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CM fev2005 1
La Contraception en
priode postnatale
1. Les mthodes naturelles non mdicalises
2. La contraception hormonale systmique
3. La contraception intra-utrine
CM fev2005 2
La priode postnatale en rsum
3Priode souvent difficile :
modifications de la structure familiale
changement pour le couple (surtout aprs 1 naissance)
squelles dpisio., troubles trophiques , libido ??
3Ncessit dune aide et en particulier dune aide
dans le choix dune contraception adapte cette
situation nouvelle
CM fev2005 3
Linformation contraceptive commence
avant la naissance et se poursuit aprs
CM fev2005 4
CONTRACEPTION PAR
METHODES NATURELLES
w MAMA
w Mthodes barrire mcaniques
w Mthodes barrire chimiques
CM fev2005 5
METHODES NATURELLES
3 L.A.M. (Lactationnal Amenorrheic Method) ou M.A.M.A.
(Mthode de lAllaitement Maternel et de lAmnorrhe)
Risque faible si allaitement complet = 2 % (dure de
lanovulation lie frquence et dure des ttes)
Pour savoir si cette mthode peut tre utilise,
la rponse aux 3 questions suivantes doit tre OUI
- bb < 6 mois
- allaitement complet
- absence de rgles
Si 1 seule rponse = NON, envisager autre
contraception
CM fev2005 6
METHODES NATURELLES
3Mthodes barrire mcaniques :
prservatif masculin
(cape cervicale et diaphragme)
prservatif fminin
3Mthodes barrire chimiques :
chlorure de benzalkonium
nonoxynol (CI si allaitement maternel)
2
CM fev2005 7
METHODES NATURELLES
efficacit !!
Mthodes % checs
ut courante
% checs
ut parfaite
Continuation
1 an (%)
Spermicides 29 18 42
Retrait 27 4 43
Cape 32 26 46
Eponge 32 20 46
Diaphragme 16 6 57
Prservatif masc 15 2 53
Prservatif fem 21 5 49
Extrait de : TrusselContraception 2004 CM fev2005 8
METHODES NATURELLES
Utilisation en priode postnatale
3Quand?
Possible ds le dbut
3Pourquoi?
Pas dinconvnient majeur, sans prescription mais chers
si rapports espacs ( cf efficacit)
3Pendant combien de temps?
Jusque la fin de lallaitement
ou la mise en route dune contraception autre
(OP >21j DIU > 6semaines)
mthode parfois poursuivie mais astreignante et
efficacit ???
CM fev2005 9
CONTRACEPTION
HORMONALE
w Progestatifs seuls
w Estroprogestatifs
CM fev2005 10
CONTRACEPTION
PROGESTATIVE
CM fev2005 11
PROGESTATIFS
3Micro pilules :
prise en continu avec problme de lobservance au traitement
3 Implants sous-cutans :
ncessite poseur expriment
3Progestatifs macrodoss (hors AMM) :
en gnral, 20 ou 21 jours / cycle
Intrt : contre-indications aux estrognes
mais effet secondaire commun : mtrorragies et spottings
CM fev2005 12
PROGESTATIFS
progestatifs microdoss
3Produits disponibles par voie orale :
Microval 30 g LNG (R)
Milligynon 0,6 mg norethisterone (NR)
Cerazette 75 g desogestrel (NR)
3Mode daction :
effet endomtrial
effet sur la glaire
effet anti ovulatoire pour Cerazette
R SITRUK WARE dans Contraception ed Masson 2002
3
CM fev2005 13
PROGESTATIFS
progestatifs microdoss
3Indications : femmes ayant des contre-indications aux
estrognes (surtout femmes jeunes) et au dispositif intra-
utrin
3Prcautions :
