RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE

A12C0154




PERTE DE MATRISE ET COLLISION AVEC LE RELIEF

GOGAL AIR SERVICES LIMITED
CESSNA 208B, C-GAGP
SNOW LAKE (MANITOBA)
LE 18 NOVEMBRE 2012









Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.





Rapport d'enqute aronautique A12C0154

Perte de matrise et collision avec le relief

Gogal Air Services Limited
Cessna 208B, C-GAGP
Snow Lake (Manitoba)
le 18 novembre 2012





Rsum

Lavion Cessna 208B de Gogal Air Services Limited (immatricul C-GAGP, numro de
srie 208B1213) dcolle de la piste 21, Snow Lake, destination de Winnipeg (Manitoba), avec
le pilote et 7 passagers son bord. environ 9 h 56, heure normale du Centre, peu de temps
aprs le dcollage, laronef descend et entre en collision avec le relief dans une zone boise
environ 0,9 mille marin au-del de lextrmit de dpart de la piste. Le pilote est mortellement
bless et les 7 passagers subissent des blessures graves. Laronef est dtruit par les forces de
limpact et un petit incendie se dclare prs du moteur. La radiobalise de reprage durgence
sactive. Les premiers intervenants arrivent sur les lieux, et les passagers blesss sont
transports des hpitaux du secteur. Il y a rupture des rservoirs carburant de lavion, et une
partie du carburant embarqu se rpand sur le sol.


This report is also availablein English.



Table des matires

1.0 Renseignements de base ..................................................................................... 5
1.1 Droulement du vol ............................................................................................................ 5
1.2 Victimes ................................................................................................................................ 6
1.3 Dommages laronef ........................................................................................................ 7
1.4 Autres dommages ............................................................................................................... 7
1.5 Renseignements sur le personnel ..................................................................................... 7
1.6 Renseignements sur laronef ........................................................................................... 8
1.6.1 Gnralits .......................................................................................................................................... 8
1.6.2 Masse et centrage ............................................................................................................................... 8
1.6.3 Performance de laronef .................................................................................................................. 9
1.6.4 Technique de dcollage court ........................................................................................................ 10
1.6.5 Mesures de protection contre la glace .......................................................................................... 10
1.6.6 Systme davertissement de dcrochage ...................................................................................... 11
1.7 Renseignements mtorologiques .................................................................................. 12
1.8 Aides la navigation ........................................................................................................ 13
1.9 Communications ............................................................................................................... 13
1.10 Renseignements sur larodrome ................................................................................... 13
1.11 Enregistreurs de bord ....................................................................................................... 14
1.11.1 Gnralits ........................................................................................................................................ 14
1.11.2 Systme dacquisition de donnes arologiques ......................................................................... 14
1.11.3 Information tire des systmes dinstruments de vol lectroniques Chelton ......................... 14
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact .................................................................. 16
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques ................................................................ 17
1.14 Incendie .............................................................................................................................. 17
1.15 Questions relatives la survie des occupants ............................................................... 17
1.15.1 Sauvetage .......................................................................................................................................... 17
1.15.2 Structure de laronef ...................................................................................................................... 18
1.16 Essais et recherches ........................................................................................................... 19
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion .................................................. 19
1.17.1 Gogal Air Services Limited ............................................................................................................ 19
1.17.2 Supervision par Transports Canada ............................................................................................. 20
1.18 Renseignements supplmentaires .................................................................................. 22
1.18.1 Recommandation antrieure du Bureau de la scurit des transports : systmes lgers
denregistrement des donnes de vol ........................................................................................... 22
1.18.2 tude de scurit 90-SP002 du Bureau de la scurit des transports ....................................... 25
1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces ....................................................................... 25
2.0 Analyse .............................................................................................................26
2.1 Gnralits ......................................................................................................................... 26
2.2 Carburant ........................................................................................................................... 26
2.3 Masse et centrage .............................................................................................................. 26
2.4 Conditions mtorologiques et givrage ......................................................................... 26
2.5 Supervision et contrle oprationnels ........................................................................... 27
2.6 Qualifications ..................................................................................................................... 28
2.7 Procdures de vol .............................................................................................................. 28
2.8 Questions relatives la survie des occupants ............................................................... 29
3.0 Faits tablis .......................................................................................................30
3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs ......................................... 30
3.2 Faits tablis quant aux risques ........................................................................................ 30
3.3 Autres faits tablis ............................................................................................................. 30
Annexes ....................................................................................................................32
Annexe A Liste des rapports du Laboratoire du Bureau de la scurit des transports 32
Annexe B Prvisions de zone graphique : nuages et conditions mtorologiques, 12Z,
le 18 novembre 2012.......................................................................................................... 33
Annexe C Prvisions de zone graphique : givrage et turbulence, 12Z, le 18 novembre
2012...................................................................................................................................... 34
Annexe D Prvisions de zone graphique : nuages et conditions mtorologiques, 18Z,
le 17 novembre 2012.......................................................................................................... 35
Annexe E Prvisions de zone graphique : givrage et turbulence, 18Z, le 17 novembre
2012...................................................................................................................................... 36
Annexe F Comparaison de la vitesse-sol observe au cours du vol ayant men
laccident la vitesse-sol enregistre dans le cadre des quatre vols prcdents ..... 37
Annexe G Comparaison des angles de tangage ................................................................. 38
Annexe H Trajectoire du vol ayant men laccident ....................................................... 39
- 5 -
1.0 Renseignements de base
1.1 Droulement du vol
Gogal Air Services Ltd. (Gogal) tait engage par une socit minire locale pour le transport
demploys entre Snow Lake et Winnipeg (Manitoba) (figure 1), afin de faciliter les
changements dquipe, lesquels se faisaient habituellement selon un cycle de 10 jours. La socit
minire a demand Gogal
de transporter 13 employs
de Snow Lake Winnipeg
le matin du
18 novembre 2012, ce vol
reprsentant une distance
de 310 milles marins (nm).

Gogal prvoyait utiliser ses
2 aronefs voilure fixe,
savoir
un Piper PA 31 Navajo
(Navajo) et
un Cessna 208B Caravan
(Caravan).

Le Caravan tait arriv
Snow Lake, en provenance
de Winnipeg, le
17 novembre 2012 16 h
1
.
Laronef a t ravitaill, et
les couvertures des ailes et
de la queue ainsi que la
bche du moteur ont t
installes.

Les passagers devaient se
rendre larodrome de
Snow Lake pour un dpart
8 h 15; le matin du
18 novembre, le temps tait
brumeux, et la compagnie
a inform les passagers que le vol serait retard de quelques heures, jusqu ce que les
conditions mtorologiques samliorent. Les passagers se sont prsents larodrome vers
9 h 30.

Au cours du vol destination de Snow Lake effectu la veille par le Caravan, du givre stait
accumul sur les bords dattaque des ailes (photo 1) et sur le stabilisateur horizontal. Lors de la

1
Toutes les heures indiques sont l'heure normale du Centre (temps universel coordonn moins
6 heures), sauf indication contraire.

Figure 1. Itinraire de vol prvu (image darrire-plan : Google Earth)
- 6 -
vrification avant le vol en cause, le pilote a frapp les bords dattaque des ailes avec un manche
balai pour tenter den retirer la glace, mais ne la pas fait sur le stabilisateur horizontal de
laronef. Avant le vol, il restait donc de la glace sur les bords dattaque des ailes et de la queue.
Aucun fluide dgivrant ou antigivrant na t appliqu sur les ailes ou sur le stabilisateur
horizontal, et aucune inspection tactile de la surface de la queue ou de la partie suprieure des
ailes na t effectue.


Photo 1. Glace sur le bord dattaque dune aile, avant le vol ayant men laccident
Aprs lembarquement des passagers et le chargement des bagages, les 2 aronefs ont dcoll.
Le Caravan a dcoll le premier, soit 9 h 55.

Le son du moteur du Caravan semblait normal tout au long du vol. Laronef est mont
environ 225 pieds au-dessus du sol (agl), puis a piqu du nez. La queue de laronef a
commenc vibrer et osciller, les ailes ont t secoues, et laronef a piqu du nez de
nouveau, cette fois de manire plus prononce, avant de percuter les arbres. Un avertisseur a
retenti avant limpact.

La radiobalise de reprage durgence (ELT) de 406 mgahertz (MHz) de laronef sest active,
et lalerte gnre a t capte par le Centre conjoint de coordination de sauvetage. Les premiers
intervenants sont arrivs sur les lieux, et les passagers blesss ont t transports des hpitaux
du secteur pour recevoir des soins mdicaux.

Le Navajo a dcoll dans les 5 minutes suivant le dpart du Caravan; toutefois, son pilote
ignorait que lautre aronef stait cras. Il ny a pas eu de communications radio entre les
2 aronefs avant ou durant lvnement.

1.2 Victimes
Tableau 1. Victimes
quipage Passagers Autres Total
- 7 -
Tus 1 1
Blesss graves 7 7
Blesss
lgers/ indemnes

Total 1 7 8

1.3 Dommages laronef
Laronef a subi des dommages considrables et, aprs son valuation, a t dclar dtruit.

1.4 Autres dommages
Les dommages au paysage et lenvironnement se limitaient une petite zone autour de
lpave. Le carburant dvers au cours de lvnement sest vapor.

1.5 Renseignements sur le personnel
Le pilote tait titulaire dune licence de pilote professionnel canadienne et dun certificat
mdical valide, et possdait les licences et les qualifications ncessaires pour effectuer le vol,
conformment la rglementation en vigueur. Le pilote ne dtenait pas dannotation de vol aux
instruments. Le pilote totalisait quelque 2865 heures de vol, dont 1020 heures de vol bord du
Cessna 208B Caravan. Un examen des dossiers de formation a rvl que la formation du pilote
tait conforme aux exigences en la matire qui figurent dans le manuel dexploitation de la
compagnie approuv par Transports Canada (TC). Cette formation comprenait notamment des
exigences relatives la priode de service et de vol ainsi que des exigences relatives aux
instruments et lquipement de laronef, la mto, la contamination des surfaces, la
scurit des passagers et la scurit dans la cabine ainsi quaux procdures durgence. Le
pilote avait russi une formation sur la contamination des surfaces critiques des aronefs, la
formation technique rcurrente sur les Cessna 208, ainsi quune vrification comptence pilote
le 10 mai 2012. Dans lexamen relatif la formation sur la contamination des surfaces critiques
des avions, le pilote a rpondu correctement, indiquant quil ne fallait pas tenter de dcoller
avant davoir obtenu la confirmation que les surfaces de laronef taient exemptes de
contamination. Rien nindiquait que le pilote avait reu la formation sur la prise de dcisions du
pilote, et cette formation ntait pas exige aux termes du Rglement delaviation canadien (RAC)
ou du manuel dexploitation de la compagnie.

