Vol.

33, Diciembre de 2004, N 3

REVISIN BIBLIOGRFICA
Obesidad Mrbida y Anestesia: Problemas
y Soluciones
Drs. Fernando Altermatt, Verena Brandes.
Departamento de Anestesiologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Santiago, Chile.
Introduccin
Lo obesidad constituye actualmente uno de los problemas de salud pblica de mayor
relevancia en el mundo desarrollado. A causa de la alta prevalencia registrada en las
ltimas dcadas, y la efectividad demostrada por el tratamiento quirrgico
1
llevan al
anestesilogo a enfrentar por tanto a un nmero cada vez mayor de pacientes obesos en su
prctica diaria. Es fundamental entonces el conocimiento de las alteraciones
fisiopatolgicas asociadas a la obesidad y que tienen implicancias en el manejo anestsico
de estos pacientes.
Definicin
Si bien el limite entre normalidad y obesidad es arbitrario, podemos decir que un sujeto
puede ser considerado obeso cuando su cantidad de grasa corporal est por sobre el lmite
compatible con la salud fsica y mental, y compromete su expectativa de vida normal.
En la prctica, el mtodo ms aceptado actualmente es el basado en el clculo del Indice de
Masa Corporal (IMC), que correlaciona la talla y el peso de los individuos adultos.
IMC = peso (k) / [talla (m)]
2

Se define entonces como obeso mrbido a sujetos con IMC > 40 k/ m
2
o mayor de 35 k/ m
2

con patologas relacionadas.
El valor de IMC ha demostrado tener una relacin directa con el riesgo de morbilidad
asociada (Tabla 1)
2
, especialmente cardiovascular.
Epidemiologa
La obesidad constituye un problema creciente. En Estados Unidos el 50% de la poblacin
presenta sobrepeso. Un 20% de la poblacin mayor de 40 aos se considera obesa, y 3-5%
sufre de obesidad mrbida.
En Europa, 15-20% de la poblacin se considera obesa.
Tabla1. IMC y riesgo de morbilidad
1

En Chile, la obesidad infantil ha pasado a encabezar la lista de problemas nutricionales por
sobre la desnutricin, lo que hace predecir a futuro cifras similares a las del hemisferio
norte.
Riesgos
Existe poca evidencia de que el sobrepeso moderado aumente el riesgo en adultos jvenes.
Sin embargo, la morbilidad y mortalidad se incrementan al aumentar el IMC por sobre 30,
sobre todo al asociarse a tabaquismo. La obesidad en s misma puede causar enfermedad o
agravar otras patologas (Figura 1). De hecho, pacientes con IMC >35 tienen un riesgo de
muerte prematura que es dos veces mayor que el de la poblacin general
3
.
La obesidad de tipo androide (relacin cintura/caderas >0.8 en mujeres, >1.0 en hombres)
se asocia al parecer a tejido adiposo metablicamente ms activo, y se ha relacionado a su
vez con mayor morbilidad, especialmente con cardiopata coronaria
4
.
Complicaciones asociadas a la obesidad
La obesidad se asocia con otras patologas
5
:
Sistema cardiovascular
- Hipertensin arterial, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, trombosis y
tromboembolismo pulmonar, muerte sbita, "miocardiopata del obeso".
Sistema respiratorio
- Limitacin crnica del flujo areo, enfermedad pulmonar Restrictiva, apnea obstructiva
del sueo, Sindrome de Pickwick.
Sistema msculo-esqueltico
- Lumbago, osteoartritis, gota.
Sistema digestivo
- Colelitiasis, hernias, disfuncin heptica, reflujo gastro-esofgico.
Sistema genito-urinario
- Nefroesclerosis.
Sistema endocrino-metablico
- Infertilidad, sindrome de Cushing, hiperlipemias.
Neoplasias
- Mama, prstata, colorectal, tero.