efficacit moindre que la pilule OP pour la plupart
ncessit dune prise trs rgulire
troubles du cycle frquents +++
R SITRUK WARE dans Contraception ed Masson 2002 CM fev2005 14
PROGESTATIFS
implant progestatif
3Produit disponible en France : Implanon
68 mg detonogestrel (diffus raison de 70 30 g/jour)
dure daction moyenne = 3 ans
(infrieure si poids > 70 kg)
mode daction : inhibition de lovulation et effets
progestatifs sur glaire et endomtre
efficacit : ++
retraits prmaturs : 24 % ( Bitzer 2004) 27 % (Sergent
2004) dont environ la moiti pour saignements anarchiques
autres effets secondaires : prise de poids, acn
Bitzer Eur Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2004;9:278-84
Sergent J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:407-15
CM fev2005 15
PROGESTATIFS
progestatifs macrodoss
3Progestatifs macrodoss en discontinu (hors AMM sauf
orgamtril primolut nor)
Mode daction : action anti gonadotrope
Intrt : pas destrognes (mais effets secondaires :
mtrorragies - amnorrhe par atrophie de lendomtre -
impact osseux au long cours par hypoestrognie)
Type de prescription
H5
me
- 25
me
jour
H20 jours sur 28
HSchma invers : adjonction destrognes naturels en fin de
traitement
CM fev2005 16
PROGESTATIFS
Contre-indications
3Absolues :
accidents thrombo-emboliques (volutifs pour micro)
prsence ou antcdents de pathologies hpatiques tant
que les paramtres biologiques ne sont pas normaliss
tumeurs sensibles aux progestatifs (sein endomtre)
3Interactions mdicamenteuses :
millepertuis, anti-pileptiques, rifampicine
CM fev2005 17
PROGESTATIFS
Utilisation en priode postnatale
3Quand ?
Possible ds 7 j pour micro, 15 j pour les macro,
de 7 j 1 mois pour implant
3Pourquoi ?
Pas dinconvnient majeur (sauf saignements +++) ;
pas dimpact sur la qualit ni la quantit de lait
3Pendant combien de temps ?
Jusque la fin de lallaitement
Ou la mise en route dune contraception autre
(OP > 21 j DIU > 6 semaines)
Mthode parfois poursuivie si CI aux autres mthodes
CM fev2005 18
CONTRACEPTION
ESTROPROGESTATIVE
4
CM fev2005 19
Mode daction
3Progestatif :
w effet antigonadotrope
retrocontrle ngatif sur les
scrtions
hypothalamohypophysaires
w modifications de la glaire
w modifications de
lendomtre
3Estrogne :
w renforce lactivit
antigonadotrope du
progestatif en inhibant la
croissance folliculaire
w vite la carence
estrognique
CM fev2005 20
CLASSIFICATION DES
ESTROPROGESTATIFS
3Selon la voie dadministration
3Selon la dose destrognes
3Selon le progestatif utilis
CM fev2005 21
CLASSIFICATION
en fonction de la voie dadministration
3Voie orale :
3Voie transdermique :
Patch hebdomadaire :
Evra : 20 g EE2 et norgestimate 150 g / 24 heures
3Voie vaginale :
Anneau vaginal actif pendant 3 semaines :
Nuvaring : 15 g EE2 et etonogestrel 120 g / 24 heures
CM fev2005 22
DOSE EE PROGESTATIF SPECIALITE
50 g Norgestrel Stdiril
ESTRO PROGESTATIFS NORMODOSES
CLASSIFICATION
en fonction du dosage en EE
CM fev2005 23
DOSE EE PROGESTATIF SPECIALITE
30 - 40 - 30 g Gestodne Phaeva / Triminulet
30 - 40 - 30 g Lvonorgestrel Trinordiol / Daily
