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Journal de Chirurgie Viscrale (2012) 149, 411416

Disponible en ligne sur


www.sciencedirect.com
STAFF PUBLIC
Une stule duodnale vraiment difcile traiter
J.-C. Vignal

, D. Collet, A. Sa Cunha
Service de chirurgie digestive, hpital Saint-Andr, CHU de Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet,
33075 Bordeaux, France
Disponible sur Internet le 4 novembre 2012
Prsentation du cas clinique
Le prsentateur (Jean-Charles Vignal) fait des propositions discutes par les animateurs
(professeurs Regimbeau et Perniceni) qui encouragent la salle prendre la parole.
Dr Vignal : je vais vous parler dun homme de 52 ans, sans antcdent, chez qui lors
dun bilan de mlna a t retrouv un polype du deuxime duodnum en dysplasie de bas
grade, situ 3 cm au-dessus de la papille, sur la face pancratique et qui nenvahissait pas
la musculeuse. Aprs une tentative de rsection endoscopique incomplte, une explora-
tion chirurgicale par duodnotomie a t faite le 7 avril 2010 : aprs contrle de la papille,
une rsection nemportant pas la musculeuse a t effectue. Il y avait eu dans le mme
temps une rsection dune lsion indure situe au dessous de la lsion, au dessus de la
papille.
Les suites opratoires taient marques j1 par une pancratite aigu de stade E, puis
j5 le patient extriorisait une stule biliaire et j7 devant une dgradation septique
puis respiratoire, le patient tait intub et transfr en ranimation chirurgicale dans
notre service.
larrive, le scanner abdominal (Fig. 1) mettait en vidence une inltration avec des
coules dans larrire cavit des piploons et au niveau de la tte pancratique corres-
pondant une pancratite aigu stade E, avec un indice de svrit tomodensitomtrique
8 (lindice de svrit tomodensitomtrique combine le score de Balthazar et la ncrose
en pourcentage : ici grade E [4 points] ncrose value entre 3050 % [4 points], soit indice
de svrit 8) [1].
Le patient tait stable initialement puis se dgradait j9 et on dcidait de faire une
laparotomie exploratrice qui retrouvait une stule duodnale longitudinale de 3 cm, les
berges duodnales taient atones, et il existait de la ncrose pancratique au contact.
La rparation duodnale vous semble difcile ? Quelle est votre attitude ?
suture duodnale, exclusion duodnale et anastomose gastrojjunale (AGJ), drainage
au contact ;
cholcystectomie + drainage biliaire externe par drain de Kehr (C + DBE), suture duod-
nale, drainage au contact ;
C + DBE, stulisation dirige par Hlisonde

, drainage ;
C + DBE, exclusion duodnale et AGJ, suture duodnale, drainage au contact ;
C + DBE, intubation duodnale par Hlisonde

, exclusion duodnale et AGJ, drainage


au contact.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean-charles.vignal@chu-bordeaux.fr (J.-C. Vignal).
1878-786X/$ see front matter 2012 Publi par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005
412 J.-C. Vignal et al.
Figure 1. Scanner larrive j8 (de lintervention initiale) : pancrtaite aigu stade E, indice de svrit tomodensitomtrique 8.
Dr Regimbeau : les propositions sont complexes,
comme le dossier.
Dr Perniceni : deux sutures, deux drainages
dexclusion associs ou non la cholcystectomie
et un drainage biliaire externe chez un malade qui a eu
des complications postopratoires immdiates.
Dr Sauvanet : je voudrais faire un commentaire sur la phy-
siopathologie que je suppose dans cette affaire. Pour avoir
enlev quelques polypes du bord interne de D2 et quelques
gastrinomes du deuxime duodnum, il y a un ennemi dans
la rgion, cest la papille accessoire quon peut assez faci-
lement prendre pour une lsion ncessitant une rsection
et c a donne dassez jolies pancratites aigus quand on
lenlve.
Dr Vignal : effectivement cest vraisemblablement la
cause de la pancratite aigu.
Dr Perniceni : un malade intub, ventil, en pancra-
tite aigu avec une fuite biliodigestive massive. Il faut
plutt rpondre focalisation sur le duodnum. Que fait-on
dans ce contexte ? Suture, drainage exclusion ?
Dr X : je propose une autre rponse, drainage seul, ou
intubation drainage. On ne touche pas aux voies biliaires.
Dr Perniceni : un drainage au contact, une bonne sonde
nasogastrique et on attend. ventuellement on nourrit
un peu le malade par une jjunostomie par exemple, et
quelques analogues en passant ventuellement.
Dr Vignal : nous avons pris le parti de raliser une cho-
lcystectomie, drainage biliaire externe par drain de Kehr,
AGJ et intubation duodnale par Helisonde