Le pilote navait pas dpass la limite de sa priode de service et de vol, et rien nindiquait que
la fatigue avait eu une incidence sur le rendement du pilote.

- 8 -
1.6 Renseignements sur laronef
1.6.1 Gnralits
Le Cessna 208B est un aronef aile haute et train datterrissage fixe quip dun
turbopropulseur PT6A-114A fabriqu par Pratt & Whitney Canada. Laronef en cause avait t
fabriqu en 2006 et tait dot dun conteneur de fret ainsi que dun systme daugmentation de
la charge utile de modle APE II, conformment au certificat de type supplmentaire
(STC) SA00392SA. Le systme fait passer de 8750 9062 livres la masse brute autorise au
dcollage de laronef. Laronef tait galement pourvu dun systme dinstruments
lectroniques de vol Chelton et dun systme dacquisition de donnes arologiques. Les
2 systmes emmagasinaient des donnes relatives au vol ayant men lvnement.

Les dossiers indiquent que laronef tait homologu, quip et maintenu conformment la
rglementation en vigueur et aux procdures approuves. Laronef a fait lobjet dune
inspection aux 100 heures le 14 novembre 2012 lorsquil totalisait 1484,8 heures de vol, soit
environ 2,2 heures de vol avant lvnement.

1.6.2 Masse et centrage
Les calculs de masse et centrage de laronef effectus durant lenqute ne concordaient pas
avec les donnes figurant dans le manifeste de vol prpar avant le vol en cause. Le manifeste
de vol avait t prpar et laiss au bureau de lexploitant Snow Lake avant le dpart du pilote
pour larodrome. Selon le manifeste de vol, la charge utile comprenait le carburant, le pilote,
7 passagers et leurs bagages. La charge de carburant initialement inscrite dans le manifeste de
vol tait de 2000 livres; toutefois, on a plutt inscrit, par la suite, 1800 livres. Le carburant
utilisable du Caravan totalise 2224 livres. Laronef a t ravitaill partir dun rservoir de
carburant de la compagnie larodrome de Snow Lake, le soir prcdant le jour de
lvnement. Il incombait au pilote en cause dans laccident de ravitailler lavion. Le pilote
tenait apparemment un registre de ravitaillement sur un tlphone cellulaire personnel. Il na
pas t possible de rcuprer linformation consigne dans le tlphone cellulaire du pilote, et
lampleur des dommages laronef a empch la mesure, aprs lvnement, de la charge de
carburant. Le rservoir de carburant est pourvu dun compteur qui peut tre remis zro et qui
enregistre en litres le carburant distribu. la suite de lvnement, la lecture au compteur tait
de 955 litres, ou environ 1814 livres de carburacteur Jet A. Selon linformation rcupre du
systme dinstruments lectroniques de vol Chelton de laronef, la charge de carburant tait de
366 livres au moment de la mise sous tension initiale de lunit, le jour de lvnement. Le pilote
peut soit entrer une charge de carburant particulire, soit appuyer sur le bouton FULL FUEL, ce
qui ramne le systme une quantit de carburant prdtermine. Trois secondes aprs la mise
sous tension du systme, la charge de carburant est passe 2220 livres, ce qui indique que la
valeur de 2220 livres avait t entre manuellement, ou que le pilote avait appuy sur le
bouton FULL FUEL.

Le poids entr pour chacun des membres de lquipage et des passagers tait de 200 livres;
selon le RAC et le manuel dexploitation de la compagnie, le poids standard des passagers de
sexe masculin durant lhiver est de 206 livres. Le poids entr pour les bagages tait de 100 livres;
les bagages ont t pess aprs lvnement, ce qui a permis dtablir que leur poids rel tait de
215 livres. Il navait pas t tenu compte de la trousse de survie ou des couvertures dhiver,
dont le poids total tait de 65 livres. La masse brute totale au dcollage inscrite au manifeste de
- 9 -
vol tait de 9003 livres. La masse brute totale au dcollage calcule aprs lvnement en tenant
compte dune charge de carburant de 2220 livres tait de 9655 livres, ce qui est suprieur
denviron 600 livres la masse autorise au dcollage.

Pour dterminer le centre de gravit de laronef, la position admissible de lindice
2
, lorsque la
masse brute maximale est de 9062 livres, se trouve entre 0,2 pouces en limite arrire et -5,2
pouces en limite avant. Une position calcule de 7,1 de lindice a t inscrite dans le manifeste
de vol; cette valeur se trouve lextrieur des paramtres de vol admissibles. Le Bureau de la
scurit des transports du Canada (BST) a effectu le calcul de la position de lindice du centre
de gravit de laronef. La charge de carburant de laronef ne modifie pas lindice, car le
carburant est stock dans les rservoirs daile lendroit correspondant au point mdian de la
plage du centre de gravit. Le poids et lemplacement des bagages et des passagers peuvent
avoir une incidence sur la position de lindice. On a utilis diffrents emplacements pour tenter
de dterminer si une disposition particulire du chargement pouvait entraner une position hors
de la plage de lindice. Tous les calculs ont dmontr que le centre de gravit se situait
probablement lintrieur des limites tendues du centre de gravit; toutefois, compte tenu de
la masse de laronef, ce centre de gravit ne se trouvait pas lintrieur de la plage approuve
de lenveloppe de masse et de centre de gravit au dcollage.

Le manuel de vol de laronef stipule ce qui suit [en anglais seulement] :

The pilot must utilize the loading flexibility to ensure the airplane does not
exceed its maximum weight limits and is loaded within the center of gravity
range before takeoff. Weight is important because it is a basis for many flight and
structural characteristics. As weight increases, takeoff speed must be greater
since stall speeds are increased, the rate of acceleration decreases, and the
required takeoff distance increases
3
.

Selon la section Normal Procedures du manuel de vol de laronef, les volets doivent tre rgls
20 lors du dcollage, lavion doit dcoller une vitesse de 70 75 nuds et la vitesse de
monte doit tre de 85 95 nuds. Les volets sont rentrs 10 une fois atteinte une vitesse de
85 nuds, et 0 une fois atteinte une vitesse de 95 nuds. Le manuel comporte galement une
procdure de dcollage avec fluide antigivrant sur les ailes, selon laquelle les volets doivent tre
rgls 0, le dcollage doit se faire 83 nuds et la monte doit se faire 104 nuds. Selon la
procdure de lexploitant, le dcollage devait se faire avec les volets rgls 20.

1.6.3 Performance de laronef
Au moyen de donnes stockes dans le systme dinstruments lectroniques de vol de laronef,
les enquteurs ont dtermin que la course au dcollage a t denviron 2250 pieds et que le
dcollage avait eu lieu environ 75 nuds. Les renseignements sur la performance figurant
dans le manuel dutilisation lintention des pilotes de laronef et le manuel de vol de laronef

2
Laronef tait pourvu dun calculateur de centre de gravit SEE GEE fabriqu par CAVU
International configur pour laronef en question. Il sagit dun indice circulaire procurant une
plage de valeurs comprises entre les limites avant et arrire du centre de gravit. Cet indice tient
compte de diffrentes masses pour permettre de dterminer aisment le centre de gravit de
laronef.
3
Pilots Operating Handbook and FAA Approved AirplaneFlight Manual: Cessna Model 208B (675 SHP)
(rvision 23, s.d.), Section 6: Weight and Balance, page 6-3.
- 10 -
approuv par la Federal Aviation Administration (FAA), et ensuite modifis en fonction du
systme APE II, indiquaient que la distance de dcollage, ou course au dcollage, selon la
temprature prdominante, llvation du sol et une masse brute de 9062 livres, aurait d tre
denviron 1500 pieds sur une piste btonne, plane et sche si on emploie la technique de
dcollage court. La vitesse de dcollage normale du Caravan est de 70 75 nuds, et la vitesse
de monte initiale est de 85 95 nuds. En ce qui a trait la technique de dcollage court, le
manuel de vol suggre de sortir les volets 20, de lever le nez lorsque la situation lindique et
deffectuer une monte initiale avec la queue en position basse, puis de niveler lassiette de
laronef en vue dacclrer jusqu une vitesse de monte scuritaire.

Il na pas t possible de quantifier avec prcision les changements de performance dcoulant
de la charge de laronef au moment de lvnement. Des donnes dessais sur le Caravan
fournies par le fabricant de laronef rvlent que la course au dcollage sur une surface
gravele dure devrait tre plus longue denviron 11 % que sur une piste de dcollage btonne
et sche. La course au dcollage supplmentaire observe dans le cadre du vol ayant men
laccident tait fort probablement attribuable la surface gravele de la piste, son tat, la
masse brute de laronef et au vent ambiant. Larodrome de Snow Lake et dautres arodromes
partir desquels la compagnie mne ses activits comportent des pistes surface gravele.

La prsence de glace aurait rduit la marge entre la vitesse de dcrochage et la vitesse de
dcollage.

1.6.4 Technique de dcollage court
La compagnie utilise la technique de dcollage court suivante :
procder un dcollage sur la lance avec application graduelle de la puissance,
utiliser la gouverne de profondeur pour allger la charge sur la roue avant,
lever le nez de la piste ds que la vitesse indique le permet,
une fois la vitesse indique normale de dpart atteinte, atteindre la vitesse de cabrage et
effectuer la monte initiale.

Le pilote a utilis cette procdure dans le cadre du vol en cause, et dautres exploitants de C208
sen servent aux aroports dots de pistes surface gravele, afin de minimiser les dommages
lhlice. Le dcollage sur la lance mis en uvre dans le cadre de la procdure constitue une
variante de la technique de dcollage court figurant dans le manuel de vol de laronef. Un
dcollage sur la lance prolonge la distance dun dcollage normal ou court figurant dans le
manuel de vol de laronef et est tributaire de la technique utilise par le pilote.