35g Norgestimate(0,180 ;0,215 ;0,250) Tricilest Triafemi
35 g Actate de northistrone Triella
30 - 40 g Lvonorgestrel Adpal
30 - 40 g Actate northistrone Miniphase
ESTRO PROGESTATIFS MINIDOSEES BI- et TRI-PHASIQUES
CLASSIFICATION
en fonction du dosage en EE
CM fev2005 24
PROGESTATIF SPECIALITE
35 g Ac de cyprotrone Diane 35 / holgyme ; minerva evepar
lumalia, EE2ACP
30 g Gestodne Moneva / Minulet
30 g Dsogestrel Varnoline / Cyclane EE2 desogestrel 30
30g Drospirenone Jasmine
30 g Lvonorgestrel Minidril / Ludal
ESTRO PROGESTATIFS MINIDOSES MONOPHASIQUES 30-40 g EE
CLASSIFICATION
en fonction du dosage en EE
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CM fev2005 25
Jasmine
Jasmine est la seule pilule dont le progestatif poss de
une activit antimin ralocorticode responsable deffets
cliniques mod r s (AMM).
Efficacit contraceptive excellente ( IPc=0,09)
Tr s bon contr le du cycle :
Fai bl e fr quence des spotting (< 7 %)
desmtrorragies (< 0,5%) ou de leur association
(< 1,5 %), apr s le premier cycle de trai tement
Faible fr quence d a m norrhe
(0,8 1, 6 % descycles)
Effet favorable sur la variation pond rale
Bonne t olrance g n rale
IP corrig = 0,09
CM fev2005 26
CLASSIFICATION
en fonction du dosage en EE
DOSE EE PROGESTATIF SPECIALITE
20 g Gestodene Meliane/
Harmonet
20 g Desogestrel Mercilon/
Cycleane20/
EE2 desogestrel 20
15 g Gestodene Melodia / Minesse 24cp
actifs + 4cp placebo
ESTROPROGESTATIFS MINIDOSES MONOPHASIQUES < 30 g EE
CM fev2005 27
31
re
gnration
Faible activit antigonadotrope
Activit andrognique
32
me
gnration
Augmentation activit
antigonadotrope
Diminution des doses de progestatif
Activit andrognique moindre
33
me
gnration
Puissante activit antigonadotrope
Diminution des doses de
progestatif et EE
Absence dactivit andrognique
cette dose
3Drospirenone
Activit antiminralocorticode
modre
Anti-andrognique
CLASSIFICATION
en fonction du progestatif
CM fev2005 28
Particularits
3 Pilules 2G ( levonorgestrel ) / 3G (desogestrel gestodene) :
peut tre un risque de thrombose sup avec 3G mais risque
artriel moindre avec 3G
3 Nouvelles voies dadministration :
tolrance quivalente pilules faibles doses et mmes
contre-indications
3 Pilule action spcifique :
Jasmine avec drospirenone lgrement anti-andrognique
et antiminralocorticode
3 Estroprogestatif action spcifique : indication acn
Diane avec ac de cyproterone (anti-andrognique)
CM fev2005 29
CONTRE-INDICATIONS
Source : Medical Eligibility Criteria for Contraceptive UseThird edition, 2004, WHO, Geneva
1 = Use method in any circumstances
2 = Generally use the method
3 = Use the method not usually recommanded
4 = Method not to be used
CM fev2005 30
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (1)
POST-PARTUM AVEC ALLAITEMENT
. < 6 semaines post-partum
. = 6 semaines ? < 6 mois post-partum
. > 6 mois post-partum
= 4
= 3
= 2
POST-PARTUM SANS ALLAITEMENT
. < 21 jours
. = 21 jours
= 3
= 1
6
CM fev2005 31
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (2)
TABAGISME
- Age < 35 ans = 2
- Age = 35 ans :
- < 15 cigarettes/jour = 3
- = 15 cigarettes/jour = 4