Figura 1. Obesidad como causa de complicaciones.
Obesidad y Sistema Respiratorio
La anestesia se asocia a cambios significativos en los volmenes y capacidades
pulmonares. Estos cambios son an ms manifiestos en los pacientes obesos, por sus
alteraciones preexistentes.
Va area:
La va area del paciente obeso presenta particularidades que pueden hacer difcil su
manejo; tales como:
- Apertura bucal restringida
- Infiltracin grasa de partes blandas (faringe y peri-gltico)
- Laringe anterior ms frecuente que en la poblacin normopeso
- Movilidad cervical disminuida, circunferencia cervical aumentada.
Sin embargo, si los pacientes obesos mrbidos son difciles de intubar es un tema
controversial. Pese a que existe evidencia de que la obesidad por s sola no constituye un
predictor de intubacin difcil
6
, lo cierto es que las alteraciones en la va area antes
descritas hacen que muchas veces exista una laringoscopa difcil (mala visibilidad, uso de
hoja recta, maniobras de BURP, etc.) sin necesariamente tener una intubacin difcil (ms
de un intento, ms de un operador, etc.)
7
.
Frecuentemente, ms que dificultad en la intubacin, los pacientes obesos resultan difciles
de ventilar con mscara facial
8
. Lo anterior, asociado a su menor tolerancia a la apnea
durante la induccin de la anestesia, pese a maniobras de preoxigenacin adecuadas
9
, hacen
imprescindible el control precoz de la va area en estos pacientes (Figura 2).
Por lo tanto debe considerarse el riesgo de una va area difcil. Esto implica contar con
ayuda disponible de otro anestesilogo y elementos para manejar una situacin de
dificultad de ventilacin y/o intubacin con carro de intubacin difcil equipado,
incluyendo diferentes tipos de hojas de laringoscopio, conductores, bougies, mscaras
larngeas, y la opcin de acceder a una va area quirrgica de ser necesario. Ante una
sospecha alta de va area difcil se debe considerar una intubacin vigil, y en ese caso la
asistencia fibroscpica es deseable .
Figura 2. Causas de menor tolerancia a apnea en el obeso durante el
perodo de induccin anestsica.

Apnea obstructiva del sueo (AOS):
Se define como el cese obstructivo de flujo de aire por ms de 10 segundos, a pesar de
existir esfuerzo inspiratorio, acompaado usualmente de una disminucin de la saturacin
de O
2
de ms de 3- 4%, y/o despertar.
Se asocia estrechamente con la obesidad: 5% de los obesos mrbidos presentan AOS
10
.
Asimismo, 60-90% de los pacientes con AOS son obesos
11
.
Su fisiopatologa se correlaciona con los cambios anatmicos que frecuentemente
presentan los pacientes obesos:
- Va area estrecha, de paredes laxas, infiltradas de grasa, que se colapsa con la presin
negativa.
- Hipoplasia del maxilar, edema de paladar y vula de longitud aumentada.
- Obstruccin nasal.
- Cuello de circunferencia aumentada.
Muchos de estos rasgos son comunes adems con los pacientes con predictores positivos de
intubacin difcil.
Los riesgos perioperatorios que presentan los pacientes portadores de apnea obstructiva
del sueo son:
- Obstruccin de la va area superior, en especial en el perodo post extubacin, agravado
por el uso de depresores (opiceos y sedantes).
- Edema pulmonar por presin negativa, secundario a la obstruccin de la va area alta.
- Complicaciones: arritmias, isquemia miocrdica, insuficiencia cerebrovascular
El diagnstico definitivo y certero requiere del empleo de la polisomnografa.
Volmenes pulmonares e intercambio gaseoso
En relacin a la funcin pulmonar, especial mencin debe hacerse de los cambios sufridos
en este sistema en pacientes obesos bajo anestesia, ya que determinan en gran medida la
probabilidad de aparicin de complicaciones en el intra y postoperatorio.
La obesidad mrbida est asociada a alteraciones de los volmenes pulmonares
12
. Existe
una reduccin de la capacidad pulmonar total, del volumen de reserva espiratorio y de la
capacidad residual funcional, principalmente causada por el ascenso del diafragma, que es
mayor que en la poblacin normopeso (50% vs 20%) (Figura 3).