et exclusion
duodnale.
Dr X : il faudrait ajouter une jjunostomie dalimentation
quand mme.
Dr Vignal : le patient avait une sonde nasojjunale dans
lAGJ.
Dr Vignal : Les suites opratoires de la premire
reprise sont spontanment favorables, avec j4 n du choc
septique, extubation j12, perte digestive suprieure
2l/24 h. De j1617 : dgradation respiratoire sur sepsis
grave, patient re-sdat, puis r-intub, pas de dfaillance
cardiornale, on dcide de raliser un TDM (Fig. 2) : le scan-
ner est rassurant, il est dcid de temporiser compte tenu
des difcults opratoires. j30 : dgradation septique,
stule suprieure 2 L, suspicion infection des coules
de ncrose. j32 dcision de reprise chirurgicale : ouver-
ture duodnale 30 mm ; Kehr en place dans la voie biliaire ;
ncrose pancratique dans larrire cavit des piploons ;
ncrose pancratique priduodnale ; AGJ sans particula-
rit ; agrafage duodnal non permable
Quelle est votre attitude ?
Ncrosectomie pancratique dans ACE (NP), drainage de
la stule ;
NP, repositionnement de lHlisonde

, drainage ;
NP, fermeture duodnale, drainage ;
NP, ralisation dun patch jjunal, drainage ;
NP, anastomose duodnojjunale, drainage.
Dr Vignal : nous avons choisi ncrosectomie pan-
cratique, fermeture duodnale, drainage. Les suites
opratoires de la deuxime reprise : j2 rapparition de
la stule. De j17 j47 : multiples pisodes hmorragiques
valus 700900 cm
3
par -coup, rectorragies, ncessitant
des transfusions itratives. La FOGD : montrait une AGJ non
suspecte. Le saignement provenait du cadre duodnal, non
explorable. Il y avait des caillots dans lanse affrente.
La stule tait productive suprieure 2 L par 24 heures
et le syndrome septique uctuant, mal tolr et mal
contrl.
Dr Perniceni : il y a beaucoup dinquitude dans de la
salle.
Dr Regimbeau : par o sextriorisait la stule ?
Dr Vignal : la stule sextriorisait par la lame de drai-
nage.
Dr Regimbeau : et rien par le drain Helisonde