CM fev2005 32
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (3)
HYPERTENSION ARTERIELLE
* HTA isole:
- Systolique 140-159
ou diastolique 90-99 = 3
- Systolique = 160
Ou diastolique = 100 = 4
* HTA traite et normalise = 3
*Antcdent dHTA gravidique
mais TA normalise = 2
* HTA associe dautre(s) facteurs
de risque cardio-vasculaire = 4
CM fev2005 33
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (4)
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
ou EMBOLIE PULOMNAIRE (EP)
- TVP/EP = 4
- Antcdent de TVP/EP = 4
- Antcdent familial (1
er
degr) de DVT/EP = 2
- Chirurgie majeure :
- Avec immobilisation prolonge = 4
- Sans immobilisation prolonge = 2
- Chirurgie mineure :
- Sans immobilisation = 1
THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE (TVS)
- TVS = 2
- Varices veineuses = 1

CM fev2005 34
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (5)

MUTATIONS THROMBOGENIQUES CONNUES
- Facteur V de Leiden
- Mutation 20210A du gne de la prothrombine
(facteur II)
- Dficits en :
* antithrombine
* protine S
* protine C
= 4
CM fev2005 35
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (6)

CARDIOPATHIES
- Cardiopathies ischmiques
volutives ou antrieures = 4
- Valvulopathies
* compliques:
(HTA pulmonaire, fibrillations auriculaires,
antcdents dendocardite) = 4
* non compliques = 2
- Hyperlipidmies = 2/3
- Antcdent dAVC = 4
CM fev2005 36
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (7)
INITIATION CONTINUATION
CEPHALEES NON MIGRAINEUSES 1 2
MIGRAINES :
- sans aura :
* ge < 35
* ge = 35
- avec aura :
* tout ge
2
3
4
3
4
4

7
CM fev2005 37
CONTRE-INDICATIONS
DES ESTRO-PROGESTATIFS (8)
MASTOPATHIES
- Mastopathies bnignes = 1
- Cancer du sein :
- actuel = 4
- = 5 ans = 3
- Antcdent familial
de cancer du sein = 1

Mutations BRCA1, = ?
CM fev2005 38
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (9)

DIABETE
- Antcdent de diabte gestationnel = 1
- Diabte sans angiopathie :
- DNID = 2
- DID = 2
- Diabte + avec nphropathie,
rtinopathie, neuropathie = 3/4
- Diabte + autre vasculopathie
ou diabte > 20 ans = 3/4
CM fev2005 39
CONTRE-INDICATIONS
DES ESTRO-PROGESTATIFS (10)

CHOLESTASES :
- Antcdent de cholestase gravidique = 2
- Antcdent de cholestase sous
contraceptifs oraux estro-progestatifs = 3
- Hpatites virales actives = 4
- Cirrhoses :
- Svres (dcompenses) = 4
- Peu svres (compenses) = 3
- Tumeurs hpatiques :
- Bnignes (adnomes) = 4
- Malignes ( hpatomes) = 4
CM fev2005 40
CONTRE-INDICATIONS DES
ESTRO-PROGESTATIFS (11)