1.6.5 Mesures de protection contre la glace
Laronef est conu pour des vols en conditions de givrage connues, et le manuel de vol de
laronef (supplment S1, rvision 10) expose les restrictions et les procdures lies aux vols en
conditions de givrage. Le supplment prescrit une masse brute maximale de 8550 livres, avec
un conteneur de fret, lorsque laronef est exploit en conditions de givrage. Le dcollage doit se
faire avec les volets rgls 20, une vitesse indique minimale en conditions de givrage de
- 11 -
120 nuds, volets sortis, et de 105 nuds, volets rgls 10, exclusion faite du dcollage et de
latterrissage
4
.

Le manuel de vol de laronef contient les avertissements suivants [en anglais seulement] :

PREFLIGHT INSPECTION (Continued)

EMPENNAGE

WARNING

It is essential in cold weather to remove even small accumulations of frost, ice,
snow, or slush from the tail and control surfaces. To assure complete removal of
contamination, conduct a visual and tactile inspection of all surfaces. Exercise
caution to avoid distorting vortex generators on the horizontal stabilizer while
deicing. Also, make sure the control surfaces contain no internal accumulations
of ice or debris.

[]

BEFORE TAKEOFF (Continued)

WARNING

When ground icing conditions are present, a pre-takeoff visual and tactile
check should be conducted by the pilot in command within 5 minutes of
takeoff, preferably just prior to taxiing onto the active runway.

Takeoff is prohibited with any frost, ice, snow, or slush adhering to the
wings, horizontal stabilizer, vertical stabilizer, control surfaces, propeller
blades, and engine inlets.

Even small amounts of frost, ice, snow or slush on the wing may adversly
change lift and drag. Failure to remove these contaminants will degrade
airplane performance and may prevent a safe takeoff and climbout
5
.

1.6.6 Systme davertissement de dcrochage
Le systme davertissement de dcrochage de laronef est conu de faon activer un
avertisseur lorsque la vitesse est suprieure de 5 10 nuds la vitesse de dcrochage, quelle
que soit la configuration. La vitesse de dcrochage publie pour une aile exempte de
contaminants et une configuration avec volets sortis et un angle dinclinaison de 0 9062 livres
avec le systme APE II est de 63 nuds (KIAS). Selon le manuel de vol de laronef, une perte
daltitude durant une sortie de dcrochage peut atteindre 300 pieds, dans le cas dun

4
Pilots Operating Handbook and FAA Approved AirplaneFlight Manual: Cessna Model 208B (675 SHP),
supplment S1 : Known Icing Equipment (rvision 10, 20 fvrier 2007).
5
Pilots Operating Handbook and FAA Approved AirplaneFlight Manual: Cessna Model 208B (675 SHP)
(rvision 23, s.d.), section 4 : Normal Procedures, pages 411 et 421 [original en gras et en
majuscules].
- 12 -
dcrochage avec ailes lhorizontale, et davantage dans un virage; en cas de tremblements
annonant un dcrochage ou doscillations intempestives en tangage, le manuel conseille de
rduire lassiette en tangage de laronef tout en augmentant la puissance du moteur jusquau
rglage de la puissance maximale continue. Le manuel de vol de laronef recommande de
sortir promptement les volets 10 pour stabiliser laronef et de porter la vitesse indique
110 KIAS ou plus avant de rentrer les volets.

La section portant sur le taux de monte (Rate of Climb) du supplment S1 du manuel de vol
stipule ce qui suit :
Ice accumulation on the airframe may cause a loss in rate-of-climb. Expect the
service ceiling of the airplane to be significantly reduced. With some ice
accumulations, climbing to exit icing conditions may not be an option. Even after
cycling the de-ice boots, residual ice on the airframe can result in a decrease in
climb performance and service ceiling compared to a clean airframe
6
.

La section portant sur les vitesses de dcrochage (Stall Speeds) du supplment S1 du manuel de
vol de laronef stipule ce qui suit :
Ice accumulation on the airframe may result in a 20 KIAS increase in stall speed.
Either buffet or aural stall warning should be treated as an imminent stall
7
.

1.7 Renseignements mtorologiques
Le 17 novembre 2012 12 h, temps universel coordonn (UTC), la carte nuages et temps de
la prvision de zone graphique (GFA) (annexe D) et la carte reprsentant les conditions de
givrage et de turbulence ainsi que le niveau de conglation (GFA)(annexe E) prdisaient des
bases nuageuses 3000 agl, ainsi que des bases nuageuses, par endroits, de 1200 pieds agl, pour
la trajectoire du vol allant de Winnipeg Snow Lake. Des conditions de givrage mixte et
modr dans les nuages entre 3000 pieds et 6000 pieds agl taient prvues, et dans le secteur
sud du vol, la prsence intermittente de glace transparente dans des zones isoles de bruine
verglaante tait prvue.

Il ny a pas dobservation mtorologique rgulire disponible pour larodrome de Snow Lake.
Le message dobservation mtorologique rgulire pour laviation (METAR) diffus pour
Flin Flon (Manitoba), 67 milles marins (nm) louest de Snow Lake, le 18 novembre 2012
10 h, snonait comme suit : vent du 140 vrai (V) 5 nuds, visibilit de 1,5 mille terrestre
(sm) dans des conditions de bruine, visibilit verticale de 200 pieds, temprature de 4 C, point
de rose de 4 C; remarque : 8 octas de brouillard
8
. La section des remarques comprend ltat
du ciel, pour les couches en altitude. Une visibilit verticale (VV) est indique en centaines de
pieds lorsque le ciel est obscurci
9
.


6
Pilots Operating Handbook and FAA Approved AirplaneFlight Manual: Cessna Model 208B (675 SHP),
supplment S1 (rvision 10, 20 fvrier 2007), section 5, page 47.
7
Ibid., page 47.
8
Un octa correspond un huitime de la vote cleste obscurcie d'une faon ou d'une autre, en
gnral, par des nuages, du brouillard, etc.
9
Transports Canada, TP14371 : Manuel d'information aronautiquedeTransports Canada (AIM de
TC), MET : Mtorologie (4 avril 2014), section 3.15.3(o), page 155.
- 13 -
Le METAR du 18 novembre 2012 10 h pour The Pas (Manitoba), 71 nm au sud-ouest de
Snow Lake, indiquait ce qui suit : vent du 140 V 8 nuds, visibilit de 1 sm dans des
conditions de bruine, visibilit verticale de 300 pieds, temprature de 0 C et point de rose de
0 C; remarque : 8 octas de brouillard.

La carte nuages et temps de la GFA pour le 18 novembre 2012 6 h, de 6 h 12 h UTC
(annexe B), indiquait que la zone tait touche par un systme dpressionnaire centr au-dessus
du centre de lAlberta qui a entran la formation de nuages denses au-dessus du centre du
Manitoba, avec des plafonds tendus de 300 500 pieds agl, une visibilit de 2 6 sm dans des
conditions de neige, de neige lgre et de bruine, des plafonds locaux de 100 300 pieds agl et
une visibilit de 1 3 sm dans des conditions de neige, de bruine verglaante lgre, de flocons
de neige et de bruine. La GFA (annexe C) prdisait des conditions locales et intermittentes de
givrage mixte et modr dans les nuages de 3000 pieds 5000 pieds agl, et de la glace
transparente partir du sol jusqu 3000 pieds agl dans des conditions locales de bruine
verglaante. Le point de conglation se trouvait au sol.

1.8 Aides la navigation
Sans objet.

1.9 Communications
Aucune information nindiquait que le pilote aurait envoy des messages radio avant ou durant
lvnement.

1.10 Renseignements sur larodrome
Larodrome de Snow Lake est un arodrome enregistr dont la ville de Snow Lake est
propritaire et exploitant. Il se trouve environ 9 nm au sud de Snow Lake. Outre des travaux
de maintenance, aucun service commercial ny est effectu. Gogal entrepose dans un petit
hangar le matriel dont elle se sert pour la maintenance et la rparation de ses avions, et elle
fournit ses propres installations de ravitaillement. Larodrome possde une seule piste, soit la
piste 03/ 21, qui prsente une longueur de 3510 pieds et une largeur de 75 pieds et se trouve
une altitude de 993 pieds au-dessus du niveau moyen de la mer. La piste 21 prsente une pente
ascendante de 0,6 % sur les 1500 premiers pieds, et une pente descendante de 0,7 % sur les
2010 pieds restants. La piste, surface gravele, tait exempte de neige et ferme au moment de
lvnement.

Lespace arien se trouvant dans le voisinage immdiat de Snow Lake nest pas contrl. Selon
le RAC, dans un espace arien non contrl, les aronefs qui volent une altitude infrieure
1000 pieds agl doivent rester lcart des nuages, et la visibilit en vol ne doit pas tre infrieure
2 milles, de jour
10
.


10
Rglement del'aviation canadien (RAC), sous-partie 602, division VI : Rgles de vol vue,
article 602.115.
- 14 -
1.11 Enregistreurs de bord
1.11.1 Gnralits
Laronef ntait pas dot dun enregistreur de donnes de vol (FDR) ou dun enregistreur de
conversations de poste de pilotage (CVR), et ntait pas tenu de ltre aux termes de la
rglementation en vigueur. Laronef comportait 2 systmes dinstruments de vol lectroniques
Chelton et un systme dacquisition de donnes arologiques. Ces 2 systmes pouvaient
emmagasiner les donnes lectroniques ayant trait au vol en cause. Les systmes dinstruments
de vol lectroniques et le systme dacquisition de donnes arologiques ont t envoys au
Laboratoire du BST en vue de lextraction de linformation quils contenaient.

1.11.2 Systme dacquisition de donnes arologiques
Le systme dacquisition de donnes arologiques est mont dans le compartiment moteur et
enregistre la date et lheure, la temprature inter-turbines, le couple, le rgime (exprim en tours
par minute, ou tr/ min) du gnrateur de gaz (Ng), le rgime (exprim en tr/ min) de la turbine
de puissance (Np), le dbit de carburant, laltitude, la vitesse indique, la tension sur la barre
omnibus et le dpassement des paramtres du moteur.