Figura 3. Volumenes y capacidades pulmonares en sujetos obesos y
normopesos. CPT: capacidad pulmonar total. VC: volumen corriente.
CC: capacidad de cierre. VR: volumen residual funcional.
La disminucin de la capacidad residual funcional puede ser de tal magnitud que el
volumen corriente caiga en el rango de la capacidad de cierre, con el consiguiente cierre de
la va area pequea, causando alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin de distintos
territorios pulmonares e hipoxemia.
En un paciente normopeso sometido a anestesia general se produce:
- Ascenso diafragmtico en decbito supino
- Prdida de tono muscular durante la induccin anestsica, que acenta la condicin
anterior
- El bloqueo neuromuscular necesario para la intubacin y ciruga incrementa los efectos
anteriormente descritos.
En un paciente obeso estos eventos estn exacerbados, por estar basalmente en una
situacin ventilatoria lmite, Esta situacin lleva a una disminucin de los volmenes
pulmonares, formacin de atelectasias (Figura 4)
13
, aumento de presin de la va area,
dificultad para ventilar y eventualmente a desaturacin por alteracin V/Q.
La capacidad residual disminuida se traduce en una menor reserva de oxgeno, lo que,
unido a un alto consumo de O
2
y a un aumento de la produccin de CO
2
hace que el
paciente obeso tenga mala tolerancia a perodos de apnea y presente rpidamente
desaturacin durante la induccin anestsica.
Una de las maniobras que resulta til en estos pacientes para mantener una adecuada CRF y
PaO
2
es el empleo de presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
14
. Valores de PEEP
mayores que 10 cmH
2
O pueden eso s, afectar el dbito cardaco en forma clnicamente
relevante, al comprometer el retorno venoso por aumento de presin intratorcica
15
.
En resumen, en el paciente obeso existe:
- Disminucin de la capacidad residual funcional.
- Disminucin de los volmenes pulmonares, con ventilacin a volumen corriente bajo la
capacidad de cierre de la va area pequea.
- Disminucin de la compliance total y pulmonar.
- Aumento de la resistencia total y pulmonar
- Aumento del consumo de O
2
y de la produccin de CO
2
.
- Aumento del trabajo (W) respiratorio.
- Disminucin de la relacin PaO
2
/PAO
2
.
Figura 4. TAC de trax de paciente obeso con
atelectasias.
Obesidad y Sistema cardiovascular:
La patologa cardiovascular determina buena parte de la morbimortalidad asociada a la
obesidad, y se manifiesta en la forma de hipertensin arterial, cardiopata isqumica e
insuficiencia cardaca.
1) Obesidad e hipertensin arterial:
En su forma leve-moderada se ve en 50-60% de los pacientes obesos. En forma severa est
presente en el 5-10% de los sujetos.
Los mecanismos implicados en la gnesis de esta patologa parecen ser mltiples. Entre
ellos se cuentan factores renales intrnsecos, factores genticos, metablicos, como la
hiperinsulinemia, que activa el sistema nervios simptico y favorece la retencin de sodio.
La resistencia insulnica a su vez, puede ser responsable de un respuesta presora aumentada
en respuesta a noradrenalina y a angiotensina II.
La baja de peso ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la HTA. En 54% de los
pacientes se observa resolucin completa, y en 15% mejora de las cifras de presin
arterial
16
.
2) Obesidad e insuficiencia cardiaca:
Una investigacin del ao 2002 con seguimiento de 5881 pacientes durante 14 aos revel
que la obesidad aumenta el riesgo de falla cardiaca; 2.12 veces en mujeres y 1.90 veces en
hombres
16
.
Existe una compleja interrelacin entre diversos factores fisiopatolgicos que pueden llevar
eventualmente a una insuficiencia cardiaca en el paciente obeso (Figura 5).
3) Obesidad y cardiopata coronaria:
La obesidad como factor de riesgo de enfermedad coronaria es un hecho avalado por
mltiples estudios
18,19
, y ms relacionada a su forma centrpeta
4
.
La relacin entre obesidad y otros factores como hipertensin y trastornos metablicos en
el control de carbohidratos y lpidos colaboran en este cuadro. Se debe mencionar que el
40% de los obesos con angina no tienen enfermedad coronaria demostrable, en otras
palabras, la angina puede ser un sntoma de la obesidad per se
20
.
Figura 5. Fisiopatologa de insficiencia cardaca asociada a la obesidad.