INTERFERENCES MEDICAMENTEUSES
- Rifampicine = 3
- Certains anticonvulsivants : = 3
- phnytone
- carbamazpine
- barbituriques
- primidone
- topiramate
- oxcarbazpine
- Antibiotiques
- griseofulvine = 2
- autres antibiotiques = 1
- Antirtroviraux = 2
CM fev2005 41
RISQUE MAJEUR
3Risque thrombo-embolique veineux et artriel
quelques chiffres :
Augmentation du risque de VTE sous EP
(mortalit de 1 2 %)
Hrisque VTE pop standard : 5-10 / 100 000 AF
Hrisque VTE sous OP : 20-40 / 100 000 AF
Hrisque VTE et grossesse : 40-80 / 100 000 AF
Risque artriel (mortalit de 30 70 %)
Hrisque dinfarctus pop standard : 1-5/ 100 000 AF
HRR PG3G = 1,13 RRPG2G = 2,18 (Spitzer)
CM fev2005 42
3Risque thromboembolique veineux et artriel :
Les dcisions de justice
Recommandations ANAES dec. 2004
Toutes les gnrations de pilule estroprogestatives sont associes
une augmentation du risque daccident thrombo-embolique (niveau de
preuve 3). Les donnes de la littrature semblent indiquer que des
diffrences substantielles pourraient exister quand la nature du risque
thrombo-embolique veineux ou artriel, en fonction du type de progestatif
et de la dose dEE. La littrature ne permet cependant pas de conclure,
les tudes identifies souffrant potentiellement de biais de slection
majeurs. Seule une tude prospective randomise permettrait de mettre
en vidence des diffrences pertinentes entre les 2 gnrations de pilule.
Le plus grand danger en prescrivant une contraception estroprogestative
de 2 ou 3 gnration est dignorer la prsence de facteurs de risque cardio
vasculaires associs pour lesquels elle est contre-indique.
8
CM fev2005 43
EURAS : rsultats prliminaires
3 Mthodologie :
plus de 55 000 femmes incluses et suivies pendant 3 ans dans
7 pays europens depuis 2001.
questionnaire initial puis suivi par questionnaire tous les 6 mois
(validation mdicale des donnes si vnement signal)
3 Population (selon type de pilule) :
Pilule la DRSP: 30,4 % , pilule au LNG: 29,7%,
Autres:39,9 %
3 Rsultats : pas de diffrence significative dans la frquence
dapparition des accidents thromboemboliques veineux et
artriels dans les 3 groupes
Heinemann Drug safety2004 27 (13) 1001-1018
Safety of a new oral contraceptive containing drospirenone
CM fev2005 44
Evnement Grpe DRSP
n /100000AF
Grpe LNG
n /100000AF
Grpe autres
n /100000AF
Total
n
VTE+ATE 13 67 14 76 23 88 50
VTE 12 61 11 60 19 73 42
ATE 1 5 3 16 4 15 8
CM fev2005 45
CONTRACEPTION
ESTROPROGESTATIVE
en priode postnatale
3Quand ?
Aprs 21 jours pour toutes
En fin dallaitement
Aprs arrt lactation : relais direct la fin du traitement
ou aprs RdC
En relais dune contraception progestative pure
3Choix de lestroprogestatif ?
CM fev2005 46
CONTRACEPTION
INTRA-UTERINE
w DIU au cuivre
w SIU hormonal : Mirena
CM fev2005 47
Les diffrents types
3DIU au cuivre
NOVA T (5 ans)
UT 380 (5 ans)
TT 380 (5 ans)
MULTILOAD (5 ans)
GYNELLE (5 ans)
SERTALIA (3 ans ; peut tre gard 5 ans)
3SIU hormonal au levonorgestrel
MIRENA (5 ans)
CM fev2005 48
Mode daction
3Commun : raction inflammatoire locale
3DIU au cuivre :
effet toxique local sur les spermatozodes
action anti-nidatoire par modifications morphologiques et
biochimiques de lendomtre
3SIU hormonal :
action sur la glaire cervicale
action sur lendomtre : modifications histo spcifiques
9
CM fev2005 49
Efficacit compare
Mthode % de grossesse
1 an
utilisation relle
% de grossesse
1 an
utilisation
parfaite
Taux de
continuation
1 an
Pilule et
micropilule
8 % 0,3 % 68 %
Patch 8 % 0,3 % 68 %
Anneau vaginal 8 % 0,3 % 68 %
Injection
progestatifs
3 % 0,3 % 56 %
Injection estropro 3 % 0,05 % 56 %
DIU cu
(Paragard)
0,8 % 0,6 % 78 %