Selon linformation rcupre, laronef a dcoll au rglage de puissance maximale
recommande de 1865 livres-pieds (lb-pi) pour le couple moteur, et une vitesse dhlice de
1900 tr/ min. La vitesse du moteur, la temprature et le dbit de carburant taient normaux. Une
fois lavion en vol, le couple moteur et la vitesse de lhlice ont t rduits 1727 lb-pi et
1847 tr/ min respectivement, et ils sont demeurs ces valeurs jusqu 3 secondes avant
limpact, moment o le moteur atteignait sa pleine puissance disponible, soit 2400 lb-pi de
couple en mode dacclration, avec un taux normal dacclration. Le rgime de lhlice est
pass 1855 tr/ min. Aucune anomalie moteur ni aucun problme de performance nont t
signals.

1.11.3 Information tire des systmes dinstruments de vol lectroniques Chelton
Les units daffichage des 2 systmes dinstruments de vol lectroniques Chelton indiquent la
date et lheure, la latitude et la longitude, laltitude au-dessus du niveau moyen de la mer,
langle de tangage et dinclinaison, le cap et la trajectoire, la vitesse indique, la vitesse vraie, la
vitesse-sol, la vitesse verticale, la vitesse du vent, la direction du vent, la temprature extrieure
ambiante, laltitude densit, le dbit de carburant et la valeur indique par le totalisateur de
carburant. Ces paramtres sont enregistrs des intervalles allant de 1 3 secondes, selon le
paramtre considr. Aucune information relative aux commandes de vol ou lentre des
commandes nest consigne.

Linformation rcupre indiquait que lestampille temporelle ntait pas la mme sur les
2 fichiers journal des units daffichage; ainsi, il na pas t possible dtablir de corrlation
temporelle directe entre les 2 fichiers. Un alignement et une comparaison des 2 ensembles de
donnes ont permis de dterminer quil nexistait que de lgres diffrences entre les donnes
des 2 fichiers. Compte tenu des irrgularits observes dans les vitesses enregistres de
laronef, lutilisation de ces vitesses aux fins danalyse posait problme. Il a t tabli que la
latitude et la longitude de laronef taient exactes; ces donnes ont donc t utilises dans le
calcul de la distance parcourue et des vitesses de laronef. Dans lannexe G, la vitesse-sol
- 15 -
calcule enregistre au cours du vol en cause est compare la vitesse-sol calcule observe au
cours des 4 vols prcdents. Les vitesses calcules ne prsentaient pas les anomalies dcoulant
des irrgularits que lon retrouvait dans les vitesses enregistres. Les 2 units daffichage ont
enregistr langle de tangage de laronef. Lannexe F prsente une comparaison des angles de
tangage enregistrs au cours du vol en cause et des angles de tangage enregistrs au cours des
4 vols prcdents. La vitesse corrige a t utilise au cours de lexamen de linformation tire
des systmes dinstruments de vol lectroniques, car les erreurs dans la vitesse indique en
nuds ou les carts momentans par rapport cette dernire nont pas t enregistrs.

Les donnes enregistres indiquaient quaprs le dcollage, laronef a commenc monter
une vitesse corrige se situant entre 85 et 90 nuds, et il a atteint une vitesse maximale de
90 nuds. Langle de tangage est demeur environ 9 tandis que langle de trajectoire de vol
se situait entre 2 et 4. Entre 9 h 55 min 28 s et 9 h 55 min 32 s, langle de tangage a diminu
environ 8. 9 h 55 min 32 s, langle de tangage a commenc augmenter de nouveau, la
vitesse corrige demeurant une valeur entre 85 et 90 nuds. partir de 9 h 55 min 39 s, la
vitesse corrige calcule et langle de la trajectoire de vol ont commenc diminuer; langle de
tangage tait denviron 11. La diminution de langle de trajectoire de vol indiquait que langle
dattaque augmentait, cet angle se situant environ 10. De 9 h 55 min 44 s 9 h 55 min 50 s,
langle de tangage a commenc fluctuer entre 11 et 13. 9 h 55 min 50 s, langle de tangage a
commenc augmenter alors que langle de trajectoire de vol commenait diminuer, ce qui
signifiait que langle dattaque augmentait
11
. 9 h 55 min 54 s, langle de tangage a atteint un
maximum de 17 et langle de trajectoire de vol se situait entre 1 et 2. Aprs 9 h 55 min 54 s,
langle de tangage et langle de trajectoire de vol ont chut rapidement, ce qui indiquait une
augmentation de langle dattaque, qui passait alors de 10 30. Le comportement des donnes
porte croire que laronef se trouvait en situation de dcrochage 5 secondes avant la fin des
donnes. Un schma de la trajectoire de vol calcule figure lannexe H.

Les valeurs de vitesse et de distance au dcollage de laronef en cause ont t compares aux
paramtres fournis dans les donnes relatives aux performances de dcollage. La
documentation du systme APE II comprenait les donnes relatives aux performances de
dcollage. Les conclusions dun examen portant sur les paramtres moteurs de laronef
enregistrs au cours du dcollage du vol en cause concordent avec les exigences figurant dans
les donnes relatives aux performances de dcollage, ce qui signifie que les rsultats de la
comparaison des donnes relatives aux performances enregistres durant le vol en cause et des
donnes relatives aux performances de dcollage sont valides. Les donnes relatives aux
performances figurant dans le manuel de vol de laronef tiennent compte dune temprature
de 0 C, dune altitude baromtrique de 800 pieds et dune masse de 9062 livres. La
comparaison des distances de dcollage et des vitesses de dcollage figure au tableau 2.


11
Langle d'attaque dsigne langle entre lair entrant ou le vent relatif et une ligne de rfrence
sur lavion ou une aile. [] On confond parfois langle dattaque avec langle de tangage ou
langle de la trajectoire de vol. Langle de tangage (assiette) est langle entre laxe longitudinal
(sens vers lequel pointe lavion) et lhorizon. Cet angle est affich sur lindicateur dassiette, ou
horizon artificiel. Langle de la trajectoire de vol dsigne langle entre le vecteur de trajectoire de
vol et lhorizon, galement connu sous le nom dangle de monte (ou de descente). [traduction]
Source : Boeing [en ligne], magazine Aero, n 12, What is angle of attack? , accessible au
http:/ / www.boeing.com/ commercial/ aeromagazine.
/ aero_12/ attack_whatisaoa.html (dernire consultation le 9 mai 2014).
- 16 -
Tableau 2. Comparaison des distances de dcollage et des vitesses de dcollage
Paramtre vnement STC - Volets rgls 0
STC - Volets rgls
20
Course au dcollage (en
pieds)
2215 2190 1495
Vitesse corrige au
dcollage (en nuds)
78 83 70-75
STC =certificat de type supplmentaire


Le fabricant de laronef, Cessna, a fourni des donnes pour la monte, mais a ajout que
laronef comportait un STC qui en modifiait les performances, ce qui pourrait rendre son
analyse non pertinente.

La vitesse-sol de laronef calcule par les systmes Chelton, dont fait tat lannexe F, indique
qu environ 20 secondes avant la fin des donnes, il existe 7 points de donnes de 1 seconde, ce
qui indique une hausse soudaine de la vitesse-sol denviron 10 nuds. La hausse soudaine est
suivie par des oscillations des angles de tangage de laronef se poursuivant jusqu la fin des
donnes, comme en tmoignent les angles de tangage calculs de laronef (annexe G). Aucun
changement des paramtres moteur na t relev ce moment. Une hausse soudaine de la
vitesse-sol peut rsulter dun changement dans la vitesse du vent ou dans la direction du vent
en altitude, ou encore de la rentre des volets de laronef, ou danomalies au niveau du
systme de positionnement mondial (GPS). Environ 10 secondes aprs la hausse soudaine de la
vitesse-sol, on constate une augmentation de langle de tangage de laronef, plusieurs
oscillations subsquentes en tangage ainsi quune diminution de la vitesse et de laltitude, ce qui
concorde avec un dcrochage.

1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact
Laronef a percut le sol sur un cap de 210, environ 0,9 nm aprs la fin de la piste 21 et
environ 70 mtres droite du prolongement de laxe de la piste. Durant sa descente, laronef a
frapp des arbres dune hauteur denviron 30 pieds dans une lgre assiette de piqu. Les ailes
ont t endommages lorsquelles ont frapp les arbres, et la portion extrieure du stabilisateur
horizontal droit et de la gouverne de profondeur a t arrache et est demeure accroche dans
les arbres. Laronef a percut le sol sur une pente ascendante douce, ce qui a caus son arrt
soudain. La roue avant et le conteneur de fret ventral de laronef ont t arrachs, les lments
du train principal se sont carts, et le nez et la structure du plancher se sont dforms. Tous ces
facteurs ont contribu rduire les charges dimpact auxquelles ont t soumis les occupants de
lappareil. Laronef a fait un mouvement de lacet vers la droite et a gliss sur une distance
denviron 30 pieds avant de simmobiliser. Langle de descente et la glissade sur une courte
distance sur le sol indiquent que laronef subissait un dcrochage faible vitesse indique
avant de frapper les arbres.

Lhlice et le rducteur ont t arrachs du moteur; la suite de lcrasement, un petit incendie
sest dclar dans la partie avant du moteur. Du carburant sest chapp des 2 rservoirs de
voilure, mais ne sest pas enflamm. Lpave a t examine et la continuit des commandes de
vol a t tablie. Les volets se trouvaient en position sortie (0). Lendommagement de lhlice
- 17 -
indique que le moteur dveloppait une puissance substantielle au moment de limpact. Aucune
dfectuosit ou anomalie pr-existante na t trouve dans laronef ou le moteur.

Environ 3 heures aprs lvnement, on a trouv du givre sur le bord dattaque du stabilisateur
vertical. La plupart des bords dattaque des ailes et des stabilisateurs horizontaux taient trop
gravement endommags pour que lon puisse dterminer sil y avait de la glace.

1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques
Selon lenqute, rien ne donne croire que des facteurs physiologiques aient pu nuire au
rendement du pilote.