?
Dr Vignal : le drain a t enlev lors de la deuxime
exploration. On avait tent de faire une rparation simple
avec un drainage par lame.
Prsentation cas clinique 413
Figure 2. Scanner j17 : pas de collection.
Dr Perniceni : donc vous aviez fait une resuture duo-
dnale cest c a ?
Dr Vignal : voil, la suture qui navait pas t faite lors
de la premire reintervention.
Dr X : Alain Sauvanet nous a mis un peu sur le chemin :
2 L par 24 heures dune stule productive probablement
sous inhibiteurs de la pompe protons ce nest pas bon.
Deuxime lment pour un gastrinome avec un nodule du
D2 quon enlve au-dessus de la papille + 2 L par 24 heures
et une stule qui ne se ferme pas, on peut dj se poser
plein de questions. Mais pourquoi exclure le duodnum car
si le duodnum tait ouvert, on aurait plus facilement aller
laver, voir ce qui saignait exactement. Lexclusion duod-
nale correspondait au traitement des traumatismes graves
de la tte du pancras et du duodnum, lorsquon ne voulait
pas faire de duodno-pancratectomie cphalique et avant
lre des antiscrtoires gastriques. Aujourdhui, la place
de lexclusion duodnale je ne sais pas si toutes les quipes
le pratiquent.
Dr Perniceni : cela prive les possibilits dexploration
endoscopique ou de thrapeutique instrumentale dans le
cadre duodnal.
Dr Vignal : probablement quil ne fallait pas le faire mais
lors de la reprise nocturne, le chirurgien a pris sur lui de
faire cette drivation et cette exclusion duodnale.
Quelle est votre attitude face ce saignement ?
Dr Dousset : je naurais pas fait lexclusion ni lAGJ dans
ce contexte de pancratite aigu pour le double risque
dinfection de la ncrose dune part, et dautre part, quil
est trs difcile de faire une exclusion duodnale sans aller
un tout petit peu dchanter la portion suprieure de la
tte et exposer les branches vasculaires de larcade pan-
cratique suprieure. Dans ltat actuel, ce saignement est
jusqu preuve du contraire sentinel artriel, et dorigine
pancratique. Notre attitude aurait surement t aprs un
angioscanner qui est le meilleur examen diagnostic, daller
de principe emboliser en distalit lartre gastroduodnale
au niveau du dpart de lartre gastropiplooque droite
pour viter le reux puis de lemboliser. la moindre anoma-
lie sur le tronc de lartre hpatique au niveau lostium de
la gastroduodnale, un stent couvert peut tre discut mais
je pense quon est la premire tape dune hmorragie
plus massive venir.
Dr Vignal : effectivement nous avons ralis une artrio-
graphie j28 (Fig. 3) de la deuxime reprise. On retrouve
sur lartre splnique une image anvrismale qui sera
embolise dans le mme temps mais probablement qui
ntait pas en relation avec les saignements puisque dans
les suites de cette artriographie les saignements per-
sistent. Un nouveau scanner (Fig. 4) est ralis j10 de
lartriographie, qui ne retrouvera pas non plus de saigne-
ment actif ; il persiste toujours une inltration de larrire
cavit et une inltration de la tte du pancras. Devant
ce patient qui continue avoir des hmorragies toutes les
2448 heures et une stule chronique, on dcidera nale-
ment une troisime reprise chirurgicale.
Quelle est votre attitude devant ces saignements
digestifs rpts malgr embolisation artrielle ?
Exploration, hmostase, stulisation dirige, jjunosto-
mie dalimentation ;
exploration, hmostase, nouvelle suture duodnale,
jjunostomie dalimentation, drainage ;
exploration hmostase, anastomose duodnojjunale
pour driver la stule, ralisation dun patch jjunal,
jjunostomie dalimentation et drainage ;
chirurgie plus agressive type de DPC.
Dr Perniceni : la DPC a remu tout le monde.
Dr Vignal : le but tant lors de la reprise
dventuellement trouver la zone hmorragique, et
de palier cette stule.
Dr Sauvanet : on ne peut pas lui faire de DPC ce malade.
Il nest pas en forme et il y a une contre-indication vasculaire
la DPC. Il a un ligament arqu et une stnose du tronc
cliaque.
Dr Vignal : effectivement, lorsquon opacie sur
lartriographie par voie cliaque, on nopacie pas
lartre gastroduodnale. Elle le sera par voie msent-
rique mais le radiologue na pas voqu la prsence dun
ligament arqu.
414 J.-C. Vignal et al.
Figure 3. Embolisation j28 dun anvrisme de lartre splnique.