Mirena 0,1 % 0 ,1 % 81 %
Norplant 1 et 2 0,05 % 0,05 % 84 %
Strilisation
fminine 0,5 % 0,5 % 100 %
Strilisation
masculine 0,15 % 0,10 % 100 %
J Trussel Echecsde contraception aux USA
Contraception 2004
CM fev2005 50
DIU-Cu
0,3 2
MIRENA
0,1 0,2
Estroprogestatifs
0 0,7
Micro P
0,5 1
Efficacit : Indice de Pearl
Lefficacit contraceptive de Mirena est comparable
celle de la pilule estroprogestative(mthode de rfrence)
CM fev2005 51
Grossesse extra-utrine
3 Lindice de Pearl GEU de Mirena est de 0,02 dans ltude
pivot du dossier dAMM et de 0,045 dans ltude finlandaise
portant sur 17360 femmes
3 Les indices de Pearl GEU des diffrents DIU Cu sont de
0,06 0,25
3 Ces valeurs sont significativement infrieures celles
observes chez les femmes sans contraception
(0,1 0,4)
RCP MIRENA Vidal 2004
Backman Am J Obst Gynecol 2004
Sivin Obstetrics and gynecology 1991
Sturridge et Guillebaud Drug Safety 1996
CM fev2005 52
Efficacit : rsum
3Risque de grossesse extra-utrine :
Incidence trs faible mais non nulle (risque infrieur celui
des femmes sans contraception)
3Grossesse :
Incidence faible (plus faible avec le SIU au levonorgestrel :
IP = 0,1 0,2 soit efficacit quivalente celle de la pilule)
3Consquence : diagnostic liminer
CM fev2005 53
Contre-indications
3Absolues de la mthode :
Grossesse
Infection pelvienne : aigu (mme basse) rcente ou
rcidivante, avortement septique dans les 3 mois
Anomalies de la cavit : malformations, fibromes sous
muqueux, polypes
Hmorragies non diagnostiques, cancer gnital ou
suspicion
Toute situation augmentant la vulnrabilit aux infections
Hypersensibilit lun des composants
CM fev2005 54
Contre-indications
3Spcifiques des DIU cuivre :
Maladie de Wilson, hypersensibilit au cuivre
CI relative : mnorragies
3Spcifiques de Mirena :
Tumeurs hpatiques
CI relative : thromboembolie ou thrombophlbite
volutive
10
CM fev2005 55
Effets indsirables
3 Perforation utrine : (risque =1,3 / 1000 insertions pour tous DIU)
3 Expulsion :
Toujours possible
Surveillance
3 Troubles du cycle : hmorragies et mtrorragies
DIUCu : augmentation de labondance des rgles avec risque danmie
Mirena : diminution de labondance des rgles mais priode dadaptation
avec mtro et/ou spottings puis possibilit amnorrhes chez 20 50 %
des femmes
3 Les douleurs : dysmnorrhe avec DIU Cu avec Mirena
3 Effets hormonaux avec Mirena (peu frquents)
CM fev2005 56
CONTRACEPTION INTRA-UTERINE
en priode postnatale
3Quand ?
partir de 6 semaines
Fin de rgles ( RdC ou rgles spontanes ou provoques
par OP) ou sous micropilule
3Comment ?
Respect des contre-indications
Respect de la technique de pose
3Pour combien de temps ?
5 ans ou dsir de nouvelle grossesse
CM fev2005 57
LE SIU HORMONAL
CM fev2005 58
LE CONCEPT
Les avantages
de la pilule
Efficacit
Rgles courtes
et peu abondantes
Les avantages
du DIU
Effet local
Pas dethinyl estradiol
(EE)
Observance
Dure daction
Mirena, la seule contraception hormonale dont lefficacit
rsulte de laction locale du Levonorgestrel (LNG) au
niveau de lorgane cible
CM fev2005 59
Prvention
de la
prolifration
de l'endomtre
paississement
de la glaire cervicale
Mirena : mode daction
Effet hormonal
local
Effet systmique faible (taux plasmatiques de LNG peu levs)
CM fev2005 60
Jours
Cycle
sous Mirena
Cycle menstruel
Jours
Nilsson C.G. et al, Fertil. Steril. (1978), 29 : 397.
Mode d'action local au niveau de
l'endomtre
3 Aprs quelques semaines, l'endomtre devient inactif.
Les modifications morphologiques (amincissement de la
muqueuse, atrophie glandulaire) sont uniformes ds
le 1er mois.
11
CM fev2005 61
Endomtre normal
Endomtre sous Mirena
Clichs Y Ardaens
CM fev2005 62
N
o
m
b
r
e

