general
que se les invit a hacerse una endoscopa.
Como dato comparativo, en este grupo de la
poblacin general, se encontr lcera pptica
en 4% de asintomticos.
El dispptico con lcera pptica tiene como
caractersticas tpicas: Es mayor de 40 aos,
tiene H. pylori positivo, est usando algn
AINE, presenta dolor epigstrico nocturno, el
dolor se alivia con el alimento o el anticido,
historia previa o familiar de lcera pptica,
hombre, fumador.
Alimentos: los alimentos y en especial cierto
tipo de alimentos (aj, grasas, ctricos) estn
nti mamente asoci ados a l os s ntomas
disppticos; sin embargo estudios a doble
ciego nunca han probado ser los causantes
de la dispepsia.
Si est relacionado a reflujo gastroesofgico,
la toma de ctricos, bebidas cidas, caf, vino
y otras bebidas alcohlicas. Las especias y el
aj producen sintomatologa en relacin a
injuria de la mucosa. El licor con ndice
79
Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis
alcohlico superior al 20% producen sintoma-
tologa en relacin a injuria aguda de la
mucosa.
La intolerancia a la lactosa produce retortijo-
nes, flatulencia y diarrea. Se encuentra como
causa de sintomatologa en 9% de disppticos
no seleccionados.
Medicamentos: la Tabla 1 describe medica-
mentos implicados en sntomas disppticos.
El cido acetilsaliclico (AAS) produce sntomas
disppticos en 25% de sus usuarios; pero
como contrapartida el 15% del grupo placebo
present tambin sntomas disppticos. Los
sntomas entre los consumidores de Aines se
correlacionan muy pobremente con la
presencia de lcera pptica en estos pacientes.
Malignidad esofgica o gstrica: Neoplasias
del esfago estmago se encuentran en
menos del 2% de los disppticos referidos a
endoscopa.
Ms del 98% de los cnceres encontrados
estn en pacientes mayores de 45 aos; con
el 95% de las neoplasias encontradas en
estado avanzado con una sobrevida a los 5
aos del 10%. Slo 1 de cada 10,000
disppticos se encuentra con una neoplasia
potencialmente curable. La endoscopia en
disppticos por lo tanto no tiene una relacin
costo-beneficio aceptable; sin embargo
produce tranquilidad tanto en el paciente
como en el mdico. El 40% de los pacientes
que acuden al mdi co por s ntomas
disppticos tiene como principal motivo de
la visita el temor a un cncer digestivo.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE): Aqu esta la piedra de la discordia
de las molestias digestivas altas. Los sntomas
cardinales de la ERGE son la pirosis y la
regurgitacin cida. Si esto est aunado a una
esofagitis en la endoscopa el cuadro de ERGE
no admite dudas.
En estudios de pacientes con molestias diges-
tivas altas 1/3 de ellos presentan pirosis con/
sin otros sntomas disppticos.
En pacientes con ERGE probado 50% de ellos
presentan pirosis ms sntomas disppticos;
y ms importante, 20% de estos pacientes
tienen sntomas disppticos sin pirosis ni
regurgitacin cida.
En pacientes a los que se les ha evaluado la
presencia de reflujo cido anormal en el
esfago 2/3 partes tienen sntomas tpicos de
pirosis y regurgitacin cida. Hasta 25% de
estos pacientes con reflujo cido anormal, sin
embargo, se presentan sin pirosis pirosis
mnima.
Por esto la diferenciacin entre ERGE y
dispepsia es pobre, y la recomendacin de
Roma II de separar la dispepsia tipo reflujo
como una entidad aparte, y sean tratados
como ERGE har que 1/3 de estos pacientes
que no tienen reflujo cido incrementado no
respondan a la terapia inhibidora del cido y
deben ser vistos como parte de la dispepsia
funcional.
Otras causas orgnicas de dispepsia: Las
parasitosis en nuestro medio son un impor-
tante diagnstico diferencial, siendo la giardia-
sis y la estrongiloidiosis condiciones a tener
en consideracin (de lejos la primera).
Recordar que la enfermedad coronaria puede
presentarse en un pequeo subgrupo de
pacientes con sntomas disppticos antes que
el dolor torcico tpico.
La gastroparesia distensin y motilidad lenta
y retardada del estmago dar sntomas
disppticos como nusea, saciedad temprana,
dolor abdominal posprandial y vmitos y se
puede deber a diabetes, escleroderma, vago-
toma, reseccin gstrica, problemas neuro-
lgicos y seudoobstruccin intestinal crnica.