Dr Regimbeau : quels lments sont ncessaires pour
afrmer la prsence dun ligament arqu ?
Dr Sauvanet : il y a une stnose hmodynamiquement
signicative du tronc cliaque car le ux dans lartre gas-
troduodnale et donc vers lartre hpatique semble venir
de lartre msentrique infrieur. On peut voquer une
physiopathologie un peu complique, cest--dire quune
arcade pancraticoduodnale dilate a t rode par la
pancratite et la stule duodnale. Il faudrait imaginer un
geste qui consisterait trouver lectivement o cest et
faire une ligature lective de cette lsion hmorragique sur
une arcade mais je pense que localement on ne doit rien
voir.
Dr Dousset : je maintiens ma position antrieure,
vous avez fait lartriographie, jaurais commenc par
langioscanner dont la rsolution est suprieure par rap-
port lartriographie. Dans cette situation l, sur le
plan de la comprhension, je pense que lembolisation, en
commenc ant par la distalit en remontant trois fois plus de
chance dtre efcace que la chirurgie vise hmostatique
dans cette situation.
Dr Gayet : je ne suis pas daccord du tout avec Ber-
trand Dousset, mais avec Alain Sauvanet, partir du moment
o vous opaciez tout laxe hpatique partir de lartre
msentrique suprieure, toute la partie haute, si vous
embolisez les arcades, vous allez avoir des problmes vas-
culaires dans tout le territoire hpatique, je pense que ce
nest pas raisonnable.
Dr X : avec toutes les physiopathologies quon a dcrit, on
ne voit quand mme pas danvrisme ou de fuite au niveau
des arcades duodnopancratiques mme si le ux semble
invers. Une autre hypothse, cest que vous avez exclu le
duodnum, il y a des ranges dagrafes et celles-ci, sous le
ux qui est de 2 L par 24 heures, saignent. Donc la FOGD na
pas pu passer et dit que le sang vient de lanse affrente,
mme dans la zone de la fermeture de la muqueuse, le
duodnum dans ces conditions l peut saigner normment.
Dr Vignal : nalement, lors de lexploration on na pas
retrouv dorigine hmorragique, et lors de cette chirur-
gie, on a tent une rparation duodnale laide dun
patch jjunal pris sur lanse affrente de lAGJ (hmostase,
anastomose duodnojjunale pour driver la stule, ra-
lisation dun patch jjunal, jjunostomie dalimentation
et drainage). Les suites opratoires de cette troisime
intervention ont t marques par la rapparition de
la stule j1, et des saignements hmorragiques avec
Prsentation cas clinique 415
Figure 4. Scanner j39 : pas de saignement actif ; persistance dune inltration de larrire cavit et de la tte du pancras.
apparition j11 (11/90) de cette reprise dun choc hmor-
ragique, probablement dorigine gastroduodnale sur la
FOGD. On dcide donc dune quatrime reprise qui consis-
tera en un dcaillotage duodnal et de lanse affrente,
une retanchication du patch jjunal et une suture dune
plaie colique dcouverte en peropratoire probablement
ancienne avec une ilostomie de protection.
Les suites opratoires de cette quatrime interven-
tion sont relativement favorables permettant un retour en
secteur chirurgical j17 (17/107) et une diminution pro-
gressive des saignements sans cause retrouve mais bien
sr la stule persiste, elle reste trs mal tolre car inap-
pareillable, trs productive, plus de 2 L par 24 heures, avec
des brlures caustiques cutanes ncessitant une alimen-
tation entrale dappoint. j117, le patient prsente un
choc septique sur voie centrale, le patient est retransfr
en ranimation.
Aprs discussion on dcide de raliser une exploration
chirurgicale vise curative de cette stule par une DPC.
Les constatations opratoires retrouvent une stule de
lanse affrente sur la zone o lon a prlev le patch,
le patch est compltement dsuni, il existe une dhis-
cence duodnale de 5 cm, une perforation colique droite
au contact, lAGJ est intacte et lilostomie est en place.
Quel montage ralisez-vous concernant les anasto-
moses biliaires et pancratiques ? Sachant que malgr
la difcult opratoire, on arrivera retrouver la voie
biliaire, lartre gastroduodnale qui sera ligature et
listhme pancratique. On ralisera la colectomie droite
sans rtablissement de principe, et on conservera lAGJ en
sectionnant lanse affrente au ras de lestomac :