m
o
y
e
n

d
e

j
o
u
r
s

d
e

s
a
i
g
n
e
m
e
n
t
0 2 4 6 8 10 12
Mirena (n = 1.495)
Nova-T (n = 739)
Andersson et al., 1994
Rgles,
mtrorragies
et spottings
Mois
8
6
4
2
0
Evolution de la dure des
saignements
Rgles et
mtrorragies
0
4
8
12
16
CM fev2005 63
Evolution du volume des
saignements
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
1 2 3 6 9 12
Mois post insertion
Diminution
Augmentation
Perte sanguine
menstruelle
moyenne (ml)
mesure
en pr-insertion
Mirena
n = 23
Multiload 250
n = 23
CM fev2005 64
Andersson et al., Contraception, 1994, 49, 56
Hmoglobinmie
3 Etude prospective randomise comparative sur 5 ans
1821 femmes sous Mirena et 937 femmes sous Nova T
Hmoglobinmie moyenne aprs 5 ans :
Mirena : de 1,6 g/l
Nova T : de 2,6 g/l
Diffrence significative pendant tout le suivi de ltude
CM fev2005 65
Amnorrhes : valuation de la frquence
de lamnorrhe selon la mthodologie
Saignements documents
par carnets de saignements
Andersson (1994)
Dubuisson (2002)
Saignements documents
par questionnaire ou
interrogatoire
Hidalgo (2002)
Baldaszti (2003)
Nascimento (2002)
1821
203
256
165
100
5 ans
1 an
2 ans
3 ans
> 2 ans
6 mois
13,5 %
44 %
1 an
16,8 %
22,6 %
50 %
2 ans
50 %
48 %
3 ans
56 %
Tableau ralis par Schering partir des tudes suivantes :
(2)Andersson et al., Contraception, 1994, 49, 56 (5)-Dubuisson et al., Contraception, 2002, 66, 121-128
(6)Hidalgo et al., Contraception, 2002, 65, 129 -(4) Baldaszti et al., Contraception, 2003, 67, 87
(8)Nascimento et al., Drugs R&D, 2002, 3 (6) : 387-391
Nb de
femmes
% amnorrhe en fonction du temps Dure de
ltude
Mthodologie
CM fev2005 66
Amnorrhe : opinion des utilisatrices
Schma de saignements
Femmes avec amnorrhe
Lacceptent
Ne lacceptent pas
sont indiffrentes
Femmes sans amnorrhe
Voudraient tre en amnorrhe
Naiment pas cette ide
sont indiffrentes
n
48
44
2
2
52
25
2
25
%
100
91,6
4,2
4,2
100
48,1
3,8
48,1
Opinion des utilisatrices (n=100) concernant lamnorrhe induite par Mirena
aprs 2 ans dutilisation
Nascimento et al., Drugs R&D, 2002, 3 (6) : 387-391
12
CM fev2005 67
Taux cumul brut de grossesses pour 100 femmes
0 21 15 18 12 9 6 3 24 mois
0
40
60
80
100
20
Mirena (n=138)
Nova T 200 (n=71)
Retour la fertilit
Andersson et al., Contraception, 1992, 46, 575
NS
Etude ouverte comparative analysant le taux de grossesse
aprs retrait de Mirena ou NovaT
CM fev2005 68
Effets indsirables
Etude multicentrique europenne : % de femmes rapportant un effet indsirable
au cours des 3 premiers mois et aprs 5 ans dutilisation de Mirena (n=1821)
Effets indsirables
Douleur abdominale basse
Acn ou autre problme de peau
Douleur dorsale
Tension mammaire
Cphale
Pertes vaginales
Changements de lhumeur
Nause
Oedmes
3 mois
10,5
3,5
3,1
3,1
2,8
2,7
2,5
2,4
1,1
5 ans
2,1
1,2
1,0
1,0
1,6
< 1
< 1
< 1
< 1
Lhteenmki et al . Steroi ds, 2000, 65, 693-7