1.14 Incendie
La batterie de laronef est monte sur la cloison pare-feu du moteur et est pourvue dun
dispositif charnire inclinable pour en faciliter la dpose et la pose. Au moment de limpact, la
batterie a bascul vers lavant et a t projete hors de laronef, ce qui a limin la source
dalimentation lectrique. Lhlice et une partie du rducteur se sont spares du moteur au
moment de limpact. Lhuile moteur prsente dans le rducteur sest dverse et sest
enflamme au contact des composants chauds du moteur et du systme dchappement.
Lincendie sest teint de lui-mme aprs plusieurs minutes en raison de lpuisement de sa
source (lhuile moteur). Lincendie na pas eu dincidence ngative sur la possibilit de survie
des occupants aprs lvnement.

1.15 Questions relatives la survie des occupants
1.15.1 Sauvetage
Laronef tait pourvu dune radiobalise de reprage durgence (ELT) de 406 mgahertz (MHz),
qui sest active au moment de limpact. Le Centre conjoint de coordination de sauvetage a
envoy un avion de recherches CC-130 Hercules de Winnipeg. En raison des conditions
mtorologiques qui svissaient Snow Lake, les techniciens de recherche et sauvetage qui se
trouvaient bord ont t dans limpossibilit de sauter en parachute pour accder au site.

Plusieurs des passagers ont t en mesure de communiquer avec les premiers intervenants par
tlphone cellulaire. Larrive des intervenants sur le site a t retarde denviron 3 heures,
puisquon ne connaissait pas avec certitude lemplacement exact du site et que la progression
des vhicules sest rvle difficile en raison du relief rocailleux et bois.

Le pilote et le passager occupant le sige avant droit portaient des harnais 5 points. Ils ont tous
deux subi des blessures en percutant leur volant de commande et leur tableau de bord
respectifs. Le passager occupant le sige avant droit a t bless en frappant le volant de
commande droit, le tableau de bord et lcran anti-blouissement, et est demeur inconscient
pendant plusieurs minutes. Les passagers avaient subi des blessures de divers degrs de
gravit, en raison des forces de limpact; 5 dentre eux ont pu sortir de lpave en empruntant la
porte de sortie arrire. Lun des passagers occupant les siges arrire tait coinc dans son sige
et ne pouvait bouger. Les 2 personnes sont demeures dans lavion jusqu larrive des services
- 18 -
durgence. Les survivants ont t amens lhpital de Snow Lake pour y recevoir des soins
mdicaux et ont par la suite t vacus par avion.

1.15.2 Structure de laronef
De par sa conception, le Cessna 208 Caravan attnue les charges dcrasement auxquelles sont
soumis les occupants grce labsorption des charges dimpact par le circuit du train
datterrissage, la cession limite de la structure se trouvant sous le plancher de laronef, des
systmes de retenue des occupants et des siges absorbeurs dnergie pour les membres de
lquipage, pourvus dun socle course verticale. On a examin ces facteurs afin de dterminer
lincidence quils ont eue sur les chances de survie des occupants. Bien que limpact soit
survenu une vitesse indique relativement basse, le contact initial avec le sol en pente
ascendante aurait caus une force de dclration plus leve et un facteur de charge g
12
plus
lev pour les occupants.

Lexamen de la structure se trouvant sous le plancher de laronef a rvl une dformation et
une cession du plancher sous les siges des membres de lquipage. Lavant de laronef et le
tableau de bord staient plis et comprims vers larrire. Ces 2 aspects se sont combins pour
rduire le jeu entre la tte des occupants des siges avant et le tableau. Les systmes de retenue
5 points du pilote et du copilote ont t examins, et aucun dfaut ni aucune dfectuosit nont
t trouvs dans les sangles des ceintures, le harnais rtractable ou les boucles des ceintures. Les
siges des membres de lquipage sont conus pour rduire les charges dimpact vertical
auxquelles sont soumis leurs occupants, au moyen dune srie de tubes en C rtractables, de
tubes dcrasement et de la dformation des plateaux des siges. Lexamen des 2 siges a permis
de dterminer que leurs mcanismes rtractables avaient t dforms jusqu leur capacit
maximale dcrasement, ce qui indique que les forces dimpact excdaient les tolrances de
fabrication des siges. Les siges sont demeurs fixs leurs rails. Le sige du copilote tait
positionn la limite de sa bute arrire; le sige du pilote tait positionn 9 pouces lavant
de la bute arrire. Lenqute a permis de conclure que les forces de limpact excdaient les
tolrances de rsistance limpact de laronef. La dformation ou la compression de la
structure se trouvant sous le plancher ainsi que le flchissement ou le mouvement du tableau de
bord, de mme que lcrasement et le positionnement vers lavant du sige du pilote, ont rduit
lespace vital du pilote un point tel quil lui tait impossible de survivre laccident. Le
passager occupant le sige avant a perdu connaissance, mais a probablement survcu en raison
du positionnement de ce sige contre la bute arrire.

Les passagers qui prenaient place dans la cabine ont subi des blessures prsentant diffrents
degrs de gravit. Lespace vital de la cabine est demeur intact, et tous les siges ont subi une
dformation plus ou moins grande en raison des charges dcrasement. Une vido tourne au
moment o laronef circulait sur la piste avant son dcollage montre que plusieurs des
occupants ne portaient pas leurs ceintures abdominales ou leurs harnais dpaule. Un des
voyageurs non retenus prenait place sur la banquette situe larrire de laronef, et un autre
passager tait en position couche, son dossier rabaiss au maximum et ses pieds sur le haut du
dossier du sige se trouvant directement devant lui. Lors de limpact, les passagers non retenus
ont t projets vers lavant, percutant les siges et les lments de la structure de laronef se
trouvant devant eux, ce qui a aggrav leurs blessures et celles des autres passagers.


12
Il sagit de la force dacclration gravitationnelle.
- 19 -
Larticle 703.39 du RAC et le manuel dexploitation de la compagnie (chapitre 3, annexe B)
prcisent que tous les passagers doivent assister un expos leur intention avant le dpart.
Cet expos a pour but de les aviser de la ncessit dtre assis et de porter lquipement de
retenue au moment du dpart. Lexpos navait pas t donn aux passagers.

1.16 Essais et recherches
Sans objet.

1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion
1.17.1 Gogal Air Services Limited
Gogal est autorise mener des oprations non rgulires de transport arien intrieur selon les
rgles de vol vue aux termes des sous-parties 702 et 703 du RAC, entre des lieux au Canada et
ltranger. Le gestionnaire des oprations tait galement le pilote en chef et la personne
responsable de la maintenance (PRM). Le pilote en cause dans laccident pilotait le seul
Cessna 208B de la compagnie et coordonnait ses manuvres et sa maintenance.

Selon le manuel dexploitation de la compagnie (chapitre 1.3), le gestionnaire des oprations est
responsable de la scurit des oprations de vol. De manire plus prcise, les responsabilits
rattaches ce poste comprennent la commande des oprations et les normes oprationnelles de
tous les avions exploits
13
. Le chapitre 2 du manuel dexploitation de la compagnie prcise que
tout vol doit faire lobjet dune approbation pralable au dpart par le gestionnaire des
oprations ou le pilote en chef. Le gestionnaire des oprations dlgue au commandant de bord
le contrle oprationnel des vols, mais demeure responsable de lexploitation des vols dans leur
ensemble
14
. La section 2.1.2 du manuel dexploitation de la compagnie stipule ce qui suit :

A flight release will be given when the pilot-in-command has determined that:

(a) The flight may be conducted in accordance with the Air Operator Certificate,
Operations Specifications, issued to the company, and with all Canadian
Aviation Regulations and Standards;
(b) The validity of all required licences, permits, certificates, has been verified;
(c) All required aircraft maintenance work has been completed (aircraft is
airworthy) and sufficient flying time remains on the aircraft before any
scheduled maintenance; and
(d) An Operational Flight Plan/ Flight Plan/ Flight Itinerary has been completed
as appropriate
15
.

Toujours selon le manuel dexploitation de la compagnie, le poids calcul pour chaque passager
de sexe masculin durant lhiver est de 206 livres, et la masse de laronef au dcollage et

13
Gogal Air Services Limited, manuel d'exploitation deGogal Air Services Limited (modification 7-29 :
octobre 2003), chapitre 1.3.
14
Ibid., chapitre 2.
15
Ibid., chapitre 2.12.
- 20 -
latterrissage doit tre conforme aux limites prcises dans les manuels de vol de lavion
pertinents. Le poids de lessence aviation (AVGAS) et de lhuile ont t prciss, mais aucun
poids standard pour le carburacteur Jet A na t fourni. Dans le cadre de lenqute, on sest
servi des poids standard tirs du Supplment de vol Canada.

Linformation fournie indiquait que le vol en cause se droulait selon un itinraire de vol prcis.
Litinraire de vol et le manifeste de vol avaient t fournis au prsident de la compagnie et au
gestionnaire des oprations, qui les avaient approuvs. Le gestionnaire des oprations tait le
pilote de laronef Piper PA-31-350 de la compagnie, qui effectuait lautre vol destination de
Winnipeg le matin de laccident.

1.17.2 Supervision par Transports Canada
Selon larticle 720.01 des Normes de service arien commercial, un service arien rgulier est un
service public de transport arien de passagers assur entre 2 points conformment un horaire
affich, un prix par place. Si un exploitant arien demande que son certificat dexploitation
arienne contienne un point desservi sur une base rgulire, Transports Canada value la
capacit du demandeur respecter les Normes de service arien commercial pour ce genre
dopration, conformment lalina 703.07(1)e) du RAC. Le service entre Winnipeg et Snow
Lake ntait pas structur comme un service rgulier, mais plutt comme un service
daffrtement. Les oprations de vol de la compagnie consistant transporter le personnel
affect aux oprations minires locales taient rcurrentes, mais ne prsentaient pas les autres
caractristiques dun service arien rgulier au sens donn ce terme la sous-partie 720 des
Normes de service arien commercial. En consquence, aucune disposition rglementaire nexigeait
que soit prsente une demande de certificat dexploitation arienne rgulire.

Les oprations rgulires comportent des risques supplmentaires pour leurs exploitants,
comparativement aux oprations non rgulires, en ceci que le public sattend ce que le vol ait
lieu. Toutefois, Gogal noffrait pas une opration arienne rgulire aux termes de la
rglementation en vigueur de TC. En consquence, mme si le vol avait lieu de manire
rcurrente, le degr de supervision de ces activits par Transports Canada na pas t le mme
que celui auquel sont soumis les exploitants de services rguliers.