La historia clnica es siempre el paso inicial
para diferenciar muchos de los casos de
dispepsia orgnica con la dispepsia funcional;
los estudios diagnsticos se realizarn
predominantemente en los pacientes mayores
de 45 aos en aquellos pacientes que
presentan sntomas de alarma. La edad de
45 aos es mejor para pases como el nuestro
en los que el cncer gstrico es la neoplasia
ms frecuente. Pero esta medida como
diagnstico precoz de cncer gstrico tiene
una mala relacin costo beneficio en aquellos
pacientes sin signos de alarma, como lmite
80
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
inferior se da debido a la pobre eficiencia poca
cantidad.
La endoscopa es el examen que reporta
mayor claridad para descartar organicidad y
slo exmenes como ecografa, tomografa y
resonancia magntica se realizarn en los
pacientes con una historia muy diferente al
cuadro clsico de dispepsia; donde un pro-
blema pancretico, biliar o una sospecha fuer-
te de neoplasia nos indica la historia clnica.
TERAPUTICA
En la dispepsia con un fondo orgnico bien
determinado, el tratamiento se enfocar en
la enfermedad que produce los sntomas
disppticos.
La dispepsia funcional an no puede ser
explicada por la causa que la produce; por
ello su tratamiento presentar una mezcla de
juicio clnico y tratamiento emprico que los
expertos han tratado de disimular subclasi-
ficando la dispepsia segn los sntomas pre-
dominantes y dando las recomendaciones
teraputicas segn esto.
Medidas generales
Una medida inicial es establecer un diagns-
tico clnico confiable evitando el exceso de
exmenes.
Siempre hay que determinar la causa del
cuadro sintomtico motivo de la consulta (ej.
Cambio diettico, toma de algn medica-
mento nuevo, temor de enfermedad, etc.).
Apoye el tratamiento tratando de explicar
como se producen los sntomas disppticos.
Explore y maneje contributorios psicolgicos
a los sntomas y a la sensacin de mejora
general.
Evite cualquier medicacin o alimento que
pueda exacerbar el cuadro, como los AINES,
caf, alcohol cafena y otros precipitantes
dietarios.
Pregunte acerca del inters sobre una medica-
cin especfica; muchas veces la prescripcin
de una medicacin ya antes tomada con
resultados dudosos puede tener mejores
resultados si se explica la dosificacin o el
horario de tomas.
Dejar citas para evaluar el curso de las moles-
tias y la respuesta al tratamiento seguido.
La terapia conservadora en los pacientes con
dispepsia no ulcerosa (funcional), presenta
una remisin de los sntomas en 30-60% de
los pacientes; pero este alivio es pasajero y se
cree est en relacin al carcter de remisin y
exacerbacin tpica del cuadro dispptico;
encontrando la recurrencia de sntomas en el
70% de los pacientes luego de un ao.
Terapia farmacolgica
Anticidos. El uso de anticidos da una res-
puesta similar al uso de placebo; encontrando
una mejor respuesta en el grupo en los que
hay un reflujo gastroesofgico que no haba
sido evaluado previamente.
Inhibidores del cido. Los antagonistas H2 de
la histamina mejoran al paciente dispptico;
cuando los sntomas tipo reflujo gastro-
esofgico estn presentes.
Bloqueadores de bomba de protones.
Presentan una respuesta de alivio mayor; pero
no hay resultados parejos; y cuando hay
sntomas que orientan a un cuadro de dismo-
tilidad, la respuesta es pobre.
Medicacin citoprotectora. En dos estudios
con sucralfato se encontr alivio de molestias
disppticas en un grupo significativamente
superior al placebo. Sin embargo, en otros 3
estudios con citoprotectores como sucralfato,
misoprostol y rebamipide, no se pudo
demostrar una mejora significativa respecto
al placebo.
Proquinticos. Es el grupo de medicamentos
que parece apropiado para usar teniendo en
consideracin la patognesis relacionada a
problemas de vaciamiento gstrico y otros
trastornos de motilidad evaluados en grupos
de disppticos. La mayora de estudios han
sido realizados con cisaprida, con resultados
superiores al placebo y antagonistas H2 de la
histamina.
81
Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis
Los efectos cardiovasculares no deseados de
la cisaprida, en la prctica han dejado de lado
este proquintico en el tratamiento de la
dispepsia.
La metoclopramida y la domperidona son
agentes antiemticos con propiedades proqui-
nticas, que no han sido adecuadamente
evaluados para la dispepsia. En el caso de la
metoclopramida, el uso por tiempo prolon-
gado produce efectos extrapiramidales impor-
tantes que impide su uso crnico.