CM fev2005 69
Informations pralables
la pose
3Linformation pralable la pose doit voquer* :
La priode dadaptation : la longueur de cette dernire
(3 6 mois) pourrait dpendre du nombre de jours de
saignement au cours du 1
er
mois.
Lamnorrhe (effet normal et attendu de la mthode)
3Corrlation dmontre** entre linformation dlivre
pralablement la pose de Mirena et la satisfaction
de la patiente
*Dubuisson et coll ., Contraception, 2002,
**Backman 2002
CM fev2005 70
- Efficacit contraceptive IP = 0 0,2*
- Effet sur les cycles
- Volume des rgles ** (chez 90 % des femmes)
- Jours de saignements *** (aprs 3 6 mois)
- Dysmnorrhes ***
- Tolrance gnrale
- Pression artrielle,Poids **** NS (/ DIU Cu)
- Effets mtaboliques ***** FAIBLES
- Retour la fertilit ****** NORMAL
* Lhtenmki 2000 ** Nilsson, 1982 ***Dubuisson2002
**** Andersson 1994 *****RCP ****** Andersson, 1992
-
MIRENA, en bref
CM fev2005 71
Contraception postnatale : rsum
3Contraception hormonale :
3 OP normo doss : CI
3 OP minidoss (patch ou anneau) :
possibles partir de J21 (coagulation) vidal : prcaution
demploi pour post partum et dconseill si allaitement *
3 Micropilule : pas de risque TE ni de retentissement sur le BB
si allaitement ; risque de spottings et retard au RdC
commencer J10 si allaitement ou larrt de la
bromocriptine
3 Implant : pose conseille entre J 21 et J 28
CM fev2005 72
Contraception postnatale : rsum
3Contraception intra utrine :
3 Dlai de pose / accouchement :
pose immdiate ou prcoce : pas en France
pose distance : entre 4 et 8 semaines
3 Risques lis la priode PP :
perforation utrine : plus fr quente
infection : pas de diff rence
expulsion : plus fr quentes si pose pr coce (pas de diffrence
entre 4 sem et 8 sem)
3 Si allaitement : expulsions idem mais douleurs et saignements
moins importants
3 Apr s csarienne : dlai de 8 12 semaines
13
CM fev2005 73
Arbre dcisionnel 1
La femme allaite
M.A.M.A.
avec risque = 2 %
si OUI aux 3 questions
Autre contraception:
prservatif/spermicide
POP dbut ds J 7-J 10
I mplant J 7 ?, plutt 1 mois
DI U entre 4 et 8 semaines
OP (???)
CM fev2005 74
Arbre dcisionnel 2
La femme nallaite pas
Arrt de lactation (15 21j):
OP ds le lendemain si 21j
ou aprs RdC
DI U : (4 8 sem)
aprs RdC ou aprs 1 cycle OP
ou micro
Pas de bromocriptine :
mthode locale RdC
micro : J 3-J 7
OP : partir de J 21ou
aprs RDC
DI U : (4 8 sem ), aprs
RdC ou 1 cycle OP ou micro

CM fev2005 75
Rfrences
3 La contraception du post partum(S. Vanderstichele )
La Lettre du Gyncologue - juin 2000
3 La contraception du post partum(G. boutet)
Gyn Obs - novembre 2001
3 Post partum (Pr M Herlicoviez)
La revue du praticien - 2000
3 immediate post partum insertion of intra uterine devices
Cochrane - Rev. 2002
3 Contraception par dispositif intra-utrin (M. Boudineau)
EMC 2001