Cuestionario de Salud SF-36 (versin 1) Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM-IMAS) Unidad de Investigacin en Servicios Sanitarios c/Doctor Aiguader, 80 E-08003 Barcelona Tel. (+34) 93 225 75 53, Fax (+34) 93 221 40 02 www.imim.es Este instrumento ha superado los estndares de calidad del Medical Outcome Trust y de la Red Cooperativa para la Investigacin en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios (Red IRYSS). El cuestionario y su material de soporte estn disponibles en BiblioPRO, la biblioteca virtual de la Red IRYSS (www.rediryss.net). Nmero identificador: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Datos para el estudio Mes: Enero Febrero Marzo Abril Mayo J unio J ulio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Da: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ao: (20...) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2325854 Mucho mejor ahora que hace un ao Algo mejor ahora que hace un ao Ms o menos igual que hace un ao Algo peor ahora que hace un ao Mucho peor que hace un ao I NSTRUCCI ONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirn saber cmo se encuentra usted y hasta qu punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no esta seguro/ a de cmo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca ms cierto. 2. Cmo dira usted que es su salud actual, comparada con la de hace un ao?:
Salud general comparada hace un ao 1 2 3 4 5 1. En general, usted dira que su salud es: Salud general 1 2 3 4 5 Excelente Muy buena Buena Regular Mala SF-36v1 Health Survey 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric I ncorporated. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estndar, Espaa (Espaol) ) SF-36 v1 2 / 8 (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta) 2325854 3. Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra hacer en un da normal. Su salud actual, le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es as, cunto? a Esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores. b Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar ms de 1 hora. c Coger o llevar la bolsa de la compra. d Subir varios pisos por la escalera. e Subir un slo piso por la escalera. f Agacharse o arrodillarse. g Caminar un kilmetro o ms h Caminar varias manzanas (varios centenares de metros) i Caminar una sola manzana (unos 100 metros) j Baarse o vestirse por s mismo. Limitacion esfuerzos intensos 1 2 3 Limitacion esfuerzos moderados 1 2 3 Limitacion llevar compra 1 2 3 Limitacion subir varios pisos 1 2 3 Limitacion subir un solo piso 1 2 3 Limitacion agacharse 1 2 3 Limitacion caminar 1 km. 1 2 3 Limitacion caminar cientos m. 1 2 3 Limitacion caminar 100m. 1 2 3 Limitacion vestirse solo 1 2 3 4. Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud fsica? a Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas? b Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? c Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas? d Tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le cost ms de lo normal)? Probl. Fis. menos tiempo trabajo 1 2 Probl. Fis. hacer menso 1 2 Probl. Fis. dejar de hacer 1 2 Probl. Fis. dificultad 1 2 NO S SF-36v1 Health Survey 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric I ncorporated. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estndar, Espaa (Espaol) ) SF-36 v1 3 / 8 (marque una sola respuesta por cada pregunta) (marque una sola respuesta por cada pregunta) S, me limita mucho S, me limita un poco No, no me limita nada 2325854 5. Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algn problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)? a Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas por algnproblema emocional? b Hizo menos de lo que hubiera querido hacer por algn problema emocional? c No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, por algn problema emocional? NO 6. Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto su salud fsica o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? 7. Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 ltimas semanas? S Probl. Emo. reducir tiempo trabajo 1 2 Probl. Emo. hacer menos 1 2 Probl. Emo. menos cuidado 1 2 SF-36v1 Health Survey 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric Incorporated. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estndar, Espaa (Espaol) ) SF-36 v1 4 / 8 (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta) actividades sociales 1 2 3 4 5 Nada Un poco Regular Bastante Mucho (marque una sola respuesta) dolor 1 2 3 4 5 6 No, ninguno S, muy poco S, un poco S, moderado S, mucho S, muchsimo 2325854 8. Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas)? SF-36v1 Health Survey 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric Incorporated. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estndar, Espaa (Espaol) ) SF-36 v1 5 / 8 9. Las preguntas que siguen se refieren a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas durante las 4 ltimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca ms a cmo se ha sentido usted. Durante las ltimas 4 semanas cunto tiempo... (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta por cada pregunta) a se sinti lleno de vitalidad? b estuvo muy nervioso? c se sinti tan bajo de moral que nada poda animarle? d se sinti calmado y tranquilo? e tuvo mucha energa? f se sinti desanimado y triste? g se sinti agotado? h se sinti feliz? i se sinti cansado? Siempre Algunas veces Casi siempre Slo alguna vez Nunca Muchas veces Sentimiento, vitalidad 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, nervioso 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, baja moral 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, calma 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, energia 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, triste 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, agotado 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, feliz 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, cansado 1 2 3 4 5 6 dolor dificultades 1 2 3 4 5 Nada Un poco Regular Bastante Mucho 2325854 10. Durante las 4 ltimas semanas, con qu frecuencia la salud fsica o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 11. Por favor diga si le parece CIERTA o FALSA cada una de las siguientes frases: a Creo que me pongo enfermo ms facilmente que otras personas b Estoy tan sano como cualquiera c Creo que mi salud va a empeorar d Mi salud es excelente salud, peor que otros 1 2 3 4 5 Totalmente cierta salud, como otros 1 2 3 4 5 salud, a peor 1 2 3 4 5 No lo s Bastante cierta salud, excelente 1 2 3 4 5 Totalmente falsa Bastante falsa Gracias por contestar a estas preguntas SF-36v1 Health Survey 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric I ncorporated. SF-36 is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estndar, Espaa (Espaol) ) SF-36 v1 6 / 8 actividades sociales frecuencia 1 2 3 4 5 Siempre Casi siempre Algunas veces Slo alguna vez Nunca (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta por cada pregunta) 2325854 SF-36 v1 7 / 8 2325854 OBTENCIN AUTOMTICA DE LAS PUNTUACIONES DEL CUESTIONARIO Este cuestionario ha sido diseado con un software de captura automtica de las respuestas (TeleForm ), que hace posible obtener rpidamente y sin errores una base de datos con las puntuaciones mediante lectura por escner. Si desea utilizar este servicio de Obtencin de las puntuaciones y entrada de datos pngase en contacto con : BiblioPRO@imim.es MUY IMPORTANTE Si desea utilizar este servicio no debe realizar modificaciones del cuestionario (la impresin debe ser clara y absolutamente fiel al documento PDF descargado). El cdigo digital y los puntos de anclaje (los cuatro cuadrados negros de las esquinas) deben de estar bien definidos para poder escanear satisfactoriamente el cuestionario. Tenga mucho cuidado con los dos cuadrados inferiores, si quedaran recortados por un error de impresin no se podra capturar la informacin. Para obtener ms informacin sobre este servicio y sus tarifas consulte la seccin de "Puntuaciones" de la pgina principal de BiblioPRO en www.rediryss.net
Esta pgina NO es necesaria para el estudio ni para la captura de datos.
Aconsejamos no incluir sta hoja en los cuestionarios del estudio. 2325854