pas danastomose : drainage biliaire et pancratique


externe ;

anastomose choldocojjunale sur anse en Y (ACJ) sans


anastomose pancratique (lame ;.

ACJ + drainage pancratique externe par wirsungostomie


(drain) ;

ACJ + anastomose pancraticojjunale ;

ACJ + anastomose pancraticogastrique.


Dr Regimbeau : on en conclu quil y avait une
manuvre de pouls persistante et quil ny avait donc
pas de ligament arqu.
Dr Vignal : oui, le ligament arqu est limin, on a
comme dhabitude aprs clampage de lartre gastroduo-
dnale une persistance du pouls dans lartre hpatique
propre.
Dr Perniceni : un malade j124 a une DPC associe et
une colectomie droite en DPC chez un patient qui tait
distance de lpisode de pancratite aigu, mais chez qui
il persistait une stule duodnale mal draine.
Dr Regimbeau : on est quatre mois de la premire
intervention.
Dr Dousset : jaurais tendance faire lanastomose
biliaire sur une anse en Y, tout dpend des constata-
tions opratoires, de ltat du pancras et des lsions de
pancratite, et jaurais tendance faire une anastomose
pancratique quelle quelle soit, avec intubation en wirsun-
gostomie externe, trans-anastomotique.
Dr Perniceni : mais en faisant une anastomose quand
mme ?
Dr X : est-ce qu ce stade, puisque la rsection est dci-
de et quil y a le problme de complications attendues
de toutes les stratgies, est-ce quil reste une place pour
la totalisation dune pancratectomie malgr ces inconv-
nients ?
Dr Vignal : oui, mais disons quen peropratoire, la tota-
lisation tait trs difcile.
Dr Regimbeau : chez ce patient ayant dj eu de nom-
breuses complications cest une option intressante.
Dr X : cest une option, mais il faut rappeler que cest
une tumeur bnigne chez ce patient, que c a lexpose un
diabte insulino prive et que donc dans la mesure du possible
il faut essayer de conserver du pancras.
416 J.-C. Vignal et al.
Dr Mariette : vous lavez opr car il y avait un dbit trs
important. Si vous le remettez en stule dirige des deux
cts, vous namliorez quune partie du problme. Je serai
assez en faveur de ne pas prendre de risque sur le pancras
et la bile et de ne pas faire danastomose.
Dr X : juste une question subsidiaire, ce stade, nous
sommes plus de 100 jours aprs lacte initial, on a une
ide de lanatomopathologie de ce qui a t retir ?
Dr Vignal : oui, ctait parfaitement bnin. Ctait un
polype en dysplasie de bas grade.
Dr Vignal : on a dcid de raliser lanastomose biliaire,
sans anastomose pancratique en ralisant un drainage
externe par un drain de wirsungostomie : soit DPC, antrec-
tomie, colectomie droite, wirsungotomie sur un drain
dEscat, une anastomose choldocojjunale sur un drain
de Kehr, une ilostomie terminale. Le moignon colique a
t intub puisquon arrivait pas lextrioriser, et on ne
voulait pas laisser le moignon dans le ventre.
Les suites opratoires de cette cinquime interven-
tion ont t simples avec une sortie j33 soit j156 de la
premire intervention. Dans les suites, La wirsungostomie
sera productive avec plus de 200 cm
3
/j par le drain dEscat,
j60 lors de la tentative fermeture du drain dEscat, appa-
rition dune vre, qui nous fera raliser un scanner qui
mettra en vidence une collection au contact, celle-ci sera
draine aprs rouverture du drain sous antibiotique et
lvolution sera favorable. trois mois, un drainage spon-
tan dune collection du anc droit en consultation rvle
une stule pancratique. quatre mois, devant la per-
sistance dcoulements de plus de 150 cm
3
/j par le drain
dEscat et par le drain de drainage droite, un scanner
montre que le drain dEscat est toujours plac dans le pan-
cras, la persistance dune inltration et de liquide au
contact du pancras rsiduel intub tmoignant de la stule
pancratique mal draine par le drain dEscat.
Quelle sera votre attitude concernant le drain pan-
cratique (drain dEscat) ? Le patient est en excellent tat
gnral :