La mosaprida es un nuevo proquintico, sin
efectos cardiovasculares, que est presente en
la farmacopea; que tiene reportes de eficacia
en cuadros de dispepsia, pero otros resultados
no lo diferencian del placebo.
Agentes psicotrpicos: Hay estudios en
disppticos en los que el uso de antidepresivos
tricclicos (amitriptilina o nortriptilina) a dosis
baj as l ograron l a mej or a de s ntomas
disppticos. Sin embargo; estos son estudios
abiertos sin control a doble ciego. El otro
aspecto referido por los expertos es que los
efectos colaterales de los antidepresivos
impiden su uso crnico. Es una alternativa til
en pacientes disppticos refractarios, pero con
un uso por periodos cortos.
Otros tratamientos: Hay variados tratamientos
que estn todava en evaluacin por tener
resultados anecdticos, o ser de grupos muy
pequeos. Entre stos estn el uso de hierbas
medicinales, aceite de menta, preparados
enzimticos etc.
Las figuras siguientes son un resumen de las
recomendaciones de manejo de dispepsia segn
el Colegio Americano de Gastroenterologa (ver
Grficos 3, 4, 5).
PRONSTICO
Los pacientes con dispepsia funcional, tienen
un pronstico de vida similar a la poblacin
general, pero la desaparicin del cuadro
dispptico generalmente es lenta. En la Tabla
2 se aprecia como estudios a largo plazo
encuentran que los pacientes en un 50-60%
an tienen sntomas pasados 4 aos de
seguimiento.
Manejo de ellos
Otros
sntomas:
E.j.: SII
Evaluacin de
sintomas e
Historias
Pirosis
predominante
Manejo
del ERGE
Consejos +
observacin
Evaluacin de HP.
Primario: TRU
Secundario: Serologa
validada
H. Pylori positivo
H. Pylori negativo
Sin sntomas de
alarma menor
de 45 aos
Sntomas
< 4 semanas
Sntomas
> 4 semanas
Sntomas de
Alarma
Mayor de
45 aos
Dolor o malestar
epigstrico
(Dispepsia)
Endoscopa Enfermedad
Estructural
Dispepsia
Funcional
P
a
c
i
e
n
t
e
s
c
o
n
s

n
t
o
m
a
s
d
i
s
p

p
t
i
c
o
s
n
o
i
n
v
.
Abreviaturas:
No inv.= No investigado. SII = Sndrome de Intestino Irritable.
TRU = Test respiratorio de la rea.
ERGE = Enfermedad por Reflujo GastroEsofgico

Grfico 3. Diagnstico
Dispepsia
funcional
Hp negativo
Hp +
Tto. errad
H.p.
Terapia emp.
basada sntoma
ms molesto.
Dolor epigas.
tipo ulceroso
BBP a dosis
completa x
2 - 4 semanas
Llenura/distens.
Tipo dismotilidad
Proquinticos
Sntomas persisten/
Resolucin Sintomas
Sntomas residuales
Grfico 4. Terpia inicial
BBP
Sntomas
controlados
Ensayo de
retiro de la
medicacin
Remisin
Sntomas
recurren
Dispepsia
resistente
Reconsiderar
diagnstico
Antidepresivos
a dosis bajas
etc.
Sntomas
recurren
Remisin
Repetir terapia
exitosa
Repetir terapia
exitosa
Cambio de
medicacin
endoscopa
dosis altas BBP
Ensayo de
retiro de la
medicacin
Sntomas
persisten
Sntomas
persisten
Sntomas
controlados
Proquinticos
0
0
Grfico 5. Manejo a largo plazo
82
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
Tabla 2.- Estudios poblacionales a largo trmino del seguimiento de pacientes con
molestias digestivas altas funcionales, mostrando el porcentaje de pacientes que
permanecen con sintomatologa.
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Referencia y diagnstico Perodo Seguimiento Porcentaje de pacientes
siguen con sintomatologa
Weir y Backett
Dispepsia 3 meses 3 aos 65
Jones y Lydeart
Dispepsia 6 meses 2 aos 74
Talley y col.
Dolor abdominal 1 ao 12-20 meses 82
Dispepsia 86
SII (criterios Manning) 86
SII (criterios Roma) 93
Agreus y col.
Reflujo sntoma predom. 3 meses 1 ao 41
Dispepsia 43
SII 50
Libre de sntomas 80
Kay y Jorgensen
Dispepsia 1 ao 5 aos 75
Locke y col.
Dispepsia 1 ao 4 aos 51
SII 25
Agrus y col.
Sntomas predom. reflujo 3 meses 7 aos 29
Dispepsia 30
SII 55
Libre de sntomas 65
SII: Sndrome de Intestino Irritable
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Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis
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