2013 ACC/AHA - Actualizacin de las guas de recomendacin para el tratamiento del colesterol en

sangre y reduccin de riesgo cardiovascular en adultos.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines.

N. J. Stone, J. Robinson, A. H. Lichtenstein et al.

J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002

Resumen: Dra. Rafaela Pinto Reyes

Con la intencin de aportar una base teraputica slida basada en la evidencia para la prevencin primaria
y secundaria de enfermedad aterosclertica cardiovascular (EAC), fue publicada recientemente la
actualizacin del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) de las
guas de recomendacin para el tratamiento del colesterol en sangre y la reduccin del riesgo
cardiovascular. Para tales fines se utilizaron datos provistos por estudios controlados randomizados
(ECR) y sus metaanlisis.

La evidencia relevante sobre el tratamiento con estatinas de las dislipemias ha sido evaluada en
numerosos estudios, y los hallazgos de stos respaldan el uso de estas drogas en la prevencin de eventos
de EAC tanto fatal como no fatal, incluyendo dentro del concepto de EAC a la enfermedad coronaria,
accidente cerebro-vascular, enfermedad arterial perifrica y todas las entidades de presunto origen
aterosclertico.

Existe un nivel de evidencia considerable que demuestra que las estatinas reducen la mortalidad total en
individuos con antecedentes de eventos de EAC previos (prevencin secundaria). No obstante, en
prevencin primaria la evidencia acerca de la reduccin en la mortalidad con el uso de estas drogas es
mucho menos contundente.



Los cambios en el estilo de vida continan siendo la base fundamental para la reduccin de riesgo de
EAC. Es importante enfatizar sobre los hbitos saludables y la modificacin del estilo de vida, ambos
componentes crticos tanto en la promocin de salud como en la reduccin de riesgo de EAC.
Los ejes de las nuevas recomendaciones se focalizaron principalmente en la reduccin del riesgo de EAC,
a partir del beneficio que aporta el tratamiento a moderadas y altas dosis con estatinas en prevencin
primaria y secundaria. En base a esto se definieron cuatro grupos conceptuales que obtendran mayor
beneficio con el tratamiento farmacolgico y en quienes la reduccin del riesgo de EAC sobrepasa el
riesgo de efectos adversos (con exclusin de aquellos pacientes que presentan insuficiencia cardaca CF
III/IV y que se encuentran en tratamiento de hemodilisis). Dichos grupos son:
- Individuos con clnica de EAC, definida como: SCA, antecedentes de IAM, angina estable o
inestable, ACV, AIT, revascularizacin o enfermedad arterial perifrica.
- Elevacin primaria de LDL >190 mg/dL.
- Pacientes diabticos de entre 40 y 75 aos con LDL de 70-189 mg/dL y sin clnica de EAC.
- Individuos sin evidencia clnica de EAC o diabetes con LDL de 70-189 mg/dL y un riesgo
estimado a 10 aos mayor al 7,5%.

Se analiz la intensidad del tratamiento con estatinas al inicio, definiendo como tratamiento de moderada
intensidad aqul que produce una disminucin del colesterol LDL de entre un 30 y un 50%, y tratamiento
de alta intensidad al que se asocia a una disminucin de LDLc >50%, evidencindose este ltimo como
un factor crtico en la reduccin de eventos.

Se establecieron nuevas perspectivas en cuanto al objetivo teraputico basado en las cifras del colesterol
LDL y/o HDL, ya que se consider que no existe evidencia lo suficientemente slida que apoye el uso
continuo de estos biomarcadores para el seguimiento de los pacientes. Las nuevas recomendaciones
consideran que la intensidad apropiada del tratamiento farmacolgico con estatinas debera ser la mxima
dosis posible o tolerable a fin de reducir los eventos, y no slo aquella que reduzca hasta cierto nivel los
valores de colesterol.

