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A.DJEBBAR

Service de Pneumo-Phtisiologie

Batna

Blida 17 Mai 2006

Définition :

( Global INitiative for Asthma )

L'asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes.  Se contracter Episodes récidivants 
L'asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes.
 Se contracter
Episodes récidivants
 S’oedématier
Voies aériennes
sensibles
toux
Se remplir de
mucus
sifflements
 blocage thoracique
Devenir Hyper
réactives
difficultés respiratoires.
L'obstruction bronchique est réversible , spontanément, ou avec un traitement

Mécanisme anatomo-pathologique

Les 3 facteurs de l'obstruction bronchique interviennent à des degrés divers en fonction du type de la crise et de la sévérité de l'asthme

type de la crise et de la s é v é rit é de l'asthme la

la bronchoconstriction est liée à la contraction des muscles lisses bronchiques, de survenue rapide, de durée habituellement brève, et traitée par les bronchodilatateurs

l'œdème inflammatoire de la muqueuse bronchique est de survenue plus lente, de durée plus longue, et traitée par les anti-inflammatoires stéroïdiens

l'hypersécrétion bronchique d'un mucus épais est de survenue plus lente, de durée plus longue, et on ne dispose pas, actuellement, de traitement régulièrement efficace.

Lors d'une agression de la bronche hyperréactive de l'asthmatique on considère qu'il peut y avoir 2 types de réponses

Lune immédiate, quelques minutes après l'agression, que l'on attribue surtout au bronchospasme lautre retardée, plusieurs heures après l'agression, que l'on attribue surtout à l'inflammation et à l'hypersécrétion.

Le traitement de fond :

Seul moyen de r éduire efficacement

de fond :  Seul moyen de r é duire efficacement  le nombre.  la

le nombre.

la dur ée

l'intensit é des crises .

Repose sur des doses quotidiennes de m édicaments qui vont agir en profondeur sur les ph énom ènes de l'asthme.

Se prend tant que dure la maladie

Objectifs Guide Pratique : S.A.P.P. * Obtenir un contrôle au minimum acceptable, au mieux optimal
Objectifs
Objectifs

Guide Pratique : S.A.P.P. *

Obtenir un contrôle au minimum acceptable, au mieux optimal de l’asthme

1 Score associant des paramètres cliniques et fonctionnels respiratoires
1 Score associant des
paramètres cliniques et
fonctionnels respiratoires

Contrôle de

l’Asthme

Concept nouveau
Concept nouveau

La Maladie est évaluée lors de chaque consultation

Le contrôle peut être classé en 3 niveaux inacceptable - acceptable et - optimal

* Séminaire Atelier : 23-24 Décembre 2005 Alger-

Principes
Principes
Principes  Adapter le traitement aux stades de sévérité de la maladie.  Réévaluer le traitement

Adapter le traitement aux stades de sévérité de la maladie.

Réévaluer le traitement tout les trois mois.

Privilégier les formes inhalées.

Rechercher le meilleur rapport coût / efficacité.

repose principalement sur une action anti-

inflammatoire permettant de réduire l'hyper-réactivité et

l'inflammation bronchique.

Les produits employés

l'inflammation bronchique.  Les produits employés  Les  2 mimétiques C.A.  Les  Les

Les 2 mimétiques C.A.

Les

Les cromones inhalées

Les antileucotriènes

corticoïdes inhalés

Les Bronchodilatateurs L.A.

Les 2 mimétiques C.A.

salbutamol, fénotérol, terbutaline

C.A .  salbutamol, f é not é rol, terbutaline  1er choix en pr é

1er choix en présence de symptômes.

Seul traitement dans l’asthme intermittent

d’emploi de 2 mimétiques Maladie insuffisamment contrôlée

Premier choix :

Avant leffort dans lasthme lié à leffort.

Avant une exposition attendue à un allergène.

Effets indésirables : tremblements, céphalées, tachycardie, palpitations, agitation et, à doses élevées, hypokaliémie. Le risque deffets indésirables est plus faible après administration par inhalation quaprès administration orale.

Les β 2 -mimétiques à longue durée

daction

Salmotérol : début d’action lent 10 à 20 minutes

Formotérol :

Formotérol, Salmétérol (D.A. dau moins 12 heures)

3 mn
3 mn

«

«

«

Utilisé aussi : Asthme d’effort & Exposition attendue à 1 allergène

formotérol :à partir de lâge de 5 ans (Foradil ® ) ou de 6 ans (Oxis ® ).*

salmétérol (Serevent ® ) à partir de lâge de 4 ans.

* Notice Belge 10 octobre 2005

Anticholinergiques

Ipratropium

Anticholinergiques  Ipratropium Effet brondilatateur moins prononcé & ( -) Rapide Alternative aux  2

Effet brondilatateur moins prononcé & (-) Rapide

Alternative aux 2 mimétiques à C.A.

Effets secondaires : Sécheresse de la bouche, goût amer, constipation &

rétention urinaire

Corticostéroïdes

béclométhasone, budésonide, fluticasone (Inhaler +++)

clom é thasone, bud é sonide, fluticasone (Inhaler +++) la posologie peut diff é rer en

la posologie peut différer en fonction de la forme dadministration (aérosol doseur, poudre).