Farmacocintica
Los pacientes obesos presentan alteraciones en la disposicin de los frmacos
administrados al compararse con la poblacin normopeso
21
. Estas se producen a distintos
niveles;
- Distribucin.
- Unin a protenas.
- Eliminacin.
A su vez, esto guarda relacin con:
- La distinta composicin corporal del paciente obeso.
- Flujo sanguneo a rganos, en general aumentado.
- La distinta afinidad de las drogas por tejidos y protenas.
El volumen de distribucin se ve alterado por los siguientes factores:
- Disminucin de la fraccin de agua corporal total.
- Aumento del volumen sanguneo y del dbito cardiaco.
- Alteracin de la unin a protenas.
- Aumento de los cidos grasos, triglicridos y colesterol.
La absorcin oral y el clearence de drogas en general se ve poco afectado22. Su
componente renal aumenta en grado variable, mientras que el heptico permanece
prcticamente inalterado
23
.
Importa el tamao durante el ajuste de las dosis de drogas anestsicas a emplear?. Lo
fundamental es tener claro cul "peso" debera usarse en al clculo de la dosis: peso total,
masa magra, o peso ideal, dependiendo de las caractersticas de la droga administrar.
Diversos autores han intentado establecer recomendaciones de dosificacin de drogas en
pacientes obesos, segn peso ideal o peso real, pero no existen an suficientes estudios
controlados sobre el tema
24
.
En general, las drogas ms liposolubles presentan aumento en su volumen de distribucin.
Existen casos excepcionales como la lidocana, la procainamida y el remifentanil, en que la
recomendacin es la dosificacin por peso IDEAL.
Las drogas poco liposolubles deben ser dosificadas por masa magra (peso ideal +
20%),como en el caso de los bloqueadores neuromusculares no depolarizantes. De lo
contrario, es frecuente la sobredosificacin.
En el caso de la succinilcolina, la actividad de la colinesterasa plasmtica est aumentada,
por lo que es recomendable un incremento de la dosis absoluta de esta droga.
Una adecuada reversin del bloqueo neuromuscular residual es fundamental en estos
pacientes. El clculo de la dosis de neostigmina a emplear debe realizarse a partir del peso
real del paciente. La latencia de su efecto es independiente del peso o IMC.
Los pacientes obesos mrbidos metabolizan el halotano y el enflurano ms que los
pacientes normopesos, con el riesgo de toxicidad.
Los agentes halogenados de aparicin ms reciente como el desflurano o sevoflurano son
tericamente ms seguros ya que tiene una baja tasa de metabolizacin y proporcionan una
recuperacin ms rpida y predecible.
Anestesia regional
En los pacientes obesos el uso de anestesia regional es, en general, tcnicamente ms
difcil, por la dificultad en identificar los puntos de reparo habituales. Requiere de un
operador experimentado, y muchas veces, de equipo especializado, como por ejemplo
trcares y agujas largos.
En cuanto a las tcnicas neuraxiales, es recomendable la posicin sentada para realizar una
anestesia espinal o peridural, puesto que resulta ms fcil identificar la lnea media.
Un elemento coadyuvante utilizado cada vez ms en este tipo de situaciones es la ubicacin
las estructuras mediante imgenes radiolgicas o de ultrasonografa
25
.
Respecto a la dosificacin de las drogas, se observa un menor requerimiento de anestsicos
locales (entre 20-25%), explicado probablemente por factores anatmicos como son un
espacio peridural y saco dural comprimidos por tejidos blandos adyacentes, por
ingurgitacin venosa de los plexos peridurales por aumento de presin intraabdominal o por
infiltracin grasa peridural
26
.
Las ventajas tericas del uso de anestesia/ analgesia regional en el paciente obeso tienen
relacin con el menor uso de agentes depresores como los opiceos, la posibilidad de
extubacin precoz, al ser usada en combinacin con anestesia general, analgesia ms
efectiva (slo demostrado para el control del dolor tipo dinmico)
27
, menor incidencia de
trombosis venosa profunda y recuperacin precoz de la motilidad intestinal.
La decisin de utilizar o no estas tcnicas debe ser cuidadosamente evaluada, sopesando los
riesgos y beneficios derivados de ella.
Dificultades tcnicas
El equipamiento necesario para la atencin de estos pacientes debe poseer caractersticas
especiales:
Debe contarse con camillas y mesas quirrgicas apropiadas al peso y con posibilidad de
adaptacin a las posiciones requeridas, as como al desplazamiento del paciente sobre ellas.
Debe tenerse presente la importancia de proteger adecuadamente los puntos de apoyo. Los
pacientes obesos presentan mayor riesgo de presentar lesiones por compresin asociadas a
posiciones viciosas
28
.
Los accesos vasculares de los pacientes obesos pueden ser ms difciles de obtener por el
tejido adiposo en el celular subcutneo.
Debe disponerse de manguitos de presin para adulto grande, con el objeto de obtener
valores reales de presin arterial. De no ser as o de tratarse de procedimientos de mediana
o mayor complejidad es aconsejable contar con monitorizacin de presin arterial invasiva.
Analgesia post-operatoria
La estrategia a emplear como analgesia postoperatoria depender del tipo de ciruga. Si
bien es mucho lo que se especula respecto a los beneficios que reporta cierto tipo de tcnica
por sobre otra, estudios que comparen en forma prospectiva distintas modalidades de
analgesia postoperatoria en cuanto a sus beneficios y efectos adversos es escasa en la
literatura. En el caso
de toracotomas y laparotomas, el empleo de una anestesia mixta con un catter peridural,
empleando anestsicos locales y/o opioides ha reportado beneficios respecto a la funcin
cardiovascular
27
, la funcin pulmonar y la estada hospitalaria
29
. Sin embargo, debe lidiarse
con las dificultades tcnicas asociadas a la instalacin y mantencin de la analgesia
peridural en los obesos mrbidos. Alternativamente, el uso de PCA intravenosa con
morfina en este grupo de pacientes ha demostrado un control aceptable del dolor
postoperatorio en gastroplasta abierta
30,31
.
Si bien la aprehensin respecto a la depresin respiratoria secundaria al uso de opioides
intravenosos en estos pacientes es probablemente injustificada, lo cierto es que se carece de
series clnicas suficientemente grandes que desechen o apoyen este temor.
En el caso de la ciruga laparoscpica en estos pacientes, una aproximacin multimodal
balanceada, incluyendo la infiltracin de la herida operatoria da buenos resultados
Evaluacin pre-operatoria del paciente obeso
La visita preanestsica constituye una instancia insustituible en el manejo perioperatorio.
Una adecuada explicacin de los procedimientos a los que ser sometido tiene para el
paciente adems un rol en el manejo no farmacolgico de la ansiedad.
Como en cualquier paciente que ser sometido a un acto quirrgico se debe realizar una
historia mdica completa, enfocada a las principales patologas asociadas a esta condicin,
en especial, problemas cardiovasculares y respiratorios.
De especial importancia ser constatar la capacidad funcional, la presencia o no de apnea
obstructiva del sueo, otro tipo de sintomatologa respiratoria o derivada de
descompensacin cardiovascular.