La politique de Transports Canada consiste rendre visite chaque exploitant menant ses
activits aux termes des sous-parties 702 et 703 du RAC tous les 5 ans au minimum, en vue de la
tenue dune inspection de validation de programme. On labore ensuite une matrice des risques
partir de laquelle est attribue, chaque exploitant, une cote correspondant son risque
relatif. Selon le facteur de risque en cause, des inspections de validation de programme plus
frquentes sont prvues.

Transports Canada na pas rendu visite Gogal au cours de lanne prcdant lvnement; les
visites prcdentes avaient eu lieu en mars 2010 et avant cela, en juin 2009.

Un sommaire des conclusions tires la suite de la visite de mars 2010 comprenait 1 conclusion
en matire de non-conformit aux Normes de service arien commercial et 1 conclusion en matire
de non-conformit au manuel de contrle de la maintenance de la compagnie :
Contrle oprationnel - 703.105(1) : Contenu du manuel dexploitation de la compagnie
(Le manuel dexploitation de la compagnie, qui peut tre publi en parties distinctes
portant sur des lments particuliers de lexploitation, doit comprendre les instructions
- 21 -
et les renseignements permettant au personnel concern dexercer ses fonctions en toute
scurit et doit contenir les renseignements quexigent les Normes de servicearien
commercial.) Des exemples de non-conformit comprenaient ce qui suit : les priodes de
vol/ service et de repos ncessitent la mise jour des Normes de service arien
commercial et du formulaire lectronique utilis ; et documentation incomplte pour
la formation sur la maintenance courante et la prparation au sol des giravions
16
.
Systme qualit (Programme dvaluation) 706.07(1) : Programme dassurance de la
qualit (Pour faire en sorte que son systme de contrle de la maintenance et les
calendriers de maintenance qui en font partie continuent dtre efficaces et conformes au
prsent rglement, lexploitant arien doit tablir et maintenir un programme
dassurance de la qualit qui, la fois : a) relve exclusivement du responsable du
systme de contrle de la maintenance nomm en vertu de lalina 706.03(1)a); b) est
conforme aux exigences de larticle 726.07 de la norme 726 Exigences de maintenance
des aronefs pour les exploitants ariens des Normes de service arien commercial.) Des
exemples de non-conformit
17
comprenaient ce qui suit :
o Pour plusieurs secteurs ayant fait lobjet de vrifications, les preuves de
conformit ntaient pas documentes ou nont pas pu tre tayes. Il na pas t
possible de dterminer si la frquence dchantillonnage tait proportionnelle
aux activits de la compagnie.
o Les documents prsents pour la planification des travaux de maintenance ne
faisaient ni la mention, ni le suivi des exigences ayant trait aux activits
dinspection relatives la dure de vie : dtecteur de limaille - 12 mois;
lubrification des paliers - 3 ans; inspection - 12 ans; rvision limite et inspection
de la corrosion portant sur le crochet dlesteur de fret.
o Selon les feuilles de vrification des audits internes, aucun aronef na fait lobjet
dun chantillonnage au cours des cycles des audits de 2009 et de 2010, en raison
de leur non-disponibilit.

Selon les exemples de non-conformit dtermins, une modification ncessaire au manuel de
contrle de la maintenance de la compagnie na pas t prsente Transports Canada, et cette
conclusion na pas fait lobjet dune rouverture administrative en vue de la prise des mesures
ncessaires au cours du cycle daudits de 2010. Les feuilles de vrification pralable aux audits
de 2010 faisaient tat dun changement ncessaire la procdure de modification.

Transports Canada a soumis Gogal une inspection de validation de programme la suite de
laccident, durant la priode allant du 3 au 7 dcembre 2012. Linspection avait pour objet de
dterminer si Gogal disposait dun programme dassurance qualit (AQ) efficace et dun
systme de contrle oprationnel. Linspection de validation de programme a t mene en vue
de dterminer le degr de conformit au RAC ainsi quaux manuels et documents de la
compagnie. Cette inspection a permis de dterminer que Gogal ne satisfaisait pas toutes les
exigences rglementaires. Les points sur lesquels il y avait non-conformit sont les suivants :
Trois pilotes de la compagnie navaient pas reu la formation prparatoire de la
compagnie mentionne lalina 703.99(1)c) du RAC.

16
Transports Canada, Systme de gestion des dossiers, des documents et de l'information (SGDDI).
17
Idem.
- 22 -
Gogal na pas conserv une copie du plus rcent examen crit de chaque pilote pour
chaque aronef pour lequel le pilote avait une qualification, conformment
larticle 703.99(3) du RAC.
Gogal na pas avis le ministre des Transports dans les 10 jours ouvrables quelle avait
cess dexploiter un avion Maule ML4 et un avion de Havilland DHC-2, comme
lexigeait le certificat dexploitation de Gogal.
Le manuel dexploitation de Gogal ne contenait pas une description de son systme de
contrle oprationnel de type D.
Le systme de signalisation des dfauts dont faisait tat le manuel dexploitation de la
compagnie ne correspondait pas celui dont il tait question dans le manuel de contrle
de la maintenance de la compagnie.
Le manuel dexploitation de la compagnie faisait rfrence des priodes de validit de
24 mois pour les vrifications comptence pilote, bien que la priode de validit soit de
12 mois.
Le systme daudit interne de la compagnie avait exig plusieurs modifications au
manuel de contrle de la maintenance de la compagnie ayant trait aux dossiers de
maintenance des aronefs, et ces modifications navaient pas t apportes.
Lorganisme de maintenance agr de la compagnie navait pas fait une modification
ncessaire la liste de lquipement des aronefs.
Le pilote en chef de Gogal navait pas entr les dfauts connus dans le registre de
laronef C-GBAO comme lexigeait le RAC, et a ensuite pilot laronef avant la
correction des dfauts.
Plusieurs activits de maintenance obligatoires ayant trait laronef C-GBAO navaient
pas t menes au moment opportun.

Gogal a prsent un plan de mesures correctives le 29 janvier 2013 pour rsoudre ces problmes,
lesquels lont t. Une inspection de suivi a t effectue du 10 au 14 juin 2013 et il a t tabli
que les mesures correctives avaient t mises en uvre comme il se devait.

1.18 Renseignements supplmentaires
1.18.1 Recommandation antrieure du Bureau de la scurit des transports : systmes lgers
denregistrement des donnes de vol
En juin 2012, il y avait 6957 aronefs immatriculs exploits titre commercial inscrits au
Registre dimmatriculation des aronefs civils canadiens, dont 5453 (78,4 %) de moins de
5700 kg. La plupart des aronefs de moins de 5700 kg exploits titre commercial le sont aux
termes des sous-parties 702 (Oprations de travail arien) ou 703 (Exploitation dun taxi arien)
du RAC. Ils comptent pour 88 % de tous les accidents, 87 % de toutes les pertes de vie et 82 %
de toutes les blessures graves mettant en cause des aronefs exploits titre commercial et
immatriculs au Canada au cours des 10 dernires annes. Si on ajoute les accidents mettant en
cause les services ariens de navette exploits aux termes de la sous-partie 704 du RAC ces
chiffres, le pourcentage des accidents passe 91 %, et celui des pertes de vie, 93 %. Un grand
nombre des aronefs exploits par ces compagnies ne sont pas tenus dtre quips dun certain
type denregistreur de bord.
- 23 -

Ces plus petits exploitants font face de dures conditions, comme une topographie difficile, et
desservent habituellement des aroports plus petits et loigns offrant moins dinfrastructure.
Ces compagnies exploitent souvent des aronefs plus petits et plus anciens dots de systmes
de navigation et davertissement moins sophistiqus, qui entranent une augmentation de la
charge de travail de lquipage. Les quipages de conduite qui travaillent pour ces exploitants
sont souvent en train de gravir les chelons dans lindustrie et ont peut-tre moins de formation
et dexprience, et ils nont pas souvent accs des mentors capables de leur transmettre leur
exprience.

En revanche, de 2001 2012, les grands transporteurs canadiens exploits aux termes de la sous-
partie 705 du RAC nont enregistr quun seul accident mortel
18
. Ces grands transporteurs
commerciaux sont obligs davoir des systmes de gestion de la scurit (SGS), des
enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR) et des enregistreurs de donnes de
vol (FDR). Un grand nombre de ces exploitants tlchargent rgulirement leurs donnes de vol
pour effectuer la surveillance des donnes de vol dans le cadre de lexploitation normale. Les
transporteurs ariens qui ont des programmes de surveillance des donnes de vol ont eu
recours de telles donnes pour dceler des problmes comme les approches non stabilises et
les approches prcipites; le dpassement des vitesses maximales volets sortis; les angles
dinclinaison excessifs aprs le dcollage; les vnements dchauffement excessif du moteur; le
dpassement des seuils de vitesse recommands; les avertissements des dispositifs avertisseurs
de proximit du sol (GPWS) et du systme davertissement et dalarme dimpact (TAWS); le
dbut des conditions de dcrochage; les cadences de rotation excessives; les sorties de la
trajectoire de descente et lacclration verticale
19
.

La surveillance des donnes de vol a t mise en uvre dans de nombreux pays; elle est
largement reconnue comme un outil damlioration de la scurit rentable. Aux tats-Unis et en
Europe, grce lOrganisation de laviation civile internationale (OACI), de nombreux
transporteurs ont un tel programme depuis des annes. Certains exploitants dhlicoptres
effectuent dj la surveillance des donnes de vol, et la FAA a formul une recommandation
cet gard.

lchelle mondiale, la surveillance des donnes de vol sest avre avantageuse pour la
scurit, puisquelle donne aux exploitants les outils qui leur permettent dexaminer
attentivement les diffrents vols et au bout du compte lexploitation de leurs parcs ariens au fil
des ans. Cet examen de donnes objectives, surtout comme composante intgrante du systme
de gestion de la scurit dune compagnie, sest rvl avantageux pour dterminer et combler
de faon proactive les lacunes en matire de scurit et prvenir les accidents.