Hasta ahora ningn estudio demostr que la titulacin de la terapia farmacolgica para un valor de LDL
especfico o no HDL mejorara los resultados de la EAC. Objetivos tales como valores de LDL <70 mg/dL
y LDL<100 mg/dL para prevencin secundaria y primaria de EAC han sido ampliamente usados; sin


embargo, la evidencia demuestra que el mayor beneficio en reduccin de eventos de EAC se alcanza al
utilizar la mxima dosis tolerada de estatinas en aquellos grupos de mayor riesgo. Segn la nueva gua,
otra de las implicancias negativas de fijar el tratamiento en base a las metas de LDLc es que ste podra
resultar en la utilizacin de una dosis subptima de estatinas, debido a que la meta de LDL ya fue
alcanzada; o que la adicin de una droga hipolipemiante no estatnica para alcanzar una meta especfica
de colesterol resulte en una titulacin inferior de las dosis de estatinas.
Otro de los puntos interesantes a destacar es la estimacin del riesgo a 10 aos para ambos sexos, para lo
cual se defini una nueva ecuacin de clculo de riesgo. Esta ecuacin incluye variables tales como: edad,
raza, sexo, colesterol total, HDL, tabaquismo, hipertensin arterial y diabetes. A partir del clculo de
riesgo con estos datos no slo es posible estimar el riesgo a 10 aos, sino tambin evaluar cul sera el
riesgo a lo largo de la vida y el porcentaje de riesgo aceptable para cada individuo. El nuevo score de
riesgo tambin permitira identificar con ms exactitud a los individuos de mayor riesgo que presentarn
mayor beneficio con el tratamiento con estatinas.

En base a la utilidad de la nueva ecuacin de riesgo a 10 aos, se recomienda su uso como gua para el
inicio de tratamiento con estatinas en la prevencin primaria de EAC en individuos sin clnica de EAC y
con un LDL de 70-189 mg/dL, as como tambin para guiar la intensidad del tratamiento con estas drogas
en pacientes diabticos (tipo 1 o 2). Sin embargo, para aquellos con clnica de EAC o para pacientes con
LDL >190 mg/dL, que ya se encuentran dentro de uno de los grupos de beneficio con estatinas, no es
apropiado estimar el riesgo a 10 aos. Respecto de la estimacin del riesgo a diez aos, algunos advierten
que una persona de 70 aos sin otro factor de riesgo recibir estatinas, basndose el tratamiento
nicamente en este factor de riesgo. Sin embargo, el riesgo estimado a 10 aos es an superior al 7,5%;
considerando que la mayora de los eventos de EAC ocurren luego de los 70 aos, el tratamiento con
estatinas les dara a estos sujetos el mayor potencial de la reduccin absoluta de riesgo.

En cuanto a la prevencin primaria, se resalta que la misma debe ser centrada en el paciente. Deben ser
considerados previo al inicio del tratamiento con estatinas el beneficio potencial en la reduccin de riesgo,
los efectos adversos e interacciones entre drogas, y las preferencias del paciente.

Existe inters acerca de otros factores que podran indicar un elevado riesgo de EAC, pero que no fueron
incluidos en la ecuacin de la prediccin de riesgo de EAC a 10 aos.



En pacientes seleccionados que no estn incluidos dentro de los cuatro grupos conceptuales citados y en
quienes la decisin de iniciar tratamiento con estatinas no es del todo clara, existen factores adicionales
pueden ser considerados. Estos factores incluyen: LDL >160 mg/dL o evidencia de hiperlipidemia
gentica; antecedentes familiares de EAC prematura (<55 aos en un familiar de primer grado masculino
o <65 aos en sexo femenino); protena C reactiva > 2mg/L; score de calcio >300 UA o >percentilo 75
para edad, sexo y raza; ndice tobillo-brazo <0,9; o elevado riesgo de vida de EAC.

A modo de conclusin podemos resaltar que las nuevas recomendaciones basan el eje teraputico en la
intensidad adecuada del tratamiento farmacolgico con estatinas, droga de primera eleccin ya que es el
nico agente hipolipemiante que ha demostrado concluyentemente reducir la mortalidad. Por medio de la
nueva ecuacin de riesgo para EAC, es posible identificar pacientes con un riesgo incrementado a 10 aos
y establecer la intensidad del tratamiento con estatinas de acuerdo al porcentaje de riesgo umbral, el cual
ha sido establecido en un valor >7,5% a 10 aos. An restan ms estudios que fundamenten el agregado
de otras drogas al tratamiento hipolipemiante con estatinas.