Figura 6. Paciente obeso con BiPAP en postoperatorio.
En el examen fsico, se debe consignar peso, talla e IMC. Se debe evaluar acuciosamente la
va area, buscar dirigidamente signos de insuficiencia cardiaca descompensada, tolerancia
al decbito, accesos venosos, etc.
Los exmenes de laboratorio dependern de la edad, patologa, plan quirrgico, y
morbilidad asociada.
Debe contarse adems con un electrocardiograma y una radiografa de trax como parte de
la evaluacin de estos pacientes.
Recomendaciones generales:
- Premedicacin cuidadosa.
- Mantener medicacin habitual.
- Profilaxis de trombosis venosa profunda.
- Profilaxis antibitica segn ciruga.
- Monitorizacin: bsica estndar (ECG, oximetra de pulso, presin arterial, capnografa),
ms invasiva segn patologa agregada y dificultades anatmicas (presin arterial invasiva,
catter venoso central, catter de arteria pulmonar).
- Adecuada preoxigenacin.
- Disponibilidad de equipo y ayuda en el manejo de va area difcil.
- Prevencin de hipotermia.
- Post-operatorio monitorizado.
- Eventual uso de PEEP y FiO
2
elevadas.
- Evitar las posiciones desventajosas: litotoma y Trendelenburg.