Il existe actuellement sur le march plusieurs systmes lgers denregistrement des donnes de
vol autonomes qui permettent denregistrer une combinaison de donnes paramtriques de
laronef, les sons dans le poste de pilotage, des images ariennes et les messages de liaison de
donnes. Le document ED-155, intitul Minimal Operational Performance Specification for
Lightweight Recording Systems et publi par lOrganisation europenne pour lquipement
lectronique de laviation civile (EUROCAE), dfinit les spcifications minimales auxquelles

18
Bureau de la scurit des transports du Canada, Rapport denqute aronautique A11H0002.
19
Flight Safety Foundation, Wealth of Guidance and Experience Encourage Wider Adoption of
FOQA , Flight Safety Digest, juin-juillet 2004.
- 24 -
doivent satisfaire les aronefs pour transporter des systmes lgers denregistrement des
donnes de vol. Malgr lexistence de normes de rendement et de TSO, rien nexige que les
aronefs non rgis par larticle 605.33 du RAC soient quips dun type quelconque
denregistreur de bord et Transports Canada na pas lintention dlargir la porte de ces
exigences aux plus petits aronefs.

La mise au point de systmes lgers denregistrement des donnes de vol offre la possibilit
dlargir les approches de surveillance des donnes de vol aux plus petites exploitations. Grce
cette technologie et la surveillance des donnes de vol, ces exploitations seront en mesure de
surveiller, notamment, la conformit aux procdures dutilisation normalises, la prise de
dcisions des pilotes et le respect des limites oprationnelles. Lexamen de cette information
permettra aux exploitants de dceler les problmes dans leurs exploitations et de prendre des
mesures correctives avant quun accident se produise. Bref, il existe maintenant une toute
nouvelle avenue prometteuse pour amliorer le contrle oprationnel et la scurit au-del des
exploitations relevant de la sous-partie 705 du RAC. Au Canada, certaines compagnies ont dj
dcid dquiper leurs aronefs de systmes lgers denregistrement des donnes de vol.

Le Bureau reconnat quil faudra rgler certains enjeux pour faciliter lutilisation relle des
enregistrements provenant de ces systmes, notamment des questions relatives lintgration
de cet quipement dans un aronef, la gestion des ressources humaines et aux enjeux dordre
juridique, comme la restriction concernant lutilisation denregistrements des conversations et
des donnes vido dans le poste de pilotage. Nanmoins, compte tenu de ce que cette
technologie, combine la surveillance des donnes de vol, offre comme possibilits
damliorer considrablement la scurit, le Bureau croit quaucun effort ne doit tre pargn
pour surmonter ces obstacles.

Compte tenu des statistiques combines sur les accidents pour les exploitations relevant des
sous-parties 702, 703 et 704 du RAC, il existe des arguments convaincants pour que lindustrie
et lorganisme de rglementation dterminent les dangers et grent de faon proactive les
risques inhrents ces exploitations. Afin dassurer une gestion efficace du risque, il faut savoir
pourquoi les incidents se produisent et quelles pourraient tre les lacunes de scurit qui y ont
contribu. En outre, une surveillance systmatique des activits normales peut aider ces
exploitants amliorer leur efficacit oprationnelle et dceler les lacunes de scurit avant
quelles ne causent un accident. Si un accident venait se produire, les donnes de systmes
lgers denregistrement des donnes de vol fourniraient durant lenqute des renseignements
utiles permettant de mieux dterminer les lacunes de scurit.

En consquence, le Bureau a recommand que :

le ministre des Transports, en collaboration avec lindustrie, limine les
obstacles et labore des pratiques recommandes en ce qui a trait la mise en
uvre du suivi des donnes de vol et linstallation de systmes
denregistrement des donnes de vol lgers par les exploitants commerciaux qui
ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aronefs de ces systmes.
Recommandation A13-01 du BST

- 25 -
1.18.2 tude de scurit 90-SP002 du Bureau de la scurit des transports
Ltude de scurit arienne avait pour objectif dexaminer les facteurs ayant contribu des
accidents qui mettaient en cause le dbut ou la poursuite de vols selon les rgles de vol vue
malgr des conditions mtorologiques dfavorables. La conclusion de ltude indiquait, en
partie, que les vols effectus selon les rgles de vol vue qui se poursuivent dans des conditions
mtorologiques de vol aux instruments augmentent le risque de collision avec le relief et de
perte de matrise, et sont lorigine dun certain nombre de dcs chaque anne. Les causes et
les facteurs contributifs de ces accidents relvent de thmes rcurrents, dont linadquation des
qualifications ou des comptences du pilote aux conditions prsentes, ainsi que des lacunes au
chapitre de la formation du pilote et des privilges que lui confre sa licence. Dans certains cas,
les pratiques courantes de lindustrie ainsi que les limites inhrentes lquipement des
aronefs et des installations transmettant les exposs mto ont accentu les circonstances ayant
men aux accidents.

1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces
De linformation a t rcupre des systmes dinstruments de vol lectroniques embarqus
Chelton et convertie en points de donnes temps-emplacement. Les points de donnes ont t
organiss et compars aux vents en altitude prvus afin de dterminer la vitesse-sol, et la
trajectoire de vol obtenue a t affiche au moyen de Google Earth (annexe H).


- 26 -
2.0 Analyse
2.1 Gnralits
Le moteur et lhlice de laronef fonctionnaient comme prvu, et on na relev dans lavion
aucun dfaut pralable limpact. Lanalyse mettra laccent sur la charge et la performance de
laronef, les conditions mtorologiques, les conditions de givrage et les problmes de contrle
oprationnel.

2.2 Carburant
Les renseignements sur le ravitaillement de laronef en vue du vol en cause et des vols
prcdents taient enregistrs sur un tlphone cellulaire. Il na pas t possible de rcuprer ces
renseignements, et lampleur des dommages laronef a empch la mesure de la charge de
carburant bord aprs lvnement. Pour dterminer cette quantit, il a ainsi fallu se fonder sur
les renseignements dont on disposait. Le manifeste prpar pour le vol en question faisait tat
dune charge de carburant de 2000 livres, donne remplace par la suite par une charge de
carburant de 1800 livres. Aprs lvnement, le compteur remise zro du rservoir de
carburacteur Jet A indiquait 955 litres, ou environ 1814 livres. Selon linformation extraite des
systmes dinstruments de vol lectroniques Chelton de laronef, la charge de carburant initiale
tait de 366 livres. Elle est passe 2220 livres, ce qui indique que la quantit de 2220 avait t
entre manuellement ou que le pilote avait slectionn le bouton FULL FUEL. La charge de
carburant de 2220 livres est la plus probable, car elle concorde avec la quantit de carburant
indique par le compteur de la pompe, ainsi quavec la quantit calcule de carburant restant
la fin du vol prcdent et la valeur affiche par les systmes dinstruments de vol lectroniques
Chelton.

2.3 Masse et centrage
Le poids des passagers se combine celui des bagages et du carburant pour produire une masse
brute, au moment du dpart de Snow Lake, denviron 9655 livres, avec une charge de carburant
de 2220 livres. Cette valeur est suprieure denviron 600 livres la masse brute maximale
autorise de lavion de 9062 livres, qui tient compte du systme daugmentation de charge utile
(APE) II STC de laronef.

2.4 Conditions mtorologiques et givrage
La veille de laccident, les conditions mtorologiques prsentes ont entran laccumulation de
givre dans les nuages. Du givre stait accumul sur les bords dattaque des ailes et de la queue
de laronef, durant le vol partir de Snow Lake quavait effectu lappareil le jour prcdant
celui de laccident. La glace stait probablement accumule en raison des conditions de givrage
qui svissaient durant le vol du jour prcdent. Mme si le pilote avait tent de retirer la glace
avant le vol ayant men lvnement, il restait une importante quantit de glace sur laronef.
La masse brute au dcollage de laronef excdait denviron 1100 livres la masse brute autorise
dans des conditions de givrage, soit 8550 livres.

- 27 -
La glace prsente sur les bords dattaque des ailes et de la queue de laronef aurait rduit la
portance disponible, ajout du poids et augment la trane arodynamique, rduisant ainsi sa
performance au dcollage et la monte, augmentant sa vitesse de dcrochage et mettant en
pril la protection assure par son systme davertissement de dcrochage, qui sactive un
angle dattaque prdtermin en fonction dune aile exempte de contaminants.

La prsence de givre sur les bords dattaque indique que lavion navait vraisemblablement pas
travers les zones o tait prvue la prsence intermittente de glace transparente, dans le
secteur sud du vol, le 17 novembre 2012.

2.5 Supervision et contrle oprationnels
Le vol en cause se droulait selon un itinraire prcis. Ce dernier et le manifeste de vol avaient
t fournis au prsident de la compagnie et au gestionnaire des oprations, comme lexige le
manuel dexploitation de la compagnie. Toutefois, au moment du dcollage, la masse de
laronef excdait considrablement la masse autorise, et les surfaces critiques de lappareil
taient recouvertes de glace, ce qui indique que les procdures de contrle oprationnel de la
compagnie nont pas permis de garantir un vol conforme au Rglement de laviation canadien
(RAC) et au manuel dexploitation de la compagnie.

La compagnie a autoris le dpart de vols dune distance de plus de 300 milles marins (nm) le
jour prcdant celui de laccident et le jour de laccident mme, sur une trajectoire de vol o
taient prvus du givrage et des nuages. Bien que le certificat dexploitation de Gogal autorise
les vols selon les rgles de vol vue seulement, la prsence de givre sur les bords dattaque de
laronef avant le vol en cause indique que lappareil a vraisemblablement voyag dans des
conditions nuageuses au cours du vol prcdent, et la glace accumule navait pas t retire le
matin avant le vol en cause. Le dpart du vol en cause a t autoris un moment o les
plafonds taient infrieurs ceux prsents lors du vol darrive, le jour prcdent; ainsi, il est
tout aussi probable quune portion du vol en cause a galement t mene dans des conditions
mtorologiques de vol aux instruments. La compagnie nayant pas t autorise exploiter des
vols dans des conditions mtorologiques de vol aux instruments, les vols ont ainsi t exposs
des risques accrus.