Ladministration temporaire par voie orale peut être nécessaire en cas dasthme grave persistant ou lors dune crise dasthme.

le risque deffets indésirables des corticostéroïdes à inhaler est faible

Une candidose oropharyngée

Insuffisance surrénale (avec une hypoglycémie)

Cromoglicate sodique

peut être utile avant :

* lexposition à un allergène

* un effort susceptible de provoquer une crise dasthme

* un effort susceptible de provoquer une crise d ’ asthme Option possible pour le traitement

Option possible pour le traitement dentretien chez les enfants

et les adultes souffrant dasthme léger persistant, mais ce nest pas un premier choix.

Une méta-analyse d’études contrôlées a montré quun traitement à long terme par le cromoglicate sodique chez des enfants asthmatiques nest pas plus efficace quun placebo [Thorax 2000;55;913-20]

Le C.S. peut provoquer une irritation des voies respiratoires et un exanthème.

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes

montélukast, zafirlukast

é cepteurs des leucotri è nes mont é lukast, zafirlukast  2 ème choix après les

2ème choix après les corticostéroïdes

Rôle pas toujours claire

Asthme d’effort

En cas d’asthme léger persistant, ils peuvent constituer le seul trt .

Utilisés comme traitement adjuvent devant des Asthmes graves

Effets indésirables

Céphalées, troubles gastro-intestinaux, une des enzymes hépatiques avec rarement une hépatite, parfois une bilirubinémie et des réactions dhypersensibilité. Des cas de syndrome de Churg-Strauss (maladie auto- immune caractérisée par une éosinophilie et une vasculite) ont été rapportés

Classes de sévérité clinique
Classes de sévérité clinique
Classes de sévérité clinique

Prise en charge médicamenteuse de lasthme par étapes: traitement dentretien quotidien chez les adultes et les enfants âgés de plus de 5 ans

Gravité

Etape 1:

asthme

intermittent

Etape 2:

asthme léger persistant

Etape 3:

asthme

modéré

persistant

Etape 4:

asthme

grave

persistant

Pas de traitement dentretien exigé (Si exacerbations graves, se référer à l’étape 2)

2 mimétique à la demande

Premier choix: faible dose dun corticostéroïde à inhaler (< 100 à 400 μg p.j. de

budésonide ou équivalent)

Deuxième choix: Un antileucotriènes ou du cromoglicate sodique I.T.S. Asthme allergique

Dose modérément dun C.S. à inhaler (400 à 800 μg p.j. de

budésonide ou équivalent), en 2 prises

Si cest insuffisant,on ajoute ± un β 2 -mimétique L.A.,Théophylline ou un antileucotriènes, ou la dose du corticostéroïde à inhaler qui peut être augmentée.

Dose élevée dun corticostéroïde à inhaler (> 800 μg p.j. de budésonide

ou équivalent) + β 2 -mimétique à longue durée daction à inhaler. Si cest insuffisant, un antileucotriènes, de la théophylline sous une forme à

libération prolongée et/ou temporairementun corticostéroïde per os β 2 -mimétique C.A. à la demande

prolong é e et/ou – temporairement – un corticost é ro ï de per os β

Cas particuliers

Type d’Asthme

Allergique

à l’Aspirine

Professionnel

Chez le cardiaque

La femme enceinte

& R.G.O.

D’effort

Traitement

Traitement de fond + ITS ( APL & APM )

Antileucotriènes

Traitement de fond

Traitement de fond

Trt Asthme + R.G.O.

2 mimétiques L.A. Antileucotriènes

Eviction

Aspirine + AINS Poste de Travail + allergènes Théophylline >10mg/kg/j & 2 mimétiques P.O &
Aspirine + AINS
Poste de Travail +
allergènes
Théophylline >10mg/kg/j
& 2 mimétiques P.O &
inject
C.S. 3ème trimestre

paramètres définissant le contrôle acceptable de l’asthme.

Paramètres Période d’évaluation du contrôle (sur 1 semaine à 3 mois) Symptômes diurnes < 4
Paramètres
Période d’évaluation du contrôle
(sur 1 semaine à 3 mois)
Symptômes diurnes
< 4 jours / semaine
Symptômes nocturnes
< 1 nuit / semaine
Activité physique
Normale
Absentéismes professionnel ou scolaire
Aucun
Utilisation de 2 mimétiques d’action rapide
< 4 doses / semaine
DEP (ou VEMS)
> 85% de la meilleure valeur
personnelle
Variation circadienne du DEP (optionnel)
< 15 %

Le contrôle inacceptable est défini par la non satisfaction d’un ou de plusieurs critères de contrôle. Il

nécessite une adaptation de la prise en charge.

Le contrôle acceptable est le minimum à rechercher

chez tous les patients. Il est atteint lorsque tous les

critères du tableau ci-dessus sont satisfaits. Le contrôle optimal (c’est-à-dire « le meilleur »)

correspond :

Soit à l’absence ou à la stricte normalité de tous les

critères de contrôle ; Soit à l’obtention, du meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle (acceptable),

l’acceptation du traitement et la survenue

éventuelle d’effets secondaires.

le degré de contrôle (acceptable), l’acceptation du traitement et la survenue éventuelle d’effets secondaires.