- Proteccin de puntos de apoyo riesgo de neuropata.
- Evitar el uso de drogas de eliminacin prolongada.
- Extubacin vigil, semisentado (al menos 45 grados)
- Uso de oxgeno en el post-operatorio, kinesiterapia respiratoria
- Eventual uso de ventilacin mecnica no invasiva en el post-operatorio CPAP o Bi-PAP
32

(Figura 6).
Referencias
1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K:
Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama 2004; 292: 1724-37
2. Bray GA: Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55: 488S-494S
3. Garrison RJ, Castelli WP: Weight and thirty-year mortality of men in the Framingham
Study. Ann Intern Med 1985; 103: 1006-9
4. Alpert MA, Hashimi MW: Obesity and the heart. Am J Med Sci 1993; 306: 117-23
5. Oberg B, Poulsen TD: Obesity: an anaesthetic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 1996;
40: 191-200
6. Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, Vierra M, Saidman LJ: Morbid obesity and
tracheal intubation. Anesth Analg 2002; 94: 732-6; table of contents
7. Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM:
Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg
2003; 97: 595-600, table of contents
8. Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR: The upper airway during anaesthesia. Br J Anaesth
2003; 91: 31-9
9. Brodsky JB, Foster PE: Succinylcholine and morbid obesity. Obes Surg 2003; 13: 138-9
10. Adams JP, Murphy PG: Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;
85: 91-108
11. Loadsman JA, Hillman DR: Anaesthesia and sleep apnoea. Br J Anaesth 2001; 86: 254-
66
12. Nunn J: Chapter 3 . Elastic forces and lung volumes, Butterworth- Heinemann Ltd.,
1993
13. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, Magnusson L:
Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem.
Anesth Analg 2002; 95: 1788-92, table of contents
14. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, Panigada M, Bottino N, Tredici S, Eccher G, Gattinoni
L: Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in
normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999; 91: 1221-31
15. Santesson J: Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence
of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure.
Acta Anaesthesiol Scand 1976; 20: 387-94
16. Carson JL, Ruddy ME, Duff AE, Holmes NJ, Cody RP, Brolin RE: The effect of gastric
bypass surgery on hypertension in morbidly obese patients. Arch Intern Med 1994; 154:
193-200
17. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB,
Vasan RS: Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305-13
18. Duflou J, Virmani R, Rabin I, Burke A, Farb A, Smialek J: Sudden death as a result of
heart disease in morbid obesity. Am Heart J 1995; 130: 306-13
19. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP: Obesity as an independent risk
factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham
Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-77
20. Lean ME: Pathophysiology of obesity. Proc Nutr Soc 2000; 59: 331-6
21. Abernethy DR, Greenblatt DJ: Drug disposition in obese humans. An update. Clin
Pharmacokinet 1986; 11: 199-213
22. Cheymol G: Clinical pharmacokinetics of drugs in obesity. An update. Clin
Pharmacokinet 1993; 25: 103-14
23. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten CW: Anesthetic
considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002; 95: 1793-805
24. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB: Perioperative management of the obese patient. Br J
Anaesth 1993; 70: 349-59
25. Wallace DH, Currie JM, Gilstrap LC, Santos R: Indirect sonographic guidance for
epidural anesthesia in obese pregnant patients. Reg Anesth 1992; 17: 233-6
26. Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L: Magnetic resonance imaging
of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure.
Anesthesiology 1996; 84: 1341-9
27. Gelman S, Laws HL, Potzick J, Strong S, Smith L, Erdemir H: Thoracic epidural vs
balanced anesthesia in morbid obesity: an intraoperative and postoperative hemodynamic
study. Anesth Analg 1980; 59: 902-8
28. Warner MA, Warner ME, Martin JT: Ulnar neuropathy. Incidence, outcome, and risk
factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology 1994; 81: 1332-40
29. Rawal N, Sjostrand U, Christoffersson E, Dahlstrom B, Arvill A, Rydman H:
Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the
grossly obese: influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth
Analg 1984; 63: 583-92
30. Charghi R, Backman S, Christou N, Rouah F, Schricker T: Patient controlled i.v.
analgesia is an acceptable pain management strategy in morbidly obese patients undergoing
gastric bypass surgery. A retrospective comparison with epidural analgesia. Can J Anaesth
2003; 50: 672-8
31. Choi YK, Brolin RE, Wagner BK, Chou S, Etesham S, Pollak P: Efficacy and safety of
patient-controlled analgesia for morbidly obese patients following gastric bypass surgery.
Obes Surg 2000; 10: 154-9
32. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML: Effect of bi-level positive
airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive
syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997; 111: 665-70