Les oprations ariennes de la compagnie en ce qui concerne le transport du personnel de la
mine locale prsentaient certaines caractristiques dune exploitation en mode daffrtement,
qui suppose des vols rptitifs. Les exploitants de vols daffrtement rptitifs sexposent des
risques supplmentaires : par exemple, le public sattend ce que les vols se fassent dans
diverses conditions mtorologiques pour lesquelles lexploitant nest pas certifi, ce qui nest
pas le cas pour les oprations non rgulires. Toutefois, ces exploitants ne sont pas considrs
comme des exploitants de vols rguliers aux termes de la rglementation en vigueur de
Transports Canada (TC). En consquence, mme si ces exploitants de vols affrts fournissent
un service prsentant plusieurs caractristiques dun service rgulier, TC ne leur consacre pas le
mme degr de supervision.

TC a men des inspections de validation de programme auprs de Gogal sur le fondement de sa
matrice des risques. TC avait visit Gogal au cours des annes prcdant lvnement. Durant
les visites, des inspections de validation de programme ont t effectues, des conclusions ont
t tires et des mesures correctives ont t prises. Toutefois, la manire dont Gogal a men ses
activits ariennes le jour de laccident, ainsi que le jour prcdent, indique quelle a pris des
- 28 -
risques hors de la porte de la certification que lui avait attribue TC. Par exemple, laronef
tait arriv Snow Lake au cours du vol prcdent avec une accumulation de glace sur ses ailes,
ce qui indique que lappareil avait t exploit dans des conditions mtorologiques de vol aux
instruments, pour lesquelles lexploitant ntait pas certifi.

2.6 Qualifications
Le pilote possdait la licence et les qualifications ncessaires au vol selon les rgles de vol vue
en vertu de la rglementation en vigueur, mais ntait pas titulaire dune annotation aux
instruments. La prsence de glace sur les bords dattaque de laronef aprs le vol darrive du
jour prcdent indique quune partie du vol a probablement t mene dans des conditions
mtorologiques de vol aux instruments, pour lesquelles le pilote ntait pas qualifi, ce qui a
accru le risque de perte de matrise et de collision avec le relief durant ce vol.

2.7 Procdures de vol
Lenqute a permis de dterminer que les volets taient sortis lorsque laronef a percut le sol.
Toutefois, lenqute na pas permis dtablir la position exacte des volets au moment du
dcollage. Les 2 positions les plus probables des volets au moment du dcollage sont celles
mentionnes dans le manuel de vol de laronef : 0 ou 20. La distance de dcollage de
laronef en cause dans laccident concordait dans une grande mesure avec une configuration
de dcollage avec les volets en position 0. Cette configuration semble conforme la
constatation faite sur le lieu de laccident, o le levier de commande des volets tait la position
0. Cependant, elle contredit linformation concernant les procdures de lexploitant, qui
indique que la procdure standard consiste rgler les volets 20 lors du dcollage. La surface
gravele de la piste, la pente ascendante de cette dernire et la masse de laronef, qui tait
suprieure la masse permise, auraient pu contribuer justifier la distance de dcollage plus
longue avec les volets rgls 0. La vitesse de dcollage, savoir une vitesse corrige de
78 nuds, indique par les systmes dinstruments de vol lectroniques, est infrieure la
vitesse de 83 nuds avec les volets rgls 0 recommande dans le manuel de vol de laronef
lorsquil y a du fluide de dgivrage sur les ailes, et suprieure la vitesse de dcollage de 70
75 nuds avec les volets rgls 20.

Laugmentation soudaine de la vitesse-sol de laronef calcule par les systmes Chelton,
constate vers la fin du vol, a peut-tre t cause par un changement de la vitesse et de la
direction du vent en altitude, par une rentre des volets en cours de vol, ou par des anomalies
du systme de positionnement mondial (GPS). Si le pilote a dcoll avec les volets configurs
0, laugmentation soudaine de la vitesse-sol de laronef a probablement t cause par un
changement de la vitesse et de la direction du vent en altitude, ce qui aurait temporairement
rduit la vitesse indique. Laronef na jamais atteint la vitesse corrige cible lors de la monte
de 104 nuds avec une configuration de volets 0. Si le pilote a dcoll avec les volets rgls
20, les volets ont alors t rentrs 0 un certain moment aprs le dpart. La procdure
normale consiste rgler les volets 10 lorsque lon atteint une vitesse de 85 nuds, et ne pas
les rentrer entirement avant davoir atteint une vitesse de 95 nuds. La vitesse corrige
maximale que laronef a atteinte tait de 90 nuds, ce qui indiquerait que les volets auraient
d se trouver la position 10. Dans un tel scnario, le rglage des volets 0 indiquerait que les
volets avaient t entirement sortis, soit de manire prmature, soit par inadvertance au
moment o laronef atteignait la vitesse de 85 nuds. Dans lun ou lautre des cas, le
- 29 -
changement soudain de la vitesse et de la direction du vent en altitude, ou la position des
volets, aurait rduit la portance disponible, probablement au point de causer un dcrochage de
laile. La performance de laronef a t rduite, et sa vitesse de dcrochage a augment, en
raison dune masse suprieure la masse autorise, ainsi que de la contamination par la glace
des bords dattaque de ses ailes et de sa queue. Laronef a probablement fait lobjet dun
dcrochage sans avertissement au pilote.

En cas dapproche de dcrochage ou doscillations intempestives en tangage, le manuel de vol
de laronef recommande de rduire lassiette en tangage tout en augmentant la puissance du
moteur jusqu la puissance maximale continue et en sortant les volets 10 afin de contribuer
stabiliser laronef. Selon linformation rcupre des systmes dinstruments de vol
lectroniques, aprs la hausse soudaine de la vitesse-sol de laronef, langle de tangage a
commenc osciller. Cet angle na pas diminu, mais a plutt augment jusqu une valeur
maximale de 17; par la suite, langle de tangage et langle de trajectoire de vol ont chut
rapidement, ce qui indique une condition de dcrochage. Laugmentation de lassiette en
tangage, le rglage des volets la position 0 et la constance de la puissance du moteur
indiquent que les procdures de sortie avant dcrochage exposes dans le manuel de vol de
laronef nont pas t bien observes. Bien que la puissance du moteur ait t augmente avant
limpact, elle a t exerce trop tard et une altitude trop basse pour permettre une manuvre
de sortie efficace.

2.8 Questions relatives la survie des occupants
Il ny a pas eu dexpos lintention des passagers avant le dcollage. De tels exposs sont
ncessaires afin que tous les passagers soient assis et attachs comme il se doit. Les siges de
certains passagers taient en position partiellement incline, et certains passagers ne portaient
pas leur ceinture abdominale ou leur harnais dpaule, comme cela est requis pour que les
systmes de retenue de passagers fonctionnent de la manire prvue lors de leur conception. Au
moment de limpact, les siges et la cabine de laronef se sont dforms de la manire prvue
lors de leur conception, ce qui a partiellement attnu les forces de limpact. Toutefois, les
passagers qui ntaient pas bien assis et attachs risquaient davantage de subir des blessures et
de blesser les autres occupants.

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3.0 Faits tablis
3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Au moment o laronef a quitt Snow Lake, sa masse tait suprieure la masse
autorise; en outre, de la glace stait accumule sur les bords dattaque des ailes et de
la queue au cours du vol prcdent. Ainsi, la performance au dcollage et la monte
de laronef tait rduite, sa vitesse de dcrochage tait accrue et la protection assure
par son systme davertissement de dcrochage tait mise en pril.
2. La non-conformit aux exigences en matire de contrle oprationnel de la compagnie
a fait en sorte que le vol ntait pas exploit conformment au Rglement delaviation
canadien et au manuel dexploitation de la compagnie.
3. Ainsi, peu de temps aprs le dpart, laronef a fait lobjet dun dcrochage une
altitude laquelle une sortie tait impossible.
3.2 Faits tablis quant aux risques
1. Si des compagnies exploitent des vols dans des conditions mtorologiques de vol aux
instruments alors quelles ne sont pas autorises le faire, il en rsulte un risque
daccident accru.
2. Si Transports Canada naccorde pas aux exploitants de vols affrts rptitifs le degr
de supervision quil procure aux exploitants de services rguliers, les activits des
exploitants risquent de ntre pas values adquatement.
3. Sil ny a pas dexposs lintention des passagers avant le dcollage et que des
passagers ne sont pas bien assis et attachs, ils risquent davantage de subir des
blessures et de blesser les autres passagers en cas daccident.
4. Si on effectue des vols sans sassurer au pralable que la cellule des aronefs est
exempte de glace, il existe un risque de diminution de la performance, de perte de
matrise et de collision avec le relief.
3.3 Autres faits tablis
1. Au moment de limpact, les siges et la cabine de laronef se sont dforms de la
manire prvue lors de leur conception, et cette dformation a partiellement attnu
les forces de limpact.

Le prsent rapport met fin lenqutedu Bureau de la scurit des transports sur cet incident. Le Bureau
a autoris la publication du rapport le 16 avril 2014. Il est paru officiellement le15 mai 2014.

Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst-tsb.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands risques
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pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inadquates,
et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures concrtes pour
liminer ces risques.

- 32 -
Annexes
Annexe A Liste des rapports du Laboratoire du Bureau de la scurit des
transports
Les rapports du Laboratoire du Bureau de la scurit des transports suivants ont t finaliss :
LP021/ 2013 Aircraft Performance Analysis [Analyse des performances de laronef]
LP243/ 2012 Instruments and Lamp Analysis [Analyse des instruments et des voyants]

Ces rapports peuvent tre fournis sur demande par le Bureau de la scurit des transports du
Canada.


- 33 -
Annexe B Prvisions de zone graphique : nuages et conditions
mtorologiques, 12Z, le 18 novembre 2012



- 34 -
Annexe C Prvisions de zone graphique : givrage et turbulence, 12Z, le
18 novembre 2012




- 35 -
Annexe D Prvisions de zone graphique : nuages et conditions
mtorologiques, 18Z, le 17 novembre 2012



- 36 -
Annexe E Prvisions de zone graphique : givrage et turbulence, 18Z, le
17 novembre 2012



- 37 -
Annexe F Comparaison de la vitesse-sol observe au cours du vol ayant
men laccident la vitesse-sol enregistre dans le cadre des
quatre vols prcdents

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Annexe G Comparaison des angles de tangage


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Annexe H Trajectoire du vol ayant men laccident