attendre, cela se tari toujours ;

nouveau clampage distance ;

ablation du drain ;

rexation/changement du drain au cours du rtablisse-


ment ilocolique ;

anastomose pancratique chirurgicale au cours du rta-


blissement ilocolique.
Dr Regimbeau : il y a une possibilit cest dappeler
lendoscopiste qui pourrait peut-tre drainer le pancras
par voie transgastrique.
Dr Vignal : nous avons donc dcid de roprer le patient
an davoir un traitement curatif de cette stule, les
constatations opratoires retrouvent une pritonite caus-
tique, et on ralisera un rtablissement ilocolique avec
une anastomose pancraticogastrique.
Les suites opratoires de cette sixime intervention
sont simples. On constatera la gurison du malade
17 mois de son intervention initiale.
Concernant la stule duodnale reprsente 3 14 % des
stules digestives, la morbidit estime de 38 75 % avec
une mortalit de 7 40 %. Les facteurs de risques de morta-
lit sont un ge avanc, une dfaillance multiviscrale, une
dnutrition, un sepsis non contrl, un dfect suprieur
1 cm, un dbit important, de multiples rinterventions et
un dlai de prise en charge suprieur trois jours. Le point
important est de drainer les stules et dvacuer les col-
lections profondes, cest indispensable, et cela permet, en
association une nutrition parentrale exclusive, la ferme-
ture dans 70 92 % des cas. Dans le cas contraire, en cas de
persistance ou de rintervention, il faut toujours penser
une ralimentation entrale soit par jjunostomie, soit
par sonde nasojjunale. Concernant la prise en charge de la
stule duodnale, il y a trois points importants :

premirement, la dcompression duodnale : la cholcys-


tectomie et le drainage biliaire externe restent dbattus
car il nexiste pas de recommandations, mais ils per-
mettent de localiser la papille ;

deuximement, lexclusion duodnale reste controver-


se, dans les sries chez lenfant. Notamment en
traumatologie en premire intention il ne faut pas la
faire, car cela rallonge la dure dhospitalisation et la
morbidit. Elle nest pas recommande en cas de sepsis
ou dinfection non contrle. Dans notre cas, je pense
notamment cause de la coule de ncrose de larrire
cavit des piploons, il ne fallait pas la faire ;

troisimement, la rparation duodnale, il faut la faire


en premire intention, en labsence de pritonite. Il y a
de multiples procds de reconstruction, soit par suture
directe, soit par patch ou une anastomose sur une anse en
Y. Et en prsence dune pritonite, une stulisation diri-
ge est recommande ; elle permet une cicatrisation dans
36 76 % et il faut ventuellement associer avec intuba-
tion duodnale avec irrigation comme le recommandent
certaines quipes.
Concernant le drainage pancratique externe par intuba-
tion du Wirsung, il faut toujours y penser notamment en cas
danastomose impossible ou difcile sur un pancras mou
et aussi dans le cas de la pritonite ou aprs dmontage
dune stule anastomotique car lanastomose secondaire
est toujours possible en cas dcoulement persistant (pan-
cras dur).
Rfrence
[1] Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute
pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology
1990;174:3316.